~PARODONTITELE APICALE ACUTE~

Parodontita apicală acută hiperemică

Simptomatologie:
– într-o pulpită acută totală, edemul inflamator din spațiul periapical produce o sensibi-
litate la percuția în ax, iar la atingere pacientul poate desemna dintele cauzal;

– într-o complicație a necrozei pulpare prin agenți infecțioși sau chimici, pacientul are
o sensibilitate mare la atingerea dintelui, cu senzație de egresiune ca urmare a edemului infla-
mator extins; la presiunea dintelui în alveolă se produce o ischemie locală la nivelul vaselor
parodontale;
– în parodontita apicală acută hiperemică iritativ-mecanică produsă de corpi străini
(e.g. ace rupte, obturații cu depășire, resturi de meșe de vată sau conuri de hârtie), durerea are
caracter acut, intensiv și permanent, localizată sau cu iradiere, și poate dura până la 7-8-14 zile.

Diagnostic pozitiv:
– senzația de prezență a dintelui în arcada dentară la atingerea dintelui în cauză;
– sensibilitatea la percuția în ax;
– ușoară congestie a mucoasei în dreptul apexului;
– simptomatologie de pulpită totală.

Diagnostic diferențial:
– pulpitele acute totale;
– parodontita apicală acută seroasă;
– abcesul phoenix.

Evoluție:
– parodontită apicală seroasă sau purulentă;
– cronicizare, deseori forma fibroasă.

Parodontita apicală acută seroasă

Simptome:
– durerea poate fi ascendentă pe parcursul a 24-48 ore, de la o simplă jenă la dureri in-
suportabile, sau se poate instala brusc, violent, cu iradiere spre dinții vecini și regiunile orbitală,
temporală, auriculară, mandibulară și cervicală;

– durerea are caracter lancinant, este permanentă și nu cedează la analgezice obișnuite,

exacerbată de creștearea fluxului sanguin în extremitatea cefalică, iar pacientul nu zâmbește,
evită să miște capul și capătă o rigiditate a feței.
 Semne:
– congestia mucoasei în dreptul rădăcinii dintelui cauzal, depresibilă și dureroasă la pal-
parea cu degetul;
– adenopatie regională, cu ganglioni indurați și măriți de volum;
– edem de vecinătate, cu tumefacția regiunii în care este situat dintele;

– tumefacția este difuză, cu tegumente destinse, lucioase, palide, cu impastare sau fluc-
tuență.

Diagnostic pozitiv:
– durerea cu caracter acut;
– durere la percuția în ax a dintelui;
– tumefierea mucoasei și tegumentelor;
– lipsa oricăror semne de vitalitate dentară;
– stare generală afectată (febră, frisoane, inapetență, insomnie);
– dacă parodontita apicală difuză este de natură microbiană, se adaugă lipsa sângerării
în camera pulpară și pe canal, respectiv prezența unei secreții seroase pe canal.

Diagnostic diferențial:
– pulpitele acute;
– parodontita apicală acută purulentă (circumscrisă);
– nevralgia esențială de trigemen;
– foliculita acută a dinților incluși.

Evoluție:
– oprirea procesului inflamator și restabilirea echilibrului tisular (temporar, dacă nu se
îndepărtează cauza);
– trecerea spre o parodontită apicală acută purulentă;
– cronicizarea.

Complicații:
– prinderea dinților învecinați în procesul inflamator;
– adenopatie loco-regională;
– supurația spațiilor lojilor cervico-faciale;
– sinuzita de maxilar.
Parodontita apicală acută purulentă (circumscrisă)
Simptome:
– în faza endostală, durerea iradiază în tot hemimaxilarul, respectiv spre regiunea auri-
culară, temporală, occipitală, spre gât;

– în faza subperiostală, pacientul localizează mai ușor dintele, dar egresiunea este mai
manifestă – gura întredeschisă, rigiditatea faciesului, evitarea atingerii dintelui, vorbitului, miș-
carea capului; în timpul nopții durerile se exacerbează, bolnavul își schimbă poziția;

– în faza submucoasă, intensitatea durerilor este mai redusă, dar gradul de mobilitate al
dinților în cauză este maxim;
– stare generală alterată cu febră (39-40°C), frisoane, puls accelerat, cefalee permanen-
tă, inapetență, insomnie, uneori constipație.
Semne:
– testele de vitalitate sunt negative în toate stadiile evolutive;
– stadiul endostal:

• mucoasa alveolară este roșie, intens colorată, ușor tumefiată către apexul din-
telui bolnav;
• zona este dureroasă la compresiune;
– stadiul subperiostal:

• mucoasa este deformată, interesând o arie mai mare decât cea a apexului dinte-
lui cauzal, la care se adaugă edem de vecinătate, uneori trismus și tulburări de deglutiție;
• ganglionii submandibulari sunt palpabili, măriți de volum, dureroși la palpare;
– stadiul submucos:
• durerea are intensitate mai redusă, cu exacerbări cu caracter pulsatil;
• tumefacția se reduce, localizându-se în jurul abcesului format;
• crește mobilitatea dintelui;
• compresiunea pe mucoasă produce fluctuență;

