Sunteți pe pagina 1din 74

Curs ginecologie

Ginecologia se ocupă cu studiul morfologiei, fiziologiei şi stărilor patologice ale


sistemului reproductiv feminin.

Denumirea provine din cuvintele greceşti gynaik = femeie şi logos = studiu, vorbire.

Tulburari ale ciclului menstrual


Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al echilibrului dinamic
dintre uter, ovare, hipofiza si hipotalamus, datorita sensibilitatii receptorilor uterini la
variatia concentratiilor sangvine ale hormonilor ovarieni. Tulburarile ciclului menstrual
pot fi provocate si de o serie de afectiuni ale uterului sau cailor genitale, independente
de secretia hormonala si care pot afecta functia reproductiva a femeii fara alterarea
celei endocrine.

Eliminarea lunara din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundatie, pregatirea uterului
pentru o eventuala sarcina si declansarea menstruatiei in lipsa fecundatiei, sunt
procese care au loc ca urmare a functionarii unui sistem format din mai multe organe
numit gonadostat: sub actiunea neuro-hormonilor hipotalamici, hipofiza secreta
gonadotrofine care stimuleaza secretia de hormoni sexuali ovarieni, concentratie
hormonala care la randul ei influenteaza secretia hipotalamica.

Pentru evolutia unui ciclu menstrual normal, pe langa integritatea morfologica si


functionala a uterului si a receptorilor endometriali si functionarea corespunzatoare a
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, este necesar ca si metabolismul periferic al
hormonilor steroizi ovarieni sa se faca normal (poate fi perturbat in afectiuni hepatice
sau renale).

Menstruatia
Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc incepand de la pubertate
cand apare menarha – prima menstruatie - si pana la menopauza. Menstruatia apare in
absenta sarcinii, ca rezultat al necrozei si descuamarii endometrului, strat care, sub
actiunea stimularii hormonale, creste periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina.
Daca fecundatia si/sau nidatia nu se produc, are loc o prabusire a secretiei de estrogeni
si progesteron, ceea ce declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se elimina
sub forma unei hemoragii.Durata medie a sangerarii menstruale este de 3-5 zile iar
cantitatea de sange pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 5-100 ml, cu o medie
de 25-35 ml. Ciclul menstrual (perioada de timp dintre prima zi a unei sangerari
menstruale si ziua precedenta a urmatoarei sangerari menstruale) variaza fiziologic
intre 25-35 zile, cu medie de 28 de zile. Desi exista variatii mari in privinta lungimii
ciclului si a sangerarii menstruale, fiecare femeie normala tinde sa aiba propriul sau ritm
foarte constant, care prezinta modificari doar la inceputul vietii sexuale si cu ocazia
nasterilor.

La pubertate, in primii doi ani dupa instalarea menstruatiei, datorita imaturitatii


functionale a hipotalamusului, activitatea ciclica a ovarelor, hipofizei si receptorilor
endometrului este incomplete, pot sa apara cicluri menstruale anovulatorii care pot fi
mai lungi de 35 de zile si in care ovulatia este absenta. De asemenea in
premenopauza, ovarele devin din ce in ce mai putin sensibile la stimularea hormonala,
menstruatia instalandu-se la intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind mai frecvent
anovulatorii.

De obicei sangele menstrual este fluid, necoagulabil, dar in 50% din cazuri prezinta mici
cheaguri .Sangele menstrual este un amestec de sange arterial cu sange venos,
continand: hematii normale, leucocite, celule endometriale necrozate, celule vaginale
descuamate, secretii ale glandelor cervicale si vulvare care-i dau mirosul fad
caracteristic, alaturi de produsi de degradare aparuti sub actiunea florei vaginale cat si
substante minerale (cobalt, magneziu, fier, clor).

Clasificarea tulburarilor menstruale

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit:

- oligomenoree sau spaniomenoree: scaderea frecventei menstruatiilor, cu cicluri de


peste 35 de zile (intarzieri ale aparitiei menstruatiei);

- amenoree: absenta sangerarii menstruale;

- hipomenoree: diminuarea cantitativa a fluxului menstrual; reprezinta de obicei o


etapa evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cele de cauze
uterine.

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:

- polimenoree: cresterea frecventei menstruatiilor, cu scaderea duratei ciclurilor sub 21


de zile;

- hipermenoree: cresterea cantitativa a fluxului menstrual;

- menoragie: este cresterea duratei sangerarii peste 8 zile.

- hemoragiile uterine disfunctionale: sunt tulburari prin exces ale menstruatiei, fara
cauze organice decelabile si aparute in cadrul ciclurilor anovulatorii (cand ovulatia este
absenta);
- metroragiile: hemoragii de cauza locala uterina, aparute in afara perioadei de
menstruatie.

Sindroame asociate ciclului menstrual:

- sindromul premenstrual;

- sindromul intermenstrual;

- dismenoree.

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit

Hipomenoreea poate fi:

primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele menstruatii, fiind
determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau de insuficienta ovariana (secretia
hormonala a ovarului este scazuta);

secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment dat fluxul


menstrual scade cantitativ; poate apare dupa avort, dupa nastere sau in conditii de
stres.

Oligomenoreea sau spaniomenoreea

Etiologia, diagnosticul si tratamentul oligomenoreei sunt similare cu cele ale amenoreei


secundare.

Amenoreea este absenta sangerarii menstruale si poate fi:

primara: cand menarha (prima menstruatie din viata femeii) nu apare pana la varsta de
16 ani, fiind intarziata si cresterea si aparitia caracterelor sexuale secundare (pilozitate
axilara, pubiana, glande mamare); daca cresterea este corespunzatoare si sunt
prezente caracterele sexuale secundare atunci se considera amenoree primara daca
menarha nu apare pana la varsta de 18 ani;

secundara: cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat de un interval de timp


echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).

Amenoreea este considerata fiziologica (normala) in urmatoarele situatii: in copilarie


pana la varsta de 12-14 ani cand apare menarha, la pubertate dupa instalarea
menarhei o amenoree de 2-6 luni este normala, in timpul sarcinii, alaptarii si la
menopauza.
Din punct de vedere practic, este mai utila clasificarea amenoreei in functie de etiologie
in:

amenoree uterina: cand cauza este la nivelul organului de executie (uterul);

amenoree ovariana: cand cauza este la nivelul organului de transmisie (ovarul);

amenoree neuro-hipotalamo–hipofizara: cand cauza este la nivelul centrului de


comanda (hipotalamus, hipofiza, sistem nervos);

amenoree endocrina extragonadica, determinata de boli ale altor glande


endocrine,altele decat ovarele sau hipofiza;

amenoree de cauze generale.

Amenoreea trebuie diferentiata in primul rand de criptomenoree sau falsa amenoree,


cand procesul de descuamare endometriala are loc dar sangele menstrual nu se poate
elimina, datorita unor obstructii vaginale, cervicale sau vulvare, sangele acumulandu-se
fie in uter (hematometrie), vagin (hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).

Amenoreea uterina

Cauze:

malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau doar a


endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea chirurgicala a uterului

sinechia uterina – care reprezinta coalescenta (alipirea) peretilor uterini, care poate
apare dupa infectii de tipul tuberculoza genitala schistosomiaza, gonoree etc. si dupa
chiuretajul cavitatii uterine dupa nastere sau avort;

metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la stimularea hormonilor


ovarieni.

Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la administrarea de


preparate hormonale.

Amenoreea ovarianaSunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali


de catre ovar si se caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la administrarea exogena
de preparate hormonale.

Cauze:

conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa nastere si dupa


avort, cand secretia hormonala ovariana este scazuta;
disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale caracterizate prin lipsa
sau formarea incompleta a ovarelor (sindrom Turner);

hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita: menopauza precoce sau
indusa, estro-progestativi in doze mici si prelungite, dupa radioterapie;

distrofii ovariene: ovarul polichistic;

tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie androgeni;

asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si sindromul ovarelor


rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele sunt de aspect normal dar nu raspund
la stimulare hormonala sau raspund doar la doze foarte mari.

Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara

Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi scazuti in sange si urina (FSH, LH) si cu


raspuns pozitiv la administrate de LRH sau clomifen.

Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfo-functionale a hipofizei


sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele mai multe ori asociate si dependente unele
de altele.

Cauze hipofizare:

insuficienta hipofizara;

sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei hemoragii masive


in timpul nasterii;

tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.

Amenoreea neuro-hipotalamica

Are o etiologie polimorfa si complexa:

oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia;

tulburari psihoafective, stres, socuri emotive;

dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina, fenotiazinele,


administrarea prelungita de estro-progestative.

Amenoreea endocrina extragonadica

Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine, altele decat hipofiza
sau ovarul:
boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism;

boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitala de


corticosuprarenala, tumori suprarenale, Boala Addison.

Amenoreea de cauza generala

Este amenoreea asociata unor cauze generale:

boli metabolice: subnutritie, diabet zaharat, obezitate;

origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei, emotii puternice negative
sau chiar pozitive (soc psihic), anorexie mintala.

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces

Polimenoree poate fi determinata de:

cauze ovariene: anexite, inflamatii pelviene, endometrioza ovariana etc.

dereglarea sistemului ovare-gonadostat.

Menoragie si hipermenoree

Hipermenoreea

Cauze:

cauze uterine, tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru, descuamare


neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari functionale ovariene;

cauze generale, care afecteaza coagularea sangelui: tulburari cantitative sau calitative
ale trombocitelor, ale factorilor coagularii.

Hemoragiile uterine disfunctionale

Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care depasesc limitele
fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatie si nu sunt produse de o
leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot apare sub
forma de menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterarii mecanismelor fiziologice
care stau la baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si
oprirea menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.
Metroragiile:

Cauze:

-avortul, sarcina ectopica;

-modificari de pozitie a uterului (retroversia fixa) care pot determina sangerare prin
fenomene inflamatorii locale;

-leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini intrauterini: dispozitive intra-
uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi straini introdusi accidental;

-inflamatii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite cronice, infectii post-
partum si postabortum, tuberculoza genitala etc.

tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterina) sau maligne (cancer de
corp sau col uterin).

