APARATUL RESPIRATOR

TOPOGRAFIA TORACO – PULMONARA

Hemitorace: stâng şi drept.

Fiecare este împărţit în 3 feţe: anterioară, laterală şi posterioară.

Fata anterioara se imparte în:

– Fosa supraclaviculară
– Fosa subclaviculară
– Spaţiile intercostale
– Spatiul Traube :spaţiul delimitat de o linie curbă cu concavitatea în jos de la coasta a VI-a
până la extremitatea anterioară a coastei a IX-a, având în jos rebordul costal, . Aici se
proiectează marea tuberozitate a stomacului şi corespunde fundului de sac costo-
diafragmatic stâng.

Faţa posterioară se împarte în:

– Fosa supraspinoasă sau suprascapulară, denumită zona de alarmă a lui Chauvet
– Fosa subspinoasă, interscapulovertebrală şi externă
– Regiunea subscapulară, sub vârful omoplaţilor

Faţa laterală reprezintă de fapt axila. La nivelul ei este proiectat lobul median al plamanului drept

Anterior:
– Varfurile depasesc clavicular cu 2-3 cm in 1/3 interna a spatiuluii supraclavicular
– Marginea inferioara incruciseaza coasta 6 pe linia medio claviculara si coasta 8 pe linia
medioaxilara
– Bifurcatia traheei se proiecteaza pe unghiul Louis

Posterior
– Varfurile – la nivelul fosei supraspinoase interne
– Marginea inferioara – orizontal apofiza spinoasa T 10 in expir si T11 - T 12 in expir

FIZIOLOGIA RESPIRATIA - Schimbul de O2 si CO2 dintre organism si mediu

Etape:
1. Ventilatia
2. Inspir - activ
3. Expir – pasiv, fortat
4. Difuziunea
5. Transportul gazelor

VOLUME RESPIRATORII
– Curent ( VC) – 500 ml
– Inspirator de rezerva (VIR) – 3000 ml
– Expirator de rezerva ( VER) – 1100 ml
– Volumul rezidual ( VR) – 1200 ml

1
CAPACITATI RESPIRATORII
– Inspiratorie VC + VIR
– Reziduala functionala VER + VR
– Vitala VIR + VC + VER
– Pulmonara totala CV + VR

ANAMNEZA

VARSTA
– Copilăria – boli congenitale , terenul alergic
– Adolescenţa – tuberculoza pulmonară
– Adulţii - unele fiind urmare a unor boli din copilărie;
– Boli câştigate obiceiuri, alcool, fumat, stress:, cancer

SEX
– Femeile – aspecte fiziologice legate de menarhă, graviditate, menopauză (boli specifice
lor:metroanexite, fibrom uterin, chiste ovariene, cancerul de col şi corp uterin), astmul
bronşic
– Bărbaţii – CPC, bronşiectazia, cancerul bronho-pulmonar,

MEDIUL Urban ( poluare) sau rural (animale, leguminoase)

MOTIVELE INTERNĂRII
– Tuse productivă
– Junghi toracic
– Febră
– Sufocare
– Lipsa de aer

ANTECEDENTELE HEREDO-COLATERALE
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE

CONDIŢIILE DE VIAŢĂ
– Factorii de mediu: domiciliu şi locul de muncă pot constitui elemente de risc pentru
apariţia şi agravarea unor boli
– Locuinta, alimentatia, consumul de toxice, fumatul,abuzul de medicamente,
– Ocupaţia şi locul de muncă – boli profesionale: minerii (silicoza, antracoza, silico-
tuberculoza), muncitorii din industria morăritului, industria de prelucrare a produşilor de
benzină, a diluanţilor, etc.

ISTORICUL BOLII:
– Modul insidios sau brusc de debut
– Cauze determinante ale apariţiei lor
– Caracterul simptomelor cu sau fără tratament
– Evoluţia lor în timp

SIMPTOMATOLOGIA AFECŢIUNILOR RESPIRATORII

– Tusea
– Expectoraţia – sputa
2
 – Hemoptizia
– Dispneea
– Durerea toracica

TUSEA
– Uscata, iritativa
– Chintoasa
– Productiva
– In crize
– Continua
– Matinala

EXPECTORAŢIA – SPUTA
Expectoraţia reprezintă actul prin care sunt eliminate, în urma tusei, produsele patologice din
arborele traheobronşic şi parenchimul pulmonar, produse care denumesc sputa
Sputa
– Conţine mucus (când există o hipersecreţie)
– Exsudat inflamator, (de origine bronşică)
– Corpi străini
– Sânge
– Salivă
– Secreţie faringiană sau nazală
– Produse de descompunere a ţesutului pulmonar

Examenul microscopic al sputei

Cantitatea
– Absentă – corticopleurite, boli pulmonare interstiţiale
– Redusă – până la 200-400ml/zi – astm bronşic, traheobronşite acute incipiente, pneumonii
acute la debut, TBC la debut, BP cronice în perioada de acalmie
– Crescută – până la 400-500ml/zi – bronşite cronice cu bronhoree, bronşiectazii, abcese
pulmonare, TBC ulcero-cavitară
– Foarte mare – peste 500ml/zi – vomică – colecţii pleuro-pulmonare sau subdiafragmatice
care se deschid în bronşii (pleurezia purulentă, abces pulmonar, chist hidatic, abces
hepatic).

Consistenţa
– Vâscoasă – aderenta de pereţii vasului în care se colectează, datorită conţinutului mare în
fibrină.
– Fluidă, filantă – datorita conţinutului crescut in mucus.

