Sunteți pe pagina 1din 13

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie


„Nicolae Testemiţanu”
Departamentul Medicină Internă
Disciplina Cardiologie Clinică Medicală Nr.3

Şef Clinică Medicală Nr.”:


profesor universitar, doctor habilitat în medicină:
Liviu Grib
Conducătorul grupei:
doctor în medicină, conferențial universitar:
Vitrila Snejana

FOAIE DE OBSERVAȚIE CLINICĂ


A pacientului:Falcas Maria Vasile

Diagnosticul clinic:Cardiopatie valvulara reumatismala

A efectuat: Popovici Irina

Chişinău, 2016
DATE GENERALE

Datele de pasaport:
Nume Prenume: Falcas Maria Mihail
Varsta: 11.07.1967 49 ani
Domiciliu: or. Glodeni s.Cajba

Starea civilă: Casatorita


Loc de munca: invalid gr II
Data internarii: 21.11.2016
Ora: 18:00
Diagnosticul de trimitere: Cardiopatie valvulara reumatismala.Atriomegalie.
Stenoza larga moderata valvulara aortica. Stenoza moderata valvulara mitrala.
Diagnostic prezumtiv Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter
atrial persistent, Boala varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza
moderata valvulara mitrala
Diagnostic clinic: Cardiopatie valvulara reumatismala

ANAMNEZA:

Acuze:
1) Dispnee la efort fizic minim si in repaos;
2) Cefalee
3) Anxietate;
4) Durere in hemitoracele sting fara iradiere.
5) Pulsatia venei cervicale
6) FCC 110

Istoricul actualei boli: Pacienta a suportat in adolescenta febra reumatismala


acuta. Cardiopatia reumatismala a fost diagnosticata la 18 ani. Din 2010 a aprut
dispnee la efort fizic. Tensiunea arteriala maxima s-a inregistrat 160/100 , Ea este
mentinuta zilnic cu tratament ambulator la valorile 120/80 mmHg. Din X.2016 au
aparut fibrilatii atriale cu FCC inalta , a fost spitalizata la locul de trai Sp.Glodeni,
tratamentul administrat a fost fara ameliorarea starii pacientei . A fost programata
pentru spitalizare la Insitutul Cardiologic din Chisinau, pentru evaluarea starii
pacientei si efectuarea tratamentului.

Aprecierea factorilor de risc cardiovasculari prezenți la pacient:


Vîrsta- (-)
Tensiunea arterială-(+)
Dislipidemie (+)
Obezitate (+)
Diabet zaharat(-)
Ereditate(-)

Risc SCORE:

Istoricul vietii:

a) Date biografice:
S-a nascut in r.Glodeni s. Cojba. Condiții de viață bune, alimentație echilibrată.
b) Antecedentele personale fiziologice:
Casatorita.
c) Deprinderile nocive
- Nu fumeaza, nu consuma alcool
- Condimente , mincaruri grase, sare si lichide intrebuinteaza in norma.
d) Antecedente patologice:
A suferitfebra reumatismala.
e) Antecedente eredo-colaterale:
Neaga
f) Anamneza alergologica:
Neagravata
g) Anamneza de asigurare sociala:
Asigurat prin poliță.

STAREA PREZENTĂ A BOLNAVULUI:

Inspecția generală:
Starea generală a bolnavului: grava.
Conștiinta bolnavului: clară.
Poziția bolnavului: moderat activa.
Tipul constituțional: obezitate gr. I. Talia=176 cm.Masa corporala=100kg.
Tegumente și mucoase vizibile: pale, curate.
Țesut adipos:Prezent pe toata suprafata corpului
Edeme: edeme periferice.
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali-dimensiuni normale,
indolori la palpare.

