RAPORT DE ANCHETĂ SOCIALĂ

1. Date de identificare a beneficiarului

Nume şi prenume:
Locul şi data naşterii:......................................................................................................................
CNP:...............................................................................................................................................
Măsura de protecţie:.......................................................................................................................
În baza:............................................................................................................................................
Reprezentant legal: ........................................................................................................................
Şcolarizare:.......................................................................................................................................
Religia: ............................................................................................................................................

2. Date despre familie

Numele şi prenumele mamei:.........................................................................................................

Data naşterii:.....................................................................................................................................
Părinţi:...............................................................................................................................................
BI/CI:..................................................................................................................................................
Domiciliul legal:...................................................................................................................................
Domiciliul fără forme legale:................................................................................................................
Stare civilă:.........................................................................................................................................
Cetăţenie:............................................................................................................................................
Etnie:...................................................................................................................................................
Nivel de şcolarizare:.............................................................................................................................
Ocupaţie:.............................................................................................................................................

Numele şi prenumele tatălui: ...........................................................................................................

Data naşterii:.......................................................................................................................................
Părinţi: ...............................................................................................................................................
BI/CI: ..................................................................................................................................................
Domiciliul legal: .................................................................................................................................
Domiciliul fără forme legale: ................................................................................................................
Stare civilă: .........................................................................................................................................
Cetăţenie: ...........................................................................................................................................
Etnie: ...............................................................................................................................................
Nivel de şcolarizare: ...........................................................................................................................
Ocupaţie: ............................................................................................................................................

Informaţii suplimentare despre părinţi:

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.............................................................................................................................................................
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Alţi membri ai familiei:

Nr.
Nume şi prenume Data naşterii Rol Ocupaţie Observaţii
crt.

Alte aspecte referitoare la membrii familiei:

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Informaţii despre membrii familiei lărgite:

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.............................................................................................................................................................
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Alte persoane faţă de care copilul a dezvoltat o legătură de ataşament:

Numele şi prenumele: .....................................................................................................................

Calitatea de: ......................................................................................................................................
Data naşterii:.......................................................................................................................................
Părinţi: ...............................................................................................................................................
BI/CI: ..................................................................................................................................................
Domiciliul legal: .................................................................................................................................
Domiciliul fără forme legale: ................................................................................................................
Stare civilă: .........................................................................................................................................
Cetăţenie: ...........................................................................................................................................
Etnie: ...............................................................................................................................................
Nivel de şcolarizare: ...........................................................................................................................
Ocupaţie: ............................................................................................................................................

Observaţii/Informaţii suplimentare:
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.............................................................................................................................................................
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.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
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3. Date despre locuinţă

Forma de proprietate: ................................................................................................................

Număr de camere / număr de persoane: ...................................................................................
Bucătărie: ...................................................................................................................................
Baie: ...........................................................................................................................................
Dependinţe: ................................................................................................................................
Electricitate: ................................................................................................................................
Încălzire: ......................................................................................................................................
Apă curentă: ...............................................................................................................................
Stare de igienă a locuinţei: .........................................................................................................
Mobilier: ......................................................................................................................................
Alte dotări: ..................................................................................................................................
Curte şi împrejurimi: ....................................................................................................................
Pericole pentru copii: ...................................................................................................................

Locuinţa este prevăzută cu :

□ Aragaz ; □ Maşină de spălat; □ Aspirator; □ Frigider; □ Radio/Televizor;

□ Computer/PC

Alte dotări:
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4. Situaţie financiară / cheltuieli lunare de întreţinere a familiei

Venituri lunare: ......................................................................................................................

- stabile: ......................................................................................................................

- ocazionale: ................................................................................................................

Costuri aproximative de întreţinere: ............................................................................................

Situaţii care necesită cheltuieli deosebite: ..................................................................................

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5. Starea de sănătate a familiei

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.............................................................................................................................................................
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6. Climatul familial
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7. Observaţii/ informaţii suplimentare:

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9. Concluzii si propuneri:
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Nume şi prenume persoană faţă de care copilul a dezvoltat o legătură de ataşament:

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Semnătura:......................................................
Data: ................................................................

Asistent social : ....................................................................................................................

Semnătura:......................................................
Data:..................................................................