Dispozitivele

infraglotice
Gestionarea căilor respiratorii implică mult mai
mult decât o simplă competență cu tehnici de
intubare traheală. Există mai multe tehnici
infraglottice disponibile și metoda aleasă depinde
de accesibilitatea echipamentului, de nivelul de
pregătire a personalului medical cit și boala
specifică a pacientului. Intubația endotraheală
este cel mai frecvent efectuată prin laringoscopie
directă. Atât EasyTube, cât și Combitube servesc ca
si căi respiratorii infraglottice. Vârful EasyTube
seamănă cu cel al unui tub endotraheal, în timp
ce Combitube este mult mai voluminos.
Combitube este un dispozitiv cu lumină
dublă proiectat pentru utilizare în situații de
urgență și căi respiratorii dificile. Acesta
poate fi inserat fără a fi nevoie de vizualizare
în orofaringe și, de obicei, intră în esofag.
Are o manșetă distală, gonflabilă, cu volum
mic, și o manșetă proximală mai mare,
concepută pentru a închide oro-
nazofaringele.
Dacă tubul a intrat în trahee, ventilația se
realizează prin lumenul distal ca și cu un
ETT standard. În mod obișnuit, dispozitivul
intră în esofag și ventilația este realizată prin
mai multe orificii proximale situate deasupra
manșetei distal. În ultimul caz, manșetele
proximale și distal trebuie umflate pentru a
preveni scăparea aerului prin esofag sau
înapoi din oro-nazofaringe.
Combitube a fost utilizat eficient în
resuscitarea cardiopulmonară. A fost utilizată
cu succes în cazul pacienților cu căi aeriene
dificile, secundare la arsuri faciale severe,
traumatisme, sângerări ale căilor aeriene
superioare și vărsături în care a existat o
incapacitate de a vizualiza corzile vocale.
Acesta poate fi utilizat la pacienții a căror
coloană vertebrală cervicală a fost imobilizată
cu un guler rigid.
Combitube poate fi utilizat numai la populația
adultă deoarece nu sunt disponibile mărimi
pediatrice. Complicațiile combitubei includ o
incidență crescută a durerilor în gât, disfagiei
și hematomului căilor respiratorii superioare în
comparație cu intubația endotraheală.
Ruptura esofagiană este o complicație rară.
Boala esofagiană cunoscută este o
contraindicare a utilizării Combitubei. Aceste
complicații pot fi prevenite parțial prin evitarea
supra-inflației manșoanelor distal și proximal .
Comparativ cu intubarea cu un tub endotraheal
sub laringoscopie directă, Combitube exercita
un răspuns hemodinamic de stres mai
pronunțat. Deși este posibilă menținerea unei
căi respiratorii cu Combitube, intubația
endotraheală este metoda preferată pentru
securizarea definitivă a căilor respiratorii. Fie
calea orală sau nazală poate fi utilizată pentru
schimbul de căi respiratorii ghidate prin fibră
optică.
 Intubatia endotraheala
DEFINIŢIE: introducerea unei sonde de
intubaţie în trahee.
INDICATII: - stopul respirator;
- anestezia generală (cu intubaţie
traheală);
- insuficienţa respiratorie acută.
CONTRAINDICAŢII: - intubaţia nasotraheală
- fractura de bază de craniu cu fistulă LCR;
- epistaxis;
- tulburări de coagulare
- deformaţii nasale;
- stop cardiorespirator.
PREGĂTIRE: - pacient: 9 pacient à jeune
(intubaţie programată): în decubit dorsal pe un
plan rigid, câmp rulat sub umeri, uşoară
hiperextensie a capului, prognaţia mandibulei; se
cateterizează o venă periferică (pentru sedo-
anestezie la pacientul conştient); oxigenoterapie
pe masca facială cu/fără introducerea unei pipe
Guedel.
Materiale: - laringoscop cu lama adecvată
vârstei;
- 3 mărimi diferite sonde de intubaţie
cu/sau fără balonaş
-seringa 10 ml (pentru balonaş);
-sursa de O2, balon de ventilaţie şi tub
de conexiune;
-mască facială;
- pipa Guedel;
-dispozitiv şi sonde de aspiraţie;
- mandren (pentru intubaţia dificilă
- pensa Magill (obligatoriu în intubaţia nazo-
traheală);
- xilină 4%
- spray (anestezia corzilor vocale), vasoconstrictor
nazal (picături) în intubaţia nazo-traheală,
benzodiazepină, atropină, relaxant muscular la
indicaţia medicului;
- 2 benzi leucoplast sau material de fixare;
- echipament de monitorizare şi resuscitare.
MANEVRA: ƒ cu mâna stângă se introduce lama
de laringoscop în cavitatea bucală prin comisura
dreaptă, aspirând eventualele secreţii şi încălecând
limba pentru vizualizarea orificiul glotic şi corzile
vocale; ƒanestezia corzilor vocale cu xilină 4%; ƒ se
intubează în timp ce ajutorul efectuează manevra
Sellick (presiune digitală pe faţa anterioară a
traheei la nivelul cartilajului cricoid); ƒcu mâna
dreaptă se trece sonda de intubaţie prin orificiul
glotic până în trahee, balonaşul depăşind corzile
vocale; ƒ
Ataşează la sursa de O2, se verifică poziţia
sondei (murmur vezicular simetric bilateral); ƒse
umflă balonaşul, se fixează cu leucoplast şi se
introduce în cavitatea bucală o pipă Guedel; ƒla
intubaţia nazo-traheală sonda se introduce printr-
o fosă nazală, dirijând-o către trahee cu ajutorul
pensei Magill.
