Modaliti de evaluare i de

abordare terapeutico-recuperatorie
a statusului clinico-funcional
neurologic i psiho-cognitiv
(evaluarea pacientului comatos sau
aflat in stri de contien redus)

Dr Anghelescu Aurelian
 DEFINIII
Contien = stare de veghe, n care subiectul este orientat temporo-
spaial i la propria persoan (are sentimentul identitii personale
i se poate autositua n spaiul i timpul imediat)
Com = alterarea parial sau total a strii de contien a unui
subiect, cu afectarea funciilor de relaie i respectarea (ntr-o
msur mai mare sau mai mic) a funciilor vegetative. Bolnavul nu
reacioneaz la stimuli externi (auditivi, tactili, vizuali, etc.) dar
conserv funciile respiratorie i circulatorie (care pot fi totui
perturbate)
Locked-in syndrome (sindrom de dezaferentare) = stare de veghe i
contien asociat cu tetraplegie i paralizii ale nn. Cranieni
= nu au expresie facial,nu mestec, nu nghit, nu vorbesc, nu au
privire lateral
= pot clipi, au privire vertical, neleg comenzile verbale
 DEFINIII
Starea vegetativ = stare cronic ce urmeaz unei come, deoarece
funcionalitatea trunchiului cerebral i a diencefalului este reluat,
dar funciile corticale rmn absente
= absena contienei i a responsivitii, datorit unor leziuni severe
ale emisferelor

= sunt prezervate
prezervate:
Funciile vegetative
Unele reflexe motorii
Deschiderea ochilor +/-ciclu somn-veghe (SRAA rmne
funcional)
Unele reflexe complexe: retragere la stimuli dureroi, micri ale
GO, mestecare, deglutiie, cscat, zmbet, plns, geamt, ipt
 DEFINIII
Stare vegetativ persistent = stare vegetativ cu durata > 1 lun
Stare vegetativ permanent = SV persistent > 1 an
Stare de minim contien = stare cu alterare sever a contienei,
care nu poate fi ncadrat ca i com sau stare vegetativ, deoarece
exist dovezi (chiar minime i inconsistente) de contien. Bolnavii
pot evolua spre SMC dup o com sau SV
= exemplu: ridic o mn la comand, chiar dac reacia nu apare la
fiecare testare
 EVALUAREA RAPID A COMEI
GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Util n situaiile de urgen i pentru monitorizare la pacienii la
care stare de contien este fluctuant
Notarea GCS este obligatorie n toate situaiile de urgen
neurologic sau NCH
n situaiile de urgen, scorul GCS este notat i nainte de
administrarea medicaiei
Stimulii dureroi nu se aplic la nivelul feei
Pentru fiecare rspuns testat se apreciaz cea mai bun reacie
 GLASGOW COMA SCALE (GCS)
O rspuns ocular
4 deschide spontan (i la comand)
3 deschide la comand/ stimuli verbali
2 deschide la durere
M rspuns motor
1 fr rspuns
6 execut la comand
V rpuns verbal 5 localizeaz durerea
5 orientat 4 reacie de retragere segm la stimul
4 confuz, dezorientat dureros (flexie normal)
3 cuvinte incoerente 3 reacie de decorticare (flexie anormal) la
2 sunete neinteligibile stimul dureros
1 fr rspuns
2 reacie de decerebrare (extensie) la stimul
dureros
1 fr rspuns
 GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Pentru evaluarea localizrii durerii, se aplic presiune supraorbitar,
malar sau sternal. Se acord 5 p dac pacientul i flecteaz MS
ncercnd s ndeprteze stimulul dureros
Pentru evaluarea reaciei de aprare (dac bolnavul nu localizeaz
stimului nociceptiv) se comprim cu un obiect dur o unghie de la
mna bolnavului
- flexia normal este flexia cotului pentru retragerea MS stimulat (4
p)
Pentru evaluarea reaciilor de decerebrare sau decorticare (la
pacientul care nu are flexie de retragere), se aplic presiune
supraorbitar, malar sau sternal.
- 2 p = decorticare = flexia bilat. a MS + extensia bilat. MI
- 1 p = decerebrare = extensia cot + RI umeri + extensia MI bilat.
 GLASGOW COMA SCALE (GCS)
Interpretare:
Leziune cerebral sever 8 p
Leziune cerebral moderat = 9-9-12 p
Leziune cerebral minor 13 p