Sindroame asociate ciclului menstrual

Sindromul premenstrual este un ansamblu de tulburari functionale care apar cu 5-6


zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a menstruatiei sau dupa terminarea
acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35 de ani), sedentarismul, inflamatii
pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte conjugale sau familiale etc.

Simptomele pot fi grupate astfel:

mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si accentuate de


atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot simti noduli fara adenopatie axilara;

abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri difuze cu iradiere


lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si ortostatism;

neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau depresie, insomnie sau somnolenta, migrene,


melancolie, astenie etc.

La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita si care pot


determina tulburari la diverse organe:

aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole, edeme;

aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee hemoroidale;

tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala;

tulburari respiratorii (crize de astm, laringita);


manifestari cutanate: acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar;

manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke, crize astmatice.

Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata, diuretice,


tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza),
antihistaminice (antialergice), sedative si psihoterapie.

Sindromul intermenstrual

Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila


insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind
determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu
eliberarea ovulului si a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere, varsta medie de
aparitie fiind de 30 ani.

Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-2 zile.

Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala sangvinolenta,


cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate asemanatoare
menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi, varsaturi, cefalee, vertij,
agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc. Existenta unor leziuni asociate precum: infectii
genitale, tumori benigne (fibromul uterin, polipii cervicali), endometrioza, retroversia
uterina pot favoriza aparitia sindromului intermenstrual.

Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la repaus fizic; in formele


medii se recomanda antialgice, sedative si mai rar este necesara inhibarea ovulatiei
prin administrarea estro-progestativelor de sinteza. Se face tratamentul leziunile
inflamatorii, tumorile si endometrioza.

Dismenoreea

Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei,


manifestate in principal prin durere pelvina si lombara.

Dismenoreea poate fi primara – cand se instaleaza la pubertate si este de obicei


functionala, si secundara – cand se instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30
ani), avand frecvent o cauza organica. Etiologia dismenoreei primare este inca
incomplet cunoscuta; in dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie
organica: fibromul uterin, polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian, retroversie
uterina, endometrioza, inflamatie pelvina cronica etc.

Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si disconfortului, consta in


administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu
progestative de sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura dismenoreea.
In dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea tumorilor,
tratamentul infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus, psihoterapia, masurile
igienice (exercitii fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului, alcoolului,
alimentatia sanatoasa, evitarea sedentarismului) si administrarea de calciu si vitamine
amelioreaza circulatia la nivel pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.

Investigatii si diagnostic

Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba despre tulburari prin
exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre sindroame asociate menstruatiei
sau despre metroragii, este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat aceste
tulburari.

In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:

anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii, caracterele


sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare, afectiuni
ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni generale;

examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o
perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si
functiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism);

examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe,


tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve.

Investigatiile paraclinice necesare:

examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale;

test Babes-Papanicolau;

ecografie endovaginala;

colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia;

biopsia;

testari hormonale;

examenul urinei.

Tratament
Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si variaza de la
repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfectios si pana la tratament
chirurgical.

Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si intermenstrual ca si


amenoreea sau oligomenoreea de cauza nervoasa pot necesita doar repaus fizic si
emotional, modificarea regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate,
petrecerea timpului in aer liber, corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati
corporale normale, renuntarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzator etc.

Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care cauza tulburarii


menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de functionarea
normala a ciclurilor menstruale. Afectiunile inflamatorii si infectioase beneficiaza de
tratament etiologic.

Chiuretajul cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament hemostatic, pentru oprirea
hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic, permitand recoltarea de produs
patologic pentru biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru extirparea unor
tumori, corectarea unor malformatii sau indepartarea unor aderente (sinechii).

Hemoragia
Constituie urgenţa medico-chirurgicală ce necesită stabilirea rapidă a etiologiei,
diagnosticului şi conduita terapeutică promptă.

Caracteristici:

1.cantitatea:

Ø Abundentă – plăgi vasculare, fibrom submucos, avort, .

Ø Mică – inflamaţii utero-anexiale, fibrom interstiţial, cancer în fază incipientă.

2.aspectul sângelui:

Ø Roşu, proaspăt – fibrom, polip, avort.

Ø Negru, necoagulabil – sarcina ectopică.

Ø Alterat, amestecat cu puroi – inflamaţiile uterului, cancer infectat.

3.condiţii de apariţie:

Ø Spontană – în fibrom.
Ø Provocată, apare la microtraumatisme (contact sexual) – cancer de col uterin.

4.fenomene de însoţire:

Ø Febră – în inflamaţiile uterului, perimetroanexite.

Ø Anemie secundară severă – avort, sarcina ectopică ruptă cu hemoperitoneu,


cancer.

Ø Durere – în sarcina ectopică, endometrioză.

5.ritm:

Ø Metroragii – hemoragii produse în afara menstrelor.

Ø Menoragii – hemoragii în cursul menstrelor.

6.etiologie:

Ø Hemoragii vulvo-vaginale – provocate de traumatisme, cancer vulvo-vaginal,


polipi.

Ø Hemoragii uterine:

- sarcina patologică – avort, sarcina ectopică.

- inflamaţii – endometrite.

- tumori benigne şi maligne – fibromiom, polipi cervicali, cancer de corp uterin.

- tulburări endocrine – hemoragia disfuncţională.

- traumatisme – perforaţii.

- postterapeutice – după administrarea de contraceptive hormonale, hormoni


tiroidieni, anabolizanţi.

Diagnosticul etiologic poate fi orientat şi în funcţie de vârsta pacientei:

Ø la fetiţa de 3-4 zile poate apare o mică hemoragie prin eliminarea stratului
superficial al endometrului care nu mai este influenţat de hormonii sexuali materni;

Ø până la 12 ani: corpi străini intravaginali sau tumori ovariene, uterine sau
vaginale, majoritatea maligne;

Ø la pubertate (12-16 ani): 95% din cazuri sunt hemoragii disfuncţionale;

Ø 15-45 ani:
• sarcina complicată (40%);

• infecţii utero-anexiale (40%);

• tumori ovariene şi uterine (20%).

Ø 45-50 ani (premenopauza):

• hemoragii disfuncţionale (60%);

• tumori benigne şi maligne utero-anexiale, infecţii (40%).

Ø după 50 ani:

• tumori maligne (50%);

• endometrita senilă (45%);

• tumori ovariene active endocrin, tratamente hormonale incorecte, tumori de


corticosuprarenală (5%).

La sân sângerările din mamelon necesită investigaţii citologice pentru a diferenţia


proliferările papilare benigne de cele maligne.

Leucoreea
Leucoreea defineşte scurgerile albe, verzui sau galbene din organele genitale ale
femeii, fiind un simptom banal dar foarte des întâlnit.

Clasificare

1. leucoree fiziologică – provine din secreţia glandelor Skene, Bartholin, cervicale,


endometriale şi asigură umectarea căilor genitale, adeziunea pereţilor vaginali şi
apărarea căilor genitale împotriva florei microbiene. Este în cantitate redusă, neiritantă
şi nu pătează lenjeria. Este influenţată de hormonii sexuali.

2. leucoree patologică – produsă de germeni, virusuri sau paraziţi ce se localizează


şi se multiplică la diferitele etaje ale aparatului genital feminin; se asociază cu jenă,
prurit, arsură, durere, iritaţie, congestie a mucoasei vulvo-vaginale şi a tegumentelor.

Caracteristici în funcţie de agentul cauzal:

- stafilococ – aspect muco-purulent.

- proteus – lichidă, gri, brună, cu miros fecaloid.


- haemophilus vaginalis – fluidă, în cantitate variabilă, gri, omogenă, cu miros
dezgustător.

- gonococ – leucoree groasă, abundentă, purulentă, verzuie, asociată cu uretrită.

- leucoreea micotică – vâscoasă, cu grunji alb-cenuşii, cu aspect cremos, brânzos.

- trichomonas – alb-cenuşie, spumoasă, aerată, cu miros de mucegai.

- leucoreea sifilitică – murdară, fetidă, adeseori sanguinolentă.

- hidroreea – scurgere seroasă abundentă (1-1,5 litri / 24 ore) din glandele cervicale
excesiv de active, constituţional dilatate, fără un substrat patologic anume.

Diagnosticul etiologic trebuie confirmat de examenul bacteriologic şi parazitologic al


secreţiilor recoltate, iar tratamentul va fi de asemeni etiologic, folosind preparate
medicamentoase administrate atât local cât şi general.

Durerea

Este simptomul pentru care femeia consultă ginecologul de cele mai multe ori şi are
mare semnificaţie semiologică.

Clasificare: în funcţie de:

1.cauza declanşatoare:

Ø Organică – prin leziuni inflamatorii, tumorale, traumatice ale organelor interne;

Ø Funcţională – prin disfuncţii neuro-endocrine legate de periodicitatea menstruală


(ovulaţie, menstră), hiperfoliculinemie.

Ø Psihogenă – fără cauză obiectivă anatomo-funcţională.

2.intensitate:

Ø Supraacută – apare brusc, caracter paroxistic, se însoţeşte de stare sincopală,


pierderea cunoştinţei, şoc. Impune intervenţie chirurgicală (sarcina ectopică ruptă,
sindromul torsional supraacut, ruperea unui piosalpinx) sau nu (criza intermenstruală –
hemoragii postovulatorii; dismenoree, endometrioză).

Ø Acută – dureri vii dar mai puţin dramatice:

-inflamaţii utero-anexiale: metrita acută parenchimatoasă (gangrena parţială uterină –


metrita disecantă – infarctul uterin de cauză toxico-septică) impune intervenţie
chirurgicală radicală; salpingo-ovaritele acute – durere cu debut brusc, localizată în
fosele iliace iradiind transversal în hipogastru, regiunea lombară, sacru sau vezica
urinară, impune analgetice, antiinflamatorii, drenaj.

