Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Fiziopat Speciala PDF
Fiziopat Speciala PDF
Magda BDESCU
Veronica MOCANU
Manuela CIOCOIU
Mihaela CHICU
Raluca HALIGA
Oana BDULESCU
FIZIOPATOLOGIE
SPECIAL
616-092
Refereni tiinifici:
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
616-092
Refereni tiinifici:
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin autorilor i Editurii Gr.T. Popa" Iai. Nici o
parte din acest volum nu poate fi copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau
mecanic, inclusiv fotocopiere, fr permisiunea scris din partea autorilor sau a editurii.
PREFA
REGLAREA RESPIRAIEI
Centrii respiratori
Alternana inspir-expir este asigurat prin comanda motorie
ciclic plecat de la o populaie neuronal situat n regiunea
bulbo-protuberenial. Aceti neuroni prezint o activitate spontan,
puternic modulat de aferenele provenite din teritoriul senzitiv vagal i
din zonele chemoreceptoare centrale sau periferice. Neuronii respiratori
bulbari sunt incapabili s asigure singuri un regim ventilator normal.
Dup supresia lor selectiv de ctre formaiunile nervoase suprabulbare
i de aferenele vagale, aciunea lor se limiteaz la ntreinerea unei
ventilaii neregulate, ntrerupt de pauze i de micri inspiratorii brute
i ample (gasp-uri). Stimulii care controleaz respiraia pot fi clasificai
n chimici i comportamentali. Mecanismul controlului chimic este mult
mai bine cunoscut dect cel comportamental. Controlul chimic a evoluat
pentru a satisface urmtoarele caracteristici:
1. s asigure furnizarea oxigenului necesar metabolismului tisular;
2. s elimine CO2 rezultat i
3. s contribuie la meninerea echilibrului acido-bazic.
- 11 -
Fiziopatologia respiraiei
- 12 -
Fiziopatologia respiraiei
Perfuzia
Termenul de perfuzie este utilizat pentru a descrie circulaia
sngelui la nivelul patului capilar. Vasele pulmonare sunt mai subiri,
mai compliante i opun mai puin rezisten la curgere dect vasele
din circulaia sistemic. Presiunile din circulaia pulmonar sunt mai
sczute dect cele din circulaia sistemic (22/8 mm Hg, fa de 120/70
mm Hg). Presiunea i rezistena sczute la nivelul circulaiei pulmonare
permit adaptarea la variate cantiti de snge din circulaia sistemic.
Distribuia perfuziei. Ca i n cazul ventilaiei, distribuia fluxului
de snge este afectat de poziia corpului i de gravitate. n ortostatism,
fluxul de snge n poriunea superioar a plmnilor este mai mic dect
la bazele plmnilor.
Reglarea vaselor pulmonare la hipoxie. Vasele de snge din
circulaia pulmonar sufer o marcat vasoconstricie atunci cnd sunt
expuse la hipoxie. Cnd O2 alveolar scade sub 60 mm Hg, se poate
produce o vasoconstricie marcat, iar la valori foarte sczute ale O2,
fluxul local de snge poate fi complet abolit. n hipoxia regional, cum
se ntmpl n atelectazie, vasoconstricia este localizat la o regiune
determinat a plmnului. Vasoconstricia are ca efect direcionarea
- 13 -
Fiziopatologia respiraiei
fluxului de snge dinspre regiunile hipoxice spre cele mai bine aerate.
Dac hipoxia alveolar dispare, fluxul de snge revine la normal.
Transportul gazelor
Transportul O2
O2 este transportat n dou forme: n combinaie chimic cu
hemoglobina (Hb) i n form dizolvat (numai 1%). Hb leag O2 n
capilarele pulmonare i l elibereaz n capilarele tisulare.
- 14 -
Fiziopatologia respiraiei
- 15 -
Fiziopatologia respiraiei
Transportul CO2
CO2 este prezent n snge n trei forme: dizolvat (10%), legat de
Hb (30%) i sub form de bicarbonat (60%). Echilibrul acido-bazic este
influenat de cantitatea de CO2 dizolvat i de nivelul bicarbonatului din
snge. CO2 format n urma proceselor metabolice difuzeaz n afara
celulelor i, apoi, n spaiul intercelular i trece n capilare. CO2 este de
20 ori mai solubil dect O2 n plasm. Astfel, fracia dizolvat joac un
rol mai important pentru CO2 dect pentru O2.
O mare parte din CO2 difuzeaz n globulele roii, unde fie
formeaz acid carbonic, fie se leag de Hb. Formarea acidului carbonic,
din CO2 i ap, este accelerat de o enzim, prezent n cantiti mari
n globulele roii, anhidraza carbonic. Acidul carbonic disociaz dnd
natere la H+ i HCO3-. H+ se leag de Hb, care este un sistem tampon
puternic, iar bicarbonatul difuzeaz n plasm la schimb cu ionul de clor.
CO2 se combin cu Hb direct formnd carbaminohemoglobina.
Combinaia CO2 cu Hb este o reacie reversibil, care permite
transportul CO2 de la esuturi la plmn, unde este eliberat n alveole.
Legarea CO2 de Hb este determinat de caracteristica acid a Hb. La
nivelul plmnilor, Hb puternic acid are o capacitate mai sczut de a
lega CO2, iar CO2 este eliberat din Hb i trece n alveole.
MECANISMELE DE PROTECIE
ALE APARATULUI RESPIRATOR
- 18 -
Fiziopatologia respiraiei
- 19 -
Fiziopatologia respiraiei
INSUFICIENA RESPIRATORIE
Retenia de sodiu i ap
Hipoxemia moderat fr hipercapnie nu determin tulburri n
metabolismul Na+ i H2O. Hipoxemia sever i, mai ales, hipercapnia
duc la retenie de Na+ i H2O, acionnd asupra:
fluxului sangvin renal
reabsorbiei tubulare de Na+ i bicarbonat
creterii activitii reninei plasmatice (cu eliberare de
aldosteron).
Prezena edemelor asociat cu hipoxemia i hipercapnia indic
un prognostic sever.
- 21 -
Insuficiena respiratorie
HIPOXIA HIPOXIC
- 22 -
Insuficiena respiratorie
- 23 -
Insuficiena respiratorie
- 24 -
Insuficiena respiratorie
- 25 -
Insuficiena respiratorie
- 26 -
Insuficiena respiratorie
- 27 -
Insuficiena respiratorie
- 28 -
Insuficiena respiratorie
- 29 -
Insuficiena respiratorie
- 30 -
Insuficiena respiratorie
- 31 -
Insuficiena respiratorie
HIPOXIA DE TRANSPORT
- 32 -
Insuficiena respiratorie
HIPOXIA HISTOTOXIC
(IR prin tulburarea procesului de utilizare a O2 de ctre esuturi)
Se datoreaz incapacitii esuturilor de a utiliza O2 din cauza
deficitului sau inhibiiei enzimelor respiratorii. Saturaia n O2 a sngelui
arterial este normal. Saturaia n O2 a sngelui venos este crescut; nu
exist cianoz. Experimental, acest tip de hipoxie se produce prin
intoxicaie cu cianuri. Hipotermia provoac acelai fenomen (prin
inhibiia fermenilor) dac fluxul sanguin este ncetinit.
Tulburrile de utilizare a O2 la nivel tisular se reflect n plasm
prin creterea concentraiei lactatului. Dar aceast cretere poate fi i
consecina metabolizrii deficitare a lactatului de ctre ficat sau a
eliminrii sczute prin rinichi. Cu aceast rezerv, msurarea
concentraiei lactatului n snge este indicatorul unei diminuri (oc,
insuficien cardiac avansat) sau a incapacitii esuturilor de utilizare
a O2 (inhibiia fermenilor celulari).
DISPNEEA
Dispneea presupune contientizarea unui efort respirator,
datorit nevoii crescute de O2. Respiraia dispneic se traduce subiectiv
prin senzaia de sufocare, de lips de aer sau de apsare, iar obiectiv
prin tahipnee, cu micri respiratorii superficiale sau mai profunde
(hiperpnee) sau chiar printr-o respiraie cu ritm neregulat
(Cheyne-Stokes). Din punct de vedere etiopatogenic se pot distinge:
1. Dispneea fiziologic este cel mai frecvent tip de dispnee,
fiind asociat cu exerciiul fizic. Ventilaia este crescut i meninut la
un ritm crescut prin stimuli metabolici i de alt natur. Dispneea este,
de asemenea, frecvent n timpul hipoxiei acute, la nlimi mari, unde
stimularea centrului respirator este datorat hipoxemiei, care excit
corpusculii carotidieni. Dispneea poate s apar prin inspirarea unor
concentraii mari de CO2 acumulate n spaii nchise. Dispneea n
aceste condiii este rezultatul contientizrii creterii muncii muchilor
respiratori pentru realizarea ventilaiei.
2. Dispneea pulmonar. Cele mai importante cauze pulmonare
care conduc la dispnee sunt disfunciile ventilatorii restrictive, care
determin scderea complianei pulmonare, i cele obstructive, care
cresc rezistena la fluxul de aer. Pacienii cu dispnee produs prin
- 33 -
Insuficiena respiratorie
- 34 -
Insuficiena respiratorie
- 35 -
Insuficiena respiratorie
- 36 -
Insuficiena respiratorie
de tip Kssmaul (fig. 6). Cel mai frecvent apare n coma diabetic,
cetoacidozic i insuficiena renal cronic (stadiul uremic).
6. Dispneea neurogen poate fi de natur psihogen (sindrom
Da Costa) ce apare n stri anxioase patente sau mascate, n care
activitatea respiratorie este stimulat printr-o aciune psihic direct.
Sindromul Da Costa poate determina tetanie hiperventilatorie.
O alt form este exclusiv cerebral, apare numai n strile
grave din tumori cerebrale, encefalite, cu aspect tip Biot (inspir, pauz,
expir, pauz), care este semnul morii iminente, mai ales n faza
terminal a meningitelor. Leziunile cerebrale (hemoragii) sunt frecvent
asociate cu o hiperventilaie intens, care este uneori zgomotoas i
stertoroas.
CIANOZA
Cianoza (Kyanus, albastru) este cunoscut ca fiind coloraia
bleu-violacee a pielii i a mucoaselor, n raport de prezena la nivelul
capilarelor a unei cantiti crescute de hemoglobin redus (mai mare
dect 5 g /dl snge), sau a unei hemoglobine anormale.
Trebuie s deosebim cianoza propriu-zis de pseudocianoz
dat de coloraia anormal a pielii nsi (pigmentri, depuneri de
substane strine organismului).
Orice pigmentare intens poate fi confundat cu cianoza. Dintre
substanele exogene care se depun n piele i mucoase menionm n
special argintul i aurul care provoac arginoza (culoare
albstruie-cenuie) i respectiv crisiaza, precum i arsenicul (melanoza
arsenical).
Cianoza adevrat, n sensul cel mai strict al cuvntului, este
produs printr-o cretere a Hb reduse. La un coninut normal de Hb de
15 g/100 ml snge, capacitatea de a fixa O2 este de 20 vol. %, ceea ce
corespunde unei saturri cu O2 de 100 %. n condiii normale, dup
trecerea prin capilarele pulmonare, se gsete o saturare cu O2 a
sngelui arterial de 96 %, n timp ce saturarea sngelui venos cu O2
este de 72 75 %; diferena de aproximativ 22 % corespunde O2
eliberat la nivelul esuturilor.
Coninutul n O2 al sngelui arterial este de 19 vol. %, iar cel al
sngelui venos de 14-15 vol. %; diferena fa de capacitatea de
saturare complet de 20 vol. % reprezint coninutul n hemoglobin
redus i este pentru sngele arterial de 1 vol. % i pentru cel venos de
6 vol. %. Este un fapt dovedit c cianoza apare clinic numai atunci cnd
sngele circulant conine mai mult de 5 g de Hb redus la 100 ml,
indiferent de cantitatea total de Hb a pacientului. Astfel se explic
unele observaii clinice, aparent greu de neles, de exemplu lipsa unei
- 37 -
Insuficiena respiratorie
- 39 -
Insuficiena respiratorie
- 40 -
Insuficiena respiratorie
- 41 -
Insuficiena respiratorie
- 42 -
Insuficiena respiratorie
- 43 -
Astmul bronic
Factorii genetici
Dei modelul mendelian clasic nu se aplic n cazul AB, nu este
nici o ndoial c predispoziia genetic joac un rol n aceast
afeciune. Pe baza studiilor pe gemeni, ereditatea a fost estimat ca
avnd o pondere ntre 35 i 75% n patogenia AB. Studii largi
populaionale au dovedit c atopia este cel mai puternic factor
predispozant identificat n AB. Prin atopie se nelege capacitatea
organismului de a rspunde prin sintez crescut de IgE fa de
structuri antigenice din mediu.
Stresul psihologic
Emoiile, suprile, strile de tensiune pot determina iniierea unui
atac de astm.
Influenele hormonale
n copilrie, prevalena astmului este mai mare n rndul
bieilor, apoi aceasta este identic pe sexe la pubertate, devenind mai
mare n rndul femeilor n perioada adult. Din punct de vedere
fiziopatologic, rolul hormonilor sexuali este probabil, dar nc
nedemonstrat. Din punct de vedere clinic, perioada premenstrual este
o perioad de risc. Exist un alt vrf de prevalen pentru astm i
anume momentul menopauzei la femei.
B. Factorii de mediu
Alergenii
Alergenii precum praful de cas au fost dovedii ca fiind factori
importani n prevalena astmului. Prezena alergenilor este asociat cu
sensibilizarea alergic i dezvoltarea astmului. Exist dovezi privind
relaia dependent de doz ntre expunerea la alergeni i sensibilizare,
eventual astm. Dac subiecii sensibilizai triesc ntr-un mediu lipsit de
- 44 -
Astmul bronic
- 45 -
Astmul bronic
Dezvoltarea intrauterin
Expunerea la factorii de mediu ncepe odat cu concepia.
Deoarece, ftul conine antigene paterne, ar fi de ateptat s fie
rejectat. O ipotez, rezultat din studii pe modele experimentale, este
c limfocitele Th1 sunt responsabile de respingerea grefei, iar
limfocitele Th2 de meninerea toleranei. n timpul sarcinii, interfaa
materno-fetal este un loc imunologic activ, care produce multe
citokine. Exist o preponderen a citokinelor de tip Th2. De asemenea,
la natere sistemul imun al ftului este puternic deviat spre profilul de tip
Th2. La mamele cu atopie, acest efect poate fi exgerat. Persistena
dezechilibrului Th1/Th2 poate predispune la atopie i AB.
TIPURI DE ASTM
Obstrucia bronic
ngustarea cilor bronice se poate produce prin:
1. Bronhoconstricia musculaturii netede:
Bronhospasmul cilor respiratorii de intensitate variabil,
reversibil, fie spontan, fie sub influena medicamentelor
(cum ar fi medicamentele beta-agoniste - cele mai
eficiente, vagoliticele, teofilina i derivaii acesteia).
- 46 -
Astmul bronic
2. Edemul mucoasei:
Componenta vascular: vasodilataia capilarelor
submucoase poate apare i dispare rapid;
Infiltrat celular polimorf.
3. Secreiile endobronice:
Sunt reprezentate de extravazarea vascular i
hipersecreia glandelor mucoase.
INFLAMAIE
Hiperreactivitate Obstrucie
bronic bronic
SIMPTOME
- 47 -
Astmul bronic
Limfocitele
Acestea sunt n principal limfocite T helper (CD4+), subpopulaia
Th2. La oameni, exist dovezi c astmul ar putea fi o boal Th2-like.
Subpopulaiile Th1 genereaz citokine a cror aciune este
important pentru aprarea organismului mpotriva virusurilor i fungilor,
n transplant i ca o component a aprrii imune. Din contra, citokinele
derivate din subpopulaia Th2, de exemplu, IL-4 i IL-5, sunt importante
pentru dezvoltarea reaciilor alergice. IL-4, mpreun cu IL-13, regleaz
sinteza de IgE; IL-5 este implicat n acumularea de eozinofile
(inflamaia eozinofilic).
LT
helper
Th1 TH2
Interferon IL- 4
IL-2 IL- 5
- 48 -
Astmul bronic
Mastocitele
Activarea mastocitelor, prin cuplarea antigenelor de IgE legate de
mastocite, conduce la eliberarea de mediatori. Compuii mastocitari
eliberai pot fi preformai, cum ar fi histamina, factorul chemotactic pentru
eozinofile (ECF-A), factorul chemotactic pentru neutrofile (NCF-A) sau
sintetizai de novo, leucotrienele i citokinele. Activarea mastocitelor
conduce la un rspuns umoral i la unul celular (fig. 10).
Reacia umoral (faza imediat a rspunsului astmatic) a
rspunsului mastocitar este consecina eliberrii acute de mediatori i
aciunii acestor factori asupra permeabilitii vasculare i tonusului
muchilor netezi. n contrast, mediatori puternici, cum ar fi factorii
chemotactici ai eozinofilelor (ECF-A) i ai neutrofilelor (NCF-A) au fost
propui pentru reglarea micrii celulare spre locul rspunsului alergic.
Astfel, mastocitele sunt implicate att n rspunsul imediat al reaciei
alergice, ct i n tranziia spre rspunsul inflamator celular.
Mediatorii derivai din mastocite pot influena circulaia celulelor,
n special a neutrofilelor i eozinofilelor. Aceast acumulare de celule,
care urmeaz activrii mastocitare, constituie faza tardiv a rspunsului
mastocitar. Iniial, apare o cretere a numrului de neutrofile care este
urmat de o cretere a numrului de eozinofile. Leucotrinele, LTC4,
LTD4 i LTE4, sunt mediatorii principali ai reaciei tardive, producnd
bronhoconstricie, creterea permeabilitii vasculare i chemotaxie.
Mastocitele sunt de asemenea, o surs de citokine (IL-3, IL-4,
IL-5, GM-CSF) care au fost implicate n creterea reactivitii bronice.
- 49 -
Astmul bronic
- 50 -
Astmul bronic
Mediatori Funcii
Mediatori preformai
Histamina Contracia muchiului neted
Creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie, secreie
ECF-A de mucus
NCF-A Chemotaxie pentru leucocite
Triptaza Chemotaxie pentru eozinofile
Chimaza Chemotaxie pentru neutrofile
Contracia muchiului neted
Leziunea epiteliului bronic
Mediatori neoformai
Prostaglandine Vasodilataie
LTC4, D4, E4 Contracia muchiului neted,
creterea permeabilitii
vasculare, vasodilataie,
LTB4 hipersecreie de mucus
PAF Chemotaxie pentru neutrofile
Vasopermeabilitate,
hipersecreie de mucus,
Specii reactive de oxigen chemotaxie pentru eozinofile i
neutrofile
Citotoxicitate, descuamare epit.
- 51 -
Astmul bronic
Eozinofilele
Unele citokine eliberate de celulele epiteliale, cum ar fi GM-CSF,
au proprietatea de a atrage, a activa i prelungi supravieuirea
eozinofilelor. Eozinofilele elibereaz mediatori lipidici bronhoconstrictori
(LTC4, PAF) i proteine citotoxice (ECP, proteina cationic a
eozinofilelor, MBP, proteina bazic major). Aceste proteine bazice au o
activitate direct citotoxic asupra celulelor mucoasei pulmonare. Astfel,
s-a dovedit c eozinofilele au un rol important n lezarea cilor aeriene.
