Curs 8 chirurgie

INCIZIA CHIRURGICALĂ
Definiţie: secţionarea unui ţesut, printr-o tăietură lineară, în scopul ajungerii la o colecţie de puroi, la un organ, o
tumoră etc. Inciziile poartă diverse denumiri, după organul incizat, la care, se adaugă terminaţia "tomie" (greceşte)
= tăietură sau incizie. Astfel:
■ laparotomia sau celiotomia este incizia prin care se deschide abdomenul şi cavitatea peritoneală;
■ toracotomia este incizia prin care se deschide cavitatea toracică;
■ pleurotomia este deschiderea cavităţii pleurale;
■ craniotomia este deschiderea cavităţii craniene, prin trepanaţie;
■ colpotomia reprezintă deschiderea peritoneului, prin vagin;
■ gastrotomia, ileostomia, cistotomia înseamnă incizia stomacului, intestinului, vezicii;
Inciziile sunt operatorii şi se practică, cu ajutorul bisturiului de metal, bisturiul electric sau bisturiul cu laser.
Incizia unei cavităţi supurative (abces) se face în scopul evacuării cantităţii de puroi. Regulile inciziei sunt:
■ asepsie riguroasă a tegumentelor sau mucoaselor, din zona operatorie;
■ anestezia locală, rahidiană sau generală;
■ cunoaşterea perfectă a formaţiunilor anatomice, din zonă. Inciziile pot fi: drepte, curbe, în U, în baionetă, etc,
ele pot purta diverse denumiri: Pfannenstiel, Kocher, Mac Burney, Sprengel, Jalaguier, etc. Ele se pot practica:
vertical, median, paramedian sau pararectal. De asemenea, se pot practica transversal (Sprengel).
Excizia
Definiţie: este o incizie, mai complexă, care înconjoară o zonă şi prin care, extirpă ţesutul sau segmente din organ:
cicatrici, tatuaje, tumorete ale pielii.
Extirpările sau rezecţiile da organe sau tumori poartă sufixul -ectomie. Astfel, extirparea stomacului poartă numele
de gastrectomie, a intestinului enterectomie ş.a.: apendicectomie, colectomie, amig-dalectomie etc.
Atunci, când un organ cavitar incizat este fixat la perete, formând o gură, se numeşte stomie. Astfel, gastrostomia,
cistostomia, enterostomia, cecostomia. Anusul contranaturii se numeşte, după ansa folosită, pentru exteriorizare:
cecostomie, transversostomie, sigmoidostomie.
Contraincizia reprezintă, o altă incizie, efectuată, la o oarecare distanţă, de incizia principală. Se foloseşte, în scop
de drenaj, al unor abcese sau al unor cavităţi, cum sunt: toracele, abdomenul ş.a.
Drenajurile se fac, în scopuri diverse:
■ scurgerea puroiului sau secreţiilor;
■ spălaturi, ale cavităţilor;
■ pentru urmărirea proceselor evolutive, din interiorul cavităţilor, ca un "ochi" al chirurgului, în timpul evoluţiei
postoperatorii.
Drenajurile se fac, cu diverse mijloace:
■ tuburi de cauciuc sau de plastic, cu orificii laterale;
■ lame de cauciuc sau fire de setolină, pentru drenaje, mai puţin cantitative;
■ meşe de tifon, pentru tam-ponarea, unor zone în care hemoragia nu a putut fi stăpânită;
■ drenul Mikulicz, format din mai multe meşe puse într-un sac de tifon, în situaţii speciale, când trebuie tamponate
zone mai largi de ţesuturi;
■ drenajul închis numit Beclere pentru evitarea pneumotoraxului postoperator, la bolnavii cu tora-cotomie;
■ drenajul aspirativ, numit Re-don, folosit pentru cavităţi localizate în ţesuturi şi care au tendinţă atonă.
