Sunteți pe pagina 1din 133

UNIVERSITATEA DE VEST „VASILE GOLDIŞ” – ARAD

FACULTATEA DE MEDICINĂ
SECŢIA ASISTENŢĂ MEDICALĂ

Îngrijirea bolnavului
cu
ULCER GASTRO-DUODENAL

Îndrumător: Prof.Univ.Dr.IOAN CRÎSNIC


Student: Mitache (Cazacu) St. Iordǎnica

- 2009 -

1
2
CUPRINS
pag.
MOTIVAŢIE ………………………………………………………………... 6
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL ……………………………………… 7
Definiţie 7
1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI ... 7
a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului 7
b) Structura stomacului şi duodenului 8
c) Fiziologia secreţie gastrice 11
2. ETIOLOGIE ……………………………………………………………… 13
a) Cauze genetice 13
b) Regimul alimentar 13
c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat 14
d) Stresul 15
e) Helicobacter Pylori (H.P.) 15
f) Medicamentele 16
3. PATOGENIE ………………………………..…………………………… 17
a) Intensificarea factorilor de agresiune 17
b) Diminuarea factorilor de apărare 20
c) Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice 21
d) Teorii patogenice 21
e) Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi
fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal 22
4. ANATOMIE PATOLOGICĂ …………………………………………… 23
a) Localizare 23
b) Evoluţie 24
c) Ulcerul acut 24
d) Ulcerul cronic 25
e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal 26
5. CLASIFICAREA ANATOMO-TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ ….. 27
a) Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene 27
b) Ulcerele gastrice 27
c) Ulcerele duodenale 28
d) Ulcerul postoperator 28
e) Ulcerul diverticulului Meckel 28
f) Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale 28
g) Forme anatomo-clinice particulare 28
6. TABLOUL CLINIC ……………………………………………………... 29
a) Durerea 29
b) Vărsăturile 31
c) Hemoragia 32
d) Pirozis-ul 32
e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de apetit şi Tulburările de
tranzit 32

3
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC ……………………………………… 33
a) Examenul obiectiv 33
b) Examene Paraclinice 33
c) Diagnostic pozitiv 37
d) Diagnostic diferenţial 37
8. EVOLUŢIE ………………………………………………………………. 39
9. COMPLICAŢII ………………………………………………………….. 39
a) Perforaţia 39
b) Hemoragia 40
c) Stenoza 40
d) Malignizare 41
10. PRICIPII DE TRATAMENT ……………………….………………… 42
a) Tratamentul profilactic 42
b) Tratamentul medicamentos 42
c) Tratamentul chirurgical 47
d) Tratamentul hidromineral 47
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI CU ULCER
GASTRO-DUODENAL ……………………………………………………… 48
a) Regimul alimentar 48
b) Regimul igieno-dietetic 49
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR ………………… 50
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER GASTRO-
DUODENAL …………………………………………………………. 51
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 52
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 78
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE 103
III. CONCLUZII …………………………………………………………... 133
BIBLIOGRAFIE ………………………………………………………….. 134

4
MOTTO:

„Sǎnǎtatea este o comoarǎ pe care puţini


ştiu sǎ o preţuiascǎ deşi aproape toţi se
nasc cu ea!”

HIPOCRATE

MOTIVAŢIE

Activitatea noastrǎ, a asistenţilor medicali este ştiinta vieţii şi a morţii, este o


întậlnire dintre „o ỉncredere” şi „o conştiinta”, cere vocaţie, dǎruire, respect,
sacrificii, empatie, profesionalism.
Scopul final al pregătirii noastre este îmbunătăţirea calitǎţii vieţii pacienţilor
noştri, evidentǎ fiind aplecarea spre latura umanǎ a actului medical, principiul urmat
fiind:”noi vindecǎm oameni şi nu boli”.

5
I. ULCERUL GASTRO-DUODENAL

Definiţie
Ulcerul gastro-duodenal este o lipsă de substanţă care poate afecta toate
straturile peretelui stomacului sau duodenului, proces indus de acţiunea unor factori
agresivi pe fondul scăderii influenţei unor factori de apărare prezenţi la nivelul
mucoasei gastro-duodenale.

1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA STOMACULUI ŞI DUODENULUI

a) Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi duodenului.


Stomacul – este cea mai dilatată porţiune a tubului digestiv şi se găseşte în etajul
abdominal superior şi corespunde epigastrului şi hipocondrului. Forma reală a
stomacului se observă cel mai bine la examenul radiologic. El are forma literei J
majuscul sau a unui cârlig de undiţă având  25 cm lungime, 10 cm lăţime, 8 cm
grosime şi are o capacitate de până la 1300 ml.
Topografic şi funcţional se descriu trei porţiuni:
- fundul (marea tuberozitate) = fornix – partea cea mai largă şi reprezintă camera
de aer a stomacului, neconţinând alimente.
- corpul – partea de mijloc
- porţiunea pilorică – o porţiune orizontală formată din antrul piloric şi canalul
piloric.
Stomacul are două feţe: anterioară şi posterioară; două margini sau curburi –
marea curbură orientată spre stânga şi mica curbură orientată spre dreapta; două
orificii – orificiul cardia prin care se uneşte cu esofagul şi orificiul piloric prin care se
uneşte cu duodenul.
Duodenul – este prima porţiune a intestinului subţire, începe de la pilor şi se termină
la unghiul duodenojejunal – Treitz. Are forma unei potcoave cu lungimea de 25-30
cm, este segmentul fix al intestinului subţire, nemodificându-şi poziţia. Este situat
retroperitoneal cea mai mare parte fixat de peretele posterior al abdomenului.
6
Concavitatea duodenului înconjoară capul pancreatic şi în ea se deschid canalul
pancreatic şi canalul coledoc printr-o proeminenţă mamelonară în grosimea căreia se
află ampula Vater, care prezintă sfincterul Oddi.
Prin schimbările de direcţie, duodenul este împărţit în patru porţiuni:
- superioară – frecvent numită bulbul duodenal
- descendentă
- orizontală sau inferioară
- ascendentă, care se continuă cu jejunul
În drumul său duodenul descrie trei flexuri, unghiuri sau genunchi: superioară,
inferioară şi duodenojejunală.

Fig. 1 - Forma, configuraţia exterioară, diviziunile stomacului şi


duodenului.

b) Structura stomacului şi duodenului


Structura stomacului
Grosimea peretelui stomacului este de aproximativ 3 mm iar
structura sa este adaptată în vederea asigurării celor două funcţii
esenţiale sale: funcţia de rezervor al alimentelor cu evacuare
intermitentă şi funcţia de digestie asigurată de sucul gastric. În
constituţia sa anatomică intră patru tunici. De la exterior spre interior
acestea sunt: tunica seroasă, tunica musculară, tunica submucoasă şi
tunica mucoasă.
Tunica seroasă – este formată de peritoneu şi nu îmbracă în
întregime stomacul. Această tunică se aplică peste stratul subseros.
Tunica musculară – cuprinde trei planuri de fibre: planul
superficial este format din fibre longitudinale, planul mijlociu din
fibre circulare iar planul profund sin fibre oblice sau ansiforme.
Această tunică constituie aparatul motor activ al stomacului, care
realizează: depozitarea alimentelor ingerate, amestecarea acestora cu
7
sucul gastric până ce se formează un amestec semifluid numit chimul
gastric şi golirea lentă, intermitentă a chimului din stomac în duoden,
într-un ritm adecvat efectuării digestiei intestinale.
Tunica submucoasă este formată din ţesut conjunctivo-elastic lax;
în ea se găsesc numeroase vase, terminaţii nervoase şi plexul nervos
submucos Meissner.
Tunica mucoasă – are o coloraţie roşiatică deosebindu-se net de
cea esofagiană şi o structură complexă fiind formată dintr-o
componentă epitelială şi una conjunctivă. Atribuţiile mucoasei
gastrice sunt numeroase şi complexe:
- secreţie externă: glandele corpului, fundului secretă sucul
gastric care conţine pepsină şi acid clorhidric; glandele pilorice şi
cardiale elaborează o secreţie mucoasă.
- secreţie internă: în mucoasa gastrică sunt presărate celule cu
capacităţi endocrine care produc: gastrina, serotonina,
enteroglucagon, factorul intrinsec Castle.
- resorbţie: se resoarbe apă, alcool, cofeină şi unele substanţe
otrăvitoare (nicotină).
- protecţie şi apărare – prin secreţia de mucus se împiedică
autodigestia mucoasei; aciditatea acţionează bactericid; unele celule
ale corionului au proprietate fagocitară.

Structura duodenului
În structura duodenului intră cele patru tunici caracteristice ale
organelor tubului digestiv abdominal: tunica seroasă, tunica
musculară, tunica submucoasă, tunica mucoasă.
Tunica seroasă sau peritoneul duodenului este dublată de un strat
subseros iar prima jumătate a porţiunii superioare este învelită în
întregime de peritoneu restul duodenului fiind extraperitoneal.
Tunica musculară prin mişcările pe care le efectuează pereţii
intestinului se asigură contactul intim şi amestecarea chimului cu
8
sucurile intestinale precum şi progresiunea acestei mase pe lungul
traiect al canalului digestiv, reprezentând aparatul motor activ al
intestinului subţire respectiv al duodenului. Tunica este alcătuită din
două straturi musculare netede: unul exterior format din fibre
longitudinale şi unul intern format din fibre circulare.
Tunica submucoasă are în constituţia sa glande duodenale
Brunner ce constituie caracterul histologic esenţial al duodenului
secreţia lor este continuă – mucoidă şi alcalină.
Tunica mucoasă prezintă nişte cute transversale numite valvule
conivente Kerkring ce lipsesc în prima porţiune a duodenului şi apar
în porţiunea descendentă iar rolul lor este să mărească suprafaţa de
absorbţie a intestinului. În afară de aceste plice circulare mucoasa
mai prezintă şi alte elemente de mare importanţă funcţională –
vilozităţile intestinale. Vilozităţile sunt formaţiuni ale mucoasei
adaptate pentru îndeplinirea funcţiei de absorbţie a intestinului
subţire. Vilozitatea intestinală este formată dintr-un strat epitelial la
exterior şi corionul la interior. În corion se află o arteriolă care dă
numeroase capilare ce alcătuiesc o reţea ce căptuşeşte epiteliul. Din
reţeaua capilară arterială se formează o venulă ce coboară de la vârful
vilozităţii la baza ei. În axul vilozităţii se găseşte chiliferul central,
un capilar limfatic. Vilozitatea intestinală reprezintă unitatea
morfofuncţională a aparatului de absorbţie intestinal. Printre
vilozităţi se află şi glande intestinale sau criptele lui Lieberkühn.

c) Fiziologia secreţie gastrice


Stomacul unui adult normal secretă în 24 ore aproximativ 2500
ml suc gastric, acesta având în componenţă următoarele:
- acid clorhidric secretat de celulele oxintice (marginale)
- enzime: lipaza, gelatinaza, labfermentul, pepsina
- mucus gastric ce protejează mucoasa gastrică.

9
Faza cefalica
Secreţia începe înainte ca alimentele să fi ajuns în stomac şi se
realizează prin mecanisme nervoase şi durează 30-45 minute.

Faza gastrică începe odată cu pătrunderea alimentelor în stomac,


durează aproximativ 3-4 ore şi se realizează prin dublu mecanism
nervos şi umoral.
Mecanismul nervos este declanşat de distensia gastrică produsă
de alimente.
Mecanismul umoral este declanşat de contactul mucoasei cu
produşi ai digestiei şi constă în descărcarea în sânge a gastrinei care
stimulează secreţia.

Faza intestinală începe odată cu pătrunderea chimului acid în


duoden şi are la bază mecanisme reflexe şi umorale. Contactul
mucoasei duodenale cu anumiţi constituenţi proteici ai chimului
declanşează secreţia de gastrină din mucoasa duodenală stimulând în
continuare secreţia gastrică. Glucidele, lipidele şi aciditatea chimului
inhibă secreţia şi motricitatea gastrică prin eliberarea unui hormon
inhibitor – enterogastron.

10
Fig.2 - Structura stomacului şi duodenului / ulcerul

11
2. ETIOLOG IE

Studiile cele mai recente au evidenţiat faptul că cele mai


frecvente cauze ce duc la apariţia ulcerului gastro-duodenal sunt:

a) Cauze genetice
Se observă numeroase cauze de „ulcer familial” ceea ce ridică
problema factorului genetic, prezenţa acestuia în etiopatogenia
ulcerului fiind argumentată de agregarea familială, prezenţa ulcerului
la gemeni şi existenţa unor markeri genetici.
Agregarea familială este atestată de un număr mare de bolnavi cu
ulcer care au istoric familial, ponderea fiind de 20-40%, iar frecvenţa
ulcerului este de 2-3 ori mai mare la rudele de gradul I ale bolnavilor
de ulcer decât la lotul de control.
Prezenţa ulcerului la 52,6% din gemenii monozigoţi faţă de
35,7% la dizigoţi pledează pentru existenţa factorilor genetici în
etiopatogenia unor ulcere.
Transmiterea genetică este atestată şi de o asociere între o
trăsătură stabilită ca fiind de natură genetică (marker genetic), cu
locus genetic bine definit şi prevalenţa afecţiunii la grupul
populaţional în cauză; s-a observat astfel la indivizi cu grup sanguin
0 o creştere a frecvenţei ulcerului duodenal. Jumătate din indivizii
care nu secretă antigenul de grup sanguin în salivă şi sucul gastric au
ulcer duodenal.
Ulcerele cu caracter familial au o serie de particularităţi care le
diferenţiază de ulcerele fără caracter familial: apar la vârste mai
tinere, se vindecă mai greu, au rată majoră de recidive, dau un mare
procent de complicaţii.

b) Regimul alimentar prin aspectele sale în general calitative,


igiena defectuoasă a alimentaţiei, dentiţia deficitară, orarul neregulat
12
al meselor precum şi consumul excesiv de alcool, cafea, tutun,
constituie un factor important implicat în formarea ulcerului gastro-
duodenal.
Igiena defectuoasă a alimentaţiei constând în ingerarea unor
cantităţi mari de alimente iritante excitante ale secreţiei gastrice,
picante, cum ar fi condimentele, usturoiul, ceapa, grăsimile prăjite,
mezelurile, brânzeturile fermentate, conservele determină apariţia
ulcerelor.
Dantura deficitară, pioreea alveolară, infecţiile nazofaringiene,
amigdalitele acute repetate, masticaţia incompletă a alimentelor sau
ingerarea unora prea fierbinţi sau prea reci precum şi a unor cantităţi
mari de alimente cu pauze lungi între mese duc la tulburări digestive
şu implicit la formarea ulcerului.
Consumul de alcool poate interveni în ulcerogeneză prin
stimularea secreţiei acidopeptice, prin agresarea directă a mucoasei
gastrice şi duodenale determinând gastrita alcoolică precum şi prin
inducerea cirozei hepatice sau pancreatitei cronice.
Cafeaua prin cofeina pe care o conţine şi prin produsele de
torefacţie rezultate din boabele de cafea prăjite produce
hiperaciditate, aceasta fiind unul din factorii patogeni primordiali ai
ulcerului.
Fumatul intervine în ulcerogeneză prin anularea mecanismelor
inhibitorii ale secreţiei gastrice şi s-a dovedit că frecvenţa ulcerului
la fumători se corelează cu durata fumatului şi că la fumători
vindecarea ulcerului este întârziată.

c) Terenul neuroendocrin dezechilibrat constituie o cauză


favorizantă a apariţiei bolii.
- indivizii astenici, distonici, neurovegetativi sunt predispuşi la
asocierea bolilor respective cu un ulcer gastro-duodenal

13
- la bolnavii cu hiperparatiroidie ulcerul se întâlneşte la
aproximativ 10-30% dintre ei.

d) Stresul declanşat de o mulţime de agenţi agresivi de naturi


diferite şi nespecifice – factori psihici, frigul, căldura,
traumatismele, tensiunea nervoasă, etc. – oferă condiţii favorizante,
până la implicaţii patogenice în apariţia leziunilor ulceroase şi a
hemoragiei gastro-duodenale.
Există suficiente date care demonstrează creştere incidenţei
ulcerului în diferite tipuri de stres, însă se consideră că acţiunea
ulcerogenă a stresului depinde de existenţa unor condiţii favorizante
privind creşterea factorilor agresivi clorhidropeptici (populaţie
crescută de celule parietale, hiperpepsinogenia) sau scăderea
condiţiilor de apărare a mucoasei gastro-duodenale.

e) Helicobacter Pylori (H.P.) constituie un factor de agresiune


bacterian dovedit a interveni în ulcerogeneza gastrică şi duodenală.
În România ca şi în alte ţări frecvenţa germenului în ulcerul duodenal
este de 92% iar în ulcerul gastric de 70%.
Helicobacter Pylori intervine în ulcerogeneză printr-un mecanism
direct de agresiune a mucoasei şi prin creşterea secreţiei gastrice
acide.
S-au adus dovezi suficiente pentru a considera Helicobacter
Pylori factor cauzal în gastritele cronice. S-a constatat apariţia
leziunilor după ingestia voluntară sau accidentală a Helicobacter
Pylori, precum şi dispariţia lor cu normalizarea mucoasei, după ce
Helicobacter Pylori a fost eradicat. De asemenea eradicarea determină
cicatrizarea ulcerului duodenal. Dovezile sunt mai puţine în ceea ce
priveşte ulcerul gastric. Boala ulceroasă este constant asociată cu
gastrita cronică. Studii prospective au demonstrat că gastrita precede
boala ulceroasă şi este un factor de risc pentru ulcer.
14
Fig.3 - Helicobacter Pylori

f) Medicamentele favorizează ulcerogeneza fie prin mecanism


direct asupra celulelor mucoasei gastrice şi duodenale, fie prin
inhibiţia şi diminuarea mecanismelor de apărare.
Consumul de medicamente antiinflamatorii nesteroide (AINS)
precum: indometacin, fenilbutazonă, piroxicam, diclofenac, acid
acetilsalicilic, ibuprofen, naproxen, etc, reprezintă una din cauzele
cele mai frecvente de apariţie a ulcerului gastro-duodenal, ele
producând leziuni ale mucoasei. Pacienţii cu tratament de lungă
durată cu AINS în special antireumatice au o rată prevalentă a
ulcerului gastric între 8-17% şi a ulcerului duodenal între 1-8%.
Acidul acetilsalicilic (AAS) este incriminat în special în
producerea ulcerului gastric. Aproximativ 25% din bolnavii cu artrită
reumatoidă trataţi cu aspirină şi din bolnavii cu cardiopatie ischemică
la care se administrează profilactic prezintă ulcer gastric.
Corticoizii, în special prednisonul ce se administrează frecvent în
afecţiuni reumatice sau autoimune în doze mari sau perioade lungi de
timp sunt de asemenea responsabili de ulcerogeneză.

15
3. PATOG ENIE

Producerea ulcerului gastro-duodenal reprezintă ruperea


echilibrului între factorii de agresiune şi factorii de apărare ai
mucoasei gastrice şi duodenale în sensul creşterii factorilor de
agresiune şi/sau scăderii factorilor de apărare.

a) Intensificarea factorilor de agresiune

Hipersecreţia de acid clorhidric a fost considerată ca fiind


principalul factor ce determină apariţia ulcerului gastro-duodenal sub
vârsta de 30 de ani.
Cauzele hipersecreţiei sunt multiple:
- populaţia crescută de celule parietale
- creşterea conducerii vagale
- hipersecreţia acidă nocturnă la ulceroşi
-hiperfuncţia celulelor gastrice secretoare (celulele G) şi hiper -
gastrinemia postprandială
-secreţia acidă stimulată de alimente (la bolnavii cu ulcer
duodenal în activitate se observă o exagerare a secreţiei acide de
către alimente şi prelungirea postprandială acesteia
- tulburările de motilitate ce intervin în mod diferit în ulcerul
duodenal faţă de ulcerul gastric. Pacienţii cu ulcer gastric au o
hipomotilitate gastrică cu stază şi distensie mecanică a pereţilor
gastrici, ceea ce duce la hiperaciditate.

Hipersecreţia de pepsină
Puterea agresivă a secreţiei acide se exercită prin pepsină,
enzimă proteolitică al cărui pH optim pentru activitate este de 2-3,3
şi care este inhibată la un pH de 5. În ulcerul gastro-duodenal din
16
cele şapte forme de pepsină cunoscute este crescută pepsina 1, ea
fiind cea mai agresivă formă de pepsină şi cu cea mai mare activitate
mucolitică. Hipersecreţia de pepsină 1 creşte riscul ulcerului gastro-
duodenal la 5,6% şi constituie un marker genetic cu transmitere
autozomal dominantă ce se exprimă prin hiperaciditate.

