Stenoza aortică

Definitie:

Stenoza aortică înseamnă reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorită unor procese
patologice ce duc la îngroșarea și calcificarea lor cu formarea unui obstacol în calea tractului de
ejecție a ventriculului stâng.

Cauze

La pacienții tineri predomină leziunile congenitale pe care procesul de fibroză și calcificare le

amplifică în timp. În țara noastră, încă se intâlnesc leziuni postreumatice, care duc la fuzionarea
comisurilor, a cuspelor și reducerea orificiului aortic. La vârste înaintate predomină
etiologia degenerativă, senilă în care cuspele sunt imobilizate prin depozite de calciu.

Tabloul Clinic

Trei manifestări sugestive pot fi întâlnite în stenoza

aortică: angina pectorală, sincopa și moartea subită. În stadii avansate de decompensare cardiacă
apare și dispneea de efort și de repaus, palpitații prin instalarea fibrilației atriale. Unii pacienți
rămân o perioadă lungă de timp asimptomatici. Chiar și în aceste cazuri riscul morții subite există,
motiv pentru care urmărirea corectă și tratamentul acestor pacienți este important.

Gradele stenozei aortice

În mod normal aria orificiului aortic la adulți este de 3-4 cm2. Reducerea ariei efective a
orificiului aortic la peste 1,5-2,5 cm2 înseamnă o stenoză largă, între 1 și 1,5 cm2 stenoză medie iar
sub 1 cm2, o stenoză severă. În cazul unei stenoze severe cu debit cardiac normal, gradientul
transstenotic este crescut peste 50 mmHg.

Evoluția naturală

Pacienții cu stenoză aortică rămân asimptomatici mulți ani în ciuda unei obstrucții severe. O
stenoză aortică moderată rămâne fără complicații, dar 40% dintre pacienții cu stenoză semnificativă
hemodinamic dezvoltă simptome în următorii 1-2 ani.

Apariția simptomelor, angina pectorală, sincopa, dispneea după o perioadă lungă de evoluție
a stenozei, marchează începutul decompensării cardiace și momentul decizional intervențional
pentru evitarea morții subite și a prelungirii supravețuirii altfel redusă la câțiva ani.

Cele mai multe studii au aratat incidența redusă de 1% a morții subite în cazul pacienților
asimptomatici, dar mai mult de 20-30% în cazul celor simptomatici. Speranța de viață este de 1-2 ani
pentru pacienții cu fenomene de insuficiență cardiacă, 2-3 ani la cei cu sincope și 4-5 ani în cazul
anginei pectorale. Dintre paciențiii cu stenoză aortică severă, tratați medical, 50% decedează la 2 ani,
jumătate dintre ei prin moarte subită. Cunoașterea evoluției naturale ne ajută să luăm măsurile cele
mai potrivite într-un anumit moment din evoluția bolii.
Diagnosticul clinic și paraclinic

Diagnosticul prin examinarea fizică obiectivă a pacientului este ușor de pus prin
elementele caracteristice, suflu sistolic intens, aspru, rugos, în focarul aortic cu iradiere spre vasele
gâtului, șoc apexian amplu, freamăt pectoral, puls ”parvus et tardus”, chiar la nivelul medicului
de medicină internă. Pacienții astfel diagnosticați clinic sunt supuși unor investigații paraclinice care
tranșează și nuanțează diagnosticul, EKG, radiografie cardiotoracică și ecocardiografie cardiacă.
Dintre acestea studiul ecocardiografic, M-mode, bidimensional, Doppler confirmă, stadializează
și urmărește leziunea stenotică în evoluție. Urmărirea ecografică a pacienților cu stenoză aortică
severă asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu stenoză aortică moderată la 2 ani.

Cateterismul cardiac

Este efectuat la toți pacienții propuși pentru intervenție chirurgicală, care au factori de risc pentru
boala coronariană, pentru aprecierea sistemului coronarian. De asemeni, când există discrepanțe
între elementele clinice și datele ecocardiografice, cateterismul cardiac măsoară cu acuratețe fluxul
transvalvular, gradientul dintre aortă și VS (ventriculul stâng) , calculează aria orificiului efectiv aortic,
apreciază funcția VS.

Tratamentul medical și chirurgical

La pacienții cunoscuți cu stenoză aortică, se face profilaxia endocarditei infecțioase, în cazul

manevrelor stomatologice, chirurgicale sau ginecologice, prin administrarea de antibiotice pe
această perioadă. Hipertensiunea arterială asociată este și ea tratată în consecință. O dată cu
introducerea circulației extracorporeale și apariția de înlocuitori ai valvei aortice (1960) ,
intervenția chirurgicală reprezintă tratamentul de ales în cazul stenozelor aortice strânse
simptomatice. Scopul intervenției chirurgicale este de a elimina simptomatologia, evitarea morții
subite, ameliorarea funcției ventriculare, creșterea duratei de viață și reinserția activă a pacienților
în familie și societate.

