SPITALUL JUDETEAN DE URGENTA SATU MARE

Loc. Satu Mare str. Prahovei nr.1-3, Jud. Satu Mare cod: 440192
Tel: 0261-727050; Fax: 0261-727347 /0261-727058
e-mail: informatica@spitalsatumare.r

Nr.________/________
Avizat
medic ef sectie
i
asistent sef sectie

Formular de solicitare meniu pentru insoitori i personae care datorit practicilor

culturale sau religioase nu pot consuma meniul zilnic oferit pacientilor

Subsemnatul.n caltate de
pacient/reprezentant legal al pacientului..internat pe
sectia..salonul..solicit prin prezenta :

Meniu zilnic n cailiate de nsoitor al pacientului. Pe toata

perioada internrii acestuia.

Meniu special( se va mentiona tipul in funtie de cultura si religie).

Pe toat perioada internrii mele .

Cu respect, Data

Semntura solicitant
.