CURS 7

IDENTIFICAREA SI SUPRAVEGHEREA GRAVIDEI CU SARCINA PATOLOGICA

GRAVIDA CU RISC OBSTETRICAL

Evolutia unei sarcinii depinde in mare masura , de mediul fizic, social, familial, de dorinta cu care
este asteptat copilul, de modul in care viitoarea mama colaboreaza cu personalul medico-sanitar, accepta
sfaturile si intelege sa le aplice. Este necesara cunosterea cauzelor care deterimina riscul obstetrical,
pentru identificarea probelemelor de ingrijire, stabilirea obiectivelor si actiunilor de nursing, in vederea
asigurarii unei supravegheri diferentiate:
1. Circunstante psiho-sociale:
- sarcina nedorita, familii dezorganizate, climatul afectiv neprielnic, venit redus, alimenatie deficitara,
- domiciliul femeii in zone geografice greu accesibile, fara posibilitati de anunt telefonic, de transport de
urgenta
- nerespectarea prevederilor legislatiei de ocrotire a femeii gravide la locul de munca
2. Factori generali:
-varsta: < 20 de ani, >35 de ani, inaltime sub 1,55 m, Greutate sub 45 kg, infantilism genital
- primigestele foarte tinere sau peste 35 de ani, marile multigeste sau numai multipare (peste 4 nasteri);
-Izoimunizare Rh sau de grup
3. Antecedentele ginecologice si obstetricale:
- uter cicatricial, malformatii sau tumori genitale
- sarcini cu coplicatii ( hemoragii, infectii, toxemii) sau o sarcina la mai putin de 2 ani de la ultima
nastere, intreruperea intempesiva a cursului sarcinii ( avort, nastere prematura)
- nasteri cu: distocii mecanice, de dinamica, in delivrenta, interventii , nascuti morti, decedati in perioada
neonatala precoce, malformatii, hipertrofie fetala, macrosomi, copii cu handicap.
4. Boli preexistente sarcinii: cardiopatii, boala hipertensiva, anemii, tulburari endocrino-metabolice
(diabet, obezitate, hipo sau hipertiroidism), pneumopatii, nefropatii
- infectii cronice ( tuberculoza, sifilis),
boli infectioase ( rubeola, herpes, toxoplasmoza, listerioza, hepatita, colibaciloza, hepatita)
- afectiuni ortopedice ( cifoscolioza , schiopatare)
5. Intoxicatii: alcoolism, tabagism etc
6. Sarcina complicata prin: distocii osoase, distocii de prezentatie ( inclusiv prezentatie pelvina),
cresterea anormala in greutate peste 20% sau cresterea nesemnificativa a greutatii
- Trepiedul disgravidiei tardive
- Infectii: urinare, vaginale, cutanate
- Cresterea anormala a volumului uterului ( gemelaritate, oligoamnios, hidramnios)
- Hemoragii dupa a 20-a saptamana a sarcinii
- Incompetenta cervicala
- Fals travaliu
- Incompatibilitati de grup de Rh
- Interventii chirurgicale
- Teste de explorare a potentialului biologic cu valori deficitare
- hemoragie recenta , ruptura de membrane de peste 6 ore fara declansarea contractilitatii uterine,
procidenta de cordon, suspiciune clinica de suferinta fetala intrauterina a fatului.

1
PROBLEME DE DEPENDENTA ALE GRAVIDELOR CU RISC OBSTETRICAL CRESCUT

In cursul sarcinii pot aparea o serie de manifestari morbide mai mult sau mai putin grave,strict legate de
evolutia sarcinii si descrise sub numele de disgravidii sau toxicoze gravidice.
Clasificare: Dupa aparitia lor in raport cu varsta sarcinii si dupa manifestarile clinice,se pot distinge:
- boli gravidice precoce din prima jumatate a sarcinii
- boli gravidice tardive din a 2 a jumatate a sarcinii

1. DISGRAVIDIA PRECOCE:

In primul trimestru de sarcina frecventa manifestarilor digestive este de 35- 50%, dar incidenta
disgravidiilor precoce este apreciata la 0,6 % din totalul gravidelor.
In disgravidia precoce exista un dezechilibru hidroelectrolitic si afectarea starii de nutritie. Gravida
poate pierde circa 5% din greutate in asemenea situatie.
Semnele si simptomele care apar sunt: - hipersecretie salivara
- hipersensibilitate olfactiva
- alterarea sensibilitatii gustative
- lipsa poftei de mancare
- greturi, varsaturi
Ptialismul (sialoreea) este o hipersecretie salivara (poate aparea singur sau asociat cu varsaturile).
Varsaturile gravidice pot imbraca diverse forme clinice:
- Varsaturile care survin dimineata pe stomacul gol, nu impiedica alimentatia, nu altereaza starea
generala, nu sunt considerate patologice.
- Varsaturile care survin atat pe stomacul gol cat si dupa ingerarea de alimente intra in cadrul
patologicului, fiind insotite de greturi, salivatii abundente, tulburari senzoriale, alterarea mirosului si
gustului. Nealterand insa starea generala, sunt considerate de natura benigna.
- Varsaturile grave, incoercibile se caracterizeaza printr-o intoleranta gastrica completa si fenomene de
inanitie (lipsa poftei de mancare), cu tulburari de metabolism. Acestea intra in cadrul patologicului.
Netratata, disgravidia precoce poate evolua de la imposibilitatea alimentarii cu scaderea greutatii
corporale, in prima faza, pana la insuficienta hepatica, insuficienta renala si chiar la afectare nervoasa ca
urmare a tulburarilor hidroelectrolitice.
STADII DE EVOLUTIE CLINICA:
Perioada de debut (8-10 zile)= Faza I
- gravida pierde treptat in greutate (300-500g /zi);
- greturi si varsaturi imposibilitatea alimentarii;
- deshidratare oligurie;
- lipsa de ingestie constipatie.
Tratamentul sau alegerea alimentatiei fara rezultatFaza aII-a
Conduita:
Psihoterapie:- schimbarea mediului general al gravidei (izolarea de mediul familial, de munca), cu
asigurarea unui climat de liniste si odihna;
- inlaturarea emotiilor, a sugestiilor, a friciirezultate f. bune.

