Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
2017
Disciplina Gastroenterologie,
Hepatologie i Endoscopie Digestiv
S.U.U. Elias
1
CUPRINS
2
14. SINDROMUL
ICTERIC..................................................................................................
..112
15. TUMORILE HEPATICE
MALIGNE...............................................................................116
16. SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE
PORTAL.........................................................124
17. HEPATOPATII TOXICE I BOALA ALCOOLIC DE
FICAT....................................129
18. HEPATITELE CRONICE
VIRALE.................................................................................137
19. HEPATOPATII
AUTOIMUE............................................................................................
148
20. CIROZELE
HEPATICE...............................................................................................
.....161
21. ENCEFALOPATIA
HEPATIC........................................................................................171
22. COMPLICAIILE
CIROZELOR ......................................................................................17
7
ETIOPATOGENIE
4
Clearence-ul esofagian definete totalitatea mecanismelor implicate n
ndeprtarea materialului refluat. Sunt implicai patru factori: gravitaia,
peristaltica esofagian ce determin propagarea bolusului alimentar i secreia
salivar alturi de secreia esofagian care determin neutralizarea aciditii
intraluminale cu ajutorul bicarbonailor din saliv i glandele submucoase din
prile proximale i distale ale esofagului. Rolul salivei este foarte complex;
masticaia crete secreia de bicarbonai, mucin, factor epidermal de cretere i
prostaglandine, toate protejnd esofagul de acid i pepsin. Reducerea salivaiei
prelungete expunerea la acid a mucoasei esofagiene. Reducerea salivaiei n
perioada nocturn explic simptomatologia de reflux aprut n timpul somnului,
sau imediat la culcare. Fumatul determin scderea secreiei salivare (fumtorii
chiar fr simptome de reflux au clearence-ul esofagian cu 50% ntrziat fa de
nefumtori, iar coninutul n baze al salivei este cu 60% mai redus fa de
pacienii nefumtori de aceeai vrst).
SEMNE I SIMPTOME
6
Evaluarea RGE este necesar pentru prevenirea i diagnosticul
complicaiilor, pentru diferenierea de alte afeciuni asemntoare sau suprapuse,
pentru ameliorarea calitii vieii (adaptarea terapie optime) i pentru decizia
opiunii chirurgicale.
DIAGNOSTIC POZITIV
7
Endoscopia este indicat pentru evaluarea esofagitei, fiind obligatorie n
prezena simptomelor atipice sau alarmante, n condiia complicaiilor i la
pacientul peste 50 de ani. Ea permite evaluarea efectelor terapiei i aprecierea
momentului optim al interveniei chirurgicale. La examenul endoscopic esofagita
const n eroziuni ale mucoasei esofagiene care sunt ncadrate n prezent conform
clasificrii Los Angeles n patru grade (grad A=pierdere de substan<5 mm..,
grad B=pierdere de substan>5 mm.., grad C=pierdere de substan ntre pliuri
dar < 75% din circumferin, grad D=pierdere de substan >75% din
circumferin.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
8
Simptomatologia de ulcer poate s se asemene cu BRGE, dar i
simptomatologia de BRGE poate s semene cu ulcerul, cele dou boli putnd s
coexiste frecvent. 40 % din ulceroi au pH-metrie esofagian pe 24 de ore
anormal. 30 % din ulceroi au modificri endoscopice sau histologice de reflux
esofagian. n tabloul clinic al ulcerului nu exist pirozis.
COMPLICAII
9
majoritate a malignizrilor). Clinic doar 70% din pacieni sunt simptomatici
(aspect de BRGE, pirozisul fiind nregistrat mai rar). Paraclinic diagnosticul se
pune prin EDS completat de examenul histologic pentru identificarea tipului de
metaplazie. Complicaiile identificate histologic i endoscopic constau n displazie
[care poate fi de tip 1 (grad sczut adenomatos) sau de tip 2 (grad nalt
pseudostratificat = carcinom in situ)] i malignizare = adenocarcinom (de tip 1 =
protruziv, de tip 2 = superficial plat sau de tip 3 = deprimat).
TRATAMENT
Regimul alimentar ine cont de alimentele care cresc presiunea intragastric prin
volumul alimentelor (mese abundente, buturi carbo-gazoase), alimente care irit
mucoasa esofagian (condimente, ceap, citrice + suc, roii + suc), alimente ce
ntrzie evacuarea gastric (grsimi, prjeli), alimente care scad presiunea SIE
(alcool, ciocolat) sau care irit mucoasa esofagian (dependente de pH - coca-
cola are ph=2,35, dependente de osmolaritate (ceaiul). Alimentele menionate
trebuie evitate.
10
Medicaia utilizat n tratamentul BRGE sunt medicamentele antisecretorii,
prochineticele i medicaia topic.
11
nivelul JEG i refacerea unghilui Hiss se realizeaz cu dispozitive de tip
EndoCinch, sau NDO plicator sau EsophyX2.
NOIUNI DE SINTEZ
12
3. Strategie terapeutic
2. GASTRITE I GASTROPATII
13
DEFINIII
Pacienii, clinicienii, endoscopitii i anatomopatologii au concepii diferite
despre gastrit. Primii se refer la simptomatologie, alii la aspectul gastroscopic
i ultimii se refer la aspectul microscopic. Nu exist o corelaie ntre severitatea
simptomelor i localizarea i severitatea leziunilor macroscopice i aspectul
histologic. De asemnenea, muli pacieni cu gastrit microscopic sunt
asimptomatici sau au aspect endoscopic normal.
Dispepsia este un concept clinic care definete prezena unei durere sau
disconfort localizat n etajul abdominal superior, cu caracter persistent/recurent
Gastritele sunt un concept histologic care cuprind un grup de afeciuni
simptomatice sau asimptomatice determinate de factori etiologici variai,
caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice
Gastropatiile reprezint modificri epiteliale sau/i vasculare,fr infiltrat
inflamator. Constituind tot un concept histologic).
Capitolul de fa se refer la gastrite n termeni histologici. Astfel, gastritele
sunt un grup de afeciuni simptomatice sau asimptomatice determinate de factori
etiologici variai, caracterizate prin leziuni inflamatorii ale mucoasei gastrice,
difuze sau focale.
CLASIFICARE
De-a lungul anilor s-au utilizat mai multe clasificri: topografice,
imunologice, endoscopice, morfologice i etiologice.
Criteriul morfologic:
-gastrita cronic superficial
-gastrita cronic atrofic metaplazie intestinal.
Criteriul topografic:
-tipul A - gastrita cronic atrofic a corpului
-tipul B - gastrita cronic antral.
Cea mai spectaculoas descoperire care a modificat concepiile
etiopatogenice i terapeutice a avut loc n 1983 i aparine autorilor Warren i
Marshall. Acetia au descoperit Helicobacter pylori (HP), bacteria care reprezint
cauza principal a gastritelor. Pentru aceast descoperire cei doi au primit
Premiul Nobel pentru medicin n 2005. Descoperirea lor a artat c gastrita i
ulcerul peptic este o boal infecioas curabil i nu o condiie determinat de
stres i stilul de via.
Clasificarea Sydney a fost elaborat n 1990 pentru a crea un consens din
punct de vedere histologic i endoscopic. Ulterior ea a fost revizuit n 1995.
Clasificarea endoscopic cuprinde aspectul macroscopic al mucoasei
gastrice i se bazeaz pe urmtoarele aspecte semiologice:
-edem
-eritem
-friabilitate
-exudate
-eroziuni plate i varioliforme
-aspectul pliurilor
-atrofia mucoasei
-punctele hemoragice.
Clasificarea histologic rezult din examinarea fragmentelor prelevate de la
nivelul feelor corpului gastric i de la 2cm. de pilor, separat pentru feele
anterioar i posterioar ale antrului. Clasificarea histologic cuprinde trei
componente:
14
-componeta topografic: antral, corporeal sau difuz (pangastrit)
-componenta etiologic: va fi precizat ori de cte ori este posibil
-clasificarea morfologic: tipul A gastrit cronic atrofic autoimun cu
metaplazie intestinal localizat la corpul gastric anemie pernicioas; tipul B
gastrit antral cronic bacterian produs de HP; tipul C gastrita cronic
chimic (reflux biliar, medicamente, alcool).
Clasificarea endoscopic Sydney cuprinde 7 tipuri de gastrit:
1.gastrita eritematos exudativ
2.gastrita maculo eroziv
3.gastrita papulo eroziv
4.gastrita atrofic
5.gastrita hemoragic
6.gastrita de reflux biliar
7.gastrita cu pliuri hipertrofice.
Agenii etiologici ai gastritelor sunt multipli (infecioi, ageni chimici, fizici
etc.).
Bacterii implicate:
-Helicobacter pylori
-Helicobacter heilmanni
-Streptococ alfa hemolitic, stafilococ, Clostridium welchii, proteus, E. coli,
bacilul Koch, Treponema pallidum.
Virusuri:
Citomegalovirus i herpes virusuri
Fungi:
Candida, Histoplasma capsulatum, Criptococcus
Parazii i nematode:
Strongiloides, Toxoplasma, Criptosporidium, Leishmania
Ageni medicamentoi sau nocivi: aspirina i AINS, alcoolul.
Condiii asociate: gastrita de stres, ciroza hepatic, stomacul rezecat, gastrita
de iradiere, gastrita uremic.
Localizri gastrice n cadrul unor afeciuni inflamatorii cronice ale tubului
digestiv: Boala Crohn, gastrita eozinofilic.
Gastritele acute se caracterizeaz printr-o evoluie scurt i infiltrat
inflamator cu polimorfonucleare neutrofile. Gastritele cronice sunt definite prin
evoluie prelungit i infiltrat inflamator cu mononucleare.
15
n seciile de terapie intensiv leziunile de stres apar la 80-100% din
pacieni, dintre acestea 10-30% au hemoragii oculte, iar 1-3% hemoragii masive
ce necesit transfuzii.
Gastrita acut medicamentoas apare la 40% din subiecii care utilizeaz
antiinflamatoare. n SUA gastropatia indus de antiinflamatoare este considerat
cea mai frecvent patologie iatrogen.
Etiologia eroziunilor acute este variat: medicamente (antiinflamatoare non
steroidiene, prednison, fier, citostatice), Helicobacter pylori, alcool, traumatisme
locale, radiaii X, substane caustice, reflux duodenogastric, uremia, ischemia
mucoasei, politraumetismele, interveniile chirurgicale, leziuni ale SNC,
meningoencefalite, arsuri extinse, septicemia, ocul, insuficiena respiratorie
acut, insuficiena renal acut, insuficiena hepatic.
Patogenez
Factorii etiologici enunai anterior interacioneaz cu diverse structuri ale
mucoasei gastrice sau acioneaz pe mecanismele de aprare ale mucoasei:
scderea nivelului prostaglandinelor i a bicarbonatului, reducerea grosimii
stratului de mucus, ischemia mucosal, reducerea turn-overului celulelor
epiteliale, creterea produciei de radicali liberi de oxigen.
AINS au dubl aciune: direct prin injuria celulei mucosale: decupleaz
fosforilarea oxidativ intramitocondrial favoriznd retrodifuzia ionilor de
hidrogen, scderea diferenei de potenial i ruptura epitelial i, indirect, inhib
ciclooxigenaza, scade sinteza de prostaglandine, scade secreia de mucus i
bicarbonat, fluxul sanguin mucosal i crete secreia de leucotriene.
Morfologie
Eroziunile de stres apar n primele 24 de ore, iniial proximal, apoi se extind
spre antru. Rmn mai exprimate n fundusul i corpul gastric i sunt mai
persistente. Ele pot evolue pn la apariia de ulcere: ulcerul Curling (consecutiv
creterii presiunii intracraniene) se caracterizeaz prin leziuni gastrice i de
obicei o leziune duodenal unic, bine circumscris iar ulcerul Cushing (secundar
arsurilor extinse) apare frecvent ca o leziune gastric solitar.
Gastrita acut medicamentoas prezint eroziuni multiple n toate zonele
stomacului, acoperite cu cruste hematice, sngereaz uor la atingerea cu
endoscopul.
Gastrita alcoolic intereseaz mai frecvent antrul. Mucoasa este
hiperemic, friabil, cu hemoragii i edem.
Histologic
Eroziunile acute nu depesc musculara mucoasei. Ulcerul de stres este
lipsit de esut de granulaie.
Gastrita medicamentoas prezint vasodilataie, edem, numr redus de
celule inflamatorii.
Gastrita etanolic prezint hemoragii subepiteliale, vasodilataie, edem,
puine celule inflamatorii.
Tabloul clinic
Unii bolnavi pot fi asimptomatici. Clinic apar: durere epigastric, grea,
vrsturi. Hemoragia digestiv poate fi ocult sau manifest. Anemia feripriv
poate fi datorat gastropatiei erozive.
Diagnosticul se face prin obiectivarea eroziunilor acute i a ulcerului de
stres prin examen endoscopic. Se pot aprecia numrul eroziunilor, extinderea,
16
stigmatele hemoragiei. Mucoasa este congestiv, edemaiat, friabil. Eroziunile
sunt acoperite de cruste hematice sau de fibrin.
Evoluie, complicaii
Gastrita eroziv medicamentoas sau etanolic se pot vindeca la
ntreruperea consumului, uneori chiar fr intervenie terapeutic. n 10-30% din
cazuri apare HDS, iar 1-3% necesit transfuzii.
Eroziunile de stres se complic cu hemoragia n funcie de numrul de
factori etiologici prezeni.
Prognosticul gastritelor medicamentoase i alcoolice este bun. n cazul
eroziunilor de stres acesta variaz n funcie de etiologie i de comorbiditi.
Tratamentul
Profilaxia se face prin excluderea factorilor cauzali: alcool, medicamente.
Pentru gastritele medicamentoase (aspirina/AINS) se pot folosi Misoprostol
200mg. x 4 / zi sau Sucralfat 1g x 4 / zi.
Inhibitori de pomp de protoni (IPP) sunt cea mai eficient metod:
omeprazol 20mg. / zi.
Tratamenul profilactic se indic tuturor pacienilor internai la terapie
intensiv. Masurile terapeutice includ administrarea inhibitorilor de pomp de
protoni, sucralfat si / sau misoprostol.
Tratamentul include echilibrare volemic i hematologic atunci cnd se
impune.
Hemostaza se realizeaz endoscopic cu argon plasma, prin infuzie selectiv
de vasopresin, embolizare angiografic sau chirurgical.
GASTRITA FLEGMONOAS
Este o entitate rar ce apare la pacienii imunodeprimai: HIV pozitivi,
tratai cu citostatice, transplantai, alcoolici, vrstnici.
17
Etiologia este infecioas: streptococ alfa hemolitic, pneumococ, stafilococ,
E coli, Proteus vulgaris, Clostridium perfringens. Apare frecvent dup rezecii
gastrice, montarea gastrostomei percutane, sondajului gastric sau polipectomiei,
fiind frecvent precedat de infecii respiratorii.
Inflamaia purulent afecteaz submucoasa. n condiii de malnutriie i
imunosupresie procesul inflamator se poate extinde la toate straturile stomacului.
Dac agentul etiologic este Clostridium perfringens apare gastrita
emfizematoas.
Morfologic stomacul este dilatat, iar peretele gastric ngroat. Histologia
evideniaz apare o infiltraie difuz cu puroi, vase sunt trombozate i pot aprea
zone de necroz.
Clinica este dominat de durere care, iniial epigastric, devine
generalizat. Apar greaa i vrsturile. Febra are caracter septicemic. Poate
aprea hemoragia digestiv.
Endoscopic se constat pliurile ngroate, mucoasa difuz congestiv,
apariia de exudate purulente.
n cazul gastritei emfizematoase radiologic apare aer n grosimea peretelui
gastric. n caz de perforaie apare pneumoperitoneul.
Ecografic se evideniaz ngroarea peretelui gastric.
Diagnosticul etiologic se bazeaz pe identificarea agentului etiologic prin
hemocultur sau din examenul bacteriologic al biopsiei gastrice i/sau aspiratului
gastric.
Evoluia este sever i este determinat de agentul etiologic i de prezena
tarelor pacientului.
Complicaiile cele mai frecvente sunt: peritonita, septicemia i hemoragia
digestiv superioar.
Tratamentul este antibiotic. Uneori poate fi necesar rezecia gastric.
Etiologie
HP este o bacterie gram-negativ, spiralat, localizat n stomac, sub stratul
de mucus, n jurul criptelor gastrice, ntre celulele epiteliale. n duoden bacteria
se dezvolt n zonele de metaplazie gastric. Lungimea bacteriei este de 2-3
microni, iar diametrul de 0,5 microni, cu 2-6 flageli localizai unipolar. Este
microaerofil. Are un bogat echipament enzimatic: ureaza, catalaza, fosfolipaza,
proteaza, mucinaze.
Morfologic i endoscopic apar congestie difuz, predominant antral,
eroziuni. Pliurile pot fi hipertrofice. Gastrita nodular apare la 23% din pacieni.
Pot fi i pacieni simptomatici, cu infecie pozitiv i aspect endoscopic normal.
18
Histologic modificrile sunt particulare: infiltrat cu PMN, criptite i abcese
criptice, agregate limfoide, reducerea mucusului la nivel celular.
Gastrita cronic activ se definete prin prezena unui bogat infiltrat
inflamator cu PMN, alturi de celule de tip cronic.
Gastrita cronic inactiv se caracterizeaz prin prezena celulelor
mononucleare care domin infiltratul inflamator.
Clinic durerea epigastric apare la 88% din pacieni. Poate fi izolat sau
acompaniat de grea i vrsturi. Simptomele dureaz luni, ani i se remit dup
eradicarea infeciei.
Diagnosticul se stabilete prin evidenierea gastritei i a prezenei HP.
Biopsia gastric, examenul histologic pentru aprecierea severitii gastritei i
evidenierea bacteriei este standardul de aur n diagnosticul gastriteti bacteriene.
