Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Petcu Stelian Radioimagistica Pediatrica PDF
Petcu Stelian Radioimagistica Pediatrica PDF
616-073.7-053.2
Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.
Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Tiprit n Romnia
Stelian Petcu
Radiologie i imagistic pediatric/ Stelian Petcu
Editura Medical Bucureti, 2006
683 p.: 21/29,7 cm
ISBN (10) 973-39-0589-5
ISBN (13) 978-973-39-0589-9
616-073.7-053.2
Toate drepturile rezervate. Nici o parte din aceast lucrare nu poate fi reprodus sub nici o
form prin nici un mijloc mecanic sau electronic, sau stocat ntr-o baz de date fr acordul
prealabil, n scris, al autorului.
Imagini: Spitalul Clinic de Recuperare Cluj-Napoca, Spitalul Clinic de Urgen pentru Copii
M.S. Curie Bucureti, Spitalul Clinic de Urgent pentru Copii Sf. Maria Iai, Spitalul
Clinic de Copii Cluj, Institutul Clinic Fundeni, Institutul Inimii Niculae Stncioiu Cluj,
Clinica Ginecologie II Dominic Stanca Cluj, Institutul Oncologic Ion Chiricu Cluj,
Spitalul Clinic de Pediatrie Sibiu,
Tiprit n Romnia
Tiparul executat la Print Art
Str. Rahovei nr 2, 400212 Cluj-Napoca
Tel.: 0264-593903
email: printartcluj@gmail.com
RADIOLOGIE I IMAGISTIC
PEDIATRIC
STELIAN PETCU
Confereniar, doctor
Medic primar radiolog
U.M.F.Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
COLABORATORI
Otilia Fufezan Dumitru Zdrenghea
Doctor n medicin Profesor, Doctor
Medic primar radiolog Medic primar cardiolog
Clinica pediatrie III, Cluj-Napoca U.M.F. Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca
1. APARATUL RESPIRATOR
Stelian Petcu
2. MEDIASTINUL
Stelian Petcu
1. METODE DE EXAMINARE....................................................................182
1.1. Radiografia toracic ...................................................................... 182
1.2. Ecografia ...................................................................................... 184
1.3. CT mediastin ................................................................................. 185
1.4. IRM (Ion Rzvan Ivan) .................................................................... 187
2. TIMUSUL ............................................................................................ 188
3. MASE MEDIASTINALE
(Stelian Petcu, Mariana Coman, Ioana Lupescu, Ion Rzvan Ivan) .................. 193
3.1 Mase situate n mediastinul anterior ............................................. 194
3.2 Mase situate n mediastinul mijlociu .............................................. 200
Bibliografie .......................................................................................... 209
3. APARATUL CARDIOVASCULAR
Stelian Petcu
4. APARATUL DIGESTIV
Stelian Petcu
5. APARATUL URINAR
Stelian Petcu
RESPIRATOR
malformaii pulmonare
scheletul toracic
diafragma
inflamaii pulmonare
obstrucia cilor aeriene
circulaia pulmonar
pleura
tumori pulmonare
boli interstiiale i alte
afeciuni pulmonare
traumatisme toracice
1. METODE DE EXAMINARE
Bolile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. n condiiile avalanei de perfecionri tehnice i a introducerii de noi metode de
investigaie, examenul radiologic al aparatului respirator ncepe cu radiografia toracic.
Fig. nr. 1.1. Radiografie toracic la un copil cu vrsta de 5 ani: a) PA, b) LL stng.
1.1.2. Poziia
Poziia reprezint situaia pacientului fa de film. Copilul poate fi radiografiat n clinostatism
(culcat) sau n ortostatism (n picioare). La nou nscut i copilul mic, cu care nu putem
coopera, radiografia toracic se face n clinostatism i inciden AP cu distana focar-
film de 1 m. Fasciculul de radiaii X se va proiecta perpendicular pe masa de examinare.
Radiografiile in incidena AP se pot realiza i prin poziionarea copilului n decubit lateral
cnd fasciculul va fi proiectat paralel cu masa de examinare. Deseori, pentru imobilizarea
copilului este necesar folosirea unui sistem de contenie realizat din saci cu nisip sau band
adeziv.
Aezarea pe mas este foarte important deoarece fasciculul de radiaii X nu este omogen
pe ntreaga suprafa expus. Doza de iradiere este mai mare ctre catod. Gonadele vor fi
plasate ntotdeauna spre anod unde doza de iradiere este mai mic.
Aezarea n mod greit cu craniul ctre anod face ca doza de iradiere gonadic s fie mult
mai mare. Determinnd diferena dintre doza de iradiere n regiunea anodului i catodului la
un tub Rntgen nou am constatat c este de 0,68 mC/kg (O,159 mC/kg fa de 0,237 mC/kg).
(1) La tuburile mai vechi diferena este i mai mare.
Dimensiunile mici ale copilului i teama de a nu surprinde ntreaga arie pulmonar,
determin tehnicianul radiolog s nu nchid corect diafragmele, ceea ce determin pe de o
parte accentuarea inomogenitii fasciculului de radiaii i pe de alt parte creterea suprafeei
de iradiere pn la nivelul gonadelor.
n plus, cmpul de expunere mare determin centrarea fasciculului mai caudal i creterea
dozei de iradiere la nivelul gonadelor.
Radiografia toracic trebuie efectuat n condiii standard pentru a se putea compara cu cele
efectuate anterior sau n alte servicii. Distana focar-film la radiografia PA n ortostatism este
de 1,5 m. S-a constatat c la aceast distan mrirea cordului este minim.
Tubul de radiaii trebuie s fie perpendicular pe film deoarece o nclinare doar cu 10 ctre
18 Aparatul respirator
gonade poate crete foarte mult doza de iradiere, iar o nclinare lateral produce nnegrirea
neuniform a filmului. Doza gonadic primit n timpul unei radiografii toracice poate fi dublat
la o nclinare caudal a tubului de doar 50. (2)
Pentru vizualizarea vrfurilor pulmonare, claviculele trebuie s se proiecteze ct mai sus.
Pentru aceasta tubul va fi nclinat cranial cu 50-600. Poziia n hiperlordoz se practic pentru
a vizualiza mai bine lobul mijlociu. Pentru aceasta copilul va fi poziionat n hiperlordoz, iar
tubul va fi nclinat caudal cu 50-600. n aceast inciden afeciunile lobului mediu sau coleciile
nchistate n scizura orizontal sunt bine vizualizate.
Muli copii n timpul efecturii radiografiei ridic abdomenul sprijinindu-se pe clcie i
accentundu-i lordoza. Acelai efect l produce i ridicarea braelor pe lng corp. Hiperlordoza
duce la modificarea aspectului cordului, care fiind mai departe de film, apare mrit.
De asemenea, claviculele ridicate mpiedic vizualizarea vrfului plmnului. Arcurile costale
anterioare i posterioare apar suprapuse.
La copilul mic, la care radiografiile toracice se fac din AP, trebuie ca braele s fie situate
pe lng corp, iar centrarea s se fac n spaiul intercostal anterior IV cu distana focar-film
de 1 m, pentru ca prin divergena fasciculului de radiaii X s diminueze efectele produse de
hiperlordoz.
O alt manoper util care poate
evita hiperlordoza este nclinarea
tubului ctre caudal, astfel nct s fie
paralel cu peretele anterior toracic. O
centrare prea sus face ca vrful inimii
s se proiecteze sub diafragm. n
centrrile prea joase, vrful inimii este
ovoid, situat deasupra diafragmului,
iar arcul mijlociu stng este concav.
1.1.3. Rotaia
Rotaia chiar cu cteva grade n
jurul uneia din cele 3 axe ale corpului
produce modificri care dac nu sunt
cunoscute pot da natere la interpretri
eronate. Toracele trebuie s fie paralel
Fig. nr. 1.6. Radiografie toracic PA. Opacitate paracardic
cu filmul, iar claviculele situate dreapt care mimeaz o alveolit.
simetric. Distana de la marginea lor
Metode de examinare 19
anterioar pn la linia median este egal n dreapta i n stnga. Rotaia capului ctre lateral
face ca un hemitorace s fie hipertransparent i cu vascularizaie mai slab reprezentat.
n timp a bolnavului dup tratament. Fiecare examinator are propria sa metoda de interpretare,
dar exist un model de baz care este unanim acceptat.
Interpretarea radiografiei ncepe ntotdeauna cu urmrirea elementelor ce permit identificarea
pacientului. Astfel se va verifica numele, vrsta i data cnd a fost efectuat investigaia.
Dei exist criterii de orientare stnga-dreapta, uneori la copil acestea nu se vizualizeaz,
aa nct este necesar s existe imprimat pe film un marker de stnga sau de dreapta. Pentru
interpretarea corect a radiografiilor toracice trebuie inut cont i de posibilitatea apariiei
pe imaginea radiologic a unor sumaii de structuri anatomice care pot conduce la erori
diagnostice.
Pe radiografia toracic se vor aprecia apoi condiiile tehnice.
Expunerea
Pe un film corect expus trebuie s se vad net vasele, trabeculele (traveele) osoase ale
coastelor, pielea, esutul celular subcutanat i muchii scheletici. Coloana nu trebuie s se
vad net prin opacitatea cordului, iar prin opacitatea mediastinului trebuie s fie vizibile
doar primele IV-VI vertebre toracale. Dac se vizualizeaz coloana prin opacitatea cardiac,
putem considera radiografia supraexpus. Vasele pulmonare trebuie s se vad net cel puin
n 1/3 intern a cmpului pulmonar.
Micarea copilului n timpul expunerii duce la apariia unor contururi flu ale vaselor,
diafragmului, coastelor.
Faza respiratorie
Pe radiografia n decubit dorsal din AP n inspiraie, deasupra diafragmului trebuie s se
vad minim VI arcuri costale anterioare i VIII posterioare.
Pe o radiografie expus n expiraie:
diafragmul este sus situat, iar deasupra sa se afl mai puin de 6 arcuri costale
anterioare i 8 posterioare (peste 8 nseamn hiperinflaie). Reducerea n nlime
a toracelui produce o aparent cardiomegalie i accentuarea circulaiei n regiunile
parahilare;
plmnul apare opacifiat, n special la baze;
traheea este mult ncurbat ctre
dreapta;
expunerea trebuie fcut cnd distensia
abdominal este maxim (de notat c
respiraia este abdominal la copilul
mic);
dac se afl pe dispozitiv ventilator,
expunerea trebuie fcut cnd acul
indicator este ndreptat spre inspir.
Rotaia
n rotaia spre dreapta sau stnga:
distana de la extremitatea anterioar
a claviculelor sau coastelor pn la
linia median nu este egal n stnga i
dreapta. Simetria claviculelor nu este
ntotdeauna un criteriu fidel la copil
i din acest motiv aprecierea rotaiei Fig. nr. 1.11. Torace rotat. Radiografie toracic
trebuie s urmreasc i alte criterii; PA cu uoar rotaie spre stnga.
Metode de examinare 23
arcurile costale anterioare apar scurtate, iar cele posterioare sunt alungite spre partea
n care s-a fcut rotaia;
forma i dimensiunile cordului sunt modificate;
mediastinul ocup cea mai mare parte a hemitoracelui spre care s-a fcut rotaia;
exist o diferen de transparen ntre cei doi plmni, hemitoracele situat mai
departe de film fiind mai transparent;
cauza cea mai frecvent este capul copilului lsat s stea pe o parte.
Aprecierea lordozei
Pe o radiografie corect executat, arcurile costale posterioare sunt orientate ntr-o uoar
oblicitate spre lateral i caudal, iar cele anterioare au un traiect oblic medial i n jos.
n hiperlordoz arcurile costale posterioare sunt orizontale, iar arcurile anterioare
sunt orientate medial i n sus;
arcul costal anterior orientat de jos n sus se proiecteaz deasupra celui posterior;
vrful cordului este ridicat;
diafragmul sus situat mascheaz
poriunea inferioar a cmpurilor
pulmonare.
Hiperlordoza se datoreaz:
abdomenului proeminent al nou-
nscutului;
braele copilului atunci cnd
sunt situate n extensie deasupra
capului arcuiesc spatele;
fasciculul centrat prea jos cnd se
include i abdomenul pe acelai
film, produce expunerea oblic
de jos n sus a toracelui.
Poziia capului craniul trebuie
poziionat cu faa ctre tub. Faa privete
nainte. ntoarcerea capului spre lateral Fig. nr. 1.12. Radiografie toracic AP. Hiperlordoza.
accentueaz curbura traheii i produce
un uor grad de scolioz. Flectarea capului face ca mandibula s se proiecteze peste vrful
plmnului.
Fig. nr. 1.14. Schema traiectului sondelor Fig. nr. 1.15. Radiografie toracic AP. Cateter la nivelul
i cateterelor mai frecvent folosite. venei cave superioare. Sond de intubaie traheal.
Fig. nr. 1.16. Sond traheal. Radiografie toracoabdominal Fig. nr. 1.17. Cateter ombilical
la un nou nscut. a) Incorect poziionat; b) Aspect dup situat incorect n vena port.
extragerea sondei. Radiografie toracoabdominal la
un nou nscut.
Nu se face de rutin.
Este indicat n examinarea:
mediastinului;
adenopatiilor;
metastazelor.
Spaiul retrosternal este opac pn la 3-4 ani Fig. nr.1.18. Poziionarea copilului pentru
datorit timusului. realizarea radiografiei toracice n inciden
lateral cu raza central orizontal.
26 Aparatul respirator
La copilul mic se constat uneori o amprent pe faa anterioar a traheei dat de ctre
artera nenumit; ea dispare la copilul mare.
Dac diagnosticul de pneumotorace sau colecie lichidian pleural nu este cert, se face
radiografie lateral. Pentru a evidenia un pneumotorace, copilul este aezat n decubit
lateral cu partea afectat n sus, iar pentru evidenierea coleciei lichidiene este poziionat n
decubit lateral cu partea afectat n jos. Ambele pot fi nlocuite sau completate cu o examinare
ecografic. La nou nscut, radiografia lateral se obine prin poziionarea orizontal a tubului
fa de masa de radiografiat pe care copilul este culcat.
1.3. Radioscopia
1.4. Ecografia
CT este indicat n examinarea copilului atunci cnd se consider c toate celelalte metode de
examinare nu au putut preciza diagnosticul i beneficiul adus este mai important dect iradierea.
CT nu poate nlocui radiografia toracic, cele dou examinri fiind complementare.
Indicaiile cele mai frecvente ale CT la copil sunt: evaluarea maselor pulmonare, a
complicaiilor supurative ale pneumoniilor, aprecierea leziunilor posttraumatice, a evoluiei
din cadrul fibrozei chistice (mucoviscidoza), a sindromului HIV.
Protocolul folosit n examinarea i interpretarea CT toracice la copil va fi adaptat
particularitilor legate de vrst.
Prima condiie pentru ca examinarea imagistic a unui copil s fie reuit, din punct de
vedere tehnic, este reducerea anxietii prinilor i copilului.
Faptul c trebuie administrat substan de contrast, c trebuie sedare i c iradierea este
mai mare n comparaie cu radiografia constituie inconveniente importante pentru familie
i pentru copil.
CT spiral reprezint examinarea standard pentru diagnosticul afeciunilor aparatului
respirator. Odat cu introducerea CT spirale a sczut numrul artefactelor de micare.
28 Aparatul respirator
Fig. nr. 1.21. Seciuni toracice axiale CT. a) Cu fereastr de mediastin; b) Cu fereastr de parenchim.
Kilovoltajul folosit n examinarea pediatric este de 90, 100 KV iar miliamperajul trebuie
adaptat greutii copilului. Pentru o greutate de 9 Kg se folosesc 40 mA, pentru 18 Kg 50 mA,
pentru 27 Kg 60 mA, pentru 36 Kg 70 mA, pentru 45 Kg 80 mA. (7)
Examinarea CT la copil se face n inspiraie ori de cte ori este posibil, dar scanarea se
poate derula i n respiraie linitit. Mai muli copii prezint dispnee sau polipnee iar oprirea
respiraiei pentru cteva secunde nu este posibil.
Artefactele datorit inspiraiei scad dac scanarea se face caudo-cranial. Este recomandat
s se fac o hiperventilare prin 2-3 respiraii profunde nainte de nceperea scanrii. (8)
Cea mai cunoscut capcan n interpretarea imaginilor la copil este dat de imaginea de
sticl mat ce poate apare dac seciunea nu a fost efectuat la sfritul inspiraiei. Peretele
posterior al traheei este convex ctre exterior n inspiraie i ctre interior n expiraie.
La copiii care pot s menin o inspiraie cteva secunde este bine s se nceap scanarea
la sfritul inspiraiei.
Sedarea poate fi nlocuit la sugari prin alimentarea cu biberonul n timpul examinrii.
La copilul sub 6 luni i peste 3 ani sedarea este rareori necesar. Sedarea la copil trebuie
efectuat de medicul anestezist pediatru.
Rareori un copil poate sta n apnee 20-30 de secunde ct dureaz scanarea. Micarea mesei,
senzaia de grea care apare uneori dup administrarea substanei de contrast contribuie la
scurtarea timpului de apnee. Uzual scanarea se face n respiraie linitit.
Substanele de contrast folosite pentru opacifierea vaselor n CT toracic sunt nonionice.
Se injecteaz automat n doz de 1,5 ml/kg cu o rat de administrare de 2 ml/sec i un delay
de 20 sec. Injectarea manual duce la o ncrcare a vaselor destul de greu de prevzut i nu
este recomandat la copil.
CT cu nalt rezoluie HRCT (Hight Resolution Computer Tomography) este folosit
pentru examinarea parenchimului, mai ales n afeciunile difuze. Efectuarea unor seciuni cu
grosimea de 1-2 mm, cu un interval de 10-20 mm ntre seciuni i folosirea unui miliamperaj
mai redus, 50 mA, face ca doza de iradiere s nu fie foarte mare, iar calitatea imaginilor s
fie optim. (9)
n CT cu nalt rezoluie, chiar dac miliamperajul folosit este mai mare i doza pe seciune
este mai mare, doza pacientului este mai mic datorit distanei mari dintre seciuni.
HRCT permite reconstrucia imaginilor cu o bun rezoluie i contrast a structurilor.
Interpretarea parenchimul pulmonar nainte de vrsta de 5 ani este dificil deoarece:
gradientul de densitate ntre parenchim i aerul alveolar este puin favorabil examinrii
(esutul parenchimatos fiind bogat n ap);
sunt frecvent ntlnite unele zone de condensare parenchimatoas datorate decubitului
sau sedrii;
frecvena cardiac crescut face dificil aprecierea zonelor paracardiace. (10)
Folosirea CT este uneori indispensabil n radiologia pediatric. Iradierea produs de CT
este moderat iar beneficiile aduse sunt importante pentru diagnostic. Folosirea unor oruri
plumbate, ce acoper gonadele, este obligatorie.
Este necesar ca iradierea copiilor s fie ct mai mic, dar fr a afecta calitatea examinrii.
Kilovoltajul, miliamperajul i pitch-ul trebuie adaptate dimensiunilor copilului. (11)
Reducerea Kv la 100 sau chiar 80 Kv, n funcie de dimensiunile copilului, i folosirea
unui miliamperaj minim, dar care permite obinerea unor imagini de calitate, poate reduce
doza de iradiere chiar pn la 1-2 mSv.
30 Aparatul respirator
CT multislice
Tehnica CT multislice reprezint o nou mbuntire a performanelor CT care:
- reduce timpul de scanare;
- crete lungimea segmentului scanat;
- reduce grosimea seciunii permind o mai bun reconstrucie a imaginilor.
Sistemul standard de tomografie computerizat folosete un singur arc sau inel de detectori.
CT multislice folosete dou sau mai multe coroane de detectori care sunt expui simultan.
Reducerea timpului de scanare este important n examinarea copilului deoarece reduce
artefactele de micare i permite examinarea celor dispneici sau aflai n stare critic dup
un traumatism.
Timpul scurt de scanare permite o bun apreciere a seciunilor postcontrast evideniind
captarea n zona afectat i caracterizarea leziunii. De asemenea permite reducerea volumului
de substan de contrast administrat.
Distana lung de scanare n aceeai unitate de timp este deosebit de util n angiografia CT
permind examinarea aortei toracoabdominale, a carotidelor i a circulaiei intracraniene.
Examinarea n seciuni subiri permite obinerea unor imagini aproape izotrope care au aceeai
rezoluie spaial n toate direciile. CT multislice permite o bun reconstrucie a imaginilor.
Doza de iradiere este similar cu cea din CT spiral, dar atunci cnd sunt necesare seciuni
subiri de o mare calitate, doza de iradiere este mai mare.
1.6. IRM
1.7. Radioprotecia
genetice care afecteaz celulele, esuturile sau chiar ntregul organism. (12) Dozele sub 100
mSv sunt considerate doze mici de iradiere i pot produce efecte stocastice, iar probabilitatea
de apariie a acestora crete odat cu doza total. Dintre metodele de examinare imagistice,
doar CT produce doze cuprinse ntre 1 mSv i 20 mSv. Iradierea din surse naturale este n
jur de 3 mSv/an. (13)
Sperana de via mult mai mare la copil, n comparaie cu adultul, permite apariia unor
leziuni postiradiere.
La copil esuturile sunt repartizate diferit. Astfel, o CT a membrelor inferioare la un
adult afecteaz doar mduva galben, pe cnd la copil este afectat i o cantitate de mduv
roie.
Proliferarea celular este mult mai accentuat la copii n perioada de cretere i din acest
motiv sensibilitatea la radiaii este mai mare. Cu ct vrsta este mai mic, cu att riscul de
apariie a unor efecte este mai mare. Expunerea la radiaii n primii 10 ani are un risc de
apariie al unor efecte duntoare de 3-4 ori mai mare dect expunerea la 30-40 ani i de 5-6
ori mai mare dect expunerea la 50 de ani. Fetele au o sensibilitate mai mare dect bieii.
Tiroida i glanda mamar sunt organe cu o sensibilitate mare n copilrie. Iradierea glandei
mamare chiar cu 10 mGy nainte de 35 de ani, crete riscul de cancer mamar cu 14%. (14)
Dozele de iradiere trebuie adaptate dimensiunilor copilului, iar volumul iradiat trebuie
s fie ct mai mic.
Orice examinare radioimagistic creeaz anxietate att copilului ct i prinilor. Reducerea
anxietii creeaz premisele unei examinri reuite. Pentru aceasta este necesar s se explice
prinilor c examinarea este util, iar beneficiul este mult mai mare n comparaie cu riscul.
Timpul scurt de pregtire al aparaturii naintea expunerii reduce mult anxietatea copilului i
prinilor.
Dozele folosite n diagnosticul imagistic nu prezint riscuri. Pn acum nu exist o dovad
cert c dozele de radiaii X folosite n radiologia convenional sau CT ar produce un efect
asupra corpului uman. Este ns posibil s existe efecte care nu au fost nc depistate.
Deocamdat este unanim acceptat principiul ALARA (As Low As Reasonably Achievable)
i anume folosirea celei mai mici doze posibile care s permit obinerea unei imagini de
calitate, dar care s nu produc efecte nedorite. (15)
ICRP (International Committee of Radiation Protection) presupune c exist un risc chiar
pentru dozele foarte mici, dar susine c riscul este neglijabil. (16)
Dar numind un risc neglijabil n loc de foarte mic, este un fel de a spune c trebuie
ignorat, iar ignorarea unui risc cunoscut necesit justificri.
ICRP a propus un nivel de excludere de 0,01 mSv/an, mai puin de 1/100 din doza anual
efectiv provenit din surse naturale. Dac doza efectiv pentru majoritatea persoanelor
expuse este sub 0,01 mSv/an, atunci riscul este neglijabil i se poate considera c protecia
este optim, fr a mai fi necesare alte reglementri. (16)
ICRP ncearc s introduc conceptul de prag minim, sugernd c reducerea riscului
individual sub acest nivel nu este viabil economic. Avnd n vedere problemele etice
implicate, trebuie oferite argumente solide n favoarea aplicrii propunerii ICRP n locul
politicii care ia n calcul riscul total.
Exist zone cu iradiere teluric crescut, n care nu s-au constatat efecte importante ale
acestei iradieri. Aceast adaptare este rezultatul unor mecanisme complexe de aprare
mpotriva efectelor radiaiilor.
Cel mai important rspuns adaptativ la expunerea de radiaii a fost observat n cazul
limfocitelor umane. Se pare c efectul adaptativ este legat de capacitatea crescut de reparaie
a ADN-ului. A fost observat ntrzierea ciclului celular n condiii de doze relativ ridicate
(peste 200mGy). Aceast ntrziere permite repararea distrugerii celulare, naintea nceperii
unui nou ciclu celular.
n funcie de mrimea filmului care de cele mai multe ori este mai mare dect dimensiunile
copilului. Este necesar folosirea diafragmrii manuale.
Folosirea grilelor antidifuzoare care absorb fotonii mprtiai crete calitatea imaginii,
dar necesit mrirea elementelor de expunere i implicit a dozei de iradiere. n radiologia
pediatric ele pot fi folosite doar atunci cnd diametrul segmentului de examinat are peste
12-16 cm. n aceste cazuri, folosirea grilei reduce cu pn la 40% energia absorbit de corp.
(21)
Radiologul trebuie s aleag grilele cu raport ct mai mic pentru a reduce miliamperajul
i doza de iradiere. O gril cu raport 8:1 reduce miliamperajul cu 20% n comparaie cu o
gril cu raport 12:1.
Imobilizarea este o problem specific pediatriei. Copiii trebuie fcui s coopereze prin
diferite metode verbale sau nonverbale, metode care se perfecioneaz odat cu acumularea
experienei profesionale. Folosindu-se dispozitive de susinere, saci cu nisip, benzi adezive
etc. aceste iradieri inutile pot fi evitate.
Dozele de iradiere variaz n limite extrem de largi n funcie de tipul aparatului, expunere,
timpul efectiv de iradiere etc.
Folosirea radiografiei care are un timp de expunere scurt i evitarea radioscopiei scade de
asemenea iradierea copilului. Atunci cnd radioscopia nu poate fi nlocuit printr-o alt metod
este preferabil radioscopia pulsat, n locul celei continue, deoarece permite reducerea dozei
de expunere cu 50-90% pentru aceeai calitate a imaginii. (22)
care imobilizeaz copilul i care sunt de obicei n fasciculul primar de radiaii este egal cu
cea a pacientului.
Echivalentul dozei absorbite la nivelul mduvei sternale de persoanele care imobilizeaz
copilul n timpul efecturii unei radiografii i care nu poart or de protecie este de aproximativ
0,0033 mSv. Aceeai doz este primit la nivelul regiunilor care nu sunt acoperite. Sub acest
or doza nu este practic detectabil. n timpul examenului radioscopic, personalul care susine
copilul are minile n fasciculul primar de radiaii, iar restul corpului n zona de aproximativ
0,00258 mC/kg (10 mR/or) sau chiar mai mult, atunci cnd stau mai aproape de raza central
a fasciculului. (1)
Pentru a evita iradierea inutil a personalului care imobilizeaz copiii n timpul examinrii
radiografice este necesar folosirea mijloacelor de contenie care ar trebui s devin un
echipament auxiliar obligatoriu, n orice serviciu de radiologie pediatric.
Indicaia trebuie s fie absolut necesar. Numrul de expuneri trebuie redus la minim.
Colimarea fasciculului trebuie redus doar la zona de interes. Radioscopia este interzis.
Incidena fasciculului trebuie s fie PA pentru a reduce doza pentru ft. Examinarea CT
trebuie s cuprind un numr ct mai mic de seciuni.
Dac o radiografie de bazin pentru pelvimetrie poate fi evitat, o radiografie n caz de
traumatism este absolut necesar, iar beneficiile sunt mult mai mari dect riscurile.
Bibliografie
Fig. nr. 2.2. Nuclei epifizari humerali proximal. Linie transparent median.
Data apariiei
Nucleu de osificare
Biei Fete
Capul humeral 5 luni 4 luni
Coracoid 6 luni 5 luni
Acromion 12 ani 11 ani
Examinarea prilor moi este util n primul rnd pentru aprecierea calitii radiografiei.
Pe o radiografie corect executat prile moi sunt bine vizualizate. Uneori la copil pot aprea
factori de eroare datorai acestora. Astfel:
pliurile cutanate la nou-nscui dau opaciti liniare ce pot fi confundate cu un
pneumotorace;
opacitatea mamar n perioada prepubertar, asimetric, cu contur flu, ar putea fi
confundat cu o condensare alveolar.
2.3. Diafragmul
La nou-nscut hemidiafragmul stng este mai sus situat dect cel drept, datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. n jurul vrstei de 1 an cele dou hemidiafragme sunt situate la
acelai nivel apoi cel drept apare mai sus cu 1-3 cm.
La nou nscut i copilul mic diafragmul este situat la nivelul arcului costal anterior IV-
V i posterior V-VI. Unghiurile costodiafragmatice sunt largi i puin adnci. Convexitatea
diafragmului este puin exprimat.
Dup vrsta de 5 ani diafragma se proiecteaz n dreptul arcului anterior VI-VII i posterior
VII-IX. Pe radiografiile efectuate n clinostatism diafragmul este mai sus situat cu aproximativ
dou arcuri costale.
40 Aparatul respirator
2.4. Plmnul
2.4.1. Scizurile
Forma i dimensiunile scizurilor i lobilor pulmonari sunt variabile. Frecvent se descriu
scizuri incomplete sau cu traiect modificat.
Scizura oblic apare ca o linie fin opac, simetric i poate fi evideniat mai bine
pe radiografiile n LL. Ea pornete de la vertebra a V-a toracal, este tangent la marginea
posterioar a hilului i se ndreapt oblic ctre diafragm. Extremitatea sa inferioar se oprete la
nivelul diafragmului la 1-3 cm napoia peretului toracic anterior. Traiectul su este ntructva
asemntor cu cel al coastei a VI-a.
Pe radiografia n inciden PA scizura oblic nu se evideniaz dect rareori, cnd o anumit
poriune a sa este tangent la fasciculul de radiaii.Uneori exist o linie opac numit scizur
vertical care apare pe radiografia din PA ca o opacitate liniar vertical ce coboar din
mijlocul cmpului pulmonar mijlociu ctre diafragm care este de fapt jumtatea inferioar a
scizurii oblice. (1)
Scizura orizontal dreapt este bine vizibil att pe radiografia n inciden PA ct i n
LL. n PA apare ca o linie opac, fin, orizontal ce pornete din hil ctre peretele toracic. Ea
se proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI. Extremitatea lateral uneori coboar
ctre diafragm. Scizura orizontal poate avea o abatere de 100 fa de orizontal, fr s fie
patologic.
Uneori scizura orizontal are forma literei S. n aceast situaie pe radiografia n inciden PA
scizura apare format din dou linii fine opace. Acest fapt se datoreaz proieciei radiologice.
Cele dou bucle ale literei S devin tangente la fasciculul de radiaii X i dau o imagine
radiologic independent una de cealalt. Pe radiografia n inciden LL scizura orizontal
pornete de la unirea treimii superioare cu cele dou treimi inferioare ale scizurii oblice,
aproximativ de la marginea posterioar a hilului i merge anterior ctre peretele toracic.
n inciden LL scizura mic are un traiect orizontal i se oprete la aproximativ 1-2 cm n
spatele sternului.
Fig. nr. 2.3. Radiografie toracic AP. Scizura orizontal Fig. nr. 2.4. Radiografie toracic n inci-
dreapt. dena LL drept. Scizurile pulmonare.
Anatomie radiologic 41
La aproximativ 0,7% din populaie se descrie scizura lobului venei azigos. Denumirea ei
este improprie deoarece nu exist un lob azigos. Scizura lobului venei azigos este o varietate
anatomic. n viaa intrauterin vena azigos este situat paramediastinal n dreapta. n timpul
dezvoltrii ea se deplaseaz medial i
ajunge n mediastin. n unele cazuri
nu are loc aceast deplasare iar vena
apas asupra vrfului plmnului n
care se nfund i este nconjurat de
foiele parietale. n realitate nu este
vorba despre o segmentare complet,
ci de o poriune de parenchim situat
ntre aceast scizur poziionat lateral
i mediastin situat medial. Aceast
anomalie poate fi familial. La necropsie
incidena scizurii lobului venei azigos
ar fi de 1%, dar radiografic se gsete
doar la 0,4% din cazuri. (2)
Radiologic se constat o opacitate liniar oblic de sus n jos, din afar nuntru, care la
extremitatea inferioar prezint o opacitate ovalar bine delimitat, dat de vena azigos. La
copilul mic este mai greu vizibil deoarece este acoperit de opacitatea timic. La copilul
mare aspectul radiologic este destul de caracteristic, dar opacifierea lobului azigos poate
ridica problema unei mase paratraheale, ns simptomatologia clinic sau CT precizeaz
diagnosticul.
Se mai descriu unele scizuri supranumerare (accesorii) mai rar ntlnite ca scizura ce separ
lingula de restul lobului inferior stng i care sunt anomalii de segmentare a parenchimului
42 Aparatul respirator
pulmonar. Se mai menioneaz scizuri care separ segmentele mediale de cele laterale ale
lobului inferior drept. La copil aceste scizuri sunt rar vizualizate.
Uneori scizurile sunt incomplete i permit difuziunea unui proces inflamator sau ventilaiei
colaterale dintr-un lob n altul. Datorit acestui tip de ventilaie unele compresiuni bronice
centrale nu produc atelectazie. (3)
CT scizurile apar fie ca linii dense fine, fie ca zone avasculare pe 1-3 seciuni contigue.
n cazul n care bronia este radiografiat n axul transversal ea apare ca o band transparent,
bine delimitat de dou linii opace. Acest aspect este bine vizibil la nivelul broniilor primare
i lobare de aceea el trebuie cutat n hil i regiunea perihilar.
Atunci cnd bronia este radiografiat n axul longitudinal apare ca o zon transparent,
rotund, mrginit de un perete inelar fin opac.
44 Aparatul respirator
n clinostatism, trebuie ca minile copilului s stea pe lng corp iar centrarea filmului s se
fac n spaiul intercostal anterior IV.
Radiologic se vizualizeaz circulaia funcional pulmonar reprezentat de artera
pulmonar i ramurile ei. Circulaia nutritiv format de arterele i venele bronice nu se
vizualizeaz n mod normal.
Circulaia pulmonar la nou nscut poate fi apreciat doar n regiunea hilar i
perihilar.
diametrul arterei pulmonare drepte la intersecia sa cu vena lobului superior drept
este egal cu diametrul traheei deasupra amprentei aortice;
diametrul arterei pulmonare drepte variaz cu vrsta:
Artera pulmonar stng este practic continuarea trunchiului arterei pulmonare dup
bifurcare i merge n sus i posterior, apoi se ndreapt ctre stnga i ajunge n hil unde
trece deasupra broniei stngi. Datorit traiectului ascendent al arterei, hilul stng este mai
sus situat dect cel drept cu aproximativ 1-2 cm. Datorit orientrii sale, artera pulmonar
stng este bine vizibil pe radiografia n LL.
Radiologic n cele dou treimi externe ale cmpurilor pulmonare nu se poate face o distincie
net ntre artere i vene. n regiunea central ns orientarea venelor
i arterelor este diferit. Astfel, n jumtatea inferioar a plmnului
venele au un traiect mai orizontal, pe cnd arterele sunt mai verticale.
n lobul superior, atunci cnd exist dou vase unul lng cellalt,
cel intern este artera. Venele pulmonare se formeaz prin unirea a 2-3
ramuri subiri iar trunchiul format crete n mod brusc n diametru.
Unghiul de dihotomizare al arterelor este ascuit, regulat, pe cnd
al venelor este variabil, mai frecvent obtuz.
Venele lobului superior apar ca linii opace oblice de sus n jos
i din afar nuntru n spaiul I-III intercostal. Diametrul lor nu
depete 2 mm. (10)
n hilul drept ntre trunchiul comun pentru lobul mijlociu i
inferior i venele lobului superior se formeaz un unghi numit Fig. nr. 2.14. Ungiul hilar
48 Aparatul respirator
unghiul hilar. El este n mod normal ascuit. Atunci cnd venele se dilat, aa cum se ntmpl
n hipertensiunea venoas pulmonar, acest unghi devine obtuz sau poate chiar s dispar. n
formele severe de insuficien cardiac se produce o important dilatare a venelor pulmonare,
iar marginea extern a hilului devine convex.
Vascularizaia pulmonar este identic pe cele dou cmpuri pulmonare. Aspectul radiologic
al vaselor este mult mai bine vizibil n inspiraie.
Msurarea diametrului arterelor pulmonare la nivelul hilului este deosebit de util n
diagnosticul afeciunilor cordului. n dreapta msurarea se face mai uor dect n stnga datorit
traiectului oblic posterior al vasului. Diferena dintre diametrul arterei pulmonare dreapte i
stngi nu depete 1-2 mm. Msurtoarea se face n dreapta la nivelul trunchiului comun
pentru lobul mediu i inferior, iar n stnga dup bifurcaie la nivelul ramurii inferioare.
Raportul ntre dimensiunea arterei i broniei pulmonare adiacente este unitar att la
nivelul hilului ct i la periferie. Diametrul extern al arterei este egal cu diametrul intern al
broniei.
Dimensiunile vaselor pulmonare difer n funcie de poziia n care s-a fcut radiografia.
Atunci cnd copilul este n ortostatism vasele de la baz sunt mai groase de 2-3 ori dect cele
de la vrf. Raportul dintre vasele de la vrf i cele de la baz la copil este n mod obinuit 1:2.
Cnd radiografia este efectuat n clinostatism vasele de la vrf i de la baz sunt egale. Acest
fapt se datoreaz acceleraiei gravitaionale care face ca n ortostatism presiunea hidrostatic
n capilare s fie mai mare la baz dect presiunea alveolar. Aceasta din urm este egal pe
ntreaga arie pulmonar, pe cnd cea hidrostatic crete cu 1 mmHg de la vrf spre baze pentru
fiecare centimetru de nlime.
Vasele bronice nu se vd radiologic. Anatomia lor este destul de variabil. Pornesc de pe
faa ventral a aortei descendente n dreptul vertebrei T4-T6. n stnga se afl dou ramuri, iar n
dreapta una. Ele intr n hil acompaniind broniile. Venele se dreneaz n cele pulmonare.
Dilatarea arterelor bronice se manifest radiologic prin apariia unor noduli cu dimensiuni
mici n jurul hililor. n regiunea perihilar apar opaciti liniare fine cu lungime de civa
milimetri. Rareori dilatarea arterelor bronice produce amprente pe esofag. Lrgirea arterelor
bronice este ntlnit n broniectazie sau n cardiopatiile congenitale cianogene.
Bibliografie
1. Frush DP, Donnelly LF, Chotas HG. Contemporary pediatric thoracic imaging. AJR 2000; 175:841-
851
2. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn.,Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
3. Hayashy K, Aziz A, Ashizawa K. Radiographic and CT appearances of the major fissures.
Radiographics 2001; 21: 861-874
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Qihang Chen, Jin Mo Goo, Joon Beom Seo, Myung Jin Chung,Yu-Jin Lee, Jung-Gi Im. Evaluation
of Tracheobronchial Diseases: Comparison of Different Imaging Techniques Korean J Radiol
2000;1:135-141
6. Eisenhuber E. The tree-in-bud sign. Radiology 2002; 222:771-772
7. Grenier PA, Beigelman-Aubry C, Fetita C. New frontiers in CT imaging of airways desease. Eur
Radiol 2002; 12:1022-1044
8. Rogers LF. Taking care of children: check out the parameters used for helical CT. AJR 2001;
176:287
9. Prokop M, Galanski M. Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag Stuttgart 2003
10. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001
3. AFECIUNI NEONATALE
n viaa intrauterin plmnul este doar parial expandat. El conine un volum de lichid de
20-30 ml/kg, care difer de lichidul amniotic. n timpul expulziei, toracele este comprimat,
presiunea intratoracic crete pn la aproximativ 50 cm/H2O i o parte din lichid se elimin.
Aproximativ dou treimi din lichidul pulmonar este absorbit prin capilarele limfatice
pulmonare. Copiii nscui prin seciune cezarian, care nu elimin o parte de lichid n timpul
travaliului, rmn n primele ore dup natere cu o cantitate mai mare din lichid n plmn,
ceea ce le poate crea dificulti de adaptare postnatal.
Dup expulzie, micrile respiratorii se instaleaz n aproximativ 20 secunde. Declanarea
primelor micri respiratorii este indus de hipoxia i acidoza secundare travaliului i
ntreruperii circulaiei feto-placentare odat cu secionarea cordonului ombilical. O serie de
factori tactili i termici contribie la apariia primelor micri respiratorii. Asupra plmnilor
acioneaz presiuni ntre -40 i +80 cm H2O. n vederea adaptrii la viaa extrauterin, dup
natere secreia lichidului pulmonar nceteaz cu cteva ore nainte de natere, iar eliberarea
surfactantului din pneumocitele de tip II vor permite ca la 30-40 minute de la natere s
se formeze capacitatea funcional respiratorie rezidual, aproximativ 30 ml/kg, i volumul
curent respirator.
La natere numrul alveolelor este de 40 pn la 100 de milioane ceea ce reprezint
aproximativ 10-30% din numrul de alveole ale adultului. (7)
Odat cu apariia alveolelor volumul i suprafaa intern a plmnului cresc exponenial.
Numrul de alveole raportat la diferite vrste gestaionale este destul de diferit, ceea ce explic
supravieuirea unor prematuri.
Folosirea oxigenoterapiei ncetinete procesul de formare al alveolelor i duce la apariia
unor alveole largi i cu structur modificat. n timpul expiraiei are loc reducerea suprafeei
alveolare, dar conform legii lui La Place crete tensiunea superficial ceea ce duce la colabarea
plmnului. Pentru a o mpiedica, plmnul uman secret o substan de natur fosfolipidic
numit surfactant care scade tensiunea superficial.
O serie de factori contribuie la scderea produciei de surfactant. Cei mai importani sunt
asfixia la natere i prematuritatea. De asemenea, hipoxia, acidoza, hipotermia, meconiul
ncile respiratorii, contribuie la scderea cantitii de surfactant.
Odat cu prima respiraie are loc o scdere important a rezistenelor vasculare pulmonare
i o cretere a fluxului sanguin pulmonar. Rezistena vascular sistemic crete ca rezultat
al eliminrii placentei.
n perioada fetal exist o suprasolicitare a ventriculului drept, datorit rezistenelor
vasculare pulmonare foarte mari. Odat cu secionarea cordonului ombilical i deschiderea
circulaiei pulmonare, presiunile din circulaia pulmonar scad concomitent cu creterea
presiunilor n circulaia sistemic i se produce nchiderea unturilor fetale. Astfel foramen
ovale se nchide funcional. Dup cteva minute de la natere fluxul sanguin prin canalul
arterial devine bidirecional cteva ore, iar apoi se inverseaz i curge stnga, dreapta de la aort
ctre artera pulmonar. Canalul arterial mai rmne funcional 24-48 de ore, cnd aproximativ
30-50% din debitul ventriculului stng se rentoarce n circulaia pulmonar. Circulaia prin
canalul arterial persist mai mult timp la copiii prematuri i la cei cu asfixie acut la natere.
Datorit volumului mare de snge care se rentoarce din plmn n atriul stng acesta se
52 Aparatul respirator
Muli copii sunt asistai prin ventilaie mecanic i plmnul poate apare hipertransparent
n inspiraie datorit unei presiuni a aerului uor crescut.
n cazurile n care copilul plnge, iar radiografia se efectueaz n inspiraia ce urmeaz
expirului prelungit, plmnul va apare de asemeni hipertransparent.
n interpretarea radiografiilor trebuie inut cont i de faptul c rezistena crescut n
circulaia pulmonar fetal scade treptat, iar pe filmele expuse n primele ore sau zile dup
natere aspectul va fi asemntor cu cel ntlnit n hipertensiunea pulmonar. Vasele dilatate,
bine vizibile la nou nscut, constituie un aspect radiologic normal.
Unele aspecte radiologice caracteristice la copilul mare trebuie interpretate cu pruden
la nou nscut. Astfel bronhograma aeric la nou nscut poate fi prezent i n mod normal.
Aspectul granitat al plmnului poate fi rezultatul sumaiei unor zone de colaps alveolar cu
contribuia reteniei de lichid pulmonar neabsorbit pe cale limfatic. (10)
De asemenea, bronhograma aeric poate fi confundat la nou nscut i cu zone de emfizem
interstiial. Acestea pot comprima vasele din jur i unta sngele prin foramen ovale sau
canalul arterial contribuind astfel la creterea hipoxiei.
n citirea radiografiei trebuie inut cont de toate examinrile de laborator efectuate i nici
una dintre ele nu trebuie absolutizat deoarece, atunci, pe radiografie vedem ceea ce vrem
s vedem i nu ceea ce este. n radiologia pediatric nu trebuie nceput lectura unui film cu
ideea preconceput a existenei unei boli grave ci mai degrab invers. Chiar dac radiografia
toracic a unui nou nscut nu permite ntotdeauna precizarea unui diagnostic ea constituie
un ghid pentru urmrirea evoluiei ulterioare a copilului.
Pe radiografie trebuie apreciat poziia cateterului ombilical, a sondei digestive, a canulei
de intubaie. Este necesar precizarea poziiei diafragmului i mediastinului, urmrindu-se
apoi scheletul toracic, transparena pulmonar, vascularizaia. La nivelul abdomenului se
urmrete pneumatizarea fiziologic sau apariia unor colecii de aer patologic.
Ecografia precizeaz existena hemoragiilor intraventriculare cerebrale, a afeciunilor
cordului, poziia i integritatea diafragmului, a sediului i morfologiei organelor parenchimatoase
abdominale. Atunci cnd opacitatea este situat lng peretele toracic, ecografia precizeaz
natura lichidian sau solid a acestuia.
Examinarea nou nscutului prin CT sau IRM este rareori indicat.
Indiferent de patologia iniial, pe parcursul evoluiei unei detrese respiratorii ventilate
pot apare complicaii legate de durata ventilaiei, presiunilor utilizate i gradul de
prematuritate.
Datorit colapsului alveolelor care cuprinde grupuri mici de alveole, plmnul apare la
nceput cu aspect reticulonodular. Apoi, pe msura progresiunii bolii, opacitatea crete n
intensitate i dimensiuni cuprinznd ntreg plmnul. Opacitile sunt simetrice, pornesc de la
vrf i coboar spre baz. Opacitile asimetrice se datoreaz mai ales sondei traheale plasate
necorespunztor. O dat cu apariia tratamentului cu surfactant sintetic, dup tratament
opacitile granulare pot disprea, iar opacitile mari pot fi asimetrice.
Bronhograma aeric rmne bine vizibil doar pe broniile primare. Se constat o scdere
a volumului pulmonar.
n fazele avansate ale bolii apar opaciti masive care cuprind zone mari pulmonare ce
terg conturul cordului sau diafragmului.
Uneori, din cauza ventilaiei mecanice, pot s apar zone de hipertransparen alternnd
cu zone opace. Frecvent se constat pneumotorace.
Edemul pulmonar complic tabloul radiologic. El apare datorit alterrii permeabilitii
membranei alveolocapilare i persistenei ductului arterial.
n formele medii modificrile radiologice ncep s regreseze de la sfritul primei sptmni
de via.
Ecografic plmnul are ecogenitate crescut, datorit sumaiilor pereilor alveolari colabai.
CT cu nalt rezoluie nu prezint semne specifice dar este util pentru confirmarea apariiei
displaziei bronhopulmonare ntlnit la mai mult de 50% din cazuri. (13)
Dup tratament cu surfactant sintetic unii copii se vindec, iar la 2-3 sptmni dup
remisiunea clinic dispar i semnele radiologice.
Fig. nr. 3.7. Sindrom de aspiraie meconial Radiografie Fig. nr. 3.8. Sindrom de aspiraie meconial
toracic AP. Hiperinflaie n dreapta. Atelectazie plmn Radiografie toracic AP. Atelectazie lob
stng. superior drept. Aspect reticulonodular.
Hiperinflaie.
Cazurile severe din punct de vedere clinic prezint radiologic pe un fond de hiperinflaie
opaciti difuze cu structur omogen. Uneori apar semne radiologice de edem pulmonar.
Pneumotoracele sau pneumomediastinul, emfizemul interstiial sunt complicaii
frecvente i prin efectul lor hipoxic conduc la vasoconstricie arterial pulmonar cu
hipertensiune pulmonar, unt dreapta-stnga la nivelul ductului arterial i persistena
circulaiei fetale. (15)
Radiografia este util i pentru aprecierea poziiei sondei de intubaie endotraheal.
Recuperarea dup aspiraia meconial se produce treptat, lent, iar hiperinflaia, infiltrarea
nodular i opacitile cu aspect reticular pot persista mai multe zile sau chiar sptmni.
apar opaciti pulmonare. Uneori apar obstrucii incomplete care dau zone de retenie de aer
localizate.
Starea clinic i aspectul radiologic se modific de la o or la alta. Majoritatea copiilor se
vindec fr sechele.
3.4.7.2. Pneumotoracele
La nou nscut cauza cea mai frecvent a
pneumotoracelui este ventilaia mecanic
sau aspirativ.
La nou nscut aspectul radiologic
al pneumotoracelui este diferit fa de
adult. Datorit aderenei mari a pleurei de
parenchim rareori se ntlnete retracia
plmnului ctre hil, aa cum se ntlnete
la adolesceni i aduli, pneumotoracele
fiind limitat, cu dimensiuni reduse.
3.4.7.3. Pneumomediastinul
Aerul de la nivel interstiial poate ajunge prin fasciile peribronhovasculare n hil i
mediastin, cel mai frecvent acumulndu-se anterior.
n multe cazuri pneumomediastinul este mic i nu are semnificaie clinic.
n forma medie, radiologic apare o transparen median n jurul cordului, bine delimitat
lateral de pleur. Persistena ligamentului sternopericardic reine aerul n mediastinul anterior
i mpiedic difuzia sa n esutul celular subcutanat de la nivelul gtului.
Aerul nconjoar timusul, care devine mai bine vizibil. Uneori cei doi lobi timici se
ndeprteaz lund aspect de pnz de corabie. Pe radiografia LL timusul este bine vizibil,
apare ca opacitate n form de limb de clopot n mediastinul antero-superior.
n pneumotorace aerul nu nconjoar timusul. Pe radiografia n decubit, aerul din
pneumotorace se ridic n poriunea cea mai nalt a spaiului pleural, pe cnd n
pneumomediastin rmne localizat central.
n pneumomediastinul masiv aerul se extinde n spatele cordului n mediastinul posterior
pn la diafragm.
Radiologic, uneori, evidenierea pneumomediastinului poate fi dificil. Aerul localizat la
nivelul mediastinului inferior subpulmonar, ntre opacitatea cardiac i diafragm, face ca
linia conturului diafragmatic s fie continu semnul diafragmei continue. n mod normal
poriunile mediale ale celor dou diafragme nu se identific distinct radiologic.
Fig. nr. 3.11. Displazie bronhopulmonar Fig. nr. 3.12. Displazie bronhopulmonar. Radiografie
Radiografie toracic. AP. Hiperinflaie toracic AP. Opaciti cu intensitate redus n lobii
difuz. Opaciti liniare care pornesc din superiori cu hiperinflaie la baz.
hil ctre periferie. Cteva transparene
chistice.
destul de complex atunci cnd se suprapun infecii sau cnd apare edem pulmonar secundar
insuficienei cardiace.
Descrierea radiologic clasic n patru stadii este astzi rar ntlnit.
Mortalitatea n displazia bronhopulmonar este mare (aproximativ 40%). Vindecrile se
produc cu sechele: hiperaeraie, chiste, opaciti liniare care dispar dup vrsta de 3-5 ani. Dei
aspectul radiologic se modific, persist tulburrile funcionale care duc la infecii pulmonare
repetate cu consecinele lor. (23)
CT evideniaz scderea densitii pulmonare sau atenuare n mozaic, opaciti liniare cu
aspect reticular, distorsiuni ale arhitecturii plmnului, zone de atelectazie, air-traping,reducerea
diametrului bronic cu micorarea raportului arter bronie, linii septale situate mai ales
subpleural, opaciti subpleurale triunghiulare date mai probabil de atelectazii. (24)
Broniectazia a fost rareori descris.
Pneumonia neonatal reprezint aproximativ 10% din patologia serviciilor de terapi intensiv
neonatal. Pneumoniile pot fi bacteriene, virale sau
fungice. Ele sunt achiziionate fie intrauterin, fie n
timpul travaliului din flora vaginal, fie dup natere.
Cel mai frecvent ntlnite sunt formele bacteriene
date de streptococul nonhemolitic, stafilococul aureu,
Esherichia coli, Chlamidia trahomatis. (29)
Factorii predispozani sunt prematuritatea, asfixia
la natere, ruperea precoce a membranelor.
Aspectul radiologic nu este caracteristic. El se
aseamn destul de mult cu cel al bolii membranelor
hialine. (30)
Bibliografie
1. Lubkin SR, Murray JD. A mechanism for early branching in lung morphogenesis. Meth. Biol. 1995;
34 (1): 77-94
2. Brauner R, Zegher F. Croissance et maturation fetales. Rev Medicine Sciences 1993; 9(3):113-119
3. Suresh G.Current surfactant use in premature infants. Clin Perinatol. 2001;28(3):671-94
4. Burri PH. Structural aspects of prenatal and postnatal development and growth of the lung. in
McDonald JA, ed. Lung and growth development. New York, Marcel Dekker, 1997; 1-35
5. Wood PJ, Kolassa EJ, Mc Bride J. Changes in alveolar septal border length with personal postnatal
lung gowth. Am. J. Physiol. (Lung Cell. Mol. Physiol.), 1998; 19: 1157-1163
6. Quanjer SH. Human lung growth a review. Pediatric Pulmonology 1996; 21: 383-97
7. Keeling WJ. Fetal and neonatal pathology. 3rd Edition, Ed. Springer, London 2001; 552-457
Afeciuni neonatale 65
8. Engle WA. Age terminology during the perinatal period. Pediatrics 2004; 114;1362-1364
9. Johnston PGB.The newborn child. Eight edition.1998. Churchil Livingstone Edinburgh London
Melbourne and New York
10. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
11. Zanardo V. Neonatal respiratory morbidity risk and mode of delivery at term: influence of timing
of elective caesarean delivery. Acta Paediatr 2004; 93(5): 643-7
12. Newman B, Kuhn JP, Kramer SS, Carcillo JA. Congenital surfactant protein B deficiency: Emphasis
on imaging. Pediatr Radiol 2001; 31:327-331
13. Donnelly LF et al. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
14. Dargavill PA,South M, McDougall PN. Surfactant and surfactant inhibitors in meconium aspiration
syndrome.J Pediatr 2001; 138:113-115
15. Gelfand SL Meconium stained fluid:approach to the mather and the baby.Pediatr CLIN North Am.
2004; 51(3):655-657
16. Donnely LF, Lucaya J, Oyelame V. CT findings and temporal course of persistent pulmonary
interstitial emphysema in neonates: a multi-institutional study. AJR Am J Roentgenol 2003; 180:
1129-1133
17. Gurakan B, Tarcan A, Arda IS, Coskun M. Persistent pulmonary interstitial emphysema in an
unventilated neonate. Pediatr Pulmonol 2002; 34: 409-411
18. Hodgman JE. Relationship between Wilson-Mikity syndrome and the new bronchopulmonary
dysplasia. Pediatrics 2003; 112: 1414-1415
19. Parker TA, Abman SH. The pulmonary circulation in bronchopulmonary dysplasia. Semin Neonatol
2003; 8:51-62
20. Agrons GA, Courtney SE, Stocker JT, Markowitz RI. Lung Disease in Premature Neonates: Radiologic-
Pathologic Correlation. RadioGraphics 2005; 25: 1047-1073
21. Speer CP. New insights into the pathogenesis of pulmonary inflammation in preterm infants. Biol
Neonate 2001; 79:205-209
22. Hallman M, Haataja R. Genetic influences and neonatal lung disease. Semin Neonatol 2003; 8:19-
27
23. Eber E. Long term sequelae of bronchopumonary dysplasia (chronic lung disease of infancy). Thorax.
2001; 56(4)317-23
24. Nievas FF, Chernick V. Bronchopulmonary dysplasia (chronic lung disiease of infancy): an update
for the pediatrician. Clin Pediatr (Phila) 2002; 41:77-85.
25. Howling SJ, Northway WH Jr, Hansell DM, Moss RB, Ward S, Muller NL: Pulmonary sequelae of
bronchopulmonary dysplasia survivors: high-resolution CT findings. AJR Am J Roentgenol 2000;
174:1323-1326
26. Cheliah BP, Brown D, Cohen M. Alveolar capilary displasia a cause of persistent pulmonary
hypertension unresponsive to a second course of extracorporeal membrane oxygenation.Pediatrics
1995; 96:1159-1161
27. Goldman AP, Tasker RC, Haworth SG. Four pattern of inhaled nitric oxid for persistent pulmonary
hipertension of the newborn. Pediatrics 1996; 98:706-713
28. Van Overmeire B, Van de Broek H, Van Laer P, Weyler J, Vanbaesebrouck P. Early versus late
indomethacin treatment for patent ductus arteriosus in premature infants with respiratory distress
syndrome. J Pediatr 2001; 138:205-211
29. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
30. Kothari NA, Kramer SS. Bronchial disease and lung aeration in children. J Thorac Imaging 2001;
16: 207- 223
4. MALFORMAII PULMONARE
Este ngustarea localizat sau difuz a traheei. La aproximativ 50% din cazuri stenoza este
focal, la 30% este generalizat, iar la 20% are form de plnie. (1) Radiografia are tendina
de a supraestima ntinderea i gradul stenozei. O radiografie n inspir i alta n expir permit
aprecierea gradului stenozei.
Extinderea stenozei i anatomia paratraheal se pot aprecia mai bine pe seciuni CT
multislice sau IRM care permit reconstrucia imaginilor.
4.2. Traheomalacia
Sarcinile nsoite de pierderi cronice de lichid amniotic n cantiti mici duc la oligohidroamnios
care limiteaz expansiunea plmnului. (8)
Copiii cu hipoplazie pulmonar bilateral prezint simptomatologie clinic imediat dup
natere i adesea decedeaz n primele luni de via.
Aspectul radiologic n formele medii este asemntor cu cel ntlnit n persistena circulaiei
fetale. Plmnul este hipertransparent, iar vasele pulmonare sunt bine vizibile. Toracele are
dimensiuni reduse.
Hipoplazia unilateral este mai frecvent ntlnit. De regul se asociaz cu alte malformaii
ale coloanei sau cordului. Au fost descrise mai multe cazuri n aceeai familie. (9)
Copiii pot fi asimptomatici sau pot prezenta frecvent infecii respiratorii acute. Ruperea
prematur a membranelor constituie un important factor care contribuie la apariia hipoplaziei
pulmonare. (10)
Radiologic se constat o opacitate a ntregului hemitorace, cu intensitate redus, cu
caractere retractile. Hilul este mic. Adesea, prin opacitate pe radiografiile ceva mai dure
se poate msura artera pulmonar. Aceasta are dimensiuni reduse n comparaie cu vrsta
copilului. n cazul n care pe radiografiile standard nu se vizualizeaz artera pulmonar, CT
sau arteriografia pot ajuta diagnosticul.
Cordul este atras ctre opacitate, iar marginea sa nu se poate identifica datorit unei opaciti
cu structur inomogen, difuz delimitat dat de un esut areolar extrapulmonar situat de-a
lungul marginii cordului ntre pleura parietal situat posterior i peretele toracic anterior.
Acest esut areolar ia locul lobului hipoplazic i se ntinde ntre stern i diafragm.
Hemitoracele afectat este mai mic, iar cel contralateral prezint hipertrofie compensatorie
i hiperinflaie. Deplasarea mediastinului se accentueaz n inspiraie.
Hiplopazia unilateral trebuie difereniat de atelectazia obstructiv. Dar aceasta are
simptomatologie clinic i debut relativ brusc. Opacitatea prezint caractere retractile marcate,
iar scheletul toracic este normal dezvoltat.
CT evideniaz hipoplazia bronic, deplasarea mediastinului ctre partea afectat,
hiperinflaie n plmnul contralateral.
Este un sindrom malformativ n care un retur venos pulmonar aberant parial este nsoit de
hipoplazie pulmonar. Se asociaz cu alte malformaii vasculare, toracice, diafragmatice.
n formele obinuite drenajul venos pulmonar anormal parial se face ctre vena cav
inferioar sau atriul drept.
n forma complet se constat anomalii de drenaj ale plmnului drept sau a unui lob,
hipoplazia arterei pulmonare, anomalii ale sistemului arterial al lobului inferior drept care
provine din aorta abdominal, dextroversia inimii. (11)
n forma infantil exist un important unt ntre artera aberant pentru lobul inferior drept
i aorta subdiafragmatic.
n forma adultului debitul untului este redus. (12)
Aspectul clinic depinde de gradul untului. La mai mult de 40% din cazuri depistarea este
ntmpltoare pe o radiografie toracic.
Radiologic se constat:
hemitorace mic;
opacitate situat peste marginea dreapt a cordului (la fel ca n orice agenezie
pulmonar);
opacitate retrosternal pe radiografia LL.
70 Aparatul respirator
Alteori se constat opacifierea ntregului plmn drept care apare mai mic i este nsoit de
o deplasare a mediastinului ctre dreapta. Conturul drept al cordului nu se poate vizualiza.
Semnul paloului este dat de ramurile venoase care sunt destul de pronunate i se pot
vizualiza pe radiografia standard ca opaciti liniare bine delimitate, ncurbate ca un palo
care urmeaz marginea dreapt a cordului i dreneaz sngele venos pulmonar spre vena
cav inferioar sau atriul drept. Sunt oblice de sus n jos i din afar nuntru avnd form
de palo (scimitar).
Ecografia evideniaz intrarea venei aberante n vena cav inferioar.
CT se constat un plmn hipoplazic cu anomalii ale broniilor ca diverticuli, bronectazii.
De asemenea se constat anomalii venoase, mai frecvent ntlnit este existena unei singure
vene de drenaj pentru ntreg plmnul drept situat inferior, paralel cu marginea dreapt a
cordului care se vars n vena cav inferioar. (13)
IRM evideniaz n seciuni axiale vena anormal care se unete cu vena cav inferioar.
Chistele pulmonare pot fi congenitale sau ctigate (secundare unei infecii pulmonare cu
stafilococ sau Klebsiella ce apar mai ales la copiii cu deficiene imunitare).
Fig. nr. 4.5. Chiste aerice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. Imagini transparente,
bine delimitate de o fin linie opac.
Malformaii pulmonare 71
este tapetat cu un epiteliu de tip bronic secretant ceea ce explic coninutul su lichidian.
Chistul bronhogen nu se asociaz cu anomalii vertebrale spre deosebire de cel medistinal
care le nsoete frecvent.
Radiologic chistele care conin aer apar ca zone transparente rotunde, bine delimitate de o
linie fin opac dat de peretele chistului. Chistele care conin lichid apar radiologic ca zone
opace, ovalare, bine delimitate, cu structur omogen, intensitate hidric i nu comprim
esuturile din jur.
Uneori chistele pulmonare pot comunica cu arborele traheobronic i apar ca imagini
hidroaerice.
Frecvent chistele pulmonare se suprainfecteaz i pot fi mascate de opacitatea dat de
pneumonie sau pot apare imagini hidroaerice. Dup episoade inflamatorii repetate n pereii
chistelor apar calcifieri.
Chistele pulmonare multiple formnd
plmnul polichistic.
Radiologic se observ multiple aspecte
chistice dnd plmnului aspect de fagure
de miere.
CT se constat o imagine hipodens bine
delimitat. Atunci cnd chistele conin
mucus densitatea lor este mai mare dect
a apei. (15)
Densitatea chistelor bronhogene variaz
n limite destul de largi, ntre 0 i 120 UH,
datorit coninutului bogat n proteine. Nu
capteaz contrast. Fig. nr. 4.7. Plmn polichistic. Radiografie toraci-
c PA. n stnga se vizualizeaz multiple zone
transparente bine delimitate de linii fine opace.
72 Aparatul respirator
Emfizemul lobar congenital este o distensie aeric a unui lob care comprim esuturile din
jur i care produce insuficien respiratorie.
n cazurile n care compresiunea esuturilor din jur nu este important poate rmne
asimptomatic. Cel mai frecvent afectat este lobul superior stng, apoi lobul mijlociu i superior
drept. (18)
Cauza emfizemului lobar congenital poate fi o deficien a cartilajului bronial sau a
esutului elastic. Uneori boala este secundar unei compresiuni extrinseci a vaselor care
se dilat i comprim bronhiile lobare. Prin mecanism de ventil expirator are loc distensia
segmentului tributar broniei parial obstruate.
Fibroza chistic pulmonar este o boal autosomal recesiv caracterizat printr-o secreie
exocrin vscoas care explic patologia pulmonar i digestiv.
Autorii anglosaxoni denumesc boala fibroz chistic iar cei francofoni mucoviscidoz.
Frecvena ei variaz ntre un caz la 17000 de nateri n SUA i un caz la 2600 de nateri n
Italia sau 2500 n Anglia. Mai afectate sunt aparatul digestiv i respirator, boala cuprinznd
i glandele exocrine. (20)
Diagnosticul se poate face prenatal n sptmna 16-18 de gestaie prin amniocentez
folosind un test cu acid dezoxiribonucleic. Se pare c gena responsabil de producerea fibrozei
chistice se afl pe braul lung al cromozomului cu numrul 7.
Boala debuteaz de obicei prin infecii respiratorii. Acestea sunt favorizate de hipersecreia
de mucus care, atunci cnd este vscos, produce obstrucii bronice i infecii.
Anatomopatologic se constat dilataia i hipertrofia glandelor mucoase bronice i
metaplazia epiteliului broniilor. Aceste modificri duc la apariia unor dopuri de mucus n
cile aeriene periferice i la apariia infeciilor pulmonare. Obstrucia i infecia vor produce
distrugeri ale peretelui bronic cu apariia ulterioar a bronectaziei. Aceasta la rndul ei este
nsoit de infecii recurente ce duc la fibroz pulmonar cu obstrucie respiratorie cronic
i insuficien respiratorie, iar n final la cord pulmonar.
Manifestrile respiratorii apar la copilul mare. n primele stadii ale bolii aspectul radiologic
poate fi normal sau poate prezenta: uoar hiperinflaie generalizat sau focal, opaciti liniare
parahilare, ngroarea pereilor bronici. Din cauza secreiei bronice foarte vscoase activitatea
cililor este ineficient. Se formeaz dopuri de mucus care produc obstrucii bronice cu
consecinele lor.
Obstruciile incomplete antreneaz un emfizem difuz cu retenie aeric prin mpiedicarea
evacurii aerului n expir, iar cele complete, zone de atelectazie.
Radiologic observm:
semnele distensiei cutiei toracice (diafragme aplatizate, spaii intercostale lrgite,
stern proeminent, torace cifotic) i ale reteniei de aer (hipertransparen, spaiul
retrocardiac i retrosternal apar
crescute pe radiografia lateral);
obstruciile complete care dau
atelectazie;
pereii bronici ngroai; radiolo-
gic cnd bronia este radiografiat
n seciune transversal inelul
bronic apare ngroat, iar n
seciune longitudinal apare
sub forma a dou benzi paralele
ngroate;
frecvent apar bronectazii, bron-
iile dilatate putnd fi pline cu
lichid, aer sau ambele cnd apar
nivele hidroaerice;
n zonele slab aerate se dezvolt
abcese i supuraii bronice, care
necesit rezecie chirurgical. Fig. nr. 4.10. Fibroz chistic pulmonar. Radiografie
Ele apar ca opaciti difuze cu toracic PA. Interstiiul pulmonar mult accentuat,
structur inomogen; multiple zone chistice, hiperinflaie compensatorie.
Malformaii pulmonare 75
4.10. Bronectazia
Fig. nr. 4.17. Bronectazie. a) Radiografie PA. Opaciti pulmonare liniare paralele datorate unor
bronii cu perete ngroat. Nivel hidroaeric n lobul superior drept. b), c), d) Seciuni toracice
axiale CT. Dilataii bronice sacciforme n jumtatea dorsal a plmnului drept.
nalt rezoluie, folosind un nivel al ferestrei de 700 UH i o lrgime de 1000 UH, se obine
o imagine optim. Folosirea unei ferestre prea nguste poate produce o ngroare artificial
a ngrorii peretelui.
Deoarece bronia este nsoit de artera pulmonar n seciunile axiale apare imaginea de
inel cu pecete.
n formele varicoase dilataiile bronice apar ca un irag de perle. Peretele bronic apare
ngroat, neregulat. CT apreciaz extinderea afeciunii, starea parenchimului adiacent.
n bronectazia chistic CT evideniaz dilataiile chistice care au aspect de ciorchine
de strugure. Nivelele hidroaerice care se formeaz frecvent n bronectazie sunt bine
evideniate.
n bronectazia cilindric atunci cnd planul de seciune este paralel cu bronia pereii
acesteia apar ca linii paralele imitnd inele de tren.
Bronectazia cilindric se recunoate uor atunci cnd bronia este perpendicular pe
planul de seciune. Peretele broniei apare ca un inel opac, cu perete gros, al crui diametru
este mai mare dect al arterei omoloage. Peretele gros indic un edem al mucoasei sau o
component inflamatorie. (26)
Atunci cnd broniile sunt pline cu mucus apar ca structuri liniare cu densitate de esut
moale situate subpleural cu lungime de 5-10 mm care se termin cu o mic dilataie, aspect
asemntor copacului nmugurit. Alteori structurile liniare au forma literei V sau Y.
n cazurile n care bronia conine lichid,
aspectul poate fi confundat cu un nodul
pulmonar. Efectuarea de seciuni cu bolnavul
n alt poziie mobilizeaz lichidul i permite
evidenierea lumenului bronic.
Trebuie inut cont i de distribuia
vascularizaiei pulmonare deoarece n zonele
cu oligemie se poate pune un diagnostic fals
pozitiv, iar n cele cu vasodilataie se poate
omite diagnosticul de bronectazie. De
asemenea, hipertensiunea pulmonar conduce
frecvent la rezultate fals negative.
Vasele pulmonare pot avea uneori dublu
contur datorit pulsaiilor sau micrilor
respiratorii care pot mima bronectazia.
Examenul CT are o senzitivitate i o
specificitate destul de mare, apreciat de muli
autori, ntre 84-97% pentru senzitivitate i 82-
93% pentru specificitate. (27)
Bronhografia este o metod prin care se
precizeaz diagnosticul i extensia bolii, dar
care este din ce n ce mai puin folosit, locul
ei fiind luat de CT. Practic ea este utilizat
doar n unele cazuri preoperator.
Bronhografia este o metod de examinare care comport unele riscuri la copil, chiar i atunci
cnd se respect o pregtire corespunztoare naintea examinrii, cnd se folosesc substane
hidrosolubile i intubri cu introducerea selectiv a sondei strict n teritoriul afectat. (29)
n bronectazia cilindric bronhografia evideniaz o uoar dilatare a arborelui bronic
care prezint perete neted.
n formele varicoase se observ dilatri, distorsiuni, constricii ale peretelui care apare
neregulat. n formele chistice, substanele de contrast se muleaz pe peretele bronic i
evideniaz importante dilatri ce se termin n caviti chistice.
Prognosticul bronectaziei depinde de asocierea altor boli i de posibilitile de aprare
ale organismului mpotriva infeciei.
Indexul metacarpian
Este raportul dintre lungimea i limea celui
de-al doilea metacarp.
Are valori cuprinse ntre 7 i 9,9. Este mai mare
la fete. Valori peste 8 la biei i peste 9 la fete
sugereaz sindromul Marfan.
Bibliografie
1. Johnson AM. Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol 2004. 39(2):197-
214
2. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc, Salt Lake City
3. Berdon WE. Ring, sling, and other things:vascular compression of the infant trachea updated from
the mid century to the millenium the legacy of Robert E. Gross, MD, and Edwuard B.D. Neuchauser,
MD Radiology 2000; 216:624-632
4. Lee KH, Lee KH, Zoon CS, et al. Use of imaging for assessing anatomical relationship of tracheobronchial
anomalies associated with left pulmonary artery sling. Pediatr Radiol 2001; 31:269-278
5. Gilkeson RC, Ciancibello LM, Hejal RB, et al. Tracheobronchomalacia dynamic airway with
multidetector CT. AJR 2001; 176:205-210
6. Bush A. Congenital lung disease: a plea for clear thinking and clear nomenclature. Pediatr Pulmonol
2001; 32: 328-37
84 Aparatul respirator
7. Cay A, Sarihan H. Congenital malformation of the lung. J Cardiovasc Surg 2000; 41:507- 510
8. Laudy JA, Wladimiroff JW. The fetal lung. II. Pulmonary hypoplasia. Ultrasound Obstet Gynecol
2000; 16:482-494
9. Green RAR, Shaw DG, Haworth SG. Familial pulmonary hypoplasia: plain film apparence with
histopatological correlation.Pediatr radiol 1999; 29:455-458
10. Berocal Teresa, Madrid Carmen, Novo Ssusana, Gutierrez Julia, Arjonila Antonia. Congenital
anomalies of the traheobronhial tree,lung,and mediastinum: embriology,radiology,and pathology
RadioGraphics 2004; 24(1): 17
11. Husain AN, Hessel RG. Neonatal pulmonary hypoplasia: an autopsy study of 25 cases. Pediatr
Pathol 1993; 13:475-484
12. Vaes MF. Scimitar syndrome. JBR-BTR 2002; 85(3):160-1
13. Eli Konen, Lisa Raviv-Zilka, Cohen R A., Monica Epelman, Inbal Boger-Megiddo, Bar-Ziv J, Hegesh
J, Ofer A, Konen O, Miriam Katz, Gayer G, Judith Rozenman. Congenital Pulmonary Venolobar
Syndrome: Spectrum of Helical CT Findings with Emphasis on Computerized Reformatting.
RadioGraphics 2003; 23: 1175
14. Ghaye B, Szapiro D, Fanchamps JM, Dondelinger RF.Congenital Bronchial Abnormalities Revisited
RadioGraphics 2001; 21: 105
15. Ashizava K, Okimoto T, Shirafuji T, Kusano H, Ayabe H, Hayashi K.Anterior mediastinal bronchogenic
cysts: demonstration of complicating malignancy by CT and MRI. Br J Radiol 2001; 74:959-961
16. Liechty KW, Crombleholme TM, Quinn TM, Cass DL, Flake AW, Adzick NS. Elevated platelet-
derived growth factor-B in congenital cystic adenomatoid malformations requiring fetal resection.
J Pediatr Surg 1999; 34: 805-809
17. Adzick NS, Harrisson MR, Crombleholme TM, Flake AW, Howell LJ. Fetal lungs lesions: management
and outcome. Am J Obstet Gynecol 1998; 179: 884-889
18. Thakral CL, Maji DC, Sajwani MJ. Congenital lobar emphysema: experience with 21 cases. Pediatr
Urg Int 2001; 17:88-91
19. Tander B. Congenital lobar emphysema: a clinicopathologic evaluation of 14 cases 2003. Eur J
Pediatr Surg. 13(2):108-111
20. Davenport M: Current outcome of antenatally diagnosed cystic lung disease. J Pediatr Surg 2004;
39(2):549-556
21. Brody AS. High-resolution computed tomography in young patients with cystic fibrosis:distribution
of abnormalities and correlation with pulmonary function tests. J Pediatr. 2004;145(1):32-38
22. Daltro P. CT of congenital lung lesions in pediatric patients. AJR Am JRoentgenol. 183(5): 1497-506,
2004
23. Corbett HJ. Pulmonary sequestration. Paediatric Respir Rev. 5(1):59-68, 2004
24. Bolca N. Bronhopulmonary sequestration: radiologic findings. Eur J Radiol. 2004; 52(2): 185-191
25. Coleman LT, Kramer SS, Markowitz RI, Kravitz RM. Bronchiectasis in children. J Thorac Imaging
1995; 10:268-279
26. Kim JS, Muller NL, Park CS. Cylindrical bronchiectasis: diagnostic findings on thin-section CT.
AJR 1997;168:751-754
27. McGuinness G.CT of airways disease and bronchiectasis. Radiol Clin North Am. 2002;40(1):1-19
28. Munro NC, Cooke JC, Currie DC, Strickland B, Cole PJ. Comparison of thin section computed
tomography with bronhography for identifyng bronhiectatic segments in patients with chromic
sputum production. Thorax. 1999; 45:135-139
29. Smevik B, Strake G. Bronchography Revisited. Syllabus,Postgraduate Course, Pediatric Radiology
Paris May 2001; 127-132
30. De Paepe A, Devereux RB, Dietz HC, Hennekam RCM, Pyeritz RE. Revised diagnostic criteria for
the Marfan syndrome. Am J Med Genet 1996; 62:417-426
5. SCHELETUL TORACIC
5.1. Sternul
Nucleii secundari de osificare ai sternului apar dup vrsta de 5-6 luni. La nivelul
manubriului nucleul de osificare este de obicei unic. Corpul sternului se dezvolt din 3-4
grupuri de cte doi nuclei pentru fiecare sternebr. Acetia cu timpul se unesc ntre ei, iar
apoi cu cei din sternebrele adiacente.
Pe radiografiile din PA opacitatea sternului nu se vede datorit suprapunerii peste coloan
i mediastin. Uneori se vd marginile laterale ale manubriului sternal ca dou linii opace
paravertebrale. Cea din stnga poate mima o lrgire a butonului aortic, iar cea din dreapta
o formaiune mediastinal. n inciden oblic sau lateral sternul este bine vizibil n
totalitate.
Anomaliile de dezvoltare ale sternului sunt rar ntlnite i se asociaz cu malformaii
cardiace. Astfel defectul de sept ventricular se asociaz cu agenezie sternal, torace n caren,
sau fuzionare prematur a centrilor de osificare. n defectul se sept atrial i sindromul Marfan
se ntlnete frecvent toracele n plnie. Centrii secundari de osificare dubli sunt menionai
n sindromul Down. (1)
Centre Vrsta
de osificare de apariie
Manubriul 6 luni
Sternebra I 7 luni
Sternebra II 8 luni
Strenebra III 1 an
Sternebra IV 5-6 ani
Apendicele xifoid 7-14 ani
5.2. Coastele
Fig. nr. 5.9. Pectus escavatum. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n inciden LL drept.
Scheletul toracic 89
Fig. nr. 5.12. Torace cifoscoliotic. Fig. nr. 5.13. Torace n caren. Radiografie
Radiografie toracic PA. toracic n inciden LL stng.
CT este util n cazurile severe deoarece reconstrucia 3D a imaginilor permite o mai bun
apreciere a raporturilor scheletului cu aparatul cardiovascular i a gradului de compresiune
al cilor aeriene i plmnului. Examinarea CT este necesar pre i postoperator pentru a
preciza beneficiile funcionale ale interveniei chirurgicale. (7)
Toracele plat este o varietate anatomic ce se caracterizeaz prin reducerea diametrului
antero-posterior. Sternul nu este deformat, dar cifoza dorsal este mult redus i din aceast
cauz se mai numete spate drept. (8)
Diametrul transversal al toracelui este mrit. Cordul este uor deplasat spre stnga i deseori
se constat sufluri sistolice ce se amplific n expiraie datorit compresiunii anteroposterioare
a cordului.
