Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
FACULTATEA DE MEDICINĂ
SECŢIA ASISTENŢĂ MEDICALĂ
Îngrijirea bolnavului
cu
ULCER GASTRO-DUODENAL
- 2009 -
1
2
CUPRINS
pag.
MOTIVAŢIE ………………………………………………………………... 6
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL ……………………………………… 7
Definiţie 7
1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI ... 7
a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului 7
b) Structura stomacului şi duodenului 8
c) Fiziologia secreţie gastrice 11
2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………… 13
a) Cauze genetice 13
b) Regimul alimentar 13
c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat 14
d) Stresul 15
e) Helicobacter Pylori (H.P.) 15
f) Medicamentele 16
3. PATOGENIE ………………………………..…………………………… 17
a) Intensificarea factorilor de agresiune 17
b) Diminuarea factorilor de apărare 20
c) Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice 21
d) Teorii patogenice 21
e) Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi
fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal 22
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ …………………………………………… 23
a) Localizare 23
b) Evoluţie 24
c) Ulcerul acut 24
d) Ulcerul cronic 25
e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal 26
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ ….. 27
a) Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene 27
b) Ulcerele gastrice 27
c) Ulcerele duodenale 28
d) Ulcerul postoperator 28
e) Ulcerul diverticulului Meckel 28
f) Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale 28
g) Forme anatomo-clinice particulare 28
6. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………... 29
a) Durerea 29
b) Vărsăturile 31
c) Hemoragia 32
d) Pirozis-ul 32
e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de
tranzit 32
3
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC ……………………………………… 33
a) Examenul obiectiv 33
b) Examene Paraclinice 33
c) Diagnostic pozitiv 37
d) Diagnostic diferenţial 37
8. EVOLUŢIE ………………………………………………………………. 39
9. COMPLICAŢII ………………………………………………………….. 39
a) Perforaţia 39
b) Hemoragia 40
c) Stenoza 40
d) Malignizare 41
10. PRICIPII DE TRATAMENT ……………………….………………… 42
a) Tratamentul profilactic 42
b) Tratamentul medicamentos 42
c) Tratamentul chirurgical 47
d) Tratamentul hidromineral 47
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL ……………………………………………………… 48
a) Regimul alimentar 48
b) Regimul igieno-dietetic 49
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR ………………… 50
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRO-
DUODENAL …………………………………………………………. 51
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 52
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 78
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 103
III. CONCLUZII …………………………………………………………... 133
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………….. 134
4
MOTTO:
HIPOCRATE
MOTIVAŢIE
5
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL
Definiţie
Ulcerul gastro-duodenal este o lipsă de substanţă care poate afecta toate
straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de acţiunea unor factori
agresivi pe fondul scăderii influenţei unor factori de apărare prezenţi la nivelul
mucoasei gastro-duodenale.
Structura duodenului
În structura duodenului intră cele patru tunici caracteristice ale
organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica
musculară, tunica submucoasă, tunica mucoasă.
Tunica seroasă sau peritoneul duodenului este dublată de un strat
subseros iar prima jumătate a porţiunii superioare este învelită în
întregime de peritoneu restul duodenului fiind extraperitoneal.
Tunica musculară prin mişcările pe care le efectuează pereţii
intestinului se asigură contactul intim şi amestecarea chimului cu
8
sucurile intestinale precum şi progresiunea acestei mase pe lungul
traiect al canalului digestiv, reprezentând aparatul motor activ al
intestinului subţire respectiv al duodenului. Tunica este alcătuită din
două straturi musculare netede: unul exterior format din fibre
longitudinale şi unul intern format din fibre circulare.
Tunica submucoasă are în constituţia sa glande duodenale
Brunner ce constituie caracterul histologic esenţial al duodenului
secreţia lor este continuă – mucoidă şi alcalină.
Tunica mucoasă prezintă nişte cute transversale numite valvule
conivente Kerkring ce lipsesc în prima porţiune a duodenului şi apar
în porţiunea descendentă iar rolul lor este să mărească suprafaţa de
absorbţie a intestinului. În afară de aceste plice circulare mucoasa
mai prezintă şi alte elemente de mare importanţă funcţională –
vilozităţile intestinale. Vilozităţile sunt formaţiuni ale mucoasei
adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie a intestinului
subţire. Vilozitatea intestinală este formată dintr-un strat epitelial la
exterior şi corionul la interior. În corion se află o arteriolă care dă
numeroase capilare ce alcătuiesc o reţea ce căptuşeşte epiteliul. Din
reţeaua capilară arterială se formează o venulă ce coboară de la vârful
vilozităţii la baza ei. În axul vilozităţii se găseşte chiliferul central,
un capilar limfatic. Vilozitatea intestinală reprezintă unitatea
morfofuncţională a aparatului de absorbţie intestinal. Printre
vilozităţi se află şi glande intestinale sau criptele lui Lieberkühn.
9
Faza cefalica
Secreţia începe înainte ca alimentele să fi ajuns în stomac şi se
realizează prin mecanisme nervoase şi durează 30-45 minute.
10
Fig.2 - Structura stomacului şi duodenului / ulcerul
11
2. ETIOLOG IE
a) Cauze genetice
Se observă numeroase cauze de „ulcer familial” ceea ce ridică
problema factorului genetic, prezenţa acestuia în etiopatogenia
ulcerului fiind argumentată de agregarea familială, prezenţa ulcerului
la gemeni şi existenţa unor markeri genetici.
Agregarea familială este atestată de un număr mare de bolnavi cu
ulcer care au istoric familial, ponderea fiind de 20-40%, iar frecvenţa
ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor
de ulcer decât la lotul de control.
Prezenţa ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoţi faţă de
35,7% la dizigoţi pledează pentru existenţa factorilor genetici în
etiopatogenia unor ulcere.
Transmiterea genetică este atestată şi de o asociere între o
trăsătură stabilită ca fiind de natură genetică (marker genetic), cu
locus genetic bine definit şi prevalenţa afecţiunii la grupul
populaţional în cauză; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin
0 o creştere a frecvenţei ulcerului duodenal. Jumătate din indivizii
care nu secretă antigenul de grup sanguin în salivă şi sucul gastric au
ulcer duodenal.
Ulcerele cu caracter familial au o serie de particularităţi care le
diferenţiază de ulcerele fără caracter familial: apar la vârste mai
tinere, se vindecă mai greu, au rată majoră de recidive, dau un mare
procent de complicaţii.
13
- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se întâlneşte la
aproximativ 10-30% dintre ei.
15
3. PATOG ENIE
Hipersecreţia de pepsină
Puterea agresivă a secreţiei acide se exercită prin pepsină,
enzimă proteolitică al cărui pH optim pentru activitate este de 2-3,3
şi care este inhibată la un pH de 5. În ulcerul gastro-duodenal din
16
cele şapte forme de pepsină cunoscute este crescută pepsina 1, ea
fiind cea mai agresivă formă de pepsină şi cu cea mai mare activitate
mucolitică. Hipersecreţia de pepsină 1 creşte riscul ulcerului gastro-
duodenal la 5,6% şi constituie un marker genetic cu transmitere
autozomal dominantă ce se exprimă prin hiperaciditate.
17
Fig.4 – Acţiunea Helicobacter Pylori
Factorul psihic
Apariţia ulcerului în crizele emoţionale sau agravarea unui ulcer
în aceleaşi condiţii, este un fapt bine stabilit. S-a observat că
hipersecreţia de acid clorhidric şi pepsină creşte semnificativ în
perioadele de furie, supărare, enervare în timp ce frica, nesiguranţa,
teama, au un efect inhibitor al secreţiei clorhidropeptice.
18
b)Diminuarea factorilor de apărare
Apărarea mucoasei gastrice şi duodenale faţă de factorii agresivi
reprezintă rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip
fiziologic şi anatomic care reuşesc să apere mucoasa de agresivitatea
unei soluţii de acid clorhidric secretate în concentraţii capabile să
corodeze chiar şi zincul. Factorii anatomici şi fiziologici de apărare
ai mucoasei gastro-duodenale sunt următorii:
Factorii preepiteliali sau prima linie de apărare – bariera
mucobicarbonică. Mucusul care se găseşte sub forma unui strat care
aderă puternic de membrana apicală a celulelor epiteliale împiedică
acţiunea pepsinei asupra celulelor gastrice.
Factorii epiteliali sau a doua linie de apărare reprezentată de
rezistenţa celulelor mucoasei gastroduodenale prin integritatea
mucoasei apicale, prin excreţia ionilor de H + difuzaţi pasiv în celulă
prin transportori bazolaterali.
Factorii postepiteliali care sunt de natură vasculară şi constituie
a treia barieră de rezistenţă a mucoasei gastroduodenale, circulaţia
sanguină având rolul de a prelua ionii de H + şi de a asigura aportul
energetic.
Când aceste trei linii de apărare sunt depăşite, intervin
mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei
linii:
- Reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spaţiilor libere
de către celulele adiacente
- Replicarea celulelor epiteliale
- Vindecarea clasică prin ţesut de granulaţie, angiogeneză şi prin
remodelarea membranei bazale.
