Sunteți pe pagina 1din 42

CERCETARE ÎN NURSING

PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR


NOȚIUNI DE BAZĂ DESPRE CERCETARE
După Dicţionarul Explicativ al Limbii Române, termenul cercetare se traduce drept un studiu amănunţit, efectuat în mod
sistematic, cu scopul de a cunoaşte ceva; investigaţie.
Există și o lege care se referă în mod strict la activitatea de cercetare-dezvoltare, și anume Legea nr. 324/2003, privind
cercetarea ştiinţifică şi dezvoltarea tehnologică, ce cuprinde cercetarea fundamentală,cercetarea aplicativă, dezvoltarea
tehnologică şi inovarea.
Depinzând de punctul de vedere din care este privită, cercetarea poate fi descrisă ca:
- o căutare a cunoaşterii şi în alegerea lucrurilor,
- o experienţă interesantă şi, câteodată, utilă,
- un proces de calificare,
- o carieră, un stil de viaţă,
- un proces esenţial pentru asigurarea succesului comercial,
- un mod de îmbunătăţire a calităţii vieţii,
- un impuls de satisfacere a ego-ului,
- justificarea alocării de fonduri pentru un departament şi justificarea funcţionării sale1.
(1 Tony Greenfield, Research Methods, Publisher Hodder Arnold, 2002. )
Cercetarea ştiinţifică ar putea fi definită ca un proces de lărgire a cunoştinţelor realizat printr-o atentă şi obiectivă
observare, investigare şi experim entare, având ca ţintă descoperirea sau interpretarea unor noi informaţii.
DEMERSUL ŞTIINŢIFIC
Constă din ansamblul operaţiilor care permit omului să cunoască (să înţeleagă, să-şi explice) lumea materială şi legile ei
(fără a recurge la transcendent). Acesta este posibil graţie modului de funcţionare al creierului uman şi organelor de simţ.
În faza actuală de dezvoltare a ştiinţelor exacte, cunoaşterea extrasenzorială este respinsă, fiind considerată
nefundamentată – teoretic şi experimental. În consecinţă, demersul ştiinţific face apel exclusiv la datele senzoriale. Captarea
informaţiilor de către receptori reprezintă operaţia iniţială (senzaţia). Ea este imediat urmată
de recunoaştere (percepţia, identificarea). Decizia de recunoaşte re (sau de nerecunoaştere) se face pe baza unor indici (de
recunoaștere) extrași din stocurile de mesaje păstrate şi clasificate în memoria cerebrală.
Principiile cunoaşterii şi cunoştinţelor ştiinţifice reprezintă consistenţa logică, obiectivitatea şi repetabilitatea.
Principiul cercetării ştiinţifice fundamentale este noul şi corectul într-un domeniu ştiinţific constituit istoric şi recunoscut ca
atare de o comunitate ştiinţifică; noul şi corectul se definesc în raport cu metodele, conceptele şi normele proprii domeniului.
În ansamblul cercetării ştiinţifice şi dezvoltării tehnologice, cercetarea ştiinţifică fundamentală ocupă poziţia centrală. Ea
oferă noi metode şi concepte cercetării aplicate şi dezvoltării tehnologice şi stabileşte noi direcţii de cercetare. Cercetarea
ştiinţifică aplicată şi dezvoltarea tehnologică au ca element necesar cercetarea ştiinţifică
fundamentală. Ruxandra Îndisciplinele medicale datele obţinute prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru:
În disciplinele medicale datele obţinute prin cercetare ştiinţifică pot fi utilizate pentru:
- a elucida anumite aspecte din etiologia unei anumite boli,
- a identifica persoanele predispuse unui anumit risc de îmbolnăvire,
- a determina nevoile unui anumit grup populaţional,
- a stimula interesul public într-o anumită problemă de sănătate publică,
- a evalua eficienţa unui program de sănătate în curs de desfăşurare,
- a evalua acurateţea ştiinţifică a unui articol sau comunicări.
PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR (alimentația, fumatul, sedentarismul, planificarea
examinărilor periodice etc.)
CONCEPTUL DE SĂNĂTATE
Așa cum este el definit de către Organizația Mondială a Sănătății, se refera la „o bună stare fizică, psihică și socială”,
lărgind astfel sfera noțiunii din domeniul biologic în cel social.
Sănătatea exprimă capacitatea adaptativă a individului la mediul natural și social. Munca, ca și modalitate specific umană
de adaptare la mediu, este și cel mai elocvent criteriu de apreciere a stării de sănătate, condiționând atât starea biologică, cât
și cea de integrare socială.
Exista o relatie birecționala între starea de sănătate și capacitatea de muncă, individul sănătos prezentând o adaptare la
muncă și o productivitate optimă, iar pe de altă parte munca reprezintă sursa bunăstării sociale și de asemenea influențează
starea fizică.
Prevenirea îmbolnăvirilor profesionale și promovarea sănătății angajatilor reprezintă scopul principal al medicinii muncii,
ceea ce în final se traduce și în productivitate și beneficii economice.
Promovarea sănătății este definită ca fiind știința și arta de a ajuta oamenii sa ajungă la o stare optimă de sănătate prin
creșterea conștientizării, adoptarea de schimbari benefice în stilul de viață și în mediul de viață.
Un exemplu simplu și elocvent în ceea ce privește bolile profesionale: una din bolile legate de profesie determinate
de expunerea la zgomotul profesional peste limitele legale admise este hipertensiunea arteriala; dar aceasta boala poate
trece neobservata în fazele initiale și fără un program de screening la grupele de angajati expusi la zgomot, hipertensiunea
arteriala evolueaza și poate conduce la pierderea capacitatii de munca (invaliditate).
Printr-o atitudine activă se pot depista precoce anumite boli și se pot lua măsuri de contracarare a evoluției și
complicațiilor acestora.
Legislaţia în vigoare privind prevenirea îmbolnăvirii şi promovarea sănătaţii presupune cunoaşterea Ordonanţei de
Urgenţă a Guvernului nr. 107/24.10.2003, pentru modificarea și completarea Legii nr. 346/2002, privind asigurarea pentru
accidente de muncă și boli profesionale (Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 747 din 26/10/2003), dar şi Legea nr.
307/28.06.2004 privind exercitarea profesiei de asistent medical și a profesiei de moașă, precum și organizarea și
funcționarea Ordinului Asistenților Medicali și Moaselor din România.
Este dificilă definirea stării de sănătate, dar este îndeobşte agreat că a fi sănătos este mult mai mult decât „a nu fi bolnav”.
Starea de sănătate include, de asemenea, şi “starea de bine” şi abilitatea persoanei de a-şi atinge potenţialul. Organizaţia
Mondială a Sănătăţii defineşte promovarea sănătăţii ca: procesul care permite unei persoane să îşi controleze şi să îşi
îmbunătăţească starea de sănătate.
Sănătatea este influenţată de mai mulţi factori, precum stilul de viaţă şi comportamentul (ce pot fi controlaţi de către
individ), dar și de factori asupra cărora oamenii au puţin control precum veniturile, condiţiile de locuit, reţelele de transport
sau calitatea aerului.
Promovarea sănătăţii ia în considerare şi nevoia de a crea mediul favorabil unor alegeri benefice pentru sănătate. De
asemenea, recunoaşte şi nevoia de a furniza informaţii potrivite şi la timp pentru a ajuta oamenii să facă „alegeri sănătoase”.
Sănătatea nu este o stare pe care o ai în întregime sau o pierzi în întregime. Starea de sănătate completă este aproape la
fel de iluzorie ca şi cea a fericirii. Complexitatea stării de sănătate este dată de dimensiunile, componentele şi gradele diferite
pe care le presupune:
I. Dimensiunile sănătăţii:
 biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
 psihologică (cognitivă, emoţională, comportamentală);
 socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
 spirituală (valori, religie, experienţe non-cotidiene)
II. Componentele sănătăţii:
 absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
 rezistenţă fizică şi fiziologică
 atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul şi semnificaţia vieţii)
 asumarea controlului propriei vieţii
 acceptarea de sine
 relaţionare socială pozitivă
 stare subiectivă de bine
III. Grade ale sănătăţii:
 sănătate optimă
 sănătate
 sănătate aparentă
 sănătate precară
 sănătate foarte precară
Promovarea sănătăţii este diferită de promovarea unor produse sau servicii comerciale. „Sănătatea” nu este palpabilă la
fel cum este un produs comercial şi beneficiile în a urma îndemnul unui mesaj de sănătate nu sunt, în multe cazuri, obţinute
imediat. În cazul produselor şi serviciilor comerciale beneficiile vin imediat după ce publicului consumator i se cere să
acţioneze într-un anumit fel. O campanie implică furnizarea coordonată de informaţii sau o serie de evenimente şi
activităţi. Scopul unei campanii de informare publică poate fi oricare dintre următoarele, sau o combinaţie a lor:
o să schimbe credinţe şi atitudini;
o să furnizeze noi informaţii;
o să încurajeze adoptarea unor practici noi sau o schimbare a stilului de viaţă.
Ideal este să comunici un mesaj simplu. Este dificil să schimbi atitudini sau să încurajezi oamenii să adopte
comportamente noi mai ales dacă asta implică un efort de renunţare la comportamente curente care produc satisfacţii şi
bucurie.
Este important, de asemenea de ţinut minte că un mesaj nu poate fi transmis către populaţia generală. Asta pentru că nici
măcar un mesaj simplu nu poate fi transmis eficient şi înţeles de către un public atât de divers ca vârste, nevoi şi interese ca
populaţia generală. Un element cheie al
succesului unei campanii de informare publică este definirea, cât se poate de restrâns, a celor care se doreşte să
răspundă la respectiva campanie.
DEFINIŢII ALE PROMOVĂRII SĂNĂTĂŢII PRIN COMUNICARE
• Definiţia 1. Procesul de promovare a sănătăţii prin diseminarea de mesaje prin intermediul mass media, canalelor
interpersonale sau a evenimentelor.
Poate include activităţi diverse precum interacţiunea clinician-pacient, cursuri, grupuri de suport, transmiterea de materiale
prin poştă, linii telefonice tip hotline, campanii mass media sau evenimente. Eforturile pot fi direcţionate către indivizi, reţele,
grupuri, organizţatii, comunităţi sau chiar catre naţiuni. (Health Communication Unit, Centre for Health Promotion, University
of Toronto).
• Definiţia 2. „Locul unde practicile bune de promovarea a sănătăţii se întâlnesc cu practicile bune de comunicare” (Irv
Rootman and Larry Hershfield, “Health Communication Research: Broadening the Scope,” în Health Communication, 6(1),
69-72)
• Definiţia 3. Campaniile cuprinzătoare de promovare a sănătăţii sunt:
o încercări cu scop clar de a informa, persuada sau motiva o schimbare de comportament;
o în mod ideal orientate către individ, reţele, organizaţii sau societate;
o ţintind o audienţă largă şi bine definită (deci nu reprezintă doar persuasiune de la om la om);
o duc la beneficii necomerciale pentru individ şi/sau societate;
o se desfăşoară pe o perioadă dată de timp de la câteva săptămâni la mai mulţi ani;
o sunt cele mai eficiente atunci când includ o combinaţie de activităţi media, interpersonale şi evenimente;
o implică dezvoltarea unui set structurat de activităţi de comunicare care să includă minimum producerea şi distribuirea de
mesaje. (Everett M. Rogers, and J. Douglas Storey, “Communication Campaigns,” în Charles R. Berger and Steven H.
Chaffee (eds.) Handbook of Communication Science, Sage: Newbury Park, CA, 1988)

TIPURI DE COMUNICARE PENTRU SĂNĂTATE

1. Comunicare persuasivă sau comportamentală. Aceasta include eforturile de a persuada o audienţă să adopte o idee
sau o practică. Include tehnicile de marketing social.
2. Comunicare a riscului. Se referă la ajutarea indivizilor să înţeleagă natura şi seriozitatea unor riscuri, astfel încât să ia
decizii informate despre cum să trateze acele riscuri. Ideal, comunicarea riscului este „un proces interactiv de schimb de
informaţii între indivizi, grupuri şi instituţii” (Canada National Research Council, 1989).
3. Advocacy prin media. Este folosirea strategică a media pentru a promova o iniţiativă de politică publică (US Department
of Health and Human Services, 1989).
4. Educaţia prin divertisment – edutainment. Implică folosirea producţiilor de divertisment precum show - urile TV, radio,
benzile desenate, teatrul etc pentru a transmite mesaje persuasive şi lecţii despre probleme de sănătate.
5. Comunicarea interactivă pentru sănătate. Este definită ca şi interacţiunea unui individ – consumator, pacient, cadru
medical – prin intermediul unei tehnologii sau a unui mijloc electronic pentru a accesa sau transmite informaţie de sănătate
sau pentru a primi sfaturi şi sprijin într-o problemă de sănătate.
6. Comunicarea participatorie. Aceasta presupune implicarea populaţiei ţintă în planificarea şi implementarea unei
campanii de comunicare

PREVENIRE ÎMBOLNĂVIRILOR

Promovarea sănătaţii și prevenirea bolilor necesita investire de timp, energie și resurse, în speranţa determinarii unei
imbunataţiri a sănătaţii, care sa merite aceasta investiţie. Din pacate, exista o informare limitata asupra eficacitaţii promovarii
sănătaţii și eforturilor pentru prevenirea bolilor.
Intervenţiile care determina o reducere relativa specifica a consecintelor negative are un efect absolut mai mare la
populatiile cu risc crescut. De exemplu, aceeasi reducere relativa a valorii colesterolului seric are un effect benefic absolut
mai mare la persoanele cu un nivel seric mai mare al colesterolului sau la cei cu alti factori de risc asociati. În general,
interventiile pentru modificarea factorilor de risc au un efect mai mic odata cu scaderea actiunii acestora.
Atat pacienții, cat și societatea asteapta ca medicul sa aiba un rol de conducere în promovarea sănătatii și prevenirea
bolilor. Pacienții asteapta și doresc ca medicii lor sa le faca recomandari prind actitatea fizica,dieta și asupra altor probleme
ale stilului de ata, iar medicii uita de multe ori aceste probleme. Daca medicii nu se implica, pacienții cauta sfatul în alta parte,
existand riscul sa ii influenţeze surse eronate. Cand medicii se implica activ în promovarea sănătaţii, pacienții raspund
frecvent și își modifica adecvat comportamentul.
De exemplu, incurajarea de catre medic de a intensifica actitatea fizica, în special daca se asociaza cu sugestii clare, va
determina probabil modificari ale comportamentului, de aceea timpul consumat de catre medic pare a fi eficient. Sfatuirea de
catre medic a unui pacient de a scadea în greutate sau de a intrerupe fumatul este incununata cu succes la o mica parte din
cazuri, însă este un prim pas excelent prind promovarea sănătaţii și prevenirea bolilor.
Intervenţiile directe ale medicului asupra dietei reduc de obicei nivelul colesterolului seric cu aproximativ 8%. Tratamentul
medicamentos poate fi mai eficient, însă este mai scump. De exemplu, tratamentul cu lovastatin la barbaţi, pentru prevenirea
primara a bolilor coronariene, costa peste 50.000 dolari pe an , exceptand persoanele cu risc foarte mare.
Strategiile de tratament pentru hipertensiunea arteriala sunt mai eficiente; costul aproximativ al screenin-gului și
tratamentului hipertensiunii arteriale, luand în calcul ratele medii de complianta de medicaţie și tratarea cu un antagonist
beta-adrenergic variaza de la aproximativ 15.000 dolari pe an de viaţa salvata la un pacient cutensiune arteriala diastolica de
105 mmHg sau mai mare pana la aproximativ 25.000-30.000 de dolari pentru o persoana cu tensiune arteriala diastolica
cuprinsa intre 95 și 104 mmHg. Costurile vor fi mai mari prin utilizarea unor medicamente mai scumpe, desi costul este
justificat daca o reducere a efectelor adverse detemina o imbunataţire a calitaţii eticii.
Imunizarea, inclusiv vaccinarea antipneumococica și anti-gripala la varstnici și la pacienții cu risc crescut, este o metoda
eficienta de a reduce numarul de imbolnari și cheltuielile pentru ele.
Vaccinarile asigura protecţia adulţilor și copiilor faţa de diferite boli. în plus, reduc și transmiterea bolii la alte persoane.
Imunizarile au determinat o scadere importanta a frecvenţei epidemiilor. Imunizarea costa mai puţin decat tratamentul bolii
faţa de care se realizeaza protecţia, are foarte puţine efecte adverse grave și adesea este necesara la intrarea în scoala sau
gradiniţa.
Programul standard de imunizare al copilului include vaccinuri pentru:
- difterie, tetanus şi pertusis (DTP)
- poliomielita (vaccin polio inactivat sau VPI)
- rujeola, oreion (vaccin urlian),
- rubeola ( ROR/RUR)
- varicela
- hepatita B (Hep B)
- hepatita A (Hep A)
- Haemophilus influenzae tip b (Hib)
- vaccinul antipneumococic (PCV) pentru copiii mai mici de 5 ani
- gripa.
Vaccinul antigripal nu este indicat copiilor mai mici de 6 luni.
Acesta este recomandat pentru - toţi copiii cu varsta cuprinsa intre 6 -23 luni, copiii în varsta de 24 luni sau mai mari cu
diferite afecțiuni (ca siastmul, boala cardiaca sau cronică sau cu sistem imun deficitar), contacţii apropiaţi, incluzand contacţii
de la domiciliu și în afără casei, supraveghetorii copiilor mai mici de 23 luni și a copiilor mai mari de 24 luni care prezinta un
risc crescut pentru complicaţii postgripale.
Vaccinarile incep de la naștere și au un orar stabilit pana ce copilul implineste 18 luni, rapelurile (noile doze) vaccinale
sunt administrate intre 4 și 6 ani. Cateva vaccinari sunt necesare dupa varsta de 6 ani – mai ales cele care s-au administrat
anual (vaccinul antigripal) sau în mod regulat pana la maturitate (vaccinul antitetanic). Toate vaccinarile trebuie sa fie
administrate la timp conform programului standard de vaccinari. Vaccinarile suplimentare pot fi necesare în cazul calatoriilor
în diferite parţi ale lumii

ASPECTE GENERALE PRIVIND ASISTENȚA MEDICALĂ PREVENTIVĂ


1. Stabilirea unei legaturi intre pacient și medic( cunoasterea reciproca).
2. Evaluarea iniţiala care include:
- o anamneză riguroasă (deoarece în medicina de familie ea asigura 80% din diagnostic) care să cuprindă: date
personale (vârsta, condiții de viață și de muncă, locuința, starea civilă actuală, modul de alimentație, status socio-economic)
- motivele prezentării
- antecedente fiziologice personale (date legate de instalarea menstruaţiei, menopauzei, numarul de nașteri, de
avorturi, cum a decurs sarcina, nașterea, lauzia și alăptarea, iar dacă pacientul este copil, ne interesează date legate
naștere, alimentație, diversificarea alimentației, vaccinare etc.)
- antecedente heredocolaterale legate mai ales de rudele de gradul întâi
- antecedente patologice personale: boli avute din copilărie și până la data prezentării, intervenții chirurgicale , contacte
cu pacienți care au avut sau au: TBC, lues, HIV pozitivi; consumul de alcool, cafea, tutun, droguri, sau alte medicamente și
substante, precizând orarul administrării și cantitatea.
- istoricul prezentarii actuale
- examinarea fizică (incluzând examenul fizic obiectiv pe aparate și sisteme)
- Examene de laborator de rutina și specifice.
3. Evaluarea ulterioară va permite stabilirea unui diagnostic de suspiciune care la nevoie va fi confirmat prin efectuarea
testelor screening și de laborator daca este cazul în vederea luarii unei decizii terapeutice.
4. Imunizarile necesare și anumite intervenții necesare pentru a avea certitudinea celor afirmate.
5. Identificarea factorilor de risc și informarea pacientului.
6. Asigurarea unei continuitaţi a ingrijirii medicale și recomandarea caţre alţi speciliști dacă este cazul.
Desi, prevenţia poate fi primara, secundara și terţiara, medicina de familie se ocupa mai ales de cea primara și de cea
secundara. Deci, serviciile preventive primare și secundare privesc mai ales indivizii asimptomatici.
Prevenţia terţiara urmarește prevenirea complicaţiilor ce pot apare la un individ deja bolnav; în cadrul prevenţiei terţiare,
medicul de familie urmareste pacientul prin intermediul controalelor medicale periodice, urmareste evolutia bolii, controleaza
respectarea tratamentului, urmareste cresterea calitatii vietii pacientului acordind sprijin psihic pacientului și familiei acestuia.
În concluzie:
Preventia primara urmareste preintimpinarea aparitiei bolii prin masuri aplicate mediului și individului: de exemplu:
- grija pentru calitatea apei potabile, pentru evacuarea gunoiului, pentru poluarea aerului, pentru locuinte corespunzatoare
- consilierea cu privire la incetarea fumatului, cresterea activitatii fizice, dieta adecvata, consumului de alcool și droguri,
folosirea centurilor de siguranta.
- Instituirea imunizarilor.
Preventia secundara consta de fapt în identificarea și tratarea personelor asimptomatice,( utilizind metode clinice și
paraclinice inclusiv metoda screeningului), care prezinta factori de risc sau boala în stadiul preclinic și care deci nu a
necesitat prezentarea la medic. De exemplu:
- Consultul sugarilor în vederea depistarii luxatiei congenitale de sold, anemiei feriprive, a rahitismului( ca exemplu de
metode clinice)
- Investigatii efectuate în vederea depistarii TBC, examinarile medicale periodice din cadrul intreprinderilor și din cadrul
serviciului militar facute în vederea depistarii bolilor de inima, de plamini, diabet zaharat (prin metode paraclinice)
- Mamografia și testul Papanicolau pentru depistarea precoce a neoplasmului de san și a celui cervical( ca exemplu de
test screening).

METODA SCREENINGULUI

Folosita frecvent în cadrul preventiei secundare necesita anumite precizari:


- Screeningul reprezinta examinarea initiala a unui individ care nu este inca sub ingrijiri medicale, cu scopul de a depista
activ o boala.
- Scopul: acest test separa indivizii aparent sănătosi în doua grupuri: cu risc crescut sau scazut de a dezvolta o anumita
boala pentru care testul a fost utilizat.
- Tipurile de boli care pot fi investigate cu aceasta metoda:
o boli acute transmisibile (de exemplu rubeola)
o boli cronice transmisibile (de exemplu tuberculoza)
o boli acute netransmisibile (de exemplu intoxicatii)
o boli cronice netransmisibile (de exemplu glaucomul)
- Criterii pentru ca un test screening sa fie eficient:
o populatia supusa testului ar trebui sa se incadreze în grupa cu risc crescut pentru boala pentru care se efectueaza
testul.
o boala pentru care se efectueaza screeningul trebuie sa reprezinte un real interes pentru indivizii care sunt supusi
testului.
o boala care se urmareste a fi descoperita mai timpuriu este necesar sa aiba mijloace de tratament sau control mai
eficiente, decit boala în stadiul simptomatic.
o indivizii pentru care testul screening a fost gasit pozitiv vor fi asigurati ca, li se va continua evaluarea.
- Caracteristicile testului screening:
o testul trebuie sa fie sensibil și specific( sa depisteze indivizii suspecti, și sa-i diferentieze pe acestia de cei bolnavi).
o testul trebuie sa fie aplicabil și acceptat de un mare numar de indivizi.
o testul trebuie sa fie simplu: astfel incit sa ajunga la finalitate usor și repede.
o testul trebuie sa fie inofensiv pentru indivizii testati.
o testul trebuie sa fie putin costisitor.
Și în sfarsit preventia terțiară încearcă să impiedice agravarea factorilor care au dus la imbolnavire (practic intervine în
prevenirea aparitiei complicatiilor).
CAUZELE PRINCIPALE DE MORBIDITATE PE GRUPE DE VÂRSTĂ
1. Nou născut și sugar:
- prematuritatea
- dismaturitatea
- anomalii congenitale și traumatisme la naștere
- asfixia la naștere
- infecțiile de tract respirator
- boala diareică
- alte infecții
- accidente
2. Prescolar și scolar:
- infecțiile acute de tract respirator inclusiv astmul bronsic
- mai nou există un interes pentru asa numitele: cauze noi de morbiditate, cum ar fi: tulburări emoționale și de
comportament, deficit școlar.
3. Vârsta 13-18 ani:
- afecțiuni ORL și de tract respirator superior
- infecții virale, bacteriene și parazitare
- abuzul sexual
- afecțiuni ale tractului digestiv
- afecțiuni ale tractului urinar
- accidente mai ales cu interesare osteo-articulară și a țesuturilor moi.
4. Vârsta 19-39 ani:
- afecțiuni ORL și de tract respirator superior
- infecții virale, bacteriene și parazitare
- afecțiuni ale tractului urinar
- accidente
5. Virsta 40-64 ani:
- boli cardiovasculare
- osteoporoza
- artrita
- afecțiuni degenerative la nivelul aparatului osteoarticular
- afecțiuni ORL și oftalmologice
6. Virsta peste 65 ani:
- HTA
- osteoporoza
- artrita
- boli cardiace
- incontinența urinară
- afecțiuni ORL și oftalmologice
- accidente la nivelul aparatului osteoarticular și a țesuturilor moi
CAUZELE PRINCIPALE DE DECES PE GRUPE DE VÂRSTĂ
1. Nou născut și sugar:
- majoritatea cauzelor de mortalitate neonatală sunt determinate de anomalii de dezvoltare intrauterină, anomalii
congenitale și accidente la naștere.
- infecții de tract respirator inferior: bronșită, pneumonie
- boala diareică
- alte infecții
- anomalii congenitale
- moartea subită
- accidente
- părinți dezavantajati socioeconomic
2. Prescolari și scolari:
- SIDA
- accidente
- anomalii congenitale
- cauze oncologice
- infecții respiratorii
- gastroenterite
- accidente
3. Virsta 13-18 ani:
- accidente rutiere
- sinucideri
- omucideri (crima)
- leucemie
4. Vârsta 19-39 ani:
- accidente rutiere
- boli cardiovasculare
- omucideri
- SIDA
- boala vasculara cerebrala
- cancer de sân și col uterin
5. Vârsta 40-64 ani:
- boli cardiovasculare
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- cancer colorectal
- cancer ovarian
- BPOC
- boala vasculara cerebrala
6. Vârsta peste 65 ani:
- boli cardiovasculare
- boli vasculare cerebrale
- infecții respiratorii
- BPOC
- cancer colorectal
- cancer de sin
- cancer pulmonar
- accidente
CONSILIEREA CU PRIVIRE LA MENȚINEREA STĂRII DE SĂNĂTATE

In cursul evaluarilor periodice pacienții trebuie consiliati cu privire la aspectul preventiv al bolilor în functie de vârsta lor și
de prezenta anumitor factori de risc.
Obezitatea, abuzul de alcool și fumatul au întodeauna impact major și pe termen lung asupra sănătatii, de aceea pacienții
trebuie consiliati cu privire la evitarea acestor situatii și stoparea anumitor practici. Conduita cu aspect pozitiv ca de exemplu
exercitiul fizic regulat, nutritia adecvata și mentinerea unei greutati corporale corespunzatoare trebuie incurajata.
Cunoasterea problemelor legate de alimentatie, activitate fizica și igiena psiho-socială, va ajuta pacienții să se orienteze
catre obiceiuri sănătoase care vor conduce la prevenirea unui numar esential de boli și în final daca nu la o durata mai lunga
de viata atunci sigur la un nivel de trai sănătos.
În medicina de familie se incepe cu consilierea omului sănătos pentru a realiza ceea ce preventia primara ne cere dar, în
acelasi timp trebuie consiliate și persoanele cu risc crescut pentru anumite boli astfel incit sa se previna sau sa se intirzie
aparitia bolilor respective.
S-a constatat că cele mai eficiente metode pentru a scădea gravitatea și incidența cauzelor de boală sunt cele care
actioneaza prin modularea comportamentelor individuale care prezinta factori de risc pentru sănătate.
Voi prezenta mai jos pacienții cu factori de risc pentru aparitia anumitor boli și testele de screening minime ce se pot face
pentru aprecierea status-ului acestor pacienți. Desigur ca selectarea acestor teste în cadrul asistentei primare se face de
catre medicul de familie în functie de virsta, sexul, particularitatile individuale ale cazului respectiv și nu în ultimul rind de
costul testului, medicul fiind responsabil de ceea ce indica a fi facut. Nu trebuie uitat în acest context faptul ca în cadrul
activitatii preventive primare un rol major ii revine și pacientului care trebuie sa-si pastreze starea de sănătate prin
modificarea comportamentului individual.