Neutrofilele
O component important a obstruciei cilor aeriene este
hipersecreia de mucus. Elastaza neutrofilelor este un secretagog foarte
puternic a glandelor submucoase din cile aeriene i celulelor
caliciforme, pe cnd histamina, leucotrienele i serotonina sunt
secretagogi slabi. Neutrofilele au un rol direct inflamator prin
producerea de ioni superoxid i un rol indirect, prin recrutarea altor
celule (n special, prin producia de LTB4).
Macrofagele
Macrofagele infiltreaz mucoasa bronic i joac, probabil, un
rol n amplificarea i perpetuarea crizei de astm. Au rol de prezentare a
antigenului limfocitelor, elibereaz mediatori LTB4, IL-5 (rol
chemotactic), LTC4-D4-E4 (bronhoconstricie), PAF (bronhospasm
tardiv).
Celulele dendritice
Sunt celule tisulare i funcioneaz ca celulele prezentatoare de
antigen care interacioneaz cu alergenii, migreaz n ganglionii limfatici
i stimuleaz producia de limfocite Th2.
Celulele epiteliale
Mai multe modificri au loc n epiteliu ca o consecin a
hiperreactivitii la alergeni:
pierderea NO (monoxidul de azot) cu rol n bronhodilataie;
lezarea epiteliului iniiaz producerea de numeroase citokine care
promoveaz modificrile inflamatorii: GM-CSF, TNF-, IL-8;
distrugerea celulelor epiteliale cauzeaz permeabilitatea crescut la
alergeni i expunerea terminaiilor nervoase aferente;
expunerea terminaiilor nervoase de tip fibre senzitive C elibereaz
neuropeptidele senzoriale, substana P, neurokinine i peptida
legat de gena calcitoninei (calcitonin gene-related peptide, CGRP),
care contribuie la bronhoconstricie, edem i secreie de mucus.
- 52 -
Astmul bronic
- 53 -
Astmul bronic
- 54 -
Astmul bronic
Sistemul colinergic
Mediatorul su este acetilcolina, care acioneaz asupra
receptorilor muscarinici, M. Efectul su este bronhoconstrictor. Este cel
mai important sistem de control al tonusului bronic i secreiilor
bronice. Fibrele eferente merg cu nervul vag la releul ganglionar situat
n peretele bronic. Fibrele scurte postganglionare ajung la celulele
musculare netede i la glandele mucoase. La nivel ganglionar
eliberarea de acetilcolin este modulat de ctre fibrele adrenergice i,
de asemenea, de sistemul NANC.
Cile aferente ale reflexelor colinergice provin de la terminaiile
situate sub jonciunile strnse ale epiteliului bronic i, de asemenea,
de la receptorii din nas i laringe.
Exagerarea reflexelor colinergice ar putea fi responsabil pentru
un rspuns anormal bronic la astmatici, cunoscut sub numele de
hiperreactivitate bronic.
Mecanisme implicate n AB:
modificrile epiteliului favorizeaz accesul iritanilor
poteniali la terminaiile colinergice (stimuli fizici sau
substane chimice inhalate, mediatori inflamatori sau
mediatori neurogeni);
creterea activitii receptorilor din cauza unui exces de
mediatori locali;
creterea sensibilitii celulelor musculare la acetilcolin;
creterea eliberrii de acetilcolin i lipsa modulrii
negative prin celelalte sisteme nervoase de control;
creterea numrului i afinitii receptorilor muscarinici.
- 55 -
Astmul bronic
Sistemul adrenergic
Mediatorul su este adrenalina i acioneaz asupra receptorilor
beta2, de la nivelul muchilor netezi bronici. Efectul su este
bronhodilatator. Scderea activitii sistemului adrenergic n AB este
probabil, dar joac un rol secundar.
- 56 -
Astmul bronic
Funcia ventilatorie n AB
Tulburarea fiziopatologic n AB o reprezint reducerea variabil
a diametrului cilor respiratorii (obstrucie bronic) produs prin
bronhoconstricie (mediat imunologic sau neural), congestie vascular,
edem al peretelui bronic, secreie bronic i remodelare bronic; toi
aceti factori sunt corelai cu procesul inflamator i hiperreactivitatea
bronic. Rezultatul net al obstruciei bronice este creterea rezistenei
- 57 -
Astmul bronic
- 58 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
FIZIOPATOLOGIA BPOC
Definiie
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) se
caracterizeaz printr-o obstrucie a cilor aeriene care nu este pe deplin
reversibil. Obstrucia cilor bronice este, de obicei, progresiv i
asociat cu un rspuns inflamator anormal al plmnilor la particule
nocive i gaze. Aceast definiie subliniaz ideea c BPOC este o boal
inflamatorie cronic, n care obstrucia bronic, contrar celei din astmul
bronic, este progresiv i puin reversibil.
BPOC include dou entiti clinice: a. bronita cronic
obstructiv, cu fibroz i obstrucie a cilor aeriene mici i
b. emfizemul pulmonar, cu lrgirea spaiilor aeriene i distrugerea
parenchimului pulmonar, pierderea elesticitii i colabarea cilor
aeriene mici.
Dei BPOC i astmul bronic au la baz inflamaia tractului
respirator, procesul inflamator difer n mod semnificativ, fiind diferite
celulele inflamatorii, mediatorii, rspunsul la inflamaie, distribuia
anatomic i rspunsul la terapia antiinflamatoare. Totui, unii pacieni
prezint caracteristici comune att BPOC, ct i astmului bronic.
Aceasta sugereaz un spectru gradat al bolii, dar este posibil ca aceti
pacieni s prezinte ambele afeciuni n acelai timp.
Exist mai puine date despre inflamaia bronic din BPOC,
dect despre cea din astm. n BPOC, contrar astmului, se pare c
celulele cele mai importante sunt macrofagele i limfocitele CD8+ .
Etiologia BPOC
Factorii de mediu
Fumatul. BPOC se produce mai frecvent la fumtori, rata
mortalitii fiind, de asemenea, mai crescut la fumtori dect la
nefumtori. Fumatul exercit o serie de efecte toxice asupra cilor
aeriene care includ o cretere imediat a rezistenei cilor aeriene,
inhibarea micrii cililor, recrutarea de neutrofile n cile aeriene i
eliberarea de enzime proteolitice de ctre neutrofile.
Poluarea. Exist dovezi c poluarea atmosferic ar fi un factor
etiologic n BPOC, dar nu se poate stabili relaia exact dintre poluare i
mortalitatea prin BPOC.
- 59 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
Factorii genetici
Deficitul de alfa1-antitripsin. Alfa1-antitripsina (1-AT) este
un inhibitor al enzimelor proteolitice, care protejeaz plmnul mpotriva
elastazei eliberate de neutrofile. n mod normal, producia hepatic de
1-AT este crescut n condiii inflamatorii, dar la pacienii cu deficit
sever de 1-AT, elastaza neutrofilelor determin distrugerea
parenchimului pulmonar elastic producnd emfizemul pulmonar.
Cantitatea de 1-AT n ser este determinat genetic de o serie
de gene cunoscute ca sistemul Pi (protease-inhibitor). Circa 90% din
populaie are fenotipul MM, care conduce la un nivel normal de 1-AT
n ser. Fenotipurile MS i MZ se caracterizeaz printr-o uoar scdere
a nivelelor 1-AT. Aproximativ 0,03% din populaie are fenotipul ZZ, la
aceti indivizi nivelele de 1-AT fiind doar de 10-20% din normal i
riscul de dezvoltare a emfizemului pulmonar este foarte crescut.
Neutrofilele
n lichidul de lavaj bronic al pacienilor cu BPOC a fost gsit un
numr crescut de neutrofile activate. Neutrofilele secret proteaze,
inclusiv elastaza, i catepsina G, care contribuie la distrugerea
alveolar. Recrutarea neutrofilelor n cile aeriene implic moleculele
de adeziune, selectinele E fiind supraexprimate la nivel endotelial.
Neutrofilele aderate migreaz n tractul respirator direcionate de factori
chemotactici, cum ar fi IL-8 i LTB4. Supravieuirea neutrofilelor n
tractul respirator poate fi crescut de citokine, cum ar fi
granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF).
Macrofagele
n BPOC s-a observat o cretere marcat a macrofagelor n
cile aeriene, parenchimul pulmonar i lichidul de lavaj bronic. Mai
mult, macrofagele sunt localizate la nivelul ariilor de distrugere din
- 60 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
MEDIATORI
LTB4, IL-8, MCP1,
GM-CSF, NO,
specii reactive de
CELULE oxigen, TGF- EFECTE
Macrofage Hipersecreie de mucus
Neutrofile Fibroza cilor aeriene
Limfocite CD8+ Distrugerea pereilor
Celule epiteliale PROTEAZE alveolari
Elastaza
neutrofilelor
Metaloproteinaze
Catepsine
Limfocitele T
n BPOC, exist un numr crescut de limfocite T n parenchimul
pulmonar i cile aeriene centrale, cu predominana limfocitelor CD8+.
Limfocitelor CD8+ pot produce citoliza i apoptoza celulelor epiteliale
alveolare prin eliberarea de perforine, granzima-B i TNF-.
Celulele epiteliale
Sunt importante surse de mediatori inflamatori. Celulele
epiteliale, activate de fumul de igar, produc mediatori, cum ar fi TNF-
i IL-8. De asemenea, celulele epiteliale din cile aeriene mici pot fi
surse importante de transforming growth factor-beta (TGF-), care
induce fibroza.
- 61 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
Definiie
Bronita cronic se caracterizeaz prin tuse productiv cu o
durat de mai mult de trei luni, timp de cel puin doi ani consecutiv. n
bronita cronic, simptomele sunt tusea i expectoraia, care sunt
indisociabile n msura n care particip mpreun la eliminarea
secreiilor. Aceste simptome sunt datorate remodelrii cilor aeriene,
metaplaziei i hipersecreiei glandulare.
- 62 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
FIZIOPATOLOGIA EMFIZEMULUI
Definiie
Emfizemul pulmonar este definit morfopatologic ca o cretere a
spaiilor aeriene distal de bronhiolele terminale. Emfizemul pulmonar se
caracterizeaz pin scderea elasticitii pulmonare, prin distrugerea
septurilor interalveolare. Lrgirea spaiilor aeriene conduce la
hiperinflaie, creterea volumului rezidual i a capacitii pulmonare
totale.
Emfizem Normal
Fig. 14. Microscopia electronic a esutului pulmonar
- 63 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
Fumat Acumulare de
celule
inflamatorii
Eliberarea
elastazei
Aciune inhibat
de
1-antitripsin
Distrugerea fibrelor
elastice din plmn
EMFIZEM
- 64 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
- 65 -
Bronhopneumopatia obstructiv cronic
- 66 -
Edemul pulmonar acut
Definiie
EPA este una dintre cele mai comune urgene medicale ce
amenin viaa. Intervenia terapeutic trebuie efectuat imediat ce se
suspecteaz acest diagnostic. EPA reprezint acumularea unui exces
de fluid n interstiiul pulmonar sau chiar n alveole. n esen, EPA
implic acumularea de fluid n parenchimul pulmonar.
Clasificare
Edemul pulmonar este cauzat de obicei de insuficiena cardiac
ce determin creterea presiunii n sistemul venos al micii circulaii.
Insuficiena funcionrii cordului determin creterea presiunii n venele
pulmonare, ceea ce favorizeaz trecerea fluidului din spaiul
intravascular n alveole. Fluidul devine apoi o barier pentru schimburile
normale de oxigen. Pe de alt parte, patologia proprie pulmonar poate,
de asemenea, s determine acumularea de fluid n pulmoni. Astfel,
edemul pulmonar poate fi cauzat de injuria direct a plmnilor de ctre
toxine, gaze fierbini sau otrvitoare, infecii severe sau un exces de
fluide corporale (insuficiena renal).
Edemul pulmonar poate fi mprit n urmtoarele categorii:
cardiac i noncardiac.
Edemul pulmonar cardiac
insuficiena cardiac;
infarctul miocardic;
cardiomiopatia;
afeciunile valvulare severe.
Edemul pulmonar noncardiac
suprancrcarea lichidian;
edemul neurogenic;
insuficiena renal;
sindromul de detres respiratorie;
drogurile i narcoticele (heroina);
inhalarea de substane toxice;
iminena de nec etc.
- 67 -
Edemul pulmonar acut
- 68 -
Edemul pulmonar acut
- 69 -
Edemul pulmonar acut
Etiologie
Cele mai comune cauze de EPA sunt cele cardiace. Principalele
cauze de edem pulmonar sunt prezentate n tabelul VI.
Manifestri clinice
Pacienii prezint: dispnee (setea de aer), tahipnee cu
reducerea amplitudinii respiraiilor, ortopnee, tahicardie, hipertensiune,
opresiune toracic, extremiti reci cu cianoz sau nu, tuse cu sput
spumoas sau rozie, utilizarea excesiv a muchilor accesori
respiratori, raluri umede cu sau fr wheezing, zgomote cardiace
anormale. Mai pot prezenta: anxietate, nelinite, transpiraii excesive,
paloare tegumentar.
La nceputul procesului, cnd edemul este limitat doar la
interstiiu, pacienii pot prezenta doar tahipnee, dispnee si tuse seac.
Pentru ca s se instaleze ralurile, este necesar ca fluidul pulmonar s
ating o valoare de trei ori mai mare fa de normal. Cnd acumularea
fluidului pulmonar este foarte intens i rapid instalat, pacienii prezint
o intens dispnee, cianoz i eliminarea unei cantiti mari de sput
rozie i spumoas.
- 70 -
Patologia pleurei
PATOLOGIA PLEUREI
Afeciunile primitive ale pleurei sunt foarte rare, dar contactul
intim cu plmnul explic frecvena participrii secundare pleurale n
cele mai diverse boli pulmonare.
Manifestarea cea mai frecvent a patologiei pleurale este
apariia de lichid n interiorul seroasei. n condiii normale, n spaiul
pleural se afl o cantitate mic de lichid 5-10 ml, care este consecina
unui echilibru dinamic ntre condiiile care determin formarea lichidului
i cele care determin absorbia lui. Acest lichid asigur adeziunea
pleurei viscerale de cea parietal i permite expansiunea plmnilor n
cursul ciclului respirator. n aceast entitate sunt cuprinse:
pleurita (inflamaia pleurei),
pleurodinia (durerea toracic de cauz pleural),
pleurezia (exsudat pleural) para- sau meta-pneumonic,
hidrotoracele (transsudat pleural) din insuficiena cardiac,
hemotoracele (hemotorax), hemoragie intrapleural,
piotorace (piotorax),
hidropneumotorace (hidropneumotorax),
pahipleurit (ngroarea pleurei).
Revrsatele pleurale
- 71 -
Patologia pleurei
- 72 -
Patologia pleurei
Transsudatele pleurale
Exsudatele pleurale
- 73 -
Patologia pleurei
Pleurezia neoplazic
Chilotoraxul
- 74 -
Patologia pleurei
Hemotoraxul
PNEUMOTORAXUL
- 75 -
Patologia pleurei
Clasificare fiziopatologic:
Pneumotorax deschis n care comunicarea cu exteriorul
este permanent printr-o fistul care permite intrarea aerului n inspir n
cavitatea pleural i ieirea lui n expir.
- Dac mediastinul nu este bine fixat (la copii i tineri) se
produce o pendulare a acestuia sincron cu fazele respiratorii, ceea ce
determin att tulburri ventilatorii, ct i circulatorii.
- Dac mediastinul este rigid, plmnul de partea lezat se
colabeaz; funcia plmnului controlateral este mai puin afectat.
Pneumotorax nchis apare dup puncii pleurale sau ruptura
pleurei viscerale, care se nchide definitiv dup ce aerul a ptruns n
cavitate. Plmnul se retract iniial spre hil; ulterior, aerul se resoarbe
conform legilor fizice ale difuziunii. Efectele ventilatorii sunt minime,
datorit activitii compensatorii a plmnului de partea opus.
Pneumotorax cu supap n care aerul ptrunde n pleur n
inspir, dar nu poate iei din cauza unui mecanism de ventil la locul
perforaiei. Acumularea progresiv a aerului n cavitatea pleural
deplaseaz mediastinul spre partea sntoas, reducnd astfel
capacitatea ventilatorie a plmnului controlateral, deci sntos. Prin
compresiunea venelor cave i a atriilor se produce exitusul.
Cnd pneumotoraxul se asociaz cu exsudate pleurale care
declaneaz durere toracic, pot s apar tulburri marcate ale
mecanicii ventilatorii, ceea ce limiteaz i mai mult capacitatea de
compensare a plmnului sntos.
- 76 -
Teste de autoevaluare
Caz clinic
Textul este complex i se refer la cauze, mecanisme patogenice i
etape de diagnostic. Rspunsul corect se noteaz cu litere.
- 77 -
Teste de autoevaluare
I. TESTE DE AUTOEVALUARE
- 78 -
Teste de autoevaluare
8. Care dintre reaciile imune (dup clasificarea Gell i Coombs) este cel mai
frecvent ntlnit n patogeneza astmului bronic extrinsec
A. tip I
B. tip II
C. tip III
D. tip IV
E. toate reaciile pot fi ntlnite n proporii egale
12. Care dintre urmtoarele mecanisme este responsabil n cea mai mare msur
pentru producerea ortopneei:
A. Creterea presiunii arteriale medii n clinostatism
B. Retenia urinar
C. Disfuncia ventilatorie obstructiv
D. Redistribuia sngelui venos
E. Excitarea baroreceptorilor carotidieni
- 79 -
Teste de autoevaluare
15. Cel mai important stimul iniial pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale
pulmonare n BPOC este:
A. obliterarea patului vascular pulmonar
B. lezarea membranei alveolare
C. insuficiena cardiac stng
D. Hipoxia
E. Acidoza
- 80 -
Teste de autoevaluare
21. Alegei din niruirea de mai jos acele boli bronho-pulmonare care apar mai
frecvent pn la vrsta de 30 ani:
A. Fibroza chistic, E. Sarcoidoz;
B. Astmul intrinsec; F. Bronit cronic;
C. Emfizemul pulmonar; G. Pneumotorax spontan.
D. Pneumoconioze;
23. Alegei din enumerarea de mai jos, care considerai c sunt maladiile n
care se poate ntlni respiraia Cheyne- Stokes:
A. Ateroscleroza cerebral. D. Uremie.
B. Intoxicaia cu morfin. E. Embolie pulmonar.
C. Pneumotorax spontan. F. Insuficien cardiac stng.
- 81 -
Teste de autoevaluare
29. Care din afeciunile de mai jos pot duce la instalarea cordului pulmonar cronic?
A. HTA D. Astmul morarilor
B. Plmn polichistic E. Edemul pulmonar acut
C. Bronita cronic tabagic
30. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
A. tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
B. edeme
C. tahicardie
D. poliglobulie i hipocratism digital
E. cianoza buzelor
- 82 -
Teste de autoevaluare
33. Care dintre urmtoarele modificri sunt cele mai caracteristice pentru
hipoxia cronic:
1. Tensiunea n artera pulmonar > 25 mmHg
2. Cianoza buzelor 4. Poliglobulie i hipocratism digital
3. Tahicardie 5. Edeme
- 83 -
Teste de autoevaluare
42. Care dintre urmtoarele afirmaii nu sunt efecte ale tahikininelor n astmul
bronic:
1. Bronhodilataie 4. Edem
2. Hipersecreie de mucus 5. Bronhoconstricie
3. Vasoconstricie bronic
44. Afeciunile care pot determina insuficien respiratorie de tip I pot fi:
1. Sindromul de detres respiratorie acut
2. Pneumonia stafilococic
3. Edemul pulmonar acut
4. Poliomielita
5. Accidentul vascular cerebral
- 84 -
Teste de autoevaluare
- 85 -
Teste de autoevaluare
56. Absena refluxului hepato-jugular orienteaz ctre alt diagnostic dect cel
de cord pulmonar cronic, DEOARECE acest semn are semnificaia prezenei
stazei n circulaia sistemic.