1.APARATUL RESPIRATOR
Inspectie: Lipsesc secretiile nazale, Nasul, aripile nazale participa in actul
respirator.Voce neschimbata. Cutia toracică fără modificari conformationale.
Unghiul epigastral 90 grade. Fosetele supra- si subclaviculare uniforme pe ambele
hemitorace. Hemitoracele participa simetric si uniform in actul de respiratie. Tipul
respiratiei toracica. Miscarile respiratorii ritmice cu FR de 24-25 r/min.
Palparea
Nu acuza puncte dureroase la nivel de stern, paravertebral, intercostal.
Percuţia:
a) Percuția comparativă:
Emfizem local pe dreapta.Pleurezie exudativa pe dreapta.Sunet mat+timpanic cauzat
de emfizem si pleurezie
b) Percuția topografică:

1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga


apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesul spinos C 7 Procesul spinos C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm
2. Limitele pulmonare
inferioare după liniile
topografice clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Coasta 6
c) axilară anterioară Coasta 7 Coasta 7
d) axilară medie Coasta 8 Coasta 8
e) axilară posterioară Coasta 9 Coasta 9
f) scapulară Coasta 10 Coasta 10
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 11 La nivelul vertebrei Th 11
Mobilitatea bazei 7 cm 7cm
pulmonare pe linia axilară
medie

Auscultaţia
Frecventa respiratiei 24-25 r/min.Raluri de staza bazal bilateral.

2.SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Inspectia:
La inspecția vaselor sanguine din regiunea gâtului se determină: pulsație
patologică a venelor cervicale.
Palparea:
Se simt bataile cardiace frecvente.
Percuția:
1. limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV din dreapta cu 2,5 cm lateral de
marginea sternului;
2. limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară;
3. limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei II.
4. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II constituie 6 cm.

Determinarea matitatii absolute a cordului:


1. limita dreaptă se află la marginea stinga a sternului.
2. limita stîngă se află în cu 1 cm interior de limita matitatii relative.
3. limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei III.
Auscultaţia:
La auscultația cordului in focarul mitral, tricuspidian, aortal, pulmonar
determinăm zgomotele cardiace ritmice cu FCC=110 b/min.
Frecventa pulsului 120 b/min.
TA 120/75 mmHg

3. INVESTIGATIA VASELOR SANGVINE


La inspectia si palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee, arterelor
regiunii dorsale a labei piciorului se apreciaza puls simetric,regulat. Pulsul la arterele
radiale aritmic, frecventa 110 b/min.
La inspectia si palparea venelor gîtului se determina pulsatia venelor cervicale.

4. SISTEMUL DIGESTIV
Inspecie:
Cavitatea bucala: fara miros, mucoasa roz fara ulceratii. Limba si gingiile curate.
Val palatin roz-pal, amigdale nehiperemiate. Abdomen moale indolor la palpare,
simetric fara formatiuni adaugatoare sau cicatricii.
Palparea:
La palparea superficiala:abdomen moale,nu este sensibil la palpare( simptomul
Bliumberg- negativ).In urma palparii metodice dupa Obraztov- Starjesco a colonului
sigmoidian, cec, ilion, colon transvers, sectiunea ascendenta si descendenta nu
observam modificari patologice.
Percutia:
La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.
Auscultatia:
La auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie nu se depistează.

*Ficatul
Inspectia: nu observam pulsatie pe hipocondrul drept si prezenta proeminente în
aceasta regiune.
Palparea: ficat cu margine 4-5 cm de la rebordul costal drept.
*Vezicula biliara
Palpare: Vezica biliara nu se palpeaza,semnul Obraztov- Merfi negativ.
Percutie: simptomul Vasilenko si Zaharin negativ.
*Pancreasul - Pancreasul nu se palpeaza.
8. SISTEMUL URINAR

Inspectie: Nu se observa prezenta tumefierii, hiperemiei pielii in regiuenea lombara.


Percutie: Semnul de tapotament Giordano negativ bilateral.
Palpare: La palparea bimanuala rinichii nu se determina,nu prezinta senzatii
dureroase.

9. SISTEMUL HEMATOPOETIC

Inspectia:
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt pale.
Palparea:
Splina si ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Percutia: Senzatie de durere la palparea oaselor nu se determina.

10. SISTEMUL ENDOCRIN


Acuze: La momentul curatiei nu prezinta.
Inspectia: Tesut adipos –raspindit uniform pe toata suprafata corpului .
Palparea: Palpator glanda tiroidă nu se determină. Deglutiţia este liberă.
Auscultaţia: La tiroidă sufluri nu se determină.

11.SISTEMUL NERVOS
La momentul curatiei: Starea psihică este normală, constiinta e păstrată. Dispozitia
relativa, echilibrata. Prezinta insomnie. Reactia fotomotorie directa şi reciproca,
normala. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, spasme nu se determina. Neaga
prezenta convulsiilor. Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzitiva, termica este
prezenta.Vorbirea-articulata, coordonata, fluenta, logica. Organele vazului, auzului,
mirosului nu prezinta modificari. Reflexele osteotendinoase ale membrelor
superioare şi ale celor inferioare sunt normotonice.

