Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

" Nicolae Testemiţanu"

Catedra de Medicina Interna nr. 1

Fisa de observaţie clinică

Şeful catedrei: Doctor habilitat în medicină, profesor

universitar Victor BOTNARU
Conducătorul grupei: Ilie Arapan

Curator: Modringa Marina gr. 1431

Bolnavul: Gherman Alexandr Nicolai

Chişinău 2018
1
 I. DATE GENERALE

Numele si prenumele: Gherman Alexandr Nicolai

Virsta: 75 ani
Data naşterii: 21 martie 1943
Sexul: Masculin
Domiciliu: orasul Singerei, Bilicenii Noi
Locul de munca: pensionar
Data internării: 10.05.2018
Diagnosticul de trimitere: Boala Pulmonara Obstructiva cronica
Diagnosticul clinic :

II. ANAMNEZA
Acuzele la internare:
 Tuse – muco-purulenta in cantitate de aproximativ 50ml in zi;
 Dispnee – progresiva , cu accentuare la efort fizic minim;
 Subfebrilitate– 37.50 ;
 Slabiciune generala.
III. ISTORICUL BOLII

Debutul bolii :
Debuteaza din copilarie prin Pneumonii repetate, cu tratament ambulatoriu si in stationar
la locul de trai. In 2007 si 2014 s-a tratat in IFC cu BPOC, in ianuarie 2018 s-a tratat in
spitalul raional cu exacerbarea BPOC-ului
Ce tratament a urmat:
Antibiotice , antipiretice , lavaj bronsic cu drenaj si antibiotico-terapie locala.

IV. ANTECEDENTELE PERSONALE

 Date biografice : nascut pe 12 august 1957 , in oasul Ungheni

 Dezvoltare : dezvoltare normala
 Conditiile de munca si de trai: a lucrat 15 ani la fabrica de covoare, actualmente de 5
ani lucreaza ca constructor la moscova fiind expus noxelor profesionale.
 Alimentatia : variata, bogata in fructe si legume .
 Antecedente patologice: nu amai fost internat in spital si nici nu a suferit alte
patologii.
2
  Antecedente eredo-colaterale : in familia sa rude cu patologii pulmonare nu se atesta.
Anamneza alergologică : Alergie la medicamente, vaccinuri, alimente, polen, alţi
alergeni neagă.
 Deprinderi dăunătoare : nu fumeaza , droguri nu consuma, alcool consuma moderat.

V. E X A M E N U L OBIECTIV

Inspectia generala

 Starea generala : de gravitate medie

 Starea de conştiinţă : clara
 Facies : obisnuita
 Pozitia bolnavului : activa
 Tipul constitutional: normostenic
 Starea de nutritie : normala
 Tegumentele : curate, de culoare roz-pala
 Musculatura : Muşchii sînt dezvoltaţi satisfacator , tonusul este moderat , puterea
muşchilor satisfacatoare , senzaţii dureroase lipsesc.
 Ganglionii limfatici : Ganglionii limfatici ( sternocleidomastoidieni, supraclaviculari,
infraclaviculari, axilari ) palpator nu se determină
 Sistemul osteo-articular : oasele sînt proporţionale, fără deformaţii, percutor puncte
dureroase nu se determină. În articulaţii mobilitatea deplină, fără dureri; deformaţii,
crepitaţii nu se determină.

Inspectia pe sisteme:

Aparatul respirator

Inspectia. Ambele hemitorace participa normal in actul de respiratie, modificari semnificative

vizibile nu sunt prezente. Respiratie superficiala.

Palparea. Freamat vocal accentuat pe cimpul pulmonar drept , lobul superior.

Percutia. Sunet mat(matitate fixa) pe cimpul pulmonar drept , lobul superior, inconjurat de o
zona de sub matitate.
Auscultatia. Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept,
lobul superior.
Raluri sibilante slab pronuntate pe stinga, lobul superior.

3
Aparatul cardiovascular

Acuzele: Pacientul nu prezinta acuze care ar semnala afectarea sistemului cardiovascular.

Inspectie: Regiunea precordiala nu prezinta modificari patologice. Pulsatii patologice la
nivelul vaselor gitului (aa. carotide, vv. jugulare) nu se identifica.
Palpare: Socul apexian este situat cu 1cm medial de linia medioclaviculara stinga in spatiul V
intercostal, latimea 2 cm.Freamatul catar sistolic, diastolic, socul cardiac nu se depisteaza.
Pulsul – 78/min.
Percutie: Limitele matitatii relative a cordului fara modificari.
Auscultatie: Zgomotele cardiace I si II in focarele de auscultatie mitral, aortic, pulmonar si
tricuspidian sunt ritmice.TA = 120/80 mm col. Hg.

