Petcu Stelian Radioimagistica Pediatrica PDF

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu

Editura Medical Bucureti, 2006
683 p.: 21/29,7 cm
ISBN (10) 973-39-0589-5
ISBN (13) 978-973-39-0589-9
616-073.7-053.2
Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.
Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian
Tehnoredactare computerizat i culegere de text: Ing. Ionu Burc

Liliana Bolboac
Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan

Dr. Silviu Bivol
Tiprit n Romnia
Tiparul executat la Print Art Cluj-Napoca

Tel. 0264-593903, email: printartcluj@gmail.com
BUCURETI 2006
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei
Stelian Petcu
Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu
Editura Medical Bucureti, 2006
683 p.: 21/29,7 cm
ISBN (10) 973-39-0589-5
ISBN (13) 978-973-39-0589-9
616-073.7-053.2
Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.
Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian
Tehnoredactare computerizat i culegere de text: Ing. Ionu Burc

Liliana Bolboac
Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan

Dr. Silviu Bivol
Tiprit n Romnia
Tiparul executat la Print Art
Str. Rahovei nr 2, 400212 Cluj-Napoca
Tel.: 0264-593903
email: printartcluj@gmail.com
RADIOLOGIE I IMAGISTIC
PEDIATRIC
STELIAN PETCU
Confereniar, doctor
Medic primar radiolog
U.M.F.Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
COLABORATORI
Otilia Fufezan Dumitru Zdrenghea
Doctor n medicin Profesor, Doctor
Medic primar radiolog Medic primar cardiolog
Clinica pediatrie III, Cluj-Napoca U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Mariana Coman Carmencita Dene

Doctor n medicin Medic primar radiolog
Medic primar radiolog Clinica Pediatrie I, Cluj-Napoca
Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie, Bucureti Emilia Pop
Medic primar radiolog
Vasile Popia Clinica Chirurgie Infantil, Cluj-Napoca
Doctor n medicin
Medic primar radiolog Mrgrit Stnescu
Institutul Oncologic I. Chiricu, Doctor n medicin
Cluj-Napoca Medic primar radiolog
Institutul Inimii N, Stncioiu, Cluj-Napoca
Alexandru Vlad
Doctor n medicin Gabriel Andrie
Medic primar radiolog ef lucrri, doctor
Spitalul clinic de urgen pentru copii Medic primar medicin nuclear
Sf. Maria, Iai U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
Simona Opria Adrian anta

Medic primar cardiolog Confereniar, doctor
Institutul Inimii N, Stncioiu, Cluj-Napoca Medic primar radiolog
Facultatea de medicin Victor Papilian Sibiu
Ion Rzvan Ivan
Medic primar radiolog Floarea Drban
Spitalul Clininic de Recuperare, Medic primar radiolog
Cluj-Napoca Spitalul Clinic de Urgen pentru copii
M.S. Currie, Bucureti
Ioana Lupescu
Confereniar,doctor Cristina Alexandra Nicolae
Medic primar radiolog Medic specialist radiolog
U.M.F. Carol Davila, Bucureti Institutul Clinic Fundeni, Bucureti
Ligia Blaga
ef lucrri, doctor
Medic primar pediatru
U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
CUPRINS
Cuvnt nainte ...................................................................................... 13
1. APARATUL RESPIRATOR
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE .................................................................... 15

1.1. Radiografia toracic ........................................................................ 15
1.2. Radiografia toracic de profil .......................................................... 25
1.3. Radioscopia .................................................................................... 26
1.4. Ecografia ....................................................................................... 26
1.5. Computer tomografia ....................................................................... 27
1.6. IRM ................................................................................................ 30
1.7. Radioprotecia ................................................................................ 30
Bibliografie ............................................................................................ 37
2. ANATOMIE RADIOLOGIC ................................................................... 38
2.1. Scheletul toracic ............................................................................. 38
2.2. Prile moi ...................................................................................... 39
2.3. Diafragmul ..................................................................................... 39
2.4. Plmnul ........................................................................................ 40
Bibliografie ............................................................................................ 48
3. AFECIUNI NEONATALE ...................................................................... 49
3.1. Dezvoltarea plmnului .................................................................. 49
3.2. Adaptarea la viaa extrauterin ....................................................... 51
3.3. Detresa respiratorie neonatal ....................................................... 52
3.4. Tulburri ventilatorii neonatale ...................................................... 54
3.5. Modificrile circulaiei n perioada neonatal .................................. 63
3.6. Pneumoniile neonatale ................................................................... 64
Bibliografie ............................................................................................ 64
4. MALFORMAII PULMONARE ................................................................. 66
4.1. Stenoza traheal ............................................................................ 66
4.2. Traheomalacia ..................................................................................... 66
4.3. Agenezia pulmonar ....................................................................... 67
4.4. Hipoplazia pulmonar .................................................................... 67
4.5. Sindromul venolobar congenital
(Scimitar Syndrome, sindromul plmnului hipogenetic) ................ 69
4.6. Chiste pulmonare ........................................................................... 70
4.7. Emfizemul lobar congenital ............................................................. 73
4.8. Fibroza chistic pulmonar ............................................................ 74
4.9. Sechestraia pulmonar .................................................................. 77
4.10. Broniectazia ................................................................................ 79
4.11. Sindromul Marfan ........................................................................ 83
Bibliografie ............................................................................................ 83
5. SCHELETUL TORACIC ........................................................................... 85
5.1. Sternul ........................................................................................... 85
5.2. Coastele ......................................................................................... 85
5.3. esuturile moi ................................................................................ 87
5.4. Forma toracelui .............................................................................. 88
Bibliografie ............................................................................................ 91
6. DIAFRAGMA ......................................................................................... 92
6.1. Ascensionarea diafragmei ...................................................................... 94
6.2. Micrile diafragmei ....................................................................... 95
6.3. Herniile diafragmatice ..................................................................... 96
Bibliografie ............................................................................................ 99
7. INFLAMAII PULMONARE ................................................................... 100
7.1. Bronitele ..................................................................................... 101
7.2. Pneumoniile bacteriene ................................................................ 103
7.3. Bronhopneumonia sau pneumonia lobular ................................. 109
7.4. Abcesul pulmonar ........................................................................ 109
7.5. Supuraia pulmonar ................................................................... 111
7.6. Pneumonia interstiial ................................................................ 112
7.7. Pneumonia mixt ......................................................................... 113
7.8. Pneumonii cu aspect radiologic specific n funcie de etiologie ....... 113
7.9. Parazitoze pulmonare ................................................................... 119
7.10. Micozele pulmonare .................................................................... 120
7.11. Forme rare de pneumonie ........................................................... 121
Bibliografie ......................................................................................... 134
8. OBSTRUCIA CILOR AERIENE ........................................................... 136
8.1. Atelectazia .................................................................................... 136
8.2. Hiperinflaia obstructiv ............................................................... 143
8.3. Plmnul hipertransparent unilateral
(Sindromul Swyer-James-Mac Leod) .............................................. 143
8.4. Deficiena de alfa-1-antitripsin .................................................... 144
8.5. Astmul bronic ............................................................................. 144
8.6. Corpii strini ................................................................................ 146
Bibliografie .......................................................................................... 148
9. CIRCULAIA PULMONAR .................................................................. 149
9.1. Hiperemia .................................................................................... 149
9.2. Oligemia ........................................................................................ 151
9.3. Hipertensiunea venoas pulmonar .............................................. 151
9.4. Hipertensiunea arterial pulmonar ............................................. 155
9.5. Edemul pulmonar ......................................................................... 156
Bibliografie .......................................................................................... 159
10. AFECIUNILE PLEUREI .................................................................... 160
10.1. Pneumotoracele ......................................................................... 160
10.2. Coleciile pleurale ....................................................................... 163
10.3. Hidropneumotorace .................................................................... 168
10.4. ngroarea pleural ..................................................................... 169
Bibliografie .......................................................................................... 170
11. TUMORI PULMONARE ...................................................................... 171
11.1. Tumori pulmonare benigne ......................................................... 171
11.2. Tumori pulmonare maligne ......................................................... 172
11.3. Pseudotumorile inflamatorii ........................................................ 174
Bibliografie ........................................................................................... 174
12. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE ................... 175
12.1. Pneumonia interstiial idiopatic ............................................... 175
12.2. Histiocitoza ................................................................................. 175
12.3. Sarcoidoza .................................................................................. 176
12.4. Hemosideroza pulmonar idiopatic ............................................ 177
12.5. Boli de depozit pulmonare ........................................................... 178
12.6. Proteinoza alveolar .................................................................... 178
Bibliografie .......................................................................................... 179
13. TRAUMATISME TORACICE ............................................................... 180
Bibliografie .......................................................................................... 181
2. MEDIASTINUL
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE....................................................................182
1.1. Radiografia toracic ...................................................................... 182
1.2. Ecografia ...................................................................................... 184
1.3. CT mediastin ................................................................................. 185
1.4. IRM (Ion Rzvan Ivan) .................................................................... 187
2. TIMUSUL ............................................................................................ 188
3. MASE MEDIASTINALE
(Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu, Ion Rzvan Ivan) .................. 193
3.1 Mase situate n mediastinul anterior ............................................. 194
3.2 Mase situate n mediastinul mijlociu .............................................. 200
Bibliografie .......................................................................................... 209
3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 210

1.1. Radiografia toracic ...................................................................... 210
1.2. Ecografia (Stelian Petcu, Simona Opria, Dumitru Zdrenghea) .......... 221
1.3. IRM (Stelian Petcu, Ioana Lupescu) .................................................. 227
1.4. CT ................................................................................................ 230
2. CARDIOPATII CONGENITALE .............................................................. 231
2.1. Metode de examinare .................................................................... 231
2.2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale ........................................... 240
Bibliografie .......................................................................................... 269
4. APARATUL DIGESTIV
Stelian Petcu
1. ESOFAGUL (Otilia Fufezan, Stelian Petcu) ........................................... 271

1.2. Anatomia radiologic a esofagului ................................................ 272
1.3. Malformaii congenitale ale esofagului ........................................... 273
1.4. Hernia hiatal .............................................................................. 275
1.5. Tulburri de motilitate ale esofagului ............................................ 277
1.6. Alte afeciuni ................................................................................ 278
Bibliografie .......................................................................................... 280
2. STOMACUL (Otilia Fufezan, Stelian Petcu) ............................................... 281
2.1. Atrezia gastric ............................................................................. 282
2.2. Volvulusul gastric ......................................................................... 282
2.3. Gastritele ..................................................................................... 282
2.4. Boala ulceroas peptic ................................................................ 283
2.5. Atrezia i stenoza duodenal ......................................................... 283
2.6. Stenoza hipertrofic de pilor ......................................................... 285
Bibliografie .......................................................................................... 287
3. INTESTINUL SUBIRE ........................................................................ 288
3.1. Atrezia i stenoza de intestin subire. ........................................... 289
3.2. Anomalii de rotaie i fixare .......................................................... 291
3.3. Diverticulul Meckel ....................................................................... 293
3.4. Chistele enterice (chiste de duplicaie) .......................................... 294
3.5. Malformaii limfatice mezenterice (Chiste mezenterice,
retroperitoneale, n bursa omental) ................................................... 295
3.6. Obstruciile intestinale ................................................................. 297
3.7. Invaginaia intestinal .................................................................. 300
3.8. Purpura Henoch-Schonlein .......................................................... 306
3.9. Fibroza chistic a tractului digestiv ............................................... 307
3.10. Limfadenita mezenteric ............................................................. 307
3.11. Boala Crohn ............................................................................... 308
Bibliografie .......................................................................................... 310
4. COLONUL ........................................................................................... 311
4.1. Anomalii anorecatale .................................................................... 311
4.2. Boala Hirschprung ....................................................................... 314
4.3. Duplicaia colonului ..................................................................... 317
4.4. Sindromul megavezic-microcolon-hipoperistaltism ...................... 317
4.5. Apendicita acut ........................................................................... 305
4.6. Colita neutropenic. (Tiflita) .......................................................... 324
4.7. Colita pseudomembranoas ......................................................... 325
4.8. Colita granulomatoas ................................................................. 325
4.9. Colita ulcerativ ........................................................................... 325
4.10. Hiperplazia limfoid .................................................................... 328
4.11. Tumorile colonului ..................................................................... 328
Bibliografie .......................................................................................... 330
5. PATOLOGIA PERITONEULUI ............................................................... 331
6. FICATUL I CILE BILIARE ................................................................. 336
6.1. Mase hepatice la copil.
(Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu, Ion Rzvan Ivan) .......... 336
6.2. Abcesul hepatic ............................................................................ 349
6.3. Hepatitele acute ........................................................................... 350
6.4. Ciroza hepatic ............................................................................ 350
6.5. Traumatismele hepatice ............................................................... 353
6.6. Cile biliare .................................................................................. 355
Bibliografie .......................................................................................... 362
7. PANCREASUL ...................................................................................... 363
7.1. Metode de explorare ..................................................................... 363
7.2. Malformaii congenitale ale pancreasului ...................................... 364
7.3. Pancreatitele acute ....................................................................... 365
7.4. Pancreatite cronice ....................................................................... 367
7.5. Traumatismele pancreatice ........................................................... 367
7.6. Tumori pancreatice ....................................................................... 368
7.7. Chiste pancreatice ........................................................................ 369
Bibliografie .......................................................................................... 369
8. SPLINA ................................................................................................ 370
8.2. Anomalii de form, sediu, numr, dimensiuni .............................. 371
8.3. Traumatismele splenice ................................................................ 373
8.4. Abcesul splenic ............................................................................ 375
8.5. Chiste splenice congenitale ............................................................ 375
8.6. Tumorile splenice .......................................................................... 376
Bibliografie .......................................................................................... 377
5. APARATUL URINAR
Stelian Petcu

1.1. Ecografia ...................................................................................... 379
1.2. Radiografia renal simpl ............................................................. 385
1.3. Urografia ...................................................................................... 385
4. Pielografia retrograd ...................................................................... 395
5. Cistouretrografia retrograd ............................................................. 396
6. Computer tomografia ...................................................................... 400
Bibliografie .......................................................................................... 402
2. INFECIILE APARATULUI URINAR ...................................................... 403
2.1. Pielonefrita acut ......................................................................... 404
2.2. Abcesul renal ............................................................................... 409
2.3. Pionefroza ..................................................................................... 413
2.4. Pielonefrita cronic ....................................................................... 415
2.7. Infeciile fungice ........................................................................... 424
2.8. Chistul hidatic .............................................................................. 424
Bibliografie .......................................................................................... 426
3. REFLUXUL VEZICOURETERAL ........................................................... 427
Bibliografie .......................................................................................... 431
4. MALFORMAII RENALE ...................................................................... 432
1. Anomalii de numr .......................................................................... 434
2. Anomalii de poziie i sediu .............................................................. 436
3. Anomalii de dimensiuni .................................................................... 443
4. Anomalii de sructur ....................................................................... 445
5. MALFORMAIILE CONGENITALE ALE
APARATULUI PIELOCALICEAL ............................................................ 447
Bibliografie .......................................................................................... 467
5. CHISTE RENALE ................................................................................ 468
5.1. Bolile chistice genetice .................................................................. 468
8.2. Chiste renale nongenetice ............................................................. 465
6. LITIAZA URINAR. NEFROCALCINOZA ............................................... 481
1. Litiaza renal ................................................................................... 481
2. Nefrocalcinoza ................................................................................. 487
Bibliografie .......................................................................................... 488
7. TUMORI RENALE (Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu,
Vasile Popia) ............................................................................................ 489
1. Tumori maligne ............................................................................... 489
2. Tumori benigne ............................................................................... 496
Bibliografie .......................................................................................... 498
8. TRAUMATISMELE APARATULUI URINAR ............................................ 499
Bibliografie .......................................................................................... 501
9. BOLI VASCULARE RENALE ................................................................ 502
GLANDA SUPRARENAL ......................................................................... 504

1. Anatomie imagistic ........................................................................ 504
2. Hiperplazia congenital de gland suprarenal ................................ 504
3. Hemoragia de gland suprarenal ................................................... 504
4. Neuroblastomul ............................................................................... 505
5. Feocromocitomul ............................................................................. 507
Bibliografie .......................................................................................... 507
6. APARATUL OSTEOARTICULAR
(Stelian Petcu)

1.1. Radiografia ................................................................................... 508
1.2. Variantele radiografiei standard .................................................... 510
1.3. Fistulografia ................................................................................. 510
1.4. Computer tomografia .................................................................... 511
1.5. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM) ................................... 512
1.6. Ultrasonografia .............................................................................. 513
Bibliografie .......................................................................................... 513
2. ANATOMIE RADIOLOGIC .................................................................. 514
2.1. Particulariti ale osului la copil ................................................... 514
2.2. Modelarea i creterea osoas ....................................................... 521
2.3. Vrsta osoas ............................................................................... 524
Bibliografie .......................................................................................... 530
3. INFLAMAIILE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR ............................. 531
3.1. Infecii transplacentare ................................................................. 531
3.2. Osteomielita ................................................................................. 534
Bibliografie .......................................................................................... 553
4. OSTEONECROZE ASEPTICE (AVASCULARE) ...................................... 554
Bibliografie ......................................................................................... 564
5. TRAUMATISME OSTEOARTICULARE .................................................. 565
5.1. Particularitile scheletului la copil ............................................... 565
5.2. Diagnosticul imagistic ................................................................... 566
5.3. Semiologia radiologic a fracturilor ................................................ 567
5.4. Vindecarea fracturilor .................................................................. 570
5.5. Complicaiile fracturilor ................................................................ 571
5.6. Tipurile de fractur la copil .......................................................... 573
Bibliografie .......................................................................................... 579
6. TULBURRI DE STATIC ................................................................... 580
6.1. Scolioza ........................................................................................ 580
Bibliografie .......................................................................................... 591
7. OSTEOPATII METABOLICE I ENDOCRINE ........................................ 592
7.1. Osteopatii metabolice ................................................................... 592
7.2. Osteopatii endocrine ...................................................................... 600
Bibliografie .......................................................................................... 604
8. BOLI HEMATOLOGICE CU MANIFESTRI OSOASE ............................ 605
8.1. Aspecte IRM ale mduvei osoase n funcie de vrst ..................... 605
8.2. Anemia cu celule falciforme .......................................................... 605
8.3. Talasemia ..................................................................................... 606
8.4. Hemofilia ...................................................................................... 607
8.5. Leucemia ...................................................................................... 608
Bibliografie .......................................................................................... 608
9. TUMORI OSOASE (Stelian Petcu, Vasile Popia, Ion Rzvan Ivan) .............. 609
9.1. Diagnosticul imagistic .................................................................. 609
9.2. Clasificarea i stadializarea tumorilor ........................................... 614
9.3. Tumori benigne ............................................................................ 616
9.4. Tumori maligne ............................................................................ 629
Bibliografie ......................................................................................... 638
10. DISPLAZIILE SCHELETICE ............................................................... 639
10.1. Anomalii scheletice congenitale ................................................... 639
10.2. Displazii complexe ...................................................................... 652
Bibliografie .......................................................................................... 672
Indice .................................................................................................... 673

Cuvnt nainte
Practicarea Radiologiei Pediatrice este considerat pe tot mapamondul un gest de temeritate.

Curajoii sunt puini. Marea majoritate a radiologilor, printre care mrturisesc ca m numr, am
fugit de Radiologia copilului pentru c este grea, cu rspundere foarte mare i nelucrativ. Am
fugit de ea n ciuda faptului c este extrem de frumoas ca posibiliti i satisfacii profesionale.
Patologia pediatric este o patologie dinamic cu rezultate rapide i lipsit de balastul marilor
boli cronice i de uzur. Unii printre care se numr i Dl.Conf.Stelian Petcu, au cochetat cu
ea toata viaa, iar alii din varii motive fortuite, au rmas s o slujeasc cu resemnare.
n Romnia, dup dispariia marilor corifei ai Radiopediatriei morfologice doctorii
Balaban, Buca, Fruchter, Mardare i a retragerii din activitate a generaiei consecutive
doctoriele Zoie Nicoar, Liliana Enchescu, Mariana Rdulescu i alii, numrul radiologilor
dedicai exclusiv pediatriei a sczut dramatic, pn aproape de dispariie.
S-a extins categoria hibrid a radiologilor cu profil de aduli care practic i
Radiopediatria. Instruirea teoretic si practic a acestora este, de multe ori justificat, deficitar
din lipsa unei motivaii clare i din lipsa maetrilor.
Dac peste acest neajuns mai adugai faptul c spitalele de copii au fost cu rare
execepii , rezultat al interveniei unor entuziati solitari, cele mai npstuite ca aparatura,
v putei imagina cam unde suntem.
Iniiativa Conf.Stelian Petcu de a scrie o carte de Radioimagistica Pediatric romneasc
pentru romni, este un act de patriotism, de curaj i sper de eficien.
Tratatul pe care am onoarea de a-l prefaa este o adevrat man cereasc pentru literatura
radiologic din Romania. De ce? Pentru urmtoarele motive (i nu numai acestea):
- Abordeaza problema bazat n principal pe Radiologia standard si Ecografie. Acestea
rmn metodele eseniale de explorare, una a toracelui i oaselor i cealalt a abdomenului.
Acestea sunt totodat si cele mai la ndemn metode de explorare disponibile n Romnia. .
Cartea este n acest sens citibil si util oricrui radiolog sau pediatru cu standarde profesionale
de vrf i chiar oricrui npstuit care, cine tie prin ce cotlon de ar, ncearc singur s se
descurce ntr-o patologie special.
- Nu insist asupra detaliilor privitoare la tehnicile imagistice sofisticate (computer
tomografia si rezonana magnetic). Sunt metode de indicaie limitat, greu abordabile i cu
un rezultat de cele mai multe ori sub ateptri. Sunt examene lungi, laborioase, la care este
indispensabil cooperarea copilului sau anestezia (sedarea) lui, cronofage i cu o calitate a
imaginilor mult inferioar celor de la adult. Ele trebuiesc pstrate pentru situaii speciale, cu
indicaii stricte i selectate cu parcimoniozitate. Tnra generaie de practicieni are tendina de
a se arunca direct in aceste metode. Cartea de fa are darul de a-i ateniona i a le demonstra
c pot obine rezultate similare mai simplu, mai scurt, mai puin iradiant i mai ieftin.
- Propovduiete abinerea de la explorarea radiologic . Este un reflex prezent numai
la radiologii pediatri. Pe lng reflex, Stelian Petcu mai dispune i de ample cunotine
de Radioprotecie, dobndite ntr-o mprejurare fortuit din viaa sa i anume Teza de
Doctorat.
Cartea se citete i se nelege uor, autorul fiind o persoan cu experiena scrisului.
Iconografia este strict original i sugestiv. Tehnologia modern de prelucrare a imaginilor
a permis ameliorarea informaiei originale.
Personal, recomand cartea i i prevd o via lung prin accesibilitatea i adresabilitatea
ei.
Realizarea acestei cri care nsumeaz peste trei ani de munc este nu numai un
succes al lui Stelian Petcu, ci este un punct marcat de comunitatea radiologic din Romnia
n lupta cu obscurantismul i lipsa de nelegere a factorilor de decizie, care nu pot sau nu vor
s neleag c unui pacient mic i se adreseaz o Radiologie mare. Aceasta trebuie s dispun
de cele mai perfecionate mijloace tehnice i de cei mai instruii specialiti. n sensul celor de
mai sus consider apariia crii ca un moment de referin, o carte bun este rar, iar lucrarea
de fa ndeplinete aceste condiiuni.
mi permit ca n calitatea de Preedinte al Societii de Radiologie i Imagistic Medical
din Romnia i de fost radiolog pediatru, s-i mulumesc Dlui Confereniar Stelian Petcu i
grupului de prestigioi colaboratori pentru aceast carte i s-i asigur de toat gratitudinea
comunitii radiologice romneti.
Prof. Dr. erban Alexandru Georgescu

Bucureti, 23 august 2006
metode de examinare
APARATUL

anatomie radiologic
afeciuni neonatale
RESPIRATOR
malformaii pulmonare
scheletul toracic
diafragma
inflamaii pulmonare
obstrucia cilor aeriene
circulaia pulmonar
pleura
tumori pulmonare
boli interstiiale i alte
afeciuni pulmonare
traumatisme toracice
1. METODE DE EXAMINARE
Bolile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. n condiiile avalanei de perfecionri tehnice i a introducerii de noi metode de
investigaie, examenul radiologic al aparatului respirator ncepe cu radiografia toracic.
1.1. Radiografia toracic
Radiografia toracic este, dup examenul clinic, metoda fundamental de investigare a

afeciunilor pulmonare.
Pe toate radiografiile toracelui trebuie s existe criterii de identificare a copilului: numele,
vrsta, data, iar n cazurile grave i ora la care a fost efectuat investigaia.
Dei exist criterii de orientare stnga-dreapta, uneori la copil acestea nu se vizualizeaz,
aa nct este necesar s existe imprimat pe film un marker de stnga sau de dreapta.
1.1.1. Proiecia (incidena)

La nou nscut i copilul mic radiografia toracic se efectueaz n inciden AP i n
clinostatism.
Dup vrsta de 3-4 ani, radiografia toracic se execut n incidena PA n ortostatism. Este
preferat aceast poziie deoarece permite o mai bun interpretare a vaselor pulmonare, a
poziiei i conturului diafragmului, a cordului i vaselor mari. Pe radiografia n clinostatism
cordul apare mrit n totalitate, iar raportul dintre vasele de la baz i cele de la vrf este unitar.
Pe radiografia efectuat n ortostatism raportul este 2:1 datorit acceleraiei gravitaionale care
face ca vasele de la baz s fie mai dilatate.
16 Aparatul respirator
Fig. nr. 1.1. Radiografie toracic la un copil cu vrsta de 5 ani: a) PA, b) LL stng.
Pe o radiografie se poate preciza dac

a fost efectuat n PA sau AP chiar dac
nu este notat pe film, dup dimensiunile
arcurilor costale. Dac filmul a fost plasat
lng peretele toracic anterior, iar tubul
poziionat posterior, deci n inciden PA,
arcurile costale posterioare vor fi mai late
dect cele anterioare, deoarece sunt situate
mai departe de film.
Pe radiografia din PA omoplaii sunt
scoi n afara cmpului pulmonar prin
rotirea umerilor ctre nainte. Marginile
inferioare ale ultimelor vertebre cervicale
i ale primelor vertebre dorsale de pe
radiografia n PA apar nete, deoarece sunt
tangente la fasciculul de radiaii X.
Este tiut faptul c pe o radiografie PA, Fig. nr. 1.2. Radiografie toracic AP la un copil cu
la copil, aproximativ o treime din cmpul vrsta de 1 an.
pulmonar nu se vizualizeaz. Mediastinul
la copil, din cauza hipertrofiei timusului, acoper o mare parte din regiunea median a
plmnilor. n plus, pe radiografiile n decubit, la nou nscut i copilul mic, mediastinul
acoper chiar mai mult de o treime din cmpii pulmonari.
Incidena laterolateral sau transversal se face pentru a preciza topografia unei leziuni
sau pentru a vizualiza regiunile situate n faa sau spatele mediastinului. Deoarece o imagine
apare cu att mai clar cu ct este situat mai aproape de film, acesta va fi plasat lng
hemitoracele afectat.
La nou nscut, radiografia lateral se obine prin poziionarea orizontal a tubului fa de
masa de radiografiat pe care copilul este culcat.
Metode de examinare 17
Fig. nr. 1.3. Poziionarea copilului

pentru realizarea radiografiei toracice
n incidena AP cu raza lateral
Fig.nr. 1.4. Repartiia dozei de iradiere

n diferite puncte ale cmpului: a) la
un tub vechi, b) la un tub nou.
1.1.2. Poziia
Poziia reprezint situaia pacientului fa de film. Copilul poate fi radiografiat n clinostatism
(culcat) sau n ortostatism (n picioare). La nou nscut i copilul mic, cu care nu putem
coopera, radiografia toracic se face n clinostatism i inciden AP cu distana focar-
film de 1 m. Fasciculul de radiaii X se va proiecta perpendicular pe masa de examinare.
Radiografiile in incidena AP se pot realiza i prin poziionarea copilului n decubit lateral
cnd fasciculul va fi proiectat paralel cu masa de examinare. Deseori, pentru imobilizarea
copilului este necesar folosirea unui sistem de contenie realizat din saci cu nisip sau band
adeziv.
Aezarea pe mas este foarte important deoarece fasciculul de radiaii X nu este omogen
pe ntreaga suprafa expus. Doza de iradiere este mai mare ctre catod. Gonadele vor fi
plasate ntotdeauna spre anod unde doza de iradiere este mai mic.
Aezarea n mod greit cu craniul ctre anod face ca doza de iradiere gonadic s fie mult
mai mare. Determinnd diferena dintre doza de iradiere n regiunea anodului i catodului la
un tub Rntgen nou am constatat c este de 0,68 mC/kg (O,159 mC/kg fa de 0,237 mC/kg).
(1) La tuburile mai vechi diferena este i mai mare.
Dimensiunile mici ale copilului i teama de a nu surprinde ntreaga arie pulmonar,
determin tehnicianul radiolog s nu nchid corect diafragmele, ceea ce determin pe de o
parte accentuarea inomogenitii fasciculului de radiaii i pe de alt parte creterea suprafeei
de iradiere pn la nivelul gonadelor.
n plus, cmpul de expunere mare determin centrarea fasciculului mai caudal i creterea
dozei de iradiere la nivelul gonadelor.
Radiografia toracic trebuie efectuat n condiii standard pentru a se putea compara cu cele
efectuate anterior sau n alte servicii. Distana focar-film la radiografia PA n ortostatism este
de 1,5 m. S-a constatat c la aceast distan mrirea cordului este minim.
Tubul de radiaii trebuie s fie perpendicular pe film deoarece o nclinare doar cu 10 ctre
Fig. nr. 1.5. Centrarea i diafragmarea fasciculului. a) Corect;

b) Incorect, centrarea fascicului mai caudal i cmpul prea mare.
gonade poate crete foarte mult doza de iradiere, iar o nclinare lateral produce nnegrirea
neuniform a filmului. Doza gonadic primit n timpul unei radiografii toracice poate fi dublat
la o nclinare caudal a tubului de doar 50. (2)
Pentru vizualizarea vrfurilor pulmonare, claviculele trebuie s se proiecteze ct mai sus.
Pentru aceasta tubul va fi nclinat cranial cu 50-600. Poziia n hiperlordoz se practic pentru
a vizualiza mai bine lobul mijlociu. Pentru aceasta copilul va fi poziionat n hiperlordoz, iar
tubul va fi nclinat caudal cu 50-600. n aceast inciden afeciunile lobului mediu sau coleciile
nchistate n scizura orizontal sunt bine vizualizate.
Muli copii n timpul efecturii radiografiei ridic abdomenul sprijinindu-se pe clcie i
accentundu-i lordoza. Acelai efect l produce i ridicarea braelor pe lng corp. Hiperlordoza
duce la modificarea aspectului cordului, care fiind mai departe de film, apare mrit.
De asemenea, claviculele ridicate mpiedic vizualizarea vrfului plmnului. Arcurile costale
anterioare i posterioare apar suprapuse.
La copilul mic, la care radiografiile toracice se fac din AP, trebuie ca braele s fie situate
pe lng corp, iar centrarea s se fac n spaiul intercostal anterior IV cu distana focar-film
de 1 m, pentru ca prin divergena fasciculului de radiaii X s diminueze efectele produse de
hiperlordoz.
O alt manoper util care poate
evita hiperlordoza este nclinarea
tubului ctre caudal, astfel nct s fie
paralel cu peretele anterior toracic. O
centrare prea sus face ca vrful inimii
s se proiecteze sub diafragm. n
centrrile prea joase, vrful inimii este
ovoid, situat deasupra diafragmului,
iar arcul mijlociu stng este concav.
1.1.3. Rotaia
Rotaia chiar cu cteva grade n
jurul uneia din cele 3 axe ale corpului
produce modificri care dac nu sunt
cunoscute pot da natere la interpretri
eronate. Toracele trebuie s fie paralel
Fig. nr. 1.6. Radiografie toracic PA. Opacitate paracardic
cu filmul, iar claviculele situate dreapt care mimeaz o alveolit.
simetric. Distana de la marginea lor
anterioar pn la linia median este egal n dreapta i n stnga. Rotaia capului ctre lateral
face ca un hemitorace s fie hipertransparent i cu vascularizaie mai slab reprezentat.
1.1.4. Faza respiratorie

Pe o radiografie corect executat:
claviculele i marginile anterioare ale coastelor se proiecteaz simetric; distana de
la marginea anterioar a claviculelor sau coastelor pn la linia median este egal
n dreapta i n stnga;
bifurcaia traheei (carina) se proiecteaz peste pediculul vertebral al corpului T4 n
dreapta;
nu exist o diferen de aerare ntre cei doi plmni;
hemidiafragmele sunt rotunjite, arcul anterior al coastei VI-VII la copilul mare i
IV-V la copilul mic intereseaz diafragmul;
mai puin de 1/3 din cord se proiecteaz sub diafragm;
nivelul lichid-aer din stomac indic faptul c radiografia a fost efectuat n
ortostatism.
Este de dorit ca radiografia toracic s fie efectuat n inspiraie profund. La copilul mic,
cu care nu se poate nc coopera i care are frecvena respiratorie crescut, acest fapt este mai
greu de realizat. Folosirea unor timpi de expunere foarte scuri evit estomparea cinetic dat
de micrile respiratorii. Dac copilul plnge, expunerea se face n ultima parte a inspirului.
Inspirul profund din timpul plnsului produce hipertransparena cmpilor pulmonari.
Radiografia toracic nu trebuie efectuat
n inspiraie forat. Hiperinflaia produs de
o inspiraie forat poate produce reducerea
diferenei dintre vasele de la vrf i de la
baz i poate crea impresia unui cord mai
mic dect este n realitate.
Una dintre cauzele cele mai frecvente care
determin plnsul ntr-o sal de examinare
radiologic este disconfortul termic. Trebuie
asigurat confortul termic n ncpere. Caseta
trebuie ntotdeauna nclzit i acoperit cu Fig. nr. 1.7. Poziionarea copilului pentru realizarea
un prosop. radiografiei toracice n incidena AP.
Ruloul din bumbac aplicat sub gt i sub
picioare (n special la copilul prematur) extinde capul i corecteaz hiperlordoza.
Pe o radiografie n expiraie se constat:
mai mult de 1/3 din nlimea cordului se proiecteaz sub diafragm;
diafragmul este ascensionat i intereseaz arcul costal anterior IV-V la copilul mare
i III-IV la copilul mic;
transparena pulmonar este redus;
opacitatea cardiac apare mrit, iar vasele sunt apropiate crend impresia unor
opaciti patologice.
Radiografia n expiraie se folosete ns pentru a aprecia retenia de aer n obstruciile
bronice incomplete produse prin mecanism de ventil.
Pentru a demonstra o retenie de aer se face o radiografie n inspir i alta n expir.
Obstruciile bronice incomplete

nu permit evacuarea aerului din
plmn, astfel c:
n expiraie hemitoracele afec-
tat apare hipertransparent, iar
mediastinul este deplasat ctre
partea sntoas i hemidia-
fragmul aplatizat;
n inspiraie hemitoracele afec-
tat este mai opac deoarece
obstacolul bronic mpiedic
intrarea aerului, iar medias-
tinul este deplasat spre partea
n care exist obstrucie.
Fig. nr. 1.8. Radiografie toracic n inspir la un copil cu

1.1.5. Expunerea vrsta de 3 ani.
Condiiile de expunere a radiografiei influeneaz n mare msur calitatea filmului. Un

film supraexpus este prea negru, iar unul subexpus este prea alb, nepermind o interpretare
corect a aspectului plmnului.
Pe un film corect expus trebuie s se vad net vasele pn la 1 cm de peretele toracic,
trabeculele osoase ale coastelor, pielea, esutul celular subcutanat i muchii scheletici. Prin
opacitatea mediastinului trebuie s fie vizibile primele 4-6 vertebre toracale. Atunci cnd
coloana se vede i n jumtatea inferioar a cordului, iar vasele pulmonare nu se pot aprecia,
radiografia este supraexpus.
Diafragmarea este obligatorie astfel nct pe film s apar un chenar marginal. Expunerea
se face la sfritul inspiraiei, cu un timp de expunere ct mai scurt (0,01 sec).
Folosirea casetelor din fibr de carbon, a foliilor ntritoare cu pmnturi rare cu factor
de ntrire 400 reduc mult doza de iradiere. La copilul mic nu se folosete dispozitivul
Bucky. El este util la copiii
supraponderali sau dup
vrsta de 5 ani.
Fig. nr. 1.9. Radiografie

toracic n expir la un
copil cu vrsta de 3 ani.
1.1.6. Radiografia toracoabdominal

Toracele si abdomenul se radiografiaz pe acelai film pentru:
localizarea sondei nasojejunale, a cateterului
arterial ombilical i a cateterului venos
ombilical;
malformaii congenitale care intereseaz att
toracele ct i abdomenul (hernia diafragmatic,
atrezia esofagian cu fistul etc.);
primul film al copilului cu detres respiratorie
deoarece cauza poate fi la nivelul abdome-
nului.
Fasciculul de raze X trebuie centrat la nivelul toracelui,
centrarea joas sub diafragm accentund proiecia
lordotic a toracelui.
Expunerea este adecvat att pentru torace ct i
pentru abdomen numai la nou-nscutul mic prematur.
Nou-nscutul la termen necesit o expunere mai lung
pentru abdomen, motiv pentru care vor fi efectuate filme
separate, unul pentru torace i unul pentru abdomen.
Dac este necesar doar localizarea unui cateter, Fig. nr. 1.10. Radiografie la un nou
detaliile plmnului pot fi sacrificate, iar filmul va fi nscut pentru torace i abdomen.
efectuat cu constante pentru abdomen.
Tabel nr.1. Interpretarea radiografiei toracice

Identificarea pacientului
nume, vrst, sex
data efecturii
Tehnica de examinare
poziia
proiecia
centrarea
expunerea
Semiologie radiologic
Cutia toracic: Pleura Hili pulmonari
oase unghiuri cardio sediul
pri moi i costodiafragmatice dimensiuni
coaste scizuri intensitate
stern Plmn Regiunea subdiafragmatic
coloana vertebral trahee gaze
intensitate bronhii calcificri
structur vase pulmonare
Diafragm transparenta pulmonar
poziie interstiiu
form
contur
1.1.7. Interpretarea radiografiei

Interpretarea unei radiografii toracice la copil necesit mult experien, care se dobndete
n timp, prin compararea diagnosticului radiologic cu alte investigaii precum i prin urmrirea
n timp a bolnavului dup tratament. Fiecare examinator are propria sa metoda de interpretare,
dar exist un model de baz care este unanim acceptat.
Interpretarea radiografiei ncepe ntotdeauna cu urmrirea elementelor ce permit identificarea
pacientului. Astfel se va verifica numele, vrsta i data cnd a fost efectuat investigaia.
Dei exist criterii de orientare stnga-dreapta, uneori la copil acestea nu se vizualizeaz,
aa nct este necesar s existe imprimat pe film un marker de stnga sau de dreapta. Pentru
interpretarea corect a radiografiilor toracice trebuie inut cont i de posibilitatea apariiei
pe imaginea radiologic a unor sumaii de structuri anatomice care pot conduce la erori
diagnostice.
Pe radiografia toracic se vor aprecia apoi condiiile tehnice.
Expunerea
Pe un film corect expus trebuie s se vad net vasele, trabeculele (traveele) osoase ale
coastelor, pielea, esutul celular subcutanat i muchii scheletici. Coloana nu trebuie s se
vad net prin opacitatea cordului, iar prin opacitatea mediastinului trebuie s fie vizibile
doar primele IV-VI vertebre toracale. Dac se vizualizeaz coloana prin opacitatea cardiac,
putem considera radiografia supraexpus. Vasele pulmonare trebuie s se vad net cel puin
n 1/3 intern a cmpului pulmonar.
Micarea copilului n timpul expunerii duce la apariia unor contururi flu ale vaselor,
diafragmului, coastelor.
Faza respiratorie
Pe radiografia n decubit dorsal din AP n inspiraie, deasupra diafragmului trebuie s se
vad minim VI arcuri costale anterioare i VIII posterioare.
Pe o radiografie expus n expiraie:
diafragmul este sus situat, iar deasupra sa se afl mai puin de 6 arcuri costale
anterioare i 8 posterioare (peste 8 nseamn hiperinflaie). Reducerea n nlime
a toracelui produce o aparent cardiomegalie i accentuarea circulaiei n regiunile
parahilare;
plmnul apare opacifiat, n special la baze;
traheea este mult ncurbat ctre
dreapta;
expunerea trebuie fcut cnd distensia
abdominal este maxim (de notat c
respiraia este abdominal la copilul
mic);
dac se afl pe dispozitiv ventilator,
expunerea trebuie fcut cnd acul
indicator este ndreptat spre inspir.
Rotaia
n rotaia spre dreapta sau stnga:
distana de la extremitatea anterioar
a claviculelor sau coastelor pn la
linia median nu este egal n stnga i
dreapta. Simetria claviculelor nu este
ntotdeauna un criteriu fidel la copil
i din acest motiv aprecierea rotaiei Fig. nr. 1.11. Torace rotat. Radiografie toracic
trebuie s urmreasc i alte criterii; PA cu uoar rotaie spre stnga.
arcurile costale anterioare apar scurtate, iar cele posterioare sunt alungite spre partea
n care s-a fcut rotaia;
forma i dimensiunile cordului sunt modificate;
mediastinul ocup cea mai mare parte a hemitoracelui spre care s-a fcut rotaia;
exist o diferen de transparen ntre cei doi plmni, hemitoracele situat mai
departe de film fiind mai transparent;
cauza cea mai frecvent este capul copilului lsat s stea pe o parte.
Aprecierea lordozei
Pe o radiografie corect executat, arcurile costale posterioare sunt orientate ntr-o uoar
oblicitate spre lateral i caudal, iar cele anterioare au un traiect oblic medial i n jos.
n hiperlordoz arcurile costale posterioare sunt orizontale, iar arcurile anterioare
sunt orientate medial i n sus;
arcul costal anterior orientat de jos n sus se proiecteaz deasupra celui posterior;
vrful cordului este ridicat;
diafragmul sus situat mascheaz
poriunea inferioar a cmpurilor
pulmonare.
Hiperlordoza se datoreaz:
abdomenului proeminent al nou-
nscutului;
braele copilului atunci cnd
sunt situate n extensie deasupra
capului arcuiesc spatele;
fasciculul centrat prea jos cnd se
include i abdomenul pe acelai
film, produce expunerea oblic
de jos n sus a toracelui.
Poziia capului craniul trebuie
poziionat cu faa ctre tub. Faa privete
nainte. ntoarcerea capului spre lateral Fig. nr. 1.12. Radiografie toracic AP. Hiperlordoza.
accentueaz curbura traheii i produce
un uor grad de scolioz. Flectarea capului face ca mandibula s se proiecteze peste vrful
plmnului.
Examinarea copilului asistat

n cazul copilului asistat trebuie menionat poziia sondelor naso-gastrice i a cateterelor
vasculare:
Intubaia creeaz o multitudine de complicaii dintre care unele grave. Sonda poate fi
plasat necorespunztor, se poate nfunda cu snge, mucus. Sonda de intubaie trebuie
poziionat la aproximativ 1 cm sub corzile vocale i la 2 cm deasupra bifurcaiei
traheale (3). Extremitatea distal a sondei de intubaie trebuie s se proiecteze la nivelul
marginii inferioare a claviculei. Pentru aprecierea poziiei sondei capul copilului
trebuie fixat n poziie neutral. Orice deplasare a capului (hiperflexie, extensie,
deplasare lateral) face ca pe radiografie sonda s par malpoziionat. Presiunea
ventilatorie sczut la nivel pulmonar determin opacifierea difuz pulmonar, fr
a avea semnificaia unui prognostic nefavorabil;
Sonda gastric trebuie s ajung n stomac

i nu trebuie s depeasc pilorul, vrful
sondei trebuie s priveasc spre coloana
vertebral;
Sonda duodenal ia forma literei C la
trecerea jonciunii duodenojejunale
deoarece duodenul la copil este mobil,
tortuos, iar ligamentul Treitz nu este nc
fixat;
Cateterul ombilical trece prin: artera
ombilical, artera iliac intern, artera
iliac comun, aort; sau prin vena
ombilical n vena cav inferioar.
Introducerea accidental n vena port
poate duce la apariia trombozei.
Cateterul venos central se folosete
frecvent pentru asigurarea suportului
nutriional; captul lui distal trebuie
localizat la nivelul AD. (4)
Introducerea substanelor nutritive (de exemplu
trigliceride) la nivelul arterei pulmonare, poate
Fig. nr. 1.13. Schema circulaiei fetale
determina leziuni la nivelul parenchimului
pulmonar. (5)
Fig. nr. 1.14. Schema traiectului sondelor Fig. nr. 1.15. Radiografie toracic AP. Cateter la nivelul
i cateterelor mai frecvent folosite. venei cave superioare. Sond de intubaie traheal.
Examinarea abdomenului la copil este obligatorie. Stafilococia pleuro-pulmonar debuteaz

cu o distensie abdominal important. Uneori coleciile pleurale subpulmonare (situate ntre
baza plmnului i diafragm) nu pot fi difereniate de o ascensionare a diafragmului sau de o
Fig. nr. 1.16. Sond traheal. Radiografie toracoabdominal Fig. nr. 1.17. Cateter ombilical
la un nou nscut. a) Incorect poziionat; b) Aspect dup situat incorect n vena port.
extragerea sondei. Radiografie toracoabdominal la
un nou nscut.
pneumonie localizat supradiafragmatic. Ecografia evideniaz diafragmul i vizualizeaz zona

transsonic dat de colecia lichidian.
Examinarea radiografiei se face centripet i trebuie nceput din colul n care sunt
nscrise datele de identificare ale copilului, apoi se verific semnul de stnga sau dreapta.
Se continu cu abdomenul, esuturile moi extratoracice, os, diafragm, plmn, mediastin.
ntruct uneori exist simptomatologie clinic respiratorie important, iar examenul
radiologic este normal, iar alteori exist modificri pulmonare fr s existe o simptomatologie
clinic evident, interpretarea radiografiei trebuie fcut n contextul datelor clinice. Mai
mult, exist aspecte radiologice asemntoare pentru entiti clinice diferite. (6)
Cunoaterea datelor clinice ale copilului este obligatorie. Unii medici radiologi ns prefer
s examineze mai nti filmul i apoi s compare datele obinute cu cele clinice. Ei consider c
interpretarea aspectului radiologic poate fi influenat n mod eronat de cunoaterea prealabil
a datelor clinice. Acestea par uneori sugestive pentru diagnostic i l susin cu deosebit
pregnan, nct influeneaz interpretarea datelor radiologice.
1.2. Radiografia toracic de profil
Nu se face de rutin.
Este indicat n examinarea:
mediastinului;
adenopatiilor;
metastazelor.
Spaiul retrosternal este opac pn la 3-4 ani Fig. nr.1.18. Poziionarea copilului pentru
datorit timusului. realizarea radiografiei toracice n inciden
lateral cu raza central orizontal.
La copilul mic se constat uneori o amprent pe faa anterioar a traheei dat de ctre
artera nenumit; ea dispare la copilul mare.
Dac diagnosticul de pneumotorace sau colecie lichidian pleural nu este cert, se face
radiografie lateral. Pentru a evidenia un pneumotorace, copilul este aezat n decubit
lateral cu partea afectat n sus, iar pentru evidenierea coleciei lichidiene este poziionat n
decubit lateral cu partea afectat n jos. Ambele pot fi nlocuite sau completate cu o examinare
ecografic. La nou nscut, radiografia lateral se obine prin poziionarea orizontal a tubului
fa de masa de radiografiat pe care copilul este culcat.
1.3. Radioscopia
La copil radioscopia toracic este indicat doar

n cazurile n care nu se poate face radiografie,
pentru explorri dinamice sau cnd se conteaz pe
obinerea unor informaii utile pentru diagnostic.
n timpul examenului radioscopic copilul poate fi
rotat, evitndu-se astfel efectul de sumaie.
Radioscopia, prin expunerea copilului n
fasciculul primar de radiaii ntr-un interval de
timp mult mai lung dect la radiografie, produce o
iradiere mult mai mare. Pe de alt parte, calitatea
imaginii este mai redus n radioscopie putnd trece
neobservate unele leziuni.
Examenul radioscopic trebuie precedat
ntotdeauna de o scurt anamnez. Fig. nr. 1.19. Dispozitiv pentru susinerea
Pulsaiile unor opaciti trebuiesc interpretate copiilor n timpul examenului radioscopic
cu pruden, deoarece ele pot fi transmise de la
structurile vasculare din vecintate. Opacitile
vasculare i modific dimensiunile n timpul manevrei Valsalva sau odat cu schimbarea
poziiei copilului. Pentru eficientizarea tehnicii i scderea implicit a iradierii din timpul
examinrii radioscopice la copilul mic pot fi folosite unele dispozitive speciale de fixare.
1.4. Ecografia
Ultrasunetele traverseaz spaiile intercostale, cartilagiile costale anterioare i permit o

bun vizualizare a mediastinului, a inimii, marilor vase, timusului.
Ecografia pulmonar este indicat n:
depistarea coleciilor lichidiene mici;
diagnosticarea formaiunilor situate lng peretele toracic;
dirijarea punciilor;
evidenierea unor modificri patologice pulmonare mascate de coleciile pleurale.
Ecografia precizeaz:
natura masei examinate: vascular, tisular, solid sau lichid;
raporturile cu structurile nvecinate: crosa aortic, diafragm, cord etc.;
structura: omogen, inomogen.
Ultrasunetele nu trec prin spaiile aeriene pulmonare i din acest motiv parenchimul
pulmonar nu poate fi examinat ecografic. Plmnul normal aerat apare ecografic ca o imagine
hiperecogen, cu reverberaie posterioar n

coad de comet; imaginea hiperecogen fiind
dat de aerul din alveole.
Pleura poate fi explorat, ntre spaiile
intercostale aprnd ca o linie ecogen
continu. n timpul respiraiei se poate urmri
micarea foielor pleurale care alunec una pe
lng cealalt. Aceast micare este mai bine
evideniat atunci cnd exist o cantitate mic
de lichid intrapleural.
Fig. nr. 1.20. Ecografie folosind ficatul ca

fereastr ecografic. Diafragm normal.
Diafragmul se evideniaz transabdominal folosind ficatul i splina ca fereastr ecografic.

El apare ca o linie puternic ecogen. De asemenea, n timpul respiraiei se mai pot urmri i
micrile diafragmului.
Mediastinul poate fi examinat prin ferestrele ecografice suprasternale, subcostale,
parasternale cu traductorul nclinat n diverse incidene.
Ecografia este de un real folos n examinarea copiilor care pe radiografie prezint opaciti
lng peretele toracic. Ecografia permite stabilirea naturii solide sau lichide a formaiunii.
Examenul ecografic este deosebit de util i pentru diagnosticul prenatal al unor afeciuni
pulmonare. Astfel, hipoplazia pulmonar apare ecografic ca o mas ecogen intratoracic.
Malformaiile chistice adenomatoide apar ecografic ca imagini complexe cu structur
inomogen. Coleciile pleurale apar ca zone transsonice cu ntrire posterioar i sunt uor de
recunoscut. De asemenea, n hernia diafragmatic se evideniaz zona de discontinuitate.
1.5. Computer tomografia
CT este indicat n examinarea copilului atunci cnd se consider c toate celelalte metode de
examinare nu au putut preciza diagnosticul i beneficiul adus este mai important dect iradierea.
CT nu poate nlocui radiografia toracic, cele dou examinri fiind complementare.
Indicaiile cele mai frecvente ale CT la copil sunt: evaluarea maselor pulmonare, a
complicaiilor supurative ale pneumoniilor, aprecierea leziunilor posttraumatice, a evoluiei
din cadrul fibrozei chistice (mucoviscidoza), a sindromului HIV.
Protocolul folosit n examinarea i interpretarea CT toracice la copil va fi adaptat
particularitilor legate de vrst.
Prima condiie pentru ca examinarea imagistic a unui copil s fie reuit, din punct de
vedere tehnic, este reducerea anxietii prinilor i copilului.
Faptul c trebuie administrat substan de contrast, c trebuie sedare i c iradierea este
mai mare n comparaie cu radiografia constituie inconveniente importante pentru familie
i pentru copil.
CT spiral reprezint examinarea standard pentru diagnosticul afeciunilor aparatului
respirator. Odat cu introducerea CT spirale a sczut numrul artefactelor de micare.
Fig. nr. 1.21. Seciuni toracice axiale CT. a) Cu fereastr de mediastin; b) Cu fereastr de parenchim.
CT spiral este o variant de achiziie volumetric a CT convenionale n care, n timpul

unei apnei prelungite, sistemul tub detectori execut o micare de rotaie continu n jurul
pacientului cu o vitez de o rotaie pe
secund, emind continuu radiaii X.
n acelai timp, masa, pe care este aezat
pacientul, execut o micare continu
de translaie craniocaudal cu vitez
constant. Tubul de radiaii X descrie o
micare elicoidal n jurul toracelui, iar
achiziia datelor se face sub forma unui
volum cilindric compact care poate fi
ulterior reconstruit.
CT spiral permite examinarea
toracelui pe durata unei apnei de 15-
20 secunde sau chiar mai puin i poate
evita artefactele de micare.
La CT spiral o colimare a seciunii
de 5 mm i o vitez a mesei de 10 mm,
pitch egal cu 2, duce la un timp de
scanare de aproximativ 20 secunde i
o calitate bun a imaginii.
Pentru CT spiral la copil uzual se
folosete un pitch de 1,5.
Fereastra pentru parenchim se
ncadreaz ntre -700, -500/ 1000,
1500, iar fereastra mediastinal ntre
50 / 350.
Fig. nr. 1.22. Seciuni toracice axiale

CT n fereasr de parenchim pulmonar
cu rezoluie nalt ntr-un caz cu
sarcoidoz.
Kilovoltajul folosit n examinarea pediatric este de 90, 100 KV iar miliamperajul trebuie
adaptat greutii copilului. Pentru o greutate de 9 Kg se folosesc 40 mA, pentru 18 Kg 50 mA,
pentru 27 Kg 60 mA, pentru 36 Kg 70 mA, pentru 45 Kg 80 mA. (7)
Examinarea CT la copil se face n inspiraie ori de cte ori este posibil, dar scanarea se
poate derula i n respiraie linitit. Mai muli copii prezint dispnee sau polipnee iar oprirea
respiraiei pentru cteva secunde nu este posibil.
Artefactele datorit inspiraiei scad dac scanarea se face caudo-cranial. Este recomandat
s se fac o hiperventilare prin 2-3 respiraii profunde nainte de nceperea scanrii. (8)
Cea mai cunoscut capcan n interpretarea imaginilor la copil este dat de imaginea de
sticl mat ce poate apare dac seciunea nu a fost efectuat la sfritul inspiraiei. Peretele
posterior al traheei este convex ctre exterior n inspiraie i ctre interior n expiraie.
La copiii care pot s menin o inspiraie cteva secunde este bine s se nceap scanarea
la sfritul inspiraiei.
Sedarea poate fi nlocuit la sugari prin alimentarea cu biberonul n timpul examinrii.
La copilul sub 6 luni i peste 3 ani sedarea este rareori necesar. Sedarea la copil trebuie
efectuat de medicul anestezist pediatru.
Rareori un copil poate sta n apnee 20-30 de secunde ct dureaz scanarea. Micarea mesei,
senzaia de grea care apare uneori dup administrarea substanei de contrast contribuie la
scurtarea timpului de apnee. Uzual scanarea se face n respiraie linitit.
Substanele de contrast folosite pentru opacifierea vaselor n CT toracic sunt nonionice.
Se injecteaz automat n doz de 1,5 ml/kg cu o rat de administrare de 2 ml/sec i un delay
de 20 sec. Injectarea manual duce la o ncrcare a vaselor destul de greu de prevzut i nu
este recomandat la copil.
CT cu nalt rezoluie HRCT (Hight Resolution Computer Tomography) este folosit
pentru examinarea parenchimului, mai ales n afeciunile difuze. Efectuarea unor seciuni cu
grosimea de 1-2 mm, cu un interval de 10-20 mm ntre seciuni i folosirea unui miliamperaj
mai redus, 50 mA, face ca doza de iradiere s nu fie foarte mare, iar calitatea imaginilor s
fie optim. (9)
n CT cu nalt rezoluie, chiar dac miliamperajul folosit este mai mare i doza pe seciune
este mai mare, doza pacientului este mai mic datorit distanei mari dintre seciuni.
HRCT permite reconstrucia imaginilor cu o bun rezoluie i contrast a structurilor.
Interpretarea parenchimul pulmonar nainte de vrsta de 5 ani este dificil deoarece:
gradientul de densitate ntre parenchim i aerul alveolar este puin favorabil examinrii
(esutul parenchimatos fiind bogat n ap);
sunt frecvent ntlnite unele zone de condensare parenchimatoas datorate decubitului
sau sedrii;
frecvena cardiac crescut face dificil aprecierea zonelor paracardiace. (10)
Folosirea CT este uneori indispensabil n radiologia pediatric. Iradierea produs de CT
este moderat iar beneficiile aduse sunt importante pentru diagnostic. Folosirea unor oruri
plumbate, ce acoper gonadele, este obligatorie.
Este necesar ca iradierea copiilor s fie ct mai mic, dar fr a afecta calitatea examinrii.
Kilovoltajul, miliamperajul i pitch-ul trebuie adaptate dimensiunilor copilului. (11)
Reducerea Kv la 100 sau chiar 80 Kv, n funcie de dimensiunile copilului, i folosirea
unui miliamperaj minim, dar care permite obinerea unor imagini de calitate, poate reduce
doza de iradiere chiar pn la 1-2 mSv.
CT multislice
Tehnica CT multislice reprezint o nou mbuntire a performanelor CT care:
- reduce timpul de scanare;
- crete lungimea segmentului scanat;
- reduce grosimea seciunii permind o mai bun reconstrucie a imaginilor.
Sistemul standard de tomografie computerizat folosete un singur arc sau inel de detectori.
CT multislice folosete dou sau mai multe coroane de detectori care sunt expui simultan.
Reducerea timpului de scanare este important n examinarea copilului deoarece reduce
artefactele de micare i permite examinarea celor dispneici sau aflai n stare critic dup
un traumatism.
Timpul scurt de scanare permite o bun apreciere a seciunilor postcontrast evideniind
captarea n zona afectat i caracterizarea leziunii. De asemenea permite reducerea volumului
de substan de contrast administrat.
Distana lung de scanare n aceeai unitate de timp este deosebit de util n angiografia CT
permind examinarea aortei toracoabdominale, a carotidelor i a circulaiei intracraniene.
Examinarea n seciuni subiri permite obinerea unor imagini aproape izotrope care au aceeai
rezoluie spaial n toate direciile. CT multislice permite o bun reconstrucie a imaginilor.
Doza de iradiere este similar cu cea din CT spiral, dar atunci cnd sunt necesare seciuni
subiri de o mare calitate, doza de iradiere este mai mare.
1.6. IRM
IRM prezint avantajul contrastului spontan al vaselor i o bun vizualizare a mediastinului.

Sincronizarea seciunilor cu btile cardiace evit artefactele de micare.
Se pot realiza seciuni multiple n orice plan.
IRM este indicat n examinarea mediastinului, a peretelui toracic, prilor moi.
IRM este deosebit de util n examinarea prenatal, permind o bun apreciere a
malformaiilor n aceast perioad. De asemenea, aduce date importante de diagnostic n:
malformaiile pulmonare, atrezia bronic, chistul bronhogen, sechestrarea pulmonar, chistul
adenomatoid etc.
IRM nu permite deocamdat analiza fin a parenchimului pulmonar.
Folosirea produilor paramagnetici permite creterea contrastului unor structuri al cror
semnal este puin diferit fa de cele nvecinate pe examinarea nativ.
Pentru examinare este necesar imobilizarea pacientului. Copiii cu vrste ntre 3 luni si 5
ani necesit sedare. Calitatea informaiilor de anatomie topografic i posibilitile de studiere
a fluxului sangvin fac din aceast explorare o tehnic de viitor.
1.7. Radioprotecia
esuturile n cretere ale tnrului sunt sensibile la iradiere. Examinrile cu riscuri n

general i cele radiologice n special trebuie efectuate doar atunci cnd sunt indispensabile.
Ele trebuie nlocuite ori de cte ori este posibil cu metode alternative: ecografia, IRM.
Radiaiile ionizante produc modificri la nivel celular prin excitare, ionizare i formare
de radicali liberi. Aceste procese induc modificri chimice la nivel molecular, modificri
genetice care afecteaz celulele, esuturile sau chiar ntregul organism. (12) Dozele sub 100
mSv sunt considerate doze mici de iradiere i pot produce efecte stocastice, iar probabilitatea
de apariie a acestora crete odat cu doza total. Dintre metodele de examinare imagistice,
doar CT produce doze cuprinse ntre 1 mSv i 20 mSv. Iradierea din surse naturale este n
jur de 3 mSv/an. (13)
Sperana de via mult mai mare la copil, n comparaie cu adultul, permite apariia unor
leziuni postiradiere.
La copil esuturile sunt repartizate diferit. Astfel, o CT a membrelor inferioare la un
adult afecteaz doar mduva galben, pe cnd la copil este afectat i o cantitate de mduv
roie.
Proliferarea celular este mult mai accentuat la copii n perioada de cretere i din acest
motiv sensibilitatea la radiaii este mai mare. Cu ct vrsta este mai mic, cu att riscul de
apariie a unor efecte este mai mare. Expunerea la radiaii n primii 10 ani are un risc de
apariie al unor efecte duntoare de 3-4 ori mai mare dect expunerea la 30-40 ani i de 5-6
ori mai mare dect expunerea la 50 de ani. Fetele au o sensibilitate mai mare dect bieii.
Tiroida i glanda mamar sunt organe cu o sensibilitate mare n copilrie. Iradierea glandei
mamare chiar cu 10 mGy nainte de 35 de ani, crete riscul de cancer mamar cu 14%. (14)
Dozele de iradiere trebuie adaptate dimensiunilor copilului, iar volumul iradiat trebuie
s fie ct mai mic.
Orice examinare radioimagistic creeaz anxietate att copilului ct i prinilor. Reducerea
anxietii creeaz premisele unei examinri reuite. Pentru aceasta este necesar s se explice
prinilor c examinarea este util, iar beneficiul este mult mai mare n comparaie cu riscul.
Timpul scurt de pregtire al aparaturii naintea expunerii reduce mult anxietatea copilului i
prinilor.
Dozele folosite n diagnosticul imagistic nu prezint riscuri. Pn acum nu exist o dovad
cert c dozele de radiaii X folosite n radiologia convenional sau CT ar produce un efect
asupra corpului uman. Este ns posibil s existe efecte care nu au fost nc depistate.
Deocamdat este unanim acceptat principiul ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
i anume folosirea celei mai mici doze posibile care s permit obinerea unei imagini de
calitate, dar care s nu produc efecte nedorite. (15)
ICRP (International Committee of Radiation Protection) presupune c exist un risc chiar
pentru dozele foarte mici, dar susine c riscul este neglijabil. (16)
Dar numind un risc neglijabil n loc de foarte mic, este un fel de a spune c trebuie
ignorat, iar ignorarea unui risc cunoscut necesit justificri.
ICRP a propus un nivel de excludere de 0,01 mSv/an, mai puin de 1/100 din doza anual
efectiv provenit din surse naturale. Dac doza efectiv pentru majoritatea persoanelor
expuse este sub 0,01 mSv/an, atunci riscul este neglijabil i se poate considera c protecia
este optim, fr a mai fi necesare alte reglementri. (16)
ICRP ncearc s introduc conceptul de prag minim, sugernd c reducerea riscului
individual sub acest nivel nu este viabil economic. Avnd n vedere problemele etice
implicate, trebuie oferite argumente solide n favoarea aplicrii propunerii ICRP n locul
politicii care ia n calcul riscul total.
1.7.1. Argumentele ICRP pentru introducerea unui prag minim sunt:

nu au fost demonstrare efecte dup expunerile medicale;
estimrile apariiei efectelor s-au fcut prin extrapolare liniar, la supravieuitorii
bombardamentelor nucleare (efectele cresc odat cu doza). Aceast metod este cea
mai conservatoare, dar nu cea mai corect;

exist o doz de expunere prag de 5 cGy sub care nu au fost descrise niciodat efecte;
Dozele sub acest nivel ar trebui excluse din sistemul de protecie;
doza de iradiere nu este msurat, ci calculat;
efectele sunt apreciate statistic statistical life;
se pune problema suportabilitii costurilor necesare pentru radioprotecie;
este foarte important pstrarea ncrederii publice n autoritatea profesional a
medicului radiolog i n autoritile care reglementeaz protecia la radiaii.
1.7.2. Argumente mpotriva introducerii unui prag de excludere a radioproteciei:

Riscurile naturale pot fi mult mai mari dect se bnuiete.
un risc insignifiant sau neglijabil nu este neaprat acceptabil. Un risc acceptabil nu
este neaprat neglijabil; (17)
problema riscurilor multiple. Exist numeroase riscuri pentru sntate i un risc
n plus nu este de dorit;
teoria discriminrii victimelor nedetectabile susine c pot exista efecte care nu pot
fi identificate cu metodele actuale;
efectul hormesis: dozele mici produc efecte de stimulare i nu de distrugere
celular;
efectele deterministice (certe) apar la doze foarte mari, imposibil de atins n
diagnosticul radiologic.
1.7.3. Ct de puin este destul de puin?

UNSCEAR (United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation) a
analizat sursele de iradiere a populaiei globului i dozele de radiaii medii anuale provenite
din toate sursele naturale i artificiale de iradiere:
doza de iradiere medie efectiv anual este de 2,809 mSv
iradierea medical n scop diagnostic = 0,4 mSv
fondul natural radioactiv = 2,4 mSv (18)
Reducerea iradierii medicale prin mijloace administrative ar putea afecta calitatea actului
medical.
Este totui necesar un prag minim sub care se poate considera c doza de iradiere este
neglijabil i poate fi ncadrat ntre celelalte riscuri cotidiene ale civilizaiei.
Argumentarea c riscurile sunt mici, comparativ cu cele datorate fondului natural, nu
poate fi o justificare pentru riscurile adiionale.
O posibil soluie privind reglementarea riscurilor mici ar fi s ne asigurm c valoarea
ateptat a efectelor nocive (cuantificat prin doza colectiv) s fie meninut mic.
Probabilitatea apariiei unor efecte produse de iradierea n scop diagnostic este practic nul.
1.7.4. Cancerul radioindus

Iradierea este considerat un carcinogen natural, dar nu toate esuturile sunt sensibile la
aceast aciune. Expunerea la doze mici ocazionale este mai puin nociv dect expunerea la
doze mici constante deoarece permite repararea posibilelor leziuni. Sensibilitatea la radiaii
depinde de cantitatea total de ADN din celule.
Iradierea pare a fi responsabil de inducia, promoia i progresia procesului de
oncogenez. Factorul major de iniiere a oncogenezei este considerat a fi pierderea funciei
genei supresoare tumorale. Iradierea altereaz rspunsul proliferativ al celulei i conduce
la progresia neoplazic. (19)
Exist zone cu iradiere teluric crescut, n care nu s-au constatat efecte importante ale
acestei iradieri. Aceast adaptare este rezultatul unor mecanisme complexe de aprare
mpotriva efectelor radiaiilor.
Cel mai important rspuns adaptativ la expunerea de radiaii a fost observat n cazul
limfocitelor umane. Se pare c efectul adaptativ este legat de capacitatea crescut de reparaie
a ADN-ului. A fost observat ntrzierea ciclului celular n condiii de doze relativ ridicate
(peste 200mGy). Aceast ntrziere permite repararea distrugerii celulare, naintea nceperii
unui nou ciclu celular.
1.7.5. Optimizarea proteciei

Pentru a reduce i mai mult contribuia iradierii n scop diagnostic la doza efectiv anual,
se recomand:
aplicarea constrngerilor dozei prin justificarea examinrii;
optimizarea proteciei i folosirea dozelor de referin ca reper al calitii proteciei
radiologice.
innd cont de riscul biologic crescut al iradierii copilului, este necesar ca fiecare examinare
radiologic s fie justificat i realizat cu cea mai mic doz de iradiere posibil.
Orice indicaie de examinare a unui copil trebuie efectuat n colaborare cu medicul pediatru.
Rezultatul radiologic trebuie interpretat n contextul datelor clinice. Un rezultat care nu confirm
o supoziie clinic este la fel de util ca un diagnostic confirmat.
Una dintre problemele importante ale radiologiei pediatrice este utilizarea nejustificat
a examinrilor radiologice. De exemplu: controalele radiologice repetate ale pneumoniilor
interstiiale, cunoscut fiind faptul c aspectul radiologic persist mai multe sptmni dup
vindecarea clinic.
Medicul pediatru trebuie informat asupra posibilitilor fiecrei metode de examinare n cazul
dat, pentru a putea decide dac procedura de diagnostic este util pacientului. Nu trebuie creat
o dependen a diagnosticului clinic de diagnosticul imagistic. Nu este ntotdeauna necesar
o susinere cu imagini a diagnosticului clinic.
Medicul radiolog trebuie s evite toate modalitile de examinare care duc la repetri inutile
i s foloseasc toate elementele tehnice care permit obinerea unor imagini de calitate, cu o doz
de iradiere minim. Folosirea la CT a unui miliamperaj mai mic duce la reducerea semnificativ
a dozei cu obinerea unor imagini de aceeai calitate.
Stabilirea unor doze de referin n radiodiagnostic, care s nu fie depite n examinrile
curente, este o necesitate. Msurarea dozei de iradiere n timpul fiecrei proceduri, stabilirea
unor protocoale standard de examinare pot duce la identificarea dozelor mari care apar
accidental i la evitarea lor.
Este obligatorie o inspecie de rutin a aparatului, efectuat periodic de ctre firma de service,
pentru a fi sigur c aparatura funcioneaz n continuare la parametrii optimi.
Este necesar o preocupare continu a ntregului personal din secia de radiodiagnostic
pentru reducerea dozei de iradiere, prin adaptarea procedurii de examinare la particularitile
fiecrui copil n parte.
Factorii tehnici pot contribui mult la reducerea dozei de iradiere.
Filtrarea mai mare a fasciculului prin adugarea unui filtru suplimentar de cupru de 0,2
mm la aparatele folosite n radiologia pediatric ar reduce iradierea copiilor. (20)
Colimarea fasciculului de radiaii la dimensiunile copilului reduce suprafaa de corp

expus, crete calitatea imaginii i reduce radiaia de mprtiere. Exist o diafragmare automat
n funcie de mrimea filmului care de cele mai multe ori este mai mare dect dimensiunile
copilului. Este necesar folosirea diafragmrii manuale.
Folosirea grilelor antidifuzoare care absorb fotonii mprtiai crete calitatea imaginii,
dar necesit mrirea elementelor de expunere i implicit a dozei de iradiere. n radiologia
pediatric ele pot fi folosite doar atunci cnd diametrul segmentului de examinat are peste
12-16 cm. n aceste cazuri, folosirea grilei reduce cu pn la 40% energia absorbit de corp.
(21)
Radiologul trebuie s aleag grilele cu raport ct mai mic pentru a reduce miliamperajul
i doza de iradiere. O gril cu raport 8:1 reduce miliamperajul cu 20% n comparaie cu o
gril cu raport 12:1.
La copilul mic radiografiile se efectueaz fr gril.

Folosire unor casete din fibre de carbon i a unor ecrane ntritoare din pmnturi rare cu
vitez ridicat 400-800 cresc calitatea imaginii i reduc mult doza de iradiere. Folosirea unor
ecrane ntritoare cu vitez 400 n locul celei de 200 reduce doza la piele cu pn la 50%.
Folosirea imaginilor digitale scade mult doza de iradiere prin postprocesarea imaginilor
i evitarea repetrilor inutile i, n plus, ajut la arhivarea acestora.
Imobilizarea este o problem specific pediatriei. Copiii trebuie fcui s coopereze prin
diferite metode verbale sau nonverbale, metode care se perfecioneaz odat cu acumularea
experienei profesionale. Folosindu-se dispozitive de susinere, saci cu nisip, benzi adezive
etc. aceste iradieri inutile pot fi evitate.
Dozele de iradiere variaz n limite extrem de largi n funcie de tipul aparatului, expunere,
timpul efectiv de iradiere etc.
Folosirea radiografiei care are un timp de expunere scurt i evitarea radioscopiei scade de
asemenea iradierea copilului. Atunci cnd radioscopia nu poate fi nlocuit printr-o alt metod
este preferabil radioscopia pulsat, n locul celei continue, deoarece permite reducerea dozei
de expunere cu 50-90% pentru aceeai calitate a imaginii. (22)
Folosirea echipamentului de protecie este obligatorie la fiecare examinare.

Protecia gonadelor este dificil la copil, dar limitarea cmpului i poziionarea copilului
n procubit face ca acestea s primeasc un fascicul atenuat. Aplicarea unor oruri plumbate
ce acoper gonadele este obligatorie. Protecia gonadic nu nlocuiete colimarea fasciculului
i trebuie aplicat numai atunci cnd nu afecteaz diagnosticul. Plasarea incorect a orurilor
de protecie duce la repetri inutile i la creterea dozei de iradiere. (23)
O protecie n plus pentru cristalin, tiroid, sni se poate obine prin folosirea incidenei
PA n loc de AP deoarece doza la ieire este mai mic dect cea de la intrare.
Evitarea examinrilor de rutin ar reduce mult iradierea populaiei.

Din pcate n ara noastr nc se mai efectueaz microradiofotografie, radiografie sau
radioscopie toracic la copiii care vor intra ntr-o colectivitate. Numrul extrem de redus de
cazuri noi de boal depistate prin aceste examinri nu justific iradierea produs unui grup de
populaie cu sensibilitate crescut la radiaii.
De asemenea este necesar ca personalul care nsoete copii s nu stea n camera de
examinare n timpul expunerii.
n unele servicii se apeleaz la prini sau la personalul sanitar pentru imobilizarea copilului
n timpul expunerii. Acest fapt nu este recomandat deoarece chiar dac dozele de iradiere sunt
mici, prin repetare ele pot atinge valori care depesc limitele admisibile. Nici o persoan nu
trebuie s rmn n sala de radiografii n timpul expunerii. Doza primit la nivelul minilor
care imobilizeaz copilul i care sunt de obicei n fasciculul primar de radiaii este egal cu
cea a pacientului.
Echivalentul dozei absorbite la nivelul mduvei sternale de persoanele care imobilizeaz
copilul n timpul efecturii unei radiografii i care nu poart or de protecie este de aproximativ
0,0033 mSv. Aceeai doz este primit la nivelul regiunilor care nu sunt acoperite. Sub acest
or doza nu este practic detectabil. n timpul examenului radioscopic, personalul care susine
copilul are minile n fasciculul primar de radiaii, iar restul corpului n zona de aproximativ
0,00258 mC/kg (10 mR/or) sau chiar mai mult, atunci cnd stau mai aproape de raza central
a fasciculului. (1)
Pentru a evita iradierea inutil a personalului care imobilizeaz copiii n timpul examinrii
radiografice este necesar folosirea mijloacelor de contenie care ar trebui s devin un
echipament auxiliar obligatoriu, n orice serviciu de radiologie pediatric.
1.7.6. Iradierea ftului

Iradierea embrionului provoac o considerabil anxietate i determin un numr nejustificat
de mare de indicaii i cereri de avorturi, dei riscul de apariie a unor efecte este foarte mic.
Efectele iradierii depind de momentul expunerii i de doza absorbit.
Ovocitul din foliculii de Graaf este mult mai sensibil la radiaiile X n metafaza I i II, care
au loc cu 6-7 sptmni nainte de ovulaie, iar iradierea n aceast perioad duce la creterea
ratei mutaiilor. Spermatozoidul este de cinci ori mai sensibil la radiaii dect ovulul.
Este necesar o preocupare medical sporit pentru meninerea la un nivel minim a
expunerii gonadelor.
Radiosensibilitatea embrionului este maxim n primele zile postconcepie. n primele
3 sptmni dup concepie, nainte de nidaie se aplic regula totul sau nimic, adic fie
leziunea este major i se produce avort spontan, fie leziunea se repar fidel i se dezvolt
normal. Dup a treia sptmn de la concepie, n perioada organogenezei, iradierea poate
produce malformaii. Aceste efecte au caracter deterministic. Dup 26 sptmni crete riscul
naterilor premature i al mortalitii infantile.
Dozele mai mari de 100 mSv, care sunt practic imposibil de atins din iradierea medical,
pot produce malformaii i necesit avort terapeutic.
Este posibil ca expunerea la radiaii s conduc la efecte stocastice, inclusiv inducerea
cancerului la copiii nscui vii. Aceste efecte au caracter deterministic, doza prag la om,
evaluat prin experimente pe animale, fiind de 100mSv.
Efectele asupra SNC sunt datorate:
vulnerabilitii celulelor nervoase nedifereniate;
incapacitii de refacere a neuronilor.
Efectele produse de iradiere asupra cogniiei i inteligenei (conform studiului efectuat pe
1541 supravieuitori ai bombardamentelor din Japonia) arat urmtoarele:
copiii expui in utero cu doze de 1 Gy, n intervalul 8-15 sptmni, au prezentat
o reducere a coeficientului de inteligen (IQ) cu 25-30 de puncte, efectul fiind
proporional cu valoarea dozei;
s-a constat c, la doze de 1 Sv, numrul copiilor sever napoiai mintal crete cu pn
la 40 %;
Acest studiu asupra supravieuitorilor bombardamentelor din cel de al doilea rzboi
mondial este i astzi de referin pentru efectele iradierii asupra omului i sunt aplicate
neselectiv i asupra iradierii medicale.
n timpul sarcinii se pot efectua fr riscuri:

radiografie dentar;
radiografie de craniu, extremiti;
radiografie toracic, inclusiv mamografie;
CT cranian, torace, extremiti.
ICRP recomand ca doza fetal s nu depeasc 0,5 mSv/lun, oricare ar fi luna de
sarcin.
Riscul acceptabil pentru embrion i ft, n conformitate cu legislaia n vigoare din ara
noastr, impune limitarea dozei efective care provine din toate sursele, cu excepia iradierii
medicale, la 0,5 mSv/lun.
Toate examinrile imagistice trebuie justificate; beneficiul trebuie s fie mai mare dect
riscul.
Orice ntrziere a ciclului trebuie considerat ca fiind datorat unei sarcini, pn la proba
contrarie.
Gravidele (personal medical) pot lucra att timp ct doza fetal este sub 1 mGy pe toat
durata sarcinii.
Gravidele trebuie informate despre tipul i gravitatea efectelor produse de expunerea la
radiaii:
microcefalie;
retard mintal;
ntrzieri ale creterii;
alte defecte ale SNC.
1.7.7. Iradierea unei sarcini necunoscute.

Dac iradierea a fost efectuat nainte ca sarcina s fie cunoscut, trebuie calculat
doza primit de ft. Calculul dozimetric este complex dar poate fi nlocuit printr-unul
aproximativ.
Aceast doz a fost aproximat la 0,5 mSv n cazul folosirii ecranelor cu pmnturi rare
i la 2 mSv pentru ecranele standard, n cazul n care uterul s-a aflat n fasciculul primar de
iradiere iar incidena a fost AP. n cazul incidenelor LL doza estimat este n jur de 6 mSv.
n cazul n care uterul a fost la distan (radiografia pulmonar, craniu, membre etc.) doza
fetal este de cteva zecimi de mSv. (24)
innd cont de faptul c iradierea natural este n jur de 1 mSv, iradierile sub 2 mSv
trebuie considerate ca doze neglijabile. Reamintim c la copil o radiografie pulmonar induce
aproximativ 2 mSv.
La o doz care depete 50 mSv, care se poate obine doar din examinri multiple n
fascicul direct (CT cu seciuni fine, radiografie bazin, urografie, bariu pasaj), din pruden
trebuie recomandat avortul dei dozele sub 100 mSv nu provoac leziuni.
La o sarcin n primele 10 sptmni, chiar i la o doz de 15 mSv nu este recomandat
avortul.
Radiologul trebuie s manifeste maxim pruden n examinarea femeilor n perioada de
fertilitate.
1.7.8. Iradierea unei sarcini cunoscute

Atunci cnd iradierea unei femei gravide este necesar i examinarea nu poate fi nlocuit
prin alte metode, trebuie folosite toate mijloacele de protecie i de reducere la minim a
dozei.
Indicaia trebuie s fie absolut necesar. Numrul de expuneri trebuie redus la minim.
Colimarea fasciculului trebuie redus doar la zona de interes. Radioscopia este interzis.
Incidena fasciculului trebuie s fie PA pentru a reduce doza pentru ft. Examinarea CT
trebuie s cuprind un numr ct mai mic de seciuni.
Dac o radiografie de bazin pentru pelvimetrie poate fi evitat, o radiografie n caz de
traumatism este absolut necesar, iar beneficiile sunt mult mai mari dect riscurile.
Bibliografie
1. Petcu S. Radiologie Pediatric. Aparatul Respirator 1996. Ed Daco-Press Cluj-Napoca

2. Petcu S. Radiolgie Imagistic Medical 2001. Editura Medical Universitar Iuliu Haieganu Cluj
Napoca
3. Shuster M, Nave H, Piepenbrock S, Pabst R, Panning B. The carina as a landmark in central venous
catheter placement. Brit Anaesth 2000; 85: 192-194
4. Vesely TM. Central venous catheter tip position: a continuing controversy. J Vasc Interv Radiol
2003; 14: 527-534
5. Rocadio JM, Doellman DA, Johnson ND, Bean JA, Jacobs BR. Pediatric peripherally inserted central
catheters: complication rates related to catheter tip location. Pediatrics 2001; 107; E28
6. Bramson R T, N. Thorne Griscom, and Robert H. Cleveland.Interpretation of Chest Radiographs in
Infants with Cough and Fever.Radiology 2005; 236: 22-29
7. Hollingsworth C, Frush DP, Cross M, Lucaya J. Helical CT of the body: a survey of techniques used
for pediatric patients. AJR 2003;180:401-406
8. Boone JM, Geraghty EM, Seibert JA, Wootton-Gorges SL. Dose reduction in pediatric CT: a rational
approach. Radiology 2003; 228:352-360
9. Owens C. The Radiology of Diffuse Interstitial Pulmonary Disease in Children. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 133-142
10. Lucaya J,PiquerasJ,Garcia-Pena P, et al. Low-dose high-resolution CT of the chest in children and
young adults: dose, cooperation, artifact, incidence, and image quality. AJR 2000; 175:985-992
11. Siegel Marilyn, B. Schmidt, D. Bradley, C. Suess, Ch. Hildebolt. Radiation Dose and Image Quality
in Pediatric CT: Effect of Technical Factors and Phantom Size and Shape. Radiology 2004; 233:
515-522
12. Voch P. CT dose reduction in children. Eur Radiol 2005; 15: 2330-2340
13. Frush DP (2003) Radiation safety and dose pediatric CT. Pediatr Radiol 33:S56 S58
14. Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risks of radiation-induced fatal cancer from
pediatric CT. Am J Roentgenol 2001; 176:289-296
15. Slovis TL. The ALARA concept in pediatric CT: myth or reality. Radiology 2002; 223:5-6
16. ICRP 2003. The evolution of the system of radiological protection: the justification for the new
ICRP recommendations. Journal of Radiological Protection ICRP; 23: 129-142
17. Lindell B. Logic and ethics in radiation protection. Journal of Radiological Protection 2001; 21:
377-380
18. UNSCEAR 2000 report to the general assembly, vol I: sources. United Nations, New York
19. Brenner DJ, Doll R, Goodhead DT, et al. Cancer risks attributable to low doses of ionizing radiation:
assessing what we really know. Proc Natl Acad Sci U S A 2003; 100:13761-13766
20. Raissaki Maria Pediatric radiation protection. Eur Radiol Syllabus 2004;14:74-83
21. Nicholson RA, Thornton A, Akpan M. Radiation dose reduction in paediatric fluoroscopy using
added filtration. Br J Radiol 1995; 68: 296-300
22. Brown PH, Thomas RD, Silberberg PJ, Johnson LM. Optimization of a fluoroscope to reduce radiation
exposure in pediatric imaging. Pediatr Radiol 2000; 30: 229-235
23. Dowd SB, Tilton ER. Protecting the patient in radiography. In Dowd ST, Tilton ER (eds). Practical
radiation protection and applied radiobiology, 2nd edn 1999. Saunders, London; 218-262
24. UNSCEAR report (1998). Sources, effects and risks of Ionizing radiation. UNSCEAR publication
2. ANATOMIE RADIOLOGIC
2.1. Scheletul toracic
Dimensiunile i configuraia toracelui variaz mult de la natere pn la perioada de adult.

La nou nscut toracele este aproape sferic, ns pe msur ce copilul crete are loc o alungire
mult mai exprimat a diametrului craniocaudal fa de cel anteroposterior.
La copil treimea extern a diafragmei este situat mai sus. Ea se proiecteaz pe radiografia
n PA peste arcul costal posterior VII-IX, spre deosebire de copilul mare i adult unde atinge
arcul X-XI ntr-o inspiraie normal. Dac radiografia este efectuat n AP i cu braele
ridicate are loc o accentuare a lordozei i o ridicare mai pronunat a poriunii anterioare a
diafragmului care se va proiecta la nivelul arcului posterior V-VI. De asemeni, arcurile costale
anterioare se vor proiecta peste cele posterioare, timusul va apare mrit, claviculele ridicate.
n aceast situaie doar o mic poriune din cmpul pulmonar mai este vizibil. Este necesar
ca radiografiile s fie efectuate cu braele pe lng corp sau, atunci cnd acestea sunt ridicate
s se ncline tubul astfel nct s se reduc la maximum efectele hiperlordozei.
De un real folos este aprecierea apariiei nucleilor secundari de osificare.
Prezena nucleului secundar de cretere al extremitii proximale a humerusului nu se
ntlnete la copiii prematuri. El apare n 82% din cazuri n sptmna 42. Acest nucleu nu
se osific nainte de sptmna 36 de via intrauterin.
Msurarea lungimii coloanei dorsale de la marginea superioar T1 pn la cea inferioar
T12 este un alt criteriu de apreciere a vrstei gestaionale. Coloana dorsal are la natere n
peste 90% din cazuri lungimea de 9-10 cm. Dimensiuni mai mari se remarc la copiii nscui
din mame diabetice, iar mai mici sugereaz o retardare a creterii intrauterine.
Pe radiografia n PA coloana prezint o linie transparent median datorat defectului
fiziologic de fuziune al procesului spinos. Fuziunea are loc ntre 3 i 5 ani.
Fig. nr. 2.1. a) Radiografie toracic PA; b) Detaliu.

Linie transparent median. Hipertrofie de timus.
Anatomie radiologic 39
Fig. nr. 2.2. Nuclei epifizari humerali proximal. Linie transparent median.
Tabel nr.2. Vrsta apariiei nucleilor secundari de osificare ai articulaiei scapulohumerale
Data apariiei
Nucleu de osificare
Biei Fete
Capul humeral 5 luni 4 luni
Coracoid 6 luni 5 luni
Acromion 12 ani 11 ani
2.2. Prile moi
Examinarea prilor moi este util n primul rnd pentru aprecierea calitii radiografiei.
Pe o radiografie corect executat prile moi sunt bine vizualizate. Uneori la copil pot aprea
factori de eroare datorai acestora. Astfel:
pliurile cutanate la nou-nscui dau opaciti liniare ce pot fi confundate cu un
pneumotorace;
opacitatea mamar n perioada prepubertar, asimetric, cu contur flu, ar putea fi
confundat cu o condensare alveolar.
2.3. Diafragmul
La nou-nscut hemidiafragmul stng este mai sus situat dect cel drept, datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. n jurul vrstei de 1 an cele dou hemidiafragme sunt situate la
acelai nivel apoi cel drept apare mai sus cu 1-3 cm.
La nou nscut i copilul mic diafragmul este situat la nivelul arcului costal anterior IV-
V i posterior V-VI. Unghiurile costodiafragmatice sunt largi i puin adnci. Convexitatea
diafragmului este puin exprimat.
Dup vrsta de 5 ani diafragma se proiecteaz n dreptul arcului anterior VI-VII i posterior
VII-IX. Pe radiografiile efectuate n clinostatism diafragmul este mai sus situat cu aproximativ
dou arcuri costale.
2.4. Plmnul
2.4.1. Scizurile
Forma i dimensiunile scizurilor i lobilor pulmonari sunt variabile. Frecvent se descriu
scizuri incomplete sau cu traiect modificat.
Scizura oblic apare ca o linie fin opac, simetric i poate fi evideniat mai bine
pe radiografiile n LL. Ea pornete de la vertebra a V-a toracal, este tangent la marginea
posterioar a hilului i se ndreapt oblic ctre diafragm. Extremitatea sa inferioar se oprete la
nivelul diafragmului la 1-3 cm napoia peretului toracic anterior. Traiectul su este ntructva
asemntor cu cel al coastei a VI-a.
Pe radiografia n inciden PA scizura oblic nu se evideniaz dect rareori, cnd o anumit
poriune a sa este tangent la fasciculul de radiaii.Uneori exist o linie opac numit scizur
vertical care apare pe radiografia din PA ca o opacitate liniar vertical ce coboar din
mijlocul cmpului pulmonar mijlociu ctre diafragm care este de fapt jumtatea inferioar a
scizurii oblice. (1)
Scizura orizontal dreapt este bine vizibil att pe radiografia n inciden PA ct i n
LL. n PA apare ca o linie opac, fin, orizontal ce pornete din hil ctre peretele toracic. Ea
se proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI. Extremitatea lateral uneori coboar
ctre diafragm. Scizura orizontal poate avea o abatere de 100 fa de orizontal, fr s fie
patologic.
Uneori scizura orizontal are forma literei S. n aceast situaie pe radiografia n inciden PA
scizura apare format din dou linii fine opace. Acest fapt se datoreaz proieciei radiologice.
Cele dou bucle ale literei S devin tangente la fasciculul de radiaii X i dau o imagine
radiologic independent una de cealalt. Pe radiografia n inciden LL scizura orizontal
pornete de la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare ale scizurii oblice,
aproximativ de la marginea posterioar a hilului i merge anterior ctre peretele toracic.
n inciden LL scizura mic are un traiect orizontal i se oprete la aproximativ 1-2 cm n
spatele sternului.
Fig. nr. 2.3. Radiografie toracic AP. Scizura orizontal Fig. nr. 2.4. Radiografie toracic n inci-
dreapt. dena LL drept. Scizurile pulmonare.
La aproximativ 0,7% din populaie se descrie scizura lobului venei azigos. Denumirea ei
este improprie deoarece nu exist un lob azigos. Scizura lobului venei azigos este o varietate
anatomic. n viaa intrauterin vena azigos este situat paramediastinal n dreapta. n timpul
dezvoltrii ea se deplaseaz medial i
ajunge n mediastin. n unele cazuri
nu are loc aceast deplasare iar vena
apas asupra vrfului plmnului n
care se nfund i este nconjurat de
foiele parietale. n realitate nu este
vorba despre o segmentare complet,
ci de o poriune de parenchim situat
ntre aceast scizur poziionat lateral
i mediastin situat medial. Aceast
anomalie poate fi familial. La necropsie
incidena scizurii lobului venei azigos
ar fi de 1%, dar radiografic se gsete
doar la 0,4% din cazuri. (2)
Fig. nr. 2.5. Radiografie toracic PA detaliu. Scizura

lobului venei azigos.
Fig. nr. 2.6. Seciune toracic

axial CT. Scizura oblic stng:
linie fin dens, parahilar cu
traiect orizontal.
Radiologic se constat o opacitate liniar oblic de sus n jos, din afar nuntru, care la
extremitatea inferioar prezint o opacitate ovalar bine delimitat, dat de vena azigos. La
copilul mic este mai greu vizibil deoarece este acoperit de opacitatea timic. La copilul
mare aspectul radiologic este destul de caracteristic, dar opacifierea lobului azigos poate
ridica problema unei mase paratraheale, ns simptomatologia clinic sau CT precizeaz
diagnosticul.
Se mai descriu unele scizuri supranumerare (accesorii) mai rar ntlnite ca scizura ce separ
lingula de restul lobului inferior stng i care sunt anomalii de segmentare a parenchimului
pulmonar. Se mai menioneaz scizuri care separ segmentele mediale de cele laterale ale
lobului inferior drept. La copil aceste scizuri sunt rar vizualizate.
Uneori scizurile sunt incomplete i permit difuziunea unui proces inflamator sau ventilaiei
colaterale dintr-un lob n altul. Datorit acestui tip de ventilaie unele compresiuni bronice
centrale nu produc atelectazie. (3)
CT scizurile apar fie ca linii dense fine, fie ca zone avasculare pe 1-3 seciuni contigue.
2.4.2. Hilul pulmonar

Hilul este o opacitate format de arterele i venele pulmonare cu o contribuie minor a
broniilor, limfaticelor, nervilor.
Radiologic hilul apare ca o zon opac, paramediastinal bilateral, bine delimitat ctre
cmpul pulmonar, care se proiecteaz n dreptul corpului vertebral T5-T6. Dimensiunile i
intensitatea opacitii hilare sunt egale n dreapta i stnga; nlimea hilului variaz ntre 1
cm la o lun i 2-3 cm la 15 ani.
Hilul stng este mai sus situat dect cel drept cu 1-2 cm, el fiind parial mascat de opacitatea
cordului. Aceasta se datoreaz traiectului oblic al arterei pulmonare stngi care trece dedesubtul
broniei lobare superioare stngi.
Situarea mai joas a hilului drept se datoreaz oblicitii mai accentuate a arterei i broniei
pulmonare drepte fa de cea stng. Prin opacitatea hilului n mod normal se pot distinge
componentele sale, vase, bronii i se pot msura.
Vasele apar ca opaciti sub form de band bine delimitate, iar broniile primare se
vizualizeaz ca benzi transparente mrginite de dou linii opace paralele care sunt date de
pereii acestora.
Bronia pentru lobul superior este de obicei radiografiat n axul longitudinal, fiind situat
superior i lateral fa de hil i apare ca o zon transparent rotund, mrginit de un inel
opac. Lng bronhie se afl artera lobului superior care apare ca o opacitate rotund, bine
delimitat.
Hilul poate suferi modificri de dimensiuni i de reorientare a unora dintre componentele
sale, prin apariia unor opaciti patologice.
Diminuarea dimensiunilor hilului la copil se ntlnete mai frecvent n hipoplazia de arter
pulmonar sau cnd debitul su este sczut.
Mrirea hilului se datoreaz cel mai adesea creterii debitului i mai rar presiunii n arterele
pulmonare. Mrirea hilului de cauz tumoral este ntlnit la copil.
Deplasrile hilului sunt ntotdeauna patologice. Atelectaziile produc atracie, iar bulele
emfizematoase amprentarea i dislocarea elementelor hilare.
2.4.3. Cile aeriene

Traheea apare radiologic ca o band transparent vertical care se proiecteaz peste
marginea dreapt a coloanei, de la C4 la D5, unde se bifurc. Banda transparent este bine
delimitat de dou linii opace paralele, date de pereii traheei. Grosimea lor nu depete 3-4
mm. La copil uneori bifurcaia are loc la D3. Carina la copil se proiecteaz peste pediculul
vascular drept. Cunoaterea localizrii carinei este important pentru aprecierea poziionrii
sondei de intubaie. Extremitatea distal a sondei de intubaie nu trebuie s depeasc
marginea inferioar a claviculei.
Diametrul traheei la copil este egal cu cel al arterei pulmonare drepte. La nou nscut
i copilul mic traheea este destul de moale. Datorit lungimii mai mari n comparaie cu
toracele, a raporturilor cu aorta i mobilitii mari pe care o are i care scade pe msur ce
copilul crete, traheea prezint o convexitate

anterioar i ctre dreapta n poriunea sa
inferioar. Aceasta se accentueaz n expiraie
sau la ntoarcerea capului ctre dreapta.
Acest aspect radiologic al traheei nu trebuie
considerat patologic.
Traheea la nou nscut se proiecteaz n
jumtatea dreapt a coloanei, peste pediculii
vertrebrali pn la nivelul corpului D3 unde
se bifurc.
Fig. nr. 2.7. Radiografie toracic AP. Deviaia

normal a traheei spre dreapta.
Toate deviaiile si modificrile aspectului traheei sunt patologice:

traheea median: posibil dublu arc aortic;
traheea deviat la stnga: aort pe dreapta;
compresiune extrinsec;
ngustarea localizat: inel vasculoligamentar;
sechel dup intubaie;
ngustarea diametrului orienteaz diagnosticul spre traheomalacie;
orice amprent este patologic i este dat de o
compresiune extrinsec, cu excepia celei date
de artera nenumit pe faa anterioar a traheei
la copilul mic. (4)
Broniile primare se desprind din trahee n dreptul
vertebrei D3-D5, sunt vizibile pe orice radiografie i
trebuie urmrite pn la bifurcaie. La copil unghiul
dintre trahee i bronie este egal n dreapta i stnga. Dup
vrsta de 15 ani bronia stng devine mai orizontal
dect cea dreapt cu 15-200. Unghiul interbronic, care
n mod uzual are 70-800, crete n expiraie sau n unele
procese patologice.
Fig. nr. 2.8. Radiografie toracic

PA. Broniile normale.
n cazul n care bronia este radiografiat n axul transversal ea apare ca o band transparent,
bine delimitat de dou linii opace. Acest aspect este bine vizibil la nivelul broniilor primare
i lobare de aceea el trebuie cutat n hil i regiunea perihilar.
Atunci cnd bronia este radiografiat n axul longitudinal apare ca o zon transparent,
rotund, mrginit de un perete inelar fin opac.
Foarte rar pot fi surprinse i ramuri segmentare. Acestea sunt

evideniate mai frecvent n incindena ortorntgenograd.
De la trahee pn la broniolele respiratorii exist aproximativ
23 diviziuni.
CT standard vizualizeaz bronii care au diametrul de pn la
3 mm deci de ordinul 4.
CT cu nalt rezoluie cu o colimare a seciunii de 1-2 mm
permite vizualizarea broniilor pn la 1-2 mm, deci de ordinul
8. (5)
Broniile intralobulare n mod normal nu sunt vizibile.
Prezena lor la periferia plmnului la distan de 2 cm fa de
peretele toracic este patologic i poate fi dat fie de dilatarea
lumenului fie de ngroarea pereilor. Umplerea lumenului cu un
material endobronic produce imaginea de arbore nmugurit i
semnific afectarea broniolelor centrolobulare (broniolit acut,
tuberculoz diseminat etc.) (6)
2.4.4. Parenchimul pulmonar Fig. nr. 2.9. Radiografie

toracic PA detaliu. Arter
Parenchimul pulmonar, datorit aerului din alveole, apare i bronie radiografiate n
radiologic ca o zon transparent cuprins ntre peretele toracic i axul longitudinal (ortornt-
mediastin. La copil, datorit dimensiunilor reduse ale diametrului genograd).
AP al toracelui, al coninutului mare de ap i a densitii reduse
a peretelui toracic, transparena pulmonar este mai mare dect la adult. Contrastul ntre
zona transparent i celelalte compartimente intrapulmonare este destul de redus datorit
coninutului mare de ap al acestora. Transparena pulmonar are aceeai intensitate n
dreapta i n stnga.
Pe radiografia toracic n PA se vd bine cmpurile pulmonare, dar nu se pot evidenia
regiunile situate ntre stern i mediastin i cele din spatele cordului. Pentru vizualizarea
acestora este necesar o radiografie din incidena LL. Intensitatea transparenei n spaiul
retrosternal i retrocardiac este asemntoare.
Transparena pulmonar este strbtut
de o reea de linii opace, date n principal de
vasele pulmonare.
n primele ore dup natere poate persista o
cantitate mic de lichid rezidual intrapulmonar.
Radiologic plmnul poate prezenta opaciti
difuze care nu trebuie considerate patologice
n primele 4 ore de via. Dac nu dispar n
primele dou zile de via se suspecteaz mai
nti: boala membranelor hialine, aspiraia
meconial sau pneumonia neonatal.
ncepnd cu a doua lun de via plmnul
copilului mic devine mai transparent.
La nou nscut i copilul mic bronhograma
aeric este vizibil n mod normal n treimea
intern a cmpilor pulmonari i trebuie
considerat patologic doar cnd este vizibil Fig. nr. 2.10. Schema arborelui bronic. Lobulul
la periferie. pulmonar.
CT cu nalt rezoluie reuete s identifice lobulul secundar care conine aproximativ 12

acini, are un diametru de 10-20 mm, este nconjurat de septe conjunctive i are n centru o
broniol i arteriol. (7) n mod normal peretele lobulului nu se vede CT.
esutul interstiial este localizat:
peribronhovascular (la nivelul hililor);
perilobular;
perialveolar;
subpleural.
Interstiiul pulmonar nsoete broniile i vasele pn n centrul lobulului i constituie
interstiiul central sau axial. n septele care susin alveolele exist esut conjunctiv interstiial
i este denumit interstiiul septal sau intralobular. De asemenea, la periferia lobulului exist
Fig. nr. 2.11. Seciuni CT toracice axiale n fereastra

de parenchim pulmonar. Anatomia segmentelor
plmnului.
esut conjunctiv interstiial i constituie

interstiiul periferic sau interlobular.
Interstiiul interlobular nu se vede n
mod normal CT. ngroarea sa provoac
apariia unor linii fine denumite linii
septale care apar ca linii frnte crend
un aspect poligonal geometric. (8)
Aceste linii permit aprecierea:
centrului lobului n care pot
aprea noduli (aa cum se Fig. nr. 2.12. Lobulul secundar
ntmpl n broniolit);
periferiei lobului unde de asemenea pot aprea noduli perilobulari (ca n sarcoidoz).
ngroarea esutului interstiial poate avea cauze diverse:
inflamaia, ca n pneumoniile interstiiale;
edemul interstiial datorit stazei venoase;
invadarea, ca n limfangita metastatic;
proliferarea de esut anormal sau proliferarea celular, ca n fibroza interstiial,
granuloame.
Aspectul CT al ngrorii esutului interstiial poate fi de:
sticl mat care indic o afectare predominant a segmentului perialveolar;
opaciti nodulare, miliare, sub 3 mm n diametru, care se ntlnesc mai ales n
tuberculoz miliar, histiocitoz, hemosideroz pulmonar secundar, candidoze;
opaciti nodulare cavitare care se ntlnesc n tuberculoz, embol septic, infecii
fungice, granulomatoz Wegener;
opaciti liniare care indic o afectare a esutului interstiial pot fi:
ngroarea septelor interlobulare cnd apar ca linii opace de 1-2 cm lungime
care pornesc de la pleur spre parenchim sau au aspect reticular. Se ntlnesc
n fibroz pulmonar idiopatic, boli de colagen, displazii;
linii subpleurale care apar ca opaciti liniare curbe de 2-10 mm paralele cu
suprafaa pleurei. Sunt ntlnite mai ales n fibroza pulmonar;
opaciti reticulare formate din linii opace ngroate care se intersecteaz formnd o
reea i care indic o afectare predominant a esutului interstiial peri i interlobular aa
cum se ntmpl n fibroza pulmonar primitiv Hamman-Rich sau histiocitoz;
fibroz tip fagure de miere care este stadiul ultim al distruciei pulmonare din
fibroza idiopatic.
Densitatea parenchimului pulmonar n inspiraie este de 800-900 UH. n expiraie este cu
150 UH mai mare. Deoarece copilul este examinat n clinostatism densitatea este mai mare
cu 10-20 UH n partea posterioar. (9)
2.4.5. Circulaia pulmonar

Aprecierea circulaiei pulmonare are o importan deosebit n diagnosticul afeciunilor
cordului. Pentru aceasta este necesar o radiografie n inciden PA i una n LL n ortostatism.
La nou nscut i copilul mic radiografiile se efectueaz n clinostatism. Pe ct este posibil
expunerea trebuie s se fac n inspiraie, radiografiile efectuate n expiraie pot crea confuzii
datorit lrgirii cordului i conturului imprecis delimitat al vaselor. De asemenea se pot
preta la interpretri eronate radiografiile efectuate n hiperlordoz. Pe aceste radiografii artera
pulmonar este lrgit. Pentru a evita hiperlordoza, ce apare mai ales la radiografiile efectuate
n clinostatism, trebuie ca minile copilului s stea pe lng corp iar centrarea filmului s se
fac n spaiul intercostal anterior IV.
Radiologic se vizualizeaz circulaia funcional pulmonar reprezentat de artera
pulmonar i ramurile ei. Circulaia nutritiv format de arterele i venele bronice nu se
vizualizeaz n mod normal.
Circulaia pulmonar la nou nscut poate fi apreciat doar n regiunea hilar i
perihilar.
diametrul arterei pulmonare drepte la intersecia sa cu vena lobului superior drept
este egal cu diametrul traheei deasupra amprentei aortice;
diametrul arterei pulmonare drepte variaz cu vrsta:
Tabelul nr. 3. Valorile diametrului mediu al arterei

pulmonare drepte
Vrsta Diametrul mediu al arterei

(ani) pulmonare drepte (mm)
0-1 4
1-2 5
2-4 7
4-6 8
6-8 9
8-10 10
10-12 11
12-14 12
14-16 14
Peste 16 15
Fig. nr. 2.13. Radiografie toracic PA. Msurarea

diametrului arterei pulmonare drepte.
Artera pulmonar stng este practic continuarea trunchiului arterei pulmonare dup
bifurcare i merge n sus i posterior, apoi se ndreapt ctre stnga i ajunge n hil unde
trece deasupra broniei stngi. Datorit traiectului ascendent al arterei, hilul stng este mai
sus situat dect cel drept cu aproximativ 1-2 cm. Datorit orientrii sale, artera pulmonar
stng este bine vizibil pe radiografia n LL.
Radiologic n cele dou treimi externe ale cmpurilor pulmonare nu se poate face o distincie
net ntre artere i vene. n regiunea central ns orientarea venelor
i arterelor este diferit. Astfel, n jumtatea inferioar a plmnului
venele au un traiect mai orizontal, pe cnd arterele sunt mai verticale.
n lobul superior, atunci cnd exist dou vase unul lng cellalt,
cel intern este artera. Venele pulmonare se formeaz prin unirea a 2-3
ramuri subiri iar trunchiul format crete n mod brusc n diametru.
Unghiul de dihotomizare al arterelor este ascuit, regulat, pe cnd
al venelor este variabil, mai frecvent obtuz.
Venele lobului superior apar ca linii opace oblice de sus n jos
i din afar nuntru n spaiul I-III intercostal. Diametrul lor nu
depete 2 mm. (10)
n hilul drept ntre trunchiul comun pentru lobul mijlociu i
inferior i venele lobului superior se formeaz un unghi numit Fig. nr. 2.14. Ungiul hilar
unghiul hilar. El este n mod normal ascuit. Atunci cnd venele se dilat, aa cum se ntmpl
n hipertensiunea venoas pulmonar, acest unghi devine obtuz sau poate chiar s dispar. n
formele severe de insuficien cardiac se produce o important dilatare a venelor pulmonare,
iar marginea extern a hilului devine convex.
Vascularizaia pulmonar este identic pe cele dou cmpuri pulmonare. Aspectul radiologic
al vaselor este mult mai bine vizibil n inspiraie.
Msurarea diametrului arterelor pulmonare la nivelul hilului este deosebit de util n
diagnosticul afeciunilor cordului. n dreapta msurarea se face mai uor dect n stnga datorit
traiectului oblic posterior al vasului. Diferena dintre diametrul arterei pulmonare dreapte i
stngi nu depete 1-2 mm. Msurtoarea se face n dreapta la nivelul trunchiului comun
pentru lobul mediu i inferior, iar n stnga dup bifurcaie la nivelul ramurii inferioare.
Raportul ntre dimensiunea arterei i broniei pulmonare adiacente este unitar att la
nivelul hilului ct i la periferie. Diametrul extern al arterei este egal cu diametrul intern al
broniei.
Dimensiunile vaselor pulmonare difer n funcie de poziia n care s-a fcut radiografia.
Atunci cnd copilul este n ortostatism vasele de la baz sunt mai groase de 2-3 ori dect cele
de la vrf. Raportul dintre vasele de la vrf i cele de la baz la copil este n mod obinuit 1:2.
Cnd radiografia este efectuat n clinostatism vasele de la vrf i de la baz sunt egale. Acest
fapt se datoreaz acceleraiei gravitaionale care face ca n ortostatism presiunea hidrostatic
n capilare s fie mai mare la baz dect presiunea alveolar. Aceasta din urm este egal pe
ntreaga arie pulmonar, pe cnd cea hidrostatic crete cu 1 mmHg de la vrf spre baze pentru
fiecare centimetru de nlime.
Vasele bronice nu se vd radiologic. Anatomia lor este destul de variabil. Pornesc de pe
faa ventral a aortei descendente n dreptul vertebrei T4-T6. n stnga se afl dou ramuri, iar n
dreapta una. Ele intr n hil acompaniind broniile. Venele se dreneaz n cele pulmonare.
Dilatarea arterelor bronice se manifest radiologic prin apariia unor noduli cu dimensiuni
mici n jurul hililor. n regiunea perihilar apar opaciti liniare fine cu lungime de civa
milimetri. Rareori dilatarea arterelor bronice produce amprente pe esofag. Lrgirea arterelor
bronice este ntlnit n broniectazie sau n cardiopatiile congenitale cianogene.
Bibliografie
1. Frush DP, Donnelly LF, Chotas HG. Contemporary pediatric thoracic imaging. AJR 2000; 175:841-
851
2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn.,Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
3. Hayashy K, Aziz A, Ashizawa K. Radiographic and CT appearances of the major fissures.
Radiographics 2001; 21: 861-874
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Qihang Chen, Jin Mo Goo, Joon Beom Seo, Myung Jin Chung,Yu-Jin Lee, Jung-Gi Im. Evaluation
of Tracheobronchial Diseases: Comparison of Different Imaging Techniques Korean J Radiol
2000;1:135-141
6. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002; 222:771-772
7. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C. New frontiers in CT imaging of airways desease. Eur
Radiol 2002; 12:1022-1044
8. Rogers LF. Taking care of children: check out the parameters used for helical CT. AJR 2001;
176:287
9. Prokop M, Galanski M. Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2003
10. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001
3. AFECIUNI NEONATALE
3.1. Dezvoltarea plmnului
3.1.1. Perioada embrionar

Plmnul se dezvolt din endodermul unei pungi ventrale a intestinului fetal. Perioada
embrionar ncepe din ziua 26 i continu pn n sptmna 6.
Un grup de celule epiteliale formeaz un tub care se divide apoi n dou ramuri ce vor fi
broniile primare. Procesul de diviziune celular continu, cele dou ramuri se alungesc i
se separ de esofagul precursor prin cretere ctre lateral i ptrund n mezoderm cu care
formeaz septul traheobronic. n ziua 30-32 mugurele pulmonar se divide n dreapta n 3
ramuri, iar n stnga n dou. Aceste ramuri vor deveni bronii lobare.
Circulaia pulmonar se dezvolt din al VI-lea arc aortic ctre sfritul perioadei embrionare
i penetreaz mezenchimul.
3.1.2. Perioada pseudoglandular

n timpul acestei perioade (sptmna 6-16) cile aeriene cresc n dimensiuni, se ramific
pn la nivelul broniolelor terminale. De asemenea, ele se acoper cu un epiteliu cuboidal
nalt. La sfritul sptmnii a 16-a de gestaie, arborele bronic este format pn la nivelul
broniolei terminale inclusiv. Urmtoarele generaii de bronii se vor dezvolta mai trziu. (1)
Cartilagiile i vasele limfatice se dezvolt ncepnd din a zecea sptmn.
Glandele mucoase i cartilagiile apar dup sptmna a 12-a de gestaie.
Broniile continu s se dezvolte n generaii succesive, iar cilii apar dup sptmna a
13-a i se dezvolt progresiv spre periferie.
Vasele pulmonare continu s se dezvolte alturi de arborele bronic i fuzioneaz cu
canalele arteriale care se dezvolt n mezenchim. Artera pulmonar ia natere din al VI-lea
arc aortic stng, iar cel drept dispare parial. Rmne ns poriunea sa dorsal din care se
formeaz ductul arterial ce leag direct artera pulmonar cu aorta.
3.1.3. Perioada canalicular

n aceast perioad numit i faza acinar, care este cuprins ntre sptmna 16 i 28,
cile aeriene continu s se dezvolte i s se acopere cu un epiteliu cuboidal. Multiple ducte
alveolare pornesc din bronhiolele respiratorii. Ductele alveolare sunt tapetate cu celule
alveolare (pneumocite) de tip II care sunt capabile s secrete surfactant. Pneumocitele de tip
I deriv din cele de tip II.
Pneumocitele de tip II au un diametru mai mare de 10 m i au ca principal rol producerea
de surfactant pulmonar. Aceste celule conin nite incluziuni granulare osmofilice n care se
nmagazineaz surfactanctul pulmonar ce are rol n mpiedicarea colabrii alveolelor n timpul
respiraiei prin creterea tensiunii superficiale. Mici cantiti de surfactant au fost depistate
nc din sptmna 23-24, dar o cantitate apreciabil apare dup sptmna a 30-a. (2)
Plmnul i cile respiratorii sunt pline cu lichid secretat de pneumocitele de tip I. Cantitatea
de lichid pulmonar se mrete progresiv i ajunge la natere la 30 ml/kg. Dup natere acest
lichid este nlocuit cu aer care constituie capacitatea rezidual funcional a plmnului.
Spre sfritul acestei faze, ntre sptmna 24-28, sacii distali primitivi (alveolele primitive)
ncep s se formeze prin procesul denumit septare primar.
Capilarele pulmonare se dezvolt de asemenea n jurul ultimelor generaii de broniole

respiratorii i ducte alveolare. Vasele preacinare (artere i vene) urmeaz dezvoltarea cilor
aeriene intraacinar pn la nivelul alveolelor. (3)
ngroarea progresiv a interstiiului pulmonar permite schimbul de gaze odat cu
dezvoltarea capilarelor i a celulelor alveolare de tip I.
3.1.4. Perioada sacular

Faza sacular, sptmna 28-34, este caracterizat prin creterea numrului de saci
terminali, reducerea grosimii interstiiului, proliferarea patului capilar i prin dezvoltarea
primelor alveole adevrate prin septare secundar n jurul sptmnii 32 de sarcin.
3.1.5. Perioada alveolar

Faza alveolar se extinde pn n sptmna 36, dar continu i n primele 18 luni dup
natere, dar cu o intensitate mai mare n primele 5-6 luni. (4)
La nou nscutul la termen alveolele au un perete format dintr-un strat de celule aezat pe
membrana bazal i pe endoteliul capilar permind schimbul de gaze.
Dup natere, n primii doi ani de via tunica muscular a arterelor se dezvolt i ajunge
pn la nivelul arteriolelor ce nsoesc broniolele respiratorii. ntre doi i zece ani tunica
muscular se formeaz i la nivelul arteriolelor ductelor alveolare. La adult artere cu tunic
muscular sau parial muscular se gsesc pn aproape la nivelul alveolelor.
La natere plmnul nu este complet dezvoltat, numrul alveolelor fiind de 50- 150 milioane.
Alveolele se dezvolt dup natere din sacii alveolari. Din cei aproximativ 20-50 milioane
de saci alveolari se vor dezvolta pn la vrsta de 8 ani, 300 milioane alveole. Multiplicarea
alveolelor continu pn la vrsta de 8 ani, iar ca dimensiuni continu s creasc o dat cu
toracele pn la vrsta adult. (5)
Suprafaa alveolar care are la natere 4 m2 va fi de 12,2 m2 la 1 an i de 75 m2 la adult. Acinul
pulmonar msoar 1-2 mm la natere i ajunge la 6-10 mm n jurul vrstei de 12 ani. (6)
O multitudine de factori influeneaz creterea i dezvoltarea plmnului att n viaa
fetal ct i dup natere astfel nct numrul i dimensiunile alveolelor variaz n limite
foarte largi.
Creterea i dezvoltarea plmnului este un proces continuu din primele momente de via
fetal i pn la adult, dar cursul firesc poate fi modificat cu efecte profunde asupra structurii
i funciei plmnului.
Plmnul copilului i patologia sa sunt diferite fa de cele ale adultului. Dimensiunile mici
ale cilor aeriene periferice fac ca o cantitate mic de edem al peretelui, un mic dop de mucus
sau puroi s produc efecte obstructive importante care dau atelectazie sau hiperinflaie.
Ventilaia colateral prin porii Kohn i canalele Lambert este puin eficient la copil datorit
dezvoltrii insuficiente a acestora, a dimensiunilor mici ale alveolelor i unor septe groase
de esut conjunctiv.
n arborele bronic exist multe glande secretante de mucus. Traheea i broniile primare
sunt uor de comprimat. n consecin orice exudat inflamator n arborele bronic produce
retenie de aer localizat sau generalizat i/sau zone de atelectazie. n plus se produce
infiltrat i edem peribronic, vizibil radiologic prin ngroarea inelului bronic n seciunile
longitudinale i apariia imaginii de linii paralele n cea transversal. Aceast ngroare
peribronic este tranzitorie n inflamaii, dar este persistent n mucoviscidoz i astmul
bronic.
Nou nscutul are o patologie distinct, iar la copil predomin patologia inflamatorie,
malformativ, corpii strini. Rareori o malformaie nu este depistat n copilrie.
Afeciuni neonatale 51
Perturbarea procesului de adaptare la viaa extrauterin sau malformaiile congenitale

constituie cauzele cele mai frecvente ale mbolnvirilor n perioada neonatal.
3.2. Adaptarea la viaa extrauterin
n viaa intrauterin plmnul este doar parial expandat. El conine un volum de lichid de
20-30 ml/kg, care difer de lichidul amniotic. n timpul expulziei, toracele este comprimat,
presiunea intratoracic crete pn la aproximativ 50 cm/H2O i o parte din lichid se elimin.
Aproximativ dou treimi din lichidul pulmonar este absorbit prin capilarele limfatice
pulmonare. Copiii nscui prin seciune cezarian, care nu elimin o parte de lichid n timpul
travaliului, rmn n primele ore dup natere cu o cantitate mai mare din lichid n plmn,
ceea ce le poate crea dificulti de adaptare postnatal.
Dup expulzie, micrile respiratorii se instaleaz n aproximativ 20 secunde. Declanarea
primelor micri respiratorii este indus de hipoxia i acidoza secundare travaliului i
ntreruperii circulaiei feto-placentare odat cu secionarea cordonului ombilical. O serie de
factori tactili i termici contribie la apariia primelor micri respiratorii. Asupra plmnilor
acioneaz presiuni ntre -40 i +80 cm H2O. n vederea adaptrii la viaa extrauterin, dup
natere secreia lichidului pulmonar nceteaz cu cteva ore nainte de natere, iar eliberarea
surfactantului din pneumocitele de tip II vor permite ca la 30-40 minute de la natere s
se formeze capacitatea funcional respiratorie rezidual, aproximativ 30 ml/kg, i volumul
curent respirator.
La natere numrul alveolelor este de 40 pn la 100 de milioane ceea ce reprezint
aproximativ 10-30% din numrul de alveole ale adultului. (7)
Odat cu apariia alveolelor volumul i suprafaa intern a plmnului cresc exponenial.
Numrul de alveole raportat la diferite vrste gestaionale este destul de diferit, ceea ce explic
supravieuirea unor prematuri.
Folosirea oxigenoterapiei ncetinete procesul de formare al alveolelor i duce la apariia
unor alveole largi i cu structur modificat. n timpul expiraiei are loc reducerea suprafeei
alveolare, dar conform legii lui La Place crete tensiunea superficial ceea ce duce la colabarea
plmnului. Pentru a o mpiedica, plmnul uman secret o substan de natur fosfolipidic
numit surfactant care scade tensiunea superficial.
O serie de factori contribuie la scderea produciei de surfactant. Cei mai importani sunt
asfixia la natere i prematuritatea. De asemenea, hipoxia, acidoza, hipotermia, meconiul
ncile respiratorii, contribuie la scderea cantitii de surfactant.
Odat cu prima respiraie are loc o scdere important a rezistenelor vasculare pulmonare
i o cretere a fluxului sanguin pulmonar. Rezistena vascular sistemic crete ca rezultat
al eliminrii placentei.
n perioada fetal exist o suprasolicitare a ventriculului drept, datorit rezistenelor
vasculare pulmonare foarte mari. Odat cu secionarea cordonului ombilical i deschiderea
circulaiei pulmonare, presiunile din circulaia pulmonar scad concomitent cu creterea
presiunilor n circulaia sistemic i se produce nchiderea unturilor fetale. Astfel foramen
ovale se nchide funcional. Dup cteva minute de la natere fluxul sanguin prin canalul
arterial devine bidirecional cteva ore, iar apoi se inverseaz i curge stnga, dreapta de la aort
ctre artera pulmonar. Canalul arterial mai rmne funcional 24-48 de ore, cnd aproximativ
30-50% din debitul ventriculului stng se rentoarce n circulaia pulmonar. Circulaia prin
canalul arterial persist mai mult timp la copiii prematuri i la cei cu asfixie acut la natere.
Datorit volumului mare de snge care se rentoarce din plmn n atriul stng acesta se
destinde i are loc o nchidere funcional a comunicrii interatriale. nchiderea anatomic

are loc cteva luni mai trziu, dar s-au descris cazuri de foramen ovale patent la adult fr s
existe simptomatologie clinic. La nchiderea foramen ovale contribuie i scderea fluxului
prin vena port i vena cav inferioar dup ntreruperea circulaiei ombilicale.
3.3. Detresa respiratorie neonatal
Dup natere, o dat cu primele respiraii, se produce aerarea plmnului. Detresa

respiratorie este cea mai frecvent cauz de morbiditate la nou-nscut i este produs n mai
mult de jumtate din cazuri de cauze pulmonare. Apare mult mai frecvent la prematuri sau
la copiii cu greutate mic la natere. (8)
Naterea la termen are loc n sptmnile 37-41. Naterea prematur are loc nainte de
sptmna 37 (259 zile). Sarcina este considerat suprapurtat dup sptmna 41. Prematurii
sunt considerai copiii nscui nainte de sptmna 37 i cu greutate mai mic de 2500 g.
Perioada neonatal este considerat prima lun de via. (9)
Simptomele clinice apar de la natere sau n primele 12 ore dup natere.
Anatomopatologic plmnul este necompliant, atelectatic, interstiiul pulmonar mult
accentuat, iar cile aeriene terminale dilatate i acoperite cu membrane hialine. Boala
membranelor hialine este doar una din cauzele sindromului detresei respiratorii i se datoreaz
absenei surfactantului.
Cauzele detresei respiratorii neonatale sunt prezente n tabelul nr. 1
Explorarea imagistic debuteaz cu o radiografie toraco-abdominal.
Semnul radiologic cel mai constant ntlnit n 90% din cazuri este aspectul reticulonodular
al plmnului. Nodulii sunt cauzai de atelectaziile acinare. Hipoaeraia face ca transparena
pulmonar s fie mult redus, cu bronhograma aeric pozitiv. Bronhograma se datoreaz
atelectaziilor care nconjoar broniile dilatate.
Dilataiile bronice pot duce la emfizem interstiial.
Dac radiografia la 6 ore este normal
se poate infirma diagnosticul de detres
respiratorie.
n formele moderate opacitile
granulare i hipertransparena pulmonar
persist 3-5 zile. Dispariia lor se face de
la periferie spre hil i de la vrfuri ctre
baze. n formele severe are loc o opacifiere
progresiv, difuz bilateral. Opacitatea se
datoreaz atelectaziilor acinare, edemului
interstiial i alveolar peste care se pot
suprapune hemoragii pulmonare.
Formele severe duc de obicei la deces
n primele 72 de ore.
Chiar i pe filmele bune, din punct de
vedere tehnic, interpretarea radiografiei
unui nou nscut cu insuficien respiratorie
reprezint una dintre problemele cele mai Fig. nr. 3.1. Detresa respiratorie. Radiografie toracic
dificile din radiografia pediatric. PA la un nou nscut de 48 ore. Plmn cu aspect
reticulonodular. Fractur clavicul dreapt.
Tabelul nr. 1. Cauzele detresei respiratorii neonatale.

Pulmonare - tahipneea tranzitorie, retenia de lichid intrapulmonar
- imaturitatea pulmonar
- hipoplazia pulmonar
- boala membranelor hialine i complicaiile ei: emfizemul
interstiial, pneumomediastinul, pneumotoracele, embolia
gazoas, hemoragia pulmonar, displazia bronhopulmonar
- sindromul Wilson Mikity
- aspiraia amnotic meconial
- pneumonia congenital
- emfizemul lobar
- atelectazia
- limfangiectazia
- hernia i eventraia diafragmatic
- paralizia diafragmatic
- traheomalacia
Pleurale - chilotoracele
- empiemul
- hemotoracele
Digestive - fistula traheo-esofagian
- atrezia esofagian
- refluxul gastro-esofagian
- mas abdominal
- obstrucia, perforaia intestinal
- ascita
ORL - hemangiomul
(nazofaringe- - micrognaia
laringe) - higromul chistic
- sindromul Connrad
- laringomalacia
Scheletale - distrofia toracic asfixiant
- osteogeneza imperfect
- acondroplazia
- miopatii
- hipofosfatazemia
- displazia tanatofor
Tumorale - chistul bronhogenic
- malformaia chistic adenomatoid
- teratomul
- neuroblastomul
- chistul neurenteric
Nervoase - hemoragia intracranian
- tumori
- meningita
Metabolice - septicemia
i alte cauze - acidoza
- insuficiena renal
- anemia, policitemia
- hipoglicemia
Cardiace - - persistena circulaiei fetale
vasculare
Muli copii sunt asistai prin ventilaie mecanic i plmnul poate apare hipertransparent
n inspiraie datorit unei presiuni a aerului uor crescut.
n cazurile n care copilul plnge, iar radiografia se efectueaz n inspiraia ce urmeaz
expirului prelungit, plmnul va apare de asemeni hipertransparent.
n interpretarea radiografiilor trebuie inut cont i de faptul c rezistena crescut n
circulaia pulmonar fetal scade treptat, iar pe filmele expuse n primele ore sau zile dup
natere aspectul va fi asemntor cu cel ntlnit n hipertensiunea pulmonar. Vasele dilatate,
bine vizibile la nou nscut, constituie un aspect radiologic normal.
Unele aspecte radiologice caracteristice la copilul mare trebuie interpretate cu pruden
la nou nscut. Astfel bronhograma aeric la nou nscut poate fi prezent i n mod normal.
Aspectul granitat al plmnului poate fi rezultatul sumaiei unor zone de colaps alveolar cu
contribuia reteniei de lichid pulmonar neabsorbit pe cale limfatic. (10)
De asemenea, bronhograma aeric poate fi confundat la nou nscut i cu zone de emfizem
interstiial. Acestea pot comprima vasele din jur i unta sngele prin foramen ovale sau
canalul arterial contribuind astfel la creterea hipoxiei.
n citirea radiografiei trebuie inut cont de toate examinrile de laborator efectuate i nici
una dintre ele nu trebuie absolutizat deoarece, atunci, pe radiografie vedem ceea ce vrem
s vedem i nu ceea ce este. n radiologia pediatric nu trebuie nceput lectura unui film cu
ideea preconceput a existenei unei boli grave ci mai degrab invers. Chiar dac radiografia
toracic a unui nou nscut nu permite ntotdeauna precizarea unui diagnostic ea constituie
un ghid pentru urmrirea evoluiei ulterioare a copilului.
Pe radiografie trebuie apreciat poziia cateterului ombilical, a sondei digestive, a canulei
de intubaie. Este necesar precizarea poziiei diafragmului i mediastinului, urmrindu-se
apoi scheletul toracic, transparena pulmonar, vascularizaia. La nivelul abdomenului se
urmrete pneumatizarea fiziologic sau apariia unor colecii de aer patologic.
Ecografia precizeaz existena hemoragiilor intraventriculare cerebrale, a afeciunilor
cordului, poziia i integritatea diafragmului, a sediului i morfologiei organelor parenchimatoase
abdominale. Atunci cnd opacitatea este situat lng peretele toracic, ecografia precizeaz
natura lichidian sau solid a acestuia.
Examinarea nou nscutului prin CT sau IRM este rareori indicat.
Indiferent de patologia iniial, pe parcursul evoluiei unei detrese respiratorii ventilate
pot apare complicaii legate de durata ventilaiei, presiunilor utilizate i gradul de
prematuritate.
3.4. Tulburri ventilatorii neonatale
Tulburrile ventilatorii constituie cauza cea mai frecvent a insuficienei respiratorii

neonatale. Tulburrile de ventilaie pot produce complicaii mecanice ca de exemplu:
pneumotoracele sau probleme circulatorii (persistena circulaiei fetale). Aceste procese pot
coexista i produc modificri complexe.
3.4.1. Tahipneea tranzitorie (retenia de lichid intrapulmonar; plmnul umed)

La prematuri sau la copiii nscui prin cezarian o parte din lichidul pulmonar nu se elimin
la natere sau se resoarbe lent i constituie o cauz de detres respiratorie tranzitorie.
Tahipneea acut tranzitorie a nou nscutului dureaz cteva zile i produce scderea fluxului
sanguin pulmonar, hipoxie i hipercapnie pulmonar i meninerea dechis a sunturilor
fetale. La rndul ei hipoxia produce vasoconstricie. Dac durata hipoxiei este mai mare
apare o cretere a permeabilitii membranei

alveolocapilare cu apariia unui transudat
alveolar. De asemenea, apare edem interstiial
datorit diminurii drenajului limfatic.
Aspectul radiologic este destul de caracteristic.
La nceput apare hiperinflaie pulmonar
cu diafragme aplatizate, mrirea spaiului
retrosternal i retrocardiac care o deosebesc de
boala membranelor hialine n care se constat
hipotransparen pulmonar, opaciti liniare cu
aspect reticulonodular granular i bronhogram
aeric. Vascularizaia pulmonar este accentuat.
Se constat cardiomegalie moderat.
Fig. nr. 3.2. Retenie de lichid intra-

pulmonar. Radiografie toracic AP.
Uneori boala debuteaz cu un aspect de infiltrat asemntor cu cel ntlnit n afectrile

interstiiului care dispare destul de repede n timp.
La aproape toate cazurile se constat edem pulmonar interstiial simetric. Se poate observa
o ngroare a scizurilor, iar la un sfert din cazuri i mici colecii pleurale.
Tahipneea acut tranzitorie a nou nscutului se ntlnete mai frecvent la copiii nscui
prin seciune cezarian i este posibil s fie datorat unei capaciti funcionale reziduale
pulmonare mai reduse. (11)
Dei aspectul radiologic este nespecific, simptomatologia nu foarte exprimat, dispariia
semnelor clinice i radiologice n primele dou zile de via ajut diagnosticul diferenial
cu boala membranelor hialine, pneumonia neonatal, aspiraia meconial sau insuficiena
cardiac congestiv.
Dispariia modificrilor radiologice ncepe la 10-12 ore de via, iar opacitile sunt nlocuite
de un aspect reticulonodular ce mimeaz aspectul din boala membranelor hialine. Modificrile
radiologice dispar n 48-72, de ore dar hiperaeraia persist nc 4-5 zile.
n cazurile n care simptomatologia nu cedeaz se impune efectuarea ecografiei cerebrale,
cardiace sau chiar a CT toracice pentru a depista cauza care produce tahipneea.
3.4.2. Boala membranelor hialine

Una dintre cauzele sindromului de insuficien respiratorie la copil este boala membranelor
hialine. Aceasta apare la copii prematuri sau nscui din mame cu diabet zaharat i se
datoreaz deficienei cantitative sau calitative a surfactantului pulmonar secretat de celulele
alveolare de tip II. Mai este denumit boala deficitului de surfactant. Pe lng imaturitatea
pulmonar, asfixia la natere i hipotermia acioneaz de asemeni ca factori favorizani.
Surfactantul pulmonar este o substan fosfolipidic ce tapeteaz alveolele, reduce forele
de suprafa i menine destinse alveolele n cursul ciclului respirator.
Pneumocitele de tip II secret i stocheaz surfactantul n nite lamele, ncepnd din
sptmnile 22-23 d gestaie i l elibereaz la nivelul alveolelor dup sptmna 35 de
sarcin.
Surfactantul pulmonar este sintetizat

n plmnul fetal din sptmna a 24-a
de gestaie, dar el este produs n cantitate
semnificativ mai mare dup sptmna
30-32.
n lipsa surfactantului se produce
atelectazie, inflamaie, necroz epitelial
rezultnd membrane hialine care conin
fibrin i detritusuri celulare. Lipsa
surfactantului pulmonar poate favoriza i
nchiderea bronhiolelor n expiraie i pot
apare zone de emfizem obstructiv. Fig. nr. 3.3. Boala membranelor hialine. Radiografie
Anatomopatologic aspectul macrosco- toracic AP. Hipoaeraie. Opaciti simetrice cu aspect
reticulo-nodular.
pic este de plmn neaerat, iar microsco-
pic se evideniaz membranele hialine
formate dintr-un material amorf care
tapeteaz peretele alveolelor i cile
aeriene periferice. Se mai descriu zone de
atelectazie, necroze ale pneumocitelor de
tip II i congestie vascular.
Insuficienta dezvoltare a musculaturii
respiratorii i slaba complian a peretelui
toracic reduc capacitatea de adaptare
a copilului la disfuncia respiratorie i
cresc efortul respirator. Din aceast cauz
primele semne clinice ale bolii apar la 1-3
ore dup natere iar perioada de stare este
cuprins ntre 2-72 ore. Perioada final
cuprins ntre 12-22 de ore duce fie la exit, Fig. nr. 3.4. Boala mebranelor hialine. Radiografie
fie la vindecarea cu sau fr sechele. toracic AP. Opacifiere simetric a ambilor plmni
Radiologic modificrile se constat cu bronhogram aeric.
imediat dup natere, iar un aspect
radiologic normal la 6 ore poate exclude
diagnosticul.
Triada caracteristic bolii membranelor
hialine este:
hipoaeraia;
opaciti simetrice cu aspect
reticulonodular;
bronhogram aeric.
Se evideniaz lipsa de aerare a
plmnului care apare hipotransparent
sau cu aspect de sticl mat i cu
bronhograma aeric pozitiv pe broniile
primare i segmentare. Semnele radiologice
Fig. nr. 3.5. Boala membranelor hialine. Radiografie
apar n primele ore dup natere i se toracic AP. Opacifiere simetric a ambilor plmni
agraveaz dup 12-24 ore de via. cu bronhogram aeric. Pneumotorace.
Datorit colapsului alveolelor care cuprinde grupuri mici de alveole, plmnul apare la
nceput cu aspect reticulonodular. Apoi, pe msura progresiunii bolii, opacitatea crete n
intensitate i dimensiuni cuprinznd ntreg plmnul. Opacitile sunt simetrice, pornesc de la
vrf i coboar spre baz. Opacitile asimetrice se datoreaz mai ales sondei traheale plasate
necorespunztor. O dat cu apariia tratamentului cu surfactant sintetic, dup tratament
opacitile granulare pot disprea, iar opacitile mari pot fi asimetrice.
Bronhograma aeric rmne bine vizibil doar pe broniile primare. Se constat o scdere
a volumului pulmonar.
n fazele avansate ale bolii apar opaciti masive care cuprind zone mari pulmonare ce
terg conturul cordului sau diafragmului.
Uneori, din cauza ventilaiei mecanice, pot s apar zone de hipertransparen alternnd
cu zone opace. Frecvent se constat pneumotorace.
Edemul pulmonar complic tabloul radiologic. El apare datorit alterrii permeabilitii
membranei alveolocapilare i persistenei ductului arterial.
n formele medii modificrile radiologice ncep s regreseze de la sfritul primei sptmni
de via.
Ecografic plmnul are ecogenitate crescut, datorit sumaiilor pereilor alveolari colabai.
CT cu nalt rezoluie nu prezint semne specifice dar este util pentru confirmarea apariiei
displaziei bronhopulmonare ntlnit la mai mult de 50% din cazuri. (13)
Dup tratament cu surfactant sintetic unii copii se vindec, iar la 2-3 sptmni dup
remisiunea clinic dispar i semnele radiologice.
3.4.3. Sindromul de aspiraie meconial

Aspiraia unor cantiti mici de lichid amniotic, meconiu sau snge la nivel pulmonar
este relativ inofensiv, dac nu depete ramurile mari bronice i dac msurile de toalet
postnatal la nivelul cilor aeriene sunt corespunztoare.
Meconiul poate fi aspirat nainte sau n timpul naterii. Sindromul aspiraiei meconiale se
ntlnete mult mai frecvent la copiii nscui la termen sau n sarcinile suprapurtate.
Aspectul clinic i radiologic depinde de dimensiunile aspiratului. Cnd acesta are dimensiuni
mari i obstrucia are loc la nivelul traheei sau broniilor primare, copilul prezint asfixie
acut. Atunci cnd dimensiunile aspiratului sunt mici el ajunge ctre periferie producnd
obstrucii segmentare sau lobulare.
n plus, meconiul este iritant pentru parenchimul pulmonar i produce bronho-spasm
i pneumonie chimic i inactivarea
surfactantului. (14)
Radiologic remarcm hiperinflaie,
de obicei bilateral i zone opace difuz
delimitate, rspndite uniform n cmpii
pulmonari. Uneori meconiul produce
o obstrucie incomplet prin mecanism
cu ventil ducnd la apariia unor zone
de hiperinflaie localizat n teritoriul
obstruat. Alteori obstrucia este complet
aprnd zone de atelectazie.
Fig. nr. 3.6. Sindrom de aspiraie meconial.

Radiografie toracic AP. Hiperinflaie
bilateral. Opacitate omogen n lobul
superior drept.
Fig. nr. 3.7. Sindrom de aspiraie meconial Radiografie Fig. nr. 3.8. Sindrom de aspiraie meconial
toracic AP. Hiperinflaie n dreapta. Atelectazie plmn Radiografie toracic AP. Atelectazie lob
stng. superior drept. Aspect reticulonodular.
Hiperinflaie.
Cazurile severe din punct de vedere clinic prezint radiologic pe un fond de hiperinflaie
opaciti difuze cu structur omogen. Uneori apar semne radiologice de edem pulmonar.
Pneumotoracele sau pneumomediastinul, emfizemul interstiial sunt complicaii
frecvente i prin efectul lor hipoxic conduc la vasoconstricie arterial pulmonar cu
hipertensiune pulmonar, unt dreapta-stnga la nivelul ductului arterial i persistena
circulaiei fetale. (15)
Radiografia este util i pentru aprecierea poziiei sondei de intubaie endotraheal.
Recuperarea dup aspiraia meconial se produce treptat, lent, iar hiperinflaia, infiltrarea
nodular i opacitile cu aspect reticular pot persista mai multe zile sau chiar sptmni.
3.4.4. Aspiraia de lichid amniotic

Aspiraia de lichid amniotic produce, de asemenea,
asfixia acut sau insuficien respiratorie cronic la
copil.
Se ntlnete mai ales la copii noi nscui prin
seciune cezarian, dar poate apare i n cursul
naterii normale.
Radiografia executat n primele ore dup natere
evideniaz hiperinflaie generalizat, cardiomegalie,
semne de edem pulmonar interstiial. De asemenea,
acolo unde aerul a fost nlocuit din alveole cu lichid
Fig. nr. 3.9. Aspiraie lichid amniotic. Radiografie

toracic AP. Opacifiere pulmonar dreapt. Hiperinflaie
generalizat. Cardiomegalie.
apar opaciti pulmonare. Uneori apar obstrucii incomplete care dau zone de retenie de aer
localizate.
Starea clinic i aspectul radiologic se modific de la o or la alta. Majoritatea copiilor se
vindec fr sechele.
3.4.5. Emfizemul interstiial spontan localizat

Emfizemul interstiial aparent spontan, persistent, ca o arie pseudochistic localizat, de
obicei unilateral.
Histologic se constat aer interstiial i vase limfatice dilatate care conin aer.
Emfizemul interstiial este frecvent ntlnit i la copii intubai.
Radiologic se observ linii transparente sau zone mici transparente, situate oriunde n
plmn. Uneori iradiaz spre hil; pot fi focale sau difuze; mai frecvent afecteaz un singur
lob: cel superior stng. Modificrile radiologice sunt tranzitorii.
Nu sunt necesare alte investigaii imagistice. n cazurile n care se efectueaz pentru
alte cauze CT evideniaz aer care nconjoar arterele pulmonare sau densiti punctiforme
nconjurate de aer.
3.4.6. Chistele subpleurale idiopatice

La nou nscuii la termen s-a constatat apariia unor chiste subpleurale bazale care
regreseaz spontan.
3.4.7. Complicaiile terapiei intensive neonatale

Suportul ventilator, realizat prin intubaie endo-traheal i ventilaie mecanic sau prin
masc facial asigur o presiune pozitiv continu sau intermitent la nivelul cilor aeriene
i a crescut considerabil rata supravieuirii mai ales n cazul sindromului detresei respiratorii
i prematuritii, dar produce i unele complicaii:
emfizem interstiial pulmonar;
pneumotorace;
pneumomediastin;
embolie gazoas;
boala de ventilaie i sindromul Wilson Mikity;
displazia bronhopulmonar (boal cronic pulmonar);
sechele tardive ale afeciunilor pulmonare neonatale.
3.4.7.1. Emfizemul pulmonar interstiial

Este rezultatul unei ventilaii pulmonare cu presiuni prea mari. Rupturile alveolare, datorate
unei hiperpresiuni de insuflaie, permit aerului s ptrund n interstiiu i limfatice. (16)
Uneori emfizemul interstiial a fost ntlnit i la copiii neventilai. (17)
Iniial procesul este localizat, dar se extinde rapid de-a lungul septelor conjunctive i
axelor bronhovasculare.
Radiologic apar fie numeroase zone mici transparente, fie linii transparente de-a lungul
septelor bronhovasculare care merg de la hil spre periferie.
Uneori aerul se colecteaz i apar chiste aerice mari n parenchim sau subpleural, care
se pot rupe i dau pneumotorace fr retracia plmnului. Aerul care migreaz spre hil d
pneumomediastin n care se constat o linie transparent n jurul cordului. Pe radiografia din
LL se vizualizeaz aerul situat substernal.
Timusul este nconjurat de aer i apare ridicat, iar lobii si se ndeprteaz. n formele
grave apare i pneumopericard.
Volumul plmnului afectat este crescut, iar mediastinul este deplasat.

Dac sunt afectai ambii plmni se pot produce compresiuni asupra venelor pulmonare
cu tulburri ale ntoarcerii venoase spre cord.
3.4.7.2. Pneumotoracele
La nou nscut cauza cea mai frecvent a
pneumotoracelui este ventilaia mecanic
sau aspirativ.
La nou nscut aspectul radiologic
al pneumotoracelui este diferit fa de
adult. Datorit aderenei mari a pleurei de
parenchim rareori se ntlnete retracia
plmnului ctre hil, aa cum se ntlnete
la adolesceni i aduli, pneumotoracele
fiind limitat, cu dimensiuni reduse.
Fig. nr. 3.10. Radiografie toracic AP.

Pneumotorace la nivelul vrfului plm-
nului drept.
3.4.7.3. Pneumomediastinul
Aerul de la nivel interstiial poate ajunge prin fasciile peribronhovasculare n hil i
mediastin, cel mai frecvent acumulndu-se anterior.
n multe cazuri pneumomediastinul este mic i nu are semnificaie clinic.
n forma medie, radiologic apare o transparen median n jurul cordului, bine delimitat
lateral de pleur. Persistena ligamentului sternopericardic reine aerul n mediastinul anterior
i mpiedic difuzia sa n esutul celular subcutanat de la nivelul gtului.
Aerul nconjoar timusul, care devine mai bine vizibil. Uneori cei doi lobi timici se
ndeprteaz lund aspect de pnz de corabie. Pe radiografia LL timusul este bine vizibil,
apare ca opacitate n form de limb de clopot n mediastinul antero-superior.
n pneumotorace aerul nu nconjoar timusul. Pe radiografia n decubit, aerul din
pneumotorace se ridic n poriunea cea mai nalt a spaiului pleural, pe cnd n
pneumomediastin rmne localizat central.
n pneumomediastinul masiv aerul se extinde n spatele cordului n mediastinul posterior
pn la diafragm.
Radiologic, uneori, evidenierea pneumomediastinului poate fi dificil. Aerul localizat la
nivelul mediastinului inferior subpulmonar, ntre opacitatea cardiac i diafragm, face ca
linia conturului diafragmatic s fie continu semnul diafragmei continue. n mod normal
poriunile mediale ale celor dou diafragme nu se identific distinct radiologic.
3.4.7.4. Embolia gazoas

Este o complicaie rar, dar deseori fatal a emfizemului pulmonar interstiial,
pneumomediastinului i pneumotoracelui.
Aerul ptrunde n arborele circulator i poate fi vizualizat n cavitile cardiace sau vase.
3.4.7.5. Boala de ventilaie i sindromul Wilson Mikity

Sindromul a fost descris iniial ca o dismaturitate pulmonar. Ulterior s-a constatat c
aceleai aspecte clinice radiologice i anatomopatologice se ntlnesc i la copiii tratai
cu oxigenoterapie i ventilaie artificial. Dup aproximativ o sptmn de la natere se
instaleaz o distensie toracic cu formarea unor bule transparente, n special la baze. Apare
atelectazie n band, ceea ce denot tulburri de ventilaie. Acelai aspect a fost ntlnit i
la prematurii cu greutate mic la natere (sub 1500 grame) care nu au fost ventilai, dar au
primit oxigenoterapie. Acesta este adevratul sindrom Wilson-Mikity. (18)
Iniial cmpurile pulmonare sunt bine ventilate, apoi, o dat cu instalarea detresei
respiratorii, capt un aspect reticular grosier, n fagure de miere, datorat unor zone de
atelectazie alveolar i hiperaeraie.
Aspectul radiologic dispare progresiv n cteva luni dac copilul supravieuiete.
n unele cazuri apar complicaii ireversibile la nivelul sistemului nervos central.
3.4.7.6. Displazia bronhopulmonar (boala cronic pulmonar)

Displazia bronhopulmonar este o boal cronic ce afecteaz copiii prematuri care
supravieuiesc terapiei intensive neonatale i la care se utilizeaz oxigen cu concentraie
mare i ventilaie mecanic.
Termenul de displazie bronhopulmonar a fost folosit pentru prima dat de Nortway n
1967, pentru a descrie o boal ce urmeaz dup o insuficien respiratorie neonatal tratat
prin ventilaie mecanic sau oxigenoterapie. Denumirea de boal cronic pulmonar pare
mai adecvat dect cea de displazie bronhopulmonar. (10)
Barotraumele produse de ventilaia mecanic i modificrile tisulare locale induse de
concentraia crescut a oxigenului par s fie factorii etiologici cei mai importani care
acioneaz pe un plmn imatur.
Factorul determinant n etiologia displaziei bronhopulmonare este prematuritatea. Este
o corelaie pozitiv ntre incidena bolii i gradul prematuritii. Studii recente sugereaz
c anomaliile de dezvoltare a vascularizaiei pulmonare contribuie direct la anomalii ale
alveolelor la copiii prematuri. (19)
Toxicitatea oxigenului i ventilaia mecanic agresiv sunt principalii factori ai formei
clasice de displazie bronhopulmonar. Astzi, prin folosirea corticoterapiei antenatale, a
surfactantului exogen, a monoxidului de azot, a aprut o form diferit de boal, moderat
din punct de vedere clinic i la care imaturitatea i factorul inflamator sunt pe primul loc.
(20)
S-a constatat c exist cazuri de prematuri cu o inflamaie minor care evolueaz spre
displazie bronhopulmonar. Este posibil ca aceti copii s fie expui n urma unei corioamniotite
maternale sau s contacteze o infecie respiratorie postnatal precoce. (21)
Este posibil i ca factorul genetic s creasc susceptibilitatea unui copil supus unei agresiuni
pulmonare. Este cunoscut predominana apariiei bolii la biei. (22)
Histologic se descrie o metaplazie difuz a epiteliului bronhial i broniolar, zone de
emfizem i chiar fibroz interstiial.
Radiologic n fazele iniiale remarcm opaciti omogene bilaterale sau opaciti n lobii
superiori cu hiperinflaie la baze. Alteori se constat hiperinflaie difuz, diafragme aplatizate,
bombarea sternului, creterea spaiului retrosternal i retrocardiac. Uneori, pe acest fond apar
zone chistice sau opaciti ntinse datorate unor zone de atelectazie. Frecvent se observm
opaciti liniare ce pornesc din hil ctre periferie. Este posibil ca acestea s fie date de
parenchimul pulmonar colabat de zone de emfizem bulos adiacente. Aspectul radiologic este
Fig. nr. 3.11. Displazie bronhopulmonar Fig. nr. 3.12. Displazie bronhopulmonar. Radiografie
Radiografie toracic. AP. Hiperinflaie toracic AP. Opaciti cu intensitate redus n lobii
difuz. Opaciti liniare care pornesc din superiori cu hiperinflaie la baz.
hil ctre periferie. Cteva transparene
chistice.
destul de complex atunci cnd se suprapun infecii sau cnd apare edem pulmonar secundar
insuficienei cardiace.
Descrierea radiologic clasic n patru stadii este astzi rar ntlnit.
Mortalitatea n displazia bronhopulmonar este mare (aproximativ 40%). Vindecrile se
produc cu sechele: hiperaeraie, chiste, opaciti liniare care dispar dup vrsta de 3-5 ani. Dei
aspectul radiologic se modific, persist tulburrile funcionale care duc la infecii pulmonare
repetate cu consecinele lor. (23)
CT evideniaz scderea densitii pulmonare sau atenuare n mozaic, opaciti liniare cu
aspect reticular, distorsiuni ale arhitecturii plmnului, zone de atelectazie, air-traping,reducerea
diametrului bronic cu micorarea raportului arter bronie, linii septale situate mai ales
subpleural, opaciti subpleurale triunghiulare date mai probabil de atelectazii. (24)
Broniectazia a fost rareori descris.
3.4.7.7. Sechele tardive ale afeciunilor pulmonare neonatale

Copiii care supravieuiesc n urma prematuritii i a sindromului detresei respiratorii pot
prezenta rareori modificri radiologice tardive; ele constau din opaciti liniare ce reprezint
zone de fibroz.
Copiii cu displazie bronhopulmonar pot prezenta tardiv opaciti liniare, asociate mai rar
cu arii de hiperinflaie i distorsionarea arhitecturii normale bronhovasculare. (25)
Modificrile radiologice dispar sau se atenueaz odat cu creterea. Diametrul anteroposterior
al toracelui la copiii cu displazie bronhopulmonar neonatal este sczut n copilrie, dar n
adolescen are loc o recuperare a creterii.
Dei modificrile radiologice tardive sunt minime, modificrile funcionale pot persista i
favorizeaz infeciile repetate cu toate consecinele lor.
3.5. Modificrile circulaiei n perioada neonatal
Nou nscuii cu probleme circulatorii prezint sindromul insuficienei respiratorii. unturile

stnga-dreapta importante sau obstrucia n ntoarcerea venoas se pot manifesta la cteva
zile dup natere. Formele medii ns se manifest clinic cteva luni mai trziu.
Copiii care prezint persistena circulaiei fetale sau persistena canalului arterial mai
ales, dac sunt prematuri prezint insuficien respiratorie i greu se poate face un diagnostic
diferenial ntre o boal pulmonar sau o cardiopatie congenital cianogen.
3.5.1. Persistena circulaiei fetale

Ftul are o rezisten vascular pulmo-nar crescut ceea
ce produce o hipertensiune pulmonar fiziologic. Dup
natere are loc o scdere important a rezistenei n circulaia
pulmonar.
La copiii care prezint asfixie n timpul naterii schimbrile
n circulaia fetal se produc doar parial. Hipoxia produce
vasoconstricie i creterea presiunii arteriale pulmonare. n
plus, dup natere, datorit hipercapneei i acidozei, are loc
o vasoconstricie arteriolar ce crete i mai mult rezistena
vascular. n aceste cazuri ductul arterial rmne deschis i
se produce un unt dreapta - stnga la fel ca i n viaa fetal
i n aceste cazuri se vorbete de persistena circulaiei fetale,
iar clinic apare detres respiratorie i cianoz.
Fig. nr. 3.13. Persitena circulaiei fetale. Radiografie toraco-

abdominal AP la un prematur cu vrsta de 28 sptmni
i greutate de 1000 g. Oligemie. Hipertransparen. Aspect
reticulonodular. Cardiomegalie cu vrful inimii ridicat.
Uneori, histologic nzlnim o insuficient formare a capilarelor alveolare care nu vin n

contact cu epiteliul alveolar, intestin gros, ???????. (26)
Radiologic se constat oligemie, hipertransparen i creterea cavitilor drepte. Aspectul
radiologic este greu de deosebit de o cardiopatie cianogen major, ca transpoziia de mari vase.
Hipoxia prelungit produce alterri ale celulelor alveolare i scade cantitatea de surfactant
pulmonar, ceea ce favorizeaz apariia unor zone de colaps alveolar. Radiologic pe un fond
de hipertransparen apar opaciti difuz delimitate. (27)
Tabloul radiologic este complex atunci cnd persistena circulaiei fetale se datoreaz o
aspiraie de lichid amniotic sau meconiu.
Ecocardiografia este de un real folos n aceste cazuri infirmnd afeciunea cardiac.
3.5.2. Persistena canalului arterial

Persistena canalului arterial este destul de rar ntlnit la copiii nscui la termen. Peste
40% din copiii prematuri cu greutate la natere n jur de 1 kg i 20% din cei cu greutate ntre
1-1,5 kg prezint o persisten a canalului arterial. (28)
Semnele clinice apar n primele 3-4 zile dup natere i se accentueaz pe msur ce
rezistena n circulaia pulmonar scade. Peste cteva zile untul stnga dreapta crete i apare
edemul pulmonar interstiial i scderea complianei pulmonare, ceea ce duce la creterea
efortului ventilator. Excesul de lichid contribuie la meninerea deschis a canalului arterial,
suprasolicitarea cordului drept antreneaz hepatomegalie.

Radiologic se relev cardiomegalie i hiperemie pulmonar. Vasele pulmonare apar dilatate,
merg pn la peretele toracic, transparena pulmonar este redus.
Ecografia confirm diagnosticul i exclude alte leziuni cardiace.
3.6. Pneumoniile neonatale
Pneumonia neonatal reprezint aproximativ 10% din patologia serviciilor de terapi intensiv
neonatal. Pneumoniile pot fi bacteriene, virale sau
fungice. Ele sunt achiziionate fie intrauterin, fie n
timpul travaliului din flora vaginal, fie dup natere.
Cel mai frecvent ntlnite sunt formele bacteriene
date de streptococul nonhemolitic, stafilococul aureu,
Esherichia coli, Chlamidia trahomatis. (29)
Factorii predispozani sunt prematuritatea, asfixia
la natere, ruperea precoce a membranelor.
Aspectul radiologic nu este caracteristic. El se
aseamn destul de mult cu cel al bolii membranelor
hialine. (30)
Fig. nr. 3.14. Pneumonie neonatal. Radiografie toracic

AP. Opacitate cu caractere alveolare cu bronhogram
aeric n lobul superior i paracardiac n dreapta. Aspect
reticulonodular al ambilor plmni. Cord n limite
normale.
Frecvent se evideniaz un aspect reticulonodular cu bronhograma aeric pozitiv.

Volumul pulmonar este normal sau crete uor la copiii cu pneumonie. Spre deosebire de
boala membranelor hialine, n pneumonie aspectul reticulonodular este asimetric. n plus
apar mici colecii lichidiene care sunt rar ntlnite n boala membranelor hialine. Cele dou
afeciuni pot coexista. Rareori pneumonia apare radiologic, la nou nscut, ca opacitate lobar
sau segmentar. Nu sunt necesare alte metode de investigaie imagistic.
Bibliografie
1. Lubkin SR, Murray JD. A mechanism for early branching in lung morphogenesis. Meth. Biol. 1995;
34 (1): 77-94
2. Brauner R, Zegher F. Croissance et maturation fetales. Rev Medicine Sciences 1993; 9(3):113-119
3. Suresh G.Current surfactant use in premature infants. Clin Perinatol. 2001;28(3):671-94
4. Burri PH. Structural aspects of prenatal and postnatal development and growth of the lung. in
McDonald JA, ed. Lung and growth development. New York, Marcel Dekker, 1997; 1-35
5. Wood PJ, Kolassa EJ, Mc Bride J. Changes in alveolar septal border length with personal postnatal
lung gowth. Am. J. Physiol. (Lung Cell. Mol. Physiol.), 1998; 19: 1157-1163
6. Quanjer SH. Human lung growth a review. Pediatric Pulmonology 1996; 21: 383-97
7. Keeling WJ. Fetal and neonatal pathology. 3rd Edition, Ed. Springer, London 2001; 552-457
8. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics 2004; 114;1362-1364
9. Johnston PGB.The newborn child. Eight edition.1998. Churchil Livingstone Edinburgh London
Melbourne and New York
10. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
11. Zanardo V. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing
of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004; 93(5): 643-7
12. Newman B, Kuhn JP, Kramer SS, Carcillo JA. Congenital surfactant protein B deficiency: Emphasis
on imaging. Pediatr Radiol 2001; 31:327-331
13. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
14. Dargavill PA,South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome.J Pediatr 2001; 138:113-115
15. Gelfand SL Meconium stained fluid:approach to the mather and the baby.Pediatr CLIN North Am.
2004; 51(3):655-657
16. Donnely LF, Lucaya J, Oyelame V. CT findings and temporal course of persistent pulmonary
interstitial emphysema in neonates: a multi-institutional study. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:
1129-1133
17. Gurakan B, Tarcan A, Arda IS, Coskun M. Persistent pulmonary interstitial emphysema in an
unventilated neonate. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 409-411
18. Hodgman JE. Relationship between Wilson-Mikity syndrome and the new bronchopulmonary
dysplasia. Pediatrics 2003; 112: 1414-1415
19. Parker TA, Abman SH. The pulmonary circulation in bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol
2003; 8:51-62
20. Agrons GA, Courtney SE, Stocker JT, Markowitz RI. Lung Disease in Premature Neonates: Radiologic-
Pathologic Correlation. RadioGraphics 2005; 25: 1047-1073
21. Speer CP. New insights into the pathogenesis of pulmonary inflammation in preterm infants. Biol
Neonate 2001; 79:205-209
22. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung disease. Semin Neonatol 2003; 8:19-
27
23. Eber E. Long term sequelae of bronchopumonary dysplasia (chronic lung disease of infancy). Thorax.
2001; 56(4)317-23
24. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disiease of infancy): an update
for the pediatrician. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41:77-85.
25. Howling SJ, Northway WH Jr, Hansell DM, Moss RB, Ward S, Muller NL: Pulmonary sequelae of
bronchopulmonary dysplasia survivors: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 2000;
174:1323-1326
26. Cheliah BP, Brown D, Cohen M. Alveolar capilary displasia a cause of persistent pulmonary
hypertension unresponsive to a second course of extracorporeal membrane oxygenation.Pediatrics
1995; 96:1159-1161
27. Goldman AP, Tasker RC, Haworth SG. Four pattern of inhaled nitric oxid for persistent pulmonary
hipertension of the newborn. Pediatrics 1996; 98:706-713
28. Van Overmeire B, Van de Broek H, Van Laer P, Weyler J, Vanbaesebrouck P. Early versus late
indomethacin treatment for patent ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress
syndrome. J Pediatr 2001; 138:205-211
29. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
30. Kothari NA, Kramer SS. Bronchial disease and lung aeration in children. J Thorac Imaging 2001;
16: 207- 223
4. MALFORMAII PULMONARE
Anomaliile de dezvoltare pulmonar depind de momentul apariiei (vrsta gestaional),

de tipul i severitatea mecanismelor de producere (traumatisme, ischemii, infecii etc.).
ntreruperea dezvoltrii bronice sau arteriale pot conduce la agenezie pulmonar total,
lobar sau segmentar. Cu ct oprirea n dezvoltare se produce mai tardiv cu att leziunile
se vor localiza mai distal.
Anomaliile localizate pot conduce la dezvoltri anormale ale arborelui bronic i
parenchimului distal (de ex: stenoze bronice, chiste bronhogenice etc.).
n unele cazuri poate apare ntreruperea dezvoltrii unor ramuri arteriale pulmonare,
aportul sangvin necesar dezvoltrii arborelui bronic provenind din ramuri ale vascularizaiei
arteriale sistemice. O dat cu dezvoltarea caudal a aortei primitive, originea aortic a acestor
vase se va deplasa i ea distal proiectndu-se n final la nivelul regiunii toracale inferioare sau
abdominale superioare. Aceste artere aberante se vor diferenia de arterele bronice normale.
n cele mai multe cazuri, se va produce o dezvoltare deficitar a arborelui traheo-bronic n
zonele corespunztoare vascularizaiei aberante.
4.1. Stenoza traheal
Este ngustarea localizat sau difuz a traheei. La aproximativ 50% din cazuri stenoza este
focal, la 30% este generalizat, iar la 20% are form de plnie. (1) Radiografia are tendina
de a supraestima ntinderea i gradul stenozei. O radiografie n inspir i alta n expir permit
aprecierea gradului stenozei.
Extinderea stenozei i anatomia paratraheal se pot aprecia mai bine pe seciuni CT
multislice sau IRM care permit reconstrucia imaginilor.
4.2. Traheomalacia
Traheomalacia este un termen care indic o ngustare anormal a traheei. n prezent

exist tendina de a folosi termenul de traheomalacie
att pentru ngustrile de calibru n expiraie secundar
alterrilor cartilajului ct i pentru compresiile extrinseci
din partea altor organe. (2)
Traheomalacia este o modificare structural a pereilor
cartilaginoi ai traheei care i pierd rigiditatea i pot fi
uor comprimai.
n traheomalacia primar exist o imaturitate a
cartilajului traheal. n formele secundare boala se datoreaz
degenerescenei cartilaginoase secundar intubaiilor,
infeciilor, traumatismelor sau compresiunii din partea
altor structuri. (3)
Fig. nr. 4.1. Radiografie toracic LL n expiraie.

Traheomalacie. Diametrul anteroposterior al traheei
apare uor ngustat.
Malformaii pulmonare 67
n timpul expiraiei se produce un colaps al lumenului traheal cu obstrucie de tip expirator.

(4) Simptomele sunt asemntoare astmului.
Examinarea imagistic are rolul de a preciza ngustarea anormal a calibrului i eventual
cauza care l produce.
Radiografic traheea are perei paraleli. Exist o uoar aplatizare a peretelui posterior n
poriunea membranar.
n traheomalacie modificarea de lumen se produce intratoracic i const n scderea
diametrului n expiraie i modificarea formei. ngustarea poate fi localizat sau difuz.
CT este metoda cea mai potrivit pentru diagnostic, evideniind modificrile de lumen,
dar trebuie folosit doar n cazuri bine selectate. Scderea diametrului n expiraie cu mai
mult de 50% pledeaz pentru traheomalacie. (5)
n mod normal, n expiraie are loc o reducere a diametrului traheei cu 10 -30 %.
Reconstruciile tridimensionale permit evidenierea ngustrii lumenului i etiologia sa.
4.3. Agenezia pulmonar
Agenezia pulmonar nseamn lipsa de dezvoltare a broniei, arterei i a parenchimului

unui plmn sau lob.
Agenezia pulmonar poate fi bilateral, cnd nu este compatibil cu viaa, sau unilateral.
Uneori se remarc i agenezii lobare. Se asociaz frecvent cu alte malformaii congenitale
cardiovasculare sau ale scheletului toracic (scolioz, asimetrii toracice). (6)
Radiologic scheletul toracic n partea afectat este hipoplazic, iar plmnul este opac.
Mediastinul, cordul, diafragmul nu pot fi individualizate, ele fiind deplasate i nglobate n
opacitate. Plmnul contralateral se dezvolt compensator i de obicei herniaz ctre partea
afectat.
CT evideniaz absena parenchimului, a arborelui bronic, a vaselor pulmonare. Examinrile
pentru precizarea diagnosticului se fac ct mai trziu posibil n funcie de simptomatologia
clinic a fiecrui caz n parte. n mod uzual se trateaz afeciunea acut care a atras atenia
asupra sa, apoi, dup ameliorarea simptomatologiei clinice se urmrete bolnavul n timp.
4.4. Hipoplazia pulmonar
Hipoplazia pulmonar reprezint scde-

rea numrului de acini i bronii ntr-un
anumit teritoriu i/sau de reducerea dimen-
siunilor acestora. Leziunea s-ar datora unei
combinaii ntre reducerea dimensiunilor i
a numrului broniilor i sacilor alveolari.
(7)
Histologic se observ scderea num-
rului de alveole, broniole periferice i
Fig nr. 4.2. Hipoplazie pulmonar stng

form medie. Radiografie toracic PA.
Hemitoracele stng cu dimensiuni uor
reduse. Mediastinul deplasat ctre stnga.
de artere pulmonare mici care au tunica

muscular hipertrofic. n formele uoare
aspectul histologic este normal, dar
plmnul are dimensiuni mai reduse.
Hipoplazia pulmonar poate fi
primar, idiopatic, sau secundar unui
oligohidroamnios sau unei compresiuni a
plmnului de ctre o hernie diafragmatic.
Fig. nr. 4.3. Hipoplazie plmn stng, form

sever. Radiografie toracic PA. Hemitoracele
stng cu dimensiuni reduse. Opacitate a
ntregului hemitorace stng care atrage
mediastinul. Hiperinflaie n dreapta.
Fig. nr. 4.4. Hipoplazie pulmonar stng.

a) Radiografie toracic AP. Nou nscut
de 3 sptmni. Hemitoracele stng cu
dimensiuni reduse. Deplasarea mediastinului
ctre stnga. Hiperinflaie compensatorie n
dreapta.
b) Acelai caz la vrsta de 1 an. Radiografie
toracic PA. c) CT torace seciune axial-
transvers n fereastra de parenchim
pulmonar. Bronia primar stng cu aspect
hipoplazic. Atragerea mediastinului ctre
stnga.
Sarcinile nsoite de pierderi cronice de lichid amniotic n cantiti mici duc la oligohidroamnios
care limiteaz expansiunea plmnului. (8)
Copiii cu hipoplazie pulmonar bilateral prezint simptomatologie clinic imediat dup
natere i adesea decedeaz n primele luni de via.
Aspectul radiologic n formele medii este asemntor cu cel ntlnit n persistena circulaiei
fetale. Plmnul este hipertransparent, iar vasele pulmonare sunt bine vizibile. Toracele are
dimensiuni reduse.
Hipoplazia unilateral este mai frecvent ntlnit. De regul se asociaz cu alte malformaii
ale coloanei sau cordului. Au fost descrise mai multe cazuri n aceeai familie. (9)
Copiii pot fi asimptomatici sau pot prezenta frecvent infecii respiratorii acute. Ruperea
prematur a membranelor constituie un important factor care contribuie la apariia hipoplaziei
pulmonare. (10)
Radiologic se constat o opacitate a ntregului hemitorace, cu intensitate redus, cu
caractere retractile. Hilul este mic. Adesea, prin opacitate pe radiografiile ceva mai dure
se poate msura artera pulmonar. Aceasta are dimensiuni reduse n comparaie cu vrsta
copilului. n cazul n care pe radiografiile standard nu se vizualizeaz artera pulmonar, CT
sau arteriografia pot ajuta diagnosticul.
Cordul este atras ctre opacitate, iar marginea sa nu se poate identifica datorit unei opaciti
cu structur inomogen, difuz delimitat dat de un esut areolar extrapulmonar situat de-a
lungul marginii cordului ntre pleura parietal situat posterior i peretele toracic anterior.
Acest esut areolar ia locul lobului hipoplazic i se ntinde ntre stern i diafragm.
Hemitoracele afectat este mai mic, iar cel contralateral prezint hipertrofie compensatorie
i hiperinflaie. Deplasarea mediastinului se accentueaz n inspiraie.
Hiplopazia unilateral trebuie difereniat de atelectazia obstructiv. Dar aceasta are
simptomatologie clinic i debut relativ brusc. Opacitatea prezint caractere retractile marcate,
iar scheletul toracic este normal dezvoltat.
CT evideniaz hipoplazia bronic, deplasarea mediastinului ctre partea afectat,
hiperinflaie n plmnul contralateral.
4.5. Sindromul venolobar congenital

(Scimitar Syndrome, sindromul plmnului hipogenetic)
Este un sindrom malformativ n care un retur venos pulmonar aberant parial este nsoit de
hipoplazie pulmonar. Se asociaz cu alte malformaii vasculare, toracice, diafragmatice.
n formele obinuite drenajul venos pulmonar anormal parial se face ctre vena cav
inferioar sau atriul drept.
n forma complet se constat anomalii de drenaj ale plmnului drept sau a unui lob,
hipoplazia arterei pulmonare, anomalii ale sistemului arterial al lobului inferior drept care
provine din aorta abdominal, dextroversia inimii. (11)
n forma infantil exist un important unt ntre artera aberant pentru lobul inferior drept
i aorta subdiafragmatic.
n forma adultului debitul untului este redus. (12)
Aspectul clinic depinde de gradul untului. La mai mult de 40% din cazuri depistarea este
ntmpltoare pe o radiografie toracic.
Radiologic se constat:
hemitorace mic;
opacitate situat peste marginea dreapt a cordului (la fel ca n orice agenezie
pulmonar);
opacitate retrosternal pe radiografia LL.
Alteori se constat opacifierea ntregului plmn drept care apare mai mic i este nsoit de
o deplasare a mediastinului ctre dreapta. Conturul drept al cordului nu se poate vizualiza.
Semnul paloului este dat de ramurile venoase care sunt destul de pronunate i se pot
vizualiza pe radiografia standard ca opaciti liniare bine delimitate, ncurbate ca un palo
care urmeaz marginea dreapt a cordului i dreneaz sngele venos pulmonar spre vena
cav inferioar sau atriul drept. Sunt oblice de sus n jos i din afar nuntru avnd form
de palo (scimitar).
Ecografia evideniaz intrarea venei aberante n vena cav inferioar.
CT se constat un plmn hipoplazic cu anomalii ale broniilor ca diverticuli, bronectazii.
De asemenea se constat anomalii venoase, mai frecvent ntlnit este existena unei singure
vene de drenaj pentru ntreg plmnul drept situat inferior, paralel cu marginea dreapt a
cordului care se vars n vena cav inferioar. (13)
IRM evideniaz n seciuni axiale vena anormal care se unete cu vena cav inferioar.
4.6. Chiste pulmonare
Chistele pulmonare pot fi congenitale sau ctigate (secundare unei infecii pulmonare cu
stafilococ sau Klebsiella ce apar mai ales la copiii cu deficiene imunitare).
4.6.1. Chistul bronhogen

Chistul bronhogen face parte din categoria chistelor de duplicaie: chistul bronhogen,
chistul enteric, chistul neuroenteric.
Chistul bronhogenic deriv dintr-un mugure ventral anormal al arborelui traheobronic
care nu reuete diferenierea alveolar ntre ziua 26-40 de dezvoltare intrauterin.
Dac mugurele aberant se detaeaz precoce de arborele traheobronic va aprea un chist
bronhogen mediastinal, iar dac se detaeaz tardiv, apare un chist intraparenchimatos.
Chistele bronhogene sunt pulmonare n mai mult de 70% din cazuri i mediastinale n
30%. (14)
Chistul pulmonar conine aer, dar poate conine i lichid, fiind de obicei unic, cu dimensiuni
variate, situate mai ales n treimea medie a cmpului pulmonar. Peretele chistului bronhogen
Fig. nr. 4.5. Chiste aerice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. Imagini transparente,
bine delimitate de o fin linie opac.
Fig. nr. 4.6. Chist lichidian pulmonar. a) Radiografie

toracic PA. Opacitate rotund, bine delimitat, cu
structur omogen, situat n cmpul pulmonar
mijlociu drept. b) Ecografie toracic. Imagine
transonic cu ntrire posterioar
este tapetat cu un epiteliu de tip bronic secretant ceea ce explic coninutul su lichidian.
Chistul bronhogen nu se asociaz cu anomalii vertebrale spre deosebire de cel medistinal
care le nsoete frecvent.
Radiologic chistele care conin aer apar ca zone transparente rotunde, bine delimitate de o
linie fin opac dat de peretele chistului. Chistele care conin lichid apar radiologic ca zone
opace, ovalare, bine delimitate, cu structur omogen, intensitate hidric i nu comprim
esuturile din jur.
Uneori chistele pulmonare pot comunica cu arborele traheobronic i apar ca imagini
hidroaerice.
Frecvent chistele pulmonare se suprainfecteaz i pot fi mascate de opacitatea dat de
pneumonie sau pot apare imagini hidroaerice. Dup episoade inflamatorii repetate n pereii
chistelor apar calcifieri.
Chistele pulmonare multiple formnd
plmnul polichistic.
Radiologic se observ multiple aspecte
chistice dnd plmnului aspect de fagure
de miere.
CT se constat o imagine hipodens bine
delimitat. Atunci cnd chistele conin
mucus densitatea lor este mai mare dect
a apei. (15)
Densitatea chistelor bronhogene variaz
n limite destul de largi, ntre 0 i 120 UH,
datorit coninutului bogat n proteine. Nu
capteaz contrast. Fig. nr. 4.7. Plmn polichistic. Radiografie toraci-
c PA. n stnga se vizualizeaz multiple zone
transparente bine delimitate de linii fine opace.
Examinarea CT este necesar doar n cazurile n care chistele se suprainfecteaz i nu

reacioneaz prompt la tratament.
IRM aspectul semnalului este variabil n funcie de coninut care poate fi proteinaceu.
Peretele este imperceptibil. Chistul bronhogen apare ca hiposemnal n T1 n secvenele SE
(spin eco) i ca hipersemnal n T2, n secvena STIR (short T1 inversion-recovery).
4.6.2. Chistul adenomatoid congenital

Chistul adenomatoid este datorat unei opriri n dezvoltarea broniilor cu dilataia chistic
a parenchimului pulmonar imatur, situat n aval, tributar broniei afectate. El comunic cu
arborele respirator prin canale anormale ceea ce explic aerarea progresiv dup natere. (16)
Chistul adenomatoid congenital reprezint o mas cu structur chistic. Leziunea chistic
este nconjurat de o mas adenomatoid.
Anatomopatologic n mai mult de 75%
din cazuri apar chiste cu dimensiuni de 2-
10 cm, iar n 40% chiste mici multiple. n
restul cazurilor aspectul macroscopic este
de mas solid, iar microscopic se constat
multiple chiste.
Chistele adenomatoide sunt clasifi-
cate n dou categorii: macrochistice
cu diametrul mai mare de 5mm i
microchistice sub 5 mm care apar ca mase
solide. (17)
Aspectul radiologic depinde de
dimensiunea i coninutul chistelor. Atunci
cnd exist o mas solid multichistic,
radiologic se constat imagini mixte ce
ocup un ntreg hemitorace. Uneori chistele
rmn pline cu lichid i nu conin aer, iar Fig. nr. 4.8. Chist adenomatoid congenital, form
radiologic apar opaciti bine delimitate macrochistic. Radiografie toracic AP.
cu intensitate hidric.
Uneori predomin imaginile transparente, alteori cele opace. Rareori se constat n chiste
nivele hidroaerice. Aspectul radiologic poate mima uneori o hernie diafragmatic, ns o
radiografie abdominal sau un bariu pasaj traneaz diagnosticul.
Zonele chistice produc compresiuni pulmonare i dau insuficien respiratorie la nou
nscut.
Ecografia este util pentru analizarea imaginilor opace situate lng peretele toracic
deoarece poate preciza natura lor lichidian. Prenatal ecografia evideniaz o mas ecogen
pulmonar.
CT, n funcie coninutul chistelor, evideniaz fie imagini chistice, fie mase cu structur
mixt solid i chistic, fie mase solide. Peretele chistic i componentele solide au o captare
a contrastului variabil.
CT evideniaz extinderea leziunilor, starea parenchimului restant, deplasarea mediastinului
i comprimarea parenchimului de ctre masa chistic. CT este folosit mai ales preoperator
pentru c permite o mai bun caracterizare a formaiunii i a parenchimului adiacent.
IRM este folosit pentru diagnosticul prenatal i evideniaz o mas cu hipersemnal n T2.
Tratamentul este chirurgical i trebuie efectuat ct mai trziu cu putiin. Vrsta optim este
n jur de 6-9 ani.
4.7. Emfizemul lobar congenital
Emfizemul lobar congenital este o distensie aeric a unui lob care comprim esuturile din
jur i care produce insuficien respiratorie.
n cazurile n care compresiunea esuturilor din jur nu este important poate rmne
asimptomatic. Cel mai frecvent afectat este lobul superior stng, apoi lobul mijlociu i superior
drept. (18)
Cauza emfizemului lobar congenital poate fi o deficien a cartilajului bronial sau a
esutului elastic. Uneori boala este secundar unei compresiuni extrinseci a vaselor care
se dilat i comprim bronhiile lobare. Prin mecanism de ventil expirator are loc distensia
segmentului tributar broniei parial obstruate.
Fig. nr. 4.9. Emfizem lobar conge-

nital. Radiografie toracic PA. Zona
hipertransparent n jumtatea
inferioar a hemitoracelui stng
care aplatizeazeaz diafragmul i
deplaseaz mediastinul spre dreapta.
Radiologic se constat o zon transparent, cu dimensiuni mari, care comprim diafragmul

ce apare aplatizat. Lobul afectat deplaseaz mediastinul i de obicei herniaz prin spaiul
retrosternal.
n primele sptmni de via, lobul afectat este plin cu lichid i apare opac. Apoi are loc
o resorbie a lichidului rmnnd un aspect reticulat. Aspectul clasic de hipertransparen la
nivelul unui lob prin care se vd vasele pulmonare este ntlnit dup vrsta de 1 an.
La copiii mici plmnul contralateral poate fi opac datorit compresiunii (atelectazie prin
compresiune) i nu trebuie confundat cu un proces patologic.
La copiii fr simptomatologie clinic s-a constatat uneori resorbia spontan a
emfizemului.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu un pneumotorace, dar acesta nu produce o herniere
att de important a plmnului i nici o aplatizare att de marcat a diafragmei. n plus, prin
transparena pneumotoracelui nu se vd vase aa cum se ntmpl n emfizemul lobar.
n emfizemul lobar congenital, care cuprinde lobul superior, nu se constat vase la nivelul
vrfului.
Afectarea lobului mijlociu drept comprim lobul superior care prezint atelectazie de
compresiune.
Emfizemul lobar congenital trebuie difereniat de chistele pulmonare unice care de regul
au dimensiuni mai reduse, cu peretele ceva mai gros i nu comprim esuturile din jur.
CT evideniaz o zon hipodens cu vascularizaie redus. Spaiile aeriene sunt largi n
comparaie cu parenchimul sntos, iar vasele au o atenuare redus. (19)
Mediastinul este deplasat ctre partea sntoas.
4.8. Fibroza chistic pulmonar
Fibroza chistic pulmonar este o boal autosomal recesiv caracterizat printr-o secreie
exocrin vscoas care explic patologia pulmonar i digestiv.
Autorii anglosaxoni denumesc boala fibroz chistic iar cei francofoni mucoviscidoz.
Frecvena ei variaz ntre un caz la 17000 de nateri n SUA i un caz la 2600 de nateri n
Italia sau 2500 n Anglia. Mai afectate sunt aparatul digestiv i respirator, boala cuprinznd
i glandele exocrine. (20)
Diagnosticul se poate face prenatal n sptmna 16-18 de gestaie prin amniocentez
folosind un test cu acid dezoxiribonucleic. Se pare c gena responsabil de producerea fibrozei
chistice se afl pe braul lung al cromozomului cu numrul 7.
Boala debuteaz de obicei prin infecii respiratorii. Acestea sunt favorizate de hipersecreia
de mucus care, atunci cnd este vscos, produce obstrucii bronice i infecii.
Anatomopatologic se constat dilataia i hipertrofia glandelor mucoase bronice i
metaplazia epiteliului broniilor. Aceste modificri duc la apariia unor dopuri de mucus n
cile aeriene periferice i la apariia infeciilor pulmonare. Obstrucia i infecia vor produce
distrugeri ale peretelui bronic cu apariia ulterioar a bronectaziei. Aceasta la rndul ei este
nsoit de infecii recurente ce duc la fibroz pulmonar cu obstrucie respiratorie cronic
i insuficien respiratorie, iar n final la cord pulmonar.
Manifestrile respiratorii apar la copilul mare. n primele stadii ale bolii aspectul radiologic
poate fi normal sau poate prezenta: uoar hiperinflaie generalizat sau focal, opaciti liniare
parahilare, ngroarea pereilor bronici. Din cauza secreiei bronice foarte vscoase activitatea
cililor este ineficient. Se formeaz dopuri de mucus care produc obstrucii bronice cu
consecinele lor.
Obstruciile incomplete antreneaz un emfizem difuz cu retenie aeric prin mpiedicarea
evacurii aerului n expir, iar cele complete, zone de atelectazie.
Radiologic observm:
semnele distensiei cutiei toracice (diafragme aplatizate, spaii intercostale lrgite,
stern proeminent, torace cifotic) i ale reteniei de aer (hipertransparen, spaiul
retrocardiac i retrosternal apar
crescute pe radiografia lateral);
obstruciile complete care dau
atelectazie;
pereii bronici ngroai; radiolo-
gic cnd bronia este radiografiat
n seciune transversal inelul
bronic apare ngroat, iar n
seciune longitudinal apare
sub forma a dou benzi paralele
ngroate;
frecvent apar bronectazii, bron-
iile dilatate putnd fi pline cu
lichid, aer sau ambele cnd apar
nivele hidroaerice;
n zonele slab aerate se dezvolt
abcese i supuraii bronice, care
necesit rezecie chirurgical. Fig. nr. 4.10. Fibroz chistic pulmonar. Radiografie
Ele apar ca opaciti difuze cu toracic PA. Interstiiul pulmonar mult accentuat,
structur inomogen; multiple zone chistice, hiperinflaie compensatorie.
hili proemineni, fie datorit adeno-

patiilor, fie arterelor pulmonare mari,
datorit hipertensiunii arteriale pulmo-
nare;
adenopatiile hilare care dispar dup
tratament antiinfecios;
Fig. nr. 4.11. Fibroz chistic pulmonar

sever. Radiografie toracic PA. Sond
de intubaie. Multiple opaciti liniare
cu traiecte variate n ambii cmpi
pulmonari. Cteva imagini chistice.
Opacitate supradiafragmatic n dreapta cu
bronhogram pozitiv.
Fig. nr. 4.12. Fibroz chistic pulmonar

form medie.
a) Radiografie toracic PA. Hiperinflaie.
Multiple opaciti liniare care pornesc din
hil ctre periferie.
b) CT de torace. Seciune axial.
Interstiiul pulmonar accentuat. Cteva
zone de emfizem pulmonar subpleural.
apariia semnelor (radiologice) de

hipertensiune pulmonar ce are un
prognostic nefavorabil, deoarece se
instaleaz cordul pulmonar cronic;
opacitatea cordului nu pare mrit
n comparaie cu cea a cmpilor
pulmonari hiperaerai, dar trunchiul
pulmonarei este bombat;
sinusurile paranazale sunt bine
dezvoltate, apar opacifiate precoce.
Sinusurile frontale sunt uzual
hipoplazice. Sinusurile sfenoidal,
etmoidal i maxilar apar complet
opacifiate. Nu se constat semne de
distrucie osoas.
Fig. nr. 4.13. Fibroz chistic pulmonar.