Metodele de diagnostic al infeciei HP sunt:
- Examen histologic: coloraie pe seciuni (Warthin-Starry, May-Grunwald-
Giemsa, Gramm, Hematoxilin-Eozin), amprent de mucoas gastric
(Wayson);
- Test rapid la ureaz are o sensibilitate i specificitate de peste 90%.
Poate fi fals negativ la bolnavii tratai cu entibiotice sau antisecretorii;
- Testele serologice dozeaz anticorpii anti HP din clasa IgA sau IgG, prin
tehnica ELISA;
- Testul respirator carbon-uree este non invaziv, dara are acuratee mai
mic;
- Antigene fecale de HP (ieftine i foarte comode);
- Culturile bacteriene se realizeaz pe medii speciale.
Diagnosticul diferenial se face cu gastrita de tip A, gastrita acut eroziv,
gastrita de reflux, gastrita cronic limfocitar.
Evoluia este stadial i progresiv, de la gastrit superficial, la gastrit
cronic non-atrofic, la gastrit atrofic cu metaplazie intestinal. Metaplazia
intestinal i displazia sunt leziuni precanceroase care pot urma infeciei HP.
Epidemiologic s-a demonstrat o asociere ntre infecia HP i cancerul
gastric antral i corporeal. HP se asociaz att cu cancerul de tip intestinal, ct i
cu cel difuz.
Limfomul gastric primar non-Hodgkin este complicaia pentru care exist
argumente convingtoare. La o sptmn dup infecia cu HP, n stomac apar
foliculi limfoizi. Dup eradicarea infeciei, foliculii dispar mai repede din antru.
Foliculii limfoizi par a juca un rol important n geneza limfomului gastric primar
( MALT=mucosal-associated lymphoid tissue). La peste 92% din pacienii cu
limfom s-a demonstrat prezena HP.
Prognosticul este bun dac infecia este tratat i eradicat. Netratat
poate determina complicaii pn la cancer gastric.
Tratamentul se face cu una din schemele de terapie asociind un antisecretor
i dou antibiotice sau trei antibiotice, schemele suferind schimbri care
valorific achiziii tiinifice noi.
Clearance-ul HP reprezint absena bacteriei n fragmentul de biopsie la
sfritul tratamentului.
Eradicarea reprezint absena becteriei la o lun de le ncheierea
tratamentului.
Regimurile actuale presupun asocierea unui antisecretor i a dou sau trei
antibiotice.
Amoxicilina este folosit frecvent, rezistena este rar. Doza uzual 1g la 12
ore, 7-14 zile.
19
Claritromicina este un macrolid cu spectru similar cu eritromicina, dar mai
stabil n mediu acid. Doza uzual 500mg la 12 ore, 7-14 zile. Exist tulpini Hp
rezistente la claritromicin.
Metronidazolul este activ activ n stomac, indiferent de pH, dar dezvolt
rapid rezisten. Doza uzual 500mg la 12 ore. Tetraciclina este folosit n tripla
terapie cu bismut i metronidazol.
Inhibitorii de pompa de protoni reprezint o clas de medicamente prezent
n orice schem de eradicare acionnd prin blocarea ATP-azei H/K din membrana
apicala a celulelor parietale gastrice inhiba secreia gastric. Administrare este
de 10-14 zile. Dozele duble (omeprazol 40 mg./zi; lansoprazol 60 mg./zi)
promoveaz dispariia mai rapid a simptomatologiei. Pot fi folosite: Omeprazol
20-40 mg./zi, Esomeprazol 20-40 mg./zi, Lansoprazol 30-60 mg./zi, Rabeprazol 20-
40 mg./zi.
20
Diagnosticul este endoscopic i histologic, precum i prin teste
hematologice i imunologice. Diagnosticul diferenial se face cu gastrita cronic
atrofic tip B, gastrita de reflux, neoplasmul gastric difuz infiltrativ.
Evoluie i complicaii: atrofia gastric este urmat de apariia metaplaziei
intestinale i pseudopilorice. Gastrinemia crescut indus de hipoclorhidrie
determin proliferarea celulelor ECL-like i posibilitatea apariiei tumorilor
carcinoide. Adenocarcinomul gastric este de pn la 18 ori mai frecvent la
bolnavii cu gastrit atrofic tip A. Cancerul gastric la pacienii cu enemie
pernicioas este de tip intestinal.
Tratamentul se face cu vitamina B12 pe tot parcursul vieii.
Endogeni:
- Vrsta > 50 de ani
- Sexul masculin
- Ereditatea
- Condiii locale: refluxul duodenogastric, stomacul operat, ulcerul
- Condiii generale: diabet, guta, insuficien cardiac, renal, ciroza
hepatic, boli pulmonare cronice.
Endoscopic se constat un aspect atrofic mai exprimat n antru, prezena
metaplaziei intestinale, vase vizibile.
Histologic se descriu atrofia, inflamaia cronic i metaplazia.
Clinic pacienii pot fi asimptomatici sau cu inapeten, grea i dureri
epigastrice.
Diagnosticul se face endoscopic i histologic; diagnosticul diferenial se face
cu gastrita cronic tip A.
n evoluie pot aprea ulcerul gastric i cancerul.
Tratamentul vizeaz nlturarea factorilor de mediu, tratamentul bolilor
predispozante, regim alimentar, medicamente antisecretorii i prokinetice.
Prezent, infecia HP impune eradicarea.
21
Endoscopic apare eritem, congestie, friabilitate, uneori cu aspect granular.
Leziunile sunt mai severe n antru i la nivelul anastomozei.
Histologic este caracteristic hiperplazia foveolar, vasodilataie i
congestie n lamina propria. Inflamaia poate fi minim, poate aprea atrofia i
metaplazia intestinal.
Clinic apare durerea epigastric postalimentar, refractar la tratament
antisecretor. Greaa i vrsturile biliare sunt frecvente. Se poate asocia o anemie
feripriv prin reducerea absorbiei fierului.
Diagnosticul urmrete evidenierea gastritei i documentarea refluxului
duodeno-gastric. Antecedentele unor intervenii chirurgicale n sfera bilio-
duodeno-gastric sunt elocvente.
Gastrita cronic superficial postgastrectomie are potenial evolutiv spre
gastrit cronic atrofic n primii 2 ani. n timp cancerul pe bont gastric este
complicaia de temut. Anemia prin deficit de absorbie poate fi o complicaie
general.
Tratamentul are 3 obiective: prevenirea refluxului, neutralizarea
substanelor refluate n stomac i restabilirea proprietilor fiziologice ale
structurilor gastrice.
1. Prevenirea refluxului presupune alimentaie fracionat, medicamente
prokinetice (metoclopramid, domperidona), procedee chirurgicale.
2. Neutralizarea refluxului cu proteine din lapte, fibre vegetale, ageni
chelatori (colestiramina), hidroxid de aluminiu, acid ursodezoxicolic
3. Restabilirea proprietilor structurilor gastrice cu carbenoxolona,
prostaglandine (misoprostol), vitamina A.
GASTRITA LIMFOCITAR
Gastrita limfocitar constituie o varietate de gastrit cronic caracterizat
prin acumularea de limfocite mature la suprafaa mucoasei i n epiteliul foveolar,
sugernd existenta unor anomalii n proliferarea i diferenierea limfocitelor,
posibil cauzate de infecia cronic cu Helicobacter pylori, cu care se asociaz
frecvent. Numrul de limfocite intraepiteliale este de 10 ori mai mare n gastrita
limfocitar (peste 25/100 de celule epiteliale) dect n gastrita cronic asociat
infeciei cu H. pylori.
Tratamentul de eradicare a H. pylori nu produce normalizarea histologic.
Majoritatea limfocitelor sunt T supresoare, CD8+ si CD3+ (n limfomul MALT
limfocitele sunt de tip B). Aspectul endoscopic (n peste 90% din cazuri) este acela
de gastrit varioliform, cu pliuri groase, nodulare i eroziuni, situate la nivelul
corpului gastric, mai rar antral.
Etiologie este necunoscut; este posibil o reacie atipic la infecia cu H.
pylori sau la antigene alimentare (gluten).
GASTRITA CU EOZINOFILE
22
Gastrita cu eozinofile este o boal rar ce aparine grupului bolilor
eozinofilice gastrointestinale, care poate aprea la orice varst (dei este mai
frecvent la 30 de ani), caracterizat prin:
1. manifestri gastrointestinale
2. infiltrat inflamator cu eozinofile n peretele stomacului sau intestinului
3. absena unei cauze evidente de eozinofilie
4. absena infiltrrii cu eozinofile n alte organe dect tubul digestiv.
Patogenia bolii rezid n infiltrarea cu eozinofile a straturilor peretelui
digestiv i eliberare de mediatori citotoxici, ca reacie la prezena unui alergen
alimentar.
Manifestrile clinice sunt nespecifice i depind de localizarea infiltratului
inflamator n mucoas (epigastralgii, grea, vrsturi, hemoragii oculte, anemie
feripriv, malabsorbie), muscular (ocluzie intestinal) sau seroas (ascita).
Facultativ: eozinofilie periferic (50-100% din cazuri), eozinofilie n lichidul
ascitic, antecedente atopice (astm, rinit, urticarie; 25-75% din cazuri), cresterea
IgE.
Diagnosticul pozitiv este confirmat prin endoscopie digestiv superioar
(eritem, exudat albicios, eroziuni, ulceraii, pliuri ngroate) cu prelevare de
biopsii i examen histopatologic care evideniaz un infiltrat inflamator cu
eozinofile (mai mult de 20 eozinofile/cmp cu magnificaie nalt) la nivelul
mucoasei. Infiltratul poate fi parcelar, de aceea se vor lua biopsii multiple
(minimum 6), etajate, de preferat din zonele cu aspect anormal, dar poate fi
localizat doar n stratul muscular sau seros, nefiind accesibil dect biopsiilor
chirurgicale. Testarea cutanat pentru alergeni alimentari i inhalatori este util
doar pentru cei la care se banuiete un mecanism mediat de IgE (sugerat de
asocierea cu alte manifestri atopice); testarea cutanat are valoare predictiv
negativ mare i valoare predictiv pozitiv mic.
Tranzitul baritat eso-gastro-intestinal are utilitate redus evideniind pliuri
groase i mai rigide, stricturi. Ecografia, tomografia computerizat pot evidenia
eventuala ascit.
Diagnosticul diferenial se face cu tulburri funcionale esogastrice,
sindromul de intestin iritabil, alte cauze de eozinofilie (infecii sistemice, afeciuni
intestinale inflamatorii idiopatice sau autoimune, reacii adverse la medicamente
ca aspirina, azathioprina, enalapril, carbamazepina, sindrom hipereozinofilic,
posttransplant).
Evoluia este de obicei favorabil, cu perioade de remisiune i acutizri.
Complicaia cea mai severa este ocluzia.
Tratament const n:
- eliminarea alimentelor care au dat teste cutanate pozitive (mai frecvent
oua, lapte, carne, fain, soia); uneori diet elemental;
- corticoterapie orala (prednison 40-60 mg/zi, p.o.) la cei cu manifestri
ocluzive; de obicei rspunsuri apar n aproximativ 2 luni; dac nu este eficient,
este posibil recursul la chirurgie, dar manifestrile pot reapare postoperator;
- pentru afectarea mucoas, terapia orala cu prednison 40-60 mg/zi, cu
reducerea progresiva a dozei odat cu controlul simptomatologiei, sau
cromoglicat (200 mgx 4/zi, per os), pot fi utile.
Tratamentul const n interzicerea alimentului (alimentelor) incriminate.
GASTRITA GRANULOMATOAS
23
Gastrita granulomatoas este un tip de gastrit caracterizat prin prezena
inflamaiei de tip granulomatos. Este o form rar reprezentnd 0,27% din totalul
gastritelor.
Etiologia este variat: boala Crohn, sarcoidoz, tuberculoz i sifilis, dar
poate fi i idiopatic.
Morfologic pot afecta orice parte a stomacului, dar mai ales antrul.
Localizarea gastric a bolii Crohn apare la cei cu afectare intestinal.
Leziunile dominante sunt mai severe n antru. Endoscopic apar peteii, eritem,
congestie, noduli, ulceraii uneori aftoide, ulcere i leziuni n piatr de pavaj.
Histologic apare granulomul epitelioid, mai frecvent la tineri.
Sarcoidoza gastric este rar. Endoscopic apar ngroarea pliurilor,
pseudopolipi, ulcere i infiltraii segmentare. Histologic apare granulomul
noncazeificant.
Tuberculoza gastric este localizat n antru i pe mica curbur. Endoscopic
apar leziuni nodulare prepiloric, ulcere multiple. Histologic se remarc
granulomul cazeos.
Gastrita luetic definete o manifestare a sifilisului secundar. Endoscopic
apar eroziuni, ulcere, ngroarea pliurilor ce pot avea un aspect rugos. Histologic
apare inflamaia de tip acut, iar prin coloraii speciale se evideniaz spirochete.
Gastrite granulomatoase apar i n boala Whipple, histoplasmoza, vasculite
sau corpi strini.
Clinic bolnavii prezint dureri epigastrice, grea, vrsturi, hemoragie
digestiv superioar.
Diagnosticul se pune endoscopic i histologic. Coloraii speciale sunt
necesare, precum i nsmnare pe medii speciale.
Diagnosticul afeciunilor generale asociate i prezena simptomatologiei
digestive ridic suspiciunea de afectare gastric.
Complicaiile sunt influenate de substratul etiologic. Cele mai frecvente
sunt: hemoragia, perforaia, stenoza i fistulizarea.
Prognosticul se coreleaz cu etiologia bolii.
Tratamentul este specific. Pentru boala Crohn i sarcoidoz tratamentul cu
prednison este n general eficient. Tuberculoza i sifilisul se trateaz cu
antibiotice. Perforaia, fistulele i stenoza beneficiaz de tratament chirurgical.
DEFINIIE I GENERALITI
S-a constatat c ulcerele gastrice (UG) apar mai trziu n via dect
ulcerele duodenale (UD), avnd un vrf al incidenei n decada a 6-a.
ETIOPATOGENIE
25
- fluxul sanguin mucosal
Factorii de agresiune sunt reprezentai de:
27
Etiopatogenia ulcerului asociat cu statusul hipersecretor S. Zollinger
Ellison
MANIFESTRI CLINICE
- apare la 2-3 ore dup mas sau nocturn (trezete bolnavul din somn), cnd
secreia acid nu este tamponat prin alimente sau alcaline ritmicitatea
caracteristic;
- apare zilnic, mai multe zile sau sptmni consecutiv (2 sptmni 30%,
6 sptmni 60%) episodicitate caracteristic;
28
- n aproximativ 70% dintre cazuri este recurent (4 episoade/an, cu
caracter sezonier) periodicitate caracteristic;
Unele trsturi clinice pot orienta diagnosticul ctre ulcerul gastric sau cel
duodenal (Tabelul 1), dei la ora actual se consider c nu exist manifestri
clinice patognomonice pentru una dintre cele dou localizri ale bolii.
+
APP de ulcer ++
(recidive mai rare)
- la distanei xifo-
- epigastrul superior
localizarea durerii ombilic
- arie mai puin net
- arie mai net
- apare la 2 ore postprandial
ritmicitatea
- calmat de mese, reapare - calmat de alimente
durerii
postprandial
vrsta > 56 ani < 40 ani
sexul la care
F M
predomin
rspunsul durerii
neinfluenat calmat
la antiacide
vrsturile calmeaz durerea acide
Tabelul 1. Manifestri clinice implicate n diferenierea UG de UD
- icter
- disfagie progresiv
DIAGNOSTIC RADIOLOGIC
30
- nia ncastrat ntr-o mas tumoral
DIAGNOSTIC ENDOSCOPIC
- crater rotund sau oval, baza craterului fiind neted, acoperit de fibrin;
31
- nia nu se mobilizeaz concomitent cu peristaltica gastric;
- nia neregulat (orice alt form dect rotund sau oval) vindecare n
general n 4 sptmni
- diagnosticul metaplaziei,
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
EVOLUIE I COMPLICAII
33
- stenoza piloric apare mai rar (2% din ulcere), fiind caracteristic
ulcerelor juxtapilorice (situate la nivelul canalului piloric sau la maximum 2 cm.
de acesta). Se poate datora inflamaiei acute i edemului sau esutului cicatriceal.
TRATAMENT
Tratamentul medicamentos
- protectoarele de mucoas:
35
Med. 1 Med. 2 Med. 3 Med. 4
Tratamentul endoscopic
CONCLUZII
37
4.Cancerul gastric
Inciden i epidemiologie
Aproape un milion de cazuri noi au fost diagnosticate n lume n 2012
(952.000 cazuri, din care 140.000 n Europa), ducnd la 723.000 de decese, ceea
ce situeaz cancerul gastric (CG) pe locul cinci ntre cele mai frecvente neoplazii
maligne, respectiv pe locul trei ca i cauz de deces prin cancer.
Exist diferene semnificative ale incidenei CG la nivel global, cu valori
maxime n estul Asiei, Europa de Est i America de Sud. Incidena este
comparativ mai redus n regiunile cu status socioeconomic ridicat din Europa de
Vest i America de Nord. n ultimii 75 ani incidena CG a nregistrat o scdere
dramatic n toate zonele globului, o excepie de la aceast regul remarcndu-se
n cazul tumorilor jonciunii esogastrice.
Printre factorii de risc se numr vrsta (riscul ncepnd s creasc
progresiv dup 40 ani, cu o vrst medie la diagnostic de 65 ani), sexul masculin
(inciden dubl fa de femei), infecia cu Helicobacter pylori, fumatul, gastrita
atrofic, gastrectomiile pariale i boala Mntrier. Variaia regional a factorilor
de risc pare s influeneze localizarea anatomic a leziunilor. Astfel cancerele
distale sau antrale asociate cu infecia H.pylori, consumul de alcool, excesul de
sare din diet, consumul de carne procesat i aportul redus de fructe i legume
proaspete, sunt mai frecvente n Asia de Est. Tumorile proximale (de cardie) sunt
n schimb asociate cu obezitatea, iar tumorile jonciunii esogastrice sunt legate de
boala de reflux gastro-esofagian i esofagul Barrett i sunt ambele mai frecvente
n ri non-asiatice.
