IV.

UTILIZAREA OPIOIDELOR ÎN INSUFICIENŢA RENALĂ

Autor(i): Robert Arnold MD, Peg Verrico RPh, Sara N Davison MD

Context: Durerea cronică este frecvent întâlnită în afecţiunile cronice renale având impact asupra
a 50% din pacienţii cu hemodializă, din care 82% prezintă durere moderată şi severă. Absorbţia,
metabolismul şi clearence-ul renal al opioidelor sunt modificate în insuficienţa renală. Totuşi,
printr-o selecţie şi titrare adecvate ale opioidelor, este posibil ca pacienţilor cu insuficienţă renală
să li se asigure analgezia cu un risc minim al efectelor secundare. În acest document vom
prezenta recomandări de utilizare a opioidelor în condiţiile unei insuficienţe renale şi la pacienţii
cu dializă cronică.

Nerecomandate:

Meperidina nu este recomandată în insuficienţa renală datorită acumulării de normeperidină,

care ar putea cauza leziuni.

Codeina a fost raportată drept cauză pentru o toxicitate mare care poate apărea cu întârziere
după doze neînsemnate. Recomandăm să fie evitată la pacienţii cu o rată a filtrării glomerulare
(GFR) <30 mL/min.

Dextropropoxyfena este asociată cu toxicitate a sistemului nervos central (SNC) şi cu toxicitate

cardiacă şi nu este recomandată la pacienţii cu insuficienţă renală.

Morfina nu este recomandată pentru utilizare îndelungată în caz de insuficienţă renală

(GFR<30mL/min) datorită unei acumulări rapide a metaboliţilor activi, nedializabili care sunt
neurotoxici. Dacă morfina trebuie folosită, evitaţi preparatele cu acţiune îndelungată şi
monitorizaţi toxicitatea (vezi fișa practică V).

Utilizare cu precauţie:

Oxycodonul este metabolizat în ficat ântr-o proporţie de 19% nemodificată în urină. Există
rapoarte de acumulare atât a componentei de bază, cât şi a metaboliţilor în insuficienţa renală,
având ca efect toxicitatea SNC şi sedarea.

Hidromorfonul, ca medicament de bază, nu se acumulează substanţial la pacienţii cu

hemodializă. În schimb, un metabolit activ, hidromorfon-3-glucuronid, se acumulează rapid în
tratamentele de dializă, dar pare să fie eliminat eficient în timpul hemodializei. Cu o monitorizare
atentă, hidromorfonul poate fi utilizat în siguranţă la pacienţii cu dializă. Totuşi, ar trebui folosit
precaut la pacienţii cu GFR<30mL/min care urmează să înceapă dializa sau care au întrerupt-o.

Cele mai sigure în insuficienţa renală:

Fentanylul este considerat relativ sigur în insuficienţa renală deoarece nu are metaboliţi activi.
Totuşi, există foarte puţine date de farmacocinetică în ceea ce priveşte fentanilul în faza
terminală a afecţiunii renale. În timp ce unele studii arată scăderea clearence-ului afecţiunii
renale, cele mai multe studii nu arată acumularea de medicament. Fentanilul nu este dializabil
datorită nivelului ridicat de proteine care fixează şi datorită volumului mare de distribuire.
Metadona este considerată relativ sigură în insuficienţa renală. Nu prezintă metaboliţi activi şi
are o acumulare plasmatică limitată în insuficienţa renală datorită eliminării bogate din fecale.
Totuşi, există precauţii în utilizarea metadonei. Pare să nu fie eliminată prin dializă.

Dozajul opioidelor Dată fiind lipsa de informaţii privind farmacocinetica şi farmacodinamica

dozelor de opioide în insuficienţa renală este dificil să susţii anumite scheme de tratament cu
analgezice specifice. Totuşi, a fost propus următorul ghid (Broadbeny 2003) pentru doza initială a
celui mai sigur opioid în insuficienţa renală.

Creatinină Clearance > 50 mL/min: doza normală.

Creatinină Clearance of 10-50 mL/min: 75% din normal.

Creatinină Clearance < 10 mL/min: 50% din normal.

„Doza normală de opioid” pentru orice pacient este doza care îi ameliorează durerea fără efecte
secundare intolerabile. Opioidele pot fi utilizate în insuficienţa renală, dar necesită totuşi o
monitorizare atentă şi o reevaluare constantă pentru a vedea dacă acumularea de metaboliţi
activi nu duce la toxicitate. Acest fapt nu ar trebui să excludă utilizarea eficientă a opiodelor la
aceşti pacienţi.

Referinţe:

1. Chambers EJ, Germain M, Brown E, eds. Supportive Care for the Renal Patient. New York,
NY: Oxford University Press; 2004.

2. Davison SN. Pain în hemodialysis patients: prevalence, cause, severity, and management.
Am J Kidney Diseases. 2003; 42(6):1239-1247.

3. Murphy EJ. Acute pain management pharmacology for the patient with concurrent renal
or hepatic disease. Anaes Intensive Care. 2005; 33(3):311-22.

4. Dean M. Opioids în renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage. 2004;
28(5):497-504.

5. Broadbent A, Khor K, Heaney A. Palliation and chronic renal failure: opioid and other
palliative medications – dosage guidelines. Progress în Palliative Care. 2003; 11(4):183-
90.

Versiune: Originalul editat de David E Weissman MD şi publicat în August 2006 Versiunea actuală
copie reeditată în aprilie 2009.

Copyright: Utilizatorii pot folosi şi distribui gratuit această fișă practică doar în scopuri educative.
Arnold R, Verrico P, Davison S. Opioid Use în Renal Failure. Fast Facts and Concepts. August 2006;
161. Available at: http://www.eperc.mcw.edu/fastfact/ff_161.htm

ACGME Competenţe: cunoştinte medicale, îngrijirea pacientului

Cuvinte -cheie: durere – opioide

Avertisment: Fișa practică și Conceptele furnizează informaţii educaţionale. Această informaţie nu
este un sfat medical. Furnizorii de servicii de sănătate ar trebui să-şi exercite propria judecată
independentă clinică. Unele Fișe practice citează utilizarea unui produs intr-un dozaj, pentru o
indicaţie, sau într-un alt mod decât cea recomandată în prospectul produsului. În consecinţă,
informaţiile oficiale de prescriere ar trebui consultate înainte ca orice astfel de produs să fie folosit.

Fișele practice şi Conceptele sunt editate de Drew Rosielle MD Palliative Care Center,
Medical College of Wisconsin. Pentru mai multe informaţii scrieţi la: drosiell@mcw.edu. Mai
multe informaţii şi un set complet de Fișe practice sunt accesibile la EPERC:
www.eperc.mcw.edu.