Aparatul digestiv

La momentul examinării bolnavul nu prezintă acuze. Dureri în epigastru, fenomenele

dispeptice, greţurile, voma sunt absente. Apetitul este normal, uneori diminuat. După spusele
bolnavului în ultima perioadă a avut pierderi ponderale.
Deglutiţia este liberă, indoloră. Semnele hemoragiei gastro-intestinale lipsesc. Scaunul
fără particularităţi.

Aparatul urogenital

Acuze absente. Edemele superioare sau durerile în regiunea lombară lipsesc. Micţiunile
sunt libere, indolore. Frecvenţa urinării: 3-4 ori/zi. Diureza în 24 ore: 1,2 l. Culoarea urinei –
galben-deschis.

Glande endocrine

Modificari functionale sau obiective din partea glandelor endocrine nu se atesta.

Sistemul nervos

Conştiinţa este clară, dispoziţia echilibrată. Somnul nu este profund, din cauza dispneei.
Acuză cefalee uneori. Mişcările membrelor sunt bine coordonate.

Parestezii, anestezii, senzaţii de răcire a membrelor nu pezintă.

Sensibilitatea tactilă, dureroasă, de temperatură - prezente şi nemodificate. Văzul, auzul,
mirosul, vorbirea - fără patologie.

4
 VI. D I A G N O S T I C D E PROBABILITATE
In baza urmatoarelor date:
 Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
 Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
 Febra – 390C, persistenta.
 Dureri – in hemitoracele drept
 Scadere ponderala- 10kg in 7 zile

 Sist. Respirator : respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet

mat(matitate fixa), Murmur vezicular diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul
pulmonar drept, lobul superior.

Concluzie: Devine posibil a presupune un sindrom de condensare pulmonara , cu

impregnare infectioasa.

VII. INVESTIGATII DE LABORATOR

ŞI INSTRUMENTALE

1.Analiza sputei pentru BAAR prin bacterioscopie 14.08.2011

Prima proba BAAR: negativa

A doua proba BAAR: negativa
A treia proba BAAR: negativa

Concluzie: Pacientul nu sufera de tuberculoza

2. Sputocultura :

In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.

2.Examenul radiologic. Radiograma (fata + profil)

Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o zona de opacitate

omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab pronuntat, localizata
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .

5
Concluzie : imaginea radiologica defineste un abces, in stadiul incipient de drenare.

3.Analiza generala a singelui 14.08.2011

rezultatele norma
Hemoglobina: 140 g/l 130-160 g/l
Eritrocitele: 3.9 x 1012 /l 4-5 x 1012 /l
Indicele cromatic: 1.05 0,85-1,05
Leucocitele: 20 x 109 /l 4-9 x109 /l
Nesegmentate: 8% 1-6%
Segmentate: 65 % 47-72%
Eozinofile: 2% 1-5%
Basofile: 1% 0-1%
Limfocite: 20% 19-37%
Monocite: 4% 3-11%
VSH: 51 mm/h 2-10 mm/h

Concluzie: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei leucocitare. VSH

marit.

4.Analiza generala a urinei 14.08.2011

rezultatele norma
Cantitatea: 60ml
Culoare: galbena-deschisa galbena-deschisa
Densitatea: 1011 1008-10026
Reactia: acida ph 4,5-7
Proteine: absente absente sau unice
(25-75mg/jour)
Glucoza: absenta absenta
Epiteliu de tranzitie: 1-2 c/v <5 c/v
Leucocite: 0-1 c/v 0-5 c/v
Eritrocite: absente 0-3 c/v

Concluzie: analiza de urina este in limitele normei.

5.Analiza biochimica a singelui 14.08.2011

rezultatele norma
Bilirubine: 10 mkmol/l 4,0-20,0 mkmol/l
ALAT: 41,8 UI 5-40 UI
ASAT: 32,6 UI 5-55 UI
Glucoza : 3.9mmol/l 3.5-5.5 mmol/l
6
 Fibrinogenul: 5.5 g/l 2-4 g/l
LDH 400 U/I 208-378 U/I
Proteina C Reactiva prezenta lipseste

Concluzie:
ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de impregnare infectioasa.
Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a unui prioces
inflamator acut.