Trebuie menţionat că foarte multe medicamente cum este
cortizonul, aspirina, antinevralgicele, diminuează cantitatea şi
calitatea mucusului protector, creând condiţii de apariţie a ulcerului
în special a ulcerului gastric.
19
c)Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice
Rolul acestor factori este ilustrat de fiziopatologia frontierei
mucoepiteliale. Stratul de mucus gastric reprezintă o barieră fizică şi
chimică solidarizată cu membrana apicală a celulelor mucoase
superficiale şi joncţiunile intracelulare. Mucusul deţine funcţia de
lubrefiere a mucoasei şi de protecţie împotriva factorilor iritanţi.
Componenta principală protectoare a mucusului gastric este
reprezentată de acidul neuraminic şi hexazamină care determină
creşterea adezivităţii mucusului, scăderea retrodifuziunii H + , scăderea
activităţii enzimelor proteolitice, etc. prostaglandinele naturale E 1 şi
E2 produse de mucoasa gastrică au un efect antisecretor
clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric şi în special de
glicoproteine.
Tulburările metabolismului proteic reduc rezistenţa mucoasei
gastrice la cirotici iar rezultatele clinice şi experimentale conduc la
concluzia că afectarea mucoasei gastrice este secundară afectării
hepatice şi se produce prin scăderea sintezei proteice şi enzimatice.
Ca factori proteici secundari se menţionează tulburările
circulatorii, staza venoasă şi gastrică.
d)Teorii patogenice
Principalele teorii ce au încercat să explice geneza ulcerului sunt:
Teoria hiperacidităţii (Cruveilhier, 1840) se bazează pe
agresiunea secreţiei crescute de acid clorhidric asupra unor zone ale
mucoasei gastrice şi duodenale şi au fost descrise în principal la
populaţia albă europeană şi americană.
Teoria stazei antrale (Dragstedt,1956) se bazează pe anumite
tulburări ale motilităţii gastrice şi duodenale care antrenează staza
secreţiilor gastrice la nivelul antrului determinând creşterea secreţiei
acide. Mecanismul patogenic care susţine această teorie este
20
determinat de hipotonia vagală care induce scăderea secreţiei bazale,
întârzierea evacuării gastrice şi secreţia crescută de gastrină.
Teoria refluxului biliar (Du Plessis, 1965) presupune
„incompetenţa” pilorului care determină reflux biliar din duoden în
stomac, factor agresiv pentru mucoasa gastrică cu apariţia unui ulcer
în zona antrală.
Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea
acţiunii hiperacidităţii refluxului biliar în condiţiile stazei antrale cu
apariţia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizează şi pot
recidiva şi apariţia ulcerului duodenal.
22
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele
anterior (52%) urmată de localizarea pe peretele posterior (33%),
mica curbură (5%), marea curbură (7%) şi vârful bulbului duodenal
(3%).
b) Evoluţie
Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste
eventualităţi având diferite grade de profunzime.
25
5. CLASIFICAREA ANATOMO- TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ
b)Ulcerele gastrice :
Ulcerul “înalt” juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi , reprezintă ulcerul
gastric tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecvent
diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric , a cărui patogenie, simptomatologie şi
evoluţie se apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului , feţelor, sau ale marii curburi
gastrice, sunt confruntate, când sunt unice, cu suspiciunea de cancere
exulcerate; când sunt multiple şi superficiale sunt considerate de
stres.
Ulcerul gastric al micii curburi , secundar şi asociat cu ulcer
duodenal realizează, “etajarea” specifică tipului Johnson II.
26
c)Ulcerele duodenale :
Ulcerul bulbar cu următoarele variante:
- anterior (se complică cu perforaţii sau cu penetraţii în vezicula
biliară)
- posterior (penetrant în pancreas şi hemoragic)
- ambele variante precedente, în localizare mediobulbară, pot
genera stenoză
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante în pediculul
hepatic (cu potenţial de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble “în oglindă” sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenţial
stenozant)
Ulcerul postbulbar , poate fi unic sau multiplu.
27
6. TABLOUL CLINIC
a) Durerea
Durerea abdominală este semnul principal şi este determinată de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice şi duodenale şi de
hiperaciditate. Durerea are caracterul de crampă cu senzaţia de
“arsură”, de “roadere”, sau de “torsiune”, o senzaţie de “foame
dureroasă” sau de “gol dureros” în regiunea epigastrică.
Localizare: durerea este localizată în epigastru, cu maxim de
intensitate în punctul xifoidian, epigastric şi periombilical.
În ulcerul gastric durerea este localizată în epigastrul mediu şi
iradiază în hipocondrul stâng sau chiar subcostal stâng.
În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau crampă
sfâşietoare situată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în
punctul duodenal şi iradiază în hipocondrul drept. Sediul durerii
poate fi uneori localizat cu un singur deget.
Particularităţile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episo dicita-
tea şi periodicitatea.
- Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de
ingestia de alimente şi este oarecum diferită la ulcerul gastric faţă de
ulcerul duodenal. În ulcerul gastric secvenţa fenomenului dureros
este oarecum tipic: ingestia de alimente – calmarea durerii pentru 30-
90 minute – durere – calmarea spontană a durerii. În acest tip de
ulcer durerea poate fi exacerbată de alimente şi chiar să se accentueze
postprandial.
28
În ulcerul duodenal secvenţa durerii este: ingestia de alimente –
calmarea durerii pentru 90-180 minute – reapariţia durerii şi
persistenţa ei până la o nouă ingestie de alimente. Este o colică
continuă, atroce, ce durează de la 15 minute la o oră. Durerea care
apare în momentul când stomacul este gol se numeşte „foame
dureroasă”, este calmată odată cu ingerarea alimentelor neiritabile şi
neacide în special lapte, apare deseori noaptea între orele 1-5
dimineaţa fie sub efectul hiperacidităţii nocturne fie datorită
existenţei unei nişe profunde.
- Episodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris,
dar în mai multe zile succesive. Fără tratament durerea persistă 2
săptămâni la 30-40% dintre pacienţi şi 6 săptămâni la 60 dintre
aceştia. Sub tratament antisecretor durerea dispare în 2-6 zile.
- Periodicitatea constă în reapariţia durerii atunci când se
produce recurenţa bolii, ceea ce coincide cu reapariţia nişei. Această
periodicitate este dublă:
- mica periodicitate – atunci când durerea apare la ore fixe în
cursul unei zile după ingerarea de alimente.
- marea periodicitate – când perioada dureroasă este urmată de
intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonieră,
crizele dureroase apărând mai ales primăvara şi toamna, sau ori de
câte ori domină diverse forme de stres psihic şi durează aproximativ
două săptămâni. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele
dureroase devin mai lungi şi mai dese.
29
penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi
eventual interesarea seroasei.
- când durerea devine constantă şi nu se mai calmează la ingestia
de alimente sau la antiacide, însoţită de iradiere în spate (adeseori
între omoplaţi) ne putem gândi la un ulcer penetrant în pancreas.
- când durerea este accentuată de ingestia de alimente şi este
însoţită de vărsături sugerează o stenoză pilorică.
- o durere extrem de severă cuprinzând întregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugerează ulcer perforat în cavitatea
peritoneală.
- în ulcerul postbulbar durerea este deplasată înspre dreapta, şi se
poate confunda cu o durere veziculară, fiind o durere cu intensitate
scăzută uneori şi apare tardiv postalimentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca şi ulcerul esofagului prezintă
o simptomatologie mai mult esofagiană decât gastrică, durerea este
retrosternală şi se poate însoţi de disfagie.
b) Vărsătu rile
Vărsăturile când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau
tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului, ele fiind
determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul
de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt precedate de greaţă şi durere,
conţin alimente, sunt abundente şi au miros caracteristic – acid;
uneori, bolnavul varsă numai suc gastric pur. O caracteristică a
vărsăturilor este aceea că atenuează durerea, deseori chiar o face să
dispară, motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri
vărsăturile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vărsături
acide în cantităţi mari, fără resturi alimentare, care survin noapte de
noapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vărsături apar la
hipersecretorii nocturni atât în ulcerul gastric cât şi în cel duodenal.
Atunci când apar vărsăturile de stază, acestea exprimă complicaţia
30
orificială piloro-bulbară, cu edem şi spasm şi constituie semnul
caracteristic al stenozelor în formare.
c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrabă o complicaţie decât un
simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate însoţi de sângerări
minime, care se manifestă frecvent prin prezenţa sângelui sub formă
de hemoragii oculte (reacţia Adler este pozitivă) sau chiar de mici
melene. Hematemeza şi melena masive sunt complicaţii grave ale
ulcerului gastro-duodenal.
d) Pirozis-ul
Pirozis-ul – senzaţia de arsură retrosternală - este un semn des
întâlnit, care uneori înlocuieşte durerea şi are caracter ritmic şi
periodic.
31
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC
a) Examenul obiectiv
Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori
bolnavul este slăbit; poate să fie neliniştit, să aibă tulburări de somn.
