ANEXA nr.

2 la schema de ajutor de minimis

Declaraie pe propria rspundere
Subsemnatul/Subsemnata ......................., identificat/identificat cu actul de identitate
seria ............, nr. ..........., eliberat de ............. la data de .................., cu domiciliul n localitatea
.................., str. ............. nr. ........... bl. ........, sc. ........., ap. .........,
sectorul/judeul ............., n calitate de reprezentant legal al ..............,
declar pe propria rspundere c toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta cerere sunt corecte i
complete.
neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje
pecuniare este pedepsit conform legii.

A. Declar pe propria rspundere c activitile pentru care solicit finanarea prin prezentul program nu fac
obiectul altui ajutor de stat. Declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani1:

nu am beneficiat de ajutor de stat i de ajutoare de minimis;

am beneficiat de urmtoarele ajutoare de stat i de ajutoare de minimis:
Actul normativ n
Anul acordrii Forma Furnizorul Cuantumul
baza cruia a
Nr. ajutorului de ajutorului de ajutorului de ajutorului
beneficiat de
Crt. stat stat stat acordat
finanare

TOTAL

n conformitate cu prevederile Regulamentului CE nr. 1407/2013 privind aplicarea art. 107 i 108 ale
Tratatului CE publicat n Jurnalul Oficial al Comisiei Europene L 352/2013.
B. Declar pe propria rspundere c:

ntreprinderea nu se afl n procedur de executare silit, reorganizare judiciar, faliment, nchidere

operaional, dizolvare, lichidare, insolven sau administrare special.
ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege.
ntreprinderea nu a beneficiat de ajutoare ilegale2.
mpotriva ntreprinderii nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau n cazul n
care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate.
ntreprinderea nu a beneficiat de alocaii financiare nerambursabile n cadrul programului n anii
anteriori i nu are asociai, acionari sau administratori care dein sau au deinut calitatea de
asociai/acionari/administratori n cadrul altor societi beneficiare de alocaii financiare
nerambursabile n cadrul programului n anii anteriori.
ntreprinderea nu are datorii la bugetul general consolidat i la bugetele locale, att pentru sediul
social, ct i pentru toate punctele de lucru;

1
Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori solicitrii cererii de finanare .
2
Ajutor ilegal nseamn un ajutor de stat nou, pus n aplicare cu nclcarea condiiilor prevzute la articolul 93 alineatul (3) din
tratat; n conformitate cu art. 93 alin. (3) din Tratat, orice planuri de acordare a unui nou ajutor trebuie notificate Comisiei i puse n
aplicare numai dup autorizarea lor de ctre Comisie; ntruct, pentru a asigura respectarea articolului 93 din tratat, n special a
obligaiei de notificare i a clauzei suspensive prevzute la articolul 93 alineatul (3), Comisia trebuie s examineze toate cazurile
de ajutor ilegal.
1
C. Declar pe propria rspundere c:
Societatea deine o pagina web pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor
promovate;
Societatea NU deine o pagina web pentru prezentarea activitii i a produselor sau serviciilor
promovate

D. Declar pe propria rspundere c:

NU am mai avut/NU am calitatea de asociat/acionar n alt ntreprindere mic sau mijlocie care
desfoar sau a desfurat aceeai activitate autorizat pe care aplica in cadrul programului n anul
anterior nscrierii sau n anul nscrierii pn la deschiderea sesiunii de nscriere.; n sensul
programului, activitate autorizat desfurat nseamn cod CAEN autorizat.

AM mai avut/am calitatea de asociat/acionar n alt ntreprindere mic sau mijlocie care
desfoar sau a desfurat aceeai activitate autorizat pe care aplica in cadrul programului n anul
anterior nscrierii sau n anul nscrierii pn la deschiderea sesiunii de nscriere.; n sensul
programului, activitate autorizat desfurat nseamn cod CAEN autorizat.

E. Declar pe propria rspundere c:

NU exist legturi de rudenie legturi de rudenie pn la gradul II i afini pn la gradul II ntre

structurile acionariatului beneficiarului i furnizorii acestuia.
Ofertantul ctigtor NU deine pachetul majoritar de aciuni n dou firme participante pentru acelai tip
de achiziie n cadrul achiziiilor realizate de solicitanii privai ai fondurilor nerambursabile.

Semntura autorizat a solicitantului 3

Numele
Semntura .......................................
Data semnrii ...................................

3
Toate cererile depuse pentru acest program vor fi semnate de aceeai persoan autorizat s reprezinte legal societatea
2