DIAGNOSTICUL PREZUMTIV

În baza acuzelor pacientului:


1) Dispnee la efort fizic minim si in repaos;
2) Cefalee
3) Anxietate;
4) Durere in hemitoracele sting fara iradiere.
5) Pulsatia venei cervicale
6) FCC 110

Istoricul actualei boli: Pacienta a suportat in adolescenta febra reumatismala


acuta. Cardiopatia reumatismala a fost diagnosticata la 18 ani. Din 2010 a aprut
dispnee la efort fizic. Tensiunea arteriala maxima s-a inregistrat 160/100 , Ea este
mentinuta zilnic cu tratament ambulator la valorile 120/80 mmHg. Din X.2016 au
aparut fibrilatii atriale cu FCC inalta , a fost spitalizata la locul de trai Sp.Glodeni,
tratamentul administrat a fost fara ameliorarea starii pacientei . A fost programata
pentru spitalizare la Insitutul Cardiologic din Chisinau, pentru evaluarea starii
pacientei si efectuarea tratamentului.
.

În baza examenului fizic: Starea generală a bolnavului grava, FCC=110


b/min,
frecventa pulsului 120 b/min, TA 120/75, matitatea relativă a cordului deplasată
spre stânga și prezența factorilor de risc cardiovasculari:
Vîrsta- (-)
Tensiunea arterială-(+)
Dislipidemie –(+)
Obezitate (+)
Pe baza datelor expuse putem presupune urmatorul diagnostic prezumtiv:
Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter atrial persistent,
Boala varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza moderata valvulara
mitrala

EXAMEN PARACLINIC
Plan:
1)EKG – avem EKG cu fibrilatie atriala cu prezenta undelor f si disparitia undelor
T

Examenul ecocardiografic al cordului: 16.11.2016


Aorta – 35 mm, pereții îndurați.
Atriul stâng - 51 (20-40mm)
Ventricolul stîng – PPVS 10(6-11mm)
SIV 10(6-11mm)
FE 46 (>50%)
Atriul drept - 48(20-40mm)
Ventricolul drept 29(7-26mm)
Valva aortică –indurată,ingrosata , diametrul inelului fibros 22(18-24)
Valva mitrală – indurată, ingrosata, diametrul inelului 39(19-31), aria OVM
(2D) 1.6 (>40mm)
Valva tricuspidă – indurata, miscarea discordanta, diametrul inelului 35 (18-29)
Valva pulmonară – intactă.
Funcția diastolică –trebuie sa fac.
Foitele pericardului ingrosate.
Concluzie:Stenoza mitrala moderata, Stenoza valvulara aortala
moderataDilatarea considerabila a AS moderata a AD. Ingrosarea foitelor
pericardului.HTP moderat severa.

Doppler Echo-CG:
Valva Mitrala - (regurgitate III)
Valva Aortica- (regurgitate II)
Valva Tricuspida- (regurgitate II-)
Valva pulmonara-(refurgitate I)

Analiza generala a singelui: 21.11.2016


Hb: 133 g/l
Er: 4.6* 1
012/l
Leuc: 13.75* 109/l
Indice de culoare: 0.85
Hematocrit:38.8
Neutrofile: Nesegmentate- 1%
Segmentate- 62%
Limfocite: 31%
Monocite: 6%
VSH: 15 mm/h
Concluzie: Schimbari patologice-sunt crescute leucocitele pina la
13.75*109/l.VSH- marit pina la 15 mm/h

Analiza biochimica a sangelui: 21.11.2016


Urea:5.6 mmol/l
Creatinina- 79 mmol/l
Acidul uric:9.9 mmol/l
Bilirubina totala: 10 μmol/L
Bilirubina conjugata: 2 μmol/L
Bilirubina libera: 8 μmol/L
Glucoza: mmol/l
ALAT:484
ASAT:95
Colesterol total: 3.6 mmol/l
Trigliceride: 1.57 mmol/l
HDL-1,17
LDL-1.71
Potasiu: 4.4mmol/l
Sodiu:137 mmol/l
Protrombina: 86%
Concluzie: In analiza biochimica a singelui observam cresterea colesterolului
total. potasiului, bilirubinei totale, conjugate, libere.

