ANEX

(Anexa nr. 19 la norme)

ANGAJATOR/CASA DE ASIGURRI DE SNTATE

...................................
Nr. de nregistrare ............ data ..............

ADEVERIN

Prin prezenta se certific c domnul/doamna Serban Neacsu, CNP 1921210080016, act de

identitate ......., seria BV nr. 727415, eliberat de SPCLEP la data de 10.12.2013., cu domiciliul
n Brasov, str.Ion Ratiu nr. 34, bl -, ap , sectorul/judeul ......................., are calitate de persoan
asigurat pentru concedii i indemnizaii de asigurri sociale de sntate n sistemul de
asigurri sociale de sntate, potrivit Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 158/2005 privind
concediile i indemnizaiile de asigurri sociale de sntate, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 399/2006, cu modificrile i completrile ulterioare.
Prezenta adeverin are o perioad de valabilitate de 30 de zile de la data emiterii.
Sub sanciunile aplicate faptei de fals n acte publice, declar c datele din adeverin sunt
corecte i complete.
Numrul de zile de concediu medical de care persoana asigurat a beneficiat n ultimele 12
luni este de 1 zile, pn la data de .......... aferente fiecrei afeciuni n parte, dup cum
urmeaz:
____________________________________________________________________
| Cod de indemnizaie | Numr zile concediu medical |
| | n ultimele 12 luni |
|______________________________________|_____________________________|
| | |
|______________________________________|_____________________________|
| | |
|______________________________________|_____________________________|
| | |
|______________________________________|_____________________________|

Reprezentant legal angajator/Preedinte - director general,

......................................................................................