Agregarea familial este ntlnit la cca 10% din cazurile de CG, ns o
predispoziie genetic motenit este identificat doar ntr-un numr redus de
cazuri (1-3%). Printre sindroamele genetice implicate se numr cancerul colonic
non-polipozic ereditar (HNPCC), polipoza adenomatoas familial (FAP), cancerul
gastric difuz ereditar (HDGC), adenocarcinomul gastric i polipoza proximal a
stomacului (GAPPS) i sindromul Peutz-Jeghers.
Patologie
85% din CG sunt adenocarcinoame, restul de 15% fiind reprezentate de
limfoame, tumori stromale gastrointestinale i leiomiosarcoame.
38
Tipul intestinal se caracterizeaz prin formarea de structuri tubulare
pseudoglandulare care amintesc de glandele intestinale. Acest tip de CG este
strns asociat cu factorii dietetici i de mediu, tinde s fie forma predominant n
regiunile cu prevalen ridicat, fiind forma de cancer n evident regres la nivel
mondial. Leziunile de tip intestinal apar de regul la nivelul antrului sau micii
curburi, sunt deseori ulcerate i sunt precedate de un proces preneoplazic
ndelungat, iniiat de multe ori de infecia cu H.pylori.
Tipul difuz de cancer consist din celule puin coezive, care infiltrez i
ngroa peretele gastric, fr s formeze o mas tumoral evident. Distribuia
sa geografic este relativ uniform, apare la o vrst mai tnr i este asociat cu
un prognostic mai prost dect tipul intestinal. Poate avea orice localizare la
nivelul stomacului (incluznd cardia) i reduce distensibilitatea acestuia, putnd
duce la aspectul caracteristic de linit plastic.
Etiologie
40
programat i dezvoltarea fenotipului malign. Unele mutaii pot motenite, fiind
prezente la nivelul celulelor germinale. Este cazul mutaiilor genei E-caderinei
(CDH1), care se transmit autosomal recesiv i codeaz o protein implicat n
adeziunea celular., fiind asociate cu o inciden crescut de CG de tip difuz la
pacieni tineri asimptomatici. Alte mutaii sunt dobndite n timp (somatice),
cum ar fi cele K-ras, o protooncogen implicat n fazele incipiente de progresie
ctre CG de tip intestinal. O alt protooncogen amplificat la unul din cinci
cazuri de CG de tip intestinal este C-met, care coreleaz cu stadiul avansat al
bolii.Alte anomalii genetice identificate la aproximativ jumtate din cazuri sunt
mutaii ale genelor de supresie tumoral TP53, TP73, APC (adenomatous
polyposis coli), TFF (trefoid factor family), DCC (deleted in colon cancer) i FHIT
(fragile histidine triad). Supraexpresia ciclinei E, ntlnit la 50-60% dintre
adenoamele i adenocarcinoamele gastrice, este asociat cu progresia displaziei.
Modificri epigenetice (n special creterea metilrii) cresc riscul de boal
invaziv. n fine -catenina a fost identificat n nucleul celulor din limita frontului
de invazie al tumorilor gastrice.
Manifestri clinico-biologice
Nu exist semne clinice precoce. Cnd apar ele sunt de regul rezultatul
extensiei regionale sau la distan a bolii (33% din cazuri fiind metastatice n
momentul prezentrii). Palparea unei mase abdominale n epigastru semnaleaz o
boal avansat locoregional. Metastazarea limfatic se poate manifesta prin
prezena de adenopatii supraclaviculare stngi (Virchow) n timp ce extensia
peritoneal se poate asocia cu prezena de tumori ovariene (Krukenberg),
periombilicale (nodulul sorei Mary Joseph) sau n fundul de sac Douglas (semnul
pragului, Blumer, la tueul rectal sau vaginal). Acita malign, cu caractere de
exsudat, poate s fie i ea prezent.
41
Uneori pot fi prezente sindroame paraneoplazice precum tromboflebita
migratorie (semnul lui Trousseau), glomerulonefrita membranoas, anemia
hemolitic microangiopatic, acanthosis nigricans (macule hiperpigmentate n
axile), dermatita seboreic (semnul Leser-Trlat) sau dermatomiozita.
Evaluare diagnostic
Chiar dac aspectul endoscopic este nalt sugestiv pentru diagnostic, este
obligatorie prelevarea de biopsii multiple pentru documentare histopatologic. n
cazul UG, pentru excluderea unei etiologii maligne, se recomand prelevarea a 6-
8 biopsii de la nivelul bazei i a celor patru cadrane ale marginilor niei.
Asocierea periajului cu citologie pe frotiu poate ameliora sensibilitatea i
specificitatea diagnosticului pn la 100%. Poate fi luat n considerare i
reevaluarea endoscopic la 8 sptmni de tratament, pentru a documenta
vindecarea ulcerului i a rebiopsia orice leziune mucozal restant.
42
(NBI). De asemenea este investigat utilitatea unor tehnici noi precum
autofluorescena i microscopia confocal.
Examen radiologic
Stadializare
Metode de stadializare
Ecoendoscopia (EUS) difereniaz cinci straturi ale peretelui gastric: mucoasa
gastric superficial este hiperecogen, stratul profund al mucoasei este hipoecogen,
submucoasa este hiperecogen, musculara este hipoecogen iar seroasa este din nou
hiperecogen. Din acest motiv EUS este ideal pentru evaluarea profunzimii invaziei
peretelui gastric i a extensiei proximale i distale a tumorii. Acurateea sa n aprecierea
stadiului T este cuprins ntre 67 i 92%, putnd atinge ns o precizie de 100% n
detecia invaziei seroasei gastrice. EUS este, de asemenea, mai precis dect tomografia
computerizat n predicia invaziei maligne a ganglionilor regionali, sugestive fiind
hipoecogenicitatea, forma rotund, marginile nete i dimensiunea peste 1 cm.
Dezavantajul metodei const ns n incapacitatea de a detecta metastazele la distan.
Utilitatea maxim a EUS este n selecia pacienilor cu CG precoce care se preteaz la
rezecie endoscopic curativ.
44
Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) poate ameliora stadializarea prin
detecia superioar a ganglionilor liimfatici invadai i a metastazelor la distan, ns are
valoare limitat n tumorile de tip difuz sau mucinoase.
Tratament
Chirurgie
Rezecia chirurgical a CG este singura intervenie cu potenial curativ, n special
n stadiile precoce de evoluie.Cu toate aceestea majoritatea pacienilor prezint
recurene postoperatorii, motiv pentru care terapia combinat reprezint la ora actual
standardul terapeutic pentru stadiile IB de boal.
Chimioterapie perioperatorie
Chimioterapia pre i postoperatorie cu o combinaie de fluoropirimidine (5 FU
fluorouracil, capecitabin) cu derivai de platin (cisplatin, carboplatin, oxaliplatin) este
45
indicat tuturor pacienilor cu stadiile IB de cancer gastric rezecabil, asociat sau nu
cu o antraciclin (epirubicin). La pacienii din aceast categorie care nu au beneficiat de
chimioterapie preoperatorie (neoadjuvant), de cele mai multe ori din cauza subevalurii
preoperatorii a stadiului de boal, se recomand chimioradioterapie adjuvant. Doza
de iradiere este de 45Gy fracionat n 25 de administrri (5 pe sptmn) la nivelul
patului gastric (inclusiv a bontului restant), anastomozelor i staiilor ganglionare
regionale de drenaj limfatic. Este de remarcat ns faptul c, n cazul pacienilor care au
primit chimioterapie preoperatorie, adugarea radioterapiei dup intervenia
chirurgical nu aduce nici un beneficiu suplimentar.
n cazul unei evoluii nefavorabile, dac pacientul are un PS 0-1, a doua linie de
tratament include un taxan (docetaxel, paclitaxel) sau irinotecan sau ramucirumab
(anticorp monoclonal care blocheaz receptorii de tip 2 ai factorului de cretere a
endoteliului vascular VEGF implicat n angiogenez), singur sau asociat cu paclitaxel.
Dac progresia bolii se produce ns la mai mult de 3 luni de la ncheierea regimului
terapeutic de prim linie, iniial poate fi luat n considerare reluarea acestuia.
46
identificate pot fi utile pentru selecia unor tratamente intite, adaptate fiecrui pacient
n parte.
Astfel subtipul CIN demonstreaz modificri ale numrului de copii ale unor
oncogene eseniale pentru expresia unor receptori cu activitate tirozin-chinazic, precum
HER2, EGFR, FGFR2 i MET. CG care exprim la imunohistochimie proteina HER2 (10-
15% din cazuri) rspund favorabil la asocierea trastuzumab-ului (anticorp monoclonal
care interfer cu receptorul HER2) la schema uzual de chimioterapie.
Limfomul gastric
Reprezint 3-6% din neoplaziile maligne gastrice, respectiv 2% dintre limfoame,
fiind ns cea mai frecvent localizare extranodal a acestora (30%).
Tablou clinic
Modul de prezentare al limfomului gastric este similar adenocarcinomului.
Predomin simptome nespecifice, precum epigastralgiile, scderea ponderal, greaa,
vrsturile, saietatea precoce i anorexia. Hemoragia digestiv superioar i perforaia
datorate ulceraiei extensive sunt mai rar ntlnite. Examenul clinic poate evidenia
prezena de mase abdominale sau de adenopatii periferice palpabile.
Diagnostic
Principalele metode de diagnostic sunt i n acest caz endoscopia digestiv
superioar sau tranzitul baritat. Prima ofer ns avantajul obinerii de biopsii care
demonstreaz, la citometria de flux, caracterul monoclonal al proliferrii limfocitare. Din
punct de vedere histologic limfoamele gastrice pot fi bine difereniate, de tip MALT (esut
limfoid asociat mucoaselor) sau limfoame difuze cu celul mare B, de grad nalt.
Tratament
Comparativ cu adenocarcinomul, limfomul gastric are un prognostic mult mai
favorabil, cu o supravieuire la 5 ani de 50%. Pentru stadializare este utilizat clasificarea
Ann Arbor cu urmtoarele stadii: I leziune limitat la nivelul stomacului (26-38% din
cazuri), II afectarea ganglionilor limfatici intraabominali (43-49%), III afectarea
ganglionilor limfatici supradiafragmatici (13-31%), IV boal diseminat.
Simptomatologia este similar altor CG, dei sngerarea secundar ulceraiei este
mai frecvent.
48
5. BOALA CELIAC
DEFINIIE
EPIDEMIOOGIE
ETIOPATOGENIE
MORFOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
MANIFESTARI CLINICE
La adult, vrsta medie de debut a bolii este 40-45 ani. Manifestrile clinice cel
mai frecvent ntlnite sunt: diareea cu steatoree i pierderea ponderal. Diareea
poate fi continu sau episodic, are caracter nocturn, scaunele sunt voluminoase,
cu aspect pstos sau uleios. Pierderea ponderal se datoreaz malabsorbiei
globale i anorexiei. Sunt adesea prezente simptome dispeptice variabile:
disconfort abdominal, meteorism, flatulen, ce creeaz confuzie cu sindromul de
intestin iritabil. Astenia, fatigabilitatea, slbiciunea muscular sunf frecvente.
Greaa i vrsturile sunt rare n EG necomplicat. La examenul obiectiv pot fi
prezente meteorismul abdominal, borborismele, ascita, edemele periferice
hipoproteice, hipocratismul digital.
51
poate prezenta leziuni de tip stomatit aftoas recurent, glosit, cheilozis.
Afectarea osoas (osteopenia, osteoporoza, osteomalacia) apare ca o consecin a
deficitului malabsorbtiv de calciu i/sau vitamin D. Manifestrile endocrine
constau n menarh ntrziat, amenoree, infertilitate. Rareori apar manifestri
neuro-psihice nespecifice: depresie, iritabilitate, neuropatie periferic.
EXPLORRI PARACLINICE
TRATAMENT
52
Tratamentul EG se const n excluderea complet i definitiv a glutenului
din alimentaie (dieta fr gluten DFG). Aceasta se realizeaz prin eliminarea
din diet a produselor ce conin fin de gru, orz i secar. Se consider c
ovzul pur poate fi consumat n cantiti mici, cu atent monitorizare clinic i
serologic. Este permis fr restricii consumul de orez, cartofi, porumb, soia,
carne, fructe i legume. Produsele lactate trebuie evitate n primele sptmni de
la diagnostic, datorit intoleranei la lactoz. Deficienele de micronutriente
(vitamine i oligoelemente) trebuie evaluate i corectate la momentul
diagnosticului. ntruct multe alimente conin urme de gluten, este necesar
evaluarea i educarea nutriional de ctre un nutriionist/dietetician cu
experien. n prezent sunt disponibile comercial produse fr gluten variate i
apetisante.
EVOLUIE COMPLICAII
53
6.DIAREEA CRONIC CONSTIPAIA CRONIC
DEFINIII
Diareea este definit ca fiind pasajul unor scaune anormal de lichide sau
neformate, cu o frecven mai mare dect normal. n mod normal omul prezint
minim 3 scaune/sptmn i maxim 3 scaune/zi.
Mecanism Exemple
54
Diareea secretorie idiopatic
Boal Addison
Obstrucii limfatice
Boala de iradiere
Tumori gastrointestinale
Hipertiroidismul
55
Medicamente (agenii prokinetici)
Diareea post-vagotomie
Cauze Colecistectomia
iatrogene
Rezecia ileal
Chirurgia bariatric
Vagotomia, fundoplicatur
DIAREEA SECRETORIE
56
Diareea se produce prin eliberarea n circulaie de substane secretagoage:
serotonin, histamin, prostaglandine, kinine:
DIAREEA OSMOTIC
Caracteristici DO sunt:
DIAREEA STEATOREIC
57
- Insuficiena pancreatic exocrin constituie exemplul tipic de DS, ce apare
cnd s-a pierdut peste 90% din funcia pancreatic n pancreatita cronic,
fibroza chistic, rar, somatostatinomul.
DIAREEA INFLAMATORIE
Caracteristicile DI sunt:
58
- sindromul coprologic: numrul i cantitatea scaunelor (sunt crescute n
patologia intestinal i mai sczute n patologia colonic), aspectul scaunelor,
prezena produselor patologice;
- echografie abdominal;
- CT n cazuri selecionate;
59
Sindromul diareic trenant cauzat de Clostridium difficile trebuie cunoscut
foarte bine. Clostridium difficile este un bacil gram pozitiv formator de spori, ce
cauzeaz mbolnavire aproape exclusiv la aduli, n general dup un tratament cu
antibiotice de spectru larg, administrate chiar i cu doua luni naintea debutului
simptomelor. Constituie cauza principal a diareei post-antibiotice n mediu
spitalicesc cu incidena n cretere alarmant. Toxinele A si B produse de tulpinile
virulente sunt implicate n patogenez. Apare un sindrom diareic cu grade diferite
de severitate, n general mai multe scaune apoase asociate cu durere abdominal,
leucocitoz marcat, hipopotasemie. Diagnosticul se pune prin demonstrarea
prezenei toxinei n materiile fecale dar si pe aspectul colonoscopic tipic (colita
pseudomembranoasa); bacteria se poate cultiva n laborator dar necesit condiii
speciale, metoda fiind rezervata studiilor epidemiologice. Caracteristica
principal o constituie recderile frecvente.
TRATAMENT
60
n diareea secretorie se utilizeaz: octreotid, clonidina, fenotiazine, calciu-
blocanti, H2-blocanti, antiserotoninergice, corticosteroizi.
CONSTIPAIA CRONIC
DEFINIIE
vrsta avansat
sexul feminin
nivel sczut de educaie
nivel sczut de activitate fizic
nivel socio-economic sczut
alt ras dect caucazian
unele medicamente
Important este diferenierea constipaiei organice de constipaia
funcional.
61
3. senzaie de evacuare incomplet la cel puin 25% din defecaii
62
Tipuri de constipatie si cauze Exemple
Cauzele constipatiei cronice sunt variate. Cel mai frecvent se datoreaz unei
alimentaii defectuoase (absena fibrelor, vegetalelor, aport hidric insuficient);
frecvena crete cu vrsta (slbirea musculaturii planeului pelvin).
63
DIAGNOSTICUL CONSTIPAIEI
echografie abdominal
clism baritat
EDI (rectosigmoidoscopia este suficient la pacienii tineri fr semne de
alarma scdere ponderal, debut recent, rectoragii)
CT n cazuri selecionate
alte investigaii msurarea timpului de tranzit intestinal cu marker-i radio-
opaci, capsula wireless, testele anorectale, al planeului pelvin, manometria
anorectal, defecografia, proctografia defecaiei, electromiografia n
centre specializate.
TRATAMENT
Laxative de volum:
64
Laxative de contact pot da crampe i tulburri electrolitice
(hipopotasemie, hipocalcemie), pot produce osteomalacie, hiperaldosteronism,
dependen, maladia laxativelor :
- uleiul de parafin;
- Tegaserod;
- Prucaloprid;
- TD-5108
Antagonistii opiozi periferici:
- Metilnaltrexona;
- Alvimopan.
Ali ageni utilizai sunt:
- Colchicina
- Agonitii colinergici
- Toxina botulinic
- NGH (nerve growth factor), BDNF (brain-derived neurotrophic factor),
NT-3 (neurotrophin3)
- Linaclotid agonist al guanilat cicalzei C care scade i durerea
visceral.
Tratament chirurgical
65
posibile fie obstrucie a IS, fie diaree i incontinen fecal; sindromul diareic se
amelioreaza dupa primul an de la operatie.
DATE GENERALE
Din moment ce mai mult de jumtate din afeciunile digestive ntlnite de
gastroenterologi sau de medicii de familie sunt funcionale, adic nu au defecte
patofiziologice identificabile, diagnosticul lor reclam o modificare substanial a
modului de gndire al medicilor, antrenai, ca oameni de tiin, s analizeze
dovezi palpabile. Chiar dac cutarea zadarnic a unei cauze anatomice pentru
aceste afeciuni larg rspndite poate genera consultaii i analize inutile,
necesitatea excluderii unei boli organice este nc valid. n plus metode noi de
investigare pot detecta anomalii chiar i n cazul afeciunilor funcionale,
ngreunnd distincia dintre organic i funcional.