Analiza generala a urinei: 03.11.2016


Cantitatea: 100ml
Densitatea relativa:1017
Culoarea: galben obisnuit
Reactie:bazică
Transparenta: transparent
Proteine: 0
Leucocite:1
Eritrocite:0
Cilindri:absenti
Concluzie: Schimbari patologice in analiza generala a urinii nu se determina.

DIAGNOSTICUL CLINIC
Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter atrial persistent, Boala
varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza moderata valvulara mitrala.
Dislipidemie

ARGUMENTAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC


În baza acuzelor pacientului:
1) Dispnee la efort fizic minim si in repaos;
2) Cefalee
3) Anxietate;
4) Durere in hemitoracele sting fara iradiere.
5) Pulsatia venei cervicale
6) FCC 110

Istoricul actualei boli: Pacienta a suportat in adolescenta febra reumatismala


acuta. Cardiopatia reumatismala a fost diagnosticata la 18 ani. Din 2010 a aprut
dispnee la efort fizic. Tensiunea arteriala maxima s-a inregistrat 160/100 , Ea este
mentinuta zilnic cu tratament ambulator la valorile 120/80 mmHg. Din X.2016 au
aparut fibrilatii atriale cu FCC inalta , a fost spitalizata la locul de trai Sp.Glodeni,
tratamentul administrat a fost fara ameliorarea starii pacientei . A fost programata
pentru spitalizare la Insitutul Cardiologic din Chisinau, pentru evaluarea starii
pacientei si efectuarea tratamentului.

În baza examenului fizic: Starea generală a bolnavei de grava, țesut adipos


exagerat la nivel intregului corp, FCC=110 b/min,
frecventa pulsului 120 b/min, TA 120/75, matitatea relativă a cordului deplasată
spre stânga și prezența factorilor de risc cardiovasculari:
Tensiunea arterială- 160/100 mmHg
Dislipidemie
Obezitate gr.I (IMC =32.3).
In baza investigațiilor efectuate:
EKG- fibrilatie atriala. ECG stenoza moderata de valva mitrala si aortica,
ingrosarea foitei pericardului, atriomegalie AD.
diagnostic clinic:
Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter atrial persistent, Boala
varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza moderata valvulara mitrala.
Dislipidemie

TRATAMENT
Nonfarmacologic:
-Dieta pentru micsorarea masei corporale:
-Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi, consum de legume si fructe
-Activitate fizica in limitele posibilitatii:exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai
putin de 3 ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 6g/zi.
Exemplu de regim alimetar pentru o zi:
Micul dejun: terci de ovaz cu adaus de fructe-300mg.O felie de pine de secara cu o
felie de cascaval, ceai.
Prinzul: Supa din carne de gaina,terci de hrișcă,salata de varza sau rosii cu castraveti.
Carne fiartă de găină-150g.Un pahar de suc.
-Cina:Brinza de vaci proaspata cu smintina 10%.Un pahar de ceai.

Farmacologic:
Nitrați – pentru dilatarea vaselor coronariene și mărirea aportului de oxigen la
miocard.
Cardiket: 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu – pentru scăderea rezistenței vasculare periferice.
Amlodipina: 5 mg, câte 2 comprimate o dată pe zi.
Diuretice – pentru micșorarea volumul sîngelui circulant.
Indapamida: 2,5 mg o dată pe zi, dimineața.
Antiagregante – pentru profilaxia trombozelor.
Aspirina: 75 mg o data pe zi
Statine: pentru micșorarea hipercolesterolemiei.
Rosuvastaina 10 mg o dată pe zi, seara

Zilnice:
22.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Dispneea și
palpitațiile s-au micșorat pe fundalul tratamentului antihipertensiv. Ob-v: tegumente
roz-pale. Murmur vezicular în plămâni. Zgomote cardiace aritmice, cu FCC 68
b/min. TAs 130/80, TAd 130/80. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun
și micțiuni in limitele normei. Continuă tratamentul conform fișei de observație.

