CURS I. MEDICINĂ COMUNITARĂ (21.02.

2019)

OBIECTIVELE ȘI RECOMANDĂRILE O.M.S.

O.M.S. abordează sănătatea orală ca parte integrantă a sănătății generale, bolile sau afecțiunile
orale având un puternic impact asupra stării de sănătate și de bunăstare a individului. Sănătatea orală
și cea generală au factori de risc comuni legați de dietă, de consumul de tutun și de consumul excesiv
de alcool. Există inegalități profunde în sănătatea orală între regiuni, între țări și chiar în interiorul
aceleiași țări, inegalități legate de sex, de rasă sau etnie, sau inegalități legate de starea de sănătate
generală. Deși bolile sau afecțiunile dentare și maxilo-faciale obișnuite pot fi prevenite, nu toți membrii
comunităților sunt informați sau sunt capabili să beneficieze de măsurile de prevenire a îmbolnăvirilor
și de măsurile de promovare a sănătății orale. Reducerea acestor inegalități se realizează prin abordarea
populației țintă cu cel mai mare factor de risc pentru afecțiunile orale și maxilo-faciale și creșterea
accesului a populației țintă la sistemul de îngrijiri existente. Pentru implementarea acestor programe
de prevenire trebuie să existe parteneriate între organizațiile non-guvernamentale naționale și
internaționale și centrele de colaborare ale O.M.S. pentru sănătate orală.
Una dintre responsabilitățile majore ale O.M.S. este surprinderea tiparului și a tendințelor
afecțiunilor orale și maxilo-faciale, analiza determinanților bolii (cu referire particulară la populația
dezavantajată). De asemenea, O.M.S. urmărește să ofere instrumente pentru colabroare intersectorială
și pentru participarea comunității și urmărește să sprijine deciziile politice, reforma sistemelor de
îngrijiri de sănătate și dezvoltarea strategiilor comunitare de control a bolilor orale. În anul 2003,
O.M.S. a pulbilcat programul global de promovare a sănătății orale în vederea îmbunătățirii sănătății
orale în cursul secolului XXI. Acest raport subliniază faptul că, în ciuda îmbunătățirii mari a stării de
sănătate orală a populației din întreaga lume, problemele încă persistă, în special între grupurile
defavorizate în țările dezvoltate sau în curs de dezvoltare. Obiectivele acestui program au fost
reorientate în acord cu strategia de prevenire și promovare a sănătății, punându-se accent pe
dezvoltarea politicilor globale de promovare a sănătății orale și prevenirea îmbolnăvirilor orale. Acest
program se bazează pe politici de sănătate orală îndreptate către controlul factorilor de risc pentru
sănătatea orală bazate pe abordarea comună a factorilor de risc, accentul fiind pus pe factorii de risc
comportamentali (dietă, nutriție, igienă orală, fumat și consum excesiv de alcool).

O.M.S. împreună cu F.D.I. au formulat obiectivele sănătății orale în ceea ce privește boala
carioasă și boala parodontală.
Obiectivele pentru boala carioasă:
– Până la vârsta de 6 ani, 50% dintre copii să fie indemni la carie;
– Până la vârsta de 12 ani, indicele D.M.F.T. să nu depășească 3;
– Până la vârsta de 18 ani, 85% dintre pacienți să nu prezinte edentații;
– La 35-44 de ani, 75% dintre dinți să fie prezenți pe arcadă;
– La vârste de peste 65 ani, se urmărește reducerea cu 25% a edentațiilor.
Obiective pentru boala parodontală:
– Până la vârsta de 18 ani, 90% dintre indivizi să prezinte 5 sextanți sănătoși;
– La 35-44 de ani, 75% dintre indivizi să prezinte 3 sextanți sănătoși;
– La peste 65 de ani, numai 10% dintre indivizi să prezinte forme grave de parodontopatie.
O.M.S., împreună cu F.D.I. și cu Asociația Internațională pentru Cercetări Dentare (I.A.D.R.)
au elaborat scopurile, obiectivele și țintele pentru anul 2020.
 Scopurile pentru anul 2020 sunt:
1. Reducerea impactului afecțiunilor de origine orală și cranio-facială asupra sănătății și dezvoltării
psiho-sociale, punând accent pe promovarea sănătății și reducerea bolilor orale în populație.
2. Reducerea impactului manifestărilor orale și cranio-faciale ale bolilor sistemice și folosirea acestor
manifestări pentru diagnosticul precoce pentru prevenire și managementul eficient al bolilor sistemice.

Obiectivele pentru anul 2020 sunt:

1. Reducerea mortalității datorate afecțiunilor orale și cranio-faciale.
2. Reducere morbidității datorate bolilor orale și cranio-faciale și, în consecință, creșterea calității
vieții.
3. Promovarea susținută prioritară a politicilor și programelor în cadrul sistemelor de sănătate orală
derivate din îmbunătățirea sistematică a celor mai bune practici.
4. Dezvoltarea sistemelor de sănătate orală cu cost final accesibil pentru prevenția și controlul
afecțiunilor orale și cranio-faciale.
5. Integrarea promovării sănătății orale și în alte sectoare care influențează sănătatea, utilizând factorii
de risc comuni.
6. Dezvoltarea programelor de sănătate orală în vederea controlului determinanților sănătății.
7. Întărirea sistemelor și metodelor de supraveghere a sănătății orale.
8. Promovarea responsabilității sociale și a practicilor etice în rândurile personalului medical.
9. Reducerea inegalităților dintre diferitele grupuri socio-economice din cadrul unei țări și între țări în
privința sănătății orale.
10. Creșterea numărului furnizorilor de servicii de sănătate calificați în supravegherea epidemiologică
a tuturor afecțiunilor orale.

