Sunteți pe pagina 1din 3

Eveniment organizat de

FORMULAR DE NSCRIERE

Conferina Naional Interdisciplinar


Stresul, Anxietatea, Depresia (S.A.D.) i complicaiile lor
Ediia a IV-a Simptome psihice ntlnite n cazuistica medicilor
de alte specialiti
12-13 mai 2017, Bucureti - Hotel Ramada Parc, sala Terra

V rugm s marcai direct n csue cu X calitatea n care participai:


Medic
Rezident Specialist Primar

X X psihiatrie munc
psihiatrie pediatric geriatrie i gerontologie
medicin de familie neurologie
medicin intern alt specialitate, v rugm
specificai....................................................
expertiza medical a capacitii de ..

Farmacist
Farmacie de Farmacie spital
lan independent
Farmacie de
Psiholog
Psihoterapeut
Asistent medical
Asistent de farmacie
Student

Pn pe 10 ntre 11 martie ntre 28 aprilie La


Taxe participani 2017 martie 27 aprilie 11 mai eveniment*
eveniment*
Medici specialiti, primari 140 lei 190 lei 240 lei 340 lei
Farmaciti 140 lei 190 lei 240 lei 340 lei
Psihologi/psihoterapeui 140 lei 190 lei 240 lei 340 lei
Asisteni medicali/de
farmacie 90 lei 140 lei 190 lei 290 lei
Medici rezideni 90 lei 140 lei 190 lei 290 lei
Studeni (locuri limitate la 20, n ordinea Acces gratuit doar la lucrri, se acord diplome de
nscrierii) participare
Taxele de participare asigur: accesul la lucrri, kitul de eveniment, diploma EMC/EFC/CoPsi
cina vineri, pauzele de cafea.
Pentru obinerea diplomelor, prezena este obligatorie n ambele zile. nregistrarea l
eveniment se va face att vineri, ct i smbt, n intervalele precizate n programul trimi
participanilor confirmai i n cel afiat pe site.
* nu putem garanta primirea kit-ului de eveniment n momentul nregistrrii.

Continuarea pe
Continuarea pe
pagina 2
pagina 2
Plata taxei de participare: Cont RON: RO94 BACX 0000 0003 3054 6010 Eveniment organizat
deschis de
la Unicredi
Tiriac Bank, sucursala Alba Iulia Bucureti, EXCLUSIV HOUSTON NPA S.R.L. - CUI 25249091
J40/3074/09.03.2009. Dup plat, v rugm s ne trimitei o copie dup OP i acest formular de
nscriere completat pe e-mail la roxana.apostu@houston.ro sau pe fax la 021-317.09.43. Detalii
la nr. de mobil 0756.055.503. Taxele pot fi achitate i online, prin intermediu
platformelor PaginaMedicala.ro i PaginaFarmacitilor.ro! Site oficial al evenimentului SAD
http://despre-depresie.ro

Informaii obligatorii pentru creditarea EMC/EFC/CoPsi:

NUMEGHINDEANU....................PRENUME.VICTORIA
MARINELA..............
CNP (a se completa direct n csue obligatoriu pt creditare)
2 6 4 1 0 0 2 1 3 1 2 2 9

E-MAIL.........m.ghindeanu@yahoo.com.................TELEFON.........0723132939.....
LOCALITATE.......CONSTANTA....LOC DE MUNC:.........MEDSIM...................
PROFESIEMEDIC PSIHIATRU.. GRAD PROFESIONAL (obligatoriu pt creditare)
PRIMAR

ADRES (obligatorie pentru expedierea n bune condiii a diplomei EMC/EFC/CoPsi):


Instituie GHINDEANU VICTORIA ,Str Mircea cel Batran Nr 152. Bl E1 Sc A ap 23
Nume i telefon persoan de contact: GHINDEANU VICTORIA - 0723142939
M-am asigurat c adresa unde voi primi diploma este corect. Semntur

participant :

DE REINUT:
Houston NPA suport doar o singur dat cheltuielile legate de trimiterea plicului cu
diploma la adresa menionat mai sus de ctre participant. Dac adresa nu este corect
sau plicul nu este ridicat de ctre destinatar, plicul se ntoarce la sediul companiei Houston
NPA, urmnd a fi ridicat de la sediul Houston personal de ctre participant sau retrimis prin
curier rapid, costurile pentru retrimitere fiind suportate INTEGRAL de ctre participant.
Participanilor nscrii (cu tax pltit) care nu se prezint la eveniment li se returneaza
taxa n urmtoarele condiii: dac au anunat organizatorii cu pan la 5 zile (lucrtoare)
nainte de eveniment 100% taxa returnat; dac au anunat organizatorii cu pan la 2
zile (lucrtoare) nainte de eveniment 50% taxa returnat; pentru neparticiparea la
eveniment din varii motive 0% taxa returnat.
Participarea la eveniment presupune acordul implicit c fotografiile/filmrile care se vor
realiza cu ocazia evenimentului pot fi folosite de organizator n scopul promovrii
evenimentului.
V mulumim pentru interes i v ateptm cu drag la eveniment!

Pentru orice detalii v rugm s ne contactai


pe email la roxana.apostu@houston.ro sau pe mobil 0756.055.503, tel fix/fax la 021-
317.09.43.

Site eveniment: http://despre-depresie.ro


Site organizator: http://www.houston.ro