Sunteți pe pagina 1din 32

MINISTERUL SNTII AL REPUBLICII MOLDOVA

Aritmiile ventriculare i prevenia morii


subite cardiace la adult
Protocol clinic naional
PCN-212

Chiinu 2014
Aprobat la edina Consiliului de experi al Ministerului Sntii al Republicii Moldova
din18.06.2014, proces verbal nr.3

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii al Republicii Moldova nr. 648 din15.07.2014
Cu privire la aprobarea Protocolului clinic naional Aritmiile ventriculare i prevenia
morii subite cardiace la adult

Elaborat de colectivul de autori:


Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de Car-
diologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef
laborator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace

Aurelia Rducan d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm


i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie.

d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i


Lilia David
Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Valentin Rcil cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardia-
ce, IMSP Institutul de Cardiologie

Cuzor Tatiana d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene


cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Nadejda Diaconu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene


cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Cristina Gratii d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene


cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie

Rizov Mihail medic cardiolog, Departamentul Cardiologie de urgena, IMSP


Institutul de Cardiologie

Vitalie Moscalu d..m., confereniar cercettor, director IMSP Institutul de Car-


diologie.

Recenzeni oficiali:
Victor Ghicavi d.h..m., profesor universitar, ef catedr farmacologie i farmacologie
clinic, USMF Nicolae Testemianu"
Grigore Bivol d..m., profesor universitar, ef catedr medicina de familie, USMF
Nicolae Testemianu
Valentin Gudumac d.h..m.,profesor universitar, ef catedr medicina de laborator, USMF
Nicolae Testemianu

Alexandru Coman d.h..m., profesor universitar, director general Agenia Medicamentului


i Dispozitivelor medicale

Maria Cumpn director executiv, Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sn-


tate

Iurie Osoianu vicedirector, Compania Naional de Asigurri n Medicin

2
Cuprins

ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT 4

PREFA 4

A. PARTEA NTRODUCTIV 4
A.1. Diagnosticul ............................................................................................................................................ 4
A.2. Codul bolii (CIM 10) ............................................................................................................................... 5
A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale ..................................................................................................... 5
A.4. Utilizatori: ............................................................................................................................................... 5
A.5. Scopurile protocolului .............................................................................................................................. 5
A.6. Data elaborrii protocolului ...................................................................................................................... 5
A.7. Data revizuirii urmtoare ......................................................................................................................... 5
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea protocolului. ....... 6
A.9. Definiiile folosite n document. ............................................................................................................... 6
A.10. Informaie epidemiologic...................................................................................................................... 7

B. PARTEA GENERAL 8
B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie).................................................................................................... 8
B.2. Cardiolog policlinic ................................................................................................................................ 9
B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903 ...................................................................................... 11
B.4. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)..................................................................... 12
B.6. Seciile specializare cardiologie sau profil general ................................................................................. 14
B.7. Institu ie specializat (nivel ter iar) ..................................................................................................... 16

C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT 19


C.1.1. Algoritmul de suport vital avansat pentru stopul fr puls .................................................................... 19
C.1.2. Diagnosticul TAV ............................................................................................................................... 20

C.2. TRATAMENTUL TAV 24

D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVEDERILOR


PROTOCOLULUI. 27
D.1. Instituiile de AMP (medic de familie )................................................................................................... 27
D.2. Cardiolog policlinic.............................................................................................................................. 27
D.3. Echipele AMU profil general i specializat. ............................................................................................ 28
D.4. Seciile de terapie intensiv. ................................................................................................................... 28
D.5. Seciile specializate cardiologie sau profil general .................................................................................. 29
D.5. Institu ie specializat (nivel ter iar) ..................................................................................................... 30

E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI 31

ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ARITMIE VENTRICULAR 31

BIBLIOGRAFIE 32

3
ABREVIERI FOLOSITE N DOCUMENT
AV aritmii ventriculare
TAV tahiaritmie ventricular
AMU asisten medical de urgen
BCI boala coronarian ischemic
BTI bloc terapie intensiv
BRD bloc de ram drept a fascicolului stng
BRS bloc de ram stng a fascicolului stng
CAVD cardiomiopatia aritmogen de ventricul drept
ECG electrocardiogram
EP electrofiziologie
EV extrasistolie ventricular
FCC frecvena contraciilor cardiace
FV fibrilaie ventricular
FE fracie de ejecie
IC insuficien cardiac
IECA inhibitori ai enzimei de conversie a angiotenzinei
IM infarct miocardic
ICD defibrilator cardiac
MSC moarte subit cardiac
TAS tensiune arterial sistolica
TV tahicardie ventricular
TAS tensiune arterial sistolic
VS ventricul sting
VD ventricul drept

PREFA
Acest protocol a fost elaborat de grupul de lucru al Ministerului Sntii al Republicii Moldo-
va, constituit din colaboratorii IMSP Institutul de Cardiologie, n conformitate cu ghidurile in-
ternaionale actuale privind abordarea aritmiilor ventriculare( Societatea European de Cardio-
logie, 2006) i poate servi drept baz pentru elaborarea protocoalelor instituionale (extras din
protocolul naional aferent pentru instituia dat, fr schimbarea structurii, numerotaiei capito-
lelor, tabelelor, figurilor, casetelor etc.), n baza posibilitilor reale ale fiecrei instituii, n
anul curent. La recomandarea Ministerului Sntii pentru monitorizarea protocoalelor institu-
ionale pot fi folosite formulare suplimentare, care nu sunt incluse n protocolul clinic naional.

A. PARTEA NTRODUCTIV
A.1. Diagnosticul: Aritmie ventricular (AV)
Exemple de diagnoze de lucru (echipa AMU, secia de internare, BTI):
1. Cardiomiopatie aritmogen de ventricul drept, paroxism de tahicadie ventricular susi-
nut, monomorf, oc aritmogen (25.01.13). IC IV NYHA.
4
2. Infarct miocardic acut cu und Q anterior extins, paroxism de fibrilaie ventricular,
cardioversie electric, edem pulmonar (03.02.13). IC III Killip
Exemple de diagnoze clinice:
1. Tahicardie ventricular paroxistic idiopatic, monomorf, nesusinut din tractul de
ejecie a ventriculului drept, extrasistolie ventricular frecvent.
2. Miocardit acut viral (Coxsackie A), paroxism de tahicardie ventricular susinut,
oc aritmogen, cardioversie electric (05.05.13). IC III NYHA
3. Cardiopatie ischemic, infarct miocardic acut cu unda Q anteroseptal-apical a miocar-
dului ventriculului stng din 16.01.13, angin pectoral periinfarctic, paroxism de fibri-
laie ventricular (24.01.13), angioplastie coronarian cu implant de stent pe LAD II
(24.01.13). Hipertensiune arterial gr III, risc adiional foarte crescut. IC II NYHA
Dislipidemie.
A.2. Codul bolii (CIM 10): I 472

A.3. Gradul urgenelor medico-chirurgicale: Major

A.4. Utilizatori:
oficiile medicilor de familie;
centrele de sntate;
centrele medicilor de familie;
seciile consultativ diagnostice;
asociaiile medicale teritoriale;
echipele AMU de felceri/asisteni medicali 903;
echipele AMU profil general i specializat 903;
departamentele de medicin urgent;
seciile de terapie ale spitalelor raionale, municipale i republicane;
BTI ale spitalelor raionale, municipale i republicane.

