ASIGURAREA DE RASPUNDERE CIVILA PROFESIONALA A ARHITECTILOR, INGINERILOR PROIECTANTI SI A

ALTOR SPECIALISTI CU ACTIVITATE IN CONSTRUCTII

CERERE CHESTIONAR

I. DATE GENERALE

1. CONTRACTANT: (Nume, prenume/ denumire): ..

Adresa (sediul firmei/ domiciliul): .....................................................................................................................................................................
C.U.I.:................................... Nr. certificat de inmatriculare la Reg. Com.: ................................................
Tel.:.................................... Fax:................................ E-mail: ..........................................................................................................................
2. ASIGURAT (Nume, prenume/ denumire): .........................................................
Adresa (sediul firmei/ domiciliul): .....................................................................................................................................................................
C.U.I: ... Nr. certificat de inmatriculare la Reg. Com.: ...............................................................................................
Data infiintarii firmei: ................... Tel.: .............................. Fax: ........................... E-mail: .......................................
Sunteti membru in una sau mai multe asociatii/ uniuni profesionale? Nu Da Daca da, enumerati: ..
Modalitatea de desfasurare a profesiei:
birou individual; societate comerciala de proiectare;
birou asociat; alte forme de asociere: ...............................................................
II. NATURA SI VOLUMUL ACTIVITATII
1. Profesia si categoriile de lucrari in care sunteti implicat, procentul fiecarei categorii de lucrari din totalul onorariilor:

Diriginte de
Responsab
de proiecte

il tehnic cu
Structurist
Proiectant

verificator
Procentul

executia
din total

Arhitect
onorarii

general

Inginer

santier
Nr.

Expert
tehnic
Categoria de lucrari
(%)

crt.

locuinte, cladiri de birouri peste

a) niveluri, spitale, hoteluri, ...........
Constructii restaurante, lacase de cult
(inclusiv proiecte teatre, cinematografe, sali
de modernizare/ concert, sali polivalente, arene
renovare/ b) sportive, stadioane, mall-uri, ...........
1.
reparare/ magazine (cu destinatia
consolidare la comert), scoli
constructii cladiri/hale cu destinatie
c) ...........
existente) industriala
gari, aerogari, aeroporturi,
d) ...........
porturi, parcari etajate
Dumuri, poduri, tunele, piste de aviatie, transport pe
2. ...........
cablu, lifturi; cai ferate, metrou, tramvai
3. Lucrari hidrotehnice (inclusiv baraje), galerii subterane ...........
Lucrari tehnico-edilitare si retele de apa si canalizare,
4. ...........
inclusiv imbunatatiri funciare
5. Lucrari de constructii silvice ...........
Design (design interior, design de produs, grafic-design
6. ...........
sau publicitate)
7. Urbanism si amenajarea teritoriului ...........
8. Peisagistica si sitologie (restaurare/ conservare) ...........
9. Produse pentru constructii ...........
10. Instalatii aferente constructiilor ...........
Retele (electrice, termice, telecomunicatii, gaze, ...........
11.
transport produse petroliere)
12. Proiectare nave fluviale/maritime ...........
137400_CS4_CC_01_06072015 Pag. 1/4
2. In cazul profesiei specialist cu activitate in constructii (verificator de proiecte etc.) rugam detaliati domeniul/-iile pentru care sunteti
autorizat/specializat:
petrochimic; topo;
instalatii: sanitare; termice; gaze; electrice;
altele, rugam precizati: ...................................

3. Date referitoare la personalul calificat in cadrul profesiei (arhitecti, ingineri constructori, proiectanti etc.):
Durata totala a
Nr. Pozitia detinuta in companie si
Numele si prenumele Profesia/Atestari experientei
crt. data de inceput
profesionale
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Daca spatiul este insuficient, atasati o lista.

Numar total angajati: .., din care: - total persoane de specialitate (conform pct. 3): .
- alte persoane calificate: ............
(precizati specilizarile: ......................................................
- personal non-tehnic (administrativ): ........

4. Efectuati serviciile specifice apeland la subcontractanti? Da; Nu

(In acest caz, raspunderea civila profesionala a subcontractantilor nu este acoperita prin polita propusa).
5. Alte servicii prestate:
6. Majoritatea lucrarilor sunt prestate pentru un singur client ? Da; Nu
7. Onorarii si valoarea proiectelor (valoare deviz constructie):
Valuta: .
Anul financiar anterior Anul financiar curent Estimat pentru
.. . perioada asigurata
a) Onorarii (fara T.V.A.)
b) Valoarea proiectelor

8. Enumerati cele mai importante proiecte (lucrari) efectuate in ultimii cinci ani (scurta descriere, beneficiar):
..
...............
.........................................................................................................................
9. Societatea/oricare dintre parteneri/actionari este/sunt implicat in activitati de executie constructii, montaj, furnizare materiale si
echipamente constructii sau altele asemenea?
Da; Nu

137400_CS4_CC_01_06072015 Pag. 2/4

III. INFORMATII REFERITOARE LA PROIECT
(aceasta sectiune se completeaza daca solicitati acoperirea unui singur proiect)
1. Date generale:
- Antreprenor (principalul contractor): ...............................................................................................................................................
- Beneficiar (sau investitor): ..............................................................................................................................................................
- Tipul proiectului: .............................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................................
- Locatia proiectului (localizare, tara): ..............................................................................................................................................