Țintele pentru anul 2020 sunt:

1. Durerea
– reducerea graduală a durerii de origine orală și cranio-facială;
– reducerea numărului de zile absentate de la școală sau serviciu rezultate în urma durerii de
origine orală și cranio-facială;
– reducerea numărului de persoane afectate de limitări funcționale (dureri, dinți lipsă, dinți
traumatizați, anomalii dentare sau/și cranio-faciale congenitale);
– reducerea prevalenței impactului social moderat și sever în activitatea zilnică rezultat din
durere, deteriorări și aspecte estetice.
2. Dezechilibre funcționale – reducerea numărului persoanelor cu dificultăți în ceea ce privește
masticația, deglutiția și fonația.
3. Boli infecțioase – creșterea numărului furnizorilor de servicii medicale specializați în depistarea și
minimizarea riscurilor transmisiei bolilor infecțioase în domeniul sănătății orale.
4. Cancerul oro-faringian
– reducerea prevalenței cancerului oro-faringian;
– creșterea speranței de viață a cazurilor tratate (rata de supraviețuire la 5 ani);
– creșterea depistării premature a cancerului oro-faringian;
– creșterea raportărilor rapide;
– reducerea expunerii la factorii de risc (tutun, alcool, nutriție);
– creșterea numărului persoanelor afectate de boală care primesc asistență multidisciplinară de
specialitate.
5. Manifestările orale ale infecției cu virusul HIV
– reducerea prevalenței infecțiilor oro-faciale oportuniste;
 – creșterea numărului furnizorilor de servicii medicale specializați în diagnoza și tratamentul
manifestărilor infecțiilor cu HIV;
– creșterea numărului autorilor de programe de sănătate preocupați de repercursiunile
infecțiilor cu HIV în sănătatea orală.
6. Traumatismele
– creșterea depistării premature;
– creșterea raportărilor rapide;
– creșterea numărului furnizorilor de servicii medicale specializați în diagnosticarea și
asigurarea asistenței de urgență;
– creșterea numărului persoanelor afectate de traumatisme care primesc, când este cazul,
asistență multidisciplinară de specialitate.
7. Anomalii cranio-faciale
– reducerea expunerii la factorii de risc (tutun, alcool, agenți teratogeni, deficiențe de nutriție);
– creșterea accesului la screening-ul genetic și la consiliere de specialitate;
– creșterea depistării premature;
– creșterea raportărilor rapide;
– creșterea numărului persoanelor afectate care primesc asistență multidisciplinară de
specialitate;
– creșterea depistării premature a malocluziilor grave și creșterea raportărilor acestora.

CURS II. MEDICINĂ COMUNITARĂ (28.02.2019)

8. Cariile dentare
– creșterea proporției copiilor indemni la carie cu 40% la vârsta de 6 ani (90% dintre copii să
fie indemni la carie);
– reducerea indicelui DMFT cu 50% la vârsta de 12 ani (DMFT să aibă maxim valoarea 1),
acordând o atenție deosebită grupurilor cu risc crescut din populație;
– reducerea DMFT, acordând atenție sporită grupurilor de populație cu grad înalt de risc,
utilizând media și distrubuția;
– reducerea numărului extracțiilor datorate cariilor cu x% la grupele de vârstă 18, 35-44 și 65-
74 de ani.
9. Anomaliile de dezvoltare a dinților
– reducerea cu x% a prevalenței fluorozei dentare mutilante, determinată de măsuri specifice
contextului cultural, cu referire specială la conținutul în fluoruri al alimentelor, apei și conținutului
inadecvat al suplimentelor cu fluor;
– reducerea cu x% a prevalenței anomaliilor dobândite de dezvoltare a dinților, cu referire
specială la bolile infecțioase și medicațiile inadecvate;
– creșterea cu x% a depistării premature a anomaliilor ereditare și dobândite;
– creșterea cu x% a raportărilor pentru anomaliile ereditare și dobândite.
10. Bolile parodontale
– reducerea cu x% a numărului de dinți pierduți datorită bolilor parodontale la grupele de
vârstă, 18, 35-44 și 65-74 de ani, cu referire specială la fumat, igienă orală inadecvată, stress și boli
sistemice;
 – reducerea cu x% a prevalenței formelor necrotice ale bolilor parodontale (cu sau fără
pierderea atașamentului) la toate vârstele;
– 90% dintre adolescenți (18-20 de ani) să nu prezinte afecțiuni parodontale.

11. Boli ale mucoasei orale

– creșterea cu x% a numărului furnizorilor de servicii de sănătate specializați în diagnoză și
asigurarea serviciilor de urgență;
– creșterea depistării premature cu x%;
– creșterea raportărilor rapide cu x%.
12. Tulburările glandelor salivare
– creșterea numărului furnizorilor de servicii de sănătate specializați în diagnoză și asigurarea
serviciilor de urgență cu x%;
– creșterea depistării premature cu x%;
– creșterea raportărilor rapide cu x%.
13. Pierderea dinților (edentațiile)
– reducerea numărului persoanelor edentate la grupele de vârstă 35-44 și 65-74 de ani;
– creșterea numărului de dinți naturali prezenți la grupele de vârstă 35-44 și 65-74 de ani;
– creșterea numărului persoanelor cu dentiție funcțională (mai mult de 21 de dinți naturali) la
grupele de vârstă 35-44 și 65-74 de ani.
14. Servicii de sănătate
– stabilirea de planuri bazate pe evidență (cercetare) în vederea creării de resurse umane care
pot oferi îngrijiri adecvate profilurilor culturale, sociale, economice și profilurilor de morbiditate la
toate grupele de populație;
– creșterea proporției poulației cu acces la sănătate orală adecvată.
15. Sisteme de informare în îngrijirea sănătății – 75% din populația tânără să aibă suficiente
cunoștințe despre etiologia și prevenirea afecțiunilor orale, astfel încât să-și poată stabili singură un
diagnostic și să adopte atitudinea preventivă.

Priorități ale O.M.S.

1. Modificarea riscurilor reprezentate de practicile de igienă orală, consumul de zahăr, lipsa calciului
și a microelementelor necesare creșterii și funcționalității optime, precum și fumatul.
2. Modificarea determinanților socio-culturali: condiții necorespunzătoare de locuit, nivel redus de
educație și lipsa tradiției pentru păstrarea sănătății orale.
3. Schimbarea factorilor de risc ambientali, adică surse de apă improprii și igienă incorectă.

