Facultatea de Educaie Fizic i Sport

ANUN
BURSE SOCIALE

Dosarele n vederea obinerii burselor sociale se vor depune la

Secretariatul facultii pn pe 19 aprilie 2017, n timpul
programului cu publicul i vor conine documentele enumerate mai
jos.
Pot depune dosare doar studenii cu vrsta pn n 35 de ani.

O condiie esenial este ca studentul s fie promovat la

nceputul anului universitar.

Afiat astzi, 27.03.2017

 DOCUMENTE NECESARE OBINERII CATEGORIILOR DE BURSE SOCIALE/
SOCIALE OCAZIONALE

I. Studenii orfani ambii prini, respectiv pentru care s-a dispus ca msur de protecie
plasamentul i care nu realizeaz venituri peste plafonul pentru acordarea bursei sociale (art.6,
pct. (2), lit. a)

1. Cerere i declaraie tip (se obine de la Secretariatul facultii);

2. Copii conforme cu originalele dup certificatul de natere i cartea de identitate ale studentului
(certificarea se face dup originale, la Secretariatul facultii);
3. Copii conforme cu originalele dup certificatele de deces ale prinilor, dup caz (certificarea
se face dup originale, la Secretariatul facultii);
4. Documente justificative privind situaia n care se afl studentul pentru care s-a dispus ca
msur de protecie plasamentul, dup caz;
a) adeverin din care s rezulte c solicitantul provine dintr-un centru de plasament;
b) copie a hotrrii judectoreti din care s rezulte c solicitantul se afl n plasament familial;
5. Documente justificative privind veniturile proprii ale studentului care solicit bursa, pentru
lunile NOIEMBRIE 2016, DECEMBRIE 2016 i IANUARIE 2017, dup caz:
5.1. Adeverin cu veniturile salariale i asimilate acestora (venitul NET), potrivit prevederilor Legii nr.
227/2015 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, sau adeverin de omaj,
pentru lunile luate n considerare, pentru studentul solicitant al bursei, dac este cazul;
5.2. Cupoane de pensii sau adeverin de la Casa de Pensii privind cuantumul pensiei de urma, pentru
lunile care se iau n considerare, dup caz;
5.3. Adeverin privind alocaia de plasament n conformitate cu Legea nr. 272/2004 privind protecia i
promovarea drepturilor copilului, republicat, pentru studentul pentru care s-a dispus ca msur de
protecie plasamentul, dup caz;
5.4. Adeverin de la Primria pe raza creia are domiciliul sau de la Agenia Naional de Administrare
Fiscal (ANAF), privind veniturile obinute din activiti agricole conform Legii 227/2015 privind
Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare (de exploatare a proprietilor personale ale
studentului: terenuri agricole, pduri etc.), pentru lunile luate n considerare;
5.5. Adeverine cu veniturile obinute din concedii medicale pentru sarcin i luzie sau indemnizaia
pentru incapacitatea temporar de munc, pentru lunile luate n considerare, dac este cazul;
5.6. Adeverine cu ajutoarele, indemnizaiile i alte forme de sprijin cu destinaie special, acordate din
bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetele locale i din
alte fonduri publice, inclusiv cele din fonduri externe nerambursabile, precum i cele de aceeai natur
primite de la alte persoane, cu excepia indemnizaiilor pentru incapacitate temporar de munc, inclusiv
indemnizaiile pentru risc maternal, maternitate, creterea copilului i ngrijirea copilului bolnav, pentru
lunile luate n considerare;
5.7. Adeverine cu veniturile realizate din valorificarea bunurilor mobile sub forma deeurilor prin
centrele de colectare, n vederea dezmembrrii, care fac obiectul programelor naionale finanate din
bugetul de stat sau din alte fonduri publice, pentru lunile luate n considerare;
5.8. Adeverin de la ANAF privind veniturile realizate din activitile economice de ctre persoanele
fizice autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, n sensul Ordonanei de urgen
a Guvernului nr. 44/2008 privind desfurarea activitilor economice de ctre persoanele fizice
autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, aprobat cu modificri i completri
prin Legea nr. 182/2016;
5.9. Adeverine privind orice alte venituri realizate din meserii liberale i din valorificarea drepturilor de
proprietate intelectual;
5.10. Documente justificative privind dividendele realizate n ultimele 12 luni calendaristice;
5.11. Anchet social realizat cu respectarea prevederilor legale din care s reias situaia exact a
studentului, pentru situaiile n care exist suspiciuni rezonabile i comisia de evaluare a cererii pentru
acordarea bursei sociale o solicit studentului.