PERSOANE CU RISC CRESCUT DE ÎMBOLNĂVIRE


1. Persoane cu diabet zaharat: se fac teste pentru determinarea bacteriuriei, eventual proteinuriei și glicozuriei.
2. Persoane cu istoric familial de diabet zaharat (rude de gradul intii sau doi), cu obezitate, cu istoric de diabet zaharat
gestational: la 3 sau la 5 ani testul glucozei a jeun.
3. Persoane cu istoric personal de boala inflamatorie intestinala sau polipoza colonica și cele cu istoric familial de polipoza
familiala, cancer colorectal sau cancere cu alte localizari sunt supuse colonoscopiei.
4. Sugarii, copii, adolescentii și persoanele care traiesc în zone cu apă insuficient fluorinată sunt tratati cu supliment de
fluor.
5. Femeile de vârsta fertila expuse la agenti teratogeni, cele care doresc sarcina peste vârsta de 35 ani precum și cele cu
istoric familial de boala genetica sau alte anomalii genetice sunt supuse unei consilieri genetice.
6. Paciente tinere care au menoragii sau indivizii provenind din America Latina, Caraibe, Asia, bazinul mediteranean sau
Africa, tuturor li se va face hemoglobinemia și electroforeza hemoglobinei.
7. Personalului din sistemul sanitar ce lucreaza cu produse din singe, indivizii care primesc ca tratament constant
transfuzii, contactii permanenti ai unei persoane cu Ag Hbs +, persoanele cu parteneri sexuali multipli în ultimile 6 luni și
persoanelor care folosesc droguri intravenos li se va administra vaccinul anti-hepatita B.
8. Pacienții cu boli respiratorii, cardiace, renale cronice, copii, batrinii și cei imunosupresati vor primi vaccinarea
antigripala.
9. Persoanelor cu diabet zaharat, fumatori, cu nivel crescut de colesterol, cu istoric familial de boala coronariana la vârsta
< de 50 ani sau cu nivel de cholesterol > de 240 mg/dl li se va determina colesterolemia, lipidemia, trigliceridemia.
10. Testul HIV va fi efectuat urmatoarelor persoane: care au primit transfuzii în perioada 1975-1989 sau care au facut
tratament injectabil neutilizind seringa de unica folosinta, care solicita tratament pentru boli cu transmitere sexuala, care au
avut contact sexual cu partener HIV+, care au folosit sau folosesc droguri intravenos, care traiesc sau care au venit din zone
cu prevalenta crescuta precum și la prostituate.
11. Mamografia se face la paciente mai mari de 35 ani cu istoric familial de neoplasm de san diagnosticat în
premenopauza la o ruda de gradul I.
12. Vaccinul antipneumococic se face urmatoarelor persoane: cu boli cronice cardiace, pulmonare, renale,
splenectomizati, imunosupresati, bolnavi cu limfom Hodgkin, mielom multiplu, cu diabet zaharat la alcoolici și cirotici.
13. Vaccinul antirubeolic se face la femei de vârsta reproducatoare fără evidenta a imunității.
14. Vaccinul MMR se face la toate femeile la care imunitatea nu poate fi dovedita.
15. Bolile cu transmitere sexuala: se testeaza pacienții cu recidive frecvente sau cei cu parteneri sexuali multipli.
16. Dozarea TSH se efectueaza la pacienți cu istoric familial de boala tiroidiana sau la pacienți cu boli autoimune.
17. IDR la tuberculină se face de rutina la copii, la pacienți cu simptomatologie clinica, la cei care traiesc cu persoane
cunoscute a avea TBC, la cei care provin din zone cu prevalenta crescuta, la persoanele HIV+, la cei ce traiesc în conditii de
promiscuitate, alcoolici și persoane care folosesc droguri intravenos și personalul sanitar care lucreaza în institutii cu risc
crescut.
18. Imunizările facute în perioada de adolescent, adult, batrin:
- începând cu vârsta de 18 ani se face la fiecare 10 ani vaccin DT(antidiftero-tetanic).
- cei născuti dupa 1956 vor fi vaccinati contra parotiditei epidemice de regula făcându-se trivaccinul MMR (antirujeola-
parotidita epidemica- rubeola).
- femeile de vârsta fertila se vaccineaza contra rubeolei.
- vaccinarea antihepatitică B se face la pacienții cu risc crescut.
- vaccinarea antigripală se face la pacienții cu risc crescut, iar de la vârsta de 55 ani se face anual.
- vaccinarea antipneumococica și antihaemophilus influenzae tip B se face la pacienții cu risc crescut.
Alte masuri luate de catre medicul de familie pentru persoanele care prezinta factori de risc vor fi expuse mai jos pe grupe
de virsta.
Ceea ce este și mai important este consilierea în probleme de nutritie, de activitate fizica și mai ales în ceea ce priveste
comportamentul sănătos al indivizilor asimptomatici, fără probleme medicale actuale și care realizeaza preventia primara.

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI CRONICE CE NECESITĂ PREVENȚIE

Bolile cronice care necesita preventie sunt acele boli care determina cea mai mare rata a mortalitatii, și sunt reprezentate
de:
1. Boala cardiovasculară - reprezinta cauza cea mai frecventa de mortalitate.
2. Cancerul- reprezinta a doua cauza.
3. Alte cauze care sunt reprezentate de:
boala cerebrovasculara
boala pulmonara cronica obstructiva
diabetul zaharat și obezitatea
suicidul
ciroza
crima
boli renale
alte cauze

Boala cardiovasculară
Boala arteriala coronariana(Coronary heart disease-CHD) este cauza principala de moarte în S.U.A. în jur de 4,6 milioane
de americani au CHD. Exista tendinta actuala de aparitie a mortii prin CHD la indivizi sub 65 de ani .Populatia alba este mult
mai afectata decit cea neagra.
În ceea ce priveste tratamentul CHD un rol esential pe lângă medicatie îl are controlul factorilor de risc sau a cauzei care
produce CHD. Ereditatea, sexul, și îmbătrânirea explică aproximativ 50% din cazurile de moarte prin CHD. Ceilalți factori de
risc modificabili prin schimbarea stilului de viata sau prin tratament medicamentos justifica restul de moarte prin CHD.
FACTORII DE RISC AI CHD
- Sexul: barbatii apartinind rasei albe sunt mult mai afectatidecit femeile de aceeasi rasa. Barbatii albi sufera mai curind
de infarct miocardic și moarte subita pe cind femeile albe de angina pectorala.
- Vârsta: la barbat cu varsta mai mare de 45 ani riscul de aparitie a CHD creste.
La femeie cu varsta mai mare de 55 ani riscul de aparitie a CHD creste.
- Fumatul de țigări este cauza majora și bine cunoscuta a unor boli ce pot fi prevenite, de aceea pacienții trebuie
incurajati sa renunte la acest prost obicei. Fumatul plaseaza individul în grupa pacienților cu risc de a dezvolta și ulterior a
muri prin CHD. Fumatul omoara aproape tot atit de multi indivizi prin boli cardiovasculare cit prin cancer bronhopulmonar.
Eficacitatea programelor de stopare a fumatului variaza, și s-a constatat ca 95% dintre fumatori reusesc acesta performanta
prin vointa proprie. Pentru a ajuta pacientul se pot folosi: plasture transdermic cu nicotina sau guma de mestecat cu nicotina.
- Valoarea crescuta a colesterolului sanguin și a LDL(low-density lipoprotein) precum și HDL(high- density
lipoprotein)< 35 mg/dl sunt strins legate de frecventa aparitiei CHD cel putin la maturitate. Se poate spune ca riscul de
aparitie a CHD creste cu 1% pentru fiecare 1 mg% crestere a colesterolului.
- HTA (TA>140/90 gasita o data pe saptamina la aceasta valoare și cel putin doua saptamini la rind) este un factor
important care contribuie la cresterea riscului de a dezvolta CHD. în S.U.A. exista mai mult de 40 milioane persoane
hipertensive cu vârsta cuprinsa intre 18-75 ani; incidenta acestei afecțiuni creste cu vârsta și depinde de rasa: negrii au un
risc de doua ori mai mare de a deveni hipertensivi decit albii; HTA conduce mai frecvent la negrii la insuficienta cardiaca
congestiva decit la rasa alba. HTA este mai frecvent legata de virsta. Aproximativ 50% din populatia geriatrica este
hipertensiva; dupa vârsta de 50 ani incidenta HTA creste la femei.
- Sedentarismul este una din cauzele responsabile de moarte prin CHD.
- Obezitatea, în special în rindul indivizilor sedentari pare a fi o cauza minora a aparitiei CHD.
- Consumul de contraceptive orale în special în rindul femeilor mai mari de 35 ani, fumatoare, este incriminat(desi
legatura nu este foarte puternica) în cresterea riscului de aparitie a CHD.
- Absenta terapiei substitutive cu estrogeni la menopauza constituie un factor de risc minor.
- Instalarea prematura a menopauzei (fiziologic sau chirurgical) în absenta terapiei substitutive cu estrogeni.
- Diabetul zaharat.
- Istoricul familial de CHD la vârsta tinara este un bine cunoscut factor de risc.( de exemplu: infarct miocardic sau moarte
subita inainte de 55 ani la o ruda de gradul intii de sex masculin, sau inainte de 65 ani la o ruda de gradul intii de sex
feminin).
Preventia primara a CHD include:
- Screening pentru HTA: se recomanda masurarea TA anual, și la persoanele cu TA>140/90(dar nu mai mare de 160/95-
100) se instituie schimbarea stilului de viata+ reevaluare la doua luni. Atunci cind modificare stilului de viata nu este suficienta
pentru scaderea valorilor tensionale sau cind TA>160/100 se instituie terapia medicamentoasa+ controlul TA și reevaluare la
fiecare 3-6 luni. Cind valorile tensionale nu scad satisfacator, cind apar simptome aditionale( de afectare a unui organ
terminal:insuficienta renala sau insuficienta cardiaca congestiva), sau se suspecteaza HTA secundara, sau cind TA are valori
de 180/120 mm Hg se recomanda consult de specialitate(medic boli interne).Medicul de familie este cel care recomanda
schimbarea stilului de viata.
- Consider necesar a expune mai jos examenele paraclinice care trebuie facute unui pacient hipertensiv pentru a exclude
din start HTA secundara (aceasta constituind preventie secundara):
o hemograma
o examen sumar de urina
o creatinina și ionograma serica
o colesterol total, HDL, trigliceride
o EKG( se face și la persoanele normotensive în anumite circumstante și este considerata în acest caz ca metoda
screening: la barbati peste 40 de ani care au mai mult de doi factori de risc, la cei ce urmeaza sa inceapa un program de
exercitii viguros, sau cei a caror meserie trebuie sa ofere siguranta publica ca de exemplu pilotii).
- Controlul nivelului de colesterol în singe. Medicul de familie ar trebui sa- și sfatuiasca toti pacienții , urmarirea
consumului de grasimi din dieta precum și reducerea consumului de lapte integral, unt, oua, și a grasimilor animale care au
ca efect scaderea nivelului de colesterol din singe și deci o protectie eficienta impotriva aparitiei CHD și a aterosclerozei.
o determinarea colesterolului sanguin este foarte importanta mai ales la maturitate și în special daca exista evidenta de
CHD. Tinind cont de variatiile valorilor de colesterol obtinute, pentru ovaloare relativ reala trebuie respectate anumite reguli
pe care pacientul trebuie sa le cunoasca de la medicul sau, și anume:
Evitarea cofeinei (aceasta interfera cu valorile lipoproteinelor și deci trebuie evitata cu 12 ore inainte de recoltarea
singelui).
Evitarea exercitiilor fizice sustinute cu 12 ore inainte de recoltare.
Recoltarea dupa 12 ore de post alimentar
Mentinerea fumatului în limitele obisnuite ale pacientului.
Consum moderat de apa.
Determinarea la un laborator acreditat.
- Prevenirea fumatului sau stoparea lui este imperios necesara constituind al treilea factor de risc al bolii cardiovasculare.
- Controlul diabetului zaharat și al obezitatii. Diabetul zaharat constituie al patrulea factor favorizant al bolii
cardiovasculare. în mod obisnuit nu exista o preventie primara; în schimb o preventie secundara este posibila în cadrul
grupelor cu risc crescut, prin determinarea glicemiei a jeun iar cind aceasta este normala se poate face testul oral de
toleranta la glucoză (75g) urmatoarelor persoane:
o Cu istoric familial de diabet mai ales diabet zaharat noninsulinodependent.
o La gravide cu glicemii la limita superioara a normalului
o La pacienți cu vârsta mai mare de 40 ani
o La pacienți care au disfunctii vasculare
o La pacienți cu tesut adipos în exces sau cu obezitate
o La pacienți cu infecții recurente cutanate, genitale sau ale tractului urinar și în special candidoze.
o Pacienți cu semne și simptome clasice de diabet( poliurie, polidipsie, polifagie și scadere ponderala)
o Paciente cu istoric obstetrical de macrosomie
o Grupuri etnice cu risc crescut: americani nativi, femei negre, afro-americani, hispano- americani, indieni Pima.
- Obezitatea este considerata o boala cronica la fel ca diabetul zaharat și HTA, și de aceea este greu de tratat și are un
mare risc de a recidiva, chiar dupa ce s-au obtinut scaderi ponderale de mare succes. Marea majoritate a obezilor prezinta o
obezitate primara prin exces de aport caloric care depaseste necesitatile metabolismului bazal în conditii normale. Rarele
cazuri de obezitate secundara trebuie tratate în colaborare cu unul sau mai multi specialisti. Medicul de familie se intilneste
cel mai frecvent cu obezitati primare. Obezitatea primara implica ca și cauze atit factori ereditari cit și factori de mediu.
Tratamentul obezitatii primare este greu de efectuat pe termen scurt. Indiferent de cauza obezitatii, medicul de familie trebuie
sa faca preventie primara persoanelor predispuse și atunci cind obezitatea exista va propune: restrictie calorica, exercitiul
fizic regulat și sustinut și modificarea comportamentului alimentar(foarte important la indivizii cu tulburari afective).
Toate acesta masuri sunt interdependente. Tratamentul farmacologic și chirurgical este abordat de catre specialist eventual
în colaborare cu medicul de familie. în ciuda tuturor eforturilor pacienților regulile de frustrare impuse de tratament
exaspereaza pacientul și citeodata și medicul; trebuie retinut ca indiferent de gradul pierderii ponderale pacientul trebuie
incurajat caci pierderi ponderale chiar minime au efect benefic în scaderea morbiditatii.
- Estrogenoterapia la femeile aflate în postmenopauza: terapia de substitutie hormonala protejeaza impotriva bolilor
cardiovasculare: CHD și AVC( accident vascular cerebral-stroke); estrogenii reduc cu 50% riscul de AVC și IM(infarct
miocardic).
Mecanismul prin care estrogenii actioneaza este:
o reducerea nivelului sanguin de LDL și cresterea nivelului de HDL, avind ca rezultat final scaderea colesterolului total.
o au efecte evidente asupra vaselor sanguine prevenind ateroscleroza: estrogenii au efect antioxidant, minimalizind
oxidare LDL ce reprezinta mobilul formarii placii de aterom la nivelul vaslor.
o au efect vasodilatator prin actiune directa la nivelul celulelor endoteliale vasculare.
o scad coagulabilitate sanguina, efect ce este evident numai la doze mici de estrogeni( 0,625mg estrogeni conjugati);
efectul este contrar la doze mari, cade exemplu cele care se gasesc în contraceptivele orale.

Boala cerebrovasculară

Factorii de risc sunt reprezentati de:


- vârsta avansată este cel mai important factor de risc.
- HTA cu valori mari implica riscul de accident vascular cerebral. Se stie ca HTA este una dintre cauzele majore ale
aterosclerozei mai ales cind se combina cu hiperlipidemia, și ca este cel mai important factor de risc modificabil astfel incit
scaderea valorilor tensionale la limite normale are un rol benefic de preventie a AVC.
- Fumatul de țigări.
- CHD, fibrilatia atriala, și diabetul zaharat sunt toti, factori independenti demonstrati în cresterea riscului de AVC.
- Consumul de contraceptive orale, și în mod special mai ales de catre femeile care fumeaza se asociaza cu risc
crescut de AVC.
Preventia AVC:
- Preventia primara:
o modificarea comportamentului: cu privire la dieta, exercitiul fizic, și renuntarea la fumat.
o consumul de aspirina s-ar spune ca protejeaza, însă nu a fost demonstrat.
- Preventia secundara:
o include screeningul pentru HTA care deja a fost prezentat, și care trbuie facut regulat la barbati și femei cu vârsta
cuprinsa intre 16-64 de ani. Unii medici recomanda ca la persoanele cu risc crescut sa se faca screening pentru stenoze
carotidiene prin examene noninvazive( de exemplu Doppler pe carotide) sau pur și simplu auscultarea carotidelor pentru
depistarea de sufluri de stenoza.
Cancerul
Reprezinta a doua mare cauza de mortalitate dupa bolile cardiovasculare. Aproximativ 50% din cancere apar la persoane
peste 65 de ani și sunt reprezentate de: cancerul de plamini, de sin, de colon și rect, de col uterin, și de prostata. Dintr factorii
de risc cei mai importanti pentru dezvoltarea cancerului, indiferent de localizarea acestuia este vârsta avansata. Aceasta se
datoraza acumularii în timp a mutatiilor genetice critice, care culmineaza cu transformarea neoplazica.
Cele mai frecvente localizari vor fi analizate mai jos:
Plamin: Factorii de risc:
- Fumatul reprezinta factorul de risc major, și este probabil cel mai cunoscut exemplu de expunere la un agent mutagen
asociat cu aparitia cancerului pulmonar.
- Expunerea profesionala la azbest, radon, nichel, crom, sau alti agenti industriali mai ales cind aceasta se asociaza cu
fumatul. Cresterea riscului depinde și de durata sau tipul de expunere.
- Poluarea aerului în zonele urbane a fost propus ca factor de risc, însă nu afost demonstrat cu certitudine din cauza
dificultatilor de masurare a poluarii.
- Iradierea: expunerea la radiatii a fost considerata agent mutagen exterior care creste riscul aparitiei cancerului, însă
aceasta expunere trebuie sa fie semnificativa pentru a fi luata în discutie. Expunerea secundara în urma investigatiilor
radiodiagnostice nu este asociata cu un risc crescut de cancer.
- Istoricul familial: cele mai recente studii demonstreaza o scazuta asociere intre acest factor de risc pe linie paterna și
dezvoltarea cancerului.
Preventia primara și screening:
- Screeningul pentru cancerul preclinic( asimptomatic) include efectuarea citologiei pulmonare sau radioscopie pulmonara(
ori una ori alta, pentru ca acestea sunt costisitoare chiar daca se efectueaza la persoanele cu risc crescut, și în plus
efectuarea lor nu micsoraza rata de mortalitate prin acest tip de cancer ci numai ajuta a-l detecta în stadii incipiente).
Cancerul de san: Factorii de risc:
- Graviditatea: Femeile care ramin gravide pentru prima oara dupa vârsta de 30 de ani au risc crescut pentru dezvoltarea
acestui tip de cancer comparativ cu femeile care ramin gravide sub vârsta de 30 de ani. Aceasta este valabil numai în cazul
în care sarcina este dusa la termen și femeia naște; sarcinile terminate cu avort nu asigura protectie.
- Istoricul familial: de cancer de san, indiferent de natura sa creste riscul global de aparitie a cancerului de san. Totusi,
riscul nu creste semnificativ la femeile ale caror mame sau surori au avut cancer de san dupa menopauza.
- Dieta: bogata în grasimi și proteine animale. Aceste date sunt inca controversate, nefiind evident daca o dieta bogata în
grasimi reprezinta un factor de risc specific. Este cert însă ca, ingestia crescuta de grasimi și proteine animale influenteaza
endocrinologic pacienta în sensul unei promovari a cresterii, dezvoltare sexuala, menarha la vârsta mica și cresterea
perioadei reproducatoare a femeii care cu cit este mai lunga cu atit riscul de a dezvolta cancer este mai mare. Consumul de
alcool poate creste riscul de cancer însă nu exista dovezi concludente.
- Deficienta de vitamina C din dieta este corelata cu un risc crescut de neoplazie în general.
- Lactatia: nu influenteaza incidenta cancerului de san, dar femeile nulipare și femeile care nu au alaptat decit putin sau
deloc au un risc mai mare de a dezvolta cancer de san comparativ cu femeile multipare.
- Administrarea de contraceptive orale nu creste riscul de cancer indiferent de durata administrarii acestora.
- Tratamentul estrogenic postmenopauzal: utilizarea prelungita a estrogenilor pentru ameliorarea simptomelor legate de
menopauza mai mult de 10 ani sau folosirea dozelor mari, zilnice, și pe cale orala(1,25mg estradiol sau mai mult) creste
riscul de dezvoltare a cancerului de san. Pentru a contracara acest efect se recomanda utilizarea dozelor relativ mici
(0,625mg), bisaptaminal, în produse percutanate și în combinatie cu progesteron ciclic 12-14 zile pe luna.
- Radiatiile: expunerea la radiatiile ionizante mai ales în adolescenta creste riscul dezvoltarii cancerului, aceasta depinzind
de doza.
- Alte cauze: dezvoltarea cancerului de san este de asemeni asociata cu: statusul socioeconomic ridicat, varsta peste 40
de ani, și instalarea timpurie a menarhei.
Preventie primara și screening:
- Preventia implica controlul factorilor de risc mai sus mentionati.
- Mamografia care poate ajuta la diferentierea unei forme benigne de o forma maligna, inainte de a deveni palpabila și
care poate fi potential curabila. Totusi 10-20% din cancere nu se vizualizeaza prin mamografie, astfel incit devine necesara
autopalparea lunara care se poate dovedi afi de un real folos. Mamografia se efectueaza la 2-3 ani pentru femeile cu vârsta
intre 40-50 de ani, anual pentru femeile cu vârsta peste 50 de ani, și mai frecvent daca este nevoie la femeile care se
incadreaza în grupa cu risc crescut.
- Examinarea fizica prin palpare efectuata de femeie lunar, de regula postmenstrual.
Cancerul de col uterin: acest tip de cancer este considerat o afecțiune pentru care exista intr-adevar posibilitatea unei
preventii eficiente, deoarece acesta prezinta un stadiu preinvaziv de lunga durata și care poate fi tratat precum și datorita
existentei screeningului pentru citologia cervicala.
Factorii de risc:
- Activitatea sexuala: partenerii sexuali multipli și existenta actuala sau trecuta a bolilor cu transmitere sexuala, ca:
herpesul, sifilisul, gonoreea creste riscul pentru neoplazia cervicala. Nu este inca clar daca acesti factori actioneaza separat
sau prin acelasi mecnism fiziopatologic.
- Contraceptivele orale: exista numai o asociere redusa intre utilizarea OC și cancerul cervical. Ceea ce s-a demonstrat
prin studii este, ca marea majoritate a femeilor care au utilizat OC si-au inceput activitatea sexuala la o vârsta mai tinara, și
au mai multi parteneri sexuali. Folosirea alternativa de metode de contraceptie de tip bariera reduce riscul de cancer cervical.
- vârsta primului contact sexual: Femeile care si-au inceput viata sexuala la o vârsta mai tinara de 20 de ani au un risc de
doua până la trei ori mai mare de a dezvolta cancer cervical decit cele cu debut mai tardiv al vietii sexuale, chiar daca nu au
mai avut și alti parteneri sexuali dupa aceea; acest fapt pare legat de expunerea timpurie la papilomavirus uman.
- Deficienta de acid folic și vitamina A și C au fost asociate cu dezvoltarea displaziei cervicale.
- Fumatul: asocierea intre fumatul tigaretelor și dezvoltarea cancerului cervical este cunoscuta de mult timp, și este cert ca
agentii mutageni din fumul de tigara se concentreaza selectiv în mucusul cervical. Aceasta asociere este și mai puternica la
grupele de vârsta tinara( 20-29 de ani).
- Factori etnici și rasiali: negrii și hispanicii au un risc crescut de a dezvolta acest cancer.
- Factori socioeconomici: s-a demonstrat ca acest tip de localizare este în legatura cu igiena sexuala la barbat, și ca
femeile casatorite cu barbati carora li s-a practicat circumcizie din motive religioase sau alte motive(de exemplu femeile
evreice) dezvolta foarte rar sau deloc neoplasm cervical.
- Menarha și menopauza: vârsta de instalare a acestora și caracterul menstrelor nu par a fi un risc. Intervalul intre
menarha și primul contact sexual constituie un indicator mai bun al riscului decit vârsta la primul contact( cu cit intervalul este
mai mic cu atit mai mare este riscul).
Preventie primara și screening:
- Preventia consta în masuri de educatie sanitara la adolescenti și mai ales în grupurile cu risc crescut și inlaturarea pe cit
posibil a acestor factori de risc.
- Screeningul se efectueaza la persoanele cu risc crescut, și este reprezentat de testul Papanicolau (de citologie
cervicala) care identifica modificari displazice cervicale. Se recomanda efectuarea testului cind o femeie devine sexual activa,
apoi la fiecare 1-3 ani sub vârsta de 35 de ani și în sfirsit la fiecare 5 ani dupa aceasta virsta. Este de la sine inteles ca la
persoanele cu risc crescut testul se poate face oricind. Femeile cu risc crescut sunt reprezentate de:
Cele cu vârsta cuprinsa între 25-60 de ani
Statut socioeconomic defavorizat
Detinute și prostituate
Trecut sau prezent de boli cu transmitere sexuala
Contact sexual la vârsta tinara
Cu avorturi în antecedente
Cu istoric de displazie scuamoasa cervicala
Cele cu mame necasatorite

GRUPELE PRINCIPALE DE BOLI ACUTE CARE NECESITA PREVENTIE


Difteria, tetanosul și tusea convulsiva se previn prin administrarea de rutina a vaccinului DTP incepind din a doua luna de
viata. DTP se face la copii până la vârsta de 7 ani. La copii mai mari de 7 ani și la persoanele adulte se face vaccinul anti-
difteric-tetanic( DT).
- Difteria este o boala rara datorita faptului ca imunizarea este obligatorie. Cazurile care apar, sunt datorate lipsei sau a
unei inadecvate imunizari. Imunizarea nu elimina prezenta bacilului Corynebacterium diphtheriae din nazofaringe și de pe
piele. Analiza serica demonstreaza ca multi adulti nu sunt protejati impotriva difteriei. Difteria poate sa nu induca imunitate
deoarece anumite particule care determina boala sunt nontoxicogene. Imunizarea activa trebuie efectuata imediat dupa
insănătosire.
- Tetanosul: Sporii de Clostridium tetani sunt ubicuitari.