66
culturali sau psiho-sociali. Astfel dezvoltarea psihosocial n copilria precoce
este influenat nu numai de factori de mediu, cum ar fi influenele familiale,
abuzul, pierderea cuiva apropiat sau infecii, dar i de genetic, determinnd
susceptibilitatea ulterioar la stress sau emoii i dezvoltarea de strategii de
adaptare, precum i susceptibilitatea la tulburri gastrointestinale, cu anomalii de
motilitate, hipersensibilitate visceral i modificarea imunitii mucozale.
CLASIFICARE
Iniiativa Roma, nceput cu 30 ani n urm, a fost menit s sistematizeze
acest flux continuu de informaii i s impun recunoaterea AFGI drept entiti
clinice distincte. Ea a rspuns i necesitii unui sistem de clasificare care s fie
util att n cercetare ct i n practica clinic. Aceast standardizare a oferit
ulterior date clinice mai solide i a permis progresul cercetrii fundamentale n
fiziologia i fiziopatologia tractului intestinal, permind o terapie mai intit ctre
anomaliile identificate.
67
B2a. Aerofagie defecaiei
68
categorii, de la A la F, din care cinci fiind definite de localizarea anatomic
(esofagian, gastroduodenal, intestinal, biliar, anorectal), n timp ce
sindromul durerii abdominale funcionale este considerat oarecum separat n
categoria D. Afeciunile pediatrice sunt clasificate nti pe vrste, n categoria G
(nou-nscut/bebelu) i respectiv H (copil-adolescent). Fiecare categorie conine
afeciuni definite de manifestri clinice relativ specifice. Cu toate acestea
simptomele n general se suprapun, accentul punndu-se pe simptomul dominant
sau mai specific. Astfel durerea asociat cu tulburri de tranzit difereniaz
sindromul de intestin iritabil de diareea funcional, care nu se nsoete de
durere, sau de balonarea funcional, n care nu exist modificri ale tranzitului
intestinal.
Genetic
Factorii psihosociali
Motilitatea
Hipersensibilitatea visceral
Inflamaia
Interaciunile SNC-SNE
TRATAMENT
DISPEPSIA FUNCIONAL
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
BII apar mai frecvent n mediul urban n comparaie cu cel rural. Afecteaz
predominant adulii tineri, clasic fiind descris o distribuie bimodal, cu un prim
vrf ntre 20 i 30 ani i un al doilea, mai mic, ntre 50 i 60 ani. Vrsta medie a
pacienilor n momentul diagnosticului este cuprins ntre 30 i 40 ani. Nu exist
diferene majore n ceea ce privete repartiia pe sexe. Incidena BII este mai
mare la rudele de gradul I ale pacienilor afectai, fiind semnalate i cazuri de
agregare familial incruciat. Concordana la gemeni este mai frecvent raportata
n BC, fiind de 30-50% n cazul gemenilor univitelini.
ETIOPATOGENEZ
Markerii serologici. Cei mai cunoscui markeri serologici asociai BII sunt
anticorpii anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA) i anticorpii anti-citoplasm
neutrofilic de tip peri-nuclear (p-ANCA). ASCA sunt de tip IgA si IgG i se
ntlnesc mai frecvent la pacienii cu BC (50%-80%) comparativ cu cei cu RCUH
(2%-14%) i cu subiecii sntoi (1%-7%). Anticorpii p-ANCA atipici sunt prezeni
n serul pacienilor cu RCUH la 40%-80% din cazuri, la 5%-25% din pacienii cu
BC i doar la 1%-3% din subiecii sntoi. Principala utilitate practic a p-ANCA
i ASCA este n diagnosticul diferenial al BC vs RCUH. Astfel, profilul serologic
ASCA+/p-ANCA- este caracteristic BC, n timp ce profilul ASCA-/pANCA+ este
caracteristic RCUH.
ANATOMIE PATOLOGIC
MANIFESTRI CLINICE
n BC, simptomele cel mai des ntlnite sunt diareea cronic, durerea
abdominal i scderea ponderal. n localizrile la intestinul subire, diareea este
de regul moderat (5-6 scaune/zi) i adesea nocturn. Scaunele sunt voluminoase
(peste 600 ml/24h), apoase sau semiconsistente, de regul fr produse
patologice. n BC colonic, mai ales n formele cu afectare rectal, scaunele sunt
reduse cantitativ i se asociaz cu tenesme rectale, rectoragii i defecaie
imperioas. Durerea abdominal se coreleaz de obicei cu localizarea anatomic a
inflamaiei, poate avea un caracter surd sau colicativ, intermitent sau permanent.
Cel mai frecvent se localizeaz n fosa iliac dreapt sau n regiunea suprapubian,
dar poate fi i difuz. Scderea ponderal i malnutriia se ntlnesc frecvent la
pacienii cu BC, mai ales la cei cu localizri la nivelul intestinului subtire si in
formele extinse ileo-colonice. Alte manifestri sistemice frecvent ntlnite sunt
alterarea variabil a strii generale, astenia, subfebrilitatea, edemele periferice.
BC cu afectare a tubului digestiv superior produce manifestri clinice atipice.
Astfel, n localizarea esofagian, simptomul dominant este disfagia, adesea nsoit
de odinofagie, durere retrosternal i scdere ponderal. Afectarea gastro-
duodenal determin simptome dispeptice de tip ulceros, grea, vrsturi. BC cu
afectare perianal se caracterizeaz prin fisuri, fistule i/sau abcese perianale. La
examenul obiectiv, pacienii cu BC pot prezenta stare general alterat, paloare,
febr, denutriie, semne de malabsorbie global sau selectiv (hipotrofie
muscular, edeme, paloare, tetanie, manifestri hemoragipare, etc.), ulceraii
aftoide oro-faringiene. Examenul abdomenului poate pune n eviden o mpstare
dureroas n fosa iliac dreapt, mase palpabile (anse intestinale cu inflamaie
transmural aglutinate, abcese abdominale) sau hipersonoritate la percuie, ca
urmare a distensiei anselor intestinale. Examinarea tegumentelor i a mucoaselor,
a sistemului articular i a regiunii perianale trebuie efectuate de rutin, pentru
punerea n eviden a manifestrilor extraintestinale.
Manifestarile articulare din BII sunt de doua tipuri: artrita asociat colitei
inflamatorii i spondilita anchilozant. Artrita periferic este subclasificat n dou
tipuri n funcie de caracteristicile clinice i evolutive. Tipul I este o artrit
migratorie, pauciarticular, non-deformanta care afecteaz articulaiile mari
periferice, evolueaz concomitent cu puseele inflamatorii intestinale i rspunde la
terapia specific acestora, n special la corticoterapie. Tipul II este o artrit
poliarticular ce afecteaz articulaiile mici ale minilor i are o evoluie
ndelungat, independent de inflamaia intestinal. Spondilita anchilozant se
asociaza cu haplotipul HLA-B27, de obicei precede debutul BII i evolueaz
independent de aceasta. Osteoporoza i osteopenia sunt frecvent ntalnite la
pacienii cu BII, avnd etiologie multifactorial.
Manifestrile cutanate asociate BII sunt eritemul nodos i pyoderma
gangrenosum. Eritemul nodos se caracterizeaz prin apariia de noduli violacei
subcutanai, localizai de obicei n regiunea pretibial, n asociere cu puseele de
activitate inflamatorie intestinal. Pyoderma gangrenosum este o leziune
debilitant caracterizat prin papule sau pustule care cresc n dimensiuni, se
ulcereaz determinnd ulcere cutanate profunde ce las cicatrici cribriforme.
Evolueaz de regul independent boala de baz. Ulceraiile aftoide ale mucoasei
bucale apar la pn la 10% din pacienii cu BII i se aseamn celor din boala
Behcet.
FORME CLINICE
Din punct de vedere clinico-evolutiv se descriu trei forme de BC: forma
inflamatorie (non-stenozant/non-penetrant), forma stenozant i forma
penetrant/ fistulizant. Clasificarea actual a BC (Montreal) este uor de utilizat
n practic si se bazeaza pe trei elemente: vrsta la diagnostic (A-age),
localizarea (L-location) i comportamentul leziunilor inflamatorii (B-behaviour).
(Tabelul 1).
Clasificarea BC
Vrsta la diagnostic: A1 < 16 ani, A2 17-40 ani, A3 > 40 ani
p perianal**
Caracteristic BC RCUH
Caracteristic BC RCUH
Inflamaie transmural da Nu
Agregate limfoide da Nu
Atrofie criptic nu da
Distorsiunea criptelor nu da
Depleie de mucus nu da
Fibroz/fisuri da nu
PRINCIPII DE TRATAMENT
DEFINIIE
FIZIOPATOLOGIE
CLASIFICARE
MANIFESTRI CLINICE
DIAGNOSTIC
Testele respiratorii sunt mai rar utilizate in prectica clinica, avand totusi un
rol orientativ in stabilirea mecanismului fiziopatologic implicat: testul 14C-
trioleina (malabs. lipidelor), testul de toleranta orala la lactoza si testul la d-
xiloza, (malabs. glucidelor);
Alte explorari utilizate in cazuri selectionate sunt: testul Schilling (malabs.
vitaminei B12), teste pentru absorbtia acizilor biliari (14C-glicocolat, seleniu
taurocolat SeHCAT), teste pentru diagnosticul sindromului de poluare bacteriana
(respiratorii, culturi din aspiratul jejunal), teste pentru diagnosticul insuficientei
pancreatice exocrine (elastaza fecala, chemotripsina);
TRATAMENT
DEFINIII
GENERALITI
ETIOLOGIA HDS
Stomacul operat. Sutura, ulcerul gastric operat sau cancerul gastric pot
determina HDS.
Tumori duodenale. Polipii duodenali pot sngera rar. Cele mai frecvente
tumori duodenale sunt tumorile pancreatice invadante din pancreas.
HDS datorat unei patologii hepatice n cele mai frecvente situaii are drept
cauz hipertensiunea portal (HTP); hemobilia (prezena de snge la nivelul cilor
biliare) este o cauz de HDS.
ABORDAREA HDS
CLINICA HDS
I = Activ
n pnz
II = Stigmate
vas vizibil
cheag aderent
hematin n crater
Gravitatea HDS
Uoare = pierdere 25% - (sub 1250 ml. snge), A.V. < 100/min., T.A .> 90
mm.Hg., PVC normal, diurez normal
VARIABILA PUNCTE
0 1 2 3
Vrst (ani) < 60 60-79 80
Fr semne de Tahicardie Hipotermie,
oc oc, puls>100/mi puls>100/mi
hemoragic puls<100/min, n, TAs>100 n, TAs<100
TAs>100 mmHg mmHg mmHg
Fr Insuf. Insuficien
comorbiditi cardiac, renal,
Comorbidita
majore cardiopatie hepatic,
te
ischemic malignitate
diseminat
Diagnostic Sdr. Mallory
Neoplasm cu
Weiss, fr
Toate localizare n
leziuni,
celelalte tractul
fr stigmate de
diagnostice digestiv
sngerare
superior
recent
Stigmate Nici un stigmat Snge,
majore de sau numai baz cheaguri
sngerare de culoare aderene,
recent neagr vase vizibile
nesngernd
e sau
sngernde
n jet
ATITUDINEA TERAPEUTIC N HDS
PROTOCOL HDS
Grav sau pacient > 60 ani, Hb < 10, hipovolemie, boli asociate
5. Rechilibrare hidroelectrolitic
6. Detectarea sursei de sngerare
a. Medical
b. Endoscopic
d. Chirugical
TRATAMENT ENDOSCOPIC
1. Hemoragia nonvariceal
Injectare
Electrocauterizare
Laser
2. Hemoragia variceal
Ligatura
Scleroterapie
Clips-uri Argon plasma
EDS avnd int att diagnostic ct i terapeutic se face n primele 16 ore
de la prezentare, n funcie de severitatea cazului; cazurile cu impact
hemodinamic, hematemez, hematochezie necesit o evaluare ct mai rapid;
cazurile fr anemie, fr semne de impact hemodinamic pot fi temporizate
pentru endoscopie pn la 16 ore (a doua zi).
TRATAMENT INTERVENIONAL
TRATAMENT CHIRURGICAL
Ulcer duodenal
< 40 ani
comorbiditai severe;
Terlipresin, care este de preferat, n bolus (2 mg.) iar apoi 1-2 mg. la
4-6 ore.
Din momentul sosirii pacientului se are n vedere ct mai rapid o
endoscopie terapeutic hemostatic; naintea endoscopiei pacientului trebuie s i
se administreze antibioprofilaxie. Tratamentul endoscopic se face, la ora actual,
prin ligatur endoscopic. Alternativa scleroterapie este utilizat mai rar.
EDS
Trat. HTP
Antisecretor
Profilaxia resngerrii
Tratamentul HTP
Antisecretor
endoscopic
chirurgical
CONCLUZII
11.Tumorile colorectale
Cancerul colorectal (CCR) ocup locul trei printre cele mai frecvente forme
de cancer la brbai, respectiv locul doi la femei (cca 1.350.000 cazuri noi n
2012).
Clasificarea polipilor
Marea majoritate a CCR provin din polipi colonici
adenomatoi. Polipul este definit ca o mas de Polipi neoplazici
esut care proemin n lumenul intestinal. Benigni (adenoame)
Adenom tubular
Cea mai util clasificare a polipilor colonici Adenom tubulovilos
Adenom vilos
se bazeaz pe structura lor histologic (tabel).
Maligni (carcinoame)
Doar polipii adenomatoi sunt leziuni Carcinoame neinvazive
Carcinom in situ
evident premaligne i doar o minoritate dintre ei
Carcinom intramucozal
progreseaz ctre cancer. Ei sunt ntlnii la cca Carcinom invaziv
30% din persoanele de vrst medie, respectiv la Polipi non-neoplazici
50% dintre vrstnici. Cu toate acestea mai puin Hiperplazic
de 1% din totalul polipilor vor suferi o Mucozal
transformare malign. Juvenil
Peutz-Jeghers
Majoritatea polipilor colonici nu au expresie Inflamator
clinic, fiind detectai n cursul colonoscopiilor Leziuni submucoase
efectuate pentru screening sau pentru evaluarea Colit chistic profund
Pneumatosis cystoides
unor simptome fr legtur cu prezena polipilor.
coli
Cele mai frecvente manifestri sunt hemoragia Polip limfoid (benign i
digestiv inferioar (manifest sau ocult), malign)
tulburrile de tranzit intestinal, durerea Lipom
abdominal i prolapsul rectal. Adenoamele mari, Carcinoid
cu histologie viloas, se pot asocia cu sindromul Metastaze
Mc Kittrick Wheelock, caracterizat prin diaree secretorie cu depleie
considerabil, uneori letal, de ap i electrolii. Ocazional polipii se pot
autoamputa, genernd rectoragii.
Adenoamele colonice pot fi pediculate (cu tulpin) sau sesile (cu baz
larg de implantare). Cancerele se dezvolt mai frecvent la nivelul leziunilor
sesile.
Carcinogeneza colonic
Alte gene de supresie tumoral implicate n apariia CCR sunt DCC (deleted
in colorectal cancer), DPC4 sau TP53.
Alte tumori ale esuturilor moi descrise n FAP i sindromul Gardner sunt
chistele epidermoide, fibroamele i lipoamele.
Diagnostic
PJ este definit de prezena unuia din urmtoarele criterii: cinci sau mai
muli polipi juvenili la nivelul colonului sau rectului, polipi juvenili n restul
tractului gastrointestinal sau orice numr de polipi juvenili cu istoric familial
pozitiv de PJ. Transmiterea este autosomal dominant, gena afectat fiind SMAD4
(DPC4) sau BMPR1A, implicate n reglarea semnalizrii TGF-.
Boala Cowden
Dac sunt identificate, adenoamele din sindromul HNPCC sunt leziuni plane
sau uor elevate, localizate n special la nivelul colonului drept.
Adenocarcinoamele tind s predomine n aceeai locaie i s fie multiple (tumori
sincrone sau metacrone).
Prevenie
Prevenie primar
Screening
Strategii de screening
Screening-ul este diferit pentru grupa de risc mediu, reprezentat de
ntreaga populaie de peste 50 ani, fa de cele cu risc crescut cu risc crescut,
cum sunt pacienii cu RCUH de lung durat, istoric de CCR sau adenoame
colonice, cancer genital feminin, polipoz familial, HNPCC i cancer colonic
familial.
Anatomopatologie
Manifestri clinice
Stadializare
Prognostic
Tratament
Endoscopic
Chirurgical
Ficatul este localizarea cea mai frecvent a metastazelor CCR. 10-25% din
pacieni au metastaze hepatice la prezentare i 40-70% din cei cu diseminare la
distan prezint afectare hepatic. ntre 70-80% din metastazele hepatice apar n
primii doi ani de la rezecie. Prognosticul rezervat al pacienilor cu metastaze
hepatice susine tratamentul agresiv al acestora din urm. Cnd este posibil, dup
rezecia curativ a tumorii primare, se recomand i rezecia metastazelor
hepatice, ns dup excluderea oricrei afectri extrahepatice. Cnd rezecia
chirurgical a metastazelor hepatice nu este posibil, pot fi utilizate metode
alternative de distrucie tisular precum crioablaia sau ablaia cu radiofrecven.
Metastazele pulmonare pot fi i ele abordate chirurgical dac sunt mai puin de
trei iar pacientul poate s suporte intervenia chirurgical.
