Sunteți pe pagina 1din 12

UNIVERSITATEA DE STAT DE MEDICINA SI FARMACIE “N.

TESTEMITANU”

Departamentul Medicina Interna

Disciplina Cardiologie

Sef Disciplina Cardiologie Studenti: professor universitar, doctor habilitat in medicina: Liviu Grib

Conducatorul grupei: conferentiar universitar, Grejdieru Alexandra

FOAIA DE OBSERVATIE CLINICA

A pacientului: Chiriac Gheorghe, 84 ani

Diagnosticul clinic:

Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. Hipertensiune arterial gr. III,


risc aditional foarte inalt. Cardiomiopatie hipertensiva. Insuficienta mitrala ,
tricuspida gr.II. Fibrilatie atriala persistenta, tahisistoloca, risc trombembolic
inalt (CHA2DS2-VASc- 4 puncte). IC III NYHA stadiul C.

Studentul anului IV

Spatari Maria

Grupa 1417

Chisinau 2015
I. Date generale
Numele, prenumele: Chiriac Gheorghe
Varsta: 84 ani
Sexul: masculin
Profesia: inv. gr. III
Starea sociala: casatorit, 3 copii
Adresa la domiciliu: m. Chisinau
Data si ora internarii: _16.04.15_ora 1745
Diagnosticul institutiei care a trimis: Cardiopatie ischemica. Angina pectorala
de efort. Hipertensiune arterial gr. III, risc additional foarte inalt.
Cardiomiopatie hipertensiva. Fibrilatie atriala persistenta, tahisistolica.

Diagnosticul la internare: : Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort.


Hipertensiune arterial gr. III, risc additional foarte inalt. Cardiomiopatie
hipertensiva. Fibrilatie atriala persistenta, tahisistolica

Diagnosticul clinic: : Cardiopatie ischemica. Angor pectoral de efort.


Hipertensiune arterial gr. III, risc additional foarte inalt. Cardiomiopatie
hipertensiva. Insuficienta mitrala si tricuspida gr.II. Fibrilatie atriala persistenta,
tahisistolica, risc trombembolic inalt (CHA2DS2-VASc- 4 puncte). IC III NYHA
stadiul C.

Acuzele bolnavului
 Dispnee mixta la efort fizic minim si in repaus (noaptea)
 Dureri retrosternale cu character constrictiv la efort fizic minim si in repaus
(noaptea)
 Tuse cu expectoratii
 Subfebrilitate
 Edeme pe gambe
 Greturi

II. Istoricul actualei boli


Se considera bolnav de hipertensiune arterial de aproximativ 20 ani; tensiunea
arterial maxima 190/115; tensiunea arteriala de lucru 130/80.Prezinta fibrilatie
atriala permanenta de aproximativ 2 ani si cardiopatie ischemica de
aproximativ 6 luni.
La domiciliu urmeaza tratament regulat cu Carvedilol 2.5 mg x 2 ori, tab.
Digoxina 0.25 mg, Cardiomagnil 75 mg, Warfarex 3 mg/zi, tab. Prestarium 5
mg/zi.
Starea generala s-a agravat in ultimele 2 saptamani, cand au progresat semnele
de insuficienta cardiaca. Se interneaza pentru investigatii si tratament.

III. Factorii de risc


fumator
fratele a suferit de infarct miocardic
IMC= 34,7

Antecedente personale patologice


 Apendiceectomie in 1983
 Bronsita cronica obstructiva

IV. Starea prezenta


Inspectia generala
Starea generala: grava
Constiinta: clara
Pozitia: activa
Facies: obisnuit
Tipul constitutional: normostenic. Inaltimea 178 cm, greutatea 110 kg
Tegumentele si mucoasele vizibile: roz- pale, curate, edeme si varice pe gambe,
cianoza buzelor
Aparatul muscular: dezvoltat normal

1. Aparatul respirator
Inspectia: Cutia toracica de forma obisnuita. Respiratie mixta. Frecventa
respiratiei= 18/minut. Aripile nasului nu participă în actul de respiraţie.
Vocea este neshimbată.