El poate decela:
- facies ulceros, supt, cu pomeţi proeminenţi
- la inspecţie abdomenul nu arată semne deosebite
- la palparea abdomenului se pune-n evidenţă o sensibilitate bine
delimitată în punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept. În
ulcerele penetrante pot apărea semne mai consistente: hiperestezie
superficială şi decompresiunea bruscă foarte sensibilă. Perforaţia în
cavitatea abdominală determină apariţia contracturii musculaturii
abdominale, cu durere difuză a întregului abdomen.
- la auscultaţie se poate decela iniţial o accentuare a zgomotelor
intestinale; obstrucţia evacuării gastrice se însoţeşte de clapotaj.
- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugerează
apariţia unei hemoragii oculte la o persoană fără suferinţe cardiace.
b) Examene Paraclinice
Examene de Laborator:
examene hematologice :
- examenul citologic al sângelui evidenţiază hiperleucocitoză cu
polineutrofilie şi creşterea hematocritului prin hemoconcentraţie
- examenul biochimic al sângelui evidenţiază creşterea mo derată
a amilazemiei
examenul secreţiei gastrice
Informaţiile obţinute în urma efectuării tubajului gastric sunt
utilizate în alegerea şi conducerea tratamentului medical şi
chirurgical.
32
Dacă, în ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezintă o
hiperaciditate mixtă, predominant neurogenă, în ulcerul gastric
aciditate neurogenă este în limite normale sau chiar scăzută iar
aciditatea gastrinică variază de la hiperaciditate la normoaciditate, în
funcţie de vechimea ulcerului şi de forma sa anatomo-clinică.
Ulcerele anastomotice se caracterizează printr-o hiperaciditate
accentuată în majoritatea cazurilor manifestată clinic prin „foame
dureroasă”, dureri postprandiale nocturne, arsuri şi regurgitaţie.
Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidităţii gastrice
(calitative, cantitative, cu diverşi stimuli), se utilizează:
- testul la histamină ce constă în dozarea secreţiei gastrice, a
acidului clorhidric liber şi a acidităţii totale înainte şi după injectarea
de histamină. Există o corelaţie strânsă între debitul şi valorile
acidităţii gastrice şi masa celulelor parietale, utilă pentru alegerea
tipului de tratament medical.
- testul la insulină (Hollander) – prin administrarea unei doze
standard de 10 u insulină subcutan se testează aciditatea neurogenă
vagală.
- studiul secreţiei nocturne nestimulate – se obţine o măsurare
calitativă şi cantitativă a secreţiei gastrice în timpul fazei
interdigestive exprimată în miliechivalenţi. La indivizii normali
valoarea secreţiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer
gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este
de 60-80 mEq/12 h.
examenul materiilor fecale – Reacţia Adler – de cercetare a
hemoragiilor oculte în materiile fecale. Examenul este concludent
numai dacă nu există o altă cauză de sângerare pe întreg tractul
digestiv şi dacă s-a ţinut un regim strict lacto-făinos timp de 3 zile.
Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul
negativ nu infirmă diagnosticul.
33
Examenul Radiologic – Tranzit baritat eso-gastro-duodenal
Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau
semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIŞA HAUDEK
caracterizată ca o umbră în plus pe conturul stomacului sau pe
duoden. Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă. În jurul
nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.
Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei
benigne:
1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extrem
de subţire care separă substanţa baritată din stomac de substanţa
baritată din nişă. Se observă mult mai bine din profil.
2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconju rătoare
prezent în stadiul acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin
opacă situată între lumenul gastric şi nişă.
3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte cra terul
ulcerului.
Semnele radiologice indirecte sunt: prezenţa unor pliuri
convergente ale mucoasei către nişă, spasmul musculaturii gastrice
imitând un deget care arată spre nişă şi modificările cicatriciale,
aderenţiale, care deformează contururile normale.
În ulcerul gastric nişa este localizată de obicei pe mica curbură,
ea are tendinţa să regreseze, chiar până la dispariţia completă, într-un
interval de 3-4 săptămâni. Când nu dispare în acest interval, devine
suspectă de ulceraţie malignă.
Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de
cicatrizare care modifică aspectul bulbului, dându-i diferite forme:
„treflă”, „ciocan”, „stea”, „diverticul”, etc.
Imaginea radiologică a nişei din ulcerul gastric trebuie
diferenţiată de nişa malignă a cancerului gastric, care are următoarele
caracteristici:
- margini neregulate ale nişei
34
- infiltraţie evidentă în jurul nişei: „ulcer în lacună” care depă -
şeşte conturul gastric
- pliurile sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de nişă.
Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificate
radiologic fiind superficiale.
Endoscopia Digestivă
Gastroscopia este un examen care poate să precizeze cu o
acurateţe destul de mare (95,98%) diagnosticul, să urmărească
procesul de vindecare şi să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.
Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea craterului
ulceros acoperit de o membrană alb-sidefie de fibrină.
Spre deosebire de ulcerul duodenal, în ulcerul gastric este
imperativ necesar să se recolteze biopsii multiple (din marginea
ulcerului, peri-ulceros şi din baza ulcerului) precum şi să se repete
examenul endoscopic după 8-12 săptămâni de tratament medical
pentru confirmarea benignităţii şi respectiv a vindecării ulcerului
gastric.
35
Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden
Teste de evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter Pylori
Determinarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este extrem de
importantă pentru instituirea unui tratament adecvat, necesar
vindecării rapide şi reducerii numărului de recurenţe. Metodele de
evidenţiere a bacteriei, a genomului, a ureazei sau a anticorpilor
specifici ajută la punerea diagnosticului, aceste metode fiind de două
tipuri: invazive – ce necesită endoscopie, biopsii sau neinvazive.
În caz de ulcer duodenal, Helicobacter Pylori poate fi pusă în
evidenţă din biopsii antrale, prin test rapid la urează şi/sau examen
anatomopatologic. În caz de ulcer gastric în afară de multiplele
biopsii obligatorii în periferia ulcerului, Helicobacter Pylori trebuie
căutat sistematic în antru şi fundus.
c) Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastro-duodenal poate fi
schematizat astfel: este sugerat de anamneza corect şi atent făcută;
este sprijinit de semnele clinice şi de laborator; este impus de
examenul radiologic şi/sau endoscopic şi de testele de depistare a
infecţiei cu Helicobacter Pylori.
d) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:
Gastrita acută şi cronică – cu evoluţie capricioasă unde durerea
nu are caracter de periodicitate şi ritmicitate, ea fiind persistentă, cu
36
hipoclorhidrie şi mucus în cantitate mare. Poate îmbrăca forma
gastroduodenitei prin inflamaţia mucoasei gastro-duodenale, dar
radiologic nu se evidenţiază nişa ulceroasă.
Pancreatitele cronice ce se însoţesc deseori de dureri „în bară”
cu iradieri în spate.
Colecistopatii litiazice şi nelitiazice dominate de dureri şi
dispepsie biliară fără periodicitate.
Cancer gastric, forma ulcerativă cu dificultăţi mari de diagnostic
diferenţial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.
Hernia gastrică transhiatală sau esofagita de reflux care au ca
simptome comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastrică, dar
lipsesc celelalte caractere.
Ocluzia intestinală în care durerea este violentă, însoţită de
vărsături, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze
iar radiologic se observă imagini hidroaerice.
Colica renală, colica intestinală, colica biliară - caracterele
durerii în aceste afecţiuni fiind diferite: colica biliară debutează
brusc, iradiază în spate sau în umărul drept, vărsăturile ce o însoţesc
sunt bilioase; colica intestinală este intermitentă iar la înlăturarea
obstacolului cedează; colica renală are sediul în regiunea lombară şi
iradiază în jos.
Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi-n
epigastru şi apare în legătură cu ingestia de alimente.
Colite spastice, cancerul de colon care diferă radiologic, iar
caracterele durerii sunt diferite.
Sindromul Zollinger-Ellison – se caracterizează prin prezenţa
unei tumori pancreatice, durerea este epigastrică dar mai intensă ca-n
ulcer şi cu durată mai lungă. Secreţia hiperacidă este enormă.
37
8. EVOLUŢIE
Evoluţia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare
spontană în multiple cazuri; iar în cazul bolnavilor ce au urmat un
tratament medical corect şi susţinut, ulcerul se poate vindeca
cvasidefinitiv.
În numeroase cazuri ulcerul se cronicizează şi evoluează în mod
continuu în pusee succesive până la apariţia complicaţiilor. Ulcerele
cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ritmicitatea,
durerile devin continue şi răspund greu la tratament.
În condiţii de stres, în perioadele de furie, nesiguranţă, supărare,
enervare, frică un ulcer se poate agrava.
9. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţii ale ulcerului gastro-duodenal sunt:
a) Perforaţia
Ulcerul perforat este cea “mai acută” şi mai frecventă
complicaţie. În funcţie de localizarea ulcerului şi de tipul de evoluţie,
perforaţia poate avea loc:
- în peritoneul liber declanşând peritonita generalizată în cazul
ulcerelor situate pe faţa anterioară a duodenului sau a micii curburi
gastrice.
