CURS 7

1
 Reconstructia zonei edentate sau partial edentate cu diverse implante ce
constituie o baza pentru diferite proteze a inceput sa fie in ultimii ani un
procedeu medical frecvent. Apare, prin urmare, o adevarata
subspecializare in medicina dentara, care foloseste implantologie
odontologica ca metoda chrurgicala de reabilitare a unor sectoare
edentate. Aceasta metoda e cunoscuta de peste 30 de ani datorita
lucrarilor lui Branemark, referitoare la implantele osteointegrabile.
 Se pot realiza astfel la pacientii edentati partial sau total proteze fixe,
constituite din:
- un suport endoosos (implantul/implanturile) plasate la nivelul osului
si
- o suprastructura proteza fixa propriu-zisa

2
 Bilantul preimplantar
 Realizarea corecta a acestui bilant esential pentru
succesul in timp a implantului presupune:
-un examen clinic corect,
-un bilant imagistic preimplantar adecvat, care au un
rol esential si in urmarirea in timp a reusitei sau a
eventualelor complicatii postimplant.

3
 Vom urmari la bilantul imagistic
preimplantar:
 morfologia volumetrica a regiunii unde se face implantul,
 structura osului spongios,
 densitatea componentelor parodontale, indeosebi a corticalei
osoase de sprijin,
 relatii cu dintii vecini si dintii antagonisti,
 starea “structurilor critice” din vecinatate: sinusuri maxilare,
canalul nazo-palatin, fosele nazale, canalul dentar inferior,
 prezenta unor afectiuni locale asociate,
 starea articulatiilor temporo-mandibulare,
 analiza calitativa a osului alveolar,
 densitatea osoasa prin evaluarea corticalelor si a spongioasei
(spatiilor trabeculare).

4
 Analiza cantitativa a osului susceptibil
pentru a primi un implant

 dimensiunile pe orizontala (vestibulo-

linguala/palatine);
 dimensiunile pe verticala, inaltimea osului disponibil
(distanta dintre creasta alveolara si “o structura critica”)
 grosimea corticalelor osoase;
 cuantificarea denstiatii osoase (computer tomografie
cantitativa).

5
 Metode radio-imagistice
Metodele radio-imagistice foloste uzual in bilantul
imagistic sunt:

 filme periapicale;
 ortopantomografia;
 computer tomografia;
 Cone beam CT-ul.

6
 Filmele endobucale, periapicale
Folosirea imaginilor mandibulare de referinta impartite in trei
clase, definite de modelele osoase trabeculare este posibila in
evaluarea structurii trabeculare osoase cu o mare precizie
diagnostica (clasificarea Lindh).
Se pot folosi radiografii dentare obtinute prin diferite
tehnici:
 radiografii periapicale (retrodentoalveolare) sunt utile in
identificarea topografiei aproximative a structurilor anatomice
invecinate precum si in evaluarea paralelismului relativ al
radacinilor adiacente zonei edentate;
- avantaje: sunt ieftine si permit o evaluare
precisa calitativa a structurii osoase;
 radiografiile ocluzale (cu film muscat) pot da informatii privind
grosimea vestibulo-linguala a marginii alveolare a mandibulei;
- dezavantaje: imagini deformate, prezinta doar
latimea maxima a procesului alveolar.
 Trebuie sa retinem ca precizia masuratorilor este redusa pe
filmele endobucale din cauza maririlor si deformarilor inerente.
7
 Radiografie periapicala cu 3 suporturi endoosoase
in mandibula fara contact radiografic evident in
canalul dentar inferior

8
 Ortopantomografia

Aceasta metoda de explorare este utilizata de obicei in prima

instanta pentru evaluarea globala, in sens mezio-distal a regiunii
in care se doreste amplasarea implantelor.
Avantaje:
 Permite evaluarea volumului osos rezidual
 Relatia cu dintii vecini si antagonisti
 Aspectul radioimagistic a ATM-uri
 Evalueaza planul de retractile a crestei alveolare
 Relatia cu structurile critice invecinate: sinusuri, fose nazale,
canalul dentar
Dezavantaje:
 Realizeaza o deformare si marire a imaginilor (sabloane de
ocluzie cu bile radioopace)
9
OPT preimplant realizata cu marcheri radioopaci la nivelul
zonei centrale a mandibulei