Palparea: cutia toracica- elastica. Vibratia vocala se transmite uniform pe


ambele campuri pulmonare.

Percutia: pe toata aria pulmonara- submatitate.

Percutia topografica:
1. Limitele pulmonare Dreapta Stînga
apexiene
a) anterioare 4 cm superior de claviculă 4 cm superior de claviculă
b) posterioare Procesus spinosus C 7 Procesus spinosus C 7
2. Aria cîmpului Krőnig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare inferioare Dreapta Stînga


după liniile topografice
clasice
a) parasternală Spaţiul intercostal 5
b) medioclaviculară Marginea superioară a
coastei 5
c) axilară anterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 6
coastei 6
d) axilară medie Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 7
coastei 7
e) axilară posterioară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 8
coastei 8
f) scapulară Marginea superioară a Marginea inferioară a costei 9
coastei 9
g) paravertebrală La nivelul vertebrei Th 10 La nivelul vertebrei Th 10
Mobilitatea bazei pulmonare 7 cm 7 cm
pe linia axilară medie

Auscultatia: respiratie aspra, raluri umede bazal bilateral.

2. Aparatul cardiovascular
Acuzele
 Dispnee mixta la efort fizic minim si in repaus (noaptea)
 Dureri retrosternale cu character constrictiv la effort fizic minim si in repaus
(noaptea)
 Tuse cu expectoratii
 Subfebrilitate
 Edeme pe gambe
Inspectia
Starea vaselor sanguine in regiunea gatului: dansul arterial, turgescenta sau
dilatarea venelor jugulare nu se observa.
Inspectia regiunii precordiale: bombari in regiunea precordiala si socul apexian
la inspectie nu se observa. Pulsatii in alte regiuni: parasternal si in regiunea epigastrica
nu se observa. Retractie sistolica in regiunea socului apexian nu se determina.
Palparea
Socul apexian: se palpeaza in spatiul intercostal V, cu 0,5 cm lateral de linia
medioclaviculara stanga. Latimea socului este de 2 cm. Puterea socului apexian este
sporita. Rezistenta lui este crescuta.
Percutia
Limitele matitatii relative
Dreapta Stanga Superioara
Cu 0,5 cm lateral de linia La linia medioclaviculara Spatiul intercostal III
parasternala dreapta stanga
Limitele matitatii absolute
Dreapta Stanga Superioara
Pe marginea dreapta a Cu 0,5 cm medial de linia Spatiul intercostal III
sternului medioclaviculara stanga
Configuratia cordului
Spatii intercostale Dreapta Stanga
I Linia sternala dreapta Cu 1,0 cm lateral de linia
sternala stanga
II Linia sternala dreapta Cu 1,5 cm lateral de linia
sternala stanga
III Cu 0,5 cm lateral de linia Cu 2,0 cm lateral de linia
parasternala dreapta sternala stanga
IV Cu 0,5 cm lateral de linia La linia medioclaviculara
parasternala dreapta
V Linia sternala dreapta La linia medioclaviculara
stanga

Auscultatia
Zgomotele cardiac- aritmice. FCC= 96/ min.
 Focarul mitral (la apex)- Zgomotul I si II de aceeasi intensitate. Prezenta
suflului sistolic.
 Focarul tricuspidian (la nivelul procesului xifoidian)- zgomotele I si II
aproximativ de aceeasi intensitate, suflu sistolic.
Frotatie pleura- pericardica si suflu cardio- pulmonary la auscultatie nu
se determina.