Transparenţa
– Fluidă - transparentă
– Aerată, - EPA - aerată, spumoasă , ca "albuşul de ou" bătut

3
Aspect
1. Seroasă
– Abundentă în bronşitele acute seroase;
– Spumoasă, slab rozată in edemului pulmonar acut datorat cel mai frecvent unei
stenoze mitrale strânse sau insuficienţei ventriculare stângi ;
– In iritaţii produse de gaze toxice (edem pulmonar acut necardiogen, toxic)
2. Mucoasă – in bronsite - incoloră, transparentă, de consistenţă fluidă; dacă există o
cantitate mare de fibrină devine gelatinoasă, aderentă de vas
3. Purulentă – aspect cremos, de culoare galbenă sau galben verzuie şi apare în cazul
supuraţiilor pulmonare care drenează în bronşii
4. Mucopurulentă - traheobronşite acute şi cronice, bronşiectazii, TBC cavitară, procese
supurative cronicizate
5. Sanguinolentă - sputa amestecată cu sânge roşu, curat, în cantitate variabilă: TBC, bronşite
cronice, bronşiectazii, abces pulmonar, neoplasm bronhopulmonar, tromboembolism
pulmonar, stenoză mitrală strânsă

Forme particulare:
– Hemoptoica care conţine sânge de culoare închisă (care a stagnat pe căile traheobronşice)
– Hemoptizie : eliminarea de sânge franc

Culoare
– Albicioasă- sputele seroase sau mucoase
– Galbenă sau galben verzuie – sputele purulente
– Roşu aprins – hemoptizie
– Roşu închis sau negricios – la sfârşitul hemoptiziei ("coada" hemoptiziei), infarct pulmonar
– Ruginie sau cărămizie – pneumonia pneumococică
– Negricioasă – antracoză
– Verzuie – TBC cavitară, bolnavi icterici

Mirosul
– În general sputa nu miroase sau are un miros fad;
– Este fetidă în bronşiectazii, abcese pulmonare, gangrenă pulmonară (miros pestilenţial)

Aspecte particulare
1. Ruginie (cărămizie), mucofibrinoasă, vâscoasă pneumonia francă lobară pneumococică
2. Perlată mucoasă, redusă cantitativ, cu dopuri opace asemănătoare unor perle, spiralele lui
Curschmann, eozinofile şi cristale Charcot- Leyden – la sfârţitul crizelor de astm
3. « Zeamă de prune" cu miros fetid, culoare roşie-brună - în cancerul bronhopulmonar,
gangrena pulmonară
4. Pseudomembranoasă cu o mare cantitate de mucus în care plutesc fragmente solide de
membrane alcătuite din fibrina coagulată care iau aspectul mulajului bronşiilor - în
bronşite acute sau cronice severe, bronşita difterică
5. Cu fragmente de ţesut pulmonar necrozat murdară, fetidă, cu sfaceluri de aspect negricios;
apare în abcesul şi gangrena pulmonară
6. Numulară- varietate de spută mucopurulentă cu discuri purulente galben verzui de
mărimea unor monede înglobate în mucină - rar în bronşite cronice, bronşiectazii

4
VOMICA

Expulzia bruscă a unei cantităţi masive de spută care rezulta din deschiderea colectiilor purulente
– Apare după efort, tuse sau traumatism,
– Insoţită de dureri toracice, dispnee, cianoză şi stare de şoc.
– În abcese pulmoare, empiem, chist hidatic, abces hepatic sau subfrenic,
Aspect macroscopic :
Se stratifica in 4 straturi:
1. Spumos la suprafata
2. Mucos ce plonjeaza in stratul urmator
3. Seros
4. Grunjos prin depunere la fundul vasului de puroi si detritus

HEMOPTIZIA

Eliminarea pe gură a unei cantităţi de sânge roşu, aerat, proaspăt care provine din arborele
traheobronşic şi/sau parenchimul pulmonar în cursul efortului de tuse.
Examen obiectiv:
– Paloare, anxietate, transpiraţii reci, dispnee, tahipnee , lipotimie.
– Pulsul este frecvent tahicardic, TA variază în funcţie de cantitatea hemoptiziei.
Forme clinice
– Mică – 50-100ml- în care sângele se elimină fracţionat în accese de tuse fiecare acces fiind
însoţit de eliminarea a 15-20ml sânge
– Medie – 100-200ml
– Mare - gravă ajungând până la 500ml
– Cataclismica peste 500 ml putand fi mortal prin asfixia produsa de inundarea bronhiilor sau
prin soc hemoragic
Etiologie
1. Afecţiuni respiratorii – TBC, neoplasm bronhopulmonar, pneumonie, bronşiectazie, chist
hidatic, corpi străini, infarct pulmonar
2. Afecţiuni cardiovasculare – valvulopatii (stenoza mitrală), edemul pulmonar acut din
insuficienţa ventriculară stângă, anevrismul aortic, hipertensiunea pulmonară primitivă,
hipertensiunea arterială cu valori mari, embolia pulmonară, infarctul pulmonar
3. Afecţiuni hematologice – leucemii acute şi cronice, trombocitopenii severe, hemofilia
4. Boli autoimune – granulomatoza Wegener, sindromul Goodpasture,
5. Afecţiuni mediastinale – tumori
6. Diverse – tratament antigoagulant, traumatisme toracice

Diagnostic diferential:
1. Epistaxis anterior sau posterior înghiţit
2. Stomatogingivoragia – gingivite, abces dentar sau amigdalian, diateze hemoragice,
telangiectazii;
– Sângele este amestecat su salivă, este neaerat şi prin scurgerea sa posterior în
orofaringe provoacă tusea urmată de eliminarea de spută hemoptoică
3. Hematemeza - sânge provine din tractul digestiv superior (varice esofagiene, ulcer,
neoplasm)
– Este precedată de dureri epigastrice, greaţă, vărsături;
– Sângele este maroniu, parţial digerat (zaţ de cafea), neaerat cu mucus şi resturi
alimentare, are o reacţie acidă şi coagulează rapid.
5
 – Frecvent este urmată de apariţia de scaune melenice.
Diagnosticul pozitiv: anamneza, examen obiectiv complet asociat cu investigaţii paraclinice
(examen spută, radiografii, bronhoscopii, CT).