II. Studenii bolnavi TBC, care se afl n evidena unitilor medicale, celor care sufer de
diabet, boli maligne, sindromuri de malabsorbtie grave, insuficien renal cronic, astm bronic,
epilepsie, cardiopatii congenitale, hepatit cronic, glaucom, miopie grav, boli imunologice, boli rare,
tulburri din aspectul autist, boli hematologice (hemofilie, talasemie etc.), surditate, fibroz chistic, cei
infestai cu virusul HIV sau bolnavi de SIDA, cei cu handicap locomotor, spondilit anchilozant sau
reumatism articular i cu orice alte boli cronice pe care senatele universitare le pot lua n considerare
(art.6, pct. (2), lit. b)

1. Cerere tip (se obine de la Secretariatul facultii);

2. Copii conforme cu originalele dup certificatul de natere i cartea de identitate a studentului
(certificarea se face dup originale, la Secretariatul facultii);
3. Certificat de la un medic de specialitate, altul dect medicul de familie, n care s se prezinte
evoluia i tabloul clinic al problemei medicale de care sufer studentul i care se regsete n lista
prezentat mai sus. Certificatul de la medicul de specialitate va fi vizat de medicul de familie al
studentului i de medicul dispensarului studenesc.

III. Studenii a cror familie nu a realizat n lunile NOIEMBRIE, DECEMBRIE 2016 i

IANUARIE 2017 un venit net mediu per membru de familie mai mare dect salariul de baz
minim net pe economie (art.6, pct. (2), lit. c)

A. Determinarea venitului lunar mediu net al familiei studentului se realizeaz, pn la mplinirea

vrstei de 26 de ani, lund n calcul veniturile prinilor i ale copiilor aflai n grija lor, respectiv
al membrilor familiei aflate n grija studentului soie, copii dac este cazul

B. Pentru studenii cu vrsta ntre 26 i 35 de ani, venitul lunar mediu net al acestuia se va calcula
innd cont doar de veniturile personale ale acestuia i ale persoanelor pe care le are n grij,
precum copii, soie etc., n conformitate cu prevederile legale n vigoare.