2. Valoarea proiectului (=valoare deviz constructie): ........................................................., moneda:........................................................

Onorariul Dvs. (fara T.V.A.): ..............................................., moneda: ..................................................................................................
Responsabilitatile Dvs. : ........................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
Data inceperii si durata prestarii serviciilor specifice de catre Dvs.: ............/ .............................................
Data de inceput si durata lucrarilor de constructie: ../ ............................................
Data probabila a receptiei finale: .......................................................................................................................
Durata raspunderii Dvs. referitoare la proiect: ........................................................................................
IV. INFORMATII DESPRE ASIGURARI SI DAUNE
Da; Nu
1. Ati avut anterior o asigurare de raspundere civila profesionala?
Daca Da, precizati:
Asiguratorul Perioada asigurata Limita raspunderii pe per. asigurata
1
2
3
Da; Nu
2. A existat un Asigurator care a anulat sau refuzat reinnoirea contractului de asigurare?
Daca Da, precizati informatii detaliate:

3. Ati avut Cereri de despagubire in legatura cu activitatea Dvs. in ultimii 3 (trei) ani? Da; Nu
Daca Da, precizati detalii (cauze, cuantum despagubiri solicitate, mod solutionare):

4. Ati platit despagubiri in ultimii 3 (trei) ani? Da; Nu

Asiguratorul care a suportat
Anul Despagubiri platite Despagubiri in asteptare
despagubire (dupa caz)

5. Cunoasteti circumstante care pot determina reclamatii/plangeri impotriva Dvs.? Da; Nu

Daca Da, detaliati (cauza, posibile despagubiri solicitate):

V. INFORMATII REFERITOARE LA ASIGURAREA SOLICITATA

Valuta contractului de asigurare: LEI EUR USD.

137400_CS4_CC_01_06072015 Pag. 3/4

Limitele raspunderii:

pe perioada asigurata (LRagr):

pe fiecare eveniment (LRev):
Sublimite (din limita raspunderii pe eveniment) pentru:
- vatamari corporale:
- pagube materiale:
- pierderi financiare:
Perioada asigurata: de la: ____ / ____ / _________ pana la: ____ / ____ / _________
Fransiza deductibila: _____ % din dauna, min. _______
Acoperire teritoriala: Romania; Alte tari, precizati: __________________________________
Modalitatea de plata a primei de asigurare: integral (1 rata); semestrial; trimestrial; 10 rate.

Se compleaza in cazul Asiguratului - persoana fizica:

Locul nasterii ..., BI/CI nr , seria , emis de .....la data . / ./
.,
Cetatenia , Nationalitatea ..............., Rezident / Nerezident,
Ocupatia: .. ..............................., Angajator ori natura activitatii proprii ....,
Numele beneficiarului real, daca e cazul .
Persoana expusa politic Nu; Da.
Se completeaza in cazul Asiguratului - persoana juridica:
Certificat de inregistrare/documentul de inregistrare la ONRC sau alte autoritati similare: nr , seria ., data . / . /
. ; Identitatea persoanelor care, potrivit actelor constitutive si/sau hotararii organelor statutare, sunt investite cu competenta de
a conduce si reprezenta entitatea, precum si puterile lor de a angaja entitatea:
..........................
Structura actionariatului/asociatilor: .,
Numele/denumirea beneficiarului real:

Declar ca datele incluse in aceasta Cerere-chestionar sunt reale si in conformitate cu documentele si informatiile de care dispun, fiind
de acord sa stea la baza si sa fie parte integranta a contractului.
Declar ca nu ma aflu sub incidenta niciunei sanctiuni economice sau comerciale nationale si/sau internationale si nici nu am cunostinta
de nicio circumstanta care ar putea genera astfel de sanctiuni.

Subsemnatul (Asigurat/Contractant) declar ca in conformitate cu prevederile Legii nr. 677/2001 sunt de acord cu prelucrarea si stocarea
datelor cu caracter personal -inclusiv CNP- de catre GOTHAER Asigurari Reasigurari S.A., inregistrata la Autoritatea Nationala de
Supraveghere a Prelucrarii Datelor cu Caracter Personal cu numarele 4198/2007 si 4200/2007, in scopul administrarii contractelor de
asigurare, activitatilor de marketing, statistice, studii de cercetare, actiuni de direct-mailing, altele. De asemenea, sunt de acord cu
prelucrarea ulterioara incetarii Contractului de asigurare a datelor mele personale de catre GOTHAER Asigurari Reasigurari S.A. in
scopuri statistice si de arhivare. Am luat la cunostinta de faptul ca, in conformitate cu prevederile aceleiasi Legi, am drept de acces, de
interventie asupra datelor si de opozitie si pot sa-mi exercit aceste drepturi adresandu-ma GOTHAER Asigurari Reasigurari S.A. Daca
nu doriti sa primiti informatii despre produsele, serviciile si evenimentele etc. oferite, bifati NU [ ].

Data completarii: ____ / ____ / _________

CONTRACTANT/ ASIGURAT,

(Nume, prenume Reprezentant/Semnatura/Stampila)

137400_CS4_CC_01_06072015 Pag. 4/4