Examinarea vaselor sanguine


La palparea arterelor radiale, carotid, femurale, poplitee si regiunii dorsal a
piciorului, se determina puls arterial. Gradul pulsatiei este moderat.
Caracteristica pulsului pe arterele radiale este identic la ambele maini, ritmic,
frecventa 96/min. Presiunea pulsului- moderata, pulsul este plin.
Amplitudinea- normal.Nu se determina deficit de puls.
La inspectia si palparea venelor, turgescenta si pulsatia lor nu se determina.
Varice , hiperemia locala a tegumentelor, semne dure si dureri la palpare pe
traseul venelor nu se determina.
La auscultatia venelor gatului nu se determina sufluri.
Tensiunea arteriala la bratul stang 160/90 mmHg, la bratul drept 160/80
mmHg.

3. Aparatul digestiv
Inspectia: limba- umeda, saburata. Abdomenul participa in actul de respiratie.
Scaunul este format.
Palparea: abdomenul este moale, sensibil la palpare in regiunea hipocondriului
drept. Protecţie musculară şi hernii ( ale liniei albe, ombilicale, inghinale ) nu se
determină.

Percutie: la percuţie se determină sunet timpanic în toate regiunile


abdomenului, semnul fluctuentei este absent. Dupa Curlov limitele ficatului
sunt 13cmx 11cmx 8 xcm.

4. Aparatul reno-urinar
Inspectia: edeme pe gambe. Regiunea lombara nu este bombata. Urina este de
culoare galbena, transparenta. Mictiunile sunt rare, in cantitati mici.
Palpare: regiunea lombo-sacrala nu este dureroasa la palpare. Rinichii nu se
palpeaza.
Percutia: semnul Giordano- negativ bilateral.
Pancreasul- Palpator nu se determina.
Splina-nu este marita în dimensiuni, se palpează sub rebordul costal stâng.

5. Sistemul nervos
Constiinta- clara. Pacientul raspunde adecvat la intrebari.Sensibilitatea tactile,
gustative, dureroasa sunt pastrate.Memoria- satisfacatoare.Cefalee, acufene,
vertijuri nu prezinta.

V. Diagnosticul prezumtiv
Pacientul acuza dispnee mixta la efort fizic minim si in repaus (noaptea), dureri
retrosternale cu caracter constrictiv la efort fizic minim si in repaus (noaptea),
tuse cu expectoratii, subfebrilitate, edeme pe gambe, greturi.
Se considera bolnav de hipertensiune arterial de aproximativ 3 ani; tensiunea
arterial maxima 190/115; tensiunea arteriala de lucru 130/80.Prezinta fibrilatie
atriala permanenta de aproximativ 2 ani si cardiopatie ischemica de
aproximativ 6 luni.
La examenul obiectiv se atesta edeme si varice pe gambe, cianoza buzelor.
La auscultatia cordului se atesta suflu sistolic la apex si tricuspida.
La toate acestea se adauga prezenta factorilor de risc: fumator, diabet zaharat
tip II, fratele a suferit de infarct miocardic, IMC= 34,7.
In baza acestor date se presupune diagnosticul de: cardiopatie ischemica.
Angina pectorala de efort.Hipertensiune arteriala gr. III, risc additional foarte
inalt.