A.5. Scopurile protocolului:


1. Sporirea numrului de pacieni care beneficiaz de diagnostic corect, prompt i spitali-
zare de urgen n termen oportun pentru aplicarea tratamentului, recomandat de medi-
cina bazat pe dovezi.
2. Etapizarea diagnosticului i tratamentului TV la diferite verigi ale asistenei medicale.
3. Elucidarea factorilor predispozani TV pentru profilaxie primar adecvat.
4. Stratificarea riscului de deces precoce pentru iniierea tratamentului adecvat
5. Stratificarea metodelor de diagnostic n TV.
6. Scderea incidenii morii subite.
7. Stratificarea obligatorie a riscului de moarte subit la pacienii cu TV.
8. Creterea numrului de pacieni crora li s-au aplicat msurile de prevenie primar i
secundar a morii subite.
9. Creterea numrului de pacieni cu cord structural normal la care a fost determinat sub-
stratul TV.
A.6. Data elaborrii protocolului: 2014
A.7. Data revizuirii urmtoare: 2016

5
A.8. Lista i informaiile de contact ale autorilor i persoanelor ce au participat la elaborarea pro-
tocolului.
Numele Funcia
Aurel Grosu d.h..m., profesor universitar, vice-director IMSP Institutul de Cardi-
ologie, ef BTI i secia nr.1, IMSP Institutul de Cardiologie, ef la-
borator Tulburri de Ritm i Urgene Cardiace
Aurelia Rducan d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de ritm
i urgene cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie.
Lilia David d..m., cercettor tiinific superior n laboratorul Tulburri de Ritm i
Urgene Cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Valentin Rcil cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene cardia-
ce, IMSP Institutul de Cardiologie
Cuzor Tatiana d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Nadejda Diaconu d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Cristina Gratii d..m., cercettor tiinific, laboratorul Tulburri de ritm i urgene
cardiace, IMSP Institutul de Cardiologie
Rizov Mihail medic cardiolog, Departamentul Cardiologie de urgena, IMSP In-
stitutul de Cardiologie
Vitalie Moscalu d..m., confereniar cercettor, director IMSP Institutul de Cardio-
logie.

Protocolul a fost discutat, aprobat i contrasemnat:


Denumirea Numele i semntura
Comisia tiinifico-metodic de profil Patologia car-
diovascular i reumatologie

Asociaia medicilor de familie

Agenia Medicamentului

Consiliul de experi al Ministerului Sntii

Consiliul Naional de Evaluare i Acreditare n Sn-


tate

Compania Naional de Asigurri n Medicin

A.9. Definiiile folosite n document.


Moarte subit cardiac (MSC) - moarte natural de cauza cardiac, caracterizat prin pierdere brus-
c a strii de contien survenit n maxim o or de la debutul simptomelor acute
Tahicardie ventricular ( TV) - trei sau mai multe complexe consecutive cu origine ventricular
i frecven mai mare de 100 bpm
TV nesus inut tahicardie ventricular cu durata pn la 30 secunde.
TV monomorf - btai de origine ventricular cu configuraia complexului QRS stabil
6
TV polimorf - btai de origine ventricular cu configuraia complexului QRS variabil i lungi-
me de ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV bidirec ional - TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat toxicit-
ii digitalice.
Torsada vrfurilor - TV asociat cu QT lung cu aspect electrocardiografic de rsucire
a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei.
Fluter ventricular - aritmie ventricular regulat (variabilitate a lungimii de ciclu sub 30 msec) cu
aproximativ 300 bpm (lungime de ciclu 200 msec), cu aspect monomorf; fr interval izoelectric ntre
complexe QRS succesive.
Fibrilaie ventricular - ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm (lungime de ciclu sub 180
msec), neregulat cu variabilitate marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.
Instabilitate hemodinamic - afectarea contienei asociat cu hipotensiune (TAS<90mmHg)

A.10. Informaie epidemiologic.


Tahiaritmiile ventriculare (TAV) reprezint un sindrom clinic, care complic evoluia multor
patologii cardiace i predispun pacienii la un risc crescut de moartea subit cardiac (MSC). Substratul
tahiaritmiilor ventriculare depinde de boala cardiac de baz, dac exist, i variaz de la cardiomiopatii
avansate pn la lipsa unor modificri structurale evidente. Circa 75% din pacienii cu tahicardii ven-
triculare au boal coronarian. Alte boli care predispun la tahiaritmii ventriculare sunt: cardiomiopatia
hipertrofic, cardiomiopatia dilatativ, cardiomiopatia de ventricul drept, anomaliile congenitale (n
special anomaliile arterelor coronare), spasmul coronarian i altele mai puin frecvente. n 5-10% din
cazuri, tahiaritmiile ventriculare sunt condiionate de anomalii motenite, precum sindromul de QT
lung (LQTS), sindromul de QT scurt (SQTS), sindromul Brugada i TV catecolaminergic, care pot
precipita TAV n absena unor modificri structurale evidente.

7
B. PARTEA GENERAL

B.1. Instituiile de AMP (medicii de familie)


Descriere Motive Paii
(msuri) (repere) (modaliti i condiii de realizare)
1. Prevenie
1.1. Prevenia primar a Identificarea pacienilor/indivizilor Identificarea factorilor de risc pentru TAV la pacienii cu boal structural cardiac (caseta 1,2).
tahiaritmiilor ventriculare cu risc pentru tahiaritmii ventricu-
Identificarea factorilor de risc pentru TAV la indivizi fr boal structural cardiac cu stri
C.1, C.2, C.3 lare va permite stratificarea riscu-
sincopale/presincopale, inclusiv atlei (caseta 1,2).
lui de deces subit.
Pacienii cu factori de risc pentru TAV vor fi consultai obligator de ctre cardiolog.
Se vor supraveghea msurile de prevenie primar (nefarmacologice, farmacologice, interveni-
onale) instituite de ctre cardiolog (caseta 3).
1.2.Monitorizarea tratamen- Pacieni ce administreaz medica- - Pacieni ce administreaz medicaie antiaritmic (clasa III, IV) i cei cu defibrilator implantabil vor
tului antiaritmic ie antiaritmic (clasa vi evaluai ambulator conform recomandrilor din caseta 16,17.
C.16, C.17 antiaritmicelor III, IV) necesit
monitorizare ambulatorie pentru
depistarea efectelor adverse i
proaritmice
1.3.Monitorizarea pacieni- Prevenia secundar i primara a - Pacieni cu defibrilator implantabil vor vi evaluai ambulator conform recomandrilor din caseta
lor cu implant ICD MSC prin TAV presupune im- 16.
plantarea defibrilatorului cardiac
C.16
(ICD)
2. Diagnosticul
2.1. Examenul primar i Diagnosticarea prompt a TAV Obligatoriu:
triaj amenintoare de via permite Anamneza i examenul clinic al pacientului (caseta 4,5).
C.4,C.5, C.10, acordarea urgent a asistenei me-
n TAV fr puls va fi solicitat echipa AMU specializat i iniiate msurile de resuscitare
dicale rapide, contribuind la redu-
C.1.1. cardiopulmonar (C.1.1., caseta 10).
cerea mortalitii.
Pacientul cu TAV cu puls va fi direcionat n staionar pentru evaluare i tratament.
Pacientul cu suspiciune la TAV recurente va fi consultat de ctre cardiolog.

8
2.2. Examinrile paracli- Electrocardiografia permite stabi- Obligatoriu:
nice lirea formei aritmiei ventriculare, Dac pacientul este stabil hemodinamic (n contien, normotensiv) se va efectua ECG cu sta-
C.6, C.7. determinnd strategia ulterioar a bilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC ( Caseta 6,7).
tratamentului
2.3.Tratamentul Tratamentul aritmiilor ventriculare in de serviciul cardiologic specializat. n caz de instabilitate hemodinamic, la definirea unui stop
C.10, C.1.1. cardiac se vor iniia msurile de resuscitare cardiopulmonar (vezi C.1.1., caseta 10).
*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TA vom considera prezena sindromului algic persistent; hipotensiunii (TAs < 90 mm Hg), semnelor clinice de
insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.