- 86 -
Teste de autoevaluare
61. SaO2 este un indicator mai bun pentru oxigenarea tisular dect PaO2
DEOARECE curba de disociere a HbO2 depinde mai mult de saturaie dect de
presiune.
- 87 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 88 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 89 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 90 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 91 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 94 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 95 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 96 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 97 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 98 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 99 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
3. Sistemul kalikrein-kinine-prostaglandine.
Sistemul kalikrein-kinine mpreun cu prostaglandinele duce la
vasodilataie intrarenal cu creterea excreiei de sodiu i ap.
- 100 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 101 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
Hipertensiunea renovascular
Pentru prima oar n condiii experimentale (la cine), Goldblatt
i colab. induc hipertensiune prin ocluzia parial a arterei renale care
determin hipoperfuzie renal cu retenie de Na i creterea eliberrii
- 102 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
Retenie de Na
Debitul cardiac TA
Rezistena periferic
producerea de vasodepresoare
Hipertensiunea renoparenchimatoas
Mecanismele prin care afectarea renal poate conduce la
instalarea hipertensiunii sunt:
creterea producerii de substane vasopresoare
(renin-angiotensin, endotelin);
scderea producerii de substane vasodepresoare (kinine,
prostaglandine) de ctre parenchimul renal suferind;
retenia de sodiu i creterea volumului plasmatic prin
deficit renal de eliminare a excesului de sare.
- 103 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 104 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
Creasta neural
- 105 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 106 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 107 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 108 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 110 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 111 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 112 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 113 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
C. Hipotensiunile cronice
nsoesc o serie de afeciuni endocrine, cardiace sau
neurologice cronice, care interfer la diverse niveluri cu mecanismele
de reglare a tensiunii arteriale. De obicei, aceste hipotensiuni secundare
cronice nu sunt prea severe deoarece prin aciunea mecanismelor
baroreceptoare este contracarat mai mult sau mai puin tendina de
scdere a tensiunii arteriale, excepie fcnd hipotensiunile de origine
nervoas n care sunt lezate mecanismele de control i, ca urmare,
adaptrile hemodinamice la solicitri crescute se fac defectuos, n
special adaptrile la efort i cele posturale hipotensiunea ortostatic.
Hipotensiunea arterial din insuficienele unor glande endocrine
(adenohipofiz, corticosuprarenal, tiroid, gonade) este datorat
deficitului unor hormoni care dein roluri importante n homeostazia
tensional. Hipotensiunile endocrine au mecanisme diferite de
producere, sunt de obicei moderate i uneori se manifest numai cu
ocazia solicitrilor hemodinamice intense.
Insuficiena adenohipofizar, caracterizat prin deficitul tuturor
hormonilor tropi, este consecina fie a extirprii chirurgicale a glandei,
fie a unor afeciuni distructive (necroz postpartum), tumori de
vecintate (craniofaringiom, meningiom) sau a unor tumori hipofizare
(adenoame). Hipotensiunea este aproape constant prezent, are un
caracter n special sistolic i este agravat de ortostatism i efortul fizic.
- 114 -
Fiziopatologia homeostaziei tensionale
- 115 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 116 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
DETERMINANII MAJORI
Contractilitatea Frecvena
cardiac Tensiunea parietal cardiac
(inotropism)
Necesarul de O2
la nivelul miocardului
DETERMINANII MINORI
- 119 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 120 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 121 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 122 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 123 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 126 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 127 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 130 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 131 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 132 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 133 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 134 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 135 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 137 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
SCA
- 138 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 140 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
Interleukina-6
- 141 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
poate persista peste 1 or, dar n acest caz lipsa necrozei se datoreaz
faptului c teritoriul subiacent este bine vascularizat prin colaterale.
- 142 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
Teste biochimice
Produsele de citoliz miocardic apar n ser ntr-o concentraie
direct proporional cu gradul necrozei, n timp ce alte constante
biologice se modific n raport cu reacia catecolaminic i cu rspunsul
inflamator. n urma necrozei miocardice se elibereaz din celule i se
pot izola n ser o multitudine de enzime de citoliz, dar i mioglobin,
fragmente de miozin, microelemente, etc. Dintre acestea, clasic, au
utilitate clinic creatinfosfokinaza (CPK) i lacticodehidrogenaza (LDH)
cu izoenzimele lor i, atunci cnd acestea nu sunt disponibile,
transaminaza glutamic-oxalacetic (TGO) i mioglobina seric. Cinetica
apariiei n ser a acestor produi de citoliz este prezentat n tabelul
XII.
Tabel XII: Cinetica principalelor modificri enzimatice n IMA
- 143 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
Manifestri ECG
ECG d informaii cu privire la existena IMA (60% din cazuri),
topografia, ntinderea i stadiul de evoluie (fig. 27).
- 145 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
Complicaiile IMA
ocul cardiogen complic infarctele de miocard cu o frecven
de 10-20 % din cazuri, avnd o mortalitate de 85-95 %.
Distrugerea unui numr mic de celule miocardice nu are rsunet
negativ asupra hemodinamicii, iar dup ce necroza s-a transformat
ntr-o mic cicatrice traseul ECG se normalizeaz i funcia cardiac se
- 146 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 148 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 150 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 151 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 152 -
Fiziopatologia cardiopatiei ischemice
- 153 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
SUBSTRATUL MORFOFUNCIONAL AL
INSUFICIENEI CARDIACE
- 154 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 155 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 156 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 157 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
INSUFICIENA CARDIAC
- 162 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
PERFORMANA CARDIAC
- 163 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
MECANISME COMPENSATORII
(REZERVE CARDIACE)
- 165 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 166 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 167 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Aferen Eferen
Chemo- i
baroreceptorii Cord - NA cu alterarea
arteriali: aort reglrii simpatice reflexe
i carotide
Rinichi - rezistena
vascular renal;
Baroreceptorii
cardio- SNC Simpatic- NA renina;
pulmonari reabsorbia de Na
- 169 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 170 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 171 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 172 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 173 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Dispneea de efort
Primul simptom al insuficienei ventriculare stngi cronice este
dispneea determinat de efort (proporional cu intensitatea efortului) i
care cedeaz la repaus.
n timpul efortului fizic, ntoarcerea venoas la inima dreapt
este crescut prin mobilizarea sngelui din muchi i rezervoare (ficat,
vene ale membrelor inferioare). Se produce destinderea atriului drept
care iniiaz un reflex tahicardizant. De asemenea, crete cantitatea de
acid lactic din snge. Deficitul de O2 este mult mai mare dect la
individul sntos, ceea ce va necesita un timp mai lung pentru a fi
recuperat explicndu-se astfel prezena dispneei dup efort muscular.
Dup activitatea fizic ce induce apariia unor tulburri
respiratorii (dispnee), insuficiena cardiac se clasific n patru clase
funcionale (I IV); clasificarea a fost impus de New York Heart
Association NYHA 1964, astfel:
- NYHA I lipsa simptomelor clinice la o activitate fizic
obinuit dar apariia lor la efort moderat;
- NYHA II simptome clinice la o activitate fizic obinuit;
- NYHA III simptome la o activitate fizic mai sczut dect
cea obinuit;
- NYHA IV simptome prezente n repaus.
Astmul cardiac
Mecanismele de producere ar fi:
A. accentuarea stazei n timpul somnului i
B. scderea excitabilitii centrului respirator.
Aceti bolnavi au n permanen un grad de staz pulmonar, iar
n timpul somnului (cnd centrii nervoi sunt mai puin excitabili),
secreiile bronice se acumuleaz ntr-o cantitate mai mare i
declaneaz reflexul de tuse, care trezete bolnavul din somn i
constituie un efort brusc i intens. Contracia muchilor respiratori n
timpul tusei mrete nevoia de O2, se declaneaz tahipnee cu
scderea capacitii vitale. n plus, acumularea de CO2 datorat scderii
pragului de excitabilitate a centrului respirator, crete ventilaia
pulmonar cu accentuarea dispneei.
- 175 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 177 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 178 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 179 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
sete ADH
aldosteron presiunea
coloid-osmotic
ingestie eliminare
de ap de ap
reabsorbie apa fuge
renal de Na din vase
acumulare
crescut
de ap acumulare
deplasare net de SODIU
de ap din vase
spre interstiiu lichidul
extracelular (I.V.)
EDEM
- 181 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 182 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 185 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Scderea DC
Catecolamine
cardiace i exces local de
adrenale catecolamine
crescute
Activarea de fosfolipaze,
proteaze i endonucleaze
APOPTOZ NECROZ
- 186 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Sistemul renin-angiotensin-aldosteron
n IC scderea fluxului sanguin renal, prin scderea debitului
cardiac i prin vasoconstricie arteriolar simpatic, constituie semnalul
principal al activrii sistemului renin-angiotensin-aldosteron. Ct timp
fluxul sanguin renal este normal, cu toat disfuncia sistolic a
ventriculului stng, sistemul R-A-A circulant nu este activat, dar
administrarea unui diuretic l activeaz. Activarea poate nceta dac
fluxul sanguin renal revine la normal. n IC mai avansat, activarea
sistemului este constant i paralel cu gradul insuficienei ventriculare
stngi, ceea ce constituie un mecanism de susinere ntruct contribuie
la restabilirea condiiilor hemodinamice favorabile. Ca i n cazul
activrii simpatice, n timp, i mai ales dac este excesiv, activarea
devine defavorabil, contribuind la progresia IC.
Aldosteronul
n IC creterea secreiei de aldosteron provocat de
angiotensina II duce la creterea reabsorbiei de sodiu i la pierderi de
potasiu i magneziu. Crete astfel volemia i sunt favorizate formarea
edemelor i producerea spasmului coronarian i a aritmiilor ventriculare
maligne. Producerea aldosteronului este dependent n principal de
stimularea angiotensinic; sunt implicate i alte substane endogene,
printre care i K (hiperK stimuleaz secreia i hipoK o inhib).
n sintez, activarea sistemului R-A-A circulant i local n IC are
numeroase consecine directe fiziopatologice i clinice. Dintre acestea
urmtoarele sunt mai importante:
- vasoconstricie sistemic i creterea consecutiv a postsarcinii;
- creterea secreiei de aldosteron cu retenie de sodiu i ap,
creterea presarcinii i eventual edeme;
- stimularea indirect a sistemului nervos simpatic cu efecte inotrop
pozitive, dar nsoite de creterea consumului de oxigen al
miocardului, cardiotoxicitate i vasoconstricie sistemic;
- 187 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Hormonul antidiuretic
n IC se constat creterea durabil a concentraiilor plasmatice
ale hormonului antidiuretic (ADH) sau arginin-vasopresinei (AVP),
datorate foarte probabil disfunciei osmo- i baroreceptorilor i secreiei
crescute de angiotensin II. Iniial, scderea volumului arterial efectiv
stimuleaz secreia de ADH, care are dou aciuni distincte: creterea
reabsorbiei apei libere n canalele colectoare i vasoconstricie
periferic i renal. Consecina reabsorbiei crescute de ap liber este
creterea volumului plasmatic cu hemodiluie, factori care n mod
normal ar trebui s suprime secreia crescut de ADH. Concentraia
redus a sodiului din urina final se datoreaz reabsorbiei crescute a
acestuia proximal, mpreun cu apa. Aceasta este o particularitate a IC
care face ca n canalele colectoare s ajung prea puin ap.
Endotelina
Endotelina este un peptid sintetizat i eliberat sub form inactiv
de ctre celulele endoteliale i de ctre unele celule nonendoteliale. El
este cel mai puternic agent vasoconstrictor natural cunoscut, in vitro
fiind de 10 ori mai activ dect angiotensina II. Vasoconstricia
intereseaz toate vasele musculare, arterele i arteriolele renale,
coronare, pulmonare i cerebrale.
n IC, nivelul plasmatic al endotelinei i al proendotelinelor este
crescut de 2-4 ori. Nivelul plasmatic al proendotelinelor se coreleaz cu
gravitatea insuficienei de pomp i constituie un indicator de prognostic
quo ad vitam mai sensibil dect fracia de ejecie a VS, activitatea
reninei plasmatice, concentraia peptidelor natriuretice atriale sau
rezistenele vasculare sistemice.
Peptidele natriuretice
Atriile i ventriculii conin celule granulate, secretorii, care la
distensie (creterea volumului sau a presiunii intracamerale) elibereaz
peptide cu efecte natriuretice i vasodilatatoare, denumite peptide
natriuretice. n IC, secreia crescut de peptide natriuretice este
prezent nc nainte de apariia simptomelor i a semnelor clinice i
evolueaz paralel cu gradul IC. Stimulul iniial pare a fi creterea
presiunilor de umplere cardiac.
- 188 -
- 189 -
Fig. 35: Caracteristicile biochimice ale insuficienei cardiace congestive (Braunwald, 1999)
Fiziopatologia insuficienei cardiace
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 190 -
Fiziopatologia insuficienei cardiace
- 191 -
Teste de autoevaluare
72. Care dintre urmtoarele enzime este cea mai specific pentru necroza
miocardic:
A. Lactic dehidrogenaza
B. Lactic dehidrogenaza 1
C. Creatin fosfokinaza
D. Creatin fosfokinaza-MB
E. Glutamic-oxalacetic transaminaza
73. Care este cel mai fidel parametru pentru determinarea presarcinii ventriculului
stng:
A. Presiunea capilar pulmonar
B. Presiunea telediastolic n ventriculul stng
C. Presiunea medie n atriul stng
D. Presiunea arterial sistolic
E. Presiunea arterial diastolic
- 192 -
Teste de autoevaluare
79. Care dintre urmtoarele condiii este mai rar asociat cu fibrilaia atrial:
A. Boala aterosclerotic a arterelor coronare
B. Tireotoxicoza
C. Stenoza aortic datorat valvelor aortice bicuspide
D. Stenoza mitral
E. Hipertensiune arterial
- 193 -
Teste de autoevaluare
83. Care dintre urmtoarele afirmaii caracterizeaz cel mai exact angina
Prinzmetal?
A. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale.
B. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare cu leziuni aterosclerotice.
C. Angina Prinzmetal se produce prin spasm care apare pe artere
coronare normale sau cu leziuni aterosclerotice.
85. Pentru care dintre enzimele enumerate se realizeaz creterea cea mai
ndelungat a nivelului seric la un bolnav cu I.M.A.?
A. Amilaza
B. T.G.O.
C. L.D.H
D. C.K. M.B.
E. Lipaza
- 194 -
Teste de autoevaluare
- 195 -
Teste de autoevaluare
95. Produsul de citoliz care apare cel mai rapid n ser n IMA este:
A. CK-MB D. Mioglobina plasmatic
B. Troponina E. LDH1
C. TGO
- 196 -
Teste de autoevaluare
101. Care dintre urmtoarele afirmaii despre blocul A-V de gradul I sunt
incorecte?
A. Toate impulsurile atriale sunt conduse la ventriculi.
B. Blocul A-V de gradul I poate apare i la persoane sntoase.
C. Intervalul PQ n blocul A-V de gradul I este mai mare de 0,21 s.
D. Prezena blocului A-V de gradul I denot ntotdeauna existena
unei boli cardiace.
E. n blocul A-V de gradul I numai o parte din impulsurile atriale sunt
conduse la ventriculi.
- 197 -
Teste de autoevaluare
105. Care dintre situaiile enumerate pot constitui factori favorizani pentru
apariia insuficienei cardiace?
A. Efortul fizic. D. Pneumoniile.
B. Tratamentele cu A.I.N.S. E. Anemia Biermer.
C. Tulburrile de ritm.
- 198 -
Teste de autoevaluare
- 199 -
Teste de autoevaluare
- 200 -
Teste de autoevaluare
- 201 -
Teste de autoevaluare
- 202 -
Teste de autoevaluare
- 203 -
Teste de autoevaluare
- 204 -
Fiziopatologie digestiv
Capitolul 3
ELEMENTE DE FIZIOPATOLOGIE DIGESTIV|
Digestia este un proces complex rezultat al aciunii conjugate a
tuturor segmentelor tubului digestiv (cavitate bucal, esofag, stomac,
intestin subire, intestin gros i glande anexe).
Eficiena procesului de digestie presupune coordonarea
permanent a activitii motorii, senzitivo-senzoriale, secretorii i a celei
de absorbie. Tulburarea uneia dintre aceste activiti poate antrena
disfuncii n mecanismul digestiei, respectiv al absorbiei.
CAVITATEA BUCAL
Cavitatea bucal servete, mai ales, procesului de masticaie
prin care, cu ajutorul dinilor, alimentele sunt atacate mecanic i
transformate parial ntr-o mas omogen, mult mai uor influenate de
secreia salivar.
Saliva este rezultatul secreiei glandelor salivare mari (parotid,
submandibular, sublinguale) i mici (diseminate n toat mucoasa
bucal). Glandele parotide secret o saliv fluid, seroas, cu rol n
impregnarea alimentelor. Glandele submandibulare secret o saliv
mixt. Glandele sublinguale secret o saliv mucoas, cu rol n
formarea bolului alimentar i deglutiie.
Principalele funcii ale salivei sunt:
- funcia excretorie eliminare de uree, acid uric, amoniac, tiocianat,
nitrii, metale grele (mercur, plumb, bismut);
- secreia aglutinogenilor Rh, A, B din sistemul AB0;
- funcia endocrin, prin hormoni proprii Parotina cu rol n stimularea
proliferrii cartilajului i calcifierea dinilor i secreie de substane
hormon-like insulin-like, glucagon-like. Tot n secreia salivar au fost
identificate o serie de neuropeptide gastrointestinale de tipul: VIP, HIP,
tahikininele P i K, neuromedina K i CGRP (peptid nrudit cu gena
calcitoninei).
- n patologia cariei dentare, prin intermediul FCN (factor de cretere al
nervului) i al FCE (factor de cretere epidermic). FCN are rol de
accelerare a erupiei i de oprire a creterii dentare, creterea i
dezvoltarea esutului nervos. FCE are rol similar cu FCN, la care se
adaug calcifierea precoce a incisivilor.
- funcia fibrinolitic se explic prin prezena plasminogenului n
saliv. La nivelul lichidului crevicular s-a identificat prezena
activatorului tisular al plasminogenului, inhibitori ai activatorului tisular al
plasminogenului, cu rol n procesul de hemostaz i vindecare dup
interveniile chirurgicale la nivelul cavitii bucale;
- 205 -
Fiziopatologie digestiv
- 207 -
Fiziopatologie digestiv
1. TULBURRI SENZITIVO-SENZORIALE
- 208 -
Fiziopatologie digestiv
- 209 -
Fiziopatologie digestiv
- 210 -
Fiziopatologie digestiv
- 211 -
Fiziopatologie digestiv
1. FIZIOPATOLOGIA MOTILITII
GASTRICE I A APARATULUI SFINCTERIAN
- 212 -
Fiziopatologie digestiv
Diareea
- 213 -
Fiziopatologie digestiv
Constipaia
- 214 -
Fiziopatologie digestiv
- 215 -
Fiziopatologie digestiv
- 217 -
Fiziopatologie digestiv
- 218 -
Fiziopatologie digestiv
- 219 -
Fiziopatologie digestiv
- 220 -
Fiziopatologie digestiv
- 222 -
Fiziopatologie digestiv
- 223 -
Fiziopatologie digestiv
- 224 -
Fiziopatologie digestiv
patologic prin recrutarea tot mai multor celule din circulaia sistemic,
distrugnd bariera epitelial i mediind distrugerea tisular.