Infecţia cu Helicobacter Pylori (HP)


Infecţia cu HP se produce mai ales în copilărie (în special în
primii 5 ani de viaţă), pare contractată prin ingestia bacteriei, aceasta
rezistând datorită proprietăţilor ureazice. După implantarea în
epiteliul de suprafaţă, unde colonizează, se creează o situaţie de
infecţie cronică, HP fiind un germen foarte bine adaptat la mediul
acid şi la particularităţile mucoasei gastrice. Factorii de patogenitate
sunt constituiţi de enzimele şi citotoxinele pe care le secretă: ureaza,
fosfolipaza A şi proteaza care digeră mucusul şi membrana apicală a
celulelor mucoasei gastrice şi duodenale şi citotoxina vacuolizantă ce
duce la formarea de vacuole în celulele mucoasei.
Helicobacter Pylori produce ulcerul prin acţiune directă asupra
celulelor mucoasei gastro-duodenale urmată de un proces inflamator
cât şi prin declanşarea unei creşteri a secreţiei agresive
clorhidropeptice – mecanism indirect.
Mecanismul de producere incriminat este legat de secreţia de
urează de către Helicobacter Pylori şi crearea unui mediu alcalin
permanent în jurul celulelor gastrinsecretorii.
Acest pH alcalin creează condiţiile stimulării continue de
gastrină şi deci de H + în exces. Ulcerul gastric Helicobacter Pylori
pozitiv are aceleaşi trăsături clinico-evolutive ca şi ulcerul duodenal
Helicobacter Pylori pozitiv.

17
Fig.4 – Acţiunea Helicobacter Pylori

Acizii biliari constituie un factor agresiv, în special pentru


mucoasa gastrică. Refluxul gastric al unei mari cantităţi de bilă
produce „gastrita de reflux biliar”, entitate caracterizată prin eroziuni
multiple şi sângerare difuză. Efectul detergent al acizilor biliari
asupra lipidelor mucoasei apicale a celulelor mucoasei reprezintă un
mecanism de formare a ulcerului.

Factorul psihic
Apariţia ulcerului în crizele emoţionale sau agravarea unui ulcer
în aceleaşi condiţii, este un fapt bine stabilit. S-a observat că
hipersecreţia de acid clorhidric şi pepsină creşte semnificativ în
perioadele de furie, supărare, enervare în timp ce frica, nesiguranţa,
teama, au un efect inhibitor al secreţiei clorhidropeptice.

18
b)Diminuarea factorilor de apărare
Apărarea mucoasei gastrice şi duodenale faţă de factorii agresivi
reprezintă rezultatul final al unor mecanisme complexe de tip
fiziologic şi anatomic care reuşesc să apere mucoasa de agresivitatea
unei soluţii de acid clorhidric secretate în concentraţii capabile să
corodeze chiar şi zincul. Factorii anatomici şi fiziologici de apărare
ai mucoasei gastro-duodenale sunt următorii:
Factorii preepiteliali sau prima linie de apărare – bariera
mucobicarbonică. Mucusul care se găseşte sub forma unui strat care
aderă puternic de membrana apicală a celulelor epiteliale împiedică
acţiunea pepsinei asupra celulelor gastrice.
Factorii epiteliali sau a doua linie de apărare reprezentată de
rezistenţa celulelor mucoasei gastroduodenale prin integritatea
mucoasei apicale, prin excreţia ionilor de H + difuzaţi pasiv în celulă
prin transportori bazolaterali.
Factorii postepiteliali care sunt de natură vasculară şi constituie
a treia barieră de rezistenţă a mucoasei gastroduodenale, circulaţia
sanguină având rolul de a prelua ionii de H + şi de a asigura aportul
energetic.
Când aceste trei linii de apărare sunt depăşite, intervin
mecanismele epiteliale de refacere a mucoasei, constituite din trei
linii:
- Reconstituirea stratului epitelial prin acoperirea spaţiilor libere
de către celulele adiacente
- Replicarea celulelor epiteliale
- Vindecarea clasică prin ţesut de granulaţie, angiogeneză şi prin
remodelarea membranei bazale.
Trebuie menţionat că foarte multe medicamente cum este
cortizonul, aspirina, antinevralgicele, diminuează cantitatea şi
calitatea mucusului protector, creând condiţii de apariţie a ulcerului
în special a ulcerului gastric.
19
c)Factori specifici de apărare ai mucoasei gastrice
Rolul acestor factori este ilustrat de fiziopatologia frontierei
mucoepiteliale. Stratul de mucus gastric reprezintă o barieră fizică şi
chimică solidarizată cu membrana apicală a celulelor mucoase
superficiale şi joncţiunile intracelulare. Mucusul deţine funcţia de
lubrefiere a mucoasei şi de protecţie împotriva factorilor iritanţi.
Componenta principală protectoare a mucusului gastric este
reprezentată de acidul neuraminic şi hexazamină care determină
creşterea adezivităţii mucusului, scăderea retrodifuziunii H + , scăderea
activităţii enzimelor proteolitice, etc. prostaglandinele naturale E 1 şi
E2 produse de mucoasa gastrică au un efect antisecretor
clorhidropeptic, cresc sinteza de mucus gastric şi în special de
glicoproteine.
Tulburările metabolismului proteic reduc rezistenţa mucoasei
gastrice la cirotici iar rezultatele clinice şi experimentale conduc la
concluzia că afectarea mucoasei gastrice este secundară afectării
hepatice şi se produce prin scăderea sintezei proteice şi enzimatice.
Ca factori proteici secundari se menţionează tulburările
circulatorii, staza venoasă şi gastrică.

d)Teorii patogenice
Principalele teorii ce au încercat să explice geneza ulcerului sunt:
Teoria hiperacidităţii (Cruveilhier, 1840) se bazează pe
agresiunea secreţiei crescute de acid clorhidric asupra unor zone ale
mucoasei gastrice şi duodenale şi au fost descrise în principal la
populaţia albă europeană şi americană.
Teoria stazei antrale (Dragstedt,1956) se bazează pe anumite
tulburări ale motilităţii gastrice şi duodenale care antrenează staza
secreţiilor gastrice la nivelul antrului determinând creşterea secreţiei
acide. Mecanismul patogenic care susţine această teorie este

20
determinat de hipotonia vagală care induce scăderea secreţiei bazale,
întârzierea evacuării gastrice şi secreţia crescută de gastrină.
Teoria refluxului biliar (Du Plessis, 1965) presupune
„incompetenţa” pilorului care determină reflux biliar din duoden în
stomac, factor agresiv pentru mucoasa gastrică cu apariţia unui ulcer
în zona antrală.
Teoria unificatoare (Demling, 1940) presupune combinarea
acţiunii hiperacidităţii refluxului biliar în condiţiile stazei antrale cu
apariţia unor ulcere singulare gastrice care se cronicizează şi pot
recidiva şi apariţia ulcerului duodenal.

e)Factorii comuni şi factorii care influenţează etiopatogenia şi


fiziopatologia ulcerului gastric şi ulcerului duodenal
Întrebarea dacă ulcerul gastric şi ulcerul duodenal reprezintă o
aceeaşi afecţiune cu localizări diferite sau două afecţiuni deosebite,
este încă şi astăzi suficient de actuală . Tipul de leziune anatomo-
patologic este practic identic. În schimb între aspectele
etiopatogenice şi fiziopatologice există unele deosebiri şi nuanţări
diferite.
Astfel, secreţia acidă este necesară pentru ambele afecţiuni, nici
una dintre ele neputând să apară fără prezenţa acidului. Ulcerul
duodenal este asociat însă cu hipersecreţie într-un mare procent, în
timp ce ulcerul gastric apare de cele mai multe ori normo- sau
hiposecretor. Factorii generatori de hiperaciditate din ulcerul
duodenal, populaţia crescută de celule parietale, tonusul vagal
crescut, nu se întâlnesc la ulcerul gastric.
Creşterea gastrinemiei postprandiale se datorează defectelor de
frânare a secreţiei de gastrină în ulcerul duodenal şi întârzierii
evacuării gastrice ce stimularea secreţiei de gastrină în ulcerul
gastric. În ulcerul gastric, factorii de agresiune mai potenţi decât
acidul clorhidric sunt acizii biliari şi lisolecitina.
21
4. ANATOMIE PATO LOGICĂ

Termenul de ulcer semnifică o lipsă de substanţă parietală cu


progresiune de la nivelul mucoasei spre seroasă.
Este cunoscută predilecţia ulcerului de a avea anumite localizări.
a) Localizare
Localizarea după clasificarea Johnson descrie trei tipuri de ulcer
gastric:
Ulcerul gastric tip I caracterizat prin localizare la nivelul
capului gastric, care alături de tulburările de motilitate şi
vascularizaţie reprezintă principalii factori incriminaţi în apariţia
ulcerelor.
Ulcerul gastric tip II este localizat tot la nivelul capului gastric
dar este asociat cu ulcer duodenal sau piloric (stenoză piloro-bulbară)
în care staza antrală şi hipersecreţia gastrică acidă consecutivă joacă
rol principal în patogeneză, astfel ulcerul gastric tip II este secundar
şi determinat patogenic de ulcerul duodenal stenozant.
Ulcerul gastric tip III are o localizare antrală în special
prepilorică (comportându-se ca un ulcer duodenal) fiind caracterizat
de creşterea masei celulelor parietale, hipersecreţie gastrică acidă
(uneori normosecreţie), deplasarea distală a joncţiunii mucoasei
antrale cu cea oxintică şi absenţa modificărilor inflamatorii gastrice
(care apar însă la nivelul regiunii piloro-duodenale).
La această clasificare Csendes a adăugat încă două tipuri care se
întâlnesc în practică:
Ulcerul gastric tip IV localizat la nivelul micii curburi, foarte
sus, sub cardia
Ulcerul gastric tip V situat pe marea curbură în vecinătatea unirii
porţiunii orizontale cu porţiune verticală.

22
Localizarea ulcerului duodenal este preponderent pe peretele
anterior (52%) urmată de localizarea pe peretele posterior (33%),
mica curbură (5%), marea curbură (7%) şi vârful bulbului duodenal
(3%).

Fig. 5 - Localizarea ulcerului duodenal

b) Evoluţie
Evolutiv, ulcerul poate fi acut sau cronic, fiecare dintre aceste
eventualităţi având diferite grade de profunzime.

c)Ulcerul acut apare ca o complicaţie terminală a unei afecţiuni


acute şi se localizează atât în mucoasa gastrică cât şi în mucoasa
duodenală, de multe ori sub formă de leziuni multiple cu potenţial
mare de complicaţii hemoragice şi perforative. Ulcerul acut poate
avea următoarele aspecte morfopatologice:
Eroziunea , eventual pe ulceraţia acută superficială ce interesează
în exclusivitate mucoasa, fără a depăşi muscularis mucosae;
vindecarea se face prin “restitutio ad integrum”, fără a lăsa cicatrice.
Eroziunile realizează cel mai frecvent aspecte de gastrită hemoragică,
fiind dispuse difuz pe toată aria mucoasei gastrice.
Ulcerul acut profund interesează progresiv toate straturile
peretelui gastric sau duodenal fiind înconjurat de o zonă de edem, dar
23
cu absenţa infiltratului celular de tip inflamator cronic. Ulcerul acut
se poate vindeca lăsând cicatrice uneori vizibilă la nivelul seroasei
fie se poate complica cu o perforaţie sau cu erodarea unui vas parietal
cu hemoragie digestivă consecutivă.

d)Ulcerul cronic se caracterizează printr-o pierdere de substanţă,


care poate interesa toate straturile parietale, rotundă sau ovalară, cu
margini bine delimitate la nivelul cărora sunt prezente întotdeauna
infiltratele celulare de tip inflamaţie cronică. Vindecarea se
realizează prin cicatrice albă, sidefie, stelată, net vizibilă la nivelul
seroasei ce se prezintă la palpare sub forma unei zone mai indurate.
Pe măsură ce străbate peretele gastric sau duodenal prin pusee de
activitate, craterul ulceros creşte în dimensiuni, iar hiperplazia de
ţesut conjunctiv determină o duritate particulară ţesutului de scleroză
care delimitează craterul (calozitate); adesea se dezvoltă o zonă
aderenţială la un organ învecinat în care penetrează treptat, acest
ulcer poartă denumirea de ulcer calos penetrant.
Ulcerul gastric cronic este situat în marea majoritate a cazurilor
pe mica curbură; poate fi dublu sau multiplu, într-un număr restrâns
de cazuri.
În general, ulcerele gastrice au un diametru mai mare decât cele
duodenale, fiind însoţite de un proces mai intens de stenoză
penetrând de obicei în lobul stâng hepatic sau la nivelul pancreasului
şi complicându-se frecvent cu hemoragii. Nişele gastrice (observate
la imaginile radiologice) cu diametrul peste 25mm se consideră nişe
gigantice şi ridică nu de puţine ori suspiciunea de “ulcer malign”.
Ulcerul duodenal cronic se situează cu frecvenţă maximă la
nivelul bulbului, ulcerele postbulbare având o incidenţă scăzută şi
plasându- se la dreapta arterei gastro-duodenale, unde întreţin
raporturi de vecinătate cu coledocul şi cu ampula Vater. Ulcerele feţei
anterioare sunt acelea care realizează diferitele forme de perforaţie,
24
iar cele ale feţei posterioare sunt de obicei caloase, stenozante sau
penetrante în pancreas, unde, producând eroziuni vasculare, devin
hemoragice. La rândul lor ulcerele duodenale pot fi unice sau, relativ
frecvent, multiple. Coexistenţa unui ulcer bulbar anterior şi a altuia
situat posterior poartă denumirea de ulcere “în oglindă” sau “kissing-
ulcers”.
Este posibilă asocierea unui ulcer bulbar cu unul postbulbar
precum şi asocierea unui ulcer gastric cu unul duodenal. Ulcerele
asociate, gastrice şi duodenale, numite şi “etajate”, au fost încadrate
de Johnson în tipul II al clasificării sale.

e) Incidenţa şi prevalenţa ulcerului gastro-duodenal


Incidenţa reprezintă numărul de cazuri noi care apar într-un
anumit interval de timp într-o populaţie dată.
Prevalenţa bolii ulceroase reprezintă însumarea cazurilor noi cu
a celor vechi existente într-o anumită perioadă de timp într-o
populaţie.
Creştere incidenţei şi prevalenţa bolii ulceroase în condiţiile
civilizaţiei moderne şi a scăderii nivelului de trai în special în ţările
slab dezvoltate face deosebit de important studiul etiopatogeniei
acesteia şi abordarea sa terapeutică în condiţiile apariţiei noilor clase
de medicamente antiulceroase care fac ca tratamentul chirurgical să
fie necesar numai în cazul ulcerelor rebele la tratament sau la
complicaţiile acestora.

25
5. CLASIFICAREA ANATOMO- TOPOGRAFICĂ DESCRIPTIVĂ

Această clasificare anatomo-topografică descriptivă a ulcerelor


gastrice şi duodenale conţine şi elemente patogene:

a)Ulcerele joncţiunii cardioesofagiene


Ulcerul esofagian proximal , pe insule ectopice de mucoasă
gastrică
Ulcerul esofagian distal , sau al joncţiunii esogastrice , descris
de Barrett
Ulcerul esofagian prin esofagită de reflux , descris de
Winkelstein
Ulceraţiile lineare ale joncţiunii esogastrice sub forma unor
fisuri în axul esofagului, cu margini netede foarte hemoragice,
descrise de Mallory şi Weiss.

b)Ulcerele gastrice :
Ulcerul “înalt” juxta-cardial
Ulcerul versantului vertical al micii curburi , reprezintă ulcerul
gastric tipic cu un procent mic de malignizare;
Ulcerul versantului orizontal al micii curburi , impune frecvent
diagnosticul diferenţial cu cancerul gastric ulcerat
Ulcerul prepiloric , a cărui patogenie, simptomatologie şi
evoluţie se apropie mult de ulcerul duodenal
Ulcerele gastrice ale fornixului , feţelor, sau ale marii curburi
gastrice, sunt confruntate, când sunt unice, cu suspiciunea de cancere
exulcerate; când sunt multiple şi superficiale sunt considerate de
stres.
Ulcerul gastric al micii curburi , secundar şi asociat cu ulcer
duodenal realizează, “etajarea” specifică tipului Johnson II.
26
c)Ulcerele duodenale :
Ulcerul bulbar cu următoarele variante:
- anterior (se complică cu perforaţii sau cu penetraţii în vezicula
biliară)
- posterior (penetrant în pancreas şi hemoragic)
- ambele variante precedente, în localizare mediobulbară, pot
genera stenoză
- ulcere ale micii curburi duodenale penetrante în pediculul
hepatic (cu potenţial de fistule duodeno-biliare)
- ulcere duble “în oglindă” sau duble bulbar-postbulbare
- ulcerele pilorice sau juxta-pilorice (ambele cu potenţial
stenozant)
Ulcerul postbulbar , poate fi unic sau multiplu.

d)Ulcerul postoperator care este de obicei anastomotic sau


marginal, survine la un bolnav la care s-a executat o operaţie cu viză
patogenică.

e)Ulcerul diverticulului Meckel , apare pe mucoasă gastrică


ectopică şi are potenţial perforativ şi/sau hemoragic.

f)Ulceraţiile multiple, gastrice şi duodenale . Acestea au


patogenie de stres sau, apar în cadrul sindromului Zollinger-Ellison.

g)Forme anatomo-clinice particulare


Ulcerul gastric juxta-piloric ce prezintă multe asemănări
patogenice şi clinice cu ulcerul duodenal
Ulcerul postbulbar duodenal ce reprezintă localizarea ulceroasă
pe segmentul fix al duodenului, pe genunchiul superior al duodenului
şi în porţiunea supravateriană a duodenului.

27
6. TABLOUL CLINIC

Ulcerul gastric şi ulcerul duodenal prezintă caracteristici clinice


particulare dar au şi trăsături clinice comune ceea ce face posibilă
studierea clinică simultană a celor două forme anatomo-clinice ale
bolii ulceroase, nuanţând numai deosebirile existente.

a) Durerea
Durerea abdominală este semnul principal şi este determinată de
hiperperistaltismul musculaturii gastrice şi duodenale şi de
hiperaciditate. Durerea are caracterul de crampă cu senzaţia de
“arsură”, de “roadere”, sau de “torsiune”, o senzaţie de “foame
dureroasă” sau de “gol dureros” în regiunea epigastrică.
Localizare: durerea este localizată în epigastru, cu maxim de
intensitate în punctul xifoidian, epigastric şi periombilical.
În ulcerul gastric durerea este localizată în epigastrul mediu şi
iradiază în hipocondrul stâng sau chiar subcostal stâng.
În ulcerul duodenal durerea îmbracă forma de arsură sau crampă
sfâşietoare situată în epigastrul inferior sau paraombilical drept în
punctul duodenal şi iradiază în hipocondrul drept. Sediul durerii
poate fi uneori localizat cu un singur deget.
Particularităţile durerii ulceroase sunt ritmicitatea, episo dicita-
tea şi periodicitatea.
- Ritmicitatea constă în apariţia şi dispariţia durerii în funcţie de
ingestia de alimente şi este oarecum diferită la ulcerul gastric faţă de
ulcerul duodenal. În ulcerul gastric secvenţa fenomenului dureros
este oarecum tipic: ingestia de alimente – calmarea durerii pentru 30-
90 minute – durere – calmarea spontană a durerii. În acest tip de
ulcer durerea poate fi exacerbată de alimente şi chiar să se accentueze
postprandial.
28
În ulcerul duodenal secvenţa durerii este: ingestia de alimente –
calmarea durerii pentru 90-180 minute – reapariţia durerii şi
persistenţa ei până la o nouă ingestie de alimente. Este o colică
continuă, atroce, ce durează de la 15 minute la o oră. Durerea care
apare în momentul când stomacul este gol se numeşte „foame
dureroasă”, este calmată odată cu ingerarea alimentelor neiritabile şi
neacide în special lapte, apare deseori noaptea între orele 1-5
dimineaţa fie sub efectul hiperacidităţii nocturne fie datorită
existenţei unei nişe profunde.
- Episodicitatea constă în apariţia durerii cu orarul zilnic descris,
dar în mai multe zile succesive. Fără tratament durerea persistă 2
săptămâni la 30-40% dintre pacienţi şi 6 săptămâni la 60 dintre
aceştia. Sub tratament antisecretor durerea dispare în 2-6 zile.
- Periodicitatea constă în reapariţia durerii atunci când se
produce recurenţa bolii, ceea ce coincide cu reapariţia nişei. Această
periodicitate este dublă:
- mica periodicitate – atunci când durerea apare la ore fixe în
cursul unei zile după ingerarea de alimente.
- marea periodicitate – când perioada dureroasă este urmată de
intervale lungi de acalmie. Se descrie astfel o periodicitate sezonieră,
crizele dureroase apărând mai ales primăvara şi toamna, sau ori de
câte ori domină diverse forme de stres psihic şi durează aproximativ
două săptămâni. Pe măsură ce boala se cronicizează, perioadele
dureroase devin mai lungi şi mai dese.