-inflamaţii periuterine – abcese pelvine şi flegmoane pelvigenitale – durere spontană şi


mai ales la presiune; necesită analgetice, antiinflamatorii, drenaj.

-pelviperitonita – durere cu evoluţie paroxistică, localizată iniţial subombilical cu tendinţă


de localizare în hipogastru şi fosele iliace şi asocierea contracturii joase a musculaturii
abdominale.

-peritonita – debut în doi timpi: iniţial acut apoi devine şocogenă; obietiv se constată
contractura musculaturii abdominale în decubit dorsal, durerea epigastrică înaltă cu /
fără iradiere în gât, fosa supraspinoasă, durere la nivelul psoasului şi a fundului de sac
vaginal posterior.

-apoplexia ovariană – torsiunea acută a unui chist sau tumori pediculate, fibrom uterin
cu necrobioză aseptică.

Ø Subacută – debut insidios, de intensitate moderată şi durată mai lungă; apare în


inflamaţii utero-anexiale stabilizate sau în involuţie, neoplasm genital în stadii avansate
sau după iradiere.

Ø Cronică – intensitate variabilă, asociată cu o senzaţie de greutate în pelvis,


permanentă, exacerbată de mişcări violente, efort, mers; prezentă în inflamaţiile cronice
pelvine, tumori uterine sau ovariene, tulburări de statică genitală.

3.sediu:

Ø Centrală – de la marginea superioară a simfizei pubiene şi a arcadei inghinale.

Ø Dorsală – jumătatea superioară a sacrului, articulaţiile sacro-iliace şi regiunea


fesieră.

Ø Antero-posterior – localizare mediană, anterioară în procesele pelvi-perineale şi


posterioară în procesele utero-vaginale.

4.ritm:

Ø Permanente – anexite reziduale, cervicite.

Ø Periodice – criză dureroasă intermenstruală sau în timpul ovulaţiei.

- criză dureroasă menstruală (dismenoreea / algomenoreea) începe puţin înaintea


menstrei, continuându-se pe tot parcursul acesteia.
- durerea premenstruală – apare în ultima săptămână a ciclului, cu caracter acut sau
subacut.

Durerea cronică pelvină poate fi determinată de:

Cauze ginecologice:

• Endometrioză.

• Adenomioză.

• Leiomiom.

• Boala inflamatorie pelvină cronică (hidrosalpinx, abces tubo-ovarin).

• Tumoră ovariană.

• Prolaps genital.

Cauze gastro-intestinale:

• Aderenţe.

• Enterite.

• Apendicită cronică.

• Diverticul Meckel.

• Diverticulită.

• Sindrom de intestin iritabil.

Cauze urologice:

• Calculi urinari.

• Cistită recurentă.

• Cistită interstiţială.

• Uretrită.

Cauze musculo-scheletice:

• Hernie de disc.
• Coccidinie.

• Contractură musculară.

Cauze psihiatrice:

• Abuz sexual

• Abuz de droguri.

• Depresii majore.

Alte cauze:

• Mase tumorale pelvine neginecologice.

Tratamentul se va adresa bolii care provoacă durerea. În durerile de cauză neprecizată


se recomandă fizioterapie, acupunctură sau rezecţia nervului presacrat.

Infecţiile aparatului genital feminin


Definiţie: totalitatea inflamaţiilor care afectează organele genitale.

Infecţiile reprezintă 60% dintre stările patologice ale aparatului genital feminin.

Etiologie:

Factori determinanţi:

• Bacterii:

Ø aerobe: E. Coli, stafilococ, streptococ, gonococ, pneumococ, klebsiella, bacilul


Ducrey, enterococ, bacilul Koch.

Ø anaerobe: peptococi, peptostreptococi, streptococi anaerobi, bacteroides fragilis,


bacteroides melaninogenicus.

Ø chlamidia trachomatis.

Ø Mycoplasme.

• Virusuri: herpetic, papiloma virus (HPV) subtipurile 1, 2, 6, HIV.

• Paraziţi: trichomonas vaginalis, spirocheta luetică.

• Fungi: candida albicans.


Factori favorizanţi:

• Factori de mediu extern: frigul, umezeala, alimentaţia insuficientă, muncă fizică


dificilă, emoţii negative, mediul toxic, igienă locală deficitară, viaţă sexuală dezordonată
cu parteneri multipli, manevre medicale locale incorect executate.

• Factori de mediu intern: menstruaţia, sarcina, naşterea, lehuzia, infecţii generale


acute şi cronice, bolile aparatului genital.

Sursele de infecţie:

• Exogenă: agentul patogen este adus din afară, de cele mai multe ori prin contact
sexual determinând boli cu transmitere sexuală (BTS) dar şi cu mâinile murdare ale
pacientei, obiecte de toaletă infectate, lenjerie de pat sau cu mâinile şi instrumentele
personalului medico-sanitar.

• Endogenă şi autogenă: agentul patogen este în căile genitale sau în altă parte în
organismul bolnavei (pe suprafaţa cutanată-furunculoză, în unele cavităţi naturale -
otică, bucală, nazală, la nivelul aparatului respirator sau digestiv).

Căile de transmitere a infecţiei sunt:

• canaliculară.

• sanguină.

• limfatică.

• prin contuguitate.

Prognosticul este condiţionat de precocitatea şi calitatea tratamentului. În stadiul acut


cu un tratament corect se poate obţine vindecarea, dar în stadiul cronic vindecarea este
relativ rară, femeia rămânând cu sechele – dureri pelvine şi sterilitate.

Profilaxia infecţiilor aparatului genital se va realiza prin:

• educaţia sanitară a femeii – igienă sexuală şi genitală.

• educaţia personalului sanitar în direcţia respectării normelor de antisepsie şi


asepsie.

• creşterea rezistenţei organismului prin regim de viaţă echilibrat.

Clasificare: în raport cu segmentul aparatului genital la nivelul căruia se manifestă:

• infecţii joase: vulvita, vaginita, vulvo-vaginita, cervicita.


• infecţii înalte: BIP (metrita, anexita, pelviperitonita, celulita pelvină) şi peritonita
generalizată.

Vulvita
Etiopatogenie

• Factori favorizanţi: în perioada prepubertară şi la menopauză, carenţa hormonală


face ca epiteliul vulvar să fie expus agenţilor patogeni microbieni dar se citează şi
agenţi termici, traumatici, alergici, medicamentoşi (traumatisme produse prin deflorare,
masturbare, leziuni de grataj în cazul pruritului genital sau parazitozelor, căldura
excesivă locală, substanţe chimice / antiseptice concentrate, săpunuri iritante, lenjerie
de nylon). Aceşti factori facilitează exacerbarea florei saprofite creând porţi de intrare
pentru germenii de inoculare.

Diagnostic clinic

• Forma acută – congestie locală, eritem, edem, prezenţa de secreţii patologice.

• Forma cronică – persistă doar secreţiile patologice.

• Leziuni asociate – foliculită, intertrigo, leziuni de grataj, fisuri ale mucoasei


vulvare.

Diagnostic paraclinic.

• Evidenţiat prin examenul secreţiilor patologice.

Tratament.

• În funcţie de agentul etiologic.

• Local – eliminarea cauzelor ce favorizează sau întreţin inflamaţia vulvară;


spălături / băi locale cu antiseptice slabe (Septovag, Betadina); aplicaţii locale de
unguente sau creme ce conţin antibiotice / chimioterapice şi, în cazul unei
simptomatologii supărătoare, în preparatele magistrale se pot încorpora şi anestezice
locale (anestezina, xilina) sau substanţe antipruriginoase.

Vaginite
Flora vaginală normală este predominant aerobă, alcătuită din şase specii diferite de
bacterii, cea mai comună fiind lactobacilul Normal, pH-ul vaginului este mai mic de 4,5
fiind menţinut la această valoare prin producţia de acid lactic.

Secreţiile vaginale normale sunt de consistenţă floconoasă, de culoare albă, fiind de


obicei localizate în fundul de sac posterior.

Simptomul dominant în infecţiile vaginale este reprezentat de leucoree, însoţită de


durere locală, senzaţie de arsură, usturimi, prurit şi dispareunie. Aspectul macroscopic
al leucoreei sugerează etiologia vaginitei.

Vaginita micotică.

Etiopatogenie

Ø Infecţia este determinată de Candida albicans aparţinând grupului monilia din


acest motiv afecţiunea este denumită şi moniliază.

Ø Incidenţa maximă este la grupa de vârstă 20-45 ani, sub 10 ani fiind întâlnită rar;
nou-născutul se poate contamina în cursul naşterii de la mamă.

Ø Prezenţa în forma nepatogenă în cavitatea bucală şi vagin la 25% din femei,


poate deveni patogenă în anumite condiţii favorizante: pH vaginal acid (4,5-5),
antibioterapia îndelungată, folosirea contraceptivelor estroprogesteronice, sarcina,
contaminare conjugală prin raport sexual, obiecte de toaletă.

Clinic

Ø Leucoree albicioasă, grunjoasă, foarte aderentă de pereţii vaginului; creşte


cantitativ în zilele care preced menstruaţia.

Ø Local, mucoasa vulvo-vaginală apare congestionată, labiile sunt edemaţiate.

Ø Simptomele subiective sunt: senzaţie de arsură locală, prurit intens, dispareunie,


disurie.

Paraclinic

Ø Diagnosticul se bazează pe evidenţierea agentului cauzal în secreţia vaginală

Tratament

Ø Local – irigaţii vaginale cu soluţii de bicarbonat de sodiu.


Ø Etiologic – ovule conţinând substanţe antifungice (Stamicin, Nistatin, Nizoral,
Econazol, Miconazol), timp de 10 zile, seara la culcare, după toaleta locală sau
Lomexin doză unică.