DISPNEEA

Reprezintă o tulburare de ritm, frecvenţă şi intensitate a respiraţiei, uneori inconştientă iar

alteori resimţită de pacient ca o sete de aer, respiraţie dificilă, disconfort.

Stimulii care modifica frecvenţa respiratorie sunt :

– Hipoxemia
– Hipercapnia
– Acidoza
– Febra
– Hipotensiunea arterială
– Creşterea presiunii în capilarele pulmonare, vena cavă şi cordul drept

CLASIFICARE
1. Debut :
Acută - inhalare de corp străin, laringită acută la copii, pneumotorax spontan
Cronică – BPOC, emfizem pulmonar, fibroze interstişiale difuze
Paroxistică – apare în accese, caracteristică astmului bronşic
2. Factori declanşatori:
– De efort
– Ortopnee
– Dupa expunere la alergeni sau particule iritante.
3. Intensitate:
– Moderată,
– Importantă
– Severă
4. Mecanismelor fiziopatologice (dezechilibru ventilaţie/perfuzie, bloc alveolocapilar,
reducerea suprafeţei de difuziune, ventilaţie hipodinamică )
– Obstructiv
– Restrictiv

Dispneea de tip obstructiv

Mecanism: obstrucţia incompleta a căilor respiratorii mici sau mari.

Etiologie:
– Cai aeriene mici: în bronşiolite, BPCO, astm bronşic şi este de tip expirator, prelungită,
şuierătoare, însoţită de bradipnee
– Căi respiratorii mari (laringe, trahee, bronşii mari):
a) Extrinsecă (guşă plonjantă, timom, anevrism aortic, compresiune prin tumori şi
adenopatii mediastinale)
b) Intrinsecă (corpi străini, edem glotic, tumori, aspiraţie de secreţii sau sânge)
c) Funcţională ( spasm glotic, paralizie corzi vocale)

6
Dispneea de tip restrictiv

Mecanism: reducerea capacităţii pulmonare totale şi creşterea efortului de ventilaţie

Etiologie:
– Parietale - alterarea funcţiei mecanice a complexului sterno-costal (deformaţii toracice,
spondilita, torace senil, pareze ale muşchilor toracici), mobilitatea anormală a diafragmului
(paralizie de frenic, tumori abdominale, ascită, obezitate); pleurite, fracturi costale,
nevralgia intercostală
– Pulmonare – scăderea volumului pulmonar şi a elasticităţii pulmonare: pneumonie,
bronhopneumonie, infarct pulmonar, edem pulmonar, emfizem pulmonar, fibrotorax
– Pleurale – pleurezii, pneumotorax

Dispneea mixta
Mecanism: combinarea celor doua tipuri de dispnee
Etiologie: cancerul bronhopulmonar, TBC, bronhopneumonie.
La aceste tipuri de dispnee ritmul şi mărimea ampliaţiilor respiratorii îşi păstrează constanţa.

În dispneile de cauză expiratorie se produc modificări ale ritmului şi amplitudinii respiraorii.

Aceste tipuri de dispnee sunt :
1. Dispneea Cheyne-Stockes
Mecanism: creşterea pCO2 în sânge determină o hiperexcitaţie a centrului respirator ce duce la
creşterea frecvenţei şi amplitudinii ventilatorii; hiperventilaţia determină eliminarea CO2 urmată
de o scădere a ritmului şi amplitutidinii ventilatorii până la apnee ceea ce duce la creşterea pCO2
în sânge şi ciclul se repetă.
Etiologie: IVS, ateroscleroza. Intoxicatii cerebrale, meningite
Clinic: cicluri de respiraţii crescendo-descrescendo intercalate de perioade de apnee

2. Dispneea Küssmaul
Etiologie: come uremice,diabetice, hepatice, infectii grave, agonie
Clinic:respiraţii profunde, zgomotoase, cu remanenţa în platou a inspirului, expir zgomotos şi
pauze lungi între ciclurile respiratorii (9-10/respiraţii/min)

3. Dispneea Biot
Etiologie: tumori cerebrale, meningite, leziuni vasculare cerebrale
Clinic:respiraţiile sunt normale, ciclul respirator desfăşurându-se la intervale foarte lungi (5-30sec).

DUREREA TORACICĂ

Este un simptom tipic pentru afecţiunile pulmonare

Poate apare şi în afectiuni ale:
– Cutiei toracice
– Coloanei vertebrale
– Abdomenului
Variabilitate
– Localizarea
– Debutul
– Caracterul
– Circumstanţele de apariţie
– Cauzele
7
Junghiul toracic

Mecanism: ritarea terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei parietale,

Clinic:intensitate mare, vie, comparată cu "lovitura de pumnal", exagerată de tuse, strănut,
palparea regiunii dureroase,însoţită de dispnee
Etiologie
– Pneumonia francă lobară – junghi violent, submamelonar, instalat după frison şi febră;
dispare în 2-3 zile
– Tromboembolismul pulmonar – brusc, de intensitate mare, însoţit de tuse seacă, dispnee
intensă cu polipnee, cianoză, instalate brus; asociaza spute hemoptoice, febră
– Pneumotorax spontan – brutal, după efort fizic sau tuse, imobilizând bolnavul şi se
însoţeşte de dispnee marcată
– Pleureziile serofibrinoase – are caracter difuz, nepermiţând decubitul pe partea bolnavă,
însoţit de tuse seacă şi respiraţie superficială; dispare când apare lichidul pleural
– Pleurezia interlobară – durerea este în "eşarfă" pe traiectul scizural
– Pleureziile purulente – junghiul este violent şi persistent, însoţit de hiperestezie cutanată
– Pleureziile mediastinale – durere retrosternală
– Supuraţiile pulmonare gangrenoase – dureri foarte intense şi persistente, ce preced
deschiderea procesului supurativ în bronhie
– Sindromul pancoast-Tobias (neoplasm apical) – junghi localizat la vârful plămânului

Durerea traheobronşică
– Caracter de arsură,
– Localizată retrosternal
– În traheobronşitele acute.