Gastritele cronice hiperplazice
Acestea se caracterizeaz prin hiperplazia celulelor epiteliale,
care determin ngroarea pliurilor gastrice nu prin mrirea n volum a
celulelor, ci prin nmulirea numrului lor. Prezena infiltratului
limfo-plasmocitar de la nivelul laminei densa pledeaz pentru un proces
autoimun. Limfocitele secret un factor de cretere (TGF
Transforming Growth Factor) ce asigur nmulirea celulelor epiteliale.
Atrofia glandelor fundice s-ar explica prin producia de anticorpi
anticelul parietal i antifactor intrinsec.
Gastrita hiperplazic cu secreie mare de mucus i suc gastric
se caracterizeaz att prin hiperplazia celulelor epiteliale, ct i a
glandelor fundice.
Gastrita hiperplazic Zollinger-Ellison este o form particular de
gastrit hiperplazic care nsoete ulcerul provocat de un gastrinom.
Aceasta are la baz o hiperplazie a glandelor din regiunea fundic i a
celulelor epiteliale de pe marea curbur gastric.
Gastrita bontului este o complicaie a rezeciei gastrice, ce apare
frecvent dup procedeul Reichel Polya. n apariia ei sunt implicai doi
factori: refluxul de sruri biliare i lizolecitin pe de o parte, iar pe de
alt parte carena de gastrin. Refluxul biliopancreatic de sruri biliare
i lizolecitin au efect detergent citotoxic asupra celulelor din zona
bontului, provocnd hiperplazia acestora. Efectul detergent este
accentuat de carena n gastrin, secundar ndeprtrii zonei
antrale bogat n celule secretante de gastrin.
Indiferent de etiologie, secreia acid a stomacului este mai mult
sau mai puin alterat, iar secreia de mucus este crescut (excepie
gastrita atrofic). Nu exist o corelaie strns ntre cantitatea de HCl
secretat i gravitatea leziunilor organice. Se consider ns c gastritele
acute, unde retrodifuziunea ionilor de hidrogen este dominant, sunt
nsoite de hipo- sau chiar aclorhidrie. n gastritele cronice, datorit
distrugerii progresive a celulelor parietale, acidul clorhidric scade treptat
pn la aclorhidrie.
BOALA ULCEROAS
Ulcerul gastro-duodenal este o boal caracterizat anatomic prin
prezena unei ulceraii ce intereseaz mucoasa i muscularis mucosae,
fapt ce o deosebete de gastrita acut eroziv. Ulcerul gastro-duodenal
se ntlnete la orice vrst, dar incidena maxim este n decada a
patra pentru ulcerul duodenal i a cincea pentru ulcerul gastric.
- 225 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
- 226 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
- 227 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
- 228 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
- 229 -
Fiziopatologia bolii ulceroase
- 231 -
Fiziopatologia intestinului
- 232 -
Fiziopatologia intestinului
FIZIOLOGIA ABSORBIEI
Absorbia este procesul cu care se ncheie n mod normal
digestia; are loc la nivelul intestinului subire i mai ales a jejunului, a
crui mucoas ndeplinete toate condiiile necesare absorbiei (fig. 40).
- 233 -
Fiziopatologia intestinului
MALABSORBIA
- 234 -
Fiziopatologia intestinului
- 235 -
Fiziopatologia intestinului
Deficit de dizaharidaze
Mucoasa intestinal posed 6 dizaharidaze diferite: izomaltaza,
invertaza 2, maltaza 2, maltaza 3, trehalaza i lactaza, pentru hidroliza
izomaltozei, zaharozei, maltozei, trehalozei i lactozei.
Absena sau deficitul uneia din dizaharidaze provoac tulburri
de absorbie, deosebit de grave la sugari. Aceste tulburri sunt
consecina imposibilitii transformrii dizaharidelor n monozaharide,
form sub care pot fi absorbite hidrocarbonatele. Dizaharidele rmase
n lumenul intestinal sunt atacate de flora intestinal i prin mecanism
osmotic provoac diminuarea absorbiei de ap, ceea ce favorizeaz
diareea de fermentaie. Uneori se asociaz cu carene vitaminice i alte
tulburri de nutriie.
Tulburarea absorbiei se poate evidenia prin urmrirea curbei
glicemice, dup ingestia dizaharidului suspectat. n caz de insuficien
enzimatic, curba glicemic rmne plat.
Deficit de peptidaze
Cea mai frecvent deficien este absena glutaminil-peptidazei,
ce determin la copii celiakie i la aduli sprue nostras (enteropatie
glutemic). Glutenul este o protein aflat n fina de gru, secar, orz
i ovz. Lipsa enzimei nu permite hidroliza gliadinei care este un
constituent al glutenului. Gliadina care nu este hidrolizat nu poate fi
absorbit i va fi atacat de pepsin i tripsin, determinnd apariia de
peptide toxice care provoac leziuni intestinale de tip inflamator i
atrofic, la nivelul vilozitilor intestinale. Este afectat n special jejunul
proximal. Se produce o enteropatie atrofic cu fenomene secundare de
malabsorbie a lipidelor, fierului i glucozei. Este frecvent asociat cu
antigenele HLA de clasa II: HLA-DR3 i HLA-DQw2. Se presupune c la
persoanele susceptibile genetic, glutenul posibil n combinaie cu o
infecie viral poate determina un rspuns inflamator mediat celular i
- 236 -
Fiziopatologia intestinului
Fig. 41: Boala Crohn (dup Kumar, Cotran, Robbins: Basic pathology,
1997).
- 238 -
Fiziopatologia intestinului
- 239 -
Fiziopatologia intestinului
Consecintele malabsorbiei
Pe plan clinic, sindromul de malabsorbie se distinge prin manifestri
digestive i careniale cu rsunet asupra strii generale a bolnavului.
A. Manifestrile digestive. Simptomul cheie caracteristic este
diareea osmotic i/sau secretorie. Este o diaree cronic cu 5-6-10
scaune pe zi. Scaunele sunt moi, pstoase, de fermentaie sau de
putrefacie, n care se recunosc chiar alimente nedigerate. De cele mai
multe ori, diareea nu este nsoit de crampe, din care motiv a fost
numit diaree mut. Colicile intestinale sunt mai rar ntlnite i se
datoreaz inflamaiei produs de flora bacterian care colonizeaz tubul
digestiv. Diareea este nsoit de tulburri dispeptice necaracteristice:
balonare, flatulen, glosit, la care se asociaz stomatit i ragade la
comisura buzelor.
B. Manifestrile careniale se justific prin pierderea de proteine,
vitamine, sruri minerale, grsimi, hidrai de carbon i ap. Aceste
carene au repercusiuni asupra diferitelor organe i sisteme: muscular,
cutanat i osos, sistem endocrin, nervos i hematopoetic. Carena de
Ca2+, vitamin D2, Mg2+, zinc i proteine explic manifestrile cutanate,
musculare i osoase. Pielea este aspr, uscat, cu leziuni de keratoz,
- 240 -
Fiziopatologia intestinului
- 241 -
Fiziopatologia pancreasului
- 242 -
Fiziopatologia pancreasului
- 243 -
Fiziopatologia pancreasului
- 244 -
Fiziopatologia pancreasului
- 245 -
Fiziopatologia ficatului
- 246 -
Fiziopatologia ficatului
- 247 -
Fiziopatologia ficatului
- 248 -
Fiziopatologia ficatului
- 249 -
Fiziopatologia ficatului
- 250 -
Fiziopatologia ficatului
- 251 -
Fiziopatologia ficatului
- 252 -
Fiziopatologia ficatului
- 253 -
Fiziopatologia ficatului
- 254 -
Fiziopatologia ficatului
- 255 -
Fiziopatologia ficatului
INSUFICIENA HEPATIC
n insuficiena hepatic apar un numr de tulburri caracteristice,
dup cum urmeaz:
1. METABOLISMUL PROTEINELOR I AMINOACIZILOR
- 257 -
Fiziopatologia ficatului
colesterolului prin bil). Acizii biliari pot fi diminuai, scade raportul acid
glicocolic/acid taurocolic.
Srurile biliare cresc n snge n staza biliar (icter mecanic),
apare bradicardie, prurit, eventual hemoliz, iar prin legarea de Ca++ se
produce hipocalcemie cu hipocoagulabilitate (hemoragii).
3. DIATEZE HEMORAGICE I
TULBURRI HORMONALE
- 258 -
Fiziopatologia ficatului
4. TULBURAREA ECHILIBRULUI
HIDRO-ELECTROLITIC I ACIDO-BAZIC
- 259 -
Fiziopatologia ficatului
- 260 -
Fiziopatologia ficatului
6. FIZIOPATOLOGIA COLESTAZEI
- 261 -
Fiziopatologia ficatului
7. HIPERTENSIUNEA PORTAL
- 262 -
Fiziopatologia ficatului
- 263 -
Fiziopatologia ficatului
- 264 -
Fiziopatologia ficatului
- 265 -
Teste de autoevaluare
159. Precizai care este enzima cu aciunea cea mai nociv asupra peretelui
vascular n pancreatita acut:
A. Tripsina D. Carboxipeptidazele
B. Chimotripsina E. Kalicreina
C. Elastaza
162. Care dintre valorile secreiei acide bazale enumerate sunt caracteristice
pentru sindromul Zollinger-Ellison ?
A. peste 15 mEq/or; C. 3-5 mEq/or;
B. peste 5 mEq/or; D. peste 8 mEq/or.
- 266 -
Teste de autoevaluare
163. Ulcerul duodenal este determinat multifactorial. Care din urmtorii factori
este absolut necesar dezvoltrii leziunii ulceroase?
A. Stresul psihic D. Gastrita antral
B. Staza gastric E. Refluxul duodeno-gastric
C. Hiperaciditatea
165. Prin care din urmtoarele complicaii ale ulcerului gastric i duodenal
bolnavii decedeaz mai frecvent ?
A. Hemoragia D. Stenoza
B. Perforaia n peritoneul liber E. Penetraia n vezica biliar
C. Penetraia n pancreas
166. Care din urmtoarele mecanisme poate explica alterarea structurii i funciei
intestinului n sprue nostras:
A. Invazia mucoasei de ctre ageni patogeni enterici
B. Alterarea degradrii specifice a gliadinei
C. Alterarea circulaiei sanguine la nivelul mucoasei
D. Distrugerea mucoasei prin enterotoxin
E. Anticorpi anticelul epitelial a colonului
167. Precizai care este semnul care nu pledeaz pentru enteropatia glutenic:
A. Atrofia mucoasei intestinale
B. Steatoreea
C. Anemia macrocitar
D. Malabsorbia sever global
E. Malabsorbia selectiv de acizi biliari
- 267 -
Teste de autoevaluare
172. n care din afeciunile urmtoare HCl liber determinat n sucul gastric este
de regul crescut:
1. Sindromul Zollinger-Ellison 4. Hipertiroidia
2. Boala Addison 5. Boala Adisson-Biermer
3. Ulcer duodenal
- 268 -
Teste de autoevaluare
177. Care sunt complicaiile ce se pot ivi n evoluia hepatitei cronice active?
1. Osteomalacia
2. Coma hepatic
3. Sindromul hemorargic
4. Insuficiena renal acut
5. Complicaiile tromboembolice
- 269 -
Teste de autoevaluare
187. Melena:
1. Reprezint exteriorizarea sngelui prin defecaie
2. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt prin vrstur
3. Poate s continue cteva zile dup oprirea sngerrii
4. Scaunul are aspect de za de cafea
5. Reprezint exteriorizarea sngelui proaspt pe cale rectal
- 270 -
Teste de autoevaluare
197. Complicaiile digestive cele mai grave ale hepatitei acute virale sunt:
1. Hepatitele cronice 4. Dischineziile biliare
2. Ciroza hepatic 5. Colonul iritabil
3. Hepatomul primar
- 271 -
Teste de autoevaluare
201. Care din afirmaiile de mai jos sunt incorecte n apariia encefalopatiei
portale prin mecanism neurotoxic:
1. Acizii grai cu lan scurt 4. Izoleucina
2. Dopamina 5. Fenilalanina
3. Tirozina
204. Selectai principalele trei cauze ale cirozei din lista agenilor patogeni de
mai jos:
A. Staza venoas prelungit D. Colestaz
B. Alcoolism E. Medicamente hepatotoxice
C. Tezaurismoze metalice F. Infecie viral VHB
205. Care din urmtoarele localizri ale ulcerului gastric i duodenal sunt
nrudite patogenic?
A. Ulcerul gastric juxtacardial
B. Ulcerul duodenal bulbar
C. Ulcerul gastric cu localizare fundic
D. Ulcerul gastric prepiloric
- 272 -
Teste de autoevaluare
- 273 -
Teste de autoevaluare
219. n ulcerul gastric apare anorexia DEOARECE secreia gastric acid este
ntotdeauna crescut.
222. n ulcerul duodenal la nivelul bulbului pH-ul este foarte redus DEOARECE
exist o pronunat staz duodenal.
- 274 -
Teste de autoevaluare
- 275 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
NOIUNI INTRODUCTIVE
- 277 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 278 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 280 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
Hematuria
Hematuria reprezint eliminarea prin urin de peste 1-3 hematii
pe cmp microscopic la femeie i peste o hematie pe cmp microscopic
la brbat. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 1.000 de eritrocite
pe minut. Hematuria este clasificat n:
1. Hematurie glomerular, determinat de boli glomerulare, n
care crete permeabilitatea membranei filtrante; aceast hematurie
este, de obicei, asociat cu proteinurie de cauz glomerular:
- glomerulonefrite de cauze diferite,
- vasculite (alergice) care afecteaz vascularizaia
glomerular: sindrom Henoch-Schnlein.
Hematiile care trec prin membrana glomerular, odat ajunse la
nivelul tubilor distali, se pot uni prin intermediul proteinei Tamm-Horsfall
i pot forma cilindri hematici. n consecin, prezena cilindrilor hematici
reprezint un marker de hematurie glomerular.
2. Hematuria de cauz nonglomerular este determinat de
leziuni ale vaselor cilor urinare postglomerulare. De aceea, nu este
nsoit de proteinurie i de cilindri hematici: litiaz renal, cancer renal,
TBC renal, traumatisme renale sau ale cilor excretorii, infarct renal,
cistit hemoragic, stri de hipocoagulare (trombocitopenii, hemofilie).
Leucocituria
Leucocituria reprezint eliminarea prin urin a peste 5 leucocite pe
cmpul microscopic. Normal, prin filtratul glomerular trec pn la 2.000
leucocite pe minut. Leucocituria exprim o inflamaie a rinichiului sau a
cilor urinare. Dup originea leucocitelor se disting:
1. Leucociturie genital, n uretrite, metrite, trichomoniaz vaginal.
2. Leucociturie renal sau urinar, care poate fi de tip aseptic,
cnd nu exist flor microbian n sedimentul urinar (de exemplu, TBC
renal) i de tip septic, n pielonefrita acut, cnd n sumarul de urin
gsim piurie, proteinurie i cilindrurie.
Leucocituria urinar de tip septic este produs prin mecanism
ascendent n proporie de 80% i prin mecanism descendent n
proporie de 20%. n cadrul mecanismului ascendent, pacientul prezint
- 282 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 283 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 284 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
NEFROPATIILE GLOMERULARE
Nefropatiile glomerulare (NG) sunt boli renale bilaterale,
caracterizate prin manifestri clinice, urinare i funcionale renale,
produse de leziuni cu localizare exclusiv sau predominant la nivelul
corpusculilor renali. Semnele clinice i anomaliile biologice care
nsoesc NG sunt rezultatul unor perturbri fundamentale:
alterarea permeabilitii selective a barierei de filtrare
glomerular ceea ce conduce la proteinurie;
- 285 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 286 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 287 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
- 288 -
Fiziopatologia tulburrilor glomerulare i tubulare
EVOLUIE I COMPLICAII
Deficitul nutriional, determinat de pierderea de proteine
produce tulburri de cretere la copii;
Hipotiroidism determinat de pierderea prin urin de
tiroxin-binding-globulin, protein transportoare a hormonilor tiroidieni;
Rahitism i osteomalacie: sunt determinate de
demineralizarea oaselor, datorat pierderii prin urin a transportorului
pentru vitamina D, numit colecalciferol-binding-globulin;
Anemie feripriv, prin pierderea urinar de transferin;
Stare de hipercoagulare cu tromboze ale venelor profunde.
Aceasta este determinat de:
pierdere prin urin de antitrombin III,
hiperfibrinogenemie,
creterea vscozitii sngelui dat de hiperlipemie i
hiperfibrinogenemie.
Sensibilitate crescut la infecii, dat de:
deficien de imunoglobuline,
pierdere de complement,
consum de complement.
Scderea albuminelor modific transportul prin snge a unor
medicamente. n condiii normale, albuminele sunt un adevrat sistem
transportor pentru multe substane. Scderea albuminelor crete
toxicitatea produs de aceste substane.
- 291 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 292 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 293 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 294 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
Mecanismul hemodinamic
Scderea volumului circulant sau a debitului cardiac va activa
mecanisme compensatorii att sistemice, ct i renale. Pe plan renal,
adaptarea la hipoperfuzia uoar se manifest prin vasodilataia
arteriolei aferente (prin autoreglare renal) i creterea sintezei
intrarenale de vasodilatatoare (prostaciclin, prostaglandinele E2,
kalicrein i kinine, NO). Ulterior, excesul de angiotensin II duce la
vasoconstricia arteriolei eferente, astfel nct iniial filtrarea glomerular
este meninut n limite normale.
Dac tensiunea arterial maxim scade sub 80 mmHg, aceste
mecanisme sunt depite i presiunea eficace de ultrafiltrare (PEF) se
prbuete (fig. 48).
PEF
FG
DEVIEREA CHEMORECEPTORII
CIRCULAIEI SPRE DIN MACULA DENSA
ZONA OLIGOANURIE
JUXTAMEDULAR - stimulare -
RAA
RETENTIE DE Reabsorbie
SUBSTANTE
de Na, H2O
AZOTATE
- 295 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
HIPOPERFUZIA RENAL
LEZIUNI STRUCTURALE
(TUBI PROXIMALI)
OLIGOANURIE
SCDEREA VOLEMIEI
PEF
ISCHEMIE CORTICAL
ELIBERAREA DE SUBSTANE
VASOPRESOARE (CATECOLAMINE,
RENIN, ANGIOTENSIN)
agraveaz
Fig. 50: Teoria vascular ce explic IRA din afeciunile renale acute
(Dup Zosin, 1987)
- 297 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
SUBSTANE NEFROTOXICE
EXOGENE ENDOGENE
COLABAREA TUBILOR
INTACI
OBTURAREA LUMENULUI
TUBILOR PROXIMALI
COLAPS TUBULAR
depete presiunea
efectiv de filtrare
FG
OLIGOANURIE
Fig. 51: Patogenia IRA prin substane nefrotoxice (Dup Zosin, 1987)
- 298 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
Hipoperfuzie renal
Ischemie tisular ATP => ADP+AMP
Celule endoteliale Epiteliu tubular
Endotelin Depleie energetic celular
NO
Alterarea pompei transmembranare
Congestie Vasoconstricie Alterarea ncrcarea cu Na i H2O a celulei
medular cortico-medular citoscheletului creterea Ca intracelular
persistent activarea fosfolipazelor
eliberarea de ROS
Pierderea Alterarea Pierderea
marginii n perie jonciunilor adeziunii
- 299 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 300 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 301 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
INTRINSEC EXTRINSEC
(calculi, stenoze, tumori) (compresiuni de vecintate)
PRESIUNEA INTRARENAL
OLIGOANURIE
- 302 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
2. Faza oligoanuric
Aceast faz are o durat variabil cuprins ntre 3-27 zile,
caracterizat prin:
oligurie sau anurie
densitate urinar < 1015
osmolaritate urinar <300 mOsm
Na urinar > 30 mEq/l
sediment urinar: hematii, leucocite, flor microbian.
