MINISTERUL SĂNĂTĂŢII AL REPUBLICII MOLDOVA

IP UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE

“N.TESTEMIŢANU”

Catedra Medicină de familie

Foie de observaţie

Conducător grupă: Asistent universitar

Gîţu Lora
Curator: student

Chişinău,2018
 Date generale despre pacientă

Nume prenume-Ursachi Oxana Petrovna

Vârsta-52 ani(24.01.1966)

Domiciliul-or.Chişinău,str.Hristo Botev 7/1-2

Telefon-069849577,022776514.

Locul de muncă-SRL Nina & ASN,cofetar.

Data curaţiei-26.12.2017

I.Anamneza

1.Motivele adresării

Pacienta acuză-astenie generală,cefalee de intensitate moderată,xerostomie,se

adresează pentru continuarea tratamentului,şi prescrierea medicamentelor necesare.

2.Istoricul actualei boli.

Pacienta se consideră bolnavă din anul 2009 de Diabet zaharat tip II,când se
prezintă la medicul de familie(26.03.2009)cu următoarele acuze-
sete,poliurie,polidipsie,xerostomie,scăderea capacităţii de muncă,prurit,cefalee
intensitate moderată,astenie generală,meteorism.

Pacienta a refuzat la început tratamentul,dar văzând că simptomele se agravau,a

pierdut în greutate aproximativ 10 kg şi la examenul medical periodic glicemia a
atins nivelul 13 mmol/l,începând cu anul 2015 a început a primi tratament-
Glucofage 850 mg,Gliclazid 30 mg.Deasemenea pacienta acuza dureri intense în
urechea stângă şi scăderea capacităţii auditive,a consultat specialistul ORL.Din
noiembrie 2010 este la evidenţă cu mezotimpanită cronică pe stânga.

II.Anamneza vieţii
1. Condiţiile şi modul de viaţă – condiţiile de trai la momentul actual sunt
satisfîcătoare, locuieşte cu soţul în apartament cu o odaie.Confortul şi securitatea
împrejurărilor casnice şi cu vecinii sunt satisfăcătoare.Nu are animale
domestice.Transportul şi serviciile de sănătate sunt accesibile.Regimul alimentar
este echilibrat,dar,pacienta preferă alimentele de origine animală şi făinoasele.
2. Condiţiile de muncă – pacienta lucrează în calitate de cofetar la SRL Nina
ASN.Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care îl suferă
frecvent, precum şi surmenajul psihologic,umezeala, frigul.Nu întotdeauna a
 respectat regimul de muncă şi de odihnă.
3. Anamneza sexuală – menarha la 14 ani.Ciclul menstrual a fost regulat.A avut 2
sarcini şi 2 naşteri pe cale naturală care a decurs fară complicaţii.Menopauza la 49
ani.
4. Deprinderi vicioase – neagă abuzul de alcool, fumatul şi narcotice.
5. Antecedente personale-În 1991 –colecistectomie
13.09.2011-Histerectomie subtotală fără anexe(Diagnostic-
Miom uterin nodular.Necroza ischemică a nodulului.Pelvioperitonită.)
6. Anamneza alergologică – neagă reacţiile alergice la careva medicamente, alimente
ş.a.
7. Anamneza eredo-colaterală-Bunica şi tatăl pacientei au suferit de DZ tip II.
Ambii parinti ai pacientei au decedat.
8. Anamneza de asigurare – asigurată.
9. Anamneza psihosocială - boala are un impact negativ asupra stării emoţionale
deoarece pacientei îi este dificil să ţină dieta strict .De asemenea dereglările de auz
o deranjează foarte mult deoarece suferă relaţiile cu persoanele apropiate.
Deasemenea asupra stării psihologice a pacientei influenţează şi faptul că soţul este
bolnav de insuficienţă renală şi efectuează dializă de 2 ori pe saptamînă.Este
creştină ortodoxă.O zi tipică este monotonă, pacienta pleacă în fiecare zi la
serviciu de luni până vineri,de la 8 pînă la 18,revenind acasă se ocupă de lucruri
casnice.
10. Întrebări pentru complianţă – la începutul maladiei nu a acceptat tratamentul
deja dupa 6 ani de evoluţie a maladiei a început să urmeze cu stricteţe
recomandările medicului cu privire la tratamentul medicamentos.
11. Alte - pacienta acceptă starea patologică în care se află.