Pe radiografia din inciden LL sternul i coloana sunt paralele, iar diametrul anteroposterior
este mult mai mic dect cel transversal.
Toracele n caren se datoreaz protruziei anterioare a sternului i cartilagiilor condrocostale.
Este posibil s fie o consecin a fuzionrii premature a nucleilor de osificare a sternului i
este frecvent nsoit de malformaii cardiace. (9)
Poate fi ntlnit de la natere ca o malformaie congenital sau poate apare secundar unor
forme severe de rahitism.
Toracele cifoscoliotic. Tulburrile de static produc deformri importante ale toracelui. Pe
radiografia n inciden PA un hemitorace este opac, cu dimensiuni reduse, iar cellalt este
hipertransparent i cu dimensiuni mai mari. Coastele sunt verticalizate, spaiile intercostale
sunt ntr-o parte apropiate iar n cealalt ndeprtate.
Pe radiografia din LL spaiul retrosternal i retrocardiac au dimensiuni i transparene
diferite. Sternul este proeminent, hiperlordoza lombar accentuat. (10)
Toracele rahitic este redus ca volum n totalitate. Cartilagiile condrocostale sunt deplasate
ctre interior, producnd dou anuri oblice simetrice submamare Harrison. Aceste anuri
corespund locului de inserie al diafragmului. Extremitatea anterioar a coastei este mrit
ca volum, n form de cup, datorit unei reacii periostale marginale (mtnii costale).
Scheletul toracic 91
Diametrele toracelui la baz sunt mult mai mari fa de vrf. Toracele apare evazat. Uneori,
n rahitism, constatm torace n caren sau plnie.
Toracele n displazii. Alturi de alte anomalii la nivelul toracelui ntlnim deformri ale
coastelor, sternului, coloanei.
n distrofia asfixiant toracic ce se caracterizeaz prin torace mic, hipoplazia aripilor iliace,
membre scurte i displazii renale, extremitatea anterioar a coastelor este lrgit. Clinic se constat
insuficien respiratorie cronic, deoarece exist i un grad de hipoplazie pulmonar.
Alte displazii n care se ntlnesc modificri toracice sunt: osteogeneza imperfect,
acondroplazia, hipofosfatazia, displazia condroectodermal. n aceste boli anomaliile cutiei
toracice sunt variabile, dar n formele severe se produc uneori decese prin insuficien respiratorie
cronic. Asocierea cu alte afeciuni, mai ales renale, duce la deces n primul an de via. Cei
care supravieuiesc au frecvente infecii pulmonare i n final ajung la cord pulmonar.
Bibliografie
1. Sutton DA. Textbook of radiology and imaging 7th ed., Elsevier Scientta. Edinburg, 2003
2. Glass RB, Norton KI, Mitre SA, Kang E. Pediatric ribs: a spectrum of abnormalities. RadioGraphics
2002; 22: 87-104
3. Ronald B. Pediatric Ribs: A Spectrum of Abnormalities. RadioGraphics 2002; 22: 87
4. Daunt SW. Age related normal rangers for the Haller index in children. Pediatr Radiol 2004.
34(4):326-330
5. Croitoru DP. Experinece and modification update for the minimally invasive Nuss technique for
pectus excavatum repair in 303 patients. J Pediatr Surg 2002; 37(3):437-45
6. Mi-Young Jeung, Gangi A,. Gasser B, Vasilescu Cornelia,. Massard G, Wihlm JM, Roy Catherine.
Imaging of Chest Wall Disorders. RadioGraphics 1999; 19: 617
7. Chuang J H, Wan Z L. Evaluation of pectus escavatum with repeated CT scan Pediatr Radiol 1995;
25: 654-656
8. Guttentag AR,. Salwen Julia K.Keep Your Eyes on the Ribs: The Spectrum of Normal Variants and
Diseases That Involve the Ribs.RadioGraphics 1999; 19: 1125
9. Donnelly LF, Frush DP. Abnormalities of the chest wall in pediatric patients. AJR 1999; 173:1595-
1601
10. Erkula G, Sponseller PD, Kiter AE. Rib deformity in scoliosis. Eur Spine J 2003; 12:281-292
6. DIAFRAGMA
Diafragma formeaz podeaua toracelui, iar afeciunile sale produc modificri respiratorii la
copil. Are o structur fibromuscular i radiologic se vede doar atunci cnd este nconjurat
de aerul pulmonar deasupra i de pneumoperitoneu dedesubt.
Radiologic prin diafragm se denumete limita superioar a opacitii abdominale superioare
date de ficat, colon, stomac, splin, peste care se muleaz muchiul diafragma.
Pe radiografia n incidena PA diafragma se prezint ca o opacitate cu structur omogen,
bine delimitat n partea superioar ctre plmn. Conturul diafragmei este format din dou
linii curbe continue de o parte i de alta a cordului. La contactul cu inima conturul diafragmei
nu se poate urmri. Uneori conturul diafragmei este format din mai multe arcuri ce pot fi
consecina unor contracii independente ale diferitelor bandelete musculare ce o compun.
n condiii de pneumoperitoneu diafragma apare ca opacitate liniar cu grosime de 2-3
mm.
Pe radiografiile efectuate n incidena PA, n ortostatism, la copilul mic diafragma se
proiecteaz n dreptul arcului costal posterior V-VI sau anterior IV-V. Dup vrsta de 5-7
ani diafragma este mai cobort, ajungnd
la adolescent n dreptul arcului posterior
VII-IX sau anterior VI-VII. Pe radiografiile
efectuate n clinostatism diafragma este
mai sus situat cu aproximativ dou arcuri
costale.
n primele luni de via hemidiafragma
stng este mai sus situat dect cea drept
i aceasta probabil datorit distensiei
camerei de aer a stomacului. Apoi, treptat,
hemidiafragma dreapt ascensioneaz, Fig. nr. 6.1. Determinarea convexitii diafragmei. a)
n incidena PA b) n incidena laterolateral.
iar cea stng coboar; n jurul vrstei de
un an cele dou sunt la acelai nivel. La
copilul precolar hemidiafragma dreapt
este net mai sus situat dect cea stng
cu aproximativ 1,5 cm.
Convexitatea diafragmei este puin
exprimat la copil. Unghiurile costodia-
fragmatice nu sunt foarte adnci, iar la nou
nscut sunt aproape obtuze. Pentru a m-
sura convexitatea diafragmei se traseaz
o linie ntre poriunea cea mai decliv a
sinusului costo i cardiodiafragmatic, apoi
se ridic o perpendicular pe aceast linie n
poriunea cea mai nalt a hemidiafragmei.
Lungimea acestei perpendiculare este n
mod uzual n jur de 1,5 cm. Diafragma este
considerat aplatizat atunci cnd aceast
Fig. nr. 6.2. Diafragm Radiografie toracic n incidena
distan este mai mic. LL. Un an. Unghiul costodiafragmatic anterior este
obtuz.
Diafragma 93
Diafragma poate fi situat mai sus, n funcie de unele cauze de vecintate. Astfel, n
urma creterii presiunii abdominale ca n
distensia ileal secundar unei obstrucii,
ileus paralitic, ascit, megacolon etc.,
diafragma este mai sus situat. n reteniile
importante de aer, aa cum se ntmpl n
astm, emfizem bulos etc. diafragma este
aplatizat i situat mai jos. Aceste deplasri
constituie un semn de diagnostic.
De asemenea, se pot ntlni ridicri unilaterale ale unei hemidiafragme ca n distensiile gastrice,
hepato sau splenomegalie, aerocolie, atelectazie etc. Nici aceste deplasri nu sunt patologice, ele
constituind o reacie la procesul de vecintate. Interpoziia colonului situat ntre ficat i diafragm
(sindrom Chilaiditi) este o varietate anatomic ce duce la ascensionarea hemidiafragm drepte. El
nu trebuie confundat cu pneumoperitoneul.
Ascensionri pariale patologice se ntlnesc la copilul mare i apar datorit traciunii unor
cordoane fibroase ce apar secundar unor procese patologice vindecate prin cicatrizare.
Se mai pot evidenia ascensionri pariale ale unor fascicule musculare care, dac sunt
nsoite de organele abdominale, se pot prezenta radiologic ca opaciti bine delimitate ctre
parenchimul pulmonar. Este greu de precizat pe radiografiile standard dac opacitile aparin
parenchimului pulmonar sau diafragmei. n aceste cazuri metoda de examinare de prim
intenie este ecografia.
Tabel nr. 8.1. Cauzele ascensionrii diafragmei
Cauze unilaterale Cauze bilaterale
A. Congenitale - eventraie 1. Factori tehnici - radiografie
- varieti anatomice: n clinostatism
sindrom Chilaiditi - radiografie n expiraie
B. Ctigate - infecii 2.Cauze pulmonare - reducerea elasticitii
- posttraumatic pulmonare ca n alveolit
1.Paralizia
- postoperator fibrozant
nervului frenic
- diabet zaharat
- tumori
- idiopatic
2.Osoase - scolioz 3.Cauze - obezitate
- fracturi costale subdiafragmatice - ascit
- hiperostoz cortical - eventraie
infantil - tumori masive abdominale
3.Pulmonare - atelectazie
- hipoplazie
- pneumonectomie
4.Pleurale - colecie lichidian
subpulmonar
- pleurezie
- ngroare pleural
5.Subdiafragmatice - hepato sau spleno- megalie
- distensia stomacului sau
colonului
- abces subfrenic
Cauzele paraliziei nervului frenic sunt multiple. Ele pot fi congenitale sau ctigate,
unilaterale sau bilaterale.
Poate apare ca urmare a unui accident obstetrical ce produce alungirea plexului brahial de
aceeai parte cu lezarea nervului frenic, a crui rdcin este la C4. Prezena unei paralizii
de nerv frenic, n absena accidentului obstetrical, sugereaz o hernie diafragmatic. Este de
obicei asociat cu paralizia plexului brahial de aceeai parte. Hemidiafragma dreapt este
mai frecvent afectat.
Radiologic, n paralizia nervului frenic, diafragma este mai sus situat. n inspiraie
micarea sa este diminuat sau absent. Uneori apar micri paradoxale ce pot fi evideniate
prin examen radioscopic. Hemidiafragma paralizat urc n inspiraie i coboar n expiraie.
Mediastinul este deplasat n expiraie spre partea sntoas.
Viscerele care herniaz sunt: epiplonul, intestinul subire, colonul, ficatul, splina, foarte
rar rinichiul.
Hernia diafragmatic se poate depista antenatal prin ecografie fetal.
Herniile diafragmatice congenitale pot fi de la nceput simptomatice sau pot fi depistate
ntmpltor.
Radiologic n herniile fetale (eventraiile) largi se constat o ascensionare important
a diafragmului urmat de organele abdominale cu mobilitate crescut (stomac, intestin).
Deasupra organelor abdominale apare imaginea clar a diafragmei ca o linie opac, continu.
Micrile diafragmei sunt extrem de reduse sau lipsesc.
Eventraiile pariale apar ca opaciti semicirculare omogene cu baza pe diafragm. Sunt
mai frecvent ntlnite n poriunea anterioar a hemidiafragmei drepte. Aceste opaciti sunt
mai exprimate n inspiraie profund cnd diafragma normal din jur coboar, iar poriunea
patologic rmne la acelai nivel. (3)
n herniile embrionare nou nscutul prezint detres respiratorie, iar pe radiografia toraco-
abdominal se constat opacifierea unghiului cardiofrenic, cu devierea mediastinului spre
partea opus.
Pe msur ce tractul digestiv se umple cu aer opacitatea prezint numeroase arii transparente
bine delimitate de linii opace, policiclice, datorate gazelor din intestinul subire i stomac
sau colon.
La nou nscut sonda gastric se oprete la nivelul jonciunii esogastrice i este deviat n
partea opus herniei. Vrful cateterului ombilical este deviat spre hernie. (4)
Odat cu creterea, devierea contralateral a mediastinului este tot mai mare. Plmnul
prezint atelectazie prin compresiune.
Organele parenchimatoase herniate (splina, ficat, rinichi) pot fi bine evideniate ecografic.
La nivel abdomenului se constat puine gaze. Intestinele sunt malrotate i malfixate. n
cazul hernierii colonului se evideniaz haustrele caracteristice. Zonele transparente din
torace se continu peste opacitatea diafragmei n abdomen.
Cea mai important complicaie este hipoplazia pulmonar care cauzeaz acidoz ce
favorizeaz persistena circulaiei fetale.
n cazul n care diagnosticul nu este cert, se introduc printr-o sond nazo-gastric aer
sau sulfat de bariu care vor mula peretele intestinal. Pe radiografia efectuat la 6-8 ore se va
evidenia traiectul intestinului subire, iar pe cea la 24 de ore, cel al intestinului gros.
Ecografia sau CT difereniaz cu uurin o eventraie parial de o formaiune tumoral
sau chistic pleural, mediastinal sau pericardic. (5)
Examenul ecografic prenatal evideniaz o mas cu structur mixt la nivelul unui
hemitorace, deplasarea cordului, absena camerei de aer n poziie normal.
CT nu este necesar pentru diagnosticul herniei diafragmatice dar atunci cnd se face pentru
alte cauze sau pentru aprecierea maselor chistice pulmonare evideniaz ansele intestinale
n torace.
IRM evideniaz prezena anselor intestinale sau a altor organe abdominale n torace,
scderea volumului pulmonar, deplasarea structurilor cardiace. (6)
Diagnosticul diferenial ntre o eventraie i paralizia unei hemidiafragme este destul de
dificil. Zona eventrat n inspiraie rmne pe loc sau schieaz o uoar coborre, pe cnd
n paralizie diafragma prezint micri paradoxale, adic urc n inspiraie i coboar n
expiraie.
Diagnosticul diferenial cu chistul adenomatoid congenital este dificil. Acesta apare ca o
mas multichistic, uneori cu nivele hidroaerice. Nu i modific aspectul odat cu poziia
aa cum se poate ntmpla n cazul herniilor.
98 Aparatul respirator
6.3.4. Hernia prin orificiul esofagian este mai rar congenital i va fi tratat la afeciunile
tubului digestiv.
Bibliografie
1. Jonson AM et al: Congenital anomalies of the fetal/neonatal chest. Semin Roentgenol. 39(2):197-
214, 2004
2. Metkus AP, Filly RA, Stringer MD, Harrison MR, Adzick NS Sonographic predictors of survival in
fetal diaphragmatic hernia. J Pediatr Surg 1996; 31: 148-151
3. Holt PD et al: Newborns with diaphragmatic hernia:initial chest raiography does not have a role
in predicting clinical outcome. Pediatr Radiol. 34(6):462-464, 2004
4. Sakurai M et al: Congenital duaphragmatic hernia in neonates:variations in umbilical catheter and
enteric tube position. Radiology. 216(1): 112-116, 2000
5. Guibaud L, Filiatrault D, Garel L, Grignon A, Dubois J, Miron MC, Dallaire L Fetal congenital
diaphragmatic hernia: accuracy of sonography in the diagnosis and prediction of the outcome after
birth. Am J Roentgenol. 1996; 166: 1195-1202
6. Keller TM et al:MR asessment of fetal lung development using lung volumes and signal intensities.
Eur Radiol. 14(6):948-949, 2004
7. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
8. Thibeault DW, Haney B. Lung volume, pulmonary vasculature, and factors affecting survival in
congenital diaphragmatic hernia. Pediatrics 1998; 101: 289-295
9. Moore A, Umstad MP, Stewart M, Stokes KB. Prognosis of congenital diaphragmatic hernia Aust
N Z J Obstet Gynaecol 1998; 38: 16-21
7. INFLAMAII PULMONARE
Inflamaiile aparatului respirator reprezint una din cauzele cele mai frecvente de mbolnviri
la copil. Examenul radiologic trebuie s precizeze diagnosticul, sediul i extinderea procesului,
apariia complicaiilor i evoluia sub tratament.
La copilul nainte de 7 ani, 90% din pneumonii sunt virale, iar la cel de vrst colar 30%
din cazuri sunt date de Mycoplasma pneumoniae.
Examenul radiologic precizeaz diagnosticul de pneumonie, dar nu poate preciza cu
certitudine etiologia. Exist totui unele semne radiologice care apar mai frecvent cnd
inflamaia este cauzat de un anumit germen. Examenul radiologic n contextul datelor
clinice poate incrimina un germen, fr a avea ns pretenia rigurozitii unui diagnostic
bacteriologic.
Aspectul radiologic al pneumoniei variaz n funcie de vrst. La copilul mic, datorit
dimensiunilor reduse ale cilor aeriene periferice i a faptului c acestea sunt uor comprimabile,
apare mult mai repede obstrucia, ceea ce duce la hiperaeraie generalizat n obstruciile
incomplete sau la atelectazie n cele complete.
Rezistena n calea trecerii aerului ntr-un tub este invers proporional cu raza la cub.
ngustarea bronhiolelor, chiar minim, favorizeaz retenia de aer intrapulmonar. n plus,
la nou nscut i sugar numrul de alveole i bronii este de 10 ori mai mic dect la adult, iar
suprafaa respiratorie de 20 de ori mai redus. Aceste cifre reprezint ritmul creterii de la
nou nscut la adult. Reducerea suprafeei de schimburi respiratorii printr-un proces patologic
se nsoete de hiperaeraie compensatorie n teritoriul indemn.
Deoarece porii Kohn i canalele Lambert sunt puin dezvoltate nu se produce o ventilaie
colateral corespunztoare. Aspectul radiologic al plmnului este de obicei inomogen, zone
hipertransparente alternnd cu zone opace datorate fie atelectaziei, fie nlocuirii aerului cu
exudat. Este posibil ca majoritatea zonelor opace s fie date mai probabil de atelectazie dect
de acumularea de lichid. Pentru aceasta ar pleda modificarea destul de rapid a aspectului
radiologic, chiar i n decursul a ctorva ore. Dezobstruarea unei bronii, n urma resorbiei
edemului peretelui, urmat de reexpansiunea parenchimului se poate face ntr-un interval
de timp mult mai scurt dect dispariia exudatului alveolar.
Abundena glandelor mucoase face ca inflamaia s produc o ngroare a peretelui bronic.
Acest semn este mai bine vizibil n infeciile respiratorii joase.
La copilul mic aceste trei semne radiologice, hiperaeraia generalizat, structura inomogen
a opacitilor i ngroarea peretelui bronic, se ntlnesc att n inflamaiile virale ct i n
cele bacteriene.
Inflamaiile respiratorii afecteaz mai nti epiteliul i glandele mucoase bronice. De aici
inflamaia strbate membrana bazal i trece n spaiul peribronic.
Anatomopatologic peretele bronic prezint edem i infiltraie cu leucocite mononucleare.
Acest aspect anatomopatologic caracterizeaz bronita acut. Inflamaia coboar la nivelul
broniolelor i n acest caz se vorbete de broniolit. Apoi procesul inflamator cuprinde i
septele interlobulare.
Nu exist o corelaie perfect ntre aspectul anatomopatologic i cel radiologic deoarece
peste modificrile morfologice descrise se suprapun cele funcionale. n plus, peste inflamaia
viral se poate suprapune una bacterian ce modific i mai mult aspectul radiologic.
Pe un teren imunodeprimat apar infecii cu germeni oportuniti ca pneumocystis carinii
i micoze.
Inflamaii pulmonare 101
7.1. Bronitele
Radiologic
peretele bronic ngroat este evideniat radiologic prin opaciti liniare paralele cu
aspect de in, mai ales la baz, cnd bronia este prins n seciune transversal i
de inel cu perete ngroat n seciune longitudinal;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut;
conturul vaselor este difuz delimitat;
hiperinflaia poate fi uneori singurul semn radiologic;
opaciti focale cu contur flu situate perihilar;
atelectazie n band.
Uneori pe radiografia toracic nu apar modificri.
Broniolita obliterant apare dup o broniolit acut care produce tulburri de cretere
pulmonar la nivel broniolar sau distal. Exist i alte cauze care produc broniolita obliterant:
rujeol, infecii cu adenovirus. (5)
Radiologic se constat hiperaeraie pulmonar. Transparena pulmonar este crescut,
diafragmul apare situat mai jos i aplatizat, spaiile retrosternale i retrocardiace sunt mrite,
iar toracele prezint coaste orizontalizate i spaii intercostale lrgite. Pe acest fond apar
opaciti liniare n regiunea hilar i perihilar cu contur neregulat care se termin uneori
cu o mic dilataie. De asemeni se constat semne de edem interstiial. Vasele pulmonare au
contur imprecis delimitat. Opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescut. Peretele
bronic este ngroat. Radiografiat n axul lung bronia apare ca o opacitate inelar cu perete
gros neregulat. Cnd, peste aceste modificri, apare i insuficiena cardiac se constat
semne de hipertensiune venoas pulmonar. n timp se instaleaz hipertensiunea arterial
pulmonar.
CT cu nalt rezoluie evideniaz perfuzie n mozaic. Uneori se constat bronectazie
central sau periferic. (6)
Adenopatiile sunt mai bine vizibile pe radiografiile n LL, deoarece n PA pot fi mascate
de opacitatea mediastinal.
Atunci cnd opacitatea pneumonic are dimensiuni mari se constat hiperinflaie
compensatorie.
Cnd opacitatea vine n contact cu peretele toracic, ecografia pune n eviden structura
parenchimului strbtut de vase i bronii. (7)
Pneumoniile bacteriene au uneori form rotund, bine delimitat, situat, mai frecvent,
n segmentul superior al lobului inferior cu aspect pseudotumoral. Acest tip este ntlnit
n jurul vrstei de 8 ani i este dat de streptococus pneumonie. Un sfert din cazuri prezint
bronhogram aeric. Opacitile dispar dup tratament cu antibiotice. Pot fi confundate cu o
mas mediastinal posterioar (neuroblastom). Dup vrsta de 8 ani, pneumoniile rotunde sunt
rar ntlnite datorit dezvoltrii circulaiei colaterale prin porii Kohn sau canalele Lambert i
sugereaz fie o etiologie atipic (fungi), fie o rezisten imunitar deficitar. (8)
Anumite aspecte ar putea evoca tipul etiologic:
imaginea escavat: stafilococ, Klebsiela sau tuberculoz;
creterea n volum a segmentului afectat: Klebsiela.
Fig. nr. 7.6. Segmentit n lingula. Radiografie toracic a) n incidena PA; b) n incidena LL stng.
Opacitate cu structur inomogen parahilar stng care pe radiografia din incidena LL se proiecteaz
n segmentul 6.
opacitate n regiunea vrfului, cu contur difuz inferior, care terge butonul aortic. Nu trebuie
confundat cu hipertrofia de timus care este bine delimitat, cu structur omogen i nu are
bronhograma aeric.
Lobul inferior stng. Pneumonia lobului inferior stng apare ca o opacitate n jumtatea
inferioar a hemitoracelui stng i produce tergerea conturului ventriculului stng, a aortei
descendente i a diafragmei.
Afectarea parenchimului retrocardiac
apare ca o opacitate destul de bine
delimitat care se sumeaz peste imaginea
cordului. Opacitatea cordului n aceast
regiune vizibil pe radiografiile mai dure
este mult mai mare n comparaie cu cea
a segmentului suprajacent.
Radiografia n inciden LL permite
localizarea pneumoniei datorit faptului
c opacitatea terge conturul diafragmei
n treimea sa posterioar.
Ecografia. n pneumonii nlocuirea
aerului din alveole cu lichid, descuamarea
celular transform structura areolar
ntr-o structur solid sau semilichid
ceea ce favorizeaz o bun transmitere a Fig. nr. 7.7. Pneumonie total stng. Opacitatea
plmnului stng care nu modific esuturile din jur.
ultrasunetelor.
Ecografia poate identifica bronhograma aeric ce apare ca o linie hiperecogen n interiorul
unui focar de condensare i este echivalentul liniei transparente de pe radiografie.
n faza de resorbie a pneumoniei n interiorul focarului solid apar imagini punctiforme
hiperecogene date de reapariia aerului n alveole. n plus, examinarea Doppler permite
Inflamaii pulmonare 107
Fig. nr. 7.10. Bronhopneumonie. a) Multiple opaciti nodulare rspndite n ambii cmpi pulmonari.
b) Bronhopneumonie pseudolobar. Opaciti micronodulare care conflueaz n segmentul apical stng.
Fig. nr. 7.13. Abces pulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate cu structur inomogen
situat n segmentul II al lobului superior drept. b, c) Seciuni toracice axiale CT. Zon de condensare
pulmonar cu structur inomogen cu cteva imagini aerice proiectate central.d) Radiografie toracic
PA dup vomic. Imagine hidroaeric cu perete gros.
Inflamaii pulmonare 111
Fig. nr. 7.14. Supuratie pulmonar. Radiografie toracic AP i LL. Opacitate inomogen a lobului
inferior drept cu nivele hidroaerice.
112 Aparatul respirator
Fig. nr. 7.18. Stafilococie pleuropulmonar. Radiografie toracic PA a) La debut. Opacitate cu caractere
alveolare n segmentul extern al lobului superior drept. ngroare pleural; b) Dup trei zile. Apar
pneumatocele.
Radiologic
La debut semnele radiologice sunt puin alarmante:
important distensie abdominal (aerocolie, aeroilie);
cteva mici focare alveolare discrete, nodulare, bine delimitate, nconjurate de o linie
fin transparent. Acest aspect se mai numete nodul sechestrat. Nu este prezent
bronhogram aeric.
Alteori boala debuteaz cu opaciti alveolare cu dimensiuni variate,nsoite de ngroare
pleural.
ngroarea pleural este unul dintre cele mai constante semne radiologice ntlnite n
stafilococia pleuropulmonar.Ea apare ca o band opac lng peretele toracic, bine delimitat
ctre parenchim.
Fig. nr. 7.19. Stafilococie pleuropulmonar n evoluie. a) Radiografie toracic PA. Opacitate a ntregului
plmn drept cu cteva pneumatocele. b) Acelai caz dup 5 zile.
Inflamaii pulmonare 115
n infeciile cu stafilococ, datorit proprietilor necrozante ale acestuia, apar frecvent caviti
numite pneumatocele. Radiologic ele apar ca zone transparente destul de bine delimitate, cu
perete subire n interiorul unor opaciti dat de procesul inflamator alveolar. Sunt compresive
i cresc rapid n dimensiuni. Numrul i mrimea pneumatocelelor variaz n timp, cresc rapid
n dimensiuni, ocupnd o suprafa mare din aria pulmonar i domin tabloul radiologic.
Pneumatocelele sunt compresive i se pot rupe n pleur, dnd hidropneumotorace sau
piopneumotorace.
Pneumatocelul este de obicei multiplu, regreseaz dup tratament, dar uneori persist i
apare ca o imagine chistic. n mai mult de 60% dintre cazurile cu stafilococie pleuropulmonar
se semnaleaz pneumatocele.
Procesul inflamator ptrunde uneori i n interiorul pneumatocelelor i atunci aspectul
radiologic este de imagine hidroaeric. Cantitatea de lichid este mic. Pneumatocelul, care
conine i un nivel de lichid, trebuie difereniat de abcesul pulmonar. De obicei, abcesul
116 Aparatul respirator
Fig. nr. 7.23. Pneumonie cu Klebsilla. a) Radiografie toracic PA. Opacitate inomogen bine delimitat n
cele dou treimi superioare ale hemitoracelui drept. b) Acelai caz dup 2 sptmni de tratament.
Inflamaii pulmonare 117
Aspectul radiologic:
la copilul mic:
hiperinflaie compensatorie;
infiltrat difuz reticulonodular, cu aspect de sticl mat;
vasele pulmonare nu mai sunt vizibile;
bronhograma aeric este accentuat.
Fig. nr. 7.26. Pneumonie cu pneumocystis Fig. nr. 7.27. Pneumonie cu pneumocystis carini.
carini. Opacitate cu intensitate redus structur Hipotransparena ambilor plmni. Multiple
granitat. Aspect de sticl mat. Bronhograma opaciti micronodulare diseminate cu tendin
aeric. la confluare n lobul superior drept. Hiperinflaie
compensatorie la baze.
la copilul mare:
opacifiere hilar i perihilar care crete treptat n intensitate i dimensiuni;
n final se produce opacifierea a ambilor cmpi pulmonari;
bronhogram bine vizibil;
hiperinflaie compensatorie la baze i la vrf;
frecvent adenopatii hilare;
uneori colecii lichidiene;
rareori apare pneumotorace i pneumomediastin.
CT cu nalt rezoluie evideniaz imagine n sticl mat, imagine n mozaic, ngroarea
septelor interlobulare, noduli pulmonari i imagini chistice. Chistele sunt de obicei multiple
i apar mai frecvent n lobii superiori.
Inflamaii pulmonare 119
Chistul hidatic
Chistul hidatic este dat de infestarea cu echinococcus granulosus. Chistul se dezvolt n
plmn.
Radiologic se constat opacitate rotund sau ovalar cu dimensiuni variate, intensitate
hidric, structur omogen, contururi bine delimitate. De obicei, chistul hidatic este situat
n jumtile inferioare ale plmnului. Poate fi unic sau multiplu. La mai mult de un sfert
din cazuri este multiplu, recidivnd dup intervenia chirurgical.
Fig. nr. 7.28. Chiste hidatice pulmonare. Radiografie toracic PA i LL drept. n hemitoracele drept
se constat dou opaciti macronodulare, rotunde, bine delimitate, cu structur omogen, la nivelul
lobului superior i inferior drept.
Infeciile fungice apar la copiii cu deficiene imunitare sau la cei care au fost tratai timp
ndelungat cu antibiotice. De asemenea, se ntlnesc i la copii cu neutropenie. Cel mai frecvent
ntlnite sunt infeciile cu Candida albicans sau cu Aspergillus.
CT apare un infiltrat difuz sau nodular care este nconjurat de un halou cu aspect de sticl
mat. Rareori se constat colecii pleurale sau caviti. (17)
hidric, difuz delimitate, cu tendin la confluare. Modificrile apar rapid la 1-2 ore dup
aspirare. Dimensiunile cordului sunt normale. Resorbia opacitilor ncepe dup ziua a 3-
a i dureaz 2-3 sptmni. Se poate vindeca prin restitutio ad integrum sau prin formarea
unor mici zone de fibroz.
Aspiraia cronic de saliv sau de alimente lichide sau semisolide se ntlnete la copiii
care prezint anomalii congenitale sau necoordonarea procesului de nghiire. Copiii prezint
episodic wheezing, infecii respiratorii i hiperinflaie pulmonar.
Aspectul radiologic depinde de frecvena i volumul aspiratului. Examinarea plmnului din
PA evideniaz hiperinflaie, opaciti liniare date de peretele bronic ngroat, iar atunci cnd
se suprapune o infecie apar opaciti difuz delimitate, segmentare sau lobare. Pe radiografia
din LL, retenia de aer face ca spaiul retrosternal i retrocardiac s fie hipertransparente cu
dimensiuni crescute. Diafragmul este aplatizat.
Aspiraia intermitent este evideniat printr-o examinare baritat urmrind trecerea
substanei de contrast n trahee sau reflux gastroesofagian, hernie hiatal, esofagit de
reflux.
Fig. nr. 7.34. Pneumonie interstiial limfoid. Radiografie n incidente PA i LL. Interstiiul
pulmonar accentuat. Unele bronii cu perete ngroat. Hiperinflaie.
Bronectazia
Infeciile pulmonare att cele virale ct i cele bacteriene constituie cea mai frecvent
cauz a bronectaziei la copil (vezi capitolul Bronectazia).
126 Aparatul respirator
Fig. nr. 7.35. Complex primar: a) radiografie toracic n inciden PA. b) detaliu. Opacitate cu intensitate
redus laterotoracic n dreapta. Benzi opace situate ntre hil i opacitate. Adenopatie hilar.
n timp, imaginea radiologic a afectului primar urmeaz dinamica oricrui proces exudativ.
Astfel poate s se resoarb i s se vindece prin restitutio ad integrum sau se cazeific i se
fibrozeaz lsnd o cicatrice ce apare radiologic ca o opacitate liniar sau stelar cu intensitate
medie. Dup 1-2 ani se poate calcifia formnd aa numitul focar Ghon. La scurt timp dup
apariia afectului primar germenul se rspndete pe cale limfatic spre ganglionii regionali.
Aceast diseminare se produce la copiii cu stare de nutriie necorespunztoare sau cu rezisten
redus.
128 Aparatul respirator
Leziunea secundar cea mai frecvent ntlnit este congestia perifocal numit i
epituberculoz
Congestia perifocal are ca substrat morfologic o alveolit exudativ sau un proces de
atelectazie spastic. Radiologic n jurul afectului primar apare o opacitate cu intensitate redus,
contur ters, care face ca dimensiunile sale s creasc de cteva ori. De cele mai multe ori focarul
primar nu mai poate fi evideniat, el avnd acelai indice de absorbie ca i congestia perifocal.
Uneori congestia perifocal prinde un segment sau un lob. Starea clinic nemodificat,
evoluia benign sugereaz diagnosticul. Acest aspect radiologic trebuie cunoscut pentru a nu
fi interpretat ca evoluie nefavorabil. De
asemeni, scderea brusc n dimensiuni nu
trebuie s ne induc iluzia unei vindecri
pentru c focarul cazeos poate rmne pe
loc i se poate ulterior excava.
Congestia perifocal periganglionar
apare ca o opacitate cu intensitate redus
care nglobeaz adenopatiile rednd un
aspect pseudotumoral.
O alt leziune secundar benign este
i pleurezia serofibrinoas. n lichidul de
puncie nu se evideniaz bacilul Koch
ceea ce pledeaz pentru faptul c pleurezia
se datoreaz strii de hipersensibilitate a
Fig. nr. 7.37. Congestie perifocal. Adenopatii hilare
organismului. Dispare la scurt timp dup n dreapta.
apariie. Pleurezia poate fi considerat mai
degrab ca o component a tuberculozei primare, dect ca o complicaie. Cnd este n cantitate
mare poate masca celelalte leziuni. Fluctuaiile cantitative de lichid pleural sunt concomitente
cu leziunile perifocale. (35)
Uneori dup vindecarea bolii rmne o ngroare pleural minim, sechelar.
CT evideniaz afectarea parenchimului care apare ca o arie de condensare omogen ce
cuprinde un segment i adenopatia satelit. Afectarea ganglionar este ntlnit n 83-95%
din tuberculoza primar la copil. (34)
CT este util i n determinarea extinderii bolii i a complicaiilor.
CT cu nalt rezoluie evideniaz n diseminarea tuberculozei noduli centrolobulari sau
structuri lineare ramificate.
Atelectazia
Atelectazia este o complicaie mai rar ntlnit i se datoreaz formrii unui esut de
granulaie care obstrueaz o bronie. n teritoriul distal obstruciei apare o opacitate cu
structur omogen, cuprinde un segment sau un lob i atrage esuturile din jur. Opacitatea
dispare odat cu repermeabilizarea broniei.
Uneori, datorit mobilizrii unor mase mari de cazeum se pot produce atelectazii mici
lobulare. Ele apar ca opaciti nodulare cu contur policiclic, cu dimensiuni variate de la
2-3 mm la 1-2 cm i dispar n cteva zile dup repermeabilizarea broniolelor. Atunci cnd
obstrucia este incomplet i se produce un mecanism de ventil expirator n teritoriul adiacent
apare hiperinflaie.
Radiologic se constat hipertransparen difuz ce deplaseaz elementele anatomice
nvecinate.
Caverna ganglionar apare n mod excepional la copil.
Congestia perifocal
Congestia perifocal se datoreaz extinderii procesului inflamator i poate apare ca o
segmentit sau lobit. Evolueaz fr simptomatologie clinic evident.
Anatomopatologic se constat exudat alveolar, edem al peretelui, lichid intraalveolar n
care se gsesc leucocite, celule epiteliale alveolare descuamate i civa bacili Koch. Uneori
n focarul exudativ se gsesc zone necrotice.
Radiologic apar opaciti cu caractere alveolare care le mresc pe cele preexistente.
Diagnosticul se pune prin urmrirea n timp a bolnavului.
Pneumonia cazeoas
Pneumonia cazeoas este o complicaie major a tuberculozei la copil i se datoreaz
rezistenei sczute a organismului acestuia. Apare prin suprainfectarea cu bacilul Koch a
unei zone de congestie perifocal.
Aspectul radiologic este de opacitate cu
intensitate mic la nceput, care cuprinde
de obicei un lob. n timp, intensitatea
opacitii crete, structura devine
inomogen iar conturul este bine delimitat
de scizur. Dup un interval de timp de
cteva sptmni n interiorul opacitii
apar zone transparente cu contur difuz i
dimensiuni variate realiznd un aspect
Caverna primar
Caverna primar, destul de rar ntlnit la copil, este o
complicaie grav, fiind urmat de obicei de diseminri i de
extinderea procesului.
Caverna primar apare fie pe afectul primar, fie pe adenopatia
satelit i apare radiologic ca o zon transparent sau ca o
imagine hidroaeric nconjurat de un perete gros, destul de
bine delimitat la exterior, cu evoluie lent. Cavernele specifice
au o cantitate mic de lichid i sunt localizate n segmentele
posterioare ale lobilor superiori sau n cele apicale ale lobilor
inferiori. Peretele cavernei este gros i neregulat n abcesele
recente i apoi, pe msur ce boala se vindec, ele devin din
ce n ce mai subiri. Dup apariia cavernei frecvent apar noi
focare exudative.
CT evideniaz mai bine dect radiografia standard cavitile
din tuberculoz care sunt de obicei multiple i apar n arii de
condensare. Iniial cavitile au perete gros neregulat dar pe
msur ce se vindec, peretele devine tot mai subire. Fig. nr. 7.41. Cavern bacilar.
Fig. nr. 7.42. Seciuni toracice axiale CT a i b. Cavern ntr-o zon de condesare pulmonar. Zon de
consolidare difuz delimitat, structura inomogen, bronhogram pozitiv i cavern degajat n lobul
superior pulmonar drept
132 Aparatul respirator
7.13.1.4.3. Diseminri
Diseminarea infeciei cu bacilul Koch se face pe cale bronhogen, hematogen sau limfatic.
Diseminrile bronhogene apar atunci cnd un focar cazeos a fost eliminat printr-o bronie.
Acest tip de diseminare la copil se produce mai ales dup apariia fistulelor adenobronice,
cnd bacilul Koch este vehiculat ctre broniile distale. Diseminarea bronhogen poate apare
ca un focar de condensare de tip pneumonic sau ca o bronhopneumonie.
Pneumonia bacilar este asemntoare celei nespecifice i apare mai rar la copil.
Diseminarea limfatic
Vehicularea germenilor se face de la focarul parenchimatos ctre staia ganglionar afectat.
Radiologic aspectul la copil nu este caracteristic. Se constat cordoane opace difuz delimitate
ce pornesc de la focarul parenchimatos ctre hil, care se datoreaz inflamaiei vaselor limfatice.
Mai apar mici opaciti n jurul acestor cordoane, dar ele sunt mai greu vizibile la copil i se
pierd ntre focarele de diseminare bronhogen sau hematogen.
Diseminrile hematogene
Diseminarea hematogen se produce prin deschiderea ntr-un vas a unui focar cazeos.
Prin deschiderea n vasele limfatice se ajunge prin canalul toracic tot n torentul circulator.
Diseminrile hematogene sunt generalizate sau localizate.
Diseminarea hematogen generalizat produce granulia sau bronhopneumonia miliar
tuberculoas. nsmnarea se produce i n alte organe ca: rinichi, creier, testicul etc. sau n
seroase cum sunt meningele, peritoneul, pleura. Granulia bacilar apare radiologic la nceput
Inflamaii pulmonare 133
sub forma unor opaciti miliare, situate periferic n mantaua pulmonar. Interstiiul pulmonar
este accentuat. Ulterior intensitatea opacitilor crete, conturul lor devine net, aspectul
plmnului este granitat. Opacitile sunt situate simetric, dar afecteaz mai ales vrfurile,
fiind din ce n ce mai puine de la vrf spre baze. Frecvent se constat colecii pleurale. Sub
tratament, opacitile pulmonare dispar sau se fibrozeaz i apoi se pot calcifia.
Diseminarea hematogen localizat se datoreaz descrcrii n circulaie a unui numr
redus de germeni la un copil cu rezisten destul de bun.
Radiologic cele mai cunoscute diseminri paucibacilare localizate sunt ngrorile pleurale
ale vrfurilor i nodulii apicali.
ngrorile pleurale se datoreaz de fapt unei diseminri n esutul conjunctiv subpleural i
n interstiiul din vecintate cu formarea unei fibroze pleuroseptale. (36) Radiologic se constat
opaciti sub form de band la nivelul vrfului cu contur net, care trimite unele prelungiri
fine spre parenchimul pulmonar. n timp, acest proces se fibrozeaz, atrage esuturile din jur
sau poate produce bule de emfizem care nu trebuiesc confundate cu cavernele.
Nodulii apicali Simon, Aschoff Puhl, sunt complicaii postprimare i se datoresc diseminrii
n regiunea vrfului sau subclavicular. Radiologic opacitile au intensitate redus bine
delimitate. Pot fi unice sau multiple, uni sau bilaterale, iar uneori se pot calcifia.
Bibliografie
1. Clark CE, Coote JM, Silver DA. Asthma after childhood pneumonia: six year follow up study. BMJ
2000; 320 (7248):1514-1516
2. Virkki R, Juven T, Rikalainen H, Svedstrom E, Mertsola J, Ruuskanen O. Differentiation of bacterial
and viral pneumonia in children. Thorax 2002 May;57(5):438-41.
3. Markowitz RI, Ruchelli E. Pneumonia in infants and children: radiological-pathological correlation.
Semin Roentgenol 1998; 33:151-162
4. Lyon A. Chronic lung disease of prematurity: the role of intra-uterine infection. Eur J Pediatr 2000;
159:798-802
5. Lau DM, Siegel MJ, Hildebolt CF et al. Bronchiolitis obliterans syndrome: thin-section CT diagnosis
of obstructive changes in infants and young children after lung transplantation. Radiology 1998;
208:783-788
6. Hartman TE, Primack SL, Lee KS, Swensen SJ, Muller NL: CT of bronchial and bronchiolar diseases.
Radiographics 1994; 14: 991-1003
7. Kim OH, Kim WS, Kim MJ. US in the diagnosis of pediatric chest diseases. Radiographics 2000;653-671.
Inflamaii pulmonare 135
8. Donnelly LF, Klosterman LA. The yield of CT of children who have complicated pneumonia and
noncontributory chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 170:1627-1631
9. Eggli KD, Newman B: Nodules, masses, and pseudomasses in the pediatric lung. Radiol Clin North
Am 1993; 31:651-666
10. Ujita M,. Renzoni Elisabetta, Veeraraghavan S, Wells AU, Hansell DM. Organizing Pneumonia:
Perilobular Pattern at Thin-Section CT.Radiology 2004; 232: 757-761
11. Lucaya J, Strife JL. Pediatric Chest Imaging: chest imaging in infants and children. Springer-Verlag
2002
12. Donnelly LF, Klosterman LA. Cavitary necrosis complicating pneumonia in children: Sequential
findings on chest radiography. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:253-256
13. Donnelly LF, Klosterman LA. Pneumonia in children: Decrease parenchymal contrast enhancement-
CT sign of intense illness and impeding cavitary necrosis. Radiology 1997; 205:817-820
14. Dowell SF, Kupronis BA, Zell ER. Mortality from pneumonia in children in the United States, 1939
trough 1996. N Engl J Med 2000; 342(19): 1399-1407
15. Swingler GH, Hussey GD, Zwarenstein M. Randomised controlled trial of clinical outcome after
chest radiograph in ambulatory acute lower-respiratory infection in children. Lancet 1998; 351:404-
408
16. McAdams HP, Rosado-de-Christenson ML, Templeton PA, Lesar M, Moran CA. Thoracic mycoses
from endemic fungi: radiologic-pathologic correlation. RadioGraphics 1995;15:255
17. ProkopM, Galanski M.Computed Tomography of the body. Georg Thieme Verlag 2003
18. Miller WT. Aspergillosis: a disease with many faces. Semin Roentgenol 1996; 31:52-66
19. Thompson BH, Stanford W, Galvin JR. Varied radiologic appearances of pulmonary aspergillosis.
RadioGraphics 1995; 15:1273-1284
20. Franquet T, Mller NL, Gimnez Ana, Guembe P, Jesus de la Torre, Bagu S. Spectrum of Pulmonary
Aspergillosis: Histologic, Clinical, and Radiologic Findings. RadioGraphics 2001; 21: 825
21. Rossi SE, Erasmus JJ, McAdams HP, Sporn TA, Goodman PC: Pulmonary drug toxicity: radiologic
and pathologic manifestations. Radiographics 2000; 20:1245-1259
22. Franquet T, Gimnez Ana, Rosn Nuria, Torrubia Sofa, Sabat JM, Prez Carmen. Aspiration
Diseases:Findings,Pitfalls,and Differential Diagnosis. RadioGraphics 2000; 20: 673
23. Marom EM, McAdams HP, Erasmus JJ, Goodman PC. The many faces of pulmonary aspiration. AJR
1999; 172:121-128
24. Tomiyama N, Muller NL, Johkoh T. Acute parenchymal lung disease in immunocompetent patients:
diagnostic accuracy of high-resolution CT. AJR 2000; 174:1745-1750
25. Mayberry JP, Primack SL, Muller NL: Thoracic manifestations of systemic autoimmune diseases:
radiographic and high-resolution CT findings. Radiographics 2000; 20:1623-1635
26. Marks MJ, Haney PJ, McDermott MP, White SC, Vennos DA.Thoracic Disease in Children with
AIDS, RadioGraphics 1996; 16:1349-1362
27. Owens C. The Radiology of Diffuse Interstitial Pulmonary Disease in Children. Syllabus, Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001;133-142
28. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003. 10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
29. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, Neveling U, Schuval S, Weiss SJ, Hilfer C, Godine L. Human
immunodeficiency virus infection and multilocular thymic cysts. Radiology 1996; 198: 377
30. King MA, Pope-Harman AL, Allen JN, Christoforidis GA, Christoforidis AJ. Acute eosinophilic
pneumonia: radiologic and clinical features. Radiology 1997; 203:715-719
31. Small JH, Flower CD, Traill ZC. Air-trapping in extrinsic allergic alveolitis.Clin Radiol 1996;43:8-12
32. Im JG, Itoh H, Han MC. CT of pulmonary tuberculosis. Semin Ultrasound CT MR 1995; 16:420-
434
33. Leung AN, Mller NL, Pineda PR, FitzGerald JM. Primary tuberculosis in childhood: radiographic
manifestations. Radiology 1992; 182:87-91
34. Kim WS, Moon WK, Kim IO. Pulmonary tuberculosis in children: evaluation with CT. AJR 1997;
168:1005-1009
35. Moon WK, Kim WS, Kim IO, Im JG, Kim JH, Yeon KM, Han MC. Complicated pleural tuberculosis
in children: CT evaluation. Pediatr Radiol 1999; 29:153-157
36. Merino JM, Carpintero I, Alvarez T, Rodrigo J, Sanchez J, Coello JM. Tuberculous pleural effusion
in children. Chest 1999; 115:26-30
8. OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Obstrucia unei bronii poate s creasc sau s reduc volumul de aer din teritoriul afectat
n funcie de tipul procesului patologic i de sediul lui. Obstrucia complet duce la atelectazie
,pe cnd cea incomplet duce la retenie de aer (air trapping).
8.1. Atelectazia
Fig. nr. 8.1. Atelectazie. Ecografie. Fig. nr. 8.2. Ecografie. Pleurezie. Atelectazie prin
Plmnul apare ecogen cu bronhogram compresiune. Imagine transonic datorat coleciei
ecografic lichidian lichidiene pleurale. Plmnul atelectaziat apare ecogen
cu multiple benzi hiperecogene cu ntrire posterioar.
138 Aparatul respirator
Fig. nr. 8.3. Atelectazie lob superior drept. Radiografie toracic n incidena a) PA; b) LL.
fi hipercogene atunci cnd conin aer sau hipoecogene atunci cnd conin lichid. Prin analogie
cu aspectul radiografic aceste structuri liniare au fost denumite bronhogram ecografic.
n atelectazie, unde are loc o reducere a volumului pulmonar, broniile care conin aer
apar aglomerate i au un traseu paralel. Acest aspect este mai bine evideniat n atelectazia
prin compresiune. (2 ).
Fig. nr. 8.5. Radiografie toracic: a) n inciden PA, b) n laterolateral drept. Atelectazie lob mijlociu
drept. Opacitate cu structur omogen i caractere retractile.
140 Aparatul respirator
Fig. nr. 8.6. Atelectazie lob mediu. Radiografie toracic n inciden AP i LL drept.
pulmonar care se vede prin imaginea cordului i terge conturul hemidiafragmului stng n
poriunea sa medial.
Un semn ajuttor n atelectazia lobului inferior stng pe radiografia din PA este apariia
unor opaciti nodulare n jurul conturului stng al cordului. Aceste opaciti apar datorit
redistribuirii fluxului sangvin pulmonar i/sau rotaiei unora dintre vase radiografiate
ortorntgenograd.
Un alt semn ajuttor ar fi reducerea dimensiunilor hilare datorit atragerii n jos a unora
dintre componentele sale.
n atelectaziile vechi intensitatea opacitii crete. Are loc atragerea mediastinului, a
diafragmului, a hilului. Apare hiperinflaia compensatorie n lobul superior stng sau chiar
n plmnul drept.
Atelectazia unui ntreg plmn trebuie difereniat de alte cauze ale opacifierii unui
hemitorace n totalitate. Astfel, pneumonia, destul de frecvent ntlnit la nou nscut i
copilul mic, produce radiologic tot o opacitate a ntregului hemitorace, dar are bronhogram
aeric i nu produce atragerea esuturilor din jur.
Atelectazia rotund
CT se constat o mas dens rotund, sau triunghiular situat mai frecvent n lobul
inferior, lng peretele toracic, care se ncarc omogen postcontrast. Diagnosticul se pune
prin evidenierea semnelor indirecte de pierdere de volum pulmonar: deplasarea vaselor i
broniilor adiacente care iau aspect de coad de comet. (4)
situat supradiafragmatic, uor concav n jos. Datorit formei sale mai este denumit discoid
sau plat. Atelectazia lamelar dispare odat cu cauza care a produs-o sau dup o inspiraie
sau expiraie profund. Acest fapt pledeaz pentru producerea sa prin mecanism reflex.
Obstrucia incomplet a unei bronii se poate datora unui mecanism cu ventil. n inspiraie
aerul ptrunde n plmni, iar n expiraie iese parial sau nu iese deloc. Cauza cea mai
frecvent a obstruciei incomplete o constituie inflamaiile care prin ngroarea peretelui i/sau
dopuri de puroi sau mucus produc o blocare incomplet a ieirii aerului din plmni.
Cauzele hiperinflaiei obstructive sunt intriseci sau extrinseci. ntre cele intrinseci: corpii
strini, stenozele bronice, adenomul bronic, dopurile de mucus sau de puroi sunt mai frecvent
ntlnite. Cauzele extrinseci care produc obstrucie bronic precum adenopatiile, neoplasmele
(limfoamele), inflamaiile (tuberculoza), chistul bronhogen, anomaliile cardiovasculare sunt
ntlnite mai rar.
Hiperinflaia obstructiv dat de
infecii este generalizat n infeciile virale
i localizat n cele bacteriene. Infeciile
respiratorii virale produc obstrucii n
evacuarea aerului din plmn producnd
air trapping sau atelectazie.
Inflamaia peretelui bronic duce la
ngroarea acestuia i la obstrucii parietale
care produc retenie de aer. (5)
Radiologic toracele apare dilatat,
cu diafragme aplatizate, unghiurile
cardiofrenice i costodiafragmatice mrite,
hipertransparen pulmonar.
Infeciile bacteriene, prin obstruciile
produse, duc la dilatri ale unor grupuri
alveolare cu ruperea pereilor acestora i
formarea unor caviti (bule, pneumatocel) Fig. nr. 8.12. Radiografie toracic PA. Hipertransparen
generalizat i interstiiul pulmonar accentuat ntr-un
care comprim esutul pulmonar din jur
caz cu pneumonie interstiial.
dnd atelectazie compresiv.
Apariia unui hemitorace hipertransparent se poate datora unor cauze multiple. O rotaie
a pacientului ctre dreapta sau stnga cu doar cteva grade sau un film centrat incorect face
ca un hemitorace s apar hipertransparent.
Absena congenital a muchiului pectoral produce radiologic acelai efect. Emfizemul bulos
unilateral, pneumotoracele, hiperinflaia compensatorie, obstrucia parial prin mecanism de
ventil a uneia din broniile primare duc la apariia hipertransparenei unui hemitorace. (6)
CT evideniaz artera pulmonar cu dimensiuni reduse, circulaia periferic srac i,
uneori, semne de bronectazie.
Arteriografia vizualizeaz artera pulmonar hipoplazic cu ramuri subiri gracile.
Scintigrafia cu perfuzie confirm hipoperfuzia n comparaie cu partea sntoas, iar
scintigrafia ventilatorie retenia de aer.
Astmul bronic este definit de ctre American Thoracic Society ca o cretere a sensibilitii
cilor aeriene la stimuli variai, manifestat prin obstrucie difuz, reversibil spontan sau
dup tratament.
Diagnosticul astmului bronic se face pe baza examenului clinic ce evideniaz o boal
recurent caracterizat prin dispnee, tuse, wheezing. Prevalena astmului bronic n ara
noastr este ntre 4,5 si 5,5%.
Astmul bronic afecteaz mai ales sexul masculin nainte de 7 ani. Raportul biei-fete
este de 2/1. Dup aceast vrst raportul devine unitar. Bieii au n general forme mai severe
de boal. (7)
Fiziopatologic, obstrucia cilor aeriene este nsoit sau favorizat de o hipersecreie de
mucus i de inflamaia epiteliului bronic. Pereii bronici sunt ngroai. Stratul muscular
neted care la copilul sntos are un rol protector, mpiedicnd ptrunderea n alveole a unor
substane din atmosfer, bacterii sau virusuri, la copilul astmatic prin contracie prelungit
produce obstrucie. Pe lng sensibilitatea crescut la diveri stimuli, la producerea obstruciei
contribuie i secreia n exces de mucus precum i edemul peretelui bronic.
Examinarea imagistic n astmul bronic este rareori necesar. Ea este indicat atunci cnd
rspunsul la tratament nu este cel ateptat, exist suspiciune de pneumonie sau de apariie
a altor complicaii ca atelectazie, pneumotorace, pneumoperitoneu. (8)
Examenul radiologic n astmul bronic apreciaz stadiul bolii, complicaiile sale sau
depisteaz alte cauze de wheezing.
Radiologic se constat:
retenie de aer
distensia cutiei toracice, aplatizarea diafragmelor
modificri ale circulaiei pulmonare.
n fazele incipiente sau la pacienii care au crize intermitente se poate constata aspect
radiologic normal. De asemenea, ntre crize toracele poate fi normal;
Obstrucia cilor aeriene 145
compresiile traheobronice date de adenopatii, tumori etc. Examenul radiologic baritat exclude
o hernie hiatal sau un reflux gastroesofagian care, de asemenea, pot produce wheezing.
Corpii strini traheobronici produc obstrucie acut sau cronic i constituie una din
cauzele de insuficien respiratorie la copil. Corpii strini apar mai frecvent ntre 6 luni i 5
ani cu o inciden maxim ntre 1-3 ani. Sunt mai frecvent ntlnii n bronia dreapt.
Corpii strini radioopaci sunt mai uor evideniai radiologic datorit conturului pus n
eviden de aerul care i nconjoar pe cnd cei radiotranspareni se intuiesc prin semne
radiologice indirecte de obstrucie.
Corpii strini radiotranspareni sunt vizualizai radiologic doar n aproximativ 10% din
cazuri. Materialele vegetale datorit proprietilor lor higroscopice i mresc dimensiunile
i produc obstrucie. Deoarece sunt radiotransparente se vizualizeaz mai greu, iar celuloza
pe care o conin produce iritaie local favoriznd suprainfeciile.
Aspectul radiologic depinde de mrimea
corpului strin i diametrul broniei n
care ajunge. Corpii strini mari care se
opresc n trahee dau asfixie acut. Corpii
strini mici dau fie obstrucie complet, fie
incomplet prin mecanism de ventil.
Obstrucia bronic complet se
manifest radiologic prin atelectazie.
pulmonar nconjurtor, reacia tisular din jurul acestuia, complicaiile produse: air-traping
atelectazie, pneumonie. (12)
O colimare de 3-5 mm i reconstrucia imaginilor este deosebit de util. Folosirea unui
miliamperaj sczut 33-50 mAs face ca doza de iradiere s fie mai redus.
Corpii strini cu dimensiuni mici care ptrund n ramurile de gradul III pot s nu se
manifeste dect prin pneumonii repetate, care recidiveaz n acelai teritoriu. Din aceast
cauz o pneumonie, care apare periodic n acelai segment, trebuie s ridice i problema
unui corp strin.
Scintigrafia pulmonar evideniaz n aceste cazuri absena ventilaiei i hipoperfuzie n
segmentul afectat.
Dac exist suspiciunea clinic de corp strin, iar radiografia toracic este normal exist
posibilitatea s nu fi fost inhalat n arborele traheobronic i atunci trebuie cutat ORL sau
n tubul digestiv. Dac totui a fost inhalat este necesar o radioscopie toracic care poate
evidenia o retenie de aer asimetric n cazul unui obstacol bronic sau simetric, atunci
cnd corpul strin este situat n trahee. (13)
Orice copil sub 3 ani, care este suspectat de corpi strini i la care apare o pneumonie,
trebuie n continuare investigat. La un copil suspect de corpi strini, orice semn radiologic
asociat cu air trapping sugereaz prezena acestuia.
Dac corpul strin nu este extras n primele zile se instaleaz un proces inflamator care prin
edemul i secreiile produse contribuie la obstrucia complet a broniei i apariia semnelor
de atelectazie. Frecvent datorit absenei ventilaiei i hipoperfuziei inflamaia se extinde
complicnd tabloul radiologic ducnd la abces pulmonar. Rareori poate apare pneumotorace,
pneumomediastin sau mai trziu bronectazii n amonte de stenoz sau fistule. Din pcate
uneori poate apare asfixie fatal.
Bibliografie
1. Johnson JL, Kramer SS, Mahboubi S.Air trapping in children: evaluation with dynamic lung
densitometry with spiral CT. Radiology 1998; 206: 95-101
2. Kim OH, Kim WS, Min S. US in the diagnosis of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20:
653-671.
3. Felson B. Chest Rntgenology, 1990, Ed. WB. Saunders Company Philadelphia
4. Sargent MA, McEachern AM, Jamieson DH, Kahwaji R. Atelectasis on pediatric chest CT: comparison
of sedation techniques. Pediatr Radiol 1999; 29:509-513
5. Rencken I, Patton WL, Brasch RC: Airway obstruction in pediatric patients. From Croup to BOOP.
Radiol Clin North Am 1998; 36:175-187
6. Kuhn JP, Slovis Th.L, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging 2003.10 TH Edition. Ed.
Mosby Inc
7. Chabat Franois, Yang Guang-Zhong, Hansell DM.Obstructive Lung Diseases: Texture Classification
for Differentiation at CT.Radiology 2003; 228: 871-877
8. Spottswood SE. The clinical significance of lung hypoexpansion in acute childhood asthma. Pediatr
Radiol 2004. 34(4):322-5
9. Foster WL Jr, Gimenez EI, Roubidoux MA, Sherrier RH, Shannon RH, Roggli VL, Pratt PC.The
emphysemas: radiologic-pathologic correlations. RadioGraphics 1993; 13: 311
10. Faiqa Q. Management of children with acute astma in the emergency department.Pediatr Emerg
Care 1999; 15:206-213
11. Cleveland RH. The pediatric airway. Contemp Diagn Radiol 1996; 19:1-6
12. Ducou Le Pointe H. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus Postgraduate
Course. Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
13. Lim-Dunham JE, Yousefzadeh DK.The interrupted bronhus:a fluoroscopic sign of bronhial foreign
body in infants and children. AJR 1999;173:969-973
9. CIRCULAIA PULMONAR
9.1. Hiperemia
9.2. Oligemia
Fig. nr. 9.7. Benzi Kerley tip A. Radiografie toracic PA. Multiple Fig. nr. 9.8. Benzi Kerley tip B.
linii fine opace formnd o reea n regiunea perihilar.Foiele Radiografie toracic PA, detaliu. Linii
scizurii orizontale apar ca dou linii opace uor ngroate opace orizontale supradiafragmatic
datorit edemului pleural. drept.
Edemul interstiial n septele interlobulare apare sub forma benzilor opace Kerley.
La copil benzile Kerley de tip A sunt mai vizibile dect cele de tip B. Ele apar ca opaciti
liniare lungi de 2-6 cm n regiunea perihilar unde formeaz prin sumaie o reea cu aspect
reticulonodular. Benzile Kerley de tip A sunt bine vizibile pe radiografia n LL unde se
constat opaciti liniare cu contur difuz n regiunea central a plmnului, mai bine vizibile
retrosternal.
Liniile Kerley de tip B sunt vizibile la nivelul bazelor pulmonare, supradiafragmatic, unde
apar ca opaciti liniare perpendiculare pe peretele toracic n numr de 2-3 cu lungime de 2-3
cm i grosime de 2-3 mm. Pe radiografia
n inciden LL se proiecteaz anterior
formnd un unghi drept cu peretele
toracic.
Liniile Kerley de tip C apar paracardiac
n regiunea inferioar ca opaciti liniare
ce formeaz o reea. Nu se cunoate cu
exactitate mecanismul de producere a
benzilor Kerley de tip C, ele putnd fi
produse prin sumaia benzilor Kerley de tip B. Benzile Kerley n mod obinuit dispar dup
scderea presiunii venoase pulmonare.
Depunerea de hemosiderin n septele interlobulare poate n timp s favorizeze depunerea
de calciu i s apar ca opaciti micronodulare cu intensitate mare bine delimitate. Acest
aspect radiologic este cunoscut sub numele de hemosideroz.
Hipertensiunea venoas pulmonar sever, stadiul III se manifest radiologic prin apariia
edemului alveolar, cnd presiunea capilar depete 25 mm Hg. Edemul alveolar se manifest
radiologic prin opaciti cu dimensiuni
milimetrice, la nceput difuz conturate, cu
intensitate redus dar care, n lipsa unui
tratament adecvat sau eficient, pot conflua
crescnd n dimensiuni
n formele severe de edem alveolar
radiologic se constat opaciti perihilare
masive, difuz delimitate bilateral, cu
aspect de aripi de fluture. Uneori datorit
poziiei n decubit lateral drept, opacitatea
este mai accentuat n aceast parte.
Copiii prefer aceast poziie pentru
c d senzaia subiectiv de confort.
Decubitul lateral stng pare s le modifice
amplitudinea pulsaiilor cardiace. n
plus s-a demonstrat scintigrafic faptul c
n decubit lateral ventilaia i perfuzia
Fig. nr. 9.10. Hipertensiune venoas pulmonar sever.
sunt mai accentuate n plmnul situat
deasupra. (4)
Uneori se constat o discrepan ntre starea clinic destul de bun i aspectul radiologic
impresionant.
n toate cazurile n care se constat semne radiologice pulmonare de hipertensiune venoas
apar i modificri din partea cordului. Dac acestea lipsesc atunci edemul pulmonar are o
alt cauz, noncardiogen.
CT nu este necesar pentru diagnostic, dar atunci cnd se efectueaz pentru alt cauz
constat:
ngroarea septelor interlobulare;
ngroarea pereilor bronici i a interfeelor bronhovasculare;
aspect reticular fin al plmnului;
apariia unei linii subpleurale, datorate obstruciei limfaticelor de ctre edemul
interstiial;
n formele moderate de edem pulmonar se constat i unele opaciti centrolobulare
mici, datorate arterei centrolobulare proeminente i ngrorii interstiiului
perivascular. (5)
Edemul alveolar poate apare n forme focale mai difuze de cretere a densitii parenchimului
cu aspecte foarte variate, care merg de la aspect de sticl mat pn la cel de opacitate extins,
n funcie de severitatea bolii. n spaiul subpleural, vasele devin bine vizibile.
Uneori se constat creterea difuz a densitii parenchimului, iar broniile sunt bine
vizibile ca linii hipodense semnul broniilor negre.
Frecvent se constat colecii pleurale.
Circulaia pulmonar 155
Organizarea structural a plmnului este perfect adaptat funciilor sale. Septul alveolar
reprezint o barier ntre aerul alveolar i sngele din capilare. Septul este format din fibre
de esut conjunctiv care au pe faa alveolar un strat de celule epiteliale. Membrana bazal
a capilarelor este acoperit de un strat de celule endoteliale. n anumite poriuni cele dou
membrane bazale sunt unite. Aceste zone sunt destinate probabil schimbului de gaze. ntre
cele dou membrane bazale se afl esut conjunctiv, o cantitate mic de lichid i proteine.
Acest spaiu interstiial servete ca rezerv pentru excesul de lichid. El conine vase limfatice
care dreneaz lichidul din spaiul extrapulmonar cu care se continu.
Evolutiv n edemul pulmonar lichidul se acumuleaz n spaiul interstiial, apoi n
peretele alveolar i n spaiile aeriene. n faza interstiial lichidul este distribuit n jurul
vaselor, broniolelor, n septele interlobulare. n faza alveolar, care apare cnd volumul
lichidului crete, are loc o ngroare a pereilor alveolari. n final lichidul ocup spaiile
aeriene alveolare.
Fluxul de lichid depinde de relaia dintre presiunea hidrostatic din spaiul endo i
perivascular i de presiunea osmotic a plasmei i a spaiului extravascular. De asemeni,
permeabilitatea membranei alveolocapilare influeneaz fluxul de lichid. n condiii normale
o cantitate de ultrafiltrat plasmatic strbate membrana alveolocapilar i trece n spaiul
interstiial. De aici trece n spaiile peribronhovasculare sau prin capilarele limfatice n spaiile
extrapulmonare i n circulaia sistemic.
Modificarea permeabilitii membranei alveolocapilare sau a echilibrului dintre presiunea
hidrostatic sau osmotic a spaiului intra i extravascular duce la apariia edemului
pulmonar.
Cauza cea mai frecvent a edemului pulmonar o constituie insuficiena ventricular stng
sau stenoza mitral ce produce retrograd o cretere a presiunii venoase i apoi o mrire a
presiunii sngelui n capilarele pulmonare. Acest tip de edem pulmonar, rezultat prin creterea
presiunii hidrostatice, se numete cardiogen sau hidrostatic.
Atunci cnd presiunea la nivel capilar este normal i edemul apare secundar unor tulburri
ale permeabilitii membranei capilare se vorbete de edem pulmonar noncardiogen.
n formele severe de boal apare insuficien respiratorie acut. n primele 12 ore aspectul
radiologic este normal, apoi dup 24 de ore se evideniaz opaciti difuz delimitate i cu
dimensiuni variate n ambii plmni. Opacitile din edemul pulmonar noncardiogen se
localizeaz la periferie, iar dup 3-4 zile au caractere net alveolare cu structur inomogen
i tendin la confluare, cuprinznd zone mari de plmn. n cazurile de vindecare,
opacitatea devine reticular, persistnd cordoane opace datorit fibrozei interstiiale i
alveolare. (8)
Cordul apare normal i nu se constat redistribuirea circulaiei ctre vrf. Vasele perihilare
au contur net i n plus exist o alt boal cunoscut ce se ncadreaz printre cauzele ce pot
produce edem pulmonar noncardiogen.
n formele uoare de boal se percepe doar o tergere a conturului vaselor sau opaciti
nodulare cu intensitate redus i scderea transparenei pulmonare. Radiologul trebuie s
Circulaia pulmonar 159
caute cu atenie zone mici de edem interstiial pentru c ele pot atrage atenia asupra alterrii
permeabilitii membranei alveolocapilare.
n multe cazuri exist unele semne radiologice distinctive care permit diferenierea
edemului pulmonar cardiogen de cel produs prin modificarea permeabilitii membranei
alveolocapilare.
n edemul capilar noncardiogen nu se constat redistribuirea circulaiei pulmonare ctre
vrfuri, acestea pstrndu-i dimensiunile i distribuia normal. Opacitile cu caracter
alveolar n edemul cardiogen sunt situate central i au structur omogen, pe cnd n cel
noncardiogen sunt localizate periferic i au structur inomogen. De asemeni, n edemul
pulmonar cardiogen hilul pulmonar apare lrgit cu intensitate crescut, iar vasele abia se
disting, pe cnd n cel noncardiogen hilul nu prezint modificri. Cordul este mrit n edemul
cardiogen i normal n majoritatea formelor de edem noncardiogen.
Cooperarea dintre radiolog i clinician poate preciza forma de edem pulmonar i optimiza
strategia terapeutic.
Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Carty Helen, Shaw D, Brunelle F. Kendall B. Imaging children. Churchil Livingstone Edinburg
1994
3. Nauwelaers J. Radiopediatrie Guide pratique. Ed. Heure de France Paris1999
4. Swischuk LE. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
5. Haaga JR, Lanzieri ChF, Gilkeson RC. CT and MR Imaging of the Whole Body. Mosby St. Louis
2003
6. Klaus Dietrich E, Blickman H, Willich E, Richter E.Radiologie pediatrique: de l image au diagnostic.
Ed. Flammarion Paris 2001
7. Gluecker Th, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller Marie-Denise, Revelly JP, Chiolero R,
Vock P, Wicky S. Clinical and Radiologic Features of Pulmonary Edema. RadioGraphics 1999; 19:
1507
8. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. Elsevier Science Ltd Edinburgh 2003
10. AFECIUNILE PLEUREI
Pleura este o membran seroas care acoper suprafaa intern a toracelui i pe cea extern
a plmnului.
Este format din dou foie: una visceral i una parietal. Pleura visceral este aderent
de plmn, iar cea parietal de diafragm, mediastin, peretele toracelui. La nivelul hilului cele
dou foie formeaz un pliu care merge inferior i formeaz ligamentul plmnului. Pleura
visceral ptrunde ntre lobii pulmonari n scizuri. ntre foiele pleurale se afl un spaiu care
conine civa mililitri de lichid.
Plmnul are tendina natural de a se colaba ctre hil. Acestei tendine i se opun forele
de expansiune. Foiele pleurale i lichidul dintre ele menin echilibrul ntre diferitele fore
elastice ale plmnului i peretele toracic. Atunci cnd ntre foiele pleurale ptrunde aer sau
lichid forele de expansiune pulmonar diminu i plmnul tinde s se colabeze ctre hil.
Radiologic pleura normal se vede doar cnd este situat tangenial fa de radiaiile X i
apare ca o linie opac subire fin. n mod patologic pleura se vizualizeaz cnd este ngroat,
sau cnd ntre foiele ei se afl aer sau lichid. Prezena aerului ntre foiele pleurale se numete
pneumotorace, iar acumularea de lichid se denumete prin adugarea prefixului hemo, pio,
hidro etc. la cuvntul torace. Atunci cnd nu se cunoate etiologia lichidului pleural se
folosete expresia colecie pleural.
10.1. Pneumotoracele
Aerul ptrunde n spaiul pleural fie prin foia visceral, datorit unor afeciuni pulmonare
sau bronice, fie prin cea parietal, datorit punciilor exploratorii, traumatismelor etc. Uneori
nu se depisteaz cauza pneumotoracelui i este considerat spontan. Este posibil totui s
existe mici bule de emfizem situate subpleural care se deschid n pleur.
La nou nscut cauza cea mai frecvent a pneumotoracelui este ventilaia mecanic.
Examenul imagistic precizeaz diagnosticul, etiologia, apreciaz gravitatea i evoluia sub
tratament.
Diagnosticul pneumotoracelui se
face prin radiografie pulmonar. n
ortostatism aerul se acumuleaz ctre
apex, iar cnd radiografia se efectueaz
cu copilul n clinostatism aerul se
acumuleaz anterior retrosternal, n
unghiurile costodiafragmatice anterioare,
subpulmonar sau n scizuri.
Pliul cutanat axilar anterior d uneori o opacitate liniar, paralel cu peretele toracic, care
nu trebuie confundat cu pneumotoracele.
Atunci cnd pneumotoracele apare pe o pleur care prezint aderene acestea sunt bine
vizibile ca linii opace ntre foia visceral i parietal.
Pneumotoracele compresiv.
Presiunea n spaiul pleural este subatmosferic i variaz n limite foarte mici n timpul
respiraiei. n pneumotorace dac persist comunicarea cu exteriorul presiunea este pozitiv.
n acele forme n care pneumotoracele se formeaz prin perforarea pleurei viscerale este posibil
s apar un mecanism de supap cu ventil i presiunea aerului s creasc mult. n aceast
situaie pneumotoracele devine compresiv.
Acumularea de lichid ntre foiele pleurale este denumit convenional colecie lichidian.
n mod normal ntre foiele pleurale se afl aproximativ 5 ml lichid, produs de pleura parietal
i absorbit de cea visceral prin capilarele limfatice. Acesta are un coninut redus de proteine
1,8 g%. (3) Lichidul acumulat patologic ntre foiele pleurale poate fi exudat, transsudat,
snge, chil etc.
Transsudatul conine o cantitate redus de proteine mai puin de 3 g/dl, o celularitate
mic sub 300 /mm3, este de obicei bilateral. ntlnit mai ales n insuficiena cardiac apare
mai nti n dreapta iar apoi bilateral i n hipoproteinemii secundare sindromului nefrotic,
anemii severe, ciroz hepatic etc.
Exudatul apare n inflamaiile pleurale. Coleciile purulente mai sunt denumite empiem
pleural.
Diferenierea cert ntre transsudat i exudat o face doar analiza lichidului extras prin
puncie. n stadiul exudativ lichidul conine proteine peste 3 g/dl, o celularitate mai mare
de 300/mm3, glucoz > 40 mg/dl (2,2, mmol/l) pH > 7,2.
n stadiul fibrinopurulent lichidul este gros, pH 7, glucoza < 40 mg/dl. n acest
stadiu, datorit depozitrii fibrinei pe suprafaa pleural, apar septele care dau o imagine
multilocular.
n stadiul cronic empiemul este nsoit de ngroare pleural, limitarea micrilor.
Hemotoracele nseamn acumulare de snge ntre foiele pleurale i apare mai ales
posttraumatic. Rareori se ntlnete n hemofilie.
164 Aparatul respirator
Fig. nr. 10.7. Colecie lichidian n cantitate medie n Fig. nr. 10.8. Colecie lichidian n cantitate
dreapta. Radiografie toracic PA. Opacitate omogen mare. Radiografie toracic PA. Opacitate
cu intensitate hidric concav n sus. Atelectazie masiv omogen cu intesitate hidric
de compresiune. Minima deplasare a cordului spre situat n hemitoracele stng, care mpinge
stnga mediastinul spre dreapta.
Empiemul pleural
Reprezint ultimul stadiu evolutiv, cronic, al unei pleurezii netratate sau care nu rspunde
la tratament. Un empiem pleural trece printr-un stadiu exudativ, fibrinopurulent i de
organizare.
n acest ultim stadiu ntre foiele pleurale apar aderene. La nivelul scizurilor aderenele apar
ntre foiele viscerale, iar la nivelului peretelui toracic ntre foia parietal i cea visceral.
Coleciile lichidiene nchistate urmeaz, de obicei, unei pleurezii purulente.
Ecografia evideniaz o imagine transsonic n care se constat frecvent ecouri datorate
detritusurilor celulare. Se pot vizualiza aderenele dintre foiele pleurale, care apar ca linii
ecogene subiri, ce delimiteaz spaii transsonice. (6)
Afeciunile pleurei 167
Fig. nr. 10.13 Colecie lichidian nchistat n scizura longitudinal dreapt. Radiografie toracic PA
i LL stng.
168 Aparatul respirator
10.3. Hidropneumotorace
Fig. nr. 10.17. Scizurit i periscizurit. Radiografie toracic PA i LL drept. Opacitate sub form de
band, omogen, difuz delimitat ctre parenchimul pulmonar la nivul scizurii orizontale.
170 Aparatul respirator
Fig. nr. 10.18. Pahipleurit laterotoracic dreapt. a) aspect radiografic b) aspect ecografic.
Dup vindecarea inflamaiilor pleurale uneori persisten unele ngrori pleurale, ce apar mai
frecvent la nivelul scizurilor sau sinusurilor costodiafragmatice. Radiologic sinusul costodifragmatic
nu mai apare ascuit, ci obtuz, aspectul radiologic mimnd o minim colecie lichidian, dar
ecografia sau radiografia, cu copilul culcat pe partea afectat, precizeaz diagnosticul.
Ecografic se constat o ngroare a foielor pleurale. Reamintim imaginea n oglind care
este un artefact datorat reflexiei totale a ultrasunetelor atunci cnd ntlnesc pleura sub un
anumit unghi i apare ca o duplicare a structurilor pleurale proiectate peste plmn. Acelai
aspect se ntlnete la diafragm.
Pe radiografia n decubit lateral nu apar benzi opace lng peretele toracic, aa cum apare
n pleurezii.
Radioscopic diafragma nu coboar n poriunea sa cea mai lateral, ci este fixat pe peretele
toracic. n timpul inspiraiei unghiul costodiafragmatic devine obtuz, iar n expiraie ascuit.
Radioscopic micarea diafragmului este asemntoare cu cea a unei balamale. n mod normal
n timpul respiraiei unghiul costodiafragmatic rmne ascuit.
ngroarea unilateral a pleurei este ntlnit la copil posttraumatic sau secundar pleureziilor.
De asemenea, dup vindecarea hemotoracelui sau dup empiemul pleural se constat frecvent
ngrori pleurale.
Bibliografie
1. Grainger RG, Allison DJ, Adam A, Dixon AK. Diagnostic Radiology: A textbook of medical imaging.
Churchill Livingstone Edinburgh 2001
2. Kim OH, Kim WS, Kim MJ, Jung JY, Suh JH. US in the diagnosis of pediatric chest diseases.
Radiographics 2000; 20:653-671
3. Ellis JR, Gleeson FV. Non traumatic thoracic emergencies: imaging and treatment of thoracic fluid
collections (including pneumothorax). Eur Radiol 2002; 12: 1922-1930
4. Enriquez G, Serres X. Ultrasound of the Pediatric Lung Parenchyma and Pleura. Syllabus,
Postgraduate Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 132-136
5. Wernecke K. Ultrasound study of the pleura. Eur Radiol 2000; 10:1515-1523
6. Beckh S, Bolcskei PL, Lessnau KD. Real-time chest ultrasonography: a comprehensive review for
the pulmonologist. Chest 2002; 122:1759-1773
7. Mcloud Tc. CT and MR in pleural disease. Clin Chest med 1998; 19: 261-276
11. TUMORI PULMONARE
Tumorile benigne pulmonare sunt foarte rare la copil. Mai frecvent se ntlnesc hamartoame,
hemangioame.