CT de torace, seciune axial. ngroarea
pereilor bronici. Interstiiu pulmonar
accentuat. Aspect n mozaic. Cteva zone de
enfizem. Supuraie a lobului superior drept.
Pneumopatie alveolar paramediastinal
superioar stng.
transparena sinusurilor constituie un semn de excludere a mucoviscidozei. Polipoza

nazal este frecvent;
o complicaie frecvent o constituie i apariia pneumotoracelui, secundar unei rupturi
n pleur a unei bule de emfizem. Majoritatea pneumotoracelor sunt compresive,
necesitnd aspiraie.
CT cu nalt rezoluie permite o mai bun evaluare a modificrilor morfologice i a extensiei
bolii. CT cu nalt rezoluie evideniaz ngroarea precoce a pereilor bronici, a interstiiului
peribronic, retenie de mucus ce poate duce la atelectazii, perfuzie n mozaic ce arat afectarea
cilor aeriene mici, existena bronectaziei, a zonelor de emfizem. (21)
Uneori, datorit secreiilor din broniile centrolobulare remarcm opaciti n form de
Y sau V, aspect de arbore nmugurit. Broniile dilatate cu artera alturi apar ca un inel cu
pecete.
Diagnosticul diferenial se face cu boala cililor imobili n care se constat n 50% din
cazuri situs inversus (sindromul Kartagener). Aspectul radiologic este asemntor cu cel al
mucoviscidozei, dar testul clorurii de sodiu este negativ. n mucoviscidoz concentraia de
clorur de sodiu n transpiraie este mult crescut. De asemenea, creterea tripsinogenului
seric pledeaz pentru mucoviscidoz.
4.9. Sechestraia pulmonar
Sechestraia pulmonar este o zon de parenchim pulmonar nefuncional, cauzat

de o anomalie congenital de dezvoltare ce const ntr-o lips de conectare la arborele
traheobronic i arterele pulmonare. Vascularizaia sa arterial este de tip sistemic
prin ramuri din aorta descendent. Segmentul pulmonar afectat este nefuncional i
displazic.
Sechestraie nseamn separare. Un mugure supranumerar ia natere din intestinul primitiv
n aval de mugurele traheobronic i i conserv vascularizaia sistemic. n cursul migrrii
sale caudale, mugurele traheobronic normal l nconjoar i se va dezvolta o sechestrare
intrapulmonar. Dac mugurele supranumerar apare mai trziu, el rmne separat de plmn
i apare sechestrare extrapulmonar.
esutul pulmonar patologic poate fi situat n parenchimul pulmonar normal, cnd vorbim
de sechestraie intralobar sau n afara cmpurilor pulmonare, n poziie ectopic, extralobar,
cel mai adesea deasupra diafragmului avnd propria sa pleur. (22)
n sechestraia intralobar:
drenajul venos se face prin venele pulmonare;
deoarece segmentul sechestrat nu are comunicare cu sistemul bronic, el apare ca o
opacitate rotund, omogen, destul de mare, uneori triunghiular, cel mai frecvent
situat bazal posterior n stnga;
uneori sufer o transformare chistic.
Sechestraia extralobar:
cel mai frecvent situat deasupra diafragmului;
drenajul venos se face prin venele sistemice spre vena cav inferioar sau vena
port.
Clinic, sechestrarea pulmonar este asimptomatic i n cele mai multe cazuri se depisteaz
prin apariia infeciilor.
Aspectul radiologic depinde de gradul de

aerare i de prezena unor infecii pulmonare.
n marea majoritatea a cazurilor sechestrarea
pulmonar apare radiologic ca opacitate ovalar
cu intensitate redus. Atunci cnd conine aer
poate apare un aspect chistic.
Diagnosticul de sechestraie pulmonar
se poate pune prin ecografie antenatal care
evideniaz n plmn o imagine triunghiular
hiperecogen bazal mai frecvent n stnga,
juxtadiafragmatic. (23)
Radiologic, dup natere, sechestraia
intralobar ridic problema unui focar
pneumonic recidivant bazal, iar cea extralobar
a unui mase mediastinale.
CT aspectul depinde de gradul de aerare al
segmentului afectat. n cazurile n care exist
o comunicare cu restul parenchimului de
obicei se suprainfecteaz are loc un proces de
necroz ce se transform ntr-o zon chistic.
n jurul zonei sechestrate se constat o arie
de hiperinflaie sau emfizem. Sechestraia
extralobar, n general, nu comunic cu bronia
i apare ca o mas cu densitate hidric sau de
esuturi moi. Postcontrast artera anormal i
masa se ncarc imediat dup opacifierea aortei
sugernd diagnosticul. (24)
IRM este folosit pentru a identifica
ramurile arteriale aortice care irig segmentul
sechestrat. Vasul nutritiv apare ca o band
lipsit de semnal n T1 n secvenele spin
eco i ca hipersemnal n secvenele eco de
gradient. Zona de parenchim afectat are un
semnal intermediar sau hipersemnal. Prenatal
sechestraia apare n hipersemnal T2.
Fig. nr. 4.14. Sechestraie pulmonar. Radiografie

toracic
a) inciden AP,
b) inciden OAD,
c) inciden LL dreapt.
Opacitate ovalar, bine delimitat, omogen,
situat supradiafragmatic bazal posterior n
dreapta.
4.10. Bronectazia
Bronectazie nseamn o dilatare ireversibil a arborelui bronic. Ea poate fi congenital

sau ctigat n urma unor infecii persistente ce distrug musculatura i esutul elastic al
peretelui bronic. Poate fi localizat sau difuz. Dischinezii ale micrilor cililor pot nsoi
de asemenea bronectazia.
Dischinezii ale motilitii ciliare apar frecvent secundar unor infecii virale sau bacteriene,
dar revin dup tratament antiinfecios. Copiii cu modificri ale funcionalitii cililor au
n perioada neonatal insuficien respiratorie cronic, din care mai trziu se va dezvolta
bronectazia.
Forma cea mai cunoscut de bronectazie congenital este sindromul Kartagener (sinuzit,
dextrocardie, bronectazie) i se datoreaz unui defect embrionar de dezvoltare a inelelor
cartilaginoase. Sindromul deficienei imunitare, n special hipogamaglobulimenia, se asociaz
frecvent cu infecii recurente i bronectazie. Bronectazia produce o obstrucie cronic a
arborelui bronic.
Anatomopatologic bronectazia se clasific n trei categorii:
bronectazia cilindric se prezint ca o dilatare moderat, cu perete neregulat, a unei
poriuni a arborelui bronic. Obstrucia produs de acest tip de bronectazie nu este
n general, mare. Ea este considerat reversibil, dilatri asemntoare fiind descrise,
i n bronita cronic. Bronectazia cilindric se mai numete i pseudobronectazie
deoarece poate dispare dup tratamentul cauzei care a produs-o;
bronectazia varicoas n care dilataia arborelui bronic este mai important. Sunt
prinse n special ramurile segmentare i subsegmentare. Peretele bronic este ngroat
neregulat. Unele ramuri bronice se termin n fund de sac. Numrul ramurilor bronice
este redus. Acest tip de bronectazie produce obstrucie cronic permanent;
bronectazia saciform (chistic). Arborele bronic prezint o dilatare progresiv spre
periferie unde se termin printr-o dilataie saciform. Distana de la pleur pn la
brona dilatat este de obicei mic. Unele ramuri bronice sunt obstruate. Numrul
de ramuri bronice este redus. Bronectazia chistic este, de obicei, congenital, fiind
considerat o form a plmnului polichistic n care esutul alveolar normal nu se
dezvolt.
Bronectazia poate fi localizat sau generalizat. Este situat, de obicei, n lobii inferiori. Forma
care nsoete fibroza chistic pulmonar
afecteaz mai ales lobii superiori.
Pe radiografia standard n incidena PA
se remarcm:
opaciti liniare care mrginesc
benzi transparente atunci cnd
bronia conine aer. n cazurile n
care se acumuleaz lichid apar benzi
opace destul de bine delimitate care,
n unele cazuri, se ramific. Aceste
benzi situate mai ales bazal trebuie
deosebite de vase;
Fig. nr. 4.15. Bronectazie. Radiografie tora-

cic PA. Benzi opace paralele reprezentnd
pereii bronici ngroai i lumenul bronic
dilatat situate bazal bilateral.
bronii dilatate, radiografiate ortortgenograd, apar

ca noduli opaci atunci cnd conin lichid sau ca zone
rotunde transparente, mrginite de un inel opac cu
peretele gros neregulat cnd sunt pline cu aer. n
cazurile n care dilataia bronic este doar parial
umplut de lichid, radiologic se constat imagine
hidroaeric;
Fig. nr. 4.16. Bronectazie.

a) Radiografie PA detaliu. Benzi opace paralele. Opaciti
de sumaie
b) Bronhografie. Dilataii sacciforme ale arborelui bronic
n lobul mijlociu i inferior drept
c) Seciunea axial toracic CT. Zone cu coninut aeric,
bine delimitate, datorate unor dilataii bronice.
n condiiile unor multiple dilataii

chistice apare aspect de fagure. n
aceste cazuri datorit pierderii de
volum pulmonar prin nlocuirea cu
dilataii chistice, radiologic se constat
dilatarea trunchiului arterei pulmonare,
ca urmare a unei hipertensiuni
pulmonare;
n bronectazie, cnd o parte a circulaiei
funcionale este afectat se deschid
anastomoze ntre circulaia bronic i
sistemic ce fac s creasc presiunea n
circulaia pulmonar. Aceast cretere
a presiunii este responsabil de apariia
hemoragiilor intrapulmonare, iar
radiologic apar semne ale dezvoltrii
circulaiei bronice. Deoarece aceste
anastomoze se fac ntre arterele bronice
i vasele pulmonare se produce practic
un unt stnga-dreapta, ceea ce poate
duce la mrirea cavitilor stngi ale
inimii;
suprainfeciile frecvent ntlnite n
bronectazie duc la apariia unor
opaciti ntinse cu structur inomo-
gen, difuz conturate;
CT a nlocuit bronhografia n diagnos-
ticarea bronectaziei i evideniaz gradul
dilatrii, extinderea, starea peretelui
bronic.
Fig. nr. 4.17. Bronectazie. a) Radiografie PA. Opaciti pulmonare liniare paralele datorate unor
bronii cu perete ngroat. Nivel hidroaeric n lobul superior drept. b), c), d) Seciuni toracice
axiale CT. Dilataii bronice sacciforme n jumtatea dorsal a plmnului drept.
Criteriul uzual pentru diagnosticul de

bronectazie este creterea diametrului
intern al broniei mai mult de o dat i
jumtate fa de vasul aferent. (25)
ntruct s-a constatat o mare varietate
a acestui raport este ntotdeauna
necesar i existena altor criterii ca:
ngroarea peretelui bronic;
modificarea formei conice a
lumenului bronic;
persistena aceluiai diametru
ca i la bronia din care deriv
pe o distan mai mare de 2 cm
poate fi considerat un semn
de bronectazie. Diametrul
broniilor n mod normal
scade de la bronia primar
spre periferie;
vizualizarea broniilor n
spaiul subpleural sau lng
pleura mediastinal.
Uneori mai ntlnim atelectazii i/
sau perfuzie n mozaic ceea ce arat o
afectare a broniilor mici.
n examinarea broniilor CT cu
nalt rezoluie, folosind un nivel al ferestrei de 700 UH i o lrgime de 1000 UH, se obine
o imagine optim. Folosirea unei ferestre prea nguste poate produce o ngroare artificial
a ngrorii peretelui.
Deoarece bronia este nsoit de artera pulmonar n seciunile axiale apare imaginea de
inel cu pecete.
n formele varicoase dilataiile bronice apar ca un irag de perle. Peretele bronic apare
ngroat, neregulat. CT apreciaz extinderea afeciunii, starea parenchimului adiacent.
n bronectazia chistic CT evideniaz dilataiile chistice care au aspect de ciorchine
de strugure. Nivelele hidroaerice care se formeaz frecvent n bronectazie sunt bine
evideniate.
n bronectazia cilindric atunci cnd planul de seciune este paralel cu bronia pereii
acesteia apar ca linii paralele imitnd inele de tren.
Bronectazia cilindric se recunoate uor atunci cnd bronia este perpendicular pe
planul de seciune. Peretele broniei apare ca un inel opac, cu perete gros, al crui diametru
este mai mare dect al arterei omoloage. Peretele gros indic un edem al mucoasei sau o
component inflamatorie. (26)
Atunci cnd broniile sunt pline cu mucus apar ca structuri liniare cu densitate de esut
moale situate subpleural cu lungime de 5-10 mm care se termin cu o mic dilataie, aspect
asemntor copacului nmugurit. Alteori structurile liniare au forma literei V sau Y.
n cazurile n care bronia conine lichid,
aspectul poate fi confundat cu un nodul
pulmonar. Efectuarea de seciuni cu bolnavul
n alt poziie mobilizeaz lichidul i permite
evidenierea lumenului bronic.
Trebuie inut cont i de distribuia
vascularizaiei pulmonare deoarece n zonele
cu oligemie se poate pune un diagnostic fals
pozitiv, iar n cele cu vasodilataie se poate
omite diagnosticul de bronectazie. De
asemenea, hipertensiunea pulmonar conduce
frecvent la rezultate fals negative.
Vasele pulmonare pot avea uneori dublu
contur datorit pulsaiilor sau micrilor
respiratorii care pot mima bronectazia.
Examenul CT are o senzitivitate i o
specificitate destul de mare, apreciat de muli
autori, ntre 84-97% pentru senzitivitate i 82-
93% pentru specificitate. (27)
Bronhografia este o metod prin care se
precizeaz diagnosticul i extensia bolii, dar
care este din ce n ce mai puin folosit, locul
ei fiind luat de CT. Practic ea este utilizat
doar n unele cazuri preoperator.
Fig. nr. 4.18. Bronhografie. Bronectazie.

Important dilatare a arborelui bronic n
plmnul stng.
Bronhografia este o metod de examinare care comport unele riscuri la copil, chiar i atunci
cnd se respect o pregtire corespunztoare naintea examinrii, cnd se folosesc substane
hidrosolubile i intubri cu introducerea selectiv a sondei strict n teritoriul afectat. (29)
n bronectazia cilindric bronhografia evideniaz o uoar dilatare a arborelui bronic
care prezint perete neted.
n formele varicoase se observ dilatri, distorsiuni, constricii ale peretelui care apare
neregulat. n formele chistice, substanele de contrast se muleaz pe peretele bronic i
evideniaz importante dilatri ce se termin n caviti chistice.
Prognosticul bronectaziei depinde de asocierea altor boli i de posibilitile de aprare
ale organismului mpotriva infeciei.
4.11. Sindromul Marfan
Sindromul Marfan este caracterizat prin: arahnodactilie, laxitate ligamentar articular,

malformaii valvulare, anevrism aortic, miopie. (30)
Manifestrile pulmonare sunt:
pneumotoracele spontan;
emfizemul pulmonar;
boala chistic pulmonar;
susceptibilitata crescut a tractului
respirator la infecii.
Indexul metacarpian
Este raportul dintre lungimea i limea celui
de-al doilea metacarp.
Are valori cuprinse ntre 7 i 9,9. Este mai mare
la fete. Valori peste 8 la biei i peste 9 la fete
sugereaz sindromul Marfan.
Fig. nr. 4.19. Sindrom Marfan. Radiografie toracic

PA. Torace alungit. Coaste subiri. Hipertransparen
pulmonar.
Bibliografie
1. Johnson AM. Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol 2004. 39(2):197-
214
2. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc, Salt Lake City
3. Berdon WE. Ring, sling, and other things:vascular compression of the infant trachea updated from
the mid century to the millenium the legacy of Robert E. Gross, MD, and Edwuard B.D. Neuchauser,
MD Radiology 2000; 216:624-632
4. Lee KH, Lee KH, Zoon CS, et al. Use of imaging for assessing anatomical relationship of tracheobronchial
anomalies associated with left pulmonary artery sling. Pediatr Radiol 2001; 31:269-278
5. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia dynamic airway with
multidetector CT. AJR 2001; 176:205-210
6. Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol
2001; 32: 328-37
7. Cay A, Sarihan H. Congenital malformation of the lung. J Cardiovasc Surg 2000; 41:507- 510
8. Laudy JA, Wladimiroff JW. The fetal lung. II. Pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16:482-494
9. Green RAR, Shaw DG, Haworth SG. Familial pulmonary hypoplasia: plain film apparence with
histopatological correlation.Pediatr radiol 1999; 29:455-458
10. Berocal Teresa, Madrid Carmen, Novo Ssusana, Gutierrez Julia, Arjonila Antonia. Congenital
anomalies of the traheobronhial tree,lung,and mediastinum: embriology,radiology,and pathology
RadioGraphics 2004; 24(1): 17
11. Husain AN, Hessel RG. Neonatal pulmonary hypoplasia: an autopsy study of 25 cases. Pediatr
Pathol 1993; 13:475-484
12. Vaes MF. Scimitar syndrome. JBR-BTR 2002; 85(3):160-1
13. Eli Konen, Lisa Raviv-Zilka, Cohen R A., Monica Epelman, Inbal Boger-Megiddo, Bar-Ziv J, Hegesh
J, Ofer A, Konen O, Miriam Katz, Gayer G, Judith Rozenman. Congenital Pulmonary Venolobar
Syndrome: Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Computerized Reformatting.
RadioGraphics 2003; 23: 1175
14. Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, Dondelinger RF.Congenital Bronchial Abnormalities Revisited
RadioGraphics 2001; 21: 105
15. Ashizava K, Okimoto T, Shirafuji T, Kusano H, Ayabe H, Hayashi K.Anterior mediastinal bronchogenic
cysts: demonstration of complicating malignancy by CT and MRI. Br J Radiol 2001; 74:959-961
16. Liechty KW, Crombleholme TM, Quinn TM, Cass DL, Flake AW, Adzick NS. Elevated platelet-
derived growth factor-B in congenital cystic adenomatoid malformations requiring fetal resection.
J Pediatr Surg 1999; 34: 805-809
17. Adzick NS, Harrisson MR, Crombleholme TM, Flake AW, Howell LJ. Fetal lungs lesions: management
and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 884-889
18. Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ. Congenital lobar emphysema: experience with 21 cases. Pediatr
Urg Int 2001; 17:88-91
19. Tander B. Congenital lobar emphysema: a clinicopathologic evaluation of 14 cases 2003. Eur J
Pediatr Surg. 13(2):108-111
20. Davenport M: Current outcome of antenatally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004;
39(2):549-556
21. Brody AS. High-resolution computed tomography in young patients with cystic fibrosis:distribution
of abnormalities and correlation with pulmonary function tests. J Pediatr. 2004;145(1):32-38
22. Daltro P. CT of congenital lung lesions in pediatric patients. AJR Am JRoentgenol. 183(5): 1497-506,
2004
23. Corbett HJ. Pulmonary sequestration. Paediatric Respir Rev. 5(1):59-68, 2004
24. Bolca N. Bronhopulmonary sequestration: radiologic findings. Eur J Radiol. 2004; 52(2): 185-191
25. Coleman LT, Kramer SS, Markowitz RI, Kravitz RM. Bronchiectasis in children. J Thorac Imaging
1995; 10:268-279
26. Kim JS, Muller NL, Park CS. Cylindrical bronchiectasis: diagnostic findings on thin-section CT.
AJR 1997;168:751-754
27. McGuinness G.CT of airways disease and bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2002;40(1):1-19
28. Munro NC, Cooke JC, Currie DC, Strickland B, Cole PJ. Comparison of thin section computed
tomography with bronhography for identifyng bronhiectatic segments in patients with chromic
sputum production. Thorax. 1999; 45:135-139
29. Smevik B, Strake G. Bronchography Revisited. Syllabus,Postgraduate Course, Pediatric Radiology
Paris May 2001; 127-132
30. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RCM, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for
the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-426
5. SCHELETUL TORACIC
5.1. Sternul
Nucleii secundari de osificare ai sternului apar dup vrsta de 5-6 luni. La nivelul
manubriului nucleul de osificare este de obicei unic. Corpul sternului se dezvolt din 3-4
grupuri de cte doi nuclei pentru fiecare sternebr. Acetia cu timpul se unesc ntre ei, iar
apoi cu cei din sternebrele adiacente.
Pe radiografiile din PA opacitatea sternului nu se vede datorit suprapunerii peste coloan
i mediastin. Uneori se vd marginile laterale ale manubriului sternal ca dou linii opace
paravertebrale. Cea din stnga poate mima o lrgire a butonului aortic, iar cea din dreapta
o formaiune mediastinal. n inciden oblic sau lateral sternul este bine vizibil n
totalitate.
Anomaliile de dezvoltare ale sternului sunt rar ntlnite i se asociaz cu malformaii
cardiace. Astfel defectul de sept ventricular se asociaz cu agenezie sternal, torace n caren,
sau fuzionare prematur a centrilor de osificare. n defectul se sept atrial i sindromul Marfan
se ntlnete frecvent toracele n plnie. Centrii secundari de osificare dubli sunt menionai
n sindromul Down. (1)
Tabelul 1. Datele de apariie a centrilor

secundari de osificare ai sternului.
Centre Vrsta
de osificare de apariie
Manubriul 6 luni
Sternebra I 7 luni
Sternebra II 8 luni
Strenebra III 1 an
Sternebra IV 5-6 ani
Apendicele xifoid 7-14 ani
Fig. nr. 5.1. Radiografii toracice LL. a) La un

copil cu vrsta de 8 luni. b) 6 ani. Sternebre
cu aspect normal.
5.2. Coastele
Coastele sunt bine vizibile pe radiografia standard. Pe o radiografie corect executat se

evideniaz trabeculele osoase, iar conturul este net delimitat. Coastele prezint uneori eroziuni
sau amprente pe marginea superioar sau inferioar, uni sau bilateral.
Eroziuni pe marginea superioar a coastelor apar n sindromul Marfan, artrita reumatoid,
neurofibromatoze, hiperparatiroidism.
Eroziuni pe marginea inferioar dau tumorile neurogene i coarctaia de aort. n aceasta
crete presiunea sngelui n arterele mamare interne i intercostale, excepie fcnd primele
dou artere intercostale care pornesc din poriunea proximal a trunchiului costocervical.
Ultimele arcuri costale nu sunt amprentate dect n afectarea aortei abdominale. Coarctaia
preductal nu produce eroziuni costale. (2)
Eroziuni pe marginea inferioar a

coastelor unilateral mai apar n stenoze ale
arterei subclaviculare sau n coarctaia de
aort ce cuprinde i artera subclavicular
stng. Bilateral, eroziuni ale marginii
inferioare a coastelor mai pot fi ntlnite
n aortite, obstrucii ale venelor cave,
unturi ntre arterele intercostale i artera
pulmonar sau n bolile care produc
oligemie pulmonar ca tetralogie Fallot,
atrezie de arter pulmonar, trunchi arterial
etc.
Anomalii congenitale ale coastelor ca
hipoplazii, arc bifid, puni intercostale, apar
destul de frecvent i nu ridic probleme de Fig. nr. 5.2. Radiografie toracic PA. Puni interosoase
diagnostic diferenial. ntre arcurile costale posterioare VI - VII, n stnga
Excepie face doar spina ventoza care nu
trebuie confundat cu un arc anterior bifid.
Spina ventoza este o form particular de
tuberculoz osoas care se caracterizeaz
prin osteoliz central i reacie periostal
periferic ce duce la ngroarea coastei.
Coasta cervical are o inciden de
1-2%, dar foarte rar se manifest clinic n
copilrie. n sindromul Down se ntlnesc
doar 11 perechi de coaste. (3)
Coasta I poate fi hipoplazic. La aceste
cazuri ea se aseamn cu o coast cervical
care este n mod uzual hipoplazic.
Coasta I pornete de la T1 ce are procesele
transversale orientate cranian iar coasta Fig. nr. 5.3. Radiografie toracic PA, detaliu. Coast
cervical de la C7 ce are procesele cervical n dreapta.
transversale nclinate caudal.
Osteoscleroza la nivelul coastelor
se ntlnete n boli ca osteopetroza,
mielofibroza, metastaze etc. n talasemie
se constat o accentuare a desenului
trabecular. Trabeculele osoase sunt
ngroate, au intensitate crescut dar sunt
rare dnd osului aspect de osteoporoz de
tip hipertrofic. Coastele par mai late i mai
nalte, mai ales la nivelul arcului posterior.
Lrgirea extremitii anterioare a coastelor
se ntlnete n rahitism, sindromul Hurler
etc.
Fig. nr. 5.4. Osteopetroz. Osteo-
scleroz important a platourilor
corpilor vertebrali.
Scheletul toracic 87
Fig. nr. 5.5. Talasemie. Radiografie toracic PA.

Osteoporoz cronic de tip hipertrofic.
Fig. nr. 5.6. Radiografie toracic PA, detaliu.

Coasta III n stnga prezint arc anterior
bifid.
Fig. nr. 5.7. Spina ventoza. Radiografie

toracic PA detaliu. La nivelul arcului
anterior al coastei I n dreapta se constat
o zon de osteoliz central nconjurat de
o important reacie periostal.
5.3. esuturile moi
Leziunile esuturilor moi parascheletale pot mima afeciuni pulmonare.

Artefactele date de prul mpletit n cosie, mbrcminte, sunt uor de recunoscut i nu
apar dac se respect tehnica de examinare. De obicei, opacitatea dat de ele se extinde i n
afara toracelui.
Leziuni cutanate ca nevi pigmentari sau lipoame, neurofibromatoz dau opaciti care
uneori se proiecteaz peste aria pulmonar. Examinarea clinic a copilului poate evita cu
uurin astfel de erori.
Opacitatea dat de glandele mamare este n perioada de formare a acestora asimetric i
poate mima o afeciune pulmonar.
Absena congenital a muchiului pectoral mare nsoit de sindactilie i anomalii ale
coastelor se ntlnete n sindromul Poland.
Radiologic se constat zone de hipertransparen pulmonar ns fr alte modificri.
Examinarea clinic a copilului este obligatorie nainte de efectuarea unei radiografii toracice.
Emfizemul subcutanat, ntlnit mai frecvent posttraumatic sau iatrogen, poate mima
afeciuni pulmonare care produc zone transparente, dar anamneza i examenul clinic al
copilului precizeaz diagnosticul.
5.4. Forma toracelui
Forma toracelui se poate modifica

n totalitate fie datorit unor afeciuni
ctigate, fie datorit unor afeciuni
congenitale ale scheletului.
Toracele de tip emfizematos este mrit
att anteroposterior ct i laterolateral.
Pe radiografia din fa pereii laterali ai
toracelui apar ca dou paranteze, arcurile
costale posterioare sunt orizontalizate,
iar cele anterioare par mai verticale, mai
ales n jumtatea inferioar. Diafragmul
este aplatizat, jos situat. Plmnul este
hipertransparent iar unghiurile cardio i
costodiafragmatice sunt mrite, cordul este
n contact cu diafragmul pe o suprafa
Fig. nr. 5.8. Radiografie toracic PA. Emfizem subcutanat
mult mai mic i pare suspendat, cord laterotoracic si laterocervical. Pneumotorace.
n pictur.
Pe radiografiile n inciden LL sternul proemin anterior, coloana dorsal are cifoza
accentuat, diametrul AP al toracelui este mrit, lordoza coloanei cervicale i lombare este
mai exprimat, spaiul retrosternal i retrocardiac sunt mrite.
Toracele n plnie (pectus escavatum) apare datorit unei depresiuni a jumtii inferioare
a sternului care produce o micorare a diametrului anteroposterior al toracelui. Arcurile costale
posterioare sunt orizontale, iar cele anterioare sunt nclinate inferior. n formele severe se
constat comprimri i deplasri ale organelor adiacente. Toracele n plnie se asociaz cu
alte malformaii.
Radiografic pe lng deformarea sternului se remarcm i deplasarea cordului ctre
stnga, proeminena arterei pulmonare pe conturul stng i creterea indicelui cardiotoracic.
Fig. nr. 5.9. Pectus escavatum. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n inciden LL drept.
n prezena unor sufluri sistolice, care

ridic suspiciunea unei cardiopatii
congenitale, este necesar efectuarea i
a unei radiografii din inciden LL care
evideniaz depresiunea sternal, preciznd
diagnosticul. Uneori, deplasarea cordului
ctre stnga face ca structurile paraspinale
drepte s apar mai proeminente i mai
opace ridicnd problema unor opaciti
patologice. Conturul drept al cordului nu
se vizualizeaz datorit acestor opaciti.
Deprimarea toracelui deplaseaz cordul
ctre stnga i nlocuiete parenchimul
pulmonar adiacent marginii drepte a
cordului. Inima este n acelai timp rotat i
mimeaz o cardiomegalie sau o configuraie
mitral. Atriul stng este situat imediat
posterior fa de stern i poate fi afectat Fig. nr. 5.10. Pectus escavatum sever. Radiografie
n timpul interveniei chirurgicale sau al toracic PA. Torace de tip emfizematos. Deplasarea
traumatismelor. mediastinului ctre stnga.
Pe radiografia lateral se poate identifica gradul depresiei, sternul fiind situat mai posterior
dect arcurile costale anterioare. Indicele Haller de apreciere a gradului depresiei este raportul
dintre diametrul transversal i cel sagital al toracelui. Un raport mai mare de 3,2 recomand
intervenia chirurgical. (4)
Astzi se practic o intervenie minim invaziv prin tehnica NUS care const n introducerea
unei bare metalice n form de T transversal, anterior fa de stern i coaste pentru inversarea
curburii sternului. (5) Radiografia este necesar pentru urmrirea efectului terapeutic sau a
complicaiilor (deplasarea barei, coleciile pleurale, pneumotoracele etc.)
Formele medii sunt asimptomatice, dar cele severe se nsoesc de insuficien respiratorie
cronic i chiar de hipertensiune pulmonar. Aceste cazuri necesit corecie chirurgical. (6)
Fig. nr. 5.11. Torace de tip emfizematos. Radiografie toracic PA i LL stng.

Fig. nr. 5.12. Torace cifoscoliotic. Fig. nr. 5.13. Torace n caren. Radiografie
Radiografie toracic PA. toracic n inciden LL stng.
CT este util n cazurile severe deoarece reconstrucia 3D a imaginilor permite o mai bun
apreciere a raporturilor scheletului cu aparatul cardiovascular i a gradului de compresiune
al cilor aeriene i plmnului. Examinarea CT este necesar pre i postoperator pentru a
preciza beneficiile funcionale ale interveniei chirurgicale. (7)
Toracele plat este o varietate anatomic ce se caracterizeaz prin reducerea diametrului
antero-posterior. Sternul nu este deformat, dar cifoza dorsal este mult redus i din aceast
cauz se mai numete spate drept. (8)
Diametrul transversal al toracelui este mrit. Cordul este uor deplasat spre stnga i deseori
se constat sufluri sistolice ce se amplific n expiraie datorit compresiunii anteroposterioare
a cordului.
Pe radiografia din inciden LL sternul i coloana sunt paralele, iar diametrul anteroposterior
este mult mai mic dect cel transversal.
Toracele n caren se datoreaz protruziei anterioare a sternului i cartilagiilor condrocostale.
Este posibil s fie o consecin a fuzionrii premature a nucleilor de osificare a sternului i
este frecvent nsoit de malformaii cardiace. (9)
Poate fi ntlnit de la natere ca o malformaie congenital sau poate apare secundar unor
forme severe de rahitism.
Toracele cifoscoliotic. Tulburrile de static produc deformri importante ale toracelui. Pe
radiografia n inciden PA un hemitorace este opac, cu dimensiuni reduse, iar cellalt este
hipertransparent i cu dimensiuni mai mari. Coastele sunt verticalizate, spaiile intercostale
sunt ntr-o parte apropiate iar n cealalt ndeprtate.
Pe radiografia din LL spaiul retrosternal i retrocardiac au dimensiuni i transparene
diferite. Sternul este proeminent, hiperlordoza lombar accentuat. (10)
Toracele rahitic este redus ca volum n totalitate. Cartilagiile condrocostale sunt deplasate
ctre interior, producnd dou anuri oblice simetrice submamare Harrison. Aceste anuri
corespund locului de inserie al diafragmului. Extremitatea anterioar a coastei este mrit
ca volum, n form de cup, datorit unei reacii periostale marginale (mtnii costale).
Fig. nr. 5.14. Boala Morquio.

Radiografii:
a) Incidena PA
b) Incidena LL drept.
Corpi vertebrali cu aspect
de treapt, accentuarea
cifozei, evazarea bazei
toracelui.
Diametrele toracelui la baz sunt mult mai mari fa de vrf. Toracele apare evazat. Uneori,
n rahitism, constatm torace n caren sau plnie.
Toracele n displazii. Alturi de alte anomalii la nivelul toracelui ntlnim deformri ale
coastelor, sternului, coloanei.
n distrofia asfixiant toracic ce se caracterizeaz prin torace mic, hipoplazia aripilor iliace,
membre scurte i displazii renale, extremitatea anterioar a coastelor este lrgit. Clinic se constat
insuficien respiratorie cronic, deoarece exist i un grad de hipoplazie pulmonar.
Alte displazii n care se ntlnesc modificri toracice sunt: osteogeneza imperfect,
acondroplazia, hipofosfatazia, displazia condroectodermal. n aceste boli anomaliile cutiei
toracice sunt variabile, dar n formele severe se produc uneori decese prin insuficien respiratorie
cronic. Asocierea cu alte afeciuni, mai ales renale, duce la deces n primul an de via. Cei
care supravieuiesc au frecvente infecii pulmonare i n final ajung la cord pulmonar.
Bibliografie
1. Sutton DA. Textbook of radiology and imaging 7th ed., Elsevier Scientta. Edinburg, 2003
2. Glass RB, Norton KI, Mitre SA, Kang E. Pediatric ribs: a spectrum of abnormalities. RadioGraphics
2002; 22: 87-104
3. Ronald B. Pediatric Ribs: A Spectrum of Abnormalities. RadioGraphics 2002; 22: 87
4. Daunt SW. Age related normal rangers for the Haller index in children. Pediatr Radiol 2004.
34(4):326-330
5. Croitoru DP. Experinece and modification update for the minimally invasive Nuss technique for
pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg 2002; 37(3):437-45
6. Mi-Young Jeung, Gangi A,. Gasser B, Vasilescu Cornelia,. Massard G, Wihlm JM, Roy Catherine.
Imaging of Chest Wall Disorders. RadioGraphics 1999; 19: 617
7. Chuang J H, Wan Z L. Evaluation of pectus escavatum with repeated CT scan Pediatr Radiol 1995;
25: 654-656
8. Guttentag AR,. Salwen Julia K.Keep Your Eyes on the Ribs: The Spectrum of Normal Variants and
Diseases That Involve the Ribs.RadioGraphics 1999; 19: 1125
9. Donnelly LF, Frush DP. Abnormalities of the chest wall in pediatric patients. AJR 1999; 173:1595-
1601
10. Erkula G, Sponseller PD, Kiter AE. Rib deformity in scoliosis. Eur Spine J 2003; 12:281-292
6. DIAFRAGMA
Diafragma formeaz podeaua toracelui, iar afeciunile sale produc modificri respiratorii la
copil. Are o structur fibromuscular i radiologic se vede doar atunci cnd este nconjurat
de aerul pulmonar deasupra i de pneumoperitoneu dedesubt.
Radiologic prin diafragm se denumete limita superioar a opacitii abdominale superioare
date de ficat, colon, stomac, splin, peste care se muleaz muchiul diafragma.
Pe radiografia n incidena PA diafragma se prezint ca o opacitate cu structur omogen,
bine delimitat n partea superioar ctre plmn. Conturul diafragmei este format din dou
linii curbe continue de o parte i de alta a cordului. La contactul cu inima conturul diafragmei
nu se poate urmri. Uneori conturul diafragmei este format din mai multe arcuri ce pot fi
consecina unor contracii independente ale diferitelor bandelete musculare ce o compun.
n condiii de pneumoperitoneu diafragma apare ca opacitate liniar cu grosime de 2-3
mm.
Pe radiografiile efectuate n incidena PA, n ortostatism, la copilul mic diafragma se
proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI sau anterior IV-V. Dup vrsta de 5-7
ani diafragma este mai cobort, ajungnd
la adolescent n dreptul arcului posterior
VII-IX sau anterior VI-VII. Pe radiografiile
efectuate n clinostatism diafragma este
mai sus situat cu aproximativ dou arcuri
costale.
n primele luni de via hemidiafragma
stng este mai sus situat dect cea drept
i aceasta probabil datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. Apoi, treptat,
hemidiafragma dreapt ascensioneaz, Fig. nr. 6.1. Determinarea convexitii diafragmei. a)
n incidena PA b) n incidena laterolateral.
iar cea stng coboar; n jurul vrstei de
un an cele dou sunt la acelai nivel. La
copilul precolar hemidiafragma dreapt
este net mai sus situat dect cea stng
cu aproximativ 1,5 cm.
Convexitatea diafragmei este puin
exprimat la copil. Unghiurile costodia-
fragmatice nu sunt foarte adnci, iar la nou
nscut sunt aproape obtuze. Pentru a m-
sura convexitatea diafragmei se traseaz
o linie ntre poriunea cea mai decliv a
sinusului costo i cardiodiafragmatic, apoi
se ridic o perpendicular pe aceast linie n
poriunea cea mai nalt a hemidiafragmei.
Lungimea acestei perpendiculare este n
mod uzual n jur de 1,5 cm. Diafragma este
considerat aplatizat atunci cnd aceast
Fig. nr. 6.2. Diafragm Radiografie toracic n incidena
distan este mai mic. LL. Un an. Unghiul costodiafragmatic anterior este
obtuz.
Diafragma 93
Pe radiografia n incidena LL cele dou

hemidiafragme se proiecteaz una peste
cealalt. Ele sunt n contact cu peretele
toracic anterior n dreptul celui de-al VI-
lea spaiu intercostal, iar cu cel posterior la
nivelul celei de a XII-a perechi de coaste.
Hemidiafragma dreapt este mai sus situat
dect cea stng cu 2-3 cm. Cea stng este
n contact cu cordul i n aceast regiune este
imprecis delimitat. Hemidiafragmul drept
este net conturat i poate fi urmrit de la
coloan pn la stern.
Vena cav inferioar este bine vizibil
deasupra hemidiafragmei drepte; camera
de aer a stomacului este n contact cu
hemidiafragma stng.
Distana ntre camera de aer a stomacului
i conturul superior al diafragmei este de 5-8
mm. Creterea acestei distane poate apare Fig. nr. 6.3. Diafragm cu contur policiclic.
n colecii lichidiene subpulmonare, abcese Radiografie toracic PA.
subfrenice, tumori ale diafragmei, stomacului etc.
Pe radiografia n inciden LL se pot urmri unghiurile costodiafragmatice posterior i
anterior. La copilul mic unghiul anterior este obtuz, el devenind ascuit abia dup 5-7 ani,
pe cnd unghiul posterior este ascuit de la natere.
Examenul radioscopic evideniaz mai bine micrile diafragmei. Asincronismul lor este
mai bine vizibil n LL, cnd cele dou diafragme se mic n paralel. Amplitudinea maxim
a micrii este n partea posterioar a diafragmului. n cea anterioar amplitudinea micrii
este mai redus, fiind n mod uzual doar dou treimi din cea posterioar. (1)
Ecografia este o metod deosebit de util pentru investigarea afeciunilor diafragmului.
Se folosesc ca ferestre ecografice organele parenchimatoase abdominale, ficatul i splina.
Colecia lichidian pleural poate fi folosit,
de asemeni, ca fereastr ecografic. Diafragma
apare ca o linie hiperecogen continu ntre
plmn i ficat sau splin. De multe ori
diafragma apare ca o linie tripl. Prima linie
este interfaa ficat - diafragm, a doua este
interfaa diafragm - plmn, iar a treia este
un artefact n oglind datorit primei interfee
care se proiecteaz supradiafragmatic.
Uneori se observ hipertrofia unor
fascicule musculare care ptrund n suprafaa
ficatului mimnd leziuni ale parenchimului
hepatic.
Examenul CT evideniaz cu uurin
diafragma deoarece este situat ntre
grsimea subdiafragmatic i aerul pulmonar
supradiafragmatic.
Fig. nr. 6.4. Ecografie. Diafragm. Aspect normal.
6.1. Ascensionarea diafragmei
Diafragma poate fi situat mai sus, n funcie de unele cauze de vecintate. Astfel, n
urma creterii presiunii abdominale ca n
distensia ileal secundar unei obstrucii,
ileus paralitic, ascit, megacolon etc.,
diafragma este mai sus situat. n reteniile
importante de aer, aa cum se ntmpl n
astm, emfizem bulos etc. diafragma este
aplatizat i situat mai jos. Aceste deplasri
constituie un semn de diagnostic.
Fig. nr. 6.5. Ascensionare a hemidiafragmului

stng prin aerocolie
Fig. nr. 6.6. Ascensionare parial a hemidia-

framului drept. Radiografie toracic a) AP,
b) LL drept. Opacitate ovalar n contact cu
diafragma cu intensitate medie i structur
omogen. Unghiul format de opacitate cu
diafragmul este obtuz.
Fig. nr. 6.7. Radiografie toracic n condiii

de pneumoperitoneu n incidena PA. Se
constat o ascensionare parial a hemidia-
fragmei drepte.
Diafragma 95
De asemenea, se pot ntlni ridicri unilaterale ale unei hemidiafragme ca n distensiile gastrice,
hepato sau splenomegalie, aerocolie, atelectazie etc. Nici aceste deplasri nu sunt patologice, ele
constituind o reacie la procesul de vecintate. Interpoziia colonului situat ntre ficat i diafragm
(sindrom Chilaiditi) este o varietate anatomic ce duce la ascensionarea hemidiafragm drepte. El
nu trebuie confundat cu pneumoperitoneul.
Ascensionri pariale patologice se ntlnesc la copilul mare i apar datorit traciunii unor
cordoane fibroase ce apar secundar unor procese patologice vindecate prin cicatrizare.
Se mai pot evidenia ascensionri pariale ale unor fascicule musculare care, dac sunt
nsoite de organele abdominale, se pot prezenta radiologic ca opaciti bine delimitate ctre
parenchimul pulmonar. Este greu de precizat pe radiografiile standard dac opacitile aparin
parenchimului pulmonar sau diafragmei. n aceste cazuri metoda de examinare de prim
intenie este ecografia.
Tabel nr. 8.1. Cauzele ascensionrii diafragmei
Cauze unilaterale Cauze bilaterale
A. Congenitale - eventraie 1. Factori tehnici - radiografie
- varieti anatomice: n clinostatism
sindrom Chilaiditi - radiografie n expiraie
B. Ctigate - infecii 2.Cauze pulmonare - reducerea elasticitii
- posttraumatic pulmonare ca n alveolit
1.Paralizia
- postoperator fibrozant
nervului frenic
- diabet zaharat
- tumori
- idiopatic
2.Osoase - scolioz 3.Cauze - obezitate
- fracturi costale subdiafragmatice - ascit
- hiperostoz cortical - eventraie
infantil - tumori masive abdominale
3.Pulmonare - atelectazie
- hipoplazie
- pneumonectomie
4.Pleurale - colecie lichidian
subpulmonar
- pleurezie
- ngroare pleural
5.Subdiafragmatice - hepato sau splenomegalie
- distensia stomacului sau
colonului
- abces subfrenic
Ecografia evideniaz conturul integru al diafragmei i structura organului abdominal care

urmeaz relaxarea diafragmei. De obicei, ficatul prezint boseluri pe contur care ptrund n
aceste relaxri sau care se formeaz prin mpingere. (2) Aceste boseluri nu sunt patologice i
sunt uor evideniate ecografic.
6.2. Micrile diafragmei

Amplitudinea micrilor diafragmei este variabil (3-6 cm), dar nu mai mic de 1,5 cm.
Aprecierea micrilor diafragmei se face pe o radiografie n inspiraie i pe una n expiraie
sau radioscopic. Diafragma coboar n inspiraie i urc n expiraie.
Micarea hemidiafragmelor este mai uor de urmrit la examenul radioscopic n incidena
laterolateral cnd cele dou se mic n paralel.
Amplitudinea micrilor diafragmei este mai mare n jumtatea posterioar.
Cauzele paraliziei nervului frenic sunt multiple. Ele pot fi congenitale sau ctigate,
unilaterale sau bilaterale.
Poate apare ca urmare a unui accident obstetrical ce produce alungirea plexului brahial de
aceeai parte cu lezarea nervului frenic, a crui rdcin este la C4. Prezena unei paralizii
de nerv frenic, n absena accidentului obstetrical, sugereaz o hernie diafragmatic. Este de
obicei asociat cu paralizia plexului brahial de aceeai parte. Hemidiafragma dreapt este
mai frecvent afectat.
Radiologic, n paralizia nervului frenic, diafragma este mai sus situat. n inspiraie
micarea sa este diminuat sau absent. Uneori apar micri paradoxale ce pot fi evideniate
prin examen radioscopic. Hemidiafragma paralizat urc n inspiraie i coboar n expiraie.
Mediastinul este deplasat n expiraie spre partea sntoas.
6.3. Herniile diafragmatice
6.3.1. Hernia diafragmatic congenital

La embrion cavitatea toracic i abdominal comunic larg. n cavitatea celomic primitiv,
ntre sptmna a 4-a i a 12-a de sarcin, se formeaz diafragma prin fuziunea septului
transversal (viitorul centru frenic) care se dezvolt din anterior spre posterior, cu o proliferare
mezenchimatoas posterioar: pilierii Uskow. De o parte i cealalt a centrului frenic exist
o comunicare larg prin canalele pleuroperitoneale care se vor nchide ulterior prin formarea
pleurei i peritoneului.
nchiderea canalelor pleuroperitoneale are loc n sptmna a 8-a, mai nti n dreapta i
apoi n stnga, ceea ce explic frecvena mai mare a herniei n partea stng.
Cele dou foie, pleura i peritoneul, iniial lipite sunt separate de migraia i dezvoltarea
elementelor musculare care au origine parietal. Pilierii diafragmatici provin din mezoesofag.
Herniile posterolaterale prin orificiul Bochdaleck se datoreaz unui defect de fuziune ntre
septul transversal i membrana pleuroperitoneal.
Herniile retrosternale prin foramen Morgani
se datoreaz unui defect de fuziune a septului
transversal cu peretele anterior.
Dac nchiderea canalelor pleuroperitoneale se
produce cu ntrziere, organele digestive, care se
formeaz n aceast perioad, nu sunt limitate n
ascensiunea lor i ajung n torace. Se formeaz astfel
o hernie fr sac, numit hernie embrionar.
Hernia diafragmatic poate apare i n timpul
dezvoltrii fetale, n momentul n care diafragma
nu este muscularizat. n aceste cazuri diafragma
apare sub forma unui sac fibros destins de presiunea
abdominal, ce conine organele abdominale
subjacente. Vorbim n acest caz despre hernia cu
sac (hernia fetal sau eventraie).
Eventraia poate cuprinde ntreg diafragmul sau
poate fi doar parial. Cnd cuprinde o hemidifragm
Fig. nr. 6.8. Eventraia hemidiafragmei
este mai frecvent n stnga, iar cnd este parial este stngi. Tranzit baritat. Organele
localizat mai ales n poriunea anteromedian. abdominale urmeaz hemidiafragmul care
este situat mult mai sus.
Diafragma 97
Viscerele care herniaz sunt: epiplonul, intestinul subire, colonul, ficatul, splina, foarte
rar rinichiul.
Hernia diafragmatic se poate depista antenatal prin ecografie fetal.
Herniile diafragmatice congenitale pot fi de la nceput simptomatice sau pot fi depistate
ntmpltor.
Radiologic n herniile fetale (eventraiile) largi se constat o ascensionare important
a diafragmului urmat de organele abdominale cu mobilitate crescut (stomac, intestin).
Deasupra organelor abdominale apare imaginea clar a diafragmei ca o linie opac, continu.
Micrile diafragmei sunt extrem de reduse sau lipsesc.
Eventraiile pariale apar ca opaciti semicirculare omogene cu baza pe diafragm. Sunt
mai frecvent ntlnite n poriunea anterioar a hemidiafragmei drepte. Aceste opaciti sunt
mai exprimate n inspiraie profund cnd diafragma normal din jur coboar, iar poriunea
patologic rmne la acelai nivel. (3)
n herniile embrionare nou nscutul prezint detres respiratorie, iar pe radiografia toraco-
abdominal se constat opacifierea unghiului cardiofrenic, cu devierea mediastinului spre
partea opus.
Pe msur ce tractul digestiv se umple cu aer opacitatea prezint numeroase arii transparente
bine delimitate de linii opace, policiclice, datorate gazelor din intestinul subire i stomac
sau colon.
La nou nscut sonda gastric se oprete la nivelul jonciunii esogastrice i este deviat n
partea opus herniei. Vrful cateterului ombilical este deviat spre hernie. (4)
Odat cu creterea, devierea contralateral a mediastinului este tot mai mare. Plmnul
prezint atelectazie prin compresiune.
Organele parenchimatoase herniate (splina, ficat, rinichi) pot fi bine evideniate ecografic.
La nivel abdomenului se constat puine gaze. Intestinele sunt malrotate i malfixate. n
cazul hernierii colonului se evideniaz haustrele caracteristice. Zonele transparente din
torace se continu peste opacitatea diafragmei n abdomen.
Cea mai important complicaie este hipoplazia pulmonar care cauzeaz acidoz ce
favorizeaz persistena circulaiei fetale.
n cazul n care diagnosticul nu este cert, se introduc printr-o sond nazo-gastric aer
sau sulfat de bariu care vor mula peretele intestinal. Pe radiografia efectuat la 6-8 ore se va
evidenia traiectul intestinului subire, iar pe cea la 24 de ore, cel al intestinului gros.
Ecografia sau CT difereniaz cu uurin o eventraie parial de o formaiune tumoral
sau chistic pleural, mediastinal sau pericardic. (5)
Examenul ecografic prenatal evideniaz o mas cu structur mixt la nivelul unui
hemitorace, deplasarea cordului, absena camerei de aer n poziie normal.
CT nu este necesar pentru diagnosticul herniei diafragmatice dar atunci cnd se face pentru
alte cauze sau pentru aprecierea maselor chistice pulmonare evideniaz ansele intestinale
n torace.
IRM evideniaz prezena anselor intestinale sau a altor organe abdominale n torace,
scderea volumului pulmonar, deplasarea structurilor cardiace. (6)
Diagnosticul diferenial ntre o eventraie i paralizia unei hemidiafragme este destul de
dificil. Zona eventrat n inspiraie rmne pe loc sau schieaz o uoar coborre, pe cnd
n paralizie diafragma prezint micri paradoxale, adic urc n inspiraie i coboar n
expiraie.
Diagnosticul diferenial cu chistul adenomatoid congenital este dificil. Acesta apare ca o
mas multichistic, uneori cu nivele hidroaerice. Nu i modific aspectul odat cu poziia
aa cum se poate ntmpla n cazul herniilor.
6.3.2. Hernia prin orificiul Bochdalek

Herniile diafragmatice prin orificiul Bochdalek se datoreaz persistenei sau nchiderii
incomplete a canalului pleuroperitoneal. Hernia se produce prin hemidiafragmul stng n
80% din cazuri i se nsoete de ascensionarea stomacului, intestinului subire i gros, iar
uneori i de alte organe abdominale.
La jumtate din cazurile cu hernie diafragmatic congenital rinichiul se afl n torace, dar funcia
renal este bun. (7) Ecografia sau urografia vor preciza sediul i funcionalitatea rinichiului.
Hernierea coninutului abdominal n torace este nsoit de dezvoltarea insuficient a
plmnului care apare hipoplazic. Severitatea hipoplaziei depinde de volumul organelor
herniate. Uneori, n herniile importante, are loc deplasarea mediastinului ctre partea
contralateral i afectarea ambilor plmni. De obicei aceste cazuri sunt nsoite i de alte
malformaii. (8)
Intervenia chirurgical pentru nchiderea orificiului herniar nu suprim ntotdeauna
ntreaga simptomatologie clinic. Un uor grad de insuficien respiratorie va persista deoarece
reexpansiunea plmnului comprimat se face n timp. n plus, prin nchiderea orificiului
crete presiunea abdominal ceea ce face ca diafragma s fie n totalitate mai sus situat.
De asemenea, poate exista concomitent un grad de hipertensiune pulmonar, prin persistena
canalului arterial sau a defectului de sept atrial.
Fig. nr. 6.9. Hernie prin orificiul Bochdalek. a) n incidena

PA se constat haustraiile colonului care trec din abdomen
prin orificiul Bochdalek al diafragmei n torace. b) n
incidena laterolateral drept la 24 de ore dup ingerarea
bariului se confirm diagnosticul de hernie diafragmatic.
6.3.3. Hernia prin orificiul Morgani (spaiul Larey)

Hernia prin orificiul Morgani se datoreaz unei insuficiente fuziuni ntre elementele
fibrotendinoase ale prii sternale i costale ale diafragmului. Foramen Morgani sau spaiul
Larey este o zon triunghiular plin cu grsime acoperit de pleur deasupra i de peritoneu
dedesubt.
n herniile prin spaiul Larey peritoneul i o parte din coninutul abdominal ptrunde n
torace. Herniile congenitale se datoreaz probabil insuficientei muscularizri a acestei zone.
(9) La copil boala se depisteaz n perioada neonatal prin apariia simptomelor respiratorii.
Diafragma 99
Hernia este mai frecvent situat

n dreapta, deoarece pericardul
i cordul acoper partea stng a
defectului.
Examenul radiologic standard
evideniaz, n regiunea retroster-
nal, fie o zon opac, dac
herniaz ficatul, fie zone aerice,
cnd organul ascensionat este
intestinul. Examinarea cu sub-
stan de contrast este util n
hernierile intestinului i preci-
zeaz diagnosticul.
Fig. nr. 6.10. Hernie prin orificiul

Morgani. Irigoscopia a) n inci-
dena AP; b) n incidena LL
evideniaz hernierea colonului prin spaiul retrosternal.
6.3.4. Hernia prin orificiul esofagian este mai rar congenital i va fi tratat la afeciunile
tubului digestiv.
6.3.5. Herniile posttraumatice

Herniile posttraumatice la copil se produc foarte rar i apar n acele locuri n care exist o
musculatur mai slab. Ele apar n timp, sunt mici i de obicei de la nceput simptomatice.
Ecografia prin evidenierea orificiului diafragmatic precizeaz diagnosticul.
Examenul baritat prin urmrirea tranzitului intestinal vizualizeaz la 6 sau 24 de ore
intestinul subire sau colonul situat n torace.
Bibliografie
1. Jonson AM et al: Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol. 39(2):197-
214, 2004
2. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS Sonographic predictors of survival in
fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996; 31: 148-151
3. Holt PD et al: Newborns with diaphragmatic hernia:initial chest raiography does not have a role
in predicting clinical outcome. Pediatr Radiol. 34(6):462-464, 2004
4. Sakurai M et al: Congenital duaphragmatic hernia in neonates:variations in umbilical catheter and
enteric tube position. Radiology. 216(1): 112-116, 2000
5. Guibaud L, Filiatrault D, Garel L, Grignon A, Dubois J, Miron MC, Dallaire L Fetal congenital
diaphragmatic hernia: accuracy of sonography in the diagnosis and prediction of the outcome after
birth. Am J Roentgenol. 1996; 166: 1195-1202
6. Keller TM et al:MR asessment of fetal lung development using lung volumes and signal intensities.
Eur Radiol. 14(6):948-949, 2004
7. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
8. Thibeault DW, Haney B. Lung volume, pulmonary vasculature, and factors affecting survival in
congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 1998; 101: 289-295
9. Moore A, Umstad MP, Stewart M, Stokes KB. Prognosis of congenital diaphragmatic hernia Aust
N Z J Obstet Gynaecol 1998; 38: 16-21
7. INFLAMAII PULMONARE
Inflamaiile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. Examenul radiologic trebuie s precizeze diagnosticul, sediul i extinderea procesului,
apariia complicaiilor i evoluia sub tratament.
La copilul nainte de 7 ani, 90% din pneumonii sunt virale, iar la cel de vrst colar 30%
din cazuri sunt date de Mycoplasma pneumoniae.
Examenul radiologic precizeaz diagnosticul de pneumonie, dar nu poate preciza cu
certitudine etiologia. Exist totui unele semne radiologice care apar mai frecvent cnd
inflamaia este cauzat de un anumit germen. Examenul radiologic n contextul datelor
clinice poate incrimina un germen, fr a avea ns pretenia rigurozitii unui diagnostic
bacteriologic.
Aspectul radiologic al pneumoniei variaz n funcie de vrst. La copilul mic, datorit
dimensiunilor reduse ale cilor aeriene periferice i a faptului c acestea sunt uor comprimabile,
apare mult mai repede obstrucia, ceea ce duce la hiperaeraie generalizat n obstruciile
incomplete sau la atelectazie n cele complete.
Rezistena n calea trecerii aerului ntr-un tub este invers proporional cu raza la cub.
ngustarea bronhiolelor, chiar minim, favorizeaz retenia de aer intrapulmonar. n plus,
la nou nscut i sugar numrul de alveole i bronii este de 10 ori mai mic dect la adult, iar
suprafaa respiratorie de 20 de ori mai redus. Aceste cifre reprezint ritmul creterii de la
nou nscut la adult. Reducerea suprafeei de schimburi respiratorii printr-un proces patologic
se nsoete de hiperaeraie compensatorie n teritoriul indemn.
Deoarece porii Kohn i canalele Lambert sunt puin dezvoltate nu se produce o ventilaie
colateral corespunztoare. Aspectul radiologic al plmnului este de obicei inomogen, zone
hipertransparente alternnd cu zone opace datorate fie atelectaziei, fie nlocuirii aerului cu
exudat. Este posibil ca majoritatea zonelor opace s fie date mai probabil de atelectazie dect
de acumularea de lichid. Pentru aceasta ar pleda modificarea destul de rapid a aspectului
radiologic, chiar i n decursul a ctorva ore. Dezobstruarea unei bronii, n urma resorbiei
edemului peretelui, urmat de reexpansiunea parenchimului se poate face ntr-un interval
de timp mult mai scurt dect dispariia exudatului alveolar.
Abundena glandelor mucoase face ca inflamaia s produc o ngroare a peretelui bronic.
Acest semn este mai bine vizibil n infeciile respiratorii joase.
La copilul mic aceste trei semne radiologice, hiperaeraia generalizat, structura inomogen
a opacitilor i ngroarea peretelui bronic, se ntlnesc att n inflamaiile virale ct i n
cele bacteriene.
Inflamaiile respiratorii afecteaz mai nti epiteliul i glandele mucoase bronice. De aici
inflamaia strbate membrana bazal i trece n spaiul peribronic.
Anatomopatologic peretele bronic prezint edem i infiltraie cu leucocite mononucleare.
Acest aspect anatomopatologic caracterizeaz bronita acut. Inflamaia coboar la nivelul
broniolelor i n acest caz se vorbete de broniolit. Apoi procesul inflamator cuprinde i
septele interlobulare.
Nu exist o corelaie perfect ntre aspectul anatomopatologic i cel radiologic deoarece
peste modificrile morfologice descrise se suprapun cele funcionale. n plus, peste inflamaia
viral se poate suprapune una bacterian ce modific i mai mult aspectul radiologic.
Pe un teren imunodeprimat apar infecii cu germeni oportuniti ca pneumocystis carinii
i micoze.
Inflamaii pulmonare 101
Pneumoniile pot lsa sechele:

atelectazie;
bronectazie;
plmnul hipertransparent unilateral (sindromul Mac Leod sau sindromul Swyer-
James);
varicela produce uneori calcifieri pulmonare n parenchim. (1)
Examenul CT are indicaii exacte n diagnosticul inflamaiilor pulmonare la copil. Datorit
posibilitilor sale de a depista modificri discrete ale densitii, CT permite vizualizarea
precoce a opacitilor difuze din pneumonia cu pneumocystis carinii care nu se pot evidenia
net pe radiografia standard datorit intensitii lor reduse. De asemeni n cazul opacitilor
masive CT permite depistarea precoce a zonelor cavitare. Diagnosticul diferenial ntre
abcesul pulmonar i empiemul pleural se poate face tot prin CT. Nodulii limfatici hilari sau
mediastinali, constituie indicaii ale examinrii CT. Diagnosticarea aspergilozei pulmonare
se poate face cu uurin prin CT care evideniaz zona opac inelar, ghemul fungic i zona
aeric ce l nconjoar.
Datorit iradierii destul de ridicate i a cuprinderii n fasciculul primar de radiaii a unor
organe cu radiosensibilitate mare, CT la copil, n inflamaiile pulmonare, trebuie indicat cu
pruden.
7.1. Bronitele
7.1.1. Bronitele acute

Sunt inflamaia arborelui bronic proximal. Apar mai frecvent la copilul mare.
Radiologic
peretele bronic ngroat este evideniat radiologic prin opaciti liniare paralele cu
aspect de in, mai ales la baz, cnd bronia este prins n seciune transversal i
de inel cu perete ngroat n seciune longitudinal;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut;
conturul vaselor este difuz delimitat;
hiperinflaia poate fi uneori singurul semn radiologic;
opaciti focale cu contur flu situate perihilar;
atelectazie n band.
Uneori pe radiografia toracic nu apar modificri.
7.1.2. Broniolita acut

Broniolita acut este o infecie la nivelul broniolelor cauzat n peste 70% din cazuri
de virusul sinciial respirator, dar i de alte virusuri ca: parainfluena, adenovirusuri. Este
ntlnit mai frecvent n primul an de via.
Infecia provoac modificarea arhitecturii locale, edem submucos, necroz celular.
Creterea secreiei de mucus i detritusuri celulare duc la obstrucie bronic. Diametrul
broniolelor este cuprins ntre 75 i 300 m. Obstrucia complet produce mici focare de
atelectazie. Obstruciile incomplete contribuie la apariia hiperinflaiei care este bilateral, la
modificarea raportului ventilaie-perfuzie. Aceste semne sunt asemntoare cu cele ntlnite
n displazia bronhopulmonar.
Radiologic ntlnim o important accentuare a interstiiului pulmonar i hiperinflaie:

multiple opaciti liniare, simetrice, care pornesc din hil spre periferie;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Acest aspect este mai bine
evideniat pe incidenele laterale;
poriunea central a plmnului
apare ptat, iar cea periferic
transparent;
hipertransparena pulmonar este
mai bine apreciat pe radiografia
din LL
distensia cutiei toracice:
creterea diametrului antero-
posterior al toracelui;
stern proeminent;
creterea spaiului retrocardiac
i retrosternal;
aplatizarea diafragmelor;
deasupra diafragmului se afl
mai mult de 8 arcuri costale Fig. nr. 7.1. Broniolit acut. Radiografie toracic PA.
anterioare i 9 posterioare;
ngroarea peretelui bronic se manifest radiologic prin apariia unor cordoane opace
care pornesc din hil ctre periferie. Dac bronia este radiografiat ortorntgenograd
apare un inel opac cu perete gros neregulat;
vasele pulmonare sunt difuz conturate datorit edemului peribronhovascular.
Uneori apar mici focare de atelectazie datorit obstruciei bronice care apar ca opaciti
triunghiulare difuz conturate. Aceste opaciti au o mare variabilitate n timp. Ele i modific
sediul, forma, dimensiunile, chiar n decursul a ctorva ore. Interpretarea greit a atelectaziei
ca focar de pneumonie este una dintre cele mai frecvente erori n radiologia pediatric.
Se mai constat adenopatii hilare care nu au o semnificaie alarmant aa cum se ntmpl
la adult.
Alteori exist o discrepan ntre aspectul radiologic cu modificri puine i starea clinic
grav cu insuficien respiratorie, polipnee, cianoz. (2)
CT cu nalt rezoluie, dei nu este necesar pentru diagnostic, evideniaz:
mici noduli centrolobulari de la care pleac linii dense care reprezint fie peretele
bronic ngroat, fie broniolele dilatate pline cu puroi, mucus, sau esut de granulaie.
Acest aspect este asemntor unui copac nmugurit;
hilul proeminent i imprecis delimitat se continu cu densiti liniare ctre
periferie;
n unele cazuri se constat arii de condensare pulmonar sau aspect de sticl mat;
uneori apar adenopatii hilare.
Dup broniolit apar mai frecvent episoade de wheezing. Aceti copii rmn cu o labilitate
bronic, ceea ce favorizeaz mbolnvirile ulterioare. (3)
7.1.3. Broniolita obliterant cronic

Broniolita obliterant cronic este o obstrucie cronic a cilor respiratorii periferice,
secundare unei fibroze ale pereilor acestora. Broniolita obliterant poate urma dup o form
sever de broniolit acut sau poate continua boala cronic pulmonar din perioada neonatal.
(4)
Broniolita obliterant apare dup o broniolit acut care produce tulburri de cretere
pulmonar la nivel broniolar sau distal. Exist i alte cauze care produc broniolita obliterant:
rujeol, infecii cu adenovirus. (5)
Radiologic se constat hiperaeraie pulmonar. Transparena pulmonar este crescut,
diafragmul apare situat mai jos i aplatizat, spaiile retrosternale i retrocardiace sunt mrite,
iar toracele prezint coaste orizontalizate i spaii intercostale lrgite. Pe acest fond apar
opaciti liniare n regiunea hilar i perihilar cu contur neregulat care se termin uneori
cu o mic dilataie. De asemeni se constat semne de edem interstiial. Vasele pulmonare au
contur imprecis delimitat. Opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Peretele
bronic este ngroat. Radiografiat n axul lung bronia apare ca o opacitate inelar cu perete
gros neregulat. Cnd, peste aceste modificri, apare i insuficiena cardiac se constat
semne de hipertensiune venoas pulmonar. n timp se instaleaz hipertensiunea arterial
pulmonar.
CT cu nalt rezoluie evideniaz perfuzie n mozaic. Uneori se constat bronectazie
central sau periferic. (6)
7.2. Pneumoniile bacteriene
Afecteaz alveolele sau acinii pulmonari i progreseaz centrifug ocupnd un segment

sau un lob.
Sunt mai puin frecvente dect cele virale (5% din cazuri). Germenii cei mai frecvent
ntlnii sunt:
la sugar: streptococul;
ntre 3 luni i 5 ani: haemophilus i mai rar pneumococul;
peste 5 ani: pneumococul.
Virusurile afecteaz rareori peretele alveolar, cu cteva excepii: rujeola, adenovirusurile.
Modificarea morfologic cea mai important este apariia exudatului alveolar care nlocuiete
aerul din alveole i este responsabil de apariia pe radiografie a unei opaciti.
Pentru un diagnostic cert de pneumonie este necesar o radiografie PA i LL deoarece multe
pneumonii sunt situate retrocardiac i nu pot fi vizualizate ntr-o singur inciden.
Radiologic pneumoniile bacteriene se caracterizeaz prin apariia unei opaciti cu
intensitate hidric, difuz conturat, cu dimensiuni variate nodulare, segmentare, lobare.
Uneori poat cuprinde un ntreg plmn. Atunci cnd opacitatea ajunge pn la scizur este
bine delimitat. Forma opacitii este ovalar cnd dimensiunile sunt mici i triunghiular
n afectrile segmentare sau lobare. Structura opacitii n perioada de stare este omogen. n
stadiul iniial sau atunci cnd ncepe resorbia structura este inomogen. Prezena unui grup
de alveole normal aerate n interiorul unei opaciti se numete alveologram.
Un semn de diagnostic foarte important este bronhograma aeric. Ea apare ca o band
transparent bine delimitat situat n interiorul opacitii. Prezena bronhogramei aerice
indic faptul c bronia este liber.
Uneori se constat unele semne de acompaniament ca: ngroarea pleurei, adenopatiile,
colecie pleural sau hiperinflaia compensatorie.
ngroarea pleurei poate fi mascat de opacitate, dar ea devine vizibil n stadiul de
resorbie.
Frecvent se remarc o minim colecie pleural parapneumonic n sinusul costodiafragmatic.
Atunci cnd simptomatologia clinic nu se remite sub tratament trebuie difereniat un simplu
transsudat de empiemul pleural.
Adenopatiile sunt mai bine vizibile pe radiografiile n LL, deoarece n PA pot fi mascate
de opacitatea mediastinal.
Atunci cnd opacitatea pneumonic are dimensiuni mari se constat hiperinflaie
compensatorie.
Cnd opacitatea vine n contact cu peretele toracic, ecografia pune n eviden structura
parenchimului strbtut de vase i bronii. (7)
Pneumoniile bacteriene au uneori form rotund, bine delimitat, situat, mai frecvent,
n segmentul superior al lobului inferior cu aspect pseudotumoral. Acest tip este ntlnit
n jurul vrstei de 8 ani i este dat de streptococus pneumonie. Un sfert din cazuri prezint
bronhogram aeric. Opacitile dispar dup tratament cu antibiotice. Pot fi confundate cu o
mas mediastinal posterioar (neuroblastom). Dup vrsta de 8 ani, pneumoniile rotunde sunt
rar ntlnite datorit dezvoltrii circulaiei colaterale prin porii Kohn sau canalele Lambert i
sugereaz fie o etiologie atipic (fungi), fie o rezisten imunitar deficitar. (8)
Anumite aspecte ar putea evoca tipul etiologic:
imaginea escavat: stafilococ, Klebsiela sau tuberculoz;
creterea n volum a segmentului afectat: Klebsiela.
Modificri radiologice specifice afectrii fiecrui lob

Lobul superior drept. Afectarea n
totalitate a lobului superior drept d o
opacitate triunghiular bine delimitat
inferior de scizura orizontal dreapt.
n peste 80% din cazurile de pneumonie
a lobului superior drept se constat
bronhograma aeric pozitiv. Pneumonia
lobului superior drept se nsoete uneori
i de un uor grad de atelectazie. n aceast
situaie se evideniaz o opacitate cu
bronhogram aeric ce atrage uor scizura
orizontal. Aceasta apare ca o linie curb
cu concavitatea n jos, mai sus situat.
Oblicitatea ei este mai mare de 100 fa
de orizontal. Pe radiografiile efectuate Fig. nr. 7.2. Nou nscut, o lun. Pneumonie lob
succesiv, la interval de 2-3 zile, se poate superior drept. Radiografie toracic AP
constata c atelectazia dispare odat cu
introducerea n tratament a mucoliticelor care
accelereaz dezobstrucia bronic.
Acest aspect radiologic are o deosebit importan
clinic i trebuie menionat pe buletinul radiologic
deoarece atrage atenia asupra introducerii n
tratament a unei noi clase de substane.
Afectarea segmentului anteroinferior produce
o opacitate aproximativ dreptunghiular, bine
Fig. nr. 7.3. Segmentit. Radiografie toracic LL drept.

Se observ o opacitate cu structur omogen bine
delimitat inferior de scizura orizontal dreapt i
difuz delimitat superior cuprinznd segmentul 3 al
lobului superior drept.
delimitat inferior, care terge conturul

aortei ascendente. Ea poate fi confundat
cu o pneumonie perihilar, dar radiografia
n LL precizeaz sediul suprascizural al
opacitii.
Localizarea procesului inflamator la
nivelul segmentului posterosuperior sau
al vrfului trebuie s atrag atenia i
asupra unei tuberculoze pulmonare.
Lobul mijlociu drept. Pneumonia
lobului mijlociu drept pe radiografia n
PA d o opacitate bine delimitat superior,
de scizur care terge conturul drept
al cordului n dreptul atriului drept. Pe
radiografia din LL se observ o opacitate Fig. nr. 7.4. Pneumonie a lobului mijlociu drept.
triunghiular, bine delimitat superior de Radiografie toracic PA. Opacitate cu structur omogen,
scizura orizontal i inferior de scizura intensitate hidric net i liniar delimitat superior.
oblic. Are form triunghiular cu vrful
n hil iar baza anteroinferior pe diafragm
i peretele toracic anterior.
Lobul inferior drept. Pneumoniile
lobului inferior drept pot debuta uneori
neltor prin dureri abdominale.
Diagnosticul pneumoniilor situate
retrocardiac este greu de fcut pe radiografia
din PA. n cazul radiografiilor supraexpuse
prin imaginea cordului paravertebral se
poate evidenia o opacitate cu caractere
alveolare. Radiografia din incidena LL
este obligatorie deoarece precizeaz
sediul retrocardiac i caracterul alveolar
al opacitii.
Localizarea n celelalte segmente
Fig. nr. 7.5. Pneumonie de lob superior i inferior drept.
ale lobului inferior produce tergerea Opacitate cu structur omogen a lobului superior i
conturului hemidiafragmului drept. inferior care nu modific esuturile din jur.
Diagnosticul de pneumonie cu localizare
n lobul inferior drept trebuie fcut cu pruden, atunci cnd expunerea nu a fost fcut n
inspiraie profund. Uneori vasele nu se ndeprteaz suficient unele de altele i dau impresia
unei opaciti situate n unghiul cardiofrenic drept care dispare ns pe o radiografie n
inspiraie profund. Atunci cnd opacitatea este traversat de opaciti liniare, mai probabil
nu este vorba de o pneumonie.
Pe radiografiile cu uoar rotaie, uneori vasele perihilare pot mima o opacitate ce nu
trebuie confundat cu o opacitate pneumonic.
Lobul superior stng. Pneumoniile lobului superior stng sunt rareori totale. Mai frecvent
apar segmentite.
Afectarea segmentului anterior apare radiologic ca o opacitate perihilar difuz conturat.
Pe radiografia din inciden LL opacitatea apare bine delimitat posterior de scizura oblic
i difuz delimitat anterior.
Inflamaia segmentului apical se vede mai bine pe radiografia din PA la care apare o
Fig. nr. 7.6. Segmentit n lingula. Radiografie toracic a) n incidena PA; b) n incidena LL stng.
Opacitate cu structur inomogen parahilar stng care pe radiografia din incidena LL se proiecteaz
n segmentul 6.
opacitate n regiunea vrfului, cu contur difuz inferior, care terge butonul aortic. Nu trebuie
confundat cu hipertrofia de timus care este bine delimitat, cu structur omogen i nu are
bronhograma aeric.
Lobul inferior stng. Pneumonia lobului inferior stng apare ca o opacitate n jumtatea
inferioar a hemitoracelui stng i produce tergerea conturului ventriculului stng, a aortei
descendente i a diafragmei.
Afectarea parenchimului retrocardiac
apare ca o opacitate destul de bine
delimitat care se sumeaz peste imaginea
cordului. Opacitatea cordului n aceast
regiune vizibil pe radiografiile mai dure
este mult mai mare n comparaie cu cea
a segmentului suprajacent.
Radiografia n inciden LL permite
localizarea pneumoniei datorit faptului
c opacitatea terge conturul diafragmei
n treimea sa posterioar.
Ecografia. n pneumonii nlocuirea
aerului din alveole cu lichid, descuamarea
celular transform structura areolar
ntr-o structur solid sau semilichid
ceea ce favorizeaz o bun transmitere a Fig. nr. 7.7. Pneumonie total stng. Opacitatea
plmnului stng care nu modific esuturile din jur.
ultrasunetelor.
Ecografia poate identifica bronhograma aeric ce apare ca o linie hiperecogen n interiorul
unui focar de condensare i este echivalentul liniei transparente de pe radiografie.
n faza de resorbie a pneumoniei n interiorul focarului solid apar imagini punctiforme
hiperecogene date de reapariia aerului n alveole. n plus, examinarea Doppler permite
Fig. nr. 7.8. Pneumonie supradiafragmatic

stng. 16 ani.
a) Radiografie toracic PA detaliu. Opaci-
tate supradiafragmatic stng cu diametrul
de aproximativ 5 cm, difuz delimitat.
b) Ecografie n modul B. Imagine ecogen
parenchimatoas supradiafragmatic.
c) Ecografia Doppler color evideniaz
vase n interiorul zonei ecogene date de
pneumonie.
identificarea vaselor. Bronhograma i alveolograma, identificarea vaselor nu sunt ntlnite

n tumori. (7)
Vascularizaia n interiorul focarelor de consolidare poate fi urmrit prin examinarea
Doppler i poate fi normal sau redus. Uneori formele cu vascularizaie redus sunt nsoite
i de arii necrotice care au structur inomogen.
CT este rareori necesar n diagnosticul pneumoniilor la copil.
Aspectul tipic este de consolidare focal sau extins cu bronhogram aeric pozitiv.
Pneumoniile lobare sunt caracterizate printr-o infiltrare a unui lob bine delimitat de
scizur. S-au mai descris arii cu aspect de sticl mat, noduli centrolobulari.
n bronhopneumonie se constat multiple focare de consolidare peribroniale care cuprind
mai multe teritorii cu tendin la confluare cuprinznd segmente sau chiar lobi.
n pneumoniile atipice date de Mycoplasma pneumoniae, care debuteaz ca o broniolit
i evolueaz spre bronhopneumonie, aspectul CT este dominat de noduli centrolobulari,
semne de obstrucie cu air trapping, perfuzie n mozaic, opacitate n sticl mat sau zone de
consolidare cu distribuie lobular. (9)
La copil, frecvent la 1-2 ani dup pneumonia cu Mycoplasma, se constat semne de

obstrucie aeric n ariile afectate iniial.
n pneumoniile interstiiale CT evideniaz arii de parenchim cu atenuare heterogen i
arbore bronic cu aspect de copac nmugurit, ngroarea septelor interlobulare. n formele severe
se constat i focare de consolidare peribronial datorate edemului alveolar i hemoragiilor
inflamatorii. (10)
CT este important n cazul pneumoniilor recurente n evaluarea cazurilor n care
simptomatologia persist sau se agraveaz sub tratament n aprecierea coleciilor parapneumonice
sau a complicaiilor supurative. (11)
n cazul pneumoniilor rotunde CT evideniaz o mas rotund cu bronhogram pozitiv,
care respect anatomia lobar i nu depete scizura. Postcontrast se constat o ncrcare
moderat, iar vasele pulmonare strbat leziunea.
O colecie parapneumonic poate fi un simplu transsudat sau empiem.
CT evideniaz ntr-un empiem:
ngroarea pleurei;
ngroarea i creterea atenurii esutului subcostal extrapleural;
edem al peretelui toracic;
ncrcare postcontrast a pleurei parietale.
n diagnosticul diferenial al empi-
emului fa de un transsudat, ecografia
permite evidenierea n empiem a unei
structuri lichidiene n care se constat
imagini hiperecogene date de puroi,
septe, compartimentri. n transsudat
avem o imagine transonic, omogen cu
ntrire posterioar. Ecografia este util n
ghidarea punciilor evacuatorii a coleciilor
nchistate.
Diferenierea unui simplu transsudat
de un empiem este foarte important
pentru atitudinea terapeutic. CT nu
reuete evidenierea septelor, dar
msoar densitatea coleciei, evideniaz
cloazonrile lichidiene i modificrile
parenchimului, poziia tubului de drenaj. Fig. nr. 7.9. Colecie parapneumonic. Ecografie
Complicaiile parenchimatoase sunt Transsudat. Imagine transonic omogen n sinusul
reprezentate de: costodiafragmatic.
abcesul pulmonar care reprezint
o supuraie localizat. CT n fazele iniiale evideniaz o zon hipodens central n
interiorul unui focar de consolidare, lipsa de vizualizare a bronhogramei, lipsa de
captare a contrastului. n fazele avansate apare o cavitate plin cu lichid sau cu un
nivel lichid-aer al crui perete gros capteaz substana de contrast; (12)
fistula bronhopulmonar este identificat CT ca o comunicare direct ntre o bronie
i pleur;
supuraia pulmonar apare ca o consolidare a unui lob sau plmn cu multiple
zone cavitare pline cu lichid, aer sau nivele hidroaerice care nu capteaz contrast la
periferie.
Se constat modificarea arhitecturii pulmonare, scderea captrii contrastului n zona
afectat, dispariia limitei nete dintre pleur i parenchim.
7.3. Bronhopneumonia sau pneumonia lobular
Este o inflamaie pulmonar bronhocentric, multifocal, ce afecteaz lobulii pulmonari.

Apare mai frecvent la copiii cu o rezisten sczut la infecii i poate fi dat de o multitudine
de germeni gram pozitivi sau negativi.
Radiologic se constat multiple opaciti cu intensitate redus, dimensiuni micronodulare,
difuz delimitate, rspndite n ambii cmpi pulmonari. Nu se constat bronhograma aeric.
Pentru evidenierea acestor opaciti este necesar ca radiografia s nu fie dur.
Fig. nr. 7.10. Bronhopneumonie. a) Multiple opaciti nodulare rspndite n ambii cmpi pulmonari.
b) Bronhopneumonie pseudolobar. Opaciti micronodulare care conflueaz n segmentul apical stng.
Opacitile la nceput sunt micronodulare, dar prin coalescen cresc n dimensiuni i

cuprind segmente sau chiar lobi. Cnd au dimensiuni mari structura lor este inomogen. Atunci
cnd este opacifiat un lob, iar n restul parenchimului se constat opaciti micronodulare,
se folosete termenul de bronhopneumonie pseudolobar. O caracteristic a opacitilor din
bronhopneumonie este modificarea dimensiunii i formei lor n timp. Pe radiografiile efectuate
la interval de cteva ore, atunci cnd starea clinic o impune, se constat aspecte radiologice
diferite att ca localizare ct i ca aspect al opacitilor.
7.4. Abcesul pulmonar
Abcesul pulmonar este o colecie de

puroi n interiorul unei zone de necroz a
plmnului. Dup eliminarea prin bronie
a esutului necrozat se formeaz o cavitate
ce conine aer. Zona de necroz apare n
interiorul unui proces de alveolit, iar
peretele abcesului este gros n faza acut.
Fig. nr. 7.11. Radiografie toracic PA.Opacitate

masiv a lobului superior stng cu multiple
zone transparente, difuz delimitate.
n urma tratamentului, pe msur ce

abcesul se vindec, resorbia ncepe de la
periferie, iar peretele devine din ce n ce
mai subire.
Radiologic se constat o zon
transparent n interiorul unei opaciti.
Marginile zonei transparente sunt
anfractuoase. Dac zona transparent este
mic ea poate fi mascat de opacitate. Cnd
cavitatea conine lichid, radiologic apare
o imagine hidroaeric. Nivelul de lichid
se modific odat cu poziia pacientului.
Uneori ntlnim o colecie lichidian sau
adenopatii regionale. Fig. nr. 7.12. Abces pulmonar. Radiografie toracic
PA. Imagine hidroaeric cu perete gros.
Fig. nr. 7.13. Abces pulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate cu structur inomogen
situat n segmentul II al lobului superior drept. b, c) Seciuni toracice axiale CT. Zon de condensare
pulmonar cu structur inomogen cu cteva imagini aerice proiectate central.d) Radiografie toracic
PA dup vomic. Imagine hidroaeric cu perete gros.
Abcesul pulmonar nu trebuie confundat cu pneumatocelul. Abcesul are perete gros cu

contur difuz la exterior i anfractuos n interior, spre deosebire de pneumatocel care are un
perete fin. n faza de resorbie este destul de greu de difereniat radiologic un pneumatocel
de abcesul pulmonar, dar examenul clinic i de laborator ajut diagnosticul.
CT abcesul apare ca o mas hipodens central n interiorul unei condensri pneumonice.
Dup contrast se constat o ncrcare periferic n jurul hipodensitii centrale.
n pneumoniile necrozate date de bacili gram negativi, anaerobi, streptococ, stafilococ
aureu se constat multiple microabcese. Atunci cnd abcesul comunic cu o bronie cavitatea
central conine aer. Abcesul se difereniaz de pneumatocel pentru c are peretele gros.
(13)
Majoritatea abceselor pulmonare sunt secundare unei septicemii. Puine sunt cazurile n
care pneumonia este urmat de abces.
Abcesul pulmonar trebuie difereniat i de un chist pulmonar suprainfectat. Radiologic
peretele chistului este bine delimitat spre interior. Chiar i n cazurile n care exist nivel
orizontal de lichid i n jurul chistului un proces de alveolit peretele este mai subire dect
n cazul unui abces.
Abcesul pulmonar poate fi unic. Cnd exist mai multe abcese se vorbete de supuraie sau
gangren pulmonar. Mai frecvent termenul de gangren se folosete pentru multiple abcese
mici care cuprind poriuni mari de plmni (segmente, lobi).
7.5. Supuraia pulmonar
Supuraia pulmonar apare radiologic ca o opacitate masiv, difuz, cu structur inomogen,

cu multiple imagini hidroaerice, cu dimensiuni mici. Frecvent se nsoete de pleurezie.
CT se constat o zon mare de consolidare, difuz delimitat, cu structur inomogen,
uneori cu nivele hidroaerice. Zona afectat nu capteaz contrast. Frecvent apar adenopatii
hilare sau mediastinale i colecii pleurale.
Fig. nr. 7.14. Supuratie pulmonar. Radiografie toracic AP i LL. Opacitate inomogen a lobului
inferior drept cu nivele hidroaerice.
Mortalitatea prin abcese i supuraii pulmonare este nc

mare 5-15%. (14) Prognosticul este rezervat n cazurile n
care abcesul apare pe organisme debilitate prin boli cronice
sau deficiene imunitare. n cazurile n care abcesul apare
pe o bronectazie sau cnd distrugerile parenchimatoase
sunt mari poate evolua spre cronicizare.
Fig. nr. 7.15. Supuraie pulmonar. Radiografie toracic PA.

Detaliu. Supradiafragmatic n dreapta, opacitate cu structur
inomogen cu cteva nivele hidroarerice.
7.6. Pneumonia interstiial
Pneumonia interstiial este dat de virusuri i urmeaz, de obicei, unei rinofaringite.

Radiologic:
afecteaz ambii plmni;
tabloul radiologic este dominat de hiperinflaie n focare sau generalizat;
interstiiul peribronhovascular ngroat se traduce radiologic prin multiple opaciti
liniare care merg ctre periferie, ajungnd pn la peretele toracic. Aceste cordoane
opace se ntlnesc i n mantaua pulmonar. La intersecia lor apar opaciti de
sumaie. Ele dispar pe radiografiile n inspiraie profund, datorit ndeprtrii
cordoanelor opace.
transparena pulmonar este diminuat, datorit sumaiei liniilor opace;
prin intersecia acestor linii
plmnul are un aspect reticular
sau reticulonodular;
conturul vaselor i broniilor
este difuz delimitat prin apariia
edemului peribronhovascular;
dimensiunile i intensitatea opaci-
tii hilare sunt mrite. Conturul
hilului este imprecis delimitat;
uneori se constat tulburri
de ventilaie tranzitorie, iar
radiografic o alternan de arii
de hiperinflaie i atelectazie;
Fig. nr. 7.16. Pneumonie interstiial.

Hiperinflaie. Multiple cordoane opace
care pornesc din hil i merg pn n
mantaua pulmonar. Opacitatea hilar are
dimensiuni i intensitate crescut.
n pneumonia interstiial se mai descriu adenopatii hilare care apar ca opaciti

nodulare bine delimitate;
rareori ntlnim mici colecii lichidiene sau pneumotorace.
Modificrile radiologice persist sptmni sau chiar luni dup o vindecare clinic.
La unii copii se constat frecvente pusee de pneumonie interstiial dup care apare
bronectazie sau broniolit cronic obliterant. Ei au o reactivitate bronic modificat ceea
ce i predispune la frecvente broniolite ce pot fi urmate de astm bronic.
Pneumonia virotic nu necesit examinare CT. n cazurile n care boala exist iar examinarea
se face pentru o alt afeciune, se constat hil mrit de volum, interstiiu pulmonar accentuat,
opaciti cu aspect de sticl mat, adenopatii hilare.
7.7. Pneumonia mixt
Infeciile virale care se grefeaz pe un organism debilitat adesea interfer cu o infecie

bacterian. Aceste suprainfecii se datoreaz faptului c virusurile produc modificri ale
cililor, ntrzie mobilizarea leucocitelor, favorizeaz aderena unor bacterii i mpreun cu
acestea distrug fagocitele.
Radiologic pe un fond de interstiiu accentuat apar opaciti cu caractere alveolare. Ele sunt
nesistematizate, au forme i dimensiuni variate. Odat cu apariia procesului de condensare se
observ hiperinflaie compensatorie important mai ales n regiunea vrfurilor i la baze.
7.8. Pneumonii cu aspect radiologic specific n funcie de etiologie
7.8.1. Stafilococia pleuropulmonar

Stafilococul aureu este un germen gram pozitiv cu o mare putere necrozant. El produce o
pneumonie cu evoluie rapid, progresiv, aprnd mai ales la copiii debilitai n jurul vrstei
de 1 an. Debutul bolii este de obicei bronhopneumonic.
Fig. nr. 7.17. Stafilococie

pleuro-pulmonar. Radiografie
toracic PA. Se constat 3
opaciti macronodulare
bine delimitate de un inel
fin transparent. Imagine de
noduli sechestrai.
Fig. nr. 7.18. Stafilococie pleuropulmonar. Radiografie toracic PA a) La debut. Opacitate cu caractere
alveolare n segmentul extern al lobului superior drept. ngroare pleural; b) Dup trei zile. Apar
pneumatocele.
Radiologic
La debut semnele radiologice sunt puin alarmante:
important distensie abdominal (aerocolie, aeroilie);
cteva mici focare alveolare discrete, nodulare, bine delimitate, nconjurate de o linie
fin transparent. Acest aspect se mai numete nodul sechestrat. Nu este prezent
bronhogram aeric.
Alteori boala debuteaz cu opaciti alveolare cu dimensiuni variate,nsoite de ngroare
pleural.
ngroarea pleural este unul dintre cele mai constante semne radiologice ntlnite n
stafilococia pleuropulmonar.Ea apare ca o band opac lng peretele toracic, bine delimitat
ctre parenchim.
Fig. nr. 7.19. Stafilococie pleuropulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate a ntregului
plmn drept cu cteva pneumatocele. b) Acelai caz dup 5 zile.
La mai mult de dou treimi din cazuri

se ntlnete colecie lichidian pleural
sau empiem. Colecia lichidian este
important i uneori se poate nchista.
Ecografia este util pentru indicarea
locului de aspiraie.
Fig. nr. 7.20. Stafilococie pleuropulmonar.

Opacitate cu structur inomogen a
plmnului drept. ngroare pleural.
Hiperinflaie compensatorie important n
stnga.
Fig. nr. 7.21. Stafilococie pleuropulmonar. Hidropneumotorace. a) Radiografie n ortostatism.

b) Radiografie n clinostatism.
n infeciile cu stafilococ, datorit proprietilor necrozante ale acestuia, apar frecvent caviti
numite pneumatocele. Radiologic ele apar ca zone transparente destul de bine delimitate, cu
perete subire n interiorul unor opaciti dat de procesul inflamator alveolar. Sunt compresive
i cresc rapid n dimensiuni. Numrul i mrimea pneumatocelelor variaz n timp, cresc rapid
n dimensiuni, ocupnd o suprafa mare din aria pulmonar i domin tabloul radiologic.
Pneumatocelele sunt compresive i se pot rupe n pleur, dnd hidropneumotorace sau
piopneumotorace.
Pneumatocelul este de obicei multiplu, regreseaz dup tratament, dar uneori persist i
apare ca o imagine chistic. n mai mult de 60% dintre cazurile cu stafilococie pleuropulmonar
se semnaleaz pneumatocele.
Procesul inflamator ptrunde uneori i n interiorul pneumatocelelor i atunci aspectul
radiologic este de imagine hidroaeric. Cantitatea de lichid este mic. Pneumatocelul, care
conine i un nivel de lichid, trebuie difereniat de abcesul pulmonar. De obicei, abcesul
apare radiologic ca o imagine hidroaeric

unic, cu perete gros neregulat, pe cnd
pneumatocelul este multiplu i apare ca
o imagine transparent bine delimitat
ntr-o opacitate. Chiar dac are un nivel
de lichid pneumatocelul dispare n cteva
zile dup tratament.
Fig. nr. 7.22. Stafilococie pleuropulmonar.

Pneumatocele. n interiorul opacitii
ce cuprinde ntreg hemitoracele stng
se constat dou zone transparente bine
delimitate.
CT evideniaz n interiorul unei zone de consolidare o imagine chistic cu perete subire

care nu capteaz contrast. n practica clinic ns CT este rareori necesar, radiografia standard
preciznd diagnosticul.
Stafilococia pleuropulmonar este nsoit de un meteorism important. n ciuda aspectului
radiologic impresionant i a strii clinice grave mortalitatea prin stafilococie pleuropulmonar
a sczut.
Vindecarea se face n cteva luni prin restitutio ad integrum. Rareori se constat chiste
secundare pneumatocelelor.
7.8.2. Pneumonia dat de Klebsiella

Infeciile cu Klebsiella pneumoniae sunt mai rar ntlnite, dar cu forme clinice grave.
Cazurile netratate evolueaz spre septicemie.
Radiologic se constat o opacitate cu structur omogen bine delimitat, situat de obicei
n segmentul extern al lobului superior drept. n cteva zile apare o cavitate sau mai multe
ce cresc n dimensiuni i nlocuiesc opacitatea. Rareori apare pneumotorace. n mod uzual
vindecarea se face prin restitutio ad integrum.
Fig. nr. 7.23. Pneumonie cu Klebsilla. a) Radiografie toracic PA. Opacitate inomogen bine delimitat n
cele dou treimi superioare ale hemitoracelui drept. b) Acelai caz dup 2 sptmni de tratament.
7.8.3. Pneumonia cu Bordetella pertussis

Bordetella (Hemophilus) pertussis este un germene gram negativ care produce tusea
convulsiv.
Datorit imunizrilor repetate n ara
noastr se ntlnete mai rar sau cu forme
clinice atenuate. Cu toate acestea uneori
se constat cazuri severe.
Aspectul radiologic este caracteristic:
cordoane opace multiple hilare i perihilare
dnd aspect de inim n flcri. Frecvent
se constat opacitate triunghiular n sinusul
cardiodiafragmatic drept dat, probabil
de un focar de atelectazie. Hiperinflaia
se ntlnete n toate cazurile. Uneori se
constat adenopatii hilare. Deoarece tusea
convulsiv apare la cazuri cu imunitate
redus se constat suprainfecii i cu ali
germeni. Rareori apare pneumomediastin
sau pneumotorace. Fig. nr. 7.24. Pneumonia cu Bordetella pertussis.
Modificrile radiologice persist cteva Radiografie toracicn incidena PA. Interstiiul
sptmni dup ncetarea acceselor de pulmonar accentuat n regiunea hilar i perihilar.
tuse. Tardiv dup vindecare s-au descris Aspect de inim "n flcri".
cazuri de bronectazie. O consecin pe
termen lung, dup o infecie cu Bordetella pertusis este scderea rezistenei la infecii. La
aproximativ 20% din copiii care au prezentat tuse convulsiv apar pneumonii. Germenii mai
frecvent incriminai sunt: pneumococul, stafilococul i Hemophilus influenzae.
7.8.4. Pneumonia din rujeol

Dei rar ntlnit prin aspectul ei se preteaz la erori de diagnostic. n perioada de stare
a bolii opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Apar opaciti cu caractere
alveolare care pot cuprinde un segment sau un lob. De asemenea pot apare unul sau mai
muli noduli pulmonari destul de bine delimitai care persist mult timp (uneori chiar i 2
ani) dup dispariia simptomatologiei clinice. Aceti noduli pot fi interpretai n mod eronat
ca neoplasm pulmonar. (15)
n mod frecvent n rujeol se ntlnesc
adenopatii hilare i colecii lichidiene.
Fig. nr. 7.25. Pneumonia din rujeol.

Opacitate rotund, bine delimitat,
parahilar n dreapta.
7.8.5. Pneumonia cu Pneumocystis carini

Pneumocystis carini este un protozoar cu o perioad de incubaie de 30-60 zile. Studii
mai recente ncadreaz Pneumocystis carini n categoria fungilor. Boala apare endemic n
colectiviti i mai frecvent la copiii peste 1 an care prezint deficiene imunitare.
Anatomopatologic se constat inflamaie alveolar descuamativ important, iar n spaiile
alveolare mase parazitare. Trofozoizii i chistele parazitare sunt vizibile prin colorani
speciali.
Aspectul radiologic:
la copilul mic:
hiperinflaie compensatorie;
infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de sticl mat;
vasele pulmonare nu mai sunt vizibile;
bronhograma aeric este accentuat.
Fig. nr. 7.26. Pneumonie cu pneumocystis Fig. nr. 7.27. Pneumonie cu pneumocystis carini.
carini. Opacitate cu intensitate redus structur Hipotransparena ambilor plmni. Multiple
granitat. Aspect de sticl mat. Bronhograma opaciti micronodulare diseminate cu tendin
aeric. la confluare n lobul superior drept. Hiperinflaie
compensatorie la baze.
la copilul mare:
opacifiere hilar i perihilar care crete treptat n intensitate i dimensiuni;
n final se produce opacifierea a ambilor cmpi pulmonari;
bronhogram bine vizibil;
hiperinflaie compensatorie la baze i la vrf;
frecvent adenopatii hilare;
uneori colecii lichidiene;
rareori apare pneumotorace i pneumomediastin.
CT cu nalt rezoluie evideniaz imagine n sticl mat, imagine n mozaic, ngroarea
septelor interlobulare, noduli pulmonari i imagini chistice. Chistele sunt de obicei multiple
i apar mai frecvent n lobii superiori.
7.9. Parazitoze pulmonare
Chistul hidatic
Chistul hidatic este dat de infestarea cu echinococcus granulosus. Chistul se dezvolt n
plmn.
Radiologic se constat opacitate rotund sau ovalar cu dimensiuni variate, intensitate
hidric, structur omogen, contururi bine delimitate. De obicei, chistul hidatic este situat
n jumtile inferioare ale plmnului. Poate fi unic sau multiplu. La mai mult de un sfert
din cazuri este multiplu, recidivnd dup intervenia chirurgical.
Fig. nr. 7.28. Chiste hidatice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. n hemitoracele drept
se constat dou opaciti macronodulare, rotunde, bine delimitate, cu structur omogen, la nivelul
lobului superior i inferior drept.
Chistul hidatic este uor deformabil.

El i modific dimensiunile cu respiraia,
scznd n inspiraie i crescnd n
expiraie. Dac este n contact cu peretele
toracic, mediastinul sau un vas mare, n
zona respectiv apare aplatizat.
Chistul hidatic se poate rupe i
coninutul su se elimin prin bronie.
n aceast situaie radiologic se constat
un nivel hidroaeric iar membrana intern
endochistul se decoleaz i plutete n
lichid.
Fig. nr. 7.29. Chist hidatic parial evacuat.

Semnul membranei plutitoare. Imagine
hidroaeric. Nivel orizontal cu aspect
ondulat.
Radiologic nivelul de lichid este

ondulat, iar acest aspect radiologic este
cunoscut sub denumirea de semnul
membranei plutitoare.
Ruperea chistului n cavitatea pleural
produce hidropneumotorace. Frecvent,
dup evacuarea coninutului, n cile
aeriene apar suprainfecii. Uneori chistul
prezint calcifieri. Chistele neoperate cresc
n dimensiuni i produc compresiuni ale
esuturilor din jur.
Aspectul CT depinde de stadiul de
dezvoltare al chistului care poate fi
unilocular sau un chist complex cu Fig. nr. 7.30. Chist hidatic pulmonar. Seciune axial
celule fiice. Pe imaginile precontrast CT. Imagine chistic cu perete propriu, gros, net
chistul hidatic apare ca o mas chistic, trasat
ovalar, bine delimitat, cu densitate
fluid. Celulele fiice apar ca structuri septate n interiorul chistului mam sau ca imagini
multiloculare. Densitatea coninutului chistic este de cele mai multe ori fluid dar poate fi
mare n jur de 45 UH datorit nisipului hidatic. Densitatea celulelor fiice este aceeai ca i a
chistului mam. Uneori peretele chistului prezint calcifieri.
Postcontrast perichistul capteaz contrast i permite identificarea membranei chistice i
a stratului germinativ.
Captarea contrastului la nivelul peretelui i septelor permite diagnosticul diferenial cu
chistele obinuite care nu capteaz contrast.
7.10. Micozele pulmonare
Infeciile fungice apar la copiii cu deficiene imunitare sau la cei care au fost tratai timp
ndelungat cu antibiotice. De asemenea, se ntlnesc i la copii cu neutropenie. Cel mai frecvent
ntlnite sunt infeciile cu Candida albicans sau cu Aspergillus.
7.10.1 Penumonia cu Candida albicans.

Infecia cu Candida albicans ncepe n cavitatea bucal, trahee, dar se rspndete apoi n
plmn, putnd afecta uneori i peretele toracic.
Anatomopatologic modificrile se aseamn cu cele din tuberculoz. Se constat un focar
de infecie primar, leziuni perifocale, apoi necroz tisular dup care urmeaz vindecarea
prin apariia unui esut de fibroz i chiar calcifieri. (16)
Radiologic se constat zone opace de obicei bilaterale, n care se pot observa frecvent
zone chistice. Boala poate progresa, din aproape n aproape, cuprinznd i coastele unde
produce zone de osteoliz difuze, ntinse, imprecis delimitate. n cazurile severe ntlnim
opacifierea unui ntreg lob. n timp ce unele opaciti dispar apar altele, iar ntre ele se afl
zone transparente cu hiperinflaie.
n pneumonia fungic apar fie opaciti cu caractere alveolare, fie opaciti mici nodulare
din care, histologic, se poate evidenia candida. Aceti noduli ns sunt destul de greu de
evideniat radiologic datorit dimensiunilor reduse ale copiilor i a calitii radiografiilor care
dat fiind starea clinic grav, se fac la pat cu aparate portabile.
CT apare un infiltrat difuz sau nodular care este nconjurat de un halou cu aspect de sticl
mat. Rareori se constat colecii pleurale sau caviti. (17)
7.10.2. Aspergiloza pulmonar

Aspergiloza pulmonar este foarte rar ntlnit la copil. Aspergillus fumigatus grefat n
plmnul uman produce modificri variate, n funcie de competena imunitar a gazdei. (18)
Aspergiloza bronhopulmonar alergic se poate manifesta prin astm bronic. Radiologic
se remarc semne de retenie de aer i producere patologic de mucus, ce se manifest prin
apariia de opaciti variate pe un fond de hipertransparen.
Unii bolnavi prezint opaciti segmentare sau lobare care abcedeaz. Aspergillus fumigatus
nsoete frecvent tuberculoza i uneori este greu de precizat dac infecia este primar sau
secundar. Aspergiloza se ntlnete la copiii cu modificri imunitare importante. (19)
Aspergilomul pulmonar este un ghem fungic n interiorul unei caviti, de obicei preformate
tuberculoase sau chistice.
Radiologic depistm o opacitate cu intensitate redus n interiorul unei caviti. Uneori
aerul din interiorul cavitii are form de semilun. Ghemul fungic este mobil. Alteori infecia
fungic provoac doar ngroarea unui perete al cavitii.
Aspergiloza invaziv apare la copiii cu incompeten imunitar sau tratai cu antibiotice,
imunodepresive sau corticosteroizi. Fungii ptrund n vase, le obstrueaz producnd infarct
i pneumonie necrozant.
Radiologic se manifest prin opaciti masive care abcedeaz dnd un aspect de gangren
pulmonar.
CT evideniaz zone de consolidare segmentar nconjurate de imagini cu aspect de sticl
mat sau imagini nodulare nconjurate de un halou datorat hemoragiei pulmonare. (20)
n mai mult de jumtate din cazuri apar caviti datorate unor mici zone de infarct. Aerul
din cavitate are form de semilun fiind situat ntre zona de infarct, care se retract, i
parenchimul adiacent.
7.11. Forme rare de pneumonie
7.11.1. Pneumonia de aspiraie

Pneumonia de aspiraie rezult prin ptrunderea anormal n plmn a unor secreii
endogene sau substane exogene prin cile aerice.
Ptrunderea anormal n cile respiratorii a unor secreii interne se poate datora unor
deficite neurologice sau unor boli esofagiene precum hernia hiatal, refluxul gastroesofagian,
cardiospasmul. (21) De asemenea, starea de com, diminuarea reflexului de tuse sau
compromiterea nchiderii glotice favorizeaz aspirarea.
Pneumonia de aspiraie se datoreaz apariiei unei reacii inflamatorii independent de
infecia bacterian. Substanele cel mai frecvent ntlnite sunt hidrocarburile volatile, alcoolul,
uleiul mineral. Cea mai cunoscut pneumonie chimic este ns cea secundar aspirrii de
acid gastric. Este cunoscut sub numele de sindrom Mendelson, dup numele celui care a
descris-o n 1846.
7.11.2. Pneumonia chimic datorat aspirrii acute de acid gastric

Lichidul gastric datorit pH-ului su sczut provoac edem pulmonar, hemoragie
peribronic, degenerarea epiteliului bronic i obstrucie.
Radiologic apar semne de edem pulmonar acut: opaciti hilare i perihilare cu intensitate
hidric, difuz delimitate, cu tendin la confluare. Modificrile apar rapid la 1-2 ore dup
aspirare. Dimensiunile cordului sunt normale. Resorbia opacitilor ncepe dup ziua a 3-
a i dureaz 2-3 sptmni. Se poate vindeca prin restitutio ad integrum sau prin formarea
unor mici zone de fibroz.
Aspiraia cronic de saliv sau de alimente lichide sau semisolide se ntlnete la copiii
care prezint anomalii congenitale sau necoordonarea procesului de nghiire. Copiii prezint
episodic wheezing, infecii respiratorii i hiperinflaie pulmonar.
Aspectul radiologic depinde de frecvena i volumul aspiratului. Examinarea plmnului din
PA evideniaz hiperinflaie, opaciti liniare date de peretele bronic ngroat, iar atunci cnd
se suprapune o infecie apar opaciti difuz delimitate, segmentare sau lobare. Pe radiografia
din LL, retenia de aer face ca spaiul retrosternal i retrocardiac s fie hipertransparente cu
dimensiuni crescute. Diafragmul este aplatizat.
Aspiraia intermitent este evideniat printr-o examinare baritat urmrind trecerea
substanei de contrast n trahee sau reflux gastroesofagian, hernie hiatal, esofagit de
reflux.
7.11.3. Pneumonia acut prin inhalarea unor substane aromatice

ntre substanele mai frecvent inhalate la copil n mod accidental se numr i hidrocarburile
aromatice. Datorit vscozitii i tensiunii superficiale sczute aceasta scap pe lng
epiglot, n timpul nghiirii, n trahee. Dup absorbia n tubul digestiv, ele se elimin prin
patul capilar pulmonar i n aceast faz produc modificri ale capilarelor pulmonare. (22)
Substanele aromatice produc
inflamaii, necroze bronice i broniolare,
edem peribronic, bronhopneumonii.
Radiologic se constat modificri mai
exprimate n segmentele posterioare ale
lobilor superiori i inferiori. Apare edem
interstiial i opaciti alveolare nodulare,
difuz delimitate. Leziunile sunt, de obicei,
simetrice.
Modificrile radiologice apar dup
6-12 ore. Dac n primele 24 de ore nu
apar modificri radiologice nseamn c
aspiraia nu a fost important. Resorbia
ncepe dup 3-4 zile cu posibilitatea
apariiei unor pneumatocele n zonele
cu necroze importante. Fig. nr. 7.31. Intoxicaie acut cu substane aromatice.
Interstiiul pulmonar accentuat, cteva opaciti
micronodulare n cmpul pulmonar drept. Edem
interstiial.
7.11.4. Pneumonia cauzat de inhalarea de fum

Simptomatologia clinic i aspectul radiologic depind att de durata i severitatea expunerii ct
i de substanele toxice sau cantitatea de monoxid de carbon prezente n fum. n cile respiratorii
superioare fumul produce o reacie inflamatorie, iar la nivelul celor distale bronhospasm i
broniolit obliterant. La nivel alveolar se produce edem i chiar hemoragie. (23)
Radiologic se constat edem interstiial

i alveolar manifestat prin vase i
bronhii cu contur flu. Opacitatea hilar
are dimensiuni i intensitate crescut.
Modificrile radiologice apar dup 48
de ore de la inhalare. n cazurile severe
apare insuficiena respiratorie i apar
suprainfecii.
Fig. nr. 7.32. Intoxicaie acut cu fum.

Interstiiul pulmonar accentuat. Edem
interstiial i alveolar.
7.11.5. Pneumonia din infeciile cu HIV (Human Immunodeficiency Virus)

Infeciile cu HIV devin n ultimul timp tot mai numeroase, fiind ntlnite la peste 10% din
copiii cu deficiene imunitare primare. Datorit transmisiei pe vertical de la mam la ft,
copiii reprezint 2% din cazurile de infecii cu HIV, iar debutul clinic este precoce. (24)
La copii infectai cu HIV se ntlnesc frecvent infecii bacteriene virale sau cu germeni
oportuniti mai ales pneumocystis carini.
Limfocitele i macrofagele infectate cu HIV i pierd puterea lor chimiotactic. Astfel
capacitatea de aprare a organismului scade i apar infecii. Frecvena inflamaiilor pulmonare
la copiii cu HIV este de 45-60%.
Infeciile oportuniste sunt date fie de protozoare ca pneumocystis carini, toxoplasma
gondi, fie de virusuri ca Micobacterium avium, Epstein Bar, Varicela zoster, citomegalovirus,
Legionella pneumophila, Salmonela, fie de micoze ca cryptococus neoformans, candida
albicans, aspergilus.
Infeciile non oportuniste sunt date de germeni obinuii: streptococus pneumoniae,
stafilococ aureu, Klebsiella etc.
La 60-80% din pacienii infectai
cu HIV se constat i o infecie cu
pneumocystis carini. (25) Aceasta
constituie uneori prima manifestare
clinic a bolii i de cele mai multe ori
constituie cauza de deces. Din acest
motiv se propune tratament profilactic
precoce dup prima infecie.
Chistele ajunse n plmn
prin aerosoli produc un rspuns
inflamator cu o important proliferare
a limfocitelor i macrofagelor n
interstiiu i a pneumocitelor de
tip II la nivelul epiteliului alveolar.
Fig. nr. 7.33. Infecie cu HIV i pneumocystis carini.

Radiografie toracic PA. Opacitate cu intensitate redus
i aspect de sticl mat. Bronhogram aeric pozitiv.
Fig. nr. 7.34. Pneumonie interstiial limfoid. Radiografie n incidente PA i LL. Interstiiul
pulmonar accentuat. Unele bronii cu perete ngroat. Hiperinflaie.
De asemenea, se constat un exudat alveolar ce conine un material proteic n care se depisteaz

i chiste de pneumocystis carini.
Aspectul radiologic este de infiltrat interstiial care se extinde rapid. Apar opaciti fine
liniare ce pornesc din hil ctre periferie i provoac o hipotransparen pulmonar.
Apariia exudatului alveolar provoac opaciti reticulare nodulare cu aspect de sticl
mat. Bronhograma aeric este pozitiv. Acest aspect este mai bine vizibil pe CT. Uneori pe
radiografia standard aspectul este normal, dar CT evideniaz numeroase zone hiperdense
datorate infiltratelor celulare. n infeciile cu HIV, CT evideniaz fibroz interstiial care
nu se ntlnete n infeciile cu pneumocystis carini obinuite. La copil au mai fost descrise
chiste aerice adesea asociate cu pneumotorace sau pneumomediastin. (26)
n infeciile cu HIV s-a descris o pneumonie interstiial limfoid caracterizat printr-
o proliferare a limfocitelor, plasmocitelor, histiocitelor, care formeaz uneori foliculi
limfoizi n jurul vaselor. Infiltraia cuprinde spaiul peribronhovascular i septele
interalveolare. (27)
Radiologic apare un aspect reticulonodular dnd plmnului un aspect granitat, asemntor
cu cel ntlnit n pneumonia cu pneumocystis carini. Hilii pulmonari au dimensiuni i
intensitate crescut, bronhograma aeric este pozitiv. Uneori apar i opaciti cu caractere
alveolare.
CT evideniaz atenuarea n sticl mat, zone de condensare, noduli centrolobulari sau
peribroniolari, mici chiste cu perete fin, adenopatii. Aceti copii ar fi afectai de o combinaie
de pneumocystis carini, sarcom Kaposi i o form virulent de virus Epstein. Aspectul radiologic
este un infiltrat nodular difuz pulmonar i adenopatii bilaterale. (28)
Mrirea n dimensiuni i apariia unor chiste timice reprezint o alt manifestare a infiltrrii
limfocitare. Ecografic timusul este mrit n volum i prezint cteva chiste. Coninutul chistelor
are o atenuare redus CT i hiposemnal n T2 la examinarea IRM.
Mrirea cordului cu aspect radiografic de cardiomiopatie dilatativ este adesea asociat

cu colecii pleurale. (29)
Patologia tumoral ntlnit n SIDA cuprinde sarcomul Kaposi, mai rar limfoame non
Hodgkiniene.
Sarcomul Kaposi este frecvent ntlnit la copiii cu SIDA. El apare la mai mult de 20%
dintre copiii cu leziuni cutanate. Etiologia sa nu este cunoscut. Angiosarcomul Kaposi se
manifest anatomopatologic prin infiltrate liniare sau nodulare.
Radiografia standard, dar mai ales CT evideniaz opaciti liniare cu intensitate redus la
nceput, difuz delimitate, care pornesc de la periferie ctre hil i au tendin la coalescen
cnd formeaz opaciti mari cu structur omogen. Alteori sarcomul Kaposi se manifest prin
apariia unor opaciti difuz delimitate cu diametrul de 1-3 cm, situate perihilar i asociate
cu noduli similari subpleurali.
Un alt aspect radiologic este ngroarea peretelui traheei n poriunea sa distal, a bronhiilor
primare i lobare. n stadiile finale se constat adenopatii importante i colecii pleurale.
7.11.6. Reacii alergice pulmonare

O multitudine de boli se manifest prin eozinofilie i modificri pulmonare. Cea mai
cunoscut este sindromul Lffler sau eozinofilia benign care este o reacie alergic ce se
caracterizeaz prin infiltrate pulmonare, creterea eozinofiliei i simptomatologie clinic
moderat.
Modificrile radiologice au dimensiuni reduse, sunt schimbtoare i tranzitorii.
Se constat opaciti situate de obicei periferic cu intensitate redus. Aceste opaciti sunt
asimetrice i i modific aspectul chiar n cursul aceleiai zile. Pot apare opaciti miliare,
ce mimeaz tuberculoza, dar sunt localizate la un segment sau lob. Alteori apar opaciti
nodulare asemntoare metastazelor sau bronhopneumoniilor. (30) Caracterul tranzitoriu al
aspectului radiologic i simptomatologia clinic precizeaz diagnosticul.
CT cu nalt rezoluie evideniaz imagini cu aspect de sticl mat sau nodulare i arii
hipodense situate n zonele mijlocii i bazale.
Nodulii pulmonari au dimensiuni mici sub 5 mm apar bilateral, au contur difuz i sunt
distribuii peribroniolar, centrolobular. Ariile hipodense sunt datorate air-traping-ului i
arat afectarea cilor aeriene mici. (31)
Eozinofilia cronic pulmonar are acelai aspect radiologic ca i sindromul Lffler, dar
persist mai mult timp. Opacitile pulmonare pot dispare dup tratarea cauzei care le-a
produs.
CT evideniaz semne de fibroz pulmonar care respect bazele.
n apariia eozinofiliei cronice pulmonare sunt incriminate infestrile parazitare, o serie
de medicamente (nitrofurantoin, penicilina, sulfamide etc.), infeciile cu fungi (n special
aspergilus fumigatus).
Copiii netratai dezvolt tardiv zone de fibroz pulmonar.
7.12. Complicaiile pneumoniilor

n cele mai multe cazuri pneumoniile se vindec prin restituio ad integrum. Rareori se
constat mici zone de fibroz, calcifieri, mici focare de atelectazie, bronectazie, plmn
hipertransparent unilateral.
Bronectazia
Infeciile pulmonare att cele virale ct i cele bacteriene constituie cea mai frecvent
cauz a bronectaziei la copil (vezi capitolul Bronectazia).
Plmnul hipertransparent unilateral

Cunoscut i sub denumirea de sindrom Mac Leod sau sindromul Swyer-James este definit
radiologic ca o hipertransparen unilateral asociat cu diminuarea dimensiunilor i numrului
vaselor pulmonare i absena opacifierii broniilor periferice la bronhografie.
Infeciile produc broniolite obliterante care se vindec prin fibroz i produc obstrucie
bronic cu retenie de aer.
Radiografia toracic evideniaz un hemitorace hipertransparent (mai rar un lob
hipertransparent). Numrul i dimensiunile vaselor pulmonare este redus. Radiografia n
expiraie evideniaz air-trapping.
Timpul scurs ntre infecia pulmonar i apariia plmnului hipertansparent este cuprins
ntre 7 i 30 luni.
Bronhografia evideniaz o bronectazie cilindric moderat cu oprirea substanei de
contrast la nivelul ramurilor de gradul 4-5, cu aspect de arbore fr frunze.
Angiografia evideniaz diminuarea circulaiei n plmnul afectat.
CT plmnul afectat este hipodens cu vascularizaie gracil, redus numeric, perfuzie n
mozaic, bronectazii. n plmnul hipertransparent se constat air-traping.
7.13. Tuberculoza pulmonar

7.13.1. Complexul primar
Primul contact cu bacilul Koch (Mycobacterium tuberculosis) are loc de obicei n copilrie,
cnd germenele ptrunde n plmn pe cale aerogen. Contaminarea fetal prin sngele matern
sau prin aspirarea de lichid amniotic infectat este extrem de rar ntlnit. Ocazional bacilul
Koch poate ptrunde i pe cale digestiv prin lapte sau mncare infectat. Ajuns la nivel
alveolar provoac un proces inflamator exudativ localizat cu dimensiuni variate.
Focarul pulmonar constituit reprezint afectul primar tuberculos sau ancrul de inoculare.
De aici germenul se rspndete pe cale limfatic spre prima staie ganglionar determinnd
i aici o inflamaie exudativ. Astfel apare limfangita i adenopatia tuberculoas. Complexul
lezional format din afectul primar, limfangita i adenopatia regional este cunoscut sub numele
de complexul primar tuberculos Ranke. De la nivelul ganglionilor bacilul trece n canalul
toracic i de aici prin vena subclavicular stng n circulaie. La o treime din bolnavi se
constat i afectarea pleurei care se manifest prin ngroare i minim colecie lichidian.
Complexul primar tuberculos devine vizibil radiologic dup o perioad de incubaie de
3-10 sptmni de la aspirarea bacilului odat cu pozitivarea testului la tuberculin. Apariia
complexului primar reflect conversia de la starea de insensibilitate fa de bacilul Koch i
proteinele sale, la posibilitatea de a reaciona cu acesta. Odat cu apariia acestei posibiliti
reacia fa de bacilul Koch se intensific, procesul exudativ crete n dimensiuni i intensitate
devenind vizibil radiologic.
Examenul radiologic are un important rol n detectarea bolii, n precizarea localizrii, a
extinderii, a strii de activitate. Pentru precizarea diagnosticului trebuie ntotdeauna efectuat
pe lng radiografia standard i o inciden LL, deoarece la copilul mic o treime din cmpii
pulmonari nu sunt vizibili pe radiografia din incidena PA. Cunoaterea localizrii are o
deosebit importan. Tuberculoza trebuie cutat mai ales n regiunile superioare i dorsale
ale plmnului. Localizrile n jurul hilului pot fi mascate de acesta pe radiografiile din PA
i de aceea este important s efectum i o radiografie din LL sau din incidene oblice.
CT evideniaz afectarea parenchimului care apare ca o arie de condensare omogen, ce
cuprinde de obicei un segment i adenopatie satelit. Afectarea ganglionar este ntrziat n
83-95% n tuberculoza primar la copil. (32)
CT este util i n determinarea extinderii bolii i a complicaiilor.

CT cu nalt rezoluie evideniaz n diseminarea tuberculozei: noduli centrolobulari sau
ngroarea septelor interlobulare.
Formele particulare de tuberculoz sub raportul localizrii i extinderii trebuie interpretate
cu pruden. La copiii diabetici se constat localizri la baz, ceea ce este puin obinuit
pentru tuberculoz. Uneori apar forme de tip pneumonic extinse sau de tip bronhopneumonic
greu de diagnosticat etiologic. (33) Observarea n timp a bolnavului sub tratament precizeaz
diagnosticul. Coexistena unei infecii mixte cu alte bacterii sau fungi complic tabloul
radiologic i necesit mult discernmnt i pruden n afirmarea unui diagnostic etiologic.
7.13.1.1. Afectul primar

Afectul primar este un focar de alveolit exudativ i apare radiologic ca o opacitate cu
intensitate redus. El are dimensiuni variate, cuprinse ntre 1 mm i dimensiunile unui
segment sau lob. Forma opacitii este rotund sau policiclic, cu contur difuz ters i structur
omogen. De obicei radiologic se depisteaz un singur focar, dar uneori la necropsie se
depisteaz nc 2-6 focare, pe lng cel vizibil radiografic. (28)
Fig. nr. 7.35. Complex primar: a) radiografie toracic n inciden PA. b) detaliu. Opacitate cu intensitate
redus laterotoracic n dreapta. Benzi opace situate ntre hil i opacitate. Adenopatie hilar.
n timp, imaginea radiologic a afectului primar urmeaz dinamica oricrui proces exudativ.
Astfel poate s se resoarb i s se vindece prin restitutio ad integrum sau se cazeific i se
fibrozeaz lsnd o cicatrice ce apare radiologic ca o opacitate liniar sau stelar cu intensitate
medie. Dup 1-2 ani se poate calcifia formnd aa numitul focar Ghon. La scurt timp dup
apariia afectului primar germenul se rspndete pe cale limfatic spre ganglionii regionali.
Aceast diseminare se produce la copiii cu stare de nutriie necorespunztoare sau cu rezisten
redus.
7.13.1.2. Limfangita tuberculoas

Limfangita tuberculoas constituie al doilea element al complexului primar i apare datorit
inflamaiei vaselor limfatice prin care bacilul Koch este drenat de la afectul primar spre
ganglion.
Radiologic se constat apariia unor benzi opace cu intensitate redus, contur difuz
delimitat sau chiar mici noduli dispui liniar cu aspect n irag de perle. Imaginea radiologic
a limfangitei poate persista o bun perioad de timp. Rareori persist cteva cordoane
fibroase.
7.13.1.3. Adenopatia satelit

Adenopatia satelit este rezultatul hipertrofiei ganglionare datorat procesului inflamator.
Adenopatia corespunde teritoriului de drenaj limfatic i este responsabil de evoluia ulterioar
a bolii. Afectarea ganglionar este ntlnit ntr-un procent mult mai ridicat fa de adult, de
pn la 96%. Adenopatiile sunt mai frecvente la copilul mic. (34)
Radiologic adenopatia apare ca o opacitate ovalar bine delimitat, unilateral, cu intensitate
medie i dimensiuni reduse (1-2 cm). Mai frecvent adenopatiile apar hilar i paratraheal drept
i mai rar subcarinar. Adenopatiile sunt mai bine evideniate de radiografiile LL sau CT.
O radiografie pulmonar normal nu exclude o adenopatie. De aceea n prezena contactului
cu un bolnav cu tuberculoz sau n prezena unei simptomatologii sugestive, dac radiografia
pulmonar este normal, se efectueaz o radiografie LL sau CT mai ales la copiii sub 2 ani
care pot dezvolta o meningit specific. Dac ganglionul are dimensiuni normale dar centrul
hipodens, se ridic problema unui focar de tuberculoz n parenchim. n cazul prinderii mai
multor grupuri ganglionare, opacitatea are contur policiclic. Uneori nu se vizualizeaz afectul
primar datorit dimensiunilor sale mici i intensitii reduse, ci doar adenopatia. Adenopatiile
hilare importante pot produce uneori compresiuni pe bronhii ducnd la obstrucii pariale
sau complete. Obstruciile incomplete dau hiperinflaie i retenie de aer, iar cele complete
atelectazie.
Evoluia complexului primar este de obicei benign. Componentele sale se resorb treptat
i se fibrozeaz, iar ulterior se calcific.
Datorit unei stri de hipersensibilitate a organismului fa de toxina bacilului Koch apare
un aspect de primoinfecie extensiv inflamatorie. Ea se caracterizeaz prin apariia unor
leziuni care nu au semnificaia de complicaie i au o evoluie benign.
CT cu achiziie spiral poate evidenia un nodul parenchimatos i adenopatia hilar sau
paratraheal care n unele cazuri poate fi compresiv. Adenopatiile au dimensiuni de 15-
20 mm, sunt omogene att pe examinarea
nativ ct i pe cea postcontrast.
Adenopatiile mari au structur mai
heterogen, cu o hipodensitate central,
cu ncrcare periferic postcontrast.
Hipodensitatea central este specific
tuberculozei.
Fig. nr. 7.36. Seciune axial toracic

CT. Adenopatii mari (posibil necroz)
cu hipodensitate central, paratraheale
superioare drepte.
Leziunea secundar cea mai frecvent ntlnit este congestia perifocal numit i
epituberculoz
Congestia perifocal are ca substrat morfologic o alveolit exudativ sau un proces de
atelectazie spastic. Radiologic n jurul afectului primar apare o opacitate cu intensitate redus,
contur ters, care face ca dimensiunile sale s creasc de cteva ori. De cele mai multe ori focarul
primar nu mai poate fi evideniat, el avnd acelai indice de absorbie ca i congestia perifocal.
Uneori congestia perifocal prinde un segment sau un lob. Starea clinic nemodificat,
evoluia benign sugereaz diagnosticul. Acest aspect radiologic trebuie cunoscut pentru a nu
fi interpretat ca evoluie nefavorabil. De
asemeni, scderea brusc n dimensiuni nu
trebuie s ne induc iluzia unei vindecri
pentru c focarul cazeos poate rmne pe
loc i se poate ulterior excava.
Congestia perifocal periganglionar
apare ca o opacitate cu intensitate redus
care nglobeaz adenopatiile rednd un
aspect pseudotumoral.
O alt leziune secundar benign este
i pleurezia serofibrinoas. n lichidul de
puncie nu se evideniaz bacilul Koch
ceea ce pledeaz pentru faptul c pleurezia
se datoreaz strii de hipersensibilitate a
Fig. nr. 7.37. Congestie perifocal. Adenopatii hilare
organismului. Dispare la scurt timp dup n dreapta.
apariie. Pleurezia poate fi considerat mai
degrab ca o component a tuberculozei primare, dect ca o complicaie. Cnd este n cantitate
mare poate masca celelalte leziuni. Fluctuaiile cantitative de lichid pleural sunt concomitente
cu leziunile perifocale. (35)
Uneori dup vindecarea bolii rmne o ngroare pleural minim, sechelar.
CT evideniaz afectarea parenchimului care apare ca o arie de condensare omogen ce
cuprinde un segment i adenopatia satelit. Afectarea ganglionar este ntlnit n 83-95%
din tuberculoza primar la copil. (34)
CT este util i n determinarea extinderii bolii i a complicaiilor.
CT cu nalt rezoluie evideniaz n diseminarea tuberculozei noduli centrolobulari sau
structuri lineare ramificate.
7.13.1.4. Complicaiile complexului

primar
n evoluia sa, complexul primar poate
da complicaii prin extensie la esuturile
adiacente (bronie, parenchim, pleur),
sau poate disemina n organism prin
ptrunderea n vasele sanguine limfatice.
Fig. nr. 7.38. Adenopatie hilar dreapt.

Opacifierea lobului mijlociu drept ntr-o
comunicare adenobronic.
7.13.1.4.1. Complicaiile bronice

Fistula adenobronic este o comunicare ntre un ganglion cazeificat i o bronie. Dei
este considerat o complicaie, aceast fistul este un mod de evoluie, de eliminare a unei
mase de cazeum. Dup eliminarea cazeumului fistula se nchide i se cicatrizeaz.
Atelectazia
Atelectazia este o complicaie mai rar ntlnit i se datoreaz formrii unui esut de
granulaie care obstrueaz o bronie. n teritoriul distal obstruciei apare o opacitate cu
structur omogen, cuprinde un segment sau un lob i atrage esuturile din jur. Opacitatea
dispare odat cu repermeabilizarea broniei.
Uneori, datorit mobilizrii unor mase mari de cazeum se pot produce atelectazii mici
lobulare. Ele apar ca opaciti nodulare cu contur policiclic, cu dimensiuni variate de la
2-3 mm la 1-2 cm i dispar n cteva zile dup repermeabilizarea broniolelor. Atunci cnd
obstrucia este incomplet i se produce un mecanism de ventil expirator n teritoriul adiacent
apare hiperinflaie.
Radiologic se constat hipertransparen difuz ce deplaseaz elementele anatomice
nvecinate.
Caverna ganglionar apare n mod excepional la copil.
7.13.1.4.2. Complicaiile parenchimatoase

Complicaiile complexului primar care afecteaz parenchimul sunt date de extinderea
procesului inflamator sau de cazeificarea uneia din componentele sale i apariia cavernelor.
Congestia perifocal
Congestia perifocal se datoreaz extinderii procesului inflamator i poate apare ca o
segmentit sau lobit. Evolueaz fr simptomatologie clinic evident.
Anatomopatologic se constat exudat alveolar, edem al peretelui, lichid intraalveolar n
care se gsesc leucocite, celule epiteliale alveolare descuamate i civa bacili Koch. Uneori
n focarul exudativ se gsesc zone necrotice.
Radiologic apar opaciti cu caractere alveolare care le mresc pe cele preexistente.
Diagnosticul se pune prin urmrirea n timp a bolnavului.
Pneumonia cazeoas
Pneumonia cazeoas este o complicaie major a tuberculozei la copil i se datoreaz
rezistenei sczute a organismului acestuia. Apare prin suprainfectarea cu bacilul Koch a
unei zone de congestie perifocal.
Aspectul radiologic este de opacitate cu
intensitate mic la nceput, care cuprinde
de obicei un lob. n timp, intensitatea
opacitii crete, structura devine
inomogen iar conturul este bine delimitat
de scizur. Dup un interval de timp de
cteva sptmni n interiorul opacitii
apar zone transparente cu contur difuz i
dimensiuni variate realiznd un aspect
Fig. nr. 7.39. Segmentit cazeoas.

Adenopatii hilare.
asemntor cu miezul de pine, mult mai

bine evideniat CT.
Substratul anatomopatologic al acestei
transparene este ulceraia care are tendin
de extindere. Ulterior ulceraiile cresc n
dimensiuni i conflueaz producnd caverne.
n urma tratamentului procesul de condensare
pulmonar dispare, iar cavernele rmn i i
urmeaz dinamica obinuit.
Fig. nr. 7.40. Seciune axial CT. Pneumonie
cazeoas. Imagine n miez de pine n regiunea
apical pulmonar superioar dreapt
Caverna primar
Caverna primar, destul de rar ntlnit la copil, este o
complicaie grav, fiind urmat de obicei de diseminri i de
extinderea procesului.
Caverna primar apare fie pe afectul primar, fie pe adenopatia
satelit i apare radiologic ca o zon transparent sau ca o
imagine hidroaeric nconjurat de un perete gros, destul de
bine delimitat la exterior, cu evoluie lent. Cavernele specifice
au o cantitate mic de lichid i sunt localizate n segmentele
posterioare ale lobilor superiori sau n cele apicale ale lobilor
inferiori. Peretele cavernei este gros i neregulat n abcesele
recente i apoi, pe msur ce boala se vindec, ele devin din
ce n ce mai subiri. Dup apariia cavernei frecvent apar noi
focare exudative.
CT evideniaz mai bine dect radiografia standard cavitile
din tuberculoz care sunt de obicei multiple i apar n arii de
condensare. Iniial cavitile au perete gros neregulat dar pe
msur ce se vindec, peretele devine tot mai subire. Fig. nr. 7.41. Cavern bacilar.
Fig. nr. 7.42. Seciuni toracice axiale CT a i b. Cavern ntr-o zon de condesare pulmonar. Zon de
consolidare difuz delimitat, structura inomogen, bronhogram pozitiv i cavern degajat n lobul
superior pulmonar drept
7.13.1.4.3. Diseminri
Diseminarea infeciei cu bacilul Koch se face pe cale bronhogen, hematogen sau limfatic.
Diseminrile bronhogene apar atunci cnd un focar cazeos a fost eliminat printr-o bronie.
Acest tip de diseminare la copil se produce mai ales dup apariia fistulelor adenobronice,
cnd bacilul Koch este vehiculat ctre broniile distale. Diseminarea bronhogen poate apare
ca un focar de condensare de tip pneumonic sau ca o bronhopneumonie.
Pneumonia bacilar este asemntoare celei nespecifice i apare mai rar la copil.
Bronhopneumonia difuz tuberculoas apare la copiii cu rezisten sczut la infecii.

Radiologic se vizualizeaz opaciti cu dimensiuni de 2-5 mm diseminate n ambii cmpi
pulmonari, mai ales n regiunile mijlocii. Intensitatea opacitii este mai mare n centru i
descrete spre periferie. Structura opacitilor este neomogen. Vrfurile i bazele sunt de
obicei respectate. Frecvent sunt i adenopatii hilare. Dimensiunile i intensitatea opacitii
hilare sunt crescute.
Acest tip de diseminare se produce
cnd fistula apare la nivelul unei bronii
mari, iar bacilul Koch disemineaz n
ambii plmni. Atunci cnd fistulizarea
are loc ntr-o bronie mic se produce
bronhopneumonie pseudolobar.
Aspectul radiologic este asemntor
celui descris la bronhopneumonie difuz,
dar este localizat ntr-un singur lob. La
copiii mici, bronhopneumonia poate lua
o form miliar. Dup tratament, nodulii
bronhopneumonici se resorb sau se
fibrozeaz i se calcific.
CT cu nalt rezoluie detecteaz Fig. nr. 7.43. Bronhopneumonia pseudolobar.
diseminarea tuberculozei prin evidenierea Radiografie toracic AP. Multiple opaciti miliare
unor noduli centrolobulari de 2-4 mm i a diseminate n ambii cmpi pulmonari. Opacitate
unor structuri liniare centrolobulare sau a omogen a lobului superior drept.
imaginii de arbore nmugurit. Frecvent se
constat colecie pleural.
Diseminarea limfatic
Vehicularea germenilor se face de la focarul parenchimatos ctre staia ganglionar afectat.
Radiologic aspectul la copil nu este caracteristic. Se constat cordoane opace difuz delimitate
ce pornesc de la focarul parenchimatos ctre hil, care se datoreaz inflamaiei vaselor limfatice.
Mai apar mici opaciti n jurul acestor cordoane, dar ele sunt mai greu vizibile la copil i se
pierd ntre focarele de diseminare bronhogen sau hematogen.
Diseminrile hematogene
Diseminarea hematogen se produce prin deschiderea ntr-un vas a unui focar cazeos.
Prin deschiderea n vasele limfatice se ajunge prin canalul toracic tot n torentul circulator.
Diseminrile hematogene sunt generalizate sau localizate.
Diseminarea hematogen generalizat produce granulia sau bronhopneumonia miliar
tuberculoas. nsmnarea se produce i n alte organe ca: rinichi, creier, testicul etc. sau n
seroase cum sunt meningele, peritoneul, pleura. Granulia bacilar apare radiologic la nceput
Fig. nr. 7.44. Bronhopneumonie miliar tuberculoas. Radiografie toracic

n inciden PA. Multiple opaciti miliare diseminate n ambii cmpi
pulmonari.
sub forma unor opaciti miliare, situate periferic n mantaua pulmonar. Interstiiul pulmonar
este accentuat. Ulterior intensitatea opacitilor crete, conturul lor devine net, aspectul
plmnului este granitat. Opacitile sunt situate simetric, dar afecteaz mai ales vrfurile,
fiind din ce n ce mai puine de la vrf spre baze. Frecvent se constat colecii pleurale. Sub
tratament, opacitile pulmonare dispar sau se fibrozeaz i apoi se pot calcifia.
Diseminarea hematogen localizat se datoreaz descrcrii n circulaie a unui numr
redus de germeni la un copil cu rezisten destul de bun.
Radiologic cele mai cunoscute diseminri paucibacilare localizate sunt ngrorile pleurale
ale vrfurilor i nodulii apicali.
ngrorile pleurale se datoreaz de fapt unei diseminri n esutul conjunctiv subpleural i
n interstiiul din vecintate cu formarea unei fibroze pleuroseptale. (36) Radiologic se constat
opaciti sub form de band la nivelul vrfului cu contur net, care trimite unele prelungiri
fine spre parenchimul pulmonar. n timp, acest proces se fibrozeaz, atrage esuturile din jur
sau poate produce bule de emfizem care nu trebuiesc confundate cu cavernele.
Nodulii apicali Simon, Aschoff Puhl, sunt complicaii postprimare i se datoresc diseminrii
n regiunea vrfului sau subclavicular. Radiologic opacitile au intensitate redus bine
delimitate. Pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale, iar uneori se pot calcifia.
7.13.2. Tuberculoza secundar (Ftizia)

Infiltratul precoce poate lua natere din nodulii apicali Simon. n jurul lor se constat
apariia unei opaciti inelare cu intensitate redus, contur difuz i tendin la extindere. Dac
nodulii Simon sunt calcifiai, intensitatea opacitii lor se reduce progresiv, se fragmenteaz
i ulterior sunt nglobai n opacitate fr s mai poat fi identificai n interiorul acestuia.
Acest aspect radiologic se numete infiltrat nodular apical.
Alteori infiltratul precoce apare subclavicular i

este numit infiltrat rotund subclavicular Asman.
Radiologic apare ca o opacitate rotund cu intensitate
mic, structur omogen, contur difuz, diametrul de
1-2 cm.
Uneori infiltratul precoce apare ca un proces de
alveolit exudativ, cuprinznd un segment sau chiar
dou. Opacitatea este situat periferic ,mai ales n
mantaua pulmonar are structur inomogen i este
destul de greu de sesizat pe radiografie la copil. Acest
aspect radiologic este cunoscut sub denumirea de
infiltrat nebulos periferic Raedeker. Infiltratul
precoce, indiferent sub ce form apare, poate s se
vindece sub tratament prin restitutio ad integrum
sau poate lsa o mic zon de fibroz. Resorbia
ncepe uneori din centru, realiznd un fals aspect
de cavern care se recunoate prin faptul c are un
Fig. nr. 7,45. Infiltrat rotund subclavicular
contur intern ters i dispare n cteva zile. Alteori
Asman. Opacitate rotund, cu intensitate
infiltratul precoce se ncapsuleaz i se transform redus, subclavicular n dreapta.
n tuberculom.
Radiologic apare ca opacitate rotund bine delimitat, cu structur omogen care, cu timpul,
se poate calcifia. n cazurile n care rezistena organismului este sczut infiltratul precoce
se lichefiaz i se elimin printr-o bronie realiznd un aspect de cavern.
Radiologic caverna apare ca o imagine hidroaeric nconjurat de o opacitate inelar, cu un
perete gros de civa milimetri. Dup apariia cavernei frecvent apar i alte focare exudative la
distan, prin diseminare bronhogen sau hematogen. Evoluia infiltratului precoce depinde
de reactivitatea organismului i de tratamentul aplicat. n formele cu evoluie nefavorabil,
focarele cazeoase devin exudative sau se ncapsuleaz ducnd la ftizie cronic evolutiv. n
majoritatea cazurilor ns tuberculoza secundar se vindec prin restitutio ad integrum sau
prin zone minime de fibroz pulmonar.
Orice copil cu opacitate alveolar, nsoit de adenopatie sau pleurezie, trebuie suspectat
de tuberculoz, mai ales dac debutul bolii nu este acut.
Bibliografie
1. Clark CE, Coote JM, Silver DA. Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ
2000; 320 (7248):1514-1516
2. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial
and viral pneumonia in children. Thorax 2002 May;57(5):438-41.
3. Markowitz RI, Ruchelli E. Pneumonia in infants and children: radiological-pathological correlation.
Semin Roentgenol 1998; 33:151-162
4. Lyon A. Chronic lung disease of prematurity: the role of intra-uterine infection. Eur J Pediatr 2000;
159:798-802
5. Lau DM, Siegel MJ, Hildebolt CF et al. Bronchiolitis obliterans syndrome: thin-section CT diagnosis
of obstructive changes in infants and young children after lung transplantation. Radiology 1998;
208:783-788
6. Hartman TE, Primack SL, Lee KS, Swensen SJ, Muller NL: CT of bronchial and bronchiolar diseases.
Radiographics 1994; 14: 991-1003
7. Kim OH, Kim WS, Kim MJ. US in the diagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics 2000;653-671.
8. Donnelly LF, Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and
noncontributory chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1627-1631
9. Eggli KD, Newman B: Nodules, masses, and pseudomasses in the pediatric lung. Radiol Clin North
Am 1993; 31:651-666
10. Ujita M,. Renzoni Elisabetta, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM. Organizing Pneumonia:
Perilobular Pattern at Thin-Section CT.Radiology 2004; 232: 757-761
11. Lucaya J, Strife JL. Pediatric Chest Imaging: chest imaging in infants and children. Springer-Verlag
2002
12. Donnelly LF, Klosterman LA. Cavitary necrosis complicating pneumonia in children: Sequential
findings on chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:253-256
13. Donnelly LF, Klosterman LA. Pneumonia in children: Decrease parenchymal contrast enhancement-
CT sign of intense illness and impeding cavitary necrosis. Radiology 1997; 205:817-820
14. Dowell SF, Kupronis BA, Zell ER. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939
trough 1996. N Engl J Med 2000; 342(19): 1399-1407
15. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after
chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351:404-
408
16. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Lesar M, Moran CA. Thoracic mycoses
from endemic fungi: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1995;15:255
17. ProkopM, Galanski M.Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag 2003
18. Miller WT. Aspergillosis: a disease with many faces. Semin Roentgenol 1996; 31:52-66
19. Thompson BH, Stanford W, Galvin JR. Varied radiologic appearances of pulmonary aspergillosis.
RadioGraphics 1995; 15:1273-1284
20. Franquet T, Mller NL, Gimnez Ana, Guembe P, Jesus de la Torre, Bagu S. Spectrum of Pulmonary
Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings. RadioGraphics 2001; 21: 825
21. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC: Pulmonary drug toxicity: radiologic
and pathologic manifestations. Radiographics 2000; 20:1245-1259
22. Franquet T, Gimnez Ana, Rosn Nuria, Torrubia Sofa, Sabat JM, Prez Carmen. Aspiration
Diseases:Findings,Pitfalls,and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000; 20: 673
23. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC. The many faces of pulmonary aspiration. AJR
1999; 172:121-128
24. Tomiyama N, Muller NL, Johkoh T. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:
diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR 2000; 174:1745-1750
25. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases:
radiographic and high-resolution CT findings. Radiographics 2000; 20:1623-1635
26. Marks MJ, Haney PJ, McDermott MP, White SC, Vennos DA.Thoracic Disease in Children with
AIDS, RadioGraphics 1996; 16:1349-1362
27. Owens C. The Radiology of Diffuse Interstitial Pulmonary Disease in Children. Syllabus, Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001;133-142
28. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003. 10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
29. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, Neveling U, Schuval S, Weiss SJ, Hilfer C, Godine L. Human
immunodeficiency virus infection and multilocular thymic cysts. Radiology 1996; 198: 377
30. King MA, Pope-Harman AL, Allen JN, Christoforidis GA, Christoforidis AJ. Acute eosinophilic
pneumonia: radiologic and clinical features. Radiology 1997; 203:715-719
31. Small JH, Flower CD, Traill ZC. Air-trapping in extrinsic allergic alveolitis.Clin Radiol 1996;43:8-12
32. Im JG, Itoh H, Han MC. CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:420-
434
33. Leung AN, Mller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: radiographic
manifestations. Radiology 1992; 182:87-91
34. Kim WS, Moon WK, Kim IO. Pulmonary tuberculosis in children: evaluation with CT. AJR 1997;
168:1005-1009
35. Moon WK, Kim WS, Kim IO, Im JG, Kim JH, Yeon KM, Han MC. Complicated pleural tuberculosis
in children: CT evaluation. Pediatr Radiol 1999; 29:153-157
36. Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, Rodrigo J, Sanchez J, Coello JM. Tuberculous pleural effusion
in children. Chest 1999; 115:26-30
8. OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Obstrucia unei bronii poate s creasc sau s reduc volumul de aer din teritoriul afectat
n funcie de tipul procesului patologic i de sediul lui. Obstrucia complet duce la atelectazie
,pe cnd cea incomplet duce la retenie de aer (air trapping).
8.1. Atelectazia
Atelectazie nseamn reducerea cantitii de aer dintr-un teritoriu pulmonar, urmat de

diminuarea volumului acestuia. Termenul de colaps este sinonim cu atelectazia i este folosit
mai ales pentru atelectazia prin compresiune produs de pleurezie, pneumotorace etc.
Anectazie nseamn insuficienta expansiune a parenchimului pulmonar la nou nscut i
nu trebuie confundat cu atelectazia.
Dup obstrucia bronic total presiunea aerului alveolar n teritoriul tributar scade
i volumul alveolar se reduce. Pe msur ce aerul se resoarbe n sistemul circulator,
colabarea alveolelor se accentueaz. Acest tip de atelectazie se mai numete obstructiv sau
resorbtiv.
Diagnosticarea precoce a unei obstrucii bronice este deosebit de important pentru
aplicarea de urgen a tratamentului adecvat.
n afara obstruciei bronice, atelectazia se mai poate produce i prin compresiunea extrinsec
a plmnului. Acest tip de atelectazie se mai numete extrinsec sau de compresiune.
Alte cauze de atelectazie la copil mai rar ntlnite sunt: cicatricile datorit fibrozrii esutului
pulmonar (atelectazia cicatriceal), alterri ale calitii sau volumului surfactantului pulmonar
(atelectazia adeziv) sau prin mecanism reflex (atelectazia lamelar).
8.1.1. Atelectazia obstructiv (resorbtiv)

Radiologic atelectazia obstructiv apare ca o opacitate cu caractere retractile. n cazul
afectrii unui lob se disting semne lobare i extralobare.
Semne lobare directe
Lobul afectat prezint o opacitate cu dimensiuni variate n funcie de:
timpul scurs de la obstrucie;
prezena unei afeciuni pulmonare sau pleurale preexistente;
volumul de aer sau de lichid din teritoriul afectat;
posibilitatea circulaiei colaterale a aerului;
gradul obstruciei;
sediul i dimensiunea bronei.
Opacitatea va avea dimensiuni mai mari n cazul existenei unei pahipleurite sau a unei
fibrozri parenchimatoase, secundare unor procese patologice mai vechi, vindecate prin fibroz
local care nu permit retracia. Dimensiunile vor fi din ce n ce mai mici pe msur ce timpul
scurs de la obstrucie este mai mare, iar obstacolul nu a fost ndeprtat i de asemenea n
cazul existenei unei posibiliti de ventilare prin ci colaterale.
La nceput, opacitatea are intensitatea unui voal. Pe msur ce volumul de aer scade sau
este nlocuit cu lichid intensitatea opacitii crete. La creterea intensitii contribuie i
vasoconstricia local secundar hipoxiei.
Obstrucia cilor aeriene 137
Un semn important de diagnostic n fazele incipiente, cnd intensitatea opacitii este

redus iar pierderea de volum nu este mare, este diminuarea unghiurilor de dihotomizare
ale vaselor n teritoriul afectat, n comparaie cu parenchimul indemn.
Forma opacitii este aproximativ triunghiular cu vrful ctre hil i baza ctre peretele
toracic. n fazele incipiente opacitatea pare suspendat de hil prin vase i bronhii.
Structura opacitii este omogen. Nu se constat bronhograma aeric n atelectazia
resorbtiv, dar este frecvent ntlnit n cea prin compresiune sau adeziv. Conturul opacitii
este bine delimitat dac acesta ajunge pn la scizur.
Semne extralobare (indirecte) Datorit reducerii volumului pulmonar, n teritoriul afectat
are loc o deplasare a esuturilor din jur spre leziune. Deplasarea este cu att mai mare cu ct
timpul trecut de la obstrucie este mai lung.
Ridicarea hemidiafragmului este mai evident n atelectaziile lobilor inferiori, dar se
ntlnete i n afectrile celor superiori. Atragerea scizurilor, traheii, hilului, cordului,
reducerea spaiilor intercostale este ntlnit n toate atelectaziile mai vechi.
Lobul adiacent celui afectat este hipertransparent datorit unui uor grad de hiperinflaie
compensatorie. n acest lob numrul de vase pe unitatea de suprafa este mai redus, iar
unghiul de dihotomizare este mai mare. Hiperinflaia compensatorie trebuie deosebit de cea
obstructiv care nu se modific n expir.
Aspectul CT al atelectaziei este de arie cu densitate crescut fa de parenchimul din jur cu
structur omogen, ce atrage esuturile din jur. Scizurile atrase apar concave ctre parenchim,
vasele au unghiuri de dihotomizare reduse, hiperinflaie compensatorie.
Postcontrast se constat o captare omogen. (1)
Ecografia. Atunci cnd aerul din alveole dispare, transmisia ultrasunetelor este bun, iar
plmnul are un aspect ecografic asemntor ficatului sau splinei.
n atelectazie plmnul ecografic are un aspect parenchimatos cu multiple puncte
hiperecogene datorate aerului restant alveolar i structuri liniare datorate broniilor care pot
Fig. nr. 8.1. Atelectazie. Ecografie. Fig. nr. 8.2. Ecografie. Pleurezie. Atelectazie prin
Plmnul apare ecogen cu bronhogram compresiune. Imagine transonic datorat coleciei
ecografic lichidian lichidiene pleurale. Plmnul atelectaziat apare ecogen
cu multiple benzi hiperecogene cu ntrire posterioar.
Fig. nr. 8.3. Atelectazie lob superior drept. Radiografie toracic n incidena a) PA; b) LL.
fi hipercogene atunci cnd conin aer sau hipoecogene atunci cnd conin lichid. Prin analogie
cu aspectul radiografic aceste structuri liniare au fost denumite bronhogram ecografic.
n atelectazie, unde are loc o reducere a volumului pulmonar, broniile care conin aer
apar aglomerate i au un traseu paralel. Acest aspect este mai bine evideniat n atelectazia
prin compresiune. (2 ).
Atelectazia lobului superior drept

Atelectazia lobului superior drept pe radiografia n PA produce radiologic o opacitate
cu structur omogen, intensitate medie bine delimitat inferior de scizura orizontal care
apare concav inferior i este situat mai sus. n mod obinuit, scizura orizontal este situat
la nivelul arcului anterior al coastei a IV-a. n atelectazie ea pivoteaz n jurul hilului. Pe
radiografia din PA poriunea lateral a scizurii urc spre apex. n LL se constat ascensionarea
jumtii anterioare a scizurii. Traheea este deplasat ctre dreapta, hilul drept este ridicat.
n atelectaziile mai vechi artera i bronhia pulmonar dreapt sunt mai orizontalizate.
Hemidiafragmul drept este normal sau uor ridicat. Coastele apar normale.
Pe radiografia n PA atelectazia poate fi confundat cu o hipertrofie unilateral de timus
sau cu o lrgire a mediastinului.
Hipertrofia unilateral de timus apare
ns ca o opacitate bine delimitat inferior
de o linie dreapt, pe cnd n atelectazie
marginea inferioar este concav.
Opacitatea dat de atelectazie nu se
modific cu respiraia, pe cnd cea din
hipertrofia de timus scade n inspiraie i
crete n expiraie.
Fig. nr. 8,4, Hipertrofie timus. Radigrafie

toracic AP.
Atelectazia lobului superior stng.

Opacitatea dat de atelectazia lobului superior stng nu este o imagine n oglind a celui
drept. Pe radiografia din PA se constat o opacitate n jurul hilului care cuprinde cele dou
treimi superioare ale plmnului stng. Hilul este ridicat, iar artera i bronia pulmonar
stng sunt mai orizontalizate.
n lobul inferior stng se observ hiperinflaie. Pe radiografiile din LL se constat o band
opac paralel cu peretele toracic anterior, bine delimitat posterior de scizura oblic stng.
n atelectaziile vechi se poate constata i ridicarea hemidiafragmului stng.
La copiii cu cardiomegalie a fost descris o form de atelectazie asemntoare cu cea din
lobul superior drept. Deplasarea spre stnga a cordului comprim bronia lobului superior i
parenchimul producnd opacifierea jumtii superioare a hemitoracelui stng. (3)
Atelectazia lobului mijlociu drept.

Frecvent ntlnit la copii, atelectazia lobului mijlociu drept este relativ uor de diagnosticat
radiologic datorit vizualizrii scizurii orizontale drepte.
n mod uzual pe radiografia n PA scizura orizontal dreapt poate avea o nclinare de
100 ctre vrf sau ctre baz, dar ea rmne ntotdeauna dreapt. Pe radiografiile efectuate
n hiperlordoz poate exista un uor grad de ncurbare a scizurii orizontale cu o uoar
convexitate ctre vrf. n atelectazie scizura apare ca o linie curb cu concavitatea n jos. n
cazurile n care pierderea de volum este mai important n segmentul lateral scizura orizontal
are o oblicitate mai marcat pe radiografia n PA.
Pe radiografia din LL ambele scizuri apar deplasate una ctre cealalt, fiind concave. Scizura
orizontal este deplasat inferior, iar cea oblic superior.
Deplasarea scizurilor este cel mai important semn de atelectazie, opacitatea, produs de
pierderea de volum pulmonar are la nceput o intensitate redus i destul de greu de evideniat
radiologic. n plus, pe radiografia din PA aceasta este greu de difereniat de opacitatea
hilului, iar din LL este mascat de cord. n cazurile n care pierderea de volum pulmonar
Fig. nr. 8.5. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n laterolateral drept. Atelectazie lob mijlociu
drept. Opacitate cu structur omogen i caractere retractile.
Fig. nr. 8.6. Atelectazie lob mediu. Radiografie toracic n inciden AP i LL drept.
este important, atelectazia apare pe radiografia n PA ca o opacitate triunghiular cu vrful

n hil i baza pe peretele toracic, avnd intensitate medie, bine delimitat n sus i structur
omogen. Opacitatea terge marginea dreapt a cordului (semnul siluetei).
Pe radiografiile n hiperlordoz opacitatea are intensitate mai mare i este mai uor de
evideniat. n aceast inciden forma opacitii este tot triunghiular, dar baza este situat pe
marginea dreapt a cordului, iar vrful ctre peretele toracic; contururile sunt bine delimitate.
Semnele extralobare de atelectazie n cazul lobului mijlociu sunt mai reduse din cauza
volumului mic al acestuia.
Atelectazia lobului mijlociu trebuie difereniat de colecia lichidian n scizura orizontal
care d tot opacitate, dar cu contururi convexe.
Termenul sindrom de lob mijlociu se refer la o atelectazie persistent dat fie de o
stenoz, fie de o compresie bronic extrinsec. La copil cauza cea mai frecvent a atelectaziei
cronice o constituie corpii strini radiotranspareni urmat de adenopatiile peribronice.
Atelectazia lobului inferior drept sau stng

Atelectazia lobilor inferiori are aspect radiologic asemntor n stnga i n dreapta, pierderea
de volum pulmonar ducnd la deplasarea jumtii inferioare a scizurii oblice posterior ctre
sinusul costodiafragmatic.
Atelectazia lobului inferior drept pe radiografia din PA d o opacitate situat supradiafragmatic
drept, difuz delimitat, care voaleaz conturul hemidiafragmului. n LL opacitatea este situat
posterior avnd structur omogen i fiind bine delimitat anterior ctre scizura oblic ce
apare deplasat posterior. Scizura orizontal nu este modificat, dar n cazurile severe poate
fi convex n sus datorit hiperinflaiei compensatorii a lobului mijlociu. Hemidiafragmul
drept apare ters n dreptul opacitii.
Atelectazia lobului inferior stng pe radiografia din PA se evideniaz mai greu, mai ales pe
radiografiile uor subexpuse. n cazurile n care se suspicioneaz o atelectazie a lobului inferior
stng, o radiografie oblic anterior stng permite evidenierea opacitii. Atelectazia lobului
inferior stng apare ca o opacitate triunghiular bine delimitat extern ctre parenchimul
Fig. nr. 8.7. Aspectul radiologic n

atelectazia de lob inferior stng i drept.
Fig. nr. 8.8. Atelectazia lobului inferior

stng. Radiografie toracic PA.
pulmonar care se vede prin imaginea cordului i terge conturul hemidiafragmului stng n
poriunea sa medial.
Un semn ajuttor n atelectazia lobului inferior stng pe radiografia din PA este apariia
unor opaciti nodulare n jurul conturului stng al cordului. Aceste opaciti apar datorit
redistribuirii fluxului sangvin pulmonar i/sau rotaiei unora dintre vase radiografiate
ortorntgenograd.
Un alt semn ajuttor ar fi reducerea dimensiunilor hilare datorit atragerii n jos a unora
dintre componentele sale.
n atelectaziile vechi intensitatea opacitii crete. Are loc atragerea mediastinului, a
diafragmului, a hilului. Apare hiperinflaia compensatorie n lobul superior stng sau chiar
n plmnul drept.
Atelectazia unui ntreg plmn

La copil atelectazia unui ntreg plmn constituie una din cauzele cele mai frecvente de
opacifiere a unui hemitorace. Cauza obstruciei
o constituie de obicei corpii strini.
Radiologic avem o opacitate cu intensitate
medie, care cuprinde un ntreg hemitorace
i atrage esuturile din jur. Se evideniaz
o important deviere, ctre partea afectat
a traheei, a cordului. De asemenea, apare
hernierea plmnului contralateral att anterior
(retrosternal) ct i posterior (n recesul azigo -
esofagian). Hemidiafragmul n partea afectat
este ridicat, iar cel contralateral cobort
datorit hiperinflaiei compensatorii.
Fig. nr. 8.9. Atelectazia plmnului drept.

Radiografie toracic PA, detaliu.
Atelectazia unui ntreg plmn trebuie difereniat de alte cauze ale opacifierii unui
hemitorace n totalitate. Astfel, pneumonia, destul de frecvent ntlnit la nou nscut i
copilul mic, produce radiologic tot o opacitate a ntregului hemitorace, dar are bronhogram
aeric i nu produce atragerea esuturilor din jur.
Atelectazia rotund
CT se constat o mas dens rotund, sau triunghiular situat mai frecvent n lobul
inferior, lng peretele toracic, care se ncarc omogen postcontrast. Diagnosticul se pune
prin evidenierea semnelor indirecte de pierdere de volum pulmonar: deplasarea vaselor i
broniilor adiacente care iau aspect de coad de comet. (4)
8.1.2. Atelectazia prin compresiune (pasiv)

Apare lng procese patologice benigne care comprim parenchimul pulmonar. Se ntlnete
mai ales n lobii inferiori acompaniind coleciile pleurale, pneumotoracele.
Radiologic apare ca o opacitate de form semilunar, cu intensitate maxim subpleural i
din ce n ce mai redus ctre parenchim; ea dispare odat cu cauza care a generat-o. Atelectazia
prin compresiune face ca dimensiunile pleureziei s par mai mari dect sunt n realitate.
8.1.3. Atelectazia cicatriceal

Atelectazia cicatriceal se datoreaz
atragerii parenchimului pulmonar de ctre
zone de fibroz, secundare unor procese
patologice mai vechi, i se ntlnete doar
la copilul mare sau adolescent.
Radiologic, lng o opacitate cu
intensitate mare, datorat fibrozei, se
constat o voalare cu dimensiuni i
intensitate mai redus.
CT evideniaz o imagine hiperdens
care atrage vasele din jur
8.1.4. Atelectazia lamelar

Fig. nr. 8.10. Seciune axial CT. Atelectazie cicatricial.
(subsegmentar)
Atelectazia lamelar este o form
particular care se datoreaz obstrurii
broniolelor subsegmentare. Atelectazia
lamelar se mai numete linia Fleischner
i apare n procese patologice de vecintate
ca: peritonite, abces subfrenic, intervenii
chirurgicale pe abdomen, embolie
pulmonar etc.
Radiologic ntlnim o opacitate liniar
lung de 3-4 cm i groas de 3-4 mm,
Fig. nr. 8.11. Radiografie toracic PA.

Atelectazie lamelar.
situat supradiafragmatic, uor concav n jos. Datorit formei sale mai este denumit discoid
sau plat. Atelectazia lamelar dispare odat cu cauza care a produs-o sau dup o inspiraie
sau expiraie profund. Acest fapt pledeaz pentru producerea sa prin mecanism reflex.
8.2. Hiperinflaia obstructiv
Obstrucia incomplet a unei bronii se poate datora unui mecanism cu ventil. n inspiraie
aerul ptrunde n plmni, iar n expiraie iese parial sau nu iese deloc. Cauza cea mai
frecvent a obstruciei incomplete o constituie inflamaiile care prin ngroarea peretelui i/sau
dopuri de puroi sau mucus produc o blocare incomplet a ieirii aerului din plmni.
Cauzele hiperinflaiei obstructive sunt intriseci sau extrinseci. ntre cele intrinseci: corpii
strini, stenozele bronice, adenomul bronic, dopurile de mucus sau de puroi sunt mai frecvent
ntlnite. Cauzele extrinseci care produc obstrucie bronic precum adenopatiile, neoplasmele
(limfoamele), inflamaiile (tuberculoza), chistul bronhogen, anomaliile cardiovasculare sunt
ntlnite mai rar.
Hiperinflaia obstructiv dat de
infecii este generalizat n infeciile virale
i localizat n cele bacteriene. Infeciile
respiratorii virale produc obstrucii n
evacuarea aerului din plmn producnd
air trapping sau atelectazie.
Inflamaia peretelui bronic duce la
ngroarea acestuia i la obstrucii parietale
care produc retenie de aer. (5)
Radiologic toracele apare dilatat,
cu diafragme aplatizate, unghiurile
cardiofrenice i costodiafragmatice mrite,
hipertransparen pulmonar.
Infeciile bacteriene, prin obstruciile
produse, duc la dilatri ale unor grupuri
alveolare cu ruperea pereilor acestora i
formarea unor caviti (bule, pneumatocel) Fig. nr. 8.12. Radiografie toracic PA. Hipertransparen
generalizat i interstiiul pulmonar accentuat ntr-un
care comprim esutul pulmonar din jur
caz cu pneumonie interstiial.
dnd atelectazie compresiv.
8.3. Plmnul hipertransparent unilateral

(sindromul Swyer-James-Mac Leod)
Sindromul Swyer-James-Mac Leod se datoreaz mai probabil unei broniolite obliterante

ce apare n primii ani de via i care apoi se cronicizeaz.
Radiologic se constat hipertransparena unui hemitorace; hilul are dimensiuni reduse,
iar artera pulmonar din partea afectat prezint dimensiuni mai mici dect ar trebui pentru
vrsta respectiv. Vascularizaia pulmonar apare redus. Dimensiunile hemitoracelui sunt
normale, dar uneori pot fi reduse. Se constat retenie de aer n expiraie. Pe radiografia
PA n expir un hemitorace rmne hipertransparent, mediastinul se deplaseaz ctre partea
sntoas, hemidiafragmul rmne cobort.
Apariia unui hemitorace hipertransparent se poate datora unor cauze multiple. O rotaie
a pacientului ctre dreapta sau stnga cu doar cteva grade sau un film centrat incorect face
ca un hemitorace s apar hipertransparent.
Absena congenital a muchiului pectoral produce radiologic acelai efect. Emfizemul bulos
unilateral, pneumotoracele, hiperinflaia compensatorie, obstrucia parial prin mecanism de
ventil a uneia din broniile primare duc la apariia hipertransparenei unui hemitorace. (6)
CT evideniaz artera pulmonar cu dimensiuni reduse, circulaia periferic srac i,
uneori, semne de bronectazie.
Arteriografia vizualizeaz artera pulmonar hipoplazic cu ramuri subiri gracile.
Scintigrafia cu perfuzie confirm hipoperfuzia n comparaie cu partea sntoas, iar
scintigrafia ventilatorie retenia de aer.
8.4. Deficiena de alfa-1-antitripsin
La copil deficiena de alfa-1-antitripsin este cauza unui emfizem panlobular.

Radiografic i CT se constat hiperinflaie, zone de emfizem, bule cu perete subire,
vascularizaie periferic atenuat.
Boala afecteaz lobii inferiori, dar, de obicei, este generalizat.
8.5. Astmul bronic
Astmul bronic este definit de ctre American Thoracic Society ca o cretere a sensibilitii
cilor aeriene la stimuli variai, manifestat prin obstrucie difuz, reversibil spontan sau
dup tratament.
Diagnosticul astmului bronic se face pe baza examenului clinic ce evideniaz o boal
recurent caracterizat prin dispnee, tuse, wheezing. Prevalena astmului bronic n ara
noastr este ntre 4,5 si 5,5%.
Astmul bronic afecteaz mai ales sexul masculin nainte de 7 ani. Raportul biei-fete
este de 2/1. Dup aceast vrst raportul devine unitar. Bieii au n general forme mai severe
de boal. (7)
Fiziopatologic, obstrucia cilor aeriene este nsoit sau favorizat de o hipersecreie de
mucus i de inflamaia epiteliului bronic. Pereii bronici sunt ngroai. Stratul muscular
neted care la copilul sntos are un rol protector, mpiedicnd ptrunderea n alveole a unor
substane din atmosfer, bacterii sau virusuri, la copilul astmatic prin contracie prelungit
produce obstrucie. Pe lng sensibilitatea crescut la diveri stimuli, la producerea obstruciei
contribuie i secreia n exces de mucus precum i edemul peretelui bronic.
Examinarea imagistic n astmul bronic este rareori necesar. Ea este indicat atunci cnd
rspunsul la tratament nu este cel ateptat, exist suspiciune de pneumonie sau de apariie
a altor complicaii ca atelectazie, pneumotorace, pneumoperitoneu. (8)
Examenul radiologic n astmul bronic apreciaz stadiul bolii, complicaiile sale sau
depisteaz alte cauze de wheezing.
retenie de aer
distensia cutiei toracice, aplatizarea diafragmelor
modificri ale circulaiei pulmonare.
n fazele incipiente sau la pacienii care au crize intermitente se poate constata aspect
radiologic normal. De asemenea, ntre crize toracele poate fi normal;
retenia de aer este ntlnit ntotdeauna

n timpul crizelor, dar n cazurile severe
persist i ntre crize i se manifest
prin hipertransparen pulmonar
datorat unei obstrucii respiratorii
cronice i apare la mai mult de 80%
dintre copii;
distensia cutiei toracice: diametrele
cutiei toracice sunt crescute, spaiul
retrosternal i retrocardiac sunt lrgite,
coastele sunt orizontalizate. n timpul
crizelor muchii intercostali sunt
deplasai ctre exterior;
diafragmele sunt mai jos situate i
aplatizate;
vasele pulmonare hilare sunt mai
groase, n timp ce vasele periferice sunt
normale sau ngustate. Aceast lrgire
s-ar putea datora unei hipertensiuni
pulmonare tranzitorii ce apare n Fig. nr. 8.13. Astm bronic. Radiografie toracic PA. Torace
timpul strii astmatice i se remite de tip emfizematos. Hipertransparen pulmonar.
ntre crize; (9)
n astmul bronic, mai ales n cazurile vechi, se constat o ngroare a peretelui bronic.
Radiologic se observ opaciti liniare ce pornesc din hil ctre periferie i mrginesc benzi
transparente. n cazurile n care bronia este radiografiat ortorntgenograd lng opacitatea
rotund dat de vase se constat un inel opac, cu perete ngroat, neregulat. Conturul
cordului este intersectat de linii opace care i dau un aspect zburlit shaggy heart.
CT este rareori necesar n examinarea astmului bronic. Ea se efectueaz mai ales la copii
care prezint complicaii sau pentru identificarea altor cauze de wheezing. CT evideniaz
ngroarea pereilor bronici care poate fi ntlnit i n afara crizelor, ngustarea sau dilatarea
arborelui bronic, hiperinflaie, perfuzie n mozaic datorit reteniei de aer i oligemiei. Uneori
se constat opaciti centrolobulare. CT este metoda cea mai potrivit pentru identificarea
bronectaziei.
Compliciile astmului bronic la copil sunt favorizate de dimensiunile reduse care duc
uor la ngustri i obstrucii n timpul crizelor.
Complicaiile cele mai frecvent ntlnite n astmul bronic sunt infeciile pulmonare. Ele
se manifest radiologic prin apariia pe un fond de hipertransparen a unor opaciti cu
caractere alveolare.
O alt complicaie destul de frecvent ntlnit la copil este atelectazia, datorit probabil
unor dopuri de mucus. Atelectazia n astmul bronic afecteaz mai ales ramurile bronice mici
i este tranzitorie. (10) Radiologic apare ca o opacitate cu caractere retractile. O complicaie
mai rar ntlnit este pneumotoracele sau pneumomediastinul care se datoreaz rupturii unor
grupuri alveolare, dilatate, situate subpleural n timpul unei expiraii forate.
O complicaie redutabil este bronectazia care favorizeaz apariia crizelor, a
suprainfeciilor.
Examenul radiologic are un rol deosebit n precizarea diagnosticului altor boli care
produc wheezing. ntre acestea menionm: corpii strini, broniolitele, fibrozele pulmonare,
compresiile traheobronice date de adenopatii, tumori etc. Examenul radiologic baritat exclude
o hernie hiatal sau un reflux gastroesofagian care, de asemenea, pot produce wheezing.
8.6. Corpii strini
Corpii strini traheobronici produc obstrucie acut sau cronic i constituie una din
cauzele de insuficien respiratorie la copil. Corpii strini apar mai frecvent ntre 6 luni i 5
ani cu o inciden maxim ntre 1-3 ani. Sunt mai frecvent ntlnii n bronia dreapt.
Corpii strini radioopaci sunt mai uor evideniai radiologic datorit conturului pus n
eviden de aerul care i nconjoar pe cnd cei radiotranspareni se intuiesc prin semne
radiologice indirecte de obstrucie.
Corpii strini radiotranspareni sunt vizualizai radiologic doar n aproximativ 10% din
cazuri. Materialele vegetale datorit proprietilor lor higroscopice i mresc dimensiunile
i produc obstrucie. Deoarece sunt radiotransparente se vizualizeaz mai greu, iar celuloza
pe care o conin produce iritaie local favoriznd suprainfeciile.
Aspectul radiologic depinde de mrimea
corpului strin i diametrul broniei n
care ajunge. Corpii strini mari care se
opresc n trahee dau asfixie acut. Corpii
strini mici dau fie obstrucie complet, fie
incomplet prin mecanism de ventil.
Obstrucia bronic complet se
manifest radiologic prin atelectazie.
Fig. nr. 8.14. Atelectazie plmn stng

datorat unui corp strin radiotransparent.
Hiperinflaie n plmnul drept.
Fig. nr. 8.15. Radiografie

toracic n incidena PA.
Corp strin radioopac care
obstrueaz bronia lobului
mijlociu drept. Se constat
opacitate cu caractere
retractile a lobului mijlociu
drept.
Normal Ventilaie Hiperinflaie Atelectazie

normal <1% 80% 20%
Fig. nr. 8.16. Schema ventilaiei n prezena unui corp strin
Obstrucia incomplet, datorit

mecanismului de supap va produce
hiperinflaie. Ea este bine vizualizat pe
radiografia pulmonar n expiraie. Pe
radiografia n inspir aspectul radiologic
este normal. n expiraie plmnul sau
lobul afectat rmn hipertransparente i
mping esuturile din jur.
Vasele pulmonare apar mai subiri,
probabil datorit unei vasoconstricii
reflexe.
La copiii la care nu se pot realiza
radiografii n expir, se indic o radiografie
n decubit lateral cu partea afectat n sus.
Se constat hipertransparen n teritoriul
adiacent broniei afectate. (11)
Radiografia pulmonar lateral
efectuat n decubit cu partea afectat
n sus confirm retenia de aer chiar
dac pe radiografia din PA n expiraie
hiperinflaia nu este net. Radioscopia
toracic confirm deplasarea ctre partea
sntoas a mediastinului n expiraie
i reducerea excursiei diafragmatice n
partea afectat. Diafragmul pare imobil,
fixat n inspiraie.
n cazurile n care obstrucia nu este
mare i pe radiografia n expiraie nu apare
o hipertransparen net este necesar
efectuarea CT. Fig. nr. 8.17. Corp strin radiotransparent intra-
CT poate detecta un corp strin bronic: a) Pe radiografia toracic n inspiraie se
radiotransparent prin diferena de vizualizeaz o opacitate cu intensitate redus n
densitate dintre aceasta i parenchimul hemitoracele stng. b) Radiografia toracic n expiraie
evideniaz hipertransparena hemitoracelui stng.
pulmonar nconjurtor, reacia tisular din jurul acestuia, complicaiile produse: air-traping
atelectazie, pneumonie. (12)
O colimare de 3-5 mm i reconstrucia imaginilor este deosebit de util. Folosirea unui
miliamperaj sczut 33-50 mAs face ca doza de iradiere s fie mai redus.
Corpii strini cu dimensiuni mici care ptrund n ramurile de gradul III pot s nu se
manifeste dect prin pneumonii repetate, care recidiveaz n acelai teritoriu. Din aceast
cauz o pneumonie, care apare periodic n acelai segment, trebuie s ridice i problema
unui corp strin.
Scintigrafia pulmonar evideniaz n aceste cazuri absena ventilaiei i hipoperfuzie n
segmentul afectat.
Dac exist suspiciunea clinic de corp strin, iar radiografia toracic este normal exist
posibilitatea s nu fi fost inhalat n arborele traheobronic i atunci trebuie cutat ORL sau
n tubul digestiv. Dac totui a fost inhalat este necesar o radioscopie toracic care poate
evidenia o retenie de aer asimetric n cazul unui obstacol bronic sau simetric, atunci
cnd corpul strin este situat n trahee. (13)
Orice copil sub 3 ani, care este suspectat de corpi strini i la care apare o pneumonie,
trebuie n continuare investigat. La un copil suspect de corpi strini, orice semn radiologic
asociat cu air trapping sugereaz prezena acestuia.
Dac corpul strin nu este extras n primele zile se instaleaz un proces inflamator care prin
edemul i secreiile produse contribuie la obstrucia complet a broniei i apariia semnelor
de atelectazie. Frecvent datorit absenei ventilaiei i hipoperfuziei inflamaia se extinde
complicnd tabloul radiologic ducnd la abces pulmonar. Rareori poate apare pneumotorace,
pneumomediastin sau mai trziu bronectazii n amonte de stenoz sau fistule. Din pcate
uneori poate apare asfixie fatal.
Bibliografie
1. Johnson JL, Kramer SS, Mahboubi S.Air trapping in children: evaluation with dynamic lung
densitometry with spiral CT. Radiology 1998; 206: 95-101
2. Kim OH, Kim WS, Min S. US in the diagnosis of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20:
653-671.
3. Felson B. Chest Rntgenology, 1990, Ed. WB. Saunders Company Philadelphia
4. Sargent MA, McEachern AM, Jamieson DH, Kahwaji R. Atelectasis on pediatric chest CT: comparison
of sedation techniques. Pediatr Radiol 1999; 29:509-513
5. Rencken I, Patton WL, Brasch RC: Airway obstruction in pediatric patients. From Croup to BOOP.
Radiol Clin North Am 1998; 36:175-187
6. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
7. Chabat Franois, Yang Guang-Zhong, Hansell DM.Obstructive Lung Diseases: Texture Classification
for Differentiation at CT.Radiology 2003; 228: 871-877
8. Spottswood SE. The clinical significance of lung hypoexpansion in acute childhood asthma. Pediatr
Radiol 2004. 34(4):322-5
9. Foster WL Jr, Gimenez EI, Roubidoux MA, Sherrier RH, Shannon RH, Roggli VL, Pratt PC.The
emphysemas: radiologic-pathologic correlations. RadioGraphics 1993; 13: 311
10. Faiqa Q. Management of children with acute astma in the emergency department.Pediatr Emerg
Care 1999; 15:206-213
11. Cleveland RH. The pediatric airway. Contemp Diagn Radiol 1996; 19:1-6
12. Ducou Le Pointe H. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
13. Lim-Dunham JE, Yousefzadeh DK.The interrupted bronhus:a fluoroscopic sign of bronhial foreign
body in infants and children. AJR 1999;173:969-973
9. CIRCULAIA PULMONAR
Aprecierea corect a modificrilor circulaiei pulmonare necesit o radiografie n ortostatism

din PA n inspiraie i experien n interpretarea radiografic a afeciunilor cordului la copil.
Fr o corelare a datelor clinice, ecografice, radiologice, uneori i ale cateterismului cardiac
nu se poate ajunge la un diagnostic corect.
Deoarece o radiografie toracic normal nu poate exclude o cardiopatie sever exist
tendina de a minimaliza rolul acesteia n precizarea diagnosticului afeciunilor cardiace.
ntr-adevr, valoarea radiografiei toracice variaz foarte mult de la cazurile n care se poate
preciza corect diagnosticul la altele n care aspectul radiologic este normal, dar copilul prezint
o cardiopatie sever. Cu toate acestea nu se poate face abstracie de radiografia toracic pentru
interpretarea circulaiei pulmonare.
Circulaia pulmonar poate prezenta modificri ale perfuziei sau ale rezistenei vasculare,
precum i afectri ale circulaiei bronice.
Perfuzia pulmonar poate fi mrit i atunci se vorbete de hiperemie sau poate fi redus,
i se numete oligemie.
Creterea rezistenei n circulaia pulmonar poate afecta sectorul venos sau arterial.
mpiedicarea ntoarcerii sngelui din venele pulmonare n atriul stng sau insuficiena
ventriculului stng din diferite cauze produc hipertensiune pulmonar venoas. Creterea
rezistenei arteriolare periferice produce hipertensiune pulmonar arterial. Uneori are
loc creterea rezistenei att n sectorul venos ct i n cel arterial i atunci se vorbete de
hipertensiune pulmonar mixt.
9.1. Hiperemia
Cauza cea mai frecvent a hiperemiei o constituie unturile stnga-dreapta. Se consider

c evidenierea pe o radiografie pulmonar a hiperemiei se face cu certitudine atunci cnd
raportul dintre fluxul pulmonar i cel sistemic este de 2:1.
Creterea perfuziei se manifest radiologic prin dilatarea arterelor i venelor pe toat
aria pulmonar. Vasele pulmonare sunt bine vizibile pn la periferie, chiar i n mantaua
pulmonar. Msurarea diametrului transversal al vaselor este util, evideniind valori
crescute fa de cele normale pentru vrsta
respectiv. La copil n hiperemie arterele
pulmonare au diametrul transversal mai
mare dect traheea.
Are loc, de asemenea, o egalizare a
dimensiunilor vaselor de la vrf i de la
baz pe radiografia n ortostatism.
Fig. nr. 9.1. Hiperemie 1 luna. Radiografie

toracic AP. Dilatare important a vaselor
pulmonare. Opacitate hilar cu dimensiuni
cresute. Hiperinflaie. Cardiomegalie.
Fracturi arcuri costale posterioare VII-
VIII.
Opacitatea hilar are dimensiuni i

intensitate crescut. Conturul extern
al hilului este bine delimitat, iar prin
opacitatea sa se disting vasele i bronia
primar.
Uneori, n regiunea hilar i perihilar,
se constat vase radiografiate ortorntge-
nograd care apar ca opaciti rotunde,
destul de bine delimitate. Ele se mai
numesc pastile vasculare. n situaia n
care lng arter se vizualizeaz i bronia
raportul arter-bronie este supraunitar,
diametrul extern al vasului fiind mai mare
dect diametrul intern al broniei.
unturile stnga-dreapta determin i
un uor grad de hipertensiune pulmonar
ce se manifest prin edem interstiial
sau chiar alveolar. Cnd exist edem
Fig nr. 9.2. Hiperemie 12 ani. Radiografie toracic PA.
interstiial peribronhovascular inelul
Vasele pulmonare vizibile pn la periferie. Opacitate
bronic apare ngroat, imprecis delimitat. hilar cu dimensiuni crescute. Trunchiul pulmonarei
Transparena pulmonar este sczut, iar mult bombat. Hipertrofie biventricular.
conturul vaselor este difuz. Poate exista
edem subpleural care este mai bine vizibil
pe o radiografie n decubit lateral, unde
apare ca o linie opac fin lng peretele
toracic. Uneori exist mici colecii
lichidiene intrascizurale. Cutia toracic
apare destins, iar diafragmele sunt mai
jos situate. n cazurile n care exist edem
interstiial i n septele interlobulare
radiologic se vd benzile Kerley. Frecvent
se constat i zone de hipertransparen fie
supradiafragmatic laterotoracic, fie la vrf
datorit hiperinflaiei compensatorii.
Apariia unor pastile vasculare
supradiafragmatic sau n spaiul intercostal
IX-X este un semn important de diagnostic.
(1) Ele sunt vase mult dilatate, radiografiate
Fig. nr. 9.3. Circulatie pulmonar inegal. Radiografie
n axul lung. toracic PA. Hiperemie in plmnul stang. Circulaie
Uneori hiperemia, care n cele mai pulmonar normal n dreapta. Canal arterial aort-
multe cazuri este simetric, poate fi mai arter pulmonar stng.
exprimat ntr-o parte. Aa se ntmpl n
defectul de sept ventricular n care dilatarea vaselor este mai exprimat n lobul superior
drept.
De asemeni, n stenozele sau hipoplaziile unilaterale de arter pulmonar creterea perfuziei
se face numai n partea contralateral, iar n unturile ntre o arter pulmonar i aort
hiperemia este situat de aceeai parte.
Circulaia pulmonar 151
Creterea perfuziei pulmonare are loc n dou grupuri de cardiopatii:

n cele necianogene cu unt stnga-dreapta, defectul de sept atrial, persistena de
canal arterial, i defectul de sept ventricular etc.
n cardiopatii cianogene care produc obstrucie n circulaia pulmonar sau amestecarea
sngelui, ca transpoziia marilor vase, drenaj venos pulmonar anormal, ventricul unic
etc.
9.2. Oligemia
Aprecierea scderii perfuziei pulmonare se poate

face pe o radiografie bine executat din punct de
vedere tehnic. O radiografie supraexpus poate
masca oligemia.
Radiologic se constat o reducere n dimensiuni a
vaselor pulmonare. Opacitatea hilar are dimensiuni
i intensitate redus. Diametrul transversal al
arterei pulmonare este mai mic dect al traheei.
Pe radiografia din LL se remarc mult mai bine
dimensiunile reduse ale hilului i ale vaselor
segmentare sau lobulare. Raportul arter - bronie
este subunitar. Vasele se opresc la distan mare
de peretele toracic i transparena pulmonar este
crescut. Diametrele cutiei toracice sunt de asemeni
mrite, iar diafragmul este aplatizat. Este posibil ca
transparena pulmonar crescut s fie dat i de o
hiperinflaie produs pe seama creterii volumului
respirator curent i a accelerrii frecvenei
Fig. nr. 9.4. Oligemie. Radiografie
respiraiilor, secundare hipoxiei. toracic PA. Stenoz pulmonar sever.
n interpretarea unei radiografii toracice la un Arter pulmonar dreapt cu dimensiuni
copil suspectat de oligemie trebuie s se in cont reduse. Raport arter bronie subunitar.
i de faptul c la nou nscut plmnul este nc Hipertransparen pulmonar. Trunchiul
hipoperfuzat, probabil datorit faptului c arteriolele pulmonarei mult bombat. Hipertrofie
pulmonare postnatal se dilat progresiv. (2) ventricul drept.
Deoarece s-au descris cazuri de stenoze pulmonare importante la care aspectul radiologic
al circulaiei pulmonare prea normal, este mai bine ca, n prezena unui copil cu cianoz
central i vascularizaie pulmonar radiologic normal, s efectum o scintigrafie cu perfuzie
care evideniaz hipoperfuzia pulmonar.
La copilul mai mare sau cnd hipoxia este sever are loc dezvoltarea circulaiei colaterale
pulmonare prin arterele bronice. n aceast situaie are loc modificarea aspectului circulaiei.
Se constat n regiunea perihilar apariia unor opaciti liniare cu aspect reticulonodular i
a unor opaciti rotunde destul de bine delimitate, date de arterele bronice dilatate.
9.3. Hipertensiunea venoas pulmonar
Hipertensiunea venoas pulmonar este cauzat de creterea rezistenei n faa circulaiei

venoase pulmonare sau de reducerea complianei ventriculului stng. Insuficiena ventricular
stng este cauza cea mai frecvent a hipertensiunii venoase la copil.
Radiologic n stadiile incipiente ale hipertensiunii venoase pulmonare, cnd presiunea

capilar depete 10 mm Hg, are loc o redistribuire a fluxului sanguin ctre vrf. Aspectul
i severitatea modificrilor radiologice depind de gradul i durata obstruciei fluxului venos.
La nceput, prin descreterea fluxului n vasele lobilor inferiori i creterea n cei superiori,
pe radiografia toracic n PA n ortostatism vasele de la vrf i de la baz vor fi egale.
Datorit dilatrii venelor lobului superior unghiul hilar devine obtuz. Unghiul hilar
este format din ramura comun pentru lobul mediu i inferior al arterei pulmonare i din
venele lobului superior. Artera pulmonar dreapt este acoperit de aceste vene n jumtatea
superioar a hilului. Marginea lateral a hilului, n mod normal concav, devine dreapt i
apoi convex. Aceste semne radiologice sunt importante pentru diagnosticarea hipertensiunii
venoase pulmonare i sunt considerate semne vasculare. Celelalte modificri radiologice se
datoreaz afectrii spaiilor extravasculare i apar ceva mai trziu. Exist un interval de timp,
uneori destul de mare, ntre creterea presiunii venoase i apariia semnelor extravasculare,
probabil datorit adaptrii organismului la noile condiii impuse.
n stadiul II de hipertensiune venoas pulmonar redistribuirea fluxului sanguin ctre
vrf este i mai evident, vasele de la vrf fiind mai groase dect cele de la baz. Unghiul
hilar este obtuz sau chiar dispare. Opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut,
iar componentele sale nu se pot individualiza. Conturul extern al hilului este imprecis
delimitat.
Fig. nr. 9.5. Unghiul

hilar: a) normal; b) c) d)
hipertensiune venoas
pulmonar stadiile I, II
i III.
Atunci cnd presiunea n capilarele

pulmonare depete 15-20 mm Hg apare
edemul interstiial peribronhovascular i
interlobular. (3)
Acumularea de lichid n spaiul
interstiial peribronhovascular se manifest
radiologic prin vase cu contur flu imprecis
delimitat. Vasele dilatate prinse n axul lor
longitudinal n regiunea perihilar apar ca
opaciti rotunde bine delimitate i sunt
numite pastile vasculare. Inelul bronic n
inciden ortorntgenograd este ngroat,
cu contur difuz delimitat.
Fig. nr. 9.6. Hipertensiune venoas pulmo-

nar stadiu II. Radiografie toracic PA.
Redistribuirea fluxului sanguin ctre vrf.
Unghi hilar disprut. Opacitate hilar cu
dimensiuni crescute. Benzi Kerley de tip B.
Fig. nr. 9.7. Benzi Kerley tip A. Radiografie toracic PA. Multiple Fig. nr. 9.8. Benzi Kerley tip B.
linii fine opace formnd o reea n regiunea perihilar.Foiele Radiografie toracic PA, detaliu. Linii
scizurii orizontale apar ca dou linii opace uor ngroate opace orizontale supradiafragmatic
datorit edemului pleural. drept.
Edemul interstiial n septele interlobulare apare sub forma benzilor opace Kerley.
La copil benzile Kerley de tip A sunt mai vizibile dect cele de tip B. Ele apar ca opaciti
liniare lungi de 2-6 cm n regiunea perihilar unde formeaz prin sumaie o reea cu aspect
reticulonodular. Benzile Kerley de tip A sunt bine vizibile pe radiografia n LL unde se
constat opaciti liniare cu contur difuz n regiunea central a plmnului, mai bine vizibile
retrosternal.
Liniile Kerley de tip B sunt vizibile la nivelul bazelor pulmonare, supradiafragmatic, unde
apar ca opaciti liniare perpendiculare pe peretele toracic n numr de 2-3 cu lungime de 2-3
cm i grosime de 2-3 mm. Pe radiografia
n inciden LL se proiecteaz anterior
formnd un unghi drept cu peretele
toracic.
Liniile Kerley de tip C apar paracardiac
n regiunea inferioar ca opaciti liniare
ce formeaz o reea. Nu se cunoate cu
exactitate mecanismul de producere a
benzilor Kerley de tip C, ele putnd fi
Fig. nr. 9.9. Hemosideroza. Radiografie

toracic PA. Multiple opaciti
micronodulare cu intensitate medie i mare
rspndite n ambi cmpi pulmonari.
produse prin sumaia benzilor Kerley de tip B. Benzile Kerley n mod obinuit dispar dup
scderea presiunii venoase pulmonare.
Depunerea de hemosiderin n septele interlobulare poate n timp s favorizeze depunerea
de calciu i s apar ca opaciti micronodulare cu intensitate mare bine delimitate. Acest
aspect radiologic este cunoscut sub numele de hemosideroz.
Hipertensiunea venoas pulmonar sever, stadiul III se manifest radiologic prin apariia
edemului alveolar, cnd presiunea capilar depete 25 mm Hg. Edemul alveolar se manifest
radiologic prin opaciti cu dimensiuni
milimetrice, la nceput difuz conturate, cu
intensitate redus dar care, n lipsa unui
tratament adecvat sau eficient, pot conflua
crescnd n dimensiuni
n formele severe de edem alveolar
radiologic se constat opaciti perihilare
masive, difuz delimitate bilateral, cu
aspect de aripi de fluture. Uneori datorit
poziiei n decubit lateral drept, opacitatea
este mai accentuat n aceast parte.
Copiii prefer aceast poziie pentru
c d senzaia subiectiv de confort.
Decubitul lateral stng pare s le modifice
amplitudinea pulsaiilor cardiace. n
plus s-a demonstrat scintigrafic faptul c
n decubit lateral ventilaia i perfuzia
Fig. nr. 9.10. Hipertensiune venoas pulmonar sever.
sunt mai accentuate n plmnul situat
deasupra. (4)
Uneori se constat o discrepan ntre starea clinic destul de bun i aspectul radiologic
impresionant.
n toate cazurile n care se constat semne radiologice pulmonare de hipertensiune venoas
apar i modificri din partea cordului. Dac acestea lipsesc atunci edemul pulmonar are o
alt cauz, noncardiogen.
CT nu este necesar pentru diagnostic, dar atunci cnd se efectueaz pentru alt cauz
constat:
ngroarea septelor interlobulare;
ngroarea pereilor bronici i a interfeelor bronhovasculare;
aspect reticular fin al plmnului;
apariia unei linii subpleurale, datorate obstruciei limfaticelor de ctre edemul
interstiial;
n formele moderate de edem pulmonar se constat i unele opaciti centrolobulare
mici, datorate arterei centrolobulare proeminente i ngrorii interstiiului
perivascular. (5)
Edemul alveolar poate apare n forme focale mai difuze de cretere a densitii parenchimului
cu aspecte foarte variate, care merg de la aspect de sticl mat pn la cel de opacitate extins,
n funcie de severitatea bolii. n spaiul subpleural, vasele devin bine vizibile.
Uneori se constat creterea difuz a densitii parenchimului, iar broniile sunt bine
vizibile ca linii hipodense semnul broniilor negre.
Frecvent se constat colecii pleurale.
9.4. Hipertensiunea arterial pulmonar
Hipertensiunea arterial pulmonar este

definit ca o cretere a presiunii arteriale
medii peste 20 mm Hg i a presiunii
sistolice peste 30 mm Hg.
Creterea presiunii arteriale pulmonare
se ntlnete n toate unturile stnga
dreapta i chiar n unturile bidirecionale.
Acest tip de hipertensiune se mai numete
hiperchinetic.
Creterea presiunii sngelui n arterele
pulmonare poate s se datoreze i unei
vasoconstricii prelungite aa cum se
ntmpl n persistena circulaiei fetale
sau obliterarea arteriolelor pulmonare
secundar fibrozei chistice pulmonare,
reacie Eisenmenger, diferite arterite etc.
Hipertensiunea arterial pulmonar
poate fi secundar hipertensiunii venoase
ntlnite la copil n malformaii cardiace
congenitale sau ctigate, cardiomiopatie
obstructiv etc. (6)
Semnul radiologic cel mai important este
dilatarea arterelor pulmonare n regiunea
central pulmonar n contrast cu cele
periferice care apar ngustate, subiri i se
opresc la distan mare de peretele toracic.
Mantaua pulmonar Felix este larg, iar
cmpul pulmonar este hipertransparent.
Diafragmele sunt aplatizate.
Fig. nr. 9.11. Hipertensiune pulmonar arterial 8
ani. a) Radiografie toracic PA. Raport arter bronie
supraunitar. Diametrul arterei pulmonare drepte
mrit. Hili cu dimensiuni crescute prin care se
disting vasele. Pastile vasculare. Trunchiul arterei
pulmonare bombat. Hipertrofie biventricular.
b) Radiografie toracic PA, detaliu.
Fig nr. 9.12. Sindrom Eisenmenger. Radiografie

toracic PA.
n hipertensiunea arterial hiperchinetic secundar unturilor stnga-dreapta n cmpul

pulmonar mijlociu se constat un numr mare de vase pulmonare dilatate. Discrepana dintre
vasele hilare dilatate i cele din cmpul pulmonar mijlociu nu este att de net.
Pe msur ns ce se produc modificri structurale la nivelul pereilor arteriolari (reacia
Eisenmenger) vasele periferice devin din ce n ce mai subiri, iar cele centrale din ce n ce
mai groase, dimensiunile cordului reducndu-se.
9.5. Edemul pulmonar
Organizarea structural a plmnului este perfect adaptat funciilor sale. Septul alveolar
reprezint o barier ntre aerul alveolar i sngele din capilare. Septul este format din fibre
de esut conjunctiv care au pe faa alveolar un strat de celule epiteliale. Membrana bazal
a capilarelor este acoperit de un strat de celule endoteliale. n anumite poriuni cele dou
membrane bazale sunt unite. Aceste zone sunt destinate probabil schimbului de gaze. ntre
cele dou membrane bazale se afl esut conjunctiv, o cantitate mic de lichid i proteine.
Acest spaiu interstiial servete ca rezerv pentru excesul de lichid. El conine vase limfatice
care dreneaz lichidul din spaiul extrapulmonar cu care se continu.
Evolutiv n edemul pulmonar lichidul se acumuleaz n spaiul interstiial, apoi n
peretele alveolar i n spaiile aeriene. n faza interstiial lichidul este distribuit n jurul
vaselor, broniolelor, n septele interlobulare. n faza alveolar, care apare cnd volumul
lichidului crete, are loc o ngroare a pereilor alveolari. n final lichidul ocup spaiile
aeriene alveolare.
Fluxul de lichid depinde de relaia dintre presiunea hidrostatic din spaiul endo i
perivascular i de presiunea osmotic a plasmei i a spaiului extravascular. De asemeni,
permeabilitatea membranei alveolocapilare influeneaz fluxul de lichid. n condiii normale
o cantitate de ultrafiltrat plasmatic strbate membrana alveolocapilar i trece n spaiul
interstiial. De aici trece n spaiile peribronhovasculare sau prin capilarele limfatice n spaiile
extrapulmonare i n circulaia sistemic.
Modificarea permeabilitii membranei alveolocapilare sau a echilibrului dintre presiunea
hidrostatic sau osmotic a spaiului intra i extravascular duce la apariia edemului
pulmonar.
Cauza cea mai frecvent a edemului pulmonar o constituie insuficiena ventricular stng
sau stenoza mitral ce produce retrograd o cretere a presiunii venoase i apoi o mrire a
presiunii sngelui n capilarele pulmonare. Acest tip de edem pulmonar, rezultat prin creterea
presiunii hidrostatice, se numete cardiogen sau hidrostatic.
Atunci cnd presiunea la nivel capilar este normal i edemul apare secundar unor tulburri
ale permeabilitii membranei capilare se vorbete de edem pulmonar noncardiogen.
9.5.1. Edemul pulmonar cardiogen

ngroarea septelor interlobulare;
ngroarea pereilor bronici i a interfeelor bronhovasculare;
aspect reticular fin al plmnului;
apariia unei linii subpleurale datorate obstruciei limfaticelor de ctre edemul
interstiial;
n formele moderate de edem pulmonar se constat i apariia unor opaciti
centrolobulare proeminente i ngroarea interstiului perivascular.
Edemul pulmonar cardiogen se datoreaz frecvent insuficienei ventriculare stngi sau

obstrucionrii ntoarcerii venoase n atriul stng. Cauze mai rar ntlnite sunt creterea
presiunii lichidului cefalorahidian, hiperhidratare parenteral etc.
n evoluia edemului pulmonar se disting trei stadii:
redistribuirea vascularizaiei pulmonare;
edem interstiial peribronhovascular;
edem alveolar (situat n septele interlobulare, iar apoi n stadiul final n spaiile
aeriene);
Redistribuirea vascularizaiei pulmonare are loc atunci cnd presiunea n capilarele
pulmonare se dubleaz. n mod normal este mai mic de 10 mm Hg. n poziie ortostatic
datorit presiunii exercitate de acceleraia gravitaional vasele de la baz sunt mai
groase dect cele de la vrf. Odat cu creterea presiunii venoase are loc o vasoconstricie
reflex i o redistribuire a sngelui ctre vasele de la vrf. Prin aceast redistribuire
vasele de la vrf vor fi mai groase dect cele de la baz. La copilul mic aceste semn este
mai greu de identificat deoarece majoritatea radiografiilor se fac n clinostatism.
Edemul interstiial peribronhovascular apare atunci cnd presiunea capilar pulmonar
depete 20-25 mm Hg i esutul interstiial peribronic i perivascular este ngroat.
Edemul alveolar apare atunci cnd presiunea capilar depete 25 mm Hg i mecanismele
de compensare sunt ineficiente. Anatomopatologic se manifest prin acumulare de lichid n
septele interlobulare i/sau n spaiile aeriene.
Edemul alveolar produce ngroarea septelor interlobulare care se vizualizeaz radiologic
sub forma liniilor Kerley.
Acumularea de lichid n septele interlobulare este nsoit i de mici colecii pleurale.
Radiologic se constat lng peretele toracic o band opac fin, bine delimitat lng
parenchim. Frecvent scizurile sunt ngroate i devin bine vizibile mai ales pe radiografia n
incidena LL.
Radiologic, pe lng semnele descrise
anterior se constat i apariia unor
opaciti micronodulare cu intensitate
redus, difuz delimitate, cu tendin
la confluare. Aceste opaciti au mare
variabilitate n timp, dac la nceput se
constat mici opaciti acinare dispersate,
prin confluare pot deveni ntinse cu
bronhogram aeric.
Uneori edemul pulmonar apare ca
opacitate masiv hilar i perihilar
bilateral simetric n aripi de fluture,
destul de bine delimitat ctre parenchimul
pulmonar cu structur omogen. Periferia
plmnului este hipertransparent.
Acest aspect radiologic este nsoit de
simptomatologie clinic grav. Adesea
opacitatea perihilar nu este simetric,
fiind mai accentuat ntr-o parte, probabil Fig. nr. 9.13. Edem pulmonar. Radiografie toracic
datorit poziiei copilului care dat fiind PA. Opacitate masiv perihilar bilateral n aripi de
starea clinic grav st imobilizat mai mult fluture.
timp n decubit lateral.
Aspectul radiologic al edemului pulmonar produs prin hipervolemie, aa cum se ntmpl

n afeciunile renale, sau a celui produs prin creterea presiunii lichidului cefalorahidian,
secundar traumatismelor craniene este diferit de cel al edemului produs prin afeciuni
cardiace deoarece apar i unele modificri ale permeabilitii membranei alveolocapilare.
Radiologic se vd opaciti difuze cu dimensiuni variate localizate att central ct i la
periferie. Noile opaciti se adaug peste cele descrise anterior i dau un aspect complex
imaginii radiologice. Aceste cazuri trebuiesc interpretate cu pruden n contextul datelor
clinice.
CT edemul pulmonar alveolar apare ca zone focale sau difuze de cretere a densitii
parenchimului cu aspecte foarte variate, care merg de la aspecte de sticl mat pn la cel de
opacitate extins, n funcie de severitatea bolii. Broniile sunt bine vizibile ca linii hipodense
semnul broniilor negre. n spaiul subpleural vasele sunt bine vizibile. Colecii pleurale
apar frecvent. (7)
9.5.2. Edemul pulmonar noncardiogen

Edemul pulmonar noncardiogen se datoreaz alterrii permeabilitii membranei capilare.
n spaiul interstiial i n alveole se poate constata, n funcie de cauza care produce edemul,
snge, un lichid bogat n proteine, detritusuri celulare etc.
Tabelul nr. 12.1 Cauzele edemului pulmonar
Edem pulmonar cardiogen Edem pulmonar noncardiogen

Creterea presiunii hidrostatice. Creterea permeabilitii capilare
- afeciuni cardiace - glomerulonefrit acut
- obstrucia venelor pulmonare - creterea presiunii lichidului
- creterea presiunii lichidului cefalorahidian (posttraumatic, tumori
cefalorahidian celebrale)
- hiperhidratare parenteral - reexpansiune brusc a parenchimului
dup o comprimare mai ndelungat
(pneumotorace, colecie pleural)
- administrarea intravenoas de substane
de contrast
- reacii posttransfuzionale i post
medicamentoase
- pneumonia de aspiraie Mendelson
- inhalarea de fum sau lichid
n formele severe de boal apare insuficien respiratorie acut. n primele 12 ore aspectul
radiologic este normal, apoi dup 24 de ore se evideniaz opaciti difuz delimitate i cu
dimensiuni variate n ambii plmni. Opacitile din edemul pulmonar noncardiogen se
localizeaz la periferie, iar dup 3-4 zile au caractere net alveolare cu structur inomogen
i tendin la confluare, cuprinznd zone mari de plmn. n cazurile de vindecare,
opacitatea devine reticular, persistnd cordoane opace datorit fibrozei interstiiale i
alveolare. (8)
Cordul apare normal i nu se constat redistribuirea circulaiei ctre vrf. Vasele perihilare
au contur net i n plus exist o alt boal cunoscut ce se ncadreaz printre cauzele ce pot
produce edem pulmonar noncardiogen.
n formele uoare de boal se percepe doar o tergere a conturului vaselor sau opaciti
nodulare cu intensitate redus i scderea transparenei pulmonare. Radiologul trebuie s
Fig. nr. 9.14. Edem pulmonar

noncardiogen ntr-un caz de
intoxicaie acut cu petrol.
Radiografie toracic PA.
caute cu atenie zone mici de edem interstiial pentru c ele pot atrage atenia asupra alterrii
permeabilitii membranei alveolocapilare.
n multe cazuri exist unele semne radiologice distinctive care permit diferenierea
edemului pulmonar cardiogen de cel produs prin modificarea permeabilitii membranei
alveolocapilare.
n edemul capilar noncardiogen nu se constat redistribuirea circulaiei pulmonare ctre
vrfuri, acestea pstrndu-i dimensiunile i distribuia normal. Opacitile cu caracter
alveolar n edemul cardiogen sunt situate central i au structur omogen, pe cnd n cel
noncardiogen sunt localizate periferic i au structur inomogen. De asemeni, n edemul
pulmonar cardiogen hilul pulmonar apare lrgit cu intensitate crescut, iar vasele abia se
disting, pe cnd n cel noncardiogen hilul nu prezint modificri. Cordul este mrit n edemul
cardiogen i normal n majoritatea formelor de edem noncardiogen.
Cooperarea dintre radiolog i clinician poate preciza forma de edem pulmonar i optimiza
strategia terapeutic.
Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Carty Helen, Shaw D, Brunelle F. Kendall B. Imaging children. Churchil Livingstone Edinburg
1994
3. Nauwelaers J. Radiopediatrie Guide pratique. Ed. Heure de France Paris1999
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Haaga JR, Lanzieri ChF, Gilkeson RC. CT and MR Imaging of the Whole Body. Mosby St. Louis
2003
6. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001
7. Gluecker Th, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller Marie-Denise, Revelly JP, Chiolero R,
Vock P, Wicky S. Clinical and Radiologic Features of Pulmonary Edema. RadioGraphics 1999; 19:
1507
8. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. Elsevier Science Ltd Edinburgh 2003
10. AFECIUNILE PLEUREI
Pleura este o membran seroas care acoper suprafaa intern a toracelui i pe cea extern
a plmnului.
Este format din dou foie: una visceral i una parietal. Pleura visceral este aderent
de plmn, iar cea parietal de diafragm, mediastin, peretele toracelui. La nivelul hilului cele
dou foie formeaz un pliu care merge inferior i formeaz ligamentul plmnului. Pleura
visceral ptrunde ntre lobii pulmonari n scizuri. ntre foiele pleurale se afl un spaiu care
conine civa mililitri de lichid.
Plmnul are tendina natural de a se colaba ctre hil. Acestei tendine i se opun forele
de expansiune. Foiele pleurale i lichidul dintre ele menin echilibrul ntre diferitele fore
elastice ale plmnului i peretele toracic. Atunci cnd ntre foiele pleurale ptrunde aer sau
lichid forele de expansiune pulmonar diminu i plmnul tinde s se colabeze ctre hil.
Radiologic pleura normal se vede doar cnd este situat tangenial fa de radiaiile X i
apare ca o linie opac subire fin. n mod patologic pleura se vizualizeaz cnd este ngroat,
sau cnd ntre foiele ei se afl aer sau lichid. Prezena aerului ntre foiele pleurale se numete
pneumotorace, iar acumularea de lichid se denumete prin adugarea prefixului hemo, pio,
hidro etc. la cuvntul torace. Atunci cnd nu se cunoate etiologia lichidului pleural se
folosete expresia colecie pleural.
10.1. Pneumotoracele
Aerul ptrunde n spaiul pleural fie prin foia visceral, datorit unor afeciuni pulmonare
sau bronice, fie prin cea parietal, datorit punciilor exploratorii, traumatismelor etc. Uneori
nu se depisteaz cauza pneumotoracelui i este considerat spontan. Este posibil totui s
existe mici bule de emfizem situate subpleural care se deschid n pleur.
La nou nscut cauza cea mai frecvent a pneumotoracelui este ventilaia mecanic.
Examenul imagistic precizeaz diagnosticul, etiologia, apreciaz gravitatea i evoluia sub
tratament.
Diagnosticul pneumotoracelui se
face prin radiografie pulmonar. n
ortostatism aerul se acumuleaz ctre
apex, iar cnd radiografia se efectueaz
cu copilul n clinostatism aerul se
acumuleaz anterior retrosternal, n
unghiurile costodiafragmatice anterioare,
subpulmonar sau n scizuri.
Fig. nr. 10.1. Pneumotorace n stnga.

