Chirurgie genera/a

e) agenti vaodilatatori (mlroglicerina) reduc presiunea portala prin

reducerea rezistentei vasculare;
f) antagonist! a-adrenergici: clonidina.

<" Tratamentul epj i hemoranic acut

v
Hemoragia digestiva superioara prin ruptura varicelor esofagiene are un pro-
nostic grav. In ciuda unui aparent progres terapeutic realizat in ultimii ani procentul
mortalitatii dupa primal episod hemoragic se mentine intre 10% i 40%.
Atitudinea initials consta in evaluarea cat mai corecta a gravitatii hemora
giei i inceperea urgenta a manevrelor de reanimare.
Cea mai mare urgenta o reprezinta refacerea volumului circulant in vederea
evitarii hipotensiunii^i afectariiJiepatjce.i renaje. Protocolul de prioritati in tra
tamentul hemoragiei digestive superioare cuprinde urmatoarele:
&- se instaleaza mai multe linii venqase. depreferat i un cateter venos
central, sqmj|h2i^ga^^ -
& - se reeolteaza sange pentru efectuarea citologiei sangvine, hematocri-
tului. functiei hepatice i renale;
o - se pregatesc eel putin 6 unitati de sange izogrup-izoRh;
c -Tn cazul in care sunt prezente semnele clinice de hemoragie se admi-
^inget^TacTct
^ - daca pacientul este stabil hemodiiianilc^e poate efectua endoscopia
digestiva superioara;
- hematocritul trebuiejiientinut intre(25-350/^ prin eectuareatransfuziei;
- excesul de transfuzii poate provoca o recidiva precoce a hemoragiei; c-
cand m ul d_e_grotrpmbina este prelungit pesteQ minute se indica
transfuzia cu plasma proaspata;
cancTtrombocitele scad sub 5GJ300 s e jnd i c a tran s fu z i ecu in as a
trombocitara:
^sc admmistreaza (actuloza sau^citrat de magneziu pentru prevenirea
encetalopatiei porto-sistemice:
-"diLpa_stahiiizareahemodmamica se elimina aportul de sodiu pentru
minimal izarea ascitci.

Metodeterapeutice hemostatjeenechirurgjeaie:
scleroterapia;
(jyjjigatura endoscopica a varicelor;
(cyfolosireaiuedicamentelor yasoactive;
(t) tamponamentul hemostatic (folosirea sondelor cu balon); l^e)
embolizarea varicelor.
A. Scleroterapia:
- se poate aplica imediat din momentul precizarii diagnosticului;

-J - *-
 Hipertensiunea portala

jn'

Cord ^ r:' 'c,:^,\

t<

\ *> ^
s h <r s &U **A <r-
Vt

***.

^
yt *3 *
Scleroterapic
< &

Tamponament
Varice Ligaturi
#

elastice

Arteriole ~~ Vasopresina
mezenterice k
**"

r Somatostatina

y.j t

Fig. 3. ModalitSti de tratament in hipertensiunea portals

- recidiva hemoragiei este de aproximativ 50% daca scleroterapia este aplicata

ca metoda unica;
- poate determina unele complicatii ca pneumonia de aspiratie, ulceratia
esofagiana, stenoza esofagiana $in foarte rar, perforate esofagiana.

323
 Chirurgie generala

B. Ligatura elastied a varicelor:

-constain strangularea varicelor, ce vadeterminastaza, favorizandtromboza;
- se practica in special pentru varicele mari.
C. Reducerea presiunii portale i a fluxulni venos portal se poate face
prin urmatoarele mecanisme:
- vasoconstrictie splanhnica cu reducerea influxului venos potal;
- reducerea debitului cardiac;
- dilatatia venelor splanhnice;
- reducerea rezistentei vasculare intrahepatice;
- reducerea volumului plasmatic.
Se realizeaza prin intermediul mai multor substante vasoactive, cele mai
importantc fiind:
a) vasopresina:
-este medicamentul eel mai folositin tratamentul hemoragiilorva-
riceale
- produce vasoconstrictie pe arterioiele precapilare splanhnice i scade
fluxul sangvin intestinal cu diminuarea consecutiva a fluxului san-
gvin portal;
- poate produce hipertensiune, retentie hidrica, bradicardie;
b) trigliceril-vasopresina are reactii adverse mai putine decat vasopre
sina i se poate administra discontinuu;
c) somatostatina i octreotidul - reduc presiunea portala fara a avea
repercusiuni asupra circulatiei sistemice. Octreotidul este de 20 de ori
mai puternic decat somatostatina, are durata lunga de actiune i reduce
gradientul presional venos portohepatic cu 30 /0.
d) beta-blocantele (propranololul) -are efecte atat asupra circulatiei
sistemice cat i splanhnice. Alte betablocante folosite sunt nadololul,
nipradilolul etc.;
e) agenti vaodilatatori (nitroglicerina) - reduc presiunea portala prin
reducerea rezistentei vasculare;
f) antagoniti a-adrenergici; clonidina;
A. Tamponamentul folosind sonde hemostatice (Sengstaken-Blakemore i
Linton-Nachlas):
- se face sub intubatie orotraheala;
-este foarte importanta plasareacorectaasondei pentru rea I izarea efec-
tului hemostatic:r

- tamponamentul servete pentru controlul temporar al hemoragiei. ul

terior trebuie efectuata terapia definitiva prin mijloace endoscopice i
chirureicale:
- cea mai frecventa i mai grava complicate este aspiratia bron$ica (1
0%); se previne prin aspiratie eso-gastrica sistematica ?i intubatie
orotraheala.

324
ATTENTION!
TRIAL LIMITATION - ONLY 3 SELECTED PAGES MAY BE CONVERTED PER CONVERSION.

PURCHASING A LICENSE REMOVES THIS LIMITATION. TO DO SO, PLEASE CLICK ON

THE FOLLOWING LINK:
https://www.pdfconverter.com/purchase/