Radiologic tumorile pulmonare benigne apar ca opaciti cu dimensiuni nodulare cu
structur omogen, bine delimitate, care cresc ncet i nu invadeaz esuturile din jur. Uneori
au dimensiuni mari i produc compresiuni ale esuturilor adiacente.
Tumorile benigne trebuiesc difereniate de malformaii vasculare, sechestraie pulmonar,
pseudotumori inflamatorii.
Hamartomul
Hamartomul este o mas de esut asemntoare organului afectat, dar cu structur
dezorganizat care cuprinde i alte esuturi. Hamartomul este descoperit ntmpltor pe
radiografie.
Diagnosticul se pune CT care evideniaz o mas de esut moale coninnd grsime i
calcifieri punctiforme sau conglomerate. (1)
Fig. nr. 11.1. Hamartom pulmonar. Radiografii toracice PA i LL. Opacitate rotund, n segmentul
10 al lobului inferior drept, bine delimitat, cu structur mai inomogen cu calcifieri.
Papiloamele
Papiloamele sunt tumori benigne mai frecvent ntlnite n regiunea laringotraheal. Este
posibil s fie date de infeciile cu papiloma virus. Aproximativ 1% se ntlnesc i la nivelul
bronhoalveolar. (2)
Radiografic i CT apar ca mici noduli pulmonari cu densitate de esut moale. Odat cu
creterea n dimensiuni pot deveni cavitari. Mai frecvent apar ca mase intraluminale bronice.
Combinaia nodul intrabronic cu nodul pulmonar este tipic pentru papilomatoz.
172 Aparatul respirator
Tumorile pulmonare maligne primare sunt foarte rar ntlnite la copil, marea majoritatea
a cazurilor fiind metastaze.
Dintre tumorile maligne primare au fost descrise n literatur doar cteva cazuri de
adenoame bronice, sarcoame, blastoame i carcinoame bronhogene. (3) n cazurile descrise
s-au constatat radiologic opaciti masive cu contur invadant i structur omogen. Timpul
scurs de la debutul clinic pn la deces a fost destul de scurt.
Alteori tumorile pulmonare primare apar ca opaciti nodulare care cresc rapid n
dimensiuni, timpul de dedublare fiind de doar cteva sptmni sau luni. Uneori n chistele
pulmonare solitare se constat un nodul malign. (4)
Blastomul pleuropulmonar
Blastomul pulmonar sau pleuropulmonar este o tumor malign agresiv ce apare de obicei
la copilul mic nainte de 5 ani. Deriv din blastemul primitiv i poate fi chistic, solid sau
mixt. Uneori se constat noduli n interiorul unor chiste cum ar fi chistul bronhogen sau
chistul adenomatoid congenital. (5)
Localizarea blastomului pulmonar este intratoracic i pornete din parenchim sau pleur
i invadeaz mediastinul, diafragmul.
Radiologic se constat o opacitate cu dimensiuni mari care deplaseaz mediastinul. Uneori,
structura este inomogen prezentnd n interior un aspect chistic. Frecvent se gsete colecie
pleural. Nu invadeaz peretele toracic.
Ecografic se constat o mas solid heterogen i colecie pleural.
CT aspectul este de mas cu structur mixt predominnd fie aspectul chistic, fie cel solid.
Uzual observm o mas heterogen care pornete din pleur sau parenchim i care invadeaz
mediastinul, diafragmul sau vasele. Foarte rar prinde peretele toracic i nodulii limfatici. Tipic
este unilateral. Frecvent se constat colecie pleural. (6)
Metastazele apar n creier, oase, ficat.
Adenomul bronic
Adenomul bronic este cea mai comun tumoare bronic i este localizat n 80% din
cazuri n broniile mari, avnd un grad de malignitate redus.
Aspectul radiologic depinde de localizare. Adenoamele periferice apar ca opaciti
nodulare. Cele localizate central pe broniile mari pot mima un corp strin deoarece produc
air trapping, atelectazii, infecii recurente, abces.
CT confirm prezena unei mase intrabronice care se ncarc postcontrast, precizeaz
extensia extrabronic i consecinele obstruciei.
Metastaze pulmonare
O multitudine de tumori dau metastaze pulmonare, dar la copil un tropism ridicat pentru
plmn au: tumora Wilms, sarcomul osteogenic, rabdomiosarcomul. Acestea sunt unice sau
mai frecvent multiple i debuteaz ca mici noduli pulmonari ce cresc rapid n dimensiuni.
Radiologic metastazele apar ca opaciti nodulare cu intensitate medie, destul de bine
delimitate la nceput, dar cresc rapid n dimensiuni, conturul lor devenind invadant cu
numeroase prelungiri. Sunt localizate oriunde n cmpul pulmonar, dar trebuie cutate mai
ales periferic, subpleural.
CT este metoda cea mai sensibil n depistarea i caracterizarea metastazelor la copil.
Uzual apar sub form de noduli periferici sau subpleurali, bine delimitai care se ncarc
postcontrast.
Tumori pulmonare 173
Fig. nr. 11.2. Multiple opaciti rotunde bine delimitate Fig. nr. 11.3. Metastaz pulmonar. Nodul
cu intensitate hidric. Metastaze pulmonare de la un pulmonar parahilar stng bine delimitat cu
seminom. structur omogen
Fig. nr. 11.4. Metastaze pulmonare de nefroblastom. Fig. nr. 11.5. Metastaze de osteosarcom. CT de
CT de torace. Noduli pulmonari localizai n lobii torace. Multiple imagini nodulare bilaterale cu
superiori. calcefieri. Colecie pleural n cantitate medie
n dreapta.
Exist metastaze care au unele caractere particulare. Astfel cele produse de osteosarcoame
prezint calcifieri care sunt mai bine vizibile CT dect pe radiografia standard. Metastazele
date de osteosarcom produc frecvent pneumotorace.
Unele metastaze sunt cavitare i au fost descrise n tumoarea Wilms, boala Hodgkin i n
osteosarcoame.
Metastazele din tumorile tiroidiene apar ca mici opaciti micronodulare multiple, situate
bilateral. (7)
Leucemia d frecvent modificri pulmonare.
Radiologic se constat un infiltrat interstiial difuz sau chiar opaciti micronodulare
bilateral. Infiltratul leucemic evolueaz rapid, crete n intensitate ducnd la apariia unor
opaciti masive. n leucemie frecvent apar suprainfecii care, prin opacitile de tip alveolar
produse, modific tabloul radiologic. (8)
174 Aparatul respirator
Bibliografie
1. Collins J. CT sign and paterns of lung disease. Radiol Clin North Am 2001; 1115-1135
2. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
3. Kuhn JP, Slovis ThL, Haller JO. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging.10 TH Edition. Ed. Mosby
Inc 2003
4. Shady K, Siegel MJ, Glazer HS.CT of focal pulmonary masses in childhood. RadioGraphics 1992;
12: 505
5. Hasiotttou M. Pleuropulmonary blastoma in the area of a previouuusly diagnosed congenital lung
chist:report of two cases.Acta radiol 2004; 45(3):289-292
6. Naffaa LN, Donnelly L.F. Imaging findings in pleuropulmonary blastoma. Pediatr Radiol. 2005;
35(4): 387-391
7. Joon Beom Seo, Jung-Gi Im, Jin Mo Goo, Myung Jin Chung, Mi-Young Kim Atypical Pulmonary
Metastases: Spectrum of Radiologic Findings RadioGraphics 2001; 21: 403-409
8. Winer-Muram HT, Rubin SA, Fletcher BD, Kauffman WM, Jennings SG, Arheart KL, Bozeman
PM.Childhood leukemia: diagnostic accuracy of bedside chest radiography for severe pulmonary
complications.Radiology 1994; 193: 127
9. Donnelly LF. Diagnostic Imaging Pediatrics 2005. Amyrsis Inc
10. Narla LD. Inflammatory pseudotumor. Radiographics. 2003; 23(3):719-720
12. BOLI INTERSTIIALE I ALTE AFECIUNI PULMONARE
Bolile interstiiale difuze reprezint un grup de afeciuni heterogen care produc modificarea
schimbului de gaze i disfuncie ventilatorie restrictiv.
12.2. Histiocitoza
12.3. Sarcoidoza
de apariia fibrozei pulmonare. Aspectul radiologic debuteaz cu apariia unor opaciti mici,
fine, granulare difuze. Apoi apar opaciti liniare, reticulare. Rareori apar colecii pleurale.
n faza acut HCRT evideniaz aspect de sticl mat sau focare de consolidare.
n formele subacute se constat multiplii noduli de dimensiuni egale.
n formele cronice apar multiplii noduli cu aceleai dimensiuni rspndii n ambii cmpi
pulmonari i ngroarea septelor interlobulare. (4)
Boala Gaucher
Este o deficien a beta glucozidiazei care metabolizeaz glucosilceramida.
Boala Gaucher se datoreaz acumulrii n exces a glucosilceramidei n esutul interstiial
alveolar, esutul endotelial hepatic, splenic, oase, creier.
Radiologic apar opaciti miliare sau aspect reticulonodular. Uneori se constat leziuni
osteolitice ale coastelor.
Cauza acestei boli pare s fie un defect de metabolism lipidic i o anomalie de producere
i metabolism a surfactantului. Materialul proteic se formeaz prin ingerarea
surfactantului de ctre macrofage, care apoi se dezintegreaz intraalveolar; (5)
Alta care debuteaz mai trziu, dup cteva luni sau civa ani, i care se manifest
prin infecii respiratorii recurente sau insuficien respiratorie.
Copiii cu proteinoz alveolar prezint uneori deficiene imunitare, limfopenie, aplazie
timic.
Macroscopic plmnul nu este uniform afectat. Se constat noduli cu dimensiuni de la
civa milimetri la 2 cm sau chiar mai mult.
Radiologic n funcie de faza evolutiv a bolii se constat la nceput accentuarea interstiiului
pulmonar, iar apoi multiple opaciti liniare fine, difuze n regiunea perihilar. Peste acestea
se suprapun opaciti miliare sau nodulare care dau plmnului un aspect granitat. Aceste
opaciti au tendin la confluare, lund uneori aspect de aripi de fluture. n timp apare
hipertransparena generalizat, iar uneori imagini chistice datorate probabil dilatrii spaiilor
aeriene terminale. (6)
Toracele este mult mrit n dimensiuni mai ales n jumtatea superioar. Diafragmele sunt
aplatizate. Silueta cordului este normal.
Se difereniaz trei tipuri de aspecte radiologice:
1. reticulonodulare;
2. opaciti miliare;
3. opaciti nodulare cu tendin la confluare i apariia de focare de condensare; (7)
frecvent se constat suprainfecii.
CT evideniaz un aspect reticular al plmnului, peste care se suprapun arii normale
alternnd cu zone cu densitate crescut. Acest aspect radiologic a fost denumit crazy paving
patern.
Uneori apar linii septale sau opaciti cu aspecte variate alternnd de la cel de sticl mat
pn la cel de consolidare extins, bine delimitat, nconjurat de parenchim normal. (8)
Boala poate fi staionar o perioad lung de timp, iar apoi progreseaz rapid. O mic parte
din cazuri se remit spontan sau se vindec prin fibroz pulmonar.
Proteinoza alveolar a fost ntlnit n limfoame, leucemie i sindromul deficienei
imunitare.
Bibliografie
1. Seely JM, Effmann EL, Muller NL. High-resolution CT of pediatric lung disease: imaging findings.
AJR 1997;168:1269-1275
2. Vade A, Hayani A, Pierce K. Congenital Histiocitosis X. Pediatr Radiol 1993; 23: 181-182
3. Ducou Le Pointe. High Resolution Computed Tomography of the Chest. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Paris May 2001; 143-150
4. Owens C. The radiology of diffuse interstitial pulmonary disease in children. Syllabus, Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Bergen 2002;133-141
5. Newman B,Kuhn JP, Kramer SS. Congenital surfactant protein B deficiency-emphasis on imaging.
Pediatr Radiol 2001;31: 327-331
6. Sutton D. Textbook of radiology and imaging. 7th edn. Elsevier Science Ltd, Edinburgh 2003
7. Herman TE, Nogee LM, McAlister WH. Surfactant protein B deficiency: radiogrphic manifestation.
Pediatr Radiol 1993; 23: 373-375
8. Rossi SE, Erasmus JJ, Volpacchio M, Franquet T, Castiglioni T, Mc Adams HP. Crazy-pavig pattern
at this-section CT of the lungs: radiologic-pathologic overview. RadioGraphics 2003; 23:1509-19
13. TRAUMATISME TORACICE
Fig. nr. 13.1 Traumatism toracic n evoluie. Contuzie pulmonar a) Radiografie toracic PA. Opacitate
difuz delimitata situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng. Hidropneumotorace. Emfizem
subcutanat. b) Radiografia toracic PA dup 10 zile evideniaz reducerea semnificativ a leziunilor.
Radiologic modificrile apar n primele 4-6 ore dup traumatism i dispar n urmtoarele
3-8 zile. Contuzia pulmonar apare ca o opacitate difuz delimitat cu structur mai inomogen
adiacent coastelor sau corpilor vertebrali. Radiografia pulmonar are o sensibilitate destul
de sczut n identificarea contuziilor toracice. (2)
CT nu se efectueaz de rutin n
evaluarea traumatismelor toracice
neinvazive, ns se folosete pentru
a identifica leziunile aortei sau ale
organelor abdominale. CT se remarc fie
arii de consolidare localizate periferic,
fie zone cu aspect de sticl mat. Uneori
se pot constata acumulri lichidiene cu
Bibliografie
1. Sartorelli KH. The diagnosis and management of children with blunt injury of the chest. Semin
Pediatr Surg. 2004; 13(2):98-105.
2. Hall A. The imaging of paediatric thoracic trauma. Paediatr Respir Rev. 2002; 3(3):241-247.
3. Sivit CS. Paediatric thoracic trauma: imaging considerations. Emerg Radiol. 2002; 9(1):21-25.
2 MEDIASTINUL
metode de examinare
timusul
mase mediastinale
Mediastinul este definit ca un spaiu extrapleural situat ntre cele dou caviti pleurale.
El este delimitat lateral de pleura mediastinal, inferior de diafragm, iar superior de orificiul
superior al toracelui.
Examinarea imagistic a mediastinului ncepe cu radiografia toracic. Lrgirea mediastinal
sau apariia unor mase n mediastinul anterior i mijlociu sunt mai bine caracterizate prin
examinarea CT. Pentru masele situate n mediastinul posterior IRM este metoda cea mai
potrivit de examinare deoarece permite i aprecierea mduvei. Ecografia este folosit pentru
examinarea vaselor mari situate n mediastin i pentru caracterizarea maselor situate lng
peretele toracic.
1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
Mediastinul anterior
Conine: timusul, nodulii limfatici, arterele pulmonare, aorta ascendent, nervii frenici,
poriunea substernal a glandei tiroide. Masele cel mai frecvent ntlnite n mediastinul
anterior sunt teratoamele urmate de higroame, tumori timice, tiroidiene. Hiperplazia timic
constituie cea mai comun pseudotumor din mediastinul anterior. (2)
Mediastinul mijlociu
Conine poriunea posterioar a inimii, arcul aortic, originea vaselor brahiocefalice, arterele
pulmonare, traheea i broniile mari, noduli limfatici, nervii vagi, venele cave, vena azygos
i esofagul.
Patologia mediastinului mijlociu este legat de adenopatii, malformaii ce au ca origine
intestinul primitiv.
Mediastinul posterior
Conine canalul limfatic toracic, aorta descendent, vena azygos i hemiazygos, nervii
spinali, lanurile simpatice paravertebrale.
La copil, n mediastinul posterior, tumorile neurogene sunt cel mai frecvent ntlnite.
Fig. nr. 1.2. Schema liniilor medistinale:1. linia subclavicular 2. linia de reflectare posterioar a pleurei.
3. trunchi brahiocefalic- paravenos superior drept 4. linia para-azygos 5. linia mediastinal anterioar
6. linia paraaortic 7. paravertebral dreapt i stng 8. vena cav inferioar.9. linia paraesofagian.
1.2. Ecografia
Poriunea iniial a aortei este bine examinat folosind ca fereastr ecografic spaiul
parasternal stng, iar aorta ascendent spaiul supraclavicular. Crosa aortei i cele trei mari
trunchiuri arteriale pot fi evideniate aplicnd traductorul suprasternal, iar aorta descendent
situat posterior de cavitile cardiace n incidena subcostal. Se examineaz traiectul,
diametrul, peretele, fluxul sanguin.
Ecografic se pot examina adenopatiile paratraheale care apar ca mase tisulare ovalare ce
pot deplasa traheea i uneori pot da detres respiratorie.
Ecografia este util atunci cnd masa tumoral este situat lng peretele toracic i exist
fereastr ecografic.
Ecografia precizeaz natura solid sau lichid a leziunii, dar nu poate aprecia extinderea,
invadarea celorlalte organe nvecinate, prezena adenopatiilor. n examinarea timusului
ecografia poate preciza structura, dimensiunile, evitnd uneori examinarea CT.
1.3. CT mediastin
VBCS
VBCD
ASS
Fig. nr. 1.4. Seciune axial CT la nivelul orificiului Fig. nr. 1.5. Seciune axial CT la nivelul trunchiului
toracic. Se evideniaz: traheea (T), esofagul (E), brahiocefalic stng. Se evideniaz: vena
artera carotid comun dreapt (ACCD), artera brahiocefalic stng (VBCS), artera brahiocefalic
carotid comun stng (ACCS), vena brahiocefalic dreapt (ABCD), vena brahiocefalic dreapt (VBCD),
dreapt (VBCD), trunchiul brahiocefalic stng artera carotid comun stng (ACCS), artera
(TBCS), artera subclavicular dreapt (ASCD), subclavicular stng (ASS), trahee (T).
artera subclavicular stng (ASS).
186 Mediastinul
Fig. nr. 1.6. Seciune axial CT la nivelul arcului Fig. nr. 1.7. Seciune axial CT la nivelul
aortic. Se evideniaz: arcul aortic (AA), vena cav arcului venei azigos i ferestrei aortopulmonare.
superioar (VCS), traheea (T), esofagul (E). Se evideniaz: aorta ascendent (A), aorta
descendent (D), vena cav superioar (VCS),
vena azigos (AZ), traheea (T), esofagul (E).
Fig. nr. 1.8. Seciune axial CT la nivelul Fig. nr. 1.9. Seciune axial CT la nivelul
trunchiului pulmonarei i arterei pulmonare arterei pulmonare stngi. Se evideniaz: artera
drepte. Se evideniaz: trunchiul pulmonarei (TP), pulmonar stng (APS), aorta ascendent (A),
artera pulmonar dreapt (APD), aorta ascendent aorta descendent (D), vena cav superioar
(A), aorta descendent (D), vena cav superioar (VCS), recesul azigoesofagian (RAZE), bifurcaia
(VCS). traheii (T).
Fig. nr. 1.10. Seciune axial CT la nivelul celor Fig. nr. 1.11. Seciune axial CT la nivelul celor
3 camere. Se evideniaz: atriul drept (AD), 4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
ventriculul drept (VD), ventriculul stng (VS), drept (AD), ventriculul drept (VD), ventriculul
aorta descendent (D). stng (VS), aorta descendent (D).
1.4. IRM
Fig. nr. 2.4. Hipertrofie timus. Radiografie toracic AP i LL stng. Mediastin superior lrgit bilateral
mimnd un aspect de cifr 8. Diagnostic diferenial cu returul venos anormal. Opacitate n lobul
superior i mijlociu drept, cu bronhogram pozitiv - pneumonie.
Fig. nr. 2.5. Imagine cardiotimic. Radiografie toracic. a) n inciden PA. b) n condiii de
pneumomediastin. Lobul timic stng hipertrofiat se suprapune pe conturul stng al cordului mimnd
o cardiomegalie.
Opacitatea timusului poate mima o formaiune mediastinal pulmonar sau poate crea
impresia unei cardiomegalii. Interpretarea datelor radiologice n contextul clinic previne
multe erori de diagnostic. De asemenea, o radiografie mai dur sau o ecografie pot fi deosebit
de utile.
Ecografic timusul este bine vizibil la
copilul mic, unde apare ca o structur
parenchimatoas omogen, cu ecogenitate
mai mic dect a ficatului sau splinei
i prin care se pot identifica unele linii
hiperecogene, datorate traveelor fibroase,
sau puncte ecogene. (7)
naintea vrstei de doi ani tumorile simptomatice sunt cel mai adesea benigne, iar dup
vrsta de 2 ani sunt mai frecvent maligne.
Localizarea masei mediastinale este un element de orientare diagnostic.
La copil predomin hiperplazia de timus i trei grupe de tumori:
de origine nervoas, malign n unul din dou cazuri (50%)
disembrioame, maligne: 2 din 10 cazuri (20%)
localizarea mediastinal a limfoamelor i leucemiilor, mai frecvente dup vrsta de
7 ani.
Simptomatologia clinic poate orienta diagnosticul:
deficit imunitar + mas mediastinal, pledeaz pentru limfom sau timom
pubertate precoce + mas mediastinal, este frecvent ntlnit n teratoame secretante
benigne sau maligne.
un nivel crescut de alfa1fetoproteina, pledeaz pentru teratom.
Vrsta de apariie:
nainte de 2 ani:
chist bronhogenic;
neuroblastom;
limfangiom;
teratom;
mai rar duplicaii sau tumor mezenchimatoas.
peste 7 ani:
limfom i leucemii.
Colecii pleurale:
asocierea: colecia pleural + mas mediastinal anterioar + adenopatii n mediastinul
mijlociu, este evocatoare pentru: limfomul nonHodgkin, boala Hodgkin sau leucemia
acut limfoblastic
asocierea: colecie pleural + mas mediastinal, este posibil n: TBC, limfangioame,
tumori maligne (teratoame) i excepional n caz de mase mediastinale ce comprim
sau invadeaz venele pulmonare.
194 Mediastinul
3.1.1. Teratoamele
Teratoamele provin din celulele germinative primordiale i din acest motiv sunt
denumite i tumori cu celule germinative, ele cuprind: teratoamele, teratocarcinoamele,
coriocarcinoamele.
Teratoamele conin esuturi moi, grsime, calcifieri.
Radiologic apar ca opaciti rotunde, bine delimitate, uneori cu dimensiuni mari ce comprim
plmnul, cu cteva calcifieri neregulate care reprezint os, cartilagiu calcificat sau dini.
Fig. nr. 3.1. Teratom. Radiografie toracic a) AP si b) LL stng. Opacitate voluminoas, rotund,
cu structur inomogen cu calcifieri situat n jumtatea inferioar a hemitoracelui stng, care
deplaseaz mediastinul ctre dreapta.
Fig. nr. 3.2. Teratom. Ecografie. a) Modul B. Formaine parenchimatoas situat n mediastinul
anterior care prezint o zon central cu ecogenitate crescut. b) Doppler. Formaiunea nu prezint
semnal vascular
Mase mediastinale 195
Teratoamele produc deplasarea posterioar sau lateral a traheei, esofagului i astfel pot
fi difereniate de hipertrofia timusului care nu produce deplasarea elementelor anatomice
adiacente.
Uneori teratoamele se localizeaz intrapericardic producnd o boselur pe conturul
cordului, iar alteori colecie pericardic.
CT i IRM precizeaz natura heterogen a tumorii.
CT teratoamele au un coeficient de atenuare foarte redus, datorit coninutului mare de
grsime, i pot fi considerate teratoame grsoase benigne.
O tumor cu structur mixt care conine grsime, lichid, calcificri i osificri are toate
ansele s fie teratom. Prezena osificrilor cu cortical i os spongios sunt patognomonice
pentru teratom. (9)
Aproximativ 10% din teratoame sunt maligne. Aspectul lor CT este predominant
parenchimatos, uneori cu coninut de grsime i calcifieri. Postcontrast se constat o captare
inomogen. (10)
196 Mediastinul
Fig. nr. 3.5. Timom. Seciuni toracice axiale CT. Mas tisular, cu structur inomogen, cu cteva
imagini hipodense placat pe aorta ascendent i trunchiul pulmonarei cu efect de mas asupra acestor
structuri, ce sunt basculate spre dorsal . Colecie pleural dreapt.
2.2.3. Timomul
Apare la copilul mare i este depistat, mai frecvent, incidental. Majoritatea timoamelor
sunt benigne i foarte rar se asociaz cu miastenia gravis.
Radiologic se constat o opacitate cu intensitate hidric, structur omogen, care lrgete
mediastinul superior. Uneori nu se vizualizeaz pe radiografia standard, fiind necesar
examinarea CT.
Timomul produce comprimarea sau deformarea traheei.
CT evideniaz o mas parenchimatoas n mediastinul anterior care n 20-30% din cazuri
prezint calcifieri. (12) Uneori apar arii chistice datorate necrozelor sau hemoragiilor.
IRM aspectul este variabil. Adesea n T2 apare un semnal heterogen.
Timoamele maligne sunt rar ntlnite la copii. Asocierea unei mase mediastinale cu
metastaze pleurale pledeaz pentru timom malign. (13)
Fig. nr. 3.6. Timom. a), b) Seciuni CT torace postcontrast. Mas voluminoas situat retrosternal,
anterior fa de vasele mari, cu structur inomogen.
198 Mediastinul
3.1.4. Timolipomul
Este o tumor rar ntlnit la copil.
Anatomopatologic tumora conine grsime matur, septe i esut timic. Apare mai ales n
a doua decad i este depistat ntmpltor pe radiografia standard.
Radiologic se evideniaz o opacitate cu dimensiuni mari care se extinde caudal spre
diafragm, putnd mima, uneori, o cardiomegalie.
CT se constat o mas heterogen coninnd grsime, esuturi moi. Timolipomul nu produce
comprimarea sau invadarea structurilor adiacente. (8)
Ecografia este util n precizarea naturii parenchimatoase a formaiunii, structurii omogene
i a raporturilor cu esuturile nvecinate.
Fig. nr. 3.7. Timolipom. a) Seciune CT torace postcontrast. Mas hipodens neiodofil, voluminoas,
care deplaseaz structurile adiacente fr a le invada, situat n mediastinul anterior. b) Ecografie.
Formaiune parenchimatoas cu structur omogen.
3.1.5. Limfomul timic
Timusul poate fi infiltrat difuz n limfoame.
Radiografic se constat o lrgire a mediastinului anterosuperior, cu margini convexe sau
polilobate.
Ecografic timusul apare mrit, cu
structur omogen, bine delimitat.
n examinarea Doppler se observ
hipervascularizaie.
CT i IRM infiltrarea timusului duce
la mrirea n volum, cu margini convexe
sau polilobate. Infiltrarea poate fi difuz
sau poate afecta un lob. Uneori apar
calcifieri. Acestea sunt mai frecvente
posterapeutic. Postcontrast se constat o
ncrcare redus. (14)
Rareori limfomul timic are component
chistic, datorit necrozelor ischemice
secundare. Frecvent se depisteaz
pleurezie i adenopatii. Dup tratament,
dimensiunile timusului se reduc. Masele Fig. nr. 3.8. Limfom. Seciuni toracice axiale CT a)
Adenopatie n loja Barety, hiperplazie timic.
Mase mediastinale 199
Fig. nr. 3.9. Hiperplazie timic. Seciuni CT postcontrast. Timus cu dimensiuni crescute, cu aspect
pseudotumoral, structur omogen.
Fig. nr. 3.10. Chiste timice. Seciuni toracice axiale CT. a) Precontrast, b) Postcontrast. Hipertofia
timusului cu cteva imagini cu densitate hidric.
3.2.1 Adenopatiile
Adenopatiile sunt fie inflamatorii, fie
datorate unor afectri maligne primitive sau
secundare.
Radiologic se constat opaciti nodulare
rotunde, ovalare, bine delimitate, cu struc-
tur omogen.
Fig. nr. 3.13. Adenopatii cu necroz central ntr-un caz cu tuberculoz pulmonar. Seciuni toracice
axiale CT a) precontrast, b) postcontrast
202 Mediastinul
3.2.4 Limfoamele
Limfoamele constituie cauza cea mai frecvent de mase mediastinale anterioare la copil,
limfoamele Hodgkin ntlnindu-se de 3-4 ori mai frecvent comparativ cu cele nonHodgkin.
Fig. nr. 3.16. Limfom non Hodgkin. Seciuni CT de torace nainte i dup tratament.
Limfoamele non Hodgkin sunt n mai mult de 70% din cazuri diseminate n momentul
depistrii.
Aspectul radiologic este de opacitate nodular, bine delimitat, de intensitate hidric,
structur omogen, unic sau polilobat. Uneori se constat multipli noduli pulmonari care
pot deveni cavitari. Frecvent se asociaz cu sindrom interstiial, pneumonie interstiial
limfocitar, datorit mpiedicrii drenajului limfatic. La nivelul pleurei se constat colecii
lichidiene, noduli pleurali solitari.
CT i IRM demonstreaz un numr mic de
noduli limfatici sau mai muli conglomerai
cnd nu se mai poate identifica fiecare
individual.
Fig. nr. 3.18. Limfom Hodgkin. Seciune CT Fig. nr. 3.19. Limfom Hodgkin. Seciune CT
nativ. Adenopatii n compartimentul mediastinal de torace postcontrast. Voluminoas mas
anterior, n spaiul lateroaortic i la nivelul lojei paramediastinal dreapta n contact dorsal cu vena
Barety. Colecie lichidian n cantitate medie n pulmonar inferioar.
cavitatea pleural dreapt.
206 Mediastinul
3.3.1 Neuroblastomul
Neuroblastomul este tumora cel mai frecvent ntlnit n mediastinul posterior i apare
nainte de 2 ani. Are o malignitate ridicat. Clinic, n funcie de localizare neuroblastoamele,
se manifest prin insuficien respiratorie sau sindrom Claude Bernard Horner. (19)
Radiografia toracic poate depista formaiunea n mediastinul posterior care apare ca o
opacitate paravertebral, bine delimitat care conine uneori calcifieri granulare sau neregulate.
Alteori produce eroziuni vertebrale, lrgete spaiul intercostal i produce eroziuni costale.
Invadeaz pediculul vertebral i lrgete gaura de conjugare.
Metastazarea se produce n ficat i os.
Menionm faptul c la copil n spaiul paravertebral stng exist n mod normal o uoar
lrgire a esuturilor moi paravertebrale. Acest aspect nu este ntlnit n dreapta. Neuroblastomul
se ntlnete mai frecvent n dreapta. (20)
Ecografia este util deoarece precizeaz natura parenchimatoas a formaiunii care n
examinarea Doppler color apare hipervascularizat.
CT i IRM confirm localizarea, stadiul i permit o bun caracterizare a masei.
Identificarea calcifierilor, care se ntlnesc n mai mult de 50% din cazuri, pledeaz pentru
neuroblastom.
CT evideniaz o mas fuziform situat n anul costovertebral i are o ncrcare redus
postcontrast.
Fig. nr. 3.20. Neuroblastom. Radiografie AP i LL stng. Opacitate paravertebral stng, ovalar,
voluminoas situat n mediastinul postero-inferior.
Mase mediastinale 207
Fig. nr. 3.22. Neuroblastom. Radiografie AP si LL drept. Opacitate paravertebral dreapt, ovalar,
situat n mediastinul postero-superior.
Fig. nr. 3.23. Neuroblastom. Seciune axial CT. Mas Fig. nr. 3.24. Neuroblastom. Seciune CT
dens situat n anul costovertebral drept. postcontrast tardiv, n procubit. Mas tumoral
situat n sanul costovertebral drept, cu
structur inomogen, invaziv cu osteoliz de
arc costal posterior i extensie extracanalar
epidural.
Fig. nr. 3.25. Neuroblastom. Seciune IRM a) axial T1 b) coronal T2. Formaiune ce prezint hipersemnal
situat n anul costovertebral drept.
3.3.2. Meningocelul
Este o tumoare rar ntlnit n copilrie.
Se dezvolt n continuarea sacului dural. Traverseaz gaura de conjugare i se dezvolt n
mediastinul posterior.
CT evideniaz coninutul lichidian identic cu LCR.
IRM n ponderaia T2 evideniaz formaiunea care apare ca un hipersemnal identic
cu lichidul cefalorahidian. Pe o seciune sagital n T2 se poate identifica comunicarea
meningocelului cu sacul dural.
Mase mediastinale 209
Bibliografie
1. Kirks DR. Diagnostic Radiology of infants and children. Lippincott Williams and Wilkins Philadelphia
3rd edition.1998
2. Ok Hwa Kim, Woo Sun Kim, Min Jung Kim, Jin Young Jung, and Jung Ho Suh. US in the Diagnosis
of Pediatric Chest Diseases. Radiographics 2000; 20: 653-671
3. Lucaya J, Garcia-Pena P, Herrera L. Expiratory chest CT in children. AJR Am J Roentgenol 2000;
174 (1):235-241
4. Brody AS. Thoracic CT technique in children. J Thorac Imaging 2001; 16:259- 268
5. Sklair-Levy M, Agid R, Sella T, Strauss-Liviatan N, Bar-Ziv J. Age-related changes in CT attenuation
of the thymus in children. Pediatr Radiol 2000; 30: 566-569
6. Rubb M, Keilani R, Howatson AG. Benign symptomatic thymic tumors.J Pediatr Surg. 2000;35:1362-
1364
7. Han BK, Suh YL, Yoon HK. Thymic ultrasound. Intrathymic anatomy in infants. Pediatr Radiol
2001; 31: 474-479
8. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
9. Meza MP, Benson M, Slovis TL. Imaging of mediastinal masses in children. Radiol Clin North Am
1993; 31:583-604
10. Strollo DC. Primary mediastinal malignant germ cell neoplasm: imaging features. Chest Surg Clin
N Am. 2002; 12(4):645-58
11. Swischuk L.E. Imaging of the newborn,infant,and young child. Lippincott Williams& Wilkins
Philadelphia 2004
12. Lam WW, Chan FL, Lau YL, Chau MT, Mok CK. Paediatric thymoma: unusual occurrence in two
siblings. Pediatr Radiol 1993; 23: 124-126
13. Rosado-de-Christenson Melissa L, Galobardes J, Moran CA.Thymoma: radiologic-pathologic
correlation. RadioGraphics 1992; 12: 151
14. Spiers AS, Husband JES, Mac Vicar AD. Treated thymic lymphoma: comparison of MR imaging
with CT. Radiology 1997;203:369-376
15. Leonidas JC, Berdon WE, Valderrama E, et al. Human immunodeficiency virus infection and
multilocular thymic cysts. Radiology 1996;198:377-379
16. McAdams HP, Kirejczyk Wanda M, Rosado-de- Christenson Melissa L, Shigeru Matsumoto.
Bronchogenic Cyst: Imaging Features with Clinical and Histopathologic Correlation. Radiology
2000; 217: 441
17. Mi-Young Jeung, Gasser B, Gangi A, Bogorin Adriana, Charneau Dominique, Wihlm Jean Marie,
Dietemann Jean-Louis, Roy Catherine. Imaging of Cystic Masses of the Mediastinum. RadioGraphics
2002; 22: 79
18. Bragg DG, Chor PJ, Murray KA, Kjeldsberg CR. Lymphoproliferative disorders of the lung: histopathology,
clinical manifestations, and imaging features. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:273-281
19. Slovis TL, Meza M P,Cushing B,et al. Thoracic neuroblastoma what is the best imaging modality
for evaluation extent ofdisease? Pediatr Radiol 1997; 27:273-275
20. Mehta K. Imaging neuroblastoma in children. Crit Rev Comput Tomogr 2003; 44(1):47-61
21. Lonergan GJ. Neuroblastoma,ganglioneuroblastoma,and ganglioneuroma: radiologic patologic
corelation. Radiographics.2002; 22 (4): 911-934.
22. Williams HJ. Imaging of paediatric mediastinal abnormalities.Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):55-66
210 Aparatul cardiovascular
APARATUL
CARDIOVASCULAR
metode de examinare
particularitile cordului
la copil
cardiopatii congenitale
1. M
METODE
ETODE DE EXAMINARE
La copilul mic cordul sufer variaii fiziologice n dimensiuni. Astfel, dup o expiraie
prelungit, aa cum se ntmpl n timpul plnsului sau n tusea convulsiv, inima este
mrit i plmnii apar opaci. Forma cordului este relativ constant n timpul primelor 6 luni.
Creterea rapid a ventriculului stng n primul an de via mpinge ventriculul drept ctre
dreapta, diafragmul ncepe s coboare, iar cordul se rotete de la stnga ctre dreapta trecnd
din poziia transversal (orizontal) n poziia oblic. Acest proces continu lent n timpul
celui de-al doilea an, opacitatea cardiac aprnd ceva mai mic. ntre 3 i 5 ani cordul are o
poziie oblic (intermediar), vrful coboar ctre diafragm; arcul II stng este rectiliniu sau
chiar bombat. Pediculul vascular se ngusteaz, iar toracele crete n nlime.
la copilul mic opacitatea cordului ocup 2/3 din hemidiafragmul stng i 1/2 din
cel drept. La copilul mare i la adult inima ocup 1/3 din hemidiafragmul drept i
jumtate din cel stng;
n jurul vrstei de 5 ani apare butonul aortic i opacitatea venei cave superioare;
creterea inimii ntre 5 i 7 ani duce la ngustarea opacitii cardiace, iar segmentele
care formeaz contururile cordului pot fi destul de bine difereniate;
coborrea diafragmului i alungirea inimii permite o bun separare a opacitii vasculare
de cea a cordului i apariia golfului inimii. Datorit rotaiei ctre dreapta, cordul are o
orientare mai vertical, vrful inimii apare mai cobort, atriul drept este deplasat mai
ctre dreapta, opacitatea cordului se ngusteaz i se apropie de poziia median;
Metode de examinare 213
Indicele cardiotoracic are o mai mare variabilitate dect la adult, limita sa superioar fiind
0,65.
Cordul este considerat mare:
dac indicele cardiotoracic depete limita superioar pentru perioada de
vrst
dac pe radiografia lateral se micoreaz spaiul
retrocardiac sau se depete linia vertical care
coboar pe diafragm de la vrful carinei. (1)
n cazul suspiciunii unei cardiopatii congenitale este
necesar o radiografie lateral i control ecografic.
Tehnica radiografic influeneaz aspectul cordului:
o radiografie rotat modific forma cordului i
transparena pulmonar, iar plmnul spre care se
face rotaia este mai transparent, ridicnd problema
unui sindrom Mc Leod, unei oligemii unilaterale
etc.;
Fig. nr. 1.3. Cord normal. Linia vertical care coboar din vrful
carinei nu intersecteaz cordul.
214 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 1.4. Cord normal. Radiografie toracic. Expunere n a) expiraie, b) inspiraie.
linie este mai jos situat, mai oblic i mai bombat, formnd un dublu contur concentric.
Uneori, cnd mrirea AS este important, se constat dublu contur excentric.
Pe radiografia din LL stng, AS mrit deplaseaz posterior bronia primar stng.
Fig. nr. 1.6. Dilatare ventricul stng. Radiografie Fig. nr. 1.7. Hipertrofie ventricul stng. Radiografie
toracic PA. Vrful inimii cobort i deplasat toracic PA. Copil cu vrsta de 5 ani. Vrful inimii
lateral. Arc inferior stng convex, arc II stng deplasat ctre stnga, rotunjit. Arcul II stng
concav. Buton aortic ters. concav.
Fig. nr. 1.8. Dilatare ventricul drept. Radiografie Fig. nr. 1.9. Hipetrofie ventricul drept. Radiografie
toracic PA. Copil cu vrsta de 6 ani.Vrful inimii toracic PA. Cord cu vrful rotunjit, deplasat
deplasat lateral, uor ridicat. Arcul II stng concav. lateral, uor ridicat. Trunchiul pulmonarei
Oligemie. bombat. Oligemie.
Fig. nr. 1.11. Situsul cardiac. a) Situs solitus. b) Situs inversus; c) Situs ambiguu
Izomerism drept. Asplenie. d) Situs ambiguu. Izomerism stng. Polisplenie.
218 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 1.12. Aspectul traheii n: situs solitus, situs inversus, izomerism drept, izomerism stng.
Situs inversus
n situs inversus total exist o imagine n oglind n care plmnul cu trei lobi, ficatul i
atriul venos sunt situate n stnga, iar plmnul cu doi lobi, stomacul, splina i atriul arterial
sunt situate n dreapta.
n situs inversus izolat viscerele toracice sunt inversate, iar cele abdominale sunt n poziie
normal de situs solitus. n aceste cazuri incidena cardiopatiilor congenitale este ridicat.
Situs ambiguu sau incert este o situaie neobinuit n care organele asimetrice tind s
fie simetrice.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea dreapt (izomerism drept), n care:
ambii plmni au dou scizuri;
broniile primare sunt simetrice i au morfologia celei drepte;
ambii plmni au trei lobi;
ambele atrii au morfologia AD;
vena cav i aorta sunt situate n aceeai parte;
ficatul i stomacul sunt situate pe linia median;
splina este absent.
Situs ambiguu poate fi bilateral ca n partea stng (izomerism stng), n care:
ambii plmni au o singur scizur;
atriile au morfologia AS;
broniile sunt simetrice i au morfologia celei stngi;
vena azigos continu vena cav inferioar, venele hepatice se conecteaz direct n
atriu;
vena cav superioar poate fi bilateral sau se poate conecta n sinusul coronar;
ficatul este situat median;
exist polisplenie.
Copiii cu asplenie au frecvent cardiopatii congenitale cu scderea vascularizaiei oligemie,
iar cei cu polisplenie au cardiopatii complexe cu hiperemie.
Artera pulmonar
n incidena PA trunchiul arterei pulmonare formeaz arcul II stng al cordului.
La copilul mic, n mod normal, acest arc este rectiliniu sau uor bombat, datorit faptului
c artera pulmonar are aproximativ acelai diametru ca i aorta.
Ramura comun pentru lobul mijlociu i inferior al arterei pulmonare drepte este bine
vizibil n hilul drept.
Diametrul ramurii comune al arterei pulmonare drepte variaz n medie de la 4 mm la 0-1
an pn la 12 mm la 12 -14 ani.
Trunchiul arterei pulmonare se mai apreciaz i n inciden OAD unde este situat ntre
arcul aortei i al ventriculului drept, pe conturul anterior.
1.2. Ecografia
Ecografia este metoda cea mai important de examinare a cordului, permind aprecieri
morfologice i funcionale.Ecografia trebuie s precizeze situsul visceroatrial, loop-ul ventricular
(D-loop, L-loop), analiza morfologic a segmentelor, analiza conexiunii atrioventriculare i
ventriculoarteriale, anomaliile de ntoarcere (unturi, obstrucii) i a consecinelor lor.
Seciunea n axul scurt transversal se obine folosind ca fereastr ecografic tot spaiul 4
parasternal stng, dar cu traductorul rotat cu 90 grade n sens orar. Prin nclinarea traductorului
de la baz spre apex se pot obine seciuni care trec prin valvele aortice, mitrale i muchii
papilari (transaortice, transmitrale i transventriculare).
Seciunea transaortic permite evidenierea camerei de ieire a VD care este situat anterior
fa de aort i care are la stnga valva tricuspid i la dreapta valva pulmonar. Atriul stng
este situat posterior fa de aort i este separat prin septul interatrial de atriul drept.
n seciune transsternal la nou nscut se pot analiza valvele mitrale i orificiul mitral.
n seciune transventricular se vizualizeaz VS i cei doi pilieri ai valvei mitrale.
Seciunea patru camere permite vizualizarea celor doi ventriculi separai de septul
interventricular, iar posterior a celor dou atrii separate prin septul interatrial.
Apexul este situat n partea superioar a imaginii, iar, prin convenie, cavitile stngi sunt
n partea dreapt a imaginii, iar cele drepte, n stnga.
Aceast inciden este deosebit de util la copil deoarece permite o bun vizualizare a
septului interatrial. n aceast seciune nu apare imaginea fals hipoecogen sau lacunar
ntlnit n inciden apical.
n seciune transversal se pot efectua seciuni n axul scurt la nivelul marilor vase,
transmitrale, transventriculare.
n sistemul Doppler continuu se folosesc dou cristale piezoelectrice, unul pentru emisie
i altul pentru recepia ultrasunetelor. Emisia se face n mod continuu. Sistemul poate msura
toate vitezele sanguine, dar cu preul apariiei unei ambiguiti de profunzime (absena
rezoluiei spaiale)
n sistemul Doppler continuu spectrul este plin deoarece sunt msurate toate vitezele, pe
cnd n Doppler pulsat unda spectral delimiteaz un spaiu liber n interior.
n sistemul Doppler color, semnalele recepionate sunt codificate color printr-un sistem
informatizat n funcie de direcia, viteza i gradul de organizare a fluxului.
Fluxurile laminare care se apropie de traductor apar colorate n rou, iar cele care se
ndeprteaz, n albastru.
Fluxurile turbulente apar colorate n verde. Atunci cnd un flux turbulent se apropie de
traductor, el apare colorat n portocaliu (amestec de rou i verde), iar cnd se ndeprteaz
apare predominant turcoaz (amestec de albastru i verde).
Pentru vitezele mai mari de 1 m/s i n cazul Doppler color care este un Doppler pulsat
codificat color, apare fenomenul de aliasing ce se manifest prin amestecul culorilor.
Sistemul Doppler color permite analiza n timp real a fluxurilor cardiace care apar suprapuse
peste imaginea bidimensional.
1.3. IRM
IRM este o metod de investigaie noninvaziv, permite examinarea cordului i vaselor mari
datorit contrastului spontan existent ntre structurile cardiovasculare i sngele circulant.
Dup 1984, IRM se impune ncet ca un examen de a doua intenie (4). Este tot mai frecvent
folosit n evaluarea:
fluxului intracardiac i a marilor vase;
anatomiei n cardiopatiile congenitale i mai ales a conexiunilor venoase;
aspectului morfologic al atriilor i ventriculilor pentru aprecierea situsului cardiac;
relaiei cavitilor cu marile vase;
Secvenele utilizate n examinarea cordului sunt n ecou de spin i n ecou de gradient.
Pe secvenele ecou de spin sngele este lipsit de semnal i apare negru, iar pe secvenele n
ecou de gradient are hipersemnal i apare alb. De cele mai multe ori este necesar administrarea
de substan de contrast.
Secvenele n ecou de gradient sunt sincronizate cu nregistrarea EKG i permit obinerea
de imagini ponderate n T1, T2 sau n densiti de protoni. Secvenele n ecou de gradient
228 Aparatul cardiovascular
permit studierea fluxului sanguin i a cineticii cordului. Imaginile obinute sunt asemntoare
cu cele angiografice. De asemenea, se pot msura debitul i volumul sanguin ale fluxurilor,
fracia de ejecie ventricular i cinetica pereilor cardiaci.
Sincronizarea (gating) secvenei de achiziie cu unda R de pe EKG, unde unda R declaneaz
achiziia semnalului, evit artefactele de micare ale cordului.
Sincronizarea cardiac permite o achiziie selectiv a datelor n timpul ciclului cardiac i
reducerea artefactelor de micare, reducerea artefactelor de faz legate de micrile pulsatile
ale vaselor.
Folosind rotaia electronic a cmpurilor magnetice se pot efectua seciuni n orice plan
al toracelui.
Reconstruciile de tip angiografic MIP, maximum intensity projection, sau tridimensionale
de suprafa, shaded surface, permit analizarea anatomiei complexe a cordului.
Reconstrucia MIP ofer o imagine de tip angiografic a structurilor vaselor. Obinerea
imaginilor se face prin proiectarea pixelilor cu intensitate maxim pe un plan n funcie de
un ax dat.
Reconstrucia 3D de suprafa permit o imagine spaial n relief a structurilor vasculare. Ele
se obin prin definirea unui nivel de densitate numit valoare prag. Valorile sub pragul ales sunt
eliminate din imagine, iar cele situate deasupra vor fi reprezentate cu aceeai tonalitate.
Fig. nr. 1.27. Seciune axial oblic IRM la nivelul Fig. nr. 1.28. Seciune axial oblic IRM la nivelul
celor 4 camere. Se evideniaz: atriul stng emergenei aortei. Se evideniaz: atriul stng
(AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS), (AS), atriul drept (AD), ventriculul stng (VS),
ventriculul drept (VD). ventriculul drept (VD), aorta (Ao).
230 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 1.29. Seciune axial IRM. Se evideniaz: Fig. nr. 1.30. Seciune axial IRM la nivelul celor
atriul drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul 4 camere. Se evideniaz: atriul stng (AS), atriul
drept (VD), aort (Ao), vena cav inferioar (VCI), drept (AD), ventriculul stng (VS), ventriculul
ficatul (F). drept (VD).
1.4. CT
Este util n examinarea vaselor mari mai ales n cazul copiilor care nu pot beneficia de
IRM din cauza unor dispozitive implantate anterior.
CT are o rezoluie mai bun dect IRM, iar timpul de examinare este mai scurt.
Angiografia CT permite reconstrucia 3D a imaginilor i este deosebit de util n examenul
aortei, ramurilor arterelor pulmonare, emboliilor pulmonare.
CT expune copiii la o iradiere destul de mare i necesit substan de contrast. Cordul
nu poate fi examinat CT datorit artefactelor de micare sau metalice date de implantele
anterioare (clipsuri, spirale etc.)
2. CARDIOPATII CONGENITALE
Afeciunile cardiace ale nou nscutului i copilului mic sunt n cea mai mare parte
congenitale.
Stabilirea diagnosticului de cardiopatie congenital n timpul sarcinii este posibil n
aproximativ 80% din cazuri.
Depistarea antenatal a cardiopatiilor congenitale permite informarea corect a prinilor
i luarea deciziilor adecvate. Astfel, diagnosticul intrauterin al unor malformaii cardiace
grave cum ar fi hipoplazia inimii stngi, atrezia aortic, ventriculul unic etc. va conduce fie
la ntreruperea sarcinii fie la adoptarea unei atitudini terapeutice corespunztoare pentru
ameliorarea prognosticului.
Diagnosticul prenatal al afeciunilor congenitale cardiace a crescut responsabilitatea
medicului examinator care trebuie s informeze prinii asupra gravitii afeciunii, dar a
ridicat n acelai timp probleme de etic i deontologie. (7)
Cianoza
Atunci cnd cianoza apare n prima sptmn, ea se poate datora:
transpoziiei de mari vase;
hipoplaziei inimii stngi;
atreziei de arter pulmonar;
atreziei de valv tricuspid;
bolii Ebstein;
retur venos pulmonar anormal.
ntre o sptmn i o lun, cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
atrezia de tricuspid;
trunchiul arterial comun.
dup o lun cianoza apare n:
tetralogia Fallot;
boala Eisenmenger.
Rolul examenului imagistic este de a preciza diagnosticul.
Hiperinflaie generalizat
Este ntlnit la aproape toi copiii cu cardiopatie congenital, fie c acestea sunt cu creterea
ori cu diminuarea fluxului pulmonar.
Hiperinflaia este un fenomen compensator datorat hiperpneei care ncearc s compenseze
hipoxemia.
Distensia arterelor i venelor pulmonare duce la scderea complianei pulmonare i ca
urmare la retenia de aer.
Hiperemia
Cauza cea mai frecvent a hiperemiei este: untul stnga dreapta fr stenoz pulmonar.
Radiografic creterea perfuziei se manifest prin:
dilatarea arterelor i venelor pe toat aria pulmonar;
la copil diametrul arterei pulmonare este mai mare dect cel al traheei;
opacitatea hilar are dimensiuni i intensitate crescute dar conturul extern este bine
delimitat iar prin opacitatea sa se disting vasele i bronia primar;
vasele dilatate i radiografiate ortorntgenograd apar ca apaciti rotunde numite
pastile vasculare;
raport arter-bronie supraunitar.
plmnul stng, iar n persistena canalului arterial poate fi afectat oricare plmn sau poate
fi afectat mai ales un lob.
n stenoza valvular pulmonar fluxul sanguin intr preferenial n artera pulmonar stng,
care este mai dilatat, n plmnul stng circulaia pulmonar fiind mai accentuat, iar n cel
drept normal sau oligemic. (9)
n plus, afectarea vaselor pulmonare, emboliile, malformaiile arteriovenoase fac circulaia
pulmonar s fie inegal.
2.1.3. Ecografia
Ecografia joac un rol major att n diagnosticul antenatal ct i postnatal al cardiopatiilor
congenitale. Pe lng informaiile morfologice, datorit introducerii tehnicii Doppler, ecografia
aduce date hemodinamice asupra fluxului de snge cardiac sau vascular i vizualizeaz
sediul, direcia, viteza fluxului i dac acesta este sau nu turbulent. De asemeni permite
evidenierea foielor valvulare i a jetului de snge dup stenozele orificiilor. Ecografia
permite identificarea cavitilor cardiace, unturilor intracardiace, a stenozelor valvulare i
a consecinelor acestora.
Fig. nr. 2.8. Ventriculii. Seciune parasternal ax Fig. nr. 2.9. Seciune apical 4 camere. Ventricul
scurt. unic. Tip ventricul stng cu dubl cale de intrare.
238 Aparatul cardiovascular
n caz de transpoziie de vase mari cele dou vase sunt paralele, aorta fiind situat anterior
fa de artera pulmonar, indiferent de tipul de transpoziie simpl sau corectat.
Arcul aortic poate fi stng, dac primul vas, la nivelul arcului aortic, este trunchiul brahiocefalic
care merge spre dreapta iar aorta descendent traverseaz bronia principal stng.
Arcul aortic poate fi drept dac primul vas la nivelul arcului este trunchiul brahiocefalic
care merge spre stnga.
Trunchiul arterial comun este un vas unic ce pornete de la nivelul inimii i d n poriunea
ascendent coronarele i arterele pulmonare apoi formeaz arcul aortic din care pleac vasele
gtului i membrelor superioare.
unturile pot fi prezente la unul sau mai multe nivele, iar ecografia trebuie s precizeze
existena, localizarea, dimensiunea, direcia untului, aspectul marginilor orificiilor.
Primul semn care atrage atenia asupra existenei unui unt este o cavitate mrit. Cavitile
care primesc sngele ce trece prin unt sunt mrite.
unturile semnificative hemodinamic produc mrire de caviti. unturile mari pot fi
vizualizate n examinarea 2D unde apar ca ntrerupere a continuitii septelor.
unturile mici nu se pot vizualiza direct i necesit examen Doppler color, pulsat, continuu,
care evideniaz un flux anormal.
Structurile cardiace fiind tridimensionale necesit examinare n incidene multiple pentru
a surprinde unturile mici. Examinarea Doppler permite identificarea gradientului de presiune
prin defect prin msurarea diferenei de presiune ntre cavitile ntre care exist unt.
untul poate fi :
restrictiv, atunci cnd exist gradient de presiune prin defect, n cazul unturilor
mici sau moderate
nerestrictiv, atunci cnd nu exist presiune prin defect, n cazul unturilor mari.
Ecografia evideniaz obstruciile: prezena, localizarea i severitatea lor. Prin ecografia
Doppler se poate determina gradientul prin aria stenozat.
Ecografia este esenial n diagnosticul prenatal al cardiopatiilor congenitale.
La nou nscutul cu cianoz i detres cardiorespiratorie ecografia trebuie s precizeze sau
s infirme existena unei cardiopatii congenitale i tipul ei.
n absena cardiopatiei, simptomatologia poate fi dat de o infecie pulmonar, de
persistena circulaiei pulmonare fetale etc.
n prezena unei cardiopatii trebuie precizat dac:
1. este vorba de o hipoplazie a inimii stngi care are prognostic rezervat
2. este vorba de cardiopatii ce necesit cateterism sau intervenie chirurgical precoce
ca:
transpoziia de mari vase care necesit manoper Rashkind;
atrezia pulmonar cu sept intact sau deschis care necesit tratament cu
prostaglandine pentru meninerea deschis a canalului arterial, pentru a amna
un scurt interval de timp intervenia chirurgical
ntreruperea arcului aortic, coarctaia strns, stenozele aortice, necesit investigaie
IRM i dilatarea stenozei sau intervenie chirurgical
Unele cardiopatii nu necesit tratament chirurgical de urgen, dar trebuie monitorizate
comunicrile interventriculare, canalul arterial, canalul atrioventricular, tetralogia Fallot,
stenoza pulmonar.
Ecografia are unele limite. Cmpul de vizualizare este limitat i dependent de operator. La
copiii cu deformaii toracice sau la cei operai, care prezint sternotomie median, rezultatul
este uneori suboptimal. Fereastra ecografic este defectuoas.
240 Aparatul cardiovascular
Exist multiple clasificri ale cardiopatiilor congenitale, dar cea mai utilizat n prezent
este cea propus de Moss i Adams n 1996.
Comunicare anormal ntre circulaia sistemic i pulmonar
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul stng
Anomalii ale tractului de ieire din ventriculul drept
Anomalii ale valvelor atrioventriculare
Originea anormal ale marilor vase i a arterelor coronare
Anomalii de ntoarcere a circulaiei venoase pulmonare
Hemodinamica
Persistena dup natere a comunicrii prin foramen ovale duce la creterea volumului
sanguin n atriul drept att n sistol ct i n diastol. Din acest motiv AD i VD vor fi
lrgite.
Aorta este ngust deoarece volumul de snge care circul prin ea este mai redus.
La nou nscut unde presiunea din AD i AS este aproximativ egal nu se produce un unt
stnga dreapta semnificativ. Odat cu scderea rezistenei n circulaia pulmonar debitul
untului crete.
Debitul untului depinde i de mrimea orificiului interatrial.
unturile mici sunt depistate ntmpltor n perioada de adult. unturile cu debit mare
dau simptomatologie clinic din copilrie.
Cardiopatii congenitale 241
Opacitile hilare au dimensiuni i intensitate crescut, dar prin ele se pot identifica vasele
pulmonare dilatate.
Cordul prezint atriul drept i ventriculul drept dilatate. La copilul mic, uneori, se
constat o uoar dilatare a AS ce se manifest ca dublu contur concentric. Trunchiul arterei
pulmonare este dilatat. Aorta are dimensiuni normale sau reduse. Modificrile cordului sunt
bine evideniate pe radiografia lateral.
Radiografia este util i pentru evideniera dispozitivului Amplatz folosit pentru nchiderea
orificiului interatrial.
Diagnosticul DSA se pune prin ecografie i radiografie toracic i nu necesit alte investigaii
naintea interveniei chirurgicale.
Ecografia evideniaz defectul, lipsa
de continuitate a septului (dimensiuni,
form, localizare) i anomaliile asociate.
De asemeni, evideniaz dimensiunile
cavitilor (atriul drept i ventriculul drept
dilatate, artera pulmonar dilatat, micare
paradoxal a septului interventricular
atunci cnd QP/QS > 1,5). Defectul este mai
bine evideniat n seciunea apical patru
camere sau n seciunile subcostale.
Ecografia Doppler color vizualizeaz un
flux interatrial anormal. Volumul untului
se apreciaz prin raportul dintre debitul Fig. nr. 2.14. Defect de sept atrial de tip ostium
primum. Seciune subcostal
pulmonar(QP) i debitul sistemic(QS):
QP/QS.
Un raport mai mic de 1,5 nu are
consecine hemodinamice importante.
Debitele mari duc la instalarea
hipertensiunii pulmonare. n cazurile
n care raportul debit pulmonar / debit
sistemic este mai mare de 1,5, este indicat
intervenia chirurgical. (10) Examinarea
Doppler color permite evidenierea
direciei untului.
Vrsta optim pentru intervenie este 4-
5 ani. Copii cu unturi mici, cu diametrul
sub 4 mm i fr simptomatologie clinic
nu necesit intervenie chirurgical.
Fig. nr. 2.15. Defect de sept atrial de tip ostium
IRM permite vizualizarea defectelor de secundum. Seciune subcostal.
sept interatrial indiferent de localizarea
acestora. Este util mai ales n cazul defectelor de tip sinus venos situat la jonciunea septului
cu VCS care sunt mai greu de evideniat ecografic. (11)
n formele de tip ostium secundum trebuie inut cont de subierea normal a septului
interatrial care apare pe o singur seciune n plan axial i poate fi confundat cu un defect
de sept de tip ostium secundum. Leziunea apare ntotdeauna pe mai multe seciuni, iar
grosimea septului este mai mare pe marginea defectului, aspect care nu este ntlnit n cazul
artefactelor.
Cardiopatii congenitale 243
Hemodinamica.
Debitul sanguin stnga dreapta depinde de dimensiunile orificiului i de rezistena vascular
pulmonar.
Exist DSV cu unt mic restrictiv, n care defectul are dimensiuni reduse de 0,5 cm/m i
n care raportul QP/QS<1,5. n aceste cazuri VD este normal. Aceste defecte se nchid sau se
reduc n dimensiuni n primii 10 ani de via.
n cazul DSV cu unt moderat defectul este de 0,5-1 cm/m, iar raportul QP/QS < 1,5.
VD este mrit i n timp se poate dezvolta hipertensiune pulmonar i boal vascular
pulmonar.
n DSV cu unt mare cu defect larg mai mare de 1 cm/m se constat apariia precoce a
hipertensiunii pulmonare i a insuficienei cardiace. (13)
Defectul poate fi considerat larg dac diametrul su este egal cu cel aortic.
Radiologic
n unturile cu debit mic modificrile radiologice sunt puin exprimate. Hiperemia devine
evident cnd raportul dintre fluxul pulmonar i cel sistemic este de 2:1.
n unturile cu debit mediu se ntlnete hiperemie, AS mrit, hipertrofie biventricular.
n formele medii de DSV la copil cordul este mrit mai ales prin dilatarea cavitilor stngi.
Mrirea AS este evident pe radiografia de fa prin apariia dublului contur concentric i
orizontalizarea broniei stngi. Vrful inimii este rotunjit i deplasat lateral.Pe radiografia din
inciden lateral se constat proeminena arcului posterosuperior i orizontalizarea broniei
stngi, iar perpendiculara cobort de la bifurcaia bronic pe diafragm intersecteaz cordul
ceea ce confirm cardiomegalia.
Aorta este mai mic dect n mod normal. Trunchiul arterei pulmonare este situat n
poziie nalt, mimnd butonul aortic.
Semnele de hipertensiune pulmonar se instaleaz dup vrsta de 2-3 ani.
n unturile largi, n care diametrul orificiului este egal cu cel aortic, se ajunge la
hipertensiune pulmonar dup 6-12 luni de via, iar circulaia pulmonar la periferie devine
srac. Cordul prezint o dilatare moderat cu mrirea ambilor ventriculi.
n unturile largi sau chiar n cele moderate se constat hiperinflaie datorit complianei
anormale a plmnului sau comprimrii arborelui bronic de ctre vasele pulmonare dilatate.
244 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 2.16. DSV 2 luni. Radiografie toracic Fig. nr. 2.17. DSV 11 luni. Radiografie toracic AP.
AP. Important hiperemie. Cord global mrit Trunchiul pulmonarei mult bombat. Hipertrofie
cu predominana cavitilor stngi. biventricular. Hiperemie.
Fig. nr. 2.20. Defect de sept ventricular Fig. nr. 2.21. DSV perimembranos. DSV muscular
subaortic. Seciune parasternal ax lung.
246 Aparatul cardiovascular
Cateterismul cardiac se folosete astzi doar n unele cazuri preoperator, pentru a determina
gradul hipertensiunii pulmonare sau prezena defectelor multiple.
Radiologic.
Se evideniaz hiperemie cu hili foarte
mari, artere mult dilatate.
Cordul este global mrit cu predomi-
nana cavitilor drepte.
Fig. nr. 2.26. Persisten de canal arterial. 4 luni. Fig. nr. 2.27. Persisten de canal arterial. 4 ani
Radiografie toracic AP. Cord global mrit. Pedicul i 6 luni. Radiografie toracic AP. Hipertensiune
vascular larg. Hiperemie. pulmonar. Trunchiul pulmonarei bombat.
Dilatare ventricul drept.
248 Aparatul cardiovascular
n viaa intrauterin canalul arterial este meninut deschis prin aciunea prostaglandinelor
care inhib contracia musculaturii netede peritubulare. Indometacinul (inhibitor al sintezei
prostaglandinelor) poate fi administrat pentru nchiderea canalului la copiii prematuri.
Hemodinamic, ca orice unt stnga-dreapta, PCA duce la creterea debitului pulmonar, la
creterea ntoarcerii venoase n inima stng i la dilatarea cavitilor stngi. La nou nscutul
la termen, printr-un canal scurt i ngust i mpotriva unei rezistene pulmonare crescute n
perioada neonatal, debitul untului este redus sau moderat n cele mai multe cazuri. Uneori
ns debitul untului este mare cu consecine hemodinamice importante. (15)
Radiologic, PCA este ntlnit frecvent la prematuri ca parte a sindromului de persisten
a circulaiei fetale. De asemeni poate nsoi alte cardiopatii precum: hipoplazia inimii stngi,
transpoziia de mari vase, coarctaia preductal de aort, atrezia pulmonar, care sunt boli
duct dependente.Prematurii care prezint aceste cardiopatii nu supravieuiesc fr canalul
arterial deschis, administrndu-li-se prostaglandine E2 pn la intervenia chirurgical.
La prematuri, la care hipoxia pulmonar este frecvent ntlnit, canalul arterial rmne
deschis ducnd la apariia untului stnga-dreapta care duce la insuficien cardiac.
Radiologic se constat mrirea global a cordului i semne de hipertensiune venoas.
Pediculul vascular este larg.
La nou - nscutul la termen:
unturile cu debit mic nu dau simptomatologie clinic i nici semne radiologice sau
ecografice i pot s nu fie depistate n copilrie.
Un unt cu debit moderat este de obicei depistat ntre 2-5 luni, n cursul unei infecii
respiratorii.
Radiologic se constat hiperemie AS i VS dilatat. Aorta este normal, dar uneori este lrgit.
Atunci cnd diagnosticul se pune tardiv sau n cazurile neoperate apare hipertensiune
pulmonar. (16)
unturile cu debit mare se prezint la consultaie de obicei cu insuficien cardiac
Radiologic prezint hiperemie, dilatare biventricular i de AS. Sub butonul aortic se constat
o mic proeminen pe contur datorat originii canalului arterial.
La copiii mari butonul aortic poate fi dilatat.
Ecografia, folosind ca fereastr ecografic spaiul suprasternal sau parasternal stng,
evideniaz comunicarea prin canal ntre aort i artera pulmonar. Cu metoda Doppler
color se poate aprecia dimensiunea i
direcia untului i se poate vizualiza
fluxul turbulent anormal sistolicodiastolic
n artera pulmonar. Ecografia permite
cuantificarea untului prin raportul QP/
QS, dar indiferent de valoarea sa, se indic
corecia intervenional sau chirurgical.
n unturile largi se pot evidenia cavitile
mrite ale AS i VS. Doppler pulsat arat un
flux inversat diastolic n aorta descendent
i abdominal i accelerarea fluxului prin
zona ngust a ductului. (17)
Inversarea fluxului n diastol duce la
hipoperfuzie intestinal sau renal i la
apariia de enterocolite necrozante sau Fig. nr. 2.28. Canal aterial permeabil cu unt stnga
disfuncii renale. dreapta. Examinare Doppler parasternal ax scurt la
nivelul vaselor mari.
Cardiopatii congenitale 249
Fig. nr. 2.33. Coarctaie de aort. 12 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii rotunjit
i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. Eroziuni costale. b) Detaliu. Eroziuni
costale.
Fig. nr. 2.34. Coarctaie de aort. 6 ani a) Radiografie toracic PA. Hipertrofie VS: vrful inimii
rotunjit i deplasat ctre stnga. Aspect de cifr 3. Hipertensiune venos. b) Aortografie inciden
OAS. Important stenoz aortic la nivelul regiunii istmice.
Radiologic n forma preductal infantil cordul este ovalar global mrit i nsoit de
hipertensiune venoas.
La copilul mare cu form medie de boal, circulaia pulmonar poate fi normal iar cordul
prezint hipertrofie de VS moderat. Marginea stng a cordului este rotunjit. Aorta dilatat
face ca arcul superior drept s fie alungit i convex.
Aorta poate fi normal sau poate prezenta o dilatare pre i poststenotic aprnd nc o
proeminen sub butonul aortic ceea ce duce la apariia cifrei 3 n poriunea superioar a
conturului stng. Dilatarea prestenotic se datoreaz arterei subclavii i aortei, iar incizura
este dat de zona stenozat.
252 Aparatul cardiovascular
Ecografia evideniaz locul i ntinderea zonei ngustate la nivelul ismului aortic, imediat
sub emergena subclaviei stngi, dilatarea sau hipertrofia VS, dimensiunea arcului aortic,
poziia arterei subclavii, starea canalului arterial. Examinarea Doppler permite evidenierea
unui flux turbulent cu velocitate crescut, flux turbulent n colaterale, aprecierea fluxului
prin zona stenozat i calcularea gradientului transstenotic. (20).
IRM este metoda cu cea mai mare fiabilitate n diagnosticul coarctaiei i permite aprecierea
sediului, ntinderii, dilataiei prestenotice, a circulaiei colaterale.
Pe seciunile orientate n OAS se evideniaz aorta ascendent, crosa i poriunea proximal
a descendentei. IRM vizualizeaz exact zona stenozat, calculul gradientului presional la
nivelul coarctaiei i amploarea circulaiei colaterale prin msurarea fluxului sangvin n
poriunea distal a aortei toracice.
Fig. nr. 2.38. Hipoplazia inimii stngi. La Fig. nr. 2.39. Hipoplazia inimii stngi. Seciune apical
un nou nscut. Cardiomegalie. ngustarea 4 camere. Ventricul stng hipoplazic. Atrezie valv
mediastinului superior prin atrofie de mitral. Comunicare interatrial.
timus. Hipertensiune venoas cu edem
pulmonar.
254 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 2.45. Tetralogie Fallot. Radiografie toracic AP. a) Preoparator. Hipermie. Cord global mrit cu
predominena cavitailor drepte. b) Postoperator. Normalizarea circulaiei pulmonare.
258 Aparatul cardiovascular
Forma izolat este rar ntlnit, ns asocierea cu coarctaia de aort i stenoza valvular
aortic congenital este mai frecvent constatat.
Hemodinamic, la ft stenoza sau chiar
atrezia valvei mitrale nu are consecine
funcionale importante deoarece ntoar-
cerea venoas n AS este redus, iar
circulaia colateral prin ductul arterial va
suplimenta circulaia sistemic.
Dup natere stenoza mitral sever
netratat are o mortalitate ridicat. Obstruc-
ia fluxului sanguin la nivelul valvei mitrale
produce creterea presiunii n atriul stng
i apoi n venele pulmonare. n timp apare
hipertensiunea pulmonar.
Clinic copii cu stenoz mitral sever
prezint detres respiratorie imediat dup
natere dac nu exist o comunicare
interatrial larg care s decomprime atriul
stng. Existena acesteia produce hiperemie
i scade debitul cardiac.
Copiii cu stenoz moderat pot s nu
prezinte simptomatologie sau pot s Fig. nr. 2.48. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA.
manifeste semne respiratorii: tahipnee, AS mrit: dublu contur concentric. Orizontalizarea
tuse, infecii pulmonare. broniei primare stngi. Arcul II stng bombat.
La copilul mare stenoza mitral se Hipertensiune venoas.
manifest clinic asemntor adultului.
Radiologic n formele medii dilatarea
atriului stng apare ca dublu contur
concentric. Pe radiografia din lateral,
atriul stng amprenteaz i orizontalizeaz
bronhia primar stng. Urechiua
stng produce o bombare a arcului II
stng. Circulaia pulmonar prezint
hipertensiune venoas.
Ecografia este cea mai important
metod de diagnostic n stenoza mitral
deoarece furnizeaz date anatomice i
hemodinamice.
Ecografia vizualizeaz morfologia
foielor valvulare, apreciaz motilitatea
lor i permite msurarea diametrului
orificiului valvular. Ecografic pot fi
apreciate diametrul AS i existena Fig. nr. 2.49. Stenoza mitral. Radiografie toracic PA. 3
ani. AS mrit: dublu contur excentric. Orizontalizarea
trombilor intracavitari. De asemenea,
broniei primare stngi. Arcul II stng rectiliniu.
ecografia permite aprecierea gradienilor Hipertensiune venoas.
de presiune transorificiali i msurarea
presiunii sistolice n VD.
260 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 2.50. Stenoz mitral. Orificiu mitral dublu. Ecografie bidimensional. a) Seciune longitudinal.
b) transversal.
Hemodinamic, se constat o:
forma comun care prezint oligemie i hipoplazie VD
forma mai rar ntlnit care prezint hiperemie i DSV larg.
n atrezia de valv tricuspid exist
ntotdeuna i un unt dreapta-stnga
interatrial pentru a scdea presiunea n
AD i unul sau mai multe unturi stnga-
dreapta.
Radiografic se constat:
fie oligemie, cord cu dimensiuni
aparent normale dar cu un VD
hipoplazic
fie hiperemie i cardiomegalie
Aorta este uneori situat pe dreapta.
Ecografia poate preciza diagnosticul
prenatal sau postnatal. Ea evideniaz lipsa
comunicrii AD cu VD datorit atreziei de
valv tricuspid. Precizeaz dimensiunile
VD, evideniaz defectul de sept ventricular
i atrial, anomaliile asociate.
IRM este indicat la copiii care nu au Fig. nr. 2.52. Atrezie de valv tricuspid. Seciune
fereastr acustic pentru ecografie sau la apical 4 camere. VD hipoplazic. Comunicare
cei mari care i pot ine respiraia. interatrial. Stenoz de arter pulmonar.
Seciunile n spin eco sau eco de gradient
evideniaz imaginea anatomic. Administrarea de gadolinium este util pentru aprecierea
modificrilor funcionale i pentru o mai bun evideniere a detaliilor anatomice.
Postoperator, IRM evideniaz funcia VS i anastomozele cavopulmonare realizate. (25)
Reconstruciile tridimensionale permit aprecierea conexiunilor ventriculoarteriale.
Fig. nr. 2.54. Boala Ebstein. Seciune apical 4 Fig. nr. 2.55. Boala Ebstein . Eco Dopller, seciune
camere. Valva tricuspid jos inserat. Atriul drept apical 4 camere. Atriul drept mult mrit. DSA
mult mrit. DSA de tip ostium secundum. de tip ostium secundum cu unt drept-stng.
Ecografia evideniaz:
deplasarea apical a foielor valvei tricuspide sub planul inelului atrioventricular,
micornd cavitatea ventriculului drept (distana inseriei valvei tricuspide este mai
mare sau egal cu aproximativ 8 mm faa de inseria valvei mitrale;
atrializarea zonei din VD care devine atrial prin inserarea joas a valvei;
inelul valvei tricuspide este lrgit, iar valva are aspect displazic;
ecografia Doppler relev insuficiena valvular i evideniaz untul stnga dreapta
prin foramen ovale atunci cnd exist.
IRM evideniaz cavitile drepte, permite determinarea volumului ventricular, a fraciei de
ejecie a fiecrui ventricul, a fraciei de regurgitare tricuspidian. VD mrit afecteaz funcia
VS, iar septul interventricular apare bombat ctre stnga. (27)
Fig. nr. 2.56. Transpoziie complet de vase mari. Cu unt stnga-dreapta mic la un nou nscut.
a) Aspect preoperator. b) Aspect postoperator dup corecia cu dublu switch.
Fig. nr. 2.61. Trunchi arterial comun. 9 ani. Aspect postoperator. Radiografie toracic: a) inciden
PA, b) inciden LL stng.
266 Aparatul cardiovascular
vertical se unete cu vena nenumit (vena brahiocefalic stng) care traverseaz mediastinul
i se dreneaz n vena cav superioar. Cele trei vene formeaz un U inversat care lrgete
mediastinul.
n tipul II numit i cardiac venele pulmonare se vars n AD sau n sinusul coronar.
n tipul III numit i infracardiac venele pulmonare traverseaz diafragmul mpreun cu
esofagul i se unesc de obicei cu vena port i mai rar cu vena cav inferioar. Uzual tipul
III este obstructiv.
n tipul IV exist o combinaie a primelor trei tipuri.
Hemodinamic, exist forme pariale n care conexiunea anormal a una sau dou vene nu
are consecine hemodinamice majore. Cele mai frecvente tipuri ntlnite sunt:
venele pulmonare stngi se vars n vena nenumit;
una din venele pulmonare drepte se vars n AD, iar cealalt n VCI;
venele pulmonare drepte se vars n VCI deasupra diafragmei. Aceast anomalie se
asociaz cu hipoplazie de plmn i de arter pulmonar dreapt i este ncadrat
n "scimitar sindrom" (sindromul paloului).
Formele complete se nsoesc
obligatoriu de unturi dreapta-stnga la
nivel atrial necesare supravieuirii. Sngele
care ajunge n AD trece o parte n inima
stng iar cealalt parte n VD i circulaia
pulmonar.
n marea majoritate a cazurilor fluxul
sanguin nu este obstruat. n unele cazuri
exist o obstrucie a fluxului sanguin
datorat unui traiect sinuos al venei verticale
sau unor compresiuni asupra acesteia din
partea broniei primare stngi.
n tipul III exist o obstrucie la trecerea
venelor pulmonare prin diafragm i o
rezisten crescut din partea circulaiei
Fig. nr. 2.64. Drenaj Venos Pulmonar Anormal.
portale. n formele cu obstrucie gradul Radiografie toracic PA. Mediastinul superior lrgit
hiperemiei este redus i apar semne de cu aspect de cifr 8: vena vertical n stnga, vena
hipertensiune venoas pulmonar. cava superioar n dreapta. Trunchiul pulmonar
Copiii care prezint o form nonob- bombat. Cord global mrit.
structiv de retur venos pulmonar anor-
mal nu prezint simptomatologie clinic
evident n primele luni de via. Au
o cianoz medie, tahipnee i infecii
respiratorii.
Copiii care prezint form obstructiv
au simptomatologie din primele zile de
via: cianoz sever, dispnee, insuficien
cardiac.
Aspectul radiologic depinde de gradul
de obstrucie al fluxului.
n cazurile n care nu exist obstrucie
se constat hiperemie iar n cele n care
exist se constat semne de hipertensiune Fig. nr. 2.65. Timus cu aspect sferic bilateral care
pulmonar. poate mima un aspect de drenaj pulmonar anormal
268 Aparatul cardiovascular
Fig. nr. 2.66. a) i b) Retur venos pulmonar anormal n sinusul coronarian. Ecografie. Seciune subcostal.
Cele dou vene pulmonare dreapt i stng se unesc ntr-un conduct comun care se dreneaz n sinusul
coronarian.