Radiografie toracic PA. Transparen
apical i laterotoracic stnga, cu structur
omogen i fr vase. Band transparent
lng conturul stng al cordului.
Plmnul stng prezint atelectazie de
compresiune.
Afeciunile pleurei 161
Radiologic semnul de certitudine este prezena unei transparene cu structur omogen,

fr vase, situat ntre peretele toracic i plmn, care este colabat ctre hil i bine delimitat
de foia visceral a pleurei. Aceasta (foia visceral), aflndu-se ntre dou zone transparente,
apare ca o linie fin opac.
Atunci cnd cantitatea de aer este mic pe radiografia n PA n ortostatism aerul se localizeaz
la nivelul vrfului. Dac diagnosticul nu este cert o radiografie n expiraie sau cu bolnavul culcat
pe partea sntoas sunt utile. Pe radiografia efectuat n decubit lateral pe partea sntoas
aerul chiar n cantiti mici apare ca o linie fin transparent lng peretele toracic.
Pe radiografiile n expiraie plmnul sntos este mai transparent dect cel afectat. Pe
msur ce crete cantitatea de aer ntre foiele pleurale colabarea plmnului se accentueaz
i el devine tot mai opac.
La nou nscut i la sugar aspectul radiologic al pneumotoracelui este diferit fa de adult.
Datorit aderenei mari a pleurei de parenchim rareori se ntlnete retracia plmnului ctre
hil, aa cum se ntlnete la adolesceni i aduli.
La copilul mic i n cazurile grave,
cnd nu se poate face radiografie dect n
clinostatism, trebuie inut cont de faptul
c aerul se acumuleaz anterior i medial
ntre mediastin i plmn, unde apare
ca o band transparent ce nu trebuie
confundat cu un pneumomediastin.
Alteori, pneumotoracele se localizeaz
anterior deplasnd posterior plmnul,
fiind una din cauzele hemitoracelui
hipertransparent. n aceste cazuri se
efectueaz o radiografie LL cu raza
orizontal pentru a determina gradul
de tensiune n vederea decomprimrii.
Radiologic se constat hipertransparena Fig. nr. 10.2. Pneumotorace n dreapta. Radiografie
hemitoracelui afectat, diafragmul este mai toracic AP. Transparen supradiafragmatic i
jos situat, sinusul costodiafragmatic apare laterotoracic dreapt, cu structur omogen i fr
mrit. ntre cord i diafragm se constat o vase. Atelectazie prin compresiune.
fin linie transparent.
Uneori pneumotoracele este situat
doar ntr-o zon limitat a spaiului
pleural. n aceste condiii el trebuie
difereniat de alte cauze care produc zone
hipertransparente.
Nu se poate afirma diagnosticul de
pneumotorace atunci cnd:
unghiul costodiafragmatic este
ascuit;
cnd exist esut pulmonar la
periferie;
cnd zona transparent este
intersectat de vase. (1)
Fig. nr. 10.3. Pneumotorace.Radiogrfie toracic PA.
Aderene pleurale.
Pliul cutanat axilar anterior d uneori o opacitate liniar, paralel cu peretele toracic, care
nu trebuie confundat cu pneumotoracele.
Atunci cnd pneumotoracele apare pe o pleur care prezint aderene acestea sunt bine
vizibile ca linii opace ntre foia visceral i parietal.
Tabel nr. 12.2 Cauzele hemitoracelui hipertransparent.

Artefacte - tub asimetric n cupol
- gril descentrat
- poziionare incorect a copilului
Parietale - atrofie de mas muscular
- torace scoliotic
Pleurale - pneumotorace
Parenchimatose Hipertrasparen unilateral cu airtraping pe radiografia n expiraie
- corp strin (obstrucie incomplet)
- atrezie bronic
- compresiune bronic extrinsec
- emfizem lobar gigant
Hipertransparen unilateral fr airtraping
- sindrom Mac Leod
- agenezie/hipoplazie de arter pulmonar
- hiperinflaie compensatorie
Pneumotoracele compresiv.
Presiunea n spaiul pleural este subatmosferic i variaz n limite foarte mici n timpul
respiraiei. n pneumotorace dac persist comunicarea cu exteriorul presiunea este pozitiv.
n acele forme n care pneumotoracele se formeaz prin perforarea pleurei viscerale este posibil
s apar un mecanism de supap cu ventil i presiunea aerului s creasc mult. n aceast
situaie pneumotoracele devine compresiv.
Fig. nr. 10.4. Pneumotorace compresiv. Radiografie toracic PA i LL.

Pneumotorace stng voluminos, sub tensiune, mpingnd mediastinul spre
partea dreapt.
De asemenea, dac plmnul nu permite

o colabare suficient presiunea aerului ntre
foiele pleurale crete i are loc o deplasare
a mediastinului ctre plmnul sntos
cu comprimarea acestuia. Se mai constat
aplatizarea diafragmului, lrgirea spaiilor
intercostale.
n cele mai multe cazuri pneumotoracele
este sub tensiune i este compresiv, mpingnd
mediastinul spre partea opus, aplatiznd
diafragmul i necesit decomprimare.
Plasarea cateterului de drenaj se face sub
control radioscopic.
Ecografia, dei ofer doar indicii indirecte,
Fig. nr. 10.5. Pneumotorax drept. CT de torace n
este util diagnosticului mai ales n urgene.
fereastr de parenchim pulmonar. Zon hipodens,
Ecografia se indic n cazurile n care aeric antero-lateral dreapt situat ntre peretele
pneumotoracle este mic sau nu se vizualizeaz toracic i foia visceral a pleurei.
radiografic. (2)
Se folosete ca fereastr spaiul intercostal anterior i se constat lipsa liniei pleurale i a
ecourilor de reverberaie obinuite datorate aerului din alveole.
CT pneumotoracele apare ca o zon hipodens, aeric, situat de obicei anterior. CT se
efectueaz sistematic doar la copii politraumatizai sau la cei care urmeaz s fie ventilai,
deoarece un mic pneumotorace poate crete dup intubaie din cauza presiunilor de ventilaie
ridicate i trebuie ntotdeauna drenat pentru a nu deveni compresiv.
10.2. Coleciile pleurale
Acumularea de lichid ntre foiele pleurale este denumit convenional colecie lichidian.
n mod normal ntre foiele pleurale se afl aproximativ 5 ml lichid, produs de pleura parietal
i absorbit de cea visceral prin capilarele limfatice. Acesta are un coninut redus de proteine
1,8 g%. (3) Lichidul acumulat patologic ntre foiele pleurale poate fi exudat, transsudat,
snge, chil etc.
Transsudatul conine o cantitate redus de proteine mai puin de 3 g/dl, o celularitate
mic sub 300 /mm3, este de obicei bilateral. ntlnit mai ales n insuficiena cardiac apare
mai nti n dreapta iar apoi bilateral i n hipoproteinemii secundare sindromului nefrotic,
anemii severe, ciroz hepatic etc.
Exudatul apare n inflamaiile pleurale. Coleciile purulente mai sunt denumite empiem
pleural.
Diferenierea cert ntre transsudat i exudat o face doar analiza lichidului extras prin
puncie. n stadiul exudativ lichidul conine proteine peste 3 g/dl, o celularitate mai mare
de 300/mm3, glucoz > 40 mg/dl (2,2, mmol/l) pH > 7,2.
n stadiul fibrinopurulent lichidul este gros, pH 7, glucoza < 40 mg/dl. n acest
stadiu, datorit depozitrii fibrinei pe suprafaa pleural, apar septele care dau o imagine
multilocular.
n stadiul cronic empiemul este nsoit de ngroare pleural, limitarea micrilor.
Hemotoracele nseamn acumulare de snge ntre foiele pleurale i apare mai ales
posttraumatic. Rareori se ntlnete n hemofilie.
Chilotoracele nseamn acumularea de

chil ntre foiele pleurale i se ntlnete dup
lezarea sau obstrucia vaselor limfatice toracice
mari.
Radiologic nu se poate face un diagnostic
etiologic, lichidul pleural aprnd ca o opacitate
cu intensitate hidric ce se localizeaz n
poriunile declive. Pe radiografia toracic PA
n ortostatism lichidul pleural se localizeaz
n poriunea posterioar a unghiului
costovertebral.
Cantitatea minim de lichid care se poate
detecta radiologic este de 10-15 ml prin
efectuarea unei radiografii n decubit lateral
pe partea afectat. Aceast examinare nu este
recomandat fiind preferat ecografia. (4)
Ecografia evideniaz deasupra diafragmului Fig. nr. 10.6. Ecografie toracic folosind ca
o zon transsonic bine delimitat, ctre fereastr spaiul intercostal. Supradiafragmatic
parenchim, de foia pleural visceral. Deoarece se constat o zon transsonic bine delimitat.
plmnul conine aer nu se constat ntrire Pleurezie n cantitate mic.
posterioar ci imagini hiperecogene cu ntrire
posterioar n coad de comet.
Colecia lichidian n cantitate mic apare ca o band opac cu intensitate hidric
situat ntre peretele toracic i parenchimul pulmonar. Atunci cnd se suspicioneaz o colecie
lichidian mic o ecografie este deosebit de util i n acelai timp inofensiv pentru copil.
Pe radiografia n inciden PA n ortostatism colecia lichidian este localizat n regiunile
declive subpulmonar ntre diafragm i plmn, n sinusul costodiafragmatic. n dreapta punctul
cel mai nalt al convexitii hemidiafragmului se deplaseaz lateral. Unghiul costodiafragmatic
nu mai este ascuit ci devine obtuz. n stnga, atunci cnd distana dintre camera de aer a
stomacului i hemidiafragm este mai mare de 1,5 cm, se poate suspiciona o colecie lichidian
n cantitate mic situat subpulmonar.
Pe msur ce colecia lichidian crete, sinusul costodiafragmatic devine opac. Odat
cu acumularea a 100-200 ml lichid diafragmul nu mai poate fi identificat fiind mascat de
opacitatea dat de pleurezie a crei limit superioar urc pe peretele toracic, iar unghiul
format de laturile sale este obtuz.
La copilul mic, la care radiografia nu se poate face numai n decubit, diagnosticul este dificil
deoarece lichidul se colecteaz posterior i nu are o linie tangent la radiaiile X. Colecia d
o opacitate cu intensitate redus care nu terge vasele dar care poate face s apar indistinct
o mic poriune din diafragm, o linie paravertebral mediastinal. Uneori lichidul urc spre
vrful plmnului care apare opac. Deoarece sensibilitatea radiografiei n decubit este n jur
de 70% este recomandat ca ori de cte ori se suspicioneaz o colecie lichidian expunerea
s se efectueze n ortostatism.
Colecia lichidian n cantitate medie d opacitate n sinusul costodiafragmatic i
deasupra diafragmului cu structur omogen i intensitate hidric. Marginea superioar a
coleciei este concav i urc pe peretele toracic, captul su lateral fiind situat mai sus dect
cel medial. Pe radiografia din LL concavitatea este situat cranial i anterior.
Fig. nr. 10.7. Colecie lichidian n cantitate medie n Fig. nr. 10.8. Colecie lichidian n cantitate
dreapta. Radiografie toracic PA. Opacitate omogen mare. Radiografie toracic PA. Opacitate
cu intensitate hidric concav n sus. Atelectazie masiv omogen cu intesitate hidric
de compresiune. Minima deplasare a cordului spre situat n hemitoracele stng, care mpinge
stnga mediastinul spre dreapta.
Datorit colabrii parenchimului pulmonar din vecintate se produce atelectazie de

compresiune. ntre opacitatea cu intensitate hidric dat de colecia lichidian i transparena
pulmonar dat de aerul din alveole se afl o zon opac cu intensitate din ce n ce mai
redus de la lichid ctre plmn. Aceast opacitate creeaz impresia unei colecii lichidiene
mai mari dect este n realitate.
Dac starea clinic sau alte condiii nu permit efectuarea de radiografii n ortostatism
atunci pe cea n clinostatism va apare o opacitate cu intensitate redus pe ntreg hemitoracele,
deoarece lichidul se dispune decliv deci dorsal. Prin opacitate se disting vasele pulmonare.
Deoarece prin capilaritate lichidul urc pe peretele toracic lateral ctre anterior pe radiografie
mai apare o band opac laterotoracic cu intensitate medie
Colecia lichidian n cantitate
mare produce o opacitate masiv a
hemitoracelui cu intensitate hidric
i structur omogen ce mpinge
mediastinul ctre partea opus. Pe
radiografiile n ortostatism se poate
constata aplatizarea diafragmului, iar
n stnga chiar i a camerei de aer a
stomacului care apare deprimat i
uor deplasat medial.
Coleciile lichidiene n cantitate mare
sunt uor de diagnosticat radiologic i
cu greu pot fi confundate cu alte cauze
care produc opacifierea unui ntreg
hemitorace ca pneumoniile, atelecta-
ziile, ageneziile pulmonare etc. Fig. nr. 10.9. Radiografie toracic AP. Colecie lichidian
lamelar. Pneumatocel. Stafilococie pleuropulmonar
Uneori, colecia lichidian pulmonar

are un aspect atipic. Astfel, coleciile
lamelare se localizeaz ntre peretele
toracic i plmn i apar ca benzi opace
lng peretele toracic, bine delimitate ctre
parenchimul pulmonar. Ele apar mai ales
n infeciile cu stafilococ aureu.
Alteori, colecia lichidian este situat
ntre diafragm i plmn i nu urc dect
foarte puin pe peretele toracic, fiind
denumit subpulmonar.
Radiologic diafragmul pare mai sus
situat, iar vrful convexitii sale deplasat
lateral. Atunci cnd este situat n stnga Fig. nr. 10.10. Colecie lichidian subpulmonar.
distana dintre camera de aer a stomacului Radiografie toracic PA. Hemidiafragmul drept este
i plmn crete peste 1,5 cm. Intensitatea mai sus situat, iar vrful convexitii sale este deplasat
opacitii hemidiafragmului este mai mare lateral.
dect cea din partea opus. Pe radiografia
n inciden LL unghiul costodiafragmatic posterior este obtuz.
O radiografie pulmonar cu bolnavul culcat pe partea afectat confirm diagnosticul de
colecie pleural prin apariia unei benzi opace situate ntre plmn i peretele toracic, dar
este preferat ecografia.
Ecografia poate detecta cantiti mici de lichid. Aceast metod a nlocuit practic radiografia
n decubit lateral pentru depistarea coleciilor mici. Deasupra diafragmei se constat o zon
transsonic, cu structur omogen bine delimitat de parenchim printr-o linie hiperecogen
net dat de pleura visceral i parenchimul colabat. Colecia lichidian se mic odat cu
diafragmul n timpul respiraiei.
n coleciile purulente n zona trassonic se mai constat unele ecouri date de detritusurile
celulare.
Parenchimul colabat apare ca o imagine hiperecogen care se mic odat cu respiraia i
este nsoit de artefacte n coad de comet. (5)
Ecografic pot fi depistate i ngrorile pleurale sau apariia septelor ntre foiele
pleurale.
Ecografia are un rol esenial n ghidarea locului de puncie.
CT poate preciza cu exactitate sediul i cantitatea coleciei lichidiene, dar iradierea mare
produs nu justific la copil examinarea. Diagnosticul de pleurezie se face n marea majoritatea
a cazurilor prin examinare radiografic standard i ecografie.
Empiemul pleural
Reprezint ultimul stadiu evolutiv, cronic, al unei pleurezii netratate sau care nu rspunde
la tratament. Un empiem pleural trece printr-un stadiu exudativ, fibrinopurulent i de
organizare.
n acest ultim stadiu ntre foiele pleurale apar aderene. La nivelul scizurilor aderenele apar
ntre foiele viscerale, iar la nivelului peretelui toracic ntre foia parietal i cea visceral.
Coleciile lichidiene nchistate urmeaz, de obicei, unei pleurezii purulente.
Ecografia evideniaz o imagine transsonic n care se constat frecvent ecouri datorate
detritusurilor celulare. Se pot vizualiza aderenele dintre foiele pleurale, care apar ca linii
ecogene subiri, ce delimiteaz spaii transsonice. (6)
Ecografia permite cu exactitate stabilirea

locului pentru puncia pleural.
Radiologic pleurezia purulent
nchistat localizat pe peretele toracic
apare ca o opacitate ovalar bine delimitat
ctre parenchimul pulmonar cu structur
omogen. Unghiul pe care l face marginea
opacitii cu peretele toracic este obtuz.
Uneori se constat nchistri multiple
supraetajate.
nchistarea n scizura orizontal se
ntlnete mai frecvent n insuficiena
cardiac. n cazurile n care colecia este
mic pe radiografia din inciden PA
se constat o opacitate difuz delimitat Fig. nr. 10.11. Ecografie toracic. Empiem pleural.
cu intensitate redus. n laterolateral se
constat o opacitate bine delimitat, cu
structur omogen situat ntre foiele
pleurale.
nchistarea n scizura longitudinal
este mai greu de evideniat n jumtatea
sa inferioar datorit suprapunerii peste
opacitatea cordului. Pe radiografia din PA
colecia lichidian apare ca o opacitate
triunghiular situat posterior fa de
cord. Marginea coleciei se vizualizeaz
prin opacitatea cordului (semnul siluetei).
n incidena LL se evideniaz o opacitate
biconvex, bine delimitat, cu structur Fig. nr. 10.12. Pleurezie nchistat n scizura
omogen. orizontal. Radiografie toracic PA. Banda opac
orizontal ce se ntinde hilar i perihilar drept nspre
peretele laterotoracic.
Fig. nr. 10.13 Colecie lichidian nchistat n scizura longitudinal dreapt. Radiografie toracic PA
i LL stng.
CT permite cu acuratee diagnosticul

de pleurezie, iar prin aprecierea densitii
poate preciza etiologia. Astfel: un
hemotorace recent apare hiperdens; un
chilotorace apare hipodens; un exudat sau
un transsudat apare cu densitate hidric.
Diferenierea unui exudat de un
transsudat se face prin injectarea substanei
de contrast i efectuarea de seciuni tardive
la 60 de secunde. n exudat se constat o
captare a contrastului de ctre pleur care
apare ngroat. (7)
Empiemul pleural are:
o form lenticular;
unghiurile de racordare la perete
obtuze; Fig. nr. 10.14. Pleurezie stng. Seciune axial toracic
CT. Colecie lichidian important n marea cavitate
un perete intern regulat;
pleural stng, colaps pasiv al parenchimului pulmonar
deplaseaz parenchimul adiacent adiacent, bascularea mediastinului spre stnga.
de care se delimiteaz printr-o
linie net.
CT permite diferenierea empiemului de un abces pulmonar periferic.
Abcesul pulmonar are:
o form rotund;
unghiuri de racordare ascuite;
perete gros;
contururi difuze.
CT poate, de asemenea, diferenia o colecie pleural de una peritoneal prin efectuare de
seciuni fine i reconstrucie n plan frontal sau sagital.
CT poate preciza cu exactitate sediul i cantitatea coleciei lichidiene, dar iradierea mare
produs nu justific la copil examinarea. Diagnosticul de pleurezie se face n marea majoritatea
a cazurilor prin examinarea radiologic standard i ecografie.
10.3. Hidropneumotorace
Acumularea de lichid i aer ntre foiele

pleurale se numete hidropneumotorace.
Pe radiografiile efectuate n ortostatism
lichidul situat decliv se prezint ca o
opacitate cu structur omogen bine
delimitat superior de o zon transparent,
n care nu se constat vase pulmonare.
Plmnul colabat ctre hil apare opac,
datorit atelectaziei prin compresiune.
Foia visceral pleural delimiteaz net
ctre peretele toracic plmnul atelectatic
i se vizualizeaz ca o linie fin opac, iar
cea parietal apare ca o band opac lng Rgr. nr. 10.15. Hidropneumotorace stng. Radiografie
peretele toracic. toracic PA, detaliu. Imagine hidroaeric n stnga
Fig. nr. 10.16. Hidropneurotorace compresiv
Nivelul orizontal al lichidului i modific sediul n funcie de poziia bolnavului.

Mediastinul este deplasat ctre hemitoracele opus.
10.4. ngroarea pleural
Inflamaiile pleurei, pleuritele se manifest radiologic la nceput prin ngroare pleural.

Radiologic se constat o opacitate sub form de band bine delimitat ctre parenchimul
pulmonar cu lime de civa milimetrii. Atunci cnd inflamaia se produce la nivelul scizurilor
se vorbete de scizurit.
Frecvent inflamaia la nivelul pleurei este nsoit de producerea de exudat i atunci apare
pleurezia.
Fig. nr. 10.17. Scizurit i periscizurit. Radiografie toracic PA i LL drept. Opacitate sub form de
band, omogen, difuz delimitat ctre parenchimul pulmonar la nivul scizurii orizontale.
Fig. nr. 10.18. Pahipleurit laterotoracic dreapt. a) aspect radiografic b) aspect ecografic.
Dup vindecarea inflamaiilor pleurale uneori persisten unele ngrori pleurale, ce apar mai
frecvent la nivelul scizurilor sau sinusurilor costodiafragmatice. Radiologic sinusul costodifragmatic
nu mai apare ascuit, ci obtuz, aspectul radiologic mimnd o minim colecie lichidian, dar
ecografia sau radiografia, cu copilul culcat pe partea afectat, precizeaz diagnosticul.
Ecografic se constat o ngroare a foielor pleurale. Reamintim imaginea n oglind care
este un artefact datorat reflexiei totale a ultrasunetelor atunci cnd ntlnesc pleura sub un
anumit unghi i apare ca o duplicare a structurilor pleurale proiectate peste plmn. Acelai
aspect se ntlnete la diafragm.
Pe radiografia n decubit lateral nu apar benzi opace lng peretele toracic, aa cum apare
n pleurezii.
Radioscopic diafragma nu coboar n poriunea sa cea mai lateral, ci este fixat pe peretele
toracic. n timpul inspiraiei unghiul costodiafragmatic devine obtuz, iar n expiraie ascuit.
Radioscopic micarea diafragmului este asemntoare cu cea a unei balamale. n mod normal
n timpul respiraiei unghiul costodiafragmatic rmne ascuit.
ngroarea unilateral a pleurei este ntlnit la copil posttraumatic sau secundar pleureziilor.
De asemenea, dup vindecarea hemotoracelui sau dup empiemul pleural se constat frecvent
ngrori pleurale.
Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging.
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH. US in the diagnosis of pediatric chest diseases.
Radiographics 2000; 20:653-671
3. Ellis JR, Gleeson FV. Non traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic fluid
collections (including pneumothorax). Eur Radiol 2002; 12: 1922-1930
4. Enriquez G, Serres X. Ultrasound of the Pediatric Lung Parenchyma and Pleura. Syllabus,
Postgraduate Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 132-136
5. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol 2000; 10:1515-1523
6. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for
the pulmonologist. Chest 2002; 122:1759-1773
7. Mcloud Tc. CT and MR in pleural disease. Clin Chest med 1998; 19: 261-276
11. TUMORI PULMONARE
11.1. Tumori pulmonare benigne
Tumorile benigne pulmonare sunt foarte rare la copil. Mai frecvent se ntlnesc hamartoame,
hemangioame.
Radiologic tumorile pulmonare benigne apar ca opaciti cu dimensiuni nodulare cu
structur omogen, bine delimitate, care cresc ncet i nu invadeaz esuturile din jur. Uneori
au dimensiuni mari i produc compresiuni ale esuturilor adiacente.
Tumorile benigne trebuiesc difereniate de malformaii vasculare, sechestraie pulmonar,
pseudotumori inflamatorii.
Hamartomul
Hamartomul este o mas de esut asemntoare organului afectat, dar cu structur
dezorganizat care cuprinde i alte esuturi. Hamartomul este descoperit ntmpltor pe
radiografie.
Diagnosticul se pune CT care evideniaz o mas de esut moale coninnd grsime i
calcifieri punctiforme sau conglomerate. (1)
Fig. nr. 11.1. Hamartom pulmonar. Radiografii toracice PA i LL. Opacitate rotund, n segmentul
10 al lobului inferior drept, bine delimitat, cu structur mai inomogen cu calcifieri.
Papiloamele
Papiloamele sunt tumori benigne mai frecvent ntlnite n regiunea laringotraheal. Este
posibil s fie date de infeciile cu papiloma virus. Aproximativ 1% se ntlnesc i la nivelul
bronhoalveolar. (2)
Radiografic i CT apar ca mici noduli pulmonari cu densitate de esut moale. Odat cu
creterea n dimensiuni pot deveni cavitari. Mai frecvent apar ca mase intraluminale bronice.
Combinaia nodul intrabronic cu nodul pulmonar este tipic pentru papilomatoz.
11.2. Tumori pulmonare maligne
Tumorile pulmonare maligne primare sunt foarte rar ntlnite la copil, marea majoritatea
a cazurilor fiind metastaze.
Dintre tumorile maligne primare au fost descrise n literatur doar cteva cazuri de
adenoame bronice, sarcoame, blastoame i carcinoame bronhogene. (3) n cazurile descrise
s-au constatat radiologic opaciti masive cu contur invadant i structur omogen. Timpul
scurs de la debutul clinic pn la deces a fost destul de scurt.
Alteori tumorile pulmonare primare apar ca opaciti nodulare care cresc rapid n
dimensiuni, timpul de dedublare fiind de doar cteva sptmni sau luni. Uneori n chistele
pulmonare solitare se constat un nodul malign. (4)
Blastomul pleuropulmonar
Blastomul pulmonar sau pleuropulmonar este o tumor malign agresiv ce apare de obicei
la copilul mic nainte de 5 ani. Deriv din blastemul primitiv i poate fi chistic, solid sau
mixt. Uneori se constat noduli n interiorul unor chiste cum ar fi chistul bronhogen sau
chistul adenomatoid congenital. (5)
Localizarea blastomului pulmonar este intratoracic i pornete din parenchim sau pleur
i invadeaz mediastinul, diafragmul.
Radiologic se constat o opacitate cu dimensiuni mari care deplaseaz mediastinul. Uneori,
structura este inomogen prezentnd n interior un aspect chistic. Frecvent se gsete colecie
pleural. Nu invadeaz peretele toracic.
Ecografic se constat o mas solid heterogen i colecie pleural.
CT aspectul este de mas cu structur mixt predominnd fie aspectul chistic, fie cel solid.
Uzual observm o mas heterogen care pornete din pleur sau parenchim i care invadeaz
mediastinul, diafragmul sau vasele. Foarte rar prinde peretele toracic i nodulii limfatici. Tipic
este unilateral. Frecvent se constat colecie pleural. (6)
Metastazele apar n creier, oase, ficat.
Adenomul bronic
Adenomul bronic este cea mai comun tumoare bronic i este localizat n 80% din
cazuri n broniile mari, avnd un grad de malignitate redus.
Aspectul radiologic depinde de localizare. Adenoamele periferice apar ca opaciti
nodulare. Cele localizate central pe broniile mari pot mima un corp strin deoarece produc
air trapping, atelectazii, infecii recurente, abces.
CT confirm prezena unei mase intrabronice care se ncarc postcontrast, precizeaz
extensia extrabronic i consecinele obstruciei.
Metastaze pulmonare
O multitudine de tumori dau metastaze pulmonare, dar la copil un tropism ridicat pentru
plmn au: tumora Wilms, sarcomul osteogenic, rabdomiosarcomul. Acestea sunt unice sau
mai frecvent multiple i debuteaz ca mici noduli pulmonari ce cresc rapid n dimensiuni.
Radiologic metastazele apar ca opaciti nodulare cu intensitate medie, destul de bine
delimitate la nceput, dar cresc rapid n dimensiuni, conturul lor devenind invadant cu
numeroase prelungiri. Sunt localizate oriunde n cmpul pulmonar, dar trebuie cutate mai
ales periferic, subpleural.
CT este metoda cea mai sensibil n depistarea i caracterizarea metastazelor la copil.
Uzual apar sub form de noduli periferici sau subpleurali, bine delimitai care se ncarc
postcontrast.
Tumori pulmonare 173
Fig. nr. 11.2. Multiple opaciti rotunde bine delimitate Fig. nr. 11.3. Metastaz pulmonar. Nodul
cu intensitate hidric. Metastaze pulmonare de la un pulmonar parahilar stng bine delimitat cu
seminom. structur omogen
Fig. nr. 11.4. Metastaze pulmonare de nefroblastom. Fig. nr. 11.5. Metastaze de osteosarcom. CT de
CT de torace. Noduli pulmonari localizai n lobii torace. Multiple imagini nodulare bilaterale cu
superiori. calcefieri. Colecie pleural n cantitate medie
n dreapta.
Exist metastaze care au unele caractere particulare. Astfel cele produse de osteosarcoame
prezint calcifieri care sunt mai bine vizibile CT dect pe radiografia standard. Metastazele
date de osteosarcom produc frecvent pneumotorace.
Unele metastaze sunt cavitare i au fost descrise n tumoarea Wilms, boala Hodgkin i n
osteosarcoame.
Metastazele din tumorile tiroidiene apar ca mici opaciti micronodulare multiple, situate
bilateral. (7)
Leucemia d frecvent modificri pulmonare.
Radiologic se constat un infiltrat interstiial difuz sau chiar opaciti micronodulare
bilateral. Infiltratul leucemic evolueaz rapid, crete n intensitate ducnd la apariia unor
opaciti masive. n leucemie frecvent apar suprainfecii care, prin opacitile de tip alveolar
produse, modific tabloul radiologic. (8)
Fig. nr. 11.6. Radiografie toracic PA.

Interstiiul pulmonar accentuat. Opaciti
masive cu caractere alveolare ntr-un caz
cu leucemie limfoid.
11.3. Pseudotumorile inflamatorii
Pseudotumorile inflamatorii numite i granuloame cu celule plasmocitare sunt procese

reparative inflamatorii care conin plasmocite mature i apar mai probabil ca sechele dup
pneumonii. (9)
Sunt ntlnite ntmpltor radiografic i apar ca mase solitare bine delimitate, cu diametrul
de la 1 cm la 4-5 cm, situate mai ales n lobii inferiori. Conin calcifieri sau zone cavitare.
Uneori sunt localizate intrabronic producnd air trapping, atelectazie. Aspectul imagistic
nu este patognomonic.
CT apar ca mase solide bine delimitate cu atenuare eterogen. Postcontrast se constat o
captare moderat. n 25% din cazuri se constat calcifieri. Rareori apar adenopatii, colecii
pleurale, atelectazii. Uneori apar ca mase mediastinale care nglobeaz sau ngusteaz bronia
i comprim vasele adiacente. (10)
IRM n T1 apar ca mase cu semnal intermediar, heterogen, iar n T2 au hipersemnal. IRM
este util n aprecierea invaziei vasculare.
Bibliografie
1. Collins J. CT sign and paterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001; 1115-1135
2. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
3. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging.10 TH Edition. Ed. Mosby
Inc 2003
4. Shady K, Siegel MJ, Glazer HS.CT of focal pulmonary masses in childhood. RadioGraphics 1992;
12: 505
5. Hasiotttou M. Pleuropulmonary blastoma in the area of a previouuusly diagnosed congenital lung
chist:report of two cases.Acta radiol 2004; 45(3):289-292
6. Naffaa LN, Donnelly L.F. Imaging findings in pleuropulmonary blastoma. Pediatr Radiol. 2005;
35(4): 387-391
7. Joon Beom Seo, Jung-Gi Im, Jin Mo Goo, Myung Jin Chung, Mi-Young Kim Atypical Pulmonary
Metastases: Spectrum of Radiologic Findings RadioGraphics 2001; 21: 403-409
8. Winer-Muram HT, Rubin SA, Fletcher BD, Kauffman WM, Jennings SG, Arheart KL, Bozeman
PM.Childhood leukemia: diagnostic accuracy of bedside chest radiography for severe pulmonary
complications.Radiology 1994; 193: 127
9. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
10. Narla LD. Inflammatory pseudotumor. Radiographics. 2003; 23(3):719-720
12. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE
Bolile interstiiale difuze reprezint un grup de afeciuni heterogen care produc modificarea
schimbului de gaze i disfuncie ventilatorie restrictiv.
12.1. Pneumonia interstiial idiopatic
Reprezint un sindrom caracterizat prin insuficien respiratorie i hipoxemie. Histologic

este clasificat n pneumonie interstiial cu celule gigante, descuamativ i limfocitar.
Radiologic se constat interstiiul pulmonar accentuat mai ales n regiunea perihilar i
spre baze, bilateral. Modificrile radiologice sunt uneori minime, dei starea clinic este grav.
Fibroza progresiv duce la apariia unui aspect reticulonodular n fagure de miere.
CT cu nalt rezoluie confirm aspectul reticulonodular al interstiiului care, uneori,
prezint i arii de condensare.
Se mai constat arii cu imagine de sticl mat situate mai ales subpleural, ngroarea
septelor interlobulare i intralobulare, imagine n fagure. Uneori apar chiste subpleural n
lobul superior, n apropierea imaginilor de sticl mat. (1)
12.2. Histiocitoza
La debut este adesea asimptomatic, existnd o disociere clinico-radiologic. Atunci cnd

debutul este sub vrsta de 10 ani boala are tendin la regresie spontan. La copilul mare
aspectul este asemntor adultului. (2)
n fazele iniiale pe radiografia toracic se deceleaz opaciti alveolare distribuite perihilar
sau cu aspect de sticl mat.
n fazele avansate apare un sindrom interstiial reticular, micronodular sau reticulonodular,
care, n general, respect vrfurile pulmonare i teritoriul pulmonar din vecintatea recesurilor
costodiafragmatice.
CT cu nalt rezoluie detecteaz micronoduli peribronici i peribroniolari. Aceti noduli
se transform n chiste cu perete gros la nceput, apoi subire.
Chistele pulmonare situate subpleural pot provoca pneumotorace.
Chistele pot avea perete gros sau subire n funcie de faza evolutiv, form rotund sau
neregulat. Forma neregulat se poate datora fuziunii unor chiste.
Leziunile respect sinusurile costodiafragmatice fiind situate la nivelul vrfurilor sau n
zona mijlocie.
La copil, boala poate evolua n cteva luni cu distrugerea parenchimului pulmonar (1)
La copii, histiocitoza evolueaz rar spre fibroz pulmonar extins (aspect n fagure de
miere).
Adenopatiile sunt rar ntlnite.
n cazul aspectului de fibroz pulmonar diagnosticul diferenial se va face cu: fibroza
pulmonar idiopatic, hemosideroza, pneumopatii imuno-alergice sau de alt etiologie.
Pneumotoracele poate fi ntlnit n toate stadiile bolii.
12.3. Sarcoidoza
Este o boal granulomatoas sistemic cu etiologie necunoscut.

Apare ntre 3 i 17 ani mai frecvent dup 9 ani, fiind o afeciune rar n copilrie. Atunci
cnd boala apare la copilul mare este asemntoare adultului cu afectarea plmnului i
adenopatii.
La copilul mic aspectul este diferit. Se constat un sindrom cu erupii cutanate, uveite
i artrite. Afectarea pulmonar este rar. Diagnosticul poate fi confundat cu artrita cronic
juvenil.
Fig. nr. 12.1. Sarcoidoz cu manifestri

pulmonare n evolutie. a, b) Radiografie
toracic PA si LL, 8 ani. Multiple
adenopatii hilar bilateral. c) Radiografie
toracic PA, acelai caz la 17 ani.
Adenopatii hilare bilateral. Interstiiul
pulmonar accentuat.
Adenopatiile sunt prezente la aproape toi copiii n momentul diagnosticului i sunt

bilaterale. Adenopatiile paratraheale i hilare sunt mai frecvente la copil. Adenopatia
paratraheal unilateral dreapt asociat cu adenopatii hilare bilaterale este neobinuit la
copil.
Afectarea parenchimului este asemntoare adultului att ca aspect ct i ca frecven. Se
constat o accentuare a interstiiului cu aspect reticulonodular. Uneori apar opaciti miliare
Boli interstiiale i alte afeciuni pulmonare 177
sau acinare i leziuni fibrotice. Aspectul

uzual este de interstiiu accentuat cu
aspect reticulonodular neregulat.
Granulomul pleural poate duce la
apariia pneumotoracelui spontan i a
emfizemului mediastinal
Coleciile pleurale sunt rar ntlnite.
CT cu nalt rezoluie evideniaz
granuloamele de sarcoidoz care
sunt situate n jurul limfaticelor,
tecilor peribronhovasculare, septelor
interalveolare i pleurale. Granuloamele
apar ca imagini nodulare de 2-10 mm cu
margini neregulate situate n parenchim
Fig. nr. 12.2. Sarcoidoz. Seciune axial CT
sau pe pleur, la nivelul scizurilor. subcarinar. Desen interstiial accentuat cu
Uneori nodulii conflueaz sau pot deveni micronoduli, cu aspect confluent n lobul inferior
cavitari. stng
Apariia fibrozei pulmonare se manifest
prin:
- imaginea de sticl mat;
- apariia liniilor septale;
- deplasarea posterioar a broniei
lobului superior afectat ceea
ce indic pierdere de volum
pulmonar;
- chiste sau bule de emfizem;
- imagine n fagure. (3)
12.4. Hemosideroza pulmonar

idiopatic
Este o afeciune rar, cu etiologie

necunoscut care clinic evolueaz cu
hemoptizii frecvente. La copil este mai
frecvent nainte de 3 ani i afecteaz n
mod egal ambele sexe.
Hemoragiile pulmonare sunt urmate de
descompunerea hemoglobinei i depunerea
hemosiderinei n septele alveolare, urmat
Fig. nr. 12.3. Hemosideroz primar. a)

Radiografie toracic PA n faza acuta.
Opaciti granulare difuze. Aspect
reticulonodular. b) Radiografie toracic PA
n faza subacut. Mici opaciti granulare
hilar i perihilar bilateral.
de apariia fibrozei pulmonare. Aspectul radiologic debuteaz cu apariia unor opaciti mici,
fine, granulare difuze. Apoi apar opaciti liniare, reticulare. Rareori apar colecii pleurale.
n faza acut HCRT evideniaz aspect de sticl mat sau focare de consolidare.
n formele subacute se constat multiplii noduli de dimensiuni egale.
n formele cronice apar multiplii noduli cu aceleai dimensiuni rspndii n ambii cmpi
pulmonari i ngroarea septelor interlobulare. (4)
12.5. Boli de depozit pulmonare
Boala Niemann Pick

Este o afeciune a metabolismului lipidic caracterizat printr-o deficien n producerea de
sfingomielinaz care duce la depozitarea anormal de sfingomielin n plmn, ficat, creier,
mduva osoas.
Radiologic se constat interstiiul pulmonar accentuat cu aspect reticulonodular i noduli
cu dimensiuni mici datorai acumulrii de celule spumoase n plmni.
Boala Gaucher
Este o deficien a beta glucozidiazei care metabolizeaz glucosilceramida.
Boala Gaucher se datoreaz acumulrii n exces a glucosilceramidei n esutul interstiial
alveolar, esutul endotelial hepatic, splenic, oase, creier.
Radiologic apar opaciti miliare sau aspect reticulonodular. Uneori se constat leziuni
osteolitice ale coastelor.
12.6. Proteinoza alveolar
Este o boal rar ntlnit i se caracterizeaz prin depunerea intraalveolar a unui

material lipoproteic PAS pozitiv ce produce tulburri de transport a gazelor i o inflamaie
a interstiiului.
Au fost descrise dou forme:
una congenital, foarte
rar, datorat unui defect
autosomal recesiv n care
se constat o deficien a
surfactantului care debuteaz
n perioada neonatal cu
insuficien respiratorie
i care, radiografic ,este
asemntoare bolii membra-
nelor hialine.
Fig. nr. 12.4. Proteinoz alveolar. Pe

radiografia n inciden PA se constat:
torace de tip emfizematos, multiple
opaciti micronodulare n ambii
cmpi pulmonari, hipertransparen
compensatorie la vrf. Cord n limite
normale.
Boli interstiiale i alte afeciuni pulmonare 179
Cauza acestei boli pare s fie un defect de metabolism lipidic i o anomalie de producere
i metabolism a surfactantului. Materialul proteic se formeaz prin ingerarea
surfactantului de ctre macrofage, care apoi se dezintegreaz intraalveolar; (5)
Alta care debuteaz mai trziu, dup cteva luni sau civa ani, i care se manifest
prin infecii respiratorii recurente sau insuficien respiratorie.
Copiii cu proteinoz alveolar prezint uneori deficiene imunitare, limfopenie, aplazie
timic.
Macroscopic plmnul nu este uniform afectat. Se constat noduli cu dimensiuni de la
civa milimetri la 2 cm sau chiar mai mult.
Radiologic n funcie de faza evolutiv a bolii se constat la nceput accentuarea interstiiului
pulmonar, iar apoi multiple opaciti liniare fine, difuze n regiunea perihilar. Peste acestea
se suprapun opaciti miliare sau nodulare care dau plmnului un aspect granitat. Aceste
opaciti au tendin la confluare, lund uneori aspect de aripi de fluture. n timp apare
hipertransparena generalizat, iar uneori imagini chistice datorate probabil dilatrii spaiilor
aeriene terminale. (6)
Toracele este mult mrit n dimensiuni mai ales n jumtatea superioar. Diafragmele sunt
aplatizate. Silueta cordului este normal.
Se difereniaz trei tipuri de aspecte radiologice:
1. reticulonodulare;
2. opaciti miliare;
3. opaciti nodulare cu tendin la confluare i apariia de focare de condensare; (7)
frecvent se constat suprainfecii.
CT evideniaz un aspect reticular al plmnului, peste care se suprapun arii normale
alternnd cu zone cu densitate crescut. Acest aspect radiologic a fost denumit crazy paving
patern.
Uneori apar linii septale sau opaciti cu aspecte variate alternnd de la cel de sticl mat
pn la cel de consolidare extins, bine delimitat, nconjurat de parenchim normal. (8)
Boala poate fi staionar o perioad lung de timp, iar apoi progreseaz rapid. O mic parte
din cazuri se remit spontan sau se vindec prin fibroz pulmonar.
Proteinoza alveolar a fost ntlnit n limfoame, leucemie i sindromul deficienei
imunitare.
Bibliografie
1. Seely JM, Effmann EL, Muller NL. High-resolution CT of pediatric lung disease: imaging findings.
AJR 1997;168:1269-1275
2. Vade A, Hayani A, Pierce K. Congenital Histiocitosis X. Pediatr Radiol 1993; 23: 181-182
3. Ducou Le Pointe. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
4. Owens C. The radiology of diffuse interstitial pulmonary disease in children. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Bergen 2002;133-141
5. Newman B,Kuhn JP, Kramer SS. Congenital surfactant protein B deficiency-emphasis on imaging.
Pediatr Radiol 2001;31: 327-331
6. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn. Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
7. Herman TE, Nogee LM, McAlister WH. Surfactant protein B deficiency: radiogrphic manifestation.
Pediatr Radiol 1993; 23: 373-375
8. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, Mc Adams HP. Crazy-pavig pattern
at this-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. RadioGraphics 2003; 23:1509-19
13. TRAUMATISME TORACICE
Spectrul leziunilor toracice posttraumatice la copil include contuzia, laceraia,

pneumotoracele sau hemotoracele, fracturi costale sau de clavicul.
Contuzia pulmonar este o leziune focal parenchimatoas care const din hemoragie i
edem n spaiile alveolare i interstiiale ca rezultat al afectrii pulmonare n traumatismele
toracice. Contuziile apar lng locul de impact n apropierea fracturilor costale sau n partea
opus acestora. Fracturile costale la copil apar mai puin frecvent dect la adult datorit
elasticitii toracelui i sunt situate la nivelul arcurilor posterioare. (1)
Fig. nr. 13.1 Traumatism toracic n evoluie. Contuzie pulmonar a) Radiografie toracic PA. Opacitate
difuz delimitata situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng. Hidropneumotorace. Emfizem
subcutanat. b) Radiografia toracic PA dup 10 zile evideniaz reducerea semnificativ a leziunilor.
Radiologic modificrile apar n primele 4-6 ore dup traumatism i dispar n urmtoarele
3-8 zile. Contuzia pulmonar apare ca o opacitate difuz delimitat cu structur mai inomogen
adiacent coastelor sau corpilor vertebrali. Radiografia pulmonar are o sensibilitate destul
de sczut n identificarea contuziilor toracice. (2)
CT nu se efectueaz de rutin n
evaluarea traumatismelor toracice
neinvazive, ns se folosete pentru
a identifica leziunile aortei sau ale
organelor abdominale. CT se remarc fie
arii de consolidare localizate periferic,
fie zone cu aspect de sticl mat. Uneori
se pot constata acumulri lichidiene cu
Fig. nr. 13.2. Traumatismtoracic. Emfizem

subcutanat. Pneumotorace. Tub de
drenaj.
Traumatisme toracice 181
Fig. nr. 13.3. Pneumopericard. Radiografie toracic PA i LL.
aspect semilunar, iar n cazurile severe

opaciti multiple, masive, confluente. n
trumatismele toracice aria de consolidare
situat periferic este separat de peretele
toracic de o linie transparent subpleural
de 1-2 mm care nentlnit n alte afeciuni
ca atelectazie sau pneumonie.
Identificarea contuziilor pulmonare
este important n prognosticul copiilor
traumatizai. (3)
Laceraia pulmonar reprezint
o ruptur n parenchimul pulmonar,
secundar unui traumatism toracic.
Radiologic se constat fie o opacitate
destul de bine delimitat n parenchim, Fig. nr. 13.4. Traumatism toracic. Radiografie toracic
fie un pneumatocel, fie ambele. Laceraiile AP. Emfizem subcutanat n stnga. Fracturi ale
pot fi unice sau multiple, ovale sau sferice, arcurilor costale posterioare VII, VIII, IX e linia axilar
uni sau multiloculare, msurnd 2-14 cm., posterioar. Voalare cu structur mai inomogen a
localizate de obicei la locul de impact plmnului stng. Hemidiafragmul stng mai sus
situat.
maxim al traumatimsului.
CT evideniaz ntr-o zon de consolidare caviti sau nivele hidroaerice. Prezena acestora
constitue un factor de gravitate i apar de regul n traumatismele severe.
Bibliografie
1. Sartorelli KH. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin
Pediatr Surg. 2004; 13(2):98-105.
2. Hall A. The imaging of paediatric thoracic trauma. Paediatr Respir Rev. 2002; 3(3):241-247.
3. Sivit CS. Paediatric thoracic trauma: imaging considerations. Emerg Radiol. 2002; 9(1):21-25.
2 MEDIASTINUL
metode de examinare
timusul
mase mediastinale
Mediastinul este definit ca un spaiu extrapleural situat ntre cele dou caviti pleurale.
El este delimitat lateral de pleura mediastinal, inferior de diafragm, iar superior de orificiul
superior al toracelui.
Examinarea imagistic a mediastinului ncepe cu radiografia toracic. Lrgirea mediastinal
sau apariia unor mase n mediastinul anterior i mijlociu sunt mai bine caracterizate prin
examinarea CT. Pentru masele situate n mediastinul posterior IRM este metoda cea mai
potrivit de examinare deoarece permite i aprecierea mduvei. Ecografia este folosit pentru
examinarea vaselor mari situate n mediastin i pentru caracterizarea maselor situate lng
peretele toracic.
1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
Contururile mediastinului sunt reprezentate practic de marginile cordului i ale marilor

vase.
Radiografia toracic confirm existena unei mase mediastinale i reuete localizarea sa
topografic n compartimentul anterior, mijlociu sau posterior.
Semnul siluetei permite precizarea topografiei unei leziuni pe radiografia standard naintea
efecturii CT.
1.1.1. Compartimentele radiologice ale mediastinului

mprirea clasic pe compartimente a mediastinului este mai puin folosit. S-a propus
o mprire a mediastinului care poate fi folosit att pe radiografia standard ct i pe CT,
trasndu-se nite linii imaginare care nu au un corespondent anatomic. (1)
Pe o radiografie lateral se duce o

linie la nivelul marginilor anterioare ale
corpilor vertebrali i o linie care coboar
de la marginea posterioar a manubriului
sternal pn la diafragm, paralel cu
prima.
Posterior fa de linia care trece pe
marginea anterioar a corpilor vertebrali
se afl mediastinul posterior. Anterior
fa de linia care pornete din manubriul
sternal se afl mediastinul anterior. ntre
cele dou repere se afl mediastinul
mijlociu.
Fig. nr. 1.1. Compartimentele mediastinului
Pe o seciune CT axial prin bifurcaia
bronic cele dou planuri sunt trasate similar.
Aceste compartimente sunt arbitrare i nu corespund unor planuri anatomice. Dac o
tumor mediastinal cuprinde unul sau dou compartimente, epicentrul ei este considerat
locul anatomic de origine. Formaiunile din mediastinul posterior sunt situate n anurile
paravertebrale.
Mediastinul anterior
Conine: timusul, nodulii limfatici, arterele pulmonare, aorta ascendent, nervii frenici,
poriunea substernal a glandei tiroide. Masele cel mai frecvent ntlnite n mediastinul
anterior sunt teratoamele urmate de higroame, tumori timice, tiroidiene. Hiperplazia timic
constituie cea mai comun pseudotumor din mediastinul anterior. (2)
Mediastinul mijlociu
Conine poriunea posterioar a inimii, arcul aortic, originea vaselor brahiocefalice, arterele
pulmonare, traheea i broniile mari, noduli limfatici, nervii vagi, venele cave, vena azygos
i esofagul.
Patologia mediastinului mijlociu este legat de adenopatii, malformaii ce au ca origine
intestinul primitiv.
Mediastinul posterior
Conine canalul limfatic toracic, aorta descendent, vena azygos i hemiazygos, nervii
spinali, lanurile simpatice paravertebrale.
La copil, n mediastinul posterior, tumorile neurogene sunt cel mai frecvent ntlnite.
1.1.2. Liniile mediastinului

La nou nscut i copilul mic se vd bine liniile mediastinale posterioare produse de
reflectarea pleurei. Se vd mai bine cnd sunt tangente la fasciculul de radiaii X, pe filmele
supraexpuse i n cazurile n care esofagul conine aer.
Linia pleural stng trece peste aort este mai bine vizibil n 1/3 inferioar i nu trebuie
confundat cu o colecie pleural. Aceast linie este deplasat de neuroblastoame sau limfoame
care se extind spre plmn.
Liniile mediastinale poart numele structurii anatomice care o formeaz: de exemplu linia
paraaortic, paravertebral etc.
Deformarea, deplasarea sau dispariia lor atrag atenia asupra unei modificri patologice
n mediastin.
184 Mediastinul
Fig. nr. 1.2. Schema liniilor medistinale:1. linia subclavicular 2. linia de reflectare posterioar a pleurei.
3. trunchi brahiocefalic- paravenos superior drept 4. linia para-azygos 5. linia mediastinal anterioar
6. linia paraaortic 7. paravertebral dreapt i stng 8. vena cav inferioar.9. linia paraesofagian.
Prile moi paravertebrale au aceeai lime ca i cea a pediculului vertebral. O dimensiune

mai mare este patologic.
O atelectazie de lob mijlociu drept terge arcul inferior drept al cordului. O atelectazie de
lob inferior drept terge linia paravertebral dreapt i linia paraazygoesofagian.
Atunci cnd o linie mediastinal bombeaz este vorba de o formaiune mediastinal. La
copil cel mai frecvent se constat adenopatii ce deplaseaz lateral liniile mediastinale. Astfel,
adenopatiile laterotraheale lrgesc mediastinul superior, care are contur policiclic, adenopatiile
subcarinare deplaseaz recesul azygoesofagian etc.
Atelectaziile datorate obstruciei unei bronii primare (la copil mai frecvent prin corpii
strini) produc o important retracie pulmonar i duc la deplasarea liniilor mediastinale
nspre partea afectat, cu hernierea prin spaiile mediastinale anterioare sau posterioare a
plmnului sntos. (3)
Deplasarea liniilor mediastinale are loc i datorit distensiei spaiilor aeriene. Un emfizem
congenital produce o puternic deplasare a
liniilor mediastinale.
1.2. Ecografia
Mediastinul poate fi examinat ecografic

supraclavicular, suprasternal, parasternal sau
subcostal.
Fig. nr. 1.3. Teratom, 16 ani. Ecografia prin

spaiul II intercostal drept evideniaz o
formaine parenchimatoas situat n
mediastinul anterior, care prezint o zon
central cu ecogenitate crescut.
Poriunea iniial a aortei este bine examinat folosind ca fereastr ecografic spaiul
parasternal stng, iar aorta ascendent spaiul supraclavicular. Crosa aortei i cele trei mari
trunchiuri arteriale pot fi evideniate aplicnd traductorul suprasternal, iar aorta descendent
situat posterior de cavitile cardiace n incidena subcostal. Se examineaz traiectul,
diametrul, peretele, fluxul sanguin.
Ecografic se pot examina adenopatiile paratraheale care apar ca mase tisulare ovalare ce
pot deplasa traheea i uneori pot da detres respiratorie.
Ecografia este util atunci cnd masa tumoral este situat lng peretele toracic i exist
fereastr ecografic.
Ecografia precizeaz natura solid sau lichid a leziunii, dar nu poate aprecia extinderea,
invadarea celorlalte organe nvecinate, prezena adenopatiilor. n examinarea timusului
ecografia poate preciza structura, dimensiunile, evitnd uneori examinarea CT.
1.3. CT mediastin
CT spiral este metoda de examinare cu cele mai bune performane n investigarea

afeciunilor mediastinului.
Se efectueaz n respiraie linitit i dureaz 10-15 secunde. Grosimea seciunii este 10
mm ,dar atunci cnd trebuie examinate leziuni mici sau sunt asociate afeciuni ale cilor
respiratorii, grosimea seciunii scade la 5 mm. Un pitch de 2 este de dorit pentru a scdea timpul
de scanare. Uzual n examinarea mediastinului pitch-ul este 1,5. Intervalul de reconstrucie
are aceeai grosime (sau mai mare) ca i cea a seciunii. (4)
Seciunile fr substan de contrast se fac pentru examinarea unor mase detectabile pe
radiografia toracic, dar, n majoritatea cazurilor, este necesar administrarea contrastului. n
mod uzual, la copil se injecteaz 90 ml cu un debit de 2 ml/s.
Postcontrast apar hipervasculare: esutul tiroidian ectopic, paraganglioamele, adenoamele
paratiroide.
VBCS
VBCD
ASS
Fig. nr. 1.4. Seciune axial CT la nivelul orificiului Fig. nr. 1.5. Seciune axial CT la nivelul trunchiului
toracic. Se evideniaz: traheea (T), esofagul (E), brahiocefalic stng. Se evideniaz: vena
artera carotid comun dreapt (ACCD), artera brahiocefalic stng (VBCS), artera brahiocefalic
carotid comun stng (ACCS), vena brahiocefalic dreapt (ABCD), vena brahiocefalic dreapt (VBCD),
dreapt (VBCD), trunchiul brahiocefalic stng artera carotid comun stng (ACCS), artera
(TBCS), artera subclavicular dreapt (ASCD), subclavicular stng (ASS), trahee (T).
artera subclavicular stng (ASS).
186 Mediastinul
Fig. nr. 1.6. Seciune axial CT la nivelul arcului Fig. nr. 1.7. Seciune axial CT la nivelul
aortic. Se evideniaz: arcul aortic (AA), vena cav arcului venei azigos i ferestrei aortopulmonare.
superioar (VCS), traheea (T), esofagul (E). Se evideniaz: aorta ascendent (A), aorta
descendent (D), vena cav superioar (VCS),
vena azigos (AZ), traheea (T), esofagul (E).
Fig. nr. 1.8. Seciune axial CT la nivelul Fig. nr. 1.9. Seciune axial CT la nivelul
trunchiului pulmonarei i arterei pulmonare arterei pulmonare stngi. Se evideniaz: artera
drepte. Se evideniaz: trunchiul pulmonarei (TP), pulmonar stng (APS), aorta ascendent (A),
artera pulmonar dreapt (APD), aorta ascendent aorta descendent (D), vena cav superioar
(A), aorta descendent (D), vena cav superioar (VCS), recesul azigoesofagian (RAZE), bifurcaia
(VCS). traheii (T).
Focare de necroz intratumorale se constat n limfoame i tumora cu celule

germinative.
Leziuni chistice care nu capteaz contrast (au o diferen de atenuare pre i postcontrast
mai mic de 10 UH) se ntlnesc n chistele pleuropericardice, bronhogene, enterice.
Seciunile prin mediastin trebuie efectuate la nivelul orificiului toracic, venei brahiocefalice
stngi, arcului aortic, arcului azigos i ferestrei aortopulmonare, arterei pulmonare stngi,
arterei pulmonare drepte, atriului stng, patru camere, trei camere.
Recesul azigoesofagian variaz cu vrsta. Asfel, sub vrsta de 6 ani apare convex, ntre 6
i 12 ani apare drept sau convex, iar dup 12 ani este concav. Acest aspect este datorat venei
azigos sau esofagului care sunt situate n acest reces.
Fig. nr. 1.10. Seciune axial CT la nivelul celor Fig. nr. 1.11. Seciune axial CT la nivelul celor
3 camere. Se evideniaz: atriul drept (AD), 4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
ventriculul drept (VD), ventriculul stng (VS), drept (AD), ventriculul drept (VD), ventriculul
aorta descendent (D). stng (VS), aorta descendent (D).
1.4. IRM
IRM la copil este folosit complementar examinrii computer tomografice. Mediastinul se

examineaz n secvenele ecou de spin n ponderaie T1 i T2. Utilizarea tehnicilor cu dou
ecouri simetrice, n secvene ponderate T1, permit diferenierea semnalelor emise de fluxul
sanguin de cele parietale (invadare, tromboz).
Pentru diminuarea artefactelor datorate btilor cardiace, achiziiile se realizeaz prin
sincronizare cardiac ce permit analizarea leziunilor situate n proximitatea cordului i vaselor
mari.
Cele mai utile incidene folosite sunt cele axiale. Acestea pot fi completate de seciuni
frontale necesare pentru optimizarea vizualizrii ferestrei aorto-pulmonare i a regiunii
subcarinare. Secvenele sagitale sau frontale n ponderaie T2 sunt utile pentru aprecierea
invaziei peretelului toracic.
Folosirea produilor de contrast este benefic n aprecierea compoziiei parenchimatoase sau
chistice a maselor mediastinale examinate. Totui, utilizarea produilor de contrast prezint i
unele incoveniente n special n ceea ce privete diferenierea de structurile anatomice nvecinate,
cunoscut fiind c masele mediastinale cu structur parenchimatoasa vor prezenta postinjectare
un hipersemnal similar semnalului nativ al structurilor grsoase ce le nconjur.
Pentru aprecierea invaziei pericardului i cordului tehnicile IRM se dovedesc a fi mai
performante dect cele computer tomografice. Nu acelai lucru se poate spune despre leziunile
calcificate care sunt mult mai corect apreciate de examinrile CT.
IRM este mai performant dect CT n analiza raporturilor tumorilor mediastinale cu canalul
rahidian i mduva, n detectarea eventualelor invazii sau compresiuni medulare. O alt
indicaie a IRM este reprezentat de aprecierea invaziei peretelui toracic de ctre masele
mediastinale lipomatoase voluminoase situate n mediastinul anterior.
IRM este foarte util la pacienii cu limfom pentru precizarea naturii fibroase sau tumorale
a maselor reziduale postterapie. Astfel, prezena unei mase cu hiposemnal n secvenele
ponderate T1 i T2 este n favoarea unei remanieri postterapeutice fibroase cicatriciale, n
timp ce o mas cu hiposemnal T2 este nespecific, fiind imposibil de precizat dac este o
leziune rezidual tumoral sau o inflamaie a esutului fibros posterapeutic. n acest caz
scintigrafia cu Galiu este mai performant datorit fixrii selective a radiotrasorului doar la
nivelul tumorii, dar nu i la nivelul fibrozei.
2. T
TIMUSUL
IMUSUL
Este situat n mediastinul anterosuperior, naintea marilor vase i a cordului.

La natere, opacitatea timusului este uor identificabil n mediastinul anterosuperior, dar
nu poate fi delimitat de cea a vaselor mari peste care se sumeaz. Pe radiografia n PA timusul
lrgete mediastinul, are contur bine delimitat i structur omogen. Absena sa sugereaz
o deficien a limfocitelor T. Dup primele 24-48 ore, probabil datorit stresului, are loc o
regresie a opacitii timice. Aceasta reapare la sfritul primei luni de via.
Timusul situat n mediastinul anterior este bine vizibil pe radiografia din LL n spaiul
retrosternal care la copilul mic apare opac.
Fig. nr. 2.1. Timus normal 2 luni. Radiografie toracic AP i LL stng.
Timusul crete n dimensiuni n copilrie atingnd greutatea maxim 30-40 g la pubertate,

apoi involueaz progresiv. Cu toate acestea raportul ntre volumul timusului i volumul cutiei
toracice este mai mare n primii doi ani de via. Hipertrofia timic este ntlnit n proporie
de 80% din cazuri la biei.
Dup vrsta de 5 ani, la mai puin de 2% dintre copii, timusul mai poate fi identificat pe
o radiografie toracic. (5)
La nou nscut opacitatea timusului sufer o mrire geometric, datorat situaiei anatomice
n mediastinul anterior i radiografiei n AP i decubit.
Timusul d o opacitate hidric, cu structur omogen, cu dimensiuni variabile (uzual se
ntinde de la manubriul sternal pn n dreptul cartilajului condrocostal IV), unilateral sau
bilateral. Prin opacitatea timusului se vad vasele. Conturul timusului este ondulat datorit
amprentelor costale semnul valului. Timusul nu produce compresiuni asupra cilor aeriene
sau vaselor.
Timusul 189
Fig. nr. 2.2. Schema aspectului radiologic al timusului la

copil.
1. Dezvoltare unilateral dreapt sau stng, forma
triunghiular, alungit
2. Forma triunghiular n pnz de corabie, datorit
insinurii n mica scizur
3. Timus absent
4. Dezvoltare unilateral
5. Form sferic bilateral
6. Imagine cardio - timic
7. Form triunghiular bilateral, detaat de cord, cu
contururi ondulate (semnul valului)
8. Lrgirea mediastinului superior (timus nalt)
Fig. nr. 2.3. Hipertrofie lob drept

timus, 5 luni. a) Radiografie toracic
AP. Opacitate la nivelul vrfului
pulmonar drept, triunghiular,
omogen b, c) Pneumomediastin.
Radiografii AP i LL evideniaz
lobii timici. Hipertrofie lob drept.
Lob stng cu aspect normal.
190 Mediastinul
Fig. nr. 2.4. Hipertrofie timus. Radiografie toracic AP i LL stng. Mediastin superior lrgit bilateral
mimnd un aspect de cifr 8. Diagnostic diferenial cu returul venos anormal. Opacitate n lobul
superior i mijlociu drept, cu bronhogram pozitiv - pneumonie.
Fig. nr. 2.5. Imagine cardiotimic. Radiografie toracic. a) n inciden PA. b) n condiii de
pneumomediastin. Lobul timic stng hipertrofiat se suprapune pe conturul stng al cordului mimnd
o cardiomegalie.
Forma i dimensiunile opacitii timice variaz destul de mult.

Poziia corpului i faza respiratorie pot s modifice mult dimensiunile opacitii timice.
Ele scad n ortostatism i n inspiraie. De asemenea, dup o perioad de stres sau tratament
cu cortizon dimensiunile timice se reduc.
Rotaia i poziia lordotic a toracelui cresc dimensiunile opacitii timice.
Timusul histologic normal este pliabil, nu produce compresiunea sau deplasarea esuturilor
adiacente.
Timusul 191
Exist localizri ectopice cervicale,

mediastinale posterioare. n aceste situaii
CT este deosebit de util, preciznd forma
i densitatea timusului. (6)
Timusul se poate insinua n scizura
orizontal dreapt i radiologic d imaginea
n pnz de corabie.
Absena opacitii timice (agenezia
timic) evoc fie o rubeol congenital,
fie un deficit imunitar.
Fig. nr. 2.6. Timus normal, aspecte radiologice:

a) n pnza de corabie, b) n coloan, c) form
sferic bilateral.
Opacitatea timusului poate mima o formaiune mediastinal pulmonar sau poate crea
impresia unei cardiomegalii. Interpretarea datelor radiologice n contextul clinic previne
multe erori de diagnostic. De asemenea, o radiografie mai dur sau o ecografie pot fi deosebit
de utile.
Ecografic timusul este bine vizibil la
copilul mic, unde apare ca o structur
parenchimatoas omogen, cu ecogenitate
mai mic dect a ficatului sau splinei
i prin care se pot identifica unele linii
hiperecogene, datorate traveelor fibroase,
sau puncte ecogene. (7)
Fig. nr. 2.7. Ecografie timus. Structur

parenchimatoas situat n mediastinul
anterior.
192 Mediastinul
Dimensiunile timusului (dimensiunea

cea mai mare perpendicular pe axul lung)
scad cu vrsta de la 1,5 +/- 0,46 cm nainte
de 10 ani, la 1,05 +/- 0,36 cm ntre 10 i
20 ani. (8)
Examenul CT precizeaz dimensiunile,
forma i densitatea timusului.
timusul are structur omogen, cu
densitate asemntoare muchilor
cutiei toracice, form patrulater,
cu margini laterale uor convexe
sau drepte. Cu rare excepii, lobul
stng este mai mare dect cel
drept.
nu prezint calcifieri sau zone cu
atenuare redus
rareori are prelungiri n medias-
Fig. nr. 2.8. Agenezie timus. Radiografie toracic AP.
tinul mijlociu sau posterior.
dup pubertate timusul are form
triunghiular cu margini concave
sau drepte. Structura sa devine
mai inomogen datorit infiltrrii
grsoase.
La examenul IRM:
intensitatea semnalului la copilul
mic este ceva mai mare dect a
muchiului n T1, i ceva mai
mic sau egal cu a acestuia n
T2 n secvenele cu suprimarea
semnalului grsimii. Dup
pubertate intensitatea semnalului
crete n T1 datorit infiltrrii
grsoase.
Fig. nr. 2.9. Timus normal. Seciuni CT:

a) precontrast, b) postcontrast. Structur
tisular, cu margini convexe prezentnd
aceeai atenuare ca i musculatura, fr
captare semnificativ postcontrast.
3. MASE MEDIASTINALE
naintea vrstei de doi ani tumorile simptomatice sunt cel mai adesea benigne, iar dup
vrsta de 2 ani sunt mai frecvent maligne.
Localizarea masei mediastinale este un element de orientare diagnostic.
La copil predomin hiperplazia de timus i trei grupe de tumori:
de origine nervoas, malign n unul din dou cazuri (50%)
disembrioame, maligne: 2 din 10 cazuri (20%)
localizarea mediastinal a limfoamelor i leucemiilor, mai frecvente dup vrsta de
7 ani.
Simptomatologia clinic poate orienta diagnosticul:
deficit imunitar + mas mediastinal, pledeaz pentru limfom sau timom
pubertate precoce + mas mediastinal, este frecvent ntlnit n teratoame secretante
benigne sau maligne.
un nivel crescut de alfa1fetoproteina, pledeaz pentru teratom.
Vrsta de apariie:
nainte de 2 ani:
chist bronhogenic;
neuroblastom;
limfangiom;
teratom;
mai rar duplicaii sau tumor mezenchimatoas.
peste 7 ani:
limfom i leucemii.
Elemente radiologice de orientare

Calcifieri:
punctiforme multiple, asociate cu o mas mediastinal posterioar specifice unei
tumori nervoase (cel mai frecvent neuroblastom);
neregulate, asociate cu mase anterioare (teratoame);
nodulare de tip flebolit specifice pentru limfangioame.
Leziuni osoase i mase posterioare

tumorile nervoase de la nivelul mediastinului posterior pot produce: impresiune
pedicular, lrgirea gurii de conjugare, eroziuni costale, creterea concavitii
marginii posterioare a corpului vertebral.
Colecii pleurale:
asocierea: colecia pleural + mas mediastinal anterioar + adenopatii n mediastinul
mijlociu, este evocatoare pentru: limfomul nonHodgkin, boala Hodgkin sau leucemia
acut limfoblastic
asocierea: colecie pleural + mas mediastinal, este posibil n: TBC, limfangioame,
tumori maligne (teratoame) i excepional n caz de mase mediastinale ce comprim
sau invadeaz venele pulmonare.
194 Mediastinul
3.1 Mase situate n mediastinul anterior
3.1.1. Teratoamele
Teratoamele provin din celulele germinative primordiale i din acest motiv sunt
denumite i tumori cu celule germinative, ele cuprind: teratoamele, teratocarcinoamele,
coriocarcinoamele.
Teratoamele conin esuturi moi, grsime, calcifieri.
Radiologic apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, uneori cu dimensiuni mari ce comprim
plmnul, cu cteva calcifieri neregulate care reprezint os, cartilagiu calcificat sau dini.
Fig. nr. 3.1. Teratom. Radiografie toracic a) AP si b) LL stng. Opacitate voluminoas, rotund,
cu structur inomogen cu calcifieri situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng, care
deplaseaz mediastinul ctre dreapta.
Fig. nr. 3.2. Teratom. Ecografie. a) Modul B. Formaine parenchimatoas situat n mediastinul
anterior care prezint o zon central cu ecogenitate crescut. b) Doppler. Formaiunea nu prezint
semnal vascular
Mase mediastinale 195
Fig. nr. 3.3. Teratom. Radiografie toracic

a) AP si b) LL la o pacient cu vrsta de
16 ani. Opacitate situat n mediastinul
anterior, bine delimitat, cu structura
omogen. c) Seciune axial toracic
CT. Formaiune cu structur mixt,
coninnd esuturi moi i grsime.
Teratoamele produc deplasarea posterioar sau lateral a traheei, esofagului i astfel pot
fi difereniate de hipertrofia timusului care nu produce deplasarea elementelor anatomice
adiacente.
Uneori teratoamele se localizeaz intrapericardic producnd o boselur pe conturul
cordului, iar alteori colecie pericardic.
CT i IRM precizeaz natura heterogen a tumorii.
CT teratoamele au un coeficient de atenuare foarte redus, datorit coninutului mare de
grsime, i pot fi considerate teratoame grsoase benigne.
O tumor cu structur mixt care conine grsime, lichid, calcificri i osificri are toate
ansele s fie teratom. Prezena osificrilor cu cortical i os spongios sunt patognomonice
pentru teratom. (9)
Aproximativ 10% din teratoame sunt maligne. Aspectul lor CT este predominant
parenchimatos, uneori cu coninut de grsime i calcifieri. Postcontrast se constat o captare
inomogen. (10)
196 Mediastinul
IRM teratoamele apar ca mase heterogene, intensitatea semnalului variind n funcie de

componentele tumorii (grsime, lichid). Lichidul are un semnal cu intensitate egal sau
mai mic dect al muchiului n T1, dar dac conine snge sau proteine poate apare ca
hipersemnal. Lichidul uzual apare mai hiperintens dect grsimea n T2 i pe secvenele cu
suprimarea grsimii. Grsimea are hipersemnal att n T1 ct i n T2, dar lipsete semnalul
pe secvenele "fat suppressed". Calcifierile apar ca hiposemnal n toate secvenele.
Fiind situate n mediastinul anterior pot fi evaluate i ecografic.
Ecografia poate detecta inomogenitatea i unele componente ale tumorii cum ar fi sferulele
de grsime, din interiorul chistelor, atunci cnd teratomul are form chistic. Examinarea
Doppler evideniaz o formaiune hipovascularizat.
2.2.2. Chistul pleuropericardic

Este o anomalie de segmentare a sacului celomic primitiv. Se prezint o mas chistic
localizat anterior n 92% din cazuri, n dreapta n 70% i posterior n 8%. l gsim situat n
unghiul cardiofrenic drept n mediastinul anterior. (11)
n cazul n care comunic cu pericardul n decubit i pot scdea dimensiunile.
Pe radiografia toracic se constat o opacitate hidric bine delimitat, omogen, situat
n mediastinul anterior n contact cu cordul i sternul. Nu este pulsatil. Nu crete n
dimensiuni.
Ecografia este util mai ales pentru precizarea naturii lichidiene a masei.
CT aspectul este de imagine hipodens, lichidian, ovalar, bine delimitat.
Diagnosticul diferenial se face cu acumularea de grsime pericardic, ce are densitate
negativ CT, i cu herniile diafragmatice retroxifoidiene prin hiatusul Larrey, care au un
aspect caracteristic de imagini mixte hidroaerice.
Fig. nr. 3.4. Chist pleuropericardic. Radiografie toracic PA si LL drept. Opacitate

paracardiac dreapt, rotund, bine delimitat, cu structur omogen care pe radiografia
n inciden LL se proiecteaz n mediastinul anterior.
Fig. nr. 3.5. Timom. Seciuni toracice axiale CT. Mas tisular, cu structur inomogen, cu cteva
imagini hipodense placat pe aorta ascendent i trunchiul pulmonarei cu efect de mas asupra acestor
structuri, ce sunt basculate spre dorsal . Colecie pleural dreapt.
2.2.3. Timomul
Apare la copilul mare i este depistat, mai frecvent, incidental. Majoritatea timoamelor
sunt benigne i foarte rar se asociaz cu miastenia gravis.
Radiologic se constat o opacitate cu intensitate hidric, structur omogen, care lrgete
mediastinul superior. Uneori nu se vizualizeaz pe radiografia standard, fiind necesar
examinarea CT.
Timomul produce comprimarea sau deformarea traheei.
CT evideniaz o mas parenchimatoas n mediastinul anterior care n 20-30% din cazuri
prezint calcifieri. (12) Uneori apar arii chistice datorate necrozelor sau hemoragiilor.
IRM aspectul este variabil. Adesea n T2 apare un semnal heterogen.
Timoamele maligne sunt rar ntlnite la copii. Asocierea unei mase mediastinale cu
metastaze pleurale pledeaz pentru timom malign. (13)
Fig. nr. 3.6. Timom. a), b) Seciuni CT torace postcontrast. Mas voluminoas situat retrosternal,
anterior fa de vasele mari, cu structur inomogen.
198 Mediastinul
3.1.4. Timolipomul
Este o tumor rar ntlnit la copil.
Anatomopatologic tumora conine grsime matur, septe i esut timic. Apare mai ales n
a doua decad i este depistat ntmpltor pe radiografia standard.
Radiologic se evideniaz o opacitate cu dimensiuni mari care se extinde caudal spre
diafragm, putnd mima, uneori, o cardiomegalie.
CT se constat o mas heterogen coninnd grsime, esuturi moi. Timolipomul nu produce
comprimarea sau invadarea structurilor adiacente. (8)
Ecografia este util n precizarea naturii parenchimatoase a formaiunii, structurii omogene
i a raporturilor cu esuturile nvecinate.
Fig. nr. 3.7. Timolipom. a) Seciune CT torace postcontrast. Mas hipodens neiodofil, voluminoas,
care deplaseaz structurile adiacente fr a le invada, situat n mediastinul anterior. b) Ecografie.
Formaiune parenchimatoas cu structur omogen.
3.1.5. Limfomul timic
Timusul poate fi infiltrat difuz n limfoame.
Radiografic se constat o lrgire a mediastinului anterosuperior, cu margini convexe sau
polilobate.
Ecografic timusul apare mrit, cu
structur omogen, bine delimitat.
n examinarea Doppler se observ
hipervascularizaie.
CT i IRM infiltrarea timusului duce
la mrirea n volum, cu margini convexe
sau polilobate. Infiltrarea poate fi difuz
sau poate afecta un lob. Uneori apar
calcifieri. Acestea sunt mai frecvente
posterapeutic. Postcontrast se constat o
ncrcare redus. (14)
Rareori limfomul timic are component
chistic, datorit necrozelor ischemice
secundare. Frecvent se depisteaz
pleurezie i adenopatii. Dup tratament,
dimensiunile timusului se reduc. Masele Fig. nr. 3.8. Limfom. Seciuni toracice axiale CT a)
Adenopatie n loja Barety, hiperplazie timic.
de fibroz rmn la aceleai

dimensiuni sau scad, pe cnd
masele tumorale cresc.
IRM masele de fibroz au
un hiposemnal asemntor
muchilor n T1 i T2 n
secvenele cu suprimarea
grsimii, n timp ce masele
tumorale restante au hiposemnal
n T2. Creterea intensitii
semnalului nu este specific
tumorilor, putnd fi ntlnit i
n infecii, hemoragii, necroze i
n esutul fibrotic imatur.
Fig. nr. 3.8. Limfom non Hodgkin. Seciune toracic axial.CT. Mas
3.1.6. Hiperplazia timic parenchimatoas care nglobaz i deplaseaz vasele.
La copil se constat
hiperplazie timic reactiv secundar ntreruperii tratamentului cu corticosteroizi. n timpul
tratamentului are loc o depleie limfocitar a poriunii corticale a timusului. Dup cteva
luni de la oprirea tratamentului se produce o o repopulare limfocitar i o cretere n volum
a timusului.
Are loc o mrire difuz a timusului cu pstrarea formei, a atenurii CT i a intensitii
semnalului IRM. n timp se reduce treptat dimensiunile.
Alte cauze ale hipertrofiei timusului sunt leucemia, histiocitoza, miastenia gravis (mult
mai rar dect la adult), hipertiroidism. Timusul poate fi sediul unor hemoragii difuze.
Fig. nr. 3.9. Hiperplazie timic. Seciuni CT postcontrast. Timus cu dimensiuni crescute, cu aspect
pseudotumoral, structur omogen.
3.1.7. Chistele timice

Chistele timice sunt, de cele mai multe ori, congenitale i se datoreaz persistenei ductului
timofaringeal. Rareori sunt ctigate i apar posttraumatic. Alteori se datoreaz histiocitozei
sau infeciei cu HIV. (15)
Ecografic apar ca imagini transsonice, cu perete fin. CT apar ca imagini hipodense omogene,
cu densitate hidric.
200 Mediastinul
Fig. nr. 3.10. Chiste timice. Seciuni toracice axiale CT. a) Precontrast, b) Postcontrast. Hipertofia
timusului cu cteva imagini cu densitate hidric.
IRM dau hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
3.1.8. Gua ectopic

Este foarte rar ntlnit la copil ca un esut tiroidian, separat de gland printr-un esut
uneori vascularizat.
Scintigrafic se constat fixarea intens a iodului radioactiv. Uneori gua ectopic nu fixeaz
radiofarmaceuticul. Scintigrafia trebuie efectuat naintea CT, din cauza perturbrii produse
de administrarea de iod.
CT evideniaz o mas ectopic n care uneori se poate gsi un adenom hipodens sau chiar
calcifieri. CT este necesar i pentru a preciza existena tiroidei normale preoperator. n plus,
uneori, gua plonjant se poate situa retrosternal unde este vizualizat cel mai bine CT.
3.2 Mase situate n mediastinul

mijlociu
3.2.1 Adenopatiile
Adenopatiile sunt fie inflamatorii, fie
datorate unor afectri maligne primitive sau
secundare.
Radiologic se constat opaciti nodulare
rotunde, ovalare, bine delimitate, cu struc-
tur omogen.
Fig. nr. 3.11. Boala Hodgkin. Radiografie

toracic PA. Adenopatii voluminoase n hilul
pulmonar drept.
Fig. nr. 3.12. Adenopatii. a) n mediastinul antero-superior, b) pretraheal.
CT este metoda de elecie pentru identificarea adenopatiilor. O adenopatie apare ca o mas

nodular cu densitate de esut moale i este considerat patologic cnd diametrul ei, cel mai
mic, depete 1 centimetru.
Mai mult de 50% din adenopatii pot avea sediul n mediastinul anterior.
n funcie de sediu, adenopatiile pot fi evocatoare pentru un diagnostic.
Adenopatiile hilare bilateral i laterotraheal drept pledeaz pentru o sarcoidoz mai ales
dac i interstiiul pulmonar este accentuat.
n histoplasmoz adenopatiile sunt localizate mai ales hilar, paratraheal drept,
subcarinar.
n boala Hodgkin, adenopatiile sunt situate mai ales n mediastinul anterior i sunt nsoite
de afectarea timusului care este mrit n volum, iar uneori prezint chiste.
n cancerul pulmonar, adenopatiile au sediul n teritoriul de drenaj limfatic. Plmnul
drept se dreneaz n grupul laterotraheal drept, cu un releu subcarinar pentru lobul mijlociu
i inferior. Lobul superior stng se dreneaz n grupul laterotraheal stng i laterotraheal
Fig. nr. 3.13. Adenopatii cu necroz central ntr-un caz cu tuberculoz pulmonar. Seciuni toracice
axiale CT a) precontrast, b) postcontrast
202 Mediastinul
drept. Lobul inferior stng, dup un

releu subcarinar, se dreneaz n grupul
laterotraheal drept i foarte rar n stnga.
n tuberculoz, adenopatiile sunt
localizate paratraheal n dreapta sau
traheobronic i au n mod uzual o
necroz central. Aceasta este ntlnit i
n metastaze, sau alte infecii i foarte rar
n limfoame.
Metastazele teratocarcinomului
testicular sunt adesea necrozate.
Adenopatii cu calcifieri se ntlnesc n
metastazele din osteosarcom, carcinom Fig. nr. 9. 26. Metastaze pulmonare calcifiate avnd ca
punct de plecare un osteosarcom. Zon de condensare
tiroidian, limfoamele tratate, infecia cu cu bronhogram pozitiv, n lobul superior stng.
pneumocistis carini la copiii cu HIV.
IRM adenopatiile au un semnal cu intensitate mai mare dect a muchilor, dar mai mic dect
a grsimii att n T1 ct i n T2.
Una dintre insuficienele imagisticii este c nu poate aprecia dect dimensiunea ganglionilor
fr s poat identifica etiologia adenopatiei. Uneori un ganglion mare poate fi inflamator,
iar unul mic tumoral.
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) analizeaz activitatea metabolic a unui
ganglion i poate preciza dac este sau nu tumoral, tiut fiind faptul c neoplaziile au un
turnover metabolic crescut.
3.2.2. Chistul bronhogen

Este cea mai frecvent form de chist ntlnit la copil. Chistul bronhogen este derivat
dintr-un mugur anormal al esofagului primitiv sau al arborelui traheobronic care nu are
difereniere alveolar. Acest mugure se detaeaz precoce de arborele traheobronic n cazul
chistelor mediastinale i tardiv n cazul celor intraparenchimatoase.
Uneori este situat n parenchimul pulmonar i poate fi aerat sau poate conine lichid. Este
localizat mai frecvent n mediastinul mijlociu, n jurul bifurcaiei bronice sau n plmn,
laterotraheal, subcarinar sau n hil. Poate fi situat ectopic n mediastinul anterior sau posterior,
n plmn, n peretele esofagian sau chiar subdiafragmatic. (16)
Chistele bronhogenice nu se asociaz cu malformaii vertebrale, aa cum se ntmpl cu
cele enterice.
Anatomopatologic este o cavitate cu dimensiuni variabile, tapetat cu un epiteliu bronic, i
conine un lichid seromucos cu densitate
variabil.
Chistul bronhogen are un perete de
tip bronic secretant, ceea ce explic
coninutul lichidian.
Clinic chistele bronhogene sunt
asimptomatice, dar uneori pot deveni
compresive. Cele situate subcarinar sau
n hil pot produce compresie asupra
structurilor adiacente sau chiar emfizem
obstructiv.
Fig. nr. 3.14. Seciune CT. Chist

bronhogen.
Radiologic apare ca o opacitate ovalar, uneori polilobat, bine delimitat cu structur

omogen, intensitate hidric. Este situat n mediastinul mijlociu, mai ales n dreapta.
Rareori chistul bronhogenic este multiplu.
Uneori poate exista o comunicare cu arborele traheobronic, iar radiologic poate apare o
imagine hidroaeric. Alteori poate apare fenomenul de supap, iar radiologic imaginea de
chist sub tensiune.
La copilul mare pot exista calcifieri n perete, secundare, probabil, suprainfeciilor.
Ecografia evideniaz coninutul lichidian al formaiunii atunci cnd aceasta este situat
aproape de peretele toracic.
CT n funcie de densitatea lichidului coninut chistul bronhogen poate fi hipo, izo sau
hiperdens. Coninutul su are o densitate variabil de la 0 la 120 UH. Chistele bronhogene
apar hiperdense spontan datorit unui coninut crescut de cristale de oxalat sau carbonat de
calciu sau a unui material proteinaceu. Uneori chistul bronhogen prezint un nivel lichid-
lichid sau aer-lichid cnd exist o comunicare cu arborele bronic. (17)
Postcontrast se constat un inel vascular periferic care nconjoar o mas hipodens
central.
IRM n T1 semnalul este variabil n funcie de coninutul chistului mucoid, hemoragic,
bogat n proteine. n T2 apare hipersemnal, mai mult sau mai puin intens, uneori cu nivel
lichid-lichid.
3.2.3 Chistul enteric

Chistul enteric datorat unei duplicaii gastrointestinale este denumit i de duplicaie sau
nemoenteric. Este localizat n perete sau lng peretele digestiv i este format dintr-un perete
muscular tapetat cu mucoas din alt poriune a tubului digestiv. Uzual este solitar.
Cauza acestor chiste se pare a fi o insuficient recanalizare a intestinului fetal n perioada
separrii sale de tubul neuroenteric. n favoarea acestei ipoteze pledeaz existena unor
conexiuni fibroase ale chistului cu canalul spinal i asocierea uneori cu anomalii de segmentaie
a corpilor vertebrali.
Mucoasa digestiv capteaz Techneiu 99 m, scintigrafia fiind o examinare util n
diagnosticul acestor chiste.
Aspectul radiologic este asemntor
cu cel al chistului bronhogenic, dar este
n general mai mare i este localizat mai
frecvent n mediastinul posterior. Se
asociaz cu malformaii vertebrale.
Unele chiste enterice au localizare
n mediastinul mijlociu lng esofag i
apar radiografic ca opaciti rotunde,
care deplaseaz esofagul sau structurile
adiacente.
Examinarea baritat evideniaz
o compresiune extrinsec asupra
esofagului. Fig. nr. 3.15. Chist enteric. Seciune CT de torace.
Chistele enterice sunt mai bine Formaiune cu oninut fluid delimitat de un perete
propriu, fin
caracterizate CT unde apar ca mase
hipodense bine delimitate care nu
capteaz contrast.
204 Mediastinul
3.2.4 Limfoamele
Limfoamele constituie cauza cea mai frecvent de mase mediastinale anterioare la copil,
limfoamele Hodgkin ntlnindu-se de 3-4 ori mai frecvent comparativ cu cele nonHodgkin.
3.2.4.1 Limfomul nonHodgkin

Limfoamele nonHodgkin apar mai frecvent ntre 7 i 11 ani, predominnd la biei ntr-un
un raport de 3:1.
Anatomopatologic se descriu limfoamele nonHodkin: limfoblastice, nedifereniate non
Burkitt, nedifereniate Burkitt, cu histiocite sau cu celule mari.
Exist o bun corelaie ntre tipul histologic i locul de apariie. Astfel, limfoamele
nedifereniate Burkitt sau non Burkitt uzual debuteaz n abdomen, mai ales n regiunea
ileocecal. Atunci cnd apar n mediastin se localizeaz predominant n cel mijlociu.
Histiocitoza apare rar n mediastin.
Fig. nr. 3.16. Limfom non Hodgkin. Seciuni CT de torace nainte i dup tratament.
Limfoamele non Hodgkin sunt n mai mult de 70% din cazuri diseminate n momentul
depistrii.
Aspectul radiologic este de opacitate nodular, bine delimitat, de intensitate hidric,
structur omogen, unic sau polilobat. Uneori se constat multipli noduli pulmonari care
pot deveni cavitari. Frecvent se asociaz cu sindrom interstiial, pneumonie interstiial
limfocitar, datorit mpiedicrii drenajului limfatic. La nivelul pleurei se constat colecii
lichidiene, noduli pleurali solitari.
CT i IRM demonstreaz un numr mic de
noduli limfatici sau mai muli conglomerai
cnd nu se mai poate identifica fiecare
individual.
Fig. nr. 3.17. Limfom nonHodgkin. CT

abdominal. Hepatomegalie. Splin cu
structur inomogen prezentnd dou arii
spontan hipodense, cu aspect de leziuni
ischemice. Pleurezie bazal stng.
CT este metoda de elecie pentru examinarea adenopatiilor i pentru selectarea volumului

int pentru iradiere. Seciunile CT postcontrast demonstreaz o captarea inomogen, aspect
vizualizat n special postterapeutic prin apariia unor arii de necroz.
La copil limfoamele nonHodgkin sunt extraganglionare cuprinznd splina, ficatul, rinichiul,
tractul gastrointestinal producnd mase hipodense parenchimatoase sau infiltrri difuze.
Trebuie menionat similaritatea imagistic ntre leucemia limfocitar acut i limfomul
non Hodgkin. (18)
IRM nu are modificri caracteristice n limfomul nonHodgkin.
3.2.4.2. Limfoamele Hodgkin

Apare mai rar n copilrie, de obicei debuteaz n adolescen. Frecvent, debutul este cu
adenopatie cervical, urmat de adenopatie toracic, paraaortic sau cu afectare splenic.
n boala Hodgkin la copil, mediastinul este afectat circa 95% din cazuri la nivelul nodulilor
paraaortici n timp ce n limfoamele nonHodgkin compartimentul mediastinal este afectat la
numai jumtate din pacieni. [8]
n ceea privete compartimentul ganglionar abdominal boala Hodgkin afecteaz preponderent
nodulii din jurul trunchiului celiac i mai rar pe cei mezenterici, aa cum se ntmpl n
limfoamele nonHodgkin.
Toracic sunt afectai ganglionii limfatici prevasculari, paratraheali, hilari, subcarinari,
posteriori i din unghiul cardiofrenic.
Afectarea parenchimului pulmonar este rar, dar pot apare multipli noduli sau zone
de consolidare. Uneori apar colecii pleurale. n fazele avansate apar compresiuni asupra
organelor nvecinate.
Stadializare
Stadiul I - un singur grup de adenopatii;
Stadiul II - dou grupuri de adenopatii de aceeai parte a diafragmului;
Stadiul III - afectare sub i supra diafragmatic;
Stadiul IV - localizri extrapulmonare:
A asimptomatice;
B simptomatice (20% febr, transpiraii nocturne, pierdere n
greutate 10%).
Fig. nr. 3.18. Limfom Hodgkin. Seciune CT Fig. nr. 3.19. Limfom Hodgkin. Seciune CT
nativ. Adenopatii n compartimentul mediastinal de torace postcontrast. Voluminoas mas
anterior, n spaiul lateroaortic i la nivelul lojei paramediastinal dreapta n contact dorsal cu vena
Barety. Colecie lichidian n cantitate medie n pulmonar inferioar.
cavitatea pleural dreapt.
206 Mediastinul
CT se constat mase mediastinale cu margini neregulate, atenuare heterogen care comprim

structurile adiacente, iar captarea este mai inomogen.
Comprimarea sau invadarea cilor aeriene i a venei cave au un prognostic rezervat.
3.3 Mase situate n mediastinul posterior

n 60% din cazuri tumorile mediastinului posterior au originea n sistemul nervos,au
dimensiuni mari i se extind n mediastinul mijlociu. Cele care au originea n regiunea gtului
se extind n torace.
3.3.1 Neuroblastomul
Neuroblastomul este tumora cel mai frecvent ntlnit n mediastinul posterior i apare
nainte de 2 ani. Are o malignitate ridicat. Clinic, n funcie de localizare neuroblastoamele,
se manifest prin insuficien respiratorie sau sindrom Claude Bernard Horner. (19)
Radiografia toracic poate depista formaiunea n mediastinul posterior care apare ca o
opacitate paravertebral, bine delimitat care conine uneori calcifieri granulare sau neregulate.
Alteori produce eroziuni vertebrale, lrgete spaiul intercostal i produce eroziuni costale.
Invadeaz pediculul vertebral i lrgete gaura de conjugare.
Metastazarea se produce n ficat i os.
Menionm faptul c la copil n spaiul paravertebral stng exist n mod normal o uoar
lrgire a esuturilor moi paravertebrale. Acest aspect nu este ntlnit n dreapta. Neuroblastomul
se ntlnete mai frecvent n dreapta. (20)
Ecografia este util deoarece precizeaz natura parenchimatoas a formaiunii care n
examinarea Doppler color apare hipervascularizat.
CT i IRM confirm localizarea, stadiul i permit o bun caracterizare a masei.
Identificarea calcifierilor, care se ntlnesc n mai mult de 50% din cazuri, pledeaz pentru
neuroblastom.
CT evideniaz o mas fuziform situat n anul costovertebral i are o ncrcare redus
postcontrast.
Fig. nr. 3.20. Neuroblastom. Radiografie AP i LL stng. Opacitate paravertebral stng, ovalar,
voluminoas situat n mediastinul postero-inferior.
Fig. nr. 3.21. Neuroblastom. Ecografie. a) Bidimensional b) Doppler. Formaiune

parenchimantoas supradiafragmatic hipervascularizat.
Fig. nr. 3.22. Neuroblastom. Radiografie AP si LL drept. Opacitate paravertebral dreapt, ovalar,
situat n mediastinul postero-superior.
n mai mult de 85% din cazuri se constat calcifieri.

Uneori se constat mase heterogene datorit necrozelor i hemoragiilor. Aproximativ 10%
din cazuri se dezvolt intrarahidian strbat gaura de conjugare, ce apare lrgit i se dezvolt
n anul costovertebral. (21)
Tumorile care au ca punct de plecare rdcina nervilor au, de obicei, form sferic i sunt
situate la unirea corpului vertebral cu coasta i au o ncrcare moderat postcontrast. Frecvent
aceste tumori invadeaz canalul rahidian.
Tumorile care au ca punct de plecare lanurile simpatice difuzeaz spre abdomen prin
hiatusul aortic sau esofagian sau prin invazie direct. (22)
208 Mediastinul
IRM este metoda de elecie pentru aprecierea extinderii intrarahidiene a tumorii.

Neuroblastomul apare ca un hiposemnal n T1 i ca un hipersemnal n T2 datorit coninutului
mare de grsime. Structura este adesea inomogen i se ncarc postcontrast.
Fig. nr. 3.23. Neuroblastom. Seciune axial CT. Mas Fig. nr. 3.24. Neuroblastom. Seciune CT
dens situat n anul costovertebral drept. postcontrast tardiv, n procubit. Mas tumoral
situat n sanul costovertebral drept, cu
structur inomogen, invaziv cu osteoliz de
arc costal posterior i extensie extracanalar
epidural.
Fig. nr. 3.25. Neuroblastom. Seciune IRM a) axial T1 b) coronal T2. Formaiune ce prezint hipersemnal
situat n anul costovertebral drept.
3.3.2. Meningocelul
Este o tumoare rar ntlnit n copilrie.
Se dezvolt n continuarea sacului dural. Traverseaz gaura de conjugare i se dezvolt n
mediastinul posterior.
CT evideniaz coninutul lichidian identic cu LCR.
IRM n ponderaia T2 evideniaz formaiunea care apare ca un hipersemnal identic
cu lichidul cefalorahidian. Pe o seciune sagital n T2 se poate identifica comunicarea
meningocelului cu sacul dural.
Bibliografie
1. Kirks DR. Diagnostic Radiology of infants and children. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia
3rd edition.1998
2. Ok Hwa Kim, Woo Sun Kim, Min Jung Kim, Jin Young Jung, and Jung Ho Suh. US in the Diagnosis
of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20: 653-671
3. Lucaya J, Garcia-Pena P, Herrera L. Expiratory chest CT in children. AJR Am J Roentgenol 2000;
174 (1):235-241
4. Brody AS. Thoracic CT technique in children. J Thorac Imaging 2001; 16:259- 268
5. Sklair-Levy M, Agid R, Sella T, Strauss-Liviatan N, Bar-Ziv J. Age-related changes in CT attenuation
of the thymus in children. Pediatr Radiol 2000; 30: 566-569
6. Rubb M, Keilani R, Howatson AG. Benign symptomatic thymic tumors.J Pediatr Surg. 2000;35:1362-
1364
7. Han BK, Suh YL, Yoon HK. Thymic ultrasound. Intrathymic anatomy in infants. Pediatr Radiol
2001; 31: 474-479
9. Meza MP, Benson M, Slovis TL. Imaging of mediastinal masses in children. Radiol Clin North Am
1993; 31:583-604
10. Strollo DC. Primary mediastinal malignant germ cell neoplasm: imaging features. Chest Surg Clin
N Am. 2002; 12(4):645-58
11. Swischuk L.E. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
12. Lam WW, Chan FL, Lau YL, Chau MT, Mok CK. Paediatric thymoma: unusual occurrence in two
siblings. Pediatr Radiol 1993; 23: 124-126
13. Rosado-de-Christenson Melissa L, Galobardes J, Moran CA.Thymoma: radiologic-pathologic
correlation. RadioGraphics 1992; 12: 151
14. Spiers AS, Husband JES, Mac Vicar AD. Treated thymic lymphoma: comparison of MR imaging
with CT. Radiology 1997;203:369-376
15. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, et al. Human immunodeficiency virus infection and
multilocular thymic cysts. Radiology 1996;198:377-379
16. McAdams HP, Kirejczyk Wanda M, Rosado-de- Christenson Melissa L, Shigeru Matsumoto.
Bronchogenic Cyst: Imaging Features with Clinical and Histopathologic Correlation. Radiology
2000; 217: 441
17. Mi-Young Jeung, Gasser B, Gangi A, Bogorin Adriana, Charneau Dominique, Wihlm Jean Marie,
Dietemann Jean-Louis, Roy Catherine. Imaging of Cystic Masses of the Mediastinum. RadioGraphics
2002; 22: 79
18. Bragg DG, Chor PJ, Murray KA, Kjeldsberg CR. Lymphoproliferative disorders of the lung: histopathology,
clinical manifestations, and imaging features. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:273-281
19. Slovis TL, Meza M P,Cushing B,et al. Thoracic neuroblastoma what is the best imaging modality
for evaluation extent ofdisease? Pediatr Radiol 1997; 27:273-275
20. Mehta K. Imaging neuroblastoma in children. Crit Rev Comput Tomogr 2003; 44(1):47-61
21. Lonergan GJ. Neuroblastoma,ganglioneuroblastoma,and ganglioneuroma: radiologic patologic
corelation. Radiographics.2002; 22 (4): 911-934.
22. Williams HJ. Imaging of paediatric mediastinal abnormalities.Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):55-66
210 Aparatul cardiovascular
APARATUL
CARDIOVASCULAR
metode de examinare
particularitile cordului
la copil
cardiopatii congenitale
1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
Metoda de prim intenie n examinarea cordului la copil este ecografia, urmat de

radiografia toracic. n practica medical, de cele mai multe ori examinarea ncepe cu
radiografia toracic.
1.1.1. Particularitile cordului la copil

Dup natere, cordul i circulaia fetal sufer o serie de modificri ajungnd n civa ani
la o configuraie asemntoare cu cea a adultului.
n viaa intrauterin rezistena pulmonar este mare, peretele vaselor este gros, presiunea
n arterele pulmonare este crescut, iar ventriculul drept este hipertrofiat.
Circulaia neonatal are o serie de particulariti:
odat cu prima respiraie, vasoconstricia pulmonar diminu, scznd rezistena
pulmonar; fluxul pulmonar i saturaia n oxigen crete;
datorit eliminrii placentei, rezistena vascular sistemic crete;
ventriculul drept i stng vor lucra n serie;
la cteva minute dup natere fluxul prin ductul arterial este direcionat stnga
dreapta i va rmne funcional 24-48 ore;
fluxul prin ductul venos nceteaz odat cu ligaturarea ombilicului, iar debitul
fluxului prin vena port i vena cav inferioar scade;
ntoarcerea venoas pulmonar crete, presiunea din AS crete, debitul venei cave
scade, mpreun favoriznd nchiderea funcional a ferestrei ovale.
Modificri importante se produc i n zilele urmtoare:

fereastra oval se nchide treptat pn n perioada de adult; exist cazuri n care
fereastra oval rmne parial deschis, fr simptomatologie clinic evident;
anumite condiii care duc la creterea presiunii n atriul drept sau stng pot deschide
fereastra oval ducnd la apariia unturilor;
n mod obinuit canalul arterial se nchide la aproximativ 18 ore dup natere. La nou
nscuii la termen canalul arterial se contract i este anatomic nchis prin tromboz
n aproximativ 2 sptmni de la natere, apoi se fibrozeaz treptat. Procesul de
nchidere este ntrziat la prematuri i la copiii cu hipoxemie.
Radiografic, la nou nscut i copilul mic:
cordul este globulos, iar incizurile dintre arcuri nu se pot individualiza;
nu exist golful inimii ca la adult nainte de vrsta de 5 ani;
uneori trunchiul arterei pulmonare este bombat, n special la fete;
discreta rotaie ctre stnga datorit dimensiunilor ventriculului i atriului drept
simuleaz mrirea cordului. La nou nscut ventriculii sunt aproximativ egali n
dimensiuni, artera pulmonar i aorta de asemenea;
opacitatea timusului acoper vasele mari de la baza inimii lrgind astfel mediastinul
superior, sau se proiecteaz pe ambele contururi ale cordului, aspect care se numete
imagine cardiotimic.
Fig. nr. 1.1. Cord normal. a) Radiografie toracic

AP, 3 sptmni; b) Radiografie toracic PA, 5
luni; c) Radiografie toracic PA, 5 luni, imagine
cardiotimic.
Fig. nr. 1.2. Cord normal. a) 1 an, b) 5 ani;

c) 10 ani.
La copilul mic cordul sufer variaii fiziologice n dimensiuni. Astfel, dup o expiraie
prelungit, aa cum se ntmpl n timpul plnsului sau n tusea convulsiv, inima este
mrit i plmnii apar opaci. Forma cordului este relativ constant n timpul primelor 6 luni.
Creterea rapid a ventriculului stng n primul an de via mpinge ventriculul drept ctre
dreapta, diafragmul ncepe s coboare, iar cordul se rotete de la stnga ctre dreapta trecnd
din poziia transversal (orizontal) n poziia oblic. Acest proces continu lent n timpul
celui de-al doilea an, opacitatea cardiac aprnd ceva mai mic. ntre 3 i 5 ani cordul are o
poziie oblic (intermediar), vrful coboar ctre diafragm; arcul II stng este rectiliniu sau
chiar bombat. Pediculul vascular se ngusteaz, iar toracele crete n nlime.
la copilul mic opacitatea cordului ocup 2/3 din hemidiafragmul stng i 1/2 din
cel drept. La copilul mare i la adult inima ocup 1/3 din hemidiafragmul drept i
jumtate din cel stng;
n jurul vrstei de 5 ani apare butonul aortic i opacitatea venei cave superioare;
creterea inimii ntre 5 i 7 ani duce la ngustarea opacitii cardiace, iar segmentele
care formeaz contururile cordului pot fi destul de bine difereniate;
coborrea diafragmului i alungirea inimii permite o bun separare a opacitii vasculare
de cea a cordului i apariia golfului inimii. Datorit rotaiei ctre dreapta, cordul are o
orientare mai vertical, vrful inimii apare mai cobort, atriul drept este deplasat mai
ctre dreapta, opacitatea cordului se ngusteaz i se apropie de poziia median;
n inciden PA opacitatea cardiovascular poate fi: vertical, oblic, orizontal

(transversal). Tipul cardiac depinde de forma toracelui, astfel: n toracele cu diametrul
AP mic ntlnim tipul vertical, iar n toracele cu diametrul anteroposterior larg, tipul
oblic.
La copilul mic se ntlnete tipul transversal, cordul fiind globulos, diametrul su transversal
aprnd mult mai mare comparativ cu cel al toracelui. Aceste dimensiuni n parte reale,
n parte aparente, se datoreaz ficatului mare al copilului, camerei de aer voluminoase a
stomacului i poziiei nalte a diafragmului.
Tipul respirator la copil este diafragmatic, coastele fiind orizontale. Dup 6 luni coastele
coboar treptat devenind oblice, pn la 11 ani cnd ajung la aspectul adultului.
La 10-11 ani rotaia inimii ctre dreapta este complet ajungndu-se la o poziie asemntoare
adultului.
1.1.2. Indicele cardiotoracic

Indicele cardiotoracic este raportul dintre diametrul transvers maxim al cordului i diametrul
transvers maxim al toracelui. Datorit multiplilor factori de care depinde: faza respiratorie,
poziia diafragmului, starea de distensie abdominal etc., are o valoare orientativ.
Tabel nr.1. Indicele cardio-toracic

Indice
Vrsta
cardio-toracic
1 zi - 1 an 0,65
1- 3 ani 0,60
3 5 ani 0,55
5 10 ani 0,50
10 15 ani 0,45
Indicele cardiotoracic are o mai mare variabilitate dect la adult, limita sa superioar fiind
0,65.
Cordul este considerat mare:
dac indicele cardiotoracic depete limita superioar pentru perioada de
vrst
dac pe radiografia lateral se micoreaz spaiul
retrocardiac sau se depete linia vertical care
coboar pe diafragm de la vrful carinei. (1)
n cazul suspiciunii unei cardiopatii congenitale este
necesar o radiografie lateral i control ecografic.
Tehnica radiografic influeneaz aspectul cordului:
o radiografie rotat modific forma cordului i
transparena pulmonar, iar plmnul spre care se
face rotaia este mai transparent, ridicnd problema
unui sindrom Mc Leod, unei oligemii unilaterale
etc.;
Fig. nr. 1.3. Cord normal. Linia vertical care coboar din vrful
carinei nu intersecteaz cordul.
Fig. nr. 1.4. Cord normal. Radiografie toracic. Expunere n a) expiraie, b) inspiraie.
hiperlordoza sau centrarea prea joas produce ridicarea vrfului inimii;

efectuarea radiografiei n inspiraie incomplet face s apar o lrgire a opacitii
cordului, fapt care ridic problema unei cardiopatii congenitale i implicit va supune
copilul la examinri inutile;
Orice radiografie toracic trebuie comparat cu cele realizate anterior i cu examenul
ecografic. O cardiomegalie apare ntotdeauna att pe imaginea n PA ct i pe cea din
lateral.
1.1.3. Modificri ale cavitilor cardiace

Mrirea atriului stng
Pe radiografia din PA la copil, marginea dreapt a AS se vede prin opacitatea cardiac i
apare ca o linie paralel cu conturul drept al cordului. Atunci cnd AS este mrit, aceast
Fig. nr. 1.5. a) AS mrit. Radiografie toracic PA.

Dublu contur concentric. Buton aortic ters. Arc II
stng mult bombat. b) Atriu drept mrit.
linie este mai jos situat, mai oblic i mai bombat, formnd un dublu contur concentric.
Uneori, cnd mrirea AS este important, se constat dublu contur excentric.
Pe radiografia din LL stng, AS mrit deplaseaz posterior bronia primar stng.
Mrirea atriului drept

Radiologic, pe imaginea n PA, se constat o bombare a arcului inferior drept al cordului
care se extinde cranial spre artera pulmonar dreapt.
Mrirea ventriculului stng

Dilatarea VS produce o rotaie antiorar i deplasarea ctre stnga i n jos a vrfului inimii.
Arcul inferior stng este mai convex, arcul II stng concav, iar butonul aortic este ters.
Pe incidena LL stng arcul inferior proemin posterior ctre coloan, ngustnd spaiul
retrocardiac.
Hipertrofia de VS produce o uoar rotunjire i deplasare ctre stnga a vrfului inimii. n
cazurile n care mrirea VS se produce prin hipertrofie nu are loc coborrea vrfului inimii,
aa cum se ntmpl n cazul dilatrii. Arcul II stng este concav.
Mrirea prin hipertrofie a VS este destul de greu de deosebit radiologic de hipertrofia VD
sau de dilatarea ambilor ventriculi. Corelarea aspectului radiografic cu cel ecografic este
deosebit de util.
Fig. nr. 1.6. Dilatare ventricul stng. Radiografie Fig. nr. 1.7. Hipertrofie ventricul stng. Radiografie
toracic PA. Vrful inimii cobort i deplasat toracic PA. Copil cu vrsta de 5 ani. Vrful inimii
lateral. Arc inferior stng convex, arc II stng deplasat ctre stnga, rotunjit. Arcul II stng
concav. Buton aortic ters. concav.
Mrirea ventriculului drept

Atunci cnd VD se dilat, cordul se rotete n sensul acelor de ceasornic, vrful inimii se
deplaseaz spre stnga i n sus, iar arcul inferior stng se aplatizeaz. n cazurile de hipertrofie
lrgirea opacitii cardiace este mai puin pronunat, ns vrful inimii apare ridicat, rotunjit
i deplasat lateral. (2)
Fig. nr. 1.8. Dilatare ventricul drept. Radiografie Fig. nr. 1.9. Hipetrofie ventricul drept. Radiografie
toracic PA. Copil cu vrsta de 6 ani.Vrful inimii toracic PA. Cord cu vrful rotunjit, deplasat
deplasat lateral, uor ridicat. Arcul II stng concav. lateral, uor ridicat. Trunchiul pulmonarei
Oligemie. bombat. Oligemie.
Fig. nr. 1.10. Radiografie toracic PA. Dilatare

biventricular.
1.1.4. Situsul cardiac

Situsul cardiac descrie tipul organizrii anatomice visceroatriale, poziia organelor
asimetrice fa de planul sagital sau fa de linia median, respectiv poziia stnga dreapta a
inimii fa de organele nepereche : ficat, splin, intestin, sau fa de plmni.
Tubul cardiac primitiv sufer un proces de ndoire i face o curbur, fie ctre dreapta
(D-loop), fie (mai rar) ctre stnga (L-loop), nsoit de inversarea poziionrii ventriculilor.
Atunci cnd curbarea se face n aceeai parte cu AD i ficatul se numete concordant,
iar cordul va fi normal, n timp ce ndoirea ctre stnga L-loop se numete discordant i va
produce transpoziie corectat de mari vase.
Curbarea ctre dreapta, D-loop, nu este nsoit de inversarea ventriculilor, n timp ce
curbarea ctre stnga L-loop este urmat de inversare ventricular.
n situs solitus, curbarea are loc fie ctre dreapta, i aspectul cordului este concordant
(cordul este normal), fie are loc ctre stnga i aspectul cordului este discordant, aprnd
transpoziie corectat de mari vase.
n situs inversus, D-loop este discordant n timp ce L-loop este concordant.

Transpoziia de mari vase corectat apare cu D sau L-loop discordant.
Situs solitus. Situs inversus. Izomerism drept. Izomerism stng

Situs solitus este situaia normal n care plmnul cu trei lobi, atriul venos i ficatul sunt
situate n dreapta, iar plmnul cu doi lobi, atriul arterial, stomacul i splina sunt situate n
stnga.
Deoarece AD corespunde ntotdeauna situsului bronic, aprecierea pe radiografie a acestora
este important. Bronia stng este mai lung de 1,5 ori dect cea dreapt, este mai orizontal
i este n raport cu AS. (3)
n situs solitus:
AD este situat de aceeai parte cu ficatul; primete snge din vena cav inferioar;
este situat de partea opus camerei de aer a stomacului;
AS este situat de partea opus ficatului.
Practic, identificarea situsului visceroatrial se face pe radiografie, ecografie sau IRM.
Identificarea atriului drept permite aprecierea situsului cardiac.
Atunci cnd cavitatea cu aspect morfologic de atriu drept este situat n dreapta, putem
vorbi de situs solitus (aspect normal).
Atunci cnd atriul cu aspect morfologic drept este situat n stnga se vorbete de situs
inversus, iar cnd se constat atriu morfologic drept bilateral, de izomerism drept.
Atunci cnd se constat atriu morfologic stng bilateral se vorbete de izomerism stng.
Situsul cardiac nu este definit n funcie de ventricule, ci de atrii.
Poziia ventriculilor este definit n funcie de rotaia din timpul dezvoltrii intrauterine
prin termenii D-loop sau L-loop.
n perioada embrionar tubul cardiac se pliaz spre dreapta, D-loop, astfel nct ventriculul
drept ajunge la dreapta i anterior fa de ventriculul stng. Atunci cnd curbarea se face spre
stnga, L-loop, ventriculul drept se va situa la stnga ventriculului stng.
Fig. nr. 1.11. Situsul cardiac. a) Situs solitus. b) Situs inversus; c) Situs ambiguu
Izomerism drept. Asplenie. d) Situs ambiguu. Izomerism stng. Polisplenie.
Fig. nr. 1.12. Aspectul traheii n: situs solitus, situs inversus, izomerism drept, izomerism stng.
Situs inversus
n situs inversus total exist o imagine n oglind n care plmnul cu trei lobi, ficatul i
atriul venos sunt situate n stnga, iar plmnul cu doi lobi, stomacul, splina i atriul arterial
sunt situate n dreapta.
n situs inversus izolat viscerele toracice sunt inversate, iar cele abdominale sunt n poziie
normal de situs solitus. n aceste cazuri incidena cardiopatiilor congenitale este ridicat.
Situs ambiguu sau incert este o situaie neobinuit n care organele asimetrice tind s
fie simetrice.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea dreapt (izomerism drept), n care:
ambii plmni au dou scizuri;
broniile primare sunt simetrice i au morfologia celei drepte;
ambii plmni au trei lobi;
ambele atrii au morfologia AD;
vena cav i aorta sunt situate n aceeai parte;
ficatul i stomacul sunt situate pe linia median;
splina este absent.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea stng (izomerism stng), n care:
ambii plmni au o singur scizur;
atriile au morfologia AS;
broniile sunt simetrice i au morfologia celei stngi;
vena azigos continu vena cav inferioar, venele hepatice se conecteaz direct n
atriu;
vena cav superioar poate fi bilateral sau se poate conecta n sinusul coronar;
ficatul este situat median;
exist polisplenie.
Copiii cu asplenie au frecvent cardiopatii congenitale cu scderea vascularizaiei oligemie,
iar cei cu polisplenie au cardiopatii complexe cu hiperemie.
1.1.5. Poziia cordului

Dextrocardia. Dextroversia. Mezoversia.
Dextrocardie nseamn cord situat n hemitoracele drept cu vrful orientat spre dreapta.
Dextrocardia se poate asocia cu situs solitus, cu situs inversus, sau poate fi nsoit de alte
malformaii.
n dextrocardia cu situs inversus apare imaginea n oglind, n care vrful inimii este
orientat spre dreapta, AS i VS formeaz conturul drept al cordului, iar AD i VD pe cel stng.
Raporturile dintre caviti sunt normale. Exist un situs inversus i al celorlalte organe astfel,
nct camera de aer a stomacului apare n dreapta, opacitatea ficatului n stnga.
n dextroversie are loc o rotaie

exagerat a cordului de la stnga spre
dreapta astfel nct AD i VD, datorit
excesului de rotaie, vor fi situate posterior,
dar rmn n dreapta, iar AS i VS anterior,
formnd conturul stng al cordului. Poate
exista sau nu un situs inversus al celorlalte
organe, dar frecvent apar alte cardiopatii
congenitale.
n mezoversie sau mezocardie are loc
o rotaie incomplet a inimii ctre dreapta,
astfel nct vrful inimii este orientat Fig. nr. 1.13. Dextrocardie. Situs solitus. Transpoziie
corectat fiziologic de vase mari.
anterior.
n aceste cazuri se asociaz frecvent polisplenie sau numeroase alte anomalii viscerale.
Ecografia permite caracterizarea anomaliilor intracardiace, conectarea anormal a vaselor.
Determinarea conexiunilor ntre segmentele cardiace.

Ecografia identific conexiunea venoatrial: venele pulmonare se vars n atriul stng,
iar venele cave n atriul drept.
Conexiunea atrioventricular poate fi:
concordant, atunci cnd atriul morfologic drept este conectat cu ventriculul
morfologic drept;
discordant, atunci cnd atriul morfologic drept este conectat cu ventriculul morfologic
stng;
ambigu, cnd exist o valv atrioventricular unic.
Conexiunea atrioventricular poate fi prin valv normal, imperforat, atrezic, comun,
displazic, hipoplazic, stenotic.
Conexiunea ventriculoarterial prin valvele sigmoide aortice sau pulmonare (3 cuspe, 3
comisuri, inel fibros) poate fi:
concordant, cnd AP iese din VD, iar aorta din VS;
discordant cnd AP pornete din VS, iar aorta din VD;
cu cale dubl de ieire;
cu cale unic de ieire, ca n atrezia de valve aortice sau pulmonare;
Raportul vaselor mari cu ventriculii poate fi definit:
n raport cu septul interventricular: atunci cnd exist un defect de sept, iar vasul
este situat clare pe sept, se consider c acesta ia natere din ventriculul deasupra
cruia se afl mai mult de 50% din diametrul su;
n funcie de orientarea spaial a vaselor mari i anatomia infundibular:
D-malpoziie, cnd valva aortic este situat anterior i la dreapta valvei pulmonare,
iar infundibulul sub aort, aa cum se ntlnete n transpoziia de vase mari;
L-malpoziie, cnd valva aortic este situat anterior i la stnga valvei pulmonare,
iar infundibulul subaortic, ca n transpoziia de mari vase corectat.
A-malpoziie, cnd infundibulul este situat subaortic sau bilateral, ca n transpoziia
de mari vase.
IRM permite determinarea situsului visceroatrial i a malpoziiilor cardiace. IRM permite
identificarea morfologic a ventriculilor i conexiunea lor cu vasele mari. IRM poate identifica
raporturile arterelor pulmonare cu broniile primitive, raporturile aortei descendente cu VCI
i localizarea ficatului.
1.1.6. Aspectul radiologic al vaselor mari

Aorta
La copilul mic aorta este mai greu de identificat datorit opacitii timusului.
Butonul aortic nu se vizualizeaz dect dup vrsta de 5 ani.
Incidena de elecie pentru examinarea aortei toracice este oblic anterior stng, n care se
vizualizeaz aorta ascendent, crosa i aorta descendent. Aorta apare ca o band opac cu
intensitate redus.
n incidena PA se examineaz butonul
aortic i se msoar diametrul arterei prin
metoda Kreutzfuchs cu esofag baritat.
Msurarea se face la nivelul impresiunii
aortice pe esofag i este reprezentat
de distana dintre marginea stng a
esofagului baritat i marginea extern a
butonului aortic.
Fig. nr. 1.14. Metoda Kreutzfuchs. Radio-

grafie toracic PA cu esofag baritat.
Aprecierea diametrului butonului aortic
prin opacifierea esofagului.
Fig. nr. 1.15. Determinarea dia-

metrului aortei i a ramurei
comune pentru lobul mediu i
inferior al arterei pulmonare.
Distana de la marginea superioar a butonului aortic pn la marginea inferioar a claviculei

are urmtoarele valori: o lun-1 an = 0,5 cm; peste 1 an = 1 cm.
Alungirea aortei micoreaz aceast distan. Dilatarea aortei face ca arcul superior drept
s fie convex ctre cmpul pulmonar stng.
La copilul mic este important identificarea aortei care este situat n stnga liniei mediane.
Situarea n dreapta ridic problema unui inel vascular sau a unei cardiopatii congenitale.
Artera pulmonar
n incidena PA trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul II stng al cordului.
La copilul mic, n mod normal, acest arc este rectiliniu sau uor bombat, datorit faptului
c artera pulmonar are aproximativ acelai diametru ca i aorta.
Ramura comun pentru lobul mijlociu i inferior al arterei pulmonare drepte este bine
vizibil n hilul drept.
Diametrul ramurii comune al arterei pulmonare drepte variaz n medie de la 4 mm la 0-1
an pn la 12 mm la 12 -14 ani.
Trunchiul arterei pulmonare se mai apreciaz i n inciden OAD unde este situat ntre
arcul aortei i al ventriculului drept, pe conturul anterior.
1.2. Ecografia
Ecografia este metoda cea mai important de examinare a cordului, permind aprecieri
morfologice i funcionale.Ecografia trebuie s precizeze situsul visceroatrial, loop-ul ventricular
(D-loop, L-loop), analiza morfologic a segmentelor, analiza conexiunii atrioventriculare i
ventriculoarteriale, anomaliile de ntoarcere (unturi, obstrucii) i a consecinelor lor.
1.2.1. Particulariti ale ecocardiografiei la copil.

n ecocardiografia pediatric se folosesc sonde de 3-3,5 MHz, iar la nou nscui de 5-7
MHz.
Examinarea la copil trebuie s nceap cu seciunea subcostal n care se vizualizeaz cel
mai bine majoritatea structurilor.
Incidena subcostal este cea mai potrivit pentru aprecierea cavitilor drepte, frecvent
afectate n cardiopatiile congenitale. n plus, n aceast inciden, se poate identifica situsul
atrial, etap important n diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
n incidenele parasternale se vd bine cavitile stngi; cele drepte situate imediat substernal
necesit focalizarea scurt a fasciculului pentru a fi bine evideniate.
Incidena apexian este dificil de realizat din cauza dimensiunilor sondei, mai ales la nou
nscui.
La copil incidenele suprasternale sau subclaviculare permit vizualizarea (spre deosebire
de adult) a cavitilor cardiace, a marilor vase i a ramurilor lor.
Ecografia cardiac prin abord transtoracic reprezint metoda cea mai potrivit pentru
diagnostic. Abordul transesofagian este mai performant, dar necesit sedare i este mai rar
folosit n pediatrie.
O examinare complet cuprinde examinarea bidimensional n modul B, unidimensional
n modul M i Doppler color, pulsat, continuu.
1.2.2. Ecografia bidimensional (2D) permite examinarea cordului n dou dimensiuni n

timp real, oferind o seciune anatomic a inimii n micare.
Cordul este scanat n cele trei planuri ortogonale urmrindu-se axul lung - seciune
longitudinal, axul scurt - seciune transversal i seciunea n 4 camere.
Traductorul poate fi plasat parasternal n stnga, apical, subxifoidian (subcostal),
suprasternal.
1.2.2.1 Incidena parasternal stng

Seciunea n axul lung, longitudinal se folosete aplicnd traductorul n spaiul 4
intercostal stng, lateral fa de stern, nclinnd traductorul ntre apex i baza aortei.
n aceast seciune se vizualizeaz:
ventriculul stng;
valvele mitrale: cea anterioar n
continuarea peretelui posterior al
aortei i cea posterioar n continuarea
peretelui posterior al AS;
septul interventricular n continuarea
peretelui anterior al aortei;
camera de intrare a VD;
aorta cu cele dou valve sigmoide
Fig. nr. 1.16. Ecografie cord. Seciune parasternal
aortice. stng longitudinal.
Fig. nr. 1.17. Seciune n axul lung, 2 caviti stngi.
Seciunea n axul scurt transversal se obine folosind ca fereastr ecografic tot spaiul 4
parasternal stng, dar cu traductorul rotat cu 90 grade n sens orar. Prin nclinarea traductorului
Fig. nr. 1.18. Seciune axul scurt, transaortic.

de la baz spre apex se pot obine seciuni care trec prin valvele aortice, mitrale i muchii
papilari (transaortice, transmitrale i transventriculare).
Seciunea transaortic permite evidenierea camerei de ieire a VD care este situat anterior
fa de aort i care are la stnga valva tricuspid i la dreapta valva pulmonar. Atriul stng
este situat posterior fa de aort i este separat prin septul interatrial de atriul drept.
n seciune transsternal la nou nscut se pot analiza valvele mitrale i orificiul mitral.
n seciune transventricular se vizualizeaz VS i cei doi pilieri ai valvei mitrale.
1.2.2.2. Incidena apical

Traductorul este plasat la nivelul ocului apexian cu fasciculul orientat n lungul axului
longitudinal al cordului, deci orientat spre umrul drept. Se poate examina cordul n seciunea
patru caviti i n seciunea dou caviti stngi.
Seciunea patru camere permite vizualizarea celor doi ventriculi separai de septul
interventricular, iar posterior a celor dou atrii separate prin septul interatrial.
Apexul este situat n partea superioar a imaginii, iar, prin convenie, cavitile stngi sunt
n partea dreapt a imaginii, iar cele drepte, n stnga.
Fig. nr. 1.19. Seciune apical 4 camere.
VS are form rotunjit. Peretele su lateral se ndeprteaz n diastol i se apropie n

sistol de septul interventricular.
VD are form triunghiular, este mai mic dect cel stng. Peretele lateral este mai subire
dect al VS. VD are o camer de admisie (de umplere) i un infundibul.
Valvele mitrale sunt situate mai posterior cu 3-5 mm fa de cele tricuspide.
Septul interatrial prezint n zona foramen ovale o ecogenitate sczut sau chiar lacunar.
Uneori se pot individualiza venele pulmonare care se vars n AS.
Angulnd tranductorul spre anterior se poate vizualiza valva aortei i aorta (apical 5
camere).
Seciunea dou camere stngi

Prin rotirea traductorului cu 30 grade n sens orar se poate identifica VS n poriunea
superioar a imaginii i AS posterior. Aceast seciune permite explorarea peretelui anterior
i inferior al VS
Fig. nr. 1.20. Seciune apical 2 camere
1.2.2.3. Incidena subxifoidian (subcostal)

Plasarea traductorului n epigastru sub apendicele xifoid este util atunci cnd fereastra
toracic est deficitar.
n incidena subxifoidian se poate examina cordul n seciune longitudinal 4 camere.
Fig. nr. 1.21. Seciune subcostal ax scurt transaortic.
Fig. nr. 1.22. Seciune subcostal (VS, Ao)

Aceast inciden este deosebit de util la copil deoarece permite o bun vizualizare a
septului interatrial. n aceast seciune nu apare imaginea fals hipoecogen sau lacunar
ntlnit n inciden apical.
n seciune transversal se pot efectua seciuni n axul scurt la nivelul marilor vase,
transmitrale, transventriculare.
Fig. nr. 1.23. Seciune subcostal transatrial ax scurt
Fig. nr. 1.24. Seciune suprasternal ax scurt.
Fig. nr. 1.25. Seciune suprasternal ax lung.

1.2.2.4. Incidena suprasternal

Permite vizualizarea aortei ascendente, a crosei i a trunchiurilor sale. La copilul mic, n
aceast inciden, se pot identifica i cavitile cardiace.
1.2.3. Ecografia monodimensional TM

Ecografia monodimensional TM permite o nregistrare grafic a micrilor unor structuri
cardiace strbtute de un fascicul ngust n funcie de timp (Time-Motion: TM), n timp real.
n pediatrie este folosit numai pentru diagnosticul malformaiilor.
Graficul nregistrrii ecografice unidimensionale are dou coordonate: o scar orizontal
de timp pe care este marcat viteza de nregistrare (uzual 25 sau 50 mm pe secund) i o scar
vertical de profunzime format din puncte ntre care distana este de 10 mm.
Ecografia monodimensional este folosit pentru analiza micrilor valvulare sau ale
pereilor ventriculului stng.
Ecografia monodimensional permite efectuarea unor msurtori ale cavitilor, pereilor
septului, ale cineticii valvulare. Msurtorile se fac n telediastol la debutul undei Q sau n
telesistol. Dimensiunile obinute au o valoare orientativ i trebuie interpretate n contextul
celorlalte date clinice, a vrstei i datelor antropometrice ale copilului.
Diametrul aortei se msoar la nivelul sigmoidelor n telesistol.
Atriul stng se msoar n telesistola ventricular incluznd i peretele posterior al
aortei.
Ventriculul stng se msoar n telesistol i telediastol, la nivelul inseriei muchilor
papilari. La nou nscut dimensiunile VS descresc rapid sub cordaje i, din acest motiv,
msurarea se face la extremitatea valvei mitrale.
Pentru aprecierea diametrului septului i peretelui posterior este necesar o imagine pe care
s se poat identifica endocardul. Aspectul trabeculat al VD i prezena cordajelor tricuspidiene
mpiedic uneori identificarea endocardului septal drept. Cordajele mitrale de ordinul 3 dau
multiple ecouri naintea endocardului peretelui posterior. Msurarea peretelui se face de la
linia anterioar pn naintea liniei posterioare.
Msurarea diametrului VD se face la nivelul corpului ventricular la copilul mare i la
nivelul valvelor atrioventriculare la nou nscut. Grosimea peretelui se msoar la nivelul
peretelui anterior.
Valva mitral este bine examinat cnd sunt nregistrate cele dou foie. Se poate aprecia
amplitudinea de deschidere.
Dimensiunile cavitilor cordului la copil depind de vrst, greutate, suprafa corporal.
Valorile sunt diferite la nou nscut, copilul mic i copilul mare.
Tabel nr.2. Dimensiunile ecografice (n centimetri) ale structurilor cardiace
Nou nscut Copil mic Copil mare

VD 0,2-0,5 0,3-1,5 0,4-1,7
VS 1,2-2,3 1,3-3,2 2,4-5,2
AS 0,5-1 0,7-2,4 1,7-3
Sept, perete post. 0,2-0,4 0,4-0,6 0,5-0,8
Aorta 0,7-1,2 0,7-1,5 1,3-2,7
1.2.4. Ecografia Doppler

Permite obinerea de informaii despre fluxurile intracardiace. Sunt utilizate dou sisteme
Doppler: pulsat i continuu. Doppler color este o form de Doppler pulsat codificat color.
n sistemul Doppler pulsat cristalul piezoelectric este unic, emite i recepioneaz

alternativ ultrasunete. Ultrasunetele sunt emise discontinuu cu o anumit frecven de repetiie
a impulsului PRF. Aceast frecven poate fi joas LPRF sau nalt HPRF.
Sistemul cel mai folosit este Doppler pulsat cu frecven joas, dar are inconvenientul c
nu poate msura vitezele sanguine mai mari de 1-1,5 m/s, iar localizarea fluxului este mai
puin precis.
n sistemul Doppler continuu se folosesc dou cristale piezoelectrice, unul pentru emisie
i altul pentru recepia ultrasunetelor. Emisia se face n mod continuu. Sistemul poate msura
toate vitezele sanguine, dar cu preul apariiei unei ambiguiti de profunzime (absena
rezoluiei spaiale)
n sistemul Doppler continuu spectrul este plin deoarece sunt msurate toate vitezele, pe
cnd n Doppler pulsat unda spectral delimiteaz un spaiu liber n interior.
n sistemul Doppler color, semnalele recepionate sunt codificate color printr-un sistem
informatizat n funcie de direcia, viteza i gradul de organizare a fluxului.
Fluxurile laminare care se apropie de traductor apar colorate n rou, iar cele care se
ndeprteaz, n albastru.
Fluxurile turbulente apar colorate n verde. Atunci cnd un flux turbulent se apropie de
traductor, el apare colorat n portocaliu (amestec de rou i verde), iar cnd se ndeprteaz
apare predominant turcoaz (amestec de albastru i verde).
Pentru vitezele mai mari de 1 m/s i n cazul Doppler color care este un Doppler pulsat
codificat color, apare fenomenul de aliasing ce se manifest prin amestecul culorilor.
Sistemul Doppler color permite analiza n timp real a fluxurilor cardiace care apar suprapuse
peste imaginea bidimensional.
1.3. IRM
IRM este o metod de investigaie noninvaziv, permite examinarea cordului i vaselor mari
datorit contrastului spontan existent ntre structurile cardiovasculare i sngele circulant.
Dup 1984, IRM se impune ncet ca un examen de a doua intenie (4). Este tot mai frecvent
folosit n evaluarea:
fluxului intracardiac i a marilor vase;
anatomiei n cardiopatiile congenitale i mai ales a conexiunilor venoase;
aspectului morfologic al atriilor i ventriculilor pentru aprecierea situsului cardiac;
relaiei cavitilor cu marile vase;
Secvenele utilizate n examinarea cordului sunt n ecou de spin i n ecou de gradient.
Pe secvenele ecou de spin sngele este lipsit de semnal i apare negru, iar pe secvenele n
ecou de gradient are hipersemnal i apare alb. De cele mai multe ori este necesar administrarea
de substan de contrast.
Secvenele n ecou de gradient sunt sincronizate cu nregistrarea EKG i permit obinerea
de imagini ponderate n T1, T2 sau n densiti de protoni. Secvenele n ecou de gradient
permit studierea fluxului sanguin i a cineticii cordului. Imaginile obinute sunt asemntoare
cu cele angiografice. De asemenea, se pot msura debitul i volumul sanguin ale fluxurilor,
fracia de ejecie ventricular i cinetica pereilor cardiaci.
Sincronizarea (gating) secvenei de achiziie cu unda R de pe EKG, unde unda R declaneaz
achiziia semnalului, evit artefactele de micare ale cordului.
Sincronizarea cardiac permite o achiziie selectiv a datelor n timpul ciclului cardiac i
reducerea artefactelor de micare, reducerea artefactelor de faz legate de micrile pulsatile
ale vaselor.
Folosind rotaia electronic a cmpurilor magnetice se pot efectua seciuni n orice plan
al toracelui.
Reconstruciile de tip angiografic MIP, maximum intensity projection, sau tridimensionale
de suprafa, shaded surface, permit analizarea anatomiei complexe a cordului.
Reconstrucia MIP ofer o imagine de tip angiografic a structurilor vaselor. Obinerea
imaginilor se face prin proiectarea pixelilor cu intensitate maxim pe un plan n funcie de
un ax dat.
Reconstrucia 3D de suprafa permit o imagine spaial n relief a structurilor vasculare. Ele
se obin prin definirea unui nivel de densitate numit valoare prag. Valorile sub pragul ales sunt
eliminate din imagine, iar cele situate deasupra vor fi reprezentate cu aceeai tonalitate.
Indicaii. Anatomie secional.

IRM este indicat n primul rnd n examinarea malformaiilor congenitale ale inimii i
vaselor mari. IRM aduce date de diagnostic decisive n malformaiile complexe n care exist
anomalii de situs sau de conectare a vaselor pulmonare sau sistemice. IRM este tot mai mult
folosit n examinarea prenatal pentru diagnosticul cardiopatiilor congenitale. IRM a redus
numrul examinrilor invazive preoperatorii n cardiopatiile congenitale. (5)
IRM este deosebit de util n diagnosticul afeciunilor aortei. Secvena angiografiei IRM cea
mai folosit este eco gradient 3D dup injectarea de gadolinium. Reconstrucia cu maximum
intensity projection i shaded surface permite evidenierea detaliilor anatomice.
n coarctaia de aort IRM precizeaz tipul, lungimea zonei stenozate, circulaia colateral
i ofer date funcionale permind msurarea gradientului presional.
La pacienii cu transpoziie de vase mari IRM evideniaz direct emergena aortei din VD
i a arterei pulmonare din VS.
IRM permite aprecierea miocardului care prezint un semnal cu intensitate medie. n
cardiomiopatia hipertrofic, IRM este cea mai bun metod de evaluare a miocardului.
IRM este utilizat n funcie de tabloul clinic att pre ct i postoperator, mai ales pentru
a aprecia morfologic cavitile cardiace i marile vase, ct i pentru a analiza direcia i
amplitudinea fluxului sngelui intracardiac i la nivelul vaselor mari. Este de asemenea util
n urmrirea postoperatorie a unturilor. (6)
Sngele din interiorul cavitilor cardiace nu prezint semnal iar suprafaa endotelial este
net delimitat. Uneori se vizualizeaz muchii papilari i cordajele tendinoase.
IRM permite identificarea fiecrei caviti i diagnosticarea anomaliilor de situs. VS apare
ca o cavitate cu perete neted cu form elipsoidal, iar orificiul atrioventricular este situat
la distan de apex. VD apare ca o cavitate triunghiular, cu peretele intern trabeculat, iar
valva atrioventricular este situat aproape de apex. n plus, prezint n interior bandeleta
moderatoare.
Atriul stng are form patrulater i este situat posterior fa de aort i anterior fa de
corpii vertebrali. Pe peretele posterior al AS se vizualizeaz orificiile de deschidere ale venelor
pulmonare.
Fig. nr. 1.26. a, b) Seciuni coronale IRM. Se

evideniaz: atriul stng (AS), atriul drept (AD),
ventriculul stng (VS), ventriculul drept (VD),
aorta (Ao), trunchiul pulmonarei (TP), vena
cav inferioar (VCI), vena cav superioar
(VCS). c) Seciune IRM: axul lung
Fig. nr. 1.27. Seciune axial oblic IRM la nivelul Fig. nr. 1.28. Seciune axial oblic IRM la nivelul
celor 4 camere. Se evideniaz: atriul stng emergenei aortei. Se evideniaz: atriul stng
(AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS), (AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS),
ventriculul drept (VD). ventriculul drept (VD), aorta (Ao).
Fig. nr. 1.29. Seciune axial IRM. Se evideniaz: Fig. nr. 1.30. Seciune axial IRM la nivelul celor
atriul drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul 4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
drept (VD), aort (Ao), vena cav inferioar (VCI), drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul
ficatul (F). drept (VD).
Pericardul apare ca o imagine liniar de intensitate sczut ce separ miocardul de grsimea

epicardiac. Grosimea pericardului depinde de cantitatea de lichid seros existent ntre foiele
pericardului i de foia sa fibroas.
Septul interatrial fiind subire are un semnal redus n regiunea fosei ovale, iar cel
interventricular fiind mai gros este mai bine evideniat.
IRM permite explorarea lumenului vascular fr substan de contrast i n seciuni multiple
pe care se evideniaz n ntregime vasul i raporturile lui. Fluxul sagvin ncetinit genereaz
semnal i este greu de difereniat de un tromb.
Limite. La copii dispneici apar artefacte de micare, iar la cei cu tulburri de ritm imaginile
obinute nu sunt de bun calitate.
La copii operai n cazurile n care s-au implantat materiale cu proprieti feromagnetice,
examinarea IRM este contraindicat.
1.4. CT
Este util n examinarea vaselor mari mai ales n cazul copiilor care nu pot beneficia de
IRM din cauza unor dispozitive implantate anterior.
CT are o rezoluie mai bun dect IRM, iar timpul de examinare este mai scurt.
Angiografia CT permite reconstrucia 3D a imaginilor i este deosebit de util n examenul
aortei, ramurilor arterelor pulmonare, emboliilor pulmonare.
CT expune copiii la o iradiere destul de mare i necesit substan de contrast. Cordul
nu poate fi examinat CT datorit artefactelor de micare sau metalice date de implantele
anterioare (clipsuri, spirale etc.)
2. CARDIOPATII CONGENITALE
Afeciunile cardiace ale nou nscutului i copilului mic sunt n cea mai mare parte
congenitale.
Stabilirea diagnosticului de cardiopatie congenital n timpul sarcinii este posibil n
aproximativ 80% din cazuri.
Depistarea antenatal a cardiopatiilor congenitale permite informarea corect a prinilor
i luarea deciziilor adecvate. Astfel, diagnosticul intrauterin al unor malformaii cardiace
grave cum ar fi hipoplazia inimii stngi, atrezia aortic, ventriculul unic etc. va conduce fie
la ntreruperea sarcinii fie la adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare pentru
ameliorarea prognosticului.
Diagnosticul prenatal al afeciunilor congenitale cardiace a crescut responsabilitatea
medicului examinator care trebuie s informeze prinii asupra gravitii afeciunii, dar a
ridicat n acelai timp probleme de etic i deontologie. (7)
2.1. Metode de examinare
Cardiopatiile congenitale la copil pot fi diagnosticate prin ecografie fetal.

Dup natere ele sunt depistate prin examenul clinic sau prin radiografie toracic i
ecografie.
Angiocardiografia IRM este folosit tot mai frecvent n imagistica pediatric deoarece ofer
date morfologice i funcionale, nu folosete radiaii X, este noninvaziv. CT i angiografia
sunt utilizate n cazuri speciale.
La un copil suspectat de cardiopatie congenital trebuie efectuat o radiografie toracic
n inciden PA i profil, tranzit baritat esofagian, ecografie cu examinare Doppler, iar atunci
cnd diagnosticul nu este cert se va apela la IRM, angiografie sau cateterism cardiac. (8)
Angiocardiografia i cateterismul cardiac se realizeaz n serviciile de cardiologie.
2.1.1. Examenul clinic.

Examenul clinic are o importan capital n diagnosticul cardiopatiilor congenitale la
copil.
Copii prezint insuficien cardiac congestiv i/ sau cianoz.
Vrsta la care apar semnele clinice ajut diagnosticul.
Semnele insuficienei cardiace aprute:
imediat dup natere sunt date, probabil, de:
hipoplazia inimii stngi;
coarctaia sau stenoza aortic sever;
retur venos pulmonar anormal cu obstrucie;
fistule arteriovenoase largi.
ntre o sptmn i o lun insuficiena cardiac poate fi dat de:
transpoziia necorectat de mari vase;
cardiomiopatii;
unturi largi stnga dreapta;
anomalii de origine ale arterelor coronare.
dup o lun se manifest clinic:
untul stnga dreapta;
trunchiul arterial comun;
retur venos pulmonar anormal fr obstrucie;

cord triatrial.
Cianoza
Atunci cnd cianoza apare n prima sptmn, ea se poate datora:
transpoziiei de mari vase;
hipoplaziei inimii stngi;
atreziei de arter pulmonar;
atreziei de valv tricuspid;
bolii Ebstein;
retur venos pulmonar anormal.
ntre o sptmn i o lun, cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
atrezia de tricuspid;
trunchiul arterial comun.
dup o lun cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
boala Eisenmenger.
Rolul examenului imagistic este de a preciza diagnosticul.
2.1.2. Radiografia toracic

Radiologia convenional nu este de neglijat n diagnosticul cardiopatiilor congenitale
deoarece permite aprecierea conturului i dimensiunilor cordului i a vascularizaiei
pulmonare.
Radiografia pulmonar permite afirmarea diagnosticului n cardiopatiile tipice ca stenoza
valvelor pulmonare, tetralogia Fallot, coarctaia de aort, comunicarea interatrial.
Radiografia permite aprecierea situsului cardiac. De asemeni permite diagnosticul diferenial
ntre o cardiomegalie adevrat i una dat de o deformaie toracic (pectus escavatus, spate
drept cu deplasare lateral stng a cordului), hipertrofie de timus.
Indicele cardiotoracic, dei are o valoare relativ, poate fi folosit la acelai copil pentru
aprecierea evoluiei cardiomegaliei. Indicele cardiotoracic poate fi considerat patologic dac
depete 0,65 pn la o lun, 0,60 pn la 2 ani, 0,55 ntre 2 ani i 12 ani, i 0,50 peste 12
ani. ntotdeauna trebuie interpretat n contextul celorlalte semne radiologice i clinice.
Radiografia toracic PA este de cele mai multe ori suficient pentru a suspiciona o cardiopatie
congenital.
Radiografia lateral este necesar pentru a confirma o cardiopatie. Aceasta trebuie
evideniat att pe radiografia AP sau PA ct i pe radiografia LL.
Examinarea esofagului cu bariu este necesar cnd se suspicioneaz o anomalie
vascular.
Tehnica radiologic are o importan deosebit n diagnosticul cardiopatiilor congenitale.
Ideal la nou nscut i copilul mic o radiografie trebuie efectuat n ortostatism din AP prin
expunere la sfritul inspirului cu 60-70 kV, ecrane ntritoare rapide. La copilul foarte mic
i la cei cu stare clinic grav se practic o expunere n AP n clinostatism.
Radiografia digital, prin posibilitatea postprocesrii, crete calitatea actului diagnostic
i scade iradierea prin evitarea repetrilor inutile.
O radiografie n PA n ortostatism se poate efectua doar la copilul mare.
n interpretarea radiografiei trebuie inut cont de condiiile tehnice de efectuare.
Cardiopatii congenitale 233
O radiografie supraexpus mimeaz o hipertransparen i o vizualizare redus a vaselor

pulmonare, ridicnd suspiciunea unei oligemii. O radiografie subexpus poate da impresia
unei hiperemii.
O radiografie chiar uor rotat poate face ca un contur al cordului s par proeminent,
anormal.
Anomalii asociate cardiopatiilor congenitale

Modificri osoase
Unele modificri osoase sunt congenitale, altele sunt dobndite. Fuziunea prematur a
sternebrelor asociat cu torace n caren este frecvent asociat cu cardiopatiile congenitale
cianogene cu cardiomegalie important. Uneori sternul este scurt.
Frecvent se constat scolioz. Alteori se constat hipoplazia radiusului.
Hemitoracele stng este mai dezvoltat dect cel drept.
unturile stnga-dreapta importante, antreneaz o deformare a toracelui cu depresiune
submamar i proeminena anterioar a poriunii superioare a plastronului sternocostal.
Eroziunile arcurilor costale posterioare IV-VII sunt simptomatice (evocatoare) pentru o
circulaie arterial colateral la nivelul peretelui toracic, sunt vizibille dup vrsta de 5 ani
i apar n coarctaia de aort, n atrezia pulmonar cu defect de sept ventricular, tetralogia
Fallot avansat etc.
Modificri ale transparenei pulmonare

Modificri localizate
Datorit compresiei exercitate de vase sau cord apar zone de hiperinflaie ori atelectazie.
Atelectazia lobului inferior este frecvent ntlnit n mrirea cavitilor stngi.
Hiperinflaie generalizat
Este ntlnit la aproape toi copiii cu cardiopatie congenital, fie c acestea sunt cu creterea
ori cu diminuarea fluxului pulmonar.
Hiperinflaia este un fenomen compensator datorat hiperpneei care ncearc s compenseze
hipoxemia.
Distensia arterelor i venelor pulmonare duce la scderea complianei pulmonare i ca
urmare la retenia de aer.
Modificrile circulaiei pulmonare n cardiopatiile congenitale

n cardiopatiile congenitale modificrile circulaiei pulmonare pot fi datorate unui debit
crescut sau unor obstrucii n calea curgerii normale a fluxului sanguin.
n cazul unui debit crescut, cavitile cardiace sufer un proces predominant de dilatare,
pe cnd n cazul unei obstrucii predomin hipertrofia.
Circulaia pulmonar n cardiopatiile congenitale poate avea modificri de debit i de
presiune.
Modificrile de debit sunt:
hiperemie (hipervascularizaie sau debit crescut sau pletor);
oligemie (hipovascularizaie sau debit sczut).
Modificrile de presiune sunt:
hipertensiune venoas postcapilar, denumit i hipervascularizaie pulmonar prin
obstacol postcapilar;
hipertensiunea arterial pulmonar.
Hiperemia
Cauza cea mai frecvent a hiperemiei este: untul stnga dreapta fr stenoz pulmonar.
Radiografic creterea perfuziei se manifest prin:
dilatarea arterelor i venelor pe toat aria pulmonar;
la copil diametrul arterei pulmonare este mai mare dect cel al traheei;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescute dar conturul extern este bine
delimitat iar prin opacitatea sa se disting vasele i bronia primar;
vasele dilatate i radiografiate ortorntgenograd apar ca apaciti rotunde numite
pastile vasculare;
raport arter-bronie supraunitar.
Oligemia sau scderea vascularizaiei pulmonare este secundar diminurii fluxului

pulmonar datorat unei stenoze, hipoplazii sau coarctaii de arter pulmonar. Oligemia mai
este ntlnit n boala Ebstein, tetralogia Fallot etc.
reducerea n dimensiuni a vaselor pulmonare;
diametrul arterei pulmonare este mai mic dect al traheei;
raportul arter / bronie este subunitar;
vasele se opresc la distan de peretele toracic;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate redus;
mantaua pulmonar este larg;
transparena pulmonar este
crescut;
cordul prezint mrirea cavitilor
drepte, bombarea trunchiului
arterei pulmonare.
n cardiopatiile congenitale la copil
oligemia poate fi asimetric sau poate fi
ntlnit doar ntr-un singur plmn.
Fig. nr. 2.1. Oligemie. 2.1. Radiografie

toracic PA. Hipertrofie de ventricul drept.
Aorta este situat pe dreapta.
Hipertensiunea venoas pulmonar

Radiografic se constat redistribuirea fluxului sanguin ctre vrfuri, dilatarea venelor
pulmonare i edem interstiial.
venele pulmonare sunt dilatate i au contur imprecis delimitat. Modificrile sunt
mai pronunate n regiunea hilar i perihilar;
venele de la vrful plmnului sunt mai groase dect cele de la baz pe radiografia
n ortostatism;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Conturul hilului este imprecis
delimitat i devine convex. Prin opacitatea hilului nu se mai disting vasele i broniile.
n regiunea perihilar apar vase dilatate -pastile vasculare;
n formele medii sau severe se constat edem interstiial cronic care se manifest
prin apariia benzilor Kerley;
n cazurile severe apare edem alveolar i pleural;

cordul prezint cardiomegalie cu predominena
mririi cavitilor stngi;
n perioada de nou nscut hipertensiunea venoas
poate produce un aspect granular sau reticular,
mimnd afeciuni pulmonare.
Hipertensiunea venoas pulmonar este uneori mai greu
de difereniat de hiperemie. n hiperemie plmnul are
hiperinflaie, iar vasele dilatate se vd bine prin opacitatea
diafragmului. n hipertensiunea venoas plmnul este mai
rigid, tinznd s aib o reducere n volum, iar n zonele
inferioare vasele sunt contractate pe cnd la vrf sunt
dilatate.
Cauzele cele mai frecvente de hipertensiune venoas
la copil sunt: hipoplazia de ventricul stng, returul venos
pulmonar anormal, stenoza mitral congenital, stenoza sau
insuficiena aortic, coarctaia de aort etc.
Fig. nr. 2.2. Edem pulmonar la un
Hipertensiunea arterial pulmonar la copil este nou nscut cu hipoplazia inimii
asociat cu untul stnga - dreapta vechi sau cu alte stngi.
leziuni. untul stnga - dreapta produce creterea debitului,
plmnul reacioneaz ntr-o prim faz prin vasoconstricia arteriolelor periferice rezultnd o
hipertensiune pulmonar tranzitorie, iar apoi prin hipertrofia mediei ducnd la hipertensiune
pulmonar permanent.
dilatare a arterelor pulmonare i a ramurilor hilare i perihilare;
diminuarea vascularizaiei periferice;
vasele pulmonare au aspect amputat, se opresc brusc n regiunea perihilar;
conturul vaselor pulmonare este net;
transparena pulmonar este crescut;
hilii pulmonari au dimensiuni crescute, iar la radioscopie prezint pulsaii
sistolice;
cordul prezint uzual cardiomegalie cu predominena mririi cavitilor drepte.
Circulaia pulmonar inegal

Un semn adjuvant n diagnosticul
cardiopatiilor congenitale este inegalitatea
circulaiei pulmonare. Astfel, n tetralogia
Fallot, oligemia este mai evident n
Fig. nr. 2.3. Circulaie pulmonar inegal.

Radiografie toracic PA. Artera pulmonar
stng are diametrul mai mare n comparaie
cu cea stng, vasele pulmonare n stnga
sunt mai numeroase i mai groase dect n
dreapta.
plmnul stng, iar n persistena canalului arterial poate fi afectat oricare plmn sau poate
fi afectat mai ales un lob.
n stenoza valvular pulmonar fluxul sanguin intr preferenial n artera pulmonar stng,
care este mai dilatat, n plmnul stng circulaia pulmonar fiind mai accentuat, iar n cel
drept normal sau oligemic. (9)
n plus, afectarea vaselor pulmonare, emboliile, malformaiile arteriovenoase fac circulaia
pulmonar s fie inegal.
2.1.3. Ecografia
Ecografia joac un rol major att n diagnosticul antenatal ct i postnatal al cardiopatiilor
congenitale. Pe lng informaiile morfologice, datorit introducerii tehnicii Doppler, ecografia
aduce date hemodinamice asupra fluxului de snge cardiac sau vascular i vizualizeaz
sediul, direcia, viteza fluxului i dac acesta este sau nu turbulent. De asemeni permite
evidenierea foielor valvulare i a jetului de snge dup stenozele orificiilor. Ecografia
permite identificarea cavitilor cardiace, unturilor intracardiace, a stenozelor valvulare i
a consecinelor acestora.
Identificarea cavitilor cardiace.

Atriile se identific dup aspectul morfologic i dup conexiunile venoase.
Vena cav inferioar:
se dreneaz n mod normal n atriul
morfologic drept posteroinferior;
este ovoid, nepulsatil ;
este situat uor anterior fa de
aort;
este bine vizibil n incidena
subcostal n axul scurt.
Fig. nr. 2.4. Atriu unic. Seciune subcostal.
Fig. nr. 2.5. Atriu drept. Seciune subcostal.
Fig. nr. 2.6. Seciune subcostal la nivelul atriilor.

VC superioar se conecteaz cu atriul morfologic drept n zona posterosuperioar fiind

bine evideniat n incidenele subcostal, suprasternal, parasternal dreapt. Uneori poate
fi dubl.
Venele pulmonare se dreneaz n atriul
stng, n zona sa posterioar, i se evideniaz
n seciunea apical 4 camere, subcostal,
suprasternal.
Atriul morfologic drept se identific
dup aspectul su morfologic prin: valva
lui Eustachio, limbul fosei ovale, creasta
terminal, vrsarea sinusului coronarian.
Urechiua atriului drept are baz larg de
implantare, este mai scurt dect cea stng
i cu aspect piramidal.
Atriul morfologic stng se identific dup Fig. nr. 2.7. Atriu drept. Sinus coronar.
valva fosei ovale, dup urechiua stng care
are baza ngust de implantare, este mai lung dect cea dreapt i are aspect digitiform.
Atriul unic este un aspect funcional n care nu se identific septul interatrial; pereii au
morfologie de atriu stng i drept. Este ntlnit n canalul atrioventricular.
Ventriculii se identific dup:
poziie
form
grosimea peretelui
dimensiuni
aspectul celor trei componente: camera de primire, poriunea trabecular, camera
de ejecie.
Ventriculii pot fi identificai n incidenele parasternal ax scurt, apical 4 camere, subcostal
4 camere, ax lung, ax scurt.
Ventriculul morfologic drept normal este situat anterior i la dreapta, avnd form
triunghiular n seciunea longitudinal i semilunar n seciunea transversal.
Fig. nr. 2.8. Ventriculii. Seciune parasternal ax Fig. nr. 2.9. Seciune apical 4 camere. Ventricul
scurt. unic. Tip ventricul stng cu dubl cale de intrare.
Pereii si au grosimea mai mic dect

ai VS. Este conectat cu atriul drept prin
valva tricuspid.
Valva tricuspid are 3 foie, 3 comisuri,
3 muchi papilari, dintre care cel
anterior este cel mai bine dezvoltat, are
numeroase inserii de cordaje pe septul
interventricular. Valva tricuspid se inser
mai jos dect valva mitral cu 3-5 mm.
VD are band moderatoare i trabeculaii
grosiere. Calea de ejecie este un conduct
muscular numit infundibul sau conus,
care separ valva tricuspid de valva
pulmonar.
Fig. nr. 2.10. Seciune parasternal n axul scurt
Ventriculul morfologic stng normal transmitral
este situat posterior i n stnga. n seciune
longitudinal are form elipsoidal iar
n seciune transversal este circular.
Grosimea peretelui su este mai mare
dect a ventriculului drept. Este conectat
cu atriul prin valva mitral.
Valva mitral are dou foie, dou
comisuri, doi muchi papilari, nu prezint
inserie de cordaje tendinoase pe septul
interventricular i este situat mai sus fa
de valva tricuspid.
VS nu prezint band moderatoare i
are trabeculaii fine. Calea de ejecie a VS
este reprezentat de zona dintre septul
interventricular i valva mitral, fr Fig. nr. 2.11. Seciune parasternal n axul scurt
interpoziie muscular. transventricular
Exist o continuitate direct fibroas
ntre valva mitral i valva aortic.
Ventriculul hipoplazic i pstreaz caracteristicile morfologice, dar are dimensiuni mult
mai mici, pereii cu grosime mai redus.
Ventriculul comun: septul interventricular este practic absent.
Ventriculul cu morfologie nedeterminat este adevratul ventricul unic n care nu se poate
determina morfologia.
Ventriculul unic. Se vorbete de ventricul unic atunci cnd exist un singur ventricul
din punct de vedere funcional. Termenul de ventricul unic le poate include pe cele de mai
sus.
Vasele mari se identific dup orientare i modul n care se ramific.
Artera pulmonar se bifurc n Y ntotdeauna, chiar i atunci cnd este hipoplazic.
Aorta formeaz un arc i dup un traiect mai lung d primele ramuri la nivelul crosei. Din
poriunea ascendent pornesc arterele coronare.
Normal, vasele mari se intersecteaz dup origine: artera pulmonar este situat la origine
anterior, iar aorta posterior. Valva pulmonar este situat anterior, superior fa de valva
aortic.
n caz de transpoziie de vase mari cele dou vase sunt paralele, aorta fiind situat anterior
fa de artera pulmonar, indiferent de tipul de transpoziie simpl sau corectat.
Arcul aortic poate fi stng, dac primul vas, la nivelul arcului aortic, este trunchiul brahiocefalic
care merge spre dreapta iar aorta descendent traverseaz bronia principal stng.
Arcul aortic poate fi drept dac primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic
care merge spre stnga.
Trunchiul arterial comun este un vas unic ce pornete de la nivelul inimii i d n poriunea
ascendent coronarele i arterele pulmonare apoi formeaz arcul aortic din care pleac vasele
gtului i membrelor superioare.
unturile pot fi prezente la unul sau mai multe nivele, iar ecografia trebuie s precizeze
existena, localizarea, dimensiunea, direcia untului, aspectul marginilor orificiilor.
Primul semn care atrage atenia asupra existenei unui unt este o cavitate mrit. Cavitile
care primesc sngele ce trece prin unt sunt mrite.
unturile semnificative hemodinamic produc mrire de caviti. unturile mari pot fi
vizualizate n examinarea 2D unde apar ca ntrerupere a continuitii septelor.
unturile mici nu se pot vizualiza direct i necesit examen Doppler color, pulsat, continuu,
care evideniaz un flux anormal.
Structurile cardiace fiind tridimensionale necesit examinare n incidene multiple pentru
a surprinde unturile mici. Examinarea Doppler permite identificarea gradientului de presiune
prin defect prin msurarea diferenei de presiune ntre cavitile ntre care exist unt.
untul poate fi :
restrictiv, atunci cnd exist gradient de presiune prin defect, n cazul unturilor
mici sau moderate
nerestrictiv, atunci cnd nu exist presiune prin defect, n cazul unturilor mari.
Ecografia evideniaz obstruciile: prezena, localizarea i severitatea lor. Prin ecografia
Doppler se poate determina gradientul prin aria stenozat.
Ecografia este esenial n diagnosticul prenatal al cardiopatiilor congenitale.
La nou nscutul cu cianoz i detres cardiorespiratorie ecografia trebuie s precizeze sau
s infirme existena unei cardiopatii congenitale i tipul ei.
n absena cardiopatiei, simptomatologia poate fi dat de o infecie pulmonar, de
persistena circulaiei pulmonare fetale etc.
n prezena unei cardiopatii trebuie precizat dac:
1. este vorba de o hipoplazie a inimii stngi care are prognostic rezervat
2. este vorba de cardiopatii ce necesit cateterism sau intervenie chirurgical precoce
ca:
transpoziia de mari vase care necesit manoper Rashkind;
atrezia pulmonar cu sept intact sau deschis care necesit tratament cu
prostaglandine pentru meninerea deschis a canalului arterial, pentru a amna
un scurt interval de timp intervenia chirurgical
ntreruperea arcului aortic, coarctaia strns, stenozele aortice, necesit investigaie
IRM i dilatarea stenozei sau intervenie chirurgical
Unele cardiopatii nu necesit tratament chirurgical de urgen, dar trebuie monitorizate
comunicrile interventriculare, canalul arterial, canalul atrioventricular, tetralogia Fallot,
stenoza pulmonar.
Ecografia are unele limite. Cmpul de vizualizare este limitat i dependent de operator. La
copiii cu deformaii toracice sau la cei operai, care prezint sternotomie median, rezultatul
este uneori suboptimal. Fereastra ecografic este defectuoas.
2.2. Clasificarea cardiopatiilor congenitale
Exist multiple clasificri ale cardiopatiilor congenitale, dar cea mai utilizat n prezent
este cea propus de Moss i Adams n 1996.
Comunicare anormal ntre circulaia sistemic i pulmonar
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept
Anomalii ale valvelor atrioventriculare
Originea anormal ale marilor vase i a arterelor coronare
Anomalii de ntoarcere a circulaiei venoase pulmonare
2.2.1. Comunicare anormal ntre circulaia sistemic

i cea pulmonar (unt stnga dreapta)
Toate cardiopatiile congenitale cu unt stnga dreapta au n comun:
proeminena trunchiului arterei pulmonare pe conturul stng
artera pulmonar dilatat
hiperemie
mrirea cavitilor cordului n funcie de locul untului.
2.2.1.1. Defectul de sept atrial

Defect de sept atrial (DSA) nseamn comunicare anormal ntre cele dou atrii. n viaa
intrauterin cele dou atrii comunic ntre ele printr-un orificiu numit fosa oval, care se
nchide funcional i apoi anatomic n primele sptmni dup natere.
DSA are: dou forme principale: de tip ostium secundum i tip ostium primum
dou forme mai rar ntlnite: de tip sinus venos i tip sinus coronar.
DSA de tip ostium secundum este cel mai frecvent ntlnit i se datoreaz unui exces de
resorbie sau printr-o deficien de cretere a septum primum care n mod normal acoper
i nchide fosa oval. Septum primum este situat ntre lipsa de sept (defect) i valvele
atrioventriculare. Pot exista mai multe defecte, septul interatrial fiind fenestrat.
DSA de tip ostium primum se datoreaz unei anomalii a mugurului endocardic primitiv ceea
ce duce la un defect de formare a septului interatrial n poriunea sa inferioar, n apropierea
valvelor atrioventriculare, intrnd n categoria defectelor de tip canal atrioventricular.
n DSA de tip sinus venos orificiul de comunicare este situat posterior fa de fosa oval
n apropierea orificiului VCS sau VCI i se asociaz cu retur venos parial anormal.
n DSA de tip sinus coronar orificiul este situat posteroinferior n apropierea sinusului
coronar, lng deschiderea VCI.
Hemodinamica
Persistena dup natere a comunicrii prin foramen ovale duce la creterea volumului
sanguin n atriul drept att n sistol ct i n diastol. Din acest motiv AD i VD vor fi
lrgite.
Aorta este ngust deoarece volumul de snge care circul prin ea este mai redus.
La nou nscut unde presiunea din AD i AS este aproximativ egal nu se produce un unt
stnga dreapta semnificativ. Odat cu scderea rezistenei n circulaia pulmonar debitul
untului crete.
Debitul untului depinde i de mrimea orificiului interatrial.
unturile mici sunt depistate ntmpltor n perioada de adult. unturile cu debit mare
dau simptomatologie clinic din copilrie.
Debitul untului scade pe msur ce se

dezvolt hipertensiune pulmonar.
Radiologic aspectul este asemntor n
toate cazurile de defect de sept atrial.
Circulaia pulmonar prezint semne
de hiperemie cu att mai importante cu
ct debitul untului este mai larg.
Arterele pulmonare au diametrul mai
mare dect al traheei. Venele pulmonare
perihilare sunt dilatate.
Fig. nr. 2.12. DSA. 1 an i 6 luni. Radiografie

toracic PA. Cord global mrit cu
predominena cavitilor drepte. Hiperemie.
Trunchiul pulmonarei bombat.
Fig. nr. 2.13. DSA. 8 ani. a) Radiografie

toracic PA. Butonul aortic nu se
vizualizeaz. Trunchiul pulmonarei
bombat. Mrirea moderat a AD i
VD. Hiperemie. Artera pulmonar
dreapt 10 mm. b) Radiografie
toracic LL. Reducerea spaiului
retrosternal prin hipertrofie de AD i
VD. c) Radiografie LL postoperator.
Dispozitiv de tip Amplatz.
Opacitile hilare au dimensiuni i intensitate crescut, dar prin ele se pot identifica vasele
pulmonare dilatate.
Cordul prezint atriul drept i ventriculul drept dilatate. La copilul mic, uneori, se
constat o uoar dilatare a AS ce se manifest ca dublu contur concentric. Trunchiul arterei
pulmonare este dilatat. Aorta are dimensiuni normale sau reduse. Modificrile cordului sunt
bine evideniate pe radiografia lateral.
Radiografia este util i pentru evideniera dispozitivului Amplatz folosit pentru nchiderea
orificiului interatrial.
Diagnosticul DSA se pune prin ecografie i radiografie toracic i nu necesit alte investigaii
naintea interveniei chirurgicale.
Ecografia evideniaz defectul, lipsa
de continuitate a septului (dimensiuni,
form, localizare) i anomaliile asociate.
De asemeni, evideniaz dimensiunile
cavitilor (atriul drept i ventriculul drept
dilatate, artera pulmonar dilatat, micare
paradoxal a septului interventricular
atunci cnd QP/QS > 1,5). Defectul este mai
bine evideniat n seciunea apical patru
camere sau n seciunile subcostale.
Ecografia Doppler color vizualizeaz un
flux interatrial anormal. Volumul untului
se apreciaz prin raportul dintre debitul Fig. nr. 2.14. Defect de sept atrial de tip ostium
primum. Seciune subcostal
pulmonar(QP) i debitul sistemic(QS):
QP/QS.
Un raport mai mic de 1,5 nu are
consecine hemodinamice importante.
Debitele mari duc la instalarea
hipertensiunii pulmonare. n cazurile
n care raportul debit pulmonar / debit
sistemic este mai mare de 1,5, este indicat
intervenia chirurgical. (10) Examinarea
Doppler color permite evidenierea
direciei untului.
Vrsta optim pentru intervenie este 4-
5 ani. Copii cu unturi mici, cu diametrul
sub 4 mm i fr simptomatologie clinic
nu necesit intervenie chirurgical.
Fig. nr. 2.15. Defect de sept atrial de tip ostium
IRM permite vizualizarea defectelor de secundum. Seciune subcostal.
sept interatrial indiferent de localizarea
acestora. Este util mai ales n cazul defectelor de tip sinus venos situat la jonciunea septului
cu VCS care sunt mai greu de evideniat ecografic. (11)
n formele de tip ostium secundum trebuie inut cont de subierea normal a septului
interatrial care apare pe o singur seciune n plan axial i poate fi confundat cu un defect
de sept de tip ostium secundum. Leziunea apare ntotdeauna pe mai multe seciuni, iar
grosimea septului este mai mare pe marginea defectului, aspect care nu este ntlnit n cazul
artefactelor.
2.2.1.2. Defectul de sept ventricular

Defectul de sept ventriculat (DSV) este cea mai frecvent anomalie cardiac congenital.
Apare fie izolat fie n asociere cu alte malformaii.
Septul interventricular are o poriune mic membranoas i una mai mare muscular.
Poriunea muscular separ calea de intrare, vrful i calea de ieire dintre cei doi ventriculi.
Poriunea membranoas este situat la locul n care valvele mitral, tricuspid i aortic au
o continuitate fibroas. DSV poate fi nalt (membranos) sau jos (muscular).
DSV situat n poriunea membranoas mai este denumit i perimembranos deoarece
defectul are de cele mai multe ori extensii spre septul muscular: fie posterior spre calea de
intrare, fie anterior spre calea aortic, fie spre poriunea trabecular. Rareori defectul are
marginile integral fibroase. Este cea mai frecvent form de DSV, fiind ntlnit n aproximativ
80% din cazuri i este situat aproape de valva aortei.(12)
DSV subarterial numit i supracristal este situat dedesubtul valvelor aortice i pulmonare.
Se asociaz cu insuficien aortic.
DSV muscular are margini strict musculare i poate fi situat n septul infundibular, n cel
de admisie sau n cel trabecular. Poate fi unic sau multiplu.
Atunci cnd defectul este mic sau muscular se poate nchide spontan, fenomen care nu se
ntmpl n cazul defectelor mari, a celor subarteriale sau de tip malaligneament.
Hemodinamica.
Debitul sanguin stnga dreapta depinde de dimensiunile orificiului i de rezistena vascular
pulmonar.
Exist DSV cu unt mic restrictiv, n care defectul are dimensiuni reduse de 0,5 cm/m i
n care raportul QP/QS<1,5. n aceste cazuri VD este normal. Aceste defecte se nchid sau se
reduc n dimensiuni n primii 10 ani de via.
n cazul DSV cu unt moderat defectul este de 0,5-1 cm/m, iar raportul QP/QS < 1,5.
VD este mrit i n timp se poate dezvolta hipertensiune pulmonar i boal vascular
pulmonar.
n DSV cu unt mare cu defect larg mai mare de 1 cm/m se constat apariia precoce a
hipertensiunii pulmonare i a insuficienei cardiace. (13)
Defectul poate fi considerat larg dac diametrul su este egal cu cel aortic.
Radiologic
n unturile cu debit mic modificrile radiologice sunt puin exprimate. Hiperemia devine
evident cnd raportul dintre fluxul pulmonar i cel sistemic este de 2:1.
n unturile cu debit mediu se ntlnete hiperemie, AS mrit, hipertrofie biventricular.
n formele medii de DSV la copil cordul este mrit mai ales prin dilatarea cavitilor stngi.
Mrirea AS este evident pe radiografia de fa prin apariia dublului contur concentric i
orizontalizarea broniei stngi. Vrful inimii este rotunjit i deplasat lateral.Pe radiografia din
inciden lateral se constat proeminena arcului posterosuperior i orizontalizarea broniei
stngi, iar perpendiculara cobort de la bifurcaia bronic pe diafragm intersecteaz cordul
ceea ce confirm cardiomegalia.
Aorta este mai mic dect n mod normal. Trunchiul arterei pulmonare este situat n
poziie nalt, mimnd butonul aortic.
Semnele de hipertensiune pulmonar se instaleaz dup vrsta de 2-3 ani.
n unturile largi, n care diametrul orificiului este egal cu cel aortic, se ajunge la
hipertensiune pulmonar dup 6-12 luni de via, iar circulaia pulmonar la periferie devine
srac. Cordul prezint o dilatare moderat cu mrirea ambilor ventriculi.
n unturile largi sau chiar n cele moderate se constat hiperinflaie datorit complianei
anormale a plmnului sau comprimrii arborelui bronic de ctre vasele pulmonare dilatate.
Fig. nr. 2.16. DSV 2 luni. Radiografie toracic Fig. nr. 2.17. DSV 11 luni. Radiografie toracic AP.
AP. Important hiperemie. Cord global mrit Trunchiul pulmonarei mult bombat. Hipertrofie
cu predominana cavitilor stngi. biventricular. Hiperemie.
Apariia sindromului Eisenmenger

duce la apariia semnelor de
hipertensiune pulmonar sever cu
artere pulmonare dilatate, cu hili mari,
cu vase pulmonare care se ntrerup brusc
n regiunea perihilar (vase amputate),
hipertransparen pulmonar, mantaua
pulmonar larg. Cordul este global mrit
,cu predominena cavitilor drepte, cu
trunchiul pulmonarei bombat.
Ecografia evideniaz lipsa de
continuitate a septului interventricular,
iar prin metoda Doppler color vizualizeaz
fluxul anormal. Metoda trebuie s
precizeze dimensiunile i numrul
defectelor, relaia cu valvele, aspectul
marginilor, malalinierea i anomaliile Fig. nr. 2.18. DSV. 7 ani. Radiografie toracic PA. Buton
asociate. Ecografia power Doppler permite aortic ters. Bombarea trunchiului arterei pulmonare
cuantificarea unturilor. Atunci cnd care are o poziie nalt. Hipertrofie biventricular. AS
dimensiunile orificiului sunt egale cu cele mrit produce dublu contur concentric i orizontalizarea
ale aortei, untul este considerat mare, iar broniei stngi. Hiperemie.
cnd reprezint o treime din acesta este
considerat mic. Comunicrile mici sunt mai bine evideniate cu ecografia Dopller color. n
unturile mici se poate evidenia gradientul de presiune dintre cei doi ventriculi i raportul
QP/QS. Atunci cnd acesta este mai mare de 1,5 este necesar intervenia chirurgical.
Fluxul poate fi turbulent sau nu. Ecografia evideniaz ncrcarea de volum a cavitilor
stngi care prezint hiperkinezie. VS este dilatat. VD este dilatat i hipertrofiat, AS i AP
sunt dilatate. Devierea anterioar sau

posterioar a septului infundibular poate
produce stenoz pulmonar sau aortic
subvalvular.
IRM defectele de sept interventriculare
mari sunt uor de identificat n seciunile
axiale. De asemenea se pot evidenia
consecinele lor hemodinamice.
Septul interventricular care n mod
normal este convex ctre VD devine
rectiliniu sau concav atunci cnd presiunea
n VD este crescut.
IRM msoar simultan fluxul n aort
i AP permind aprecierea volumului
untului stnga dreapta i a raportului
ntre fluxul pulmonar i sistemic QP/QS.
CT nu se folosete n mod uzual pentru
diagnostic la copil, ci doar n cazurile n
care exist compresiune bronic.
Fig. nr. 2.19. DSV . 11 ani. a) Radiografie

toracic PA. Bombarea exprimat a
trunchiului arterei pulmonare. Hipertrofie
biventricular. Hipertensiune pulmonar
de tip arterial. b) Radiografie toracic LL.
Spaiul retrocardiac disprut, datorit
dilatrii VS. Spaiul retrosternal ngustat
prin dilatare de AD i VD.
Fig. nr. 2.20. Defect de sept ventricular Fig. nr. 2.21. DSV perimembranos. DSV muscular
subaortic. Seciune parasternal ax lung.
Fig. nr. 2.23. Defecte de sept ventricular muscular

mic n zona medie a septului.
Fig. nr. 2.22. Defecte de sept ventricular muscular

mic n zona medie a septului.
Cateterismul cardiac se folosete astzi doar n unele cazuri preoperator, pentru a determina
gradul hipertensiunii pulmonare sau prezena defectelor multiple.
2.2.1.3. Canalul atrioventricular

Este o comunicare ntre inima stng i dreapt, att la nivel interatrial tip ostium primum,
ct i interventricular la nivelul septului membranos i septului de admisie. Se asociaz cu
anomalii ale valvelor atrioventriculare.
Se datoreaz unor tulburri ale dezvoltrii mugurilor endocardici din care se formeaz
valvele atrioventriculare i segmentele septelor interatrial i interventricular adiacente.
Exist forme pariale cu defect de sept atrial de tip ostium primum asociat cu o despictur
(cleft) a valvei mitrale.
n forma complet exist DSA de tip ostium primum, DSV posterior i o valv unic
comun atrioventricular. Hemodinamic, comunicarea interatrial, interventricular precum
i ntre VS i AD fac s existe un debit
pulmonar crescut, cu o suprasolicitare a
ambilor ventriculi care duce la insuficien
cardiac i hipertensiune pulmonar.
Mortalitatea n copilrie este foarte mare
dac nu se intervine chirurgical. (14)
Radiologic.
Se evideniaz hiperemie cu hili foarte
mari, artere mult dilatate.
Cordul este global mrit cu predomi-
nana cavitilor drepte.
Fig. nr. 2.24. C.A.V.C. Schmit 1 an 6 luni.