Durerea toracică în afecţiunile peretelui toracic

Etiologie: afecţiuni ale pielii şi ţesutului celular subcutanat, nevralgii intercostale, afecţiuni
musculare, ale coloanei vertebrale şi glandei mamare.

Celulita – proces inflamator al ţesutului celular subcutanat, manifestat prin eritem, durere, edem
local.
Pleurodinia – vie, brutală, exagerată de tuse, palpare sau mişcări, imobilizând toracele ;
– Poate fi însoţită de febră
– Diagnostic diferential: infarctul miocardic, anevrism disecant

Nevralgia intercostală

Mecanism: iritarea unui nerv intercostal

Etiologie: expunere la frig, tumori mediastinale, zona zoster
Clinic:durere vie sau cu caracter de arsură de-a lungul unui traiect nervos, amplificată de tuse,
mişcări bruşte, inspir profund, palparea punctelor de pe traiectul nervului – punctele lui Valleix
(parasternal, axilar median, paravertebral)

Dureri de tip nervos radicular

Mecanism: afecţiuni ale coloanei vertebrale ce determină compresiuni ale rădăcinilor nervoase la
nivel vertebral :

8
Etiologie:spondiloze,discopatii,spondilite,osteomielită, tumori intramedulare (mielom, limfom,
tumori, metastaze).
Clinic: porneşte de la nivelul coloanei, iradiază simetric, în centură amplificată de mişcări.

Mialgia: durere surda musculara

Etiologie: procese inflamatorii locale, hematoame, dermatomiozita, trraumatisme, trichinela

Durerea osoasa : apare prin procese patologice care intereseaza periostul, bogat in terminatii
nervoase sau la nivelul endostului
Sindromul Tieze: inflamatia cartilajelor costale I,II III si rar IV la extremitatea sternala care
determina durere aproape permaneneta, amplificat de palpare

Durerea diafragmatică:
Mecanism: iritaţia terminaţiilor nervoase de la nivelul pleurei diafragmatice,
Etiologie: pleurite, pleurezii, abcese subfrenice, tumori mediastinale
Forme clinice:
– Nevralgie frenică – cu durere pe marginea trapezului, umărului stâng şi gâtului
– Intercostal cu dureri la nivelul epigastrului, abdomenului superior, în centură de-a lungul
ultimelor spaţii intercostale.

DUREREA DE CAUZĂ EXTRATORACICĂ

1. Cardiacă : angina pectorală, infarctul miocardic acut, junghiul atrial din stenoza mitrală,
pericardita constrictivă,
2. Abdominală : esofagite, diverticuli, carcinom esofagian, hernia hiatală, colecistita acută
3. Afectarea aortei : aortita luetică, anevrism disecant de aortă
4. Mediastinală : mediastinita acută şi cronică, emfizemul mediastinal, prin ruperea unor bule
de emfizem

INSPECŢIA

Inspecţia generală: Poziţia ortopneică

Mecanism - scaderea funcţiei de hematoză , cauza fiind respiratorie sau cardio-vasculară.
Etiologie
– Astm bronşic
– Pleurezie masivă
Atitudine antalgică – poziţii forţate de diverse dureri în evoluţia unor boli.
– Decubitul contralateral în pleurită
– Pe partea bolnavă în caz de pleurezie masivă
– Pe partea sănătoasă în caz de pleurită sau cortico-pleurită
– Poziţii de drenaj al bronşiilor în caz de bronşiectazii sau bronşite cronic

Atitudini antidispneice – apare la bolnavii cu dispnee;

– Decubitul lateral pe partea bolnavă la pacienţii cu pleurezie exudativă
– Bpoc
– Edem pulmonar acut noon-cardiogen
– Infarct pulmonar
– Pneumonie, bronhopneumonie
– Pneumotorax
– Neoplasm bronhopulmonar cu obstrucţie importantă
9
 – Insuficienţă cardiacă stângă sau globală

TIPUL CONSTITUŢIONAL ŞI STAREA DE NUTRIŢIE

Starea de nutriţie - Relevă răsunetul general al afecţiunilor respiratorii asupra organismului.
Etiologie: boli respiratorii grave precum: TBC, neoplasm bronho-pulmonar, etc.

EXAMENUL TEGUMENTELOR, MUCOASELOR ŞI FANERELOR

1. Faciesul
– Vultuos – cu pomeţi roşii, ochi strălucitori, pe fond febril, care apare în pneumonia
francă lobară (semnul Jaccoud - hiperemie de aceeaşi parte cu pneumonia)
– Palid - „facies veneţian” tipic altă dată pentru TBC
– Trandafirii cimitirului”, palid-gălbui, hectic,supt, cu ochi înfundaţi în orbite, cu cearcăne
dar cu pomeţi roşii , in faze avansate TBC
– Cianotic – mai ales a buzelor, pomeţilor şi a vârfului nasului – bronhopneumonie,
pneumonie masivă, BPCO avansat, neoplasm pulmonar, cord pulmonar cronic.
– Cianotic-negru - „blue-bloatter” apare la bronşiticii cronici, sindromul mediastinal
– Roz - „pink-puffer” tipic pentru emfizematoşi

Herpesul labial - pneumonii virale sau în pneumonia francă lobară.