6. Fibrobonhoscopia(FBS):

Mucoasa cu atrofie si hiperemie. Sputa mucopurulenta, viscoasa .

Concluzie : Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

VIII. DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL

Diagnosticul diferential cu :
1. Tuberculoza pulmonara cavitara
2. Chistul hidatic suprainfectat
3. Cancerul bronhopulmonar

IX. DIAGNOSTIC CLINIC

Avind la baza urmatoarele date:

- Acuze la internare:
 Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
 Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
 Febra – 390C, persistenta.
 Dureri – in hemitoracele drept
 Scadere ponderala- 10kg in 7 zile

- Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee
, slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .

7
 - Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular
diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior.

- Rezultatele investigatiilor paraclinice:

Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

Am stabilit urmatorul diagnostic:

Abces pulmonar primar.

Diagnosticul clinic:
Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat pe cimpul pulmonar
drept , lobul superior .

Complicatii:
Fara complicatii.

Boli asociate:
Lipsa bolilor asociate.

X. TRATAMENTUL

I. Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
II. Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore

8
III. Expectorante:
- Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
-
IV. Consumul mare de lichide

V. Drenajul postural

VI. In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia

VII. Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi

XI. Jurnal

9
 XII. Epicriza

Patinciuc Ion Gheorghe, 54 ani, domiciliata in orasul Ungheni

Locul de munca: muncitor temporar la Moscova
Data internării: 13.08.11
Acuze la internare:
 Tuse – preponderent seara, mucopurulenta , fetida, de culoare intunecata in
cantitati mici.
 Dispnee – mixta , cu accentuare la efort mediu.
 Febra – 390C, persistenta.
 Dureri – in hemitoracele drept
 Scadere ponderala- 10kg in 7 zile
Date anamnestice :
Debuteaza pe 15 august 2011 prin accese de tuse seaca citeva zile , urmata de tuse
productive in cantitati mici. Bolnavul prezenta dispnee progresiva mixta, febra 390C , cefalee
, slabiciune generala.
Evolutie insidioasa cu febra persistenta 38,50c , tusa productiva , dispnee mixta la efort.
Pierdere ponderala .
Datele examenului obiectiv ale aparatului respirator:
Respiratie superficiala, Freamat vocal accentuat, Sunet mat(matitate fixa), Murmur vezicular
diminuat, suflu tubar patologic pe cimpul pulmonar drept, lobul superior.
Rezultatele investigatiilor paraclinice:
Proba BAAR: negativa
Examenul radiologic: Pe radiograma cutiei toracice din profil postero-anterior determinam o
zona de opacitate omogena, de intensitate costala , bine delimitata, cu nivel hidroaeric slab
pronuntat, localizata pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
Analiza biochimica a singelui: ALAT-ul marit indica afectarea ficatului din sindromul de
impregnare infectioasa. Fibrinogenul, LDH, Proteina C reactina marite sunt marcheri a
unui prioces inflamator acut.
Analiza generala a singelui: Anemie si leucocitoza, cu deviere spre stinga a formulei
leucocitare. VSH marit.
Sputocultura : In sputa a fost depistat: polinucleare, fibre elastice, flora baceriana polimorfa.
Fibrobonhoscopia(FBS): Endobronsita atrofica, endobronsita catarala grad I.

Diagnosticul clinic: Abces pulmonar primar, in faza incipienta de drenaj bronsic, localizat
pe cimpul pulmonar drept , lobul superior .
TRATAMENTUL:
Antibioticoterapia:
- Clindamicina 600 mg i.v. la fiecare 6-8 ore
Bronhodilatatoare :
- Ipratropiu bromid 80-240 μg (2-6 pufuri ) la fiecare 6 ore
Expectorante:
10
 - Sirop expectorant Biofarm (3-5 linguri/zi)
Consumul mare de lichide
Drenajul postural
In caz de drenaj insuficient - Bronhoaspiratia
Alimentaţie - biologic echilibrată, în 4 - 5 prize pe zi

Dinamica pozitiva la 4 zi de la internare , cu micsiorarea opacitatii , scaderea febrei , si stare

generala buna.

Recomandări:
 Respectarea unui regim alimentar adecvat
 Excluderea emoţiilor negative şi surmenajului

XIII. PROGNOSTIC

Pronostic favorabil , cu restabilirea in scurt timp a capacitatii de munca cu conditia

respectării regimului alimentar, evitarea supraefortului fizic şi psiho-emotional.

11