ROMÂNIA

JUDEŢUL IAŞI - CONSILIUL JUDEŢEAN IAŞI

SPITALUL CLINIC DE PNEUMOFTIZIOLOGIEIAŞI

Str. Dr. I.Cihacnr.30 ,Tel :0232/239.408,Fax:0232/270.918
www.pneumo-iasi.ro

Referat de solicitare pentru REMDESEVIR

Subsemnatul/a...................................................................
solicit aprobarea eliberarii din farmacie a unui numar de .. ..(flacon conc.
Pt. sol. perf) REMDESEVIR 100mg pulbere pentru solutii perfuzabile, pentru
tratamentul infectiei cu SARS-COV -2 ,
pentru pacientul/a …………………………………………………………………..
FO............varsta................CNP..................................................
Pacientul/a prezinta forma de boala severa/critica din urmatoarele
considerente clinice si paraclinice:

Medic Curant Medic Coordonator Secție,

_____________________ Dr. Tesloianu Anda

APROBAT,

Manager, Sef Lucr.Dr. Radu Crisan Dabija

Director Medical, Dr. Andrei STACESCU

1
Sef ATI, Dr. Gabriel Iosep