1. Cerere i declaraie tip (se obine de la Secretariatul facultii);

2. Copii conforme cu originalele dup certificatul de natere i cartea de identitate a studentului
(certificarea se face dup originale, la Secretariatul facultii);
3. Copii conforme cu originalele ale crilor de identitate ale prinilor (certificarea se face prin
semntura titularului crii de identitate pe copie);
4. Copii conforme cu originalele ale certificatelor de natere i ale crilor de identitate (dac
este cazul), ale celorlali membri ai familiei aflai n ntreinerea prinilor (frai, surori ai solicitantului
bursei) (certificarea se face prin semntura unui printe pe copia certificatului de natere, pentru copiii
minori, sau prin semntura titularului pe copia certificatului de natere i a crii de identitate, pentru
copiii majori);
5. Adeverine de elev sau de student pentru membrii familiei care urmeaz o form de
nvmnt;
6. Declaraie pe propria rspundere a unuia dintre prini, pentru copiii minori aflai n
ntreinerea familiei, dar care nu urmeaz o form de nvmnt i nici nu obin venituri proprii;
7. Adeverine cu veniturile salariale i asimilate acestora (venitul NET), potrivit prevederilor
Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare, sau adeverin de
omaj, pentru lunile luate n considerare pentru studentul solicitant al bursei i pentru membrii familiei
acestuia;
8. Cupoane de pensii sau adeverin de la Casa de Pensii privind cuantumul pensiei pentru
lunile care se iau n considerare (incluznd pensia pentru limit de vrst, pensia pentru invalizii de
rzboi, pensia pentru orfani, pensia pentru vduvele/vduvii de rzboi, sumele fixe pentru ngrijirea
pensionarilor care au fost ncadrai n gradul I de invaliditate, precum i pensiile, indiferent dac sunt de
la bugetul de stat sau fondurile de pensii facultative i indiferent de tipul acestora, n conformitate cu
Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare);
9. Declaraie pe propria rspundere dat de fiecare printe ca nu obine i nu realizeaz niciun
fel de venit;
10. Copie conform cu originalul a certificatului de deces, n cazul n care studentul este orfan de
un printe, completat cu adeverin sau cupoane privind cuantumul pensiei pentru orfani, pentru
student i fraii acestuia, pentru lunile luate n considerare (certificarea se face dup original, la
Secretariatul facultii);
11. Copie conform cu originalul a hotrrii judectoreti, n cazul n care prinii sunt divorai,
completat cu adeverin sau cupoane privind cuantumul pensiei alimentare, pentru student i fraii
acestuia, pentru lunile luate n considerare (certificarea se face prin semntura printelui cruia i s-au
ncredinat copiii pe copia hotrrii judectoreti);
12. Adeverin de la Primria pe raza creia au domiciliul sau de la Agenia Naional de
Administrare Fiscal (ANAF), privind veniturile obinute din activiti agricole conform Legii 227/2015
privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare (de exploatare a proprietilor personale
ale studentului i ale familiei sale: terenuri agricole, pduri etc.), pentru lunile NOIEMBRIE 2016,
DECEMBRIE 2016, IANUARIE 2017 ;
13. Adeverine privind alocaiile de stat pentru copii, n conformitate cu Legea 61/1993 privind
alocaia de stat pentru copii, republicat, inclusiv privind alocaiile suplimentare, dac este cazul;
14. Adeverine privind alocaiile de plasament n conformitate cu Legea nr. 272/2004 privind
protecia i promovarea drepturilor copilului, republicat, pentru membrii familiei studentului pentru
care s-a dispus ca msur de protecie plasamentul;
15. Adeverine cu veniturile obinute din concedii medicale pentru sarcin i lehuzie sau
indemnizaia pentru incapacitatea temporar de munc, dac este cazul, pentru lunile luate n
considerare;
16. Adeverine cu ajutoarele, indemnizaiile i alte forme de sprijin cu destinaie special,
acordate din bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetele
locale i din alte fonduri publice, inclusiv cele din fonduri externe nerambursabile, precum i cele de
aceeai natur primite de la alte persoane, cu excepia indemnizaiilor pentru incapacitate temporar de
munc, inclusiv indemnizaiile pentru risc maternal, maternitate, creterea copilului i ngrijirea
copilului bolnav, pentru lunile luate n considerare;
17. Adeverine cu veniturile realizate din valorificarea bunurilor mobile sub forma deeurilor
prin centrele de colectare, n vederea dezmembrrii, care fac obiectul programelor naionale finanate
din bugetul de stat sau din alte fonduri publice, pentru lunile luate n considerare;
18. Adeverine privind drepturile n bani i n natur primite de militarii n termen, militarii cu
termen redus, studenii i elevii unitilor de nvmnt din sectorul de aprare naional, ordine public
i siguran naional i persoanele civile, precum i cele ale gradailor i soldailor concentrai sau
mobilizai, pentru lunile luate n considerare;
19. Adeverine de la ANAF privind veniturile realizate din activitile economice de ctre
persoanele fizice autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, n sensul Ordonanei
de urgen a Guvernului nr. 44/2008 privind desfurarea activitilor economice de ctre persoanele
fizice autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, aprobat cu modificri i
completri prin Legea nr. 182/2016;
20. Adeverine privind orice alte venituri realizate din meserii liberale i din valorificarea
drepturilor de proprietate intelectual;
21. Documente justificative privind dividendele realizate n ultimele 12 luni calendaristice.
22. Anchet social realizat cu respectarea prevederilor legale din care s reias situaia
exact a familiei studentului, dup caz: dac prinii studentului lucreaz sau domiciliaz n
strintate, sau pentru situaiile n care exist suspiciuni rezonabile.
Nr. facultate: _______________________

CERERE MODEL pentru obinerea Bursei sociale pentru studenii orfani de ambii prini, respectiv
pentru care s-a dispus ca msur de protecie plasamentul

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP ___________________, fiul

(fiica) lui _________________ i al_________________, nscut() la data de________________, n localitatea
_____________________, domiciliat () n _________________________________________,
posesorul/posesoarea Crii de Identitate seria _____, nr. __________, eliberat de Poliia ______________ la
data de ______________, student() la Facultatea ____________________________________________, la
programul de studii universitare de licen / masterat __________________________________________, n anul
______, v rog s-mi aprobai acordarea bursei sociale / bursei sociale ocazionale n semestrul _____, anul
universitar ________________.
Menionez c am promovat la nceputul anului universitar ________________ / la nceputul semestrului al II-
lea, anul universitar ______________.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive:
______________________________________________________________________________________.

1. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar pe propria rspundere c
ndeplinesc condiiile prevzute n Regulamentul cadru privind acordarea burselor al USV.

2. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar toate veniturile
obinute de subsemnatul:

VENITUL LUNAR NET MEDIU al subsemnatului, n lunile NOIEMBRIE 2016, DECEMBRIE 2016 i
IANUARIE 2017 cuprinde urmtoarele venituri:

Valori medii
(lei/lun)
Venituri realizate de studentul solicitant al bursei Se completeaz cu textul
Nu este cazul, acolo unde
nu exista venit
1. Venituri salariale i asimilate acestora (venitul NET), potrivit prevederilor
Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare: ________________ lei/lun
2. Alte ajutoare primite de la stat: ajutor de omaj:
________________ lei/lun

Semntura studentului i data _________________________

3. Pensia pentru orfani ________________

lei/lun
4. Alocaia de plasament n conformitate cu Legea nr. 272/2004 privind protecia i
promovarea drepturilor copilului, republicat, pentru studentul pentru care s-a depus ca ________________
msur de protecie plasamentul: lei/lun
5. Veniturile obinute din activiti agricole conform prevederilor Legii 227/2015
privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile ulterioare (de exploatare a ________________
proprietilor personale ale studentului: terenuri agricole, pduri etc.): lei/lun
6. Venituri obinute din concedii medicale pentru sarcin i lehuzie sau indemnizaia ________________
pentru incapacitatea temporar de munc: lei/lun
7. Ajutoarele, indemnizaiile i alte forme de sprijin cu destinaie special, acordate din
bugetul de stat, bugetul asigurrilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetele
locale i din alte fonduri publice, inclusiv cele din fonduri externe nerambursabile, precum
i cele de aceeai natur primite de la alte persoane, cu excepia indemnizaiilor pentru
incapacitate temporar de munc, inclusiv indemnizaiile pentru risc maternal, maternitate, ________________
creterea copilului i ngrijirea copilului bolnav: lei/lun
8. Veniturile realizate din valorificarea bunurilor mobile sub forma deeurilor prin
centrele de colectare, n vederea dezmembrrii, care fac obiectul programelor naionale ________________
finanate din bugetul de stat sau din alte fonduri publice: lei/lun
9. Orice venituri realizate din activitile economice de ctre persoanele fizice
autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, n sensul Ordonanei de
urgen a Guvernului nr. 44/2008 privind desfurarea activitilor economice de ctre
persoanele fizice autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale, ________________
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 182/2016: lei/lun
10. Orice venituri realizate din meserii liberale i din valorificarea drepturilor de ________________
proprietate intelectual: lei/lun
________________
11. Dividendele realizate n ultimele 12 luni calendaristice:
lei/lun
TOTAL VENITURI NETE MEDII REALIZATE DE STUDENT (1+2+..11): ________________
lei/lun

3. Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente, conform Anexei 5, pct. III:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_____________________________________

Semntura studentului i data_________________________

4. Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP ___________________, sub

sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere urmtoarele:

Nu am obinut, n perioada ____________________________________, alte venituri dect cele declarate;

Nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin urmare, nu
obin venituri din exploatarea proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu obin venituri din
activiti autorizate, nu obin dividende. (Studentul solicitant al bursei va meniona acele cazuri n care se
ncadreaz situaia sa, tindu-le cu o linie pe celelalte)

Semntura studentului___________________
5. Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c
nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea
bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

6. Declar pe propria rspundere c parinii mei LUCREAZ/ NU LUCREAZ sau DOMICILIAZ/

NU DOMICILIAZ n straintate.