Ø General – tablete de Stamicin, Nistatin, 500000 U.I. zilnic, 5-7 zile; Diflucan 150
mg doză unică sau 1 cp la 3 săptămâni, 6 luni.

În general, vaginita candidozică are caracter recidivant, fiind greu de tratat. Pentru
prevenirea recidivelor este necesar şi tratamentul partenerului.

Vaginita tricomoniazică
Etiopatogenie

Ø Agentul etiologic implicat este Trichomonas vaginalis.

Ø Calea de transmitere este în principal prin contact sexual, dar şi prin intermediul
lenjeriei, obiectelor de toaletă.

Ø Parazitul este localizat la femeie în căile genitale joase (vulvă, vagin, col uterin)
şi la nivelul căilor urinare distale (uretră, vezică urinară), dar mult mai rar. La bărbat,
localizarea este în uretră şi prostată.

Ø Factorii favorizanţi sunt: pH vaginal între 5-6, niveluri joase ale secreţiei
estrogenice ovariene, floră vaginală polimorfă, abundentă.

Clinic

Ø Leucoree abundentă, aerată, spumoasă, galben-verzuie, cu miros de mucegai.

Ø Subiectiv, se însoţeşte de prurit vulvar, dispareunie, disurie, polakiurie.

Ø Local mucoasa vulvo-vaginală este edemaţiată, eritematoasă.

Ø Leucoreea scade cantitativ în preajma menstrelor, apoi redevine abundentă în


primele zile ale ciclurilor menstruale.

Paraclinic

Ø Examenul bacteriologic direct pune în evidenţă Trichomonas vaginalis.

Tratament

Ø Profilactic – respectarea regulilor de igienă genitală şi sexuală, evitarea


contaminării intra familiale prin folosirea în comun a obiectelor de toaletă şi a lenjeriei.
Ø Curativ – Metronidazolul este medicamentul de elecţie folosit la tratarea
trichomoniazei vaginale, atât în doză unică cât şi în regimul multidoză (eficienţa fiind de
95%); alt preparat cu eficacitate crescută este Fasigynul, un derivat al nitroimidazolului
sau Atricanul.

Ø Pentru creşterea eficienţei tratamentului şi pentru a preveni recidivele, tratarea


partenerului sexual este obligatorie.

Vaginita bacteriană
Etiologie

• Determinate de Gardenerella vaginalis, Neisseria gonorrheae, Mycoplasma


hominis, Ureaplasma urealyticum,Trepponema palidum

Clinic

1. Neisseria gonorheae

• Afectează la femeia adultă vulva, canalul cervical, uretra, glandele parauretrale şi


anusul.

• Simptomele sunt : leucoree abundentă, prurit vaginal, senzaţie de arsură,


polakiurie, disurie.

• Examenul obiectiv evidenţiază: inflamaţia locală a vulvei, vaginului, colului,


leucoree abundentă de culoare gri. La compresiunea uretrei apare un exudat purulent
iar uneori se constată inflamaţia unilaterală a glandei Bartholin, cu apariţia unei secreţii
purulente la nivelul ductului glandei.

• În cazul localizării faringiene se constată semnele de faringită sau tonsilită acută


iar în cazul unei localizări oculare se constată o conjunctivită acută.

• Purtătorii asimptomatici pot prezenta semnele unei infecţii sistemice: poliartralgii,


tenosinovite, dermatita sau artrita purulentă.

Paraclinic

• Diagnosticul se bazează pe examinarea la microscop a frotiurilor realizate din


secreţia uretrală,.

Tratament
• Profilactic – constă în depistarea purtătorilor asimptomatici şi tratamentul
contacţilor.

• Curativ – schemele terapeutice ce pot fi folosite sunt:

Ceftriaxona, doză unică 1g intramuscular, apoi Doxiciclina 1 capsulă de două ori pe zi,
7 zile;

Ciprofloxacina, 1 capsulă, doză unică oral, apoi Doxiciclina 1 capsulă de două ori pe zi,
7 zile.

După efectuarea tratamentului este necesară efectuarea unei coloraţii Gram şi


efectuarea de culturi pe medii din produsele recoltate pentru a evidenţia eficacitatea
terapiei instituite.

Tratamentul infecţiei gonococice în sarcină se face după următoarele scheme de


tratament:

Ceftriaxona 1g, doză unică i.m. apoi Eritromicina aceeaşi doză.

Amoxicilina 3g / zi oral, doză unică, apoi Eritromicina 500mg de 4 ori / zi, oral timp de 7
zile.

2. Mycoplasma Hominis si Ureaplasma urealyticum se găsesc frecvent în tractul


genital feminin. Infecţia vulvovaginală este nespecifică iar rolul lor ca agenţi patogeni cu
transmitere sexuală este controversat.

3. Gardenerella vaginalis este o cauză frecventă a vaginitei bacteriene la femeia


adultă de vârstă reproductivă. Se datorează raportului disproporţionat între lactobacilli,
care sunt în număr redus şi flora anaerobă care este numeroasă.

Simptomul principal este prezenţa unei secreţii vulvovaginale abundente, neiritante, de


culoare gri, urât mirositoare şi omogenă.

G. vaginalis poate fi pus în evidenţă prin coloraţia Gram a secreţiei vaginale, alături de
puţine leucocite şi lactobacilli. Dacă se aplică o picătura de KOH peste secreţia vaginală
se va elibera un miros caracteristic „de peşte“, datorat abundenţei florei anaerobe.

Vulvovaginita cu Chlamydia.
Etiologie
• Factori favorizanţi: femeile active sexual sub 20 ani au o incidenţă a infecţiei de
2-3 ori mai mare decât femeile în vârstă; numărul mare al partenerilor sexuali; nivel
socio-economic scăzut.

Diagnostic

• În general infecţia cu Chlamidia este asimptomatică, singura manifestare clinică


putând fi o leucoree mucopurulentă abundentă, ce însoţeşte o cervicită hipertrofică; mai
pot apare disurie şi polakiurie.

• Cel mai eficient test paraclinic pentru diagnosticul infecţiei cu Chlamidia este
testul de imunofluorescenţă directă (cu o specificitate de 98%), care deosebeşte
anticorpii faţă de Chlamidia trachomatis de anticorpii faţă de Chlamidiile nongenitale.

Complicaţii.

• Infertilitatea (secundară obstrucţiei tubare) şi sarcina ectopică.

• Nou-născutul provenit din mama ce prezintă infecţie cu Chlamydia poate


prezenta: conjunctivită, otită medie, pneumonie.

Tratament.

• Profilactic – folosirea metodelor contraceptive de barieră.

• Curativ: ambii parteneri vor urma una din schemele următoare de tratament:

Tetraciclina 500mg de 4 ori / zi, 7 zile

Vibramicina 2 capsule pe zi, 7 zile

Eritromicina 500 mg de 4 ori / zi, 7 zile

Amoxicilina 500mg, de 3 ori / zi, 7 zile

Vulvovaginitele virale
A.Vulvovaginita herpetică.

• Afecţiune cu transmitere sexuală, determinate de herpes simplex tip 1 sau 2


(VHS tip 1 sau 2)

• Clinic poate apare sub trei forme:

1. primul episod de herpes primar – infecţia iniţială la o femeie fără anticorpi


circulanţi faţă de VHS tip 1 sau 2. Simptomatologie: febră, dureri intense vulvovaginale,
usturimi, prurit, dispareunie, mialgii, cefalee. Examenul obiectiv evidenţiază: vezicule
vulvovaginale şi cervicale cu conţinut clar, leucoree abundentă, eritem vulvovaginal.
Leziunile primare persistă 2-6 săptămâni, după care dispar fără cicatrizare.

Diagnosticul paraclinic constă în izolarea virusului pe culturi realizate din


ulceraţii sau vezicule. Examenul citologic Papanicolau pune în evidenţă prezenţa
celulelor multinucleate cu incluzii intranucleare.

2. primul episod de herpes non-primar constă în infecţia genitală apărută la femei


cu anticorpi circulanţi faţă de VHS tip 1 sau 2. Clinic: simptomatologia locală este
moderată în intensitate, manifestările sistemice absente, durerea şi pruritul
menţinându-se câteva zile, iar numărul veziculelor este redus.

Contagiozitatea femeii cu herpes genital este prezentă în primele 24-36


ore dinaintea ruperii veziculelor şi în primele câteva zile când veziculele sunt prezente.

Tratament: internare în spital când femeia prezintă: febră (>38,5 0C), retenţie urinară,
cefalee severă, numărul mare al leziunilor. De elecţie se utilizează Acyclovir oral 200
mg de 5 ori pe zi, timp de 7-10 zile, tratamentul fiind început în primele 6 zile de la
apariţia leziunilor. Alături de tratamentul cu Acyclovir oral se poate utiliza şi local sub
formă de unguent, 5-7 zile, aplicat de 5-7 ori pe zi.

Tratamentul de rutină al partenerului nu este indicat. Dacă partenerul a


avut herpes genital sau nu a fost infectat până în prezent în urma expunerilor repetate
este foarte puţin probabil să contacteze boala. Dacă partenerul nu prezintă anticorpi va
contacta infecţia. Dacă partenerul prezintă în antecedente o infecţie herpetică genitală,
este suficientă folosirea unei creme contraceptive urmate de spălare cu apă şi săpun.

Vulvovaginita cu papilomavirus.
• Etiologie – papilomavirusul determină apariţia condilomatozei vulvovaginale,
boală cu transmitere sexuală, ce afectează ambii parteneri.

• Simptomatologie – nespecifică: prurit, usturimi, dispareunie.

• Examenul obiectiv evidenţiază condiloamele acuminate (vegetaţii veneriene),


localizate la nivelul vulvei, vaginului, colului, regiunii perianale şi perineului. Acestea pot
fi: exofitice (papilomatoase) – sub forma de mici papiloame multiple, care se pot
conglomera şi dau aspectul unor formaţiuni tumorale voluminoase, conopidiforme sau
plate, inversate, „cu ţepi“ care se vizualizează prin examen colposcopic.