VI. Planul examinarilor de laborator, instrumentale si


suplimentare
Electrocardiograma (18.042015)- Fibrilatie atriala cu alura A-V- 84-100/min.
Axa electrica a cordului- deviata spre stanga. Bloc incomplet de ram stang
anterior Hiss. Dereglarea proceselor de repolariyare in regiunea laterala a
ventricolului stang.
Ecocardiografia (22.04.2015)- DTV VS- 50 mm, DTS VS- 37 mm, FE VS- 48%.
Lichid pericardic in cantitate minimal 3 mm la PPVS.
Ultrasonografia organelor interne (23.04.2015)- ficatul moderat marit (lob
drept-16,6 cm, lob stang- 9,8 cm, vena portae- 1,1 cm). Semne de steatoza
hepatica. Colecistita cronica litiazica (un calcul cu diametrul de 1,7 cm).
Schimbari difuze la pancreas.Fibrozarea moderata a peretilor calicelor la rinichi
cu semen de cicatrice in stratul cortico- medular. Microlitiaza renala (trei calculi
cu diametrele 0,3-0,4 cm la rinichiul stang si un calcul cu diametrul de 0,3 cm la
rinichiul drept).
Ultrasonografia glandei tiroide (23.04.2015)- lob drept- 18,8x 33,3x 16,4 mm,
lob stang- 18,8x 38,6x 13,5 mm, istm- 2,9 mm. Glanda tiroida de dimensiuni
normale, structura- omogena. In lobul drept un chist cu diametrul de 1,5 mm.
Rö-grafia cutiei toracice (16.04.2015)- dinamica pozitiva. Modificari
postinflamatorii bazal bilateral, pe dreapta posibil in faza de regresie
incomplete.Sinususrile libere. Cord dilatat transversal. Talia nivelata.Au
diminuat putin in intensitate modificarile hemodinamice.
Hemoleucograma (06.02.2015)-
Hemoglobina- 150 g/l
Eritrocite- 4,6x 1012
Indicele de culoare- 0,97%
Leucocite- 7,6x109
Nesegmentate- 8
Segmentate- 60
Eozinofile- 1
Limfocite- 19
Monocite- 11
VSH- 20 mm/ora
Analiza biochimica a sangelui
Glucoza- 5,4 Indice protrombinic- 83%
Colesterol- 4,5 INR- 1,22
Trigliceride- 0,77 mmol/l Bilirubina totala- 15,0
HDL- 1,24 mmol/l Bilirubina legata- 4,0
LDL- 2,90 mmol/l Bilirubina libera- 11,0
Creatinina- 120 mkmol/l ASAT- 16 mkmol/ora/l
Ureea- 6,2 mmol/l ALAT- 22 mkmol/ora/l
Troponina- negativ CFK-MB- 39
IP- 82%, INR- 1,23, Troponina- negativ, Amilaza- 68 un/l; D-dimeri- 346 ng/ml;
Ureea- 5,9 mmol/l; Creatinina- 109 mkmol/l; IP- 83%; INR- 1,22.
Ionograma (18.042015)- K- 4.6 mmol/l, Na- 137 mmol/l, Cl- 100 mmol/l.
Urograma (06.02.2015)- Densitate- 1003; reactia- acida; protein- neg, glucoza-
neg; leucocite- 1-2-3 c/v; epiteliu plat- 1-2 c/v.

VII. Diagnosticul clinic


Cardiopatie ischemica. Angina pectorala de efort. Hipertensiune arterial gr. III,
risc additional foarte inalt. Cardiomiopatie hipertensiva. Insuficienta mitrala si
tricuspida gr.II. Fibrilatie atriala persistenta, tahisistoloca, risc trombembolic
inalt (CHA2DS2-VASc- 4 puncte). IC III NYHA stadiul C.

Diagnostic diferential
Criteriile Angina pectoral instabila Angina pectoral stabila
Clinica Dureri retrosternale, cu Dureri retrosternale cu
iradie iradiere in ambele brate,
mai frecvent in bratul
stang, gat, mandibula,
uneori in epigastru si
toracele posterior
Caracterul durerii Senzatie de presiune sau De apasare profunda sau
de greutate constrictive pe o
retrosternala, care poate suprafata mare, de
iradia in bratul stang, gat intensitate diferita, de la
sau mandibula, poate fi usoara, pana la durere
intermitenta sau intensa
persistenta
Factorii declansatori Stres, fumat, alergeni, Efort fizic, emotii, frig,
ai durerii frig postprandial
Conditiile de Necesita mai multe doze Inceteaza la 1-3 minute
disparitie a durerii de nitroglicerina sau de repaus sau
perioade mai lungi de administrare de
repaus nitroglicerina
Durata durerii Mai mult de 20 minute Pana la 20 minute
Markerii de ischemie Valori pozitive Valori negative
miocardica
Investigatii Proba la rece pozitiva Proba cu effort pentru
Proba la stres pozitiva determinarea pragului
RMN- ischemia cordului anginei
Scintigrafie- zone de
hipoperfuzie a cordului
Modificari ECG Subdenivelare de In timpul durerii-
segment ST/ subdenivelare de
supradenivelare segment ST de peste 1
tranzitorie de segment mm, modificari de unda
ST/ inversarea unde T (>1 T
mm)
Pronostic Se poate complica cu Variabil in functie de
infarct miocardic grupul de risc in care se
incadreaza
Tratament Nitrati Nitrati
Anticoagulante Antiagregante
Antiplachetare Blocante ai canalelor de
Β- blocante Ca
IECA
Β- blocante
Statine