Adjuvant
n ciuda ndeprtrii tumorii primitive, pacienii la care seroasa este
depit sau care asociaz metastaze n ganglionii limfatici regionali au rate
nalte de recuren. Riscul de recdere variaz de la 20-30% pentru stadiul II la
50-80% pentru stadiul III. Aceti pacieni au nevoie de chimioterapie adjuvant
pentru eradicarea focarelor tumorale microscopice restante. Cea mai utilizat
schem const n administrarea de 5-fluorouracil (5-FU) i leucovorin vreme de 6
luni, nceput n primele 8 sptmni postoperator. Capecitabina (Xeloda), o
fluoropirimidin oral, este utilizat pentru tratamentul bolii metastatice de la
debut. Regimuri mai noi asociaz schemei clasice oxaliplatin sau irinotecan, cu
rezultate superioare. Chimioterapia adjuvant este indicat tuturor pacienilor cu
stadiul III de boal i celor cu stadiul II care au risc crescut de recuren (mai
puin de 12 ganglioni excizai, tumor slab difereniat, invazie
vascular/limfatic/perineural, ocluzie sau perforaie la prezentare, pT4). De
asemenea cei cu rezecia complet a metastazelor hepatice i/sau pulmonare
trebuiesc i ei tratai.
Paliativ
30-40% din pacienii cu CCR se prezint cu boal avansat locoregional sau
cu metastaze la distan, necesitnd chimioterapie sistemic. 5-FU rmne
componentul de baz al celor mai multe regimuri, de multe ori asociat cu
leucovorin. Au fost introdui ns i ageni noi precum irinotecanul, oxaliplatinul
i capecitabina. Mai nou sunt utilizai anticorpi monoclonali capabili s moduleze
procese biologice eseniale pentru creterea i comportamentul tumorilor, cum ar
fi bevacizumab-ul (direcionat ctre VEGF circulant, cu inhibarea angiogenezei
tumorale) sau cetuximab-ul (direcionat mpotriva EGFR, molecul implicat n
ciclul celular, supravieuirea, invazia i metastazarea celulelor tumorale).
Anticorpii monoclonali pot fi utilizai n detecia metastazelor CCR (marcai cu
radioizotopi radioimunodetecie) sau pot fi legai de ageni citotoxici sau
chimioterapici, permind terapia intit a tumorilor.
ETIOLOGIE
PATOGENIE
FIZIOPATOLOGIE
ANATOMIE PATOLOGIC
TABLOUL CLINIC
EXPLORRI DIAGNOSTICE
Lipaza seric este mai specific. Cu valoare mai mare de 3xN este mult mai
fidel pentru suferina pancreatic din PA, motiv pentru care este n prezent
preferat. Pot exista creteri ale lipazemiei n caz de macrolipazemie sau patologii
nonpancreatice (boli renale, apendicit, colecistit). Alte dozri enzimatice care
se pot utiliza sunt: fosfolipaza A2, elastaza, amilaze din lichid pleural sau
peritoneal, tripsina seric.
DIAGNOSTIC POZITIV
Diagnosticul este stabilit n prezena a dou din urmtoarele trei criterii: 1.
durere abdominala sugestiv pentru boala; 2. Cretere > 3xN a amilazelor i/sau
lipazelor; 3. Date imagistice abdominale caracteristice.
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
FORME CLINICE
EVOLUIE i PROGNOSTIC
Scorurile prognostice care se folosesc n prezent permit predicia gradului
de severitate a pancreatitei acute, bazndu-se pe o serie de parametri clinici i de
laborator.
Scorul RANSON: se calculeaz prin nsumarea unor parametri care se evalueaz
la internarea pacientului i respectiv dup 48 de ore. Aceti parametri sunt la
internare: vrsta peste 55 de ani, numrul de leucocite peste 16000/mm 3,
glicemie peste 200 mg./dl., LDH peste 350 ui/l., AST peste 250 ui/l. Dup 48 de
ore: scderea hematocritului cu peste 10%, creterea ureei serice, scderea
calcemiei sub 8 mg./dl., scderea presiunii pariale a oxigenului n sngele
arterial sub 60 mm.Hg., deficit de baze de peste 4 mEq./l., sechestrare lichidian
n spaiul trei de peste 6 l. O valoare sub 3 semnific o form blnd; o valoare
peste 3 semnific o form predictiv sever.
Scorul GLASGOW (IMRIE) este asemntor cu RANSON.
Scorul BALTAZAR care are argument oferite de examenul CT abdominal are
clasele A i B corespunztoare formelor blande, iar C, D i E formelor severe de
pancreatit acut.
Scorul APACHE II (Acute Physiologic And Chronic Health Evaluation) constituie
cel mai complex sistem de predicie a severitii pancreatitei acute fiind bazat pe
14 parametri: vrsta, pulsul pe minut, tensiunea arterial sistolic (mm.Hg.),
temperatura central (intrarectal n C ), frecvena respiratorie pe minut,
diureza (l./24 de ore), ureea seric (mg./dl.), glicemia (mg./dl.) hematocritul (%),
numrul de leucocite (/mm3.), sodiu seric (mEq./l.), potasiu seric (mEq./l.),
bicarbonat seric (mEq./l.), scorul Glasgow Coma Scale (GCS).
Aceste scoruri au o valoare limitat la prezentarea pacientului ntruct necroza
nu este prezent dect la 24-48 de ore de la internare, hematocritul sufer variaii
n primele 24 de ore iar reactanii de faz acut (PCR) se instaleaz treptat.
TRATAMENT
NOTIUNI DE SINTEZ
DIAGNOSTIC POZITIV
FORME CLINICE
- Tardiv
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
Etiologia alcoolic recunoate utilizarea a minim 150 g./zi minim 5 ani dar
numai circa 5 10 % din cei care consum acest cantitate fac boala. Este
incriminat i consumul social minim, obisnuit, astfel nct practic nu exist un
prag definit.
FIZIOPATOLOGIE
Teoria toxic-metabolic este cea care explic boala prin injuria direct a
toxicelor asupra parenchimului.
DIAGNOSTIC CLINIC
Steatoreea frecvent prezent (50 80% din cazuri) este datorat afectrii
importante a digestiei lipidelor n comparaie cu digestia proteinelor i glucidelor.
Lipaza gastric poate acoperi doar 20% din necesarul de digestie al lipidelor.
Lipaza pancreatic scade mai devreme dect alte enzime pancreatice. La aceasta
se adaug faptul c lipaza pancreatic este mai sensibil la inactivarea acid i
mult mai sensibil la digestia de ctre proteaze. La digestia afectat a lipidelor
concur i scderea bicarbonatului care determin precipitatea srurilor biliare i
deci scderea formrii de chilomicroni. Steatoreea apare cnd parenchimul i,
drept consecin secreia de lipaz, ajunge la 10% din normal.
DIAGNOSTIC PARACLINIC
COMPLICAII
Fistelele care complic PC pot fi interne sau externe. Cele externe, atunci
cnd apar, sunt consecutive tratamentului chirugical sau percutan al PC. Fistulele
interne apar n urma ruperii unui pseudochist, putnd apare ascit sau pleurezie.
Tratamentul acestor complicaii const n repaus digestiv, alimentaie
parenteral, paracentez sau toracentez i tratament cu octreotid.
TRATAMENT
1. Suprimarea alcoolului
2. Adaptarea dietei funcie de gravitatea insuficientei exocrine i endocrine
concordant cu starea nutriional a pacientului
3. Administrarea tratamentului substitutiv (exocrin i endocrin)
4. Administrarea de analgezice
5. Identificarea imagistic (ecografic, CT) a afectrii de ducte pancreatice mici
sau mari:
a. Small ducts = administrarea de enzime, octreotid, blocare nervoas
b. Big ducts = decompresie endoscopic sau chirugical
6. Tratamentul corect al complicaiilor existente (pseudochist, compresii,
gastroparez, cancer, etc.)
Concluzii
CLASIFICARE
DIAGNOSTIC
PRINCIPII DE TRATAMENT
CARCINOMUL HEPATOCELULAR
GENERALITI
HCC reprezint al 5-lea cel mai frecvent cancer la nivel global i a 3-a cauz
de deces prin cancer
(cca 500.000 cazuri). Cea mai mare inciden este n Asia de Est (35 la barbi),
Africa, insulele Pacificului. Apare predominant la pacienii cu ciroz / boal
hepatic preexistent. n SUA (datorita HCV) reprezinta cea mai rapid cauz de
cretere a mortalitii prin cancer.. n ultimii 20 ani, incidena HCC s-a dublat (de
la 2,6 la 5,2 ). Mortalitatea a crescut de la 2,8 la 4,7 n ultima decad. n
SUA vrsta medie la diagnostic este 65 ani din care 74% la barbai. n statele n
curs de dezvoltareincidena este mai mare dect n statele dezvoltate
Factori majori
- infectii cronice virale B, C
- ciroza
- expunerea dietetic la aflatoxina B1
Alte boli hepatice
- deficit alfa1 AT
- hemocromatoza
- tirozinemia ereditara tip 1, boli de stocare a glicogenului tip 1 si 2
- boala Wilson
Condiii motenite, neasociate cu boli hepatice
- hipercitrulinemia
- ataxia telangiectazia
Ali factori
- fumatul
- steroizi, pesticide
- contraceptive orale
- diabet zaharat
VHB
Virusul hepatitis B este implicat n 54% din cazurile de HCC (EASL, 2012).
Hepatita cronica VHB determin un risc de 100 ori pentru HCC fata de populaia
neinfectat. Daca apare ciroz, atunci riscul creste la 1000 ori. Se asociaz factori
independent asociai cu progresia ctre HCC: statusul AgHBe pozitiv, ncrcatura
viral mare i genotipul viral C. Risc este de 2% pe an pentru pacienii cu ciroz
VHB. Efectul carcinogenetic este direct, prin integrarea n DNA celular i prin
alterri genetice:
- instabilitate cromozomial i pierderea heterozigoiei genelor supresoare
tumorale;
- mutaii inserionale la nivelul genelor;
- proteina HBx; inactiveaz gena supresoare tumorala p53;
- interfera su diferite kinaze implicate in apoptoza;
- confera rezistenta la apoptoza mediata de citokine etc.
VHC
Virusul hepatitic C este responsabil de circa 34% din cazurile de HCC
(EASL, 2012). Pacienii cu HCC indus de VHC sunt mai n vrst dect cei cu HCC
indus de VHB. Coinfecia VHB i alcool. Aproape toate HCC apar la pacienii cu
ciroz hepatic.Hepatita cronica VHC determin un risc de circa 20 ori mai mare
fa de populaia neinfectat. Apare mai frecvent la pacientii cu genotip 1b.
Mecanismul de aciune al VHC care nu se integreaza in DNA gazdei deriv din
efectele mediate de proteinele core si non-structurale:
- inhiba gena supresoare p53,
- inhiba apoptoza mediata de TNF
- induce rezistenta la apoptoza mediata de cytokine.
CIROZA
80% din cazuri apar la pacienii cu ciroz macronodular (inconjurai de
fibroz). O treime din pacientii cu CH au posibilitatea de a dezvolta HCC. Factori
de risc sunt vrsta naintat, sexul masculin, obezitatea, criterii de gravitate a
bolii hepatice (PLT sub 100.000/ mmc, prezenta varicelor esofagiene).
AFLATOXINA B1 (micotoxina)
Derivate din fungi (Aspergillus flavus i parasiticus). Se gsesc n: orez,
porumb, alune, migdale, seminte floarea soarelui, piper negru. Este prezent n
Africa i Asia (mai ales regiuni tropicale/ subtropicale), inclusiv China. Uneori,
aflatoxina B1 i VHB acioneaz sinergic n procesul de carcinogenez, mai ales la
pacientii cu mutaii p53. Mecanismul const n inactivarea genei supresoare
TP53.
CONSUMUL DE AP CONTAMINAT
Exist corelaii ntre consumul de ap de suprafa (din fluviul Yangtze,
China) i HCC. Consumul de ap de adcime (peste 200 m) a dus la scderea
incidenei i mortalitii HCC. Substanele identificate sunt: pesticide, nitrii,
toxine ale algelor verzi, cianotoxine (produc proliferare, hemoragii si necroza
intrahepatic).
ALCOOLUL
Poate fi carcinogenetic prin 3 ci:
- induce ciroza,
- induce carcinogeneza,
- actioneaza sinergic cu ali factori de risc (diabet, obezitate, virusuri
hepatitice, fumat).
Riscul este de cca 2 x si creste odata cu cantitatea ingerata (in principiu,
peste 60 g/ zi, indiferent de sex).
FUMATUL
O metaanaliza a gsit un risc de 1,5 ori, n special efecte sinergice.
CONTRACEPTIVE ORALE
Produc tumori hepatice benigne (adenom, hiperplazie nodulara focala);
acestea se pot transforma n HCC. Studii case-control: administrarea de
contraceptive peste 5 ani = risc de HCC de pn la 5 ori dar o metaanaliza
recenta nu a gasit o asociere intre ele.
NCRCAREA CU FIER
HCC apare la 45% din pacientii cu hemocromatoza ereditara, mai ales in
prezenta cirozei (exist totusi i cazuri ce apar la pacieni fr CH). Risc relativ
de 20 ori. Mecanism: carcinogenetic, genereaza specii reactive de oxigen
mutagene.
OBEZITATEA
Adulii cu BMI peste 35 au un risc de cca 4,5 x (B) si 1,8 x (F). Mecanismul
const n NAFLD, acumularea de grasimi intrahepatic, ciroza.
DIABETUL ZAHARAT
Un studiu pe 173.643 pacienti a identificat un risc de HCC de 2,4 la
diabetici fata de 0,8 la non-diabetici.
ALTELE
Ocazional la pacienii cu boala Wilson, doar n prezena cirozei (mec:
stres oxidativ secundar acumulrii de cupru). Colangita biliara primitiva in stadiul
IV, risc similar cu cel al infectiei VHC.
DIAGNOSTIC
1. Diagnostic Clinic
n ordinea frecvenei de apariie: durere n hipocondrul drept/ epigastru,
scdere ponderal, astenie, simptome nespecifice digestive, icter. De multe ori
asimptomatic pn n stadii avansate. Poate invada venele hepatice cauzand Sd.
Budd-Chiari
Examenul obiectiv poate identifica:
- Toate semnele i simptomele cirozei hepatice
- Rar: nodul supraclavicular (Virchow) sau periombilical (Sister Mary-
Joseph) sau limfonoduli axilari
- Ascita (ca evolutie a cirozei si HTP sau prin invazia peritoneului), uneori
cu aspect hemoragic
- Splenomegalia secundara CH si HTP
Paraneoplazii care pot fi ntlnite sunt:
- Hipoglicemia
-Tip A: forma usoara de glicopenie ce apare in stadiile terminale
ale HCC. Cauza: incapacitatea unui ficat tumoral, cirotic, de a
satisfice necesitatile glicemice ale unui tumori de mari de mari
dimensiuni si a intreglui organism
- Tip B: la 5% din pacienti. Apare ca hipoglicemie severa timpuriu
in cursul bolii si apare prin defect al pre-IGF II
- Policitemia (eritrocioza) la 10%. Apare prin sinteza de eritropoietina
sau substane eritropoietin-like de catre tumora;
- Hipercalcemie in absenta tumorilor osoase. Cauza: secretia de
proteine PTH-like
- Pitiriazis rotunda: rash cu leziuni pigmentate, de pana la 2,5cm, ce
apar pe trunchi
- Modificari sexuale: ginecomastie, feminizare
- Altele: porfirie, polimiozita, tromboflebita migratorie, tirotoxicoza etc.
2. Diagnostic paraclinic
Gold-standard-ul este reprezentat de histologie (prin puncie biopsie
percutana sau chirurgical, intraoperator). Dezvoltarea HCC = zona displazica
hepatocitara nodul displazic low-grade nodul displazic high-grade early
HCC bine diferentiat status mai slab diferentiat. Hipercaptare arteriala,
intrucat are loc neoangiogeneza (artere anormal formate la nivel tumoral)
Ecografia hepatic
Sensibilitate maxim 62%, specificitate 97%. Cele mici (sub 2-3 cm) sunt
hipoE, omogene. Leziunile mari sunt hiperE si neomogene (datorita prezentei
necrozei, hemoragiei, fibrozei, degenerarii grase intratumorale). Mai putin
eficienta in detectia early-stages HCC. Dimensiunea medie a tumorilor
detectate este de 1,6 +/- 0,6 cm. Folosirea substantelor de contrast nu creste
semnificativ abilitatea US de detectie a HCC mici.
Ecoendoscopia
Rate mai mari de omparati a nodulilor sub 2 cm omparative cu CT (60%
vs 50%). Usor inferior IRM pentru detectia leziunilor (78% vs 85%)
Tomografia computerizat
Pattern classic: hipercaptare arterial, pierderea captarii centrului
nodulului (wash-out), captarea capsulei in faza portal si fazele tardive. In cazul
tumorilor peste 2 cm, acest pattern este specific 100%. In cazul tumorilor sub
2 cm, este recomandat MRI.
Rezonana magnetic cu gadolinium
Uor superior CT evideniind hiposemnal T1 si hipersemnal T2.
Angiografie hepatica
Este mai rar folosit. Poate rata tumorile early, hipovasculare. HCC au
vascularitate densa, cu toate ca exista si tumori multinodulare care sunt
avasculare.
FDG-PET
Este rar utilizat. Are 50% sensibilitate. Indicaii doar n cazul n care CT/
IRM nu a putut dovedi prezenta diseminarii extrahepatice
Markeri tumorali serici
AFP
Reprezint o alfa1 globulina prezenta n serul fetal, dar doar cateva
minute dupa natere. Este produsa de HCC sau hepatocitele regenerate.