B.2. Asisten medical specializat de ambulatoriu (Cardiolog)

Descriere Motive Pai


1. Prevenie
Identificarea pacieni- Obligatoriu:
1.1. Prevenia primar a tahiaritmii- lor/indivizilor cu risc pen- - Identificarea factorilor de risc pentru TAV la pacienii cu boal structural cardiac (ca-
lor ventriculare tru tahiaritmii ventriculare seta 1,2).
C.1, C.2, C.3 va permite stratificarea ris-
cului de deces subit. - Identificarea factorilor de risc pentru TAV la indivizi fr boal structural cardiac cu
stri sincopale/presincopale, inclusiv atlei (caseta 1,2).
- La pacienii cu factori de risc pentru TAV se vor institui msuri de prevenie primar
(nefarmacologice, farmacologice, intervenionale) (caseta 3).

2. Diagnosticul

9
2.1. Examenul primar i triaj . Diagnosticarea prompt a Anamneza (caseta 5).
C.4, C.5, C.10 AV amenintoare de via Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient. (caseta 4)
permite acordarea urgent a n TAV fr puls va fi solicitat echipa AMU specializat i iniiate msurile de resus-
C.1.1.
asistenei medicale rapide i citare cardiopulmonar (C.1.1., caseta 10).
n volum deplin, contribu- Pacientul cu TAV cu puls va fi direcionat n staionar pentru evaluare i tratament.
ind la reducerea mortalit-
ii.

2.2. Examinrile paraclinice Examinrile paraclinice elu- Obligatoriu:


C.6,C.7, C.8, C.9 cideaz substratul tahiaritmi- Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
ilor ventriculare i a riscului MSC. ( Caseta 6,7).
pentru MSC.
Ecocardiografia ( caseta 9).
Opional (n dependen de suspiciunea clinic aprut dup examenul primar i disponibilitatea
metodei de diagnostic:
Testul de efort (caseta 8).
Monitorizare ECG ambulatorie (caseta 8).
Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glucoza,
lipidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice.
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (me-
toda cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.
Evaluarea necesitii examinrii pacientului cu TAV recurente n cardul unei insti-
tuii specializate teriare.

3. Tratamentul:

10
3.1 Managementul acut al TAV Aritmiile ventriculare ma- Obligatoriu:
ligne necesit iniierea ct La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar.
C.10,C.11, C.12, C.13
mai rapid a tratamentului
(vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ) cu transferarea pacientului n blocul de terapie intensiv.
C.1.1. antiaritmic specific urmnd
elucidarea ulterioar a etio-
n TAV cu puls internarea n staionar (caseta 12).
logiei i mecanismului
Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic.
acestora.

3.2 Managementul TAV recurente Alegerea tratamentului


C. 14
adecvat pentru aritmiile po- Pentru extrasistolie ventricular vezi caseta 14.
tenial maligne i benigne Pacientul cu suspiciune la TAV recurente necesit evaluare diagnostic i tratament n
va ncepe cu elucidarea centrul cardiologic specializat.
etiologiei i mecanismelor
acestora, a condiiilor me-
dicale asociate i a raportu-
lui beneficiu/risc privind
selectarea tratamentului.

3.3. Prevenie secundar a MSC Se refer la pacieni ce au Trimiterea pacientului ntr-o instituie specializat pentru apreciarea necesitii implantrii
suportat deja un episod de defibrilatorului cardiac (caseta 15).
C. 15
moarte subit.
3.4. . Prevenie primar a MSC Se refer la pacieni ce nu au Prevenia primar a MSC se va realiza la pacienii la risc pentru MSC (caseta 2,3).
suportat un episod de moar-
C.2, C.3
te subit, dar implic risc
pentru acesta.

B.3. Echipele AMU profil general i specializat 903


Descriere Motive Paii
1. Diagnosticul:
11
1.1. Examenul primar. Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:
C.4, C.5 TAV amenintoare de Anamneza (caseta 5).
via permite acordarea Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
urgent a asistenei medi-
cale rapide i n volum
deplin, contribuind la
reducerea mortalitii.
1.2. Examinrile paraclinice Electrocardiografia per- Obligatoriu:
C.6, C.7 mite stabilirea formei Se va efectua electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
aritmiei ventriculare, MSC ( Caseta 6,7).
determinnd strategia ulte-
rioar a tratamentului.
1.3. Triaj i msuri terapeutice Screeningul clinic i Obligatoriu:
C.10, C.11, C.12,C.13 ECG-c al riscului de MSC La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar
C.1.1. permite acordarea asis- (vezi C.1.1., 10,11,13).
tenei medicale rapide. n TAV cu puls pacientul va fi transportat n staionar pentru evaluare i tratament (ca-
seta 12).
n prezen extrasistoliei ventriculare frecvente la un pacient hemodinamic stabil cu risc
cardiovascular nalt se va recomanda consultaia cardiologului.
*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TAV vom considera prezena: - sindromului algic persistent (durere anginoas) hipotensiune TAS < 90 mm
Hg, semne clinice de insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.

B.4. Secia de internare (sau Departamentul medicin urgent)


Descriere Motive Pai
1. Diagnosticul:
1.1. Examenul primar. Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:
C.4, C.5 TAV amenintoare de via Anamneza (caseta 5).
permite acordarea urgent a Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
asistenei medicale rapide,
contribuind la reducerea
mortalitii.

12
1.2. Examinrile paraclinice. Examinrile paraclinice n Obligatoriu:
secia de internare selectea-
C.6, C.7, C.8
z pacienii la risc pentru Dac pacientul este stabil hemodinamic se va efectua electrocardiograma cu stabilirea formei
MSC, ajutnd la triajul ce electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC ( Caseta 6,7 )
urmeaz. Ecocardiografia (dac este disponibil) (caseta 8)
Troponine cardiace n caz de modificri ECG-ce i clinice sugestive unei ischemii miocardice.
Ionograma

1.3. Triaj i msuri terapeutice Screeningul clinic i ECG-c Obligatoriu:


C.10, C.11 al riscului de MSC permite Pacienii n hipotensiune sau oc cardiogen vor fi spitalizai fr reinere n BTI (fr efectuare
C.1.1. acordarea asistenei medi- de investigaii n secia de internare).
cale rapide. La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar
(vezi C.1.1., caseta, 10,11).
Pacienii suspectai pentru TAV (tahiaritmie cu complexe largi) cu instabilitate hemodinamic
vor fi spitalizai fr reinere n BTI.
Pacienii cu TAV dar hemodinamic stabili vor fi spitalizai n BTI sau cu asigurarea suprave-
gherii n secia cardiologie.

Transferului pacientului din secia de internare n BTI va fi asistat de personalul medi-


cal

*Nota Prin instabilitate hemodinamic la pacient cu TAV vom considera prezena: - sindromului algic persistent (durere anginoas) hipotensiune TAs < 90 mm Hg,
semne clinice de insuficiena cardiac acut, pacieni resuscitai la etapa prespital.

B.5. Blocul de terapie intensiv

Descriere Motive Paii


1. Diagnosticul:
1.1. Examenul primar. Diagnosticarea prompt a TAV Obligatoriu:
C.4, C.5 amenintoare de via permite Anamneza (caseta 5).
acordarea urgent a asistenei Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
medicale rapide i n volum de-
plin, contribuind la reducerea
13
mortalitii.
1.2. Examinrile paracli- Examinrile paraclinice determi- Obligatoriu:
nice. n substratul tahiaritmiilor ven- Monitorizare ECG continu cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului
C.6, C.7, C.9 triculare i a riscului pentru de MSC. ( Caseta 6,7).
MSC.
Ecocardiografia ( caseta 9).
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (me-
toda cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.
Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glucoza,
lipidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice.
Evaluarea necesitii examinrii coronaroangiografice ntr-o instituie cu abiliti.