2
 Regim igieno-dietetic:- repaus, liniste, aer;
- mese mici, fractionate, cu alimente proaspete, usor digerabile;
- de evita mancarurile si mirosurile care-i provoaca greata gravidei;
- aport lichidian corespunzator: lichide reci, slab indulcite.
Medicatia- se administreza in spital, sub stricta supraveghere a personalului medical:
- antiemetice, sedative;
- compensarea dezechilibrelor hidro-electrolitice si acido-bazice cu sol. perf. de Glucoza 5-10%,
NaCl, sol.Ringer, Clorura de potasiu (KCl), Bicarbonat de sodiu;
- vitamino-terapie (complex B, C);
- aminoacizi, Progesteron 10-40 mg/zi.
Supravegherea evolutiei prin urmarirea:
- parametrilor - clinici: G, curba ponderala, puls, temperatura;
- de laborator: corpi cetonici, albumina, HLG, functie hepatica, ionograma serica.
Perioada de stare (7-8 zile)= Faza aII-a sau perioada complicatiilor secundare reversibile:
- FC, TA, T ;
- intoleranta gastrica completa;
- varsaturi frecvente, sete vie, deshidratare cu hemoconcentratie, GR;
- tulburari de metabolism: glucidic, protidic,lipidic, hidric, mineral (RA, Cl, Na, K);
- subicter ca urmare a insuficientei hepatice;
- adinamie extrema, voce stinsa, fata palida, expiratia cu miros de acetona (halena cetonica);
- oligurie, apare albuminuria, hematurie, corpi cetonici prezenti.
Cresterea frecventei varsaturilor, tahicardia, subfebrilitatea, curba ponderala in scadere si acetonuria
sunt semne de alarma, de trecere intr-o forma ireversibila.
Uneori este necesara evacuarea sarcinii.
Daca in faza aII-a nu se iau masuri adecvate, se ajunge in faza aIII-a.
Perioada terminala (3-4 zile)= Faza a III-a sau perioada complicatiilor tardive ireversibile:
- brusc varsaturile inceteaza, alimentele sunt tolerate in stomac dar fara a fi digerate;
- adinamia se transforma in agitatie intensa, tulburari cerebrale: delir, halucinatii, convulsii ale
extremitatilor, diminuarea reflexelor, tulburari de vedere;
- apare diareea, anurie, cantitate masiva de albumina;
- icterul se accentueaza;
- apar leziuni organice profunde ce nu mai pot fi influentate medicamentos, nici chiar prin evacuarea
sarcinii gravida se stinge in colaps.

PROBLEME N DISGRAVIDIA PRECOCE:

o Disconfort abdomoinal: greuri i vrsaturi
o Dificultatea de a se alimenta
o Alterarea eliminrilor urinare , intestinale
o Somn inadecvat cantitativ i calitativ
o Anxietate
o Dificultatea n desfurarea activitilor cotidiene
o Deficit de cunotinte
o Potenial de complicaii: deshidratare , cardio-vasculare

3
DIAGNOSTICE DE NURSING IN DISGRAVIDIA PRECOCE:
Alterarea nutritiei din cauza greturilor si varsaturilor, manifestata prin scaderea in greutate.
Deficit de volum lichidian din cauza greturilor si varsaturilor.
Teama in legatura cu cresterea riscului perinatal, anxietate.
Alterarea eliminarilor urinare si intestinale din cauza dificultatii de a se alimenta, manifestata prin
oligurie si constipatie.
Somn inadecvat cantitativ si calitativ din cauza durerilor epigastrice, manifestate prin spasme
musculare.
Dificultate in desfasurarea activitatilor cotidiene din cauza somnului inadecvat, disconfortului
abdominal, manifestata prin anxietate.
Deficit de cunostinte in legatura cu problemele ce pot aparea pe parcursul sarcinii, manifestat prin
agitatie, iritabilitate si anxietate.
Risc crescut de complicatii (deshidratare, cardio-vasculare) datorita deshidratarii si lipsei de ingestie,
manifestat prin imposibilitatea alimentarii, oligurie si constipatie.