• în cazul fistulizării la suprafața mucozală sau tegumentară, se constată reduce-

rea spectaculoasă și aproape imediată a durerii, cu scăderea treptată, în 2-3 zile, și a tumefacției;
prin orificiile de fistulizare, la compresiune, se exteriorizează puroi. Închiderea fistulei are loc
spontan, odată cu neutralizarea procesului inflamator acut sau în urma tratării dintelui cauzal.
Uneori, cronicizarea procesului inflamator poate întreține traiectul fistulei timp îndelungat.
 Diagnostic pozitiv:
– caracterul durerii, senzația de durere la atingerea dintelui, mobilitatea dentară și modi-
ficările inflamatorii de la nivelul apexului, durere la palpare, modificare de culoare, tumefacție;
– testele de vitalitate negative ale dintelui cauzal;
– fistulizarea cu eliminare de puroi;

– în faza submucoasă, examenul radiologic evidențiază demineralizările produse, mar-

când creșterea spațiilor intertrabeculare.

Diagnostic diferențial:
– abcesul parodontal marginal;
– osteomielitele maxilare;
– foliculita dinților incluși.

Evoluție și complicații:
– rezoluție și vindecare temporară;
– complicare cu un proces osteomielitic, sau cu supurația lojilor și spațiilor cervico-fa-
ciale;
– cronicizare (în majoritatea cazurilor).

~PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ CONTU-

RATĂ~

Parodontita apicală cronică fibroasă

Simptomatologia – săracă, peste 60% din cazuri fiind asimptomatice clinic. Uneori apa-
re o durere cu caracter nevralgiform.

Examen obiectiv:
– dintele poate fi modificat de culoare dintr-un tratament endodontic anterior;
– percuția verticală slab pozitivă;
– testele de vitalitate sunt negative.

Diagnostic pozitiv:
– radiografia arată lărgirea spațiului periapical sub forma unei calote, fără a da însă
indicații asupra etiologiei.
 Diagnostic diferențial:
– gangrena pulpară simplă;
– pulpitele cronice;
– alte forme de parodontite apcale cronice.

Evoluție și complicații:
– spațiul periapical poate rămâne în această formă tot timpul existenței dintelui pe arca-
dă, fără semne de evoluție;
– evoluează spre alte forme cronice, cu leziuni osteitice mai pregnante;
– rar poate constitui un focar de infecție în cazul bolii de focar.

Granulomul simplu conjunctiv

– reprezintă o osteită apicală cronică în care se instalează o distrucție osoasă periapicală
cu contur delimitat și regulat, dispus în jurul foramenelor apicale.

Simptomatologie:
– clinic, simptomatologia este șearsă, aproape inexistentă;

– uneori apare ușoară jenă la un dinte, sau la anumite perioade, senzația de alungire a
dintelui, nefiind vorba de dureri, ci de senzații dureroase vagi.

Examen clinic:
– se pot constata: prezența unui proces carios cu interesarea camerei pulpare, un dinte
cu obturație veche și uneori chiar coroane indemne;
– palparea mucoasei în dreptul apexului respectiv poate evidenția o oarecare sensibilita-
te în fazele de acutizare;

– uneori se pot găsi fistule sau cicatrici, ce trădează existența unei inflamații acute în
fazele precedente de evoluție a granulomului;

– lipsa sensibilității la testele de vitalitate și la explorarea cu sonda a camerei pulpare și

a canalelor radiculare;

– pe radiografie se evidențiază o zonă radiotransparentă periapicală net delimitată, de

dimensiuni variabile și cu contur rotund, care se continuă totdeauna cu spațiul desmodontal;

– dacă au avut loc reacutizări repetate, procesul de demineralizare periferică se poate

decela radiografic prin apariția unui halou radiotransparent de demineralizare („abces phoe-
nix”);
– imaginea radiologică dă indicații legate de etiologie – obturație de canal incorectă sau
existența unui corp străin (ace, material de obturație, meșe etc.);
 – radiografia poate fi și incorect interpretată prin confundarea cu gaura mentonieră, ga-
ura incisivă, sinusul maxilar și (rareori) fosele nazale.

Diagnostic pozitiv:
– teste de vitalitate negative;
– modificări ale aspectului mucoasei vestibulare la nivelul apexului;
– existența fistulei, cicatricelor;
– examen radiologic.

Diagnostic diferențial:
– alte forme de parodontite apicale cronice, pe baza aspectului diferit al imaginii radio-
logice periapicale.

Evoluție și complicații:
– se poate transforma într-un granulom chistic, sau poate căpăta un caracter extensiv,
transformându-se într-o parodontită apicală cronică difuză;

– fiind un factor de infecție, este capabil să producă îmbolnăvirea, la distanță, a unui alt
organ;
– se poate acutiza, dând naștere la supurații ale osului și părților moi învecinate.