10
OPT postimplant cu implantele endoosoase
situate mandibular median

11
 Computer Tomografia
 Aceasta metoda de diagnostic este cea mai
importanta modalitate radio-imagistica de evaluare
preimplantologica datorita preciziei, lipsei deformarilor
geometrice, imaginilor cu contrast foarte inalt,
posibilitatilor de vizualizare multiplanara si utilizare a
unor softuri speciale de prelucrare a imaginilor.
 Noile generatii de aparate pot realiza o scanare
completa a mandibulei si/sau maxilarelor in cateva
secunde cu o rezolutie spatiala excelenta cu
posibilitatea de a oferi o rezolutie spatiala foarte buna,
atat pe imaginile axiale cat si pe cele reconstruite.
12
 Sectiunile axiale prelucrate cu softuri dedicate sunt utilizate
pentru:
 evaluarea preoperatorie a pacientilor care sunt candidati la
mai multe implante, la reconstructii ale crestei edentate si
rezorbite.
 prelucrarea 2 D si 3 D a imaginilor obtinuite cu marker
radioopaci
 stabilirea planului de tratament
Pentru a putea fi realizate aceste obiective trebuie sa fie
realizate protocoale stricte pentru regiunea de examinat cu
o pozitionare riguroasa a pacientilor. Imaginile obtinute
sunt prelucrate cu softuri speciale de obicei instalate pe CT,
statii grafice dedicate sau chiar calculatorul personal.
 Pregatirea si pozitionarea pacientilor sunt esentiale pentru
a pastra o simetrie si o imobilitate perfecta care sunt vitale
pentru a nu avea artefacte de miscare sau artefacte ale
calitatii imaginilor.
13
 Avantaje:
 Examenul CT permite calcularea densitatii osoase pe baza densitatilor
Housefield si clasificarea densitatii osoase conform clasificarilor: Misch,
Lekholm si Zarb.

Clasificarea Misch
Imparte tipurile de os in cinci clase:
 D1 > 1250 UH os cortical dens
 D2 850-1250 UH os cortical gros, sau poros la nivelul crestei alveolare si os
trabecular dens in interior
 D3 350-850 UH os cortical subtire, poros la nivelul crestei alveolare si os
trabecular dens in interior
 D4 150-350 UH os trabecular fin
 D5 > 150 UH os imatur nemineraliat

Clasificarea Lekholm si Zarb

Imaparte tipurile de os in:
 Tipul I = os compact omogen
 Tipul II=os compact in strat gros cu o spongioasa trabeculara densa, cu o buna
rezistenta
 Tipul III=strat subtire de os cortical cu o spongioasa trabeculara densa, cu o
buna rezistenta
 Tipul IV=corticala subtire si o spongioasa cu densitate scazuta. 14
 Imaginle CT obtinute pot fi prezentate ca:
 Imagini axiale, care sunt imaginile originale, ce pot fi
prelucrate prin programe dedicate si care stau la baza
realizarii celorlate tipuri de imagini.
 Imaginile panoramice, rezultate dupa o prelucrare
computerizata a imaginilor axiale directe, care realizeaza
sectiuni intr-un plan panoramic pe toata grosimea arcadelor
dentare, de la marginea vestibulara, la cea palatina/linguala.
Medicul traseaza pe sectiunile axiale referinte, plecand de
la dreapta spre stanga, folosind niste puncte trasate la
mijlocul distantei corticalei, care se unesc intr-o linie curba.
 Programul dental CT presupune 2-7 linii curbe pornind de
la prima, considerata de referinta, care sunt paralele la
distanta de 1-2 mm una de alta la nivelul maxilarului sau
mandibulei, care au fost denumite “panoscanuri”.