Cardiopatii congenitale 269
Bibligrafie
1. Haller JO, Slovis TL. Pediatric Radiology 1995. Springer-Verlag Berlin Heidelberg
2. Boxt LM. Radiology of the right ventricle. Radiol Clin North Am 1999; 37:379-400
3. Hernanz-Schuman M, Ambrosino MM, Genieser NB, Friedman D, Banner H. Current evaluation
of the patient with abnormal visceroatrial situs. AJR 1990;154: 792-802
4. Helbing WA, Deroos A. Clinical application of cardiac magnetic resonance imaging after repair of
tetralogy of Fallot Pediatr. Cardiol. 2000; 21: 70-79
5. Ho V, Kinney JB, Sahn DJ. Contributrions of newer MR imaging strategies for congenital heart
disease. Radiographics 1996;16: 43-60
6. Holmqvist C, Sthalberg F, Hanseus K, Hochbergs P, Sandstrom S, Larsson EM, Laurin S. Collateral flow
in coarctation of the aorta with magnetic resonance velocity mapping:correlation to morphological
imaging of collateral vessels. J Magn Reson Imaging 2002; 15(1):39-46
7. Gunderman RB, Engle WA. Ethics and the Limits of Neonatal Viability Radiology 2005; 236: 427-
429
8. Russel J, Justino H, Dipchand A. Non invasive imaging in congenital heart disease. Current opinion
in cardiology 2000; 15: 224-237
9. Bruno MA, Milne NC, Stanford W, Smith CW.Pulmonary Oligemia in Aortic Valve Disease.Radiology
1999; 210: 237
10. Ebeid MR. Percutaneous catheter closure of secundum atrial septal defects: a review. J Invasive
Cardiol 2002; 14:25-31
11. Beerbaum P. Atrial septal defects in pediatric patients: noninvasive sizing with cardiovascular MR
imaging. Radiology 2003; 228(2):361-369
12. Wang ZJ. Cardiovascular shunts: MR imaging evaluation. Radiographics 2003; 23: S181-194
13. Amplatz K, Moller JH. Radiology of congenital heart disease 1993; St Louis, Mosby-Year Book
14. Ten Harkel AD. Development of left atriventricular valve regurgitation after correction of
atrioventricular septal defect. Ann Thorac Surg 2005; 79(2):607-612
15. Lilly LS. Pathophysiology of heart disease. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia 1998
16. Rao PS. Coil occlusion of patent ductus arteriosus. J Invasive Cardiol 2001; 13:36-38
17. Davies MW. A preliminary study of the application of the transductal velocity ratio for assesing
persistent ductus arteriosus. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2000. 82(3):195-199
18. Weinberg PM, Hubard AM, Fogel MA. Aortic arch and pulmonary artery anomalies in children.
Seminars in Roentgenoly 1998, 33 (3): 262-280
19. Crowley JJ, Oh KS, Newman B, Ledesma-Medina J. Telltale signs of congenital heart disease. Radiol
Clin North Am 1993; 31:573-582
20. Kinsara A. Noninvasive imaging modalities in coarctation of thr aorta. Chest. 2004;126(4):1016-
1018
21. Bardo DM., Frankel DG,Applegate KE, Murphy DJ, Hypoplastic left heart syndrome.Radiographics
2001; 21(4):263-265
22. Donnelly LF, Higgins CB. MR Imaging of conotruncal abnormalities. AJR 1996; 166: 925-928
23. Straten, van A. Right ventricular function late after total repair of tetralogy of Fallot. Eur Radiol.
2005; 15(4):702- 707
24. Schaverien MV, Freedom RM, McCrindle BW. Independent factors associated with outcomes of
parachute mitral valve in 84 patients. Circulation 2004 May 18; 109(19): 2309-2313
25. Lilje C. Magnetic resonance imaging follow up of total cavopulmonary connection. Heart 2005;
91(3):395
26. Joris PA, Woodard Pamela K. Ebstein Anomaly.Radiology 2004; 231: 747-751
27. Chauvaud S. Ebsteins anomaly:repair based on functional analysis. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;
23(4):525-31
28. Reddy GP, Caputo GR.Congenitally Corrected Transposition of the Great Arteries. Radiology 1999;
213: 102
29. Muhler MR. Truncus arteriosus communis in a midtrimester fetus: comparison of prenatal ultrasound
and MRI with postmortem MRI and autopsy. Eur Radiol. 2004; 14(11):2120-2124
30. Gaba RC, Carlos RC. Weadock WJ, Reddy GP, Sneider MB. Cascade Ph.N.Cardiovascular MR
Imaging: Technique Optimization and Detection of Disease in Clinical Practice. RadioGraphics
2002; 22: 6
270 Aparatul digestiv
esofagul
stomacul
intestinul subire
APARATUL colonul
4 cavitate peritoneal
DIGESTIV
ficatul
ci biliare
pancreasul
splina
Faza oral a deglutiiei const n mestecarea alimentelor i mixajul acestora cu saliva. Bolul
alimentar este transportat rapid la nivelul faringelui cu ajutorul muchilor limbii. n timpul
fazei faringian, bolusul este propulsat caudal i palatul moale este ridicat pentru prevenirea
refluxului la nivelul nasofaringelui. Bolusul este propulsat n esofagul cervical. Urmeaz faza
esofagian a nghiirii, distensia esofagului cervical declaneaza undele peristaltice la nivelul
esofagului. Treimea superioar a esofagului conine musculatur striat i reglarea motilitii
la acest nivel este dependent de reflexele neurale medulare i vagale. Peristaltismul n cele
dou treimi inferioare ale esofagului, care conin musculatur neted, este independent de
sistemul nervos central i se realizeaz n principal prin mecanism intrinsec mediat vagal.
Pasajul bolusului alimentar declaneaz la nivelul esofagului unde peristaltice primare.
Pentru curirea complet a esofagului se declaneaz undele secundare (mecanismul de
clearance esofagian). n timp ce fiecare episod de deglutiie declaneaz unde peristaltice noi,
mecanismul peristaltic normal va aprea ntrerupt atunci cnd se produc deglutiii repetate.
Contraciile teriare nu se ntlnesc la sugarul i copilul sntos.
Traiectul esofagului nu este perfect rectiliniu, acesta prezentnd amprente fiziologice la mai
multe nivele. Pe seciunile laterale, esofagul cervical apare amprentat posterior de contracia
muchiului cricofaringian. Alte amprente fiziologice la nivelul esofagului sunt determinate
de ctre aort, atriul stng i bronia principal stng.
Traiectul esofagian poate fi amprentat i de anomalii vertebrale (cifoscolioze severe) sau
dilatri aortice. Anomaliile de arc aortic pot cauza de asemenea compresiuni la nivel lateral sau
posterior al esofagului, iar o arter pulmonar stng aberant poate detemina compresiune
extrinsec n poriunea anterioar. Esofagul se prezint din punct de vedere radiologic ca
Esofagul 273
structur tubular cu perete propriu i prezint cteva pliuri longitudinale. Lumenul esofagian
este n mod normal colabat (dar sugarii pot prezenta n mod fiziologic aer la nivel esofagian,
datorat episoadelor de plns). La administrarea unui singur bolus de substan de contrast
oral se declaneaza unda peristaltic primar, care n mod fiziologic destinde esofagul la
nivelul bolusului, iar deasupra acestei zone determin colabarea lumenului esofagian (bolusul
cu contrast avnd astfel forma literei V inversat). Unda peristaltic primar se propag
craniocaudal. Uneori deasupra hiatusului diafragmatic se deceleaza o dilatare tranzitorie a
esofagului, care este fiziologic, i poart numele de ampul epifrenic.
Atrezia esofagian
Atrezia esofagian se datoreaz unor erori de difereniere a esofagului n timpul dezvoltrii
sale embrionare din trahee i se produce la unirea treimii medii cu treimea superioar.
Exist 5 tipuri de atrezie esofagian cu sau fr fistul. Forma cea mai frecvent ntlnit
este de atrezie esofagian cu fistul distal cu traheea. Au mai fost descrise atrezii fr fistule,
fistul esotraheal fr atrezie, atrezie esofagian cu fistul proximal sau atrezie esofagian
cu fistul dubl proximal i distal.
Segmentul absent are o lungime variabil. Fistula este de obicei mic i face legtura ntre
segmentul existent i trahee sau esofagul distal. (1)
Copiii care prezint aceast afeciune au o salivaie excesiv sau tuse care se accenturaz
n timpul suptului. Sonda nazogastric nu reuete s ptrund pn n stomac.
Radiografia simpl evideniaz sonda ncurbat n treimea proximal a esofagului.
Introducerea de aer pe sond evideniaz terminarea esofagului n deget de mnu. Efectuarea
de radiografii laterale este necesar pentru evidenierea fistulei esotraheale de tip H. Prezena
aerului n stomac indic faptul c exist o fistul cu esofagul inferior.
Pe radiografie trebuie examinat cu atenie plmnul deoarece, n cazul n care exist fistul
esotraheal, se constat frecvent pneumonie chimic localizat mai ales n lobul superior
drept. Examinarea cu substan de contrast este rareori necesar i atunci trebuie efectuat
doar cu substane hidrosolubile.
Este necesar cutarea altor anomalii deoarece atrezia esofagian se asociaz deseori cu
anomalii din constelaia VACTERL.
Fistula esotraheal fr atrezie esofagian este dificil de diagnosticat att clinic ct i
radiologic. Aceti pacieni prezint n general pneumonii recurente. Fistula esotraheal
congenital fr atrezie mai poart numele de fistula n H. Traiectul fistulei este deviat
cranial dinspre esofag spre trahee, aspectul acesteia fiind mai degrab al literei N. Dac fistula
este larg se manifest precoce i este relativ uor de identificat, fistulele mici necesitnd n
schimb examinri repetate pentru evideniere. Se efectueaz incidene laterale cu pacientul
n decubit drept, fistula putnd fi vizualizat ca o extensie anterioar i cranial de la esofag
spre trahee. Aceste fistule necesit uneori pentru vizualizare poziionarea pacientului n
pronaie i efectuarea de expuneri cu raza orizontal. Pentru vizualizarea ntregului traiect
fistulos pot fi necesare incidene oblice i urmrire radioscopic.
Rar, bronia principal dreapt poate emerge din esofag determinnd o anomalie denumit
esofagotrahee sau bronie esofagian, manifestat prin detres respiratorie sever la tentativa
de alimentaie i se poate asocia cu atrezie esofagian i/sau fistula esotraheal.
Defectele laringotraheoesofagiene sunt reprezentate de comunicri nalte ntre hipofaringe
274 Aparatul digestiv
Fig. nr. 1.3. Atrezie esofagian fr fistul esotraheal. a) Radiografie AP. b) inciden LL.
de contrast la nivelul anastomozei pot fi identificate precoce prin examen radiologic. Frecvent
acestea se pot nchide spontan. Postchirurgical pot aprea stricturi esofagiene. Radiologic, se
evideniaz nivelul stricturii, dilatarea esofagului suprajacent stenozei. Uneori postchirurgical
apar tulburri de motilitate esofagian de tipul bolii de reflux gastroesofagian i complicaii
ale acestei afeciuni cum ar fi esofagita de reflux.
Alte malformaii congenitale la nivelul esofagului sunt reprezentate de chiste de duplicaie
care conin mucoas gastric sau intestinal, uneori i esut neural, fiind denumite din aceast
raiune i chiste neuroenterice. Acestea au conexiune cu canalul spinal i se asociaz cu
anomalii vertebrale, cel mai frecvent de segmentaie. Radiografia toracic evideniaz o mas
mediastinal posterioar, mai frecvent n hemitoracele drept, i o malformaie vertebral.
Natura chistic a formaiunii poate fi identificat prin ultrasonografie, tomografie computerizat
sau rezonan magnetic. Examinarea cu contrast a esofagului pune n eviden devierea
esofagului de ctre formaiunea mediastinal, fr s evidenieze conexiuni ntre aceste
structuri. Chisturile enterice, care conin mucoas gastric secretoare, pot fi identificate prin
studii de medicin nuclear. Acestea pot prezenta ulceraii i hemoragii.
Herniile hiatale se clasific n hernii prin alunecare, atunci cnd jonciunea esogastric
este ascensionat, i prin rostogolire, atunci cnd jonciunea esogastric se menine n poziie
normal, ascensionnd doar stomacul.
Radiografia toraco-abdominal nativ va arta, n cazul herniei hiatale prin rostogolire,
prezena camerei de aer a stomacului, ascensionat intratoracic.
Examenul cu substan de contrast evideniaz protruzia intratoracic a zonei cardiofundice
prin apariia unui aspect caracteristic de bul voluminoas. Protruzia este favorizat de
unele manevre care cresc presiunea intraabdominal (tuse, manevra Valsalva). Examinarea
se efectueaz prin aezarea bolnavului, succesiv, n mai multe poziii (Trendelenburg,
decubit lateral stang i drept). Substana de contrast cel mai des folosit este sulfatul de
bariu, n concentraie variabil sau produi iodai cu osmolaritate redusa, nonionici, n cazul
suspicionrii prezenei unei comunicri esotraheale. Examinarea morfologic se execut n
contrast simplu (n umplere), metoda standard; n
dublu contrast i n strat subire pentru aprecierea
reliefului mucoasei i posibilitatea diagnosticrii
prezenei ulceraiilor. Aceast ultim examinare
implic ingestia unei cantiti de substan de contrast,
care s fie suficient pentru a mula mucoasa, dar fr
a destinde lumenul.
Metoda standard n contrast simplu permite
detectarea anomaliilor de poziie cardiotuberozitare
sau a fundului de sac gastric. Tehnica n dublu contrast
permite i evidenierea eroziunilor mucoasei. Uneori,
datorit vrstei mici a pacienilor, este dificil sau chiar
imposibil de colaborat cu acetia, ceea ce duce la
aspectul fornixului gastric. Examinarea pacienilor cu hernie hiatal prin alunecare relev
prezena cardiei deasupra diafragmului, refluxul gastroesofagian i traiectul sinuos al esofagului.
Hernia hiatal prin rostogolire se diagnosticheaz prin prezena fornixului gastric insinuat
paraesofagian la nivel intratoracic, cardia meninndu-se subdiafragmatic.
Fig. nr. 1.7. Hernie prin hiatusul Larey. Radiografie toracoabdominal a) PA b) LL.
Esofagul 277
Boala de reflux gastroesofagian este cea mai frecvent tulburare de motilitate la nivelul
tractului digestiv superior.
Examinarea radiologic cu substan de contrast ofer date asupra morfologiei esofagului
i detecteaz apariia esofagitei de reflux.
n prezent, pH metria esofagian distal pe 24 ore este considerat tehnica de elecie pentru
decelarea acestei afeciuni. Sensibilitatea examenului radiologic comparativ cu pH-metria
esofagian distal a fost apreciat ntre 31-86%, specificitatea 21-83%, iar valoarea predictiv
pozitiv 80-82%. Rezultate fals pozitive au fost descrise n 25-30% din cazuri. (4)
Scintigrafia gastroesofagian permite determinarea cantitativ a materialului refluat. Este
metoda utilizat n decelarea microaspiraiilor materialului refluat. Ca i la tehnica radiologic,
i la tehnica scintigrafic s-a constatat o inciden crescut a rezultatelor fals pozitive.
Scintigrafia esofagian are o sensibilitate prea redus pentru a fi recomandat ca test
screening pentru decelarea refluxului gastroesofagian. Comparativ cu pH-metria, sensibilitatea
scintigrafiei esofagiene este de 64%.
Scintigrafia esofagian este considerat n prezent metoda de elecie n evidenierea
microaspiraiilor.
S-a propus utilizarea acestei metode n decelarea modificrilor din cadrul esofagitei de
reflux prin adugarea sucralfatului la radiotrasorul utilizat (99m Tc colloidal). Prin aceast
tehnic, leziunile mucoasei esofagiene, din cadrul esofagitei de reflux, sunt evideniabile
datorit hipercaptrii.
Principalul rol al ecografiei esofagiene la copil este excluderea refluxului gastroeso-
fagian.
ntruct ultrasonografia este o metod imagistic cu pre de cost relativ redus, neinvaziv,
fiziologic, utilizat pe scar larg, uor de efectuat, cu acuratee mare i fr iradiere ar
putea fi utilizat ca test screening la pacienii cu simptomatologie sugestiv pentru reflux
gastroesofagian i chiar pentru diferenierea refluxulului gastroesofagian patologic de
cel fiziologic. Ultrasonografia ar putea chiar evidenia riscul pentru apariia refluxului
Diverticulii esofagieni
Diverticulii esofagieni sunt rar ntlnii la copil.
Dup modalitatea de producere, diverticulii esofagieni se
clasific n diverticuli de pulsiune i de traciune.
Diverticulii de pulsiune sunt hernieri ale mucoasei
i submucoasei prin zone mai laxe congenital la nivelul
peretelui esofagian. n general, stratul muscular nu este
ncorporat n pertele acestor diverticuli. Sunt localizai mai
frecvent deasupra claviculei, se extind din peretele lateral
sau posterior, iar cnd cresc n dimensiuni determin
compresiune. Se examineaz din incidena lateral i
oblic, vizualizndu-se opacifierea cu substana de
contrast. Se umplu rapid, evacundu-se relativ lent.
Diverticulii de traciune se formeaz mai des anterior Fig. nr. 1.10. Diverticul de pulsiune.
sau lateral. Apar n general sub bifurcaia traheei.
Traciunea este cauzat de esutul areolar paraesofagian.
Radiologic apar ca imagini de adiie triunghiulare care se
evacueaz rapid.
Achalazia
Este o afeciune rar n pediatrie. Este reprezentat
de deficitul de relaxare la nivelul sfincterului esofagian
inferior. Este determinat de o degenerare a celulelor de la
nivelul plexului mienteric Auerbach. Pacienii se prezint
cu disfagie, dureri toracice, simptomatologie respiratorie
i uneori vrsturi. Diagnosticul final este apanajul
manometriei esofagiene.
Radiografia toracic standard evideniaz aer la nivelul
esofagului, uneori cu nivel hidroaeric; se poate decela de
asemenea lrgirea mediastinului, n special n dreapta, i
absena camerei de aer a stomacului.
Esofagograma cu contrast pune n eviden iniial o
activitate peristaltic necoordonat la nivelul esofagului, Fig. nr. 1.11. Achalazie. Examinare
cu substan de contrast.
280 Aparatul digestiv
uneori un esofag de dimensiuni mari, cu peristaltism modificat, sau complet aton. Contrastul
oral administrat sedimenteaz la nivelul esofagului distal, unde se pot evidenia i resturi
alimentare. Poriunea distal a esofagului apare efilat cu aspect de cioc de pasare.
Varicele eosfagiene sunt secundare hipertensiunii portale. Se prefer pentru diagnostic
endoscopia digestiv superioar. La administrarea suspensiei de bariu, varicele esofagiene
apar ca defecte de umplere serpiginoase la nivelul esofagului.
Tumorile esofagiene sunt extrem de rare la copil, fiind n general benigne (hamartom,
leiomiom, hemangiom). Carcinoamele au fost raportate dup esofagit caustic i n achalazie.
Tumorile mediastinale determin compresiuni extrinseci la nivelul esofagului.
Bibliografie
1. Crabbe DC. Isolated tracheo-oesophageal fistula. Paediatr Respir Rev. 2003; 4(1):74-78.
2. Del Rosario JF. Common paediatric esophageal disorders. Gastroenterologist. 1998; 6(2):104-121.
3. Gold BD. Review article: epidemiology and management of gastro-oesofagian reflux in children.
Aliment Pharmacol Ther. 2004; 19 Suppl 1:22-27.
4. Poes CF. Gastroesophageal reflux: a critical review of its role in preterm infants. Paediatrics. 2004;
113(2):128-132.
5. Sood MR. Gastroesophageal reflux in adolescents. Adolesc Med Clin. 2004; 15(1):17-36.
2. STOMACUL
Stomacul se dezvolt din tubul primitiv i este evident la 6 sptmni de gestaie. Stomacul
iniial se prezint ca un cilindru care se rotete cu 90 grade n sensul acelor de ceasornic
n jurul axului lung. Poriunea posterioar devine marginea stng, care are o dezvoltare
mai pregnant dect poriunea opus, rezultnd astfel marea curbur n stnga i curbura
mic n dreapta. Fixarea stomacului se realizeaz prin jonciunea esogastric cranial i prin
prima poriune a duodenului distal. De asemenea, fixarea sa se produce i prin gastrofrenic,
gastrohepatic, gastrosplenic i gastrocolic.
Forma, poziia i dimensiunile stomacului variaz n funcie de volumul coninutului
gastric i vrst, particularitile individuale, fenotip.
La copilul mare ca i la adult, stomacul are forma clasic a literei J, care n general nu se
regsete la examinrile radiologice cu substana de contrast ale sugarului, la care stomacul
apare situat mai nalt i cu poziie mai transversal. Dei stomacul proximal, respectiv fundusul
i corpul, au aspect variabil de la individ la individ, poziia i aspectul regiunii antropilorice
(stomacul distal) este relativ constant. (1)
Fundusul gastric i marea curbur prezint n mod normal mici neregulariti ale conturului
date de pliurile mucoasei. Acestea sunt mai puin proeminente la sugar, cu creterea n vrsta
devenind tot mai evidente. Conturul mucoasei se evalueaz mai bine dup administrarea unei
mici cantiti de substan de contrast. Studiile de dublu contrast se realizeaz cu dificultate la
sugar i copilul mic. Undele peristaltice normale sunt vizibile din perioada de nou nscut, dar
activitatea peristaltica crete cu vrsta. Peristaltica normal este coordonata dinspre poriunea
proximal spre cea distal i are caracter propulsiv. Regiunea antropiloric prezint episoade
de spasm muscular care ntrerup peristaltismul normal.
Atrezia gastric este o afeciune rar, fiind reprezentat ntr-un procent de sub 1% din totalul
obstruciilor intestinale congenitale. Atrezia gastric apare datorit absenei recanalizrii
lumenului n viaa intrauterin, fiind asociat uneori cu anomalii vasculare. Atrezia gastric
poate fi familial sau asociat cu epidermoliza buloas. Clinic se manifest prin vrsturi
nonbilioase dup prima alimentaie. Radiografia abdominal simpl evideniaz aer ntr-o
mic poriune a stomacului restant i absena aerului n restul abdomenului.
Volvulusul gastric este datorat unui defect n fixarea fiziologic a stomacului. n funcie
de axul de rotaie volvulusul poate fi mezenteroaxial sau organoaxial.
Volvulusul mezenteroaxial este caracterizat
prin rotaia stomacului n jurul unui ax
perpendicular pe axul lung al stomacului.
Astfel, antrul gastric este situat superior i
anterior, astfel nct obstrucia poate apare la
nivelul pilorului sau al jonciunii esogastrice.
Volvulusul mezenteroaxial este de obicei
acut i asociat cu eventraia sau hernia
diafragmatic. (2)
Radiografia abdominal simpl evideniaza
stomac destins cu aer sau fluid i eventraia
diafragmatic. Examinarea cu substana de
contrast red pilorul i antrul situat superior
i fundul stomcului inferior.
Volvulusul organoaxial se caracterizeaz
prin rotaia stomacului n jurul unui ax paralel
cu axul lung al stomacului. Astfel, marea
curbur a stomacului este localizat superior, Fig. nr. 2.2. Volvulus mezentericoaxial
iar mica curbur inferior. Este rar n pediatrie i
se asociaz de obicei hernie hiatal larg. (3)
Examinarea cu substan de contrast evideniaz poziia patologic a celor dou curburi
i semnele de obstrucie.
2.3. Gastritele
Ulcerul gastric i duodenal pot apare la toate categoriile de vrst. Ulcerul gastric este
mai frecvent dect cel duodenal la nou nscuti. La sugar i copilul mare boala ulceroas are
caracteristici mai apropiate de forma de la adult, dect ulcerul ntlnit n perioada neonatal.
Boala ulceroas peptic poate fi acut sau cronic. Aspectul radiologic al ulcerului la copil
este similar cu cel ntlnit la adult. n explorarea radiologic a acestor pacieni se utilizeaz
suspensia de bariu, cnd nu este suspectat perforaia. Atunci cnd se pune n discuie
prezena perforaiei se prefer substanele de contrast nonionice cu osmolaritate sczut.
Explorarea cu substan de contrast n boala peptic ulceroas relev cteva semne
radiologice. Semnul radiologic cert este nia care apare ca un plus de substan opac pe
contur. Uneori, iritabilitatea bulbului poate fi singura modificare prezent, deoarece suspensia
de bariu trece rapid prin bulb, sau un cheag de fibrin s acopere ulcerul. Craterul ulceros poate
fi de asemenea identificat i la nivelul regiunii pilorice. Ulcerul primar gastric se localizeaz
de obicei la nivelul micii curburi a stomacului. Craterul este bine delimitat i este nconjurat
de edem, iar pliurile gastrice au aspect radiant la acest nivel. Ulcerele secundare, de stress,
sunt multiple i puin extinse n profunzime. Acestea pot fi prezente att la nivelul stomacului
ct i la nivelul duodenului. Datele din literatur relev c detectarea ulcerului prin studii
radiologice cu substan de contrast a fost posibila la aproximativ 70% din pacieni. Frevena
detectrii ulcerului duodenal a fost de 89%, pe cnd cea a decelrii ulcerului gastric a fost de
aproximativ 50%. Studiile n dublu contrast pot crete sensibilitatea acestei tehnici n decelarea
bolii ulceroase la copil, cu meniunea c la vrst mic acestea sunt dificil de efectuat. n
ulcerele duodenale cronice bulbul duodenal apare deformat.
Radiografia abdominal simpl efectuat n ortostatism sau decubit lateral cu raz
orizontal relev prezena aerului n cavitatea peritoneal atunci cnd exist perforaie.
Ultrasonografia nu este utilizat de rutin n evaluarea bolii ulceroase. Totui, exist studii
care au demonstrat prezena unor modificri ultrasonografice de tipul ingrorii mucoasei
antropilorice, elogrii canalului piloric, spasm piloric persistent, evacuare gastric ntrziat
la copiii cu boal ulceroas peptic.
Endoscopia digestiv superioar rmne procedura diagnostic de elecie n decelarea
bolii peptice ulceroase la copil, confirmnd diagnosticul la 97% dintre pacieni.
Fig. nr. 2.3. Atrezie duodenal.a) Radiografie abdominal b) c) examinare cu substan de contrast.
Pentru a explica patogeneza stenozei hipertrofice de pilor au fost lansate mai multe ipoteze:
bazate pe modificari ale inervaiei i musculaturii pilorice; hormonale; moleculare. Apare de
obicei la pacienii de sex masculin, manifestndu-se prin vrsturi nonbilioase n jet, dup
cteva sptmni de la natere. Incidena bolii este de 1-4 la 1000 nou nscui, cu rapot pe
sexe de 2-5:1 sex masculin: sex feminin. (4)
Boala debuteaz de obicei la 2-8 sptmni postnatal, cu inciden mai mare la 3-5
sptmni postnatal. Investigaia preferat pentru diagnostic este ultrasonografia, ntruct
permite vizualizarea direct a muchiului piloric. Pilorul apare ca o structur hipoecogen
cu interfaa mucoas/ submucoas ecogen i seroas ecogen. (5)
Radiografia abdominal simpl poate pune n eviden:
distensie marcat a stomacului (peste 7 cm n lungine sau margine inferioar situat
sub nivelul vertebrei lombare 2),
undele peristaltice produc un contur ondulat al stomacului,
perete antral ngroat d o imagine lacunar la nivelul antrului (proiecia muchiului
piloric), vizibil mai bine n procubit,
hipoaeraie intestinal
Dei utilizat n trecut ca investigaie de prim intenie n diagnosticul stenozei hipertrofice
de pilor, examinarea cu substan de contrast a fost practic nlocuit n prezent de
ultrasonografie.
Radioscopia cu substan de contrast trebuie s fie rapid i cu iradiere minim. Se
plaseaz n stomac o sond nasogastric prin care se aspir coninutul gastric, dup care se
introduce n antru o cantitate mic de contrast (sulfat de bariu sau substan hidrosolubil). La
un pacient sntos stomacul se evacueaz rapid. Evacuarea este tardiv la pacienii cu stenoz
hipertrofic de pilor. Radiografiile centrate pe regiunea antropiloric se vor efectua obligatoriu
din urmatoarele incidene: decubit lateral drept, procubit i proiecie oblic posterioar dreapt.
(6)
Diagnosticul se stabilete pe baza urmtoarelor criterii: canal piloric aperistaltic, care nu
se destinde; creterea lungimii canalului piloric i creterea grosimii muchiului piloric.
Muchiul piloric hipertrofiat determin ngustarea i alungirea canalului piloric, ncurbndu-
l superior i spre stnga, oferindu-i aspectul literei J. De obicei se vizualizeaz mai mult de
o imagine liniar opacifiat, cu contrast la nivelul canalului piloric, aceste imagini sunt
date de extensia central a muchiului hipertrofiat n canalul piloric. Aspectul este de linii
paralele opacifiate, cu contrast la nivelul canalului piloric, denumite semnul double-track
sau triple-track n funcie de numrul acestora. Hipertorfia muchiului piloric produce
amprent la nivelul antrului gastric, alungirea i efilarea canalului piloric i amprent la nivelul
bulbului duodenal. Efectul de mas la nivelul antrului ofer curburii mici gastrice aspectul
denumit shoulder sign (semnul umrului). Muchiul piloric hipertrofiat amprenteaz i
bulbul duodenal, producnd un aspect comparat cu o ciuperc (mushroom sign).
Deoarce majoritatea pacienilor cu stenoz hipertrofic de pilor asociaz reflux
gastroesofagian, substana de contrast trebuie ndepartat din stomac la ncheierea examinrii.
Evacuarea gastric ntrziat, pe lnga stenoza hipertrofic de pilor, poate fi determinat i
de ali factori: spasm piloric, hipotonia gastric (gastropareza), sepsis, ileus sau alte cauze ca:
membrane antrale, membrana piloric, duplicaie gastric, ulcer al canalului piloric, pancreas
aberant, pilor dublu, diverticul gastric, chist coledocian.
Ecografia este considerat n prezent investigaia de elecie pentru diagnosticul stenozei
hipertrofice de pilor. Examinarea se efectueaz cu transductor liniar cu frecven mare. Se
286 Aparatul digestiv
Bibliografie
1. Millar AJ, Rode H, Cywes S. Malrotation and volvulus in infancyand childhood. Semin Pediatr
Surg. 2003; 12:229-236
2. Shivanand G. Gastric volvulus: acute and chronic presentation. Clin Imaging. 2003; 27(4):265-
268.
3. Godshall D. Gastric volvulus: case report and review of the literature. J Emerg Med. 1999; 17(5):837-
840.
4. Helton KJ. The impact of clinical imaging children with hypertrophic pyloric stenosis. Paediatr
Radiol. 2004; 34(9):733-736.
5. Lowe LH, Banks W, Shyr Y. Efficacy in the diagnosis of hypertrophic pyloric stenosis. J Ultrasound
Med. 1999; 18:773-777
6. Cohen HL. The sonographic double-track sign: not pathognomonic for hypertrophic pyloric stenosis;
can be seen in pylorospasm. J Ultrasound Med. 2004; 23(5):641-646.
7. Hernanz-Schulman M. Hypertrofic pyloric stenosis in infants: US evaluation of vascularity of the
pyloric canal. Radiology. 2003; 229(2):389-393.
8. Cohen HL, Zinn HN, Haller JO. Ultrasonography of pylorospasm: findings may simulate hypertrophic
pyloric stenosis. J Ultrasound Med. 1999; 17:705-711
3. INTESTINUL SUBIRE
Atrezia i stenoza de intestin subire se datoreaz unei ischemii sau unui volvulus n viaa
intrauterin. n obstruciile totale debutul clinic are loc n perioada neonatal i se manifest
prin vom, care apare de regul dup prima alimentaie, distensie abdominal. Obstruciile
incomplete pot debuta clinic mai trziu.
Diagnosticul se pune de obicei pe radiografia abdominal care evideniaz cteva anse
intestinale dilatate i absena aerului distal din zona obstruat.
Menionm c aerul este prezent n stomac de la natere de unde progreseaz n primele
3 ore n intestinul subire, la 5-6 ore ajunge n colon, iar la 8-9 ore n rect. n cazurile cu
insuficien respiratorie sever, ventilaie mecanic, septicemie, traumatisme la natere etc.,
tranzitul aerului prin intestin poate fi ncetinit.
Numrul anselor dilatate poate indica sediul obstruciei:
multe anse dilatate pledeaz pentru obstrucie joas pe ileon sau colon
puine anse dilatate pledeaz pentru obstrucie nalt jejunal sau ileal
Atrezia sau stenoza poate cuprinde:
jejunul i atunci pe radiografie se constat doar una sau dou anse intestinale
dilatate,
poriunea mijlocie a intestinului cnd se constat cteva anse dilatate sau
ileonul cnd toate ansele intestinale apar dilatate.
n poriunea inferioar a abdomenului nu se constat aer. Pe incidenele n ortostatism se
constat nivele hidroaerice. n obstruciile joase dilatarea anselor intestinale este important,
iar pliurile se aplatizeaz astfel nct nu se pot diferenia de colon.
n cazurile n care obstrucia este nalt nu mai sunt necesare alte examinri, diagnosticul
se pune uzual intraoperator. n obstruciile joase este necesar i investigaia cu substan de
contrast pentru a exclude i alte zone de obstrucie.
290 Aparatul digestiv
Fig. nr. 3.2. Atrezie de ultim ans ileal. a) Radiografie abdominal. Nivele hidroaerice situate pe
intestinul subire de tip obstrucie joas; b) i c) Irigoscopie. Radiografie AP i LL. Ultima ans ileal
se termin n deget de mnu.
Intestinul subire 291
Tractul digestiv se dezvolt dintr-o pung a sacului Yolk, iar n sptmna 3-4 de via
intrauterin are forma unui tub nchis n fund de sac la ambele capete. Tubul digestiv sau
intestinul primitiv are o poriune cranian denumit intestin anterior, nchis de membrana
bucofaringian, i o poriune caudal intestin posterior, nchis de membrana cloacal.
n sptmna a 5-a intestinul anterior se alungete rapid i formeaz o bucl dorsoventral
n forma de agraf n jurul arterei mezenterice superioare. Ansa situat cranial fa de vasele
mezenterice formeaz jejunul i ileonul, iar ansa caudal colonul ascendent i transvers.
n sptmna a 6-a alungirea intestinului continu i are loc o rotaie de 900 n jurul vaselor
mezenterice astfel nct braul cranial coboar i ajunge n dreapta, iar cel caudal urc i
ajunge n stnga. Aceast rotaie este complet la sfritul sptmnii a 8-a.
Deoarece ansa intestinal crete mai repede dect cavitatea abdominal, aceasta herniaz
n ombilic, n afara cavitii abdominale.
Ulterior, pn n sptmna a 11- a ansa intestinal primitiv reintr n cavitatea abdominal
i n acelai timp sufer un nou proces de rotaie cu nc 1800, nct va ajunge n stnga arterei
mezenterice superioare.
n acelai timp braul inferior (ansa ileocolic) sufer un proces de rotaie de 1800 grade
antiorar ajungnd n dreapta arterei mezenterice.
n urma acestei rotaii duodenul devine fixat retroperitoneal n stnga coloanei lombare L1,
intestinul subire este fixat prin mezenter de peretele abdominal posterior, iar colonul trece
anterior fa de stomac. Cecul este ultima poriune care se fixeaz n fosa iliac dreapt.
Anomaliile de rotaie se pot datora: nonrotaiei, rotaiei incomplete sau rotaiei n sens
invers.
n nonrotaie, intestinul subire este situat n ntregime n dreapta, iar colonul n stnga.
Ileonul traverseaz linia median de la dreapta spre stnga pentru a intra n cec. Nu se
constat simptomatologie clinic. Se depisteaz ntmpltor fie pe radiografia abdominal, fie
prin examinarea baritat. Aceast anomalie mai este cunoscut sub denumirea de mezenter
comun.
Fig. nr. 3.3. Nonrotaie (mezenter comun). Bariu pasaj. Intestinul subire este
situat n dreapta, iar colonul n stnga.
292 Aparatul digestiv
CT vasele mezenterice sunt mai bine identificate: artera este rotund, nconjurat de grsime,
iar vena este mai larg cu perete subire. Artera este situat n mod normal n dreapta fa de
vena mezenteric i anterior fa de aort. n malrotaie artera este situat n stnga venei.
Examinarea baritat este contraindicat n caz de suspiciune de volvulus. n cazurile n
care se efectueaz pentru alte cauze, evideniaz unghiul duodenojejunal situat n dreapta
coloanei. Cecul este sus situat superior i median n flancul drept sau chiar n fosa iliac
stng.
n caz de volvulus cronic se evideniaz spira de torsiune a primei anse jejunale n jurul
vaselor mezenterice. n cazurile de nonrotaie examinarea baritat evideniaz situaia anormal
a ntregului intestin subire care este localizat n dreapta i a colonului n stnga.
n diverticul. Diverticulita acut mimeaz apendicita. Alteori apar obstrucii sau invaginaii
prin ptrunderea diverticulului n lumenul intestinal, sau volvulus datorit pesistenei bandei
fibroase care leag intestinul de ombilic.
Complicaia cea mai frecvent a diverticulului Meckel la copil este hemoragia.
Ecografia este metoda de prim intenie de examinare. Se evideniaz fie o ngroare a
peretelui ileonului, necompresibil, fr peristaltism, fie o ans care se termin n fund de
sac ce conine lichid.
n cazurile n care diverticulul nu comunic cu lumenul intestinal aspectul ecografic este
de chist cu perete gros multistratificat, asemntor chistului enteric.
Diverticulita clinic mimeaz apendicita, dar ecografic aspectul difer de cel de apendicit
prin localizarea la distan de cec, prin diametrul mai mare i prin identificarea structurii
peretelui intestinal.
Eco Doppler evideniaz hiperemia peretelui diverticulului i vase anormale.
Uneori diverticulul Meckel este punctul conductor al invaginaiei intestinale i poate fi
identificat ecografic ca un scurt segment intestinal, cu perete gros, care se termin n fund
de sac situat n interiorul intestinului care conine lichid. (6)
Scintigrafia cu Techneiu 99 m este metoda care permite identificarea mucoasei gastrice
ectopice situat n diverticul i care a suferit un proces de ulceraie. Scintigrafic se constat
o mic zon rotund de acumulare a substanei radioactive n fosa iliac dreapt.
Examinarea scintigrafic este mai sensibil la copil dect la adult deoarece mucoasa gastric
heterotopic involueaz cu vrsta.
Examinarea cu substan de contrast a intestinului este rareori folosit i evideniaz
diverticulul ca o imagine de adiie sacular, situat de obicei n fosa iliac dreapt sau pelvis
pe marginea antimezenteric a intestinului. Uneori n diverticul se constat defecte de umplere
date de enterolii, sau corpi strini.
La unirea diverticulului cu ileonul se constat un platou triunghiular de mucoas sau un
pliu triunghiular care reprezint locul de inserie a canalului omfalomezenteric de ileon.
Radiografia abdominal are o valoare redus putnd evidenia enterolii sau uneori nivel
hidroaeric n diverticul. Radiografia este util n diagnosticul complicaiilor.
CT este rareori folosit pentru diagnosticul de divericul Meckel, fiind rezervat doar n
cazul complicaiilor care nu au putut fi identificate ecografic sau scintigrafic.
Fg. nr. 3.7. Chist mezenteric. Ecografie. Imagine transonic cu ntrire posterioar, bine delimitat. a)
seciune longitudinal, b) seciune transversal.
Obstrucia intestinului la copil este rar ntlnit i poate aprea n perioada de nou nscut
fiind n cele mai multe cazuri rezultatul unui obstacol mecanic. Rareori se constat ocluzie
intestinal funcional aa cum se ntmpl n aganglionoz.
La nou nscut, obstruciile pot fi localizate n orice zon ntre duoden i anus.
Clinic simptomatologia depinde de caracterul complet sau parial al obstacolului i de
sediul su: nalt duoden i jejun, sau jos ileon i colon.
n cazul obstruciilor incomplete manifestarea clinic poate apare mai trziu. n cazul
obstruciilor nalte primul simptom este voma incolor apoi bilioas.
Absena eliminrii meconiului este un semn important de obstrucie. Meconiul se elimin
n primele 24 de ore la copilul nscut la termen i n 48 de ore la prematuri. Dac eliminarea
are loc cu ntrziere poate fi un semn precoce de boal Hirschprung. O eliminare normal
a meconiului nu exclude o obstrucie n perioada neonatal deoarece unele obstrucii pot
debuta mai trziu. Meteorismul abdominal este important n ocluziile joase i moderat n
cele nalte.
Obstrucia mecanic este produs cel mai frecvent de invaginaie, hernie ncarcerat,
bride, volvulus n jurul diverticulului Meckel.
n cazul suspiciunii unei obstrucii, examinarea de prim intenie este radiografia urmat
de ecografie.
Radiologic semnele obstruciei sunt dilatarea anselor proximal fa de zona obstruat cu
acumulare de lichid i aspect de nivele hidroaerice situate mai ales central, care sunt mai mult
late dect nalte. Nivelele hidroaerice sunt evideniate pe radiografia n ortostatism. Prezena
gazelor n intestin distal de zona obstruat depinde de tipul ocluziei, total sau parial, i de
timpul scurs de la debutul bolii.
Locul obstruciei nalt sau jos este apreciat n funcie de numrul nivelelor hidroaerice. n
forma joas sunt mai multe i au un aspect de scar. n forma nalt sunt mai puine.
Fig. nr. 3.9. Obstrucie mecanic nalt. Radiografia abdominal. Fig. nr. 3.10. Ocluzie mecanic
a) AP; b) LL. joas. Radiografie abdominal
AP.
298 Aparatul digestiv
Ileusul meconial
Ileusul meconial este o manifestare precoce a fibrozei chistice. Mai apare i n alte afeciuni
ca atrezia de pancreas sau stenoze ale ductului pancreatic.
Pe radiografia simpl se constat o important dilatare a anselor intestinale din cauza unei
obstrucii intestinale joase. Meconiul este aderent, gros i produce obstrucia ileonului distal
sau a colonului proximal. Secreia redus a glandelor mucoase, meconiul aderent i ferm
mpiedic apariia nivelelor hidroaerice. Acestea pot aprea n cazul n care exist asociat o
stenoz sau atrezie intestinal sau n cazurile n care apare i volvulus. (9)
Prezena nivelelor hidroaerice nu exclude ileusul meconial.
Uneori dilataia anselor intestinului subire este
mare, aceasta neputnd fi deosebite de colon. Alteori
amestecul meconiului cu gazele intestinale produce o
imagine asemntoare bulelor de spun. Aceast imagine
alturi de absena nivelelor hidroaerice sunt caracteristice
ileusului meconial, dar nu patognomonice deoarece apar
i n alte afeciuni ca: atrezia ileal, atrezia de colon, boala
Hirschprung.
n cazurile n care diagnosticul de ileus meconial este
stabilit pe radiografia simpl, este necesar efectuarea
unei irigoscopii. Substana de contrast trebuie s ajung
pn n ultima ans ileal.
Irigoscopia evideniaz un microcolon funcional.
Meconiul apare sub forma unor lacune nconjurate de
substana de contrast n ileonul terminal, uneori i n
colon.
Irigografia este n acelai timp i terapeutic, lubrifiind
peretele i favoriznd evacuarea.
Uneori pot apare perforaii. Din acest motiv este indicat s Fig. nr. 3.13. Ileaus meconial la un
se foloseasc ca substan de contrast Gastrografin diluat nou nscut. Microcolon funcional.
Irigografie. Substana de contrast se
oprete la nivelul flexurii hepatice.
300 Aparatul digestiv
cu ser fiziologic n proporie de 3:1. Gastrografinul este o substan hiperosmolar care produce
acumularea de lichid n lumenul intestinal i contribuie la lubrifierea meconiului, ce poate
trece mai departe i astfel se evit intervenia chirurgical. Nu este recomandat examinarea
cu sulfat de bariu.
Dac tranzitul meconiului nu se produce dup prima clism cu Gastrografin, aceasta de
repet a doua zi sau n zilele urmtoare.
n cazul instalrii unei peritonite pe radiografia abdominal se constat apariia unor
mase opace, a unor calcifieri punctiforme sau liniare la locurile de reflectare a peritoneului,
dilatarea anselor intestinale, ascit.
Ecografia evideniaz calcifierile care apar ca imagini hiperecogene punctiforme cu sau
fr umbr posterioar, lichid de ascit, distensie a anselor intestinale. (10)
Apariia semnelor de peritonit sau perforaie necesit intervenie chirurgical.
Invaginaia intestinal apare n urma ptrunderii prin telescopare a unui segment de intestin
situat n amonte n cel situat n aval.
Apar mai frecvent la copii ntre 6 luni i doi ani, fiind una dintre cauzele abdomenului
acut. Este o urgen medico chirurgical deoarece comprimarea vaselor parietale poate duce
la ischemie sau necroz intestinal.
n mai mult de 90% din cazuri este idiopatic, dar poate fi i secundar unui punct
conductor precum: un polip, diverticul Meckel, limfom, duplicaie intestinal, hematom
intramural (n cazuri de purpur Henoch-Schonlein), chist mezenteric, apendice etc. Invaginaia
se poate produce i n viaa intrauterin i poate duce la atrezie intestinal.
Forma cea mai frecvent ntlnit este ileocolic n care ultima ans ileal ptrunde n colon,
dar exist i forme ileoileale, colocolice, ileoileocolice.
Clinic. La copil, simptomatologia este de cele mai multe ori puin sugestiv. Din acest
motiv trebuie ales algoritmul de diagnostic care folosete metodele cele mai inofensive ce nu
produc agravarea bolii, sau disconfort copilului.
Boala apare n 75% din cazuri n primii 2 ani de via i afecteaz mai ales bieii. Rareori
apare n primele 3 luni i dup 3 ani.
Triada clasic: colic abdominal, scaune gelatinoase roii i mas palpabil abdominal
este ntlnit n 66% din cazuri. (11)
n cazul suspiciunii de abdomen acut, prima examinare este radiografia abdominal simpl
i ecografia urmate de investigaia cu substan de contrast. n ultimii ani examinarea cu
substan de contrast se folosete mai ales n scop terapeutic, radiografia abdominal i
ecografia reuind s precizeze diagnosticul.
Radiografia abdominal permite excluderea altor afeciuni i precizarea diagnosticului.
Aspectul invaginaiei depinde de durata de la debut, distana invaginat, prezena
complicaiilor. Uneori aspectul radiografic poate fi normal. Semnul radiologic clasic de
opacitate cu intensitate redus situat n fosa iliac dreapt este mai rar ntlnit. Uneori se
constat puine gaze n partea dreapt a abdomenului.
La copil sigmoidul este alungit i ondulat iar n 43% din cazuri este situat n fosa iliac
dreapt. Adesea sigmoidul se suprapune peste cec. Situarea sigmoidului n dreapta ngreuneaz
diagnosticul de invaginaie ileocolic prin sumarea peste aceast regiune.
n unele cazuri este vizualizat extremitatea distal a invaginaiei care apare ca o opacitate
cu intensitate hidric situat n interiorul colonului, subhepatic, fiind amprentat de aerul
Intestinul subire 301
intracolonic situat n aval de ansa invaginat. Aspectul este de coloan de aer ntrerupt
proximal de opacitatea intraabdominal
Semnul intei se datoreaz grsimii mezenterice care se interpune ntre ansa invaginat i
cea n care are loc telescoparea. Acest aspect este mai bine evideniat ecografic. Semnul intei
este o mas cu intensitate hidric ce conine n interior un inel transparent datorat grsimii
mezenterice invaginate mpreun cu intestinul. Acest semn este ntlnit mai ales n dreapta
i se proiecteaz peste aria renal. (12)
Semnul meniscului (semilunei) este datorat aerului din colon care nconjoar ansa
intestinal invaginat.
Radiografia este important deoarece poate preciza gradul obstruciei intestinale sau
exclude alte afeciuni.
Prezena unui pneumoperitoneu indic o perforaie i impune tratament chirurgical, fr
alte investigaii. n invaginaie poate exista perforaie fr s poat fi identificat pe radiografie,
ci doar chirurgical.
Din acest motiv ncercarea de dezinvaginare trebuie fcut cu pruden i nceput cu
introducerea de aer prin sond i numai dac nu se reuete se continu cu clism cu substane
hidrosolubile.
n multe cazuri de abdomen acut o radiografie abdominal poate detecta o alt cauz ce
produce un ileus dinamic ea poate fi datorat unei infecii extraabdominale. Pe radiografia
abdominal, care trebuie s cuprind i o treime inferioar a toracelui, se poate identifica o
pneumonie bazal care poate fi cauza unui ileus.
Examinarea ecografic are o sensibilitate mare: 98-100%.
Ecografia este uneori metoda de prim intenie care confirm suspiciunea clinic, iar alteori
se efectueaz dup radiografia abdominal. Ecografia trebuie s examineze ntreg abdomenul.
Deoarece adncimea la care se afl leziunea este foarte mic, se poate folosi transductor de
5-10 MHz liniar pentru a crete rezoluia.
Invaginaia este situat de obicei n flancul drept. Zona de invaginaie are dimensiuni de
2- 4, 5 cm i poate avea aspect ecografic diferit, n funcie de seciune.
Aspectul ecografic descris n primele studii ecografice a fost de cocard sau aspect
pseudorenal, cu centrul hiperecogen nconjurat de un inel hipoecogen. Acest aspect apare
i n alte afeciuni care duc la ngroarea peretelui. Ulterior au fost descrise i alte semne
ecografice.
Anatomopatologic ansa invaginat, care ptrunde n cea distal, este nconjurat de
mezenterul situat de obicei excentric. n centru se afl ansa invaginat nconjurat excentric
de mezenter care apare hiperecogen. Mezenterul este absent n vrful ansei invaginate i este
mai gros spre baz. Peretele ansei intestinale conintoare (externe) este edemaiat, ngroat
i uzual apare hipoecogen. Ansa central invaginat are aspect ecografic variabil.
Aspectul ecografic depinde i de zona n care se face scanarea la vrful sau la baza
invaginaiei.
n seciune axial dac seciunea cuprinde vrful ansei se poate obine o imagine cu mai
multe inele concentrice ecogene sau o imagine cu centru hipoecogen dat de coninutul ansei
invaginate, urmat de un inel hiperecogen dat de mezenter i de un inel gros hipoecogen datorat
peretelui edemaiat al ansei conintoare.
Alteori ia aspectul de imagine n cocard n care se constat o zon rotund, hiperecogen,
central nconjurat de un inel gros hipoecogen la periferie. Ecogenitatea central este dat
probabil de sumaia i cutarea (plierea) mucoasei ansei invaginate.
n alte cazuri n centrul imaginii se constat o imagine hiperecogen semilunar dat de
mezenterul situat excentric n jurul ansei invaginate nconjurat de un inel gros hipoecogen dat
302 Aparatul digestiv
Fig. nr. 3.14. Invaginaie intestin subire. Ecografie.a), b). Aspect de inele concentrice.
Fig. nr. 3.15. Invaginaie intestin subire. Ecografie. a), b). Aspect de imagine n cocard.
de ansa conintoare. Aceast imagine se obine cnd scanarea se face la baza invaginaiei
unde mezenterul este mai gros. n aceste cazuri se constat i prezena adenopatiilor situate
la baza invaginaiei.
Exist i alte variante descrise, dar sunt rar ntlnite i se datoreaz mai ales orientrii
planului de seciune fa de ansa invaginat i de localizarea mezenterului n jurul su, de
prezena adenopatiilor, edemului, coleciilor lichidiene.
n seciune longitudinal n funcie de poziia mezenterului se pot obine mai multe tipuri
de aspecte. (13)
Unul este imaginea numit n sandwich mezenterul care nsoete ansa invaginat apare sub
forma a dou benzi paralele hiperecogene, mrginite de trei benzi hipoecogene. Banda central
este reprezentat de coninutul ansei invaginate, iar cele dou benzi situate la exteriorul liniilor
hiperecogene se datoreaz peretelui ansei conintoare care este edemaiat.
Intestinul subire 303
Fig. nr. 3.17. Invaginaie intestin subire. Ecografie. a), b). Aspect de imagine pseudorenal.
304 Aparatul digestiv
Fig. nr. 3.19. Invaginaie a) la nivelul sigmei la un copil cu vrsta de un an.b) Invaginaie ileocolic.
Semnul meniscului.
Intestinul subire 305
Este posibil ca apariia complicaiilor s aib loc naintea examinrii i aceasta doar s
le evidenieze i/sau agraveze. La copil frecvent perforaiile nu sunt evideniate naintea
interveniei chirurgicale deoarece:
atunci cnd perforaiile se produc pe ansa invaginat, aceasta este acoperit de ansa
conintoare
atunci cnd perforaia se produce pe ansa conintoare, ansa invaginat acoper
perforaia i nu permite ptrunderea coninutului intestinal n cavitatea
peritoneal.
Efectuarea irigoscopiei pentru reducerea invaginaiei este contraindicat n primele trei
luni de via; atunci cnd simptomatologia dureaz mai mult de 48 de ore, deshidratare
sever, obstrucie sever pe intestinul subire. Prezena obstruciei chiar mai veche de 24 ore
nu constituie o contraindicaie pentru dezobstrucia prin irigoscopie.
Contraindicaiile selectate n timp pentru a ncerca dezinvaginarea nechirurgical sunt:
necroza intestinal, pneumoperitoneul, peritonita.
Semnul clasic de invaginaie intestinal, semnul meniscului analog celui de pe radiografia
simpl se datoreaz vrfului ansei invaginate care ptrunde n coloana opac unde produce
o imagine semirotund.
Dup introducerea substanei de contrast, ansa invaginat este deplasat proximal de
presiunea coloanei opace. Mucoasa ansei conintoare este edemaiat i apare cptuit cu
substan opac coiled spring sign. Gazele care reflueaz n intestinul subire indic succesul
procesului de dezinvaginare.
Radiografia post dezinvaginare este important deoarece n cazurile de reducere incomplet
colonul situat distal de zona obstructiv apare spastic, ceea ce indic persistena unui factor
iritativ.
Recderile apar n proporie de 4-10%, cele mai multe n primele 48 de ore. (11)
Tratamentul chirurgical va fi aplicat n toate cazurile n care nu s-a reuit dezinvaginarea
prin irigoscopie.
306 Aparatul digestiv
Este o vasculit sistemic acut cu etiologie necunoscut, ea afecteaz vasele mici ale
tegumentului, tractul gastrointestinal, articulaiile, rinichii. Incidena maxim apare n jurul
vrstei de 4-5 ani. Este incriminat etiologia viral sau alergic.
Clinic se constat dureri abdominale care mimeaz apendicita, hemoragii digestive. Uneori
durerile abdominale preced apariia leziunilor cutanate sau articulare.
Ecografia evideniaz ngroarea simetric a peretelui intestinal dat de hematoame
intramurale. Leziunea este hipoecogen, iar n seciune axial grosimea peretelui este de 4-12
mm. Lumenul intestinal este ngustat. Uneori hematomul este localizat asimetric pe marginea
mezenteric aprnd ca o imagine ecogen care infiltreaz submucoasa. ngroarea peretelui
este uneori tranzitorie, dureaz 24-48 de ore, dar poate persista alteori cteva zile. Localizarea
cea mai frecvent este duodenal, urmnd ansele intestinale i colonul.
Se mai constat dilatri segmentare, hipomotilitate, prezena de lichid interperitoneal.
Adenopatiile mezenterice sunt constante. n examinarea Doppler color se evideniaz hiperemia
submucoasei. (18)
CT evideniaz existena hematoamelor intramurale care produc o ngroare excentric a
peretelui. Hematoamele mari au aspect de haltere i pot produce obstrucie.
O complicaie frecvent este invaginaia intestinal care uneori se rezolv spontan.Alteori
poate apare infarctul intestinal cu sau fr perforaie.
Este necesar examinarea i a celorlalte organe mai frecvent afectate cum sunt articulaiile
care apar tumefiate fr colecie lichidian, testiculul care prezint edem al scrotului i
hipervascularizaie.
Examinarea intestinului cu
substan de contrast nu este
indicat deoarece n afara unei
ngustri a ansei afectate nu
aduce date n plus.
Boala evolueaz n pusee ce
dureaz uneori 4-6 sptmni i
se vindec fr sechele.
Este o inflamaie, viral sau cu yersinia, a ganglionilor limfatici situai n mezenterul ultimei
anse ileale, mimeaz cel mai frecvent apendicita acut. Adeseori este asociat cu infecii virale
mai ales ale tractului respirator.
Ecografia cu compresie dozat evideniaz trei sau mai multe adenopatii mezenterice
rotunde sau ovalare cu dimensiuni care depesc 10 mm in axul longitudinal i 5 mm n axul
transversal. Adenopatiile sunt nconjurate de mezenter hiperecogen i au o cretere a fluxului
n examinarea Doppler color. Uneori se constat o uoar ngroare a peretelui ileonului sau
colonului.
Apendicele cu aspect normal este compresibil. Menionm faptul c n 40-82% dintre
cazurile care prezint apendicit acut sunt nsoite de adenopatii mezenterice dar numrul
lor este redus.(19)
Adenopatiile mezenterice nsoesc i alte afeciuni, nefiind specifice inflamailor virale.
La copil uneori se ntlnesc adenopatii cu diametrul mai mare de 10 mm fr s fie nsoite
de modificri patologice.
308 Aparatul digestiv
Fig, nr. 3.23. Boala Crohn. Irigoscopia Fig. nr. 3.24. Boala Crohn stadiu tardiv. Bariu pasaj.
evideniaz la nivelul ileonului: edem al Examinarea la 24 de ore evideniaz substana de
mucoasei, hiperplazie limfoid, ulceraii. contrast n ultimele anse ileale i colonul ascendent.
Apendicele prezint aspect normal. Ileonul i cecul apar tubulare, mult ngustate.
310 Aparatul digestiv
CT este rar folosit n examinarea bolii Crohn doar pentru a aprecia traiectul unor fistule,
prezena abcesului care apare ca o mas imprecis delimitat cu perete gros sau ca o mas fluid.
Uneori apar bule de aer, nivele hidroaerice. Fistulele se prezint ca linii hipodense aerice
situate lng peretele intestinal inflamat. Uneori fistulele conin substan de contrast.
Bibliografie
1. Millar AJ, Rode H, Cywes S. Malrotation and volvulus in infancy and childhood. Semin Pediatr
Surg 2003; 12:229-236
2. Sweeney B, Surana R, Puri P. Jejunoileal atresia and associated malformations: correlation with
the timing of in utero insult. J Pediatr Surg. 2001; 36:774-776
3. Teresa Berrocal, Isabel Torres, Julia Gutirrez, C Prieto, Mara Luisa del Hoyo, Lamas M. Congenital
Anomalies of the Upper Gastrointestinal Tract. Radiographics. 1999; 19:855-872
4. Chao HC, Kong MS, Chen JY, Lin SJ, Lin JN. Sonographic features related to volvulus in neonatal
intestinal malrotation. J. Ultrasound Med. 2000 ; 19: 371-376
5. Strouse PJ. Disorders of intestinal rotation and fixation (malrotation). Pediatr radiol. 2004; 34(11):
837-851
6. Levy AD. From the archives of the AFIP. Meckel diverticulum:radiologic features with patologic
Correlation. Radiographics 2004; 24(2):565-587
7. Tong SC. Best cases from the AFIP. Ileocecal enteric duplication cyst: radiologic-pathologic
correlation. Radiographics 2002; 22(5):1217-1222
8. OBrien MF. Mesenteric cysts- a series of six cases with a review of the literature. Ir J Med Sci.
1999; 168(4): 233-236
9. Hajivassiliou CA. Intestinal obstruction in neonatal/pediatric surgery. Semin Pediatr Surg 2003;
12 (4):241-253
10. Reynolds E. Meconium peritonitis. J Perinatol.2000; 20(3):193-205
11. Daneman A. Intussusception. Part 2: An update on the evolution of management. Pediatr Radiol.
2004; 34(2): 97-108
12. Lee JM, Kim H, Byum JY. Intussusception: characteristic radiolucencies on the abdominal radiograph.
Pediatr Radiol 1994; 24:293-295
13. Kim JH. US features of transient small bowel intussusception in pediatric patients. Korean J Radiol.
2004; 5(3):178-184
14. Gu L, Zhu H, Wang S. Sonographic guidance of air enema for intussusception reduction in children.
Pediatric Radiol 2000; 20:339-342
15. Crystal P, Hertzanu Y, Farber B. Sonographically guided hydrostatic reduction of intussusception
in children. J Clin Ultrasound 2002; 30:343-348
16. Kong MS, Wong HF, Lin SL, Chung JL, Lin JN. Factors related to detection of blood flow by color
Doppler ultrasonography in intussusception. J Ultrasound Med 1997; 16:141-144
17. Gloria del-Pozo, J C. Albillos, D Tejedor, Rosa Calero, M Rasero. Intussusception in Children:
Current Concepts in Diagnosis and Enema Reduction Radiographics. 1999;19:299-319
18. Chang WL. Gastrointestinal manifestation in Henoch-Schonlein purpura: a review of 261 patients.
Acta Paediatr. 2004; 93(11):1427-1431
19. Likitnukul S. Appendicitis-like syndrome owing to mesenteric adenitis caused by Salmonella typhi.
Ann Trop Paediatr. 2002; 22(1): 97-99
20. Macari M. Mesenteric adenitis: CT diagnosis of primary versus secondary causes, incidence, and
clinical significance in pediatric and adult patients. AJR Am J Roentgenol. 2002; 178(4):853-858
21. Hendrickson BA. Clinical aspects and pathophysiology of inflamatory bowel disease. Clin Microbiol
Rev 2002; 15(1):79-94
22. Sapilinger J, Patriquin H, Miron MC., et al. Doppler US in patients with Crohn disease : vessel
density in the diseased bowel reflects disease activity. Radiology 2000;217:787-791
4. COLONUL
Metodele de examinare cel mai frecvent folosite n diagnosticul afeciunilor colonului sunt
colonoscopia i irigoscopia. La copiii cu afeciuni severe CT poate fi folosit complementar
pentru a stabili extinderea unui proces inflamator n afara intestinului, pentru a evidenia
traiectul unor fistule, a identifica i caracteriza abcesele. Ecografia poate aduce uneori
informaii diagnostice prin evidenierea peretelui i coninutului colonului, ascitei, afeciunilor
asociate.
Tubul digestiv primitiv are o poriune mai dilatat situat posterior n raport cu membrana
cloacal numit cloac.
ntre sptmna a 4-a i a 6-a cloaca este mprit de un sept n dou poriuni: una
anterioar sinusul urogenital primitiv, i alta posterioar din care se va forma rectul.
Marginea anterioar a acestui sept fuzioneaz cu membrana cloacal diviznd-o ntr-o
poriune anterioar membrana urogenital i alta posterioar membrana anal. (1)
Malformaiile anorectale se datoreaz unor anomalii n perioada de separare a aparatului
digestiv de cel urogenital. n funcie de vrsta embrionului, n momentul lezrii, se constat
forme anatomopatologice diferite.
Atrezia rectal este absena unei poriuni a rectului situat deasupra orificiului anal care
este normal.
n imperforaia anal rectul se termin n deget de mnu, fr comunicare cu exteriorul.
Anusul poate fi obstruat de o membran sau poate exista o atrezie anal sau anorectal.
Anus ectopic nseamn deschiderea printr-o fistul a rectului n alt loc ca: vezica urinar,
uretra, vagin, perineu etc.
Stenoza rectal sau anal se refer la o atrezie incomplet n care diametrul rectal sau
anal este mult redus.
Lezarea septului nainte de sptmna a 8-a produce forme nalte cu comunicare ntre cele
dou sisteme prin fistule rectourinare la biei i rectogenitale la fete. Lezarea dup perioada
de cloazonare duce la malformaii cantonate n zona anusului. (stenoze, anteropoziie, fistule
rectoperineale, sau forme joase fr fistule rectourinare.)
n formele nalte se constat: absena canalului anal, comunicare anormal ntre rect
i aparatul urogenital care const n fistul rectourinar la biei i rectovaginal sau
rectovestibular la fete; absena structurilor digestive sub planul muchilor puborectali.
n formele joase canalul anal este prezent sau situat mai anterior, fistul rectoperineal.
Nu se constat comunicare ntre rect i aparatul urogenital.
La biei forma cea mai frecvent de malformaie anorectal este imperforaia anal. Rectul
se termin n fund de sac sub planul muchilor puborectali i comunic printr-o fistul cu
vezica urinar sau cu uretra membranoas, prostatic.
n formele joase exist o fistul rectocutanat uneori punctiform situat pe linia median
n poriunea anterioar a perineului sau pe faa inferioar a scrotului.
La un biat evidenierea unui orificiu perineal este asociat cu o malformaie joas. Absena
fosetei anale i prezena pneumaturiei sau meconuriei sugereaz o malformaie nalt sau
intermediar
La fete predomin formele nalte cu fistule rectovaginale sau rectovestibulare.
312 Aparatul digestiv
Existena unui singur orificiu perineal este asociat cu fistule rectovezicale, iar malformaia
este nalt.
Examinarea imagistic este important pentru a confirma suspiciunea clinic
Uneori anomaliile anorectale se nsoesc de alte malformaii:genitale, urinare, cardiovasculare
sau ale coloanei.
Atunci cnd clinic este depistat anomalia, examinarea de prim intenie este radiografia
abdominala. Aceasta trebuie efectuat dup 12 ore de via pentru a permite pneumatizarea
intestinului.
Fig. nr. 4.1. Lipsa pneumatizrii. Radiografie Fig. nr. 4.2. Pneumatizarea a ajuns pn la
toracoabdominal efectuat la 8 ore dup nivelul sigmei. Radiografie toracoabdominal
natere. efectuat la 18 ore dup natere.
Uneori meconiul poate opacifia aceast ultim poriune i duce la aprecieri eronate ale
ntinderii leziunii, diagnostic fals pozitiv ca form nalt.
Efectuarea radiografiei n timpul plnsului nu este recomandat deoarece dac expunerea se
face n timpul contraciei muchilor abdominali are loc o coborre a colonului i se poate pune
un diagnostic fals pozitiv de form joas. Pe radiografie trebuie examinate cu atenie vezica
urinar i vaginul n care poate exista aer n caz de fistul rectovezical sau rectovaginal.
Fig. nr. 4.4. Atrezie rectal. Radiografie abdominal LL cu copilul Fig. nr. 4.5. Atrezie rectal. Radigrafie
poziionat cu capul n jos. a) 19 ore b) 2 zile. LL, dup poziionare in procubit.
314 Aparatul digestiv
Fig. nr. 4.6. Boal Hirschprung form scurt. Irigoscopie. a) radiografie AP. b) radiografie oblic
316 Aparatul digestiv
de 2-3 cm. Uneori trecerea este abrupt; alteori nu poate fi identificat. Mai ales la
nou-nscut i la copilul mic, colonul situat proximal de zona aganglionar nu
este ntotdeauna dilatat; zona de trecere este mai bine identificat pe radiografiile
tardive;
segmentul aganglionar are mucoasa mai neregulat;
zona dilatat situat n amonte de zona aganglionar poate s nu existe. Atunci cnd
exist se pot constata pliuri transversale de lupt;
retenia materiilor fecale deasupra zonei afectate este un semn puin important mai
ales la nou nscut cnd poate avea i alte cauze.
Are valoare dac retenia este prezent i la 24 de
ore dup examen n segmentul dilatat;
rectul are dimensiuni mici i este puin
expansibil;
semnul specific bolii Hirschprung este eviden-
ierea zonei de tranziie.
Au fost descrise i alte semne ca: lrgirea spaiului
retrorectal, raportul dintre diametrul rectal maxim i
diametrul maxim al sigmei este subunitar .a. care nu i-
au dovedit utilitatea practic. (3)
Este o anomalie foarte rar situat pe marginea mezenteric a colonului care poate comunica
cu intestinul subire sau poate fi o ans oarb. Atunci cnd este deschis la ambele capete, este
depistat ntmpltor. Rareori n formele cu ans oarb poate avea loc obstrucie cu creterea
n dimensiuni i chiar sngerare. (4)
Pe radiografia abdominal se constat o mas care deplaseaz intestinul.
Ecografia evideniaz o mas cu ecogenitate mixt sau lichidian.
Irigoscopia evideniaz comunicarea sau uneori numai o amprent pe care ansa o produce
pe colon.
Duplicaia colonului este nsoit de alte malformaii ale coloanei, aparatului urinar.
Acest sindrom apare rar, mai frecvent la fete i const ntr-o important distensie a vezicii
urinare, colon mic i hipoperistaltism intestinal care nu se modific sub tratament.
Nu se constat obstrucie la nivelul colului vezical sau uretrei i nici la nivelul
intestinului.
Ecografic se constat o important distensie a vezicii. Irigoscopia evideniaz un colon cu
dimensiuni reduse.
Apendicita acut este o urgen chirurgical frecvent ntlnit la copil. Poate apare la orice
vrst, dar mai frecvent se ntlnete dup 5 ani. Apendicita acut se datoreaz obstrurii
lumenului de ctre: hiperplazie limfoid, corpi strini, parazii, materii fecale, urmat de
creterea presiunii intraluminale, distensie, ischemie i nmulire exagerat a bacteriilor. Apoi
se produc zone de infarct i chiar perforaie ce duce la abcese periapendiculare sau peritonit. La
copilul mic apar mai frecvent perforaii i septicemii, iar la cel mare abces periapendicular.
Diagnosticul clinic este mai puin fiabil dect la adult. Anamneza este mai dificil, probele
biologice evideniaz adesea un proces inflamator. Probele biologice normale nu exclud
apendicita. Exist numeroase discordane anatomoclinice.
Clinic, la copil, apendicita acut are n 30-50 la sut din cazuri un debut atipic ce ntrzie
precizarea diagnosticului. (5). Aceasta explic numrul mai mare de complicaii, peritonite
sau abcese, dect la adult 20-40%. (6). La copil frecvent apendicita debuteaz dup o infecie
respiratorie urmat de anorexie, vom, febr mare. Uneori la copiii cu apendicit se constat
adenopatii.
La copil, mai ales sub 2 ani, evoluia este uneori rapid, n 6 ore de la debut putndu-se
instala i semnele perforaiei. Abcesul apendicular situat n pelvis poate mima o gastroenterit
i poate ntrzia diagnosticul.
Atunci cnd semnele clinice i leucocitoza sunt tipice se indic tratament chirurgical.
S-a constatat ns ca n aceste cazuri apendicele este normal ntr-o proporie de 13-25%.
Examinarea imagistic preoperatorie reduce acest procent la 3-7%. (7). Examinarea imagistic
are rolul de a preciza diagnosticul ntr-un stadiu incipient i a diferenia sindroamele care
mimeaz apendicita, a evita laparotomiile exploratorii, de a reduce rata perforaiilor, de a
diminua costurile.
318 Aparatul digestiv
Fig. nr. 4.9. Apendicit acut. Ecografie a) seciune longitudinal. b) seciune transversal. Apendicele
are dimensiuni crescute, este balonizat, are pereii ngroai i cteva ecouri punctiforme n lumen,
320 Aparatul digestiv
Fig. nr. 4.11. Apendicit acut. Ecografie a) Seciune transversal. Apendice subhepatic b) Seciune
oblic
Colonul 321
Adenopatiile sunt reactive i se datoreaz procesului inflamator. Ele sunt mai frecvente n
stadiile tardive sau n formele perforate. Adenopatiile mezenterice nu au o valoare diagnostic
deosebit. Uneori se constat o minim dilatare a aparatului pielocaliceal i ureterului.
Sub compresiune, imaginea de apendicit nu se modific. Nu se constat unde peristaltice.
Apendicele normal fuge de sub traductor, pe cnd cel inflamat este imobil.
Dac un apendice cu dimensiuni crescute este hipoecogen etc, compresiunea nu mai este
necesar deoarece provoac durere.
Ecografia Doppler color evideniaz n stadiile incipiente hiperemie la nivelul mucoasei
datorat hiperpefuziei inflamatorii. n stadiile incipiente, hipervascularizaia este prezent
doar la vrful apendicelui.
n cazul unei apendicite gangrenoase, cnd mucoasa este distrus, nu se constat
semnal vascular. Dup perforaie se poate constata hipersemnal vascular n esuturile moi
periapendiculare.
Apendicita perforat este greu de identificat deoarece se dreneaz, iar apendicele se
colabeaz. n aceste cazuri evidenierea lichidului periapendicular i creterea ecogenitii
grsimii mezenterice sunt deosebit de utile.
Uneori apendicita perforat apare sub forma unui flegmon, o mas ecogen difuz delimitat.
Alteori apare sub forma unui abces avnd o imagine cu centrul hipodens i periferia ecogen
difuz delimitat.Alteori abcesul apendicular apare ca o mas complex cu structur inomogen.
Dup perforaie, la mai mult de jumtate din cazuri apendicele nu se mai poate identifica.
Atunci cnd este identificat stratul ecogen submucos nu se mai vizualizeaz. Abcesul
apendicular poate fi localizat fie n fosa iliac dreapt, fie subhepatic, fie pelvin.
La copilul mic sub 3 ani, debutul este neltor, sub forma unei gastroenterite sau invaginaii
intestinale, iar diagnosticul se pune de obicei n stadiul de peritonit.
Fig. nr. 4.12. Apendicit acut flegmonoas. Ecografie. a) seciune longitudinal, b) seciune
transversal
322 Aparatul digestiv
Fig. nr. 4.13. Apendicit acut. Abces apendicular. Fig. nr. 4.14. Apendicit acut. Lichid periapen-
Ecografie. Seciune longitudinal. dicular. Ecografie. Seciune longitudinal.
Fig. nr. 4.15. Apendicit acut perforat.a), b) Apendice cu dimensiuni mult crescute, cu perete ngroat.
Colecie lichidian important periapendicular.
La copii tratai cu antibiotice evoluia este spre organizare cronic a inflamaiei, uneori
ia un aspect pseudotumoral.
Principalul neajuns al ecografiei este lipsa de vizualizare a apendicelui pe ntreaga sa
ntindere sau interpretarea unei adenoileite (care se vindec spontan) ca apendicit. Lipsa
de vizualizare se datoreaz unei compresiuni inadecvate, sediului retrocecal sau perforaiei,
ileusului reflex sau lipsei de cooperare a copilului (plns, agitaie). (9)
Colonul 323
Dac copilul este slab, apendicele este uor de evideniat ecografic. Dac copilul este obez,
CT permite o mai bun identificare a modificrilor patologice. n plus CT nu este dependent
de operator, are o sensibilitate i o specificitate mai mare dect ecografia i poate identifica
mai bine complicaiile.
Radiografia abdominal poate oferi semne indirecte de diagnostic.
n stadiile incipiente secundar vomei sau diareei se constat o cantitate mic de gaze n
abdomen. Uneori aspectul radiologic este normal. Frecvent se constat o scolioz reflex cu
concavitatea spre dreapta, semn ce apare constant dar nu este specific. Uneori apar nivele
hidroaerice att n fosa iliac dreapt ct i n ileon. Apendicoliii pot fi uor identificai mai
ales atunci cnd sunt calcifiai.
n formele severe, colonul ascendent este spastic i nu conine gaze iar colonul transvers
este plin cu aer i dilatat.
Abcesul produce pe radiografia abdominal o opacitate
n fosa iliac dreapt care deplaseaz cecul. Foarte rar se
identific pneumperitoneu dup perforarea apendicelui.
Penetraia provoac ileus. Absena vizualizrii marginii
interne a psoasului a fost mult timp considerat un semn
de peritonit secundar apendicitei, dar este un semn
cu importan minim.
Uneori se constat o opacitate n fosa iliac dreapt
n jurul creia se constat un ileus reflex localizat, o
ans sentinel.
Liniile grsimii peritoneale, situate n partea lateral
a fosei iliace drepte sunt terse, neclare.
n trecut lipsa de opacifiere a apendicelui la examinarea
baritat era considerat un semn de apendicit. Astzi
aceast metod nu se mai practic.
Apare la copiii cu leucemie care au un sistem imunitar deficitar. Este o inflamaie necrozant
a regiunii ileocecale evolueaz frecvent spre perforaie. Mecanismele care produc boala sunt
necunoscute.
Ecografia evideniaz ngroarea mucoasei i creterea ecogenitii acesteia. Examinarea
Doppler evideniaz hipervascularizaie. Uneori se constat lichid pericecal.
CT relev ngroarea peretelui cecului, colonului ascendent i ileonului terminal pe toat
circumferina, distensia cecului. Scderea densitii peretelui se datoreaz edemului. Grsimea
pericecal are atenuare crescut, septele planurilor interfasciale sunt ngroate, dnd un
aspect reticulat. CT permite detectarea perforaiei prin evidenierea pneumoperitoneului i
a lichidului pericecal, a pneumatozei intestinale. (13)
Radiografia abdominal evideniaz dilataia anselor ileocecale, datorate ileusului
paralitic, i uneori nivele hidroaerice.Alteori fosa iliac dreapt este opac. Rareori se constat
pneumatoz la nivelul colonului sau ileonului terminal.
Colonul 325
Boala Crohn se poate localiza i la nivelul colonului, mai ales n perioada de adolescent,
i afecteaz colonul ascendent, ileonul terminal i rectul.
Examinarea cu dublu contrast n fazele incipiente evideniaz numeroase ulceraii. n perioada
de stare ulceraiile se adncesc, iar n cea de vindecare apar stricturi i pseudodiverticuli.
Caracteristic bolii Crohn este distribuia discontinu a leziunilor.
CT evideniaz ngroarea important a peretelui intestinal, inflamaia grsimii pericolonice,
abcese i fistule care sunt localizate mai ales perirectal.
Colita ulcerativ este o afeciune grav cu debut brusc care apare mai ales la prematuri, fiind
o combinaie de infecie i ischemie caracterizat prin necroz hemoragic i inflamaie. Boala
afecteaz predominent rectul n 95% din cazuri de unde progreseaz retrograd cuprinznd n
cazurile grave i civa centimetri din ultima ans a ileonului. Colonul prezint ulceraii care se
extind pn n muscular, ntre ele mucoasa este hiperemic i de obicei hemoragic. (14)
n dezvoltarea bolii sunt incriminate: hipoperfuzia sau ischemia intestinal care duce la
necroza mucoasei ; ncrcarea microbian exagerat, favorizeaz formarea de gaz n peretele
intestinal ; alimentaia per os, continu s irite intestinul.
Investigarea tractului digestiv astzi se face mai ales endoscopic, vizualizarea direct a
mucoasei i biopsia permit diagnosticul. Examinarea radiologic este necesar atunci cnd
colonoscopia nu poate examina colonul drept.
Radiografia abdominal n inciden AP evideniaz:
dilataie difuz a colonului cu dispariia haustrelor
dilataie asimetric a anselor intestinale,
ansele intestinale nu au pliuri evidente radiologic, apar
separate, imobile pe radiografii efectuate seriat.
peretele intestinal este ngroat, iar n interiorul su apar
transparene rotunde, datorate unor bule de aer situate n
submucoas, sau transparene liniare situate n seroas,
semn denumit pneumatoz intestinal. Aceasta este mai
bine evideniat n fosa iliac dreapt.
Fig. nr. 4.20. Colit ulcerativ form sever.. Radiografie abdominal. a) Inciden
PA ; b) Inciden LL. Pneumatoz la nivelul colonului ascendent. Perete
intestinal ngroat. Dilataie difuz a colonului i anselor intestinale. Dou nivele
hidroaerice.
