Curs 8 Medicină de familie

Probleme de geriatrie în practica medicului de familie

-geriatria se ocupă în principal de polipatologia vârstnicului şi nu de patologia de organ
-geriatria are ca obiectiv principal evaluarea dependenţelor
-definiţie:
-geriatria = specialitate cu un profil particular şi un pronunţat caracter multidisciplinar care se
ocupă
cu prevenirea,tratamentul,supravegherea şi readaptarea la viaţa socială a vârstnicilor şi bătrânilor
-ea angajează specialişti din diverse domenii : medici,sociologi,psihologi,jurişti,economişti,ceea
ce
subliniază diversitatea problemelor cu care se confruntă cei aflaţi la vârsta senectuţii
-îmbătrânirea = proces continuu şi dinamic
-bătrâneţea = etapă distinctă a ontogenezei
-îmbătrânirea fiziologică (biomorfoză,ortobioză,ortogerie) = proces
normal,continuu,dinamic,heterogen şi
asincron al diverselor organe şi ţesuturi
-îmbătrânirea patologică este similară cu starea de boală şi presupune degradarea rapidă,precoce
şi avansată
a diverselor organe şi ţesuturi ceea ce creează un mare decalaj între vârsta anografică
şi vârsta biologică
-îmbătrânirea nu trebuie privită doar ca un proces de involuţie (discordanţă între nevoi şi
posibilităţi) ci şi ca
un proces de evoluţie (prin crearea unor noi concordanţe,echilibre)
-bătrâneţea nu trebuie privită ca o stare de boală
-etapele gerontologice în evoluţia speciei umane:
45-59 ani (51-60 ani)->perioada de tranziţie (presenescenţa):
-↓ energiei şi entuziasmului
-lipsă de interes
-instabilitate neuro-psihică
-anxietate
-tulburări de memorie şi atenţie
60-75 ani->perioada omului vârstnic
75-89 (85) ani->perioada omului bătrân
>90 ani (85 ani)->longevitate
-diagnostic geriatric:
1.diagnostic clinic al bolilor
2.diagnostic gerontologic->aprecierea vârstei biologice ( a ritmului de îmbătrânire)
-date morfologice,antropologice,fiziologice:
-modificări ale staturii şi posturii
-modificări ale greutăţii
-modificări musculo-scheletale
-date clinice->modificări organice generale:
-modificări cardio-vasculare
 -aparat respirator
-aparat uro-genital
-aparat gastro-intestinal
-sistem articular
-sistem musculo-scheletal
-date psihologice:
-comportament echilibrat
-comportament patologic : depresie,teamă de medicamente,tendinţă la automedicaţie,degradarea
funcţiilor cognitive
-date biochimice->glicemie,lipide,colesterol
-date paraclinice->examen Rx (osteoporoză)
3.diagnostic social
-pot sau nu pot munci
-locuiesc – unde şi cu cine?
-se pot autoîntreţine ? au suport material ? se pot deplasa?
-necesită asistenţă medicală ? la spital sau la domiciliu?
-în ce constă asistenţa la domiciliu ?