Atunci când simptomele de durere în piept, sincopă, sau dificultăți de respirație apar, prognosticul
pentru pacienții cu stenoză aortică fără intervenție chirurgicală de înlocuire valvulară este slab.

Terapia medicală, cum ar fi utilizarea de diuretice pentru a reduce presiunile ridicate pulmonare și
eliminarea lichidului pulmonar poate oferi doar un ajutor temporar.

Mijloacele intervenționale

Pot fi utilizate cu indicații limitate în tratamentul stenozei aortice. Aria valvulară poate fi mărită cu un
cateter-balon (balon de valvuloplastie), pacienții cu stenoză aortică critică putând experimenta, prin
urmare, o îmbunătățire temporară a simptomelor cu această procedură. Din păcate, cele mai multe
valve dilatate cu succes prin această metodă se restenozează în 6-12 luni, iar in timpul procedurii
există riscul transformării stenozei aortice într-o insuficiență aortică severă cu consecințe dramatice.
Prin urmare, valvuloplastia cu balon este utilă ca o măsură pe termen scurt pentru a calma temporar
simptomele la pacienții care nu sunt candidați pentru înlocuirea valvei aortice, la pacienții care au
nevoie de interventii chirurgicale noncardiace de urgență sau ca un pod până la înlocuirea valvulară
aortică la pacienții în vârstă cu funcție ventriculară proastă în speranța ameliorării acesteia și
îmbunătățirea supraviețuirii chirurgicale.

Există o alternativă nouă disponibilă pentru pacienții cu risc ridicat chirurgical, și anume inserția
transcutanată a valvei aortice (TAVI). În această procedură o proteză aortică este introdusă prin
artera femurală (transfemural) sau prin inserarea directă în inimă printr-o toracotomie minimă
(transapical) dar fără a fi nevoie de operație pe cord deschis.

Tratamentul chirurgical

Constă în înlocuirea valvei aortice cu o proteză utilizând circulația extracorporeală. Cele mai utilizate
proteze sunt cele biologice și cele mecanice, mult mai rar homogrefele (recoltate de la cadavre).

Protezele biologice sunt manufacturate din pericard bovin sau porcin și mai sunt denumite și
bioproteze. Primele bioproteze utilizate erau mai puțin durabile decât protezele mecanice dar au
avantajul de a nu avea nevoie de-a lungul vieții de tratament anticoagulant (pentru subțierea
sângelui) pentru a preveni formarea cheagurilor de sânge pe suprafețele valvei.

În prezent, aceste bioproteze tind să egaleze ca durată de viață protezele mecanice,motiv pentru
care sunt tot mai mult preferate acestora.

Speranța medie de viață a unei bioproteze de ultimă generație este de peste 15 ani, la valvele de
generația a 3-a. Ca principiu ,protezele biologice se calcifică și degenerază cu atât mai repede,cu cât
pacienții sunt mai tineri, prin urmare sunt utilizate în principal la pacienții în vârstă sau la pacienții
care nu pot lua medicamente anticoagulante.

Protezele mecanice s-au dovedit a fi extrem de durabile și poate fi de așteptat să dureze de la 20 la

40 ani. Totuşi, valvele mecanice necesită toată viața tratament anticoagulant pentru a preveni
formarea cheagurilor de sânge pe valvă, altfel aceste cheaguri o dată formate pot fi dislocate
provocând accidente embolice în creier sau în alte părți ale corpului. De asemenea, aceste cheaguri
pot împiedica funcționarea normală a protezei valvulare, ceea ce impune, în cele mai multe din cazuri
o nouă operație, de schimbare a valvei respective.

Riscul de mortalitate perioperatorie pentru chirurgia aortică de înlocuire valvulară oscilează între 2 si
5%. Vârsta avansată nu ar trebui să fie un motiv pentru a nu recomanda operația, pacienții fără
patologii asociate de peste 80 de ani încadrându-se în marja generală de risc operator.

Intervenția chirurgicală de protezare aortică se practică de obicei printr-un abord anterior

(sternotomie) însă atunci când se poate (neexistând contraindicații pentru aceasta) și când pacienții
doresc, operația se poate face și prin abord mini-sternotomie, mini-toracotomie dreaptă).

Pentru pacienții în vârstă, care prezintă boli asociate importante și la care riscul operator crește
foarte mult (15-20%) există soluția protezării aortice percutane (TAVI). Această tehnică presupune
divulsia valvei aortice stenotice cu ajutorul unei sonde cu balonaș, introdusă până la nivelul valvei pe
calea arterei femurale și ulterior plasarea unei valve protetice de asemenea acționată din exterior.
De multe ori însă, fiind vorba despre pacienți vârstnici, calea de acces arterială este inutilizabilă
(anevrisme, arteriopatii, etc) se poate plasa valva protetică prin vârful inimii, după practicarea unei
minime toracotomii (TAVI prin abord transapical).

Din cauza agresivității reduse atât spitalizarea cât și reuperarea acestor bolnavi este mai facilă.