Chirurgie plastica

Curs 1

21.11.2012

Arsurile

Definitie

Arsura reprezinta o boala chirurgicala cu o evolutie locala si generala bine determinata, stadiala, care
apare la contactul substantei vii cu corpuri sau substante care detin si/sau descarca incarcatura fotonica
(caldura) si se caracterizeaza dpdv fiziopatologic prin 5 mari sindroame:

1. Sindromul pierderilor lichidiene acute si grave

2. Sindromul hipoxic-anemic
3. Sindromul dismetabolic metaagresional
4. Sindromul infectie si prabusire imunitara
5. Sindromul denutritei grave si prelungite

Sunt prezente de la aparitia accidentului pana la vindecarea bolii. (peste 10% dintre suprafata corporala)

Arsura reprezinta ca si entitate un volum de substanta arsa sau tesuturi arse si ca orice volum,
cantitatea de substanta arsa se caracterizeaza prin 2 variabile:

- Suprafata
- Inaltimea sau adancimea sau profunzimea arsurii

Suprafata x inaltime= volumul de substanta arsa.

Cele doua variabile sunt constante care au rol important in strategia si tactita terapeutica a arsului,
motiv pentru care, chiar de la locul accidentului dar mai ales la primirea in UPU, trebuie consemnate
pentru a se putea stabili terapia in primele 24 de ore.

Pentru stabilirea in UPU a suprafetei arse sunt adoptate la nivel mondial, 2 criterii sau reguli:

- Regula lui 1- dupa care suprafata palmei cu degetele adduse pana la pliul de flexie al pamei,
reprezinta 1% din suprafata corporala (1% din palma accidentatului)
- Regula lui 9-dupa care anumite segmente reprezinta 9% din suprafata corporala, sau un multiplu
de 9: mb toracic 9%, mb pelvin 18%, trunchiul anterior si trunchiul posterior fiecare cate 18%,
extremitatea cefalica 9%, perineul si organele genitale 9%;

Cel de-al doilea parametru este reprezentat de profunzime.

Scoala americana considera:

 - Arsuri dermice partiale
- Arsuri dermice totale

Scoala romaneasca clasifica arsurile de la 1 la 4 in ordinea gravitatii:

- Gradul 1 inseamna arsura care intereseaza numai terminatiile nervoase libere cutanate pe care
le excita, se produce ponta mastocitara, mastocitele se sparg si apare eritem, edem si durere;
(eritemul solar). Evolutia este simpla in afara de cele care depasesc 60% din suprafata corporala,
in care pierderile lichidiene nu pot fi acoperite decat prin aport extern (perfuzie iv, ev)
- Grasul 2 intereseaza stratul superficial al pielii, epidermul in totalitate + 1/3 extern a dermului,
iar clivajul dintre partea moarta (externa) si partea vie, este delimitat printr-o flictena cu
continut sero-citrin->semn ca nu au fost interesate vasele sangvine papilare. De principiu
continutul flictenei este bine sa fie evacuat.

Semnele clinice sunt: durerea vie, mai ales dupa eclatarea (spargerea) flictenelor, dat fiind ca raman
expuse terminatiile nervoase libere ale pielii, agresate de presiunea atmosferica.

Arsura de grasul 2 se vindeca sub tratament simplu, in 14-18 zile, de principiu cu restitutio ad
integrum, cu exceptia cazurilor care se infecteaza sau atunci cand arsura evolueaza pe stari
fiziologice speciale (sarcina) sau in situatii patologice speciale (DZ IRC, hipotiroidism)

- Gradul 3 se caracterizeaza clinic prin prezenta flictenelor seri-hemoragice (semn ca au fost

lezate vasele sangvine papilare), leziunea de arsura necrozand epidermul in totalitate si dermul
fiind interesat sau 2/3-> pastreaza posibilitati de vindecare spontan dirijata prin rezervele
epiteliale profunde ale dermului (glandele pilosebacee)

Exista clasificare in 3a si 3b, cae constituie o chestiune de specialitate, in sensul ca arsura de gradul 3b
cel mai adesea nu se vindeca spontan dirijat, atunci cand suprafata individuala a insulei de 3b nu
depaseste 3 cm. Pastreaza posibilitati de vindecare spontana, in 28-30 de zile, cel mai adesea cu sacrificii
de ordin cosmetic, mai ales cand sunt prezente leziunile de gradul 3b- de principiu apar cicatrici
hipertrofice, hiperpigmentate.