2. Tratamentul:

2.1. Managementul acut Aritmiile ventriculare maligne


al TAV. necesit iniierea ct mai rapid Obligatoriu:
a tratamentului antiaritmic spe- La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar
C.10,C.11,C12, C13
cific urmnd elucidarea ulterioa-
(vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ).
C.1.1. r a etiologiei i mecanismului
acestora.
n caz de TAV cu puls (vezi caseta 12).
Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic.
Dup conversia TAV:
- se va repeta ECG pentru evaluarea substratului provocator
- repetarea ionogramei, enzimelor de necroz miocardic;
- dozari toxicologice pentru metaboliii cocainei si antidepresivelor triciclice (daca exista da-
te anamnestice in acest sens).

B.6. Asisten medical spitaliceasc (Seciile de cardiologie sau profil general)


Descriere Motive Pai

14
1. Diagnosticul:
Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:
1.1. Examenul primar. TAV amenintoare de via- Anamneza (caseta 5).
C.4, C.5 permite acordarea urgen- Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
t a asistenei medicale ra-
pide i n volum deplin,
contribuind la reducerea
mortalitii.
1.2. Examinrile paraclinice Examinrile paraclinice elu- Obligatoriu:
C.6,C.7, C.8, C.9 cideaz substratul tahiaritmi- Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de
ilor ventriculare i a riscului MSC. ( Caseta 6,7).
pentru MSC.
Ecocardiografia ( caseta 9).
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I
(metoda cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.
Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glu-
coza, lipidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice .
Opional (n dependen de suspiciunea clinic aprut dup examenul primar i disponibilitatea
metodei de diagnostic):
Testul de efort (caseta 8).
Monitorizare ECG ambulatorie (caseta 8).
Tehnici i msurtori ECG (caseta 8).
Funcia i imagistica VS (caseta 9).
Evaluarea necesitii pentru o examinare electrofiziologic, coronaroangiografie
ntr-o instituie specializat (caseta 9).
2. Tratamentul:

15
2.1 Managementul acut al TAV Aritmiile ventriculare ma- Obligatoriu:
ligne necesit iniierea ct La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar.
C.10, C.11, C12, C.13
mai rapid a tratamentului (vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ) cu transferarea pacientului n blocul de terapie intensiv.
antiaritmic specific urmnd
n caz de TAV cu puls pacientul se va transfera n condiii de monitorizare permanent
elucidarea ulterioar a etio-
hemodinamic i ECG-c (vezi caseta 12 ).
logiei i mecanismului
Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic.
acestora.
Se va corecta dezechilibrul electrolitic.

2.2 Managementul TAV recurente Alegerea tratamentului


C 14.
adecvat pentru aritmiile po- Excluderea (dac este posibil) a substratului care provoac TAV.
tenial maligne i benigne Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
va ncepe cu elucidarea Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii beta-
etiologiei i mecanismelor blocantelor.
acestora, a condiiilor me-
Pentru extrasistolie ventricular vezi caseta 14.
dicale asociate i a raportu-
lui beneficiu/risc privind
selectarea tratamentului.

3.1. Prevenie secundar a MSC Se refer la pacieni ce au Prevenia secundar a MSC presupune implantarea defibrilatorului cardiac, decizia aparinnd
suportat deja un episod de centrelor cardiologice specializate (caseta 15).
C. 15
moarte subit.

B.7. Asisten medical spitaliceasc (Instituie specializat de nivel teriar)


Descriere Motive Paii
1. Diagnosticul:
1.1. Examenul primar. Diagnosticarea prompt a Obligatoriu:
C.4, C.5 TAV amenintoare de Anamneza (caseta 5).
via permite acordarea Examenul clinic cu aprecierea prezenei instabilitii hemodinamice la pacient (caseta 4).
urgent a asistenei medi-
cale rapide i n volum

16
deplin, contribuind la
reducerea mortalitii.

1.2. Examinrile paraclinice Examinrile paraclinice Obligatoriu:


C.6, C.7, C.8, C.9 elucideaz substratul tahi- Electrocardiograma cu stabilirea formei electrocardiografice a TAV i a riscului de MSC.
aritmiilor ventriculare i
a riscului pentru MSC. ( Caseta 6,7).
Ecocardiografia ( caseta 9).
Aprecierea markerilor biochimici pentru necroz miocardic - Troponinele T sau I (metoda
cantitativa sau calitativa) i KFK -fracia MB.
Analize de laborator: hemograma, ionograma, creatinina, urea, transaminaze, glucoza, li-
pidograma, sumarul urinei.
Radiografia cutiei toracice.
Opional (n dependen de suspiciunea clinic aprut dup examenul primar i disponibilitatea me-
todei de diagnostic):
Testul de efort (caseta 8).
Monitorizare ECG ambulatorie (caseta 8).
Tehnici i msurtori ECG (caseta 8).
Funcia i imagistica VS (caseta 9).
Testarea electrofiziologic (caseta 9).

2. Tratamentul:

2.1 Managementul acut al TAV Aritmiile ventriculare Obligatoriu:


maligne necesit iniie-
C .10, C.11,C. 12, C13 La definirea unui stop cardiac iniierea msurilor de resuscitare cardiopulmonar
rea ct mai rapid a tra-
(vezi C.1.1., caseta 10,11,13 ) cu transferarea pacientului n blocul de terapie intensiv.
C.1.1. tamentului antiaritmic
specific urmnd elucida-

17
rea ulterioar a etiologiei n caz de TAV cu puls pacientul se va transfera n condiii de monitorizare permanent hemo-
i mecanismului acesto- dinamic i ECG-c (vezi caseta 12 ).
ra. Se vor stopa antiaritmicile cu efect posibil proaritmic
Se va corecta dezechilibrul electrolitic.

2.2 Managementul TAV recu- Alegerea tratamentului


rente adecvat pentru aritmiile Excluderea (dac este posibil) a substratului care provoac TAV.
potenial maligne i be- Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
C. 14, C. 18
nigne va ncepe cu elu- Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii beta-blocantelor.
cidarea etiologiei i me-
Pentru extrasistolie ventricular vezi (caseta 14).
canismelor acestora, a
condiiilor medicale aso- Evaluarea necesitii tratamentului ablativ a TAV (caseta 18).
ciate i a raportului be-
neficiu/risc privind se-
lectarea tratamentului.
3.1. Prevenie secundar a Se refer la pacieni ce au Prevenia secundar a MSC presupune implantarea defibrilatorului cardiac (caseta 15).
MSC suportat deja un episod de
moarte subit
C. 15
3.1. Prevenie primar a MSC Se refer la pacieni ce nu Selectarea pacienilor pentru prevenia primar a MSC prin implantarea defibrilatorului cardiac
au suportat un episod de (caseta 15).
C. 15
moarte subit, dar implic
risc pentru acesta.

18
C.1. ALGORITMELE DE CONDUIT
C.1.1. Algoritmul de suport vital avansat pentru stopul fr puls

1 STOP FR PULS
Algoritim BLS: cheam ajutoare,
iniiaz RCP
Oxigen
Ataeaz monitor/defibrilator

DA 2 Verific ritmul NU
3 TV/FV 9 Asistol/AEP
Ritm ocabil?