-necesită asistenţă la pat
-necesită asistenţă la îmbrăcare
-necesită asistenţă la alimentaţie
-necesită asistenţă pt.toaleta zilnică (baie – WC)
-necesită asistenţă pt.alte tipuri de dependenţă
Boli cardio-vasculare
-inima şi vasele suferă anumite procese ce conduc la modificări morfologice->modul de
exprimare clinică
are unele particularităţi
-morfologie:
-greutatea şi dimensiunile inimii->tendinţă la ↓ în greutate a VD şi ↑ VS
-valvele mitrale + aortice->uneori indurate,sclerozate,retractate,calcifiate->disfuncţii ale
aparatului
valvular-mecanica ventriculară->↑ perioadei contracţiei izometrice->↑ debitului
cardiac,frecvenţă cardiacă
normală-miocard->proces de fibroză difuză + dilataţia cavităţilor
-artere coronare->indurate,diametru ↑
-aortă->90% arterioscleroză
-sistemul vascular->↓ elasticităţii
A.Cardiopatia ischemică dureroasă
1.angina pectorală
-intensitatea durerii este uneori redusă
-caracterul durerii->frecvent disconfort toracic
-factori declanşanţi : frigul,mese copioase,mai rar efortul fizic care este limitat
-iradierea durerii->tipică / atipică
-durata durerii->uneori ore
-cedează greu la nitroglicerină
 -suflu sistolic la vârf->disfuncţia muşchilor papilari
-traseu ECG neelocvent
2.IMA->incidenţă ↓ după 70 ani
-durere:-intensitate mică
-disconfort toracic +/- tuse +/-dispnee -localizare atipică->abdomen superior -factori
declanşanţi->mese copioase
-forme de debut:
-lipsa durerii->tipul Iacobs
-sdr.coronaro-cerebral:
-coronar:
-debut brusc al insuficienţei cardiace
-evoluţie rapidă spre EPA
Cerebral
-tulburări psihice->stare de confuzie,dezorientare trecătoare,agitaţie psiho-motorie
ă,pierderi de cunoştinţă,ameţeli
-stări lipotimice – sincopale
-simplă dizartrie
-rar comă
-accentuare bruscă,uneori inexplicabilă a unor boli coexistente::
-sdr.umăr-mână
-sdr.scapulo-humeral
-sdr.toracic anterior
B.Cardiopatia ischemică nedureroasă
1.insuficienţa cardiacă congestivă
-caracteristici:
-uşurinţa cu care se dezvoltă insuficienţa cardiacă
-debut rapid sub acţiunea unor factori declanşanţi sau favorizanţi->uneori este determinată de
consum excesiv de laxative,hipnotice
-clinic:
-↓ relativ bruscă a capacităţii fizice
-imposibilitatea de a efectua munca zilnică
-dispnee la eforturi mici
-dispnee ce apare în cursul conversaţiei
-ortopnee,dispnee vesperală şi nocturnă
-confuzie mentală
-insuficienţa ventriculară stângă->tulburări de somn + tuse + confuzie nocturnă
2.tulburări de ritm şi de conducere
C.HTA -poate fi:
-esenţială->usu.divergentă sau HTA sistolică
-secundară
-pseudohipertensiune
-tratamentul bolilor cardio-vasculare:
-măsuri generale:
-evitarea sedentarismului->activitate fizică după toleranţă
 -evitarea frigului,umezelii,meselor copioase,efortului fizic
-alimentaţie echilibrată
-evaluarea stării intelectuale
-evitarea repausului prelungit la pat->tromboembolii,escare
-evaluarea corectă a unor dificultăţi:
-tulburări de masticaţie
-tulburări de absorbţie->afecţiuni gastro-intestinale
-tulburări psihice->indiferenţă faţă de alimentaţie esp.a celor ce trăiesc singuri
-consumul de alcool->cantităţi moderate
-stabilirea dozelor de medicamente strict individualizat
-administrarea medicamentelor în poziţie şezândă->hipotensoare,nitroglicerină
-tratamentul corect al bolilor coexistente
Demenţa senilă
1.primară (boala Alzheimer)
-deteriorare neuro-psihică progresivă pornind de la un stadiu iniţial normal
-deteriorare somatică graduală
-deteriorare globală a funcţiilor cognitive->stări depresive,idei paranoide
-prezervarea stării de veghe sau discretă dezorientare temporo-spaţială iniţială
2 .secundară -debut brusc al semnelor clinice
-↓ capacităţii intelectuale şi fizice
-evidenţierea unei cauze->AVC,boli sistemice,boli psihice etc.