Radiografie toracic PA. Cardiomegalie cu
hipertrofie biventricular. AD, AS mrite.
Hiperemie.
n formele mai puin severe, evoluia

este asemntoare cu a DSA asociat cu
insuficien mitral, n care semnele
de hiperemie i mrirea AD i VD este
important, iar VS este mrit. n plus
se constat i semne de hipertensiune
venoas.
Ecografia precizeaz tipul complet
sau parial evideniaz defectul de sept
atrial de tip ostium primum, defectul
de sept interventricular nalt, o valv
atrioventricular unic. Ecografia
evideniaz deplasarea anterosuperioar
i alungirea aortei cu ngustarea cii de Fig. nr. 2.25. Canal atrioventricular comun complet.
ejecie a VS, i permite aprecierea dilatrii Seciune apical 4 camere.
cavitilor cordului i AP, obstrucia cii
de ejecie a VS ("goose neck").
Ecografia Doppler color apreciaz untul, severitatea insuficienei mitrale i tricuspide,
obstrucia cii de ejecie a VS, apariia hipertensiunii pulmonare.
3.2.2.1.4. Persistena canalului arterial

Comunicarea dintre aort i pulmonar este normal n viaa fetal. Persistena canalului
arterial dup natere duce la formarea unui unt stnga-dreapta care ncarc circulaia
pulmonar i inima stng.
nchiderea canalului arterial depinde de un esut contractil specializat ce se dezvolt n
ultimul trimestru de sarcin. La copiii nscui la termen canalului arterial se nchide dup
dou sptmni de la natere, pe cnd la prematuri nchiderea se produce dup trei luni de
la natere.
Fig. nr. 2.26. Persisten de canal arterial. 4 luni. Fig. nr. 2.27. Persisten de canal arterial. 4 ani
Radiografie toracic AP. Cord global mrit. Pedicul i 6 luni. Radiografie toracic AP. Hipertensiune
vascular larg. Hiperemie. pulmonar. Trunchiul pulmonarei bombat.
Dilatare ventricul drept.
n viaa intrauterin canalul arterial este meninut deschis prin aciunea prostaglandinelor
care inhib contracia musculaturii netede peritubulare. Indometacinul (inhibitor al sintezei
prostaglandinelor) poate fi administrat pentru nchiderea canalului la copiii prematuri.
Hemodinamic, ca orice unt stnga-dreapta, PCA duce la creterea debitului pulmonar, la
creterea ntoarcerii venoase n inima stng i la dilatarea cavitilor stngi. La nou nscutul
la termen, printr-un canal scurt i ngust i mpotriva unei rezistene pulmonare crescute n
perioada neonatal, debitul untului este redus sau moderat n cele mai multe cazuri. Uneori
ns debitul untului este mare cu consecine hemodinamice importante. (15)
Radiologic, PCA este ntlnit frecvent la prematuri ca parte a sindromului de persisten
a circulaiei fetale. De asemeni poate nsoi alte cardiopatii precum: hipoplazia inimii stngi,
transpoziia de mari vase, coarctaia preductal de aort, atrezia pulmonar, care sunt boli
duct dependente.Prematurii care prezint aceste cardiopatii nu supravieuiesc fr canalul
arterial deschis, administrndu-li-se prostaglandine E2 pn la intervenia chirurgical.
La prematuri, la care hipoxia pulmonar este frecvent ntlnit, canalul arterial rmne
deschis ducnd la apariia untului stnga-dreapta care duce la insuficien cardiac.
Radiologic se constat mrirea global a cordului i semne de hipertensiune venoas.
Pediculul vascular este larg.
La nou - nscutul la termen:
unturile cu debit mic nu dau simptomatologie clinic i nici semne radiologice sau
ecografice i pot s nu fie depistate n copilrie.
Un unt cu debit moderat este de obicei depistat ntre 2-5 luni, n cursul unei infecii
respiratorii.
Radiologic se constat hiperemie AS i VS dilatat. Aorta este normal, dar uneori este lrgit.
Atunci cnd diagnosticul se pune tardiv sau n cazurile neoperate apare hipertensiune
pulmonar. (16)
unturile cu debit mare se prezint la consultaie de obicei cu insuficien cardiac
Radiologic prezint hiperemie, dilatare biventricular i de AS. Sub butonul aortic se constat
o mic proeminen pe contur datorat originii canalului arterial.
La copiii mari butonul aortic poate fi dilatat.
Ecografia, folosind ca fereastr ecografic spaiul suprasternal sau parasternal stng,
evideniaz comunicarea prin canal ntre aort i artera pulmonar. Cu metoda Doppler
color se poate aprecia dimensiunea i
direcia untului i se poate vizualiza
fluxul turbulent anormal sistolicodiastolic
n artera pulmonar. Ecografia permite
cuantificarea untului prin raportul QP/
QS, dar indiferent de valoarea sa, se indic
corecia intervenional sau chirurgical.
n unturile largi se pot evidenia cavitile
mrite ale AS i VS. Doppler pulsat arat un
flux inversat diastolic n aorta descendent
i abdominal i accelerarea fluxului prin
zona ngust a ductului. (17)
Inversarea fluxului n diastol duce la
hipoperfuzie intestinal sau renal i la
apariia de enterocolite necrozante sau Fig. nr. 2.28. Canal aterial permeabil cu unt stnga
disfuncii renale. dreapta. Examinare Doppler parasternal ax scurt la
nivelul vaselor mari.
IRM evideniaz ductul n seciunile sagitale i oblice, permite reconstrucii tridimensionale,

apreciaz funcia VD n cazurile apariiei sindromului Eisenmenger.
Cateterismul cardiac este rareori necesar pentru diagnostic, fiind utilizat doar n cazul
nchiderii percutane cu dispozitive.
CT este util pentru aprecierea dimensiunilor ductului naintea introducerii dispozitivului
de nchidere.
Dac ductul nu se nchide dup tratament cu prostaglandine E2 sau indometacin este
indicat ocluderea, fie prin ligaturare, fie prin introducerea de dispozitive de tip Amplatz,
Rashkind, Ivalon n cazul ductelor largi, cu diametrul mai mare de 4 mm, fie de dispozitive
tip "coil" Gianturco, n cazul celor sub 4 mm.
2.2.2 Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng

2.2.2.1. Stenoza aortic congenital.
n funcie de sediu, stenoza poate fi:
valvular, supravalvular i subvalvular.
Stenoza aortic valvular

congenital.
Este dat de ngustarea orificiului
Valsalva i a dezvoltrii anormale a
cuspelor. Exist tipuri cu hipoplazie i fr
hipoplazie de inel aortic. Valvele aortice
semilunare sunt ngroate, rigide, unite,
alctuind o cupol cu concavitatea spre
lumenul aortic i un orificiu central.
Stenoza aortic supravalvular

congenital.
Este dat de ngustarea aortei distal Fig. nr. 2.29. Stenoza aortic. 5 ani. Radiografie
de sinusul Valsalva. Uneori ngustarea toracic PA. Arcul II stng concav. Butonul aortic
dilatat. Hipertrofie de ventricul stng.
este localizat la jonciunea sinusului
Valsalva cu aorta ascendent. Alteori este
o ngustare mai ntins, putnd cuprinde
aorta pn la originea subclaviei stngi.
Stenoza aortic subvalvular

congenital.
Este dat de ngustarea cii de ieire a
VS prin structuri fibroase sau musculare
situate sub nivelul valvei aortice.
Stenoza aortic valvular afecteaz
bieii ntr-un raport de 3:1 fa de fete;
uneori se asociaz cu sindrom Turner. La
10% din copii, pe lng stenoz se constat
i insuficien valvular. (18)
Fig. nr. 2.30. Stenoza aortic. 13 ani. Radiografie
toracic PA. Arcul II stng concav. Butonul aortic
dilatat. Hipertrofie de ventricul stng.
Radiografic n perioada neonatal i la copilul mic

aspectul radiologic poate fi normal sau se constat
hipertensiune venoas iar cordul prezint hipertrofie
de ventricul stng.
La copilul mare cu un grad mediu al stenozei
circulaia pulmonar poate fi normal dar VS este uor
hipertrofiat. Arcul II stng concav, vrful inimii este
rotunjit i deplasat spre stnga i inferior.
Fluxul crescut sanguin excentric i turbulent prin
valv produce dilataie poststenotic a aortei. Butonul
aortic este proeminent, dilatarea poststenotic poate fi
absent n stenozele sub sau supravalvulare.
Ecografia evideniaz grosimea i mobilitatea
valvelor, dimensiunea orificiului valvular. Ecografia
permite msurarea dimensiunilor cavitii ventriculare,
a grosimii pereilor i contractilitii acestora. n forma
supravalvular ecografia vizualizeaz ngustarea Fig. nr. 2.31. Coarctaie de aort, schem.
Aspect de cifr 3. Eroziuni costale.
aortei.
Ecografia Doppler msoar viteza
fluxului sanguin prin orificiul stenozat i
gradientul de presiune transvalvular i
aria valvular.
IRM permite: aprecierea funciei
ventriculare, a severitii stenozei;
evaluarea fluxului, a valvelor; modificarea
dimensiunii ventriculului i a grosimii
peretelui.
2.2.2.2 Coarctaia de aort

Coarctaia de aort este o zon de
ngustare a lumenului aortic. n funcie
de localizare i ntindere se disting dou
tipuri:
preductal sau infantil, care
Fig. nr. 2.32. Stenoz aortic supravalvular. Seciune
const dintr-un lung segment parasternal n axul lung.
ngustat situat proximal fa de
jonciunea cu canalul arterial, uneori ntre acesta i artera subclavie stng. Frecvent
se asociaz cu alte anomalii ca DSV, persisten de canal arterial.
juxtaductal sau de tip adult istmic, n care zona ngustat este scurt i discret fiind
localizat distal fa de jonciunea cu artera subclavie stng i canalul arterial.
Hemodinamic n forma preductal sau istmic pe lng ncrcarea VS, frecvent exist i
un DSV cu unt stnga dreapta. Are loc o ncrcare att a inimii stngi ct i drepte ceea ce
duce la cardiomegalie cu hipertensiune venoas precoce.
Circulaia colateral se dezvolt treptat prin artera subclavie, arterele mamare interne,
arterele intercostale i cele din jurul scapulei, n forma de tip adult. n forma de tip infantil,
fluxul sanguin vine n aorta descendent prin canalul arterial.
Fig. nr. 2.33. Coarctaie de aort. 12 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii rotunjit
i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. Eroziuni costale. b) Detaliu. Eroziuni
costale.
Fig. nr. 2.34. Coarctaie de aort. 6 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii
rotunjit i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. b) Aortografie inciden
OAS. Important stenoz aortic la nivelul regiunii istmice.
Radiologic n forma preductal infantil cordul este ovalar global mrit i nsoit de
hipertensiune venoas.
La copilul mare cu form medie de boal, circulaia pulmonar poate fi normal iar cordul
prezint hipertrofie de VS moderat. Marginea stng a cordului este rotunjit. Aorta dilatat
face ca arcul superior drept s fie alungit i convex.
Aorta poate fi normal sau poate prezenta o dilatare pre i poststenotic aprnd nc o
proeminen sub butonul aortic ceea ce duce la apariia cifrei 3 n poriunea superioar a
conturului stng. Dilatarea prestenotic se datoreaz arterei subclavii i aortei, iar incizura
este dat de zona stenozat.
Fig. nr. 2.35. Coarctaie de aort. 16 ani. Aortografie. Stenoz

a regiunii juxtaductale cu dezvoltarea circulaiei colaterale
ntre arterele mamare interne, subscapulare i intercostale.
Fig. nr. 2.36. Coarctaie de tip adult. Seciune
Aorta ascendent uor dilatat. Eroziuni costale III, IV, V,
parasagital angio-RM: reconstrucie MIP.
VI bilateral. Hipertrofie ventricul stng.
Stenoz preductal; circulaie colateral n
peretele toracic.
Uneori aorta pre i poststenotic este

hipoplazic. Alteori, datorit dilatrii arterei
subclavii stngi ce apare unit cu butonul
aortic, mediastinul superior are marginile
laterale paralele n form de emineu.
La examinarea baritat esofagul prezint
dou amprente, una dat de aort i baza
arterei subclaviei stngi i cealalt dat de
dilatarea poststenotic, aspect asemnat cu
cifra 3 inversat sau cu litera E.
Eroziunile costale datorate pulsaiilor
arterelor intercostale sunt mai evidente la
coastele IV-X, nu apar nainte de vrsta de 5
ani i regreseaz dup intervenia chirurgical.
Uneori apar eroziuni asociate retrosternale,
datorate pulsaiilor arterei mamare interne.
Eroziunile de pe marginea inferioar a
coastelor mai pot fi date de fistulele arteriovenoase
ale peretelui toracic, neurofibromatoza cu
localizare pe nervii intercostali, poliomielita,
anastomoza Blalock-Taussig. Rareori eroziunile
costale se mai pot ntlni i n alte cardiopatii
congenitale ca tetralogia Fallot, atrezia de arter
pulmonar, boala Ebstein. (19)
Fig. nr. 2.37. Coarctaie de aort istimic.

a) Seciune suprasternal. b) Examinare
Doppler suprasternal. Flux turbulent n
zona istmic.
Ecografia evideniaz locul i ntinderea zonei ngustate la nivelul ismului aortic, imediat
sub emergena subclaviei stngi, dilatarea sau hipertrofia VS, dimensiunea arcului aortic,
poziia arterei subclavii, starea canalului arterial. Examinarea Doppler permite evidenierea
unui flux turbulent cu velocitate crescut, flux turbulent n colaterale, aprecierea fluxului
prin zona stenozat i calcularea gradientului transstenotic. (20).
IRM este metoda cu cea mai mare fiabilitate n diagnosticul coarctaiei i permite aprecierea
sediului, ntinderii, dilataiei prestenotice, a circulaiei colaterale.
Pe seciunile orientate n OAS se evideniaz aorta ascendent, crosa i poriunea proximal
a descendentei. IRM vizualizeaz exact zona stenozat, calculul gradientului presional la
nivelul coarctaiei i amploarea circulaiei colaterale prin msurarea fluxului sangvin n
poriunea distal a aortei toracice.
2.2.2.3. Pseudocoarctaia de aort

Este o dolihoaort n care arcul aortic este tortuos dilatat, rsucit iar pe radiografia toracic
poate mima coarctaia. n pseudocoarctaie butonul aortic este mai sus situat, cifra 3 este bine
demarcat. VS este normal. CT, IRM, angiografia precizeaz cu uurin diagnosticul.
2.2.2.4. Hipoplazia inimii stngi

Cuprinde o varietate de leziuni care au n comun un grad de hipoplazie al unor segmente
ale inimii stngi.
n cele mai severe cazuri se constat o atrezie sau stenoz strns a valvelor aortice i
mitrale iar AS, VS i aorta ascendent sunt hipoplazice.
n alte cazuri ntlnim atrezie de valve aortice cu VS hipoplazic, dar cu AS normal sau
mrit. Se consider c nchiderea prematur a foramen ovale ar fi o condiie pentru producerea
acestei leziuni. (21)
Fig. nr. 2.38. Hipoplazia inimii stngi. La Fig. nr. 2.39. Hipoplazia inimii stngi. Seciune apical
un nou nscut. Cardiomegalie. ngustarea 4 camere. Ventricul stng hipoplazic. Atrezie valv
mediastinului superior prin atrofie de mitral. Comunicare interatrial.
timus. Hipertensiune venoas cu edem
pulmonar.
Hemodinamic se constat reducerea fluxului ctre circulaia sistemic i unturi stnga-

dreapta cu debit mare prin DSA i PCA. VD i AP vor fi mult lrgite. Sngele ajunge n circulaia
sistemic, din artera pulmonar n aort, prin canalul arterial.
Radiologic dup natere la una dou zile se constat hipertensiune venoas i cardiomegalie.
Cordul este oval, datorit dilatrii AD i VD.
Aorta este mic i greu de identificat pe radiografia toracic.
Circulaia pulmonar prezint hipertensiune venoas dar n unele cazuri aspectul
plmnului este reticular prin dilatarea venelor mici pulmonare i limfaticelor.Frecvent se
relev hiperinflaie i ngustarea mediastinului prin atrofie timic.
Ecografia evideniaz dimensiunile reduse ale ventriculului stng care are un perete gros,
hipoplazia inelului valvular mitral i aortic, hipoplazia aortei ascendente care are un diametru
de doar 5-7 mm. Cavitile drepte i AP apar dilatate. Ecografia vizualizeaz ductul arterial
i defectul de sept atrial.
Ecografia Doppler color identific untul prin defectul de sept atrial, regurgitarea
tricuspidian, fluxul aortic.
Diagnosticarea prin ecografie fetal este foarte important innd cont de imposibilitatea
actual a unei corecii eficiente, de mortalitatea ridicat n perioada neonatal, dar n acelai
timp ridic numeroase probleme de etic medical i familiale legate de ntreruperea cursului
sarcinii n aceste cazuri.Prenatal se evideniaz flux retrograd n aorta ascendent care are un
calibru redus, oprirea creterii VS, care devine manifest ntre sptmna 18-22 de sarcin.
IRM permite:
determinri funcionale n vederea stabilirii oprtunitii interveniei de tip Fontan
(crearea unui unt ntre apendicele AD i AP dreapt);
determinarea volumului ventricular pentru aprecierea fezabilitii reparrii
biventriculare;
msurarea fluxului prin aort, defectul de sept atrial, persistena de canal arterial.
2.2.3. Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept

2.2.3.1. Stenoza de arter pulmonar
Stenoza de AP poate fi subvalvular
(infundibular), valvular sau supravalvular.
Poate fi izolat sau poate face parte dintr-o
anomalie complex.
n aproximativ 10% din cazuri stenoza
de AP apare izolat. Valvele sunt ngroate
i parial fuzionate. n unele cazuri inelul
valvular este mic iar valvele sunt displazice.
Valvele nu se nchid i n sistol formeaz un
dom cu o mic deschiztur n vrf.
Radiologic: circulaia pulmonar prezint
oligemie. n unele cazuri n care stenoza este
larg, circulaia pulmonar poate fi normal.
n alte cazuri circulaia pulmonar este
asimetric, fiind mai oligemic n dreapta.
Trunchiul pulmonar i artera pulmonar
Fig. nr. 2.40. Stenoza pulmonar sever. Radiografie
stng sunt dilatate deoarece fluxul sanguin la toracic PA. Important bombare a trunchiului
nivelul trunchiului pulmonar este turbulent arterei pulmonare. Vrful inimii apare rotunjit si
i se transmite i n artera pulmonar stng. uor ascensionat datorit hipertrofiei ventriculului
AD i VD sunt mrite. drept.
Ecografic valvele apar ngroate, displazice, cu micri de amplitudine redus n sistol.

Comisurile valvulare apar unite, valvele au aspect de dom. AD i VD sunt dilatate. Trunchiul
pulmonarei apare dilatat poststenotic.
Ecografia Doppler evideniaz viteza
crescut a fluxului sanguin poststenotic
i permite aprecierea gradientului de
presiune, transvalvular.
Fig. nr. 2.41. Stenoz pulmonar valvular.

Seciune parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Vlava pulmonar ngroat
n dom. Dilatare poststenotic a arterei
pulmonare.
Fig. nr. 2.42. Stenoz pulmonar

valvular. Examinare Doppler continuu
din parasternal ax scurt la nivelul
vaselor mari. Gradientul presional prin
valva pulmonar stenotic.
2.2.3.2. Atrezia de arter pulmonar

Este o afeciune rar cu un grad de mortalitate ridicat.
n atrezia de arter pulmonar valva pulmonar de obicei displazic, nsoit de cele mai
multe ori cu hipoplazie de VD i de valv tricuspid produce obstrucia total a cii de ieire
a VD, supravieuirea fiind condiionat de prezena foramen ovale i de PCA.
Valva pulmonar este neperforat, iar fluxul sanghin pulmonar este asigurat prin PCA.
Atrezia arterei pulmonare este nsoit de defect de sept ventricular sau septul interventricular
poate fi intact.
2.2.3.3. Atrezia de arter pulmonar cu defect de sept ventricular

Este o variant de tetralogie Fallot n care infundibulul este complet obstruat. Arterele
pulmonare sunt fie absente, fie hipoplazice. Aorta este clare pe un DSV larg, ceea ce face
ca ambii ventriculi s fie hipertrofiai. Fluxul sanguin din ambii ventriculi trece n aort iar
o parte este derivat prin canalul arterial,

prin vasele colaterale arterelor bronice
sau alte colaterale aortopulmonare. Aceste
colaterale dreneaz sngele spre arterele
lobulare sau segmentare ale plmnului.
(22)
Radiografic plmnul prezint oligemie
sau o circulaie dezorganizat datorit
dezvoltrii vaselor colaterale care suplinesc
absena arterelor pulmonare.
Cordul este global mrit prin dilatare
biventricular. Trunchiul pulmonarei este
inaparent, golful inimii este adncit. Aorta
este larg, iar n 30% din cazuri este situat
pe dreapta.
Ecografia evideniaz DSV, aorta clare,
absena vaselor pulmonare i originea
unora dintre vasele colaterale aortopulmo-
nare.
2.2.3.4. Atrezia de arter pulmonar

cu sept interventricular intact
n atrezia de arter pulmonar valvele
pulmonare sunt sudate, arterele pulmonare
dreapta i stng sunt normal dezvoltate i
fluxul sanguin ajunge la ele prin canalul
arterial. n cele mai multe cazuri valvele
tricuspide au dimensiuni reduse, iar
cavitatea VD este mic.
Radiografic plmnul prezint oligemie
iar cordul este mare datorit lrgirii
AD i VS. Frecvent aorta este situat pe
dreapta.
Ecografia evideniaz atrezia de valve Fig. nr. 2.43. Atrezia valvei pulmonare a i b. Exami-
pulmonare, starea valvelor tricuspide, nare Doppler parasternal ax scurt. Artera pulmonar
hipoplazic. Septul interventricular intact. Flux
dimensiunile atriilor i ventriculilor,
pulmonar dependent de persistena canalului
persistena canalului arterial. arterial.
2.2.3.5. Tetralogia Fallot
Este cea mai frecvent cardiopatie congenital cianogen cuprinde: stenoz infundibular
de arter pulmonar, defect de sept ventricular, aorta clare peste septul interventricular,
hipertrofie de VD.
Deplasarea anterioar a poriunii infundibulare a septului interventricular creeaz stenoz
infundibular de arter pulmonar i un larg DSV. Datorit stenozei pulmonare VD se
hipertrofiaz.
Stenoza de arter pulmonar poate fi valvular, la nivelul trunchiului sau chiar pe vasele
periferice.
Dimensiunile i poziia aortei sunt variabile, n 20-30% din cazuri aorta este situat pe
dreapta.
Aspectul radiologic depinde de condi-

iile hemodianmice.
circulaia pulmonar prezint
oligemie sau mai rar este
normal. n cazurile n care
stenoza de arter pulmonar este
moderat se constat hiperemie.
n tetralogia Fallot circulaia
pulmonar este inegal. Frecvent
artera pulmonar stng este
hipoplazic sau absent.
cordul are dimensiuni normale,
dar are modificri de caviti.
Atunci cnd cordul are dimensiuni
mari exist posibilitatea asocierii
cu alte anomalii ca DSA, absena
Fig. nr. 2.44. Tetralogie Fallot. Radiografie toracic
valvelor pulmonare.
AP. Traheea deplasat spre stnga de butonul aortic
infundibulul i trunchiul arterei n dreapta. Golful inimii mult adncit. Vrful inimii
pulmonare sunt hipodezvoltate, ridicat, rotunjit: cord n sabot. Linia paraaortic n
iar arcul II stng este aplatizat sau dreapta. Oligemie
concav.
VD hipertrofiat face ca vrful inimii s fie uor deplasat lateral i ridicat, dnd aspectul
de inim n sabot.
atriul drept este uor dilatat.
aorta ascendent este dilatat, iar n 25% din cazuri este situat pe dreapta. Butonul
aortic este aplatizat, linia paraaortic este situat pe dreapta. n evoluie, datorat
rotaiei ctre dreapta a cordului secundar hipertrofiei VD, aorta devine median.
Fig. nr. 2.45. Tetralogie Fallot. Radiografie toracic AP. a) Preoparator. Hipermie. Cord global mrit cu
predominena cavitailor drepte. b) Postoperator. Normalizarea circulaiei pulmonare.
Ecografia evideniaz o aort larg

situat clare peste un defect de sept
ventricular, stenoz infundibular a AP,
hipertrofie de VD.
Examinarea Doppler apreciaz dimen-
siunile i direcia untului prin DSV,
gradientul de ieire al fluxului din VD.
IRM evideniaz n T1 pe secvenele
axiale stenoza pulmonar; postoperator
untul Blalock-Taussig (ntre artera
subclavie i artera pulmonar) iar n T2
volumul ventriculilor, fracia de ejecie.
Secvenele postinjectare de gadoliniu
evideniaz anatomia arterei pulmonare
i a colateralelor aortopulmonare. IRM
permite aprecierea funciei VD (fracia de
ejecie) i regurgitarea pulmonar. (23)
CT multislice permite diagnosticarea Fig. nr. 2.46. Tetralogie Fallot. Seciune parasternal
preoperatorie a anomaliilor de coronare ax lung. DSV mare subaortic. Aorta clare pe septul
asociate, iar postoperator aprecierea interventricular. VD hipertrofiat.
funciei VD la cazurile care au
contraindicaii pentru IRM. CT este mai
puin afectat de artefactele metalice dect
IRM.
Fig. nr. 2.47. Tetralogie Fallot. Seciune

subcostal ax lung. Sept infundibular deviat
anterior n calea de ejecie a VD producnd
stenoz subvalvular de arter pulmonar
i defect de sept ventricular.
2.2.4. Anomalii congenitale ale valvei mitrale

Stenoza mitral congenital
Stenoza mitral congenital poate fi dat de afectarea foielor valvei mitrale, cordajelor
sau muchilor papilari. Este o entitate rar i poate apare sub diferite forme: hipoplazia
inelului mitral, fuziunea comisurilor, orificiu mitral dublu, scurtarea i ngroarea cordajelor
tendinoase, valv mitral n paraut n care toate cordajele sunt ataate unui singur muchi
papilar. (24) n mod normal cele dou foie valvulare sunt ataate prin cordaje tendinoase
la doi muchi papilari. Uneori se constat mai multe foie valvulare i obstrucia tractului
de intrare i de ieire al VS, aspect denumit complex Shone. Atrezia de valv i hipoplazia
ventriculului stng fac parte din hipoplazia inimii stngi.
Forma izolat este rar ntlnit, ns asocierea cu coarctaia de aort i stenoza valvular
aortic congenital este mai frecvent constatat.
Hemodinamic, la ft stenoza sau chiar
atrezia valvei mitrale nu are consecine
funcionale importante deoarece ntoar-
cerea venoas n AS este redus, iar
circulaia colateral prin ductul arterial va
suplimenta circulaia sistemic.
Dup natere stenoza mitral sever
netratat are o mortalitate ridicat. Obstruc-
ia fluxului sanguin la nivelul valvei mitrale
produce creterea presiunii n atriul stng
i apoi n venele pulmonare. n timp apare
hipertensiunea pulmonar.
Clinic copii cu stenoz mitral sever
prezint detres respiratorie imediat dup
natere dac nu exist o comunicare
interatrial larg care s decomprime atriul
stng. Existena acesteia produce hiperemie
i scade debitul cardiac.
Copiii cu stenoz moderat pot s nu
prezinte simptomatologie sau pot s Fig. nr. 2.48. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA.
manifeste semne respiratorii: tahipnee, AS mrit: dublu contur concentric. Orizontalizarea
tuse, infecii pulmonare. broniei primare stngi. Arcul II stng bombat.
La copilul mare stenoza mitral se Hipertensiune venoas.
manifest clinic asemntor adultului.
Radiologic n formele medii dilatarea
atriului stng apare ca dublu contur
concentric. Pe radiografia din lateral,
atriul stng amprenteaz i orizontalizeaz
bronhia primar stng. Urechiua
stng produce o bombare a arcului II
stng. Circulaia pulmonar prezint
hipertensiune venoas.
Ecografia este cea mai important
metod de diagnostic n stenoza mitral
deoarece furnizeaz date anatomice i
hemodinamice.
Ecografia vizualizeaz morfologia
foielor valvulare, apreciaz motilitatea
lor i permite msurarea diametrului
orificiului valvular. Ecografic pot fi
apreciate diametrul AS i existena Fig. nr. 2.49. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA. 3
ani. AS mrit: dublu contur excentric. Orizontalizarea
trombilor intracavitari. De asemenea,
broniei primare stngi. Arcul II stng rectiliniu.
ecografia permite aprecierea gradienilor Hipertensiune venoas.
de presiune transorificiali i msurarea
presiunii sistolice n VD.
Fig. nr. 2.50. Stenoz mitral. Orificiu mitral dublu. Ecografie bidimensional. a) Seciune longitudinal.
b) transversal.
2.2.5. Anomalii congenitale ale valvei tricuspide

2.2.5.1. Atrezia valvei tricuspide
Atrezia valvei tricuspide este o malformaie care produce o lips de comunicare ntre AD
i VD iar supravieuirea nu este posibil n absena unturilor.
exist o form de atrezie tricuspidian cu sept ventricular intact care este nsoit
de VD hipoplazic, stenoz de AP, n care circulaia pulmonar se face prin ductul
arterial. n aceste cazuri se constat oligemie.
exist o alt form mai rar ntlnit de atrezie tricuspid cu defect de sept ventricular
larg n care se constat hiperemie. Aceast form este nsoit de transpoziie de mari
vase.
n funcie de poziia vaselor mari, exist forme cu vase normopuse i cu transpoziie de
vase mari. Mrimea DSV poate fi mare, moderat i mic, cu producerea de stenoz de arter
pulmonar sau de aort i cu instalarea precoce a hipertensiunii pulmonare.
Hemodinamic, se constat o:
forma comun care prezint oligemie i hipoplazie VD
forma mai rar ntlnit care prezint hiperemie i DSV larg.
n atrezia de valv tricuspid exist
ntotdeuna i un unt dreapta-stnga
interatrial pentru a scdea presiunea n
AD i unul sau mai multe unturi stnga-
dreapta.
Fig. nr. 2.51. Atrezie tricuspid. DSA. DSV

larg. Radiografie toracic AP. Cardiomegalie.
Hiperemie.
Radiografic se constat:
fie oligemie, cord cu dimensiuni
aparent normale dar cu un VD
hipoplazic
fie hiperemie i cardiomegalie
Aorta este uneori situat pe dreapta.
Ecografia poate preciza diagnosticul
prenatal sau postnatal. Ea evideniaz lipsa
comunicrii AD cu VD datorit atreziei de
valv tricuspid. Precizeaz dimensiunile
VD, evideniaz defectul de sept ventricular
i atrial, anomaliile asociate.
IRM este indicat la copiii care nu au Fig. nr. 2.52. Atrezie de valv tricuspid. Seciune
fereastr acustic pentru ecografie sau la apical 4 camere. VD hipoplazic. Comunicare
cei mari care i pot ine respiraia. interatrial. Stenoz de arter pulmonar.
Seciunile n spin eco sau eco de gradient
evideniaz imaginea anatomic. Administrarea de gadolinium este util pentru aprecierea
modificrilor funcionale i pentru o mai bun evideniere a detaliilor anatomice.
Postoperator, IRM evideniaz funcia VS i anastomozele cavopulmonare realizate. (25)
Reconstruciile tridimensionale permit aprecierea conexiunilor ventriculoarteriale.
2.2.5.2. Boala Ebstein

Anomalia Ebstein const n inseria anormal a valvelor tricuspide mai jos pe peretele
ventricular. Inelul valvular este normal situat, dar cuspele septale, posterioar i uneori
anterioar se inser mai spre cavitatea VD ducnd la o lrgire a AD i la atrializarea acestei
poriuni. Poriunea de ventricul dintre inel i valv funcioneaz ca o parte a AD ceea ce
face ca VD s aib o capacitate funcional redus. n funcie de relaia cu vasele mari i
mrimea DSV, ecografia evideniaz existena unei stenoze de AP sau de aort i prezena
hipertensiunii pulmonare.(26)
Valvele sunt n mod obinuit displazice
i de cele mai multe ori incomplete sau
stenotice. Cuspa anterioar este de obicei
mai mare, n form de pnz de corabie.
AS i VD sunt dilatate datorit insuficienei
tricuspide i uneori persistenei unui defect
de sept interatrial.
Radiografia toracic evideniaz
vascularizaie pulmonar normal sau
oligemie. Cordul poate fi normal la natere
dar uneori prezint o lrgire important a
AD i VD. Dilatarea cii de ieire a VD duce
la apariia unei proeminene pe conturul
stng. Vena cav este de asemenea lrgit.
Pediculul vascular este ngust.
Fig. nr. 2.53. Boala Ebstein. 13 ani. Radiografie
Dimensiunile cordului cresc gradual
toracic PA. AD mult mrit. Golful inimii rectiliniu.
n timp, ajungnd n cazurile netratate, la VD dilatat cu vrful inimii deplasat spre stnga i n
valori foarte mari n adolescen. sus, iar arcul inferior stng aplatizat. Oligemie.
Fig. nr. 2.54. Boala Ebstein. Seciune apical 4 Fig. nr. 2.55. Boala Ebstein . Eco Dopller, seciune
camere. Valva tricuspid jos inserat. Atriul drept apical 4 camere. Atriul drept mult mrit. DSA
mult mrit. DSA de tip ostium secundum. de tip ostium secundum cu unt drept-stng.
Ecografia evideniaz:
deplasarea apical a foielor valvei tricuspide sub planul inelului atrioventricular,
micornd cavitatea ventriculului drept (distana inseriei valvei tricuspide este mai
mare sau egal cu aproximativ 8 mm faa de inseria valvei mitrale;
atrializarea zonei din VD care devine atrial prin inserarea joas a valvei;
inelul valvei tricuspide este lrgit, iar valva are aspect displazic;
ecografia Doppler relev insuficiena valvular i evideniaz untul stnga dreapta
prin foramen ovale atunci cnd exist.
IRM evideniaz cavitile drepte, permite determinarea volumului ventricular, a fraciei de
ejecie a fiecrui ventricul, a fraciei de regurgitare tricuspidian. VD mrit afecteaz funcia
VS, iar septul interventricular apare bombat ctre stnga. (27)
2.2.6 Originea anormal a vaselor mari

2.2.6.1. Transpoziia complet a vaselor mari (D-transpoziie)
Raporturile atrioventriculare sunt concordante dar raporturile dintre vasele mari i ventriculi
sunt discordante. Astfel, aorta pleac din VD, iar artera pulmonar din VS. Raporturile dintre
atrii i ventricule sunt normale.
Supravieuirea nu este posibil fr o comunicare ntre circulaia sistemic i pulmonar,
care se realizeaz de obicei la nivelul septului interatrial i interventricular sau prin persisten
de canal arterial.
Dac aceast comunicare nu exist, ea trebuie efectuat chirurgical pentru a favoriza
amestecul de snge dintre circulaia pulmonar i sistemic.
Uneori se asociaz cu alte anomalii ca: stenoza de arter pulmonar, DSV, coarctaia de
aort, anomalii coronare etc.
Boala apare preponderent la biei (70% dintre copii), i nu are determinism genetic.
n funcie de leziunile asociate se constat:
transpoziii de mari vase cu amestec redus de snge n care septele sunt intacte sau
debitul untului este mic. n acest caz se constat de la natere cianoz i hipoxemie
sever. Prognosticul este sever, supravieuirea la 2 luni fiind mai mic de 20%;
Fig. nr. 2.56. Transpoziie complet de vase mari. Cu unt stnga-dreapta mic la un nou nscut.
a) Aspect preoperator. b) Aspect postoperator dup corecia cu dublu switch.
n formele cu debit crescut cu DSV mare i fr obstrucie a cii de ieire a VS se

constat nc de la natere insuficien cardiac, prognosticul fiind sever, doar 30
% dintre copii atingnd vrsta de 1 an. Precoce apare hipertensiune pulmonar
important.
Aspectul radiologic este dominat de cardiomegalie. Cordul are form ovalar, pediculul
vascular este ngustat.
Circulaia pulmonar prezint hiperemie important n cazurile n care nu exist obstrucie
la calea de ieire iar DSV are debit mare i o hiperemie moderat cnd obstrucia este moderat
sau redus.
Ecografia evideniaz originea anormal a aortei din VD i a AP din VS i anomaliile
asociate care permit supravieuirea.
Fig. nr. 2.58. Transpoziie de vase mari. Seciune

Fig. nr. 2.57. Transpoziie de vase mari. Radiografie parasternal n ax scurt la baza inimii. Aorta este
toracic AP. Cord global mrit cu aspect ovalar, situat anterior i la dreapta, iar artera pulmonar
pedicul vascular ngust. Hiperemie. posterior.
Ecografia permite aprecierea discordanei ventriculoarteriale, identificnd fiecare cavitate

i conexiunile sale. VS are form rotunjit. Peretele su lateral se ndeprteaz n diastol
i se apropie n sistol de septul interventricular. VD are form triunghiular, este mai mic
dect cel stng. Peretele lateral este mai subire dect al VS. Vasele mari au traiect paralel.
Este important precizarea originii coronarelor.
Ecografia detecteaz asocierea defectelor de sept atrial sau ventricular sau a persistenei
de canal arterial a sensului i debitului unturilor.
IRM evideniaz concordana atrioventricular i discordana ventriculoarterial, prezena
defectului de sept interatrial, interventricular i a persistenei de canal arterial. IRM este
metoda cea mai potrivit pentru aprecierea funciei cardiace i pentru msurarea volumului
ventricular.
2.2.6.2. Transpoziia corectat fiziologic a vaselor mari (L-transpoziie)

Aceast afeciune este caracterizat printr-o discordan de conexiune ntre atrii i ventriculi,
care este corectat de o inversare a conectrii marilor vase cu ventriculii.
Venele cave se vars n atriul drept anatomic. Atriul drept este conectat prin valva mitral
la VS morfologic iar din acesta pornete artera pulmonar.
Fluxul sanguin se ntoarce din plmni prin venele pulmonare care se vars n atriul stng
care este conectat prin valva tricuspid la VD morfologic, din care pornete aorta.
Hemodinamic nu se constat modificri.
Circuitul sngelui este fiziologic deoarece inversiunea de conectare atrioventricular este
corectat de inversiunea de conectare a vaselor mari.
Tulburrile de hemodinamic apar doar n cazul leziunilor asociate: DSV n peste trei
sferturi din cazuri, stenoz de arter pulmonar. (28)
Radiografia toracic prezint conturul stng ca o linie dreapt. Alte modificri sunt
determinate de leziunile asociate.
un ventricul situat n dreapta cu suprafa interioar neted, cu absena camerei de
ieire spre valva pulmonar, aspect care este specific VS;
un ventricul situat n stnga cu aspect trabeculat cu band moderatoare i infundibul
dedesubtul valvei aortice care este caracteristic VD;
septul interventricular apare ca o linie dreapt vertical;
ecografia evideniaz continuitatea dintre valva mitral situat n dreapta i inelul
valvei pulmonare i discontinuitatea dintre tricuspid situat n stnga i inelul
aortic;
aspectul i funcia valvei tricuspide;
frecvent se constat anomalii
de tip Ebstein, DSV;
funcia VD care n transpo-
ziie este ventricul sistemic.
Fig. nr. 2.59. Dextrocardie. Situs solitus.

Transpoziie corectat fiziologic de
vase mari
2.2.6.3. Persistena trunchiului arterial comun

Persistena trunchiului arterial comun,
este o anomalie puin frecvent i se
datoreaz lipsei de diviziune a acestuia n
aort i arter pulmonar. Un singur vas
dreneaz ambii ventriculi apoi d natere
aortei, arterelor pulmonare i arterelor
coronare. Frecvent exist un defect de sept
interventricular nalt, o singur coronar,
iar n 30% din cazuri aorta este situat n
dreapta.
Hemodinamic se constat unt cu
debit pulmonar crescut, sau mai rar cu
debit pulmonar sczut datorit unor
artere hipoplazice sau stenozate. Formele
cu debit crescut duc la hipertensiune Fig. nr. 2.60. Trunchi arterial comun. Radiografie
toracic AP. Hiperemie. Cord global mrit.
pulmonar precoce.
Radiologic, n funcie de debitul untului, se constat:
n formele cu debit crescut: hiperemie, cord mare. n 30 % din cazuri aorta este situat
n dreapta;
n formele cu debit sczut: oligemie, cardiomegalie cu hipertrofia VD, bombarea
trunchiului arterei pulmonare;
apariia hipertensiunii pulmonare duce la creterea dimensiunilor cordului prin
hipertrofia VD, la mrirea hilurilor pulmonare cu vase amputate n cmpul pulmonar
mijlociu, cu hipertransparen, lrgirea mantalei Felix.
Uneori se constat mediastin ngust datorit ageneziei timice. Alteori, arterele pulmonare
dilatate comprim broniile i se produce atelectazie.
Ecografia evideniaz un singur orificiu arterial cu o valv comun, un trunchi comun larg
care pornete din ambele ventricule, un defect de sept ventricular nalt. Ecografia permite
vizualizarea valvei comune care poate avea dou, trei sau patru cuspe. (29)
Fig. nr. 2.61. Trunchi arterial comun. 9 ani. Aspect postoperator. Radiografie toracic: a) inciden
PA, b) inciden LL stng.
Examinarea Doppler permite apreci-

erea gradului stenozelor sau insufici-
enelor valvulare i a debitului untului
prin defectul de sept ventricular.
untul este uzual bidirecional.Dup
vrsta de 2 sptmni apare, de obicei,
hipertensiunea pulmonar.
IRM evideniaz anatomia cordului
preoperator, funcia ventricular, insufi-
ciena valvei comune.
2.2.7. Anomalii de ntoarcere

venoas pulmonar
Returul venos pulmonar Fig. nr. 2.62. Trunchi arterial comun. Seciune subcostal.
anormal
La embrion plexurile venoase
pulmonare se dreneaz ctre plexurile
venoase splahnice (venele cardinale
i ombilico-viteline) prin intermediul
venei pulmonare comune. n timpul
dezvoltrii embrionare venele pulmo-
nare comune se unesc cu venele
pulmonare primitive care se formeaz
prin evaginarea peretelui posterior al
atriului primitiv. Ulterior conexiunile
vasculare dintre venele pulmonare i
cele splahnice involueaz iar venele
Fig. nr. 2.63. Trunchi arterial comun. Seciune
pulmonare comune vor fi ncorporate
parasternal ax scurt.
atriului stng.
Absena fuziunii dintre venele pulmonare comune cu cele primitive va conduce la apariia
drenajului venos pulmonar aberant total.
Anomaliile de involuie pariale dintre plexurile vasculare pulmonare i venele cardinale
sau defectele de incorporare pariale a venelor pulmonare la nivelul atriului stng conduc la
apariia drenajului venos aberant parial.
ncorporarea incomplet la nivel atriului stng a venelor pulmonare comune poate determina
dezvoltarea cordului triatrial sau a stenozelor venelor pulmonare.
Cele patru vene pulmonare care n mod normal se vars n AS, se conecteaz anormal n AD,
sinusul venos sau venele sistemice: vena azigos, vena nenumit stng (vena brahiocefalic
stng), vena cav inferioar sau superioar, vena port.
n forma cea mai frecvent venele pulmonare se unesc ntr-un trunchi comun i apoi se
vars n AD.
Sunt descrise patru tipuri anatomopatologice:
tipul I i II au vrsarea supradiafragmatic;
tipul III cu vrsare subdiafragmatic;
tipul IV este mixt.
n tipul I numit i supracardiac venele pulmonare se dreneaz n vena vertical, situat
n stnga (care este o ven cav stng persistent) sau n vena azigos n dreapta. Vena
vertical se unete cu vena nenumit (vena brahiocefalic stng) care traverseaz mediastinul
i se dreneaz n vena cav superioar. Cele trei vene formeaz un U inversat care lrgete
mediastinul.
n tipul II numit i cardiac venele pulmonare se vars n AD sau n sinusul coronar.
n tipul III numit i infracardiac venele pulmonare traverseaz diafragmul mpreun cu
esofagul i se unesc de obicei cu vena port i mai rar cu vena cav inferioar. Uzual tipul
III este obstructiv.
n tipul IV exist o combinaie a primelor trei tipuri.
Hemodinamic, exist forme pariale n care conexiunea anormal a una sau dou vene nu
are consecine hemodinamice majore. Cele mai frecvente tipuri ntlnite sunt:
venele pulmonare stngi se vars n vena nenumit;
una din venele pulmonare drepte se vars n AD, iar cealalt n VCI;
venele pulmonare drepte se vars n VCI deasupra diafragmei. Aceast anomalie se
asociaz cu hipoplazie de plmn i de arter pulmonar dreapt i este ncadrat
n "scimitar sindrom" (sindromul paloului).
Formele complete se nsoesc
obligatoriu de unturi dreapta-stnga la
nivel atrial necesare supravieuirii. Sngele
care ajunge n AD trece o parte n inima
stng iar cealalt parte n VD i circulaia
pulmonar.
n marea majoritate a cazurilor fluxul
sanguin nu este obstruat. n unele cazuri
exist o obstrucie a fluxului sanguin
datorat unui traiect sinuos al venei verticale
sau unor compresiuni asupra acesteia din
partea broniei primare stngi.
n tipul III exist o obstrucie la trecerea
venelor pulmonare prin diafragm i o
rezisten crescut din partea circulaiei
Fig. nr. 2.64. Drenaj Venos Pulmonar Anormal.
portale. n formele cu obstrucie gradul Radiografie toracic PA. Mediastinul superior lrgit
hiperemiei este redus i apar semne de cu aspect de cifr 8: vena vertical n stnga, vena
hipertensiune venoas pulmonar. cava superioar n dreapta. Trunchiul pulmonar
Copiii care prezint o form nonob- bombat. Cord global mrit.
structiv de retur venos pulmonar anor-
mal nu prezint simptomatologie clinic
evident n primele luni de via. Au
o cianoz medie, tahipnee i infecii
respiratorii.
Copiii care prezint form obstructiv
au simptomatologie din primele zile de
via: cianoz sever, dispnee, insuficien
cardiac.
Aspectul radiologic depinde de gradul
de obstrucie al fluxului.
n cazurile n care nu exist obstrucie
se constat hiperemie iar n cele n care
exist se constat semne de hipertensiune Fig. nr. 2.65. Timus cu aspect sferic bilateral care
pulmonar. poate mima un aspect de drenaj pulmonar anormal
La nou nscui se constat un aspect reticular sau nodular al plmnului asemntor cu

cel ntlnit n afeciunile pulmonare.
Cordul apare mrit, cu predominana cavitilor drepte i a trunchiului arterei pulmonare.
Venele care primesc fluxul anormal sunt dilatate.
Aspectul radiologic tipic pentru returul supracardiac este de lrgire bilateral a mediastinului
superior dnd cordului un aspect de cifra 8 sau de om de zpad. Acest aspect se datoreaz
dilatrii venelor: vertical n stnga, nenumit superior, i vena cav superioar n dreapta,care
au aspect de U inversat i formeaz poriunea superioar a cifrei 8.
Uneori un timus mare poate ridica suspiciunea de retur venos pulmonar anormal dar
circulaia pulmonar este normal.
Atunci cnd drenajul are loc n vena azigos aceasta se dilat i produce o proeminen pe
marginea superioar dreapt a cordului.
Atunci cnd drenajul se produce n sinusul coronar sau chiar n AD cordul apare mrit,
cu predominana arcului inferior drept.
n formele cu drenaj subdiafragmatic se constat hipertensiune pulmonar de obicei
sever.
absena conectrii normale a venelor pulmonare n AS;
prezena unui canal colector i jonciunea sa cu cordul sau alte vene;
caracterul obstructiv sau nonobstructiv;
prezena DSA i aspectul su;
mrirea AD, VD i a arterelor pulmonare;
ecografia evideniaz i alte anomalii asociate ca DSV, canal arterial etc.
Ecografia Doppler demonstreaz sensul de curgere, identific zonele de obstrucie i
precizeaz locul de jonciune. Conectarea venelor pulmonare la AD se vizualizeaz mai bine
n seciunea patru camere apical sau subcostal.
IRM precizeaz tipul anatomic, fiind deosebit de util mai ales n formele de tip
infradiafragmatic, mai greu analizate ecografic. (30) IRM permite analiza fluxurilor sanguine
i depisteaz anomaliile asociate.
Fig. nr. 2.66. a) i b) Retur venos pulmonar anormal n sinusul coronarian. Ecografie. Seciune subcostal.
Cele dou vene pulmonare dreapt i stng se unesc ntr-un conduct comun care se dreneaz n sinusul
coronarian.
Bibligrafie
1. Haller JO, Slovis TL. Pediatric Radiology 1995. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2. Boxt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol Clin North Am 1999; 37:379-400
3. Hernanz-Schuman M, Ambrosino MM, Genieser NB, Friedman D, Banner H. Current evaluation
of the patient with abnormal visceroatrial situs. AJR 1990;154: 792-802
4. Helbing WA, Deroos A. Clinical application of cardiac magnetic resonance imaging after repair of
tetralogy of Fallot Pediatr. Cardiol. 2000; 21: 70-79
5. Ho V, Kinney JB, Sahn DJ. Contributrions of newer MR imaging strategies for congenital heart
disease. Radiographics 1996;16: 43-60
6. Holmqvist C, Sthalberg F, Hanseus K, Hochbergs P, Sandstrom S, Larsson EM, Laurin S. Collateral flow
in coarctation of the aorta with magnetic resonance velocity mapping:correlation to morphological
imaging of collateral vessels. J Magn Reson Imaging 2002; 15(1):39-46
7. Gunderman RB, Engle WA. Ethics and the Limits of Neonatal Viability Radiology 2005; 236: 427-
429
8. Russel J, Justino H, Dipchand A. Non invasive imaging in congenital heart disease. Current opinion
in cardiology 2000; 15: 224-237
9. Bruno MA, Milne NC, Stanford W, Smith CW.Pulmonary Oligemia in Aortic Valve Disease.Radiology
1999; 210: 237
10. Ebeid MR. Percutaneous catheter closure of secundum atrial septal defects: a review. J Invasive
Cardiol 2002; 14:25-31
11. Beerbaum P. Atrial septal defects in pediatric patients: noninvasive sizing with cardiovascular MR
imaging. Radiology 2003; 228(2):361-369
12. Wang ZJ. Cardiovascular shunts: MR imaging evaluation. Radiographics 2003; 23: S181-194
13. Amplatz K, Moller JH. Radiology of congenital heart disease 1993; St Louis, Mosby-Year Book
14. Ten Harkel AD. Development of left atriventricular valve regurgitation after correction of
atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 2005; 79(2):607-612
15. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1998
16. Rao PS. Coil occlusion of patent ductus arteriosus. J Invasive Cardiol 2001; 13:36-38
17. Davies MW. A preliminary study of the application of the transductal velocity ratio for assesing
persistent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000. 82(3):195-199
18. Weinberg PM, Hubard AM, Fogel MA. Aortic arch and pulmonary artery anomalies in children.
Seminars in Roentgenoly 1998, 33 (3): 262-280
19. Crowley JJ, Oh KS, Newman B, Ledesma-Medina J. Telltale signs of congenital heart disease. Radiol
Clin North Am 1993; 31:573-582
20. Kinsara A. Noninvasive imaging modalities in coarctation of thr aorta. Chest. 2004;126(4):1016-
1018
21. Bardo DM., Frankel DG,Applegate KE, Murphy DJ, Hypoplastic left heart syndrome.Radiographics
2001; 21(4):263-265
22. Donnelly LF, Higgins CB. MR Imaging of conotruncal abnormalities. AJR 1996; 166: 925-928
23. Straten, van A. Right ventricular function late after total repair of tetralogy of Fallot. Eur Radiol.
2005; 15(4):702- 707
24. Schaverien MV, Freedom RM, McCrindle BW. Independent factors associated with outcomes of
parachute mitral valve in 84 patients. Circulation 2004 May 18; 109(19): 2309-2313
25. Lilje C. Magnetic resonance imaging follow up of total cavopulmonary connection. Heart 2005;
91(3):395
26. Joris PA, Woodard Pamela K. Ebstein Anomaly.Radiology 2004; 231: 747-751
27. Chauvaud S. Ebsteins anomaly:repair based on functional analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;
23(4):525-31
28. Reddy GP, Caputo GR.Congenitally Corrected Transposition of the Great Arteries. Radiology 1999;
213: 102
29. Muhler MR. Truncus arteriosus communis in a midtrimester fetus: comparison of prenatal ultrasound
and MRI with postmortem MRI and autopsy. Eur Radiol. 2004; 14(11):2120-2124
30. Gaba RC, Carlos RC. Weadock WJ, Reddy GP, Sneider MB. Cascade Ph.N.Cardiovascular MR
Imaging: Technique Optimization and Detection of Disease in Clinical Practice. RadioGraphics
2002; 22: 6
270 Aparatul digestiv
esofagul
stomacul
intestinul subire
APARATUL colonul
4 cavitate peritoneal
DIGESTIV
ficatul
ci biliare
pancreasul
splina
Examinarea imagistic a aparatului digestiv dispune n prezent de multiple metode

de investigaie, dar cu toate acestea n marea majoritate a cazurilor ncepe cu radiografia
abdominal sau ecografia.
Radiografia abdominal evideniaz: aerul liber din cavitatea peritoneal sau peretele
intestinal, prezena i sediul obstruciilor intestinale, localizarea, maselor abdominale.
Examinarea cu substan de contrast este metoda optim pentru investigarea afeciunilor
esofagului, obstruciilor n cazul n care radiografia abdominal este echivoc, a inflamaiilor
intestinale, malabsorbie.
Ecografia i CT constitue metodele de prim intenie n examinarea abdomeului acut,
maselor abdominale, abceselor i n investigarea extinderii extraluminale a inflamaiilor
intestinale.
Substanele de contrast folosite n examinarea tubului digestiv la nou nscut, trebuie s
fie hidrosolubie, izotonice, coninnd 170 mg iod /ml. Dac ptrund n cavitatea peritoneal
sau plmn aceste substane sunt repede absorbite.
Substanele hiperosmolare nu sunt recomandate deoarece afecteaz balana hidroelectrolitic.
Sulfatul de bariu este iritant att pentru arborele bronic, ct i pentru peritoneu.
Substanele izoosmolare au o absorbie redus prin mucoasa intestinal permind o bun
opacifiere i un contrast optim.
Toate soluiile administrate copilului trebuie nclzite la temperatura corpului. De
asemenea, substanele izoosmolare trebuie diluate n proporie de 2:1 cu ap sau ser fiziologic.
Diluarea n proporie de 1:1 creeaz de cele mai multe ori o soluie hiperosmolar i necesit
urmrirea atent a echilibrului hidroelectrolitic.
n ileusul meconial este preferat irigografia cu gastrografin care, fiind hipertonic i
hiperosmolar, atrage o mare cantitate de ap n colon i are efect terapeutic.
1. ESOFAGUL
Esofagul este o structur tubular musculomembranoas situat ntre hipofaringele

distal (aproximativ la nivelul C7) pna la nivelul jonciunii esogastrice (T 10). Impresiuni
esofagiene extrinseci fiziologice sunt determinate de aorta i bronia principal stnga. Esofagul
este frecvent deviat uor spre dreapta, la nivelul atriului stng, chiar nainte de hiatusul
diafragmatic.
Esofagul este delimitat de sfinctere. Asigur transportul alimentelor n stomac. Are rol n
prevenirea refluxului gastroesofagian i esofagofaringian.
Funcia motorie a esofagului const n activitatea sfincterelor esofagiene i activitatea
peristalitic, de propulsare a bolusului alimentar. Sfincterul esofagian superior previne
refluxul esofago-faringian i rezist la presiuni de 40-100 cm H2O. Se relaxeaza tranzitoriu la
ptrunderea bolului alimentar n esofag din faringe.
Sfincterul esofagian inferior se menine n condiii bazale contractat, tonusul bazal se
menine prin mecanism nervos intrinsec. Se realizeaz la acest nivel tranziia dintre presiunea
sczut intratoracic i presiunea crescut intraabdominal. Sfincterul esofagian inferior se
relaxeaz n momentul n care unda peristaltic primar ajunge n treimea medie a esofagului
i se mai menine relaxat nc 5-7 sec dup trecerea undei peristaltice. Rezist la presiuni
cu 12-30 cm H2O superioare celor intragastrice. Tonusul SEI crete simultan cu presiunea
intragastric.
1.1. Metode de examinare
Radioscopia i examinrile cu substan de contrast opac sunt investigaiile de prim

intenie utilizate n explorarea multor afeciuni ale esofagului. Sugarii i copiii mici, de multe
ori, necesit imobilizare pentru aceste investigaii, de preferat cu braele situate n extensie
deaspupra capului. Este obligatorie ntotdeauna protecia gonadelor.
Substana de contrast utilizat n evaluarea esofagului, suspensia de bariu, rmne
o alternativ pentru copilul mare. Cnd suspicionm prezena unei perforaii sau fistule
esotraheale, substanele de contrast nonionice cu osmolaritate
redus sunt alternativa de preferat.
Evaluarea funciei de deglutiie trebuie totdeauna efectuat
cnd iniiem studiul imagistic al esofagului. Pentru aprecierea
acesteia se utilizeaz imaginile obinute din proiecie lateral.
Pentru copiii mari se administreaz substana de contrast cu
paharul, pentru sugari se utilizeaz sticlele cu tetin. Dac
sugarul nu dorete s nghit bariul se instaleaz n gur un
cateter prin care se injecteaz lent bariul chiar n spatele
limbii, pentru iniierea deglutiiei.
Dup iniierea deglutiiei i vizualizarea acesteia din
proiecie lateral, este necesar evaluarea esofagului din
proiecii anteroposterioare, laterale i oblice. Esofagografia n
dublu contrast este dificil de efectuat la pacienii cu vrste
Fig. nr. 1.1. Esofag normal. examinare cu substan de

contrast.
sub 8 ani. Pacienii cu vrste mai mici de 8

ani, chiar dac reuesc s coopereze pentru
nghiirea aerului, l elimin prin eructaie
nainte de a obine imagini satisfcatoare.
Examinarea n dublul contrast se utilizeaz
pentru aprecierea leziunilor mucoasei
esofagiene, n special n cadrul esofagitelor
infecioase, care apar mai frecvent la copiii
mai mari. Studii esofagiene n dublu contrast
neprogramate apar n special la sugarii care
plng, nghit aer i eructeaz n timpul
examinrii.
Scintigrafia i ecografia pot fi utilizate n Fig. nr. 1.2. Seciune axial CT la nivelul esofagului
toracic superior.
evaluarea bolii de reflux gastroesofagian.
Scintigrafia se utilizeaz de asemenea n aprecierea timpului de tranzit esofagian n
afeciunile care determin modificri ale motilitii esofagiene. Modificri la nivel esofagian
se pot identifica i la examinarea tomografic computerizat, efectuat de obicei din alte
raiuni dect cele legate de patologia esofagian (de exemplu: varicele esofagiene, modificri
ale calibrului i peretelui esofagian). Tot mai mult teren cstig n ultima vreme ecografia
endoscopic, fiind o tehnic preioas n studierea modificrilor de la nivelul peretelui
esofagian (poate vizualiza toate straturile peretelui esofagian). Aceast tehnic este utilizat i
pentru decelarea afeciunilor care determin compresiuni extrinseci la nivelul esofagului.
1.2. Anatomia radiologic a esofagului
Faza oral a deglutiiei const n mestecarea alimentelor i mixajul acestora cu saliva. Bolul
alimentar este transportat rapid la nivelul faringelui cu ajutorul muchilor limbii. n timpul
fazei faringian, bolusul este propulsat caudal i palatul moale este ridicat pentru prevenirea
refluxului la nivelul nasofaringelui. Bolusul este propulsat n esofagul cervical. Urmeaz faza
esofagian a nghiirii, distensia esofagului cervical declaneaza undele peristaltice la nivelul
esofagului. Treimea superioar a esofagului conine musculatur striat i reglarea motilitii
la acest nivel este dependent de reflexele neurale medulare i vagale. Peristaltismul n cele
dou treimi inferioare ale esofagului, care conin musculatur neted, este independent de
sistemul nervos central i se realizeaz n principal prin mecanism intrinsec mediat vagal.
Pasajul bolusului alimentar declaneaz la nivelul esofagului unde peristaltice primare.
Pentru curirea complet a esofagului se declaneaz undele secundare (mecanismul de
clearance esofagian). n timp ce fiecare episod de deglutiie declaneaz unde peristaltice noi,
mecanismul peristaltic normal va aprea ntrerupt atunci cnd se produc deglutiii repetate.
Contraciile teriare nu se ntlnesc la sugarul i copilul sntos.
Traiectul esofagului nu este perfect rectiliniu, acesta prezentnd amprente fiziologice la mai
multe nivele. Pe seciunile laterale, esofagul cervical apare amprentat posterior de contracia
muchiului cricofaringian. Alte amprente fiziologice la nivelul esofagului sunt determinate
de ctre aort, atriul stng i bronia principal stng.
Traiectul esofagian poate fi amprentat i de anomalii vertebrale (cifoscolioze severe) sau
dilatri aortice. Anomaliile de arc aortic pot cauza de asemenea compresiuni la nivel lateral sau
posterior al esofagului, iar o arter pulmonar stng aberant poate detemina compresiune
extrinsec n poriunea anterioar. Esofagul se prezint din punct de vedere radiologic ca
Esofagul 273
structur tubular cu perete propriu i prezint cteva pliuri longitudinale. Lumenul esofagian
este n mod normal colabat (dar sugarii pot prezenta n mod fiziologic aer la nivel esofagian,
datorat episoadelor de plns). La administrarea unui singur bolus de substan de contrast
oral se declaneaza unda peristaltic primar, care n mod fiziologic destinde esofagul la
nivelul bolusului, iar deasupra acestei zone determin colabarea lumenului esofagian (bolusul
cu contrast avnd astfel forma literei V inversat). Unda peristaltic primar se propag
craniocaudal. Uneori deasupra hiatusului diafragmatic se deceleaza o dilatare tranzitorie a
esofagului, care este fiziologic, i poart numele de ampul epifrenic.
1.3. Malformaii congenitale ale esofagului
Atrezia esofagian
Atrezia esofagian se datoreaz unor erori de difereniere a esofagului n timpul dezvoltrii
sale embrionare din trahee i se produce la unirea treimii medii cu treimea superioar.
Exist 5 tipuri de atrezie esofagian cu sau fr fistul. Forma cea mai frecvent ntlnit
este de atrezie esofagian cu fistul distal cu traheea. Au mai fost descrise atrezii fr fistule,
fistul esotraheal fr atrezie, atrezie esofagian cu fistul proximal sau atrezie esofagian
cu fistul dubl proximal i distal.
Segmentul absent are o lungime variabil. Fistula este de obicei mic i face legtura ntre
segmentul existent i trahee sau esofagul distal. (1)
Copiii care prezint aceast afeciune au o salivaie excesiv sau tuse care se accenturaz
n timpul suptului. Sonda nazogastric nu reuete s ptrund pn n stomac.
Radiografia simpl evideniaz sonda ncurbat n treimea proximal a esofagului.
Introducerea de aer pe sond evideniaz terminarea esofagului n deget de mnu. Efectuarea
de radiografii laterale este necesar pentru evidenierea fistulei esotraheale de tip H. Prezena
aerului n stomac indic faptul c exist o fistul cu esofagul inferior.
Pe radiografie trebuie examinat cu atenie plmnul deoarece, n cazul n care exist fistul
esotraheal, se constat frecvent pneumonie chimic localizat mai ales n lobul superior
drept. Examinarea cu substan de contrast este rareori necesar i atunci trebuie efectuat
doar cu substane hidrosolubile.
Este necesar cutarea altor anomalii deoarece atrezia esofagian se asociaz deseori cu
anomalii din constelaia VACTERL.
Fistula esotraheal fr atrezie esofagian este dificil de diagnosticat att clinic ct i
radiologic. Aceti pacieni prezint n general pneumonii recurente. Fistula esotraheal
congenital fr atrezie mai poart numele de fistula n H. Traiectul fistulei este deviat
cranial dinspre esofag spre trahee, aspectul acesteia fiind mai degrab al literei N. Dac fistula
este larg se manifest precoce i este relativ uor de identificat, fistulele mici necesitnd n
schimb examinri repetate pentru evideniere. Se efectueaz incidene laterale cu pacientul
n decubit drept, fistula putnd fi vizualizat ca o extensie anterioar i cranial de la esofag
spre trahee. Aceste fistule necesit uneori pentru vizualizare poziionarea pacientului n
pronaie i efectuarea de expuneri cu raza orizontal. Pentru vizualizarea ntregului traiect
fistulos pot fi necesare incidene oblice i urmrire radioscopic.
Rar, bronia principal dreapt poate emerge din esofag determinnd o anomalie denumit
esofagotrahee sau bronie esofagian, manifestat prin detres respiratorie sever la tentativa
de alimentaie i se poate asocia cu atrezie esofagian i/sau fistula esotraheal.
Defectele laringotraheoesofagiene sunt reprezentate de comunicri nalte ntre hipofaringe
i laringe. Aceti pacineni prezint de timpuriu detres respiratorie n timpul alimentaiei.

Diagnosticul poate fi efectuat radiologic cu ajutorul substanelor de contrast, prin tomografie
computerizat cu administrare de contrast sau prin esofagoscopie.
Aceast malformaie necesit intervenie chirurgical reparatorie precoce. Atrezia
esofagian poate asocia alte malformaii. VACTERL este o formul memotehnic pentru
anomaliile vertebrale, atrezia anal, anomalii cardiace, fistula esotraheal, anomalii renale
i ale extremitilor.
Complicaiile interveniei chirurgicale sunt reprezentate de: recurena fistulei, stenoze
esofagiene, dehiscena suturii la nivelul anastomozei, diverticuli esofagieni, tulburri de
motilitate esofagian.
Dup intervenia chirurgical, instituirea alimentaiei orale se efectueaz dup o examinare
radiologic prealabil cu substana de contrast la nivelul esofagului. Aceasta permite evidenierea
locului anastomozei, stenozele la acest nivel, dehiscena anastomozei. Pierderile de substan
Fig. nr. 1.3. Atrezie esofagian fr fistul esotraheal. a) Radiografie AP. b) inciden LL.
Fig. nr. 1.4. Atrezie esofagian cu fistul esotraheal distal.

Esofagul 275
de contrast la nivelul anastomozei pot fi identificate precoce prin examen radiologic. Frecvent
acestea se pot nchide spontan. Postchirurgical pot aprea stricturi esofagiene. Radiologic, se
evideniaz nivelul stricturii, dilatarea esofagului suprajacent stenozei. Uneori postchirurgical
apar tulburri de motilitate esofagian de tipul bolii de reflux gastroesofagian i complicaii
ale acestei afeciuni cum ar fi esofagita de reflux.
Alte malformaii congenitale la nivelul esofagului sunt reprezentate de chiste de duplicaie
care conin mucoas gastric sau intestinal, uneori i esut neural, fiind denumite din aceast
raiune i chiste neuroenterice. Acestea au conexiune cu canalul spinal i se asociaz cu
anomalii vertebrale, cel mai frecvent de segmentaie. Radiografia toracic evideniaz o mas
mediastinal posterioar, mai frecvent n hemitoracele drept, i o malformaie vertebral.
Natura chistic a formaiunii poate fi identificat prin ultrasonografie, tomografie computerizat
sau rezonan magnetic. Examinarea cu contrast a esofagului pune n eviden devierea
esofagului de ctre formaiunea mediastinal, fr s evidenieze conexiuni ntre aceste
structuri. Chisturile enterice, care conin mucoas gastric secretoare, pot fi identificate prin
studii de medicin nuclear. Acestea pot prezenta ulceraii i hemoragii.
1.4. Hernia hiatal
Herniile hiatale se clasific n hernii prin alunecare, atunci cnd jonciunea esogastric
este ascensionat, i prin rostogolire, atunci cnd jonciunea esogastric se menine n poziie
normal, ascensionnd doar stomacul.
Radiografia toraco-abdominal nativ va arta, n cazul herniei hiatale prin rostogolire,
prezena camerei de aer a stomacului, ascensionat intratoracic.
Examenul cu substan de contrast evideniaz protruzia intratoracic a zonei cardiofundice
prin apariia unui aspect caracteristic de bul voluminoas. Protruzia este favorizat de
unele manevre care cresc presiunea intraabdominal (tuse, manevra Valsalva). Examinarea
se efectueaz prin aezarea bolnavului, succesiv, n mai multe poziii (Trendelenburg,
decubit lateral stang i drept). Substana de contrast cel mai des folosit este sulfatul de
bariu, n concentraie variabil sau produi iodai cu osmolaritate redusa, nonionici, n cazul
suspicionrii prezenei unei comunicri esotraheale. Examinarea morfologic se execut n
contrast simplu (n umplere), metoda standard; n
dublu contrast i n strat subire pentru aprecierea
reliefului mucoasei i posibilitatea diagnosticrii
prezenei ulceraiilor. Aceast ultim examinare
implic ingestia unei cantiti de substan de contrast,
care s fie suficient pentru a mula mucoasa, dar fr
a destinde lumenul.
Metoda standard n contrast simplu permite
detectarea anomaliilor de poziie cardiotuberozitare
sau a fundului de sac gastric. Tehnica n dublu contrast
permite i evidenierea eroziunilor mucoasei. Uneori,
datorit vrstei mici a pacienilor, este dificil sau chiar
imposibil de colaborat cu acetia, ceea ce duce la
Fig. nr.1.5. Hernie hiatal prin alunecare.

scderea acuitii metodelor de examinare radiologic.

Dup administarea per os a sulfatului de bariu sub control radioscopic se efectueaz radiografii
centrate pe jonciunea esogastric. Se evalueaz: peristaltismul esofagian, neregularitile la
nivelul mucoasei, prezena ulceraiilor, stricturile esofagiene, precum i poziia cardiei.
Pentru evaluarea tipului de hernie hiatal se apreciaz poziia cardiei, unghiul Hiss i
Fig. nr. 1.6. Hernie hiatal prin alunecare. Examinare cu substan de

contrast.a) Radiografie PA b) LL.
aspectul fornixului gastric. Examinarea pacienilor cu hernie hiatal prin alunecare relev
prezena cardiei deasupra diafragmului, refluxul gastroesofagian i traiectul sinuos al esofagului.
Hernia hiatal prin rostogolire se diagnosticheaz prin prezena fornixului gastric insinuat
paraesofagian la nivel intratoracic, cardia meninndu-se subdiafragmatic.
Fig. nr. 1.7. Hernie prin hiatusul Larey. Radiografie toracoabdominal a) PA b) LL.
Esofagul 277
1.5. Boala de reflux gastroesofagian
Boala de reflux gastroesofagian este cea mai frecvent tulburare de motilitate la nivelul
tractului digestiv superior.
Examinarea radiologic cu substan de contrast ofer date asupra morfologiei esofagului
i detecteaz apariia esofagitei de reflux.
n prezent, pH metria esofagian distal pe 24 ore este considerat tehnica de elecie pentru
decelarea acestei afeciuni. Sensibilitatea examenului radiologic comparativ cu pH-metria
esofagian distal a fost apreciat ntre 31-86%, specificitatea 21-83%, iar valoarea predictiv
pozitiv 80-82%. Rezultate fals pozitive au fost descrise n 25-30% din cazuri. (4)
Scintigrafia gastroesofagian permite determinarea cantitativ a materialului refluat. Este
metoda utilizat n decelarea microaspiraiilor materialului refluat. Ca i la tehnica radiologic,
i la tehnica scintigrafic s-a constatat o inciden crescut a rezultatelor fals pozitive.
Scintigrafia esofagian are o sensibilitate prea redus pentru a fi recomandat ca test
screening pentru decelarea refluxului gastroesofagian. Comparativ cu pH-metria, sensibilitatea
scintigrafiei esofagiene este de 64%.
Scintigrafia esofagian este considerat n prezent metoda de elecie n evidenierea
microaspiraiilor.
S-a propus utilizarea acestei metode n decelarea modificrilor din cadrul esofagitei de
reflux prin adugarea sucralfatului la radiotrasorul utilizat (99m Tc colloidal). Prin aceast
tehnic, leziunile mucoasei esofagiene, din cadrul esofagitei de reflux, sunt evideniabile
datorit hipercaptrii.
Principalul rol al ecografiei esofagiene la copil este excluderea refluxului gastroeso-
fagian.
ntruct ultrasonografia este o metod imagistic cu pre de cost relativ redus, neinvaziv,
fiziologic, utilizat pe scar larg, uor de efectuat, cu acuratee mare i fr iradiere ar
putea fi utilizat ca test screening la pacienii cu simptomatologie sugestiv pentru reflux
gastroesofagian i chiar pentru diferenierea refluxulului gastroesofagian patologic de
cel fiziologic. Ultrasonografia ar putea chiar evidenia riscul pentru apariia refluxului
Fig. nr. 1.8. Reflux gastroesofagian

gastroesofagian patologic prin vizualizarea tuturor episoadelor de reflux gastroesofagian.

Sensibilitatea metodei ultrasonografice, n decelarea refluxului gastroesofagian, poate fi
crescut prin completarea cu examinarea Doppler color. Pe de alt parte, ultrasonografia
nu permite evaluarea calitativ a refluxului gastroesofagain i nu este o tehnic sensibil n
aprecierea esofagitei de reflux. (5)
Stadializarea esofagitei de reflux trebuie efectuat pentru acordarea unei terapii adecvate.
Refluxul gastroesofagian determin inflamaia peretelui esofagian, care poate determina fibroz
cu pierderea complianei. n esofagita de reflux stadializarea endoscopic este limitat la
modificrile mucoasei, n timp ce ultrasonografia endoscopic ar putea decela modificrile
din straturile peretelui esofagian. Ultrasonografia endoscopic ar putea nlocui endoscopia
n stadializarea esofagitei de reflux, deoarece progresia inflamaiei nu poate fi ntotdeauna
decelat endoscopic. S-a evideniat o corelaie bun ntre gradul modificrilor obinute la
ultrasonografia endoscopic i modificrile evideniate la manometria esofagian, respectiv
pH-metrie esofagian.
Examinarea radiologic cu contrast a esofagului poate da rezultate fals negative n cazul
esofagitelor de reflux. Totui, uneori pot fi decelate modificri ale peristaltismului n poriunea
distal a esofagului (hipoperistaltism) sau contracii neperistaltice (3). Se pot constata modificri
ale pliurilor esofagiene, care n mod normal sunt longitudinale, iar la pacienii cu esofagita
de reflux apar transversale. Datorit leziunilor mucoasei esofagiene poate aprea o aderen
neuniform a bariului la peretele esofagian, cu aspect granular al mucoasei. Se pot evidenia
de asemenea eroziuni i ulceraii ale peretelui esofagului care determin contur neregulat
al acestuia. Examinarea cu contrast poate decela uneori chiar ulcere esofagiene, vizibile ca
imagini de adiie la peretele esofagian.
1.6. Alte afeciuni
Stenozele esofagiene determinate de ingestia de substane caustice

Ingestia de substane acide afecteaz mai ales stomacul pe cnd cele alcaline esofagul.
Radiografiile toracice iniiale (efectuate postingestie) pot pune n eviden lrgirea
mediastinului, dilatarea esofagului i prezena aerului n esofag.
Examenul radiologic cu substan de contrast este
preferat esofagoscopiei deoarece aceasta din urm
poate determina perforaii. Substana de contrast
utilizat n aceast situaie este de preferat s fie
nonionic, cu osmolaritate mic. Dac nu exist
perforaie sau fistul investigaia poate fi efecuat cu
suspensie de bariu. n faza acut sau subacut se pot
evidenia neregulariti ale mucoasei, tulburri de
motilitate esofagian i ulceraii.
Fibrozarea peretelui esofagian n timp determin
stenoza, iar n fazele tardive stricturi esofagiane cu
dilatare suprajecent. Stenozele postcaustice sunt
axiale i ntinse.
Epidermoliza buloas distrofic este o afeciune
Fig. nr.1.9. Stenoz esofagian postcaustic a)
congenital care afecteaz epiteliul scuamos,
n cele dou treimi inferioare ale esofagului.
determinnd esofagita. La nivelul pielii se constat b) n treimea inferioar a esofagului.
Esofagul 279
numeroase leziuni buolase friabile. Leziunile esofagiene sunt reprezentate de neregulariti

ale mucoasei, tulburri de motilitate, ulceraii i stenoze.
Boala Crohn la nivelul esofagului este rar ntlnit i n general este evideniat prin
studii endoscopice. Cel mai frecvent sunt ntlnite ulceraiile i stricturile. Acelai aspect poate
fi detectat n boala Behcet, care poate determina, ca i n boala Crohn, afectare ileocolic.
Stricturi esofagiene sunt descrise i n boala granulomatoas cronic.
Esofagitele infecioase sunt determinate n general de germeni oportuniti, fiind descrise
la pacienii imunodeprimai. Se prefer n aceste situaii examinarea n dublu contrast pentru
evidenierea leziunilor focale elevate de tipul nodulilor, i a edemului de mucoas. Aceti
pacieni prezint i tulburri de motilitate. Aspectul de shaggy mucosa (de mucoas rugoas)
a fost descris n trecut n infecia cu Candida albicans, dar este ntlnit i n etilogiile virale
ale esofagitelor infecioase (esofagita herpetic i infecia cu citomegalvirus n special). Acest
aspect este determinat de psudomembranele ce pot aprea n aceste afeciuni i care determin
discrete imagini lacunare. (2)
Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagieni sunt rar ntlnii la copil.
Dup modalitatea de producere, diverticulii esofagieni se
clasific n diverticuli de pulsiune i de traciune.
Diverticulii de pulsiune sunt hernieri ale mucoasei
i submucoasei prin zone mai laxe congenital la nivelul
peretelui esofagian. n general, stratul muscular nu este
ncorporat n pertele acestor diverticuli. Sunt localizai mai
frecvent deasupra claviculei, se extind din peretele lateral
sau posterior, iar cnd cresc n dimensiuni determin
compresiune. Se examineaz din incidena lateral i
oblic, vizualizndu-se opacifierea cu substana de
contrast. Se umplu rapid, evacundu-se relativ lent.
Diverticulii de traciune se formeaz mai des anterior Fig. nr. 1.10. Diverticul de pulsiune.
sau lateral. Apar n general sub bifurcaia traheei.
Traciunea este cauzat de esutul areolar paraesofagian.
Radiologic apar ca imagini de adiie triunghiulare care se
evacueaz rapid.
Achalazia
Este o afeciune rar n pediatrie. Este reprezentat
de deficitul de relaxare la nivelul sfincterului esofagian
inferior. Este determinat de o degenerare a celulelor de la
nivelul plexului mienteric Auerbach. Pacienii se prezint
cu disfagie, dureri toracice, simptomatologie respiratorie
i uneori vrsturi. Diagnosticul final este apanajul
manometriei esofagiene.
Radiografia toracic standard evideniaz aer la nivelul
esofagului, uneori cu nivel hidroaeric; se poate decela de
asemenea lrgirea mediastinului, n special n dreapta, i
absena camerei de aer a stomacului.
Esofagograma cu contrast pune n eviden iniial o
activitate peristaltic necoordonat la nivelul esofagului, Fig. nr. 1.11. Achalazie. Examinare
cu substan de contrast.
uneori un esofag de dimensiuni mari, cu peristaltism modificat, sau complet aton. Contrastul
oral administrat sedimenteaz la nivelul esofagului distal, unde se pot evidenia i resturi
alimentare. Poriunea distal a esofagului apare efilat cu aspect de cioc de pasare.
Varicele eosfagiene sunt secundare hipertensiunii portale. Se prefer pentru diagnostic
endoscopia digestiv superioar. La administrarea suspensiei de bariu, varicele esofagiene
apar ca defecte de umplere serpiginoase la nivelul esofagului.
Tumorile esofagiene sunt extrem de rare la copil, fiind n general benigne (hamartom,
leiomiom, hemangiom). Carcinoamele au fost raportate dup esofagit caustic i n achalazie.
Tumorile mediastinale determin compresiuni extrinseci la nivelul esofagului.
Fig. nr.1.12. Corp strin esofagian
Corpii strini esofagieni

Corpii strini radiopaci sunt uor de identificat radioscopic. Corpurile ascuite se pot opri
oriunde la nivelul esofagului. Corpii strini pot fi n esofag sau trahee. Acestea sunt evideniate
n poziie coronal la nivelul esofagului i sagital dac sunt situate n trahee.
Corpii strini radiotranspareni necesit administrare de contrast pentru vizualizare,
aprnd ca lacune radiotransparente nconjurate de substane de contrast.
Bibliografie
1. Crabbe DC. Isolated tracheo-oesophageal fistula. Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):74-78.
2. Del Rosario JF. Common paediatric esophageal disorders. Gastroenterologist. 1998; 6(2):104-121.
3. Gold BD. Review article: epidemiology and management of gastro-oesofagian reflux in children.
Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19 Suppl 1:22-27.
4. Poes CF. Gastroesophageal reflux: a critical review of its role in preterm infants. Paediatrics. 2004;
113(2):128-132.
5. Sood MR. Gastroesophageal reflux in adolescents. Adolesc Med Clin. 2004; 15(1):17-36.
2. STOMACUL
Stomacul se dezvolt din tubul primitiv i este evident la 6 sptmni de gestaie. Stomacul
iniial se prezint ca un cilindru care se rotete cu 90 grade n sensul acelor de ceasornic
n jurul axului lung. Poriunea posterioar devine marginea stng, care are o dezvoltare
mai pregnant dect poriunea opus, rezultnd astfel marea curbur n stnga i curbura
mic n dreapta. Fixarea stomacului se realizeaz prin jonciunea esogastric cranial i prin
prima poriune a duodenului distal. De asemenea, fixarea sa se produce i prin gastrofrenic,
gastrohepatic, gastrosplenic i gastrocolic.
Forma, poziia i dimensiunile stomacului variaz n funcie de volumul coninutului
gastric i vrst, particularitile individuale, fenotip.
La copilul mare ca i la adult, stomacul are forma clasic a literei J, care n general nu se
regsete la examinrile radiologice cu substana de contrast ale sugarului, la care stomacul
apare situat mai nalt i cu poziie mai transversal. Dei stomacul proximal, respectiv fundusul
i corpul, au aspect variabil de la individ la individ, poziia i aspectul regiunii antropilorice
(stomacul distal) este relativ constant. (1)
Fundusul gastric i marea curbur prezint n mod normal mici neregulariti ale conturului
date de pliurile mucoasei. Acestea sunt mai puin proeminente la sugar, cu creterea n vrsta
devenind tot mai evidente. Conturul mucoasei se evalueaz mai bine dup administrarea unei
mici cantiti de substan de contrast. Studiile de dublu contrast se realizeaz cu dificultate la
sugar i copilul mic. Undele peristaltice normale sunt vizibile din perioada de nou nscut, dar
activitatea peristaltica crete cu vrsta. Peristaltica normal este coordonata dinspre poriunea
proximal spre cea distal i are caracter propulsiv. Regiunea antropiloric prezint episoade
de spasm muscular care ntrerup peristaltismul normal.
Fig. nr. 2.1. Stomac normal a) La un nou nscut.b) La vrsta de 8 ani.

2.1. Atrezia gastric
Atrezia gastric este o afeciune rar, fiind reprezentat ntr-un procent de sub 1% din totalul
obstruciilor intestinale congenitale. Atrezia gastric apare datorit absenei recanalizrii
lumenului n viaa intrauterin, fiind asociat uneori cu anomalii vasculare. Atrezia gastric
poate fi familial sau asociat cu epidermoliza buloas. Clinic se manifest prin vrsturi
nonbilioase dup prima alimentaie. Radiografia abdominal simpl evideniaz aer ntr-o
mic poriune a stomacului restant i absena aerului n restul abdomenului.
2.2. Volvulusul gastric
Volvulusul gastric este datorat unui defect n fixarea fiziologic a stomacului. n funcie
de axul de rotaie volvulusul poate fi mezenteroaxial sau organoaxial.
Volvulusul mezenteroaxial este caracterizat
prin rotaia stomacului n jurul unui ax
perpendicular pe axul lung al stomacului.
Astfel, antrul gastric este situat superior i
anterior, astfel nct obstrucia poate apare la
nivelul pilorului sau al jonciunii esogastrice.
Volvulusul mezenteroaxial este de obicei
acut i asociat cu eventraia sau hernia
diafragmatic. (2)
Radiografia abdominal simpl evideniaza
stomac destins cu aer sau fluid i eventraia
diafragmatic. Examinarea cu substana de
contrast red pilorul i antrul situat superior
i fundul stomcului inferior.
Volvulusul organoaxial se caracterizeaz
prin rotaia stomacului n jurul unui ax paralel
cu axul lung al stomacului. Astfel, marea
curbur a stomacului este localizat superior, Fig. nr. 2.2. Volvulus mezentericoaxial
iar mica curbur inferior. Este rar n pediatrie i
se asociaz de obicei hernie hiatal larg. (3)
Examinarea cu substan de contrast evideniaz poziia patologic a celor dou curburi
i semnele de obstrucie.
2.3. Gastritele
Gastritele la copil au variate etiologii.

Gastita chimic este secundar ingestiei unor substane corozive. Examinrile radiogice
ncep ntotdeauna cu o radiografie abdominal simpl, efectuat n ortostatism sau n decubit
cu raz orizontal, pentru excluderea sau identificarea unui pneumoperitoneu. Dac nu exist
perforaie, se efectueaz examinarea cu dublu contrast, care poate pune mai bine n eviden
leziunile la nivelul mucoasei. Uneori a fost raportat n aceste gastrite prezena aerului la
nivel intramural: pneumatoza.
Gastrita antral cu Helicobacter pylori produce lrgirea pliurilor gastrice la nivel
antropiloric.
Stomacul 283
Lrgirea marcat a pliurilor gastrice este tipic asociat cu boala Menetrier.

Gastrita eozinofilic poate determina aspect nodular la nivel antral.
n boala granulomatoas cronic, examinarea cu substan de contrast pune n eviden
ngustarea lumenului antropiloric, secundar inflamaiei cronice i fibrozei.
Boala Crohn poate determina leziuni ulcerative i la nivel gastroduodenal, n regiunea
antropiloric, dar i la nivel suprajacent acestei poriuni.
2.4. Boala ulceroas peptic
Ulcerul gastric i duodenal pot apare la toate categoriile de vrst. Ulcerul gastric este
mai frecvent dect cel duodenal la nou nscuti. La sugar i copilul mare boala ulceroas are
caracteristici mai apropiate de forma de la adult, dect ulcerul ntlnit n perioada neonatal.
Boala ulceroas peptic poate fi acut sau cronic. Aspectul radiologic al ulcerului la copil
este similar cu cel ntlnit la adult. n explorarea radiologic a acestor pacieni se utilizeaz
suspensia de bariu, cnd nu este suspectat perforaia. Atunci cnd se pune n discuie
prezena perforaiei se prefer substanele de contrast nonionice cu osmolaritate sczut.
Explorarea cu substan de contrast n boala peptic ulceroas relev cteva semne
radiologice. Semnul radiologic cert este nia care apare ca un plus de substan opac pe
contur. Uneori, iritabilitatea bulbului poate fi singura modificare prezent, deoarece suspensia
de bariu trece rapid prin bulb, sau un cheag de fibrin s acopere ulcerul. Craterul ulceros poate
fi de asemenea identificat i la nivelul regiunii pilorice. Ulcerul primar gastric se localizeaz
de obicei la nivelul micii curburi a stomacului. Craterul este bine delimitat i este nconjurat
de edem, iar pliurile gastrice au aspect radiant la acest nivel. Ulcerele secundare, de stress,
sunt multiple i puin extinse n profunzime. Acestea pot fi prezente att la nivelul stomacului
ct i la nivelul duodenului. Datele din literatur relev c detectarea ulcerului prin studii
radiologice cu substan de contrast a fost posibila la aproximativ 70% din pacieni. Frevena
detectrii ulcerului duodenal a fost de 89%, pe cnd cea a decelrii ulcerului gastric a fost de
aproximativ 50%. Studiile n dublu contrast pot crete sensibilitatea acestei tehnici n decelarea
bolii ulceroase la copil, cu meniunea c la vrst mic acestea sunt dificil de efectuat. n
ulcerele duodenale cronice bulbul duodenal apare deformat.
Radiografia abdominal simpl efectuat n ortostatism sau decubit lateral cu raz
orizontal relev prezena aerului n cavitatea peritoneal atunci cnd exist perforaie.
Ultrasonografia nu este utilizat de rutin n evaluarea bolii ulceroase. Totui, exist studii
care au demonstrat prezena unor modificri ultrasonografice de tipul ingrorii mucoasei
antropilorice, elogrii canalului piloric, spasm piloric persistent, evacuare gastric ntrziat
la copiii cu boal ulceroas peptic.
Endoscopia digestiv superioar rmne procedura diagnostic de elecie n decelarea
bolii peptice ulceroase la copil, confirmnd diagnosticul la 97% dintre pacieni.
2.5. Atrezia i stenoza duodenal
Atrezia duodenal reprezint obliterarea congenital complet a lumenului duodenal.

Diafragmul duodenal este considerat o form usoar de atrezie. Stenoza duodenal, respectiv
obstrucia incomplet a lumenului duodenal, este determinat de modificri aprute n viaa
Fig. nr. 2.3. Atrezie duodenal.a) Radiografie abdominal b) c) examinare cu substan de contrast.
intrauterin, ncadrnd practic i aceast entitate n spectruul afeciunilor congenitale.

Etiologia atreziei sau stenozei duodenale nu este cunoscut dar se incrimineaz ischemie
vascular intrauterin.
Atrezia duodenal apare cu o incidena de 1 la 6000 de nounascui n SUA, raportul pe sexe
fiind aproximativ unitar. n cele mai multe situaii apare dup ampula lui Vater, foarte rar fiind
proximal de aceasta. Manifestarea clinc tipic pentru atrezia duodenal sau stenoza sever
este reprezentat de vrsturile bilioase, aprute chiar n prima zi de via. Dac nu se intervine
chirugical prompt n cazul atreziei duodenale sau stenozelor duodenale severe, evoluia este
rapid nefavorabil, fatal, datorit pierderilor semnificative de fluide. Alte anomalii asociate
sunt: malrotaii intestinale, atrezia esofagian, anus ectopic, atrezia veziculei biliare sau a
cilor biliare, anomalii vertebrale. Se descrie asociere frecvent cu trisomia 21 (aproximativ
22-30% din pacienii cu obstrucii duodenale au trisomie 21).
Radiografia abdominal simpl evideniaz dou bule de aer, corespunztoare stomacului
i duodenului, fr alte imagini aerice intraabdominale. n cazul stenozelor se evideniaz
aer subjacent duodenului.
n cazul atreziilor complete nu este necesar administrarea de substan de contrast pe
cale oral. Dac pacientul este poziionat n ortostatism sau se efectueaz examinare cu raza
orizontal se pot evidenia dou imagini hidroaerice corespunztoare stomacului i duodenului
dilatat (aspectul de double bubble). Temporiznd intervenia chirurgical se efectueaz
ntotdeauna i clisma baritat pentru evidenierea unei posibile malrotaii intestinale. Dac
se asociaz i atrezia esofagian fr fistul distal, atunci examinarea preferenial este
ultrasonografia, care evideniaz distensia gastric i duodenal. n aceast ultim situaie,
absena aerului la nivel abdominal face dificil diagnosticul radiologic. n atreziile esofagiene
cu fistul distal asociate cu atrezia duodenal, aerul este prezent n stomac i duoden.
Diagnosticul diferenial n atreziile duodenale implic urmatoarele entiti: pancreasul inelar,
diafragmul duodenal, stenoza duodenal, vena port preduodenal, bridele Ladd, duplicaia
duodenal, tumori duodenale, hematom duodenal, tumor retroperitoneal.
Stomacul 285
2.6. Stenoza hipertrofic de pilor
Pentru a explica patogeneza stenozei hipertrofice de pilor au fost lansate mai multe ipoteze:
bazate pe modificari ale inervaiei i musculaturii pilorice; hormonale; moleculare. Apare de
obicei la pacienii de sex masculin, manifestndu-se prin vrsturi nonbilioase n jet, dup
cteva sptmni de la natere. Incidena bolii este de 1-4 la 1000 nou nscui, cu rapot pe
sexe de 2-5:1 sex masculin: sex feminin. (4)
Boala debuteaz de obicei la 2-8 sptmni postnatal, cu inciden mai mare la 3-5
sptmni postnatal. Investigaia preferat pentru diagnostic este ultrasonografia, ntruct
permite vizualizarea direct a muchiului piloric. Pilorul apare ca o structur hipoecogen
cu interfaa mucoas/ submucoas ecogen i seroas ecogen. (5)
Radiografia abdominal simpl poate pune n eviden:
distensie marcat a stomacului (peste 7 cm n lungine sau margine inferioar situat
sub nivelul vertebrei lombare 2),
undele peristaltice produc un contur ondulat al stomacului,
perete antral ngroat d o imagine lacunar la nivelul antrului (proiecia muchiului
piloric), vizibil mai bine n procubit,
hipoaeraie intestinal
Dei utilizat n trecut ca investigaie de prim intenie n diagnosticul stenozei hipertrofice
de pilor, examinarea cu substan de contrast a fost practic nlocuit n prezent de
ultrasonografie.
Radioscopia cu substan de contrast trebuie s fie rapid i cu iradiere minim. Se
plaseaz n stomac o sond nasogastric prin care se aspir coninutul gastric, dup care se
introduce n antru o cantitate mic de contrast (sulfat de bariu sau substan hidrosolubil). La
un pacient sntos stomacul se evacueaz rapid. Evacuarea este tardiv la pacienii cu stenoz
hipertrofic de pilor. Radiografiile centrate pe regiunea antropiloric se vor efectua obligatoriu
din urmatoarele incidene: decubit lateral drept, procubit i proiecie oblic posterioar dreapt.
(6)
Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: canal piloric aperistaltic, care nu
se destinde; creterea lungimii canalului piloric i creterea grosimii muchiului piloric.
Muchiul piloric hipertrofiat determin ngustarea i alungirea canalului piloric, ncurbndu-
l superior i spre stnga, oferindu-i aspectul literei J. De obicei se vizualizeaz mai mult de
o imagine liniar opacifiat, cu contrast la nivelul canalului piloric, aceste imagini sunt
date de extensia central a muchiului hipertrofiat n canalul piloric. Aspectul este de linii
paralele opacifiate, cu contrast la nivelul canalului piloric, denumite semnul double-track
sau triple-track n funcie de numrul acestora. Hipertorfia muchiului piloric produce
amprent la nivelul antrului gastric, alungirea i efilarea canalului piloric i amprent la nivelul
bulbului duodenal. Efectul de mas la nivelul antrului ofer curburii mici gastrice aspectul
denumit shoulder sign (semnul umrului). Muchiul piloric hipertrofiat amprenteaz i
bulbul duodenal, producnd un aspect comparat cu o ciuperc (mushroom sign).
Deoarce majoritatea pacienilor cu stenoz hipertrofic de pilor asociaz reflux
gastroesofagian, substana de contrast trebuie ndepartat din stomac la ncheierea examinrii.
Evacuarea gastric ntrziat, pe lnga stenoza hipertrofic de pilor, poate fi determinat i
de ali factori: spasm piloric, hipotonia gastric (gastropareza), sepsis, ileus sau alte cauze ca:
membrane antrale, membrana piloric, duplicaie gastric, ulcer al canalului piloric, pancreas
aberant, pilor dublu, diverticul gastric, chist coledocian.
Ecografia este considerat n prezent investigaia de elecie pentru diagnosticul stenozei
hipertrofice de pilor. Examinarea se efectueaz cu transductor liniar cu frecven mare. Se
Fig. nr. 2.4. Stenoz hipertrofic de pilor. Examinare cu substan de contrast.
administreaz pacientului o soluie de glucoz. Imaginile regiunii antropilorice sunt efectuate

cu pacientul n decubit dorsal, decubit lateral drept i de preferin din oblic posterior
stng. Pilorul apare cu aspectul de structur hipoecogen delimitat de interfaa mucoas/
submucoas ecogen i de seroas. Criteriul de apreciere a dimensiunilor pilorului este formula
mnemotehnica (3, 14): grosimea muchiului piloric peste 3 mm i lungimea canalului piloric
peste 14 mm.
Ecografia evideniaz mucoasa piloric hipertrofic. Stomacul este hiperperistaltic.
La examinarea ultrasonografic se urmrete i relaia vena mezenteric superioar/ artera
mezenteric superioar (pentru evidenierea unei posibile malrotaii intestinale) i posibilul
aspect patologic al rinichilor, ntruct i aceste afeciuni pot fi cauza vrsturilor.
Stomacul 287
Fig. nr. 2.5. Stenoz hipertrofic de pilor. Aspect ecografic.
Ecografia Doppler evideniaz creterea fluxului att la nivelul muchiului ct i la nivelul

mucoasei. (7)
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu spasmul piloric care este tranzitoriu. La examinarea
cu substan de contrast evideniaz ngustarea antrului, evacuare ntrziat.
Ecografia relev un muchi piloric cu grosime normal i o lungime a canalului piloric
normal. (8)
Prostaglandinele E folosite n diagnosticul persistenei de canal arterial duc la hiperplazia
mucoasei gastrice, uneori la alungirea canalului piloric
Ecografia evideniaz hiperplazia de mucoas i un muchi piloric normal. Aspectul dispare
dup ncetarea tratamentului.
Bibliografie
1. Millar AJ, Rode H, Cywes S. Malrotation and volvulus in infancyand childhood. Semin Pediatr
Surg. 2003; 12:229-236
2. Shivanand G. Gastric volvulus: acute and chronic presentation. Clin Imaging. 2003; 27(4):265-
268.
3. Godshall D. Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med. 1999; 17(5):837-
840.
4. Helton KJ. The impact of clinical imaging children with hypertrophic pyloric stenosis. Paediatr
Radiol. 2004; 34(9):733-736.
5. Lowe LH, Banks W, Shyr Y. Efficacy in the diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound
Med. 1999; 18:773-777
6. Cohen HL. The sonographic double-track sign: not pathognomonic for hypertrophic pyloric stenosis;
can be seen in pylorospasm. J Ultrasound Med. 2004; 23(5):641-646.
7. Hernanz-Schulman M. Hypertrofic pyloric stenosis in infants: US evaluation of vascularity of the
pyloric canal. Radiology. 2003; 229(2):389-393.
8. Cohen HL, Zinn HN, Haller JO. Ultrasonography of pylorospasm: findings may simulate hypertrophic
pyloric stenosis. J Ultrasound Med. 1999; 17:705-711
3. INTESTINUL SUBIRE
Prima poriune a intestinului subire, jejunul, ncepe la flexura duodenojejunal care la

copiii cu un situs normal este localizat n stnga coloanei n hipocondrul stng. Jejunul este
situat central, n jumtatea superioar a abdomenului.Ileonul este situat n abdomenul inferior
i se continu cu cecul la nivelul valvei ileocecale.
Metoda de examinare de prim intenie n afeciunile intestinului subire este radiografia
abdominal urmat de ecografie i apoi de examinarea cu substan de contrast.
Radiografia abdominal este indicat, n toate cazurile n care se suspicioneaz o obstrucie
pentru confirmarea diagnosticului, precizarea sediului, eventual a etiologiei.
Mucoasa intestinului subire este fin i greu de individualizat n primele 6 luni de via.
Grosimea ei este de 2-3 mm. Valvulele conivente pot fi identificate uneori pe radiografia
simpl ca pliuri fine lng aerul din intestin.
Pe radiografia abdominal simpl i pe examinarea cu substan de contrast nu se poate
identifica locul de trecere ntre jejun i ileon.
Ecografia permite aprecierea pereilor intestinali i a vascularizaiei acestora. Se utilizeaz
transductoare liniare cu frecvene ntre 7, 5 i 10 MHz.
Datorit ecogenitii lor diferite cele 5 straturi ale intestinului subire pot fi identificate
distinct:
epiteliului mucoasei apare ca o fin linie hiperecogen;
mucoasa are aspect hipoecogen;
submucoasa este ecografic hiperecogen, datorit coninutului bogat n fibre de
colagen. Subucoasa conine vase sangvine i limfatice;
stratul muscular apare hipoecogen, fiind constituit din fibre musculare circulare
cu dispoziie intern i longitudinale dispuse extern. Uneori aceste dou straturi
musculare apar separate printr-o fin linei hiperecogen;
seroasa are aspect hiperecogen.
n examinarea cu substan de contrast pliurile mucoasei sunt bine evideniate i au aspect
circular la nivelul jejunului i n prima poriune a ileonului. n a doua poriune a ileonului
sunt longitudinale.
Ansele intestinului subire pot fi deplasate i amprentate de ctre sigmoid i rect, atunci
cnd sunt pline, putnd crea un aspect de compresiune extrinsec.
Intestinul subire poate fi examinat cu substan de contrast care este ori ingerat ori
introdus prin sond enteroclism. Introducerea prin sond trebuie efectuat doar n cazurile
n care copilul nu poate ingera o cantitate suficient de substan de contrast pentru a realiza
o opacifiere suficient a intestinului i a vizualiza mucoasa, peristaltismul, tranzitul.
Tranzitul substanei de contrast din stomac pn la valva ileocecal este extrem de variabil
i dureaz ntre 1 i 6 ore. La copiii cu constipaie este mai redus. Unele ntreruperi ale coloanei
opace sau situarea ntregii cantiti de substan de contrast ntr-o ans sunt normale la copil.
Tranzitul poate fi modificat medicamentos.
Uneori la copiii cu hiperplazie limfoid la examinarea baritat se constat aspect ptat de
piatr de pavaj.
Intestinul subire 289
Fig. nr. 3.1. Intestinul subire cu aspect normal.

a) b) Examinare cu substan de contrast.
3.1. Atrezia i stenoza de intestin subire.
Atrezia i stenoza de intestin subire se datoreaz unei ischemii sau unui volvulus n viaa
intrauterin. n obstruciile totale debutul clinic are loc n perioada neonatal i se manifest
prin vom, care apare de regul dup prima alimentaie, distensie abdominal. Obstruciile
incomplete pot debuta clinic mai trziu.
Diagnosticul se pune de obicei pe radiografia abdominal care evideniaz cteva anse
intestinale dilatate i absena aerului distal din zona obstruat.
Menionm c aerul este prezent n stomac de la natere de unde progreseaz n primele
3 ore n intestinul subire, la 5-6 ore ajunge n colon, iar la 8-9 ore n rect. n cazurile cu
insuficien respiratorie sever, ventilaie mecanic, septicemie, traumatisme la natere etc.,
tranzitul aerului prin intestin poate fi ncetinit.
Numrul anselor dilatate poate indica sediul obstruciei:
multe anse dilatate pledeaz pentru obstrucie joas pe ileon sau colon
puine anse dilatate pledeaz pentru obstrucie nalt jejunal sau ileal
Atrezia sau stenoza poate cuprinde:
jejunul i atunci pe radiografie se constat doar una sau dou anse intestinale
dilatate,
poriunea mijlocie a intestinului cnd se constat cteva anse dilatate sau
ileonul cnd toate ansele intestinale apar dilatate.
n poriunea inferioar a abdomenului nu se constat aer. Pe incidenele n ortostatism se
constat nivele hidroaerice. n obstruciile joase dilatarea anselor intestinale este important,
iar pliurile se aplatizeaz astfel nct nu se pot diferenia de colon.
n cazurile n care obstrucia este nalt nu mai sunt necesare alte examinri, diagnosticul
se pune uzual intraoperator. n obstruciile joase este necesar i investigaia cu substan de
contrast pentru a exclude i alte zone de obstrucie.
Pe radiografia simpl nu se poate face diagnosticul diferenial ntre o obstrucie de colon

i una de intestin.
n obstruciile jejunale nalte colonul este normal irigografic deoarece n restul intestinului
se produce o cantitate suficient de secreii care coboar n colon, pe cnd n cele joase colonul
este mic, spastic i este denumit microcolon. Substana de contrast folosit trebuie s fie
hidrosolubil i izoosmotic cu fluidele organismului. Atunci cnd irigoscopia evideniaz
aspect normal, ceea ce se ntmpl rar, se poate introduce pe sonda nazogastric substan
de contrast n cantitate mic, dup pilor, pentru a exclude un volvulus intestinal. (1)
Exist o form rar de atrezie jejunal numit n coaj de mr care const n atrezie
jejunal i important scurtare a intestinului sub zona atretic, absena mezenterului dorsal
i a arterei mezenterice superioare.
Distal de zona atretic intestinul este spiralat n jurul pediculului vascular i este asemnat
cu o coaj de mr. Astfel intestinul este scurt i are tendin de a dezvolta enterocolite severe
necrozante. (2)
Diagnosticul diferenial al atreziei intestinale n perioada neonatal se face n primul rnd
cu ileusul meconial n care obstrucia are loc fie n ultima ans ileal fie n colon.
Pe radiografia abdominal n ileusul meconial se constat dilatarea anselor intestinale i
absena nivelelor hidroaerice. Absena nivelelor hidroaerice pledeaz pentru ileus meconial,
dar nu l exclude. Irigografia evideniaz microcolon. Pe o ans intestinal gsim un aspect
de bule de spun datorit amestecului meconiului cu gazele. Acest aspect poate fi ntlnit i
n atrezie.
Ecografic n ileusul meconial se evideniaz peretele intestinului n al crui lumen se
constat un material ecogen dat de meconiu. n atrezie se constat ansa dilatat deasupra
zonei atretice, iar lumenul are coninut lichidian.
n atrezia intestinal n peretele intestinal apar uneori calcifieri, liniare sau neregulate.
Deasupra zonei afectate pot apare diverticuli sau dilataii chistice.
Atrezia etajat multipl este rar ntlnit. Nu se constat anomalii asociate.
Fig. nr. 3.2. Atrezie de ultim ans ileal. a) Radiografie abdominal. Nivele hidroaerice situate pe
intestinul subire de tip obstrucie joas; b) i c) Irigoscopie. Radiografie AP i LL. Ultima ans ileal
se termin n deget de mnu.
3.2. Anomalii de rotaie i fixare
Tractul digestiv se dezvolt dintr-o pung a sacului Yolk, iar n sptmna 3-4 de via
intrauterin are forma unui tub nchis n fund de sac la ambele capete. Tubul digestiv sau
intestinul primitiv are o poriune cranian denumit intestin anterior, nchis de membrana
bucofaringian, i o poriune caudal intestin posterior, nchis de membrana cloacal.
n sptmna a 5-a intestinul anterior se alungete rapid i formeaz o bucl dorsoventral
n forma de agraf n jurul arterei mezenterice superioare. Ansa situat cranial fa de vasele
mezenterice formeaz jejunul i ileonul, iar ansa caudal colonul ascendent i transvers.
n sptmna a 6-a alungirea intestinului continu i are loc o rotaie de 900 n jurul vaselor
mezenterice astfel nct braul cranial coboar i ajunge n dreapta, iar cel caudal urc i
ajunge n stnga. Aceast rotaie este complet la sfritul sptmnii a 8-a.
Deoarece ansa intestinal crete mai repede dect cavitatea abdominal, aceasta herniaz
n ombilic, n afara cavitii abdominale.
Ulterior, pn n sptmna a 11- a ansa intestinal primitiv reintr n cavitatea abdominal
i n acelai timp sufer un nou proces de rotaie cu nc 1800, nct va ajunge n stnga arterei
mezenterice superioare.
n acelai timp braul inferior (ansa ileocolic) sufer un proces de rotaie de 1800 grade
antiorar ajungnd n dreapta arterei mezenterice.
n urma acestei rotaii duodenul devine fixat retroperitoneal n stnga coloanei lombare L1,
intestinul subire este fixat prin mezenter de peretele abdominal posterior, iar colonul trece
anterior fa de stomac. Cecul este ultima poriune care se fixeaz n fosa iliac dreapt.
Anomaliile de rotaie se pot datora: nonrotaiei, rotaiei incomplete sau rotaiei n sens
invers.
n nonrotaie, intestinul subire este situat n ntregime n dreapta, iar colonul n stnga.
Ileonul traverseaz linia median de la dreapta spre stnga pentru a intra n cec. Nu se
constat simptomatologie clinic. Se depisteaz ntmpltor fie pe radiografia abdominal, fie
prin examinarea baritat. Aceast anomalie mai este cunoscut sub denumirea de mezenter
comun.
Fig. nr. 3.3. Nonrotaie (mezenter comun). Bariu pasaj. Intestinul subire este
situat n dreapta, iar colonul n stnga.
n rotaia incomplet, de numai 1800, intestinul

este situat ntr-o poziie intermediar ntre nonrotaie
i aspectul normal. Ansa duodenojejunal rmne
dedesubtul ansei ileocolonice i dedesubtul vaselor
mezenterice. Cecul i ileonul sunt situate mai sus i
median. Mezenterul scurt favorizeaz volvusul ultimei
anse intestinale i cecului n jurul vaselor mezenterice.
Benzile preduodenale numite i benzile Ladd pot
produce obstrucii. Ligamentul Treitz este absent.
n rotaia inversat, flexura hepatic i colonul
transvers sunt situate posterior fa de a doua poriune a
duodenului i artera mezenteric superioar. Cecul este
malrotat, situat medial, iar intestinul subire este plasat
n partea dreapt. Se constat benzi preduodenale care
pot fi obstructive. Frecvent apare volvulus.
n anomaliile de rotaie mezenterul este scurt,
rezultnd o ngustare a pediculului mezenteric i o
Fig nr. 3.4. Ligamentul Treitz este situat
poziionare anormal a ligamentului Treitz.
n dreapta coloanei. Bariu pasaj.
Radiologic. Cu puine excepii anomaliile de rotaie
sunt detectate neonatal, datorit obstruciilor pe care le produc. Copiii prezint dilataii
abdominale, vrsturi, rolul examenului radiologic fiind de a determina prezena, locul i
cauza obstruciei. (3)
Copilul mare prezint de obicei obstrucii pariale care produc simptomatologie intermitent.
La nou nscui examinarea de prim intenie este radiografia abdominal.
Identificarea jonciunii duodenojejunale sau a ligamentului Treitz este unul dintre cele mai
utile semne n diagnosticul malrotaiilor. n mod normal acesta este situat n stnga coloanei,
la acelai nivel sau mai sus fa de bulbul duodenal. Duodenul nu intersecteaz coloana.
Pe incidenele laterale duodenul are un traiect posteroinferior. Identificarea ligamentului
Treitz mai jos sau la dreapta coloanei este un semn important de malrotaie. La copilul mic
jonciunea duodenojejunal este destul de mobil putnd migra uneori n poziii anormale,
dar nu este nsoit de simptomatologie clinic.
Prezena gazelor doar la nivelul stomacului i duodenului, care apar destinse, pledeaz
pentru o obstrucie nalt i nu mai necesit alte investigaii. Prezena duodenului destins
situat n dreapta coloanei semnific n cele mai multe cazuri obstrucii prin benzi Ladd i
necesit intervenie chirurgical.
Lipsa sau o cantitate mic de aer n abdomenul inferior pledeaz de asemenea pentru
obstrucie nalt.
n cazul obstruciei incomplete se constat dilataie a duodenului i aeraie normal distal
de obstrucie.
Ecografia. Anomaliile de rotaie pot fi suspectate atunci cnd ecografic vena mezenteric
superioar este situat n stnga arterei. Normal artera mezenteric superioar este situat n
faa aortei iar vena mezenteric superioar anterior i la dreapta n faa arterei. n anomaliile
de rotaie, sunt situate invers. (4)
Acest semn are o valoare orientativ deoarece exist cazuri n care vasele au o poziionare
anormal, dar nu sunt nsoite de malrotaii ale intestinului, dup cum exist malrotaii n care
vasele mezenterice sunt poziionate normal. Din aceast cauz examenul radiologic rmne
metoda cea mai potrivit de diagnostic atunci cnd se suspicioneaz o malrotaie.
Prin ecografia Doppler color n volvulus, vena mezenteric superioar poate fi identificat
n jurul arterei ca o spir. (5)
CT vasele mezenterice sunt mai bine identificate: artera este rotund, nconjurat de grsime,
iar vena este mai larg cu perete subire. Artera este situat n mod normal n dreapta fa de
vena mezenteric i anterior fa de aort. n malrotaie artera este situat n stnga venei.
Examinarea baritat este contraindicat n caz de suspiciune de volvulus. n cazurile n
care se efectueaz pentru alte cauze, evideniaz unghiul duodenojejunal situat n dreapta
coloanei. Cecul este sus situat superior i median n flancul drept sau chiar n fosa iliac
stng.
n caz de volvulus cronic se evideniaz spira de torsiune a primei anse jejunale n jurul
vaselor mezenterice. n cazurile de nonrotaie examinarea baritat evideniaz situaia anormal
a ntregului intestin subire care este localizat n dreapta i a colonului n stnga.
3.3. Diverticulul Meckel
Diverticulul Meckel este o anomalie congenital a intestinului subire care se datoreaz

unei atrofii incomplete a canalului omfalomezenteric.
Canalul vitelin sau omfalomezenteric este o comunicare ntre sacul Yolk i intestinal mijlociu.
n timpul sptmnii a 6-a a embriogenezei intestinul se alungete i herniaz n cordonul
ombilical. Apoi sufer un proces de rotaie cu 900 n jurul vaselor mezenterice superioare.
n acelai timp intestinul se alungete foarte mult, iar canalul omfalomezenteric se nchide.
n sptmna a 10-a intestinul reintr n cavitatea abdominal, iar canalul omfalomezenteric
devine o band fibroas sau se resoarbe complet.
Lipsa nchiderii i absorbiei poate mbrca aspecte diverse ca:
fistula ileoombilical este un canal care leag ileonul cu peretele abdominal anterior
la nivelul ombilicului.
sinusul ombilical rezult prin lipsa de nchidere doar a poriunii ombilicale a
canalului.
chistul omfalomezenteric sau vitelin este datorat nchiderii la ambele capete i
pstrarea doar a unei mici poriuni permeabile. Poate fi localizat oriunde de-a lungul
cordonului i conine mucus datorit tapetrii cu mucoas intestinal.
banda fibroas apare atunci cnd ntreg canalul se nchide dar nu se resoarbe. Are
importan clinic deoarece poate produce obstrucii sau volvulus
diverticulul Meckel este cea mai frecvent anomalie i apare atunci cnd poriunea
ombilical a canalului se nchide i se atrofiaz, iar cea ileal rmne permeabil.
Atunci cnd poriunea ombilical nu se resoarbe, diverticulul este legat de ombilic
printr-un cordon fibros. La adult este situat la aproximativ 100 cm de valvula ileocecal,
iar la copil, n funcie de vrst, de la 30 la 90 cm. Dimensiunile diverticulului sunt
variabile, dar de obicei lungimea sa este de 5-6 cm.
Frecvent mucoasa diverticulului Meckel conine mucoas heterotopic gastric, pancreatic,
duodenal, jejunal.
Diverticulul este irigat de vase omfalomezenterice care sunt situate ntr-un fald separat al
mezenterului care susine diverticulul.
Diverticulul Meckel nu se asociaz cu alte malformaii majore.
Clinic diverticulul Meckel, n cele mai multe cazuri, rmne asimptomatic fiind depistat
ntmpltor i devine simptomatic de cele mai multe ori nainte de 20 de ani, afectnd n
mod egal ambele sexe.
La copil debutul poate fi nespecific cu dureri abdominale, vrsturi sau mai frecvent prin
sngerri digestive, uneori importante, date de ulcerarea mucoasei gastrice ectopice situat
n diverticul. Diverticulita acut mimeaz apendicita. Alteori apar obstrucii sau invaginaii
prin ptrunderea diverticulului n lumenul intestinal, sau volvulus datorit pesistenei bandei
fibroase care leag intestinul de ombilic.
Complicaia cea mai frecvent a diverticulului Meckel la copil este hemoragia.
Ecografia este metoda de prim intenie de examinare. Se evideniaz fie o ngroare a
peretelui ileonului, necompresibil, fr peristaltism, fie o ans care se termin n fund de
sac ce conine lichid.
n cazurile n care diverticulul nu comunic cu lumenul intestinal aspectul ecografic este
de chist cu perete gros multistratificat, asemntor chistului enteric.
Diverticulita clinic mimeaz apendicita, dar ecografic aspectul difer de cel de apendicit
prin localizarea la distan de cec, prin diametrul mai mare i prin identificarea structurii
peretelui intestinal.
Eco Doppler evideniaz hiperemia peretelui diverticulului i vase anormale.
Uneori diverticulul Meckel este punctul conductor al invaginaiei intestinale i poate fi
identificat ecografic ca un scurt segment intestinal, cu perete gros, care se termin n fund
de sac situat n interiorul intestinului care conine lichid. (6)
Scintigrafia cu Techneiu 99 m este metoda care permite identificarea mucoasei gastrice
ectopice situat n diverticul i care a suferit un proces de ulceraie. Scintigrafic se constat
o mic zon rotund de acumulare a substanei radioactive n fosa iliac dreapt.
Examinarea scintigrafic este mai sensibil la copil dect la adult deoarece mucoasa gastric
heterotopic involueaz cu vrsta.
Examinarea cu substan de contrast a intestinului este rareori folosit i evideniaz
diverticulul ca o imagine de adiie sacular, situat de obicei n fosa iliac dreapt sau pelvis
pe marginea antimezenteric a intestinului. Uneori n diverticul se constat defecte de umplere
date de enterolii, sau corpi strini.
La unirea diverticulului cu ileonul se constat un platou triunghiular de mucoas sau un
pliu triunghiular care reprezint locul de inserie a canalului omfalomezenteric de ileon.
Radiografia abdominal are o valoare redus putnd evidenia enterolii sau uneori nivel
hidroaeric n diverticul. Radiografia este util n diagnosticul complicaiilor.
CT este rareori folosit pentru diagnosticul de divericul Meckel, fiind rezervat doar n
cazul complicaiilor care nu au putut fi identificate ecografic sau scintigrafic.
3.4. Chistele enterice (chiste de duplicaie)
Chistele enterice denumite i de duplicaie au trei caracteristici:

sunt localizate n perete sau lng peretele intestinal
sunt formate dintr-un perete muscular
sunt tapetate cu mucoas din alt poriune a tubului digestiv care poate secreta enzime
(acid gastric, enzime pancreatice, mucus) ce predispun la hemoragii sau rupturi.
Cauza acestor chiste se pare a fi o insuficient recanalizare a intestinului fetal n perioada
separrii sale de tubul neuroenteric. n favoarea acestei ipoteze pledeaz existena unor
conexiuni fibroase ale chistului cu canalul spinal i asocierea uneori cu anomalii de segmentaie
a corpilor vertebrali. Cea mai mare parte a chistelor de duplicaie sunt localizate intraabdominal
75%, dar se pot localiza i n torace 20% sau toracoabdominal 5%. n aproximativ 20% din
cazuri chistele de duplicaie sunt sincrone toracic i abdominal, necesitnd o examinare
atent IRM sau CT. (7)
Majoritatea chistelor intestinale sunt solitare i afecteaz ileonul, fiind situate pe marginea
mezenteric, dar se pot localiza n orice segment al tubului digestiv.
Clinic pot fi descoperite ntmpltor sau pot

provoca obstrucii pariale sau complete. Pot
constitui punctul conductor ntr-o invaginaie
sau pot produce volvulus. Uneori se pot
complica cu hemoragii sau infecii. n perioada
de nou nscut apar ca mase abdominale.
Mucoasa digestiv capteaz Techneiu
99 m, scintigrafia fiind o examinare util n
diagnosticul acestor chiste.
Ecografia evideniaz un chist cu coninut
transsonic care poate conine uneori material
ecogen datorat probabil hemoragiilor. Carac-
teristic chistelor intestinale este identificarea
tunicii musculare, mucoasei i seroasei care
apar ca trei linii inelare concentrice una n
interior ecogen (mucoasa), alta mijlocie
Fig. nr. 3.5. Chist enteric. Ecografie. Formaiune
hipoecogen (stratul muscular) i alta la transonic, masiv, bine delimitat de un perete
exterior ecogen (seroasa). Aceast evideniere stratificat.
a straturilor permite diferenierea chistelor
enterice de alte chiste abdominale. Uneori se pot evidenia unde peristaltice. ntotdeauna
chistul enteric este situat lng peretele intestinal, fapt ce poate fi evideniat destul de uor
n fosa iliac dreapt. Aspectul ecografic al chistului enteric este variabil n timp.
CT se constat o mas omogen, care nu capteaz contrast, situat lng sau n peretele
intestinal. Atunci cnd comunic cu tubul digestiv conine aer.
IRM coninutul chistului este hipointens n T1 i hiperintens n T2.
Pe radiografia abdominal simpl, se constat o mas cu intensitate hidric ce poate
deplasa ansele dac are dimensiuni mari.
Examinarea cu substan de contrast evideniaz o formaiune extrinsec ce produce
amprent pe peretele intestinal.
3.5. Malformaii limfatice mezenterice

(Chiste mezenterice, retroperitoneale, n bursa omental)
Chistele de origine limfatic sunt situate

mai ales pe mezenterul intestinului subire
60%, colonului 24%, retoperitoneal 14, 5% i
au dimensiuni care variaz ntre civa mm i
40 cm.
Simptomatologia depinde de sediul i de
dimensiunile chistului n marea majoritate a
cazurilor sunt depistate ntmpltor.
Fig. nr. 3.6. Chist retroperitoneal. Ecografie.

Formaiune transonic bine delimitat, situat
anterior fa de coloan i posterior fa de aort
i vena cav inferioar, cu perete fin.
Fg. nr. 3.7. Chist mezenteric. Ecografie. Imagine transonic cu ntrire posterioar, bine delimitat. a)
seciune longitudinal, b) seciune transversal.
Cnd sunt de dimensiuni mici i sunt

situate pe mezenter pot produce invaginaie.
Cnd au dimensiuni mari produc deplasarea
organelor adiacente, distensie abdominal,
dureri abdominale, iar la palpare apar ca mase
abdominale.
Examinarea de prim intenie este ecografia
care evideniaz o formaiune transonic,
rotund sau ovalar cu perete subire, fin.
Uneori chistele sunt septate. Prezena unor
ecouri n interior indic fie o hemoragie, fie
un lichid cu densitate mare datorit unui
coninut ridicat de proteine.
Rareori apar calcifieri n perete. Diferenierea
de chistele de duplicaie intestinale se face
ecografic prin aspectul stratificat al peretelui Fig. nr. 3.8. Chist mezenteric cu coninut ecogen.
care reprezint semntura intestinului. Ecografie. Imagine hipoecogen cu multiple ecouri
n cazurile n care ecografic chistul este punctiforme ecogene bine delimitat.
complex, examinarea CT preoperaorie este
util i poate evidenia o mas fluid cu densitate variabil n funcie de compoziia chistului:
seroas, hemoragic, chil. Uneori se constat calcifieri n perete. Rareori chistele mezenterice
sunt complexe cu detritusuri celulare, hemoragii, infecii sau cu nivele lichidiene. Postcontrast
se constat captare important. (8)
Atunci cnd ecografic apar ecouri n interior, examinarea IRM evideniaz hipersemnal
att n T1 ct i n T2.
Diagnosticul diferenial cuprinde n primul rnd chistele ovariene, tumorile chistice sau
chistele de duplicaie.
Tratamentul este chirurgical sau aspiraie percutan sub control ecografic i scleroterapie
intracavitar.
3.6. Obstruciile intestinale
Obstrucia intestinului la copil este rar ntlnit i poate aprea n perioada de nou nscut
fiind n cele mai multe cazuri rezultatul unui obstacol mecanic. Rareori se constat ocluzie
intestinal funcional aa cum se ntmpl n aganglionoz.
La nou nscut, obstruciile pot fi localizate n orice zon ntre duoden i anus.
Clinic simptomatologia depinde de caracterul complet sau parial al obstacolului i de
sediul su: nalt duoden i jejun, sau jos ileon i colon.
n cazul obstruciilor incomplete manifestarea clinic poate apare mai trziu. n cazul
obstruciilor nalte primul simptom este voma incolor apoi bilioas.
Absena eliminrii meconiului este un semn important de obstrucie. Meconiul se elimin
n primele 24 de ore la copilul nscut la termen i n 48 de ore la prematuri. Dac eliminarea
are loc cu ntrziere poate fi un semn precoce de boal Hirschprung. O eliminare normal
a meconiului nu exclude o obstrucie n perioada neonatal deoarece unele obstrucii pot
debuta mai trziu. Meteorismul abdominal este important n ocluziile joase i moderat n
cele nalte.
Obstrucia mecanic este produs cel mai frecvent de invaginaie, hernie ncarcerat,
bride, volvulus n jurul diverticulului Meckel.
n cazul suspiciunii unei obstrucii, examinarea de prim intenie este radiografia urmat
de ecografie.
Radiologic semnele obstruciei sunt dilatarea anselor proximal fa de zona obstruat cu
acumulare de lichid i aspect de nivele hidroaerice situate mai ales central, care sunt mai mult
late dect nalte. Nivelele hidroaerice sunt evideniate pe radiografia n ortostatism. Prezena
gazelor n intestin distal de zona obstruat depinde de tipul ocluziei, total sau parial, i de
timpul scurs de la debutul bolii.
Locul obstruciei nalt sau jos este apreciat n funcie de numrul nivelelor hidroaerice. n
forma joas sunt mai multe i au un aspect de scar. n forma nalt sunt mai puine.
Fig. nr. 3.9. Obstrucie mecanic nalt. Radiografia abdominal. Fig. nr. 3.10. Ocluzie mecanic
a) AP; b) LL. joas. Radiografie abdominal
AP.
n cazurile n care se face

aspiraie prin sond nazogastric
este posibil ca nivelele hidroaerice
s nu apar n primele anse
intestinale. De asemeni, nivelele
hidroaerice pot lipsi n cazurile
acumulrii unei cantiti mari de
lichid. n aceste cazuri examinarea
ecografic este deosebit de util
deoarece precizeaz existena
lichidului i de cele mai multe
ori i cauza obstruciei.
Radiografia din inciden LL
este util pentru a preciza exis-
tena aerului n rect.
n cazurile n care diagnosticul Fig. nr. 3.11. Radiografie abdominal AP cu copiliul n decubit
este incert, examinarea cu sub- lateral. Nivele hidroaerice.
stan de contrast hidrosolubil
nonionic cu osmolaritate redus, diluat cu ap n proporie de 1:1. poate fi util. Calea
de administrare oral sau rectal depinde de sediul obstruciei. Folosirea gastrografinului
necesit pruden mai ales la copilul mic, deoarece este o soluie hiperton care duce la
apariia de tulburri hidroelectrolitice. La copilul mare este preferat examinarea baritat.
Pentru obstruciile joase irigoscopia poate evidenia sediul obstruciei. Uneori postirigoscopie
tranzitul se poate relua. n perioada de nou nscut administrarea oral a substanei de contrast
nu este recomandat.
Ileusul paralitic sau adinamic

Ileusul paralitic sau adinamic se datoreaz absenei undelor peristaltice urmate de dilatarea
anselor intestinale i a colonului, de acumularea de gaz i lichid.
Radiologic se constat dilatarea anselor intestinului
subire i a colonului dar nu att de important ca n
obstruciile mecanice. Dilatarea cuprinde ntreg intestinul
fr a putea deosebi intestinul subire de colon. Uneori se
constat pe radiografia n ortostatism cteva mici nivele
hidroaerice. Lng organul afectat se afl o ans intestinal
dilatat numit ansa sentinel.
Cauza cea mai frecvent a ileusului paralitic este
intervenia chirurgical abdominal recent, peritonita,
traumatismele, septicemiile, gastroenteritele.
Diagnosticul diferenial obstrucie mecanic-ileus
adinamic.
repartiia gazelor abdominale: n obstrucia
mecanic exist multe gaze proximal de obstrucie
i mai puine distal de aceasta. n ileusul adinamic
exist distensie aeric important att n intestinul
subire ct i n colon. n obstrucia mecanic
ansele care conin mult lichid apar opace i dau Fig. nr. 3.12. Ileus paralitic. Radio-
impresia de gaze puine. grafie abdominal AP.
La nou nscut hiperaeraia este primul semn att de obstrucie ct i de ileus.

Hiperaeraia digestiv se poate ntlni n multe situaii: nghiire a aerului n
insuficiena respiratore, septicemii etc. Organizarea anselor intestinale se face mai
trziu.
Nivele hidroaerice apar n obstrucia mecanic pe radiografia n ortostatism n ansele
dilatate deasupra obstruciei. n ileusul dinamic apar uneori mici nivele hidroaerice
n orice poriune a intestinului.
Aranjarea anselor intestinale n obstrucia mecanic este ordonat n scar un
nivel hidroaeric deasupra celuilalt i dezordonat n ileusul adinamic. Uneori n
obstrucia mecanic se constat o ans intestinal n form de U inversat cu un mic
nivel hidroaeric la capete.
n ileusul paralitic ansele i pstreaz aspectul peretelui unde se pot identifica
pliurile intestinale sau haustrele, pe cnd n obstrucia mecanic acestea nu sunt
vizibile.
n ileusul adinamic apare o ans intestinal dilatat, lng organul afectat, care
provoac adinamia intestinal i este numit ansa sentinel.
Peristaltismul intestinal este diferit: n obstrucia mecanic se constat hiperperistaltism,
iar n ileusul paralitic hipoperistaltism sau chiar absena undelor peristaltice.
Peristaltismul este mai bine evideniat ecografic.
Ileusul meconial
Ileusul meconial este o manifestare precoce a fibrozei chistice. Mai apare i n alte afeciuni
ca atrezia de pancreas sau stenoze ale ductului pancreatic.
Pe radiografia simpl se constat o important dilatare a anselor intestinale din cauza unei
obstrucii intestinale joase. Meconiul este aderent, gros i produce obstrucia ileonului distal
sau a colonului proximal. Secreia redus a glandelor mucoase, meconiul aderent i ferm
mpiedic apariia nivelelor hidroaerice. Acestea pot aprea n cazul n care exist asociat o
stenoz sau atrezie intestinal sau n cazurile n care apare i volvulus. (9)
Prezena nivelelor hidroaerice nu exclude ileusul meconial.
Uneori dilataia anselor intestinului subire este
mare, aceasta neputnd fi deosebite de colon. Alteori
amestecul meconiului cu gazele intestinale produce o
imagine asemntoare bulelor de spun. Aceast imagine
alturi de absena nivelelor hidroaerice sunt caracteristice
ileusului meconial, dar nu patognomonice deoarece apar
i n alte afeciuni ca: atrezia ileal, atrezia de colon, boala
Hirschprung.
n cazurile n care diagnosticul de ileus meconial este
stabilit pe radiografia simpl, este necesar efectuarea
unei irigoscopii. Substana de contrast trebuie s ajung
pn n ultima ans ileal.
Irigoscopia evideniaz un microcolon funcional.
Meconiul apare sub forma unor lacune nconjurate de
substana de contrast n ileonul terminal, uneori i n
colon.
Irigografia este n acelai timp i terapeutic, lubrifiind
peretele i favoriznd evacuarea.
Uneori pot apare perforaii. Din acest motiv este indicat s Fig. nr. 3.13. Ileaus meconial la un
se foloseasc ca substan de contrast Gastrografin diluat nou nscut. Microcolon funcional.
Irigografie. Substana de contrast se
oprete la nivelul flexurii hepatice.
cu ser fiziologic n proporie de 3:1. Gastrografinul este o substan hiperosmolar care produce
acumularea de lichid n lumenul intestinal i contribuie la lubrifierea meconiului, ce poate
trece mai departe i astfel se evit intervenia chirurgical. Nu este recomandat examinarea
cu sulfat de bariu.
Dac tranzitul meconiului nu se produce dup prima clism cu Gastrografin, aceasta de
repet a doua zi sau n zilele urmtoare.
n cazul instalrii unei peritonite pe radiografia abdominal se constat apariia unor
mase opace, a unor calcifieri punctiforme sau liniare la locurile de reflectare a peritoneului,
dilatarea anselor intestinale, ascit.
Ecografia evideniaz calcifierile care apar ca imagini hiperecogene punctiforme cu sau
fr umbr posterioar, lichid de ascit, distensie a anselor intestinale. (10)
Apariia semnelor de peritonit sau perforaie necesit intervenie chirurgical.
3.7. Invaginaia intestinal
Invaginaia intestinal apare n urma ptrunderii prin telescopare a unui segment de intestin
situat n amonte n cel situat n aval.
Apar mai frecvent la copii ntre 6 luni i doi ani, fiind una dintre cauzele abdomenului
acut. Este o urgen medico chirurgical deoarece comprimarea vaselor parietale poate duce
la ischemie sau necroz intestinal.
n mai mult de 90% din cazuri este idiopatic, dar poate fi i secundar unui punct
conductor precum: un polip, diverticul Meckel, limfom, duplicaie intestinal, hematom
intramural (n cazuri de purpur Henoch-Schonlein), chist mezenteric, apendice etc. Invaginaia
se poate produce i n viaa intrauterin i poate duce la atrezie intestinal.
Forma cea mai frecvent ntlnit este ileocolic n care ultima ans ileal ptrunde n colon,
dar exist i forme ileoileale, colocolice, ileoileocolice.
Clinic. La copil, simptomatologia este de cele mai multe ori puin sugestiv. Din acest
motiv trebuie ales algoritmul de diagnostic care folosete metodele cele mai inofensive ce nu
produc agravarea bolii, sau disconfort copilului.
Boala apare n 75% din cazuri n primii 2 ani de via i afecteaz mai ales bieii. Rareori
apare n primele 3 luni i dup 3 ani.
Triada clasic: colic abdominal, scaune gelatinoase roii i mas palpabil abdominal
este ntlnit n 66% din cazuri. (11)
n cazul suspiciunii de abdomen acut, prima examinare este radiografia abdominal simpl
i ecografia urmate de investigaia cu substan de contrast. n ultimii ani examinarea cu
substan de contrast se folosete mai ales n scop terapeutic, radiografia abdominal i
ecografia reuind s precizeze diagnosticul.
Radiografia abdominal permite excluderea altor afeciuni i precizarea diagnosticului.
Aspectul invaginaiei depinde de durata de la debut, distana invaginat, prezena
complicaiilor. Uneori aspectul radiografic poate fi normal. Semnul radiologic clasic de
opacitate cu intensitate redus situat n fosa iliac dreapt este mai rar ntlnit. Uneori se
constat puine gaze n partea dreapt a abdomenului.
La copil sigmoidul este alungit i ondulat iar n 43% din cazuri este situat n fosa iliac
dreapt. Adesea sigmoidul se suprapune peste cec. Situarea sigmoidului n dreapta ngreuneaz
diagnosticul de invaginaie ileocolic prin sumarea peste aceast regiune.
n unele cazuri este vizualizat extremitatea distal a invaginaiei care apare ca o opacitate
cu intensitate hidric situat n interiorul colonului, subhepatic, fiind amprentat de aerul
intracolonic situat n aval de ansa invaginat. Aspectul este de coloan de aer ntrerupt
proximal de opacitatea intraabdominal
Semnul intei se datoreaz grsimii mezenterice care se interpune ntre ansa invaginat i
cea n care are loc telescoparea. Acest aspect este mai bine evideniat ecografic. Semnul intei
este o mas cu intensitate hidric ce conine n interior un inel transparent datorat grsimii
mezenterice invaginate mpreun cu intestinul. Acest semn este ntlnit mai ales n dreapta
i se proiecteaz peste aria renal. (12)
Semnul meniscului (semilunei) este datorat aerului din colon care nconjoar ansa
intestinal invaginat.
Radiografia este important deoarece poate preciza gradul obstruciei intestinale sau
exclude alte afeciuni.
Prezena unui pneumoperitoneu indic o perforaie i impune tratament chirurgical, fr
alte investigaii. n invaginaie poate exista perforaie fr s poat fi identificat pe radiografie,
ci doar chirurgical.
Din acest motiv ncercarea de dezinvaginare trebuie fcut cu pruden i nceput cu
introducerea de aer prin sond i numai dac nu se reuete se continu cu clism cu substane
hidrosolubile.
n multe cazuri de abdomen acut o radiografie abdominal poate detecta o alt cauz ce
produce un ileus dinamic ea poate fi datorat unei infecii extraabdominale. Pe radiografia
abdominal, care trebuie s cuprind i o treime inferioar a toracelui, se poate identifica o
pneumonie bazal care poate fi cauza unui ileus.
Examinarea ecografic are o sensibilitate mare: 98-100%.
Ecografia este uneori metoda de prim intenie care confirm suspiciunea clinic, iar alteori
se efectueaz dup radiografia abdominal. Ecografia trebuie s examineze ntreg abdomenul.
Deoarece adncimea la care se afl leziunea este foarte mic, se poate folosi transductor de
5-10 MHz liniar pentru a crete rezoluia.
Invaginaia este situat de obicei n flancul drept. Zona de invaginaie are dimensiuni de
2- 4, 5 cm i poate avea aspect ecografic diferit, n funcie de seciune.
Aspectul ecografic descris n primele studii ecografice a fost de cocard sau aspect
pseudorenal, cu centrul hiperecogen nconjurat de un inel hipoecogen. Acest aspect apare
i n alte afeciuni care duc la ngroarea peretelui. Ulterior au fost descrise i alte semne
ecografice.
Anatomopatologic ansa invaginat, care ptrunde n cea distal, este nconjurat de
mezenterul situat de obicei excentric. n centru se afl ansa invaginat nconjurat excentric
de mezenter care apare hiperecogen. Mezenterul este absent n vrful ansei invaginate i este
mai gros spre baz. Peretele ansei intestinale conintoare (externe) este edemaiat, ngroat
i uzual apare hipoecogen. Ansa central invaginat are aspect ecografic variabil.
Aspectul ecografic depinde i de zona n care se face scanarea la vrful sau la baza
invaginaiei.
n seciune axial dac seciunea cuprinde vrful ansei se poate obine o imagine cu mai
multe inele concentrice ecogene sau o imagine cu centru hipoecogen dat de coninutul ansei
invaginate, urmat de un inel hiperecogen dat de mezenter i de un inel gros hipoecogen datorat
peretelui edemaiat al ansei conintoare.
Alteori ia aspectul de imagine n cocard n care se constat o zon rotund, hiperecogen,
central nconjurat de un inel gros hipoecogen la periferie. Ecogenitatea central este dat
probabil de sumaia i cutarea (plierea) mucoasei ansei invaginate.
n alte cazuri n centrul imaginii se constat o imagine hiperecogen semilunar dat de
mezenterul situat excentric n jurul ansei invaginate nconjurat de un inel gros hipoecogen dat
Fig. nr. 3.14. Invaginaie intestin subire. Ecografie.a), b). Aspect de inele concentrice.
Fig. nr. 3.15. Invaginaie intestin subire. Ecografie. a), b). Aspect de imagine n cocard.
de ansa conintoare. Aceast imagine se obine cnd scanarea se face la baza invaginaiei
unde mezenterul este mai gros. n aceste cazuri se constat i prezena adenopatiilor situate
la baza invaginaiei.
Exist i alte variante descrise, dar sunt rar ntlnite i se datoreaz mai ales orientrii
planului de seciune fa de ansa invaginat i de localizarea mezenterului n jurul su, de
prezena adenopatiilor, edemului, coleciilor lichidiene.
n seciune longitudinal n funcie de poziia mezenterului se pot obine mai multe tipuri
de aspecte. (13)
Unul este imaginea numit n sandwich mezenterul care nsoete ansa invaginat apare sub
forma a dou benzi paralele hiperecogene, mrginite de trei benzi hipoecogene. Banda central
este reprezentat de coninutul ansei invaginate, iar cele dou benzi situate la exteriorul liniilor
hiperecogene se datoreaz peretelui ansei conintoare care este edemaiat.
Atunci cnd liniile hiperecogene date

de mezenter nu sunt paralele sau seciunea
ecografic este oblic apare o imagine
pseudorenal.
Uneori ansa intestinal central
conine lichid i se poate urmri trecerea
coninutului prin lumen cnd obstrucia
este incomplet.
Trebuie menionat faptul c frecvent
n invaginaie se constat hipertrofie
ganglionar. Ecografic, adenopatiile apar
ca imagini rotunde, hipoecogene, situate
n mezenterul care apare hiperecogen.
Adenopatiile sunt mai bine vizibile la baza
invaginaiei.
Nu se poate face o corelaie ntre gradul Fig. nr. 3.16. Invaginaie intestin subire. Ecografie.
obstruciei vasculare i aspectul ecografic Aspect de imagine n semilun.
n modul B.
n formele severe se constat i prezena de lichid intraperitoneal care sugereaz prezena
unei ischemii severe i este un semn de ireductibilitate a invaginaiei. (14)
Prezena unei foarte fine lame de lichid este ntlnit la mai mult de jumtate din cazuri
fr a constitui un semn de gravitate.
Ecografia Doppler evideniaz absena fluxului la nivelul vrfului ansei invaginate indicnd
necroz intestinal i este un semn de ireductibilitate. (15)
Ali autori consider c absena fluxului nu poate fi corelat cu necroza. Diminuarea
fluxului reduce ansele de tratament conservator care trebuie totui aplicat. (14, 16)
Fig. nr. 3.17. Invaginaie intestin subire. Ecografie. a), b). Aspect de imagine pseudorenal.
Examinarea cu substan de contrast a fost muli ani standardul de aur al investigaiei

invaginaiei intestinale.
Pentru a crete presiunea intracolonic n timpul irigoscopiei este necesar ca lichidul s
fie introdus printr-o sond Foley ce permite obstruarea fluxului retrograd.
Nu exist un consens asupra
utilizrii tipului de substan
de contrast lichid sau aer.
Utilizarea de ser fiziologic i
urmrirea ecografic pare s
aib tot mai muli adepi.
Presiunea inconstant cu
care se introduce aerul, poate
provoca perforaii.
Ridicarea pungii cu ser
fiziologic la un metru deasupra
mesei produce o presiune
intracolonic de aproximativ
120 mmHg suficient pentru
dezinvaginare i produce cele
mai puine complicaii. (17)
Folosirea bariului are deza-
vantajul declanrii peritonitei Fig. nr. 3.18. Invaginaie colon la nivelul flexurii hepatice. Irigo-
barice n caz de perforaie scopie a) Semnul meniscului; b) Aspect dup dezinvaginare.
preexistent sau produs de
irigoscopie.
Folosirea substanelor hidrosolubile ca Gastrografin n diluie de 5:1 cu ser fiziologic este
mult mai indicat dect bariul.
Fig. nr. 3.19. Invaginaie a) la nivelul sigmei la un copil cu vrsta de un an.b) Invaginaie ileocolic.
Semnul meniscului.
Fig. nr. 3.20. Invaginaie colon. a) semnul intei, b) ncercarea de

dezinvaginare nu a reuit.
Este posibil ca apariia complicaiilor s aib loc naintea examinrii i aceasta doar s
le evidenieze i/sau agraveze. La copil frecvent perforaiile nu sunt evideniate naintea
interveniei chirurgicale deoarece:
atunci cnd perforaiile se produc pe ansa invaginat, aceasta este acoperit de ansa
conintoare
atunci cnd perforaia se produce pe ansa conintoare, ansa invaginat acoper
perforaia i nu permite ptrunderea coninutului intestinal n cavitatea
peritoneal.
Efectuarea irigoscopiei pentru reducerea invaginaiei este contraindicat n primele trei
luni de via; atunci cnd simptomatologia dureaz mai mult de 48 de ore, deshidratare
sever, obstrucie sever pe intestinul subire. Prezena obstruciei chiar mai veche de 24 ore
nu constituie o contraindicaie pentru dezobstrucia prin irigoscopie.
Contraindicaiile selectate n timp pentru a ncerca dezinvaginarea nechirurgical sunt:
necroza intestinal, pneumoperitoneul, peritonita.
Semnul clasic de invaginaie intestinal, semnul meniscului analog celui de pe radiografia
simpl se datoreaz vrfului ansei invaginate care ptrunde n coloana opac unde produce
o imagine semirotund.
Dup introducerea substanei de contrast, ansa invaginat este deplasat proximal de
presiunea coloanei opace. Mucoasa ansei conintoare este edemaiat i apare cptuit cu
substan opac coiled spring sign. Gazele care reflueaz n intestinul subire indic succesul
procesului de dezinvaginare.
Radiografia post dezinvaginare este important deoarece n cazurile de reducere incomplet
colonul situat distal de zona obstructiv apare spastic, ceea ce indic persistena unui factor
iritativ.
Recderile apar n proporie de 4-10%, cele mai multe n primele 48 de ore. (11)
Tratamentul chirurgical va fi aplicat n toate cazurile n care nu s-a reuit dezinvaginarea
prin irigoscopie.
3.8. Purpura Henoch-Schonlein
Este o vasculit sistemic acut cu etiologie necunoscut, ea afecteaz vasele mici ale
tegumentului, tractul gastrointestinal, articulaiile, rinichii. Incidena maxim apare n jurul
vrstei de 4-5 ani. Este incriminat etiologia viral sau alergic.
Clinic se constat dureri abdominale care mimeaz apendicita, hemoragii digestive. Uneori
durerile abdominale preced apariia leziunilor cutanate sau articulare.
Ecografia evideniaz ngroarea simetric a peretelui intestinal dat de hematoame
intramurale. Leziunea este hipoecogen, iar n seciune axial grosimea peretelui este de 4-12
mm. Lumenul intestinal este ngustat. Uneori hematomul este localizat asimetric pe marginea
mezenteric aprnd ca o imagine ecogen care infiltreaz submucoasa. ngroarea peretelui
este uneori tranzitorie, dureaz 24-48 de ore, dar poate persista alteori cteva zile. Localizarea
cea mai frecvent este duodenal, urmnd ansele intestinale i colonul.
Se mai constat dilatri segmentare, hipomotilitate, prezena de lichid interperitoneal.
Adenopatiile mezenterice sunt constante. n examinarea Doppler color se evideniaz hiperemia
submucoasei. (18)
CT evideniaz existena hematoamelor intramurale care produc o ngroare excentric a
peretelui. Hematoamele mari au aspect de haltere i pot produce obstrucie.
O complicaie frecvent este invaginaia intestinal care uneori se rezolv spontan.Alteori
poate apare infarctul intestinal cu sau fr perforaie.
Este necesar examinarea i a celorlalte organe mai frecvent afectate cum sunt articulaiile
care apar tumefiate fr colecie lichidian, testiculul care prezint edem al scrotului i
hipervascularizaie.
Examinarea intestinului cu
substan de contrast nu este
indicat deoarece n afara unei
ngustri a ansei afectate nu
aduce date n plus.
Boala evolueaz n pusee ce
dureaz uneori 4-6 sptmni i
se vindec fr sechele.
Fig nr. 3.21. Hematom perete

ans intestinal. a) i b)
Seciuni axiale CT: acumulare
circumscris discret hiperdens
spontan localizat n flancul
stng.
3.9. Fibroza chistic a tractului digestiv.
Fibroza chistic a tractului digestiv numit i mucoviscidoz este o boal multisistemic

autosomal recesiv datorat disfuncionalitii absorbiei ionilor de clor prin epitelii, ceea ce
duce la creterea reteniei de sodiu i de absorbie a fluidelor urmat de creterea vscozitii
secreiilor interne cu obstruarea ductelor organelor parenchimatoase i a vicerelor cavitare.
Gena responsabil de apariia bolii este situat pe cromozomul 7 q 32.
Secreiile exocrine digestive, bronice, ale pielii sunt vscoase.
Fibroza chistic poate afecta orice segment al intestinului subire sau colonului.
Boala poate debuta n perioada neonatal prin ileus meconial. Alteori simptomele
respiratorii pot domina manifestrile clinice prin apariia unor bronite cronice, broniectazii.
Frecvent se constat constipaie, invaginaie intestinal, obstrucii, ulcer peptic, reflux
gastroesofagian.
Adolescentul prezint sindrom obstructiv distal, echvalentul ileusului meconial al nou
nscutului, dat de coninutul intestinal condensat i aderent. Obstrucia are loc cel mai frecvent
la nivelul cecului i ascendentului. Diagnosticul se pune de obicei pe radiografia abdominal
care evideniaz o important retenie de materii fecale n ileon i colon, dilataie a anselor
intestinului subire. CT evideniaz ngroarea pereilor intestinului subire i a colonului,
inflamaia mezenterului i adenopatii, edem al grsimii pericolonice.
Afectarea pancreasului este frecvent. Canalele pancreatice sunt obstruate de o secreie
vscoas care duce iniial la mrirea n volum a pancreasului apoi la atrofia sa. Inflamaiile
supraadugate duc la fibroze interstiiale progresive i la formarea de mici chiste.
Ecografia n primii doi ani poate fi normal. Apoi ecogenitatea pancreasului crete progresiv,
structura sa devine heterogen, dimensiunile scad. Rareori apar calcifieri sau microchiste.
CT - datorit involuiei grsoase, pancreasul apare hipodens, uneori cu calcifieri i
chiste.
La nivelul ficatului se constat steatoz iar apoi ciroz. Steatoza poate fi diagnosticat
ecografic prin creterea ecogenitii hepatice sau mai bine CT unde ficatul apare hipodens
n comparaie cu splina. Apariia cirozei duce la formare nodulilor hepatici, la circulaie
colateral, ascit. Vezicula biliar are dimensiuni mai reduse, iar peretele este ngroat.
3.10. Limfadenita mezenteric.
Este o inflamaie, viral sau cu yersinia, a ganglionilor limfatici situai n mezenterul ultimei
anse ileale, mimeaz cel mai frecvent apendicita acut. Adeseori este asociat cu infecii virale
mai ales ale tractului respirator.
Ecografia cu compresie dozat evideniaz trei sau mai multe adenopatii mezenterice
rotunde sau ovalare cu dimensiuni care depesc 10 mm in axul longitudinal i 5 mm n axul
transversal. Adenopatiile sunt nconjurate de mezenter hiperecogen i au o cretere a fluxului
n examinarea Doppler color. Uneori se constat o uoar ngroare a peretelui ileonului sau
colonului.
Apendicele cu aspect normal este compresibil. Menionm faptul c n 40-82% dintre
cazurile care prezint apendicit acut sunt nsoite de adenopatii mezenterice dar numrul
lor este redus.(19)
Adenopatiile mezenterice nsoesc i alte afeciuni, nefiind specifice inflamailor virale.
La copil uneori se ntlnesc adenopatii cu diametrul mai mare de 10 mm fr s fie nsoite
de modificri patologice.
Ecografia are rolul de a depista adenopatiile i de a excludeapendicita sau inflamaiile

organelor din zona pelvin.
CT se constat adenopatii cu axul scurt mai mare de 5 mm, n numr de trei sau mai
muli sub form de ciorchine situai n mezenter n fosa iliac dreapt. De cele mai multe ori
adenopatiile sunt situate anterior fa de muchiul psoas. Apendicele este normal. La copii
sub 5 ani se constat ngroarea peretelui intestinal sau colonic. (20)
3.11. Boala Crohn
Boala Crohn este o afeciune inflamatorie a tubului digestiv cu etiologie necunoscut,

evoluie cronic.
La copil boala Crohn influeneaz creterea staturoponderal i dezvoltarea pubertar. O
ntrziere n dezvoltarea staturoponderal
i dezvoltarea pubertar au fost observate
chiar nainte de apariia primelor
simptome. Debutul n copilrie al bolii
Crohn are un potenial distructiv mai sever
dect la adult.
La copil boala Crohn poate afecta orice
poriune a tractului digestiv de la mucoasa
bucal pn n regiunea perianal, dar
locul predilect rmne regiunea ileocecal.
Dou treimi din copiii cu boala Crohn au
afectat intestinul subire, dar din acetia
20% au ileonul terminal normal. (21)
Histologic boala Crohn se caracterizeaz
Fig. nr. 3.22. Boala Crohn. a) Irigoscopie. La nivelul
prin prezena de granuloame sigmoidului pe o distan de aproximativ 7 cm se
gigantocelulare noncazeoase. Edemul constat colon spastic, contur neregulat. Mucoasa
inflamator, ulceraiile situate la nivelul ngroat cu aspect de piatr de pavaj.
mucoasei sunt mai greu de evideniat
imagistic mai ales n stadiile iniiale ale bolii. Ulterior cnd ulceraiile sunt importante i
apar stenoze, examenul imagistic poate face un inventar al leziunilor cu importan asupra
atitudinii terapeutice.
Clinic boala debuteaz n 20% din cazuri prin dureri abdominale mimnd apedicita acut.
Alteori prezint diaree, anorexie, pierdere n greutate, anemie, mas palpabil n fosa iliac
dreapt.
Endoscopia i biopsia leziunilor confirm diagnosticul.
Imagistica are un important rol diagnostic n examinarea intestinului subire care este mai
greu accesibil endoscopiei.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui intestinal care poate fi ntlnit uneori la mai
multe anse intestinale ale ileonului i a colonului ascendent. Ansa afectat este rigid i nu
are peristaltism.
Leziunile situate la nivelul mucoasei, edemul inflamator i ulceraiile sunt mai greu de
evideniat ecografic. Uneori se constat o ntrerupere a liniei ecogene a mucoasei superficiale,
ngroarea i un aspect ecogen al mucoasei datorat ulceraiilor. Uneori n interiorul ulceraiei
ptrunde aer, iar ulceraia apare ca o imagine hiperecogen care ptrunde n perete. n jurul
su peretele este hipervascularizat n examinarea Doppler.
n examinarea Doppler color se constat hiperemie la nivelul submucoasei.n perioadele

de activitate hipervascularizaia este mai accentuat. (22)
Uneori ecografic se pot identifica i fisurile transseroase care produc un edem inflamator
ce infiltreaz mezoul adiacent. Fistulele apar ca imagini liniare hipoecogene cu grosime mai
mare de 5 mm ntr-o ans cu multiple modificri. n timp n faza cronic de cicatrizare fibroza
peretelui i proliferarea periseroas fixeaz ansele care devin rigide, cu peristaltism redus.
Lumenul ansei afectate este ngustat, cu puine pliuri vizibile.
Examinarea cu substan de contrast permite aprecierea extensiei, severitii bolii din
ntregul intestin. Examinarea cu compresiune dozat este foarte util. Enteroclisma este rar
indicat la copil fiind o metod invaziv i neplcut. Este folosit doar preoperator pentru
aprecierea stricturilor care necesit tratament chirurgical.
n examinarea n strat subire sau sub compresiune dozat se poate evidenia:
hiperplazia limfoid apare sub forma unor ridicturi ale mucoasei de 1-3 mm;
ulceraii apar ca imagini n int;
edemul mucoasei apare ca o pat mic de bariu nconjurat de un halou
transparent;
combinarea ulceraiilor profunde transversale i longitudinale cu tumefierea mucoasei
dintre ele dau un aspect nodular de piatr de pavaj
ngroarea mucoasei cu mrirea distanei dintre pliuri
tardiv n faza cronic de cicatrizare se constat polipi postinflamatori, diverticuli,
ngustri ale lumenului. Dilatarea unei anse n amonte de zona ngustat este un
semn c ngustarea este organic i nu reprezint un spasm.
Examinarea cu substan de contrast a intestinului subire evideniaz i prezena
fistulelor.
n afectarea colonului colonoscopia a nlocuit irigoscopia. Examinarea colonului cu
substan de contrast se folosete doar pentru a aprecia complicaiile bolii ca stricturile i
fistulele.
Fig, nr. 3.23. Boala Crohn. Irigoscopia Fig. nr. 3.24. Boala Crohn stadiu tardiv. Bariu pasaj.
evideniaz la nivelul ileonului: edem al Examinarea la 24 de ore evideniaz substana de
mucoasei, hiperplazie limfoid, ulceraii. contrast n ultimele anse ileale i colonul ascendent.
Apendicele prezint aspect normal. Ileonul i cecul apar tubulare, mult ngustate.
CT este rar folosit n examinarea bolii Crohn doar pentru a aprecia traiectul unor fistule,
prezena abcesului care apare ca o mas imprecis delimitat cu perete gros sau ca o mas fluid.
Uneori apar bule de aer, nivele hidroaerice. Fistulele se prezint ca linii hipodense aerice
situate lng peretele intestinal inflamat. Uneori fistulele conin substan de contrast.
Bibliografie
1. Millar AJ, Rode H, Cywes S. Malrotation and volvulus in infancy and childhood. Semin Pediatr
Surg 2003; 12:229-236
2. Sweeney B, Surana R, Puri P. Jejunoileal atresia and associated malformations: correlation with
the timing of in utero insult. J Pediatr Surg. 2001; 36:774-776
3. Teresa Berrocal, Isabel Torres, Julia Gutirrez, C Prieto, Mara Luisa del Hoyo, Lamas M. Congenital
Anomalies of the Upper Gastrointestinal Tract. Radiographics. 1999; 19:855-872
4. Chao HC, Kong MS, Chen JY, Lin SJ, Lin JN. Sonographic features related to volvulus in neonatal
intestinal malrotation. J. Ultrasound Med. 2000 ; 19: 371-376
5. Strouse PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation (malrotation). Pediatr radiol. 2004; 34(11):
837-851
6. Levy AD. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum:radiologic features with patologic
Correlation. Radiographics 2004; 24(2):565-587
7. Tong SC. Best cases from the AFIP. Ileocecal enteric duplication cyst: radiologic-pathologic
correlation. Radiographics 2002; 22(5):1217-1222
8. OBrien MF. Mesenteric cysts- a series of six cases with a review of the literature. Ir J Med Sci.
1999; 168(4): 233-236
9. Hajivassiliou CA. Intestinal obstruction in neonatal/pediatric surgery. Semin Pediatr Surg 2003;
12 (4):241-253
10. Reynolds E. Meconium peritonitis. J Perinatol.2000; 20(3):193-205
11. Daneman A. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatr Radiol.
2004; 34(2): 97-108
12. Lee JM, Kim H, Byum JY. Intussusception: characteristic radiolucencies on the abdominal radiograph.
Pediatr Radiol 1994; 24:293-295
13. Kim JH. US features of transient small bowel intussusception in pediatric patients. Korean J Radiol.
2004; 5(3):178-184
14. Gu L, Zhu H, Wang S. Sonographic guidance of air enema for intussusception reduction in children.
Pediatric Radiol 2000; 20:339-342
15. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B. Sonographically guided hydrostatic reduction of intussusception
in children. J Clin Ultrasound 2002; 30:343-348
16. Kong MS, Wong HF, Lin SL, Chung JL, Lin JN. Factors related to detection of blood flow by color
Doppler ultrasonography in intussusception. J Ultrasound Med 1997; 16:141-144
17. Gloria del-Pozo, J C. Albillos, D Tejedor, Rosa Calero, M Rasero. Intussusception in Children:
Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction Radiographics. 1999;19:299-319
18. Chang WL. Gastrointestinal manifestation in Henoch-Schonlein purpura: a review of 261 patients.
Acta Paediatr. 2004; 93(11):1427-1431
19. Likitnukul S. Appendicitis-like syndrome owing to mesenteric adenitis caused by Salmonella typhi.
Ann Trop Paediatr. 2002; 22(1): 97-99
20. Macari M. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and
clinical significance in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178(4):853-858
21. Hendrickson BA. Clinical aspects and pathophysiology of inflamatory bowel disease. Clin Microbiol
Rev 2002; 15(1):79-94
22. Sapilinger J, Patriquin H, Miron MC., et al. Doppler US in patients with Crohn disease : vessel
density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology 2000;217:787-791
4. COLONUL
Metodele de examinare cel mai frecvent folosite n diagnosticul afeciunilor colonului sunt
colonoscopia i irigoscopia. La copiii cu afeciuni severe CT poate fi folosit complementar
pentru a stabili extinderea unui proces inflamator n afara intestinului, pentru a evidenia
traiectul unor fistule, a identifica i caracteriza abcesele. Ecografia poate aduce uneori
informaii diagnostice prin evidenierea peretelui i coninutului colonului, ascitei, afeciunilor
asociate.
4.1. Anomalii anorecatale
Tubul digestiv primitiv are o poriune mai dilatat situat posterior n raport cu membrana
cloacal numit cloac.
ntre sptmna a 4-a i a 6-a cloaca este mprit de un sept n dou poriuni: una
anterioar sinusul urogenital primitiv, i alta posterioar din care se va forma rectul.
Marginea anterioar a acestui sept fuzioneaz cu membrana cloacal diviznd-o ntr-o
poriune anterioar membrana urogenital i alta posterioar membrana anal. (1)
Malformaiile anorectale se datoreaz unor anomalii n perioada de separare a aparatului
digestiv de cel urogenital. n funcie de vrsta embrionului, n momentul lezrii, se constat
forme anatomopatologice diferite.
Atrezia rectal este absena unei poriuni a rectului situat deasupra orificiului anal care
este normal.
n imperforaia anal rectul se termin n deget de mnu, fr comunicare cu exteriorul.
Anusul poate fi obstruat de o membran sau poate exista o atrezie anal sau anorectal.
Anus ectopic nseamn deschiderea printr-o fistul a rectului n alt loc ca: vezica urinar,
uretra, vagin, perineu etc.
Stenoza rectal sau anal se refer la o atrezie incomplet n care diametrul rectal sau
anal este mult redus.
Lezarea septului nainte de sptmna a 8-a produce forme nalte cu comunicare ntre cele
dou sisteme prin fistule rectourinare la biei i rectogenitale la fete. Lezarea dup perioada
de cloazonare duce la malformaii cantonate n zona anusului. (stenoze, anteropoziie, fistule
rectoperineale, sau forme joase fr fistule rectourinare.)
n formele nalte se constat: absena canalului anal, comunicare anormal ntre rect
i aparatul urogenital care const n fistul rectourinar la biei i rectovaginal sau
rectovestibular la fete; absena structurilor digestive sub planul muchilor puborectali.
n formele joase canalul anal este prezent sau situat mai anterior, fistul rectoperineal.
Nu se constat comunicare ntre rect i aparatul urogenital.
La biei forma cea mai frecvent de malformaie anorectal este imperforaia anal. Rectul
se termin n fund de sac sub planul muchilor puborectali i comunic printr-o fistul cu
vezica urinar sau cu uretra membranoas, prostatic.
n formele joase exist o fistul rectocutanat uneori punctiform situat pe linia median
n poriunea anterioar a perineului sau pe faa inferioar a scrotului.
La un biat evidenierea unui orificiu perineal este asociat cu o malformaie joas. Absena
fosetei anale i prezena pneumaturiei sau meconuriei sugereaz o malformaie nalt sau
intermediar
La fete predomin formele nalte cu fistule rectovaginale sau rectovestibulare.
Existena unui singur orificiu perineal este asociat cu fistule rectovezicale, iar malformaia
este nalt.
Examinarea imagistic este important pentru a confirma suspiciunea clinic
Uneori anomaliile anorectale se nsoesc de alte malformaii:genitale, urinare, cardiovasculare
sau ale coloanei.
Atunci cnd clinic este depistat anomalia, examinarea de prim intenie este radiografia
abdominala. Aceasta trebuie efectuat dup 12 ore de via pentru a permite pneumatizarea
intestinului.
Fig. nr. 4.1. Lipsa pneumatizrii. Radiografie Fig. nr. 4.2. Pneumatizarea a ajuns pn la
toracoabdominal efectuat la 8 ore dup nivelul sigmei. Radiografie toracoabdominal
natere. efectuat la 18 ore dup natere.
Radiografia se efectueaz dup ce se pune un reper metalic la nivelul locului unde ar

trebui s fie anusul.
Copilul trebuie inut cu capul n jos pentru a permite ascensionarea gazelor pn n
poriunea cea mai distal a colonului. Aceast poziie nu este neaprat necesar. O poziionare
n procubit cu fesele ridicate cteva minute urmat de o expunere din LL cu coapsele flexate
pe abdomen ofer de cele nai multe ori aceleai rezultate.
Pe radiografie se constat nivele hidroaerice i se poate aprecia tipul atreziei.
n funcie de sediul extremitii distale a colonului fa de planul muchilor ridictori anali
atrezia anorectal poate fi nalt, intermediar sau joas.
Pe radiografie se traseaz linia pubococcigian fa de care se apreciaz tipul de atrezie.
Aceast linie unete pubele cu jonciunea sacrococcigian i trece prin punctul situat la
unirea 1/3 superioar cu cele 2/3 inferioare ale ischionului. Formele situate deasupra liniei
sunt considerate nalte, cele de vecintate intermediare iar cele sub linie, joase.
A mai fost descris o linie Cremin paralel cu precedenta care trece prin punctul situat la
unirea celor 2 treimi superioare cu treimea inferioar a ischionului.
Aceast linie trece prin planul muschilor puborectali i are o mai mare valoare practic.
Formele situate sub aceast linie sunt joase, iar cele situate deasupra sunt nalte.
Formele situate ntre cele dou linii sunt intermediare.
Colonul 313
Fig. nr. 4.3. Imperforaie anal. a) Radiografie abdominal AP la un copil de 3 zile.

Aerocolie important. b) Radiografie LL cu copilul poziionat cu capul n jos.
Uneori meconiul poate opacifia aceast ultim poriune i duce la aprecieri eronate ale
ntinderii leziunii, diagnostic fals pozitiv ca form nalt.
Efectuarea radiografiei n timpul plnsului nu este recomandat deoarece dac expunerea se
face n timpul contraciei muchilor abdominali are loc o coborre a colonului i se poate pune
un diagnostic fals pozitiv de form joas. Pe radiografie trebuie examinate cu atenie vezica
urinar i vaginul n care poate exista aer n caz de fistul rectovezical sau rectovaginal.
Fig. nr. 4.4. Atrezie rectal. Radiografie abdominal LL cu copilul Fig. nr. 4.5. Atrezie rectal. Radigrafie
poziionat cu capul n jos. a) 19 ore b) 2 zile. LL, dup poziionare in procubit.
De asemeni pe radiografii trebui examinate coloana vertebral deoarece frecvent apar i

malformaii la acest nivel (hipoplazie sacrat, formaiune tumoral presacrat) asociate mai
ales formelor nalte.
n cazurile n care se depisteaz orificiul fistulei este necesar injectarea substanei de
contrast hidrosolubil pentru aprecierea traiectului.
Ecografia este de asemeni util n diagnosticarea tipului de malformaie. Examinarea se
face fie pe cale suprapubian, cnd se ia ca reper planeul vezical, fie pe cale perineal cnd
se msoar distana dintre fundul de sac colonic i tegumentul perineal. Atunci cnd aceast
distan este mai mare de 2, 5 cm este o form nalt, iar cnd este mai mic, o form joas.
Identificarea traseului fistulelor este dificil ecografic.
Masa presacrat, atunci cnd apare, se examineaz ecografic i apare ca o formaiune de
pri moi cu structur omogen, bine delimitat.
Examinarea IRM este deosebit de util pentru a localiza extremitatea distal a colonului
i integritatea muchilor puborectali att pre ct i postoperator.IRM permite de asemeni
evidenierea poziiei i integritii sfincterului anal, a muchilor ridictori anali, a coloanei
vertebrale.
4.2. Boala Hirschprung
Este o anomalie congenital de dezvoltare a celulelor neuroganglionare a plexurilor nervoase

mezenterice Meissner i Auerbach ale colonului, responsabile de transmiterea peristaltismului.
Segmentul aganglionar se comport ca un obstacol funcional ducnd la dilatarea suprajacent
a colonului, formnd un adevrat megacolon congenital. Mult timp boala a fost denumit
megacolon congenital dar astzi este ncadrat n afeciunile neuromusculare ale tubului
digestiv. (2)
Boala Hirschprung este o urgen neonatal i afecteaz n 80% din cazuri bieii.
Inervaia tubului digestiv se produce prin migrarea neuroblastelor ntre sptmna 7 i 12
din viaa fetal n sens craniocaudal. La aceast inervaie intrinsec parasimpatic se adaug
pentru colonul descendent, sigma i rect o inervaie parasimpatic adiional provenit din
plexul sacrat. Absena celulelor ganglionare neuronale antreneaz o hipertrofie a fibrelor
nervoase bogate n celule Schwann la nivelul tunicii musculare i submucoasei. Musculara
anormal inervat prezint o incoordonare a contraciilor n segmentul afectat i constituie un
obstacol funcional cu dilatare n amonte.
ntre zona normal inervat i zona aganglionar exist un segment intermediar de
tranziie de 2-3 cm care poate fi identificat imagistic i constitue un semn specific bolii
Hirschprung.
Oprirea din migraie a neuroblastelor poate avea loc:
n sptmna a 7-a cnd neuroblastele nu au ajuns la nivelul colonului i rezult o
afectare a unui segment a ileonului i a colonului ascendent;
n sptmna a 8-a i va fi afectat ntregul colon (Hirschprung total, 8-10% din cazuri);
ntre sptmna 10-12 i va apare o afectare parial recto-sigmoidian, forma clasic
de boal apare n 25-80% din cazuri.
Clinic boala debuteaz uneori de la natere prin ntrzierea sau absena eliminrii meconiului
n primele 48 de ore. Tabloul clinic poate fi discret, cu eliminarea normal a meconiului, dar
balonarea i tulburarea de tranzit atrag atenia asupra bolii.
n formele grave apar semnele unei ocluzii intestinale joase sau al unei enterocolite. Uneori
enterocolitele constituie primul semn de boal i pot conduce ctre peritonit. La un nou
Colonul 315
nscut, orice enterocolit trebuie suspectat ca un semn de debut al bolii Hirschprung pn

la proba contrarie.
La copilul mic, tabloul clinic este al unei constipaii cu episoade obstructive sau diaree.
Examinarea imagistic completeaz rectomanometria sau biopsia care uneori nu pot
preciza diagnosticul n perioada neonatal. Dispariia reflexului neonatal inhibitor este greu
de interpretat la copilul mic.
Radiografia simpl evideniaz distensia, iar lipsa de aer i calibrul redus al rectului. Un
semn important este evidenierea unei poriuni a colonului descendent dilatat situat n
vecintatea unei poriuni de ans normal. Rareori apar nivele hidroaerice. La copilul mare
se evideniaz fecaloame i distensia colonului.
Ecografia evideniaz la nou nscut dilatarea colonului suprajacent zonei aganglionare care
poate conine meconiu sau lichid. La copilul mare apare dilatarea colonului i fecaloamele
situate n amonte de zona obstruat.
Irigoscopia este indicat n cazurile n care nu exist enterocolite sau suspiciune de
perforaie.
Nu trebuie efectuat clism evacuatorie; nu sunt indicate laxative. Sonda se introduce doar
civa centimetri pentru a nu depi zona aganglionar n cazul formelor joase.
La nou nscut sunt preferate substane iodate cu osmolaritate ct mai redus. La copilul
mare se folosete soluia baritat.
Lichidul este introdus cu presiune redus i lent sub control radioscopic pentru a aprecia
calibrul, morfologia i comportamentul dinamic al zonei afectate. Se efectueaz radiografii
intite pe zona de interes pentru a reduce doza de iradiere. Dup identificarea zonei se oprete
introducerea de substan de contrast pentru a evita formarea de baritoame.
n cazurile n care diagnosticul nu este cert, se efectueaz o radiografie abdominal la 8,
24 sau 48 de ore. Acestea nu trebuie efectuate atunci cnd se folosesc soluii iodate.
Irigoscopia evideniaz:
distal de zona aganglionar, colonul are aspect normal sau este rigid, fix. Uneori se
constat contracii anarhice;
zona de tranziie, ntre cea normal i cea aganglionar, are forma conic pe o distan
Fig. nr. 4.6. Boal Hirschprung form scurt. Irigoscopie. a) radiografie AP. b) radiografie oblic
de 2-3 cm. Uneori trecerea este abrupt; alteori nu poate fi identificat. Mai ales la
nou-nscut i la copilul mic, colonul situat proximal de zona aganglionar nu
este ntotdeauna dilatat; zona de trecere este mai bine identificat pe radiografiile
tardive;
segmentul aganglionar are mucoasa mai neregulat;
zona dilatat situat n amonte de zona aganglionar poate s nu existe. Atunci cnd
exist se pot constata pliuri transversale de lupt;
retenia materiilor fecale deasupra zonei afectate este un semn puin important mai
ales la nou nscut cnd poate avea i alte cauze.
Are valoare dac retenia este prezent i la 24 de
ore dup examen n segmentul dilatat;
rectul are dimensiuni mici i este puin
expansibil;
semnul specific bolii Hirschprung este eviden-
ierea zonei de tranziie.
Au fost descrise i alte semne ca: lrgirea spaiului
retrorectal, raportul dintre diametrul rectal maxim i
diametrul maxim al sigmei este subunitar .a. care nu i-
au dovedit utilitatea practic. (3)
Fig. nr. 4.7. Boal Hirschprung form scurt localizat la

jonciunea sigmoidului cu colonul descendent. Irigoscopie.
Radiografie AP.
n funcie de lungimea zonei aganglionare exist

forme scurte de civa milimetri, filiforme.
totale 10% din cazuri intereseaz colonul n ntregime
forme lungi n care zona aganglionar cuprinde i o poriune din ileon.
La nou nscut diagnosticul diferenial trebuie fcut n primul rnd cu imaturitatea
funcional a colonului care apare la prematuri. Ileusul prematurului sau dopul meconial
(plug syndrome) apar n contextul prematuritii.
Irigoscopia cu contrast hidrosolubil la prematuri are n acelai timp valoare diagnostic
i terapeutic. Modificarea de calibru apare progresiv, rectul este normal, iar dilatarea din
amonte este puin important.
Prematuritatea nu a fost asociat cu boala Hirschprung.
Copii nscui din mame diabetice au microcolon stng. Reducerea progresiv a
calibrului i ampula rectal normal pledeaz pentru ocluzie funcional i nu pentru boala
Hirschprung.
n aceste cazuri ecografia este util deoarece evideniaz dilataia lichidian sau meconial
n boala Hirshprung i diminuarea progresiv a calibrului n microcolonul stng.
Tratamentul bolii Hirschprung este exereza chirurgical a segmentului afectat.
Colonul 317
4.3. Duplicaia colonului
Este o anomalie foarte rar situat pe marginea mezenteric a colonului care poate comunica
cu intestinul subire sau poate fi o ans oarb. Atunci cnd este deschis la ambele capete, este
depistat ntmpltor. Rareori n formele cu ans oarb poate avea loc obstrucie cu creterea
n dimensiuni i chiar sngerare. (4)
Pe radiografia abdominal se constat o mas care deplaseaz intestinul.
Ecografia evideniaz o mas cu ecogenitate mixt sau lichidian.
Irigoscopia evideniaz comunicarea sau uneori numai o amprent pe care ansa o produce
pe colon.
Duplicaia colonului este nsoit de alte malformaii ale coloanei, aparatului urinar.
4.4. Sindromul megavezic-microcolon-hipoperistaltism.
Acest sindrom apare rar, mai frecvent la fete i const ntr-o important distensie a vezicii
urinare, colon mic i hipoperistaltism intestinal care nu se modific sub tratament.
Nu se constat obstrucie la nivelul colului vezical sau uretrei i nici la nivelul
intestinului.
Ecografic se constat o important distensie a vezicii. Irigoscopia evideniaz un colon cu
dimensiuni reduse.
4.5. Apendicita acut
Apendicita acut este o urgen chirurgical frecvent ntlnit la copil. Poate apare la orice
vrst, dar mai frecvent se ntlnete dup 5 ani. Apendicita acut se datoreaz obstrurii
lumenului de ctre: hiperplazie limfoid, corpi strini, parazii, materii fecale, urmat de
creterea presiunii intraluminale, distensie, ischemie i nmulire exagerat a bacteriilor. Apoi
se produc zone de infarct i chiar perforaie ce duce la abcese periapendiculare sau peritonit. La
copilul mic apar mai frecvent perforaii i septicemii, iar la cel mare abces periapendicular.
Diagnosticul clinic este mai puin fiabil dect la adult. Anamneza este mai dificil, probele
biologice evideniaz adesea un proces inflamator. Probele biologice normale nu exclud
apendicita. Exist numeroase discordane anatomoclinice.
Clinic, la copil, apendicita acut are n 30-50 la sut din cazuri un debut atipic ce ntrzie
precizarea diagnosticului. (5). Aceasta explic numrul mai mare de complicaii, peritonite
sau abcese, dect la adult 20-40%. (6). La copil frecvent apendicita debuteaz dup o infecie
respiratorie urmat de anorexie, vom, febr mare. Uneori la copiii cu apendicit se constat
adenopatii.
La copil, mai ales sub 2 ani, evoluia este uneori rapid, n 6 ore de la debut putndu-se
instala i semnele perforaiei. Abcesul apendicular situat n pelvis poate mima o gastroenterit
i poate ntrzia diagnosticul.
Atunci cnd semnele clinice i leucocitoza sunt tipice se indic tratament chirurgical.
S-a constatat ns ca n aceste cazuri apendicele este normal ntr-o proporie de 13-25%.
Examinarea imagistic preoperatorie reduce acest procent la 3-7%. (7). Examinarea imagistic
are rolul de a preciza diagnosticul ntr-un stadiu incipient i a diferenia sindroamele care
mimeaz apendicita, a evita laparotomiile exploratorii, de a reduce rata perforaiilor, de a
diminua costurile.
Diagnosticul diferenial la un copil suspect de apendicit se face cu:

La copilul mic:
invaginaia
adenita mezenteric
ileita
La copilul mare:
boala Chron
limfom
obstrucii renale
La fete:
chiste ovariene
torsiune de ovar
inflamaii n pelvis
Examinarea ecografic se face cu compresiune gradat folosind un transductor liniar de
5 -12 MHz i tehnica Doppler color. Se folosete compresiune moderat dozat pentru a nu
accentua durerea. Sub compresiune se va evidenia psoasul i vasele iliace, iar apendicele
este situat anterior fa de ele.
Fig. nr. 4.8. Apendice normal.