Modificarea caracterelor durerii are importanţă clinică şi


prognostică şi este necesar a fi evidenţiată anamnestic.
Particularităţile care trebuie evidenţiate sunt:
- schimbarea intensităţii durerii: creşterea intensităţii durerii,
imposibilitatea de a mai fi suportată de bolnav, sugerează o posibilă

29
penetrare a ulcerului în profunzimea peretelui gastric sau duodenal şi
eventual interesarea seroasei.
- când durerea devine constantă şi nu se mai calmează la ingestia
de alimente sau la antiacide, însoţită de iradiere în spate (adeseori
între omoplaţi) ne putem gândi la un ulcer penetrant în pancreas.
- când durerea este accentuată de ingestia de alimente şi este
însoţită de vărsături sugerează o stenoză pilorică.
- o durere extrem de severă cuprinzând întregul abdomen, cu
contractura abdomenului, sugerează ulcer perforat în cavitatea
peritoneală.
- în ulcerul postbulbar durerea este deplasată înspre dreapta, şi se
poate confunda cu o durere veziculară, fiind o durere cu intensitate
scăzută uneori şi apare tardiv postalimentar.
- ulcerul regiunii juxta-cardiale, ca şi ulcerul esofagului prezintă
o simptomatologie mai mult esofagiană decât gastrică, durerea este
retrosternală şi se poate însoţi de disfagie.

b) Vărsătu rile
Vărsăturile când apar, sunt de obicei postprandiale, precoce sau
tardive, după localizarea gastrică sau duodenală a ulcerului, ele fiind
determinate de mese mai copioase, de abateri de la dietă, de consumul
de băuturi alcoolice. Vărsăturile sunt precedate de greaţă şi durere,
conţin alimente, sunt abundente şi au miros caracteristic – acid;
uneori, bolnavul varsă numai suc gastric pur. O caracteristică a
vărsăturilor este aceea că atenuează durerea, deseori chiar o face să
dispară, motiv pentru care unii bolnavi îşi provoacă singuri
vărsăturile. Unii bolnavi cu ulcer duodenal pot prezenta vărsături
acide în cantităţi mari, fără resturi alimentare, care survin noapte de
noapte trezind bolnavul din somn. Aceste tipuri de vărsături apar la
hipersecretorii nocturni atât în ulcerul gastric cât şi în cel duodenal.
Atunci când apar vărsăturile de stază, acestea exprimă complicaţia
30
orificială piloro-bulbară, cu edem şi spasm şi constituie semnul
caracteristic al stenozelor în formare.

c) Hemoragia
Hemoragia constituie mai degrabă o complicaţie decât un
simptom; uneori un sindrom ulceros activ se poate însoţi de sângerări
minime, care se manifestă frecvent prin prezenţa sângelui sub formă
de hemoragii oculte (reacţia Adler este pozitivă) sau chiar de mici
melene. Hematemeza şi melena masive sunt complicaţii grave ale
ulcerului gastro-duodenal.

Fig.6 – Tipuri de hemoragii

d) Pirozis-ul
Pirozis-ul – senzaţia de arsură retrosternală - este un semn des
întâlnit, care uneori înlocuieşte durerea şi are caracter ritmic şi
periodic.

e) Eructaţiile, Sialoreea, Tulburările de ape tit şi Tulburările de


Tranzit (predominant consti paţia) sunt semne secundare inconstante,
ce pot însoţi semnele clinice anterior descrise. Tulburările metabolice
nutriţionale survin în ulcerul cronic reactivat şi duc, treptat, la
slăbirea bolnavului, care începe să ia aspectul tipic „de ulceros”.

31
7. EXAMINARE ŞI DIAGNOSTIC

a) Examenul obiectiv
Examenul obiectiv arată de obicei o stare generală bună; uneori
bolnavul este slăbit; poate să fie neliniştit, să aibă tulburări de somn.
El poate decela:
- facies ulceros, supt, cu pomeţi proeminenţi
- la inspecţie abdomenul nu arată semne deosebite
- la palparea abdomenului se pune-n evidenţă o sensibilitate bine
delimitată în punctul epigastric mijlociu şi paraombilical drept. În
ulcerele penetrante pot apărea semne mai consistente: hiperestezie
superficială şi decompresiunea bruscă foarte sensibilă. Perforaţia în
cavitatea abdominală determină apariţia contracturii musculaturii
abdominale, cu durere difuză a întregului abdomen.
- la auscultaţie se poate decela iniţial o accentuare a zgomotelor
intestinale; obstrucţia evacuării gastrice se însoţeşte de clapotaj.
- decelarea unei hipertensiuni arteriale cu tahicardie sugerează
apariţia unei hemoragii oculte la o persoană fără suferinţe cardiace.

b) Examene Paraclinice
Examene de Laborator:
examene hematologice :
- examenul citologic al sângelui evidenţiază hiperleucocitoză cu
polineutrofilie şi creşterea hematocritului prin hemoconcentraţie
- examenul biochimic al sângelui evidenţiază creşterea mo derată
a amilazemiei
examenul secreţiei gastrice
Informaţiile obţinute în urma efectuării tubajului gastric sunt
utilizate în alegerea şi conducerea tratamentului medical şi
chirurgical.
32
Dacă, în ulcerul duodenal majoritatea bolnavilor prezintă o
hiperaciditate mixtă, predominant neurogenă, în ulcerul gastric
aciditate neurogenă este în limite normale sau chiar scăzută iar
aciditatea gastrinică variază de la hiperaciditate la normoaciditate, în
funcţie de vechimea ulcerului şi de forma sa anatomo-clinică.
Ulcerele anastomotice se caracterizează printr-o hiperaciditate
accentuată în majoritatea cazurilor manifestată clinic prin „foame
dureroasă”, dureri postprandiale nocturne, arsuri şi regurgitaţie.
Dintre numeroasele metode pentru determinarea acidităţii gastrice
(calitative, cantitative, cu diverşi stimuli), se utilizează:
- testul la histamină ce constă în dozarea secreţiei gastrice, a
acidului clorhidric liber şi a acidităţii totale înainte şi după injectarea
de histamină. Există o corelaţie strânsă între debitul şi valorile
acidităţii gastrice şi masa celulelor parietale, utilă pentru alegerea
tipului de tratament medical.
- testul la insulină (Hollander) – prin administrarea unei doze
standard de 10 u insulină subcutan se testează aciditatea neurogenă
vagală.
- studiul secreţiei nocturne nestimulate – se obţine o măsurare
calitativă şi cantitativă a secreţiei gastrice în timpul fazei
interdigestive exprimată în miliechivalenţi. La indivizii normali
valoarea secreţiei medii este de 18 mEq/12 h, la indivizii cu ulcer
gastric valoarea este de 12 mEq/12 h iar la cei cu ulcer duodenal este
de 60-80 mEq/12 h.
examenul materiilor fecale – Reacţia Adler – de cercetare a
hemoragiilor oculte în materiile fecale. Examenul este concludent
numai dacă nu există o altă cauză de sângerare pe întreg tractul
digestiv şi dacă s-a ţinut un regim strict lacto-făinos timp de 3 zile.
Examenul poate fi pozitiv în perioada evolutivă, însă rezultatul
negativ nu infirmă diagnosticul.

33
Examenul Radiologic – Tranzit baritat eso-gastro-duodenal
Examenul radiologic ne poate oferi semne directe de ulcer sau
semne indirecte. Semnul radiologic direct este NIŞA HAUDEK
caracterizată ca o umbră în plus pe conturul stomacului sau pe
duoden. Când este văzută din faţă apare ca o pată persistentă. În jurul
nişei apare o zonă mai clară, determinată de edem.
Se descriu trei imagini radiologice complementare ale nişei
benigne:
1. Linia Hampton, care constă într-un contur radiolucent extrem
de subţire care separă substanţa baritată din stomac de substanţa
baritată din nişă. Se observă mult mai bine din profil.
2. Gulerul nişei este imaginea edemului mucoasei înconju rătoare
prezent în stadiul acut al ulcerului şi care apare ca o bandă mai puţin
opacă situată între lumenul gastric şi nişă.
3. Gura ulcerului este zona de inflamaţie care depăşeşte cra terul
ulcerului.
Semnele radiologice indirecte sunt: prezenţa unor pliuri
convergente ale mucoasei către nişă, spasmul musculaturii gastrice
imitând un deget care arată spre nişă şi modificările cicatriciale,
aderenţiale, care deformează contururile normale.
În ulcerul gastric nişa este localizată de obicei pe mica curbură,
ea are tendinţa să regreseze, chiar până la dispariţia completă, într-un
interval de 3-4 săptămâni. Când nu dispare în acest interval, devine
suspectă de ulceraţie malignă.
Ulcerul duodenal provoacă spasme musculare şi procese de
cicatrizare care modifică aspectul bulbului, dându-i diferite forme:
„treflă”, „ciocan”, „stea”, „diverticul”, etc.
Imaginea radiologică a nişei din ulcerul gastric trebuie
diferenţiată de nişa malignă a cancerului gastric, care are următoarele
caracteristici:
- margini neregulate ale nişei
34
- infiltraţie evidentă în jurul nişei: „ulcer în lacună” care depă -
şeşte conturul gastric
- pliurile sunt îngroşate şi se opresc la distanţă de nişă.
Ulcerele produse de consumul de AINS sunt rar identificate
radiologic fiind superficiale.

a) - Nisa tipica Haudek b) - Nisa giganta


Fig. 7 - Imagine radiologică a nişei in ulcerul gastric (schemă)

Endoscopia Digestivă
Gastroscopia este un examen care poate să precizeze cu o
acurateţe destul de mare (95,98%) diagnosticul, să urmărească
procesul de vindecare şi să diferenţieze nişa benignă de nişa malignă.
Endoscopia digestivă superioară permite vizualizarea craterului
ulceros acoperit de o membrană alb-sidefie de fibrină.
Spre deosebire de ulcerul duodenal, în ulcerul gastric este
imperativ necesar să se recolteze biopsii multiple (din marginea
ulcerului, peri-ulceros şi din baza ulcerului) precum şi să se repete
examenul endoscopic după 8-12 săptămâni de tratament medical
pentru confirmarea benignităţii şi respectiv a vindecării ulcerului
gastric.

35
Fig. 8 - Imagini endoscopice din stomac si duoden
Teste de evidenţiere a infecţiei cu Helicobacter Pylori
Determinarea infecţiei cu Helicobacter Pylori este extrem de
importantă pentru instituirea unui tratament adecvat, necesar
vindecării rapide şi reducerii numărului de recurenţe. Metodele de
evidenţiere a bacteriei, a genomului, a ureazei sau a anticorpilor
specifici ajută la punerea diagnosticului, aceste metode fiind de două
tipuri: invazive – ce necesită endoscopie, biopsii sau neinvazive.
În caz de ulcer duodenal, Helicobacter Pylori poate fi pusă în
evidenţă din biopsii antrale, prin test rapid la urează şi/sau examen
anatomopatologic. În caz de ulcer gastric în afară de multiplele
biopsii obligatorii în periferia ulcerului, Helicobacter Pylori trebuie
căutat sistematic în antru şi fundus.

c) Diagnostic pozitiv
Diagnosticul pozitiv al ulcerului gastro-duodenal poate fi
schematizat astfel: este sugerat de anamneza corect şi atent făcută;
este sprijinit de semnele clinice şi de laborator; este impus de
examenul radiologic şi/sau endoscopic şi de testele de depistare a
infecţiei cu Helicobacter Pylori.

d) Diagnostic diferenţial
Diagnosticul diferenţial al ulcerului gastro-duodenal se face cu:
Gastrita acută şi cronică – cu evoluţie capricioasă unde durerea
nu are caracter de periodicitate şi ritmicitate, ea fiind persistentă, cu
36
hipoclorhidrie şi mucus în cantitate mare. Poate îmbrăca forma
gastroduodenitei prin inflamaţia mucoasei gastro-duodenale, dar
radiologic nu se evidenţiază nişa ulceroasă.
Pancreatitele cronice ce se însoţesc deseori de dureri „în bară”
cu iradieri în spate.
Colecistopatii litiazice şi nelitiazice dominate de dureri şi
dispepsie biliară fără periodicitate.
Cancer gastric, forma ulcerativă cu dificultăţi mari de diagnostic
diferenţial cu ulcerul gastric care se poate maligniza.
Hernia gastrică transhiatală sau esofagita de reflux care au ca
simptome comune pirozisul, sialoreea, durerea epigastrică, dar
lipsesc celelalte caractere.
Ocluzia intestinală în care durerea este violentă, însoţită de
vărsături, oprirea tranzitului intestinal pentru materii fecale şi gaze
iar radiologic se observă imagini hidroaerice.
Colica renală, colica intestinală, colica biliară - caracterele
durerii în aceste afecţiuni fiind diferite: colica biliară debutează
brusc, iradiază în spate sau în umărul drept, vărsăturile ce o însoţesc
sunt bilioase; colica intestinală este intermitentă iar la înlăturarea
obstacolului cedează; colica renală are sediul în regiunea lombară şi
iradiază în jos.
Angorul abdominal – durerea este localizată periombilical şi-n
epigastru şi apare în legătură cu ingestia de alimente.
Colite spastice, cancerul de colon care diferă radiologic, iar
caracterele durerii sunt diferite.
Sindromul Zollinger-Ellison – se caracterizează prin prezenţa
unei tumori pancreatice, durerea este epigastrică dar mai intensă ca-n
ulcer şi cu durată mai lungă. Secreţia hiperacidă este enormă.

37
8. EVOLUŢIE
Evoluţia leziunilor ulceroase recente are loc spre vindecare
spontană în multiple cazuri; iar în cazul bolnavilor ce au urmat un
tratament medical corect şi susţinut, ulcerul se poate vindeca
cvasidefinitiv.
În numeroase cazuri ulcerul se cronicizează şi evoluează în mod
continuu în pusee succesive până la apariţia complicaţiilor. Ulcerele
cronice, cu cicatrice, cele penetrante, cele caloase pierd ritmicitatea,
durerile devin continue şi răspund greu la tratament.
În condiţii de stres, în perioadele de furie, nesiguranţă, supărare,
enervare, frică un ulcer se poate agrava.

9. COMPLICAŢII
Cele mai frecvente complicaţii ale ulcerului gastro-duodenal sunt:
a) Perforaţia
Ulcerul perforat este cea “mai acută” şi mai frecventă
complicaţie. În funcţie de localizarea ulcerului şi de tipul de evoluţie,
perforaţia poate avea loc:
- în peritoneul liber declanşând peritonita generalizată în cazul
ulcerelor situate pe faţa anterioară a duodenului sau a micii curburi
gastrice.
- într-o pungă peritoneală izolată de organe şi de restul cavităţii
peritoneale (peritonită localizată)
- într-un organ vecin, întâlnită frecvent la bărbaţi cu vârste
cuprinse între 30-50 ani, organele interesate fiind pancreasul,
vezicula biliară, ficatul, coledocul (penetraţia).
Tabloul clinic este caracteristic: durere violentă în “lovitură de
cuţit”, greţuri, vărsături, agitaţie, paloare, tahicardie, tahipnee, apoi
stare de şoc şi abdomen “de lemn”. Radiologic, se observă prezenţa

38
aerului sub cupola diafragmatică – pneumoperitoneu – iar tranzitul
baritat evidenţiază stadiul perforării.

b) Hemoragia
Ulcerul hemoragic este complicaţia cea mai gravă a ulcerului
gastro-duodenal, aproximativ 25% din bolnavii ulceroşi sângerând în
cursul evoluţiei bolii lor.
Manifestarea clinică a hemoragiilor ulceroase se face prin melenă
şi hematemeză ce se pot asocia sau nu.
Melena semnifică un scaun moale, păstos, negru şi lucios “ca
păcura” uneori abundent, cu miros caracteristic.
Hematemeza reprezintă exteriorizarea printr-un efort de vomă a
unui sânge proaspăt, roşu, amestecat cu cheaguri când hemoragia este
recentă şi abundentă, sau ia aspectul “zaţului de cafea” atunci când
hemoragia este veche şi în cantitate moderată.
În hemoragiile mici, repetate, cu cantitate de sânge pierdută până
la 250 ml sânge, T.A. este normală bolnavul prezintă o stare de
slăbiciune, ameţeli, paloare, transpiraţii, tahicardie.
În hemoragiile mari, cantitatea de sânge pierdută este între 500-
1000 ml, starea generală este foarte alterată, bolnavul acuză
lipotimii, transpiraţii reci, abundente, paloare accentuată, puls rapid
şi slab, scăderea tensiunii arteriale.
Frecvent durerile ulceroase se calmează după hemoragie.

c) Stenoza
Ulcerul stenozant este complicaţia survenită după evoluţia
îndelungată a unui ulcer rezultând o leziune organică situată
îndeosebi la nivelul antrului piloric sau duodenului.
Stenozele pot fi funcţionale şi sunt datorate unor spasme
prelungite sau unui edem mai persistent la nivelul orificiului piloric
şi stenoze cicatriceale.
39
După localizare stenozele organice gastro-duodenale pot fi:
pilorice, cardio-esofagiene, mediogastrice, antrale, bulbare sau
postbulbare.
Stenozele organice ale pilorului şi ale duodenului se
caracterizează prin tabloul clinic al stenozei pilorice.
Bolnavul acuză dureri epigastrice continue, o senzaţie de
plenitudine, afirmă că “nu se goleşte stomacul”, are eructaţii,
regurgitări alimentare cu gust acru. Vărsăturile îl uşurează, iar uneori
şi le provoacă singur. Pe măsură ce stenoza progresează vărsăturile
devin mai abundente şi conţin resturi alimentare consumate cu 8-12
ore sau chiar 2-3 zile înainte. Bolnavul slăbeşte, se deshidratează,
acuză sete, devine oliguric, starea generală este alterată.

Fig.9 - Stenoză mediogastrică ulceroasă (schemă radiografică)

d) Malignizare
Posibilitatea de malignizare a ulcerului gastric a dat naştere la
numeroase controverse, unii autori negând posibilitatea transformării
maligne a ulcerului gastric iar alţii susţinând că majoritatea ulcerelor
gastrice malignizează. Când se produce malignizarea simptomele se
modifică: dispar caracterele de periodicitate şi ritmicitate a durerii,
apare inapetenţa, bolnavul scade în greutate, devine anemic şi se
remarcă un VSH crescut.