Data__________________ Semntura studentului____________________

Nr. facultate: _______________________
CERERE MODEL pentru obinerea Bursei sociale pentru studenii bolnavi (lista bolilor n OM
3392/27.02.2017)

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP ___________________, fiul

(fiica) lui _________________ i al_________________, nscut() la data de________________, n localitatea
_____________________, domiciliat () n _________________________________________,
posesorul/posesoarea Crii de Identitate seria _____, nr. __________, eliberat de Poliia ______________ la
data de ______________, student() la Facultatea ____________________________________________, la
programul de studii universitare de licen / masterat __________________________________________, n anul
______, v rog s-mi aprobai acordarea bursei sociale / bursei sociale ocazionale n semestrul _____, anul
universitar ________________.
Menionez c am promovat la nceputul anului universitar ________________ / la nceputul semestrului al II-
lea, anul universitar ______________.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive: ___________________________________
_______________________________________________________________________________________.

1. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar pe propria rspundere c
ndeplinesc condiiile prevzute n Regulamentul cadru privind acordarea burselor al USV.

2. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar c sufr de urmtoarea boal
(lista bolilor n OM 3392/27.02.2017): ___________________________________
______________________________________________________________________________

3. Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente conform Anexei 5, pct. II:
_____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP ___________________, sub

sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe propria rspundere c datele nscrise mai
sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c declararea fals atrage pierderea calitii de student, restituirea
bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

Data__________________ Semntura studentului ____________________

Nr. facultate: _______________________

CERERE MODEL pentru obinerea Bursei sociale n funcie de venitul lunar net mediu pe membru de
familie

DOMNULE DECAN,

Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP ___________________,

fiul (fiica) lui _________________ i al_________________, nscut() la data de________________,
n localitatea _____________________, domiciliat () n
_________________________________________, posesorul/posesoarea Crii de Identitate seria
_____, nr. __________, eliberat de Poliia ______________ la data de ______________, student() la
Facultatea ____________________________________________, la programul de studii universitare
de licen / masterat __________________________________________, n anul ______, v rog s-mi
aprobai acordarea bursei sociale / bursei sociale ocazionale n semestrul _____, anul universitar
________________.
Menionez c am promovat la nceputul anului universitar ________________ / la nceputul
semestrului al II-lea, anul universitar ______________.
Solicit aceast burs avnd n vedere urmtoarele motive:
____________________________________________________________________________.

1. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar pe

propria rspundere c ndeplinesc condiiile prevzute n Regulamentul cadru privind
acordarea burselor al USV.

2. n vederea obinerii dreptului de burs social / social ocazional, declar toate

veniturile obinute de ctre familia din care fac parte:

A. COMPONENA FAMILIEI din care fac parte i numrul total de membri (care se iau n
calcul pentru acordarea bursei):
1. Numele i prenumele mamei, tatlui, frailor, surorilor (precolari, elevi, studeni):

_________________________________
________________________________
_________________________________
_________________________________
2. Numele i prenumele soului / soiei: _________________________________
3. Numele i prenumele copiilor aflai n grij: _________________________________
Numrul total al membrilor de familie (incluznd i subsemnatul): _______________