Ecografia este mai sensibil dect radiografia n depistarea emboliei gazoase portale.
CT evideniaz ngroarea peretelui. n faza acut rectul are aspect de int n care inelul
interior, dat de mucoasa ngroat, are atenuare de esut moale i este nconjurat de un inel
hipodens datorat edemului i acumulrii de grsime la nivelul submucoasei, iar la exterior
se afl un inel hiperdens, datorat ngrorii muscularei (17).
n faza cronic are loc pierderea stratificrii peretelui, ngustarea lumenului, scurtarea
colonului cu pierderea haustraiilor, proliferarea grsimii mai ales n jurul rectului. Uneori
apar abcese sau fistule.
Examinarea cu substan de contrast este uneori recomandat. Este preferat examinarea
per os i efectuarea de radiogafii din 30 n 30 de minute pn la opacifierea colonului.n
formele medii de boal, mucoasa
colonului are un aspect granular.
ntreaga linie a mucoasei
este neregulat. Haustrele
apar ngroate. Odat cu
progresiunea bolii apar ulceraii
punctiforme care se extind apoi
n submucoas i muscular.
Regenerarea mucoasei poate
produce pseudopolipi. Leziunile
din colita ulcerativ apar mai
ales n jurul rectului, sunt
simetrice, confluente. Puseele
repetate duc la fibroz i la Fig. nr. 4.21. Colit ulcerativ. Irigoscopie. Rectul apare spastic, cu
scurtarea colonului. contur neregulat, cu ulceraii care se extind pn n muscular.
328 Aparatul digestiv
Nu are o semnificaie patologic, dar nu trebuie confundat cu alte afeciuni mai ales
polipoz.
Este localizat la nivelul colonului transvers, flexurilor i rectului.
La examinarea baritat cu dublu contrast se constat multiple defecte de umplere nodulare
care au centrul ombilicat.
Atunci cnd diagnosticul nu este cert se efectueaz colonoscopia.
Tumorile colorectale sunt foarte rare la copil. Ele sunt carcinoame i apar fie la copilul
sntos, fie nsoesc colita ulcerativ sau polipoas.
Localizarea pe colonul stng este n cele mai multe cazuri infiltrativ producnd stenoz,
iar pe colonul drept este ulcerativ.
Ecografia evideniaz ngustarea lumenului, ngroarea peretelui, dispariia stratificrii,
sau o formaiune situat n perete cu centru mai ecogen cu aspect de int.
Frecvent odat cu depistarea tumorii se
evideniaz i metastazele organelor nveci-
nate (18).
Irigoscopia evideniaz, n formele infil-
trative, ngustrea lumenului cu contur rigid
care nu se destinde, sau cu contur neregulat,
spiculiform. n formele ulcerative se constat o
imagine de adiie pe un perete al colonului.
CT este folosit pentru aprecierea extinderii
i depistarea metastazelor.
Limfomul este cea mai frecvent boala
neoplazic a tractului gastrointestinal
la copil. Predomin tipul non-Hodkin.
Localizarea predilect este ultima
ans ileal, dar poate apare n orice Fig. nr. 4.22. Limfom cecal. Seciune axial CT.
segment al tubului digestiv. Peretele cecului foarte mult ngroat.
Radiografia abdominal evideniaz o
opacitate cu intensitate de esuturi moi.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui
i adenopatii.
CT limfomul intestinal apare ca o mas
parenchimatoas cu dimensiuni variabile sau
ca o infiltrare difuz a peretelui care duce la
ngustarea excentric sau circumferenial
a lumenului. Uneori se constat o dilatare
important a colonului ridicnd suspiciunea
Polipoza colonic
Polipoza juvenil
Polipoza juvenil a colonului apare de
obicei izolat, fiind localizat n cele mai multe
cazuri n sigmoid i rect.
Fig. nr. 4.24. Polipoz colon. Irigoscopie.
Polipii sunt formai din esut conjunctiv,
nu conin epiteliu i nu se malignizeaz.
Polipii pot fi sesili sau pediculai. Rareori, la copil, polipii sunt mari i produc tulburri
de tranzit. Polipii sesili sunt localizai mai ales pe pliul haustral, putnd fi confundat cu o
ngroare a acestuia.
Clinic polipoza juvenil a colonului debuteaz prin sngerare rectal. Uneori pot produce
invaginaie.
Colonoscopia este metoda de prim intenie deoarece polipii pot fi vizualizai i
biopsiai.
Irigoscopia este util n cazul n care nu se poate face colonoscopie. Polipii apar ca defecte
de umplere, rotunde, bine delimitate, cu structur omogen.
Exist dou tipuri de polipoz mai frecvent ntlnit. Una n care polipii sunt distribuii att
n intestinul subire ct i gros i clinic se manifest prin diaree, sngerri, hipoproteinemie,
diselectrolitemie i are prognostic rezervat i alta n care sute de polipi sesili sau pediculai
sunt situai numai n colon (19).
CT multislice cu seciuni fine permite detectarea polipilor cu dimensiuni chiar mai mici
de 5 mm. Detectarea polipilor mici, ns, are o valoare redus din punct de vedere clinic,
deoarece riscul de obstrucie sau malignizare este foarte redus.
Polipoza familial
Este o boal autosomal dominant. Foarte muli polipi apar mai ales n poriunea stng
a colonului. La copilul mic polipii sunt sesili, dar cresc n dimensiuni i devin pediculai.
Polipii au o structur adenomatoas i constituie o stare preneoplazic
Copiii pot fi asimptomatici, descoperirea fiind ntmpltoare, sau pot prezenta sngerri
rectale sau diaree.
Irigoscopic, mai ales la copilul mic, diagnosticul este dificil deoarece polipii au dimensiuni
mici i pot fi confundai cu hiperplazia limfatic.
Degenerarea carcinomatoas poate da aspect de ngustare a lumenului sau de tumor
polipoid. Colonoscopia precizeaz diagnosticul prin vizualizare i biopsierea polipului.
330 Aparatul digestiv
Sindromul Gardner
Este o boal autosomal dominant care const n multiplii polipi adenomatoi colonici,
osteoame, multiple tumori de pri moi (fibroame, lipoame etc) i tumori desmoide.
Leziunile prilor moi i osului pot precede apariia polipilor colonici. Acestea au potenial
de malignizare ridicat.
Bibliografie
1. Lerone M. The genetics of anorectal malformation: a complex matter. Semin pediatr Surg. 1997;
6(4):170-179
2. Amiel J., Lyonnet S. Hirschsprung disease, associated syndromes and genetic: a review. J. Med.
Genet. 2001; 38: 729-739
3. Rogers J. Hirschprungs disease: diagnosis and management in children. Br J Nurs.2001; 10(10):
640-649
4. Puligandla PS, Nguyen LT, St-Vil D. Gastrointestinal duplication. J Pediatr Surg 2003; 38:740-
744
5. Lowe LH, Penney MW, Stein SM. Unenhanced limited CT of the abdomen in the diagnosis of
appendicitis in children: comparison with sonography. AJR 2001; 176:31-35
6. Mullins ME, Kircher MF, Ryan DP. Evaluation of suspected appendicitis in children using limited
helical CT and colonic contrast material. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:37-41
7. Sivit CJ, Siegel MJ, Applegate KE. Special focus session. When appendicitis is suspected in children.
RadioGraphics 2001; 21:247-262
8. Sivit CJ. Imaging the child with right lower quadrant pain and suspected appendicitis:current
concepts. Pediatr Radiol 2004; 34:447-453
9. Garcia Pena BM. Selective imaging strategies for the diagnosis of appendicitis in children. Pediatrics.
2004; 113 (1):24-28
10. Hagendorf BA. The optimal initial management of children with suspected appendicitis: a decision
analysis. J Pediatr Surg. 2004; 39 (6):880-885.
11. Fefferman NR, Roche KJ, Linkey LP. Suspected appendicitis in children: focused CT technique for
evaluation. Radiology 2001; 220:691-695.
12. Kaiser S, Finnbogason T, Jorulf HK. Suspected appendicitis in children: diagnosis with contrast-
enhanced versus nonenhanced helical CT. Radiology 2004; 23:427-433.
13. Kirkpatrick ID. Gastrointestinal complications in the neutropenic patient: characterization and
differentiation with abdominal CT. Radiology 2003; 226(3):668-674.
14. Kafetzis DA. Neonatal necrotizing enterocolitis: an overview. Curr Opin Infect Dis. 2003; 16(4):349-
355.
15. Swischuk LE. Imaging of the new born, infant and child. Lippincott Williams & Wilkins 2004.
16. Maayan-Metzger A. Necrotizing enterocolitis in full-term infants: case control study and review of
the literature 2004; J Perinatol. 24(8):494-499.
17. Buonomo C. The radiology of necrotizing enterocolitis. Radiol Clin North Am 1999; 37:1187-
1198
18. Siegel MJ. Liver. In :Siegel MJ, ed. Pediatric body sonography, 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins 2002; 213-273
19. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child Ed Lippincot Williams & Wilkins 2004
20. Chapman AH. Radiology and imaging of the colon. Amin Br J Radiol 2005; 78:674-679
5. PATOLOGIA PERITONEULUI
Pneumoperitoneul
Clasic, pneumoperitoneul pe radiografia
abdominal n ortostatism apare ca o imagine
semilunar transparent, subdiafragmatic ce
crete n inspiraie. Nu trebuie confundat cu
interpoziia colonului ntre ficat i diafragm.
Pneumoperitoneul este vizualizat i pe
radiografia abdominal n decubit dorsal, cnd
aerul muleaz peretele extern al ansei intestinale
sau nconjoar unele ligamente ca falciform, uracal,
lateroombilical, i apare ca o linie transparent.
Uneori mici cantiti de aer rmn n punctele
declive ale cavitii peritoneale la nivelul fosetelor
paracolice, spaiul Morrison, subhepatic sau
perirenal.
CT este mult mai sensibil n depistarea
pneumoperitoneului i este folosit mai ales n
urgenele traumatice abdominale. Folosirea unei
ferestre joase de 800 UH, de tip pulmonar, permite Fig. nr. 5.1. Pneumoperitoneu. Radiografie
depistarea cu uurin a pneumoperitoneului. abdominal AP.
332 Aparatul digestiv
Hidropneumoperitoneul.
Cauzele hidropneumoperitoneului sunt
abcesele nchistate secundare perforaiei tubului
digestiv, sau complicaiile postoperatorii (abcese
subfrenice).
Pe radiografia abdominal simpl din
inciden lateral, cu copilul n decubit dorsal
sau lateral, nivelele hidroaerice sunt localizate
mai frecvent n regiunea perihepatic sau fosetele
paracolice.
Ecografia evideniaz abcesul i permite
aprecierea extinderii lichidiene ceea ce nu este
posibil pe radiografie.
Abcesul apare ca o formaiune rotund, cu
perei neregulai, transonic dar cu ecouri n
interior. Prezena aerului apare ca o imagine
hiperecogen cu ntrire posterioar (3).
CT abcesele abdominale apar ca imagini Fig. nr. 5.2. Hidropneumoperitoneu.
Radiografie abdominal AP n
hipodense n cavitatea peritoneal, cu perete gros
ortostatism.
care capteaz contrast, cu detritusuri celulare
sau gaz n interior. Densitatea abceselor variaz
ntre 0-40 UH (1). Pentru evidenierea abceselor
abdominale este necesar opacifierea anselor
intestinale.
Ascita
Termenul de ascit se refer la existena unui lichid n cavitatea peritoneal.
Lichidul de ascit poate fi exudat secundar infeciilor, tumorilor, peritonitei, sau transudat
datorat hipertensiunii portale, hipoalbulinemiei, sau altor cauze.
n cazul suspiciunii unei ascite examinarea de prim intenie este ecografia care poate
evidenia un volum de lichid chiar sub 20 ml. (4)
Cel mai adesea lichidul este localizat n:
n fundul de sac Douglas care apare destins
n spaiile paravezicale atunci cnd vezica urinar este plin
de o parte i alta a uterului
n spaiul subhepatic, interhepatorenal Morrison sau spaiul perihepatic
n fosetele paracolice drepte i stngi
n spaiul subfrenic
perisplenic.
Lichidul de ascit este transonic. Prezena de ecouri n interiorul lichidului poate fi dat
de infecii, snge.
Fig. nr. 5.4. Ascit. Lichid de ascit situat n a) spaiul interhepatorenal Morison. b) Perihepatic c) ntre
ansele intestinale. d) peretele colecistic ngroat.
334 Aparatul digestiv
Inflamaii peritoneale.
Abcesul peritoneal.
Abcesul intraperitoneal la copil este cauzat de apendicit, boala Cron sau poate apare
postoperator.
Peritonita.
Peritonita primar la copil apare mai ales n cazurile cu deficiene imunitare. Peritonita
secundar este o complicaie frecvent a apendicitei sau a interveniilor chirurgicale (2).
Peritonita poate fi localizat sau difuz.
Ecografic n peritonit se observ ngroarea peritoneului, ngroarea peretelui intestinal.
n cazurile n care se suspicioneaz prezena aerului, ecografia trebuie efectuat n poziie
semieznd, iar aerul se localizeaz ntre ficat i diafragm anterior (5). Ecografic apare ca o
imagine hiperecogen cu ntrire posterioar.
Radiografic se constat diminuarea cantitii de gaz din intestin, creterea intensitii
opacitii abdominale. n formele severe abdomenul devine opac, iar peretele abdominal
este ngroat.
CT se constat ascit, dilatarea structurilor vasculare mezenterice, creterea densitii
grsimii mezenterice. Peritoneul este uor ngroat i capteaz contrast.
Prezena gazului n afara lumenului digestiv este un semn patognomonic dar postoperator
el poate fi depistat nc 10-14 zile.
Bibliografie
1. DM Yang, D H Jung, H Kim, J H Kang, S H Kim, J H Kim, H Young. Retroperitoneal Cystic Masses: CT,
Clinical, and Pathologic Findings and Literature Review. RadioGraphics 2004; 24: 1353-1365.
2. Debra A. Gervais, St. D. Brown, Susan A. Connelly, S L. Brec, G. Harisinghani, P.R. Mueller. Per-
cutaneous Imaging-guided Abdominal and Pelvic Abscess Drainage in Children. RadioGraphics;
24: 737-754.
3. Hanbidge A E., D Lynch, Stephanie R. Wilson. US of the Peritoneum. RadioGraphics. 2003; 23:
663-670
4. Sensitivity of transabdominal ultrasonography in detection of intraperitoneal fluid in humans. Eur
Radiol. 1999;9(7):1423-1425.
5. New method for the detection of intraperitoneal free air by sonography: scissors maneuver. J Clin
Ultrasound. 2004 Oct;32(8):381-385
6. FICATUL I CILE BILIARE
Hepatoblastomul.
Hepatoblastomul este cea mai frecvent tumor malign. Apare de obicei n jurul vrstei
de 1 an. Este nsoit de creterea alfafetoproteinei serice la mai mult de 90% din copii.
Ecografia evideniaz o mas solid hiperecogen, unifocal, voluminoas, ce cuprinde
un lob. Structura este de cele mai multe ori inomogen cu mici zone de necroz sau cu
calcifieri. Calcifierile sunt mai frecvente n
hepatoblastom dect n hepatocarcinom.
Lng masa principal exist uneori mici
noduli. Formele infiltrative sunt rare. Uneori
hepatoblastomul este multicentric.
Hepatoblastomul are o pronunat tendin
de invadarea vascular n special a venei porte,
care se manifest ecografic prin amputaia sau
tromboza ramurii porte sau a venei hepatice
Fig. nr. 6.3. Hepatocarcinom. Seciune axial IRM T2 FSE, pre (a) i postcontrast (b) SPIO.
Formaiune cu semnal heterogen predominent hipersemnal, bine delimitat. Tromb tumoral n vena
cav inferioar.
Fig. nr. 6.4. Sarcom embrionar nedifereniat. Seciune axial CT. a) precontrast: mase hepatice
voluminoase la nivelul ambilor lobi hepatici, cu aspect heterogen i contur net periferic. b) postcontrast,
captare minim la periferie.
Ficatul i cile biliare 339
Carcinomul hepatocelular
Carcinomul hepatocelular este a doua tumoare ca frecven la copil, dup hepatoblastom.
Apare mai frecvent n jurul vrstei de 12 ani (5-15 ani) i n mai mult de jumtate din
cazuri se dezvolt pe o boal cronic persistent ca hepatit de tip B, ciroz colestatic
familial, tirozinemie, boli de depozit ale glicogenului, hemocromatoz, deficien de alfa 1
antitripsin.
CT apare ca o mas hipodens solitar sau multifocal care capteaz contrast. De obicei, n
momentul depistrii, tumora este invadant sau multifocal. CT se pot aprecia i modificrile
date de afeciunea preexistent.
Metastazele hepatice
Cele mai frecvente metastaze hepatice
la copil se datoreaz tumorii Wilms,
neuroblastomului, limfomului.
Ecografic metastazele apar ca imagini
hipo sau hiperecogene n comparaie cu
parenchimul hepatic, cu dimensiuni variate.
Fig. nr. 6.8. Hemangioendoteliom. Seciune axial CT. a) precontrast b) postcontrast. Voluminoas,
mas tumoral cu zone calcificate, necrozat central i iodofilie periferic
Postcontrast se constat o ncrcare periferic precoce, apoi o ncrcare central mai bine
evideniat pe seciunile tardive.
n cazul tumorilor mari apar necroze, fibroze sau hemoragii care dau tumorii un aspect
heterogen i nu capteaz contrast. Formaiunile mici frecvent se ncarc complet i au tendina
de a fi multifocale.
Datorit untrii unui volum de snge prin hemangiom, aorta sub trunchiul celiac are un
diametru mai redus, iar venele hepatice apar dilatate.
IRM hemangioendoteliomul apare hipointens n T1, n comparaie cu parenchimul adiacent
i hiperintens n T2. Atunci cnd apar hemoragii intratumorale, apar focare hiperintense
n T1. Zonele de fibroz apar hipointense n T2. Postcontrast, ncrcarea se face centripet,
asemntor cu cea din examinarea CT, avnd loc o captare iniial n periferie urmat de zona
central i de uniformizarea ncrcrii ntregii formaiuni.
n cazurile nsoite de simptomatologie clinic: insuficien cardiac, anemie, hepatomegalie,
este indicat examinarea CT sau IRM pentru aprecierea extinderii, n vederea interveniei
chirurgicale.
Hemangiomul cavernos
Hemangiomul cavernos apare rar n copilrie, fiind prezent mai frecvent la adolescent. Uzual
asimptomatic este depistat incidental ecografic. Aspectul su caracteristic este de formaiune
Fig. nr. 6.9. Hemangiom cavernos. Seciune axial CT. a) precontrast imagine hipodens n segmentul
VII hepatic. b) postcontrast ncrcare periferic; priz de contrast de tip centripet.
342 Aparatul digestiv
Fig. nr. 6.10. Hemangiom cavernos. Ecografie hepatic. Imagine hiperecogen, bine delimitat, cu
structur omogen situat: a) n segmentul VII; b) n segmentul V.
Fig. nr. 6.11. Hemangiom hepatic. Seciuni axiale IRM T2. FSE. a) precontrast. Mic leziune n
hipersemnal T2 n segmentul VIII-IV. b) postcontrast discret scdere a semnalului intralezional
prin efectul de blood pool al Rezovistului.
Hamartomul
Este o tumor benign mezenchimal ntlnit mai frecvent la biei n primii doi ani de
via. Tumoarea este format din caviti pline cu un material mucoid, separate prin septe
fibroase. Nu prezint calcifieri sau hemoragii.
Depistarea se face prin palparea unei mase abdominale sau prin examen ecografic.
Ecografia evideniaz o mas chistic cu septe groase.
CT hamartomul apare ca o formaiune predominant chistic, hipodens, n care septele
capteaz contrast. Uneori exist i mase solide care se ncarc postcontrast.
Ficatul i cile biliare 343
CT pe seciunile fr contrast hiperplazia nodular focal apare ca nodul hipodens sau izodens,
bine delimitat. Cicatricea central apare uneori ca o zon hipodens pe seciunile native.
Postcontrast n faza arterial se constat o captare intens, iar n peste 50% din cazuri
se constat i prezena cicatricei centrale stelate. Uneori este vizualizat i artera nutritiv
central. n tumorile mici nu se vede nici hipodensitatea central, nici artera nutritiv.
Contrastul se spal rapid i tumora devine izodens. Pe seciunile tardive, artera nutritiv
capteaz contrast i devine hiperdens.
IRM hiperplazia nodular focal apare ca o zon hipo sau izointens n T1 i hiperintens
n T2. Leziunea central apare hipointens n T1 i hiperintens n T2. Uneori nu este
vizibil. Cicatricea central nu se ncarc n
faza arterial, dar capteaz contrast n faza
venoas tardiv.
Adenomul
Este o tumor benign, ncapsulat, format din hepatocite normale, dar fr canale biliare
sau vase porte, rareori ntlnit la copil.
Imagistic adenomul hepatic are un aspect heterogen datorit frecventelor hemoragii, necroze
i coninutului bogat n grsime i glicogen. Frecvent la copil adenomul hepatic nsoete
tezaurismoze, galactozemia, anemia Fanconi.
Ecografic apare ca o formaiune izo sau hipoecogen n raport cu parenchimul nvecinat
bine delimitat.
CT aspectul este nespecific, putnd fi hipo sau hiperdens.
Postcontrast apare ca o mas hipodens. Uneori se constat hemoragii intratumorale, iar
aspectul este de mas heterogen, nsoit de colecii fluide perihepatic sau intraperitoneal.
Ficatul i cile biliare 345
Fig. nr. 6.15. Adenom hepatic. Seciune axial CT. a) postcontrast faza arterial; b) postcontrast
faza venoas. Mas tumoral care produce boselur pe contur, proiectat la nivelul segmentului
II hepatic, cu aspect heterogen, predominant hipodens, cu ncrcare important heterogen n timp
arterial hipofixant n timp portal.
IRM datorit hemoragiilor adenomul poate apare hiperintens n T1 i izo sau hiperintens
n T2 i n secvenele cu supresia grsimii.
Fig. nr. 6.16. Ecografie. Chist hepatic simplu a) n segmentul VII b) n segmentul V
346 Aparatul digestiv
Atunci cnd peretele este neregulat, cu septe, densitatea este mai mare de 20 UH exist
posibilitatea s nu fie un chist simplu hepatic i trebuie fcut diagnosticul diferenial cu
bilomul, chistul hidatic, abcesul, hematomul cronic.
IRM n T1 n funcie de coninutul chistului avem hipo sau hipersemnal, iar n T2
hipersemnal.
Fig. nr. 6.18. Ecografie. Boal polichistic hepatic. a) 3 ani b) 5 ani. Ficatul are ecogenitate crescut
i structur mai inomogen. Multiple imagini chistice cu dimensiuni mici.
Ficatul i cile biliare 347
Chistul hidatic
Chistul hidatic se dezvolt din larvele Echinococcus granulosus i mai rar din Echinococcus
alveolaris care ajung din intestin prin sistemul port n filtrul capilar hepatic.
Chistul hidatic are trei straturi:
perichistul un strat fibros situat la periferie, datorat esutului hepatic comprimat
ectochistul o membran stratificat intermediar
endochistul sau stratul germinativ situat la interior
Membrana stratificat i stratul germinativ constituie membrana adevrat a chistului.
Fig. nr. 6.19. Chist hidatic cu celule fiice. Ecografie. a) la vrsta de 3 ani b) la 7 ani. Se constat creterea
important a ecogenitii prin nmulirea celulelor fiice i apariia nisipului hidatic.
Ecografic chistul hidatic apare iniial ca o imagine transonic, bine delimitat de o linie
ecogen fin la exterior. Odat cu maturarea se dezvolt chistele fiice care apar ca imagini
inelare n interiorul chistului. Nisipul hidatic este bine evideniat i apare ca o imagine ecogen
situat decliv. Atunci cnd exist multiple celule fiice, ecografic apare un aspect polichistic.
Calcifierile la nivelul perichistului sunt bine evideniate ecografic. Decolarea membranei
germinative apare ca o linie ecogen fin n interiorul chistului.
Uneori n fazele terminale ale chistelor
hidatice apare o imagine hipoecogen cu
structur mai inomogen, cu septe n interior:
semnul nufrului.
CT chistul hidatic apare ca o imagine
rotund, ovalar bine delimitat. Odat cu
Fig. nr. 6.21. Chist hidatic mort. Ecografie. n Fig. nr. 6.22. Chist hidatic hepatic. Membran
segmentul VI se constat o formaiune ecogen decolat. Ecografie ficat. Imagine transonic n
rotund, bine delimitat, n interiorul creia se care se identific membrana decolat sub forma
disting linii hiperecogene. unei linii ecogene pliate.
maturarea, apar celule fiice care se datoreaz invaginrii endochistului. Chistele fiice apar
ca imagini chistice n interiorul chistului mam. Cnd sunt multe chiste hidatice, acestea
apar ca o imagine multilocular. Coninutul este lichidian, dar nisipul hidatic este uneori
hiperdens, n jur de 45 UH.
Postcontrast perichistul capteaz substana de contrast. La nivelul perichistului apar uneori
calcifieri.
IRM perichistul apare ca o imagine hipointens n T1 i n T2, datorit compoziiei sale
fibroase i calcifierilor. Nisipul hidatic apare hipointens n T1 i hiperintens n T2. (4)
Fig. nr. 6.23. Chist hidatic. Seciune axial CT. a) imagini hipodense n segmentele III i IV hepatice
perete propriu, cel din segmentul IV cu calcifieri arcuate parietale. b) imagini hipodense n segmentele
II, IV, VI, VII, cu structur heterogen, cel mai voluminos cu calcefieri parcelare la nivelul peretelui.
Ficatul i cile biliare 349
La copil abcesul apare foarte rar, doar n cazurile cu deficiene imunitare, boli cronice,
posttraumatic.
Abcesul piogen
Ecografia este examinarea de prim intenie. Aspectul ecografic depinde de faza
anatomopatologic de dezvoltare a abcesului.
Aspectul ecografic nu este caracteristic. Uneori apare o imagine lichidian transonic sau
hipoecogen, alteori o zon hiperecogen cu structur inomogen, difuz delimitat. Prezena
gazului apare ca imagine hiperecogen cu ntrire posterioar. Uneori se constat o cavitate
lichidian cu perete gros.
CT indic o zon hipodens, rotund sau neregulat, cu perete gros, care capteaz contrast
n perete la periferie. Abcesul nu prezint ncrcare central. Puroiul are aproximativ 30 UH,
dar poate fi i mai hipodens.
Fig. nr. 6.24. Abces hepatic. Ecografie. a), b) Imagine hipoecogen, cu structur inomogen, cu septe
groase, destul de bine delimitat.
Fig. nr. 6.25. Abces hepatic. Seciune axial CT. a) precontrast b) postcontrast: mas voluminoas,
rotund, heterogen, relativ bine delimitat, ce se ncarc postcontrast inomogen, poliseptat.
350 Aparatul digestiv
Abcesul fungic
Apare la copiii cu imunodepresie i este dat de Candida Albicans sau Aspergilus. Ecografic
avem o imagine hipoecogen cu aspect de roat n roat, unde centrul apare ca o arie
hipoecogen nconjurat de un inel hiperecogen sau cu aspect de ochi, n care n centru se
afl un nidus hiperecogen nconjurat de un inel periferic hipoecogen.
CT abcesele fungice sunt uzual multiple i apar ca mase hipodense ce conin o zon
central hiperdens, dat mai probabil de hifele fungice, i care capteaz contrast la periferie.
Aspectul CT al abceselor fungice este nespecific, putnd fi ntlnit i n abcesele piogene,
metastaze etc.
Rolul examenului imagistic n diagnosticul inflamaiilor difuze hepatice este mai degrab
de a exclude alte afeciuni cu simptomatologie i modificri biochimice asemntoare cum
ar fi colestaza extrahepatic, metastaze difuze etc. sau n diagnosticul diferenial al icterului
colestatic sau obstructiv.
Aspectul ecografic i CT n formele medii ale hepatitelor este normal. Modificri imagistice
se constat n formele severe.
Ecografic se constat hepatomegalie, scderea ecogenitii i creterea prin contrast a
ecogenitii pereilor venelor porte care apar vizibile pn n regiunea subcapsular. Vezicula
biliar are perei ngroai. Rareori se constat lichid de ascit.
CT aspectul este nespecific. Se constat hepatomegalie i hipodensitate periportal dat
de edem. Pot fi depistate regiuni hipodense sau ncrcare postcontrast inomogen. Uneori se
constat adenopatii periportale.
IRM edemul periportal apare ca o arie cu hipersemnal n T2. Zonele afectate au hiposemnal
n T1 i hipersemnal n T2.
Fig. nr. 6.27. Ciroz hepatic. Ecografie. Vena Fig. nr. 6.28. Ciroz hepatic. Ecografie.
port mult dilatat. Segmentul 1 hipertrofiat. Splenomegalie. Important dilatare a vaselor
splenice.
352 Aparatul digestiv
Fig. nr. 6.29. Ciroz hepatic ntr-un caz de boal Wilson.a) b) Seciuni axiale CT postcontrast. Ficat
cu dimensiuni reduse, cu structur inomogen, cu multipli noduli, contur boelat. Vena port dilatat.
Lichid de ascit.
Gradul Leziuni
I Laceraii superficiale (< 1 cm), hematom sub-capsular
(< 1 cm), hemoragie periportal;
II Laceraii cu dimensiuni ntre 1 i 3 cm, hematom central
sau subcapsular cu dimensiuni ntre 1 i 3 cm;
III Laceraii cu dimensiuni mai mari de 3 cm, hematom central
sau subcapsular cu dimensiuni mai mari de 3 cm;
IV Hematom central sau subcapsular voluminos (> 10
cm), contuzii sau devascularizaii lobare; Fig. nr. 31. Dilacerare hepatic.
V Contuzie cu devascularizaie bilobar. Seciune CT.
Ecografia este metoda cea mai potrivit pentru examinarea copilului traumatizat deoarece
este uor de efectuat, nu necesit sedare, nu necesit o cooperare deosebit din partea copilului
aa cum se ntmpl n examinarea CT. n plus fa de ecografie, iaradierea mare nu permite
354 Aparatul digestiv
Fig. nr. 6.32. Traumatism hepatic. Seciuni axiale CT. a) fractur hepatic. b) Hematom subcapsular
Fig. nr. 6.33. a) Canal coledoc cu aspect normal. Seciune ecografic la nivelul hilului hepatic b) Dilatare
a coledocului. Ecografie Doppler.
Fig. nr. 6.34. Colangio-RM. Aspect Fig. nr. 6.35. Colangio-RM. Obstrucie
normal biliar distal.
Fig. nr. 6.41. Colecist normal 2 ani. Ecografie. a) Seciune longitudinal. b) Colecist normal 6 ani.
Lungimea colecistului este mai mic dect a rinichiului.
360 Aparatul digestiv
Litiaza biliar.
Apare rar la copil, de obicei n condiiile existenei unor factori predispozani ca: obezitate,
anemie hemolitic, fibroz chistic, malformaii biliare, boli hepatice, nutriie parenteral
etc.
Ecografic calculii apar ca imagini hiperecogene, mobile, cu umbr posterioar. Uneori se
constat sludge biliar care ecografic d o imagine ecogen, fr umbr posterioar, mobil.
Aceeai imagine de sludge poate fi ntlnit i n canalul coledoc.
Pe radiografia simpl, litiaza biliar la copil apare sub forma unor opaciti ovalare bine
delimitate care se proiecteaz n hipocondrul drept. Radiografia ca i colecistografia sunt
foarte rar folosite pentru diagnosticul litiazei astzi.
Fig. nr. 6.42. Litiaz biliar. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune transversal. Imagini
hiperecogene cu umbr acustic posterioar
Hidrops vezicular.
Vezicula biliar este mult destins, dar cu pereii normali, fr s se poat evidenia o
obstrucie mecanic.
Ecografic lungimea vezicii este mai mare de 3 cm la copilul sub 2 ani i mai mult de 8 cm la
copilul peste aceast vrst.. Forma veziculei
biliare este biconvex. Nu se constat dilataii
ale canalelor biliare intra sau extrahepatice.
Distensia veziculei biliare poate fi dat de: o
bil care devine vscoas, obstrucii temporare
dar mai ales deshidratare sau nutriie
parenteral prelungit. Dup ndeprtarea
cauzei, forma i dimensiunile veziculei revin
la normal n 1-2 sptmni.
Fig. nr. 6.44. Sludge calcul n canalul coledoc. Fig. nr. 6.45. ngroarea peretelui vezical.
Ecografie. Seciune longitudinal. Canal coledoc Ascit. Ecografie. Peretele veziculei biliare mult
dilatat. Imagine ecogen, intraluminal, inomogen, ngroat. Colecie lichidian subhepatic.
cu uoar atenuare acustic posterioar.
Colecistita acut
Colecistita acut este rar ntlnit la copil.
Ecografia este examinarea de prim intenie i evideniaz: distensia veziculei, sluge
intraluminal, ngroarea peretelui peste 3 mm, prezena unei mici cantiti de lichid
Fig. nr. 6.46. Colecistit acut. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune transversal. Peretele
colecistic mult ngroat. Important edem pericolecistic.
362 Aparatul digestiv
Colecistita cronic
Colecistita cronic apare rar la copil. i n marea majoritate a cazurilor nsoete litiaza,
fibroza chistic, malformaiile.
Ecografia evideniaz ngroarea peretelui, sludge sau litiaz biliar.
Bibliografie
1. Woodward PJ. From the archives of the AFIP: a comprehensive review o fetal tumors with pathologic
correlation. Radiographics 2005; 25(1):215-242
2. Yoon W, Kim JK, Kang HK. Hepatic undifferentiated embryonal sarcoma: MR findings. J Comput
Assist Tomogr 1997; 21:100-102
3. Roos JE. Infantile hemangioendothelioma. Radiographics 2003; 23(6) :1649-1655
4. Mergo PJ, Ros PR. MR imaging of inflammatory disease of the liver. Magn Reson Imaging Clin N
Am 1997; 5:367-376
5. P Le Dosseur, JN Dacher, P Pietrera, M Daudruy, J El Ferlzi. La prise en charge des traumatismes
abdominaux de lenfant. J. Radiol 2005; 86: 209-215
6. Tas F. The efficacy of ultrasonography in hemodynamically stable children with blunt abdominal
trauma: a perspective comparison with computed tomography. Eur J Radiol. 2004; 51(1): 91-96
7. Raptopoulos V. Abdominal trauma. Emphasis on computed tomography. Radiol Clin North Am
1994; 32:969-32
8. Yoon W. CT in blunt liver trauma. Radiographics 2005; 25(1):87-104
9. Balci NC, Semelka RC, Noone TC, Ascher SM. Acute and subacute liver-related hemorrhage: MRI
findings. Magn Reson Imaging 1999; 17:207-211
10. Gubernick JA, Rosenberg HK, Ilaslan H. US approach to jaundice in infants and children.
RadioGraphics 2000; 20:173-195
11. Kim M-J, Park YN, Han SJ. Biliary atresia neonates and infants: triangular area of high signal intensity
in the porta hepatic at T2-weighed MR cholangiography with US and histopatologic correlation.
Radiology 2000; 215:395-453
12. Tan Kendrick AP, Phua KB, Ooi BC Subramaniam R, Tan CE, Goh AS. Making the diagnosis of
biliary atresia using the triangular cord sign and gallbladder lengt. Pediatric Radiology 30(2):69
73, 2000
13. Kahn E. Biliary atresia revisited. Pediatr Dev Pathol.2004; 7(2):109-24
14. Jordan PH Jr. Some consideration for management of choledocal cysts. Am J Surg. 2004; 187(3):
434-439
15. Levy AD. Carolis disease: radiologic spectrum with pathologic correlation. AJR Am J Roentgenol
2002; 179(4):1053-1057
16. Pavone P, Laghi A, Catalano C, Materia A, Basso N, Passariello R. Carolis disease: evaluation with
MR cholangiopancreatography (MRCP). Abdom Imaging 1996; 21:117-119
17. Siegel MJ. Liver. In:Siegel MJ, ed. Pediatric body sonography, 3 rd ed. Philadelphia: Lippincott
Williams & Wilkins 2002; 213-273
7. PANCREASUL
Fig. nr. 7.1. Pancreas cu aspect ecografic normal. a) 6 ani b)14 ani
Dac exist o sond gastric, aspirarea secreiilor poate fi util n caz de ileus reflex
important.
Pancreasul la copil este situat orizontal, capul i coada avnd dimensiuni mai mari dect
corpul. Parenchimul pancreatic la nou nscut i copilul mic este omogen i are ecogenitate
mai mare dect a ficatului datorit coninutului mai mare de esut conjunctiv. Ecogenitatea
scade progresiv, dar crete din nou la adult datorit acumulrii de esut grsos.
Dimensiunile pancreatice la copil depind de vrst. Astfel:
la natere diametrul anteroposterior al pancreasului la nivelul capului i cozii este
de 1 cm, iar al corpului de 0, 5 cm.
la 1 an capul i coada au diametrul anteroposterior de 1, 5 cm, iar capul de 1 cm.
la pubertate diametrul AP al capului i cozii este de 2 cm, iar al corpului de 1, 2-1,
5 cm.
Canalul Wirsung este rareori vizibil i apare ca o structur tubular cu peretele ecogen,
cu diametrul sub 2 mm. (1)
364 Aparatul digestiv
Fig. nr. 7.2. Pancreas normal. Seciune axial CT la nivelul: a) capului, b) corpului i cozii.
CT pancreatic la copil este folosit doar n acele cazuri n care ecografia nu poate preciza
diagnosticul. Datorit coninutului mic de grsime, imaginile sunt uneori mai greu de
interpretat.
Copilul trebuie sedat, iar tubul digestiv trebuie opacifiat cu o soluie diluat 1-2% de sulfat
de bariu sau de iod, asociat cu un suc dulce pentru atenuarea gustului neplcut.
Pancreasul trebuie examinat att nativ ct i cu contrast. Acesta se injecteaz de obicei
automat n doz de 2 ml/kg din soluia de 280 mg/I/Kg, cu o ntrziere de 10 secunde.
Seciunile sunt contigue cu grosime de 3-5 mm, reconstrucia 3D fiind util. Pancreasul are
o structur omogen, cu densitate ceva mai mic dect a ficatului i capteaz intens substana
de contrast.
Coledocul poate fi evideniat uneori n capul pancreatic.
Radiografia abdominal simpl nu permite vizualizarea pancreasului, dar este util
n aprecierea calcifierilor pancreatice sau a unor semne indirecte ca ansa santinel, care
reprezint un ileus reflex al duodenului, i primei anse intestinale n afeciunile acute.
Pancreasul se dezvolt ncepnd din sptmna a 4-a din doi muguri endodermali: unul
dorsal din care se va forma corpul, coada i o parte a capului, iar altul ventral ce va forma restul
capului i procesul uncinat. Cei doi muguri fuzioneaz la sfritul sptmnii a 6-a i sufer
un proces de rotaie ctre dreapta duodenului. Mugurele ventral nconjoar duodenul.
Pancreasul 365
Fiecare mugure se dreneaz independent printr-un canal. Ulterior ductul mugurelui dorsal
involueaz aa nct ductul mugurelui ventral devine ductul pancreatic principal - canalul
Wirsung.
Rareori se constat hipoplazii ale pancreasului. Agenezia este foarte rar ntlnit.
Pancreasul inelar
Pancreasul inelar prezint un inel parenchimatos care nconjoar complet sau parial cea
de-a doua poriune a duodenului.
Uneori afeciunea se nsoete de malrotaii digestive sau de malformaii cardiace,
vertebrale.
Atunci cnd pancreasul inelar formeaz un inel n jurul duodenului poate produce stenoze.
Dup natere, clinic se constat ocluzie nalt care poate fi complet sau parial.
Radiografia evideniaz dou nivele hidroaerice asimetrice: unul mai mare gastric i unul
mai mic, duodenal.
Atunci cnd obstrucia este incomplet, examenul cu substan de contrast evideniaz
zona ngustat.
Pancreasul ectopic.
Pancreasul ectopic reprezint o insul de esut glandular situat mai frecvent n peretele
gastric n regiunea antral sau n duoden, diverticul Meckel, peretele vezicii biliare.
Anatomopatologic pancreasul ectopic apare ca un nodul cu component acinar i
canaliculi.
Ecografic se constat o mas ecogen ovalar situat n peretele gastric. Depistarea sa este
de cele mai multe ori ntmpltoare.
La copil pancreatitele apar cel mai frecvent posttraumatic, dar pot apare i postoperator,
pot fi infecioase, sau apar pe o fibroz chistic a pancreasului. n mai mult de jumtate din
cazuri cauza pancreatitelor este necunoscut.
Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice i de laborator. Ecografia i CT confirm
diagnosticul n cazurile incerte. CT permite o mai bun apreciere a necrozei parenchimatoase,
a abceselor, hemoragiilor, a coleciilor extrapancreatice.
La copil exist forme medii de boal n care se constat edem interstiial i rare focare
microscopice de necroze celulare i forme severe cu necrozarea esutului grsos, hemoragii
parenchimatoase, distrugerea canalelor pancreatice.
Atunci cnd se suspicioneaz o pancreatit la copil ecografia este examinarea de prim
intenie. Frecvent se constat litiaz biliar sau de coledoc.
n formele medii de boal pancreasul poate fi iniial normal. Examinarea trebuie repetat
la 24, 48 ore. Uneori apare o uoar mrire n volum. Conturul pancreasului apare net. Atunci
cnd procesul se extinde peripancreatic, conturul su este difuz.
n formele severe se constat o mrire n volum, focal sau difuz, a pancreasului, care
prezint zone hipoecogene, dilatarea canalului pancreatic peste 2-3 mm sau a coledocului.
Colecii lichidiene apar de obicei tranzitoriu i n mai mult de jumtate din cazuri sunt
extrapancreatice loclizate n spaiul pararenal anterior sau n omentul mic, fiind nsoite
i de colecii pleurale. Colecii lichidiene intrapancreatice apar rar la copil. Dac o colecie
lichidian persist 4-6 sptmni poate fi considerat pseudochist.
Pseudochistele reprezint cea mai frecvent complicaie a pancreatitelor. Ecografic apar
366 Aparatul digestiv
Fig. nr. 7.4. Pancreatit acut. Ecografie. a) pancreas hipoecogen, cu dimensiuni normale, dar cu
structur mai inomogen cu contur difuz delimitat. b) pancreas cu dimensiuni uor mrite, cu structur
inomogen mai ales n zona capului.
Fig. nr. 7.7. Pancreatit cronic. Colecie subapsular renal. Seciuni CT.
La copil grsimea peripancreatic este redus, iar comprimarea pe coloana vertebral poate
duce la contuzii, laceraii sau chiar fracturi
Traumatismele afecteaz de obicei att duodenul ct i pancreasul.
Radiografia abdominal poate evidenia un ileus reflex cu ansa sentinel situat n
jumtatea superioar a abdomenului. Uneori se constat colecie pleural.
Ecografia evideniaz fracturile pancreatice, dilatarea canalului Wirsung, zonele de necroz
tisular. De asemeni ecografia semnaleaz o mrire n volum a pancreasului, o heterogenitate
a parenchimului cu zone hipoecogene i normale care corespund unui edem sau unei
hemoragii.
Dei la copil pancreasul este foarte bine evideniat ecografic, uneori post traumatic aceast
regiune este mai greu de vizualizat datorit ileusului, plgilor cutanate, arsurilor etc. (2)
ngroarea peretelui duodenal se poate datora unui hematom. Vezicula biliar sau cile
biliare pot fi dilatate.
Prezena unei mici cantiti de lichid intraperitoneal pledeaz pentru ruptur de canal
pancreatic sau o alt leziune a unui organ parenchimatos.
368 Aparatul digestiv
Fg. nr. 7.9. Chist congenital pancreatic. Fig. nr. 7.10. Chist hidatic situat la nivelul capului
Ecografie. pancreatic. Seciune axial CT. Colecist dilatat cu
coninut fluid omogen
Bibliografie
1. Rose de Bruyn Pediatric Ultrasound Ed Elsevier 2005.
2. Helen Carty Abdominal trauma. Syllabus Pediatric Radiology Springer-Verlag 2001.
3. Swischuk LE. Imaging of the newborn, infant, and young child Ed Lippincot Williams & Wilkins
2004.
4. Gupta AK, Mitra DK, Berry M. Sonography and CT pancreatoblastoma in children. AJR 2000;
174:1639-1641.
5. Demos TC, Psniak HV, Harmath C. Cystic lesions of the pancreas. AJR 2002; 179:1375-1388.
6. A Daneman, J Traubici. An aproach to imaging cystic lesions in the abdomen in pediatrics Syllabus
Pediatric Radiology Springer Verlag 2002.
8. Splina
Radiografia abdominal simpl este o metod rar folosit pentru examinarea splinei.
Splina apare ca o opacitate omogen n hipocondrul stng, lateral fa de camera de aer a
stomacului i deasupra unghiului colic stng.
CT splenic se efectueaz doar atunci cnd diagnosticul ecografic este echivoc. Splina
se proiecteaz imediat sub cupola diafragmatic stng. Parenchimul splenic este omogen,
cu densitate ceva mai mic dect a ficatului (40-50 UH). Splina se examineaz fr contrast
doar n cazurile de suspiciune a unei hemoragii recente posttraumatice. Toate afeciunile
splinei sunt mai bine evideniate postcontrast. Postcontrast, n faza arterial, n primul minut
postinjectare, splina se ncarc inomogen (focal, arciform sau difuz heterogen), corespunztor
distribuiei vasculare splenice i captrii diferite a pulpei roii i albe. Scanarea cu un delay
de 40-60 secunde folosit pentru examinarea pancreasului i ficatului poate crea dificulti
de interpretare la nivelul splinei.
n faza parenchimatoas, dup 1-2 minute de la injectare splina devine omogen.
Parenchimul splenic este pliabil, el fiind comprimat, deplasat de formaiunile de vecintate.
Artera splenic are un traseu tortuos. Vena splenic este situat posterior fa de pancreas
i se anastomozeaz cu vena mezenteric superioar. Vena mezenteric inferioar intr n
vena splenic cu civa centimetri mai la stnga fa de confluena acesteia cu mezenterica
superioar.
IRM aspectul splinei variaz odat cu vrsta, intensitatea semnalului fiind direct
proporional cu raportul dintre pulpa alb i roie.
La nou nscut, naintea maturrii sistemului limfoid i a proliferrii pulpei albe, splina
este hipointens n comparaie cu ficatul att n T1 ct i n T2 datorit proporiei mai mari
de pulp roie. Dup vrsta de un 8 luni-un an, odat cu maturarea pulpei albe splina n T1
este hipointens n raport cu ficatul, dar hiperintens n raport cu muchii adiaceni. n T2
splina este hiperintens n raport cu ficatul. Pulpa alb contribuie la apariia hipersemnalului
nT2 datorit coninutului crescut de ap al esutului limfoid.
Dup injectare de gadolinium parenchimul splenic are aspect inomogen i este asemntor
cu cel ntlnit n CT.
Pe conturul splenic persist uneori pn n perioada de adult incizuri, boseluri care sunt
variante ale normalului.
Sediul splinei poate fi uneori modificat. Astfel ntr-o hernie diafragmatic splina poate fi
intratoracic. Alteori poate fi localizat posterior fa de rinichiul stng.
Fuziunea splenogonadal.
n primul trimestru de sarcin, splina formeaz o mas comun cu gonadele stngi. n
sptmna a noua ovarele i testiculele coboar spre pelvis i o parte din esutul splenic poate
migra mpreun cu acestea n pelvis sau scrot.
Fuziunea splenogonadal este asimptomatic i se depisteaz ntmpltor ca o mas n
scrot.
Modificri de numr
Splina accesorie.
Splina accesorie este ntlnit la 10-30%
din populaie, este localizat mai ales n hil i
are un diametru de aproximativ 1 cm.
n 70% din cazuri apare sub forma unui
nodul situat n hil. n 20% din cazuri este situat
n vecintatea cozii pancreasului i poate fi
confundat cu o adenopatie. Noduli splenici
accesorii mai pot fi ntlnii n ligamentul
splenorenal, splenocolic, splenofrenic sau
chiar n fosa iliac dreapt. Splina accesorie
are un pedicul vascular i parenchim
funcional.
Ecografic splina accesorie n formele
obinuite apare ca un nodul rotund, omogen
,cu aceeai ecostructur ca i a splinei.
Fig. nr. 8.2. Splin accesorie. Ecografie splin.
Examinarea Doppler color poate aprecia Seciune longitudinal.
pediculul su vascular.
CT splina accesorie apare ca un nodul situat mai frecvent n hil, are acelai aspect cu cel
al splinei.
IRM aspectul este de formaiune cu hiposemnal att n T1 ct i n T2.
O complicaie a splinei accesorii este torsiunea pediculului vascular. Acesta fiind lung
permite o mobilitate crescut a splinei i apariia torsiunii. Diagnosticul ecografic este dificil,
dar absena fluxului i creterea indicelui de rezisten arterial poate sugera ntreruperea
fluxului vascular prin torsiunea pediculului. CT evideniaz o mas hipodens care nu
capteaz contrast.
Asplenia. Polisplenia.
Splina este localizat ntotdeauna n aceeai parte a abdomenului cu stomacul.
n situsul ambiguu sau heterotaxia visceral, ficatul este situat pe linia median, iar topografia
splinei este variabil. Frecvent se asociaz cardiopatii congenitale. Depistarea camerei de aer
a stomacului este un indiciu important pentru localizarea splinei.n cazurile cu situs ambiguu
n care organele toracoabdominale nu au acelai sediu ca n situs solidus, splina poate fi
normal, poate lipsi (asplenia), sau pot exista mai multe spline mici (polisplenie).
Asplenia apare mai frecvent la biei care prezint un izomerism drept care const n:
la nivel toracic exist 3 lobi att n dreapta ct i n stnga
broniile primare sunt situate deasupra arterelor pulmonare
aorta este situat variabil
exist frecvent cardiopatii congenitale
ficatul este situat median
Splina 373
Sunt chiste cu perete propriu, epitelizat. Apar rar i nsoesc de obicei o boal chistic
renal.
Pseudochistele se formeaz dup infecii, traumatisme, infarct. Sunt neepitelizate i se
ntlnesc mai frecvent dect cele congenitale. Imagistic chistele nu pot fi difereniate de
pseudochiste, avnd acelai aspect. (10)
376 Aparatul digestiv
Sunt foarte rare n copilrie i de cele mai multe ori sunt benigne.
Hamartomul
Este o tumor benign depistat ntmpltor.
Ecografic apare ca o mas hipoecogen, bine delimitat, uneori cu structur eterogen.
CT apare ca o mas hipodens, cu structur inomogen, uneori chistic. (11)
Postcontrast se constat o ncrcare prelungit, eterogen.
IRM hamartomul apare izointens n comparaie cu parenchimul splenic n T1 i hiperintens,
heterogen n T2.
Hemangiomul
Hemangiomul este o tumoare benign ntlnit rareori la nivelul splinei. Poate fi de tip
capilar sau cavernos. Poate fi predominant chistic, predominant solid sau mixt. Poate fi
multipl sau difuz- hemangiomatoas.
Aspectul ecografic este nespecific.
Formaiunea predominant hiperecogen este
bine delimitat, uneori cu calcifieri. Uneori
apare o ecostructur complex, cu zone chistice
i solide. n formele cavernoase, atunci cnd
diametrul canalelor vasculare este mai mare,
poate avea aspect chistic. Ecografia Doppler
color evideniaz hipervascularizaie.
CT se evideniaz mai bine aspectul
anatomopatologic. Hemangiomul poate fi
chistic sau solid. Formele solide sunt hipo
sau izoatenuante. Postcontrast se ncarc doar
formele solide de la periferie spre centru, la fel
ca i n cazul celor hepatice. Formele chistice
sunt avasculare i nu capteaz contrast.
IRM hemangiomul este hipo sau izointens Fig. nr. 8.6. Hemangiom splenic. Ecografie
Splina 377
Leucemia
Leucemia afecteaz i splina care este mrit n volum.
Ecografia evideniaz splenomegalie n unele cazuri cu structur heterogen.
CT splina apare mrit, fr alte modificri.
Limfoamele
Att limfomul Hodgkin ct i cel non-
Hodgkin afecteaz splina. Leziunile pot fi
focale sau difuze. Limfomul primar se dezvolt
din interiorul splinei, invadeaz capsula i
se extinde periferic. Afectarea difuz duce
la splenomegalie cu modificri minime n
structur.
Ecografic leziunile sunt hipoecogene, iar CT
sunt hipodense. Postcontrast CT se constat
multipli noduli inomogeni cu dimensiuni
variate.
1. Dodds WJ, Taylor AJ, Erickson SJ, Stewart ET, Lawson TL. Radiologic imaging of splenic anomalies.
AJR 1990; 155: 805-810.
2. S. D. Megremis, I. G. Vlachonikolis, MA, Amalia M. Tsilimigaki, Spleen Length in Childhood with
US: Normal Values Based on Age, Sex, and Somatometric Parameters Radiology 2004; 231:129-
134.
3. Herman TE, Siegel MJ. CT of acute splenic torsion in children with wandering spleen. AJR 1991;
156:151-153.
4. Goodman LR, Aprahamian C. Changes in splenic size after abdominal trauma. Radiol 1990; 176:629-
632.
5. Paddock HN. Management of blunt pediatric hepatic and splenic injury: similar process, different
outcome. Am Surg 2004; 70(12):1068-1072.
6. Lutz N. The significance of contrast blush on computed tomography in children with splenic
injuries. J Pediatr Surg. 2004; 39(3):491-494.
7. P Le Dosseur, JN Dacher, P Pietrera, M Daudruy, J El Ferlzi. La prise en charge des traumatismes
abdominaux de lenfant. J. Radiol 2005; 86:209-221
8. Kathleen H. Emery, Diane S. Babcock, Andrea S. Borgman, V.F. Garcia. Splenic Injury Diagnosed
with CT: US Follow-up and Healing Rate in Children and Adolescents Radiology. 1999; 212:515-
518.
9. Rose de Bruyn Pediatric Ultrasound Ed Elsevier 2005
10. A Daneman, J Traubici. An aproach to imaging cystic lesions in the abdomen in pediatrics Syllabus
Pediatric Radiology Springer Verlag 2002
11. Ferrozzi F, Bova D, Draghi F, Garlaschi G. CT findings in primary vascular tumors of the spleen.
AJR 1996; 166:1097-1101.
12. Ramani M, Reinhold C, Semelka RC. Splenic hemangiomas and hamartomas: MR imaging
characteristics of 28 lesions. Radiology 1997; 202:166-172
378 Aparatul urinar
Metode de examinare
Infeciile aparatului urinar
1. METODE DE EXAMINARE
1.1. Ecografia
normal este de 2:1 poate deveni 1:1 sau chiar inversat. De asemenea, intensitatea ecourilor
sinusului este crescut.
Uneori, grsimea sinusal se extinde anterolateral i apare ecografic ca o zon triunghiular
hiperecogen situat n parenchim, cu baza pe marginea rinichiului i vrful ctre sinus.
Absena grsimii la nivelul sinusului este ntlnit n mod obinuit la nou nscut. Uneori,
n cazurile de hiperhidratare n sinus, se evideniaz i caliciile ca zone transsonice cu form
de semilun, cu concavitate spre cortical. Rareori tijele normale apar ca linii transsonice
bine delimitate.
Fig. nr.1.1 Piramide renale a) Piramide simple. b) Piramide compuse. Ecografie seciune
longitudinal
Uneori, unirea lobilor este incomplet, rezultnd defecte de fuziune. Ele apar ca linii
ecogene, localizate n parenchim, ce pornesc de la conturul renal spre sinus. Se vizualizeaz
mai uor n dreapta, dar cu o bun fereastr ecografic pot fi vizualizate i n stnga.
La nivelul polului superior, ntre treimea superioar i mijlocie, putem ntlni o band
hiperecogen care reprezint planul interreticular, locul fuzionrii celor dou mase primitive
renale, ce nu trebuie confundat cu o zon de fibroz cicatriceal.
Lobulaia fetal Rinichiul rezult din fuziunea unor renunculi (lobi) embrionari.
Acetia sunt formai dintr-o piramid
central care conine tubi i care este
nconjurat de cortical ce conine glomeruli.
Fuziunea renunculilor produce un singur
rinichi cu margini ondulate, aspect denumit
lobulaie fetal.
La natere, suprafaa rinichiului poate
fi neted sau poate persista lobulaia fetal
care dispare uneori mai trziu n copilrie.
Fig. nr. 1.4. Bazinet normal. a) Seciune longitudinal; b) Seciune transversal. Anterior se afl artera
renal.
Fig. nr. 1.5. a) Dilatare fiziologic. b) Hidronefroz gradul I. Papila este hiperecogn, diametrul tijelor
este de 7 mm, iar al bazinetului de 3 cm.
Fig. nr. 1.6. Unde peristaltice. a) Relaxare. b) Contracie. Ecografie, seciune longitudinal.
Fig. nr. 1.7. a) Vena renal dreapt este scurt i se vars n vena cav. b) Vena renal stng trece ntre
aort i artera mezenteric superioar.
Ovarele:
- sunt dificil de decelat nainte de 3 ani.
- nainte de pubertate volumul lor este de 1 cm3
- ncepnd cu 6 ani ovarele cresc n dimensiuni precednd modificrile uterine, uneori
apar mici formaiuni foliculare cu diametru mai mic de 2 cm.
- ovarul la pubertate are un aspect heterogen i un volum de aproximativ 5 cm3.
Radiografia renal simpl este larg folosit ca examinare primar n majoritatea afeciunilor
abdominale, n diagnosticul diferenial al colicii renale i naintea efecturii urografiei.
n explorarea aparatului urinar, radiografia renal simpl este folosit pentru detectarea
calculilor radioopaci, sau a altor calcifieri abdominale. Dar i pentru a aprecia: pregtirea
bolnavului pentru urografie, datele tehnice asupra parametrilor de expunere, centrare,
developare, contraindicaiile pentru aplicarea compresiei, pentru a aprecia conturul, forma,
poziia, dimensiunile rinichilor, a detecta alte procese patologice ca tumori abdominale,
anomalii scheletice, corpi strini etc.
Pe radiografia renal simpl se apreciaz, de asemeni, poziionarea pacientului i a casetei,
alegerea corect a elementelor de expunere. Uneori din cauza contracturii antalgice, copilul
prezint un uor grad de scolioz ce poate fi corectat pe mas. Alteori aceast atitudine
scoliotic se datoreaz faptului c masa de examinare este rece. Acest fapt produce disconfort
copilului i crete frecvena efectelor secundare n timpul injectrii substanei de contrast.
Poziionarea copilului pe masa de radiografiat trebuie efectuat cu craniul ctre catod,
pentru ca gonadele i mduva hematogen de la nivelul oaselor late ale bazinului s primeasc
o doz ct mai mic de iradiere. Intensitatea fasciculului de radiaii scade de la raza central
ctre anod (Heel-efect).
Diafragmarea fasciculului este obligatorie. Este necesar ca fiecare radiografie s aib un
chenar neexpus de film, pe margine.
Radiografia renal simpl trebuie s cuprind ntreg abdomenul ntre glandele suprarenale,
superior i 2 cm sub marginea inferioar a simfizei pubiene.
Aliniamentul tubului trebuie respectat cu strictee. Raza central trebuie s fie perpendicular
pe film. nclinarea doar cu 10 ctre gonade mrete doza de iradiere cu 42%. (5)
Ecranele ntritoare cu pmnturi rare permit reducerea iradierii prin folosirea unui kilovoltaj
ceva mai redus, cu timp de expunere mai scurt, fr o pierdere important a detaliilor.
Radiografia renal simpl trebuie s aib un contrast i o rezoluie spaial bun.
1.3. Urografia
n inspir profund, cnd rinichii coboar cu 4-6 cm n loja renal, apar sinuoziti ureterale.
1. Prima expunere se face n mod uzual la 5 minute dup terminarea injectrii pentru a
vizualiza aparatul pielocaliceal. Prezena substanei de contrast la nivelul caliciilor pledeaz
pentru o funcie secretorie normal a rinichilor. Prezena substanei de contrast n vezica
urinar nseamn o funcie evacuatorie bun.
2. Urmeaz aplicarea compresiunii abdominale. Aceasta nu trebuie aplicat de rutin.
La copii se obine o bun opacifiere a aparatului pielocaliceal i fr aplicarea compresiei.
Compresiunea se aplic imediat dup expunerea de la 5 minute. Compresorul trebuie plasat cu
marginea sa superioar n dreptul crestelor iliace. Compresiunea trebuie s fie moderat.
Fig. nr. 1.16. Calice compuse n grupul caliceal mijlociu i Fig. nr. 1.17. Megacalicioz
inferior n dreapta. n dreapta. n stnga, aspect
normal.
Fig. nr.1.18. Urografie. Vezica Fig nr. 1.19. Ureterul prezint pliuri
urinar este amprentat de ctre transversale.
colon.
larg, produs asupra aparatului pielocaliceal care, uneori, prezint aspect bifid. Aceeai
amprent se vizualizeaz la nivelul tijelor care apar alungite, deplasate. Se ntlnete ntre
grupul caliceal superior i mijlociu n peste 90% din cazuri.
n faza nefrografic pe urografie se constat o opacitate nodular destul de bine delimitat
care ptrunde n sinus. ntre opacitate i sinus se afl un halou transparent datorat grsimii
sinusale. CT, ecografia sau scintigrafia ns precizeaz diagnosticul
Uneori, exist papile aberante care se proiecteaz peste bazinet sau tije caliciale, aspect
ce poate fi interpretat ca o deplasare patologic.
Conturul renal
Postnatal rinichiul sufer modificri ale
formei, dimensiunilor i funciei care continu
pn n perioada de adult.
Rinichiul este un organ multilobular format
din 7 lobi anteriori i 7 posteriori, desprii
de septe fibroase. Locul de unire dintre doi
lobi las o depresiune pe contur. Lobulaia
fetal produce incizuri pe contur care pot fi
uneori adnci, nconjurnd o mas de esut
sntos, mimnd o tumoare. Ecografia sau CT Fig. nr. 1.22. Proeminen suprahiar. Ecografie,
precizeaz cu uurin diagnosticul. seciune transversal.
Rinichiul la nou nscut este sferic sau
ovalar cu anuri profunde. Hilul este mic i conine o redus cantitate de grsime.
Rinichiul adolescentului este alungit, ovalar, hilul este mare, grsimea din hil i capsula
perirenal sunt bine dezvoltate.
Conturul renal este bine vizibil pe urografie. El este net sau poate prezenta unele boseluri ce
nu trebuie confundate cu masele tumorale. Cea mai cunoscut dintre acestea este ntlnit n
rinichiul stng pe conturul extern, sub amprenta splinei. Aceast proeminen a fost asemnat
cu o cocoa de cmil.
Hipertrofia de coloan Bertin este pseudotumoarea diagnosticat cel mai bine urografic. Se
constat o amprent asupra tijei caliceale superioare i mijlocii, iar uneori i aspra bazinetului
bine delimitat.
O alt pseudotumoare este proeminena supra sau
infrahilar. Aceast proeminen este dat de o poriune
de parenchim hipertrofic, dar funcional normal situat
deasupra sau dedesubtul hilului. i n aceste cazuri
ecografia sau scintigrafia precizeaz diagnosticul.
Dimensiunile renale
Dimensiunile renale sunt direct proporionale cu
suprafaa corpului.
La nou nscut, rinichiul are lungimea de 4-5 cm,
limea de 2-2,5 cm i grosimea de 2 cm.
Dimensiunile urografice sunt uor crescute fa de cele
anatomice datorit:
mririi radiografice cu aproximativ 18%.
diurezei create de substana de contrast, care
dilat rinichiul cu aproximativ 1 cm.
Criteriul uroradiologic pentru aprecierea dimensiunilor
renale este lungimea rinichiului. Aceasta trebuie msurat Fig. nr. 1.23. n dreapta ptoz gr. I.
pe radiografia n clinostatism. n stnga pielon dublu. Aria renal
hipertrofic.
Lungimea rinichiului trebuie comparat cu nlimea
corpilor vertebrali lombari. Aceasta nu trebuie s fie mai
394 Aparatul urinar
mic dect distana dintre L1 (marginea superioar) i L2 (marginea inferioar), dar nici mai
mare dect distana dintre L1 (marginea superioar) i L3 (marginea inferioar).
Lungimea unui rinichi trebuie comparat cu cel contralateral. Diferena dintre cei doi
rinichi nu trebuie s fie mai mare de 2 cm. n mod uzual, rinichiul stng este mai mare dect
cel drept cu 1,5 cm.
Rinichiul a crui lungime este mai mare dect 3 vertebre este sigur mrit. Pentru rinichiul
mic nu exist o limit unanim acceptat, dar cel a crui lungime este mai redus dect lungimea
de 2 corpi vertebrali poate fi considerat sigur un rinichi mic.
Rinichiul care prezint pielon dublu este mai mare dect cel contralateral cu 10%. De
asemenea, rinichiul unic congenital sau dobndit are dimensiuni mai mari dect cel anatomic.
Creterea compensatorie se poate face prin hiperplazie (apariia unor noi celule) sau prin
hipertrofie (dilatarea elementelor existente).
La nou nscut, creterea compensatorie se face att prin hiperplazie ct i prin hipertrofie.
La copilul mare i adult creterea compensatorie se produce prin hipertrofie, prin dilatarea mai
ales a tubilor contori proximali. La copii, dup nefrectomie, are loc hipertrofie compensatorie
ce dureaz aproximativ 2 ani. (8). Etiologia cea mai frecvent a modificrilor de dimensiuni
este prezentat n tabelele urmtoare.
RINICHI MARE
Unilateral Bilateral
duplicaie uropatie cu dilatare(valve uretrale, relux)
uropatie obstructiv leucemie i limfom
jonciune pielo-ureteral glomerulonefrit acut
megaureter polichistoz
hipertrofie compensatorie nefroblastomatoz i nefroblastom bilateral
displazia multichistic sindrom Beckwit Wiedemann
neuroblastom/alte tumori glicogenoz
tromboz de ven renal scleroz tuberoas de Bourneville
abces
hematom
RINICHI MIC
Unilateral Bilateral
hipoplazie diplazie
displazie pielonefrita cronic
pielonefrit cronic glomerulopatir cronic
tromboz veche de ven port rinichiul mastic
stenoza arterei renale uropatie obstructiv
Grosimea parenchimului la cei doi poli trebuie s fie egal. O mrire de 2-3 mm la unul
dintre ei poate sugera o mas tumoral.
La copilul mic dimensiunile indicelui parenchimatos sunt rar folosite ca un criteriu de
diagnostic deoarece are dimensiuni variabile greu de standardizat.n plus variaia doar ntre
1 cm la nou nscut i 2,5 la copilul mare face msurtoarea dificil i greu de aplicat n
practic.
Funcia renal
Urografia ofer date globale asupra funciei secretorii i evacuatorii a rinichiului. Prezena
substanei de contrast, la 5 minute dup injectare, n calice arat o funcie secretorie a
rinichiului bun. Prezena substanei de contrast n vezic arat o funcie evacuatorie bun.
Absena substanei de contrast la nivelul aparatului pielocaliceal nu trebuie interpretat ca
rinichi afuncional, ci ca rinichi nonvizualizabil sau mut urografic.
Uneori opacifierea aparatului pielocaliceal este redus dar prezent. Cauzele cele mai
frecvente sunt:
doza de substan de contrast redus
insuficien renal
poliurie sau hiperhidratare
dilataie important a aparatului pielocaliceal
vezica urinar plin
n deshidratare caliciile sunt colabate i nu se opacifiaz
Cauzele cele mai frecvente de rinichi mut urografic sunt :
agenezia renal
ectopia
rinichi polichistic
sindrom obstructiv sever
tromboz venoas
ischemia postrombotic
oc arterial sever
Urografia este examinarea care permite aprecierea global a funciei renale i vizualizarea
aparatului pielocaliceal n ntregime.
4. Pielografia retrograd
5. Cistouretrografia retrograd
Cistouretrografia este o metod prin care se vizualizeaz vezica urinar prin umplere
retrograd cu substan de contrast. Cistografia permite aprecierea capacitii vezicii, a
conturului i a aspectului mucoasei. De asemenea, se poate surprinde prezena refluxului
vezicoureteral, a rezidiului postmicional, se poate aprecia funcionarea sfincterelor.
Tehnica examinrii
La copil nu este necesar o pregtire prealabil. naintea nceperii introducerii substanei
de contrast trebuie efectuat examen ecografic pentru a preciza gradul de umplere al vezicii i
radiografie renal simpl pentru a aprecia dispoziia gazelor intestinale, prezena calculilor.
Cistografia se realizeaz sub control radioscopic i trebuie s dureze ct mai puin pentru
reducerea dozei de iradiere. Folosirea radioscopiei pulsate a redus semnificativ doza de iradiere
n cistografia retrograd. (9)
Se folosesc sonde Tieman sau Nelaton de mrimea 8. Cateterul trebuie tapetat cu un gel
anestezic sau numai cu substana de contrast pentru a favoriza alunecarea pn n vezic. El
ptrunde uor pn la nivelul sfincterului extern. Strbaterea sfincterului extern este dureroas,
copilul plnge. Radiologul trebuie s se opreasc i s i cear s respire adnc de dou trei ori.
n acest timp sfincterul se relaxeaz i poate fi depit. Substana de contrast poate fi injectat
n uretr n cazurile n care strbaterea sfincterului nu este uoar. Ptrunderea cateterului n
vezic este nsoit de eliminare de urin. Lipsa scurgerii mcar a ctorva picturi denot c
vrful sondei nu este n vezic. Introducerea substanei de contrast se face prin sering.
Se injecteaz substana de contrast diluat 30%. Substana de contrast trebuie nclzit la
temperatura corpului.
n cazurile n care cateterizarea vezicii nu este posibil, substana de contrast se poate
introduce prin puncie suprapubian.
n cazul uretrografiei retrograde folosim substana de contrast ca i pentru urografie.
Cantitatea de substan de contrast folosit la nou nscut i copilul mic nu depete 30-50
cm3. Peste vrsta de trei ani este suficient injectarea a 100-200 cm3, dar injectare trebue oprit
dac apare senzaia de durere. O modalitate de calcul a capacitii vezicii este adugarea la
vrsta n ani a copilului a cifrei 2 i nmulirea cu 30. La un copil cu vrsta de 2 ani trebuie
introdui 2+2x30=12o ml substan de contrast diluat.
Injectarea de substan de contrast se oprete la: apariia senzaiei de miciune, la refluarea
pe lng sond, sau la apariia unor senzaii dureroase.
Dup introducerea unei treimi din cantitatea de substan se face o radiografie pentru a
identifica un ureterocel care poate fi mascat n timpul umplerii complete.
La sfritul umplerii se efectueaz o radiografie AP.
Pentru a vizualiza regiunea ureterovezical este necesar efectuarea unei radiografii oblice
pe care se identific zona trigonului i regiunea superioar a vezicii pentru a surprinde un
eventual reflux.
Pentru vizualizarea uretrei la biei se face o radiografie oblic n timpul miciunii pentru
a exclude existena unor valve posterioare.
La copil, miciunea ncepe n momentul retragerii cateterului. Expunerile n timpul miciunii
sunt utile pentru diagnosticarea refluxului vezicoureteral activ. Expunerile n afara miciunii
evideniaz refluxul vezicoureteral pasiv.
Metode de examinare 397
Miciunea pe masa de radiografie este dificil, dar unele manevre ajuttoare sunt utile.
Cea mai important este rbdarea medicului radiolog i comunicarea prietenoas cu micul
pacient. Manopere care pot uneori favoriza declanarea miciunii: masa poate fi nclinat
pentru ridicarea capului, lumina poate fi stins, apa de la robinet poate s curg, se pot aplica
comprese umede i calde pe abdomen, plante.
Pentru a aprecia rezidiul postmicional se face o radiografie vezical postmicional.
Pentru aprecierea uretrei pe toat lungimea sa sunt necesare radiografii oblice de n timpul
miciunii. (10)
Atunci cnd uretra nu este vizualizat corespunztor pe expunerile efectuate n timpul
miciunii, se face uretrografie retrograd. Se injecteaz substana de contrast cu ajutorul unei
sonde Folley, plasat n fosa navicular. Balonaul sondei trebuie doar uor destins pentru a
nu produce durere sau chiar rupturi uretrale.
Indicaiile cistografiei
La copil, indicaia principal o constituie infeciile urinare recurente. O alt indicaie o
constituie suspiciunea de reflux vezicoureteral sau de anomalii ale aparatului urinar inferior.
Frecvena refluxului la copii cu infecii urinare
este mare. El poate fi i mai mare n cazurile
asocierii cu alte anomalii ca: pielon dublu,
mielomeningocel, agenezii sacrate etc.
Cistouretrografia este de asemeni indicat
n enurezis, agenezie rectal, pentru
identificarea fistulelor, suspiciune de valve
uretrale posterioare.
Uretrografia retrograd este util n
suspiciunile de malformaii, rupturi
posttraumatice sau postoperator, pentru a
aprecia eventualele stricturi. Fig. nr.1.25. Vezica urinar. Hernie tranzitorie
prin canalele inghinale bilateral
Anatomie radiologic
Marginea inferioar vezicii urinare, la nou nscut i copilul mic, este situat deasupra
simfizei pubiene; n jurul vrstei de cinci ani este situat la marginea inferioar a simfizei
pubiene. Forma vezicii urinare este rotund sau ovalar, iar conturul apare net. Cnd vezica
este parial umplut, conturul este ondulat datorit pliurilor mucoasei. La copilul mic are loc
o hernie tranzitorie a vezicii n canalele inghinale datorit nchiderii incomplete a inelului
inghinal, aspect denumit urechile vezicii. Hernia poate fi uni sau bilateral.
.
Capacitatea vezicii:
la nou nscut - 30-50 cm3
la 1 an 50-100 cm3
la 7 ani 100 200 cm3
La copil vezica urinar are domul situat intraabdominal, anterior, iar baza n pelvis orientat
posterior. Vezica urinar prezint deseori amprente date de intestin.
Pe radiografiile din AP, baza vezicii se suprapune peste uretra proximal. Pentru vizualizarea
orificiului ureteral intern i primele poriuni ale uretrei este necesar s se efectueze radiografie
n laterolateral i din incidene oblice. Pe aceste incidene pe peretele posterior se constat o
incizur datorat plicii interureterice.
n timpul miciunii, musculatura neted a detrusorului vezicii se contract, musculatura
planeului pelvin se relaxeaz, iar vezica urinar coboar i i schimb forma. Baza vezicii
este plat, dar n aceast faz devine conic, contracia detrusorului face ca cele dou fee ale
conului s se apropie progresiv, astfel nct la sfritul miciunii s devin paralele, crendu-
se astfel cadrul trigonal. Cnd miciunea se oprete, canalul dispare i baza vezicii devine
plat.
Uretra
La biei uretra are dou poriuni:
una posterioar, la rndul ei format din uretra prostatic i membranoas
i una anterioar, format din uretra bulbar i penian
Uretra apare ca un tub cu zone mai nguste i mai dilatate.
Uretra prostatic pornete de la baza vezicii i are apoi o uoar ngustare la nivelul verrum
montanum. Pe radiografiile laterale, pe peretele posterior al uretrei prostatice se constat
amprenta verrum montanum. Lateral fa de verum montanum se inser canalele ejaculatorii.
Opacifierea lor n cursul cistografiei este foarte rar. Sub verrum montanum se afl un pliu
al mucoasei care merge anterior i n jos ce nu trebuie confundat cu valvele uretrale.
Utricula prostatic situat sub verrum montanum se opacifiaz uneori i apare ca o imagine
de adiie de 2-3 mm orientat n sus i posterior. (11)
La nivelul diafragmului urogenital, format din muchi perirenali profunzi i fasciile lor,
uretra prezint o zona mai ngust, fr s fie patologic. ngustarea poate fi situat pe faa
Fig. nr.1.29. Cistografie la fete. Aspect nomal. a) Cistografie retrograd; b) Cistografie micional.
anterioar ca o incizur sau poate fi circular. Aspectul de incizur pe faa anterioar este
ntlnit i la locul unde musculatura neted din jumtatea superioar a uretrei se unete cu
musculatura striat din jumtatea sa inferioar. Incizura nu provoac modificarea fluxului
urinar.
Uretra spongioas (anterioar) are dou poriuni: bulbar i penian. Uretra bulbar are o
prim poriune mai dilatat, situat sub diafragmul urogenital. Pe marginea sa inferioar se
deschid glandele Cooper. Uneori n timpul uretrografiei retrograde se opacifiaz i canalele
glandelor Cooper care nu trebuie confundate cu fistule, diverticuli, duplicaii uretrale etc.
Poriunea cea mai distal a uretrei peniene prezint o mic dilataie numit fosa
navicular. Localizarea sfincterului vezical extern nu poate fi determinat cu precizie prin
cistouretrografie.
400 Aparatul urinar
6. Computer Tomografia
Fig. nr.1.32. CT renal. Aspect normal. Seciune axial a) precontrast. b) postcontrast tardiv.
Fig. nr.1.33. Rinichi normal. Bazinet extrarenal n Fig. nr.1.34. Fascia perirenal Gerota i fascia
stnga. CT postconstrast. laterocoanal vizibile n stnga. Seciune axial
postcontrast.
Anatomie CT
Rinichiul este situat n spaiul retroperitoneal, anterior fa de muchiul psoas. La copilul
mic este paralel cu coloana vertebral.
Pe msur ce copilul crete, muchiul psoas se dezvolt i deplaseaz polul inferior renal
anterior i lateral ceea ce face ca axul longitudinal al rinichiului s fie situat oblic fa de
coloan.
n jurul rinichiului se afl grsimea perirenal care este mrginit anterior de fascia Gerota,
posterior de fascia Zuckerkandl, iar lateral de fascia laterocoanal.
Parenchimul renal, pe seciunile fr contrast, este omogen cu o densitate de 30-60 UH
402 Aparatul urinar
7 IRM
IRM este o metod alternativ pentru examinarea rinichiului nativ sau transplantat, mai
ales n cazul pacienilor cu insuficien renal sau alergie la iod.
IRM este metoda cu cea mai mare sensibilitate n diagnosticul extensiei cefalice sau
intracave a tumorilor renale, este util n diferenierea chistelor hemoragice de neoplasmul
chistic i n caracterizarea maselor tumorale mici. La copil urografia IRM o poate nlocui
pe cea clasic n examinarea rinichiului transplantat, iar angiografia IRM permite o bun
evaluare a vaselor renale.
Pe imaginile n ponderaie T1 se evideniaz diferenierea cortico-medular, piramidele
avnd un semnal mai slab fa de corticala renal.
n ponderaie T1, dup administrarea gadoliniului i n ponderaia T2 se constat
hipersemnal intens al rinichiului n totalitate. (14)
Examinarea spin-echo trebuie completat cu tehnica fast spin echo i gradient echo,
seciunile efectundu-se de la polul superior al ficatului pn la cel inferior al rinichiului.