40
10. PRICIPII DE TRATAMENT

a) Tratamentul profilactic
Pentru prevenirea bolii ulceroase se iau măsuri care să protejeze
scoarţa cerebrală la diferite traume psihice, stres şi care să ferească
stomacul de agresiuni.
Astfel se impun: respectarea ritmului de muncă şi de repaus,
evitarea suprasolicitărilor, evitarea stărilor emoţionale, crearea
condiţiilor de relaxare. Pentru a feri mucoasa gastrică de factori
iritanţi, se va căuta să se respecte orarul meselor, să se ia mesele în
condiţii de linişte, într-un anturaj plăcut, să nu abuzeze de
condimente, de băuturi iritante şi de tutun, să se mestece bine
alimentele şi să se îngrijească dantura.

b) Tratamentul medicamentos
Medicamentele folosite în tratamentul ulcerului gastro-duodenal
urmăresc: să protejeze mucoasa gastrică, să stimuleze secreţia de
mucus protector, să tamponeze pepsina, excitarea unei acţiuni
antiacide, antisecretoare şi antispastice, să atenueze motilitatea
antro-pilorică, suprimarea durerii şi vindecarea ulcerului activ.
În prezent clasificarea substanţelor medicamentoase folosite în
tratamentul ulcerului se face pe criterii farmacologice şi
fiziopatologice.
Se folosesc trei categorii de medicamente clasificate după
fiziopatologia ulcerului:

1. Medicamente care diminuă sau anulează factorii de agresiune


1.A. Medicaţia folosită pentru diminuarea secreţiei acide gastrice
cuprinde două grupe farmacologice distincte: antisecretorii şi
antiacide
a) Medicamente antisecretorii
41
- blocanţii receptorilor histaminici H2 – ce au acţiune
antisecretorie puternică
Cimetidina (Tagamet, Histodil) – are o durată de acţiune de 6-8
ore şi trebuie administrată în trei prize sau două prize zilnice. Doza
zilnică eficientă este de 800 mg administrată inegal în trei doze: 200
mg dimineaţa , 200 mg la prânz şi 400 mg seara al culcare.
Rata de vindecare pentru ulcerul duodenal este de 90-95% după 8
săptămâni de tratament iar pentru ulcerul gastric este de 83% la 8
săptămâni.
Din păcate cimetidina are cele mai multe reacţii adverse
neurologice, endocrine, cardiologice (bradicardie).
Ranitidina (Zantac) – are o durată de acţiune de 12-13 ore;
posologia utilizată este de 150 mg de două ori pe zi sau 300 mg la ora
18. în ulcerul gastric eficienţa ranitidinei se exprimă în 90%
vindecări la 8 săptămâni iar ulcerul duodenal se exprimă în 93-97%
vindecări la 8 săptămâni.
Famotidina şi Nizatidina au acţiune asemănătoare cu Ranitidina
- blocanţii receptorilor muscarinici
Locul anticolinergicelor clasice nespecifice de tipul Atropinei şi
compuşilor asemănători atropinei a fost luat de blocanţii receptorilor
muscarinici de tip:
Pirenzepină – ce are un efect antisecretor moderat dar
influenţează şi factorii de apărare ai mucoasei gastro-duodenale.
Posologia eficientă este de 150 mg pe zi în două prize.
Telenzepină – ce se administrează în doză unică de 3 mg seara.
Pirenzepina şi Telenzepina nu sunt indicate în ulcerul gastric
deoarece întârzie evacuarea gastrică.
- anticolinergicele contribuie la inhibarea funcţiilor secretorie şi
motorie ale stomacului. Dintre acestea cele mai frecvent utilizate
sunt: Atropina, Lizadonul, Scobutilul, derivaţii de belladonă
(Foladon)
42
- blocanţii receptorilor gastrinici: Proglumidul – are un efect mai
redus decât al blocanţilor de H 2
- blocanţi ai anhidrazei carbonice – se obţine cu Acetozalamidă
care se găseşte în preparatul românesc Ulcosilvanil
- inhibitorii pompei de protoni cei mai utilizaţi sunt:
Omeprazolul ce se administrează dimineaţa în doză de 20 mg sau
40mg; Lansoprazolul administrat seara sau dimineaţa 30 mg pe zi şi
Pantoprazolul. Eficienţa terapeutică: în ulcerul duodenal rata de
vindecare la 4 săptămâni este de 97-100% ir în ulcerul gastric de
74%, reacţiile adverse sunt rare.
b) Medicamente antiacide. Antiacidele neutralizează acidul
clorhidric, ameliorează evoluţia ulcerului şi grăbeşte cicatrizarea
nişei. Se deosebesc două grupe:
- antiacide absorbabile reprezentate de Bicarbonatul de sodiu,
Carbonat de calciu, Citratul de sodiu;
- antiacide neabsorbabile reprezentate de: Hidroxidul de alumi -
niu, Hidroxidul de magneziu.
Modul de administrare al antiacidelor se stabileşte în corelaţie cu
programul meselor şi se folosesc în special asociate. Când alcalinele
sunt administrate sub formă de tablete efectul este mai limitat; sub
formă de pulbere sau dizolvate ele se amestecă mai uşor cu sucul
gastric, au efecte mai prompte şi mai durabile.
Dintre preparatele româneşti menţionăm: Calmogastrin,
Ulcerotrat, Dicarbocalm, Ulcomplex ce se administrează 3x1-2 tablete
după mese, iar din preparatele de import: Gelusil 1-2 comprimate
(sfărâmate) după mesele principale şi în caz de dureri; Muthesa se
administrează 2 linguriţe de 4 ori/zi, înaintea meselor principale şi la
culcare. Alte preparate: Phosphalugel, Almagel, Gastrobent, Colgast.
1.B. Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori
Tratamentul infecţiei cu Helicobacter Pylori cuprinde mai multe
grupe de medicamente:
43
a) Antibiotice: Amoxicilină, Tetraciclină, Doxiciclină sau
Claritromicină.
Amoxicilina – se administrează în doză zilnică de 2 g fracţio nată
în 4 administrări
Tetraciclina – se administrează la fel ca Amoxicilina, este grevată
de unele reacţii adverse
Claritromicina – se administrează 250 mg x 2 / zi sau 500 mg x
2 / zi.
Durata tratamentului este între 7-14 zile pentru toate
antibioticele.
b) Chimioterapice: Metronidazol, Tinidazol, Furazolidon.
Metronidazolul – se administrează în doze de 750 – 1000 mg/zi
Furazolidon – se administrează în doze de 100 mg/zi de patru ori.
c) Compuşi cu bismut – Bismut subnitric coloidal (De-Nol)
De-Nol – se administrează câte 2 comprimate a 120 mg de 2 ori
pe zi cu ½ oră înaintea micului dejun şi cinei timp de 4-8 săptămâni.
d) Antisecretorii: inhibitori ai pompei de H 2 – Omeprazol;
blocanţi ai receptorilor de H 2 – Ranitidină.
Monoterapia infecţie cu Helicobacter Pylori are rezultate
nemulţumitoare în ceea ce priveşte eradicarea în schimb dubla şi
tripla asociere are rezultate eficiente.
Dubla terapie constă în folosirea unui antisecretor şi a unui
medicament antihelicobacter pylori, tripla terapie constă în folosirea
a două medicamente antihelicobacter pylori şi a unui antisecretor.
Cele mai utilizate combinaţii sunt următoarele:
 De Nol + Tetraciclină + Metronidazol timp de 14 zile; eradica re
94%
 Omeprazol + Amoxicilină + Metronidazol timp de 14-21 zile;
eradicare 94%

44
 Famotidină + Amoxicilină + Metronidazol timp de 7-14 zile;
eradicare 92% - această schemă are cel mai favorabil raport
cost/eficienţă la noi în ţară.
 Famotidină + Tetraciclină + Metronidazol + De-Nol timp de 14
zile; eradicare 93%
 Amoxicilină + Metronidazol + De-Nol timp de 4 zile cu
eficienţă de 91% şi timp de 28 zile cu eficienţă de 90%
 Omeprazol + Amoxicilină + Claritromicină eradicare 96%.
De asemenea vindecări în peste 90% din cazuri se obţin cu
preparatul Helicocin (Amoxicilină + Metronidazol) asociat cu De-Nol
sau Omeprazol.
2. Medicamente care stimulează factorii de apărare
a) Medicamente care stimulează secreţia de mucus şi bicarbonat
având ca reprezentant preparatul Carbenoxolonă.
Carbenoxolona (Dugastrone) se administrează 100 mgx3/zi timp
de 7 zile urmate de 50 mgx3/zi timp de 6 săptămâni
b) Medicamente ce formează o peliculă de protecţie la baza
ulcerului.
De-Nol (subnitratul coloidal de bismut) 120 mg de 4 ori pe zi pe
stomacul gol ulcerul gastro-duodenal se vindecă în procent de 90%
după 8 săptămâni de tratament cu De-Nol.
Sucralfatul – în doze de 1 g la 6 ore pe stomacul gol 4g/zi timp
de 4 săptămâni, eficienţa este de 50-60% în ulcerul gastric şi 75-80%
în ulcerul duodenal.
3. Medicamente cu acţiune mixtă – diminuează factorii de
agresiune şi stimulează factorii de apărare cum ar fi derivaţii şi
omologii sintetici de Prostaglandine.
Enprostil – se administrează 75 mg timp de 4 săptămâni
Misoprostolul (Cytotec R) – 800 mg /zi în 2-4 prize timp de 4-6
săptămâni.
Alte medicamente: Arbaprostilul, Timoprostilul, Riboprostilul.
45
c) Tratamentul chirurgical
Tratamentul chirurgical este indicat în cazul în care terapia
medicamentoasă eşuează, în caz de complicaţii grave sau suspiciune
de leziune gastrică malignă şi constă în rezecţii gastrice limitate în
funcţie de localizarea ulcerului.

d) Tratamentul hidromineral
Tratamentul cu ape minerale alcaline se face numai în perioadele
de acalmie ale bolii recomandându-se cure la Sângeorz (izvorul
„Hebe”), Malnaş (izvorul Maria) şi Slănic Moldova. Aceste ape scad
aciditatea şi secreţia iar schimbarea mediului, repausul, relaxarea
nervoasă, regimul regulat de viaţă şi dieta din staţiuni au efectul cel
mai bun.

46
11. REGIMUL DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ AL BOLNAVULUI
CU ULCER GASTRO-DUODENAL

a) Regimul alimentar
Regimul alimentar al bolnavilor de ulcer gastro-duodenal trebuie
să fie individualizat şi adaptat stadiului în care se află boala. Dieta
trebuie să protejeze mucoasa gastrică din toate punctele de vedere:
protecţie mecanică (alimente bine mestecate, bine fărâmiţate, în
piureuri, rase, tocate), protecţie termică (alimentele să nu fie prea
fierbinţi sau prea reci), protecţie chimică (să nu fie iritante,
excitante, să nu staţioneze mult în stomac).
În perioadele dureroase regimul va fi mai sever, alimentele vor fi
repartizate în 5-7 mese în 24 ore, la nevoie servindu-se şi noaptea.
Alimentul de bază va fi laptele integral repartizat la intervale de 3-4
ore, se va bea lapte şi la culcare şi chiar noaptea. În perioada
dureroasă se mai pot da: ouă fierte moi, frişcă, smântână, brânză de
vaci, caş dulce, fulgi de ovăz. Se adaugă biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte. Ulterior
se adaugă pâine albă prăjită sau uscată, carne slabă de vacă, pasăre,
peşte slab, zarzavaturi fierte, mere şi pere coapte. În perioadele de
linişte se va ţine seama de protecţia mucoasei gastrice excluzând din
alimentaţie extractele de carne, slănina, mezelurile, grăsimile prăjite,
sosurile cu rântaş, ceapa, usturoiul, condimentele, ciupercile,
alimente bogate-n celuloză (gulii, ridichi, bame), brânzeturi
fermentate, sărături, cafea, conserve. Se pot folosi condimente
neiritante: cimbru, chimen, tarhon, vanilie.
Sucurile naturale de legume, în special varză, morcov, pot fi
benefice pentru refacerea mucoasei gastro-duodenale la nivelul
ulceraţiei. De asemenea principiile de fitoterapie indică consumarea

47
de ceaiuri din plante (tătăneasă, sunătoare) cu efect benefic asupra
mucoasei gastro-duodenale.

b) Regimul igieno-dietetic
În cursul perioadei dureroase repausul la pat este obligatoriu,
după atenuarea suferinţei se vor face mici plimbări. În perioadele de
linişte se vor evita eforturile fizice şi intelectuale prea mari şi se vor
respecta circa 10 ore de repaus zilnic şi repaus postprandial.
Este interzis cu desăvârşire fumatul, consumul de cafea şi alcool
şi medicamente antiinflamatoare nesteroide.

48
12. EVOLUŢII TERAPEUTICE DE VIITOR
In viitor se are în vedere obţinerea unui vaccin antihelicobacter
pylori care va permite la scară individuală, crearea apărării imunitare
cu împiedicarea consecinţelor patologice ale infecţiei cu Helicobacter
Pylori.
În prezent se continuă studiile pentru a clarifica indicaţiile
inhibitorilor pompei de protoni la copii şi femei însărcinate sau care
alăptează se mai pune problema tratamentului pentru prevenirea
recidivelor.
Prin terapia stresului se urmăreşte ca pe viitor numărul cazurilor
de ulcer gastro-duodenal acut de stres să se micşoreze, prin crearea
unor condiţii de viaţă şi de muncă adecvate şi eliminarea factorilor de
stres. Sunt recomandate adesea asociate terapiei antiulceroase
calmante de tipul: Calmepam, Rudotel sau asocieri cu vitamine în
special din gama B şi preparate precum: Antistres, MagneB 6 , Beroca
cu calciu şi magneziu, etc.

49
II. ÎNGRIJIREA PACIENŢILOR CU ULCER
GASTRO-DUODENAL

50
Pacient 1 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire
DATE GENERALE
 Nume: S
 Prenume: D
 Sex: masculin
 Vârsta: 59 ani
 Stare civilă : căsătorit
 Ocupaţia: pensionar
 Naţionalitatea : română
 Religia: ortodoxă
 Alergii : nu prezintă alergii alimentare sau medicamentoase
 Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
 Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze normal
colorate, limbă cu aspect normal fără depozite
 Aspectul faciesului : facies palid
 Acuitate vizuală : miopie VOD=1/2ccp;VOS=1/2ccp(-2dsf)
 Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
 Acuitate auditivă : în limite fiziologice
 Sensibilitate tactilă : integră
 Acuitate dureroasă : dureri colicative în etajul abdominal
superior (în epigastru)
 Semne particulare : cicatrice postcolecistectomie
 Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
 Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
 ROT: prezente bilateral
51
DATE VARIABILE
 Domiciliu : localitatea Nufaru, judeţul Tulcea.
 Condiţii de locuit : locuinţă salubră, din cărămidă, cu 4 camere
şi două anexe, iluminare electrică, locuieşte împreună cu soţia.
 Condiţii psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
 Sursa de susţinere : familia constituită din soţie şi 2 copii
căsătoriţi care-l vizitează zilnic, încurajându-l şi susţi nându-l în
procesul de vindecare.
 Data internării : 21.03.2009 ora 13.00
 Data externării : 27.03.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale : neagă bolile infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer duodenal de 10-15 ani
Antecedente personale chirurgicale : colecistectomie în urmă cu
2 ani.

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea epigastrică
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive
~200ml
- pirozis
- astenie fizico-psihică progresivă
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
52
Pacientul în vârstă de 59 ani cu antecedente de ulcer duodenal
cronic de 10-15 ani, datorită nerespectării tratamentului din
ambulator şi a regimului igieno-dietetic, de aproximativ o săptămână
acuză dureri în etajul abdominal superior pe un fond de astenie
fizico-psihică progresivă şi asociate cu cefalee, transpiraţii reci,
greaţă şi vărsături alimentare şi bilioase postprandiale tardive,
insomnie, anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


 Stare generală : pacient afebril T=36,7°C
 Tegumente şi mucoase : palide şi umede
 Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
 Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil, nedureros
 Sistemul osteo-articular : integru
 Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi
coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe
nas, frecvenţa R=21/min
 Aparat cardiovascular :
- cord în limite le vârstei
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- TA = 135/80 mmHg, P=84/minut
 Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept
53
- ficat situat la 3 cm sub rebord, de consistenţă crescută; splină
nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
 Aparat uro-genital :
- morfofuncţional aparent normal
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
 Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporo-
spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
 Pacientul neglijează orarul meselor şi dieta impusă, de
aproximativ 3 luni. Se alimentează des pentru a i se calma durerea
din regiunea epigastrică.
 Alimente preferate: nu are
 Lichide preferate: ceaiuri din plante, cantitatea de lichide
ingerate ~ 1500ml/zi
Eliminări
 scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
 urina :
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200 - 1400 ml/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
54
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
 diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros acru, înţepător
- cantitatea: 250 ml

 vărsături :
- postprandiale cu conţinut alimentar şi bilios
- culoare galben-verzui
- orarul: tardive, la 2-3 ore după mese
- cantitatea 200ml/zi
- miros: acru-acid
 expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în satisfacerea


îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacientul îşi petrece timpul liber în
compania nepoţilor, îi plac plimbările în mijlocul naturii.
Stare mentală : orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice : G=67 Kg
Î=1,72m

Diagnostic medical
Ulcer duodenal cronic în puseu acut dureros, cu nişă
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR
PROBLEME ACTUALE
- dureri colicative în regiunea epigastrică cu iradiere în
hipocondrul drept, cu caracter neperiodic, suportabile, apar noaptea şi
diminuă la ingerarea de alimente

55
- greaţă, vărsături alimentare şi bilioase postprandial, tardiv ≈
200ml
- cefalee frontală, ameţeli, astenie fizico-psihică progresivă
- pirozis
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie
PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare
- deshidratare

56
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
1.Disconfort,du Pacientul Rol propriu: 21.03.2009
rere să prezinte - asigur condiţii de microclimat cu salon curat, ora 13
abdominalǎ: o diminua - aerisit şi temperatura optimă de 18-20°C, fără curenţi Pacientul acuză
Cauza : re a dureri - de aer. dureri coli cative la
- alterarea inte - lor în de - - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în nivelul epigastrului
grităţii curs de 2-3 perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial. Ora 14
mucoasei zile. - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
gastro-duode - ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După adminis trarea
nale momentele de remisie sau exacerbare. analgezicelor,
Manifestări : - evaluez caracteristicile durerii: debut şi durată, antispasticelor se
- dureri colica - localizare, iradiere, intensitate şi caracter, factorii observă o uşoa ră
tive în epigas - care o declanşează sau o agravează. ameliorare a
tru, - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, durerilor.
neperiodice, ce făcând analogii. Ora 18
apar la 1-2 ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o După dispariţia
postprandial şi respiraţie abdominală de 5-10 minute după
efectului medi caţiei
noaptea şi ca re administrarea de analgezice. durerile s-au
diminuă la in - accentuat. Se
Rol delegat:
gestia alimen te-
lor - la indicaţia medicului pregătesc materialele administrează din
- pirozis necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în nou analgezice.
- “foame vederea examenelor de laborator: hemogramă,
dureroasă” hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree,
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,

57
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 22
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen
sumar de urină. Durerile au
- pregătesc în rol delegat pacientul pentru examene diminuat după
paraclinice EKG, echografie abdominală, radioscopie administrarea
pulmonară, radioscopie gastro-duodenală analgezicului.
- în ziua internării, administrez la indicaţia 22.03.2009
medicului perfuzie litică cu: Între orele 23-6
Ser glucozat 5% 1000ml pacientul pre zintă
Scobutil 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Papaverină 1f (1f=1ml) Ora 12
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 diminuat dar nu în
- din a doua zi administrez următoarea medicaţia cu totalitate.
rol delegat:
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 18
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Durerile epi gastrice
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 reduse.
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 22
- observ efectul medicaţiei asupra organismului
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în Pacientul nu mai
zilele următoare prezintă dureri.
23.03.2009
Pacientul nu mai
acuză dureri.
Obiectiv realizat.
58
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 21.03.2009
volum lichidian să fie me - - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 13
C a uz a :
najat fizic vărsăturii Pacientul pre zintă
- alterarea mucoa-
sei digestive şi psihic în - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi vărsături
Manifestări: timpul văr - - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o şi i se
- greţuri săturii. parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături de Pacientul am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
origine periferică, să prezinte - îndepărtez proteza dentară mobilă a pacientului şi îi
cu conţinut
Ora 21
o stare de aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare vărsătura
alimentar şi După adminis trarea
bilios, ≈200ml. bine fără cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu cealaltă
greţuri şi susţin fruntea bolnavului antiemeticului,
vărsături, - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar greaţa şi vărsăturile
în termen cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi au dispărut.
de 8 ore. îndepărtez tăviţa renală 22.03.2009
- apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea Pacientul nu mai
vărsăturii şi informez medicul despre aceasta prezintă vărsături
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire ci doar o uşoară
profund greaţă.
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, 23.03.2009.
Pacientul prezintă o
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză,
stare de bine fără
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de greaţă şi fără vărsă-
observaţie. turi.
Rol delegat :
- în ziua internării, la indicaţia medicului Obiectiv realizat.
administrez medicaţie simptomatică:
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml)
59
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
- din a doua zi de la internare, administrez la
indicaţia medicului:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
Vitamina C 2 0 0 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Glubifer 3 cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3D e f i c i de Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
alimentatie: să recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimen tat pa-
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un renteral cu soluţie
electrolitică, ser glu-
treptat. şervet curat
C a uz e : cozat, vitamine.
- greţuri Pacientul - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 22.03.2009.
- vărsături să aibă o cefalică a patului ridicată Pacient alimen tat
alimentare şi bi- alimentaţie - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale per os cu alimen -
lioase p os t p r a n - corespunză orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică,
diale tardive taţie hi drică,
toare canti - vitamine, soluţie de electroliţi respectând regimul
- inapetenţă
tativ şi - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul impus de boală.
Manifestări:
- astenie fizico- calitativ. treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu 23.03.2009.
ps i h i c ă p r o g r e s i v ă Evaluare linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore Pacientul res pec tă
- paloarea zilnică. interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori regimul alimen tar
tegumentelor este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl şi primeşte un
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti regim hidric.
gura 24.03.2009.
- regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul Pacientul este
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase,
60
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
preparate cu lapte şi unt, griş, fulgi de orez, ouă alimentat per oral,
fierte moi nutriţio nal.
- fracţionez necesarul caloric în trei mese principale 25.03.2009.
şi două gustări, administrate la orele: Pacientul pri meşte
 Mic dejun – ora 8 o alimen taţie hidro-
 Prânz – ora 13 lacto-zaharoasă.
 Cina – ora 19 26.03.2009.
 Gustarea I – ora 10.30 Pacientul revi ne la
 Gustarea a II-a – ora 15 alimentaţia
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de obişnuită impusă de
alimente regimul de cruţare
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi a stomacului şi
eliminări duodenului.
- administrez în rol delegat medicaţia prescrisă în
raport cu orarul meselor:
 Antiemetice – înainte de mese
 Fermenţi digestivi – în timpul mesei
 Restul medicaţiei – post alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curen te,
- dureri colica tive
tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
în regiunea
epigastrică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- t r a n s p i r a ţ i i r e c i , Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
61
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
p a l m e l o r.
- învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să- şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . Tu l b u r a r i a l e Pacientul Rol propriu : 22.03.2009.
ritmului de să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respectând Pacientul a avut un
somn:
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului somn agitat cu
C a uz e :
- nelinişte calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente în
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un cursul nopţii.
- dureri în limite program de odihnă corespunzător organismului 23.03.2009.
epigastrice fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea Pacientul a
Manifestări: 7-8 ore pe perturba somnul pacientului prezentat un somn
- ore insuficien te
noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, medicamentos.
de somn calitativ
şi cantitativ Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de
24 ore. culcare 24.03.2009
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul Pacientul a
de satisfacere a celorlalte nevoi. beneficiat de 7-8
Rol delegat: ore de somn
- la indicaţia medicului administrez: calitativ, fără
62
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) treziri nocturne,
- observ efectul medicaţiei odihnitor.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât
timp este nevoie
6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 21.03.2009.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 22.03.2009 .
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxi etatea încă prezentă.
- cefalee frontală
cauzată de spitalizare 23.03.2009.
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce prezin tă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din punct
pacientul să capete încre dere în vindecare de vedere psihic şi
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând anxietatea a
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient dispărut.