Ulterior, programul O.M.S. a identificat următoarele acțiuni prioritare care trebuie să fie luate
în considerare la inițierea și consolidarea programelor naționale de sănătate orală (2005):
1. Încurajarea implementării programelor eficiente de fluorizare pentru prevenirea cariei
dentare, pornind de la administrarea automată pe cale generală de fluor (fluorizarea apei, sării și
laptelui) până la programe bazate pe utilizarea pastelor de dinți ieftine și deci disponibile; scopul
implementării acestor programe este menținerea unui nivel redus dar constant de fluor în grupuri
populaționale cât mai numeroase.
2. Prevenirea bolilor orale și menținerea sănătății orale printr-o dietă sănătoasă, încurajând
reducerea consumului de zahăr și creșterea aportului de fructe și legume.
3. Controlul bolilor orale legate de consumul de tutun prin implicarea profesioniștilor în
activități de renunțare la fumat și prevenirea la copii și adolescenți a adoptării obiceiului de a fuma.
4. Menținerea sănătății orale a elevilor prin inițiativa de promovare a sănătății orale în școli.
 5. Îmbunătățirea sănătății orale a vârstnicilor prin activități de promovare a sănătății și îngrijiri
primare de sănătate.
6. Integrarea sănătății orale în programe comunitare concepute pe baza relației dintre sănătea
orală, sănătatea generală și calitatea vieții.
7. Susținerea activităților de prevenire a bolilor orale generate de HIV-SIDA, în special în țările
în curs de dezvoltare.
8. Dezvoltarea sistemelor de informare, adică politici de evidență a stării de sănătate orală,
formularea de obiective, ținte și metode de măsurare a progreselor obținute.
9. Stimularea cercetării în domeniul sănătății orale orientată spre reducerea diferențelor în
sistemul de cercetare dintre țările dezvoltate și cele în curs de dezvoltare.

Recomandările O.M.S. pentru reducerea nivelului cariei dentare și al fluorozei

1. Toate țările și comunitățile să consilieze indivizii în vederea alegerii unei diete sărace în
zaharuri.
2. Țările cu niveluri excesive de fluor ingerat, în special unde există un risc crescut de apariție
a fluorizei dentare și scheletale, trebuie să mențină un nivel maxim al fluorului de 1,5 mg/l în apa
potabilă.
3. În zonele cu consum mare sau în creștere de zahăr este necesară extinderea sau amplificarea
metodelor de prevenire ale cariei dentare prin fluorizare.
4. În zonele în care este posibilă din punct de vedere tehnic, implementarea fluorizării apei
potabile, alternativele recomandate fiind fluorizarea sării și a laptelui, alternative ce implică însă
alegerea consumatorului.
5. Menținerea și dezvoltarea atât a serviciilor de cercetare în domeniul sănătății orale cât și a
serviciilor de sănătate publică, cu asigurarea accesului tuturor indivizilor la serviciile medicale dentare
preventive și curative.

Principiile O.M.S. pentru secolul XXI privind sănătatea orală

1. Sănătatea orală este parte esențială a sănătății generale și a calității vieții individului.
2. Statusul oral trebuie îmbunătățit și menținut în maniera economică cea mai eficientă, în
concordanță însă cu calitatea serviciilor medicale dentare și cu accesul individului la acestea.
3. Ca regulă generală, prevenția este de preferat tratamentului.
4. Indivizii trebuie să realizeze cât mai mult din ceea ce ține de ei pentru a-și menține sănătatea
orală.
5. Caria dentară și boala parodontală pot fi prevenite și controlate.
6. Metodele comuntiare de prevenție trebuie să se bazeze pe comportamentul sanogen
individual, fiind în majoritatea situațiilor cele mai eficiente metode de prevenție.
7. Preocupările pentru sănătatea orală trebuie să aibă loc în contextul preocupărilor pentru
sănătatea generală a individului.
8. Persoanele care furnizează servicii de sănătate orală trebuie pregătite și motivate în a lua în
considerare sănătatea generală a individului.
9. Tipul, numărul și distribuția personalului implicat în furnizarea serviciilor de sănătate orală
trebuie menținute la nivele aflate în concordanță cu necesitățile, accesul, costul și calitatea acestora.
10. Programele educaționale trebuie adaptate populației căreia se adresează.
11. Cercetarea, evaluarea și perfecționarea sunt esențiale pentru avansarea continuă în
domeniul sănătății orale.
12. Procesul de învățarea trebuie să fie continuu pe toată durata de activitate a personalului
implicat în serviciile de sănătate.
 CURS III. MEDICINĂ COMUNITARĂ (07.03.2019)

ABORDĂRILE SĂNĂTĂȚII ORALE

Sănătatea orală poate fi abordată din punctul de vedere al responsabiltății individului și al

personalului medical, dar și la nivel comunitar. Menținerea sănătății orale necesită eforturi susținute și
repetate din partea indivizilor, specialiștilor dentari, dar și a întregii comunități, interacțiunea dintre
acești trei factori reprezentând punctul cheie al menținerii sănătății orale.

RESPONSABILITATEA INDIVIDUALĂ PRIVIND SĂNĂTATEA ORALĂ

Igiena zilnică realizată prin metode uzuale și adoptarea unui stil de viață sănătos reprezintă cele
două aspecte ale responsabilității individuale privind igiena orală. Stilul de viață, dieta, consumul de
alcool și tutun, obiceiurile vicioase, sunt câțiva dintre factorii care constituie stilul de viață al
individului. Informarea permanentă a pacienților și a populației privind obiceiurile sănătoase și
susținerea acestora în vederea adoptării unor noi comportamente pot duce la corectarea stilului de viață.
În același timp, controlul stomatologic periodic oferă posibilitatea monitorizării stării de sănătate orală
și a depistării precoce a eventualelor afecțiuni, ceea ce permite abordarea minim invazivă a acestora.