Granulomul chistic
– reprezintă stadiul final al granulomului epitelial netratat;

– prezintă un epiteliu conjunctivo-epitelial, de tip pavimentos pluristratificat, al cărui

continuitate ese întrerupe în acutizări și la periferia căruia se află un strat fibro-conjunctiv cu
fibre de oxytalan;

– cavitatea chistică este plină cu lichid clar, care devine tulbure și chiar hemoragic în
caz de acutizare.
Simptomatolgia este asemănătoare celorlalte forme de granuloame apicale.

Examenul obiectiv:
– modificări de culoare a coroanei dintelui;
– prezența sau nu a unui proces carios;
– teste de vitalitate negative;
– lipsa sensibilității și a sângerării pe canal;
– la palpare, în dreptul apexului, se constată în formele avansate o consistență redusă a
osului depresibil;
 – deformarea regiunii și bombarea mucoasei (în faza de chist de maxilar);

– imaginea radiologică evidențiază o radiotransparență de mărime variabilă, chiar mai

accentuată în centru. În pusee repetate, în formele incipiente se poate observa deseori un halou
de demineralizare;

Diagnostic pozitiv:
– toate testele de vitalitate sunt negative;
– imagine radiologică caracteristică al cărei diametru convențional depășește 1 cm;
– crepitație, depresibilitate la palpare în dreptul apexului.

Diagnostic diferențial:
– granulomul simplu conjunctiv;
– granulomul epitelial.

Evoluție și complicații:
– suprainfectare cu prinderea regiunilor învecinate (părți moi, sinus, lojile regiunii);
– fractura spontană a osului (în chisturile de maxilar voluminoase).

Alte parodontite apicale cronice cu imagini conturate

– parodontita apicală cronică cu hipercementoză: deformări ale conturului radicular
ca urmare a unei depuneri excesive de cement la nivel apical sau de-a lungul întregii rădăcini;

– parodontitele apicale cronice specifice: evoluează în cadrul unor boli generale deter-
minate de infecții specifice (TBC, actinomicoză, bruceloză, teluroză, blastomicoză, coccidio-
idomicoză);
– osteita paradentară Merklor (extrem de rară);

– abcesul apical cronic: reacție subacută la un granulom consjunctiv sau epitelial, cu

un infiltrat masiv de polimorfonucleare și constituirea unei colecții purulente central în granu-
lom, cu membrana fibroconjunctivă mai groasă ca în granulomul simplu conjunctiv; datorită
microabceselor din structura sacului conjunctiv, capătă un aspect burat (denivelări).
~PARODONTITELE APICALE CRONICE CU IMAGINE RADIOLOGICĂ NECON-
TURATĂ~
Parodontita apicală cronică difuză progresivă Partsch
Simptomatologie:
– inițial, dintele este asimptomatic;

– odată cu evoluția leziunii, pacientul acuză o oarecare sensibilitate la masticație pe

dintele cauzal, sensibilitate ce se transformă ulterior în jenă dureroasă.

Examenul obiectiv:
– în faza endostală, semnele clinice sunt absente;

– în stadiile avansate, apare o ușoară hiperemie a mucoasei, iar dacă țesutul de

granulație a depășit corticala externă, se poate exterioriza sub forma unui nodul sau a unei
fistule;
– palparea mucoasei, în dreptul dintelui cauzal, devine dureroasă;
– percuția în ax este dureroasă;
– testele de vitalitate sunt negative;

– apare adenopatia regională cu ganglioni indurați, măriți de volum, dar nedureroși la

palpare;

– radiografia relevă o imagine de osteoliză periapicală cu contur difuz, centrul imaginii

fiind mai radiotransparent; întinderea imaginii către zonele limitrofe poate crea confuzii de
diagnostic în localizarea dintelui cauzal.

Diagnosticul pozitiv:
– prezența fistulei la nivelul mucoasei sau pe tegumente;
– prezența nodulilor conjuctivi pe suprafața mucoasei sau pe tegumente;
– testele de vitalitate negative;
– imaginea radiologică caracteristică.

Diagnostic diferențial:
– granulomul chistic;
– osteomielita;
– actinomicoză;
– adenopatii supurate.
Evoluție și complicații:
– supurații ale lojilor feței;
 – osteomielita;
– constituirea unui focar de infecție în cadrul bolii de focar.

Parodontita apicală cronică condensantă

– are ca trăsătură esențială îngustarea spațiului periapical.
Simptomatologia: este foarte săracă, chiar absentă, descoperită întâmplător.
Examenul obiectiv: dinte devital, cu semne de gangrenă pulpară.

Diagnostic pozitiv:
– teste de vitalitate negative;

– imaginea radiologică pune în evidență osul periapical cu un aspect mai albicios

datorită hipermineralizării;
– imaginea radiologică este difuză și cu spațiile intertrabeculare mărite de volum;
– spațiul periodontal periapical are tendința să fie desființat de zona hipermineralizată.

Diagnostic diferențial:
– condensarea osoasă cicatriceală postterapeutică;
– osteofibroza periapicală.