Ecografie. a) Seciune longitudinal.
Coninutul lumenului este lichidian.
b) Seciune longitudinal. Lumenul
este gol iar mucoasa apare ca o linie
ecogen situat central c) Seciune
transversal. Lumenul este gol iar
mucoasa pliat situat central apare
ecogen.
Colonul 319
Scanarea se face n longitudinal i transversal. Se identific colonul ascendent, ileonul.

Apendicele este situat la 1-2 cm sub inseria ileonului.
Apendicele normal apare ca o structur tubular care pornete de la nivelul cecului,
compresibil, cu un perete gros de 3-6 mm. Cele patru straturi ale tubului digestiv nu sunt
ntotdeauna identificate la apendice. Cel mai bine se vizualizeaz submucoasa i mucoasa.
Lumenul apare ca o linie hiperecogen. Foarte rar un apendice normal conine lichid. Uzual
el este turtit, ovalar i adesea greu de identificat.
Ansele intestinale normale pline cu aer pot fi comprimate i deplasate. Examinarea
ecografic trebuie s cuprind ntregul abdomen dar mai ales organele care pot simula un
sindrom apendicular ca rinichiul, ovarul. Cutarea unei mici colecii pleurale are o mare
valoare deoarece orienteaz spre o inflamaie pleuropulmonar.
naintea nceperii examinrii copilul este rugat s indice cu degetul punctul dureros care
va permite localizarea mai uoar a apendicelui.
Apoi se examineaz zona dureroas sau fosa iliac dreapt.
Uneori examenul este dificil. Ansele intestinale dilatate care se interpun ntre traductor
i apendice pot fi evitate prin nceperea examinrii din lateral cu nclinarea traductorului n
aa fel nct fasciculul s treac posterior fa de ele. (8)
Semne ecografice de apendicit
n seciune transversal apare o imagine de int n care centrul hipoecogen al
apendicelui este dat de acumularea unei mici cantiti de lichid sau puroi, i este
nconjurat de un inel ecogen dat de mucoas i submucoas, apoi urmeaz alt inel
hiperecogen dat de muscular. Diametrul transversal este mai mare de 6 mm.
n stadiul de inflamaie constituit se constat o hipoecogenitate difuz. Zona hiperecogen
central nu se mai constat.
n seciune longitudinal apendicele inflamat apare ca o structur tubular,
necompresibil cu submucoas neuniform i ntreruperi ale mucoasei.
Uneori n interiorul lumenului se constat detritusuri celulare sub forma unor imagini ecogene.
Apendicoliii atunci cnd exist apar ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar. Prezena
lor este important deoarece este una dintre indicaiile certe pentru apendicectomie.
Fig. nr. 4.9. Apendicit acut. Ecografie a) seciune longitudinal. b) seciune transversal. Apendicele
are dimensiuni crescute, este balonizat, are pereii ngroai i cteva ecouri punctiforme n lumen,
Fig. nr. 4.10. Apendicit acut. Ecografie a) seciune longitudinal

b) seciune transversal.
Uneori inflamaia poate cuprinde doar vrful apenicelui.

n stadiile mai avansate, cnd apendicele conine puroi sub tensiune, pe lng
hipoecogenitatea difuz se constat ntrire posterioar. Frecvent n acest stadiu se observ
o cantitate de lichid periapendicular. Prezena de lichid n fosa iliac dreapt variaz de la
o minim colecie apendicular la o colecie medie n Douglas, spaiul Morison. Colecia de
lichid nu nsoete ntotdeauna perforaia.
Micarea anselor intestinale n jurul apendicelui inflamat este redus sau absent.
Mezenterul care nconjoar apendicele apare ecogen, ngroat, aspect asemntor fat
stranding din examinarea CT.
Fig. nr. 4.11. Apendicit acut. Ecografie a) Seciune transversal. Apendice subhepatic b) Seciune
oblic
Colonul 321
Adenopatiile sunt reactive i se datoreaz procesului inflamator. Ele sunt mai frecvente n
stadiile tardive sau n formele perforate. Adenopatiile mezenterice nu au o valoare diagnostic
deosebit. Uneori se constat o minim dilatare a aparatului pielocaliceal i ureterului.
Sub compresiune, imaginea de apendicit nu se modific. Nu se constat unde peristaltice.
Apendicele normal fuge de sub traductor, pe cnd cel inflamat este imobil.
Dac un apendice cu dimensiuni crescute este hipoecogen etc, compresiunea nu mai este
necesar deoarece provoac durere.
Ecografia Doppler color evideniaz n stadiile incipiente hiperemie la nivelul mucoasei
datorat hiperpefuziei inflamatorii. n stadiile incipiente, hipervascularizaia este prezent
doar la vrful apendicelui.
n cazul unei apendicite gangrenoase, cnd mucoasa este distrus, nu se constat
semnal vascular. Dup perforaie se poate constata hipersemnal vascular n esuturile moi
periapendiculare.
Apendicita perforat este greu de identificat deoarece se dreneaz, iar apendicele se
colabeaz. n aceste cazuri evidenierea lichidului periapendicular i creterea ecogenitii
grsimii mezenterice sunt deosebit de utile.
Uneori apendicita perforat apare sub forma unui flegmon, o mas ecogen difuz delimitat.
Alteori apare sub forma unui abces avnd o imagine cu centrul hipodens i periferia ecogen
difuz delimitat.Alteori abcesul apendicular apare ca o mas complex cu structur inomogen.
Dup perforaie, la mai mult de jumtate din cazuri apendicele nu se mai poate identifica.
Atunci cnd este identificat stratul ecogen submucos nu se mai vizualizeaz. Abcesul
apendicular poate fi localizat fie n fosa iliac dreapt, fie subhepatic, fie pelvin.
La copilul mic sub 3 ani, debutul este neltor, sub forma unei gastroenterite sau invaginaii
intestinale, iar diagnosticul se pune de obicei n stadiul de peritonit.
Fig. nr. 4.12. Apendicit acut flegmonoas. Ecografie. a) seciune longitudinal, b) seciune
transversal
Fig. nr. 4.13. Apendicit acut. Abces apendicular. Fig. nr. 4.14. Apendicit acut. Lichid periapen-
Ecografie. Seciune longitudinal. dicular. Ecografie. Seciune longitudinal.
Fig. nr. 4.15. Apendicit acut perforat.a), b) Apendice cu dimensiuni mult crescute, cu perete ngroat.
Colecie lichidian important periapendicular.
La copii tratai cu antibiotice evoluia este spre organizare cronic a inflamaiei, uneori
ia un aspect pseudotumoral.
Principalul neajuns al ecografiei este lipsa de vizualizare a apendicelui pe ntreaga sa
ntindere sau interpretarea unei adenoileite (care se vindec spontan) ca apendicit. Lipsa
de vizualizare se datoreaz unei compresiuni inadecvate, sediului retrocecal sau perforaiei,
ileusului reflex sau lipsei de cooperare a copilului (plns, agitaie). (9)
Colonul 323
Apendicele retrocecal este mai greu de

evideniat mai ales n stadiul incipient al
inflamaiei. n evoluie inflamaia cuprinde
cecul i ileonul i se nsoete de multiple
adenopatii. Sediul retrocecal al apendicelui
se poate identifica n seciune coronar cu
traductorul paralel cu aripa iliac. Se identific
psoasul iar apendicele este situat anterior.
Ecografia completeaz examenul clinic i
reuete s reduc numrul apendicectomiilor
negative, a apariiei complicaiilor i reduce
timpul de spitalizare.
Ecografia este deosebit de util n a
diferenia o apendicit de alte sindroame
care o simuleaz precum diverticulita Meckel,
adenita mezenteric, boala Crohn n puseu Fig nr. 4.16. Abces postapendicectomie. Ecografie.
acut, limfomul Burkitt, enterocolite care Mas hipoecogen cu structur inomogen situat
afecteaz mai ales ultima ans ileal. La fete anterior fa de muchiul psoas.
ecografia permite evidenierea patologiei
ovariene care poate mima apendicita ca torsiunea ovarian, chistele hemoragice etc.
n cazul n care examenul ecografic este neconcludent, trebuie efectuat o computer
tomografie.
CT este util cnd copilul se prezint n stadiul de complicaii sau cu o mas cu etiologie
necunoscut.
Cantitatea sczut de grsime peritoneal la copil face uneori diagnosticul dificil. Preul
de cost ridicat, iradierea, injectarea substanei de contrast i diagnosticul nu ntodeauna cert
fac din CT o metod folosit doar n cazuri foarte bine selecionate.
Pentru examinarea apendicelui la copil au fost propuse mai multe tehnici de examinare.
Cea mai acceptat pare a fi administrarea de contrast rectal n volum de 500 ml pentru
copilul mic i 1000 de ml pentru cel mare i examinarea abdomenului inferior i pelvisului
cu seciuni de 5 mm, pitch 1.
Administrarea de contrast intravenos este util. Apendicele normal este evideniat la trei
sferturi dintre copii. El pornete de pe faa posteromedial a cecului, la 2 cm sub valvula
ileocecal. Implantarea apendicelui n cec este constant, dar orientarea vrfului poate fi
inferioar, lateral, retrocecal sau medial. Apendicele are o form curb sau tortuoas.
Lumenul apendicelui normal poate conine aer, lichid sau substan de contrast.
CT n apendicit evideniaz un apendice destins cu diametrul transversal mai mare de 7
mm, cu perei ngroai care captareaz contrast, prezena apendicoliilor, ngroarea pereilor
cecului i ileonului terminal, prezena lichidului peritoneal sau adenopatiilor. Aspectul
de plas mpletit (fat stranding) al grsimii pericecale este corespondentul aspectului
hiperecogen din ecografie al grsimi mezenterice din jurul apendicelui inflamat. (10)
Semnele specifice de apendicit CT sunt creterea diametrului i modificrile cecului
datorit progresiunii inflamaiei care l cuprinde i pe acesta. De asemeni, identificarea
apendicoliilor este un semn distinctiv pentru apendicit. (11)
Dup perforaie apendicele nu mai este vizibil, dar se evideniaz abcesul. CT este util
n examinarea complicaiilor postoperatorii, mai ales n identificarea coleciilor restante
postoperatorii. (12)
Dac copilul este slab, apendicele este uor de evideniat ecografic. Dac copilul este obez,
CT permite o mai bun identificare a modificrilor patologice. n plus CT nu este dependent
de operator, are o sensibilitate i o specificitate mai mare dect ecografia i poate identifica
mai bine complicaiile.
Radiografia abdominal poate oferi semne indirecte de diagnostic.
n stadiile incipiente secundar vomei sau diareei se constat o cantitate mic de gaze n
abdomen. Uneori aspectul radiologic este normal. Frecvent se constat o scolioz reflex cu
concavitatea spre dreapta, semn ce apare constant dar nu este specific. Uneori apar nivele
hidroaerice att n fosa iliac dreapt ct i n ileon. Apendicoliii pot fi uor identificai mai
ales atunci cnd sunt calcifiai.
n formele severe, colonul ascendent este spastic i nu conine gaze iar colonul transvers
este plin cu aer i dilatat.
Abcesul produce pe radiografia abdominal o opacitate
n fosa iliac dreapt care deplaseaz cecul. Foarte rar se
identific pneumperitoneu dup perforarea apendicelui.
Penetraia provoac ileus. Absena vizualizrii marginii
interne a psoasului a fost mult timp considerat un semn
de peritonit secundar apendicitei, dar este un semn
cu importan minim.
Uneori se constat o opacitate n fosa iliac dreapt
n jurul creia se constat un ileus reflex localizat, o
ans sentinel.
Liniile grsimii peritoneale, situate n partea lateral
a fosei iliace drepte sunt terse, neclare.
n trecut lipsa de opacifiere a apendicelui la examinarea
baritat era considerat un semn de apendicit. Astzi
aceast metod nu se mai practic.
Fig. nr. 4.17. Apendicit. Apendice

4.6. Colita neutropenic. (Tiflita) opacifiat cu structur inomogen.
Apare la copiii cu leucemie care au un sistem imunitar deficitar. Este o inflamaie necrozant
a regiunii ileocecale evolueaz frecvent spre perforaie. Mecanismele care produc boala sunt
necunoscute.
Ecografia evideniaz ngroarea mucoasei i creterea ecogenitii acesteia. Examinarea
Doppler evideniaz hipervascularizaie. Uneori se constat lichid pericecal.
CT relev ngroarea peretelui cecului, colonului ascendent i ileonului terminal pe toat
circumferina, distensia cecului. Scderea densitii peretelui se datoreaz edemului. Grsimea
pericecal are atenuare crescut, septele planurilor interfasciale sunt ngroate, dnd un
aspect reticulat. CT permite detectarea perforaiei prin evidenierea pneumoperitoneului i
a lichidului pericecal, a pneumatozei intestinale. (13)
Radiografia abdominal evideniaz dilataia anselor ileocecale, datorate ileusului
paralitic, i uneori nivele hidroaerice.Alteori fosa iliac dreapt este opac. Rareori se constat
pneumatoz la nivelul colonului sau ileonului terminal.
Colonul 325
4.7. Colita pseudomembranoas.
Colita pseudomembranoas cuprinde ntreg colonul i este cauzat de toxinele produse

de Clostriudium difficile. Apare mai frecvent la copiii imunodeprimai.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui colonului i ascit.
CT identific ngroarea peretelui, mrirea haustrelor, semnul acordeonului, inflamaia,
grsimi pericolonice, ascit.
4.8. Colita granulomatoas.
Boala Crohn se poate localiza i la nivelul colonului, mai ales n perioada de adolescent,
i afecteaz colonul ascendent, ileonul terminal i rectul.
Examinarea cu dublu contrast n fazele incipiente evideniaz numeroase ulceraii. n perioada
de stare ulceraiile se adncesc, iar n cea de vindecare apar stricturi i pseudodiverticuli.
Caracteristic bolii Crohn este distribuia discontinu a leziunilor.
CT evideniaz ngroarea important a peretelui intestinal, inflamaia grsimii pericolonice,
abcese i fistule care sunt localizate mai ales perirectal.
4.9. Colita ulcerativ.
Colita ulcerativ este o afeciune grav cu debut brusc care apare mai ales la prematuri, fiind
o combinaie de infecie i ischemie caracterizat prin necroz hemoragic i inflamaie. Boala
afecteaz predominent rectul n 95% din cazuri de unde progreseaz retrograd cuprinznd n
cazurile grave i civa centimetri din ultima ans a ileonului. Colonul prezint ulceraii care se
extind pn n muscular, ntre ele mucoasa este hiperemic i de obicei hemoragic. (14)
n dezvoltarea bolii sunt incriminate: hipoperfuzia sau ischemia intestinal care duce la
necroza mucoasei ; ncrcarea microbian exagerat, favorizeaz formarea de gaz n peretele
intestinal ; alimentaia per os, continu s irite intestinul.
Investigarea tractului digestiv astzi se face mai ales endoscopic, vizualizarea direct a
mucoasei i biopsia permit diagnosticul. Examinarea radiologic este necesar atunci cnd
colonoscopia nu poate examina colonul drept.
Radiografia abdominal n inciden AP evideniaz:
dilataie difuz a colonului cu dispariia haustrelor
dilataie asimetric a anselor intestinale,
ansele intestinale nu au pliuri evidente radiologic, apar
separate, imobile pe radiografii efectuate seriat.
peretele intestinal este ngroat, iar n interiorul su apar
transparene rotunde, datorate unor bule de aer situate n
submucoas, sau transparene liniare situate n seroas,
semn denumit pneumatoz intestinal. Aceasta este mai
bine evideniat n fosa iliac dreapt.
Fig. nr. 4.18. Colit ulcerativ la nou nscut. Radiografie

abdominal. Aerocolie important. Peretele colonului ascendent
ngroat. Pneumatoz perete intestinal.
Fig. nr. 4.19. Colit ulcerativ, form medie. Radiografie abdominal.

a) Inciden PA ; b) Inciden LL. Dilataie difuz a colonului i anselor
intestinale.
o hipersecreie digestiv difuz important;

uneori apare pneumperitoneu datorit perforaiei intestinului.
diminuarea cantitii de gaz din intestin concomitent cu creterea intensitii
opacitii abdominale este un semn de peritonit i se datoreaz acumulrii de lichid
peritoneal.
n peritonita instalat abdomenul devine opac, iar peretele abdominal apare ngroat.
(15)
Pe msur ce copilul se vindec, distensia abdominal i intestinal se reduc. n timp
segmentele afectate pot deveni stenotice.
Ecografia este recomandat mai ales atunci cnd exist puine gaze n abdomen i se
efectueaz folosind un traductor liniar cu frecven variabil 7-14 MHz. Se examineaz
ntregul abdomen, folosindu-se compresiune dozat. Ecografia evideniaz ngroarea peretelui
intestinal, care uzual are sub 2, 5 mm. Intestinul este mai puin compresibil n zonele afectate.
Peristaltismul este ncetinit sau absent.
Msurarea grosimii peretelui se face ntre linia hiperecogen dat de interfaa mucoas
lumen intestinal i linia hiperecogen dat de seroas. Atunci cnd se vizualizeaz pliurile
msurarea se face ntre acestea. ngroarea moderat a peretelui nu duce la pierderea aspectului
stratificat format din linii hiper i hipoecogene. n ngrorile mari ns n seciune transversal
intestinul are aspect de int n care peretele apare ca o hipoecogenitae ce nconjoar o
zon ecogen central dat de mucoasa comprimat i aerul din lumen. n colitele cronice
stratificarea peretelui dispare.
Ecografia Doppler evideniaz accentuarea vascularizaiei n faza inflamatorie i reducerea
sa n faza necrotic.
Uneori se constat adenopatii mezenterice, colecie lichidian intraperitoneal, sau chiar
fistule. (16)
Colonul 327
Fig. nr. 4.20. Colit ulcerativ form sever.. Radiografie abdominal. a) Inciden
PA ; b) Inciden LL. Pneumatoz la nivelul colonului ascendent. Perete
intestinal ngroat. Dilataie difuz a colonului i anselor intestinale. Dou nivele
hidroaerice.
Ecografia este mai sensibil dect radiografia n depistarea emboliei gazoase portale.
CT evideniaz ngroarea peretelui. n faza acut rectul are aspect de int n care inelul
interior, dat de mucoasa ngroat, are atenuare de esut moale i este nconjurat de un inel
hipodens datorat edemului i acumulrii de grsime la nivelul submucoasei, iar la exterior
se afl un inel hiperdens, datorat ngrorii muscularei (17).
n faza cronic are loc pierderea stratificrii peretelui, ngustarea lumenului, scurtarea
colonului cu pierderea haustraiilor, proliferarea grsimii mai ales n jurul rectului. Uneori
apar abcese sau fistule.
Examinarea cu substan de contrast este uneori recomandat. Este preferat examinarea
per os i efectuarea de radiogafii din 30 n 30 de minute pn la opacifierea colonului.n
formele medii de boal, mucoasa
colonului are un aspect granular.
ntreaga linie a mucoasei
este neregulat. Haustrele
apar ngroate. Odat cu
progresiunea bolii apar ulceraii
punctiforme care se extind apoi
n submucoas i muscular.
Regenerarea mucoasei poate
produce pseudopolipi. Leziunile
din colita ulcerativ apar mai
ales n jurul rectului, sunt
simetrice, confluente. Puseele
repetate duc la fibroz i la Fig. nr. 4.21. Colit ulcerativ. Irigoscopie. Rectul apare spastic, cu
scurtarea colonului. contur neregulat, cu ulceraii care se extind pn n muscular.
4.10. Hiperplazia limfoid
Nu are o semnificaie patologic, dar nu trebuie confundat cu alte afeciuni mai ales
polipoz.
Este localizat la nivelul colonului transvers, flexurilor i rectului.
La examinarea baritat cu dublu contrast se constat multiple defecte de umplere nodulare
care au centrul ombilicat.
Atunci cnd diagnosticul nu este cert se efectueaz colonoscopia.
4.11. Tumorile colonului.
Tumorile colorectale sunt foarte rare la copil. Ele sunt carcinoame i apar fie la copilul
sntos, fie nsoesc colita ulcerativ sau polipoas.
Localizarea pe colonul stng este n cele mai multe cazuri infiltrativ producnd stenoz,
iar pe colonul drept este ulcerativ.
Ecografia evideniaz ngustarea lumenului, ngroarea peretelui, dispariia stratificrii,
sau o formaiune situat n perete cu centru mai ecogen cu aspect de int.
Frecvent odat cu depistarea tumorii se
evideniaz i metastazele organelor nveci-
nate (18).
Irigoscopia evideniaz, n formele infil-
trative, ngustrea lumenului cu contur rigid
care nu se destinde, sau cu contur neregulat,
spiculiform. n formele ulcerative se constat o
imagine de adiie pe un perete al colonului.
CT este folosit pentru aprecierea extinderii
i depistarea metastazelor.
Limfomul este cea mai frecvent boala
neoplazic a tractului gastrointestinal
la copil. Predomin tipul non-Hodkin.
Localizarea predilect este ultima
ans ileal, dar poate apare n orice Fig. nr. 4.22. Limfom cecal. Seciune axial CT.
segment al tubului digestiv. Peretele cecului foarte mult ngroat.
Radiografia abdominal evideniaz o
opacitate cu intensitate de esuturi moi.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui
i adenopatii.
CT limfomul intestinal apare ca o mas
parenchimatoas cu dimensiuni variabile sau
ca o infiltrare difuz a peretelui care duce la
ngustarea excentric sau circumferenial
a lumenului. Uneori se constat o dilatare
important a colonului ridicnd suspiciunea
Fig. nr. 4.23. Multiple adenopatii. Ecografie

Colonul 329
unei obstrucii. Formaiunea prezint o

ncrcare moderat post contrast
Rareori apar ulceraii sau arii necrotice.
Limfomul poate avea aspect polipoid i
produce invaginaii
Limfoamele sunt nsoite de obicei de de
importante adenopatii regionale mezenterice i/
sau retroperitoneale i de splenomegalie(20).
Ca o regul general, limfomul trebuie
luat n considerare n diagnosticul diferenial
n orice afeciune tumoral sau inflamatorie
cronic a tubului digestiv.
Polipoza colonic
Polipoza juvenil
Polipoza juvenil a colonului apare de
obicei izolat, fiind localizat n cele mai multe
cazuri n sigmoid i rect.
Fig. nr. 4.24. Polipoz colon. Irigoscopie.
Polipii sunt formai din esut conjunctiv,
nu conin epiteliu i nu se malignizeaz.
Polipii pot fi sesili sau pediculai. Rareori, la copil, polipii sunt mari i produc tulburri
de tranzit. Polipii sesili sunt localizai mai ales pe pliul haustral, putnd fi confundat cu o
ngroare a acestuia.
Clinic polipoza juvenil a colonului debuteaz prin sngerare rectal. Uneori pot produce
invaginaie.
Colonoscopia este metoda de prim intenie deoarece polipii pot fi vizualizai i
biopsiai.
Irigoscopia este util n cazul n care nu se poate face colonoscopie. Polipii apar ca defecte
de umplere, rotunde, bine delimitate, cu structur omogen.
Exist dou tipuri de polipoz mai frecvent ntlnit. Una n care polipii sunt distribuii att
n intestinul subire ct i gros i clinic se manifest prin diaree, sngerri, hipoproteinemie,
diselectrolitemie i are prognostic rezervat i alta n care sute de polipi sesili sau pediculai
sunt situai numai n colon (19).
CT multislice cu seciuni fine permite detectarea polipilor cu dimensiuni chiar mai mici
de 5 mm. Detectarea polipilor mici, ns, are o valoare redus din punct de vedere clinic,
deoarece riscul de obstrucie sau malignizare este foarte redus.
Polipoza familial
Este o boal autosomal dominant. Foarte muli polipi apar mai ales n poriunea stng
a colonului. La copilul mic polipii sunt sesili, dar cresc n dimensiuni i devin pediculai.
Polipii au o structur adenomatoas i constituie o stare preneoplazic
Copiii pot fi asimptomatici, descoperirea fiind ntmpltoare, sau pot prezenta sngerri
rectale sau diaree.
Irigoscopic, mai ales la copilul mic, diagnosticul este dificil deoarece polipii au dimensiuni
mici i pot fi confundai cu hiperplazia limfatic.
Degenerarea carcinomatoas poate da aspect de ngustare a lumenului sau de tumor
polipoid. Colonoscopia precizeaz diagnosticul prin vizualizare i biopsierea polipului.
Sindromul Gardner
Este o boal autosomal dominant care const n multiplii polipi adenomatoi colonici,
osteoame, multiple tumori de pri moi (fibroame, lipoame etc) i tumori desmoide.
Leziunile prilor moi i osului pot precede apariia polipilor colonici. Acestea au potenial
de malignizare ridicat.
Bibliografie
1. Lerone M. The genetics of anorectal malformation: a complex matter. Semin pediatr Surg. 1997;
6(4):170-179
2. Amiel J., Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetic: a review. J. Med.
Genet. 2001; 38: 729-739
3. Rogers J. Hirschprungs disease: diagnosis and management in children. Br J Nurs.2001; 10(10):
640-649
4. Puligandla PS, Nguyen LT, St-Vil D. Gastrointestinal duplication. J Pediatr Surg 2003; 38:740-
744
5. Lowe LH, Penney MW, Stein SM. Unenhanced limited CT of the abdomen in the diagnosis of
appendicitis in children: comparison with sonography. AJR 2001; 176:31-35
6. Mullins ME, Kircher MF, Ryan DP. Evaluation of suspected appendicitis in children using limited
helical CT and colonic contrast material. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:37-41
7. Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE. Special focus session. When appendicitis is suspected in children.
8. Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis:current
concepts. Pediatr Radiol 2004; 34:447-453
9. Garcia Pena BM. Selective imaging strategies for the diagnosis of appendicitis in children. Pediatrics.
2004; 113 (1):24-28
10. Hagendorf BA. The optimal initial management of children with suspected appendicitis: a decision
analysis. J Pediatr Surg. 2004; 39 (6):880-885.
11. Fefferman NR, Roche KJ, Linkey LP. Suspected appendicitis in children: focused CT technique for
evaluation. Radiology 2001; 220:691-695.
12. Kaiser S, Finnbogason T, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: diagnosis with contrast-
enhanced versus nonenhanced helical CT. Radiology 2004; 23:427-433.
13. Kirkpatrick ID. Gastrointestinal complications in the neutropenic patient: characterization and
differentiation with abdominal CT. Radiology 2003; 226(3):668-674.
14. Kafetzis DA. Neonatal necrotizing enterocolitis: an overview. Curr Opin Infect Dis. 2003; 16(4):349-
355.
15. Swischuk LE. Imaging of the new born, infant and child. Lippincott Williams & Wilkins 2004.
16. Maayan-Metzger A. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case control study and review of
the literature 2004; J Perinatol. 24(8):494-499.
17. Buonomo C. The radiology of necrotizing enterocolitis. Radiol Clin North Am 1999; 37:1187-
1198
18. Siegel MJ. Liver. In :Siegel MJ, ed. Pediatric body sonography, 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins 2002; 213-273
19. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child Ed Lippincot Williams & Wilkins 2004
20. Chapman AH. Radiology and imaging of the colon. Amin Br J Radiol 2005; 78:674-679
5. PATOLOGIA PERITONEULUI
Spaiile cavitii abdominale.

Cavitatea abdominal are trei spaii distincte: anterior, mijlociu, posterior.
Spaiul anterior este spaiul cavitii peritoneale, cel mijlociu este denumit i subperitoneal
sau pararenal anterior i spaiul posterior cel al lojii renale.
Fiecare spaiu este bine individualizat, iar procesele patologice rmn mult timp
localizate.
Spaiul posterior sau loja renal este limitat de fasciile renale anterioar i posterioar,
care lateral se reunesc i formeaz fascia lateroconal.
Spaiul mijlociu sau pararenal anterior sau planul subperitoneal este cuprins ntre fascia
renal anterioar, situat posterior, i peritoneul posterior, situat anterior.
Spaiul anterior corespunde cavitii peritoneale.
Cavitatea peritoneal este mprit de ctre mezocolonul transvers n dou etaje:
supramezocolic i submezocolic. n spaiul supramezocolic se afl spaiul perisplenic,
perihepatic. Acesta are o prelungire caudal punga Morrison, situat decliv, numit i spaiul
subhepatic. Spaiul Morrison este o mic depresiune triunghiular, n partea dreapt, ntre
mezocolonul transvers inferior, lobul hepatic drept n sus i n afar i reflectarea peritoneului
pe rinichiul drept posterior.
Regiunea submezocolic este format din dou compartimente, unul anterior marea
cavitate peritoneal, i unul mai mic, situat posterior n spatele epiplonului, omentul mic
mrginit de ficat, stomac anterior, hilul splenic n stnga, i jonciunea portocav n dreapta
unde se afl locul de comunicare cu marea cavitate peritoneal prin foramen Winslow.
Pe peretele posterior al cavitii peritoneale se afl mai multe depresiuni dintre care cele
mai adnci sunt spaiile paracolice externe drepte, stngi i spaiul Morrison.
Pneumoperitoneul
Clasic, pneumoperitoneul pe radiografia
abdominal n ortostatism apare ca o imagine
semilunar transparent, subdiafragmatic ce
crete n inspiraie. Nu trebuie confundat cu
interpoziia colonului ntre ficat i diafragm.
Pneumoperitoneul este vizualizat i pe
radiografia abdominal n decubit dorsal, cnd
aerul muleaz peretele extern al ansei intestinale
sau nconjoar unele ligamente ca falciform, uracal,
lateroombilical, i apare ca o linie transparent.
Uneori mici cantiti de aer rmn n punctele
declive ale cavitii peritoneale la nivelul fosetelor
paracolice, spaiul Morrison, subhepatic sau
perirenal.
CT este mult mai sensibil n depistarea
pneumoperitoneului i este folosit mai ales n
urgenele traumatice abdominale. Folosirea unei
ferestre joase de 800 UH, de tip pulmonar, permite Fig. nr. 5.1. Pneumoperitoneu. Radiografie
depistarea cu uurin a pneumoperitoneului. abdominal AP.
Hidropneumoperitoneul.
Cauzele hidropneumoperitoneului sunt
abcesele nchistate secundare perforaiei tubului
digestiv, sau complicaiile postoperatorii (abcese
subfrenice).
Pe radiografia abdominal simpl din
inciden lateral, cu copilul n decubit dorsal
sau lateral, nivelele hidroaerice sunt localizate
mai frecvent n regiunea perihepatic sau fosetele
paracolice.
Ecografia evideniaz abcesul i permite
aprecierea extinderii lichidiene ceea ce nu este
posibil pe radiografie.
Abcesul apare ca o formaiune rotund, cu
perei neregulai, transonic dar cu ecouri n
interior. Prezena aerului apare ca o imagine
hiperecogen cu ntrire posterioar (3).
CT abcesele abdominale apar ca imagini Fig. nr. 5.2. Hidropneumoperitoneu.
Radiografie abdominal AP n
hipodense n cavitatea peritoneal, cu perete gros
ortostatism.
care capteaz contrast, cu detritusuri celulare
sau gaz n interior. Densitatea abceselor variaz
ntre 0-40 UH (1). Pentru evidenierea abceselor
abdominale este necesar opacifierea anselor
intestinale.
Fig. nr. 5.3. Abces ntre ansele ileale. Ecografie.

Imagine cu ecostructur mixt, predominnd
hipoecogen.
Cavitatea peritoneal 333
Ascita
Termenul de ascit se refer la existena unui lichid n cavitatea peritoneal.
Lichidul de ascit poate fi exudat secundar infeciilor, tumorilor, peritonitei, sau transudat
datorat hipertensiunii portale, hipoalbulinemiei, sau altor cauze.
n cazul suspiciunii unei ascite examinarea de prim intenie este ecografia care poate
evidenia un volum de lichid chiar sub 20 ml. (4)
Cel mai adesea lichidul este localizat n:
n fundul de sac Douglas care apare destins
n spaiile paravezicale atunci cnd vezica urinar este plin
de o parte i alta a uterului
n spaiul subhepatic, interhepatorenal Morrison sau spaiul perihepatic
n fosetele paracolice drepte i stngi
n spaiul subfrenic
perisplenic.
Lichidul de ascit este transonic. Prezena de ecouri n interiorul lichidului poate fi dat
de infecii, snge.
Fig. nr. 5.4. Ascit. Lichid de ascit situat n a) spaiul interhepatorenal Morison. b) Perihepatic c) ntre
ansele intestinale. d) peretele colecistic ngroat.
CT este necesar doar n acele

cazuri n care ecografia nu evideniaz
cauza ascitei. Densitatea lichidului
ascitic are n jur de 10 UH.n cazurile
de hemoperitoneu CT se constat
hiperdensitate spontan.
Radiografia simpl nu este necesar
pentru diagnosticul ascitei, ci doar n
cazurile n care se apreciaz c poate
ajuta la depistarea cauzei care o produce.
Atunci cnd lichidul este n cantitate mare
distana dintre ansele intestinale este
crescut, distana dintre marea curbur
gastric i colon este mai mare de 3 cm,
spaiile paravezicale opacifiate permit
vizualizarea grsimii subperitoneale ce
apare ca o linie transparent concav n
sus.
Fig nr. 5.5. Lichid de ascit.a) perihepatic,

perisplenic b) la nivelul pelvisului.
Seciuni axiale CT.
Inflamaii peritoneale.
Abcesul peritoneal.
Abcesul intraperitoneal la copil este cauzat de apendicit, boala Cron sau poate apare
postoperator.
Fig. nr. 5.6. Peritonita. a) Ecografie. b) radiografie

Cavitatea peritoneal 335
Ecografic, abcesul apare ca o imagine

hipoecogen cu ecouri n interior, nconjurat
de un inel ecogen.
CT apare ca o colecie fluid cu atenuare de
10-40 UH difuz delimitat. Uneori imaginea
hipodens este nconjurat de un inel gros
hiperdens care capteaz contrast. Peritoneul
apare ngroat i capteaz contrast. Se mai
constat ileus, scolioz, atelectazie n band
la baza plmnului.
Locurile predilecte de formare a abceselor
sunt: spaiul subfrenic, spaiul Morrison,
fundurile de sac i punga retrovezical.
Localizarea n dreapta este de 2-3 ori mai
frecvent dect n stnga. Presiunea negativ
din spaiul subdiafragmatic atrage lichidul Fig. nr. 5.7. Peritonita. Ecografie. Abces fosa
n aceast faz. Prin efectul gravitaiei, lichidul iliac dreapt.
format n compartimentul inframezocolic,
coboar n cavitatea peritoneal n recesul Douglas i fosele paravezicale laterale.
Peritonita.
Peritonita primar la copil apare mai ales n cazurile cu deficiene imunitare. Peritonita
secundar este o complicaie frecvent a apendicitei sau a interveniilor chirurgicale (2).
Peritonita poate fi localizat sau difuz.
Ecografic n peritonit se observ ngroarea peritoneului, ngroarea peretelui intestinal.
n cazurile n care se suspicioneaz prezena aerului, ecografia trebuie efectuat n poziie
semieznd, iar aerul se localizeaz ntre ficat i diafragm anterior (5). Ecografic apare ca o
imagine hiperecogen cu ntrire posterioar.
Radiografic se constat diminuarea cantitii de gaz din intestin, creterea intensitii
opacitii abdominale. n formele severe abdomenul devine opac, iar peretele abdominal
este ngroat.
CT se constat ascit, dilatarea structurilor vasculare mezenterice, creterea densitii
grsimii mezenterice. Peritoneul este uor ngroat i capteaz contrast.
Prezena gazului n afara lumenului digestiv este un semn patognomonic dar postoperator
el poate fi depistat nc 10-14 zile.
Bibliografie
1. DM Yang, D H Jung, H Kim, J H Kang, S H Kim, J H Kim, H Young. Retroperitoneal Cystic Masses: CT,
Clinical, and Pathologic Findings and Literature Review. RadioGraphics 2004; 24: 1353-1365.
2. Debra A. Gervais, St. D. Brown, Susan A. Connelly, S L. Brec, G. Harisinghani, P.R. Mueller. Per-
cutaneous Imaging-guided Abdominal and Pelvic Abscess Drainage in Children. RadioGraphics;
24: 737-754.
3. Hanbidge A E., D Lynch, Stephanie R. Wilson. US of the Peritoneum. RadioGraphics. 2003; 23:
663-670
4. Sensitivity of transabdominal ultrasonography in detection of intraperitoneal fluid in humans. Eur
Radiol. 1999;9(7):1423-1425.
5. New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissors maneuver. J Clin
Ultrasound. 2004 Oct;32(8):381-385
6. FICATUL I CILE BILIARE
Metoda de examinare imagistic de prim intenie n afeciunile hepatice este ecografia.

n cazurile n care este normal sau informaiile nu sunt concordante cu datele clinice sau se
depisteaz o mas tumoral este necesar o examinare CT sau IRM, n funcie de echipamentul
aflat la dispoziie sau de experiena personal.
6.1. Mase hepatice la copil.
n imagistica pediatric, diagnosticul maselor hepatice pornete n marea majoritate a

cazurilor de la depistarea ecografic ce ulterior este completat cu date clinice i biologice
sau cu examen CT i IRM.
Examinarea CT a ficatului se face postcontrast. Scanarea precontrast se face doar n cazuri
bine selecionate. Contrastul nonionic se administreaz n doz de 2-3 ml/kg, dar nu mai mult
de 150 ml. Viteza de injectare depinde de calibrul vaselor copilului de la 0.5 la 2 ml/sec.
Se examineaz la CT spiral cu seciuni de 5-10 mm, n funcie de dimensiunile copilului,
cu un pitch de 1:1 sau de 2:1. Copilul mic trebuie sedat. La copilul mare seciunile se fac n
respiraie linitit sau n inspir.
6.1.1. Tumorile hepatice maligne

Apar la orice vrst i reprezint 60% din tumorile hepatice. Cele mai frecvente forme
histologice sunt hepatoblastomul, hepatocarcinomul, sarcomul, carcinomul fibrolamelar.
Metastazele hepatice, avnd ca punct de pornire tumora Wilms i neuroblastomul, sunt mai
frecvent ntlnite dect tumorile primitive hepatice.
Examenul imagistic are rolul de a depista i caracteriza tumora, de a preciza raportul cu
vasele adiacente n vederea interveniei chirurgicale, de a preciza existena metastazelor i a
rspunsului la chimioterapie.
Hepatoblastomul.
Hepatoblastomul este cea mai frecvent tumor malign. Apare de obicei n jurul vrstei
de 1 an. Este nsoit de creterea alfafetoproteinei serice la mai mult de 90% din copii.
Ecografia evideniaz o mas solid hiperecogen, unifocal, voluminoas, ce cuprinde
un lob. Structura este de cele mai multe ori inomogen cu mici zone de necroz sau cu
calcifieri. Calcifierile sunt mai frecvente n
hepatoblastom dect n hepatocarcinom.
Lng masa principal exist uneori mici
noduli. Formele infiltrative sunt rare. Uneori
hepatoblastomul este multicentric.
Hepatoblastomul are o pronunat tendin
de invadarea vascular n special a venei porte,
care se manifest ecografic prin amputaia sau
tromboza ramurii porte sau a venei hepatice
Fig. nr. 6.1. Hepatoblastom. Ecografie. Seciune

longitudinal.
Ficatul i cile biliare 337
Fig. nr. 6.2. Hepatoblastom. Seciune axial CT.

a) precontrast b) postcontrast faza arterial c)
postcontrast faza portal. Mas tumoral discret
heterogen cu iodofilie moderat, localizat la
nivelul lobului stng.
adiacente. Examinarea Doppler evideniaz o accelerare a fluxului n apropierea i n interiorul

tumorii. Tromboza venoas apare ca o imagine hiperecogen n interiorul vasului.
CT este metoda cea mai potrivit pentru caracterizarea leziunii i aprecierea extinderii
venoase precum i pentru depistarea metastazelor pulmonare. Pe seciunile precontrast
hepatoblastomul apare ca o mas heterogen, predominant hipodens, uni sau multifocal,
n care se constat calcifieri n 40% din cazuri. Conturul tumorii este bine delimitat, dar poate
fi infiltrativ. (1)
Postcontrast n faza arterial formaiunea este hiperdens, apoi n faza venoas este
hipodens, n comparaie cu parenchimul sntos, dar cu o captare periferic important.
Tromboza tumoral poate fi uneori prezent i se extinde n vena port, venele hepatice
sau chiar VCI i apare ca un defect de umplere hipodens n examinarea CT, ca o imagine
hiperecogen ecografic.
Metastazele apar uzual n plmn, nodulii limfatici periaortici. Foarte rar apar metastaze
n creier sau schelet.
IRM evideniaz hiposemnal n T1. Hipersemnal n T1 poate apare n cazul unor hemoragii
intratumorale. n T2 se constat hipersemnal heterogen n funcie de zonele de necroz i
de hemoragiile intratumorale. Uneori pot aprea linii hipointense datorate benzilor fibroase.
Postcontrast se constat o ncrcare similar celei ntlnite n CT. IRM poate identifica de
asemenea extinderea venoas a tumorii, care apare ca hipersemnal n secvenele SE (spin
echo) sau ca lips de semnal n secvenele EG (echo gradient).
Fig. nr. 6.3. Hepatocarcinom. Seciune axial IRM T2 FSE, pre (a) i postcontrast (b) SPIO.
Formaiune cu semnal heterogen predominent hipersemnal, bine delimitat. Tromb tumoral n vena
cav inferioar.
Sarcomul embrionar nedifereniat.

Sarcomul embrionar nedifereniat mai este denumit mezoteliom hepatic sau sarcom
mezenchimal hepatic i afecteaz de obicei copilul mare, ntre 6-10 ani, sau adolescentul n
jurul vrstei de 15 ani.
Anatomopatologic apare ca o mas cu coninut mixt parenchimatos i chistic.
Este depistat uzual prin examen clinic ca o mas abdominal. Afecteaz predominant
lobul drept hepatic.
Ecografic apare ca o mas predominant chistic cu septe groase.
CT apare ca o mas cu atenuare redus, cu o important component chistic, dar i cu
zone solide care capteaz contrast.
CT formaiunea este de obicei unic predominant chistic, bine delimitat. Rareori se
constat calcifieri intratumorale sau prezena unei pseudocapsule care o delimiteaz de esutul
hepatic.
Fig. nr. 6.4. Sarcom embrionar nedifereniat. Seciune axial CT. a) precontrast: mase hepatice
voluminoase la nivelul ambilor lobi hepatici, cu aspect heterogen i contur net periferic. b) postcontrast,
captare minim la periferie.
Alteori CT evideniaz o mas hipodens cu o strom mixoid n interior, cu o ncrcare

eterogen postcontrast la nivelul componentei solide, mai ales ctre periferia formaiunii.
Aspectul este greu de difereniat de hamartomul mezenchimal benign. (2)
Metastazeaz n plmn i oase

IRM apare ca un hipo sau hipersemnal n T1, iar n T2 ca un hipersemnal cu structur
heterogen. Componenta solid capteaz gadoliniu i este mai bine evideniat n T1.
Prezena unei imagini striate hiperintense n T1 i hipointense n T2 reprezint hemoragii
intratumorale.
Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular este a doua tumoare ca frecven la copil, dup hepatoblastom.
Apare mai frecvent n jurul vrstei de 12 ani (5-15 ani) i n mai mult de jumtate din
cazuri se dezvolt pe o boal cronic persistent ca hepatit de tip B, ciroz colestatic
familial, tirozinemie, boli de depozit ale glicogenului, hemocromatoz, deficien de alfa 1
antitripsin.
CT apare ca o mas hipodens solitar sau multifocal care capteaz contrast. De obicei, n
momentul depistrii, tumora este invadant sau multifocal. CT se pot aprecia i modificrile
date de afeciunea preexistent.
Fig. nr. 6.5. Carcinom hepatocelular. Seciuni axiale CT
IRM n T1 hepatocarcinomul apare ca

un hiposemnal iar n T2 ca un hipersemnal
eterogen.
Metastazele hepatice
Cele mai frecvente metastaze hepatice
la copil se datoreaz tumorii Wilms,
neuroblastomului, limfomului.
Ecografic metastazele apar ca imagini
hipo sau hiperecogene n comparaie cu
parenchimul hepatic, cu dimensiuni variate.
Fig. nr. 6.6. Metastaze hepatice. Ecografie.

Fig. nr. 6.7. Metastaze hepatice. Seciuni axiale

CT. nativ: a) Mas tumoral care se proiecteaz
la nivelul polului renal superior stng, cu
aspect heterogen. Ficat cu dimensiuni crescute,
structur inomogen, ce prezint multiple
imagini hipodense nodulare confluente. b)
Mase hipodense, macronodulare n lobul drept
hepatic. c) Mas tumoral care se proiecteaz la
nivelul lojei suprarenale stngi. Ficat cu aspect
heterogen, de dimensiuni crescute, cu multiplii
micro i macro noduli hipodeni.
Aproape toate metastazele hepatice sunt hipovascularizate i apar CT hipodense postcontrast

n faza portal. n faza arterial au o ncrcare inelar subire la periferie. Metastazele deplaseaz,
invadeaz sau amputeaz vasele.
IRM metastazele apar hipointense n T1 i hiperintense n T2 i pe secvenele cu supresia
grsimii.
6.1.2. Tumori hepatice benigne.

Hemangioendoteliomul
Hemangioendoteliomul este cea mai frecvent tumor benign hepatic. Apare n perioada
de nou nscut sau n primele 6 luni de via. Uzual, asimptomatic este depistat ntmpltor,
ca o mas abdominal, dar uneori copiii pot prezenta insuficien cardiac sau diateze
hemoragice, hemoperitoneu.
Hemangioendoteliomul hepatic este nsoit, n aproximativ jumtate din cazuri, de
hemangioame cutanate. (3)
Ecografic se constat o mas complex hiper sau hipoecogen, ce poate avea structur
mixt. Venele hepatice care dreneaz tumora sunt dilatate. Arterele hepatice sunt ceva mai
dilatate, tortuoase. Aorta sub trunchiul celiac apare ngustat, trunchiul celiac uor dilatat.
Examinarea Doppler evideniaz hipervascularizaie peri i intratumoral. n timp n interiorul
hemangioendotelioamelor apar zone de calcifiere.
CT hemangioendoteliomul apare ca mas solid unic sau multipl, rar difuz, cu
dimensiuni variate de obicei mari 1-20 cm, bine delimitat. Pe seciune precontrast apare ca
o mas hipodens n comparaie cu parenchimul adiacent. Rareori structura sa este heterogen,
prezentnd n regiunea central zone hiperdense datorate hemoragiilor i calcifierilor.
Fig. nr. 6.8. Hemangioendoteliom. Seciune axial CT. a) precontrast b) postcontrast. Voluminoas,
mas tumoral cu zone calcificate, necrozat central i iodofilie periferic
Postcontrast se constat o ncrcare periferic precoce, apoi o ncrcare central mai bine
evideniat pe seciunile tardive.
n cazul tumorilor mari apar necroze, fibroze sau hemoragii care dau tumorii un aspect
heterogen i nu capteaz contrast. Formaiunile mici frecvent se ncarc complet i au tendina
de a fi multifocale.
Datorit untrii unui volum de snge prin hemangiom, aorta sub trunchiul celiac are un
diametru mai redus, iar venele hepatice apar dilatate.
IRM hemangioendoteliomul apare hipointens n T1, n comparaie cu parenchimul adiacent
i hiperintens n T2. Atunci cnd apar hemoragii intratumorale, apar focare hiperintense
n T1. Zonele de fibroz apar hipointense n T2. Postcontrast, ncrcarea se face centripet,
asemntor cu cea din examinarea CT, avnd loc o captare iniial n periferie urmat de zona
central i de uniformizarea ncrcrii ntregii formaiuni.
n cazurile nsoite de simptomatologie clinic: insuficien cardiac, anemie, hepatomegalie,
este indicat examinarea CT sau IRM pentru aprecierea extinderii, n vederea interveniei
chirurgicale.
Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos apare rar n copilrie, fiind prezent mai frecvent la adolescent. Uzual
asimptomatic este depistat incidental ecografic. Aspectul su caracteristic este de formaiune
Fig. nr. 6.9. Hemangiom cavernos. Seciune axial CT. a) precontrast imagine hipodens n segmentul
VII hepatic. b) postcontrast ncrcare periferic; priz de contrast de tip centripet.
Fig. nr. 6.10. Hemangiom cavernos. Ecografie hepatic. Imagine hiperecogen, bine delimitat, cu
structur omogen situat: a) n segmentul VII; b) n segmentul V.
hiperecogen bine delimitat, cu structur omogen. Aspectul CT i IRM este asemntor cu

cel al hemangioendoteliomului.
Fig. nr. 6.11. Hemangiom hepatic. Seciuni axiale IRM T2. FSE. a) precontrast. Mic leziune n
hipersemnal T2 n segmentul VIII-IV. b) postcontrast discret scdere a semnalului intralezional
prin efectul de blood pool al Rezovistului.
Hamartomul
Este o tumor benign mezenchimal ntlnit mai frecvent la biei n primii doi ani de
via. Tumoarea este format din caviti pline cu un material mucoid, separate prin septe
fibroase. Nu prezint calcifieri sau hemoragii.
Depistarea se face prin palparea unei mase abdominale sau prin examen ecografic.
Ecografia evideniaz o mas chistic cu septe groase.
CT hamartomul apare ca o formaiune predominant chistic, hipodens, n care septele
capteaz contrast. Uneori exist i mase solide care se ncarc postcontrast.
Aspectul IRM al hamartomului chistic

depinde de cantitatea de proteine a
coninutului. Atunci cnd aceasta este redus
n T1 apare hiposemnal, iar cnd este ridicat
apare hipersemnal. n T2 hamartomul apare
ca un hipersemnal, n care septele cu benzi
cu semnal de intensitate redus.
Hiperplazia nodular focal

Este o tumor benign rar ntlnit la
copil, uzual asimptomatic.
Anatomopatologic este un nodul format
din hepatocite hiperplastice, celule Kupffer
i canalicule biliare care nconjoar un esut Fig. nr. 6.12. Hamartom. Seciuni axiale CT
precontrast. Mas voluminoas la nivelul
fibros (mixomatos) central. De la acesta pleac
segmentelor VI, VII, cu structur inomogen, mixt,
septe ctre periferia tumorii. n centrul su cu important component grsoas i calcifieri, arii
se afl artera nutritiv. chistic i septe dense.
Ecografic hiperplazia nodular focal
este observat prin efectul de mas pe care
l produce asupra structurilor vasculare
vecine, avnd aceeai ecostructur ca i
parenchimul hepatic, dar n centru are o
zon hiperecogen.
Fig. nr. 6.13. Hiperplazie nodular focal.

Seciuni axiale CT.
CT pe seciunile fr contrast hiperplazia nodular focal apare ca nodul hipodens sau izodens,
bine delimitat. Cicatricea central apare uneori ca o zon hipodens pe seciunile native.
Postcontrast n faza arterial se constat o captare intens, iar n peste 50% din cazuri
se constat i prezena cicatricei centrale stelate. Uneori este vizualizat i artera nutritiv
central. n tumorile mici nu se vede nici hipodensitatea central, nici artera nutritiv.
Contrastul se spal rapid i tumora devine izodens. Pe seciunile tardive, artera nutritiv
capteaz contrast i devine hiperdens.
IRM hiperplazia nodular focal apare ca o zon hipo sau izointens n T1 i hiperintens
n T2. Leziunea central apare hipointens n T1 i hiperintens n T2. Uneori nu este
vizibil. Cicatricea central nu se ncarc n
faza arterial, dar capteaz contrast n faza
venoas tardiv.
Fig. nr. 6.14. Hiperplazie nodular focal. a)

seciune axial, T1 FSPGR. Formaiune n
discret hiposemnal cu o zon central cu
hiposemnal accentuat, b) seciune axial , T1
FSPGR cu Gd n faz portal. Formaiunea
devine n izosemnal cu parenchimul hepatic
adiacent, c) seciune axial T1 postcontrast
tardiv. Cicatricea central apare n hipersemnal,
iar periferia formaiunii n izosemnal cu
parenchimul indemn din jur.
Adenomul
Este o tumor benign, ncapsulat, format din hepatocite normale, dar fr canale biliare
sau vase porte, rareori ntlnit la copil.
Imagistic adenomul hepatic are un aspect heterogen datorit frecventelor hemoragii, necroze
i coninutului bogat n grsime i glicogen. Frecvent la copil adenomul hepatic nsoete
tezaurismoze, galactozemia, anemia Fanconi.
Ecografic apare ca o formaiune izo sau hipoecogen n raport cu parenchimul nvecinat
bine delimitat.
CT aspectul este nespecific, putnd fi hipo sau hiperdens.
Postcontrast apare ca o mas hipodens. Uneori se constat hemoragii intratumorale, iar
aspectul este de mas heterogen, nsoit de colecii fluide perihepatic sau intraperitoneal.
Fig. nr. 6.15. Adenom hepatic. Seciune axial CT. a) postcontrast faza arterial; b) postcontrast
faza venoas. Mas tumoral care produce boselur pe contur, proiectat la nivelul segmentului
II hepatic, cu aspect heterogen, predominant hipodens, cu ncrcare important heterogen n timp
arterial hipofixant n timp portal.
IRM datorit hemoragiilor adenomul poate apare hiperintens n T1 i izo sau hiperintens
n T2 i n secvenele cu supresia grsimii.
6.1.3. Chistele hepatice.

Chistele hepatice simple sunt anomalii de dezvoltare congenitale, care nu comunic cu
arborele biliar i apar ca leziuni focale n parenchim, unice sau multiple. Anatomopatologic
chistele adevrate au coninut fluid i un perete fin tapetat cu un epiteliu cuboid, asemntor
cu cel al canaliculelor biliare.
Ecografic ntlnim imagini transonice, bine delimitate, rotunde sau ovalare.
CT chistele hepatice, pe seciunile fr contrast, apar ca zone hipodense, de obicei sub 20
UH, unice sau multiple, rotunde sau ovalare, bine delimitate. Dup injectare nici peretele,
nici coninutul chistului nu capteaz substana de contrast.
Fig. nr. 6.16. Ecografie. Chist hepatic simplu a) n segmentul VII b) n segmentul V
Atunci cnd peretele este neregulat, cu septe, densitatea este mai mare de 20 UH exist
posibilitatea s nu fie un chist simplu hepatic i trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
bilomul, chistul hidatic, abcesul, hematomul cronic.
IRM n T1 n funcie de coninutul chistului avem hipo sau hipersemnal, iar n T2
hipersemnal.
Boala polichistic hepatic.

Este o afeciune autosomal dominant rareori izolat, uzual n asociere cu cea renal.
Copii nu prezint simptomatologie clinic, dar pe msur ce cresc pot apare hepatomegalie,
insuficien hepatic.
Ecografia evideniaz un ficat cu dimensiuni normale, dar cu ecogenitate crescut, cu
structur mai inomogen. Uneori se evideniaz imagini hipoecogene destul de bine delimitate.
La copilul mare se pot identifica imagini chistice multiple.
CT se constat multiple imagini hipodense, omogene, bine delimitate, care nu se ncarc
postcontrast nici la nivelul peretelui, nici n interior. Cile biliare nu sunt dilatate. Chistele
nu comunic cu cile biliare. Frecvent se constat chiste renale.
IRM prezint zone cu hiposemnal n T2 care nu se ncarc postinjectare de gadoliniu.
Atunci cnd coninutul este lichid pur, n T2 apare hipersemnal.
Fig. nr. 6.17. Ecografie. Boal polichistic

hepatic. 12 ani. Imagini chistice multiple.
Ficatul are ecogenitate crescut.
Fig. nr. 6.18. Ecografie. Boal polichistic hepatic. a) 3 ani b) 5 ani. Ficatul are ecogenitate crescut
i structur mai inomogen. Multiple imagini chistice cu dimensiuni mici.
Chistul hidatic
Chistul hidatic se dezvolt din larvele Echinococcus granulosus i mai rar din Echinococcus
alveolaris care ajung din intestin prin sistemul port n filtrul capilar hepatic.
Chistul hidatic are trei straturi:
perichistul un strat fibros situat la periferie, datorat esutului hepatic comprimat
ectochistul o membran stratificat intermediar
endochistul sau stratul germinativ situat la interior
Membrana stratificat i stratul germinativ constituie membrana adevrat a chistului.
Fig. nr. 6.19. Chist hidatic cu celule fiice. Ecografie. a) la vrsta de 3 ani b) la 7 ani. Se constat creterea
important a ecogenitii prin nmulirea celulelor fiice i apariia nisipului hidatic.
Ecografic chistul hidatic apare iniial ca o imagine transonic, bine delimitat de o linie
ecogen fin la exterior. Odat cu maturarea se dezvolt chistele fiice care apar ca imagini
inelare n interiorul chistului. Nisipul hidatic este bine evideniat i apare ca o imagine ecogen
situat decliv. Atunci cnd exist multiple celule fiice, ecografic apare un aspect polichistic.
Calcifierile la nivelul perichistului sunt bine evideniate ecografic. Decolarea membranei
germinative apare ca o linie ecogen fin n interiorul chistului.
Uneori n fazele terminale ale chistelor
hidatice apare o imagine hipoecogen cu
structur mai inomogen, cu septe n interior:
semnul nufrului.
CT chistul hidatic apare ca o imagine
rotund, ovalar bine delimitat. Odat cu
Fig. nr. 6.20. Nisip hidatic. Ecografie. n

interiorul chistului se constat cteva celule
fiice; imaginea ecogen situat decliv este
datorat nisipului hidatic.
Fig. nr. 6.21. Chist hidatic mort. Ecografie. n Fig. nr. 6.22. Chist hidatic hepatic. Membran
segmentul VI se constat o formaiune ecogen decolat. Ecografie ficat. Imagine transonic n
rotund, bine delimitat, n interiorul creia se care se identific membrana decolat sub forma
disting linii hiperecogene. unei linii ecogene pliate.
maturarea, apar celule fiice care se datoreaz invaginrii endochistului. Chistele fiice apar
ca imagini chistice n interiorul chistului mam. Cnd sunt multe chiste hidatice, acestea
apar ca o imagine multilocular. Coninutul este lichidian, dar nisipul hidatic este uneori
hiperdens, n jur de 45 UH.
Postcontrast perichistul capteaz substana de contrast. La nivelul perichistului apar uneori
calcifieri.
IRM perichistul apare ca o imagine hipointens n T1 i n T2, datorit compoziiei sale
fibroase i calcifierilor. Nisipul hidatic apare hipointens n T1 i hiperintens n T2. (4)
Fig. nr. 6.23. Chist hidatic. Seciune axial CT. a) imagini hipodense n segmentele III i IV hepatice
perete propriu, cel din segmentul IV cu calcifieri arcuate parietale. b) imagini hipodense n segmentele
II, IV, VI, VII, cu structur heterogen, cel mai voluminos cu calcefieri parcelare la nivelul peretelui.
6.2. Abcesul hepatic.
La copil abcesul apare foarte rar, doar n cazurile cu deficiene imunitare, boli cronice,
posttraumatic.
Abcesul piogen
Ecografia este examinarea de prim intenie. Aspectul ecografic depinde de faza
anatomopatologic de dezvoltare a abcesului.
Aspectul ecografic nu este caracteristic. Uneori apare o imagine lichidian transonic sau
hipoecogen, alteori o zon hiperecogen cu structur inomogen, difuz delimitat. Prezena
gazului apare ca imagine hiperecogen cu ntrire posterioar. Uneori se constat o cavitate
lichidian cu perete gros.
CT indic o zon hipodens, rotund sau neregulat, cu perete gros, care capteaz contrast
n perete la periferie. Abcesul nu prezint ncrcare central. Puroiul are aproximativ 30 UH,
dar poate fi i mai hipodens.
Fig. nr. 6.24. Abces hepatic. Ecografie. a), b) Imagine hipoecogen, cu structur inomogen, cu septe
groase, destul de bine delimitat.
Fig. nr. 6.25. Abces hepatic. Seciune axial CT. a) precontrast b) postcontrast: mas voluminoas,
rotund, heterogen, relativ bine delimitat, ce se ncarc postcontrast inomogen, poliseptat.
n faza portal peretele abcesului este hipodens n comparaie cu ficatul. Postcontrast,

edemul perilezional creeaz semnul dublei inte n care edemul apare ca o imagine circular
hipodens situat n afara peretelui abcesului care capteaz contrast i apare hiperdens.
Abcesul poate fi unilocular sau multilocular, cnd se constat septe n interior sau imagini
n ciorchine. Prezena gazului ntlnit mai frecvent n infeciile cu Klebsiella apare sub form
de mici bule sau ca imagine hidroaeric.
CT mai constat hepatomegalie, hemidiafragm sus situat, colecie pleural, atelectazie
lamelar.
IRM abcesul hepatic apare ca hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Abcesul fungic
Apare la copiii cu imunodepresie i este dat de Candida Albicans sau Aspergilus. Ecografic
avem o imagine hipoecogen cu aspect de roat n roat, unde centrul apare ca o arie
hipoecogen nconjurat de un inel hiperecogen sau cu aspect de ochi, n care n centru se
afl un nidus hiperecogen nconjurat de un inel periferic hipoecogen.
CT abcesele fungice sunt uzual multiple i apar ca mase hipodense ce conin o zon
central hiperdens, dat mai probabil de hifele fungice, i care capteaz contrast la periferie.
Aspectul CT al abceselor fungice este nespecific, putnd fi ntlnit i n abcesele piogene,
metastaze etc.
6.3. Hepatitele acute.
Rolul examenului imagistic n diagnosticul inflamaiilor difuze hepatice este mai degrab
de a exclude alte afeciuni cu simptomatologie i modificri biochimice asemntoare cum
ar fi colestaza extrahepatic, metastaze difuze etc. sau n diagnosticul diferenial al icterului
colestatic sau obstructiv.
Aspectul ecografic i CT n formele medii ale hepatitelor este normal. Modificri imagistice
se constat n formele severe.
Ecografic se constat hepatomegalie, scderea ecogenitii i creterea prin contrast a
ecogenitii pereilor venelor porte care apar vizibile pn n regiunea subcapsular. Vezicula
biliar are perei ngroai. Rareori se constat lichid de ascit.
CT aspectul este nespecific. Se constat hepatomegalie i hipodensitate periportal dat
de edem. Pot fi depistate regiuni hipodense sau ncrcare postcontrast inomogen. Uneori se
constat adenopatii periportale.
IRM edemul periportal apare ca o arie cu hipersemnal n T2. Zonele afectate au hiposemnal
n T1 i hipersemnal n T2.
6.4. Ciroza hepatic
Distrucia cronic a parenchimului hepatic i nlocuirea sa cu zone de fibroz i noduli de

regenerare poate fi cauzat de hepatit cronic, fibroz congenital hepatic, atrezia biliar, boli
metabolice (boala Wilson, galactozemia, deficitul de alfa 1 antitripsin, tirozinemia) etc..
n fazele iniiale ale cirozei aspectul ecografic, CT sau IRM, al ficatului poate fi normal.
Odat cu progresiunea bolii nodulii de pe suprafaa ficatului, heterogenitatea parenchimului,
atrofia lobului drept i a segmentului medial al lobului stng cu hipertrofia compensatorie
lobului caudat i a segmentului lateral al lobului stng pot fi cu uurin constatate. Nodulii de
regenerare pot fi micro sau macronodulari. Cei

nou formai sunt mai mici i relativ uniformi,
iar cei vechi sunt mari neregulai. Unii noduli
conin fier, noduli siderotici.
Ecografic lobul hepatic drept i segmentul
medial al lobului stng au dimensiuni mai
reduse, iar segmentul lateral i lobul caudat
apar hipertrofiate. Structura parenchimului
este mai grosier uneori eterogen, cu un
patern nodular. Datorit coninutului n esut
fibros i a modului de regenerare, atenuarea
ultrasunetelor n parenchimul hepatic este
crescut. Nodulii de regenerare pot fi hipo
sau hiperecogeni. Fig. nr. 6.26. Ciroz hepatic. Ecografie. Ficat
n stadiile avansate ale cirozei apar semnele cu dimensiuni reduse, cu structur inomogen.
Ascit.
hipertensiunii portale, ascit.
Examinarea Doppler evideniaz exacerbarea circulaiei arteriale. n artera hepatic se
produce o cretere a debitului i vitezelor de flux.
n hil artera hepatic este dilatat, tortuoas, cu perei ecogeni.
n parenchimul hepatic se pot identifica pn la periferie, aproape de capsul, arteriolele
hepatice. Semnul canalului dublu datorat dilatrii arteriolelor hepatice nu trebuie confundat
cu dilataiile de ci biliare. Examinarea Doppler evideniaz caracterul arterial al acestor
structuri.
Indicele de impedan este crescut n arterele hepatice la copii cu flux hepatopet i este
sczut la cei cu flux hepatofug.
Fig. nr. 6.27. Ciroz hepatic. Ecografie. Vena Fig. nr. 6.28. Ciroz hepatic. Ecografie.
port mult dilatat. Segmentul 1 hipertrofiat. Splenomegalie. Important dilatare a vaselor
splenice.
Fig. nr. 6.29. Ciroz hepatic ntr-un caz de boal Wilson.a) b) Seciuni axiale CT postcontrast. Ficat
cu dimensiuni reduse, cu structur inomogen, cu multipli noduli, contur boelat. Vena port dilatat.
Lichid de ascit.
Reducerea complianei parenchimului hepatic duce la modificri ale curgerii coloanei

de snge n venele hepatice. Spectrul de viteze venos, n mod normal trifazic, devine bifazic
sau chiar monofazic. Un semn cu o specificitate crescut este aplatizarea spectral a fluxului
venos.
n stadiile avansate au loc modificri de calibru sau de traiect ale vaselor hepatice datorit
fibrozrii parenchimului i traciunilor. Au loc ectazii ale vaselor portale, amprente parietale
date de nodulii cirotici, ngustri ale lumenului.
Are loc o cretere a diametrului vaselor sistemului port i o diminuare sau dispariie a
variaiei diametrului n inspir - expir.
Apariia hipertensiunii portale poate fi apreciat prin ecografie Doppler. Vitezele de flux ale
venei porte scad, iar indicele de congestie hepatic crete. Indicele de impedan (rezistivitatea
i pulsatilitatea) n artera hepatic este crescut. Artera splenic are diametrul mrit, viteze
de flux i debit mrite.
Apariia circulaiei colaterale poate fi identificat ecografic prin evidenierea venelor tributare
sistemului port dilatate (vena gastric stng, vena mezenteric superioar i inferioar) i
prin evidenierea dezvoltrii colateralelor prin recanalizarea unor vase nchise funcional ca
venele paraombilicale, splenorenale sau splenoretroperitoneale. Cele mai comune unturi
portosistemice sunt formate de: vena gastric stng, venele esofagiene inferioare, venele
paraombilicale i vena port, vena splenic cu vena renal stng. Colateralele portosistemice
apar ca structuri transonice serpiginoase, bine delimitate, tubulare sau rotunde.
Ecografic pot fi detectate i alte modificri ca splenomegalie, ascit.
CT pe seciunile native i n faza arterial postcontrast nodulii nonsiderotici au aceeai
atenuare cu cea a ficatului. n faza portal apar hipodeni. Nodulii siderotici apar hiperdeni
pe seciunile native.
IRM nodulii nonsiderotici apar cu hiposemnal att n T1 ct i n T2. Dup administrarea
de gadoliniu apar cu izo sau hiposemnal n comparaie cu parenchimul hepatic. Nodulii
siderotici apar n hipersemnal n T1 i hiposemnal n T2. IRM permite aprecierea semnelor
extrahepatice: ascita, splenomegalia, circulaia colateral.
6.5. Traumatismele hepatice.
Ficatul este frecvent afectat n traumatismele

abdominale. Lobul drept i n special
segmentele posterioare sunt mai frecvent
lezate i sunt asociate cu fracturi costale.
n primele ore postaccident urmrirea
parametrilor vitali puls, tensiune arterial,
hematocrit, decid fie alegerea unei intervenii
chirurgicale de urgen fie o examinare
imagistic.
Atunci cnd se opteaz pentru aceasta
trebuie inut cont de faptul c o examinare
n urgen, la un copil instabil, cu o aparatur Fig. nr. 6.30. Hematom subcapsular hepatic.
existent n serviciul de urgen aduce Ecografie. Imagine hipoecogen lenticular situat
informaii limitate. sub capsula hepatic.
Este preferabil ca examenul imagistic s
fie efectuat mai trziu, cnd copilul este mai puin stresat i are dureri mai puin intense,
cu aparatele cele mai performante i cu personalul cu cea mai mare experien n domeniu.
Transportul copilului din serviciul de reanimare poate duce la decompensarea strii clinice.
Ecografia evideniaz contuziile i hematoamele intraparenchimatoase. Iniial se constat
focare izoecogene sau hipoecogene cu hipovascularizaie n examinarea Doppler color. (5)
Ecogenitatea scade n zilele urmtoare, iar evidenierea leziunii la 24-48 de ore dup traumatism
este mai bun. Dup 4-5 zile hematoamele intraparenchimatoase apar net hipoecogene.
Hematoamele subcapsulare apar ca imagini lenticulare i produc compresie asupra
parenchimului. Ecografic poate fi evideniat hemoperitoneul ce nsoete laceraiile sau
fracturile hepatice.
Trebuie examinat i baza toracelui deoarece uneori apar i colecii pleurale.
n cazul unei laceraii hepatice nsoit de semne de peritonit trebuie suspectat o ruptur
de ci biliare. n aceste cazuri o colangiografie endoscopic retrograd este util pentru
precizarea diagnosticului. (6)
Clasificarea traumatismelor hepatice (7)
Gradul Leziuni
I Laceraii superficiale (< 1 cm), hematom sub-capsular
(< 1 cm), hemoragie periportal;
II Laceraii cu dimensiuni ntre 1 i 3 cm, hematom central
sau subcapsular cu dimensiuni ntre 1 i 3 cm;
III Laceraii cu dimensiuni mai mari de 3 cm, hematom central
sau subcapsular cu dimensiuni mai mari de 3 cm;
IV Hematom central sau subcapsular voluminos (> 10
cm), contuzii sau devascularizaii lobare; Fig. nr. 31. Dilacerare hepatic.
V Contuzie cu devascularizaie bilobar. Seciune CT.
Ecografia este metoda cea mai potrivit pentru examinarea copilului traumatizat deoarece
este uor de efectuat, nu necesit sedare, nu necesit o cooperare deosebit din partea copilului
aa cum se ntmpl n examinarea CT. n plus fa de ecografie, iaradierea mare nu permite
Fig. nr. 6.32. Traumatism hepatic. Seciuni axiale CT. a) fractur hepatic. b) Hematom subcapsular
repetarea examinrii i urmrirea n timp a evoluiei. De asemenea numrul mare de

examene CT, care evideniaz n prima etap aspect normal, nu pledeaz pentru examinarea
sistematic a tuturor copiilor traumatizai.
Aspectul CT al traumatismelor intrahepatice depinde de timpul scurs de la apariia sngerrii
pn n momentul examinrii.
Leziunile hepatice cuprind mai frecvent lobul drept care este fixat prin ligamentul coronar
ceea ce face s aib o mobilitate redus. Sunt afectate mai ales segmentele posterioare i sunt
nsoite uneori i de fracturi costale.
CT n traumatismele hepatice constat:
contuzia produce n parenchimul hepatic edem i minim hemoragie. CT apare ca
o imagine hipodens n parenchim.
hematoamele subcapsulare sunt colecii lichidiene de form lenticular n care capsula
este intact, situate mai frecvent n lobul drept n segmentele anterolaterale.
laceraiile sunt fracturi ale parenchimului localizate mai frecvent perihilar. CT apar
ca leziuni hipodense, cu margini nete.
hematoame intraparechimatoase sunt colecii sanguine situate n interiorul unei
laceraii. Ele apar ca imagini hiperdense neregulate care persist cteva sptmni.
Cheagurile apar ceva mai hiperdense n interiorul unei hipodensiti dat de hematom.
Sngele necoagulat are 35-45 UH, iar cheagurile 60-90 UH. Sngerarea extravascular
are densiti variate ntre 85 i 300 UH. (8)
hemoperitoneul apare mai nti n spaiul hepatorenal Morrison i se extinde n
recesul paracolic drept sau chiar pn n pelvis. Densitatea hemoperitoneului are
valori de 40- 50 UH. Uneori se constat un hematom sentinel cu valori de atenuare
mai ridicate 45-70 UH. Existena unei arii largi hiperdense indic o sngerare activ
i necesit intervenie chirurgical.
infarctul apare ca o zon triunghiular hipodens, nsoit de edem periportal.
leziuni vasculare ce cuprind venele hepatice, VCI, i necesit tratament chirurgical
de urgen
IRM datorit efectului paramagnetic al hemoglobinei, este mai indicat n detectarea i
caracterizarea hemoragiilor dect CT. (9)
Hematomul subacut apare ca mas heterogen hiperintens n T1 i cu semnal intermediar
n T2.
6.6. Cile biliare
6.6.1. Atrezia biliar

Atrezia biliar afecteaz att poriunea intrahepatic ct i cea extrahepatic a sistemului
canalicular biliar.
Cauza ei este necunoscut, dar se presupune o etiologie viral care produce un proces
inflamator n viaa intrauterin, urmat de obstrucia fibroas a canaliculelor n formare.
Clinic copilul nscut la termen prezint dup natere icter fiziologic care trebuie difereniat
de cel patologic. Icterul fiziologic de dezvolt dup 24 de ore de la natere i are intensitate
maxim la 4 zile; dureaz o sptmn i este nsoit de hiperbilirubinemie neconjugat.
Icterul patologic din atrezia biliar apare uneori trziu i este nsoit de hiperbilirubinemie
conjugat. (10)
Exist mai multe ncercri de clasificare a atreziei biliare, dar nici una nu este pe deplin
acceptat.
Exist forme intrahepatice sau extrahepatice, operabile i nonoperabile, n funcie de
existena unui rest de canal coledoc care s permit anastomoza.
n funcie de locul anatomic al atreziei, se disting forme:
n care lipsete canalul coledoc
n care lipsete canalul hepatic
n care lipsete canalul biliar drept i stng
Forma intrahepatic este mai rar ntlnit. Absena cilor biliare intrahepatice este ntlnit
mpreun cu alte anomalii: sindromul Alagile, cu stenoze de artere pulmonare, colestaza
cronic, hipogonadism, anomalii vertebrale, ntrzieri n cretere.
Forma extrahepatic este nsoit precoce de apariia icterului care nu trebuie confundat
cu icterul fiziologic, ce dispare n cteva zile. Canalele biliare intrahepatice sunt dilatate, iar
ciroza hepatic se dezvolt progresiv. Este greu de difereniat hepatita acut neonatal de
atrezia biliar.
Metoda de elecie pentru diagnostic este scintigrafia. n mod normal radiotrasorul se
identific n arborele biliar, coledoc i vezica biliar n 30 minute dup injectare. n cazurile n
care exist atrezie biliar, arborele biliar nu se vizualizeaz nici la 24 de ore dup injectare.
Ecografia se face de obicei naintea scintigrafiei, nu aduce semne specifice diagnosticului,
dar exclude alte afeciuni, cum ar fi chistul de coledoc sau alte cauze de obstrucie. Lipsa de
vizualizare a veziculei biliare nu are o semnificaie diagnostic. Structura parenchimului hepatic
este de cele mai multe ori normal, rareori se constat hepatomegalie. Canalul biliar comun
extrahepatic nu se vizualizeaz i este nlocuit cu o zon de fibroz triunghiular. (11)
Aceast zon de fibroz triunghiular periportal triangular cord sign mpreun cu o
vezicul biliar mic sau absent se ntlnete la 75% dintre copiii cu atrezie biliar. Aceast
zon de fibroz a fost evideniat i IRM unde apare ca hipersemnal n T2. (12)
Vezicula biliar cu form neregulat, cu pereii ngroai poate fi asociat cu atrezia biliar.
IRM n T2 se constat o zon triunghiular cu hipersemnal, situat anterior fa de port.
Acest semn este specific dar nu are o sensibilitate foarte mare fiind ntlnit doar ntr-o treime
dintre cazuri. Nu a fost ntlnit n hepatita neonatal. (13)
IRM pare mai sensibil dect ecografia n detectarea fibrozei periportale.
n multe cazuri diagnosticul se pune doar intraoperator.
Colangiografia intraoperatorie precizeaz diagnosticul prin evidenierea absenei sau
hipoplaziei canalelor biliare. Intervenia chirurgical trebuie efectuat n primele 3 luni de
via deoarece apariia fibrozei hepatice este ireversibil.
6.6.2. Dilatarea cilor biliare.

Chistul de coledoc.
Este o dilatare focal sau difuz a cii biliare extrahepatice care apare mai frecvent la fete,
raport 3:1. Forma fuziform este cea mai frecvent ntlnit.
Chistele coledociene sunt clasificate de Todani n 5 categorii:
I. A. Dilataie chistic a coledocului
B. Dilataie segmentar
C. Dilataie fuziform a ntregului canal
II. Diverticul de coledoc
III. Coledococel
IV. A. Dilataii multiple intra i extrahepatice
B. dilataii extrahepatice ; cile biliare intrahepatice au aspect normal
V. Boala Caroli
Tipul IV B, dilataii ale canalelor extrahepatice i aspect normal al celor intrahepatice, este
ntlnit n 80-90% din cazuri.
Se asociaz de obicei cu alte malformaii ale arborelui biliar, veziculei biliare, boal
polichistic hepatic. Complicaiile chistului de coledoc sunt: litiaz biliar, pancreatitele,
abcese, ciroz.
Ecografic chistul de caledoc apare ca o imagine chistic n hilul hepatic. Uneori se poate
evidenia comunicarea cu canalul coledoc. Canalele biliare intrahepatice sunt dilatate, n
cazul n care chistul produce obstrucie. Un canal biliar cu diametrul mai mare de 10 mm la
copil este n legtur cu o malformaie de ci biliare. (14)
Fig. nr. 6.33. a) Canal coledoc cu aspect normal. Seciune ecografic la nivelul hilului hepatic b) Dilatare
a coledocului. Ecografie Doppler.
CT se efectueaz n cazurile cu complicaii la care este necesar o inventariere a tuturor

leziunilor asociate. CT evideniaz o leziune chistic cu atenuare redus n zona venei porte
i comunicarea cu coledocul.
IRM este la copil metoda cea mai fiabil pentru a evidenia canalele biliare sau pancreatice.
Colangiogafia IRM pare s nlocuiasc colangiografia percutan n diagnosticarea preoperatorie
a afeciunilor cilor biliare.
Fig. nr. 6.34. Colangio-RM. Aspect Fig. nr. 6.35. Colangio-RM. Obstrucie
normal biliar distal.
Fig. nr. 6.36. Dilatare a canalului coledoc.

Seciune axial CT la nivelul capului
pancreatic.
Fig. nr. 6.37. Dilatare chistic a coledocului.a)Ecografie bidimensional.b)Ecografie Doppler.

Coledococelul este dilataia chistic a

coledocului n poriunea sa intraparietal
duodenal la nivelul papilei care herniaz
intraduodenal. Diagnosticul se face ecografic,
i rareori este necesar o alt examinare. Se
constat o dilatare a canalului coledoc, bine
delimitat, uneori cu sludge.
Examinarea baritat evideniaz o imagine
lacunar n D2 care i modific forma n
timpul peristaltismului.
Colangiografia IRM evideniaz chistul i
permite aprecierea gradului obstruciei. Fig. nr. 6.38. Boal Caroli i chist de coldedoc.
Seciuni axiale CT. Dilatare chistic a canalului
coledoc cu important dilatare a cilor biliare
intrahepatice predominant n dreapta.
Boala Caroli
Este o malformaie autosomal recesiv, apare n timpul dezvoltrii cilor biliare intrahepatice
i este caracterizat prin dilataia segmentar sacular, chistic a unuia sau mai multor canale
biliare. Boala poate fi segmentar sau difuz.
Se asociaz uneori cu rinichi spongios medular, cu rinichi polichistic autosomal recesiv,
chist de coledoc, fibroz hepatic.
Ecografia prezint imagini rotund ovalare,
bine delimitate cu structur omogen.
Uneori se constat sludge sau chiar calculi
intracanaliculari. n examinarea Doppler
se evideniaz vasele porte situate central,
nconjurate de canalele biliare dilatate. Cile
biliare extrahepatice pot fi normale, ngustate
sau pot prezenta chist coledocian.
Fig. nr. 6.39. Boal Caroli. Ecografie hepatic.
Multiple imagini hipoecogene, rotunde, bine
delimitate. Unele au comunicare cu canalele
biliare.
CT apar multiple imagini hipodense

rotunde sau tubulare situate pe traiectul
venelor porte i canaliculelor biliare. Unele
dilataii comunic cu canalele biliare, iar
altele au imagini chistice.
Prezena unor puncte hiperdense
postcontrast n interiorul unei structuri
chistice central dot sign se datoreaz
faptului c unele ramuri porte sunt complet
nconjurate de canalele biliare dilatate. Cile
biliare extrahepatice i vezica biliar sunt uor
dilatate. (15)
IRM evideniaz multiple dilataii mici,
saculare, hipointense n T1 i hiperintense n Fig. nr. 6.40. Obstrucie biliar. Seciune axial CT.
Ci biliare dilatate. Imagini hipodense, rotunde,
T2. n T1 se constat central dot sign (vasul
tubulare, paralele cu structurile portale.
port nconjurat de canalul biliar dilatat).
Colangiografia IRM evideniaz multiple structuri de form ovalar hiperintense care se
continu cu canalele biliare. Coninutul canalelor biliare apare hiperintens n contrast cu
venele porte care sunt lipsite de semnal. (16)
6.6.3. Vezicula biliar

Metoda de investigare de prim intenie a veziculei biliare este ecografia, iar n cazuri
deosebite poate fi examinat i prin scintigrafie, CT, IRM.
Ecografic vezicula biliar la nou nscut are o lungime de 1, 5 cm i este bine evideniat
dup 3 ore de la natere.nainte de 2 ani, lungimea veziculei biliare este sub 3 cm lungime
i 1 cm lime, peretele su are o grosime sub 2 mm iar coninutul este transonic. La copilul
ntre 2 i 16 ani lungimea veziculei biliare nu trebuie s depeasc 8 cm, iar limea 3, 5
cm. Grosimea peretelui este 3 mm sau mai puin. Lungimea veziculei biliare nu trebuie s
depeasc lungimea rinichiului adiacent. Postprandial vezicula biliar apare contractat.
(17)
Fig. nr. 6.41. Colecist normal 2 ani. Ecografie. a) Seciune longitudinal. b) Colecist normal 6 ani.
Lungimea colecistului este mai mic dect a rinichiului.
Litiaza biliar.
Apare rar la copil, de obicei n condiiile existenei unor factori predispozani ca: obezitate,
anemie hemolitic, fibroz chistic, malformaii biliare, boli hepatice, nutriie parenteral
etc.
Ecografic calculii apar ca imagini hiperecogene, mobile, cu umbr posterioar. Uneori se
constat sludge biliar care ecografic d o imagine ecogen, fr umbr posterioar, mobil.
Aceeai imagine de sludge poate fi ntlnit i n canalul coledoc.
Pe radiografia simpl, litiaza biliar la copil apare sub forma unor opaciti ovalare bine
delimitate care se proiecteaz n hipocondrul drept. Radiografia ca i colecistografia sunt
foarte rar folosite pentru diagnosticul litiazei astzi.
Fig. nr. 6.42. Litiaz biliar. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune transversal. Imagini
hiperecogene cu umbr acustic posterioar
Hidrops vezicular.
Vezicula biliar este mult destins, dar cu pereii normali, fr s se poat evidenia o
obstrucie mecanic.
Ecografic lungimea vezicii este mai mare de 3 cm la copilul sub 2 ani i mai mult de 8 cm la
copilul peste aceast vrst.. Forma veziculei
biliare este biconvex. Nu se constat dilataii
ale canalelor biliare intra sau extrahepatice.
Distensia veziculei biliare poate fi dat de: o
bil care devine vscoas, obstrucii temporare
dar mai ales deshidratare sau nutriie
parenteral prelungit. Dup ndeprtarea
cauzei, forma i dimensiunile veziculei revin
la normal n 1-2 sptmni.
Fig. nr. 6.43. Sludge biliar. Ecografie vezicul

biliar n seciune longitudinal.
Fig. nr. 6.44. Sludge calcul n canalul coledoc. Fig. nr. 6.45. ngroarea peretelui vezical.
Ecografie. Seciune longitudinal. Canal coledoc Ascit. Ecografie. Peretele veziculei biliare mult
dilatat. Imagine ecogen, intraluminal, inomogen, ngroat. Colecie lichidian subhepatic.
cu uoar atenuare acustic posterioar.
ngroarea peretelui vezical

ngroarea peretelui vezical este un semn nespecific care poate avea diferite cauze:
hipoproteinemie, pancreatite, hepatite, insuficien cardiac, infecia cu HIV, ascit.
Peretele vezical ngroat: ecografic are grosimea mai mare de 3 mm i este ceva mai
hipoecogen, CT are o densitate apropiat de cea a fluidelor, iar IRM apare hipointens n T1
i hiperintens n T2.
Colecistita acut
Colecistita acut este rar ntlnit la copil.
Ecografia este examinarea de prim intenie i evideniaz: distensia veziculei, sluge
intraluminal, ngroarea peretelui peste 3 mm, prezena unei mici cantiti de lichid
Fig. nr. 6.46. Colecistit acut. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune transversal. Peretele
colecistic mult ngroat. Important edem pericolecistic.
pericolecistic, creterea ecogenitii grsimii pericolecistice, semnul Murphy pozitiv. Prezena

unei colecii lichidiene pericolecistice nsoete frecvent colecistita, dar poate sugera i
existena unei perforaii.
Apariia unor focare hiperecogene n perete, cu ntrire posterioar, pledeaz pentru
colecistit emfizematoas. Ecografia Doppler evideniaz hiperemie la nivelul peretelui.
CT este rareori necesar n diagnosticul colecistitei acute, fiind indicat n formele severe
cu perforarea peretelui i apariia abcesului pericolecistic sau a peitonitei generalizate.
CT evideniaz abcesul pericolecistic, peretele vezical ngroat peste 3 mm, hidropsul
vezicular.
Colecistita cronic
Colecistita cronic apare rar la copil. i n marea majoritate a cazurilor nsoete litiaza,
fibroza chistic, malformaiile.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui, sludge sau litiaz biliar.
Bibliografie
1. Woodward PJ. From the archives of the AFIP: a comprehensive review o fetal tumors with pathologic
2. Yoon W, Kim JK, Kang HK. Hepatic undifferentiated embryonal sarcoma: MR findings. J Comput
Assist Tomogr 1997; 21:100-102
3. Roos JE. Infantile hemangioendothelioma. Radiographics 2003; 23(6) :1649-1655
4. Mergo PJ, Ros PR. MR imaging of inflammatory disease of the liver. Magn Reson Imaging Clin N
Am 1997; 5:367-376
5. P Le Dosseur, JN Dacher, P Pietrera, M Daudruy, J El Ferlzi. La prise en charge des traumatismes
abdominaux de lenfant. J. Radiol 2005; 86: 209-215
6. Tas F. The efficacy of ultrasonography in hemodynamically stable children with blunt abdominal
trauma: a perspective comparison with computed tomography. Eur J Radiol. 2004; 51(1): 91-96
7. Raptopoulos V. Abdominal trauma. Emphasis on computed tomography. Radiol Clin North Am
1994; 32:969-32
8. Yoon W. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005; 25(1):87-104
9. Balci NC, Semelka RC, Noone TC, Ascher SM. Acute and subacute liver-related hemorrhage: MRI
findings. Magn Reson Imaging 1999; 17:207-211
10. Gubernick JA, Rosenberg HK, Ilaslan H. US approach to jaundice in infants and children.
11. Kim M-J, Park YN, Han SJ. Biliary atresia neonates and infants: triangular area of high signal intensity
in the porta hepatic at T2-weighed MR cholangiography with US and histopatologic correlation.
Radiology 2000; 215:395-453
12. Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC Subramaniam R, Tan CE, Goh AS. Making the diagnosis of
biliary atresia using the triangular cord sign and gallbladder lengt. Pediatric Radiology 30(2):69
73, 2000
13. Kahn E. Biliary atresia revisited. Pediatr Dev Pathol.2004; 7(2):109-24
14. Jordan PH Jr. Some consideration for management of choledocal cysts. Am J Surg. 2004; 187(3):
434-439
15. Levy AD. Carolis disease: radiologic spectrum with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol
2002; 179(4):1053-1057
16. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Materia A, Basso N, Passariello R. Carolis disease: evaluation with
MR cholangiopancreatography (MRCP). Abdom Imaging 1996; 21:117-119
17. Siegel MJ. Liver. In:Siegel MJ, ed. Pediatric body sonography, 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2002; 213-273
7. PANCREASUL
Afeciunile pancreasului la copil sunt rare i dominate de malformaii congenitale, inflamaii

i foarte rar tumori.
Pancreasul este situat n spaiul pararenal anterior. Capul pancreasului este situat medial
fa de duoden i la dreapta arterei i venei mezenterice superioare. Colul i corpul sunt situate
anterior fa de aceste vase. Coada este situat la stnga vaselor mezenterice i se extinde
posterosuperior pn n hilul splinei unde pe o mic distan devine intraperitoneal.
7.1. Metode de explorare.
Metoda de examinare de prim intenie este ecografia.

Ecografia permite o bun vizualizare a pancreasului deoarece lobul stng hepatic este
proeminent i constituie o fereastr ecografic pentru explorarea capului i corpului. Coada
este bine vizibil folosind ca fereastr ecografic splina.
Fig. nr. 7.1. Pancreas cu aspect ecografic normal. a) 6 ani b)14 ani
Dac exist o sond gastric, aspirarea secreiilor poate fi util n caz de ileus reflex
important.
Pancreasul la copil este situat orizontal, capul i coada avnd dimensiuni mai mari dect
corpul. Parenchimul pancreatic la nou nscut i copilul mic este omogen i are ecogenitate
mai mare dect a ficatului datorit coninutului mai mare de esut conjunctiv. Ecogenitatea
scade progresiv, dar crete din nou la adult datorit acumulrii de esut grsos.
Dimensiunile pancreatice la copil depind de vrst. Astfel:
la natere diametrul anteroposterior al pancreasului la nivelul capului i cozii este
de 1 cm, iar al corpului de 0, 5 cm.
la 1 an capul i coada au diametrul anteroposterior de 1, 5 cm, iar capul de 1 cm.
la pubertate diametrul AP al capului i cozii este de 2 cm, iar al corpului de 1, 2-1,
5 cm.
Canalul Wirsung este rareori vizibil i apare ca o structur tubular cu peretele ecogen,
cu diametrul sub 2 mm. (1)
Fig. nr. 7.2. Pancreas normal. Seciune axial CT la nivelul: a) capului, b) corpului i cozii.
Fig. nr. 7.3. Pancreas normal 6 ani. Seciune

axial CT.
CT pancreatic la copil este folosit doar n acele cazuri n care ecografia nu poate preciza
diagnosticul. Datorit coninutului mic de grsime, imaginile sunt uneori mai greu de
interpretat.
Copilul trebuie sedat, iar tubul digestiv trebuie opacifiat cu o soluie diluat 1-2% de sulfat
de bariu sau de iod, asociat cu un suc dulce pentru atenuarea gustului neplcut.
Pancreasul trebuie examinat att nativ ct i cu contrast. Acesta se injecteaz de obicei
automat n doz de 2 ml/kg din soluia de 280 mg/I/Kg, cu o ntrziere de 10 secunde.
Seciunile sunt contigue cu grosime de 3-5 mm, reconstrucia 3D fiind util. Pancreasul are
o structur omogen, cu densitate ceva mai mic dect a ficatului i capteaz intens substana
de contrast.
Coledocul poate fi evideniat uneori n capul pancreatic.
Radiografia abdominal simpl nu permite vizualizarea pancreasului, dar este util
n aprecierea calcifierilor pancreatice sau a unor semne indirecte ca ansa santinel, care
reprezint un ileus reflex al duodenului, i primei anse intestinale n afeciunile acute.
7.2. Malformaii congenitale ale pancreasului.
Pancreasul se dezvolt ncepnd din sptmna a 4-a din doi muguri endodermali: unul
dorsal din care se va forma corpul, coada i o parte a capului, iar altul ventral ce va forma restul
capului i procesul uncinat. Cei doi muguri fuzioneaz la sfritul sptmnii a 6-a i sufer
un proces de rotaie ctre dreapta duodenului. Mugurele ventral nconjoar duodenul.
Pancreasul 365
Fiecare mugure se dreneaz independent printr-un canal. Ulterior ductul mugurelui dorsal
involueaz aa nct ductul mugurelui ventral devine ductul pancreatic principal - canalul
Wirsung.
Rareori se constat hipoplazii ale pancreasului. Agenezia este foarte rar ntlnit.
Pancreasul inelar
Pancreasul inelar prezint un inel parenchimatos care nconjoar complet sau parial cea
de-a doua poriune a duodenului.
Uneori afeciunea se nsoete de malrotaii digestive sau de malformaii cardiace,
vertebrale.
Atunci cnd pancreasul inelar formeaz un inel n jurul duodenului poate produce stenoze.
Dup natere, clinic se constat ocluzie nalt care poate fi complet sau parial.
Radiografia evideniaz dou nivele hidroaerice asimetrice: unul mai mare gastric i unul
mai mic, duodenal.
Atunci cnd obstrucia este incomplet, examenul cu substan de contrast evideniaz
zona ngustat.
Pancreasul ectopic.
Pancreasul ectopic reprezint o insul de esut glandular situat mai frecvent n peretele
gastric n regiunea antral sau n duoden, diverticul Meckel, peretele vezicii biliare.
Anatomopatologic pancreasul ectopic apare ca un nodul cu component acinar i
canaliculi.
Ecografic se constat o mas ecogen ovalar situat n peretele gastric. Depistarea sa este
de cele mai multe ori ntmpltoare.
7.3. Pancreatitele acute
La copil pancreatitele apar cel mai frecvent posttraumatic, dar pot apare i postoperator,
pot fi infecioase, sau apar pe o fibroz chistic a pancreasului. n mai mult de jumtate din
cazuri cauza pancreatitelor este necunoscut.
Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice i de laborator. Ecografia i CT confirm
diagnosticul n cazurile incerte. CT permite o mai bun apreciere a necrozei parenchimatoase,
a abceselor, hemoragiilor, a coleciilor extrapancreatice.
La copil exist forme medii de boal n care se constat edem interstiial i rare focare
microscopice de necroze celulare i forme severe cu necrozarea esutului grsos, hemoragii
parenchimatoase, distrugerea canalelor pancreatice.
Atunci cnd se suspicioneaz o pancreatit la copil ecografia este examinarea de prim
intenie. Frecvent se constat litiaz biliar sau de coledoc.
n formele medii de boal pancreasul poate fi iniial normal. Examinarea trebuie repetat
la 24, 48 ore. Uneori apare o uoar mrire n volum. Conturul pancreasului apare net. Atunci
cnd procesul se extinde peripancreatic, conturul su este difuz.
n formele severe se constat o mrire n volum, focal sau difuz, a pancreasului, care
prezint zone hipoecogene, dilatarea canalului pancreatic peste 2-3 mm sau a coledocului.
Colecii lichidiene apar de obicei tranzitoriu i n mai mult de jumtate din cazuri sunt
extrapancreatice loclizate n spaiul pararenal anterior sau n omentul mic, fiind nsoite
i de colecii pleurale. Colecii lichidiene intrapancreatice apar rar la copil. Dac o colecie
lichidian persist 4-6 sptmni poate fi considerat pseudochist.
Pseudochistele reprezint cea mai frecvent complicaie a pancreatitelor. Ecografic apar
Fig. nr. 7.4. Pancreatit acut. Ecografie. a) pancreas hipoecogen, cu dimensiuni normale, dar cu
structur mai inomogen cu contur difuz delimitat. b) pancreas cu dimensiuni uor mrite, cu structur
inomogen mai ales n zona capului.
ca imagini hipoecogene rotunde, cu perete

gros. Se pot forma oriunde n abdomen dar
sunt localizate mai ales n jurul pancreasului.
Uneori se pot complica prin apariia unor
hemoragii sau infecii i necesit tratament
chirurgical sau drenaj percutan.
La copil pancreasul este bine evideniat
ecografic i n cele mai multe cazuri pancreatitele
nu necesit examinare CT. Aceasta se folosete
doar n formele severe cu necroz extins, pentru
aprecierea extinderii extraparenchimatoase,
pentru caracterizarea pseudochistelor. CT
constat aspect normal n 50% din cazuri.
CT zonele de necroz celulare apar ca
imagini hipodense care nu capteaz contrast.
esuturile devitalizate se lichefiaz i apar Fig. nr. 7.5. Pancreatit acut necrotico-
gradual colecii fluide care, nefiind ncapsulate, hemoragic. Ecografie.
migreaz i iau forma spaiilor n care se
localizeaz fiind difuz delimitate, cu densitate fluid care poate fi mai mare n condiiile existenei
unor hemoragii, detritusuri celulare. Cea mai frecvent localizare este spaiul pararenal anterior.
Infiltrarea grsimii peripancreatice i mezenterice apare ca imagine hiperdens n grsimea
hipodens normal.
Pseudochistele sunt chiste lichidiene mature care se formeaz n 4-6 sptmni de la
debutul bolii. Ele nu au un epiteliu de acoperire i din aceast cauz nu sunt chiste adevrate.
CT pseudochistele apar ca imagini fluide, ovalare, omogene, cu densitate lichidian, avnd un
perete foarte subire, adesea imperceptibil. Pseudochistele pot fi intra sau extrapancreatice.
Cele extrapancreatice se localizeaz uzual retroperitoneal, dar se pot dezvolta oriunde n
abdomen. Cele mai multe pseudochiste se resorb spontan. n cazul complicaiilor: inflamaii,
rupturi, hemoragii etc. trebuie drenate percutan.
Pancreasul 367
7.4. Pancreatite cronice
Pancreatite cronice apar rar n copilrie i sunt

de cele mai multe ori ereditare, fiind autosomal
dominante.Alteori apar secundar fibrozei chistice a
pancreasului sau anomaliilor canalului pancreatic
sau coledoc. nlocuirea esutului pancreatic cu
grsime, fibroza i calcifierile duc la reducerea
dimensiunilor.
Ecografic pancreasul are dimensiuni reduse,
ecogenitate crescut, iar uneori dilatarea ductului
Wirsung.
CT se constat atrofie a pancreasului, calcifieri
n parenchim i uneori pseudochiste.
Fig. nr. 7.6. Pancreatit cronic. Chiste

pancreatice.
Fig. nr. 7.7. Pancreatit cronic. Colecie subapsular renal. Seciuni CT.
7.5. Traumatismele pancreatice.
La copil grsimea peripancreatic este redus, iar comprimarea pe coloana vertebral poate
duce la contuzii, laceraii sau chiar fracturi
Traumatismele afecteaz de obicei att duodenul ct i pancreasul.
Radiografia abdominal poate evidenia un ileus reflex cu ansa sentinel situat n
jumtatea superioar a abdomenului. Uneori se constat colecie pleural.
Ecografia evideniaz fracturile pancreatice, dilatarea canalului Wirsung, zonele de necroz
tisular. De asemeni ecografia semnaleaz o mrire n volum a pancreasului, o heterogenitate
a parenchimului cu zone hipoecogene i normale care corespund unui edem sau unei
hemoragii.
Dei la copil pancreasul este foarte bine evideniat ecografic, uneori post traumatic aceast
regiune este mai greu de vizualizat datorit ileusului, plgilor cutanate, arsurilor etc. (2)
ngroarea peretelui duodenal se poate datora unui hematom. Vezicula biliar sau cile
biliare pot fi dilatate.
Prezena unei mici cantiti de lichid intraperitoneal pledeaz pentru ruptur de canal
pancreatic sau o alt leziune a unui organ parenchimatos.
Posttraumatic la copil apare uneori pancreatit acut.Aspectul hiperecogen al spaiului

pararenal este un semn de pancreatit. (3)
Este necesar o examinare ecografic de control pentru a evidenia apariia pseudochistelor
pancreatice posttraumatic. Acestea se formeaz la 1-3 sptmni dup traumatism i apar ca
imagini transsonice cu perete de grosime variabil, uneori cu nivel lichid-lichid, iar alteori
ca structuri heterogene cu volum variabil.
CT este util pentru un bilan mai exact al leziunilor i pentru a preciza mai bine semnele
de pancreatit atunci cnd clinic exist aceast suspiciune.n caz de fractur se constat linie
sau band hipodens. CT evideniaz o mrire n volum cu structur heterogen, colecie fluid
peripancreatic, ntre vena splenic i pancreas deoarece vena este doar parial n interiorul
parenchimului pancreatic, ngroarea fasciei Gerota, colecie n spaiul pararenal anterior. Aceste
semne permit suspiciunea de pancreatit i indic n contextul clinic intervenia chirurgical.
7.6. Tumori pancreatice
Tumorile parenchimului sunt epiteliale sau

nonepiteliale. Tumorile epiteliale au originea
n esutul endocrin sau nonendocrin.
Tumorile nonendocrine sunt tumori
solide, maligne, carcinoame ductale sau non-
ductale, adenocarcinoame, pancreatoblas-
toame.
Ecografia evideniaz o mas ecogen, bine
delimitat iniial, care crete n dimensiuni i
poate depi conturul pancreatic.
Aspectul lor CT este de mase solide, mari
3- 20 cm, lobulate, bine delimitate, care se
extind anterior n omentul mic. Postcontrast
se constat o ncrcare minim heterogen.
Canalul pancreatic sau coledocul pot fi
dilatate. Metastazeaz n ficat i ganglionii Fig. nr. 7.8. Tumoare cap pancreas. Ecografie.
regionali. (4)
Tumorile endocrine care au originea n insulele de esut endocrin pot fi benigne sau
maligne: insulinomul, gastrinomul etc.
Formele hormonal inactive au de obicei dimensiuni mari, calcifieri sau zone de necroz,
iar postcontrast o captare variabil.
Cea mai frecvent ntlnit este insulinomul.
Ecografia evideniaz un nodul hipoecogen, bine delimitat. Tumorile hiperfuncionale
apar hipervascularizate n examinarea Doppler.
CT indic mase tumorale hiperdense, cu diametrul n jur de 2 cm, care se ncarc
postcontrast.
Uneori nu se vede formaiunea primar, dar apar adenopatii regionale i metastaze hepatice.
IRM insulinomul apare hipointens n T1 i hiperintens n T2. Postcontrast se constat
o ncrcare intens.
Tumorile nonepiteliale.
Cea mai frecvent tumor nonepitelial la copil este limfomul non-Hodgkin.
CT limfomul non-Hodgkin apare sub forma unor mase focale intrapancreatice sau ca o mrire
difuz a pancreasului. Frecvent se constat adenopatii retroperitoneale i mezenterice.
Pancreasul 369
Fg. nr. 7.9. Chist congenital pancreatic. Fig. nr. 7.10. Chist hidatic situat la nivelul capului
Ecografie. pancreatic. Seciune axial CT. Colecist dilatat cu
coninut fluid omogen
7.7. Chiste pancreatice
Leziunile chistice pancreatice pot fi congenitale, inflamatorii sau tumorale. Pseudochistul

secundar pancreatitelor este cea mai frecvent mas chistic la copil.
Chistele pancreatice congenitale apar mai ales la nou nscut i sunt depistate ecografic.
Chistele se prezint ca imagini transsonice cu perete subire, rareori septate sau cu puncte
ecogene n interior.
Foarte rar apar chiste parazitare.
Chistele neoplazice sunt ntlnite n tumori cu grad de malignitate redus la adolescent,
n tumorile epiteliale papilare sau solide. Formaiunea are dimensiuni mari i este localizat
mai frecvent la nivelul cozii pancreasului. (5)
Ecografic tumorile apar cu aspect chistic ca mase bine delimitate, cu structur inomogen,
avnd componente solide i chistice care se datoreaz hemoragiilor sau degenerrii
chistice.
CT tumorile epiteliale pancreatice apar ca mase cu structura inomogen solid i chistic.
Componenta parenchimatoas se ncarc intens postcontrast. (6)
n boala Von Hipple Lindau ntlnim chiste simple sau adeoame macrochistice.
Sunt depistate ntmpltor n cursul examinrilor ecografice de rutin i au un aspect similar
cu chistele din tumorle epiteliale.
Bibliografie
1. Rose de Bruyn Pediatric Ultrasound Ed Elsevier 2005.
2. Helen Carty Abdominal trauma. Syllabus Pediatric Radiology Springer-Verlag 2001.
3. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child Ed Lippincot Williams & Wilkins
2004.
4. Gupta AK, Mitra DK, Berry M. Sonography and CT pancreatoblastoma in children. AJR 2000;
174:1639-1641.
5. Demos TC, Psniak HV, Harmath C. Cystic lesions of the pancreas. AJR 2002; 179:1375-1388.
6. A Daneman, J Traubici. An aproach to imaging cystic lesions in the abdomen in pediatrics Syllabus
Pediatric Radiology Springer Verlag 2002.
8. Splina
Funcional splina aparine sistemului hematopoetic, dar tradiional, datorit originii

embrionare i sediului, este tratat n capitolul aparatul digestiv.
Splina se dezvolt dintr-o mas mezenchimal a mezenterului gastric dorsal, ntr-a cincea
sptmn de via intrauterin. Splina nu se dezvolt direct din intestin. (1). n a cincea
sptmn de via, splina este orientat n plan sagital, apoi mpreun cu stomacul sufer
un proces de rotaie ctre stnga. Din mezenterul gastric dorsal se vor forma ligamentele
falciform, gastrohepatic, gastrosplenic i splenorenal.
Splina este un organ intraperitoneal i are conexiune cu organele nvecinate prin ligamentul
splenorenal, gastrosplenic, frenicosplenic. Acestea pot fi laxe i permit migrarea n cavitatea
abdominal urmat uneori de simptomatologie clinic. Uneori se produce torsiune acut ce
poate duce la infarct.
Funcia esenial a splinei este hematopoetic i imunitar.
n viaa intrauterin splina contribuie la formarea celulelor sanguine, funcie ce persist n
cazul existenei unei anemii hemolitice. Pulpa alb formeaz limfocitele B care se transform
n plasmocite ce pot produce anticorpi. Celulele reticulate ale pulpei roii au rol de distrugere
ale elementelor figurate. Splina are rol antiinfecios mai ales n infeciile cu pneumococ.
Splenectomia nu este indicat nainte de 8-10 ani.
8.1. Metode de examinare.
Ecografia este metoda de prim intenie n examinarea imagistic a splinei. Parenchimul

splenic are o structur omogen, fin, cu ecogenitate asemntoare ficatului.
Dimensiunile splinei depind de vrst, dar polul su inferior nu trebuie s depeasc
polul inferior renal.
- la nou nscut diametrul longitudinal al splinei este de 6 cm
- la 1 an de 7 cm
- la 5 ani de 9 cm
- la 10 ani 11 cm
- la 15 ani de 12 cm
O regul pentru determinarea dimen-
siunilor maxime ale splinei ar fi 6 cm plus o
treime din vrsta n ani, dar fr s depeasc
12 cm. (2)
Atunci cnd splina este mare, unghiurile
sale apar rotunjite.
Uneori pe faa intern a splinei persist
lobulaia fetal. Bombarea de pe contur nu
trebuie interpretat ca o formaiune, iar
indentaia sau fisura ca o laceraie n caz de
traumatism.
Vasele splinei sunt bine vizibile pe ntreg
traiectul att n examinarea bidimensional Fig. nr. 8.1. Splenomegalie. Ecografie. Marginea
ct i Doppler. inerioar a splinei este rotunjit i depete polul
inferior al rinichiului.
Splina 371
Radiografia abdominal simpl este o metod rar folosit pentru examinarea splinei.
Splina apare ca o opacitate omogen n hipocondrul stng, lateral fa de camera de aer a
stomacului i deasupra unghiului colic stng.
CT splenic se efectueaz doar atunci cnd diagnosticul ecografic este echivoc. Splina
se proiecteaz imediat sub cupola diafragmatic stng. Parenchimul splenic este omogen,
cu densitate ceva mai mic dect a ficatului (40-50 UH). Splina se examineaz fr contrast
doar n cazurile de suspiciune a unei hemoragii recente posttraumatice. Toate afeciunile
splinei sunt mai bine evideniate postcontrast. Postcontrast, n faza arterial, n primul minut
postinjectare, splina se ncarc inomogen (focal, arciform sau difuz heterogen), corespunztor
distribuiei vasculare splenice i captrii diferite a pulpei roii i albe. Scanarea cu un delay
de 40-60 secunde folosit pentru examinarea pancreasului i ficatului poate crea dificulti
de interpretare la nivelul splinei.
n faza parenchimatoas, dup 1-2 minute de la injectare splina devine omogen.
Parenchimul splenic este pliabil, el fiind comprimat, deplasat de formaiunile de vecintate.
Artera splenic are un traseu tortuos. Vena splenic este situat posterior fa de pancreas
i se anastomozeaz cu vena mezenteric superioar. Vena mezenteric inferioar intr n
vena splenic cu civa centimetri mai la stnga fa de confluena acesteia cu mezenterica
superioar.
IRM aspectul splinei variaz odat cu vrsta, intensitatea semnalului fiind direct
proporional cu raportul dintre pulpa alb i roie.
La nou nscut, naintea maturrii sistemului limfoid i a proliferrii pulpei albe, splina
este hipointens n comparaie cu ficatul att n T1 ct i n T2 datorit proporiei mai mari
de pulp roie. Dup vrsta de un 8 luni-un an, odat cu maturarea pulpei albe splina n T1
este hipointens n raport cu ficatul, dar hiperintens n raport cu muchii adiaceni. n T2
splina este hiperintens n raport cu ficatul. Pulpa alb contribuie la apariia hipersemnalului
nT2 datorit coninutului crescut de ap al esutului limfoid.
Dup injectare de gadolinium parenchimul splenic are aspect inomogen i este asemntor
cu cel ntlnit n CT.
8.2. Anomalii de form, sediu, numr, dimensiuni
Pe conturul splenic persist uneori pn n perioada de adult incizuri, boseluri care sunt
variante ale normalului.
Sediul splinei poate fi uneori modificat. Astfel ntr-o hernie diafragmatic splina poate fi
intratoracic. Alteori poate fi localizat posterior fa de rinichiul stng.
Splina mobil (wandering spleen)

Dac ligamentele splinei sunt laxe sau absente, poate fi mobil i cu sediul modificat.
Copiii prezint fie o mas abdominal, fie dureri spontane secundare alungirii sau torsiunii
pediculului.
Ecografic splina nu este evideniat n sediul obinuit, dar o mas parenchimatoas
asemntoare este identificat n pelvis sau n poriunea central a abdomenului. Hilul splinei
mobile este situat anterior.
Torsiunea pediculului splenic duce la ischemie sau infarct. Ecografia Doppler arat absena
fluxului sanghin, viteze diastolice reduse, indice de rezistivitate crescut n artera splenic.
CT splina apare cu atenuare redus i ncrcare heterogen. (3)
Fuziunea splenogonadal.
n primul trimestru de sarcin, splina formeaz o mas comun cu gonadele stngi. n
sptmna a noua ovarele i testiculele coboar spre pelvis i o parte din esutul splenic poate
migra mpreun cu acestea n pelvis sau scrot.
Fuziunea splenogonadal este asimptomatic i se depisteaz ntmpltor ca o mas n
scrot.
Modificri de numr
Splina accesorie.
Splina accesorie este ntlnit la 10-30%
din populaie, este localizat mai ales n hil i
are un diametru de aproximativ 1 cm.
n 70% din cazuri apare sub forma unui
nodul situat n hil. n 20% din cazuri este situat
n vecintatea cozii pancreasului i poate fi
confundat cu o adenopatie. Noduli splenici
accesorii mai pot fi ntlnii n ligamentul
splenorenal, splenocolic, splenofrenic sau
chiar n fosa iliac dreapt. Splina accesorie
are un pedicul vascular i parenchim
funcional.
Ecografic splina accesorie n formele
obinuite apare ca un nodul rotund, omogen
,cu aceeai ecostructur ca i a splinei.
Fig. nr. 8.2. Splin accesorie. Ecografie splin.
Examinarea Doppler color poate aprecia Seciune longitudinal.
pediculul su vascular.
CT splina accesorie apare ca un nodul situat mai frecvent n hil, are acelai aspect cu cel
al splinei.
IRM aspectul este de formaiune cu hiposemnal att n T1 ct i n T2.
O complicaie a splinei accesorii este torsiunea pediculului vascular. Acesta fiind lung
permite o mobilitate crescut a splinei i apariia torsiunii. Diagnosticul ecografic este dificil,
dar absena fluxului i creterea indicelui de rezisten arterial poate sugera ntreruperea
fluxului vascular prin torsiunea pediculului. CT evideniaz o mas hipodens care nu
capteaz contrast.
Asplenia. Polisplenia.
Splina este localizat ntotdeauna n aceeai parte a abdomenului cu stomacul.
n situsul ambiguu sau heterotaxia visceral, ficatul este situat pe linia median, iar topografia
splinei este variabil. Frecvent se asociaz cardiopatii congenitale. Depistarea camerei de aer
a stomacului este un indiciu important pentru localizarea splinei.n cazurile cu situs ambiguu
n care organele toracoabdominale nu au acelai sediu ca n situs solidus, splina poate fi
normal, poate lipsi (asplenia), sau pot exista mai multe spline mici (polisplenie).
Asplenia apare mai frecvent la biei care prezint un izomerism drept care const n:
la nivel toracic exist 3 lobi att n dreapta ct i n stnga
broniile primare sunt situate deasupra arterelor pulmonare
aorta este situat variabil
exist frecvent cardiopatii congenitale
ficatul este situat median
Splina 373
stomacul poate fi situat att n dreapta

ct i n stnga
exist malrotaie digestiv
splina nu poate fi individualizat
vena cav inferioar este situat n
stnga de aceeai parte cu aorta
Clinic, n absena splinei, exist pericolul
apariiei infeciilor. Malrotaia digestiv
predispune la volvulus.
Polisplenia apare mai frecvent la fete care
prezint izomerism stng. Se constat mai
muli noduli splenici localizai mai ales n
hipocondrul drept.
la nivel toracic exist doi lobi Fig. nr. 8.3. Splin supranumerar.
pulmonari att n dreapta ct i n Ecografie.
stnga.
Broniile sunt situate dedesubtul arterelor.
ficatul poate fi median sau la dreapta.
stomacul poate fi la dreapta sau la stnga.
exist malrotaii digestive.
vena cav inferioar este ntrerupt i se continu cu vena azigos.
exist mai muli noduli splenici mici.
8.3. Traumatismele splenice
Splina este frecvent afectat n traumatismele abdominale. Examinarea de prim intenie

este ecografia urmat de CT.
Ecografia evideniaz hematomul subcapsular, fisurile sau fracturile splenice, existena
coleciilor intraperitoneale sau perisplenice. n primele 24 de ore hematoamele splenice sunt
izoecogene. Se presupune c ar exista o contracie temporar a parenchimului splenic datorit
unor descrcri adrenergice post traumatice care produce hemostaz. Ulterior apar ca imagini
hiperecogene cu structur mai inomogen. (4)
Examinarea Doppler poate fi uneori util, dar de regul trebuie repetat a doua zi.
Ecografia poate evidenia leziuni preexistente ca splenomegalia. Uneori un traumatism minim
poate provoca o fractur splenic n caz de splenomegalie postinfecioas sau tumoral.
CT hematoamele au aspect diferit, n funcie de timpul scurs de la apariie. Astfel:
hematoamele recente apar ca imagini hiperdense iar hematoamele vechi sunt izodense sau chiar
hipodense n comparaie cu parenchimul din jur i se evideniaz mai bine postcontrast.
n funcie de localizare:
hematoamele subcapsulare apar ca imagini semilunare, hiperdense uneori cu
dimensiuni mari, care comprim parenchimul splenic i produc o uoar boselur
pe contur.
hematoamele intraparenchimatoase dup contuziile splenice apar ca hipodensiti cu
structur inomogen n care se constat imagini hiperdense datorate cheagurilor.
lacerarea sau ruptura splenic apare ca o hipodensitate liniar, rotund, n form de
pan, cu o reducere sau lips de captare a contrastului. Uneori defectul parenchimatos nu
este vizibil, dar apare cheagul sentinel ca o structur hiperdens de aproximativ
60 UH, n comparaie cu 30-40 UH ct are hemoperitoneul. n traumatismele severe

se constat hemoperitoneu. (5)
uneori are loc extravazarea contrastului, ceea ce indic o hemoragie activ. Datorit
hipotensiunii, hemoragia poate fi absent iniial, dar apare mai trziu. Apariia unei
zone hiperdense n interiorul unei hipodensiti, datorate unui hematom mai vechi,
indic prezena unei hemoragii active.
ncrcare focal cu contrast poate constitui uneori un semn de contuzie chiar dac
restul parenchimului este omogen.
atunci cnd exist o atenuare perisplenic mai mare de 60 UH trebuie s suspicionm
o laceraie splenic chiar dac n momentul examinrii nu este evident.
CT are o acuratee de 98% i o sensibilitate de 95%. (6)
Diverse clasificri ncearc s stabileasc criterii n funcie de aspectul CT pentru aplicarea
unui tratament conservativ sau chirurgical. Aceste clasificri in cont de:
integritatea capsulei
dimensiunea hematomului
numrul i lungimea laceraiilor
afectarea vascular i gradul de extensie al devascularizrii parenchimului
Clasificarea traumatismelor splenice (7)
Gradul Tipul leziunii Sediu leziuni

I Hematom Subcapsular, < 10% din suprafa
Fractur Rupturi capsulare, cu o lungime mai mic de 1 cm
II Hematom Subcapsular, ntre 10% i 50% din suprafa,
intraparenchimatos cu dimensiuni mai mici de 5 cm
Fractur Cu ntindere n profunzime de la 3 la 11 cm, fr
afectarea vascularizaiei segmentare
III Hematom Subcapsular, > 50% din suprafa, ruptur
subcapsular, sau hematom intraparenchimatos
Fractur
IV Fractur Leziuni ale vaselor segmentare sau hilare cu
devascularizaie mai mare de 25%.
V Fractur Explozia splinei
Vase Devascularizarea splinei
Vindecarea leziunilor posttraumatice se face n 2-4 luni n cazul formelor medii i n

aproape 1 an pentru cele severe. Vindecarea se poate face cu restituio ad integrum sau cu
sechele: chiste posttraumatice, cicatrici parenchimatoase sau infarcte segmentare. (8)
Examenul radiogafic poate fi uneori util prin evidenierea unor semne indirecte de lezare
splenic. Se constat:
ridicarea hemidiafragmului stng;
colecie pleural;
atelectazie n band supradiafragmatic stng;
fracturi costale;
deplasarea inferioar a flexurii colice stngi;
deplasarea medial a camerei de aer a stomacului;
Splina 375
Apariia unui hematom retroperitoneal produce pe radiografia abdominal:

opacifierea rinichiului stng;
dispariia opacitii psoasului;
deplasarea colonului descendent medial.
Infarctul splenic la copil apare n hemoglobinopatii sau leucemii.
Ecografic aspectul depinde de momentul examinrii. Iniial zona de infarct este hipoecogen,
difuz delimitat. n evoluie, odat cu apariia procesului de fibroz, zona apare ecogen.
CT infarctul segmentar apare ca o zon hipodens destul de bine delimitat, n form de
pan, cu baza la nivelul capsulei.
Uneori ns, forma infarctului poate fi rotund, linear sau difuz.
Postcontrast nu se constat ncrcare. Uneori se constat o ncrcare liniar subcapsular,
datorit vaselor capsulare.
IRM se constat hiposemnal att n T1 ct i n T2.
Vindecarea se poate face fr sechele sau cu apariia unei cicatrici sau neregulariti pe
contur sau cu formarea unei imagini chistice. n infarctul total poate apare o splin mic
calcificat.
8.4. Abcesul splenic.
Abcesul splenic apare foarte rar la copil

mai ales posttraumatic sau la copiii infectai
cu HIV sau dintr-un embol septic.
Ecografia evideniaz o imagine hipo-
ecogen cu structur inomogen, difuz
delimitat. Alteori ntlnim imagini n int cu
centrul ecogen i un inel hipoecogen datorat
edemului. Abcesul piogen are uneori gaz ce
apare ca imagine hiperecogen cu ntrire
posterioar.
CT abcesul apare ca o mas hipodens
focal care se ncarc la periferie dup
administrarea contrastului. Marginile sale Fig. nr. 8.4. Abces splenic. Ecografie. Imagine n
sunt difuz delimitate. Leziuni asemntoare int.
pot fi observate concomitent n ficat.
Atunci cnd etiologia este fungic, abcesul este de obicei multilocular. Ecografic aspectul
este variabil. Tipic se constat o form hipoecogen cu o cretere a ecogenitii n centru,
crend o imagine de int. CT se observ multiple zone hipodense cu dimensiuni mici care
nu capteaz contrast.
Unele infecii cronice ca histoplasmoza, tuberculoza, boala ghearelor de pisic se vindec
i las multiple calcifieri. (9)
8.5. Chiste splenice congenitale.
Sunt chiste cu perete propriu, epitelizat. Apar rar i nsoesc de obicei o boal chistic
renal.
Pseudochistele se formeaz dup infecii, traumatisme, infarct. Sunt neepitelizate i se
ntlnesc mai frecvent dect cele congenitale. Imagistic chistele nu pot fi difereniate de
pseudochiste, avnd acelai aspect. (10)
Ecografic apar ca imagini rotunde trans-

sonice. Trebuie urmrite ecografic n timp.
CT apar ca imagini hipodense, omogene,
bine delimitate, cu densitate mai mic de 20
UH. Nu capteaz contrast. Uneori au calcificri
n perete.
n marea majoritate a cazurilor, chistele
congenitale sunt solitare i uniloculare.
Fig. nr. 8.5. Calcifiere splenic. Ecografie

seciune longitudinal.
8.6. Tumorile splenice.
Sunt foarte rare n copilrie i de cele mai multe ori sunt benigne.
Hamartomul
Este o tumor benign depistat ntmpltor.
Ecografic apare ca o mas hipoecogen, bine delimitat, uneori cu structur eterogen.
CT apare ca o mas hipodens, cu structur inomogen, uneori chistic. (11)
Postcontrast se constat o ncrcare prelungit, eterogen.
IRM hamartomul apare izointens n comparaie cu parenchimul splenic n T1 i hiperintens,
heterogen n T2.
Hemangiomul
Hemangiomul este o tumoare benign ntlnit rareori la nivelul splinei. Poate fi de tip
capilar sau cavernos. Poate fi predominant chistic, predominant solid sau mixt. Poate fi
multipl sau difuz- hemangiomatoas.
Aspectul ecografic este nespecific.
Formaiunea predominant hiperecogen este
bine delimitat, uneori cu calcifieri. Uneori
apare o ecostructur complex, cu zone chistice
i solide. n formele cavernoase, atunci cnd
diametrul canalelor vasculare este mai mare,
poate avea aspect chistic. Ecografia Doppler
color evideniaz hipervascularizaie.
CT se evideniaz mai bine aspectul
anatomopatologic. Hemangiomul poate fi
chistic sau solid. Formele solide sunt hipo
sau izoatenuante. Postcontrast se ncarc doar
formele solide de la periferie spre centru, la fel
ca i n cazul celor hepatice. Formele chistice
sunt avasculare i nu capteaz contrast.
IRM hemangiomul este hipo sau izointens Fig. nr. 8.6. Hemangiom splenic. Ecografie
Splina 377
n T1 i hipointens n T2 fa de restul parenchimului splenic. Atunci cnd exist forme mixte,

aspectul hemangiomului este eterogen. (12)
n cazurile de hemoragii se constat hipersemnal n T1.
Leucemia
Leucemia afecteaz i splina care este mrit n volum.
Ecografia evideniaz splenomegalie n unele cazuri cu structur heterogen.
CT splina apare mrit, fr alte modificri.
Limfoamele
Att limfomul Hodgkin ct i cel non-
Hodgkin afecteaz splina. Leziunile pot fi
focale sau difuze. Limfomul primar se dezvolt
din interiorul splinei, invadeaz capsula i
se extinde periferic. Afectarea difuz duce
la splenomegalie cu modificri minime n
structur.
Ecografic leziunile sunt hipoecogene, iar CT
sunt hipodense. Postcontrast CT se constat
multipli noduli inomogeni cu dimensiuni
variate.
Fig. nr. 8.7. Limfom Hodgkin. Seciune axial CT.

Imagini hipodense cu structur omogen situat
Bibliografie la nivelul lobului stng hepatic i splinei.
1. Dodds WJ, Taylor AJ, Erickson SJ, Stewart ET, Lawson TL. Radiologic imaging of splenic anomalies.
AJR 1990; 155: 805-810.
2. S. D. Megremis, I. G. Vlachonikolis, MA, Amalia M. Tsilimigaki, Spleen Length in Childhood with
US: Normal Values Based on Age, Sex, and Somatometric Parameters Radiology 2004; 231:129-
134.
3. Herman TE, Siegel MJ. CT of acute splenic torsion in children with wandering spleen. AJR 1991;
156:151-153.
4. Goodman LR, Aprahamian C. Changes in splenic size after abdominal trauma. Radiol 1990; 176:629-
632.
5. Paddock HN. Management of blunt pediatric hepatic and splenic injury: similar process, different
outcome. Am Surg 2004; 70(12):1068-1072.
6. Lutz N. The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenic
injuries. J Pediatr Surg. 2004; 39(3):491-494.
7. P Le Dosseur, JN Dacher, P Pietrera, M Daudruy, J El Ferlzi. La prise en charge des traumatismes
abdominaux de lenfant. J. Radiol 2005; 86:209-221
8. Kathleen H. Emery, Diane S. Babcock, Andrea S. Borgman, V.F. Garcia. Splenic Injury Diagnosed
with CT: US Follow-up and Healing Rate in Children and Adolescents Radiology. 1999; 212:515-
518.
9. Rose de Bruyn Pediatric Ultrasound Ed Elsevier 2005
10. A Daneman, J Traubici. An aproach to imaging cystic lesions in the abdomen in pediatrics Syllabus
Pediatric Radiology Springer Verlag 2002
11. Ferrozzi F, Bova D, Draghi F, Garlaschi G. CT findings in primary vascular tumors of the spleen.
AJR 1996; 166:1097-1101.
12. Ramani M, Reinhold C, Semelka RC. Splenic hemangiomas and hamartomas: MR imaging
characteristics of 28 lesions. Radiology 1997; 202:166-172
378 Aparatul urinar
Metode de examinare
Infeciile aparatului urinar
5 APARATUL Refluxul vezicoureteral

Malformaii renale
Chiste renale
URINAR Litiaza urinar. Nefrocalcinoza
Tumori renale
Traumatismele aparatuli urinar
Boli vasculare renale
Glanda suprarenal
Metoda de prim intenie n evaluarea aparatului urinar este ecografia.

Pentru examinarea vezicii urinare i pentru depistarea refluxului se practic cistografia
retrograd. n ultimii ani cistografia nuclear pare tot mai mult utilizat n diagnosticul
refluxului la fete, datorit dozei de iradiere ovariene mai reduse, dei nu aduce date n plus
fa de cistografia retrograd.
La biei, unde anomaliile uretrale sunt mai frecvent ntlnite, este preferat uretrografia
i cistografia retrograd.
O utilizare tot mai larg are scintigrafia cu acid dimercaptosuccinic marcat cu techneiu
n diagnosticarea pielonefritei acute i a sechelelor postinfecioase. DMSA se acumuleaz
tardiv n corticala renal i permite aprecieri calitative asupra perfuziei i funciei renale n
infeciile acute sau pentru evaluarea sechelelor.
Sensibilitatea sa este ridicat mai ales atunci cnd se folosete tehnica tomografic.
(SPECT).
Urografia continu s fie folosit, fiind considerat metoda cea mai bun de vizualizare
a aparatului pielocaliceal, ureterului, vezicii urinare i uretrei. O radiografie din PA la 25
minute dup injectare permite o bun identificare a ureterului distal i a vezicii urinare.
CT i IRM, n diagnosticul afeciunilor urinar la copil sunt utilizate atunci cnd celelalte
metode nu pot preciza diagnosticul.
1.1. Ecografia
Ecografia constituie metoda de prim intenie n examinarea aparatului urinar.

Nu este necesar o pregtire deosebit pentru examinarea rinichiului. Gradul de hidratare
este important mai ales n aprecierea aparatului pielocaliceal.
La copil examinarea ncepe cu vezica urinar, deoarece contactul tegumentului cu gelul
sau traductorul rece declaneaz miciunea.
Particularitai ecografice ale rinichiului la copil

Aspectul ecografic al rinichiului la nou nscut difer de cel al adultului.
Corticala este mai subire i mai ecogen, iar piramidele sunt mai dezvoltate.
Ecogenitatea corticalei renale la nou nscut i la copilul mic este mai mare dect a
ficatului deoarece glomerulii i tubii sunt foarte apropiai, creterea lor n lungime
nefiind definitivat. ndeprtarea tubilor de glomeruli se produce treptat, odat
cu creterea, i devine evident ecografic dup vrsta de 4 ani, cnd ecogenitatea
corticalei ncepe s scad.
Tabel nr.1 : Aspectul ecografic al rinichiului la copilul mic n comparaie cu adultul.

Copil Adult
Contur Persistena lobulaiei Neted
fetale
Ecogenitatea corticalei ++ +
Dimensiunile medularei Mai mari dect ale Egale cu ale
corticalei corticalei
Ecogenitatea medularei -- -- -
Ecogenitatea sinusului Medie Mare
Aparatul pielocaliceal Minim dilataie Nu se vizualizeaz
fiziologic
n jurul vrstei de 1 an intensitatea ecourilor corticalei renale i a ficatului sunt

aproximativ egale deoarece glomerulul ocup un volum mai mare, ceea ce duce la creterea
interfeelor i deci a ecogenitii. De asemenea, este posibil ca heterogenitatea nefronilor s
duc la creterea ecogenitii corticalei. (1)
Ultrafiltratul urinar medular pare a fi responsabil de hipoecogenitatea medularei, ceea ce
ar explica diferena mare de ecogenitate ntre cortical i piramide.
Pn la 2-3 luni ecogenitatea structurilor respect urmtoarea schem:
medular< ficat<cortical< sinus.
Peste 2-3 luni: medular< cortical<ficat<sinus.
Piramidele renale la copil sunt mai mari i mai hipoecogene, deoarece acestea ajung
la dimensiuni de maturitate mai repede dect corticala.
Sinusul renal este mult mai puin ecogenic la copil, dect la adult, datorit coninutului
redus de grsime i faptului c la copil, sistemul excretor este aproape tot timpul
ntr-o oarecare stare de umplere.
Localizarea sinusului este anteromedian. O alt localizare ridic problema unei malrotaii,
rinichi n potcoav.
Dup vrsta de 10 ani, aspectul ecografic al sinusului este asemntor cu cel ntlnit
la adult. Cantitatea de grsime ntlnit la nivelul sinusului este uneori foarte mare - aspect
denumit sinus lipomatos. Acesta are dimensiuni crescute i raportul parenchim/sinus care
380 Aparatul urinar
normal este de 2:1 poate deveni 1:1 sau chiar inversat. De asemenea, intensitatea ecourilor
sinusului este crescut.
Uneori, grsimea sinusal se extinde anterolateral i apare ecografic ca o zon triunghiular
hiperecogen situat n parenchim, cu baza pe marginea rinichiului i vrful ctre sinus.
Absena grsimii la nivelul sinusului este ntlnit n mod obinuit la nou nscut. Uneori,
n cazurile de hiperhidratare n sinus, se evideniaz i caliciile ca zone transsonice cu form
de semilun, cu concavitate spre cortical. Rareori tijele normale apar ca linii transsonice
bine delimitate.
Fig. nr.1.1 Piramide renale a) Piramide simple. b) Piramide compuse. Ecografie seciune
longitudinal
Uneori, unirea lobilor este incomplet, rezultnd defecte de fuziune. Ele apar ca linii
ecogene, localizate n parenchim, ce pornesc de la conturul renal spre sinus. Se vizualizeaz
mai uor n dreapta, dar cu o bun fereastr ecografic pot fi vizualizate i n stnga.
La nivelul polului superior, ntre treimea superioar i mijlocie, putem ntlni o band
hiperecogen care reprezint planul interreticular, locul fuzionrii celor dou mase primitive
renale, ce nu trebuie confundat cu o zon de fibroz cicatriceal.
Lobulaia fetal Rinichiul rezult din fuziunea unor renunculi (lobi) embrionari.
Acetia sunt formai dintr-o piramid
central care conine tubi i care este
nconjurat de cortical ce conine glomeruli.
Fuziunea renunculilor produce un singur
rinichi cu margini ondulate, aspect denumit
lobulaie fetal.
La natere, suprafaa rinichiului poate
fi neted sau poate persista lobulaia fetal
care dispare uneori mai trziu n copilrie.
Fig. nr.1.2. Defect de fuziune. Ecografie. Seciune

longitudinal
n aceste cazuri incizurile marginale sunt

profunde i pot fi confundate cu o zon de
scleroz. Aceasta ns produc reducerea
indicelui parenchimatos.
Corticala a doi renunculi adiaceni fuzioneaz
pentru a forma un strat de cortical gros numit
coloan Bertin. Uneori aceste coloane sunt
hipertrofice.
Hipertrofia coloanelor Bertin
are ecogenitatea, atenuarea CT i
intensitatea semnalului IRM egal sau
ceva mai mare dect a corticalei.
Ecografic hipertrofia de coloan Bertin:
este bine delimitat
are aceeai structur i intensitate ca
Fig. nr. 1.3. Hipertrofie coloan Bertin. Defect n
i restul corticalei fuziune. Ecografie, seciune longitudinal.
conine piramide renale
are dimensiuni mai mici de 3 cm.
amprenteaz sinusul din lateral
Ecogenitatea corticalei renale i implicit a coloanelor Bertin hipertrofice depinde de planul
de scanare, n raport cu structura esutului. Orientarea diferit a esutului n planul de seciune
ecografic poate produce o reflectivitate diferit. Examinarea din anterior face ca ecogenitatea
coloanei Bertin hipertrofiate s fie mai mare dect a restului corticalei (2). n astfel de cazuri
doar CT poate preciza diagnosticul de hipertrofie de coloan Bertin.
Dup natere, pe msur ce copilul se dezvolt:
rinichiul crete odat cu creterea corpului.
diferenierea corticomedular este mai evident la nou nscut, corticala fiind ecogen
iar medulara hipoecogen.
ecogenitatea corticalei scade treptat astfel c n jurul vrstei de 1 an aceasta este egal
cu cea a ficatului. Diferenierea corticomedular poate persista i la copilul mare.
Bazinetul la copil este vizibil mai ales atunci cnd vezica urinar este aproape plin.
Diametrul bazinetului la nou nscut nu depete 5 mm. La copil diametrul bazinetului nu
trebuie s depeasc dimensiunea corticalei n dreptului grupului caliceal mijlociu.
Uneori bazinetul este situat extrasinusal i apare ca o zon transsonic, chiar cu o ntrire
posterioar dac volumul de urin coninut este suficient de mare. Bazinetul extrasinusal nu
este nsoit de dilatarea tijelor, aa cum se ntmpl n hidronefroz.
Ureterele nu se vd n mod uzual, dar cnd vezica este plin pot fi identificate. Uneori se
poate evidenia tunelul submucos al ureterului i jetul ureteral apare sub forma unor mici
ecouri care se ndeprteaz de orificiul ureteral.
Vezica urinar plin apare transsonic, rotund sau ovalar, cu un perete subire ce nu
depete 4 mm.
La copil, sistemul pielocaliceal este frecvent evideniat atunci cnd diureza este crescut
sau exist o ntrziere n evacuarea urinii
Deosebirea unei dilataii minime fiziologice de una patologic este destul de dificil.
Totui, exist unele criterii de difereniere.
382 Aparatul urinar
Fig. nr. 1.4. Bazinet normal. a) Seciune longitudinal; b) Seciune transversal. Anterior se afl artera
renal.
Umplerea fiziologic nu produce o destindere a tijelor caliceale mai mare de 5 mm. O

dilatare peste aceast cifr poate fi considerat mai degrab patologic. Umplerea fiziologic
este simetric, papila are ecogenitate normal. n obstrucii papila iar uneori, i fornixurile
apar hiperecogene.
Fig. nr. 1.5. a) Dilatare fiziologic. b) Hidronefroz gradul I. Papila este hiperecogn, diametrul tijelor
este de 7 mm, iar al bazinetului de 3 cm.
Examinarea dup evacuarea vezicii urinare este deosebit de util i la copil.

Urmrirea mai mult timp a unui grup caliceal sau a bazinetului va evidenia undele
peristaltice i distensia ritmic ale aparatului pielocaliceal n umplerea fiziologic. n dilatrile
patologice undele peristaltice lipsesc sau sunt foarte rare iar aspectul rmne nemodificat i
la examinrile ulterioare.
Fig. nr. 1.6. Unde peristaltice. a) Relaxare. b) Contracie. Ecografie, seciune longitudinal.
Urmrirea jetului ureteral n vezic evideniaz o frecven crescut n umplerea fiziologic,

n comparaie cu sindromul obstructiv. O bun evideniere a jetului ureteral se poate obine
prin examinarea n modul Doppler color.
Vascularizaia normal la nivelul hilului, interlobar sau la nivelul vaselor arcuate poate
fi examinat mai bine prin metoda Doppler. Arterele arcuate sunt bine vizibile i n modul B
unde apar ca imagini hiperecogene situate la baza piramidelor renale ce nu trebuie confundate
cu calculi.
Fig. nr. 1.7. a) Vena renal dreapt este scurt i se vars n vena cav. b) Vena renal stng trece ntre
aort i artera mezenteric superioar.
Ecografia Doppler este utilizat ca o examinare complementar a ecografiei bidimensionale

pentru aprecierea vascularizaiei renale. (3)
Valorile medii ale indicelui de rezisten la nou nscut i copilul mic sunt n jur de
0,71+/- 0,06, cu o mare variabilitate n primele 6 luni 0,58-0,85. Dup vrsta de 1 an indicele
de rezisten scade progresiv ajungnd la 7 ani la 0,58 +/- 0,65.
384 Aparatul urinar
Micrile respiratorii frecvente constituie

un impediment n examinarea Doppler la
copil.
Dimensiunile rinichiului depind de vrst,
nlime, greutate.
La natere lungimea rinichiului este de 4-
5 cm.
n jurul vrstei de 1 an este de 6-7 cm, la
4 ani are 7-8 cm, la 7 ani are 8-9 cm, iar la 10
ani 9-10 cm.
Odat cu instalarea pubertii rinichiul
are aceleai dimensiuni ca la adult : rinichiul
drept are 10,7 cm lungime (1,3 cm deviaie
standard), iar cel stng are 11,1 cm ( 1,15
cm). Limea rinichilor este de 5-5,5 cm, iar Fig. nr. 1.8. Artera renal dreapt trece posrerior
grosimea este de 3,5- 4 cm. fa de cav iar uneori proiemin n lumen.
Msurarea dimensiunilor nu poate fi fcut
strict n axul longitudinal sau transversal.
Este luat n considerare dimensiunea cea mai mare depistat. (4)
Lungimea rinichiului la copil poate fi calculat cu ajutorul formulei:
pentru copiii sub un an : lungimea rinichiului = 4,98 + 0,155 x vrsta n luni
pentru copiii peste un an: lungimea rinichiului = 6,79 + 0,22 x vrsta n ani
Discrepana dintre dimensiunile radiografice i cele ecografice este atribuit mririi
radiografice i dilatrii dat de diureza osmotic provocat de substana de contrast.
La copii cu pielon dublu lungimea rinichiului este ceva mai mare.
Se admite c cei doi rinichi au aproximativ aceleai dimensiuni. Uzual rinichiul stng
este mai mare dect cel drept, dar diferena dintre ei nu depete, n general, 2 cm n toate
dimensiunile.
Rinichiul hipertrofiat compensator are dimensiuni cu 2 sau chiar 3 cm mai mari.
Determinarea dimensiunilor renale la copil este important i trebuie urmrit n timp,
pentru c un rinichi n cretere este normal pn la un moment dat, cnd ncepe s rmn
mai mic.
Aparatul genital feminin
Pentru explorarea acestuia este necesar ca vezica s fie plin.
Vaginul: structur tubular cu aspect de in de tramvai, tangent la peretele postero-inferior
al vezicii.
Uterul: aspectul morfologic variaz odat cu vrsta:
a. n perioada neonatal, datorit impregnrii hormonale materne uterul pare voluminos
cu aspect tubular, de 4-5 cm lungime, fr diferene de talie ntre col i corp, cu lumen
vizibil hipoecogen.
b. nainte de pubertate lungimea uterului este de 3-4 cm, corpul are dimensiuni reduse,
istmul i colul uterin sunt de 2 ori mai voluminoase dect corpul, reprezentnd 2/3
din volumul global
Uterul ca i vezica urinar au o poziie nalt, fiind situate n pelvis.
c. uterul la pubertate are lungimea de 5-8 cm, iar diametrul transversal de 4 cm. Corpul
este mai voluminos dect colul. Aceast transformare ncepe progresiv cu vrsta de
la 6-8 ani
Ovarele:
- sunt dificil de decelat nainte de 3 ani.
- nainte de pubertate volumul lor este de 1 cm3
- ncepnd cu 6 ani ovarele cresc n dimensiuni precednd modificrile uterine, uneori
apar mici formaiuni foliculare cu diametru mai mic de 2 cm.
- ovarul la pubertate are un aspect heterogen i un volum de aproximativ 5 cm3.
1.2. Radiografia renal simpl
Radiografia renal simpl este larg folosit ca examinare primar n majoritatea afeciunilor
abdominale, n diagnosticul diferenial al colicii renale i naintea efecturii urografiei.
n explorarea aparatului urinar, radiografia renal simpl este folosit pentru detectarea
calculilor radioopaci, sau a altor calcifieri abdominale. Dar i pentru a aprecia: pregtirea
bolnavului pentru urografie, datele tehnice asupra parametrilor de expunere, centrare,
developare, contraindicaiile pentru aplicarea compresiei, pentru a aprecia conturul, forma,
poziia, dimensiunile rinichilor, a detecta alte procese patologice ca tumori abdominale,
anomalii scheletice, corpi strini etc.
Pe radiografia renal simpl se apreciaz, de asemeni, poziionarea pacientului i a casetei,
alegerea corect a elementelor de expunere. Uneori din cauza contracturii antalgice, copilul
prezint un uor grad de scolioz ce poate fi corectat pe mas. Alteori aceast atitudine
scoliotic se datoreaz faptului c masa de examinare este rece. Acest fapt produce disconfort
copilului i crete frecvena efectelor secundare n timpul injectrii substanei de contrast.
Poziionarea copilului pe masa de radiografiat trebuie efectuat cu craniul ctre catod,
pentru ca gonadele i mduva hematogen de la nivelul oaselor late ale bazinului s primeasc
o doz ct mai mic de iradiere. Intensitatea fasciculului de radiaii scade de la raza central
ctre anod (Heel-efect).
Diafragmarea fasciculului este obligatorie. Este necesar ca fiecare radiografie s aib un
chenar neexpus de film, pe margine.
Radiografia renal simpl trebuie s cuprind ntreg abdomenul ntre glandele suprarenale,
superior i 2 cm sub marginea inferioar a simfizei pubiene.
Aliniamentul tubului trebuie respectat cu strictee. Raza central trebuie s fie perpendicular
pe film. nclinarea doar cu 10 ctre gonade mrete doza de iradiere cu 42%. (5)
Ecranele ntritoare cu pmnturi rare permit reducerea iradierii prin folosirea unui kilovoltaj
ceva mai redus, cu timp de expunere mai scurt, fr o pierdere important a detaliilor.
Radiografia renal simpl trebuie s aib un contrast i o rezoluie spaial bun.
1.3. Urografia
Urografia a fost o lung perioad de timp singura metod imagistic de investigare a

aparatului urinar. Odat cu apariia noilor tehnici de examinare, urografia este folosit doar
n cazurile n care ofer cele mai bune rezultate: n vizualizarea aparatului pielocaliceal, a
ureterelor, a litiazei, infeciilor urinare i a funciei renale.
Rezoluia sa spaial n diagnosticarea unor mici defecte de umplere este superioar
celorlalte metode de diagnostic folosite n uroradiologie.
n plus, iradierea n urografie este mult mai mic dect n CT.
Urografia are o multitudine de indicaii:
386 Aparatul urinar
n cazurile n care exist o simptomatologie urinar specific: hematuria micro sau

macroscopic, proteinurie persistent, piurie inexplicabil, colic renal.
litiaz urinar, suspiciune de obstrucii, infecii urinare, la donatori nainte de
transplantul renal, postoperator dup interveniile pe ureter.
Urografia este considerat un test foarte bun de apreciere cantitativ a funciei renale.
(6)
n cazurile n care exist un aparat pielocaliceal mai mare congenital sau hipoton, substana
de contrast se va amesteca mai greu cu urina, ceea ce va produce o ntrziere n evacuare i
va fi interpretat greit ca o diminuare a funciei. Iodul fiind mai greu dect apa se va aeza
decliv producnd o opacifiere mai redus. Acelai aspect radiografic se constat i n cazurile
de vezic urinar plin, ceea ce poate duce la interpretri incorecte ale funciei renale.
Urografia nu este indicat la nou nscut n primele dou sptmni de via deoarece
rata de filtrare glomerular este redus. Opacifierea aparatului pielocaliceal care depinde att
de concentraia plasmatic a substanei de contrast ct i de rata filtrrii glomerulare este
destul de redus n prima lun de via. n aceast perioad ecografia poate aduce date utile
diagnosticului.
Urografia rmne metoda cea mai bun de investigare a sistemului colector i a ureterului.
Rezoluia spaial a urografiei este superioar ecografiei i CT n aprecierea unor mici procese
patologice intraluminale, cum ar fi: tumorile epiteliale sau alte entitti patologice ca necroza
papilar, mici calculi, cheaguri de snge.
Nu exist contraindicaii absolute pentru urografie. Exist cteva afeciuni n care riscul
potenial al examinrii ar putea fi mai mare dect beneficiul obinut. Acestea sunt: alergie
la substana de contrast, insuficien renal asociat cu diabet zaharat, mielom multiplu
(plasmocitom) nsoit de oligurie.
Intolerana la iod este o contraindicaie formal pentru urografie deoarece, cu un tratament
antialergic preventiv i folosirea unor produi de contrast nonionici, riscul apariiei unor
reacii este minim.
Intolerana la iod la copil apare mai rar n comparaie cu adultul.
n cazurile n care copiii prezint astm bronic sau au antecedente alergice se face tratament
preventiv 2 zile naintea examinrii pentru a preveni eventualele reacii adverse.
Uneori copiii prezint, n timpul injectrii substanei de contrast, reacii trectoare ca:
grea, urticarie, roeaa feei, cefalee. n mai puin de 1% din cazuri este necesar ns
administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon intravenos, iar simptomele dispar n cteva
secunde dup terminarea injectrii. Dup dispariia simptomelor injectarea se poate relua i
n cele mai multe cazuri ele nu mai reapar.
Dac simptomele revin se oprete injectarea i se reprogrameaz examinarea peste 4-5 zile,
timp n care se administreaz prednison, antihistaminice, bronhodilatatoare. Examinarea n
prezena unui anestezist este benefic n cazul unor reacii grave.
Testarea cutanat naintea urografiei are o valoare redus, deoarece reacia la substana de
contrast nu este de natur imunologic, ci apare mai degrab datorit unei toxiciti chimice
sistemice.
Administrarea intravenos a unei mici cantiti de substan de contrast i urmrirea apariiei
unor reacii ntr-un interval de 20-30 secunde are o valoare predictiv redus, deoarece
intensitatea reaciilor pare s fie proporional i cu cantitatea de substan de contrast. Totui,
aceast modalitate de injectare trebuie practicat deoarece de multe ori, dup primele picturi
apar simptomele minore descrise anterior i nu mai reapar la injectarea ntregii cantiti de
substan de contrast.
La copiii sub 10 ani nu se efectueaz nici o pregtire, iar urografia este efectuat n primele
ore ale dimineii. Pentru o bun vizualizare a rinichilor

la sugari dup administrarea substanei de contrast
se recomand suptul, aerul nghiit duce la creterea
camerei de aer a stomacului care constituie o bun
fereastr radiografic.
Prinii copilului vor fi informai asupra posibilitii
apariiei unor reacii n timpul injectrii substanei de
contrast. Acestea sunt: cldura i roeaa la nivelul
feei, grea sau chiar vom. Anxietatea copilului i
lipsa de confort termic pot exacerba aceste reacii.
Rolul medicului este de a detensiona prinii
i copilul, crora trebuie s le induc o stare de
ncredere.
Radiografia renal simpl

Este indispensabil n interpretarea urografiei. Ea
se efectueaz naintea administrrii substanei de
contrast i are rolul de a: Fig. nr. 1.9. Urografie la un copil de 4
aprecia pregtirea copilului luni. Rinichii sunt bine vizibili prin
oferi date tehnice asupra parametrilor de fereastra gastric.
expunere, centrare, developare etc.
depista contraindicaiile pentru aplicarea
compresiei
evidenia calculii urinari sau alte calcifieri
abdominale
determina conturul, forma, poziia,
dimensiunile rinichilor
detecta alte procese patologice ca tumori abdo-
minale, anomalii scheletice, corpi strini, etc
Administrarea substanei de contrast

La copil, doza de substan de contrast injectat, este
de 1-2 ml/kg din concentraia 280 sau 300 mg/I/kg.
Doza medie recomandat este 300 mg/I/kg.
Doza maxim injectat este de 600 mg/I/Kg greutate
i este indicat, de obicei, la copii cu insuficien
renal.
Metoda de injectare poate fi n bolus continuu sau
prin perfuzie. Timpul de injectare trebuie s fie ct mai Fig. nr. 1.10. Radiografie renal
simpl.
scurt posibil, 30-60 secunde, dar se constat o bun
opacifiere i n injectrile care dureaz 2 sau chiar 3
minute.
Succesiunea expunerilor radiografice dup injectarea substanei de contrast

Expunerile radiografice dup injectarea substanei de contrast trebuie adaptate fiecrui caz n
parte. Fiecare radiografie se examineaz imediat dup developare i se decide intervalul de timp la
care se face o nou expunere. Nu exist expuneri standard care s poat fi aplicate la toi copii.
Radiografiile se efectueaz la sfritul expiraiei. n aceast faz a respiraiei ureterul este alungit.
388 Aparatul urinar
Figura nr. 1.11. Expunerea fr Figura nr. 1.12. Expunerea cu

compresiune evideniaz aspect compresiune produce o uoar
normal. dilatare a aparatului pielocaliceal
care este mai bine vizibil.
n inspir profund, cnd rinichii coboar cu 4-6 cm n loja renal, apar sinuoziti ureterale.
1. Prima expunere se face n mod uzual la 5 minute dup terminarea injectrii pentru a
vizualiza aparatul pielocaliceal. Prezena substanei de contrast la nivelul caliciilor pledeaz
pentru o funcie secretorie normal a rinichilor. Prezena substanei de contrast n vezica
urinar nseamn o funcie evacuatorie bun.
2. Urmeaz aplicarea compresiunii abdominale. Aceasta nu trebuie aplicat de rutin.
La copii se obine o bun opacifiere a aparatului pielocaliceal i fr aplicarea compresiei.
Compresiunea se aplic imediat dup expunerea de la 5 minute. Compresorul trebuie plasat cu
marginea sa superioar n dreptul crestelor iliace. Compresiunea trebuie s fie moderat.
Fig. nr. 1.13. Urografie. Aspect normal. a) expunere la 5 min.

b) expunere la 12 min.
3. Urmtoarea expunere se face la 12-15 minute dup

injectare sau la 7-10 minute dup aplicarea compresiunii.
Sistemul colector este uor dilatat datorit obstruciei minime
create de compresiune, dar revine la normal pe expunerile
urmtoare, dup nlturarea acesteia.
4. Urmtoarea expunere se face imediat dup ridicarea
compresiunii pentru a vizualiza ureterele pelvine i vezica
urinar.
Aceast succesiune a expunerilor are un caracter orientativ
i ncearc s prezinte posibilitaile urografiei fr a fi
obligatorie.
Numrul expunerilor, intervalul de timp dintre ele, incidena
n care se execut trebuie adaptate fiecrui copil n parte.
Radiografii n procubit se efectueaz pentru a vizualiza mai
bine ureterele. De asemenea, se poate aprecia ptoza renal i
herniile vezicale.
Radiografiile n ortostatism sunt optime pentru aprecierea
ptozei renale, a herniilor vezicale. De asemenea, n ortostatism se Fig. nr. 1.14. Urogafie.
vizualizeaz golirea aparatului pielocaliceal. n caz de obstrucie, Expunerea cu compresiune
aparatul pielocaliceal rmne opacifiat deasupra obstacolului. duce uneori la dilatarea
De asemenea, se pot demonstra prezena calculilor mici care aparatului pielocaliceal sau
produce cuduri ureterale, care
apar stratificai n chiste sau diverticuli (laptele calcic). nu sunt patologice .
Expunerile tardive se fac ntre o or i 48 de ore dup
injectare. Ele se execut atunci cnd nefrograma este prezent, dar pielograma nu se
vizualizeaz. Ele sunt utile n hidronefrozele avansate, cnd parenchimul este redus i apare
semnul semilunei (vezi sindromul obstructiv), dar aparatul pielocaliceal nu se vizualizeaz.
Expunerile tardive nu trebuie efectuate n cazurile n care nu se constat nefrograma.
Interpretarea urografiei. Anatomie radiologic la copil

Urografia permite un studiu amnunit al morfologiei aparatului urinar n totalitate i a
funciei renale.
Pe o urografie se apreciaz:
- nefrograma, pielograma, conturul renal, dimensiunile renale, dimensiunile parenchimului,
funcia renal.
Intensitatea opacitii nefrogramei
depinde de concentraia plasmatic a
substanei de contrast, de rata filtrrii
glomerulare, de numrul nefronilor
funcionali, de puterea de concentrare
a substanei de contrast prin reabsoria
apei la nivelul tubilor.
Intensitatea nefrogramei poate fi
mult crescut n obstrucii, tromboze
ale venei renale, n necroza acut
tubular.
Fig. nr. 1.15. Nefrogram.

390 Aparatul urinar
Fig. nr. 1.16. Calice compuse n grupul caliceal mijlociu i Fig. nr. 1.17. Megacalicioz
inferior n dreapta. n dreapta. n stnga, aspect
normal.
Nefrograma cu intensitate mult sczut se ntlnete n insuficiena renal, stenoze de

arter renal, n infecii i n rejectarea transplantului renal.
Opacifierea aparatului pielocaliceal se numeste pielogram i depinde de distensia pereilor
i de concentrarea substanei de contrast n interiorul su. Substana de contrast opacifiaz
caliciile care sunt bine vizibile pe urografie. Uneori, se constat o opacitate cu intensitate
redus n concavitatea cupei, datorat surprinderii substanei de contrast la nivelul tubilor
colectori. Acest aspect nu trebuie confundat cu nefrograma striat din ectazia tubular sau
din rinichiul spongios medular.
Dimensiunile caliciilor sunt extrem de variabile. Ele pot fi largi sau nguste, adnci sau
mai aplatizate. Caliciile foarte largi, ce depesc 8-10 mm n diametru, macrocalice pot fi
variante anatomice sau pot fi date de necroza papilar. Caliciile mici de doar 3-4 mm sunt
numite microcalice.
Activitatea peristaltic modific dimensiunile, forma caliciilor i tijelor.
Bazinetul se proiecteaz n dreapta, la nivelul corpului vertebral L2. n stnga este situat
cu 1 cm mai sus.
Comparativ cu aria renal, bazinetul este situat cu o parte intrarenal i cu cealalt extrarenal
sau poate fi situat complet intrarenal sau complet extrarenal. Bazinetul situat extrarenal este
de obicei mai mare i este mpins anterior de muchiul psoas. Tijele sunt lungi i ceva mai
largi, dar caliciile sunt normale. Acest aspect nu trebuie confundat cu hidronefroza. Bazinetul
situat intrarenal este n general mai mic.
Exist inserii ale ureterului mai puin eficiente, fie prea nalte, fie anterioare sau posterioare
care duc la staz, sau la obstrucii intermitente i infecii.
Ureterul este bine vizibil pe expunerile cu compresie deasupra acesteia. Pe expunerile fr
compresie ureterul este umplut doar parial. Din reconstrucia segmentelor, de pe expuneri
diferite, ureterul poate fi apreciat n totalitate.
Fig. nr.1.18. Urografie. Vezica Fig nr. 1.19. Ureterul prezint pliuri
urinar este amprentat de ctre transversale.
colon.
Un ureter vizibil n ntregime fr s fie dilatat este:

fie obstruat de un mic calcul;
fie hipoton secundar unei infecii.
Diametrul maxim al ureterului nu depete 5- 8 mm n funcie de vrst.
Activitatea peristaltic i traversarea vaselor iliace pot simula uneori mici dilataii care
nu sunt patologice.
Inspiraia produce coborrea rinichiului cu 4-6 cm i face ca ureterul s apar ondulat
sau chiar angulat. Acest aspect nu trebuie considerat patologic dect atunci cnd deasupra
zonei angulate exist o dilatare important. Uneori substana de contrast produce o diurez
important i face ca ureterul s fie vizibil n ntregime. De asemenea, cnd vezica urinar
este mult destins ureterul nu se poate evacua i poate apare opacifiat n totalitate.
La copilul mic ureterul prezint pliuri transversale ale mucoasei care proemin n lumenul
ureteral i care pe urografie produce transparene liniare perpendiculare pe axul lung. Acest
aspect reprezint persistena aspectului fetal tortuos al ureterului. Este ntlnit la mai mult
de 70% din copii nainte de vrsta de 2 ani i mult mai rar dup aceast vrst.
Vezica urinar poate fi apreciat pe secvenele urografice. Pe primele expuneri n
semiumplere se apreciaz mucoasa, iar pe cele tardive conturul care poate prezenta amprente
din partea organelor din vecintate.
Vezica se umple treptat, iar pe expunerea la 15 minute apare opacifiat n totalitate i are
structura omogen.
Atunci cnd cantitatea de substan de contrast excretat este foarte mic, aparatul
pielocaliceal nu se regsete pe radiografie, aspect denumit rinichi mut urografic sau rinichi
nonvizualizabil. Termenul de rinichi afuncional nu este potrivit deoarece urografia este doar
una dintre metodele de diagnostic, ce permit aprecieri asupra funciei.
Aparatul pielocaliceal poate prezenta amprente date de coloana Bertin hipertrofic. Este
cea mai frecvent form de pseudotumoare i se caracterizeaz urografic printr-o amprent
392 Aparatul urinar
Figura nr. 1.20. Hipertrofie coloan Bertin . a) la vrsta de 3 ani, n dreapta b) la 16

ani. n stnga.
larg, produs asupra aparatului pielocaliceal care, uneori, prezint aspect bifid. Aceeai
amprent se vizualizeaz la nivelul tijelor care apar alungite, deplasate. Se ntlnete ntre
grupul caliceal superior i mijlociu n peste 90% din cazuri.
n faza nefrografic pe urografie se constat o opacitate nodular destul de bine delimitat
care ptrunde n sinus. ntre opacitate i sinus se afl un halou transparent datorat grsimii
sinusale. CT, ecografia sau scintigrafia ns precizeaz diagnosticul
Uneori, exist papile aberante care se proiecteaz peste bazinet sau tije caliciale, aspect
ce poate fi interpretat ca o deplasare patologic.
Pe urografie se mai pot aprecia:

sediul renal
conturul renal
dimensiunile renale
dimensiunile parenchimului
funcia renal
Fig. nr.1.21. : Pseudotumori renale

Sediul renal
Rinichii sunt situai n spaiul retroperitoneal n lojile renale n care au o poziie oblic
avnd polul superior mai apropiat de coloan i mai posterior dect polul inferior.
Pe urografie polul superior renal intersecteaz coasta a -XII -a. Rinichiul stng este mai
sus situat dect cel drept cu 1-2 cm. Bazinetul se proiecteaz n dreptul corpului vertebral L2
n dreapta, iar n stnga este situat cu 1-2 cm mai cranial.
Diferena ntre sediile celor doi rinichi este n mod normal mai mic dect nlimea unei
vertebre. Poziia rinichiului nu este influenat de vrst sau sex.
Rinichiul este mobil n loja sa. El coboar n ortostatism cu 1-2 cm. n timpul respiraiei
rinichiul se deplaseaz cu 4-6 cm. n general, lungimea excursiei renale nu depete lungimea
a doi corpi vertebrali. (7)
Deplasrile mai mari, intermitente sau definitive, nsoite de cudarea ureterului se denumesc
nefroptoz. Situarea anormal a rinichiului,

cu un ureter scurt fr cuduri, se numete
ectopie. Ptoza renal poate produce obstrucie
intermitent i dureri lombare.
Conturul renal
Postnatal rinichiul sufer modificri ale
formei, dimensiunilor i funciei care continu
pn n perioada de adult.
Rinichiul este un organ multilobular format
din 7 lobi anteriori i 7 posteriori, desprii
de septe fibroase. Locul de unire dintre doi
lobi las o depresiune pe contur. Lobulaia
fetal produce incizuri pe contur care pot fi
uneori adnci, nconjurnd o mas de esut
sntos, mimnd o tumoare. Ecografia sau CT Fig. nr. 1.22. Proeminen suprahiar. Ecografie,
precizeaz cu uurin diagnosticul. seciune transversal.
Rinichiul la nou nscut este sferic sau
ovalar cu anuri profunde. Hilul este mic i conine o redus cantitate de grsime.
Rinichiul adolescentului este alungit, ovalar, hilul este mare, grsimea din hil i capsula
perirenal sunt bine dezvoltate.
Conturul renal este bine vizibil pe urografie. El este net sau poate prezenta unele boseluri ce
nu trebuie confundate cu masele tumorale. Cea mai cunoscut dintre acestea este ntlnit n
rinichiul stng pe conturul extern, sub amprenta splinei. Aceast proeminen a fost asemnat
cu o cocoa de cmil.
Hipertrofia de coloan Bertin este pseudotumoarea diagnosticat cel mai bine urografic. Se
constat o amprent asupra tijei caliceale superioare i mijlocii, iar uneori i aspra bazinetului
bine delimitat.
O alt pseudotumoare este proeminena supra sau
infrahilar. Aceast proeminen este dat de o poriune
de parenchim hipertrofic, dar funcional normal situat
deasupra sau dedesubtul hilului. i n aceste cazuri
ecografia sau scintigrafia precizeaz diagnosticul.
Dimensiunile renale
Dimensiunile renale sunt direct proporionale cu
suprafaa corpului.
La nou nscut, rinichiul are lungimea de 4-5 cm,
limea de 2-2,5 cm i grosimea de 2 cm.
Dimensiunile urografice sunt uor crescute fa de cele
anatomice datorit:
mririi radiografice cu aproximativ 18%.
diurezei create de substana de contrast, care
dilat rinichiul cu aproximativ 1 cm.
Criteriul uroradiologic pentru aprecierea dimensiunilor
renale este lungimea rinichiului. Aceasta trebuie msurat Fig. nr. 1.23. n dreapta ptoz gr. I.
pe radiografia n clinostatism. n stnga pielon dublu. Aria renal
hipertrofic.
Lungimea rinichiului trebuie comparat cu nlimea
corpilor vertebrali lombari. Aceasta nu trebuie s fie mai
394 Aparatul urinar
mic dect distana dintre L1 (marginea superioar) i L2 (marginea inferioar), dar nici mai
mare dect distana dintre L1 (marginea superioar) i L3 (marginea inferioar).
Lungimea unui rinichi trebuie comparat cu cel contralateral. Diferena dintre cei doi
rinichi nu trebuie s fie mai mare de 2 cm. n mod uzual, rinichiul stng este mai mare dect
cel drept cu 1,5 cm.
Rinichiul a crui lungime este mai mare dect 3 vertebre este sigur mrit. Pentru rinichiul
mic nu exist o limit unanim acceptat, dar cel a crui lungime este mai redus dect lungimea
de 2 corpi vertebrali poate fi considerat sigur un rinichi mic.
Rinichiul care prezint pielon dublu este mai mare dect cel contralateral cu 10%. De
asemenea, rinichiul unic congenital sau dobndit are dimensiuni mai mari dect cel anatomic.
Creterea compensatorie se poate face prin hiperplazie (apariia unor noi celule) sau prin
hipertrofie (dilatarea elementelor existente).
La nou nscut, creterea compensatorie se face att prin hiperplazie ct i prin hipertrofie.
La copilul mare i adult creterea compensatorie se produce prin hipertrofie, prin dilatarea mai
ales a tubilor contori proximali. La copii, dup nefrectomie, are loc hipertrofie compensatorie
ce dureaz aproximativ 2 ani. (8). Etiologia cea mai frecvent a modificrilor de dimensiuni
este prezentat n tabelele urmtoare.
RINICHI MARE
Unilateral Bilateral
duplicaie uropatie cu dilatare(valve uretrale, relux)
uropatie obstructiv leucemie i limfom
jonciune pielo-ureteral glomerulonefrit acut
megaureter polichistoz
hipertrofie compensatorie nefroblastomatoz i nefroblastom bilateral
displazia multichistic sindrom Beckwit Wiedemann
neuroblastom/alte tumori glicogenoz
tromboz de ven renal scleroz tuberoas de Bourneville
abces
hematom
RINICHI MIC
Unilateral Bilateral
hipoplazie diplazie
displazie pielonefrita cronic
pielonefrit cronic glomerulopatir cronic
tromboz veche de ven port rinichiul mastic
stenoza arterei renale uropatie obstructiv
Dimensiunile parenchimului renal

Pentru aprecierea dimensiunilor parenchimului renal
se traseaz o linie interpapilar ce trece prin baza cupelor
caliceale. Distana de la aceast linie pn la conturul renal
se numete indice parenchimatos i peste vrsta de 10
ani este cuprins ntre 2,5 cm, n dreptul grupului caliceal
mijlociu, i 3,5 cm la nivelul polilor. Distane mai mici
sugereaz o pierdere de parenchim, iar mai mari de 3,5 cm Fig. nr. 1.24. Dimensiunile renale.
o infiltrare a parenchimului dat de mase tumorale. Indice parenchimantos.
Grosimea parenchimului la cei doi poli trebuie s fie egal. O mrire de 2-3 mm la unul
dintre ei poate sugera o mas tumoral.
La copilul mic dimensiunile indicelui parenchimatos sunt rar folosite ca un criteriu de
diagnostic deoarece are dimensiuni variabile greu de standardizat.n plus variaia doar ntre
1 cm la nou nscut i 2,5 la copilul mare face msurtoarea dificil i greu de aplicat n
practic.
Funcia renal
Urografia ofer date globale asupra funciei secretorii i evacuatorii a rinichiului. Prezena
substanei de contrast, la 5 minute dup injectare, n calice arat o funcie secretorie a
rinichiului bun. Prezena substanei de contrast n vezic arat o funcie evacuatorie bun.
Absena substanei de contrast la nivelul aparatului pielocaliceal nu trebuie interpretat ca
rinichi afuncional, ci ca rinichi nonvizualizabil sau mut urografic.
Uneori opacifierea aparatului pielocaliceal este redus dar prezent. Cauzele cele mai
frecvente sunt:
doza de substan de contrast redus
insuficien renal
poliurie sau hiperhidratare
dilataie important a aparatului pielocaliceal
vezica urinar plin
n deshidratare caliciile sunt colabate i nu se opacifiaz
Cauzele cele mai frecvente de rinichi mut urografic sunt :
agenezia renal
ectopia
rinichi polichistic
sindrom obstructiv sever
tromboz venoas
ischemia postrombotic
oc arterial sever
Urografia este examinarea care permite aprecierea global a funciei renale i vizualizarea
aparatului pielocaliceal n ntregime.
4. Pielografia retrograd
Pielografia retrograd este o metod de examinare prin care se vizualizeaz ureterul i

sistemul colector intrarenal, pe cale retrograd, prin injectarea substanei de contrast n ureter.
Pielografia retrograd, mai puin folosit dup introducerea noilor metode imagistice, are
totui unele indicaii specifice:
decompresiunea tractului urinar prin plasarea unei sonde deasupra obstruciei.
rinichiul mut urografic la care CT nu a reuit s precizeze diagnosticul.
hematuria persistent sau inexplicabil la care urografic nu s-a obinut o bun
apreciere a aparatului pielocaliceal.
defectele de umplere ale sistemului colector, care pe urografie ridic problema unei
formaiuni tumorale intraluminale.
fistule ureterale.
obstrucii ureterale pentru evidenierea exact a sediului.
396 Aparatul urinar
Nu exist contraindicaii absolute. Pielografia retrograd este o metod invaziv ce necesit

cistoscopie i introducerea unui cateter n uretere pn n bazinet.
5. Cistouretrografia retrograd
Cistouretrografia este o metod prin care se vizualizeaz vezica urinar prin umplere
retrograd cu substan de contrast. Cistografia permite aprecierea capacitii vezicii, a
conturului i a aspectului mucoasei. De asemenea, se poate surprinde prezena refluxului
vezicoureteral, a rezidiului postmicional, se poate aprecia funcionarea sfincterelor.
Tehnica examinrii
La copil nu este necesar o pregtire prealabil. naintea nceperii introducerii substanei
de contrast trebuie efectuat examen ecografic pentru a preciza gradul de umplere al vezicii i
radiografie renal simpl pentru a aprecia dispoziia gazelor intestinale, prezena calculilor.
Cistografia se realizeaz sub control radioscopic i trebuie s dureze ct mai puin pentru
reducerea dozei de iradiere. Folosirea radioscopiei pulsate a redus semnificativ doza de iradiere
n cistografia retrograd. (9)
Se folosesc sonde Tieman sau Nelaton de mrimea 8. Cateterul trebuie tapetat cu un gel
anestezic sau numai cu substana de contrast pentru a favoriza alunecarea pn n vezic. El
ptrunde uor pn la nivelul sfincterului extern. Strbaterea sfincterului extern este dureroas,
copilul plnge. Radiologul trebuie s se opreasc i s i cear s respire adnc de dou trei ori.
n acest timp sfincterul se relaxeaz i poate fi depit. Substana de contrast poate fi injectat
n uretr n cazurile n care strbaterea sfincterului nu este uoar. Ptrunderea cateterului n
vezic este nsoit de eliminare de urin. Lipsa scurgerii mcar a ctorva picturi denot c
vrful sondei nu este n vezic. Introducerea substanei de contrast se face prin sering.
Se injecteaz substana de contrast diluat 30%. Substana de contrast trebuie nclzit la
temperatura corpului.
n cazurile n care cateterizarea vezicii nu este posibil, substana de contrast se poate
introduce prin puncie suprapubian.
n cazul uretrografiei retrograde folosim substana de contrast ca i pentru urografie.
Cantitatea de substan de contrast folosit la nou nscut i copilul mic nu depete 30-50
cm3. Peste vrsta de trei ani este suficient injectarea a 100-200 cm3, dar injectare trebue oprit
dac apare senzaia de durere. O modalitate de calcul a capacitii vezicii este adugarea la
vrsta n ani a copilului a cifrei 2 i nmulirea cu 30. La un copil cu vrsta de 2 ani trebuie
introdui 2+2x30=12o ml substan de contrast diluat.
Injectarea de substan de contrast se oprete la: apariia senzaiei de miciune, la refluarea
pe lng sond, sau la apariia unor senzaii dureroase.
Dup introducerea unei treimi din cantitatea de substan se face o radiografie pentru a
identifica un ureterocel care poate fi mascat n timpul umplerii complete.
La sfritul umplerii se efectueaz o radiografie AP.
Pentru a vizualiza regiunea ureterovezical este necesar efectuarea unei radiografii oblice
pe care se identific zona trigonului i regiunea superioar a vezicii pentru a surprinde un
eventual reflux.
Pentru vizualizarea uretrei la biei se face o radiografie oblic n timpul miciunii pentru
a exclude existena unor valve posterioare.
La copil, miciunea ncepe n momentul retragerii cateterului. Expunerile n timpul miciunii
sunt utile pentru diagnosticarea refluxului vezicoureteral activ. Expunerile n afara miciunii
evideniaz refluxul vezicoureteral pasiv.
Miciunea pe masa de radiografie este dificil, dar unele manevre ajuttoare sunt utile.
Cea mai important este rbdarea medicului radiolog i comunicarea prietenoas cu micul
pacient. Manopere care pot uneori favoriza declanarea miciunii: masa poate fi nclinat
pentru ridicarea capului, lumina poate fi stins, apa de la robinet poate s curg, se pot aplica
comprese umede i calde pe abdomen, plante.
Pentru a aprecia rezidiul postmicional se face o radiografie vezical postmicional.
Pentru aprecierea uretrei pe toat lungimea sa sunt necesare radiografii oblice de n timpul
miciunii. (10)
Atunci cnd uretra nu este vizualizat corespunztor pe expunerile efectuate n timpul
miciunii, se face uretrografie retrograd. Se injecteaz substana de contrast cu ajutorul unei
sonde Folley, plasat n fosa navicular. Balonaul sondei trebuie doar uor destins pentru a
nu produce durere sau chiar rupturi uretrale.
Indicaiile cistografiei
La copil, indicaia principal o constituie infeciile urinare recurente. O alt indicaie o
constituie suspiciunea de reflux vezicoureteral sau de anomalii ale aparatului urinar inferior.
Frecvena refluxului la copii cu infecii urinare
este mare. El poate fi i mai mare n cazurile
asocierii cu alte anomalii ca: pielon dublu,
mielomeningocel, agenezii sacrate etc.
Cistouretrografia este de asemeni indicat
n enurezis, agenezie rectal, pentru
identificarea fistulelor, suspiciune de valve
uretrale posterioare.
Uretrografia retrograd este util n
suspiciunile de malformaii, rupturi
posttraumatice sau postoperator, pentru a
aprecia eventualele stricturi. Fig. nr.1.25. Vezica urinar. Hernie tranzitorie
prin canalele inghinale bilateral
Fig. nr.1.26. Cistografie micional a) la o feti. b) la un biat.

398 Aparatul urinar
Anatomie radiologic
Marginea inferioar vezicii urinare, la nou nscut i copilul mic, este situat deasupra
simfizei pubiene; n jurul vrstei de cinci ani este situat la marginea inferioar a simfizei
pubiene. Forma vezicii urinare este rotund sau ovalar, iar conturul apare net. Cnd vezica
este parial umplut, conturul este ondulat datorit pliurilor mucoasei. La copilul mic are loc
o hernie tranzitorie a vezicii n canalele inghinale datorit nchiderii incomplete a inelului
inghinal, aspect denumit urechile vezicii. Hernia poate fi uni sau bilateral.
.
Capacitatea vezicii:
la nou nscut - 30-50 cm3
la 1 an 50-100 cm3
la 7 ani 100 200 cm3
La copil vezica urinar are domul situat intraabdominal, anterior, iar baza n pelvis orientat
posterior. Vezica urinar prezint deseori amprente date de intestin.
Pe radiografiile din AP, baza vezicii se suprapune peste uretra proximal. Pentru vizualizarea
orificiului ureteral intern i primele poriuni ale uretrei este necesar s se efectueze radiografie
n laterolateral i din incidene oblice. Pe aceste incidene pe peretele posterior se constat o
incizur datorat plicii interureterice.
n timpul miciunii, musculatura neted a detrusorului vezicii se contract, musculatura
planeului pelvin se relaxeaz, iar vezica urinar coboar i i schimb forma. Baza vezicii
este plat, dar n aceast faz devine conic, contracia detrusorului face ca cele dou fee ale
conului s se apropie progresiv, astfel nct la sfritul miciunii s devin paralele, crendu-
se astfel cadrul trigonal. Cnd miciunea se oprete, canalul dispare i baza vezicii devine
plat.
Fig. nr.1.27. Uretra la biei. Schem. Fig. nr.1.28. Cistouretrografie micional

la un biat.
Uretra
La biei uretra are dou poriuni:
una posterioar, la rndul ei format din uretra prostatic i membranoas
i una anterioar, format din uretra bulbar i penian
Uretra apare ca un tub cu zone mai nguste i mai dilatate.
Uretra prostatic pornete de la baza vezicii i are apoi o uoar ngustare la nivelul verrum
montanum. Pe radiografiile laterale, pe peretele posterior al uretrei prostatice se constat
amprenta verrum montanum. Lateral fa de verum montanum se inser canalele ejaculatorii.
Opacifierea lor n cursul cistografiei este foarte rar. Sub verrum montanum se afl un pliu
al mucoasei care merge anterior i n jos ce nu trebuie confundat cu valvele uretrale.
Utricula prostatic situat sub verrum montanum se opacifiaz uneori i apare ca o imagine
de adiie de 2-3 mm orientat n sus i posterior. (11)
La nivelul diafragmului urogenital, format din muchi perirenali profunzi i fasciile lor,
uretra prezint o zona mai ngust, fr s fie patologic. ngustarea poate fi situat pe faa
Fig. nr.1.29. Cistografie la fete. Aspect nomal. a) Cistografie retrograd; b) Cistografie micional.
anterioar ca o incizur sau poate fi circular. Aspectul de incizur pe faa anterioar este
ntlnit i la locul unde musculatura neted din jumtatea superioar a uretrei se unete cu
musculatura striat din jumtatea sa inferioar. Incizura nu provoac modificarea fluxului
urinar.
Uretra spongioas (anterioar) are dou poriuni: bulbar i penian. Uretra bulbar are o
prim poriune mai dilatat, situat sub diafragmul urogenital. Pe marginea sa inferioar se
deschid glandele Cooper. Uneori n timpul uretrografiei retrograde se opacifiaz i canalele
glandelor Cooper care nu trebuie confundate cu fistule, diverticuli, duplicaii uretrale etc.
Poriunea cea mai distal a uretrei peniene prezint o mic dilataie numit fosa
navicular. Localizarea sfincterului vezical extern nu poate fi determinat cu precizie prin
cistouretrografie.
400 Aparatul urinar
Jonciunea uretrovezical este larg deschis n timpul miciunii.

La fete: uretra este mai scurt dect la biei, iar stratul muscular neted coboar de la
vezic pn la diafragmul urogenital. Acest punct este puin distensibil. Pe radiografia din
LL se constat c uretra coboar oblic n jos i nainte. La fete, uretra are dou puncte puin
distensibile: unul la nivelul diafragmului urogenital i unul la nivelul meatului. Poriunea
dintre ele se numete fosa navicular. Uneori, n timpul miciunii, prima poriune a uretrei
este ngustat, urmat de o poriune dilatat, dnd un aspect fuziform sau spinning top.
Acest aspect este o varietate anatomic i nu trebuie considerat patologic.
6. Computer Tomografia
Dei este n competiie cu US i RMN, CT a devenit modalitatea imagistic de ales pentru

multe boli aparinnd tractului genito-urinar. Argumentele ei fa de celelalte metode sunt:
accesibilitate
claritatea i reproductibilitatea imaginilor
Indicaiile CT cuprind practic ntreaga patologie renal:
Mase renale: stadializare, extindere, invazie venoas;
Inflamaii : abces, pionefroz;
Traumatisme abdominale;
Complicaiile bolii polichistice renale;
Complicaiile transplantului renal.
Tehnica efecturii CT la copil

Copilul trebuie s nu mmnce cu 3 ore naintea examinrii. Pentru a sta imobilizat
copilul mic trebuie sedat. Peste vrsta de 3 ani se poate ncerca examinarea fr sedare.
Opacifierea intestinului este obligatorie n examinarea rinichilor. Se administreaz soluie
de contrast cu 30-40 minute nainte de examen pentru opacifierea intestinului subire i cu
24 ore nainte pentru opacifierea colonului distal pentru vizualizarea vezicii urinare.
Cantitatea de substan de contrast i modul de scanare difer n funcie de scopul urmrit.
Uzual se administreaz 3ml/kg/corp din concentraia 270 mg/I/ml, iar scanarea ncepe imediat
dup terminarea injectrii. (12)
Fig. nr.1.30. Spaiul perirenal. Fig. nr.1.31. Spaiul retroperitoneal.

Fig. nr.1.32. CT renal. Aspect normal. Seciune axial a) precontrast. b) postcontrast tardiv.
Fig. nr.1.33. Rinichi normal. Bazinet extrarenal n Fig. nr.1.34. Fascia perirenal Gerota i fascia
stnga. CT postconstrast. laterocoanal vizibile n stnga. Seciune axial
postcontrast.
n examinarea rinichilor se folosesc seciuni contigue de 10 mm, de la diafragm pn la

vezica urinar, iar n zonele de interes seciuni de 5 mm. CT permite reconstrucia imaginilor
n orice plan.
Anatomie CT
Rinichiul este situat n spaiul retroperitoneal, anterior fa de muchiul psoas. La copilul
mic este paralel cu coloana vertebral.
Pe msur ce copilul crete, muchiul psoas se dezvolt i deplaseaz polul inferior renal
anterior i lateral ceea ce face ca axul longitudinal al rinichiului s fie situat oblic fa de
coloan.
n jurul rinichiului se afl grsimea perirenal care este mrginit anterior de fascia Gerota,
posterior de fascia Zuckerkandl, iar lateral de fascia laterocoanal.
Parenchimul renal, pe seciunile fr contrast, este omogen cu o densitate de 30-60 UH
402 Aparatul urinar
fr s existe o difereniere corticomedular. Postcontrast parenchimul ajunge la 80-120 UH.