- 303 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
- 304 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
Acidoza metabolic
n activitatea renal normal se elimin zilnic ntre 60-100 mEq
H+, dintre care 10-30 mEq ca aciditate titrabil i 50-70 mEq ca sruri
amoniacale, recupernd 5000 mEq HCO-3. Imposibilitatea eliminrii
substanelor acide de ctre rinichiul insuficient determin acidoza
metabolic; aceasta poate fi compensat (pH sanguin normal) prin
hiperventilaie, dar de regul este decompensat (pH sanguin sub 7,35).
n IRA hipercatabolic, acidoza metabolic este sever i
impune instituirea de urgen a tratamentului prin mijloace de epurare
extrarenal. Respiraia Kssmaul apare n acidozele severe. Marele risc
al afeciunilor bronhopulmonare concomitente este dat de agravarea
brutal a acidozei prin imposibilitatea compensrii prin hiperventilaie.
Acidoza metabolic produce depresie miocardic, exacerbeaz
hiperkaliemia, crete catabolismul proteinelor i rezistena la insulin.
Totodat ea induce creterea fraciunii ionizate a calciului, ceea ce face
ca, n pofida hipocalcemiei, bolnavii cu IRA s nu prezinte tetanie.
- 305 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
Manifestri de
bicarbonailor tetanie prin
dispariia mai
rapid a acidozei.
ECHILIBRUL Acidoz metabolic prin: Revenire relativ
ACIDO-BAZIC filtrrii glomerulare i rapid la normal
reabsorbiei tubulare
- 306 -
Fiziopatologia insuficienei renale acute
3. Faza poliuric
4. Faza de recuperare
- 307 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
A. Afeciuni dobndite:
Nefropatii glomerulare: glomerulonefrite acute difuze sau n focar,
nefropatia lupic (LES), nefropatia purpuric, amiloidoza renal;
Nefropatii tubulare i interstiiale: infecioase: pielonefrita acut i
cronic, toxice: prin analgezice, antibiotice; metabolice: diabet zaharat,
guta, hipercalcemii; imunologice;
Nefropatii vasculare: nefroangiopatii: primitive (HTA primar),
secundare (HTA renovascular), malformaii vasculare, stenoza
bilateral a arterei renale, insuficiena cardiac decompensat;
Distrugeri ale parenchimului renal: TBC renal, tumori renale,
hidronefroze, sifilis etc;
Alte afeciuni: IRA cronicizat, nefropatia prin iradiere, obstrucia
bilateral a cilor urinare, sindromul Goodpasture, mielomul multiplu.
B. Afeciuni ereditare:
Anomalii ale rinichilor (rinichi polichistic),
Anomalii ale cilor urinare (ureter dublu),
Sindromul nefrotic familial.
- 308 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
CLASIFICARE
Dup Brenner (clasificarea anglo-saxon), IRC are 3 forme:
- uoar, dac clearance-ul creatininei este 80-50 ml/min,
- medie, dac clearance-ul creatininei este 50-10 ml/min,
- sever, dac clearance-ul creatininei este sub 10 ml/min.
Dup clasificarea colii germane, preluat i n ara noastr
(Ursea, Zosin), IRC are 4 stadii:
- 309 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 310 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
RFG TERMENI
STADIUL DESCRIERE
(ml/min/1,73m2) SIMILARI
Albuminurie,
Leziuni renale cu
1 Peste 90 Proteinurie,
RFG sczut
Hematurie
Leziuni renale cu Albuminurie,
60-89
2 RFG uor Proteinurie,
sczut Hematurie
Leziuni renale cu Boal cronic
30-59
3 RFG moderat de rinichi
sczut moderat
Leziuni renale cu Boal cronic
4 RFG sever 15-29 de rinichi
sczut sever
Sub 15 Uremie, Boal
Insuficien
5 (sau dializ) renal cronic
renal
terminal
Not: Leziunile renale sunt anomalii structurale sau funcionale renale,
persistnd peste 3 luni, cu sau fr reducerea ratei de filtrare
glomerular (RFG). Boala cronic de rinichi (BCR) este prezent
indiferent de prezena sau absena leziunilor renale, dac RFG este sub
60 ml/min/1,73m2.
Criteriile RIFLE acronimul indic Risk of renal dysfunction; Injury to
the kidney; Failure of kidney function; Loss of kidney function and
End-stage kidney disease.
FIZIOPATOLOGIA MARILOR SINDROAME ALE I.R.C.
Presupune prezena unor manifestri clinice i de laborator
grupate n mai multe sindroame, dup cum urmeaz:
SINDROMUL URINAR
Un rinichi sntos reuete s emit o urin concentrat sau
diluat, dup nevoie, osmolaritatea urinar variind ntre
- 311 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
Modificrile cantitative
- 312 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 313 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 315 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 316 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 317 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
sarcini acide (n mod normal din cei 60 mEq ioni de hidrogen rezultai n
24 h, jumtate sunt excretai n combinaie cu ionul de amoniu, iar
cealalt jumtate ca aciditate titrabil) etc.
Acidoza renal modific n special coloana anionilor,
traducndu-se prin diminuarea bicarbonailor, creterea sulfailor,
fosfailor i clorului, ultimul fiind considerat un indicator al gradului
atingerii tubulare. n instalarea acidozei tubulare trebuie luat n
considerare i diminuarea filtratului glomerular care permite o reinere
mai mare a sulfailor i fosfailor la nivelul plasmei (anioni excretai prin
filtrare glomerular). Acidoza renal, caracterizat printr-o mare
stabilitate, nsoete n general nefropatiile tubulare cronice, n care se
constat o hipercloremie, scderea nivelului bicarbonailor plasmatici
(sub 15 mEq/l) i a pH-ului plasmatic; pH-ul urinar rmne fie alcalin, fie
uor acid, urina avnd o aciditate titrabil sczut, un nivel redus al
amoniacului, cantiti nsemnate de bicarbonai i o excreie diminuat a
ionilor de hidrogen.
SINDROMUL ANEMIC
Sindromul anemic apare ca un corolar constant al insuficienei
renale i se datoreaz att hemolizei exagerate din sngele periferic,
ct i insuficienei procesului eritroformator.
Liza este secundar produilor toxici acumulai n organism care
genereaz modificri morfofuncionale ale eritrocitelor (poikilocitoz,
fragilitate osmotic, hematii cu spiculi), alterri ale transportului ionic
transmembranar (cu acumulri de sodiu intraeritrocitar), dereglri ale
ciclului glicolitic etc. La aceti factori trebuie adugat reducerea
activitii mduvei hematoformatoare prin produii toxici acumulai,
multiplele carene metabolice ale bolnavilor, precum i deficitul n
eritropoietin al uremicului.
SINDROMUL HIPERTENSIV
Sindromul hipertensiv, pus n eviden prin numeroase
observaii clinice i cercetri experimentale, atest raporturile cauzale
existente ntre afeciunile renale i hipertensiunile arteriale.
Fiziopatologia acestui sindrom are la baz mecanisme
endocrino-renale, secreia n exces de substane presoare prin sistemul
renin-angiotensin-aldosteron, alturi de reducerea capacitii
hipotensoare pe care o exercit rinichiul sntos.
- 318 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
SINDROMUL UREMIC
Insuficiena renal cronic duce, pn la urm, la un sindrom
grav, uremia cronic, caracterizat prin tulburri importante metabolice,
hidroelectrolitice, acido-bazice etc, cu afectarea principalelor funcii i
dereglarea homeostaziei ntregului organism.
Cercetrile moderne, care s-au fcut la uremici hemodializai cu
adaos de uree la lichidul de dializ (epurarea organismului de produi
toxici cu excepia ureei), au dus la ameliorarea net a strii clinice a
bolnavului chiar dac ureea a atins valori de 250-300 mg%. Metabolitul
azotat care este incriminat ca fiind o toxin uremic important este
acidul guanidin-succinic, care prezint creteri importante n serul
uremicilor; pe lng aceasta, retenia substanelor derivate din
putrefacia intestinal (fenoli, indoli, amoniac etc) are un important rol
toxic.
Efectele uremiei sunt extrem de polimorfe i intereseaz toate
organele i sistemele care asigur homeostazia organismului.
Suferinele digestive sunt frecvente i apar de obicei la un
clearance creatininic sub 5 ml/min. Ele constau n anorexie, grea,
vrsturi, stomatit uremic, iar mai trziu diaree, cteodat scaune
sanguinolente. Suferinele digestive au la baz numeroase cauze, o
atenie deosebit acordndu-se iritaiei produs de cantitatea mare de
amoniac, din tubul digestiv, derivat din uree. Un alt factor cauzal al
suferinelor digestive, n special n producerea vrsturilor este
hipotonia osmotic cu hiperhidratare celular (intoxicaia cu ap) care
apare n urma depleiei de sare. Hiperfosfatemia i n unele cazuri
hipercalcemia (prin hiperparatiroidism) favorizeaz tulburrile digestive.
Aparatul cardiovascular este i el implicat deseori n sindromul
uremic. Insuficiena cardiac din uremie se datoreaz n primul rnd
hipertensiunii arteriale ntlnit frecvent n nefropatiile cronice; la
aceasta se mai adaug, ca factor adjuvant, anemia important i
tulburrile hidroelectrolitice ca hipo- i hiperkaliemia, hipermagneziemia,
hipocalcemia, care altereaz metabolismul miocardului etc.
Pericardita uremic apare ntr-o faz naintat a uremiei, iar
cauza ei nu se cunoate precis; uneori la bolnavii cu uremie terminal
poate aprea hemopericardul (tamponada cardiac).
Tulburrile metabolismului fosfocalcic se pot prezenta n cadrul
sindromului uremic sub dou forme: osteomalacia i hiperpara-
tiroidismul secundar, care deseori coexist la acelai bolnav (fig. 54)
Osteomalacia se datoreaz unei rezistene crescute la
aciunea vitaminei D din uremie, consecina nivelului sanguin sczut al
25-hidroxi colecalciferolului metabolit activ al vitaminei D3; n aceste
condiii se ntlnete o resorbie sczut a calciului din intestin,
- 319 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 320 -
Fiziopatologia insuficienei renale cronice
- 321 -
Teste de autoevaluare
- 322 -
Teste de autoevaluare
- 323 -
Teste de autoevaluare
- 324 -
Teste de autoevaluare
252. Care dintre modificrile biologice de mai jos apar n glomerulonefrita acut
difuz poststreptococic?
A. Scderea titrului ASLO.
B. Na+ seric sczut.
C. Creterea titrului complementului seric total.
D. Cl- seric crescut.
E. Scderea titrului fraciunii C3 a complementului.
- 325 -
Teste de autoevaluare
256. Care dintre afirmaiile de mai jos referitoare la hematuria ntlnit ntr-o
glomerulonefrit acut difuz vi se par corecte?
A. Hematuria apare ca o consecin a creterii permeabilitii
capilare.
B. n 1,4-12 % din cazurile de glomerulonefrit acut hematuria poate
lipsi.
C. Persistena hematuriei peste 45 de zile indic de regul
cronicizarea.
D. Hematuria ntlnit ntr-o glomerulonefrit acut difuz este
exclusiv macroscopic.
E. Hematuria ce apare ntr-o glomerulonefrit acut poate fi
microscopic sau macroscopic.
- 326 -
Teste de autoevaluare
Caz clinic
262. Un brbat de 31 ani este transferat din clinica de boli infecioase ctre
secia de nefrologie cu stare general alterat, somnolen, torpoare, TA
sczut, respiraie de tip Kssmaul, anurie. Electrocardiografic se constat:
unde T ascuite i simetrice, dispariia undei P, complexe QRS lrgite, ceea ce
se poate datora:
A. Scderii magneziului, D. Creterii fosfailor,
B. Scderii calciului, E. Scderii bicarbonailor,
C. Creterii potasiului.
263. Dintre urmtoarele antibiotice care este bine de evitat n acest caz:
A. Penicilina. D. Gentamicina.
B. Vibramicina. E. Cloramfenicol.
C. Cefalotina.
- 327 -
Teste de autoevaluare
- 328 -
Fiziopatologia eritrocitului
- 329 -
Fiziopatologia eritrocitului
- 330 -
Fiziopatologia eritrocitului
ANEMIILE
Anemiile se definesc prin scderea real a cantitii de
hemoglobin (Hb) din snge sub valoarea minim corespunztoare
vrstei i sexului respectivului subiect.
Anemiile sunt frecvent ntlnite n practica medical. Anemia
este considerat un simptom i nu o boal. Pentru diagnosticul de
anemie sunt obligatorii urmtoarele determinri:
hemoglobina (Hb) care, n anemii, scade sub valorile normale
de 15-16 g/dl la brbat i de 13-14 g/dl la femeie,
hematocritul (Ht) scade sub 45% la brbat i sub 42% la
femeie,
numrul de eritrocite scade sub 5 milioane/mmc la brbat i
sub 4 - 4,5 milioane la femeie,
indicii eritrocitari (VEM, CHEM, HEM) modificai,
examenul frotiului de snge periferic caracteristic.
Anemiile trebuie difereniate de pseudoanemii, care sunt scderi
aparente ale concentraiei Hb raportat la unitatea de volum sanguin
fr modificarea coninutului total n Hb, care apar n strile de
hemodiluie. Scderea cantitii de Hb circulant are drept consecin
diminuarea capacitii de transport sanguin al O2 i deci hipoxia tisular
care, pe de o parte, produce alterri directe i, pe de alt parte,
mobilizeaz o serie de mecanisme compensatorii.
Manifestrile corespunztoare celor dou categorii de modificri
hipoxice (lezionale directe i reacionale compensatorii), la care se
asociaz cele determinate de modificrile reologice, alctuiesc
mpreun sindromul anemic ale crui manifestri variaz n funcie de
gravitatea i viteza de instalare, precum i de rezervele funcionale ale
organismului.
Clasificarea etiopatogenic a anemiilor este diferit de cea
hematologic clasic bazat pe dimensiunile eritrocitare (microcitar,
normocitar sau macromegaloblastic) i pe ncrcarea cu Hb
(hipocrom, normocrom, hipercrom), ea implicnd nelegerea
faptului c meninerea eritronului n limite normale presupune echilibrul
ntre producerea i distrugerea hematiilor.
- 331 -
Fiziopatologia anemiilor
mecanice: - microangiopatii
HTA malign, eclampsii, cancere metastatice
septicemii cu CID
proteze valvulare mecanice
de mar
hipersplenism
infecioase: paludism, clostridium welchii, meningococ, venin de albin
toxice:ageni oxidani,sulfamide, fenacetin, nitrofurantoin, metale grele
III. Anemii mixte
Saturnism cronic
Insuficien renal cronic
Ciroz hepatic
(Dupa C. Dnil, 2004)
- 332 -
Fiziopatologia anemiilor
- 333 -
Fiziopatologia anemiilor
- 334 -
Fiziopatologia anemiilor
Anemiile diseritropoietice
Sunt caracterizate prin diminuarea produciei de eritrocite n
organele hematopoietice:
fie ca urmare a disfunciei proliferrii mitotice a celulelor
precursoare (anemii aplazice)
fie prin disfuncia maturaiei i diferenierii postmitotice
(anemii megaloblastice i feriprive).
- 335 -
Fiziopatologia anemiilor
- 336 -
Fiziopatologia anemiilor
- 337 -
Fiziopatologia anemiilor
1. ANEMIILE MEGALOBLASTICE
- 338 -
Fiziopatologia anemiilor
- 339 -
Fiziopatologia anemiilor
- 340 -
Fiziopatologia anemiilor
- 341 -
Fiziopatologia anemiilor
- 342 -
Fiziopatologia anemiilor
MODIFICRI MEGALOBLASTICE
FR DEFICIT DE ACID FOLIC
Eritroleucemia acut Dl Gugliemo (LAM6)
Sindroamele mielodisplazice
Alcoolismul cronic poate determina anemie megaloblastic i
fr deficit de acid folic sau vitamina B12
Medicamente care interfereaz cu metabolismul ADN:
hidroxiureea, citozinarabinozida, 6-mercaptopurina, azatioprina
- 344 -
Fiziopatologia anemiilor
Date clinice
Anemiile feriprive sunt nsoite clinic de semne i simptome
determinate de afectarea epiteliilor:
cutanat: modificri unghiale de la striaii longitudinale pn la
koilonichie,
digestiv: - stomatit angular,
- glosit atrofic,
- 345 -
Fiziopatologia anemiilor
- sindrom Plummer-Vinson,
- gastrit atrofic,
- sindrom de malabsorbie ce agraveaz carena
nazal: rinit atrofic.
Examenul sngelui periferic (fig. 60) indic:
Anemie hipocrom, microcitar (VEM redus, HEM redus,
CHEM moderat redus).
Semne directe ale deficitului de fier:
Sideremie sczut
CTLF precoce i constant crescut peste 350 g/dl
(normal 300 g/dl), cu condiia s nu existe
hipoalbuminemie concomitent.
Coeficientul de saturaie al siderofilinei este sczut (sub
20%)
Feritina sczut (sub 10 ng/ml) - reflect componenta de
depozit a fierului. Este adesea primul parametru alterat n
carena marial, atrgnd atenia asupra riscului de
dezvoltare a unei anemii
Numr normal sau sczut de reticulocite
Frecvent trombocitoz moderat
Porfirina eritrocitar liber (PEL) crescut
Studiile de cinetic eritrocitar arat existena unui grad de
eritropoiez ineficient, precum i scurtarea duratei de via a
hematiilor cu hiperhemoliz, ceea ce explic prezena
splenomegaliei la 5-10 % dintre bolnavii cu anemii feriprive.
- 346 -
Fiziopatologia anemiilor
- 348 -
Fiziopatologia anemiilor
- 349 -
Fiziopatologia anemiilor
A. Congenitale
- Defect structural de membran: sferocitoz, ovalocitoz,
acantocitoz, stomatocitoz
- Deficit enzimatic care produce instabilitate de membran;
Prin reducerea potenialului redox: deficitul de
glucozo-6-fosfat-dehidrogenaz (G6PD)
Prin reducerea produciei de energie: deficitul de
piruvat-kinaz (PK)
- Anomalii ale structurii hemoglobinei
Defect de sintez a globinei: talasemiile
(hemoglobinopatii cantitative)
Defect de structur a globinei: siclemia
(hemoglobinopatii calitative)
B. Dobndite
- Imune: boala hemolitic a noului nscut, post-medicamentoas,
transfuzie incompatibil, anemia hemolitic autoimun (AHAI)
- Neimune
Defect de membran: hemoglobinuria paroxistic
nocturn (HPN)
Distrugere mecanic: valve cardiace artificiale
stenoze valvulare strnse
hemoglobinuria de mar
anemia hemolitic microangiopatic: CID,
PTT, sindrom hemolitic uremic, hipertensiune
malign, vasculite.