15
Imagini axiale, la care se realizeaza manual, punctat o linie curba de
referinta, ce trece prin mijlocul arcadelor, paralela cu corticala, la
nivelul maxilarului a) si corticala externa b) a mandibulei

16
Linii curbe denumite panoscanuri, care se obtin la distanta variabila intre
0,5 si 1 mm una de alta, paralele cu corticala externa a maxilarului sau a
mandibulei si care trec prin a) corticalele arcadelor paralele cu corticala
maxilarului b) permitand obtinerea de imagini panoramic

17
Reconstructii panoramice, a) panoscanuri
postprocesare la hemimaxilarul drept si b)
hemiarcada dreapta cu edentatii partiale

18
 Imagini sectionale la diferite planuri coronal,
sagital, oblic, radiar. Aceste reconstructii 2D aduc
cea mai bogata cantitate de informatii despre
calitatea osului, marimea implantului si angulatia
necesara, imaginile sunt denumite paraaxiale,
cand sunt obtinute pe un plan perpendicular pe
linia mediana a arcadelor dentare

19
Dental CT, reconstructii paraaxiale cu masuratori reale
ale inaltimii si grosimii si ale densitatii crestei dentare
la maxilar a), c) si la mandibula b) si d).

20
Reconstructii 3D de suprafata, prin analiza aspectului exterior, sau a)
suprafetei externe a ½ inferiorare a masivului facial tip surface shaded
display SSD b) tip MIP care evidentiaza forma dintilor, aspectul postoperator
al mandibulei si c) d) volum rendering VRT, care permite analiza in
profunzime si pe un anumit sector al formei dintilor, absenta incisivului
lateral si dintii fixate la nivelul bracketului d)

21
 Programele dedicate, desi au costuri intiale ridicate, ofera
reconstructii tip panoscanuri, panaxial, 3D, capacitatea de
masurare pe ecran a dimensiunilor, densitatilor osoase,
unghiurilor de interes si modalitatii interactive de evaluare a
imaginilor.
Avantaje
 Iradierea pacientului este relativ redusa la aparatele moderne cu
achizitie spirala
 Efectul biologic calculat asupra pacientului determina o iradiere
relative redusa:
 CT, 20-100 MREM (0,200-1,00 mSv),
 RDA: 2,5-6 MREM (0,025-0,006 mSv)
 OPT: 0,6-1,2 MREM (0,06-0,012 mSv)
Riscul de aparitie al unei tumori maligne letale: este maxim la
un tanar intre (1/20000 cazuri) si minima la o femeie de 65 de ani
(1 la 200.000 cazuri)
 Artefactele metalice pot aparea din cauza unor lucrari
metaloceramice, obturatii mari de amalgam care pot cauza
pierderea unor detalii la nivelul planului ocluzal, dar nu determina
de obicei artefacte sub nivelul crestei alveolare. Titanul si aliajele
de titan nu produc de obicei artefacte. 22
 Cone beam CT ( CBCT)
 Explorarea CBCT reprezinta circa 40% din totalul
investigatiilor.
 Explorarea permite investigarea crestei edentate,
analizeaza calitatea si cantitatea tesutului osos,
raporturile cu structurile invecinate, succesul
implantului, interfata cu osul, reusita integrarii si
stadiul pentru incarcare.
Putem astfel :
 Analiza creasta mandibulara rezorbita.
 Explorarea se realizeaza inainte de refacerea crestei
osoase in anodontii, iar in caz de reconstructie
osoasa, putem replanifica zona de reconstructie.
 Examenul este folosit la planificarea liftingului
sinusului maxilar, sau pentru augmentarea
mandibulara. 23
CBCT la mandibula reconstruit 2D panoramic si permite o
analiza a crestei mandibulare resorbite in zona edentata

24
 CBCT la mandibula a) reconstructie panoramica cu
marker la nivelul limitei superioare a canalului dentar, b)
CBCT la maxilar, cu sectiuni oblic transversal pe arcada
a)partial edentate

25
 CBCT la mandibula reconstruit in mod
panoramic care evidentiaza edentatia partiala
redusa din regiunea mandibulara dreapta

26
 Reconstructia 3D vizualizeaza tridimensional volumul
explorat.
 Alaturi de aceste tehnici utilizate frecvent in diagnosticul
preimplantar mai pot fi folosite si alte metode de
diagnostic: teleradiografia, tomografia clasica plana,
imagistica prin rezonanata magnetica.