PROBLEME DE NUTRIȚIE

Pacienții trebuie informati în ceea ce priveste dieta ideala, adecvata virstei și necesitatilor metabolice la modul general și
atunci cind exista o afectiune metabolica sau o boala care presupune respectarea unei anumite diete ei trebuie indrumati
catre un nutritionist.
Regimul alimentar este foarte important pentru sănătate; există o tendință actuală mai ales în țara noastra a unui consum
bogat în grasimi, colesterol și zahar, și a unei ingestii relativ scazute de fructe și vegetale proaspete consum care se
asociaza mai devreme sau mai tirziu cu aparitia uneia din urmatoarele boli: ateroscleroza, boli cardiovasculare, cancer,
diabet zaharat, obezitate care reprezinta cauzele actuale de morbiditate și mortalitate.
Tendinta actuala este de a consuma de preferinta cereale integrale, vegetale, fructe, pește și carne de pasăre (continutul
în fibre al dietei protejeaza mai ales impotriva cancerului de colon, fiind recomandat ca dieta medie sa contina 20-30 g de
fibre pe zi; alimentele care contin fibre sunt: piinea integrala, vegetalele verzi și galbene, anumite legume, citricele și
cerealele).
Scăderea consumului de carne de porc, miel și vaca, ouă și alimente cu continut crescut de colesterol precum și
inlocuirea partiala a grasimilor saturate cu grasimi polinesaturate( aportul total de grasimi (consumul de grasimi trebuie redus,
și sa reprezinte cel mult 30% din calorii; aportul de acizi grasi saturati sa fie mai mic de 10% din calorii iar aportul de
colesterol sa fie mai mic de 300 mg/zi).
Evitarea obezitatii.( o metoda sensibila și uzuala de detectare a obezitatii, implica calcularea indicelui masei corporale -
BMI care se obtine prin raportarea greutatii corporale la înălțimea individului (kg/m2); riscurile sănătatii asociate cu obezitatea
cresc progresiv cind BMI depaseste 30.; intre 25-30 avem o supraponderabilitate).( BMI normal= 22).
Aportul total de calorii trebuie sa fie de aproximativ 40-50 de calorii/kgcorp/zi- aceasta fiind valabil pentru un individ
normoponderal și care desfasoara o activitate zilnica moderata.
Aportul total de grasimi trebuie sa reprezinte aproximativ 30% din totalul caloriilor:
- aportul de acizi grasi saturati trebuie sa furnizeze mai putin de 10% din calorii (grăsimea saturată este solida la
temperatura camerei și este reprezentată mai ales de grăsimile animale).
- aportul de colesterol trbuie sa fie mai mic de 300 mg/zi.
- creșterea aportului de acizi grasi polinesaturati (acidul linoleic, linolenic și arahidonic) acestia avind proprietatea de a
scadea colesterolul sanguine (acestia sunt reprezentati de grasimile vegetale, se numesc uleiuri și sunt lichide la temperatura
camerei). Cele mai valoroase uleiuri sunt cele de masline, de porumb, de floarea soarelui toate presate la rece.
- aportul de proteine trebuie mentinut la mai putin de 1,6 g/kg de greutate corporala. Proteinele consumate trebuie sa
provina mai ales din peste, icre, fasole, nuci, alune( proaspete și fara adaus de ulei și sare) și carne slaba mai ales de pui ;
Se recomanda reducerea la minimum a consumului de alimente conservate prin sarare, saramurare sau afumare(acestea
din urma contin adesea substante carcinogene).
Scaderea consumului de zahar mai ales de dulciuri concentrate și monozaharide; se prefera sa se consume polizaharide
ca de exemplu amidonul care este continut în fasole, cereale(orez, griu, porumb), cartofi, mazare.S-a considerat ca
alimentele bogate în amidon ingrasa însă ceea ce este periculos nu este amidonul ci adaosul în exces de smintina, sare, ulei,
unt, margarina deci a grasimilor. Cantitatea de glucide trebuie sa fie de aproximativ 50% din totalul caloriilor zilnice. Deci
principala recomandare este de a nu consuma glucide simple ci numai glucide complexe. Alimentele cu un continut glucidic
mai mare de 50% trebuie evitate. Se recomanda în special alimente cu un continut de glucide 10-50%( piine neagra, cartofi,
orez, paste fainoase, fructe proaspete și sucuri de fructe) și care implicit au un continut crescut de fibre.
Aportul zilnic de sare trebuie sa fie mai mic sau cel mult egal cu 6 g.(rolul consumului excesiv de sodiu în aparitia HTA
este stiut. La toti indivizii se recomanda consum moderat de sare; unii pacienți hipertensivi nu raspund suficient la dieta
hiposodata altii raspund foarte bine acestia fiind mai ales reprezentati de virstnici, cei cu antecedente familiale de HTA și
pletoricii ei necesitind ajustarea tratamentului hipotensor).
Consumarea de bauturi alcoolice cu moderatie sau deloc. (Moderat inseamna: 2 pahare cu bere sau 2 pahare cu vin la
masa și în nici un caz dimineata la prima ora). Aportul suplimentar de vitamine și minerale nu trebuie sa depaseasca aportul
zilnic recomandat:
- K (potasiul) este macroelementul major intracelular, iar carenta produce: slabiciune musculara, hipotonie musculara(
contribuie la buna desfasurare a activitatii musculare și nervoase). Se gaseste mai ales în fructe și legume dar și în
alimentele de origine animala. Se pierde în cadrul unui tratament intempestiv cu diuretice, diaree, în perioadele de post cu
deficit proteic major; se inlocuiesc pierderile cel mai bine cu suc de fructe.
- Na și Cl (sodiul și clorul): macroelemente implicate în mentinerea echilibrului hidroelectrolitic și acidobazic. Na are și el
un important rol în mentinerea normala a activitatii musculare și nervoase. Carenta acestor elemente este foarte rara.Clorura
de sodiu(sarea de bucatarie) se poate usor adauga alimentelor cind exista pierderi: caldura excesiva insotita de transpiratie
abundenta, utilizare irationala a diureticelor, varsaturi. Clorul participa la formarea acidului clorhidric din sucul gastric.
- Mg (magneziul) este un alt macroelement care intervine în metabolismul calciului fiind parte componenta a tesutului osos
și avind și rol de cofactor enzimatic.
- P (fosforul) macroelement prezent în os și necesar în cele mai multe procese metabolice din organism.
- Ca (calciul) reprezinta macroelementul cu cea mai mare pondere în structura organismului fiind prezent în os și deci
necesar pentru dezvoltarea osoasa normala; de asemeni este necesar în cadrul unei activitati normale musculare și
nervoase intervenind și în coagularea sanguina.
Aceste sase minerale se numesc macrominerale și sunt esentiale pentru o nutritie corespunzatoare fiind necesare intr-o
cantitate de 100mg/zi.
Exista și microminerale care sunt necesare intr-o cantitate de sub 100 mg/zi fiind reprezentate de crom, cobalt, cupru, iod,
mangan, molibden, seleniu, zinc, fluor, fier. De regula deficienta acestor minerale este rara și simptomele deficientei nu sunt
bine definite (sint nespecifice): de exemplu: anemie, probleme dermatologice, neurologice și sunt greu de distins de la
vitamina la vitamina sau intre minerale sau sunt confundate cu alte dezordini metabolice. în cele mai multe tari industrializate
deficienta de minerale este foarte rara și chiar de vitamine. Acele deficiente care au fost cel mai bine intelese trebuie
prevenite astfel:
- Deficienta de fier: carenta de fier determina anemie feripriva. Rezervele de fier ale organismului se constituie în ultimile
luni de sarcina astfel incit pina la virsta de 4 luni nu este nevoie sa se suplimenteze cu fier dieta sugarilor cu exceptia
prematurilor care se nasc cu rezerve insuficiente de fier. Diversificarea alimentatiei dupa virsta de 4 luni asigura necesarul de
fier de 0,5-1mg/zi. Preventia anemiei feriprive se face printr-o alimentatie echilibrata cu alimente care contin fier: carne, ficat,
galbenus de ou, legume verzi, fructe și prin fier suplimentar în perioadele de necesitati crescute: sarcina(mai ales sarcini
repetate), pubertate , pierderi menstruale abundente, indivizi cu statut socioeconomic defavorizat care dezvolta anemie din
cauza saraciei sau ignorantei. Necesarul zilnic de fier este de 15-20mg.
- Deficienta de iod: iodul se gaseste în sarea de bucatarie iodata. Dieta inadecvata determina aparitia gusei endemice,
iar deficienta cronica determina hipotiroidismul iar la copii cretinismul.
- Deficienta de calciu sau ingestia inadecvata cauzeaza la copil rahitismul și la adulti poate contribui la instalarea
osteoporozei. De asemeni poate determina o mineralizare defectuasa a dintilor și fenomene de spasmofilie și tetanie.
Profilaxia rahitismului este obligatorie și presupune evitarea nasterilor premature și administrarea de vitamina D și calciu
femeii gravide în ultimile luni de sarcina. Profilaxia postnatala se face prin administrarea vitaminei D de la virsta de 2
saptamini și prin promovarea alimentatiei la sin obligatoriu cel putin trei luni. Calciul de obicei nu se administreaza de rutina,
deoarece consumul unei cantitati suficiente de lapte asigura necesitatile zilnice ale sugarului, el fiind necesar în anumite
circumstante: prematuritate, malnutritie, aport de lapte mai putin de 500ml/zi, dupa imobilizare în gips. Daca însă s-a luat
decizia de a se administra calciu acesta se va da
sub forma de lactat sau gluconat de calciu 40mg/kgcorp/zi pentru sugarul alimentat natural și 140 mg/kgcorp/zi pentru
sugarul alimentat artificial și evitarea excesului de fainoase.
- Deficienta de magneziu se asociaza frecvent cu cea de calciu, femeile fiind afectate cu predominanta. Ca tratament
preventiv este o alimentatie bogata in: cereale integrale, fasole, alune, frunze verzi, germeni de griu. Administrarea de
magneziu este foarte utila în profilaxia bolii coronariene, la pacienții alcoolici, la pacienți cu spasmofilie sau tetanie tinind cont
ca la acestia deficitul este aproape constant. Se administreaza 400-500mg Mg ionic/zi, concomitent cu vitamina B6 care
faciliteaza trecerea intracelulara a magneziului( deoarece cele mai multe deficite sunt intracelulare în prezenta unei
magneziemii normale); în deficitele mixte de calciu și magneziu se administreaza concomitent 200mg calciu ionic/zi.

Aportul de vitamine

- Vitamina A (retinol): RDA (recommended daily allowances- doza zilnica) este de 800-1000 micrograme retinol. Sursele
principale sunt reprezentate de: legumele cu frunze verzi și legume galbene și portocalii precum și în ficat, pestele și untura
de peste, untul. Deficienta de vitamina necesita suplimentarea zilnica, însă o alimentatie echilibrata asigura deplin
necesitatile zilnice. Este esentiala pentru vedere (deficitul producind hemeralopie), în reglarea structurii și functiei
membranelor celulare, în procesul de crestere al oaselor și dintilor, precum și în functionarea normala a gonadelor.
- Vitamina D (colecalciferol): RDA este de 5 micrograme( 200 UI) pe zi. Este sintetizata în piele sub influenta razelor
ultraviolete. Are rol în absorbtia calciului și în metabolismul osos. Deficienta acestei vitamine determina rahitismul la copii, și
la adulti osteomalacia. Preventia este obligatorie incepind din saptamina a doua de viata cu 400 UI/zi oral.
- Vitamina E (tocoferol): RDA este de 8 micrograme/zi. Se gaseste în vegetale, seminte și simburi, în cereale și în
uleiurile lor. Deficienta este foarte rara. Este un antioxidant care protejeaza grasimile polinesaturate de oxidare, și
indeparteaza peroxizii care se formeaza din acizii polinesaturati, contribuind astfel la protectia membranelor celulare;
deficienta producind hemoliza eritrocitelor data de lipsa de protectie impotriva peroxizilor și cretinurie prin afectare musculara.
Este data ca adjuvant în diverse boli, însă cu certitudine nu se stie cit este de eficienta.
- Vitamina K: RDA este de 65 micrograme/zi. Are rol în coagularea singelui. Se gaseste în vegetalele verzi și este
sintetizata de bacteriile intestinale. Deficienta este extrem de rara și duce la hemoragie mai ales la nou nascuti inainte de
maturizarea tractului digestiv( care au tub digestiv steril).
- Vitamina B1 (tiamina): RDA este de 1,1-1,5mg/zi. Are rol de cofactor enzimatic în metabolismul glucozei și al acizilor
grasi. Se gaseste în carnea de porc, organe, oua, vegetale verzi, cereale integrale, nuci. Dieta inadecvata duce la dezordini
în metabolismul carbohidratilor și afectarea activitatii unor enzime în eritrocite și leucocite, iar clinic apar manifestari
neurologice( tulburari de somn, depresie, ameteala, dureri de cap, oboseala cronica), și la nivelul aparatului cardiovascular(
Beriberi). Alcoolismul cronic asociat cu dieta inadecvata determina sindromul Wernicke- Korsakoff, astfel incit Vitamina B1 se
administreaza de rutina la alcoolicii cronici, pentru a preveni acest sindrom.
- Vitamina B2 (riboflavina): RDA este de 1,3-1,7mg/zi. Este precursoare a unor coenzime implicate în procesele de
oxidoreducere, iar dieta inadecvata( ea se gaseste in: lapte, vegetalele verzi, nuci, alune, carne slaba) determina leziuni ale
mucoaselor, ale pielii(dermatita seboreica), la nivelul gurii( cheilita, stomatita angulara, glosita) și leziuni corneene.
- Vitamina B6 (piridoxina): RDA este de 1,6-2mg/zi. Are rol de cofactor pentru multe enzime din metabolismul glucozei, și
în sinteza proteinelor. Se gaseste in: ficat, peste, nuci, cereale integrale, seminte de floarea soarelui, soia, germeni de griu.
Dieta inadecvata determina manifestari clinice: leziuni la nivelul pielii și mucoaselor, anemie sideroblastica, disfunctii
neuronale pina la convulsii și modificari de personalitate. Suplimentarea în scop preventiv este necesara în anemii, la
alcoolici, și în tratamentul cu izoniazida la pacienții cu tuberculoza pentru consolidarea imunitatii.
- Vitamina B12 (cobalamina): RDA este de 2 micrograme/zi(necesitatile sunt crescute pe perioada gestatiei). Se gaseste:
ficat, rinichi, lapte, deci numai în produse de origine animala. Are rol de cofactor enzimatic,in hematopoeza, în metabolismul
acidului folic, și în mentinerea integritatii tecii de mielina. Deficienta de vitamina este foarte rara. Suplimentarea cu scop
preventiv de vitamina B12 este necesara numai la persoane strict vegetariene, la cei cu afectiuni ale stomacului și ileonului(
sindrom de malabsorbtie, aclorhidrie, gastrectomie), la cei cu boli hepatice, la hipertiroidieni și la alcoolicii cronici. Deficienta
de vitamina B12 determina anemie megaloblastica, megaloblastoza în maduva osoasa, neuropatie periferica prin alterarea
formarii tecii de mielina( parestezii, ataxie, incetinirea proceselor cognitive, depresie, confuzie și uneori psihoza), leziuni ale
suprafetelor mucoase, glosita și eliminarea de acid metilmalonic în urina.
- Acidul folic (folatul): RDA este de 180-200 micrograme /zi( necesitatile sunt crescute pe perioada graviditatii și lactatei,
la cei cu sindroame de malabsorbtie, la alcoolicii cronici). Sursele de acid folic include pe cele secretate de bacteriile
intestinale, precum și cele din: ficat, drojdie de bere, vegetale verzi. Intervine ca coenzima în metabolismul aminoacizilor și în
sinteza AND-ului. Deficienta include anemie megaloblastica, megaloblastoza în maduva osoasa, și tulburari gastrointestinale.
- Niacina (acidul nicotinic și nicotinamida): RDA este de 15-19 mg/zi. Sursele sunt reprezentate de: acidul nicotinic deriva
din metabolismul triptofanului (10%), restul provine din alimente: drojdie de bere, ficat, legume și carne. Niacina are rol de
cofactor enzimatic în numeroase reactii de oxidoreducere. Deficienta produce pelagra.
- Acidul pantotenic: RDA este de 5-10 mg/zi. Este larg raspindit în alimente. Este un precursor în sinteza CoA.
- Biotina: este secretata de bacterii intestinale intr-o cantitate suficienta astfel incit chiar în lipsa ingestiei deficienta nu
este cunoscuta decit rar. Are rol de coenzima în reactii de carboxilare. Deficienta determina dermatita seboreica, anorexie,
greata, și dureri musculare, fiind determinata precum am spus nu numai de o dieta inadecvata dar mai ales de factori
favorizanti: tratament antibiotic care distruge flora microbiana producatoare de biotina și ingestia de avidina care se gaseste
în albusul crud și care impiedica absorbtia biotinei.
- Vitamina C (acidul ascorbic): RDA este de 60mg/zi. Sursele de vitamina sunt reprezentate de: citrice, capsuni, pepene
galben, coacaze negre, precum și marea majoritate a legumelor crude sau minimum preparate. Pe masura ce legumele se
deshidrateaza ele pierd vitamina. De asemenea se recomanda ca legumele conservate prin refrigerare, inainte de a fi folosite
pentru gatit sa nu se lase sa se dezghete. Vitamina C este un cofactor în sinteza colagenului, este necesara în sinteza
norepinefrinei și epinefrinei, are efect antioxidant protejind celulele impotriva actiunii nocive a radicalilor liberi, și nu în ultimul
rind favorizeaza absorbtia fierului. Deficienta produce scorbutul: cu afectarea pielii și intirziere în vindecarea ranilor, impiedica
mineralizarea osoasa și dureri la nivelul articulatiilor, fragilitate vasculara pina la diateza hemoragica, anemie. Exista o serie
de situatii cind necesarul de vitamina este crescut însă este de retinut ca în orice situatie megadozele sunt nocive: stresul,
fumatul, consumul de aspirina, alcoolul, și cei ce se drogheaza. Foarte important: persoanele care au deficienta de glucozo-
6-fosfat-dehidrogenaza și cei cu talasemie nu vor primi doze mari de vitamina C.