4 Administreaz 1 oc 10 Reia RCP imediat 5 cicluri


Bifazic manual: device-specific Dac exist cale iv/io, adm. vasopresor
(120-200 J) Epinefrin 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min
Not: dac nu este cunoscut, folo- sau
sete 200 J O doz de vasopresin 40 U iv/io, n
DAE: device-specific locul primei sau al celei de-a doua doze
Monofazic: 360 J de epinefrin
Reia RCP imediat Atropin 1 mg iv/io pentru asistol sau
AEP cu frecven joas. Repet la 3-5 min
5 cicluri RCP (pn la 3 doze)

5 Verific ritmul NU
5 cicluri RCP
Ritm ocabil?
11 Verific ritmul
DA Ritm ocabil?
6 Administreaz 1 oc
Bifazic manual: device-specific (la fel sau 12
mai mare ca primul) Asistol: caseta 10
Not: dac nu este cunoscut, folosete 200 J Activitate electric: verific NU
13 Caseta 4
Monofazic: 360 J pulsul. Dac nu exist, vezi
Reia RCP imediat caseta 10 DA
Dac exist cale iv/io, adm. vasopresor Dac are puls, ncepe ingrijirea
Epinefrin 1 mg iv/io, repetat la 3-5 min postresuscitare
sau Evit:
O doz de vasopresin 40 U iv/io, n - Hiperventilarea
locul primei sau al celei de-a doua doze de NOT: dac se obine o cale
- Hipotensiunea avansat de ventilare, acord
epinefrin - Hipo-/hiperglicemia RCP 2 min (n loc de 5
- Hipotermia cicluri)
5 cicluri RCP

7 Verific ritmul NU
Ritm ocabil? n timpul RCP Caut factorii contributori:
Apas puternic i repede - Hipovolemie
DA (100/min) - Hipoxie
8 Administreaz 1 oc Permite decompresia complet - H+ - acidoza
Bifazic manual: device-specific (la fel sau mai a toracelui - Hipo-/hiperpotasemia
mare ca primul) Limiteaz ntreruperile - Hipoglicemia
Not: dac nu este cunoscut, folosete 200 J compresiilor - Hipotermia
DAE: device-specific Un ciclu RCP: 30 compresii apoi - Toxine
Monofazic: 360 J 2 insuflri; 5 cicluri aprox 2 min - Tamponada
Reia RCP imediat Asigur acces iv/io - Pneumotorax n Tensiune
Antiaritmice: amiodarona (300 mg iv/io o dat, Asigur calea respiratorie i - Tromboz (coronarian,
repetat 150 mg iv/io o dat) sau lidocaina (1-1,5 verific permeabilitatea pulmonar)
mg/kg prima doz apoi 0,5-0,75 mg/kg iv/io max 3 Dup obinerea unei ci avansate - Traumatism
doze sau 3 mg/kg) de ventilare, 8-10 resp/min fr Oprirea RCP dac nu se obine
Magneziu, 1-2 g pentru TORV ntreruperea compresiilor, evit rspuns
Dup 5 cicluri RCP, vezi caseta 5 hiperventilarea

Figura 3. Algoritm de suport vital avansat pentru stopul fr puls (Dup Guidelines for Management of Patients With
Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death 2006 ). DAE-defibrilator automat extern; BLS-
basic life support suport vital de baz; RCP-resuscitare cardiopulmonar; iv/io, intravenos/intraosos; AEP-activitate
electric fr puls; FV- fibrilaie ventricular; TV- tahicardie ventricular.

19
C.1.2. Diagnosticul TAV
Caseta 1. Cauze a tahiaritmiilor ventriculare
Boala coronar aterosclerotic (80%)
Cardiomiopatiile:
- Dilatativ
- Hipertrofic
- Displazie aritmogen de VD
Anomalii electrice cardiace:
- Sindromul de QT lung
- Sindromul Brugada
- TV polimorf catecolaminergic
Boli cardiace ,,mecanice:
- Stenoza aortic
- Prolapsul de valv mitral
Alte cauze:
- Miocardite
- Boli cardiace congenitale
- Anomalii congenitale ale coronarelor
- Punile miocardice
- Medicamente ce determin alungirea intervalului QT

Caseta 2. Factori de risc pentru TAV


n prezen a bolii coronare aterosclerotice:
Persoane cu risc cardiovascular nalt
Pacieni cu eveniment coronarian anterior
Pacieni cu insuficien cardiac i FE <40%
Supravieuitorii stopului cardiac
Pacieni cu infarct miocardic suportat i marcheri de ritm aritmic pozitiv:
- BRS a f. Hiss; tulburarea conducerii intraventriculare, QT prelungit/ scurt la ECG
- poteniale tardive la ECG de nalt rezoluie
- alternana undei T
- prezena aritmiilor ventriculare
Persoane cu istoric familial de MSC prematur

n lipsa bolii coronare aterosclerotice:


Istoric familial de moarte subit prematur
Supravieuitorii stopului cardiac
Pacieni cu insuficien cardiac i FE <40%
Prezena sincopelor/presincopelor asociate cu tahiaritmii ventriculare susinute i /sau nesusinute
Prezena sincopelor/presincopelor asociate cu urmtoarele modificri ECG-ce:
- segment QT > 440 ms
- supradenivelare de segment ST n derivaia V1-V3 i BRD a f. Hiss
- unde T negative V1-V3 n lipsa BRD
- prezena blocului de ram drept
- lrgirea complexului QRS n derivaia V1-V3 cu unda epsilon
Grosimea ventriculului stng mai mare sau egal cu 30 mm
20
Caseta 3. Prevenia primar a TAV i MSC
Prevenia primar nefarmacologic:
- modificarea stilului de via;
- controlul factorilor de risc ai aterosclerozei
Ageni farmacologici antiaritmici n prevenia primar a MSC:
- Beta-blocantele se vor folosi ca terapie de prima linie n tratamentul TV i prevenia MSC.
- Amiodarona i Sotalolul se vor administra n lipsa posibilitii administrrii beta-blocantelor
Ageni farmacologici nonaritmici n prevenia primar a MSC:
- IECA, BRA, spironolactona reduc MSC prin reversia remodelrii miocardice.
- Statinele au redus TAV amenintoare de via la pacieni cu risc crescut, instabilitate electri-
c.
- Ageni antitrombotici, antiplachetari reduc MSC prin reducerea trombozei coronare.
- Electrolii K, Mg influeneaz favorabil substratul electrofiziologic implicat n TV.

Intervenional:
Prevenie primar prin terapie ICD conform indicaiilor stabilite n clinica specializat

Caseta 4. Prezentare clinic a pacienilor cu TAV


Prezentarea clinic a unei TAV este nespecific:
Indivizi asimptomatici cu sau fr modificri ECG
Persoane cu simptome atribuite aritmiilor ventriculare (sunt nespecifice)
- palpitaii
- dispnee
- durere toracic
- sincop i presincop
Stop cardiac
- asistol (oprire sinusal, bloc atrioventricular)
- tahicardie ventricular
- fibrilaie ventricular
- disociaie electro-mecanic

Caseta 5. Anamnesticul la pacieni cu TAV va include:


1. Prezena si severitatea simptomelor:
-modul de debut i terminare (gradat/brusc)
-durata aritmiei
-modul de percepere (neregulat/regulat)
-frecvena de percepie a btilor cardiace
-prezena simptomelor nsoitoare (dispnee, ameeal, durere precordial, sincop, anxietate) i momentul
apariiei acestora
-rspunsul aritmiei la metode vagale
-frecvena reapariiei
2.Prezena simptomelor la efort
3. Istoric familial de deces inainte de varsta de 40 de ani, implanturi de dispozitive antiaritmice la rude
apropiate
4. Prezena de patologii congenitale (inclusiv la rude apropiate)
5. Administrare de medicamente sau droguri potentiale (cocaina).
6. Prezena bolii structurale cardiace sau a unei boli sistemice asociate
21
Caseta 6. Clasificarea Aritmiilor Ventriculare dup electrocardiogram.
TV este o aritmie cardiac cu durat de 3 sau mai multe complexe consecutive
cu origine ventricular i frecven mai mare de 100 bpm
TV nesusinut trei sau mai multe btai succesive, cu terminare spontan n mai puin de 30
secunde.