Hilul renal i bazinetul sunt vizibile. (13)
La copilul mare ca i la adult vasele sunt bine evideniate pe seciunile postcontrast.
Dup administrarea contrastului intravenos n bolus, se opacifiaz mai nti aorta i arterele
renale apoi corticala. Pe seciunile de 5 mm n aceast faz, corticala situat la periferie
are atenuare mare i nconjoar piramidele care nc nu au contrast. Aceast faz numit
corticomedular ncepe la 25-60 secunde dup injectare. Apoi ntre 80-180 de secunde
postinjectare, n faza numit nefrografic, are loc ncrcarea cu contrast a medularei i
reducerea ncrcrii n cortical, astfel nct parenchimul devine omogen.
Faza excretorie ncepe dup 180 de secunde de la injectare, substana de contrast coboar
n aparatul pielocaliceal, atenuarea parenchimului scade progresiv.
7 IRM
IRM este o metod alternativ pentru examinarea rinichiului nativ sau transplantat, mai
ales n cazul pacienilor cu insuficien renal sau alergie la iod.
IRM este metoda cu cea mai mare sensibilitate n diagnosticul extensiei cefalice sau
intracave a tumorilor renale, este util n diferenierea chistelor hemoragice de neoplasmul
chistic i n caracterizarea maselor tumorale mici. La copil urografia IRM o poate nlocui
pe cea clasic n examinarea rinichiului transplantat, iar angiografia IRM permite o bun
evaluare a vaselor renale.
Pe imaginile n ponderaie T1 se evideniaz diferenierea cortico-medular, piramidele
avnd un semnal mai slab fa de corticala renal.
n ponderaie T1, dup administrarea gadoliniului i n ponderaia T2 se constat
hipersemnal intens al rinichiului n totalitate. (14)
Examinarea spin-echo trebuie completat cu tehnica fast spin echo i gradient echo,
seciunile efectundu-se de la polul superior al ficatului pn la cel inferior al rinichiului.
Bibliografie
1. Riccabona M, Lindbicher F, Sinzig M. Conventional imaging in paediatric uroradiology. Eur J Radiol
2002; 43:100-109.
2. Yeh HC., Halton K.P., Shapiro R.S. et al. Junctional parenchima:revised definition of hypertrophied
column of Bertin. Radiology; 185:725-732, 1992.
3. Riccabona M. Potential of modern sonographic techniques in paediatric uroradiology. Eur J Radiol
2002; 43:110-121.
4. Fotter R. Pediatric uroradiology. 2001 Springer Berlin p 155 -226.
5. Petcu S. Uroradiologie. 1999 Editura medical universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca.
6. Gavant ML, Ellis JV, Klesges LM. Diagnostic efficacy of excretory urography with low dose, non-
ionic contrast media. Radiology 182: 657-660, 1999.
7. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
Prentice Hall, 2004.
8. Pollack HM. Clinical urography 2nd edition: An Atlas and Textbook of Urologycal Imaging 2000.
9. Riccabona M. Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with
special regard to voiding cystourethrography. Eur Radiol 2002; 12:2910-2918.
10. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. 7 thedition 1164, 2003.
11. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
12. Seigel MJ. Pediatric Sonography 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002.
13. Maudgil DD, McHugh K. The role of CT in modern pediatric uroradiology. Eur J Radiol 2002;
43:129-138.
14. Avni F, Bali MA, Regnault M. MR urography in children. Eur Radiol 2002; 43:154-166.
2. INFECIILE APARATULUI URINAR
Infeciile urinare reprezint una din cele mai frecvente patologii infecioase bacteriene la
copii. Aproximativ 5% din fete si 0,5% din baiei vor dezvolta n timpul copilriei cel puin
un episod de infecie urinar.
Infeciile urinare, prin frecvena i severitatea lor i prin faptul c pot fi vindecate de cele
mai multe ori prin restitutio ad integrum, impun un diagnostic corect, complet i precoce.
Ele au o varietate de cauze i sunt frecvent asociate cu anomalii ale tractului urinar.
Infeciile urinare pot fi acute sau cronice. n funcie de sediu, ele pot fi nalte sau joase.
Infeciile urinare pot aprea pe un tract urinar anatomic normal, dar unele mici anomalii
structurale sau funcionale pot face ca acestea s fie mai frecvente i s devin severe.
Obstruciile chiar minore ale fluxului urinar predispun la infecie. Peristaltica tractului
urinar produce o splare a acestuia n timpul evacurii urinii ctre vezic. Obstrucia produce
dilatri, hipotonii, iar mai apoi atonii ale tractului urinar, care devine un rezervor unde se
produc multiplicri ale germenilor.
Refluxul vezicoureteral este nsoit de infecii repetate i severe. Rentoarcerea repetat
a urinii din vezic spre calice i tubii renali modific peristaltica, ducnd la staz, ceea ce
favorizeaz nmulirea bacteriilor. (1)
Boli ale parenchimului renal produc mici leziuni focale i creaz condiii locale de producere
a infeciilor prin modificarea sistemului de aprare sau
mpiedicarea ptrunderii antibioticelor.
Persistena bacteriuriei dup tratament poate fi
cauzat i de o serie de factori ce pot fi depistai prin
examinri imagistice ca: rinichi hipoplazic unilateral,
necroz papilar, nefropatie obstructiv, pionefroz,
rinichi polichistic, diverticuli suprainfectai, fistula
vezico-vaginal, chist de urac, ureter ectopic, abces
paravezical, corpi strini.
Rolul investigaiilor imagistice este de a depista
factorii favorizani. Ele sunt de asemeni indicate n
cazurile n care nu se constat un rspuns prompt la
tratament cu antibiotice, cnd se constat reinfecii
sau recderi, cnd se identific germeni atipici pentru
tractul urinar, n cazurile de tratament prelungit cu
analgezice, la copii diabetici.
n infecia urinar investigaia imagistic are rolul
de a:
identifica anomaliile congenitale favorizante Fig. nr. 2.1. Infecie urinar recidivant
evidenia refluxul vezico-ureteral favorizat de un ureter bifid cu reflux
preciza existena modificrilor corticalei de tip Yo-Yo.
renale
oferi informaii cu privire la dimensiunea rinichiului pentru comparaii ulterioare
n cazul apariiei unor tulburri de cretere
stabili factorii prognostici
Scopul final este de a reduce ansele de apariie a lezrilor renale i a insuficienei renale
cronice.
404 Aparatul urinar
Cum investigm o infecie urinar ?

Investigarea imagistic dup prima infecie urinar este rareori necesar. Ea se practic
mai ales la biei i este justificat de :
asocierea infeciei urinare cu alte afeciuni
vindecrii cu sechele a infeciei urinare
necesitatea evaluarii creterii rinichilor i a prognosticului
Strategia evalurii copiilor cu infecii urinare este variat. Ea trebuie s in cont de
argumente epidemiologice i clinice.
La 5-20% din copiii care prezint o prim infecie urinar se constat sechele pe urografie,
iar la 50% din copii aceasta apare pe un reflux vezicoureteral. Scintigrafia cu DMSA acid
dimercaptosuccinic depisteaz sechele la 30-40% din copiii care au avut o prim infecie.
(2)
Alegerea procedurii de examinare depinde de aparatura aflat la dispoziie i de cunoaterea
posibilitilor fiecrei metode imagistice.
Evaluarea de prim intenie este ecografia. Dac ecografia precizeaz diagnosticul, ulterior,
pentru depistarea cicatricilor postinfecioase, se poate efectua scintigrafia.
Dac ecografia este normal, se impune efectuarea unei scintigrafii. La copiii la care aceasta
nu evideniaz modificri, diagnosticul de pielonefrit acut se poate exclude. (3)
CT este rareori folosit n diagnosticul infeciilor urinare la copil i este rezervat doar
cazurilor n care tratamentul cu antibiotice este ineficienet i se bnuiete apariia unor
complicaii ca abcesul renal sau perirenal.
IRM la copil este rar folosit, fiind aplicat doar acelor cazuri n care exist intoleran la
substana de contrast.
2.1. Pielonefrita acut
Pielonefrita acut este o inflamaie, adesea multifocal, a parenchimului renal i a aparatului

pielocaliceal.
Clinic la copil se constat febr, iritabilitate, scdere n greutate, vom, letargie, dureri
abdominale, hematurie.
Calea de infecie poate fi ascendent de la vezica urinar, sau hematogen de la un focar
situat la distan (cutanat, dentar, valvular etc.).
n pielonefrita acut ascendent, infecia debuteaz la nivelul aparatului pielocaliceal i
apoi cuprinde papila i medulara, pe cnd n forma hematogen debutul are loc n corticala
renal, unde se constat focare multiple localizate periferic. Acest aspect este ntlnit doar n
primele 48 de ore de la debut, ulterior procesul se extinde i cuprinde zone mari de parenchim,
nemaiputndu-se face o distincie net ntre formele ascendente i cele hematogene.
Anatomopatologic procesul inflamator este cel mai adesea multifocal i pornete de la
nivelul aparatului pielocaliceal, strbate papila i se rspndete de-a lungul tubilor colectori
n medular iar apoi n cortical. Ca urmare a inflamaiei are loc vasoconstricie arterial, cu
edem i infiltrat leucocitar, n form de pan, cu vrful la nivelul papilei i baza n cortical,
cuprinznd de obicei un lob. esutul sntos este net demarcat de regiunea inflamat.
Rinichiul este adesea mrit n volum, iar funcia sa este diminuat, proporional, cu extinderea
infeciei.
Formele necomplicate de boal se vindec fr sechele, pe cnd cele severe pot produce
ngustarea parenchimului sau chiar necroz papilar. n formele neglijate sau rebele la
tratament poate apare abcesul renal.
Infeciile aparatului urinar 405
n mod uzual, boala se poate trata fr alte explorri complementare imagistice, cu excepia
ecografiei care ncearc s precizeze cauzele locale ale infeciei.
Ecografia este examenul de prim intenie i evideniaz cile urinare intrarenale uor
dilatate. Uneori i ureterul apare uor dilatat.
n formele focale se constat focare hipoecogene izolate, ovalare, cu baza la periferie i
vrful ctre calice. Aceste focare sunt, de obicei, multiple i au tendina de a conflua ntr-o
zon mare hipo sau izoecogen, bine delimitat de esutul din jur. Uneori formele focale apar
ca mase hipoecogene, cu cteva ecouri centrale, cu intensitate mic. Se constat o minim
ntrire posterioar. Zona hipoecogen este imprecis delimitat. Nu se mai constat demarcaia
corticomedular. Aceste zone hipoecogene se datoreaz lichefierii parenchimului i pot fi o
faz incipient a abcesului renal.
Figura nr.2.2. : Pielonefrit acut. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune oblic. Se constat o
imagine hipoecogen parcelar cu structur inomogen difuz delimitat n grupul caliceal mijlociu.
Fig. nr. 2.3. Pielonefrit acut. a ) Ecografie seciune longitudinal. Mrirea dimensiunilor ariei renale.
Imagini hipoecogene multiple la nivelul polului superior care este dilatat. Hipertrofie de coloan
Bertin. b) Detaliu.
406 Aparatul urinar
Examenul Doppler permite evidenierea hipoperfuziei zonelor afectate secundar

compresiunii vaselor de ctre procesul inflamator. Sensibilitatea ecografiei bidimensionale
n diagnosticul pielonefritei este de 25-45%. Odat cu introducerea examinrii Doppler
sensibilitatea a crescut la 65-75%. (4)
n formele medii se constat:
uoar cretere n dimensiuni a rinichiului, datorat edemului sau obstruciei tubulare
prin puroi sau detritusuri celulare;
scderea ecogenitii zonei de parenchim afectate n formele edematoase sau creterea
ecogenitii n formele hemoragice. Delimitarea acestor zone de parenchimul sntos
este destul de net. Zonele intens hipoecogene pot fi datorate i nceputului formrii
unui abces;
nu mai exist o demarcaie net corticomedular;
scderea ecogenitii unei poriuni a sinusului;
compresiuni asupra sinusului date de zonele de parenchim afectate;
ngroarea fasciei renale n cazurile extensiei perirenale.
Ecografia poate evidenia i alte cauze favorizante de infecie ca: litiaza, obstrucii, tumori
etc.
O pielonefrit acut trebuie urmrit ecografic dup tratament.
n cazurile n care, pe lng modificrile ce susin diagnosticul de infecie, apar i alte
modificri, este necesar urografia sau examinarea CT. Ecografia este mai puin sensibil dect
CT, dar este mult mai accesibil, mai ieftin i ofer un bun screening pentru evidenierea
complicaiilor.
Urografia
n formele necomplicate, urografia poate prezenta aspect normal sau modificri funcionale.
Acestea pot fi hiper sau hipotonii ale aparatului pielocaliceal, tulburri de secreie sau de
evacuare.
n formele medii de boal se constat:
creterea dimensiunilor ariei renale care poate fi focal sau poate cuprinde ntreg
rinichiul;
nefrograma are intensitate redus, iar uneori structur inomogen cu aspect
striat;
funcia renal diminuat sau absent n funcie de extinderea procesului
inflamator;
unele tije sau cupe au contur
ters; tijele sunt alungite i
subiate;
edemul mucoasei aparatului
pielocaliceal poate crea defecte
de umplere sau aspect striat.
Pereii aparatului pielocaliceal
sunt ngroai, aspect mai bine
evideniat prin CT.
Figura nr. 2.4. Pielonefrit acut. Form

medie. Urografie
uneori, poate aprea aspect de

mas tumoral renal datorit
lipsei de umplere a unei poriuni
a aparatului pielocaliceal.
uneori, apar striaii ureterale ce
constau n linii opace alternnd
cu linii transparente, datorate
edemului mucoasei.
Urografia a fost pentru o lung
perioad de timp metoda de screening
pentru evaluarea pielonefritelor acute,
ns sensibilitatea sa pentru depistarea
modificrilor parenchimatoase, a abcesului
Figura nr. 2.5. Pielonefrit acut. Form sever. Aspect
renal sau perirenal este destul de redus. urografic.
Afectarea bilateral sever, cu important
reducere a funciei renale nu beneficieaz
de o imagine urografic satisfctoare. Totui, un aspect urografic normal poate exclude o
afectare renal important sau apariia unor complicaii ale pielonefritei acute.
CT este indicat doar n cazurile n care diagnosticul nu poate fi precizat prin ecografie
sau cnd boala este rezistent la tratament. De asemeni, CT este indicat n distruciile
parenchimatoase mari sau cnd se suspicioneaz formarea unui abces.
Aspectul CT al pielonefritei acute depinde de severitatea bolii.
n stadiile incipiente, pe seciunile fr contrast, rinichiul poate fi normal. Pe seciunile
native este mai greu de difereniat un segment renal afectat, care de cele mai multe ori este
izodens i numai uneori hipodens, n comparaie cu restul parenchimului.
n formele medii de boal se poate constata:
dilatarea focal sau difuz a parenchimului;
capsula renal este imprecis delimitat. Marginile zonei afectate sunt uneori convexe
producnd boselur pe contur;
creterea atenurii esutului perirenal;
fascia Gerota este mai ngroat;
rareori se constat creterea atenurii unor mici poriuni de parenchim datorate mai
probabil hemoragiilor.
Pe seciunile cu contrast se constat:
imagini hipodense triunghiulare, cu vrful ctre papil i baza spre periferie. Distribuia
leziunilor este segmentar, afectnd mai ales polii.Zona afectat produce boselur
pe contur. Aceste imagini pledeaz pentru o pielonefrit ascendent, n care boala
ncepe n calice i papile, iar apoi urc n medular.
n stadiile incipiente, imaginile sunt mai bine individualizate, cu contur bine delimitat,
ulterior ele devenind difuze. Atenuarea redus postcontrast este explicat prin
mecanismele fiziopatologice ale bolii: vasoconstricia arterial cu scderea perfuziei,
obstrucia tubilor colectori prin material purulent, compresiunea extrinsec prin
edem interstiial. Pe seciunile tardive se constat retenia contrastului n zonele
hipodense.
Leziunile se ntind de la capsul pn la papil i au n general o distribuie
lobar.
Alteori n formele severe rinichii apar mrii n totalitate n volum, cu ncrcare
inomogen, ptat, striat.
408 Aparatul urinar
Adesea este afectat i spaiul perirenal, iar CT evideniaz o ngroare a fasciei perirenale
i a septelor care traverseaz grsimea perirenal. (5)
Modificrile CT persist sptmni sau chiar luni dup vindecarea clinic.
IRM este mai sensibil dect scintigrafia n depistarea pielonefritei i a cicatriciilor sale.
n faza acut IRM evideniaz o zon hipointens n T1 dup injectarea de gadoliniu datorit
hipoperfuziei parenchimului afectat. n plus IRM poate diferenia formele cu inflamaie acut
de cicatricile renale. n T2, datorit creterii connutului n ap, se constat hipersemnal n
zona afectat.
Explorarea izotopic
Scintigrafia renal dinamic cu 99mTc DTPA poate arta o activitate diminuat sau chiar
absent n faza de perfuzie de partea rinichiului afectat. Parenchimul renal apare hipofixant,
cu distribuie neomogen a radioactivitii
pe ariile renale, n general mrite de volum.
n acelai timp, se poate constata prelungirea
timpului de tranzit intrarenal, cu staz
caliceal i/sau bazinetal.
Iradierea produs este n jur de 0,9 mSv.
Scintigrafia cu DMSA este evaluarea
de referin pentru cicatricile infecioase.
O cicatrice apare ca o lips de fixare a
radiofarmaceuticului n zona afectat. (6)
Scintigrafia are o sensibilitate mai mare
ca ecografia n diagnosticul pielonefritei
acute, cnd evideniaz o zon de hipofixare
a trasorului la nivelul corticalei afectate.
Scintigrafia are o valoare predictiv ridicat.
Atunci cnd scintigrafia nu evideniaz n
faza acut a infeciei apariia de focare de Fig. nr.2.6. Pielonefrit acut. Scintigrafie renal
static.
pielonefrit parenchimatoas, nu se vor
dezvolta cicatrici.
Nu exist o atitudine consensual asupra examinrii unei infecii urinare febrile. (7)
Folosirea scintigrafiei pe scar larg ntr-o afeciune frecvent, cum este pielonefrita acut,
nu se poate face din lips de mijloace.
ntr-o pielonefrit acut n care ecografia este normal, trebuie efectuat o scintigrafie.
Cu toat sensibilitatea crescut a scintigrafiei, ea nu poate nlocui ecografia ca metod de
prim intenie. n plus detectarea leziunilor fibrotice postinfecioase nu este imperios necesar
i nu prezint o importan clinic deosebit, doar atunci cnd sunt ntinse i provoac
obstrucie, hipertensiune sau infecii repetate.
Complicaiile tardive ale pielonefritei acute

Pielonefrita acut se vindec prin restitutio ad integrum sau cu sechele, lsnd cicatrici
parenchimatoase. Acestea pot favoriza dezvoltarea altei infecii, a hipertensiunii arteriale.
(8)
Rolul examinrii imagistice este de a selecta pacienii cu risc de a se vindeca cu sechele,
iar apoi de a evalua cicatricile postinfecioase.
Scintigrafia este n momentul actual metoda de elecie cu valoarea predictiv cea mai
ridicat privitor la apariia cicatricilor, i cu sensibilitatea cea mai mare de a le diagnostica
atunci cnd s-au produs.
IRM este metoda cea mai potrivit pentru a demonstra prezena cicatricilor
postinfecioase.
Complicaiile imediate ale pielonefritei acute sunt abcesul renal i pionefroza.
Leziunile cicatriceale post infecioase pot fi focale sau difuze, cuprinznd uneori ntreg
rinichiul. Leziunile extinse se evideniaz ecografic. Rinichiul apare mic, cu cortical redus,
sinusul mare, contur boselat. Are loc hipertrofia compensatoare a rinichiului contralateral.
Leziunile extinse sunt mai bine vizibile pe CT.
Fig. nr.2.7. Leziune cicatriceal post pielonefrit Fig. nr.2.8. Leziune cicatriceal post pielonefrit
acut. Ecografie, seciune longitudinal. acut. Ecografie, seciune longitudinal. Imagine
Reducerea dimensiunilor parenchimului, creterea ecogen cu umbr acustic posterioar. Anco
ecogenitii la nivelul polului inferior. pe contur. Chist n spaiul pararenal.
Leziunile focale sunt mai greu evideniate ecografic i au o importan clinic redus. Ele
sunt mai bine evideniate IRM sau scintigrafic.
2.2. Abcesul renal
Infeciile urinare pot fi uneori deosebit

de severe ducnd la septicemii sau chiar
la insuficien renal. Ele apar, n special,
dup pielonefrite netratate sau la copii tarai
(diabet, tuberculoz, hepatit cronic, alte
infecii etc).
Anatomopatologic abcesul renal apare ca
un proces inflamator al parenchimului renal
cu zone de necroz i lichefiere a coninutului.
Figura nr.2.9. Aspect ecografic. Abces renal.

Imagine hipoecogen, inomogen n jumtatea
inferioar a rinichiului drept. Capsula ngroat.
Sinus hipoecogen.
410 Aparatul urinar
Fig. nr.2.10. Abces renal. Ecografie a ) seciune longitudinal. Important dilatare a jumtii inferioare a
rinichiului care este hipoecogen i cu dispariia diferenierii corticomedulare. b) seciune transversal.
Imagine transonic central, nconjurat de o zon hipodens inelar.
Uneori se deschide n aparatul pielocaliceal i se evacueaz. Alteori se extinde n spaiul

perirenal.
Clinic copilul prezint: febr, frisoane, dureri n flancuri n unghiul costovertebral, greuri,
vrsturi. Muli copii prezint diabet zaharat sau litiaz urinar.
Prezena unei infecii urinare severe impune mai nti un examen ecografic.
Ecografia
Evideniaz n stadiile incipiente o zon hipoecogen cu contur difuz i structur inomogen.
Apoi, odat cu apariia necrozei i eliminarea coninutului, apar caviti cu perete gros ce
Figura nr.2.11. Abces renal care se extinde n spaiul perirenal. Ecografie a) seciune longitudinal b)
seciune transversal. Imagine hipoecogen n jumtatea inferioar renal difuz delimitat. Capsula
renal ngroat. Spaiul perirenal hipoecogen. Fascia renal ngroat.
conin lichid i detritusuri celulare. Ecografic ele apar ca imagini lichidiene transsonice
cu ntrire posterioar, n care se constat cteva imagini ecogene datorate detritusurilor.
Acestea se mic odat cu schimbarea poziiei. Atunci cnd cavitile conin gaz, ele apar ca
zone hiperecogene cu ntrire posterioar. Aceste modificri nu sunt caracteristice abcesului.
Chistele suprainfectate sau hemoragice, pot da aspecte ecografice asemntoare.
n cele mai multe cazuri imaginile sunt mixte hipo sau izoecogene, difuz delimitate cu
structur inomogen.
Uneori, se pot evidenia colecii subcapsulare sau perinefretice. Ele apar ca imagini liniare trans-
sonice situate ntre parenchim i capsula renal.
Ecografia constituie o metod de screening
deosebit de util pentru urmrirea eficienei
tratamentului conservator. Ecografia are un rol
deosebit n ghidarea cateterelor pentru drenajul
percutan al abceselor. Sensibilitatea ecografiei
n depistarea extinderii abceselor n spaiul
perirenal este mai mic dect a CT.
Urografia
Nefrograma apare cu o uoar ntrziere i are
intensitate redus. n zona abcesului nu se constat
substan de contrast. Datorit ntrzierii n
evacuare, nefrograma este persistent. Opacifierea
aparatului pielocaliceal este slab i dac abcesul
este mare, apar deplasri ale tijelor i cupelor
caliceale ridicnd problema unei tumori. Atunci
cnd exist comunicare ntre aparatul pielocaliceal
i cavitatea abcesului, aceasta se evideniaz ca o
Figura nr.2.12. Abces renal n stnga.
opacitate striat n parenchim sau ca o imagine Urografie.
hidroaeric. Uneori, cnd abcesul este mare, apare
imaginea de rinichi mut urografic. Urografia nu
are nici sensibilitatea nici specificitatea necesar pentru diagnosticarea abcesului.
n abcesul renal, CT fr contrast, evideniaz o mas hipodens, n zona central
Figura nr.2.14. Abces pararenal stng. Seciune

axial CT postcontrast. Formaune cu coninut
Figura nr.2.13. Abces renal i perirenal drept.
parafluid ntre pilierul diafragmatic i valva
Seciune axial CT postcontrast.
dorsal.
412 Aparatul urinar
Fig. nr. 2.15. Abces renal. Seciuni axiale

CT. Formaiune hipodens, cu perete
propriu gros, inomogen care capteaz
contrast la periferie.
(reprezentnd zonele de lichefiere i necroz), nconjurat de un perete gros de civa mm,

neregulat. Valorile de atenuare ale abcesului renal sunt variabile, n medie20-30 UH. Seciunile
postcontrast evideniaz o zon hipodens central noniodofil i o zon inelar periferic, ce
se ncarc cu substan de contrast. Abcesele vechi au un perete gros, neregulat, iodofil.
CT apreciaz de asemenea, extinderea procesului sau prezena gazului n interior.ngroarea
fasciei Gerota i creterea atenurii grsimii perirenale sunt semne ale invadrii spaiului
perirenal.
Abcesul perirenal se datoreaz extensiei procesului inflamator prin capsula renal.
Ecografia evideniaz spaiul pararenal
lrgit cu ecognitatea crescut. Atunci cnd
abcesul provine prin contiguitate de la rinichi
ecografia evideniaz i semnele de abces
renal.
Abcesele mici pot fi tratate conservator
cu antibiotice. Dac acest tratament este
insuficient se practic drenajul percutan
ca procedur de prim intenie, naintea
tratamentului chirurgical. Aceast manoper
este indicat n cazul leziunilor solitare, ca
tratament curativ, i are un procent mare de
vindecri (9). De asemenea, drenajul percutan
se practic pentru temporizarea interveniei Figura nr. 2.16. Abces perirenal stng.
chirurgicale la copii tarai, pn cnd starea Seciune axial CT postcontrast. ngroarea
clinic se amelioreaz i permite intervenia fasciei perirenale stngi, deplasare ventral a
chirurgical. Tratamentul chirurgical este rinichiuli
indicat de la nceput n formele extinse cu multiple cloazonri sau atunci cnd abcesul se
extinde spre organele nvecinate.
Calea de abord este cea posterioar, cu mare grij pentru a nu strbate cavitatea pleural
sau spaiul peritoneal.
Ecografia este deosebit de util pentru stabilirea intei i pentru ghidarea cateterului.
Coleciile cu multiple septe se dreneaz separat.
Fig. nr.2.17. Abces renal care a depit capsula Fig. nr.2.18. Abces rece paravertebral. Imagine
renal. Ecografie, seciune longitudinal. hipoecogen la nivelul muchiului psoas.
Ecografie, seciune longitudinal.
Abcesele mici rspund foarte bine la aspiraia i drenajul percutan. Cnd ns sunt secundare
unor hidropionefroze sau pielonefrite xantogranulomatoase, vindecarea se produce n 61-
93%.
2.3. Pionefroza
Este o infecie cronic a aparatului urinar ce apare n urma unei obstrucii complete
sau pariale a aparatului pielocaliceal, nsoit de distrucia supurativ a parenchimului i
reducerea sau pierderea funciei renale. Pionefroza poate fi localizat la unul sau dou grupuri
caliceale sau poate fi generalizat.
Severitatea leziunilor din pionefroz depinde de gradul obstruciei. n obstruciile pariale
suprainfectate, funciile rinichiului nu sunt total abolite. n obstruciile totale rinichiul este
afuncional.
Este greu de precizat clinic unde sfrete hidronefroza suprainfectat i unde ncepe
pionefroza. Diagnosticul trebuie efectuat rapid, pentru a preveni pierderea funciei renale
i/sau apariia septicemiei.
Clinic, copilul prezint febr mare, stare de ru, dureri n flancuri, frisoane.
Anatomopatologic se constat hidronefroz, distrucie important a parenchimului sau
nlocuirea sa cu esut xantogranulomatos. n sistemul colector se constat puroi, detritusuri
celulare.
Ecografia evideniaz un rinichi cu dimensiuni normale sau uor crescute, cu dilatarea
aparatului pielocaliceal. Pereii aparatului pielocaliceal au ecogenitate crescut i sunt ngroai.
414 Aparatul urinar
Figura nr. 2.19. Pionefroz. Ecografie, seciune Figura nr.2.20. Pionefroz nivel detritusuri lichid.
longitudinal. Ecografie, seciune oblic.
n mod normal, grosimea lor nu depete 5 mm. n cazul obstruciilor, peretele ngroat,
situat ntre coninutul transsonic al aparatului pielocaliceal i parenchimul hipoecogen, d
o imagine n sandwich.
Detritusurile celulare apar ca imagini ecogene mobile n sistemul colector. Parenchimul
este redus, cu ecogenitate crescut. Se constat lipsa de difereniere corticomedular. Frecvent
apar imagini hiperecogene cu umbr posterioar, situate n sinus, datorate calculilor.
n pionefroz, se constat unul din urmtoarele aspecte ecografice:
ecouri persistente n poriunea inferioar a sistemului colector;
nivele lichid detritusuri, care i schimb poziia odat cu pacientul;
imagini hiperecogene cu umbr posterioar murdar, datorit aerului din sistemul
colector;
cteva ecouri cu intensitate redus ntr-un sistem
colector dilatat.
Aspectul urografic depinde de gradul afectrii
parenchimatoase i de presiunea urinii din sistemul
colector. n formele severe de boal, urografia evideniaz
un rinichi afuncional.
n formele medii se poate constata apariia doar a
nefrogramei. Rareori se poate constata o slab opacifiere
a aparatului pielocaliceal ce apare dilatat, cu calice
aplatizate, chiar bombate, indice parenchimatos redus
Pielografia retrograd este indicat n cazurile n
care obstrucia este sever sau atunci cnd ecografia
nu poate preciza diagnosticul, iar urografia evideniaz
doar un rinichi afuncional. Pielografia evideniaz cauza
obstruciei i defectele de umplere datorate sedimentului.
Prin pielografie se realizeaz i drenajul pelvisului
infectat. n cazurile n care pielografia retrograd nu se
poate efectua, se practic nefrostomia percutan. Drenajul
se efectueaz pn cnd starea clinic se amelioreaz i Figura nr.2.21. Pionefroz dreapta. n
stnga aspect normal. Urografie.
permite intervenia chirurgical. (10)
Figura nr.2.22. Seciune axial CT. Pionefroz. a) seciune precontrast b) seciune postcontrast.
CT este metoda care poate face un inventar complet al strii morfologice i funcionale a
rinichiului. CT permite evidenierea modificrilor parenchimatoase ale aparatului pielocaliceal
i a spaiului perirenal.
Pe seciunile fr contrast, parenchimul este reprezentat doar de o lam subire la periferie,
indicele parenchimatos fiind mult redus. n cazurile n care lama de parenchim este ceva mai
groas, are structur inomogen, prezentnd zone hipodense, difuz delimitate, asemntoare
celor din pielonefrita acut, sau chiar mici abcese.
Pe seciunile postcontrast se evideniaz o intensitate redus a nefrogramei, datorit funciei
renale reduse. CT permite evidenierea gradului hidronefrozei i a cauzei obstruciei. Msurarea
densitii la nivelul pelvisului, dup administrarea substanei de contrast, evideniaz n mod
uzual o cretere cu 30 UH. La mai mult de jumtate din cazuri, se gsete o cretere mai mic
de 15 UH, ceea ce demonstreaz o funcie excretorie redus. (11)
n interiorul aparatului pielocaliceal dilatat, substana de contrast fiind mai grea, se depune
decliv iar urina deasupra sa. Uneori, se constat prezena gazului n sistemul pielocaliceal.
ngroarea pereilor sistemului colector se ntlnete frecvent n pionefroz. Grosimea
normal este de 2-5 mm.
Afectarea spaiului perirenal duce la creterea dimensiunilor sale, a fasciei renale i a
septelor din grsimea perirenal. Uneori, pot apare prin extensie abcese perirenale i fistule
ctre intestin, pleur, tegumente.
Decomprimarea parenchimului renal prin nefrostomie percutan sau pe cale retrograd
prin sonde ureterale, constituie o urgen. Diagnosticul poate fi confirmat prin prelevarea
urinii purulente.
2.4. Pielonefrita cronic
Infeciile repetate, refluxul vezicoureteral, obstruciile cronice reprezint cauzele cele mai
frecvente ale pielonefritelor cronice. La copil, o simpl infecie sever poate produce boala
(big bang theory).
Infeciile urinare repetate i refluxul pn la nivelul tubilor produc, n final, o nefrit
interstiial parcelar fibrozant cu scleroz retractil, lsnd intervale mai mult sau mai
puin sntoase. Leziunile produse la nivelul rinichiului pot cauza hipertensiune arterial i
duc, n final, la insuficien renal cronic.
416 Aparatul urinar
Anatomopatologic rinichiul apare mai mic, cu multiple depresiuni pe contur. Cicatricile

sunt mai frecvente la poli i nconjoar caliciile, care sunt dilatate, rotunjite. Parenchimul
este subire, iar demarcaia corticomedular disprut. Unele poriuni de parenchim sunt
nlocuite prin zone de fibroz. Uneori, se constat glomeruli normali, nconjurai de zone de
fibroz, sau glomeruli complet fibrozai, tubi atrofiai.
Urografia
Aspectul urografic depinde de stadiul evolutiv al bolii. Leziunile sunt asimetrice i mai
exprimate la nivelul polilor renali n formele secundare refluxului vezicoureteral.
n stadiile incipiente predomin modificrile funcionale. Se ntlnesc hipertonii sau
hipotonii ale tijelor sau cupelor caliceale.
Funcia secretorie i evacuatorie a rinichiului este ntrziat.
Opacifierea aparatului pielocaliceal apare tardiv i are intensitate redus. Datorit
eliminrii ntrziate a substanei de contrast pe imaginile tardive (la 15-30 minute), intensitatea
opacitii nefrogramei i a pielogramei este totui ceva mai mare.
Modificrile morfologice sunt localizate la unele grupuri caliceale, rareori cuprinznd
ntregul rinichi. n mod obinuit, leziunile sunt asimetrice. Cupele caliceale sunt aplatizate,
cu un contur neregulat. Linia interpapilar Hodson apare ca o linie frnt. Modificarea
aspectului cupei caliceale este atribuit att traciunilor secundare fibrozei parenchimatoase
postinfecioase ct i atrofiei postobstructive. n stadiile incipiente ale pielonefritei cronice
indicele parenchimatos este normal. Conturul renal poate prezenta uneori mici boseluri
n stadiul de boal constituit, modificarea funcional predominant este secreia i
evacuarea ntrziat a substanei de contrast. Nefrograma este bine vizibil abia pe expunerile
la 12 minute dup injectare, iar pielograma dup 15-20 minute. Frecvent se constat hipotonii
ale aparatului pielocaliceal. Uneori, apare staz important.
Modificrile morfologice apar la nivelul cupelor caliceale care sunt aplatizate, chiar
deformate. Fornixul apare n unghi drept sau obtuz (n mod normal este ascuit). Forma
calicelor se modific lund aspect de calice n mciuc.
Linia interpapilar este ntrerupt. Distana dintre
marginea intern a calicelui superior i marginea extern
a corpului vertebral este micorat (12). Tijele caliceale
sunt mai scurte i groase.
Indicele parenchimatos este redus. Modificarea
dimensiunilor parenchimatoase apare tardiv radiologic.
Leziunile apar mai frecvent la poli, dar sunt mai greu de
observat, deoarece o reducere de 5-10 mm a indicelui
parenchimatos la acest nivel poate fi interpretat
ca o diminuare datorat poziiei rinichiului n loja
renal. Modificrile de dimensiuni i de structur ale
parenchimului se apreciaz mai bine ecografic.
Conturul renal este boselat. Modificrile de contur sunt
evideniate doar cnd apar pe marginea extern, care este
tangent la fasciculul de radiaii. Boselurile sau adnciturile
situate pe feele rinichiului nu apar urografic.
Distribuia focal a leziunilor este evideniat i de
zonele de hipertrofie a esutului sntos, care produc
mici modificri urografice (amprente, etirri etc) cu Figura nr.2.23. Urografie: Pielonefrit
aspect pseudotumoral. cronic bilateral.
n stadiile tardive ale bolii, funcia secretorie este ntrziat i are intensitate redus,
nefrograma aprnd pe expunerile tardive la peste 20-40 minute dup injectare. Intensitatea
opacifierii pielogramei este mic. Rinichiul are dimensiuni mult reduse, contur boselat.
Pielograma evideniaz cupe caliceale deformate n mciuc, mai mici, cu tije scurte i
groase. n stadiile tardive, n care funcia secretorie a rinichiului este mult redus i pielograma
se distinge cu dificultate.
Ecografia
n stadiile incipiente ale bolii se constat la nivelul parenchimului zone cu ecogenitate
mai mare, alternnd cu zone normale. Imaginile mrite sunt deosebit de utile. Ecografic se pot
depista ngustri parcelare ale parenchimului sau boseluri pe contur. La nivelul aparatului
pielocaliceal trebuie examinate modificrile de form i dimensiuni ale cupelor i tijelor
caliceale. Aprecierea fornixului este important. Acest unghi, care n mod normal este ascuit,
devine drept, iar cupa caliceal apare aplatizat.
Conturul cupei, care n mod uzual apare ca un
arc de cerc, este ondulat, iar uneori apare ca o
linie frnt.
n stadiul de boal constituit, ecografic se
constat atrofia cortexului renal, care uneori
este localizat. La nivelul acestuia apar focare
hiperecogene datorit interfeelor create de
zonele de fibroz sau chiar calcifieri. Se constat
lipsa demarcaiei corticomedulare. Piramidele
renale, care normal apar ca zone ovalare
hipoecogene, nu se mai disting.
Figura nr. 2.24. Ecografie. Pielonefrit cronic

form focal.
Figura nr. 2.25. Ecografie: pielonefrit cronic a) seciune longitudinal b) seciune transversal
418 Aparatul urinar
Caliciile apar aplatizate sau chiar deformate. Frecvent ele sunt rotunde sau ovalare, cu
contur anfractuos. Fornixul este obtuz. Conturul cupei caliceale apare ca o linie ecogen groas,
neregulat. Rareori pot exista zone de esut sntos hipoecogen n corticala hiperecogen.
n formele avansate, ecogenitatea parenchimului este crescut. Nu exist o demarcaie
corticomedular i corticosinusal. Ecogenitatea sinusului este sczut, iar a parenchimului
mult crescut.
Rinichiul are dimensiuni mult sczute i contur boselat. Uneori el este greu de identificat.
Spaiul perirenal este ngustat i are ecogenitate crescut. Fascia perirenal urmrete capsula
renal fiind paralel cu aceasta, probabil datorit procesului de scleroz ce cuprinde i spaiul
perirenal.
n pielonefrita cronic, CT nu este metoda cea mai potrivit de investigaie, specificitatea
sa fiind destul de redus. Rinichiul are dimensiuni reduse. Se poate evidenia, pierderea de
parenchim funcional, prin aprecierea indicelui parenchimatos. De asemeni, sunt bine vizibile
leziunile fibroase ce pornesc de la calice spre capsula renal i nodulii de regenerare, ce ridic
deseori problema diagnosticului diferenial cu tumorile. Funcia secretorie a rinichilor este
redus. (13)
Conturul boselat i incizurile ridic uneori problema diagnosticului diferenial cu persistena
lobulaiei fetale n care nu se constat pierdere de parenchim, caliciile sunt normale.n
pielonefrita cronic leziunile sunt localizate mai ales la nivelul polilor, iar n persistena
lobulaiei fetale incizurle sunt evideniate mai ales ntr cei doi poli.
Hipoplazia renal i atrofia renal secundar ischemiilor, trombozei, se difereniaz de
pielonefrita cronic prin aspectul normal al caliciilor i prin faptul c pierderea de parenchim
este uniform.
2.5. Pielonefrita xantogranulomatoas

Pielonefrita xantogranulomatoas reprezint stadiul final al infeciilor renale cronice
severe.
Anatomopatologic se constat c rinichiul este mare, avnd aparatul pielocaliceal
mult dilatat (pionefroz) i prezena de calculi. Caracteristica histologic a pielonefritei
xantogranulomatoase este prezena unor macrofage mari, cu citoplasma spumoas, coninnd
mult material lipidic. Boala poate cuprinde ntregul rinichi, dar apar i forme focale.
n formele generalizate, ecografia evideniaz o mrire a rinichiului i pierderea diferenierii
corticomedulare. Parenchimul apare subiat, cu ecogenitate crescut. Se constat multiple zone
ovalare hipoecogene ce reprezint calice dilatate, coninnd puroi, sau zone de parenchim
inflamate. n sinus se constat imagini hiperecogene cu umbr posterioar datorit litiazei.
Uneori, apar dilataii importante ale aparatului pielocaliceal cu contur neregulat ngroat i
nivel de lichid ca n pionefroz.
n formele focale se constat importante dilataii caliceale, cu perete ecogen bine delimitat,
reducerea important a parenchimului n zona afectat, cu apariia de ecouri difuze, n
interiorul calicelui dilatat, i calcifieri situate la nivelul papilei.
CT fr contrast evideniaz un rinichi mrit n totalitate. Parenchimul este redus doar
la o lam subire de cele mai multe ori afuncional dup injectarea substanei de contrast.
Valorile de atenuare negative specifice grsimii sunt caracteristice pentru pielonefrita
xantogranulomatoas.
Uneori, CT evideniaz un rinichi moderat mrit sau o mas care nu mai pstreaz forma
iniial, nconjurat de o capsul ngroat. Parenchimul renal este redus n dimensiuni,
datorit prezenei unui esut xantomatos i prezint arii hipodense. Aparatul pielocaliceal
obstruat este dilatat i plin cu puroi. Atunci cnd cantitatea de esut xantomatos (macrofage
cu coninut lipidic) este mai mare atenuarea radiaiilor este redus fiind n jur de 10 UH.
Cnd predomin puroiul, atenuarea este ceva mai mare ajungnd la +10 UH. (14)
Spaiul perirenal este mai larg i cu o structur inomogen, prezentnd zone hipodense.
Pe seciunile postcontrast, regiunile hipodense sunt mai bine vizibile printre ariile
hiperdense corticale, iar substana de contrast nu ajunge n aparatul pielocaliceal datorit
funciei renale mult reduse.
2.6. Tuberculoza renal

Tuberculoza aparatului urinar apare prin diseminare hematogen dintr-un focar primar
pulmonar sau osos, sau prin contiguitate de la un focar vecin.
Clinic, copii prezint: piurie, disurie, frecvent hematurie, oboseal, stare de ru general.
Caracteristicile anatomopatologice ale tuberculozei sunt: ulceraia, caverna, cu perete
gros, i fibroza, urmat de stricturi. Frecvent leziunile cazeificate se calcific. Distrugerile
importante duc la autonefrectomie i calcifierea rinichiului n totalitate, aspect denumit
rinichi mastic.
Urografia
n tuberculoza renal, apare o larg varietate de modificri radiologice n funcie de stadiul
bolii.
n stadiile incipiente, n care se dezvolt primele granuloame corticale, urografia poate
fi normal sau poate prezenta doar modificri funcionale. Astfel, funcia secretorie poate fi
redus i apare cu ntrziere. La nivelul aparatului pielocaliceal apar hipotonii sau hipertonii.
Uneori, funcia secretorie este net redus, fr s apar leziuni morfologice.
Primele modificri morfologice apar odat cu instalarea infeciei la nivelul papilei i
caliciilor. Urografic, caliciile apar zimate, neregulate, flu conturate. La nivelul papilei, se
constat o opacitate cu intensitate redus, dat de o uoar staz, ce apare n evacuarea tubilor
colectori n calice.
Figura nr. 2.26. Urografie. a). calicii zimate neregulate n grupul caliceal inferior stng b) cavern lng
calicele grupului mijlociu stng c) detaliu.
420 Aparatul urinar
n stadiile avansate, predomin leziunile distructive. Anatomopatologic ele corespund unor

necroze papilare, sau unor distrucii complexe nglobnd parenchimul i caliciile tributare.
Urografic, leziunile distructive dau caverne:
parenchimatoase, secundare necrozei papilare, cnd apar ca o opacitate alturi de
calice, avnd form i contur neregulate, structura inomogen i intensitate mai mic
dect a calicelor. Caverna este situat la distan mic de calice. Uneori cavernele
sunt foarte mici i au intensitate redus, putnd fi confundate cu imagini parazitare
intestinale. Dup evacuarea caliciilor, caverna rmne, de obicei, plin cu substan
de contrast.
parenchimatocaliceale, cnd apar ca opaciti mari, cuprinznd un calice cu zona
de parenchim adiacent i o parte din tija caliceal. Acest tip de cavern este bine
vizibil prin umplere retrograd, prin pielografie ascendent sau prin CT.
O caracteristic a cavernelor din tuberculoz este neregularitatea conturului i structura
inomogen.
Cavernele din tuberculoza renal pot fi uneori mari, pot strbate capsula renal i pot da
fistule n organele nvecinate. Pionefroza asociat cu abcesul perinefritic d frecvent fistulizri
n tractul digestiv.
Figura nr. 2.27. Urografie. a). tuberculoz renal cu leziuni distructive, cu

multiple caverne la nivelul grupului caliceal superior stng b) detaliu.
Un semn urografic frecvent ntlnit este hipertrofia mucoasei, ceea ce duce la neregularitatea
contururilor i la structura mai inomogen a opacitii aparatului pielocaliceal.
Leziunile tuberculoase se vindec prin fibroz, ceea ce duce la stricturi i obstrucii.
Fibroza pericaliceal produce deformri ale caliciilor. Obstruciile la nivelul tijei produc
dilataii importante ale unui grup de calice, dnd aspect de hidrocalice. Stricturile complete
nu permit umplerea caliciilor, dar prin umplere retrograd tijele au aspect amputat, mimnd
o tumoare sau un chist.
n fibrozele importante bazinetul poate fi redus uneori doar la un punct de convergen
ntre calice i ureter.
Ureterul este afectat secundar n tuberculoza renal i prezint n stadiile iniiale edem i
ulceraii mai bine vizibile la nivelul ureterului pelvin. Edemul produce obstrucii, la nivelul
zonelor mai nguste, sau hipotonie ureteral. Ureterita ulcerativ se manifest prin ulceraii
ce apar ca neregulariti de contur sau ca plus de substan de contrast pe contur i sunt mai
bine vizibile n pielografia retrograd. n stadiile avansate apar stricturi fibrotice unice sau
multiple, care pot s produc obstrucie. n stadiile finale, ureterul apare aton, ca un tub, iar
n pereii si se constat multiple calcifieri.
Fig. nr. 2.28. Tuberculoz renal veche cu strictur ureteral n stnga. a) Urografie.
b ) Detaliu.
Vezica urinar este frecvent afectat n tuberculoza renal. Primele modificri sunt edemul
mucoasei i ulceraii ce apar n jurul orificiilor ureterale. Edemul la nivelul trigonului poate
produce obstrucie ureteral. n peretele vezicii apar frecvent tuberculoame ce pot produce
defecte de umplere, mici lacune ridicnd problema unor polipi. Apariia leziunilor fibrotice
duce la ngroarea pereilor, iar vezica apare micorat, simetric sau asimetric. Calcifierile la
nivelul vezicii sunt rare. Rigidizarea pereilor duce la compromiterea mecanismului de valv
al jonciunii pieloureterale i la apariia refluxului vezicoureteral.
Calcifierile apar la copilul mare i adolescent i pot fi situate n parenchim sau n caliciile
dilatate, cazeificate. Calcifierile parenchimatoase sunt multiple, cu dimensiuni mici i
intensiti variate. Ele pot fi punctiforme, liniare sau amorfe. Calcifierile n sistemul colector
sunt situate n caliciile dilatate i cresc n dimensiuni pn ocup tot sinusul renal, producnd
autonefrectomie.
Apar de asemeni, calcifieri la nivelul ureterului, vezicii urinare, veziculelor seminale.
n stadiile finale, rinichiul apare mic, calcifiat n totalitate, cu structur inomogen, contur
boselat, aspect denumit rinichi mastic. Termenul este impropriu i se refer mai mult la
aspectul macroscopic anatomopatologic al piesei recoltate dect la aspectul radiologic.
422 Aparatul urinar
Fig. nr.2.29. Ecografie. Vezica Fig. nr.2.30. Cistografie. Tuberculoz.

urinar cu dimensiuni reduse, Vezic urinar asimetric cu contururi
contur deformat. anfractuoase.
Diagnosticul urografic al tuberculozei renale este destul de caracteristic. Evidenierea

eroziunilor papilare a dilataiilor caliceale, cu contur neregulat anfractuos i a stricturilor,
cu consecinele lor, sau a calcifierilor pledeaz cu un grad mare de probabilitate pentru
tuberculoza renal.
Ecografia. Dei tuberculoza renal este uzual bilateral, n stadiile incipiente primele
modificri ecografice sunt unilaterale i apar n parenchim, fiind expresia unor mici
tuberculoame.
Se constat mici focare de 5-10 mm hipo sau izoecogene nconjurate de un lizereu hiperecogen.
Focarele peste aceste dimensiuni au ecogenitate mixt i contur difuz. Diagnosticate n acest
stadiu i tratate, leziunile se pot vindeca prin restitutio ad integrum sau fibroz i calcifieri.
n evoluie, tuberculoamele cresc n dimensiuni i apar caviti ce pot comunica cu aparatul
colector.
Necroza la nivelul papilei face s apar o uoar staz
la nivelul tubilor colectori, ceea ce duce la creterea
dimensiunilor piramidei. Ecografic zona hipoecogen
a piramidei renale este mrit i nconjoar cupa
caliceal.
Odat cu apariia comunicrii ntre tuberculoame
i sistemul colector infecia se rspndete n ntreg
tractul urinar. Frecvent, se constat spasme sau edem la
nivelul jonciunii uretero-vezicale cu dilatarea ureterului
suprajacent.
n stadiul de boal constituit, cnd apar necroze
importante n parenchim, fibroze i dilatri ale aparatului
pielocaliceal, ecografia poate face un inventar destul
de exact al leziunilor. Obstruciile tijelor caliceale duc
la hidrocalice, iar cele ale jonciunii pieloureterale la
hidronefroz. n acest stadiu, ecogenitatea parenchimului
este crescut, iar dimensiunile lui sunt reduse. Cu timpul,
zonele cazeoase se calcific i apar ca focare hiperecogene Fig. nr.2.31. Rinichi mastic.
Fig. nr. 2.32. Tuberculoz renal. a) Seciune logitudinal. Calice dilatate cu perei
groi reflectogeni. Bazinet hipoecogen. Parenchim cu dimensiuni reduse i cu
ecogenitate crescut. b) Seciune transversal. Important dilatare a aparatului
pielocaliceal, care prezint perei mult ngroai neregulai i ecouri n interior.
cu umbr posterioar. Uneori, cavitile renale se pot deschide n spaiul perirenal i dau
abcese perirenale. Ecografic spaiul perirenal apare mrit, cu structur inomogen. (15)
n procesul de vindecare apar calcifieri. n formele uoare de boal, n care leziunile
parenchimatoase se vindec, apar mici calcifieri punctiforme sau liniare care ecografic apar
ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar. Leziunile importante mari distructive se pot
vindeca prin fibroz i calcifieri masive ceea ce face ca rinichiul s devin afuncional, mic
i calcificat (autonefrectomie sau rinichi mastic).
La nivelul vezicii urinare, vindecarea prin fibroz face ca peretele vezicii s apar ngroat,
iar vezica asimetric i cu dimensiuni reduse.
CT modificrile sunt similare celor descrise urografic. Leziunile focale sunt mult mai
bine evideniate prin CT. De asemenea, rinichiul afuncional beneficiaz de aportul CT,
care reliefeaz dilatarea aparatului pielocaliceal, lama de parenchim restant, prezena
calcifierilor.
n formele ulcerativ cavernoase, CT evideniaz pe un rinichi cu dimensiuni normale, mici
arii hipodense, situate la nivelul piramidelor, cu forme variate. De obicei, aceste zone sunt
date de calice dilatate secundare unor obstrucii la nivelul tijelor. Atenuarea lor este n jur
de 40 UH, iar la periferie se pot depista mici calcifieri punctiforme.
n stadiile tardive CT evideniaz:
zone de fibroz cicatriceal parenchimatoase
prezena unor calcifieri punctiforme liniare sau masive
ngroarea pereilor sistemului colector
dilatri ale aparatului pielocaliceal secundare unor zone de fibroz
rareori calcifierile din tuberculoz trebuie difereniate de calculi.
Pe seciunile postcontrast, se evideniaz funcie secretorie redus, nefrogram cu structur
inomogen, n care se disting zonele cicatriceale.
424 Aparatul urinar
2.7. Infeciile fungice
Sunt mai rar ntlnite la nivelul aparatului urinar i apar la copiii cu afeciuni cronice
severe, diabet zaharat, boal neoplazic avansat, infecii cu HIV sau dup tratament cu
imunosupresoare, antibiotice.
Agentul cel mai frecvent incriminat este Candida albicans, dar au fost depistate i infecii
cu Cryptococus sau Aspergillus.
Infecia poate cuprinde orice poriune a tractului urinar de la parenchimul renal pn la
vezica urinar.
Infeciile fungice produc inflamaii focale sau multiple, abcese mici. Uneori, pot apare
necroze papilare sau abcese perinefretice.
Ecografia evideniaz aceeai imagine ca n cazul inflamaiilor focale sau a abceselor.
Dezvoltarea ghemului fungic n interiorul aparatului pielocaliceal produce o imagine ecogen,
fr umbr posterioar. Aparatul pielocaliceal poate fi uor dilatat, deoarece obstruciile
produse de ghemul fungic sunt, de obicei, incomplete.
Ecografia evideniaz n fazele incipiente un aspect asemntor cu cel ntlnit n pielonefrita
acut de imagine hipoecogen difuz delimitat, iar apoi un aspect de abces n care se evideniaz
ghemul fungic care poate apare ca o imagine ecogen n interiorul unei zone hipoecogene.
Uneori ghemul fungic apare n interiorul aparatului pielocaliceal ca o imagine ecogen, fr
umbr posterioar, situat n poziie nalt i care i schimb poziia odat cu micrile
copilului. (16)
Urografia evideniaz modificri funcionale. n plus, ghemul fungic produce o lacun n
interiorul aparatului pielocaliceal cu structur inomogen, difuz delimitat.
Pielografia retrograd reuete s evidenieze cel mai bine defectul de umplere i permite
drenajul i recoltarea de material pentru cultur.
CT evideniaz o mas cu atenuare mai mare dect a parenchimului, dar mai mic dect
a calculilor, funcie secretorie i evacuatorie ntrziat, lrgirea spaiului perirenal.
2.8. Chistul hidatic
Este o afeciune produs de

un parazit numit Echinococus
granulosus i mai rar de Echinococus
multilocularis.
Chistul hidatic este la nceput
unilocular. El crete n dimensiuni
i n interior apar mici celule fiice i
mici capsule coninnd scoleci, ce
se acumuleaz n regiunile declive
formnd nisipul hidatic. Pereii
chistului se pot calcifica, iar celulele
fiice cresc n dimensiuni, dnd un
aspect polichistic.
Ecografia este metoda de diagnostic
necesar i suficient n cele mai multe
cazuri. n stadiile incipiente chistul
Figura nr. 2.33. Ecografie. Chist hidatic renal.
Figura nr. 2.34. Urografie. Chist hidatic renal n dreapta.
hidatic nu produce simptomatologie clinic i este descoperit ntmpltor. Ecografia evideniaz

o imagine transsonic cu ntrire posterioar, bine delimitat de o capsul ecogen.
Chistul este, de obicei, situat n parenchim. Peretele chistului este gros, iar pe faa sa intern
se constat mici proeminene ovalare date de scoleci. Pe msur ce se dezvolt chistele
fiice, n interiorul chistului apar imagini transsonice rotunde, bine delimitate de un perete
hiperecogen. Pe msur ce se nmulesc i cresc, chistele fiice se comprim unul pe cellalt
i devin poligonale. n aceast faz, ecografic se constat o imagine polichistic. Acest aspect
poate ridica i problema unui chist renal simplu septat. Spre deosebire de aceasta, chistul
hidatic are un perete mai gros, neregulat spre exterior i poate prezenta nisip hidatic, ce
apare ca o imagine ecogen mobil, odat cu schimbarea poziiei, situat n regiunea decliv
a chistului.
Figura nr. 2.35. Chist hidatic renal n stnga. Seciuni CT. a) Precontrast. b) Postcontrast. Formaiune
chistic cu perete propriu, cu iodofilie la nivelul peretelui
426 Aparatul urinar
Atunci cnd crete, chistul hidatic produce o boselur pe contur. Calcifierile chistului hidatic
sunt tardive i mpiedic vizualizarea coninutului chistic prin umbra lor posterioar.
Chistul hidatic mort apare ecografic ca o imagine hiperecogen cu umbr posterioar, cu
structur inomogen, bine delimitat.
Ecografia poate constitui o metod util de monitorizare a chistului hidatic. n timpul
tratamentului, ecografic se poate urmri transformarea chistului dintr-o imagine transsonic ntr-
una complex, iar n final cu aspect pseudosolid, prin detaarea membranei endogene.
Urografia evideniaz masa chistului i compresiunea produs asupra aparatului

pielocaliceal.
CT evideniaz o formaiune cu perete gros, care capteaz contrast la periferie. Adesea se
constat calcifieri la nivelul peretelui.
Bibliografie
1. Gonzales E. Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesionsafter an episode of acute
pyelonephritis. J Urol. 2005; 173(2):571-574
2. Wang YT. Correlation of renal ultrasonographic findings with inflammatory volume from
dimercaptosuccinic acid renal scans in children with acute pyelonephritis. J Urol. 2005; 173(1):190-
194
3. Riccabona M, Fotter R. Urinary tract infections in infants and children: an update with special
regard to the changing role of reflux. Eur Radiol. 2004; 14:78-88.
4. Majd M. Acute pyelonephritis. Radiology. 2001; 218(1):101-108
5. Maturen KE. Computed tomographic diagnosis of unsuspected pyelonephritis in children. Can
Assoc Radiol J. 2002; 53(5):279-283
6. Mingin GC. Abnormal dimercapto-succinic acid scans predict an increased risk of breakthrough
infection in children with vezicoureteral reflux. J. Urol. 2004; 172(3):1075-1077
7. Hoberman A. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl
J Med. 2003; 348(3):195-202
8. Lyn KY. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract
infection. Pediatric Nephrology. 2003; 18(4):362-365
9. Kraus SJ. Genitourinary imaging in children. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:1381-1424
10. Pollack HM. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of Urological Imaging 2000 WB. Saunders
Company.
11. Papanicolaou N., Richard C.P., Acute Renal Infections, Radiologic Clinics of North America, 34;
5; 965-995, 1996.
12. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. Sixth edition, 2003
13. MacKenzie S. Controversies in the radiological investigation of paediatric urinary tract infection.
Imaging 2001; 13:285-294.
14. Paterson Anne. Urinary tract infection: an update on imaging strategies. Eur Radiol 2004; 14:89-
100.
15. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Paediatric urinary tract infection and the necessity of complete
urological imaging. Br J Urol Int 2000; 86:94-96.
16. Ekim M, Bakkaloglu Suskan E, Aysev D, Tumer N, Soygur T, Arikan N. Fungi balls and treatment
in infancy. Pediatr Int 2001; 43:508-510.
3. Refluxul vezicoureteral
Reflux vezicoureteral nseamn ntoarcerea anormal a unei cantiti de urin din vezic
n tractul urinar superior.
Ureterul la intrarea n vezic are o poriune submucoas oblic ce traverseaz peretele care
creeaz un mecanism de clapet antireflux. Atunci cnd vezica se umple, urina apas asupra
poriunii submucoase a ureterului i mpiedic refluxul. Atunci cnd lungimea acestui traiect
este prea scurt sau unghiul de racordare este aproape perpendicular, mecanismul pasiv de
valv nu mai funcioneaz. Exist un mecanism activ antireflux care cuprinde muchii
longitudinali ureterotrigonali i peristaltismul ureteral.
Refluxul vezicoureteral poate fi primar sau secundar.
Refluxul vezicoureteral primar apare atunci cnd exist o deficien sau o imaturitate
a acestor fibre longitudinale care fac imposibil funcionarea mecanismului antireflux.
Refluxul vezicoureteral este n imensa majoritate a cazurilor primar datorat incompetenei
funcionale a jonciunii ureterovezicale. De multe ori refluxul poate s fie intermitent sau
unilateral. n cazurile de copii cu infecii urinare i reflux, uneori refluxul dispare, dar infeciile
recurente persist. n plus, la cazurile de copii care au reflux, mai mult de trei sferturi au
urina steril.
Refluxul vezicoureteral apare mai frecvent la copilul mic. Pe msur ce copilul crete,
traiectul submucos se alungete, iar raportul dintre lungimea tunelului submucos i diametrul
central crete, fcnd eficient sistemul antireflux.
Unii copii au anatomie a jonciunii ureterovezicale la limit (cu un unghi mare de implantare
a ureterului n vezic i o lungime submucoas mic), ceea ce face ca n prezena unei infecii
s aib loc o disturbare a mecanismului antireflux i s apar un reflux de grad mediu. Infecia
i gradul de maturare al jonciunii ureterovezicale par s fie factori complementari n etiologia
refluxului secundar.
Uneori ureterul ptrunde n vezic orizontal, iar orificiul ureteral este situat ntr-o depresiune
n perete, aspect denumit orificiu ureteral n groap de golf.
Refluxul vezicoureteral apare n asociere cu alte anomalii congenitale ca: sindrom de
jonciune pieloureteral, valve ureterale posterioare, megaureter, rinichi multichistic, ureter
ectopic etc.
Diagnosticul
Metoda de elecie pentru evidenierea refluxului vezicoureteral este cistografia.
La biei se practic ntotdeauna cistografia retrograd. La fete se poate efectua i cistografia
nuclear, care are o doz de iradiere ovarian ceva mai mic i o sensibilitate mai mare. (1)
Cistografia precizeaz existena refluxului, a gradul su, rsunetul asupra aparatului
pielocaliceal i parenchimului. Cistografia are i unele inconveniente :
poate s nu evidenieze refluxul, dac acesta este intermitent.
doza de iradiere este destul de mare.
nu este o metod fiziologic.
dac umplerea nu este suficient, refluxul nu poate fi evideniat.
Tehnica efecturii cistografiei este determinant pentru diagnosticul refluxului.
naintea nceperii cistografiei se efectueaz o radiografie renal simpl pentru a identifica
alte afeciuni asociate. Dup cateterizarea vezicii se introduce o cantitate mic de substan
de contrast i se efectueaz o radiografie pentru a identifica modificrile mucoasei, existena
unui ureterocel, polip.
428 Aparatul urinar
Cistouretrografia se efectueaz sub control radioscopic. Folosirea radioscopiei pulsate a

redus doza de iradiere cu aproximativ 40%.
Identificarea substanei de contrast n ureter confirm existena refluxului.
Atunci cnd vezica este plin, se efectueaz radiografii oblice pentru a identifica inseria
ureterului n vezic sau existena unor diverticuli periureterali sau vezicali. Uneori inseria
ureterului poate fi ectopic la nivelul colului vezicii i poate fi cauz de reflux. (2)
O radiografie a ureterului n timpul miciunii este deosebit de util deoarece poate surprinde
o obstrucie subvezical ceea ce duce la creterea presiunii vezicale i la reflux secundat. (3)
n cazurile n care se identific un reflux important este necesar o radiografie n ortostatism
pentru a exclude un sindrom de jonciune asociat.
Exist un reflux activ, cnd trecerea substanei de contrast retrograd are loc n timpul
miciunii i un reflux pasiv, care apare ntre miciuni.
Cistouretrografia permite aprecierea gradelor refluxului. Conform Comitetului Internaional
de Studiu al Refluxului, acesta are 5 grade:
Fig. nr.3.1. Cistografie micional. a) aspect normal b) Reflux vezicoureteral activ
Gradul I opacifiere ureteral

Gradul II opacifierea ureterului i a
cavitilor renale
Gradul III dilatarea ntregului aparat
pielocaliceal cu lrgirea fornixului
i ureterului sinuos
Gradul IV dilatarea important a aparatului
pielocaliceal care are cupe
aplatizate, indice parenchimatos
uor redus
Gradul V dilatare foarte important a
aparatului pielocaliceal cu calice
bombate i indice parenchimatos
mult redus.
Fig. nr.3.2. Reflux vezicoureteral

pasiv.
Refluxul vezicoureteral 429
Fig. nr.3.3. Reflux vezicoureteral. a) Gradul I; b) Gradul II; c) Gradul III; d) Gradul IV; .
Dup gradul II, urina reflueaz din aparatul pielocaliceal n tubii colectori sau pielointerstiial,
producnd leziuni asupra parenchimului.
Leziunile parenchimatoase au o inciden variabil i sunt cu att mai importante cu ct
gradul refluxului este mai mare, cu ct se asociaz mai frecvent infecii urinare i cu ct exist
mai puine calice compuse. (4)
Chiar i urina steril poate produce leziuni parenchimatoase prin efect hidrodinamic sau
chimic.
n caliciile compuse, tubii colectori se deschid oblic la nivelul papilei, iar refluxul este mai
redus i cu presiune mai joas. n caliciile simple, n care tubii colectori sunt perpendiculari
pe papile, refluxul este mai important, iar leziunile parenchimatoase vor fi mai extinse.
Caliciile compuse sunt localizate mai frecvent la poli, ceea ce explic frecvena mai mare a
cicatriciilor la acest nivel.
430 Aparatul urinar
Fig. nr.3.5. Reflux vezicoureteral

Fig. nr.3.4. Reflux Gradul V activ. Cistografie micional.
Refluxul vezicoureteral afecteaz creterea rinichiului i poate produce hipertensiune.

Frecvent se constat hipoplazie segmentar.n formele severe refluxul poate duce la insuficien
renal. (5)
Cistografia scintigrafic necesit introducerea prin sond intravezical a radioizotopului.
Activitatea radiotrasorului se extinde cranial din vezic spre rinichi i are o intensitate
variabil. Examinarea nu necesit umplerea vezicii,
detaliile anatomice sunt mai puine n comparaie cu
cistografia radiografic, dar iradierea este mai mic,
iar sensibilitatea deteciei este mai mare. Odat cu
introducerea radioscopiei pulsate doza de iradiere a
sczut mult n cistografia urografic fiind sensibil egal
cu cea din examinarea scintigrafic. n plus cistografia
nuclear nu ofer informaii asupra ureterului. (6)
Ecografia este util n examinarea copiilor cu reflux
vezicoureteral, chiar dac nu poate evidenia refluxul cu
aceeai acuratee ca i cistografia. Ecografia evideniaz
leziunile parenchimatoase, reducerea segmentar
a dimensiunilor parenchimului, contur neregulat,
creterea ecogenitii segmentului afectat.
Ecografia cu nalt rezoluie sau Doppler color
reuesc identificarea refluxului i micarea nainte-
napoi a urinei din vezic n ureter.
Folosirea agenilor de contrast a ameliorat
sensibilitatea ecografiei, dar fapul c trebuie introdui n Fig. nr.3.6. Reflux vezicoureteral activ.
vezic prin sond constituie un inconvenient important. Deschidere vicioas a ureterului n
(7) uretr. Cistografie micional.
Refluxul vezicoureteral 431
Diagnostic diferenial ecografic al reluxului

vezicoureteral se face cu peristaltica normal
a ureterului i pelvisului renal i cu distensia
ureterului pelvin la copiii cu vezica urinar plin.
Urografia evideniaz dilatarea aparatului
pielocaliceal i permite aprecieri asupra funciei
renale. n refluxul secundar permite aprecieri
asupra etiologiei. De asemeni permite aprecieri
asupra creterii rinichiului i asupra pierderii de
parenchim. Urografic se poate identifica pielonefrita
cronic de reflux.
Evoluie. Apariia refluxului la copilul mic,
datorit imaturitii jonciunii ureterovezicale, se
amelioreaz cu vrsta. (8)
Refluxul vezicoureteral produce dilatarea i
alungirea ureterului. Sinuozitile ureterale pot fi
fixate prin lame de fibroz periureteral care pot
produce sindrom de obstrucie.
Prognosticul su depinde de gradul refluxului,
durata sa, de infeciile urinare i leziunile produse de Fig. nr. 3. 7. Sindrom Prune Belly. Reflux
vzicoureteral pasiv n dreapta. n stnga
ele. Incidena insuficienei renale i a hipertensiunii aspect normal. Cistografie retrograd
arteriale secundare este direct proporional cu
durata i gradul refluxului, numrul i consecinele
infeciilor urinare.
Refluxul cu dilataie important i leziuni parenchimatoase trebuie tratat chirurgical.
Refluxul de grad mediu se trateaz profilactic pentru prevenirea complicaiilor infecioase
i dac persist dup vrsta de doi ani se trateaz chirurgical.
Bibliografie
1. Fernbach SK. Pediatric voiding cystourethrography. Radiographics. 2000; 20:155-168.
2. Guarino N. The incidence of associated urological abnormalities in children with renal ectopia. J.
Urol. 2004; 172(4):1757-1759.
3. Berrocal T. Vezicoureteral reflux. Radiology. 2005; 234(1):235-241
4. Taskinen S. Post-pyelonephritic renal scars are not associated with vezicoureteral reflux in children.
J. Urol. 2005; 173(4):1345-1348
5. Gonzalez E. Impact of vezicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episodeof acute
pyelonephritis. J. Urol. 2005; 173(2):571-574
7. Donnelly LF. Diagnostic imaging paediatrics. Amirsys 2005.
8. Sjostrom S spontaneous resolution of high grade infantile vesicoureteral reflux. J. Urol. 2004;
172(2):694-698
4. Malformaii renale
Malformaiile aparatului urinar apar cu o frecven mai mare dect la oricare alt organ i
cuprind o diversitate de anomalii mergnd de la modificri de sediu, dimensiuni, structur
pna la forme severe cum sunt ageneziile. Unele nu produc modificri ale funciei renale, altele
cum sunt : hipoplazia bilateral, rinichi polichistic etc. pot duce la insuficiena renal.
Majoritatea malformaiilor aparatului urinar sunt nsoite i de anomalii ale altor organe
i sisteme.
EMBRIOLOGIA APARATULUI URINAR

Rinichiul uman se dezvolt secvenial din pronefros, mezonefros i metanefros.
Pronefrosul este primul stadiu de dezvoltare embrionar a rinichiului, fiind tranzitoriu
i rudimentar. El apare n poriunea cranial a mezonefrosului n ziua 23. Din pronefros
se formeaz ductul nefric primar.(1) Poriunea sa cranial degenereaz, iar cea caudal se
dezvolt astfel nct n ziua 28-32 (cnd embrionul are 4-5 mm lungime) ductul nefric primar
este parial canalizat i se deschide n cloac.
Mezonefrosul se dezvolt caudal fa de pronefros, iar alungirea caudal a ductului nefric
primar induce apariia tubilor mezonefrici. Acetia se dezvolt i duc la lrgirea poriunii
mijlocii a mezonefrosului i la formarea peretelui celomic dorsal de fiecare parte a intestinului
primitiv. Urmeaz protruzia n cavitatea celomic pe toat lungimea mezonefrosului ceea ce
duce la formarea pliurilor urogenitale.
Primul semn al dezvoltrii metanefrosului este dilatarea ampular fuziform a ductului
nefric primar i angularea caudal a mezonefrosului pentru a se uni cu cloaca. Fiecare dilatare
este nconjurat pe o jumtate de circumferina sa de celule mezenchimale ale blastemului
metanefrogenic.
n ziua 35-37 din ampula ductului nefric primar apar mugurii ureterali i celelalte derivate
tubulare. Concomitent esutul metanefric se ntinde cranial printre mugurii i tubii mezonefrici.
Odat cu creterea rinichiul embrionar migreaz cranial. Mugurele ureteral de asemenea se
dezvolt i formeaz pelvisul renal i ureterul.
Blastemul metanefrogen se divide n muguri care se dezvolt i se dihotomizeaz.
n ziua 44-48 rinichiul ajunge deasupra arterei ombilicale.
Tubii colectori se formeaz prin dezvoltarea mugurilor care apar din ampula ductului
nefric primar.
Nefronii primordiali apar n ziua 48-51 ca nite vezicule situate lnga ampula ductului
mezonefric care pare s le induc. Aceste vezicule evolueaz i devin ovoide, apoi au form
de S. Nefronii se dezvolt contiuu i alte generaii de nefroni continu s apar. n ziua 63-64
ncepe excreia de urin.
Ampula continu s creasc i s se dezvolte. n ziua 56-60 se constat 10-20 calice dilatate
i 4-10 tije.
CLASIFICAREA MALFORMAIILOR APARATULUI URINAR
Clasificarea dup criterii embriologice

Anomalii legate de creterea renal
Hipoplazia renal
Persistena lobulaie fetale
Malformaii renale 433
Anomalii legate de ascensionarea rinichiului

Ectopia renal simpl
Ectopia renal ncruciat
Rinichi n potcoav
Anomalii congenitale legate de mugurele ureteral

Agenezie renal
Rinichi supranumerar
Duplicaie pieloureteral
Sindrom de jonciune pilo-ureteral
Megacalice congenital
Megaureter congenital
Ureterocel
Anomalii n dezvoltarea vascularizaiei renale

Vasculariie aberant
Ureter retrocav
Anomalii de dezvoltare a vezicii urinare

Agenezia vezicii
Duplicaia vezicii
Extrofie vezical
Anomalii de urac
Anomalii de dezvoltare a uretrei

Diverticul uretral
Clasificarea dup criterii imagistice

Clasificarea dup criterii imagistice ine cont de modificrile morfologice ale rinichiului
i mai puin de cele funcionale.
1. Anomalii de numr :
rinichiul supranumerar
agenezia renal
2. Anomalii de poziie i sediu:
anomalii de rotaie
Ectopia renal : - caudal
- cranial
- rinichiul toracic
- ncruciaia fr fuziune
- ectopie ncruciat cu fuziune
- rinichi n potcoav
3. Anomalii de dimensiuni:
hipoplazie
displazie
4. Anomalii de structur:
persistena lobulaiei fetale
hipertrofia coloanelor Bertin
lrgirea congenital a unui pol
434 Aparatul urinar
5. Anomalii vasculare:
artere multiple, artere accesorii
anevrisme
fistule arteriovenoase
Dei anomaliile aparatului urinar sunt de obicei complexe din consideraii didactice se
vor descrie: malformaiile renale, ale sistemului colector intrarenal, sindromul de jociune
pieloureteral i anomalii ureterale, vezicale,uretrale.
1. Anomalii de numr
1.1. Agenezia renal

Agenezia renal rezult fie n urma:
unuii defect de difereniere a cordonului nefrogen n pronefros i apoi metanefros
absenei dezvoltrii mugurelui uretral,
lipsei de unire sau de penetrare a mugurelui uretral n blastemul metanefrogen.
Ageneza renal poate fi uni sau bilateral.
1.1.1. Agenezia renal unilateral.

Rinichiul i artera renal sunt absente, are loc o hipertrofie compensatorie a rinichiului
contralateral i o deplasare a organelor adiacente ctre loja renal liber.n dreapta jejunul,
flexura dreapt a colonului, ficatul, capul pancreasului tind s umpl loja renal. n stnga
intestinul subire, flexura stng a colonului, coada pancreasului ocup loja renal.
Orificiul ureteral vezical este absent la cistoscopie. Glanda suprarenal este uor alungit
mai ales n perioada de nou nscut.
Rinichiul contralateral la natere este normal, dar la 6-12 luni hipertrofia compensatorie
ncepe s devin evident.
Afecteaz mai ales sexul masculin i rinichiul stng. Se asociaz cu anomalii genitale ca
absena veziculelor seminale sau a vaselor deferente, chiste ale veziculelor seminale, duplicaie
vaginal sau uterin, imperforaie himenal cu hidrometrocolpos secundar.(2)
Anomalia poate fi depistat ecografic n viaa intrauterin, cnd nu se evideniaz rinichiul
n regiunea lombar. Dup natere, diagnosticul se pune ecografic cnd se evideniaz un
rinichi cu hipertrofie compensatorie, iar cellalt rinichi nu poate fi identificat. Nu se poate
identifica jetul ureteral n vezic. Loja renal este acoperit de colon care mai ales n stnga
poate mima imaginea unui rinichi.
Radiografa abdominal evideniaz medializarea unghiului colic care umple spaiul
restant, absena opacitii renale.
Urografia evideniaz doar un singur rinichi hipertrofic. Trebuie investigat posibilitatea
existenei unui rinichi ectopic hipo sau afuncional prin examen scintigrafic.
Agenezia renal trebuie difereniat de rinichiul mic displazic, multichistic n care se poate
identifica un rinichi mic i orificiul ureteral n vezic. Scintigrafia cu 99 m Tc DMSA permite
evidenierea unei mase de esut renal funcional care nu poate fi identificat ecografic.
Agenezia renal se asociaz frecvent cu alte anomalii genitale homolaterale ca: hipoplazie
uterin sau ovarian, uter dublu, chist al veziculelor seminale.
Este necesar i examinarea prinilor copiilor cu agenezie renal. Apariia n aceeai familie a
unor copii cu agenezie renal sugereaz posibilitatea ca aceast anomalie s fie ereditar.(3)
Fig. nr. 4.1. Agenezie renal a)stng. Aria renal stng este mrit.
Aparatul pielocaliceal este uor dilatat. b) dreapt. Rinichiul stng prezint
malrotaie, hidronefroz gradul II secundar unui sindrom de jonciune
pieloureteral i policalicioz. c) arteriografia evideniaz absena arterei
renale.
1.1.2. Agenezia renal bilateral este incompatibil cu viaa. Poate fi diagnosticat

ecografic n viaa intrauterin, cnd se constat lipsa rinichilor, absena urinii n vezic,
oligohidroamnios. Vezica i uretra sunt mici sau lipsesc. Arterele renale sunt absente. Uneori
glandele suprarenale apar hipertrofice i pot fi confundate cu rinichii. Se mai constat i
hipoplazie pulmonar asociat uneori cu pneumotorace i pneumomediastin. Se asociaz
frecvent anomalii gastrointestinale i genitale.
436 Aparatul urinar
1.2. Rinichi supranumerar

Prezena de trei sau mai muli rinichi este foarte rar. Rinichiul supranumerar este distinct
separat de ceilali doi i are vascularizaie proprie.
Drenajul rinichiului supranumerar se face prin ureter separat sau prin ureter bifid n form
de Y.
Ecografia i urografia evideniaz nc un rinichi lng cel situat n loja renal. Uneori
rinichiul supranumerar are mai multe calice i o singur tij.
Rinichiul supranumerar poate fi confundat cu rinichiul cu pielon dublu. n rinichiul
supranumerar parenchimul i capsula sunt complet separate, iar numrul caliciilor este mai
mare. n cazurile de rinichi cu pielon dublu numrul de calice nu depete numrul caliciilor
din partea opus, o singur capsul nconjoar parenchimul care se continu de la un pol la
cellalt.
n cazurile n care rinichiul supranumerar are o funcie redus, nu se produce opacifierea
sistemului colector, iar diagnosticul se pune CT care constat o mas renal fr conexiune cu
parenchimul normal, situat de obicei caudal fa de rinichi i cu dimensiuni reduse. Ureterul
se poate conecta separat n vezic sau poate fi bifid.
2. ANOMALII DE POZIIE I SEDIU
2.1. Anomalii de rotaie

Rinichiul este situat n loja renal cu bazinetul intern, iar caliciile lateral. n viaa intrauterin
metanefrosul este situat n pelvis de unde urc pn n loja renal i sufer o micare de rotaie
n jurul axului su vertical de aproximativ 900, astfel nct bazinetul care a fost orientat anterior
devine intern. Uneori aceast micare de rotaie este absent, iar bazinetul rmne anterior. n
unele cazuri are loc o rotaie excesiv de 1800 cnd pelvisul este situat posterior. Alteori are
loc o rotaie invers ctre lateral, cnd parenchimul este situat medial, iar pelvisul lateral.
Anomaliile de rotaie sunt mai frecvent ntlnite n ectopiile renale. Pot fi uni sau
bilaterale.
Urografia evideniaz cel mai bine malrotaiile. n cazurile de rotaie incomplet
bazinetul se proiecteaz anterior peste aria renal, tijele apar scurtate, caliciile se proiecteaz
ortortgenograd cele mai multe dintre ele aprnd peste sau n jurul bazinetului. Proiecia
neobinuit a caliciilor face ca unele s apar deformate. n rotaia invers, bazinetul este situat
extern, iar caliciile sunt orientate intern. n toate tipurile de malrotaie ureterul intersecteaz
polul renal inferior.
Hidronefroza datorat mpiedicrii drenajului urinii favorizeaz apariia infeciilor i a
litiazei.
Ecografia are o sensibilitate i specificitate mai mic dect urografia.
CT se folosete doar n cazuri deosebite n prezena unor complicaii.
2.2. Ectopia renal

Rinichiul ectopic este localizat n afara lojei. Rinichiul ectopic este vascularizat de vase
din vecintate, lungimea ureterului este adaptat poziiei rinichiului i nu prezint cuduri.
n ectopia pelvin ureterul este scurt, iar n cea toracic este lung. Rinichiul ectopic este de
obicei mai mic, malrotat i dismorfic, avnd form de disc sau aspect neregulat.(4)
Fig. nr.4.2. Malrotaie. Urografie. a) Malrotaie n stnga. b) Malrotaie

n dreapta. Agenezie n stnga.
Ectopia renal poate fi :

caudal
cranial
ncruciat
2.2.1. Ectopia caudal este mai frecvent i se datoreaz insuficienei ascensionri a
rinichiului n timpul vieii intrauterine. Ectopia caudal este mai frecvent ntlnit n partea
dreapt i la sexul feminin. Poate fi uni sau bilateral.
Richiul poate fi situat :
abdominal ntre L2 i creasta iliac;
iliac la nivelul vaselor ilace;
pelvin n spatele vezicii.
Vascularizaia rinichiului ectopic se face de obicei din poriunea inferioar a aortei, iar
ureterul est scurt.
Urografic rinchiul ectopic este de cele mai multe ori greu de evideniat deoarece:
dimensiunile renale sunt reduse;
este malrotat;
forma sa este modificat datorit poziiei;
opacifierea aparatului pielocaliceal este n marea majoritate a cazurilor redus;
n peste 70% din cazuri exist obstrucie pieloureteral, iar opacifierea sistemului
colector se face cu ntrziere;
datorit proieciei forma caliciilor este modificat; apar calice extrarenale;
ureterul este mai scurt, fr cuduri; nu se poate face compresiune ureteral.
Ecografia este util mai ales n ectopiile pelvine cnd folosind vezica urinar ca fereastr
ecografic se poate vizualiza rinichiul.
CT este deosebit de util evideniind rinichiul i raporurile sale cu organele nvecinate.
Ectopia caudal nu trebuie confundat cu ptoza renal, n care ureterul are lungimea
normal, iar urografic apare cudat, iar vascularizaia se face din arterele renale. n ptoz pe
radiografia n clinostatism rinichiul poate urca aprnd mult mai cranial, iar ureterul nu mai
438 Aparatul urinar
Fig. nr.4.3. Ectopie caudal. Fig. nr.4.4. Ectopie pelvin. Ecografie. Rinichiul este
Urografie. situat posterior fa de vezica urinar.
Fig. nr. 4.5. Ptoz renal. Ureterul prezint cuduri. a) dreapt la un copil de 3 ani; b) dreapt la un
copil de 14 ani. Expunere n ortostatism.
prezint cuduri. Pe expunerile n ortostatism, datorit mobilitii anormale, rinichiul coboar

iar ureterul prezint cuduri. Rinichiul ectopic nu i modific sediul odat cu poziia. n
cazurile n care nu poate fi vizualizat cistoscopia evideniaz dou orificii ureterale.
2.2.2. Ectopia cranial.

n ectopia cranial rinichii sunt mult mai sus situai ajungnd pn la nivelul vertebrei
dorsale a X-a, iar ureterele sunt mai lungi.
n viaa intrauterin ficatul herniaz n sacul omfalic mpreun cu intestinul, iar rinichii
continu s urce pn la nivelul diafragmului.
Urografic i ecografic rinichii apar normali. Ureterul est lung sau are aspect normal. Nu
s-au semnalat anomalii asociate.
Rinichiul toracic este o anomalie foarte rar ntlnit n care rinichiul este situat parial sau
total intratoracic n mediastinul posterior. Trecerea prin diafragm se face ca i n cazul herniilor
prin orificiul Bochdalek. Alteori rinichiul este situat ntr-o mic eventraie a diafragmului
find acoperit de o foi fibroas.(5)
Depistarea acestei anomalii se face de obicei pe radiografia toracic n care se constat o
opacitate n mediastinul posteroinferior.
Ecografia permite evidenierea diafragmului, iar atunci cnd exist fereastr ecografic, i
a rinichiului situat de obicei deasupra splinei.
Urografia evideniaz un rinichi situat anormal fr alte modificri.
CT este metoda care reuete s precizeze ntotdeauna diagnosticul.
2.2.3. Ectopia ncruciat fr fuziune

n ectopia ncruciat rinichiul este situat n partea
opus, iar ureterul traverseaz linia median i se vars
normal n vezic. Rinichiul ectopic de obicei fuzioneaz
cu cel din partea opus.
Ectopia ncruciat fr fuziune cu rinichiul
contralateral este foarte rar.
Radiografia renal simpl: nu evideniaz aria
renal, unghiul splenic al colonului ocup loja renal,
iar descendentul este situat mai medial.
Ecografia evideniaz rinichiul cu sediu anormal, dar
fr alte modificri.
Urografia de obicei precizeaz diagnosticul prin
evidenierea celor doi rinichi ce apar separai unul
de cellalt. Atunci cnd este necesar o intervenie
chirurgical iar pe urografie nu se poate preciza dac
rinichii sunt fuzionai, se apeleaz la CT, care evideniaz
de obicei un spaiu interrenal de civa milimetri. Fig. nr.4.6. Ectopie renal fr
fuziune . Aspect urografic
2.2.4. Ectopia ncruciat cu fuziune.

n ectopia ncruciat rinichiul trece linia median i n 90% din cazuri fuzioneaz cu
cel din partea opus. Modul de fuzionare este extrem de divers, dar se descriu ase tipuri de
anomalii mai frecvent ntlnite.
Fuziunea inferioar
Rinichiul ectopic este situat inferior fa de rinichiul normal. Fuzionarea are loc ntre polul
superior al rinichiului ectopic i polul inferior al rinichiului normal. Bazinetul este situat
anterior la ambii rinichi.
Fuziunea inferioar este cel mai frecvent ntlnit. Uretrele au aspect normal, dar uretrul
rinichiului ectopic se dreneaz de obicei n unghiul contralateral al trigonului vezical ceea
ce explic numrul mare de cazuri cu hidronefroz, litiaz, repetate infecii. (6)
440 Aparatul urinar
Fuziunea superioar
Rinichiul ectopic este situat superior fa de rinichiul normal, iar fuziunea are loc ntre
polul inferior al rinichiului ectopic i polul superior al rinichiului normal. Bazinetul este de
asemeni situat anterior.
Rinichiul sigmoid sau n form de S
Rinichiul sigmoid este tot o ectopie ncruciat n care rinichiul ectopic este situat inferior
cu bazinetul lateral, iar rinichiul normal are bazinetul situat median. Fuziunea are loc ntre
polul inferior al rinichiului normal i polul superior al rinichiului ectopic. Fuziunea dintre cei
doi rinichi are loc trziu, dup terminarea rotaiei n jurul axului vertical al rinichiului normal.
Astfel rinichiul normal are bazinetul situat medial, iar rinichiul ectopic lateral. Ureterele se
inser normal n vezic.
Fig. nr. 4.7. Ectopie renal. Fig. nr. 4.8. Ectopie renal
Rinichi sigmoid. Aspect cu fuziune. Rinichi form
urografic. nedefinit. Aspect urografic.
Rinichiul n form de disc

Cei doi rinichi fuzioneaz prin faa lor medial. Bazinetele
sunt situate anteromedial.
Rinichiul cu form nedefinit: este o form rar de
ectopie ncruciat cu fuziune n care cei doi rinichi sunt
complet fuzionai iar bazinetele sunt situate anterior.
Rinichi n form de L : rinichiul ectopic este orientat
cu axul lung transversal i fuzioneaz cu polul inferior al
rinichiului normal. Rinichiul ectopic este situat n dreptul
corpului vertebral L4. Bazinetul poate fi localizat anterior
sau posterior n funcie de gradul de rotaie al rinichiului.
Ecografia evideniaz dou sinusuri renale orientate
n planuri diferite spre deosebire de cazurile de rinichi cu
pielon dublu n care cele dou sinusuri sunt n acelai plan
(7). Ecografic se pot depista noduli de parenchim ce nu trebuie Fig. nr.4.9. Ectopie ncruciat
confundai cu mase tumorale. cu fuziune. Rinichi n form de
disc. Aspect urografic.
Fig. nr.4.10. Ectopie ncruciat. Urografie. Rinichi n form de L.
Urografia evideniaz o nefrogram cu forma modificat i malrotaia aparatului

pielocaliceal.
CT precizeaz modul de fuziune al celor doi rinichi.
Rinichiul n potcoav este cea mai cunoscut anomalie de fuziune. Rinichii sunt situai
lng linia median i sunt orientai oblic de sus n jos i din afar ctre nuntru, fiind unii
la nivelul polului inferior printr-un istm parenchimatos sau fibros. n 96% din cazuri fuziunea
se produce la nivelul polului inferior.
Anomalia se datoreaz fuziunii precoce a mugurelui ureteral cu blastemul renal nainte
de rotaia complet a rinichiului n jurul axului su vertical. Din aceast cauz bazinetul
este situat anterior iar ureterul coboar fie pe faa anterioar a rinichiului fie merge median
peste istm. Datorit traiectului sau compresiunii vasculare, frecvent se constat obstrucii
ureterale. Incidena hidronefrozei, a infeciilor urinare, a litiazei a refluxului vezicoureteral
este crescut la copii cu rinichi n potcoav.
Rinichiul n potcoav are tendina de a fi situat mai jos n spaiul retroperitoneal.
Istmul ce leag cei doi rinichi este de obicei format din parenchim i mai rar din esut
fibros. El este situat n dreptul vertebrei L3-L4 naintea aortei i venei cave inferioare i napoia
arterei mezenterice inferioare.
Caliciile au o orientare atipic fiind
situate anterior datorit rotaiei incomplete
a rinichiului. Caliciile inferioare sunt
situate intern fa de bazinet i ureter. Tijele
caliceale merg anteromedian pentru a se uni
cu bazinetul situat anterior. Istmul atunci
cnd este format din parenchim este drenat
de calice situate inferomedial.
Bazinetul este hidronefrotic n 64% din
cazuri.(8)
Fig. nr. 4.11. Ectopie ncruciat.

Ecografie. Rinichi n form de L.
442 Aparatul urinar
Ureterul are de obicei o inserie nalt i

este situat mai lateral. Vrsarea n vezic este
normal.
Pe radiografia renal simpl se constat:
arii renale mai jos situate i apropiate
de coloan
axul longitudinal al rinichiului oblic
de sus n jos i din afar nuntru
uneori este vizibil istmul ca o opacitate
care leag cele dou arii renale.
Urografia evideniaz:
nefrograma are forma literei U sau L.
Atunci cnd fuziunea celor doi rinichi
are loc pe linia median nefrograma are
forma literei U, iar cnd se face lateral
are forma literei L.
aparatul pielocaliceal este malrotat,
caliciile inferioare pornesc de la nivelul Fig. nr.4.12. Rinichi n potcoav. a ) urografie;
b) CT; c) ecografie.
istmului nspre lateral,
bazinetul este situat extrarenal i este
mai mare,
ureterul dup ce trece peste istm se deplaseaz lateral i apoi merge normal pn n
vezic.
Ecografia: evideniaz modificarea sediului i a poziiei. Rinichiul este malrotat, situat ceva
mai jos cu polul inferior medial. Istmul este bine evideniat traversnd linia median anterior
fa de marile vase. El nu trebuie confundat cu o mas tumoral. Aparatul pielocaliceal este
de obicei dilatat.
CT evideniaz foarte bine malformaia oferind o foart bun vizualizare a istmului
parenchimatos.
3. Anomalii de dimensiuni
3.1. Rinichi hipoplazic
Rinichiul hipoplazic congenital este de regul unilateral; rareori bilateral

Un rinichi poate fi considerat hipoplazic atunci cnd dimensiunile sale sunt mai mici cu
peste 50%; cnd are mai puine calice i cnd este depistat n absena altor afeciuni. Rinichiul
hipoplazic are de obicei cinci calice sau mai puine.(9)
Hipoplazia renal se refer la rinichiul mic congenital care nu este displazic, dar are un
numr mai mic de reniculi, iar radiologic un numr mai mic de calice.
Rinichiul hipoplazic poate fi malrotat, ectopic i poate favoriza apariia infeciilor.
Clinic rinichiul hipoplazic este asimptomatic descoperirea sa fiind incidental. Atunci
cnd este bilateral frecvent se constat insuficien renal.
Urografic un rinichi hipoplazic are dimensiuni mult reduse, dar are funcie bun. Conturul
renal este neted, iar tijele caliceale sunt scurte. Uneori cupele sunt aplatizate.
Diagnosticul de rinichi mic sau mare se pune comparativ fie cu cellalt, fie cu tabele pentru
vrst, nlime, greutate.
Ecografic rinichiul hipoplazic este mai mic dar morfologic normal, cu pstrarea diferenierii
corticomedulare.
Fig. nr.4.13. Rinichi hipoplazic. a) b) Ecografie. Seciune longiudinal.
Rinichiul displazic este de asemeni mic dar parenchimul este hiperecogen. Diferenierea
corticomedular este absent.
Scintigrafia evideniaz o funcie renal satisfctoare.
444 Aparatul urinar
Fig. nr.4.14. Rinichi hipoplazic. Fig. nr.4.15. Rinichi hipoplazic

Pielografie ascendent drept. Urografie.
3.2. Hipoplaziile segmentare.

n cazul hipolaziilor segmentare ntlnite mai des la nivelul polului superior se constat
ngustarea parenchimului i dispariia diferenei corticomedulare n zona afectat.
Angiografia evideniaz arterele renale subiri gracile.
Ask-Upmark descrie n 1929 o hipoplazie segmentar la opt pacieni cu hipertensiune
arterial sever dintre care ase erau adolesceni. Histopatologic zona afectat este uor de
difereniat fa de restul parenchimului care este normal.
Cercetri ulterioare au artat c un aspect asemntor cu cel descris de Ask-Upmark este
ntlnit i n nefropatia de reflux i pielonefrit.
Etiologia rinichiului hipoplazic nu este clar.
Urografic n hipoplazia segmentar rinichiul este mic dar excret subtana de contrast.
Numrul caliciilor este mai mic. Caliciile n zona afectat sunt aplatizate.
Ecografia evideniaz o ngustare a parenchimului n zona afectat. Uneori ecogenitatea
parenchimului este crescut iar diferenierea corticomedular disprut.
CT permite o inventariere exact a segmentului afectat.
3.3 Hipoplazia bilateral

Hipoplazia bilateral este nsoit de insuficien renal.
Ecografic rinichii au dimensiuni mici. Corticala renal este hiperecogen cu structur
inomogen.
Urografic sau scintigrafic, funcia renal este redus.
CT rinichii au dimensiuni mici iar funcia renal redus.
4 ANOMALII DE STRUCTUR
4.1. Hipertrofia septelor (coloanelor) Bertin

Coloanele Bertin sunt benzi de esut cortical care merg spre sinus, depind piramidele
renale.
Iniial Bertin a descris acest esut cortical denumindu-l cloison ceea ce nseamn septe. El
a fost literar tradus prin coloane, termen ce a rmas n literatur. Inadvertena a fost corectat
de Hodson.
Uneori se constat o hipertrofie a coloanei situate ntre grupul caliceal superior i mijlociu.
Aceast cretere n dimensiuni produce comprimarea i deformarea sinusului i aparatului
pielocaliceal sugernd existena unei formaiuni tumorale.
Hipertrofia congenital a coloanei Bertin are o form cu dimensiuni cuprinse ntre 2 i 6
centimetri fiind situat profund, extinzndu-se pn n sinus. Acest esut se dreneaz printr-
un calice cu dimensiuni mai mici i tija scurt.
Ecografia : evideniaz o formaiune cu aceeai ecogenitate ca cea a corticalei din vecintate
care produce o amprent larg asupra sinusului. Aceast amprent este bine delimitat i
pornete dinspre lateral spre centru sinusului. Uneori la marginea formaiunii se observ
nite linii hiperecogene ce pornesc de la grsimea perirenal i merg pn n sinus i care
sunt defecte de jonciune ntre lobii renali. n interiorul formaiunii se constat imagini
ovalare hipoecogene date de piramidele renale. Hipertrofia de coloan Bertin conine n
mijlocul su piramide renale. Dimensiunile hipertrofiei de coloane Bertin rareori depesc
3 cm ecografic.
Ecogenitatea hipertrofiei de coloane Bertin depinde de planul de seciune. Uneori n seciuni
anterioare ea poate s apar cu ecogenitate mai mare dect esutul cortical nconjurtor.
Diagnosticul diferenial cu o formaiune tumoral este dificil dar localizarea ntre grupul
caliceal superior i mijlociu, identificarea n interior a unor piramide renale normale pledeaz
pentru hipertrofie de coloan Bertin.
Ecografia Doppler color, ce evideniaz arterele arcuate situate la periferia formaiunii
ajut diagnosticul.
Urografia indic o formaiune cu caractere benigne situat n peste 90% din cazuri ntre
grupul caliceal superior i cel mijlociu. Tijele din vecintatea formaiunii sunt amprentate,
ncurbate, uor deplasate. De cele mai multe ori ele au aspect n oglind. Cupa caliceal de
drenaj este de obicei mai mic, iar tija mai scurt. Orientarea lor este anormal.
Uneori cnd hipertrofia este important produce amprent i asupra bazinetului.
CT evideniaz un esut cu structur normal n regiunea suspect.
4.2. Persistena lobulaiei fetale

n viaa intrauterin pe suprafaa rinichiului se constat anuri adnci ntre lobii renali.
Fuziunea ncepe la natere i se continu pn n jurul vrstei de 4 ani. Uneori fuzionarea lobilor
este incomplet i persist toat viaa, ridicnd uneori problema unor mase tumorale.
Pe radiografia renal simpl conturul este ondulat.
Ecografia evideniaz boseluri pe contur, ele au aceeai structur ca i restul corticalei.
Urografia evideniaz n timpul nefrografic conturul renal ondulat, boselat. Structura
nefrogramei este omogen.
CT nu este necesar pentru diagnostic, dar cnd se efectueaz pentru alte cauze evideniaz
incizurile de pe contur i un aspect normal al parenchimului.
446 Aparatul urinar
4.3. Lrgirea congenital a unui pol

Este o anomalie rar ntlnit mai ales n stnga la nivelul polului superior.
Urografia, ecografia, CT i angiografia evideniaz aspect normal cu excepia dimensiunilor
unui pol care sunt crescute. Uneori se constat absena splinei.
Displazia renal
Este rezultatul unei opriri n dezvoltarea embriologic normal i a unei diferenieri
defectuoase a metanefrosului ceea ce face ca parenchimul renal s aib o funcie redus.
Displazia renal este nsoit de anomalii ureterale sau ale tractului urinar inferior.
Imagistic nu exist modificri specifice.
Ecografic rinichiul este n mod obinuit mic, dar poate fi i mare. Corticala este hiperecogen,
cu structur mai inomogen, cu pstrarea diferenierii corticomedulare i cu micro sau
macrochiste.
Fig. nr.4.16. Rinichi displazic. a) b) Ecografie, seciune longitudinal.
Urografic sau scintigrafic rinichiul este mic cu funcie

redus.
Cistografia retrograd evideniaz un reflux
vezicoureteral i calice anormale. Rinichiul contralateral
este hipertrofic.
Exist o form chistic n care rinichiul are dimensiuni
variabile numit displazie multichistic (vezi capitolul
chiste renale).
La natere apare ca o mas n regiunea lombar.
Ecografia evideniaz multiple formaiuni lichidiene,
separate de septe ecogene care nu comunic ntre ele
ceea ce permite diferenierea de obstrucii. Cistografia
poate evidenia reflux vezicoureteral n ureterul orb.
Fig. nr.4.17. Rinichi displazic.Urografie.

5. Malformaiile congenitale ale aparatului pielocaliceal.
5.1. Anomalii caliceale

rinichi unipapilar
policalicioza
microcalicioza
megacalicioza
calice ectopice
diverticul paracaliceal
dilatarea unui calice
5.2. Anomalii ale bazinetului

bazinet extrarenal
duplicaia aparatului pielocaliceal
bazinet multifid
5.3. Sindromul de jonciune pieloureteral
5.4. Malformaii ale ureterului :

Anomalii de numr
ureter bifid
ureter orb
ureter n Y inversat
triplicaia ureteral
agenezia ureteral
Anomalii de dimensiuni i structur
stricturi i stenoze ureterale
dilatri ureterale
megaureterul
diverticulul ureteral
valve ureterale
1.1. Anomalii caliceale

Rinichiul unipapilar are un singur lob i un singur calice. Tubii Bellini se dreneaz
direct n pelvis. Rinichiul este mai mic n dimensiuni, dar este situat normal. Are
vascularizaie normal. Este asimptomatic fiind descoperit incidental.
Policalicioza. Numrul calicelor este foarte mare ajungnd chiar la 40. Aspectul lor
urografic este normal.
Microcalicioza. Uneori pe urografie se constat calice cu dimensiuni reduse i tija
scurt
Megacalicioza. Este o dilatare non obstructiv a caliciilor date de o malformaie a
papilelor. Tijele caliceale i bazinetul sunt normale. Calicele sunt dilatate i n numr
mai mare
Calice ectopice (calice extrarenale). Este o anomalie foarte rar n care calicele sunt
situate n afara parenchimului renal.
448 Aparatul urinar
Rinichiul este discoid cu bazinetul i calicele situate n afara parenchimului renal. Vasele
au de asemenea o distribuie anormal, intrnd n rinichi printr-un hil mare sau de-a lungul
circumferinei. Se consider c aceast anomalie s-ar datora unei dezvoltri precoce i rapide
a mugurelui uretral (10)
Calice ectopice sunt considerate i deschiderile directe n bazinet cnd tija caliceal este
absent sau foarte scurt.
Pe urografie se constat un mic defect de umplere ce poate
ridica problema unei tumori intraluminale. Pe radiografiile
cu compresiune, pe incidenele oblice sau pe CT se poate
preciza diagnosticul. Atunci cnd calicele este radiografiat
ortorntgenograd fornixul apare ca un inel opac ce nconjoar
papila.
Diverticulul paracaliceal este o cavitate n
parenchim ce are comunicare cu fornixul, tija
sau bazinetul printr-un canal ngust. Este tapetat
de un epiteliu cu celule de tranziie. Poate fi unic
sau multiplu. Dimensiunile variaz de la civa
milimetrii la 5 cm. De obicei este descoperit
incidental.
Pe urografie diverticulul paracaliceal se umple cu
substana de contrast din aparatul pielocaliceal i apare ca
o opacitate rotund bine delimitat ce comunic cu aparatul
Fig. nr.4.18. Microcalice.
pielocaliceal.
CT sau RMN sunt folosite doar n cazul apariiei unor
complicaii ca litiaza sau infeciile.
Uneori se constat apariia laptelui calcic n care ecografic se constat o stratificare a
coninutului. Lichidul se afl deasupra unor imagini mai ecogene fr umbr posterioar. La
schimbarea poziiei se modific i sediul imaginilor ecogene. (11)
Fig. nr.4.19. Diverticul paracaliceal. a) Megacalice. Urografie. b) Detaliu

Dilatarea unui calice

Cauza cea mai frecvente este compresiunea vascular asupra tijei. Este ntlnit mai frecvent
la nivelul grupului caliceal superior.
Clinic majoritatea cazurilor sunt asimptomatice, dar se pot ntlni infecii urinare,
hematurie.
Urografia evideniaz dilataia caliceal, iar la baza sa o band transparent bine delimitat.
Aceast anomalie mai este denumit sindromul Fraley.
Fig. nr. 4.20.Dilatarea unui calice. Ecografie. a) Grup caliceal inferior dilatat (hidrocalice). b) Grup
caliceal superior dilatat.
Fig. nr.4.21. Dilatarea grupului caliceal superior. Urografie.
Ecografia evideniaz grupul caliceal dilatat, dar nu poate preciza dect rareori cauza.
1.2. Anomalii ale bazinetului

Bazinetul extrarenal este o varietate anatomic ce predispune la staz urinar urmat de
infecii i litiaz.
450 Aparatul urinar
Bazinetul este situat n ntregime extrarenal i este mai mare. Tijele sunt mai lungi, dar
cu diametrul normal.
Duplicaia aparatului pielocaliceal

Duplicaia aparatului pielocaliceal se ntlnete la aproximativ 10-15% din populaie i
este de asemeni considerat o varietate anatomic. n locul bazinetului se afl de obicei dou
tije caliceale mai largi i mai lungi n care se vars tijele caliceale normale. Poate fi uni sau
bilateral.
Duplicaia poate fi incomplet cnd rinichiul este drenat
printr-un singur ureter i complet cnd cele dou poriuni
ale bazinetului, respectiv superioar i inferioar, se dreneaz
prin cte un ureter ce se vars separat n vezica urinar.
Cele dou uretere se vars separat n vezic, uretra sau
alte structuri. Incidena ureterului bifid sau dublu este diferit
raportat n literatur[ n funcie de modalitatea de diagnostic
(autopsie, clinic etc), dar nu depete 0,8%.
Poziia orificiului ureteral n ureterul dublu a fost stabilit
de Weifart n 1877 i modificat de Meyer n 1946 astfel :
ureterul care dreneaz lobii superiori renali se vars
mai jos i mai medial;
ureterul care dreneaz pe cei inferiori, care este situat
n vezic mai sus i mai lateral.
Ureterul dublu sau bifid nu are o importan clinic
deosebit. Uneori cnd ureterul are forma literei Y pot apare Fig. nr.4.22. Pielon dublu n
unde peristaltice de tip dute-vino (nainte-napoi) dintr-o stnga. Ptoz renal n dreapta.
ramur n cealalt ducnd la staz i minim dilatare ce Aria renal stng are dimensiuni
mai mari dect cea dreapt.
favorizeaz infeciile.
Fig. nr. 4.23.Bazinet bifid n stnga i dublu n Fig. nr. 4.24.Bazinet bifid n dreapta.
dreapta. Urografie. Agenezie renal stng. Hipertrofie
compensatorie. Urografie
Ureterul care dreneaz segmentele inferioare renale are n poriunea intravezical un traiect
mai scurt i prezint o inciden crescut a refluxului vezicoureteral. Cel care dreneaz
segmentele superioare prezint adeseori deschideri ectopice n uretr, uter, vagin, vezicule
seminale, duct ejaculator etc. Orificiul ectopic este mai frecvent predispus obstruciei sau
incontinenei urinare.
n cazurile de obstrucie apare hidronefroz, iar pe urografie se constat un aspect de
formaiune n polul superior ce deplaseaz aparatul pielocaliceal n jumtatea inferioar a
rinichiului dnd un aspect de crin vestejit.
Pe urografie rinchiul cu duplicaie a aparatului pielocaliceal:
are dimensiuni crescute fa de cel sntos, dar nu mai mult de 3 cm;
de obicei poriunea inferioar aparatului pielocaliceal este mai mare i dreneaz cea
mai mare parte a rinichiului;
parenchimul este mai subire la poli fa de zona mijlocie;
calicele sunt asimetrice;
uneori exist septe care separ bazinetul n dou jumti superioar i inferioar;
ntre cele dou poriuni ale aparatului pielocaliceal se afl uneori o adncitur bine
vizibil;
pe urografie se poate demonstra prezena obstruciei.
Fig. nr. 4.25.Pielon dublu bilateral. Fig. nr.4.26. Pielon dublu. Ecografie, seciune
Urografie. longitudinal.
Ecografic se constat un sinus format de dou poriuni

ecogene separate de o lam de parenchim. Ecografic trebuie
cutate anomaliile asociate ca ureterocel, anomalii genitale
n special uterine. Trebuie verificat existena refluxului. Un
ureter dilatat poate fi un indicator al existenei refluxului, dar
absena sa nu l exclude. De multe ori exist reflux important,
iar ecografic aspectul ureterului este normal.
CT i scintigrafia nu sunt necesare ele doar confirm
diagnosticul.
Fig. nr.4.27. Pielon dublu n stnga. Pielonul superior este
mult dilatat. Urografie.
452 Aparatul urinar
Bazinetul trifid sau multifid. Este rar ntlnit, rinichiul fiind drenat prin trei sau mai multe
ramuri unite distal.
1.3. Sindromul de jonciune pieloureteral

Sindromul de jonciune pieloureteral este cea mai frecvent cauz a obstruciei urinare
la toate vrstele. ntruct interveniile chirurgicale raporteaz vindecri de pn la 95%,
problema major rmne acurateea diagnosticului.
Clinic o parte din copiii cu sindrom de jonciune pieloureteral au obstrucie cronic
parial unde nu prezint simptomatologie clinic. Simptomul cel mai frecvent ntlnit, este
durerea lombar cronic, ce se accentueaz dup un consum mai mare de lichide. Sindromul
de jonciune pieloureteral se asociaz frecvent cu litiaza urinar i infeciile.
Etiologia obstruciei din sindromul de jonciune pieloureteral este congenital i doar
rareori ctigat.
Prezena unui segment adinamic poate duce la o incoordonare a undelor peristaltice ntre
bazinet i ureter. Alteori, exist stenoz pe o distan ce variaz de la civa mm pn la 1- 2
cm. Pliuri ale mucoasei sau chiar valve se ntlnesc frecvent n etiologia bolii. Inseria nalt
a ureterului provoac un sindrom de jonciune pieloureteral. Alteori, artere aberante sau
bande de fibroz, angulaii, pot cauza dilataii i obstrucii bazinetale. Intersectarea ureterului
de ctre vase d de cele mai multe ori obstrucie intermitent.
Fiziopatologic presiunea urinii la nivelul bazinetului este n mod normal foarte mic 4-
10 cm H 2O. Cnd aceasta crete, bazinetul i calicele se dilat. Dilatarea depinde de durata,
gradul i sediul obstruciei. Atunci cnd obstrucia este nalt, afectarea parenchimului este
mai important. n cazurile n care bazinetul este n ntregime intrarenal i sediul obstruciei
este la nivelul jonciunii pieloureterale toat presiunea se exercit asupra parenchimului.
Atunci cnd o parte din bazinet este extrarenal doar o parte din presiune se ndreapt spre
parenchim. Poriunea extrarenal, fiind nconjurat de grsime, se poate dilata i preia o parte
din presiune decomprimnd caliciile.
Hidronefroza produce atrofie a parenchimului renal att prin compresiune ct i prin
ischemie. Vasele arcuate, care sunt situate ntre baza piramidelor i capsula renal, sunt cele
mai afectate de creterea presiunii n aparatul pielocaliceal.(12)
Diagnosticul imagistic evideniaz semne ale obstruciei urinare cronice, pariale sau
intermitente. Rareori se ntlnesc obstrucii acute.
Prenatal, prin ecografie sau IRM fetal se poate msura diametrul transversal al bazinetului
care nu depete 5 mm i este sigur anormal peste 10 mm. Un diametru ntre 5 i 10 mm
poate fi dat de un reflux vezicoureteral, megaureter.
Examinarea postnatal trebuie interpretat cu pruden i trebuie inut cont de gradul
de hidratare al copilului deoarece n caz de uoar deshidratare diamtrul bazinetului se reduce,
iar diagnostiul poate fi omis. Dilatrile bazinetului sunt nsoite de dilatri ale tijelor i cupelor
caliceale, dar ntotdeauna bazinetul este disproporionat de mare n comparaie cu tijele i
caliciile. Ecografia nu poate diferenia o dilataie secundar unui sindrom de jonciune de cea
dat de refluxul vezicoureteral. Cele dou pot coexista. n aceste cazuri cistografia micional
este util pentru evidenierea refluxului.
Bazinetul la nou nscut i copilul mic, apare ca o mic zon transonic al crei diametru
nu trebuie s fie mai mic dect dimensiunea cortexului renal.
Fig. nr.4.28. Sindrom de jonciune pieloureteral bilateral. Bazinet extrarenal. Ecografie a)

seciune longitudinal. b ) seciune transversal.
Fig. nr.4.29. Sindrom de jonciune pieloureteral. Obstrucie cronic. Hidronefroz gradul I a) b

) Ecografie, seciuni longitudinale.
Fig. nr.4.30. Sindrom de jonciune pieloureteral. a) Hidronefroz gradul III. b ) Hidronefroz

gradul IV. Ecografie seciuni longitudinale.
454 Aparatul urinar
Fig. nr.4.31. Sindrom de jonciune pieloureteral bilateral. Hidronefroz a), b) hidronefroz gigant.
Atunci cnd diametrul bazinetului este egal sau mai mare dect corticala renal trebuie
suspectat o dilataie patologic a bazinetului.
Ecografia Doppler color poate evidenia vase aberante la nivelul obstruciei, fapt important
n intervenia chirurgical. Aprecierea jetului ureteral n vezic poate sugera gradul
obstruciei.(13)
Indicele de rezistivitate la copil se modific cu vrsta i nu se poate face o corelaie exact
cu gradul obstruciei, dar poate fi folosit pentru monitorizarea evoluiei bolii.(14)
Scintigrafia evideniaz funcia renal, hidronefroza i ntrzierea eliminrii
radiofarmaceuticului n ciuda hidratrii sau administrrii de diuretice. Scintigrafia poate
fi folosit pentru cuantificarea n timp a modificrilor funciei i aprecierea gradului
obstruciei.(15)
Aprecierea timpului de njumtire apreciaz gradul obstruciei. Timpul de njumtire
Fig. nr.4.32. Sindrom de jonciune pieloureteral bilateral. Bazinet extrarenal.

a) radiografie n clinostatism. b) n ortostatism.
Fig. nr.4.33. Sindrom de jonciune pieloureteral. Obstrucie urinar

cronic. Urografie. a) expunere la 5 min. b) expunere la 12 min.
mai mic de 10 minute este normal, iar peste 20 indic obstrucie. ntre 10 i 20 minute valorile
trebuie interpretate cu pruden n funcie de celelalte date biologice.
Urografia este util pentru a demonstra anatomia aparatului pielocaliceal i a jonciunii
pieloureterale care este uneori mai bine evideniat pe o radiografie din PA cu copilul n
procubit.
Primele modificri imagistice ce apar n obstruciile nalte se ntlnesc la nivelul caliciilor,
care devin aplatizate, fornixul se rotunjete, tubii colectori se dilat. Ulterior caliciile devin
bombate i mpreun cu tubii colectori dilatai comprim parenchimul renal. Bazinetul apare
dilatat cu margini convexe. Linia care merge pe marginea inferioar a bazinetului i se continu
apoi pe ureter este n mod normal curb. n hidronefroz este o linie frnt.
Cupele i tijele caliceale
dilatate mimeaz uneori
un aspect chistic, dar au
o comunicare larg cu
bazinetul.
Frecvent bazinetul
extrarenal este confundat
cu un sindrom de jonciune
pieloureteral, dar absena
simptomelor, funcia secretorie
bun, calicele normale,
evacuarea substanei de
contrast n ortostatism, permit
infirmarea obstruciei.
n toate cazurile n care se
constat sindrom de jonciune
pieloureteral. Trebuie inut
cont de faptul c un reflux Fig. nr. 4.34. a) Vas polar inferior care intersecteaz ureterul n
stnga. Bazinet extrarenal. Hidronefroz gradul I n stnga i gradul
vezicoureteral este a doua II n dreapta. b) detaliu n stnga.
456 Aparatul urinar
cauz de dilatare a aparatului

pielocaliceal.
CT este util doar in obstruciile
severe cu reducere important de
parenchim cnd rinichiul are o
funcie foarte redus. CT evideniaz
un rinichi cu dimensiuni mari cu
nefrogram ntrziat, cu funcie
evacuatorie mult redus. Aparatul
pielocaliceal este mult dilatat. De
cele mai multe ori ureterul nu se
vizualizeaz.(16)
Evoluia natural a sindromului

de jonciune este diferit de la caz Fig. nr.4.35. Sindrom de jonciune pieloureteral bilateral.
la caz. Uneori se constat o regresie Bazinet extrarenal. Seciune axial CT.
spontan a dilatrii prin maturarea
jonciunii pieloureterale. Alteori are
loc o stagnare ndelungat a gradului
dilatrii. Se mai poate constata o cretere a gradului obstruciei cu progresia dilatrii, dar mai
frecvent cu deteriorarea funciei renale ce necesit corectare chirurgical prin pieloplastie.
Postoperator aparatul pielocaliceal rmne dilatat dar se reduce n dimensiuni treptat n
6-12 luni. Creterea dimensiunilor aparatului pielocaliceal postoperator este patologic i
poate fi dat de o restenozare prin fibroz.
Una dintre complicaiile postoperatorii este urinomul datorat unei suturi imperfecte care
se detecteaz ecografic ca o imagine transonic ce necesit drenaj sub ghidaj ecografic atunci
cnd este mare.
Funcia renal este recuperat treptat iar pe urografie la 6 luni postoperator se poate aprecia
gradul recuperrii.
4.4. Malformaii congenitale ale ureterului
Anomalii de numr
Ureterul bifid dreneaz un bazinet bifid n dou uretere, care se unesc apoi avnd forma
literei Y sau V.
Ureterul orb. Uneori o ramur a ureterului nu dreneaz nici un segment renal. El se
umple incidental pe urografie prin reflux ureteroureteral. Ureterul orb orientat ntotdeauna
cranial pornete n unghi ascuit din ureterul normal i este de regul mai larg dect acesta.
Foarte rar ureterul orb pornete direct din vezica urinar. Uneori ureterul orb nu se umple
pe urografie fiind diagnosticat doar prin pielografie retrograd.
Ureterul n Y inversat este o anomalie rar n care cele dou ramuri ale ureterului ce
pornesc din vezica se unesc proximal.
Triplicaia ureteral sau ureterul supranumerar este anomalia foarte rar n care ductul
Fig. nr.4.36. Ureter bifid n V. Fig. nr. 4.37. Ureter orb cu Fig. nr. 4. 38. Ureter orb.
Reflux ureteroureteral de tip deschidere n uretr. Pielografie Urografie.
Yo-Yo. ascendent.
mezonefric se divide prematur i formeaz mai multe uretere. Triplicaia ureteral poate fi:
1. complet cnd cele trei uretere pornesc din rinichi au fiecare orificiu de deschidere
n vezic
2. incomplet cnd exist un ureter normal i un ureter bifid
3. ureter trifid cnd cele trei uretere se vars printr-un orificiu comun
4. din rinichi pornesc dou uretere dintre care unul are forma de Y inversat i exist
trei orificii de vrsare n vezic.
Diagnosticul se pune pe urografie care evideniaz morfologia ureterului i rsunetul
funcional asupra parenchimului.
Atrezia ureteral este datorat insuficientei dezvoltri a mugurelui ureteral. Trigonul
vezical prezint un punct fibros de partea afectat ce reprezint un rest de ureter.
Anomalii de dimensiuni i structur
Stricturi i stenoze ureterale.

Ureterul prezint trei ngustri fiziologice : la jonciunea pieloureteral, la intersecia vaselor
iliace i la intrarea n vezica unde lumenul su rareori are un diametru mai mare de 5 mm.
Stricturile sunt ngustri sub 5 mm pe o lungime de 3-5 mm. Stricturi congenitale sunt foarte
rar ntlnite. Mai frecvent se constat ngustri de calibru datorate amprentelor vasculare.
Cele mai cunoscute sunt date de : artera ombilical stng, vena ovarian dreapt arterele
polului renal inferior, vena cav, vena iliac.
Stenozele sunt diminuri ale calibrului pe o distan mai mare de 5 mm. La nivelul zonelor
ngustate nu se constat modificri structurale. Se consider c ele s-ar datora unor tulburri
n embriogenez n timpul sptmnilor XI-XII.
Urografic se constat zone de stenoz cu dilatarea segmentului situat n amonte. Frecvent
pe urografie se constat zone mai nguste ale ureterului care se pot datora undelor peristaltice
sau unor spasme, etc. Stricturile sau stenozele se nsoesc ntotdeauna de dilatri patologice
suprajacente.
458 Aparatul urinar
Fig. nr.4.39. Stenoz ureter. a) b) Urografie.
Dilatarea ureterului
La copil exist dilatri fiziologice, funcionale sau mecanice.
Dilatrile fiziologice sunt date de vezica urinar plin i de constipaia cronic
sever.
Dilatrile funcionale sunt ntlnite n diabetul insipid, refluxul vezicoureteral, vezica
neurogen, inflamaii.
Dilatrile mecanice sunt n cele mai multe cazuri congenitale.
Dilatarea treimii superioare a ureterului datorat interseciei cu vena cav superioar este
numit ureter retrocav. Se nsoete ntotdeauna de hidronefroz.
Urografia evideniaz bine aparatul pielocaliceal dilatat i traseul ureterului. CT evideniaz
raportul ureterului cu vena cav.
Ecografia nu este metoda de elecie n vizualizarea ureterului datorit suprapunerii
gazelor intestinale.
Dilatarea celor doua treimi superioare deasupra interseciei cu vasele iliace este
obinuit i nu trebuie considerat patologic.
Dilatarea ntregului pielon este secundar unui obstacol vezical sau subvezical,
ureterocel i mult mai rar congenital n cadrul unui megaureter congenital.
Megaureterul primar
Megaureterul primar este o dilatare congenital deasupra segementului terminal situat la
nivelul poriunii ureterovezicale care are calibru normal dar are caracter obstructiv deoarece
este aperistaltic. Macroscopic este normal sau uor ngustat. Uneori se asociaz un proces de
fibroz a segmentului ureteral distal care mpiedic peristaltismul. Lungimea segmentului
obstructiv este n medie de 1,5 cm.
Megaureterul primar este obstructiv i este depistat la copilul mic. Este bilateral n aproximativ
20% din cazuri, iar cnd este unilateral, afecteaz mai ales partea stng, sexul feminin i se
asociaz cu alte anomalii ale aparatului urogenital ca de exemplu ureterocelul.(17)
Diagnosticul perinatal
n viaa fetal ureterul nu poate fi identificat ecografic. Dup natere, megaureterul este
depistat ecografic ca o structur tubular anecogen situat n spatele vezicii urinare sau la
nivelul poriunii lombare. Dilatarea ureterului sau caliciilor poate fi prezent. Uneori pot fi
identificate undele peristaltice care se opresc deasupra segmentului aperistaltic.
Urografia este metoda cu cea mai mare sensibilitate, specificitate i evideniaz ureterul
dilatat care uneori este tortuos deasupra unei zone ngustate. Tipic pentru megaureterul
primar este aspectul convex al poriunii distale.
Urografia evideniaz o zon ngustat fuziform de 1-4 cm, de obicei la intrarea n vezic,
deasupra creia se constat o important dilatare nsoit de sinuoziti ale traiectului. n ciuda
dilatrii impresionante a ureterului uneori sistemul colector intrarenal este doar uor dilatat.
Fig. nr.4.40. Megaureter Fig. nr. 4.41. Megaureter

congenital n dreapta. Urografie. congenital n stnga. Litiaz
ureteral bilateral
Funcia renal nu este afectat. n timp ns apar consecinele funcionale i morfologice

ale obstruciei cronice.
Radiografiile n procubit din PA efectuate tardiv sunt deosebit de utile permind vizualizarea
ureterului n ntrgime.
Fig. nr. 4.42. Megaureter congenital. Cistografie retrograd a) 3 luni. b ) 8 luni

460 Aparatul urinar
Radioscopic undele peristaltice pot fi

identificate deasupra zonei afectate care apare
ca un scurt segment ngustat, adinamic. Frecvent
se constat hidronefroz.
Radiografiile efectuate n ortostatism
evideniaz retenia substanei de contrast n
ureterul dilatat chiar i dup miciune.
La toi copiii care prezint megaureter este
necesar efectuarea cistografiei micionale
deoarece refluxul vezicoureteral reprezint a
doua cauz de megaureter. Megaureterul datorat
refluxului este larg i atonic.
Ecografia evideniaz ureterul dilatat n
regiunea pelvin folosind ca fereastr ecografic
vezica urinar sau n treimea sa proximal
unde este vizualizat anterior fa de muchiul Fig. nr.4.43. Megaureter. Ecografie, seciune
psoas. oblic la nivelul vezicii urinare. Ureterul dilatat
este situat posterior fa de vezic.
Uneori se asociaz o dilatare chistic n
poriunea intravezical numit ureterocel.
Ecografic poriunea intravezical a ureterocelului este dilatat cu coninut transonic i
proemin n vezic. Uneori comunicarea cu vezica este larg, alteori este ngust i ureterocelul
are aspect chistic. Urografic dilatarea este bine vizibil lund aspect de cap de cobr.
O alternativ a urografiei este scintigrafia cu Tc-99m care evideniaz acumularea
intrarenal i ureteral a radiofarmaceuticului. Efectuarea testului cu Lasix evideniaz
un timp de njumtire mai mare de 20 minute ceea ce confirm caracterul obstructiv al
megaureterului.
Diverticulul ureteral
Diverticulul ureteral poate fi congenital sau ctigat.
Diverticulul ureteral congenital este datorat unui mugure ureteral anormal care se dezvolt
din mugurele ureteral primitiv. Diverticulul congenital conine toate tunicile normale pe cnd
n cel ctigat exist doar o herniere a mucoasei.
Diverticulul congenital este de regul mare, are forma ovalar, este unic i nu prezint
pedicul, comunicarea cu ureterul fcndu-se printr-un orificiu.
Urografic este bine vizibil ca o ramur tubular sau chistic.
Diverticulul se umple treptat cu substan de contrast, este bine delimitat, are form ovalar,
structura omogen. Pe expunerile cu compresiune, opacifierea este mai bun.
Pielografia retrograd este deosebit de util permind o bun umplere a diverticulului.
Valvele ureterale.
Valvele ureterale sunt pliuri ale mucoasei care conin i muscular dar fr adventice care
proemin n lumen. Deasupra lor ureterul este dilatat, iar dedesubt este normal.
Pliurile care proemin n lumen pot fi semilunare situate pe o poriune a circumferinei
sau sunt circulare cuprinznd ntregul lumen. Ele produc obstrucie ureteral.
Urografic se constat zone ngustate care n cazul unui pliu semilunar se prezint ca o
incizur ascuit pe contur, ceea ce face ca ngustarea s fie excentric. n cazul existenei
unor pliuri circulare, urografic se constat defecte de umplere circulare pe o lungime de 2-5
mm, nsoite de dilatarea ureterului suprajacent.
Uneori obstruciile ureterale sunt importante ducnd la hidronefroz cu toate consecinele
ei. Atunci cnd funcia renal este redus, pielografia ascendent este util. La copil incizuri
sau defecte de umplere circulare datorate unor pliuri ale mucoasei mai proeminente sunt
normale. Ele dispar odat cu creterea i alungirea ureterului. Se consider patologice doar
acela care sunt nsoite de dilatri suprajacete ale ureterului.
Ureterocelul
Ureterocelul este o dilataie chistic a poriunii distale submucoase a ureterului.
n funcie de poziie poate fi intravezical, cnd ureterul este complet n interiorul vezicii i
extravezical, cnd o parte a chistului se extinde n uretr la nivelul colului vezicii sau n perineu.
n funcie de inseria ureterului n vezic, ureterocelul poate fi ortotopic sau simplu, cnd
orificiul este localizat n poziie anatomic normal la nivelul trigonului vezical, i ectopic
cnd este localizat n alt poziie.
Exist o varietate de ureterocel denumit cecoureterocel n care chistul este alungit, tunelizat
de la nivelul trigonului pn n uretr.(18)
Ureterocelul ortotopic
Ureterocelul afecteaz mai ales sexul feminin, este localizat mai frecvent n dreapta iar n
10% din cazuri este bilateral.
Oricare dintre tipuri poate fi obstructiv i poate cauza hidronefroz i infecii urinare.
Prezena ureterocelului duce la dezorganizarea structurilor normale ale trigonului vezical i
va facilita apariia refluxului. (19)
Ecografia evideniaz o imagine chistic cu perete subire intravezical la nivelul trigonului,
care se continu cu ureterul cu dimensiuni variind de la 1 la 5-6 cm lungime i 1-3 cm
lime. Ecografia precizeaz caracterul obstructiv al ureterocelului care poate duce la dilatarea
ureterului proximal i hidronefroz.
Uneori ureterocelul este prolabat intravezical iar ecografic s-au constatat dou linii curbe
ecogene cu form de parantez care mrginesc o zon transsonic. Acest tip de ureterocel era
puin obstructiv.
Alteori apare un ureterocel funcional n care dilatarea este vizibil ecografic numai
n diastola ureteral ca o imagine transsonic ovalar, disprnd n sistol. Acest tip de
ureterocel este de asemenea puin obstructiv i a fost denumit funcional deoarece apariia
sa este legat de funcia de transport a ureterului. Copii
nu prezentau simptomatologie clinic ureterocelul fiind
depistat ntmpltor cu ocazia unui examen ecografic de
rutin. (20)
Hipertrofia plicii ureterice are un aspect de linie curb
ecogen ce mrginete un spaiu transsonic i poate mima
aspectul de ureterocel, atunci cnd orificiul ureteral este
nchis. Examinarea ecografic n timp real a surprins
jetul ureteral i a evideniat plica ureteric ce se destinde
n sistola ureteral, cnd urina era evacuat n vezic.
Ulterior, plica ureteric se ncurbeaz din nou revenind
la forma de semicerc iniial. Nu se constat semne de
obstrucie, hipertrofia plicii ureterului fiind considerat Fig. nr.4.44. Ureterocel prolabat
o variant anatomic intravezical. Ecografie.
462 Aparatul urinar
Fig. nr.4.45. Ureterocel funcional (a) n sistol, (b) n diastol. Ecografie.
Suprainfectarea ureterocelului duce la ngroarea pereilor i la apariia unei formaiuni

ecogene situat la nivelul orificiului ureteral, aspect greu de interpretat ecografic diagnosticul
fiind pus cistoscopic.
Uneori ureterocelul este bilateral, alteori s-a constatat existena unui calcul format n
interiorul ureterocelului
De asemenea ecografia evideniaz malformaiile asociate, cea mai frecvent fiind duplicaia
aparatului pielocaliceal.
n cazurile cu duplicaie ale aparatului pielocaliceal, ureterul care dreneaz jumtatea
superioar a rinichiului prezint frecvent ureterocel. Conform regulii Weigert Meyer, ureterul
care dreneaz jumtatea superioar se inser mai inferior i medial. n aceste cazuri frecvent
ureterocelul prolabeaz n interiorul vezicii.
Fig. nr.4.46. Ureterocel la nivelul cruia

Fig. nr.4.47. Inflamaie la nivelul
este surprins jetul urinar. Ecografie
ureterocelului. Ecografie.
Doppler.
Ecografia Doppler evideniaz dinamica ureteral, caracterele jetului ureteral sau

absena acestuia n obstruciile complete. Viteza jetului trebuie comparat cu cea din partea
contralateral pentru a estima gradul obstruciei.
Urografia evideniaz dilatarea fuziform a poriunii intramurale a ureterului care este
bine delimitat de dou linii transparente date de pereii ureterului cu aspect de cap de
cobr.(20).
Fig. nr.4.48. Ureterocel bilateral. Fig. nr.4.49. Ureterocel bilateral.

Urografie. Ecografie.
Fig. nr.4.50. Ureterocel. Urografie.
Ureterocelul proiemin n vezic i este bine evideniat pe expunerea la 5 minute dup care
umplerea vezicii poate s l mascheze. Urografia permite vizualizarea aparatului pielocaliceal
n ntrgime i identificarea anomaliilor asociate.
Cistografia retrograd, n faza de semiumplere, evideniaz ureterocelul care apare ca o
lacun intravezical, bine delimitat de substana de contrast - este uneori posibil decelarea
unui reflux vezico-ureteral la nivelul ureterului homolateral i uneori a celui contralateral.
n timpul miciunii ureterocelul poate s prolabeze n uretr cu ntreruperea brusc a
miciunii
IRM evideniaz n T2 funcionarea deficitar a jumtii superioare a rinichiului i drenajul
su ineficient. IRM depisteaz i alte anomalii asociate.
Scintigrafia este util n vizualizarea leziunilor fibroase secundare obstruciei i infeciilor
repetate. Scintigrafia este rar folosit n diagnostic deoarece vizualizeaz numai formele mari.
Ureterocelul ectopic
Ureterocelul ectopic se poate deschide n uretr sau la nivelul tractului genital n veziculele
seminale, ductul ejaculator, vasele deferente uter vagin. Uretrocelul cu deschidere n uretr
este o cauz de incontinen urinar. (21)
464 Aparatul urinar
Fig. nr.4.51. Ureterocel ectopic cu deschidere

n uretr. a) Ecografie. b) Urografie.
Ecografic se constat o imagine transsonic ovalar sacular la nivelul jonciunii

vezicouretrale. Imaginea este destul de greu de surprins deoarece vezica urinar este rareori
n repleie datorit incontinenei urinare. Examinarea timp mai ndelungat a acestei regiuni
i folosirea de incidene multiple este deosebit de util.
Urografia evideniaz o zon lacunar n form de de virgul situat n zona vezicouretral.
Acest aspect se datoreaz probabil unei grosimi mai mari a pereilor ureterali. n cazurile de
ureter ectopic cu inserie n uretr dar fr ureterocel, ecografia i urografia nu a evideniat
modificri patologice.
Diverticulul vezical
Diverticulul vezical este o
protruzie a mucoasei printr-un
defect al musculaturii vezicale
i este rareori depistat n
copilrie deoarece nu produce
simptomatologie clinic.
Ecografic apare ca o imagine
transonic nconjurat de
peretele vezicii care comunic
printr-un col cu aceasta. Uzual
are dimensiuni mici. Rareori
diverticulii sunt multiplii.
Diverticulii vezicali congenitali
nu rebuie confundai cu
pseudodiverticulii care apar
n vezica de lupt i care se
datoreaz hipertrofiei mucoasei
i musculaturii. Fig. nr.4.52. Diverticul vezical. Ecografie, seciune
transversal.
Fig. nr.4.53. Pseudodiverticuli. Vezic de lupt. a) ecografie b) cistografie.
Valvele uretrale posterioare

Apar la biei i sunt pliuri ale mucoasei uni sau bicuspide care proemin n lumen, de pe
faa posterioar a uretrei, sub verrum montanum i coboar n jos i nainte. Cnd cele dou
pliuri se sudeaz anterior, realizeaz un fel de cup asemntoare valvulelor venoase.
Valvele uretrale posterioare produc fie o obstrucie important, care se manifest clinic
neonatal, fie una parial care este depistat la copilul mare, datorit infeciilor urinare sau
chiar insuficienei renale.(22)
Antenatal ecografia depisteaz o vezic urinar mare cu perei ngroai, cu o form ce

sugereaz gaura cheii, nsoit uneori de dilatarea ntregului aparat pielocaliceal. Se mai
constat oligohidroamnios.(23)
IRM prenatal este superior ecografiei n diagnosticul valvelor uretrale, deoarece osificarea
oaselor bazinului mpiedic uneori o bun vizulizare a pelvisului. IRM evideniaz megavezic
cu perete ngroat, hidronefroz, hidroureter, oligohidroamnios. Semnul clasic este o vezic
urinar mult dilatat cu aspect asemntor cu gaura cheii. (24)
Clinic se constat disurie, un jet slab sau pictur cu pictur, glob vezical. Postnatal
diagnosticul de obstrucie prin valve uretrale se face prin ecografie i cistografie retrograd.
Ecografic se constat o vezic urinar destins cu perete ngroat, dilatarea uretrei

posterioare i a ureterului.
Se poate constata un col vezical deschis, care se termin sub form de cup 1-2 cm mai jos.
Uneori se constat dilatarea aparatului pielocaliceal, ngustarea parenchimului cu creterea
ecogenitii, lips de difereniere corticomedular.
n cazurile cu obstrucie foarte important, se constat urinom i ascit.
Cistosonografia ncearc s mbunteasc performanele examinrii standard. Abordul
este perineal. Este necesar cateterizarea vezicii i introducerea contrastului ecografic. n
timpul miciunii se vizualizeaz uretra posterioar dilatat care apoi se ngusteaz brusc.
466 Aparatul urinar
Fig. nr.4.54. Valve uretrale. Cistouretrografie

micional. Aspect normal.
Fig. nr.4.55. a)Valve uretrale. b Detaliu)
Cistografia prin puncie suprapubian sau retrograd evideniaz:

dilatarea uretrei posterioare nsoit de o ngustare brusc a calibrului este semnul cel mai
important;
vezica urinar cu perete ngroat, trabeculat datorit hipertrofiei muscularei;
reflux vezicoureteral;
reflux al substanei de contrast n utricul, glande prostatice, urac;
uneori apar diverticuli vezicali, vezic de lupt;
uretra bulbar i penian au un calibru redus;
pe expunerea n timpul miciunii se constat o diminuare brusc a diametrului la
unirea dintre uretra prostatic i membranoas. Rareori se constat o incizur dat
de valve.
Examinarea radioizotopic este util pentru a aprecia starea funcional a
parenchimului.
Prognosticul depinde de funcia renal rezidual n momentul diagnosticrii. Rezecia
endoscopic a valvelor nltur obstacolul. (25)
Diagnosticul la copilul mare.
n cazurile n care obstrucia este mic, modificrile clinice apar trziu. n aceste cazuri
este vorba de un sept situat sub verrum montanum.
Imagistic se constat o uoar dilataie a uretrei prostatice. Dilatarea vezicii i a aparatului
pielocaliceal superior este variabil.
Bibliografie
1. Pollack HM. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of Urological Imaging 2000 WB. Saunders
Company
2. Guarino N. The incidence of associated urological abnormalities in children with renal ectopia. J
Urol. 2004; 172:1757-1759
3. Rinat C. Familial inheritance of crossed fused renal ectopia. Pediatr Nephrol. 2001; 16(3):269-270
4. Siegel Marilyn, Coley BD. Pediatric imaging. Lippincott Williams&Wilkins 2005
5. Jefferson KP. Thoracic kidney: a rare form of renal ectopia. J Urol. 2001; 165(2):504
6. Watanabe T. Reflux nephropathy in a patient with crossed renal ectopia with fusion. Pediatr Nephrol.
2002; 17(8):617-619
7. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of Prentice
Hall, 2004
8. Davidovits M. Unilateral duplicated system: comparative length and function of the kidneys. Clin
Nucl Med. 2004; 29(2):99-102
10. Barbaric ZL. Principles of Genitourinary Radiology. Thieme Medical Publishers, 2nd ed. New York;
1994
11. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA et al. Campbells Uroradiology 8th edition W.B. Launders Company;
2002
12. Rooks VJ. Extrensic ureteropelvicjunction obstruction from crossing renal vessel: demography and
imaging. Pediatr Radiol.2001; 31(2):120-124
13. Cvitkovic KA: Doppler visualisation of ureteric jets in unilateral hydronephrozis in childen and
adolescents. Eur J Radiol. 2001; 39(3):209-214
14. Brkljacic B. Doppler sonographic renal resistance index and resistance index ratio in children and
adolescents with unilateral hydronephrosis. Eur Radiol. 2002; 12(11):2747-2751
15. Stauss J. Dynamic renal scintigraphy in children with vezicoureteral reflux and suspected coexisting
ureteropelvic junction obstruction. 2003;170(5):1966-1970
16. Khaira HS: Helical computed tomographyfor identification of crossing vessels in ureteropelvic
junction obstruction-comparison with operative findings. Urology. 2003; 62(1):35-39
17. Manzoni C. Megaureter. Rays. 2002; 27(2):83-85
18. Donnelly LF. Diagnostic imaging paediatrics. Amirsys 2005
19. Besson R. Incidence of urinary tract infection in neonates with antenatally diagnosed ureteroceles.
Eur J Pediatr Surg. 2000; 10:111-113
20. Petcu S., Ivan I.R. Aspecte ecografice particulare ale ureterocelului. Revista Romn de Ultrasonografie;
2000 Vol. 3, nr.2:221-228
21. Chavhan GB. The cobra head sign. Radiology. 2002; 225:781-782
22. Holmes NM. Is bladder dysfunction and incontinence associated with ureteroceles congenital or
acquired ? J Urol. 2002; 168:718-719
23. Perks AE. Posterior urethral valves. J Pediatr Surg. 2002; 37(7):1105-1107
24. Eckoldt F. Posterior urethral valves: prenatal diagnostic signs and outcome. Urol Int. 2004; 73(4):296-
301
25. Ylinen E. Prognostic factors of posterior urethral valves and the role of antenatal detection. Pediatr
Nephrol. 2004; 19(8):874-879.
5. CHISTE RENALE
Clasificarea n chiste genetice i nongenetice pare cea mai potrivit din punct de vedere
al investigaiilor imagistice.
Clasificarea chistelor renale

Clasificarea chistelor renale dup Comitetul de Clasificare, Nomenclatur i Terminologie al
Academiei Americane de Pediatrie, Secia Urologie, este prezentat n tabelul numrul 1.
Tabel nr.1: Bolile chistice ale rinichilor
A. GENETICE
1.Boala polichistic autosomal recesiv (infantil)
2.Boala polichistic autosomal dominant (a adultului)
3.Nefronoftizia juvenil (boala chistic medular)
a.nefronoftizia juvenil (autosomal recesiv)
b.boala chistic medular (autosomal dominant)
4.Nefroza congenital (sindromul nefrotic familial)
5.Malformaii multiple care includ chiste renale
B.NONGENETICE
1.Rinichiul multichistic (rinichiul displazic multichistic)
2.Rinichiul chistic multilocular (nefromul chistic multilocular)
3.Chistul renal simplu
4.Rinichiul spongios medular
5.Chiste renale dobndite
6.Diverticulul caliceal (chistul pielogenic)
5.1. Bolile chistice genetice
Bolile chistice genetice conin :

dou tipuri polichistice:
autosomal recesiv, numit de tip infantil
autosomal dominant, numit de tip adult
dou tipuri de boli chistice complexe medulare
autosomal recesiv, nefronoftizia juvenil
autosomal dominant, boala chistic medular
sindromul nefrotic familial este autosomal recesiv
boli autosomal dominante care cuprind i afectarea rinichiului
Rinichiul polichistic nu trebuie confundat cu rinichiul multichistic. Cei doi termeni nu
sunt sinonimi. Rinichiul multichistic se refer la o form sever de displazie renal. Rinichiul
polichistic nu cuprinde displazii. (16)
Din multitudinea de boli chistice genetice doar unele beneficiaz de aportul diagnosticului
imagistic, n practica curent i au fost descrise n acest volum.
Chiste renale 469
5.1.2. Rinichiul polichistic autosomal recesiv (de tip infantil)

Incidena sa este sczut 1:6000 1:14000 nateri, aprnd mai ales la sexul feminin.(1)
Anatomopatologic rinichiul polichistic autosomal recesiv se caracterizeaz prin:
rinichi mrii n dimensiuni bilateral dar cu pstrarea formei
modificarea arhitecturii intrarenale
dilatarea tubilor colectori renali n afara medularei
fibroz periportal
chiste hepatice epiteliale
dilatarea canaliculelor biliare
Acest aspect corespunde sindromului Potter I. Uneori, exist o afectare mai important a
rinichiului, alteori a ficatului.
Clinic exist dou tipuri de prezentare:
1. Forma perinatal. n viaa intrauterin se constat oligohidroamnios. La natere
copiii prezint facies de tip Potter, hipoplazie pulmonar cu insuficien respiratorie.
Rinichii sunt foarte mari n volum, putnd cauza probleme la natere distocii.
Boala este incompatibil cu viaa, decesul survenind din cauza insuficienei renale
i a insuficienei respiratorii n primele dou luni de via. Rarele cazuri care
supravieuiesc la natere prezint insuficien renal important.
2. Forma cu debut n copilrie. Apare n jurul vrstei de 3-5 ani sau mai trziu. Este o
form medie de boal n care clinic predomin insuficiena renal i hipertensiunea
arterial. Datorit fibrozei hepatice asociate se constat: hipertensiune portal, varice
esofagiene, hepatosplenomegalie.
Rareori boala apare clinic ntre 5-20 de ani i se manifest tot prin insuficien hepatic
i renal. Cu ct boala apare clinic mai tardiv cu att timpul de supravieuire este mai
lung.(2)
Diagnosticul prenatal ecografic include :
rinichi cu dimensiuni mai mari n comparaie cu vrsta gestaional, cu mai mult
de 2 deviaii standard; Raportul dintre circumferina rinichiului i circumferina
abdomenului de asemeni depete 2 deviaii standard. Sunt necesare msurtori
repetate;
mrirea rinichiului ncepe dup mijlocul celui de al doilea trimestru de sarcin;
chistele pot fi vizibile uneori;
corticala renal este normal aprnd hipoecogen;
n jurul medularei care este ecogen se constat o fin linie subire hiperecogen;
vezica urinar nu se vizualizeaz;
prezena oligohidroamniosului n primul sau al doilea trimestru de sarcin este un
semn prognostic nefavorabil.(3)
Diagnosticul postnatal se face n primul rnd prin ecografie. La copiii cu suspiciune de
rinichi polichistic este necesar folosirea unor traductoare liniare cu nalt frecven.(4)
Postnatal ecografia evideniaz:
rinichi mrii de volum bilateral;
creterea ecogenitii att a corticalei ct i a medularei;
lips de demarcare corticomedular i medulosinusal;
aparatele cu nalt rezoluie evideniaz uneori tubii dilatai, orientai radiar sau sub
form de rozet;
rareori se constat mici chiste cu diametrul sub 1 cm.;
imagini fine punctiforme hiperecogene, fr umbr acustic posterioar, care apar
470 Aparatul urinar
odat cu insuficiena renal sau se pot datora unor depozite de calciu;

dilatri ale canalelor biliare;
splenomegalie.
Fig. nr.5.1. Rinichi polichistic de tip infantil. Fig. nr.5.2. Ficat polichistic. Ecografie.
Ecografie, seciune longitudinal.
Creterea ecogenitii parenchimului renal este foarte mare, depind-o pe cea a ficatului,
datorit numeroaselor interfee create de tubii colectori dilatai. (5)
n cazurile n care diagnosticul ecografic nu este concludent se poate efectua CT sau
urografie.
CT este mai sensibil n detectarea inomogenitii structurii rinichiului. Rareori se
vizualizeaz chiste. Pe msur ce copilul crete chistele sunt mai mari i mai bine vizibile.
CT indic :
rinichi mrii de volum simetrici;
calcifieri punctiforme care apar odat cu nrutirea funciei renale;
substana de contrast stagneaz timp ndelungat n tubii dilatai de la nivelul medularei
renale,
minim excreie a substanei de contrast n aparatul pielocaliceal;
vezica urinar este mic i conine puin substan de contrast;
rareori se constat mici chiste.
IRM evideniaz rinichi cu dimensiuni mrite i hipersemnal n T2.n T1 rinichii apar cu
hiposemnal. Uneori se constat cteva chiste. Urografia IRM evideniaz n medulara renal
tubii dilatai cu dispoziie radiar.
Urografia evidenieaz rinichi mut urografic. Alteori, apare o nefrogram cu intensitate
redus n care se individualizeaz striaii radiare, care pornesc de la nivelul medularei pn n
cortical, datorit umplerii tubilor colectori dilatai. Acest aspect este destul de caracteristic.
Nefrograma are structur inomogen ptat i persist chiar 48 de ore dup injectare.
Aparatul pielocaliceal este foarte rar vizibil i are o intensitate redus.
5.1.3. Rinichiul polichistic autosomal dominant (de tip adult)

Este o afeciune ereditar caracterizat prin multiple chiste renale i variate manifestri
sistemice.
Chiste renale 471
Severitatea bolii este imprevizibil. S-a stabilit locusul genei responsabile de apariia bolii
ca fiind localizat pe braul scurt al cromozomului 16. Acest locus cuprinde mai multe gene.
n funcie de gena afectat apar forme de boal diferite. Astfel, afectarea genei numerotat
cu 1 (PDK 1 polycystic dominant kidney 1) d o form de boal mai sever n comparaie cu
afectarea genei numerotat cu 2. (6)
Boala are o transmisie autosomal dominant i are o nalt penetraie.
Dei este etichetat de tip adult afectarea renal ncepe, probabil, n viaa intrauterin.
Anatomopatologic se constat chiste renale, variate ca numr i dimensiuni. n formele
uoare de boal sau n copilrie chistele au dimensiuni mici i sunt mai puine ca numr. Ele
cresc treptat i produc compresiune i atrofie a tubilor intaci.
Chistele sunt asimetrice, dar foarte rar cuprind doar un segment renal sau numai un rinichi.
n chistele ce deriv din poriunile distale ale nefronilor se constat o concentraie mai mare
de electrolii i uree. Se mai constat hemoragii intrachistice. Chistele infectate conin un
material purulent. (7)
Incidena adenoamelor renale este mult mai mare la bolnavii cu rinichi polichistic de tip
adult (raport 1:4). Se constat chiste i n alte organe. n ficat (30-50% din cazuri) chistele pot
produce compresiuni asupra venei cave inferioare. n 10% din cazuri apar chiste pancreatice
care de regul sunt asimptomatice, iar n 5% din cazuri chiste splenice. Se mai constat chiste
n: ovar, testicul.
Se mai asociaz:
diverticuli de colon;
anevrisme cerebrale n teritoriul poligonului Willis (28% din cazuri);
litiaz renal (18% din cazuri,) (8)
creterea incidenei carcinomului renal. (9)
Clinic rinichiul polichistic de tip adult este asimptomatic n copilrie, n perioada n care
rinichii nu sunt evident mrii n volum. Rareori se constat nefromegalie, hipertensiune,
hematurie, proteinurie.
Creterea progresiv n dimensiuni a chistelor este nsoit de pierderea funciei renale,
care ncepe n adolescen, ntre 13-19 ani. (6)
multiple imagini chistice n ambii rinichi
conturul renal normal la copilul mic devine boselat n timp
Fig. nr.5.3. Rinichi polichistic de tip adult. a), b). Ecografie, seciuni longitudinale.
472 Aparatul urinar
dimensiunile i structura renal sunt normale la copilul mic, uneori pot exista cteva
chiste.
La copilul mare rinichii sunt mrii de volum i prezint multiple chiste situate asimetric
cu dimensiuni variate.
Chistele suprainfectate sau cu hemoragii intrachistice au perei ngroai sau ecouri n
interior, constatndu-se chiar un nivel de detritusuri celulare lichid.
Aproximativ 68% dintre copiii cu rinichi polichistic de tip adult prezint chiste renale
ntre 11 i 20 de ani. Chistele renale prea mici nu se pot evidenia. (18)
Se mai constat calcifieri n pereii chistelor sau litiaz.
Ecografia Doppler vizualizeaz vase deplasate de chiste mari. Uneori chistele mari
distorsioneaz arhitectura vascular renal.
CT la copilul mic evideniaz aspect normal.
La copilul mare se constat:
creterea dimensiunilor renale
creterea numrului chistelor
rinichii apar asimetrici
multiple chiste cu dimensiuni variate care produc boseluri pe contur
Chistele apar ca imagini hipodense cu dimensiuni variabile, structur omogen, form
rotund - ovalar. Chistele nu sunt iodofile. Uneori apar calcifieri n peretele chistului.
Prezena hemoragiilor intrachistice duce la creterea densitii coninutului care poate
ajunge la 60 90 UH. Chistele hemoragice sunt localizate mai ales subcapsular.
Infecia intrachistic duce la ngroarea pereilor care devin vizibili, iar structura apare
inomogen. Uneori peretele este gros i capteaz contrast.
Figura nr.5.4. Rinichi polichistic de tip adult. a), b), c), d). CT seciuni axiale postcontrast.
Chiste renale 473
IRM chistele necomplicate apar ca imagini hipointense n T1 i hiperintense n T2.

Chistele hemoragice au un semnal cu intensitate variabil depinznd de timpul scurs de
la debutul hemoragiei.
Metahemoglobina este hiperintens n T1.
Chistele infectate apar hipointense n T1 i hiperintense n T2, cu ncrcare la nivelul
peretelui dup administrare de Gadoliniu (3).
Urografia evideniaz n formele medii de boal:
arii renale cu dimensiuni crescute
boseluri pe contur
nefrograma prezint structur inomogen prin prezena unor zone transparente date
de chiste. Acestea sunt mai bine vizibile pe tomografie
aparatul pielocaliceal prezint : amprente, alungiri, dilatri
n cazurile n care exist multiple chiste, iar compresiunea lor duce la atrofie parenchimatoas,
funcia renal este redus, putnd aprea rinichi mut urografic. n aceste cazuri, pielografia
ascendent este util.
Diagnosticul diferenial ntre chistele renale simple i multiple i rinichiul polichistic
autosomal dominant este dificil. O regul empiric, dar util, ar fi: atunci cnd chistele pot
fi numrate ele sunt simple, iar cnd nu avem rinichi polichistic. (17)
Prezena unor chiste n alte organe sau a anevrismelor, pledeaz pentru rinichi polichistic.
Existena bolii n familie sau examinrile citogenetice sunt criterii deosebit de utile pentru
diagnostic.
Scintigrafia
Examinarea radionuclidic pune n eviden hipertrofia bilateral a rinichilor cu multiple
zone lacunare rotunde n faza angiografic de perfuzie renal. Imaginile tardive, n special
cele cu 99mTc-MAG3, pot evidenia fie zone lacunare multiple, fie pot demonstra umplerea
cu substan radioactiv a unora dintre chiste. Vizualizarea chistelor poate fi mbuntit
utiliznd ageni corticali aa cum este 99mTc-DMSA.
Sfatul genetic
Deoarece 50% din copiii nscui din prini care au rinichi polichistic autosomal dominant
vor avea o form clinic manifest de boal este necesar o supraveghere atent nc din
copilrie.
O examinare ecografic anual este deosebit de util pentru a surprinde apariia chistelor.
Chistele care au diametrul sub 5 mm nu sunt evideniabile ecografic, dar creterea brusc,
prea rapid n dimensiuni a rinichiului, ntre cele dou examinri succesive, poate atrage
atenia asupra bolii.
5.1.4. Boala chistic medular a rinichiului

(Nefronoftizia juvenil Boala chistic complex medular)
Boala chistic medular a rinichiului cuprinde dou afeciuni: nefronoftizia juvenil i
boala chistic complex medular, care sunt similare din punct de vedere anatomopatologic
i clinic, dar difer prin modul de transmisie i prin momentul apariiei clinice.
Anatomopatologic boala chistic medular este o afeciune tubulointerstiial progresiv.
n formele clinic manifeste de boal se constat: nefrit interstiial, infiltrat interstiial
limfocitar, depozite de mucoproteine, dilataii ale tubilor i atrofie, care ncepe la nivelul
corticalei i apoi cuprinde ntreg rinichiul, care devine mic i cu suprafa granular.
Chistele sunt prezente la nivelul jonciunii corticomedulare i mai rar n medular.
474 Aparatul urinar
Att n nefronoftizia juvenil ct i n boala chistic complex medular pare a fi afectat

primar membrana bazal tubular, care n ambele afeciuni prezint zone mai ngroate
alternnd cu poriuni mai subiri.
Mod de transmitere. Aspect clinic

Nefronoftizia juvenil, descris de Fanconi
n 1951, se transmite autosomal recesiv, se
manifest clinic n jurul vrstei de 5 10 ani i se
nsoete de alte anomalii ale retinei, sistemului
nervos central etc.
Boala chistic complex medular, descris
de Smith i Graham n 1945, se transmite
autosomal dominant i primele simptome
clinice apar n jurul vrstei de 30 de ani.
Ambele se manifest prin polidipsie i
poliurie la mai mult de 80% din cazuri. De
asemeni, se constat anemie, atribuit defectului
de eritropoitin.
n ambele afeciuni se ajunge la insuficien Fig. nr.5.5. Boal Fanconi. Ecografie. Mici
renal. chiste renale situate att n parenchim ct i
n sinus. Ecogenitatea parenchimului crescut.
Nefronoftizia juvenil se asociaz i cu Lips de difereniere corticomedular. Sinus
alte afeciuni ca: retinita pigmentar, fibroza cu dimensini reduse.
hepatic, anomalii scheletice etc. Asocierea
afectrii concomitente a rinichiului i a retinei
a dus la descrierea unui sindrom displazic retino-renal.
- rinichi cu dimensiuni normale sau uor reduse n fazele iniiale ale bolii. Ecogenitatea
parenchimului este crescut datorit fibrozei tubulo-interstiiale. Chistele sunt rareori
vizibile n fazele iniiale ale bolii. Odat cu apariia simptomatologiei clinice chistele
au dimensiuni mai mari i sunt mai uor de evideniat.
CT evideniaz:
- rinichi cu dimensiuni reduse bilateral i chiste situate la jonciunea corticomedular.
Chistele sunt mici i pentru evidenierea lor sunt necesare seciuni din 5 n 5 mm.
Se pare c insuficiena renal se datoreaz mai mult modificrilor tubulo-interstiiale
dect chistelor.
Urografia are o valoare redus n diagnosticul bolii chistice medulare. n formele medii
de boal ntlnim un rinichi mic, cu funcie redus. Se mai constat opaciti liniare radiare
la nivelul medularei, datorit acumulrii substanei de contrast n tubii dilatai.
5.1.5. Rinichiul spongios medular

Numele bolii a fost dat de Cachi i Ricci n 1949.
Rinichiul spongios medular este caracterizat anatomopatologic prin dilatarea tubilor
colectori la nivelul uneia sau a mai multor piramide, dintr-un rinichi sau bilateral, nsoit
de chiste medulare. Dimensiunile renale sunt normale sau uor mrite. Diametrul tubilor
colectori, care n mod normal au 200-300 microni, ajunge la 1-8 mm. Chistele sunt tapetate
cu acelai epiteliu ca i tubii colectori i comunic cu acetia.
Clinic boala poate fi asimptomatic. Debutul poate fi prin colic renal, infecii urinare,
hematurie. Boala poate fi depistat ntmpltor printr-o urografie efectuat pentru alte
Chiste renale 475
cauze. Frecvent se constat asocierea cu litiaza

urinar.
Ecografia nu poate releva dilataiile tubilor.
n cazurile n care exist nefrocalcinoz,
ecografia evideniaz imagini hiperecogene
cu umbr posterioar la nivelul piramidelor.
La copil, unde ecogenitatea sinusului este mai
sczut, piramidele apar hiperecogene, datorit
multiplelor interfee create de tubii colectori
dilatai.
CT fr contrast evideniaz aspect normal.
CT este mai puin sensibil dect urografia n
detectarea dilataiilor tubilor colectori.
Diagnosticul se face prin urografie, care n
formele medii evideniaz: Fig. nr.5.6. Rinichi spongios medular.
rinichi uor mrii de volum Ecografie, seciune longitudinal.
calcifieri la nivelul papilei
opaciti liniare distincte, ce pornesc de
la nivelul papilei spre cortical, date de tubii colectori dilatai
persistena n timp a acestor opaciti
Uneori, calcifierile sunt importante. n cazurile n care se suprapun infecii sau obstrucii
secundare litiazei, funcia renal scade. Evoluia n timp a celor mai multe cazuri este bun.
5.1.6. Boli chistice renale asociate cu neoplasme

Acest grup de boli include, pe lng existena ntmpltoare a unui chist simplu benign
lng o tumoare, i tumori intrachistice ce pornesc din peretele su i boli genetice, ca von
Hippel-Lindau (n care se constat chiste i carcinoame renale), sau scleroz tuberoas (n
care chistele sunt nsoite de angiomiolipoame).
Scleroza tuberoas (Boala Bourneville)

Bourneville a descris scleroza tuberoas n 1880.
Este o afeciune autosomal dominant, caracterizat prin apariia unor hamartoame n:
sistemul nervos central, ochi, tegument, inim, ficat, rinichi, suprarenale.
Clinic boala debuteaz fie n copilrie, fie n perioada de adult. La aproximativ 80% din
cazuri primul semn clinic de boal sunt convulsiile.
Tabel nr. 2. Criteriile de diagnostic n scleroza tuberoas (dup 10)
Primare Secundare
Unul din urmtoarele: Dou din urmtoarele:

tuberoame corticale spasme infantile
noduli subependimali convulsii
hamartoame n retin macule hipomelanotice
angiofibroame retinale hamartoame la nivelul
fibroame periunghiale fibroame gingivale
fibroame sau plci fibroase la nivelul multiple carii dentare
scalpului chiste renale
multiple angiomiolipoame renale rabdomioame cardiace
limfangiomiomatozoz
plmn n fagure
calcifieri corticale sau subcorticale
476 Aparatul urinar
Anatomie patologic
La nivelul rinichiului, n mai mult de jumtate din cazuri, se constat chiste renale, se
presupune cu origine tubular, cu dimensiuni variate, situate att n cortical ct i n medular.
Chistele sunt tapetate cu un epiteliu format din celule mari cu citoplasm eozinofil, cu nuclei
hipercromatici. Printre chiste se constat angiomiolipoame (hamartoame) ce conin grsime,
fibre musculare netede i vase de snge. Aceast asociere de chiste i angiomiolipoame este
caracteristic sclerozei tuberoase.
Vasele din angiomiolipoamele din scleroza tuberoas sunt mult dilatate i frecvent se
constat hemoragii.
Diagnosticul afectrii renale se face prin ecografie i CT.
Ecografia evideniaz chistele renale care au un aspect asemntor celor din rinichiul
polichistic. Angiomiolipoamele, care conin mult grsime, sunt hiperecogene. Aceast
asociere sugereaz boala.
CT: constat multiple chiste ce pornesc radiar din hil ctre periferie. Angiomiolipoamele au
valori de atenuare reduse de -80-110 UH. Angiomiolipoamele, care nsoesc scleroza tuberoas,
cresc mai repede n dimensiuni fa de angiomiolipoamele sporadice. Examinarea CT este
util i pentru depistarea precoce a cancerului renal care se asociaz cu scleroza tuberoas.
Att examinarea ecografic ct i CT trebuie s cuprind i celelalte organe abdominale
deoarece frecvent se constat angiomiolipoame i n ficat, glande suprarenale.
Boala von Hippel-Lindau

Este o afeciune autosomal dominant care cuprinde mai multe organe. Cel mai frecvent se
ntlnesc: hemangioblastoame la nivelul cerebelului, angioame n retin, feocromocitoame i
carcinoame renale. De asemeni se ntlnesc multiple chiste renale, dndui acestuia un aspect
polichistic. Mai apar tumori i chiste pancreatice i epidimale.
Chistele renale sunt ntlnite n 76% din cazuri, iar carcinomul renal la 35-38% din
persoanele afectate
Clinic: simptomatologia apare n a treia decad a vieii i se datoreaz afectrii cerebelului
i retinei.
Chistele i tumorile renale sunt n mod uzual asimptomatice, dar pot cauza uneori dureri
sau hematurie. Ele sunt, adesea, bilaterale i multiple.
Anatomopatologic chistele conin un lichid clar i cu un epiteliu cuboid. Uneori epiteliul
conine celule carcinomatoase. Unele chiste din boala von Hippel-Lindau sunt carcinoame
renale, care au suferit o degenerare chistic. Carcinoamele renale sunt bilaterale i multifocale,
cu dimensiuni mici, dar cu un potenial malign ridicat. (10)
Ecografia este o metod util de urmrire n timp a bolii. n stadiile incipiente, leziunile
sunt prea mici pentru a putea fi detectate. n plus, chistele mici nu pot fi net difereniate de
tumori.
CT este metoda cea mai potrivit pentru diagnostic, putnd evidenia multiple chiste mici,
bilaterale, multifocale.
Chistele apar CT ca imagini hipodense, bine delimitate, cu perete subire, neiodofile.
Tumorile apar ca formaiuni izodense, care se ncarc cu iod postcontrast, au structur
inomogen, contur neregulat.
n unele cazuri aspectul CT este caracterizat ca necaracteristic i este urmrit n timp.
Datorit naturii genetice a afeciunii este necesar examinarea tuturor membrilor familiei.
Dac nu se constat modificri, se repet examinarea peste patru ani. Dac apar chiste sau
mase necaracteristiceurmtoarea examinare va fi peste doi ani.(11)
Chiste renale 477
5.2. Chiste renale nongenetice
5.2.1. Chistul renal simplu

Chistul renal simplu este foarte rar ntlnit la copil, fiind depistat n jurul vrstei de 4
ani.
Ecografia este metoda uzual folosit n aprecierea chistelor renale, ce apar ca imagini
transsonice cu:
dimensiuni variate.
form ovoidal
structur omogen, fr ecouri n interior
contur net, bine delimitat
contur posterior, bine vizibil
ntrire posterioar, datorit unei bune
transmiteri a ultrasunetelor prin coninutul
lichidian.
Chiar i atunci cnd se depisteaz ecografic un singur
chist iar dimensiunile rinichiului sunt normale trebuie
suspectat diagnosticul de rinichi polichistic.(12)
Trebuie difereniat chistul renal de un diverticul Fig. nr.5.7. Chist renal simplu.
caliceal care este situat n imediata vecintate a aparatului Ecografie.
pielocaliceal sau de un hidrocalice care are comunicare
cu restul sistemului colector. Uneori chiar i piramidele medulare apar intens hipoecogene
putnd fi confundate cu un chist.
CT evideniaz o formaiune hipodens, cu valori densitometrice cuprinse ntre 10 i
+20 UH, neiodofil.
Chistul simplu are:
contur bine delimitat, net
perete subire, fin
structur omogen
form sferico-ovoidal
nu capteaz contrast.
Chistele mai mici de 1 cm sunt greu evideniabile prin CT, datorit efectului de volum
parial.
Fig. nr.5.8. Chist renal simplu.CT a) precontrast. b) postcontrast.

478 Aparatul urinar
Urografia nu este relevant n cazul chistelor renale

simple. Chistele mari pot produce compresiuni asupra
aparatului pielocaliceal pe care l pot amprenta, obstruciona,
deplasa sau chiar dezorganiza. Lipsa de specificitate a acestor
modificri limiteaz valoarea diagnostic a urografiei.
5.2.4. Rinichiul displazic multichistic

Rinichiul displazic multichistic este o anomalie nonereditar
i const dintr-un conglomerat de chiste, de dimensiuni variate,
esut displazic i parenchim foarte puin sau absent.
Este una dintre cauzele obinuite de tumori abdominale
la copii, afectnd n mod egal ambele sexe. Boala poate fi uni
sau bilateral. Rareori ea cuprinde doar un segment renal.
Embriologic: boala este explicat prin oprirea n
dezvoltare a mugurelui ureteral sau insuficienta unire a
Fig. nr.5.9. Chist renal n stnga.
acestuia cu blastomul metanefrogen.
Urografie.
Anatomopatologic anomalia principal este atrofia
bazinetului, uneori i a ureterului. Rinichiul apare ca o
mas displazic chistic asemntoare cu un ciorchine de strugure. Structura lobar renal
este dezorganizat, sistemul colector este hipoplazic sau nu se poate individualiza, arterele
renale sunt hipoplazice sau absente, ureterul este absent parial sau total, iar cnd exist este
obstruat. Numrul i dimensiunile chistelor sunt variate.
Se pot individualiza dou tipuri de rinichi dispazic multichistic :
unul pelviinfundibular, care este secundar atreziei de ureter sau bazinet n care
chistele sunt date de caliciile remanente dilatate;
i altul mai rar ntlnit hidronefrotic datorat atreziei unui segment de ureter n care
chistele cuprind ntregul sistem pielocaliceal.
Clinic
Atunci cnd boala este bilateral nu este compatibil cu viaa. Diagnosticarea se poate
face prin ecografie prenatal ntre sptmnile 21-35, cnd se constat oligohidroamnios i
chiste renale.
n formele unilaterale sau segmentare boala poate fi depistat ntmpltor, fiind
asimptomatic sau putnd da dureri abdominale, hematurie, hipertensiune. n peste 40%
din cazuri, rinichiul contralateral prezint megaureter obstructiv sau sindrom de jonciune
pieloureteral (13)
Diagnostic imagistic
multiple chiste n ciorchine, situate periferic ce nlocuiesc parenchimul renal;
ntre chiste se afl interfee bine vizibile;
sinusul renal nu se vizualizeaz;
bazinetul nu poate fi identificat;
absena parenchimului renal. Printre chiste apar noduli ecogeni, care reprezint fie
mezenchimul primitiv, fie mici chiste.
Ecografia Doppler evideniaz flux minim n parenchim iar vasele hilare centrale sunt
mici, gracile.
Ecografia nu poate face diagnosticul diferenial dintre rinichiul displazic multichistic i
hidronefroza.
Chiste renale 479
Fig. nr.5.10. Rinichi displazic multichistic. a), b) Ecografie, seciune longitudinal.
Afectarea unui segment renal este ntlnit, de obicei, n cazurile de pielon dublu, iar
ecografia evideniaz chiste multiple sau o mas ecogen solid n cazul existenei unor
chiste mici.(14)
La copiii cu rinichi dispazic multichistic este necesar control ecografic anual pentru a
urmri :
creterea rinichiului contralateral;
evoluia chistelor, cunoscut fiind involuia uneori a unor chiste;
apariia unei tumori Wilms, care se poate grefa pe acest teren.(15)
CT evideniaz n fosa renal o formaiune ovalar, cu multiple chiste, cu dimensiuni
variate. Septele dintre chiste, bine vizibile, sunt iodofile postcontrast. De cele mai multe ori
rinichiul este afuncional. CT evideniaz foarte bine calcifierile din pereii chistici.
Fig. nr.5.11. Rinichi displazic multichistic. Seciuni axiale CT. Multiple imagini chistice ce
nlocuiesc parenchimul renal drept.
IRM n T1 chistele nlocuiesc parenchimul iar n T2 lichidul intracistic apare cu hipersemnal,

conturul renal este boselat.
Urografia: nu este necesar deoarece rinichiul este mut urografic
Scintigrafia evideniaz o arie cu radioactivitate sczut n faza de perfuzie, cu captare
redus sau absent a radiotrasorului n faza static tardiv.
Pielografia retrograd este util pentru a marca absena ureterului sau prezena ureterului
orb.
Angiografia evideniaz o arter renal hipoplazic sau absent.
480 Aparatul urinar
Bibliografie
1. Zerres K. New option for prenatal diagnosis in autosomal recessive polycystic kidney disease by
mutation analysis of the PKHD1 gene. Clin Genet 2004; 66(1):53-57.
2. Guay-Woodford LM. Autosomal recessive polycystic kidney disease: the clinical experience in
North America. Pediatrics 2003; 111(5):1072-1080.
3. Avni FE. Hereditary polycystic kidney disease in children: changing sonographic patterns through
childhood. Pediatr Radiol 2002; 32(3):169-174.
4. Traubici J. High-resolution renal sonography in children with autosomal recessive polycystic kidney
disease. AJR Am J Roentgenol 2005; 184(5):1630-1633.
5. Stein-Wexler R. Sonogrphy of macrocysts in infantile polycystic kidney disease. J Ultrasound Med
2003; 22(1):105-107.
6. Paterson AD. Progressive loss of renal function is an age-dependent heritable trait in type 1 autosomal
dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16(3):755-762.
7. Rohatgi R. Cyst fluid composition in human autosomal recessive polycystic kidney disease. Pediatr
Nephrol 2005; 20(4):552-553.
8. Kanne JP. Autosomal dominant polycystic kidney disease presenting as subarachnoid hemorrhage.
Emerg Radiol 2004; 11(2):110-112.
9. Lang EK. Autosomal dominant polycystic disease with renal cell carcinoma. J Urol. 2005;
173(3):987.
10. ChoykePL., Glen GM. Walther MM. et al. von Hippel-Lindau disease: genetic, clinical and imaging
features. Radiology 194:629, 1995.
11. Zimmerhacke LB, Rehm M, Kaufmehl K. Renal involvement in tuberous sclerosis complex: A.
retrospectiv survey. Pediatr. Nephrol 8:451, 1994.
12. Petcu S, V. Popia, A. anta, I.R. Ivan Diagnosticul diferenial al chistelor renale atipice. Imagistica
Medical; 2000 vol III, nr. 2, p. 45-51
13. Donnelly L F. Diagnostic imaging pediatrics. Amirsis 2005.
14. Abidari JM. Serial followup of the contralateral renal size in children with multicystic dysplastic
kidney. J Urol 2002; 168:1821-1825.
15. Narchi H. Risk of Wilmss tumour with multicystic kidney disease. Arch Dis Child 2005; 90(2):147-
149.
16. Glassberg KI. Renal Dysgenesis and cystic disease of the kidney. In Walsh, Retik, Vaughan, Wein
eds. Campbells Urology 8th edn. Philadelphia: Elsevier Science 2002;1925.
17. Badani Ketan K, Hemal AK, Menon M Autosomal dominant polycystic kidney disease and pain - A
review of the disease from aetiology, evaluation, past surgical treatment options to current practice
Radiografics 2004; 50:3 222-226
18. Grantham JJ. Time to treat polycystic kidney diseases like the neoplastic disorders they are. Kidney
Int 2000;57:339-340.
6. LITIAZA URINAR. NEFROCALCINOZA
Calcifierile la nivelul aparatului urinar se pot localiza la nivelul parenchimului, cnd vorbim
de nefrocalcinoz, sau la nivelul sistemului colector, cnd vorbim de litiaz urinar.
Apariia lor pare s fie favorizat de o combinaie de factori genetici, metabolici i de mediu,
pe fondul unor anomalii structurale: rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pieloureteral,
diverticuli etc.
1. Litiaza renal.
Ecografia este metoda de prim intenie i trebuie s precizeze prezena calculului,

numrul, dimensiunile, localizarea i complicaiile asociate. De regul, ecografia este urmat
de radiografia renal simpl.
Calculii urinari apar ecografic ca zone hiperecogene cu dimensiuni variate, form ovalar
sau de arc de cerc i cu umbr acustic posterioar.
Calculii sunt situai n sinusul renal sau la nivelul papilelor. Diagnosticul de certitudine
al calculului se pune atunci cnd este vizualizat pe cel puin dou seciuni perpendiculare
una pe cealalt. Atunci cnd calculii produc obstrucie, n jurul imaginii hiperecogene se
constat o zona transsonic, determinat de dilatarea cavitii n care se afl. ntotdeauna
calculul este situat n regiunile declive.
Figura nr.6.1. Ecografie. Calcul n a)grupul caliceal mijlociu b) jonciunea

pieloureteral
Dimensiunea cea mai mic a unui calcul evideniabil ecografic este de 3-4 mm dac este
surprins n axul lung. Calculii mai mici nu produc umbr posterioar. Pentru diagnosticul
de certitudine al unui calcul trebuie vizualizat, pe lng imaginea hiperecogen, i umbra
posterioar. Aceasta este mult mai uor evideniat cu traductoarele sectoriale deoarece
fasciculul este divergent, iar umbra este mai larg n profunzime. De asemenea, pentru o mai
bun evideniere a umbrei este necesar reducerea amplificrii totale (gain) a ultrasunetelor
iar calculul s fie situat cu 1-6 cm naintea zonei focale. Examinarea din incidene diferite
poate situa calculul n zona focal i poate evidenia umbra acustic posterioar.
Atunci cnd nu se poate vizualiza umbra posterioar, o radiografie renal simpl se impune.
Aspectul ecografic nu este influenat de densitatea i natura chimic a litiazei. Ecografic, calculii
radioopaci sau radiotranspareni apar tot ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar.
O examinare ecografic ce nu vizualizeaz un calcul nu exclude prezena litiazei.
482 Aparatul urinar
Litiaza ureteral este mai dificil de evideniat ecografic datorit localizrii profunde
retroperitoneale a ureterului i datorit suprapunerii gazelor intestinale.
Ureterul prezint strmtori cu un lumen de 2-5 mm situate:
la nivelul jonciunii pieloureterale
la intersecia cu vasele iliace
la nivelul jonciunii ureterovezicale.
Calculii cu dimensiuni sub 5 mm n marea lor majoritate trec prin aceste strmtori, dar uneori
pot produce obstrucie cu dilatare suprajacent. Astfel litiaza ureteral poate fi evideniat
urmrind traiectul ureterului dilatat. Localizarea calculului n ultimii 3-4 cm ai ureterului este
mai uor de identificat datorit ferestrei eografice format de vezica urinar sau posibilitilor
de abordare transperineal. Ureterul apare ca o structur tubular hipoecogen, ce patrunde
n vezic, iar calculul ca o imagine intraluminal, hiperecogen, cu umbr posterioar situat
n ureter i ridic peretele vezical. Orificiul ureteral este destul de frecvent proeminent n
vezic, datorit edemaierii.
Dup eliminarea calculului orificiul ureteral edemaiat servete la precizarea diagnosticului
retrospectiv.
Prezena calculului este susinut i de absena jetului urinar n vezic n partea afectat.
n obstruciile incomplete jetul este asimetric, iar reducerea gainului permite o mai bun
evideniere a sa. Frecvena jetului ureteral depinde de starea de hidratare i variaz de la unul
pe minut pn la un flux continu. Importana pentru diagnosticul obstruciei o d asimetria.
Ecografia Doppler color este de un real folos n examinarea jetului urinar.
Fig. nr.6.2. Calcul situat n ureterul Fig. nr.6.3. Litiaza ureteral bilateral
pelvin. n poriunea intramural.
Fig. nr.6.4. Ureterul pelvin dilatat la intersecia vaselor iliace. Semnul semaforului.
Ecografie a) seciune longitudinal. b) seciune transversal.
Litiaza urinar. Nefrocalcinoza 483
Fig. nr.6.5. Edem al mucoasei dup tre- Fig. nr.6.6. Litiaz vezic urinar.
cerea calculului din ureter n vezic.
n diagnosticul calculilor ureterali, ecografia combinat cu radiografia renal simpl are

acelai grad de sensibilitate i specificitate ca i urografia. (1)
Litiaza vezical este uor de evideniat ecografic datorit mediului lichidian care l
nconjoar. Calculii apar ca imagini hiperecogene mobile, cu umbr posterioar. Calculii
cu dimensiuni mari produc cistite cu ngroarea pereilor vezicali i edemaierea orificiilor
ureterale, care apar proeminente. Uneori calculul ader de perete ntr-un proces inflamator,
aspect numit calcul suspendat.

ntruct peste 70% din calculi sunt radioopaci, radiografia renal simpl are o importan
deosebit n diagnosticul litiazei. Intensitatea opacitii unui calcul depinde de compoziia
chimic, densitatea i dimensiunile sale.
Marea majoritate a calculilor conin n compoziie oxalat de calciu, fosfat de calciu, fosfai
amoniacomagnezieni, acid uric i cistin.
Calculii formai din fosfat de calciu (apatit) au densitatea cea mai mare 22 i sunt cei mai
radioopaci. Pe radiografie apar ca opaciti cu intensitate mare, contur net i structur omogen.
Calculii formai din cistin (cu o densitate de 3,7), sunt mai greu de vizualizat pe radiografia
renal simpl, avnd o opacitate cu intensitate foarte redus sau pot fi radiotranspareni.
Precipitarea srurilor de calciu n acid uric sau cistin face ca aceti calculi s dea o
opacitate cu intensitate redus.
Calculii formai din acid uric, xantin sunt radiotranspareni.
Tabel nr.1 : Caracteristicile calculilor.

Compoziia Intensitatea Uniti
Densitatea Morfologic
chimic opacitii Hounsfield
Neted, omogen
Fosfat de Ca 22 Foarte mare 600
uneori coraliform
Spiculiform,
Oxalat de Ca 10,8 Mare 600
muriform
Fosfai Stratificai
amonioco- 411 Medie 300 neomogeni
magnezieni coraliformi
Cistin 3,7 Slab opac 300 Aspect vitros
Radio-
Acid uric 1,4 150 - 300 Neted
transparent
484 Aparatul urinar
Diagnosticarea calculilor depinde att de intensitatea ct i de dimensiunea opacitii. Astfel,

calculii cu densitate mare sunt intens radioopaci i pot fi depistai atunci cnd dimensiunea
lor este mai mare de 2 mm n diametru, pe cnd cei care au o intensitate a opacitii mai
redus, se vd pe radiografia renal simpl doar cnd depesc 3-4 mm.
Fig. nr.6.7. Calculi radioopaci.

Radiografie renal simpl. a) n ureterul
drept n regiunea lombar. b) calcul
coraliform. c) n vezica urinar.
Uneori, n cazurile de colici renale repetate,

pe radiografia renal simpl se constat
semne radiologice de ileus paralitic, ce pot
masca litiaza. Prezena unui grad de ileus
intestinal noete aproape toate cazurile
de colici renale, dar nu este specific litiazei.
n aproape toate cazurile cu colici renale, se
constat un uor grad de scolioz, care de
asemeni, nu este specific litiazei.
Calculii coraliformi sunt bine vizibili pe radiografia renal simpl, i muleaz ceea mai
mare parte a sistemului colector intrarenal. Sunt, de obicei, calculi micti. Exist i calculi
coraliformi radiotranspareni care nu se vd pe radiografia renal simpl.
Calculii ureterali sunt i mai greu de vizualizat i datorit fapului c mai mult de o treime
din ureter se suprapune peste oasele bazinului. Zona de ureter situat anterior de sacru
este denumit cimitirul calculilor. n aceast regiune calculii sunt greu de identificat prin
opacitatea osului. (2)
Calculii vezicali se vd ntotdeauna deasupra simfizei pubiene.
Atitudinea n prezena unei colici renale

Nu exist un consens n ceea ce privete atitudinea diagnostic n faa unei colici renale.
Aceasta depinde de experiena fiecrui pediatru n parte.
n colica renal inaugural metoda de investigaie de prim intenie este ecografia

urmat de radiografia renal simpl. Dac cele dou nu pot preciza diagnosticul, este necesar
examinarea CT.
n colica renal tipic, la un copil cu antecedente litiazice, se va efectua o ecografie i
o radiografie renal simpl. Nu se va efectua urografie n perioada dureroas.
n colicile abdominale atipice dac ecografia i radiografia renal simpl nu precizeaz
diagnosticul i nu se poate exclude etiologia litiazic, se va efectua urografie
Urografia
Urografia precizeaz:
prezena calculului i a sediului su;
natura calculului : radioopac sau radiotransparent;
rsunetul asupra aparatului pielocaliceal i a parenchimului;
eventualele cauze litogene locale.
Figura nr.6.8. : Calcul radioopac inclavat n jonciunea pieloureteral. a) Radiografie renal simpl. b)
Urografie, expunere la 12 min. c) Calcul ureteral. Urografie, expunere la 12 min.
Urografia permite un bilan complet al aparatului

pielocaliceal i al parenchimului. Urografia nu trebuie efectuat
n timpul unei colici renale deoarece, frecvent, se constat
rinichi afuncional mut urografic.
Din aceast cauz ori de cte ori nu se vizualizeaz aparatul
pielocaliceal sunt necesare expuneri tardive la 6,12 i 24 de
ore dup injectarea substanei de contrast.
Calculii radioopaci sunt nglobai n substana de contrast
i n orice inciden se proiecteaz n interiorul cilor urinare.
Calculii radioopaci, cu dimensiuni mici i cu intensitate
redus, sunt nconjurai de substana de contrast i nu se vd
pe urografie.
Figura nr. 6.9. Calcul radiotransparent bazinetal.

Urografie, expunere la 12 min.
486 Aparatul urinar
Calculii radiotranspareni sunt bine vizibili ca lacune net delimitate cu structur omogen,
nconjurai de opacitatea dat de substana de contrast.
Ecografic aceti calculi au acelai aspect ca i cei radioopaci.
Aspectul urografic tipic este de lacun rotund ovalar ce muleaz cavitatea, are contur
net, structur omogen.
CT permite evidenierea acestor calculi care au un coeficient de atenuare cuprins ntre
150 i 300 UH.
Fig. nr.6.10. Calculi renali bilaterali. Fig. nr.6.11. Calcul ureteral. Seciune axial
Seciune axial CT. CT.
Fig. nr.6.12. Obstrucie de tip acut, secundar

migrrii unui calcul n ureter. Ecografie a)
seciune longitudinal. Aparatul pielocaliceal
este dilatat. Papila este hiperecogen. b)
detaliu. c) urografie
Rsunetul asupra aparatului pielocaliceal

i parenchimului, este variabil i nu este
proporional cu dimensiunea calculului, ci
cu durata obstruciei. Uneori, un calcul mare
nu determin dect o uoar dilatare n amonte, pe cnd un calcul mic, situat ntr-o zon
fiziologic mai ngust, poate determina dilatri importante ale aparatului pielocaliceal i chiar
extravazarea substanei de contrast.
Suprapunerea unei infecii duce la apariia hidropionefrozei.
2. Nefrocalcinoza
Nefrocalcinoza nseamn depunerea de calciu n parenchimul renal i are dou forme

de manifestare: cortical i medular. Etiologia calcifierilor se stabilete prin determinri
biochimice, dar diagnosticul se face prin radiografia renal simpl, ecografie sau CT.
Nefrocalcinoza cortical
Nefrocalcinoza cortical se
caracterizeaz prin calcifieri punctiforme
sau liniare cu intensiti i dimensiuni
variate care au tendina la confluare,
situate n corticala renal. Dimensiunile
rinichiului sunt reduse n cele mai
multe cazuri, calcifierile producndu-
se n esutul renal afectat anterior de un
proces patologic. Acest aspect radiologic
este ntlnit mai ales n cazurile de
necroz cortical i glomerular, nefrita
cronic.(3)
Pe radiografia renal simpl se constat
calcifieri liniare paralele, asemntoare Fig. nr. 6.13. Multiple calcifieri situate la nivelul
inelor de tramvai. Calcifierile sunt uneori medularei bilateral.
masive.
Ecografia evideniaz multiple imagini hiperecogene cu umbr posterioar situate n

cortical.
CT precizeaz cu uurin diagnosticul prin evidenierea unei imagini hiperdense corticale.
CT apreciaz extinderea bolii, starea parenchimului restant.
Nefrocalcinoza medular
Depunerea de calciu la nivelul piramidelor are loc n tubii distali sau n interstiiul medular.
Concreiunile calcare pot fi punctiforme, liniare sau pot fi granulaii multiple.
Figura nr.6.15. Nefrocalcinoz medular.