VIII. Evolutie zilnica


20.04.2015
Starea generala in dinamica este cu mica ameliorare.A diminuat putin dispneea
mixta in repaus si la effort fizic minimal.
Obiectiv: constiinta clara, tegumente roz-pale, uscate, cu elasticitate
redusa,pastozitate pe gambe.
Auscultativ in pulmoni- respiratie aspra bilateral.FR- 18/min.
Zgomotele cardiace sunt aritmice.
FCC- 84/min.
TA- 130/80 mmHg.
Abdomenul- moale la palpare, sensibil in hipocondriul drept, splina nu se
palpeaza.
Mictiunile- libere, indolore.
Urmeaza tratament conform indicatiilor.

22.04.2015
Starea generala in dinamica este relativ stabila.
Acuze: dispnee mixta la effort fizic minimal si mai putin in repaus, tuse cu
expectoratii seroase.
Obiectiv: pozitia- activa, constiinta- clara, raspunde adecvat la intrebari,
tegumentele- roz-pale, edeme pe gambe absente.
Auscultativ in plamani- respiratie aspra.FR- 19/min.
Zgomotele cardiac sunt aritmice.
FCC- 85/min.
TA- 120/80 mmHg
Abdomenul este moale, indolor, splina nu se palpeaza. Tranzitul intestinal-
pastrat.
Mictiunile- libere, indolore.

25.04.2015
Starea generala in dinamica esterelativstabila. Persista dispneea mixta la efort
fizic minimal si mai putin in repaus, tuse cu expectoratii seroase.
Obiectiv: pozitia- activa, constiinta- clara, raspunde adecvat la intrebari,
tegumentele- roz-pale, edeme pe gambe absente.
Auscultativ in plamani- respiratie aspra, raluri uscate difuze.
Zgomotele cardiace- aritmice.
FCC- 100/min
TA- 120/70 mmHg
Abdomenul este moale, indolor, splina nu se palpeaza. Tranzitul intestinal-
pastrat.
Mictiunile- libere, indolore.

IX. Tratament
A.Nemedicamentos
 Limitarea efortului fizic
 Regim rational de munca si odihna, cu evitarea stresului psihic
 Dieta echilibrata
Se recomanda sa se ia masa de 4-6 ori pe zi, utilizand urmatoarele produse:
lapte degresat, branza de vaci, cereal, mazare, soia, paste fainoase, peste,
carne si oua fierte, legume si fructe, sucuri proaspete, uleiuri vegetale.
Nu se recomanda utilizarea in alimentatie a carnii prajite, grase, pestelui
prajit, ciocolatei, bauturilor alcoolice, mezelurilor.
 Plimbari la aer liber
 Gimnastica dozata