TV susinut TV cu durat mai mare de 30 secunde i/sau necesitnd cardioversia din


cauza compromiterii hemodinamice n mai puin de 30 secunde.
Monomorf TV susinut sau nesusinut cu o singur morfologie QRS.
Polimorf TV susinut sau nesusinut cu morfologie QRS variabil i lungime de
ciclu ntre 600 i 180 msec.
TV TV cu alternan btaie-cu-btaie a QRS n plan frontal, adesea asociat
bidirecional toxicitii digitalice.
Torsada vrfu- TV asociat cu QT sau QTc lung cu aspect electrocardiografic de rsucire
rilor a vrfurilor complexelor QRS n jurul liniei izoelectrice n timpul aritmiei:

Fluter ventricu- aritmie ventricular regulat cu aproximativ 300 bpm, cu aspect


lar monomorf, fr interval izoelectric ntre complexe QRS succesive.
Fibrilaie ritm ventricular rapid, de obicei peste 300 bpm, neregulat cu variabilitate
ventricular marcat a lungimii de ciclu, morfologiei i amplitudinii QRS.

Caseta 7. Scheme ECG de difereniere intre TV si o tahicardie supraventricular condus aberant


-absena complexelor RS in precordiale (predominanta negativ sau pozitiv);
- durata complexelor RS peste 100 ms in orice derivaie precordial;
- disociaie atrio-ventricular in oricare din cele 12 derivaii;
- unele morfologii QRS precum QR sau QS in V6.
- prezena unei unde R iniiale in aVR;
- durata unei unde r sau q iniiale de peste 40 ms in aVR;
- aspect crestat al pantei iniiale a complexului QRS predominant negativ in aVR

Caseta 8. Investigaiile paraclinice n caz de TAV documentate sau suspectate. Electrocardiograma de


repaus, testul de efort, tehnici i msurtori ECG:

Investigaii Recomandri
Electrocardiografie de repaus obligatorie la toi pacienii n criza i n afara crizei
ECG normal nu exclude o TV tranzitorie
Testul de efort -la aduli cu TV care au o probabilitate intermediar sau
mare de a avea BCI dup vrst, sex, simptome
-la pacieni indiferent de vrst, cu TV cunoscute sau sus-
pectate induse de efort, n scopul provocrii aritmiei, deter-
minrii rspunsului la tahicardie
-pentru evaluarea rspunsului la tratamentul medicamentos
sau ablativ al TV cunoscute induse de efort

22
Monitorizare ECG ambulatorie -la necesitatea clarificrii diagnosticului prin detectarea
aritmiilor, modificrilor QT, alternanei undei T, modificri-
lor de ST
-dispozitive de monitorizare prelungit implantabile snt
utile la pacieni cu clinic sporadic (sincopa) suspectate a fi
corelate cu aritmii cnd o corelaie simptom/ritm nu poate fi
stabilit prin tehnici diagnostice convenionale
Alternana undei T - pentru mbuntirea diagnosticului i stratificarea riscului
la pacieni cu AV sau la risc de a dezvolta AV
ECG prin mediere de semnal, variabilitatea -pot fi utile pentru mbuntirea diagnosticului i stratifica-
FCC, sensibilitatea baro-reflex, turbulena rea riscului
FCC

Caseta 9. Investigaiile paraclinice n TAV documentate sau suspectate. Funcia , imagistica ventricu-
lului stng, testarea electrofiziologic.

Investigaii Recomandri
Ecocardiografie -obligator la toi pacienii

Testul de efort combinat cu metod imagis- -este recomandat pentru detectarea ischemiei silenioase la
tic (ecocardiografie sau imagistic nuclea- pacieni cu TAV ce au probabilitate de BCI dup vrst, sex,
r de perfuzie miocardic-SPECT simptome i la care ECG de efort este greu de interpretat
(utilizare de digoxin, hipertrofie VS, subdenivelare ST
>1mm n repaos, BRS, sindrom WPW
Stresul farmacologic mpreun cu o metod -pentru detectarea ischemiei silenioase la pacieni cu TAV
imagistic (ecocardiografie sau imagistic care au risc intermediar de BCI dup vrst,sex, simptome i
nuclear de perfuzie miocardic-SPECT) nu au capacitatea de a efectua test de efort limitat de simp-
tome.

Rezonana magnetic, tomografia compute- -pot fi utile la pacieni cu AV atunci cnd ecocardiografia nu
rizat, angiografia radionuclidic ofer o evaluare corect a funciei VS i VD i/sau o evalu-
are a modificrilor structurale
Angiografia coronarian -poate fi util pentru stabilirea sau excluderea prezenei le-
ziunilor coronariene semnificatice la pacieni cu TAV ame-
nintoare de viat sau la supravieuitorii MSC, care au un
risc intermediar sau mare de BCI dup vrst, sex, simpto-
me.

23
Testarea electrofiziologic -pentru evaluarea diagnostic a pacienilor cu infarct mio-
cardic n antecedente i simptome sugestive pentru tahiarit-
mii ventriculare, incluznd palpitaii, pre/sincop
-la pacieni cu BCI pentru ghidarea i determinarea eficien-
ei ablaiei TV
-este util la pacieni cu BCI pentru evaluarea diagnostic a
tahicardiilor cu QRS larg cu mecanism incert
-este recomandat la pacieni cu sincop de cauz necunos-
cut, care prezint disfuncie ventricular stng sau boal
structural cardiac.
- este recomandat la pacieni cu sincop cnd snt suspecta-
te bradi- sau tahiaritmii i la care metodele noninvazive de
diagnostic nu snt edificatoare.

C.2. TRATAMENTUL TAV


Caseta 10. Managementul stopului cardiac.
Recomandri
La stabilirea prezenei stopului cardiac( suspectat sau iminent), prima prioritate trebuie s fie acti-
varea unei echipe de rspuns capabil s identifice mecanismul specific i s intervin prompt.
Resuscitarea cardiopulmonara (RCP) trebuie nceputa imediat dup contactarea echipei.
n afara spitalului, dac este disponibil un defibrilator automat extern (DAE), trebuie aplicat imediat
oc conform algoritmului RCP (vezi protocolul clinic naional ,,Moartea subit cardiac,, Chiinu,
20 februarie 2008).
Pentru pacientii cu stop cardiac determinat de tahiaritmii ventriculare, cnd recurenele apar dup o-
curi maximale (n general 360J pentru defibrilatoarele monofazice), amiodarona i.v. trebuie s fie an-
tiaritmicul preferat pentru a ncerca obinerea unui ritm stabil.
Cauzele reversibile i factorii ce contribuie la stopul cardiac trebuie tratai n timpul suportului cardi-
ac avansat, inclusiv managementul hipoxiei, al diselectrolitemiilor, factorilor mecanici i al depleiei
volemice.
O singur lovitur precordial poate fi aplicat de personalul medico-sanitar n cazul SCR survenit n
lipsa martorilor

