Aborduri chirurgicale frontale

Pisică Dana, Anul III, Facultatea de Medicină, UMF “Carol Davila”, București
Coordonator: Conf. Dr. Ligia Tătăranu, Sectia III Neurochirurgie,
Spitalul Clinic de Urgență Bagdasar-Arseni, București

Walter E. Dandy Neurosurgical Club, Bucuresti, 15.01.2015

 Cuprins
1. Principii generale de abord neurochirurgical
2. Abordul frontal unilateral
3. Abordul frontal bilateral (bifrontal)
4. Abordul fronto-parietal
5. Abordul fronto-temporal
6. Abordul fronto-orbito-zigomatic
7. Abordul transcallosal anterior

Indicații, contraindicații
Poziționarea pacientului
Timpul cutanat (incizia tegumentului)
Timpul osos (practicarea voletului osos)
Timpul dural
Închiderea planurilor
 Principii generale de abord
neurochirurgical
Indiferent de poziționarea sau natura leziunii intracraniene (traumatică,
tumorală, vasculară, infecțioasă sau malformativă):

Pregătirea preoperatorie:
inserarea unui tub de dren lombar cu
rolul de a scădea presiunea
intracraniană și a facilita relaxarea
creierului .

Atentie!!! Drenul nu se deschide

înainte de incizia durei, pentru a evita
hernierea cerebrala. Unii autori
preferă drenajul ventricular extern.
 Principii generale de abord
neurochirurgical
•Volet suficient de larg încât să circumscrie leziunea

•Traseul parcurs de chirurg cât mai scurt posibil

•De preferat se va evita retracția creierului

•Evitarea ariilor cerebrale elocvente, a elementelor vasculare

importante

•Poziționarea corectă depinde de:

•Experiența chirurgului
•Utilizarea neuronavigației
 Abordul frontal unilateral – Indicații
Leziuni traumatice, tumorale, vasculare (cavernom, malformație
arterio-venoasa) cu localizare strict la nivelul lobului frontal.
 Abordul frontal unilateral – Indicații
Leziuni de corp calos si ventricul III; calosotomia.
 Abordul frontal unilateral – Indicații
Leziuni vasculare: anevrisme de
artera cerebrală anterioara
(în teritoriul A2 și A3)
 Abordul frontal unilateral – Indicații
Leziuni ale plafonului si apexului orbitei.
 Abordul frontal unilateral – Indicații
Leziuni de etaj anterior de baza de craniu cu dezvoltare asimetrica.

Fistule de lichid cerebro-spinal

secundare unor fracturi fronto-bazale.
 Abordul frontal unilateral –
Contraindicații
Procesele expansive voluminoase ce ocupă mai multe regiuni ale bazei
craniului necesită aborduri combinate (extensie la nivelul fosei
craniene medii).

Formațiunile tumorale cu extensie la nivelul lobilor cerebrali adiacenți

(fronto-temporal, fronto-parietal) necesită de asemenea aborduri
chirurgicale extinse.

Pentru leziuni mari sau de linie mediană, se preferă abordul bilateral

(bifrontal), deoarece oferă o flexibilitate mai mare.
 Abordul frontal unilateral
Poziționarea pacientului

• În decubit dorsal
• Capul înclinat contralateral cu 10-25 grade (situsul operator în cel
mai înalt punct)
• Retracția gravitațională a creierului
• Capul ușor flectat pentru o abordare adecvată a fosei craniene
anterioare
• Poziția gâtului nu trebuie să comprime venele jugulare/tubul
endotraheal
• Capul este fixat în Mayfield
Abordul frontal unilateral
Poziționarea pacientului
 Abordul frontal unilateral
Timpul cutanat
• Incizie arcuată ce pornește de la 1 cm anterior de
tragusul ipsilateral și se oprește la limita inserției
părului, pe linia mediană.
• Fixarea scalpului cu pense autosatice, pentru a preveni
retracția
• Protejarea flap-ului cu comprese umede, pentru
prezervarea periostului (pericraniului)
Atenție la nervii:
– Supratrohlear
– Supraorbital
– Ramura frontală
a nervului facial
 Abordul frontal unilateral
Timpul osos
4 găuri de trepan:
• Prima gaură – key hole localizată la nivelul joncțiunii fronto-
zigomatice
• A doua gaură se practică fronto-bazal paramedian
• A treia gaură se practică parasagital anterior
• A patra gaură se practică parasagital posterior