ÎNȚELEGEREA SAU ACCEPTAREA TRATAMENTULUI PRESCRIS


(ÎN FUNCȚIE DE OBICEIURI, MOTIVAȚIA PACIENTULUI, VÂRSTA, SEX, NIVEL EDUCAȚIONAL
ETC.)
DEFINIREA TRATAMENTULUI
În timp ce stiinta ofera remedii noi iar medicii fac eforturi de a trata tot mai rafinat diferite tulburari, prea multi pacienți
pentru care sunt preconizate aceste intervenții se pare ca nu reusesc sa beneficieze de aceste eforturi, și nu din cauza lipsei
de eficacitate a tratamentului.
Este un paradox aparent - desi avem tratamente eficace, raspunsul terapeutic în tulburarile psihiatrice nu se ridica
intotdeauna la nivelul acestei eficacitati. În Grecia antica, Hipocrate a observat că pacienții își pot împiedica propria vindecare
prin sustragerea de la tratamentele prescrise și, probabil pentru prima oara în istoria medicinei, atragea atentia asupra
noncompliantei. Dupa 21 de secole, problema persista. Noua din zece pacienti nu iau corect medicamentele prescrise
sau nu le iau deloc. Pentru ca remisiunea și recuperarea sa devina o realitate trebuie evitate recaderile ori cronicizarile, iar
unul dintre factorii importanti în procesul terapeutic este reprezentat de complianta. O definitie formala a compliantei la
tratament este - gradul în care utilizarea de catre o persoana a medicamentelor coincide cu indicatia medicului (mai general -
masura în care comportamentul unei persoane corespunde cu sfatul medical).
RELAȚIA TERAPEUTICĂ ÎN ACTUL MEDICAL
Actul medical constă într-o activitate complexă care are ca fundament central conservarea stării de sănătate a unui
individ, grup sau colectivitate, care solicită direct sau indirect instituirea unor intervenţii sau măsuri reparatorii a prejudiciului
fizic, psihic sau social. După caz, solicitarea acestui serviciu de sănătate poate fi efectuată direct de către o persoană sau
indirect de aparţinători, când fie beneficiarul potenţial al intervenţiei nu are capacitatea fizică sau psihică să o realizeze (copil,
adult în stări critice sau cu risc vital).
Activitate medicală poate fi analizată din mai multe puncte de vedere:
1. Locaţie şi dotare
Activitatea de asistenţă medicală are locaţii diferite de desfăsurare, după serviciile carefuncţionează în România:
 Serviciul de salvare care oferă primul ajutor în locaţii extrainstituţionale ladomiciliul pacienţilor, la locul de muncă, în
orice altă locaţie în care starea de sănătate nu permite adresarea directă. În aceste condiţii caracteristicile mediului pot fi
adesea improprii actului medical (căi de acces, condiţii meteo, iluminare, aerisire, aglomeraţii umane etc), care sunt surse
suplimentare de stres profesional, ceea ce necesită o pregătire profesională cu înaltă calificare şi ocapacităţi psihologice de
organizare, evaluare şi decizie. Adaptarea practicianului la condiţiilene favorabile se datoreşte faptului că nu pot fi controlate
sau modificate configuraţiile locaţiilor, ci doar reduse sursele care pot periclita calitatea vieţii solicitanţilor. În aceste condiţii
locaţia în care se desfăşoară actul medical are cu totul alte caracteristici decât cel standardizat din instituţiile medicale, care
conferă adecvare, utilitate, accesibilitate familiaritate, adresabilitate, atribute care stau la baza organizării locaţiilor din
instituţiile medicale.Dotarea cu tehnică medicală de specialitate pentru efectuarea acestor tipuri de intervenţie presupune
existenţa utilităţilor minimal necesare pentru eficacitatea intervenţiei de conservare afuncţiilor vitale şi deplasarea spre cea
mai apropiată instituţie medicală care în termen scurt şieficient să poată asigura desfăşurătorul intervenţiei.
 Serviciul de urgenţă este prima instanţă din cadrul serviciilor medicale instituţionalizate care au program de funcţionare
continuu şi care fie preiau caziustica din serviciide salvare, fie oferă consultanţă primară şi după caz chiar intervenţie
terapeutică cazurilor ce după evaluare necesită intervenţie rapidă pentru minimalizarea daunei fizice sau suferinţei psihice,
care prin amplitudinea ei trebuie să beneficieze de ajutor specializat imediat sau reorientare spre servicii de specialitate.
Locaţiile serviciilor de urgenţă au de regulă un amplasament care să confere accesibilitate şi siguranţă celor care li se
adresează. Specificul fiecărui serviciu de urgenţă sau gradul lui de generalitate va atrage după sine o locaţie adecvată
precum şi linii tehnice de urgenşă cu toate reperele de evaluare şi intervenţie pentru stabilizareafuncţiilor vitale sau intervenţii
de prim ordin.
Toate celelalte locaţii în care se acordă asistenţă medicală primară sauspecializată tind să aibă o arondare a spaţiilor care
să satisfacă principalele obiective:
- evidenţa, selecţia şi orientarea cazuisticii;-aşteptarea succesiunii în vederea evaluării;
- evaluarea medicală (consult) şi explorări parţiale;
- examinări şi evaluări cu grade de complexitate progresivă;
- tratamente şi intervenţii medicale de complexitate progresivă;
- după caz, internarea (linie hotelieră cu spaţiu de odihnă, igienă, alimentaţie, eliminare, relaxare etc.).
Simpla enumerare a obiectivelor medicale a spaţiilor şi utilităţilor necesare realizării lor aduc la lumină două componente
importante ale impactului locaţiei asupra solicitantului deservicii de sănătate:
- noutatea spaţiilor locaţiei cu impact asupra orientării, către zonele descrise mai sus cu privire la căi de acces,
orientarea spaţială, accesibilitatea etc. Accesul dificil, lipsa reperelor,repere contradictorii, igiena spaţiilor, umanizarea
spaţiilor, aspectul fizic al bolnavilor internaţi, a personalului, solicitudinea personalului medical etc. Constituie un prim contact
perspectivalocativă a bolii şi aspectele enumerate formează reprezentări fragmentare cu un tip de impactemoţional
pozitiv/vegativ care se supraadaugă stării de sănătate fizică şi psihică a bolnavului;Experienţa contactului cu serviciile
medicale se face în primă instanţă cu locaţia şi dotarealocaţiei, care comunică bolnavului sau aparţinătorilor siguranţă,
încredere, optimism sau contrariile acestora. Pentru multe persoane caracteristicile nefavorabile ale locaţiei umbresc
sauchiar anihilează eficacitatea personalului medical care-l deservesc. Managementul instituţional sereferă atât la aspectul
formal (locaţie, tip de intituţie) cât şi la cel informal (competenţe profesionale acţionale).
- noutatea explorărilor funcţionale (sau diversitatea şi dificultatea) face parte din elementele unui nou scenariu
comportamental. Pentru ca subiectul să poată participa cu succes (activ, cooperant, relaxat) la acest scenariu are nevoie de
informaţii generale despre procedură (utilitate, adecvare, limite) sau după caz simptome probabile cu grad general de
descriere. Cunoaşterea parţială a explorării creşte colaborarea şi scade anxietatea de explorare prin metodetemhnice, multe
din ele cu caracter invaziv (direct sau indirect). Orice explorare funcţionlă sau altă evaluare de specialitate medicală este
privită cu variaţii de către actorii relaţiei medicale,fiecare cu un nivel de expectanţă diferit faţă de pacientul supus evaluării. În
cercetări de psihologie medicală s-au obţinut diferenţe semnificative cu privire la anxietatea preoperatorieîntre pacienţii care
au fost informaţi minimal despre locaţia operatorie şi cei fără informaţii.Demitizarea actului de evaluare medicală nu reduce
prestigiul celui care-l execută ci dincontra creşte respectul şi colaborarea cu personalul medical. Dreptul de informare al
pacientuluireprezintă un drept dar şi o condiţie a unei relaţii confortabile între principalii actori ai actuluimedical.
- cabinetul medical (propriu sau al unui grup) sau fiecare locaţie separată este primainstanţă în care se realizează
contactul cu principalul actor al actului medical, medicul. Amplasamentul în cardrul instituţiei, aspectul uşii, inscripţia numelui
(profesiei şi funcţiei), programul de lucru, mărimea cabinetului, mobilierul (formă, mărime, culoare),
cărţi, tablouri, diplome, dosare, hârtii, ordinea, curăţenia, cromatica spaţiului, distanţa faţă de scaunul clientuluisunt
elemente ambientale care comunică pacientului informaţii şi emoţii cu referire poziţia şirolul actorului medic şi al său, în
relaţie terapeutică. O altă componentă externă a rolului esteechiepamentul specific, halat (deregulă alb), ecuson şi/ sau
monogramă şi anexe specifice(bonetă, mască, halat şi şorţ chirurgical, mănuşi chirurgicale), instrumentar (stetoscop), care
sunt prescrise rolului şi fac parte din elementele ataşate rolului de medic.
2. Actori principali şi secundari în relaţia terapeutică
Principalii actori ai relaţiei terapeutice sunt medicul şi pacientul. Cei doi actori conferărelaţiei terapeutice caracter complex
şi dinamic generat de:
 Dimensiunile psihologice individuale ale „actorilor”;
 Statutul şi rolul fiecăruia (aşteptarea de rol, aptitudinea de rol şi comportamentulîn rol) care are la bază aspecte sociale
şi culturale ale actului medical;
 Modificarea rolurilor pe parcursul relaţiei terapeutice. Aspectele enumerate mai sus influienţiază atât comportamentul
medicului cât şi al pacientului.
Relaţia terapeutică este expresia interacţiunilor dintre cei doi actori sau dintre constelaţii de actori, care are la bază acţiuni
complementare, astfel:
2.1. Medicul (terapeutul) oferă îngrijire specializată şi este vectorul principal deservicii de sănătate. Are o apartenenţă la
un grup profesional conturat social, are uncomportament normat prin formare profesională şi prin legislaţia domeniului
medical. În relaţia terapeutică are o poziţie de ascendenţă faţă de pacient generată de controlul pe care-l deţine prin
informaţie şi abilităţi asupra bolii şi bolnavului; Statutul social al medicului se defineşte prin poziţia de element cheie în
domeniul sanitar, recunoscut în interiorul sistemului de acte normative speciale, dar şi în exteriorul sistemului (colectivitate).
Dacă recunoaşterea în sistem este marcată de aspecte formale (cod, acte deorganizare, acte juridice etc.), recunoaşterea în
afara sistemului nu mai are o mormare oficială ciinclude şi pe cea informală (eficienţă, aptitudini relaţionale etc). Locul
important pecare-l deţine medicul în societate provine din valoarea ataşată vieţii, sănătăţii şi mortii, din punctul de vedereal
percepţiei beneficiarilor de sănătate. Dacă beneficiarii nu ar valoriza la înalt grad viaţa,determinantele cultural-sociale ar
diminua statutul medicului, ceea ce dezvălui caracterul profundcultural al statutului în funcţie de determinante ale
colectivităţilor umane. Statutul medicului este asociat cu valori ca: putere, cunoaştere, devotament, eroism, putere de
sacrificiu. Acestea sunt concluziile unui studiu realizat de W. James (1988), în SUA,care plasează medicul pe locul I din
primele 10 profesii. În România, anul 1993; într-o cercetarerealizată pe un eşantion de elevi de liceu din clasa a XII-a,
profesia de medic ocupă poziţia III, după profesor universitar şi judecător. Datele prezentate mai sus evidenţiază
percepţiamodificărilor sociale ale statutului social, care nu are la bază doar competenţe şi eficienţă , ci şiaspecte legate de
modificările privind recunoaşterea socială prin prisma compensării salariale,care este un indicator ce nu poate fi ignorat.
Activitatea medicală nu mai poate avea strict uncaracter de apostolat, pentru că se desfăşoară într-o societate care are
impone medicului ca pentrucompetenţă să parcurgă o pregătire laborioasă şi costisitoare (informaţii, specializări, congrese).
G. Saxon (1960) identifică câteva elemente care concură la definirea statutului medicului:
o Duritatea studiilor şi frustrările conexe;
o Responsabilităţile crescute faţă de viaţa, ceea ce induce tensiuni morale (uneori extreme);
o Stres profesional suplimentar datorat unor surse specifice ca: programul de lucru, aversiune legată de aspecte maladive
ale corpului, organelor, produselor corpului.Rolul medicului constă în: evaluare şi diagnoză; stabilire, explicarea şi aplicarea
curei, maximalizarea funcţionării pacientului şi minimalizarea durerii şi suferinţei. Cele patru coordonate ale rolului au la bază
determinantele sociale descrise de T. Parson şi G. Field, pe baza cercetărilor de psihologie socială, astfel:
1. Competenţă tehnică, care este prioritară în eficienţa actului medical, mai ales însocietatea contemporană în care
accentul se deplaseaază de pe semiologia subiectivă şi exploratorie, pe ivaluarea tehnicizată a diferitelor disfuncţionalităţi.
Ceea ce reclamă însă societăţile ajunse la un înalt grad de industrializare a actului medical este tocmai diminuarealaturii
umane a relaţiei terapeutice, adică a cea componentă subiectivă care are frecvent o pondere ridicată în eficienţa actului
medical. Competenţa tehnică se obţine prin studii, examene, concursuri, titluri. Acestea pot conferi bolnavului garanţia
competenţei tehnice, dar nu şi a celei practice. Bolnavul porneşte în relaţia sa de la competenţa tehnică a medicului dublată
de sursesubiective suplimentare de informare cu privire la eficienţa practică (competenţe dobândite social) ca şi confirmări
sociale venite din partea beneficiarilor (reputaţie acţională).
2. Universalismul este este un principiu al acţiunii terapeutice prin care medicul nu poaterefuza ajutorul pe criterii de
apartenenţă la sex, orientare sexuală, rasă, religie, etnie, etc. Raportulmedic-pacient este reglementat de reguli formale şi nu
de criterii personale, care pot avea caracter discriminativ în acordarea serviciilor de îngrijire. Refuzul declaar al de a acorda
jutor medical estesancţionat prin codul medical şi este pus în act de Colegiul de disciplină sau după caz, poate fiacţionat în
instanţă. Uneori refuzul nu poate fi definit în termani clari, iar medicul poate prin tipulde relaţie, acţiune le sau
comportamentele sale să lase loc interpretării de a fi refuzat un pacient. Analiza comportamentală a celor doi actori poate a
duce la lumină un comportament mascat alrefuzului.
3. Specificitatea funcţională este o caracteristică care decurge din caracterul specializatîntr-un domeniu strict al
activităţii medicului şi anume boala pacientului. Medicul acţioneazădoar asupra bolii acestuia, nu şi asupra altor aspecte ale
bolnavului ca profesie, afaceri, viaţă privată, chiar dacă în relaţia terapeutică există informaţii care decurg din datele
anamnestice saudin actele medico-legale eliberate. Implicarea în viaţa privată a pacientului poate determinadistorsiuni ale
actului medical, care prejudiciază atât actul cutativ în sine, cât şi statutul şi poziţiamedicului în sistemul profesional sau în
sistemul social al pacientului.
4. Neutralitatea afectivă este o componentă derivată din specificitatea funcţională care se referă la comportamentul
obiectiv şi nonemoţional manifest al medicului faţă de pacient. Psihologia omului bolnav cere căldură, empatie, care sunt
expresii emoţional-comunicaţionale pozitive, ca expresie a acceptării, înţelegerii şi compasiunii specialistului faţă de omul
care seafşă nu doar în suferinţă fizică ci şi psihică legată de consecinţele secundare ale bolii (durere, teamă, frică, disperare,
doliu, anxietate). Accesul nelimitat al medicului la intimitatea corporală şi psihică a bolnavului este o sursă de control al
medicului asupra pacientului, care se află în situaţie de vulnerabilitate datorită pirderii temporare sau definitive a echilibrului
homeostatic şi aautonomiei funcţionale, ceea ce crează premisele unor tulburări de relaţionate între cei doi actori, care
translatează relaţia pe alte roluri ca: prieten, frate, părinte etc, roluri nespecifice actuluiterapeutic. Neutralitatea afectivă se
referă la controlul situaţiei de către medic, chiar dacăatitudinile şi comportamentele acestuia pot în diferite momente ale
actului terapeutic să capeteespectul rolurilor descrise mai sus, Medicul glisează pe roluri dar nu se identifică cu ele, ceea ce
permite bolnavului să-şi modifice şi el poziţia în procesul terapeutic de la dependenţă laautonomie funcţională şi socială.
5. Orientarea spre colectivitate este o cerinţă a profesiei de medic care se desprinde din raportul de direcţii privind
mobilul profitului. Deşi profesia de medic se înscrie în grupa profesiilor liberale, mobilul profitului material este
secundr, mobilul principal fiind bunăstarea psiho-somatică a pacientului. În medicină şi psihologie direcţia bunăstării este
îndreptată spre persoană şi colectivitate, în timp ce în alte afaceri direcţia bunăstării este orientată preponderentspre sine.
Aceste considerente decurg din modul în care se poziţionează medicul fată de pacientulsău, prin baza convepţiilor sale
despre profesie, lume şi valoarea pe care o atribuie vieţii şi bolii. Principiul este de dorit şi se manifestă diferit de la medic la
medic pe baza reglementărilor oficiale, dar mai ales prin reglementări care provin din concepţia personală despre mobilul
profitului.
6. Dimensiunea morală (conduită admisă şi practicată într-o societate) a actului medicaldecurge din capacitatea medico-
legală de a legitima starea de boală cu consecinţele directe asupraindividului şi indirecte asupra grupurilor din care bolnavul
face parte (familie, grup profesional, alte grupuri sociale). Dimensiunea morală a actului medical se referă la
totalitateacomportamentelor medicului faţă de pacient şi aparţinători în diferite momente ale activităţii şi sereferă la trei
momente principale:
• evaluarea bolnavului, colectarea informaţiilor, stabilirea diagnosticului şi instituireatratamentului asu terapiei, realizate
prin mijloace specifice ca: anamneză, explorări funcţionale,diagnostic, prognostic, indicaţie, tratament, terapie, profilaxie etc.
Confidenţialitatea rezultatealor etapelor precizate mai sus este o cerinţă a actului medical care suportă delimitări cuprivire
ladirecţia şi conţinutul aspectelor care pot avea caracterconfidenţial. Acest aspect decurge din criteriile morale standardizate
și instituţionalizate sau de cele acceptate de o practică socialăneoficializată, dar admisă prin consensul amjorităţii. La nivel
individual creşterea drepturilor pacienţilor la informare şi acces la informaţiile referitoare la starea de sănătate, scade aparent
puterea medicului în faţa pacientului, care astfel este şi antrenat în creşterea responsabilităţii personale în menţinerea stării
de sănătate. Rezerva şi prudenţa în informarea bolnavului saufamiliei este un proces terapeutic care aduce modificări în
relaţia lor terapeutică, în sensulvariaţiei asertivităţii;
• legitimarea stării de bolnav care decurge din stabilirea diagnorticului şi instituirea unui tratament şi care se materializeză
prin acte cu caracter medico-legal: reţetă medicală, recomandare către alte servicii, fişă de evaluare, protocol medico-
chirurgical, certificat medicaletc. Legitimarea stării de bolnav este o dimensiune morală pentru că din aceste proceduri sau
acte decurg atitudini ale pacienţilor şi aparţinătorilor faţă rolul de bolnav şi modificări comportamentale care sunt ataşate
comportamentului tipic sau atipic de bolnav. Moralitatea legitimorii sociale se referă mai ales la efectele secundare ale
legitimării în cazuri opuse bolnavului real, ca tulburare de personalitate de tipul ipohondriei, în care boala are un caracter
pronunţat imaginar, dar care prin conversie poate genera o simptomatologie cu ele mente similarecelor organice.
Diagnosticul diferenţial va reduce incidenţa legalizării sau substituirii unei boli cualta şi instituirea unei conduite terapeutice
adecvate;
• legitimarea stării de bolnav este privită şi prin prisma beneficiilor sociale ale bolii carecapătă un caracter oficial,
exprimată prin: întreruperea parţială activităţii (concedii medicale) acordate pentru îngrijirea sănătăţii, reducerea activităţii sau
schimbarea locului de muncă, dacăconsecutiv unei boli s-a produs o incapacitate de muncă temporară sau definitivă,
acordarea unor facilităţi sociale cu carcter compensator pentru starea de invaliditate temporază sau definitivă,întreruperea
activităţii prin pensionarea pe caz de boală, obţinerea unor drepturi financiare din partea asiguratorilor, dacă persoana are
asigurare de sănătate şi profesională în sistem privat.În România, Reglementarea instituţională a poziţiei sociale a
ofertantului de sevicii desănătate este precizată prin acte normative care să asigure unitatea nomenclatorului de funcţii
şiarmonizarea lui în vederea integrării europene.
2.2. Pacientul (bolnavul) cere îngrijire de sănătate şi este persoana cu care medicul ca ofertant îşi exercită rolul medical.
În relaţia terapeutică pacientul are un comportament de rolgenerat de valori despre sănătate şi boală, credinţe despre actul
medical, reprezentări şi atitudini faţă de act în ansamblul său sau faţă doar de un segment al acestuia (ex: acceptă evaluarea
şidiagnosticul, dar rejectează tratamentul sau secvenţe din acesta). Faţă de medic, al cărui statut şirol au un caracter de
continuitate, pacientul care se află în situaţia de îmbolnăvire capătă un statut şi un rol ataşat caracterizat prin discontinuitate.
Discontinuitatea are la bază modificări temporarea ale statutului anterior generat de limitări funcţionale fizice, psihice şi
sociale care stăla baza unui nou repertoriu comportamental ataşat rolului de persoană bolnavă.
3. Eficienţa relaţiei medicale
Relaţia terapeutică dintre medic şi pacient are de regulă două tendinţe principale:
• Complementară şi conflictuală. Aceste tendinţe au la bază tranzacţii şi ajustări ale rolurilor dintre actori realizate
unilateral sau bilateral care pot avea caracter constant sau variabil după identitatea actorilor şi a situaţiilor de boală.
Pentru relaţia de tip complementar Szasz şi Hollender (1956) au identificat trei tipuri derelaţii, în analiza cărora se poate
desprinde modelul analizei tranzacţionale propusă de E. Berne. Fundamentul acestei analize constă în a analiza şi identifica
ce stadiu al Egoului este utilizat defiecare actor, medic şi pacient, în stări de boală în care cererea şi oferta de ajutor este
diferită, înmomente diferite ale bolii. Principalele tipuri de relaţii sunt:
o Activitate (maximă pentru medic) – pasivitate (maximă pentru pacient), care are la bază un model funcţional de tipul
„părinte-copil mic”, care este regăsit adesea înrăniri grave, anestezie, comă. Pasivitatea pacientului este generată de
prejudiciisevere ale stării de integritate fizică sau ale modificărilor de conștienţă. Acest model funcţional are caracter autoritar
determinat de caracteriul imperios al intervenţiei medicale şi riscul vital ridicat;
o Conducere (medic) –cooperare (pacient) este un model funcţional derivat din „părinte-copil” în „părinte-adolescent” care
se întâlneşte în majoritatea afecţiunilor curente pentru care se prezintă un pacient la medic. Principiul centralal acestei relaţii
constă în faptul că medicul elaborează şi conduce deciziile pe carele propune pacientului, care poate respecta parţial sau
integral recomandările, dupăgradul de adecvare şi recunoaştere a valorilor celor două roluri. Acest tip de relaţiecreşte
autonomia şi decizia pacientului şi permite responsabilizarea lui progresivă pentru sănătatea sa. Rata interacţiunilor este mai
redusă şi are un caracter puternicdemocrat, care poate fi utilizată cu succes terapeutic dacă ambii actori înţeleg şirespectă
protocolul relaţiei. Medicul pe toată perioada poate beneficia de rolulnormativ (de control) şi după caz să utilizeze modelul
autoritar dacă condiţiile desănătate ale pacientului impun modificarea atitudinilor;
• Cooperare mutuală este o formă mai puţin frecventă care poate fi consideratăexpresia unei relaţii de tip”adult-adult”, în
care cei doi actori au contacte rare ca în bolile cu caracter cronic, de lungă durată, în care cooperarea presupusă dă
uncaracter permisiv relaţiei terapeutice în afara spitalizării. Astfel, medicul are o acţiune de conducere de la distanţă prin
stabilirea conduitei terapeutice deîntreţinere şi supraveghere la etape de timp mai mari, ceea ce creşte gradul de acceptarea
şi responsabilizare a pacientului şi de acceptare mutuală a planului de susţinere şi modificări al stilului de viaţă. Carcterul
permisiv al relaţieiterapeutice poate deveni şi factor de risc pentru pacienţii care sunt slab autonomisau care ua funcţionat un
timp destul de lund pe modelul autoritar şi care laschimbări bruşte ale stilului de cooperare medicală nu sunt suficient de
flexibili în a se adapta la noi relaţii cu boala lor. Participarea activă şi autoasumată a pacientului este expresia acceptării bolii
ca stare şi îndeplinirii conştiente a strategiilor pentru menţinerea autonomiei funcţionale în toate planurile. Relaţia
cu potenţial conflictual sau conflictualăare la bază convingerile diferite aleactorilor relaţiei terapeutice despre boală care
pot fi sistematizate în cinci dimensiuni:
1. identitate: recunoaşterea semnelor, simptomelor, denumirii bolii;
2. cauzalitate: factori posibili care au declanşat boala şi stadiul (acut/cronic);
3. evoluţie: percepţia duratei bolii;
4. consecinţe: percepţia efectelor bolii în plan fizic, psihologic (emoţional), social şi economic;
5. curabilitate: percepţia gradului în care boala poate fi vindecată şi controlată.
Perspectivele diferite asupra bolii sunt generate de influenţe sociale şi culturale, care au un caracter tranzitoriu de la o
cultură la alta, dar şi grade conţinuturi diferite generate de cultură profesională a medicului şi de gradul de cultură profană a
pacientului.Situaţia cu potenţial conflictual este generată şi de factori ce ţin de tipul de comportamental actorilor în cadrul
relaţiei terapeutice, astfel că se impune evaluarea tipului de comportamente ale actorilor pentru eficientizarea relaţiei în
sensul cooperării şi reducerii conflictualităţii potenţiale sau manifeste. În literatura medicală sunt citate situaţii particulare în
care bolnavul nu solicită ajutor şitotuşi necesită intervenţie terapeutică tocmai pentrucă nu au discernământul bolii sau
prezintă risc vital pentru sine sau colectivitate: intoxicaţii etilice cu violenţă, psihotici suicidari sauheteroagresivi, toxicomani în
sevraj, violenţi domestici etc. Conflictualitatea este generată deabsenţa evaluării riscului de către pacienţi şi refuzul de a
colabora în cadrul relaţiei terapeuticedeterminată de gradul dimunuat de discernământ şi de agresivitatea manifestată
(Baron, 1991). Un alt factor frecvent citat ca sursă a unei relaţii disfuncţionale a actului terapeutic estecarcterul imatur al ueni
categorii de pacienţi care în boală dezvoltă comportamente de regresie infantilă, care tind să utilizeze boala ca beneficiu
secundar, mai ales în plan emoţional dar şi social, ceea ce-i face să dezvolte un comportament dependent de boală, cu
impact conflictogen cumedicul sau medicii curanţi, prin excesul de investigaţii solicitate şi menţinerea lor în statutul de bolnav
permanent. Relaţia terapeutică dintre principalii actori, medic şi pacient, are la bază boal ca entitatedescriptibilă car se cere a
fi înlocuită cu starea de sănătate anterioară. Se constată deci că cei doi actori vin în relaţia terapeutică cu aspectul obiectiv şi
cel subiectiv al bolii suferinţa. În cadrulrelaţiilor terapeutice suferinţa este de regulă indezirabilă şi trebuie îndepărtată prin
mijloace specifice şi înlocuită cu starea de bine şi confort. Or, în cadrul activităţii medicale este posibilă dezvoltarea unei stări
particulare denumită iatrogenie. Iatrogenia este o stare psihică reactivă a pacientului determinată de atitudini gresite ale
medicilor şi personalului sanitatar, care prin atitudini, acţiuni, sugestii sau orice act voluntar sau involuntar pot induce reactiv
suferinţă subiectului. Termenul este de origine greacă şi este format din particula iatros (medic) şi gennan (a naşte, a
produce) care a dat în limba română iatrogenie, asociat echivalenţei negative e efectelor relaţiei celor doi actori ai actului
terapeutic. Iatrogenia poate fi prezentă în toate domeniile medicale şi are la bază două categorii de factori: ce provindinspre
medic şi personalul sanitar şi factori care provin dinspre pacient.Cea mai largă categorie de factori iatogeni sunt generaţi de
medic sau personalul sanitar şi constau în: • tulburări de contact şi comunicare cu pacientul (slabă cunoaştere a tipologiei
comportamentale sau ignorarea ei); • ermetismul limbajului de specialitate (explorator, diagnostic) cu caracter intenţional sau
accidental faţă de pacient; • slabe capacităţi empatice, comprehensive; • manifestarea dubiilor profesionale (esploratorii,
diagnostice, terapeutice); • explorări funcţionale excesive; • medicaţii excesive: pacientul este el însuşi sursă sau teren de
receptare şi interpretare a actelor sau atitudinilor medicale care conduc la dezvoltarea iatrogeniilor prin: • grad redus sau
excesiv de ridicat al informării despre boală; • frica de investigaţii medicale, complexitatea şi incisivitatea lor; • particularităţi
psihologice (sugestibilitate, neuroticism, anxietate); • gradul de experimentare a boliilor (istoria personală) şi reprezentarea
bolii ; • diagnosticul cunoscut al unei boli (ex. boala cardiovasculară). Interferenţa factorilor enumeraţi mai sus cu efect
negativ asupra pacientului (sau aviitorului pacient) stau la baza apariţiei şi manifestării reacţiilor sau bolilor iatrogene,
afecţiuni care au un mecanism psihosomatic. Efectul psihotraumatizant al atitudinilor iatrogenesupraadăugat suferinţei
primare face ca procesul terapeutic să fie de lungă durată, cu tendinţă decronicizare şi de dezvoltare a maladiilor de origine
psihosomatică rezistente la tratamentul clasicmedical pentru că aparţin domeniului tulburărilor de personalitate sau chiar a
dezvoltărilor psihiatrice. Efectul psiho-traumatizant este confirmat prin dezvoltarea iatrosomatopatiei, caredesemnează o
tulburare psihosomatică a subiecţilor care au fost „agresaţi” de prescriri incorecte de tratamente, efectuarea unor
experimente nefondate sau recurgerea la unele intervenţiichirurgicale sau exploratorii incorecte dau inadecvate. De regulă
sunt citate tipuri de iatrogenii despital, de explorare, chirurgicale, medicamentoase etc. Potenţialul iatrogen al relaţiei
terapeutice se dezvoltă prin nerespectarea principiilor deontologice de bază ale actului medical, enunţate de de H. Ey (medic
psihiatru care a formulat principiul organodinamismului, punte între concepţia organogenetică şi cea psihogenetică a bolilor):
a şti, a alege, a trata, arespecta.

ADERENŢA LA TRATAMENT ŞI COMPLIANŢA


Aderenţa la tratamentul propus de medic şi la recomandările privitoare la modificareastilului de viaţă al pacientului este
produsă de concordanţa dintre recomandările medicului şicomportamentul pacientului. Recuperarea pacientului în boală este
o componetă importantă în procesul de recuperare. Cercetările demonstrează că non-aderenţa la tratament este
uncomportament frecvent al pacienţilor care nu prezintă o simptomatologie de alarmă exprimată prin durere sau reducere
semnificativă a mobilităţii şi autonomiei funcţionale.
Complianţa este măsura eficienţei relaţiei dintre medic şi pacient, exprimată prin gradulde conformare a pacientului faţă
de indicaţiile terapeutice privitoare la medicaţia prescrisă şimodificarea stilului de viaţă. Termenul este preluat domeniul
tehnic şi este definit ca mărime care indică gradul de elasticitate al unui sistem mecanic (Dex, 1975). În accepţiunea
medicalătermenul de complianţă constă în modificarea cogniţiilor, emoţiilor şi comportamentelor unei persoane la acţiunea
unui agent medical autorizt, în sensul şi direcţia dorită de acesta. În mod certcomplianţa terapeutică nu are un caracter stric
tehnic, pentru că fiecare din actorii relaţiei suntorganisme vii care manifestă grade diferite de elasticizare comportamentală pe
baza unur factori interni ai fiecărie structuri şi a relaţiilor dintre ele. Complianţa este o caracteristicăcomportamentală a
pacientului ca expresie a relaţiei celor doi actori în care participă în ponderesemnificativă reprezentările cognitive ale
pacientului despre boala sa precum şi semnificaţiileatribuite bolii (Lipowski, 1987, apud Băban, 2002): experienţă umană
normală, inamic, pedeapsă,eşec, eliberare, strategie, pierdere iremediabilă, valoare de dezvoltare.
Variaţiile complianţei unui pacient sunt determinate de factori variaţi ca sursă de producere şi iar numeric au fost depistaţi
peste 250 de factori care se pot grupa în:
• factori ce ţin de pacient. Vârstă (copil, adult, vârstnic), capacităţi intelectuale (defecte de memorie, grad de informare şi
educare), comorbiditate psihiatrică asociată bolii de bază (tulburări de personalitate, tulburări afective), reactivitate psihică la
boala (anxietate, depresie, pesimism, furie, apatie), convingeri cu privirela sănătate şi boală (controlabilitate internă/esternă),
caracteristici sociale (statut economic şi financiar, climat social în familie disarmonic, izolare socială, singurătate etc.);
• factori generaţi de boală: caracterul acut vs. cronic, prezenţa vs. absenţa durerii, simptomatologie sonoră vs.
caracterul asimptomatic, imobilitatea secundară vs.activismul conservat;
• factori ce ţin de medic: aspecte tehnice ale actului medical (examinare superficială, grabă, atitudini rutinare în
prescripţii, neglijarea aspectelor psihosociale ale bolii şi bolnavului), capacităţi structurale ale persoanei în actulmedical
(sugestie şi persuasiune, capacităţi relaţionale, optimism vs. pesimism), cogniţii despre boală (încredere în tratament, idei
preconcepute, rata succes şi eşec anterior), limite asumate vs. absenţa limitelor, prestigiul în comunitatea ştiinţifică etc. Pe
baza factorilor prezentaţi mai sus se organizează tipuri de relaţii şi grade diferite ale complianţei pacientului la tratament care
poate lua două direcţii de dezvoltate:
o hipocomlianţă (până la non-compliaţă), care constă în reducerea adeziunii pacientului la prescripţiile medicului, situaţie
în care pacientul reduce sau ignoră total prescripţiile medicale, care este puţin predictibilă pentru însănătoşire;
o hipercomplianţă (până la dependenţă) care constă în exces de adeziune a pacientului la prescripţiile medicale pe fondul
unei relaţii de dependenţă excesivă şi grad redus de asumare şi autonomie a pacientului. Literatura medicală evidenţiază
rata ridicată a comlianţei în bolile acute şi mai redusă încele cronice cum este în cazul hipertensiunii arteriale sau diabetului,
unde aderenţa la tratament poate să scadă până la 30% din cazuri. După caz, în rândul medicilor se constată o
supraestimarea a cooperării şi adeziunii pacientului în telaţia terapeutică, iar convingerea că respectarea recomandărilor
medicale este în interesul pacientului poate sta la baza unei atitudini de blamare acelor care au atitudini hipocompliante sau
non-compliante. Blamarea pacientului este de nedorit pentru că nu construieşte punţi de legătură şi este mai eficace
identificarea factorilor care pot produce non-complianţa care analizaţi şi modificaţi să vină în sprijinul relaţiei terapeutice.
Relaţia terapeutică suferă astăzi modificări care sunt în legătură cu sporirea participării pacientului la actul medical, odată cu
dezvoltarea reprezentărilor acestuia despre boli. Desacralizarea progresivă a informaţiilor profesionale ale medicului şi
creşterea informaţiilor ştiinţifice ale pacientului pun relaţia terapeutică într-o nouă poziţie în care relaţia cooperativă areo
dezvoltare extensivă prin:
1. pacienţii au reprezentări mai bogate despre boală şi sănătate prin intermediul mass-mediei, dar nu în egală măsură şi
competenţe. Astfel, o categorie de pacienţi vor dezvolts uncomportament inadecvat prin autotratament cu origine în cultura
profană şi cea profesional medicală, iar alţii vor fi cei care vor deveni mai exigenţi dar şi mai cooperativi în programul de
îngrijire medicală;
2. creşterea responsabilităţii prsoanei cu privire la propria sănătate se va mnifesta printendinţă de a cere informaţii despre
boală în aspecte privind denumire, cauze, tratamente, manevre intervenţii propuse de medic, dar şi acţiuni de negociere a
alternativelor terapeutice, ceea ce se înscrie în drepturile pacienţilor la informare despre conţinutul actelor medicale, riscuri
asumate în procesul terapeutic;
3. modificarea competenţelor pacienţilor şi ale medicului în bolile terminale în raport deopinia pacientului şi discutarea
legiferării eutanasiei, ca formă finală conştientă şi legaşă deîntrerupere a cursului vieţii în circumstanţe pe care le stabileşte
pacientul şi medicul său sub unstric control medico-legal;
4. modificarea rolului medicului din ofertant de servicii medicale în boală în promovator al culturii de sănătate, ceea ce
creşre rolul individului în asumarea culturii modelului proactiv de sănătate şi reducerea modelului pasiv clasic al bolnavului.
STATUTUL ȘI ROLUL BOLNAVULUI

Are caracter variabil de la un model cultural la altul, generat de valorile pe care societatea le ataşează bolii şi persoanei
care o experimentează. Istoriografiaatitudinilor medicale a fost marcată de variaţii ale valorilor ataşate bolii. La baza etapelor
socialeale bolii au stat în primul rând atitudinea grupurilor umane faţă de diferenţele dintre oameni cureferire la integritate
fizică şi psihică, starea de bine funcţional şi de integrare socială prinexercitarea unui repertoriu adecvat de roluluri cu
eficienţă ridicată şi costuri rezonabile. Istoriaumanităţii a fost marcată de următoarele etape:
1. Etapa de abandon şi exterminare a avut la bază o atitudine specifică în primul rând regnuluianimal, care
abandonează sau extermină membrii diferiţi de majoritatea comunităţii, ce prezintă caracteristici nedorite de grupul social
(slabi, răniţi, bătrâni). Aceste atitudini s-au manifestat şi la oameni, în societăţile primitive, cu scopul supravieţuirii părţii valide
a comunităţii aptă pentru activităţile specifice epocii. Abandonul şi exterminarea (suprimare fizică) a fost o atitudine care a
dominat şi s-a regăsit chiar la greci, romani, eschimoşi, naziştişi în ziua de azi la comunităţi primitive din Australia şi Africa
Centrală. Spre sfârşitul epocii primitive exterminarea avea un caracter ritual şi comunitatea se considera purificată şi eliberată
de actul sacrificiului.
2. Etapa de ridiculizare este marcată de transgresarea atitudinii faţă de persoanele diferite (bolnave) de la agresiunea
fizică (abandon sau suprimare) la ridiculizarea (râs, batjocură). Conţinuturile ridiculizării sunt expresia agresiunii psihologice
şi a fost specifică societăţilor prefeudale şi feudale al căror scop a fost asigurarea supravieţuirii celor diferiţi. Dezvoltarea
mijloacelor de producţie, acumularea de bunuri materiale şi valori au permis întreţinereafizică a persoanelor bolnave, cu
disabilităţi sau bătrîne. Această etapă este mai tolerantă din punct de vedere fizic decât etapa de abandon şi exterminare,
permite menţinerea în viaţă, dar descarcă agresiunea efortului de suportare a poverii sociale prin ostilitate psihologică.
3. Etapa instituţionalizării bolii şi bolnavului s-a realizat prin segregarea acestora din câmpul social şi s-a materializat
prin aziluri semicarcerale şi instituţii rezidenţiale ( leprozerii, aziluri pentru bolnavi psihici, aziluri pentru bătâni, leagăne pentru
copii abandonaţi). Aceste măsuri administrative a avut ca scop principal valorizarea autonomiei personale şi a productivităţii
sociale a persoanelor apte de muncă şi segregarea acelor care aveau dificultăţi de adaptare sau de performanţă. Debutul
acestei etape se află în perioada capitalismului timpuriu şi care s-a dezvoltat până în prezent având la bază dezvoltarea
forţelor şi relaţiilor de producţie generatoare de profit, distribuit parţial prin acte caritabile sau măsuri instituţionale ale statului
către categorii defavorizate. Această atitudine a fost considerată totuşi o măsură socială sanogenă pentru a permite o mai
bună îngrijire şi ocrotire, pe deoparte precum şi dezvoltarea bazei de cercetare pentru stabilirea etiologiei bolilor şi
eficacitatea unor mijloace terapeutice.
4. Etapa dezinstituţionalizării parţiale a bolii prin externalizarea serviciilor de sănătate din spaţiul clinic în servicii de
sănătate complementare, cu niveluri de responsabilitate graduală este caracterizată prin atitudini de toleranţă fizică şi psihică
faţă de bolnav. Caracteristica principală a acestei etape constă în creşterea rolului bolnavului în procesul de însănătoşire şi
reducerea costurilor umane şi materiale din partea sistemului medical. Modificarea raporturilor de forţe dintre principalii actori
ai relaţiei terapeutice, medic şi persoană bolnavă, atrage după sine modificări în conţinuturile rolurilor şi ai relaţiei terapeutice.

REFUZUL TRATAMENTULUI

Nu exista inca o definitie general acceptata în ceea ce priveste capacitatea pacientului de a urma un tratament indicat.
Metodele de monitorizare electronica au aratat ca peste 30% dintre pacienți omit multe dintre dozele prescrise, indiferent de
boala, prognostic sau simptome.
O serie de studii arata ca peste 70% din toate medicamentele prescrise nu sunt de fapt consumate, ca 40-50% dintre
tratamente nu reusesc sa produca rezultatul dorit sau determina complicatii din cauza utilizarii inadecvate și ca exista o
complianta mai slaba la antidepresive fata de tratamentele somatice. Experienta cu pacienți suferind de DZ (diabet zaharat),
insuficienta renala, TBC și HTA arata ca aderenta la tratament e în jurul a 40-60% iar nivelul compliantei – complianta
inseamna - adeziune a bolnavului la mijloacele terapeutice necesare ameliorării stării sale de sănătate), nu este legat direct
de severitatea afecțiunii.
Cel putin 50% dintre pacienți pleaca din cabinetul medical și nu își amintesc ce li s-a spus și ce trebuie sa faca. Intre
pacienții cu boli cronice, 80% aplica incorect cel putin un aspect al programului de autoingrijire recomandat. Complianta este
un comportament al pacientului care joaca un rol fundamental în succesul sau esecul final al oricarui tratament deoarece
este o conditie necesara (desigur nu și suficienta) pentru succesul terapeutic.Refuzul total de a lua medicamentul,
subdozarea substantiala a unui medicament eficace, dozarea intermitenta (erori ale intervalelor dintre doze) sau intreruperea
prematura și nu în ultimul rand supradozarea - duc la eficienta clinica redusa (sau chiar absenta) și riscuri substantiale ale
tratamentului. Complianta e legata mai ales de perceptia de catre pacient a starii lui de boala, de atitudinea pacientului fata
de tratament și de constiinta bolii, de costurile medicamentelor, efectele secundare ale tratamentului și tratamentul inadecvat
a simptomelor de boala. Complianta cu tratamentul de lunga durata este mai greu de obtinut decat pentru cel de scurta
durata.