Cu toate ca valori de peste 500 ng/ml sunt prezente de obicei la pacienti cu
HCC, uneori si pacientii care au hepatita cronica pot prezenta astfel de
valori ale AFP. Valorile medii de AFP pot varia (60.000 80.000 ng/ml in
zonele cu incidenta mare pana la 8000 ng/ml in zonele cu incidenta
intermediara). Reactii fals positive: sarcina, tumori de origine
endodermala, tumori non-seminomatoase. Cu cat pacientul este mai tanar,
cu atat valoarea AFP tinde sa fie mai mare. In principiu, valoare cut-off de
20 ng/ml. Are sensibilitate si specificitate de cca 90%
AFP-L3
Reprezint o variant de AFP ce contine aglutinine reactive Lens
culinaris. O valoare de peste 10% = diagnostic HCC
Des--carboxi-protrombina (DCP)
Specifica si sensibila la populatiile vestice. Valoarea cut-off nu a fost
stabilita. Concentratie serica corelata cu dimensiunea tumorala
Alii
- glypican 3
- Golgi protein 73 (sensibilitate si specificitate superioare AFP)
- hepatocyte growth factor, insulin growth factor 1, transforming
growth factor-1
- miRNAs
Test respirator
Compui organici volatili (3-hidroxi-2-butanon, stiren i decan)
analizai prin cromatografie i spectometrie n mas. Sensibilitate 83%,
specificitate 91%. Mai ales n cazul pacienilor cu AFP negativ
Teste urinare
Anumii metabolii: methionine, acetylcarnitine, carnitine, N-
acetylglutamate, 2-oxoglutarate, indole-3-acetate, creatine sunt crescui
semnificativ (p<0.001) la pacienii cu HCC
ANATOMOPATALOGIE
Se descriu 3 forme:
Nodular
Cel mai comun, de obicei la cei cu CH
= numerosi noduli neregulati, diseminati, unii confluenti
Masiv
masa circumscrisa de mari dimensiuni, cu mici noduli sateliti
predispus la ruptura
mai frecvent la pacienti tineri, fara ciroza
Difuz infiltrativ
rar
ficatul apare difuz infiltrat, cu infiltrarea venelor porte, a
venelor hepatices au canalelor biliare
OMS recunoaste 5 tipuri: trabecular, pseudoglandular (acinar), schiros,
solid, fibrolamelar
Microscopic 3 clase
Bine diferentiat majoritatea HCC, Varietate trabeculara si
acinara
Moderat diferentiat - varietate solida si schiroasa
Nediferentiat
Examenul imunohistochimic
STADIALIZARE
SCREENING
Scopul screening-ului este reducerea mortalitatii legate de boala. n 90%
din cazuri, HCC apare la pacienti cirotici. Categorii de pacienti de screening
(EASL 2012, AASLD 2010)
ECOGRAFIA ABDOMINALA
Se Efectueaza la 6 luni. Exceptie (supraveghere la 3-4 luni): daca a fost
identificat un nodul de cca 1 cm + in perioada de follow-up dupa rezectii/
ablatii
AFP
Performantele sunt suboptime. Daca este utilizat impreuna cu US, aduce
un plus de 6-8% in detectia HCC care nu au fost identificate doar prin US.
Nivele fluctuante de AFP la pacientii cu ciroza pot reflecta: flare de infectie
B sau C, exacerbarea bolii de fond sau aparitia HCC. Valoare cut-off de 20
ng/ml = sensibilitate buna, specificitate mica
TRATAMENT
a. Rezectia chirurgicala
Ideal rezectia chirugicala se adreseaza: tumori solitare, functie hepatica
buna (Child-Pugh A), fara ciroza. Mortalitate perioperatorie de 2-3% la
pacientii cu ciroza. Supravietuirea la 5 ani atinge 70%, dar cu recurenta
mare. HTP este considerata o contraindicatie relativa (HVPG peste 10
mmHg = cel mai bun indicator pronostic de decompensare post-operatorie).
Alternative: PLT sub 100.000/ mmc, splenomegalie grad 1, prezenta
varicelor esofagiene. Recomandata pacintilor cu very early HCC (BCLC
stadiul 0):
O tumora sub 2 cm fara invazie sau sateliti la pacienti cu ECOG 0 si
cu Child A
b. Transplantul hepatic
Transplantul hepatic are potenial curativ constitind cea mai buna
varianta pentru cirozele hepatice decompensate
Este recomandat pacienilor care ntrunesc criteriile Milan:
un nodul sub 5 cm sau
maxim 3 noduli sub 3 cm fiecare
absena invaziei vasculare sau limfonodulara
Alternativa: criteriile UCSF (2010)
tumora sub 6,5 cm
3 noduli, cel mai mare sub 4,5 cm si in total nu mai mult de 8 cm.
Daca se respecta criteriile: supravietuire la 5 ani este de 75% iar
recurena sub 15%. Pentru pacientii cu scor BCLC A
f. Terapii sistemice
Se adreseaz pacienilor cu stadiu Child A, BCLC C, sau pacienilor la
care HCC progreseaz n ciuda metodelor loco-regionale.
Sorafenib:
Inhibitor oral de multi-tirozin-kinaza
Creste durata medie de supravietuire de la 7,9 luni la 10,7 luni
(echivalent cu o scadere cu 31% a RR de deces)
Reactii adverse: diaree (8-9%), sindrom mana-picior (8-16%),
hipofosfatemie, trombopenie importanta
Posibila indicatie (discutabila) si in caz de Child B
Tratamentul se mentine pana la progresia bolii sau pana la aparitia
unor recatii inacceptabile
In testare: adjuvant dupa ablatii, in combinatii cu TACE
Sunitinib (inhibitor de multi-tirozin-kinaza)
Trialuri oprite din cauza efectelor secundare.
Brivanib (VEGFR i FGFR tirozin-kinaz inhibitor)
Crete supravieuirea de la 8,2 luni (placebo) la 9,4 luni.
Tivatinib (inhibitor al receptorului tirozin-kinazei) este n studio.
Carcinomul fibrolamelar
Hepatoblastomul
Hemangiosarcomul
DEFINIIE
Hipertensiunea portal (HTP) reprezint un sindrom clinic caracterizat prin
creterea cronic a presiunii sngelui din vena port i afluenii si peste
normalul de 5-10mmHg.
Apare din cauza unui obstacol n circuitul vascular care dreneaz sngele
dinspre sistemul venos port nspre cel venos hepatic.
Sistemul port este un sistem complex de vene dispuse ntre dou reele
capilare. Vena splenic se formeaz din plexurile vasculare situate la nivelul
hilului splenic. Afluenii principali sunt vv. gastrice scurte, v. mezenteric
inferioar, vv. pancreatice i gastroepiploice.
Vena mezenteric superioar colecteaz snge de la nivelul intestinului
subire, colonului ascendant i transvers.
Vena mesenteric inferioar dreneaz sangele rectal i colonul stng i se
vars fie n vena splenic, fie la nivelul confluentului spleno mesenteric.
O tributar important este vena coronar gastric situat la nivelul micii
curburi gastrice, unde dreneaz venele esofagiene.
n parenchimul hepatic vena port se mparte n 2 ramuri: dreapt i
stang.
La nivelul lobulilor hepatici se ramific n sistemul capilar sinusoidal care
converge spre vena centrolobular.
Sngele adus la ficat de catre vena port i artera hepatic este drenat spre
VCI prin venele suprahepatice care i au originea n venele centrolobulare.
Sistemul port intrahepatic practic NU are anastomoze i nici valvule, motiv
pentru care toate variaiile presionale au repercursiune integral la nivelul su.
n HTP sngele este untat dinspre circulaia portal spre circulaia
sistemic cu scopul de decompresie a sistemului port. n mod normal 100% din
fluxul sangvin venos portal poate fi ndeprtat prin venele hepatice, n timp ce n
ciroza hepatic doar 13% poate fi ndepartat, iar restul intr n colateralele
sistemice.
Colateralele se formeaz prin deschiderea i dilatarea canalelor vasculare
preexistente, care conecteaz sistemul venos port cu VCI si VCS. Grupele
principale de colaterale sunt:
La nivelul cardiei: varice esofagiene i ale portunii fundice a
stomacului.
La nivelul ampulei rectale: varicele rectale.
La nivelul ligamentului falciform prin venele paraombilicale (relicve
ale circulatiei fetale ).
Anastomoze spleno-renale.
Cauzele de HTP se clasific dup locul obstacolului n:
Prehepatice
Intrahepatice
Posthepatice
CIROZA HEPATICA reprezint peste 90% din cazurile de HTP, restul se
ncadreaz n grupa HTP non-cirotice.
ETIOPATOGENIE
Blocajul portal prehepatic:
Tromboza V. porte, V splenic
Anomalii congenitale ale V. porte (atrezii, stenoze, agenezii)
Cavernomul portal
Fistule hepatice arterio-porte
Cresterea fluxului V. splenice
Ficatul nu prezint modificri micro/macroscopic, iar obstrucia prehepatic
portal nu are consecine asupra funciei hepatocitare.
EXPLORRI PARACLINICE
Endoscopia digestiv superioar relev varicele esofagiene, gastropatia
portal hipertensiv.
Mrimea varicelor esofagiene trebuie gradat:
- Gradul I: varicele pot fi deprimate la insuflaie.
- Gradul II: varicele nu pot fi deprimate la insuflaie, sunt organizate n
cordoane.
- Gradul III: varicele sunt confluente la nivelul circimferinei esofagului.
Riscul de hemoragie se coreleaz cu mrimea varicelor, prezena semnelor
rii (cherry red spot, red wale marking), presiunea intravariceal i funcia
hepatic evaluat prin scorul Child.
Ecografia abdominal i Doppler este metoda neinvaziv de prim linie
pentru diagnosticul HTP
Calibrul venei porte, vena splenic
Evaluare permeabilitate, viteze, direcie flux
Aspectul ficatului (CH?)
Evaluarea permeabilitaii venelor suprahepatice, VCI
Msurarea splinei
Prezena ascitei.
Tomografia computerizat i RMN vizualizeaz colateralele porto sistemice.
Metode izotopice: NU intr n practica curent.
Venografia sistemului port: este o metod invaziv ce evalueaz exact
sistemul circulator hepatic i este necesar atunci cnd se pune problema unei
intervenii chirurgicale (unt, rezecie sau transplant hepatic), se injecteaza
substana de contrast n sistemul venos port sau n sistemul arterial.
Angiografia cu substracie digital este alternativa la precedenta explorare,
cu rezultate mai bune.
Portografia trasnhepatic se realizeaz prin cateterizarea transhepatica a
sistemului port i injectarea direct de substan de contrast.
Splenoportografia presupune injectarea produsului de contrast n
parenchimul splenic, este abandonat la ora actual.
FORME CLINICE
Formele clinice sub care se poate prezenta o hipertensiune portal sunt
ciroza hepatic (cea mai frecvent situaie), tromboza de ven port, cauzele
congenitale i sindromul Budd-Chiari.
Tromboza venei porte poate fi:
Acut (pileflebita): de obicei ntr-un context clinic infecios sever cu
punct de plecare n teritoriul venei porte; clinic se manifest prin
febr, stare general atlerat, dureri abdominale, grea, varsturi.
Cronic: are etiologie variat (stri trombogene, compresie/invazie
local n tumori hepatice, pancreatice)
Afeciunile congenitale sunt reprezentate de: stenoze, agenezii, atrezii
splenomegalie cu debut precoce i hemoragii digestive
Dezvoltare staturo ponderal normal
Funcia i morfologia hepatic ramn mult timp conservate
n evoluie apare o fibroz hepatic ischemic progresiv determinat
de scderea fluxului portal.
Sindromul Budd-Chiari este un blocaj suprahepatic reprezentat de diverse
obstacole la nivelul venelor suprahepatice n zona vrsrii lor n vena cav
inferioar sau la nivelul venei cave inferioare pe segmental cuprins ntre abuarea
venelor suprahepatice i atriul drept.
Caracteristicile sunt:
Hepatomegalie sensibil, ascita cu coninut proteic mare, icter,
splenomegalie, circulate colateral pe flancuri, edeme de membre
inferioare (hipoalbuminemie i obstrucia VCI)
Fistulele arterio-venoase hepato-portale care produc HTP prin
creterea fluxului venos portal
Traumatice, congenitale, secundare unei tumori ce a erodat vasele
(hepatocarcinom)
Suprimarea fistulei: chirurgical, embolizare selectiv.
COMPLICAII
Complicaiile cele mai importante sunt:
HEMORAGIA DIGESTIV SUPERIOAR
ENCEFALOPATIA HEPATIC
TRATAMENT
Tratamentul HTP are mai multe component:
Farmacologic
Hemostatic
Preventiv
Chirurgical
unturi portosistemice
Chirurgia direct a varicelor esofagiene
- Radiologic
unt portosistemic trans jugular (TIPS)
Embolizarea fistulelor arterio-porte
Endoscopic
Scleroterapie, ligatura VE
Mecanic
Tamponada cu sonde hemostatice
Transplantul hepatic constituie tratamentul radical suprimnd att HTP, ct
i cauza (CH).
Exist o serie de reguli:
Chirurgia de sunt porto-cav/TIPS se aplica bolnavilor
- cu risc hemoragic dup bandare variceal
- contraindicaii ale grafrii
- complicaii ale VE n ateptarea transplantrii
Transplantarea va fi propus cnd hepatopatia este evolutiv sau
terminal, incurabil cu alte procedee medico-chirurgicale.
HEPATOPATII TOXICE
DEFINIIE
Leziunile hepatice induse de medicamente reprezint o alterare histologic
i/sau biochimic produs i atribuit consumului unor medicamente.
EPIDEMIOLOGIE
CLASIFICARE
A. Dup mecanism:
Pot fi previzibile
Afectare predominant
Citolitic: creterea izolat a ALAT d.o. > 2xN, cu raport ALAT/PA > 5
Mixta: ALAT i PA sunt crescute iar raportul dintre ele este ntre 2-5
CLINICA
Forme clince:
DIAGNOSTIC
EVOLUIE I PROGNOSTIC
TRATAMENT
1. Sexul - femeile sunt mai susceptibile la alcool (doze cu 50% mai mici dect
la brbai pentru a ajunge la CH)
2. Dieta
a. malnutriia proteic poate crete toxicitatea alcoolului prin depleia
de enzime i aminoacizi eseniali
b. obezitatea este factor de risc independent pentru hepatopatia
alcoolic
3. Genetic ratele eliminrii alcoolului variaz individual datorit
polimorfismului enzimatic (alcool-dehidrogenaza, aldehid-dehidrogenaza,
citocromul p450, etc)
4. Infeciile virale se poteneaz reciproc; cumularea lor duce la creterea
important a riscului de ciroz i cancer hepatocelular (la 10 ani, riscul
crete la 81%, de la 19% n prezena exclusiv a alcoolului)
Metabolizarea alcoolului
Morfopatologie
1. Steatoza este cea mai precoce, mai obinuit i benign leziune indus de
alcool; dispare n 3-4 sptmni de la stoparea consumului de alcool.
Steatoza este de 2 tipuri:
a. De tip macrovezicular (n hepatocit se observ o singur pictur de
grsime, care mpinge nucleul la periferie); se asociaz cu o reacie
inflamatorie minim;
b. De tip microvezicular.
Marker-ii consumului recent de alcool sunt alcoolemia (din snge sau aerul
expirat), metanolemia, i raportul concentratiei urinare a doi metabolii ai
serotoninei 5 hidroxitriptofol/5 hidroxiindol acetic (rmne crescut 5 pn la 15
ore dup normalizarea alcoolemiei, fiind cel mai sensibil marker al consumului
recent de alcool.
Diagnostic imagistic
Steatoza alcoolic
Hepatita alcoolic
Femeile prezint de obieci un tablou clinic mai sever. n formele uare,
diagnosticul se poate pune doar prin PBH; n formele medii se asociaz de obicei
astenie, anorexie, scdere ponderal, hepatomegalie sensibil la palpare; n
formele severe (n care, de obicei, se recunoate un factor favorizant: vrsturi,
diaree, infecii intercurente sau medicamente) apar: febr, icter, vrsturi,
hepatomegalie sensibil, semne cutanate de boal hepatic, iar n formele
extreme semne de encefalopatie hepatic, hemoragii digestive, sindroame
hemoragipare; la acetia biologic se remarc o cretere de peste 10 ori a valorilor
AST i GGT, creterea bilirubinei, a fosfatazei alkaline, diselectrolitemii severe,
scderea albuminelor serice, hiperleucocitoz cu neutrofilie, trombocitopenie,
creterea timpului de protrombin.
Cirozele alcoolice
Complicaii
Diagnosticul diferential
1. Boli ale arborelui biliar (durere, febr, icter). Diagnosticul este imagistic,
eventual histologic. O intervenie chirurgical non-necesar pe un ficat
alcoolic se nsoete de o mortalitate de peste 50%.
2. Abcesul hepatic (dureri, febra, hiperleucocitoza). Imagistic se traneaz
diagnosticul.
3. Hemocromatoza (absorbie crescut de fier, depozite crescute de fier n
ficat, hepatomegalie, scderea toleranei la glucoz/diabet, cardiomiopatie,
creterea feritinei i a saturaiei transferinei); diagnosticul se pune prin
PBH i teste genetice.
4. Hepatocarcinomul (instalarea brusca a icterului, encefalopatiei, ascit la un
pacient cu CH alcoolic, abstinent de ani de zile, oblig la cautarea
cancerului hepatic).
5. Alte afeciuni similare ficatului alcoholic:
- steatohepatitele non-alcoolice: pacient tipic: femeie de vrst medie, obez,
cu scderea toleranei la glucoz/diabet, fr markerii clinici/paraclinici ai
consumului de alcool;
- by-pass jejuno-ileal (intervenia chirurgical n antecedente);
- hepatopatia indus de amiodaron (25% din cei tratai cu amiodaron
prezint injurie hepatic), leziunile fiind similare cu ale ficatului alcoholic.
Pentoxifilina este indicat la cei cu scor Maddrey peste 32; dozele sunt
ntre 400-1200 mg/zi, 2 luni.
VHB este un virus ADN care face parte din familia Hepadnaviridae cu
dimensiune de 42 nm. Exista 8 genotipuri virale (A, B, C, D, E, F, G, H). Poate
afecta hepatocitele mature a numai 2 categorii evolutive: omul si primatele
(cimpanzei, urangutani, giboni, gorile). Replicarea este extreme de mare: cca
1011-1013 copii/ zi. Rata de mutaii pe zi este extreme de mare: 10 10-1011.