- într-o pungă peritoneală izolată de organe şi de restul cavităţii
peritoneale (peritonită localizată)
- într-un organ vecin, întâlnită frecvent la bărbaţi cu vârste
cuprinse între 30-50 ani, organele interesate fiind pancreasul,
vezicula biliară, ficatul, coledocul (penetraţia).
Tabloul clinic este caracteristic: durere violentă în “lovitură de
cuţit”, greţuri, vărsături, agitaţie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi
stare de şoc şi abdomen “de lemn”. Radiologic, se observă prezenţa
38
aerului sub cupola diafragmatică – pneumoperitoneu – iar tranzitul
baritat evidenţiază stadiul perforării.
b) Hemoragia
Ulcerul hemoragic este complicaţia cea mai gravă a ulcerului
gastro-duodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulceroşi sângerând în
cursul evoluţiei bolii lor.
Manifestarea clinică a hemoragiilor ulceroase se face prin melenă
şi hematemeză ce se pot asocia sau nu.
Melena semnifică un scaun moale, păstos, negru şi lucios “ca
păcura” uneori abundent, cu miros caracteristic.
Hematemeza reprezintă exteriorizarea printr-un efort de vomă a
unui sânge proaspăt, roşu, amestecat cu cheaguri când hemoragia este
recentă şi abundentă, sau ia aspectul “zaţului de cafea” atunci când
hemoragia este veche şi în cantitate moderată.
În hemoragiile mici, repetate, cu cantitate de sânge pierdută până
la 250 ml sânge, T.A. este normală bolnavul prezintă o stare de
slăbiciune, ameţeli, paloare, transpiraţii, tahicardie.
În hemoragiile mari, cantitatea de sânge pierdută este între 500-
1000 ml, starea generală este foarte alterată, bolnavul acuză
lipotimii, transpiraţii reci, abundente, paloare accentuată, puls rapid
şi slab, scăderea tensiunii arteriale.
Frecvent durerile ulceroase se calmează după hemoragie.
c) Stenoza
Ulcerul stenozant este complicaţia survenită după evoluţia
îndelungată a unui ulcer rezultând o leziune organică situată
îndeosebi la nivelul antrului piloric sau duodenului.
Stenozele pot fi funcţionale şi sunt datorate unor spasme
prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric
şi stenoze cicatriceale.
39
După localizare stenozele organice gastro-duodenale pot fi:
pilorice, cardio-esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau
postbulbare.
Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se
caracterizează prin tabloul clinic al stenozei pilorice.
Bolnavul acuză dureri epigastrice continue, o senzaţie de
plenitudine, afirmă că “nu se goleşte stomacul”, are eructaţii,
regurgitări alimentare cu gust acru. Vărsăturile îl uşurează, iar uneori
şi le provoacă singur. Pe măsură ce stenoza progresează vărsăturile
devin mai abundente şi conţin resturi alimentare consumate cu 8-12
ore sau chiar 2-3 zile înainte. Bolnavul slăbeşte, se deshidratează,
acuză sete, devine oliguric, starea generală este alterată.
d) Malignizare
Posibilitatea de malignizare a ulcerului gastric a dat naştere la
numeroase controverse, unii autori negând posibilitatea transformării
maligne a ulcerului gastric iar alţii susţinând că majoritatea ulcerelor
gastrice malignizează. Când se produce malignizarea simptomele se
modifică: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate a durerii,
apare inapetenţa, bolnavul scade în greutate, devine anemic şi se
remarcă un VSH crescut.
40
10. PRICIPII DE TRATAMENT
a) Tratamentul profilactic
Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau măsuri care să protejeze
scoarţa cerebrală la diferite traume psihice, stres şi care să ferească
stomacul de agresiuni.
Astfel se impun: respectarea ritmului de muncă şi de repaus,
evitarea suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale, crearea
condiţiilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastrică de factori
iritanţi, se va căuta să se respecte orarul meselor, să se ia mesele în
condiţii de linişte, într-un anturaj plăcut, să nu abuzeze de
condimente, de băuturi iritante şi de tutun, să se mestece bine
alimentele şi să se îngrijească dantura.
b) Tratamentul medicamentos
Medicamentele folosite în tratamentul ulcerului gastro-duodenal
urmăresc: să protejeze mucoasa gastrică, să stimuleze secreţia de
mucus protector, să tamponeze pepsina, excitarea unei acţiuni
antiacide, antisecretoare şi antispastice, să atenueze motilitatea
antro-pilorică, suprimarea durerii şi vindecarea ulcerului activ.
În prezent clasificarea substanţelor medicamentoase folosite în
tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice şi
fiziopatologice.
Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate după
fiziopatologia ulcerului:
44
Famotidină + Amoxicilină + Metronidazol timp de 7-14 zile;
eradicare 92% - această schemă are cel mai favorabil raport
cost/eficienţă la noi în ţară.
Famotidină + Tetraciclină + Metronidazol + De-Nol timp de 14
zile; eradicare 93%
Amoxicilină + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu
eficienţă de 91% şi timp de 28 zile cu eficienţă de 90%
Omeprazol + Amoxicilină + Claritromicină eradicare 96%.
De asemenea vindecări în peste 90% din cazuri se obţin cu
preparatul Helicocin (Amoxicilină + Metronidazol) asociat cu De-Nol
sau Omeprazol.
2. Medicamente care stimulează factorii de apărare
a) Medicamente care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat
având ca reprezentant preparatul Carbenoxolonă.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administrează 100 mgx3/zi timp
de 7 zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 săptămâni
b) Medicamente ce formează o peliculă de protecţie la baza
ulcerului.
De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe
stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindecă în procent de 90%
după 8 săptămâni de tratament cu De-Nol.
Sucralfatul – în doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp
de 4 săptămâni, eficienţa este de 50-60% în ulcerul gastric şi 75-80%
în ulcerul duodenal.
3. Medicamente cu acţiune mixtă – diminuează factorii de
agresiune şi stimulează factorii de apărare cum ar fi derivaţii şi
omologii sintetici de Prostaglandine.
Enprostil – se administrează 75 mg timp de 4 săptămâni
Misoprostolul (Cytotec R) – 800 mg /zi în 2-4 prize timp de 4-6
săptămâni.
Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.
45
c) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul în care terapia
medicamentoasă eşuează, în caz de complicaţii grave sau suspiciune
de leziune gastrică malignă şi constă în rezecţii gastrice limitate în
funcţie de localizarea ulcerului.
d) Tratamentul hidromineral
Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai în perioadele
de acalmie ale bolii recomandându-se cure la Sângeorz (izvorul
„Hebe”), Malnaş (izvorul Maria) şi Slănic Moldova. Aceste ape scad
aciditatea şi secreţia iar schimbarea mediului, repausul, relaxarea
nervoasă, regimul regulat de viaţă şi dieta din staţiuni au efectul cel
mai bun.
46
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI
CU ULCER GASTRO-DUODENAL
a) Regimul alimentar
Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie
să fie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta
trebuie să protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere:
protecţie mecanică (alimente bine mestecate, bine fărâmiţate, în
piureuri, rase, tocate), protecţie termică (alimentele să nu fie prea
fierbinţi sau prea reci), protecţie chimică (să nu fie iritante,
excitante, să nu staţioneze mult în stomac).
În perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor fi
repartizate în 5-7 mese în 24 ore, la nevoie servindu-se şi noaptea.
Alimentul de bază va fi laptele integral repartizat la intervale de 3-4
ore, se va bea lapte şi la culcare şi chiar noaptea. În perioada
dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, frişcă, smântână, brânză de
vaci, caş dulce, fulgi de ovăz. Se adaugă biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte. Ulterior
se adaugă pâine albă prăjită sau uscată, carne slabă de vacă, pasăre,
peşte slab, zarzavaturi fierte, mere şi pere coapte. În perioadele de
linişte se va ţine seama de protecţia mucoasei gastrice excluzând din
alimentaţie extractele de carne, slănina, mezelurile, grăsimile prăjite,
sosurile cu rântaş, ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile,
alimente bogate-n celuloză (gulii, ridichi, bame), brânzeturi
fermentate, sărături, cafea, conserve. Se pot folosi condimente
neiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie.
Sucurile naturale de legume, în special varză, morcov, pot fi
benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul
ulceraţiei. De asemenea principiile de fitoterapie indică consumarea
47
de ceaiuri din plante (tătăneasă, sunătoare) cu efect benefic asupra
mucoasei gastro-duodenale.
b) Regimul igieno-dietetic
În cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu,
după atenuarea suferinţei se vor face mici plimbări. În perioadele de
linişte se vor evita eforturile fizice şi intelectuale prea mari şi se vor
respecta circa 10 ore de repaus zilnic şi repaus postprandial.
Este interzis cu desăvârşire fumatul, consumul de cafea şi alcool
şi medicamente antiinflamatoare nesteroide.
48
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR
In viitor se are în vedere obţinerea unui vaccin antihelicobacter
pylori care va permite la scară individuală, crearea apărării imunitare
cu împiedicarea consecinţelor patologice ale infecţiei cu Helicobacter
Pylori.