- Infecii: malaria
- 350 -
Fiziopatologia anemiilor
- 351 -
Fiziopatologia anemiilor
- 352 -
Fiziopatologia anemiilor
Acantocitoza
- 353 -
Fiziopatologia anemiilor
Echinocitoza
Echinocitele se prezint ca eritrocite cu numeroase prelungiri
fine (spiculi) egale, repartizate uniform pe suprafaa celular. Se
deosebesc astfel de acantocite, la care prelungirile sunt mai puine ca
numr i variabile ca dimensiuni.
- 354 -
Fiziopatologia anemiilor
- 355 -
Fiziopatologia anemiilor
- 356 -
Fiziopatologia anemiilor
- 357 -
Fiziopatologia anemiilor
HEMOGLOBINOPATII
- 358 -
Fiziopatologia anemiilor
- 359 -
Fiziopatologia anemiilor
- 360 -
Fiziopatologia anemiilor
Hemoglobinopatii calitative
- 361 -
Fiziopatologia anemiilor
- 362 -
Fiziopatologia anemiilor
Anemiile microangiopatice
Sunt caracterizate prin prezena n snge a eritrocitelor
fragmentate (n coif, triunghiulare, crenelate) n proporie de peste 15 %
(fig. 70), reticulocitoz crescut asociate cu sindrom hemoragic prin
coagulopatie de consum i sindrom icteric consecutiv hiperhemolizei
predominant intravasculare.
- 363 -
Fiziopatologia anemiilor
- 364 -
Fiziopatologia anemiilor
- 366 -
Fiziopatologia anemiilor
- 367 -
Fiziopatologia anemiilor
- 368 -
Fiziopatologia anemiilor
- 369 -
Fiziopatologia anemiilor
- 370 -
Fiziopatologia anemiilor
- 371 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
B. POLIGLOBULII
Poliglobulia traduce, din punct de vedere fiziopatologic, un
rspuns reacional al mduvei hematogene la o hipoxie tisular sau un
proces tumoral displazic.
Poliglobuliile adevrate trebuie difereniate de pseudopoliglobulii
a cror mecanism de producere const ntr-o scdere anormal a
plasmei, cu creterea relativ a hematiilor pe unitate de volum
(ngroare a sngelui).
Condiiile de apariie a psudopoliglobuliilor sunt:
- vrsturi incoercibile,
- diarei severe prelungite,
- aport insuficient de lichide,
- pierderi mari de lichide,
- oc traumatic.
Clasificarea poliglobuliilor:
Poliglobulii simptomatice, ce apar prin:
- Saturaie deficitar cu oxigen a sngelui arterial ca
urmare a scderii presiunii n oxigen a aerului
atmosferic sau prin ventilaie pulmonar insuficient.
- Tulburri cardio-vasculare cianogene (cu shunt)
- Tulburri n formarea hemoglobinei (methemo-
globin, carboxihemoglobin).
- Tumori secretante de eritropoietin.
Poliglobulia esenial (policitemia vera sau boala Vaquez).
Poliglobuliile simptomatice
Sunt poliglobuliile cele mai frecvent ntlnite. Hematoza
insuficient, de cauze diferite, determin o stimulare a mduvei
hematogene. Orice poliglobulie traduce, de fapt, o hiperactivitate
eritropoietic datorit eliberrii crescute de eritropoietin de la nivelul
esuturilor hipoxice.
n poliglobuliile de mare altitudine, hematiile ating 7-8 mil./mmc.
Distrugerea de hematii este mare, ceea ce duce la o cretere a
bilirubinei directe n snge. Boala are un aspect eritremic i
emfizematos, manifestndu-se prin cianoz, dispnee, capacitate vital
diminuat, torace globulos.
n emfizemul pulmonar, tuberculoz, astm bronic, scleroz
pulmonar, broniectazii, silicoz, etc. ventilaia pulmonar imperfect
determin poliglobulie nsoit de cianoz.
- 372 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 373 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 374 -
Fiziopatologia poliglobuliilor
- 375 -
Teste de autoevaluare
V. TESTE DE AUTOEVALUARE
- 376 -
Teste de autoevaluare
281. Care este cel mai relevant test pentru diferenierea anemiei feriprive de
anemia din bolile cronice:
A. Numrtoarea de reticulocite
B. Aspectul mduvei osoase
C. Testul de fragilitate osmotic
D. Calcularea VEM
E. Examinarea frotiului de snge periferic
- 377 -
Teste de autoevaluare
- 378 -
Teste de autoevaluare
297. Care dintre elementele enumerate pot susine existena unei anemii
Biermer?
A. Vitamina B12 n ser = 20 pg/ml;
B. Prezena metamielocitelor pe frotiul din sngele periferic;
C. Curba Price-Jones (pentru eritrocit) cu vrful deplasat spre stnga;
D. Prezena eritrocitelor cu punctaii bazofile n sngele periferic;
E. Existena unui sindrom piramidal cu rigiditate, hiperreflexie i clonus.
298. Care dintre urmtoarele modificri la nivelul mduvei osoase sunt ntlnite
n anemia feripriv (forma comun)?
A. Celularitatea medular sczut,
B. Prezena de eritroblati policromatifili i oxifili de dimensiuni mai
mici dect cei normali,
C. Prezena de megaloblati,
D. Prezena de eritroblati cu contururile zdrenuite
E. Eritroblati cu aspecte de diseritropiez cu cariorexis, nmuguriri
nucleare, multinuclearitate i fragmente nucleare.
- 379 -
Teste de autoevaluare
- 380 -
Teste de autoevaluare
302. Care dintre situaiile clinice enumerate pot duce la apariia unei anemii
megaloblastice prin deficit de acid folic?
1. Sarcin 4. Alcoolismul cronic
2. Dup administrare de antifolai 5. Enteropatia glutenic
3. Dermatita cronic exfoliativ
- 381 -
Teste de autoevaluare
308. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
1. Anemie imunohemolitic A. test Brewer patologic
2. Siclemie B. electroforez: Hb F
3. Anemia cu corpi Heinz C. electroforez: Hb S
4. Acantocitoz D. test Coombs pozitiv
5. Thalasemie E. Abetalipoproteinemie
310. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. Bolnav cu anemie feripriv
B. Bolnav cu anemie megaloblastic
C. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
Valori n sngele periferic
1. trombocite = 80 000 mm3; leucocite = 3000/mm3;
reticulocite = 0,5 %
2. trombocite = 300 000/mm3; leucocite = 7 000/mm3;
reticulocite = 1%
3. trombocite = 100 000/mm3; leucocite = 10 000/mm3;
reticulocite = 10 %
311. Realizai cea mai potrivit coresponden dintre cele dou coloane:
A. VEM = 110 3; HEM = 36 pg; CHEM = 33 g/100 ml
B. VEM = 84 3; HEM = 30 pg; CHEM = 32 g/100 ml
C. VEM = 65 3; HEM = 25 pg; CHEM = 26 g/100 ml
1. Bolnav cu anemie feripriv
2. Bolnav cu anemie megaloblastic
3. Bolnav cu anemie posthemoragic acut
- 382 -
Teste de autoevaluare
- 383 -
Fiziopatologia echilibrului fluido-coagulant
- 384 -
Fiziopatologia hemostazei primare
HEMOSTAZA PRIMAR
Timpul vasculo-plachetar (hemostaza primar) reprezint un
ansamblu de reacii prompte al cror efect clinic este oprirea provizorie
a sngerrii prin formarea dopului plachetar. Aceast faz are dou
momente care se succed:
Timpul vascular n care se realizeaz o vasoconstricie reflex
a teritoriului afectat;
Timpul plachetar, n care se realizeaz formarea trombusului
alb plachetar i aderarea trombocitelor la fibrele de colagen (fenomen
ce colmateaz brea vascular).
Hemostaza primar, avnd un caracter provizoriu i temporar,
nu ar fi niciodat capabil s opreasc singur o hemoragie dac nu ar
fi urmat de hemostaza secundar, cea mai important etap din cadrul
hemostazei, n care se construiete cheagul de fibrin la care ader
elementele celulare sanguine (hematii i leucocite).
Mecanismul vascular
- 385 -
Fiziopatologia hemostazei primare
Mecanismul plachetar
- 386 -
Fiziopatologia hemostazei primare
- 387 -
Fiziopatologia hemostazei primare
Structura trombocitului
Zona periferic (hialomer):
membrana plasmatic este reprezentat de:
- sistemul canalicular deschis (OCT) cu rol de mrire a
suprafeei citoplasmatice i canale de secreie i
- sistemul canalicular nchis (DTS) depozit de calciu,
locul activitii COX1.
glicocalix glicoproteine membranare de tipul
integrinelor (receptori pentru colagen, trombin, factor
von Willebrand),
aria submembranoas filamente de actin.
Zona gel-sol (citoscheletul) ce conine:
microtubuli dispui circumferenial (MTS) i
microfilamente (actina i miozina).
Zona organitelor (granulomer) ce conine:
granule dense, cu: ADP, ATP, GTP, Ca, serotonin,
vasopresin,
granule clare () cu:
- proteine plasmatice adezive (fibrinogen, fibronectin,
trombospondin, vitronectin, factor von Willebrand),
- factori de cretere (PDGF, f.4,TGF),
- factori de coagulare (V, fibrinogen, XI, PAI-1),
lisozomi ce conin enzime hidrolitice care ndeprteaz
detritusurile plachetare.
Mecanismul plachetar al hemostazei provizorii i ncepe
aciunea cu momentul imediat urmtor marginaiei plachetelor. Se tie
c endoteliul vascular intact (normal) are fa de plachete un
comportament asemntor cu suprafeele hidrofugate (silicon, plastic),
adic de neadezivitate. Zonele de colagen subiacente endoteliului lezat
nu posed proprieti hidrofuge; i, prin urmare, de fibrele lor de
colagen ader imediat plachetele marginate, acoperind locul cu un
veritabil tapet plachetar. Acest fenomen de adezivitate a plachetelor
este o nsuire a lor natural, n baza creia ader spontan la orice
suprafa strin. Prin suprafa strin se nelege orice suprafa, alta
dect endoteliul vascular normal (ncrctura electric a acestor
suprafee este diferit de cea a endoteliului vascular).
Agregarea trombocitelor circulante este declanat de contactul
acestora cu esutul subendotelial rezultnd activarea fosfolipidelor,
sinteza prostaglandinelor, a tromboxanului i eliberarea de ADP. S-a
demonstrat c agregarea plachetelor activeaz o fosfolipaz A2 care
elibereaz acidul arahidonic; acesta, sub aciunea ciclo-oxigenazei
plachetare se transform n endoperoxizi ciclici PGG2 i PGH2 care
- 388 -
Fiziopatologia hemostazei primare
FOSFOLIPIDE MEMBRANARE
Fosfolipaza A2
ACID ARAHIDONIC
Ciclo-oxigenaza
ENDOPEROXIZII CICLICI
PGG2 PGH2
Prostaciclin sintetaza
vascular
Tromboxan-
sintetaza
PROSTACICLINE
PGI2 TROMBOXANI PROSTAGLANDINE
TxA2, TxB2 PGE2 PGF2
COAGULAREA PLASMATIC
Timpul plasmatic ncheie i definitiveaz aciunile celorlalte dou
mecanisme, crora le succede, dar i cu care se intric n parte,
realiznd hemostaza permanent.
Tabel XXI. Factorii plasmatici permaneni ai coagulrii
Nr. simbol Sindromul clinic al
SINONIME
internaional deficienei
I Fibrinogen Afibrinogenemia
II Protrombin Hipoprotrombinemia
Tromboplastina tisular;
III -
extrinsec
2+
IV Ca -
Proaccelerin; labil factor Parahemofilia
V
Plasma accelerator globulin OWEEN
VI Anulat (neutilizat) -
Parahemofilia
VII Proconvertina; factor stabil
ALEXANDER
Factor antihemofilic A (FAH A) Hemofilia A
VIII Globulin antihemofilic Boala von
Tromboplastinogen A WILLEBRAND
Factor antihomofilic B (FAH B)
IX Cristmas factor Hemofilia B
Tromboplastinogen B
Deficit de F.
X Factor STUART-PROWER
STUART-PROWER
Factor ROSENTHAL; Antecedent Sindrom
XI
tromboplastic al plasmei (PTA) ROSENTHAL
Factor HAGEMAN, Factor de Deficien
XII
contact HAGEMAN
XIII FSH Factor stabilizant al fibrinei Deficien de FSP
Boala von
Factor anti-WILLEBRAND
XIV WILLEBRAND
Factor antisngerare
(component T.S.)
- 391 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 392 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 393 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Mecanismul extrinsec
- 394 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Mecanismul intrinsec
- 395 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 396 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 397 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 398 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 399 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
FIBRINOLIZA
Fibrinoliza poate fi definit prin totalitatea proceselor fiziologice
care asigur desfacerea enzimatic a fibrinei n fragmente incapabile s
formeze o reea coerent i n final solubilizarea ei.
Sistemul fibrinolitic este compus din dou grupe de substane
prezente n mod normal n esuturi sau n plasm.
Primul grup, produs al esuturilor, este format de: lizokinaze
sau activatori indireci cu sediul n celulele tuturor esuturilor i n
endoteliul vascular.
Al doilea grup cuprinde proactivatorul plasmatic i
plasminogenul, substane aflate n plasm n stare inactiv ca
precursori sau proenzime.
Din aciunea selectiv a activatorilor direci sau indireci asupra
proactivatorului i plasminogenului, ia natere o puternic enzim
proteolitic plasmina. n cazul activrii directe, activatorii tisulari sau
stabili acioneaz asupra plasminogenului i-l activeaz n plasmin.
Aciunea plasminei asupra fibrinei are ca efect macroscopic
dispariia cheagului, iar ca mecanism intim digestia proteolitic a fibrinei
n peptide (PDF) cu molecula mic, care au pierdut capacitatea de a
forma reele, dar au cptat proprieti anticoagulante.
Declanarea acestui sistem se produce n momentul eliberrii
kinazelor din esuturi, att n condiii fiziologice ct i patologice,
eliberare care are loc datorit unor stimuli variai. Exist i factori
- 400 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 401 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Sindroame hemoragice
de origine vascular (purpurele vasculare)
Sindroamele hemoragice de origine vascular au drept cauz
exclusiv sau principal alterarea pereilor capilarelor. Se
caracterizeaz prin hemoragii ale mucoaselor i tegumentelor, mai ales
sub forma unor peteii punctiforme (purpure), ce apar cu predilecie la
nivelul extremitilor inferioare, sunt deseori pruriginoase, uneori n
relief. Spre deosebire de celelalte tipuri de tulburri din cadrul diatezelor
hemoragice, nu exist o predispoziie general la hemoragii, ci numai n
zone bine delimitate.
Vasculopatiile pot fi nnscute sau dobndite. Diatezele
hemoragice vasculare nnscute corespund unui defect structural al
peretelui vascular, n timp ce vasopatiile dobndite sunt de origine
hormonal, metabolic, inflamatoare sau autoimun. O serie de
afeciuni, ca: sindromul Ehlers-Danlos, sindromul Marfan, osteogenesis
- 402 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
VASCULOPATII EREDITARE
Telangiectazia hemoragic ereditar
(Boala Rendu-Osler)
Anomalie nnscut, structural a peretelui vascular, cu
transmitere autosomal dominant, afeciunea se caracterizeaz prin
dilatarea localizat a capilarelor i venulelor, determinnd telangiectazii
cu caracter de nevi vasculari. Studiul histopatologic relev la nivelul
telangiectaziilor dispariia elementelor structurale normale ale peretelui
vascular, acesta reducndu-se la endoteliu. S-a emis ipoteza c
telangiectazia nu rezult din degenerescena vaselor normale, ci sunt
vase de neoformaie, provenind din resturi embrionare. Examenul
necropsic poate releva existena ubicuitar a telangiectaziilor.
Dei afecteaz ambele sexe, boala e mai frecvent la femei.
Forma homozigot este letal n perioada perinatal. n forma
heterozigot, sngerrile apar tardiv, n general ncepnd din decada a
doua de via, iar n unele cazuri, chiar dup 60 de ani, dar la
- 403 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Boala Marfan
Reprezint o anomalie genetic de tip autozomal dominant ce
afecteaz esutul conjunctiv. Se consider c apariia sindromului
Marfan este corelat cu un defect la nivelul genei FBN1, pe
cromozomul 15, care codific o glicoprotein numit fibrilina-1. Fibrilina
este esenial n formarea fibrelor elastice din esutul conjunctiv. De
asemenea, TGF joac un rol important n cadrul sindromului.
Fibrilina-1 leag TGF i l inactiveaz. In sindromul Marfan, nivelele
sczute de fibrilin-1 permit factorului activat s atace structurile
cordului i ale pulmonului. Un defect la nivelul TGFR, pe cromozomul
3 a fost i el incriminat n patogenia bolii.
Cele mai vizibile semne sunt asociate cu sistemul osos.
Majoritatea celor afectai de sindrom au o nlime mult peste medie.
Unii dintre acetia prezint i membre superioare foarte lungi, cu degete
subiri i lungi (arahnodactilie). Pot asocia i scolioz, pectus
excavatum sau pectus carinatum. Alte semne includ flexibilitate
anormal a articulaiilor, picior plat. Sindromul Marfan poate s afecteze
vederea. Astigmatismul este comun, iar subluxaia de cristalin uni- sau
bilateral poate apare frecvent. Complicaiile pot merge pn la
- 404 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 405 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
VASCULOPATII DOBNDITE
(Sindroame hemoragice prin agresiuni la nivelul peretelui
vascular)
Mecanismele care duc la modificarea permeabilitii sau
structurii peretelui vascular pot fi alergice i nealergice (BERCEANU).
Se pot distinge 2 grupe: prin agresiune vascular direct, realizat de
ageni microbieni (purpura infecioas), factori toxici (toxinele
microbiene), microembolii tumorale sau prin exces de histamin.
- 406 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Purpura Henoch-Schnlein
(purpura alergic anafilactoid)
Purpura Henoch-Schnlein este o afeciune vascular alergic,
secundar conflictului imunologic, cu impact vascular, cuprinznd
capilarele i arteriolele mici. Face parte din categoria purpurelor
alergice, iar eponimul se folosete pentru situaiile n care purpura
cutanat se asociaz fie cu afectarea articular (purpura Schnlein), fie
cu afectarea digestiv (sindromul Henoch), participarea renal
asociindu-se, eventual, ambelor variante.
- 407 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 408 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 409 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
A. Modificri cantitative:
I. Scderea numrului de trombocite:
1. De origine central
a. Congenitale: sd. Fanconi; trombocitopenia amegacariocitar; deficitul de
trombopoietin; diverse: viroze materne, medicaii toxice sau radioterapie n
cursul sarcinii etc;
b. Ereditare: trombocitopenia legat de sex (sd. Wiscott Aldrich);
trombocitopenia cu transmitere autosomal dominant: sd. May Hegglin,
cu plachete gigante, sd. plachetelor cenuii;
c. Dobndite:
- pure: prin medicaie cu efect toxic intit (diuretice tiazidice,
estrogeni); alcool; unele infecii virale;
- mixte: prin deficit nutriional; aplazii medulare; infiltraie medular.