• Diagnosticul paraclinic se bazează pe examenul citologic Papanicolau


• Tratament – la mai puţin de 6 condiloame prezente la nivelul vulvei, se
administrează podofilină 25% exact la nivelul leziunii, o dată pe săptămână, iar după 2-
4 ore de la aplicare se îndepărtează prin toaletă locală a regiunii cu apă sau se
utilizează crioterapia. O variantă a podofilinei este Condylinul ce se administrează de 2
ori pe zi timp de 3-4 zile.

În cazul leziunilor extinse vulvare, tratamentul constă în excizia chirurgicală cu


electrocauterul sau laserul.

Dacă există şi condiloame vaginale sau cervicale, se utilizează 5-fluorouracil, acid


tricloracetic sau crioterapia.

Bartholinita
Afecţiune infecţioasă a glandelor Bartholin, produse de Neisseria gonorrhea sau
germeni microbieni banali, mai rar de paraziţi sau ciuperci.

Apare la femeile în plină activitate sexuală, contaminarea făcându-se pe cale


ascendentă canaliculară, punctul de plecare fiind o infecţie vulvovaginală.

Forme clinice:

a.Bartholinita acută.

• Clinic – debut brusc, cu durere locală intensă, insuportabilă, mai ales în poziţia
sezândă sau la mers ; febră (38-38,5°C).

• Examen local – deformarea treptată a labiei mari întâi în treimea posterioară,


apoi în totalitate. Pielea este roşie, edemaţiată, lucioasă.

• Evoluţie – spre abcedare în câteva zile: formaţiunea tumorală devine fluctuentă,


în tensiune, iar durerea capătă caracter pulsatil. Fistulizarea se produce în porţiunea
mucoasei ce înveleşte faţa internă a labiei mari. La exprimarea orificiului excretor se
evidenţiază puroi. Adenopatia inghinală este prezentă. În continuare, inflamaţia se
cronicizează datorită formei particulare a glandei Bartholin, în ciorchine, care permite
cantonarea germenilor patogeni.

• Examen paraclinic – natura agentului cauzal se precizează prin frotiuri şi culturi


din secreţia purulentă.

• Tratament – în faza acută, înainte de abcedare, se administrează pe cale


generală antibiotice, analgezice iar local se aplică comprese cu Rivanol sau Cloramină.
După colectarea abcesului, el va fi incizat, neaşteptându-se fistulizarea spontană. După
evacuarea puroiului, cavitatea restantă se meşează cu comprese îmbibate cu soluţii
antiseptice timp de 2-3 zile.
b.Bartholinita cronică – poate fi primitivă sau secundară unei bartholinite acute
fistulizate spontan sau incizate.

• Clinic – uşoară jenă locală şi durere la palpare.

• Forme clinice – indurată – mărire de volum a glandei, consistenţă chistică,


fibroasă. La exprimarea orificiului glandular se poate obţine o picătură de puroi; chistică
– formaţiunea tumorală se depistează în grosimea labiei mari, în apropierea învelişului
cutanat, bine delimitată, renitentă, indoloră.

• Tratament – exereza chirurgicală sau distrugerea glandei prin electrocoagulare.

Cervicita

Definiţie: reprezintă, generic, inflamaţia colului uterin, dar datorită structurii diferite a
epiteliului de înveliş exo- şi endocervical, sunt descrise ca două entităţi diferite,
exocervicita şi endocervicita.

Etiopatogenie:

Ø Agenţii patogeni infecţioşi implicaţi frecvent sunt Candida, Trichomonas,


gonococul, virusul Herpes simplex.

Ø Factorii favorizanţi sunt: rapoarte sexuale (factor traumatic tipic), igiena locală
precară, manevre abortive prin traumatizarea directă a epiteliului cervical, naşteri
soldate cu rupturi ale colului, agresiuni chimice (irigaţii vaginale cu soluţii antiseptice
concentrate), carenţe hormonale prin insuficienta dezvoltare a structurilor cervicale,
menstruaţia (prezenţa sângelui ce constituie un mediu propice pentru microbi), prolaps
genital avansat (colul uterin este în contact direct cu lenjeria).

Ø Infecţia cervicală se propagă descendent înspre vagin, ascendent spre


endometru şi salpinge, lateral înspre parametre.

Clasificare:

Ø Cervicita acută – întâlnită rar ca entitate separată, coexistă de obicei cu vaginita


(cervico-vaginita).

Ø Cervicita cronică – coexistă cu leziunile distrofice sau displazice.

Cervicita acută.
1.Cervicita acută nespecifică
Ø Produsă de germeni banali şi gonococ.

Ø Colul este edemaţiat, hiperemiat, roşu-violaceu, prin orificiul extern al colului,


uşor întredeschis, se scurge o secreţie purulentă.

Ø Sunt descrise două forme: eritematoasă şi erozivă sau ulcerată.

2. Cervicita trichomoniazică

Ø Exocolul este edemaţiat, hiperemiat, cu eroziuni superficiale şi mici zone de


necroză – aspect în „hartă geografică“.

Ø Prin badijonare cu acid acetic apar puncte albe în număr mare, uşor reliefate.

3.Cervicita herpetică

Ø Pe suprafaţa exocolului sunt diseminate vezicule cu conţinut clar.

Cervicita cronică.
Ø Survine de obicei în urma cronicizării cervicitelor acute.

Ø Agenţii etiologici şi factorii favorizanţi sunt cei întâlniţi în formele acute.

Ø Poate fi asimptomatică sau simptomul dominant este leucoreea filantă sau


vâscoasă, cu aspect variabil, în funcţie de agentul cauzal. Uneori pot pare mici
sângerări la mici traumatisme sau la contactul sexual (cervicita erozivă).

Ø Obiectiv, colul este hiperemiat, orificiul extern este înconjurat de o zona roşie, cu
proeminenţe granulare sau netedă, limite precise; uneori ulceraţiile sunt acoperite cu
secreţie groasă, aderentă, purulentă. Pe suprafaţa colului pot fi observaţi mici chişti
alb-gălbui (ouă Naboth).

Ø Examenele paraclinice ce se efectuează pentru diagnosticul cervicitei cronice


sunt: examenul colposcopic (pentru diferenţierea leziunilor distrofice şi displazice), test
Lahm-Schiller (pozitiv în cervicitele eritematoase şi slab pozitiv în formele erozive sau
ulcero-vegetante şi negativ în cancer), examenul bacteriologic (pentru stabilirea
etiologiei şi sensibilităţii germenilor la antibiotice), badijonajul cu nitrat de argint 3%
(permite colorarea caracteristică în alb-cenuşiu a leziunilor erozive).

Evoluţie şi complicaţii:

Evoluţia este lentă. Deseori, dacă simptomatologia nu este zgomotoasă, leucoreea nu


este foarte abundentă, cervicita este descoperită tardiv, la un examen clinic întâmplător.
Propagarea infecţiei spre parametre, endometru sau salpinge complică evoluţia
cervicitelor cu durere pelvină, dispareunie, meno-metroragii, sterilitate. Netratată,
neglijată, cervicita cronică poate constitui punctul de plecare al unei displazii iar apoi al
cancerului de col.

Tratament

Ø Local – precede obligatoriu diatermocoagularea şi constă în administrarea


intravaginală de ovule conţinând antibiotice, conform antibiogramei, Stamicin sau
Nistatin, vitamine (A, E) şi estrogeni, mai ales pentru leziunile apărute în
premenopauză.

Ø Diatermocoagularea (DC) reprezintă tratamentul de elecţie al formelor erozive,


ulcerovegetante sau chistice. Se practică în primele zile după menstruaţie, în absenţa
oricărui proces inflamator genital înalt.

Ø Vaporizarea cu laser CO2.

Ø Conizaţia şi amputaţia colului uterin – în cazul cervicitelor hipertrofice, în


prezenţa unor leziuni ulcero-vegetante extinse sau în prezenţa leziunilor distrofice sau
displazice. Această metodă, ca şi DC sunt contraindicate în timpul sarcinii.

Boala inflamatorie pelvină (BIP).


Definiţie: inflamaţia şi infecţia oricărui segment al tractului genital superior, incluzând
aici uterul, anexele şi peritoneul pelvin.

Etiopatogenie:

1.factori favorizanţi / căi de propagare

Ø Contact sexual infectant – germenii exogeni determină vulvo-vaginite şi cervicite


care vor declanşa rapid salpingita microbiană, această trecere fiind facilitată de leziuni
tubare preexistente.

Ø Explorări şi mici manevre ginecologice – histerometria, dilataţiile,


histerosalpingografia, instilaţii utero-tubare, infiltraţiile parametrelor, montarea
steriletelor (DIU), pot declanşa infecţii pelvigenitale de gravitate diferită.

Ø Avortul – manevrele abortive, controalele instrumentale efectuate în condiţii


improprii de asepsie şi antisepsie, resturile tisulare şi cheagurile de sânge rămase
accidental după controalele instrumentale (şi care constituie un mediu optim de cultură
pentru microbi) duc la infecţie.

Ø Parturiţia – examinările vaginale frecvente, travaliile prelungite, manevrele


obstetricale efectuate în exces după ruperea membranelor, cresc incidenţa infecţiilor.
2. germenii implicaţi

Ø Flora vaginală aerobă şi anaerobă: Escherichia coli, Enterobacter, Streptococcus


faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus.

Ø Neisseria Gonorrheae, Chlamydia Trachomatis, Micoplasma Hominis,


Ureeaplasma urealyticum.

Simptomatologie

Ø Durerea pelvină – durere surdă, pelvi-abdominală, rareori acută de la debut.

Ø Leucoree.

Ø Metroragie.

Ø Fenomene urinare – disurie, polakiurie, usturimi micţionale.

Ø Dispareunie – întâlnită constant în BIP.