Rol delegat:
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
următoarele zile
63
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
7. Dificultatea de Pacientul - determin pacientul să-şi exprime propriile 21.03.2009.
a p ar t i c i p a la să benefi- convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
cieze de - planific împreună cu pacientul activităţi religioase
religioase
C a uz a : modalităţi - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientului şi
- spitalizarea de sentimentul pacientului faţă de boală
Manifestări: practica re a - caut modalităţi de practicare a religiei – citirea
- imposibilitatea religiei pe unor documente religioase
de a participa la perioada - menţin intervenţiile cu rol propriu şi în zilele
activităţile
spitalizării următoare
grupului religios
de care aparţine
8. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 21.03.2009
n oş t i n ţ e î n l e g ă -
să acumu - privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
tură cu menţine-
leze cunoş - prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
rea sănătăţii
C a uz a : tinţe sufici - tratament, regim de viaţă informaţii cu
- ente despre
inaccesibili ta- - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala sa,
tea la informaţii boală pe resursele de informaţie: broşuri, cărţi, reviste este dornic să afle
toată - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi cât mai multe
Manifestări: durata motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe lucruri noi privind
- cunoştinţe
spitalizării. - conştientizez pacientul asupra propriei modul cum să-şi
insuficiente
despre regimul responsabilităţi privind sănătatea sa păstreze sănătatea
a l i m e n t a r, - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul şi să prevină
evoluţia bolii, transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe. complicaţiile.
tratament. Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi
interzise:

64
DIAGNOSTI OBIETIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
PROPRIU ŞI DELEGAT
C NURSING
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab,
zarzavaturi fierte
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciu perci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, legu me tari,
condimente, pâine neagră, ciocola tă,
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul, cafeaua
 Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze trata mentul în
ambulator, să se prezinte la control

65
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
21.03.2009 Hemoleucograma
:
Hematii 5mil/mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Hemoglobina 15,2g% 14-16g%
Hematocrit S e r e c o l t e a z ă 2 m l s â n g e p r i n p u n c ţ i e 45% 45%
Trombocite v e n o a s ă p e h e p a r i n ă s a u E D TA d i m i n e a ţ a 271000/mm 3 150000-
pe nemâncate 400000/mm 3
Leucocite 6500/mm 3 4000-8000/mm 3
Eozinofile 2% 2-3%
Bazofile 0% 0-1%
Limfocite 38% 20-40%
Monocite 7% 4-8%
Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat
5-10 mm/h
VSH de sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, 5mm/h
10-20 mm/2h
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Uree sanguină 36mg% 20-40 mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Glicemie Se recoltează 5-8ml sânge prin 89mg% 80-120 mg%
puncţie venoasă fără substanţe
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate

66
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin
Fosfatază puncţie venoasă fără substanţe
5 u Bodanski 2-6 u Bodanski
alcalină anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
TGP puncţie venoasă fără substanţe 10 ui 4-13 ui
TGO anticoagulante, dimineaţa pe 17 ui 5-17 ui
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin
puncţie venoasă fără substanţe
Creatinină 0,64 mg% 0,6-1,3mg%
anticoagulante, dimineaţa pe
nemâncate
Bilirubinemie Se recoltează 5-8ml sânge prin BT=0,57mg% BT=0,4-1mg%
puncţie venoasă fără substanţe BD=0,17mg% BD=0-0,2mg%
B I= 0 , 4 0 m g %
anticoagulante, dimineaţa pe BI=0,2-0,8mg%
nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin
Proteine totale puncţie venoasă fără substanţe 7,99g% 7-8g%
Albumine anticoagulante, dimineaţa pe 54,4% 50-60g%
45,6%
Globuline nemâncate 40g%
1,19
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin
Globuline α 1 puncţie venoasă fără substanţe 2 , 8 % 2-4,5%
Globuline α 2 anticoagulante, dimineaţa pe 8 , 5 9 % 6-12%
13,42%
Globuline β nemâncate 8,5-13,3%
20,78%
Globuline γ 13-20%
67
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar de Se face toaleta organelor genitale Albumină, glu- Albumină, glu -
urină externe apoi se recoltează 100-150 ml coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
urină din jetul mijlociu într-o sticlă biliari, corpi
cetonici, uro-
perfect curată. Aceasta se etichetează bilinogen – cetonici, urobi li-
şi se trimite la laborator abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hematii şi
cilindri granu loşi
absenţi

68
EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
21.03. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic, pentru a În limite
Electrocardiogr
2009 ama
înlătura factorii emoţionali fiziologice.
- transport pacientul în sala de examinare cu căruciorul cu 10-
15 minute înainte de înregistrare
- aşez bolnavul comod pe patul de consultaţie rugându-l să-şi
relaxeze musculatura
- montez electrozii standard cât mai aproape de rădăcina
membrelor aşezând sub placa de metal o pânză înmuiată în
soluţie de electrolit (1 lingură sare la 1 pahar apă), astfel:
roşu – mâna dreaptă, galben – mâna stângă, verde – picior
stâng, negru – picior drept
- montez electrozii precordiali: V 1 – spaţiul IV intercos tal pe
marginea dreaptă a sternului; V 2 – spaţiul IV inter costal pe
marginea stângă a sternului; V 3 – între V 2 şi V 4 ; V 4 – spaţiul
V intercostal stâng pe linia medioclavi culară; V 5 – la
intersecţia dintre orizontala dusă din V 4 şi linia axilară
anterioară stângă; V 6 – la intersecţia dintre orizontala dusă
din V 4 şi linia axilară mijlocie stângă.
- înregistrez derivaţiile unipolare şi precordiale
- după terminarea înregistrării îndepărtez electrozii de pe
pacient
- ajut pacientul să se îmbrace şi-l conduc în salon
- notez pe electrocardiogramă: numele şi prenumele
pacientului, vârsta, data şi ora înregistrării, semnătura celui
69
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
care a efectuat-o.

- pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va


face examenul (cameră în semiobscuritate)
21.03. - conduc pacientul la serviciul de radiologie Nu sunt
2009 M.R.F. - explic pacientului cum trebuie să se comporte în timpul leziuni
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să pleuro-
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia, pulmonare.
după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului :
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la pat.

- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru


stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez pacientului
un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau reziduuri

70
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase, pâine) şi Ficat,
2009 Echografie ape gazoase şi administrez cărbune animal şi triferment câte 2 colecist,
abdominală tablete de 3 ori/zi pancreas,
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim splină,
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă rinichi,
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi aspect
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin normal
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic echografic.
pacientului să consume alimente sau lichide
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l
conduc la salon unde-l instalez comod în pat.

- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i


necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii,
tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care trebuie să- l
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să

71
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
22.03. mănânce Esofag
2009 Radioscopie - în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de normal.
gastro- radiologie Stomac cu
duodenală - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc pliuri
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit normale,
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o hiperton,
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o hiperkinetic,
lingură de lemn) lichid de
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l hipersecreţie
conduc la pat în cantitate
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după mare. Bulb
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea duodenal cu
scaunul colorat în alb nişă pe
peretele
posterior,
înconjurată
de o zonă de
edem

72
TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
21.03. Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hipernatre mie
2009 hidro- Hiperclore mie
electrolitic
21.03. Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2009 5% reminerali - rapidă–diureză
zare osmotică
21.03. F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
22-27.03. Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2009 7:15:20 bronşice
21.03. Papaverină F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
22-27.03.2009 Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
7:15:20
21.03 Algocalmin F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii
22-27.03.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp alergice
7:15:20
21.03 Metoclopramid F=2ml perfuzie 1f 1f Antiemetic Vertij,
22-27.03.2009 Cp=10mg p.o. 1cp 3cp hipotensiu ne,
7:15:20 cefalee,
meteorism
21.03. Zantac F=2ml i.m. 1f 3f Antiulceros Reacţii
7:15:20 alergice

73
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
22-27.032009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 1cp 3cp cefalee, vertij,
7:15:20 somnolenţă,
tulburări
gastro
-intestinale
21.03. Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f 1f Sedativ Excitaţie
2009 seara nervoasă
22-27.03.2009 Vitamina C 2 0 0 Cp=200mg p.o. 1cp 3cp Factor Rareori diaree
7:15:20 vitaminic
22-27.03.2009 Glubifer Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Aport de Tulburări
7:15:20 fier digestive
22.03. Hidroxizin Cp=25mg p.o. 1cp 1cp Tranchili - Somnolenţă
2009 zant

74
INTERVENŢII CONSTANTE EVALUARE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientului.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune

75
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 59 ani se internează pe secţia medicală


acuzând dureri colicative în regiunea epigastrică, greaţă, vărsături
alimentare postprandiale tardive, pirozis, astenie fizico-psihică
progresivă, transpiraţii abundente şi reci, cefalee, ameţeli, insomnii,
anxietate moderată.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data
de 27.03.2009.
Intervenţiile asistentei medicale :
 pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientului
 pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externării
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
 pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
 pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă
 să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
 să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în lipide,
condimentele
 să evite stresul, factorii de risc
 să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris
 să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţii

Educaţia pentru sănătate:


Educ pacientul :
 să urmeze tratamentul igieno-dietetic
 repaus fizic şi psihic
 să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia
medicală
 s ă u r m e z e u n r e g i m b o g a t p e a l i m e n t e uş o r d i g e s t i b i l e , b o g a t e î n
vitamina
 să se prezinte la control
76
Pacient 2 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient;
- foaia de observaţie clinică;
- echipa de îngrijire.

DATE GENERALE
 Nume: C
 Prenume: M
 Sex: feminin
 Vârsta: 62 ani
 Stare civilă : căsătorită
 Ocupaţia: pensionară
 Naţionalitatea : română
 Religia: ortodoxă
 Alergii : nu prezintă
 Proteze : prezintă proteză dentară mobilă
 Aspectul gurii : buze uşor palide, cianotice, limbă cu aspect
normal, fără depozite, pacientă edentată – poartă proteză dentară
mobilă
 Aspectul faciesului : facies palid,
 Acuitate vizuală : hipermetropie VOD=2/3;VOS=2/3(+1dsf)
 Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
 Acuitate auditivă : în limite fiziologice
 Acuitate tactilă : sensibilitate tactilă integră
 Acuitate dureroasă : dureri intense în regiunea epigastrică,
cefalee frontală
 Semne particulare : nu prezintă
 Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
77
 Grup sanguin A(II), Rh pozitiv
 ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE
 Domiciliu : Tulcea
 Condiţii de locuit : pacienta locuieşte împreună cu soţul,
într-un apartament cu douǎ camere;
 Condiţii psihosociale : pacienta prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnavă;
 Sursa de susţinere : familia constituită din soţ, un copil
căsătorit şi nepoţi care o vizitează zilnic, încurajându-o şi susţi -
nându-o în procesul de vindecare;
 Data internării : 2.02.2009 ora 11.00
 Data externării : 11.02.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale : neagă bolile infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie;
Antecedente personale fiziologice : menarha la 14 ani,
menopauza fiziologică la 47 ani;
Antecedente personale patologice : bronşită cronică în 1995;
Antecedente personale chirurgicale : apendicectomie în 1978;

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri intense în regiunea epigastrică;
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi a extremităţilor;
- astenie fizică;
78
- cefalee frontală;
- insomnie;
- anxietate moderată.

ISTORICUL BOLII
Pacienta în vârstă de 62 ani, diagnosticată cu bronşită cronică în
1995, mare consumator de cafea, fumătoare (12 ţigări pe zi) datorită
alimentaţiei nedietetice, stresului, de aproximativ o săptămână
prezintă dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi
extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată, motiv pentru care se internează pe secţia medicală pentru
investigaţii şi tratament de specialitate.

EXAMEN CLINIC GENERAL


 Stare generală : pacient afebril T=36,9°C;
 Tegumente şi mucoase : cianoza feţei şi a extremităţilor;
 Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat;
 Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil, nedureros;
 Sistemul osteo-articular : integru;
 Aparat respirator :
- torace cu sonoritate accentuată;
- raluri crepitante bilaterale;
- frecvenţa R=14/min;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
 Aparat cardiovascular :
- cord în limite normale
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară,
79
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
- P=90/minut,
- TA = 145/85 mmHg.
 Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, sensibil
la palpare în epigastru şi hipocondrul drept, dureri epigastrice
- ficat situat la 2 cm sub rebord, de consistenţă crescută,
- splină nepalpabilă
- tranzit intestinal fiziologic
- apetit diminuat
 Aparat uro-genital :
- loji renale libere, nedureroase,
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
- lombe nedureroase, rinichi nepalpabili
 Sistem nervos central : echilibrată psihic, orientată temporo-
spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
 Pacienta neglijează orarul meselor, mese copioase.
 Alimente preferate: ciorbele condimentate, mezelurile,
ciupercile, sosurile, prăjelile, carnea de porc, slănina
 Lichide preferate: cafeaua 400ml/zi, sucurile naturale din
fructe, cantitatea de lichide ingerate ~ 1500ml/zi
 Pacienta fumează 12 ţigări pe zi.
Eliminări
 scaun:
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
80
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie;
- culoarea – brună;
- miros – fecaloid.
 urina:
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi;
- cantitatea –1200-1400ml/24 ore;
- culoare – galbenă ca paiul;
- miros – amoniacal;
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea;
 diaforeza:
- transpiraţii reci, abundente pe frunte şi palme;
- miros înţepător;
- cantitatea: 200 ml;
 vărsături : nu prezintă;
 expectoraţie : spută mucoasă;
- culoare albicioasă;
- consistenţă vâscoasă;
- cantitate: 50-80ml/24 ore.
Obişnuinţe igienice : pacienta este independentă în satisfacerea
îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacienta îşi petrece timpul liber în
compania familiei, îi place să tricoteze, să citească.
Stare mentală : orientată temporo-spaţial.
Date antropometrice : G=62 Kg
Î=1,62m

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer duodenal în criză
B.P.O.C.

81
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea epigastrică, neperiodice, ce apar şi
nocturn şi sunt calmate de ingestia de alimente (lapte)
- pirozis, inapetenţă;
- dispnee expiratorie de tip bradipneic;
- tuse rară cu expectoraţie mucoasă;
- transpiraţii abundente şi reci;
- cianoza feţei şi extremităţilor;
- cefalee frontală;
- astenie fizică;
- anxietate moderată;
- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară;
- perforaţie;
- stenoză;
- malignizare;

82
PLAN DE ÎNGRIJIRE

DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE


NURSING DELEGAT
1. Pacienta Rol propriu: 2.02.2009
Disconfort,dure să-şi - asigur condiţii de habitat cu salon curat, aerisit ora 11.30
re abdominalǎ exprime cu un grad obişnuit de umiditate şi ionizare Pacienta acuză dureri
Cauza : diminuarea corespunzătoare a aerului, temperatura optimă de intense la nivelul
- alterarea durerii. 18-22°C, luminozitate adecvată epigastrului
mucoasei Evaluare la - asigur pacientei repausul fizic şi psihic în Ora 14
duodenale 48-72 ore. perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial,
Manifestări : repausul la pat în poziţie antalgică – decubit După adminis trarea
- dureri intense lateral stâng – ghemuit pentru a favoriza analgezicelor, antis pas-
în epigastru, diminuarea durerii ticelor se observă o
neperiodice, ce - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientei; ameliorare a durerilor.
apar şi nocturn ajut pacienta să descrie corect durerea şi să Ora 19
şi sunt calmate sesizeze momentele de remisie sau exacerbare După dispariţia
de ingerarea de - evaluez caracterul durerii, durată, localizare, efectului medi caţiei
alimente iradiere, intensitate şi factorii care o durerile s-au accentuat.
- pirozis declanşează sau o agravează Se adminis trează din
- ajut pacienta să descrie durerea dându-i nou analgezice.
exemple, făcând analogii
- sfătuiesc pacienta să se relaxeze, să practice o
respiraţie abdominală de 5-10 minute după Ora 23
administrarea de analgezice
- fixez atenţia pacientei pe alte probleme decât Durerile au diminuat
durerea după administrarea
- la indicaţia medicului pregătesc materialele analgezicului.
83
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în 3.02.2009
vederea examenelor de laborator: hemogramă, Între orele 23-6
hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, pacienta pre zintă dureri
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO, suportabile.
colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 13
proteinograma, electroforeza şi urină pentru
examen sumar de urină. Durerile au diminuat
- pregătesc şi însoţesc pacienta pentru examene dar nu în totalitate.
paraclinice MRF, echografie abdominală, Ora 19
radioscopie gastro-intestinală Durerile epi gastrice s-
- administrez delegat au redus.
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19
Piafen 3cp/zi 1cp 7:13:19
Ora 23
Ranitidină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Pacienta prezintă
- observ efectul medicaţiei asupra organismului dureri, dar mult reduse
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi4.02.2009
în zilele următoare Pacientul nu a cuză
dureri. Obiec tiv
realizat.
2. Alterarea Pacienta să - asigur aerisirea salonului şi împrospătez aerul 2.02.2009
ritmului prezinte o de mai multe ori pe zi prin deschiderea Dispnee expira torie
r es p i r a t o r
respiraţie ferestrelor având grijă ca bolnava să fie învelită accentua tă, cianoză pre -
C a uz a :
- disfuncţie amplă, su - pentru a nu răci zentă
respiratorie de tip plă, liberă - asigur pacientei o poziţie şezând sau
TA=145/85mmHg
o bs t r u c t i v pe nas, în semişezând pentru a favoriza respiraţia
Manifestări: decurs de - învăţ pacienta să evite obiceiurile dăunătoare P=90/min
- dispnee R=14/min
84
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
e x p i r a t o r i e d e t i p 4-5 zile. cum ar fi fumatul T=36,6°C
bradipneic Evaluare - măsor zilnic funcţiile vitale şi vegetative 3.02.2009
- cianoza feţei şi a
zilnică. acordând o importanţă deosebită respiraţiei Dispneea persistă
extremităţilor
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
T.A=140/80mmHg
- învăţ pacienta să facă gimnastică respiratorie
- pregătesc psihic pacienta pentru administrarea P=90/min
oxigenului (combate hipoxia) R=15/min
- dezobstruez căile respiratorii, măsor lungimea T=36,6°C
sondei pe obraz, de la nară la tragus, umezesc 4.02.2009
sonda cu apă sterilă pentru a facilita inserţia şi T.A=130/80mmHg
prevenirea lezării mucoasei P=80/min
- introduc sonda pe nară şi o fixez pe obraz cu R=16/min
benzi de leucoplast T=36,9°C
- fixez debitul de administrare a oxigenului în Dispneea şi ci anoza
funcţie de prescripţia medicului 1-2l/min sunt în re gres.
- observ răspunsul terapeutic al administrării 5.02.2009
oxigenului (culoarea tegumentului) Dispnee uşoară, cianoză
absentă
Rol delegat : T.A=120/80mmHg
- la indicaţia medicului administrez pentru P=74/min
combaterea infecţiei bronşice: R=17/min
Amoxicilină 2g/zi (1cps=500mg) 1fl 6:12:18:24 T=36,4°C
- observ efectul medicaţiei şi menţin 6.02.2009
intervenţiile cu rol propriu şi delegat pe timpul Dispneea a dis părut,
spitalizării pacienta respiră liber pe

