Structura posibilă a unui plan de intervenție

Partea 1 si 2 a planului
Numele elevului Evtl. etapele anterioare ale dezvoltării
______________________________ Stimulare timpurie__________________

Data nașterii____________________ Grădiniță_________________________

Altele____________________________

Adresa Instituția actuală/Școala

Școala___________________________

Tel. __________ Mobil_____________ Grupa/Clasa______________________

Apel în caz de urgență_____________ Diriginte__________________________

Diagnostic_________________________________________________________
__________________________________________________________________

Data extrasului medical________________

Psihiatrul pentru copii și adolescenți______________________________________

Medicamente (cauza, denumirea, dozarea)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Medicul curant
Medicul de familie (Nume, adresă, telefon)_________________________________
___________________________________________________________________
Medicul specialist (Nume, adresă, telefon)_________________________________
___________________________________________________________________

Starea sănătății
Bolile actuale sau anumite riscuri pentru sănătate

___________________________________________________________________
Alergii cunoscute (produse alimentare, medicamente etc.)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Măsuri terapeutice și de stimulare

Măsuri terapeutice / de stimulare anterioare
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Măsurile actuale de stimulare (formă și volum)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Rezultatele măsurilor de stimulare

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Serviciile utilizate (Oficiul pentru Minori, etc.)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Alimentația
Intoleranță la produse alimentare
___________________________________________________________________

Obiceiuri alimentare
___________________________________________________________________

Prelucrarea percepțiilor
Ce caracteristici are copilul Dvs. în domeniul

Văzului_____________________________________________________________
___________________________________________________________________

Auzului_____________________________________________________________
___________________________________________________________________

Tactil (pasiv, activ)____________________________________________________

___________________________________________________________________

Mirosului/gustului_____________________________________________________
___________________________________________________________________

Starea emoțională
Sunt vizibile zilnic stările de anxietate?
__________________________________________________________________

Dacă da, ce declanșează aceste stări?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Bucurii/Fericire/ Interese deosebite

De ce anume se bucură în mod deosebit copilul Dvs.? (De ex. evenimente, muzică, animale, jocuri,
mâncare/băutură etc.)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Ce îl ajută pe copilul Dvs. să se simtă bine? (De ex. ritualuri, obiecte, „însoțitori” pentru distragerea
atenției)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

De ce are nevoie copilul Dvs. pentru a reveni la starea de liniște?

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Alte obiceiuri și interese deosebite ale copilului.

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Comportament repetitiv
(De ex. ticuri, stereotipii)
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Comportamentul în grup (Interacțiuni sociale)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Comunicare/Limbaj
Vorbire activă/ înțelegerea limbajului
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Respectiv comunicare susținută (gesturi, simboluri, mijloace electronice auxiliare)

___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

Abilități cotidiene
De ex. traversarea străzii, afară/ în casă, în situații deosebite, utilizarea aparatelor, îmbrăcat, igienă
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________