SUTURA sau cusătura reprezintă refacerea anatomică a straturilor incizate sau a plăgilor accidentale. Cicatrizarea
suplă şi rapidă este dependentă de sutura corectă, plan cu plan sau în straturi anatomice. Se realizează, cu ajutorul
unor ace, de forme diverse: lungi, curbe (Hage-dorn) în care se pun diverse fire de sutură. Firele de sutură sunt:
■ resorbabile - catgut, confecţionat din intestine de oaie, cu grosimi începând de la 000 (cele mai subţiri) către 0 şi
apoi numerotate de la 1 la 6, cele mai groase; mai rar, din coadă de şobolan;
■ neresorbabile, confecţionate din bumbac, relon, nylon, mătase, setolină, păr de cal; ele sunt dimensionate,
începând, cu cele groase, de la 1, către 10, cele mai subţiri.
Se mai pot folosi agrafele de metal, aliaje de argint, pentru sutura pielii.

1
Se pot folosi, agrafe speciale, pentru suturi vasculare (tantal).
Există aparate de sutură mecanică (Gudov) care scurtează timpul de sutură, de ex. în chirurgia vasculară sau a
grefelor de organe.
SUTURA CHIRURGICALA
- poate fi: dupa momentul efectuarii ei (primara- pana la 6 ore, primara intarziata
- 2-3 zile, secundara- mai mult de 7 zile), dupa respectarea planurilor anatomice ( plan cu plan, intr’un singur strat),
dupa continuitatea suturii( discontinua, continua), dupa natura materialului de sutura (cu fire resorbabile,cu fire
neresorbabile),dupa tehnica suturii (manuala- cu portac si ac, mecanica)
-Principiile suturii: respect regulilor de asepsie si antisepsie, hemostazariguroasa, buna vascularizatie a tesuturilor
saturate, afronarea corecta a marginilor plagilor, cunoasterea si respectarea anatomiei regiunii, evitareagesturilor
agresive, a unei suture in tensiune, sau ischemiei tesuturilor prin fireprea stranse
-Indicatii: refacerea tes si organelor lezate accidental sau sectionateintraoperator
-Contraindicatii: plagi infectate, plagi mai vechi de 6 ore, incizii facute pt efectcolectiilor purulente
MATERIALE PT SUTURA CHIRURGICALA
:-Instrumentar: ace curbe/drepte Hagerdon, traumatice sau atraumatice,aparate de sutura mecanica, portace
(Mathieu, Hegar..)-Fire pt sutura: resorbabile (pt suturile profunde, ale mucoaselor, muschilor,parenchim), catgut,
material sintetice, neresorbabile (pt sut aponevrozelor,tendoanelor, pielii; sunt de in, bumbac, matase, nylon), fire
metalice (pteventratii, evisceratii), agrafe Michel (pt plagi cutanate)
TEHNICI DE SUTURA CHIRURGICALA
-Tehnica suturii: I timp= afronarea, II timp= trecerea firului prin versantiiplagii, prin miscari repetate de pronatie si
supinatie, III timp= inodarea firului
1. sutura continua (Surjet): simpla sau cu fir impiedicat
2. sutura in bursa: pt infundarea unor bonturi
3. sutura pielii: sut capitonata
4. sutura musculara: cu fire in X sau U
5. sutura vasculara: eversanta, longitudinala, transversal sau circular6. sutura intestinala: in 2 planuri, sau cu fire
separate, sau surjet simplu.
CAUTERIZAREA reprezintă distrugerea ţesuturilor normale sau patologice, prin agenţi fizici sau chimici.
Procedeele sunt diferite:
■ termocauterul, foloseşte cauterizarea prin căldură, prin intermediul unei anse incandescente;
■ electrocauterul foloseşte electricitatea, pentru disocierea ţesuturilor sau arderea lor; bisturiul electric realizează,
odată cu incizia şi hemostaza vaselor mici, creând o barieră importantă, prin coagularea albuminelor, în operaţiile
septice sau oncologice; prin zlectrocoagulare se realizează hemostaza care înlătură catgutul necesar pentru ligaturi
şi scurtează mult, timpul operaţiei;
■ criocauterul utilizează cauterizarea prin frig; mai frecvent, folosită în dermatologie, sub formă de zăpadă
carbonică, prin utilizarea bioxidului de carbon şi a unor instalaţii speciale;
■ cauterizarea chimică utilizează acidul azotic, clorhidric sau nitratul de argint, sub formă de soluţii sau creioane
de nitrat, pentru extirparea unor mici tumorete sau cicatrici cheloide; în stomatologie, se foloseşte clorura de zinc;
■ Laser-ul este, tot mai frecvent folosit, în scop terapeutic, de investigaţii sau sub formă de bisturiu cu laser.