Tegumentelor de la membrele inferioare - pentru cordul pulmonar cronic

2. Fanerele - Degete hipocratice ( in sticla de ceas) - - BPCO, procese pulmonare cronice,

neoplasm pulmonar, etc

CIANOZA CENTRALĂ

Mecanism: saturarea insuficientă a sângelui arterial cu oxigen, tradusă prin creşterea nivelului
absolut al Hg. reduse în sângele arterial peste valoare limită de 5 g/100 ml.
Etiopatogenie.
1. Respiratorie
Reducerea patul de hematoză: pneumonii masive, BP, TBC miliar, fibroze pulmonare extinse,
pleurezii masive, pneumotorax, fibrotorax, toracele cifo-scoliotic,
Obstrucţia căilor respiratori: boli laringo-traheale, tumori care comprimă căile respiratorii, astmul
bronşic, BPCO, etc
2. Cardiaca
3. Mixta: cordul pulmonar cronic
Clinic: generalizată
– Interesează atât tegumentele cât şi mucoasele,
– Temperatura nu este scăzută ( cianoză caldă )

SISTEMUL OSTEOARTICULAR - Dureri şi tumefieri articulare, frecvent paraneoplazice

(osteoartropatia pneumică),

SISTEMUL NERVOS
Nevralgia de plex brahial, asociată cu ptoză palpebrală şi inegalitate pupilară in sindromul
Pancoast –Tobias sau rar, în TBC apical.

10
TULBURĂRI DE CONŞTIINŢĂ
– Somnolenţa (torpoarea)
– Inversarea ritmului veghe - somn
– Obnubilarea
– Stupoarea
– Pierderea cunoştiinţei

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI RESPIRATOR

Vârful plămânului are proiecţie anterioară la nivelul spaţiului supraclavicular iar posterior,
în porţiunea internă a fosei supraspinoase
Anterior :
– Varfurile depasesc clavicular cu 2-3 cm in 1/3 interna a spatiuluii supraclavicular
– Marginea inferioara incruciseaza coasta 6 pe linia medio claviculara si coasta 8 pe linia
medioaxilara
– Bifurcatia traheei se proiecteaza pe unghiul Louis
Posterior
– Varfurile supraspinos intern
– Marginea inferioara – orizontal apofiza spinoasa T 10 in expir si T11 T 12 in expir

MODIFICARI ale PERETELUI TORACIC

– Circulaţia superficiala colaterala prin compresiune pe vena cavă superioară (sindrom
mediastinal prin tumoră, guşă, adenopatii);
– Pitiriazis versicolor, micoză sub formă de pete maronii, ce însoţeşte frecvent bolile
pulmonare cu transpiraţii abundente, ca în tbc;
– Erupţii veziculare pe traiectul nervilor intercostali - zona zoster;
– Bombări unilaterale - lipoame, empiem, pleurezii bazale, pneumotorax
– Retracţiile date de cicatrici postoperatorii pe torace: lobectomii sau pneumectomii vechi (
pentru tbc frecvent), traumatisme toracice.

MODIFICARI DE FORMA

Congenitale:
1. Simetrice:
– Alungit, longilin care are coastele oblice, unghi epigastric ascuţit, clavicule
proeminente, coasta a X-a flotantă.
– Brevilin, scurt, cu coaste orizontalizate, unghi xifoidian obtuz, panicul adipos exagerat.
2. Asimetrice:
– Cifotic
– Cifo-scoliotic

PALPAREA - Palparea toracelui

Pacientul în poziţie şezândă, prin aplicarea feţei palmare pe torace (cu degetele lipite), pe
toate feţele, succesiv şi simetric.
– Conformaţia toracelui cu bombări, dilatări, retracţii
– Starea tegumentelor: temperatură, troficitate, umiditate, edeme, lipoame, tumori etc.
– Starea musculaturii şi a integrităţii sistemului osteo-articular toracic
– Prezenţa durerii la palparea spaţiilor intercostale (nevralgii), a articulaţiilor condro-sternale
(s. Tietze)
11
Frecătura pleurala
– Apare în condiţiile prezenţei între cele 2 foiţe pleurale a unui esxudat fibrinos;
– Senzaţia tactilă este de frecarea unei bucăţi de mătase sau a unei meşe între degete
– apare în ambii timpi ai respiraţiei şi se accentuează la la apăsarea cu stetoscopul sau la
amplificarea inspirului,
– Dispare în apnee, la apariţia colecţiei pleurale.
– Poate reapare la resorbţia colecţiei.

Palparea mişcărilor respiratorii începe cu palaprea vârfurilor, prin aplicarea mâinilor

examinatorului în fosele supraclaviculare rugând pacientul să inspire profund, apoi palmele
coboară la ambele baze, pacientul trebuind să inspire profund.
Date despre amplitudinea, simetria şi frecvenţa mişcărilor respiratorii.