În prezent se continuă studiile pentru a clarifica indicaţiile
inhibitorilor pompei de protoni la copii şi femei însărcinate sau care
alăptează se mai pune problema tratamentului pentru prevenirea
recidivelor.
Prin terapia stresului se urmăreşte ca pe viitor numărul cazurilor
de ulcer gastro-duodenal acut de stres să se micşoreze, prin crearea
unor condiţii de viaţă şi de muncă adecvate şi eliminarea factorilor de
stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase
calmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine în
special din gama B şi preparate precum: Antistres, MagneB 6 , Beroca
cu calciu şi magneziu, etc.
49
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER
GASTRO-DUODENAL
50
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire
DATE GENERALE
Nume: S
Prenume: D
Sex: masculin
Vârsta: 59 ani
Stare civilă : căsătorit
Ocupaţia: pensionar
Naţionalitatea : română
Religia: ortodoxă
Alergii : nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal
colorate, limbă cu aspect normal fără depozite
Aspectul faciesului : facies palid
Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în limite fiziologice
Sensibilitate tactilă : integră
Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal
superior (în epigastru)
Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
51
DATE VARIABILE
Domiciliu : localitatea Nufaru, judeţul Tulcea.
Condiţii de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere
şi două anexe, iluminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
Condiţii psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere : familia constituită din soţie şi 2 copii
căsătoriţi care-l vizitează zilnic, încurajându-l şi susţi nându-l în
procesul de vindecare.
Data internării : 21.03.2009 ora 13.00
Data externării : 27.03.2009 ora 12.30
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată
ISTORICUL BOLII
52
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani, datorită nerespectării tratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
fizico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci,
greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de
aproximativ 3 luni. Se alimentează des pentru a i se calma durerea
din regiunea epigastrică.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
54
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml
vărsături :
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă
Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
diminuă la ingerarea de alimente
55
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare
56
PLAN DE ÎNGRIJIRE
57
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 22
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen
sumar de urină. Durerile au
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene diminuat după
paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie administrarea
pulmonară, radioscopie gastro-duodenală analgezicului.
- în ziua internării, administrez la indicaţia 22.03.2009
medicului perfuzie litică cu: Între orele 23-6
Ser glucozat 5% 1000ml pacientul pre zintă
Scobutil 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Papaverină 1f (1f=1ml) Ora 12
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 diminuat dar nu în
- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu totalitate.
rol delegat:
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 18
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Durerile epi gastrice
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 reduse.
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 22
- observ efectul medicaţiei asupra organismului
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în Pacientul nu mai
zilele următoare prezintă dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuză dureri.
Obiectiv realizat.
58
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 21.03.2009
volum lichidian să fie me - - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 13
C a uz a :
najat fizic vărsăturii Pacientul pre zintă
- alterarea mucoa-
sei digestive şi psihic în - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
Manifestări: timpul văr - - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
- greţuri săturii. parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături de Pacientul am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
origine periferică, să prezinte - îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi îi
cu conţinut
Ora 21
o stare de aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura
alimentar şi După adminis trarea
bilios, ≈200ml. bine fără cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu cealaltă
greţuri şi susţin fruntea bolnavului antiemeticului,
vărsături, - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar greaţa şi vărsăturile
în termen cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi au dispărut.
de 8 ore. îndepărtez tăviţa renală 22.03.2009
- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea Pacientul nu mai
vărsăturii şi informez medicul despre aceasta prezintă vărsături
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire ci doar o uşoară
profund greaţă.
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, 23.03.2009.
Pacientul prezintă o
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză,
stare de bine fără
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de greaţă şi fără vărsă-
observaţie. turi.
Rol delegat :
- în ziua internării, la indicaţia medicului Obiectiv realizat.
administrez medicaţie simptomatică:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
59
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- din a doua zi de la internare, administrez la
indicaţia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3D e f i c i de Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
alimentatie: să recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimen tat pa-
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
electrolitică, ser glu-
treptat. şervet curat
C a uz e : cozat, vitamine.
- greţuri Pacientul - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 22.03.2009.
- vărsături să aibă o cefalică a patului ridicată Pacient alimen tat
alimentare şi bi- alimentaţie - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale per os cu alimen -
lioase p os t p r a n - corespunză orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică,
diale tardive taţie hi drică,
toare canti - vitamine, soluţie de electroliţi respectând regimul
- inapetenţă
tativ şi - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul impus de boală.
Manifestări:
- astenie fizico- calitativ. treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu 23.03.2009.
ps i h i c ă p r o g r e s i v ă Evaluare linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore Pacientul res pec tă
- paloarea zilnică. interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori regimul alimen tar
tegumentelor este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl şi primeşte un
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti regim hidric.
gura 24.03.2009.
- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul Pacientul este
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,
60
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
preparate cu lapte şi unt, griş, fulgi de orez, ouă alimentat per oral,
fierte moi nutriţio nal.
- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale 25.03.2009.
şi două gustări, administrate la orele: Pacientul pri meşte
Mic dejun – ora 8 o alimen taţie hidro-
Prânz – ora 13 lacto-zaharoasă.
Cina – ora 19 26.03.2009.
Gustarea I – ora 10.30 Pacientul revi ne la
Gustarea a II-a – ora 15 alimentaţia
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de obişnuită impusă de
alimente regimul de cruţare
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi a stomacului şi
eliminări duodenului.
- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în
raport cu orarul meselor:
Antiemetice – înainte de mese
Fermenţi digestivi – în timpul mesei
Restul medicaţiei – post alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curen te,
- dureri colica tive
tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
în regiunea
epigastrică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- t r a n s p i r a ţ i i r e c i , Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
61
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
p a l m e l o r.
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să- şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . Tu l b u r a r i a l e Pacientul Rol propriu : 22.03.2009.
ritmului de să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut un
somn:
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului somn agitat cu
C a uz e :
- nelinişte calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- dureri în limite program de odihnă corespunzător organismului 23.03.2009.
epigastrice fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea Pacientul a
Manifestări: 7-8 ore pe perturba somnul pacientului prezentat un somn
- ore insuficien te
noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, medicamentos.
de somn calitativ
şi cantitativ Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de
24 ore. culcare 24.03.2009
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul Pacientul a
de satisfacere a celorlalte nevoi. beneficiat de 7-8
Rol delegat: ore de somn
- la indicaţia medicului administrez: calitativ, fără
62
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) treziri nocturne,
- observ efectul medicaţiei odihnitor.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât
timp este nevoie
6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 22.03.2009 .
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea încă prezentă.
- cefalee frontală
cauzată de spitalizare 23.03.2009.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din punct
pacientul să capete încre dere în vindecare de vedere psihic şi
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând anxietatea a
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient dispărut.
Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
următoarele zile
63
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
7. Dificultatea de Pacientul - determin pacientul să-şi exprime propriile 21.03.2009.
a p ar t i c i p a la să benefi- convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
cieze de - planific împreună cu pacientul activităţi religioase
religioase
C a uz a : modalităţi - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi
- spitalizarea de sentimentul pacientului faţă de boală
Manifestări: practica re a - caut modalităţi de practicare a religiei – citirea
- imposibilitatea religiei pe unor documente religioase
de a participa la perioada - menţin intervenţiile cu rol propriu şi în zilele
activităţile
spitalizării următoare
grupului religios
de care aparţine
8. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 21.03.2009
n oş t i n ţ e î n l e g ă -
să acumu - privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
tură cu menţine-
leze cunoş - prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
rea sănătăţii
C a uz a : tinţe sufici - tratament, regim de viaţă informaţii cu
- ente despre
inaccesibili ta- - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
tea la informaţii boală pe resursele de informaţie: broşuri, cărţi, reviste este dornic să afle
toată - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi cât mai multe
Manifestări: durata motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe lucruri noi privind
- cunoştinţe
spitalizării. - conştientizez pacientul asupra propriei modul cum să-şi
insuficiente
despre regimul responsabilităţi privind sănătatea sa păstreze sănătatea
a l i m e n t a r, - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul şi să prevină
evoluţia bolii, transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe. complicaţiile.
tratament. Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi
interzise:
64
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab,
zarzavaturi fierte
Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciu perci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, legu me tari,
condimente, pâine neagră, ciocola tă,
Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze trata mentul în
ambulator, să se prezinte la control
65
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
66
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Fosfatază puncţie venoasă fără substanţe
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
alcalină anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
TGP puncţie venoasă fără substanţe 10 ui 4-13 ui
TGO anticoagulante, dimineaţa pe 17 ui 5-17 ui
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Creatinină 0,64 mg% 0,6-1,3mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin BT=0,57mg% BT=0,4-1mg%
puncţie venoasă fără substanţe BD=0,17mg% BD=0-0,2mg%
B I= 0 , 4 0 m g %
anticoagulante, dimineaţa pe BI=0,2-0,8mg%
nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin
Proteine totale puncţie venoasă fără substanţe 7,99g% 7-8g%
Albumine anticoagulante, dimineaţa pe 54,4% 50-60g%
45,6%
Globuline nemâncate 40g%
1,19
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin
Globuline α 1 puncţie venoasă fără substanţe 2 , 8 % 2-4,5%
Globuline α 2 anticoagulante, dimineaţa pe 8 , 5 9 % 6-12%
13,42%
Globuline β nemâncate 8,5-13,3%
20,78%
Globuline γ 13-20%
67
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale Albumină, glu- Albumină, glu -
urină externe apoi se recoltează 100-150 ml coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
urină din jetul mijlociu într-o sticlă biliari, corpi
cetonici, uro-
perfect curată. Aceasta se etichetează bilinogen – cetonici, urobi li-
şi se trimite la laborator abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hematii şi
cilindri granu loşi
absenţi
68
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
21.03. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a În limite
Electrocardiogr
2009 ama
înlătura factorii emoţionali fiziologice.