Limitri:
Scorul 3 nu difereniaz decesul de coma profund
Aplicablitate limitat la copii sub 3 ani
Rezultate false la pacienii cu somnolen: dup crize epileptice, oc,
hTA sever, hipotermie, medicamente
Greu de apreciat n: traumatisme ale feei, tetraplegii, afazici,
intubai
 Rigiditatea, spasticitatea i posturile anormale din
come/ stri vegetative
Spasticitate = hipertonie (rezisten) muscular dependent de viteza
cu care este mobilizat segmentul. Senzaie de lam de briceag.
Hipertonie de tip piramidal (asociat cu sindrom de NMC)
Rigiditate = hipertonie (rezisten) muscular ce nu variaz cu viteza
de mobilizare. Hipertonie de tip extrapiramidal
La pacienii cu leziuni cerebrale masive, pot coexista leziuni
piramidale i extrapiramidale
Posturile anormale pot fi meninute spontan sau apar la stimuli
nociceptivi. Pot afecta un hemicorp, sau pot fi bilaterale
Postura de decorticare = indic lezare a tractului cortico-spinal i a
tractului rubrospinal (n leziuni ale emisferelor, capsulei interne,
talamusului, i posibil ale mezencefalului9
 Rigiditatea, spasticitatea i posturile anormale din
come/ stri vegetative
Postura de decorticare = flexie coate + pumni + degete
+ extensie + RI a MI
- prognostic mai bun dect rigiditatea de decerebrare
- poate evolua spre postur
de decerebrare
Postura de decerebrare
= RI brae + extensie coate
+ pronaie pumni
+ flexie degete mini
+ extensie MI
+ trismus (uneori)
Alte tulburri ale tonusului i motilitii n strile
de contien alterat
Progresia spre flacciditate este cel mai adesea o indicaie a
progresiei leziunilor caudal, spre partea inferioar a bulbului (cu
nrutirea prognosticului)
Pacientul poate prezenta micri spontane (se poate vorbi despre
micri voluntare doar n strile de minim contien) arat
integritate funcional a structurilor neuro-motorii aferente
segmentului respectiv. Absena oricrei micri spontane dup 3-4
luni de SV = prognostic sever, probabilitate minim de rectigare a
contienei
Micri anormale (reflect leziuni specifice) nu au valoare prognostic
- spasme
- tremor, clonus
- crize mioclonice, distonice
 Evaluri de rezultat n strile de contien
alterat
Glasgow outcome scale (GOS)
Utilizat la pacienii care au fost/ sunt n com, stare vegetativ,
stare de minim contien (n special dup TCC, dar i alte afectri
extensive cerebrale)
Scopul este de a urmri evoluia clinic a pacientului
Se utilizeaz n special n cercetare
Are un caracter general, de apreciere global, n linii mari a evoluiei
pacientului cerebral
 Glasgow outcome scale (GOS)

1 = decedat
2 = stare vegetativ (neresponsiv la stimuli externi)
3 = disfuncionalitate sever (contient, dependen total sau
parial de ngrijiri din partea altor persoane; abiliti limitate de
comunicare; rspunsuri comportamentale sau emoionale
anormale)
4 = disfuncionalitate moderat (autonomia funcional se rezum la
ADL; nu poate participa la activiti socio-profesionale)
5 = recuperare bun (poate persista un deficit psiho-cognitiv sau
funcional minor)
Evaluri de rezultat n strile de contien alterat
Scala Rankin modificat

Scala cu aplicabilitate mai larg, pentru orice tip de suferin

cerebral (nsoit sau nu de afectari ale strii de contien)
A fost iniial dezvoltat pentru evaluarea evoluiei clinice dup
AVC
Are tot un caracter general, global
Se utilizeaz mai ales n scop de cercetare
 Scala Rankin modificat
0 = asimptomatic
1 = fr dizabiliti semnificative; pot fi prezente unele simptome
2 = dizabilitate uoar; nu necesit asisten
3 = dizabilitate moderat: necesit un grad de asisten din partea
altei persoane, dar capabil s mearg singur
4 = dizabilitate moderat sever: necesit asisten pentru mers,
incapabil mde autoservire
5 = dizabilitate sever: imobilizat la pat, incontinent, necesit
asisten i ngrijiri permanente
6 = decedat
Alte scale de evaluare a independenei funcionale globale:
FIM (functional independence measure)
Indicele Barthel
 Tratament = suportiv
1. Suport nutriional (per os, enteral, parenteral)
2. Profilaxia sindromului de imobilizare
Troboza venoas i tromboembolia
Bronhopneumonia
Infeciile tractului urinar
Asigurarea evacurii urinei i fecalelor
Profilaxia escarelor
3. Combaterea retracturilor
KT pasiv
Posturare
Ortezare
4. Tratamentul afeciunilor intercurente