Caseta 11. Managementul tahicardiei ventriculare fr puls


Recomandri:
Tahicardia cu QRS larg trebuie considerat a fi TV dac diagnosticul este neclar
Cardioversia electric cu sedare corespunztoare este recomandat n orice moment al cascadei trata-
mentului la pacieni cu instabilitate hemodinamic (pacient incontient sau hipotensiune). Se va n-
cepe cu oc bifazic de 100-200 J
Not:Tahiaritmia ventricular este un sindrom clinic, care necesit dup suprimarea accesului elucidarea
substratului care o provoac.
Caseta 12. Managementul tahicardiei ventriculare cu puls
Recomandri:
Daca TV este stabil hemodinamic (pacient contient, fr hipotensiune)
- se va efectua o ECG in 12 derivaii cu confirmarea prezenei TV susinute monomorfe
- se va iniia conversia medicamentoas cu amiodarona (300 mg i.v. n bolus, urmat i.v. n perfuzie
900 mg/24 de ore) sau lidocaina n absena amiodaronei (100 mg (1-1,5 mg/kg), suplimentar 50 mg
24
n bolus (maxim 3 mg/kg n prima or).
dac medicaia respectiva nu a avut succes, atunci se recomand cardioversie electric sincron (monofazic,
50-200J) dupa sedare prealabil.
Not:Tahiaritmia ventricular este un sindrom clinic, care necesit dup suprimarea accesului elucidarea
substratului care o provoac.
Caseta 13. Managementul acut al aritmiilor specifice. Torsada vrfurilor.
Recomandri:
Se vor nltura medicamentele care prelungesc intervalul QT
Se vor corecta anomaliile electrolitice (repleia potasiului la 4,5-5 mmol/l )
Tratamentul de elecie va fi sulfatul de magneziu (2,0 i.v. n 1-2 min, dup necesitate se repet peste
10-15 min), rezonabil pentru pacienii cu QT lung i episoade rare de torsad. ( Magneziul nu este
eficient la pacienii cu interval QT normal)
Not:Tahiaritmia ventricular este un sindrom clinic, care necesit dup suprimarea accesului elucidarea
substratului care o provoac.
Caseta 14. Managementul extrasistoliei ventriculare (EV)
Nu necesit tratament extrasistolele ventriculare asimptomatice (pe cord normal struc-
tural)
Necesit tratament extrasistolele ventriculare simptomatice (pe cord normal struc-
tural sau la pacieni cu patologie organic cardiac)
este obligatoriu nlturarea i sau tratamentul corect al factorilor
precipitani a EV

Msurile de intervenie evitarea factorilor declanatori (ex. cofeina) inclusiv proaritmici


identificarea substratului patologic
corecia electroliilor
corecia ischemiei
tratament medicamentos
Ageni medicamentoi blocante beta-adrenergice
blocani calcici non-dihidropiridinici
ageni antiaritmici I C ( n lipsa bolii structurale cardiace)
sotalol
sedative

Not: Blocanii calcici non-dihidropiridinici i agenii antiaritmici din clasa I C se vor administra la
pacieni cu funcia de pomp a miocardului ventriculului sting pstrat.
Caseta 15. Recomandri pentru terapie cu ICD implantabil
- Implantarea de defibrilator este indicat pacienilor care au supravieuit unui stop cardiac
prin FV, TV nedatorate unor cauze tranzitorii sau reversibile.
- Pacieni cu TV spontane susinute, cu boli cardiace structurale asociate.
- Pacieni cu sincope de etiologie nedeterminat, cu TV sau FV cu relevan clinic i sem-
nificaie hemodinamic, induse la studiul electrofiziologic, la care terapia medicamentoas
este ineficient sau netolerat.

Not: alte indicaii pentru implantul de ICD pentru prevenirea primar i secundar a MSC vor fi sta-
bilite n mod individual, n uniti specializate pentru bolnavii cu aritmii

25
Caseta 16. Monitorizarea tratamentului antiaritmic n ambulator
Pacieni ce administreaz medicaie antiaritmic (Clasa III, IV)
ECG Se va efectua o data la 3 luni sau la necesitate cu aprecierea lungimii intervalelor QT,
PQ, ST, alungirii QRS.
Simptomatologia Pacienii vor fi instruii pentru solicitare imediat a AMU la apariia pre/sincopelor,
senzaiilor de palpitaie.
La administrarea 1. ECG cu analiza segmentului QT o dat la 3 luni.
amiodaronei
2. Efectuarea radiografiei cutiei toracice la aparitia simptomatologiei pulmona-
re, dar nu mai rar de 1 dat/an.
3. Evaluarea funciei glandei tiroide prin determinarea TSH, T3,T4 o data la 6
luni.
4. Evaluarea funciei hepatice prin efectuarea transaminazelor hepatice o dat
la 6 luni.
Pacieni cu terapie ICD
Vor fi supravegheai in centrul specializat abilitat pentru monitorizarea pacienilor
cu dispozitive implantabile conform indicaiilor specialistului.

Caseta 17. Efectul proaritmic al preparatelor antiaritmice


Factori de risc pentru efectul aritmogen al antiaritmicelor
1. Prezena tahiaritmiilor
2. Disfuncia de ventricul stng
3. Prezena ischemiei miocardice
4. Hipocaliemie
5. Interval QT prelungit
6. Afectarea funciei renale
Particularitile efectului proaritmic al antiaritmicelor
Tahicardii ventriculare permanent recidivante, rezistente la Blocatorii canalelor de Na (Clasa I)
cardioversie
Torsada de vrfuri Chinidina, sotalol, amiodarona,
dizopiramida, ibutilida, procainamida
Tahicardii ventriculare bidirecionale, extrasistolie ventricular Digoxina
tip bigiminie

Caseta 18. Tratamentul ablativ al aritmiilor ventriculare


1. Ablaia este indicat la pacienii cu risc sczut de MSC care au TV susinut monomorf rezistent la me-
dicaie sau cu intoleran la medicaie sau la cei care nu doresc medicaie pe termen lung.
2. Ablaia este indicat la pacienii cu TV prin reintrare de la o ramur la alt ramur.
3. Ablaia este indicat ca tratament adjuvant la pacienii cu ICD care primesc multiple ocuri ca urmare a
TV susinute care nu pot fi controlate prin reprogramarea dispozitivului sau schimbarea medicaiei, sau n
cazul n care pacientul nu dorete medicaie pe termen lung.
4. Ablaia este indicat la pacieni cu sindrom Wolff-Parkinson-White resuscitai dup stop cardiac prin fibri-
laie atrial (FA) i conducere rapid pe calea accesorie genernd fibrilaie ventricular (FV).