COMPLICAŢII: -¾ laringospasm;
-¾ edem glotic;
-¾ leziuni părţi moi, muguri dentari, dinţi;
-¾ vărsătură şi aspiraţie pulmonară (sindrom
Mendelson);
-¾ leziuni de decubit (intubaţie prelungită -
stenoză traheală, leziune aripă nazală, paralizie
corzi vocale).
Traheostomia reprezintă scurtcircuitarea căilor
respiratorii superioare (supratraheale) cu ajutorul
unei canule speciale introdusă în trahee printr-o
“stomă” creată chirurgical, pentru a realiza o
comunicare între cavitatea Traheală şi aerul
atmosferic, permiţând astfel ventilaţia.
Traheostomia reprezintă tratamentul chirurgical în
urgenţă al disfuncţiei ventilatorii acute (prin
obstrucţia căilor respiratorii superioare) sau se
efectuează cu indicaţii bine precizate într-o serie de
afecţiuni care necesită restabilirea unei ventilaţii
Prin această derivaţie orificiul glotic (care
realizează gradientul presional din cavitatea
traheală) este scurtcircuitat, presiunea intratraheală
din timpul inspirului devenind egală cu cea din
expir şi, implicit, gradientul presiunii intrapleurale
din timpul celor 2 faze (inspir, expir) este pensat.
De asemenea scurtcircuitarea căilor respiratorii
superioare determină reducerea semnificativă a
spaţiului mort inducând creşterea presiunii parţiale
a oxigenului în aerul alveolar.
Indicaţiile traheostomiei
A. Obstrucţia căilor respiratorii superioare (CRS)
din cursul:
B. Afecţiuni traheo-bronşice:
C. Afecţiuni toraco şi pleuro-pulmonare
D. Afecţiuni cranio-cerebrale şi vertebrale însoţite
de comă
E. Afecţiuni neurologice care afectează ventilaţia
F. Traheostomia ca indicaţie anestezică
Traheostomia
1. Bolnavul se află pe masa de operaţie în decubitus dorsal, cu
capul în hiperextensie, după aseptizarea tegumentelor regiunii
se separă câmpul operator; în paralel se montează o perfuzie
cu ser fiziologic pentru a avea accesul la o venă asigurat.
2. Anestezia de preferat (atunci când este posibil) este
anestezia generală cu intubaţie orotraheală; când aceasta este
contraindicată sau nu se poate efectua se practică anestezia
locoregională cu xilină 1%.
3. După reperarea palpatorie a cartilajului cricoid (cu indexul
mâinii stângi, memţinând laringele între police şi medius) se
execută incizia mediană (verticală) a tegumentelor pe o
lungime de aproximativ 6 cm între cartilajul cricoid şi incizura
suprasternală.
4. Incizia ţesutului celular subcutanat şi a muşchiului pielos al
gâtului,concomitent cu efectuarea hemostazei incizia mediană
a aponevrozei cervicale superficiale şi mijlocii, printre muşchii
sternocleidohidian şi sternotiroidian.
5. Se expune istmul tiroidian îndepărtând cu
depărtătoarele Farabeuf marginile planurilor
incizate şi se secţionează între două pense
hemostatice (Kocher) după secţiunea între ligaturi
a arcadelor vasculare supraistmică şi subistmică
6. Expunerea feţei anterioare a traheei prin
decolarea istmului tiroidian corespunzător inelelor
2-3-4 traheale. Se aplică un fir de reper trecut prin
al doilea inel traheal, cu ajutorul căruia se
execută o tracţiune uşoară a traheei,
manevră care facilitează incizia orizontală a
peretelui anterior traheal între al doilea şi al treilea
inel traheal.
Se trece al doilea fir de reper prin al treilea inel
traheal, expunându-se (prin tracţiunea uşoară a
firelor de reper) breşa traheală creată chirurgical.
7. Dacă bolnavul a fost intubat, se retrage tubul
endotraheal până când vârful acestuia ajunge
deasupra breşei (la nivelul cartilagului cricoid),
manevră care permite aspiraţia secreţiilor şi eventual
a sângelui din trahee şi apoi introducerea canulei de
traheostomie prin mişcări blânde de rotaţie şi
împingere progresivă prin breşa traheală. Canula
este orientată iniţial cu concavitatea spre operator
apoi după depăşirea breşei traheale, canula este
rotită cu concavitatea ventro-caudal, în plan median;
Balonul se dezumflă şi se reumflă la fiecare 2 ore
pentru a preveni leziunile mucoasei traheei.
8. Refacerea anatomică a planurilor (incizate) ale
regiunii subtiroidiene având grijă ca sutura
cutanată să permită drenajul secreţiilor şi eventual
al aerului,prin trecerea firelor la intervale mai mari.
9. Pansamentul plăgii lasă orificiul extern al canulei
liber, canula fiind fixată fie la piele (cu ajutorul a
2-3 fire) fie cu o meşă în jurul gâtului; se asigură
umidifierea aerului inspirat cu ajutorul unui strat de
tifon umed.