Bibliografie
1. Riccabona M, Lindbicher F, Sinzig M. Conventional imaging in paediatric uroradiology. Eur J Radiol
2002; 43:100-109.
2. Yeh HC., Halton K.P., Shapiro R.S. et al. Junctional parenchima:revised definition of hypertrophied
column of Bertin. Radiology; 185:725-732, 1992.
3. Riccabona M. Potential of modern sonographic techniques in paediatric uroradiology. Eur J Radiol
2002; 43:110-121.
4. Fotter R. Pediatric uroradiology. 2001 Springer Berlin p 155 -226.
5. Petcu S. Uroradiologie. 1999 Editura medical universitar Iuliu Haieganu Cluj-Napoca.
6. Gavant ML, Ellis JV, Klesges LM. Diagnostic efficacy of excretory urography with low dose, non-
ionic contrast media. Radiology 182: 657-660, 1999.
7. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
Prentice Hall, 2004.
8. Pollack HM. Clinical urography 2nd edition: An Atlas and Textbook of Urologycal Imaging 2000.
9. Riccabona M. Cystography in infants and children: a critical appraisal of the many forms with
special regard to voiding cystourethrography. Eur Radiol 2002; 12:2910-2918.
10. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. 7 thedition 1164, 2003.
11. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
Prentice Hall, 2004.
12. Seigel MJ. Pediatric Sonography 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002.
13. Maudgil DD, McHugh K. The role of CT in modern pediatric uroradiology. Eur J Radiol 2002;
43:129-138.
14. Avni F, Bali MA, Regnault M. MR urography in children. Eur Radiol 2002; 43:154-166.
2. INFECIILE APARATULUI URINAR
Infeciile urinare reprezint una din cele mai frecvente patologii infecioase bacteriene la
copii. Aproximativ 5% din fete si 0,5% din baiei vor dezvolta n timpul copilriei cel puin
un episod de infecie urinar.
Infeciile urinare, prin frecvena i severitatea lor i prin faptul c pot fi vindecate de cele
mai multe ori prin restitutio ad integrum, impun un diagnostic corect, complet i precoce.
Ele au o varietate de cauze i sunt frecvent asociate cu anomalii ale tractului urinar.
Infeciile urinare pot fi acute sau cronice. n funcie de sediu, ele pot fi nalte sau joase.
Infeciile urinare pot aprea pe un tract urinar anatomic normal, dar unele mici anomalii
structurale sau funcionale pot face ca acestea s fie mai frecvente i s devin severe.
Obstruciile chiar minore ale fluxului urinar predispun la infecie. Peristaltica tractului
urinar produce o splare a acestuia n timpul evacurii urinii ctre vezic. Obstrucia produce
dilatri, hipotonii, iar mai apoi atonii ale tractului urinar, care devine un rezervor unde se
produc multiplicri ale germenilor.
Refluxul vezicoureteral este nsoit de infecii repetate i severe. Rentoarcerea repetat
a urinii din vezic spre calice i tubii renali modific peristaltica, ducnd la staz, ceea ce
favorizeaz nmulirea bacteriilor. (1)
Boli ale parenchimului renal produc mici leziuni focale i creaz condiii locale de producere
a infeciilor prin modificarea sistemului de aprare sau
mpiedicarea ptrunderii antibioticelor.
Persistena bacteriuriei dup tratament poate fi
cauzat i de o serie de factori ce pot fi depistai prin
examinri imagistice ca: rinichi hipoplazic unilateral,
necroz papilar, nefropatie obstructiv, pionefroz,
rinichi polichistic, diverticuli suprainfectai, fistula
vezico-vaginal, chist de urac, ureter ectopic, abces
paravezical, corpi strini.
Rolul investigaiilor imagistice este de a depista
factorii favorizani. Ele sunt de asemeni indicate n
cazurile n care nu se constat un rspuns prompt la
tratament cu antibiotice, cnd se constat reinfecii
sau recderi, cnd se identific germeni atipici pentru
tractul urinar, n cazurile de tratament prelungit cu
analgezice, la copii diabetici.
n infecia urinar investigaia imagistic are rolul
de a:
identifica anomaliile congenitale favorizante Fig. nr. 2.1. Infecie urinar recidivant
evidenia refluxul vezico-ureteral favorizat de un ureter bifid cu reflux
preciza existena modificrilor corticalei de tip Yo-Yo.
renale
oferi informaii cu privire la dimensiunea rinichiului pentru comparaii ulterioare
n cazul apariiei unor tulburri de cretere
stabili factorii prognostici
Scopul final este de a reduce ansele de apariie a lezrilor renale i a insuficienei renale
cronice.
404 Aparatul urinar
n mod uzual, boala se poate trata fr alte explorri complementare imagistice, cu excepia
ecografiei care ncearc s precizeze cauzele locale ale infeciei.
Ecografia este examenul de prim intenie i evideniaz cile urinare intrarenale uor
dilatate. Uneori i ureterul apare uor dilatat.
n formele focale se constat focare hipoecogene izolate, ovalare, cu baza la periferie i
vrful ctre calice. Aceste focare sunt, de obicei, multiple i au tendina de a conflua ntr-o
zon mare hipo sau izoecogen, bine delimitat de esutul din jur. Uneori formele focale apar
ca mase hipoecogene, cu cteva ecouri centrale, cu intensitate mic. Se constat o minim
ntrire posterioar. Zona hipoecogen este imprecis delimitat. Nu se mai constat demarcaia
corticomedular. Aceste zone hipoecogene se datoreaz lichefierii parenchimului i pot fi o
faz incipient a abcesului renal.
Figura nr.2.2. : Pielonefrit acut. Ecografie a) seciune longitudinal b) seciune oblic. Se constat o
imagine hipoecogen parcelar cu structur inomogen difuz delimitat n grupul caliceal mijlociu.
Fig. nr. 2.3. Pielonefrit acut. a ) Ecografie seciune longitudinal. Mrirea dimensiunilor ariei renale.
Imagini hipoecogene multiple la nivelul polului superior care este dilatat. Hipertrofie de coloan
Bertin. b) Detaliu.
406 Aparatul urinar
Urografia
n formele necomplicate, urografia poate prezenta aspect normal sau modificri funcionale.
Acestea pot fi hiper sau hipotonii ale aparatului pielocaliceal, tulburri de secreie sau de
evacuare.
n formele medii de boal se constat:
creterea dimensiunilor ariei renale care poate fi focal sau poate cuprinde ntreg
rinichiul;
nefrograma are intensitate redus, iar uneori structur inomogen cu aspect
striat;
funcia renal diminuat sau absent n funcie de extinderea procesului
inflamator;
unele tije sau cupe au contur
ters; tijele sunt alungite i
subiate;
edemul mucoasei aparatului
pielocaliceal poate crea defecte
de umplere sau aspect striat.
Pereii aparatului pielocaliceal
sunt ngroai, aspect mai bine
evideniat prin CT.
Adesea este afectat i spaiul perirenal, iar CT evideniaz o ngroare a fasciei perirenale
i a septelor care traverseaz grsimea perirenal. (5)
Modificrile CT persist sptmni sau chiar luni dup vindecarea clinic.
IRM este mai sensibil dect scintigrafia n depistarea pielonefritei i a cicatriciilor sale.
n faza acut IRM evideniaz o zon hipointens n T1 dup injectarea de gadoliniu datorit
hipoperfuziei parenchimului afectat. n plus IRM poate diferenia formele cu inflamaie acut
de cicatricile renale. n T2, datorit creterii connutului n ap, se constat hipersemnal n
zona afectat.
Explorarea izotopic
Scintigrafia renal dinamic cu 99mTc DTPA poate arta o activitate diminuat sau chiar
absent n faza de perfuzie de partea rinichiului afectat. Parenchimul renal apare hipofixant,
cu distribuie neomogen a radioactivitii
pe ariile renale, n general mrite de volum.
n acelai timp, se poate constata prelungirea
timpului de tranzit intrarenal, cu staz
caliceal i/sau bazinetal.
Iradierea produs este n jur de 0,9 mSv.
Scintigrafia cu DMSA este evaluarea
de referin pentru cicatricile infecioase.
O cicatrice apare ca o lips de fixare a
radiofarmaceuticului n zona afectat. (6)
Scintigrafia are o sensibilitate mai mare
ca ecografia n diagnosticul pielonefritei
acute, cnd evideniaz o zon de hipofixare
a trasorului la nivelul corticalei afectate.
Scintigrafia are o valoare predictiv ridicat.
Atunci cnd scintigrafia nu evideniaz n
faza acut a infeciei apariia de focare de Fig. nr.2.6. Pielonefrit acut. Scintigrafie renal
static.
pielonefrit parenchimatoas, nu se vor
dezvolta cicatrici.
Nu exist o atitudine consensual asupra examinrii unei infecii urinare febrile. (7)
Folosirea scintigrafiei pe scar larg ntr-o afeciune frecvent, cum este pielonefrita acut,
nu se poate face din lips de mijloace.
ntr-o pielonefrit acut n care ecografia este normal, trebuie efectuat o scintigrafie.
Cu toat sensibilitatea crescut a scintigrafiei, ea nu poate nlocui ecografia ca metod de
prim intenie. n plus detectarea leziunilor fibrotice postinfecioase nu este imperios necesar
i nu prezint o importan clinic deosebit, doar atunci cnd sunt ntinse i provoac
obstrucie, hipertensiune sau infecii repetate.
IRM este metoda cea mai potrivit pentru a demonstra prezena cicatricilor
postinfecioase.
Complicaiile imediate ale pielonefritei acute sunt abcesul renal i pionefroza.
Leziunile cicatriceale post infecioase pot fi focale sau difuze, cuprinznd uneori ntreg
rinichiul. Leziunile extinse se evideniaz ecografic. Rinichiul apare mic, cu cortical redus,
sinusul mare, contur boselat. Are loc hipertrofia compensatoare a rinichiului contralateral.
Leziunile extinse sunt mai bine vizibile pe CT.
Fig. nr.2.7. Leziune cicatriceal post pielonefrit Fig. nr.2.8. Leziune cicatriceal post pielonefrit
acut. Ecografie, seciune longitudinal. acut. Ecografie, seciune longitudinal. Imagine
Reducerea dimensiunilor parenchimului, creterea ecogen cu umbr acustic posterioar. Anco
ecogenitii la nivelul polului inferior. pe contur. Chist n spaiul pararenal.
Leziunile focale sunt mai greu evideniate ecografic i au o importan clinic redus. Ele
sunt mai bine evideniate IRM sau scintigrafic.
Fig. nr.2.10. Abces renal. Ecografie a ) seciune longitudinal. Important dilatare a jumtii inferioare a
rinichiului care este hipoecogen i cu dispariia diferenierii corticomedulare. b) seciune transversal.
Imagine transonic central, nconjurat de o zon hipodens inelar.
Ecografia
Evideniaz n stadiile incipiente o zon hipoecogen cu contur difuz i structur inomogen.
Apoi, odat cu apariia necrozei i eliminarea coninutului, apar caviti cu perete gros ce
Figura nr.2.11. Abces renal care se extinde n spaiul perirenal. Ecografie a) seciune longitudinal b)
seciune transversal. Imagine hipoecogen n jumtatea inferioar renal difuz delimitat. Capsula
renal ngroat. Spaiul perirenal hipoecogen. Fascia renal ngroat.
Infeciile aparatului urinar 411
conin lichid i detritusuri celulare. Ecografic ele apar ca imagini lichidiene transsonice
cu ntrire posterioar, n care se constat cteva imagini ecogene datorate detritusurilor.
Acestea se mic odat cu schimbarea poziiei. Atunci cnd cavitile conin gaz, ele apar ca
zone hiperecogene cu ntrire posterioar. Aceste modificri nu sunt caracteristice abcesului.
Chistele suprainfectate sau hemoragice, pot da aspecte ecografice asemntoare.
n cele mai multe cazuri imaginile sunt mixte hipo sau izoecogene, difuz delimitate cu
structur inomogen.
Uneori, se pot evidenia colecii subcapsulare sau perinefretice. Ele apar ca imagini liniare trans-
sonice situate ntre parenchim i capsula renal.
Ecografia constituie o metod de screening
deosebit de util pentru urmrirea eficienei
tratamentului conservator. Ecografia are un rol
deosebit n ghidarea cateterelor pentru drenajul
percutan al abceselor. Sensibilitatea ecografiei
n depistarea extinderii abceselor n spaiul
perirenal este mai mic dect a CT.
Urografia
Nefrograma apare cu o uoar ntrziere i are
intensitate redus. n zona abcesului nu se constat
substan de contrast. Datorit ntrzierii n
evacuare, nefrograma este persistent. Opacifierea
aparatului pielocaliceal este slab i dac abcesul
este mare, apar deplasri ale tijelor i cupelor
caliceale ridicnd problema unei tumori. Atunci
cnd exist comunicare ntre aparatul pielocaliceal
i cavitatea abcesului, aceasta se evideniaz ca o
Figura nr.2.12. Abces renal n stnga.
opacitate striat n parenchim sau ca o imagine Urografie.
hidroaeric. Uneori, cnd abcesul este mare, apare
imaginea de rinichi mut urografic. Urografia nu
are nici sensibilitatea nici specificitatea necesar pentru diagnosticarea abcesului.
n abcesul renal, CT fr contrast, evideniaz o mas hipodens, n zona central
indicat de la nceput n formele extinse cu multiple cloazonri sau atunci cnd abcesul se
extinde spre organele nvecinate.
Calea de abord este cea posterioar, cu mare grij pentru a nu strbate cavitatea pleural
sau spaiul peritoneal.
Ecografia este deosebit de util pentru stabilirea intei i pentru ghidarea cateterului.
Coleciile cu multiple septe se dreneaz separat.
Fig. nr.2.17. Abces renal care a depit capsula Fig. nr.2.18. Abces rece paravertebral. Imagine
renal. Ecografie, seciune longitudinal. hipoecogen la nivelul muchiului psoas.
Ecografie, seciune longitudinal.
Abcesele mici rspund foarte bine la aspiraia i drenajul percutan. Cnd ns sunt secundare
unor hidropionefroze sau pielonefrite xantogranulomatoase, vindecarea se produce n 61-
93%.
2.3. Pionefroza
Este o infecie cronic a aparatului urinar ce apare n urma unei obstrucii complete
sau pariale a aparatului pielocaliceal, nsoit de distrucia supurativ a parenchimului i
reducerea sau pierderea funciei renale. Pionefroza poate fi localizat la unul sau dou grupuri
caliceale sau poate fi generalizat.
Severitatea leziunilor din pionefroz depinde de gradul obstruciei. n obstruciile pariale
suprainfectate, funciile rinichiului nu sunt total abolite. n obstruciile totale rinichiul este
afuncional.
Este greu de precizat clinic unde sfrete hidronefroza suprainfectat i unde ncepe
pionefroza. Diagnosticul trebuie efectuat rapid, pentru a preveni pierderea funciei renale
i/sau apariia septicemiei.
Clinic, copilul prezint febr mare, stare de ru, dureri n flancuri, frisoane.
Anatomopatologic se constat hidronefroz, distrucie important a parenchimului sau
nlocuirea sa cu esut xantogranulomatos. n sistemul colector se constat puroi, detritusuri
celulare.
Ecografia evideniaz un rinichi cu dimensiuni normale sau uor crescute, cu dilatarea
aparatului pielocaliceal. Pereii aparatului pielocaliceal au ecogenitate crescut i sunt ngroai.
414 Aparatul urinar
Figura nr. 2.19. Pionefroz. Ecografie, seciune Figura nr.2.20. Pionefroz nivel detritusuri lichid.
longitudinal. Ecografie, seciune oblic.
n mod normal, grosimea lor nu depete 5 mm. n cazul obstruciilor, peretele ngroat,
situat ntre coninutul transsonic al aparatului pielocaliceal i parenchimul hipoecogen, d
o imagine n sandwich.
Detritusurile celulare apar ca imagini ecogene mobile n sistemul colector. Parenchimul
este redus, cu ecogenitate crescut. Se constat lipsa de difereniere corticomedular. Frecvent
apar imagini hiperecogene cu umbr posterioar, situate n sinus, datorate calculilor.
n pionefroz, se constat unul din urmtoarele aspecte ecografice:
ecouri persistente n poriunea inferioar a sistemului colector;
nivele lichid detritusuri, care i schimb poziia odat cu pacientul;
imagini hiperecogene cu umbr posterioar murdar, datorit aerului din sistemul
colector;
cteva ecouri cu intensitate redus ntr-un sistem
colector dilatat.
Aspectul urografic depinde de gradul afectrii
parenchimatoase i de presiunea urinii din sistemul
colector. n formele severe de boal, urografia evideniaz
un rinichi afuncional.
n formele medii se poate constata apariia doar a
nefrogramei. Rareori se poate constata o slab opacifiere
a aparatului pielocaliceal ce apare dilatat, cu calice
aplatizate, chiar bombate, indice parenchimatos redus
Pielografia retrograd este indicat n cazurile n
care obstrucia este sever sau atunci cnd ecografia
nu poate preciza diagnosticul, iar urografia evideniaz
doar un rinichi afuncional. Pielografia evideniaz cauza
obstruciei i defectele de umplere datorate sedimentului.
Prin pielografie se realizeaz i drenajul pelvisului
infectat. n cazurile n care pielografia retrograd nu se
poate efectua, se practic nefrostomia percutan. Drenajul
se efectueaz pn cnd starea clinic se amelioreaz i Figura nr.2.21. Pionefroz dreapta. n
stnga aspect normal. Urografie.
permite intervenia chirurgical. (10)
Infeciile aparatului urinar 415
Figura nr.2.22. Seciune axial CT. Pionefroz. a) seciune precontrast b) seciune postcontrast.
CT este metoda care poate face un inventar complet al strii morfologice i funcionale a
rinichiului. CT permite evidenierea modificrilor parenchimatoase ale aparatului pielocaliceal
i a spaiului perirenal.
Pe seciunile fr contrast, parenchimul este reprezentat doar de o lam subire la periferie,
indicele parenchimatos fiind mult redus. n cazurile n care lama de parenchim este ceva mai
groas, are structur inomogen, prezentnd zone hipodense, difuz delimitate, asemntoare
celor din pielonefrita acut, sau chiar mici abcese.
Pe seciunile postcontrast se evideniaz o intensitate redus a nefrogramei, datorit funciei
renale reduse. CT permite evidenierea gradului hidronefrozei i a cauzei obstruciei. Msurarea
densitii la nivelul pelvisului, dup administrarea substanei de contrast, evideniaz n mod
uzual o cretere cu 30 UH. La mai mult de jumtate din cazuri, se gsete o cretere mai mic
de 15 UH, ceea ce demonstreaz o funcie excretorie redus. (11)
n interiorul aparatului pielocaliceal dilatat, substana de contrast fiind mai grea, se depune
decliv iar urina deasupra sa. Uneori, se constat prezena gazului n sistemul pielocaliceal.
ngroarea pereilor sistemului colector se ntlnete frecvent n pionefroz. Grosimea
normal este de 2-5 mm.
Afectarea spaiului perirenal duce la creterea dimensiunilor sale, a fasciei renale i a
septelor din grsimea perirenal. Uneori, pot apare prin extensie abcese perirenale i fistule
ctre intestin, pleur, tegumente.
Decomprimarea parenchimului renal prin nefrostomie percutan sau pe cale retrograd
prin sonde ureterale, constituie o urgen. Diagnosticul poate fi confirmat prin prelevarea
urinii purulente.
Infeciile repetate, refluxul vezicoureteral, obstruciile cronice reprezint cauzele cele mai
frecvente ale pielonefritelor cronice. La copil, o simpl infecie sever poate produce boala
(big bang theory).
Infeciile urinare repetate i refluxul pn la nivelul tubilor produc, n final, o nefrit
interstiial parcelar fibrozant cu scleroz retractil, lsnd intervale mai mult sau mai
puin sntoase. Leziunile produse la nivelul rinichiului pot cauza hipertensiune arterial i
duc, n final, la insuficien renal cronic.
416 Aparatul urinar
Urografia
Aspectul urografic depinde de stadiul evolutiv al bolii. Leziunile sunt asimetrice i mai
exprimate la nivelul polilor renali n formele secundare refluxului vezicoureteral.
n stadiile incipiente predomin modificrile funcionale. Se ntlnesc hipertonii sau
hipotonii ale tijelor sau cupelor caliceale.
Funcia secretorie i evacuatorie a rinichiului este ntrziat.
Opacifierea aparatului pielocaliceal apare tardiv i are intensitate redus. Datorit
eliminrii ntrziate a substanei de contrast pe imaginile tardive (la 15-30 minute), intensitatea
opacitii nefrogramei i a pielogramei este totui ceva mai mare.
Modificrile morfologice sunt localizate la unele grupuri caliceale, rareori cuprinznd
ntregul rinichi. n mod obinuit, leziunile sunt asimetrice. Cupele caliceale sunt aplatizate,
cu un contur neregulat. Linia interpapilar Hodson apare ca o linie frnt. Modificarea
aspectului cupei caliceale este atribuit att traciunilor secundare fibrozei parenchimatoase
postinfecioase ct i atrofiei postobstructive. n stadiile incipiente ale pielonefritei cronice
indicele parenchimatos este normal. Conturul renal poate prezenta uneori mici boseluri
n stadiul de boal constituit, modificarea funcional predominant este secreia i
evacuarea ntrziat a substanei de contrast. Nefrograma este bine vizibil abia pe expunerile
la 12 minute dup injectare, iar pielograma dup 15-20 minute. Frecvent se constat hipotonii
ale aparatului pielocaliceal. Uneori, apare staz important.
Modificrile morfologice apar la nivelul cupelor caliceale care sunt aplatizate, chiar
deformate. Fornixul apare n unghi drept sau obtuz (n mod normal este ascuit). Forma
calicelor se modific lund aspect de calice n mciuc.
Linia interpapilar este ntrerupt. Distana dintre
marginea intern a calicelui superior i marginea extern
a corpului vertebral este micorat (12). Tijele caliceale
sunt mai scurte i groase.
Indicele parenchimatos este redus. Modificarea
dimensiunilor parenchimatoase apare tardiv radiologic.
Leziunile apar mai frecvent la poli, dar sunt mai greu de
observat, deoarece o reducere de 5-10 mm a indicelui
parenchimatos la acest nivel poate fi interpretat
ca o diminuare datorat poziiei rinichiului n loja
renal. Modificrile de dimensiuni i de structur ale
parenchimului se apreciaz mai bine ecografic.
Conturul renal este boselat. Modificrile de contur sunt
evideniate doar cnd apar pe marginea extern, care este
tangent la fasciculul de radiaii. Boselurile sau adnciturile
situate pe feele rinichiului nu apar urografic.
Distribuia focal a leziunilor este evideniat i de
zonele de hipertrofie a esutului sntos, care produc
mici modificri urografice (amprente, etirri etc) cu Figura nr.2.23. Urografie: Pielonefrit
aspect pseudotumoral. cronic bilateral.
Infeciile aparatului urinar 417
n stadiile tardive ale bolii, funcia secretorie este ntrziat i are intensitate redus,
nefrograma aprnd pe expunerile tardive la peste 20-40 minute dup injectare. Intensitatea
opacifierii pielogramei este mic. Rinichiul are dimensiuni mult reduse, contur boselat.
Pielograma evideniaz cupe caliceale deformate n mciuc, mai mici, cu tije scurte i
groase. n stadiile tardive, n care funcia secretorie a rinichiului este mult redus i pielograma
se distinge cu dificultate.
Ecografia
n stadiile incipiente ale bolii se constat la nivelul parenchimului zone cu ecogenitate
mai mare, alternnd cu zone normale. Imaginile mrite sunt deosebit de utile. Ecografic se pot
depista ngustri parcelare ale parenchimului sau boseluri pe contur. La nivelul aparatului
pielocaliceal trebuie examinate modificrile de form i dimensiuni ale cupelor i tijelor
caliceale. Aprecierea fornixului este important. Acest unghi, care n mod normal este ascuit,
devine drept, iar cupa caliceal apare aplatizat.
Conturul cupei, care n mod uzual apare ca un
arc de cerc, este ondulat, iar uneori apare ca o
linie frnt.
n stadiul de boal constituit, ecografic se
constat atrofia cortexului renal, care uneori
este localizat. La nivelul acestuia apar focare
hiperecogene datorit interfeelor create de
zonele de fibroz sau chiar calcifieri. Se constat
lipsa demarcaiei corticomedulare. Piramidele
renale, care normal apar ca zone ovalare
hipoecogene, nu se mai disting.
Figura nr. 2.25. Ecografie: pielonefrit cronic a) seciune longitudinal b) seciune transversal
418 Aparatul urinar
Caliciile apar aplatizate sau chiar deformate. Frecvent ele sunt rotunde sau ovalare, cu
contur anfractuos. Fornixul este obtuz. Conturul cupei caliceale apare ca o linie ecogen groas,
neregulat. Rareori pot exista zone de esut sntos hipoecogen n corticala hiperecogen.
n formele avansate, ecogenitatea parenchimului este crescut. Nu exist o demarcaie
corticomedular i corticosinusal. Ecogenitatea sinusului este sczut, iar a parenchimului
mult crescut.
Rinichiul are dimensiuni mult sczute i contur boselat. Uneori el este greu de identificat.
Spaiul perirenal este ngustat i are ecogenitate crescut. Fascia perirenal urmrete capsula
renal fiind paralel cu aceasta, probabil datorit procesului de scleroz ce cuprinde i spaiul
perirenal.
n pielonefrita cronic, CT nu este metoda cea mai potrivit de investigaie, specificitatea
sa fiind destul de redus. Rinichiul are dimensiuni reduse. Se poate evidenia, pierderea de
parenchim funcional, prin aprecierea indicelui parenchimatos. De asemeni, sunt bine vizibile
leziunile fibroase ce pornesc de la calice spre capsula renal i nodulii de regenerare, ce ridic
deseori problema diagnosticului diferenial cu tumorile. Funcia secretorie a rinichilor este
redus. (13)
Conturul boselat i incizurile ridic uneori problema diagnosticului diferenial cu persistena
lobulaiei fetale n care nu se constat pierdere de parenchim, caliciile sunt normale.n
pielonefrita cronic leziunile sunt localizate mai ales la nivelul polilor, iar n persistena
lobulaiei fetale incizurle sunt evideniate mai ales ntr cei doi poli.
Hipoplazia renal i atrofia renal secundar ischemiilor, trombozei, se difereniaz de
pielonefrita cronic prin aspectul normal al caliciilor i prin faptul c pierderea de parenchim
este uniform.
cu coninut lipidic) este mai mare atenuarea radiaiilor este redus fiind n jur de 10 UH.
Cnd predomin puroiul, atenuarea este ceva mai mare ajungnd la +10 UH. (14)
Spaiul perirenal este mai larg i cu o structur inomogen, prezentnd zone hipodense.
Pe seciunile postcontrast, regiunile hipodense sunt mai bine vizibile printre ariile
hiperdense corticale, iar substana de contrast nu ajunge n aparatul pielocaliceal datorit
funciei renale mult reduse.
Urografia
n tuberculoza renal, apare o larg varietate de modificri radiologice n funcie de stadiul
bolii.
n stadiile incipiente, n care se dezvolt primele granuloame corticale, urografia poate
fi normal sau poate prezenta doar modificri funcionale. Astfel, funcia secretorie poate fi
redus i apare cu ntrziere. La nivelul aparatului pielocaliceal apar hipotonii sau hipertonii.
Uneori, funcia secretorie este net redus, fr s apar leziuni morfologice.
Primele modificri morfologice apar odat cu instalarea infeciei la nivelul papilei i
caliciilor. Urografic, caliciile apar zimate, neregulate, flu conturate. La nivelul papilei, se
constat o opacitate cu intensitate redus, dat de o uoar staz, ce apare n evacuarea tubilor
colectori n calice.
Figura nr. 2.26. Urografie. a). calicii zimate neregulate n grupul caliceal inferior stng b) cavern lng
calicele grupului mijlociu stng c) detaliu.
420 Aparatul urinar
Un semn urografic frecvent ntlnit este hipertrofia mucoasei, ceea ce duce la neregularitatea
contururilor i la structura mai inomogen a opacitii aparatului pielocaliceal.
Leziunile tuberculoase se vindec prin fibroz, ceea ce duce la stricturi i obstrucii.
Fibroza pericaliceal produce deformri ale caliciilor. Obstruciile la nivelul tijei produc
dilataii importante ale unui grup de calice, dnd aspect de hidrocalice. Stricturile complete
nu permit umplerea caliciilor, dar prin umplere retrograd tijele au aspect amputat, mimnd
o tumoare sau un chist.
n fibrozele importante bazinetul poate fi redus uneori doar la un punct de convergen
ntre calice i ureter.
Ureterul este afectat secundar n tuberculoza renal i prezint n stadiile iniiale edem i
Infeciile aparatului urinar 421
ulceraii mai bine vizibile la nivelul ureterului pelvin. Edemul produce obstrucii, la nivelul
zonelor mai nguste, sau hipotonie ureteral. Ureterita ulcerativ se manifest prin ulceraii
ce apar ca neregulariti de contur sau ca plus de substan de contrast pe contur i sunt mai
bine vizibile n pielografia retrograd. n stadiile avansate apar stricturi fibrotice unice sau
multiple, care pot s produc obstrucie. n stadiile finale, ureterul apare aton, ca un tub, iar
n pereii si se constat multiple calcifieri.
Fig. nr. 2.28. Tuberculoz renal veche cu strictur ureteral n stnga. a) Urografie.
b ) Detaliu.
Vezica urinar este frecvent afectat n tuberculoza renal. Primele modificri sunt edemul
mucoasei i ulceraii ce apar n jurul orificiilor ureterale. Edemul la nivelul trigonului poate
produce obstrucie ureteral. n peretele vezicii apar frecvent tuberculoame ce pot produce
defecte de umplere, mici lacune ridicnd problema unor polipi. Apariia leziunilor fibrotice
duce la ngroarea pereilor, iar vezica apare micorat, simetric sau asimetric. Calcifierile la
nivelul vezicii sunt rare. Rigidizarea pereilor duce la compromiterea mecanismului de valv
al jonciunii pieloureterale i la apariia refluxului vezicoureteral.
Calcifierile apar la copilul mare i adolescent i pot fi situate n parenchim sau n caliciile
dilatate, cazeificate. Calcifierile parenchimatoase sunt multiple, cu dimensiuni mici i
intensiti variate. Ele pot fi punctiforme, liniare sau amorfe. Calcifierile n sistemul colector
sunt situate n caliciile dilatate i cresc n dimensiuni pn ocup tot sinusul renal, producnd
autonefrectomie.
Apar de asemeni, calcifieri la nivelul ureterului, vezicii urinare, veziculelor seminale.
n stadiile finale, rinichiul apare mic, calcifiat n totalitate, cu structur inomogen, contur
boselat, aspect denumit rinichi mastic. Termenul este impropriu i se refer mai mult la
aspectul macroscopic anatomopatologic al piesei recoltate dect la aspectul radiologic.
422 Aparatul urinar
Fig. nr. 2.32. Tuberculoz renal. a) Seciune logitudinal. Calice dilatate cu perei
groi reflectogeni. Bazinet hipoecogen. Parenchim cu dimensiuni reduse i cu
ecogenitate crescut. b) Seciune transversal. Important dilatare a aparatului
pielocaliceal, care prezint perei mult ngroai neregulai i ecouri n interior.
cu umbr posterioar. Uneori, cavitile renale se pot deschide n spaiul perirenal i dau
abcese perirenale. Ecografic spaiul perirenal apare mrit, cu structur inomogen. (15)
n procesul de vindecare apar calcifieri. n formele uoare de boal, n care leziunile
parenchimatoase se vindec, apar mici calcifieri punctiforme sau liniare care ecografic apar
ca imagini hiperecogene cu umbr posterioar. Leziunile importante mari distructive se pot
vindeca prin fibroz i calcifieri masive ceea ce face ca rinichiul s devin afuncional, mic
i calcificat (autonefrectomie sau rinichi mastic).
La nivelul vezicii urinare, vindecarea prin fibroz face ca peretele vezicii s apar ngroat,
iar vezica asimetric i cu dimensiuni reduse.
CT modificrile sunt similare celor descrise urografic. Leziunile focale sunt mult mai
bine evideniate prin CT. De asemenea, rinichiul afuncional beneficiaz de aportul CT,
care reliefeaz dilatarea aparatului pielocaliceal, lama de parenchim restant, prezena
calcifierilor.
n formele ulcerativ cavernoase, CT evideniaz pe un rinichi cu dimensiuni normale, mici
arii hipodense, situate la nivelul piramidelor, cu forme variate. De obicei, aceste zone sunt
date de calice dilatate secundare unor obstrucii la nivelul tijelor. Atenuarea lor este n jur
de 40 UH, iar la periferie se pot depista mici calcifieri punctiforme.
n stadiile tardive CT evideniaz:
zone de fibroz cicatriceal parenchimatoase
prezena unor calcifieri punctiforme liniare sau masive
ngroarea pereilor sistemului colector
dilatri ale aparatului pielocaliceal secundare unor zone de fibroz
rareori calcifierile din tuberculoz trebuie difereniate de calculi.
Pe seciunile postcontrast, se evideniaz funcie secretorie redus, nefrogram cu structur
inomogen, n care se disting zonele cicatriceale.
424 Aparatul urinar
Sunt mai rar ntlnite la nivelul aparatului urinar i apar la copiii cu afeciuni cronice
severe, diabet zaharat, boal neoplazic avansat, infecii cu HIV sau dup tratament cu
imunosupresoare, antibiotice.
Agentul cel mai frecvent incriminat este Candida albicans, dar au fost depistate i infecii
cu Cryptococus sau Aspergillus.
Infecia poate cuprinde orice poriune a tractului urinar de la parenchimul renal pn la
vezica urinar.
Infeciile fungice produc inflamaii focale sau multiple, abcese mici. Uneori, pot apare
necroze papilare sau abcese perinefretice.
Ecografia evideniaz aceeai imagine ca n cazul inflamaiilor focale sau a abceselor.
Dezvoltarea ghemului fungic n interiorul aparatului pielocaliceal produce o imagine ecogen,
fr umbr posterioar. Aparatul pielocaliceal poate fi uor dilatat, deoarece obstruciile
produse de ghemul fungic sunt, de obicei, incomplete.
Ecografia evideniaz n fazele incipiente un aspect asemntor cu cel ntlnit n pielonefrita
acut de imagine hipoecogen difuz delimitat, iar apoi un aspect de abces n care se evideniaz
ghemul fungic care poate apare ca o imagine ecogen n interiorul unei zone hipoecogene.
Uneori ghemul fungic apare n interiorul aparatului pielocaliceal ca o imagine ecogen, fr
umbr posterioar, situat n poziie nalt i care i schimb poziia odat cu micrile
copilului. (16)
Urografia evideniaz modificri funcionale. n plus, ghemul fungic produce o lacun n
interiorul aparatului pielocaliceal cu structur inomogen, difuz delimitat.
Pielografia retrograd reuete s evidenieze cel mai bine defectul de umplere i permite
drenajul i recoltarea de material pentru cultur.
CT evideniaz o mas cu atenuare mai mare dect a parenchimului, dar mai mic dect
a calculilor, funcie secretorie i evacuatorie ntrziat, lrgirea spaiului perirenal.
Figura nr. 2.35. Chist hidatic renal n stnga. Seciuni CT. a) Precontrast. b) Postcontrast. Formaiune
chistic cu perete propriu, cu iodofilie la nivelul peretelui
426 Aparatul urinar
Atunci cnd crete, chistul hidatic produce o boselur pe contur. Calcifierile chistului hidatic
sunt tardive i mpiedic vizualizarea coninutului chistic prin umbra lor posterioar.
Chistul hidatic mort apare ecografic ca o imagine hiperecogen cu umbr posterioar, cu
structur inomogen, bine delimitat.
Ecografia poate constitui o metod util de monitorizare a chistului hidatic. n timpul
tratamentului, ecografic se poate urmri transformarea chistului dintr-o imagine transsonic ntr-
una complex, iar n final cu aspect pseudosolid, prin detaarea membranei endogene.
Bibliografie
1. Gonzales E. Impact of vesicoureteral reflux on the size of renal lesionsafter an episode of acute
pyelonephritis. J Urol. 2005; 173(2):571-574
2. Wang YT. Correlation of renal ultrasonographic findings with inflammatory volume from
dimercaptosuccinic acid renal scans in children with acute pyelonephritis. J Urol. 2005; 173(1):190-
194
3. Riccabona M, Fotter R. Urinary tract infections in infants and children: an update with special
regard to the changing role of reflux. Eur Radiol. 2004; 14:78-88.
4. Majd M. Acute pyelonephritis. Radiology. 2001; 218(1):101-108
5. Maturen KE. Computed tomographic diagnosis of unsuspected pyelonephritis in children. Can
Assoc Radiol J. 2002; 53(5):279-283
6. Mingin GC. Abnormal dimercapto-succinic acid scans predict an increased risk of breakthrough
infection in children with vezicoureteral reflux. J. Urol. 2004; 172(3):1075-1077
7. Hoberman A. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl
J Med. 2003; 348(3):195-202
8. Lyn KY. Acute pyelonephritis and sequelae of renal scar in pediatric first febrile urinary tract
infection. Pediatric Nephrology. 2003; 18(4):362-365
9. Kraus SJ. Genitourinary imaging in children. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:1381-1424
10. Pollack HM. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of Urological Imaging 2000 WB. Saunders
Company.
11. Papanicolaou N., Richard C.P., Acute Renal Infections, Radiologic Clinics of North America, 34;
5; 965-995, 1996.
12. Sutton D. Textbook of Radiology and Imaging. Sixth edition, 2003
13. MacKenzie S. Controversies in the radiological investigation of paediatric urinary tract infection.
Imaging 2001; 13:285-294.
14. Paterson Anne. Urinary tract infection: an update on imaging strategies. Eur Radiol 2004; 14:89-
100.
15. Kass EJ, Kernen KM, Carey JM. Paediatric urinary tract infection and the necessity of complete
urological imaging. Br J Urol Int 2000; 86:94-96.
16. Ekim M, Bakkaloglu Suskan E, Aysev D, Tumer N, Soygur T, Arikan N. Fungi balls and treatment
in infancy. Pediatr Int 2001; 43:508-510.
3. Refluxul vezicoureteral
Reflux vezicoureteral nseamn ntoarcerea anormal a unei cantiti de urin din vezic
n tractul urinar superior.
Ureterul la intrarea n vezic are o poriune submucoas oblic ce traverseaz peretele care
creeaz un mecanism de clapet antireflux. Atunci cnd vezica se umple, urina apas asupra
poriunii submucoase a ureterului i mpiedic refluxul. Atunci cnd lungimea acestui traiect
este prea scurt sau unghiul de racordare este aproape perpendicular, mecanismul pasiv de
valv nu mai funcioneaz. Exist un mecanism activ antireflux care cuprinde muchii
longitudinali ureterotrigonali i peristaltismul ureteral.
Refluxul vezicoureteral poate fi primar sau secundar.
Refluxul vezicoureteral primar apare atunci cnd exist o deficien sau o imaturitate
a acestor fibre longitudinale care fac imposibil funcionarea mecanismului antireflux.
Refluxul vezicoureteral este n imensa majoritate a cazurilor primar datorat incompetenei
funcionale a jonciunii ureterovezicale. De multe ori refluxul poate s fie intermitent sau
unilateral. n cazurile de copii cu infecii urinare i reflux, uneori refluxul dispare, dar infeciile
recurente persist. n plus, la cazurile de copii care au reflux, mai mult de trei sferturi au
urina steril.
Refluxul vezicoureteral apare mai frecvent la copilul mic. Pe msur ce copilul crete,
traiectul submucos se alungete, iar raportul dintre lungimea tunelului submucos i diametrul
central crete, fcnd eficient sistemul antireflux.
Unii copii au anatomie a jonciunii ureterovezicale la limit (cu un unghi mare de implantare
a ureterului n vezic i o lungime submucoas mic), ceea ce face ca n prezena unei infecii
s aib loc o disturbare a mecanismului antireflux i s apar un reflux de grad mediu. Infecia
i gradul de maturare al jonciunii ureterovezicale par s fie factori complementari n etiologia
refluxului secundar.
Uneori ureterul ptrunde n vezic orizontal, iar orificiul ureteral este situat ntr-o depresiune
n perete, aspect denumit orificiu ureteral n groap de golf.
Refluxul vezicoureteral apare n asociere cu alte anomalii congenitale ca: sindrom de
jonciune pieloureteral, valve ureterale posterioare, megaureter, rinichi multichistic, ureter
ectopic etc.
Diagnosticul
Metoda de elecie pentru evidenierea refluxului vezicoureteral este cistografia.
La biei se practic ntotdeauna cistografia retrograd. La fete se poate efectua i cistografia
nuclear, care are o doz de iradiere ovarian ceva mai mic i o sensibilitate mai mare. (1)
Cistografia precizeaz existena refluxului, a gradul su, rsunetul asupra aparatului
pielocaliceal i parenchimului. Cistografia are i unele inconveniente :
poate s nu evidenieze refluxul, dac acesta este intermitent.
doza de iradiere este destul de mare.
nu este o metod fiziologic.
dac umplerea nu este suficient, refluxul nu poate fi evideniat.
Tehnica efecturii cistografiei este determinant pentru diagnosticul refluxului.
naintea nceperii cistografiei se efectueaz o radiografie renal simpl pentru a identifica
alte afeciuni asociate. Dup cateterizarea vezicii se introduce o cantitate mic de substan
de contrast i se efectueaz o radiografie pentru a identifica modificrile mucoasei, existena
unui ureterocel, polip.
428 Aparatul urinar
Fig. nr.3.3. Reflux vezicoureteral. a) Gradul I; b) Gradul II; c) Gradul III; d) Gradul IV; .
Dup gradul II, urina reflueaz din aparatul pielocaliceal n tubii colectori sau pielointerstiial,
producnd leziuni asupra parenchimului.
Leziunile parenchimatoase au o inciden variabil i sunt cu att mai importante cu ct
gradul refluxului este mai mare, cu ct se asociaz mai frecvent infecii urinare i cu ct exist
mai puine calice compuse. (4)
Chiar i urina steril poate produce leziuni parenchimatoase prin efect hidrodinamic sau
chimic.
n caliciile compuse, tubii colectori se deschid oblic la nivelul papilei, iar refluxul este mai
redus i cu presiune mai joas. n caliciile simple, n care tubii colectori sunt perpendiculari
pe papile, refluxul este mai important, iar leziunile parenchimatoase vor fi mai extinse.
Caliciile compuse sunt localizate mai frecvent la poli, ceea ce explic frecvena mai mare a
cicatriciilor la acest nivel.
430 Aparatul urinar
Bibliografie
1. Fernbach SK. Pediatric voiding cystourethrography. Radiographics. 2000; 20:155-168.
2. Guarino N. The incidence of associated urological abnormalities in children with renal ectopia. J.
Urol. 2004; 172(4):1757-1759.
3. Berrocal T. Vezicoureteral reflux. Radiology. 2005; 234(1):235-241
4. Taskinen S. Post-pyelonephritic renal scars are not associated with vezicoureteral reflux in children.
J. Urol. 2005; 173(4):1345-1348
5. Gonzalez E. Impact of vezicoureteral reflux on the size of renal lesions after an episodeof acute
pyelonephritis. J. Urol. 2005; 173(2):571-574
6. Kraus SJ. Genitourinary imaging in children. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:1381-1424
7. Donnelly LF. Diagnostic imaging paediatrics. Amirsys 2005.
8. Sjostrom S spontaneous resolution of high grade infantile vesicoureteral reflux. J. Urol. 2004;
172(2):694-698
4. Malformaii renale
Malformaiile aparatului urinar apar cu o frecven mai mare dect la oricare alt organ i
cuprind o diversitate de anomalii mergnd de la modificri de sediu, dimensiuni, structur
pna la forme severe cum sunt ageneziile. Unele nu produc modificri ale funciei renale, altele
cum sunt : hipoplazia bilateral, rinichi polichistic etc. pot duce la insuficiena renal.
Majoritatea malformaiilor aparatului urinar sunt nsoite i de anomalii ale altor organe
i sisteme.
5. Anomalii vasculare:
artere multiple, artere accesorii
anevrisme
fistule arteriovenoase
Dei anomaliile aparatului urinar sunt de obicei complexe din consideraii didactice se
vor descrie: malformaiile renale, ale sistemului colector intrarenal, sindromul de jociune
pieloureteral i anomalii ureterale, vezicale,uretrale.
1. Anomalii de numr
Fig. nr. 4.1. Agenezie renal a)stng. Aria renal stng este mrit.
Aparatul pielocaliceal este uor dilatat. b) dreapt. Rinichiul stng prezint
malrotaie, hidronefroz gradul II secundar unui sindrom de jonciune
pieloureteral i policalicioz. c) arteriografia evideniaz absena arterei
renale.
Fig. nr.4.3. Ectopie caudal. Fig. nr.4.4. Ectopie pelvin. Ecografie. Rinichiul este
Urografie. situat posterior fa de vezica urinar.
Fig. nr. 4.5. Ptoz renal. Ureterul prezint cuduri. a) dreapt la un copil de 3 ani; b) dreapt la un
copil de 14 ani. Expunere n ortostatism.
Urografic i ecografic rinichii apar normali. Ureterul est lung sau are aspect normal. Nu
s-au semnalat anomalii asociate.
Rinichiul toracic este o anomalie foarte rar ntlnit n care rinichiul este situat parial sau
total intratoracic n mediastinul posterior. Trecerea prin diafragm se face ca i n cazul herniilor
prin orificiul Bochdalek. Alteori rinichiul este situat ntr-o mic eventraie a diafragmului
find acoperit de o foi fibroas.(5)
Depistarea acestei anomalii se face de obicei pe radiografia toracic n care se constat o
opacitate n mediastinul posteroinferior.
Ecografia permite evidenierea diafragmului, iar atunci cnd exist fereastr ecografic, i
a rinichiului situat de obicei deasupra splinei.
Urografia evideniaz un rinichi situat anormal fr alte modificri.
CT este metoda care reuete s precizeze ntotdeauna diagnosticul.
Fuziunea inferioar
Rinichiul ectopic este situat inferior fa de rinichiul normal. Fuzionarea are loc ntre polul
superior al rinichiului ectopic i polul inferior al rinichiului normal. Bazinetul este situat
anterior la ambii rinichi.
Fuziunea inferioar este cel mai frecvent ntlnit. Uretrele au aspect normal, dar uretrul
rinichiului ectopic se dreneaz de obicei n unghiul contralateral al trigonului vezical ceea
ce explic numrul mare de cazuri cu hidronefroz, litiaz, repetate infecii. (6)
440 Aparatul urinar
Fuziunea superioar
Rinichiul ectopic este situat superior fa de rinichiul normal, iar fuziunea are loc ntre
polul inferior al rinichiului ectopic i polul superior al rinichiului normal. Bazinetul este de
asemeni situat anterior.
Rinichiul sigmoid sau n form de S
Rinichiul sigmoid este tot o ectopie ncruciat n care rinichiul ectopic este situat inferior
cu bazinetul lateral, iar rinichiul normal are bazinetul situat median. Fuziunea are loc ntre
polul inferior al rinichiului normal i polul superior al rinichiului ectopic. Fuziunea dintre cei
doi rinichi are loc trziu, dup terminarea rotaiei n jurul axului vertical al rinichiului normal.
Astfel rinichiul normal are bazinetul situat medial, iar rinichiul ectopic lateral. Ureterele se
inser normal n vezic.
Fig. nr. 4.7. Ectopie renal. Fig. nr. 4.8. Ectopie renal
Rinichi sigmoid. Aspect cu fuziune. Rinichi form
urografic. nedefinit. Aspect urografic.
Ecografia: evideniaz modificarea sediului i a poziiei. Rinichiul este malrotat, situat ceva
mai jos cu polul inferior medial. Istmul este bine evideniat traversnd linia median anterior
fa de marile vase. El nu trebuie confundat cu o mas tumoral. Aparatul pielocaliceal este
de obicei dilatat.
CT evideniaz foarte bine malformaia oferind o foart bun vizualizare a istmului
parenchimatos.
Malformaii renale 443
3. Anomalii de dimensiuni
Rinichiul displazic este de asemeni mic dar parenchimul este hiperecogen. Diferenierea
corticomedular este absent.
Scintigrafia evideniaz o funcie renal satisfctoare.
444 Aparatul urinar
4 ANOMALII DE STRUCTUR
Displazia renal
Este rezultatul unei opriri n dezvoltarea embriologic normal i a unei diferenieri
defectuoase a metanefrosului ceea ce face ca parenchimul renal s aib o funcie redus.
Displazia renal este nsoit de anomalii ureterale sau ale tractului urinar inferior.
Imagistic nu exist modificri specifice.
Ecografic rinichiul este n mod obinuit mic, dar poate fi i mare. Corticala este hiperecogen,
cu structur mai inomogen, cu pstrarea diferenierii corticomedulare i cu micro sau
macrochiste.
Rinichiul este discoid cu bazinetul i calicele situate n afara parenchimului renal. Vasele
au de asemenea o distribuie anormal, intrnd n rinichi printr-un hil mare sau de-a lungul
circumferinei. Se consider c aceast anomalie s-ar datora unei dezvoltri precoce i rapide
a mugurelui uretral (10)
Calice ectopice sunt considerate i deschiderile directe n bazinet cnd tija caliceal este
absent sau foarte scurt.
Pe urografie se constat un mic defect de umplere ce poate
ridica problema unei tumori intraluminale. Pe radiografiile
cu compresiune, pe incidenele oblice sau pe CT se poate
preciza diagnosticul. Atunci cnd calicele este radiografiat
ortorntgenograd fornixul apare ca un inel opac ce nconjoar
papila.
Diverticulul paracaliceal este o cavitate n
parenchim ce are comunicare cu fornixul, tija
sau bazinetul printr-un canal ngust. Este tapetat
de un epiteliu cu celule de tranziie. Poate fi unic
sau multiplu. Dimensiunile variaz de la civa
milimetrii la 5 cm. De obicei este descoperit
incidental.
Pe urografie diverticulul paracaliceal se umple cu
substana de contrast din aparatul pielocaliceal i apare ca
o opacitate rotund bine delimitat ce comunic cu aparatul
Fig. nr.4.18. Microcalice.
pielocaliceal.
CT sau RMN sunt folosite doar n cazul apariiei unor
complicaii ca litiaza sau infeciile.
Uneori se constat apariia laptelui calcic n care ecografic se constat o stratificare a
coninutului. Lichidul se afl deasupra unor imagini mai ecogene fr umbr posterioar. La
schimbarea poziiei se modific i sediul imaginilor ecogene. (11)
Fig. nr. 4.20.Dilatarea unui calice. Ecografie. a) Grup caliceal inferior dilatat (hidrocalice). b) Grup
caliceal superior dilatat.
Ecografia evideniaz grupul caliceal dilatat, dar nu poate preciza dect rareori cauza.
Bazinetul este situat n ntregime extrarenal i este mai mare. Tijele sunt mai lungi, dar
cu diametrul normal.
Fig. nr. 4.23.Bazinet bifid n stnga i dublu n Fig. nr. 4.24.Bazinet bifid n dreapta.
dreapta. Urografie. Agenezie renal stng. Hipertrofie
compensatorie. Urografie
Malformaii renale 451
Ureterul care dreneaz segmentele inferioare renale are n poriunea intravezical un traiect
mai scurt i prezint o inciden crescut a refluxului vezicoureteral. Cel care dreneaz
segmentele superioare prezint adeseori deschideri ectopice n uretr, uter, vagin, vezicule
seminale, duct ejaculator etc. Orificiul ectopic este mai frecvent predispus obstruciei sau
incontinenei urinare.
n cazurile de obstrucie apare hidronefroz, iar pe urografie se constat un aspect de
formaiune n polul superior ce deplaseaz aparatul pielocaliceal n jumtatea inferioar a
rinichiului dnd un aspect de crin vestejit.
Pe urografie rinchiul cu duplicaie a aparatului pielocaliceal:
are dimensiuni crescute fa de cel sntos, dar nu mai mult de 3 cm;
de obicei poriunea inferioar aparatului pielocaliceal este mai mare i dreneaz cea
mai mare parte a rinichiului;
parenchimul este mai subire la poli fa de zona mijlocie;
calicele sunt asimetrice;
uneori exist septe care separ bazinetul n dou jumti superioar i inferioar;
ntre cele dou poriuni ale aparatului pielocaliceal se afl uneori o adncitur bine
vizibil;
pe urografie se poate demonstra prezena obstruciei.
Fig. nr. 4.25.Pielon dublu bilateral. Fig. nr.4.26. Pielon dublu. Ecografie, seciune
Urografie. longitudinal.
Bazinetul trifid sau multifid. Este rar ntlnit, rinichiul fiind drenat prin trei sau mai multe
ramuri unite distal.
Fig. nr.4.31. Sindrom de jonciune pieloureteral bilateral. Hidronefroz a), b) hidronefroz gigant.
Atunci cnd diametrul bazinetului este egal sau mai mare dect corticala renal trebuie
suspectat o dilataie patologic a bazinetului.
Ecografia Doppler color poate evidenia vase aberante la nivelul obstruciei, fapt important
n intervenia chirurgical. Aprecierea jetului ureteral n vezic poate sugera gradul
obstruciei.(13)
Indicele de rezistivitate la copil se modific cu vrsta i nu se poate face o corelaie exact
cu gradul obstruciei, dar poate fi folosit pentru monitorizarea evoluiei bolii.(14)
Scintigrafia evideniaz funcia renal, hidronefroza i ntrzierea eliminrii
radiofarmaceuticului n ciuda hidratrii sau administrrii de diuretice. Scintigrafia poate
fi folosit pentru cuantificarea n timp a modificrilor funciei i aprecierea gradului
obstruciei.(15)
Aprecierea timpului de njumtire apreciaz gradul obstruciei. Timpul de njumtire
mai mic de 10 minute este normal, iar peste 20 indic obstrucie. ntre 10 i 20 minute valorile
trebuie interpretate cu pruden n funcie de celelalte date biologice.
Urografia este util pentru a demonstra anatomia aparatului pielocaliceal i a jonciunii
pieloureterale care este uneori mai bine evideniat pe o radiografie din PA cu copilul n
procubit.
Primele modificri imagistice ce apar n obstruciile nalte se ntlnesc la nivelul caliciilor,
care devin aplatizate, fornixul se rotunjete, tubii colectori se dilat. Ulterior caliciile devin
bombate i mpreun cu tubii colectori dilatai comprim parenchimul renal. Bazinetul apare
dilatat cu margini convexe. Linia care merge pe marginea inferioar a bazinetului i se continu
apoi pe ureter este n mod normal curb. n hidronefroz este o linie frnt.
Cupele i tijele caliceale
dilatate mimeaz uneori
un aspect chistic, dar au
o comunicare larg cu
bazinetul.
Frecvent bazinetul
extrarenal este confundat
cu un sindrom de jonciune
pieloureteral, dar absena
simptomelor, funcia secretorie
bun, calicele normale,
evacuarea substanei de
contrast n ortostatism, permit
infirmarea obstruciei.
n toate cazurile n care se
constat sindrom de jonciune
pieloureteral. Trebuie inut
cont de faptul c un reflux Fig. nr. 4.34. a) Vas polar inferior care intersecteaz ureterul n
stnga. Bazinet extrarenal. Hidronefroz gradul I n stnga i gradul
vezicoureteral este a doua II n dreapta. b) detaliu n stnga.
456 Aparatul urinar
Anomalii de numr
Ureterul bifid dreneaz un bazinet bifid n dou uretere, care se unesc apoi avnd forma
literei Y sau V.
Ureterul orb. Uneori o ramur a ureterului nu dreneaz nici un segment renal. El se
umple incidental pe urografie prin reflux ureteroureteral. Ureterul orb orientat ntotdeauna
cranial pornete n unghi ascuit din ureterul normal i este de regul mai larg dect acesta.
Foarte rar ureterul orb pornete direct din vezica urinar. Uneori ureterul orb nu se umple
pe urografie fiind diagnosticat doar prin pielografie retrograd.
Ureterul n Y inversat este o anomalie rar n care cele dou ramuri ale ureterului ce
pornesc din vezica se unesc proximal.
Triplicaia ureteral sau ureterul supranumerar este anomalia foarte rar n care ductul
Malformaii renale 457
Fig. nr.4.36. Ureter bifid n V. Fig. nr. 4.37. Ureter orb cu Fig. nr. 4. 38. Ureter orb.
Reflux ureteroureteral de tip deschidere n uretr. Pielografie Urografie.
Yo-Yo. ascendent.
mezonefric se divide prematur i formeaz mai multe uretere. Triplicaia ureteral poate fi:
1. complet cnd cele trei uretere pornesc din rinichi au fiecare orificiu de deschidere
n vezic
2. incomplet cnd exist un ureter normal i un ureter bifid
3. ureter trifid cnd cele trei uretere se vars printr-un orificiu comun
4. din rinichi pornesc dou uretere dintre care unul are forma de Y inversat i exist
trei orificii de vrsare n vezic.
Diagnosticul se pune pe urografie care evideniaz morfologia ureterului i rsunetul
funcional asupra parenchimului.
Atrezia ureteral este datorat insuficientei dezvoltri a mugurelui ureteral. Trigonul
vezical prezint un punct fibros de partea afectat ce reprezint un rest de ureter.
Dilatarea ureterului
La copil exist dilatri fiziologice, funcionale sau mecanice.
Dilatrile fiziologice sunt date de vezica urinar plin i de constipaia cronic
sever.
Dilatrile funcionale sunt ntlnite n diabetul insipid, refluxul vezicoureteral, vezica
neurogen, inflamaii.
Dilatrile mecanice sunt n cele mai multe cazuri congenitale.
Dilatarea treimii superioare a ureterului datorat interseciei cu vena cav superioar este
numit ureter retrocav. Se nsoete ntotdeauna de hidronefroz.
Urografia evideniaz bine aparatul pielocaliceal dilatat i traseul ureterului. CT evideniaz
raportul ureterului cu vena cav.
Ecografia nu este metoda de elecie n vizualizarea ureterului datorit suprapunerii
gazelor intestinale.
Dilatarea celor doua treimi superioare deasupra interseciei cu vasele iliace este
obinuit i nu trebuie considerat patologic.
Dilatarea ntregului pielon este secundar unui obstacol vezical sau subvezical,
ureterocel i mult mai rar congenital n cadrul unui megaureter congenital.
Megaureterul primar
Megaureterul primar este o dilatare congenital deasupra segementului terminal situat la
nivelul poriunii ureterovezicale care are calibru normal dar are caracter obstructiv deoarece
este aperistaltic. Macroscopic este normal sau uor ngustat. Uneori se asociaz un proces de
fibroz a segmentului ureteral distal care mpiedic peristaltismul. Lungimea segmentului
obstructiv este n medie de 1,5 cm.
Megaureterul primar este obstructiv i este depistat la copilul mic. Este bilateral n aproximativ
20% din cazuri, iar cnd este unilateral, afecteaz mai ales partea stng, sexul feminin i se
asociaz cu alte anomalii ale aparatului urogenital ca de exemplu ureterocelul.(17)
Diagnosticul perinatal
n viaa fetal ureterul nu poate fi identificat ecografic. Dup natere, megaureterul este
depistat ecografic ca o structur tubular anecogen situat n spatele vezicii urinare sau la
nivelul poriunii lombare. Dilatarea ureterului sau caliciilor poate fi prezent. Uneori pot fi
identificate undele peristaltice care se opresc deasupra segmentului aperistaltic.
Malformaii renale 459
Urografia este metoda cu cea mai mare sensibilitate, specificitate i evideniaz ureterul
dilatat care uneori este tortuos deasupra unei zone ngustate. Tipic pentru megaureterul
primar este aspectul convex al poriunii distale.
Urografia evideniaz o zon ngustat fuziform de 1-4 cm, de obicei la intrarea n vezic,
deasupra creia se constat o important dilatare nsoit de sinuoziti ale traiectului. n ciuda
dilatrii impresionante a ureterului uneori sistemul colector intrarenal este doar uor dilatat.
Diverticulul ureteral
Diverticulul ureteral poate fi congenital sau ctigat.
Diverticulul ureteral congenital este datorat unui mugure ureteral anormal care se dezvolt
din mugurele ureteral primitiv. Diverticulul congenital conine toate tunicile normale pe cnd
n cel ctigat exist doar o herniere a mucoasei.
Diverticulul congenital este de regul mare, are forma ovalar, este unic i nu prezint
pedicul, comunicarea cu ureterul fcndu-se printr-un orificiu.
Urografic este bine vizibil ca o ramur tubular sau chistic.
Diverticulul se umple treptat cu substan de contrast, este bine delimitat, are form ovalar,
structura omogen. Pe expunerile cu compresiune, opacifierea este mai bun.
Pielografia retrograd este deosebit de util permind o bun umplere a diverticulului.
Valvele ureterale.
Valvele ureterale sunt pliuri ale mucoasei care conin i muscular dar fr adventice care
proemin n lumen. Deasupra lor ureterul este dilatat, iar dedesubt este normal.
Pliurile care proemin n lumen pot fi semilunare situate pe o poriune a circumferinei
sau sunt circulare cuprinznd ntregul lumen. Ele produc obstrucie ureteral.
Urografic se constat zone ngustate care n cazul unui pliu semilunar se prezint ca o
incizur ascuit pe contur, ceea ce face ca ngustarea s fie excentric. n cazul existenei
Malformaii renale 461
unor pliuri circulare, urografic se constat defecte de umplere circulare pe o lungime de 2-5
mm, nsoite de dilatarea ureterului suprajacent.
Uneori obstruciile ureterale sunt importante ducnd la hidronefroz cu toate consecinele
ei. Atunci cnd funcia renal este redus, pielografia ascendent este util. La copil incizuri
sau defecte de umplere circulare datorate unor pliuri ale mucoasei mai proeminente sunt
normale. Ele dispar odat cu creterea i alungirea ureterului. Se consider patologice doar
acela care sunt nsoite de dilatri suprajacete ale ureterului.
Ureterocelul
Ureterocelul este o dilataie chistic a poriunii distale submucoase a ureterului.
n funcie de poziie poate fi intravezical, cnd ureterul este complet n interiorul vezicii i
extravezical, cnd o parte a chistului se extinde n uretr la nivelul colului vezicii sau n perineu.
n funcie de inseria ureterului n vezic, ureterocelul poate fi ortotopic sau simplu, cnd
orificiul este localizat n poziie anatomic normal la nivelul trigonului vezical, i ectopic
cnd este localizat n alt poziie.
Exist o varietate de ureterocel denumit cecoureterocel n care chistul este alungit, tunelizat
de la nivelul trigonului pn n uretr.(18)
Ureterocelul ortotopic
Ureterocelul afecteaz mai ales sexul feminin, este localizat mai frecvent n dreapta iar n
10% din cazuri este bilateral.
Oricare dintre tipuri poate fi obstructiv i poate cauza hidronefroz i infecii urinare.
Prezena ureterocelului duce la dezorganizarea structurilor normale ale trigonului vezical i
va facilita apariia refluxului. (19)
Ecografia evideniaz o imagine chistic cu perete subire intravezical la nivelul trigonului,
care se continu cu ureterul cu dimensiuni variind de la 1 la 5-6 cm lungime i 1-3 cm
lime. Ecografia precizeaz caracterul obstructiv al ureterocelului care poate duce la dilatarea
ureterului proximal i hidronefroz.
Uneori ureterocelul este prolabat intravezical iar ecografic s-au constatat dou linii curbe
ecogene cu form de parantez care mrginesc o zon transsonic. Acest tip de ureterocel era
puin obstructiv.
Alteori apare un ureterocel funcional n care dilatarea este vizibil ecografic numai
n diastola ureteral ca o imagine transsonic ovalar, disprnd n sistol. Acest tip de
ureterocel este de asemenea puin obstructiv i a fost denumit funcional deoarece apariia
sa este legat de funcia de transport a ureterului. Copii
nu prezentau simptomatologie clinic ureterocelul fiind
depistat ntmpltor cu ocazia unui examen ecografic de
rutin. (20)
Hipertrofia plicii ureterice are un aspect de linie curb
ecogen ce mrginete un spaiu transsonic i poate mima
aspectul de ureterocel, atunci cnd orificiul ureteral este
nchis. Examinarea ecografic n timp real a surprins
jetul ureteral i a evideniat plica ureteric ce se destinde
n sistola ureteral, cnd urina era evacuat n vezic.
Ulterior, plica ureteric se ncurbeaz din nou revenind
la forma de semicerc iniial. Nu se constat semne de
obstrucie, hipertrofia plicii ureterului fiind considerat Fig. nr.4.44. Ureterocel prolabat
o variant anatomic intravezical. Ecografie.
462 Aparatul urinar
Ureterocelul proiemin n vezic i este bine evideniat pe expunerea la 5 minute dup care
umplerea vezicii poate s l mascheze. Urografia permite vizualizarea aparatului pielocaliceal
n ntrgime i identificarea anomaliilor asociate.
Cistografia retrograd, n faza de semiumplere, evideniaz ureterocelul care apare ca o
lacun intravezical, bine delimitat de substana de contrast - este uneori posibil decelarea
unui reflux vezico-ureteral la nivelul ureterului homolateral i uneori a celui contralateral.
n timpul miciunii ureterocelul poate s prolabeze n uretr cu ntreruperea brusc a
miciunii
IRM evideniaz n T2 funcionarea deficitar a jumtii superioare a rinichiului i drenajul
su ineficient. IRM depisteaz i alte anomalii asociate.
Scintigrafia este util n vizualizarea leziunilor fibroase secundare obstruciei i infeciilor
repetate. Scintigrafia este rar folosit n diagnostic deoarece vizualizeaz numai formele mari.
Ureterocelul ectopic
Ureterocelul ectopic se poate deschide n uretr sau la nivelul tractului genital n veziculele
seminale, ductul ejaculator, vasele deferente uter vagin. Uretrocelul cu deschidere n uretr
este o cauz de incontinen urinar. (21)
464 Aparatul urinar
Diverticulul vezical
Diverticulul vezical este o
protruzie a mucoasei printr-un
defect al musculaturii vezicale
i este rareori depistat n
copilrie deoarece nu produce
simptomatologie clinic.
Ecografic apare ca o imagine
transonic nconjurat de
peretele vezicii care comunic
printr-un col cu aceasta. Uzual
are dimensiuni mici. Rareori
diverticulii sunt multiplii.
Diverticulii vezicali congenitali
nu rebuie confundai cu
pseudodiverticulii care apar
n vezica de lupt i care se
datoreaz hipertrofiei mucoasei
i musculaturii. Fig. nr.4.52. Diverticul vezical. Ecografie, seciune
transversal.
Malformaii renale 465
IRM prenatal este superior ecografiei n diagnosticul valvelor uretrale, deoarece osificarea
oaselor bazinului mpiedic uneori o bun vizulizare a pelvisului. IRM evideniaz megavezic
cu perete ngroat, hidronefroz, hidroureter, oligohidroamnios. Semnul clasic este o vezic
urinar mult dilatat cu aspect asemntor cu gaura cheii. (24)
Clinic se constat disurie, un jet slab sau pictur cu pictur, glob vezical. Postnatal
diagnosticul de obstrucie prin valve uretrale se face prin ecografie i cistografie retrograd.
Bibliografie
1. Pollack HM. Clinical Urography. An Atlas and Textbook of Urological Imaging 2000 WB. Saunders
Company
2. Guarino N. The incidence of associated urological abnormalities in children with renal ectopia. J
Urol. 2004; 172:1757-1759
3. Rinat C. Familial inheritance of crossed fused renal ectopia. Pediatr Nephrol. 2001; 16(3):269-270
4. Siegel Marilyn, Coley BD. Pediatric imaging. Lippincott Williams&Wilkins 2005
5. Jefferson KP. Thoracic kidney: a rare form of renal ectopia. J Urol. 2001; 165(2):504
6. Watanabe T. Reflux nephropathy in a patient with crossed renal ectopia with fusion. Pediatr Nephrol.
2002; 17(8):617-619
7. Tanagho AE, McAninch Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of Prentice
Hall, 2004
8. Davidovits M. Unilateral duplicated system: comparative length and function of the kidneys. Clin
Nucl Med. 2004; 29(2):99-102
9. Kraus SJ. Genitourinary imaging in children. Pediatr Clin North Am. 2001; 48:1381-1424
10. Barbaric ZL. Principles of Genitourinary Radiology. Thieme Medical Publishers, 2nd ed. New York;
1994
11. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA et al. Campbells Uroradiology 8th edition W.B. Launders Company;
2002
12. Rooks VJ. Extrensic ureteropelvicjunction obstruction from crossing renal vessel: demography and
imaging. Pediatr Radiol.2001; 31(2):120-124
13. Cvitkovic KA: Doppler visualisation of ureteric jets in unilateral hydronephrozis in childen and
adolescents. Eur J Radiol. 2001; 39(3):209-214
14. Brkljacic B. Doppler sonographic renal resistance index and resistance index ratio in children and
adolescents with unilateral hydronephrosis. Eur Radiol. 2002; 12(11):2747-2751
15. Stauss J. Dynamic renal scintigraphy in children with vezicoureteral reflux and suspected coexisting
ureteropelvic junction obstruction. 2003;170(5):1966-1970
16. Khaira HS: Helical computed tomographyfor identification of crossing vessels in ureteropelvic
junction obstruction-comparison with operative findings. Urology. 2003; 62(1):35-39
17. Manzoni C. Megaureter. Rays. 2002; 27(2):83-85
18. Donnelly LF. Diagnostic imaging paediatrics. Amirsys 2005
19. Besson R. Incidence of urinary tract infection in neonates with antenatally diagnosed ureteroceles.
Eur J Pediatr Surg. 2000; 10:111-113
20. Petcu S., Ivan I.R. Aspecte ecografice particulare ale ureterocelului. Revista Romn de Ultrasonografie;
2000 Vol. 3, nr.2:221-228
21. Chavhan GB. The cobra head sign. Radiology. 2002; 225:781-782
22. Holmes NM. Is bladder dysfunction and incontinence associated with ureteroceles congenital or
acquired ? J Urol. 2002; 168:718-719
23. Perks AE. Posterior urethral valves. J Pediatr Surg. 2002; 37(7):1105-1107
24. Eckoldt F. Posterior urethral valves: prenatal diagnostic signs and outcome. Urol Int. 2004; 73(4):296-
301
25. Ylinen E. Prognostic factors of posterior urethral valves and the role of antenatal detection. Pediatr
Nephrol. 2004; 19(8):874-879.
5. CHISTE RENALE
Clasificarea n chiste genetice i nongenetice pare cea mai potrivit din punct de vedere
al investigaiilor imagistice.
A. GENETICE
1.Boala polichistic autosomal recesiv (infantil)
2.Boala polichistic autosomal dominant (a adultului)
3.Nefronoftizia juvenil (boala chistic medular)
a.nefronoftizia juvenil (autosomal recesiv)
b.boala chistic medular (autosomal dominant)
4.Nefroza congenital (sindromul nefrotic familial)
5.Malformaii multiple care includ chiste renale
B.NONGENETICE
1.Rinichiul multichistic (rinichiul displazic multichistic)
2.Rinichiul chistic multilocular (nefromul chistic multilocular)
3.Chistul renal simplu
4.Rinichiul spongios medular
5.Chiste renale dobndite
6.Diverticulul caliceal (chistul pielogenic)
Fig. nr.5.1. Rinichi polichistic de tip infantil. Fig. nr.5.2. Ficat polichistic. Ecografie.
Ecografie, seciune longitudinal.
Creterea ecogenitii parenchimului renal este foarte mare, depind-o pe cea a ficatului,
datorit numeroaselor interfee create de tubii colectori dilatai. (5)
n cazurile n care diagnosticul ecografic nu este concludent se poate efectua CT sau
urografie.
CT este mai sensibil n detectarea inomogenitii structurii rinichiului. Rareori se
vizualizeaz chiste. Pe msur ce copilul crete chistele sunt mai mari i mai bine vizibile.
CT indic :
rinichi mrii de volum simetrici;
calcifieri punctiforme care apar odat cu nrutirea funciei renale;
substana de contrast stagneaz timp ndelungat n tubii dilatai de la nivelul medularei
renale,
minim excreie a substanei de contrast n aparatul pielocaliceal;
vezica urinar este mic i conine puin substan de contrast;
rareori se constat mici chiste.
IRM evideniaz rinichi cu dimensiuni mrite i hipersemnal n T2.n T1 rinichii apar cu
hiposemnal. Uneori se constat cteva chiste. Urografia IRM evideniaz n medulara renal
tubii dilatai cu dispoziie radiar.
Urografia evidenieaz rinichi mut urografic. Alteori, apare o nefrogram cu intensitate
redus n care se individualizeaz striaii radiare, care pornesc de la nivelul medularei pn n
cortical, datorit umplerii tubilor colectori dilatai. Acest aspect este destul de caracteristic.
Nefrograma are structur inomogen ptat i persist chiar 48 de ore dup injectare.
Aparatul pielocaliceal este foarte rar vizibil i are o intensitate redus.
Severitatea bolii este imprevizibil. S-a stabilit locusul genei responsabile de apariia bolii
ca fiind localizat pe braul scurt al cromozomului 16. Acest locus cuprinde mai multe gene.
n funcie de gena afectat apar forme de boal diferite. Astfel, afectarea genei numerotat
cu 1 (PDK 1 polycystic dominant kidney 1) d o form de boal mai sever n comparaie cu
afectarea genei numerotat cu 2. (6)
Boala are o transmisie autosomal dominant i are o nalt penetraie.
Dei este etichetat de tip adult afectarea renal ncepe, probabil, n viaa intrauterin.
Anatomopatologic se constat chiste renale, variate ca numr i dimensiuni. n formele
uoare de boal sau n copilrie chistele au dimensiuni mici i sunt mai puine ca numr. Ele
cresc treptat i produc compresiune i atrofie a tubilor intaci.
Chistele sunt asimetrice, dar foarte rar cuprind doar un segment renal sau numai un rinichi.
n chistele ce deriv din poriunile distale ale nefronilor se constat o concentraie mai mare
de electrolii i uree. Se mai constat hemoragii intrachistice. Chistele infectate conin un
material purulent. (7)
Incidena adenoamelor renale este mult mai mare la bolnavii cu rinichi polichistic de tip
adult (raport 1:4). Se constat chiste i n alte organe. n ficat (30-50% din cazuri) chistele pot
produce compresiuni asupra venei cave inferioare. n 10% din cazuri apar chiste pancreatice
care de regul sunt asimptomatice, iar n 5% din cazuri chiste splenice. Se mai constat chiste
n: ovar, testicul.
Se mai asociaz:
diverticuli de colon;
anevrisme cerebrale n teritoriul poligonului Willis (28% din cazuri);
litiaz renal (18% din cazuri,) (8)
creterea incidenei carcinomului renal. (9)
Clinic rinichiul polichistic de tip adult este asimptomatic n copilrie, n perioada n care
rinichii nu sunt evident mrii n volum. Rareori se constat nefromegalie, hipertensiune,
hematurie, proteinurie.
Creterea progresiv n dimensiuni a chistelor este nsoit de pierderea funciei renale,
care ncepe n adolescen, ntre 13-19 ani. (6)
Ecografia evideniaz:
multiple imagini chistice n ambii rinichi
conturul renal normal la copilul mic devine boselat n timp
Fig. nr.5.3. Rinichi polichistic de tip adult. a), b). Ecografie, seciuni longitudinale.
472 Aparatul urinar
dimensiunile i structura renal sunt normale la copilul mic, uneori pot exista cteva
chiste.
La copilul mare rinichii sunt mrii de volum i prezint multiple chiste situate asimetric
cu dimensiuni variate.
Chistele suprainfectate sau cu hemoragii intrachistice au perei ngroai sau ecouri n
interior, constatndu-se chiar un nivel de detritusuri celulare lichid.
Aproximativ 68% dintre copiii cu rinichi polichistic de tip adult prezint chiste renale
ntre 11 i 20 de ani. Chistele renale prea mici nu se pot evidenia. (18)
Se mai constat calcifieri n pereii chistelor sau litiaz.
Ecografia Doppler vizualizeaz vase deplasate de chiste mari. Uneori chistele mari
distorsioneaz arhitectura vascular renal.
CT la copilul mic evideniaz aspect normal.
La copilul mare se constat:
creterea dimensiunilor renale
creterea numrului chistelor
rinichii apar asimetrici
multiple chiste cu dimensiuni variate care produc boseluri pe contur
Chistele apar ca imagini hipodense cu dimensiuni variabile, structur omogen, form
rotund - ovalar. Chistele nu sunt iodofile. Uneori apar calcifieri n peretele chistului.
Prezena hemoragiilor intrachistice duce la creterea densitii coninutului care poate
ajunge la 60 90 UH. Chistele hemoragice sunt localizate mai ales subcapsular.
Infecia intrachistic duce la ngroarea pereilor care devin vizibili, iar structura apare
inomogen. Uneori peretele este gros i capteaz contrast.
Figura nr.5.4. Rinichi polichistic de tip adult. a), b), c), d). CT seciuni axiale postcontrast.
Chiste renale 473
Clinic boala poate fi asimptomatic. Debutul poate fi prin colic renal, infecii urinare,
hematurie. Boala poate fi depistat ntmpltor printr-o urografie efectuat pentru alte
Chiste renale 475
Anatomie patologic
La nivelul rinichiului, n mai mult de jumtate din cazuri, se constat chiste renale, se
presupune cu origine tubular, cu dimensiuni variate, situate att n cortical ct i n medular.
Chistele sunt tapetate cu un epiteliu format din celule mari cu citoplasm eozinofil, cu nuclei
hipercromatici. Printre chiste se constat angiomiolipoame (hamartoame) ce conin grsime,
fibre musculare netede i vase de snge. Aceast asociere de chiste i angiomiolipoame este
caracteristic sclerozei tuberoase.
Vasele din angiomiolipoamele din scleroza tuberoas sunt mult dilatate i frecvent se
constat hemoragii.
Diagnosticul afectrii renale se face prin ecografie i CT.
Ecografia evideniaz chistele renale care au un aspect asemntor celor din rinichiul
polichistic. Angiomiolipoamele, care conin mult grsime, sunt hiperecogene. Aceast
asociere sugereaz boala.
CT: constat multiple chiste ce pornesc radiar din hil ctre periferie. Angiomiolipoamele au
valori de atenuare reduse de -80-110 UH. Angiomiolipoamele, care nsoesc scleroza tuberoas,
cresc mai repede n dimensiuni fa de angiomiolipoamele sporadice. Examinarea CT este
util i pentru depistarea precoce a cancerului renal care se asociaz cu scleroza tuberoas.
Att examinarea ecografic ct i CT trebuie s cuprind i celelalte organe abdominale
deoarece frecvent se constat angiomiolipoame i n ficat, glande suprarenale.