- Gradul 4 intereseaza pielea in totalitate si nu se poate vindeca spontan daca diametrul leziunii
depaseste 3 cm. Este caracterizata clinic prin prezenta esccarei din gradul 4, care poate sa fie
neagra, casanta (bruna)-flacara sau alba-sidefie-prin lichide fierbinti, ambele indolore.

Gradul de profunzime depinde sau este indus de doua variabile:

- Temperatura agentului vulnerant

- Timpul de expunere la agentul vulnerant

Caldura este vulneranta pentru organism atunci cand depaseste 44-45oC.

Volumul de tesut ars este inconjurat de o zona de modificari vaso-motorii si metabolice, cunoscuta sub
numele de sectorul 3 (zona in care se produc remanierile cicatriciale)
Arsurile sunt de obicei accidente care produc pe langa leziunile cutanate si leziuni ale altor organe sau
sisteme:

- Arsurile de CAS- apar intotdeauna la arsurile ce se produc prin explozie in spatiul inchis, atunci
cand aerul din incapere se arde instantaneu, prudocand o presiune negativa, ceea ce induce
inspirul reflex, ocazie cu care aerul fierbinte si pulberile fierbinti sunt inhalate. Stabilirea sau
suspiciunea de CAS este foarte, foarte importanta, pentru ca nu se mai produc schimburile
gazoase, si ea devine susceptibila, atunci cand accidentatul s-a aflat intr-un mediu/spatiu inchis
(containere, spatii inchise). Vibrizele (parul din nas) arse, reprezinta al doilea semn, hiperemia
oroharingelui sau prezenta a negrului de fum in faringe, disfonia- pe edemul de corzi vocale

Dpdv evolutiv, arsura are 4 stadii distincte:

- Stadiul 1-stadiul primelor 3 zile (stadiul socului postcombustional initial)

Pacientul este instabil hemodinamic, pierderile lichidiene sunt majore si greu de controlat. Se impune
reechilibrare hemo-hidro-electrolitica pentru suport vital, toate conduse dupa monitorizarea semnelor
clinice: diureza orara, purtatori de sonda urinara ademeure (termen indelungat), TA si pulsul urmarite la
fiecare ora, presiunea venoasa centrala (PVC).

Dpdv al corectarii anemiei, exista inca divergente, intre medicii de terapie intensiva si chirurgii
plasticieni. Medicii de ATI sustinc a nu este necesara corectia hematica (sange integral sau MER), decat
atunci cand Hb scade sun 10g%, iar chirurgii sustin ca dpdv fiziopatologic actul terapeutic trebuie sa
preceada, sa devanseze instalarea anemiei.

Depresia imunitara a arsului se instaleaza progresiv, si se traduce clinic prin leucopenie, si devierea la
stanga a formulei lui Arneth. Devierea spre stanga a formulei Arneth, induce cresterea pragului de
citodiabaza (momentul in care elementele parasesc maduva sanghina)

Arsul pierde pofta de mancare, explicata prin inductie hipotalamica cat si prin contextul medical.
Regimul arsului trebuie sa fie hiperplastic, hipercaloric si decrutare digestiva. (ou administrat pe sonda
nazo-gastrica-50 de oua/zi)

Pentru vindecarea unui cmp de arsura organismul consuma 8 g de proteine.