Fig. nr.6.14. Nefrocalcinoz medular. Seciune Ecografie. Multiple imagini ecogene
axial CT. situate la nivelul piramidelor.
488 Aparatul urinar
Spre deosebire de calcifierile corticale, n nefrocalcinoza medular frecvent apar infecii

urinare sau colici renale.
Cea mai frecvent cauz a nefrocalcinozei medulare este hiperparatiroidismul (40% din
cazuri), urmat de acidoza tubular distal (20% din cazuri), i rinichiul spongios medular
(20% din cazuri). Restul de 20% din cazuri
sunt date de cauze diverse ca: sarcoidoz,
hipercalcemia idiopatic, hiperoxaluria,
intoxicaie cu vitamina D, tumori.(4)

Calculii sunt formai din fosfat de calciu i
dau pe radiografia renal simpl o opacitate
de intensitate mare cu structur inomogen.
De obicei se constat mai multe calcifieri
cu tendina la confluare situate la nivelul
piramidelor renale.
Ecografic: se constat la nivelul piramidelor
imagini hiperecogene cu umbr posterioar
care mpiedic vizualizarea sinusului.
CT evideniaz imagini hiperdense la
Figura nr.6.16. Nefrocalcinoz medular.
nivelul piramidelor renale, apreciaz extinderea Ecografie. Multiple imagini ecogene situate la
calcifierilor, a indicelui parenchimatos. nivelul piramidelor.
Bibliografie
1. Smith SL, Somers JM, Broderick N, Halliday K. The role of the plain radiograph and renal tract
ultrasound in the management of children with renal tract calculi. Clin Radiol 2000; 55:708-710.
2. Tanagho AE, McAninch. Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
3. Hulton S-A. Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch Dis Child 2001; 84:320-323.
4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA et al. Campbells Uroradiology 8th edition W.B. Launders Company
2002.
7. TUMORI RENALE
1. TUMORI MALIGNE
Tumora Wilms
Nefroblastomul sau tumora Wilms are ca punct de pornire esutul embrionar primitiv
renal.
Are frecven mare ntre 3 luni i 3 ani, mai mult de trei sferturi din cazuri diagnosticndu-
se ntre 1 i 5 ani. Reprezint aproape 6% dintre cancerele copiilor mici. Prognosticul este cu
att mai bun cu ct apare la o vrst mai mic. (1)
Histologic, tumora Wilms are clasic trei tipuri de celule care deriv din celulele epiteliale
(tubulare sau glomerulare), blastromale (celule mici rotunde) i stromale (mixoide i fuziforme).
Poate predomina unul dintre tipurile celulare. Tipul anaplastic are un prognostic nefavorabil
(10% din copii) i este ntlnit mai ales la copilul mare. Histologia favorabil este ntlnit n
90% din cazuri i are un prognostic foarte bun copii supravieuind n funcie stadiul depistrii
n proporie de 90%.
Metastazele limfatice se ntlnesc n hilul renal i n regiunea paraaortic, iar cele hematogene
n plmn, ficat, creier i mai rar n schelet. Extensia intravascular se produce prin venele
renale n vena cav inferioar i atriul drept. (2)
Clinic este depistat fie de prini fie de medic ca o mas tumoral abdominal palpabil.
Rareori apare hematurie, febr, dureri abdominale, hipertensiune.
Nefroblastomul se nsoete de :
hamartom
hemihipertrofie
aniridie sporadic nonfamilial
neurofibromatoz
sindrom Beckwith-Wiedemann (visceromegalie, macroglosie, omfalocel)
pseudohermafroditism
glomerulopatii (sindrom Drash)
gigantism cerebral
rinichi n potcoav, ectazii renale
anomalii cromozomiale ca ruperea braului scurt al cromozomului 11
uneori se nsoete de nefroblastomatoz i displazie focal multipl i bilateral
Copiii care prezint aceste afeciuni trebuie examinai ecografic la un interval de 3-6 luni
pn la mplinirea vrstei de 6 ani pentru depistarea precoce a apariiei nefroblastomului.
Nefromegalia este un important factor de risc pentru dezvoltarea tumorii. (3)
Diagnosticul imagistic
Ecografia evideniaz o mas tumoral voluminoas, cu aceeai intensitate sau ceva mai
mare dect cea a parenchimului renal, cu structur omogen, net delimitat. Uneori se constat
calice dilatate, distorsionate intratumorale. Rareori apar calcifieri ca imagini hiperecogene.
Formele chistice primare sunt rare.
490 Aparatul urinar
Fig. nr.7.1. Nefroblastom. Ecografie.

a) aspect hipoecogen. b) aspect heterogen.
c) aspect chistic. d) aspect izoecogen.
e) tromb n VCI.
Tumora are un ritm de cretere rapid fiind mare

n momentul diagnosticului. Trebuie examinat
cu atenie i rinichiul contralateral deoarece n
5-10% din cazuri tumora este bilateral aprnd
sincron. Uneori o nou tumor apare chiar la
civa ani n rinichiul restant.
Tumorile mari au o structur heterogen
datorit necrozelor i hemoragiilor sau calicelor dilatate. Structura nu este att de heterogen
ca n neuroblastom. Uneori tumora pornete de la un pol renal, subcapsular i se dezvolt
predominent extrarenal. Alteori tumora este nconjurat de parenchimul restant comprimat
care apare ca o pseudocapsul.
Ecografia Doppler color evideniaz neovascularizaie intratumoral.
Ecografic trebuie examinat i rinichiul contralateral deoarece nefroblastomul este uneori
bilateral aprnd sincron de la debut. Mai rar poate apare metacron la un interval de timp
dup depistarea tumorii primare. Atunci cnd tumoarea este bilateral exist o tumoare mare
i una de dimensiuni mai reduse contralateral.
Ecografic trebuie examinat ntotdeauna vena renal, vena cav i atriul drept pentru
depistarea trombului care nsoete tumora.
Acesta apare ca o imagine ecogen intraluminal ntr-un vas dilatat care nu se comprim
n timpul inspiraiei.
Ecografia Doppler evideniaz absena fluxului n vasul obstruat.
Tumori renale 491
Radiografia renal simpl are un rol minor n diagnosticul nefroblastomului. Se evideniaz

o mas tumoral care apare ca o opacitate difuz delimitat care se sumeaz peste aria renal,
deplaseaz ansele intestinale. n 5% din cazuri se constat calcifieri intratumorale care au
caracter amorf sau apar sub forma unor linii curbe. Ele trebuie difereniate de calcifierile
punctiforme n fulgi de zpad din neuroblastom.
Fig. nr7.2. nefroblastom. Radiografie abdominal. a) Mas cu intensitate de pri

moi care deplaseaz ansele intestinale. b) Mas cu intensitate de pri moi cu cteva
calcifieri.
Urografia este folosit astzi pentru a evidenia funcia rinichiului contralateral, aspectul
ureterului, particularitile rinichiului atunci cnd tumora apare pe un rinichi n potcoav
sau cu duplicaie a aparatului pielocaliceal.
Fig. nr. 7.3. Nefroblastom. Urografie. a) localizare la nivelul polului inferior drept. b) rinichi mut
urografic n dreapta.
492 Aparatul urinar
Tabel nr.1. Stadializarea nefroblastomului
Stadiu Definiie
I Tumora limitat la rinichi i complet excizabil
II Extensie local complet rezecabil
III Rezecie incomplet cu tumor rezidual, fr metastaze la distan
IV Metastaze la distan hematogene (plmn, ficat, creier, os, etc.) sau n ganglionii
limfatici
V Tumori sincrone bilateral
CT evideniaz cu cea mai mare acuratee localizarea, extensia i caracteristicile morfologice

ale tumorii.
CT vizualizeaz o mas tumoral mare care uneori nlocuiete tot rinichiul, rotund, bine
delimitat, hipodens. Tumora este solid dar uneori are imagini chistice secundare necrozelor
i hemoragiilor. Are contur bine definit iar uneori pseudocapsul.
Fig. nr. 7.4. CT Nefroblastom. Formaiune parenchimatoas, bine delimitat, cu structur

relativ omogen i captare moderat a substanei de contrast la periferie
Fig. nr.7.5. Nefroblastom masiv. Seciune axial CT. a) formaiune voluminoas care
depete capsula, infiltreaz peretele abdominal, depete linia median. Multiple
adenopatii retroperitoneale. b) metastaze pulmonare bilaterale
Postcontrast tumora este inomogen cu ncrcare variabil a componentei solide i lips

de captare a ariilor de necroz sau chistice. Hemoragiile recente apar ca arii hiperdense
bine delimitate. Parenchimul renal apare ca o lam fin la periferie. CT evideniaz foarte
bine calcifierile inomogene cu caracter amorf ce apar n 5-10% din cazuri. Foarte rar au fost
descrise acumulri de grsime.
Tumori renale 493
Postcontrast trebuie analizate cu atenie vasele care

n nefroblastom sunt dispersate n masa tumoral iar
n neuroblastom sunt deplasate.
Rinichiul contralateral trebuie examinat pentru a
depista eventualele localizri bilaterale care apar n
5-10% din cazuri.
CT este metoda care vizualizeaz cel mai bine
metastazele care produc creterea dimensiunilor
ganglionilor regionali sau leziuni hipoecogene rotunde
hepatice sau noduli pulmonari. Din pcate, la mai mult
de 10% din cazuri metastazele sunt depistate odat
cu tumora primar cnd se constat i extensie n
grsimea perirenal. Fig. nr.7.6. Nefroblastom. Seciune
Dup tratament ecografia i CT se folosesc pentru axial CT. Formaiune tumoral masiv
identificarea reapariiei metastazelor. cu zone de necroz i microcalcifieri.
Extensia local a nefroblastomului se produce prin
capsul n spaiul perirenal (20%), n ganglionii retroperitoneali (20%), n vena renal sau
vena cav inferioar (5-10%). (4)
Extensia local se evideniaz CT prin ngroarea capsulei i infiltrarea grsimii perirenale.
Metastazele ganglionare produc creterea acestora n dimensiuni. n spaiul retroperitoneal
la copilul mic n mod normal nu se identific noduli limfatici. Mrirea dimensiunlor i
identificarea CT pledeaz pentru metastaze. Identificarea unor adenopatii retroperitoneale n
hilul renal, paraaortic, paracav, pledeaz de asemeni
pentru metastaze. Nu toate creterile n dimensiuni ale
nodulilor limfatici se datoreaz metastazrii tumorale,
unele pot fi date de o hiperplazie reactiv.
Apariia trombozei tumorale este bine identificat
CT. Vasul afectat este dilatat, colateralele sunt
proeminente. Trombul apare ca o mas intaluminal
cu atenuare redus. Uneori pe seciunile precoce VCI
are o umplere mai redus, cu contrast n regiunea
central iar aspectul su este mai inomogen. Acest
aspect nu trebuie confundat cu un tromb, el disprnd
pe seciunile efectuate ulterior. (5)
Identificarea trombozei de ven cav inferioar are
importan chirurgical. Trebuie precizat dac trombul
este sub sau deasupra confluenei cu venele hepatice.
IRM evideniaz tumora, dar intensitatea semnalului Fig. nr.7.7. IRM seciune coronal.
este variabil n funcie de zonele de necroz i hemoragie. Tumor renal stng. Tromb n vena
IRM apare o mas inomogen cu un hiposemnal n T1 n renal i vena cav inferioar.
T2 nefroblastomul este izo sau hipointens n compataie
cu parenchimul din jur. n 80% din cazuri tumora este heterogen datorit hemoragiilor i
necrozelor. Ariile solide se ncarc moderat dup administrarea gadoliniului dar mai puin
dect cortexul renal. n 15% din cazuri se constat calcifieri i mici cantiti de grsime. (6)
IRM permite vizualizarea trombului fr substan de contrast cu o specificitate i
sensibilitate foarte mare 97-98%. Trombul apare ca hipersemnal pe secvenele spin-echo i
ca hiposemnal n echo de gradient. Lipsa iradierii, examinarea n orice plan fac ca IRM s fie
o metod de viitor n examinarea aparatului urinar.
494 Aparatul urinar
Nefroblastomatoza.
Nefrogeneza se termin n sptmna 34-35 de via intrauterin.
Nefroblastomatoza este o anomalie a nefrogenezei i nseamn persistena unor zone de
blastem primitiv renal nefuncional n rinichi dup natere.
Nefroblastomatoza poate fi unifocal, multifocal sau difuz. Forma difuz este mai rar
ntlnit.
Focarele de nefroblastomaz nu sunt maligne, dar au un potenial ridicat de transformare
n tumor Wilms. Focare de nefroblastomatoz au fost gsite n toate cazurile de tumor
Wilms bilateral i n 25% din cele unilaterale. Cele mai multe focare de nefroblastomatoz
regreseaz spontan. (7)
Aspectul ecografic depinde de mrimea formaiunii care variaz de la un nodul pn
la o mas care nlocuiete cea mai mare parte a cortexului. Uzual resturile nefrogenice au
dimensiuni sub 3 cm, sunt hipoecogene dar pot fi uneori i hiperecogene. Nefroblastomatoza
poate fi localizat perilobar sau intralobar, subcortical sau intramedular. Nodulii situai
subcortical produc boseluri pe contur. Localizarea perilobar se ntlnete n 90% din cazuri
i se produce n cortexul renal sau la jonciunea coticomedular. Localizarea intralobar este
mai rar ntlnit, 10% din cazuri, i are un potenial malign mai ridicat.
CT are o sensibilitate mai mare dect ecografia i evideniaz noduli hipodeni care nu
se ncarc postcontrast. Aceti noduli pot involua chistic se pot scleroza sau pot degenera
malign n tumor Wilms.
IRM nefroblastomatoza apre ca hiposemnal n T1 spin echo iar n T2 poate apare cu izo
sau uor hipersemnal.
n cazul unei tumori Wilms, focarele de nefroblastomatoz trebuie identificate preoperator
pentru a fi rezecate.
Copiii cu nefroblastomatoz se trateaz cu chimioterapie i sunt urmrii ecografic din 3
n 3 luni pn la mplinirea vrstei de 7 ani deoarece dup aceast vrst boala este foarte rar
ntlnit. La apariia unor modicifri ale aspectului ecografic trebuie intervenit chirurgical.
Empiric creterea dimensiunilor focarului este considerat degenerare malign.
Sarcomul cu celule clare

Este o varietate a tumorii Wilms i este acceptat ca o varietate separat. Se difereniaz ns
de tumora Wilms prin tendina mare pentru metastaze osoase, mai rar ntlnit n nefroblastom
i printr-un prognostic grav.
Sarcomul cu celule clare nu se nsoete de nefroblastomatoz, hemihipertrofie sau aniridie.
Imagistic, sarcomul cu celule clare nu poate fi difereniat de tumora Wilms.
Fig. nr.7.8. Sarcom cu celule clare. Seciuni axiale CT. Formaiune tumoral cu densiti tisulare
iodofil care infiltreaz muchiul psoas stng.
Tumori renale 495
Carcinomul renal.
Este rar ntlnit la copil ( 0,5% din cazuri) i este ntlnit n jurul vrstei de 11-12 ani.
Ecografic, tumora este hiperecogen, bine delimitat, cu structur omogen.
Fig. nr.7.9. Carcinom renal. Seciuni axiale CT. Formaiune masiv cu structur heterogen, bine
delimitat, care capteaz contrast.
CT Carcinomul renal apare ca o mas hiperdens, care capteaz moderat contrast. Rareori
apar calcifieri.
Afectarea renal n leucemii, limfoame i alte boli limfoproliferative.

Afectarea renal n leucemii i limfoame este depistat ntmpltor ntre alte manifestri
ale bolii.
Att leucemiile ct i limfoamele sunt ntotdeauna bilaterale i asimetrice.
Limfoamele
Afectarea renal n limfoame este tardiv i mai frecvent ntlnit n limfomul non-Hodgkin
i de cele mai multe ori au punctul de plecare n afara rinichiului. Limfomul renal primar
este foarte rar.
Limfomul non-Hodgkin apare sub forma unor mase multifocale sau ca o nefromegalie fr
alte modificri.
Fig. nr.7.10. Limfom renal. CT cu contrast.

Adenopatii multiple intramezenterice i Fig. 7. 11. Limfom renal. Seciune IRM T1 FSP
lombo-aortice; noduli tumorali hipocaptanti GR: IRM T1 FSPGR cu Gd. Noduli i macronoduli
bilaterali. renali bilaterali.
496 Aparatul urinar
Ecografic se constat zone hipo sau anecogene, omogene, dar fr ntrire posterioar.
CT postcontrast evideniaz mase hipodense multiple, bine delimitate.
IRM se costat mase cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Leucemia
Leucemia acut limfoblastic apare mai frecvent ntre 3 i 5 ani, afectnd i rinichiul,
unde produce infiltraii cu creterea n dimensiuni bilateral, cu pstrarea formei, dar cu
modificarea arhitecturii corticomedulare.
Att n limfom ct i n leucemie apar mase focale bilaterale, care produc boseluri pe contur
i deplaseaz aparatul pielocaliceal.
Ecogenitatea rinichiului este normal, dar dimensiunile sunt crescute.
CT apar mase hipodense, omogene, care se ncarc foarte puin sau nu capteaz
contrast. CT permite o bun apreciere a extensiei i a evidenierii adenopatiilor hilare i
retroperitoneale.
Bolile limfoproliferative.
La copiii tratai cu imunosupresoare posttransplant i la cei cu sindroame imunodeficitare
dobndite (AIDS) apar modificri ale organelor parenchimatoase abdominale.
Imagistic se constat adenopatii, infiltrare difuz a organelor parenchimatoase cu mase
focale sau multifocale care pot aprea n orice organ. Afectarea renal apare n aproape 20%
din cazuri.
2. TUMORI BENIGNE
Nefromul mezoblastic
Nefromul mezoblastic congenital sau hamartomul congenital fetal este o tumor n general
benign, solid, care prezint foarte rar hemoragii, necroze, calcifieri. Uneori exist o form
celular cu potenial foarte agresiv.
Clinic se constat o mas abdominal palpabil. Rareori apar alte simptome. Este depistat
ecografic antenatal sau n primele luni de via. (8)
Ecografic nefromul mezoblastic apare ca o zon hipoecogen cu dimensiuni variabile de la
1 cm pn la dimensiuni foarte mari, cu structur omogen, bine delimitat. Atunci cnd are
dimensiuni mari deplaseaz ansele intestinale, comprim vasele. Ecogenitatea este variabil
cel mai frecvent fiind asemntoare muchiului. (9)
Ecografia Doppler color evideniaz o circulaie normal sau uor hiperemic. Ecografia
Fig. nr.7.12. Nefrom multilocular chistic. Seciuni axiale CT. Mas chistic cu multiple septe care
capteaz contrast.
Tumori renale 497
Doppler pulsat indic un flux diastolic crescut ceea ce este atipic pentru parenchimul renal
al nou nscutului.
CT apare ca o mas solid, bine delimitat, cu ncrcare variabil postcontrast.
IRM n T1 se observ semnal intermediar sau hiposemnal. ncrcarea dup gadoliniu este
variabil.n T2 se constat hipersemnal, cu toate c tumora este de natur fibroas.
Nefromul chistic multilocular.

Este o tumor benign, chistic, ce apare mai frecvent la biei n primii 4 ani de via.
Este o tumor solitar, dar uneori poate fi multipl.
Este o tumor cu un potenial malign foarte redus, dar uneori apar recidive dup rezecie.
(10)
Ecografic apare ca o mas multichistic cu septe subiri, care proiemin n sinus, i care
are o capsul fin ecogen. Dac septele apar groase trebuie difereniat de tumora Wilms
chistic. Uneori o poriune a tumorii poate apare solid datorit numeroaselor chiste mici
care creaz interfa acustic.
Fig. nr. 7.14. Angiolipoame

Fig. nr.7.13. Angiolipom. Ecografie. a) seciune longitudinal. b)
multiple. Ecografie, seciune
trasversal.
longitudinal.
CT evideniaz mas chistic multilocular. Uneori chistele conin un material proteinaceu

i pot aprea ca mase solide. Formaiunea proemin n sinus, distorsioneaz aparatul
pielocaliceal producnd obstrucii. Uneori, postinjectare, se identific o pseudocapsul care
capteaz contrast. n cazul n care septele apar ngroate, capteaz contrast sau au ngrori
nodulare septale, se ridic problema unui nefroblastom chistic.
Fig. nr.7.15. Angiomiolipom. Seciuni axiale CT. a) precontrast, b) postcontrast. Formaiune

hipodens cu densiti lipidice cu minim captare postcontrast
498 Aparatul urinar
IRM se constat n T1 o mas hipointens multilocular n cazurile n care coninutul

chistelor este lichidian clar sau cu semnal variabil dac coninutul este sanghinolent sau
proteinaceu. Dup administrare de gadoliniu septele capteaz contrast.
n T2 se constat hipersemnal n cazurile n care chistele au coninut lichidian clar sau
semnal variabil atunci cnd coninutul este sanghinolent sau proteinaceu. Capsula i septele
sunt hipointense fiind formate din esut fibros.
Angiomiolipomul
Angiomiolipomul este o tumor benign, compus din vase de snge anormale-angio, fibre
musculare netede -mio i grsime- lipom. La copil rareori apare ca o entitate izolat.n peste
80% din cazuri apare ca o manifestare a sclerozei tuberoase, fiind multipl i bilateral. (11)
Rareori angiomiolipomul apare ca o mas cu dimensiuni mari, solitar. Atunci cnd
dimensiunile angiomiolipomului sunt mai mari de 4 cm frecvent se constat hemoragii
intratumorale.
Ecografic se constat o mas tumoral cu ecogenitate crescut, bine delimitat. Aspectul
este asemntor cu carcinomul renal cu celule mici care, de asemeni, are aspect hiperecogen.
Rareori cnd predomin componenta muscular sau elementele vasculare angiomiolipomul
poate fi hipoecogen.
CT depistarea n masa tumoral a unor densiti negative date de acumularea de grsime
precizeaz diagnosticul. Postcontrast ncrcarea este cu att mai intens cu ct componenta
vascular a tumorii este mai mare. (12)
IRM angiomiolipomul apare hiperintens att n T1 ct i n T2 i hipointens n secvenele
cu suprimarea grsimii. Postcontrast capteaz gadoliniul n funcie de componenta tisular
predominant: intens, cnd coninutul vascular este n cantitate mare, i moderat, cnd
componenta lipidic este dominant.
BIBLIOGRAFIE
1. Moore SW. The epidemiology of neonatal tumours. Report of international working group. Pediatr
Surg Int. 2003; 19(7):509-519
2. Varam A. Prognostic significance of metastatic site at diagnosis in Wilms tumor. J Pediatr Hematol
Oncol. 2005; 27(4):188-191
3. Perotti D. WT1 gene analysis in sporadic early-onset and bilateral Wilms tumor patients without
associated abnormalities. J Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27(4):197-201
4. Meyer JA, Harty MP, Khaideman Z. Imaging of neuroblastoma and Wilms tumor. Magn Reson
Imaging Clin. 2002; 10:275-302
5. Akyuz C. Cavoatrial tumor extension in children with Wilms tumor. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;
27(5):267-269
6. Siegel MJ. MR imaging of pediatric abdominal neoplasms. MRI Clin North Am. 2000; 8:837-851
7. Lonergan GJ. Nephrogenic rests, nephroblastomatosis, and associated lesions of the kidney.
Radiographics. 1998; 18(4):947-968
8. Leclair MD. The outcome of prenatally diagnosed renal tumors. J Urol. 2005; 173(1):186-189
9. Glick RD. Renal tumors in infants less then 6 months of age. J Pediatr Surg. 2004; 39(4):522-525
10. Hopkins JK. Best cases from the AFIP: cystic nephroma. Radiographics. 2004; 24(2):589-593
11. Casper KA. Tuberous sclerosis complex: renal imaging findings. Radiology. 2002; 225(2):451-456
12. Kim JK. Angiomyolipoma with minimal fat: differentiation from renal cell carcinoma at biphasic
helical CT. Radiology 2004; 230(3):677-684
8. Traumatismele aparatului urinar
La copil rinichiul este mare i mobil fiind vulnerabil n timpul traumatismelor, ocupnd
locul 3 dup ficat i splin. Leziunile sunt mai importante cnd apar pe alte afeciuni
preexistente.(1)
Traumatismele renale sunt secundare accidentelor rutiere, fiind asociate cu cele scheletice
sau sunt iatrogene.
Examinarea imagistic se face numai dup stabilizarea cardiorespiratorie a copilului.
Examinarea de prim intenie este ecografia abdominal, iar urmtoarea este CT. Pentru
evidenierea leziunilor uretrale i a celor de la nivelul colului vezicii se practic uretrografia
retrograd.
Leziunile renale pot fi:
minore cnd se constat doar hematoame sau contuzii i mici laceraii fr extindere
la sistemul colector
majore incluznd laceraii parenchimale care afecteaz sistemul colector sau fracturi
care traverseaz ntreg parenchimul
catastrofice care cuprind explozia renal i lezarea pediculului vascular cu obstrucia
acestuia
Traumatismele renale se clasific n funcie de gravitate n patru tipuri:
tipul I: leziunea intereseaz doar parenchimul;
tipul II: se adaug o rupere a capsulei sau a ureterului pielocaliceal;
tipul III: are loc fractura sau lacerarea rinichiului cu ruperea capsulei renale i cavitilor
i formarea unei comunicri ntre spaiul perirenal i aparatul pielocaliceal. Are loc formarea
unui hematom perirenal;
tipul IV: se produce lezarea pediculului vascular renal.
Traumatismele produc :
hematoame: intraparenchimatoase, subcapsulare,perirenale sau n sistemul colector;
laceraii;
lezarea sistemului colector;
lezarea pediculului vascular.
Examinarea de prim intenie ntr-un traumatism renal major este CT cu substan de
contrast.
Contuziile apar ca zone uor hiperdense, n comparaie cu parenchimul renal adiacent,
difuz delimitate. Postcontrast se constat ncrcarea redus cu contrast.
Hematomul este leziunea cea mai frecvent ntlnit. Pe seciunile fr contrast hematomul
apare ca o zon hiperdens n parenchimul contuzionat. Post contrast hematomul apare ca
o arie hipodens cu margini neregulate.
Laceraiile apar ca zone liniare neregulate, hipodense, pe seciunile fr contrast. Uneori
laceraiile traverseaz ntreg rinichiul. Mai frecvent acestea apar n planul axial i adesea sunt
paralele cu arterele i venele renale. n explozia renal rinichiul apare inomogen cu multiple
zone care capteaz i care nu capteaz contrast. Capsula poate fi intact sau rupt. Aspectul
caracteristic al lezrii pediculului vascular este lipsa de ncrcare postcontrast. O captare
redus a contrastului la periferia corticalei se observ n cazurile n care vasele capsulare nu
sunt lezate.
Laceraiile i fracturile parenchimului sunt adesea asociate cu hematoame subcapsulare i
perirenale. Hematoamele subcapsulare sunt limitate de capsula renal, au form lenticular
i produc boselur pe contur.
500 Aparatul urinar
Fig. nr.8.1. Traumtism renal. Seciuni axiale CT postcontrast a) hematom subcapsular, b) traumatism
tip III.
Hematoamele perirenale sunt mrginite de fascia Gerota, n mod obinuit nu comprim

rinichiul, dar atunci cnd sunt mari l deplaseaz anterior. Hemoragiile acute apar ca imaini
hiperdense care nu capteaz contrast. Postcontrast hemoragiile au valoare mai redus dect
parenchimul normal, care capteaz contrastul. Hematoamele subacute i cronice apar
hipodense.
Infarctul renal apare de asemeni ca zon hipodens triunghiular, cu baza pe contur, bine
delimitat, cu margini nete.
Prezena substanei de contrast n spaiul perirenal indic fractur renal tipul III. Colecia
deplaseaz i aplatizeaz rinichiul. Pe seciunile fr contrast hematomul perirenal este
hipodens n comparaie cu parenchimul. Dac postcontrast se produce o captare trebuie
suspectat persistena hemoragiei.
Ecografia are o sensibilitate redus n comparaie CT, de regul subestimnd leziunea.
(2)
Ecografia evideniaz anomaliile de ecostructur intrarenale, coleciile perirenale, soluiile
de continuitate de la nivelul parenchimului. Hemoragiile acute apar uzual hiperecogene n
comparaie cu parenchimul adiacent, iar cele subacute sau cronice apar hipoecogene. Ecografia
este util n aprecierea vindecrii.
IRM este rareori folosit n examinarea traumatismelor renale.
Traumatismele vezicii urinare.

Traumatismele vezicii urinare i uretrei se produc n timpul traumatismelor postoperator
sau secundar penetrrii corpilor strini. Gravitatea leziunilor vezicale este proporional cu
gradul de umplere.
Leziunile cele mai frecvent ntlnite sunt hematoamele i rupturile. Ruptura se poate
produce intraperitoneal, ducnd la ascit, sau extraperitoneal cnd urina se acumuleaz
perivezical. Spiculii osoi rezultai dup fracturile oaselor pelvisului pot penetra vezica.
Cheaguri intravezicale pot aprea n traumatismele renale, dar i n cele vezicale.
Metoda de examinare este ecografia, iar n cazurile n care exist dubii, CT sau
cistografia.
Traumatismele aparatuli urinar 501
Fig. nr.8.2. Stenoz uretr posttraumatic.
Ecografia evideniaz colecia lichidian perivezical, ngroarea peretelui vezical.

CT hematoamele vezicale apar ca ngrori ale peretelui focale sau difuze cu sau fr
pierdere de urin. n rupturile intraperitoneale are loc trecerea substanei de contrast i a urinei
n recesurile spaiului intraperitoneal. Rupturile extraperitoneale duc la extravazarea urinei
i a substanei de contrast n spaiul prevezical Retzius i perivezical. Contrastul extravazat
se poate extinde caudal n perineu, canalul inghinal, scrot.(3)
Atunci cnd traumatismele abdomenului inferior sunt nsoite de fracturi ale oaselor
bazinului, frecvent se constat i afectarea uretrei posterioare. Metoda de examinare este
uretrografia. Frecvent rupturile de uretr se vindec cu sechele, ducnd la stricturi uretrale.
Bibliografie
1. Smith JK. Imaging of renal trauma. Radio Clin North Am. 2003; 41(5):1019-1035.
2. Kawashima A. Imaging of renal trauma. Radiographics. 2001; 21:557-574.
3. Harris AC. CT findings in blunt renal trauma. Radiographics. 2001; 21:201-214
9. Boli vasculare renale
Tromboza venei renale

Tromboza venei renale este mai frecvent n perioada de nou nscut, fiind secundar
deshidratrii severe cu hemoconcentraie, aa cum se ntmpl n diaree i septicemie sau
policitemie. La copilul mare apare secundar traumatismelor, invaziilor neoplazice, deshidratrii
sau sindromului nefrotic. Tromboza renal este frecvent unilateral, dar uneori poate fi i
bilateral.
Cnd este bilateral poate fi nsoit de tromboza venei cave inferioare. Rinichiul se atrofiaz
i se poate calcifica.
Examinarea de prim intenie este ecografia. Rinichiul apare uor mrit n volum,
hiperecogen, i cu lipsa diferenierii corticomedulare. Trombusul apare ca o mas ecogen
n interiorul venei renale sau venei cave.
Examinarea Doppler evideniaz flux diminuat sau absent n vena renal.
n artera renal se constat ngustarea peak-ului arterial sistolic i absena, reducerea sau
inversarea fluxuli diastolic.
CT i IRM sunt rareori necesare i pot evidenia n tromboza acut mrirea unilateral a
rinichiului, faza de ncrcare corticomedular post contrast este prelungit i excreie redus
n aparatul pielocaliceal. CT evideniaz trombul
n vena renal i vena cav inferioar, ngroarea
fasciei Gerota, vase colaterale perirenale. (1)
Tromoboza cronic de ven renal duce la
reducerea n dimensiuni a rinichiului i apariia
de calcifieri n parenchim i vena renal. Ecografic
rinichiul apare hiperecogen.
Tromboza arterei renale.

La copil, infarctul renal cuprinde de obicei
ntregul rinichi i este o complicaie a tombozei
de arter renal sau a diseciei posttraumatice.
Infarctul segmentar este mai rar ntlnit. Fig. nr. 9.1. Tromb n vena renal
Ecografia evideniaz n infarctul acut
creterea ecogenitii parenchimului i absena
sau diminuarea fluxului n arterele principale sau
segmentare.
CT evideniaz absena ncrcrii postcontrast.
Uneori se constat o linie de ncrcare periferic
datorat perfuziei prin vasele capsulare renale.
Infarctul segmentar apare ecografic ca o zon
triunghiular, hipoecogen, bine delimitat.
CT infarctul segmentar apare ca o zon cu
atenuare redus pe seciunile postcontrast.
IRM evideniaz hiposemnal n T1 i T2, iar n
Fig. nr. 9.2. Stenoz de arter renal. Ecografie,

seciune longitudinal.
Boli vasculare renale 503
Fig. nr. 9.3. Stenoz de arter renal. Fig. nr. 9.4. Stenoz de arter renal. Urografie n dreapta,
Urografie n dreapta, rinichi mic cu rinichi cu dimensiuni reduse, cu contur boselat, indicele
funcie uor redus. parenchimatos redus i funcie uor redus.
cazurile cu hemoragie hipersemnal. Zona cu infarct sufer un proces de atrofie n timp.
Stenoza de arter renal

Stenoza de artera renal poate fi cauz de hipertensiune arterial, la copil fiind secundar
n cele mai multe cazuri displaziei fibromusculare, dar apare i n neurofibromatoz, arterite.
(2)
La copiii cu hipertensiune sever rinichiul este adesea mic n partea afectat i normal sau
uor hipertrofiat contralateral. O diferen mai mare de 1 cm ntre lungimea celor doi rinichi
este considerat semnificativ.
Ecografia Doppler evideniaz:
creterea velocitii peak-ului sistolic mai mult de 150 cm pe secund la locul
stenozei;
flux turbulent poststenotic n cazurile cu flux bidirecional deasupra i dedesubtul
liniei de baz;
reducerea amplitudinii undelor arteriale intrarenale, aplatizarea peak-ului sistolic.
(3)
Dup administrarea captoprilului n rinichiul cu stenoz renal are loc o diminuare
important a funciei care poate fi bine evideniat scintigrafic.
Bibliografie
1. Prokop M. Protocols and future directions in imaging of renal artery stenosis: CT angiography. J
Comput Assist Tomogr 2003; 23(Suppl 1):101-110.
2. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004; 350:1862-1871.
3. Leiner T, Nelemans PJ, de Haan MW, Van Engelshoven JM, Vasbinder GB. Contemporary imaging
techniques for the diagnosis of renal artery stenosis. Eur Radiol 2005; 15:2219-2229.
504
Glanda suprarenal
1. Anatomie imagistic
La copil glanda suprarenal este de dou ori mai mare dect la adult, avnd 8-10 grame,
spre deosebire de adult unde glanda cntrete doar 5 grame. Dimensiunile sale, la nou nscut,
reprezint aproximativ o treime din dimensiunile rinichiului. Cortexul fetal este funcional
intrauterin producnd corticosteroizi i are grosime mai mare la natere dect medulara,
conferind margini convexe glandei. Involuia ncepe dup natere, dimensiunile scad gradual
astfel nct n jurul vrstei de 6 luni glanda este greu identificabil.
Metoda imagistic de examinare de prim intenie este ecografia.
Glanda este localizat deasupra polului superior renal, avnd o lungime de 1-3,5 cm i o
lime de 2-5 mm Aspectul ecografic este stratificat: medulara fiind ecogen, situat central,
iar cortexul hipoecogen situat la periferie. Forma glandei este variat, fiind asemnat cu
literele V sau Y. Conturul glandei este convex. Cortexul glandular este iniial mai gros
dect medulara, dar dup dou trei luni cele dou au aceeai lime, iar conturul glandei este
aplatizat. Dup 6 luni diferenierea cortico-medular dispare, iar dup 1-3 ani aspectul glandei
este asemntor adultului, aprnd ca o structur liniar hipoecogen.(1)
CT glanda suprarenal are o atenuare de esuturi moi similar ficatului.
IRM n T1 SE glanda suprarenal are un semnal intermediar asemntor ficatului i mai
puin intens dect al grsimii. n T2 i n secvenele cu supresia grsimii, glanda apare cu
uor hipersemnal fa de ficat i n hipersemnal net fa de grsime. Postcontrast glanda
suprarenal are o ncrcare tranzitorie moderat.
2. Hiperplazia congenital de gland suprarenal

Hiperplazia congenital produce sindromul adrenogenital,
caracterizat prin deficien de cortizon i aldosteron i
hiperproducie de androgeni.
Uneori boala poate debuta imediat dup natere, putnd
avea forme severe. Examinarea imagistic ncepe cu ecografia
care evideniaz o gland suprarenal cu dimensiuni normale
sau uor crescute, care i menine forma triunghiular. O
lungime mai mare de 2 cm i o grosime mai mare de 4 mm
sugereaz diagnosticul. (2)
n hiperplazia nodular fetal glanda prezint pliuri ale
medularei i corticalei ceea ce face ca marginile sale s aib
Fig. nr. 1. Hiperplazie gland
uneori un aspect ondulat cu girusuri i anuri asemntoare suprarenal. Ecografie
creierului, aspect denumit cerebriform.
3. Hemoragia de gland suprarenal

Hemoragia de gland suprarenal apare mai frecvent n perioada neonatal, fiind secundar
traumatismelor la natere, asfixiei perinatale sau septicemiilor.
Boala apare pe un esut sntos, fiind localizat n mai mult de 85% din cazuri n partea
dreapta, iar n 10% din cazuri este bilateral.
Factorul de risc pare s fie lungimea redus a arterei i venei renale drepte.(3)
Clinic se constat icter, anemie sau chiar mas palpabil abdominal.
Glanda suprarenal 505
Fig. nr. 2. Hemoragie subacut gland suprarenal. Ecografie, seciune longitudinal
Examinarea de prim intenie este ecografia. Aspectul ecografic depinde de timpul dintre
producere i examinare.
n formele acute ecografia evideniaz o mas ecogen, rotund sau ovalar, care nlocuiete
ntreaga gland.
n formele subacute, cnd ncepe lichefierea i contractarea trombului, apare o mas cu
structur mixt. n timp glanda revine la dimensiuni normale sau se poate calcifia.(4) Ecografia
Doppler evideniaz natura avascular a formaiunii, spre deosebire de neuroblastom care
este puternic vascularizat. Uneori se constat i tromboz de ven renal asociat.
CT evideniaz n faza acut o gland suprarenal mrit n volum, dens, iar n faza cronic
hipodens, fr ncrcare postcontrast.
La copilul mare hemoragia de gland suprarenal este ntlnit cel mai fecvent posttraumatic
sau dup septicemii n special cu Neisseria meningitidis, tratament cu anticoagulante.
Hematoamele posttraumatice uzual apar bilateral, mai frecvent n dreapta, i sunt asociate cu
laceraii hepatice sau splenice. Hematoamele acute au valori de atenuare mai mari sau egale cu
ale ficatului pe seciunile precontrast i o captare redus dup administarea contrastului.
Dimensiunile glandei i valorile de atenuare se reduc n timp. Uneori apar calcifieri.
4. Neuroblastomul
Neuroblastomul este o tumoare malign, solid, agresiv, cu tendina de a invada esuturile
din jur, care pornete din celulele crestei neurale primitive i apare mai frecvent ntre 1 i
5 ani.
Neuroblastomul pornete din medulara glandei suprarenale dar poate porni din orice
ganglion simpatic, frecvent localizndu-se paravertebral oriunde din torace pn n pelvis
sau presacrat. Mai mult de 75% din cazuri sunt localizate la nivelul abdomenului i dou
treimi din ele sunt localizate la nivelul glandei suprarenale. (5)
Metastazeaz cel mai frecvent n ficat i oase.
Prognosticul este bun sub vrsta de un an i mai puin bun peste aceast vrst.
Neuroblastomul prezint n mai mult din trei sferturi din cazuri calcifieri.
Examinarea imagistic trebuie s precizeze organul de origine, extensia intraabdominal
a tumorii inclusiv traversarea liniei mediane, nglobarea vaselor, rspndirea n ganlionii
regionali, extensia intraspinal i existena metastazelor. Frecvent vena cav inferioar i
aorta sunt deplasate.(6)
506
Fig. nr. 3. Neuroblastom. Ecografie, seciune longitudinal.
Radiografia renal simpl evideniaz: o opacitate de pri moi situat paraspinal n

abdomenul superior i n mai mult de o treime din cazuri prezint calcifieri. Pe radiografia renal
simpl se identific metastazele osoase care pot fi osteolitice, osteosclerotice sau mixte.
Ecografia evideniaz o formaiune la nivelul glandei suprarenale sau paraspinal
hiperecogen, cu structur inomogen, care conine zone hipoecogene datorate hemoragiilor
i necrozelor. Frevent se constat calcifieri, cu umbr posterioar. Contururile tumorii pot fi
bine delimitate sau invadante. Ecografia Doppler evideniaz hipervascularizaie central sau
periferic. Uneori tumoarea invadeaz rinichiul putnd mima originea renal.
La nou-nscut neuroblastomul este predominent chistic i apare transsonic.
Metastazele hepatice sunt solitare sau multifocale i apar fie hipo fie hiperecogene. Metastazele
difuze, infiltartive produc hepatomegalie cu structur inomogen a parenchimului hepatic.
Unul din locurile unde frecvent se constat metastaze ganglionare este regiunea
supraclavicular care trebuie examinat ecografic.
Ecografia este metoda de prim intenie n diagnosticul neuroblastomului, CT i IRM sunt
folosite mai mult pentru a aprecia apartenena la organ, extensia local sau la distan
CT evideniaz o mas heterogen cu necroz,
hemoragii i degenerescene chistice care n peste 85% din
cazuri prezint calcifieri. Postcontrast tumora capteaz
mai puin dect esuturile nconjurtoare. (7)
Neuroblastomul uzual invadeaz esuturile din jur i
are tendina de a ptrunde n canalul medular.
Metastazele hepatice apar ca mase hipodense sau
difuze, cu structur heterogen. Frecvent se constat
hepatomegalie.
Metastazele osoase apar ca leziuni distructive care
cuprind fie corticala fie mduva osoas i sunt mai
frecvente la copilul peste 1 an.
Clasificarea neuroblastomului ine cont de criterii
clinice, radiografice i chirurgicale. Din pcate cea mai Fig. nr.4. Neuroblastom. Seciune
mare parte a cazurilor sunt depistate n stadiul IV. axial CT. Mas dens localizat
n anul costovrtebral drept cu
IRM evideniaz semnal intermediar sau hiposemnal infiltrarea pilierului diafragmatic
n T1 i hipersemnal n T2 i n secvenele cu suprimarea adiacent
grsimii. Structura formaiunii este inomogen datorit
Glanda suprarenal 507
calcifierilor, hemoragiilor i necrozelor. Dup administrarea de gadoliniu se constat o

ncrcare moderat. Calcifierile apar ca hiposemnal pe poate secvenele. Ariile de necroz
i chistice apar uzual hipointense n T1, hiperintense n T2 i nu capteaz contrastul dup
administrarea chelailor de gadoliniu. IRM este metoda cea mai potrivit pentru aprecierea
invadrii tumorii n canalul medular.
Clasificarea internaional a neuroblastomului (8)

Stadiul I Tumor localizat n aria de origine; poate fi extirpat complet cu sau
fr celule reziduale
Tumor unilateral incomplet excizabil; noduli limfatici ipsilaterali
Stadiul II A i contralaterali microscopic negativi.
Tumor unilateral care poate fi excizat complet sau incomplet, cu
Stadiul II B noduli limfatici ipsilaterali pozitivi; noduli limfatici contralaterali
negativi microscopic.
Tumor infiltrant ce depete linia median, cu sau fr interesare
limfatic regional sau tumor unilateral cu afectarea nodulilor
Stadiul III regionali contralaterali; sau tumor la linia median cu afectarea
nodulilor limfatici regionali bilaterali.
Tumor diseminat n noduli limfatici la distan, mduv osoas,
Stadiul IV ficat i/sau alte organe (exceptnd cea definit n stadiul IVS).
Stadiul IV S Tumor primar localizat n stadiul I sau II cu diseminare limitat

n ficat, piele i/sau os.
Feocromocitomul
Feocromocitomul este o tumoare funcioal a medularei glandei suprarenale care produce
catecolamine. Marea majoritate a feocromocitoamelor la copii sunt benigne. Atunci cnd
feocromocitoamele au originea n afara glandei suprarenale, n lanurile de ganglioni simpatici
paravertebrali, paraaortici ele se numesc paraganglioane.
Ecografia evideniaz formaiunea care poate fi hipo sau hiperecogen, cu structur
inomogen bine delimitat.
CT evideniaz o mas de esuturi moi, hipodens cu ncrcare moderat postcontrast.
CT precizeaz existena metastazelor n ganglionii regionali.
IRM evideniaz un semnal hipointens n T1 i hiperintens n T2.
Bibliografie
1 Seigel MJ. Pediatric Sonography 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002:486-490
2 Nebesio TD. Infant with classic congenital adrenal hyperplasia (CAH) born to a mother with classic
CAH. J Pediatr 2004; 145(2):250-252
3 Simm PJ. Primary adrenal insufficiency in childhood and adolescence: advances in diagnosis and
management. J Pediatr Child Health 2004; 40(11):596-599
4 Patankar JZ. Neonatal adrena haemorrhagic pseudocyst. J postgrad Med 2002; 48(3):239-240
5 Lonergan GJ. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma and ganglioneuroma: radiologic-pathologic
6 Kushner BH. Neuroblastoma a disease requiring a multitude of imaging studies. Nucl Med 2004;
45(7):1172-1188
7 Mehta K. Imaging neuroblastoma in children. Crit Rev Comput Tomogr 2003; 44(1):47-61
8 Brodeur GM, Maris JM. Neuroblastoma. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer
principles and practice of oncology Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001; 895-933.
508 Aparatul osteoarticular
6
APARATUL
OSTEOARTICULAR
metode de examinare
anatomie radiologic
inflamaii
osteonecroza aseptic
traumatisme
tulburri de static
osteopatii metabolice i
endocrine
boli hematologice cu
manifestri osoase
tumori
displazii scheletice
Diagnosticul afeciunilor aparatului osteoarticular necesit o investigare imagistic

complex. Radiografia simpl reprezint nc standardul de aur al investigaiilor, fiind
folosit ca metod de prim intenie n aproape toate afeciunile sistemului osteoarticular.
Computer tomografia, rezonana magnetic, scintigrafia, ultrasonografia au indicaii specifice,
completnd informaiile aduse de radiografia standard.
1.1. Radiografia
Radiografia ofer detalii asupra:

structurii
conturului
dimensiunilor
formei
poziiei (aliniamentului)
structurilor moi nconjurtoare.
Cartilajul articular nu se vede radiografic, fiind radiotransparent.
Radiografiile osoase trebuie efectuate din cel puin dou incidene perpendiculare, AP i
LL, pentru a evita fenomenul de sumaie; trebuie s cuprind cel puin o articulaie pentru a
putea aprecia poziia (aliniamentul) oaselor.
Regiunile simetrice sunt examinate bilateral pentru a putea identifica modificri minime
n perioada de debut a afeciunilor.
Cmpul iradiat este necesar s fie ct
mai mic prin diafragmarea fasciculului
pentru a evita iradierea inutil.
Examinarea radiologic a unui os
trebuie s urmreasc:
dimensiunile
forma
conturul
structura (textura) trabecular
gradul de mineralizare
maturarea osoas
cartilajul de cretere
canalul medular (mduva osoas
se examineaz IRM)
compacta
corticala
aliniamentul oaselor Fig. nr.1.1. Radiografie genunchi 10 ani. a) n incidena
prile moi. PA; b) n incidena LL.
n interpretarea radiografiei osoase
trebuie inut cont de:
o datele clinice
o vrst
o sex
o tratamentul efectuat anterior.
Calitatea radiografiei trebuie s fie
optim. Elementele electrice sunt adaptate
fiecrei regiuni i fiecrui copil n aa fel
nct pe radiografie s se poat identifica
att structura osului, ct i compartimentele
fasciale ale prilor moi, structura areolar
a esutului celular subcutanat.
Pentru aceasta:
kilovoltajul trebuie s fie moderat,
iar miliamperajul ridicat pentru a
obine o cantitate mare de radiaii,
dar un fascicul cu duritate
moderat care s strbat osul,
dar s permit i vizualizarea
structurilor moi;
Fig. nr.1.2. Radiografie mn copil 6 ani.

radiografiile scheletului animal trebuie efectuate cu gril antidifuzoare cu raport

10:1. Radiografiile mamiferelor care au volum mic i nu emit radiaii secundare, nu
necesit gril antidifuzoare;
ecranele ntritoare trebuie s aib granulaie fin;
casetele trebuie s fie confecionate din fibr de carbon;
filmele trebuie s aib sensibilitate mare.
Atunci cnd pe o radiografie nu se vd bine prile moi aceasta este supraexpus. Cnd
osul apare prea alb, iar trabeculele sunt indistincte radiografia este subexpus. Pentru a evita
repetarea filmului el poate fi interpretat la un negatoscop cu lumin foarte puternic. Filmele
subexpuse sunt utile pentru examinarea prilor moi, dar nu ofer detalii asupra osului.
1.2. Variantele radiografiei standard
pentru vizualizarea prilor moi se efectueaz radiografii cu joas tensiune (35-40

kV).
pentru vizualizarea unor detalii n interiorul unor zone cu coninut mineral ridicat
sunt necesare radiografii supravoltate (kilovoltaj ridicat).
pentru aprecierea unor leziuni cu dimensiuni mici se efectueaz radiografii mrite
prin creterea distanei dintre segmentul de radiografiat i film.
radiografiile funcionale evideniaz amplitudinea micrilor, aliniamentul oaselor,
oferind date asupra funciei articulare.
Fig. nr.1.3. Radiografii funcionale de colan cervical. 5 ani. a) Hiperextensie, b) Poziie intermediar,
c) Hiperflexie.
1.3. Fistulografia
Este o metod care permite localizarea unor caviti intraosoase care comunic cu exteriorul
prin fistule. Se injecteaz prin orificiul cutanat substana de contrast i se va aprecia traiectul
fistulei i cavitatea. Metoda se folosete naintea interveniei chirurgicale curative. (1)
1.4. Computer tomografia
Principalul avantaj al CT fa de radiografia standard const n vizualizarea mai bun a

unor regiuni anatomice complexe (cum ar fi oasele feei sau articulaiile sacroiliace) precum
i diferenierea i vizualizarea mai bun a prilor moi paraosoase i periarticulare.
Principalele aplicaii ale CT n diagnosticul tumorilor osoase i de pri moi sunt:
confirmarea prezenei unei formaiuni;
originea formaiunii (os sau pri moi);
precizarea extinderii locale a formaiunii tumorale;
precizarea tipului formaiunii (benign sau malign, solid, chistic, vascular sau
din esut grsos);
definirea raporturilor tumorii cu structurile vasculare sau nervoase importante;
precizarea, n cazul tumorilor maligne, a existenei metastazelor locale sau la distan.
(2).
CT joac un rol important n diagnosticul i stadializarea tumorilor osoase. CT nu aduce
informaii n plus, fa de radiografia standard, legate de histologia tumorilor osoase, pentru
diagnosticul histologic fiind necesar puncia - biopsie.
CT este considerat o tehnic imagistic indispensabil n fracturile oaselor craniene,
bazinului i a coloanei vertebrale.
n fracturile marginii posterioare i a platoului acetabular precum i a sacrului, CT ne
ofer date asupra localizrii, mrimii i raporturilor cu organele din jur a fragmentelor osoase
libere (cnd fragmentele libere sunt n totalitate constituite din cartilaj, acestea nu pot fi
vzute CT).
Fracturile verticale prin corpul vertebral i pediculii vertebrali pot fi vizualizate prin
seciuni transversale evideniai de CT, acestea putnd uneori scpa diagnosticului radiologic
standard.
n fracturile coloanei vertebrale nsoite de deficiene neurologice, CT precizeaz relaiile
fragmentelor osoase libere cu mduva, prezena hemoragiei, a edemului etc.
CT este de asemenea indicat n examinarea stenozelor de canal rahidian.
Osteoliza i reacia periostal care apar n osteomielit n stadiile incipiente pot fi observate
mai bine CT dect pe radiografia clasic, n unele cazuri avnd rolul de ghidare al biopsiei. De
asemenea, CT este superioar radiografiei
clasice i n examinarea prilor moi.
CT este mai sensibil dect radiografia
clasic n evidenierea modificrilor
incipiente din sacroiliit.
Fig. nr.1.4. Seciune axial CT la nivelul

corpului vertebral L5. Aspect normal.
CT spiral reprezint un progres n examinarea sistemului musculoscheletal la copil pentru

c a redus timpul de scanare i implicit artefactele de micare i a sczut necesitatea sedrii
n timpul examinrii.
Reconstrucia imaginilor este un alt important beneficiu al CT spiral. Folosirea unui pitch
de 1:1 sau 1,5:1 i o colimare de 1-3 mm crete calitatea reconstruciei.
CT multislice a crescut viteza de achiziie i rezoluia imaginii n comparaie cu CT spiral.
n CT multislice rezoluia spaial este foarte bun i aproape egal n toate planurile.
1.5. Imagistica prin rezonan magnetic (IRM)
IRM este o metod noninvaziv cu o larg utilizare n examinarea sistemului

musculoscheletal.
Indicaii. IRM este metoda de elecie n examinarea osteonecrozelor i a neoplasmelor
esuturilor moi. n prezena simptomelor neurologice este o metod deosebit de util n
examinarea coloanei vertebrale.
IRM permite examinarea discului intervertebral, tendoanelor, meniscurilor, ligamentelor
ncruciate ale genunchiului, cu o rezoluie mult mai bun dect celelalte metode.
IRM este metoda de elecie n examinarea mduvei osoase.
De asemenea, este indicat n diagnosticul fracturilor de stres i a sechelelor
postfractur.
Avantaje:
IRM permite examinarea n planuri multiple;
are contrast foarte bun n examinarea prilor moi;
lipsa iradierii.
n diagnosticul afeciunilor osoase, rezoluia imaginii ns este inferioar CT. (3)
Fig. nr.1.5. IRM, 16 ani. Seciuni sagitale T1 SE. Aspect normal.

1.6. Ultrasonografia
Ultrasunetele sunt reflectate la interfaa esut moale os, astfel nct folosirea metodei n
examinarea osului este limitat. (4)
Indicaiile ecografiei n diagnosticul afeciunilor sistemului musculo-scheletal cuprind:
examinarea prilor moi a muchilor, tendoanelor. Ecografia permite examinarea n
timp real a micrii tendoanelor, muchilor;
diagnosticul displaziei de old, mai ales nainte de vizualizarea radiologic a nucleului
capului femural;
examinarea meniscurilor i a revrsatelor lichidiene intraarticulare. (5)
Avantaje
examinarea este noninvaziv, rapid;
preul de cost este sczut, iar accesibilitatea este ridicat;
aparatele mobile permit examinarea la patul bolnavului sau n slile de operaie.
Fig. nr.1.6. Ecografia bursei suprarotuliene. Seciune Fig. nr.1.7. Ecografie a regiunii poplitee. Chist
transversal. Sinovit vilonodular. popliteal.
Bibliografie
1. Bellah R. Ultrasound in pediatric musculoskeletal disease:techniques and applications. Radiol Clin
North Am 2001; 39:397-618
2. Hofer M. CT Teaching Manual, Georg Thieme Verlag, 2000
3. Brunelle F, Strife JL, Hassan M., Parker BR, Strouse PJ. Pediatric Musculoskeletal CT: An Update.
Syllabus Postgraduate Course, Pediatric Radiology Paris May 28-29, 2001; 70-76
4. Brunelle F, Strife JL, Hassan M, Parker BR, Jaramillo D. Pediatric Musculoskeletal Magnetic
Resonance Imaging: New Developments and Advanced Techiniques, Syllabus Postgraduate Course,
Pediatric Radiology Paris May 28-29, 2001; 45-49
5. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK. Role of ultrasound in musculoskeletal infections.
Radiol Clin North Am; 2001; 39: 191-201
2. ANATOMIE RADIOLOGIC
2.1. Particulariti ale osului la copil.
Scheletul se dezvolt din mezenchimul primitiv prin dou mecanisme: fie direct prin
osificare de membran pentru oasele late, fie dup formarea unei machete cartilaginoase
prin osificare encondral pentru oasele lungi.
Oasele late se dezvolt prin osificare de membran. La natere sunt vizibile oasele proprii
ale nasului i ale osului hioid.
Oase scurte se dezvolt din nuclei secundari de osificare. La natere sunt prezeni: nucleii
calcaneului, talusului i cuboidului. Uneori nucleii apar fragmentai (pisiform, rotul). Alteori
apar mai muli nuclei de osificare (calcaneul i rotula) sau pot avea aspect fuzionat (piramidal
cu semilunar, os cu crlig cu os mare, talus (astragal) cu calcaneu, calcaneu cu navicular).
Frecvent se constat oase supranumerare, mai frecvent tarsiene.
Oasele lungi la copil au patru regiuni: diafiza, metafiza, fiza sau cartilajul de cretere i
epifiza sau nucleul secundar de cretere.
n epifizele cartilaginoase (condroepifize) i n unele oase scurte apar n ultimele luni de
sarcin sau dup natere, insule de esut osos numite nuclei de cretere secundari. Aceste
insule de osificare cresc n volum se modeleaz n funcie de solicitrile mecanice i vor forma
epifizele, apofizele sau oasele rotunde.
Apofizele pe care se inser tendoane i muchi de asemeni, se dezvolt din nuclei de
cretere.
La copil ntre metafiz i nucleul de cretere exist cartilajul de cretere sau fiza.
Cartilajul fizei este bine structurat pe coloane de celule. Metafiza este bogat vascularizat.
La locul de formare al apofizelor exist un cartilaj similar fizei.
Cartilajul de cretere este compus din mai multe straturi celulare care dinspre epifiz spre
metafiz sunt:
1. Stratul celulelor germinale (cartilaj hialin) format din celule mici dispuse dezordonat
n substana fundamental abundent.
2. Stratul proliferativ (cartilaj striat) unde celulele cartilaginoase se aliniaz n coloane de
5-30 celule i sunt delimitate de septe longitudinale de substan fundamental.
3. Stratul hipertrofic, n care celulele cresc n volum, cu 4-12 celule cubice voluminoase
cu citoplasm edematoas, delimitate de coloane de substan intercelular puin
abundent.
4. Stratul degenerativ format din 2-4 celule vacuolizate cu membrane rupte, penetrate
de vascularizaia metafizar, cu osificarea septelor longitudinale, constituind frontul
de calcificare sau linia de eroziune.
Versantul metafizar al cartilajului conine condroclaste i osteoblaste de-a lungul septelor
longitudinale. Condroclastele resorb esutul cartilaginos, iar osteoblastele produc substana
osoas i formeaz travee osoase paralele sau spongioase.
Stratul germinal i proliferativ sunt zone de cretere i proliferare, iar stratul hipertrofic
i degenerativ sunt zone de degenerescen i transformare. Creterea n lungime a osului se
ncheie prin epifiziodeza fiziologic.
Creterea osoas rezult din echilibrul dintre proliferarea condrocitelor i mineralizarea
zonelor de cretere condrocitar.
La copil, n primele 18 luni de via, vasele epifizare i metafizare strbat fiza i se
anastomozeaz ceea ce permite diseminarea infeciilor. (1)
Fig. nr.2.1. Radiografie mini. Aspect

normal. a) 3 luni; b) 5 luni; c) 8 luni;
d) 4 ani; e) 8 ani.
Fig. nr.2.2. Radiografie mini. Aspect normal. a) 13 ani; b) 16 ani.
Fig. nr.2.3. Radiografie genunchi. Aspect normal. a) 4 luni; b) 3 ani.

Fig. nr.2.4. Radiografie genunchi. Aspect normal. 10 ani. a) AP; b) LL.
Fig. nr.2.5. Radiografie humerus. 10 ani. Aspect Fig. nr. 2.6. Radiografie genunchi
normal. LL. Rotula multipartita.
Epifiza se osific ncepnd din centru iar cu timpul fiza devine o barier ntre teritoriile
vasculare ale celor dou. La copilul mare i adolescent la care ntreaga epifiz este osificat
fiza devine progresiv ondulat i apoi dispare.
Studiile anatomice i de ecografie Doppler au artat c fiza i epifiza sunt strbtute de
canale vasculare intracartilaginoase iar vascularizaia lor este abundent, crete rapid i i
modific numrul i distribuia o dat cu maturarea. (2)
Aceste canale sunt perpendiculare pe fiz i nu se anastomozeaz. Dup osificare centrul
fizei este avascular iar canalele vasculare au un aspect radiar. Canalele vasculare sunt din ce
n ce mai puine o dat cu progresia osificrii.
IRM cartilajul de cretere apare ca un semnal intermediar n T1 i ca hipersemnal n T2.
IRM fiza i nucleul de cretere au o ncrcare cu gadoliniu intense. O dat cu creterea are
loc o scdere a intensitii ncrcrii din centrul fizei spre periferie.
Radiologic, la natere toate diafizele sunt vizibile, prezentnd un contur net, canal medular
distinct, form tubular, cu extremiti rotunjite, uor evazate. Intensitatea opacitii osoase
este redus, iar structura osului este omogen. Traveele osoase devin vizibile dup vrsta de
2 ani. Forma diafizelor se modific n timp, n funcie de solicitrile mecanice.
Uneori la natere oasele au o densitate crescut, compacta ngroat i ngustri ale canalului
medular. Este osteoscleroza fiziologic ce dispare n cteva sptmni. Alteori radiusul i
ulna au margini ondulate.
Nucleii de cretere epifizari
au form rotund, structur omogen,
intensitate redus. Ei cresc spre articulaie
i lateral. n perioada de cretere rapid
poate apare un aspect fragmentat la unii
nuclei ce nu trebuie confundat cu o linie
de fractur.
Fig. nr. 2.7. Radiografie genunchi AP, 3

ani. Aspect normal. Nucleul de cretere
al condilului femural intern cu contur
neregulat i structur mai inomogen.
Genu varum fiziologic.
Fig. nr. 2.8. Radiografie LL

genunchi. Aspect normal. Nucleu
de cretere al patelei fragmentat.
Conturul nucleului de cretere
al condilului femural intern
neregulat.
Osificarea inomogen a unor nuclei

de cretere nu trebuie considerat
patologic.
Astfel, osificarea nucleului de cretere
patelar care apare n jurul vrstei de 2,5
ani la fete i 4 ani la biei, poate avea
aspect neregulat rmnnd fragmentat
pn n jurul vrstei de 8-9 ani. Pe faa
dorsal a patelei (zona superoextern) este
posibil apariia unor lacune la nivelul
corticalei osoase care sunt fiziologice. Se
pot dezvolta nuclei accesorii care duc la
apariia patelei bipartite. n 75% din cazuri
este implicat nucleul supero-extern iar n Fig. nr.2 9. Radiografie bazin AP, 7 luni. Apect normal.
20% nucleul lateral extern. Nuclei de cretere ai capului femural asimetrici.
Nucleul de cretere al crestei tibiale
anterioare se dezvolt ntre 8 i 14 ani i poate prezenta un aspect neregulat, fragmentat.
ntre nucleul de cretere i metafiz se constat o band transparent cu grosime de
4-6 mm fiza sau cartilajul de cretere. Fiza fiind cartilaginoas pe radiografie apare
transparent.
Frontul de calcifiere provizorie este radiologic o linie fin opac situat ntre metafiz
i fiz i corespunde stratului degenerativ al cartilajului de cretere.
La nou nscut, n primele 4-6 sptmni, oasele pot aprea dense, avnd radiogafic opacitate
cu intensitate mare, aspect denumit i os n os. Osteoscleroza nou nscutului este mai
frecvent ntlnit la nivelul coloanei i dispare n urmtoarele sptmni de via.
Benzile transparente metafizare reprezint zone cu mineralizare osoas redus,
paralele cu linia de calcifiere provizorie. Sunt vizibile n primele sptmni de via, apar n
urma carenelor calcice tranzitorii i nu trebuie considerate patologice. Persistena lor sau
apariia dup perioada de nou nscut ridic problema unei hemopatii sau a unei metastaze
de neuroblastom. Aceste linii nu trebuie confundate cu liniile transparente date de pliurile
cutanate care se extind i n afara osului sau cu canalele vasculare care au un traiect oblic i
traverseaz doar o parte a compactei.
Liniile opace metafizare (liniile
Harris) apar radiologic ca linii opace,
fine, paralele cu fiza la nivelul
metafizei oaselor lungi. ntre ele
aspectul osului este normal. Sunt mai
frecvente la copiii care prezint opriri
temporare i repetate ale creterii
i reflect activitatea osteoblastic
Fig. nr. 2. 10. Radiografie

comparativ de genunchi AP, 10
ani. Linii de cretere.
crescut n perioada de recuperare dup

mbolnviri. Se ntlnesc mai frecvent la
nivelul treimii proximale humerale sau
treimii distale femurale, tibiale dar i n
alte regiuni. Atunci cnd cuprind fibula
trebuie difereniate de intoxicaiile cu
metale grele (plumb).(3)
Lacunele corticale se consider a
fi leziuni osoase benigne, asemntoare ca
structur cu fibromul non-osificant. Nu se
ntlnesc dect rareori nainte de 18 luni,
avnd incidena maxim n jurul vrstei
de 5 ani.
Radiologic, apar ca zone
radiotransparente metafizare, excentrice,
ovalare sau policiclice cu dimensiuni sub 3
cm, mrginite de un fin lizereu radioopac.
Sunt situate mai ales n vecintatea fizei,
Fig. nr.2.11. Radiografie de genunchi AP, 13 ani,
la extremitatea distal a femurului i
detaliu. Linii de cretere.
proximal a tibiei. Localizarea este fie
superficial sub cortica osoas, fie profund
n interiorul compactei. Favorizeaz smulgerile osoase.
Evoluia este fie spre dispariie prin osificare progresiv, fie spre scleroz osoas, fie spre
transformare n fibrom non-osifiant.
n cazurile n care se suspicioneaz o alt afeciune, IRM evideniaz un semnal hipointens
n T2 datorit componentei fibroase i hemosiderinei.
Fig.nr.2.12. Radiografie plant LL, 12 ani. Aspect normal.

Lacun cortical.
Fig.nr.2.13. Radiografie genunchi LL, 8

ani. Aspect normal. Lacun cortical.
Fig. nr.2.14. Reacie periostal fiziologic. a) Radiografie membre inferioare AP, o lun; b) Detaliu.
Reacia periostal fiziologic. Periostul nu se vede radiologic n mod normal, dar

ntre 1 si 6 luni poate aprea o reacie periostal fin, datorat creterii rapide a osului n
perioada neonatal.
Radiologic se constat linii fine radioopace unice sau multiple (lamelare) regulate, simetrice,
paralele cu compacta, mai frecvent la nivelul humerusului, femurului, tibiei. Pe msur ce
copilul crete se alipesc osului, iar modificrile radiologice dispar. Diagnosticul diferenial
trebuie fcut cu osteomielita, traumatismele sau tratamentului cu prostaglandine. Aspectul
lor simetric, absena altor leziuni pledeaz pentru reacie periostal fiziologic.
Neregularitatea suprafeelor articulare. Datorit osificrii neuniforme a epifizelor, uneori, pe
suprafeele articulare apar mici depresiuni neregulate putnd fi confundate cu o osteocondrit
disecant. Mai frecvent se ntlnesc la nivelul articulaiei coxofemurale i a genunchiului.
Vacuum phenomenon apare la nivelul articulaiilor aflate sub traciune n care se
creeaz presiune negativ. Radiologic apare ca o zon transparent liniar intraarticular.
Mai frecvent se constat la nivelul articulaiei scapulohumerale, dar i la alte articulaii ca:
old, genunchi, cot. Suprapunerea peste un os poate mima o linie de fractur.
Ecografia permite analizarea nucleilor de cretere i a fizei. Nucleii apar hipoecogeni n
comparaie cu esuturile din jur, avnd cteva fine ecouri ecogene n interior. Elementele de
osificare apar ca structuri liniare, fine, hiperecogene.
2.2. Modelarea i creterea osoas
Modelarea osului const n transformarea cu ajutorul osteoclastelor i osteoblastelor a

esutului osos primitiv, care este nelamelar, n os adult, prin formarea sistemului haversian.
Modelarea formei exterioare a osului se produce, n funcie de influenele mecanice, prin
apoziie periostal i resorbie modelant la nivelul metafizei.
Creterea diafizei se produce n lungime i n grosime, iar creterea epifizei n toate
direciile.
Creterea n lungime se produce prin cartilajul de cretere (fiza), care prolifereaz i se

osific.
Creterea n grosime a osului este realizeaz prin periost prin formare de os subperiostal.
Creterea n grosime la nivelul metafizei se realizeaz prin zona Ranviere. Concomitent are
loc un proces de resorbie la nivelul suprafeei endostale, care lrgete canalul medular.
Raportul dintre suma celor dou compacte i cea a canalului medular este unitar. Scderea
acestui raport indic o mineralizare insuficient.
Creterea nu este un proces liniar, exist pusee de cretere.
n primul an de via are loc o cretere n nlime cu aproximativ 20 cm, n al doilea cu
10 cm, iar apoi cte 5 cm pe an pn naintea puseului de cretere din timpul pubertii. n
timpul pubertii se atinge o vitez de cretere de 8-9 cm/an.
ntre 0-4 ani creterea statural e rapid, copilul de 2 ani atingnd jumtate din talia
adultului. (4)
ncetinirea sau chiar oprirea creterii datorat unor factori diveri este urmat de pusee de
cretere dup dispariia acestora.
Creterea nu este egal la toate segmentele corpului concomitent. La fete membrele
inferioare cresc constant de la 5 ani pn naintea pubertii, apoi predomin dezvoltarea
jumtii superioare a corpului.
Creterea nu este egal nici la cele dou extremiti ale aceleai diafize. Creterea ulnei
sau a femurului are loc n cea mai mare parte prin extremitatea distal.
Cel mai important factor care influeneaz creterea este cel genetic. Factorii metabolici,
sistemul endocrin, alimentaia, bolile cronice etc. afecteaz de asemenea procesul de
cretere.
Tabel nr. 2. 1 Vrsta de osificare a cartilajelor de cretere

biei fete
Regiune anatomic
(vrst ani) (vrst ani)
1. articulaia scapulo humeral, clavicul
- tubercul mare 15,5-16 14-14,5
- clavicul peste 18 17,5-18
2. articulaia cotului
- humerus 13-13,5 11-11,5
- cubitus 15-15,5 12,5-13
3. articulaia pumnului, minii
- radius 17,5-18 16-16,5
- falange distale 15-15,5 13-13,5
4. articulaia coxofemural, bazin
- trohanter mare 15-15,5 14-14,5
- simfiza pubian peste 18 17,5-18
5. articulaia genunchiului
- tuberozitate tibial 15-15,5 13,5-14
- peroneu superior 17,5-18 16-16,5
6. articulaia tibiotarsian, picior
- tibie, peroneu inferior 15,5-16 14-14,5
- haluce 14-14,5 12,5-13
Creterea este un proces continuu pn la maturarea scheletului care este definitiv la

aproximativ 15-17 ani la fete i 16-18 ani la biei. Epifizele ajung la forma i dimensiunile
adultului, iar cartilajul de cretere devine neregulat, din ce n ce mai ngust, se osific i
dispare, marcnd ncetarea creterii.

n timpul pubertii se constat o accelerare a creterii i dezvoltrii osoase ce constituie
un veritabil caracter sexual secundar. Are loc att o cretere n nlime a copilului, cu
aproximativ 31 cm la biei i 29 cm la fete, ct i o accelerare a vrstei osoase n paralel cu
apariia i dezvoltarea caracterelor sexuale.
Puseul de cretere ncepe n jurul vrstei de aproximativ 9 ani la fete i 11 ani la biei.
Dei clasic se consider c apariia oaselor sesamoide ale policelui coincide cu debutul
pubertii, n practic acest criteriu este inconstant i insuficient, n aprecierea vrstei osoase
fiind necesar utilizarea celorlalte metode.
n afar de creterea n lungime a oaselor, pe radiografii trebuie analizat maturarea,
mineralizarea i morfologia osoas.
Factorii care influeneaz creterea.

Factorii genetici. Capitalul genetic intervine prin factori multiplii asupra taliei descendenilor.
ntr-o populaie normal, exist subieci mai nali sau mai scunzi, existnd o puternic
corelaie ntre nlimea prinilor i a copiilor.
Anomaliile cariotipice sau genele patologice produc perturbri primitive ale creterii
osoase, fiind la originea bolilor osoase constituionale. Mecanismele prin care apar bolile
sau sindroamele malformative sunt puin cunoscute. (5)
Factorii nutritivi. Pentru o cretere armonioas sunt necesari factori nutritivi suficieni
calitativ i cantitativ, o absorbie digestiv bun i un metabolism adecvat.
Factorii endocrini. Hormonii tiroidieni activeaz cartilajul de cretere i accelereaz
maturaia cartilajului calcificat, cresc viteza osificrii epifizare i osificrii de membran.
Stimuleaz secreia hormonului de cretere i a factorului de cretere insulinic.
Hormonul de cretere stimuleaz secreia de IGF-s, iar la nivelul creterii osoase acioneaz
prin intermediul IGF-i, care stimuleaz diferenierea i multiplicarea condrocitelor, n particular
la nivelul cartilajului seriat.
Hormonii sexuali accelereaz viteza de cretere i maturare a cartilajului de cretere.
Cortizolul nu are rol direct n creterea osoas, dar n caz de hipercortizolemie exist o
ncetinire net a creterii.
Metode de evaluare clinic a creterii

n timpul sarcinii, biometria fetal permite depistarea i caracterizarea ntrzierii creterii
intrauterine.
La natere, msurarea nlimii, greutii i a perimetrului cranian permit o prim evaluare
a creterii intrauterine.
n timpul creterii, msurarea taliei trebuie completat cu msurarea greutii i a indexului
de mas corporal, care este raportul dintre greutate exprimat n Kg i nlime raportat la
suprafaa corporal: G(Kg)/ (m). (G=greutate, =nlime). Acest index variaz cu vrsta: la
biei este de 17,2 Kg/m la un an, scade la 15,62 Kg/m la 6 ani i urc din nou la 22 Kg/m
la adult. La fete este de 16,4 la 2 ani, scade la 15,2 la 6 ani i urc la 21,2 la adult.
Calculul taliei int n funcie de talia prinilor:
1. biei: T=0,5 (Ttata+Tmama)+9cm
2. fete: T=0,5 (Ttata+Tmama)-3cm.
2.3. Vrsta osoas
Compararea datei de apariie, stadiului de osificare, aspectului nucleilor secundari de

cretere cu standardele din atlase, tabele, nomograme se numete vrst osoas.
Compararea vrstei cronologice cu cea osoas este un criteriu util de diagnostic n aprecierea
creterii staturoponderale n diverse afeciuni.
Indicaiile aprecierii vrstei osoase:

boli endocrine (tiroida, hipofiz, gonade), metabolice sau generale;
statur prea mare sau prea mic n comparaie cu vrsta cronologic;
evaluarea vrstei reale n cazuri medico-legale;
pentru alegerea momentului optim n interveniile chirurgicale de corectare a lungimii
membrelor, scoliozelor.
2.3.1. Metode de apreciere ale vrstei osoase

Pentru aprecierea vrstei osoase la natere cuspizii primului i a celui de al doilea molar
inferior, care apar n sptmna 33 respectiv 36 de via intrauterin i lungimea coloanei
vertebrale sunt cele mai constante repere. Mai sunt prezeni nucleii epifizari ai genunchiului:
tibial superior, femural inferior, trei nuclei ai oaselor scurte: astragal, calcaneu, cuboid i
hioid, oasele proprii ale nasului. n sarcinile suprapurtate, la natere ntlnim i nucleul
capului umeral. Ulterior, n cursul primului an, apar nucleii oaselor carpului, tarsului i ai
epifizelor oaselor lungi.
Lungimea coloanei vertebrale T1-T12

Pe o radiografie n inciden PA se msoar distana de la marginea superioar a platoului
vertebral T1 pn la marginea inferioar a corpului vertebral T12. Aceast cifr se nmulete
cu 2,54 i se scade 6,271. Cifra rezultat reprezint valoarea ideal.
Valoarea medie cel mai frecvent ntlnit este 9.5 cm. Valori mai mari se ntlnesc la
copiii nscui din mame diabetice. Valori mai mici sugereaz o deficien n dezvoltarea
intrauterin.
Atlasul Greulich i Pyle

Cea mai simpl metod i cea mai larg folosit este radiografierea minii stngi i compararea
aspectului radiografic cu atlasul Greulich i Pyle. Poate fi folosit la orice vrst, de la natere
pn la 18 ani. Aceast metod descris n anul 1950 pentru populaia alb nord-american
nu mai este superpozabil astzi pentru copii din ara noastr.
Tabele cu data de apariie i de sinostoz

O metod uor de aplicat n practic ine cont doar de data de apariie i face abstracie de
aspectul nucleilor de cretere. Este metoda cea mai folosit n practic fiind simpl, uor de
interpretat i destul de exact pentru ara noastr.
Metoda Lefebvre
ntre o lun i 2 ani este preferat metoda Lefebvre. Se radiografiaz membrul superior i
cel inferior stng i se numr nucleii de osificare a epifizelor: omoplat, humerus, radius i
ulna, carpiene, metacarpiene, falangele minii, femur, tibie i fibula, tarsiene, metatarsienele
i falangele piciorului. Rezultatul obinut se compar cu cel ilustrat de o nomogram pe
care numrul nucleilor de osificare sunt figurai pe ordonat, iar vrsta osoas pe abscis;
dezavantajul acestei metode este iradierea mare.
Tabel nr.2.2. Data apariei nucleilor de cretere primari i secundari i a sinostozrii.

Metoda Sauvegrain, Nahum i Bronstein

n perioadele prepubertar i pubertar (11-15 ani la biei, 9-13 ani la fete) este suficient
radiografierea cotului; aspectul radiografic este comparat cu un desen ce cuprinde nucleii
de dezvoltare ai articulaiei cotului (condilul i epicondilul humeral, trohleea, olecranul,
capul radial), care sunt notai cu cifre n funcie de gradul de dezvoltare. Suma acestor cifre
corespunde pe nomogram vrstei osoase. Metoda este destul de laborioas i mai greu de
folosit n practic.
Sesamoidul primului metacarpian

Apare la 11 ani la fete i 13 ani la biei. Este util deoarece trebuie radiografiat doar mna
i gradul de variabilitate n apariie este redus.
Fig. nr.2.15. Metoda Risser pentru determinarea dezvoltrii

nucleului de cretere al crestei iliace. Schem.
Fig. nr.2.16 Radiografie bazin AP. Nucleul de cretere

al crestei iliace. a) stadiul 3; b) stadiul 4; c) stadiul 5.
Metoda Risser
Apariia nucleului crestei iliace coincide cu debutul pubertii, iar sudarea marcheaz
sfritul creterii. Numai claviculele i mai continu dezvoltarea.
Pe o radiografie de bazin se apreciaz apariia i creterea epifizei crestei iliace. Evoluia
este cotat de la 0 la 5, cnd ntreaga creast iliac este sudat.
Maturarea osoas a corpilor vertebrali i a crestei iliace sunt sincrone pn la adolescen.
Examinarea crestei iliace permite i aprecierea potenialului de cretere restant al vertebrelor.
Este cunoscut faptul c o dat cu ncetarea creterii, scolioza devine stabil i uneori poate
fi corectat chirurgical.
Bibliografie
2. Barnewolt CE, Shapiro F, Jaramillo D (1997) Normal Gadolinium-enhaced MIR images of the
developing appendicular skeleton: part I. Cartilaginous epiphysis and physis. AJR Am. J.Roentgenol.
jul; 169 (1): 183-9
3. Jaramillo D, Shapiro F. Growth cartilage: normal appearance, variants and abnormalities, Magn. 2
Reson Imaging Clin N. Am, 1998; (3): 455- 471
4. Bailey DA, Martin AD, Mckay HA, Whiting S, Mirwald R. Calcium accretion in grils and boys
during puberty: a longitudinal analysis. J. Bone Mineral Res 2000; 15: 2245-2250
5. Ballabriga A. Morphological and physiological changes during growth: an update. Eur J Clin Nutr
2000; 54 (Supl 1): S1-S6
Inflamaii 531
3. INFLAMAIILE SISTEMULUI OSTEOARTICULAR
3.1. Infecii transplacentare
La nou nscut trebuie cutate semnele unei afectri osoase secundare, ale unei posibile
infecii intrauterine cu: rubeol, treponema palidum, toxoplasmoz, virusul citomegalic, herpes.
Modificrile osoase sunt secundare mai mult tulburrilor trofice dect infeciei virale.
3.1.1. Rubeola congenital

Infecia matern cu virusul rubeolei produce: o ntrziere a creterii intrauterine,
hepatosplenomegalie, cataract, cardiopatii congenitale, purpura trombocitopenic.
Afectarea scheletului are loc n 20-50% din cazuri. Modificrile osoase se datoreaz
tulburrilor de troficitate cauzate de infecie.
zon de calcifiere provizorie neregulat;
benzi transparente verticale, perpendiculare pe linia de calcifiere provizorie, alternnd
cu benzi opace. Apar n mod uzual la nivelul genunchiului, dar se ntlnesc i la alte
oase lungi;
maturarea osoas este ntrziat;
reacia periostal este neobinuit;
rareori osul este n totalitate osteosclerotic;
Uneori leziunile sunt prezente nc de la natere, alteori apar n primele sptmni de via.
Dup tratament leziunile trofice se vindec, iar aspectul revine la normal n 3-6 luni. (1)
3.1.2. Sifilisul congenital

Sifilisul congenital este transmis de la mam la ft transplacentar. Modificrile radiologice
pot aprea n primele 6-8 sptmni dup natere (sifilis congenital precoce) sau ntre 4 i 20
de ani (sifilis congenital tardiv).
Examenul radiologic are importan n diagnostic numai prin coroborarea cu datele
examenului clinic i a testelor de laborator.
Anatomie patologic. Agentul patogen, spirocheta Treponema palidum, este vehiculat pe
cale sanguin. Procesul inflamator iniial se localizeaz n pereii vaselor sanguine i n jurul
acestora. Infecia luetic se caracterizeaz prin:
esut de granulaie specific bogat n monocite, limfocite i plasmocite, dar
polimorfonuclearele sunt absente, ceea ce explic absena supuraiei;
mezenchimul medular osos are o mare reactivitate spre formarea de esut fibros.
3.1.2.1. Sifilisul congenital precoce

Se manifest la copiii sub 2 ani.
Clinic se constat anemie, hepatosplenomegalie, leziuni cutanate, rinit, nas n form de
a.
Radiologic. Principalele modificri sunt: osteocondrita (metafizita) luetic, periostita i
osteita diafizar.
Interesarea este poliostotic, simetric. Afecteaz oasele lungi, oasele bazinului, oasele
mici tubulare i uneori vertebrele.
Osteocondrita (metafizita) apare la nivelul metafizelor oaselor lungi, la nivelul zonei de
calcifiere provizorie, n zona fertil (de invazie vascular) a cartilajului de cretere. Aici se
formeaz un esut de granulaie specific, cu inhibarea activitii osteoblastelor i apariia

unui proces de decalcifiere.
Fig. nr.3.1. Sifilis congenital. a) Radiografie antebra, 9 luni. Band transparent la nivelul
metafizei radiale. b) Radiografie gamb AP comparativ. Benzi transparente la nivelul metafizelor
tibiei bilateral.
Fig. nr.3.2. Sifilis congenital. Radiografia Fig. nr. 3.3. Periostit luetic. a) Radiografie
articulaiei radiocarpiene. Cartilajul de membru superior: AP, b) Ra ____ LL.
cretere cu aspect timbrat, neregulat. Reacie periostal fin, difuz.
Inflamaii 533
Radiologic se constat o band transparent metafizar dispus sub zona de calcifiere

provizorie. Cartilajul de cretere este timbrat, neregulat. Scderea rezistenei osului la nivelul
metafizei se poate solda cu decolri epifizare (epifizioliza Parrot).
Metafizita se localizeaz mai frecvent la nivelul marginii mediale a tibiei proximale, aspect
cunoscut ca semnul Wimberger, care, dei caracteristic sifilisului, nu este patognomonic.
Caracteristic, dar inconstant, este aspectul marginii metafizare n dini de fierstru. Nucleul
epifizar are aspect normal.
Periostita este o modificare constant n stadiul doi al sifilisului congenital precoce. Poate fi
prezent la natere, dar de obicei apare n luna a 6-a, frecvent dup dispariia metafizitei. Are
caracter difuz, bilateral, simetric. Afecteaz oasele tubulare lungi, dar respect oasele tubulare
scurte de la mini i picioare. Radiologic apare ca
un manon periostal mai pronunat n poriunea
mijlocie a diafizei sau ca apoziii periostale, cu
aspect de foi de ceap. Poate apare i n alte boli ca:
scorbut, rahitism, boala Caffey (hiperostoza cortical
infantil). Localizarea predilect este la nivelul
marginii anterioare a tibiei, care se deformeaz n
lam de sabie;
Osteita sau osteomielita este modificarea ce apare
n stadiul teriar al sifilisului congenital precoce. Se
manifest prin leziuni distructive osoase, care apar
radiologic ca zone de osteoliz ovalare sau rotunde,
nconjurate de un lizereu de scleroz. Poate afecta
regiuni ntinse ale diafizei, cel mai frecvent femurale
i humerale, dndu-i un aspect ca mncat de
molii.
Fig. nr. 3.4. Sifilis congenital tardiv.
Radiografie mn AP. Dactilit luetic.
Fig. nr. 3.5. Sifilis congenital tardiv. Radiografie mn. a) AP, b) detaliu. Gom luetic.
3.1.2.2. Sifilisul congenital tardiv

Apare ntre 4 i 20 de ani, fiind consecina unei infecii ignorate.
Clinic este prezent triada Hutchinson: modificri dentare cu deformarea incisivilor
superiori, cheratit i surditate.
Modificrile constau n distrucii osoase i periostit. Afectarea este n general monostic
i rar simetric. Afecteaz cel mai frecvent tibia, oasele craniului, maxilarul, mandibula,
oasele nasului.
Radiologic:
periostita este abundent, cu ngroarea osului i ngustarea
canalului medular. Afecteaz cel mai frecvent corticala anterioar
a tibiei, care se deformeaz lund aspect de lam de sabie.
Afectarea cartilajului de cretere produce ncurbarea tibiei;
modificrile distructive se datoreaz osteomielitei, care poate fi
asociat cu formarea de gome. Goma este o zon circumscris
de necroz cazeoas ce apare radiologic ca o transparen bine
delimitat de un lizereu opac de osteoscleroz. Poate fistuliza,
eliminnd sechestre. Periostita i distruciile afecteaz i falangele
degetelor de la mini i picioare: dactilita luetic, cu aspect
asemntor dactilitei tuberculoase;
artrita apare numai la vrste mai mari. Afectarea articular
const n revrsate articulare abundente, nedureroase, simetrice,
localizate frecvent la genunchi. Oasele care formeaz articulaia
prezint leziuni distructive importante cu deformri articulare.
Fig. nr. 3.6. Sifilis congenital tardiv. Radiografie gamb

LL. Periostit luetic. Aspect n lam de sabie.
3.2. Osteomielita
3.2.1. Osteomielita acut

Osteomielita acut este inflamaia mduvei osoase care se extinde prin contiguitate la
esutul osos.
Etiologia n ordine descresctoare este reprezentat de: stafilococul aureu hemolitic (60-
80%), streptococul (15%), germeni gram negativi (7%), salmonella. Uneori etiologia este
polimicrobian. (2)
Calea de infecie poate fi: hematogen sau prin contiguitate de la prile moi, plgi
penetrante, corpi strini, fracturi deschise, postoperator.
Localizarea cea mai frecvent este metafiza oaselor lungi, iar n 70% din cazuri cuprinde
femurul, tibia, humerusul.
Clinic se constat febr, frisoane, durere local, leucocitoz.
Patogenie. Prin diseminare hematogen germenii ajung n mduva osoas metafizar, unde
capilarele au caracter terminal i provoac:
inflamaie local;
staz vascular;
hiperpresiune, iar apoi ischemie, urmat de necroza parcelar a esutului osos i un
exudat supurativ.
Inflamaii 535
Acesta va migra:
spre canalul medular unde produce edem, necroz medular i duce la osteit difuz.
spre compacta osoas, pe care o traverseaz ajungnd subperiostal, unde provoac
fie reacie periostal, fie abces subperiostal care se va exterioriza prin fistule la piele.
ndeprtarea periostului de os, dat de abces, duce la ruperea vaselor i la apariia
unor zone de infarct cortical.
La copilul mic prezena vaselor transepifizare permite extensia spre epifiz i spre articulaia
nvecinat cnd d osteoartit. Dup vrsta de 1 an aceste vase dispar, iar cartilajul de cretere
reprezint o barier relativ n calea infeciei.
Hiperreactivitatea periostului duce la apariia unei reacii periostale abundente, care
nconjoar osul ca o scoar de copac denumit i involucrum.
n perioada de stare a bolii se constat un proces de supuraie cronic cu multiple sechestre
i fistule. Sechestrul este un fragment de os devitalizat care se produce atunci cnd inflamaia
se propag de la mduv spre cortical i nconjoar un fragment de os n interiorul su.
La nou nscut osteomielita debuteaz ca o osteoartrit cu localizare mai frecvent
coxofemural. La copil metafiza femurului este intraarticular, iar infecia se poate propaga
spre spaiul articular unde produce o artrit septic. (1)
Ecografia permite evidenierea lichidului intraarticular care apare ca o imagine transsonic
intraarticular, care deplaseaz liniile grsoase periarticulare. Uneori lichidul este purulent
i prezint ecouri hiperecogene n interior. Capsula articular este ngroat.
Radiologic sunt mai bine evideniate leziunile osoase care adesea sunt bilaterale,
multifocale i edemul prilor moi duce la tergerea planurilor intermusculare. Dup vrsta
de 4 ani osteomielita este uzual monofocal. Gravitatea bolii este dat de distrugerile osoase
i cartilaginoase ale nucleului epifizar.
Se mai constat:
spaiul articular lrgit.
epifiza afectat, n 70% din cazuri apare osteoporotic, cu structur inomogen.
Osteoporoza este moderat.
zone de osteoliz sub form de carii i geode subcondrale
la 7-14 zile de la debutul clinic sau chiar mai trziu. Uneori
zonele de osteoliz sunt ntinse.
reacia periostal apare la 10-14 zile i se poate ntinde la
toat diafiza.
Fig. nr. 3.7. Osteomielit la un copil cu vrsta de o lun. Osteoliz difuz a treimii
proximale a diafizei femurale bilateral.
La copilul mic sub 2 ani:

inflamaia cuprinde i epifiza deoarece capilarele traverseaz cartilajul de cretere.
Conturul epifizei poate fi uneori ntrerupt;
abcesul subperiostal este abundent i este nsoit de o important reacie
periostal;
afectare important a esuturilor moi periosoase;
se constat decolarea periostului, care apare ca o opacitate fuziform periosoas;
de obicei zone osteolitice multiple i ntinse care nconjoar zone de os sntos, dar
nu apar dect rareori sechestre;
stimularea creterii i maturrii sau scurtarea osului afectat;
traiecte fistuloase cu marginile uor osteosclerotice.
La copilul mare i adolescent
Infecia nu mai afecteaz epifiza, deoarece vasele care traverseaz cartilajul de cretere
sunt obliterate. Aspectul radiologic este asemntor adultului.
Afectarea cartilajului de cretere se poate manifesta prin:
stimularea creterii n lungime a osului i creterea nucleilor epifizari datorat
hiperemiei;
scurtarea osului afectat datorit distrugerii pariale a cartilajului de cretere. (3)
Semne radiologice
n perioada de debut aspectul radiologic este adesea normal.
a. Primele semne radiologice datorate edemului perilezional apar n prile moi, care
prezint:
tumefiere;
creterea n dimensiuni a esutului celular subcutanat i dispariia n zona afectat
a aspectului su areolar;
lipsa de vizualizare a planurilor fasciale;
creterea intensitii
opacitii prilor
moi.
b. Modificrile osoase
apar trziu, dup 10-
21 zile. Distrucia
osoas este vizibil
dup ce 30-50% din
esutul osos este lizat.
Se constat: zone de
osteoporoz alternnd
cu zone osoase
normale, dnd osului
aspect ptat; uneori
se constat eroziuni
endostale.
Fig. nr. 3.8. Osteomielit

acut. a) Radiografie femur
AP, b) Radiografie humerus
AP. Leziuni osteolitice.
Reacie periostal.
Inflamaii 537
Fig. nr.3.9. Radiografie femur AP i LL. Sechestru. Fig. nr. 3.10. Osteomielita
Reacie periostal. acut. Radiografie gamb LL.
Multiple sechestre. Reacie
periostal. Traiecte fistuloase.
n perioada de stare
leziunile osteolitice mici, de form ovalar la nceput, cresc n dimensiuni i
conflueaz;
reacia periostal apare dup 14-20 zile sub forma unei linii opace, fin la nceput,
paralel cu axul lung al osului localizat n dreptul focarului osos. Apoi devine
abundent, are structur inomogen i intensitate mare (involucrum). La copil reacia
periostal poate fi uni sau multilamelar, rareori fin, mai frecvent grosier. Aspectul
obinuit este de osteoscleroz grosier paralel cu axul lung al osului, dar uneori
se constat i reacie periostal perpendicular pe axul lung al osului n raze de
soare. n unele cazuri procesul inflamator nu reacioneaz la tratament i distruge
Fig. nr. 3.11. Osteomielit.

Radiografie bazin AP. Leziuni
osteolitice difuze la nivelul
pubelui drept. Multiple
sechestre.
calcifierea periostului n zona central rezultnd aspectul de triunghi Codman.

La copil, reacia periostal din osteomielit este uneori asemntore cu cea din
sarcomul Ewing, astfel nct nu constituie un semn cert de diagnostic pentru niciuna
dintre afeciuni.
sechestrul este un fragment de os cortical necrozat detaat de osul sntos i apare
dup 3-4 sptmni de la debutul bolii. Radiologic zona de esut osos necrozat este
nconjurat de un lizereu transparent. Forma i mrimea sechestrului depinde de
localizarea sa. Astfel, sechestrul situat n compact este mare, nedecalcifiat, iar cel
situat n spongioas este mic, osteoporotic, mai greu de evideniat.
zonele de osteoliz fuzioneaz, formnd spaii mari transparente n care se pot
individualiza fragmente de os necrozat;
comunicarea zonei infectate cu tegumentul se face prin traiecte fistuloase, ce apar
ca benzi transparente prin care se elimin puroiul i fragmente de os necrozat;
organismul ncearc s limiteze extinderea inflamaiei i produce endostoz important
i reacie periostal ca o scoar de copac n jurul focarelor, care mai este denumit
i involucrum.
n perioada de vindecare
la periferia zonelor transparente apare un fin lizereu opac de osteoscleroz care treptat
crete n dimensiuni ncercnd s limiteze procesul de osteoliz. Osteoscleroza este
uneori important cu structur omogen.
osteoscleroza, la nceput parcelar, se extinde i n canalul medular pe care l
opacifiaz endostoz;
reacia periostal ngroa compacta, al crei contur este ondulat, neregulat;
se mai pot constata fracturi pe fond patologic.
IRM
esutul medular inflamat, bogat n ap datorit edemului i hiperemiei, va produce
hiposemnal n T1 i hipersemnal difuz delimitat n T2 i pe secvenele cu supresia
grsimii;
difuzia subperiostal produce un halou periosos hiperintens n T2;
prile moi apar hiperintense n T2. Atunci cnd prile moi nu capteaz contrast
este posibil s apar o zon de necroz sau un abces;
n secvena STIR edemul mduvei este bine evideniat i apare ca un hipersemnal;
injectarea de gadoliniu duce la ntrirea semnalului n zona mduvei i periostului
inflamat. Sechestrul nu capteaz gadoliniu;
abcesul apare ca o imagine hiperintens nconjurat de un halou hipointens
(pseudocapsula) n T2. Postcontrast se constat o captare a gadoliniului la periferie
i o lips de ncrcare cu contrast n zona central. (4)
Avantajele IRM sunt:
detecia n primele ore a procesului inflamator;
precizarea extinderii bolii;
specificitate ridicat (93%) n procesele acute i subacute.
Limite:
specificitate redus n infeciile cronice;
rezultate fals pozitive postoperator;
prezena sechestrului, a gazului i ntinderea zonelor de osteoliz sunt mai slab
vizualizate.
Inflamaii 539
Scintigrafia osoas
Osteomielita se caracterizeaz prin creterea focal a captrii radiofarmaceuticului osteotrop
n faza tardiv a scintigrafiei osoase (la 2-4 ore). Exist ns situaii n care osteomielita se
nsoete de celulit, caz n care modificrile de mai sus se intric.
Sensibilitatea scintigrafiei osoase dinamice n trei faze n depistarea osteomielitei acute
este de 90%, cu o specificitate nalt i un grad ridicat de acuratee.
CT
are sensibilitate mai redus (61%) n
fazele iniiale;
constat creterea densitii cavitii
medulare datorit nlocuirii mduvei
osoase cu puroi, snge, detritusuri
celulare (aspect ntlnit i n alte afeciuni
ca tumori, traumatisme etc.);
evideniaz sechestrele, reacia
periostal, traiectele fistuloase, mai bine
dect celelalte metode;
evideniaz foarte bine prezena gazelor;
prile moi tumefiate sunt mai slab
vizualizate;
n anumite regiuni anatomice CT
evideniaz mai bine distrugerile osoase Fig. nr. 3.12. Seciune axial CT femur. Sechestru.
(coloan, bazin etc.). Zone de osteoliz. Reacie periostal.
Ecografia este util n faza incipient, cnd evideniaz afectarea prilor moi i prezena
reaciei periostale. Ecografia cu nalt rezoluie poate depista reacia periostal chiar naintea
examenului radiologic.
Diagnosticul diferenial osteomie-

lit sarcom Ewing
Att inflamaiile ct i tumorile la
nivelul osului produc leziuni distructive
osoase.
Fig. nr. 3.13. Osteomielit clavicul.

Clavicula dreapt prezint reacie
periostal important i leziuni
osteolitice.
Fig. nr. 3.14. Ecografie regiunea supraclavicular dreapt. a) Tumefiere de pri moi. Reacie periostal.
b) Adenopatie supraclavicular dreapt.
Radiologic diagnosticul diferenial inflamaie tumor este uneori dificil. n plus, apar n
aceeai perioad de vrst, iar simptomatologia clinic este uneori asemntoare. Radiologic
leziunile osteolitice sunt situate la nivelul metadiafizei cuprinznd i canalul medular. Ambele
procese infiltreaz corticala i produc reacie periostal. n unele cazuri n care tratamentul
este eficient se produce osteoscleroz n ambele. Biopsia confirm diagnosticul.
Ecografia poate fi uneori util n diagnosticul diferenial. Coleciile lichidiene subperiostale
din inflamaii apar ca imagini transsonice sau hipoecogene ntre os i periost i pot fi bine
urmrite pn la nivelul pericondrului unde periostul este greu de detaat de os. De asemeni,
ecografia evideniaz edemul sau abcesul situat n prile moi. (5)
Existena unei hipervascularizaii n examinarea Doppler pledeaz pentru tumoare.
Calcifierile n prile moi pledeaz de asemeni pentru tumoare.
IRM este puin specific n diferenierea inflamaiei de tumor.
3.2.2. Osteomielita subacut

Osteomielita subacut difer de forma acut prin severitatea simptomelor i semnelor
clinice.
lacune osoase multiple, confluente, n zona metafizodiafizar dnd osului aspect
geografic.
reacia periostal stratificat, neregulat impune diagnostic diferenial cu sarcomul
Ewing, granulomul eozinofil.
CT postcontrast evideniaz mai bine abcesul, cu centrul hipodens, iar periferia
hiperdens.
IRM evideniaz semnal hipointens n T1 i hiperintens n T2 cu contur net.
Scintigrafia nu aduce date semnificative n acest stadiu al bolii.
3.2.3. Osteomielita cronic

3.2.3.1. Abcesul Brodie
Apare mai ales la biei, afectnd metafizele din jurul genunchiului.
Radiologic se prezint ca o zon transparent, nconjurat de linie opac de scleroz, care
are n centru un sechestru. n mod obinuit, abcesul Brodie nu traverseaz fiza, dar uneori
se constat i afectarea epifizei.
Formele de abces Brodie n care scleroza osoas este important pot fi confundate cu osteomul
osteoid. Diagnosticul diferenial se face CT, care evideniaz postcontrast o vascularizaie
accentuat n osteomul osteoid i absent n abcesul Brodie (6). CT evideniaz o captare
important a contrastului n osteom i o lips de captare n zona central, n abcesul Brodie.
Osteomul osteoid are uzual sub 2 cm. Abcesul Brodie este mai mare i are o structur mai
inomogen. n plus, inflamaiile sunt mult mai frecvente dect tumorile la copil. n cazurile
n care tratamentul nu este eficient, biopsia precizeaz diagnosticul.
3.2.3.2. Osteomielita cronic sclerozant Garre

Este o form de osteomielit n care predomin reacia periostal datorit unei activiti
crescute a osteoblastelor.
Radiologic apare o reacie periostal important care cuprinde att medulara ct i corticala.
Reacia periostal este important ducnd la ngroarea osului. Apare o lips de difereniere
corticomedular. Aceast form de osteomielit este uneori confundat cu osteosarcomul
Ewing. CT sau IRM evideniaz reacia periostal i afectarea prilor moi, care este mai rar
ntlnit n inflamaii.
Inflamaii 541
3.2.3.3. Osteomielita cronic recurent multifocal

Este o form particular de osteomielit care afecteaz mai mult fetele i este caracterizat
prin leziuni simetrice bilaterale, situate la nivelul metafizelor oaselor lungi, dar i la clavicul
sau vertebre.
Clinic apar semne ale unei inflamaii cronice osoase, care afecteaz oasele lungi, clavicula. Se
constat existena unor pustule palmare i plantare. Nu s-au identificat germeni n cultur.
Histologic apar semnele unei inflamaii cronice nespecifice.
Radiologic leziunile sunt bilaterale oarecum simetrice i constau n zone de osteoliz
nconjurat de leziuni osteosclerotice localizate metafizar. Uneori apare reacie periostal.
3.3. Osteoartritele
Osteoartritele sunt inflamaii care pornesc de la spaiul articular i se extind prin contiguitate
la os i prile moi periarticulare. Pot fi monoarticulare sau poliarticulare (poliartrite).
Frecvent se constat localizare genunchi-old sau umr-old. La copilul mare localizarea cea
mai frecvent este la nivelul genunchiului. Netratate, osteoartritele duc la distrugeri osoase
importante.
3.3.1. Osteoartrite acute purulente

Ci de infecie: hematogen
prin contiguitate (abces, osteomielit etc.)
Radiografia evideniaz primele modificri dup 7-10 zile. Se constat afectarea esuturilor
moi periarticulare, a spaiului articular i a suprafeelor osoase.
n stadiile incipiente se constat:
tumefierea prilor moi periarticulare;
dispariia planurilor interfasciale;
creterea intensitii opacitii prilor moi;
opacifierea spaiului articular datorit exudatului. n cazurile n care exudatul este
abundent are loc lrgirea spaiului articular. Afectarea articulaiei scapuloumerale i
coxofemurale este nsoit de deplasarea lateral
a umerusului respectiv a femurului.Distana de
la acetabul la metafiza femural este simetric.
O diferen mai mare de 2 mm pledeaz pentru
revrsat lichidian intraarticular, dac radiografia
nu este rotat sau dac femurul nu este n
abducie.
distensia capsulei articulare;
minim osteoporoz regional.
n stadiul de boal constituit:
accentuarea opacifierii spaiului articular;
osteoporoz important;
Fig. nr. 3.15. Osteoartrit coxofemural dreapt la nou

nscut. Radiografie AP. Osteopozoz regional ceva
mai exprimat la nivelul metafizei femurale. Dispariia
planurilor interfasciale.
odat cu distrugerea cartila-

jului se constat ngustarea
spaiului articular;
proliferarea sinovialei,
ischemia datorat creterii
presiunii intraarticulare duc la
apariia leziunilor osteolitice:
uzuri marginale, carii, urmate
de ngustarea important a
spaiului articular, deviaii
n ax, subluxaii;
uneori apar osteonecroze mai
ales la nivelul articulaiilor
coxofemurale;
n cazurile foarte grave are loc
distrucia epifizei i anchiloza
osoas. O epifiz distrus nu
Fig. nr. 3.16. Artrit acut n stadiul incipient. Radiografie
mai reapare, iar segmentul genunchi a) AP i b) LL. Tumefiere de pri moi. Spaiul
afectat va rmne mai scurt. articular opacifiat. Minim osteoporoz.
n stadiul de vindecare:
artritele se pot vindeca prin
restitutio ad integrum;
alteori pot lsa sechele care
merg pn la anchiloz
osoas;
n cazurile grave n care
epifiza este distrus aceasta
nu se mai reface;
afectarea cartilajului de
cretere: hiperemia duce
la stimularea creterii i la
alungirea segmentului afectat,
iar distrugerea la ncetarea
acesteia;
periostita i fuziunea precoce
a epifizelor duc la deformri
osoase. Fig. nr. 3. 17. Artrit acut n stadiul avansat. Radiografie
genunchi a) AP i b) LL. Tumefiere de pri moi. Multiple
Ecografia evideniaz: uzuri i carii marginale. Osteoporoz regional. Spaiul
colecie lichidian intraarticu- articular mult ngustat. Deviaie n ax. Linii Harris.
lar. Capsula articular
anterior este paralel cu colul femural i este concav. Distana de la os pn la capsul
este de 3 mm. Atunci cnd apare o colecie, capsula proemin anterior devenind
convex, iar distana os capsul este mai mare de 3 mm sau este asimetric;
hipertrofia sinovialei;
deplasarea planurilor grsoase.
Ecografia nu poate diferenia un lichid aseptic de un lichid purulent. Puncia articular
sub control ecografic poate confirma artrita septic. n cazurile n care lichidul este steril,
prin excudere se poate afirma diagnosticul de sinovit tranzitorie.
Inflamaii 543
CT evideniaz, precoce, colecia lichidian, leziunile osteolitice i extensia lor.

IRM evideniaz n stadiile iniiale edemul de la nivelul osului spongios, revrsatul lichidian
intraartricular i ngroarea sinovialei. IRM nu poate face distincie ntre o artrit septic i
una aseptic.
3.3.2. Tuberculoza osteoarticular

Tuberculoza osteoarticular se localizeaz n dou treimi din cazuri la coloana vertebral,
membrele inferioare, dar poate apare i la umr, articulaiile radiocarpiene i articulaia
sacroiliac. Debutul este de obicei n perioada secundar a tuberculozei pulmonare sau
nsoete o alt localizare a acesteia i debuteaz ca o simpl inflamaie.
Anatomie patologic
Tuberculoza osteoarticular debuteaz n zona de reflexie a sinovialei; n spaiul articular
se constat lichid seropurulent, fibrin, esut necrozat; sinoviala este ngroat, neregulat.
Formarea panusului duce la condronecroz i apoi la distrugerea osului subcondral. Procesul
de cazeificare duce dup 1-2 ani de evoluie la formarea abcesului rece care migreaz uneori
departe de articulaie;
Prezena calcifierilor este evocatoare pentru etiologia bacilar.
Clinic se constat durere, reducerea amplitudinii micrilor, tumefieri.
Lichidul intraarticular este tulbure, bogat n proteine i cu un nivel sczut al glucozei, cu un
numr mare de celule (10.000 20.000 mm3). Germenul este izolat n peste 80% din cazuri.
Biopsia permite diagnosticul n 90% din cazuri.
Radiografia standard evideniaz:

a. modificri ale prilor moi:
tumefiere cu tergerea
contururilor, interfasciale;
opacifierea spaiului articular
datorit ngrorii sinovialei,
acumulrii de lichid;
abcesul rece apare ca o
opacitate paraosoas cu
intensitate medie, structur
omogen;
n stadiile tardive se calcific.
Fig. nr. 3.18. Osteortrit tbc. Radiografie

bazin AP a) Stadiu incipient. n dreapta
se constat: osteoporoz regional, spaiul
articular opac, suprafaa articular a
acetabulului neregulat. b) Stadiu avansat.
n stnga se constat: zon de osteoliz
extins la nivelul acetabulului, osteoporoz
regional important, spaiul articular
ngustat.
b. modificri osoase
sunt dominate de leziuni distructive;
primul semn radiologic este osteoporoza, discret la nceput, apoi intens i
ntins;
apoi apare osteoliz sub form de uzur, carie;
la copilul mic nucleul de cretere de obicei nu este afectat. La copilul mare, cu
nucleul de cretere bine dezvoltat, leziunile osteolitice sunt uneori importante
i pot merge pn la distrugerea epifizei. Concomitent se poate produce necroza
capsulei, care permite eliminarea detritusurilor celulare i a puroiului la exterior
prin fistul tegumentar.
nu apar zone de osteoscleroz. Acestea se constat doar n unele forme particulare
de osteit, cum este spina ventoza.
c. modificri ale spaiului articular
lrgirea spaiului articular, secundar hidartrozei, este mai rar ntlnit.
distrugerea cartilajului i zonele de osteoliz marginal duc la ngustarea spaiului
articular. Cnd aceasta are loc numai ntr-o parte se numete pensare, iar cnd
cuprinde ntreg spaiul articular se numete ngustare uniform.
lipsa de vizualizare a marginilor osoase ale spaiului articular se numete anchiloz.
Aceasta poate fi fibroas, cnd mai pot fi decelate vestigii ale spaiului articular,
sau osoas cnd traveele osoase trec dintr-un os n altul.
d. modificri de aliniament ale oaselor
datorit distrugerilor cartilajului i osului apar subluxaii sau chiar luxaii i
anchiloze n poziii vicioase.
Vindecarea se poate face prin restitutio ad integrum, dar lipsa tratamentului corect
duce la anchiloz n poziii vicioase.
Scintigrafia osoas permite precizarea diagnosticului de artrit naintea apariiei
modificrilor radiologice prin apariia unei hipercaptri localizate a radiofarmaceuticului.
Fixarea crescut persist cteva luni i dup vindecare.
3.3.2.1. Spondilodiscita tuberculoas (Morbul Pott)

Spondilodiscita tuberculoas afecteaz de obicei coloana toracal, cuprinznd dou
vertebre, mai rar trei sau patru vertebre.
Diagnosticul precoce se face prin IRM, care prezint
hipersemnal n T2 datorit hiperemiei. Pe seciunile cu
substan de contrast se evideniaz o hipercaptare n T1
datorit hiperemiei i esutului fibrovascular de reacie.
(7)
Scintigrafia arat o hiperfixare la nivelul spaiului
intervertebral afectat.
Radiologic, boala debuteaz cu osteoporoza corpilor
vertebrali adiaceni discului afectat. Apoi apare osteoliz
Fig. nr. 3.19. Spondilodiscit specific. Stadiu incipient.

Radiografie coloan dorsal LL. Spaiul articular D 9 D 10
ngustat. Osteoporoza corpilor vertebrali adiaceni.
Inflamaii 545
Fig. nr. 3.20. Spondilodiscit specific.

a) i b) Stadiu avansat. Radiografie
coloan dorsal AP i LL. Spaiul
intervertebral D 10 D 11 ngustat.
Important osteoliz cu distrucie
masiv a platourilor vertebrale
adiacente. Cifoz unghiular.
Opacitate fuziform paravertebral
abces rece. c) Detaliu. Radiografie
coloan dorsal AP. Abces rece
paravertebral.
marginal care progreseaz pn la distrugerea corpilor vertebrali ducnd la aspect de vertebr

plan. Spaiul intervertebral se ngusteaz treptat, iar apoi dispare i se produce unirea ntr-
un bloc a celor doi corpi vertebrali cu formarea unei cifoze unghiulare a coloanei de 300-500,
cu vrful la nivelul spaiului afectat.
Uneori inflamaia se extinde mai ales anterior i coboar ntre ligamentul vertebral anterior
i corpul vertebral cuprinznd mai muli corpi. Procesul inflamator cuprinde uneori i spaiile
paravertebrale, formnd abcesul rece, care coboar ajungnd uneori la distan de discul
intervertebral afectat.
Abcesul rece apare ca o opacitate fuziform paravertebral bilateral, bine delimitat la
exterior, cu intensitate medie. Abcesul rece este mai bine vizualizat CT. Tardiv se calcific.
Vindecarea se face prin unirea ntr-un

bloc a corpilor vertebrali afectai.
Blocul vertebral pottic are nlimea mai
mic dect suma nlimii a dou corpuri
vertebrale normale, ceea ce l difereniaz
de blocul vertebral congenital.
Fig. nr. 3.21. Seciune axial CT la nivelul

coloanei lombare. Abces rece. Muchiul
psoas stng cu dimensiuni crescute prezint
n interior o zon hipodens cu structr
inomogen i densitate lichidian.
Fig. nr. 3.22. Secini axiale CT la nivelul pelvisului. Muchiul iliopsoas stng apare mrit n volum i
cu o zon hipodens central, bine delimitat.
3.3.2.2. Osteitele tuberculoase

Sunt ntlnite foarte rar. Pot afecta orice os, dar se
ntlnesc mai frecvent la calcaneu, coloan, coaste,
old, genunchi.
Osteitele specifice se localizeaz metafizar
unde dau leziuni oseolitice sau chiar sechestre.
Spre deosebire de sechestrul din osteomielit nu
exist dect o fin linie osteosclerotic n jurul su.
Sechestrul poate distruge cartilajul de cretere i
poate ajunge in epifiz.
Localizarea la nivelul oaselor rotunde sau plate
debuteaz cu leziuni osteolitice difuz delimitate, cu
Fig. nr. 3.23. Osteit specific. Radiografie lateral

calcaneu stng. Zon de osteoliz difuz, cu structur
inomogen care respect cartilajul de cretere.
Inflamaii 547
structur omogen, ulterior structura leziunii devine inomogen aprnd leziuni osteosclerotice,
n cursul procesului de vindecare.
3.3.2.3. Spina ventosa

Spina ventosa este o form de tuberculoz osoas care prezint reacie periostal, frecvent
ntlnit la copiii sub 5 ani. Se localizeaz la nivelul oaselor scurte, coastelor i mai rar la
nivelul peroneului, cubitusului sau radiusului.
tumefiere de pri moi;
zone de osteoliz central ntins;
reacie periostal ce face ca osul s aib dimensiuni crescute;
n formele avansate: zone de scleroz osoas, dens, diafizar care mascheaz zonele
centrale de osteoliz.
Aspectul radiologic poate fi confundat cu dactilita luetic.
Fig. nr. 3.24. Spina ventoza. a) Radiografie toracic detaliu.

Arcul anterior al coastei I stngi prezint zon de osteoliz
central cu reacie periostal important. b) Radiografie
falang proximal deget III. Zon de osteoliz central.
Important reacie periostal. Tumefiere de pri moi.
3.3.2.4. Caria sicca

Caria sicca este ntlnit mai ales la nivelul
epifizei proximale a humerusului.
Radiologic se constat o carie osoas
nconjurat de un fin lizereu de osteoscleroz,
fr alte modificri.
Fig. nr. 3.25. Caria sicca. Radiografie

humerus drept. Carie osoas situat n
metafiza humerusului nconjurat de un
fin lizereu de osteoscleroz.
3.3.3. Artrita cronic juvenil

Artrita cronic juvenil este o artrit inflamatorie cu etiologie necunoscut, caracterizat
prin inflamaia i proliferarea sinovialei. Afecteaz copilul nainte de 16 ani.
Artrita cronic juvenil poate fi seronegativ sau seropozitiv.
Forma seronegativ, ntlnit n peste 85% din cazuri la copil, poate fi pauciarticular
cnd afecteaz 4 sau mai puine articulaii, poliarticular cnd cuprinde mai mult de 4
articulaii, sau sistemic (boala Still)
3.3.3.1. Formele pauciarticulare

Afectarea a patru sau mai puine articulaii ntr-un interval mai mic de trei luni atrage
atenia asupra instalrii unei artrite cronice juvenile.
Majoritatea acestor copii au vrste sub 5 ani, au iridociclit i testul anticorpilor antinucleari
pozitiv.
Sunt afectate n mod egal ambele sexe. Bieii care dezvolt aceast form prezint uneori,
dup vrsta de 9 ani, afectarea articulaiilor sacroiliace sau a coloanei i pot evolua spre o
spondilartrit anchilozant. (8)
Mai mult de 40% din fete, care prezint o astfel de form, evolueaz spre poliartrit
reumatoid.
3.3.3.2. Formele poliarticulare

Formele poliarticulare pot urma unei artrite pauciarticulare sau pot debuta de la nceput
poliarticular i sunt fie seropozitive, asemntoare formei ntlnit la adult, fie seronegative
(boala Still).
Forma seropozitiv
Cuprinde cinci sau mai multe articulaii. Afecteaz mai ales sexul feminin i debuteaz
de obicei dup vrsta de 10 ani.
Radiologic
o Tumefierea prilor moi periarticulare n jurul articulaiilor i oaselor tubulare.
Uneori tumefierea este unilateral. Densitatea prilor moi tumefiate este crescut.
o Demineralizarea. Iniial osteoporoza apare n jurul articulaiei tumefiate apoi
progreseaz, ducnd la apariia unor benzi
transparente metafizare. Ulterior, osteoporoza
devine cronic, cu canal medular larg, compacta
subire, fasciculat.
o Anomalii de cretere
datorit hipervascularizaiei iniial n articu-
laiile afectate se constat o dezvoltare mai
important a nucleului de cretere n comparaie
cu cel contralateral.
are loc o modificare a formei oaselor. Astfel,
la nivelul genunchilor, condilii apar mrii cu
Fig. nr. 3.26. Poliartrit reumatoid. Radiografie mn

stng, 3 ani. Tumefiere de pri moi. Osteoporoz n band
metacarpofalangian i interfalangian.
Inflamaii 549
Fig. nr. 3.27. Poliartrit reumatoid. Radiografie genunchi AP comparativ i LL. Tumefiere de pri
moi, osteoporoz difuz, spaiul articular ngustat. Creterea distanei dintre spinele tibiale i condilii
femurali.
anul intercondilar adnc i larg. Aspectul este asemntor cu cel ntlnit n

hemofilie. Distana dintre spinele tibiale este crescut. Nucleii de cretere i pierd
forma rotund i au margini unghiulare.
fuziunea prematur duce la scurtarea oaselor, cu lrgiri sau ondulri ale suprafeelor
articulare. Oasele lungi sunt subiri i uneori ncurbate. Imobilizarea i tratamentul
cu corticosteroizi ncetinete sau oprete creterea. Afectarea tendoanelor, capsulei
articulare, deteriorarea musculaturii i efectele panusului inflamator asupra
suprafeelor articulare duc la deformri ale articulaiilor.
o Modificri erozive. n formele seropozitive, eroziunile apar rar n fazele incipiente
probabil datorit cartilajului gros din jurul nucleului de cretere. n fazele tardive,
eroziunile contribuie la deformarea epifizelor. Anchilozele osoase n copilrie sunt
rar ntlnite.
o Reacia periostal apare la nivelul oaselor situate lng articulaia afectat, este fin,
regulat.
o Modificri de aliniament ale oaselor. Deviaia ulnar, caracteristic adultului, este
rar ntlnit la copil. Totui, uneori, deviaia este determinat de creterea n exces
a epifizei radiale.
Frecvent se constat subluxaii datorit fibrozrii ligamentelor, tendoanelor, muchilor.
Exist unele modificri specifice n AR.
Mna. Oasele carpului au tendina de a avea forma ptrat sau unghiular. Maturarea
oaselor carpului este accelerat. Poate apare anchiloz chiar n copilrie.
Articulaia coxofemural. Prezint coxa valga, coxa magna, protruzie acetabular. Creterea
anormal a colului femural.
Genunchiul. Marginea inferioar a rotulei devine ptrat. Crete distana dintre cele dou
creste tibiale. Coloana cervical prezint subluxaie atloodontoidian, anchiloz a articulaiei
interapofizare, reducerea n nlime a discurilor intervertebrale, i a corpilor vertebrali.
Anchiloza apare mai frecvent n artrita juvenil dect la adult.
Ecografia evideniaz ngroarea sinovialei, coleciile lichidiene, chistele sinoviale,

tenosinovitele.
IRM este un examen util care permite:
aprecierea extinderii leziunilor, evidenierea lichidului sinovial;
msurarea grosimii cartilajului, precizarea caracterului activ al afeciunii, aprecierea
rspunsului la tratament;
depistarea complicaiilor. IRM permite apecierea hipertrofiei sau distrugerii
cartilajului.
n T1 apar cu semnal hipointens: eroziunile, scleroza osoas subcondral, edemul mduvei
i hipertrofia sinovialei.
n T2, edemul medular subcondral, cartilajul articular i eroziunile osoase apar hiperintense.
Tenosinovitele localizate mai ales pe tendoanele extensorilor apar cu semnal hiperintens.
Panusul inflamator are un semnal intermediar sau poate apare ca hipersemnal. Coleciile
lichidiene apar ca hipersemnal.
Postcontrast se constat o ncrcare intens a sinovialei i a mduvei osoase.
Dei sensibilitatea IRM este mare, specificitatea sa este redus.
3.3.3.3. Forma seronegativ sistemic (boala Still)

Clinic copiii au febr, erupii maculopapulare, adenopatii, hepatosplenomegalie, dureri
abdominale.
Afectarea articular merge de la artralgii pn la dureri cu limitarea micrilor articulare,
tumefieri de pri moi. Boala debuteaz n jurul vrstei de 5 ani i afecteaz n mod egal
ambele sexe. Dup vrsta de 5 ani sexul feminin este mai frecvent afectat.
O parte din cazuri se opresc din evoluie n copilrie, iar altele evolueaz i n perioada
de adult.
Fig. nr. 3.28. Poliartrita reumatoid seronegativ, 8 ani. a) Radiografie comparativ de mini. Tumefiere
de pri moi. Osteoporoz cronic important. Metacarpiene i falange lrgite, rectangulare. Deviaie
cubital a minii. b) Radiografie plante. Osteoporoz cronic important. Metatarsiene, falange cu
aspect rectangular.
Inflamaii 551
tumefierea prilor moi;
demineralizare precoce. Osteoporoza n band este intens, asemntoare cu cea
ntlnit n leucemii; alteori este difuz i intens;
eroziunile i ngustarea spaiului articular puin frecvente, apar tardiv;
chistele osoase sunt rar ntlnite;
reacia periostal apare frecvent i
este localizat la nivelul oaselor
metacarpiene, metatarsiene i
falangelor proximale, care devin
rectangulare i lrgite;
cazurile care evolueaz i n
perioada de adult au o retardare
statural probabil i datorit
administrrii de steroizi.
3.3.3.4. Chistul popliteal

La copil chistul popliteal este asociat
cu artrita reumatoid, afectnd mai ales
bieii.
Clinic se constat o tumefiere n regiunea
popliteal.
Ecografic avem o imagine transsonic
bine delimitat. Uneori, mai ales n chistele
vechi pot exista cteva ecouri fine centrale.
Chistele popliteale la copil uneori dispar Fig. nr. 3.29. Chist popliteal. Ecografie
spontan.
3.3.4. Inflamaiile articulaiilor sacroiliace

La copil afectarea articulaiilor sacroiliace este mai frecvent unilateral. Etiologia este de
obicei tuberculoas, dar poate fi i nespecific.
Radiologic, suprafaa articular nu are o cortical net ca la adult i din acest motiv erodarea
este mai greu de evideniat. Eroziunile apar mai nti pe faa sacrat a articulaiei, apoi o
cuprind i pe cea iliac. Radiologic nu se poate face distincie ntre tuberculoz i o inflamaie
nespecific. Tuberculoza se vindec prin anchiloz osoas i calcifieri periarticulare.
CT vizualizeaz eroziunile i o mas de esuturi moi periarticulare.
3.3.4.1. Spondilartrita anchilozant juvenil

Spondilartrita anchilozant juvenil apare la copilul mare. Debutul su este nespecific,
cu poliartrite care afecteaz articulaiile mari mai ales ale membrului inferior, au factorul
reumatoid negativ, dar HLA B27 pozitiv. La mai mult de o treime din copii boala exist n
antecedentele familiale.
Artritele periferice preced uneori, chiar cu mai mult de 5 ani, debutul spondilartritei.
Radiologic, modificrile debuteaz n copilrie.
Articulaia sacroiliac este o articulaie sinovial. Suprafeele articulare sunt situate
n cele 2/3 inferioare ale spaiului articular, restul este o suprafa rugoas pentru inserii
ligamentare.
Pe radiografia din AP, marginile

articulare au o proiecie dubl, adic cele
anterioare se proiecteaz lateral, iar cele
posterioare intern. Spaiul articular este
larg de 2-5 mm. Suprafeele articulare sunt
acoperite de o lam fibrocartilaginoas mai
groas pe sacru (1-4 mm) i mai subire
pe iliac (0,3-1 mm). Din aceast cauz
leziunile osoase, indiferent de etiologie,
apar mai nti pe versantul iliac. La copil,
articulaiile sacroiliace au contur flu,
deoarece osul subcondral nu este nc
difereniat.
Pentru o bun vizualizare a marginilor
i suprafeelor articulare sunt necesare Fig. nr. 3. 30. Radiografia articulaiilor sacroiliace cu
radiografii n inciden 3/4 sau AP, dar cu nclinaie craniocaudal a tubului. Aspect radiologic
nclinaia craniocaudal a tubului. normal.
Articulaia sacroiliac este afectat
precoce i constant, att n poriunea
sinovial, ct i n cea ligamentar.
Modificrile osoase de spondilartrit
anchilozant pot aprea n orice parte a
articulaiei sacroiliace, dar mai frecvent
apar n poriunea anteroinferioar;
afectarea este simetric i bilateral, ceva
mai accentuat pe versantul iliac n stadiul
de boal constituit. n stadiile iniiale
leziunile sunt unilaterale i constau
din osteoporoz subcondral, margini
articulare imprecis delimitate, ceea ce duce
la lrgirea aparent a spaiului articular.
n stadiile de boal constituit se constat Fig. nr. 3.31. Spondilit. Radiografie bazin. Articulaii
eroziuni i osteoscleroz reacional. sacroiliace uor lrgite cu aspect timbrat. Osteoscleroz
Eroziunile se recunosc prin: reactiv.
margine articular neregulat, flu
conturat pe o anumit poriune, cu aspect timbrat.
lrgirea segmentar a spaiului articular.
Osteoscleroza reacional este difuz delimitat, are structur inomogen i intensitate
moderat. Osteoscleroza reactiv este apoi resorbit i apare osteoporoz difuz moderat.
n spondilartrita juvenil leziunile sunt de cele mai multe ori intricate, existnd la acelai
caz att leziuni distructive ct i constructive. Uneori, chiar n stadiile incipiente, se constat
puni osoase ce trec de pe osul iliac pe sacru. Chiar i n stadii mai avansate exist poriuni
ale suprafeei articulare cu aspect radiologic normal.
Uneori boala se oprete din evoluie n stadiul 1 sau 2, dar de regul evolueaz.
CT este necesar n cazurile incerte pe radiografia standard i reuete s evidenieze foarte
bine topografia leziunilor i ntinderea lor.
IRM vizualizeaz foarte bine n perioada de debut edemul la nivelul osului subcondral,
care apare ca hipersemnal n T2.
Inflamaii 553
Scintigrafia este util doar n faza de

debut cnd evideniaz o hiperfixare n zona
afectat.
Metoda fundamental pentru analiza
articulaiilor sacroiliace este radiografia de
bun calitate.
Fig. nr. 3. 32. Sinovit tranzitorie. Ecografie

articulaie coxofemural, seciune longitudinal.
Colecie lichidian.
3.3.5. Artrita psoriazic

Este ntlnit la copilul mare. Majoritatea copiilor au boala n antecedentele familiale.
Boala debuteaz ca o monoartrit sau poliartrit cu localizri asimetrice. Frecvent se constat
prezena testelor HLA B17 pozitiv. Leziunile cutanate apar rareori n copilrie.
Afectarea articulaiilor sacroiliace este asemntoare cu cea din spondilartrita anchilozant,
dar mult mai frecvent modificrile sunt asimetrice, unilaterale.
3.3.6. Sinovita tranzitorie acut

Sinovita tranzitorie acut este ntlnit la copii cu vrst ntre 2-10 ani, cu inciden
maxim n jurul vrstei de 4 ani.
Examinarea radiologic: prezint structuri osoase cu aspect normal
Ecografia evideniaz o colecie lichidian intrarticular cu ecogenitate variabil (transsonic
sau uor hiperecogen) nsoit sau nu de ngroarea sinovialei.
Puncia articular este indicat pentru diagnosticul diferenial cu artrita.
La 2-3 luni dup diagnosticarea unei sinovite este necesar repetarea radiografiei pentru
aprecierea integritii capului femural.
Bibliografie
1. Mc. Pherson DM. Osteomyelistis in the neonate. Neonatal Netw. 2002; 21: 9-22
2. Ibia Eo. Group A beta-hemolytic streptococcal osteomyelitis in children. Paediatrics 2003; 112:
22-26
3. Oudjhane K. Imaging of osteomielitys in children. Radiol Clin North Am 2001; 39:251-266
4. Saigal G. Imaging of osteomielitys with special reference to children. Semin Musculoskelet Radiol
2004; 8: 225-265
5. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK. Role of ultrasound in musculoskeletal infections.
Radiol Clin North Am 2001; 39: 191-201
6. Kleinman PK. A regional approach to osteomielitys of the lower extremities in children. Radiol
Clin North Am 2002;. 40(5):1033-1059
7. Rosendahl K, Jaramillo D. Imaging of Infection and Tumor in Children. Syllabus Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Bergen, June 2002; 17-21: 47-58
8. Prahalad S. Genetics of juvenile idiopathic arthritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2004.
16(5):588-594
4. OSTEONECROZE ASEPTICE (AVASCULARE)
Osteonecrozele aseptice reprezint un grup de afeciuni caracterizate prin fragmentarea,

aplatizarea, iar apoi regenerarea centrilor de osificare ai epifizelor, ai apofizelor, a oaselor
rotunde, sesamoide sau a locurilor de inserie al tendoanelor.
Osteonecroza aseptic semnific moartea celulelor osoase ntr-un fragment de os, ca urmare
a diminurii sau ntreruperii fluxului sanguin.
Circulaia osoas este de tip terminal, iar circulaia colateral este extrem de redus. Cauza
osteonecrozelor o constituie ocluzia arterei centrului de osificare. (1)
Termenul osteonecroz aseptic se refer la faptul c nu este implicat un proces infecios,
iar sechestrul format este avascular.
Ischemia osoas are diferite forme de manifestare:
o afectarea unui mic fragment de os, situat pe o suprafa articular portant este
denumit osteocondrit disecant.
o infarctul osos este o necroz ischemic localizat n poriunea medular a oaselor
lungi.
o afectarea epifizelor osoase n cretere sau la adult este denumit osteonecroz
ischemic epifizar i cuprinde cel mai frecvent capul femural.
Diagnosticul precoce este important pentru a preveni deformrile osoase postischemice
i tulburrile funcionale.
Clinic: mers chioptat, dureros, limitarea mobilitii articulare.
Anatomie patologic
o ischemia provoac moartea celulelor hematopoetice n 6-12 ore, a osteocitelor,
osteoblastelor, osteoclastelor n 12-48 ore i a adipocitelor n 2-5 zile,
o urmeaz o reacie inflamatorie aseptic,
o apoi o faz de revascularizare. n aceast faz, zona necrotic este invadat de
capilare, fibroblati i macrofage. esutul fibros nlocuiete mduva necrozat i apoi
se calcific. Noile osteoblaste produc un os nou n locul trabeculelor devitalizate.
Acest proces poate dura 1-8 ani.
o n unele cazuri nu se mai ajunge la forma iniial. n final capul femural nou format
este fie prea mare, fie deformat i nu mai este acoperit n totalitate de acetabul.
Necroza aseptic afecteaz de obicei epifizele articulaiilor mari portante, iar cnd distrugerile
sunt importante remodelarea nu este ntotdeauna fidel, producndu-se incongruene articulare
cu importante consecine mecanice i funcionale. Este necesar precizarea ct mai precoce a
diagnosticului, urmrirea remodelrii i aprecierea consecinelor funcionale.
4.1. Osteonecroza juvenil a capului femural (boala Legg Calv Perthes)

Este o leziune de tip ischemic, ce apare mai frecvent ntre 5 i 10 ani afectnd sexul masculin
ntr-un raport de 4:1. n 10% din cazuri boala este bilateral i poate apare concomitent sau
decalat n timp. La toi copiii, cu necroz aseptic, se constat o ntrziere a vrstei osoase.
IRM este metoda de diagnostic cu cea mai mare sensibilitate n faza avascular cnd
evideniaz fragmentul necrozat, cu form semilunar, ce apare hipointens n T1. n jurul
su se constat o linie cu semnal mult sczut n T2, corespunztoare interfeei dintre zona
ischemic i esutul sntos. Acest aspect este denumit semnul liniei duble.
Osteonecroze aseptice 555
Fig. nr. 4.1. Necroza aseptic cap femural stng. IRM seciuni coronale T1, T2 FS. Fragmentul necrozat
cu form semilunar este hipointens n T1. n jurul su se constat o linie hipointens bine vizibil
n T2.
n T1 revrsatul intraarticular apare hipointens. n faza de revascularizare semnalul

hipointens al capului femural este nlocuit cu semnalul mduvei grsoase.
n T2 se poate aprecia grosimea cartilajului articular i neregularitile sale. Cartilajul de
cretere apare n stadiile incipiente ale necrozei aseptice mai mult sau mai puin hipointens.
Sinoviala ngroat apare ca un semnal intermediar n recesul iliopsoasului. Cartilajul epifizar
este ngroat i are un semnal intermediar. Revrsatul lichidian apare ca un hipersemnal.
Mduva epifizei este hipointens att n T1 ct i n T2. Absena captrii chelailor de
gadoliniu pledeaz pentru etiologia ischemic a leziunii. (2)
Scintigrafia osoas, n faza avascular, evideniaz o lips de fixare, iar n cea de
revascularizare o hiperfixare.
Pe o radiografie efectuat n incidena AP, n abducie cu rotaie extern, cu or plumbat
la nivelul gonadelor se observ:
n stadiul I: faza de necroz (ischemic)
distensia capsulei;
deplasarea lateral a capului femural i lrgirea intern a spaiului articular comparativ
cu partea opus;
nucleul de cretere al capului femural are o ntrziere n osificare, este mai opac
dect restul osului, iar conturul su este mai neregulat;
uneori exist revrsat lichidian intraarticular care face ca spaiul articular s fie
mai opac, iar capsula articular destins. Acest semn nu este specific deoarece este
ntlnit n orice sinovit tranzitorie;
Ecografia evideniaz cel mai bine existena lichidul intraarticular.
n stadiul II: faza de resorbie (fragmentare sau revascularizare)
primul semn specific de osteonecroz este o linie fin transparent n poriunea
anterolateral a nucleului de cretere sub corticala osoas: semnul semilunei sau
semnul unghiei tiate. Apariia sa se datoreaz unor microfracturi subcorticale;
modificrile nucleului capului femural sunt mai bine evideniate pe radiografiile
cu nclinare a tubului de 300-600 pentru a evidenia ntreaga suprafa articular
sau n abducie, deoarece n cele mai multe cazuri necroza nu afecteaz dect un
segment osos al nucleului. Localizarea cea mai frecvent a necrozei este segmentul
anterolateral i este vizibil numai pe radiografia AP cu membrele inferioare n
abducie i rotaie extern;
uneori o linie fin transparent
subcortical este vizibil i n
fazele iniiale, dar apoi dispare;
metafiza este mai osteoporotic,
iar uneori prezint o linie
transparent transversal situat
sub cartilajul de cretere.
Fig. nr. 4.2. Osteonecroz aseptic cap

femural stng, faza de resorbie. Radiografie
bazin PA. n stnga, epifiza femural
apare mai opac. Linie fin transparent
subcortical.
n stadiul III: faza de reconstrucie

nucleul capului femural i pierde sfericitatea, se aplatizeaz, are contur neregulat i
este mai mic, mai opac i uor deplasat lateral. Nucleul capului femural intersecteaz
linia tangent la col n partea afectat;
la nivelul metafizei apar uneori chiste osoase;
n cazurile netratate deplasarea lateral este important, iar pe capul femural apare
o anco dat de marginea acetabular.
Fig. nr. 4.3. Osteonecroz aseptic de cap femural drept, faza de reconstrucie. a) Radiografie bazin
PA. n dreapta nucleul capului femural aplatizat, cu structur inomogen. Lrgirea spaiului articular.
b) Detaliu.
n stadiul IV: faza de remodelare

are loc resorbia osului necrozat i apoi reosificare dup 8-10 luni de la debutul
bolii;
radiografic, epifiza apare fragmentat de linii transparente neregulate. Conturul su
este ondulat, neregulat;
apar zone de osteoscleroz evidente la marginea zonei necrozate;
Fig. nr. 4.4. Osteonecroz aseptic n evoluie. Radiografii de bazin AP, detaliu. a) Faza de resorbie,
iunie 2001; b) Faza de reconstrucie, octombrie 2001; c) Faza de remodelare, septembrie 2002; d) Aspect
tardiv, septembrie 2003.
capul i colul femural devin mai late, astfel o parte a capului rmne n afara
acetabulului. Unul dintre obiectivele tratamentului este meninerea capului femural
n cavitatea acetabular;
spaiul articular apare mult lrgit;
epifiza fragmentat este treptat nlocuit prin formare de os nou imatur, care apoi
sufer un proces de remodelare trabecular. Acest proces este influenat de forele
mecanice anormale create de noua biomecanic articular astfel nct, epifiza nou
format nu este identic cu cea iniial, fiind de obicei mai mare, ovalar, aplatizat.
Colul femural este scurtat i mai gros. Se constat: coxa magna, coxa plana, subluxaie
superoextern, scurtarea membrului afectat, iar n final incongruen articular care
va duce la apariia precoce a artrozei.
Fig. nr. 4.5. Osteonecroz aseptic cap femural, Fig. nr. 4.6. Osteonecroz aseptic cap femural,
faza de remodelare. Nucleul capului femural aspect tardiv. Radiografie articulaie coxofemural
fragmentat, apalatizat cu structur inomogen. stng. Cap femural aplatizat, cu dimensiuni
Lrgire a spaiului articular. Subluxaie supero crescute. Subluxaie supero-extern.
extern.
Necroza aseptic a capului femural apare mai frecvent n boli ca: hipotiroidism, anemia
cu celule falciforme, boala Gaucher, tratament cu steroizi, traumatisme etc.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu displazia Meyer, n care osificarea nucleului
capului femural este ntrziat, apare de obicei dup 2 ani. Exist mai muli nuclei cu aspect
granular sau un nucleu fragmentat care pot mima necroza aseptic. Nu se constat ns
scleroz osoas. La mai mult de jumtate din cazuri boala este bilateral. Afeciunea nu se
nsoete de semne clinice.
Boala se vindec fr sechele sau cu o uoar aplatizare a capului femural. Prin coalescena
acestor nuclei poate apare uneori aspectul de coxa plana moderat. (3)
Rezultatele tratamentului pot fi considerate bune atunci cnd capul femural este rotund,
uor redus n nlime; insuficiente atunci cnd capul femural este aplatizat i mai mult de 1/5
din circumferina sa este neacoperit de cavitatea cotiloid i nesatisfctoare, atunci cnd mai
mult de 1/5 este neacoperit, spaiul articular este lrgit medial, colul este scurtat i gros.
4.2. Osteocondrita disecant

Osteocondrita disecant denumit i infarctul focal subcondral semnific separarea unui
fragment de os, avascular, din suprafaa articular ce cuprinde uneori numai osul, iar alteori
i cartilajul. Uneori fragmentul de os necrozat se reosific i se vindec, alteori migreaz
intraarticular i necesit intervenie chirurgical.
Fig. nr. 4. 7. Osteocondrita disecant condil intern femural drept, 9 ani. Radiografii de genunchi n
inciden oblic. Linie transparent, inelar situat sub cartilajul de cretere care delimiteaz un mic
fragment osos.
Fig. nr. 4. 8. Osteocondrita disecant. n stnga radiografie genunchi a) n inciden AP; b) LL. Fragmentul
osos este situat n cavitatea articular.
Afecteaz mai ales articulaiile portante cu suprafee articulare convexe localizndu-se

n epifiza distal a femurului, a tibiei, astragal, fragmentul fiind situat de cele mai multe ori
(85% din cazuri) n partea posterioar a condilului medial femural. Conturul uneori neregulat
al suprafeelor articulare al condililor femurali la copil ntre 2 i 8 ani nu trebuie confundat
cu osteocondrita. (4)
Fragmentul necrozat rmne pe loc sau se deplaseaz i devine mobil n cavitatea articular
oarece intraarticular, provocnd blocarea micrilor.
Faptul c fragmentul separat este necrozat pledeaz pentru etiologia vascular a necrozei,
traumatismul avnd doar rolul de a-l disloca. Mai mult de 50% dintre copii au n antecedente
un traumatism.
Boala apare mai frecvent ntre 5 i 15 ani cu inciden maxim n adolescen, bieii fiind
de 3 ori mai afectai dect fetele.
Radiologic, fragmentul necrozat este bine delimitat de restul osului de o linie transparent
inelar. Pentru evidenierea sa sunt necesare uneori radiografii n incidene oblice sau folosirea
unor casete curbe pentru a evidenia ntreaga suprafa articular.
CT evideniaz bine fragmentul necrozat.
n urma iritrii sinovialei se constat colecie lichidian intraarticular, tumefierea prilor
moi.
Uneori fragmentul necrozat este dislocat, devenind corp strin intraarticular i apare ca
o opacitate cu intensitate redus n cavitatea articular. Fragmentele cu suprafa mai mare
de 1 cm2 i margine sclerotic au anse mai mari s fie dislocate i s devin corpi strini
intraarticulari, care trebuie extirpai chirurgical. Afectarea suprafeelor articulare n punctele
de sprijin situate pe traiectul liniilor de for, rareori se vindec spontan. Copiii nainte de 12
ani au anse mai mari de vindecare spontan. (5)
IRM evideniaz fragmentul necrozat care prezint hiposemnal n T1. Mduva osoas
subcondral prezint edem i apare hipointens. n T2 semnalul este variabil datorit edemului
n interiorul fragmentului i din mduva osoas adiacent. esutul de granulaie situat n
osul care nconjoar fragmentul capteaz gadoliniu. IRM permite aprecierea cartilajului care
n dreptul fragmentului necrotic poate fi integru sau distrus, astfel nct, osul necrozat este
separat de restul epifizei. Semnalul lichidian situat ntre fagmentul necrozat i epifiz indic
faptul c acesta este instabil i se poate deplasa spre cavitatea articular.
Fragmentele mai mari de 1 cm migreaz mai frecvent n interiorul articulaiei i au anse
mai mici de a se vindeca fr intervenie chirurgical. (6)
Fig. nr. 4. 9. Osteocondrit condil femural extern. IRM seciuni T1 a) coronal, b) sagital.
4.3. Cifoza juvenil (boala Scheuermann)

Este o boal care produce cifoz mai mare de 400 i care apare n perioada efortului de
cretere din adolescen la nivelul coloanei toracale inferioare. De obicei sunt interesate 3-5
vertebre adiacente.
corpul vertebral n jumtatea anterioar redus n nlime, datorit necrozrii nucleilor
de cretere;
cifoz rotund nsoit de hiperlordoz compensatorie;
ngustarea anterioar a spaiului intervertebral;
platourile vertebrale apar neregulate, condensate;
hernierea nucleului pulpos n interiorul corpului vertebral, aspect cunoscut sub
denumirea de nodul Schmorl;
vindecare cu sechele: neregulariti ale platourilor vertebrale i cifoz rotund.
Fig. nr. 4. 10. a) Cifoza juvenil Scheuermann. b) Noduli Schmorl.
4.4. Boala Blount

Este o osteocondroz deformant care afecteaz poriunea medial a nucleului de cretere,
a cartilajului de cretere i a metafizei proximale ducnd la ncurbarea tibiei.
Radiologic se constat apariia unei exostoze pe marginea intern a metafizei tibiale uor
nclinat caudal ce face un unghi ascuit cu compacta osoas. Platoul tibial intern prezint
o depresiune uneori important. Nucleul de cretere al tibiei este aplatizat medial.Tibia este
deplasat medial n raport cu femurul.
Cartilajul de cretere este mai neregulat, ngustat n partea intern i lrgit n cea extern.
Tibia apare ncurbat, cu vrful curburii n 1/3 proximal spre deosebire de ncurbarea
fiziologic n care vrful este n 1/3 medie.
Fig. nr. 4. 11. Boala Blount. Radiografie comparativ de genunchi. a) Form medie. Nucleii epifizelor
tibiale proximale apar aplatizai n 1/3 intern, cartilajul de cretere neregulat, marginea metafizar
intern ascuit, tibia ncurbat. b) Form sever.
IRM evideniaz lrgirea meniscului medial, care are un semnal anormal datorat modificrilor
degenerative care se instaleaz precoce.
Uneori deformarea este important necesitnd osteotomie de corecie.
4.5. Osteonecroza tuberculului tibial anterior (boala Osgood-Schlater)

Osteonecroza tuberculului tibial anterior este o apofizit de traciune la inseria tendonului
patelar pe tuberculul tibial. Uneori diagnosticul se face doar pe baza examenului clinic.
Fig. nr. 4. 12. Osteonecroza tuberculului

tibial anterior. a) Aspect ecografic; b)
Radiografie lateral genunchi.
Radiologic, pe radiografia LL, tendonul patelar este bine vizibil, iar n

faa sa se constat tumefiere de pri moi, dispariia planurilor interfasciale
datorit edemului. Tumefierea prilor moi este semnul radiologic cel
mai important. O dimensiune mai mare de 4 mm a prilor moi n faa
tuberculului tibial este un semn de diagnostic. Tendonul patelar este
tumefiat i indistinct n poriunea sa distal.
Nucleul de cretere al tuberculului tibial are structur inomogen fiind
format din mai multe fragmente n 30-50% din cazuri i este mai opac.
Uneori tuberculul tibial este hipertrofiat pe radiografia n inciden LL.
Ecografic nucleul apare inomogen, fragmentat.
IRM se constat n T1 hipetrofia i/sau fragmentarea tuberculului tibial;
osificri heterotopice n tendonul patelar distal. n T2 edemul produce
hipersemnal n tubercul, tendonul patelar, spaiul grsos Hofa i prile
moi adiacente. (6)
Boala se vindec fr sechele.
Fig. nr. 4. 13. Localizarea predilect a osteonecrozelor la nivelul inseriilor

tendinoase: a) la ivelul vrfului patelei, b) la nivelul tuberculului tibial, c) la
nivelul inseriei tendonului Achile pe calcaneu.
4.6. Osteonecroza epifizei distale a metatarsienelor

Osteonecroza metatarsienelor apare mai frecvent la adolescent.
Radiologic epifiza devine mai opac. Uneori apar zone opace alternnd cu zone normale,
dnd osului un aspect ptat. Alteori epifiza se deformeaz i devine lrgit, aplatizat.
n unele cazuri se constat fragmentarea epifizei care prezint linii transparente ce separ
zonele osteosclerotice. Spaiul articular este lrgit.
n evoluie osteoscleroza dispare, dar deformarea persist ducnd la artroz precoce.
Fig. nr. 4. 14. Osteonecroz aseptic metatars II drept. a) Radiografie plant, b) detaliu. Epifiza distal
a metarsului este mai opac, cu structur inomogen, spaiul articular lrgit.
Fig. nr. 4. 15. Osteonecroza navicularului stng stadiul II. a) Radiografie plant comparativ PA. b)
detaliu. Navicularul stng este mai opac, redus n dimensiuni, cu structur inomogen.
4.7. Osteonecroza navicularului

Osteonecroza navicularului urmeaz fazele evolutive ale oricrei necroze osoase: condensare,
prbuire, fragmentare, refacere.
n primul stadiu se constat cteva zone osteosclerotice, dnd osului aspect
ptat.
n stadiul II osul devine n totalitate opac, cu structur inomogen.
urmeaz necroza cu fragmentare n care zone opace sunt delimitate de linii
transparente. Apoi osul se aplatizeaz i i reduce dimensiunile.
Bibliografie
1. Cepero S. Osteochondritis of the femoral condyles in children and adolescents: our experience
over last 28 years. J Pediatr Orthop B. 2005; 14 (1): 24-9
2. Wall E. Juvenile osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am 2003; 34(3): 341-53
3. Rowe SM. Dysplasia epiphysealis capitis femoris: meyer dysplasia. J Pediatr Orthop 2005; 25(1):18-
21
4. Robertson W. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Curr Opin Pediatr 2003; 15 (1):38-
44
5. Flynn JM. Osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop 2004; 24(4):434-43
6. Hirano A. Magnetic resonance imaging of Osgold-Schlatter lesion: The course of disease. Skeletal
Radiol 2002; 31(6): 334-42
Traumatisme osteoarticulare 565
5. TRAUMATISME OSTEOARTICULARE
Fractura este o soluie de continuitate la nivelul unui os care apare atunci cnd o for
anormal acioneaz asupra unui os normal sau patologic, sau cnd o for normal acioneaz
asupra unui os patologic.
Luxaia este pierderea contactului normal dintre extremitile osoase ce compun o
articulaie.
Entorsa este o leziune posttraumatic a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare,
care nu modific raporturile suprafeelor articulare.
5.1. Particularitile scheletului la copil
Scheletul copilului este anatomic, fiziologic i biomecanic diferit de cel al adultului, iar
fracturile care apar au unele particulariti.
Diferenele anatomice sunt date de prezena cartilajului de cretere, care este rezistent la
traciune, dar puin rezistent la torsiune i din aceast cauz majoritatea traumatismelor fizale
se datoreaz torsiunii i angulaiei. Diagnosticul radiologic este uneori dificil i se bazeaz
doar pe lrgirea fizei sau pe deplasarea osului adiacent. Afectarea fizei poate fi nsoit fie de
accelerarea, fie de ntrzierea creterii osoase.
Periostul la copil este gros, rezistent i foarte osteogenic, producnd calus mai repede
dect la adult i n cantitate mai mare.
Periostul este mai slab ataat de diafiza osoas, dar foarte aderent de metafiz la nivelul
zonei Ranvier. Acest fapt explic frecventele smulgeri metafizare i epifizare i elevaiile
metafizare ntlnite n sindromul copilului btut.
Aderena redus de diafiz permite hematomului format la locul de fractur s detaeze
periostul pe o zon mai ntins i s coboare la distan, ceea ce duce la formarea unei reacii
periostale groase i ntinse.
Periostul gros pe de o parte face mai dificil reducerea, dar pe de alt parte stabilizeaz
foarte bine fragmentele dup reducerea fracturii.
Potenialul osteogenic ridicat duce la o vindecare mai rapid dect la adult, la formarea
unui calus uneori exuberant, la apariia rar a pseudartrozelor, la o remodelare important
a osului postfractur. Deformrile osoase se corecteaz n cea mai mare parte dac fractura
s-a produs cu 2 ani nainte de ncetarea creterii. Deformrile cu rotaie n ax de obicei nu
se corecteaz.
Coninutul mineral sczut i porozitatea crescut permit osului copilului s absoarb o
cantitate mai mare de energie dect cel al adultului nainte de a se deforma i fractura.
Porozitatea este dat de multitudinea de canale haversiene care la copil sunt mult mai largi
i mpiedic progresiunea liniei de fractur. Aceast plasticitate a osului face ca la copil s
predomine fracturile incomplete.
Rareori, la copil, se ntlnesc fracturi cominutive. Este considerat cominutiv o fractur
care are fragmente intermediare.
O dat cu maturarea osoas porozitatea scade, corticala devine mai groas i mai
rezistent.
Ligamentele se inser pe metafiz, iar traumatismele acesteia se vor transmite fizei. Deoarece
ligamentele sunt de 2-5 ori mai rezistente dect zona de inserie cartilaginoas se produce
mai frecvent fractura fizei i mai rar dislocarea articular. La copil entorsele sunt mai rar
ntlnite dect fracturile condrale.
Potenialul de remodelare al calusului la copil este cu mult mai mare dect la adult, iar
micile angulaii ale fragmentelor osoase postfractur dispar prin creterea n lungime a osului
i prin remodelarea calusului.
Creterea n lungime a osului fracturat este ntlnit mai ales n fracturile femurului care
apar naintea vrstei de 10 ani, datorit stimulrii fizei prin hiperemie n cursul procesului
de vindecare. Uneori se constat alungiri ale femurului cu 1-3 cm. Dup vrsta de 10 ani
creterea n lungime postfractur este mai rar ntlnit.
Afectarea zonei celulelor germinale sau a vaselor de snge duce la ncetinirea sau oprirea
creterii. Majoritatea epifizelor i metafizelor au vascularizaie separat, cu excepia capului
femural i radial.
Fiza reprezint punctul slab al osului la copil i aproape 15% dintre fracturi afecteaz
aceast regiune.
ncurbri ale osului se constat dup fracturi care afecteaz cartilajul de cretere i care,
dup reducere este doar parial repus. Prin cretere are loc angularea osului sau scurtarea lui.
Cele dou procese sunt cu att mai exprimate cu ct se produc la o vrst mai mic.
Fracturile pot aprea pe un teren normal sau pe unul patologic. n acest caz, ele apar n
urma unui traumatism minor i vor conduce la descoperirea leziunilor osoase preexistente.
Cauzele mai frecvente ale fracturilor pe un fond patologic sunt:
malformaiile congenitale (osteogeneza imperfect);
bolile osoase metabolice (exemplu rahitismul vitamino-rezistent);
chistele osoase mai frecvent ntlnite la nivelul extremitii proximale humerale sau
la nivelul tibiei;
tumorile osoase primare sau metastaze.
Vindecarea fracturilor este cu att mai rapid cu ct fractura apare la vrste mai mici,
datorit activitii metabolice crescute a periostului. Cu ct osul se matureaz, cu att
vindecarea este mai lent, la adolescent fiind similar adultului.
5.2. Diagnosticul imagistic
Radiografia simpl este metoda de baz n diagnosticul traumatismelor osteoarticulare.

Se efectueaz n toate cazurile n care exist un traumatism. Examinarea radiografic trebuie
s fie complet i adecvat tehnic:
o ntotdeauna trebuie efectuate dou incidene.
o este necesar s se evidenieze att osul, ct i prile moi.
o radiografiile se execut pe filme mari, care s cuprind i articulaiile adiacente osului
fracturat.
Deoarece nu toate liniile de fractur se evideniaz pe radiografie imediat dup traumatism,
micile modificri de aliniament osos, subluxaiile, acumularea de lichid intraarticular,
deplasarea patului grsos sunt semne ce impun cutarea liniei de fractur. Un diagnostic
tardiv implic reducerea ntrziat, care poate avea consecine pe termen lung. Cooperarea
dintre radiolog i ortoped este important.
Radiologul trebuie s emit un buletin radiologic scris care are valoare medico-legal.
Buletinul radiologic trebuie s precizeze:
prezena liniilor de fractur;
sediul;
aspectul;
raportul cu organele din jur;
structura osului fracturat;
starea articulaiilor implicate.
5.3. Semiologia radiologic a fracturilor
Semnele radiologice de fractur sunt:

linie transparent;
band opac;
denivelare marginal.
a. Linia transparent este uneori fin, alteori groas i ntrerupe total sau parial continuitatea
osului. Liniile de fractur pot fi unice sau multiple, cnd separ fragmente de os n fractura
lor cominutive.
b. Banda opac apare n urma ntreptrunderii fragmentelor osoase dup fracturare sau
atunci cnd mecanismul de producere este compresiunea n axul longitudinal. Banda opac
se constat n special n zonele n care exist esut osos spongios, aa cum se ntlnete la
nivelul calcaneului, colului femural, metafizelor oaselor lungi etc.
c. Denivelarea marginal. n cazurile n care nu se evideniaz linia de fractur, examinarea cu
atenie a conturului osos evideniaz o fin denivelare care confirm existena unei fracturi.
Aspectul liniei de fractur i deplasarea fragmentelor depinde de mecanismul de producere:
prin traumatism direct sau indirect. Dup modul cum acioneaz agentul traumatic, exist
patru tipuri de aciune:
Fig nr. 5. 1. a) Linie transparent. Fractur metacarp V mn stng. b) Band

opac. Fractur radius.
Fig. nr. 5. 2. Denivelare marginal. a) Fractur humerus. b) Fractur radius.
flexie;
compresiune n lungul axului;
traciune;
torsiune.
n funcie de integritatea esuturilor moi fracturile pot fi deschise, cnd se constat o soluie
de continuitate i la nivelul tegumentului sau nchise cnd aceasta lipsete.
Aspectul liniei de fractur depinde i de structura osului fracturat. Fracturile pe os patologic
sunt consecina unui traumatism minor pe un os
cu rezisten sczut, crend impresia unei fracturi
spontane. Cele mai frecvente afeciuni n care se
constat fractur pe fond patologic sunt: chistele
osoase, tumorile benigne sau maligne, osteoporoza,
osteomielita.
Smulgerea (avulsia) este detaarea unui fragment
de os la inseria unui tendon.
Fisurile sunt linii fine transparente n interiorul
unui os.
Fractura incomplet este ntlnit la copil, unde
oasele sunt elastice i prin ndoirea osului se rupe
Fig. nr. 5. 3. Fractur antebra. Linie

transparent la nivelul ulnei. Denivelare
marginal la nivelul radiusului.
numai compacta de partea convex unde se

constat o fin linie transparent.
Tasarea este o reducere n volum a
segmentului osos interesat prin ntreptrunderea
fragmentelor osoase, aspectul radiologic fiind de
band opac. Apare mai frecvent la metafizele
oaselor lungi, dar i la nivelul corpilor vertebrali
pe fond de osteoporoz sau la nivelul oaselor
scurte.
nfundarea apare la oasele plate i se constat
o depresiune pe tblia extern a compactei.
Traiectul liniei de fractur poate fi:
transversal n traumatisme directe;
elicoidal (spiral) prin torsiune;
longitudinal;
oblic prin flexie;
cominutiv (multiplu) prin compre-
siune.
Deplasarea fragmentelor osului fracturat se
apreciaz n funcie de axele osului.
deplasrile laterale (translaie) se
produc n cazul fracturilor transver-
sale;
deplasrile longitudinale au loc prin: Fig. nr. 5. 4. Radigrafie antebra. Fractur prin
ndeprtarea fragmentelor i tasare. Band opac la nivelul radiusului.
formarea unui diastazis ntre ele;
ntreptrunderea lor i formarea
unei benzi opace cu denivelare marginal;
ascensiunea (nclecarea), deplasarea lateral i alunecarea fragmentelor unul
pe lng cellalt.
deplasrile prin rotaie: un fragment se roteaz n jurul axului longitudinal, iar cellalt
rmne pe loc;
deplasrile complexe: rezult din asocierea celor enumerate ducnd la angulaii i
decalaje.
IRM este indicat atunci cnd:
se suspecteaz o afectare a cartilajului de cretere sau exist o afectare important a
prilor moi.
este necesar vizualizarea tendoanelor sau ligamentelor.
este necesar vizualizarea mduvei osoase.
sunt prezente semne neurologice.
IRM permite evaluarea anatomiei intraarticulare i periiarticulare (menisc, ligamente, disc
intervertebral, mduv etc.), deceleaz hematoamele posttraumatice i necroza avascular
instalat dup fractur.
CT este util n cazul regiunilor anatomice complexe (craniu, coloan, sacru, cotil, articulaie
scapulo-humeral) i permite examinarea n plan axial. CT are o rezoluie a imaginii mai bun
n comparaie cu IRM.
Scintigrafia. Rolul scintigrafiei osoase este detectarea precoce a fracturilor oculte dup
traumatisme acute, mai ales n situaiile cnd radiografiile sunt negative sau echivoce. Se
evideniaz acumularea radiofarmaceuticului la nivelul focarului de fractur. (1)
Erorile de diagnostic pot consta n stabilirea unui diagnostic fals negativ sau fals pozitiv
de fractur sau observarea corect a semnelor radiologice, dar interpretarea lor incorect.
Canalele vasculare pot mima fracturi lineare fr deplasare, dar traiectul ondulat
bine delimitat pledeaz pentru absena fracturii.
La copii i adolesceni suturile craniene i cartilajele de cretere pot fi confundate
cu fracturile.
Oasele sesamoide pot fi confundate cu smulgerea osoas, dar n cazul fracturii
conturul corticalei lipsete n partea dinspre os.
Uneori prin efect optic apar benzi transparente (benzi Mach) la nivelul colului
femural prin suprapunerea marginilor anterioare i posterioare ale acetabulului.
Alteori cartilajul de cretere poate mima un traiect de fractur.
Nu toate fracturile sunt vizibile radiografic n faza
iniial. Fracturile de stres sau cele prin tasare nu se
evideniaz pe radiografie imediat dup producere.
n aceste situaii examinarea va fi completat cu alte
incidene, scintigrafie, CT sau IRM.
n unele cazuri, dei traumatismul a fost violent, nu
se evideniaz semne de fractur, dar exist importante
interesri ligamentare i de pri moi, care trebuie cutate cu
atenie. Acestea sunt mai bine evideniate prin IRM. (2)
Prezena izolat a unei modificri de aliniament
trebuie s conduc la cutarea semnelor unei eventuale
fracturi.
Alt problem este evidenierea unei fracturi, dar
aprecierea incorect a semnificaiei acesteia. Este cazul
smulgerilor osoase care pot nsoi uneori alte fracturi.
Vor fi cutate leziuni de pri moi, ligamentare,
vasculare sau viscerale asociate fracturilor: leziuni de
vezic urinar, uretere i vase.
Calusul exuberant sau cel din fracturile de stres pot fi
interpretate ca o tumor osteoformatoare, dar anamneza
ajut la precizarea diagnosticului. Fig. nr. 5. 5. Fals aspect de fractur
humeral. Band transparent Mach.
5.4. Vindecarea fracturilor
Se face printr-un proces de osteogenez care duce la apariia calusului reparator.

Vindecarea fracturilor la copil este mai rapid dect la adult. Reacia periostal reparatorie
este uneori vizibil chiar la 10-14 zile dup traumatism. Lipsa de formare a calusului este
rar ntlnit la copil.
Stadiile vindecrii anatomopatologice sunt:
1. n primele dou sptmni locul de fractur conine cheaguri de snge, iar marginile
oaselor se necrozeaz.
2. Cheagul de snge este invadat de macrofage i osteoclaste, care ndeprteaz osul
necrotic i de osteoblaste care produc os.
3. La 2-6 sptmni de la fractur esutul osteoid se organizeaz i se constituie calusul,

care se formeaz att subperiostal ct i endostal.
4. Dup 6-12 sptmni ncepe osificarea cu formarea unei puni osoase.
5. ntre 12-26 sptmni de la fractur are loc maturarea calusului.
6. Fragmentele osoase sunt complet unite ntre 6 i 12 luni.
7. Remodelarea osoas, cu refacerea arhitecturii osoase normale dureaz 1-2 ani.
Radiologic fazele formrii calusului au aspect distinct:
n primele dou sptmni dup fractur se constat o demineralizare a extremitilor
fracturii i o resorbie a marginilor acestora, care duce la lrgirea liniei de fractur.
dup trei sptmni se constat apariia calusului osos provizoriu sub forma unor
opaciti cu intensitate redus liniare sau insulare neregulate, cu aspect noros mai
bine vizibil lng fragmentele osoase fracturate. Aceste opaciti cresc n dimensiuni
i intensitate pn cnd zona transparent dispare. Calusul iniial nou format este
mai voluminos, proemin pe contur i are intensitate mai mare dect a osului.
ulterior are loc remanierea calusului, care i reduce volumul i i modific structura
n funcie de solicitrile mecanice la care a fost supus. Aceast remaniere poate dura
pn la doi ani.
Radiografii de control se efectueaz:
o imediat dup reducerea fracturii.
o la 24-48 de ore dup aplicarea dispozitivelor de traciune continu.
o n prezena unor acuze subiective importante.
o dup scoaterea aparatului gipsat.
o la sfritul tratamentului sau ori de cte ori starea clinic o impune.
5.5. Complicaiile fracturilor
Evoluia patologic a procesului de vindecare

consolidarea vicioas este formarea unui calus
definitiv care fixeaz fragmentele osoase ntr-o poziie
care va produce tulburri funcionale.
calusul exuberant este o formare de os abundent,
care poate ngloba vase i nervi, iar atunci cnd este
situat n apropierea articulaiei limiteaz micrile.
Calusul exuberant apare n imobilizrile imperfecte,
dar i n alte entiti patologice ca: boala Cushing,
afeciuni neurologice, osteogenez imperfect,
tratament cu steroizi. (3)
ntrzierea formrii calusului se datoreaz unor
factori diveri. Semnele radiologice sunt: persistena
mai ndelungat a traiectului de fractur, osteoporoz
prelungit a capetelor osoase.
pseudartroza este o stare definitiv i const n
persistena liniei de fractur i prezena unei
Fig nr. 5. 6. Pseudartroz hipertofic

femur. Radiografie femur AP.
mobiliti anormale a fragmentelor osoase. Dac un calus nu apare radiologic dup

6 luni de la fractur, iar capetele osoase sunt remineralizate, cu suprafee nete regulate
simulnd suprafeele articulare vorbim de pseudoartroz.
Radiologic pseudartroza poate fi:
hipertrofic (fibroas), atunci cnd extremitile osoase sunt osteosclerotice,
ngroate, neregulate, canalul medular disprut n zona de fractur prin endostoz.
Distana dintre capetele osoase este mic, ntre fragmente exist esut fibros. Clinic
apare impoten funcional.
atrofic (flotant), n care spaiul interfragmentar este larg, oasele sunt efilate,
subiate.
rareori pseudartroza realizeaz o veritabil articulaie rudimentar: forma
fibrosinovial cnd capetele osoase se modeleaz realiznd adevrate suprafee
articulare.
Fig nr. 5. 7. Osteoporoz

postraumatic. Radiografie
genunchi AP i LL. Linii
transparente subcondrale,
benzi transparente la nivelul
cartilajului de cretere.
Osteoporoza posttraumatic de tip algic

(Sdeck-Leriche)
Este produs de fenomenele neurovasomotorii
secundare traumatismului la care se adaug
factorul psihic i endocrin. (3)
Radiologic se constat osteoporoz cu aspect
ptat n care zonele transparente alterneaz
cu zone normale. Se mai constat linii
transparente subcondrale, benzi transparente
la nivelul cartilajului de cretere. n fazele
avansate osteoporoza este intens, difuz.
Fig. nr. 5. 8. Osteoporoz de imobilizare.