2. De origine periferic:
a. nnscute:
- neimunologice: eritroblastoza fetal, trombocitopenia imaturilor,
- imunologice: prin trecerea de Ac materni la ft.
b. Dobndite:
- neimunologice: hemoragii, infecii, CID, hipotermie,
microangiopatiile trombotice, circulaie extracorporeal etc.
- imunologice: alergie medicamentoas, post-transfuzional, PTI.
B. Modificri calitative:
1. Diminuarea funciei plachetare: trombastenia Glanzmann Naegeli, sd.
Bernard Soulier, trombopatia de secreie, deficitul de ciclooxigenaz;
2. Creterea funciei plachetare: ateroscleroza, diabetul zaharat, HTA, alterri
ale metabolismului lipidic etc.
- 410 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Purpurele trombocitopenice
Extravazarea spontan a hematiilor n derm, determinat de
reducerea numrului de plachete, se poate prezenta fie ca purpur
simpl (pur cutanat, sub form de echimoze, peteii), fie hemoragic
(atunci cnd purpura cutanat se nsoete de hemoragii mucoase
gingivoragii, epistaxis, meno- sau metroragii i/sau viscerale:
digestive, pulmonare, oculare, renale, cerebro-meningee). Examenul de
laborator n purpurele trombocitopenice relev plachetopenie (de obicei
sub 50 000/mmc, alungirea timpului de sngerare, testul Rumpell-Leeds
pozitiv, iretractibilitatea cheagului. Determinrile de laborator pot oferi
date eronate privind numrul de trombocite, fie datorit fenomenului de
aglutinare interplachetar, fie rozetrii plachetelor n jurul PN, fenomene
datorate autoaglutininelor tip IgG, care devin active sub 34oC, mai
frecvent n cazul utilizrii EDTA ca anticoagulant. Aceste situaii sunt
desemnate cu termenul de pseudotrombocitopenii.
Trombocitopenia amegacariocitar
Amegacariocitoza ereditar este o boal cu transmitere
autosomal recesiv, n care trombocitopenia este produs de absena
aproape total a megacariocitelor, asociat cu variate anomalii
somatice, dintre care cea mai frecvent este aplazia radial brahial. n
primul an de via, morbiditatea este de 40% prin hemoragie cerebral
i alte consecine majore ale plachetelor deficiente funcional i
numeric.
- 411 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 412 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 413 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 414 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 415 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Trombocitozele (trombocitemii)
Sunt afeciuni care se caracterizeaz printr-o cretere peste
500000/mm3 a numrului de plachete, putnd atinge valori de 15
milioane/mm3.
Pot fi primitive n cadrul sindroamelor mieloproliferative sau
secundare, n unele stri patologice ca: hipoxia dup hemoragie sau
consecutiv stazei, prin mobilizarea elementelor de la nivelul mduvei
osoase hematogene (ca mecanism de compensare), precum i dup
splenectomie.
Creterea numrului de trombocite este un factor favorizant al
strilor de hipercoagulabilitate i tromboz.
I. EREDITARE
- Tulburri de aderare:
Sindromul Bernard-Soulier
Boala von Willebrand
- Tulburri de agregare:
Trombastenia Glanzmann
- Tulburri de secreie:
Boala plachetelor gri
Deficit in sinteza de TxA2
II. DOBNDITE
- Terapia cu aspirin
- Bolile mieloproliferative
- Hiperglobulinemia
- Uremia
- 416 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Trombopatii ereditare
Trombastenia ereditar (boala GLANZMANN)
Afeciunea se manifest prin hemoragii cutanate i mucoase
aprute precoce, purpur, echimoze spontane i epistaxis, iar ca
manifestri mai rare menoragii, hemoaragii digestive i hematurie.
Plachetele sunt normale numeric, uneori chiar uor crescute. Pe
lam ele stau izolate. Boala este transmis ereditar avnd caracter
autosomal recesiv.
Este prima trombopatie ereditar la care s-a descris un defect
molecular al membranei plachetare (deficit sau anomalie molecular a
glicoproteinei IIb-IIIa) care reprezint receptorul pentru fibrinogen.
Aceste deficiene s-ar datora i unui deficit enzimatic, lipsa
glicerin aldehiddifosfat dehidrogenazei, deficit de ATP, trombostenin i
piruvatkinaz trombocitar. Din acest motiv retracia cheagului este
defectuoas sau chiar lipsete (lipsete trombostenina).
Trombopatia constituional
(pseudohemofilia vascular sau boala WILLEBRAND)
Se caracterizeaz pe de o parte prin prelungirea timpului de
sngerare cu diminuarea adezivitii plachetelor la colagen datorit unei
anomalii plasmatice, iar pe de alt parte prin deficiena activitii
- 417 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
este o glicoprotein
plasmatic secretat de
celulele endoteliale i de
megacariocite,
funcioneaz ca protein
carrier pt. factorul de
coagulare VIII,
mediaz adezivitatea
plachetar.
- 418 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Sindromul BERNARD-SOULIER
(Trombopatia prin tulburarea
adeziunii la esutul subendotelial)
Boala, numit i distrofie hemoragic plachetar, se
caracterizeaz printr-un timp de sngerare prelungit i plachete gigante
(15 ). S-a evideniat diminuarea unei glicoproteine din membrana
plachetar ce reprezint situsul activ al adeziunii i care n acelai timp
joac rol esenial n modificarea de form ce precede agregarea
trombocitelor.
Receptorul cel mai important al trombocitelor pentru factorul von
Willebrand este complexul de glicoproteine Ib-V-IX, care include
4 glicoproteine transmembranare distincte (fig. 83). O legtur ntre
aceste glicoproteine a fost sugerat de studiile pe plachetele Bernard
Soulier, n care este asociat o sngerare ereditar i absena de pe
suprafaa membranar a expresiei GP Ib-V-IX.
Interaciunile trombinei cu complexul GP Ib-V-IX par s faciliteze
rspunsul la concentraii foarte mici de trombin, sugernd importana
complexului GP Ib-V-IX pentru efectele trigger ale trombinei n
microambiana membranei plachetare. Normal, factorul von Willebrand
nu se leag de complexul GP Ib-IX. Aceast interaciune in vivo
necesit o legare anterioar a factorului von Willebrand la matricea
subendotelial. Se crede c aceast legare a factorului von Willebrand
la matrice, determin o schimbare conformaional (n domeniul A1 al
factorului von Willebrand) care exprim situsuri de legare (ce n mod
normal sunt criptice) pentru complexul GP Ib-IX.
- 419 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 420 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Trombopatii dobndite
Contexte patologice:
Bolile autoimune (incluznd colagenozele, dar i PTI) asociaz
anomalii ale adezivitii trombocitare, prezena de autoanticorpi
dirijai mpotriva receptorilor trombocitari, auto-anticorpi care
antreneaz eliberarea precoce a coninutului granulelor dense.
Bolile mieloproliferative asociaz prezena de trombocite cu
forme anormale, activitate procoagulant sczut, scderea
agregabilitii i secreiei ca rspuns la stimularea cu adrenalin,
ADP i colagen. Cauze:
Pierderea receptorilor alfa-adrenergici membranari
trombocitari
Pierderea receptorilor membranari pentru prostaglandina D2,
scderea produilor de oxidare ai acidului arahidonic
Afectarea oxidrii acidului arahidonic pe calea lipooxigenazei
Prezena de granule dense patologice cu pierderea precoce
a ADN
Gamapatiile monoclonale paraproteina se fixeaz pe membrana
trombocitar mpiedicnd ndeplinirea funciei. Majoritatea
pacienilor vor prezenta disfuncii plachetare manifeste n plan clinic
prin manifestri hemoragice de severitate variabil. Testele de
- 421 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 422 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
STRILE DE HIPOCOAGULABILITATE
Aceste tulburri ale hemostazei pot fi consecina scderii sau
lipsei sintezei unor proteine specifice procesului de coagulare prin
defecte genetice (coagulopatii ereditare) sau prin epuizarea factorilor
coagulrii (coagulopatii dobndite). Deficitul poate interesa un singur
factor sau o singur etap sau un grup de factori coagulopatii
asociate. Scderea factorilor coagulrii poate fi i consecina afectrii
organelor responsabile de sinteza lor.
Sindroamele hemoragice realizate prin afectarea hemostazei
secundare se clasific n funcie de etapa coagulrii predominant
interesat n coagulopatii prin:
Tulburri ale etapei de formare a tromboplastinei active sau
activatorului coagulrii (protrombinaza);
Coagulopatii prin afectarea etapei de formare a trombinei;
Coagulopatii prin afectarea etapei fibrino-formatoare.
Coagulopatiiile pot fi clasificate, dup etiologie n dou categorii:
nnscute i dobndite, prin deficit sau prin defect calitativ al factorilor
coagulrii. Sinteza acestora se produce la nivel hepatic sub dependena
vitaminei K pentru factorii II, VII, IX, X i fr vitamina K pentru factorii I,
V, XI, XII i XIII. Locul de sintez a F VIII pare a fi endoteliul vascular.
- 423 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Afibrinogenemia
Afibrinogenemia este un sindrom hemoragipar congenital, cu
mod de transmitere autosomal recesiv, datorat deficienei de sintez a
factorului I (fibrinogenul) i caracterizat clinic prin apariia de mari
sngerri posttraumatice.
Exist i un sindrom dobndit, care se datorete consumului
excesiv de fibrinogen (in vivo), cauzat fie de o fibrinoliz acut form
grav, fie de un sindrom C.I.D. (coagulare intravascular diseminat). n
aceste cazuri nivelul fibrinogenului nu coboar niciodat att de jos
nct s poat purta numele de afibrinogenemie; ele se ncadreaz n
hipofibrinogenemiile severe, termenul de afibrinogenemie rmnnd s
indice sindromul congenital.
Caracteristic pentru bolnavul de afibrinogenemie este faptul c
tendina la sngerare nu se obiectiveaz niciodat n mod spontan; ea
este ntotdeauna urmarea unui traumatism (uneori att de redus, nct
poate trece neobservat).
Prima manifestare a bolii are loc chiar cu ocazia naterii
bolnavului, n momentul secionrii cordonului ombilical; aceast traum
chirurgical d natere la o grav hemoragie, cu un indice de
mortalitate foarte ridicat. Frecvena mare a acestui debut precoce n
afibrinogenemie (70 80 % din cazuri) fa de cea att de redus din
hemofilie (3 4 %) se explic prin aceea c globulina antihemofilic
matern, care are o molecul mic, trece prin placent i protejeaz
ftul hemofilic la natere; dimpotriv, fibrinogenul matern avnd
molecula mare nu poate trece bariera placentar spre a proteja ftul
antifibrinogenemic. n plus, cordonul ombilical este foarte bogat n
tromboplastin tisular, capabil s produc coagularea sngelui (pe
calea extrinsec) la ftul hemofilic, dar fr nici un efect n cazul ftului
afibrinogenemic.
Acelai episod hemoragic are loc cu ocazia circumciziei la copii
masculi de rit mozaic sau mahomedan; aici frecvena este la fel cu cea
din hemofilie. Episoadele hemoragice sunt mai frecvente n cursul
copilriei, cu inerentele ei traumatisme; la adult ele se rresc
considerabil. Trebuie remarcat caracterul moderat al manifestrilor
hemoragice din aceast boal, n contrast cu grava deficien a
coagulrii sngelui.
Judecnd dup numele ei, aceast boal ar trebui s nsemne
absena fibrinogenului din plasm. n realitate, fibrinogenul plasmatic nu
coboar la cifra zero, dar este att de redus (5 mg/dl) nct poate fi
considerat practic absent (de altfel nici nu este dozabil cu metodele
uzuale ale laboratorului de biochimie). Se tie c pragul minim al
- 424 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Hipoprotrombinemia
Este un sindrom hemoragic ce are la baz deficiena de sintez
a F.II i se caracterizeaz clinic prin hemoragii grave. La nceput acest
termen a fost utilizat pentru a desemna orice diatez hemoragic, n
care timpul Quick era alungit. Ulterior s-a constatat c acest test este o
rezultant a aciunii a patru factori (II, V, VII i X); aceast identificare a
dus la dezmembrarea sindroamelor hemoragice cu TQ prelungit i
termenul de hipoprotrombinemie a fost abandonat ca nume generic, el
rmnnd s indice numai deficitul de F.II.
Deficitul de F.II poate fi constituional (congenital) sau ctigat.
Deosebirea dintre ele este foarte important din punct de vedere
- 425 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Hipoproaccelerinemia
Este un sindrom hemoragic datorat deficienei de F.V,
caracterizat clinic prin severe manifestri hemoragice provocate.
Desprins din grupul diatezelor hemoragice cu TQ prelungit, acest
sindrom a fost individualizat de Owren n 1947, care i-a dat numele de
- 426 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 427 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Hemofiliile
Sunt boli hemoragice constituionale, care au la baz un defect
de coagulare plasmatic comun (lipsa unei globuline antihemofilitice),
se caracterizeaz printr-o simptomatologie clinic asemntoare i au
o transmitere genetic identic (recesiv legat de sex).
Delimitarea lor n A i B nu se poate efectua dect prin
investigaii de laborator; hemofilia A este datorat deficienei de F.VIII
(F. antihemofilic A), iar hemofilia B deficienei de F.IX (F. antihemofilic
B, F. Christmas, PTC). Hemofilia este o afeciune a crei existen se
cunoate de peste trei milenii.
Exist dou tipuri de hemofilii: hemofilia A a autorilor de limbi
romanice, pe care anglo-saxonii o numesc simplu hemofilie, cauzat de
deficiena de F.VIII; i hemofilia B, pe care anglo-saxonii o numesc
boala Christmas sau deficiena de PTC, cauzat de deficitul de F.IX.
Avnd extrem de multe similitudini i foarte puine deosebiri, sunt
prezentate mpreun cuprinzndu-le sub conceptul generic de hemofilii.
- 428 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 429 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 430 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Deficiena Stuart-Prower
Este un sindrom hemoragic congenital, datorat deficienei de
sintez a F.X , caracterizat clinic prin hemoragii provocate, relativ
severe. Debutul este precoce i se manifest, n 25 % din cazuri la
natere (hemoragie ombilical). n cursul primului an de via
intereseaz 50 % din subieci. Gama manifestrilor clinice, care
constituie sindromul hemoragic al acestei deficiene, este aproape
identic cu cea ntlnit la deficiena de F.VII. Ca particulariti ale
deficienei Stuart-Prower citm: frecvena net mai mare a hemartrozelor
(ale cror urmri sunt ns mai benigne) i declanarea strict provocat
a hemoragiilor (extracii dentare mai ales).
Homozigoii prezint, toi, exprimarea clinic complet a bolii.
Heterozigoii se submpart n 2 categorii: unii sunt asimptomatici, avnd
deficiena exprimat numai biologic; alii prezint semne clinice uoare:
hemoragii mici, ce survin la vrsta adult i numai dup traumatisme
sau intervenii chirurgicale.
Defectul de baz al formei congenitale const n inhibiia genelor
ce induc n hepatocite sinteza de F.X. Ca urmare, la homozigoi ntlnim
un deficit plasmatic de F. X aproape total (0 5 %); la heterozigoii cu
semne clinice deficitul este mediu (10 30 %), iar la heterozigoii
asimptomatici el este uor (40 60 %). Dat fiind c nivelul fiziologic
hemostatic al F. X este de 25 %, nelegem de ce sindromul hemoragic
l fac obligatoriu toi homozigoii i facultativ o parte din heterozigoi.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, mbrcnd
aspectele genotipice ntlnite la deficiena de F. VII, dar cu cteva
fenotipii particulare.
Deficiena Rosenthal
Este un sindrom hemoragic congenital, cu transmitere
autosomal dominant, datorat deficienei de sintez a F.XI (PTA-plasma
tromboplastin-antecedent) i caracterizat clinic prin manifestri
hemofilioide. Boala, descris n 1953 de Rosenthal, se mai numete
hemofilia C.
Distingem, n cadrul acestei afeciuni o deficien major (care i
afecteaz pe homozigoi) i una minor (ntlnit la heterozigoi).
Deficiena major se prezint cu manifestri clinice
asemntoare unei hemofilii medii/severe, dar fr urmrile invalidante
ale hematoamelor i hemartrozelor (care de altfel sunt foarte rare).
Manifestrile hemoragice sunt excepional spontane; de regul sunt
declanate de un traumatism sau o intervenie chirurgical (mai des
extracii dentare). Epistaxisul, hematuria, metroragiile i hemoragia
- 431 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
Deficiena Hageman
Este o tulburare congenital, transmis autosomal recesiv, care
se datorete deficienei de F.XII i este lipsit de expresie clinic. A fost
iniial nglobat ntr-o tulburare comun, denumit sindromul hemofiloid,
care la rndu-i s-a detaat din contextul hemofiliei. n 1954 a fost
ntrevzut ca entitate nosologic i i s-a dat numele pacientului la care
a fost studiat i descris. Nu se poate vorbi de o boal n sensul clinic
al cuvntului, deoarece 97 % din purttorii acestei tulburri nu
sngereaz. Defectul tulburrii const n inhibiia genei, care induce
sinteza de F.XII, ceea ce se traduce biologic prin perturbarea unor teste
de laborator, dar rmne asimptomatic clinic.
Acest paradox, aparent inexplicabil, are o explicaie: importana
fiziologic a F. XII este mult mai marcat n coagularea in vitro dect n
cea in vivo, n care poate fi satisfctor suplinit de F.XI. Acesta pentru
activare in vivo are nevoie de colagen i doar de urme de F.XII; pentru
cea in vitro i sunt necesare cantiti mult mai mari de F.XII.
Transmiterea genetic se face autosomal recesiv, genele avnd
o penetraie mic, ceea ce explic lipsa de expresie clinic a acestei
deficiene.
Deficiena de F.S.F.
Este o afeciune congenital sau dobndit, care se datoreaz
deficienei de F.XIII. Forma congenital prezint: manifestri
hemoragice variate, vindecare anormal a plgilor, tendin la avorturi
spontane; modul su de transmitere este autosomal recesiv.
Forma dobndit a fost ntlnit la pacieni suferind de mielom,
intoxicaie cu Pb, anemie pernicioas, agammaglobulinemie, leucemie,
policitemia vera, boli hepatice, afeciuni renale, C.I.D.
Debutul afeciunii este marcat de primul accident hemoragic din
viaa bolnavului, care are loc foarte precoce, cu ocazia legrii
cordonului ombilical (hemoragia e att de grav nct oblig la sutur
chirurgical i transfuzie!). Cu ocazia mersului apar echimoze,
hematoame i hemoragii din plgi ale pielii, dar nu hemartroze.
Hemoragiile meningeale sunt frecvente i de multe ori cauze de exitus.