LASER-UL în medicină.
Lumina amplificată prin emisie stimulată a radiaţiei este cunoscută, sub numele de L.A.S.E.R. (Light Amplification
by Stimulated Emission of Radiation); este o undă electromagnetică care se poate propaga prin aer, corpuri lichide
şi corpuri solide.
Radiaţiile electromagnetice pot produce modificări, în interiorul atomilor, în sensul cedării sau primirii de energie.
Aceste schimburi de energie, dintre atomi şi radiaţiile electromagnetice, se fac, prin intermediul fotonilor. Energia
unui foton este condiţionată, de frecvenţa undei electromagnetice. Schimbul de fotoni, între unda electromagnetică
şi atomi, determină modificări, pe orbitele electronilor care se învârtesc, în jurul nucleului. Nucleul atomului este
alcătuit dintr-un număr de protoni care au sarcină pozitivă şi care sunt, în număr egal, cu cel al electronilor de pe
orbitele sale.prin emiterea unui foton, identic cu cel iniţial, având aceeaşi fază şi lungime de undă. Dacă, la intrare,

2
a existat un foton, la ieşire, vor fi doi. Când aceşti doi fotoni întâlnesc doi atomi excitaţi vor da naştere, la patru
fotoni, apoi la 16 ş.a. Acest fenomen, poartă numele "amplificare a luminii" de unde derivă şi denumirea de laser.
Fenomenul a fost descoperit de Einstein, în 1917. Prima aplicare în practică a laserului a avut loc, abia, în 1951 şi
este datorată lui C. H. Townes. Primul sistem laser a fost realizat de T. H. Maiman. Materialele din care se poate
emite lumina laser, sub - influenţa efectului fascicolelor excitante, pot fi diverse.
Laserele moderne sunt echipate cu cristale dopate în care atomii proprii sunt înlocuiţi cu atomi de altă natură. Spre
ex., cristale de aluminiu dopate cu ioni de crom. Alte laser-uri, folosesc substanţe lichide sau gazoase: C02, heliu-
neon, argon-cripton.
Laser-ul foloseşte instalaţii speciale pentru generarea şi amplificarea radiaţiilor electromagnetice, din domeniul
vizibil, bazate pe emisia stimulată a radiaţiei. Ele produc fascicole monocromatice paralele, foarte intense care
concentrează energia corespunzătoare unor temperaturi înalte, ce pot ajunge la zeci de mii de grade. Aceste
instalaţii sunt amplificatoare de radiaţii electromagnetice vizibile, foarte înguste şi intense care au mare
direcţivitate. Ele sunt utilizate în domenii variate, cum sunt, fizica nucleară, telecomunicaţiile, metalurgia şi
medicina.In România, laser-ul, cel mai întâlnit, utilizează bioxidul de carbon. El se foloseşte în oftalmologie,
neurochirurgie, dermatologie, ORL, stomatologie şi pătrunde, treptat şi în chirurgia generală. Fascicolul laser cu
direcţie rectilinie şi fixă este folosit în chirurgia de suprafaţă. Există şi aparate, mai sofisticate, care permit
utilizarea şi în chirurgia endocavitară.Puterea de acţiune a laserului este reglabilă. Se începe cu puterile mici care
se cresc, în funcţie de necesităţi, evitând, în acest fel distrugerile tisulare inutile. Laser-ul cu C02 emite raze, în
infraroşu. Bisturiul cu laser emite un fascu ol luminos care este absorbit, de apa din ţesuturi. Vaporizarea şi
coagularea ţesuturilor devin vizibile, la microscop (bisturiul laser, de microscop).
Fascicolul laser produce, asupra ţesutului viu, efecte termice, mecanice şifotochimice. Energia fotonică, absorbită
de ţesutul viu, este transformată, în căldură. La locul aplicării, căldura nu are decât un efect stimulator, al
metabolismului celular. Dar, la temperaturi de 70 grade C, începe coagularea proteinelor, fapt ce duce la hemostaza
vaselor sangvine mai mici, de 1 mm. Când temperatura ajunge la 100 grade, celula face explozie şi se evaporează.