Inactivarea virusului poate fi realizat prin:
Biologie molecular
Diagnostic
AgHBs
AgHBe/ Ac antiHBe
AgHBc
Ac antiHBc
Ac anti HBc sunt detectabili in infectia acuta si cronic: acut IgM antiHBc
(apar rapid din momentul infectant, putnd persista 4-6 luni dupa infectie; IgM
antiHBc pot deveni detectabili si in perioadele de exacerbare ale hepatitei cronice
B). La 1-4% din populatie pot exista antiHBc izolati, (fr ali marker virali):
ADN-VHB
Prin PCR, sensibilitatea determinarii este de 10 UI/ ml. Indicaii pentru
viremie: evaluarea initiala a pacientului, monitorizarea raspunsului la tratament
AgHBx
Rol este incert, probabil n infecia acut. Nu se determina de rutina
Istoria natural
Vrsta infectrii este esenial: 90% din cei infectati perinatal sau in
copilarie dezvolta hepatita cronica, in timp de 95% din cei care se infecteaza in
perioada adulta obtin clearance viral. Exista 4 faze:
Epidemiologie
O treime din populatie are semne de infectie trecuta sau prezenta VHB, iar
400 milioane sunt purtatori cronici de AgHBs. VHB produce boala hepatica
terminala sau hepatocarcinom la 0.5-1 mil. oameni/ an si reprezinta 5-10% din
cauzele de transplant hepatic.
Ci de transmitere
VHB este de 100 ori mai infectios decat HIV si de 10 ori mai infectios decat
VHC
Transmitere sexuala
Transmiterea perinatala
Clinic
Hepatita acuta B are perioada de incubatie medie de 60-90 zile (in funcie
de gradul de inoculare), maxim 6 luni. Poate avea prodroame: febr, artralgii-
artrit, rash maculo-papular (toate rezult prin complexele AgHBs-AcHBs ce
activeaz complementul i se depoziteaz la nivelul sinovialelor i al pereilor
vaselor cutanate). Icterul poate fi prezent n 30%. Toate simptomele dispar dup
1-3 luni. ALT i AgHBs dispar mpreun, undeva la 12 sptmni (ALT = 1000-
2000 UI, cu ALT>AST). Cel mai bun indicator de prognostic = INR. Hepatita
fulminant poate apare n 1%, cu encefalopatie, insuficien multiorgan;
mortalitate este peste 80% n absena transplantului.
Hepatita cronica B este n imensa majoritate a cazurilor asimptomatic.
Unii pacieni pot acuza astenie, fatigabilitate, dureri la nivelul hpocondrului drept.
Diagnostic
Tratament
Profilaxie
Vaccinul anti VHB are 2 variante: Recombivax HB 10 microg si Engerix B
20microg. Administrarea este i.m. la 0,1,6 luni. Se obine de obicei un titru de
Ac antiHBs de peste 100 mUI/ml. Titrul protector 100% este considerat peste
100 mUI/ml., dar i valorile de peste 10 mUI/ml. sunt considerate protectoare.
Persistena Ac antiHBs variaz individual. De obicei ncep s scad dup 2 ani.
ntruct exist imunitate de memorie, la pacienii imunocompeteni nu se
recomand rapel nici chiar dac dup civa ani nivelul de Ac antiHBs scade
sub 10 mUI/ml. sau este nedetectabil. Rapelul este recomandat acelor pacienti
care fac hemodializa.
Personalul sanitar
Pacieni cu hemodializ
Rudele i partenerul sexual al unui pacient cu hepatit acut sau
cronic B
Consumatori de droguri
Cei care cltoresc n zone endemice
Homosexuali
Persoane cu risc crescut de a primi transfuzii sangvine
Pacieni cu boli cronice
Pacieni cu potential de transplant
Alte persoane cu risc de expunere la snge
Brbai/ femei cu parteneri sexuali multipli
Profilaxia perinatal se realizeaz prin schema de vaccinare +
Imunoglobuline VHB
Profilaxia postexpunere se face la:
Nevaccinat: imunoglobuline 0.06 ml/kg + schema de vaccinare
Vaccinat i:
Responder: nu se face nimic
Non-responder: 1 doz de imunoglobuline i revaccinare
Nu se cunoate nivelul Ac. antiHbs: se testeaz Ac. antiHBs.
peste 10 mUI/ ml: nu se face nimic
sub 10 mUI/ml: Imunoglobuline + 1 rapel
Epidemiologie
160 milioane oameni sunt infectai. Prevalenta variaza foarte mult
Egipt = 22%
Cca 2% in USA
Exist 7 genotipuri (17). In Europa predomin 1b, iar in USA 1a.
Clinic/ evolutiv
Formele clinice i evolutive sunt variate:
Infecia acut = asimptomatic i duce la cronicizare n 75%
Infecia cronic = asimptomatic 20-30% ciroz 3%/ an
decompensare hepatic CHC 3-4%/ an
n hepatita acut VHC
Viremia detectabil apare de la cteva zile 8 sptmni.
Transaminazele cresc dup 6-12 spt. (interval maxim 1-26 spt.), n jur
de 20-30 ori N.
Ac. antiVHC apar dup cel puin 8 spt.
Clasic asimptomatic
Icter 25%
Altele: astenie, grea, dureri n hipocondrul drept
Dureaz 2-12 sptmni
Insuficiena hepatic fulminant este rar
n hepatita cronic VHC
75-90% cronicizeaz
Dup ce se stabilete dg de hepatit cronic (peste 6 luni), ansa de
clearance spontan este f. mic
Asimptomatic n general
Astenie, grea, mialgii, artralgii, scdere ponderal
Transaminazele variaza:
- Majoritatea: uor crescute peste LSN
- 25% pac: 2-5 x N
- Rar: peste 10 x N
Corelaia transaminaze/histologie nu este obligatorie
Manifestari clinice extrahepatice: Endocrine (Tiroidita Hashimoto,
Insulino-rezistenta, DZ, Deficit GH, vit D), Reumatice (Crioglobulinemie,
Vasculita crioglobulinemica, GNMP, GN membranoasa, Artralgii
reumatoide, Sd. Sicca), Hematologice (Boli limfoproliferative, PTI,
Gamapatii monoclonale, Anemie hemolitica autoimuna), Dermatologice
(Porfiria cutanea tarda, Lichen plan, Prurit - unii autori chiar
recomanda testare VHC la pacientii cu prurit), Altele: Miopatii, Fibroza
pulmonara idiopatica, Depresie, Neuropatii periferice
Evaluarea fibrozei
- PBH: Transcutanat sau transjugular sau laparoscopic. Sunt
necesare: 20-25 mm lungime, cel putin 11 spatii porte. Scoruri:
METAVIR (F0-F4), Knodell (F0-F4), Ishak (F0-F6)
- Markeri surogai: Directi (msurarea colagenului matricei
extracelulare) i Indirecti: Scoruri (FibroTest, FibroMax, FibroSure)
- Elastografie (FibroScan): Liver stifness se exprima in kPa: Valori
de peste 7.65kPa = fibroza semnificativa (peste F2), Valori de pste
13 kPa = ciroza
Istoria natural
Riscul de ciroza la 20 ani este de 10-20% (unele studii spun chiar 50%).
Odat diagnosticul de ciroz stabilit, riscul de decompensare este de cca 5%/ an.
Odata decompensarea aparut, supravieuirea la 5 ani este de 50%. CHC apare
doar la pacienii cu ciroza (risc de cca 3% pe an)
Progresia este mai rapid dac infecia se face dup 40-55 ani, pacient
barbat. Este mai lent la afro-americani. Rspunsul imuneste dependent de
expresia HLA. Progresia este dependent de consumul de alcool (chiar i cantiti
moderate), de consumul de marijuana, coinfectii virale - HIV, B sau de consumul
de steroizi: cresc viremia (efectul asupra transaminazelor este variabil).
Ci de transmitere:
Droguri i.v.: pana la 68-80% din cei care consuma droguri i.v.. Transmitere
inclusiv prin recipiente de amestecare a drogurilor, filtre, tampoane,
cocaina intranazal
Transfuzii sange: Risc mai mare la cei cu transfuzii repetate. OMS: in tarile
in curs de dezvoltare 43% din sangele transfuzat nu este testat (date din
2010)
Perinatal
- Transmiterea in timpul nasterii
- 4.3% din copiii nascuti de mame VHC pozitive
- Conifectia HIV creste mult acest risc (de 5-6 ori)
Sexuala
- Risc: prostituate, homosexuali + alte BTS concomitente
- 2 studii
- 500 cupluri monogame, heterosexuale contacte sexuale timp de 16
ani. 20 au avut Ac antiVHC + si 12 viremie detectabila
- 895 cupluri cu cate un partener seropozitiv: dupa 10 ani, doar 3
persoane au fost Ac antiVHC +
Hemodializa: Frecventa de pana la 15%
Transplant organe
Nosocomiala a scazut mult
Personal medical
Altele: tatuaj, piercing, acupunctura, circumcizie, manichiura, barbierit
Fara cauze la cca 40% din pacienti
Diagnostic
Ac antiVHC
- Prin EIAs gen 2,3 poate detecta infectia dupa 10 sapt.
- Fals pozitiv: FR, prevalenta scazuta VHC
- Fals negativ: hemodializa, HIV, malignitati hematologice
- !!!! Pot ramane crescuti multi ani dupa rezolutia unei infectii virale
acute C
Ag core VHC
- Specific 99.8%
- Apare la 1-2 zile dupa ce viremia devine detectabila
- Nu se determina de rutina
ARN-VHC
- Prin rtPCR limita inferioara de 10 UI/ ml
- Apare la 2-3 sapt de la inoculare
Genotiparea
- 7 genotipuri
- Rol in aprecierea raspunsului la tratament
Tratament
Biterapie
- PEG-IFN alfa 2a 180 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- PEG-IFN alfa 2b 1,5 microg/spt. + RBV 15 mg/kg/zi
- 24-48-72 spt. n funcie de viremie, genotip, experimentare anterioar
- RVS de cca 54-63%
Tripla terapie (disponibila din 2011) cu inhibitori de proteaza
- Peg-IFN + RBV + boceprevir/ telaprevir
- RVS de pana la 88% la cei experimentai anterior
Molecule noi ofer perspective foarte:
- Sofosvubir (aprobat in 12.2013, inhibitor de polimeraza NS5b) + PEG-
IFN/ RBV pentru 12 sapt = RVS 89% la pacientii naivi
- Sofosvubir + daclatasvir (inhibitor polimeraza NS5A) pentru 24 sapt =
98% RVS
- Sofosvubir + simeprevir = 90% RVS la 12 sapt de tratment
Generaliti
Diagnostic
ARN-VHD
- Apare cel mai precoce
- Viremie mare = afectare hepatic sever
AgVHD
- Determinare prin imunohistochimie n hepatocit
- Determinarea seric nu este recomandat pentru diagnostic, ntruct
exist anticorpi neutralizanti ce interfer cu antigenul.
Ac antiVHD
- Cei mai importani pentru diagnostic
- Nu confer protecie
- Se pot detecta IgM sau IgG sau ambii
- Unii pacieni cu IgG anti VHD pot s nu aibe infecie acut i viremia s
fie nedetectabil
Clinica i diferenierea
Prevenie
HEPATITA AUTOIMUN
Definiie i epidemiologie
Etiopatogenez
diferii ageni infecioi virali sau bacterieni; cele mai incriminate sunt
virusurile hepatotrope: virusurile hepatitice A, B, C, D, G, virusul Epstein-Barr,
citomegalovirusul, virusul herpes simplex, virusul rujeolic
substane toxice
medicamente: nitrofurantoin, metildopa, diclofenac, interferon,
atorvastatin.
mai multe gene, rolul cel mai important par s l dein alelele HLA de la nivelul
complexului major de histocompatibilitate.
Manifestri clinice
fatigabilitate, anorexie
febr (< 40 C)
angioame stelate
hepatomegalie
splenomegalie
ascit
encefalopatie hepatic.
capilarit alergic
crioglobulinemie esenial.
Explorri paraclinice
markerii virali (VHA, VHB, VHC, VHD) excluderea unei hepatite cronice
virale
Examen histopatologic
Exist o serie de criterii care permit diagnosticul definit sau probabil al HAI
(codificate sub forma unui Sistem de Scorificare elaborat de Grupul Internaional
pentru Hepatita Autoimun), criterii care sunt ns uneori dificil de aplicat n
practica clinic. De aceea, n majoritatea cazurilor, diagnosticul pozitiv i
diferenial al HAI se realizeaz prin identificarea unor criterii pozitive i
negative (Tabelul 1).
Tratament
Contraindicaii de tratament:
citopenie sever
Complicaiile sunt similare celor ale cirozelor hepatice de alte etiologii, dar
riscul de dezvoltare a hepatocarcinomului este mai redus. Se adaug ns
complicaiile secundare tratamentului imunosupresor, ce necesit o monitorizare
atent.
Definiie i epidemiologie
Etiopatogenez
Etiopatogeneza CBP nu este suficient clarificat, dar par s fie implicai att
factori genetici (variaii ale alelelor HLA II de la nivelul complexului major de
histocompatibilitate), ct i o serie de ageni declanatori: factori infecioi
(virusuri, bacterii, fungi, protozoare), factori de mediu, factori endocrini (se
coreleaz cu prezena aproape exclusiv a CBP la femei), factori nutriionali i
factori toxici (medicamentoi i chimici). Indiferent de factorii etiologici implicai,
patogeneza bolii este autoimun, cu anomalii ce intereseaz att sistemul imun
umoral, ct i pe cel celular. S-a demonstrat existena unui mimetism molecular
ntre autoantigene i proteine exogene.
Manifestri clinice
Explorri paraclinice
autoanticorpii:
- anticorpii antimitocondriali (AMA): crescui n 95% dintre cazuri;
pozitivi la un titru de peste 1:40; este important prezena lor, nu valoarea;
atunci cnd sunt abseni, dar exist criterii biochimice i histologice de
boal se poate vorbi de CBP AMA-negativ
Examen histopatologic
Tratament
- prelungete supravieuirea.
Este util indiferent de stadiul CBP, dar rspunsul este mai bun dac
tratamentul este iniiat n fazele timpurii ale bolii. Efectele secundare sunt
scderea ponderal i scaunele diareice.
transplantul hepatic
- indicat n stadiile finale ale CBP, cnd apar complicaii ce afecteaz
calitatea vieii
- n 20-25% din cazuri poate aprea recurena CBP n urmtorii 10 ani, dar
imunosupresia prelungit cu ciclosporin pare s reduc riscul de boal
recurent.
Definiie i epidemiologie
Etiopatogenez
Celulele epiteliale biliare pot fi trigger i int pentru injuria mediat imun,
la suprafaa lor fiind exprimate att antigene HLA II, ct i molecule de adeziune
ICAM1.
Manifestri clinice
Cel mai frecvent debutul bolii este insidios cu astenie, scdere ponderal,
prurit i icter. Doar aproximativ 10% dintre pacienii cu CSP prezint tabloul
clinic de colangit: febr, frison, durere n hipocondrul drept. Episoadele de
colangit pot alterna cu perioade asimptomatice.
Explorri paraclinice
Explorri imagistice:
Examen histopatologic
Tratament
tratamentul colestazei
tratamentul complicaiilor
transplantul hepatic
- indicaii: scorul MELD, pruritul necontrolat, colangiocarcinomul, colangita
bacterian recurent
DEFINIIE
Exist situaii n care este prezent doar una dintre componente, dar
acestea trebuie difereniate de ciroza hepatic. Astfel, fibroza hepatic singur
poate fi ntlnit n insuficiena cardiac, fibrozele congenitale sau n
granulomatoze, iar nodulii de regenerare n absena fibrozei sunt caracteristici
unei afeciuni numit transformare nodular parial a ficatului sau hiperplazie
nodular regenerativ.
n momentul diagnosticului sau n cursul evoluiei cirozei hepatice la cele
dou caracteristici histologice ale bolii se pot aduga, n grade variate, procesul
inflamator i necroza hepatocitar.
EPIDEMIOLOGIE
ETIOLOGIE
PATOGENEZ
Patogeneza cirozei hepatice este complex i insuficient cunoscut. Cu toate
acestea, se descriu cteva etape obligatorii n apariia i evoluia cirozei hepatice.
a. Necroza celular
b. Fibrogeneza
c. Regenerarea nodular
FIZIOPATOLOGIE
Prezena septurilor fibroase n exces i a nodulilor de regenerare determin
alterarea semnificativ a arhitecturii lobulare a ficatului, conducnd la apariia
principalelor consecine funcionale din cadrul cirozei hepatice: hipertensiunea
portal i insuficiena hepatic.
a. Hipertensiunea portal
La producerea hipertensiunii portale contribuie o serie de modificri
anatomice ale vascularizaiei, secundare alterrii arhitecturii hepatice prin fibroza
excesiv i nodulii de regenerare, dar i o serie de elemente funcionale.
- distrucia sinusoidelor
b. Insuficiena hepatic
HISTOPATOLOGIE
a. Macroscopic
- ficatul are suprafa neregulat, cu noduli de diferite dimensiuni
(micronodular noduli sub 3 mm, macronodular noduli peste 3 mm)
b. Microscopic
- benzi fibroase ce leag spaiile porte ntre ele sau spaiile porte de vena
central i distorsioneaz arhitectura lobular normal
- micro/macronoduli
- hepatocitele regenerate au caracteristici tinctoriale diferite
- corpii Mallory (grunji citoplasmatici) n ciroza alcoolic, dar nu sunt
patognomonici
- mitocondrii gigante n ciroza alcoolic
- necroza celular mai frecvent n apropierea cicatricilor fibroase
- infiltrat inflamator cu limfocite i polimorfonucleare n zona portal - nu
este obligatoriu
- ncrcare gras a hepatocitelor
- depozite de hemosiderin.