La fete menstrele sunt normale. n schimb sarcina nu e dus la termen
i ftul nu e viabil. Important de reinut este faptul c accidentele
hemoragice sunt ntotdeauna provocate i apar tardiv (12 36 ore) de
la traumatismul cauzal. Plgile operatorii sngereaz secundar, se
- 432 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
COAGULOPATII DOBNDITE
Sunt mult mai frecvente dect coagulopatiile nnscute i se
caracterizeaz printr-un deficit multiplu al factorilor coagulrii. Cauzele
principale ale coagulopatiilor dobndite sunt:
1. Deficit n sinteza factorilor dependeni de vitamina K
Boala hemoragic a noilor nscui se datoreaz deficitului n
vitamina K. n mod normal, noii nscui prezint un deficit n sinteza
factorilor dependeni de vitamina K. n zilele 2-5 de via se observ o
scdere tranzitorie a nivelului acestor factori care ncep s creasc din
ziua 7-14, pentru a atinge nivelul de la adult din a-3-a lun de via. La
acest status fiziologic se adaug factorii care pot agrava deficitul
factorilor cu apariia de manifestri hemoragice:
Prematuritatea
Deficitul de aport amnarea diversificrii alimentare cu
prelungirea alimentrii la sn (laptele matern este srac n
vitamina K)
Colonizare bacterian intestinal ntrziat sau anormal
(amnarea diversificrii, prelungirea alimentrii la sn,
vrsturi, diaree sever, administrarea de antibiotice)
Complicaii obstetricale i perinatale
Deficit matern n vitamina K sau ingestia matern de
antivitamine K
Alte cauze de deficit n vitamina K
Sindroame colestatice intra sau extrahepatice litiaza cilor
biliare, stricturi, fisule, tumori benigne sau maligne;
Sindroame de malabsorbie sprue, boala celiac, colite
ulcerative, enterite regionale, steatoree cronic, infestare
ascaridian;
Deficit nutriional - intervine izolat n mod excepional, numai
n asociere cu deficitul de absorbie i de sintez
intraintestinal (dismicrobism);
Administrarea de medicamente cu aciune de antagoniti ai
vitaminei K (cumarinice, indandione), de alterare a florei
- 433 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
4. Alte coagulopatii
Dup transfuzii masive definite ca administrarea unui
volum de produs sanguin ce depete de 1,5 ori volumul de
snge estimat al pacientului cu schimbarea volumului
circulant complet n mai puin de 24 ore. Rezult un deficit
prin diluie al factorilor coagulrii asociat cu aportul de
chelator calcic n exces.
Sngerri asociate cu circulaia extracorporeal se
datoreaz diluiei factorilor coagulrii, neutralizrii incomplete
a heparinei, disfunciei trombocitare dobndite,
trombocitopeniei.
Anomalii induse de medicamente:
o antibiotice altereaz flora intestinal i sinteza vit K;
o asparanginaza determin deficit de fibrinogen i ali
factori ai coagulrii;
o citostatice afecteaz fibrinoformarea.
SINDROMUL FIBRINOLITIC
Sindrom hemoragic cauzat de o activitate fibrinolitic excesiv,
poate apare ntr-o mare varietate de stri clinice.
Fibrinoliza poate aprea ca o tulburare n sine (primar) sau ca
urmare a unei coagulri intravasculare diseminate (secundar).
Fibrinoliza primar poate fi cauzat de creterea activatorilor
plasminogenului (spontan) sau introducerea n circulaie de activatori
pentru lizarea anumitor trombui (terapeutic). n toate cazurilor
urmarea este eliberarea de plasmin, care prin aciunea sa litic asupra
fibrinogenului, F.V, F.VIII i fibrinei genereaz sindromul hemoragic.
- 434 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
3. Inhibitorii fibrinolizei:
Inhibitorii fiziologici:
Antiplasminele
o 2-antiplasmina, cu aciune rapid;
o 2-macroglobulina, cu aciune lent;
o 1-antitripsina;
o complexul antitrombin III-heparin;
o inhibitorul C1 al complementului.
Inhibitorii activatorilor plasminogenului(PAI):
o PAI 1-sintetizat de endotelii i ficat;
o PAI 2-sintetizat de placent n trimestrul III i de unele
celule tumorale;
o PAI 3-sintetizat n hepatocite; i poteneaz aciunea
n prezena heparinei.
- 435 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
STRILE DE HIPERCOAGULABILITATE
Sunt stri clinice care apar asociate unor alte afeciuni i implic
riscul fenomenelor tromboembolice inclusiv tromboze venoase
profunde, embolii pulmonare i ocazional, tromboze arteriale.
Starea de hipercoagulabilitate se ntlnete ntr-o serie de
afeciuni care se datoreaz excesului de factori de coagulare precum i
deficitului nnscut sau dobndit al proteinelor plasmatice cu rol
anticoagulant (AT-III, plasminogen, protein C, protein S, activatorii
plasminogenului). Transmiterea este autosomal dominant, dar
penetrana este variabil, astfel nct de multe ori simptomatologia
apare n decada a III-a sau a IV-a de via. Tabloul clinic este al
tromboembolismului recidivant, eventual pe fondul afeciunii asociate.
Deficitul ereditar de
antitrombin III (AT-III)
Starea de homozigot este incompatibil cu viaa. Manifestrile
clinice apar la heterozigoi, la un nivel al AT-III ntre 25-50% i constau
n tromboze venoase recidivante. Primele simptome apar de obicei n a
doua sau a treia decad de via. Severitatea simptomelor variaz de la
individ la individ, necorelndu-se semnificativ cu severitatea deficitului.
Episoadele trombotice apar spontan sau pot fi precipitante de factori
favorizani trombogeni ca sarcina, staza, postoperator, tratament cu
contraceptive orale.
Bolnavii care prezint complicaii tromboembolice recurente
necesit un tratament profilactic cu AVK toat viaa urmrindu-se
meninerea unui indice de protrombin de 20-40%.
Deficitele ereditare de
protein C (PC) i de protein S (PS)
Manifestrile clinice apar la un nivel mai mic de 50% i sunt
similare celor din deficitul de AT-III. Incidena heterozigoilor este de
pn la 1/300 aduli sntoi. Starea de homozigot apare mult mai rar i
duce la fenomene trombotice extrem de grave, realiznd aspectul de
purpur fulminant neo-natal, deseori cu evoluie letal.
Prevalena deficitului de protein S este similar celei a
deficitului de protein C. O complicaie patognomonic pentru deficitul
de PC este necroza cutanat aprut dup tratament cu AVK, n lipsa
- 436 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
1. Factorul V Leiden
Factorul V Leiden, reprezint un defect molecular al factorului V
al coagulrii, care i pstreaz rolul procoagulant, dar devine rezistent
la aciunea inhibitoare a proteine C activate.
2. Deficitele sistemului de contact
Prekalikreina (PK), kininogenul cu greutate molecular mare
(KGM) i factorul XII, alctuiesc sistemul de de contact declannd in
vitro cascada coagulrii pe cale intrinsec. Totui, in vivo, aceti factori
au mai degrab un rol anticoagulant i profibrinolitic.
3. Disfibrinogenemiile
Disfibrinogenemiile au de cele mai multe ori ca rezultat o
tendin crescut la hemoragii. n rare cazuri, defectul calitativ al
fibrinogenului duce la formarea unui cheag rezistent la aciunea
fibrinolitic a plasminei.
TROMBOFILIILE SECUNDARE
Trombofiliile secundare apar ntr-o multitudine de situaii
patologice (maligniti, boli inflamatorii cronice, postoperator, sarcin,
contraceptive orale, obezitate, hiperlipidemii, homocistinurie)
mecanismele fiind variate de la o afeciune la alta, uneori incomplet
elucidate.
- 437 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
NEOPLAZII
Aproape n toate neoplaziile (carcinoame, limfoame, leucemii)
apare o activare patologic a coagulrii, cu apariia unei coagulri
intravasculare diseminate (CID), de cele mai multe ori subclinic.
Explicaia acestui fapt este nc neclar; att celulele tumorale
ct i macrofagele i monocitele asociate tumorii secret se pare factor
tisular (FT, tromboplastin tisular) i aa numitul procoagulant
canceros (CP), cu rol n activarea coagulrii pe cale extrinsec. De
asemenea, unele celule neoplazice exprim la suprafa PAI1,
prevenind ndeprtarea prin fibrinoliz a depozitelor de fibrin. n unele
situaii, ca de exemplu n leucemia acut promielocitar (LAM3) sau n
carcinoamele mucipare de tub digestiv metastazate, CID, concretizat
prin tromboze i hemoragii severe, poate fi pe prim planul manifestrilor
clinice. Fenomenele trombotice sunt uneori accentuate sau devin clinic
manifeste cu ocazia administrrii chimioterapiei sau hormonoterapiei
anti-tumorale.
COLAGENOZELE
Majoritatea bolilor de colagen, n special lupusul eritematos
sistemic (LES), sunt caracterizate de o tendin crescut la tromboze.
Mecanismele sunt incomplet elucidate fiind vorba probabil de o
hiperactivitate a sistemului monocitar-macrofagic cu eliberarea n exces
de factor tisular.
SINDROMUL NEFROTIC
La bolnavii cu sindrom nefrotic sever incidena trombozei venei
renale poate fi de pn la 35%, iar incidena altor tromboze variaz
ntre 10-40%. Mecanismele sunt intricate, existnd pe de o parte o
pierdere a proteinelor cu greutate molecular redus cum este AT-III,
combinat cu o cretere compensatorie a anumitor factori ai coagulrii
cu greutate mare cum sunt fibrinogenul , FV i FVIII, ceea ce nclin
balana hemostatic spre tromboze. n plus n sindromul nefrotic exist
o hiperactivitate plachetar.
SARCINA
Sarcina este caracterizat printr-o activare a coagulrii, circa
20% din decesele materne putnd fi puse pe seama unor
tromboembolii. Se constat creterea factorilor II, IX, X i a factorului
von Willebrand, concomitent cu o scdere a activitii fibrinolitice. De
asemenea, apar relativ frecvent anticoagulani circulani de tip anticorpi
anticardiolipin, care dei duc la prelungirea APTT, sunt asociai cu un
- 438 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
OBEZITATEA, HIPERLIPIDEMIILE
I DIABETUL ZAHARAT
Aceste situaii patologice favorizeaz apariia trombozelor prin
mecanisme multiple, observndu-se pe de o parte creterea activitii
unor factori ai coagulrii cum sunt factorul VII, X XIII concomitent cu
scderea relativ a activitii fibrinolitice. n plus, plcile ateromatoase i
endoteliile lezate elibereaz factor tisular.
COAGULAREA INTRAVASCULAR
DISEMINAT (CID)
Tabloul clinic al fenomenelor de CID este foarte grav i polimorf
i se caracterizeaz prin combinarea, aparent paradoxal, a unor
procese trombotice i hemoragice. La nceput apar tromboze n
microcirculaie, pentru ca mai trziu s apar manifestri hemoragice
variate (peteii, echimoze, hematoame, melen, hematemez, etc) i
de intensitate mare, ce pot merge pn la aspecte cataclismice.
Schematic, fenomenele se desfoar n trei etape:
n primul stadiu, de obicei oligosimptomatic i de scurt
durat, se produce o hipercoagulabilitate de intensitate crescnd,
iniiat de factorii trombogeni enunai mai sus. Activarea sistemului
intrinsec al coagulrii duce la formarea trombinei care transform
fibrinogenul n fibrin. Totodat, trombina, prin intermediul factorului von
Willebrand i al glicoproteinelor membranare plachetare, agreg
trombocitele, determin eliberarea factorilor plachetari i
trombocitopenie. Este nceputul procesului de CID.
Stadiul al doilea corespunde unei coagulri masive cu
formarea de microtrombi de fibrin diseminai n microcirculaie.
Fenomenul se produce cu consumul masiv al tuturor factorilor de
coagulare (mai ales fibrinogen, protombin, trombocite), acetia fiind
integrai n cheag. Se ajunge astfel la o stare de hipocoagulabilitate.
Prin srcirea sngelui n factori de coagulare, se produc hemoragii
grave, n pofida unei hipercoagulabiliti potenial persistente.
- 439 -
Fiziopatologia hemostazei secundare
- 440 -
Teste de autoevaluare
320. Care dintre semnele clinice enumerate sunt foarte rare n PTI (purpura
trombocitopenic idiopatic)?
A. Purpura cutanat D. Hematuria
B. Hemartrozele E. Hemoptizia
C. Hemoragiile digestive
322. Cele mai frecvente cauze ale CID sunt urmtoarele, cu o EXCEPIE:
A. ocul septic;
B. Complicaii obstetricale;
C. Cancerele;
D. Eliberarea n circulaie de activator tisular al plasminogenului;
E. Politraumatismele.
- 441 -
Teste de autoevaluare
- 442 -
Teste de autoevaluare
- 443 -
Teste de autoevaluare
341. Asociai corect elementele din cele dou coloane care enumer factorii
plachetari ai hemostazei i funciile acestora:
1. Fp.1 A. Factor stabilizant al fibrinei
2. Fp.2 B. Antifibrinolizina plachetar
3. Fp.3 C. Retracia cheagului
4. Fp.4 D. Fibrinogen plachetar
5. Fp.5 E. Serotonina (5-HT)
6. Fp.6 F. Antiheparina
7. Fp.7 G. Activeaz protrombinaza
8. Fp.8 H. Transform fibrinogenul n fibrin
9. Fp.9 I. Conversia protrombinei n trombin
- 444 -
Teste de autoevaluare
Caz clinic
- 445 -
Teste de autoevaluare
353. Fibrinoliza primar este extrem de rar DEOARECE cea secundar este
mult mai frecvent.
- 446 -
Teste de autoevaluare: rspunsuri corecte
1. d 44. c 87. f
2. a 45. c 88. b
3. c 46. c 89. a
4. b 47. c 90. e
5. e 48. c 91. b
6. e 49. a 92. a
7. d 50. c 93. a
8. a 51. 1d 2c 3a 4b 94. e
9. c 52. 1e 2c 3a 4d 5b 95. d
10. c 53. a4 b3 c1 d2 e5 96. ac
11. b 54. a 97. abc
12. d 55. b 98. abc
13. d 56. d 99. abd
14. b 57. b 100. cd
15. d 58. a 101. de
16. d 59. c 102. af
17. a 60. e 103. abe
18. d 61. c 104. bce
19. d 62. d 105. acde
20. c 63. a 106. c
21. aeg 64. d 107. c
22. bce 65. e 108. b
23. abdf 66. c 109. a
24. ade 67. a 110. c
25. cdf 68. b 111. c
26. ab 69. c 112. c
27. cf 70. a 113. c
28. bd 71. e 114. b
29. bcd 72. d 115. d
30. de 73. b 116. a
31. a 74. c 117. c
32. b 75. c 118. a
33. d 76. d 119. b
34. e 77. b 120. c
35. a 78. d 121. a
36. a 79. c 122. e
37. a 80. d 123. c
38. d 81. b 124. e
39. c 82. b 125. c
40. b 83. c 126. e
41. c 84. c 127. c
42. a 85. c 128. d
43. c 86. b 129. d
- 447 -
Teste de autoevaluare: rspunsuri corecte
- 448 -
Teste de autoevaluare: rspunsuri corecte
- 449 -
Bibliografie
BIBLIOGRAFIE SELECTIV|
1. Alderman M.H., Ooi W.L., Chen H. et al.: Plasma renin activity: a risk
factor for myocardial infarction in hypertensive patients. Am. J.
Hipertens. 1997; 10: 1-8.
2. Al-Obaidi K.M., Philippou H., Stubbs J.P. et al.: Relationships between
homocysteine, factor VIIa and thrombin generation in acute coronary
syndromes. Circulation, 2000; 101, 372-377.
3. Anand-Srivastava B.M.: Atrial natriuretic peptide-C receptor and
membrane signalling in hypertension. J. of Hypertension, 1997; 15:
815-825.
4. Anderson G.G., Morrison J.F.: Molecular biology and genetics of
allergy and asthma. Arch. Dis. Child. 1998; 78: 488-496.
5. Appel G.B.: The nephrotic syndrome. In Cecil Textbook of Medicine,
20-th edition, Bennett and Plum, 1996; 1; 573-579.
6. Bancks P.: Acute pancreatitis. In Feldman M. eds.: Sleisenger and
Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease, 6th ed., London, 1998;
809-838.
7. Barbu R., Nedelcu I., Rinichiul, fiziopatologie clinic, Ed. Medical,
Bucureti, 1988.
8. Baron J.H.: Peptic ulcer: a problem almost solved. Journal of Royal
College of Physicians of London, 1997; 31; 512-518.
9. Baron J.H.: An assessment of the augmented histamine test in the
diagnosis of peptic ulcer. Gut, 1993; 4; 243-253.
10. Baron J.H.: The discovery of acid inhibition. Yale J. Biol Med, 1994; 24;
21-36.
11. Becker F.H., Piper J.A., Flynn E.W.: Breathing during sleep in patients
with nocturnal desaturation. Am. J. Respir. Crit care Med, 1999; 159;
112-118.
12. Berceanu t., Hematologie clinic, Ed. Medical, 1977.
13. Blei A.T.: Portal hypertension. Curr. Opin. Gastroenterol.,1996; 10;
295-302.
14. Bousquet J., Chancz P., Lacoste J.Y. et al.: Eosinophilic inflammation
in astm. N. Engl. J. Med., 1990; 323: 1033-1039.
15. Bousquet J., Jeffery P.K., Busse W.W., Johnson M., Vignola A.M.:
Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and
remodeling. Am. J. Respir. Crit. Care. Med. 2000; 161: 1720-1745.
- 450 -
Bibliografie
- 451 -
Bibliografie
- 452 -
Bibliografie
- 453 -
Bibliografie
67. Miu N: Hepatitele cronice ale copilului. Casa crii de tiin, 1999.
68. Miyaki H., Ito S. et al.: Hyperamonemia and Helicobacter pylori.
Gastroenterology, 1997; 112; A-R22.
69. Mungiu OC, Paveliu F, Paveliu S, Farmacologie biochimic o
abordare terapeutic, Ed.Infomedica, 2000.
70. Negoi C. Clinic Medical, vol.I i vol.II, Ed. Didactic i pedagogic,
Bucureti, 1995.
71. Nor EJ, Christensen J, Mooney JD et al.: Vascular endothelial growth
factor (VEGF) Mediated angiogenesis is associated with enhanced
endothelial cell survival and induction of Bcl-2 expression; J. of
Phatology, 1999; 154; 375-385.
72. ODonnell ED, McGuire M, Samis L et al: General exercise training
improves ventilatory and peripheral muscle stregth and endurance in
chronic airflow limitation. Am. J. Respir. Crit Care Med, 1998;157;
1489-1497.
73. Olinescu A. Imunologie. Ed. Didactic i Pedagogic, Bucureti, 1995.
74. Olinic N, Zdrenghea D: Cardiopatia ischemic, Editura Clusium, 1998;
77-100.
75. Pelouch V: Molecular aspects of regulation of cardiac contraction.
Physiol Res, 1995; 44; 53-60.
76. Pickering TG: Renovascular hypertension. Semin. Nucl. Med. 1989;
19: 79-88.
77. Preston RA, Singer I, Epstein M: Renal parenchimal hypertension.
Arch. Intern. Med, 1996; 156: 602-611.
78. Price A. David, Klenerman P., Booth L.B., Phillips E.R., Sewell K.A.
Cytotoxic T lymphocytes, chemokines and antiviral immunity.
Immunology Today, 1999; 20: 212-215.
79. Puca I. Probleme actuale i concepii noi n patologia
gastro-duodenal, Ed.Medical, 1978
80. Remuzzi G. et al.: Pathophysiology of progressive nephropathies. N.
Engl. J. Med., 1998; 339; 20; 448-456.
81. Repine EJ, Bast A, Lankhorst: Oxidative stress in chronic obstructive.
Am J Respir Crit Care Med, 1997; 156; 341-357.
82. Roitt I, Brostoff J, Male D: Immunology, third edition, 1993.
83. Ross R: Atherosclerosis an inflammatory disease, N Engl J Med, 1999;
340, 115-126.
- 454 -
Bibliografie
- 455 -