-examinări de laborator modificate->hepatice,renale,ECG,EEG,Rx toracic
-tratament:
-măsuri de menţinere a stării de sănătate fizică şi psihică
-suport ambiental
-demenţe netratabile->tratament simptomatic
-demenţe tratabile->tratarea cauzei
-tratament medicamentos:
-benzodiazepine->Diazepam,Oxazepam,Alprazolam,Lorazepam
-sedative->Medazepam
-antipsihotice->clorpromazină,tioridazin
-antidepresive triciclice->amitriptilină,nortriptilină,desipramină
-anticolinergice->Foladon
Asistenţa la domiciliu a bolnavului terminal
1.medicina paleativă
= „arta de a face totul atunci când nu mai este nimic de făcut”
= alternativă realistă a medicinii curative atunci când aceasta devine inoperantă,depăşită
-nu înseamnă doar administrare de medicamente
-arta de a reacţiona în faţa morţii
-arta de a aborda suferinţa şi angoasele produse de ideea morţii
-arta de a crea ambientul necesar pt.”marea trecere”
-arta de a ajuta pe bolnav să parcurgă cât mai omeneşte ultima etapă a vieţii prin ↓
suferinţelor fizice,
 psihice şi sociale
-încalcă drepturile omului de a muri demn,fără suferinţe fizice
2.definiţia bolnavului terminal
= muribund,agonic,caz disperat
= pacient suferind de o boală cronică cu moarte iminentă sau de o boală gravă,incurabilă,în
stadiu avansat
-pacient cu cancer inoperabil în stadii avansate
-stări comatoase grave,posttraumatice
-boli ereditare şi congenitale cu sfârşit inexorabil apropiat
-insuficienţe hepatice,renale,cardiace terminale
-boli cardio-vasculare,pulmonare,hematologice severe şi ireductibile
-demenţe şi alte leziuni degenerative neuro-corticale ireversibile
-SIDA în faza terminală
3.informarea pacientului asupra suferinţei sale->atitudinea diferă în raport cu mediul
social,cultural, religios
-se consideră că bolnavul corect informat poate lupta mai bine cu boala
-informarea unui singur aparţinător este riscantă (iatrogenie)
-SUA->legislaţia garantează „consimţământul informat”
-California->formulare tipizate
-pacientul poate indica preferinţele terapeutice,acceptul / refuzul alimentaţiei în cazuri
terminale
-pot fi folosite ca testamente medico-legale
-România->atitudinea diferă de la un spital la altul
-dacă bolnavul incurabil este un copil:
-pregătirea părinţilor->păstrarea unei raze de speranţă
-folosirea medicaţiei simptomatice
-prezenţa permanentă a părinţilor lângă copil
4.ansamblul îngrijirilor paleative la domiciliu
-menţinerea unui grad ridicat de igienă individuală:
-folosirea periei şi a pastei de dinţi cu truse strict individualizate
-încurajarea duşului zilnic pt.pacienţii mobilizabili
-spălarea la pat a bolnavilor imobilizabili
-asigurarea unei lenjerii de pat şi corp permanent curate
-asigurarea unui climat propice de comunicare:
-acces la informaţie->telefon,scrisori,ziare
-acceptarea vizitatorilor dacă bolnavul doreşte
-informarea vizitatorilor asupra bolii doar cu acceptul pacienţilor
-prevenirea plictiselii şi a însingurării->pasiuni,hobby-uri,preocupări speciale
-asigurarea odihnei şi a recuperării fizice:
-combaterea durerii,anxietăţii,insomniilor
-asigurarea liniştii
-asigurarea unui echilibru psihic (confort sufletesc)->combaterea factorilor stresanţi,combaterea
depresiei
-asigurarea unui climat spiritual în acord cu credinţa bolnavului:
-respectarea convingerilor şi credinţei religioase
-facilitarea întâlnirii cu preotului dacă bolnavul o doreşte
-tratamentul corect al unor suferinţe asociate cu momentul morţii-
>frică,anxietate,însingurare,suferinţe
fizice,suferinţe psihice
5.dreptul la moarte asistată
-aspecte de ordin etic:
-cine are dreptul la moarte?
-cine are dreptul de a decide asupra vieţii sau morţii altcuiva?