RESPONSABILITATEA PERSONALULUI MEDICAL STOMATOLOGIC

Complexitatea și varietatea afecțiunilor cavității orale necesită o abordare interdisciplinară. De

aceea, medicul stomatolog trebuie să colaboreze cu specialiști din diverse domenii stomatologice sau
medicale (oncologi, dermatologi, endocrinologi ș.a.). În acest context, responsabilitățile personalului
medical sunt:
1. Evaluarea stării de sănătate orală în contextul sănătății generale, al stilului de viață, al
comportamentului subiectului, al influenței mediului extern;
2. Depistarea precoce a afecțiunilor orale prin metode moderne de diagnostic (laserfluorescen-
ța, teste diagnostice microbiologice, imunologice, genetice);
3. Evaluarea necesarului de tratament al individului;
4. Încadrarea pacientului într-o grupă de risc.
Metodologia modernă de abordare a afecțiunilor oro-maxilo-faciale implică depistarea unui
mare număr de factori etiologici:
• agenți microbieni,
• susceptibilitatea pacientului (terenul, factorii genetici),
• comportamentul,
• mediul extern în care trăiește și muncește individul,
• timpul.
În funcție de acești factori și de rolul lor în apariția unei boli se poate determina gradul de
susceptibilitate al pacientului în dezvoltarea unui anumit tip de afecțiune la nivelul cavității orale. În
funcție de încadrarea individului într-o grupă de risc, se poate individualiza abordarea terapeutică, iar
metodele moderne de diagnostic și tratament permit în prezent o abordare interceptivă.
 EVALUAREA RISCULUI CARIOS

În acest context trebuie definiți următorii termeni:

1. Riscul – este probabilitatea ca un individ să dezvolte o anumită boală sau să experimenteze
un anumit status al sănătății orale într-o perioadă de timp specificată. După unii autori, riscul la carie
este probabilitatea unui individ de a dezvolta minimum un anumit număr de leziuni carioase și de a
atinge un anumit stadiu de progresie a bolii într-o perioadă specificată de timp, cu condiția ca situația
expunerii sale să rămână stabilă pe perioada specificată.
2. Factorul de risc – este reprezentat de acel factor de mediu, demografic, comportamental
sau biologic, confirmat de o secvență temporală, folosit de obicei în studii longitudinale, care dacă este
prezent creștere în mod direct probabilitatea de a contracta boala, iar absența sau îndepărtarea lui va
reduce probabilitatea de a face boala.
3. Indicatorul de risc – este un termen folosit pentru factorii care sunt identificați în cursul
determinării datelor de prevalență (de obicei în studiile în secțiune) și pot fi definiți ca risc probabil,
fiind folosiți ca instrumente pentru selectarea indivizilor cu risc crescut de a contracta o boală.
Indicatorii de risc pentru carie sunt utilizați în scopuri diagnostice, de screening și de motivare a
pacienților.
4. Predictorul de risc – este un marker al riscului, un factor caracteristic asociat cu un risc
crescut al bolii respective, dar care nu face parte din lanțul cauzal.
5. Marker de risc – termenul este utilizat mai mult în sens predictiv. Este un factor asociat cu
creșterea probabilității apariției unei boli, dar care nu implică de obicei cauzalitatea.
6. Modelul de risc – este un model multivariabil, conceput când este importantă identificarea
unuia sau mai multor factori de risc pentru acea boală, astfel încât să poată fi elaborate puncte de
plecare pentru planificarea intervențiilor.
7. Modelul de predicție – reprezintă un model multivariabil care poate fi conceput când
credem că am înțeles etiologia bolii și suntem interesați să identificăm pacienții cu risc.

Studiile s-au concentrat asupra valorii predictive ale diferitelor combinații de indicatori de risc,
care pot fi utilizați în management-ul clinic al bolii carioase. Acești indicatori de risc ajută medicii
stomatologi să afle dacă diagnosticul adițional este necesar, să identifice pacienții care necesită măsuri
de control a bolii carioase, să evalueze impactul acestor măsuri, să ia decizii terapeutice pe baze
științifice și să determine perioadele de timp dintre controalele din timpul dispensarizării.

STUDIUL DE EVALUARE A RISCULUI LA CARIE

A fost conceput un model de identificare a indivizilor cu risc carios crescut ce conține 4 etape:
1. Se determină dacă afecțiunea este distribuită la întâmplare (randomizat) și dacă există factori
identificabili.
2. Se pun în balanță factorii de risc și cei de protecție.
3. Se realizează screening-ul grupurilor populaționale pentru identificarea factorilor conținuți
în modelul de evaluare a riscului.
4. Furnizarea serviciilor de prevenție sau promovare a sănătății orale sau de realizare a procedu-
rilor de tratament pentru indivizii cu risc.

Prima etapă constă în determinarea faptului dacă afecțiunea este distribuită randomizat și dacă
există factori identificabili (de risc sau de protecție) care să fie asociați cu prezența bolii. Profesioniștii
utilizează în acest scop informații obținute din interviuri, din observarea interacțiunii părinte-copil, din
examinarea orală și din proceduri de identificare a factorilor de risc potențiali. Cea mai bună metodă
de evaluare a riscului pentru viitoarele carii este determinarea experienței carioase trecute și actuale
prin examinare clinică orală. Factorii care trebuie luați în considerare se împart în două grupe:
1. Factori implicați direct în procesul carios, fie de atac (placa microbiană dentară, prezența
microorganismelor specifice, care includ S. mutans, și consumul de zahăr) fie de apărare (sistemele
de protecție salivară și expunerea la fluoruri).
2. Factori asociați progresiunii cariei, fără participare directă în apariția leziunii (factori socio-
economici și experiența carioasă anterioară).

Etapa a doua este etapa în care se compară factorii de risc și cei de protecție pentru a putea
concepe un plan de supervizare a sănătății orale.

Etapa a treia constă în realizarea screening-ului grupurilor populaționale pentru identificarea

factorilor conținuți în modelul de evaluare a riscului și folosirea acestui model pentru predicția riscului
individual de a dezvolta carii.

Etapa a patra constă în furnizarea serviciilor de prevenție sau promovare a sănătății orale sau
de realizare a procedurilor de tratament pentru indivizii cu risc. În această etapă se analizează și se
interpretează datele din celelalte trei etape și se evaluează raportul cost-eficiență a intervenției.