•Se recomandă ca ultimele găuri sa fie cele adiacente

sinusului sagital superior, astfel încât în cazul lezării
sinusului, voletul sa fie rabatat cât mai repede.
 McCarty key-hole
• Localizat posterior de sutura dintre osul frontal și procesul frontal al
osului zigomatic
• Oferă acces spre fosa craniană anterioară și spre periorbită, separate
de osul tavanului orbitei
Abordul frontal unilateral
Timpul osos
Abordul frontal unilateral
Timpul dural
•Incizie arcuată cu baza la sinusul
sagital superior
•Distanță de minim 0,5 cm între
incizia durală și marginea
craniotomiei
•Se practică incizii tangențiale la
nivelul unghiurilor inciziei durale
•Dura mater se reflectă medial peste
sinusul sagital superior cu grijă
pentru a nu lacera venele în punte și
pentru a nu compromite circulația la
nivelul sinusului prin tracțiune
excesivă
Abordul frontal unilateral
Timpul dural
 Abordul bifrontal – Indicații
• În cazul leziunilor mari sau strict de linie mediană
• Meningioame mari de sanț olfactiv
• Tumori ce se dezvoltă intr-un lob frontal și depășesc linia mediană,
invadând lobul contralateral (glioblastoame)
• Fistule de LCR (fracturi ale etajului anterior al bazei craniului)
 Abordul bifrontal – Indicații
• Tumori ale sinusurilor paranazale ce infiltreaza baza craniului.
Abordul bifrontal – Contraindicații
Procesele expansive voluminoase ce ocupă mai multe regiuni ale bazei
craniului necesită aborduri combinate (extensie la nivelul fosei
craniene medii).

Formațiunile tumorale cu extensie la nivelul lobilor cerebrali adiacenți

(fronto-temporal, fronto-parietal) necesită de asemenea aborduri
chirurgicale extinse.

Leziunile retrochiasmatice și subchiasmatice sunt cel mai bine accesate

printr-un abord pterional.
 Abordul bifrontal
Poziționarea pacientului
• În decubit dorsal
• Capul este plasat în poziție mediană
• Capul poate fi în poziție neutră, ușor flectat sau în extensie moderată
• Capul este fixat în Mayfield
 Abordul bifrontal
Timpul cutanat
• Incizia scalpului pornește anterior de tragus și ascensionează antero-
superior având o formă curbilinie, ajungând la nivelul liniei mediane.
• Incizia se prelungește, depășind linia mediană, în mod simetric și se
termină anterior de tragusul contralateral.
 Abordul bifrontal
Timpul osos
• Clasic: 8 găuri de trepan: câte 4 de fiecare
parte a liniei mediane.
• Aproximativ aceeași localizare ca la voletul
frontal unilateral.
• Ultimele găuri vor fi cele localizate
parasagital, de-o parte și de alta a sinusului
sagital superior.
• Ultimele punți vor fi cele peste sinusul
sagital superior, care conectează găurile de
trepan parasagitale anterior si posterior,
astfel încât în cazul lezării sinusului, voletul
să fie rabatat cât mai repede.
Abordul bifrontal
Timpul osos
 Abordul bifrontal
Timpul osos: craniotomia supraorbitară
• Indicații: leziunile ce invadează orbita sau sinusurile paranazale
• Este necesară extensia inferioară a abordului bifrontal
• Pentru a nu leza nervul supraorbitar, trebuie practicata o minimă
osteotomie pentru a putea fi eliberat din foramen
• Disecția scalpului continuă inferior până la nivelul suturii
nazofrontale
 Abordul bifrontal
Timpul osos: craniotomia supraorbitară
 Abordul bifrontal
Timpul dural
Două incizii durale orizontale de o parte și de alta a sinusului sagital
superior, cât mai aproape de etajul anterior al bazei craniului.

Se retracta moderat spre lateral lobii frontali, care se indeparteaza de falx.

Dubla ligatură a sinusului sagital
superior (două fire 2-0 pe sub
sinus, prin falx, cât mai anterior)

Incizia sinusului sagital superior și

a falxului între ligaturi

Ulterior inciziile durale sunt

prelungite lateral si posterior, cu
reflectarea durei mater
Abordul frontal bifrontal
Timpul dural
 Abordul frontal bifrontal
Rezecția tumorală – meningiom nerv olfactiv
 Abordul bifrontal
Timpul dural
De principiu, venele de calibru mic localizate în 1/3 anterioaraă pot
fi sacrificate fără a provoca deficite neurologice. Există însă riscul
accentuării edemului cerebral.

Venele de calibru mare localizate în 1/3 posterioară a lobului frontal

trebuie cruțate, încercându-se obținerea unui coridor chirurgical între
vene, fața medială a lobului frontal și falx.