Reducerea ampliaţiilor
1. Vârf
– Unilateral, în tumori sau procese TBC de vârf
– Bilateral în emfizemul pulmonar.
2. Baze
– Unilateral - obstrucţia bronşiei principale; procese parietale imobilizante (paralizia
muşchilor respiratori, nevralgie, procese pleurale: pneumotorax, colecţie lichidiană,
pahipleurită bazală, tumoră pleurală mare, parenchimatoase: tumoră sau
pneumonie masivă bazală
– Bilateral, simetric - emfizemul pulmonar difuz

Palparea freamătului pectoral

Prin aplicarea succesivă a palmei pe toracele bolnavului, simetric, bilateral, în timp ce
pacientul spune cu aceeaşi voce, clar, bine articulat „33”. Datorită faptului că sunetul se transmite
de la corzile vocale prin căile aeriene, prin parenchimul pulmonar (care este ca o cutie de
rezonanţă) până la peretele toracic, examinatorul va simţi o senzaţie tactilă care se numeşte
freamăt pectoral sau vibraţie vocală.

Accentuarea
– Procese de condensare cu bronşie liberă: pneumonie, bronhopneumonie, infarct
pulmonar, tumoră pulmonară, etc
– Procese cavitare cu bronşie liberă: caverne tbc, abces pulmonar sau chist hidatic golite
(cavitatea trebuie să aibe diametru minim de 6 cm., pereţi elastici şi să fie situată la mai
puţin de 6 cm de perete);
– Zonele de supleanţă ale plămânului din vecinătatea unui proces patologic întins, care
prezintă o hiperventilaţie compensatorie: pleurezii sau pneumonii masive.

Diminuarea freamătului pectoral apare în:

– Procese de condensare masivă, care comprimă incomplet bronşia principală
– Scăderea elasticităţii parenchimului pulmonar din emfizemul pulmonar
– Interpunerea de aer sau lichid în cantitate mică la nivelul pleurei

Abolirea freamătului pectoral apare în:

– Afecţiuni ale laringelui cu afonie
– Obstruare completă a bronşiei, intrinsec sau extrinsec prin compresiune, corp străini,
neoplasm bronşic, adenopatii sau tumori compresive
12
 – Prezenţa de aer sau lichid pleural în cantitate mare (pneumotorax, pleurezii masive)

PERCUŢIA
Obţine sunete care reprezintă vibraţiile combinate ale peretelui toracic, plămânului şi
conţinutul aeric al acestuia.
Se va aprecia: intensitatea, (care depinde de puterea loviturii percutorii, de grosimea
peretelui toracic), tonalitatea şi timbrul.
Pacientul respiră uniform, liniştit, cu gura deschisă.
Percuţia se va face simetric, bilateral, de sus în jos.
Pozitie:
– Feţele posterioare şi mediană în ortostatism sau în şezut
– Faţa anterioară culcat pe spate sau în şezut
– Feţele laterale pacientul va ţine mâinile pe cap, cu braţul depărtat de corp.
– Vârfurile plămânilor - percuţia pe marginea superioară a trapezului, delimitând
bandeletele Krőnig, zone de aprox. 4-6 cm, depinzând de capacitatea respiratorie a
bolnavului.
- Lărgite în emfizem
- Micşorate, în procese de condensare de vârf (TBC, tumori, pahipleurite sau
simfize).

– Bazele - de sus în jos pe liniile topografice, situându-se la nivelul apofizei spinoase

T11, paravertebral, la nivelul coastei a X-a pe linia scapulară, coasta a IX-a pe axilara
posterioară, coasta a VIII-a pe axilara medie, coasta a VII-a pe axilara anterioară.
Curbele descrise diferă de la stânga la dreapta din cauza prezenţei ficatului în dreapta şi de
spaţiul Traube, în stânga.
Manevra Hirtz
Reprezintă metoda prin care se pune în evidenţă amplitudinea respiratorie a unui individ,
adică mobilitatea diafragmului.
Se face percuţia bazei punând bolnavul să inspire profund, să ţină puţin aerul până se
percută, după care se percută în expir profund.
Normal determină o mobilitate a diafragmului pe o arie de aprox. 4-6 cm.
– Mai mică la femei
– Mai mare la sportivi.
Limita inferioară
– ridicată în caz de sarcină, ascită, meteorism
– poate fi coborâtă în emfizem, astm bronşic în criză.

Percutia plamanului normal

Sonoritatea – este sunetul evidenţiat prin percuţia zonei plămânilor
– Dat de conţinutul aerian normal al alveolelor pulmonare.
– Sunet sonor, relativ jos ca înălţime, întins pe toată aria pulmonară.
Plămânul anterior:
– Prezenţa matităţii cardiace în stânga
– Delimitarea spaţiului Traube

13
Modificările sonorităţii pulmonare

Sunetul mat (matitatea)

Mecanism: prezenţa unor ţesuturi sau organe fără conţinut aerian,
Normal: masa musculară, ficat, splină
Patologic: proces patologic dens - colecţie de lichid sau o tumoră.

Timpanismul – este o varietate de sonoritate dar mai intens, de tip muzical, dat de un conţinut
aerian în spaţii închise, cu pereţi regulaţi,
Normal: stomacul, intestinele (fiziologic)
Patologic: cavernele pulmonare

Hipersonoritatea – intermediar între sonoritate şi timpanism, dat de prezenţa unei cantităţi

crescute de aer în organe normal sonore.
Patologic: emfizemul pulmonar

Submatitatea – intermediar între sonor şi mat, dat de diminuarea conţinutului aerian faţă de
situaţia normală
Patologic: lichid în cavitatea pleurală dar în cantitate mică.

Hipersonoritatea, timpanismul
Apare în condiţiile creşterii nivelului de aer în alveolele pulmonare şi bronşii
Depinde de distanţa procesului faţă de perete şi de gradul de relaxare pulmonară.
Forme clinice de hipersonoritate
– Bilaterală apare în caz de hiperinflaţie pulmonară : astm bronşic ăn criză, emfizem
pulmonar.
– Unilaterală apare în pneumotorax, caverne sau abcese mari drenate (de obicei,
suspendate).
Timpanismul apare în pneumotoraxul cu supapă şi este unilateral.

Submatitatea, matitatea pulmonară (diminuarea sau abolirea sonorităţii)

Mecanism:
1. Modificări la nivelul peretelui toracic: obezitate, edeme, tumori
2. Modificări patologice la nivelul parenchimului pulmonar care duc la diminuarea sau
dispariţia aerului din plămâni;
– Atelectazie pulmonară prin obstrucţie cu colabarea parenchimului respectiv;
 Corp străin sau tumoră endobronşică
 Compresiunea extrinsecă prin adenopatii sau tumori pe bronşie
– Procese de condensare pulmonară:
 Inflamator: pneumonii, bronhopneumonii, abces pulmonar, tbc
 Neinflamator: epa, infarct pulmonar, fibroză pulmonară, tumoră
pulmonară

Topografia modificărilor matităţii pulmonare

Depinde de evoluţia fiecărei boli şi de caracteristicile ei.

– BP - focarele de condensare sunt dispuse pe ambii plămâni, fiind de forme şi dimensiuni
diferite
– Pneumonia bacteriană - procesul cuprinde de obicei un lob
14
 – TBC pulmonar este prins frecvent vârful plămânului (TBC apical)
– Chistul hidatic, abcesul pulmonar, tumoră, cavernă neevacuate - matitatea este
suspendată şi întensitatea depinde de profunzimea locului faţă de perete
– EPA - zone de submatităţi sau matităţi de la baze spre vârf în funcţie de gradul şi evoluţia
bolii

Modificari ale sonoritatii pulmonare in afectiunile pleurei

Modificarile stetacustice depind de:
– Cantitatea de revarsat
– Tipul de revărsat pleural - inflamator sau nu, vechi sau nou, liber sau inchistat
– Momentul examinarii - înainte sau după toracenteză, când poate pătrunde aer şi apare
hidro sau pio pneumotorax.

1. La debutul pleureziei şi la cantitati este mici ( în jur de 300-400ml) pot să nu apară

modificări sau apar doar la nivelul sinusului costo-diafragmatic
2. La cantitati moderate limita este orizontală
3. La cantitati mai mari:
– Limita superioară este cu aspect parabolic-curba lui Damoiseau- cu vârful parabolei
în axilă, iar linia care porneşte paravertebral, urcă spre axilă apoi coboară pe faţa
anterioară până în regiunea sternală.
– In regiunea paravertebrală a hemitoracelui respectiv apare o zonă de submatitate,
numită triunghiul lui Garland, dată de compresiunea plămânului de către lichid;
– Compresiunea mediastinului de către colecţia abundentă produce o deplasare a
acestuia spre toracele sănătos cu apariţia unei zone de matitate triunghiulară în
această parte denumită triunghiul lui Grocco-Rauchfuss.
4. La cantităţii de lichid peste 1500 ml – dispare timpanismul in spatial Traube si apare
matitate
– La nivelul scizurii interlobare - matitate suspendată, alungită, în coadă de
rachetă, vizibilă mai bine pe grafia de torace.

In transudat pleural - limita superioară orizontală (cantitate mică de proteine)

– În ICC, sindromului nefrotic, CH decompensata vascular
– In anasarca, hidrotoraxul poate fi bilateral.
– In simfize, tumori pleurale apar matităţi delimitate, la baze.

In hidro-pneumothorax - matitate bazală cu limita superioară orizontală si deasupra ei

hipersonoritate.

AUSCULTAŢIA
– Stetoscopul biauricular, aplicat pe torace cu toată membrana,
– Pacientul fiind în poziţie şezândă sau în ortostatism (dacă starea pacientului permite), dacă
nu, putând fi examinat şi în decubit lateral sau dorsal.
– Începe de la vârfuri spre baze, pe toate feţele, pe liniile topografice, simetric, bilateral.

Elemente fiziologice ale auscultaţiei aparatului respirator :

Suflul tubar fiziologic ia naştere la nivelul ariei laringo-traheale unde este prima strictură – glota –
se proiecteaza la nivelul toracelui astfel:
– Anterior: la nivelul laringelui, traheei şi sternului
15
 – Posterior: la nivelul spaţiului interscapulovertebral (vertebrele T1-T4)
Are intensitate şi durată mai mare în expir,
Tonalitatea este mai joasă şi depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii.

Murmurul vezicular ia naştere la nivelul bronhiolelor terminale şi alveolelor, unde se află a doua
strictură iar aria de auscultaţie va fi în câmpurile pulmonare din afara zonelor de auscultaţie a
suflului tubar fiziologic.
Dulce, aspirativ, continuu, cu intensitate mai mare în a doua parte a inspiraţiei, cu durată
mai mare în expir(raport 1/3).
Intensitatea depinde de amplitudinea mişcărilor respiratorii şi de grosimea şi elasticitatea
peretelui toracic

Elemente patologice

Modificarea intensităţii murmurului vezicular

a) Accentuarea m.v.sau aşa zisa respiraţie înăsprită apare în:
– Instalarea dispneei secundare unei boli respiratorii
– Procese de condensare cu bronşie liberă (pneumonie bacteriană, tumoră
pulmonară); aceste procese realizează şi un proces de relaxare a parenchimului în
vecinătatea procesului respectiv
b) Diminuarea sau abolirea m.v.
– Unilaterală sau bilaterală
– Intensitatea lui depinde de severitatea bolii respiratorii de-a lungul evoluţiei.
– Reducerea amplitudinii respiratorii la pacienţi taraţi, caşectici sau din contră la
obezi
– Existenţa proceselor patologice parietale: fracturi costale, deformări toracice, zona
zoster
– Afectări ale diafragmului: peritonită, ascită, nevralgii intercostale bazale sau paralizii
– Obstrucţia căilor respiratorii superioare prin
1. Obstacol intrinsec - neoplasm laringian, corpi străini, crup difteric, polipi
2. Compresiune extrinsecă - tumori sau adenopatii mediastinale, guşă
plonjantă
3. Obstrucţia căilor respiratorii inferioare: emfizem pulmonar, astm bronşic în
criză, neoplasme pulmonare
– Procese de condensare pulmonară cu bronşie obstruată ce determină atelectazie
– Interpunerea între peretele toracic şi parenchim
1. Lichid - pleurezii,
2. Procese solide - simfize, aderenţe, tumori
3. Aer - pneumotorax

Modificarea tonalităţii murmurului vezicular

– Respiraţia suflanta: infarct pulmonar, pneumonie bacteriană, bronho-pneumonie, TBC
pulmonar

Modificarea ritmului murmurului vezicular apar în procese cu expir prelungit caracteristic pentru:
astm bronşic, bronşită cronică, cord pulmonar,etc.

16
Modificări ale suflului tubar

Suflu tubar în afara zonelor fiziologice de auscultaţie semnifică

– Prezenţa unui proces de condensare a parenchimului pulmonar (prezenţa de exsudat sau
tumoră) situat aproape de peretele toracic şi are bronşie permeabilă.
– Pneumonie francă lobară, neoplasm pulmonar, infarct pulmonar, abces pulmonar, TBC
Suflul cavitar:
– În parenchimul pulmonar se formează o cavitate prin drenajul procesului prin bronşia
liberă. Cand acestă cavitate formată este situată aproape de perete, are un diametru > 5-6
cm, va juca rolul unei cutii de rezonanţă care va amplifica vibraţiile transmise.
– Apare în ambii timpi ai respiraţiei, are o tonalitate joasă şi o intensitate mai mare.
– Chist sau abces evacuat, cavernă TBC, focar mare de bronşiectazie, neoplasm excavat
– Cand cavitatea > 6 cm, e aproape de perete, suflul se amplifică şi capătă o rezonanţă
amforică, devenind suflu amforic.

Zgomote respiratorii supraadăugate

Frecătura pleurală
– Prin inflamarea foiţelor pleurale şi aparitia exsudatului fibrinos.
Carcteristici:
– În ambii timpi ai respiraţiei,
– Aspru, neinfluenţat de tuse si influenţat de apăsarea cu stetoscopul
– Dispare în apnee.
– Apare în : faza de debut a pleureziei şi la rezorbţia ei. în aderenţe pleurale.

Ralurile bronsice

1. Uscate
Mecanism: aparitia proceselor inflamatorii la nivelul mucoasei căilor respiratorii si/sau alveolelor
cu edem şi hipersecreţie de mucus. Acestea produc formarea de travee de mucus sau stenozări ale
căilor
Etiologie: afectiunile bronşice: bronşite caute şi cronice, astm bronşic, bronşiectazii, emfizem
pulmonar.
Sibilante
– La nivelul bronşiilor de calibru mijlociu,
– Timbru muzical şi tonalitate înaltă
– Se aud atât în inspir cât şi în expir.
Ronflante
– La nivelul bronşiile mari şi trahee,
– Tonalitate joasă ( sforait)
– Se aud în ambii timpi ai respiraţiei

2. Umede
Mecanism: asocierea cu inflamaţia şi a exsudatului fibrinos, aderent de pereţii alveolari,

17
Raluri crepitante

Mecanism : desprinderea exudatului de peretii alveolari in inspir profund

– Sunetul produs de un pumn de sare aruncată pe plită sau cu zgomotul produs la călcarea
zăpezii prospete sub picioare.
– Au intensitate maximă la sfârşitul inspirului
– Se accentuează după tuse sau apar „în ploaie” după tuse.
Conditii patologice: - EPA pe toată aria pulmonaă, invadând plămânul de jos în sus (în insuficienţa
cardiacă stângă acută);
– Insuficienţa cardiacă stângă cronică apar ca raluri de stază la baze;
– Pneumonia bacteriană ( ca o coroană în jurul suflului tubar);
– Infarctul pulmonar
– La pacienţii gravi, care stau mult în decubit şi la care alveolele se colabează şi poartă
numele de raluri de decubit.

Ralurile subcrepitante sau buloase

Mecanism: spargerea bulelor de aer dinlichidul secretiilor in cazul exntinderii inflamaţiei

exsudative şi la nivelul bronşiilor terminale
Tipa. după calibrul bronşiilor unde iau naştere pot fi mari, mijlocii şi mici;
– Se aud în ambii timpi ai respiraţiei
– Se modifică după tuse, putând chiar să dispară.
– În: bronhopneumonie, pneumonii în faza de vindecare, tbc pulmonar, supuraţii pulmonare,
edem pulmonar acut,etc.

Ralurile cavernoase
– Varietate de raluri buloase, cu intensitate mare, tonalitate joasă, gravă,
– În caz de caverne sau cavităţi mari, cu bronşie liberă.
– TBC excavat, chist hidatic sau abces pulmonar evacuat, focar mare de bronşiectazie drenat,

EXPLORAREA PARACLINICĂ A APARATULUI RESPIRATOR

– Explorări paraclinice ale aparatului respirator
– Probe biochimice, hemoleucograma, Astrup
– Examenul sputei
– Puncţie pleurală
– Probe funcţionale ventilaorii
– Radioscopie, radiografie toracică
– CT toracic
– Bronhoscopie, lavaj bronhoalveolar
– Scintigrafia pulmonară

18