Semntura studentului i data_________________________

B. VENITUL LUNAR NET MEDIU AL FAMILIEI DIN CARE FAC PARTE, n lunile
NOIEMBRIE 2016, DECEMBRIE 2016 i IANUARIE 2017 cuprinde urmtoarele venituri:
Valori medii
(lei/lun)
Venituri realizate de familie Se completeaz cu textul
Nu este cazul, acolo unde nu
exista venit
TOTAL VENITURI NETE MEDII REALIZATE DE
FAMILIE (1+2+..13):
________________ lei/lun
1. Venituri salariale i asimilate acestora (venitul NET), potrivit
prevederilor Legii nr. 227/2015 privind Codul fiscal, cu
modificrile i completrile ulterioare: ________________ lei/lun
2. Alte ajutoare primite de la stat: ajutor de omaj: ________________ lei/lun
3. Pensii, indiferent dac sunt de la bugetul de stat sau fondurile de
pensii facultative i indiferent de tipul acestora, n conformitate cu
Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu
modificrile i completrile ulterioare:
a) pensia pentru limit de vrst a) _____________ lei/lun
b) pensia pentru invalizii de rzboi b) _____________ lei/lun
c) pensia pentru orfani c) _____________ lei/lun
d) pensia pentru vduvele/vduvii de rzboi d) _____________ lei/lun
e) sumele fixe pentru ngrijirea pensionarilor care au fost ncadrai e) _____________ lei/lun
n gradul I de invaliditate f) _____________ lei/lun
f) pensia facultativ g) _____________ lei/lun
g) pensia alimentar (dac prinii sunt divorai)
4. Veniturile obinute din activiti agricole conform prevederilor
Legii 227/2015 privind Codul fiscal, cu modificrile i completrile
ulterioare (de exploatare a proprietilor personale ale studentului i
ale familiei sale: terenuri agricole, pduri etc.): ________________ lei/lun
5. Alocaiile de stat pentru copii, n conformitate cu Legea
61/1993 privind alocaia de stat pentru copii, republicat, inclusiv
alocaiile suplimentare, dac este cazul: ________________ lei/lun
6. Alocaia de plasament n conformitate cu Legea nr. 272/2004
privind protecia i promovarea drepturilor copilului, republicat,
pentru membrii familiei studentului pentru care s-a depus ca msur
de protecie plasamentul: ________________ lei/lun
7. Venituri obinute din concedii medicale pentru sarcin i
lehuzie sau indemnizaia pentru incapacitatea temporar de
munc: ________________ lei/lun
8. Ajutoarele, indemnizaiile i alte forme de sprijin cu
destinaie special, acordate din bugetul de stat, bugetul
asigurrilor sociale de stat, bugetele fondurilor speciale, bugetele
locale i din alte fonduri publice, inclusiv cele din fonduri externe
nerambursabile, precum i cele de aceeai natur primite de la alte
persoane, cu excepia indemnizaiilor pentru incapacitate temporar
de munc, inclusiv indemnizaiile pentru risc maternal, maternitate,
creterea copilului i ngrijirea copilului bolnav: ________________ lei/lun
9. Veniturile realizate din valorificarea bunurilor mobile sub
forma deeurilor prin centrele de colectare, n vederea
dezmembrrii, care fac obiectul programelor naionale finanate din ________________ lei/lun
bugetul de stat sau din alte fonduri publice:

Semntura studentului i data_________________________

10. Drepturile n bani i n natur primite de militarii n termen,
militarii cu termen redus, studenii i elevii unitilor de nvmnt din
sectorul de aprare naional, ordine public i siguran naional i
persoanele civile, precum i cele ale gradailor i soldailor concentrai
sau mobilizai: ________________ lei/lun
11. Orice venituri realizate din activitile economice de ctre
persoanele fizice autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile
familiale, n sensul Ordonanei de urgen a Guvernului nr. 44/2008
privind desfurarea activitilor economice de ctre persoanele fizice
autorizate, ntreprinderile individuale i ntreprinderile familiale,
aprobat cu modificri i completri prin Legea nr. 182/2016: ________________ lei/lun
12. Orice venituri realizate din meserii liberale i din valorificarea
drepturilor de proprietate intelectual: ________________ lei/lun
13. Dividendele realizate n ultimele 12 luni calendaristice: ________________ lei/lun
VENITUL NET MEDIU PE MEMBRU DE FAMILIE:
________________ lei/lun
3. Pentru justificarea celor declarate, anexez urmtoarele documente, conform Anexei 5, pct III:
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
______________________________

4. Subsemnatul (a)______________________________________, avnd CNP

___________________, sub sanciunea Codului penal privind falsul n declaraii, declar pe
propria rspundere urmtoarele:
Nu am obinut, n perioada ____________________________________, alte venituri dect cele
declarate i nu am cunotin c prinii mei au obinut alte venituri dect cele declarate;
Nu sunt angajat, nu primesc pensie, nu primesc ajutor de omaj, nu dein proprieti i, prin
urmare, nu obin venituri din exploatarea proprietilor, nu obin venituri din agricultur, nu
obin venituri din activiti autorizate, nu obin dividende. (Studentul solicitant al bursei va
meniona acele cazuri n care se ncadreaz situaia sa, tindu-le cu o linie pe celelalte)
Semntura studentului ___________________
5. Declar pe propria rspundere c datele nscrise mai sus sunt reale, corecte i cunosc faptul c
nedeclararea veniturilor sau declararea fals a acestora atrage pierderea calitii de student, restituirea
bursei ncasate i suportarea consecinelor legale.

6. Declar pe propria rspundere c parinii mei LUCREAZ/ NU LUCREAZ sau DOMICILIAZ/ NU

DOMICILIAZ n straintate.

Data__________________ Semntura studentului ___________________