EŞECUL ADERENŢEI TERAPEUTICE


Poate fi determinat de doua mari categorii de factori - neintenționali (uitarea, neintelegerea regimului, bariere de limbaj,
dementa, alte boli cu afectare cognitiva, schimbari de program, imposibilitatea obtinerii practice a medicamentelor)
și intenționali (se simte mai bine și crede ca nu mai are nevoie de medicamente, frica de efecte secundare, perceperea
medicamentelor ca lipsite de eficacitate, regim considerat prea complicat, frica de dependenta). Deseori în literatura de
specialitate exista ideea ca aderenta ar fi doar o problema de comportament a pacientului. Pacientul trebuie incurajat sa
comunice orice efecte secundare apar. Prin comunicare pacientul ia parte activa la propria sănătate și bunastare. Orice
motive ar exista pentru a nu lua medicamentele, fie pretul sau neincrederea în necesitatea unui tratament medicamentos,
pacientul trebuie incurajat sa comunice aceste lucruri.
Daca pacientul este de dorit sa comunice, datoria medicului este intelegerea. Rolul unui doctor intr-o echipa este de a
intelege nu numai boala pacientului ci și cea mai buna maniera / agent care sa amelioreze boala. Deseori pacienților le e
jena sa intrebe. Exista mai multe situatii în care este necesara ameliorarea compliantei. Efectele secundare intolerabile
trebuie sa determine alegerea altor medicamente cu profil mai favorabil al efectelor secundare.
Uneori ameliorarea clinica duce la opinia pacientului ca medicamentele nu mai sunt necesare și în acest caz trebuie
utilizata psihoeducatia pacientului. Perceperea lipsei de eficacitate imediata se corecteaza daca pacientul e informat ca poate
exista o latenta de raspuns de saptamani sau luni pana la obtinerea efectului deplin. Daca pacientul uita sa își ia
medicamentul - reducerea frecventei prizelor creste adesea complianta. Credintele pacientului au un efect deosebit asupra
aderentei terapeutice. Oamenii care cred în eficacitatea medicamentelor vor fi mai aderenti decat cei sceptici în aceasta
privinta (prin gradul de percepere a beneficiilor). Daca pacientul intelege scopul tratamentului și motivul precis al administrarii
medicamentelor, se obtine un grad superior de aderenta.
Un studiu controlat nu a observat însă diferente semnificative intre pacienții cu tulburari somatice și cei cu tulburari
psihiatrice.
Suferinta emotionala neatribuibila vreunei afecțiuni psihiatrice poate scadea aderenta. Pentru unii pacienți, numarul
pilulelor și regimul de administrare reprezinta un memento dureros asupra conditiei lor și acesti pacienți pot sa incerce
evitarea acestui memento prin suspendarea pur și simplu a medicatiei. Alte efecte ale suferintei emotionale pot fi: reducerea
motivatiei, greutate în memorarea sarcinilor și dificultati de concentrare.
Insatisfactia pacienților își avea originea în diferite aspecte, printre care unele afective (perceperea lipsei sustinerii
emotionale și a intelegerii), aspecte comportamentale sau legate de competenta ale medicului (modul de prescriere, lipsa
explicatiilor adecvate, diagnosticul etc.).
Complianta e puternic legata de capacitatea de intelegere a pacientului nu numai a naturii bolii dar și a regimului de
tratament și a proceselor implicate în acest tratament.

MEMORAREA INFORMAŢIILOR OFERITE DE MEDIC ÎN PROCESUL TERAPEUTIC


Chiar daca pacienții raporteaza un nivel ridicat de satisfactie fata de consultatie și o buna intelegere a conditiei lor, daca
nu retin sfaturile, aceasta afecteaza desigur complianta. S-a observat ca dupa consultul medical, aproximativ o treime dintre
pacienți nu își amintesc numele medicamentului prescris, frecventa dozelor sau durata tratamentului.
Ley (1989) a gasit ca urmatorii factori psihologici cresc memorizarea informatiei: scaderea anxietatii, cresterea
cunostintelor medicale, nivel intelectual mai inalt, importanta și frecventa afirmatiilor medicului referitoare la medicamente,
efectul de "primacy" (in care retinem în principal primul lucru care ni se spune). Daca pacientul are rude care nu sustin ideea
de farmacoterapie, aceasta poate insemna o opozitie deschisa, ori un sabotaj al procesului terapeutic prin reamintirea
continua a necesitatii de a-si lua tratamentul ceea ce stimuleaza comportamentul opozitional al pacientului. Uneori apelarea
la medicamente și impingerea pacientului sa le ia sunt motivate de rezistenta familiei de a accepta vreo responsabilitate ca ar
contribui la stresu din viata pacientului care ar putea alimenta tulburarea psihica. Pacientul simte ca a lua medicamentul e
echivalent cu a admite ca problema e doar a lui și ceilalti nu își vor schimba comportamentul. Se recomanda de aceea în
cazul unor pacienți non-aderenti și o sedinta terapeutica impreuna cu familia pentru a explora atitudinea generala a familiei
fata de pacient și particulara fata de tratamentul medicamentos. Starea de sănătate și efectele secundare. Reprezinta factori
majori ai aderentei terapeutice.
Treisman (2001) arata ca cei cu boli cronice care nu mai percep simptome sau simt o ameliorare își pot suspenda
administrarea medicamentelor deoarece cred ca nu mai au nevoie de ele. De asemenea cei care simt o agravare sau efecte
secundare pot deveni la un moment dat mai putin aderenti. Stilul de viata. Anumite comportamente pot influenta capacitatea
de a mentine un tratament, unul dintre cele mai evidente fiind consumul de alcool sau de substante psihoactive.
Chesney (1997) și Eldred (1997) considera ca ar fi vorba mai curand de stilul de viata haotic al acestor pacienți decat de
utilizarea drogului în sine. Alte probleme pot fi determinate de o viata activa, incarcata, perceperea administrarii
medicamentelor ca factor de perturbare al activitatilor sau momentelor placute precum concediul, o calatorie, etc. dar și
influenta asupra compliantei pe care o aduc modificarile rutinelor din timpul activitatilor amintite.

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE (NURSING)


(PENTRU PACIENȚII CU ANOREXIE, CONSUM DE DROGURI, ALTERAREA STIMEI DE SINE
ETC.)
PROCESUL DE ÎNGRIJIRE LA PACIENŢII CU ANOREXIE
Anorexia este o tulburare a conduitei alimentare caracterizată printr-un refuz mai mult sau mai putin sistematic de a se
hrăni, intervenind ca mod de răspuns la anumite conflicte psihice.
Anorexia este o boală care își face simțită prezența mai ales în randul adolescenților și al femeilor triste și singure.
Definită sub forma unor tulburări de alimentație din punctul de vedere al medicinei generale, sau a unor tulburări dismorfice
din punctul de vedere al unui psiholog, această boală necesită o mare voință din partea bolnavului dornic să se vindece.
Anorexia implică întotdeauna refuzul individului de a menține o greutate corporală rezonabilă. Sunt descrise două
subtipuri de anorexie: anorexia în care aportul alimentar este restrictionat și anorexia caracterizata prin episoade recurente
de alimentare necontrolata și evacuarea conținutului intestinal prin purgative.
Sistemele afectate de anorexie sunt:
- cardiovascular,
- endocrin/metabolic,
- gastrointestinal,
- nervos
- reproducator.
Vârsta predominantă la care se manifesta anorexia este adolescența.
Anorexia debuteaza insidios. Printre primele semne de anorexie se numara: amenoreea, pacientul neaga existenta
problemei și se considera supraponderal chiar în prezenta starii de emaciere, preocuparea excesiva pentru dimensiunile
corpului și controlul greutatii. Se poate observa un ritual al alimentarii, pregatirea alimentelor în mod elaborat. Pot aparea
fracturi cauzate de efortul fizic prelungit, pierderea interesului sexual, izolare sociala, tegumente deshidratate, cu fisuri și
rarirea parului la nivelul scalpului. Se opreste cresterea, scade sensibilitatea la durere, apare hipotensiunea și bradicardia,
pacientul poate avea stari de hipotermie și intoleranta la frig. Sunt frecvente edemele periferice, de tip casectic, alterarea
cognitiva și constipatia.
Ingrijirea adecvata a pacienților suferinzi de anorexie implica spitalizare daca greutatea este sub 75% din valoarea
normala corespunzatoare varstei și inaltimii, daca exista hipotensiune ortostatica marcata, bradicardie cu mai putin de 40 de
batai pe minut, temperatura centrala sub 370 C sau daca pacientul are tendinta la suicid. Scopul initial este restabilirea
greutatii corpului.
Conditii asociate cu anorexia: depresie majora sau distimie, fobie sociala, tulburare obsesiv-compulsiva, abuzuri de
substante, personalitate evitanta.
Anorexicii de obicei necesita continuarea tratamentului pentru luni sau ani și efectuarea de controale repetate la medic
pentru o evaluare psihiatrica și pentru verificarea greutatii. Suplimentar acesti pacienți trebuie sa invete sa-si cunoasca boala,
sa evite recurenta simptomele și sa gaseasca diferite modalitati de a controla stresul.
Anorexia este o boala de termen lung (cronică). Aproximativ 40% se vindeca, 30 % își imbunatesc starea de sănătate și
30 % vor avea probleme legate de anorexie de-a lungul intregii vieti. Persoanele anorexice tinere care incep tratamenutul
precoce au o evolutie buna de obicei. Aproximativ jumătate din cei cu anorexie vor dezvolta comportamente de culpabilitate -
dezvinovățire asociate bulimiei nervoase. Pacienții care prezinta și alte afecțiuni psihice asociate anorexiei, ca de exemplu
depresia sau tulburarea obsesiv compulsiva, de obicei necesita un tratament mai indelungat decat persoanele care sufera
doar de anorexie.

CE ÎNSEAMNĂ PERCEPȚIE DISMORFICĂ?


Dismorfic înseamnă că te vezi altfel decât ești. Morfos înseamnă formă și dis înseamnă în neregulă, complicat,
dificil, altfel decât e normal. În general, tulburarile dismorfice presupun o preocupare excesivă pentru propriile aparențe,
consumarea unui timp excesiv pentru acest lucru, un continuu distres psihologic și o înrăutățire a relațiilor sociale,
ocupationale sau alte arii de functionare. Acea persoana se vede altfel decat o vad ceilalti și sufera un stres uneori
insuportabil, dat de faptul ca nu se poate accepta asa cum se percepe.
Anorexicele, de exemplu, își percep foarte diferit propriul corp, ca fiind mai gras, mai deformat decat în realitate. în cazul
în care o anorexica este pusa sa se deseneze pe o coala de hartie, de obicei imaginea schitata arata cu totul altfel fata de
cum arata respectiva persoana în realitate.
CAUZELE ANOREXIEI
Nu sunt pe deplin intelese. Se poate dezvolta printr-o combinatie de factori declansatori: biologici, psihologici și sociali.
Chiar daca nu s-a demonstrat, persoanele cu anorexie prezinta un nivel crescut de serotonina, un neurotransmitator, care
poate duce la aparitia unor manifestari comportamentele anorexice ca și retragerea sociala și reducerea apetitului alimentar.
Nu este clar daca cel mai mare nivel al serotoninei este prezent inainte sau dupa debutul infometarii.
Studii recente au demonstrat ca prezinta un risc crescut de a dezvolta anorexie persoanele care au în familie un membru
cu aceasta afecțiune (parinte, sora sau fratele). Totusi, implicatia genetica reprezinta doar o mica pondere a cauzei. Alti
factori includ cateva trasaturi de personalitate precum și presiunile sociale și culturale. Evenimentele stresante din viata ca și
mutatul, divortul, decesul unei persoane dragi, pot declansa anorexia.
SIMPTOMELE ANOREXIEI
Simptomele frecvente și actiunile corelate cu anorexia includ:
- frica intensa de a castiga în greutate
- restrictia consumului de alimente sau al unor anumite tipuri de alimente care contin orice fel de grasime
- greutate mai mica decat 85% din greutatea standard corespunzatoare inaltimii, (la un copil sau adolescent, pierderea
sau necastigarea în greutate în timpul perioadei de crestere reprezinta un motiv de ingrijorare)
- aprecierea propriului corp ca și supraponderal, în ciuda faptului ca pacientul are o greutate sub limita standard (aceasta
tulburare poarta denumirea de imagine distorsionata a corpului)
- un program de exercitii istovitor
- ascunderea alimentelor și eviarea abordarii subiectelor legate de tulburarile de alimentatie sau pierdere în greutate
- unele persoane anorexice își provoaca voma sau utilizeaza laxative sau diuretice pentru a pierde în greutate.
- distrugerea smaltului dentar este cel mai frecvent simptom care se dezvolta ca urmare a episoadelor repetate de voma.
Semnele obisnuite ale malnutritiei cuprind:
- greutate mica a corpului
- constipatia si golirea incetinita a stomacului
- par fragil, piele uscata și unghii friabile
- sani micsorati
- oprirea menstruatiei sau perioade lungi de amenoree
- senzatia de frig, cu o temperatura a corpului mai scazuta decat în mod normal
- presiune sanguina scazuta
- bradicardie, mai putin decat 60 de batai pe minut
- diminuarea sensibilitatii nociceptive (perceptiei durerii)
- colorarea violacee a pielii de la nivelul extremitatilor (bratelor și picioarelor) datorita circulatiei ineficiente
- edeme la nivelul mainilor și picioarelor
- piele de culoare galben-portocalie, în special la nivelul palmelor și mainilor.
Persoanele cu anorexie adesea dezvolta adevarate ritualuri asociate cu alimentarea care pot include:
- alegerea de modalitati speciale de a manca alimentele, de a acumula alimentele, de a colecta recipientele și de a
prepara mancaruri elaborate pentru alte persoane fără a manca din preparatele gatite
- petrecerea unei perioade lungi de timp pentru a taia și rearanja mancarea pe platouri pentru a creea impresia ca s-a
mancat deja
- aceste persoane pot ascunde mancarea sau sa se scape de ea pe ascuns în timpul mesei.
MECANISM FIZIOPATOGENETIC
Anorexia adesea debuteaza cu inceperea unei diete normale în scopul de a pierde cateva kilograme dar aceasta dieta
este depasita cand persoana devine obsedata de dieta și își limiteaza aportul de alimente mai mult decat este sănătos. Cu
timpul, persoana își restrictioneaza cantitatea și tipurile de alimente. Restrictia de alimente nu se limiteaza de obicei numai la
dieta ci și la nevoia de a controla ceva în viata; aceste persoane gasind un sens al puterii cand își controleaza setea și
foamea. Anorexicii devin retrasi social și își perd interesul pentru lumea din exterior.
Pe masura ce boala avanseaza, apar manifestari comportamentale irationale, ca si:
- impunerea de reguli alimentare – de exemplu, eliminarea produselor de consum zilnic sau carnea, deoarece acestea
contin multe calorii
- creearea de ritualuri alimentare – mestecarea alimentelor de cateva ori
- dezvoltarea unei aversiuni fata de mancare – teama de a castiga în greutate daca alimentul se consuma în intregime
- pierderea senzatiei de foame
- efectuarea de exercitii în mod excesiv, pana în momentul producerii de leziuni
- administrarea de laxative sau diuretice sau provocarea vomei datorita fricii de a castiga în greutate
- infometarea si malnutritia asociate anorexiei în mod obisnuit cauzeaza complicatii ca și osteoporoza sau aritmiile
cardiace.
Deseori, alte afecțiuni psihice debuteaza impreuna cu anorexia, ca de exemplu depresia, ingreunand tratamentul.
Tratamentul precoce al anorexiei ofera cel mai bun prognostic de recuperare. Cu cat o persoana prezinta un comportament
alimentar mai irational, cu atat este mai dificil de a-i implementa o perspectiva sănătoasa a nutritiei. Din moment ce exista o
negare puternica a problemei și deseori este observata disimularea alimentarii, partenerul de obicei este prima persoana
care apeleaza la tratament de specialitate pentru persoana anorexica. Persoana care sufera de anorexie este de obicei
examinata de medic pentru alte simpome corelate cu anorexia.
Acestea pot include:
- fatigabilitatea și apatia (lipsa de energie)
- dureri abdominale și cateodata constipatie
- amenoree
- episoade frecvente de voma (chiar daca persoana nu recunoaste ca și le provoaca)
- simptome ale depresiei
- dureri articulare (cauzate de exercitii efectuate excesiv sau dezechilibrul hidroelectrolitic).
FACTORI DE RISC
O persoana cu risc pentru dezvoltarea anorexiei prezinta:
- istoric de tulburari alimentare în randul rudelor de gradul I ca și mama, sora și în mod special în cazul gemenilor
- diferite trasaturi de personalitate, ca de exemplu perfectionismul și parerea proasta despre sine
- diferite presiuni culturale și sociale, în mod particular conflictele în familie
- antecedent de abuz sexual sau fizic (chiar daca nu toate victimele abuzurilor dezvolta tulburari de alimentare).
Parintele poate avea motive de ingrijorare daca:
- copilul își exprima preocuparea legata de greutate la o varsta frageda
- o adolescenta care este supraponderala primeste complimente pe masura ce incepe sa piarda în greutate.

CONSULTUL DE SPECIALITATE
Se recomanda consultul medical de specialitate daca o persoana draga:
- prezinta semne de anorexie ca de exemplu pierderea rapida în greutate, refuzul de a se alimenta, canalizarea atentiei pe
mentinerea greutatii, provocarea de varsaturi sau abuzul de laxative sau diuretice. Perceptia distorsionata a imaginii proprii
ca fiind supraponderal și continuarea dietei în ciuda atingerii unei greutati mult sub limita normala
- pierderea mare în greutate și continuarea pierderii în greutate
- instalarea amenoreei
- program de exercitii intensive care determina aparitia de leziuni și cu toate acestea persoana anorexica nu sisteaza
efectuarea exercitiilor
- frica intensa fata chiar și de un castig mic în greutate, aceasta interferand cu consumarea de preparate alimentare
sănătoase
- a fost diagnosticata cu anorexie și prezinta ameteli, tulburari de somn sau simptome ale depresiei sau anxietatii
- sa se apeleze la un tratament de specialitate daca o persoana este tratata de anorexie și prezinta un ritm cardiac
neregulat sau palpitatii, lipotimii (lesinuri) sau dureri severe în orice portiune a corpului, ca de exemplu la nivelul articulatiilor.
MEDICI SPECIALIȘTI RECOMANDAȚI
Urmatorii medici pot diagnostica sau trata tulburarile de alimentare:
- medicul generalist
- psihiatrul
- psihologul
- dietiticianul.
Spitalizarea sau internarea pentru tratamentul unei tulburari de alimentatie este uneori necesara pentru a controla
anorexia. în aceasta situatie o echipa de cadre medicale specializate vor acorda ingrijri pana ce pacientul se reface suficient
pentru a fi ingrijit la domiciliu.
INVESTIGAȚII
Nu exista teste specifice pentru diagnosticul anorexiei. O anamneza detailata, un examen obiectiv complet, intrebari
specifice de screening pot ajuta în identificarea tulburarilor de alimentare. Stabilirea statusului mental poate fi necesar
pentru diagnosticul anorexiei sau al altor afecțiuni asociate, ca de exemplu depresia.
Indicele de masa corporala trebuie stabilit pentru a determina daca o persoana prezinta o greutate mai mica decat
greutatea standard. în general este considerata prezenta anorexia daca IMC (indicele de masa corporala) este egal sau mai
mic de 17.5 la adulti.
Analizele sanguine ar trebui efectuate de asemenea pentru a stabili gradul de nutritie. Se recomanda realizarea de
radiografii pentru a determina daca exista o reducere a masei osoase cauzata de osteoporoza, care deseori apare ca și
rezultat al anorexiei.
Alte teste pot fi efectuate daca afectarea cardiaca sau renala datorata malnutritiei este suspectata.
Diagnosticul anorexiei poate fi dificil, în special daca persoana care prezinta afecțiunea incearca sa ascunda problema.
Este de preferat ca o persoana apropiata sa insoteasca pacientul anorexic la medic, fiind astfel disponibila sa raspunda la
intrebarile legate de comportamentul alimentar al persoanei în cauza. Negarea problemei și disimularea alimentarii sunt cele
mai frecvente caracteristici ale anorexiei.
DIAGNOSTIC PRECOCE
Depistarea și tratamentul precoce al anorexiei sunt importante pntru recuperarea și prevenirea evolutiei progresive a bolii
spre o forma mai grava. Cu cat are o durata mai mare anorexia, cu atat este mai dificil de a corecta comportamentul
alimentar inadecvat.
Deoarece majoritatea cazurilor de anorexie debuteaza în adolescenta, membrii familiei ar trebui sa fie primii care sa
recunoasca simptomele afecțiunii. Chiar daca adolescentul poate refuza tratamentul de specialitate, este important pentru
familie consultul unui medic daca apar motive de ingrijorare în momentul în care copilul prezinta cateva simptome de
anorexie. Cu cat tratamentul este instituit mai precoce, cu atat este mai probabila recuperarea completa dupa aceasta
afecțiune cronica.
Din nefericire, nu exista screening de rutina pentru tulburarile de alimentare. Persoanele cu anorexie, de obicei nu cer
ajutor specializat. Cel mai des, o persoana apropiata suspecteaza ca exista o problema și apeleaza și incurajeaza pacientul
sa ceara ingrijiri de specialitate. Totusi, simptomele pot fi evidente doar dupa ce anorexia a fost prezenta pentru o lunga
perioada de timp.
TRATAMENT INIȚIAL
Toate persoanele care sufera de anorexie necesita tratament. Obiectivele tratamentului sunt de a restabili o greutate
normala și un comportament alimentar adecvat și de a trata afecțiunile somatice și psihice asociate cu malnutritia, ca de
exemplu osteoporoza sau depresia.Corectarea perceptiilor, atitudinilor și comportamentelor anormale corelate cu tulburarile
de alimentare reprezinta o parte a tratamentului extins.
Ideal, tratamentul este furnizat de catre o echipa care cuprinde psihiatrul, medicul de familie și nutritionistul. în functie de
gravitatea bolii, tratamentul de initiere cuprinde în mod obisnuit:
- restabilirea greutatii normale. Dobandirea unei greutati normale deseori atenueaza sau elimina tulburarile de
alimentare, ca de exemplu strangerea de alimente sau comportamentul obsesiv compulsiv (tulburare anxioasa caracterizata
prin repetarea gandurilor și imaginilor în mintea pacientului cu comportamente repetitive ulterioare)
- acordarea de consiliere profesionala, pentru a ajuta persoana anorexica sa realizeze ca are o problema și sa-si
imbunatateasca perceptia imaginii corpului, sa se concentreze pe afectarea relatiilor, de obicei prin terapie individuala sau de
familie
- acordarea de sfaturi de catre nutritionist, pentru a ajuta în stabilirea unor principii alimentare sănătoase și pentru o
mai buna intelegere a conceptului de alimentatie echilibrata
- tratamentul altor afecțiuni care frecvent apar asociate cu anorexia ca de exemplu depresia sau afecțiunile cardiace.
Prezenta și a altor afecțiuni concomitent cu anorexia complica tratamentul putand extinde durata și intensitatea tratamentului
aplicat.
In cazul formelor grave sau amenintatoare de deces, tratamentul de initiere în spital cuprinde:
- tratarea infometarii. Aceasta implica tratarea afecțiunilor medicale determinate de anorexie, ca deshidratarea,
dezechilibrul hidroelectrolitic sau afecțiunile cardiace. Uneori, fluidele și alimentele sunt administrate printr-un tub plasat în
stomac prin nas (sonda nazogastrica) sau parenteral (inravenos)
- refacerea statusului nutritional – obiectivul tratamentului este de a castiga în greutate cu grija și treptat, cunoscand
cand este prezenta senzatia de foame sau satietate și invatand cum sa se alimenteze sănătos
- ingrijirea afectiva și dezvoltarea increderii în medic reprezinta o parte importanta a recuperarii care poate include:
invatarea de noi comportamente alimentare
invatarea controlului afectiv
dezvoltarea increderii în persoanele care acorda ajutor.
TRATAMENT ÎN CAZUL AGRAVĂRII BOLII
Unele persoane cu anorexie nervoasa pot necesita spitalizare sau internare pentru a li se acorda ingrijiri specializate de
urgenta pana în momentul în care pacientul se recupereaza suficient ca sa urmeze un tratament ambulator. în general se
recomanda ca persoanele a caror greutate este cu 20% mai mica decat greutatea standard corespunzatoare inaltimii sa fie
tratate în spital. Nu este neobisnuit pentru o persoana care a pierdut în greutate mai mult decat 30 % din greutatea standard
sa necesite luni de tratament de specialitate în spital. Persoanele cu o greutate mai mica de 85% din greutatea standard își
recupereaza greu greutatea daca nu sunt inclusi intr-un program foarte bine structurat pentru persoanele cu tulburari de
alimentare.
O greutate mult sub limita normalului poate cauzadeshidratare, infometare și dezechilibru electrolitic, toate acestea putand
duce la deces.
Acoperirea asigurarilor pentru tratamentul în spital al tulburarilor de alimentatie variaza. Tratamentul anorexiei va fi mai
dificil cu cat o persoana a prezentat afecțiunea și nu a fost capabila sa-si remedieze relatiile în cadrul familiei sau prezinta o
tulburare de personalitate (ca de exemplu personalitatea obsesiv-compulsiva), abuzeaza de laxative sau diuretice sau își
provoaca varsaturi.
TRATAMENT AMBULATORIU
Continuarea unei bune ingrijiri la domiciliu ajuta în recuperarea pacienților anorexici. Obiectivele tratamentului individual
vor fi stabilite de catre medicul de familie, psihiatru și nutritionist. Cateva dintre obiective cuprind:
- invatarea de comportamente alimentare noi
- propriul control emotional
- dezvoltarea increderii în persoanele care incearca sa le acorde ajutor
- membrii familiei vor trebui de asemenea sa sustina obiectivele psihice și somatice pentru a facilita vindecarea.
Informarea despre boala va fi folositoare pentru membrii familei la fel de mult ca și pentru persoanele care prezinta
afecțiunea
- acordarea de sprijin persoanei apropiate care sufera de anorexie nervoasa
- suport oferit de catre familie persoanei anorexice.
TRATAMENT MEDICAMENTOS
Antidepresivele (ca și fluoxetine) pot fi folosite daca persoanele cu anorexie sufera și de depresie sau alta tulburare de
anxietate, ca și tulburarea obsesiv - compulsiva. Unele studii indica faptul ca inhibitorul selectiv al serotoninei fluoxetine (de
exemplu, Prozac) poate reduce incidenta recidivelor anorexiei. Persoanele cu anorexie care utilizeaza și alte medicamente
pentru alte afecțiuni necesita o monitorizare stricta și sa fie examinate în mod periodic de catre medic. Aceste persoane
necesita verificarea ritmului cardiac, temperaturii și presiunii sanguine. Trebuie efectuate acestor persoane și teste sanguine
pentru a evalua cantitatea de medicament din sange, deoarece malnutritia și greutatea foarte mica pot modifica eficienta
medicamentelor.
Este foarte importanta avizarea pacienților, familiei și persoanelor care ofera ingrijiri medicale sa supravegheze
indeaproape adultii și copiii care utilizeaza antidepresive din cauza posibilitatii de suicid. Acest lucru este în mod special
important la inceputul tratamentului sau cand sunt modificate dozele. Pacienții trebuie de asemenea supravegheati pentru a
observa daca se accentueaza anxietatea, atacurile de panica, agitatia, iritabilitatea, insomnia, impulsivitatea, ostilitatea și
mania. Este foarte important de supravegheat aceste comportamente în randul copiilor care sunt mai putin capabili sa-si
controleze impulsivitatea la fel de mult ca și adultii și cateodata prezinta risc mai mare de a fi expusi impulsurilor suicidale. Nu
se recomanda oprirea administrarii de antidepresive, ci doar simpla monitorizare a persoanelor care utilizeaza acest tip de
medicamente și daca apar motive de ingrijorare sa se apeleze la medic.
TRATAMENT CHIRURGICAL
Nu exista tratament chirurgical pentru anorexie.
ALTE TRATAMENT
Consilierea profesionala reprezinta o parte importanta a programului de recuperare a persoanelor anorexice. Consilierea
individuala este frecvent necesara pana la un an și poate dura pana la 5-6 ani pentru a asigura o indreptare completa a
trasaturilor psihologice ale afecțiunii. Consilierea nu este inceputa în mod normal decat dupa ce persoana a depasit criza
nutritioanala chiar daca pacientul este lipsit temporar de motivatie sau intelegere.
Tipuri de consiliere care sunt eficiente în tratamentul anorexiei cuprind:
- consilierea psihologica. Terapia cognitiv-comportamentala poate fi folosita în tratamentul anorexiei. Acest tip de
terapia invata pacienții cum sa-si schimbe atitudinea și comportamentele fata de alimentatie. Chiar daca s-a demonstrat
eficienta în tratamentul altor tulburari alimentare (ca de exemplu bulimia nervoasa), cercetarile continua pentru a confirma
eficienta acestei terapii și în tratarea anorexiei. în mod obisnuit tratamentul cognitiv-comportamental consta în 20 de sedinte
de terapie de-a lungul a catorva luni, cu toate ca în cazul anorexiei, necesitatea tratamentului poate continua pentru cativa
ani, mai repede decat pentru cateva zile;
- terapia de grup – programul de tratament impreuna cu alte persoane poate fi foarte folositoare. Persoanele cu aceste
afecțiuni își pot impartasi succesele și esecurile, sa se incurajeze, sa își acorde sfaturi utile. Totusi, este important pentru
pacient sa continue sedintele de terapie individuala suplimentar intalnirilor de grup;
- terapia de familie – cateodata membrii familiei interfera în necunostinta de cauza cu programul de recuperare a
anorexiei. Prin terapia de familie se educa intreaga familie despre anorexie și acest lucru fiind foarte eficient în tratarea
acestei afecțiuni. Initial, se poate ajuta persoana sa recupereze în greutate. Pe de alta parte, terapia de familie se
concentreaza și se confrunta cu alte probleme familiale;
- sfatul nutritionistului – este foarte important pentru persoanele anorexice sa primeasca sfatul nutrionistului. Un
dietitician ajuta în alcatuirea unei diete. Dietiticianul incearca sa schimbe focalizarea pacientului de pe numararea caloriilor
alimentelor pe consumarea mancarii preferate intr-un mediu relaxant și placut. Persoanele care prezinta aceasta afecțiune
trebuie sa castige în greutate saptamanal pana ce ajung la greutatea standard corespunzatoare inaltimii. Dupa aceea se
recomanda mentinerea greutatii. Pentru a facilita castigul în greutate suplimentele nutritionalelichide ca și Ensure și Sustacal
pot fi folosite;
- terapia suplimentara – un studiu recent sugereaza ca zincul poate fi adaugat pentru a recupera în greutate în cazul
persoanelor care sunt tratate în spital. Totusi, sunt necesare mai multe cercetari pentru a confirma orice beneficiu.
PROFILAXIA
Nu exista nici o metoda pentru a preveni anorexia. Tratamentul precoce poate reprezenta cea mai buna modalitate de a
preveni progresia bolii. Cunoscand simptomele de debut și apelarea imediata la un tratament de specialitate poate ajuta în
prevenirea complicatiilor anorexiei nervoase. Cercetarile recente indica medicamentul fluoxetine (ca de exemplu Prozac) care
este util în reducerea recidivelor acestei boli. Apelarea la un diagnostic și tratament precoce poate juca un rol important în
prevenirea progresiei bolii spre o forma mai grava.
Chiar daca nu exista metode de a preveni anorexia, exista multe metode prin care adultii pot ajuta copiii și adolescentii sa-
si dezvolte o parere corespunzatoare despre ei insasi și sa invete sa abordeze alimentatia și exercitiile cu o atitudine pozitiva.
Realizand aceasta se poate preveni în randul copiilor și adolescentilor dezvolarea anorexiei.