- transport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-
15 minute înainte de înregistrare
- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţie rugându-l să-şi
relaxeze musculatura
- montez electrozii standard cât mai aproape de rădăcina
membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în
soluţie de electrolit (1 lingură sare la 1 pahar apă), astfel:
roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior
stâng, negru – picior drept
- montez electrozii precordiali: V 1 – spaţiul IV intercos tal pe
marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV inter costal pe
marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 şi V 4 ; V 4 – spaţiul
V intercostal stâng pe linia medioclavi culară; V 5 – la
intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 şi linia axilară
anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă
din V 4 şi linia axilară mijlocie stângă.
- înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale
- după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacientul să se îmbrace şi-l conduc în salon
- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele
pacientului, vârsta, data şi ora înregistrării, semnătura celui
69
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
care a efectuat-o.
70
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi Ficat,
2009 Echografie ape gazoase şi administrez cărbune animal şi triferment câte 2 colecist,
abdominală tablete de 3 ori/zi pancreas,
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim splină,
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă rinichi,
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi aspect
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin normal
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic echografic.
pacientului să consume alimente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l
conduc la salon unde-l instalez comod în pat.
71
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. mănânce Esofag
2009 Radioscopie - în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de normal.
gastro- radiologie Stomac cu
duodenală - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc pliuri
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit normale,
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o hiperton,
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o hiperkinetic,
lingură de lemn) lichid de
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l hipersecreţie
conduc la pat în cantitate
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după mare. Bulb
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea duodenal cu
scaunul colorat în alb nişă pe
peretele
posterior,
înconjurată
de o zonă de
edem
72
TABEL CU MEDICAMENTE
73
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
22-27.032009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 1cp 3cp cefalee, vertij,
7:15:20 somnolenţă,
tulburări
gastro
-intestinale
21.03. Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f 1f Sedativ Excitaţie
2009 seara nervoasă
22-27.03.2009 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 3cp Factor Rareori diaree
7:15:20 vitaminic
22-27.03.2009 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Aport de Tulburări
7:15:20 fier digestive
22.03. Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchili - Somnolenţă
2009 zant
74
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientului.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune
75
EVALUARE LA EXTERNARE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient;
- foaia de observaţie clinică;
- echipa de îngrijire.
DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: M
Sex: feminin
Vârsta: 62 ani
Stare civilă : căsătorită
Ocupaţia: pensionară
Naţionalitatea : română
Religia: ortodoxă
Alergii : nu prezintă
Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
Aspectul gurii : buze uşor palide, cianotice, limbă cu aspect
normal, fără depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară
mobilă
Aspectul faciesului : facies palid,
Acuitate vizuală : hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în limite fiziologice
Acuitate tactilă : sensibilitate tactilă integră
Acuitate dureroasă : dureri intense în regiunea epigastrică,
cefalee frontală
Semne particulare : nu prezintă
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
77
Grup sanguin A(II), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu : Tulcea
Condiţii de locuit : pacienta locuieşte împreună cu soţul,
într-un apartament cu douǎ camere;
Condiţii psihosociale : pacienta prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;
Sursa de susţinere : familia constituită din soţ, un copil
căsătorit şi nepoţi care o vizitează zilnic, încurajându-o şi susţi -
nându-o în procesul de vindecare;
Data internării : 2.02.2009 ora 11.00
Data externării : 11.02.2009 ora 12.30
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri intense în regiunea epigastrică;
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi a extremităţilor;
- astenie fizică;
78
- cefalee frontală;
- insomnie;
- anxietate moderată.
ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 62 ani, diagnosticată cu bronşită cronică în
1995, mare consumator de cafea, fumătoare (12 ţigări pe zi) datorită
alimentaţiei nedietetice, stresului, de aproximativ o săptămână
prezintă dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi
extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată, motiv pentru care se internează pe secţia medicală pentru
investigaţii şi tratament de specialitate.
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
Pacienta neglijează orarul meselor, mese copioase.
Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezelurile,
ciupercile, sosurile, prăjelile, carnea de porc, slănina
Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi, sucurile naturale din
fructe, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
Pacienta fumează 12 ţigări pe zi.
Eliminări
scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
80
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie;
- culoarea – brună;
- miros – fecaloid.
urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi;
- cantitatea –1200-1400ml/24 ore;
- culoare – galbenă ca paiul;
- miros – amoniacal;
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea;
diaforeza:
- transpiraţii reci, abundente pe frunte şi palme;
- miros înţepător;
- cantitatea: 200 ml;
vărsături : nu prezintă;
expectoraţie : spută mucoasă;
- culoare albicioasă;
- consistenţă vâscoasă;
- cantitate: 50-80ml/24 ore.
Obişnuinţe igienice : pacienta este independentă în satisfacerea
îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacienta îşi petrece timpul liber în
compania familiei, îi place să tricoteze, să citească.
Stare mentală : orientată temporo-spaţial.
Date antropometrice : G=62 Kg
Î=1,62m
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer duodenal în criză
B.P.O.C.
81
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi
nocturn şi sunt calmate de ingestia de alimente (lapte)
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi extremităţilor;
- cefalee frontală;
- astenie fizică;
- anxietate moderată;
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară;
- perforaţie;
- stenoză;
- malignizare;
82
PLAN DE ÎNGRIJIRE
85
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
nas
T.A=120/75mmHg
P=70/min
R=17/min
T=36,2°C
3 .O b s t r u c ţ i a că- Pacienta să - învăţ pacienta să îndepărteze secreţiile nazale 2.02.2009
ilor respiratorii prezinte căi - învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să Tu s e r a r ă c u e x p e c t o r a ţ i e
C a uz a : 3.10.2008
respiratorii colecteze sputa în scuipătoare curată şi
- procesul infecţios
permeabile dezinfectată Tuse intermi tentă cu
Manifestări:
- tuse rară cu în termen - recoltez sputa pentru examenul bacteriologic expectoraţie redusă
expectoraţie de 5 zile. - ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească 4.02.2009
mucoasă Evaluare gura şi faringele Tuse rară, căi
zilnică. - ofer vasul colector – cutia Petri şi solicit respiratorii
pacientei să expectoreze după un efort de tuse, semipermeabile
etichetez proba şi o trimit la laborator
5.02.2009Tuse rară. Ex -
pectoraţie redu să.
6.02.2009
Tuse rară. Căi
respiratorii permeabile.
4. Alimentaţie Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
inadecvată în recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacientă alimentată oral cu
deficit
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu a l i m e n t a ţ i e hidrică,
C a uz e : respectă regimul alimen tar
- inapetenţa treptat. un şervet curat
impus de boală.
Manifestări: Pacienta să - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă cu 3.02.2009.
- astenie fizică aibă o partea cefalică a patului ridicată
86
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
- p a l o a r e a alimentaţie - regimul alimentar este un regim etapizat, Pacienta respec tă
tegumentelor corespunză - bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe regimul alimentar şi
toare canti - mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş, primeşte un regim
tativ şi ca - fulgi de orez, ouă fierte moi hidric.
litativ. - urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume 4.02.2009.
Evaluare numai alimentele cuprinse în regim Pacienta este alimentată
zilnică. - fracţionez necesarul caloric în trei mese per oral nutriţional,
principale şi două gustări administrate la orele: primeşte un regim
Mic dejun ora 8 hidro-lacto-zaharat.
Prânz ora 13 5.02.2009.
Cina ora 19 Pacienta pri meşte o
Gustarea I ora 10.30 alimentaţie corespun ză-
Gustarea a II-a ora 15 toare cantita tiv ţi
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de calitativ, ţinând cont de
alimente regimul alimen tar impus
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi de boală.
eliminări
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-
n zilele următoare
5 . D i a f or e z a Pacienta să - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu În urma inter venţiilor
C a uz a : prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă curente, pacienta
- dureri intense în
tegumente - planific un program de igienă cu pacienta prezintă tegumente şi
regiunea epigas-
trică şi mucoase adaptat la starea sa fizică mucoase curate.