STAREA PREZENTĂ
1. Inspecţia generală
 Starea generală de gravitate medie
 Conştiinţa clară
 Faciesul obişnuit
 Tipul constituţional normostenic
 Tegumentele, mucoasele vizibile roz-pale, curate.
 Edemele lipsesc
 Starea de nutriţie satisfăcătoare.Ţesutul adipos subcutanat repartizat
uniform.
 IMC 23,6 ,Masa 62 kg,talia 162 cm – normoponderabilitate.
 Ganglionii limfatici periferici(occipitali, submandibulari, retrocervicali,
supraclaviculari, subclaviculari, brahiali, cubitali,) nu se palpează.Ganglionii
inghinali mobili, nedureroşi.
 Capul şi gîtul simetric dezvoltate, absenţa deformităţilor, modificărilor
patologice.
 Muşchii normal dezvoltaţi.
 Ţesutul osos – lipsa durerii la palpare şi percuţie.
  Articulaţiile – posibilitatea efectuării mişcărilor active şi pasive.Formă
obişnuită.
 Glandele mamare – moi fără induraţie, fără eliminări
mamelonare.Ganglionii limfatici axilari, subclaviculari şi supraclaviculari nu
se palpează.

2. Aparatul Respirator

 Inspecţia - respiraţia nazală liberă, aripile nazale nu participă la actul de

respiraţie, vocea de timbru obişnuit , nerăguşită, cutia toracică simetrică,
participă uniform la actul de respiraţie.
 Palparea – cutia toracică elastică, freamătul vocal se transmite uniform pe
ambele cîmpuri pulmonare.
 Percuţia - sunet pulmonar clar pe întreaga arie pulmonară.
 Auscultaţia – murmur vezicular pe toată aria pulmonară.

3. Aparatul Cardiovascular
 Pulsaţia venelor gîtului absentă, pulsaţia regiunii precordiale şi epigastrului
negativă.
 Şocul apexian:localizarea – 0,5 cm exterior de linia medioclaviculară stîngă
în spaţiul intercostal 5;puterea – puternic, înălţimea – înalt;aria – 2
cm ;modificări eventuale – nu se decelează;
 Percuţia limitelor matităţii cardiace relative :

Limitele matităţii cardiace relative

Dreapta Stînga Superioară
Cu 0,5cm lateral de l. Cu 0,5cm lateral de l. Spaţiul intercostal 3
parastern. stîngă în sp. medioclaviculară stîngă în sp.
Intercostal 4 Inte intercostal 5

 Auscultaţia : Zgomotele cardiace sunt ritmice,clare, cu o frecvenţă de

78 bătăi/minut.
- Sufluri cardiace şi extracardiace lipsesc.
- Frotaţie pleuro-pericardică şi cardio-pulmonară la auscultaţie nu
s - au determinat.
La auscultaţia arterelor carotide nu se percepe nici un suflu.
Tensiunea arterială: la ambele braţe = 110/80 mm Hg.
Asimetria, ondulaţiile pulsului şi a tensiunii arteriale lipsesc.

4. Aparatul Digestiv
 Inspecţia cavităţii bucale: Mucoasa giingiilor este roz-pală, curată. Limba
 umedă, fără depuneri
 Inspecţia abdomenului: Forma abdomenului – obişnuită, abdomenul este
simetric,puţin balonat, participă în actul de respiraţie. Colaterale venoase
( capul meduzei ) nu se determină.
 Palpaţia superficială: La palpaţia superficială în decubit abdomenul suplu,
indolor. Semne peritoneale ( defans şi semnul Şciotkin – Blumberg ) nu se
determină.
 Palpaţia profundă glisantă după Obrazţov – Strajesco: Colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaţa netedă, indolor. Cecul şi
sectorul terminal al ileonului moale,indolor.Colonul ascendent cilindric,
indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Colonul descendent
cilindric, indolor, moale, cu suprafaţă netedă, puţin mobil. Stomacul şi
regiunea bulbului duodenal la palpare moale, indolor.
 Percuţia: La percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile
abdomenului. În cavitatea abdominală nu se determină lichid liber sau
încapsulat.
 Auscultaţia: La auscultaţie se determină garguiment intestinal. Frotaţie
peritoneală nu se auscultă.
 Splina
 Inspecţia -La inspecţie nu se determină proeminenţă în hipocondrul stîng.
 Percuţia -Dimensiunile splinei – longitudinală aproximativ 10 cm,
transversală aproximativ 8 cm.
 Palpaţia-Palpator splina nu se palpează.
 Ficatul şi vezica biliară
 Inspecţia-Proeminenţă sau pulsaţie în rebordul costal drept şi hipocondrul
drept nu se determină.
 Percuţia-Dimensiunile ficatului după Kurlov: între punctul 1 şi 2-9 cm; între
punctul 3 şi 4-7 cm; între punctul 3 şi 5 – 7 cm.
 Palpaţia- nu se palpează.
5. Aparatul Renourinar
 Inspecţia regiunii lombare: Nu se determină modificări – hiperemie,
tumefiere sau retracţii în regiunea lombelor.
 Percuţia regiunii lombare: Simptomul Giordani negativ bilateral.
6.Sistemul Endocrin
 Acuze nu prezintă.
 Glanda tiroidă nu apare mărită la palpare.
 7.Sistemul nervos
 Sensibilitatea superficială şi profundă păstrată.
 Reflexele osteotendinoase păstrate, de intensitate moderată, simetrice.
 Reacţia fotomotorie directă şi reciprocă normală.
 Functia cognitiva normală.
 Funcţia auditivă scăzută pe partea stîngă.

DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
În baza acuzelor pacientei: astenie generală,cefalee de intensitate moderată,xerostomie.

Istoricului actualei boli:Pacienta se consideră bolnavă din anul 2009 de Diabet zaharat
tip II,când se prezintă la medicul de familie (26.03.2009)cu următoarele acuze-
sete,poliurie,polidipsie,xerostomie,scăderea capacităţii de muncă,prurit,cefalee
intensitate moderată,astenie generală,meteorism. Pacienta a refuzat la început
tratamentul,dar văzând că simptomele se agravau ,a pierdut în greutate aproximativ 10
kg şi la examenul medical periodic glicemia a atins nivelul 13 mmol/l,începând cu anul
2015 a început a primi tratament-Glucofage 850 mg,Glicazid 30 mg.Deasemenea
pacienta acuza dureri intense în urechea stângă şi scăderea capacităţii auditive,a
consultat specialistul ORL.Din noiembrie 2010 este la evidenţă cu mezotimpanită
cronică pe stânga.

Datelor anamnestice : Dintre factorii profesionali nocivi a predominat stresul pe care îl

suferea frecvent, surmenajul psihologic,frigul si umezeala.Nu întotdeauna a respectat
regimul de muncă şi de odihnă.Are predispoziţia genetică pentru Diabet zaharat tip II
fiindcă tatăl şi bunica au suferit de această patologie. Examenului obiectiv :funcţia
auditivă scăzută pe partea stângă
Se stabileşte Diagnosticul prezumptiv :
Diabet zaharat tip II compensat.Mezotimpanită cronică pe stînga.

PLANUL EXAMINĂRILOR PARACLINICE

1.Analiza generală de sînge

2.Analiza biochimică a sîngelui (glicemia,HbA1c ,profilul lipidic- colesterol total,
LDL colesterol. HDL colesterol, trigliceride, uree, creatinină, K, Na)
3.Analiza generală de urină
4. Aprecierea glucozei şi a corpilor cetonici în urina nictemerală
 REZULTATELE EXAMINĂRILOR PARACLINICE

Analiza generală a sîngelui (13.03.2017)

Hemoglobina - 142g/L
Eritrocite – 4,5 mln/ml
Indicele de culoare - 0,94
Trombocite - 121×10³
Leucocite – 5,1 mii/ml
Nesegmentate - 3%
Segmentate - 72%
Eozinofile - 0%
Limfocite - 24%
Monocite – 1 %
VSH - 4mm/h

Analiza biochimică a sîngelui (13.03.2017)

Uree – 6,1
Creatinina – 79
Colesterol – 6,9
Glucoză – 8,5mmol/l
LDL colesterol-3,3 mmol/l
Concluzie: Nivelul glicemic mărit(norma 5,5 mmol-l)
colesterolul seric este mărit (norma <5,5 mmol/l)

Analiza generală a urinei (13.03.2017)

Cantitatea - 60ml
Culoare - galbenă deschisă
Densitate -1015
Reacţie - acidă
Eritrocite - 0
Epiteliu plat -5-8 în c/v
Leucocite – 2-4-6 în c/v
Glucoză – poz.
Proteine - neg.
Concluzie-se atestă glucozurie(în normă glucoza în urină lipseşte)

Hb1c(hemoglobina glicozilată)-6.5% (13.03.2017)

DIAGNOSTICUL CLINIC.SINTEZA DIAGNOSTICĂ

Diabet zaharat tip II compensat.Mezotimpanită cronică pe stînga.
 TRATAMENT.SINTEZA TERAPEUTICĂ

Tratament nespecific:
Regim fizic- Mersul pe jos zilnic, 30-60 min,efectuarea exerciţiilor fizice de dimineaţă.