85
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
nas
T.A=120/75mmHg
P=70/min
R=17/min
T=36,2°C
3 .O b s t r u c ţ i a că- Pacienta să - învăţ pacienta să îndepărteze secreţiile nazale 2.02.2009
ilor respiratorii prezinte căi - învăţ pacienta să tuşească şi să expectoreze, să Tu s e r a r ă c u e x p e c t o r a ţ i e
C a uz a : 3.10.2008
respiratorii colecteze sputa în scuipătoare curată şi
- procesul infecţios
permeabile dezinfectată Tuse intermi tentă cu
Manifestări:
- tuse rară cu în termen - recoltez sputa pentru examenul bacteriologic expectoraţie redusă
expectoraţie de 5 zile. - ofer pacientei un pahar cu apă să-şi clătească 4.02.2009
mucoasă Evaluare gura şi faringele Tuse rară, căi
zilnică. - ofer vasul colector – cutia Petri şi solicit respiratorii
pacientei să expectoreze după un efort de tuse, semipermeabile
etichetez proba şi o trimit la laborator
5.02.2009Tuse rară. Ex -
pectoraţie redu să.
6.02.2009
Tuse rară. Căi
respiratorii permeabile.
4. Alimentaţie Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
inadecvată în recâştige - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacientă alimentată oral cu
deficit
apetitul - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu a l i m e n t a ţ i e hidrică,
C a uz e : respectă regimul alimen tar
- inapetenţa treptat. un şervet curat
impus de boală.
Manifestări: Pacienta să - ajut pacienta să adopte o poziţie comodă cu 3.02.2009.
- astenie fizică aibă o partea cefalică a patului ridicată
86
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
- p a l o a r e a alimentaţie - regimul alimentar este un regim etapizat, Pacienta respec tă
tegumentelor corespunză - bolnava primeşte supe de orez strecurate, supe regimul alimentar şi
toare canti - mucilaginoase, preparate cu lapte şi unt , griş, primeşte un regim
tativ şi ca - fulgi de orez, ouă fierte moi hidric.
litativ. - urmăresc pacienta pentru ca aceasta să consume 4.02.2009.
Evaluare numai alimentele cuprinse în regim Pacienta este alimentată
zilnică. - fracţionez necesarul caloric în trei mese per oral nutriţional,
principale şi două gustări administrate la orele: primeşte un regim
 Mic dejun ora 8 hidro-lacto-zaharat.
 Prânz ora 13 5.02.2009.
 Cina ora 19 Pacienta pri meşte o
 Gustarea I ora 10.30 alimentaţie corespun ză-
 Gustarea a II-a ora 15 toare cantita tiv ţi
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de calitativ, ţinând cont de
alimente regimul alimen tar impus
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi de boală.
eliminări
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-
n zilele următoare
5 . D i a f or e z a Pacienta să - explorez obiceiurile pacientei în legătură cu În urma inter venţiilor
C a uz a : prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă curente, pacienta
- dureri intense în
tegumente - planific un program de igienă cu pacienta prezintă tegumente şi
regiunea epigas-
trică şi mucoase adaptat la starea sa fizică mucoase curate.
Manifestări: curate. - observ modul în care pacienta îşi efectuează Obiectiv realizat.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a
localizate la apei 37-38°C favorabilă efectuării toaletei
87
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
nivelul axilei, zilnice
p a l m e l o r. - asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
- învăţ pacienta să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacienta să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacienta în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
6 . Tu l b u r ǎ r i a l e Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
ritmului de somn: prezinte un - menţin condiţiile necesare somnului, respec - Pacienta a avut un somn
C a uz e :
somn cali - tând dorinţele şi deprinderile pacientei agitat cu treziri
- durerile intense
epigastrice tativ şi can - - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt frecvente în cursul
- cefalee frontală titativ în în raport cu necesităţile organismului şi nopţii.
- anxietatea limite întocmesc un program de odihnă corespunzător 3.02.2009.
Manifestări: fiziologice organismului Pacienta a be neficiat de
- ore insuficien te 7-8 - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar un somn medica mentos.
de somn calitativ
ore/noapte. putea perturba somnul pacientei 5.02.2009
şi cantitativ
- treziri frecven te Evaluare la - învăţ pacienta să practice tehnici de relaxare, Pacienta a beneficiat de
nocturne 24 ore. exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de 7-8 ore de somn
culcare calitativ, fără treziri
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi nocturne, odihnitor.
gradul de satisfacere a celorlalte nevoi.
Rol delegat :
- la indicaţia medicului administrez:
Diazepam 1cp ora 21
88
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat
cât timp este nevoie
7. Anxietate Pacienta să Rol propriu : 2.02.2009.
moderată fie - favorizez adaptarea pacientei la noul mediu Pacienta este
C a uz a :
echilibrată - identific cu pacienta cauzele anxietăţii neliniştită, te mătoare,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitată, prezintă ce falee
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică frontală.
Manifestări: zile. - pregătesc pacienta din punct de vedere psihic 3.02.2009.
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru Anxietatea pa cientei s-a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este încă
- teamă
- încurajez pacienta pentru a-i înlătura anxietatea prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 4.02.2009.
- pun pacienta în legătură cu bolnavi ce pre zintă Pacienta este echilibrată
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de din punct de vedere
experienţă pacienta să capete încre dere în psihic şi anxie tatea a
vindecare dispărut
- încurajez relaţia pacientei cu familia permiţând
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de
pacientă
8. Dificultatea de Pacienta să - determin pacienta să-şi exprime propriile 2.02.2009
a p ar t i c i p a la beneficieze convingeri şi valori Obiectiv realizat.
activităţi
de - planific împreună cu pacienta activităţi
religioase
C a uz a : modalităţi religioase
- spitalizarea de - apreciez importanţa credinţei în viaţa pacientei
Manifestări: practicare a şi sentimentul pacientei faţă de boală
- imposibilitatea
89
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
d e a p a r t i c i p a l a religiei pe - informez pacienta asupra posibilităţii de
activităţile perioada participare la serviciul religios din capela
grupului religios
spitalizării. spitalului
de care aparţine
- caut modalităţi de practicare a religiei: citirea
de documente religioase
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi-n zilele
următoare
9. Deficit de cu- Pacienta să - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientei cu Pacienta a recepţionat
n oş t i n ţ e î n l e g ă t u - acumuleze privire la afecţiune, mod de manifestare, de noile informaţii cu
ră cu menţi nerea
cunoştinţe prevenire, proces de recuperare, factorii privire la boala sa, este
sănătăţii
C a uz a : noi, sufici - declanşatori, tratament, regim de viaţă dornică să afle cât mai
- inaccesibili tatea ente despre - informez pacienta cu privire la mijloacele şi multe lucruri noi
la informaţii boală, pe resursele de informaţie pe care le pot asigura: privind modul cum să-şi
Manifestări: toată durata broşuri, cărţi, reviste păstreze sănătatea şi să
- cunoştinţe in su- spitalizării. - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientei şi prevină complicaţiile.
ficiente despre
motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe
importanţa regimu-
lui, a l i m e n t a r, - conştientizez pacienta asupra propriei
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa
despre evoluţia - verific dacă pacienta a înţeles corect mesajul
bolii. transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile
cunoştinţe.
Fac pacientei educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientei care sunt alimentele permise
şi interzise:
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză
de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
90
DIAGNOSTIC OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL PROPRIU ŞI EVALUARE
NURSING DELEGAT
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în
apă sau lapte, carne slabă de vacă, viţel, pasăre
fiartă, peşte slab (păstrăv, ştiucă), zarzavaturi
fierte (spanac, morcovi, dovlecei, mere rase)
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş,
ciuperci, brânzeturi fermentate, lapte bătut,
chefir, ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre,
carnea de porc, untura, legumele tari, fructe
crude oleaginoase, condimente, pâine neagră,
ciocolată
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul,
cafeaua, tutunul, băuturile carbo-gazoase
 Nu are voie să consume alimente reci sau
fierbinţi, trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul
cu stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la
controlul periodic
 Îi explic că trebuie să evite expunerea la frig,
trecerea bruscă de la temperaturi ridicate la
temperaturi scăzute, să se îmbrace adecvat
temperaturii mediului ambiant.

91
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Hemoleucogra
2.02 ma:
2009 Hematii 5,1mil/mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Se recoltează 2 ml sânge prin puncţie venoasă pe
Hemoglobina h e p a r i n ă s a u E D TA d i m i n e a ţ a p e n e m â n c a t e 11,9g% 14-16g%
Hematocrit 36% 45%
Leucocite 13500/mm 3 4000-8000/mm 3

Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat de sodiu


5-10 mm/h
VSH 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa pe 25mm/h
10-20 mm/2h
nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Uree sanguină venoasă fără substanţe anticoagulante, 43mg% 20-40 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Glicemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 111mg% 80-120 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie 0 , 6 8 m g % 0,6-1,3mg%
venoasă fără substanţe anticoagulante,
dimineaţa pe nemâncate

92
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
TGP 11 u i 4-13 ui
venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 7 u i
TGO 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 1 8 U W 16-32 UW
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Zn SO 4 venoasă fără substanţe anticoagulante, 6U S H 2-9USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7 , 3 1 g % 7-8g%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 49,68% 50-60g%
50,32%
Globuline 40g%
0,98
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α 1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 4 , 3 % 2-4,5%
Globuline α 2 dimineaţa pe nemâncate 11 , 6 8 % 6-12%
13,28%
Globuline β 8,5-13,3%
21,05%
Globuline γ 13-20%

93
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe apoi Albumină, glu- Albumină, glu -
de urină se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta se biliari, corpi
cetonici, uro-
etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobi li-
abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: relativ Sediment urinar:
frecvente epitelii foarte
epitelii plate, rare, leucocite
cristale oxalat
rare, hematii şi
Ca
cilindri granu loşi
absenţi
Ph=5,6-6,4
3.02 Examenul Anunţ pacienta şi-i explic necesitatea Mucus în Floră microbiană
2009 bacteriologic executării examenului, ăi explic că nu trebuie cantitate mică. absentă.
Prezintă
al sputei să înghită sau să împrăştie sputa ci să
leucocite
expectoreze numai în cutia Petri si să nu neutrofile.
introducă în vas şi salivă. îi ofer un pahar cu
apă să-şi clătească gura şi faringele, îi ofer
vasul de colectare (cutia Petri) şi-i solicit să
expectoreze după un efort de tuse şi colectez
sputa matinală. Acopăr recipientul, îl etichetez
şi-l trimit la laborator.

94
EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
2.02. M.R.F. - anunţ pacienta şi îi explic condiţiile în care se va face Nu sunt leziuni
2009 examenul (cameră în semiobscuritate) pleuro-
- conduc pacienta la serviciul de radiologie pulmonare.
- explic pacientei cum trebuie să se comporte în timpul
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face
radiografia, după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientei:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientei şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacienta în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri
şi coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care
poartă filmul
- după examen ajut pacienta să se îmbrace şi o conduc la
pat.

- anunţ pacienta şi îi explic importanţa tehnicii pentru


stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi Ficat cu lob
3.02 Echografie regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia hepatic drept 14
2009 abdominală - cu două-trei zile înaintea examinării administrez cm şi lob hepa -
pacientei un regim fără alimente care conţin celuloză şi tic stâng 7,4 cm,
dau reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste cu reflec tivitate
făinoase, pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune mult crescu tă şi
95
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
animal şi triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi ecostructură
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientei un regim omogenă.
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă Colecist,
- în seara precedentă îi ofer pacientei o cană cu ceai şi pancreas, rinichi
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin cu dimensiuni şi
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi ecostructuri
interzic pacientei să consume alimente sau lichide normale.
- conduc pacienta la serviciul de radiologie, o ajut să se
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa
radiologică
- după efectuarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi-
o conduc la salon unde-o instalez comod în pat. Esofag nor mal.
Stomac
- anunţ pacienta cu două zile înainte, explicându-i hiperton,
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul hiperkinetic, cu
bolii, tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care pliuri
trebuie să-l respecte. neregulate,
- administrez pacientei cu 1-2 zile înaintea examinării un hipersecreţie
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din accentuată. Bulb
supe, ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate triunghiular, o -
3.02 Radiografie - seara, în ajunul examinării, efectuez pacientei o clismă mogen opacifiat
2009 gastro-duodenală evacuatoare cu nivel ori zon-
- anunţ pacienta că în ziua examinării nu trebuie să fumeze tal şi edem lacu -
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie nar fără nişă
să mănânce vizibilă.
- în ziua examinării, conduc pacienta la serviciul de

96
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
radiologie
- dezbrac complet regiunea toracică a bolnavei şi-o conduc
sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o
lingură de lemn)
- după terminarea examinării ajut pacienta să se îmbrace şi
o conduc la pat
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină)
după efectuarea examinării şi informez pacienta că va avea
scaunul colorat în alb

97
TABEL CU MEDICAMENTE

Doza
Denumirea Mod de Calea de Un To Reacţii
Data Acţiune
medicamentului prezentare administrare adverse
ica tală
2-11.02 Amoxicilină Cps500mg p.o. 500mg 2g Antibiotic Reacţii
2009 6:12:18 bactericid alergice
:24
2-11.02.2009 Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp Antispastic Doze mari-
7:13:19 somnolenţă,
constipaţie
2-11.02.2009 Cp=500mg p.o. 1cp 3cp Analgezic Erupţii
Piafen
7:13:19 cutanate
Antiulceros Cefalee, du -
1cp reri articu -
2-11.02.2009 Ranitidină Cp=150mg p.o. 3cp
7:13:19 lare, greaţă,
vomă
2-11.02 Somnolenţă,
1cp Tranchili -
2009 Diazepam 1cp=10mg p.o. 1cp oboseală,
seara zant
ameţeli

98
EVALUARE
INTERVENŢII CONSTANTE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate fiind
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie satisfăcute
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacienta nevoile
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie fundamentale ale
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor pacientei.
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientei
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacienta pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacienta şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientei la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientei şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacienta privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune

99
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientă în vârstă de 62 ani se internează pe secţia medicală


acuzând dureri intense în regiunea epigastrică, pirozis, inapetenţă,
dispnee expiratorie de tip bradipneic, tuse rară cu expectoraţie
mucoasă, transpiraţii abundente şi reci, cianoza feţei şi a
extremităţilor, astenie fizică, insomnie, cefalee frontală, anxietate
moderată.
De comun acord cu pacienta medicul a hotărât externarea în data
de 11.02.2009.
Intervenţiile asistentei medicale :
 pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientei
 pregăteşte pacienta şi anunţă familia asupra datei externării
Starea pacientei la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
 pacienta îşi poate îndeplini singură nevoile fundamentale
Recomandări:
 pacienta să cunoască şi să respecte normele de igienă
 să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
 să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în
lipide, condimentele
 să evite stresul, consumul de medicamente antiinflamatorii
nesteroide
 să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris
 să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţii
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacienta:
 privind igiena buco-dentară (dentiţie bună care să asigure o
masticaţie eficientă)

100
 privind igiena alimentară – alimentaţie echilibrată calitativ şi
cantitativ, pregătirea alimentelor fără exces de condimente,
consumul lor nici prea reci nici fierbinţi, orarul alimentaţiei –
mese regulate
 privind igiena psiho-nervoasă – servirea mesei în condiţii de
relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea stresului
 privind abandonarea obiceiurilor dăunătoare: cafea, tutun,
care favorizează evoluţia ulcerelor, evitarea fumatului înainte de
culcare pentru că acesta măreşte secreţia de suc gastric
 privind prezentarea la controlul medical periodic

101
Pacient 3 - PLAN DE ÎNGRIJIRE

I. CULEGEREA DATELOR
SURSE DE INFORMAŢIE:
- pacient
- foaia de observaţie clinică
- echipa de îngrijire

DATE GENERALE
 Nume: C
 Prenume: A
 Sex: masculin
 Vârsta: 26 ani
 Stare civilă : necăsătorit
 Ocupaţia: agent comercial
 Naţionalitatea : română
 Religia: ortodoxă
 Alergii : penicilină,ibubrofen
 Proteze : nu prezintă
 Aspectul gurii : mucoasă bucală umedă şi roz, buze palide,
limbă cu aspect normal, fără depozite
 Aspectul faciesului : facies ulceros, palid, cu obraji
proeminenţi
 Acuitate vizuală : ochi emetropi
 Acuitate olfactivă şi gustativă : percepe mirosul şi gustul
 Acuitate auditivă : în limite fiziologice
 Acuitate tactilă : sensibilitate tactilă integră
 Acuitate dureroasă : durere intensă în regiunea superioară
abdominală, în epigastru cu iradiere în hipocondrul stâng
 Semne particulare : nu prezintă
 Mobilizare : bună, fără mijloace ajutătoare
102
 Grup sanguin 0(I), Rh pozitiv
 ROT: prezente bilateral

DATE VARIABILE
 Domiciliu : Tulcea
 Condiţii de locuit : pacientul locuieşte împreună cu părinţii
într-un apartament cu trei camere
 Condiţii psihosociale : pacientul prezintă o stare de disconfort
şi anxietate moderată, stare de conştienţă, acceptă rolul de bolnav
 Sursa de susţinere : familia constituită din părinţi şi logodnică
care-l vizitează zilnic, încurajându-l şi susţi nându-l în procesul de
vindecare
 Data internării : 8.05.2009 ora 11.30
 Data externării : 18.05.2009 ora 12.30

ANAMNEZA ASISTENTEI MEDICALE


Antecedente heredo-colaterale : neagă bolile infecto-contagioase
şi dermato-venerice în familie
Antecedente personale patologice : ulcer gastric în 2002
Antecedente personale chirurgicale : amigdalectomie în 1989

MOTIVELE INTERNĂRII
- dureri colicative în regiunea abdominală superioară, în
epigastru, cu iradiere în hipocondrul stâng
- greaţă, vărsături alimentare precoce ~300ml, acide
- pirozis, balonare postprandială
- eructaţii
- scădere ponderală, astenie fizică moderată, anemie
- transpiraţii abundente şi reci
- cefalee, ameţeli
- insomnie
103
- anxietate moderată

ISTORICUL BOLII
Din relatările pacientului reiese că datorită nerespectării orarului
meselor, a abuzului de tutun (20 ţigări/zi), a stresului de la locul de
muncă, de aproximativ 2 săptămâni prezintă dureri intense în
regiunea epigastrică ce apar după o oră de la ingerarea alimentelor,
durează aproximativ două ore şi care se asociază cu greaţă, vărsături
alimentare precoce, pirozis, balonare postprandială, eructaţii,
transpiraţii abundente şi reci, astenie fizică moderată, anemie,
insomnie şi anxietate moderată, motiv pentru care se internează pe
secţia de medicală pentru conduită terapeutică.