Clinic
Atunci cnd boala este bilateral nu este compatibil cu viaa. Diagnosticarea se poate
face prin ecografie prenatal ntre sptmnile 21-35, cnd se constat oligohidroamnios i
chiste renale.
n formele unilaterale sau segmentare boala poate fi depistat ntmpltor, fiind
asimptomatic sau putnd da dureri abdominale, hematurie, hipertensiune. n peste 40%
din cazuri, rinichiul contralateral prezint megaureter obstructiv sau sindrom de jonciune
pieloureteral (13)
Diagnostic imagistic
Ecografia evideniaz:
multiple chiste n ciorchine, situate periferic ce nlocuiesc parenchimul renal;
ntre chiste se afl interfee bine vizibile;
sinusul renal nu se vizualizeaz;
bazinetul nu poate fi identificat;
absena parenchimului renal. Printre chiste apar noduli ecogeni, care reprezint fie
mezenchimul primitiv, fie mici chiste.
Ecografia Doppler evideniaz flux minim n parenchim iar vasele hilare centrale sunt
mici, gracile.
Ecografia nu poate face diagnosticul diferenial dintre rinichiul displazic multichistic i
hidronefroza.
Chiste renale 479
Afectarea unui segment renal este ntlnit, de obicei, n cazurile de pielon dublu, iar
ecografia evideniaz chiste multiple sau o mas ecogen solid n cazul existenei unor
chiste mici.(14)
La copiii cu rinichi dispazic multichistic este necesar control ecografic anual pentru a
urmri :
creterea rinichiului contralateral;
evoluia chistelor, cunoscut fiind involuia uneori a unor chiste;
apariia unei tumori Wilms, care se poate grefa pe acest teren.(15)
CT evideniaz n fosa renal o formaiune ovalar, cu multiple chiste, cu dimensiuni
variate. Septele dintre chiste, bine vizibile, sunt iodofile postcontrast. De cele mai multe ori
rinichiul este afuncional. CT evideniaz foarte bine calcifierile din pereii chistici.
Fig. nr.5.11. Rinichi displazic multichistic. Seciuni axiale CT. Multiple imagini chistice ce
nlocuiesc parenchimul renal drept.
Bibliografie
1. Zerres K. New option for prenatal diagnosis in autosomal recessive polycystic kidney disease by
mutation analysis of the PKHD1 gene. Clin Genet 2004; 66(1):53-57.
2. Guay-Woodford LM. Autosomal recessive polycystic kidney disease: the clinical experience in
North America. Pediatrics 2003; 111(5):1072-1080.
3. Avni FE. Hereditary polycystic kidney disease in children: changing sonographic patterns through
childhood. Pediatr Radiol 2002; 32(3):169-174.
4. Traubici J. High-resolution renal sonography in children with autosomal recessive polycystic kidney
disease. AJR Am J Roentgenol 2005; 184(5):1630-1633.
5. Stein-Wexler R. Sonogrphy of macrocysts in infantile polycystic kidney disease. J Ultrasound Med
2003; 22(1):105-107.
6. Paterson AD. Progressive loss of renal function is an age-dependent heritable trait in type 1 autosomal
dominant polycystic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16(3):755-762.
7. Rohatgi R. Cyst fluid composition in human autosomal recessive polycystic kidney disease. Pediatr
Nephrol 2005; 20(4):552-553.
8. Kanne JP. Autosomal dominant polycystic kidney disease presenting as subarachnoid hemorrhage.
Emerg Radiol 2004; 11(2):110-112.
9. Lang EK. Autosomal dominant polycystic disease with renal cell carcinoma. J Urol. 2005;
173(3):987.
10. ChoykePL., Glen GM. Walther MM. et al. von Hippel-Lindau disease: genetic, clinical and imaging
features. Radiology 194:629, 1995.
11. Zimmerhacke LB, Rehm M, Kaufmehl K. Renal involvement in tuberous sclerosis complex: A.
retrospectiv survey. Pediatr. Nephrol 8:451, 1994.
12. Petcu S, V. Popia, A. anta, I.R. Ivan Diagnosticul diferenial al chistelor renale atipice. Imagistica
Medical; 2000 vol III, nr. 2, p. 45-51
13. Donnelly L F. Diagnostic imaging pediatrics. Amirsis 2005.
14. Abidari JM. Serial followup of the contralateral renal size in children with multicystic dysplastic
kidney. J Urol 2002; 168:1821-1825.
15. Narchi H. Risk of Wilmss tumour with multicystic kidney disease. Arch Dis Child 2005; 90(2):147-
149.
16. Glassberg KI. Renal Dysgenesis and cystic disease of the kidney. In Walsh, Retik, Vaughan, Wein
eds. Campbells Urology 8th edn. Philadelphia: Elsevier Science 2002;1925.
17. Badani Ketan K, Hemal AK, Menon M Autosomal dominant polycystic kidney disease and pain - A
review of the disease from aetiology, evaluation, past surgical treatment options to current practice
Radiografics 2004; 50:3 222-226
18. Grantham JJ. Time to treat polycystic kidney diseases like the neoplastic disorders they are. Kidney
Int 2000;57:339-340.
6. LITIAZA URINAR. NEFROCALCINOZA
Calcifierile la nivelul aparatului urinar se pot localiza la nivelul parenchimului, cnd vorbim
de nefrocalcinoz, sau la nivelul sistemului colector, cnd vorbim de litiaz urinar.
Apariia lor pare s fie favorizat de o combinaie de factori genetici, metabolici i de mediu,
pe fondul unor anomalii structurale: rinichi n potcoav, sindrom de jonciune pieloureteral,
diverticuli etc.
1. Litiaza renal.
Litiaza ureteral este mai dificil de evideniat ecografic datorit localizrii profunde
retroperitoneale a ureterului i datorit suprapunerii gazelor intestinale.
Ureterul prezint strmtori cu un lumen de 2-5 mm situate:
la nivelul jonciunii pieloureterale
la intersecia cu vasele iliace
la nivelul jonciunii ureterovezicale.
Calculii cu dimensiuni sub 5 mm n marea lor majoritate trec prin aceste strmtori, dar uneori
pot produce obstrucie cu dilatare suprajacent. Astfel litiaza ureteral poate fi evideniat
urmrind traiectul ureterului dilatat. Localizarea calculului n ultimii 3-4 cm ai ureterului este
mai uor de identificat datorit ferestrei eografice format de vezica urinar sau posibilitilor
de abordare transperineal. Ureterul apare ca o structur tubular hipoecogen, ce patrunde
n vezic, iar calculul ca o imagine intraluminal, hiperecogen, cu umbr posterioar situat
n ureter i ridic peretele vezical. Orificiul ureteral este destul de frecvent proeminent n
vezic, datorit edemaierii.
Dup eliminarea calculului orificiul ureteral edemaiat servete la precizarea diagnosticului
retrospectiv.
Prezena calculului este susinut i de absena jetului urinar n vezic n partea afectat.
n obstruciile incomplete jetul este asimetric, iar reducerea gainului permite o mai bun
evideniere a sa. Frecvena jetului ureteral depinde de starea de hidratare i variaz de la unul
pe minut pn la un flux continu. Importana pentru diagnosticul obstruciei o d asimetria.
Ecografia Doppler color este de un real folos n examinarea jetului urinar.
Fig. nr.6.2. Calcul situat n ureterul Fig. nr.6.3. Litiaza ureteral bilateral
pelvin. n poriunea intramural.
Fig. nr.6.4. Ureterul pelvin dilatat la intersecia vaselor iliace. Semnul semaforului.
Ecografie a) seciune longitudinal. b) seciune transversal.
Litiaza urinar. Nefrocalcinoza 483
Fig. nr.6.5. Edem al mucoasei dup tre- Fig. nr.6.6. Litiaz vezic urinar.
cerea calculului din ureter n vezic.
Radio-
Acid uric 1,4 150 - 300 Neted
transparent
484 Aparatul urinar
Urografia
Urografia precizeaz:
prezena calculului i a sediului su;
natura calculului : radioopac sau radiotransparent;
rsunetul asupra aparatului pielocaliceal i a parenchimului;
eventualele cauze litogene locale.
Figura nr.6.8. : Calcul radioopac inclavat n jonciunea pieloureteral. a) Radiografie renal simpl. b)
Urografie, expunere la 12 min. c) Calcul ureteral. Urografie, expunere la 12 min.
Calculii radiotranspareni sunt bine vizibili ca lacune net delimitate cu structur omogen,
nconjurai de opacitatea dat de substana de contrast.
Ecografic aceti calculi au acelai aspect ca i cei radioopaci.
Aspectul urografic tipic este de lacun rotund ovalar ce muleaz cavitatea, are contur
net, structur omogen.
CT permite evidenierea acestor calculi care au un coeficient de atenuare cuprins ntre
150 i 300 UH.
Fig. nr.6.10. Calculi renali bilaterali. Fig. nr.6.11. Calcul ureteral. Seciune axial
Seciune axial CT. CT.
2. Nefrocalcinoza
Nefrocalcinoza cortical
Nefrocalcinoza cortical se
caracterizeaz prin calcifieri punctiforme
sau liniare cu intensiti i dimensiuni
variate care au tendina la confluare,
situate n corticala renal. Dimensiunile
rinichiului sunt reduse n cele mai
multe cazuri, calcifierile producndu-
se n esutul renal afectat anterior de un
proces patologic. Acest aspect radiologic
este ntlnit mai ales n cazurile de
necroz cortical i glomerular, nefrita
cronic.(3)
Pe radiografia renal simpl se constat
calcifieri liniare paralele, asemntoare Fig. nr. 6.13. Multiple calcifieri situate la nivelul
inelor de tramvai. Calcifierile sunt uneori medularei bilateral.
masive.
Nefrocalcinoza medular
Depunerea de calciu la nivelul piramidelor are loc n tubii distali sau n interstiiul medular.
Concreiunile calcare pot fi punctiforme, liniare sau pot fi granulaii multiple.
Bibliografie
1. Smith SL, Somers JM, Broderick N, Halliday K. The role of the plain radiograph and renal tract
ultrasound in the management of children with renal tract calculi. Clin Radiol 2000; 55:708-710.
2. Tanagho AE, McAninch. Smith general urology. Appleton & Lange, a Publishing Divisione of
Prentice Hall, 2004.
3. Hulton S-A. Evaluation of urinary tract calculi in children. Arch Dis Child 2001; 84:320-323.
4. Walsh PC, Retik AB, Stamey TA et al. Campbells Uroradiology 8th edition W.B. Launders Company
2002.
7. TUMORI RENALE
1. TUMORI MALIGNE
Tumora Wilms
Nefroblastomul sau tumora Wilms are ca punct de pornire esutul embrionar primitiv
renal.
Are frecven mare ntre 3 luni i 3 ani, mai mult de trei sferturi din cazuri diagnosticndu-
se ntre 1 i 5 ani. Reprezint aproape 6% dintre cancerele copiilor mici. Prognosticul este cu
att mai bun cu ct apare la o vrst mai mic. (1)
Histologic, tumora Wilms are clasic trei tipuri de celule care deriv din celulele epiteliale
(tubulare sau glomerulare), blastromale (celule mici rotunde) i stromale (mixoide i fuziforme).
Poate predomina unul dintre tipurile celulare. Tipul anaplastic are un prognostic nefavorabil
(10% din copii) i este ntlnit mai ales la copilul mare. Histologia favorabil este ntlnit n
90% din cazuri i are un prognostic foarte bun copii supravieuind n funcie stadiul depistrii
n proporie de 90%.
Metastazele limfatice se ntlnesc n hilul renal i n regiunea paraaortic, iar cele hematogene
n plmn, ficat, creier i mai rar n schelet. Extensia intravascular se produce prin venele
renale n vena cav inferioar i atriul drept. (2)
Clinic este depistat fie de prini fie de medic ca o mas tumoral abdominal palpabil.
Rareori apare hematurie, febr, dureri abdominale, hipertensiune.
Nefroblastomul se nsoete de :
hamartom
hemihipertrofie
aniridie sporadic nonfamilial
neurofibromatoz
sindrom Beckwith-Wiedemann (visceromegalie, macroglosie, omfalocel)
pseudohermafroditism
glomerulopatii (sindrom Drash)
gigantism cerebral
rinichi n potcoav, ectazii renale
anomalii cromozomiale ca ruperea braului scurt al cromozomului 11
uneori se nsoete de nefroblastomatoz i displazie focal multipl i bilateral
Copiii care prezint aceste afeciuni trebuie examinai ecografic la un interval de 3-6 luni
pn la mplinirea vrstei de 6 ani pentru depistarea precoce a apariiei nefroblastomului.
Nefromegalia este un important factor de risc pentru dezvoltarea tumorii. (3)
Diagnosticul imagistic
Ecografia evideniaz o mas tumoral voluminoas, cu aceeai intensitate sau ceva mai
mare dect cea a parenchimului renal, cu structur omogen, net delimitat. Uneori se constat
calice dilatate, distorsionate intratumorale. Rareori apar calcifieri ca imagini hiperecogene.
Formele chistice primare sunt rare.
490 Aparatul urinar
Urografia este folosit astzi pentru a evidenia funcia rinichiului contralateral, aspectul
ureterului, particularitile rinichiului atunci cnd tumora apare pe un rinichi n potcoav
sau cu duplicaie a aparatului pielocaliceal.
Fig. nr. 7.3. Nefroblastom. Urografie. a) localizare la nivelul polului inferior drept. b) rinichi mut
urografic n dreapta.
492 Aparatul urinar
Stadiu Definiie
I Tumora limitat la rinichi i complet excizabil
II Extensie local complet rezecabil
III Rezecie incomplet cu tumor rezidual, fr metastaze la distan
IV Metastaze la distan hematogene (plmn, ficat, creier, os, etc.) sau n ganglionii
limfatici
V Tumori sincrone bilateral
Fig. nr.7.5. Nefroblastom masiv. Seciune axial CT. a) formaiune voluminoas care
depete capsula, infiltreaz peretele abdominal, depete linia median. Multiple
adenopatii retroperitoneale. b) metastaze pulmonare bilaterale
Nefroblastomatoza.
Nefrogeneza se termin n sptmna 34-35 de via intrauterin.
Nefroblastomatoza este o anomalie a nefrogenezei i nseamn persistena unor zone de
blastem primitiv renal nefuncional n rinichi dup natere.
Nefroblastomatoza poate fi unifocal, multifocal sau difuz. Forma difuz este mai rar
ntlnit.
Focarele de nefroblastomaz nu sunt maligne, dar au un potenial ridicat de transformare
n tumor Wilms. Focare de nefroblastomatoz au fost gsite n toate cazurile de tumor
Wilms bilateral i n 25% din cele unilaterale. Cele mai multe focare de nefroblastomatoz
regreseaz spontan. (7)
Diagnosticul imagistic
Aspectul ecografic depinde de mrimea formaiunii care variaz de la un nodul pn
la o mas care nlocuiete cea mai mare parte a cortexului. Uzual resturile nefrogenice au
dimensiuni sub 3 cm, sunt hipoecogene dar pot fi uneori i hiperecogene. Nefroblastomatoza
poate fi localizat perilobar sau intralobar, subcortical sau intramedular. Nodulii situai
subcortical produc boseluri pe contur. Localizarea perilobar se ntlnete n 90% din cazuri
i se produce n cortexul renal sau la jonciunea coticomedular. Localizarea intralobar este
mai rar ntlnit, 10% din cazuri, i are un potenial malign mai ridicat.
CT are o sensibilitate mai mare dect ecografia i evideniaz noduli hipodeni care nu
se ncarc postcontrast. Aceti noduli pot involua chistic se pot scleroza sau pot degenera
malign n tumor Wilms.
IRM nefroblastomatoza apre ca hiposemnal n T1 spin echo iar n T2 poate apare cu izo
sau uor hipersemnal.
n cazul unei tumori Wilms, focarele de nefroblastomatoz trebuie identificate preoperator
pentru a fi rezecate.
Copiii cu nefroblastomatoz se trateaz cu chimioterapie i sunt urmrii ecografic din 3
n 3 luni pn la mplinirea vrstei de 7 ani deoarece dup aceast vrst boala este foarte rar
ntlnit. La apariia unor modicifri ale aspectului ecografic trebuie intervenit chirurgical.
Empiric creterea dimensiunilor focarului este considerat degenerare malign.
Fig. nr.7.8. Sarcom cu celule clare. Seciuni axiale CT. Formaiune tumoral cu densiti tisulare
iodofil care infiltreaz muchiul psoas stng.
Tumori renale 495
Carcinomul renal.
Este rar ntlnit la copil ( 0,5% din cazuri) i este ntlnit n jurul vrstei de 11-12 ani.
Ecografic, tumora este hiperecogen, bine delimitat, cu structur omogen.
Fig. nr.7.9. Carcinom renal. Seciuni axiale CT. Formaiune masiv cu structur heterogen, bine
delimitat, care capteaz contrast.
CT Carcinomul renal apare ca o mas hiperdens, care capteaz moderat contrast. Rareori
apar calcifieri.
Limfoamele
Afectarea renal n limfoame este tardiv i mai frecvent ntlnit n limfomul non-Hodgkin
i de cele mai multe ori au punctul de plecare n afara rinichiului. Limfomul renal primar
este foarte rar.
Limfomul non-Hodgkin apare sub forma unor mase multifocale sau ca o nefromegalie fr
alte modificri.
Ecografic se constat zone hipo sau anecogene, omogene, dar fr ntrire posterioar.
CT postcontrast evideniaz mase hipodense multiple, bine delimitate.
IRM se costat mase cu hiposemnal n T1 i hipersemnal n T2.
Leucemia
Leucemia acut limfoblastic apare mai frecvent ntre 3 i 5 ani, afectnd i rinichiul,
unde produce infiltraii cu creterea n dimensiuni bilateral, cu pstrarea formei, dar cu
modificarea arhitecturii corticomedulare.
Att n limfom ct i n leucemie apar mase focale bilaterale, care produc boseluri pe contur
i deplaseaz aparatul pielocaliceal.
Ecogenitatea rinichiului este normal, dar dimensiunile sunt crescute.
CT apar mase hipodense, omogene, care se ncarc foarte puin sau nu capteaz
contrast. CT permite o bun apreciere a extensiei i a evidenierii adenopatiilor hilare i
retroperitoneale.
Bolile limfoproliferative.
La copiii tratai cu imunosupresoare posttransplant i la cei cu sindroame imunodeficitare
dobndite (AIDS) apar modificri ale organelor parenchimatoase abdominale.
Imagistic se constat adenopatii, infiltrare difuz a organelor parenchimatoase cu mase
focale sau multifocale care pot aprea n orice organ. Afectarea renal apare n aproape 20%
din cazuri.
2. TUMORI BENIGNE
Nefromul mezoblastic
Nefromul mezoblastic congenital sau hamartomul congenital fetal este o tumor n general
benign, solid, care prezint foarte rar hemoragii, necroze, calcifieri. Uneori exist o form
celular cu potenial foarte agresiv.
Clinic se constat o mas abdominal palpabil. Rareori apar alte simptome. Este depistat
ecografic antenatal sau n primele luni de via. (8)
Ecografic nefromul mezoblastic apare ca o zon hipoecogen cu dimensiuni variabile de la
1 cm pn la dimensiuni foarte mari, cu structur omogen, bine delimitat. Atunci cnd are
dimensiuni mari deplaseaz ansele intestinale, comprim vasele. Ecogenitatea este variabil
cel mai frecvent fiind asemntoare muchiului. (9)
Ecografia Doppler color evideniaz o circulaie normal sau uor hiperemic. Ecografia
Fig. nr.7.12. Nefrom multilocular chistic. Seciuni axiale CT. Mas chistic cu multiple septe care
capteaz contrast.
Tumori renale 497
Doppler pulsat indic un flux diastolic crescut ceea ce este atipic pentru parenchimul renal
al nou nscutului.
CT apare ca o mas solid, bine delimitat, cu ncrcare variabil postcontrast.
IRM n T1 se observ semnal intermediar sau hiposemnal. ncrcarea dup gadoliniu este
variabil.n T2 se constat hipersemnal, cu toate c tumora este de natur fibroas.
Angiomiolipomul
Angiomiolipomul este o tumor benign, compus din vase de snge anormale-angio, fibre
musculare netede -mio i grsime- lipom. La copil rareori apare ca o entitate izolat.n peste
80% din cazuri apare ca o manifestare a sclerozei tuberoase, fiind multipl i bilateral. (11)
Rareori angiomiolipomul apare ca o mas cu dimensiuni mari, solitar. Atunci cnd
dimensiunile angiomiolipomului sunt mai mari de 4 cm frecvent se constat hemoragii
intratumorale.
Ecografic se constat o mas tumoral cu ecogenitate crescut, bine delimitat. Aspectul
este asemntor cu carcinomul renal cu celule mici care, de asemeni, are aspect hiperecogen.
Rareori cnd predomin componenta muscular sau elementele vasculare angiomiolipomul
poate fi hipoecogen.
CT depistarea n masa tumoral a unor densiti negative date de acumularea de grsime
precizeaz diagnosticul. Postcontrast ncrcarea este cu att mai intens cu ct componenta
vascular a tumorii este mai mare. (12)
IRM angiomiolipomul apare hiperintens att n T1 ct i n T2 i hipointens n secvenele
cu suprimarea grsimii. Postcontrast capteaz gadoliniul n funcie de componenta tisular
predominant: intens, cnd coninutul vascular este n cantitate mare, i moderat, cnd
componenta lipidic este dominant.
BIBLIOGRAFIE
1. Moore SW. The epidemiology of neonatal tumours. Report of international working group. Pediatr
Surg Int. 2003; 19(7):509-519
2. Varam A. Prognostic significance of metastatic site at diagnosis in Wilms tumor. J Pediatr Hematol
Oncol. 2005; 27(4):188-191
3. Perotti D. WT1 gene analysis in sporadic early-onset and bilateral Wilms tumor patients without
associated abnormalities. J Pediatr Hematol Oncol. 2005; 27(4):197-201
4. Meyer JA, Harty MP, Khaideman Z. Imaging of neuroblastoma and Wilms tumor. Magn Reson
Imaging Clin. 2002; 10:275-302
5. Akyuz C. Cavoatrial tumor extension in children with Wilms tumor. J Pediatr Hematol Oncol. 2005;
27(5):267-269
6. Siegel MJ. MR imaging of pediatric abdominal neoplasms. MRI Clin North Am. 2000; 8:837-851
7. Lonergan GJ. Nephrogenic rests, nephroblastomatosis, and associated lesions of the kidney.
Radiographics. 1998; 18(4):947-968
8. Leclair MD. The outcome of prenatally diagnosed renal tumors. J Urol. 2005; 173(1):186-189
9. Glick RD. Renal tumors in infants less then 6 months of age. J Pediatr Surg. 2004; 39(4):522-525
10. Hopkins JK. Best cases from the AFIP: cystic nephroma. Radiographics. 2004; 24(2):589-593
11. Casper KA. Tuberous sclerosis complex: renal imaging findings. Radiology. 2002; 225(2):451-456
12. Kim JK. Angiomyolipoma with minimal fat: differentiation from renal cell carcinoma at biphasic
helical CT. Radiology 2004; 230(3):677-684
8. Traumatismele aparatului urinar
La copil rinichiul este mare i mobil fiind vulnerabil n timpul traumatismelor, ocupnd
locul 3 dup ficat i splin. Leziunile sunt mai importante cnd apar pe alte afeciuni
preexistente.(1)
Traumatismele renale sunt secundare accidentelor rutiere, fiind asociate cu cele scheletice
sau sunt iatrogene.
Examinarea imagistic se face numai dup stabilizarea cardiorespiratorie a copilului.
Examinarea de prim intenie este ecografia abdominal, iar urmtoarea este CT. Pentru
evidenierea leziunilor uretrale i a celor de la nivelul colului vezicii se practic uretrografia
retrograd.
Leziunile renale pot fi:
minore cnd se constat doar hematoame sau contuzii i mici laceraii fr extindere
la sistemul colector
majore incluznd laceraii parenchimale care afecteaz sistemul colector sau fracturi
care traverseaz ntreg parenchimul
catastrofice care cuprind explozia renal i lezarea pediculului vascular cu obstrucia
acestuia
Traumatismele renale se clasific n funcie de gravitate n patru tipuri:
tipul I: leziunea intereseaz doar parenchimul;
tipul II: se adaug o rupere a capsulei sau a ureterului pielocaliceal;
tipul III: are loc fractura sau lacerarea rinichiului cu ruperea capsulei renale i cavitilor
i formarea unei comunicri ntre spaiul perirenal i aparatul pielocaliceal. Are loc formarea
unui hematom perirenal;
tipul IV: se produce lezarea pediculului vascular renal.
Traumatismele produc :
hematoame: intraparenchimatoase, subcapsulare,perirenale sau n sistemul colector;
laceraii;
lezarea sistemului colector;
lezarea pediculului vascular.
Examinarea de prim intenie ntr-un traumatism renal major este CT cu substan de
contrast.
Contuziile apar ca zone uor hiperdense, n comparaie cu parenchimul renal adiacent,
difuz delimitate. Postcontrast se constat ncrcarea redus cu contrast.
Hematomul este leziunea cea mai frecvent ntlnit. Pe seciunile fr contrast hematomul
apare ca o zon hiperdens n parenchimul contuzionat. Post contrast hematomul apare ca
o arie hipodens cu margini neregulate.
Laceraiile apar ca zone liniare neregulate, hipodense, pe seciunile fr contrast. Uneori
laceraiile traverseaz ntreg rinichiul. Mai frecvent acestea apar n planul axial i adesea sunt
paralele cu arterele i venele renale. n explozia renal rinichiul apare inomogen cu multiple
zone care capteaz i care nu capteaz contrast. Capsula poate fi intact sau rupt. Aspectul
caracteristic al lezrii pediculului vascular este lipsa de ncrcare postcontrast. O captare
redus a contrastului la periferia corticalei se observ n cazurile n care vasele capsulare nu
sunt lezate.
Laceraiile i fracturile parenchimului sunt adesea asociate cu hematoame subcapsulare i
perirenale. Hematoamele subcapsulare sunt limitate de capsula renal, au form lenticular
i produc boselur pe contur.
500 Aparatul urinar
Fig. nr.8.1. Traumtism renal. Seciuni axiale CT postcontrast a) hematom subcapsular, b) traumatism
tip III.
Bibliografie
1. Smith JK. Imaging of renal trauma. Radio Clin North Am. 2003; 41(5):1019-1035.
2. Kawashima A. Imaging of renal trauma. Radiographics. 2001; 21:557-574.
3. Harris AC. CT findings in blunt renal trauma. Radiographics. 2001; 21:201-214
9. Boli vasculare renale
Fig. nr. 9.3. Stenoz de arter renal. Fig. nr. 9.4. Stenoz de arter renal. Urografie n dreapta,
Urografie n dreapta, rinichi mic cu rinichi cu dimensiuni reduse, cu contur boselat, indicele
funcie uor redus. parenchimatos redus i funcie uor redus.
Bibliografie
1. Prokop M. Protocols and future directions in imaging of renal artery stenosis: CT angiography. J
Comput Assist Tomogr 2003; 23(Suppl 1):101-110.
2. Slovut DP, Olin JW. Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med 2004; 350:1862-1871.
3. Leiner T, Nelemans PJ, de Haan MW, Van Engelshoven JM, Vasbinder GB. Contemporary imaging
techniques for the diagnosis of renal artery stenosis. Eur Radiol 2005; 15:2219-2229.
504
Glanda suprarenal
1. Anatomie imagistic
La copil glanda suprarenal este de dou ori mai mare dect la adult, avnd 8-10 grame,
spre deosebire de adult unde glanda cntrete doar 5 grame. Dimensiunile sale, la nou nscut,
reprezint aproximativ o treime din dimensiunile rinichiului. Cortexul fetal este funcional
intrauterin producnd corticosteroizi i are grosime mai mare la natere dect medulara,
conferind margini convexe glandei. Involuia ncepe dup natere, dimensiunile scad gradual
astfel nct n jurul vrstei de 6 luni glanda este greu identificabil.
Metoda imagistic de examinare de prim intenie este ecografia.
Glanda este localizat deasupra polului superior renal, avnd o lungime de 1-3,5 cm i o
lime de 2-5 mm Aspectul ecografic este stratificat: medulara fiind ecogen, situat central,
iar cortexul hipoecogen situat la periferie. Forma glandei este variat, fiind asemnat cu
literele V sau Y. Conturul glandei este convex. Cortexul glandular este iniial mai gros
dect medulara, dar dup dou trei luni cele dou au aceeai lime, iar conturul glandei este
aplatizat. Dup 6 luni diferenierea cortico-medular dispare, iar dup 1-3 ani aspectul glandei
este asemntor adultului, aprnd ca o structur liniar hipoecogen.(1)
CT glanda suprarenal are o atenuare de esuturi moi similar ficatului.
IRM n T1 SE glanda suprarenal are un semnal intermediar asemntor ficatului i mai
puin intens dect al grsimii. n T2 i n secvenele cu supresia grsimii, glanda apare cu
uor hipersemnal fa de ficat i n hipersemnal net fa de grsime. Postcontrast glanda
suprarenal are o ncrcare tranzitorie moderat.
Examinarea de prim intenie este ecografia. Aspectul ecografic depinde de timpul dintre
producere i examinare.
n formele acute ecografia evideniaz o mas ecogen, rotund sau ovalar, care nlocuiete
ntreaga gland.
n formele subacute, cnd ncepe lichefierea i contractarea trombului, apare o mas cu
structur mixt. n timp glanda revine la dimensiuni normale sau se poate calcifia.(4) Ecografia
Doppler evideniaz natura avascular a formaiunii, spre deosebire de neuroblastom care
este puternic vascularizat. Uneori se constat i tromboz de ven renal asociat.
CT evideniaz n faza acut o gland suprarenal mrit n volum, dens, iar n faza cronic
hipodens, fr ncrcare postcontrast.
La copilul mare hemoragia de gland suprarenal este ntlnit cel mai fecvent posttraumatic
sau dup septicemii n special cu Neisseria meningitidis, tratament cu anticoagulante.
Hematoamele posttraumatice uzual apar bilateral, mai frecvent n dreapta, i sunt asociate cu
laceraii hepatice sau splenice. Hematoamele acute au valori de atenuare mai mari sau egale cu
ale ficatului pe seciunile precontrast i o captare redus dup administarea contrastului.
Dimensiunile glandei i valorile de atenuare se reduc n timp. Uneori apar calcifieri.
4. Neuroblastomul
Neuroblastomul este o tumoare malign, solid, agresiv, cu tendina de a invada esuturile
din jur, care pornete din celulele crestei neurale primitive i apare mai frecvent ntre 1 i
5 ani.
Neuroblastomul pornete din medulara glandei suprarenale dar poate porni din orice
ganglion simpatic, frecvent localizndu-se paravertebral oriunde din torace pn n pelvis
sau presacrat. Mai mult de 75% din cazuri sunt localizate la nivelul abdomenului i dou
treimi din ele sunt localizate la nivelul glandei suprarenale. (5)
Metastazeaz cel mai frecvent n ficat i oase.
Prognosticul este bun sub vrsta de un an i mai puin bun peste aceast vrst.
Neuroblastomul prezint n mai mult din trei sferturi din cazuri calcifieri.
Examinarea imagistic trebuie s precizeze organul de origine, extensia intraabdominal
a tumorii inclusiv traversarea liniei mediane, nglobarea vaselor, rspndirea n ganlionii
regionali, extensia intraspinal i existena metastazelor. Frecvent vena cav inferioar i
aorta sunt deplasate.(6)
506
Feocromocitomul
Feocromocitomul este o tumoare funcioal a medularei glandei suprarenale care produce
catecolamine. Marea majoritate a feocromocitoamelor la copii sunt benigne. Atunci cnd
feocromocitoamele au originea n afara glandei suprarenale, n lanurile de ganglioni simpatici
paravertebrali, paraaortici ele se numesc paraganglioane.
Ecografia evideniaz formaiunea care poate fi hipo sau hiperecogen, cu structur
inomogen bine delimitat.
CT evideniaz o mas de esuturi moi, hipodens cu ncrcare moderat postcontrast.
CT precizeaz existena metastazelor n ganglionii regionali.
IRM evideniaz un semnal hipointens n T1 i hiperintens n T2.
Bibliografie
1 Seigel MJ. Pediatric Sonography 3rd edition. Lippincott Williams & Wilkins 2002:486-490
2 Nebesio TD. Infant with classic congenital adrenal hyperplasia (CAH) born to a mother with classic
CAH. J Pediatr 2004; 145(2):250-252
3 Simm PJ. Primary adrenal insufficiency in childhood and adolescence: advances in diagnosis and
management. J Pediatr Child Health 2004; 40(11):596-599
4 Patankar JZ. Neonatal adrena haemorrhagic pseudocyst. J postgrad Med 2002; 48(3):239-240
5 Lonergan GJ. Neuroblastoma, ganglioneuroblastoma and ganglioneuroma: radiologic-pathologic
correlation. Radiographics 2002; 22(4):911-934
6 Kushner BH. Neuroblastoma a disease requiring a multitude of imaging studies. Nucl Med 2004;
45(7):1172-1188
7 Mehta K. Imaging neuroblastoma in children. Crit Rev Comput Tomogr 2003; 44(1):47-61
8 Brodeur GM, Maris JM. Neuroblastoma. In: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds. Cancer
principles and practice of oncology Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2001; 895-933.
508 Aparatul osteoarticular
6
APARATUL
OSTEOARTICULAR
metode de examinare
anatomie radiologic
inflamaii
osteonecroza aseptic
traumatisme
tulburri de static
osteopatii metabolice i
endocrine
boli hematologice cu
manifestri osoase
tumori
displazii scheletice
1. METODE DE EXAMINARE
1.1. Radiografia
Radiografiile osoase trebuie efectuate din cel puin dou incidene perpendiculare, AP i
LL, pentru a evita fenomenul de sumaie; trebuie s cuprind cel puin o articulaie pentru a
putea aprecia poziia (aliniamentul) oaselor.
Regiunile simetrice sunt examinate bilateral pentru a putea identifica modificri minime
n perioada de debut a afeciunilor.
Cmpul iradiat este necesar s fie ct
mai mic prin diafragmarea fasciculului
pentru a evita iradierea inutil.
Examinarea radiologic a unui os
trebuie s urmreasc:
dimensiunile
forma
conturul
structura (textura) trabecular
gradul de mineralizare
maturarea osoas
cartilajul de cretere
canalul medular (mduva osoas
se examineaz IRM)
compacta
corticala
aliniamentul oaselor Fig. nr.1.1. Radiografie genunchi 10 ani. a) n incidena
prile moi. PA; b) n incidena LL.
n interpretarea radiografiei osoase
trebuie inut cont de:
o datele clinice
o vrst
o sex
o tratamentul efectuat anterior.
Calitatea radiografiei trebuie s fie
optim. Elementele electrice sunt adaptate
fiecrei regiuni i fiecrui copil n aa fel
nct pe radiografie s se poat identifica
att structura osului, ct i compartimentele
fasciale ale prilor moi, structura areolar
a esutului celular subcutanat.
Pentru aceasta:
kilovoltajul trebuie s fie moderat,
iar miliamperajul ridicat pentru a
obine o cantitate mare de radiaii,
dar un fascicul cu duritate
moderat care s strbat osul,
dar s permit i vizualizarea
structurilor moi;
Fig. nr.1.3. Radiografii funcionale de colan cervical. 5 ani. a) Hiperextensie, b) Poziie intermediar,
c) Hiperflexie.
1.3. Fistulografia
Este o metod care permite localizarea unor caviti intraosoase care comunic cu exteriorul
prin fistule. Se injecteaz prin orificiul cutanat substana de contrast i se va aprecia traiectul
fistulei i cavitatea. Metoda se folosete naintea interveniei chirurgicale curative. (1)
Metode de examinare 511
1.6. Ultrasonografia
Ultrasunetele sunt reflectate la interfaa esut moale os, astfel nct folosirea metodei n
examinarea osului este limitat. (4)
Indicaiile ecografiei n diagnosticul afeciunilor sistemului musculo-scheletal cuprind:
examinarea prilor moi a muchilor, tendoanelor. Ecografia permite examinarea n
timp real a micrii tendoanelor, muchilor;
diagnosticul displaziei de old, mai ales nainte de vizualizarea radiologic a nucleului
capului femural;
examinarea meniscurilor i a revrsatelor lichidiene intraarticulare. (5)
Avantaje
examinarea este noninvaziv, rapid;
preul de cost este sczut, iar accesibilitatea este ridicat;
aparatele mobile permit examinarea la patul bolnavului sau n slile de operaie.
Fig. nr.1.6. Ecografia bursei suprarotuliene. Seciune Fig. nr.1.7. Ecografie a regiunii poplitee. Chist
transversal. Sinovit vilonodular. popliteal.
Bibliografie
1. Bellah R. Ultrasound in pediatric musculoskeletal disease:techniques and applications. Radiol Clin
North Am 2001; 39:397-618
2. Hofer M. CT Teaching Manual, Georg Thieme Verlag, 2000
3. Brunelle F, Strife JL, Hassan M., Parker BR, Strouse PJ. Pediatric Musculoskeletal CT: An Update.
Syllabus Postgraduate Course, Pediatric Radiology Paris May 28-29, 2001; 70-76
4. Brunelle F, Strife JL, Hassan M, Parker BR, Jaramillo D. Pediatric Musculoskeletal Magnetic
Resonance Imaging: New Developments and Advanced Techiniques, Syllabus Postgraduate Course,
Pediatric Radiology Paris May 28-29, 2001; 45-49
5. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK. Role of ultrasound in musculoskeletal infections.
Radiol Clin North Am; 2001; 39: 191-201
514 Aparatul osteoarticular
2. ANATOMIE RADIOLOGIC
Scheletul se dezvolt din mezenchimul primitiv prin dou mecanisme: fie direct prin
osificare de membran pentru oasele late, fie dup formarea unei machete cartilaginoase
prin osificare encondral pentru oasele lungi.
Oasele late se dezvolt prin osificare de membran. La natere sunt vizibile oasele proprii
ale nasului i ale osului hioid.
Oase scurte se dezvolt din nuclei secundari de osificare. La natere sunt prezeni: nucleii
calcaneului, talusului i cuboidului. Uneori nucleii apar fragmentai (pisiform, rotul). Alteori
apar mai muli nuclei de osificare (calcaneul i rotula) sau pot avea aspect fuzionat (piramidal
cu semilunar, os cu crlig cu os mare, talus (astragal) cu calcaneu, calcaneu cu navicular).
Frecvent se constat oase supranumerare, mai frecvent tarsiene.
Oasele lungi la copil au patru regiuni: diafiza, metafiza, fiza sau cartilajul de cretere i
epifiza sau nucleul secundar de cretere.
n epifizele cartilaginoase (condroepifize) i n unele oase scurte apar n ultimele luni de
sarcin sau dup natere, insule de esut osos numite nuclei de cretere secundari. Aceste
insule de osificare cresc n volum se modeleaz n funcie de solicitrile mecanice i vor forma
epifizele, apofizele sau oasele rotunde.
Apofizele pe care se inser tendoane i muchi de asemeni, se dezvolt din nuclei de
cretere.
La copil ntre metafiz i nucleul de cretere exist cartilajul de cretere sau fiza.
Cartilajul fizei este bine structurat pe coloane de celule. Metafiza este bogat vascularizat.
La locul de formare al apofizelor exist un cartilaj similar fizei.
Cartilajul de cretere este compus din mai multe straturi celulare care dinspre epifiz spre
metafiz sunt:
1. Stratul celulelor germinale (cartilaj hialin) format din celule mici dispuse dezordonat
n substana fundamental abundent.
2. Stratul proliferativ (cartilaj striat) unde celulele cartilaginoase se aliniaz n coloane de
5-30 celule i sunt delimitate de septe longitudinale de substan fundamental.
3. Stratul hipertrofic, n care celulele cresc n volum, cu 4-12 celule cubice voluminoase
cu citoplasm edematoas, delimitate de coloane de substan intercelular puin
abundent.
4. Stratul degenerativ format din 2-4 celule vacuolizate cu membrane rupte, penetrate
de vascularizaia metafizar, cu osificarea septelor longitudinale, constituind frontul
de calcificare sau linia de eroziune.
Versantul metafizar al cartilajului conine condroclaste i osteoblaste de-a lungul septelor
longitudinale. Condroclastele resorb esutul cartilaginos, iar osteoblastele produc substana
osoas i formeaz travee osoase paralele sau spongioase.
Stratul germinal i proliferativ sunt zone de cretere i proliferare, iar stratul hipertrofic
i degenerativ sunt zone de degenerescen i transformare. Creterea n lungime a osului se
ncheie prin epifiziodeza fiziologic.
Creterea osoas rezult din echilibrul dintre proliferarea condrocitelor i mineralizarea
zonelor de cretere condrocitar.
La copil, n primele 18 luni de via, vasele epifizare i metafizare strbat fiza i se
anastomozeaz ceea ce permite diseminarea infeciilor. (1)
Anatomie radiologic 515
Fig. nr.2.5. Radiografie humerus. 10 ani. Aspect Fig. nr. 2.6. Radiografie genunchi
normal. LL. Rotula multipartita.
518 Aparatul osteoarticular
Epifiza se osific ncepnd din centru iar cu timpul fiza devine o barier ntre teritoriile
vasculare ale celor dou. La copilul mare i adolescent la care ntreaga epifiz este osificat
fiza devine progresiv ondulat i apoi dispare.
Studiile anatomice i de ecografie Doppler au artat c fiza i epifiza sunt strbtute de
canale vasculare intracartilaginoase iar vascularizaia lor este abundent, crete rapid i i
modific numrul i distribuia o dat cu maturarea. (2)
Aceste canale sunt perpendiculare pe fiz i nu se anastomozeaz. Dup osificare centrul
fizei este avascular iar canalele vasculare au un aspect radiar. Canalele vasculare sunt din ce
n ce mai puine o dat cu progresia osificrii.
IRM cartilajul de cretere apare ca un semnal intermediar n T1 i ca hipersemnal n T2.
IRM fiza i nucleul de cretere au o ncrcare cu gadoliniu intense. O dat cu creterea are
loc o scdere a intensitii ncrcrii din centrul fizei spre periferie.
Radiologic, la natere toate diafizele sunt vizibile, prezentnd un contur net, canal medular
distinct, form tubular, cu extremiti rotunjite, uor evazate. Intensitatea opacitii osoase
este redus, iar structura osului este omogen. Traveele osoase devin vizibile dup vrsta de
2 ani. Forma diafizelor se modific n timp, n funcie de solicitrile mecanice.
Uneori la natere oasele au o densitate crescut, compacta ngroat i ngustri ale canalului
medular. Este osteoscleroza fiziologic ce dispare n cteva sptmni. Alteori radiusul i
ulna au margini ondulate.
Nucleii de cretere epifizari
au form rotund, structur omogen,
intensitate redus. Ei cresc spre articulaie
i lateral. n perioada de cretere rapid
poate apare un aspect fragmentat la unii
nuclei ce nu trebuie confundat cu o linie
de fractur.
Fig. nr.2.14. Reacie periostal fiziologic. a) Radiografie membre inferioare AP, o lun; b) Detaliu.
Metoda Lefebvre
ntre o lun i 2 ani este preferat metoda Lefebvre. Se radiografiaz membrul superior i
cel inferior stng i se numr nucleii de osificare a epifizelor: omoplat, humerus, radius i
ulna, carpiene, metacarpiene, falangele minii, femur, tibie i fibula, tarsiene, metatarsienele
i falangele piciorului. Rezultatul obinut se compar cu cel ilustrat de o nomogram pe
care numrul nucleilor de osificare sunt figurai pe ordonat, iar vrsta osoas pe abscis;
dezavantajul acestei metode este iradierea mare.
Anatomie radiologic 525
Metoda Risser
Apariia nucleului crestei iliace coincide cu debutul pubertii, iar sudarea marcheaz
sfritul creterii. Numai claviculele i mai continu dezvoltarea.
Pe o radiografie de bazin se apreciaz apariia i creterea epifizei crestei iliace. Evoluia
este cotat de la 0 la 5, cnd ntreaga creast iliac este sudat.
Maturarea osoas a corpilor vertebrali i a crestei iliace sunt sincrone pn la adolescen.
Examinarea crestei iliace permite i aprecierea potenialului de cretere restant al vertebrelor.
Este cunoscut faptul c o dat cu ncetarea creterii, scolioza devine stabil i uneori poate
fi corectat chirurgical.
Bibliografie
1. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
2. Barnewolt CE, Shapiro F, Jaramillo D (1997) Normal Gadolinium-enhaced MIR images of the
developing appendicular skeleton: part I. Cartilaginous epiphysis and physis. AJR Am. J.Roentgenol.
jul; 169 (1): 183-9
3. Jaramillo D, Shapiro F. Growth cartilage: normal appearance, variants and abnormalities, Magn. 2
Reson Imaging Clin N. Am, 1998; (3): 455- 471
4. Bailey DA, Martin AD, Mckay HA, Whiting S, Mirwald R. Calcium accretion in grils and boys
during puberty: a longitudinal analysis. J. Bone Mineral Res 2000; 15: 2245-2250
5. Ballabriga A. Morphological and physiological changes during growth: an update. Eur J Clin Nutr
2000; 54 (Supl 1): S1-S6
Inflamaii 531
La nou nscut trebuie cutate semnele unei afectri osoase secundare, ale unei posibile
infecii intrauterine cu: rubeol, treponema palidum, toxoplasmoz, virusul citomegalic, herpes.
Modificrile osoase sunt secundare mai mult tulburrilor trofice dect infeciei virale.
Fig. nr.3.1. Sifilis congenital. a) Radiografie antebra, 9 luni. Band transparent la nivelul
metafizei radiale. b) Radiografie gamb AP comparativ. Benzi transparente la nivelul metafizelor
tibiei bilateral.
Fig. nr.3.2. Sifilis congenital. Radiografia Fig. nr. 3.3. Periostit luetic. a) Radiografie
articulaiei radiocarpiene. Cartilajul de membru superior: AP, b) Ra ____ LL.
cretere cu aspect timbrat, neregulat. Reacie periostal fin, difuz.
Inflamaii 533
Fig. nr. 3.5. Sifilis congenital tardiv. Radiografie mn. a) AP, b) detaliu. Gom luetic.
534 Aparatul osteoarticular
3.2. Osteomielita
Acesta va migra:
spre canalul medular unde produce edem, necroz medular i duce la osteit difuz.
spre compacta osoas, pe care o traverseaz ajungnd subperiostal, unde provoac
fie reacie periostal, fie abces subperiostal care se va exterioriza prin fistule la piele.
ndeprtarea periostului de os, dat de abces, duce la ruperea vaselor i la apariia
unor zone de infarct cortical.
La copilul mic prezena vaselor transepifizare permite extensia spre epifiz i spre articulaia
nvecinat cnd d osteoartit. Dup vrsta de 1 an aceste vase dispar, iar cartilajul de cretere
reprezint o barier relativ n calea infeciei.
Hiperreactivitatea periostului duce la apariia unei reacii periostale abundente, care
nconjoar osul ca o scoar de copac denumit i involucrum.
n perioada de stare a bolii se constat un proces de supuraie cronic cu multiple sechestre
i fistule. Sechestrul este un fragment de os devitalizat care se produce atunci cnd inflamaia
se propag de la mduv spre cortical i nconjoar un fragment de os n interiorul su.
La nou nscut osteomielita debuteaz ca o osteoartrit cu localizare mai frecvent
coxofemural. La copil metafiza femurului este intraarticular, iar infecia se poate propaga
spre spaiul articular unde produce o artrit septic. (1)
Ecografia permite evidenierea lichidului intraarticular care apare ca o imagine transsonic
intraarticular, care deplaseaz liniile grsoase periarticulare. Uneori lichidul este purulent
i prezint ecouri hiperecogene n interior. Capsula articular este ngroat.
Radiologic sunt mai bine evideniate leziunile osoase care adesea sunt bilaterale,
multifocale i edemul prilor moi duce la tergerea planurilor intermusculare. Dup vrsta
de 4 ani osteomielita este uzual monofocal. Gravitatea bolii este dat de distrugerile osoase
i cartilaginoase ale nucleului epifizar.
Se mai constat:
spaiul articular lrgit.
epifiza afectat, n 70% din cazuri apare osteoporotic, cu structur inomogen.
Osteoporoza este moderat.
zone de osteoliz sub form de carii i geode subcondrale
la 7-14 zile de la debutul clinic sau chiar mai trziu. Uneori
zonele de osteoliz sunt ntinse.
reacia periostal apare la 10-14 zile i se poate ntinde la
toat diafiza.
Fig. nr. 3.7. Osteomielit la un copil cu vrsta de o lun. Osteoliz difuz a treimii
proximale a diafizei femurale bilateral.
536 Aparatul osteoarticular
Semne radiologice
n perioada de debut aspectul radiologic este adesea normal.
a. Primele semne radiologice datorate edemului perilezional apar n prile moi, care
prezint:
tumefiere;
creterea n dimensiuni a esutului celular subcutanat i dispariia n zona afectat
a aspectului su areolar;
lipsa de vizualizare a planurilor fasciale;
creterea intensitii
opacitii prilor
moi.
b. Modificrile osoase
apar trziu, dup 10-
21 zile. Distrucia
osoas este vizibil
dup ce 30-50% din
esutul osos este lizat.
Se constat: zone de
osteoporoz alternnd
cu zone osoase
normale, dnd osului
aspect ptat; uneori
se constat eroziuni
endostale.
Fig. nr.3.9. Radiografie femur AP i LL. Sechestru. Fig. nr. 3.10. Osteomielita
Reacie periostal. acut. Radiografie gamb LL.
Multiple sechestre. Reacie
periostal. Traiecte fistuloase.
n perioada de stare
leziunile osteolitice mici, de form ovalar la nceput, cresc n dimensiuni i
conflueaz;
reacia periostal apare dup 14-20 zile sub forma unei linii opace, fin la nceput,
paralel cu axul lung al osului localizat n dreptul focarului osos. Apoi devine
abundent, are structur inomogen i intensitate mare (involucrum). La copil reacia
periostal poate fi uni sau multilamelar, rareori fin, mai frecvent grosier. Aspectul
obinuit este de osteoscleroz grosier paralel cu axul lung al osului, dar uneori
se constat i reacie periostal perpendicular pe axul lung al osului n raze de
soare. n unele cazuri procesul inflamator nu reacioneaz la tratament i distruge
n perioada de vindecare
la periferia zonelor transparente apare un fin lizereu opac de osteoscleroz care treptat
crete n dimensiuni ncercnd s limiteze procesul de osteoliz. Osteoscleroza este
uneori important cu structur omogen.
osteoscleroza, la nceput parcelar, se extinde i n canalul medular pe care l
opacifiaz endostoz;
reacia periostal ngroa compacta, al crei contur este ondulat, neregulat;
se mai pot constata fracturi pe fond patologic.
IRM
esutul medular inflamat, bogat n ap datorit edemului i hiperemiei, va produce
hiposemnal n T1 i hipersemnal difuz delimitat n T2 i pe secvenele cu supresia
grsimii;
difuzia subperiostal produce un halou periosos hiperintens n T2;
prile moi apar hiperintense n T2. Atunci cnd prile moi nu capteaz contrast
este posibil s apar o zon de necroz sau un abces;
n secvena STIR edemul mduvei este bine evideniat i apare ca un hipersemnal;
injectarea de gadoliniu duce la ntrirea semnalului n zona mduvei i periostului
inflamat. Sechestrul nu capteaz gadoliniu;
abcesul apare ca o imagine hiperintens nconjurat de un halou hipointens
(pseudocapsula) n T2. Postcontrast se constat o captare a gadoliniului la periferie
i o lips de ncrcare cu contrast n zona central. (4)
Avantajele IRM sunt:
detecia n primele ore a procesului inflamator;
precizarea extinderii bolii;
specificitate ridicat (93%) n procesele acute i subacute.
Limite:
specificitate redus n infeciile cronice;
rezultate fals pozitive postoperator;
prezena sechestrului, a gazului i ntinderea zonelor de osteoliz sunt mai slab
vizualizate.
Inflamaii 539
Scintigrafia osoas
Osteomielita se caracterizeaz prin creterea focal a captrii radiofarmaceuticului osteotrop
n faza tardiv a scintigrafiei osoase (la 2-4 ore). Exist ns situaii n care osteomielita se
nsoete de celulit, caz n care modificrile de mai sus se intric.
Sensibilitatea scintigrafiei osoase dinamice n trei faze n depistarea osteomielitei acute
este de 90%, cu o specificitate nalt i un grad ridicat de acuratee.
CT
are sensibilitate mai redus (61%) n
fazele iniiale;
constat creterea densitii cavitii
medulare datorit nlocuirii mduvei
osoase cu puroi, snge, detritusuri
celulare (aspect ntlnit i n alte afeciuni
ca tumori, traumatisme etc.);
evideniaz sechestrele, reacia
periostal, traiectele fistuloase, mai bine
dect celelalte metode;
evideniaz foarte bine prezena gazelor;
prile moi tumefiate sunt mai slab
vizualizate;
n anumite regiuni anatomice CT
evideniaz mai bine distrugerile osoase Fig. nr. 3.12. Seciune axial CT femur. Sechestru.
(coloan, bazin etc.). Zone de osteoliz. Reacie periostal.
Ecografia este util n faza incipient, cnd evideniaz afectarea prilor moi i prezena
reaciei periostale. Ecografia cu nalt rezoluie poate depista reacia periostal chiar naintea
examenului radiologic.
Fig. nr. 3.14. Ecografie regiunea supraclavicular dreapt. a) Tumefiere de pri moi. Reacie periostal.
b) Adenopatie supraclavicular dreapt.
540 Aparatul osteoarticular
Radiologic diagnosticul diferenial inflamaie tumor este uneori dificil. n plus, apar n
aceeai perioad de vrst, iar simptomatologia clinic este uneori asemntoare. Radiologic
leziunile osteolitice sunt situate la nivelul metadiafizei cuprinznd i canalul medular. Ambele
procese infiltreaz corticala i produc reacie periostal. n unele cazuri n care tratamentul
este eficient se produce osteoscleroz n ambele. Biopsia confirm diagnosticul.
Ecografia poate fi uneori util n diagnosticul diferenial. Coleciile lichidiene subperiostale
din inflamaii apar ca imagini transsonice sau hipoecogene ntre os i periost i pot fi bine
urmrite pn la nivelul pericondrului unde periostul este greu de detaat de os. De asemeni,
ecografia evideniaz edemul sau abcesul situat n prile moi. (5)
Existena unei hipervascularizaii n examinarea Doppler pledeaz pentru tumoare.
Calcifierile n prile moi pledeaz de asemeni pentru tumoare.
IRM este puin specific n diferenierea inflamaiei de tumor.
3.3. Osteoartritele
Osteoartritele sunt inflamaii care pornesc de la spaiul articular i se extind prin contiguitate
la os i prile moi periarticulare. Pot fi monoarticulare sau poliarticulare (poliartrite).
Frecvent se constat localizare genunchi-old sau umr-old. La copilul mare localizarea cea
mai frecvent este la nivelul genunchiului. Netratate, osteoartritele duc la distrugeri osoase
importante.
Anatomie patologic
Tuberculoza osteoarticular debuteaz n zona de reflexie a sinovialei; n spaiul articular
se constat lichid seropurulent, fibrin, esut necrozat; sinoviala este ngroat, neregulat.
Formarea panusului duce la condronecroz i apoi la distrugerea osului subcondral. Procesul
de cazeificare duce dup 1-2 ani de evoluie la formarea abcesului rece care migreaz uneori
departe de articulaie;
Prezena calcifierilor este evocatoare pentru etiologia bacilar.
Clinic se constat durere, reducerea amplitudinii micrilor, tumefieri.
Lichidul intraarticular este tulbure, bogat n proteine i cu un nivel sczut al glucozei, cu un
numr mare de celule (10.000 20.000 mm3). Germenul este izolat n peste 80% din cazuri.
Biopsia permite diagnosticul n 90% din cazuri.
b. modificri osoase
sunt dominate de leziuni distructive;
primul semn radiologic este osteoporoza, discret la nceput, apoi intens i
ntins;
apoi apare osteoliz sub form de uzur, carie;
la copilul mic nucleul de cretere de obicei nu este afectat. La copilul mare, cu
nucleul de cretere bine dezvoltat, leziunile osteolitice sunt uneori importante
i pot merge pn la distrugerea epifizei. Concomitent se poate produce necroza
capsulei, care permite eliminarea detritusurilor celulare i a puroiului la exterior
prin fistul tegumentar.
nu apar zone de osteoscleroz. Acestea se constat doar n unele forme particulare
de osteit, cum este spina ventoza.
c. modificri ale spaiului articular
lrgirea spaiului articular, secundar hidartrozei, este mai rar ntlnit.
distrugerea cartilajului i zonele de osteoliz marginal duc la ngustarea spaiului
articular. Cnd aceasta are loc numai ntr-o parte se numete pensare, iar cnd
cuprinde ntreg spaiul articular se numete ngustare uniform.
lipsa de vizualizare a marginilor osoase ale spaiului articular se numete anchiloz.
Aceasta poate fi fibroas, cnd mai pot fi decelate vestigii ale spaiului articular,
sau osoas cnd traveele osoase trec dintr-un os n altul.
d. modificri de aliniament ale oaselor
datorit distrugerilor cartilajului i osului apar subluxaii sau chiar luxaii i
anchiloze n poziii vicioase.
Vindecarea se poate face prin restitutio ad integrum, dar lipsa tratamentului corect
duce la anchiloz n poziii vicioase.
Scintigrafia osoas permite precizarea diagnosticului de artrit naintea apariiei
modificrilor radiologice prin apariia unei hipercaptri localizate a radiofarmaceuticului.
Fixarea crescut persist cteva luni i dup vindecare.
Fig. nr. 3.22. Secini axiale CT la nivelul pelvisului. Muchiul iliopsoas stng apare mrit n volum i
cu o zon hipodens central, bine delimitat.
structur omogen, ulterior structura leziunii devine inomogen aprnd leziuni osteosclerotice,
n cursul procesului de vindecare.
Radiologic
o Tumefierea prilor moi periarticulare n jurul articulaiilor i oaselor tubulare.
Uneori tumefierea este unilateral. Densitatea prilor moi tumefiate este crescut.
o Demineralizarea. Iniial osteoporoza apare n jurul articulaiei tumefiate apoi
progreseaz, ducnd la apariia unor benzi
transparente metafizare. Ulterior, osteoporoza
devine cronic, cu canal medular larg, compacta
subire, fasciculat.
o Anomalii de cretere
datorit hipervascularizaiei iniial n articu-
laiile afectate se constat o dezvoltare mai
important a nucleului de cretere n comparaie
cu cel contralateral.
are loc o modificare a formei oaselor. Astfel,
la nivelul genunchilor, condilii apar mrii cu
Fig. nr. 3.27. Poliartrit reumatoid. Radiografie genunchi AP comparativ i LL. Tumefiere de pri
moi, osteoporoz difuz, spaiul articular ngustat. Creterea distanei dintre spinele tibiale i condilii
femurali.
Fig. nr. 3.28. Poliartrita reumatoid seronegativ, 8 ani. a) Radiografie comparativ de mini. Tumefiere
de pri moi. Osteoporoz cronic important. Metacarpiene i falange lrgite, rectangulare. Deviaie
cubital a minii. b) Radiografie plante. Osteoporoz cronic important. Metatarsiene, falange cu
aspect rectangular.
Inflamaii 551
Radiologic se constat:
tumefierea prilor moi;
demineralizare precoce. Osteoporoza n band este intens, asemntoare cu cea
ntlnit n leucemii; alteori este difuz i intens;
eroziunile i ngustarea spaiului articular puin frecvente, apar tardiv;
chistele osoase sunt rar ntlnite;
reacia periostal apare frecvent i
este localizat la nivelul oaselor
metacarpiene, metatarsiene i
falangelor proximale, care devin
rectangulare i lrgite;
cazurile care evolueaz i n
perioada de adult au o retardare
statural probabil i datorit
administrrii de steroizi.
Bibliografie
1. Mc. Pherson DM. Osteomyelistis in the neonate. Neonatal Netw. 2002; 21: 9-22
2. Ibia Eo. Group A beta-hemolytic streptococcal osteomyelitis in children. Paediatrics 2003; 112:
22-26
3. Oudjhane K. Imaging of osteomielitys in children. Radiol Clin North Am 2001; 39:251-266
4. Saigal G. Imaging of osteomielitys with special reference to children. Semin Musculoskelet Radiol
2004; 8: 225-265
5. Cardinal E, Bureau NJ, Aubin B, Chhem RK. Role of ultrasound in musculoskeletal infections.
Radiol Clin North Am 2001; 39: 191-201
6. Kleinman PK. A regional approach to osteomielitys of the lower extremities in children. Radiol
Clin North Am 2002;. 40(5):1033-1059
7. Rosendahl K, Jaramillo D. Imaging of Infection and Tumor in Children. Syllabus Postgraduate
Course, Pediatric Radiology Bergen, June 2002; 17-21: 47-58
8. Prahalad S. Genetics of juvenile idiopathic arthritis: an update. Curr Opin Rheumatol 2004.
16(5):588-594
554 Aparatul osteoarticular
Anatomie patologic
o ischemia provoac moartea celulelor hematopoetice n 6-12 ore, a osteocitelor,
osteoblastelor, osteoclastelor n 12-48 ore i a adipocitelor n 2-5 zile,
o urmeaz o reacie inflamatorie aseptic,
o apoi o faz de revascularizare. n aceast faz, zona necrotic este invadat de
capilare, fibroblati i macrofage. esutul fibros nlocuiete mduva necrozat i apoi
se calcific. Noile osteoblaste produc un os nou n locul trabeculelor devitalizate.
Acest proces poate dura 1-8 ani.
o n unele cazuri nu se mai ajunge la forma iniial. n final capul femural nou format
este fie prea mare, fie deformat i nu mai este acoperit n totalitate de acetabul.
Necroza aseptic afecteaz de obicei epifizele articulaiilor mari portante, iar cnd distrugerile
sunt importante remodelarea nu este ntotdeauna fidel, producndu-se incongruene articulare
cu importante consecine mecanice i funcionale. Este necesar precizarea ct mai precoce a
diagnosticului, urmrirea remodelrii i aprecierea consecinelor funcionale.
Diagnosticul imagistic
IRM este metoda de diagnostic cu cea mai mare sensibilitate n faza avascular cnd
evideniaz fragmentul necrozat, cu form semilunar, ce apare hipointens n T1. n jurul
su se constat o linie cu semnal mult sczut n T2, corespunztoare interfeei dintre zona
ischemic i esutul sntos. Acest aspect este denumit semnul liniei duble.
Osteonecroze aseptice 555
Fig. nr. 4.1. Necroza aseptic cap femural stng. IRM seciuni coronale T1, T2 FS. Fragmentul necrozat
cu form semilunar este hipointens n T1. n jurul su se constat o linie hipointens bine vizibil
n T2.
segment osos al nucleului. Localizarea cea mai frecvent a necrozei este segmentul
anterolateral i este vizibil numai pe radiografia AP cu membrele inferioare n
abducie i rotaie extern;
uneori o linie fin transparent
subcortical este vizibil i n
fazele iniiale, dar apoi dispare;
metafiza este mai osteoporotic,
iar uneori prezint o linie
transparent transversal situat
sub cartilajul de cretere.
Fig. nr. 4.3. Osteonecroz aseptic de cap femural drept, faza de reconstrucie. a) Radiografie bazin
PA. n dreapta nucleul capului femural aplatizat, cu structur inomogen. Lrgirea spaiului articular.
b) Detaliu.
Fig. nr. 4.4. Osteonecroz aseptic n evoluie. Radiografii de bazin AP, detaliu. a) Faza de resorbie,
iunie 2001; b) Faza de reconstrucie, octombrie 2001; c) Faza de remodelare, septembrie 2002; d) Aspect
tardiv, septembrie 2003.
capul i colul femural devin mai late, astfel o parte a capului rmne n afara
acetabulului. Unul dintre obiectivele tratamentului este meninerea capului femural
n cavitatea acetabular;
spaiul articular apare mult lrgit;
epifiza fragmentat este treptat nlocuit prin formare de os nou imatur, care apoi
sufer un proces de remodelare trabecular. Acest proces este influenat de forele
558 Aparatul osteoarticular
mecanice anormale create de noua biomecanic articular astfel nct, epifiza nou
format nu este identic cu cea iniial, fiind de obicei mai mare, ovalar, aplatizat.
Colul femural este scurtat i mai gros. Se constat: coxa magna, coxa plana, subluxaie
superoextern, scurtarea membrului afectat, iar n final incongruen articular care
va duce la apariia precoce a artrozei.
Fig. nr. 4.5. Osteonecroz aseptic cap femural, Fig. nr. 4.6. Osteonecroz aseptic cap femural,
faza de remodelare. Nucleul capului femural aspect tardiv. Radiografie articulaie coxofemural
fragmentat, apalatizat cu structur inomogen. stng. Cap femural aplatizat, cu dimensiuni
Lrgire a spaiului articular. Subluxaie supero crescute. Subluxaie supero-extern.
extern.
Necroza aseptic a capului femural apare mai frecvent n boli ca: hipotiroidism, anemia
cu celule falciforme, boala Gaucher, tratament cu steroizi, traumatisme etc.
Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu displazia Meyer, n care osificarea nucleului
capului femural este ntrziat, apare de obicei dup 2 ani. Exist mai muli nuclei cu aspect
granular sau un nucleu fragmentat care pot mima necroza aseptic. Nu se constat ns
scleroz osoas. La mai mult de jumtate din cazuri boala este bilateral. Afeciunea nu se
nsoete de semne clinice.
Boala se vindec fr sechele sau cu o uoar aplatizare a capului femural. Prin coalescena
acestor nuclei poate apare uneori aspectul de coxa plana moderat. (3)
Rezultatele tratamentului pot fi considerate bune atunci cnd capul femural este rotund,
uor redus n nlime; insuficiente atunci cnd capul femural este aplatizat i mai mult de 1/5
din circumferina sa este neacoperit de cavitatea cotiloid i nesatisfctoare, atunci cnd mai
mult de 1/5 este neacoperit, spaiul articular este lrgit medial, colul este scurtat i gros.
Fig. nr. 4. 7. Osteocondrita disecant condil intern femural drept, 9 ani. Radiografii de genunchi n
inciden oblic. Linie transparent, inelar situat sub cartilajul de cretere care delimiteaz un mic
fragment osos.
Fig. nr. 4. 8. Osteocondrita disecant. n stnga radiografie genunchi a) n inciden AP; b) LL. Fragmentul
osos este situat n cavitatea articular.
Fragmentul necrozat rmne pe loc sau se deplaseaz i devine mobil n cavitatea articular
oarece intraarticular, provocnd blocarea micrilor.
Faptul c fragmentul separat este necrozat pledeaz pentru etiologia vascular a necrozei,
traumatismul avnd doar rolul de a-l disloca. Mai mult de 50% dintre copii au n antecedente
un traumatism.
Boala apare mai frecvent ntre 5 i 15 ani cu inciden maxim n adolescen, bieii fiind
de 3 ori mai afectai dect fetele.
Radiologic, fragmentul necrozat este bine delimitat de restul osului de o linie transparent
inelar. Pentru evidenierea sa sunt necesare uneori radiografii n incidene oblice sau folosirea
unor casete curbe pentru a evidenia ntreaga suprafa articular.
CT evideniaz bine fragmentul necrozat.
n urma iritrii sinovialei se constat colecie lichidian intraarticular, tumefierea prilor
moi.
Uneori fragmentul necrozat este dislocat, devenind corp strin intraarticular i apare ca
o opacitate cu intensitate redus n cavitatea articular. Fragmentele cu suprafa mai mare
de 1 cm2 i margine sclerotic au anse mai mari s fie dislocate i s devin corpi strini
intraarticulari, care trebuie extirpai chirurgical. Afectarea suprafeelor articulare n punctele
de sprijin situate pe traiectul liniilor de for, rareori se vindec spontan. Copiii nainte de 12
ani au anse mai mari de vindecare spontan. (5)
IRM evideniaz fragmentul necrozat care prezint hiposemnal n T1. Mduva osoas
subcondral prezint edem i apare hipointens. n T2 semnalul este variabil datorit edemului
n interiorul fragmentului i din mduva osoas adiacent. esutul de granulaie situat n
osul care nconjoar fragmentul capteaz gadoliniu. IRM permite aprecierea cartilajului care
n dreptul fragmentului necrotic poate fi integru sau distrus, astfel nct, osul necrozat este
separat de restul epifizei. Semnalul lichidian situat ntre fagmentul necrozat i epifiz indic
faptul c acesta este instabil i se poate deplasa spre cavitatea articular.
Fragmentele mai mari de 1 cm migreaz mai frecvent n interiorul articulaiei i au anse
mai mici de a se vindeca fr intervenie chirurgical. (6)
Fig. nr. 4. 9. Osteocondrit condil femural extern. IRM seciuni T1 a) coronal, b) sagital.
Osteonecroze aseptice 561
Fig. nr. 4. 11. Boala Blount. Radiografie comparativ de genunchi. a) Form medie. Nucleii epifizelor
tibiale proximale apar aplatizai n 1/3 intern, cartilajul de cretere neregulat, marginea metafizar
intern ascuit, tibia ncurbat. b) Form sever.
IRM evideniaz lrgirea meniscului medial, care are un semnal anormal datorat modificrilor
degenerative care se instaleaz precoce.
Uneori deformarea este important necesitnd osteotomie de corecie.
Fig. nr. 4. 14. Osteonecroz aseptic metatars II drept. a) Radiografie plant, b) detaliu. Epifiza distal
a metarsului este mai opac, cu structur inomogen, spaiul articular lrgit.
564 Aparatul osteoarticular
Fig. nr. 4. 15. Osteonecroza navicularului stng stadiul II. a) Radiografie plant comparativ PA. b)
detaliu. Navicularul stng este mai opac, redus n dimensiuni, cu structur inomogen.
Bibliografie
1. Cepero S. Osteochondritis of the femoral condyles in children and adolescents: our experience
over last 28 years. J Pediatr Orthop B. 2005; 14 (1): 24-9
2. Wall E. Juvenile osteochondritis dissecans. Orthop Clin North Am 2003; 34(3): 341-53
3. Rowe SM. Dysplasia epiphysealis capitis femoris: meyer dysplasia. J Pediatr Orthop 2005; 25(1):18-
21
4. Robertson W. Osteochondritis dissecans of the knee in children. Curr Opin Pediatr 2003; 15 (1):38-
44
5. Flynn JM. Osteochondritis dissecans of the knee. J Pediatr Orthop 2004; 24(4):434-43
6. Hirano A. Magnetic resonance imaging of Osgold-Schlatter lesion: The course of disease. Skeletal
Radiol 2002; 31(6): 334-42
Traumatisme osteoarticulare 565
5. TRAUMATISME OSTEOARTICULARE
Fractura este o soluie de continuitate la nivelul unui os care apare atunci cnd o for
anormal acioneaz asupra unui os normal sau patologic, sau cnd o for normal acioneaz
asupra unui os patologic.
Luxaia este pierderea contactului normal dintre extremitile osoase ce compun o
articulaie.
Entorsa este o leziune posttraumatic a prilor moi capsuloligamentare i periarticulare,
care nu modific raporturile suprafeelor articulare.
Scheletul copilului este anatomic, fiziologic i biomecanic diferit de cel al adultului, iar
fracturile care apar au unele particulariti.
Diferenele anatomice sunt date de prezena cartilajului de cretere, care este rezistent la
traciune, dar puin rezistent la torsiune i din aceast cauz majoritatea traumatismelor fizale
se datoreaz torsiunii i angulaiei. Diagnosticul radiologic este uneori dificil i se bazeaz
doar pe lrgirea fizei sau pe deplasarea osului adiacent. Afectarea fizei poate fi nsoit fie de
accelerarea, fie de ntrzierea creterii osoase.
Periostul la copil este gros, rezistent i foarte osteogenic, producnd calus mai repede
dect la adult i n cantitate mai mare.
Periostul este mai slab ataat de diafiza osoas, dar foarte aderent de metafiz la nivelul
zonei Ranvier. Acest fapt explic frecventele smulgeri metafizare i epifizare i elevaiile
metafizare ntlnite n sindromul copilului btut.
Aderena redus de diafiz permite hematomului format la locul de fractur s detaeze
periostul pe o zon mai ntins i s coboare la distan, ceea ce duce la formarea unei reacii
periostale groase i ntinse.
Periostul gros pe de o parte face mai dificil reducerea, dar pe de alt parte stabilizeaz
foarte bine fragmentele dup reducerea fracturii.
Potenialul osteogenic ridicat duce la o vindecare mai rapid dect la adult, la formarea
unui calus uneori exuberant, la apariia rar a pseudartrozelor, la o remodelare important
a osului postfractur. Deformrile osoase se corecteaz n cea mai mare parte dac fractura
s-a produs cu 2 ani nainte de ncetarea creterii. Deformrile cu rotaie n ax de obicei nu
se corecteaz.
Coninutul mineral sczut i porozitatea crescut permit osului copilului s absoarb o
cantitate mai mare de energie dect cel al adultului nainte de a se deforma i fractura.
Porozitatea este dat de multitudinea de canale haversiene care la copil sunt mult mai largi
i mpiedic progresiunea liniei de fractur. Aceast plasticitate a osului face ca la copil s
predomine fracturile incomplete.
Rareori, la copil, se ntlnesc fracturi cominutive. Este considerat cominutiv o fractur
care are fragmente intermediare.
O dat cu maturarea osoas porozitatea scade, corticala devine mai groas i mai
rezistent.
Ligamentele se inser pe metafiz, iar traumatismele acesteia se vor transmite fizei. Deoarece
ligamentele sunt de 2-5 ori mai rezistente dect zona de inserie cartilaginoas se produce
566 Aparatul osteoarticular
mai frecvent fractura fizei i mai rar dislocarea articular. La copil entorsele sunt mai rar
ntlnite dect fracturile condrale.
Potenialul de remodelare al calusului la copil este cu mult mai mare dect la adult, iar
micile angulaii ale fragmentelor osoase postfractur dispar prin creterea n lungime a osului
i prin remodelarea calusului.
Creterea n lungime a osului fracturat este ntlnit mai ales n fracturile femurului care
apar naintea vrstei de 10 ani, datorit stimulrii fizei prin hiperemie n cursul procesului
de vindecare. Uneori se constat alungiri ale femurului cu 1-3 cm. Dup vrsta de 10 ani
creterea n lungime postfractur este mai rar ntlnit.
Afectarea zonei celulelor germinale sau a vaselor de snge duce la ncetinirea sau oprirea
creterii. Majoritatea epifizelor i metafizelor au vascularizaie separat, cu excepia capului
femural i radial.
Fiza reprezint punctul slab al osului la copil i aproape 15% dintre fracturi afecteaz
aceast regiune.
ncurbri ale osului se constat dup fracturi care afecteaz cartilajul de cretere i care,
dup reducere este doar parial repus. Prin cretere are loc angularea osului sau scurtarea lui.
Cele dou procese sunt cu att mai exprimate cu ct se produc la o vrst mai mic.
Fracturile pot aprea pe un teren normal sau pe unul patologic. n acest caz, ele apar n
urma unui traumatism minor i vor conduce la descoperirea leziunilor osoase preexistente.
Cauzele mai frecvente ale fracturilor pe un fond patologic sunt:
malformaiile congenitale (osteogeneza imperfect);
bolile osoase metabolice (exemplu rahitismul vitamino-rezistent);
chistele osoase mai frecvent ntlnite la nivelul extremitii proximale humerale sau
la nivelul tibiei;
tumorile osoase primare sau metastaze.
Vindecarea fracturilor este cu att mai rapid cu ct fractura apare la vrste mai mici,
datorit activitii metabolice crescute a periostului. Cu ct osul se matureaz, cu att
vindecarea este mai lent, la adolescent fiind similar adultului.
Radiologul trebuie s emit un buletin radiologic scris care are valoare medico-legal.
Buletinul radiologic trebuie s precizeze:
prezena liniilor de fractur;
sediul;
aspectul;
raportul cu organele din jur;
structura osului fracturat;
starea articulaiilor implicate.
flexie;
compresiune n lungul axului;
traciune;
torsiune.
n funcie de integritatea esuturilor moi fracturile pot fi deschise, cnd se constat o soluie
de continuitate i la nivelul tegumentului sau nchise cnd aceasta lipsete.
Aspectul liniei de fractur depinde i de structura osului fracturat. Fracturile pe os patologic
sunt consecina unui traumatism minor pe un os
cu rezisten sczut, crend impresia unei fracturi
spontane. Cele mai frecvente afeciuni n care se
constat fractur pe fond patologic sunt: chistele
osoase, tumorile benigne sau maligne, osteoporoza,
osteomielita.
Smulgerea (avulsia) este detaarea unui fragment
de os la inseria unui tendon.
Fisurile sunt linii fine transparente n interiorul
unui os.
Fractura incomplet este ntlnit la copil, unde
oasele sunt elastice i prin ndoirea osului se rupe
Scintigrafia. Rolul scintigrafiei osoase este detectarea precoce a fracturilor oculte dup
traumatisme acute, mai ales n situaiile cnd radiografiile sunt negative sau echivoce. Se
evideniaz acumularea radiofarmaceuticului la nivelul focarului de fractur. (1)
Erorile de diagnostic pot consta n stabilirea unui diagnostic fals negativ sau fals pozitiv
de fractur sau observarea corect a semnelor radiologice, dar interpretarea lor incorect.
Canalele vasculare pot mima fracturi lineare fr deplasare, dar traiectul ondulat
bine delimitat pledeaz pentru absena fracturii.
La copii i adolesceni suturile craniene i cartilajele de cretere pot fi confundate
cu fracturile.
Oasele sesamoide pot fi confundate cu smulgerea osoas, dar n cazul fracturii
conturul corticalei lipsete n partea dinspre os.
Uneori prin efect optic apar benzi transparente (benzi Mach) la nivelul colului
femural prin suprapunerea marginilor anterioare i posterioare ale acetabulului.
Alteori cartilajul de cretere poate mima un traiect de fractur.
Nu toate fracturile sunt vizibile radiografic n faza
iniial. Fracturile de stres sau cele prin tasare nu se
evideniaz pe radiografie imediat dup producere.
n aceste situaii examinarea va fi completat cu alte
incidene, scintigrafie, CT sau IRM.
n unele cazuri, dei traumatismul a fost violent, nu
se evideniaz semne de fractur, dar exist importante
interesri ligamentare i de pri moi, care trebuie cutate cu
atenie. Acestea sunt mai bine evideniate prin IRM. (2)
Prezena izolat a unei modificri de aliniament
trebuie s conduc la cutarea semnelor unei eventuale
fracturi.
Alt problem este evidenierea unei fracturi, dar
aprecierea incorect a semnificaiei acesteia. Este cazul
smulgerilor osoase care pot nsoi uneori alte fracturi.
Vor fi cutate leziuni de pri moi, ligamentare,
vasculare sau viscerale asociate fracturilor: leziuni de
vezic urinar, uretere i vase.