CURS IV. MEDICINĂ COMUNITARĂ (14.03.2019)

INDICATORI UTILIZAȚI PENTRU EVALUAREA RISCULUI CARIOS

Aceștia sunt:
1. Experiența carioasă anterioară;
2. Testele salivare și microbiologice;
• Rata fluxului salivar;
• Capacitatea tampon salivară;
• Determinarea nivelului S. mutans;
• Diterminarea nivelului de Lactobacillus;
• Determinarea concentrației ciupercilor salivare;
• Testul sucrazei;
3. Factori de dietă, de igienă orală și factori socio-demografici;
4. Bolile generale asociate sau dizabilitățile.

1. Experiența carioasă anterioară, în special a primului molar, reprezintă cel mai comun
indica-tor de evaluare a riscului carios. Nu este considerat suficient ca test singular nici la nivel de
grup și nici individual, însă este cel mai folosit instrument pentru medici în practica curentă.
Prevalența cariei este un factor important care ilustrează balanța dintre factorii de rezistență și de atac
în trecut și în pre-zent. Dacă prevalența carioasă este mare, înseamnă că pacientul a fost susceptibil la
îmbolnăvire în ul-tima perioadă de timp. Prevalența se exprimă numeric prin indicii DMFT și DMFS.
Un alt parametru importanț pentru predicția riscului carios este prezența leziunilor carioase incipiente
precavitare.
 2. Testele salivare și microbiologice folosite în scop clinic reprezintă determinarea ratei de
curgere salivară stimulată și nestimulată, capacitatea tampon salivară și capacitatea de creștere a
coloniilor formatoare de S. mutans, lactobacili și ciuperci salivare, împreună cu metodele de determi-
nare a activității sucrazei salivare. Testele salivare și microbiologice sunt utile pentru evaluarea dia-
gnostică, pentru detectarea pacienților cu risc crescut la carii și ca instrument de motivare a pacientului
pentru schimbarea atitudinii față de igiena orală și adaptarea unor obiceriuri stabile de igienizare la do-
miciliu.
Rata fluxului salivar stimulat prin mestecarea parafinei este în medie de 1-2 ml/min, timpul
de colectare sugerat fiind de 5 minute. După 1 minut de prestimulare, fluxul salivar stimulat este 6,8
ml/min la femeile adulte și 10 ml/min la bărbați. Cele mai obișnuite alterări ale ratei fluxului salivar
implică reducerea secreției, care poate fi corelată cu anumite medicamente, cu modificări patologice
ale glandelor salivare, modificări hormonale, anorexia, sexul și vârsta. Este important ca indivizii cu
secreție salivară redusă să fie identificați pentru a putea fi monitorizată starea lor de sănătate orală.
Capacitatea tampon salivară este unul dintre cei mai buni predictori ai susceptibilității la carie
deoarece demonstrează răspunsul gazdei. O capacitate tampon scăzută asociată cu un flux salivar redus
denotă un răspuns minim din partea gazdei. Pacienții cu capacitate tampon crescută sunr mult mai
rezistenți la procesul carios.
Determinarea nivelului S. mutans a fost folosită în evaluarea riscului carios deoarece s-a de-
monstrat o asociere între nivelul S. mutans din salivă și din placa microbiană și numărul de leziuni
carioase. Acest test al S. mutans este un instrument util în următoarele scopuri:
a. Pentru preselecția pacienților în vederea examinării medicale;
b. Pentru demonstrarea infecției cariogenice;
c. Pentru evaluarea eficienței clătirilor orale cu clorhexidină sau alte ape de gură;
d. Pentru furnizarea unei metode de evaluare a eficienței unui tratament;
e. Pentru diagnosticarea părinților cu un nivel crescut de S. mutans înaintea erupției dinților de-
ciduali ai copiilor.
Determinarea nivelului de Lactobacillus servește ca indicator de risc pentru carie și ca in-
dicator al consumului de carbohidrate. Evaluarea numărului de lactobacili, împreună cu experiența ca-
rioasă anterioară sau cu alt parametru oferă rezultate predictive bune pentru caria radiculară.
Determinarea concentrației ciupercilor salivare. Aceste microorganisme din saliva uma-nă
sunt producătoare de acizi în cantități mici, în special acid uric. Aparatele ortodontice și administra-
rea antibioticelor crește densitatea de ciuperci în salivă. S-a demonstrat că ciupercile sunt mai frecvent
întâlnite în saliva subiecților carioactivi comparativ cu subiecții fără leziuni carioase.

3. Factori de dietă, igienă orală și factori socio-demografici

Dieta. Există o evidentă legătură între ingestia de carbohidrați fermentabili și prevalența cariei
dentare. S-a demonstrat că riscul carios crește semnificativ odată cu creșterea cantității de zahăr consu-
mat doar atunci când igiena orală este deficitară.
Utilizarea fluorurilor. Considerarea fluorizării apei potabile drept măsură de sănătate publică
a recomandat implementarea ei în multe comunități. Există o evidență clară între eficiența sa și siguran-
ță, fiind recunoscut efectul benefic în cazul copiilor cu posibilități materiale reduse și risc carios cres-
cut.
Factorii socio-demografici. Obiceiurile alimentare și cele privind sănătatea orală sunt influen-
țate de venit, educație și mediul social.

4. Bolile generale asociate sau dizabilitățile. Anumite boli pot influența indirect procesul de
apariție al cariei dentare, și anume:
 a. Modificări în formarea sau compoziția salivei;
b. Modificări ale obiceiurilor alimentare cu potențial cariogen;
c. Administrarea medicamentelor (fie datorită conținutului lor în carbohidrați, pH-ului scăzut
sau influenței asupra fluxului sau compoziției salivare);
d. Radiații care afectează regiunea capului și gâtului, ducând la distrugerea glandelor salivare;
e. Boli din prima copilărie care influențează formarea smalțului.