EXAMEN CLINIC GENERAL


 Stare generală : pacient afebril T=36,4°C
 Tegumente şi mucoase : palide şi umede
 Ţesut şi sistem musculo-adipos : normal reprezentat
 Sistem gangliono-limfatic : nepalpabil, nedureros
 Sistemul osteo-articular : integru
 Aparat respirator :
- torace normal conformat,
- ambele hemitorace prezintă mişcări simetrice de ridicare şi
coborâre în timpul inspiraţiei şi expiraţiei
- respiraţia: de tip abdominal, ritmică, profundă, amplă, liberă pe
nas, frecvenţa R=19/min
 Aparat cardiovascular :
- cord în limite normale
- şocul apexian în spaţiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară,
- aria matităţii cardiace în limite normale
- zgomote cardiace ritmice,
104
- P=72/minut, TA = 120/65 mmHg.
 Aparat digestiv şi anexe :
- abdomen suplu, elastic, mobil cu mişcările respiratorii, dureros
la palpare în etajul superior al abdomenului, pe linia xifo-ombilicală,
la 2-3 cm deasupra ombilicului
- dureri epigastrice cu iradiere în hipocondrul stâng
- ficat, splină în limite normale
- tranzit intestinal fiziologic
 Aparat uro-genital :
- loji renale libere, nedureroase, rinichi nepalpabili
- micţiuni fiziologice 5-6/zi
 Sistem nervos central : echilibrat psihic, orientat temporo-
spaţial

ELEMENTE DE IGIENĂ
Obiceiuri alimentare :
 Pacientul neglijează orarul meselor şi consumă alimente
nedietetice.
 Alimente preferate: nu are
 Lichide preferate: băuturile carbo-gazoase, cafeaua 300ml/zi,
cantitatea de lichide ingerate ~ 1000ml/zi
 Pacientul fumează 20 ţigări pe zi.
Eliminări
 scaun :
- frecvenţa – 1 scaun/zi,
- orar: dimineaţa după trezire
- forma – cilindrică,
- consistenţă păstoasă, omogenă, în funcţie de alimentaţie
- culoarea – brună,
- miros – fecaloid.
 urina :
105
- micţiuni fiziologice: 5-6 micţiuni pe zi,
- cantitatea –1200/24 ore,
- culoare – galbenă ca paiul,
- miros – amoniacal
- ritmul: 2/3 din numărul micţiunilor ziua, 1/3 noaptea
 diaforeza :
- transpiraţii reci, abundente
- miros înţepător
- cantitatea: 300 ml

 vărsături :
- postprandiale precoce cu conţinut alimentar
- culoare verzuie
- orarul: precoce, la aproximativ o oră de la ingerare alimen te
- cantitatea 500ml/zi
- miros: acru-acid
 expectoraţie : absentă

Obişnuinţe igienice : pacientul este independent în satisfacerea


îngrijirilor igienice zilnice.
Activităţi de recreare : pacientul îşi petrece timpul liber în
compania prietenilor şi a logodnicei în locuri agreate de tineri.
Stare mentală : orientat temporo-spaţial.
Date antropometrice : G=68 Kg
Î=1,79m

DIAGNOSTIC MEDICAL
Ulcer gastric cronic în puseu acut dureros
Anemie

106
II. ANALIZA ŞI INTERPRETAREA DATELOR

PROBLEME ACTUALE
- dureri intense în regiunea abdominală superioară pe linia xifo-
ombilicală, la 2-3 cm deasupra ombilicului, cu iradiere în
hipocondrul stâng, cu caracter periodic, apar la o oră după mese şi
durează circa 2 ore fiind exacerbate de consumul de alimente
- greaţă, vărsături alimentare precoce ≈ 300ml
- cefalee, ameţeli, astenie fizică moderată, anemie
- pirozis, eructaţii, balonare postprandială
- transpiraţii abundente şi reci
- anxietate moderată
- insomnie

PROBLEME POTENŢIALE
- hemoragie digestivă superioară
- perforaţie
- stenoză
- malignizare

107
PLAN DE ÎNGRIJIRE

OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE


DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
1. Pacientul Rol propriu: 8.05.2009
Disconfort,dure să prezinte - asigur condiţii de habitat cu salon curat, aerisit cu ora 12
re abdominalǎ o diminua re un grad obişnuit de umiditate şi ionizare Pacientul acuză
Cauza : a durerilor corespunzătoare a aerului, temperatura optimă de 18- dureri intense la
- alterarea în decurs 22°C, luminozitate adecvată nivelul
integrităţii de 2-3 zile. - asigur pacientului repausul fizic şi psihic în epigastrului
mucoasei perioada dureroasă şi obligatoriu postprandial Ora 14
gastrice - manifest înţelegere faţă de suferinţa pacientului;
Manifestări : ajut pacientul să descrie corect durerea şi să sesizeze După adminis -
- dureri intense momentele de remisie sau exacerbare trarea analge -
în epigastru, - evaluez caracterul durerii, durată, localizare, zicelor, antis pas-
periodice, ce iradiere, intensitate şi factorii care o declanşează ticelor se observă
apar la o oră sau o agravează o uşoa ră
postprandial şi - ajut pacientul să descrie durerea dându-i exemple, ameliorare a
durează circa 2 făcând analogii durerilor.
ore - sfătuiesc pacientul să se relaxeze, să practice o Ora 19
- pirozis respiraţie abdominală de 5-10 minute după După dispariţia
- eructaţii administrarea de analgezice efectului medi -
- balonare - la indicaţia medicului pregătesc materialele caţiei durerile s-
postprandială necesare şi pacientul pentru a recolta sânge în au accentuat. Se
vederea examenelor de laborator: hemogramă, administrează din
hematocrit, VSH, leucocite, glicemie, uree, nou analgezice.
creatinină, fosfatază alcalină, TGP, TGO,
108
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
colesterolemie, bilirubinemie totală şi directă, Ora 23
proteinograma, electroforeza şi urină pentru examen
sumar de urină. Durerile au
- pregătesc şi însoţesc pacientul pentru examene diminuat după
paraclinice MRF, radioscopie gastro-intestinală administrarea
- în ziua internării, administrez delegat perfuzie analgezicului.
litică cu: 9.05.2009
Ser glucozat 5% 500ml Între orele 22-6
Ser fiziologic 9‰ 1000ml pacientul pre zintă
Scobutil 1f (1f=1ml) dureri suportabile.
Papaverină 1f (1f=1ml) Ora 12
Algocalmin 1f (1f=2ml) Durerile au
Şi o perfuzie cu vitamine: diminuat dar nu în
Vitamina B 1 1f (1f=2ml) totalitate.
Vitamina B 6 1f (1f=2ml)
Vitamina C 5 0 0 1f (1f=5ml)
Ora 18
Zantac 3f (1f=2ml) 1f 7:13:19 Durerile epi gastri-
- din a doua zi administrez următoarea medicaţie ce s-au redus mult
delegat: în intensitate.
Ulcoran 3cp/zi 1cp 7:13:19 Ora 22
Scobutil 3 cp/zi 1cp 7:13:19
Papaverină 3cp/zi 1cp 7:13:19 Pacientul prezintă
Algocalmin 3cp/zi 1cp 7:13:19 dureri, dar mult
Vitamina B 1 1cp 13 reduse în
Vitamina B 2 1cp 13 intensitate.
Vitamina B 6 1cp 13
109
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
- observ efectul medicaţiei asupra organismului 10.05.2009
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în Pacientul nu a cu-
zilele următoare ză dureri. O biec-
tiv realizat.
2. Deficit de Pacientul Rol propriu : 8.05.2009
volum lichidian să fie - menajez fizic şi psihic pacientul în timpul ora 12
C a uz a :
menajat vărsăturii Pacientul pre zintă
- alterarea
mucoasei gastrice fizic şi - protejez lenjeria cu muşama şi aleză greţuri şi
Manifestări: psihic în - aşez pacientul în decubit dorsal cu capul într-o vărsături şi i se
- greţuri timpul parte aproape de marginea patului după ce înainte l- administrează
- vărsături vărsăturii. am izolat cu un paravan de restul salonului antiemetice.
precoce, cu Pacientul - îi aşez sub bărbie o tăviţă renală. Când apare
conţinut alimentar
Ora 20
să prezinte vărsătura cu o mână îi ţin tăviţa sub bărbie iar cu
≈300ml. După adminis -
o stare de cealaltă susţin fruntea bolnavului
bine fără - după încetarea vărsăturii ofer pacientului un pahar trarea antieme -
greţuri şi cu apă pentru clătirea cavităţii bucale şi apoi ticului, greaţa şi
vărsături, îndepărtez tăviţa renală vărsăturile au
în termen - apreciez macroscopic aspectul şi cantitatea dispărut.
de 8 ore. vărsăturii şi informez medicul despre aceasta 9.05.2009
- pentru a atenua greaţa sfătuiesc pacientul să inspire Pacientul nu mai
profund prezintă vărsături
- supraveghez funcţiile vitale şi vegetative: puls, ci doar o uşoară
tensiune arterială, respiraţie, temperatură, diureză, greaţă.
scaun, greutate corporală şi le notez în foaia de 10.05.2009 .
Pacientul prezintă o
observaţie
stare de bine fără
110
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
Administrez delegat : greaţă şi fără
Metoclopramid 1f intramuscular (1f=2ml) vărsături.
- observ efectul medicaţiei Obiectiv realizat.
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat în
zilele de 8, 9, 10. 05. 2001
- din 11.05 până în 18.05.2001, administrez delegat:
Metoclopramid 3cp/zi 1cp 7:13:19
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n
zilele următoare
3. Alimentaţie Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
inadecvată în să aibă o - aerisesc salonul înaintea fiecărei mese Pacient alimen tat
deficit parenteral cu soluţie
alimentaţie - prezint meniul atractiv pe o tavă protejată cu un
C a uz e : electrolitică, ser
- greţuri corespunză - şervet curat
glucozat, vitamine.
- vărsături toare canti - - ajut pacientul să adopte o poziţie comodă cu partea 9.05.2009.
alimentare tativ şi ca - cefalică a patului ridicată Pacient alimen tat
p os t p r a n d i a l e litativ. - pe timpul vărsăturilor suprim alimentaţia pe cale
precoce parenteral cu
Evaluare orală şi alimentez parenteral cu glucoză izotonică, soluţie electro -
- dureri epigastrice
zilnică. vitamine, soluţie de electroliţi litică, ser glu co-
apărute după
ingerarea - după încetarea vărsăturilor, rehidratez pacientul zat, vitami ne.
alimentelor treptat cu cantităţi mici de lichide reci oferite cu
linguriţa, în special lapte câte 200 ml la 2 ore 10.05.2009 .
Manifestări: interval iar în cursul nopţii la 4 ore ori de câte ori
- astenie fizico- Necesarul calo ric
este necesar. După fiecare pahar cu lapte pe care îl al pacientului a
ps i h i c ă p r o g r e s i v ă
bea îi ofer pacientului apă alcalină pentru a-şi clăti fost asigu rat prin
- paloarea
gura
111
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
tegumentelor - regimul alimentar este un regim etapizat, bolnavul alimentaţie
primeşte supe de orez strecurate, supe mucilaginoase, parenterală cu
preparate cu lapte şi unt , griş, fulgi de orez, ouă glucoză şi
fierte moi. vitamine.
- fracţionez necesarul caloric în 5-6 mese/zi, mese ce 11.05.2009 .
vor fi în cantităţi mici fapt care are avantajul unui Pacientul este
aport caloric suficient fără să destindă stomacul alimentat per oral
- nu insist pentru a consuma întreaga cantitate de cu alimen taţie
alimente hidrică,
- fac bilanţul zilnic între alimentele ingerate şi respectând re gi-
eliminări mul alimentar
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi-n impus.
zilele următoare 12.05.2009 .
Pacientul pri meşte
o alimentaţie
hidrică,
respectând
regimul impus.
13.05.2008 .
Pacientul este
alimentat per oral
nutriţional.

112
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
4 . D i a f or e z a Pacientul - explorez obiceiurile pacientului în legătură cu În urma inter ven-
C a uz a : să prezinte cunoaşterea şi respectarea normelor de igienă ţiilor curen te,
- dureri intense în
tegumente - planific un program de igienă cu pacientul adaptat pacientul prezintă
regiunea epigas-
trică şi mucoase la starea sa fizică tegumente şi
Manifestări: curate. - observ modul în care pacientul îşi efectuează mucoase curate.
- transpiraţii reci, Evaluare la toaleta zilnică Obiectiv realizat.
abundente, 2 zile. - asigur temperatura camerei de 20-22°C şi a apei 37-
localizate la 38°C favorabilă efectuării toaletei zilnice
nivelul axilei,
- asigur îmbrăcăminte uşoară şi comodă
p a l m e l o r, r e g i u n i i
frontale. - învăţ pacientul să poarte şosete din bumbac
(absorbante) şi să le schimbe frecvent
- educ pacientul să-şi menţină igiena riguroasă a
plicilor şi spaţiilor interdigitale
- conştientizez pacientul în legătură cu importanţa
menţinerii curate a tegumentelor, pentru prevenirea
îmbolnăvirilor
- menţin intervenţiile programate
5 . Tu l b u r a r i a l e Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
ritmului de somn să prezinte - menţin condiţiile necesare somnului, respec tând Pacientul a avut
C a uz e :
un somn dorinţele şi deprinderile pacientului un somn agitat cu
- durerile intense
epigastrice calitativ şi - observ dacă perioadele de relaxare, odihnă sunt în treziri frecvente
- cefalee cantitativ raport cu necesităţile organismului şi întocmesc un în cursul nopţii.
- anxietatea în limite program de odihnă corespunzător organismului
moderată fiziologice - înlătur stimulii externi: auditivi, vizuali ce ar putea
Manifestări: 7-8 perturba somnul pacientului 9.05.2009.
- ore insuficiente
ore/noapte. - învăţ pacientul să practice tehnici de relaxare, Pacientul a
113
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
d e s o m n c a l i t a t i v Evaluare la exerciţii respiratorii cu 5-10 minute înainte de prezentat un somn
şi cantitativ 24 ore. culcare medicamentos.
- observ şi notez calitatea, orarul somnului şi gradul 10.05.2009
de satisfacere a celorlalte nevoi. Pacientul a
Rol delegat : beneficiat de 7-8
- la indicaţia medicului administrez: ore de somn
Fenobarbital 1f intramuscular ora 21 (1f=2ml) calitativ, fără
- observ efectul medicaţiei treziri noctur ne,
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat cât odihnitor.
timp este nevoie
6. A n x i e t a t e Pacientul Rol propriu : 8.05.2009.
moderată să fie - favorizez adaptarea pacientului la noul mediu Pacientul este
C a uz a :
echilibrat - identific cu pacientul cauzele anxietăţii neliniştit, temător,
- necunoşterea
p r o g n os t i c u l u i psihic în - asigur un climat de calm şi securitate, creez un agitat.
bolii decurs de 2 climat de înţelegere empatică 9.05.2009.
Manifestări: zile. - pregătesc pacientul din punct de vedere psihic Anxietatea
- nelinişte pentru investigaţiile paraclinice şi pentru pacientului s- a
- agitaţie administrarea tratamentului diminuat dar este
- teamă
- încurajez pacientul pentru a-i înlătura anxietatea încă prezentă.
- cefalee
cauzată de spitalizare 10.05.2009 .
- pun pacientul în legătură cu bolnavi ce pre zintă Pacientul este
aceeaşi afecţiune pentru ca prin schimb de experienţă echilibrat din
pacientul să capete încredere în vindecare punct de vedere
- încurajez relaţia pacientului cu familia permiţând psihic şi
acesteia să fie cât mai mult posibil alături de pacient anxietatea a
Rol delegat: dispărut.
114
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
- la indicaţia medicului administrez
Hidroxizin 1dg/zi
- observ efectul medicaţiei
- menţin intervenţiile cu rol propriu şi delegat şi în
următoarele zile
7. Deficit de cu- Pacientul - explorez nivelul de cunoştinţe al pacientului cu 8.05.2009
n oş t i n ţ e î n l e g ă t u - să acumule- privire la afecţiune, mod de manifestare, de Pacientul a
ră cu menţi nerea
ze cunoş- prevenire, proces de recuperare, factorii declanşatori, recepţionat noile
sănătăţii
C a uz a : tinţe noi, tratament, regim de viaţă informaţii cu
- inaccesibili tatea suficiente - informez pacientul cu privire la mijloacele şi privire la boala
la informaţii despre resursele de informaţie pe care le pot asigura: sa, este dornic să
Manifestări: boală, pe broşuri, cărţi, reviste afle cât mai multe
- cunoştinţe in su- toată durata - stimulez dorinţa de cunoaştere a pacientului şi lucruri noi privind
ficiente despre
spitalizării. motivez importanţa acumulării de noi cunoştinţe modul cum să-şi
importanţa regimu-
lui, a l i m e n t a r, - conştientizez pacientul asupra propriei păstreze sănătatea
tratamentului, responsabilităţi privind sănătatea sa şi să prevină
despre evoluţia - verific dacă pacientul a înţeles corect mesajul complicaţiile.
bolii. transmis şi dacă şi-a însuşit corect noile cunoştinţe.
Fac pacientului educaţie pentru sănătate:
- îi explic pacientului care sunt alimentele permise şi
interzise:
 Alimente permise: lapte integral la 3-4 ore
interval, ouă fierte moi, smântână, frişcă, brânză de
vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe mucilaginoase,
piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre fiartă, peşte slab (păstrăv,
115
OBIECTIV INTERVENŢIILE ASISTENTEI CU ROL EVALUARE
DIAGNOSTIC PROPRIU ŞI DELEG AT
NURSING
ştiucă), zarzavaturi fierte (spanac, morcovi, dovlecei,
mere rase)
 Alimente interzise: supe de carne, slănină,
mezeluri, grăsimi prăjite, sosuri cu rântaş, ciuperci,
brânzeturi fermentate, lapte bătut, chefir, ouă tari,
maioneză, peşte conservat, icre, carnea de porc,
untura, legumele tari, fructe crude oleaginoase,
condimente, pâine neagră, ciocolată, cafea
 Îi este interzis cu desăvârşire alcoolul, băuturile
carbo-gazoase, tutunul
 Nu are voie să consume alimente reci sau fierbinţi,
trebuie să respecte orarul meselor
 Îi explic că trebuie să evite stresul, să aibă un
regim de viaţă echilibrat, să urmeze tratamentul cu
stricteţe şi în ambulator, să se prezinte la controlul
periodic
 Îi explic că trebuie să evite fumatul seara deoarece
măreşte secreţia de acid clorhidric

116
TABEL CU ANALIZE DE LABORATOR

ANALIZA VALORI VALORI


DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
8.05
2009 Hemoleucogra
ma:
Hematii 4,2mil/mm 3 4,5-5,5 mil/mm 3
Hemoglobina S e r e c o l t e a z ă 2 m l s â n g e p r i n p u n c ţ i e v e n o a s ă p e 9,8g% 14-16g%
Hematocrit h e p a r i n ă s a u E D TA d i m i n e a ţ a p e n e m â n c a t e 42% 45%
Trombocite 310000/mm 3 150000-
400000/mm 3
Leucocite 10300/mm 3 4000-8000/mm 3

Recoltez 1,6ml sânge pe 0,4ml citrat de


5-10 mm/h
VSH sodiu 3,8% prin puncţie venoasă, dimineaţa 8mm/h
10-20 mm/2h
pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Uree sanguină venoasă fără substanţe anticoagulante, 34mg% 20-40 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Glicemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 93mg% 80-120 mg%
dimineaţa pe nemâncate
Creatinina Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie 0,73mg% 0,6-1,3mg%
venoasă fără substanţe anticoagulante,
dimineaţa pe nemâncate

117
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
TGP 10 ui 4-13 ui
venoasă fără substanţe anticoagulante, 16 ui
TGO 5-17 ui
dimineaţa pe nemâncate
Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Amilazemie venoasă fără substanţe anticoagulante, 5 USH 2-9 USH
dimineaţa pe nemâncate
Proteinograma Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Proteine totale venoasă fără substanţe anticoagulante, 7,58g% 7-8g%
Albumine dimineaţa pe nemâncate 54,81% 50-60g%
45,69%
Globuline 40g%
1,18
Raport A/G 1
Electroforeza Se recoltează 5-8ml sânge prin puncţie
Globuline α 1 venoasă fără substanţe anticoagulante, 2 3 , 4 % 2-4,5%
Globuline α 2 dimineaţa pe nemâncate 10% 6-12%
9,72%
Globuline β 8,5-13,3%
20,49%
Globuline γ 13-20%