Teleradiografia

Este tehnica radiografica care ne permite sa evaluam:

 Inaltimea osului disponibil
 Inaltimea procesului alveolar
- Avantaj: nu deformeaza si nu mareste imaginile
- Dezavantaj: poate fi folosita doar pentru regiunea
molari, premolari.

27
 Tomografia clasica plana
Permite evaluarea:
 corticalei osoase,
 mineralizarii osului spongios
 tramei osoase
 inaltimii diametrelor transversale
- Avantajul: este fara suprapuneri osoase.
- Dezavantaj: iradiere importanta, analliza unei zone limitate.

Rezonanta magnetica
 Se foloseste foarte rar IRM cu camp mediu (1-1,5 T) sau camp
scazut (0,4-0,5 T) care identifica precis – pachetul vasculo-
nerovos alveolar inferior
-imaginea inferioara a sinusului maxilar
-structura osoasa de interes (corticala, spongioasa)
- eventuala patologie asociata

Dezavantaje: pretul de cost si accesibilitatea dar si artefactele
date de materialele fero-magnetice.
28
 Examenul radio-imagistic in cadrul
algoritmului implantar

Un examen radioimagistic etapizat include:

 etapa diagnostica
 etapa preimplantara (suprapusa partial cu etapa
diagnostica)
 examenului intraoperator
 examenului postimplantar

29
 Etapa diagnostica
 Reusita unui examen depinde de starea generala si
locala a pacientului, de aceea este necesar un
examen clinic minutios care sa elimine conditiile care
pot afecta prognosticul pe termen scurt sau lung al
implantului.
 Examenul radioimagistic poate determina
contraindicatii locale:
- resturi radiculare in grosimea oaselor alveolare
- unele procese inflamatorii locale
- patul osos deficitar din punct de vedere calitativ
 Investigatiile includ: OPT, radiografie intraorala, date
suplimentare ofera tomografia si CT-ul.
30
 Etapa preimplantara
Examenul radio-imagistic trebuie sa ofere raspunsuri:
 unde va fi localizarea fiecarui implant
 cat de gros si de lung va fi fiecare implant
 care este unghiul de insertie
 este calitatea osoasa suficienta
 care este cel mai potrivit sistem de protezare
 care este topografia structurii anatomice “fizice”

31
Sectiune oblic transversala la maxilar cu
masuratori la nivelul sectorului anterior ce releva
posibilitatea realizarii unui implant

32
 La toate aceste intrebari poate raspunde examenul
CT si cu programul Dental –CT care pot analiza:
 Morfologia volumetrica a regiunii unde se face
implantul, dezvoltare, neregularitatile post
extractionale;
 Structura osului spongios si densitatea
componentelor parodontale, in mod deosebit a
corticalei osoase de sprijin.
 Relatia cu dintii vecini si dintii antagonisti
 Structura “structurilor critice” din vecinatate (
sinusuri maxilare, canalul nazopalatin, fosele
nazale, canalul dentar inferior, gaura mentoniera);
 Prezenta unor eventuale afectiuni locale asociate.
33
Reconstructii paraxiale la mandibula a) care evidentiaza o corticala
densa cu densitate de 1628 UH si os trabecular fin in interior cu o
densitate medie de 374 UH sau la maxilar b) o corticala densa dar un
os trabecular fin cu o densitate foarte scazuta de 165 UH.

b)

34
 Se poate realiza o analiza calitativa a osului
alveolar masurand densitatea osoasa a
corticalelor, a spongioasei si o analiza cantitativa a
osului susceptibil de a primi un implant masurand:
 dimensiunea pe orizontala – grosimea corticalei
 dimensiunile pe verticala, inaltimea osului
disponibil
 densitatea osoasa.

