Ctre

DIRECIA DE SNTATE PUBLIC MURE

*
Subsemnatul(a), cu domiciliul n
*judeul,*localitatea.*str.
*nr.,bl,sc*ap,telefon ..,
formulez urmtoarea petiie (reclamaie, sesizare) :

Data:

*Aceste spaii sunt obligatoriu de completat

Conform art. 7 din OG nr. 27/2002 "Petiiile anonime sau cele n care nu sunt trecute datele
de identificare a petiionarului nu se iau in considerare i vor fi considerate clasate, potrivit
prezentei ordonane".