Manifestări: curate. - observ modul în care pacienta îşi efectuează Obiectiv realizat.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a
localizate la apei 37-38°C favorabilă efectuării toaletei
87
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
nivelul axilei, zilnice
p a l m e l o r. - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
6 . Tu l b u r ǎ r i a l e Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
ritmului de somn: prezinte un - menţin condiţiile necesare somnului, respec - Pacienta a avut un somn
C a uz e :
somn cali - tând dorinţele şi deprinderile pacientei agitat cu treziri
- durerile intense
epigastrice tativ şi can - - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt frecvente în cursul
- cefalee frontală titativ în în raport cu necesităţile organismului şi nopţii.
- anxietatea limite întocmesc un program de odihnă corespunzător 3.02.2009.
Manifestări: fiziologice organismului Pacienta a be neficiat de
- ore insuficien te 7-8 - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar un somn medica mentos.
de somn calitativ
ore/noapte. putea perturba somnul pacientei 5.02.2009
şi cantitativ
- treziri frecven te Evaluare la - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, Pacienta a beneficiat de
nocturne 24 ore. exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de 7-8 ore de somn
culcare calitativ, fără treziri
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi nocturne, odihnitor.
gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat :
- la indicaţia medicului administrez:
Diazepam 1cp ora 21
88
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat
cât timp este nevoie
7. Anxietate Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
moderată fie - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu Pacienta este
C a uz a :
echilibrată - identific cu pacienta cauzele anxietăţii neliniştită, te mătoare,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitată, prezintă ce falee
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică frontală.
Manifestări: zile. - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic 3.02.2009.
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru Anxietatea pa cientei s-a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este încă
- teamă
- încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 4.02.2009.
- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce pre zintă Pacienta este echilibrată
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de din punct de vedere
experienţă pacienta să capete încre dere în psihic şi anxie tatea a
vindecare dispărut
- încurajez relaţia pacientei cu familia permiţând
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de
pacientă
8. Dificultatea de Pacienta să - determin pacienta să-şi exprime propriile 2.02.2009
a p ar t i c i p a la beneficieze convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
de - planific împreună cu pacienta activităţi
religioase
C a uz a : modalităţi religioase
- spitalizarea de - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei
Manifestări: practicare a şi sentimentul pacientei faţă de boală
- imposibilitatea
89
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
d e a p a r t i c i p a l a religiei pe - informez pacienta asupra posibilităţii de
activităţile perioada participare la serviciul religios din capela
grupului religios
spitalizării. spitalului
de care aparţine
- caut modalităţi de practicare a religiei: citirea
de documente religioase
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi-n zilele
următoare
9. Deficit de cu- Pacienta să - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu Pacienta a recepţionat
n oş t i n ţ e î n l e g ă t u - acumuleze privire la afecţiune, mod de manifestare, de noile informaţii cu
ră cu menţi nerea
cunoştinţe prevenire, proces de recuperare, factorii privire la boala sa, este
sănătăţii
C a uz a : noi, sufici - declanşatori, tratament, regim de viaţă dornică să afle cât mai
- inaccesibili tatea ente despre - informez pacienta cu privire la mijloacele şi multe lucruri noi
la informaţii boală, pe resursele de informaţie pe care le pot asigura: privind modul cum să-şi
Manifestări: toată durata broşuri, cărţi, reviste păstreze sănătatea şi să
- cunoştinţe in su- spitalizării. - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi prevină complicaţiile.
ficiente despre
motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe
importanţa regimu-
lui, a l i m e n t a r, - conştientizez pacienta asupra propriei
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa
despre evoluţia - verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul
bolii. transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile
cunoştinţe.
Fac pacientei educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientei care sunt alimentele permise
şi interzise:
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză
de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
90
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în
apă sau lapte, carne slabă de vacă, viţel, pasăre
fiartă, peşte slab (păstrăv, ştiucă), zarzavaturi
fierte (spanac, morcovi, dovlecei, mere rase)
Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş,
ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte bătut,
chefir, ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre,
carnea de porc, untura, legumele tari, fructe
crude oleaginoase, condimente, pâine neagră,
ciocolată
Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul,
cafeaua, tutunul, băuturile carbo-gazoase
Nu are voie să consume alimente reci sau
fierbinţi, trebuie să respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul
cu stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la
controlul periodic
Îi explic că trebuie să evite expunerea la frig,
trecerea bruscă de la temperaturi ridicate la
temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat
temperaturii mediului ambiant.
91
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
92
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
TGP 11 u i 4-13 ui
venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 7 u i
TGO 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 8 U W 16-32 UW
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Zn SO 4 venoasă fără substanţe anticoagulante, 6U S H 2-9USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7 , 3 1 g % 7-8g%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 49,68% 50-60g%
50,32%
Globuline 40g%
0,98
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α 1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 4 , 3 % 2-4,5%
Globuline α 2 dimineaţa pe nemâncate 11 , 6 8 % 6-12%
13,28%
Globuline β 8,5-13,3%
21,05%
Globuline γ 13-20%
93
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe apoi Albumină, glu- Albumină, glu -
de urină se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta se biliari, corpi
cetonici, uro-
etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobi li-
abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: relativ Sediment urinar:
frecvente epitelii foarte
epitelii plate, rare, leucocite
cristale oxalat
rare, hematii şi
Ca
cilindri granu loşi
absenţi
Ph=5,6-6,4
3.02 Examenul Anunţ pacienta şi-i explic necesitatea Mucus în Floră microbiană
2009 bacteriologic executării examenului, ăi explic că nu trebuie cantitate mică. absentă.
Prezintă
al sputei să înghită sau să împrăştie sputa ci să
leucocite
expectoreze numai în cutia Petri si să nu neutrofile.
introducă în vas şi salivă. îi ofer un pahar cu
apă să-şi clătească gura şi faringele, îi ofer
vasul de colectare (cutia Petri) şi-i solicit să
expectoreze după un efort de tuse şi colectez
sputa matinală. Acopăr recipientul, îl etichetez
şi-l trimit la laborator.
94
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
2.02. M.R.F. - anunţ pacienta şi îi explic condiţiile în care se va face Nu sunt leziuni
2009 examenul (cameră în semiobscuritate) pleuro-
- conduc pacienta la serviciul de radiologie pulmonare.
- explic pacientei cum trebuie să se comporte în timpul
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face
radiografia, după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientei:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacienta în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri
şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care
poartă filmul
- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la
pat.
96
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
radiologie
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o
lingură de lemn)
- după terminarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi
o conduc la pat
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină)
după efectuarea examinării şi informez pacienta că va avea
scaunul colorat în alb
97
TABEL CU MEDICAMENTE
Doza
Denumirea Mod de Calea de Un To Reacţii
Data Acţiune
medicamentului prezentare administrare adverse
ica tală
2-11.02 Amoxicilină Cps500mg p.o. 500mg 2g Antibiotic Reacţii
2009 6:12:18 bactericid alergice
:24
2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Antispastic Doze mari-
7:13:19 somnolenţă,
constipaţie
2-11.02.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp Analgezic Erupţii
Piafen
7:13:19 cutanate
Antiulceros Cefalee, du -
1cp reri articu -
2-11.02.2009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 3cp
7:13:19 lare, greaţă,
vomă
2-11.02 Somnolenţă,
1cp Tranchili -
2009 Diazepam 1cp=10mg p.o. 1cp oboseală,
seara zant
ameţeli
98
EVALUARE
INTERVENŢII CONSTANTE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacienta nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientei.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientei
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacienta şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacienta privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune
99
EVALUARE LA EXTERNARE
100
privind igiena alimentară – alimentaţie echilibrată calitativ şi
cantitativ, pregătirea alimentelor fără exces de condimente,
consumul lor nici prea reci nici fierbinţi, orarul alimentaţiei –
mese regulate
privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţii de
relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului
privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: cafea, tutun,
care favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de
culcare pentru că acesta măreşte secreţia de suc gastric
privind prezentarea la controlul medical periodic
101
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE
I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire
DATE GENERALE
Nume: C
Prenume: A
Sex: masculin
Vârsta: 26 ani
Stare civilă : necăsătorit
Ocupaţia: agent comercial
Naţionalitatea : română
Religia: ortodoxă
Alergii : penicilină,ibubrofen
Proteze : nu prezintă
Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze palide,
limbă cu aspect normal, fără depozite
Aspectul faciesului : facies ulceros, palid, cu obraji
proeminenţi
Acuitate vizuală : ochi emetropi
Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
Acuitate auditivă : în limite fiziologice
Acuitate tactilă : sensibilitate tactilă integră
Acuitate dureroasă : durere intensă în regiunea superioară
abdominală, în epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng
Semne particulare : nu prezintă
Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
102
Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
ROT: prezente bilateral
DATE VARIABILE
Domiciliu : Tulcea
Condiţii de locuit : pacientul locuieşte împreună cu părinţii
într-un apartament cu trei camere
Condiţii psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
Sursa de susţinere : familia constituită din părinţi şi logodnică
care-l vizitează zilnic, încurajându-l şi susţi nându-l în procesul de
vindecare
Data internării : 8.05.2009 ora 11.30
Data externării : 18.05.2009 ora 12.30
MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea abdominală superioară, în
epigastru, cu iradiere în hipocondrul stâng
- greaţă, vărsături alimentare precoce ~300ml, acide
- pirozis, balonare postprandială
- eructaţii
- scădere ponderală, astenie fizică moderată, anemie
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
103
- anxietate moderată
ISTORICUL BOLII
Din relatările pacientului reiese că datorită nerespectării orarului
meselor, a abuzului de tutun (20 ţigări/zi), a stresului de la locul de
muncă, de aproximativ 2 săptămâni prezintă dureri intense în
regiunea epigastrică ce apar după o oră de la ingerarea alimentelor,
durează aproximativ două ore şi care se asociază cu greaţă, vărsături
alimentare precoce, pirozis, balonare postprandială, eructaţii,
transpiraţii abundente şi reci, astenie fizică moderată, anemie,
insomnie şi anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru conduită terapeutică.
ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
Pacientul neglijează orarul meselor şi consumă alimente
nedietetice.
Alimente preferate: nu are
Lichide preferate: băuturile carbo-gazoase, cafeaua 300ml/zi,
cantitatea de lichide ingerate ~ 1000ml/zi
Pacientul fumează 20 ţigări pe zi.
Eliminări
scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
urina :
105
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros înţepător
- cantitatea: 300 ml
vărsături :
- postprandiale precoce cu conţinut alimentar
- culoare verzuie
- orarul: precoce, la aproximativ o oră de la ingerare alimen te
- cantitatea 500ml/zi
- miros: acru-acid
expectoraţie : absentă
DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer gastric cronic în puseu acut dureros
Anemie
106
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea abdominală superioară pe linia xifo-
ombilicală, la 2-3 cm deasupra ombilicului, cu iradiere în
hipocondrul stâng, cu caracter periodic, apar la o oră după mese şi
durează circa 2 ore fiind exacerbate de consumul de alimente
- greaţă, vărsături alimentare precoce ≈ 300ml
- cefalee, ameţeli, astenie fizică moderată, anemie
- pirozis, eructaţii, balonare postprandială
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
107
PLAN DE ÎNGRIJIRE
112
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curen te,
- dureri intense în
tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
regiunea epigas-
trică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
p a l m e l o r, r e g i u n i i
frontale. - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . Tu l b u r a r i a l e Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
ritmului de somn să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respec tând Pacientul a avut
C a uz e :
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului un somn agitat cu
- durerile intense
epigastrice calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un în cursul nopţii.
- anxietatea în limite program de odihnă corespunzător organismului
moderată fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea
Manifestări: 7-8 perturba somnul pacientului 9.05.2009.
- ore insuficiente
ore/noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, Pacientul a
113
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
d e s o m n c a l i t a t i v Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de prezentat un somn
şi cantitativ 24 ore. culcare medicamentos.
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul 10.05.2009
de satisfacere a celorlalte nevoi. Pacientul a
Rol delegat : beneficiat de 7-8
- la indicaţia medicului administrez: ore de somn
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) calitativ, fără
- observ efectul medicaţiei treziri noctur ne,
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât odihnitor.
timp este nevoie
6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 9.05.2009.
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea încă prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 10.05.2009 .
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce pre zintă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din
pacientul să capete încredere în vindecare punct de vedere
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând psihic şi
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient anxietatea a
Rol delegat: dispărut.
114
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
următoarele zile
7. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 8.05.2009
n oş t i n ţ e î n l e g ă t u - să acumule- privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
ră cu menţi nerea
ze cunoş- prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
sănătăţii
C a uz a : tinţe noi, tratament, regim de viaţă informaţii cu
- inaccesibili tatea suficiente - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala
la informaţii despre resursele de informaţie pe care le pot asigura: sa, este dornic să
Manifestări: boală, pe broşuri, cărţi, reviste afle cât mai multe
- cunoştinţe in su- toată durata - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi lucruri noi privind
ficiente despre
spitalizării. motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe modul cum să-şi
importanţa regimu-
lui, a l i m e n t a r, - conştientizez pacientul asupra propriei păstreze sănătatea
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa şi să prevină
despre evoluţia - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul complicaţiile.
bolii. transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.
Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi
interzise:
Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab (păstrăv,
115
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
ştiucă), zarzavaturi fierte (spanac, morcovi, dovlecei,
mere rase)
Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciuperci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, chefir, ouă tari,
maioneză, peşte conservat, icre, carnea de porc,
untura, legumele tari, fructe crude oleaginoase,
condimente, pâine neagră, ciocolată, cafea
Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul
Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul cu
stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul
periodic
Îi explic că trebuie să evite fumatul seara deoarece
măreşte secreţia de acid clorhidric
116
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR
117
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
TGP 10 ui 4-13 ui
venoasă fără substanţe anticoagulante, 16 ui
TGO 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 5 USH 2-9 USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7,58g% 7-8g%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 54,81% 50-60g%
45,69%
Globuline 40g%
1,18
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α 1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 2 3 , 4 % 2-4,5%
Globuline α 2 dimineaţa pe nemâncate 10% 6-12%
9,72%
Globuline β 8,5-13,3%
20,49%
Globuline γ 13-20%
118
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe Albumină, glu- Albumină, glu -
de urină apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta biliari, corpi
cetonici, uro-
se etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobi li-
abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hematii şi
cilindri granu loşi
absenţi
119
EXAMENE PARACLINICE
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
8.05. M.R.F. - pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va Nu sunt
2009 face examenul (cameră în semiobscuritate) leziuni
- conduc pacientul la serviciul de radiologie pleuro-
- explic pacientului cum trebuie să se comporte în timpul pulmonare.
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia,
după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la
pat.
- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru
stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez
pacientului un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau
reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase,
120
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
8.05 Echografie pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Ficat cu lob
2009 abdominală triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi hepatic drept
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim 9,6 cm şi lob
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă hepatic stâng
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi 7,9 cm, cu
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin reflec tivitate
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic normală şi
pacientului să consume alimente sau lichide ecostructură
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se omogenă.
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică Colecist,
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l pancreas,
conduc la salon unde-l instalez comod în pat. rinichi cu
- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i dimensiuni şi
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii, ecostructuri
tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care trebuie să- l normale.
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să
mănânce
- în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de Esofag nor -
radiologie mal. Stomac
121
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
9.05 Radiografie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc cu mucoasă
2009 gastro-duodenală sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit îngroşată, cu
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o pliuri con -
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o vergente în
lingură de lemn) direcţia mi -
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l cii curburi,
conduc la pat hiperton,
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după hiperkinetic,
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea cu hiper se -
scaunul colorat în alb creţie accen -
tuată. Pe
mica curbu ră
verticală,
deasupra
unghiului
gastric-nişă
proeminentă
cu edem la -
cunar la ba za
de implan -
tare. Bulb şi
duoden
normal.
122
TABEL CU MEDICAMENTE
123
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
Alergii cefalee,
11- 1cp
Ulcoran Cp=150mg p.o. 3cp tulburări gastro
18.05.2009 7:13:19
-intestinale
8.05 1f Excitaţie
Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f Sedativ
2009 seara nervoasă
8-10.05 F=5ml perfuzie 1f 1f
Factor
11- Vitamina C 2 0 0 1cp Rareori diaree
Cp=200mg p.o. 3cp vitaminic
18.05.2009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Rareori
Factor
11-18.05 Vitamina B 1 tulburări
Cp=10mg p.o. 1c 1cp vitaminic
digestive
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Rareori
Factor
11- Vitamina B 6 tulburări
Cp=10mg p.o. 1cp 1cp vitaminic
18.05.2009 digestive
124
EVALUARE
INTERVENŢII CONSTANTE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate.
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune
125
EVALUARE LA EXTERNARE
126
unt sau untdelemn, pâine albă veche de o zi, prăjituri de casă,
compoturi nu prea dulci şi trecute prin sită, zeamă de fructe.
Alimente interzise : lapte bătut, iaurt, chefir, brânzeturi fermentate,
ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre, carne de porc, slănină,
untură, carne conservată, zarzavaturi crude, tari (andive, gogoşari,
ridichi, varză, castraveţi, ardei) legume uscate (fasole, linte, mazăre),
ciuperci, ţelină, praz, ceapă, usturoi, condimente (muştar, hrean,
piper, murături), fructe crude oleaginoase (migdale, nuci, alune),
ciocolată
repaus fizic şi psihic
să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia
medicală
să urmeze un regim bogat pe alimente uşor digestibile, bogate
în vitamine
să se prezinte la control
TEHNICI APLICATE
130
2. Măsuri de profilaxie secundară
se urmăreşte prin măsurile luate ca în evoluţia ulcerelor
gastrice sau duodenale existente să nu apară complicaţii grave
dispensarizarea bolnavilor cu ulcer gastric, duodenal, etc.
131
III. CONCLUZII
132
B IB L I OGR A FIE
133