35
 Regula de baza folosita in implantologie este “ se creeaza un
model cu rezultatele dorite si apoi se determina modul in
care se poate ajunge la acest model”. Pozitia implantelor se
determina prin plasarea la nivelul edentatiei a unei placi ghid cu
repere radioopace, ce pot fi:
 markeri mici radioopaci la nivelul bridei bucale; indica pozitia
meziodistala a fiecarui implant propus;
 suprafata externa a placii ghid poate fi pensulata cu o substanta
radioopaca;
 si spatiile aerice libere pot fi folosite ca markeri ai zonelor
edentate.
 Aceasta placa ghid poate fi realizata si automat prin procedeul
numit stereolitografie, care poate genera un model fizic din date
de calculator prin intarirea unei rasini acrilice lichide sub
actiunea unei raze laser ghidata de computer.
 In implantologia dentara folosirea examenului CT, a soft-urilor
interactive de planificare chirurgicala si a placilor ghid poate
contribui la reducerea duratei interventiei chirurgicale, poate
imbunatati rezultatul estetic si poate contribui la un prognostic
favorabil al implantului.
36
 Etapa intraoperatorie

 Verificarea intraoperatorie a plasarii implanturilor se poate

realiza: cu radiografii dentare retrodentoalveolare, CT si
un sistem computerizat de control al implantarii in functie
de imaginile Dental CT
Acest sistem denumit IGI – “Image Guided
Implantology” permite:
 incarcarea bazei de date a pacientului intr-un calculator;
 analiza acestor imagini
 realizarea unui plan de tratament chirurgical;
 respectarea acestuia prin ghidarea in timp real a
implantarii.
Chirurgul este ajutat sa realizeze o implantare corecta
prin perceperea de catre computer a miscarilor sistemului
de forare si compararea acestor miscari cu cele
programate anterior. 37
 Controlul postimplantar

Poate fi realizat imediat pentru a urmari:

 topografia implantului
 eventualele complicatii precoce
Ca tehnici radiologice se pot folosi : radiografiile
intraorale, OPT, examen CT.
Controlul la distanta analizeaza:
 aspectul osos, absenta / prezenta unui lizereu flou,
aspectul omogen si sanatos al osului periferic, axa
implantului, integritatea sa;
 se pot evalua complicatiile postimplantare
Se prefera ca tehnici radiografice: radiografiile RDA,
OPT sau examen CT.
38
 Complicatiile post implant

Complicatiile post implant

 infectii / inflamatii
 suprasolicitare sau rejet
 ruperea / indoirea implantului
 pozitionarea corecta.
Infectii / inflamatii
Cele mai frecvente infectii ale implanturilor sunt
determinate de :
 invazia bacteriana din vecinatate
 accelerarea resorbtiei osoase peri-implantare;
 suprainfectarea materialului de comblaj de la nivelul
sinusului maxilar.
39
Suprainfectarea materialului de comblaj maxilar de
la o infectie vecina apexului incisivului lateral stang
vizibila la nivelul corticalei anterioare a maxilarului
drept

40
 Rejetul implantului poate sa apara prin:
 activarea mecanismelor imune de aparare ale
organismului
 prin deficienta mecanismelor de cicatrizare;
 deficienta osteointegrarii.
Suprasolicitarea si solicitarea non-axiala a
implanturilor, precum si numarul prea mic de
implanturi pentru suprastructura existenta determina
micro-fracturi.
Ruperea / indoirea implantului – poate aparea in
bruxism si in caz de fracturi
Radiografic apare o solutie de continuitate osoasa ce
intereseaza:
 planseul foselor nazale;
 planseul antrului maxilar;
41
 Pozitionare incorecta
 este explorata relativ rapid postimplant cautand la examenul CT:
 pozitia implantului in raport cu : fosele nazale, sinus maxilar sau
canalul mandibular;
Putem considera ca:
 - dezvoltarea continua a implantologiei odontologice impune
explorarea radioimagistica in faza preimplantara, faza de realizare
a implantarii si postimplantar pentru aprecierea eventualelor
complicatii.
 Trebuie sa fim atenti la iradierea pacientului, fapt care necesita o
colaborare utila intre implantolog si radiolog.
 Programul de reconstructie Dental CT este simplu, usor de
realizat si ofera informatii care cresc substantial calitatea si
fiabilitatea in timp a implantului.
 Cone Blean CT-ul este un examen putin iradiant, rapid si util prin
rapiditatea cu care capteaza informatiile de calitate privind
situsurile de implantare.
42
43
44
45
LA MULTI ANI 2018

46