26
D. RESURSE UMANE I MATERIALE NECESARE PENTRU RESPECTAREA PREVE-
DERILOR PROTOCOLULUI.
Personal: medic de familie, asistent medical, medic profil general
D.1. Instituiile de
AMP (medic de fami- Aparataj, utilaj.
lie ) tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
debrilator automat extern
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei;
set echipament special din dotarea autosanitarei;
set inventar moale.
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus protejare ci aeriene;
trus medical de urgen.
Consumabile:
oxigen;
mnui;
seringi;
sisteme pentru perfuzii
Remediile:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu
Personal: cardiolog, asistent medical
D.2. Cardiolog policli-
Aparataj, utilaj.
nic
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil;
debrilator automat extern
cicloergometru (daca este disponibil)
monitor ECG ambulator (daca este disponibil)
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei;
set echipament special din dotarea autosanitarei;
set inventar moale.
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus protejare ci aeriene;
trus medical de urgen.
Consumabile:
oxigen;
mnui;
seringi;
27
sisteme pentru perfuzii
Remediile:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu
Personal: medic de urgen.
D.3. Echipele AMU
profil general i speci- Aparataj, utilaj:
alizat. tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf portabil
debrilator automat extern sau debrilator semiautomat
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus pentru intubaie endotraheal;
trus medical de urgen.
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea autosanitarei;
set echipament special din dotarea autosanitarei;
set inventar moale
Consumabile:
oxigen;
seringi;
mnui.
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de magneziu,
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu;
sol. Dopamin;
sol. Dobutamin;
sol. Norepinefrin.
Personal: medic specialist.
D.4. Seciile de terapie
Aparataj, utilaj.
intensiv.
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
debrilator extern cu monitorizare ECG ;
ecocardiograf;
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
aparat pentru respiraie arti cial;
glucometru;
laborator clinic standard;
coagulometru;
28
analizator pentru determinarea Na/K
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus protezare ci aeriene;
trus medical de urgen
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea seciei ATI;
set echipament special din dotarea seciei ATI;
set inventar moale.
Consumabile:
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de Magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin;
sol. Nitroglicerin;
Personal: medic specialist.
D.5. Seciile speciali-
zate cardiologie sau Aparataj, utilaj.
profil general tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
cicloergometru (dac este disponibil);
monitorizar ECG ambulator (dac este disponibil);
ecocardiograf;
debrilator extern
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
aparat pentru respiraie arti cial;
glucometru;
laborator clinic standard;
coagulometru;
analizator pentru determinarea Na/K
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus intubaie;
trus protezare ci aeriene;
trus medical de urgen
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea seciei ATI;
set echipament special din dotarea seciei ATI;
set inventar moale.
Consumabile:
29
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de Magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin;
sol. Nitroglicerin;
Personal: medic specialist.
D.5. Instituie specia-
Aparataj, utilaj.
lizat (nivel ter iar)
tensiometru;
stetoscop;
electrocardiograf;
cicloergometru;
monitor ECG ambulator;
ecocardiograf;
debrilator extern
defibrilator implantabil;
tehnic pentru studiul electrofiziologic i ablaie intracardiac;
pulsoximetru;
oftalmoscop;
monitor ECG;
aparat pentru respiraie arti cial;
glucometru;
laborator clinic standard;
coagulometru;
analizator pentru determinarea Na/K
Truse:
trus cateterizarea venelor centrale i periferice;
trus perfuzie;
trus cateterizarea vezicii urinare;
trus medical de urgen.
Seturi:
set echipament i aparataj medical din dotarea seciei ATI;
set echipament special din dotarea seciei ATI;
set inventar moale.
Consumabile:
oxigen;
Remedii:
sol. Epinefrin;
sol. Amiodaron;
sol. Lidocain;
sol. Sulfat de Magneziu;
sol. Atropin;
sol. Amino lin;
sol. Clorur de calciu;
sol. Bicarbonat de sodiu;
sol. Dobutamin;
sol. Dopamin

30
E. INDICATORII DE MONITORIZARE A IMPLEMENTRII PROTOCOLULUI
Evaluarea atingerii sco- Metoda de calculare a indicatorului
Scopurile protocolului
pului Numrtor Numitor
1. Identificarea pacienilor Scderea numrului de Numrul pacienilor ce Numrul total al paci-
la risc pentru MSC i stra- MSC la pacienii cu risc au decedat subit din pa- enilor apreciai a fi la
tificarea riscului de deces de deces subit. cienii aflai la risc pen- risc pentru MSC pe
subit. tru MSC X 100. parcursul ultimului an.
2. Prevenia secundar a Creterea numrului im- Numrul pacienilor c- Numrul pacienilor
MSC prin implantarea de- plantrilor defibrilatoru- rora li s-a implantat de- care necesit implantul
fibrilatorului cardiac lui cardiac pentru pre- fibrilatorul cardiac pen- defibrilatorul cardiac
venia secundar a MSC tru prevenia secundar a pentru prevenia se-
MSC X 100. cundar a MSC pe
parcursul ultimului an.
3. Prevenia primar a Creterea numrului im- Numrul pacienilor c- Numrul pacienilor
MSC prin implantarea de- plantrilor defibrilatoru- rora li s-a implantat de- care necesit implantul
fibrilatorului cardiac lui cardiac pentru pre- fibrilatorul cardiac pen- defibrilatorul cardiac
venia primar a MSC tru prevenia primar a pentru prevenia pri-
MSC X 100. mar a MSC pe par-
cursul ultimului an.

ANEXA 1. GHIDUL PACIENTULUI CU ARITMIE VENTRICULAR


Generaliti
Aritmiile ventriculare reprezint o form particular a tulburrilor de ritm care, la rndul su, snt o
deviere de la ritmul normal al cordului.
In timpul tahiaritmii ventriculare activitatea cardiaca este caracterizata de batai rapide (tahicardie, cu
frecvena intre 100-250/min). Contracia ventricular accelerata nu permite pomparea unei cantiti de sange
suficiente, ducnd la apariia unor simptome clinice, care, ns, nu snt specifice.

Cauze i factori de risc


Pot aprea pe un cord structural normal, dar i reprezent o complicaie a unei patologii organice
cardiace. Majoritatea aritmiilor ventriculare presupun un risc crescut de moarte subit, n special n contextul
bolii structurale cardiace i a prezenei insuficienei cardiace, cel mai frecvent in boala cardiaca ischemi-
ca cu infarct miocardic in antecedente, necesitnd elucidarea i nlturarea (dac este posibil) a substratului
ce o provoac.
Mai rar tahiaritmiile ventriculare snt rezultatul unor cardiopatii aritmogene cu substrat determinat genetic, a
dezechilibrului electrolitic, precum nivelul scazut al potasiului sanguin ( hipopotasemia) i apar n absena
bolii coronariene sau a cardiomiopatiilor. Unele medicamente antiaritmice utilizate in tratamentul al-
tor aritmii , medicamentele decongestionante, pastilele de slabire sau amfetaminele pot sta la baza apariiei
unor episoade de tahiaritmii ventriculare.
Consumul de droguri de tipul cocainei, ecstasy si amfetaminei trebuie evitat datorita potentialului proaritmic
al acestora.

Simptome
Simptomatologia aritmiilor ventriculare este extrem de divers: de la total asimptomatice, de-
scoperindu-se la un examen de rutin, pn la pierderea contienei. Mai frecvent tahiaritmia ventricular se
31
manifest prin palpitaii sau percepia iregularitii ritmului cardiac, dispnee paroxistic, durere sau discon-
fort precordial asociate cu senzaie de slbiciune general, ameeal sau stare de lein, pierderea contienei.
In cazul unor accese scurte de tahicardie ventriculara pacientii sunt asimptomatici.

Cnd presupunem prezena unei tahiaritmii ventriculare?


Putem presupune prezena unei tahiaritmii ventriculare n prezena unui episod de vertij pronunat
sau pierdere de contien, precedat de palpitaii, fr semne premonitorii, cu revenire rapid (n special
n prezena disfunciei ventriculare stngi, patologiei coronariene, istoricului familial de moarte subit la
vrsta tnr).

n caz de suspiciune a unei tahiaritmii ventriculare adresarea la medic este mandatorie.

n cazul aparitiei simptomatologiei specifice de tahiaritmie ventricular sustinuta se va apela imediat


serviciul de urgenta.

BIBLIOGRAFIE
1. Guidelines for the diagnosis and management of syncope. The Task Force for the Diagnosis
and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart
Journal (2009) 30, 26312671.
2. Guidelines for Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities , JAAC, Vol. 51
No 21, 2008, May 27 p.e1-62
3. Guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of
sudden cardiac death. A report of the American College of Cardiology/American Heart As-
sociation Task Force and the European Society of Cardiology Committee for Practice
Guidelines. Europace (2006) 8, 746837.
4. GROSU A. Sincopa.Diagnosticare i tratament. Chiinu: Universul, 2009, 304 p.

32