Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Chişinău, 2016
DATE GENERALE
Datele de pasaport:
Nume Prenume: Falcas Maria Mihail
Varsta: 11.07.1967 49 ani
Domiciliu: or. Glodeni s.Cajba
ANAMNEZA:
Acuze:
1) Dispnee la efort fizic minim si in repaos;
2) Cefalee
3) Anxietate;
4) Durere in hemitoracele sting fara iradiere.
5) Pulsatia venei cervicale
6) FCC 110
Risc SCORE:
Istoricul vietii:
a) Date biografice:
S-a nascut in r.Glodeni s. Cojba. Condiții de viață bune, alimentație echilibrată.
b) Antecedentele personale fiziologice:
Casatorita.
c) Deprinderile nocive
- Nu fumeaza, nu consuma alcool
- Condimente , mincaruri grase, sare si lichide intrebuinteaza in norma.
d) Antecedente patologice:
A suferitfebra reumatismala.
e) Antecedente eredo-colaterale:
Neaga
f) Anamneza alergologica:
Neagravata
g) Anamneza de asigurare sociala:
Asigurat prin poliță.
Inspecția generală:
Starea generală a bolnavului: grava.
Conștiinta bolnavului: clară.
Poziția bolnavului: moderat activa.
Tipul constituțional: obezitate gr. I. Talia=176 cm.Masa corporala=100kg.
Tegumente și mucoase vizibile: pale, curate.
Țesut adipos:Prezent pe toata suprafata corpului
Edeme: edeme periferice.
Sistem ganglionar limfatic: ganglionii mentonieri, submandibulari, auriculari,
laterocervicali, supraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali-dimensiuni normale,
indolori la palpare.
1.APARATUL RESPIRATOR
Inspectie: Lipsesc secretiile nazale, Nasul, aripile nazale participa in actul
respirator.Voce neschimbata. Cutia toracică fără modificari conformationale.
Unghiul epigastral 90 grade. Fosetele supra- si subclaviculare uniforme pe ambele
hemitorace. Hemitoracele participa simetric si uniform in actul de respiratie. Tipul
respiratiei toracica. Miscarile respiratorii ritmice cu FR de 24-25 r/min.
Palparea
Nu acuza puncte dureroase la nivel de stern, paravertebral, intercostal.
Percuţia:
a) Percuția comparativă:
Emfizem local pe dreapta.Pleurezie exudativa pe dreapta.Sunet mat+timpanic cauzat
de emfizem si pleurezie
b) Percuția topografică:
Auscultaţia
Frecventa respiratiei 24-25 r/min.Raluri de staza bazal bilateral.
2.SISTEMUL CARDIOVASCULAR
Inspectia:
La inspecția vaselor sanguine din regiunea gâtului se determină: pulsație
patologică a venelor cervicale.
Palparea:
Se simt bataile cardiace frecvente.
Percuția:
1. limita dreaptă se află în spaţiul intercostal IV din dreapta cu 2,5 cm lateral de
marginea sternului;
2. limita stîngă se află în spaţiul intercostal V stîng cu 1,5 cm lateral de linia
medioclaviculară;
3. limita superioară se află pe linia parasternală stîngă, la nivelul coastei II.
4. Dimensiunile pediculului vascular în spaţiul intercostal II constituie 6 cm.
4. SISTEMUL DIGESTIV
Inspecie:
Cavitatea bucala: fara miros, mucoasa roz fara ulceratii. Limba si gingiile curate.
Val palatin roz-pal, amigdale nehiperemiate. Abdomen moale indolor la palpare,
simetric fara formatiuni adaugatoare sau cicatricii.
Palparea:
La palparea superficiala:abdomen moale,nu este sensibil la palpare( simptomul
Bliumberg- negativ).In urma palparii metodice dupa Obraztov- Starjesco a colonului
sigmoidian, cec, ilion, colon transvers, sectiunea ascendenta si descendenta nu
observam modificari patologice.
Percutia:
La percutie se determina sunet timpanic in toate regiunile abdomenului.
Auscultatia:
La auscultatie se determina garguiment intestinal. Frotatie nu se depistează.
*Ficatul
Inspectia: nu observam pulsatie pe hipocondrul drept si prezenta proeminente în
aceasta regiune.
Palparea: ficat cu margine 4-5 cm de la rebordul costal drept.
*Vezicula biliara
Palpare: Vezica biliara nu se palpeaza,semnul Obraztov- Merfi negativ.
Percutie: simptomul Vasilenko si Zaharin negativ.
*Pancreasul - Pancreasul nu se palpeaza.
8. SISTEMUL URINAR
9. SISTEMUL HEMATOPOETIC
Inspectia:
Tegumentele si mucoasele vizibile sunt pale.