- Stadiul 2-primele 3 saptamani-stadiul remanierilor cicatriciale majore. La sfarsitul stadiului,

pacientii trebuie sa fie echilibrati hemohidroelectrolitic, linistiti si sa aiba detersade
indepartate (escarele de gradul 3 si/sau 4)-> plagi in curs de epitelizare (pentru arsurile
superficiale) sau de granulare (pentru plagile arse profunde). In acest stadiu apar cele mai multe
complicatii organice MSOF. Ca si ulcerul de stres (Curling)
- Stadiul 3- primele 3 luni. Este stadiul in care leziunile de arsura trebuie sa fie vindecate
chirurgical, pacientul echilibrat cu apetitul si pofta de viata reluate si in care incep remanierile
cicatriciale.
- Stadiul 4- tine pana la 9-12 luni de la accident. Elementul major este remanierea cicatriciala sau
efectuarea interventiilor chirurgicale cu scop reparator.
 - Dpdv teoretic, car si practic exista si un stadiu 4 patologic, adica bolnavi arssi, care ajung sa
depaseasca 3 luni de la accident si sa aiba plagi nevindecate multiple, sa aiba redori articulare
marcate sa fie adinamici, apatici, prabusiti imunitar, casectici. (bolnavul de portelan). Dpdv
terapeutic, atunci cand arsura de gradul 4 depaseste 10 %, acoperirea defectelor rezultate prin
arsura sau excizie devine o problema.

Indicele de prognostic

Reprezinta o modalitate de apreciere a riscului vital al arsurilor intinse. Calculul se face dupa formula:

Indicele prognostic de 60 incep sa apara complicatiile majore. La indice 120-160 supravietuirile aproape
egalizeaza decesele, iar peste 240, supravietuirile sunt exceptie.

Formula de calcul nu este folosita in toata lumea.

10-II=20

20-III=60

30-IV=120

Electrocutia reprezinta pasajul curentului electric intre doua puncte diferite, fara a produce leziuni
cutanate evidente (marca de intrare si poarta de iesire). Uneori marca de intrare nu poate sa fie
identificata. Electrocutia trebuie diferentiata de arsura prin arc voltaic sau arc electric si cel mai adesea
avem de-a face prin mecanism mixt.

Conform legii lui Joule, cele mai bune conductoare electrice este apa. Leziunile grave sunt la nivelul
vaselor, presiunea este mai mica si uneori negativa si se produc leziuni secundare la nivelul
extremitatilor, cu cat diametrul conductorului este mai mic, rezistenta curentului electric este mai mare.

Arsurile chimice se produc cu substante care degaja energie fotonica, iar primul ajutor este intotdeauna
de introducerea sub jet de apa.

!!! exceptie, varul nestins

Nu exista neutralizare chimica a arsurilor chimice. Arsurile prin baze sunt mai grave decat cele prin acizi,
deoarece cele prin acizi precipita proteinele si fenomenul se limiteaza rapid, pe cand bazele au evolutie
majora in timp.

Tratamentul in UPU al arsului:

- Toaleta chirurgicala primara care se efectueaza in sala de operatii sub AG si consta in

indepartarea detritusurilor celulare si a resturilor combustionate de la nivelul plagilor arse,
fixarea leziunilor cu alcool (precipita proteinele si anesteziaza terminatiile nervoase)
- Pansament uscat steril
- Primele 48-96 de ore pansament steril uscat, dat fiind ca niciun topic nu poate fi activ pentru ca
este spalat de plasma
- Antibioterapia este proscrisa
o In primele 5-7 zile, cand pielea, desi arsa, isi pastreaza principala sa arma de aparare
impotriva infectiei, care este pH-ul acid. Cand pH-ul vireaza spre alcalin, apar de regula
infectii oportuniste (germene saprofit)
o De principiu, se administreaza pentru acoperire medico-legala
- Imunostimularea arsului este benefica si recomandata cu precadere in stadiile 2, 3, eventual 4
- Interventiile chirurgicale reparatorii pentru cicatricile postcombustionale sunt recomandate a fi
efectuate dupa incetarea evolutiei cicatriciale. Exceptie de la termen, sunt reprezentate de
cicatricile deformante de la nivelul pleoapelor (ectropion postcombustional), microstomiile
majore