2. DISGRAVIDIA TARDIVA:
Afectiune ce apare in a doua parte a sarcinii, dupa 24 sapt. de gestatie.
Forme clinice initiale ale disgravidiei tardive:
- HTA >140 /90 mmHg
Categorii de HTA ce se pot asocia sarcinii:- HTA gestationala (indusa de sarcina)
- HTA cronica (preexistenta sarcinii)
- Edemul
Spre deosebire de edemele din cursul sarcinii normale care sunt declive, edemele din disgravidiile
tardive apar si la maini, fata sau generalizat. Edemul este alb, moale si poate aparea brusc, asociat cu
HTA si proteinurie. Consecutiv acumularii de lichide au loc cresteri in G cu 10%
- Proteinuria prezenta proteinelor in urina > 0,3g /l in urina din 24 ore.

Formele complicate ale disgravidiei tardive:

- Preeclampsia este un sindrom vasculo-nervos de alarma cand, pe fondul triadei EPH (edeme,
proteinurie, HTA) la o gravida de ultim trimestru apar urmatoarele tulburari: somnolenta, cefalee
asociata cu tulb. senzoriale (acufene, displopie). La acestea se asociaza: varsaturi, durere in epigastru
in bara, durere in hipocondrul drept, stare de agitatie, polipnee, oligurie.
- Eclampsia- aparitia convulsiilor tip grand mal la o pacienta cunoscuta cu preeclampsie.
Poate surveni: in sarcina, travaliu, postpartum imediat.
Descrisa ca un acces convulsiv generalizat, eclampsia cuprinde 4 faze:
- de invazie (30 sec-1 minut): convulsii in special la fata;
- de convulsii tonice (30 minute): contractura a intregului corp, coloana vertebrala fiind in
opistotonus. Respiratia este oprita, cu cianoza si asfixie.
- de convulsii clonice (pana la 4 minute): respiratie profunda si zgomotoasa, muschii sunt
animati de miscari dezordonate ale capului si membrelor.
- comatoasa (pana la 1-2 zile): apare oliguria/anuria, hipoestezia, respiratie stertoroasa. Pot
surveni sechele psihice, renale, oculare.
Prognostic:
- matern- in formele usoare sau medii vindecarea se realizeaza rapid
- in formele grave evolutia poate fi nefavorabila (cu patologie renala sau HTA preexistente).
Mortalitate - materna 15%, fetala 40%

4
Conduita:

A. Profilaxie:
- identificarea gravidelor cu risc, dispensarizarea;
- monitorizarea clinica si de laborator:
- controlul TA la 2 sapt.;
- controlul G- patologic o crestere > 1kg/luna in sem.I si >2kg in sem. II de sarcina;
- ex. sumar de urina, proteinurie;
- monitorizarea IFU, BCF, ex ecografice
- regim alimentar normosodat, normocaloric, bogat in vitamine;
- regim de viata si munca de protectie: evitarea efortului fizic si psihic, a frigului, umezelii;
- medicatie antihipotensiva la gravidele cu HTA preexistenta sarcinii.

B. In cazul formelor medii:

- spitalizare ptr evaluarea starii materne si fetale:
- clinic:- TA, G, diureza
- surprinderea altor semne clinice (cefalee, tulb. de vedere, dureri epigastrice);
- BCF, MFA.
- paraclinic:- proteinurie, Ht, Tr, teste hepatice, acid uric, uree, creatinina, ionograma;
- ecografie.

C. In formele severe:
- internarea de urgenta;
- regim igieno-dietetic:- repaus la pat in decubit lateral stg.
- regim hiposodat, bogat in proteine si vitamine
- medicatie:- antihipertensive
- <34 sapt-Dexametazona ptr. accelerarea maturarii pulmonare fetale
- diuretice
- sedative
In criza eclamptica:
- decubit lat. stg. ptr.-scaderea riscului de aspiratie pulmonara
- oxigen pe masca/sonda nazala
- linie venoasa, sonda vezicala
- monitorizarea TA, diureza
- adm. de MgSO4 ptr.controlul convulsiilor
- evaluarea gravidei si a fatului ptr. alegerea modului de finalizare a nasterii.

PROBLEME N DISGRAVIDIA TARDIV

o Alterarea respiraiei i circulaiei
o Eliminri inadecvate cantitativ i calitativ
o Alterarea confortului
o Anxietate
o Alterarea cunostintei
o Risc de complicaii majore
o Diminuarea pn la lipsa autonomieie n ngrijirile personale
o Deficit de cunotine.

5
Semne si simptome

disgravidia tardiva care apare in al doilea trimestru de sarcina, fiind denumita toxicoza gravidica sau
boala de gestatie, considerandu-se a fi produsa de o toxina care ia nastere in organismul matern in cursul
gestatiei si se caracterizeaza printr-un sindrom neuro-vascular generalizat manifestat prin triada
simptomatica: HTA, albuminurie, edeme si de asemeni se poate manifesta forma hiperemetizanta
descrisa anterior cu emaciere, oligo-anurie, complicatii metabolice si nervoase ireversibile