CATEGORIILE DE PENTRU CARIA DENTARĂ

Se descriu trei categorii de risc pentru caria dentară: scăzut, mediu și crescut.
Categoria de risc scăzut – indivizi fără leziuni noi sau leziuni incipiente în ultimul an.
Categoria de risc mediu
1. O leziune nouă sau incipientă sau recurentă în ultimul an;
2. Șanțuri și fosete adânci sau lipsite de coalescență;
3. Experiența carioasă mare la părinți sau frați;
4.Carii în antecedente în șanțurile sau fosetele ocluzale;
5. Carii apărute în copilăria timpurie;
6. Igienă orală defectuoasă;
7. Vizite neregulate la cabinetul stomatologic;
8. Expunere neadecvată la fluoruri;
9. Radiotransparențe localizate proximal.
Categoria de risc crescut – două sau mai multe leziuni noi sau incipiente sau recurente în ulti-
mul an sau două dintre următoarele condiții:
1. Șanțuri și fosete adânci sau lipsite de coalescență;
2. Părinți sau frați cu rată mare a bolii carioase;
3. Carii în antecedente în șanțurile sau fosetele ocluzale;
4. Carii apărute în copilăria timpurie
6. Expuneri frecvente la zahăr;
7. Flux salivar scăzut;
8. Igienă orală defectuoasă;
9. Vizite neregulate la cabinetul stomatologic;
10. Expunere neadecvată la fluoruri;
11. Radiotransparențe localizate proximal.

EVALUAREA RISCULUI ÎN PREVENIREA AFECȚIUNILOR PARODONTALE

Evaluarea riscului implică identificarea elementelor care fie pot predispune pacientul la dezvol-
tarea unei boli parodontale, fie pot influența progresia bolii dacă aceasta există. Informații privind ris-
cul individual pentru dezvoltarea bolii parodontale se obțin printr-o evaluarea corectă a datelor demo-
grafice ale pacientului prin anamneză medicală, istoric dentar și aspecte clinice. Elementele care con-
tribuie la un risc crescut și care pot fi identificate prin colectarea datelor demografice includ vârsta,
sexul și statusul socio-economic al pacientului.
 Anamneza medicală poate releva elemente precum is-toricul de diabet, fumatul, osteoporoza,
obezitatea și perceperea nivelului de stress.

Istoricul medical dentar poate dezvălui un istoric familial de edentație timpurie (sugestivă
pentru o predispoziție genetică pentru parodontita agresivă) sau un istoric anterior de boală parodontală
și informează asupra frecvenței îngrijirilor de sănătate orală primite în trecut.

Elemente importante identificate în cursul examinării clinice pot include:

1. Localizarea și exten-sia acumulării de placă bacteriană,
2. Prezența factorilor de retenție pentru placa bacteriană,
3. Restaurările debordante și marginile protetice plasate incorect subgingival,
4. Prezența cariilor de colet retentive pentru placa microbiană,
5. Prezența tartrului,
6. Extinderea pierderii de atașament și
7. Prezența sau absența sângerării la sondaj.

CURS V. MEDICINĂ COMUNITARĂ (21.03.2019)

FACTORII DE RISC PENTRU BOALA PARODONTALĂ

Factorii de risc pentru boala parodontală sunt:

1. Igiena orală precară,
2. Bacteriile parodontogene,
3. Fumatul,
4. Malnutriția,
5. Consumul excesiv de alcool,
6. Stress-ul,
7. Diabetul zaharat,
8. Alte afecțiuni sistemice.

Cele mai multe studii epidemiologice arată o corelație semnificativă între statusul socio-econo-
mic și boala parodontală. Se descriu diferențe de 10–20% în ceea ce privește prevalența bolii parodon-
tale și severitatea acesteia la populațiile cu status socio-economic scăzut comparativ cu cele cu status
socio-economic crescut. Urbanizarea și factorii de mediu sunt responsabili de profilul diferit al bolii
parodontale la populațiile din anumite zone geografice. În practica de sănătate publică sunt recomanda-
te strategiile bazate pe abordarea factorilor de risc comun. Este necesar un sistem de supraveghere care
să evalueze evoluția măsurilor de control a bolii parodontale și de promovare a sănătății orale.

Fumatul este un factor de risc bine stabilit pentru boala parodontală. A fost primul factor de
risc identificat din datele de analiză ale unui studiu efectuat în S.U.A. în perioada 1971–1975 care a
arătat o asociere între fumat și boala parodontală independent de igiena orală, de vârstă sau de alți fac-
tori. Fumatul este un obicei vicios cu risc crescut, cu efecte adverse asupra prevenției, prognosticului,
tratamentului și menținerii fazelor bolii parodontale. Renunțarea la fumat este o componentă esențială
pentru succesul unui tratament parodontal. De aceea nu este rațională tratarea bolii fără eliminarea
uneia dintre cauzele majore ale acesteia.

Dieta. În țările dezvoltate și în curs de dezvoltare a crescut incidența multor boli cronice care
au devenit astfel principala cauză de mortalitate prematură. Bolile cronice cardio-vasculare, diabetul,
cancerul, obezitatea sunt puternic corelate cu o dietă bogată în acizi grași saturați și zahăr și cu cantități
reduse de acizi grași nesaturați, fibre și vitamine (A, C, E). Deficitul sever de vitamina C și malnutriția
pot determina agravarea bolii parodontale.

Alcoolul. Consumul excesiv de alcool este asociat cu creșterea tensiunii arteriale, ciroză hepati-
că, boli cardio-vasculare, diabet și cancer oral. De obicei, consumul crescut de alcool este asociat cu
fumatul și cu dieta nesănătoasă. Fumătorii sunt de regulă și mari consumatori de alcool, și de aceea
sunt mai predispuși la afecțiuni parodontale severe.

Stress-ul. Este bine cunoscut faptul că afecțiunile cardio-vasculare, diabetul și alte boli cronice
sunt legate de factori psiho-sociali, dar nu există date concludente care să asocieze stress-ul cu boala
parodontală. Totuși, s-a demonstrat că incidența gingivitei ulcero-necrotice crește în timpul perioadelor
de stress emoțional și psihologic.