-aspecte de ordin juridic
Dispneea
-algoritm de diagnostic şi tratament:
recunoaşterea dispneei ca simptom
semnificaţie clinică
funcţională->om sănătos
patologică
-efort fizic
-boli cardiace,respiratorii
-obezitate
-boli hematologice,metabolice
-lipsă de antrenament
-boli nervoase,cerebrale
-vârsta înaintată
-locul ocupat de dispnee în tabloul clinic dat:
1.simptom izolat->neuroză respiratorie,intoxicaţii exo/endogene
2.simptom dominant->urgenţe medicale:
-astm bronşic,astm cardiac,EPA
-embolie pulmonară,pneumotorace spontan,obstrucţii acute laringo-traheale
3.simptom de însoţire
-boli pulmonare,cardiace,metabolice,hematologice
-boli nervoase,ale cutiei toracice,afecţiuni cerebrale
-frecvenţa respiratorie:
-polipnee->↑ frecvenţei mişcărilor respiratorii
-pneumonie,pleurezie,embolie pulmonară,penumotorace,bronhopneumonie
-traumatisme toracice,anemie,stări febrile,ascită
-bradipnee->↓ frecvenţei mişcărilor respiratorii
-inspiratorie->stenoza căilor respiratorii superioare
-expiratorie:
-acută->astm bronşic,diskinezie traheo-bronşică hipotonă
-cronică->emfizem pulmonar,bronşită cronică
-obstrucţie laringiană:
-bradipnee inspiratorie activă,forţată,prelungită
-cornaj,tiraj
 -afonie,disfonie,tuse intensă
-cianoză,anxietate,gura deschisă,răsturnarea capului pe spate
-obstrucţie la nivelul traheei:
-dispnee inspiratorie + expiratorie
-nu există cornaj şi disfonie
-obstrucţie bronşică:
-bronşii mari->wheezing + atelectazie pulmonară
-bronşii mici->dispnee cu caracter de astm bronşic
-neregularităţile ritmului respirator:
1.respiraţia Cheyne-Stokes
-perioade apnee alternează cu perioade de polipnee
-apare în:
-boli ale SNC->meningo-encefalite,tumori,hemoragii,tromboze
-intoxicaţii->morfină,barbiturice,alcool
-insuficienţă VS
-oboseală fizică accentuată
-tulburări de ritm cu AV foarte înaltă sau foarte joasă
2.dispneea Kussmaul->inspiraţii şi expiraţii foarte ample,de durată egală şi separate prin
pauze egale
-apare în stări de acidoză->DZ,insuficienţă renală,hepatică,intoxicaţie salicilică
3.dispneea Biot->expiraţii ample sau normale separate de pauze de 5-30 secunde de
apnee
-respiraţie agonică,terminală->come profunde : meningite,infecţii grave
4.dispneea Bouchut->polipnee cu 40-50 respiraţii / minut,expiraţie scurtă,bruscă + inspiraţie
lungă,
forţată (respiraţie inversată) + bătăi ale aripioarelor nazale
-apare în bronhopneumonie,esp.la copil
5.dispneea neurotică->ritm respirator neregulat cu perioade de polipnee nejustificată
-asociază semnele neurozei : astenie,cefalee,insomnii
-recunoaşterea circumstanţelor de apariţie,a modului de debut şi de instalare:
1.dispnee paroxistică
-astm bronşic,dispnee paroxistică nocturnă,astm cardiac
-EPA,embolia pulmonară,pneumotorace spontan,pneumotorace cu supapă
-diskinezie traheo-bronşică hipotonă
2.dispnee de efort
-IVS cronică
-stenoze cronice laringo-traheale (tumorale)
-BPCO
-tumori mediastinale
3.dispnee de decubit (ortopnee)->insuficienţa inimii stângi
4.dispnee vesperală->insuficienţă ventriculară stângă cronică
5.dispnee continuă->stadiul ireductibil de insuficienţă cardiacă
-forme clinice de dispnee:
1.dispnee de origine pulmonară
-mişcări respiratorii frecvente,superficiale
-accentuată de efortul fizic,foarte puţin de decubit
-lipsa semnelor de stază pulmonară
-prezenţa de afecţiuni pulmonare sau extrapulmonare cu potenţial de reducere a
mişcărilor respiratorii
2.dispnee de origine cardiacă
-mişcări respiratorii superficiale,frecvente
-dispnee de tip inspirator
-accentuată de efort fizic şi decubit
-ameliorată de ortostatism sau de poziţia şezândă
-raluri de stază pulmonară
-afecţiune cardio-vasculară->HTA,cardiopatie ischemică,valvulopatii
3.dispnee din afecţiuni cerebrale
-respiraţie Cheyne-Stokes sau respiraţie profundă,zgomotoasă,stercoroasă,cu ritm
regulat
4.dispnee din stările de acidoză->respiraţie Kussmaul
5.dispnee din neuroză->respiraţie neregulată ca ritm şi frecvenţă
-senzaţie de nod în gât
-semne de neuroză->iritabilitate,insomnii,astenie matinală,cefalee
6.dispnee din afecţiuni ce evoluează cu ↑ metabolismului bazal->stări febrile,tireotoxicoza
-mişcări respiratorii polipneice şi superficiale