Ø Examenul clinic va releva febra (38-38,5 grade Celsius); tuşeul vaginal este
dureros la nivelul anexelor şi la mobilizarea uterului se va evidenţia împăstare anexială,
apărare joasă, durere în hipocondrul drept.

Investigaţii paraclinice

Ø Evaluarea secreţiilor tractului genital inferior – evidenţiază agentul microbian


implicat precum şi un număr crescut de leucocite polimorfonucleare.

Ø Biopsie endometrială (pentru confirmarea endometritei), ultrasonografia sau alte


teste pentru vizualizarea eventualelor abcese tubo-ovariene şi laparoscopia pentru
confirmarea salpingitei.

Tratament

Ø Profilactic – contraceptia hormonală (predominant prin pilule) determină un efect


protector prin modificarea glerei cervicale, ce devine mai puţin permeabilă pentru
microbi, prin reducerea fluxului menstrual şi diminuarea activităţii contractile
utero-tubare; sterilizarea corectă a instrumentarului şi respectarea condiţiilor de asepsie
şi antisepsie; administrarea antibioticelor cu efect pe sfera uro-genitală, antiinflamatorii
nesteroidiene înainte şi după micile intervenţii ginecologice.

Ø Curativ: medicamentos – cea mai utilizată asociere: Ampicilina 4-8 g / 24ore i.v.
+ Gentamicina 160 mg i.m / 24 ore + Metronidazol 1500 mg / 24 ore i.v.; chirurgical –
exereza în faza acută este contraindicată, de asemeni la femeia tânără; laparotomia
este indicată atunci când există colecţii purulente pelvine, încarcerate sau eclatate,
femei mai în vârstă care nu-şi mai doresc maternitatea, multipare.

TULBURĂRILE DE STATICĂ ALE APARATULUI

GENITAL FEMININ

În mod normal uterul este situat în partea mijlocie a planului sagital median al micului
bazin, între vezică (anterior) şi rect (posterior). Direcţia sa longitudinală face cu peretele
posterior al vaginului un unghi de 90º - anteversia. Axa corpului uterin face un unghi
deschis înainte cu axa colului uterin de 120º-130º - anteflexia. Anteversoflexia
fiziologică a uterului este deosebit de importantă în asigurarea drenajului postural al
secreţiilor din cavitatea uterină şi a sângelui din sistemul venos uterin. Modificarea
staticii genitale determină tulburări circulatorii şi inflamatorii a căror vindecare nu este
posibilă decât după ce statica genitală a fost corectată.

Sunt 4 categorii de anomalii de poziţie:

anteversia exagerată

anteflexia exagerată

retroflexia şi retroversoflexia (retrodeviaţiile)

laterodeviaţii

Multe dintre aceste anomalii sunt congenitale. Altele apar după naşteri sau după
infecţiile utero-anexiale.

1. Hiperanteversia – uterul este căzut înainte spre pubis în spatele vezicii. Ea poate fi
determinată de schimbarea structurii uterului postpartum sau de dezvoltarea unei tumori
prin greutatea acesteia. Corpul uterin priveşte spre simfiza pubiană iar colul înapoi.
Dacă produce dureri şi tulburări vezicale, singura soluţie este intervenţia chirurgicală de
corecţie.

In cazurile fără tulburări funcţionale nu se recomandă nici un tratament.

2. Hiperanteflexia – se întâlneşte mai frecvent sub forma ei congenitală, însoţind stările


de infantilism uterin. Colul este în axul vaginului, iar corpul uterin este aproape plicaturat
pe col. Hiperanteflexia dobândită este de obicei determinată de un proces inflamator
care determină apariţia unei parametrite posterioare ce trage colul uterin în sus şi
înapoi. Simptomatologia clinică a hiperanteflexiei este dominată de dismenoree,
sterilitate şi infertilitate. Dismenoreea se datorează unei stenoze de col care este
frecvent asociată în special în hiperanteflexiile congenitale. Sterilitatea este datorată
hipoplaziei genitale, iar infertilitatea apare ca o consecinţă a potenţialului limitat de
dilataţie a uterului. Tratamentul hiperanteflexiilor se adresează în special rezolvării
stenozei de col, când aceasta există, dilataţiile cervicale realizându-se cu hegare sau
heminarii. Pentru corectarea hiperplaziei rezultate bune se obţin cu estroprogestative
administrate ciclic 4-6 luni consecutiv.

3. Retrodeviaţiile – pot fi de 2 feluri:

- retroversia când colul şi corpul uterin basculează simultan în jurul unui ax istmic
transversal

- retroflexia când numai poziţia corpului uterin faţă de col este modificată

Retrodeviaţiile pot fi congenitale sau dobândite după procese inflamatorii în sfera


pelvină. Indiferent de cauza retrodeviaţiei, aceasta determină tulburări circulatorii cu
stază venoasă. Pe de altă parte, retrodeviaţia uterului produce dificultăţi în drenajul
postural al cavităţii uterine cu acumularea şi stagnarea secreţiilor în fundul uterin, ceea
ce favorizează infectarea acestora. Clinic retrodeviaţiile se manifestă prin durere care
se intensifică la efort, la schimbarea poziţiei, trepidaţii, dismenoree datorată îngreunării
drenajului posturalal uterului, dispareunie şi uneori dureri la defecaţie. Tratamentul
retrodeviaţiilor este chirurgical: reconstituirea poziţiei uterului prin ligamentopexie. El
este indicat în tulburările funcţionale intense (durere, dispareunie) care nu cedează la
tratamentul medicamentos antiinflamator sau fizioterapeutic. La femeile tinere
tratamentul chirurgical efectuat trebuie să nu compromită funcţia de reproducere şi
mecanica naşterii.

4. Laterodeviaţiile – sunt deviţii ale uterului în plan frontal şi cel mai adesea nu au
manifestări clinice zgomotoase.Pot fi:

- primitive – datorită unei ptoze ceco-colice sau scurtimii unilaterale a unui ligament
rotund

- secundare – datorită împingerii uterului de o tumoare dezvoltată lateral de corpul


uterin (chist, nodul fibromatos), sau tracţiunii uterului printr-un proces inflamator cronic
latero-uterin.

5. Prolapsul genital

Prin prolaps se înţelege migrarea în jos a uterului şi/sau a vaginului, migrare care uneori
antrenează vezica şi rectul. Se descrie:

a). Prolapsul uterin – care are 3 grade:


gradul I – când colul se găseşte deasupra inelului vulvei

gradul II – când colul la efort este proiectat în afara vulvei

gradul III – uterul este în întregime ieşit în afara vulvei.

b). Prolapsul vaginal – se exteriorizează clinic sub 4 forme:

prolapsul peretelui anterior cu cistocel şi/sau uretrocel

prolapsul peretelui posterior însoţit de rectocel

prolapsul peretelui anterior şi posterior al vaginului

prolapsul bolţii vaginului sau inversiunea vaginului (după histerectomii)

Etiopatogenie

Toţi factorii care produc slăbirea ţesuturilor care susţin uterul (musculatura perineului,
ţesutul conjunctiv parametriali, ligamentele utero-sacrate) duc la apariţia prolapsului
genital.

Dintre factorii predispozanţi – naşterile şi intervenţiile obstetricale ocupă primul loc.


Rupturile de perineu nesuturate la naştere, rupturile interstiţiale şi aponevrotice produse
de distensia exagerată a perineului în timpul expulziei şi retroversia uterului ca urmare a
laxităţii ligamentelor rotunde, creează condiţiile de producere a prolapsului utero-
vaginal.

Atrofia ţesuturilor pelviperineale la menopauză – ca urmare a carenţei de estrogeni


explică instalarea şi agravarea prolapsului genital la menopauză.

Unele situaţii congenitale sau constituţionale favorizează instalarea prolapsului uterin:

- vaginul scurt

- adâncirea anormală a Douglas-ului

- retroversia uterină congenitală.

Factorii activi care intervin în creşterea presiunii abdominale (eforturi fizice, tuşitoare
cronice, constipaţie cronică).

Fiziopatologie

În mod normal, în timpul efortului, vaginul este închis, peretele anterior sprijinindu-se pe
peretele posterior, care la rândul lui este susţinut de contracţia ridicătorilor anali. Din
cauza anteversiei uterului, colul este perpendicular pe axul vaginului şi prolapsul este
imposibil.

Când chinga peritoneală este anatomic şi funcţional insuficientă vaginul rămâne


întredeschis, iar peretele anterior alunecă în jos antrenând vezica (colpocistocel) iar
peretele posterior antrenează rectul (rectocel).

Insuficienţa nodului central al perineului, element anatomic important în susţinerea


domului vaginal, permite căderea uterului în vagin, la care se adaugă şi retroversia
uterului care plasează colul în axul vaginului.

Toate aceste condiţii de uzură ale perineului sunt realizate de parturientă, la care se
adaugă tulburările trofice produse de menopauză explicînd frecvenţa prolapsului la
multipare şi accentuarea lui la climacteriu.

Simptome

Inconvenientele create de prolapsul genital sunt variabile. Deseori provoacă doar o


senzaţie de disconfort , care în cazul prolapsurilor genital poate deveni o veritabilă
infirmitate.

Leucoreea este frecventă, uneori cu aspect sangvinolent datorită lezării colului uterin
prolabat. Simptomele care le determină pe aceste bolnave să se prezinte la consult
sunt: fie apariţia la vulvă a unei formaţiuni tumorale produsă şi accentuate de efort,
(polakiurie diurnă, disurie) fie neplăceri ăn viaţa sexuală(vagin larg). Alte simptome
funcţionale pot fi:

-constipaţia

-dificultatea la defecare

-greutate în pelvis

In unele cazuri femeile înseşi îşi reduc digital prolapsul pentru ca să poată urina sau
defeca

Examen ginecologic

-la inspecţie: -se constata vulva larg deschisa si perineul ingust.Distanta dintre vulva si
anus este micşorata, cu cicatrice la nivelul pragului.la manevra Valsalva bombeaza si
se exteriorizeaza fie peretele anterior al vaginului (cistocel), fie peretele posterior
(rectocel), sau ambii pereţi. In prolapsul de gradul II colul apare la vulva iar in prolapsul
de gradul III uterul coboara in intregime in afara vulvei.
-la tactul vaginal: -se constata vaginul larg cu tonusul musculaturii perineale redus iar
uterul are o motilitate accentuata.