OBEZITATEA

Obezitate este o stare patologică - din grupul bolilor de nutriție - sau fiziologică cu potențial patologic, care se referă la
persoanele suprapoderale, (greutatea corporală raportată la înălțime). Domeniul medical care se ocupă de obezitate se
numește „bariatrie”.
În secolul 21 se vorbeşte tot mai des despre obezitate ca despre o epidemie a civilizaţiei moderne. Statisticile
internaţionale indică, pentru prima dată, că obezitatea face mai multe victime decât fumatul. Obezitatea reprezintă o
problemă cu care copiii se confruntă din ce în ce mai des. În ultima vreme, pe lângă eforturile educaţionale ale părinţilor de a-
i învăţa pe aceştia cum să mănânce sănătos şi să facă mişcare în mod regulat, copiii au început să fie trataţi de obezitate ca
şi adulţii. Aceste tratamente includ medicamente ce controlează greutatea, dar şi chirurgia de tip bypass gastric.
Ca şi adulţilor, nici copiilor nu le este deloc uşor sau comod să scadă în greutate şi astfel mare parte din copiii obezi se
transformă în adulţi obezi.
Obezitatea este una dintre cele mai grave probleme de sănătate cu care se confruntă umanitatea, în unele dintre ţări ea
fiind chiar a doua cauză a mortalităţii. Conform studiilor recente, în România rata obezitaţii este de 25%, iar 50% dintre
români sunt supraponderali.
Obezitatea este o boala cronică ce are la bază numeroşi factori, ea însăşi reprezentând un factor de risc major pentru
sănătate, producând boli de inimă, creşterea presiunii sângelui, diabetul şi cancerul. Obezitatea reprezintă a doua cauză de
mortalitate după consumul de tutun.
Un element important al strategiei de prevenţie a guvernului britanic îl constituie reducerea deceselor prin îmbunătăţirea
dietei şi nutriţiei. În Anglia s-a introdus un nou program: “5 a day target= 5 pieces of vegetables or fruits”.
CLASIFICAREA
Obezitatea poate fi:
- simplă - prin ingerare calorică excesivă și o activitate normală sau slab deteriorată (obezitatea „sumo”);
- morbidă - limitează activitatea normală, respirația, circulația sangvină și impune pacientului perioade îndelungate de
odihnă în urma unor exerciții ușoare (sindromul Pickwick);
- hipotalamică.
DIAGNOSTIC
Există diferite criterii diferite de apreciere și determinare a obezității:
Indexul Broca
Acesta este un raport dintre înălțimea persoanei exprimată în centimetri minus 100 de centimetri și greutatea în kilograme.
în a doua jumătate a secolului XX se considera indicele ideal :pentru bărbați - 0,9 și pentru femei - 0,8 .
Indexul Corp-Greutate (engleză Body-Mass Index, BMI)
Se calculează după formula de mai jos, ținându-se cont de
vârstă m= greutate în kg; l= înălțime în metri . BMI

subponderal 4-17.9

normal 18–24.9

predispoziție 25–29.9

obezitate de gradul I 30–34.9

obezitate de gradul II 35–39.9

obezitate de gradul III > 40

PROMOVAREA SĂNĂTĂȚII ȘI PREVENIREA ÎMBOLNĂVIRILOR (alimentația, fumatul, sedentarismul, planificarea


examinărilor periodice etc.)
Raportul talie/șold (engleză Waist-Hip-Ratio, WHR).
Ignoră înălțimea și greutatea corporală, azi este luat în considerare dar numai corelat cu alți indici.
Perimetrul abdominal. Această metodă exprimă raportul perimetrului abdominal față de înălțime, ignorând greutatea
corporală.
Diagnosticul diferențial
În diagnosticarea obezității trebuesc eliminate:
- Graviditatea.
- S/P (status post) tratament cu corticoizi.
- Boli de excreție (insuficiență renală).
- Boli cardio-limfo-vasculare (ascita).
- Boli parazitare (Elefantiasis - bilharzia/schistosomiasis, chisturi hidatice).
- Boli endocrine.
- Sindromul Cushing.
- Creșteri tisulare mari, maligne sau benigne, etc.
- Sindromul Pickwick - o formă de obezitate care este asociată și cu o anumită stare de retardare intelectuală.
CAUZELE PRINCIPALE ALE OBEZITĂȚII
Obezitatea este o stare care se auto-întreține și se auto-augmentează, perpetuând și agravând cauzele:
- Defectele de educație: părinții supraponderali vor crește copii supraponderali.
- Starea bulimică se auto-augmentează prin creșterea permanentă a masei țesutului adipos.
- Foamea de alimente carbohidrate, dulciuri, grăsimi, duce la o dependență psihologică de respectivele alimente.
Cauzele principale ale obezității pot fi:
- Dietă neechilibrată, bogată în carbohidrate (dulciuri și grăsimi), în disproporție cu necesitățile energetice ale
organismului:
o ca urmare a unei educații defectuoase,
o a sistării bruște a unei activități fizice intensive și prelungite în timp,
o în sportul japonez sumo, unde supraponderea avantajează sportivii, care se îngrașă în mod intenționat.
- Lipsa de mișcare, de efort fizic comparativ - în timp - cu potențialul energetic al hranei.
- Tulburări de nutriție, ca rezultat al unor psihopatologii (depresiune psihică, tulburări de comportament) ca de exemplu,
patima sau mania de a mânca (bulimia.
- Disfuncții hormonale (hipotiroidism, sindrom adiposo-genital, etc.).
- Factori genetici (ereditari - s-a descoperit genul de obezitate la șobolani).
- Tulburări metabolice (sindromul metabolic, care este adesea un rezultat și nu o cauză a obezității).
PROGNOZĂ
Obezitatea nu este o patologie, ci o stare cu un înalt potențial patologic. Persoanele obeze prezintă o predispoziție la o
serie de patologii:
o boli cardiovasculare - hipertensiune, ischemie cardiacă, ateroame;
o hernii;
o varice;
o osteoartrite - ale sistemului ortostatic și locomotor, ale articulațiilor, ale coloanei vertebrale suprasolicitate;
o endocrine - diabet tip II (non-insulin-dependent);
o litiază urinară;
o frecvente complicații postoperatorii.
Efecte indirecte: Consumul excesiv de carne și grăsimi determină creșterea incidenței cancerului intestinal. Obezitatea
mai poate determina sterilitate, impotență sexuală. Una din urmările frecvente a obezității pot să fie tulburările de
personalitate persoana obeză simțindu-se marginalizată în societate.
TRATAMENT
O slăbire drastică stresează organismul, handicapează și provoacă metabolismul și are șanse minime de reușită în timp.
Deoarece factorul psihologic este dominant, tratamentul obezului - și nu a obezității! - trebuie ales și coordonat, împreună cu
pacientul, de un grup de trei specialiști - medic curant, psiholog și nutriționist - care vor lua în considerație:
1) Determinarea corectă a cauzelor. Un tratament fixat pe alterarea echilibrului caloric și care ocultează cauzele este sortit
eșecului.
2) Reeducarea pacientului spre o nutriție corectă și o activitate consumatoare de energie (mișcare, sport)
3) Diete hipocalorice.
4) Intervenții invazive - care dau rezultate imediate, spectaculare dar cu periclitate înaltă:
- Chirurgie dentară - fixarea mandibulei de maxilă prin ligaturi la nivelul dinților care permit alimentarea exclusiv cu lichide
și semilichide.
- Chirurgie gastro-intestinală - limitarea capacității gastrice prin inelare sau ligaturi la nivelul stomacului și/sau scurtări
intestinale (jejun).
- Reducerea chirurgicală a depozitelor adipoase („absorbirea de grăsime").
Dietele hipocalorice preluate de pacient din literatură, fără controlul, pregătirea și asistența specialiștilor, cu toate
eforturile depuse, duc la rezultate nedorite, dezamăgiri, evoluții „în acordeon”, un lanț descurajant de scăderi și
creșteri alternative în greutate.
În anul 1973 profesorul dr. Ezra Zohar, directorul Institutului de Fiziologie al Centrului Medical Tel-Hashomer al facultății
de medicină a Universității Tel-Aviv a publicat o carte - best seller în care descria o serie de femei și bărbați sănătoși, cu
grade diferite de obezitate, care au pierdut în șase luni de tratament intensiv circa 1/3 (în medie) din greutatea inițială. Zece
ani mai târziu el publica rezultatele unui control de urmărire (engleză follow-up) a grupei respective: toții au revenit sau au
depășit greutatea inițială, cu excepția a trei cazuri, dintre care doi (cam 5%) s-au menținut - cu permanente sacrificii - la
greutăți normale și un decedat din cauze independente de subiect.
PREVENIRE
 Obișnuirea cu o alimentație echilibrată și sănătoasă completată cu activarea organismului (sport) începând cu primul an
de viață. Consumul de dulciuri și de alcool sunt obiceiuri proaste și nu necesități ale organismului. Este interzis să
educăm copiii că bomboana, ciocolata, prăjitura sunt o compensație, un premiu de bună purtare sau de cumpărare a
simpatiei unui copil - cu timpul, el va continua să se auto compenseze cu dulciuri și/sau cu paharul față de succesele sau
insuccesele vieții.
 Educația spre o nutriție corectă, sănătoasă, completată cu o activitate fizică moderată la toate vârstele.
 Depistarea din timp și tratarea cauzelor tratabile ale obezității (hipotiroidismul etc)

ALCOOLUL – A TREIA PROBLEMĂ DE SĂNĂTATE PUBLICĂ

Alcoolul este substanţa de abuz cea mai larg disponibilă şi cea mai acceptabilă din punct de vedere cultural. Conform
Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în Europa alcoolul ocupă locul trei în ierarhia celor mai importanţi factori de risc
pentru decesele premature şi îmbolnăviri evitabile (după fumat şi hipertensiune arterială). Un ghid OMS din 1986 privind
dependenţa de droguri şi alcool, clasifica alcoolul în categoria droguri sedative, alături de hipnotice şi
tranchilizante. Problemele legate de alcool apar la aproximativ 30% din băutori.
Cel mai bine "merge" alcoolul. Este stupefiantul nr. 1 în Germania şi are o istorie multimilenară. Denumirea de "alcool"
provine din limba arabă şi înseamnă "cel mai nobil". Efectele sale nu sunt însă tocmai nobile: 2,5 milioane de dependenţi în
Republica Federală Germania, 40.000 de morţi anual, din care aproape 1.500 decedaţi în traficul rutier. Băuturile alcoolice
sunt considerate "mijloace ce oferă plăcere".
Alcoolul este un factor de risc mai important decât nivelul crescut al colesterolului şi obezitate, de trei ori important decât
diabetul şi de cinci ori mai important decât astmul. Una din 10 îmbolnăviri şi decese premature din Europa este cauzată de
alcool.
Se estimează că produsele pe bază de alcool sunt răspunzătoare pentru aproximativ 9% din totalul de boli. Consumul de
alcool duce la accidente şi violenţă şi este responsabil pentru reducerea speranţei de viaţă. Consumul de alcool a crescut în
ultimul timp ca volum şi frecventă, iar vârsta debutului pentru băut a scăzut.
Deşi în ultimii ani s-au îmbunătăţit semnificativ informaţiile referitoare la consumul de alcool şi efectele asupra sănătăţii
publice, totuşi mai sunt multe de aflat în acest domeniu. În multe ţări din Europa, decidenţii politici se plâng de lipsa
informaţiilor despre consumul real de alcool, despre obiceiurile consumului de alcool în funcţie de sex, vârstă şi alte
caracteristici populaţionale relevante, ca şi de efectele negative ale consumului, în diversele sale forme. Deşi media
consumului de alcool, ca şi incidenţa cirozei, continuă să fie indicatori importanţi pentru situaţia actuală a consumului de
alcool, acestea nu sunt suficiente pentru a estima realitatea şi a elabora politici sociale adaptate realităţii. De aceea este
nevoie de un program de acţiune pentru prevenirea şi reducerea consumului abuziv de alcool.
Cauzele creşterii consumului de alcool
- creşterea producţiei şi diversitatea băuturilor alcoolice
- disponibilitatea şi accesibilitatea largă
- percepţia culturală de ingredient festiv a alcoolului;
- creşterea nivelului de trai, a venitului pe cap de locuitor;
- promovarea sa drept scop recreaţional, detensionant, de creştere a bunei-dispoziţii, de “liant social”, pentru umplerea
timpului liber sau din “plictiseală”, lipsa de ocupaţie, pasivitate;
- modelele (părinţi, profesori, staruri de muzică sau cinema, sportivi etc.) ce oferă această imagine/atitudine;
- tradiţia consumului (bere în Danemarca, vin în Romania).
Studiile efectuate de OMS arată că obiceiul consumului de alcool începe din adolescentă şi la debutul vârstei adulte, dar
consecinţele patologice nu apar decât după mai mulţi ani. Adolescenţii sunt rareori consumatori cronici de alcool; mai
degrabă au tendinţa de a ceda ocazional tentaţiei unui consum excesiv de alcool. Dependenţa de alcool se instalează după
mai 30 ani.
În numeroase ţări, consumul de alcool de către tineri este considerat drept o consolidare a imaginii masculine de virilitate
şi maturitate.
Pentru a îmbunătăţii calitatea vieţii, este necesară reducerea efectelor negative ale consumului de alcool, acţiune care
trebuie privită ca o importantă problemă de sănătate publică.
Ca şi în cazul altor politici publice, acţiunile pentru prevenirea şi reducerea consumului de alcool trebuiesc fondate pe
informaţii reale.
ACŢIUNEA ALCOOLULUI
Alcoolul acţionează predominant pe sistemul nervos al omului, mai ales pe centrii ce coordonează funcţiile cerebrale
complexe cum ar fi conştienţa şi emoţiile, şi mai puţin pe funcţiile inferioare, vegetative. Cât de tare este şi cât de mult ţine
acest efect, depinde de concentraţia de alcool din organism, ce se determină din sânge (alcoolemia) şi se măsoară în grame
de alcool la litrul de sânge. Cele mai multe decese survenite în urma unei intoxicaţii etanolice au evidenţiat o alcoolemie
cuprinsă între 1,8 şi 6,7 grame/l. Concentraţiile letale sunt cuprinse între 5,0 şi 8,0 g/l; 90% dintre persoanele ce prezintă
aceste valori decedează.smittel)
Mahmureala
Consecinţele unei nopţi lungi de petrecere sunt cu siguranţă cunoscute de toată lumea: o mahmureală puternică. Aceasta
se caracterizează prin senzaţia de presiune la nivelul creierului, cefalee intensă, nervozitate şi iritabilitate crescută,
sensibilitate la stimuli externi, oboseală precoce în cazul efortului fizic, precum şi transpiraţia profuză şi o stare generală de
epuizare, ca după o răceală zdravănă.
FAZELE ALCOOLISMULUI
1. Faza prealcoolică: obiceiul de a se relaxa cu băutura, cu tendinţa de a creşte cantitatea ingerată;
2. Faza prodromală: consumul, în secret, de alcool, gândire orientetată mereu spre consum, apariţia sentimentelor de
vinovăţie, "rupturi ale filmului";
3. Consumul prin constrângere: pierderea controlului! Deraierea totală în relaţiile sociale, accese de furie, gelozie, milă
faţă de propria persoană, preocupare pentru asigurarea unor cantităţi suficiente, băutul de dimineaţă;
4. Faza cronică: decăderea personalităţii, tulburări cognitive. Individul bea împreună cu persoane din medii sociale
inferioare. Pierderea toleranţei la alcool, tremurături, stări de anxietate, stări de colaps
CONSECINŢE fizice/biologice
- gastrită, ulcer gastric, tulburări de absorbţie a vitaminei B12
- ficat de stază (ficat gras), ciroză hepatică cu varice esofagiene
- impotenţă, polineuropatie (afectarea tuturor nervilor periferici)
- leziuni cerebrale toxice (modificări de caracter, scăderea performanţelor intelectuale)
SEVREAJUL și ÎNTRERUPEREA CONSUMULUI DE ALCOOL
Nu este niciodata usoara, cu precadere daca este vorba despre cantitati mari și perioade lungi de timp. Astfel, tinand cont
de faptul ca organismul necesita administrarea acestei bauturi pentru a functiona în parametrii normali, primele saptamani ale
perioadei de sevraj sunt decisive pentru recuperarea pacientului. Dependenta de alcool se manifesta dupa consumul unei
cantitati tot mai mari de alcool pentru o perioada indelungata de timp. în asemenea cazuri organismul necesita doza zilnica
de alcool pentru ca functiile sale sa poata fi desfasurate în conditii normale. în caz contrar persoana în cauza poate
experimenta stari de irascibilitate, depresii, nervozitate, tremuratul mainilor sau dureri de cap, toate acestea fiind specifice
perioadei de sevraj.
Fenomene de sevraj
Hipertensiunea arterială, transpiraţia profuză, tremurături, dureri la nivelul întregului corp (la nivelul trunchiului), anxietate,
predelir, tulburări de somn.
Un sindrom acut de sevraj reprezintă întotdeuana o indicaţie pentru internarea în spital. Aici, se urmează un tratament cu
medicamente psihotrope anxiolitice, hipotensoare şi perfuzii pentru corectarea pierderii de lichide.
Simptomele perioadei de sevraj
Simptomele perioadei de sevraj pot fi moderate sau severe în functie de durata dependentei de alcool, precum și de
gradul de afectare al sistemului imunitar și a altor functii ale organismului.
Simptome moderate ale perioadei de sevraj includ:
o stare de nervozitate și agitatie;
o anxietate; irascibilitate;
o stare de oboseala;
o episoade de depresie;
o transpiratie abundenta și cresterea ritmului cardiac;
o stare de greata și varsaturi;
o tremuratul mainilor;
o miscari rapide ale globilor oculari; insomnii;
o scaderea poftei de mancare;
o confuzie și incapacitate de concentrare;
o paloare la nivelul fetei și al pielii.
Simptomele severe ale perioadei de sevraj includ:
o delirium tremens, caracterizat de prezenta halucinatiilor, cosmarurilor și a starii de confuzie;
o agresivitate, convulsii și agitatie;
o febra mare;
o pierderi de memorie, cu precadere în ceea ce priveste perioadele în care pacientul a consumat alcool.
Durata perioadei de sevraj
Durata perioadei de sevraj este acea perioada de timp în care simptomatologia specifica sevrajului afecteaza organismul
pacientului, în momentul în care acesta a inceput programul de reabilitare. în mod normal, sevrajul se manifesta timp de 2-3
zile de la consumul ultimului pahar cu bauturi alcoolice. în cazul persoanelor cu forme blande ale dependentei de alcool,
durata perioadei de sevraj poate fi chiar mai mica. Cazurile severe de alcoolism necesita admiterea intr-un centru specializat
astfel incat pacientul sa poata fi tinut sub observatie medicala. Astfel, în aceste centre fiecare pacient trebuie sa fie tratat cu
blandete și compasiune, precum și sa fie incurajat sa participe la sedinte de terapie, individuala sau de grup. în acelasi timp,
suportul familiei și al persoanelor apropiate joaca un rol extrem de important în procesul de recuperare al pacientului. Desi
perioada medie a sevrajului a fost stabilita (confrom datelor oferite de pacienți) pentru 2-3 zile, durata acesteia variaza în
functie de severitatea dependentei, precum și de particularitatile fiecarui organism.
În anii ’90, în ţările europene, în baza a trei acorduri s-au stabilit acţiunile menite să reducă şi să prevină consumul de
alcool. Aceste acorduri sunt: „Sănătate pentru toţi” (Health for All), „Politica Europeană în privinţa alcoolului” (European
Alcohol Action Plan), „Acordul European referitor la alcool” (European Charter on Alcohol). În 2001 a fost adoptată de ţările
membre ale UE, Declaraţia: tinerii şi alcoolul. (Declaration on young people and alcohol).
Ele subliniază faptul că problemele cauzate de consumul de alcool, la nivel internaţional, reprezintă o problemă de
sănătate publică. De asemenea stabilesc principalele strategii de combatere a efectelor negative produse de consumul de
alcool.
Acordul „Sănătate pentru toţi” (Health for All)
Acest acord a fost iniţiat în 1979 de către OMS. La baza acestui acord era o politică globală de sănătate care intenţiona
să producă schimbări substanţiale în sănătate în deceniile trecute.
În 1998, acest acord a fost întărit de o nouă declaraţie a OMS, cu o nouă politică de sănătate: „Sănătate pentru toţi în
secolul 21”. Acestă declaraţie identifică 21 de obiective pentru secolul 21; obiectivul 12 al acestei declaraţii se referă la
reducerea efectelor nocive ale alcoolului, drogurilor şi tutunului: „Până în anul 2015, trebuie reduse semnificativ, în
toate statele membre ale UE, efectele negative ale consumului de substanţe adictive cum ar fi tutunul, alcoolul şi alte droguri
psihoactive”. (sesiunea din septembrie1998 a WHO - comitetul regional pentru Europa).