Diabetul este un factor de risc cert pentru boala parodontală. Studiile epidemiologice demon-
strează că prevalența și severitatea bolii parodontale sunt semnificativ mai mari la pacienții cu diabet
zaharat de tip I sau II decât la cei fără diabet zaharat și că nivelul de control al glicemiei este o variabilă
importantă în această relație. De aceea, pacienții cu risc pentru diabet ar trebui identificați cât mai repe-
de și informați despre relația dintre boala parodontală și diabet. În mod similar, pacienții diagnosticați
cu diabet trebuie informați despre impactul controlului diabetului asupra dezvoltării și progresiei bolii
parodontale.

DETERMINANȚI DE RISC (CARACTERISTICI DE FUNDAL) PENTRU BOALA

PARODONTALĂ

Sunt factorii genetici, vârsta, sexul, statusul socio-economic și stilul de viață.

Factorul genetic. Există dovezi precum că diferențele genetice între indivizi pot explica de ce
unii pacienți dezvoltă boală parodontală și alții nu. Studiile efectuate pe gemeni au arătat că factorii
genetici influențează măsurătorile clinice în gingivite, adâncimea pungilor parodontale, pierderea de
atașament și înălțimea osului interproximal.

Vârsta. Atât prevalența cât și severitatea bolii parodontale cresc odată cu vârsta. Vechea pre-
zumție conform căreia boala parodontală este o boală a bătrâneții nu mai este valabilă. Viziunea actuală
privește distrucția parodontală mai mare la bătrâni ca fiind o reflectare mai degrabă a vârstei înaintate,
a acumulării de boală de-a lungul vieții, decât o afecțiune specifică. Există posibilitatea ca pierderea
de atașament și pierderea osoasă observate la pacienții vârstnici să fie un rezultat al expunerii prelungi-
te la alți factori de risc de-a lungul vieții unui individ, creându-se un efect cumulativ în timp.

Sexul. Pierderea de atașament, cu toate gradele de severitate, are o prevalență mai mare la băr-
bați decât la femei. Cauzele acestei diferențe dintre sexe nu au fost explorate în detaliu, dar se consideră
a fi în legătură cu igiena orală mai puțin corectă, cu atitudinea mai puțin pozitivă față de sănătatea ora-
lă și cu comportamentul față de tratamentele stomatologice ale bărbaților. Există însă și o serie de sin-
droame temporar asociate cu sexul, legate de condiții hormonale, cum sunt sarcina și menopauza la
femei.

DOMENIILE SĂNĂTĂȚII ORALE

1. Epidemiologia deține un rol de bază în sănătatea publică, întrucât permite cunoașterea gra-
dului de extindere a afecțiunilor orale, dar și înțelegerea etiologiei și impactului acestora la nivel comu-
nitar și populațional.

2. Statistica necesară pentru colectarea și analiza informațiilor obținute din comunitate.

3. Științe biomedicale. Deoarece o mare parte din afecțiuni au etiologie multifactorială, preve-
nirea și controlul îmbolnăvirilor la nivel comunitar necesită înțelegerea mecanismelor prin care acești
factori acționează asupra organismului.

4. Studiul mediului exterior organismului a fost dintotdeauna componenta clasică a infra-

structurii sănătății publice și implică prevenirea răspândirii bolilor prin apă, aer și alimente.

5. Științele sociale studiază cauzele sociale ale sănătății și îmbolnăvirii, interdependența între
factorii sociali și starea de boală sau de sănătate a populației, precum și influența stării de sănătate sau
de boală asupra vieții sociale a indivizilor și a grupurilor umane.

CURS VI. MEDICINĂ COMUNITARĂ (28.03.2019)

6. Științele comportamentale reprezintă baza înțelegerii rolului comportamentului sanogen în

relație cu statusul de sănătate, cu speranța de viață și cu utilizarea serviciilor de sănătate.

7. Management-ul și administrația serviciilor de sănătate. Ca parte integrantă a sistemelor

de sănătate, sănătatea publică dentară implică înțelegerea dimensiunii și a operativității sistemelor de
sănătate pentru a permite analiza calității funcționării acestora în asigurarea îngrijirilor de sănătate.

8. Etica este știința socială care se ocupă cu studiul valorilor și condiției umane din perspectiva
principiilor morale și cu rolul lor în viața socială.

9. Metodologia cercetării științifice studiază totalitatea mijloacelor de abordare și analiză a

modelelor folosite pentru cercetarea științifică. Cuprinde o serie de principii și reguli de desfășurare a
investigațiilor, instrumentele de lucru pentru culegerea și analiza datelor, criterii de certificare a cali-
tății rezultatelor, strategiile explicației și construcțiilor teoretice și integrarea teoriilor particulare în te-
orii mai generale.
 1. EPIDEMIOLOGIA a fost definită ca studiul distribuției și al determinanților stărilor sau
evenimentelor legate de sănătate în populații specificate și aplicarea acestui studiu pentru a ține sub
control problemele de sănătate. Epidemiologia analizează atât starea de boală, incapacitatea, morbidi-
tatea și mortalitatea, cât și aspectele pozitive ale stării de sănătate și metodele de ameliorare ale aceste-
ia.

Nivelele cercetării epidemiologice

Cercetarea epidemiologică este diferențiată pe două nivele:
1. Nivelul cunoașterii (explicației), adică cercetarea fundamentală;
2. Nivelul intervenției (acțiunii), adică cercetarea aplicativă.

Epidemiologia se adresează procesului de apariție a bolii, care are în componență următoarele

etape:
i) Inițierea procesului etiologic;
ii) Inițierea procesului patologic, ca urmare a acțiunii factorilor etiologici. Procesul patologic
evoluează, ajungându-se la starea de boală, care poate fi depistată clinic sau prin examene de laborator;
iii) Depistarea clinică a bolii;
iv) Supravegherea bolii.