Evolutie si complicatii

In raport cu factorii etiologici determinanti, cu terenul si cu varsta, prolapsul se


accentueaza progresiv ajungand la prolaps total. Prolapsul total se complica cu ulceraţii
traumatice (ulcer cronic sau ulcer de decubit) pe col sau pe vagin care pot sangera sau
pot intreţine o infecţie locala neplacuta sau se pot maligniza. Retentia incompleta de
urina produce infecţii cu grave complicaţii renale (pielonefrita, hidronefroza). Mucoasa
vaginala exteriorizata sufera procese de cheratinizare iar colul se alungeşte (alungire
hipertrofica).

Tratamentul

1.Profilactic- masurile profilactice se adreseaza modului in care se asigura asistenţa la


naştere, adoptandu-se o conduita obstetricala corecta. Se vor evita pe cat posibil
influenţa factorilor activii de mediu intern(combaterea tusei,a constipaţiei) sau
extern(evitarea eforturilor fizice marcate)

2.Tratament curativ este in principiu chirurgical. Un tratamentul paliativ, cu pensare sau


inele se aplica numai in cazul unei contraindicatii operatorii, la bolnavele cu varsta
foarte inaintata. Conduita chirurgicala va fi adaptata specificului cazului, in funcţie de
forma clinica, gradul lezional şi varsta bolnavei. In prolapsul vaginal şi cel uterin de
gradul I şi II operaţia se recomandă este plastia vaginală cu refacerea perineului.
Chirurgia prolapsului uterin de gradul III este de obicei mutilantă: extirparea uterului şi
reconstrucţia înaltă a perineului prin histerectomie vaginală.

La femeile cu vîrstă înaintată, cu contraindicţiile unei operaţii şocante se poate proceda


şi la închiderea vaginului(colpocleizis) sau a vulvei.Toate aceste intervenţii se bazează
pe principii struct anatomice, în dauna funcţiei sexuale a vaginului.

Indicaţia tratamentului chirurgical trebuie bine cîntărită.Aceasta pentru că prolapsul


genital deşi reprezintă o infirmitate jenantă, nu este o boală care ameninţă viaţa
bolnavei,care poate însă fi ameninţată de intervenţiile pentru prolaps care de obicei sunt
grevate de riscuri foarte mari (flebite, accidente vasculare cerebrale, embolii, infarcte
miocardice, infecţii).

Nimeni nu a murit de prolaps decat dacă a dat de un chirurg nepriceput.

Incontinenţa urinară de efort


IUE se defineşte ca fiind pierderea involuntară de urină prin uretra normală, în afara
micţiunilor sub efectul oricărui efort implicand o contracţie musculară abdomino-
toracică, susceptibilă să crească presiunea intraabdominală.

Cantitatea de urină pirdută este redusă la cateva picături, iar pierderea de urină este
concomitentă cu efortul.

In funcţie de intensitate IUE se clasifică în:

-gradul I – pierdera de urină la efort brusc sau creşteri mai deodebite ale presiunii
intraabdominale (tuse, strănut, vis)

-gradul II – pierderea de urină datorită presiunii ortostatice (mers, alergat, urcatul


scărilor)

-gradul III - pierderea de urină în ortostatismul simplu sau chiar în decubit dorsal cu
ocazia schimbării poziţiei

Fiziopatologie

IUE apare ca un fenomen pasiv şi inconstant legat mai ales de deteriorările


morfofuncţionale extrinseci ale aparatului urinar inferior. Continenţa urinară este
realizată în măsura în care creşterea presiunii intraabdominale în timpul diferitelor
eforturi determină o creştere egală a presiunii atat la nivelul vezicii cît şi a segmentului
superior al uretrei unde presiunea în mod normal o depăşeşte pe cea vezicală. Condiţia
menţinerii acestei diferenţe de presiune uretro-vezicaleeste ca joncţiunea să fie situată
în incinta abdomenului, astfel ca modificările de presiune intraabdominale să acţionete
simultan pe vezică şi pe ureta superioară, presiunea intramurală depăşind în continuare
pe cea vezicală.

In IUE joncţiunea cisto-uretală şi-a pierdut poziţia înaltă, intraabdominală, situandu-se în


afara planşeului muscular care închide excavaţia pelvină, se extraabdominalizează,
astfel că presiunea abdominală crescută în efort se exercită numai asupra vezicii.In
aceste condiţii, segmentul superior uretral este sustras campului de presiune crescuta
in timpul efortului abdominal iar IUE apare ca o manifestare inerenta instalarii unui
gradient de presiune inversat vezico-uretral, in timpul efortului presiunea intravezicala
depaşind pe cea intrauretrala.

Etiopategenie

Naşterea constituie factorul determinant principal. Traumatismele obstetricale


intereseaza mijloacele musculare sau fibroase care asigura susţinerea organelor
genitale si suspensia vaginului. Diferite grade de prolaps uterin asociat prolapsului
pereţilor vaginului sunt consecinţa acestor traumatisme (travalii laborioase, feţi
voluminoşi, expulzii prelungite, intervenţii obstetricale, rupturi ale perineului nesuturate
dupa naştere). Factorii hormonali explica agravarea incontinenţei după menopauza,
atrofia vaginului ducand la scurtarea uretrei iar carenţa estrogenilor micşoreaza
turgescenţa sinusurilor venoase periuretrale cu rol in ocluzia acesteia.

Simptomatologie

Pierderea involuntara de urina in timpul mersului, dupa tuse, stranut, la trecerea din
poziţia culcata la poziţia in picioare, in timpul rasului, cu ocazia ridicării unor greutaţi
este tulburarea care cauzeaza disconfortul pană la suferinţa al acestei forme de
patologie urinară.

Examenul pe masa ginecologica

Punand femeia sa tuşeasca sau să se screama, arata grade diferite de rupturi vechi al
perineului sau perinee cu musculatura redusa sau atona asociata de obicei cu prolaps
vaginal sau uterin.

Se descriu şi o serie de teste clinice care sunt utile pentru diagnosticul şi gradul IUE.

1.Testul Miculicz-Radecki şi Schultheis: in mod normal consistenţa 1/3 medii al uretrei


se aseamana cu acea a unui burete ,in IUE senzatia de palpare fiind aceea a unui aluat
moale

2.Testul Nauk:după golirea vezicii se introduc 300 ml ser fiziologic colorat cu albastru
de metilen.Cu bolnava aşezată în poziţie ginecologică se evidenţiază meatul uretral şi
bolnava este invitată să tuşească puternic.Dacă testul este negativ(nu se constată
pierdere de urină) se trece la al doilea timp al probei:se lasă o compresă între labii, se
trece bolnava în ortostatism şi cu membrele inferioare apropiate este pusă să tuşească.
Absenţa pierderii de urină impune executarea celui de-al treilea timp:bolnava se suie pe
scăriţa mesei ginecologice şi apoi sare de pe ea controlându-şi apoi culoarea
pansamentului.

3 . Testul Bonney-Marchetti:după ce s-a verificat pierderea de urină cu vezica plină , se


ridică cu 2 degete plasate intravaginal parauretral colul uterin şi joncţiunea uretro-
vezicală.Absenţa pierderii de urină în aceste condiţii arată că o intervenţie ce va realiza
aceste deziderate va avea şanse de succes.

Testul Magendie(unghiul de basculă al uretrei): se traduce prin modificările de poziţie


ale unei sonde canelate introdusă în uretră, care în mod normal la femeia aflată in
decubit dorsal, este aproape orizontală. Pe măsură ce se formează cistocelul colul
vezical coboară, se depărtează de pube, extremitatea anterioară a uretrei şi meatul se
ridică, sonda introdusă luând o poziţie oblică iar dacă bolnava face efort de screamăt,
capătul extern al sondei se ridică la 50-80.
Evoluţie

IUE netratată are tendinţa să se agraveze şi această agravare este în relaţie cu


frecvenţa şi intensitatea eforturilor, ea având loc mai ales după menopauză când pe
fondul carenţei hormonale se produce reducerea vascularizaţiei submucoasei uretrale,
atrezia mucoasei şi scăderea ţesutului elastic şi muscular neted.

Tratamentul IUE 1. Profilactic:se confundă în primul rând cu o asistentă corectă a


naşterii pe cale vaginală, cu evitarea traumatismelor obstetricale şi sutura rupturilor
perineului după naştere.

Toate afecţiunile care cresc presiunea intraabdominala (astm, bronşite cronice,


constipaţie cronică) vor fi tratate corect.

Tratament medical :-exerciţii active ale muşchilor planşeului pelvin (gimnastica

perineală, se indică mai ales la femei tinere cu IUE forme uşoare sau moderate)

-curenţi faradici: cu ajutorul a doi electrozi plasaţi pe sacru şi

in vagin pentru stimularea electrica a muşchilor planşeului pelvin.

-dispozitive protective: la femeile in vârsta cu prolaps şi IUE care prezinta contraindicaţii


operatorii, folosirea unui pesar poate restabili in unele cazuri continenţa.

Tratament chirurgical: urmareşte ridicarea colului vezical intr-o poziţie cât mai inalta,
retropubian, care asigură scoaterea joncţiunii din zona de presiune intraabdominala
maxima, repunerea uretrei proximale deasupra planşeului pelvin şi reducerea mobilitaţii
exagerate a acesteia.