Când se sacrifică o venă în punte, se practică mai întâi două puncte

de coagulare la distanță suficient de mare de sinus (4-8 mm), urmată
de secționarea acesteia între punctele de coagulare.
Abordul bifrontal
Timpul dural
 Abordul fronto-parietal
• Indicații: PEIC cu punct de plecare frontal, ce invadează și lobul
parietal
 Abordul orbito-zigomatic – Indicații
• Leziuni ale fosei craniene
anterioare cu localizare laterală
• Leziuni ale orbitei
• Anevrisme ale arterei
comunicante anterioare, apexului
bazilar
 Abordul orbito-zigomatic
Poziționarea pacientului
• În decubit dorsal
• Capul înclinat contralateral cu 30-60 grade (eminența malară în cel
mai înalt punct)
• Retracția gravitațională a creierului
• Poziția gâtului nu trebuie să comprime venele jugulare/tubul
endotraheal
• Capul este fixat în Mayfield
 Abordul orbito-zigomatic
Timpul cutanat
• Incizie arcuată ce pornește de la 1 cm anterior de tragusul ipsilateral,
se curbează spre medial, se termină lateral de linia mediană, pe partea
contralaterală
• Flapul cutanat se reflectă anterior
• Fixarea scalpului cu pense autosatice, pentru a preveni retracția
• Protejarea flap-ului cu comprese umede, pentru prezervarea
periostului (pericraniului)
 Abordul orbito-zigomatic
Timpul osos
• Prima gaura de trepan: key-hole
• Următoarele două găuri de
trepan se efectueză de-a lungul
liniei temporale superioare,
superior de arcada zigomatică
• În caz de necesitate, a patra
gaură se realizează superior de
arcada orbitară superioară și
medial de foramenul
supraorbitar
Abordul orbito-zigomatic
Timpul osos
Abordul orbito-zigomatic
Timpul osos
Abordul fronto-temporal – Indicații
• Anevrisme ale arterei cerebrale
anterioare (exceptând partea
distală), anevrisme de apex
bazilar, ACI
• Leziuni selare, paraselare si
supraselare (meningioame de
tuberculum selar, planum
sfenoidale, tumori hipofizare,
craniofaringioame)
• Tumori ale aripii mediale a
sfenoidului
 Abordul fronto-temporal
Poziționarea pacientului
• În decubit dorsal
• Capul înclinat contralateral cu 30-40 grade
• Retracția gravitațională a creierului
• Poziția gâtului nu trebuie să comprime venele jugulare/tubul
endotraheal
• Capul este fixat în Mayfield
 Abordul fronto-temporal
Timpul cutanat
• Incizie arcuată ce pornește de la linia de inserție a părului, pe linia
mediană și se termină la 1 cm anterior de tragus
• Prezervarea arterei temporale superficiale, a nervului auriculo-
temporal și zigomatico-temporal
• Flapul cutanat se reflectă anterior
• Fixarea scalpului cu pense autosatice,
pentru a preveni retracția
• Protejarea flap-ului cu comprese umede, pentru
prezervarea pericraniului
 Abordul fronto-temporal
Timpul osos
• Prima gaură de trepan: la
inserția posterioară a arcadei
zigomatice
• A doua gaură de trepan: key-
hole
• A treia gaură de trepan: pe
linia temporală superioară, în
dreptul key-hole-ului
• A patra gaură de trepan:
superior de arcada orbitară
superioară și medial de
foramenul supraorbitar
 Abordul fronto-temporal
Timpul osos
• Voletul rezultat va fi centrat pe creasta sfenoidală
• Atenție la artera meningee medie, lezarea căreia poate duce la hematoame
extradurale
• Se excizează partea laterală a crestei sfenoidale
 Abordul fronto-temporal
Timpul dural
• Incizie arcuată a durei mater,
cu pedicul antero-inferior
 Aborduri frontale
Închiderea planurilor
• Sutura durei mater se va face cu grijă, în special în porțiunea
dinspre sinusul sagital superior, pentru a nu leza venele în punte
adiacente inciziei durale
• În cazul în care sinusul frontal a fost deschis, este necesară
chiuretarea mucoasei, urmată de aplicarea de soluții de
antibiotice și de gelaspon
• Ulterior se acoperă defectul de sinus cu pericraniu care este
suturat apoi la dura mater tangent la craniotomie. În acest fel
este exclusă comunicarea între sinusul frontal și spațiul
intracranian, evitandu-se apariția infecțiilor.
• Datorită localizării frontale a voletului, este foarte important să
se acopere orice defect osos (zgură de os, ciment) pentru a evita
apariția unui defect cosmetic.