Nivelul intervenției (acțiunii) are la rândul lui trei componente, pe trei nivele:
i) Profilaxia primară (evitarea inițierii și declanșării procesului patologic);
ii) Profilaxia secundară (evitarea depistării tardive a bolii);
iii) Profilaxia terțiară (evitarea urmărilor nefaste ale bolii – incapacitate, invaliditate, handicap,
deces).

În domeniul sănătății publice, epidemiologia este utilizată în studiul etiologiei bolilor, a istori-
cului acestora, pentru descrierea stării de sănătate a populației, pentru determinarea frecvenței factori-
lor de risc, pentru descrierea și explicarea modelelor de morbiditate și mortalitate, pentru evaluarea
intervenției medicale, planificarea sanitară și promovarea acțiunilor de sănătate și evaluarea acțiunilor
și serviciilor de sănătate.
Pentru a descrie starea de sănătate a grupelor populaționale, epidemiologia cuantifică „cantita-
tea” de boală existentă în cadrul unei populații specifice. Pe aceste baze sunt elaborate programe de
sănătate publică pentru prevenirea și amendarea efectelor anumitor afecțiuni care să folosească cele
mai eficiente metode în limita resurselor existente.
Mai recent, epidemiologia s-a concentrat și asupra evaluării eficienței și eficacității serviciilor
de sănătate prin analiza statistică a rezultatelor diferitelor tratamente aplicate, a eficienței măsurilor sa-
nitare de control a bolilor, prin determinarea duratei de spitalizare.

Tipuri de studii epidemiologice

Studiile epidemiologice pot fi clasificate în studii observaționale și studii experimentale.

Studiile observaționale sunt acele studii care măsoară și analizează dimensiunile unei proble-
me de sănătate fără a interveni în evoluția bolii. Aceste studii pot fi de tip descriptiv sau analitic.

Studiile descriptive se limitează la descrierea fenomenului de apariție a unei boli în cadrul unei
populații definite și reprezintă prima etapă în cadrul unei cercetări epidemiologice. Sunt cele mai sim-
ple studii epidemiologice și pot fi reprezentate de seriile de caz, studiile ecologice (corelaționale) și
studiile în secțiune (transversale).
 Studiile analitice analizează relația existentă între starea de sănătate și diverse variabile sau de-
terminanții acesteia. Reprezentative pentru aceste studii sunt studiile caz-control și studiile de cohortă.

Studiile experimentale sau de intervenție implică o tentativă activă de a schimba prin tratament
un element determinant al bolii cum ar fi expunerea sau progresul bolii. Modelul de studiu cel mai
frecvent folosit este studiul controlat randomizat, care are drept subiecți pacienții. Alte tipuri de studii
experimentale sunt studiile în teren și comunitare, în care subiecții sunt fie persoane sănătoase, fie co-
munități de persoane.

Foarte importantă în orice gen de studiu epidemiologic este definirea exactă a cazului de boală
studiată, definiție care include simptomele și caracteristicile bolii respective, cât și o descriere clară a
tipului persoanelor expuse, mai precis a caracteristicilor care identifică expunerea la factorul studiat.
Lipsa acestor definiții exacte conduce la probleme de interpretare a datelor, cât și la rezultate eronate.

Seriile de cazuri se bazează pe raportarea unei serii de cazuri cu anumite condiții specifice de
a dezvolta o boală sau o serie de cazuri tratate fără a avea alocate grupuri de control. Acest studiu pre-
supune colectarea datelor despre apariția bolilor în populații, în acord cu anumite caracteristici ale indi-
vizilor (vârstă, sex, educație, obiceiul de a fuma, religie, ocupație, status marital, clasă socială, persona-
litate, stare a sănătății), caracteristici de localizare (rural / urban, local / subnațional / național / interna-
țional) și de timp (epidemică, sezonală, ciclică, seculară). O altă descriere poate fi dată de caracteristi-
cile familiale, ca de exemplu vârsta mamei, paritatea, intervalul dintre nașteri, tipul familiei, ordinea
nașterilor.

Studiile în secțiune (transversale) se mai numesc și studii de prevalență deoarece determină

prevalența unei boli, măsurând în același timp expunerea și efectul. Problema principală la acest tip de
studii este determinarea cronologiei expunere-efect, iar în cazul în care datele referitoare la expunere
reprezintă expunerea înaintea apariției vreunui efect, analiza datelor se face în același mod ca la studii-
le de cohortă. Studiile în secțiune se realizează pe eșantioane reprezentative de populație și se folosesc
în cazul anchetelor în care se cercetează expunerile, care reprezintă caracteristici fixe ale persoanelor,
cum ar fi caracteristicile personale și demografice (etnicitatea, situația socio-economică, vârsta) și obi-
ceiurile legate de sănătate și boală. Rezultatele obținute contribuie la evaluarea nevoilor de sănătate
ale populațiilor.

Screening-ul poate fi inclus în categoria studiilor observaționale. Reprezintă o examinare de

masă, care constă în aplicarea unui ansamblu de procedee și tehnici de investigație asupra unui grup
populațional, în scopul identificării de prezumție a unei boli, anomalii sau factor de risc. În prezent,
screening-ul se mai practică doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea.

Ipotezele care stau la baza practicării screening-ului

i) Într-o populație există boli și bolnavi necunoscuți datorită unor nevoi neresimțite, neexprima-
te sau nesatisfăcute;
ii) Identificarea bolii în perioada ei de latență face ca eficacitatea și eficiența intervențiilor să
fie mai mare;
iii) Tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine și mai eficace (boala nu
se agravează și se pot preveni decesele premature).

Scopurile screening-ului
i) Depistarea precoce a bolilor, screening-ul având scop descriptiv;
 ii) Determinarea prevalenței unei boli sau factor de risc, fiind un instrument pentru planificarea
și programarea sanitară;
iii) Prevenirea bolilor și menținerea stării de sănătate în ipoteza în care scopul este determinarea
facotirlor de risc, putând astfel fi încadrat în măsurile de profilaxie primară;
iv) Diagnosticul stării de sănătate a unei colectivități;
v) Evaluarea unor programe și acțiuni de promovare a sănătății;
vi) Determinarea prezenței unei asocieri între factorii de risc și boală.