STRESUL
Stres, sau stress, reprezintă sindromul de adaptare pe care individul îl realizează în urma agresiunilor mediului;
ansamblu care cuprinde încordare, tensiune, constrângere, forță, solicitare, tensiune, mobbing.
Pornind de la conceptul de stres, menționăm că termenul aparține lui Hans Hugo Bruno Selye care consideră că stresul
se leagă de sindromul de adaptare reacția la stress pe care individul îl realizează în urma agresiunilor mediului. Hans Selye
definește stresul ca ansamblu de reacții al organismului uman față de acțiunea externă a unor agenți cauzali (fizici, chimici,
biologici și psihici) constând în modificări morfo-funcționale, cel mai adesea endocrine. În cazul în care agentul stresor are o
acțiune de durată vorbim de sindromul general de adaptare care presupune o evoluție stadială.
Stresul a fost denumit "boala secolului XX". În 1998, OMS a realizat un raport prin care arată că stresul profesional şi cel
din viaţa personală sunt factorii determinanţi ai unei sănătăţi şubrede. Acest raport concluziona că stresul profesional
măreşte riscul îmbolnăvirilor. Acesta nu depinde numai de caracteristicile psihologice ale individului, ci şi de mediul în care
munceşte.
Un studiu celebru "Whitehall Study" (citat în Burrow, 2000), care pe parcursul a 15 ani a urmărit starea sănătăţii a peste
10000 de englezi, a confirmat faptul că starea sănătăţii se află în legătură cu poziţia noastră în cadrul societăţii. Cei din
executiv sunt mai puţin afectaţi decât cei din managementul de mijloc, iar aceştia suferă mai puţin decât simpli muncitori.
Cu cât pătrundem mai jos în ierarhie cu atât creşte numărul problemelor de sănătate. Studiul a măsurat efectele
caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinţele slujbei şi sprijinul social de la locul de muncă şi a descoperit
că munca inegală duce la rezultate inegale asupra sănătăţii. Aceasta este independentă de ceilalţi factori de risc.
CONSECINŢELE MEDICALE
Când ne simţim ameninţaţi sau când ne confruntăm cu anumite cerinţe externe sau stresori, corpul, automat, dă un
răspuns fizic şi biochimic. Adrenalina şi alţi hormoni, colesterolul şi acizii graşi sunt lansaşi în sange, inima bate mai repede,
transpirăm mai mult, muşchii se tensionează şi respirăm accelerat şi superficial. Stresul întins pe o perioadă mai lungă
afectează sănătatea. Stresul cronic duce la o acumulare în artere a colesterolului şi grăsimilor, ceea ce reprezintă un risc
crescut pentru boli cardiovasculare. Incapacitatea de a ne manifesta frustrarea şi furia, neputinţa de a schimba situaţia
stresantă sau de a o părăsi este un indicator al apariţiei problemelor cardiace.
Stresul cronic este cel care dăuneaza cel mai mult sănătăţii, fiind tipic pentru locurile de muncă în care angajaţii nu au
control asupra diferitelor situaţii, au cerinţe copleşitoare şi nu întreved nici un semn de uşurare. Efectele asupra stării fizice
includ: tensiune mare, transpiraţie, dificultăţi de respiraţie, tensiune musculară şi tulburări gastrointestinale. Stresul conduce
la boli coronariene, dureri de spate, migrene, dureri de abdominale şi o varietate de probleme psihice. Este dificil de precizat
în ce masura stresul influenţează sănătatea, dar foarte multe îmbolnăviri sunt legate de stres. Îmbolnăvirile din cauza
stresului reprezintă o povară pentru oameni şi organizaţii, costurile fiind mai evidente la nivelul indivizilor decât la nivelul
organizaţiilor.
Stresul profesional acţionează şi asupra sistemului imunitar. Sheldon Cohen de Universitatea Carnegie Mellon USA (citat
în Burrow, 2000) a arătat că angajaţii care suferă de stres cronic sunt de la trei până la cinci ori mai predispuşi la infecţii virale
respiratorii decât ceilalţi. Acelaşi studiu a descoperit că cei care se confruntă doar cu un singur eveniment stresant pe
parcursul unui an nu sunt vulnerabili.
Principalele probleme de sănătate identificate ca fiind datorate în mare măsura stresului profesional sunt următoarele:
astmul, psoriasis, ulcer gastro-duodenal, tulburări digestive şi sindromul colonului iritabil, probleme sexuale, depresii, consum
de alcool, de droguri sau abuz de medicamente.
STADII CLINICE
Primul stadiul este cel al reacțiilor de alarmă și are două subetape:
 faza de șoc, când pot apărea hipertensiune și hipotermie.
 faza de contrașoc, când organismul individului realizează o contracarare a simptomelor din faza de șoc și are la bază
răspunsuri de tip endocrin. Acest stadiu este caracteristic perioadei copilăriei când rezistența biologică este foarte scăzută.
Stadiul al doilea este cel de rezistență specifică (revenire), când după primul contact cu agentul stresor organismul se
adaptează, comportamentul individului fiind aparent normal, persistând modificări specifice stadiului anterior, în special de la
faza de contrașoc. În plan ontogenetic, acest stadiu corespunde maturității, când individul are o rezistență bună, fiind posibilă
adaptarea la aproape orice tip de stres din mediu.
Stadiul al treilea este cel de epuizare (aparține bătrâneții) când scad aproape toate resursele adaptative ale
organismului. Adaptarea nu se mai menține din cauza scăderii reacțiilor de tip vegetativ. Apar vădit consecințele negative ale
acțiunii îndelungate a acestor mecanisme neurovegetative.
CARACTERISTICILE STRESULUI
Orice tip de stres apare pe fondul adaptării permanente a organismului la mediu când se poate produce un dezechilibru
marcant între solicitările mediului și posibilitățile de răspuns reale ale individului. Adaptarea presupune păstrarea integrității
organismului care este în permanență amenințată de agenții stresori de toate tipurile. În plus adaptarea presupune realizarea
unui echilibru dinamic cu mediul. Stresul apare în momentul când acest echilibru al adaptării se perturbă. Această perturbare
este reversibilă. Stresul reprezintă, după Landy, un dezechilibru intens perceput subiectiv de către individ între cerințele
organismului și ale mediului și posibilitățile de răspuns individuale.
În funcție de natura agentului stresor, stresul poate fi psihic, fizic, chimic și biologic. În funcție de numărul persoanelor
afectate, stresul poate fi individual sau colectiv.
EFECTELE
Pe termen lung expunerea prelungită la stres generează o serie de probleme serioase de sănătate cum ar fi: diabetul
zaharat, boli cardiovasculare, incidenţa crescută pentru cancerul mamar la femei; slăbirea sistemului imunitar.
Putem identifica câteva dintre costurile unei organizaţii legate de consecinţele stresului profesional: asigurările de
sănătate, pierderea unor zile de lucru şi accidentele. Atunci când nivelul stresului este foarte mare şi numărul accidentelor
este mare. Aceasta se întâmplă din două motive: condiţiile de muncă care cauzează stres pot cauza şi accidente şi cel de-al
doilea motiv este acela că atunci când muncim prea mult, când sunte presaţi de timp sau terorizaţi de şefi suntem mai
vulnerabili la accidente.
Se produc mai multe accidente atunci când angajaţii lucrează în condiţii periculoase, când ei folosesc echipamente
sofisticate, când manipulează obiecte grele, când rămân pentru mai mult timp într-o poziţie statică sau neconfortabilă, când
au sarcini plictisitoare sau care se repetă la nesfârşit şi când trebuie să fie permanent vigilenţi.
Cercetările (Hellriegel, 1992) au relevat faptul că atunci când angajaţii se tem de pierderea slujbei, ei au mai multe
accidente, se îmbolnăvesc mai des. Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt cauzate de incapacitatea de a
face faţă problemelor emoţionale provocate de stres.
Se estimează că fiecare angajat care suferă de vreo boală cauzată de stres absentează aproximativ 16 zile lucrătoare pe
an. Angajatorul va trebui sa găsească deci un echilibru între stresul indus salariaţilor şi performanţele organizaţiei.
Conform Federaţiei Mondiale de Sănătate Mentală, "faţa întunecată a economiei globale" a determinat o criză în
sănătatea mentală. Depresiile şi bolile cardiovasculare au devenit o problemă de sănătate majoră. Amândouă sunt generate
de stresul profesional. Atunci când ne aflăm în situaţii stresante şi nu putem nici lupta, nici fugi, o reacţie comună este să ne
reprimăm sentimentele şi să continuăm. Astfel, stresul produce efecte comportamentale, biochimice şi psihologice.Efectele
asupra psihicului duc la probleme de concentrare, încredere şi motivaţie, ori ne fac sa ne simţim frustraţi, neajutoraţi sau
furioşi. Ca urmare furia, anxietatea, depresia, stima de sine scăzută, intelectul slăbit, problemele de concentrare şi de luare a
deciziilor, nervozitatea, iritabilitatea, insatisfacţia în munca sunt câteva din efectele pe care stresul le răsfrânge asupra stării
emoţionale a oamenilor. Aceste efecte duc la o deteriorare a sănătăţii psihice. În cazuri extreme, stresul profesional îi
determină pe unii angajaţi sa se sinucidă, mai ales atunci când aceştia sunt terorizaţi.
Efectele asupra comportamentului includ: performanţa în scădere, absenteism, creşterea numărului accidentelor,
creşterea abuzului de alcool sau medicamente, impulsivitate, creşte numărul abandonurilor şi de asemenea apar dificultăţi în
comunicare.
Stresul are impact şi asupra vieţii personale şi sociale. Cu cât suntem mai stresaţi la serviciu, cu atât impactul este mai
mare în viaţa personală şi personale şi perturbă implicarea în viaţa culturală şi socială. Este greu să menţii un echilibru între
munca şi familie pentru că stresul profesional creează un cerc vicios. A fi afectat de stresul profesional nu este o slăbiciune
personală pentru că oamenii au toleranţe diferite faţă de situaţiile stresante. Nivelul de stres pe care cineva îl poate tolera
înainte de apariţia stresului reprezintă pragul stresului. Unii oameni la cea mai mică schimbare sau urgenţă reacţionează
imediat. Alţii sunt calmi, stăpâni pe sine, pe situaţie deoarece au încredere în capacitatea lor de adaptare. Ei simt un stres
foarte mic, acesta devenind mai mare dacă stresul este major sau prelungit.
STRESUL PSIHIC
Paul Frasse definește stresul psihic ca totalitatea conflictelor personale sau sociale ale individului care nu-și găsesc
soluția pe moment. Mihai Golu definește stresul psihic ca stare de tensiune, încordare sau disconfort, determinată de agenți
afectogeni cu semnificație negativă, stare de frustrare (reprimare) a unor trebuințe, dorințe sau aspirații.
Stresul psihic are un dublu caracter: primar și secundar. Caracterul primar vorbește despre stres ca rezultat al unei
agresiuni recepționată direct în plan psihic. Caracterul secundar vorbește despre stres ca reacție de conștientizare în plan
psihic a unui stres fizic, căruia individul îi acordă o semnificație de realipula.
Caracteristicile stresului psihic
Agenții stresori psihici sunt: stimulii verbali (inclusiv cei care aparțin limbajului interior) care sunt vehiculați pe căi nervoase
la cortex. Aceștia se diferențiază total de celelalte categorii de agenți stresori din cauza semnificației lor, pentru individ ei
având caracter potențial de a produce stres psihic. Acest caracter potențial este validat de semnificația cu care îl investește
individul.
Unul și același agent stresor psihic, în afară de faptul că nu produce stres psihic la toți indivizii, nu produce stres psihic de
fiecare dată la același individ. Acest lucru este condiționat de dispozițiile de moment ale individului și de semnificația pe care
o acordă în acel moment individul.
Apariția și amploarea stresului psihic depind mult de caracterele genetice ale individului (caractere cognitive, voliționale,
motivaționale și afective).
Vulnerabilitatea psihică la stres este constituțională sau dobândită. Vulnerabilitatea psihică este o trăsătură proprie doar
anumitor persoane și se manifestă prin reacționare ușoară, prin stare de stres psihic, la o gamă largă de agenți stresori.
Situații generatoare de stres psihic:
 existența unor circumstanțe neobișnuite pentru individ care îl surprind pe acesta nepregătit pentru a le face față.
 semnificația unui eveniment.
 angajarea individului într-o acțiune sau relație exagerată.
 particularitățile contextului social.
 lipsa condițiilor interne.
 modul subiectiv de a percepe solicitările mediului.
 subsolicitare / suprasolicitare.
 situațiile conflictuale existente în familie, profesie sau la nivel intelectual.
 criza de timp.
 izolarea.
 apariția unui obstacol fizic sau psihic în calea unui scop care duce la frustrare.
 situații perturbatoare cauzate de agenți fizici (zgomote, vibrații, fluctuații de temperatură).
Există două forme speciale de stres (Selye): distress și eustress. Distress-ul implică toate tipurile de stres enumerate
(stresul obișnuit). Eustress-ul este starea de stres specială care este validată prin anumite reacții endocrine specifice. Se
diferențiază de distress prin:
 natura agenților stresori (eustress – stimuli plăcuți ai ambianței, trăirile plăcute ale individului).
 consecințele acțiunii agenților stresori care de cele mai multe ori sunt plăcute.
 în plus față de distress, eustress-ul are implică și stres fizic.
Agenții stresori ai stresului psihic au următoarele caracteristici: caracter potențial stresant (generează stres psihic doar în
anumite condiții), caracter de amenințare permanentă pentru individ și caracter negativ al consecințelor agenților stresori.
Există două categorii de agenți stresori: unii care acționează pe calea celui de-al doilea sistem de semnalizare (agenții
psihogeni) și stimulii senzoriali externi, care devin agenți stresori psihici veritabili atunci când bombardează repetat scoarța
cerebrală și când au intensitate peste medie.
Parametrii de acțiune ai unui agent stresor: intensitate, durată, repetabilitate, noutate și bruschețe. Asupra individului
acționează constelații de agenți stresanți. Clasificarea agenților stresori:
 în funcție de numărul lor, ei sunt: unici și multiplii.
 în funcție de asociere, ei sunt: conglomerați și configurați.
 în funcție de dominanța acțiunii, ei sunt: principali și secundari.
 în funcție de numărul indivizilor afectați, ei sunt: agenți stresori cu semnificație strict individuală, colectivă și generală.
 în funcție de natura lor, ei sunt: fizici (sonori, luminoși etc), chimici, biologici, psihologici.
TRATAMENT
Tratamentul este uneori limitat la decoperirea simptomului fizic particular implicat, de exemplu, hipertensiunea poate fi
controlata medicamentos. Terapiile ce implica meditația, yoga și alte metode de relaxare pot ajuta o persoana sa descopere
sursa stresului sau sa invete sa-i faca fata mai eficient. Combinatiile de exercitii fizice și terapie psihica sunt uneori
recomandate, dar tot mai des permanentele schimbari în stilul de viata sau în stilul de lucru, sau a schimbarilor temporare,
cum ar fi vacantele, pot fi folositoare în alinarea stresului.

CONSUMUL DE DROGURI

Astazi în toata lumea sunt în jurul 190 milioane utilizatori de drogurilor.Utilizarea drogurilor sporeste în rândul tinerilor din
lume. Majoritatea utilizatorilor au vârsta sub 30 de ani. În 1999, numarul tarilor care raporteaza utilizarea drogurilor prin
injectare a fost de 136, numarul fiind de 80 în 1992. Dintre acestea, 93 de tari de asemenea identifica HIV printre injectatorii
de droguri.
Cannabis este cel mai utilizat drog în toate partile lumii. Costul economic total al abuzului de droguri în Statele Unite se
estimeaza aproximativ la 70 miliarde dolari anual.
Abuzul de cocaina printre somerii din Columbia este de 10 ori mai mare decât printre persoanele angajate. Industria
drogurilor clandestina se estimeaza la 400 miliarde dolari pe an.
Abuzul de droguri inseamna orice utilizare excesiva, continua ori sporadica, incompatibila sau în relatie cu practica
medicala, a unui drog. Consumul poate fi exceptional, în scopul de a încerca odata sau de mai multe ori un drog, fără a
continua însa; ocazional, sub forma intermitenta, fără a ajunge la dependenta; episodic, într-o circumstanta determinata;
sistematic, caracterizându-se prin dependenta.
DEPENDENŢA
Dependenta se defineste ca fiind starea fizica sau psihica ce rezulta din interactiunea unui organism cu o substanta,
caracterizata prin modificari de comportament și alte reactii, însotite întotdeauna de nevoia de a lua substanta în mod
continuu sau periodic, pentru a-i resimti efectele psihice și pentru a evita suferintele.
MOTIVE CARE DUC LA CONSUMUL DE DROGURI
 Curiozitatea – Nu înseamna ca devenii dependent doar pentru ca ai încercat, dar nu continua – utilizarea sistematica
duce la dependenta, iar în cazul drogurilor puternice, prima doza poate fi fatala (heroina, cocaina, LSD, Extasy, amfetamine,
fenciclidina)
 Teribilismul – Consumul de droguri poate fi vazut ca excitant și provocatori. Unii sunt tentati sa înfrunte riscurile
implicate, departe de a fi împiedicati de vorbe precum “pericol”. Poti sa iesi în evidenta și în mod pozitiv, fără sa consumi
droguri! Cauta alternative!
 Presiunea grupului – Este important sa stii sa spui "NU" asta dovedeste ca ai o personalitate puternica. Încearca sa fii
tu însuti, chiar daca cei din jurul tau au alta opinie .
 Probleme (în familie, scoala, prieteni) – Unii tineri pot folosi droguri pentru a acoperi problemele existente (divortul
părinților, abuz sau neglijenta din partea părinților sau a scolii). Trebuie înteles sa folosirea drogurilor rezolva doar aparent și
temporar problema, ea continuând sa existe și sa se agraveze.
SEMNELE ŞI SIMPTOMELE CONSUMULUI DE DROGURI
Semne fizice:
- pierderea/creşterea poftei de mîncare, o inexplicabilă scăderea sau creşterea în greutate, orice schimbare a obiceiurile
alimentare.
- schimarea ritmului mersului, o încetinire sau o înţepenire a mersului, o slabă coordonare a mmişcărilor
- insomnie, trezirea la ore neobişnuite, o lene neobişnuită
- ochii roşii şi înlăcrimaţi, pupile mai mari sau mai mici decît de obicei, blank stare
- palme umede şi reci, mîini tremurătoare
- faţă roşie sau palidă
- miros de substanţe la expiraţie, din corp sau de pe haine
- foarte activ, excesiv de vorbăreţ
- secreţii nazale ca la răceală, extremităţi reci
- urme de înţepături pe antebraţe sau picioare
- mereu mucos, greţuri şi vome frecvente, sau transpiraţii excesive
- tremurături ale mîinilor, picioarelor sau capului
- puls neregulat
Semne comportamentale:
- schimbare în atitudine, comportament sau personalitate fără o cauză aparentă
- schimbarea prietenilor sau evitarea celor vechi, nu vrea să vorbească despre prietenii cei noi sau aceştia sunt cunoscuţi
ca şi consumatori de droguri.
- schimbare în activităţi, hoby-uri sau interese
- scăderea performanţelor şcolare, sau la muncă, întîtzieri la şcoală, absentări nemotivate sau abandon şcolar
- schimbarea comportamentului acasă, pierderea interesului pentru familie şi activităţile de familie
- dificultăţi de concentrare, distrat, uituc
- o lipsă de motivaţie în general, pierderea energiei, a stimei de sine, o atitudine de nepăsare
- frecvent hipersensibil, îţi pierde repede cumpătul, sau are resentimente puternice
- stări de iritabilitate sau mînie
- stare de prostraţie sau dezorientare
- comportament excesiv de secretos
- accidente de maşină
- necinste cronică
- o nevoie inexplicabilă de bani, fură bani sau obiecte pentru a fi vîndute
- paranoia
- scimbări ale obiceiurilor de toaletă
Deşi este greu de crezut, pe langa toate drogurile care sunt și ilegale,tot în aceasta categorie (a drogurilor) putem include
și tutunul, Coca-Cola, ceaiul și cafeaua. Diferenta dintre ele este ca aceatea sunt legale și nu produc dependenta care sa
duca la stari ca atunci cand am fi consumat droguri precum heroina, cocaina etc.
Nicotina din tutun este un drog consumat pe scara larga în societate.Fumatul frunzelor este din punct de vedere fizic
foarte nociv,Fumatul poate provoca unele forme de cancer,cum ar fii cel de la plamani și gat și poate de asemenea unele boli
la nivelul inimii și vaselor sangvine.
Consumatorii de tutun pot devenii dependenti din punct de vedere psihologic,chiar daca sunt constienti de riscurile la care
se expun,nu se pot lasa de fumat.
SEVRAJUL
Acest termen se refera la simptomele fizice și psihice care apar atunci când un individ este privat de un drog de care el a
devenit dependent.
Terminologie:
- Abuz de droguri - Expresia desemneaza auto-administrarea repetata de droguri, în scopuri medicale.
- Euforia - Este senzatia de buna dispozitie obtinuta artificial, euforia este o stare în care individul nu simte nici o
anxietate și scapa de influentele exterioare.
- Halucinatiile - Sunt perceptii provocate de halucinogene, care nu corespund realitatii obiective. Individul care are
halucinatii "vede imagini" și "aude sunete" care nu exista în realitate.
CLASIFICAREA DROGURILOR
Dupa efectul produs asupra sistemului nervos central:
- Produse depresoare (opiul, morfina, heroina, barbituricele, benzodiazepinele, hipnoticele, tranchilizantele, metaqualona
etc.)
- Produse stimulente (cocaina, crack-ul, khat-ul, amfetaminele, anorexigenele, etc.)
- Produse perturbatoare sau halucinogene (cannabis-ul, LSD-ul, fencyclidina, mescalina, psilocybina etc.).
După originea produsului:
- Produse naturale
- Produse de semi-sinteza
- Produse de sinteza
Dupa regimul juridic al substantelor:
- Substante a caror fabricare/administrare sunt supuse controlului (morfina, barbiturice etc.)
- Substante total interzise (LSD, heroina, crack)
Dupa dependenta generata:
- Droguri care creeaza dependenta fizica
- Droguri care creeaza dependenta psihica
- Droguri care creeaza dependenta mixta
După efectele provocate organismului:
 Droguri care inhiba centrii nervosi:
- cannabis
- opiacee : - opiu
- morfina
- derivatii de morfina
- heroina, metadona, petidina
- codeina
- barbiturice
- tranchilizante
 Droguri care stimuleaza centrii nervosi: - cocaina, amfetamine, crack-ul
 Droguri halucinogene: - LSD
- ecstasy
- phenciclidina
- peyote
- psilocybina și psilocyna
 Inhalanții: - solventi organici
- lacuri, vopsele („Aurolac”)
- gaz
- adezivi
- benzine usoare
TRATAMENT
Prima etapa a tratamentului – etapa terapiei de dezintoxicare și de fortifiere generala – include prescrierea de
substante medicamentoase în doze terapeutice, cum ar fi: tranchilizante, neuroleptice, preparate detoxifiante, vitamine,
medicatie simptomatica (analgetice s.a.). Daca este cazul, se poate efectua piroterapie, hemosorbtie. în fazele ulterioare se
prescrie fizioterapie.
Actiunea medicamentoasa este insotita de psihoterapie rationala (explicativa). Etapa terapiei medicamentoase trebuie sa
fie realizata în conditii spitalicesti (mai rar în ambulatoriu) de specialisti psihiatri-narcologi.
Etapa actiunii orientate asupra personalitatii narcomanului este alcatuita din: psihoterapia tulburarilor de granita:
anxietatea, depresia, irascibilitatea, tensiunea interioara, insomnia s.a.; insotirea psihoterapeutica a remisiunii; psihoterapia
de familie; analiza circumstantelor care pot provoca recaderea și cautarea în comun a cailor de invingere a acesteia;
scoaterea la lumina a trasaturilor pozitive ale personalitatii celui ce sufera de narcomanie și sprijinirea pe ele în cursul
procesului recuperator; diagnosticarea psihologica și elaborarea unui complex de recomandari potrivite cu tipul psihologic de
personalitate al suferindului.
Una dintre cele mai importante sarcini ale psihoterapiei ortodoxe este ajutarea omului (pacientului) sa constientizeze
mecanismele psihologice patimase ale bolii ori situatiei conflictuale; formarea la cei ce sufera de narcomanie a unei atitudini
care priveste narcomania ca pe o boala ce tine de pacat; examinarea problemelor privitoare la sensul vietii, la conceptele de
„pacat“ și „patima“, convorbiri despre virtutile crestinesti; pregatirea duhovnicesc-psihologica pentru Taina Spovedaniei;
conlucrarea la imbisericirea bolnavului.

GRUPELE DE POPULAŢIE CU RISC DE ÎMBOLNĂVIRE


(DATORITĂ STILULUI DE VIAŢĂ, CONDIŢIILOR DE MEDIU, OBIŞNUINŢELOR FAMILIALE ETC.)
Indiferent că se aplică sau nu un management ştiinţific al securităţii şi sănătăţii în muncă, două operaţii sunt strict
necesare în activitatea preventivă: identificarea şi evaluarea riscurilor. Importanţa lor este relevată şi de faptul că sunt
statuate ca obligatorii prin Normele generale de protecţie a muncii, iar răspunderea realizării lor este atribuită atât conducerii
firmei, cât şi personalului din cadrul compartimentelor de protecţie a muncii.
IDENTIFICAREA FACTORILOR DE RISC ŞI A SUBSTRATULUI CAUZAL
Identificarea factorilor de risc şi a substratului lor cauzal este o acţiune complexă, care necesită îmbinarea mai multor
procedee, adaptate de fiecare dată condiţiilor respectivei firme.
În principiu, se procedează astfel:
- se analizează vizual, prin studiu de caz, simulare etc., pentru fiecare loc de muncă, pe rând, toate elementele sistemului
de muncă aferent şi se stabilesc, pe această bază, ce deficienţe, abateri, caracteristici ş.a. ar putea conduce la accidente sau
îmbolnăviri profesionale;
- se efectuează determinări cu ajutorul metodelor şi mijloacelor specifice, în cazul factorilor comensurabili sub aspectul
nivelului sau concentraţiei sau pentru care se pot realiza analize ale naturii elementelor componente;
- se analizează starea de morbiditate sau diversele simptome care ar putea indica prezenţa unei afecţiuni datorate
condiţiilor de muncă;
- se identifică elementele depistate în listele prestabilite de factori de risc şi factori de substrat cauzal.
Ordinea de executare a acestor operaţii nu este predeterminată, dar trebuie parcurse toate pentru a se obţine un rezultat
corect.
În continuare vom încerca să prezentăm fiecare grupă de factori de risc, cu modalităţile concrete de manifestare şi
efectele acţiunii lor asupra executantului, iar acolo unde s-a impus s-au dat explicaţii suplimentare pentru factorii de substrat
cauzal, ca suport pentru analizele pe care le au de efectuat proiectanţii sistemului de MSSM.
Factorii de risc proprii executantului
Studiile şi analizele efectuate privind fenomenul de accidentare şi îmbolnăvire profesională au relevat incidenţa majoră a
factorilor de risc proprii executantului. În raport cu factorii de risc obiectivi, cu excepţia unor cazuri reduse ca număr
(calamităţi naturale), factorii subiectivi – proprii executantului – se situează şi la originea acestora, deoarece omul este
elaboratorul şi totodată cel care verifică şi poate interveni asupra celorlalte elemente ale sistemului de muncă: mijloacele de
producţie, mediul şi sarcina de muncă.
Indiferent de repartiţia sarcinilor între om şi maşină, activitatea de muncă pe care o desfăşoară executantul cuprinde patru
secvenţe principale:
- recepţionarea şi constituirea informaţiei;
- elaborarea şi adoptarea deciziilor;
- execuţia;
- autoreglarea.
Ponderea acestor secvenţe în structura diferitelor posturi de muncă sau a unuia şi aceluiaşi post, în perioade de timp
diferite, poate varia , dar prezenţa tuturor este obligatorie. Modul cum executantul realizează aceste secvenţe defineşte
comportamentul său de muncă – totalitatea faptelor, actelor, reacţiilor (motorii, verbale, afective) prin care o persoană
răspunde solicitărilor sarcinii de muncă. Din punctul de vedere al securităţii muncii distingem un comportament normal, care
nu conduce la periclitarea sănătăţii sau integrităţii anatomo-funcţionale a executantului şi un comportament inadecvat, care
poate favoriza sau declanşa un accident sau o îmbolnăvire profesională.
Comportamentul normal presupune două componente:
- evitarea riscurilor prin respectarea prescripţiilor tehnice şi a reglemen-tărilor privind securitatea şi sănătatea în muncă
referitoare la modul în care trebuie îndeplinită sarcina;
- neutralizarea situaţiilor de risc create, ceea ce implică sesizarea rapidă a acestora (chiar anticiparea lor), a elementelor
critice, prelucrarea rapidă a informaţiilor, decizia şi execuţia ei prompte şi rapide.
Comportamentul inadecvat sub aspectul securităţii şi sănătăţii în muncă se manifestă prin conduite nesigure sau
necorespunzătoare situaţiilor obişnuite sau neobişnuite de muncă. Altfel spus, el reprezintă abaterea executantului de la
modul ideal de îndeplinire a celor patru secvenţe ale activităţii prin care se realizează sarcina de muncă, abatere care poate
consta într-o omisiune sau o acţiune greşită.
În consecinţă, factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii executantului se pot subsuma unei erori la
nivelul verigilor de bază ale activităţii de muncă:
- erori de recepţie, prelucrare şi interpretare a informaţiei;
- erori de decizie;
- erori de execuţie;
- erori de autoreglaj.
Deosebit de importantă pentru stabilirea măsurilor de prevenire este cunoaşterea substratului cauzal al comportamentului
inadecvat din punctul de vedere al securităţii şi sănătăţii în muncă. La modul general, comportamentul în muncă reprezintă
concretizarea capacităţii de muncă a individului şi reflectă relaţia dintre nivelul exigenţelor adresate executantului (sub forma
sarcinii de muncă) şi capacitatea sa de a le răspunde.
Factorii de risc proprii sarcinii de muncă
Sarcina de muncă se încadrează printre noţiunile cu ajutorul cărora se defineşte orice activitate de muncă: funcţii, sarcini,
activitate, operaţii, procese, comportament, cerinţe etc. Dintre acestea, funcţiile care constituie unităţi majore ale muncii, pot
cuprinde una sau mai multe sarcini şi sunt foarte variate, corespunzător scopului proceselor de muncă.
Funcţia implică responsabilitatea în raport cu scopurile sistemului, are o anumită frecvenţă în ciclul de muncă, include
sarcini şi operaţii care cer cunoştinţe, deprinderi specifice, realizează unul sau mai multe scopuri prin folosirea unor metode,
procedee, strategii şi, chiar în cadrul unor cerinţe de viteză, precizie, cantitate, calitate etc.
Un executant poate îndeplini o funcţie singur sau împreună cu maşina. Aceeaşi funcţie poate fi îndeplinită de executanţi
aflaţi în posturi diferite, pe linii diferite sau în cadrul aceleiaşi instalaţii.
Sarcina este eprezentată de un grup de acţiuni legate temporar şi realizate cu aceleaşi elemente informaţionale şi
mijloace de muncă; este o unitate subordonată funcţiei, are o anumită frecvenţă, un scop (subordonat scopului funcţiei),
necesită anumite cunoştinţe şi deprinderi şi trebuie să se încadreze unor cerinţe restrictive: viteză, precizie etc. Operaţia este
cea mai mică unitate a muncii şi este subordonată sarcinii; se poate caracteriza în raport cu:
- conţinutul – obiecte, reguli, procedee, obiective;
- structura – modul de organizare a elementelor componente;
- cerinţe impuse – ansamblul condiţiilor care trebuiesc respectate de operator pentru a atinge obiectivele muncii
(parametrii acţiunii: viteză, precizie, adecvare la reguli). Metoda de muncă reflectă modul în care se realizează sarcina şi
operaţiile în condiţiile tehnologice concrete şi de înzestrare tehnică cuprinde, în general, ordinea de succesiune eficace a
elementelor operaţiei, alcătuirea raţională a mânuirilor şi mişcărilor în condiţii tehnico-organizatorice precizate. În raport cu
aceste noţiuni definitorii ale activităţii de muncă, se desprind factorii de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii sarcinii
de muncă, conţinut sau structură necorespunzătoare a sarcinii de muncă în raport cu scopul sistemului de muncă sau cu
cerinţele impuse de situaţiile de risc, respectiv:
- operaţii, reguli, procedee greşite;
- absenţa unor operaţii;
- metode de muncă necorespunzătoare (succesiune greşită a operaţiilor, mânuirilor, mişcărilor);
- cerinţe sub/supradimensionate impuse executantului, respectiv necorespunzătoare posibilităţilor acestuia.
Prima categorie de factori are la bază o insuficientă cunoaştere a tehnologiilor şi metodelor prin care se poate ajunge la
realizarea scopului procesului de muncă. Modul în care pot conduce la accidentare şi/sau îmbolnăviri profesionale este
evident, deoarece determină eroarea la nivelul executantului. A doua grupă de factori provine din neluarea în considerare a
variabilei umane, respectiv din stabilirea neraţională a parametrilor acţiunilor umane. În consecinţă, dificultatea şi
complexitatea sarcinii fie se situează sub posibilităţile executantului, fie le depăşeşte, provocând sub sau suprasolicitarea
organismului său. În ambele situaţii are loc scăderea capacităţii de muncă, datorată oboselii , într-un interval mai mic decât
cel normal, cu efecte uşor de bănuit.
Factorii de risc proprii mijloacelor de producţie
După natura acţiunii lor, factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire profesională proprii mijloacelor de producţie se pot
împărţi în trei categorii: de natură fizică, chimică şi biologică.
Factori de risc de natură fizică - în această categorie sunt incluşi factorii de natură mecanică şi cei de natură termică.
Factorii de natură mecanică sunt reprezentaţi de:
Mişcările periculoase. Statisticile arată că cele mai multe accidente de muncă având cauze de natură obiectivă se
datorează organelor în mişcare ale maşinilor. În funcţie de rolul lor în cadrul procesului de muncă, mişcările maşinilor, ale
mecanismelor, organelor de maşini, pieselor etc. pot fi:
o funcţionale:
normale în intervalul de timp de funcţionare, fără restricţii în legătură cu declanşarea, întreruperea, dozarea vitezei;
cu pericolul autodeclanşării contraindicate (autopornire prin auto-aprindere, contact electric etc., prin acţionarea
involuntară sau din greşeală);
cu pericolul întreruperii imprevizibile;
cu momente de pericol în cazul în care nu pot fi sau nu sunt controlate în sensul declanşării, întreruperii sau dozării
vitezei;
o nefuncţionale:
devieri de la traiectoriile normale;
recul;
balans;
şocuri la pornire sau oprire;
desprinderea şi proiectarea de corpuri, particule; ruperea unui element de legătură, desprinderea, desfacerea unei
legături.
Toate aceste categorii de mişcări constituie surse potenţiale de accidentare, putând produce vătămări sub formă de
striviri, tăieturi, contuzii, străpungeri etc. Prin urmare, riscurile mecanice sunt reprezentate, în general, de purtătorii de energie
cinetică ai unui echipament tehnic, respectiv de elementele aflate în mişcare ale acestuia, numite elemente periculoase.
Accidentarea se produce prin contactul executantului cu un element periculos. Spaţiul situat în interiorul sau împrejurul unui
echipament tehnic în care prezenţa oricărei persoane o expune pe aceasta riscului de accidentare mecanică este numit zonă
de risc mecanic sau zonă de pericol mecanic. Zonele de pericol mecanic pot avea configuraţiile cele mai diverse. Mişcările
(elementelor mobile) desfăşurate în zonele de pericol mecanic au fost denumite mişcări periculoase. Ele se manifestă în
cazul mişcării de rotaţie ale unui singur element, ale mai multor elemente, al mişcărilor de translaţie şi al celor combinate.
Dintre parametrii care pot determina caracterul periculos menţionăm:
- valorile ridicate ale turaţiilor sau vitezelor de translaţie ale elementelor în mişcare;
- masele mari ale elementelor aflate în mişcare;
- valorile momentelor de torsiune;
- valorile forţelor de acţionare ale elementelor în mişcare;
- amplitudinea mişcărilor;
- forma şi rugozitatea suprafeţelor elementelor aflate în mişcare;
- modul de fixare a pieselor aflate în rotaţie;
- distanţa între partea rotitoare şi partea fixă;
- distanţa minimă dintre partea mobilă şi partea fixă;
- jocul componentelor;
- dimensiunile deschiderilor etc.
Caracteristicile enumerate, precum şi altele asemănătoare, trebuie considerate, analizate şi apreciate, de la caz la caz,
pentru fiecare element mobil al echipamentului tehnic, precum şi pentru zonele de pericol mecanic.
Suprafeţele sau contururile periculoase. Prin natura şi forma lor acestea pot fi înţepătoare, tăioase, alunecoase,
abrazive, adezive. Prin contactul dintre executant şi diversele părţi ale mijloacelor de producţie sau obiectelor muncii care
prezintă asemenea caracteristici se pot produce vătămări cauzate de alunecare şi cădere (fracturi , luxaţii), tăiere, înţepare
etc.
Utilajele sub presiune sau vid. Acestea pot genera în cazul supra-presiunii explozii, iar în cazul lucrului în vid implozii.
Principalele utilaje şi instalaţii care lucrează sub presiune sunt compresoarele, autoclavele şi recipientele butelie de gaze
comprimate. Pericolul de explozie, în cazul recipientelor butelie sub presiune , este deosebit de mare la temperaturi ridicate (
în cazul amplasării acestora în apropierea unor surse de căldură). De asemenea, dacă în recipientele sub presiune se
depozitează substanţe puternic corosive , există riscul producerii unor neetanşeităţi care pot conduce la explozii. Principalele
cauze potenţiale ale accidentelor la utilajele sub presiune sunt:
- dimensionarea necorespunzătoare a utilajelor, în raport cu condiţiile de lucru;
- umplerea necorespunzătoare a autoclavelor şi recipientelor butelie ( lipsa unui spaţiu de siguranţă suficient de mare,
necesar în cazul dilatării conţinutului, ca urmare a unor creşteri necontrolate ale temperaturii);
- lipsa aparatelor de măsură şi control ale presiunii şi temperaturii (manometre, termometre);
- lipsa dispozitivelor de siguranţă (discuri de explozie, supape de siguranţă, membrane de siguranţă, capace de protecţie
etc.);
- manevrarea necorespunzătoare a recipientelor, lovirea unuia de celălalt sau de obiecte tari, răsturnarea, supunerea lor
la trepidaţii;
- păstrarea buteliilor la soar , în apropierea surselor de căldură sau în locuri cu substanţe corosive;
- depozitarea în aceeaşi incăpere a recipientelor butelie care conţin substanţe incompatibile (oxigen şi hidrogen, oxigen şi
amoniac, amoniac şi clor, clor şi hidrogen, clor şi oxigen etc.);
- deschiderea bruscă a ventilului buteliilor şi recipientelor;
- introducerea gazelor comprimate în recipiente butelie, în vase de sticlă sau alte recipiente care funcţionează la presiuni
mai reduse;
- defecţiuni ale reductoarelor de presiune ;
- ungerea ventilelor şi a manometrelor de la recipientele care conţin oxigen cu uleiuri sau grăsimi.
Instalaţiile, utilajele şi aparatura care lucrează sub vid pot, de asemenea, să constituie surse generatoare de factori de risc
de accidentare. Riscurile de implozie apar cel mai frecvent în următoarele cazuri:
- defecte ale materialului (tensiuni remanente sau neregularităţi struc-turale);
- neetanşeităţi ale instalaţiilor, în special când se lucrează cu produse care, în contact cu aerul, formează amestecuri
explozive;
- lipsa unor paravane de protecţie sau coşuri de protecţie în caz de implozie;
- reducerea bruscă a presiunii în instalaţie;
- vibraţia puternică a recipientelor sub presiune redusă;
- variaţii bruşte de temperatură şi presiune în instalaţii;
- încălzirea cu flacără a aparatelor de distilare în vid.
Atât în cazul exploziilor cât şi al imploziilor, vătămările produse constau, în general, în mutilări parţiale sau totale ale
victimei.
Vibraţiile excesive ale sculelor, utilajelor, instalaţiilor, clădirilor etc. Un sistem material scos din poziţia de echilibru , prin
aplicarea sau suprimarea unei forţe, începe să se mişte. Dacă mişcarea sistemului faţă de starea de referinţă este
alternativă, aceasta se numeşte vibraţie sau oscilaţie. Vibraţiile întâlnite în tehnică sunt variate şi pot fi clasificate astfel:
• După forţele care acţionează în timpul mişcării sistemului material:
- vibraţii neamortizate – forţa rezistentă este nulă ;
- vibraţii amortizate – forţa rezistentă este negativă ;
- vibraţii autoîntreţinute – forţa rezistentă este pozitivă ;
- vibraţii libere – forţa perturbatoare este nulă ;
- vibraţii forţate – forţa perturbatoare este diferită de zero.
• După numărul gradelor de libertate ale sistemului: vibraţii cu un grad de libertate, cu două sau mai multe grade de
libertate.
• După felul mişcării: vibraţii de translaţie, de rotaţie, de torsiune.
• După evoluţia în timp: vibraţii periodice, aperiodice şi aleatorii.
Factorii de risc de natură termică. În numeroase ramuri industriale există locuri de muncă unde, prin natura sarcinii de
muncă, executantul poate intra în contact cu obiecte sau suprafeţe cu temperaturi excesive : ridicate sau coborâte.
Factorii de risc de natură electrică. Majoritatea instalaţiilor, utila-jelor şi maşinilor sunt acţionate electric. Curentul
electric poate constitui factor de risc de accidentare în muncă în două situaţii:
- realizarea contactului dintre organismul uman şi părţile componente ale mijloacelor de muncă aflate sub tensiune –
factor de risc direct (final);
- creşterea bruscă a energiei termice radiate datorită rezistenţei conductorului – factor indirect (intermediar).
Prima situaţie apare în cazul:
- atingerilor directe, respectiv prin contactul cu elemente conductive ale instalaţiei electrice care se află normal sub
tensiune, este scoasă de sub tensiune, dar a rămas încărcată cu sarcini electrice datorită capacităţii, prin omiterea
descărcării acestora după deconectare; a fost scoasă de sub tensiune, dar se află sub o tensiune indusă pe cale
electromagnetică de alte instalaţii, prin omiterea legării la pământ a elementelor deconectate;
- atingerilor indirecte, produse prin contactul cu un element conductiv care în mod normal nu este sub tensiune, dar care a
intrat accidental sub tensiune (deteriorarea izolaţiei,
contacte electrice cu alte elemente aflate sub tensiune etc.), prin el trecând “curenţi de defect” (curenţi care circulă pe alte
căi decât cele destinate trecerii curentului electric);
- tensiunii de pas, respectiv la atingerea simultană a două puncte de pe sol (considerate la o distanţă de 0,8 m) aflate la
potenţiale diferite ca urmare a scurgerii prin pământ a unui curent electric; tensiunile de pas pot să apară în apropierea unui
conductor căzut la pământ, a unei linii aflate sub tensiune sau în apropierea unei prize de pământ de exploatare sau de
protecţie prin care trece un curent electric.
A doua situaţie se produce atunci când rezistenţa conductorului nu este corespunzătoare intensităţii curentului care-l
parcurge, fie din construcţie, fie din cauza unei variaţii întâmplătoare a intensităţii curentului (curenţi suplimentari induşi) sau
creşterii rezistenţei datorate degradării conductorului.
În toate cazurile are loc o creştere a radiaţiei calorice, suficient de mare pentru a provoca aprinderea îmbrăcămintei
exterioare a conductorului. În funcţie de celelalte condiţii de muncă (mai ales dacă sunt prezente în cantitate mare substanţe
inflamabile sau explozive) se produc incendii şi / sau explozii. Curentul electric, în calitate de factor de accidentare în muncă,
poate provoca două tipuri de leziuni:
- electrotraumatismul, care constă în arsuri şi metalizări ale pielii datorate căldurii dezvoltate de arcul electric format la
punctele de contact sau la trecerea curentului electric;
- electrocutarea, respectiv trecerea curentului electric prin organism.
Factorii de risc de natură chimică. În funcţie de proprietăţile chimice datorită cărora diverse substanţe utilizate în
procesul de muncă devin surse generatoare de accidente şi îmbolnăviri profesionale, distingem în principal substanţele
toxice, caustice, inflamabile, explozive, cancerigene.
Substanţele toxice. Acestea sunt cele care, pătrunzând în organism, au o acţiune dăunătoare, perturbând funcţiile
acestuia şi provocând intoxicaţii acute sau cronice. Intoxicaţia acută are loc atunci când substanţa toxică pătrunde în
organism în cantitate mare şi într-un interval scurt de timp , generând tulburări intense şi imediate; în situaţia contrară –
cantităţi mici în interval mare de timp – apare intoxicaţia cronică.
Substanţele toxice pot pătrunde în organism pe cale respiratorie (inhalare), prin piele (cutanat) sau prin tubul digestiv
(ingerare).
Pătrunderea toxicelor pe cale respiratorie este cazul cel mai frecvent în industrie (circa 90 % din intoxicaţii) şi are
consecinţele cele mai grave, deoarece absorbirea acestora la nivel celular şi molecular se face mai rapid. Ca stare de
agregare fizică, asemenea substanţe se regăsesc sub formă de gaze, vapori, fum, ceaţă, aerosoli sau praf.
Pătrunderea toxicelor prin piele are loc, în special, în cazul substanţelor toxice lichide (benzină, toluen, xilen, derivaţi
halogenaţi ai metanului şi benzenului etc.). Ingerarea substanţelor toxice este mai rar întâlnită , fiind posibilă numai din
neglijenţă. Riscul specific de accidentare şi îmbolnăvire profesională în cazul mijloacelor de producţie este de pătrundere a
toxicelor prin piele.
Acţiunea toxicelor asupra organismului poate fi locală, numai asupra anumitor organe (de exemplu, benzenul acţionează
asupra sistemului nervos central) sau generală, când afectează toate ţesuturile şi organele (de exemplu, acidul cianhidric sau
hidrogenul sulfurat). Nu se poate face însă o delimitare precisă după criteriul tipului de acţiune, deoarece majoritatea
substanţelor toxice au, în acelaşi timp, şi o acţiune generală şi una locală asupra organismului. Acţiunea toxică a substanţelor
din aceeaşi clasă variază în funcţie de compoziţia lor chimică. De exemplu, toxicitatea hidrocarburilor creşte o dată cu
numărul de atomi de carbon din moleculă. Dacă în molecula unei substanţe toxice se înlocuieşte hidrogenul cu oxigen, sulf
sau gruparea hidroxil (OH), toxicitatea creşte brusc; acelaşi efect îl are introducerea grupei “amino” sau “nitro” într-un nucleu
aromatic.
De asemenea, toxicitatea creşte o dată cu gradul de nesaturare: etanul este mai puţin toxic decât etilena, iar aceasta, la
rândul ei, este mai puţin toxică decât acetilena; oxidul de carbon este toxic, în timp ce bioxidul de carbon nu prezintă o astfel
de caracteristică etc.
Substanţele caustice. Acestea sunt substanţe care, în contact cu organis-mul, provoacă arsuri. Arsurile chimice
constituie accidente şi se caracterizează prin leziuni organice de intensitate diferită, în funcţie de natură, concentraţia şi
durata contactului cu substanţa caustică. Substanţele inflamabile. Inflamarea este o ardere de scurtă durată a amestecului
de vapori ai unui lichid combustibil cu oxigenul din aer şi se produce în urma creşterii locale a temperaturii datorită unei surse
externe de căldură. Noţiunea de inflamare este legată, deci, numai de lichidele combustibile, spre deosebire de aprindere,
care este comună tuturor substanţelor combustibile, indiferent de starea de agregare.
Caracteristic fenomenului de inflamare este faptul că arderea se produce şi încetează brusc, deoarece căldura degajată
nu este suficientă pentru încălzirea întregii cantităţi de lichid care să asigure în continuare formarea vaporilor.
Punctul de inflamabilitate (Pi) este reprezentat de temperatura minimă la care vaporii unei substanţe formează cu aerul un
amestec inflamabil. În funcţie de punctul de inflamabilitate, lichidele pot fi grupate în următoarele categorii:
- lichide inflamabile: Pi < 28 ºC (benzen, eter etilic, sulfură de carbon, acetat de butil, acetonă, alcool metilic etc.);
- lichide uşor inflamabile : 28 ºC ≤ Pi ≤ 45 ºC (petrol lampant, gazolină, terebentină, benzină nafta, brom-pentan,
ciclohexilamină etc.);
- lichide combustibile: Pi > 45 ºC (fenol, anilină, păcură, motorină, uleiuri, acizi graşi etc.).