23.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Dispneea și
palpitațiile s-au diminuat. Ob-v: tegumente roz-pale. Murmur vezicular în plămâni.
Zgomote cardiace aritmice, cu FCC 54 b/min. TAs 130/75, TAd 130/75. Abdomenul
la palpare este moale, indolor. Scaun și micțiuni normale. Continuă tratamentul
conform fișei de observație.

25.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Palpitațiile s-au
diminuat. Ob-v: tegumente roz-pale. Murmur vezicular în plămâni. Zgomote
cardiace ritmice, cu FCC 61 b/min. TAs 130/70, TAd 130/70. Abdomenul la palpare
este moale, indolor. Scaun și micțiuni normale. Continuă tratamentul conform fișei
de observație.

EPICRIZA DE EXTERNARE

PacientaFalcas Maria, nascută în anul 1967, domiciliată în satul Cajba,


raionulGlodeni, a fost internată pe data de 21.11.2016 ora 18.00 cu urmatoarele
acuze: durere in hemitoracele sting fara iradiere,de intensitate moderată, ce se
accentuează la efort usor, palpitații cardiace, slăbiciune generală, cefalee,
palpitatii,fatigabilitate.
Pacienta a fost examinată și investigată.
În baza acuzelor pacientului:
1) Dispnee la efort fizic minim si in repaos;
2) Cefalee
3) Anxietate;
4) Durere in hemitoracele sting fara iradiere.
5) Pulsatia venei cervicale
6) FCC 110
Istoricul actualei boli: Pacienta a suportat in adolescenta febra reumatismala
acuta. Cardiopatia reumatismala a fost diagnosticata la 18 ani. Din 2010 a aprut
dispnee la efort fizic. Tensiunea arteriala maxima s-a inregistrat 160/100 , Ea este
mentinuta zilnic cu tratament ambulator la valorile 120/80 mmHg. Din X.2016 au
aparut fibrilatii atriale cu FCC inalta , a fost spitalizata la locul de trai Sp.Glodeni,
tratamentul administrat a fost fara ameliorarea starii pacientei . A fost programata
pentru spitalizare la Insitutul Cardiologic din Chisinau, pentru evaluarea starii
pacientei si efectuarea tratamentului.
În baza examenului fizic: Starea generală a bolnavei de gravitate ridicata,
țesut adipos crescut la nivelul intregului organism, FCC=110 b/min,
frecventa pulsului 120 b/min, TA 120/80, matitatea relativă a cordului
deplasată spre stânga și prezența factorilor de risc cardiovasculari:
Vîrsta- 49 de ani
Tensiunea arterială- 120/80 mmHg
Dislipidemie
Obezitate gr.I (IMC =31.2).
In baza investigațiilor efectuate:
EKG- fibrilatie atriala. ECG stenoza moderata de valva mitrala si aortica,
ingrosarea foitei pericardului, atriomegalie AD.
diagnostic clinic:
Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter atrial persistent, Boala
varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza moderata valvulara mitrala.
Dislipidemie

In baza diagnosticului stabilit, pacientei i s-a prescris tratamentul:


Nitrati:
Cardioket 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu:
Amlodipină 5 mg, câte 2 comprimate o dată pe zi.
Diuretice:
Indapamida 2,5 mg o dată pe zi, dimineața
Antiagregante:
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine:
Rosuvastaina 10 mg o dată pe zi, seara.

Sub actiunea tratamentului indicat, starea pacientului s-a ameliorat considerabil


devenind relativ satisfăcătoare, au cedat durerile retrosternale, s-a micșorat dispneea,
au dispărut palpitațiile, valorile TA s-au redus.
Paciental s-a externat pe 11.11.16 cu starea generală relativ satisfăcătoare.

Recomandari:
 Evidența la medicul de familie, cardiolog.
 Dieta pentru micsorarea masei corporale
 Restrictia sarii de bucatarie in alimentatie.
 Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi animaliere, consum de legume si
fructe.
 Activitate fizica in limitele posibilitatii(exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu
mai putin de 3 ori/sapt)
 Control FCC, TA in dinamica
 EKG, EcoCG la 6 luni

 Tratament timp indelungat cu:


Nitrati:
Cardiket 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu:
Amlodipină 5 mg, câte 2 comprimate o dată pe zi.
Diuretice:
Indapamida 2,5 mg o dată pe zi, dimineața
Anti agregante:
Aspirina 75 mg o data pe zi
Statine:
Rosuvastaina 10 mg o dată pe zi, seara.