TABLOU CLINIC
febr
icter precoce n evoluia bolii, nsoit de prurit i leziuni de grataj n ciroza
biliar primitiv; tardiv sau n fazele de acutizare n cirozele hepatice de
alte etiologii
angioame stelate, eritroz palmar, leuconichie, contractur Dupuytren,
buze carminate
modificarea pilozitii
atrofie muscular, n special a membrelor
ginecomastie, parotide hipertrofiate, testicule atrofice
hepatomegalie, splenomegalie
ascit, circulaie colateral abdominal, edeme
hidrotorax (drept > stng)
manifestri hemoragipare: epistaxis, gingivoragii, peteii, echimoze
EXPLORRI PARACLINICE
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
Alte diagnostice difereniale cuprind afeciunile care pot sta la baza apariiei
anumitor semne, simptome sau complicaii ale cirozei hepatice:
hepatomegalia
splenomegalia
ascita
edemele
icterul
hipertensiunea portal
hemoragia digestiv superioar
encefalopatia
EVOLUIE
n cazul n care survine o nou infecie virusal sau este continuat consumul
intempestiv de alcool se pot produce acutizri ale bolii, care se manifest prin
febr, icter, astenie marcat, anorexie, encefalopatie hepatic, ascit, iar
biochimic se constat creterea semnificativ a transaminazelor serice.
COMPLICAII
encefalopatia hepatic
sindromul hepato-renal
sindromul hepato-pulmonar
hepatocarcinomul.
PROGNOSTIC
TRATAMENT
a. Msuri generale
repausul obligatoriu n cirozele decompensate i n prezena
complicaiilor; se indic repaus n clinostatism 10-14 ore/zi i, preferabil, dup
mesele principale
evitarea transfuziilor
c. Tratament patogenic
corticoterapie n ciroza autoimun i n hepatitele alcoolice
supraadugate unei ciroze alcoolice
d. Tratament simptomatic
hepatoprotector, lipotrop, stabilizant membranar i const n:
- silimarin
- antioxidante (vitamina E)
- fosfolipide
- acid folic
e. Tratamentul complicaiilor
msuri specifice care se adreseaz fiecrei complicaii n parte
f. Transplantul hepatic
este indicat pentru end stage liver disease (pacientul are un prognostic
infaust pe termen lung, mediu i uneori chiar scurt)
CONCLUZII
DEFINIIE
EPIDEMIOLOGIE
Circa 30% din pacienii cu ciroz hepatic (CH) decedeaz n/prin EH.
Exist EH minim (este prezent la pn la 85% din pacienii cu CH)
PATOGENEZ
n prezent s-au formulat 3 ipoteze patogenice majore:
- Ipoteza TOXIC
- Ipoteza FALILOR NEUROTRANSMITATORI
- Teoria GABA-Benzodiazepinelor
Actualmente exist tot mai multe argumente care pledeaz pentru integrarea
celor 3 teorii.
1. Ipoteza toxica
Neurotoxinele cunoscute sunt: amoniacul, mercaptanii, fenolii, acizii grai
cu lan scurt; acetia sunt produi la nivelul tractului gastrointestinal, sub
aciunea florei bacteriene locale asupra substanelor exogene; datorit
incapacitii ficatului de a detoxifia aceste substane i/sau scurtcircuitrii
ficatului prin existena unor unturi porto-sistemice, aceste substante se
acumuleaz n snge, trec bariera hematoencefalic i genereaz
simptomatologia cunoscut sub numele de EH
Amoniacul este produs n colon prin aciunea florei locale asupra
substraturilor proteice; se produce i printr-o surs renal prin deamidarea
glutaminei implicate n reglarea Ph-ului arterial; crete n condiiile alcalozei
hipo-K-emice. Detoxifierea amoniacului n SNC prin sinteza de glutamine are loc
la nivelul astrocitelor (celule cu rol cheie n patogeneza EH).
Acizii grai cu lan scurt valeric, butiric, octanoic sunt rezultai tot din
activitatea florei bacteriene colonice; acetia deprim conducerea neuronal.
MORFOPATOLOGIE
MANIFESTRI CLINICE
TESTE PARACLINICE
FORME CLINICE
Stadializarea EH
Stadiul 0
Stadiul I
Stadiul II
- Somnolen, apatie, letargie
- Dezorientare temporo-spaial intermitent
- Tulburri de vorbire sau/i de comportament
- Asterixis
Stadiul III
Stadiul IV
- Com
Comele sunt evaluate dup scara scala Glasgow (GCS, Glasgow Coma Scale)
sau scorul Glasgow, instrument desemnat pentru monitorizarea nivelului de
contien. Elaborat n 1974 acesta a devenit repede cea mai utilizat scal de
apreciere a strii de contien. Valoarea minim a scorului Glasgow este de 3
puncte i este atribuit pacienilor n com profunda. Persoanele sntoase
acumuleaz scorul maxim de 15 puncte. Scala evalueaz deschiderea ochilor, cel
mai bun rspuns motor i cel mai bun rspuns verbal, punctndu-se dup cum
urmeaz:
1. Deschiderea ochilor
a. Spontan: 4 puncte
b. La comand: 3 puncte
c. La durere: 2 puncte
d. Fr rspuns: 1 punct
2. Cel mai bun rspuns motor
a. La ordin verbal: 6 puncte
b. Localizeaz stimul dureros: 5 puncte
c. Micare de retragere: 4 puncte
d. Flexie la stimuli dureroi: 3 puncte
e. Extensie la stimuli dureroi: 2 puncte
f. Fr rspuns: 1 punct
3. Cel mai bun rspuns verbal
a. Orientat, converseaz: 5 puncte
b. Dezorientat, converseaz: 4 puncte
c. Folosete cuvinte inadecvate: 3 puncte
d. Folosete sunete inadecvate: 2 puncte
e. Fr rspuns: 1 punct
DIAGNOSTICUL ETIOLOGIC
DIAGNOSTIC DIFERENIAL
- Cu alte cauze de insuficien hepatic: insuficiene hepatice fulminante,
sindrom Reye
- Encefalopatii metabolice
- Leziuni intracraniene: traumatisme, accidente vasculare cerebrale,
tumori sau abcese cerebrale
- Infecii: meningite, meningoencefalite
- Encefalopatii toxice (alcool delirium tremens, sindrom Wernick
- Intoxicaii cu salicilai, methanol, etilenglicol, etc.
- Encefalopatii medicamentoase: sedative, hipnotice, analgezice
- Boli neuropsihice: boal Wilson, afeciuni psihiatrice
- Perioada post-critic n epilepsie
PROGNOSTIC
TRATAMENT
ASCITA
CLINICA
Ascita se prezinta cu matitate deplasabila pe flancuri, semnul valului,
protruzia ombilicului; in plus, sunt prezente semnele care arata originea hepatica
a acesteia: circulatia colaterala, hepato/splenomegalia, rubeoza palmara,,
stelutele vasculare, eventual icterul. Pacientii cu ascita au aspectul clasic de
paianjen cu abdomenul voluminos si cu membrele subtiate ca urmare a atrofiei
musculare. Ascita se poate dezvolta insidios sau brusc; in prima eventualitate este
vorba de deteriorarea progresiva a functiei hepatice (ascita fiind atat expresia
decompensarii vasculare dar si parenchimatoase); aparitia brusca a lichidului de
ascita se datoreaza de obicei suprapunerii unui eveniment acut: hemoragie
digestive, hepatita acuta etanolica in urma unui consum intempestiv de alcool la
un cirotic, tromboza venei porte. La circa 10% din pacienti se poate asocial si cu
acumularea de lichid pleural, de obicei in dreapta, ca urmare a unor defecte
diafragmatice. Edemele insotesc frecvent ascita, mai ales la pacientii cu
hipoproteinemie marcata.
DIAGNOSTIC
Este de obicei clinic, simplu de facut atunci cand acumularea de lichid este
suficienta (peste 1500 ml) pentru a produce semne clinice. Cantitatile mai mici
(100 ml) pot fi puse in evidenta prin ecografie abdominala sau tomografie.
Paracenteza este gestul diagnostic permite examinarea lichidului de ascita, care
in CH este de obicei serocitrin. Cantitatea de proteine din lichid este in mod
obisnuit sub 2g/dl; in prezenta unei concentratii mai mari se intalneste de obicei
in CH complicata cu infectia lichidului de ascita (peritonita bacteriana spontana)
sau carcinoma hepatocelular sau in obstructia Vv. Suprahepatice (sd Budd
Chiari). Celularitatea lichidului este de obicei redusa, cu prezenta celulelor
endoteliale in numar mic; prezenta a peste 250 leucocite PMN/mmc este
diagnostica pentru prezenta peritonitei bacteriene spontane.
TRATAMENTUL ASCITEI
1. Msuri generale
Teoretic, ortostatismul i exerciiul fizic moderat stimuleaz sistemul
renin-angiotensin-aldosteron i activitatea sistemului nervos simpatic i
agraveaz retenia de sodiu la pacienii cu ciroz hepatic i ascit. De aceea,
repausul relativ la pat este util n managementul pacienilor cu ascit i
rspuns suboptimal la diuretice.
Identificarea i, pe ct posibil, ndeprtarea factorilor precipitani
reprezint o alt etap esenial n managementul pacienilor cu ciroz hepatic
i ascit. Acetia pot fi: greeli alimentare, nerespectarea tratamentului diuretic,
administrarea de antiinflamatorii nonsteroidiene, administrarea de soluii saline
perfuzabile, infecii (peritonita bacterian spontan), hemoragia digestiv,
dezvoltarea carcinomului hepatocelular, tromboza venei porte.
3. Tratamentul diuretic
Diureticele utilizate pentru tratamentul ascitei din ciroza hepatic sunt
diuretice distale (care acioneaz la nivelul tubului contort distal) i diuretice
de ans (care acioneaz la nivelul ansei lui Henle). Ele blocheaz reabsorbia
sodiului la diferite nivele ale nefronului, crescnd excreia renal de sodiu i
excreia pasiv a apei.
Spironolactona este un diuretic distal cu rol esenial n eliminarea ascitei la
pacienii cu ciroz hepatic. Ea economisete potasiul i induce natriureza prin
canalele de sodiu aldosteron-dependente de la nivelul tubului contort distal i
tubilor colectori. Se absoarbe mai bine cu alimentele. Deoarece timpul de
njumtire la pacientul cirotic este lung (5-7 zile), se administreaz n doz
unic, dup micul dejun. Doza iniial este de 100 mg/zi i poate fi crescut
progresiv pn la 400 mg/zi. Efectul spironolactonei se instaleaz lent, n
aproximativ 48 de ore, iar efectul maxim se obine dup aproximativ 2 sptmni.
Amiloridul poate fi utilizat n locul spironolactonei, ncepnd cu doza de 10 mg/zi.
Dei mai puin eficient i mai scump dect spironolactona la doze echivalente,
este preferat datorit instalrii rapide a efectului i absenei reaciilor adverse
(ginecomastia).
Furosemidul este un diuretic de ans eficient. Se administreaz n doz
iniial de 40 mg/zi, ce poate fi crescut progresiv pn la 160 mg/zi. Natriureza
indus de fiecare dintre diureticele de mai sus crete prin administrarea lor
concomitent. De aceea, se prefer iniierea terapiei diuretice n regim combinat,
100 mg spironolacton plus 40 mg furosemid zilnic. Spironolactona i furosemidul
se administreaz ntr-o singur doz matinal. Raportul 100:40 este optim
pentru meninerea normopotasemiei.
Dac dozele de spironolacton de 100 mg (sau 10 mg amilorid) plus
furosemid 40 mg nu duc la o diurez eficient i scdere ponderal, dozele se
cresc simultan cu pstrarea raportului ntre cele dou diuretice (200 mg
spironolacton plus 80 mg furosemid, 300 mg spironolacton plus 120 mg
furosemid, 400 mg spironolacton plus 160 mg furosemid). Doza maxim de
spironolacton eficient este de 400 mg. Aproximativ 90% din pacienii cu ciroz
hepatic rspund adecvat la restricia de sodiu i regimul diuretic combinat
(eliminarea/diminuarea substanial a ascitei).
Tratamentul diuretic trebuie ajustat astfel nct s se obin o scdere
ponderal optim fr apariia complicaiilor induse de diuretice. La pacienii cu
ascit i edeme nu exist o limit a scderii ponderale sub tratamentul
diuretic. n absena edemelor, o pierdere n greutate de 0.5-1 kg/zi este
recomandat deoarece numai 750-900 ml de lichid pot fi mobilizai zilnic din
cavitatea peritoneal n circulaia general. Pacienii aflai n tratament diuretic
trebuie monitorizai atent pentru prevenirea diselectrolitemiei (hiper sau
hipopotasemia, >6 mmol/l sau < 3mmol/l, hiponatremia <125 mmol/l), diurezei
intempestive i insuficienei renale (dublarea valorilor creatininei sau valori > 2
mg/dl).
Administrarea intravenoas a diureticelor trebuie evitat deoarece
scade rata de filtrare glomerular. Dac ascita este n tensiune sau este de
dorit o rapid mobilizare a acesteia, este recomandat efectuarea paracentezei
terapeutice urmat de iniierea tratamentului diuretic de ntreinere. n
prezena encefalopatiei, valorilor creatininei mai mari de 2 mg/dl sau a
hiponatremiei sub 120 mEq/l, se recomand ntreruperea tratamentului
diuretic. Valorile anormale ale potasemiei nu contraindic terapia diuretic ci
impun ajustarea raportului celor dou diuretice. Pacienii cu afeciuni renale
intrinseci (nefropatie diabetic etc.) necesit, de regul, doze mai mari de
furosemid i doze mai mici de spironolacton. Administrarea de inhibitori
prostaglandinici (antiinflamatorii nonsteroidiene) trebuie evitat la pacienii cu
ciroz hepatic i ascit deoarece acetia inhib diureza i precipit insficiena
renal.
Diminuarea cantitii de ascit sub tratament diuretic amelioreaz
disconfortul pacientului, previne apariia hidrotoraxului hepatic i a herniilor. De
asemenea, diureza concentreaz lichidul de ascit i poteneaz pn la de 10 ori
activitatea opsoninic a acestuia avnd, cel puin teoretic, rol n profilaxia
peritonitei bacteriene spontane. Pacienii stabili, responsivi la tratamentul
diuretic pot fi externai cu indicaii dietetice i terapeutice adecvate. Este de dorit
ca ei s fie urmrii prompt, la 7-14 zile de la externare.
4. Albumina
Albumina crete presiunea coloid-osmotic a plasmei i reduce hipovolemia
asociat cu vasodilataia sistemic i splahnic, mecanismul principal ce duce la
retenia de sodiu i ap n ciroza hepatic. Administrraea de albumin 25
g/sptmn n asociere cu tratamentul diuretic la pacienii cu ciroz hepatic i
ascit se asociaz cu un rspuns diuretic superior, reducerea probabilitii de
reacumulare a ascitei i re-spitalizare.
5. Vasoconstrictoarele
Teoretic, vasoconstrictoarele (midodrina, terlipresina) cresc rezistena
vascular periferic, amelioreaz umplerea arterial, cresc fluxul renal i rata de
perfuzie glomerular i, ca o consecin, cresc excreia renal de sodiu. n
practic, efectul natriuretic al vasoconstrictoarelor este limitat, iar tratamentul de
rutin cu vasoconstrictoare la pacienii cu ascit nu este recomandat.
Paracenteza terapeutic
Paracenteza terapeutic presupune evacuarea unei cantiti mari de ascit
sau a ntregii cantiti de lichid peritoneal. Ea se asociaz obligatoriu cu
administrarea de albumin uman intravenos, 8 g pentru fiecare litru de
ascit evacuat. Maximum 5-6 litri de ascit pot fi evacuai fr
administrare de albumin, fr apariia complicaiilor (disfuncie
circulatorie, diselectrolitemie, disfuncie renal, encefalopatie hepatic).
Paracenteza terapeutic este indicat pacienilor cu ascit refractar sau
ascit voluminoas, n tensiune, ce determin un important disconfort respirator,
digestiv sau cardiovascular (dispnee, saietate precoce, imposibilitatea de a se
alimenta, aritmii etc.) sau hernie ombilical/inghinoscrotal cu modificri trofice
cutanate sau/i risc de efracie.
Deoarece paracentezele voluminoase nu elimin/corecteaz mecanismele
implicate n apariia ascitei, aceasta se va reacumula dup paracentez, dnd
pacientului senzaia de ineficien. Dup evacuarea ascitei prin paracentez
terapeutic, instituirea restriciei de sodiu i tratamentului diuretic energic poate
preveni reacumularea ascitei. Paracentezele terapeutice repetate reprezint
prima linie terapeutic n ascita refractar i sunt recomandate n cazul
pacienilor la care timpul de ateptare preconizat pn la transplant este redus.
SINDROMUL HEPATO-RENAL
DIAGNOSTIC
Tratament
n prezent nu exist ghiduri de management i nici trialuri clinice controlate
i randomizate. Pacienii care sunt diagnosticai cu hipertensiune portopulmonar
uoar sunt asimptomatici i nu necesit tratament, doar evaluare periodic prin
ecocardiografie, pentru urmrirea progresiei bolii. Cu toate acestea, chiar i o
form uoar de hipertensiune portopulmonar poate pune probleme n unele
situaii, cum ar fi interveniile chirurgicale.
Tratamentul medical n hipertensiunea portopulmonar amelioreaz simpto-
matologia i se bazeaz pe experiena n hipertensiunea arterial pulmonar idio-
patic. Cteva opiuni terapeutice sunt acum disponibile n hipertensiunea
arterial pulmonar unele dintre ele au fost aplicate i n hipertensiunea
portopulmonar. Tratamentul stadiilor avansate are o eficacitate limitat i nu
amelioreaz supravieuirea, pe cnd, ntr-un stadiu precoce, poate controla boala
i ameliora evoluia.
Opiunile terapeutice la pacienii cu hipertensiune portopulmonar constau
n prostanoizi administrai intravenos, iloprost inhalator, inhibitori ai receptorilor
de endotelin (bosentan, ambrisentan) i inhibitori de 5-fosfodiesteraz
(sildenafil), dovezile provenind de fapt doar din studii mici, necontrolate sau
raportri de cazuri.
Transplantul hepatic