Radiografie tibiotars LL. Osteoporoz
cronic difuz. ngroarea traveelor
osoase pe traiectul liniilor de for.
Necrozele osoase posttraumatice

Sunt necroze aseptice datorate afectrii circulaiei ntr-un teritoriu al osului.
Infecia osului este o complicaie ce apare mai frecvent n fracturile deschise.
Radiologic apar semnele osteomielitei. Frecvent duce la pseudartroz.
Anchiloza apare n fracturile intraarticulare, mai ales dac se suprainfecteaz.
Osificrile musculare, ligamentare, tendinoase apar ca opaciti cu intensitate
scleromineral bine delimitate situate n apropierea osului care a fost fracturat. Se
datoreaz calcifierii hematoamelor.
5.6. Tipurile de fractur la copil
5.6.1. Fractura complet este forma cea mai frecvent ntlnit la copil. Traiectul fracturii
este la fel ca la adult, dar fracturile cominutive sunt mai rar ntlnite.
5.6.2. Fractura prin tasare

Compresiunea n axul lung al osului produce o fractur prin tasare care apare radiologic
ca o band opac, iar la marginea osului se constat o denivelare marginal ceea ce face ca
osul s par umflat. Se ntlnete mai frecvent la epifiza distal radial. Se vindec n 2-3
sptmni prin imobilizare.
Fig. nr. 5. 9. Fractur complet radius. Radiografie Fig. nr. 5. 10. Deformare plastic.
antebra a) PA, b) LL. Radiografie antebra PA.
5.6.3. Fracturile incomplete

Deformarea plastic a osului are loc la copil cnd fora este insuficient pentru a
produce fractur. Osul apare ncurbat, dar nu se constat linia de fractur. n compacta situat
n concavitate apar microfracturi care nu se evideniaz radiologic. Apare mai frecvent la
cubitus i la peroneu. Frecvent nsoete fractura complet a osului adiacent (tibie sau radius)
ngreunnd reducerea acestora datorit ncurbrii. (4)
Fractura n lemn verde apare

n cazurile n care fora este mai mare
dect n cazul deformrii plastice i n
care se fractureaz doar compacta din
convexitate.
Torus fracture
Este o fractur incomplet care se manifest
prin apariia unei proeminene rotunde pe
conturul osului. Cuvntul torus provine Fig . nr. 5.11 Fractur n lemn verde. Radiografie
din limba latin i nseamn protuberan, clavicul dreapt AP.
umfltur, proeminen rotund.
Apare lng metafiz unde osul are o porozitate mai mare, iar corticala este mai subire.
Este ntlnit mai frecvent la copii cu osteopenie. Mecanismul de producere este prin ndoirea
compactei de ctre o for mic. (5)
Radiologic, se constat o mic denivelare marginal, o proeminen rotund pe compacta
osoas sau aspect de treapt. Pentru vizualizarea sa uneori sunt necesare radiografii n incidene
oblice. Rareori se constat o band opac, sau linii transparente.
Fig. nr. 5. 12. Fractura torrus. Proeminen rotund pe marginea ulnar a radiusului. Radiografie
antebra a) PA, b) LL, c) PA detaliu.
5.6.4. Fracturile epifizometafizare

Pot fi strict metafizare sau epifizare sau pot interesa ambele segmente, afectnd n cea mai
mare parte a cazurilor cartilajele de cretere. Frecvent se ntlnete la nivelul articulaiilor
tibio-tarsiene, radio-carpiene, la nivelul coatelor i genunchilor.
Deoarece creterea n lungime a oaselor lungi se face prin intermediul fizei, toate leziunile
aprute la acest nivel vor avea un efect nefavorabil pe termen lung.
La nivelul fizei, celulele cartilaginoase active sunt cele situate de partea epifizar, iar
prognosticul este diferit n funcie de poriunea fizar lezat. Astfel, fracturile, ce intereseaz
cartilajul de conjugare la nivelul zonei coninnd celule fertile, vor avea un prognostic
rezervat, iar cele cu interesarea zonei cu celule n curs de degenerare un pronostic mai bun.
n timpul fracturrii zona de cartilaj

neosifiat se va deplasa mpreun cu
epifiza, iar cea osificat mpreun cu
metafiza. Decolrile epifizare sunt
mai frecvente n pusele de cretere
osoas.
Oricare ar fi tipul fracturii, ea se
poate complica cu sudarea epifizei,
care apare n special dac deplasarea
fragmentelor osoase a fost important
i va afecta procesul de cretere. (6)
Fracturile epifizometafizare au
fost clasificate de Salter i Harris
innd cont de relaia liniei de
Fig.nr. 5. 13. Schema Salter Haris.
fractur cu metafiza, cartilajul de
cretere i nucleul de cretere, n 5 tipuri:
Tipul 1 decolarea epifizar n care se constat separarea epifizei de diafiz, fr a se
evidenia o fractur (6% din cazuri);
Tipul 2 fractura epifizei mpreun cu un mic fragment triunghiular metafizar; este tipul
cel mai frecvent ntlnit (50-75% din cazuri);
Tipul 3 fractura fizei (cartilajul de cretere) i epifizei cu deschidere intraarticular (30%
din cazuri);
Tipul 4 linia de fractur trece prin diafiz, fiz i epifiz (10% din cazuri);
Tipul 5 tasare la nivelul fizei cu distrugerea cartilajului de cretere i ntrzierea sau
oprirea creterii (1% din cazuri).
Tipurile 4 i 5 afecteaz procesul de cretere osoas.
Ogden a adugat nc dou tipuri de fractur la clasificarea precedent:
Tipul 6 detaarea condral sau osteocondral cu interesarea inelului pericondral
adiacent;
Tipul 7 fractura parial epifizar cu interesare pur condral sau osteocondral.
Fig. nr. 5. 14. Fractur epifizometafizar tip 1 n stnga. Radiografie bazin a) AP, b) detaliu.
Fig. nr. 5. 15. Fractur epifizometafizar Fig. nr. 5. 16. Fractur epifizometafizar tip 3. Radiografie
tip 1. Radiografie humerus stng AP. antebra a) AP, b) LL.
Diagnosticul radiologic al fracturilor epifizo-metafizare se bazeaz pe semne directe i/sau

indirecte.
Semnul direct este traiectul de fractur.
Semne indirecte utile n cazul fracturilor mai greu decelabile sunt:
modificarea liniilor periarticulare date de planurile interfasciale. Hematoamele i
edemul produc modificri care atrag atenia asupra existenei leziunilor osoase.
modificri ale raporturilor anatomice ale articulaiei. Nucleul de cretere se afl
ntre liniile trasate de-a lungul diafizelor. Linia centrodiafizar intersecteaz centrul
nucleului de cretere. O mic deplasare indic o suspiciune de afectare osoas.
Fig. nr. 5. 17. Fracturi epifizometafizare tip Fig. nr. 5. 18. Fracturi epifizometafizare tip 6. Radiografie
4. Radiografie tibiotars comparativ AP. antebra a) AP, b) LL
IRM este util n diagnosticul fracturilor epifizometafizare, deoarece permite vizualizarea

cartilajului, depisteaz fracturile oculte, incongruenele articulare postfractur, nchiderea
prematur a cartilajului de cretere. (2)
Linia de fractur apare ca hiposemnal n T1. n T2 se constat hipersemnal, care nconjoar
linia de fractur datorit edemului medular i al prilor moi.
Alunecarea (epifizioliza) capului femural

Reprezint o form particular de agresiune mecanic mai probabil cronic, repetat, ce
apare mai ales ntre 10-13 ani afectnd mai frecvent bieii ntr-un raport de 2,5:1 i se
ncadreaz n tipul 1 Salter Harris. Epifiza capului femural alunec posteroinferior, iar colul
femural urc anterosuperior. (7)
Epifizioliza capului femural se ntlnete mai frecvent la copii care au unghiul de anteversie
sczut sau au retroversie a colului femural. Unghiul de anteversie la copil are valori cuprinse
ntre 300 i 500 la nou nscut, 200 la copilul ntre 6-12 ani i de 100-150 la adult.
Primul semn radiologic este lrgirea fizei, care apare naintea alunecrii. Dup ce are loc
alunecarea se constat:
deplasarea epifizei este n cea mai mare parte a cazurilor posterioar i este mai greu
evideniabil pe radiografia AP. Alunecarea este mai bine vizualizat pe incidena
AP cu membrele n abducie i rotaie extern. n timpul rotaiei nu trebuie aplicat
o presiune prea mare pentru a nu accentua deplasarea.
n primul stadiu se constat pe lng lrgirea fizei, doar osteoporoz a capului i
colului. n aceste cazuri este necesar o radiografie lateral pentru vizualizarea
deplasrii;
cartilajul de cretere are contur estompat, flu, este lrgit i ncurbat;
epifiza capului femural apare mai lat i mai puin nalt n comparaie cu cea
controlateral;
metafiza apare neregulat, ondulat, mai ascuit posterior;
colul femural pare alungit datorit deplasrii superoexterne;
linia Klein, care merge pe marginea superioar a colului femural n mod normal
intersecteaz 1/4-1/5 din epifiza femural. n cazurile de alunecare a capului femural
linia Klein intersecteaz doar o mic poriune din epifiz. Deplasarea este considerat
mic atunci cnd capul femural depete marginea metafizei cu 1/3 din limea sa,
medie cnd o depete cu 2/3 i mare peste 2/3. (8)
IRM se evideniaz lrgirea cartilajului de cretere care este mult mai bine vizibil dect pe
radiografia standard. Hipersemnalul su normal este inconstant. Edemul mduvei i sinovita
apar inconstant.
Examinarea CT este util n formele acute prin evaluarea precis a deplasrii capului
femural. Fiza, colul femural i unghiul de antetorsiune au aspect normal.
n formele progresive colul apare anormal, ncurbat cu convexitatea anterioar. Unghiul
de antetorsiune femural n peste 70% din cazuri este diminuat.
5.6.5. Fracturi apofizare

Fracturile apofizare sunt specifice adolescentului, apar n timpul eforturilor musculare
intense i poart numele de smulgere (avulsie) apofizar.
Zonele osoase cele mai expuse sunt:
tuberozitatea ischiatic, unde se inser fasciculul inferior al marelui adductor;
spina iliac antero-superioar, pe care se inser muchiul tensor al fasciei lata;
spina iliac antero-inferioar, pe care se inser muchiul drept anterior;
micul trohanter;
tuberozitatea tibial anterioar, pe care se inser tendonul rotulian.
Diagnosticul radiologic se pune prin decelarea unui fragment osos situat n apropierea
apofizei. ntotdeauna trebuie cutat i o alt fractur osoas care poate avea un prognostic
mai grav.
5.6.6. Fractura de oboseal sau de stres

Apare n urma aciunii unor solicitri mecanice cu
intensitate redus, dar repetate pe os sntos. Mai frecvent
se ntlnete la adolesceni.
Radiologic, se evideniaz linia de fractur i calusul
care este exuberant. Deoarece fractura nu a fost imobilizat,
calusul este abundent, aprnd osificri liniare periostale.
n cazurile n care linia de fractur nu este vizibil, trebuie
fcut diagnosticul diferenial cu osteosarcomul osteogenic
sau osteomielita. Diagnosticul precoce se stabilete prin
scintigrafie sau IRM. (9)
Fractura de stres se evideniaz pe scintigrafia osoas, n faza
tardiv (3-4 ore), ca zon de hipercaptare patologic fuziform,
solitar, orientat longitudinal, la nivelul cortexului.
Examinarea CT permite evidenierea liniei de fractur i a
fragmentelor intermediare.
IRM evideniaz att n T1 ct i n T2 o zon de hiposemnal Fig.nr. 5. 19. Fractur de stress
dat de edem i hemoragie. n secvenele cu supresia grsimii diafiz metatars III. Radiografie
plant PA, detaliu.
linia de fractur apare ca o zon hiperintens.
5.6.7. Fracturi la nou nscut

n timpul naterilor dificile, distocice sau la copiii cu fragilitate osoas constituional
(osteogenez imperfect) pot aprea fracturi. Cele mai frecvente localizri sunt: clavicula,
craniul, humerusul. Fracturile sunt de obicei complete, cu minim deplasare.
Fig. nr. 5. 20. Fracturi la nou nscut. a) Fractur

clavicul dreapt, b) Fractur humerus stng.
Fractura claviculei este situat n 1/3 mijlocie i este rezultatul presiunii directe asupra
osului.
Uneori apar leziuni epifizo-metafizare tip I i II la nivel humeral superior cu sau fr
interesarea plexurilor brahiale.
Decolarea epifizar la nivelul poriunii proximale femurale poate fi confundat uneori cu
luxaia coxofemural.
Decolarea epifizar humeral superioar sau femural superioar poate fi decelat prin
examenul ecografic.
Semne de vindecare a fracturilor (apariia calusului i reaciei periostale precoce) apar nc
de la sfritul primei sptmni de via. Calusul este voluminos, iar vindecarea rapid.
5.6.8. Sindromul copilului btut

A fost descris prima dat de Caffey n 1946 la copii care au suferit traumatisme repetate.
Copiii au de obicei vrsta sub 6 ani, dar uneori chiar sub 2 ani.
Radiologic se constat fracturi n diferite stadii de vindecare, reacii periostale la nivelul
oaselor lungi, fracturi n locuri neobinuite aprute dup traumatisme aparent minore. Frecvent
se constat semne de rahitism, copiii fiind n general malnutrii, neglijai. Marca radiologic a
sindromului sunt fracturile unghiurilor metafizare, asociate sau nu cu deplasri ale epifizelor
i reacia periostal de-a lungul diafizei ce devine exuberant n urma traumatismelor repetate.
Frecvent, se constat fragmente triunghiulare de os situate n metafiz, lng cartilajul de
cretere. Alteori se constat fracturi ale arcurilor costale posterioare. (10)
n formularea diagnosticului radiologul va manifesta o pruden crescut datorit
implicaiilor juridice i a repercusiunilor intra-familiale.
Bibliografie
1. Connolly LP. Skeletal scintigraphy in the multimodality assessment of young children with acute
skeletal symptoms. Clin Nucl Med 2003. 28(9): 746-754
2. Swischuk LE. Frequently missed fractures in children (value of comparative views). Emerg Radiol
2004. 11(1): 22-28
3. Gosens T. Neurovascular complication and functional outcome in displaced supracondylar fractures
of the humerus in children. Injury 2003. 34(4):267-273
4. Sai S. Radial head dislocation with acute plastic bowing of the ulna 2005. J Orthop Sci. 10(1): 103-
107
5. Hernandez JA. The angled buckle fracture in children (value of comparative views). Emerg Radiol
2003; 10(2):71-75
6. Barmada A. Premature physeal closure following distal tibia physeal fractures: a new radiographic
predictor. J Pediatr Orthop. 2003; 23 (6): 733-739
7. Billing L. Slipped capital femoral ephiphysis. The mechanical function of the periosteum: new
aspects and theory including bilaterality. Acta Radiol Suppl 2004. (431):1-27
8. Kennedy JG. Osteonecrosis of the femoral head associated with slipped capital femoral epiphysis
2001. J Pediatr Orthop. 21(2):189-193
9. Iwamoto J. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. J. Orthop Sci 2003. 8(3):273-278
10. Boal DK. Metaphyseal fractures. Pediatr Radiol 2002. 32(7):538-548.
6. TULBURRI DE STATIC
6.1. Scolioza
Este o curbur lateral a coloanei n plan frontal mai mare de 100. Scolioza este o deformare
complex, evolutiv, care cuprinde i rotaia corpilor vertebrali, iar adesea i cifoz.
Scolioza poate fi nonstructural (funcional) sau structural.
a) Forma nonstructural
Este o curbur supl care dispare n timpul nclinrii laterale sau anterioare a trunchiului,
iar corpii vertebrali nu prezint modificri.
Scolioza nonstructural poate fi:
postural, care este o curbur minim ce apare la sfritul perioadei de cretere;
compensatorie, datorat inegalitii membrelor inferioare;
tranzitorie (antalgic), ce apare n colica renal, hernii discale etc. i dispare odat
cu ele.
b) Forma structural
Forma structural este o deformare fix, rigid, care nu dispare n timpul micrilor sau
n clinostatism, iar vertebrele sufer o rotaie n jurul propriei axe.
Scolioza structural este n cele mai multe cazuri idiopatic, dar poate fi i secundar
unor modificri osoase (hemivertebre, traumatisme etc.), musculare (distrofii musculare
etc.), neurologice (siringomielie, mielomeningocel etc.).
Scolioza idiopatic este cel mai frecvent ntlnit. n peste 40% din cazuri exist un factor
ereditar. n funcie de perioada de apariie se descrie:
scolioza infantil
scolioza juvenil
scolioza adolescentului
Scolioza infantil care apare nainte de 3 ani, afecteaz bieii mai frecvent dect fetele,
este situat mai ales n regiunea toracic cu vrful ctre dreapta. Majoritatea se remit spontan,
dar unele progreseaz. Cele care apar n primele 6 luni de via dispar n urmtoarele luni,
nainte de mplinirea vrstei de 2 ani.
Cele care progreseaz sunt forme agresive cu angulaii mari pn la 1000 i importante
deformri ale corpilor vertebrali i coastelor. Ele sunt descoperite uzual dup un an i au o
curbur principal i dou compensatorii.
Scolioza juvenil, ce apare ntre 5 i 9 ani n timpul celui de la doilea efort de cretere,
afecteaz n mod egal ambele sexe. Cu ct debuteaz mai timpuriu cu att este mai evolutiv.
Convexitatea curburii se accentueaz odat cu creterea.
Scolioza adolescentului, care apare mai frecvent la pubertate, predomin la sexul feminin.
Curbura apare n regiunea toracic, este orientat cu convexitatea ctre dreapta, prezint curbur
compensatorie lombar i are o accentuare important a unghiului n timpul creterii. Apariia
precoce a curburii i terminarea maturrii osoase mai trziu sunt factori de prognostic evolutiv
al scoliozei. Dup efortul de cretere din adolescen, de asemeni, curbura se accentueaz.
Scolioza congenital este mai rar ntlnit i este secundar unor defecte de segmentaie
vertebral, hemivertebrelor, vertebra n pan. Exist riscul unor afectri neurologice mai
ales n cazul absenei unor elemente de stabilitate vertebral ca apofize articulare, pediculi
vertebrali. (1)
Tulburri de static 581
Fig. nr. 6. 1. Scolioz. Radiografii coloan dorso-lombar. a) Curbur unic dorsal, cu convexitatea
ctre stnga, fr deformarea corpilor vertebrali. Unghiul Cobb de 170 b) Curbur lombar cu
convexitatea ctre stnga, compensat dorsal. c) Scolioz cu dubl curbur, veche, cu tasarea
corpilor vertebrali spre concavitate i important rotaie.
Diagnosticul se face prin examen radiografic. n cazurile n care etiologia nu poate fi

apreciat radiologic se folosesc IRM sau CT.
Examenul radiologic are rolul de a confirma diagnosticul, de a identifica, atunci cnd este
posibil, etiologia i de a preciza evoluia curburii.
Este necesar s se efectueze o radiografie PA n ortostatism pe un film mare, care s
cuprind marile trohantere, ntreaga coloan i o radiografie AP n clinostatism pentru a
aprecia gradul de reducere a curburii fa de ortostatism. Radiografia se face dup corectarea
inegalitii membrelor inferioare. Expunerea n incidena PA are rolul de a reduce iradierea
snilor. Folosirea orurilor pentru protecia gonadelor este obligatorie.
n cazurile n care trebuie difereniat o scolioz structural de una nonstructural, este
util o radiografie cu aplecare lateral a trunchiului, deoarece curbura compensatorie dispare,
iar cea structural persist.
Pe radiografia din profil se apreciaz cifoza dorsal, lordoza lombar i echilibrul rahidian.
Toate radiografiile se fac cu protecia gonadelor, tiroidei i pe ct posibil a mduvei osoase
hematogene.
Buletinul radiologic trebuie s precizeze:
convexitatea (direcia de deplasare) a curburii primare i curburile compensatorii;
amplitudinea curburii, vertebrele limit i vertebra din vrful curburii cu gradul su
de rotaie;
statica bazinulu;
echilibrul coloanei lombare;
aprecierea deformrii, maturrii osoase a corpilor vertebrali.
Toate determinrile ulterioare folosesc aceleai repere osoase.

n funcie de localizarea curburii principale distingem:
o form dorsal, care este i cea mai grav: prin ntindere T5- L1, prin ghibusul foarte
accentuat i prin evoluia sever. Curbura nu este de obicei echilibrat i prezint
dou curburi compensatorii.
o form dorsolombar cu vrful la T11 T12 are o singur curbur i dou curburi
compensatorii.
o form lombar cu vrful curburii la L1- L2.
forma cu dou curburi principale, una dorsal i alta lombar cu vrfurile n sensuri
opuse i rotaie vertebral mare. (2)
Amplitudinea curburii se msoar prin metoda Cobb, care msoar unghiul format
de concavitatea curburii.
Se stabilesc vertebrele limit care au cea mai mare nclinare fa de orizontal. Se duce cte
o linie prin marginea superioar a vertebrei-limit superioare i alta prin marginea inferioar
a vertebrei limit inferioare. Unghiul dintre ele definete gradul de curbur. Atunci cnd
nu se vizualizeaz foarte bine platourile se pot folosi ca repere pediculii vertebrali.
Metoda Reiser Ferguson este mai rar utilizat. Se ia ca reper centrul vertebrelor limit
i vertebra din vrful scoliozei. ntotdeauan unghiul msurat prin metoda Ferguson este mai
mic dect cel msurat prin metoda Cobb.
Vertebra din vrful scoliozei are cea mai mare rotaie. Pe lng curbura principal, cea
cu amplitudine maxim, exist o curbur secundar compensatorie, iar uneori dou.
Este important s determinm gradul de reductibilitate al curburilor prin efectuarea unei
radiografii cu nclinare lateral pe care curbura compensatorie dispare sau i reduce gradul
de curbur. Radiografia lateral se face cu minile pe occiput i coatele proiectate anterior.
Pe aceast inciden se apreciaz i gradul lordozei, sau cifozei asociate sau existena unui
spondilolistezis.
Fig. nr. 6. 2. Msurarea unghiului scoliozei prin Fig. nr. 6. 3. Msurarea

metoda Cobb. unghiului scoliozei prin
metoda Ferguson.
Rotaia corpilor vertebrali

Vertebrele sunt rotate cu procesul spinos spre concavitatea curburii i cu corpul spre
convexitatea sa.
Rotaia corpilor vertebrali se msoar prin aprecierea:
deplasrii apofizei spinoase spre concavitatea curburii metoda Cobb.
deplasrii pediculului ctre concavitatea curburii metoda Nash i Mae.
Ambele metode apreciaz rotaia n grade de la 1 la 4.
Fig. nr. 6. 4. Metoda Cobb pentru msurarea

rotaiei corpilor vertebrali.
Fig. nr. 6. 5. Scolioz. Rotaia

corpilor vertebrali. Schem.
Echilibrul coloanei
Se apreciaz pe radiografia n inciden AP printr-o linie care
pornete din odontoid i trece prin mijlocul sacrului. Dac aceast
linie este deplasat, curbura este dezechilibrat la dreapta sau la
stnga, iar dac nu este deplasat, curbura este echilibrat.
Pe radiografia din LL, echilibrul coloanei se msoar prin
coborrea unei linii verticale din conductul auditiv extern care
trebuie s intersecteze centrul capului femural. Dac aceast linie
trece n faa sau n spatele centrului capului femural, curbura este
dezechilibrat.
Acest fapt are importan n programul de recuperare.
Cifoza dorsal se apreciaz prin msurarea unghiului dintre

cele dou linii care trec prin platoul superior T1 i prin platoul inferior
T12. n mod normal are 200-400. n scolioz este mult mrit.
Lordoza lombar este accentuat n scolioz. Ea se msoar

prin aprecierea unghiului format de o linie ce trece prin platoul
superior L1 i platoul inferior L5. Normal are 500-600.
Fig. nr. 6. 6. Echilibrul
coloanei.
Fig. nr. 6. 7. Hiperlordoz lombar. Fig. nr. 6. 8. Msurarea unghiului lordozei

lombare.
Statica bazinului se apreciaz prin dou linii orizontale: una prin marginea superioar
a sacrului i alta prin marginea superioar a cotilului. Cele dou linii trebuie s fie orizontale
i paralele. Atunci cnd nu sunt orizontale, bazinul este nclinat oblic spre dreapta sau
spre stnga. Trebuie verificat i inegalitatea lungimii membrelor inferioare prin msurarea
distanei de la capul femural la una din aceste linii.
Modificrile corpilor vertebrali i ale arcurilor costale

Compresiunea constant asupra corpului i discului n partea concav a curburii duce la
ngustarea lor, corpul vertebral cptnd o form trapezoidal.
Arcurile costale n partea posterioar sunt ndeprtate i proemin de aceeai parte a
convexitii formnd un ghibus. n partea concav sunt mai apropiate i deplasate anterior.
Frecvent se constat modificri artrozice precoce datorit modificrii mecanicii
articulare.
Pe radiografiile pentru scolioz se poate aprecia nucleul de cretere al crestei iliace prin
metoda Risser. Cu ct scolioza apare la o vrst mai mic, cu att prognosticul su este mai
puin favorabil.
CT este util n aprecierea morfologiei corpilor vertebrali i a coastelor n evidenierea
malformaiilor. Reconstrucia 3D permite aprecieri asupra deformrilor vertebrale, a reducerii
unghiurilor de curbur dup tratament.
IRM este folosit atunci cnd exist

semne neurologice de compresiune
medular sau se suspicioneaz o ngustare
de canal rahidian, atunci cnd progresiunea
curburii este prea rapid (mai mult de
10 pe lun), n scoliozele congenitale i
juvenile.
Fig. nr. 6. 9. Scolioz dorsal cu

convexitatea spre stnga. Seciune
coronal n ponderaie T2.
Factorii prognostici ai scoliozei sunt:

vrsta i timpul trecut de la apariie pn la precizarea diagnosticului.
gradul rotaiei vertebrale.
stadiul maturrii scheletale.
mrimea i tipul curburii.
Determinarea maturrii osoase se face pe radiografiile coloanei pe care se vizualizeaz i
crestele iliace prin metoda Reiser sau pe o radiografie a minii stngi. Pe o radiografie efectuat
pentru coloan se evideniaz nucleul de cretere al crestei iliace de la apariie, stadiul 1,
pn la sudarea definitiv, stadiul 5. Sudarea crestei iliace este semnul ncheierii maturrii
osoase a colanei vertebrale, iar majoritatea scoliozelor se opresc din evoluie la aceast vrst.
Dar la 20% din cazuri s-a observat o uoar progresie a gradului curburii n cei doi ani care
urmeaz fuzionrii crestei iliace.
Tratamentul scoliozei se face prin: gimnastic medical recuperatorie, corset, stimulare

electric, tratament chirurgical.
Aprecierea unghiului de curbur este foarte important n adoptarea atitudinii terapeutice.
Scoliozele cu grad de curbur mai mic de 200 trebuie tratate conservativ, iar pacienii trebuie
examinai la 3-6 luni pentru a aprecia progresia. (3)
Formele cu un unghi ntre 200-400 beneficiaz de gimnastic medical i corset. Cele peste
400-500 necesit corecie chirurgical.
6.2. Cifoza
Cifoza este o nclinare anterioar (n plan sagital) a coloanei, care are un aliniament
convex al vertebrelor. Exist o cifoz normal de 200-400. Valorile peste 400 sunt considerate
patologice.
Ghibusul este proeminena arcurilor costale posterioare i a proceselor transverse vertebrale
datorate rotaiei vertebrelor i nu trebuie confundat cu cifoza.
Uneori scolioza este asociat cu cifoza cnd vorbim de cifoscolioz.
Cifoza poate fi rotund sau unghiular.
Cifoza rotund apare n boli ce afecteaz mai muli corpi vertebrali aa cum se ntlnete
n cifoza idiopatic, boala Scheuerman etc.
Unghiul cifozei se msoar prin metoda Cobb. Se traseaz dou linii prin cele dou vertebre,
limit superioar i inferioar, iar pe acestea se ridic perpendiculare. Unghiul dintre cele
dou perpendiculare este unghiul cifozei.
Fig. nr. 6. 10. a) Cifoza rotund dorsal secundar unei boli Scheuerman b) Cifoz rotund dorsal
moderat. c) Cifoz rotund dorsal sever, cu important hiperlordoz compensatorie.
Cifoza unghiular se datoreaz mai frecvent traumatismelor

care afecteaz de obicei un corp vertebral sau discitelor care
afecteaz un spaiu intervertebral.
6.3. Spondiloliza Spondilolisteza

Spondiloliza este o lips de substan la nivelul lamei sau
pediculului vertebral. Este bine vizibil pe radiografia lateral
sau n incidene oblice.
Spondiloliza poate s apar izolat sau nsoete alte afeciuni
ca: displazii, fracturi etc.
Spondilolisteza este un defect de aliniament a corpilor
vertebrali cu deplasarea acestora anterior, lateral sau posterior,
avnd ca reper vertebra subjacent. Se precizeaz ntotdeauna
deplasarea vertebrei superioare fa de cea inferioar. ntre
articulaiile vertebrale exist micri care duc la modificri ale
aliniamentului ce nu depesc ns 5 mm. Alunecrile peste 5
mm sunt considerate patologice. Apare cel mai frecvent la nivelul
L4-L5 i L5-S1.
Msurarea deplasrilor se face prin metoda Meyerding:
pe radiografia lombar de profil, se mparte baza sacrului
n patru sferturi dinspre posterior spre anterior i se duce
Fig. nr. 6. 11. Cifoza
o linie tangent la faa posterioar a lui L5. Aceast linie unghiular prin hipoplazie
n mod normal trece pe marginea posterioar a capului; de corp vertebral L1 ntr-un
dac linia intersecteaz baza sacrului, este prezent un caz de boal Morquio
spondilolistezis, cu grade de la 1 la 4;
Fig. nr. 6. 12. Anterolisteza L5 gradul II. Fig. nr. 6. 13. Anterolisteza L5 gradul III.
Radiografie lombar LL. Radiografie lombar LL.
Metoda poate fi utilizat pentru orice segment al coloanei

vertebrale. Deplasarea cu mai mult de 50% din diametrul platoului
vertebral necesit intervenie chirurgical. (4)
Spondilolisteza nsoete spondiloliza.
CT evideniaz discontinuitatea pediculului vertebral.
Reconstrucia imaginilor n plan sagital evideniaz mai bine
defectul. Spondiloliza nu trebuie confundat cu spaiul articular
Fig. nr. 6. 14. Schema aprecierii spondilolistezei

prin metoda Meyerding
Fig. nr. 6. 15. Spondiloz istmic bilateral L5. Radiografie lombar a) inciden AP, b) i c) incedene
dreapt i stng.
dintre apofizele articulare deoarece: spondiloliza este situat deasupra acestora, suprafeele
sale sunt neregulate, cu scleroz i are un traiect mult mai vertical.
IRM n T1 se constat o linie de hiposemnal la nivelul pediculului. n T2, spondiloliza
apare ca un hipersemnal n cazurile n care exist edem medular i ca hiposemnal cnd exist
osteoscleroz reactiv.
Se mai constat scderea nlimii discului intervertebral, reducerea cantitii de grsime
care nconjoar nervii spinali.
6.4. Deformrile oldului

Coxa vara este o deformaie a extremitii
proximale a femurului care se caracterizeaz
prin reducerea unghiului de nclinaie al
colului femural sub 1150. n mod normal
unghiul are valoarea de 1240.
Aspectul radiologic depinde de vrsta la
care se face radiografia.
La copilul mic nu se constat
simptomatologie clinic, dar pe o radiografie
efectuat pentru o alt afeciune se constat
o ntrziere a apariiei nucleului de cretere.
Cartilajul de cretere este neregulat. n formele
unilaterale nucleul este mai mic, iar cartilajul
de cretere este mai larg, unghiul de nclinare
al colului femural este redus. Fig. nr. 6. 16. Coxa vara bilateral, mai accentuat n
Dup vrsta de 3-4 ani, atunci cnd stnga. Radiografie bazin AP la un copil de 10 ani.
nucleul de cretere este format, avnd o form
hemisferic, unghiul de nclinaie este mai uor de calculat, reducerea fiind vizibil. n cazurile
grave acesta poate ajunge chiar la 900.
Fig. nr. 6. 17. Coxa valga fiziologic. Fig. nr. 6. 18. Coxa valga bilateral. Radiografie bazin
6 ani.
Coxa valga
Coxa valga este caracterizat printr-
o cretere a unghiului de nclinaie
a colului femural. Pentru msurarea
unghiului de nclinaie este necesar ca
radiografia s se efectueze cu membrul
inferior n rotaie extern. n cazurile
n care membrul inferior este n poziie
indiferent sau n rotaie intern, unghiul
de nclinare apare mrit. La copil valorile
unghiului de nclinaie sunt mai mari i
scad odat cu vrsta.
Astfel: 1 lun-2 ani: 1400; 2 ani-6 ani:
1340; 6 ani-12 ani: 1300, la adult 1240.
n coxa valga suprafaa de contact
este mai mic, sprnceana cotiloid
mai hipoplazic, iar plafonul cotiloidian
orizontalizat, ceea ce favorizeaz apariia Fig. nr. 6. 19. Coxa valga bilateral. Radiografie bazin
subluxaiei. 11 ani.
n formele unilaterale se constat o
inegalitate a lungimii membrelor inferioare, cel sntos fiind mai scurt.
6.5. Deformrile genunchiului

ncurbarea membrelor inferioare la nou nscut i copilul mic este normal i se datoreaz
poziiei intrauterine.
Unghiul de nclinare a tibiei fa de femur se calculeaz la intersecia liniilor centromedulare
ale celor dou oase. La nou nscut un unghi n varus de 170 este considerat normal.
El scade astfel nct la un an ajunge la 90. Odat cu creterea copilului, unghiul se schimb
n valg avnd 20 la doi ani, 110 la trei ani i 60 la 13 ani. (5)
Genu valgum deformarea genunchilor cu apropierea lor de linia median i creterea
distanei dintre articulaiile gleznelor. Aspectul membrelor inferioare este n X. Deformarea
apare fie izolat, fie n alte afeciuni ca: necroza aseptic a epifizei tibiale, osteogeneza imperfect,
displazia epifizar multipl etc.
Genu varum deformarea genunchilor cu
ndeprtarea lor de linia median. Membrele
inferioare au aspect de parantez. Apare fie
izolat, fie nsoete boala Blount, displazia
epifizar multipl.
Fig. nr. 6. 20. Genu valgum, 8 ani. Radiografie

comparativ de genunchi.
Fig. nr. 6. 21. Curbur fiziologic, 6 luni. Radiografie Fig. nr. 6. 22. Genum varum, 1 an i 7 luni.
comparativ de genunchi. Radiografie comparativ de genunchi.
Fig. nr. 6. 23. Genum varum 11 ani. a) Radiografie

comparativ de genunchi. b), c) Radiografii
genunchi AP.
6.6. Deformri ale piciorului

Piciorul plat este o tulburare static a piciorului caracterizat prin prbuirea bolilor sale:
transversal i longitudinal. Acestea au rolul de a repartiza ncrcarea n mod armonios i
de a crete elasticitatea piciorului.
Bolta transversal se ntinde ntre extremitile distale ale metatarsienelor avnd puncte
de sprijin n epifiza metatarsianului I i V. Punctul cel mai nalt al bolii este situat la nivelul
metatarsianului III.
Bolta longitudinal se ntinde ntre calcaneu i epifiza distal a metatarsianului I avnd
punctul cel mai nalt la nivelul tuberozitii navicularului. Unghiul bolii longitudinale are
n mod normal 1250. La piciorul plat acest unghi depete 1370.
Piciorul plat se datoreaz fie unei insuficiente dezvoltri a musculaturii care menine
bolile, fie unei hiperlaxiti ligamentare. Hiperlaxitatea ligamentar este fiziologic n primii
3 ani de via. (6)
Fig. nr. 6. 24. Halux valg bilateral. Fig. nr. 6. 25. Picior plat. Radiografie
Radiografie plante comparativ. comparativ de plante LL.
Prbuirea bolii plantare duce la modificarea raporturilor oaselor piciorului. Astfel, capul
astragalului alunec n jos i nuntru; calcaneul se orizontalizeaz, iar navicularul coboar,
ceea ce duce la aplatizarea boltei longitudinale i la deviaia n valg a antepiciorului. Acesta
are drept urmare fixarea metatarsienelor i la aplatizarea bolii transversale. Halucele este
deviat n valg.
Radiografia din LL evideniaz aplatizarea boltei longitudinale, orizontalizarea calcaneului.
Radiografia PA a piciorului evideniaz ndeprtarea n evantai a metatarsienelor.
Halux valg
Halucele valg este o tulburare de static a piciorului n care degetul mare este deviat n
afar, iar extremitatea distal a metatarsianului I proemin intern.
Radiologic se constat prbuirea bolii anterioare cu ndeprtarea extremitilor distale
ale metatarsienilor. Metatarsul I este deviat intern n adducie. Datorit acestor devieri are
loc un dezechilibru al muchilor extensori i flexori ai degetelor, astfel nct extensorii devin
prepondereni i deviaz degetele n abducie. Halucele deviat n abducie se subluxeaz.
De asemeni, cele dou oase sesamoide se subluxeaz n afar. Unghiul dintre axul primului
metatarsian i a primei falange este mai mare de 150.
n funcie de valoarea unghiului de abducie se disting trei grade de haluce valg:
gradul I unghi de abducie pn la 200.
gradul II unghi de abducie pn la 450.
gradul III unghi de abducie mai mare de 450, iar halucele este situat sub degetul II.
Bibliografie
1. Hedequist D. Congenital scoliosis. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12(4):266-275
2. Mohanty S. Patterns of presentation of congenital scoliosis. J Orthop Surg (Hong Kong) 2000;
8(2):33-37
3. Goldberg CJ. The natural history of early onset scoliosis. Stud Health Technol Inform 2002; 91:68-70
4. McTimoney CA. Current evaluation and management of spondylolysis and spondylolisthesis in
the pediatric and adolescent population. Childs Nerv Syst. 2001; 17(11):644-655
5. Ozonoff MB. Ortopedic Radiology. Ed.Saunders Philadelphia, 1991
6. Harty MP. Imaging of pediatric foot disorders. Radiol Clin North Am.2001; 39(4):733-748
7. OSTEOPATII METABOLICE I ENDOCRINE
7.1. Osteopatii metabolice
7.1.1. Osteoporoza
Osteoporoza este definit histologic ca scderea masei osoase normale pe unitatea de
volum. Exist trabecule osoase normale, dar puine ca numr.
Conferina de consens asupra osteoporozei, din 1993, definete osteoporoza ca o boal
scheletic ce se caracterizeaz prin mas osoas redus i o arhitectur trabecular deteriorat,
avnd drept consecin creterea fragilitii osoase, ceea ce duce la apariia fracturilor.
Un grup de experi OMS definesc osteodensitometric osteoporoza la adult pe baza scorului
T, care este deviaia standard fa de peak-ul (valoarea maxim) a densitii osoase a unui
adult normal, cu vrsta ntre 25-30 ani. Un scor T > -1 este normal. Scorul T cu valori ntre
-1 i -2,5 semnific scderea densitii osoase denumit ostopenie. Valoarea scorului T < -2,5
este caracteristic osteoporozei.
Aprecierea densitometric a osteoporozei se poate face i la copil, dar aparatul necesit un
soft special adaptat dimensiunilor mai reduse i coninutului mineral sczut.
Radiologic se poate aprecia doar demineralizarea osoas i aceasta numai dup ce pierderile
depesc 30%.
n osteoporoz osul este cantitativ insuficient (diminuarea matricei proteice i mineralizare
insuficient), ducnd la o fragilitate excesiv a scheletului, ceea ce are drept consecin tasri,
mai frecvent ntlnite la nivelul vertebrelor, sau fracturi. (1)
Osteoporoza poate fi acut sau cronic.
7.1..1.1. Osteoporoza acut poate fi:
o localizat, n care se constat zone focale de osteoporoz lng un alt proces
patologic.
o regional, cnd afecteaz un segment scheletic sau o poriune a acestuia.
7.1.1.1.1. Osteoporoza localizat apare n artrite acute sau cronice la nivelul epifizelor
osoase, n perioada de nceput a inflamaiilor osului (osteomielite), n unele tumori osoase
etc.
Radiologic, n jurul unei alte leziuni, se constat creterea transparenei osoase prin
subierea trabeculelor, scderea numrului acestora i creterea spaiilor intertrabeculare.
7.1.1.1.2. Osteoporoza regional apare mai frecvent n cazurile de atrofie prin imobilizare
sau are caracter distrofic, ca n osteoporoza ptat Sdeck-Leriche. Se mai descriu osteoporoze
regionale tranzitorii care nsoesc sinovita acut tranzitorie, artrite, tumori, osteonecroze,
pseudartroze etc.
a. Osteoporoza din imobilizare este o form acut ce const n resorbie osoas att la
nivelul osului spongios, ct i n compact. ncepe prin demineralizarea capetelor osoase
adiacente liniei de fractur, apoi se extinde, putnd cuprinde chiar ntreg membrul.
zone focale de transparen crescut, difuz delimitate, situate att n compact, ct
i n spongioas
linii transparente sub corticala epifizar
n cazurile severe compacta este strbtut de linii transparente subiri, longitudinale
datorit lrgirii canalelor Havers, aspect denumit fascicularea sau tunelizarea
compactei. Canalul medular este lrgit.
Osteopatii metabolice i endocrine 593
n zona esutului spongios trabeculele sunt rare, iar spaiile dintre ele largi, mimnd
uneori leziuni osteolitice.
osul este hipertransparent.
Osteoporoza sever duce la scderea rezistenei osului i la apariia de noi fracturi. Modificri
radiografice apar la toi pacienii dup o imobilizare de 6 sptmni.
b. Osteoporoza acut ptat (sindromul distrofiei reflexe simpatice; sindromul Sdeck-
Leriche). Apare secundar unor traumatisme, inflamaii, neuropatii periferice sau centrale,
dar de cele mai multe ori fr o cauz evident. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice:
durere, tulburri trofice (piele neted i lucioas) i pe evidenierea osteoporozei. Exist i
cazuri n care nu se constat osteoporoz.
Radiologic se constat zone transparente ovalare, lenticulare, cu axul lung paralel cu axul
osului, situate att n osul spongios, ct i n compact. Sunt de obicei numeroase, intense i
cresc n dimensiuni. Ele sunt nsoite de linii transparente subcorticale i benzi transparente
n locul fostului cartilaj de cretere.
Aspectul radiologic este asemntor cu cel din atrofia prin imobilizare, dar exist unele
deosebiri. n osteoporoza acut ptat se constat:
o subiectiv: durere care se agraveaz prin imobilizare;
o tulburri trofice cutanate;
o tumefieri ale prilor moi, mai ales periarticulare;
o osteoporoza apare rapid i este progresiv. Predomin zonele transparente
lenticulare;
o de obicei cuprinde un segment al osului, spre deosebire de atrofia prin imobilizare
cnd este afectat ntreg membrul.
Fig.nr. 7. 1. Osteoporoz acut ptat. Radiografie genunchi AP i LL.

n fazele avansate se constat osteoporoz important cu creterea transparenei osului

n ntregime, compact subire, canal medular larg. Modificrile radiologice dispar n timp
dup tratament.
c. Osteoporoza regional tranzitorie

Osteoporoza regional tranzitorie afecteaz mai ales oldul i se manifest prin durere,
contractur antalgic, limitarea micrilor.
Cauza bolii nu este cunoscut. Simptomatologia clinic dispare n 3-6 luni.
Radiologic se constat osteoporoz a acetabulului i a capului femural. Spaiul articular
este normal.
7.1.1.2. Osteoporoza cronic la copil este generalizat i cuprinde cea mai mare parte a
scheletului.
Osteoporoza generalizat are o etiologie plurifactorial. Ea poate fi primar (idiopatic)
sau secundar (aprut n contextul altor afeciuni).
Osteoporoza la copil poate fi:
constituional, aa cum se ntlnete n osteogeneza imperfect, sindrom Turner,
osteoporoza juvenil idiopatic, sindroamele osteopenice, osteoporoza congenital.
secundar unor deficiene alimentare ca anemia nervoas sau obezitatea.
iatrogenic, secundar unor tratamente cu steroizi sau chimioterapie
de imobilizare.
Osteoporoza idiopatic juvenil este rar, copiii afectai prezentnd, naintea pubertii,
fracturi sau simptome similare artritei: dureri la nivelul gleznelor, mers ncetinit. Nivelurile
serice ale calciului, fosforului i fosfatazei alcaline sunt normale. Densitometria confirm
diagnosticul.
Fig. nr. 7. 2. Osteoporoz cronic Fig. nr. 7. 3. Osteoporoz cronic secundar unei anemii
constituional. Osteogenez imper- hemolitice, 12 ani. Radiografie comparativ de genunchi.
fect. Radiografie comparativ gambe
AP.
creterea transparenei osoase. Din pcate nu este evident dect atunci cnd
pierderea osoas este de cel puin 30%. Transparena osoas depinde de o multitudine
de factori: tehnici, dimensiunea osului, dimensiunea prilor moi etc. ceea ce face
ca acest criteriu s nu fie fidel n fazele incipiente.
dispariia trabeculelor subiri face ca cele groase s devin mai evidente. Resorbia
trabeculelor ncepe cu cele subiri i continu cu cele groase, situate pe traiectul
liniilor de for.
uneori, ca un proces de reparaie i pentru a crete rezistena osului, apar benzi
de os nou format. Astfel, constatm apariia unor opaciti liniare transversale
perpendiculare pe axul lung care se numesc linii de ntrire (ranforsare).
resorbia compactei osoase se face n jurul canalelor Havers care devin mai largi.
Compacta prezint linii transparente subiri care i dau un aspect fasciculat, spongios.
Acest aspect mai este denumit tunelizarea compactei. Resorbia compactei se
produce att intracortical, ct i endostal i subperiostal, ducnd n final la subierea
sa.
ngustarea compactei duce la lrgirea canalului medular.
la nivelul coloanei transparena osoas este crescut. Trabeculele osoase sunt mai
puine. Cele verticale apar mai groase, iar cele orizontale sunt bine vizibile, dnd
vertebrei un aspect striat. Contururile vertebrelor apar mai opace n comparaie cu
restul osului, dnd un aspect de vertebr n chenar.
rezistena osoas este sczut, iar unghiurile vertebrale apar mai proeminente,
probabil datorit unei minime tasri n nlime; discurile intervertebrale ptrund
n corpul vertebrei (noduli Schmorl).
Fig. nr. 7. 4. Osteoporoz cronic. Fascicularea Fig. nr. 7. 5. Osteoporoz cronic de imobilizare.
compactei. Radiografie femur LL. Radiografie articulaie tibiotars LL.
n stadiile avansate:
transparena osului este crescut,
canalul medular este larg, compacta este subire,
trabeculele osoase sunt rare i evidente mai ales pe traiectul liniilor de for, spaiile
intertrabeculare sunt largi.
frecvent apar deformri osoase sau fracturi ale coloanei, ale colului femural sau
radiocarpului.
microfracturile duc la tasri osoase. Platourile vertebrale devin concave, aspect
denumit vertebr de pete. Tasrile vertebrale sunt importante, putnd fi nsoite
de retrolistezis i consecutiv compresiune medular. Tasrile vertebrale au constituit
mult timp primul semn cert de osteoporoz.
Diagnosticul radiologic precoce este dificil. Determinrile radiometrice prin indici
dimensionali au mai mult un caracter istoric, fiind puin sensibili. Determinarea densitii
osoase se face prin metode densitometrice. Apariia densitometriei osoase a permis un
diagnostic prefractur al osteoporozei.
7.1.1.3. Densitometria osoas

Densitometria osoas este o metod de determinare cantitativ a coninutului mineral al
osului.
Principala aplicaie este diagnosticul precoce al osteoporozei, aprecierea evoluiei i a
rspunsului la tratament.
Densitometria osoas permite evaluarea att a scheletului periferic, ct i a celui axial, cu
un nalt grad de acuratee i precizie.
Principalele indicaii ale osteodensitometriei sunt:
transplantul renal;
osteogeneza imperfect;
unele distrofii, diabet, obezitate;
afeciunile hematologice;
zonele de demineralizare osoas vizibile pe radiografii;
unele boli inflamatoare, boala Crohn;
tratamentul prelungit cu cortizon;
evalurile n terapia cu hormoni de cretere, n terapiile nutriionale.
Densitatea osoas crete de la natere pn n perioada de adult. Valoarea maxim a
densitii osoase se ntlnete n jurul vrstei de 25 de ani.
O cretere important a densitii osoase are loc n timpul pubertii, apoi are loc o cretere
constant pn n jurul vrstei de 25 de ani.
n perioada pubertar densitatea osoas msurat la nivelul coloanei lombare i femurului
crete de 4-6 ori. Creterea n nlime i mrirea masei osoase sunt asincrone.
Exist o diferen ntre creterea i mineralizarea osoas a membrelor inferioare fa de
oasele trunchiului.
Creterea n nlime a copilului nainte de pubertate se face mai ales pe seama membrelor
i mai puin a trunchiului. n timpul pubertii ns creterea este mai exprimat la nivelul
trunchiului i este urmat de o mineralizare mai accentuat la acest nivel.
De acest asincronism de cretere trebuie inut cont atunci cnd se interpreteaz densitatea
osoas.
Coninutul mineral mai redus al scheletului periferic, n timpul pubertii, predispune la
creterea numrului de fracturi.
Exist n prezent larg utilizate dou metode de msurare neinvaziv a densitii minerale
osoase: absorbia dubl a radiaiilor X (DEXA) i CT cantitativ (QCT).
7.1.1.3.1. Absorbia dubl a radiaiilor X (DEXA)

Reprezint standardul de aur n evaluare a densitii osoase.
Sistemele de absorbie a razelor X permit msurarea densitii minerale osoase la nivelul
coloanei lombare, colului femural.
Incidena lateral permite evaluarea osului trabecular al corpului vertebral fr influene
majore din partea altor elemente care se suprapun n scanarea convenional AP.
Folosirea acestei metode la copil necesit un program soft special, deoarece gradul de
mineralizare al osului la copil este redus, iar volumul esuturilor moi periosoase este mic. n
plus n esuturile moi este dificil de fcut o distincie ntre grsime i muchi.
Acurateea i reproductibilitatea msurtorilor este mai mic la copil depinznd mult de
tipul de aparat i mai ales de calibrarea sa de referin.
Rezultatele densitometrice se exprim n grame pe cm2 care corespunde cantitii de
hidroxiapatit pe unitatea de suprafa examinat.
Aceast densitate depinde destul de mult de diametrul anteroposterior al osului studiat,
putnd da uneori supraestimri mai ales la nivelul vertebrelor.
Datorit creterii este uneori imposibil de efectuat o examinare de control n acelai loc,
iar rezultatele sunt mai greu de interpretat comparativ.
7.1.1.3.2. CT cantitativ (QCT)

CT cantitativ permite msurarea densitii osoase la nivelul scheletului periferic i
diferenierea osului spongios (mult mai sensibil la pierderea de mas osoas) de osul cortical.
Ea permite evaluarea osului trabecular, a celui cortical sau a celui integral (trabecular i
cortical) cu orice localizare, central sau periferic.
Calibrarea standard a aparatului se face cu soluie de fosfat de potasiu (echivalentul
mineralelor), etanol (echivalentul esutului adipos) i ap (echivalentul prilor moi).
Computerul coreleaz datele furnizate de structurile echivalente cu cele date de msurtori,
apoi valorile CT sunt convertite n densiti n acelai uniti de msur ca i n cazul calibrrii
standard (mg/cm3 fosfat de potasiu)
CT cantitativ exprim densitatea osoas n mg/cm3
Iradierea produs de o examinare este mai mic dect n cazul examinrii DEXA.
7.1.2. Rahitismul
Este o boal carenial caracterizat prin mineralizarea insuficient a esutului osteoid
normal n zona de calcifiere provizorie, n zona de formare de os spongios nou. Producerea
de cartilaj este normal, dar mineralizarea sa este insuficient.
Dezvoltarea osoas normal depinde de prezena calciului, fosforului, vitaminei D i de
posibilitile organismului de a le folosi. Calciul i fosforul sunt eseniale pentru formarea
cristalelor de hidroxiapatit.Vitamina D este promotorul absorbiei Ca i P din intestin i
al resorbiei calciului din tubii proximali renali, mineralizarea matricei cartilaginoase i
angiogeneza metafizar. (2)
n mod normal la nivelul metafizei lng stratul de calcifiere provizorie, matricea
cartilaginoas nlocuiete esutul osteoid, iar apoi se remodeleaz i se calcific.
n rahitism are loc: diminuarea calcifierii matricei cartilaginoase, producerea de esut
osteoid de ctre osteoblaste este normal, dar are loc diminuarea resorbiei datorat reducerii
funciei osteoclastelor.
Etiologia rahitismului este plurifactorial, la baz fiind defecte de absorbie i metabolizare

a vitaminei D, calciului i fosforului. (3)
Factorii de risc cel mai frecvent ntlnii n rahitism sunt:
prematuritatea;
expunerea insuficient la radiaia solar;
prelungirea nejustificat a alimentaiei la sn;
rezistena la vitamina D;
hipofosfatemia renal.
Histologic se constat:
zona de calcifiere provizorie este redus;
esutul osteoid este insuficient mineralizat;
excesul de esut osteoid ridic periostul.
Diagnosticul se pune pe baza:
datelor clinice.
examinrilor de laborator.
examinrilor radiologice.
Examenul radiologic evideniaz modificri de structur i de form ale osului.
Modificrile de structur:
nucleii de cretere apar cu ntrziere, sunt osteoporotici i par mai mici deoarece
periferia lor este format din esut osteoid insuficient calcifiat;
linia de calcifiere provizorie este lrgit, neregulat, zimat, ceea ce pe radiografie
las impresia c fiza este lrgit.
lrgirea aparent a distanei dintre nucleul de cretere i metafiz este datorat
abundenei cartilajului necalcifiat;
lrgirea metafizei, care se evazeaz lund aspect de cup. Acest aspect radiografic
se datoreaz lrgirii stratului celulelor cartilaginoase ctre exterior la nivelul
inseriilor ligamentare i microfracturilor spongioasei primare;
osteoporoz cronic difuz. Trabeculele osoase sunt subiri, neregulate;
Fig. nr. 7. 6. Rahitism. Radiografie mini. a) 7 luni, b) 11 luni, c) 1 an i 8 luni.

Fig. nr. 7. 7. Rahitism, 3 ani. a) Radiografie comparativ de mini, b) Radiografie torace.
uneori apar reacii periostale sau zone Looser. Reacia periostal se datoreaz
fracturilor oculte sau acumulrii de esut osteoid subperiostal;
la nivelul craniului fontanelele sunt mari, iar suturile largi, imprecis delimitate;
fuziune prematur a suturii sagitale; erupie dentar ntrziat;
Modificrile de form:
metafizele sunt lrgite i au form de cup, corespondentul lor clinic fiind brrile
rahitice sau mtniile costale.
toracele este deformat n caren sau n clopot. Extremitatea anterioar a
coastelor se lrgete.
la nivelul coloanei se constat cifoscolioz, vertebrele sunt osteoporotice, biconcave
cu contur flu.
protruzie acetabular, coxa vara, genum varum sau valgum;
prezena zonelor Looser i a fracturilor incomplete, a ncurbrii ale oaselor se
datoreaz acumulrii focale de esut osteoid insuficient mineralizat;
Dei rahitismul este o boal de sistem, pentru diagnosticul radiologic este suficient o
radiografie de mini sau genunchi pentru a evita iradierea inutil.
Dup tratamentul cu vitamina D2, esutul osteoid se mineralizeaz, iar zona de calcifiere
provizorie se recalcific, conturul nucleilor epifizari devine net, radioopac. Calcifierea ncepe
de obicei de la metafiz spre epifiz. Uneori apar reacii periostale la nivelul oaselor lungi.
Deformrile osoase nu se remodeleaz n totalitate, mai ales cele datorate alunecrilor la
nivelul cartilajelor de cretere.
Ecografia renal este util n cazurile n care tratamentul este de lung durat, deoarece
poate apare nefrocalcinoz.
IRM evideniaz lrgirea fizei i creterea intensiti semnalului n T2. Fiza are o lime
de 1-2 mm n mod normal, iar n rahitism este crescut avnd 2-3 mm. Linia de calcifiere
provizorie este absent. (4)
Fig. nr. 7. 8. Rahitism vitamino D rezistent, Fig. nr. 7. 9. Rahitism vitamino D rezistent, 13 ani.
10 ani. Form sever. Radiografie articulaie Form sever. Radiografie coapse i articulaie
comparativ de genunchi i gambe. genunchi AP.
Rahitismul vitamino D rezistent

Se datoreaz unei anomalii genetice a tubilor renali care nu permit reabsorbia fosfailor.
Se constat: hipofosfatemie, iar calcemia este normal.
Boala debuteaz clinic ntre 12 i 18 luni prin ntrzierea creterii, membre ncurbate
etc.
lrgirea fizei mai ales la nivelul oaselor genunchiului i n jumtatea median.
oasele sunt osteoporotice.
se constat insule de esut osteoid nemineralizate: zone Looser.
modificrile la nivelul metafizelor sunt discrete.
deformrile osoase sunt importante: coxa vara sau coxa valga, cifoscolioz etc.
7.2. Osteopatii endocrine
7.2.1. Modificri osoase secundare afeciunilor tiroidei

Hipertiroidismul
Apare rar la copil i se nsoete de accelerarea vrstei osoase i fuziunea prematur a
nucleilor de cretere.
Radiologic la copilul mare se constat:
osteoporoz cronic datorit remanierii osoase accelerate;
reacie periostal diafizar neregulat, nodular, asimetric. Acest aspect este ntlnit
mai frecvent la nivelul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor proximale i
medii. Este localizat mai frecvent pe versantul radial al primului i celui de-al doilea
metacarpian i pe versantul cubital al celui de-al cincilea;
creterea dimensiunilor esuturilor moi datorit edemului.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul la nou nscut se datoreaz absenei sau hipoplaziei glandei tiroidei.
absena la natere a nucleului inferior al femurului i superior al tibiei impune
cutarea unui hipotiroidism. Datorit hormonilor materni uneori osificarea este
ntlnit la natere;
creterea osoas este ntrziat;
metafizele apar neregulate i prezint benzi opace, transversale datorit depunerii
de calciu, dar creterea este redus;
nucleii de cretere au un aspect granulat sau chiar fragmentat;
la nivelul craniului se constat ntrzierea nchiderii suturilor, oasele wormiene sunt
prezente n exces;
aua turcic la copilul mic are aspect imatur sau are dimensiuni crescute, prin
hipertrofia secundar a hipofizei;
sinusurile paranazale i mastoidele sunt slab pneumatizate;
la nivelul coloanei se constat hipoplazia vertebrei T12 cu apariia unei cifoze
secundare, aspect asemntor cu cel ntlnit n mucopolizaharidoze; (6)
corpii vertebrali au aspect infantil: form ovalar i anul vascular central larg.
7.2.2. Modificri osoase ce apar n bolile paratiroidei

Hiperparatiroidismul datorat hipersecreiei de parathormon are o form primar, secundar
sau teriar.
Rolul examenului imagistic este de a evidenia etiologia bolii, care n marea majoritate a
cazurilor (85%) este un microadenom sau mai rar o hiperplazie a glandei.
Fig. nr. 7. 10. Hiperparatiroidism. Radiografie a) antebra, b) bazin.

O ecografie cu un aparat cu o nalt rezoluie este examinarea de prim intenie.

Scinticgrafia cu Tc99m este util mai ales n localizrile tumorale ectopice.
IRM are cea mai mare sensibilitate n detectarea anomaliilor glandei paratiroide.
Efectele excesului de parathormon asupra scheletului sunt numeroase, unele sunt destul
de caracteristice dar inconstante. (5)
Aspectul radiologic este identic n toate tipurile de hiperparatiroidism primar, secundar,
teriar cu meniunea c:
resorbia endostal i subperiostal, observat de-a lungul marginii radiale a falangelor
mijlocii a degetelor II i III bilateral, este un semn radiologic precoce i important de
diagnostic.
tumorile brune i condrocalcinoza apar mai frecvent n formele primare.
osteoscleroza i calcifierile esuturilor moi sunt mai frecvente n forma secundar.
n formele medii de boal se constat:
apariia unei osteoporoze cronice importante. La nivelul oaselor late are aspect de
sare i piper destul de caracteristic. Resorbia laminei dura de la nivelul alveolelor
dentare este specific dar rar ntlnit.
eroziuni osoase la nivelul articulaiilor sunt ntlnite mai frecvent la nivelul minii,
cotului. Spaiul articular este pstrat, uneori apare acroosteoliz.
tumorile brune (osteita fibroas chistic) sunt o acumulare intraosoas de esut fibros
i celule gigante. Ele sunt destul de caracteristice, dar inconstante. Radiologic apar
ca lacune osoase difuz delimitate, cu aspect geografic.
osteoscleroza apare uneori n hiperparatiroidismul primar i are form focal fiind
ntlnit mai ales la scheletul axial (coloan, bazin). Se constat benzi opace paralele
cu platoul vertebral.
frecvent apare litiaz renal.
Postoperator la 4-6 sptmni dup paratiroidectomie se constat:
remineralizare osoas i dispariia tumorilor brune, care uneori devin
osteosclerotice.
Hipoparatiroidismul
Nivelul sczut al parathormonului duce la hipocalcemie i hiperfosfatemie care dup
tratament substitutiv, se amelioreaz.
n copilrie nu se constat modificri osoase.
Pseudohipoparatiroidismul
Este o afeciune metabolic n care hipocalcemia i hiperfosfatemia nu dispar dup
tratament.
Clinic se constat obezitate, nanism i retard mental.
epifize cu form conic;
metacarpienele I, IV i V i metatarsienele I i IV sunt scurte, datorit unei fuziuni
premature a epifizelor.
uneori se constat osteoporoz i ncurbri ale oaselor lungi;
frecvent apar exostoze la nivelul acestor oase;
uneori se constat ngroarea oaselor bolii, calcifieri heterotope n prile moi;
calcifieri n ganglionii bazali.
7.2.3. Modificri osoase n afeciunile glandei suprarenale

Sindromul Cushing
Se datoreaz creterii nivelului de cortizol, fie postterapeutic,
fie din cauza hiperplaziei sau unor tumori de gland
suprarenal.
Radiologic ntlnim:
osteoporoz cronic, care este mai evident la nivelul
coloanei vertebrale i oaselor bazinului. Determinrile
densitometrice precizeaz gradul osteoporozei. Se
constat frecvent fracturi pe fond de osteoporoz, care
se vindec prin calus exuberant;
la nivelul coloanei, vertebrele sunt biconcave cu platouri
osteosclerotice, probabil datorit microfracturilor;
uneori apar necroze aseptice.
Fig. nr. 7. 11. Sindrom Cushing la un copil de 7 ani. Radiografie

mn. Osteoporoz cronic difuz. Vrst osoas ntrziat,
corespunztoare pentru 3 ani. Linii de cretere Harris.
7.2.4. Modificri osoase n afeciunile hipofizei

Hiperpituitarismul-Gigantismul
Excesul de hormoni de cretere n copilrie provoac o accelerare a creterii i un gigantism
scheletal armonic. Semnele tumorale apar tardiv. IRM evideniaz foarte bine modificrile
glandei hipofize.
Maturarea scheletal poate fi normal sau ntrziat. Se constat ntrzierea nchiderii
cartilajelor de cretere.
Hipopituitarismul
Deficitul de hormon de cretere duce la ntrzierea procesului de maturare osoas i la
nanism armonic.
7.2.5. Osteodistrofia renal

Este un termen generic care cuprinde manifestri scheletice datorate insuficienei renale
cronice.
Radiologic se relev: rahitism, hiperparatiroidism, osteoscleroz i calcifieri n prile
moi.
Modificrile apar precoce la copilul mic, chiar dup 1-2 luni de disfuncie renal, i dup
civa ani la copilul mare.
a. Rahitismul renal
Este datorat unei deficiene de mineralizare a esutului osteoid. Radiologic, rahitismul
renal are aceleai modificri ca i n forma comun.
b. Hiperparatiroidismul secundar hemodializei apare datorit hipocalcemiei i
hiperfosforemiei.
Modificrile radiologice din hiperparatiroidismul secundar sunt asemntoare cu cele

ntlnite n forma primar.
Radiologic
primul semn de hiperparatiroidism secundar este eroziunea osoas, ce apare mai
frecvent la nivelul falangelor subperiostal;
resorbia subperiostal face ca pe conturul osos s apar neregulariti;
resorbia subperiostal la copilul mic cuprinde mai frecvent colul femural i marginea
intern a metafizei proximale tibiale;
uneori se constat zone de osteoliz n band la nivelul falangelor, lund aspect de
acroosteoliz. Afectarea falangei distale a degetului III este destul de caracteristic,
dar inconstant i apare tardiv;
resorbia osoas subcondral apare mai frecvent acromioclavicular, prinznd
extremitatea extern a claviculei, dar i articulaiile sternoclaviculare i simfiza
pubian;
oasele craniului sunt afectate tardiv i se constat osteoporoz cu aspect granular;
la nivelul coloanei se vizualizeaz zone de osteoscleroz, la nivelul platourilor
vertebrale i osteoporoz n centru;
frecvent se constat enteziopatii, care constau n eroziuni la inseriile tendinoase pe
os;
osteoporoza poate fi uneori accentuat;
foarte rar apar i tumori brune.
calcifieri n prile moi localizate fie subcutanat fie la nivelul oaselor
n perioada de vindecare a hiperparatiroidismului apare osteoscleroz datorit secreiei
crescute de tirocalcitonin a glandei tiroide.
Osteoscleroza poate fi difuz sau localizat mai ales la platourile vertebrale sau la compacta
oaselor lungi.
Bibliografie
1. Krassas GE. Idiopathic juvenile osteoporosis. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:409-412
2. Wharton B. Rickets. Lancet 2003; 362(9393):1389-400
3. Mughal Z. Rickets in childhood. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6(3):183-190
4. States LJ. Imaging of metabolic bone disease and marrow disorders in children. Radiol Clin North
Am. 2001; 39(4):749-772,
5. Douglas K. McDonald, Linda Parman, V. O. Speights. Primary Hyperparathyroidism RadioGraphics
2005;25: 829-834.
6. J Y Meuwly, Lepori D, Theumann N, Schnyder P, Ghazal E, Judith Hohlfeld, Franois G Multimodality
Imaging Evaluation of the Pediatric Neck. RadioGraphics 2005; 25: 931-948.
Boli hematologice cu manifestri osoase 605
8. BOLI HEMATOLOGICE CU MANIFESTRI OSOASE
8.1. Aspecte IRM ale mduvei osoase n funcie de vrst
IRM-ul este metoda de elecie n imagistica mduvei osoase.

Exist dou tipuri de mduv osoas care prezint semnale diferite n funcie de compoziie
i de secvena IRM folosit.
mduva hematopoetic prezint hiposemnal T1 i semnal intermediar T2.
mduva galben prezint un semnal identic cu cel al grsimii subcutanate hipersemnal
T1, iar n ponderaia T2 un semnal de intensitate mai sczut.
n ponderaia T1, dup injectare de gadoliniu, cele dou tipuri de mduv vor prezenta
un semnal asemntor.
La natere mduva roie ocup ntregul volum medular al osului.
IRM la natere corpul vertebral prezint hiposemnal cu o arie hiperintens n centru. Plcile
cartilaginoase apar hiperintense, iar discul intervertebral izointens ca i musculatura.
Transformarea n mduv galben se face progresiv; acest proces fiind influenat att de
nevoile organismului ct i de ali factori.
Reconversia mduvei galbene n mduv roie este posibil n anemii hemolitice ca: anemia
cu celule falciforme, talasemie, sferocitoz etc.
n mod obinuit conversia se face de la periferie spre scheletul axial i de la diafize spre
metafize.
La nivelul coloanei vertebrale conversia este parial i se realizeaz n mod sincron la
toate vertebrele, pornind din centrul vertebrei (n apropierea canalului nutritiv) i progresnd
centrifug.
Conversia nu se face n mod uniform, ci prin apariia unor insule, apoi benzi sau zone
care prezint un semnal diferit. Aspectul heterogen al mduvei osoase trebuie s fie evaluat
n funcie de fragmentul osos studiat ct i de vrst.
8.2. Anemia cu celule falciforme
Anemia falciform sau drepanocitoza este o boal datorat unor anomalii de structur
a hemoglobinei, care, sub forma S, cristalizeaz n condiii de hipoxie n hematii i duce
la rigidizarea acestora. Eritrocitele alterate produc blocarea capilarelor i implicit infarct.
Frecvent apar infecii cu Salmonela.
Hiperplazia mduvei osoase duce la dilatarea cavitilor n care este coninut i este mai
evident la nivelul diploei osoase.
n primii doi ani de via apare uneori sindromul mn picior caracterizat prin:
tumefierea prilor moi la nivelul degetelor de la mni i de la picioare.
Radiografic, dactilita produs de infarct se manifest prin reacie periostal la nivelul
oaselor minii sau picioarelor. Falangele au cortical ngustat cu multiple transparene liniare
care i dau un aspect fasciculat, canalul medular larg, trabecule subiri. Modificrile sunt
simetrice.
La nivelul oaselor lungi se constat zone de infarct, care radiologic apar ca zone transparente sau
n perioada de vindecare ca arii sclerotice sau calcifieri serpiginoase n zona metadiafizar.
Vrsta osoas este ntrziat.
Dup vrsta de 8-10 ani este mai afectat coloana. La nivelul 1/3 medie a platourilor
vertebrale se constat o depresiune n treapt datorat mai probabil unui flux vascular
insuficient urmat de aparizia unei zone de infarct care dau vertebrei aspectul de liter H.
Depresiunea specific anemiei cuprinde doar poriunea central i nu ntreg platoul vertebral,
aa cum se ntmpl n osteoporoza idiopatic.
Uneori rezistena osoas sczut duce la tasri vertebrale.
Dup vrsta de 8-10 ani se constat i necroze aseptice la nivelul capului umeral i
femural. Frecvent ecografic se constat litiaz biliar. n fazele de debut ale bolii se constat
splenomegalie, apoi splina are structur heterogen cu calcifieri. (1)
IRM infarctul osos acut sau subacut apare ca un hiposemnal n T1 i ca un hipersemnal
n T2. Infarctul vechi apare ca un hiposemnal att n T1 ct i n T2. Datorit transfuziilor
de snge repetate apare hemocromatoza, care IRM se manifest ca hiposemnal att n T1 ct
i n T2.
8.3. Talasemia
Talasemia sau anemia Cooley se datoreaz lipsei de nlocuire a hemoglobinei fetale cu

hemoglobina de tip adult.
Anemia cronic duce la o hipertrofie compensatorie a mduvei hematoformatoare i la
ncrcarea feric a diferitelor organe.
Radiologic: hiperplazia medular se manifest prin canal medular larg, cortical ngustat.
Marginea endostal a compactei apare festonat, cu aspect timbrat datorat expansiunii
cavitilor medulare. Modificrile osoase sunt mai evidente la nivelul minilor i picioarelor.
Falangele au aspect dreptunghiular.
Remodelarea osoas este mpiedicat, osul lund aspect de balon Erlenmayer. Fuziunea
prematur a epifizelor, ntlnit mai ales la copilul mare, poate afecta creterea.
Coastele apar osteoporotice, lrgite, cu aspect de bulb n partea posterioar, cu eroziuni
corticale. Uneori apar linii transparente subcorticale ce dau aspectul de coast n coast.
Hematopoeza extramedular duce la apariia unor mase mai ales la nivelul anurilor
paravertebrale, evideniate pe CT sau IRM.
La nivelul craniului se constat
lrgirea diploei, ce duce la o ngroare
a tbliei osoase, n special n regiunea
parietal. Trabeculele osoase se
orienteaz perpendicular pe suprafaa
osoas. Sinusurile paranazale au o
pneumatizare redus.
Cardiomegalia, splenomegalia,
creterea dimensiunilor renale, litiaza
biliar sunt identificate ecografic.
IRM precizeaz, n funcie de
intensitatea semnalului, distribuia
mduvei roii sau galbene. IRM
Fig. nr. 8. 1. Talasemie, 1 an i 6

luni. Radiografie a) antebra, b)
articulaie cot.
Boli hematologice cu manifestri osoase 607
Fig. nr. 8. 2. Talasemie, 12 ani. a) Radiografie comparativ de genunchi, b) Radiografie comparativ

de mini.
evideniaz hiposemnal n T1 datorit mduvei roii care nlocuiete mduva galben. Infarctul
medular apare izointens sau uor hiperintens. n T2, n talasemie se constat un semnal cu
intensitate sczut al mduvei. Infarctul mduvei osoase apare ca o arie focal cu hipersemnal
intens. Ariile de infarct nu capteaz contrast. n cursul vindecrii, n jurul zonei de infarct,
apare o captare important a contrastului.
Datorit ncrcrii cu fier organele parenchimatoase au un semnal redus la examinarea
IRM.
8.4. Hemofilia
Hemofilia este o anomalie de coagulare a sngelui, datorat defectului de factor 8, caracterizat

prin sngerri multiple la traumatisme minore. Hemoragiile la nivelul articulaiilor produc
depunere de hemosiderin urmat de hipertrofia sinovialei, i afecteaz creterea osoas.
La nivelul osului hemoragiile repetate dau chiste osoase situate mai ales la nivelul oaselor
iliace, femurului, calcaneului. Uneori aceste chiste au aspect pseudotumoral necesitnd
investigare CT, pentru precizarea diagnosticului. Sngerrile subperiostale duc la apariia
unei reacii periostale uneori cu aspect de triunghi Coodman care, dac apare lng un chist
osos, ridic problema unei tumori maligne.
Hemoragiile situate la nivelul fizei duc la fuziuni premature i la ncetinirea sau oprirea
creterii.
Uneori hematoamele produc compresiuni i ntreruperea fluxului sanguin ctre epifize
ducnd la necroze aseptice.
La nivelul articulaiei hemoragiile din plexurile vasculare subsinoviale produc hemartroz
care, ecografic, apare ca o imagine transsonic. Hemoragiile repetate produc depozitare de
hemosideroz n sinovial care duce la hipertrofie i fibroz, eroziuni ale cartilajului articular.
Are loc formarea panusului, care duce la artropatie cronic hemofilic. Primele modificri
sunt date de depozitarea hemosiderinei n sinovial evideniat prin IRM. Sinoviala apare ca
hiposemnal sau ca un semnal intermediar n funcie de cantitatea de hemosiderin acumulat.
IRM evideniaz hipertrofia sinovialei i distrucia cartilajului articular.
Tardiv se constat spaiul articular radioopac; prile moi tumefiate; osteoporoz
regional; eroziunile platourilor

articulare date de hipertrofia
sinovialei i panus pot fi uneori
importante. Excavrile profunde
intercondilare ale femurului duc
la mrirea anului intercondilar
i a fosei olecraniene.
Hemoragiile la nivelul
muchiului psoas pot da dureri
care s mimeze apendicita i
pot fi vizualizate ecografic, CT
sau IRM. Hemoragiile pot crea
pseudotumori care dau IRM cu
semnal caracteristic n funcie
de vechimea sngerrii.
Fig. nr. 8. 3. Hemofilie. Radiografie genunchi a) AP, b) LL

8.5. Leucemia
Leucemia provoac i modificri osoase. Uneori leucemia este congenital i este nsoit
de absena bilateral a radiusului.
La copil manifestrile osoase apar la nivelul oaselor lungi, iar la adult mai ales la nivelul
coloanei. (2)
Radiologic la nivelul metafizelor sub linia de calcifiere provizorie apar benzi transparente
transversale datorate infiltrrii leucemice. Aceste benzi sunt simetrice i cuprind aproape
toate metafizele oaselor lungi.
Frecvent se constat:
reacii periostale diafizare lamelare sau n raze de soare;
leziuni osteolitice metafizare, lng cartilajul de cretere, multiple, bine delimitate sau
infiltrative cu aspect mncat de molii. Ambele apar mai frecvent la copilul mic.
Osteoporoza generalizat poate fi un semn de debut al bolii dar ea apare tardiv i se
nsoete de tasri vertebrale sau fracturi diverse. Uneori ntlnim necroze aseptice. La nivelul
craniului osteoporoza difuz duce la lrgirea suturilor.
Leziunile osteosclerotice apar mai ales n leucemia mieloid sau tardiv dup tratament n
orice form, cnd se constat linii osteosclerotice, care nlocuiesc benzile transparente, sau
arii de scleroz situate metafizar alternnd cu zone osteolitice.
Modificrile osoase nu au valoare prognostic.
IRM n T1 evideniaz nlocuirea hipersemnalului mduvei roii cu hiposemnalul
infiltratului leucemic cu aspect heterogen. n T2 se constat hipersemnal. n secvena STIR
infiltratul leucemic apare ca un semnal hiperintens.
Bibliografie
1. Lonergan GJ. Sickle sell anemia. Radiographics 2001; 21(4):971-94

2. Gassas A. A basic classification and comprehensive examination of pediatric myeloproliferative
syndromes. J Pediatr Hematol Oncol 2005; 27(4):192-6
Tumori osoase 609
9. TUMORI OSOASE
Tumorile osoase maligne sunt mai rar ntlnite la copil, dar cele benigne au o frecven
mai ridicat.De cele mai multe ori examenul radiologic standard depisteaz leziunea, biopsia
o confirm, iar CT, IRM precizeaz prognosticul. Tumorile osoase sunt benigne sau maligne,
primare sau secundare.
9.1. Diagnosticul imagistic
9.1.1. Examenul radiologic are rolul de a depista leziunea i a preciza localizarea, extinderea,
natura sa benign sau malign. De asemenea, examenul radiologic permite urmrirea evoluiei
i rspunsul la tratament.
n diagnosticul radiologic un rol important l au unele elemente de semiologie radiologic
ce in de detectarea i de caracterizarea leziunii.
n diagnosticul radiologic un rol foarte important l au:
Vrsta
Tumorile maligne apar mai rar naintea vrstei de 5 ani. Aceast perioad este dominat de
metastaze i neuroblastoame. Sarcomul Ewing, una dintre cele mai frecvente tumori osoase la
copil, apare n prima decad de via, iar osteosarcomul n a doua decad. Tumorile benigne
sunt depistate la copilul mic dup nceputul mersului, de cele mai multe ori incidental, dup
o durere post-traumatic.
Tabel nr. 1. Decada de vrst a apariiei tumorilor
Tumora Decada de vrst

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Neuroblastom
Ewing
Osteosarcom
Fibrosarcom
Osteosarcom parostal
Limfom
Tu. cu celule gigante
Condrosarcom
Myelom
Metastaze
carcinomatoase
Topografia
Cartilajul de cretere este considerat un obstacol n calea tumorilor, dar exist cazuri cnd
este strbtut att de tumori ct i de infecii, cum este abcesul Brodie. Majoritatea leziunilor
tumorale au localizare metafizar, regiune cu activitate metabolic mai intens. Localizarea
este central, leziunile excentrice fiind mai rare i de regul benigne (fibrom neosifiant etc.).
Leziunile sunt localizate aproape de genunchi i departe de cot.
Tumorile primitive epifizare sunt rare i cel mai adesea sunt tumori cu celule gigante sau
condroblastoame, dar apariia tumorii dup nchiderea epifizei poate ngreuna precizarea
punctului de plecare.
Tumorile cartilaginoase provin din proliferarea esutului cartilaginos diafizo-epifizar,

periostul, articular sau din insule ectopice detaate n cursul dezvoltrii. Dup sediul lor
faa de canalul medular pot fi encondroame, eccondroame.
n regiunea diafizar, leziunile tumorale au de regul originea n esutul reticuloendotelial
i pot fi tumori Ewing.
Dimensiunile
Dimensiunile tumorii n momentul depistrii depind de agresivitatea leziunii i de
rezistena osului gazd. Leziunile extinse denot o agresivitate ridicat a procesului tumoral.
Osteomul osteoid este difereniat de osteoblastom i prin dimensiunile sale, osteoblastomul
fiind considerat un osteom osteoid gigant.
Numrul
Tumorile pot fi unice sau multiple. La copil exist cteva tumori benigne multifocale:
encondromatoz multipl, histiocitoz, exostozele, displazia fibroas. Metastazele sunt uzual
multiple, iar la copil sunt secundare unui neuroblastom. Scintigrafia este metoda cu cea
mai mare sensibilitate n precizarea unicitii sau multiplicitii unei leziuni, iar examenul
radiografic sau CT clarific natura leziunii, specificitatea scintigrafiei fiind mai redus.
Caracterizarea leziunii
o Delimitarea este determinat de gradul de agresivitate. Leziunile maligne sunt difuz
delimitate, n timp ce leziunile benigne sunt, de regul, nconjurate de un lizereu de
scleroz marginal.
o Zona de tranziie ntre osul sntos i patologic este larg n leziunile maligne.
o Rata de cretere este o caracteristic important a agresivitii. Cu ct agresivitatea
este mai mare cu att rata de cretere este mai mare.
Aspectul matricei tumorale

Ludwick descrie, din acest punct de vedere, 3 tipuri de leziuni:
o tipul geografic se caracterizeaz printr-o distrucie larg, bine delimitat, cu scleroz
marginal, uneori septat. Aspectul implic o rat de cretere lent i este caracteristic
tumorii cu celule gigante.
o tipul mncat de molii este caracterizat prin multiple imagini lacunare cu tendin
la confluare, att n spongioas ct i n compacta osoas. Leziunile sunt imprecis
delimitate, avnd o agresivitate moderat. O astfel de tumor este fibrosarcomul.
o tipul infiltrativ se caracterizeaz prin imagini lacunare multiple, interesnd ambele
componente osoase i a cror mrime descrete de la centru spre periferie. Leziunile
pot interesa ntreg segmentul osos, delimitarea este tears spre osul sntos, dar
vizualizarea radiografic a leziunilor corticalei este adesea dificil. Acest tip de
leziune se ntlnete mai frecvent n tumora Ewing, osteosarcom i limfom.
Tipurile descrise pot fi ntlnite separat sau n asociaie, diferenierea ultimelor dou
tipuri ntre ele fiind adesea dificil, dar a ambelor fa de primul tip relativ uoar i extrem
de important.
Aspectul matricei tumorale poate orienta n multe cazuri diagnosticul. Astfel, n tumorile
fibroase, aspectul este radiotransparent; n cele cartilaginoase, mineralizarea este mai dens
dect n esutul osos de vecintate, aspectul depunerilor calcare fiind variabil (inelar, punctiform
etc.). n tumorile osteoide, aspectul este variabil, n funcie de rata de cretere: cele cu evoluie
rapid produc esut osteoid ru definit, nestructurat, cu aspect noros; cele cu evoluie lent
produc esut osteoid care are timp s se mineralizeze i apare bine conturat periferic.
Tumori osoase 611
Reacia periostal
Reacia periostal este consecina osificrii periostului desprins de cortical i mbrac
diverse forme (lamelar, spiculiform, triunghi Codman sau complex).
Nu exist un anumit tip de reacie periostal specific unui anumit tip tumoral. n general, o
reacie periostal uniform, cu structur omogen, contur net este benign, pe cnd un aspect
neuniform, ntrerupt, neregulat este mai frecvent ntlnit n tumorile maligne.
Lamelaia stratificat n foi de ceap este asociat cu tumora Ewing, fr a fi ns specific
acestei tumori. Multiplicitatea lamelaiei reflect, probabil, alternana dintre fazele evolutive
lente i cele rapide. n formele cu evoluie ultrarapid, tumora distruge periostul, invadnd
prile moi, iar reacia periostal ia aspectul triunghiului Codman. Triunghiul Codman
reprezint imaginea tangenial a periostului osificat i desprins de cortical la locul activitii
maxime a tumorii, fr a fi ns specific proceselor tumorale maligne, el putnd fi ntlnit i
n hematoame. (1)
Modificrile prilor moi

Modificrile prilor moi sunt secundare ruperii corticalei i sunt asociate cu un grad ridicat
de agresivitate. Invazia tumoral deformeaz de regul structurile tisulare adiacente. Calcifierile
n prile moi pot avea aspecte variate i sunt mai frecvente n tumorile condromatoase.
9.1.2. Examenul CT
Fa de explorarea radiografic clasic, CT permite vizualizarea mai exact a modificrilor
compactei, a texturii spongioasei, a canalului medular precum i a microcalcifierilor, ndeosebi
n leziunile localizate n regiuni anatomice complexe precum pelvisul, toracele sau baza
craniului. Explorarea CT permite, de asemenea, vizualizarea prilor moi adiacente osului.
Din punct de vedere tehnic, examinarea poate s difere de la o regiune la alta, dar va ncepe
ntotdeauna cu o radiografie digital pe care se determin:
existena leziunii i extinderea ei;
localizarea seciunii iniiale i finale;
grosimea seciunilor i distana dintre ele;
unghiul de seciune;
definirea planurilor pentru eventualele reconstrucii.
Dup achiziie, imaginile vor fi studiate cu ferestre multiple care s permit evaluarea att
a osului ct i a prilor moi adiacente, precum i a canalului medular.
Utilizarea contrastului poate fi util pentru precizarea gradului de vascularizaie a
formaiunii i a raporturilor masei tumorale cu trunchiurile vasculare.
Diagnostic
Explorarea CT trebuie s precizeze:
localizarea i extinderea formaiunii tumorale;
gradul de mineralizare al matricei tumorale;
prezena calcifierilor i extinderea lor;
aspectul corticalei (eventual discontinuitatea ei), deosebit de util n evaluarea gradului
de agresivitate;
interesarea medular - n mod normal, datorit componenei grsoase, densitatea
medular este negativ (-5; -100 UH). Creterea la valori pozitive (+15; +25 UH)
poate avea semnificaia unei interesri tumorale. n mod similar, atunci cnd exist
posibilitatea unei msurtori comparative, o diferen de densitate mai mare de 20
UH este considerat semnificativ;
selectarea locului biopsiei i prelevarea de fragmente bioptice poate fi fcut mai

exact prin ghidaj CT.
Din nefericire, modificrile CT sunt nespecifice sau au specificitate limitat, pentru un
anumit tip tumoral. (2)
Stadializare
Aprecierea exact a extinderii tumorale este esenial pentru stabilirea planului terapeutic.
Pentru o corect stadializare trebuie precizat dac tumora este intra sau extracapsular, intra
sau extracompartimental. Compartimentele constituie bariere naturale n calea extinderii
tumorii i sunt reprezentate de: corticala osoas, cartilajul de cretere sau articular, capsula
articular, fascii, septuri etc. Explorarea CT este superioar radiografiei n evaluarea acestor
compartimente, dar inferioar explorrii IRM.
Corecta stadializare presupune, de asemenea, evaluarea plmnului, cunoscut fiind
localizarea preferenial a metastazelor osoase n plmn.
9.1.3. Examenul IRM

IRM aduce informaii privind, n special, natura i extinderea proceselor neoplazice,
permind evitarea unor proceduri terapeutice excesive, mutilante, adeseori inutile.
Avantajele IRM sunt:
contrastul tisular superior care permite evaluarea cu mare acuratee a structurilor
extraosoase (muchi, tendoane, ligamente, structuri neurovasculare);
sensibilitatea deosebit n evaluarea mduvei;
capacitatea de a oferi imagini n multiple planuri.
Dezavantajele explorrii IRM sunt determinate de:
nespecificitatea multora dintre constatrile ntlnite;
costul ridicat al examinrii;
dificultile n evaluarea structurii osoase i microcalcifierilor;
imposibilitatea examinrii bolnavilor cu implante feromagnetice sau a celor suferind
de claustrofobie.
Indicaiile examenului IRM sunt:
detecia tumorilor primare i a metastazelor
caracterizarea leziunii
precizarea extinderii (stadializarea)
evaluarea postterapeutic.
Detecia necesit rareori examen IRM, explorrile radiologice i scintigrafia putnd detecta
majoritatea leziunilor. IRM este folosit n detecia tumorilor osoase, de obicei atunci cnd
suspiciunea clinic exist, iar leziunea nu poate fi evideniat radiografic (n principal pentru
localizrile la nivelul scheletului axial). Practic, orice leziune poate avea o astfel de localizare,
dar tumora Ewing, limfomul, mielomul i metastazele sunt mai frecvente.
Recunoaterea neoplaziilor medulare necesit cunoaterea aspectului IRM normal al
mduvei. Semnalul IRM medular este dependent de cantitatea de mduv roie, mduv
galben i os trabecular.
Semnalul mduvei galbene este similar grsimii subcutanate. Pe secvenele T1 apare ca
hipersemnal.
Mduva roie conine, de asemenea, considerabil grsime, dar semnalul ei este atenuat
de prezena esutului hematopoietic. Astfel, mduva roie va avea un semnal mai slab dect
mduva galben pe secvenele T1, dar intensitatea semnalului este mai ridicat dect a maselor
Tumori osoase 613
musculare. Osul trabecular produce semnal foarte mic pe imaginea IRM datorit absenei
protonilor mobili.
Pe secvenele T2, semnalul medular rmne mai ridicat dect al maselor musculare, dar
diferena de semnal dintre mduva roie i galben descrete i devine neglijabil.
esutul tumoral are un T1 lung, iar diferena dintre mduva normal i zona interesat
tumoral este maxim n aceast secven, secvenele T2 fiind mai puin utilizate, diferena
fiind mai puin evident.
Caracterizarea leziunii
Odat detectat tumora, este necesar caracterizarea ei, care vizeaz: tipul de os distrus,
localizarea, delimitarea, matricea, reacia periostal, extensia extraosoas i modificrile
prilor moi. n majoritatea cazurilor, caracterizarea leziunii poate fi fcut pe radiografie i
nu sunt necesare alte investigaii imagistice complementare.
Invazia medular i a prilor moi poate fi cel mai bine apreciat prin examenul IRM.
De asemenea, morfologia intralezional (necroz, hemoragii, septare) poate fi apreciat prin
IRM.
Unele leziuni benigne beneficiaz de explorarea IRM, aspectele fiind aproape caracteristice.
n acest grup se ncadreaz hemangiomul (cu hipersemnal n T1 i T2) i chistul anevrismal.
n diagnosticul tumorilor osoase:
explorrile nu se exclud, ci se completeaz;
ierarhizarea examinrilor este obligatorie i presupune cunoaterea posibilitilor
fiecrei metode.
radiografia standard este prima i cea mai important investigaie imagistic i, acolo
unde datele oferite au caractere certe de benignitate, nu sunt necesare alte investigaii,
urmrirea bolnavului fiind suficient;
n cazurile n care datele oferite de radiografie nu sunt suficient de clare sau exist
suspiciunea unei leziuni maligne sunt necesare alte investigaii (CT sau IRM).
Tabelul urmtor prezint comparativ aportul fiecrei metode.
Tabel nr. 9.1. Aportul metodelor de diagnostic n caracterizarea leziunii tumorale
LEZIUNEA RGR CT IRM

matricea tumoral ++ +++ +
aspectul corticalei ++ +++ +/-
reacia periostal +++ ++ +/-
calcifierile ++ +++ +/-
extinderea diafizarea +/- ++ +++
(n canal medular)
extinderea epifizar + + +++
invadarea parilor moi + ++ +++
interesarea structurilor - + +++
neurovasculare
diferenierea edem i tumor - +/- +/-
diagnostic recidiv - +/- +/-
9.2. Clasificarea i stadializarea tumorilor
Clasificarea tumorilor osoase a suscitat numeroase discuii, majoritatea clasificrilor avnd

la baz componenta histologic de origine a tumorii.
Din nefericire, diferenierea ntre benign i malign este adesea imposibil i nu rareori exist
dificulti n aprecierea tipului histologic, iar clasificarea menionat nu reflect suficient de
clar gradul de agresivitate al leziunii. (3)
Din acest motiv, s-a propus un sistem de clasificare, adoptat de ctre Societatea de tumori
musculo-scheletale, progresiv, de la cele mai benigne la cele mai maligne, nglobnd datele
clinice, histologice i radiologice. Conform acestei clasificri, avem:
I. tumori benigne:
inactive (localizate)
active (localizate)
agresive (invazive, dar nc benigne)
II. tumori maligne:
sarcoame de grad inferior (indolore, invazive, maligne, dar cu risc redus de
metastazare)
sarcoame de grad ridicat (rapid distructive, cu risc mare de metastazare)
I. Tumorile benigne sunt:
o inactive, asimptomatice, descoperite incidental, uneori crend disfuncii
mecanice sau fracturi; rareori ating dimensiuni mari sau deformeaz osul i rmn
intracompartimentale. Radiologic, leziunile sunt bine delimitate de un lizereu
osteosclerotic. Fibromul neosifiant, chistul simplu i granulomul eozinofil se ncadreaz
n aceast categorie. Tratamentul const n excizie simpl intracompartimental
(chiuretare cu plombarea cavitaii);
o active, localizate, cu simptomatologie discret ori fracturi; cresc lent, deformeaz
osul, dar rmn cantonate n interiorul compartimentului de origine. Exciziile
intracapsulare conduc la recidive frecvente datorit faptului c zona reactiv este
situat extracapsular, recomandndu-se deci exciziile marginale. Condroamele i
unele tipuri de tumori cu mieloplaxe se ncadreaz n aceast categorie;
o agresive, invazive, dar nc benigne; leziunile sunt simptomatice, cu disconfort, mas
palpabil i eventual fractur. Extirprile sunt urmate de recidive frecvente. n aceast
categorie sunt incluse chistul anevrismal i unele tipuri de tumori cu mieloplaxe.
II. Tumorile maligne cuprind:
o sarcoamele de grad inferior care au toate caracterele de malignitate, dar au un grad
redus de metastazare i evoluie lent; prezint ns un risc ridicat de recidiv i
posibilitatea transformrii n sarcoame de grad ridicat. Simptomatologia este srac,
iar depirea barierelor naturale survine mai degrab prin eroziuni graduale dect
prin distrucie. Interesarea structurilor neurovasculare se produce prin nglobare
i nu prin invadare. Terapia este excizia ori amputaia cu sacrificarea structurilor
neurovasculare. n aceast categorie se ncadreaz condrosarcoamele i unele tipuri
de osteosarcoame;
o sarcoamele de grad ridicat apar ca mase tumorale intens distructive i cu simptomatologie
important. Extensia extracompartimental este rapid. Tipul radiologic de leziune
este cel infiltrativ, difuz, cu extensie larg medular i n prile moi. Osteosarcomul
clasic i limfomul sunt tumorile cele mai frecvente din aceast categorie.
Tumori osoase 615
esutul de origine Benigne Maligne

Osos osteom osteosarcom
osteom osteoid
osteoblastom
Cartilaginos osteocondrom condrosarcom
encondrom
condroblastom
fibrom condromixoid
Fibros defectul fibros fibrosarcom
intracortical histiocitom fibros malign
fibromul neosifiant
displazia fibroas
fibromul desmoplastic
Grsos lipom liposarcom
Coarda dorsal - cordom
Vascular hemangiom hemangioendoteliom
hemangiopericitom
Celule rotunde - limfom
plasmocitom
Origine incert tumora cu celule gigante adamantinomul
chistul osos anevrismal ameloblastomul
chistul osos solitar
Histiocite granulomul eozinifil boala Letterer-Siwe
boala Hand-Schuller-
Christian
Metastaze
STADIALIZARE
Scopul oricrei stadializri este:
ncorporarea factorilor de prognostic ntr-un sistem care s descrie progresiv gradele
de risc la recidiva local i metastazare;
ghid terapeutic;
reproductibilitatea i compararea datelor.
Sistemul TNM este, practic, inoperant pentru tumorile osoase. Uzual este folosit sistemul
GTM.
Gradul G este un indicator al agresivitii tumorii i presupune o corelare a datelor clinice,
radiologice i histologice. Leziunile G0 sunt benigne, iar cele G1 i G2 sunt maligne.
Gradul G1 include: osteosarcomul parostal, condrosarcoamele primare, histiocitomul fibros
malign etc.; Gradul G2 cuprinde sarcoamele de grad ridicat: osteosarcomul clasic, limfomul,
tumora Ewing, histiocitomul fibros malign nedifereniat, angiosarcomul.
Localizarea T are o relaie direct cu alegerea procedurii chirurgicale i cu prognosticul.
Determinarea se face clinic i imagistic i n funcie de agresivitatea leziunii sunt stabilite 3
grade de localizare:
T0 n care leziunile rmn cantonate n interiorul capsulei i nu se extind n afara
compartimentului de origine;
T1 n care leziunile au extensie extracapsular, fie prin continuitate, fie satelit n zona
reactiv. Tumora i zona reactiv sunt situate n interiorul unui compartiment delimitat
de barierele naturale (corticala osoas, cartilaj articular, capsula articular, ligamente,
tendoane, septe fasciale). Dac zona reactiv este situat n afara compartimentului,
leziunea este situat extracompartimental;
T2 n care leziunile sunt extracompartimentale sau invadeaz structurile neurovasculare,
direct sau prin intermediul zonei reactive.
Factorul M presupune detecia metastazelor locale, la distan sau ganglionare.
9.3. Tumori benigne
9.3.1. Tumori de origine osoas

9.3.1.1. Osteomul
Osteomul este o tumor benign de origine osoas, constituit din esut osos compact i
apare mai frecvent n oasele care se formeaz prin osificare de membran.
Localizarea comun este pe tblia extern a calotei, sinusuri paranazale, mandibul, oase
nazale.
La copii osteomul se poate nsoi cu o polipoz intestinal i fibromatoz diseminat,
asociere cunoscut sub numele de sindrom Garden.
Clinic: simptomatologie dat de compresiunea pe structurile din vecintate.
Fig. nr. 9. 1. Osteom al sinusului frontal stng. a) Radiografie

sinusuri, b) Seciune axial CT.
Fig. nr. 9. 2. Osteom gigant al

sinusului frontal stng care
produce compresiune asupra
planeului orbital.
Tumori osoase 617
Radiologic: se constat o opacitate rotund, bine delimitat, cu structur omogen, cu baz

larg de implantare. Intensitatea mare a opacitii nu permite evidenierea structurii osoase.
Osteomul crete n dimensiuni producnd compresiuni asupra structurilor adiacente.
9.3.1.2. Osteomul osteoid

Osteomul osteoid este o tumor osteoblastic benign, cu etiologie necunoscut,
constituit dintr-o component central de esut osteoid vascular, nidus i o zon periferic
de scleroz.
Este situat n corticala osului mai frecvent intramedular i mai rar subperiostal n metafiza
sau diafiza oaselor lungi, coloan vertebral, mai ales la nivelul arcului posterior, coaste,
craniu. Osteomul osteoid are predilecie pentru membrul inferior,mai mult de 50% din cazuri
afectnd femurul i tibia. Apare mai frecvent la biei, raport 3:1 n intervalul 5-25 ani.
Clinic: durere local accentuat noaptea, care dispare la administrare de salicilai.
Radiologic aspectul caracteristic
este de zona transparent ovalar
central, reprezentnd nidusul i o
zon periferic de scleroz intens
fuziform, localizat n corticala
oaselor lungi. Dimensiunile sale rareori
depesc 1,5-2 cm. Uneori se constat
o mic reacie periostal.
n cazurile n care evolueaz de mult
timp, osteoscleroza este important i
mpiedic vizualizarea pe radiografia
standard a nidusului. n aceste cazuri
CT este util evideniind localizarea
nidusului i extensia zonei de
scleroz. Fig. nr. 9. 3. Osteom
n cazul localizrii la nivelul osteoid. a) Radiografie
coloanei, colului femural, cnd pe femur, b) detaliu.
radiografia standard diagnosticul nu
Fig. nr. 9. 4. Osteom osteoid

tibie stng. a) Radiografie
gamb LL, b) Seciune
axial CT. Nidus situat n
cortical nconjurat de o
zon dens sclerotic.
este cert, scintigrafia precizeaz sediul leziunii care apare ca un mic focar de activitate crescut
central, nidusul, nconjurat de o arie larg cu activitate redus dat de zona de scleroz.
CT evideniaz nidusul, care apare ca o zon hipodens ovalar, bine delimitat, nconjurat
de o zon de scleroz. Nidusul capteaz moderat substana de contrast, ceea ce permite
diferenierea osteomului osteoid de abcesul Brodie care are un aspect similar, dar, fiind
avascular, nu se ncarc post contrast.
IRM n T1 nidusul este izointens ca i muchiul, iar n T2 apare cu semnal intermediar
sau hipersemnal.
Postcontrast se constat o ncrcare al crui peak este n faza arterial care se spal repede.
Mduva adiacent are o ncrcare mai tardiv progresiv. (4)
Cnd nidusul este mineralizat apare ca hiposemnal n toate secvenele. Uneori edemul
mduvei poate masca nidusul.
Ecografia Doppler evideniaz creterea vascularizaiei la nivelul nidusului.
S-au descris cazuri n care exist mai multe nidusuri. Diagnosticul diferenial trebuie fcut
cu osteoblastomul care este un osteom osteoid gigant. (5)
9.3.1.3. Osteoblastomul
Osteoblastomul este considerat ca un osteom osteoid gigant. Unii autori consider posibil
filiaia osteom osteoid osteoblastom i osteoblastom osteosarcom. (1, 5)
Tumora este compus din esut osteoid activ, esut osos i esut de susinere vascularizat.
n osteoblastom predomin reacia fibrotic i periostal.
Localizarea comun este pe coloana vertebral, diafiza i metafiza oaselor lungi, oasele
mici ale minii i picioarelor.
Clinic: simptome similare osteomului osteoid.
Radiologic aspectul este variabil. Poate aprea ca o zon transparent central (nidus) cu
dimensiuni peste 2 cm, bine delimitat de osteoscleroz marginal.
Uneori are o matrice de osificare. Poate avea caracter expansiv. n aceste cazuri diagnosticul
diferenial cu osteosarcomul osteolitic este dificil.
9.3.1.4. Fibromul osifiant este o tumor strns legat cu displazia fibroas; afecteaz
mai frecvent oasele feei (mandibula i maxilarul) i mai puin frecvent oasele lungi. Dac
predomin formarea de os, leziunea este cunoscut ca i fibrom osifiant, iar dac predomin
calcifierile ca i fibrom cementoosifiant.
Leziunea este mai frecvent la tineri, localizarea predilect fiind la nivelul oaselor faciale
i a tibiei, iar radiografic sunt prezente arii de scleroz i arii radiotransparente.
Tumorile la oasele feei sunt expansile, bine circumscrise, cu cretere lent.
Uneori, copiii pot dezvolta fibroame osifiante juvenile agresive.
9.3.2. Tumori de origine cartilaginoas

9.3.2.1. Condromul
Este o tumor benign cartilaginoas care conine calcifieri. Se dezvolt din insule ectopice
de cartilaj, ntlnite de regul n oasele membrelor i poate fi unic sau multiplu, iar dup
localizare central sau periferic (juxtacortical).
Cnd este solitar se dezvolt n oasele mici tubulare ale minii, pornind din regiunea
medular. Se dezvolt lent, erodeaz compacta care apare bombat, subiat, dar continu.
Radiologic se constat o zon transparent polilobat medular bine delimitat de compacta
osoas care este mpins, subiat, dar continu.
Uneori n interiorul tumorii apar calcifieri fine punctiforme.
Tumori osoase 619
Fig. nr. 9. 5. Encondroame. a) Radiografie comparativ de mini, b) detaliu.
Fig nr. 9. 6. Encondrom arip iliac dreapt. a) Radiografie bazin, b) Seciune axial CT. Zon hipodens,
bine delimitat cu calcifieri in interior.
Fig. nr. 9. 7. Sindrom Maffucci. a) Radiografie toracic PA. Multiple condroame diseminate la nivelul
arcurilor costale anterioare, humerusului i scapulei bilateral. b) Detaliu.
Fig. nr. 9. 8. Exostoz unic Fig. nr. 9. 9. Exostoz femur drept. Radiografie genunchi
humerus drept. Radiografie a) AP, b) LL.
humerus. LL
Atunci cnd leziunea este situat pe un os lung poate favoriza apariia unei fracturi pe
fond patologic.
n sindromul Maffucci endocondromatoza se asociaz cu angioame n prile moi.
9.3.2.2. Osteocondromul
Este o tumoare benign care se dezvolt preferenial pe suprafaa osului pe oasele bazinului
sau pe metafizele oaselor lungi, n jurul genunchiului extremitatea proximal a femurului i
humerusului.
Leziunea este pedunculat i se numete exostoz sau este sesil.
Fig. nr. 9. 10. Osteocondroame multiple. a) Radiografie comparativ de genunchi b) detaliu

Tumori osoase 621
Exostoza poate fi unic sau multipl (boala exostozant), pornete din apropierea cartilajului
de cretere i se orienteaz n diafiz. Exostozele, de obicei, i ntrerup dezvoltarea odat cu
dispariia fizei i ncetarea creterii osoase.
Un puseu de cretere dup ncetarea procesului fiziologic de cretere ridic suspiciunea
unei degenerescene condrosarcomatoase
Osteocondromul sesil are o baz larg de implantare. Corticala sa continu corticala
osoas, dar este mai subire. Uneori osteocondromul are dimensiuni mari i nconjoar o
bun parte a circumferinei osoase. Atunci cnd este situat pe faa posterioar a femurului
trebuie difereniat de osteosarcom prin examinare CT, care evideniaz comunicarea tumorii
cu cavitatea medular.
Atunci cnd produce compresiuni pe vase sau nervi, necesit rezecie chirurgical.
Degenerescena malign la adult este rar, 2% dac este unic, dar crete la 10% n boala
exostozant. Foarte rar o form de condrosarcom este descris la nivelul sincondrozei sfenoidale
care, n dezvoltare, comprim aua turcic, sinusul cavernos, sfenoidul.
Radiologic. Se constat o opacitate cu intensitate calcar ataat corticalei n regiunea
metafizar cu baz larg de implantare, form triunghilar, fr ntreruperea corticalei.
9.3.2.3. Condroblastomul
Este o tumoare benign cu localizare epifizar, care trece n metafiz dup nchiderea
cartilajului de cretere. Este ntlnit mai frecvent n a doua decad de via. Afecteaz bieii
n raport de 2:1 fa de fete.
zon radiotransparent epifizar, excentric, bine delimitat de o margine
osteosclerotic
microcalcifieri punctiforme sau neregulate cu diametrul de 1-2 mm.
Fig. nr. 9. 11. Condroblastom. a) Radiografie genunchi AP. Zon transparent,

situat n condilul femural extern, mrginit de o margine osteosclerotic.
b) Detaliu.
Diagnosticul diferenial cu tumora cu celule gigante (tumora cu mieloplaxe), n cazurile n

care aceasta afecteaz epifiza nainte de nchiderea cartilajului de cretere, este dificil.
Leziunile sunt mai bine individualizate CT.
9.3.3. Tumori de natur fibroblastic

9.3.3.1. Fibroxantomul
Termenul fibroxantom cuprinde defectul fibros cortical (DFC) i fibromul neosifiant
(FNO).
Sunt printre cele mai frecvente tumori benigne ale osului i apar, n mai mult de 40% din
cazuri, peste vrsta de 2 ani. Sunt ntlnite la 20-30% din populaia normal n prima i a
doua decad de via.
Ambele sunt leziuni osteolitice, cavitatea fiind umplut cu esut fibros, iar evoluia este
favorabil, defectele se resorb i dispar n perioada adolescenei. Fibroxantomul este o tumoare
benign care nu se malignizeaz. (6)
Radiologic apar ca leziuni osteolitice ovalare cu axul lung paralel cu osul, cu margini
sclerotice, localizate excentric, subcortical (DFC) sau central (FNO). n 90% din cazuri
localizarea este n metafiz n apropierea cartilajului de cretere, dar odat cu naintarea n
vrst distana fa de acesta crete. Localizarea mai frecvent este la nivelul oaselor tubulare,
tibie, dar orice os poate fi interesat.
Diferena dintre cele dou tipuri de leziuni este de dimensiune, fibromul neosifiant fiind
un defect fibros cortical mai mare, de peste 2 cm.
Leziunile mari necesit controlul n timp pentru a urmri evoluia i a evalua riscul de
fractur. El nu trebuie efectuat la un interval mai mic de 6 luni.
Aspectul radiologic este destul de caracteristic i nu necesit alte examinri.
CT evideniaz o leziune hipodens nconjurat de o linie sclerotic. Atenuarea leziunii
este mai mare dect a mduvei. Nu se constat modificri n prile moi n dreptul leziunii.
IRM evideniaz hiposemnal n T1 cu un inel hipodens periferic, datorat sclerozei reactive.
n T2 se constat de asemeni hiposemnal, septri i un inel hipointens periferic. Nu se constat
mas de esut moale adiacent osului.
Fig. nr. 9. 12. Defect fibros cortical.

a) Radiografie tibie dreapt AP, b)
Seciune axial CT.
Tumori osoase 623
Fig. nr. 9. 13. Fibrom neosifiant tibial. Radiografie gambe a) AP comparativ, b) LL. Zon
transparent, de 2,7 cm lungime, bine delimitat, situat n corticala juxtametafizar a
tibiei stngi. Seciuni axiale CT: c) fereastr os, d) fereastr pri moi. Zon hipodens,
situat n cortical, care nu invadeaz prile moi.
9.3.3.2. Displazia fibroas

Este o form localizat monostic a displaziei fibroase polichistice ce poate fi confundat
cu o tumor. Matricea osoas este anormal, esutul osificat fiind nlocuit cu esut fibros.
Radiologic se constat o transparen osoas cu aspect de sticl mat i osteoscleroz
marginal. Corticala este neregulat n dreptul leziunii, iar uneori diametrul osului crete.
9.3.3.3. Fibromul desmoplastic

Fibromul desmoplastic este o leziune rar, diferenierea de alte leziuni fibroase benigne, de
chiste sau tumora cu mieloplaxe fiind adesea imposibil. Afecteaz mai adesea oasele lungi
i se localizeaz n regiunea metafizar.
Radiologic se constat osteoliz cu aspect geografic, fr mineralizarea matricei, fr

scleroz marginal. Absena osteosclerozei este ntlnit n 94% din cazuri. (7)
9.3.4. Tumori vasculare

9.3.4.1. Hemangiomul
Este o tumor benign de origine vascular, localizat n special la piele, dar poate fi
prezent n orice esut, deci i n os.
Tumora este, de regul, asimptomatic i poate fi gsit frecvent n asociaie cu alte leziuni
constituind sindroame diverse.
Hemangioamele pot fi capilare, cavernoase i mixte. Localizarea mai frecvent este la
coloan n peste 50% din cazuri, urmat de oasele maxilare, craniu, coaste.
Fig. nr. 9. 14. Hemangiom corpi vertebrali L1 i L3. A) Radiografie lombar LL, b) detaliu, c)
Seciune axial CT. d) Hemangiom capilar la nivelul craniului. Radiografie craniu LL.
Tumori osoase 625
Hemangiomul poate fi solitar sau multiplu. La copil apare mai frecvent forma multipl.
Radiologic. Aspectul radiologic depinde de localizare.
n corpul vertebral se constat benzi transparente verticale delimitate de linii opace,
rezultate prin ngroarea trabeculelor osoase verticale restante.
n oasele late se constat linii transparente fine care pornesc de la un nodul central cu
aspect n raze de soare.
n oasele lungi hemangiomul are aspect chistic.
CT se constat trabecule osoase rare, ngroate, cu aspect punctiform. Corpul vertebral nu
sufer modificri de dimensiuni. Hemangiomul poate cuprinde o zon bine delimitat sau
ntreaga vertebr. Involuia grsoas a vertebrei afectate permite diferenierea de osteoporoz.
(8)
9.3.5. Tumori cu origine n esutul grsos

9.3.5.1. Lipomul
Lipoamele sunt tumori rezultate din
acumularea anormal de grsime. Localizarea
intraosoas este neobinuit, mai frecvent fiind
ntlnite n prile moi subcutanate, dorsal sau
la nivelul pielii proase a capului.
Localizarea cea mai frecvent este la
nivelul metafizei femurului, tibiei, fibulei,
humerusului, dar i la nivelul craniului,
coastelor
Clinic, sunt asimptomatice.
Radiologic aspectul este al unei zone
radiotransparente delimitate de un lizereu
de scleroz marginal, deseori cu un nidus
central radiodens cu corticala subiat.
Fig. nr. 9. 15. Lipom arip iliac dreapt. Zon
CT i IRM contribuie la o mai bun definire
hipodens (densitate -700 UH), bine delimitat,
a leziunii ca i la identificarea caracteristicilor omogen.
componentei tisulare. Valorile de densitate CT
sunt negative.
9.3.6. Tumori cu origine incert

9.3.6.1. Tumora cu celule gigante
Tumora cu celule gigante este o tumor benign, dar agresiv local i cu mare tendin la
recidiv.
Histologic este constituit din celule fuziforme sau ovalare mononucleare i celule gigante
multinucleate, similare osteoclastelor. Aceste celule pot fi ntlnite n multe alte tumori
precum condroblastomul, chistul osos anevrismal, tumora brun din hiperparatiroidism etc.,
similaritatea dintre celulele gigante i cele stromale fiind ns caracteristic tumorii cu celule
gigante.
Leziunile survin cu precdere la adultul tnr, dup nchiderea cartilajului de cretere,
de regul n regiunea epifizar.
n cazurile n care apare la copil se localizeaz pe scapul sau pe oasele lungi. Are un
prognostic imprevizibil. Mai mult de jumtate din cazuri se pot maligniza i dau metastaze
pulmonare.
localizare n oasele lungi (85%) sau n oasele late (15%), cel mai frecvent n jurul
articulaiei genunchiului i humerusul proximal;
leziunea se prezint ca o zon transparent (osteolitic), localizat metafizar, cu
aspect de baloane de spun, care nu conin calcifieri, fr scleroz marginal i
fr reacie periostal. Uneori este septat;
tumora poate fi difuz delimitat sau mai bine delimitat, n funcie de gradul de
agresivitate i perioada de evoluie.
CT este superioar radiografiei convenionale, n special n evaluarea cortexului, dar i a
matricei tumorale.
IRM este modalitatea cea mai bun de evaluare datorit rezoluiei tisulare superioare i
posibilitii de a obine imagini n planuri multiple. IRM permite diferenierea masei tumorale
extinse extraosos de masa muscular.
Fig. nr. 9. 16. Tumori cu celule gigante. a) Radiografie articulaie coxofemural stng.
b) Radiografie bazin AP detaliu.
9.3.6.2. Chistul osos solitar

Este o afeciune benign cavitar, relativ frecvent, de etiologie incert.
Chistul osos simplu se dezvolt probabil ca urmare a tulburrii fluxului venos, care conduce
la o cretere a presiunii intraosoase, resorbie i remodelarea osului. Leziunile survin cu
precdere la copii, n metafiza oaselor tubulare, lng cartilajul epifizar. Chistul se dezvolt
spre diafiz respectnd cartilajul.
Clinic
majoritatea leziunilor sunt descoperite n copilrie.
uneori se constat durere i tumefierea regiunii;
majoritatea cazurilor sunt descoperite ntmpltor dup traumatisme. Localizrile
la nivelul humerusului sau tibiei se prezint frecvent la consultaie cu fractur.
Tumori osoase 627
Radiologic apar zone radiotransparente

multiloculare cu septe incomplete pornind de
pe un perete, localizate central, cu subierea i
expansiunea corticalei, limitate de cartilajul de
cretere. Chistul se dezvolt spre diafiz respectnd
cartilajul de cretere.
Uneori apar fracturi pe fond patologic. CT n
aceste cazuri evideniaz un nivel lichid/lichid
caracteristic. Dup fractur, chistul dispare odat
cu formarea calusului.
Unele chiste sunt mari i necesit chiuretarea
cavitii i plombaj osos.
Fig. nr.9. 17. Chist osos humeral. Radiografii

humerus. a) Aspect preoperator. b) Aspect
postoperator.
9.3.6.3. Chistul osos anevrismal

Chistul osos anevrismal este o afeciune expansiv, multicameral, cu coninut sanghinolent
i perei fini, bine conturat.
Patogeneza sa nu este cunoscut, dar se presupune a fi rezultatul unei ocluzii vasculare.
Nu este exclus nici originea posttraumatic.
Leziunea este localizat mai frecvent metafizar, dar poate apare i n diafiz. Este ntlnit
mai frecvent la copilul mare.
Uneori se asocieaz cu fibromul neosifiant, tumora cu celule gigante, condroblastom,
displazia fibroas.
Chistul anevrismal afecteaz cu precdere oasele lungi i coloana.
Radiologic
leziunea este radiotransparent, bine conturat, cu septe n interior, situat
excentric;
uneori corticala este bombat, comprim esuturile moi care sunt sensibile;
rareori apar calcifieri.
Uneori rata de cretere este mare, producnd reacie periostal necesitnd examen CT sau
IRM pentru excluderea unei tumori maligne. CT evideniaz nivel lichid/lichid.
Localizarea la nivelul coloanei vertebrale este mai greu de investigat pe radiografia simpl
necesitnd examinare CT.
9.3.7. Histiocitoze benigne

Histiocitozele sunt un grup de afeciuni idiopatice cu manifestare focal sau sistemic.
9.3.7.1. Granulomul eozinofil

Granulomul eozinofil este cea mai benign varietate de histiocitoz X localizat la nivelul
osului.
Apare mai frecvent la copil n intervalul 5-10 ani, afectnd cu predilecie craniul, mandibula
i oasele lungi.
Este ntlnit mai frecvent la biei n raport de 2:1.
Includerea n grupul afeciunilor tumorale este discutabil, boala asemnndu-se mai mult
cu un proces inflamator dect cu o afeciune tumoral; datorit ns similaritilor histologice
Fig. nr. 9. 18. Granulom eozinofil. Leziune

monostic. Radiografie craniu a) Oblic, b) LL.
Zon transparent, situat n parietalul stng, bine
delimitat de un fin lizereu sclerotic.
Fig. nr. 9. 19. Granulom eozinofil. Leziune

poliostic. Radiografie craniu a) AP, b) LL. Multiple
zone transparente bine delimitate.
cu alte dou afeciuni (sindromul Hand-Schuller-Christian i boala Letterer-Siwe) au fost

ncadrate, mpreun, n grupul histiocitozelor, cu toate c se contest faptul c aceste afeciuni
ar fi manifestarea aceluiai proces. (9)
Radiologic leziunea caracteristic este zona transparent unic sau multipl, ovalar ce
pornete din cavitatea medular bine delimitat, dar fr scleroz marginal. n perioada
de vindecare apare un fin lizereu sclerotic. Leziunea este monostic n 50-70% din cazuri,
Tumori osoase 629
localizat mai frecvent la nivelul calotei, mandibulei i oaselor lungi, n regiunea metafizo-
diafizar. Atunci cnd erodeaz corticala produce reacie periostal. Localizarea la nivelul
calotei este mai frecvent la nivelul tbliei interne. n cazurile n care leziunea este localizat
n oasele lungi, respect cartilajul de cretere i spaiul articular. Paraosos n dreptul leziunii
se afl o mic formaiune de pri moi. Modificrile osoase sunt discrete.
Pot aprea fracturi pe fond patologic. Uneori are loc o tasare important vertebral, ducnd
la aspectul de vertebr plan.
Vindecarea se produce prin regresie spontan n 3 luni pn la 2 ani, rmnnd o zon
de scleroz. Vertebra plan revine la nlimea iniial. Dup un puseu evolutiv sever are loc
regresia spontan a leziunilor.
Apariia granuloamelor eozinofile la bolnavii neoplazici, la scurt timp dup administrarea
chimioterapiei, este un semn de posibil evoluie spre o histiocitoz generalizat.
CT evideniaz extinderea leziunii i afectarea prilor moi periosoase. La nivelul craniului
CT permite evidenierea leziunilor osteolitice la nivelul osului temporal i al calotei, iar la
nivelul oaselor lungi confirm reacia periostal (uneori lamelar), lrgirea canalului medular,
ngroarea corticalei, ondularea endostului.
IRM evideniaz hiposemnal n T1 care nlocuiete mduva osoas. n T2 se constat
hipersemnal, leziuni focale nconjurate de o mduv osoas imprecis definit, edem al prilor
moi. n secvena STIR se constat hipersemnal. (10)
Examinarea ntregului organism este util n cazurile cu localizri multifocale. Postcontrast
se constat captare important a gadoliniului.
9.4. Tumori maligne
9.4.1. Tumori de origine osoas

9.4.1.1. Osteosarcomul
Osteosarcomul este o tumoare malign osoas cu o inciden maxim la copil i adultul
tnr (10-25 ani).
Se dezvolt prin degenerare, din esutul conjunctiv nedifereniat al osului sau din matricea
osoas eliberat de coninutul mineral i are abilitatea de a produce esut osteoid din celulele
tumorale.
Osteosarcomul se ncadreaz ntre tumorile cu agresivitate ridicat. Dei toate
osteosarcoamele produc esut osteoid, se pot ntlni i cantiti variabile de esut fibroid
sau condroid; procentul acestor componente structurale determin n mare parte aspectul
radiologic. n 90% din cazuri osteosarcomul are o matrice osteoid.
Se localizeaz cu predilecie n oasele lungi, 55-80% n jurul genunchiului, excentric n
metafiz. Aproximativ 10-20% din cazuri prezint metastaze, mai ales pulmonare, n momentul
diagnosticului, iar n 20% se constat metastaze osoase intramedulare separate de tumora
primar.
Osteosarcomul este o tumoare uzual solitar, dar uneori poate fi multicentric. n
aceste cazuri, debutul poate fi sincron, cnd se vorbete de osteosarcomatoz sau metacron.
Osteosarcomul multicentric se ntlnete exclusiv la copil ntre 5 i 10 ani avnd un prognostic
rezervat.
Spectrul radiologic reflect subtipurile anatomopatologice: osteolitic, osteosclerotic sau
mixt.
Radiologic se constat o zon de osteoliz cu structur inomogen, difuz delimitat, cu
zon de tranziie larg, localizat metafizar sau diafizar. Gradul de mineralizare al matricei
Fig. nr. 9. 20. Osteosarcom osteolitic.

Forma convenional. Radiografii femur
a) AP, b) LL. c) Seciune axial CT.
Fig. nr. 9. 21. Osteosarcom osteogenic, humerus stng. a) Radiografie AP, b) Seciune
axial CT.
tumorale este variabil. Osteoscleroza este frecvent asociat cu osteoliza. De cele mai multe ori
aspectul radiologic este de intricare osteoscleroz osteoliz cu predominana unuia dintre
procesele patologice. Excepie face osteosarcomul telangiectatic (3% din cazuri) n care se
constat doar osteoliz fr osteoscleroz.
Osteoliza corticalei i invadarea prilor moi depinde de gradul de agresivitate, dar uzual
este precoce. Reacia periostal este neregulat, cu spiculi perpendiculari pe axul lung al
osului. Aceti spiculi radiaz dintr-un punct central care reprezint centrul tumorii. Alteori
poate fi lamelar, ntrerupt, cu triunghi Coodman.
Pentru tratament este important delimitarea tumorii. Zona de tranziie dintre leziune i
osul sntos este larg.
Tumori osoase 631
Fig. nr. 9. 22. Osteosarcom metafiz femur. IRM seciuni a) coronal STIR, b) axial, T2 c) coronal T1
postgadoliniu, d) sagital. Se constat semnal heterogen al masei tumorale spargerea compactei i
infiltrarea esuturilor moi adiacente.
Uneori se constat doar osteoscleroz fr reacie periostal, datorit invadrii corticalei

i distrugerii periostului. (11)
IRM osteosarcomul apare ca hiposemnal n T1 i ca hipersemnal n T2 i n secvenele cu
supresia grsimii.
IRM evideniaz n T1 n formele de tumori mineralizate un semnal cu intensitate redus,
iar n cele nemineralizate, un semnal intermediar. n T2 tumorile nemineralizate apar ca
hipersemnal, iar cele mineralizate ca hiposemnal. n secvena STIR n T2 se evideniaz mai
bine afectarea medular.
IRM este util n aprecierea extensiei tumorale n prile moi, a relaiei cu vasele i
nervii.
Fig. nr. 9. 23. Osteosarcom osteogenic, femur stng. a) Radiografie comparativ de genunchi
AP, b) Radiografie LL stng.
Scintigrafia osoas evideniaz captare intens i extins la nivelul segmentului osos

afectat cu apariia uneori a unei zone fotopenice centrale (probabil datorit leziunilor litice).
Scintigrafia permite depistarea metastazelor la distan.
CT este util pentru a aprecia extinderea leziunii, extensia local, dar mai ales pentru
detectarea metastazelor pulmonare. Metastazele pulmonare din osteosarcom se pot osifica,
excava, pot produce pneumotorace crend probleme de diagnostic pe radiografia simpl.
Metastazele osoase au acelai aspect ca i leziunea primar.
Exist mai multe tipuri de osteosarcom:
1. Osteosarcomul clasic:
central (intramedular) este forma cea mai frecvent; are dezvoltare central i
apare radiologic ca o zon de osteoliz difuz delimitat, care penetreaz cortexul
i invadeaz prile moi;
teleangiectazic este rar ntlnit, n aproximativ 5% din cazuri fiind forma cea mai
sever i se caracterizeaz prin prezena
unor caviti pline cu snge i delimitate
de septe i zone de necroz. Radiologic
este forma osteolitic de osteosarcom cu
aspect geografic sau de baloane de spun.
CT i IRM se constat nodul periferici care
capteaz contrast, iar uneori nivele lichid
lichid.
Fig. nr. 9. 24. Scintigrafie osoas.

Zon de hipercaptare intens la
nivelul femurului stng.
Tumori osoase 633
2. osteosarcomul de suprafa
(juxtacortical)
periostal
Forma periostal este rar i se dezvolt
diafizar, ntre periost i corticala osoas
respectnd mult timp cavitatea medular.
Radiologic se constat ngroarea corticalei
cu contur ondulat festonat.
parostal
Forma parostal este mai frecvent
ntlnit dup 20 de ani; are dezvoltare
extraosoas n esuturile moi, corticala
fiind adesea intact. Dezvolt cantiti Fig. nr. 9. 25. Metastaze pulmonare i mediastinale
importante de esut osteoid. cu calcifieri avnd ca punct de plecare un
Este legat de compact printr-o punte osteosarcom.
osoas. Trebuie difereniat de miozita
osifiant care se dezvolt centripet.
Osteosarcomul se dezvolt centrifug. Este
o form de osteosarcom mai puin agresiv
i poate fi tratat prin rezecie local.
intracortical (high-grade
surface) este o form rar
de osteosarcom care are
predilecie pentru diafiza
femurului i tibiei. Radiologic
leziunea apare intracortical,
ca o zon cu structur mixt Fig. nr. 9. 26. Metastaze pulmonare calcifiate avnd ca
osteolitic i osteosclerotic, punct de plecare un osteosarcom. Zon de condensare
asociat cu o larg mas n cu bronhogram pozitiv, lob superior stng.
prile moi i osteoscleroz
medular.
Fig. nr. 9. 27. Osteosarcom de suprafa. a)

Parostal. Radiografie humerus. b) Periostal.
Seciune axial CT,
3. osteosarcoame secundare se dezvolt mai frecvent la vrsta adult pe leziuni

preexistente precum displazie fibroas, osteocondroame, osteogenez imperfect,
chiste osoase, Paget, infarcte osoase, postradioterapie etc.
4. osteosarcom multicentric survine extrem de rar i se caracterizeaz prin apariia
concomitent a leziunilor, relativ simetrice; Nu trebuie confundat cu osteosarcomul
metastatic.
9.4.2. Tumorile cu celule rotunde

Tumorile cu celule rotunde nglobeaz un grup de tumori a cror caracteristic histologic
este prezena a numeroase celule mici, nedifereniate, cu puin strom. O alt caracteristic
este radiosensibilitatea ridicat. Sunt incluse n acest grup tumora Ewing, limfomul, mielomul,
neuroblastomul metastatic i tumora primitiv neuroectodermal.
9.4.2.1. Tumora Ewing

Tumora Ewing este una dintre cele mai frecvente tumori osoase maligne la copil.
Aspectul clasic cu afectarea poriunii diafizare a oaselor tubulare, cu osteoliz central i
reacie periostal lamelar, considerat patognomonic, astzi mai rar ntlnit, constatndu-se
o afectare frecvent a oaselor late i aspecte radiologice variate.
Tumora apare mai frecvent n a doua decad a vieii, fiind rar ntlnit nainte de 5 ani.
La copil afecteaz mai ales oasele lungi, iar la adult mai frecvent oasele late.
Clinic: durerea, tumefierea regiunii afectate, febr i impotena funcional sunt simptomele
cele mai frecvente. Confuzia cu osteomielita este frecvent, dar progresia simptomelor dup
debutul clinic n tumora Ewing este mai lent.
Radiologic tumora Ewing afecteaz oasele lungi, 70-75% din cazuri n poriunea diafizar
i oasele late (40% din cazuri), dar poate afecta orice segment scheletic, uneori chiar metafiza.
Localizarea metadiafizar este de asemeni ntlnit.
Aspectul radiologic este de tumoare cu agresivitate mare.
Leziunea osteolitic poate fi diafizar central, cu aspect infiltrativ sau mncat de molii,
cu prinderea ambelor componente osoase, compacta i spongioasa, extins la ntreg segmentul
diafizar sau metafizar. Localizrile diafizare sunt centrale, iar cele metafizare excentrice.
Corticala este ngroat. Matricea tumoral poate fi sclerotic n localizarea la nivelul oaselor
late.
Tumora Ewing apare ca o leziune osteosclerotic n 15% din cazuri, iar uneori se contat
osteoscleroz reactiv n jurul leziunii osteolitice.
Reacia periostal este important, intens, plurilamelar, cu aspect de bulb de ceap. Poate
avea i aspect spiculiform sau mixt n centrul leziunii cu triunghi Coodman la periferie.
Invadeaz prile moi nconjurtoare care sunt disproporionat de tumefiate n comparaie
cu distrucia osoas.
Localizarea la nivelul oaselor bazinului are un grad de agresivitate crescut, necesitnd
examinare CT pentru a evidenia extensia leziunii i invadarea organelor abdominale. (12)
Metastazele apar mai frecvent n plmni sau n alte oase, ganglionii limfatici, sistemul
nervos. Metastazele pulmonare sunt prezente n aproximativ un sfert din cazuri n momentul
depistrii.
Scintigrafia osoas evideniaz captare intens i extins la nivelul segmentului osos
afectat i metastazelor.
CT este util mai ales n localizrile cu anatomie complex ca pelvis, gt, cap pentru
evidenierea distruciei osoase. CT pulmonar este metoda de elecie pentru determinarea
metastazelor pulmonare.
Tumori osoase 635
Fig. nr. 9. 28. Tumoare Ewing, humerus

stng, 10 ani. a) Radiografie humerus stng.
Seciuni axiale CT: b) fereastr os, c) fereastr
pri moi.
Fig. nr. 9. 29. Sarcom

Ewing peroneu. a)
Radiografie gamb AP,
b) Seciune axial CT.
CT permite o mai bun caracterizare a distruciilor osoase dect IRM.

IRM evideniaz hiposemnal n T1 n comparaie cu mduva galben osoas i hipersemnal
n T2 n comparaie cu muchii scheletici. n secvena STIR se constat hipersemnal att al
tumorii ct i al edemului peritumoral. Postinjectare de gadoliniu se constat o ncrcare
heterogen.
IRM este util n urmrirea efectelor chimioterapiei i aprecierea extensiei locale. Aspectul
caracterisitic IRM al tumorii Ewing este de zon distructiv osoas, cu mas de esuturi moi
adiacent important.
Diagnosticul diferenial.
Osteomielita apare mai frecvent nainte de vrsta de 5 ani, iar tumora Ewing mai ales ntre
5 i 25 de ani.
Osteomielita are radiografic un grad mai mare de agresivitate, aspectul radiologic
modificndu-se rapid n dou sptmni de la debut. Tumora Ewing are un parcurs ceva
mai lent, modificrile distructive fiind evidente la 6-12 sptmni de la debut.
9.4.3. Histiocitoze maligne

9.4.3.1. Boala Hand-Schller-Christian
Este o form cronic de histiocitoz diseminat care intereseaz copilul mic. Leziunile
osoase survin n asociaie cu exoftalmia i diabetul insipid, dar nu toi pacienii au manifeste
toate cele trei leziuni organice.
Radiologic
zone de osteoliz la nivelul calotei, similare celor ntlnite n granulomul eozinofil,
diseminate, care conflueaz, izolnd insule osoase i determinnd un aspect
geografic.
leziunile distructive cuprind uneori mastoida, stnca temporalului i aua turcic,
coloana.
afectarea corpului vertebral poate fi uneori important ducnd la distrugeri masive
pn la vertebra plan. Discul supra i subjacent sunt normale.
n unele cazuri, leziunile regreseaz spontan, n timp ce n altele progreseaz,
determinnd leziuni sistemice multiple.
9.4.3.2. Boala Letterer-Siwe

Apare mai frecvent la copiii sub 2 ani i se caracterizeaz prin diseminare rapid i evoluie
nefavorabil.
leziuni osteolitice la nivelul calotei, mandibulei, bazei craniului. Rareori evoluia
este favorabil, nsoit de depuneri calcare i o delimitare bun a procesului.
n majoritatea cazurilor leziunile cresc n dimensiuni, avnd un prognostic
nefavorabil.
IRM evideniaz focare multiple cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
9.4.4. Metastazele
Metastazele reprezint dispersia n organism a celulelor tumorale i determinarea unui alt
focar tumoral, n alt loc dect leziunea primar.
Mecanismul transferului celulelor tumorale poate fi direct, prin peretele cavitilor, prin
extensie pe calea vaselor sangvine, limfatice ori prin LCR.
Tumori osoase 637
n cazul n care localizarea primar este cunoscut, este necesar s se precizeze prezena
sau absena metastazelor, iar dac sunt prezente, extinderea lor, iar n cele n care nu este
cunoscut, metastazele osoase trebuie recunoscute i cutat punctul de plecare.
n primul caz, explorarea iniiala este scintigrafia, datorit sensibilitii ridicate, dac este
negativ, trebuie urmat de radiografii pe segmentele simptomatice, iar dac este pozitiv,
este de asemenea urmat de investigaii complementare, dat fiind lipsa de specificitate a
metodei.
Explorarea radiografic are o sensibilitate redus n identificarea modificrilor densitii
osoase. Metastazele sunt radiografic aparente cnd 30-50% din structura osoas este disprut,
n timp ce studiile scintigrafice sunt pozitive dac 5-10% din structura osoas este modificat,
dar examinarea are un grad redus de specificitate.
n fazele precoce, att scintigrafia ct i radiografia sunt negative. O dat cu creterea
activitii metabolice, scintigrafia devine pozitiv, n timp ce radiografia rmne negativ. Cnd
leziunea atinge anumite dimensiuni, ambele investigaii devin pozitive. n cursul vindecrii,
scintigrafia poate deveni negativ, n timp ce radiografia rmne pozitiv.
Interesarea corticalei poate s nu fie decelat scintigrafic, dar leziunea poate fi aparent
radiografic; leziunile metastatice difuze pot conduce la o acumulare uniform a izotopului,
simulnd un aspect normal scintigrafic, fenomenul fiind cunoscut sub denumirea de
superscan.
Rspunsul osului la invazia metastatic poate fi resorbtiv sau osteoformator, aspectul
radiografic al metastazelor putnd fi prin urmare: osteolitic, osteosclerotic sau mixt.
La copii, metastazele osoase sunt mai frecvent asociate cu neuroblastomul, limfomul,
tumora Ewing, retinoblastomul.
La copil, metastazele osoase provin cel mai frecvent de la neuroblastoame i se localizeaz
la nivelul craniului, oaselor lungi, coloan, coaste, pelvis.
Atunci cnd sunt localizate n oasele lungi pot favoriza apariia fracturilor.
La nivelul oaselor craniului duc la lrgirea suturilor. Alte tumori care metastazeaz n oase
sunt: rabdomiosarcoamele, retinoblastoamele, meduloblastoamele i limfoamele Hodgkin.
Meduloblastoamele dau metastaze osteosclerotice.
Imagistic, scintigrafia este de regul prima investigaie care va demonstra zonele de
acumulare a izotopului (punctele calde), urmat n mod obligator de alte investigaii.
Radiografic metastazele pot fi osteolitice dac activitatea celular predominant este
osteoclastic, osteosclerotice dac activitatea dominant este osteoblastic sau mixte.
Leziunile mai frecvente sunt cele osteolitice, aspectul distruciei osoase avnd o delimitare
imprecis, cu ntreruperi ale corticalei i invazia prilor moi.
Explorarea CT este util ndeosebi n regiunile cu anatomie complex precum pelvisul sau
baza craniului i permit o mai corect definire a limitelor leziunii.
Explorarea IRM este rar folosit, cu predilecie n leziunile vertebrale, permind i evaluarea
concomitent a gradului de compresiune medular ori radicular. Pe secvenele T1, leziunile
metastatice sunt hipointense, semnalul fiind variabil pe secvenele T2.
La copii, metastazele spinale ori extraspinale difuze pot da hiposemnal pe secvenele T1,
putnd simula aspect normal al mduvei hematopoetice. Pe secvenele T2, hiperintensitatea
mduvei anormale este evident.
Bibliografie
1. Miller SL, Hoffer FA. Malignant an benign bone tumors. Radiol Clin North Am. 2001; 39:673-
699
2. Yanagawa T. The natural history of disappearing bone tumours and tumours like condition. Clin
Radiol. 2001; 56(11):877-86
3. Laor T. MR imaging of soft tissue tumors and tumors-like lesions. Pediatr Radiol. 34(1): 24-37,
2004
4. Liu PT. Imaging of osteoid osteoma with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology
2003; 227:691-700
5. Chiou YY. Beaded osteoid osteoma: a possible transition between solitary and multicentric tumor.
Skeletal radiol 2003; 32(7): 412-415
6. Smith SE. Primary musculoskeletal neoplasm of fibrous origin. Semin Musculoskel Radiol 2000;
4:73-88
7. Kuhn JP. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging. 10 th ed. Mosby, Philadelphia 2003; 2253, 2167-
2173, 2245-2248
8. T Ogura, M Mori, T Hayashida, T Osawa, H Hase. Spinal reconstruction for symptomatic thoracic
haemangioma using a titanium cage. Postgraduate Medical Journal 2002;78:559-561
9. Kilborn TN. Paediatric manifestation of Langerhans cell histiocytosis: A review of the clinical and
radiological findings. Clin Radiol 2003; 58:269-278
10. Garg S. langerhans cell histiocytosis of the spine in children. Long term follow up. JBone. Joint
Surg Am 2004; 86 A(8): 1740-1750
11. Kaste SC. Tumor size as a predictor of outcome in pediatric non-metastatic osteosarcoma of the
extremity. Pediatr Blood Cancer 2004; 43(7):723- 728
12. Kutluk MT. Treatment results and prognostic factors in Ewing sarcoma. Pediatr Hematol Oncol
2004; 21(7):597-610
Displaziile scheletice 639
10. DISPLAZIILE SCHELETICE
Displazia este rezultatul dishistiogenezei n care exist o organizare anormal a celulelor

n esuturi, care va avea consecine morfologice.
Congenital nseamn existent nainte de natere.
10.1. Anomalii scheletice congenitale
Au fost descrise o multitudine de anomalii scheletice care apar fie izolat, fie n cadrul unor
displazii complexe alturi de alte anomalii osoase sau ale altor sisteme.
Mai frecvent ntlnite sunt:
1.1.1. La nivelul membrelor

adactilia absena degetelor
polidactilia numr crescut de degete
amelia absena unui membru
brahidactilia falange scurte
hemimelia absena unei pri a minii
defect longitudinal absena unei poriuni a membrului de-a lungul axului
longitudinal
focomelia absena poriunii proximale a unui membru
simfalangia fuziunea falangelor unui deget
sindactilia fuziunea degetelor adiacente.
La nivelul membrelor superioare
o Umrul Sprengel (scapul sus situat) deformarea se datoreaz lipsei de coborre a
centurii scapulare din poziia fetal. Radiologic, scapula apare elevat prin scurtarea
marginii vertebrale, avnd aspect de triunghi echilateral.
o Deformarea Madelung const n dezvoltarea anomal a 1/3 interne a epifizei distale
a radiusului, cu ncurbarea diafizei radiale, creterea spaiului interosos radio-ulnar i
subluxaia epifizei distale ulnare. Din profil (inciden LL) aspectul este de baionet
datorit proieciei anterioare a carpului.
o Sindrom Lange metacarp I scurt i gros.
o Fuziunea oaselor carpului poate apare izolat cnd se produce transversal (semilunar-
trapezoid i os mare-os cu crlig) sau n cadrul unor sindroame.
1.1.2 La nivelul coloanei vertebrale

o Vertebra n fluture se datoreaz unui defect de fuziune pe linia median a corpului
vertebral. Platourile superior i inferior ale vertebrei apar concave, n form de V, cu
reducerea nlimii corpilor vertebrali pe linia median. Vertebrele supra i subiacente
ptrund n aceste spaii, aspectul radiologic fiind de vertebr n fluture.
o Hemivertebra se datoreaz lipsei de dezvoltare a unei jumti vertebrale. Poate
fi cauza unei scolioze sau n caz de afectare multipl a unei scurtri importante a
coloanei.
o Os odontoideum definete separarea complet a odontoidei de corpul axisului i
plasarea ei n zona gurii occipitale cu apariia unui sindrom de fos posterioar.
Fig. nr. 10. 1. Displazii simple: a) Polidactilie, b) Apalzia metacarpului I i falangelor degetului I.
Fig. nr. 10. 2. Displazii simple: a) Aplazia degetelor 1-4 mn dreapt, b) Aplazia minii, c) Hipoplazie
radius.
o Coasta cervical anomalie frecvent ce const n prezena unei coaste suplimentare la

nivel C7, rar C6 sau C5.
o Sacralizarea vertebrei L5 const n prezena unor procese transverse de dimensiuni mari
la nivelul vertebrei L5, care fuzioneaz cu sacrul. Frecvent apare o artroz ilio-transvers
cu scleroz important care poate fi cauza unor dureri lombare. Anomalia poate fi asociat
cu hipoplazia sau absena coastelor la nivelul vertebrei T12.
Fig. nr. 10. 3. Fuziunea oaselor carpului. Fig. nr. 10. 4. Deformarea Madelung.
Fig. nr. 10. 5. Umr sus situat.
Fig. nr. 10. 6. Displazii simple la nivelul coloanei vertebrale: a) Spina bifida deschis; b) Hemivertebre,
c) Vertebra n fluture, d) Bloc vertebral congenital.
Fig. nr. 10. 7. Bloc vertebral

congenital, L2-L3, spina
bifida oculta L4. Radiografie
coloan lombar a) AP i b)
LL.
o Lombalizarea vertebrei S1 const n prezena unor procese transverse libere, nefuzionate

la nivel S1 cu posibila prezen a unui disc intervertebral rudimentar S1-S2, care sufer
precoce un proces de degenerare discal. Anomalia este asociat cu prezena coastelor la
nivel L1.
o Bloc vertebral lipsa spaiului intervertebral i fuziunea ntr-un bloc a vertebrelor adiacente.
De obicei cuprinde dou vertebre, dar uneori se poate extinde i la trei sau patru.
o Spina bifida const n fuziunea incomplet a arcurilor neurale, care apare radiologic ca
un defect radiotransparent pe linia mediosagital. Apare la nivel lombar i poate fi asociat
cu meningocel.
Termenul de spina bifida ocult definete prezena unei zone radiotransparente pe
linia mediosagital, care nu este un defect real de fuziune, ci doar lipsa de osificare a
cartilajului.
10.1.3. La nivelul membrelor inferioare

o Femur scurt congenital
apare datorit opririi
n dezvoltare a poriunii
proximale a femurului, cu
ntrzierea osificrii la acest
nivel. Poriunea distal este
prezent. Femurul apare
scurtat, situat lateral i
dislocat proximal, asociat cu
coxa-vara.
Fig. nr. 10. 8. Pseudartroza congenital

a tibiei i fibulei. Radiografie gamb
stng a) AP, b) LL.
Fig. nr. 10. 9. Coxa vara idiopatic n stnga
Fig. nr. 10. 10. Femur scurt congenital.
o Coxa-vara idiopatic are o form congenital prezent la natere i o form infantil care
se manifest n jurul vrstei de 4 ani. Este de obicei bilateral, capul femural este jos situat
n acetabul. Se constat un triunghi opac la baza colului datorat modificrii traiectului
liniilor de for.
o Patela bi/multi partita intereseaz poriunea supero-extern a patelei, iar fragmentele
prezint cortical continu (n fractura patelei corticala nu este continu).
Fig. nr. 10. 11. Hipoplazie peroneu. a) Radiogarafie comparativ Fig. nr. 10. 12. Rotula bipartita,
gambe AP, b) Radiografie gamb stng LL. 12 ani. Radiografie genunchi
stng PA.
o Pseudartroza congenital a tibiei i fibulei apare de obicei la unirea 1/3 mijlocii cu

cea inferioar a diafizelor tibiale i ulnare. Radiologic apar ca zone de transparen
i de scleroz. Cauza cea mai frecvent este neurofibromatoza.
Deformri ale piciorului la nou nscut

Examinarea radiologic a piciorului necesit radiografii tibio-tars de fa i profil, radiografii
de picior fa i oblic.
Radiografiile trebuie realizate n condiiile de ncrcare mecanic articular, fiind necesar
fixarea plantei pe un plan rigid (la copii nainte de nvarea mersului).
Radiografia din AP se efectueaz
poziionnd piciorul n contact cu masa
de examinat, axul gambei fiind aproape
paralel cu axul poriunii posterioare a
piciorului.
Unghiul talo-calcanean (astragalo-
calcanean) msoar n medie 400 (250-
550) la nou nscut, ajungnd la 9 ani la
aproximativ 250 (150-350).
La copil axul talusului trece prin axul
primului metatarsian, iar axul calcaneului
prin axul celui de al IV-lea metatarsian.
Fig. nr. 10. 13. Unghiul talo-calcanean.
La nou nscut axul talusului trece napoia bazei primului metatarsian, iar unghiul format
de talus i primul metatarsian are o valoare ntre 10-150. Unghiul format de calcaneu cu
metatarsianul V la nou nscut este n mod normal 00.
Radiografia de profil
Piciorul se afl poziionat cu axul gambei perpendicular pe planul piciorului. Talusul este
nclinat, ajungnd n axul metatarsienelor, iar calcaneul este nclinat n sus i n fa, unghiul
talo-calcanean fiind ntre 30-500.
Aceste unghiuri au valoare informativ, deoarece nu pot fi calculate foarte precis, valoarea
lor depinznd de calitatea poziionrii. Cu toate acestea calcularea unghiului pe radiografiile
de fa i profil ne permit orientarea diagnosticului spre anumite anomalii.
Ecografia permite aprecierea raporturilor, a geometriei machetelor cartilaginoase ale
tarsului n formare.
Are un rol important pentru evaluarea n dinamic.
Majoritatea deformrilor congenitale ale piciorului au o expresie evident clinic. La nou
nscut examinarea ecografic este util, n timp ce examinrile radiologice intervin puin
n diagnosticul iniial, dar se dovedesc a fi utile n supravegherea evoluiei sub tratament.
Radiografiile trebuie efectuate n condiii de ncrcare mecanic i n poziiile ortopedice de
corecie. (1)
Fig. nr. 10. 14. Piciorul varus equin congenital. a) Radiografie

tibiotars AP, b) Radiografie plante comparativ
Tulburrile de static cel mai frecvent ntlnite sunt:

o Piciorul varus equin congenital reunete 3 anomalii: adducia, inversarea i
flexia plantar a piciorului.
Piciorul formeaz cu gamba un unghi deschis anterior (obtuz), flexia dorsal este limitat,
iar planta privete napoi.
Pe radiografia de fa se constat:
deplasarea medial a navicularului i cuboidului fa de capul talusului;
suprapunerea talo-calcanean;
adducia (deplasarea medial) piciorului;
unghiul format de axele calcaneului i metatarsianului V este crescut.
Pe radiografia de profil: axul talusului este paralel cu axul calcaneului
IRM reconstrucia multiplanar permite o bun vizualizare a articulaiilor intertarsiene, a
cartilajelor, a spaiului articular, a prilor moi.
o Piciorul talus congenital forma piciorului este ptrat; se remarc o flexie dorsal
a piciorului pe gamb. Radiografiile aduc un aport diagnostic mic (unghiul talo-tibial
fiind mai mic de 700.
o Metatarsus adductus este anomalia cea mai frecvent dintre malformaiile
piciorului i este caracterizat
prin adducia piciorului anterior,
dat de deplasarea median
a metatarsienelor fa de tars.
Radiografiile sunt inutile, ele
scot n eviden doar o cretere a
unghiului dintre axul calcaneului
i metatarsianul V (unghiul talo-
calcanean rmne normal) (2)
Fig. nr. 10. 15. Picior convex

congenital. Radiografie plant LL.
o Piciorul convex congenital aspectul plantei este convex, coexistnd o mobilitate

anormal ntre poriunea anterioar i cea posterioar a piciorului.
Pe radiografia de profil talusul apare vertical.
Pe incidena de fa a radiografiei tibio-tarsiene, unghiul talo-calcanean este uor
modificat.
o Oase accesorii ale piciorului se datoreaz prezenei unor centrii de osificare
supranumerari; cel mai frecvent se ntlnesc osul tibial extern, osul trigonum i
osul peronier.
o Fuziunea oaselor tarsului este vizibil numai la adult dup ncheierea creterii.
Radiologic se constat aplatizarea bolii longitudinale, cu apariia piciorului plat
dureros. Semnul literei C este o linie nentrerupt, format de domul talusului i
sustentaculum tali pe radiografia lateral ntlnit n mai mult de 50% din cazuri.
(3)
IRM este deosebit de util deoarece permite recostrucia multiplanar a imaginilor i o
bun evideniere a spaiilor articulare,cartilajului.
10.1.4. Displazia de old

Este o afeciune frecvent, invalidant cu consecine asupra inseriei socioprofesionale a
copilului. Este o afeciune multifactorial n care sunt intricai att factori genetici (forma
acetabulului, laxitatea esutului conjunctiv, sexul) ct i factori externi, oligohidroamnios,
prezentare pelvin, primiparitate etc.) Boala apare mai frecvent la fete i afecteaz mai ales
articulaia coxofemural stng. Este n cele mai multe cazuri unilateral.
Anatomopatologic
La natere, acetabulul nu este complet dezvoltat. La nivelul sprncenei cotiloide se afl
cartilajul triunghiular al acoperiului (labrum). Nucleul de cretere al sprncenei cotiloide
apare la 8-9 ani i fuzioneaz la 18 ani. (Poreseti)
Acoperirea capului femural la adult n mod normal depete cu puin 50%.
Fig. nr. 10. 16. a) Subluxaie, b) Luxaie.

Se vorbete de oldul:
luxabil
subluxat
luxaia propriu-zis
n oldul luxabil: cavitatea cotiloid este puin adnc, acoperiul are oblicitate mare,
sprnceana cotiloid este hipoplazic. Colul femural este situat n valg sau n anteroversie
exagerat. Capsula articular este lax.
n oldul subluxat capul femural se ndeprteaz de fundul cotilului ajungnd la nivelul
sprncenei cotiloide, care fiind hipoplazic permite deplasarea superoextern.
n oldul luxat (luxaie propriu-zis) capul femural prsete cavitatea cotiloid luxndu-
se n groapa iliac extern. Luxaia poate fi sprijinit, cnd se formeaz un neocotil sau
nesprijinit. Cotilul nelocuit se umple cu esut grsos. Limbusul cotiloidian (marginea
periferic cartilaginoas a cotilului) este hipertrofiat mpiedicnd reducerea.
Diagnosticul imagistic la copilul mic care nu merge
Diagnosticul imagistic evideniaz modificrile anatomopatologice.
n stadiul de old luxabil examinarea de prim intenie este ecografia, iar dac exist
indicaii majore se poate folosi i examen radiologic.
n stadiul de old subluxat examinarea de prim intenie este radiografia standard, iar
pentru aprecierea gradului de antetorsiune sau a poriunilor cartilaginoase ale cotilului se
utilizeaz IRM i/sau CT.
n stadiul de old luxat se efectueaz radiografia standard, iar pentru aprecierea cavitii
restante se apeleaz la IRM i/sau CT.
Indicaiile majore ale examenului radiologic sunt:
instabilitatea oldului;
scurtarea membrului inferior;
limitarea abduciei;
existena bolii n antecedentele familiale.
n afara acestora, examenul radiologic mai este indicat: cnd examenul clinic suspicioneaz
luxaie la un copil nscut prin operaie cezarian; la prima natere; n prezentaie pelvin sau
cnd prezint alte malformaii.
Pentru diagnosticul luxaiei congenitale de old pe o radiografie AP efectuat cu membrul
n poziie neutr (indiferent) se traseaz urmtoarele repere:
linia Hilgenreiner este orizontala ce trece prin cartilajele n Y;
linia Perkin este verticala care trece prin marginea lateral a acetabulului;
linia Shenton (arcul cervico-
obturator) trece prin marginea
superioar a gurii obturatorii i se
continu pe marginea inferioar a
colului femural;
unghiul acetabular este format de
orizontala ce trece prin cartilajul n
Fig, nr. 10. 17. Repere n aprecierea

luxaiei congenitale coxofemurale.
Y (linia Hilgenreiner) i o linie oblic ce unete poriunea extern a cartilajului n Y

cu marginea extern a sprncenei cotiloide; valoarea normal este 250-350 (la adult);
Valorile normale ale acestui unghi depind de vrst i de sex. La fete este mai mic
dect la biei cu 20-30. La natere, valoarea acestui unghi este de aproximativ 280 la
fete i 260 la biei. La 6 luni n mod normal nu depete 240 la fete i 210 la biei, n
timp ce la 1 an el trebuie s fie mai mic de 210 la fete i 200 la biei. n mod fiziologic,
la 7 ani, valorile acestui unghi sunt mai mici de 190 la fete i 180 la biei. (4)
unghiul de acoperire a capului femural este format de o vertical ridicat din centrul
capului femural i o linie ce unete acest punct cu marginea extern a sprncenei
cotiloide. n mod normal are 200-350.
Semnele radiologice nainte de apariia
nucleului capului femural, arat c oldul este
luxabil:
marginea superioar a metafizei
femurului trebuie s fie la o distan
mai mare de 5 mm fa de linia
Hilgenreiner;
marginea extern a metafizei trebuie
s fie situat medial fa de linia
ce trece prin marginea extern a
sprncenei cotiloide;
arcul cervico-obturator este ntrerupt
datorit ascensionrii femurului;
unghiul acetabular mai mare de 300
indic o verticalizare a plafonului
cotiloidian ceea ce sugereaz
displazie;
unghiul acoperiului evideniaz
gradul acoperirii capului femural de Fig. nr. 10. 18. Luxaie congenital coxofemural
ctre cotil. Un unghi cu valoarea sub n stnga, 3 luni. Radiografie bazin AP.
250 pledeaz pentru displazie.
Fig. nr. 10. 19. Aspect normal. Nucleu de cretere Fig. nr. 10. 20. Luxaie congenital coxofemural
asimetric. Radiografie bazin AP. n dreapta, 7 luni. Radiografie bazin AP.
Semnele radiologice dup apariia

nucleului capului femural arat existena
subluxaiei sau luxaiei.
nucleul capului femural este situat
excentric n cavitatea cotiloid;
deplasarea cea mai frecvent este
superoextern;
ntrzierea osificrii nucleului
care este mai mic i decalcifiat;
arcul cervicoobturator (linia
Shenton) este ntrerupt;
o radiografie cu membrele n
abducie (poziia de broasc)
este indicat doar atunci cnd
trebuie msurat unghiul de Fig. nr. 10. 21. Radiografie bazin cu membrele n
anteversie al colului naintea abducie.
osteotomiei de rotaie. Acest
unghi are valoare de 300-500 la nou nscut, de 200 la copilul de 6-12 ani i de 100 -150
la adult.
Atunci cnd pe radiografia din AP deplasarea lateral a femurului este important se
impune o examinare CT sau IRM pentru a vizualiza eventuala inversare a orientrii labrumului
acetabular (limbusul), care ptrunde n cavitate, sau prezena altor esuturi moi situate n
fundul cavitii cotiloide care mpiedic reducerea.
CT evideniaz poziia capului femural n raport cu acetabulul, coninutul cavitii cotiloide
i amprenta dat de tendonul muchiului iliopsoas asupra capsulei articulare. CT evideniaz
cel mai bine unghiul de anteversie.
Iradierea destul de mare dat de CT poate fi redus prin scderea KV i miliamperajului.
Diagnosticul ecografic
Stabilitatea oldului i dezvoltarea acetabulului sunt bine apreciate ecografic nainte de
apariia radiografic a nucleului capului femural.
Ecografia permite:
evaluarea morfologic a capului
femural i a gradului de dezvoltare
acetabular;
evaluarea dinamic a gradului de
instabilitate a oldului. (5)
Fig. nr. 10. 22. Schema articulaiei

coxofemurale. 1. Osul iliac; 2. Acoperiul
acetabulului; 3. Peretele medial al
acetabulului; 4. Marginea inferioar
a osului iliac la nivelul cartilajului n
Y; 5. Cartilajul n Y; 6. Ischionul; 7.
Capul femural cartilaginos; 8. Nucleul
de osificare; 9. Acoperiul cartilaginos
al acetabulului; 10. Labrum; 11. Fosa
intertrohanteric; 12. Cartilajul de cretere;
13. Metafiza femurului.
Fig. nr. 10. 23. Ecografie old. Aspect normal. Fig. nr. 10. 24. old displazic stadiul II B. Ecografie.
Unghiurile alfa i beta. Unghiul alfa 550.
Prin metoda Graf n seciune coronal cu un traductor liniar se poate aprecia:

adncimea cotilului;
gradul deplasrii capului femural;
orizontalizarea cartilajului triunghiular al acoperiului (labrumului) prin determinarea
unghiului alfa i beta.
Unghiul alfa este msurat ntre linia de baz ce trece prin marginea lateral a osului iliac i linia
ce unete cartilajul n Y cu marginea lateral a acetabulului. Valoarea sa normal este de 600.
Unghiul beta se msoar ntre linia de baz i linia care trece prin unghiul acetabulului i
labrum. Valoarea sa normal este sub 550.
Clasificarea Graf
Clasificare iniial de R. Graf a fost mbuntit, ulterior, de diveri autori. Modificarea
cea mai important adus se refer la examinarea dinamic. (6)
n stadiul II.c s-a adugat aprecierea stabilitii articulaiei capului femural care este
concentric dar instabil n timpul manevrei Barlow. Ecografic se poate evidenia n dinamic
ndeprtarea capului femural de cavitatea cotiloid. Distana cap femural cavitate cotiloid
este n mod normal 3 mm.
De asemenea, se poate urmri n dinamic reducerea luxaiei prin manevra Barlow n
cazurile care prezint cap femural excentric.
Dup conferina de consens asupra utilizrii ecografiei n diagnosticul displaziei de old
din 1993, de la Wilmington U.S.A., este n general acceptat att examinarea morfologic
bazat pe seciunea coronar ct i aprecierea stabilitii oldului. (7)
O alternativ la metoda Graff a fost propus de Zieger, care a calculat un unghi delta ntre
linia de baz i o linie ce trece prin cartilajul n Y i marginea acetabular. Pentru a aprecia
gradul de dislocare lateral al femurului, Zieger a propus trasarea unei linii (vector line) care
trece prin mijlocul capului femural ipotetic.
Examenul ecografic mai evideniaz gradul acoperirii capului femural de ctre cotil. Exist
mai multe metode de determinare a gradului de acoperire al capului femural.
Capul femural este situat medial fa de linia de baz cu aproximativ 50% din suprafaa sa.
Atunci cnd doar 33% este situat medial exist suspiciunea de subluxaie, iar cnd mai puin
din 33% din capul femural este acoperit de cotil se poate afirma diagnosticul de luxaie.
Clasificarea Graf alfa beta

0
I . Normal >60 <550
510 la nastere
II. a. Fiziologic, Imaturitate -
600 la 3 luni
II. b. Sold displazic (luxabil) 500 - 600 la 3 luni 55- 750
II. c. Sold de tranzitie de la
43 - 510 >700
displazie severa la subluxatie
Tipul III.a Subluxatie <430 -
Tipul III. b. C resterea ecourilor
n partea cartilaginoasa a <430 >770
acetabulului
Tipul IV Luxatie cu labrum
interpus ntre capul femural si <430 >770
acetabul
Ecografia poate msura dimensiunea capului femural, ntrzierea n osificare a acetabulului i,

de asemenea, poate aprecia cavitatea cotiloid i inversarea orientrii labrului n cazul de luxaie n
care capul femural prsete complet cavitatea cotiloid. n plus, n seciune transversal ecografia
evideniaz descentrarea capului femural fa de cartilajul n Y dintre ischion i pube.
Prognostic: un unghi mai mic de 500 la natere sau de 500-590 dup 3 luni indic un risc
semnificativ pentru apariia luxaiei dac nu se face tratament. Copilul trebuie examinat
ecografic lunar.
Diagnosticul imagistic la copilul care merge
Odat cu nceperea mersului semnele de subluxaie sunt evidente. n cazul luxaiei, capul
femural prsete cavitatea cotiloid i ajunge n groapa iliac extern, unde se poate localiza
fie anterior sub spina iliac antero-inferioar, fie posterior cnd muchii pelvitrohanterieni
rotesc femurul nuntru.
Uneori femurul rmne ntr-o poziie intermediar deasupra cotilului. Bazinul se
sprijin pe femur doar parial, membrul inferior fiind scurtat. n luxaia anterioar bazinul
basculeaz posterior i constatm aplatizarea lordozei lombare, iar n cea posterioar avem
hiperlordoz.
Bazinul este asimetric basculat lateral ceea ce duce la apariia unei scolioze cu convexitatea
de partea sntoas.
Cavitatea cotiloid este puin adnc; oblicitatea plafonului cotiloidian este mare;
sprnceana cotiloidian este hipolazic.
Frecvent se constat coxa valga, colul femural
este n antetorsiune. Capul femural apare
cu ntrziere, iar cnd i termin creterea
este turtit deformat. Se constat hipotrofia
ntregului membru inferior.
IRM i CT sunt foarte utile n aprecierea:
Fig. nr. 10. 25. Luxaie congeniatal

coxofemural stng, cu neocotil iliac,
situat anterior sub spina anterosuperioar.
Radiografie bazin AP.
coninutului cavitii cotiloide, care de obicei se umple cu esut grsos;

a limbusului cotiloidian, care este hipertrofiat, iar uneori ptrunde n cavitate;
a ligamentului rotund care poate fi hipertrofiat sau rupt;
a capsulei articulare, care este ntins cu multiple aderene, a hipotrofiei musculare.
Luxaia congenital la adolescent
Luxaia congenital anterioar sprijinit de neocotil este forma cea mai frecvent ntlnit,
urmat de luxaia posterioar simetric. Luxaia posterioar asimetric este forma cea mai
evident clinic datorit scurtrii membrului inferior i hiperlordozei lombare. Luxaia este o
boal invalidant care duce la apariia precoce a artrozei. (8)
10.2. Displazii complexe
Termenii displazie osoas, displazie scheletic sau osteocondrodisplazie se refer la un

grup (heterogen din punct de vedere genetic i clinic) de tulburri ale dezvoltrii i creterii
scheletului. Frecvena displaziilor este destul de mare n comparaie cu alte afeciuni (244-
322 la un milion de locuitori, fa de 5,3 ct au tumorile).
Grupul Internaional de Studiu al displaziilor osoase a denumit i clasificat aceste boli
pe baza anomaliilor genetice (cnd acestea sunt decelabile) sau pe baza manifestrilor
clinice i radiografice comune (cnd anomaliile genetice nu sunt precizate). Majoritatea sunt
condrodisplazii, singura osteodisplazie veritabil descris fiind osteogeneza imperfect.
Din punct de vedere al prognosticului vital displaziile pot fi letale sau compatibile cu
viaa. n ce privete mecanismului etiopatogenetic n prezent, displaziile se clasific n:
1. Displazii care apar n tulburri de sintez a proteinelor matricei cartilaginoase
a) Displaziile spondiloepifizare
b) Osteoartrooftalmopatia ereditar (Displazia Stickler)
c) Displazia metafizar Schmid
d) Pseudoacondroplazia
e) Displazia epifizar multipl.
2. Displazii care apar n tulburri ale receptorilor transmembranari:
a) acondroplazii
b) displazia metafizar Jansen
3. Displazii care apar n tulburri ale transportorilor de ioni
a) displazia diastrofic
b) acondrogeneza tip 1 B
4. Displazii care apar n tulburri ale factorilor celulari de transcripie a informaiilor
genetice.
a) displazia campomielic
b) displazia cleidocranial
c) osteooncodisostoza
5. Displazii care apar n tulburri ale resorbiei osoase.
a) osteopetroza
b) picnodisostoza
6. Displazii de cauz necunoscut:
a) sindromul ELLIS-van CREVELD (displazia condroectodermal), displazia toracic
asfixiant,
b) sindromul polidactilie-coaste scurte, displazia metatrofic, displazia spondilometafizar
(tip Kozlowski), osteocondrozele juvenile (vezi necroze aseptice) i altele.
Clasificarea internaional a osteocondrodisplaziilor (1992)
A. Displazii ale oaselor tubulare i late i scheletului axial
1. Grupul acondroplaziilor Hipocondrogenezia

Displazia tanatoforic Displazia spondiloepifizar
Acondroplazia 9. Alte displazii spondilo-epi(meta)fizare
Hipocondroplazia Displazia spondiloepifizar X lincat
2. Acondrogenezia tardiv
Tip I A Alte displazii spondilo-epi(meta)fizare
Tip T B cu debut
3. Grupul spondilodisplaziilor tardiv (d. Namaqualand, D. Irapa)
Tip San Diego Displazia progresiv
Tip Torrance pseudoreumatoid
Tip Luton Displazia Dyggve-Melchior-Clausen
4. Grupul displaziilor metatropice Displazia Wolcott-Rallison
Fibrocondrogenezia Displazia imunoosoas
Displazia Schneckenbecken Pseudoacondroplazia
Displazia metatropic Opsismodisplazia
5. Grupul displaziilor cu coast scurt 10. Grupul disostozelor multiple
(cu sau fr polidactilie) Mucopolizaharidoza tip I-H
Tip I Saldino Noonan Mucopolizaharidoza tip I-S
Tip II Majewski Mucopolizaharidoza tip II
Mucopolizaharidoza tip III A
Tip III Verma-Naumoff
Mucopolizaharidoza tip III B
Tip IV Beemer-Langer
Mucopolizaharidoza tip III C
Displazia toracic asfixiant
Mucopolizaharidoza tip III D
Displazia Ellis-van Creveld
Mucopolizaharidoza tip IV A
6. Grupul displaziilor diastrofice
Mucopolizaharidoza tip IV B
(atelosteogeneza)
Mucopolizaharidoza tip V
Displazia Boomerang
(reclasificat ca I-S)
Atelosteogeneza tip I
Mucopolizaharidoza tip VI
Atelosteogeneza tip II (de la Chapelle)
Mucopolizaharidoza tip VII
Omodisplazia tip I (Maroteaux) Fucozidoza
Omodisplazia tip II (Borochowitz) -Manozidoza
Sindromul otopalatodigital Tip II -Manozidoza
Displazia diastrofic Aspartilglucozaminuria
Displazia pseudodiastrofic Gangliozidoze gM1
7. Grupul displaziilor Kniest-Stickler Sialidoze
Displazia segmentar tip Silverman- Boala depozitelor sialice
Handmaker Galactisialidoze
Displazia segmental tip Rolland- Mulcosulfatidoze
Desbuquois Mucolipidoza II
Displazia Kniest Mucolipidoza III
Displazia otospondilomegaepifizar Mucolipidoza IV
Displazia Stickler 11. Displazii spondilometafizare
8. Grupul displaziilor spondiloepifizare Displazia spondilometafizar tip
Displazia Langer-Saldino Kozlowski
(acondrogenezia tip II) Displazia spondilometafizar tip
Sutcliffe Displazia kifomelic

Spondiloencondrodisplazia Displazia Stve-Wiedermann
12. Displazii epifizare 20. Displazii cu luxaii multiple
Displazia epifizar multipl Sindromul Larsen
Fairbanks-Ribbing Sindromul Desbuquois
13. Grupul condrodisplaziilor punctate Displazia spondiloepimetafizar cu
Tip rizomelic laxitate articular
Tip Conradi-Hnermann 21. Grupul dwarfismului primar
Tip X lincat recesiv osteodisplastic
Tip MT Tip I
Altele care includ sindromul CHILD: Tip II
Sindromul Zellweger 22. Displazii cu scderea densitii osoase
embriopatia indus de warfarin Osteogeneza imperfect
anomalii cromozomiale Osteoporoza cu pseudogliom
Embriopatii induse de alcool Osteoporoza idiopatic juvenil
14. Displazii metafizare Sindromul Bruck
Tip Jansen Homocistinuria
Tip Schmid Sindromul Singleton-Merten
Tip Spahr Geroderma osteodisplastic
Tip McKusik Sindromul Menkes
Anadisplazia metafizar 23. Displazii cu mineraliazare defectuoas
Tip Shwachman Hipofosfatazia
Deficit de adenozin-dezaminaz Rahitism hipofosfatemic
15. Brahirahie Rahitism pseudodeficitar
Brahiolmia Hiperparatiroidism neonatal
16. Displazii mezomelice 24. Displazii cu creterea densitii osoase
Discondroosteoza Osteopetroza
Tip Langer a) tip precoce
Tip Nievergelt b) tip tardiv
Tip Robinow c) tip intermediar
d) cu acidoz tubular renal
17. Displazii acro-acro-mezomelice
Disosteoscleroza
Displazia acromicric
Picnodisostoza
Displazia geleofizic
Osteoscleroza tip Stnescu
Acrodisostoza
Osteoscleroza axial
Displazia tricho-rino-falangian tip I
a) Osteomezopicnoza
Displazia tricho-rino-falangian tip II
b) Sindromul Netherton
Displazia Saldino-Mainzer
c) Trico-tiodistrofia
Pseudohipoparatiroidism
Osteopoichiloza
Displazia cranioectodermal
Meloreostoza
Displazia acromezomelic
Osteopatia striat
Displazia Grebe
Osteopatia striat cu scleroz cranial
18. Displazii cu interesare important dar
Displazia diafizar Camurati-
nu exclusiv a oaselor membranoase
Engelmann
Displazia cleidocranial
Displazia cranio-diafizar
Tip osteodisplastic Melnik-Needless
Displazia Lenz-Majewski
19. Grupul displaziilor cu ncurbarea Displazia craniometadiafizar
oaselor Hiperostoza endostal
Displazia campomelic a) Boala van Buchem
b) Sclerosteoza Boala Pyle

c) Boala Worth Osteoectazia cu hiperfosfataz
d) Forma cu hipoplazie cerebeloas Displazia oculo-dentoosoas
Pahidermoperiostoza a) tip sever
Displazia fronto-metafizar b) tip moderat
Displazia cranio-metafizar Hiperostoza cortical infantil
a) tip sever familial-Caffey
b) tip moderat
B. Dezvoltare defectuas a componentelor scheletice cartilaginoase i fibroase
Displazia epifizar hemimelic Displazia fibroas cu modificri de
Exostoza cartilaginoas multipl pigmentare
Encondromatoza (Boala Ollier) i pubertate precoce (Boala McCune-
Encondromatoza cu hemangioame Albright)
(Boala Maffucci) Cherubism
Metacondromatoza Miofibromatoza (fibromatoza
Displaziaosteoglofononic generalizat)
Displazia fibroas (Boala Jaffe-
Lichtenstein)
C. Osteolize idiopatice
1. Predominant falangian 3. Multicentric
Acroosteoliza ereditar Sindrom Winchester
Tip Hajdu-Cheney Tip Torg
2. Predominant carpian/tarsian Displazia mandibulo-acral
Osteoliza carpo-tarsian cu nefropatie 4. Altele
Sindromul Francois (distrofia dermo- Osteoliza expansiv familial
condro-corneean)
Examenul radiologic
Are o importan deosebit n diagnosticul displaziilor osoase deoarece de multe ori nu
exist alte modificri biochimice specifice pentru diagnostic. Chiar i atunci cnd exist, ca n
cazul mucopolizaharidozelor, examenul radiologic trebuie s confirme diagnosticul. Examenul
radiologic corect este necesar pentru prognostic i pentru sfatul genetic. (9)
Diagnosticul ecografic prenatal este deosebit de util, dar din pcate el nu are nc sensibilitatea
i specificitatea necesar pentru a preciza diagnosticul. Dificultatea const n faptul c nu toate
segmentele pot fi examinate cu acuratee maxim i pot fi detectate doar anomaliile de lungime
i de form importante ale oaselor, care apar destul de rar n perioada intrauterin.
Examenul radiologic
trebuie s includ ntreg scheletul
este necesar cunoaterea semnelor cardinale de boal la fiecare afeciune
trebuie examinat fiecare segment osos (epifiz, metafiz, diafiz)
lungimea osului este important pentru diagnostic. Scurtarea poate fi: rizomielic
(humerus, femur), mezomielic (tibia, radius), acromielic (mn, picior)
dintre semnele descrise doar o parte se ntlnesc la fiecare caz
examenul radiologic trebuie efectuat n evoluie, deoarece unele semne evolueaz cu
vrsta. Examinarea nainte de pubertate este important, deoarece ofer informaii
i despre cartilajul de cretere.
Sunt descrise succint semnele cele mai cunoscute din displaziile mai frecvent ntlnite.
10.2.1.Grupul acondroplaziilor
10.2.1.1 Acondroplazia
Acondroplazia este o boal heterozigot, autosomal dominant, prezent la natere. Defectul
genetic este situat pe locusul 2.5 Mb al cromozomului 4p16.3.
Acondroplazia este compatibil cu viaa i se datoreaz unei rate sczute de formare a
cartilajului normal.
Fig. nr. 10. 26. Acondroplazie. a) Radiografie bazin. b) Radiografie genunchi.

c) Radiografie mini
Fig. nr. 10. 27. Acondroplazie a) Radiografie bazin;

b) Radiografie genunchi.
Radiologic
Oasele lungi apar scurtate, n special humerusul i femurul (scurtare rizomielic).Umerusul
este mai scurt dect ulna iar femurul mai scurt dect tibia.
Epifizele sunt voluminoase i deformate, metafizele sunt lrgite. Diafizele sunt normale dar
par largi deoarece oasele sunt scurte.Metafiza superioar a tibiei este concav i apare genum
varum. Epifiza distal a femurului are form conic. Fibula este mai lung dect tibia. (10)
Craniu cu calvaria foarte dezvoltat cu bosele frontale proeminente dar oasele faciale i ale
bazei craniului hipoplazice. Foramen magna este mic putnd cauza hidrocefalie. Mastoida are
pneumatizare redus. Uneori apare impresiune bazilar. Piramidele pietroase sunt apropiate
de linia median. Unghiul bazilar este redus avnd 850-1200. Valorile normale ale acestui
unghi sunt cuprinse ntre 1370 i 1520.
Coloan: corpii vertebrali sunt aplatizai au diametrul anteroposterior mic, conturul posterior
concav. Scderea n nlime a corpilor vertebrali face ca spaiul intervertebral s apar relativ
larg. Apofizele transverse sunt scurte. nc din copilrie apare cifoz i hiperlordoz.
Canalul vertebral este ngust n regiunea lombar, deoarece distana interpeduncular scade
de la L1 la L5. Aceast anomalie duce la apariia de stenoze de canal spinal i constituie un
factor favorizant pentru degenerarea discal i artroza interapofizar.
Oasele bazinului: aripile iliace sunt scurte, largi i rotunde cu aspect de urechi de elefant.
Acoperiul acetabulului este orizontalizat. Bazinul este mic, iar strmtoarea superioar are
aspect de cup de ampanie. Hiperlordoza face ca promontoriul s fie proeminent, iar sacrul
orizontalizat.
Toracele prezint stern i coaste scurte. Captul anterior al coastelor are form de cup.
Claviculele sunt lungi.
Oasele minii i piciorului sunt scurte i largi. Degetele au aceeai lungime i sunt
divergente: mn n trident. Vrsta osoas este ntrziat.
CT evideniaz o lrgire a ventriculilor cerebrali.
IRM evideniaz hernierea nucleilor pulpoi.
10.2.2. Grupul displaziilor diastrofice

1.1.1.1. Displazia diastrofic
Displazia diastrofic este o boal autosomal recesiv caracterizat prin nanism, modificri
de static vertebral (scolioz, rotaii n ax), deformri ale oaselor cu subluxaii.
nanism i deformri scheletice difuze;
oasele tubulare sunt scurte avnd metafizele lrgite;
primul metacarpian poate avea o form ovalar, iar oasele carpului pot prezenta
nuclei de osificare accesorii, osificare prematur i deformri;
ntrzierea apariiei nucleilor de osificare. Uneori acetia sunt modificai cu aspect
asemntor cu cel ntlnit n osteonecroza aseptic;
cifoz cervical sever, rar subluxaie atlanto-axial; scolioz (mai frecvent la sexul
feminin).
10.2.3. Grupul displaziilor spondiloepifizare
10.2.3.1. Displazia spondiloepifizar

Displazia spondiloepifizar este o condrodisplazie autosomal dominant caracterizat prin
platispondilie generalizat i displazie epifizar. Defectul genetic este localizat pe locusul
COL 2 AI care codific sinteza de colagen tip II.
Aspectul radiologic este dominat de modificrile coloanei vertebrale.
Fig. nr. 10. 28. Displazie spondiloepifizar. a)

Radiografie bazin. b) Radiografie coloan dorsolombar
LL.
La nivelul coloanei vertebrale:
modificrile predomin la
nivel lombar, dar pot afecta
orice segment;
corpii vertebrali sunt puin
nali, iar platourile prezint
neregulariti, aspect
asemntor celui din boala
Scheuermann sever; apare
o bombare a platourilor
superioare n partea lor
posterioar, mai ales la nivel
toracic i lombar;
modificri degenerative
discale asimetrice, situate la
nivelul poriunii posterioare
a discului ce duce la falsa Fig. nr. 10. 29. Displazie spondiloepifizar. a) Radiografie
mn. b) Radiografie genunchi
impresie de lrgire a
spaiului anterior;
La nivelul articulaiilor mari:
epifizele uor turtite, mai ales la nivelul capului femural;
colul femural poate fi hipoplazic;
modificrile epifizare sunt mai puin evidente, iar cele ale coloanei mult mai
pronunate dect n displazia epifizar multipl ;
artroz precoce scapulo-humeral i mai ales coxo-femural.
S-a descris i o form tardiv: displazia spondiloepifizar Maroteaux, cu platispondilie
generalizat dar fr proeminenele de pe faa anterioar a corpilor vertebrali.
10.2.4. Alte displazii spondilo epi(meta)fizare

10.2.4.1. Pseudoacondroplazia
Pseudoacondroplazia are dou forme: recesiv (moderat) i dominant (sever)
Radiologic:
Craniul are aspect normal spre deosebire de acondroplazie.
Coloana:
corpii vertebrali pot fi turtii i neregulai;
la vrsta adult aspectul poate fi normal sau de platispondilie i scolioz.
Oasele lungi:
nucleii epifizari apar cu ntrziere i sunt neregulai spre deosebire de
acondroplazie;
dup formarea lor epifizele prezint grade variate de displazie;
metafizele sunt lrgite.
Oasele bazinului:
acetabul neregulat, ilion mare, ischion i oase pubiene scurte;
frecvent coxartroz precoce.
Minile:
ntrziere n osificarea oaselor tubulare scurte i a celor carpiene;
scurtarea radiusului i ulnei prin hipoplazie parial, dnd aspect de V la nivelul
articulaiei radiocarpiene.
10.2.5. Grupul disostozelor multiple

10.2.5.1. Disostoza multipl (mucopolizaharidoze i mucolipidoze)
Mucopolizaharidozele reprezint un grup heterogen de boli genetice care se datoreaz
deficienei de sintez a unei sulfataze care degradeaz glicosaminoglicanii numii i
mucopolizaharide. Acetia dup degradare parial se acumuleaz n lizozomi sau sunt
excretai n cantiti mari n urin sub form de dermatan, heparan i keratan sulfat.
Principalele tipuri de mucopolizaharidoze sunt:
Tip I-H (sindromul Hurler)
Tip II (sindromul Hunter)
Tip III (sindromul Sanfilippo)
Tip IV (sindromul Morquio-Brailsford)
Tip V, reclasificat ca tip I-S (sindromul Scheie)
Tip VI (sindromul Maroteaux-Lamy)
Toate sunt anomalii autosomal recesive, cu excepia tipului II care este X-lincat.
Mucopolizaharidozele i o parte din mucolipidoze prezint caracteristici clinice i
radiologice identice. Modificrile scheletale comune regsite n ambele grupuri au fost
denumite disostoz multipl. (11)
Clinic se constat: macroglosie, dentiie anormal, hiperplazie adenoidian, hernii inghinale
i ombilicale congenitale, deformri articulare, uneori malformaii cardiace.
Radiologic
Craniu
macrocefalie i dolicocefalie prin nchiderea prematur a suturii sagitale i
lambdoide;
Fig. nr. 10. 30. Displazie spondiloepifizar tip IV. a) Radiografii coloan cervical, b) Radiografie coloan
dorsolombar LL, c) Radiografii toracice LL.
Fig. nr. 10. 31. Displazie spondiloepifizar tip IV. a) Radiografie comparativ de mini, b) Radiografie
craniu LL, c) Radiografie bazin, d) Radiografie comparativ de genunchi.
lrgirea diploei i pneumatizarea insuficient a sinusurilor. Mastoide cu pneumatizare

redus;
a turcic larg sub forma literei J.
Sistemul nervos central.
IRM evideniaz substana alb cu atenuare redus, ntrzierea mielinizrii;
n T2 substana alb prezint hipersemnal;
anurile cerebrale apar lrgite; ventriculii mrii n volum; dura mater este
ngroat.
Coloan
n inciden LL: platispondilie, corpii vertebrali prezentnd o proeminena n form
de cioc pe marginea anterioar, rezultatul anomaliilor de dezvoltare, hipotoniei i
hernierii anterioare a nucleului pulpos. Localizarea proeminenei poate fi central,
ca n sindromul Morquio sau anteroinferioar, ca n sindroamele Hurler;
hipoplazia corpului L1 cu cifoz dorsolombar (aspect caracteristic );

hipoplazia odontoidei cu subluxaie C1-C2. Subluxaia atlanto-odontoidian este
caracteristica principal n tipul I-H.
Torace: Coaste ngustate n poriunea posterioar i lrgite n cea anterioar. Clavicule
scurte i groase. Scapula este ridicat. Traheea este ngust. Frecvent se constat cardiopatii
congenitale.
Pelvisul este ngustat prin hipoplazia oaselor iliac; unghiul acetabular crescut; osificare
ntrziat i subluxaie coxofemural; coxa valga.
Oase tubulare lungi i scurte prezint:
osificare epifizar ntrziat, cortical subiat, osteopenie;
osteoporoz localizat la nivelul epifizelor distale ale oaselor metacarpiene;oasele
carpului sunt mici i neregulate; metacarpienele sunt lrgite;
hipoplazia falangelor distale; lrgirea i scurtarea celorlalte falange.
10.2.6. Displazii epifizare

10.2.6.1. Displazia epifizar multipl
Displazia epifizar multipl este o boal autosomal dominant, caracterizat prin nanism,
brahidactilie, dezvoltare defectuoas a centrilor epifizari, cu apariie precoce a artrozei.
Manifestrile clinice apar ntre 5 i 14 ani.
Radiologic, spre deosebire de displazia spondiloepifizar coloana are aspect normal.
Pe baza gradului afectrii articulaiei coxofemurale se descriu dou tipuri (cu importan
n prognostic i recuperare):
Tipul I: cu modificri severe: fragmentarea i turtirea nucleului de osificare, displazie
acetabular i luxaie de old.
Tipul II: cu modificri moderate i subluxaie.
10.2.7. Grupul condrodisplaziilor punctate

10.2.7.1. Condroplazia punctat
Condroplazia punctat este o afeciune rar, cu caracter familial, caracterizat prin calcificri
punctiforme la nivelul epifizelor n dezvoltare.
Aspectul punctat al epifizelor este un semn radiologic i nu o entitate nosologic, fiind
rezultatul unei anomalii n dezvoltarea i dispunerea condrocitelor la nivelul nucleilor de
cretere osoas. Acest aspect este ntlnit i n embriopatiile induse de warfarin i alcool.
Exist dou forme: autosomal dominat i autosomal recesiv.
Clinic se constat scurtare rizomielic a membrelor, microcefalie, dezvoltare statural
ntrziat, cataract congenital.
Radiologic
Caracteristica formei dominante este scurtarea asimetric a membrelor.
calcificri punctiforme dense la nivelul oaselor tarsului i carpului, epifizele oaselor
lungi, proceselor transverse spinoase i a oaselor pelvisului.
scolioz prin displazia corpilor vertebrali.
n forma recesiv sunt prezente:
calcifieri punctiforme;
oasele lungi sunt scurte asimetric, iar metafizele sunt neregulate;
apar calcificri traheale, iar din profil corpii vertebrali prezint o transparen vertical
care nu apare n forma dominant.
10.2.8. Displazii metafizare

10.2.8.1. Displazia metafizar Schmidt
Displazia metafizar Schmidt este o boal autosomal dominant, fiind o form moderat,
relativ comun, de condrodisplazie metafizar. Nu prezint modificri biochimice.
Radiologic
scurtarea oaselor lungi, mai ales la nivelul membrelor inferioare;
metafizele oaselor lungi sunt lrgite, aspect asemntor cu rahitismul vitamina D
rezistent;
frecvent apare coxa-vara
10.2.9. Displazii cu interesare important, dar nu exclusiv a oaselor membranoase

10.2.9.1. Displazia cleido-cranial
Displazia cleidocranial este o boal autosomal dominant datorat unei anomalii localizat
pe braul scurt al cromozomului 6 p.
Dei denumirea sugereaz doar afectarea claviculei i a craniului, displazia este generalizat
i cuprinde defecte de dezvoltare a coloanei pe linia median, maturizare scheletic ntrziat,
anomalii dentare. Cele mai evidente sunt modificrile localizate la nivelul craniului i
claviculei.
Radiologic
Craniu:
reducerea mineralizrii oaselor;
dimensiuni normale sau craniu lrgit la nivelul calvariei i ngustat la baz, cu aspect
de par ntoars;
persistena fontanelei anterioare;
deplasarea cranial a clivusului i eii turceti, frecvent asociat cu impresiune
bazilar;
absena sau hipoplazia sinusurilor paranazale a oaselor nazale i a arcurilor
zigomatice.
Clavicule:
hipoplazie i displazie, iar uneori agenezie total.
Mini:
hipoplazia oaselor carpului i a falangelor distale cu hiperplazia relativ a epifizelor
falangelor distale;
tipic apare alungirea metacarpienelor II i V i scurtarea falangelor mijlocii a degetelor
II i V
Alte modificri:
scapul hipoplazic;
ntrzierea osificrii oaselor pubiene;
la nivelul coloanei, mai ales n regiunea cervico-toracic poate apare spina bifida
oculta.
10.2.10. Displazii cu scderea densitii osoase

10.2.10.1. Osteogeneza imperfect
Osteogeneza imperfect cuprinde un grup heterogen de anomalii genetice datorate unor
defecte cantitative i calitative de sintez a colagenului de tip I (component primar a
matricei osoase extracelulare). Este produs de o anomalie genetic autosomal dominant
(boala Lobstein) sau recesiv (boala Vrolik). Exist cel puin 4 tipuri distincte de osteogenez
imperfect cu manifestri clinice variabile, de la osteopenie moderat normostatural pn
la nanism cu fracturi multiple. (12)
osteopenie-osteoporoz;
fracturi unice sau multiple;
nanism;
cifoscolioz;
hipoplazie dentar;
oase lungi cu cortical subiat, uneori ncurbate;
craniu de dimensiuni crescute cu ntrziere de osificare; multiple oase wormiene.
Tipul I (forma medie)
Clinic: sclerele albastre, pierdere parial a auzului.
Este forma comun ntlnit n peste 70% din cazuri.
osteoporoz moderat;
fracturi multiple dup traume minore;
Fig. nr. 10. 32. Osteogenez imperfect: Tip I. Fractur pe fond patologic. a)
Radiografie femur preoperator, b) Aspect postoparator. Osteosintez metalic
cu tij centro-medular.
oase wormiene multiple,

suturi largi;
dentinogenez imperfect;
peste 10% din cazuri prezint
fracturi la natere. Dup
pubertate fracturile apar mai
rar;
n 10% din cazuri se
ntlnete doar deformarea
osoas fr fracturi pe un
fond de osteoporoz cronic
moderat.
Tipul II (forma letal perinatal)
duce la decesul copilului n primul
an.
ntlnit n 10% din cazuri;
de cele mai multe ori
duce la decesul copilului
intrauterin;
sclerele sunt albastru nchis;
osteoporoz sever;
multiple fracturi prezente
intrauterin sau la natere.
Fig. nr. 10. 33. Osteogenez imperfect: Tip II a) Radiografie
torace, b) Radiografie membre inferioare.
Fig. nr. 10. 34. Osteogenez imperfect: Tip III. a)

Radiografie antebra, b) i c) Radiografii coloan dorsal
AP i LL.
Tipul III (forma deformant progresiv) este o form nonletal.

ntlnit n aproximativ 15% din cazuri;
boala este sever i progresiv;
sclerele sunt albastre sau gri la natere dar devin normale.
osteoporoz moderat;
multiple deformri osoase;
macrocefalie cu facies triunghiular;
multiple fracturi care se vindec cu deformarea osului. Fracturile sunt prezente de
la natere
metafizele apar deformate;
frecvent cifoscolioze i statur redus;
diafiza oaselor lungi este subire;
calvaria este larg cu multiple oase wormiene, fontanelele persistente;
dentinogenez imperfect.
Fig. nr. 10. 35. Osteogenez imperfect: Tip IV a)

Radiografie genunchi comparativ, b) Radiografii gambe
comparativ.
Tipul IV (forma moderat sever) ntlnit n 5% din cazuri.

Clinic: sclerele pot fi albastre sau albe, dentinogenez imperfect.
fracturi;
tasri vertebrale (statur mic);
osteoporoz sever cu deformri osoase;
metafizele n form de plnie.
Tratamentul cu bifosfonat duce la creterea masei osoase corticale i la apariia unor linii
osteosclerotice paralele cu fiza (linii Parker-Haris). (13)
Fig. nr. 10. 36. Osteopetroza. a) Radiografie craniu LL, b) si c) Radiografie dorsolombar
AP, LL, d) Radiografie bazin.
10.2.11. Displazii cu creterea

densitii osoase
10.2.11.1. Osteopetroza
Osteopetroza se datoreaz scderii
activitii osteoclastice cu absena
resorbiei osoase normale.
Exist dou forme de boal: una
sever, autosomal recesiv, i o
form medie autosomal dominant
(boala Alberts-Schonberg). Ambele
sunt date de afectarea locusurilor
cromozomiale 11q 12 q13 i
respectiv 1p21.
Forma autosomal recesiv
apare n copilrie cu microcefalie,
hepatosplenomegalie i anemie
sever. Rareori copiii supravieuiesc
peste 10 ani.
Forma autosomal dominant,
osteopetroza tardiv sau boala
oaselor de marmur se manifest
clinic din copilrie sau adolescen
prin fracturi sau anemie.
Modificrile radiologice sunt asemntoare n ambele forme dar sunt mai importante n
forma recesiv asociat cu acidoz tubular. (14)
osteoscleroz intens i ntins, dnd aspect de oase de marmur;
benzile de osteoscleroz alterneaz cu zone normale dnd osului aspect striat, mai
evident la nivelul coloanei;
la craniu oasele bazei au densitate crescut; ngustarea canalului carotidian i gurii
jugulare; sinusurile paranazale sunt hipodezvoltate sau absente; sinusurile paranazale
sunt hipoplazice;
coloana prezint platouri vertebrale osteosclerotice, lrgirea articulaiei condrocostale
i a coastelor. Corpii vertebrali au aspect aspect de os n os. Coloana lombar prezint
frecvent spondiloliz i spondilolistez;
anomaliile dentare constau n dini supranumerari, persistena dentiiei de tip infantil
i ncastrarea dinilor permaneni;
Oasele lungi au metafizele lrgite, datorit unui defect de modelare; oasele apar
ncurbate; frecvent se constat fracturi dup traumatisme minore;
uneori apare rahitism datorit nivelului redus de calciu seric care este sechestrat n
os. Modificrile rahitice: metafiz cu aspect de cup, linia de calcifiere provizorie
neregulat etc. se suprapun peste cele de osteopetroz. (15)
CT este util pentru aprecierea ngustrii gurilor de la baza craniului.
IRM evideniaz absena mduvei osoase, ventriculomegalie.
10.2.11.2. Picnodisostoza
Picnodisostoza este o boal autosomal recesiv rar caracterizat prin: deficien statural,
modificri craniene, mini scurte, hipolazia mandibulei, acroosteoliz, dentiie anormal.
Craniu:
este cel mai frecvent afectat cu accentuarea boselor frontale i occipitale; viscerocraniu
cu dimensiuni reduse, micrognaie, ntrzierea nchiderii suturilor (fontanela
anterioar persistent pn la
vrsta de adult), mandibul
hipoplazic cu unghi mandibular
crescut. Oasele bazei craniului
sunt osteosclerotice.
la nivelul calvariei unele poriuni
pot fi subiri i osteopenice, cu
lipsa demarcrii normale ale
diploii.
Fig. nr. 10. 37. Osteopoichilie. Radiografie bazin, detaliu.
Scheletul periferic:
hipoplazia oaselor tubulare scurte
de la mini i picioare.
hipoplazia i resorbia osoas a capetelor distale ale falangelor.
Coloan:
anomalii de segmentare n special la nivel cervical superior.
spondiloliz la nivel cervical i lombar
modificrile progreseaz n timp.
10.2.11.3. Osteopoichilia (Osteopatia condensant diseminat)

Osteopoichilia este o boal cu caracter familial care afecteaz n mod egal ambele sexe.
Afectarea osoas poate fi asociat cu prezena nodulilor tegumentari.
multiple zone dense, radioopace, cu dimensiuni mici de
la civa mm la 1-2 cm, rotunde sau ovalare, cu localizare
predilect n metafizele i epifizele oaselor lungi;
afectarea este generalizat, dar respect coloana;
este posibil afectarea pelvisului;
de obicei insulele radioopace au densitate uniform i
distribuie periarticular.
10.2.11.4. Meloreostoza (Sindromul Leri-Joanny)

Meloreostoza se caracterizeaz prin hiperostoz dens, de cele
mai multe ori liniar, care afecteaz n principal suprafaa periostal,
dar i cea endostal a oaselor lungi.
Etiologia este necunoscut, dar se presupune c este consecina
tardiv a lezrii unui nerv senzitiv segmentar, a unei insuficiene
vasculare sau unei afectri a esutului conjunctiv (inflamaie sau
degenerare).
Asocierea cu osteopoichilie i osteopatia striat este denumit
distrofie osoas sclerozant multipl.
Clinic este asimptomatic sau asociat cu dureri distribuite n
aria dermatomului corespunztor.
Uneori mai pot apare contracturi articulare, tulburri de cretere,
alterri biomecanice i posturale, sclerodermie liniar, tegumente
lucioase, eritematoase, decolorate i indurate.
Fig. nr. 10. 38.
Radiologic meloreostoza: Meloreostoza. Radiografie
afecteaz oasele tubulare lungi i scurte; femur stng detaliu.
este mono sau poliotic;
respect scheletul axial (coloan, craniu, pelvis);
n general este segmentar i
unilateral, dar pot fi afectate i
membrele de aceeai parte. Uneori
este bilateral, dar asimetric;
caracteristic este hiperostoza
dens, neregulat, care apare n
principal pe suprafaa periostal,
dar i pe cea endostal a oaselor
tubulare. Oasele prezint margini
neregulate, ondulate cu aspect de
cear prelins pe lumnare;
dimensiunile oaselor sunt crescute
de obicei dar uneori pot fi i sczute
datorit nchiderii premature a
nucleilor de cretere epifizari.
Fig. nr. 10. 39. Boal Pyle, 14 ani. a)

Radiografie humerus, b) Radiografie
antebra.
Fig. nr. 10. 40. Boal Pyle, 17 ani. a) Radiografie gamb dreapt AP, b) Radiografie comparativ
de mini.
IRM permite decelarea modificrilor de pri moi, cum sunt

osificrile heterotope din jurul articulaiilor.
10.2.11.5. Displazia (boala) Pyle

Boala Pyle n prezent este clasificat n grupul displaziilor cu
densitate osoas crescut i este o boal cu transmitere autosomal
recesiv caracterizat printr-o lips de modelare a oaselor tubulare
care cuprinde metafiza i o parte din diafiz.
mineralizare grosier neregulat la nivelul metafizelor
oaselor tubulare, care iau aspect de balon Erlenmeyer, n
special la nivelul femurului i tibiei sau devin cilindrice,
n special la nivelul oaselor antebraului;
interval mare ntre epifize i metafizele displazice;
coastele apar ngroate i lrgite, cu aspect de palet;
exist o hiperostoz moderat la nivelul calvariei;
unghiul mandibulei se lrgete.
10.2.11.6. Hiperostoza cortical infantil (Boala Caffey)

Hiperostoza cortical infantil afecteaz copiii n primele luni de
via. Etiologia bolii este necunoscut.
reacie periostal neregulat care ngroa corticala Fig. nr. 10. 41.
localizare de elecie la mandibul, scapul, clavicule, coaste, Boal Caffey, 4 luni.
oase lungi. Radiografie antebra.
Fig. nr. 10. 42. Displazie fibroas. Fig. nr. 10. 43. Displazie fibroas
Radiografie femur drept, 1/3 tibie dreapt. Radiografie
proximal. gamb AP, detaliu.
10.2.12. Grupul displaziilor cu dezvoltare defectuoas

a componentelor scheletice cartilaginoase i fibroase
10.2.12.1. Displazia fibroas
Displazia fibroas este o boal cu etiologie necunoscut n care resorbia osoas normal
este urmat de nlocuirea cu esut fibros cu formarea de trabecule osoase subiri i dispuse
anarhic.
Poate fi monostic sau poliostic, n ultimul caz distribuia este asimetric i
unilateral.
Clinic
debutul n general ntre 10 i 30 de ani.
forma poliostic apare n prima decad, iar forma monostic n perioada de adult.
fracturi patologice n forma poliostic
durere, deformare osoas.
Radiologic se constat localizare predilect la: femur, tibie, coaste, pelvis, craniu.
Femur i tibie
zone de osteoliz bine delimitate de un lizereu de scleroz, care se ntind pn la
corticala care rmne indemn. Rareori oedostoz.
ncurbarea lateral a femurului i coxa vara datorit remodelrii secundare
microfracturilor ce apar n urma scderii rezistenei osoase.
interesarea epifizar nu este constant, leziunile fiind metadiafizare.
Craniu
leziunile sunt osteosclerotice
pot fi interesate sinusurile feei, pe radiografia PA craniul are aspect de masc.
10.2.13. Grupul displaziilor cu coast scurt

10.2.13.1. Displazia toracic asfixiant (Boala Jeune)
Este o boal autosomal recesiv, cu prognostic letal prin insuficien respiratorie.
coaste scurte orizontalizate, torace ngust;
aspect normal al coloanei vertebrale;
oasele lungi apar puin scurtate;
polidactilie n marea majoritate a cazurilor;
modificrile osoase pot regresa n timp.
10.2.13.2. Displazia condroectodermal (Sindromul Ellis van Creveld)

Boal autosomal recesiv, caracterizat prin: nanism, polidactilie, anomalii congenitale
cardiace, este clasificat ca sindrom polidactilie - coast scurt
Modificrile se aseamn cu cele din displazia toracic asfixiant.
coaste scurte i lrgite anterior, cu diametrul toracic antero-posterior crescut, care
produc constricie toracic;
polidactilie (de obicei hexadactilie) cu sau fr sindactilie;
oase carpiene supranumerare;
subluxaia congenital a capului radial;
lrgirea metafizelor radial distal i ulnar proximal, cu aspect de b de toboar;
hipoplazie a platoului tibial medial cu genu-varum ce poate mima boala Blount;
scheletul axial nu este afectat.
Bibliografie
1. Harty MP. Imaging of pediatric foot disorders.Radiol Clin North Am. 2001; 39 (4): 733-748
2. Cummings RJ. Congenital clubfoot. Instr Course Lect.2002; 51:385-400
3. Brown RR. The C sign: more specific for flatfoot deformity than subtalar coalition.Skeletal
Radiol.2001; 30(2) 84-87
5. Dorn U. Ultrasound for screening developmental dysplasia of the hip: a European perspective. Curr
Opin Pediatr. 17(1):30-33
6. Roovers EA. Effectivness of ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed.2005; 90(1): F25-30
7. Ferzli JE. Anterior axial ultrasound in monitoring infants with Pavlik haness. Eur. Radiol.2004;
14(1): 73-77
8. Domzalski M. Avascular necrosis after surgical treatment for development dysplasia of the hip. Int
Orthop. 2004; 28(2):65-68
9. Haga N. Management of disabilities associated with achondroplasia. J Orthop Sci 2004; 9(1):103-
107
10. Cheema JI. Radiographic characteristics of lower-extremity bowing in children. Radiographics2003;
23(4):871-880
11.. Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses: a heterogenous group of disorders with variable pediatric
presentations. J pediatr 2004; 144: S27-34
12. Rauch F. Osteogenesis imperfecta. Lancet.2004; 363(9418):1377-1385
13. Zeitlin L. Modern approach to children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop B 2003;
12(2):77-87
14. Tolar J. Osteopetrosis. N Engl J Med.2004; 351(27):2839-2849
15. Kuhn JP. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging. 10 th ed. Mosby, Philadelphia 2003; 2253, 2167-
2173, 2245-2248

Petcu Stelian Radioimagistica Pediatrica PDF

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Petcu Stelian Radioimagistica Pediatrica PDF

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu

Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian

Tehnoredactare computerizat i culegere de text: Ing. Ionu Burc

Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan

Tiparul executat la Print Art Cluj-Napoca

Coperta: Conf. univ. dr. Cheu Cristian

Tehnoredactare computerizat i culegere de text: Ing. Ionu Burc

Achiziie i prelucrare de imagini: Dr. Ion Rzvan Ivan

Mariana Coman Carmencita Dene

Simona Opria Adrian anta

Cuvnt nainte ...................................................................................... 13

1. METODE DE EXAMINARE .................................................................... 15

1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 210

1. ESOFAGUL (Otilia Fufezan, Stelian Petcu) ........................................... 271

1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 378

GLANDA SUPRARENAL ......................................................................... 504

1. METODE DE EXAMINARE .................................................................. 508

Indice .................................................................................................... 673

Practicarea Radiologiei Pediatrice este considerat pe tot mapamondul un gest de temeritate.

Prof. Dr. erban Alexandru Georgescu

1.1. Radiografia toracic

Radiografia toracic este, dup examenul clinic, metoda fundamental de investigare a

1.1.1. Proiecia (incidena)

Pe o radiografie se poate preciza dac

Fig. nr. 1.3. Poziionarea copilului

Fig.nr. 1.4. Repartiia dozei de iradiere

Fig. nr. 1.5. Centrarea i diafragmarea fasciculului. a) Corect;

1.1.4. Faza respiratorie

Obstruciile bronice incomplete

Fig. nr. 1.8. Radiografie toracic n inspir la un copil cu

Condiiile de expunere a radiografiei influeneaz n mare msur calitatea filmului. Un

Fig. nr. 1.9. Radiografie

1.1.6. Radiografia toracoabdominal

Tabel nr.1. Interpretarea radiografiei toracice

1.1.7. Interpretarea radiografiei

Examinarea copilului asistat

Sonda gastric trebuie s ajung n stomac

Examinarea abdomenului la copil este obligatorie. Stafilococia pleuro-pulmonar debuteaz

pneumonie localizat supradiafragmatic. Ecografia evideniaz diafragmul i vizualizeaz zona

1.2. Radiografia toracic de profil

La copil radioscopia toracic este indicat doar

Ultrasunetele traverseaz spaiile intercostale, cartilagiile costale anterioare i permit o

hiperecogen, cu reverberaie posterioar n

Fig. nr. 1.20. Ecografie folosind ficatul ca

Diafragmul se evideniaz transabdominal folosind ficatul i splina ca fereastr ecografic.

1.5. Computer tomografia

CT spiral este o variant de achiziie volumetric a CT convenionale n care, n timpul

Fig. nr. 1.22. Seciuni toracice axiale

IRM prezint avantajul contrastului spontan al vaselor i o bun vizualizare a mediastinului.

esuturile n cretere ale tnrului sunt sensibile la iradiere. Examinrile cu riscuri n

1.7.1. Argumentele ICRP pentru introducerea unui prag minim sunt:

mai conservatoare, dar nu cea mai corect;

1.7.2. Argumente mpotriva introducerii unui prag de excludere a radioproteciei:

1.7.3. Ct de puin este destul de puin?

1.7.4. Cancerul radioindus

1.7.5. Optimizarea proteciei

Colimarea fasciculului de radiaii la dimensiunile copilului reduce suprafaa de corp

La copilul mic radiografiile se efectueaz fr gril.

Folosirea echipamentului de protecie este obligatorie la fiecare examinare.

Evitarea examinrilor de rutin ar reduce mult iradierea populaiei.

1.7.6. Iradierea ftului

n timpul sarcinii se pot efectua fr riscuri: