http://www.dreamstime.com/photos-images/glucose-molecule.

html

FIZIOPATOLOGIA
METABOLISMULUI GLUCIDIC (II)
MECANISMELE COMPLICAȚIILOR
ACUTE ȘI CRONICE ÎN DIABETUL
ZAHARAT
 Complicațiile metabolice acute ale
diabetului zaharat
• Cetoacidoza diabetică
• Sindromul hiperosmolar hiperosmotic ( Coma
hiperglicemică hiperosmolară)
• Hipoglicemia
 Cetoacidoza diabetică
• Complicație metabolică acută severă ( acidoză
metabolică) a DZ tip 1
• Poate apărea și în DZ tip 2
• Cauza - deficitul sever de insulină, relativ
(hiperproducţia de hormoni antagonişti insulinei) sau
absolut (cetoacidoza diabetică inaugurală sau
întreruperea insulinoterapiei).

Epinefrină blochează orice activitate a insulinei reziduale și (+)

secreția glucagonului) . ↓insulinei + ↑glucagonului →↓ utilizarea
periferică a glucozei și ↑GNG care exacerbează hiperglicemia (250-
600 mg/dL)→ diureza osmotică și deshidratare caracteristică
 Cetoacidoza diabetică
• Insulina ↓→ activarea mecanismului cetogenetic
(deficitul de Insulină (+) LPL→ distrugerea depozitelor
adipoase și ↑ nivelului AGL→ esterificați la nivelul
ficatului la acetil-CoA→ oxidare în mitocondria
hepatică→ corpi cetonici cu o rată care depășește
capacitatea de utilizare→cetonemie și cetonurie.
• Dacă excreția urinară de corpi cetonici este
compromisă de deshidratare→cetoacidoza metabolică.
• Eliberarea de aminoacizi cetogeni în catabolismul
proteic agravează statusul cetonic.
 Aminoacizii cetogeni
• Când aminoacizii endogeni nu sunt utilizaţi pentru sinteza noilor
proteine, ei servesc ca sursă energetică, in prealabil pierzandu-şi
grupările amino şi transformându-se în α-cetoacizi.
• După dezaminare scheletul carbonic al aminoacizilor ori se oxidează
în condiţii aerobe şi servește ca sursă de energie, ori se utilizează în
biosinteză, incluzându-se în ciclul acidului tricarbonic.
• Înlăturarea preventivă a grupării amino (prin transaminare),
prezintă o verigă importantă de legătură între metabolismul
aminoacizilor şi glucidelor.
• În acest proces sunt antrenaţi aminoacizii glicogeni (alanina,
arginina, cisteina, acidul aspartic, glicina, acidul glutamic, histidina,
metionina, prolina, serina, treonina, valina), care se transformă în
glicogen sau glucoză prin gluconeogeneză printr-un şir de
combinaţii chimice intermediare ale ciclului acidului citric
(ciclulKrebs)
Degradarea oxidativă a scheletului carbonic al aminoacizilor → atomii
carbonici intră în ciclul acidului citric prin:
1) acetil- Co-A, care se formează prin piruvat din cisteină, glicină, serină şi
treonină
2) acetil-Co-A, care se formează din acetoacetil-Co-A din leucină, lizină,
fenilalanină, tirozină şi triptofan;
3) α-cetoglutarat, ce se sintetizează din prolină, histidină, arginină, acidului
glutamic şi glutamină;
4) succinil-Co-A, care se formează din metionină, izoleucină şi valină;
5) fumarat în care se înglobează patru atomi carbonici ai fenilalaninei şi
tirozinei;
6) oxalo-acetat în care se includ asparagina şi acidul aspartic.
Prin gluconeogeneza, care se desfăşoară pe seama aminoacizilor glicogeni,
organismul obţine circa 10-15% de energie.
 Cetoacidoza diabetică
• C% plasmatică N a corpilor cetonici = 1mEq/L.
În cetoacidoza diabetică > 5mEq/L (poate
ajunge până la 15-20mEq/L).

• Coma diabetică cetoacidotică= ↓ pH-ului

sanguin sub 7,20 şi/sau ↓ bicarbonatului
plasmatic sub 10 mEq/l, cu hiperglicemie
necorelată cu severitatea acidozei.
 Cetoacidoza diabetică
• Urgenţă metabolică .
• Poate fi declanşată de factori care
accentuează deficitul insulinic precum:
- Creșterea nivelului hormonilor de fază acută și
de stres , care sunt hiperglicemianți (boli
infecţioase acute, IMA, AVC, intervenţii
chirurgicale, stres etc )
- întreruperea tratamentului cu insulină;
- Sarcină ( insulinorezistență )
 Cetoacidoza metabolică
• Iniţial compensată (pH-ul plasmatic se menţine în limite N
prin mecanismele compensatoare):
- activitatea sistemelor tampon celulare şi extracelulare (ex:
sistemul tampon bicarbonat/acid carbonic);
- activitatea rinichiului -elimină cantităţi ↑ de valenţe acide şi se
reabsorb cantităţi ↑ de bicarbonat; în condiţii de deshidratare
severă, gradul de compensare renală este ↓ din cauza ↓
presiunii de perfuzie renală (filtrarea glomerulară şi reabsorbţia
tubulară ↓);
- activitatea aparatului respirator; ↑ c% plasmatice a H+ (+)
chemoreceptorii de la nivelul centrilor respiratori bulbari, cu
polipnee (↑ frecvenţei şi amplitudinii mişcărilor respiratorii) şi
hiperventilaţie alveolară.
 Cetoacidoza diabetică
• În condiţii de cetoacidoză, se elimină o
cantitate ↑ de CO2 (+ H2O = acid carbonic).
• Apare respiraţia acidotică (Kussmaul) cu miros
de acetonă (corp cetonic volatil, eliminat
respirator).
• Când mecanismele compensatoare sunt
depăşite, în condiţiile unei producţii
permanent ↑ de corpi cetonici→ cetoacidoza
diabetică decompensată, cu ↓ pH-ului
sanguin.
• Efectele negative ale acesteia, care pot explica
apriţia comei diabetice cetoacidotice sau chiar
moartea pacientului, sunt:
 Efectele negative ale cetoacidozei
diabetice necompensate
1) ↓tonusului vascular (acidoza ↓afinitatea
proteinelor contractile pentru Ca2+) →
hipotensiune arterială şi stază sanguină în
circulaţia periferică (acidoza induce vasodilataţie),
cu ↓întoarcerii venoase, a umplerii ventriculare şi
↓ DC (↓ DC→ hipoperfuzie tisulară generalizată,
inclusiv la nivel cerebral);
2) ↓ contractilităţii miocardice contribuie la ↓ DC
(alături de deshidratare, ↓ întoarcerii venoase şi
tulburările K+);
 Efectele negative ale cetoacidozei
diabetice necompensate
3) (-) unor sisteme enzimatice determină
grave tulburări metabolice celulare, inclusiv la
nivel cerebral, amplificate de deshidratare
4) (-) pompelor de Na +/K +, inclusiv la nivel
cerebral, tulbură procesele electrofiziologice;
Na + extracelular pătrunde în celule, iar K +
intracelular iese (hiponatremia şi
hiperpotasemia determină grave tulburări de
ritm →↓ DC).
• Cetoacidoza diabetică decompensată
determină afectarea severă a funcţiilor
cerebrale → pierderea stării de conştienţă
→comă cetoacidotică.
• Dispariţia senzaţiei de sete →↑ deshidratării
globale (şoc hipovolemic) ce accentuează
tulburările.
 Coma hiperglicemică hiperosmolară
- Diureza osmotică susținută de hiperglicemia
cronică→ deshidratare severă ( mai ales la aceia
care nu se hidratează corespunzator- Ex vârstnic
cu AVC).
- Absența simptomelor întarzie consultul până
în momentul deshidratării severe cu alterarea
statusului mental.
Glicemia uzual = 600- 1200 mg/dL.
 Criterii de diagnostic
- hiperosmolaritate plasmatică > 350 mOsm/L;
- hiperglicemie > 600 mg/dL;
- pH plasmatic > 7,25; HCO3- > 15 mEq/L;
- deshidratare masivă;
- absenţa cetozei.
 Coma hiperglicemică hiperosmolară
• Apare în DZ tip 2 neglijat terapeutic, cu semne de
ateroscleroză.
• Ateroscleroza cerebrală →alterarea
osmoreglării→ cu instalarea toleranţei ↑ pentru
hiperosmolaritate (absenţa senzaţiei de sete).
• Pe acest fond, pot acţiona factorii declanşatori ai
comei (factori care accentuează deshidratarea
hipertonă realizată prin pierderi de lichide
hipotone). Deshidratarea → hiperosmolaritate
plasmatică mixtă (hiperglicemică şi hipernatremică - )> 350
mOsm/L).
Factori care pot accentua tendinţa la
deshidratare sunt:
- boli febrile ( pierdere suplimentară de apă prin
transpirație);
- medicamente cu acţiune hiperglicemiantă
precum corticosteroizii, diureticele etc ( prin
creșterea valorilor glicemice crește și glucozuria
și se accentuează efectul osmotic- poliurie);
- nerespectarea regimului hipoglucidic
• insulinemia plasmatică, suficientă pentru (-) cetogenezei,
este insuficientă pentru prevenirea hiperglicemiei (este (-)
utilizarea periferică a glucozei şi datorită modificărilor
hemodinamice periferice, ca efect al hiperosmolarităţii şi
deshidratării)→ explică absenţa cetoacidozei.

• Poate apărea o acidoză metabolică prin hiperproducţie de

acid lactic ( deshidratare →hipovolemia→ hipoperfuzia şi
hipoxia tisulară), în condiţiile ↓ eliminării renale de acid
lactic (insuficienţă renală funcţională prin ↓ irigaţiei renale
datorită hipovolemiei). Acidoza lactică severă contribuie la
suferinţa cerebrală, în special prin (-) sistemelor enzimatice
neuronale şi poate duce la instalarea comei.
 Hipoglicemia
- Rezultatul lipsei alimentației ( deficit de aport),
exercițiului fizic excesiv ( utilizare excesiva),
administrării de insulină în exces sau în faza de
tatonare a dozelor de ADO ( doze neadecvate).
- Semne și simptome- amețeală, confuzie,
transpirații, palpitații, tahicardie, dacă persistă→
pierderea stării de conștiență.
- Netratarea cu glucoză oral sau parenteral→
alterare neurologică ireversibilă.
 Clasificarea complicaţiilor cronice ale
diabetului zaharat
1. Complicaţii macrovasculare (macroangiopatia
diabetică)
Macroangiopatia diabetică -afectare a vaselor de
calibru mare şi mijlociu din cauza tulburărilor
metabolice induse de deficitul de insulină.
 Clasificarea complicaţiilor cronice ale
diabetului zaharat
2. Complicaţii microvasculare
a) Retinopatia diabetică (poate evolua până la
orbire)
b) Nefropatia diabetică (→ insuficienţă renală)
b) Neuropatia diabetică
Neuropatia diabetică poate fi:
* neuropatie senzitivă;
* neuropatie motorie;
* neuropatie vegetativă ce poate fi exprimată prin:
- tahicardie;
- hiperperistaltism gastrointestinal (vărsături
şi diaree);
- atonie intestinală (constipaţie);
- atonia vezicii urinare (retenţie de urină);
- tulburări de dinamică sexuală (impotenţă).
!!!Complicaţiile cronice ale DZ pot fi prevenite dacă
se corectează cauza lor esenţială, hiperglicemia.

Menţinerea unei glicemii normale previne apariţia

complicaţiilor cronice ale DZ şi încetineşte evoluţia
celor care au apărut.

Hiperglicemia este factorul patogenic esenţial în

apariţia leziunilor cronice diabetice
 Teoria glucotoxicităţii este susținută
de:
1. leziunile vasculare din DZ au o gravitate direct proporţională cu nivelul şi
durata hiperglicemiei;

2. leziunile degenerative cronice specifice DZ apar în diabetul spontan dar şi

în diabetul indus prin pancreatectomie totală sau în DZ experimental;

3. transplantul unui rinichi normal la un pacient cu DZ şi hiperglicemie

persistentă este urmat de apariţia nefropatiei diabetice (dacă glicemia este
menţinută în limite normale, acest fenomen nu apare);

4. transplantul unui rinichi cu nefropatie diabetică la un primitor fără DZ este

urmat de un grad de remisiune a leziunilor caracteristice DZ;

5. leziunile specifice DZ nu apar în absenţa hiperglicemiei.

! Glucoza NU este un metabolit toxic.

Efectele nocive ale hiperglicemiei se exercită

prin amplificarea unor căi metabolice anormale
ce explică apariţia leziunilor cronice în DZ.
 Căi metabolice anormale
a) Adiţia hexozelor la proteine
Iniţial reversibil (apar produşi de glicare
precoce= baze Schiff şi produşi Amadori) apoi
ireversibil (numiţi produşi finali de glicare
avansată- AGE “advanced glycation end-
products”).
Unii dintre aceşti produşi sunt rezultatul unor
reacţii care implică şi participarea speciilor
reactive de oxigen = produşi de glicoxidare.
• Glicarea ( reacția Maillard) este o rețea complexă
de reacții spontane, care apar în mod natural,
nonenzimatice.
• initierea reacției: o grupare carbonil a unui zahar
redus (ex, glucoza, galactoze, fructoza, manoza
sau riboza) interacționează cu o grupare amino
liberă (de obicei aceasta fiind gruparea ɛ-amino
a unui reziduu de lizină și gruparea α-amino a
capatului N-terminal a unei proteine) pentru a
forma structurile la care ne referim ca fiind baze
Schiff.
International Journal of Health Sciences, Qassim
University, Vol. 10, No. 2 (April-June 2016)
• Bazele Schiff suferă rearanjări pentru a forma
produși Amadori și modificări ulterioare de
ciclizare pentru formarea AGE.
• Formarea AGE este însoțită de formarea unui
număr de SRO, α-oxoaldehide, care
reacționează cu proteinele și cu alte molecule
biologice și le alterează.
• Acumularea de AGE este implicată in mai multe boli
cronice precum DZ ( complicațiile acestuia),
ateroscleroza, boala Alzheimer, artrita reumatoidă,
insuficiența cardiacă cronică.
• Interacțiunea AGE cu receptorii specifici (RAGE)
determină stress oxidativ și inițierea cascadei
inflamatorii. Cascada inflamatorie implică activarea căii
MAPK, NF-Kb, IL-6, TNF-α, expresia ICAM-1 și VCM-2.
Toate acestea sunt în mod colectiv responsabile pentru
complicațiile cronice ale DZ. ( AGE acumulati la nivel
tisular alterează activitatea enzimatică, scad legarea de
liganzi, modifică timpul de înjumătățire a unor
proteine, alterează imunogenicitatea.
 AGE
• Macrofagele şi celulele endoteliale prezintă
receptori pentru AGE ( R-AGE).
• Legarea AGE la nivelul R-AGE→ eliberarea
citokinelor, endotelinei-1 şi factorului tisular
(rol în activarea coagulării).
 AGE
• Evoluţia complicaţiilor cronice caracteristice
DZ, chiar în condiţiile în care glicemia revine la
valori normale, este denumită memorie
hiperglicemică.
• Explicaţia acestui fenomen constă în
continuarea pe termen lung a efectelor AGE
care s-au format (reacţie ireversibilă) în
condiţii de hiperglicemie.
 AGE
• Modificarea glicoxidativă a colagenului
vascular →↓ solubilităţii acestuia şi la (+) formării reţelei de
colagen (colagenul glicat este mai rezistent la acţiunea
colagenazelor).

În aceste condiţii, peretele vascular devine mai rigid, cu apariţia HTA şi

a turbulenţelor în fluxul sanguin.

Aceste forţe mecanice induc microleziuni endoteliale şi contribuie la

formarea plăcilor de aterom.
Glicozilarea colagenului are loc și:
- la nivelul pielii (piele îngroşată şi cu leziuni trofice);
- la nivelul gingiilor (parodontopatia diabetică);
- la nivelul muşchilor şi tendoanelor (↓mobilitatea
articulară şi capacitatea de efort fizic);

- la nivelul cordului (cardiomiopatia diabetică).

• Glicarea proteinelor plasmatice favorizează
trecerea lor în spaţiul extravascular (factor de
edem) sau în urina primară (proteinurie).
Produşii de glicoxidare de la nivelul pereţilor
vasculari- efect chemotactic asupra monocitelor
circulante → macrofage activate metabolic care
eliberează:
- citokine;
- factori de creştere celulară (factori care induc proliferarea
fibroblaştilor, celulelor musculare netede şi celulelor endoteliale);
- specii reactive de oxigen.
Toate acestea întreţin procesul inflamator şi lezional
de la nivelul peretelui vascular.
• Glicarea Hb duce la ↑ afinităţii acesteia
pentru oxigen(şi pt că ↓ 2,3-DPG eritrocitar,
ca urmare a ↓ glicolizei eritrocitare în
condiţiile deficitului de insulină) → hipoxie (O2
plasmatic este cedat mai greu ţesuturilor).
• Hipoxia activează glicoliza anaerobă în ţesuturi
insulinoindependente→↑ producţiei de acid lactic→
vasodilataţie şi ↑ permeabilităţii capilare→↓ fluxului
sanguin şi extravazarea plasmei.
• ↑ vâscozităţii sanguine care:
-↓ şi mai mult viteza de circulaţie în capilare, cu stază şi
accentuarea hipoxiei tisulare.
- favorizează agregabilitatea plachetară (amplificată şi de
leziunile endoteliale, inclusiv cele hipoxice), cu formare
de microtrombi şi posibilitatea apariţiei de necroze în
diverse organe.
• Glicozilarea proteoglicanilor→GAG - rol în
apariţia complicaţiilor cronice în DZ.
• Proteoglicanii sunt componente ale structurilor vasculare,
nervoase şi colagenice sintetizate cu participarea glucozei.
Biosinteza acestora depinde de nivelul glicemiei. Proteoglicanii sunt
purtători de sarcini electrice negative. Modificarea apărută în
“structura electrică” tisulară şi endotelială are efecte negative
asupra fenomenelor de atracţie / respingere dintre molecule.
• La nivelul glomerulului renal, această leziune
electrică membranară poate reprezenta
substratul funcţional al albuminuriei.
Glicozilarea proteinelor care conţin acid sialic
determină ↓ încărcăturii electronegative la
nivel endotelial. Consecinţe:
- ↓ fenomenul de respingere a albuminelor
plasmatice electronegative (proteinurie);
- ↑ adezivitatea plachetară şi a factorilor de
coagulare plasmatici la nivelul endoteliilor
(formarea trombilor).
b) Activarea căii poliol ( insulino-independentă)
• Producţia ↑ de sorbitol şi fructoză ( osmotic
active - difuzează greu prin membranele
celulare) → acumulare de apă, cu
degenerescenţă hidropică şi moarte celulară.
 Calea poliol

Polioli Acumulare polioli DEGENERESCENȚA

intracelular HIDROPICĂ
Osmotic activi
Puțin difuzibili
 Calea poliol

Vase

DEGENERESCENȚA
Cristalin • Cataracta
HIDROPICĂ

Teaca • Neuropatia
Schwann diabetică
• Legătura între calea poliol şi fenomenul glicării
proteinelor este evidenţiată în glicarea
colagenului, dar şi a altor proteine, de către
fructoza .
• Rata glicării cu fructoză este de 7-8 ori mai
rapidă decât cea a glicării cu glucoză.
c) Stres-ul oxidativ (compuşii oxidanţi)
Fiziologic- în metabolismul normal apar radicali
oxizi (oxigen atomic, H2O2, -OH) care sunt rapid
neutralizaţi de substanţe antioxidante naturale
(vitaminele A, E şi C).

Sistemul oxidativ implicat în procesul de

îmbătrânire este implicat şi în apariţia complicaţiilor
cronice ale DZ, aceste procese având numeroase
elemente comune.
În condiţii de hiperglicemie, este activat procesul
de auto-oxidare a glucozei, cu formare de
radicali liberi -OH, foarte reactivi, care alterează:
- acizi nucleici (distrugere);
- lipide (peroxidare);
- proteine (fragmentare).
• Peroxidarea lipidelor (LDL) - rol în apariţia
leziunilor macrovasculare ce caracterizează atât
DZ, cât şi ateroscleroza.

• Exagerarea proceselor oxidative în DZ poate avea

drept cauze atât hiperglicemia şi auto-oxidarea
excesivă a glucozei, cât şi ↓ capacităţii
antioxidante (în DZ există c% tisulare ↓ de vit A, E
şi C- printr-un aport nutritiv dezechilibrat).
d) Modificări hemoreologice şi de hemostază

În DZ există
-diversitate de condiţii de curgere a sângelui prin vase din
cauza unor variaţii ale debitelor locale şi unor modificări ale patului
vascular.
- ↑vâscozitatea sângelui (dependentă de vâscozitatea plasmei, Ht,
plasticitatea hematiilor)

Hematiile sunt mai rigide din cauza modificărilor

membranare induse de glicozilarea proteinelor, inclusiv a
Hb.
Modificarea factorilor de hemostază - patogenia
complicaţiilor cr macrovasculare din DZ şi cuprinde:
- ↑ activităţii factorilor procoagulanţi;
- ↓ proprietăţilor antitrombotice;
- ↓ fibrinolizei.

DZ este caracterizat de activarea plachetară și de

formarea unei rețele compacte de fibrină care este
rezistentă la fibrinoliză ( scade permeația enzimelor
fibrinolitice în cheag). Riscul acestor pacienți este de
tromboză.
Alterarea structurii trombului la
pacienții cu DZ

Kearney et al. Cardiovasc Diabetol (2017) 16:34

DOI 10.1186/s12933-017-0515-9
 Alterarea structurii trombului la
pacienții cu DZ
• Fibrele subțiri de fibrină susțin cu o rată mai
scăzută decât fibrele groase generarea tPA
mediată de plasmină și o rată mai scăzută de
digestie a fibrinei de către plasmină.
• Încorporarea crescută a antifibrinoliticelor în
cheagurile compacte contribuie suplimentar la
rezistența acstora (!! Relația structură-liză este
foarte complexă)
 Alterarea structurii trombului la
pacienții cu DZ
• Pacienții cu DZ tip 1 si 2 au rețea compactă de fibrină
care determină un status protrombotic și care se
corelează cu controlul glicemic neadecvat ( măsurat
prin HbA1c)
• Sunt si factori independenți de nivelul glicemic care
pot determina structura trombului precum sexul (
femeile fac cheaguri mai dense de fibrina și au un timp
de liză mai lung) .
• DZ cu evoluție mai lungă de 5 ani este asociat cu
hipofibrinoliza și un fenotip protrombotic al cheagului
chiar dacă controlul glicemic este bun. Se studiază
rețeaua de fibrină la aceștia !!!
 Mecanismele alterării cheagului în DZ
1. Nivelul Fbg plasmatic. Nivelul crescut de Fbg
influențează structura cheagului prin
modularea densității și rigidității rețelei din
cauza creșterii numărului fibrelor și a
punctelor de legătură și ramificare.
Riscul de IMA la cei cu Fbg crescut se datorează
creșterii fermității trombului.
 Mecanismele alterării cheagului în DZ
2. Glicarea (nonenzimatică) a Fbg de către
glucoza circulantă care este proporțională cu
expunerea în timp.
Acest Fbg glicat contribuie la creșterea
rezistenței cheagului la fibrinoliză dar și la o
scădere a legării proteinelor fibrinolitice.
 Mecanismele alterării cheagului în DZ
3. Generarea trombinei
• Diametrul fibrelor de fibrina scade cu cresterea
nivelelor de trombina.
• C% scazute de trombina (<1 nM, <0.1 U/ml) produce
cheaguri formate din fibre groase, lanoase. In cazul C%
mari de trombina sunt formate din fibre subtiri, bine
impachetate care sunt rezistente la liza.
• C% trombinei in reactiile de coaagulare este <1
pana la >500 nM .Nivele scazute ale trombinei (~2 nM)
sunt suficiente pentru polimerizarea fibrinei.
• Nivele mari de trombina s-au raportat la pacientii cu
Dztip 2.
 Mecanismele alterării cheagului în DZ
3. Generarea trombinei ( continuare)
• In SCA, hiperglicemia este asociata cu cresterea generarii de trombina la
nivelul leziunii vasculare si altereaza caracteristicile trombului la pacientii
cu sau fara istoric de DZ. Prin controlul nivelului glicemic se reduce
generarea trombinei. Pe de alta parte, tratarea agresiva a hiperglicemiei
cu inducerea hipoglicemiei este asociata cu cresterea formarii trombinei
si cu formarea unor cheaguri mai dense de fibrina care prezinta rezistenta
la liza. Aceste studii sugereaza ca atat hiper cat si hipoglicemia reprezinta
statusuri protrombotice .
• Mecanismele cresterii generarii de trombina la indivizii cu DZ nu este pe
deplin inteles.
• Studii arata insa ca pacientii diabetici prezinta nivele crescute a factorilor
II,V,VII,VIII si X, cuplat cu scaderea nivelului proteinei C .
• Alte studdii arata cresterea generarii de trombina la cei cu DZ tip 2 si cu
toleranta alterata la glucoza . La acestia insa se pare ca se asociaza cu
adipozitatea centrala si cu inflamatia decat cu nivelul glucozei per se,
 Mecanismele alterării cheagului în DZ
4. Interacțiunea între proteinele inflamatorii și cele
protrombotice
• Citokinele, mediatori importanți ai inflamației
determină un risc crescut de tromboză prin
crearea unui milieu hipercoagulant și prin
creșterea reactivității plachetare
• Fracțiunea C3 a complementului , un reglator
cheie a răspunsului inflamator, este încorporată
în cheag și modulează potențialul fibrinolitic.
e) Modificări lipidice la diabetici

La pacienţi cu DZ, tulburările lipidice (cantitative

şi calitative) sunt controlabile prin
insulinoterapie şi/sau tratament antidiabetic
oral, precum şi prin dietă.

Hiperlipoproteinemiile secundare care apar în DZ

accentuează procesul de aterogeneză.
TG ↑ din DZ poate fi explicată prin ↑ sintezei
hepatice de TG (↑ esterificarea AGL) şi VLDL în condiţii de
hiperglicemie şi exces de AGL care provin din
- ↑ lipolizei periferice (↓ raportului insulină/glucagon determină
activarea LPL);
- ↓ reesterificării AGL la nivelul ţesutului adipos, ca
efect al hipoinsulinismului (insulina (+) reesterificarea AGL în
ţesutul adipos);
- ↓ catabolizării VLDL, ca efect al hipoinsulinismului
(insulina (+) LPL).
• Glicozilarea LDL duce la ↑ susceptibilităţii LDL la stresul oxidativ.
LDL glicoxidate au proprietatea de a se lega de proteinele
(colagenul) ME din peretele vascular. În prezenţa unui colagen
glicoxidat (caracteristic DZ), aderenţa particulelor LDL glicoxidate
este şi mai ↑, ceea ce contribuie la ↑ rigidităţii peretelui vascular.

• LDL glicat nu este recunoscut de receptorii celulari specifici (T 1/2

al LDL plasmatic este ↑).
• HDL glicat prezintă o rată de catabolizare mai rapidă decât HDL
nativ.
• Glicarea ↑ catabolismul HDL şi ↓catabolismul LDL, cu apariţia unor
dislipidemii secundare ce predispun la apariţia aterosclerozei.
• Încărcarea celulelor endoteliale cu colesterol
(inclusiv a membranei celulare), datorită unui
nivel plasmatic ↑ de LDL şi datorită ↑ sintezei
celulare de colesterol (sinteza de novo este ↑),
duce la ↓ flexibilităţii celulare.

• Acest fenomen explică sensibilitatea ↑ a

celulelor endoteliale la efectul mecanic al fluxului
sanguin, cu apariţia microleziunilor endoteliale.
Microleziunile endoteliale determină retracţii
celulare, cu lărgirea spaţiilor interendoteliale şi a
spaţiului subendotelial.
Microleziunile endoteliale favorizează:
- ↑ permeabilităţii endoteliului vascular, cu
acumulare de lipide în spaţiul subendotelial;

- aderarea şi agregarea plachetară, cu formare

de microtrombi (trombogeneza reprezintă o
componentă a fenomenului de aterogeneză).
• În spaţiul subendotelial, LDL sunt captate de macrofagele
vasculare care se activează şi eliberează citokine, factori de
creştere (cu rol în hipertrofia tunicii musculare), factori
chemotactici (pentru trombocite, monocite), specii reactive
de oxigen etc. Prin oxidare, sub acţiunea speciilor reactive
de oxigen, LDL devin şi mai aterogene. Macrofagele
captează mai uşor LDL glicoxidate (are loc amplificarea
activării metabolice a macrofagelor, cu instalarea unui cerc
vicios).
• Speciile reactive de oxigen determină noi leziuni celulare şi
extracelulare vasculare, astfel încât, la nivelul peretelui
vascular se generează şi se întreţine un proces inflamator
care induce leziuni aterosclerotice.
Depozitele lipidice, proliferarea celulară indusă de
inflamaţie, precum şi hipertrofia tunicii musculare
arteriale determină
-↑ grosimii peretelui arterial
- ↓ lumenului vascular (realizată şi prin prezenţa
trombusurilor formate la nivelul leziunilor
endoteliale)

↑ rezistenţele vasculare periferice şi apare HTA.

 Manifestările macroangiopatiei
diabetice
• Apar fenomene ischemice și hipertensiune
arterială (HTA)
 Manifestările macroangiopatiei
diabetice
• Apar fenomene ischemice și hipertensiune
arterială (HTA)
 Patogenia și consecințele
microangiopatiei diabetice
• Constă în alterări vasculare determinate de
tulburări metabolice cronice induse de
deficitul de insulină
• Sunt afectate vasele mici ( arteriole și capilare)
 Patogenia și consecințele
microangiopatiei diabetice
Mecanismele alterării vaselor mici:
1. Folosirea de către celulele endoteliale a căii
acidului glucuronic și apariția modificărilor
din acumularea de MPZ
2. Glicozilarea colagenului din pereții vaselor
mici cu ↑ rigidității vasculare
3. Glicozilarea Hb care își ↑ afinitatea pentru O2
 Calea acidului glucuronic
Celula parietală este insulino-independentă dar
are nevoie de insulină pentru metabolizarea
intracelulară a glucozei

Calea acidului glucuronic. În urma acestui tip

de metabolizare se formează mucopolizaharide
(MPZ)
 Calea acidului glucuronic

Îngroșare
Acumulare MPZ la
MPZ nivelul pereților
vasculari
↑rigiditatea
↓lumenul
 Glicozilare Hb
cu ↑afinitate
pentro O2

Hematia
cedeaza greo
O2 tesuturilor
( hipoxie
relativa Stimulare glicoliza anaeroba in
tesuturile insulinoindependente
↓
↑ sinteza acid lactic
↓

ARTERIOLOCAPIL
ARODILATATIE
Efectele arteriolocapilarodilatației