Din fericire, acest efect este strict localizat, deoarece fascicolul laser are dimensiuni foarte mici. în acest fel,
bisturiul laser nu produce decât necroze foarte mici, incomparabil mai mici decât cele produse de bisturiul electric
sau de bisturiul metalic. Aceasta prezintă un avantaj net pentru procesul de cicatrizare postoperatorie. De
asemenea, procesul inflamator este minim şi, deci, şi durerea postoperatorie lipseşte, aproape cu desăvârşire.
La 400-500 grade C, celulele sunt distruse, prin carbonizare. De aci, indicaţia laserului în cazul distrugerilor de
tumori mari, inoperabile care produc diverse tulburări prin compresiune, ca un tratament paliativ.
Efectul mecanic devine intens, când laser-ul emite impulsuri ultrascurte, care produc, în plasma celulară,
temperaturi şi presiuni mari ce pot duce la distrugerea celulelor.
Efectulfotochimic se obţine prin injectarea, în organism, de produse fotosensibilizante care sunt captate,
preferenţial, de către celulele canceroase. In acest moment, celulele canceroase capătă o culoare deosebită faţă de
ţesuturile din jur, putând fi atacate, preferenţial.Puterea laser-ului constă în cantitatea de energie emisă şi durata
expunerii. O emisie, cu putere slabă dar cu o durată mai lungă de expunere, cifrată la câteva secunde, produce
coagularea proteinelor şi hemostaza vasculară. Dar, căldura care se degajă se propagă la ţesuturile vecine pe care le
poate leza. în schimb, o emisie foarte puternică dar cu o durată foarte scurtă, evită acest neajuns, localizându-se
numai la nivelul celulelor care trebuie să fie tratate.
Operaţiile cu laser se fac, sub anestezie. Terapia cu laser se extinde, din ce în ce mai mult, în numeroase
specialităţi medicale. Astfel, investigaţiile de fineţe, pentru traumatisme, care nu pot fi vizibile, prin alte mijloace,
se pot evidenţia, cu ajutorul laser-ului.
Datorită efectelor nocive, asupra ţesuturilor oculare, atât medicul cât şi bolnavul, se protejează, cu ochelari speciali.
Instrumentarul folosit trebuie să fie mat, pentru a evita reflectarea fascicolelor laser. Se evită halogenii şi oxigenul
concentrat care pot să provoace accidente.
Avantajele, utilizării laser-ului, sunt numeroase:
■ prin coagularea rapidă, asigură o chirurgie nesângerândă;
■ prin traumatismele minime, ale bisturiului laser, cicatrizarea este rapidă, putând permite externarea bolnavului,
după 24-48 ore de la operaţie;

3
■ inflamaţia plăgilor şi durerea postoperatorie sunt minime;
■ se reduc cheltuielile, pentru tratamentul postoperator;
■ se obţin recuperări şi reinserţii sociale, mai rapide, ale bolnavului.
Ingrijirea pacientului chirurgical
Problema pacientului
Constipaţie
Deshidratare
Diaree
Anxietate
Durere
Alterarea tegumentelor şi mucoaselor
Disfagie
Diagnostice nursing
Devalorizare
Intoleranţă la activităţi
Deficit nutriţional legat de incapacitatea de a digera sau a absorbi alimentele
Deficit de auto îngrijire
Perturbarea stimei de sine
Alterare imaginii corporale
Refuzul de a urma dieta
Alimentaţie inadecvată prin deficit
Obiective(SPIRO)
Pacientul să fie echilibrat nutriţional
Pacientul să dobândească cunoştinţe despre cum să se îngrijească
Acceptarea imaginii corporale
Intervenţii autonome
Educaţie sanitară
Comunicare
Hidratare
Alimentare
Igienă
Mobilizare profilaxie
Interventii delegate
Pregătirea pentru investigaţii şi analize
Pregătirea preoperatorie
Îngrijiri postoperatorii
Administrarea tratamentului general şi local
Evaluare
Manifestări de dependenţă absente sau ameliorate
Pacientul echilibrat nutriţional
Pregătirea pacientului pentru investigaţii şi analize
Pacientul îşi acceptă imaginea corporală
Pacientul se alimentează singur
Pacientul se alimentează corespunzător atât cantitativ cât şi calitativ
Pacientul prezintă tegumente intacte