Palparea:
Splina si ganglionii limfatici nu se palpeaza.
Percutia: Senzatie de durere la palparea oaselor nu se determina.
11.SISTEMUL NERVOS
La momentul curatiei: Starea psihică este normală, constiinta e păstrată. Dispozitia
relativa, echilibrata. Prezinta insomnie. Reactia fotomotorie directa şi reciproca,
normala. Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase, spasme nu se determina. Neaga
prezenta convulsiilor. Sensibilitatea tactila, dureroasa, senzitiva, termica este
prezenta.Vorbirea-articulata, coordonata, fluenta, logica. Organele vazului, auzului,
mirosului nu prezinta modificari. Reflexele osteotendinoase ale membrelor
superioare şi ale celor inferioare sunt normotonice.
DIAGNOSTICUL PREZUMTIV
EXAMEN PARACLINIC
Plan:
1)EKG – avem EKG cu fibrilatie atriala cu prezenta undelor f si disparitia undelor
T
Doppler Echo-CG:
Valva Mitrala - (regurgitate III)
Valva Aortica- (regurgitate II)
Valva Tricuspida- (regurgitate II-)
Valva pulmonara-(refurgitate I)
DIAGNOSTICUL CLINIC
Cardiopatie valvulara reumatismala. Fibrilatie atriala- fluter atrial persistent, Boala
varicoasa a membrelor inferioare. HTA gr II. Stenoza moderata valvulara mitrala.
Dislipidemie
TRATAMENT
Nonfarmacologic:
-Dieta pentru micsorarea masei corporale:
-Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi, consum de legume si fructe
-Activitate fizica in limitele posibilitatii:exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu mai
putin de 3 ori/sapt
-Reducerea aportului de sare de bucatarie sub 6g/zi.
Exemplu de regim alimetar pentru o zi:
Micul dejun: terci de ovaz cu adaus de fructe-300mg.O felie de pine de secara cu o
felie de cascaval, ceai.
Prinzul: Supa din carne de gaina,terci de hrișcă,salata de varza sau rosii cu castraveti.
Carne fiartă de găină-150g.Un pahar de suc.
-Cina:Brinza de vaci proaspata cu smintina 10%.Un pahar de ceai.
Farmacologic:
Nitrați – pentru dilatarea vaselor coronariene și mărirea aportului de oxigen la
miocard.
Cardiket: 40 mg de 2 ori pe zi.
Antagonistii canalelor de calciu – pentru scăderea rezistenței vasculare periferice.
Amlodipina: 5 mg, câte 2 comprimate o dată pe zi.
Diuretice – pentru micșorarea volumul sîngelui circulant.
Indapamida: 2,5 mg o dată pe zi, dimineața.
Antiagregante – pentru profilaxia trombozelor.
Aspirina: 75 mg o data pe zi
Statine: pentru micșorarea hipercolesterolemiei.
Rosuvastaina 10 mg o dată pe zi, seara
Zilnice:
22.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Dispneea și
palpitațiile s-au micșorat pe fundalul tratamentului antihipertensiv. Ob-v: tegumente
roz-pale. Murmur vezicular în plămâni. Zgomote cardiace aritmice, cu FCC 68
b/min. TAs 130/80, TAd 130/80. Abdomenul la palpare este moale, indolor. Scaun
și micțiuni in limitele normei. Continuă tratamentul conform fișei de observație.
23.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Dispneea și
palpitațiile s-au diminuat. Ob-v: tegumente roz-pale. Murmur vezicular în plămâni.
Zgomote cardiace aritmice, cu FCC 54 b/min. TAs 130/75, TAd 130/75. Abdomenul
la palpare este moale, indolor. Scaun și micțiuni normale. Continuă tratamentul
conform fișei de observație.
25.11.2016
Starea generală a pacientei de gravitate medie. Dinamică pozitivă. Palpitațiile s-au
diminuat. Ob-v: tegumente roz-pale. Murmur vezicular în plămâni. Zgomote
cardiace ritmice, cu FCC 61 b/min. TAs 130/70, TAd 130/70. Abdomenul la palpare
este moale, indolor. Scaun și micțiuni normale. Continuă tratamentul conform fișei
de observație.
EPICRIZA DE EXTERNARE
Recomandari:
Evidența la medicul de familie, cardiolog.
Dieta pentru micsorarea masei corporale
Restrictia sarii de bucatarie in alimentatie.
Regim alimentar echilibrat: sarac in grasimi animaliere, consum de legume si
fructe.
Activitate fizica in limitele posibilitatii(exercitiu fizic cel putin 30 min/zi,nu
mai putin de 3 ori/sapt)
Control FCC, TA in dinamica
EKG, EcoCG la 6 luni