B.Medicamentos
Tab. Digoxini 0,25 mg, ½ tab. seara
Tab. Warfarex 5 mg seara
Tab. Kardiket 20 mg x 2 ori
Tab. Prestarium 5 mg seara
Sol. Furosemidi 40 mg i/v
Caps. Verospironi 50 mg dimineata
Sol. Ceftazidim 1,0x 2 ori i/v
Tab. Lisinoprilum 10 mg x 2 ori
X. Epicriza
Pacientul Chiriac Gheorche,84 ani, a fost internat pe data de 16.04.2015, cu
urmatoarele acuze: dispnee mixta la efort fizic minim si in repaus (noaptea),
dureri retrosternale cu caracter constrictiv la efort fizic minim si in repaus
(noaptea), tuse cu expectoratii, subfebrilitate, edeme pe gambe, greturi.
Se considera bolnav de hipertensiune arterial de aproximativ 20 ani; tensiunea
arterial maxima 190/115; tensiunea arteriala de lucru 130/80.Prezinta fibrilatie
atriala permanenta de aproximativ 2 ani si cardiopatie ischemica de
aproximativ 6 luni.
La examenul obiectiv s-a determinat edeme si varice pe gambe, cianoza
buzelor.La auscultatia cordului se atesta suflu sistolic la apex si tricuspida.
Au fost efectuate urmatoarele investigatii de laborator:
Electrocardiograma- Fibrilatie atriala cu alura A-V- 84-100/min. Axa electrica a
cordului- deviata spre stanga.Bloc incomplet de ram stang anterior Hiss.
Dereglarea proceselor de repolarizare in regiunea laterala a ventriculului stang.
Ecocardiografia- DTV VS- 50 mm, DTS VS- 37 mm, FE VS- 48%. Lichid pericardic
in cantitate minimal 3 mm la PPVS.
Ultrasonografia organelor interne- ficatul moderat marit, semne de steatoza
hepatica.Colecistita cronica litiazica.Schimbari difuze la pancreas.Fibrozarea
moderata a peretilor calicelor la rinichi cu semen de cicatrice in stratul cortico-
medular.Microlitiaza renala.
Rö-grafia cutiei toracice-modificari postinflamatorii bazal bilateral, pe
dreapta.Sinususrile libere. Cord dilatat transversal.
Analiza biochimica a sangelui
Colesterol- 4,5, Trigliceride- 0,77 mmol/l, HDL- 1,24 mmol/l, LDL- 2,90 mmol/l,
Troponina- negative, INR- 1,22, CFK-MB- 39.
A fost aplicat tratamentul:
Tab. Digoxini 0,25 mg, ½ tab. seara
Tab. Warfarex 5 mg seara
Tab. Kardiket 20 mg x 2 ori
Tab. Prestarium 5 mg seara
Sol. Furosemidi 40 mg i/v
Caps. Verospironi 50 mg dimineata
Sol. Ceftazidim 1,0x 2 ori i/v
In urma analizarii datelor clinice, paraclinice si factorilor de risc (fumator,
fratele a suferit de infarct miocardic,IMC= 34,7), s-a stabilit diagnosticul clinic:
Cardiopatie ischemica.Angina pectorala agravata. Hipertensiune arterial gr.
III, risc additional foarte inalt. Cardiomiopatie hipertensiva.Insuficienta mitrala
si tricuspida gr. II.Fibrilatie atriala persistenta, tahisistoloca, risc trombembolic
inalt (CHA2DS2-VASc- 4 puncte).IC III NYHA stadiul C. Bronsita cronica in
remisie incompleta.Colecistita cronica calculoasa in remisie.Nefrolitiaza
bilateral.
In urma tratamentului administrat, pacientul prezinta o dinamica pozitiva, cu
normalizarea tensiunii artriale (130/80 mmHg), FCC- 72 b/min si diminuarea
simptomelor.
Se externeaza pe data de 26.04.2015, cu urmatoarele recomandari:
1) Evidenta medicului de familie, cardiologului
2) Dieta hipolipemianta si hiposodata
3) Regim de activitate: efort fizic mediu dozat
4) Evitarea stresului
5) Tratamentul conservativ:
1. Tab. Ramipril 10 mg
2. Tab. Carvedilol 6,25 mg
3. Tab. Warfarini 5 mg
4. Tab. Kardiket 20 mg
5. Tab. Spironolactona 25 mg