ANEXA nr.

11

CERERE
pentru acordarea ajutorului de deces

SE APROB
nregistrat sub numrul__________
Din________________
Viza pentru controlul financiar preventiv
_____________________
(semntura)

Ctre
CASA TERITORIAL/SECTORIAL DE PENSII_______________________

Subsemnatul(a) ______________________________________, CNP

_______________________, domiciliat() n ________________________________,
str. __________________________, nr ______, bl. _______, sc. ____, et.
______, ap. _____, judeul (sectorul) __________________, posesor al B.I./
C.I. seria _____, nr __________, eliberat de _______________________, n
calitate de _______________________, v rog ca n baza dosarului de pensie
nr. ___________i a celorlalte acte s aprobai plata ajutorului de deces
pentru ________________________________________, avnd calitatea de
pensionar/membru de familie, conform certificatului de deces numrul
__________ din _______________________, eliberat de primria
___________________________.

Odat cu prezenta cerere depun i urmtoarele acte :

a) certificatul de deces copie i original;

b) act de identitate copie i original;
c) documente din care s rezulte c s-au suportat cheltuielile de
nmormntare;
d) cupon de pensie;
e) adeverin studii, dup caz;
f) act medical emis/vizat de medicul expert al asigurrilor sociale,
prin care se atest boala care l-a fcut inapt pentru munc n cazul
copilului n vrst de pn la 16 ani, dup caz.

n susinerea cererii mele, declar pe propria rspundere i sub

sanciunile prevzute de Codul penal, referitoare la falsul n
nscrisuri oficiale, c am suportat cheltuielile ocazionate de deces, c
nu am ncasat i nu voi ncasa ajutorul de deces de la nici o alt
unitate.

DATA ______________ SEMNTURA,