Calusul exuberant sau cel din fracturile de stres pot fi
interpretate ca o tumor osteoformatoare, dar anamneza
ajut la precizarea diagnosticului. Fig. nr. 5. 5. Fals aspect de fractur
humeral. Band transparent Mach.
5.6.1. Fractura complet este forma cea mai frecvent ntlnit la copil. Traiectul fracturii
este la fel ca la adult, dar fracturile cominutive sunt mai rar ntlnite.
Fig. nr. 5. 9. Fractur complet radius. Radiografie Fig. nr. 5. 10. Deformare plastic.
antebra a) PA, b) LL. Radiografie antebra PA.
Fig. nr. 5. 12. Fractura torrus. Proeminen rotund pe marginea ulnar a radiusului. Radiografie
antebra a) PA, b) LL, c) PA detaliu.
Fig. nr. 5. 14. Fractur epifizometafizar tip 1 n stnga. Radiografie bazin a) AP, b) detaliu.
576 Aparatul osteoarticular
Fig. nr. 5. 15. Fractur epifizometafizar Fig. nr. 5. 16. Fractur epifizometafizar tip 3. Radiografie
tip 1. Radiografie humerus stng AP. antebra a) AP, b) LL.
Fig. nr. 5. 17. Fracturi epifizometafizare tip Fig. nr. 5. 18. Fracturi epifizometafizare tip 6. Radiografie
4. Radiografie tibiotars comparativ AP. antebra a) AP, b) LL
Traumatisme osteoarticulare 577
micul trohanter;
tuberozitatea tibial anterioar, pe care se inser tendonul rotulian.
Diagnosticul radiologic se pune prin decelarea unui fragment osos situat n apropierea
apofizei. ntotdeauna trebuie cutat i o alt fractur osoas care poate avea un prognostic
mai grav.
Fractura claviculei este situat n 1/3 mijlocie i este rezultatul presiunii directe asupra
osului.
Uneori apar leziuni epifizo-metafizare tip I i II la nivel humeral superior cu sau fr
interesarea plexurilor brahiale.
Decolarea epifizar la nivelul poriunii proximale femurale poate fi confundat uneori cu
luxaia coxofemural.
Decolarea epifizar humeral superioar sau femural superioar poate fi decelat prin
examenul ecografic.
Semne de vindecare a fracturilor (apariia calusului i reaciei periostale precoce) apar nc
de la sfritul primei sptmni de via. Calusul este voluminos, iar vindecarea rapid.
Bibliografie
1. Connolly LP. Skeletal scintigraphy in the multimodality assessment of young children with acute
skeletal symptoms. Clin Nucl Med 2003. 28(9): 746-754
2. Swischuk LE. Frequently missed fractures in children (value of comparative views). Emerg Radiol
2004. 11(1): 22-28
3. Gosens T. Neurovascular complication and functional outcome in displaced supracondylar fractures
of the humerus in children. Injury 2003. 34(4):267-273
4. Sai S. Radial head dislocation with acute plastic bowing of the ulna 2005. J Orthop Sci. 10(1): 103-
107
5. Hernandez JA. The angled buckle fracture in children (value of comparative views). Emerg Radiol
2003; 10(2):71-75
6. Barmada A. Premature physeal closure following distal tibia physeal fractures: a new radiographic
predictor. J Pediatr Orthop. 2003; 23 (6): 733-739
7. Billing L. Slipped capital femoral ephiphysis. The mechanical function of the periosteum: new
aspects and theory including bilaterality. Acta Radiol Suppl 2004. (431):1-27
8. Kennedy JG. Osteonecrosis of the femoral head associated with slipped capital femoral epiphysis
2001. J Pediatr Orthop. 21(2):189-193
9. Iwamoto J. Stress fractures in athletes: review of 196 cases. J. Orthop Sci 2003. 8(3):273-278
10. Boal DK. Metaphyseal fractures. Pediatr Radiol 2002. 32(7):538-548.
580 Aparatul osteoarticular
6. TULBURRI DE STATIC
6.1. Scolioza
Este o curbur lateral a coloanei n plan frontal mai mare de 100. Scolioza este o deformare
complex, evolutiv, care cuprinde i rotaia corpilor vertebrali, iar adesea i cifoz.
Scolioza poate fi nonstructural (funcional) sau structural.
a) Forma nonstructural
Este o curbur supl care dispare n timpul nclinrii laterale sau anterioare a trunchiului,
iar corpii vertebrali nu prezint modificri.
Scolioza nonstructural poate fi:
postural, care este o curbur minim ce apare la sfritul perioadei de cretere;
compensatorie, datorat inegalitii membrelor inferioare;
tranzitorie (antalgic), ce apare n colica renal, hernii discale etc. i dispare odat
cu ele.
b) Forma structural
Forma structural este o deformare fix, rigid, care nu dispare n timpul micrilor sau
n clinostatism, iar vertebrele sufer o rotaie n jurul propriei axe.
Scolioza structural este n cele mai multe cazuri idiopatic, dar poate fi i secundar
unor modificri osoase (hemivertebre, traumatisme etc.), musculare (distrofii musculare
etc.), neurologice (siringomielie, mielomeningocel etc.).
Scolioza idiopatic este cel mai frecvent ntlnit. n peste 40% din cazuri exist un factor
ereditar. n funcie de perioada de apariie se descrie:
scolioza infantil
scolioza juvenil
scolioza adolescentului
Scolioza infantil care apare nainte de 3 ani, afecteaz bieii mai frecvent dect fetele,
este situat mai ales n regiunea toracic cu vrful ctre dreapta. Majoritatea se remit spontan,
dar unele progreseaz. Cele care apar n primele 6 luni de via dispar n urmtoarele luni,
nainte de mplinirea vrstei de 2 ani.
Cele care progreseaz sunt forme agresive cu angulaii mari pn la 1000 i importante
deformri ale corpilor vertebrali i coastelor. Ele sunt descoperite uzual dup un an i au o
curbur principal i dou compensatorii.
Scolioza juvenil, ce apare ntre 5 i 9 ani n timpul celui de la doilea efort de cretere,
afecteaz n mod egal ambele sexe. Cu ct debuteaz mai timpuriu cu att este mai evolutiv.
Convexitatea curburii se accentueaz odat cu creterea.
Scolioza adolescentului, care apare mai frecvent la pubertate, predomin la sexul feminin.
Curbura apare n regiunea toracic, este orientat cu convexitatea ctre dreapta, prezint curbur
compensatorie lombar i are o accentuare important a unghiului n timpul creterii. Apariia
precoce a curburii i terminarea maturrii osoase mai trziu sunt factori de prognostic evolutiv
al scoliozei. Dup efortul de cretere din adolescen, de asemeni, curbura se accentueaz.
Scolioza congenital este mai rar ntlnit i este secundar unor defecte de segmentaie
vertebral, hemivertebrelor, vertebra n pan. Exist riscul unor afectri neurologice mai
ales n cazul absenei unor elemente de stabilitate vertebral ca apofize articulare, pediculi
vertebrali. (1)
Tulburri de static 581
Fig. nr. 6. 1. Scolioz. Radiografii coloan dorso-lombar. a) Curbur unic dorsal, cu convexitatea
ctre stnga, fr deformarea corpilor vertebrali. Unghiul Cobb de 170 b) Curbur lombar cu
convexitatea ctre stnga, compensat dorsal. c) Scolioz cu dubl curbur, veche, cu tasarea
corpilor vertebrali spre concavitate i important rotaie.
Echilibrul coloanei
Se apreciaz pe radiografia n inciden AP printr-o linie care
pornete din odontoid i trece prin mijlocul sacrului. Dac aceast
linie este deplasat, curbura este dezechilibrat la dreapta sau la
stnga, iar dac nu este deplasat, curbura este echilibrat.
Pe radiografia din LL, echilibrul coloanei se msoar prin
coborrea unei linii verticale din conductul auditiv extern care
trebuie s intersecteze centrul capului femural. Dac aceast linie
trece n faa sau n spatele centrului capului femural, curbura este
dezechilibrat.
Acest fapt are importan n programul de recuperare.
Statica bazinului se apreciaz prin dou linii orizontale: una prin marginea superioar
a sacrului i alta prin marginea superioar a cotilului. Cele dou linii trebuie s fie orizontale
i paralele. Atunci cnd nu sunt orizontale, bazinul este nclinat oblic spre dreapta sau
spre stnga. Trebuie verificat i inegalitatea lungimii membrelor inferioare prin msurarea
distanei de la capul femural la una din aceste linii.
6.2. Cifoza
Cifoza este o nclinare anterioar (n plan sagital) a coloanei, care are un aliniament
convex al vertebrelor. Exist o cifoz normal de 200-400. Valorile peste 400 sunt considerate
patologice.
Ghibusul este proeminena arcurilor costale posterioare i a proceselor transverse vertebrale
datorate rotaiei vertebrelor i nu trebuie confundat cu cifoza.
Uneori scolioza este asociat cu cifoza cnd vorbim de cifoscolioz.
Cifoza poate fi rotund sau unghiular.
Cifoza rotund apare n boli ce afecteaz mai muli corpi vertebrali aa cum se ntlnete
n cifoza idiopatic, boala Scheuerman etc.
Unghiul cifozei se msoar prin metoda Cobb. Se traseaz dou linii prin cele dou vertebre,
limit superioar i inferioar, iar pe acestea se ridic perpendiculare. Unghiul dintre cele
dou perpendiculare este unghiul cifozei.
586 Aparatul osteoarticular
Fig. nr. 6. 10. a) Cifoza rotund dorsal secundar unei boli Scheuerman b) Cifoz rotund dorsal
moderat. c) Cifoz rotund dorsal sever, cu important hiperlordoz compensatorie.
Fig. nr. 6. 12. Anterolisteza L5 gradul II. Fig. nr. 6. 13. Anterolisteza L5 gradul III.
Radiografie lombar LL. Radiografie lombar LL.
Fig. nr. 6. 15. Spondiloz istmic bilateral L5. Radiografie lombar a) inciden AP, b) i c) incedene
dreapt i stng.
588 Aparatul osteoarticular
dintre apofizele articulare deoarece: spondiloliza este situat deasupra acestora, suprafeele
sale sunt neregulate, cu scleroz i are un traiect mult mai vertical.
IRM n T1 se constat o linie de hiposemnal la nivelul pediculului. n T2, spondiloliza
apare ca un hipersemnal n cazurile n care exist edem medular i ca hiposemnal cnd exist
osteoscleroz reactiv.
Se mai constat scderea nlimii discului intervertebral, reducerea cantitii de grsime
care nconjoar nervii spinali.
Fig. nr. 6. 17. Coxa valga fiziologic. Fig. nr. 6. 18. Coxa valga bilateral. Radiografie bazin
6 ani.
Tulburri de static 589
Coxa valga
Coxa valga este caracterizat printr-
o cretere a unghiului de nclinaie
a colului femural. Pentru msurarea
unghiului de nclinaie este necesar ca
radiografia s se efectueze cu membrul
inferior n rotaie extern. n cazurile
n care membrul inferior este n poziie
indiferent sau n rotaie intern, unghiul
de nclinare apare mrit. La copil valorile
unghiului de nclinaie sunt mai mari i
scad odat cu vrsta.
Astfel: 1 lun-2 ani: 1400; 2 ani-6 ani:
1340; 6 ani-12 ani: 1300, la adult 1240.
n coxa valga suprafaa de contact
este mai mic, sprnceana cotiloid
mai hipoplazic, iar plafonul cotiloidian
orizontalizat, ceea ce favorizeaz apariia Fig. nr. 6. 19. Coxa valga bilateral. Radiografie bazin
subluxaiei. 11 ani.
n formele unilaterale se constat o
inegalitate a lungimii membrelor inferioare, cel sntos fiind mai scurt.
Fig. nr. 6. 21. Curbur fiziologic, 6 luni. Radiografie Fig. nr. 6. 22. Genum varum, 1 an i 7 luni.
comparativ de genunchi. Radiografie comparativ de genunchi.
Fig. nr. 6. 24. Halux valg bilateral. Fig. nr. 6. 25. Picior plat. Radiografie
Radiografie plante comparativ. comparativ de plante LL.
Prbuirea bolii plantare duce la modificarea raporturilor oaselor piciorului. Astfel, capul
astragalului alunec n jos i nuntru; calcaneul se orizontalizeaz, iar navicularul coboar,
ceea ce duce la aplatizarea boltei longitudinale i la deviaia n valg a antepiciorului. Acesta
are drept urmare fixarea metatarsienelor i la aplatizarea bolii transversale. Halucele este
deviat n valg.
Radiografia din LL evideniaz aplatizarea boltei longitudinale, orizontalizarea calcaneului.
Radiografia PA a piciorului evideniaz ndeprtarea n evantai a metatarsienelor.
Halux valg
Halucele valg este o tulburare de static a piciorului n care degetul mare este deviat n
afar, iar extremitatea distal a metatarsianului I proemin intern.
Radiologic se constat prbuirea bolii anterioare cu ndeprtarea extremitilor distale
ale metatarsienilor. Metatarsul I este deviat intern n adducie. Datorit acestor devieri are
loc un dezechilibru al muchilor extensori i flexori ai degetelor, astfel nct extensorii devin
prepondereni i deviaz degetele n abducie. Halucele deviat n abducie se subluxeaz.
De asemeni, cele dou oase sesamoide se subluxeaz n afar. Unghiul dintre axul primului
metatarsian i a primei falange este mai mare de 150.
n funcie de valoarea unghiului de abducie se disting trei grade de haluce valg:
gradul I unghi de abducie pn la 200.
gradul II unghi de abducie pn la 450.
gradul III unghi de abducie mai mare de 450, iar halucele este situat sub degetul II.
Bibliografie
1. Hedequist D. Congenital scoliosis. J Am Acad Orthop Surg. 2004; 12(4):266-275
2. Mohanty S. Patterns of presentation of congenital scoliosis. J Orthop Surg (Hong Kong) 2000;
8(2):33-37
3. Goldberg CJ. The natural history of early onset scoliosis. Stud Health Technol Inform 2002; 91:68-70
4. McTimoney CA. Current evaluation and management of spondylolysis and spondylolisthesis in
the pediatric and adolescent population. Childs Nerv Syst. 2001; 17(11):644-655
5. Ozonoff MB. Ortopedic Radiology. Ed.Saunders Philadelphia, 1991
6. Harty MP. Imaging of pediatric foot disorders. Radiol Clin North Am.2001; 39(4):733-748
592 Aparatul osteoarticular
7.1.1. Osteoporoza
Osteoporoza este definit histologic ca scderea masei osoase normale pe unitatea de
volum. Exist trabecule osoase normale, dar puine ca numr.
Conferina de consens asupra osteoporozei, din 1993, definete osteoporoza ca o boal
scheletic ce se caracterizeaz prin mas osoas redus i o arhitectur trabecular deteriorat,
avnd drept consecin creterea fragilitii osoase, ceea ce duce la apariia fracturilor.
Un grup de experi OMS definesc osteodensitometric osteoporoza la adult pe baza scorului
T, care este deviaia standard fa de peak-ul (valoarea maxim) a densitii osoase a unui
adult normal, cu vrsta ntre 25-30 ani. Un scor T > -1 este normal. Scorul T cu valori ntre
-1 i -2,5 semnific scderea densitii osoase denumit ostopenie. Valoarea scorului T < -2,5
este caracteristic osteoporozei.
Aprecierea densitometric a osteoporozei se poate face i la copil, dar aparatul necesit un
soft special adaptat dimensiunilor mai reduse i coninutului mineral sczut.
Radiologic se poate aprecia doar demineralizarea osoas i aceasta numai dup ce pierderile
depesc 30%.
n osteoporoz osul este cantitativ insuficient (diminuarea matricei proteice i mineralizare
insuficient), ducnd la o fragilitate excesiv a scheletului, ceea ce are drept consecin tasri,
mai frecvent ntlnite la nivelul vertebrelor, sau fracturi. (1)
Osteoporoza poate fi acut sau cronic.
7.1..1.1. Osteoporoza acut poate fi:
o localizat, n care se constat zone focale de osteoporoz lng un alt proces
patologic.
o regional, cnd afecteaz un segment scheletic sau o poriune a acestuia.
7.1.1.1.1. Osteoporoza localizat apare n artrite acute sau cronice la nivelul epifizelor
osoase, n perioada de nceput a inflamaiilor osului (osteomielite), n unele tumori osoase
etc.
Radiologic, n jurul unei alte leziuni, se constat creterea transparenei osoase prin
subierea trabeculelor, scderea numrului acestora i creterea spaiilor intertrabeculare.
7.1.1.1.2. Osteoporoza regional apare mai frecvent n cazurile de atrofie prin imobilizare
sau are caracter distrofic, ca n osteoporoza ptat Sdeck-Leriche. Se mai descriu osteoporoze
regionale tranzitorii care nsoesc sinovita acut tranzitorie, artrite, tumori, osteonecroze,
pseudartroze etc.
a. Osteoporoza din imobilizare este o form acut ce const n resorbie osoas att la
nivelul osului spongios, ct i n compact. ncepe prin demineralizarea capetelor osoase
adiacente liniei de fractur, apoi se extinde, putnd cuprinde chiar ntreg membrul.
Radiologic se constat:
zone focale de transparen crescut, difuz delimitate, situate att n compact, ct
i n spongioas
linii transparente sub corticala epifizar
n cazurile severe compacta este strbtut de linii transparente subiri, longitudinale
datorit lrgirii canalelor Havers, aspect denumit fascicularea sau tunelizarea
compactei. Canalul medular este lrgit.
Osteopatii metabolice i endocrine 593
n zona esutului spongios trabeculele sunt rare, iar spaiile dintre ele largi, mimnd
uneori leziuni osteolitice.
osul este hipertransparent.
Osteoporoza sever duce la scderea rezistenei osului i la apariia de noi fracturi. Modificri
radiografice apar la toi pacienii dup o imobilizare de 6 sptmni.
b. Osteoporoza acut ptat (sindromul distrofiei reflexe simpatice; sindromul Sdeck-
Leriche). Apare secundar unor traumatisme, inflamaii, neuropatii periferice sau centrale,
dar de cele mai multe ori fr o cauz evident. Diagnosticul se pune pe baza datelor clinice:
durere, tulburri trofice (piele neted i lucioas) i pe evidenierea osteoporozei. Exist i
cazuri n care nu se constat osteoporoz.
Radiologic se constat zone transparente ovalare, lenticulare, cu axul lung paralel cu axul
osului, situate att n osul spongios, ct i n compact. Sunt de obicei numeroase, intense i
cresc n dimensiuni. Ele sunt nsoite de linii transparente subcorticale i benzi transparente
n locul fostului cartilaj de cretere.
Aspectul radiologic este asemntor cu cel din atrofia prin imobilizare, dar exist unele
deosebiri. n osteoporoza acut ptat se constat:
o subiectiv: durere care se agraveaz prin imobilizare;
o tulburri trofice cutanate;
o tumefieri ale prilor moi, mai ales periarticulare;
o osteoporoza apare rapid i este progresiv. Predomin zonele transparente
lenticulare;
o de obicei cuprinde un segment al osului, spre deosebire de atrofia prin imobilizare
cnd este afectat ntreg membrul.
Fig. nr. 7. 2. Osteoporoz cronic Fig. nr. 7. 3. Osteoporoz cronic secundar unei anemii
constituional. Osteogenez imper- hemolitice, 12 ani. Radiografie comparativ de genunchi.
fect. Radiografie comparativ gambe
AP.
Osteopatii metabolice i endocrine 595
Radiologic se constat:
creterea transparenei osoase. Din pcate nu este evident dect atunci cnd
pierderea osoas este de cel puin 30%. Transparena osoas depinde de o multitudine
de factori: tehnici, dimensiunea osului, dimensiunea prilor moi etc. ceea ce face
ca acest criteriu s nu fie fidel n fazele incipiente.
dispariia trabeculelor subiri face ca cele groase s devin mai evidente. Resorbia
trabeculelor ncepe cu cele subiri i continu cu cele groase, situate pe traiectul
liniilor de for.
uneori, ca un proces de reparaie i pentru a crete rezistena osului, apar benzi
de os nou format. Astfel, constatm apariia unor opaciti liniare transversale
perpendiculare pe axul lung care se numesc linii de ntrire (ranforsare).
resorbia compactei osoase se face n jurul canalelor Havers care devin mai largi.
Compacta prezint linii transparente subiri care i dau un aspect fasciculat, spongios.
Acest aspect mai este denumit tunelizarea compactei. Resorbia compactei se
produce att intracortical, ct i endostal i subperiostal, ducnd n final la subierea
sa.
ngustarea compactei duce la lrgirea canalului medular.
la nivelul coloanei transparena osoas este crescut. Trabeculele osoase sunt mai
puine. Cele verticale apar mai groase, iar cele orizontale sunt bine vizibile, dnd
vertebrei un aspect striat. Contururile vertebrelor apar mai opace n comparaie cu
restul osului, dnd un aspect de vertebr n chenar.
rezistena osoas este sczut, iar unghiurile vertebrale apar mai proeminente,
probabil datorit unei minime tasri n nlime; discurile intervertebrale ptrund
n corpul vertebrei (noduli Schmorl).
Fig. nr. 7. 4. Osteoporoz cronic. Fascicularea Fig. nr. 7. 5. Osteoporoz cronic de imobilizare.
compactei. Radiografie femur LL. Radiografie articulaie tibiotars LL.
596 Aparatul osteoarticular
n stadiile avansate:
transparena osului este crescut,
canalul medular este larg, compacta este subire,
trabeculele osoase sunt rare i evidente mai ales pe traiectul liniilor de for, spaiile
intertrabeculare sunt largi.
frecvent apar deformri osoase sau fracturi ale coloanei, ale colului femural sau
radiocarpului.
microfracturile duc la tasri osoase. Platourile vertebrale devin concave, aspect
denumit vertebr de pete. Tasrile vertebrale sunt importante, putnd fi nsoite
de retrolistezis i consecutiv compresiune medular. Tasrile vertebrale au constituit
mult timp primul semn cert de osteoporoz.
Diagnosticul radiologic precoce este dificil. Determinrile radiometrice prin indici
dimensionali au mai mult un caracter istoric, fiind puin sensibili. Determinarea densitii
osoase se face prin metode densitometrice. Apariia densitometriei osoase a permis un
diagnostic prefractur al osteoporozei.
Exist n prezent larg utilizate dou metode de msurare neinvaziv a densitii minerale
osoase: absorbia dubl a radiaiilor X (DEXA) i CT cantitativ (QCT).
7.1.2. Rahitismul
Este o boal carenial caracterizat prin mineralizarea insuficient a esutului osteoid
normal n zona de calcifiere provizorie, n zona de formare de os spongios nou. Producerea
de cartilaj este normal, dar mineralizarea sa este insuficient.
Dezvoltarea osoas normal depinde de prezena calciului, fosforului, vitaminei D i de
posibilitile organismului de a le folosi. Calciul i fosforul sunt eseniale pentru formarea
cristalelor de hidroxiapatit.Vitamina D este promotorul absorbiei Ca i P din intestin i
al resorbiei calciului din tubii proximali renali, mineralizarea matricei cartilaginoase i
angiogeneza metafizar. (2)
n mod normal la nivelul metafizei lng stratul de calcifiere provizorie, matricea
cartilaginoas nlocuiete esutul osteoid, iar apoi se remodeleaz i se calcific.
n rahitism are loc: diminuarea calcifierii matricei cartilaginoase, producerea de esut
osteoid de ctre osteoblaste este normal, dar are loc diminuarea resorbiei datorat reducerii
funciei osteoclastelor.
598 Aparatul osteoarticular
uneori apar reacii periostale sau zone Looser. Reacia periostal se datoreaz
fracturilor oculte sau acumulrii de esut osteoid subperiostal;
la nivelul craniului fontanelele sunt mari, iar suturile largi, imprecis delimitate;
fuziune prematur a suturii sagitale; erupie dentar ntrziat;
Modificrile de form:
metafizele sunt lrgite i au form de cup, corespondentul lor clinic fiind brrile
rahitice sau mtniile costale.
toracele este deformat n caren sau n clopot. Extremitatea anterioar a
coastelor se lrgete.
la nivelul coloanei se constat cifoscolioz, vertebrele sunt osteoporotice, biconcave
cu contur flu.
protruzie acetabular, coxa vara, genum varum sau valgum;
prezena zonelor Looser i a fracturilor incomplete, a ncurbrii ale oaselor se
datoreaz acumulrii focale de esut osteoid insuficient mineralizat;
Dei rahitismul este o boal de sistem, pentru diagnosticul radiologic este suficient o
radiografie de mini sau genunchi pentru a evita iradierea inutil.
Dup tratamentul cu vitamina D2, esutul osteoid se mineralizeaz, iar zona de calcifiere
provizorie se recalcific, conturul nucleilor epifizari devine net, radioopac. Calcifierea ncepe
de obicei de la metafiz spre epifiz. Uneori apar reacii periostale la nivelul oaselor lungi.
Deformrile osoase nu se remodeleaz n totalitate, mai ales cele datorate alunecrilor la
nivelul cartilajelor de cretere.
Ecografia renal este util n cazurile n care tratamentul este de lung durat, deoarece
poate apare nefrocalcinoz.
IRM evideniaz lrgirea fizei i creterea intensiti semnalului n T2. Fiza are o lime
de 1-2 mm n mod normal, iar n rahitism este crescut avnd 2-3 mm. Linia de calcifiere
provizorie este absent. (4)
600 Aparatul osteoarticular
Fig. nr. 7. 8. Rahitism vitamino D rezistent, Fig. nr. 7. 9. Rahitism vitamino D rezistent, 13 ani.
10 ani. Form sever. Radiografie articulaie Form sever. Radiografie coapse i articulaie
comparativ de genunchi i gambe. genunchi AP.
medii. Este localizat mai frecvent pe versantul radial al primului i celui de-al doilea
metacarpian i pe versantul cubital al celui de-al cincilea;
creterea dimensiunilor esuturilor moi datorit edemului.
Hipotiroidismul
Hipotiroidismul la nou nscut se datoreaz absenei sau hipoplaziei glandei tiroidei.
Radiologic se constat:
absena la natere a nucleului inferior al femurului i superior al tibiei impune
cutarea unui hipotiroidism. Datorit hormonilor materni uneori osificarea este
ntlnit la natere;
creterea osoas este ntrziat;
metafizele apar neregulate i prezint benzi opace, transversale datorit depunerii
de calciu, dar creterea este redus;
nucleii de cretere au un aspect granulat sau chiar fragmentat;
la nivelul craniului se constat ntrzierea nchiderii suturilor, oasele wormiene sunt
prezente n exces;
aua turcic la copilul mic are aspect imatur sau are dimensiuni crescute, prin
hipertrofia secundar a hipofizei;
sinusurile paranazale i mastoidele sunt slab pneumatizate;
la nivelul coloanei se constat hipoplazia vertebrei T12 cu apariia unei cifoze
secundare, aspect asemntor cu cel ntlnit n mucopolizaharidoze; (6)
corpii vertebrali au aspect infantil: form ovalar i anul vascular central larg.
Hipoparatiroidismul
Nivelul sczut al parathormonului duce la hipocalcemie i hiperfosfatemie care dup
tratament substitutiv, se amelioreaz.
n copilrie nu se constat modificri osoase.
Pseudohipoparatiroidismul
Este o afeciune metabolic n care hipocalcemia i hiperfosfatemia nu dispar dup
tratament.
Clinic se constat obezitate, nanism i retard mental.
Radiologic se constat:
epifize cu form conic;
metacarpienele I, IV i V i metatarsienele I i IV sunt scurte, datorit unei fuziuni
premature a epifizelor.
uneori se constat osteoporoz i ncurbri ale oaselor lungi;
frecvent apar exostoze la nivelul acestor oase;
uneori se constat ngroarea oaselor bolii, calcifieri heterotope n prile moi;
calcifieri n ganglionii bazali.
Osteopatii metabolice i endocrine 603
Hipopituitarismul
Deficitul de hormon de cretere duce la ntrzierea procesului de maturare osoas i la
nanism armonic.
Radiologic
primul semn de hiperparatiroidism secundar este eroziunea osoas, ce apare mai
frecvent la nivelul falangelor subperiostal;
resorbia subperiostal face ca pe conturul osos s apar neregulariti;
resorbia subperiostal la copilul mic cuprinde mai frecvent colul femural i marginea
intern a metafizei proximale tibiale;
uneori se constat zone de osteoliz n band la nivelul falangelor, lund aspect de
acroosteoliz. Afectarea falangei distale a degetului III este destul de caracteristic,
dar inconstant i apare tardiv;
resorbia osoas subcondral apare mai frecvent acromioclavicular, prinznd
extremitatea extern a claviculei, dar i articulaiile sternoclaviculare i simfiza
pubian;
oasele craniului sunt afectate tardiv i se constat osteoporoz cu aspect granular;
la nivelul coloanei se vizualizeaz zone de osteoscleroz, la nivelul platourilor
vertebrale i osteoporoz n centru;
frecvent se constat enteziopatii, care constau n eroziuni la inseriile tendinoase pe
os;
osteoporoza poate fi uneori accentuat;
foarte rar apar i tumori brune.
calcifieri n prile moi localizate fie subcutanat fie la nivelul oaselor
n perioada de vindecare a hiperparatiroidismului apare osteoscleroz datorit secreiei
crescute de tirocalcitonin a glandei tiroide.
Osteoscleroza poate fi difuz sau localizat mai ales la platourile vertebrale sau la compacta
oaselor lungi.
Bibliografie
1. Krassas GE. Idiopathic juvenile osteoporosis. Ann N Y Acad Sci 2000; 900:409-412
2. Wharton B. Rickets. Lancet 2003; 362(9393):1389-400
3. Mughal Z. Rickets in childhood. Semin Musculoskelet Radiol 2002; 6(3):183-190
4. States LJ. Imaging of metabolic bone disease and marrow disorders in children. Radiol Clin North
Am. 2001; 39(4):749-772,
5. Douglas K. McDonald, Linda Parman, V. O. Speights. Primary Hyperparathyroidism RadioGraphics
2005;25: 829-834.
6. J Y Meuwly, Lepori D, Theumann N, Schnyder P, Ghazal E, Judith Hohlfeld, Franois G Multimodality
Imaging Evaluation of the Pediatric Neck. RadioGraphics 2005; 25: 931-948.
Boli hematologice cu manifestri osoase 605
Anemia falciform sau drepanocitoza este o boal datorat unor anomalii de structur
a hemoglobinei, care, sub forma S, cristalizeaz n condiii de hipoxie n hematii i duce
la rigidizarea acestora. Eritrocitele alterate produc blocarea capilarelor i implicit infarct.
Frecvent apar infecii cu Salmonela.
Hiperplazia mduvei osoase duce la dilatarea cavitilor n care este coninut i este mai
evident la nivelul diploei osoase.
n primii doi ani de via apare uneori sindromul mn picior caracterizat prin:
tumefierea prilor moi la nivelul degetelor de la mni i de la picioare.
Radiografic, dactilita produs de infarct se manifest prin reacie periostal la nivelul
oaselor minii sau picioarelor. Falangele au cortical ngustat cu multiple transparene liniare
care i dau un aspect fasciculat, canalul medular larg, trabecule subiri. Modificrile sunt
simetrice.
La nivelul oaselor lungi se constat zone de infarct, care radiologic apar ca zone transparente sau
n perioada de vindecare ca arii sclerotice sau calcifieri serpiginoase n zona metadiafizar.
Vrsta osoas este ntrziat.
Dup vrsta de 8-10 ani este mai afectat coloana. La nivelul 1/3 medie a platourilor
vertebrale se constat o depresiune n treapt datorat mai probabil unui flux vascular
606 Aparatul osteoarticular
insuficient urmat de aparizia unei zone de infarct care dau vertebrei aspectul de liter H.
Depresiunea specific anemiei cuprinde doar poriunea central i nu ntreg platoul vertebral,
aa cum se ntmpl n osteoporoza idiopatic.
Uneori rezistena osoas sczut duce la tasri vertebrale.
Dup vrsta de 8-10 ani se constat i necroze aseptice la nivelul capului umeral i
femural. Frecvent ecografic se constat litiaz biliar. n fazele de debut ale bolii se constat
splenomegalie, apoi splina are structur heterogen cu calcifieri. (1)
IRM infarctul osos acut sau subacut apare ca un hiposemnal n T1 i ca un hipersemnal
n T2. Infarctul vechi apare ca un hiposemnal att n T1 ct i n T2. Datorit transfuziilor
de snge repetate apare hemocromatoza, care IRM se manifest ca hiposemnal att n T1 ct
i n T2.
8.3. Talasemia
evideniaz hiposemnal n T1 datorit mduvei roii care nlocuiete mduva galben. Infarctul
medular apare izointens sau uor hiperintens. n T2, n talasemie se constat un semnal cu
intensitate sczut al mduvei. Infarctul mduvei osoase apare ca o arie focal cu hipersemnal
intens. Ariile de infarct nu capteaz contrast. n cursul vindecrii, n jurul zonei de infarct,
apare o captare important a contrastului.
Datorit ncrcrii cu fier organele parenchimatoase au un semnal redus la examinarea
IRM.
8.4. Hemofilia
Leucemia provoac i modificri osoase. Uneori leucemia este congenital i este nsoit
de absena bilateral a radiusului.
La copil manifestrile osoase apar la nivelul oaselor lungi, iar la adult mai ales la nivelul
coloanei. (2)
Radiologic la nivelul metafizelor sub linia de calcifiere provizorie apar benzi transparente
transversale datorate infiltrrii leucemice. Aceste benzi sunt simetrice i cuprind aproape
toate metafizele oaselor lungi.
Frecvent se constat:
reacii periostale diafizare lamelare sau n raze de soare;
leziuni osteolitice metafizare, lng cartilajul de cretere, multiple, bine delimitate sau
infiltrative cu aspect mncat de molii. Ambele apar mai frecvent la copilul mic.
Osteoporoza generalizat poate fi un semn de debut al bolii dar ea apare tardiv i se
nsoete de tasri vertebrale sau fracturi diverse. Uneori ntlnim necroze aseptice. La nivelul
craniului osteoporoza difuz duce la lrgirea suturilor.
Leziunile osteosclerotice apar mai ales n leucemia mieloid sau tardiv dup tratament n
orice form, cnd se constat linii osteosclerotice, care nlocuiesc benzile transparente, sau
arii de scleroz situate metafizar alternnd cu zone osteolitice.
Modificrile osoase nu au valoare prognostic.
IRM n T1 evideniaz nlocuirea hipersemnalului mduvei roii cu hiposemnalul
infiltratului leucemic cu aspect heterogen. n T2 se constat hipersemnal. n secvena STIR
infiltratul leucemic apare ca un semnal hiperintens.
Bibliografie
9. TUMORI OSOASE
Tumorile osoase maligne sunt mai rar ntlnite la copil, dar cele benigne au o frecven
mai ridicat.De cele mai multe ori examenul radiologic standard depisteaz leziunea, biopsia
o confirm, iar CT, IRM precizeaz prognosticul. Tumorile osoase sunt benigne sau maligne,
primare sau secundare.
9.1.1. Examenul radiologic are rolul de a depista leziunea i a preciza localizarea, extinderea,
natura sa benign sau malign. De asemenea, examenul radiologic permite urmrirea evoluiei
i rspunsul la tratament.
n diagnosticul radiologic un rol important l au unele elemente de semiologie radiologic
ce in de detectarea i de caracterizarea leziunii.
n diagnosticul radiologic un rol foarte important l au:
Vrsta
Tumorile maligne apar mai rar naintea vrstei de 5 ani. Aceast perioad este dominat de
metastaze i neuroblastoame. Sarcomul Ewing, una dintre cele mai frecvente tumori osoase la
copil, apare n prima decad de via, iar osteosarcomul n a doua decad. Tumorile benigne
sunt depistate la copilul mic dup nceputul mersului, de cele mai multe ori incidental, dup
o durere post-traumatic.
Tabel nr. 1. Decada de vrst a apariiei tumorilor
Topografia
Cartilajul de cretere este considerat un obstacol n calea tumorilor, dar exist cazuri cnd
este strbtut att de tumori ct i de infecii, cum este abcesul Brodie. Majoritatea leziunilor
tumorale au localizare metafizar, regiune cu activitate metabolic mai intens. Localizarea
este central, leziunile excentrice fiind mai rare i de regul benigne (fibrom neosifiant etc.).
Leziunile sunt localizate aproape de genunchi i departe de cot.
Tumorile primitive epifizare sunt rare i cel mai adesea sunt tumori cu celule gigante sau
condroblastoame, dar apariia tumorii dup nchiderea epifizei poate ngreuna precizarea
punctului de plecare.
610 Aparatul osteoarticular
Dimensiunile
Dimensiunile tumorii n momentul depistrii depind de agresivitatea leziunii i de
rezistena osului gazd. Leziunile extinse denot o agresivitate ridicat a procesului tumoral.
Osteomul osteoid este difereniat de osteoblastom i prin dimensiunile sale, osteoblastomul
fiind considerat un osteom osteoid gigant.
Numrul
Tumorile pot fi unice sau multiple. La copil exist cteva tumori benigne multifocale:
encondromatoz multipl, histiocitoz, exostozele, displazia fibroas. Metastazele sunt uzual
multiple, iar la copil sunt secundare unui neuroblastom. Scintigrafia este metoda cu cea
mai mare sensibilitate n precizarea unicitii sau multiplicitii unei leziuni, iar examenul
radiografic sau CT clarific natura leziunii, specificitatea scintigrafiei fiind mai redus.
Caracterizarea leziunii
o Delimitarea este determinat de gradul de agresivitate. Leziunile maligne sunt difuz
delimitate, n timp ce leziunile benigne sunt, de regul, nconjurate de un lizereu de
scleroz marginal.
o Zona de tranziie ntre osul sntos i patologic este larg n leziunile maligne.
o Rata de cretere este o caracteristic important a agresivitii. Cu ct agresivitatea
este mai mare cu att rata de cretere este mai mare.
Reacia periostal
Reacia periostal este consecina osificrii periostului desprins de cortical i mbrac
diverse forme (lamelar, spiculiform, triunghi Codman sau complex).
Nu exist un anumit tip de reacie periostal specific unui anumit tip tumoral. n general, o
reacie periostal uniform, cu structur omogen, contur net este benign, pe cnd un aspect
neuniform, ntrerupt, neregulat este mai frecvent ntlnit n tumorile maligne.
Lamelaia stratificat n foi de ceap este asociat cu tumora Ewing, fr a fi ns specific
acestei tumori. Multiplicitatea lamelaiei reflect, probabil, alternana dintre fazele evolutive
lente i cele rapide. n formele cu evoluie ultrarapid, tumora distruge periostul, invadnd
prile moi, iar reacia periostal ia aspectul triunghiului Codman. Triunghiul Codman
reprezint imaginea tangenial a periostului osificat i desprins de cortical la locul activitii
maxime a tumorii, fr a fi ns specific proceselor tumorale maligne, el putnd fi ntlnit i
n hematoame. (1)
9.1.2. Examenul CT
Fa de explorarea radiografic clasic, CT permite vizualizarea mai exact a modificrilor
compactei, a texturii spongioasei, a canalului medular precum i a microcalcifierilor, ndeosebi
n leziunile localizate n regiuni anatomice complexe precum pelvisul, toracele sau baza
craniului. Explorarea CT permite, de asemenea, vizualizarea prilor moi adiacente osului.
Din punct de vedere tehnic, examinarea poate s difere de la o regiune la alta, dar va ncepe
ntotdeauna cu o radiografie digital pe care se determin:
existena leziunii i extinderea ei;
localizarea seciunii iniiale i finale;
grosimea seciunilor i distana dintre ele;
unghiul de seciune;
definirea planurilor pentru eventualele reconstrucii.
Dup achiziie, imaginile vor fi studiate cu ferestre multiple care s permit evaluarea att
a osului ct i a prilor moi adiacente, precum i a canalului medular.
Utilizarea contrastului poate fi util pentru precizarea gradului de vascularizaie a
formaiunii i a raporturilor masei tumorale cu trunchiurile vasculare.
Diagnostic
Explorarea CT trebuie s precizeze:
localizarea i extinderea formaiunii tumorale;
gradul de mineralizare al matricei tumorale;
prezena calcifierilor i extinderea lor;
aspectul corticalei (eventual discontinuitatea ei), deosebit de util n evaluarea gradului
de agresivitate;
interesarea medular - n mod normal, datorit componenei grsoase, densitatea
medular este negativ (-5; -100 UH). Creterea la valori pozitive (+15; +25 UH)
poate avea semnificaia unei interesri tumorale. n mod similar, atunci cnd exist
posibilitatea unei msurtori comparative, o diferen de densitate mai mare de 20
UH este considerat semnificativ;
612 Aparatul osteoarticular
Stadializare
Aprecierea exact a extinderii tumorale este esenial pentru stabilirea planului terapeutic.
Pentru o corect stadializare trebuie precizat dac tumora este intra sau extracapsular, intra
sau extracompartimental. Compartimentele constituie bariere naturale n calea extinderii
tumorii i sunt reprezentate de: corticala osoas, cartilajul de cretere sau articular, capsula
articular, fascii, septuri etc. Explorarea CT este superioar radiografiei n evaluarea acestor
compartimente, dar inferioar explorrii IRM.
Corecta stadializare presupune, de asemenea, evaluarea plmnului, cunoscut fiind
localizarea preferenial a metastazelor osoase n plmn.
musculare. Osul trabecular produce semnal foarte mic pe imaginea IRM datorit absenei
protonilor mobili.
Pe secvenele T2, semnalul medular rmne mai ridicat dect al maselor musculare, dar
diferena de semnal dintre mduva roie i galben descrete i devine neglijabil.
esutul tumoral are un T1 lung, iar diferena dintre mduva normal i zona interesat
tumoral este maxim n aceast secven, secvenele T2 fiind mai puin utilizate, diferena
fiind mai puin evident.
Caracterizarea leziunii
Odat detectat tumora, este necesar caracterizarea ei, care vizeaz: tipul de os distrus,
localizarea, delimitarea, matricea, reacia periostal, extensia extraosoas i modificrile
prilor moi. n majoritatea cazurilor, caracterizarea leziunii poate fi fcut pe radiografie i
nu sunt necesare alte investigaii imagistice complementare.
Invazia medular i a prilor moi poate fi cel mai bine apreciat prin examenul IRM.
De asemenea, morfologia intralezional (necroz, hemoragii, septare) poate fi apreciat prin
IRM.
Unele leziuni benigne beneficiaz de explorarea IRM, aspectele fiind aproape caracteristice.
n acest grup se ncadreaz hemangiomul (cu hipersemnal n T1 i T2) i chistul anevrismal.
n diagnosticul tumorilor osoase:
explorrile nu se exclud, ci se completeaz;
ierarhizarea examinrilor este obligatorie i presupune cunoaterea posibilitilor
fiecrei metode.
radiografia standard este prima i cea mai important investigaie imagistic i, acolo
unde datele oferite au caractere certe de benignitate, nu sunt necesare alte investigaii,
urmrirea bolnavului fiind suficient;
n cazurile n care datele oferite de radiografie nu sunt suficient de clare sau exist
suspiciunea unei leziuni maligne sunt necesare alte investigaii (CT sau IRM).
Tabelul urmtor prezint comparativ aportul fiecrei metode.
tendoane, septe fasciale). Dac zona reactiv este situat n afara compartimentului,
leziunea este situat extracompartimental;
T2 n care leziunile sunt extracompartimentale sau invadeaz structurile neurovasculare,
direct sau prin intermediul zonei reactive.
Factorul M presupune detecia metastazelor locale, la distan sau ganglionare.
este cert, scintigrafia precizeaz sediul leziunii care apare ca un mic focar de activitate crescut
central, nidusul, nconjurat de o arie larg cu activitate redus dat de zona de scleroz.
CT evideniaz nidusul, care apare ca o zon hipodens ovalar, bine delimitat, nconjurat
de o zon de scleroz. Nidusul capteaz moderat substana de contrast, ceea ce permite
diferenierea osteomului osteoid de abcesul Brodie care are un aspect similar, dar, fiind
avascular, nu se ncarc post contrast.
IRM n T1 nidusul este izointens ca i muchiul, iar n T2 apare cu semnal intermediar
sau hipersemnal.
Postcontrast se constat o ncrcare al crui peak este n faza arterial care se spal repede.
Mduva adiacent are o ncrcare mai tardiv progresiv. (4)
Cnd nidusul este mineralizat apare ca hiposemnal n toate secvenele. Uneori edemul
mduvei poate masca nidusul.
Ecografia Doppler evideniaz creterea vascularizaiei la nivelul nidusului.
S-au descris cazuri n care exist mai multe nidusuri. Diagnosticul diferenial trebuie fcut
cu osteoblastomul care este un osteom osteoid gigant. (5)
9.3.1.3. Osteoblastomul
Osteoblastomul este considerat ca un osteom osteoid gigant. Unii autori consider posibil
filiaia osteom osteoid osteoblastom i osteoblastom osteosarcom. (1, 5)
Tumora este compus din esut osteoid activ, esut osos i esut de susinere vascularizat.
n osteoblastom predomin reacia fibrotic i periostal.
Localizarea comun este pe coloana vertebral, diafiza i metafiza oaselor lungi, oasele
mici ale minii i picioarelor.
Clinic: simptome similare osteomului osteoid.
Radiologic aspectul este variabil. Poate aprea ca o zon transparent central (nidus) cu
dimensiuni peste 2 cm, bine delimitat de osteoscleroz marginal.
Uneori are o matrice de osificare. Poate avea caracter expansiv. n aceste cazuri diagnosticul
diferenial cu osteosarcomul osteolitic este dificil.
9.3.1.4. Fibromul osifiant este o tumor strns legat cu displazia fibroas; afecteaz
mai frecvent oasele feei (mandibula i maxilarul) i mai puin frecvent oasele lungi. Dac
predomin formarea de os, leziunea este cunoscut ca i fibrom osifiant, iar dac predomin
calcifierile ca i fibrom cementoosifiant.
Leziunea este mai frecvent la tineri, localizarea predilect fiind la nivelul oaselor faciale
i a tibiei, iar radiografic sunt prezente arii de scleroz i arii radiotransparente.
Tumorile la oasele feei sunt expansile, bine circumscrise, cu cretere lent.
Uneori, copiii pot dezvolta fibroame osifiante juvenile agresive.
Fig nr. 9. 6. Encondrom arip iliac dreapt. a) Radiografie bazin, b) Seciune axial CT. Zon hipodens,
bine delimitat cu calcifieri in interior.
Fig. nr. 9. 7. Sindrom Maffucci. a) Radiografie toracic PA. Multiple condroame diseminate la nivelul
arcurilor costale anterioare, humerusului i scapulei bilateral. b) Detaliu.
620 Aparatul osteoarticular
Fig. nr. 9. 8. Exostoz unic Fig. nr. 9. 9. Exostoz femur drept. Radiografie genunchi
humerus drept. Radiografie a) AP, b) LL.
humerus. LL
Atunci cnd leziunea este situat pe un os lung poate favoriza apariia unei fracturi pe
fond patologic.
n sindromul Maffucci endocondromatoza se asociaz cu angioame n prile moi.
9.3.2.2. Osteocondromul
Este o tumoare benign care se dezvolt preferenial pe suprafaa osului pe oasele bazinului
sau pe metafizele oaselor lungi, n jurul genunchiului extremitatea proximal a femurului i
humerusului.
Leziunea este pedunculat i se numete exostoz sau este sesil.
Exostoza poate fi unic sau multipl (boala exostozant), pornete din apropierea cartilajului
de cretere i se orienteaz n diafiz. Exostozele, de obicei, i ntrerup dezvoltarea odat cu
dispariia fizei i ncetarea creterii osoase.
Un puseu de cretere dup ncetarea procesului fiziologic de cretere ridic suspiciunea
unei degenerescene condrosarcomatoase
Osteocondromul sesil are o baz larg de implantare. Corticala sa continu corticala
osoas, dar este mai subire. Uneori osteocondromul are dimensiuni mari i nconjoar o
bun parte a circumferinei osoase. Atunci cnd este situat pe faa posterioar a femurului
trebuie difereniat de osteosarcom prin examinare CT, care evideniaz comunicarea tumorii
cu cavitatea medular.
Atunci cnd produce compresiuni pe vase sau nervi, necesit rezecie chirurgical.
Degenerescena malign la adult este rar, 2% dac este unic, dar crete la 10% n boala
exostozant. Foarte rar o form de condrosarcom este descris la nivelul sincondrozei sfenoidale
care, n dezvoltare, comprim aua turcic, sinusul cavernos, sfenoidul.
Radiologic. Se constat o opacitate cu intensitate calcar ataat corticalei n regiunea
metafizar cu baz larg de implantare, form triunghilar, fr ntreruperea corticalei.
9.3.2.3. Condroblastomul
Este o tumoare benign cu localizare epifizar, care trece n metafiz dup nchiderea
cartilajului de cretere. Este ntlnit mai frecvent n a doua decad de via. Afecteaz bieii
n raport de 2:1 fa de fete.
Radiologic se constat:
zon radiotransparent epifizar, excentric, bine delimitat de o margine
osteosclerotic
microcalcifieri punctiforme sau neregulate cu diametrul de 1-2 mm.
Fig. nr. 9. 13. Fibrom neosifiant tibial. Radiografie gambe a) AP comparativ, b) LL. Zon
transparent, de 2,7 cm lungime, bine delimitat, situat n corticala juxtametafizar a
tibiei stngi. Seciuni axiale CT: c) fereastr os, d) fereastr pri moi. Zon hipodens,
situat n cortical, care nu invadeaz prile moi.
Fig. nr. 9. 14. Hemangiom corpi vertebrali L1 i L3. A) Radiografie lombar LL, b) detaliu, c)
Seciune axial CT. d) Hemangiom capilar la nivelul craniului. Radiografie craniu LL.
Tumori osoase 625
Hemangiomul poate fi solitar sau multiplu. La copil apare mai frecvent forma multipl.
Radiologic. Aspectul radiologic depinde de localizare.
n corpul vertebral se constat benzi transparente verticale delimitate de linii opace,
rezultate prin ngroarea trabeculelor osoase verticale restante.
n oasele late se constat linii transparente fine care pornesc de la un nodul central cu
aspect n raze de soare.
n oasele lungi hemangiomul are aspect chistic.
CT se constat trabecule osoase rare, ngroate, cu aspect punctiform. Corpul vertebral nu
sufer modificri de dimensiuni. Hemangiomul poate cuprinde o zon bine delimitat sau
ntreaga vertebr. Involuia grsoas a vertebrei afectate permite diferenierea de osteoporoz.
(8)
Radiologic se constat:
localizare n oasele lungi (85%) sau n oasele late (15%), cel mai frecvent n jurul
articulaiei genunchiului i humerusul proximal;
leziunea se prezint ca o zon transparent (osteolitic), localizat metafizar, cu
aspect de baloane de spun, care nu conin calcifieri, fr scleroz marginal i
fr reacie periostal. Uneori este septat;
tumora poate fi difuz delimitat sau mai bine delimitat, n funcie de gradul de
agresivitate i perioada de evoluie.
CT este superioar radiografiei convenionale, n special n evaluarea cortexului, dar i a
matricei tumorale.
IRM este modalitatea cea mai bun de evaluare datorit rezoluiei tisulare superioare i
posibilitii de a obine imagini n planuri multiple. IRM permite diferenierea masei tumorale
extinse extraosos de masa muscular.
Fig. nr. 9. 16. Tumori cu celule gigante. a) Radiografie articulaie coxofemural stng.
b) Radiografie bazin AP detaliu.
localizat mai frecvent la nivelul calotei, mandibulei i oaselor lungi, n regiunea metafizo-
diafizar. Atunci cnd erodeaz corticala produce reacie periostal. Localizarea la nivelul
calotei este mai frecvent la nivelul tbliei interne. n cazurile n care leziunea este localizat
n oasele lungi, respect cartilajul de cretere i spaiul articular. Paraosos n dreptul leziunii
se afl o mic formaiune de pri moi. Modificrile osoase sunt discrete.
Pot aprea fracturi pe fond patologic. Uneori are loc o tasare important vertebral, ducnd
la aspectul de vertebr plan.
Vindecarea se produce prin regresie spontan n 3 luni pn la 2 ani, rmnnd o zon
de scleroz. Vertebra plan revine la nlimea iniial. Dup un puseu evolutiv sever are loc
regresia spontan a leziunilor.
Apariia granuloamelor eozinofile la bolnavii neoplazici, la scurt timp dup administrarea
chimioterapiei, este un semn de posibil evoluie spre o histiocitoz generalizat.
CT evideniaz extinderea leziunii i afectarea prilor moi periosoase. La nivelul craniului
CT permite evidenierea leziunilor osteolitice la nivelul osului temporal i al calotei, iar la
nivelul oaselor lungi confirm reacia periostal (uneori lamelar), lrgirea canalului medular,
ngroarea corticalei, ondularea endostului.
IRM evideniaz hiposemnal n T1 care nlocuiete mduva osoas. n T2 se constat
hipersemnal, leziuni focale nconjurate de o mduv osoas imprecis definit, edem al prilor
moi. n secvena STIR se constat hipersemnal. (10)
Examinarea ntregului organism este util n cazurile cu localizri multifocale. Postcontrast
se constat captare important a gadoliniului.
Fig. nr. 9. 21. Osteosarcom osteogenic, humerus stng. a) Radiografie AP, b) Seciune
axial CT.
tumorale este variabil. Osteoscleroza este frecvent asociat cu osteoliza. De cele mai multe ori
aspectul radiologic este de intricare osteoscleroz osteoliz cu predominana unuia dintre
procesele patologice. Excepie face osteosarcomul telangiectatic (3% din cazuri) n care se
constat doar osteoliz fr osteoscleroz.
Osteoliza corticalei i invadarea prilor moi depinde de gradul de agresivitate, dar uzual
este precoce. Reacia periostal este neregulat, cu spiculi perpendiculari pe axul lung al
osului. Aceti spiculi radiaz dintr-un punct central care reprezint centrul tumorii. Alteori
poate fi lamelar, ntrerupt, cu triunghi Coodman.
Pentru tratament este important delimitarea tumorii. Zona de tranziie dintre leziune i
osul sntos este larg.
Tumori osoase 631
Fig. nr. 9. 22. Osteosarcom metafiz femur. IRM seciuni a) coronal STIR, b) axial, T2 c) coronal T1
postgadoliniu, d) sagital. Se constat semnal heterogen al masei tumorale spargerea compactei i
infiltrarea esuturilor moi adiacente.
Fig. nr. 9. 23. Osteosarcom osteogenic, femur stng. a) Radiografie comparativ de genunchi
AP, b) Radiografie LL stng.
2. osteosarcomul de suprafa
(juxtacortical)
periostal
Forma periostal este rar i se dezvolt
diafizar, ntre periost i corticala osoas
respectnd mult timp cavitatea medular.
Radiologic se constat ngroarea corticalei
cu contur ondulat festonat.
parostal
Forma parostal este mai frecvent
ntlnit dup 20 de ani; are dezvoltare
extraosoas n esuturile moi, corticala
fiind adesea intact. Dezvolt cantiti Fig. nr. 9. 25. Metastaze pulmonare i mediastinale
importante de esut osteoid. cu calcifieri avnd ca punct de plecare un
Este legat de compact printr-o punte osteosarcom.
osoas. Trebuie difereniat de miozita
osifiant care se dezvolt centripet.
Osteosarcomul se dezvolt centrifug. Este
o form de osteosarcom mai puin agresiv
i poate fi tratat prin rezecie local.
intracortical (high-grade
surface) este o form rar
de osteosarcom care are
predilecie pentru diafiza
femurului i tibiei. Radiologic
leziunea apare intracortical,
ca o zon cu structur mixt Fig. nr. 9. 26. Metastaze pulmonare calcifiate avnd ca
osteolitic i osteosclerotic, punct de plecare un osteosarcom. Zon de condensare
asociat cu o larg mas n cu bronhogram pozitiv, lob superior stng.
prile moi i osteoscleroz
medular.
9.4.4. Metastazele
Metastazele reprezint dispersia n organism a celulelor tumorale i determinarea unui alt
focar tumoral, n alt loc dect leziunea primar.
Mecanismul transferului celulelor tumorale poate fi direct, prin peretele cavitilor, prin
extensie pe calea vaselor sangvine, limfatice ori prin LCR.
Tumori osoase 637
n cazul n care localizarea primar este cunoscut, este necesar s se precizeze prezena
sau absena metastazelor, iar dac sunt prezente, extinderea lor, iar n cele n care nu este
cunoscut, metastazele osoase trebuie recunoscute i cutat punctul de plecare.
n primul caz, explorarea iniiala este scintigrafia, datorit sensibilitii ridicate, dac este
negativ, trebuie urmat de radiografii pe segmentele simptomatice, iar dac este pozitiv,
este de asemenea urmat de investigaii complementare, dat fiind lipsa de specificitate a
metodei.
Explorarea radiografic are o sensibilitate redus n identificarea modificrilor densitii
osoase. Metastazele sunt radiografic aparente cnd 30-50% din structura osoas este disprut,
n timp ce studiile scintigrafice sunt pozitive dac 5-10% din structura osoas este modificat,
dar examinarea are un grad redus de specificitate.
n fazele precoce, att scintigrafia ct i radiografia sunt negative. O dat cu creterea
activitii metabolice, scintigrafia devine pozitiv, n timp ce radiografia rmne negativ. Cnd
leziunea atinge anumite dimensiuni, ambele investigaii devin pozitive. n cursul vindecrii,
scintigrafia poate deveni negativ, n timp ce radiografia rmne pozitiv.
Interesarea corticalei poate s nu fie decelat scintigrafic, dar leziunea poate fi aparent
radiografic; leziunile metastatice difuze pot conduce la o acumulare uniform a izotopului,
simulnd un aspect normal scintigrafic, fenomenul fiind cunoscut sub denumirea de
superscan.
Rspunsul osului la invazia metastatic poate fi resorbtiv sau osteoformator, aspectul
radiografic al metastazelor putnd fi prin urmare: osteolitic, osteosclerotic sau mixt.
La copii, metastazele osoase sunt mai frecvent asociate cu neuroblastomul, limfomul,
tumora Ewing, retinoblastomul.
La copil, metastazele osoase provin cel mai frecvent de la neuroblastoame i se localizeaz
la nivelul craniului, oaselor lungi, coloan, coaste, pelvis.
Atunci cnd sunt localizate n oasele lungi pot favoriza apariia fracturilor.
La nivelul oaselor craniului duc la lrgirea suturilor. Alte tumori care metastazeaz n oase
sunt: rabdomiosarcoamele, retinoblastoamele, meduloblastoamele i limfoamele Hodgkin.
Meduloblastoamele dau metastaze osteosclerotice.
Imagistic, scintigrafia este de regul prima investigaie care va demonstra zonele de
acumulare a izotopului (punctele calde), urmat n mod obligator de alte investigaii.
Radiografic metastazele pot fi osteolitice dac activitatea celular predominant este
osteoclastic, osteosclerotice dac activitatea dominant este osteoblastic sau mixte.
Leziunile mai frecvente sunt cele osteolitice, aspectul distruciei osoase avnd o delimitare
imprecis, cu ntreruperi ale corticalei i invazia prilor moi.
Explorarea CT este util ndeosebi n regiunile cu anatomie complex precum pelvisul sau
baza craniului i permit o mai corect definire a limitelor leziunii.
Explorarea IRM este rar folosit, cu predilecie n leziunile vertebrale, permind i evaluarea
concomitent a gradului de compresiune medular ori radicular. Pe secvenele T1, leziunile
metastatice sunt hipointense, semnalul fiind variabil pe secvenele T2.
La copii, metastazele spinale ori extraspinale difuze pot da hiposemnal pe secvenele T1,
putnd simula aspect normal al mduvei hematopoetice. Pe secvenele T2, hiperintensitatea
mduvei anormale este evident.
638 Aparatul osteoarticular
Bibliografie
1. Miller SL, Hoffer FA. Malignant an benign bone tumors. Radiol Clin North Am. 2001; 39:673-
699
2. Yanagawa T. The natural history of disappearing bone tumours and tumours like condition. Clin
Radiol. 2001; 56(11):877-86
3. Laor T. MR imaging of soft tissue tumors and tumors-like lesions. Pediatr Radiol. 34(1): 24-37,
2004
4. Liu PT. Imaging of osteoid osteoma with dynamic gadolinium-enhanced MR imaging. Radiology
2003; 227:691-700
5. Chiou YY. Beaded osteoid osteoma: a possible transition between solitary and multicentric tumor.
Skeletal radiol 2003; 32(7): 412-415
6. Smith SE. Primary musculoskeletal neoplasm of fibrous origin. Semin Musculoskel Radiol 2000;
4:73-88
7. Kuhn JP. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging. 10 th ed. Mosby, Philadelphia 2003; 2253, 2167-
2173, 2245-2248
8. T Ogura, M Mori, T Hayashida, T Osawa, H Hase. Spinal reconstruction for symptomatic thoracic
haemangioma using a titanium cage. Postgraduate Medical Journal 2002;78:559-561
9. Kilborn TN. Paediatric manifestation of Langerhans cell histiocytosis: A review of the clinical and
radiological findings. Clin Radiol 2003; 58:269-278
10. Garg S. langerhans cell histiocytosis of the spine in children. Long term follow up. JBone. Joint
Surg Am 2004; 86 A(8): 1740-1750
11. Kaste SC. Tumor size as a predictor of outcome in pediatric non-metastatic osteosarcoma of the
extremity. Pediatr Blood Cancer 2004; 43(7):723- 728
12. Kutluk MT. Treatment results and prognostic factors in Ewing sarcoma. Pediatr Hematol Oncol
2004; 21(7):597-610
Displaziile scheletice 639
Au fost descrise o multitudine de anomalii scheletice care apar fie izolat, fie n cadrul unor
displazii complexe alturi de alte anomalii osoase sau ale altor sisteme.
Mai frecvent ntlnite sunt:
Fig. nr. 10. 1. Displazii simple: a) Polidactilie, b) Apalzia metacarpului I i falangelor degetului I.
Fig. nr. 10. 2. Displazii simple: a) Aplazia degetelor 1-4 mn dreapt, b) Aplazia minii, c) Hipoplazie
radius.
Fig. nr. 10. 3. Fuziunea oaselor carpului. Fig. nr. 10. 4. Deformarea Madelung.
Fig. nr. 10. 6. Displazii simple la nivelul coloanei vertebrale: a) Spina bifida deschis; b) Hemivertebre,
c) Vertebra n fluture, d) Bloc vertebral congenital.
642 Aparatul osteoarticular
o Coxa-vara idiopatic are o form congenital prezent la natere i o form infantil care
se manifest n jurul vrstei de 4 ani. Este de obicei bilateral, capul femural este jos situat
n acetabul. Se constat un triunghi opac la baza colului datorat modificrii traiectului
liniilor de for.
o Patela bi/multi partita intereseaz poriunea supero-extern a patelei, iar fragmentele
prezint cortical continu (n fractura patelei corticala nu este continu).
Fig. nr. 10. 11. Hipoplazie peroneu. a) Radiogarafie comparativ Fig. nr. 10. 12. Rotula bipartita,
gambe AP, b) Radiografie gamb stng LL. 12 ani. Radiografie genunchi
stng PA.
644 Aparatul osteoarticular
La nou nscut axul talusului trece napoia bazei primului metatarsian, iar unghiul format
de talus i primul metatarsian are o valoare ntre 10-150. Unghiul format de calcaneu cu
metatarsianul V la nou nscut este n mod normal 00.
Radiografia de profil
Piciorul se afl poziionat cu axul gambei perpendicular pe planul piciorului. Talusul este
nclinat, ajungnd n axul metatarsienelor, iar calcaneul este nclinat n sus i n fa, unghiul
talo-calcanean fiind ntre 30-500.
Aceste unghiuri au valoare informativ, deoarece nu pot fi calculate foarte precis, valoarea
lor depinznd de calitatea poziionrii. Cu toate acestea calcularea unghiului pe radiografiile
de fa i profil ne permit orientarea diagnosticului spre anumite anomalii.
Ecografia permite aprecierea raporturilor, a geometriei machetelor cartilaginoase ale
tarsului n formare.
Are un rol important pentru evaluarea n dinamic.
Majoritatea deformrilor congenitale ale piciorului au o expresie evident clinic. La nou
nscut examinarea ecografic este util, n timp ce examinrile radiologice intervin puin
n diagnosticul iniial, dar se dovedesc a fi utile n supravegherea evoluiei sub tratament.
Radiografiile trebuie efectuate n condiii de ncrcare mecanic i n poziiile ortopedice de
corecie. (1)
Displaziile scheletice 645
Se vorbete de oldul:
luxabil
subluxat
luxaia propriu-zis
n oldul luxabil: cavitatea cotiloid este puin adnc, acoperiul are oblicitate mare,
sprnceana cotiloid este hipoplazic. Colul femural este situat n valg sau n anteroversie
exagerat. Capsula articular este lax.
n oldul subluxat capul femural se ndeprteaz de fundul cotilului ajungnd la nivelul
sprncenei cotiloide, care fiind hipoplazic permite deplasarea superoextern.
n oldul luxat (luxaie propriu-zis) capul femural prsete cavitatea cotiloid luxndu-
se n groapa iliac extern. Luxaia poate fi sprijinit, cnd se formeaz un neocotil sau
nesprijinit. Cotilul nelocuit se umple cu esut grsos. Limbusul cotiloidian (marginea
periferic cartilaginoas a cotilului) este hipertrofiat mpiedicnd reducerea.
Diagnosticul imagistic la copilul mic care nu merge
Diagnosticul imagistic evideniaz modificrile anatomopatologice.
n stadiul de old luxabil examinarea de prim intenie este ecografia, iar dac exist
indicaii majore se poate folosi i examen radiologic.
n stadiul de old subluxat examinarea de prim intenie este radiografia standard, iar
pentru aprecierea gradului de antetorsiune sau a poriunilor cartilaginoase ale cotilului se
utilizeaz IRM i/sau CT.
n stadiul de old luxat se efectueaz radiografia standard, iar pentru aprecierea cavitii
restante se apeleaz la IRM i/sau CT.
Indicaiile majore ale examenului radiologic sunt:
instabilitatea oldului;
scurtarea membrului inferior;
limitarea abduciei;
existena bolii n antecedentele familiale.
n afara acestora, examenul radiologic mai este indicat: cnd examenul clinic suspicioneaz
luxaie la un copil nscut prin operaie cezarian; la prima natere; n prezentaie pelvin sau
cnd prezint alte malformaii.
Pentru diagnosticul luxaiei congenitale de old pe o radiografie AP efectuat cu membrul
n poziie neutr (indiferent) se traseaz urmtoarele repere:
linia Hilgenreiner este orizontala ce trece prin cartilajele n Y;
linia Perkin este verticala care trece prin marginea lateral a acetabulului;
linia Shenton (arcul cervico-
obturator) trece prin marginea
superioar a gurii obturatorii i se
continu pe marginea inferioar a
colului femural;
unghiul acetabular este format de
orizontala ce trece prin cartilajul n
Fig. nr. 10. 19. Aspect normal. Nucleu de cretere Fig. nr. 10. 20. Luxaie congenital coxofemural
asimetric. Radiografie bazin AP. n dreapta, 7 luni. Radiografie bazin AP.
Displaziile scheletice 649
Fig. nr. 10. 23. Ecografie old. Aspect normal. Fig. nr. 10. 24. old displazic stadiul II B. Ecografie.
Unghiurile alfa i beta. Unghiul alfa 550.
Clasificarea Graf
Clasificare iniial de R. Graf a fost mbuntit, ulterior, de diveri autori. Modificarea
cea mai important adus se refer la examinarea dinamic. (6)
n stadiul II.c s-a adugat aprecierea stabilitii articulaiei capului femural care este
concentric dar instabil n timpul manevrei Barlow. Ecografic se poate evidenia n dinamic
ndeprtarea capului femural de cavitatea cotiloid. Distana cap femural cavitate cotiloid
este n mod normal 3 mm.
De asemenea, se poate urmri n dinamic reducerea luxaiei prin manevra Barlow n
cazurile care prezint cap femural excentric.
Dup conferina de consens asupra utilizrii ecografiei n diagnosticul displaziei de old
din 1993, de la Wilmington U.S.A., este n general acceptat att examinarea morfologic
bazat pe seciunea coronar ct i aprecierea stabilitii oldului. (7)
O alternativ la metoda Graff a fost propus de Zieger, care a calculat un unghi delta ntre
linia de baz i o linie ce trece prin cartilajul n Y i marginea acetabular. Pentru a aprecia
gradul de dislocare lateral al femurului, Zieger a propus trasarea unei linii (vector line) care
trece prin mijlocul capului femural ipotetic.
Examenul ecografic mai evideniaz gradul acoperirii capului femural de ctre cotil. Exist
mai multe metode de determinare a gradului de acoperire al capului femural.
Capul femural este situat medial fa de linia de baz cu aproximativ 50% din suprafaa sa.
Atunci cnd doar 33% este situat medial exist suspiciunea de subluxaie, iar cnd mai puin
din 33% din capul femural este acoperit de cotil se poate afirma diagnosticul de luxaie.
Displaziile scheletice 651
10.2.1.Grupul acondroplaziilor
10.2.1.1 Acondroplazia
Acondroplazia este o boal heterozigot, autosomal dominant, prezent la natere. Defectul
genetic este situat pe locusul 2.5 Mb al cromozomului 4p16.3.
Acondroplazia este compatibil cu viaa i se datoreaz unei rate sczute de formare a
cartilajului normal.
Radiologic
Oasele lungi apar scurtate, n special humerusul i femurul (scurtare rizomielic).Umerusul
este mai scurt dect ulna iar femurul mai scurt dect tibia.
Epifizele sunt voluminoase i deformate, metafizele sunt lrgite. Diafizele sunt normale dar
par largi deoarece oasele sunt scurte.Metafiza superioar a tibiei este concav i apare genum
varum. Epifiza distal a femurului are form conic. Fibula este mai lung dect tibia. (10)
Craniu cu calvaria foarte dezvoltat cu bosele frontale proeminente dar oasele faciale i ale
bazei craniului hipoplazice. Foramen magna este mic putnd cauza hidrocefalie. Mastoida are
pneumatizare redus. Uneori apare impresiune bazilar. Piramidele pietroase sunt apropiate
de linia median. Unghiul bazilar este redus avnd 850-1200. Valorile normale ale acestui
unghi sunt cuprinse ntre 1370 i 1520.
Coloan: corpii vertebrali sunt aplatizai au diametrul anteroposterior mic, conturul posterior
concav. Scderea n nlime a corpilor vertebrali face ca spaiul intervertebral s apar relativ
larg. Apofizele transverse sunt scurte. nc din copilrie apare cifoz i hiperlordoz.
Canalul vertebral este ngust n regiunea lombar, deoarece distana interpeduncular scade
de la L1 la L5. Aceast anomalie duce la apariia de stenoze de canal spinal i constituie un
factor favorizant pentru degenerarea discal i artroza interapofizar.
Oasele bazinului: aripile iliace sunt scurte, largi i rotunde cu aspect de urechi de elefant.
Acoperiul acetabulului este orizontalizat. Bazinul este mic, iar strmtoarea superioar are
aspect de cup de ampanie. Hiperlordoza face ca promontoriul s fie proeminent, iar sacrul
orizontalizat.
Toracele prezint stern i coaste scurte. Captul anterior al coastelor are form de cup.
Claviculele sunt lungi.
Oasele minii i piciorului sunt scurte i largi. Degetele au aceeai lungime i sunt
divergente: mn n trident. Vrsta osoas este ntrziat.
CT evideniaz o lrgire a ventriculilor cerebrali.
IRM evideniaz hernierea nucleilor pulpoi.
658 Aparatul osteoarticular
Radiologic se constat:
La nivelul coloanei vertebrale:
modificrile predomin la
nivel lombar, dar pot afecta
orice segment;
corpii vertebrali sunt puin
nali, iar platourile prezint
neregulariti, aspect
asemntor celui din boala
Scheuermann sever; apare
o bombare a platourilor
superioare n partea lor
posterioar, mai ales la nivel
toracic i lombar;
modificri degenerative
discale asimetrice, situate la
nivelul poriunii posterioare
a discului ce duce la falsa Fig. nr. 10. 29. Displazie spondiloepifizar. a) Radiografie
mn. b) Radiografie genunchi
impresie de lrgire a
spaiului anterior;
La nivelul articulaiilor mari:
epifizele uor turtite, mai ales la nivelul capului femural;
colul femural poate fi hipoplazic;
modificrile epifizare sunt mai puin evidente, iar cele ale coloanei mult mai
pronunate dect n displazia epifizar multipl ;
artroz precoce scapulo-humeral i mai ales coxo-femural.
S-a descris i o form tardiv: displazia spondiloepifizar Maroteaux, cu platispondilie
generalizat dar fr proeminenele de pe faa anterioar a corpilor vertebrali.
Minile:
ntrziere n osificarea oaselor tubulare scurte i a celor carpiene;
scurtarea radiusului i ulnei prin hipoplazie parial, dnd aspect de V la nivelul
articulaiei radiocarpiene.
Fig. nr. 10. 30. Displazie spondiloepifizar tip IV. a) Radiografii coloan cervical, b) Radiografie coloan
dorsolombar LL, c) Radiografii toracice LL.
Displaziile scheletice 661
Fig. nr. 10. 31. Displazie spondiloepifizar tip IV. a) Radiografie comparativ de mini, b) Radiografie
craniu LL, c) Radiografie bazin, d) Radiografie comparativ de genunchi.
Fig. nr. 10. 32. Osteogenez imperfect: Tip I. Fractur pe fond patologic. a)
Radiografie femur preoperator, b) Aspect postoparator. Osteosintez metalic
cu tij centro-medular.
Displaziile scheletice 665
Fig. nr. 10. 36. Osteopetroza. a) Radiografie craniu LL, b) si c) Radiografie dorsolombar
AP, LL, d) Radiografie bazin.
Radiologic se constat:
osteoscleroz intens i ntins, dnd aspect de oase de marmur;
benzile de osteoscleroz alterneaz cu zone normale dnd osului aspect striat, mai
evident la nivelul coloanei;
la craniu oasele bazei au densitate crescut; ngustarea canalului carotidian i gurii
jugulare; sinusurile paranazale sunt hipodezvoltate sau absente; sinusurile paranazale
sunt hipoplazice;
coloana prezint platouri vertebrale osteosclerotice, lrgirea articulaiei condrocostale
i a coastelor. Corpii vertebrali au aspect aspect de os n os. Coloana lombar prezint
frecvent spondiloliz i spondilolistez;
anomaliile dentare constau n dini supranumerari, persistena dentiiei de tip infantil
i ncastrarea dinilor permaneni;
Oasele lungi au metafizele lrgite, datorit unui defect de modelare; oasele apar
ncurbate; frecvent se constat fracturi dup traumatisme minore;
uneori apare rahitism datorit nivelului redus de calciu seric care este sechestrat n
os. Modificrile rahitice: metafiz cu aspect de cup, linia de calcifiere provizorie
neregulat etc. se suprapun peste cele de osteopetroz. (15)
CT este util pentru aprecierea ngustrii gurilor de la baza craniului.
IRM evideniaz absena mduvei osoase, ventriculomegalie.
10.2.11.2. Picnodisostoza
Picnodisostoza este o boal autosomal recesiv rar caracterizat prin: deficien statural,
modificri craniene, mini scurte, hipolazia mandibulei, acroosteoliz, dentiie anormal.
Radiologic se constat:
Craniu:
este cel mai frecvent afectat cu accentuarea boselor frontale i occipitale; viscerocraniu
cu dimensiuni reduse, micrognaie, ntrzierea nchiderii suturilor (fontanela
anterioar persistent pn la
vrsta de adult), mandibul
hipoplazic cu unghi mandibular
crescut. Oasele bazei craniului
sunt osteosclerotice.
la nivelul calvariei unele poriuni
pot fi subiri i osteopenice, cu
lipsa demarcrii normale ale
diploii.
Fig. nr. 10. 37. Osteopoichilie. Radiografie bazin, detaliu.
Scheletul periferic:
hipoplazia oaselor tubulare scurte
de la mini i picioare.
hipoplazia i resorbia osoas a capetelor distale ale falangelor.
Coloan:
anomalii de segmentare n special la nivel cervical superior.
spondiloliz la nivel cervical i lombar
modificrile progreseaz n timp.
Radiologic se constat:
multiple zone dense, radioopace, cu dimensiuni mici de
la civa mm la 1-2 cm, rotunde sau ovalare, cu localizare
predilect n metafizele i epifizele oaselor lungi;
afectarea este generalizat, dar respect coloana;
este posibil afectarea pelvisului;
de obicei insulele radioopace au densitate uniform i
distribuie periarticular.
Fig. nr. 10. 40. Boal Pyle, 17 ani. a) Radiografie gamb dreapt AP, b) Radiografie comparativ
de mini.
Fig. nr. 10. 42. Displazie fibroas. Fig. nr. 10. 43. Displazie fibroas
Radiografie femur drept, 1/3 tibie dreapt. Radiografie
proximal. gamb AP, detaliu.
Bibliografie
1. Harty MP. Imaging of pediatric foot disorders.Radiol Clin North Am. 2001; 39 (4): 733-748
2. Cummings RJ. Congenital clubfoot. Instr Course Lect.2002; 51:385-400
3. Brown RR. The C sign: more specific for flatfoot deformity than subtalar coalition.Skeletal
Radiol.2001; 30(2) 84-87
4. Siegel J Marilyn, Coley BD. Pediatric Imaging. Lippincott Williams &Wilkins Philadelphia 2006
5. Dorn U. Ultrasound for screening developmental dysplasia of the hip: a European perspective. Curr
Opin Pediatr. 17(1):30-33
6. Roovers EA. Effectivness of ultrasound screening for developmental dysplasia of the hip. Arch Dis
Child Fetal Neonatal Ed.2005; 90(1): F25-30
7. Ferzli JE. Anterior axial ultrasound in monitoring infants with Pavlik haness. Eur. Radiol.2004;
14(1): 73-77
8. Domzalski M. Avascular necrosis after surgical treatment for development dysplasia of the hip. Int
Orthop. 2004; 28(2):65-68
9. Haga N. Management of disabilities associated with achondroplasia. J Orthop Sci 2004; 9(1):103-
107
10. Cheema JI. Radiographic characteristics of lower-extremity bowing in children. Radiographics2003;
23(4):871-880
11.. Muenzer J. The Mucopolysaccharidoses: a heterogenous group of disorders with variable pediatric
presentations. J pediatr 2004; 144: S27-34
12. Rauch F. Osteogenesis imperfecta. Lancet.2004; 363(9418):1377-1385
13. Zeitlin L. Modern approach to children with osteogenesis imperfecta. J Pediatr Orthop B 2003;
12(2):77-87
14. Tolar J. Osteopetrosis. N Engl J Med.2004; 351(27):2839-2849
15. Kuhn JP. Caffeys Pediatric Diagnostic Imaging. 10 th ed. Mosby, Philadelphia 2003; 2253, 2167-
2173, 2245-2248