Pe lângă pericolul de incendiu datorat substanţelor inflamabile, în industrie se pot produce incendii ca urmare a
autoaprinderilor produse de acumulări de căldură provenite din procese chimice sau biochimice care au loc în însăşi masa
substanţelor. Fenomenul de autoaprindere se manifestă atât la substanţele inflamabile, cât şi la cele combustibile.
Autoaprinderea de natură chimică are la bază fenomenul de oxidare şi se poate produce în cazul substanţelor care au o
capacitate intensă de combinare cu oxigenul din aer. Pentru ca în timpul reacţiei chimice de oxidare să se atingă temperatura
de auto-aprindere, este necesar ca substanţa combustibilă să aibă o suprafaţă mare de contact, iar mediul ambiant să
prezinte o temperatură ridicată. Autoaprinderea de natură biochimică se datorează acumulării de căldură în interiorul masei
de substanţă, ca urmare a activităţii biologice a microorganismelor. În desfăşurarea acestui proces se deosebesc
următoarele faze:
- faza biologică sau începutul de fermentaţie , când temperatura creşte până la 55 ºC;
- faza începutului de carbonizare , când temperatura se situează în intervalul 55-100 ºC ;
- faza de înnegrire a produşilor mai puţin stabili, când temperatura ajunge la 140-150 ºC;
- faza de carbonizare, când se ajunge la temperatura de autoaprindere a substanţei date.
Substanţe explozive. Exploziile de natură chimică sunt rezultatul unei reacţii chimice foarte rapide, când într-un timp
foarte scurt rezultă produşi noi, cu degajare de căldură.
Explozia, în sensul cel mai restrâns al cuvântului, este un fenomen chimic (un proces de transformare chimică a materiei)
care se desfăşoară rapid, însoţit de o degajare tot atât de rapidă a unor cantităţi apreciabile de căldură şi gaze sau vapori
puternic încălziţi, care produc un lucru mecanic de deplasare sau distrugere. Substanţele explozive se descompun sub
acţiunea temperaturii, cu formare de cantităţi mari de gaze. Numeroase substanţe, în contact cu aerul, formează amestecuri
explozive. Amestecurile explozive sunt caracterizate de limite de explozie – superioare şi inferioare – care reprezintă
cantitatea maximă, respectiv minimă, de substanţă, exprimată în procente, care formează cu aerul un amestec exploziv.
Substanţele cancerigene sunt cele care generează tumori maligne, caracterizate printr-o înmulţire excesivă a ţesuturilor
unor organe. În numeroase legislaţii naţionale se interzice complet utilizarea industrială a unor astfel de substanţe, al căror
efect este sigur cancerigen.
Factori de risc de natură biologică. În mod deosebit în industria farmaceutică, în laboratoarele de analize medicale, ca
şi în cercetarea medicală obiectul muncii îl constituie culturi sau preparate cu microorganisme generatoare de maladii
infecţioase: bacterii, virusuri, spirochete, ciuperci, protozoare.
De asemenea, există procese de muncă unde se lucrează cu plante periculoase (de exemplu, ciuperci otrăvitoare),
precum şi cu animale periculoase (şerpi veninoşi etc.), care pot provoca accidente şi/sau intoxicaţii acute profesionale,
decese, răniri, înţepături etc. Ruxandra RADU Factorii de risc proprii mediului de muncă
Mediul de muncă este cea de a patra componentă a sistemului de muncă şi include, pe de o parte, mediul fizic ambiant
(condiţiile de microclimat, iluminat, zgomot, vibraţii, radiaţii, noxe chimice, presiunea mediului, factori biologici etc.), iar pe de
altă parte, mediul social (relaţiile, atitudinile, interacţiunile, modurile de comportament etc.). Influenţa condiţiilor de mediu
asupra celorlalte elemente poate să fie considerabilă; mai ales asupra executantului pot produce atât efecte fiziologice, cât şi
psihologice, sub formă de vătămări sau stări patologice.
Factorii de risc proprii mediului fizic de muncă se clasifică astfel:
Factori de risc de natură fizică. Această primă grupă de factori include mai multe subgrupe.
- Microclimatul locului de muncă cuprinde:
temperatura excesivă a aerului (ridicată / scăzută);
umiditatea necorespunzătoare a aerului (ridicată / scăzută);
viteza mare a curenţilor de aer.
Factorii de microclimat acţionează asupra mijloacelor de producţie, caz în care îndeplinesc rolul de factori de risc indirecţi
şi asupra executantului ca factori direcţi. În calitate de factori indirecţi, influenţa lor se concretizează în ansamblul
transformărilor termochimice care se produc la nivelul mijloacelor de producţie, transformări care perturbă funcţionarea
normală a acestora şi pot genera accidente sau boli profesionale. Influenţa asupra executantului se traduce într-o serie de
transformări fiziologice.
Temperatura mediului ambiant determină fenomenul de termoreglare a organismului, care are drept rol menţinerea stării
de echilibru termic al acestuia.
Umiditatea relativă a aerului poate afecta direct organismul uman. Scăderea acesteia sub 30% produce uscarea
mucoaselor oculare şi respiratorii. Munca în aer uscat sporeşte riscul de îmbolnăvire, din cauza scăderii capacităţii de
apărare a organismului faţă de flora microbiană din aer. Creşterea umidităţii relative peste 70% devine dăunătoare prin
împiedicarea eliminării normale a transpiraţiei, perturbând procesul de termoreglare. Viteza curenţilor de aer are o influenţă
deosebită asupra stării de confort termic; la aceeaşi temperatură, în funcţie de viteza lor, curenţii de aer pot provoca
disconfort, iar la depăşirea anumitor limite perturbă termoreglarea.
Presiunea excesivă a aerului (ridicată / scăzută), precum şi supra-presiunea în adâncimea apelor. În condiţii normale,
presiunea atmosferică exercitată asupra organismului uman este echilibrată de contrapresiunea din interior (a plasmei
sanguine, a ţesuturilor, cavităţilor organismului etc.) şi de ea depind schimburile de gaze dintre organism şi atmosferă. La
creşterea sau scăderea presiunii atmosferice, proporţia gazelor din aer nu se modifică, în schimb variază numărul
moleculelor pe unitatea de volum (creşte la presiuni ridicate şi scade la presiuni reduse). Aceste modificări au consecinţe
asupra solubilităţii gazelor în ţesuturile organismului, generând tulburări specifice.
Zgomotul excesiv: ultrasunetele. Din punct de vedere al perceperii lor de către organul auditiv, oscilaţiile acustice se
clasifică în: infrasunete, cu frecvenţa sub 20 Hz, sunete, cu frecvenţe între 20 şi 20.000 Hz şi ultrasunete, cu frecvenţa peste
20.000 Hz. În mediul industrial, infrasunetele, sunetele şi ultrasunetele se supra-pun atât în ceea ce priveşte componenţa
spectrului oscilaţiilor generate de maşini şi utilaje, cât şi în privinţa acţiunii lor asupra organismului executanţilor. Numai în
mod excepţional se întâlnesc exclusiv oscilaţii cu frecvenţa sub 20 Hz sau peste 500 Hz, frecvenţă care reprezintă limita
superioară de percepere a analizorului acustic. Zgomotul este definit, cel mai des, ca un sunet nedorit. Sunetul este senzaţia
auditivă provocată de vibraţia acustică (deci în domeniul audibil) a particulelor unui mediu elastic în jurul unei poziţii de
echilibru. El apare ca urmare a vibraţiilor unui corp, aşa încât sursele sonore pot fi grupate în raport cu natura forţelor care
produc aceste vibraţii, surse producătoare de zgomot prin acţiune aerodinamică, în această grupă fiind cuprinse curgerile
laminare de fluid prin orificii sau curgerile turbulente, surse producătoare de zgomot prin acţiune electromagnetică, surse
producătoare de zgomot prin acţiune termică.
Iluminatul necorespunzător. Cercetările experimentale au demonstrat că 80% din solicitarea nervoasă umană se poate
atribui excitaţiilor optice. Cantitatea cea mai mare de informaţii primite de către om în procesul muncii o formează semnalele
luminoase recepţionate de analizorul optic, purtătorul de mesaj în transmiterea şi recepţionarea semnalelor optice îl constituie
semnalele luminoase, calitatea transmisiei şi recepţiei informaţiilor este condiţionată de calitatea iluminatului.
Radiaţiile neionizante care interesează în mod deosebit din punctul de vedere al securităţii şi sănătăţii în muncă sunt:
undele radiometrice de înaltă frecvenţă, microundele, radiaţiile infraroşii, ultraviolete şi laser. Radiaţiile de înaltă frecvenţă
reprezintă partea din spectrul radiaţiilor electromagnetice care corespunde undelor radio de la câţiva kilometri la 50 cm.
Microundele au lungimi de undă cuprinse între 0,04 cm şi 50 cm. Orice obiect care se găseşte în câmpul electromagnetic
care se formează în jurul instalaţiilor de înaltă frecvenţă absoarbe o parte din energia acestuia. Energia absorbită de
organismul uman depinde de caracteristicile câmpului electromagnetic (intensitate, frecvenţă), de durata de expunere, de
distanţa faţă de sursa de energie, de microclimat (temperatura, umiditatea şi viteza aerului) şi de particularităţile organismului
(regiunea iradiată, rezistenţa electrică). Acţiunea undelor de înaltă frecvenţă şi a microundelor asupra organismului este cu
atât mai puternică cu cât intensitatea şi frecvenţa acestora sunt mai mari , respectiv cu cât lungimea de undă este mai
mică. Durata de expunere are o importanţă deosebită deoarece efectul microundelor este cumulativ.
Radiaţiile infraroşii sunt radiaţii electromagnetice cu lungimi de undă cuprinse între 0,76 şi 425 μ. Ele sunt emise de
obiectele calde, motiv pentru care se mai numesc şi radiaţii termice sau calorice. În funcţie de acţiunea lor biologică, radiaţiile
infraroşii pot fi împărţite în două categorii: radiaţii de undă scurtă (0,76 – 1,4 μ), care pătrund adânc în organism și radiaţii de
undă lungă (1,4 – 25 μ), care sunt absorbite de straturile superficiale ale epidermei. Radiaţiile infraroşii cu lungimea de undă
peste 25 μ sunt nepericuloase pentru organism, având o intensitate mică şi fiind practic absorbite de aer. Acţiunea biologică
a radiaţiilor infraroşii se manifestă prin efecte locale asupra epidermei şi mucoaselor expuse, precum şi prin efecte generale
asupra întregului organism. Radiaţiile ultraviolete – acţiunea cea mai puternică asupra organismului o prezintă radiaţiile cu
lungimi de undă scurte (2000 – 2800 Å). Radiaţiile cu lungimi de undă între 2800 şi 3150 Å influenţează tegumentele, iar
peste 3150 Å acţiunea biologică este foarte slabă. În cazul unor expuneri masive, radiaţiile ultraviolete pot să producă arsuri
la nivelul pielii şi mucoaselor mergând până la gradul II, iar la doze foarte mari de ultraviolete are loc o degenerescenţă a
ţesuturilor. La nivelul ochilor, expunerea excesivă la radiaţii ultraviolete conduce la apariţia unor leziuni acute ale
conjunctivelor sau corneei, cunoscute sub denumirea de electro-sau fotooftalmie.
Radiaţiiile laser – laserul (“Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation”) este o sursă de lumină coerentă , ale
cărei unde sunt în acord de fază între ele. Lungimea de undă a razelor este în general cuprinsă între 0,30 μ şi 0,60 μ în
regiunea spectrului de unde electromagnetice, cuprinzând dome-niul vizibil (0,4 - 0,75 μ), ultraviolet (sub 0,4 μ) şi infraroşu
(peste 0,75 μ). Concentraţia de energie şi focalizarea excepţională a razelor laser constituie pericolul principal pe care acesta
îl prezintă pentru organismele vii, în general şi pentru om, în special. Radiaţiile ionizante sunt radiaţii corpusculare sau
necorpusculare care au proprietatea de a crea, prin interactiunea lor directă sau indirectă cu materia, atomi sau molecule
încărcate electric (ioni).
Potenţialul electrostatic. Fenomenul de încărcare a corpurilor cu sarcini electrice este explicat în prezent prin două
teorii. Teoria energetică a încărcării arată că transferul electronilor de la un corp la altul se poate efectua la simplul contact
al celor două corpuri. Dacă aceste corpuri, în contact, sunt separate brusc, electronii ( sarcinile electrice care au migrat) nu
mai au timp suficient pentru a reveni pe corpul iniţial şi astfel nu se mai realizează compensarea, straturile superficiale
rămânând neegale. Unul dintre corpuri va avea exces de electroni (deci este încărcat negativ), iar celălalt rămâne în deficit
de electroni (deci încărcat pozitiv). Teoria bazată pe stratul dublu electric, a lui Helmholtz, implică existenţa la suprafaţa
corpurilor a unui potenţial electric diferit de cel din interior, rezultând un câmp electric cu potenţial de suprafaţă.
Calamităţile naturale. Acestea formează ultima categorie în grupa factorilor de risc de natură fizică. Sub această
denumire sunt cuprinse: trăsnetul, inundaţiile, vântul puternic, grindina, viscolul, alunecările, surpările şi prăbuşirile de teren
sau copaci, avalanşele, seismul etc. Toate pot acţiona în calitate de cauze directe ale unor accidente, în majoritatea situaţiilor
mortale.
Factori de risc de natură chimică. În categoria factorilor de muncă de natură chimică proprii mediului de muncă sunt
incluse:
- gazele, vaporii, aerosolii toxici;
- gazele, vaporii, aerosolii caustici;
- pulberile în suspensie în aer, gazele sau vaporii inflamabili;
- pulberile în suspensie în aer, gazele sau vaporii explozivi;
- pulberile pneumoconiogene.
Acţiunea primelor patru grupe asupra organismului uman poate fi regăsită la prezentarea făcută la categoria factorilor de
risc de natură chimică proprii mijloacelor de producţie.
Pulberile pneumoconiogene. Atmosfera de la locurile de muncă are întotdeauna un conţinut de pulberi, dintre care cele
mai periculoase sunt cele invizibile, cu diametrul mai mic de 5 microni. S-a constatat că o parte dintre ele pot provoca
transformări pulmonare, numite generic pneumoconioze. Pulberile generatoare de pneumoconioze sunt numeroase, atât de
natură minerală, cât şi vegetală: pulberi cu conţinut de bioxid de siliciu, azbest, silicaţi naturali, cărbune, unele metale (beriliu,
aluminiu, cărburile metalelor dure), fibrele de lână, de bumbac etc.
Factori de risc de natură biologică. În cazul în care în procesul de muncă se utilizează microorganisme, acestea pot să
ajungă în suspensie în aer, provocând afecţiuni pulmonare: infecţii, alergii etc., generate de bacterii, virusuri, richeţii,
spirochete, ciuperci, protozoare.
Caracterul special al mediului. În ultima categorie de factori de risc proprii mediului fizic de muncă se încadrează
caracterul special al acestuia în anumite procese de muncă: subteran, acvatic, subacvatic, mlăştinos, aerian, cosmic.
Reprezentând un mediu care nu este propriu existenţei omului, va produce suprasolicitarea psihică a executantului , tradusă
prin oboseală excesivă, manifestări depresive etc., mergând până la psihoze de claustrofobie , fotofobie ş.a.
Factorii de risc proprii mediului social de muncă reprezintă o altă componentă a mediului de muncă. Între executant şi
colectivitatea în cadrul căreia îşi desfăşoară activitatea se creează legături, dependenţe şi interferenţe care variază în funcţie
de nivelul integrării în colectiv şi care exercită o influenţă determinantă asupra comportamentului său. Concepţiile şi
obiceiurile din cadrul unei colectivităţi , precum şi modul cum apreciază grupul respectiv riscul, determină într-o măsură foarte
mare comportamentul sub aspectul securităţii şi sănătăţii în muncă.
Relaţiile care se stabilesc între membrii implicaţi în realizarea unui proces de producţie, atât pe orizontală cât şi pe
verticală, alcătuiesc “mediul social” sau “ambianţa socială” de muncă. Factorii de risc de accidentare şi îmbolnăvire
profesională proprii mediului social de muncă sunt de natura relaţiilor interumane. Climatul social neadecvat sub raportul
securităţii şi sănătăţii în muncă este caracterizat de: relaţii primare şi competenţe necorespunzătoare nivelurilor de
responsabilitate, structură comunicaţională defectuoasă , neconcordanţe între relaţiile formale şi informale etc.
Relaţiile primare necorespunzătoare se manifestă prin perturbări şi întreruperi de relaţii între membrii colectivităţii, formal
asimilate, ceea ce are drept consecinţă faptul că echipa de muncă, în calitate de formaţie socială, nu mai funcţionează în
conformitate cu scopul său.
Dintre motivele perturbărilor de acest gen putem enumera:
- adaptarea insuficientă a unei persoane;
- lipsa de asimilare într-un grup de muncă;
- izolarea noului venit;
- dezacordul dintre structurile de grup;
- tensiuni între categoriile de vârstă;
- relaţii insuficient consolidate între membrii colectivităţii.
Relaţiile cu colegii de muncă (relaţii pe orizontală) sunt mai semnificative şi mai importante în ceea ce priveşte producerea
accidentelor decât relaţiile cu superiorii (relaţii pe verticală), deoarece contactul social este de durată mai mare în primul caz.
Deficienţele din sistemul de comunicare conduc la perturbarea activităţii, la disfuncţii cu repercusiuni directe în planul
securităţii muncii. Lipsa de satisfacţie în muncă constituie o importantă cauză de accidentare