Conţinutul nutritiv al raţiei calorice-dieta normocalorică

• Glucide: 50-60% din aportul caloric, evitîndu-se glucidele simple cu o absorbţie
rapidă şi produsele rafinate (zahărul şu derivatele).
• Proteine: 12-15% din aportul
• Lipide: 25-30% din calorii, dintre care 1/3 – animale şi 2/3 – vegetale. Aportul de
colesterol – mai mic de 300 mg/zi.
• Fibre alimentare: 30-40 g fibre/ zi.
• Alcoolul: de evitat
• Sarea: aport de NaCl sub 7 g/zi.
Alimente permise:
Legume crude:

 Radacinoase albe (radacina de patrunjel, radacina de pastranac);

 Verdeata de orice fel: marar, patrunjel, rozmarin, busuioc verde, busuioc

rosu, cimbru etc.

 Ciuperci consumate crude, in salate;

 Varza si alte crucifere: broccoli, conopida, gulie etc.
 germeni de legume sau cereale;

 Carne de curcan, de pui din pasari crescute ecologic, carne de peste, fructe
de mare;

 Fructe oleaginoase si seminte – acestea sunt surse bogate de “uleiuri”, de

acizi grasi omega 3 si omega 6;
Fructe:
 kiwi,
 grapefruit,
 mere.

Cereale: Fulgi de ovas si orz

Alimente interzise:
Lipide:

 cascaval,
 alimente care contin ulei, unt, margarina, smantana, ,
 carnea de porc (chiar si slaba)
Cereale:
 Prajiturile,
 pastele si alte alimente care contin si faina,
 foietajele
 pâinea(max.o felie pe zi)
Carbohidraţi
 Cartofii,
 Orezul,
 Fainoasele,
 Pastele,
 Zaharul şi orice aliment care contine zahar (atentie si la sosurile bogate in
zahar, la iaurturile care contin zahar – cititi eticheta produselor).
Zaharul va fi inlocuit cu indulcitori artificiali.
Sucurile din comert vor fi evitate, acestea contin zahar.

Tratamentul de fond: Metformina 1000 mg câte un comprimat de 2

ori în zi.
Gliclazid 30 mg un comprimat pe zi la 8 dimineaţa.

PRONOSTIC
Pacienta trebuie să urmeze strict tratamentul indicat şi să evite factorii de
risc pentru a minimaliza apariţia crizelor hiperglicemice şi a unor
complicaţii ulterioare.

Recomandări :
Continuarea tratamentului indicat în volum deplin.
Şcolarizarea pacientului : Diabetul zaharat tip II este o afecţiune ce poate
diminua calitatea vieţii dacă nu este monitorizată şi controlată. Ca pacient ce suferă
de DZ tip II, pacienta trebuie să urmeze tratamentul de fond zilnic, fără întrerupre,
pînă la sfîrşitul vieţii,deasemenea este important respectarea regimului fizic şi
dietetic. Dozele medicamentelor administrate pot fi ajustate doar împreună cu
medicul endocrinolog şi nu la dorinţa pacientei. E recomandabil măsurarea zilnică a
valorilor glicemice pentru prevenirea sau diagnosticarea precoce a unor posibile
pusee hiperglicemice şi ulterior a complicaţiilor
Se recomandă limitarea consumului de carbohidraţi, cu monitorizarea strictă a
consumului glucide cu absorbţie rapidă . De asemenea se încurajează utilizarea
fructelor permise(mere,citrice,kiwi) şi legumelor proaspete, cu limitarea
consumului de grăsimi animaliere şi totale. Necesară monitorizarea indicelui masei
corporale, cu atingerea valorilor de maximum 25.

 Monitorizarea zilnică a nivelului glicemiei,

 Limitarea consumului de carbohidraţi şi a grăsimilor de origine
animală.Îmbogăţirea dietei cu fructe şi legume proaspete.
 Respectarea regimului fizic-mersul pe jos 30-60 min pe zi.
 Vizita repetată la medicul de familie peste 1 lună pentru monitorizarea stării
generale în dinamică.