118
ANALIZA VALORI VALORI
DATA MOD DE RECOLTARE
CERUTĂ OBŢINUTE NORMALE
Examen sumar Se face toaleta organelor genitale externe Albumină, glu- Albumină, glu -
de urină apoi se recoltează 100-150 ml urină din jetul coză, pigmenţi coză, pigmenţi
biliari, corpi
mijlociu într-o sticlă perfect curată. Aceasta biliari, corpi
cetonici, uro-
se etichetează şi se trimite la laborator bilinogen – cetonici, urobi li-
abs. Sediment nogen – absenţi.
urinar: rare Sediment urinar:
leucocite, he- epitelii foarte
matii atipice, rare, leucocite
rare epitelii
rare, hematii şi
cilindri granu loşi
absenţi

119
EXAMENE PARACLINICE

EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
8.05. M.R.F. - pregătesc psihic pacientul: îi explic condiţiile în care se va Nu sunt
2009 face examenul (cameră în semiobscuritate) leziuni
- conduc pacientul la serviciul de radiologie pleuro-
- explic pacientului cum trebuie să se comporte în timpul pulmonare.
examinării (să facă câteva mişcări respiratorii după care să
urmeze o perioadă de apnee, timp în care se face radiografia,
după care să urmeze o inspiraţie profundă)
Pregătirea fizică a pacientului:
- dezbrac complet regiunea toracică a pacientului şi îi
îndepărtez obiectele radioopace
- aşez pacientul în poziţie ortostatică cu mâinile în şolduri şi
coatele aduse înainte (fără să ridice umerii) în spatele
ecranului, cu pieptul apropiat de ecran sau caseta care poartă
filmul
- când poziţia verticală este contraindicată aşez pacientul în
poziţie şezând sau în decubit
- după examen ajut pacientul să se îmbrace şi îl conduc la
pat.
- anunţ pacientul şi îi explic importanţa tehnicii pentru
stabilirea diagnosticului, explic tehnica investigaţiei şi
regimul alimentar necesar pentru reuşita acesteia
- cu două-trei zile înaintea examinării administrez
pacientului un regim fără alimente care conţin celuloză şi dau
reziduuri multe (fructe, legume şi zarzavaturi, paste făinoase,
120
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
8.05 Echografie pâine) şi ape gazoase şi administrez cărbune animal şi Ficat cu lob
2009 abdominală triferment câte 2 tablete de 3 ori/zi hepatic drept
- în ziua precedentă examenului îi dau pacientului un regim 9,6 cm şi lob
hidric compus din supe, limonade, ceai, apă negazoasă hepatic stâng
- în seara precedentă îi ofer pacientului o cană cu ceai şi 7,9 cm, cu
pâine prăjită şi două linguri de ulei de ricin reflec tivitate
- în ziua examenului, înainte de efectuarea acestuia îi interzic normală şi
pacientului să consume alimente sau lichide ecostructură
- conduc pacientul la serviciul de radiologie, îl ajut să se omogenă.
dezbrace şi să se aşeze în decubit dorsal pe masa radiologică Colecist,
- după efectuarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l pancreas,
conduc la salon unde-l instalez comod în pat. rinichi cu
- anunţ pacientul cu două zile înainte, explicându-i dimensiuni şi
necesitatea tehnicii şi importanţa ei pentru diagnosticul bolii, ecostructuri
tehnica investigaţiei şi regimul alimentar pe care trebuie să- l normale.
respecte.
- administrez pacientului cu 1-2 zile înaintea examinării un
regim alimentar neflatulent şi uşor digerabil, format din supe,
ouă, pâine prăjită, unt, făinoase, produse lactate
- seara, în ajunul examinării, efectuez pacientului o clismă
evacuatoare
- anunţ pacientul că în ziua examinării nu trebuie să fumeze
pentru că fumatul măreşte secreţia gastrică şi că nu trebuie să
mănânce
- în ziua examinării, conduc pacientul la serviciul de Esofag nor -
radiologie mal. Stomac

121
EXAMENUL
DATA PREGĂTIREA PACIENTULUI REZULTAT
CERUT
9.05 Radiografie - dezbrac complet regiunea toracică a bolnavului şi-l conduc cu mucoasă
2009 gastro-duodenală sub ecran unde îi ofer cana cu sulfatul de bariu pregătit îngroşată, cu
înaintea examinării (se amestecă 150g sulfat de bariu cu o pliuri con -
cantitate de 200-300 ml apă rece amestecând continuu cu o vergente în
lingură de lemn) direcţia mi -
- după terminarea examinării ajut pacientul să se îmbrace şi-l cii curburi,
conduc la pat hiperton,
- administrez un purgativ (o lingură de ulei de parafină) după hiperkinetic,
efectuarea examinării şi informez pacientul că va avea cu hiper se -
scaunul colorat în alb creţie accen -
tuată. Pe
mica curbu ră
verticală,
deasupra
unghiului
gastric-nişă
proeminentă
cu edem la -
cunar la ba za
de implan -
tare. Bulb şi
duoden
normal.

122
TABEL CU MEDICAMENTE

Denumirea Mod de Calea de Doza


Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
8-10.05 Ser fiziologic Fl=500ml perfuzie 1fl 2fl/zi Substituent Hieprnatre mie
2009 hidro- Hiperclore mie
electrolitic
8-10.05 Soluţie glucoză Fl=500ml perfuzie 1fl 1fl/zi Hidratare şi Perfuzarea
2009 5% reminerali - rapidă–diureză
zare osmotică
8-10.05 F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Scăderea
11-18.05 Scobutil Cp=10mg p.o 1cp 3cp secreţiilor
2009 7:13:19 bronşice
8-10.09 F=1ml perfuzie 1f 1f Antispastic Somnolenţă,
11- Papaverină Cp=100mg p.o. 1cp 3cp cefalee
18.05.2009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Analgezic Reacţii
11- Algocalmin Cp=500mg p.o. 1cp 3cp alergice
18.052009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Hipotensiu ne,
11- Metoclopramid 1cp Antiemetic cefalee,
Cp=10mg p.o. 3cp meteorism
18.05.2009 7:13:19
1f
8-10.05 Zantac F=2ml i.m. 3f Antiulceros
7:13:19

123
Denumirea Mod de Calea de Doza
Data Acţiune Reacţii adverse
medicamentului prezentare administrare Unica Totală
Alergii cefalee,
11- 1cp
Ulcoran Cp=150mg p.o. 3cp tulburări gastro
18.05.2009 7:13:19
-intestinale
8.05 1f Excitaţie
Fenobarbital 1f=2ml i.m. 1f Sedativ
2009 seara nervoasă
8-10.05 F=5ml perfuzie 1f 1f
Factor
11- Vitamina C 2 0 0 1cp Rareori diaree
Cp=200mg p.o. 3cp vitaminic
18.05.2009 7:13:19
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Rareori
Factor
11-18.05 Vitamina B 1 tulburări
Cp=10mg p.o. 1c 1cp vitaminic
digestive
8-10.05 F=2ml perfuzie 1f 1f Rareori
Factor
11- Vitamina B 6 tulburări
Cp=10mg p.o. 1cp 1cp vitaminic
18.05.2009 digestive

124
EVALUARE
INTERVENŢII CONSTANTE
- asigur condiţii de microclimat corespunzătoare cu salon curat, aerisit, cu un grad Intervenţiile
obişnuit de umiditate şi o ionizare corespunzătoare a aerului, cu temperatura de 18- propuse au fost
22°C, luminozitate adecvată realizate.
- asigur lenjerie curată de corp şi de pat ori de câte ori este nevoie
- asigur îngrijiri igienice şi supraveghez pacientul
- măsor funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de observaţie
- observ aspectul tegumentelor şi mucoaselor
- recoltez produsele biologice şi patologice
- apreciez comportamentul general al pacientului
- asigur un regim de viaţă echilibrat cu respectarea orelor de somn şi a regimului
alimentar
- pregătesc fizic şi psihic pacientul pentru investigaţii şi tratament
- administrez întocmai tratamentul prescris de medic
- observ efectul medicaţiei
- informez pacientul şi îi furnizez explicaţii clare asupra îngrijirilor acordate
- favorizez adaptarea pacientului la noul mediu
- identific cauza anxietăţii pacientului
- identific obiceiurile şi deprinderile greşite ale pacientului şi-i explic şi-l învăţ
obiceiurile bune necesare pentru vindecare şi evitarea complicaţiilor
- aplic măsuri de prevenire a infecţiilor nosocomiale, curăţenia şi dezinfecţia,
sterilizarea, izolarea, purtarea echipamentului de protecţie, respectarea circuitelor
funcţionale
- educ pacientul privind îngrijirile ulterioare al domiciliu şi respectarea regimului
igieno-dietetic impus de afecţiune

125
EVALUARE LA EXTERNARE

Pacientul în vârstă de 26 ani se externează ameliorat după 10


zile fără acuze gastro-intestianle, cu apetit prezent, cu funcţii vitale
în limite fiziologice, somn odihnitor cu repaus şi confort ziua.
De comun acord cu pacientul medicul a hotărât externarea în data
de 18.05.2009.
Intervenţiile asistentei medicale :
 pregăteşte documentele necesare medicului pentru a realiza
externarea pacientului
 pregăteşte pacientul şi anunţă familia asupra datei externării
Starea pacientului la externare - ameliorată
Grad de autonomie :
 pacientul îşi poate îndeplini singur nevoile fundamentale
Recomandări:
 pacientul să cunoască şi să respecte normele de igienă
 să beneficieze de o educaţie sanitară adecvată
 să respecte regimul alimentar evitând alimentele bogate în
lipide, condimentele
 să evite stresul, factorii de risc
 să urmeze întocmai tratamentul de întreţinere prescris
 să se prezinte la medic imediat ce apar complicaţii
Educaţia pentru sănătate:
Educ pacientul :
 să urmeze tratamentul igieno-dietetic indicat:
Alimente permise : lapte integral la 3-4 ore interval, ouă fierte moi,
smântână, frişcă, brânză de vaci, caş, biscuiţi, pişcoturi, supe
mucilaginoase, piureuri moi, făinoase fierte în apă sau lapte, carne
slabă de vacă, viţel, pasăre, fiartă, peşte slab (păstrăv, şalău, ştiucă),
zarzavaturi şi legume fierte (morcovi, dovleac, conopidă) pregătite cu

126
unt sau untdelemn, pâine albă veche de o zi, prăjituri de casă,
compoturi nu prea dulci şi trecute prin sită, zeamă de fructe.
Alimente interzise : lapte bătut, iaurt, chefir, brânzeturi fermentate,
ouă tari, maioneză, peşte conservat, icre, carne de porc, slănină,
untură, carne conservată, zarzavaturi crude, tari (andive, gogoşari,
ridichi, varză, castraveţi, ardei) legume uscate (fasole, linte, mazăre),
ciuperci, ţelină, praz, ceapă, usturoi, condimente (muştar, hrean,
piper, murături), fructe crude oleaginoase (migdale, nuci, alune),
ciocolată
 repaus fizic şi psihic
 să nu consume alcool, tutun, cafea, condimente fără prescripţia
medicală
 să urmeze un regim bogat pe alimente uşor digestibile, bogate
în vitamine
 să se prezinte la control

TEHNICI APLICATE

I. Asigurarea condiţiilor de igienă şi protecţie în unităţile


sanitare
Scop: prin respectarea normelor de protecţie şi igienă se evită
posibilitatea apariţiei accidentelor de muncă şi îmbolnăvirilor
profesionale, precum şi infecţiile şi infestările cu microorganisme
provenite de la bolnavi, transmiterea lor de la un bolnav la altul,
creşte rezistenţa şi capacitatea de muncă.
I.1. Aplicarea regulamentului privind circuitele funcţionale în
unităţile sanitare, respectarea asepsiei şi antisepsiei.
II. Asigurarea condiţiilor igienice ale bolnavilor internaţi
Scop: confortul, odihna şi îngrijirea bolnavilor, menţinerea
tegumentelor în stare perfect curată pentru prevenirea infecţiilor cu
poartă de intrare cutanată, păstrarea igienei personale a bolnavilor.
127
II.1. Pregătirea patului şi a accesoriilor lui
II.2. Schimbarea lenjeriei de pat şi protejarea acesteia cu muşama
şi aleză
II.3. Urmărirea modului de satisfacere a igienei personale şi
vestimentare a pacientului
II.4. Dezbrăcarea şi îmbrăcarea bolnavilor
III. Planificarea la examenul medical
Scop: crearea unui climat favorabil între bolnavi şi echipa
medicală pentru obţinerea cooperării lui active; stabilirea medicaţiei
după diagnosticul existent, reuşita şi operativitatea examinării.
III.1 . Pregătirea salonului pentru examenele clinice şi vizita
medicului
III.2. Pregătirea bolnavilor în vederea vizitei medicale
III.3. Participarea la examenul clinic general şi notarea în foaia
de observaţie a indicaţiilor medicului
IV. Recoltarea produselor biologice
Scop: cercetarea în laborator a unor constante biologice ale
organismului aflat în stare patologică
IV.1. Efectuarea puncţiei venoase
IV.2. Recoltarea sângelui pentru examene biochimice,
hematologice, serologice
IV.3. Recoltarea urinei pentru examen sumar de urină
V. Administrarea medicamentelor
Scop: evoluţia stării bolnavului spre vindecare parţială sau totală
V.1. Observarea modului cum bolnavul respectă prescripţiile
medicale
V.2. Asigurarea circuitului medicamentelor
V.3. Administrarea medicamentelor pe cale orală, parenterală
VI. Hidratarea organismului
Scop: restabilirea echilibrului hidroelectrolitic al organismului
VI.1 Hidratarea prin perfuzii
128
VII. Alimentaţia bolnavului
Scop: asigurarea aportului caloric şi energetic (calitativ şi
cantitativ) necesar întreţinerii organismului şi înlesnirea vindecării.
VII.1. Observarea apetitului bolnavului
VII.2. Calcularea raţiei alimentare
VII.3. Întocmirea fişei de alimentaţie zilnică
VII.4. Alimentaţia activă a bolnavilor
VIII. Sterilizarea instrumentelor şi materialelor folosite în
activitatea medico-sanitară
Scop: realizarea procesului de asepsie, prin care se previne
pătrunderea germenilor în organism, prin soluţii de continuitate.
IX. Supravegherea bolnavilor
Scop: stabilirea diagnosticului şi aprecierea evoluţiei bolii şi
implicit starea bolnavului
IX.1. Observarea faciesului, stării psihice şi a stării de conştienţă
a bolnavului şi reactivităţii generale
IX.2. Măsurarea şi notarea temperaturii, T.A., puls, respiraţie,
înălţime, greutate corporală
IX.3 . Observarea tegumentelor şi mucoaselor bolnavului
IX.4. Observarea poziţiei bolnavului şi evitarea complicaţiilor
produse de poziţionarea prelungită într-un singur loc (escare)
X. Prevenirea complicaţiilor
X.1. Schimbarea poziţiei bolnavului
X.2. Mobilizarea bolnavului
X.3. Asigurarea igienei personale
X.4. Îngrijiri igienice
X.5. Respectarea medicaţiei şi regimului alimentar
XI. Efectuarea transportului bolnavilor
Scop: deplasarea bolnavilor la diferite servicii de investigaţii,
diagnostic şi tratament.
XII. Educaţia pentru sănătate
129
EDUCAŢIE PENTRU SĂNĂTATE

Prin intervenţiile sale asistenta medicală participă la prevenirea


îmbolnăvirilor aparatului digestiv, la îngrijirea pacienţilor cu ulcer
gastro-duodenal acut şi la reabilitarea celor cu ulcer gastro-duodenal
cronic. Prevenirea ulcerului gastro-duodenal presupune cunoaşterea
factorilor nocivi din mediu, precum şi a grupelor populaţionale cu
risc crescut faţă de această afecţiune. Se impune participarea
responsabilă şi conştientă a populaţiei la activităţile de profilaxie.
Măsuri de prevenire a îmbolnăvirii persoanelor cu ulcer gastro-
duodenal:

1. Măsuri de profilaxie primară – vizează reducerea numărului


de cazuri noi de îmbolnăvire
 dispensarizarea persoanelor cu simptome nespecifice
 educaţia populaţiei privind igiena buco-dentară (dentiţie bună
care să asigure o masticaţie eficientă)
 educarea populaţiei privind igiena alimentară: alimentaţie
echilibrată cantitativ şi calitativ, pregătirea alimentelor fără exces de
condimente, consumul lor la temperatură optimă (nici prea reci, nici
prea fierbinţi), orarul alimentaţiei – mese regulate
 educarea populaţiei privind igiena psiho-nervoasă: servirea
mesei în condiţii de relaxare nervoasă, ambianţă plăcută, evitarea
stresului
 educarea populaţiei privind abandonarea obiceiurilor
dăunătoare: cafea, alcool, tutun, care favorizează evoluţia ulcerelor;
evitarea fumatului înainte de culcare, tutunul mărind secreţia de acid
clorhidric

130
2. Măsuri de profilaxie secundară
 se urmăreşte prin măsurile luate ca în evoluţia ulcerelor
gastrice sau duodenale existente să nu apară complicaţii grave
 dispensarizarea bolnavilor cu ulcer gastric, duodenal, etc.

3. Măsuri de profilaxie terţiară :


 vizează realizarea unor acţiuni destinate recuperării
invalidităţilor funcţionale ale bolnavilor cronici cu ulcer gastro-
duodenal.

131
III. CONCLUZII

Studiul realizat şi prezentat în această lucrare aduce clarificări


legate de tehnicile şi practica îngrijirii bolnavilor de ulcer gastro-
duodenal, fiindu-mi de un real folos în activitatea desfăşurată.
De asemenea, impactul fizic şi psihic al acestei boli, precum şi
necesitatea formării unor deprinderi igieno-dietetice adecvate ale
bolnavilor, m-au determinat să analizez, să studiez şi să aprofundez
cunoştinţele legate de aceasta, pentru o mai bună educare a bolnavilor
aflaţi în tratament şi sub îngrijirea mea.
În urma analizei efectuate s-a constatat că în ţările puternic
industrializate frecvenţa acestei afecţiuni este de 15% din populaţia
adultă cu raportul între ulcerul gastric şi ulcerul duodenal egal cu
1/3. Ulcerul gastro-duodenal este mai frecvent la bărbaţi decât la
femei raportul fiind de 3/1.
Ulcerul duodenal este mai frecvent la vârstă adultă (35-40 de
ani), cu o frecvenţă în creştere la adolescenţi, pe când incidenţa
ulcerului gastric creşte constant cu vârsta.
Datoritǎ metodelor noi de tratament,pacienţii cu ulcer
gastroduodenal pot duce o viaţǎ normalǎ,fǎrǎ sǎ li se impunǎ
modificarea stilului de viaţǎ sau restricţii dietetice.

132
B IB L I OGR A FIE

1 MEDICINĂ INTERNĂ, VOL I – Dr. Dan Georgescu


Editura Naţional 1999

2 MANUAL DE MEDICINĂ INTERNĂ – C. Borundel


PENTRU CADRE MEDII
Editura medicală 1998

3 MEDICINĂ INTERNĂ – L. Gherasim


Editura medicală 1999

4 PATOLOGIE CHIRURGICALĂ, VOL VI


Editura Medicală 1987

5 ULCERUL GASTRIC ŞI DUODENAL – I. Puşcaş


Editura Medicală 1986

6 ANATOMIA OMULUI, VOL II – V. Papilian


Editura Didactică şi Pedagogică 1974

7 ALIMENTAŢIA OMULUI BOLNAV – Iulian Mincu


Editura Medicală 1980

8 GHID DE NURSING – Lucreţia Titircă,


Ediţia 1998

9 TEHNICI DE EVALUARE ŞI ÎNGRIJIRI –Lucreţia Titircă


ACORDATE DE ASISTENŢII MEDICALI
Ediţia IV 1998

10 URGENŢE MEDICO-CHIRURGICALE – Lucreţia Titircă


Ediţia a III-a 1999

11 BREVIAR DE EXPLORĂRI – Lucreţia Titircă


FUNCŢIONALE ŞI DE ÎNGRIJIRI
SPECIALE ACORDATE BOLNAVULUI
Ediţia 1999

133