Dupa calea de acces, operaţiile pentru IUE se impart in:-vaginale

-abdominale

-mixte

Tratamentul chirurgical ofera cele mai bune rezultate, deşi recidivele sunt numeroase
(aproximativ 30%) ceea ce explica şi varietatea mare a tehnicilor operatorii.
Tumori maligne ale aparatului genital feminin
Cancerul colului uterin

Epidemiologie

Ø primul contact sexual în adolescenţă, parteneri sexuali multipli

Alti factori implicaţi sunt: fumatul, imunosupresia (datorită infecţiei cu virusul


imunodeficientei umane – HIV), virusul herpes simplex tip 2 şi virusul papiloma uman
(HPV), infecţii cervico-vaginale, igienă şi status socio-economic precare, status
endocrin hiperestrogenic, factori genetici. Rolul HPV a fost demonstrat în 90% din
carcinoamele scuamoase, care conţin gene HPV considerate oncogene.

Căi de diseminare

Ø Invazie directă la porţiunea superioară a vaginului şi parametre, peretele pelvin.

Ø Invazie limfatică la ganglionii limfatici regionali.

Simptomatologie

Ø Asimptomatice

Ø Sângerarea vaginală anormală – simptom caracteristic, apărută la


microtraumatisme (după examenul cu valvele sau postcoital), iniţial fără durere, apoi
însoţită de durere (prin invadarea filetelor nervoase din parametre).

Ø Leucoreea purulentă, fetidă, apare în leziunile suprainfectate.

Ø Edemele membrelor inferioare (prin blocaj limfatic şi venos).

Ø Tardiv, inapetenţă, scădere în greutate, facies palid.

Diagnostic

Ø Examenul clinic

Stadiul 0: col normal sau cervicită. Diagnosticul se poate stabili numai prin screening
citologic.

Stadiul 1

- forma ulcerată: pierdere de substanţă pe una din buzele colului, cu margini şi


fund neregulat, sângerând
- forma vegetantă: formaţiune friabilă acoperită cu leucoree fetidă şi depozite
necrotice sângerânde

- forma endocervicală: col mare, dur, cu sângerare la tentativa de explorare cu


histerometrul, uterul este mobil.

Stadiile 2,3,4

Colul este distrus în totalitate, înlocuit de o ulceraţie profundă, de o formaţiune


vegetantă conopidiformă sângerândă. La EVD corpul uterin este fix. Tuşeul rectal
precizează infiltrarea parametrelor.

Ø Citologia – cea mai buna metodă de depistare

Ø Colposcopia

Ø Test Lahm-Schiller

Ø Biopsia – se realizează, dacă leziunea este vizibilă, cu ansa diatermică, pensa


de biopsie sau se poate practica biopsia dirijată colposcopic.

Ø Chiuretajul endocervical.

Ø Conizaţia.

Tratament

• Chirurgical

Radioterapia (RT) – se foloseşte combinaţia iradiere pelvină externă (tratarea


ganglionilor regionali şi reducerea volumului tumoral) şi brahiterapie intracavitară
(tratarea tumorii centrale). • Iradierea pelvină externă – utilizată în cazul tumorilor
voluminoase, pentru: tratarea tumorilor însoţite de sângerări, tratarea tumorilor
necrozate sau infectate.

• Chimioterapie – pentru ameliorarea prognosticului în tumorile voluminoase, adică


ameliorarea operabilităţii şi efectelor RT prin reducerea volumului tumoral, creşterea
fluxului sanguin tumoral, ameliorarea încadrării stadiale.

Cancerul de corp uterin

Epidemiologie, factori de risc

• Există două tipuri patogenice de cancer endometrial: estrogen-dependente, ce


apar la femei tinere aflate în perioada perimenopauzală şi care prezintă un istoric de
expunere la acţiunea neantagonizantă a estrogenilor în doze mari, exogeni sau
endogeni, şi tumori estrogen-independente care apar la femei vârstnice, în perioada
postmenopauză, subponderale. Primul tip se asociază cu hiperplazia endometrială iar al
doilea tip, nu.

• Femeile nulipare au risc de 2-3 ori mai mare decât cele multipare.

• Infertilitatea şi un istoric de menstre neregulate, rezultat al unor cicluri


anovulatorii cresc riscul.

• Menopauza instalată în mod natural după vârsta de 52 ani creşte riscul de 2,4 ori
comparativ cu femeile la care menopauza s-a instalat înainte de 49 de ani, probabil în
legătură cu expunerea uterului la cicluri menstruale cu nivel deficitar de progesteron.

• Obezitatea –

• Alţi factori implicaţi dar insuficient argumentaţi: HTA, hipotiroidismul,


colecistopatiile, artrita.

• Factori de protecţie: contraceptivele orale şi contracepţia intrauterină – scad


riscul de cancer endometrial cu 50%.

Căi de diseminare

• Propagare locală – în suprafaţă extinderea se face în cavitatea uterină, invazia


istmului şi colului, iar în profunzime extensia se face în miometru.

• Extensia loco-regională – spre vagin, anexe, peritoneul pelvin, vezică, sigmoid,


rect.

• Propagarea limfatică – la ganglionii iliaci externi, presacraţi, preaortici.

Simptomatologie

• Metroragia, simptom dominant, cu sânge roşu sau sub forma unei scurgeri
rozate, intermitentă; are mare valoare diagnostică mai ales când apare în
postmenopauză.

• Leucoreea, hidroreea – fetide sau purulente.

• Durerea în fazele avansate.

Diagnostic

• Biopsia endometrului – metodă de elecţie în diagnosticul cancerului endometrial.

• Histeroscopia
• Ecografia vaginală – pentru diagnosticul precoce de adenocarcinom.

• Bilanţul extensiei loco-regionale: cistoscopia, urografia intravenoasă,


rectoscopia, limfografia.

Tratament

Tratamentul chirurgical în stadiile I şi II: în stadiul I se practică histerectomia totală cu


anexectomie bilaterală completată cu limfadenectomia iar în stadiul II se indică chirurgie
radicală (colpohisterectomie largită şi limfadenectomie pelvină).

• Cazurile inoperabile din punct de vedere medical (femei cu vârste înaintate,


patologie medicală ce creşte riscul operator) sunt tratate prin iradiere şi / sau
progestative in doze mari.

• Tratamentul în stadiile III şi IV – în stadiul III, în absenta afectării parametriale, se


practică histerectomie totala cu anexectomie bilaterală, cu radioterapie postoperatorie.
Dacă invazia interesează parametrele, se indică colpohisterectomia lărgită cu
limfadenectomie pelvină bilaterală.

Cancerul de ovar
Epidemiologie, factori de risc

• Mortalitatea prin cancer ovarian este mult crescută faţă de mortalitatea prin
cancer cervical şi endometrial împreună; este cancerul genital cu cel mai întunecat
prognostic.

• Cu toate progresele obţinute în diagnosticul şi tratamentul cancerului ovarian,


mai mult de 75% din cazuri sunt diagnosticate în stadii avansate iar rata supravieţuirilor
la 5 ani rămâne modestă.

• Frecvenţa creşte după 60 de ani, înainte de 45 de ani leziunea malignă fiind


atipică.

• Riscul genetic

• Alţi factori implicaţi: infertilitatea, starea socială şi economică privilegiată.


• Factori de protecţie: contracepţia orală (pune ovarul în repaus, suprimă ovulaţia
si scade secreţia gonadotrofinelor hipofizare.

Căi de diseminare

• Implantarea la nivelul suprafeţei peritoneului.

• Extensie directă, cu invadarea ţesuturilor adiacente: fundurile de sac, vezică,


trompele, uterul, colonul, sigmoidul, rectul.

• Diseminare hematogenă la ficat, pulmon, os, splină, rinichi, piele, creier.

• Diseminarea limfatică.

Simptomatologie

• în stadiile incipiente, majoritatea femeilor sunt asimptomatice mult timp iar când
simptomele apar sunt vagi şi nespecifice. Pot apare menstre neregulate la pacientele în
premenopauză, sau se semnalează prezenţa unei mase pelvine care comprimă vezica
sau rectul (polakiurie, constipaţie, distensie abdominală joasă cu durere, dispareunie,
meteorism, greaţă).

• în stadii avansate, la femeile în postmenopauză pot apare sângerări vaginale, şi


simptome legate de prezenţa ascitei, metastazelor omentului şi a celor intestinale
(greaţă, senzaţie de plenitudine precoce / anorexie, meteorism).

Diagnostic

• Ecografia – tumorile maligne sunt multiloculare, solide, cu volum mai mare de 5


cm, septuri groase şi noduli solizi, şi ca regulă, ascita. Cea mai bună diferenţiere
malign-benign, o fac imaginile Doppler color. Alte semne ecografice de malignitate sunt
metastazele epiploice, invazia ganglionilor paraaortici, hidronefroza, metastazele
hepatice.

• RMN – superioară ultrasonografiei

• CT – detectează diseminările în etajele superioare abdominale, retroperitoneal•


Markerii tumorali – determinarea nivelurilor serice de CA-125 este utilă în
diferenţierea formaţiunilor pelvine maligne de cele benigne. În cazul unei femei în
postmenopauză cu o formaţiune anexială şi un nivel seric foarte ridicat al CA 125 (>95
U/ml), există o mare probabilitate a malignităţii.

• Laparotomia

Tratament
1.chirurgical

2.chimioterapia

• Cu agent unic

• Polichimioterapia – este considerată superioară terapiei cu agent unic

După chimioterapie sau radioterapie se practică intervenţie chirurgicală second-look


pentru completarea ablaţiei fragmentelor tumorale.

• Chimioterapia intraperitoneală – plasarea directă intraperitoneală a agenţilor


chimici.

3.radioterapia

• Succesul RT este superior în cazul tumorilor de volum mic în comparaţie cu cele


voluminoase precum şi în cazurile cu reducţie tumorală optimă, în celelalte cazuri, cu
tumori reziduale mari, rolul poate fi doar paliativ.

Cancerul glandei mamare


Generalităţi

• Cancerul de sân, reprezintă aproximativ o treime din totalul cancerelor apărute la


femei şi este considerat a doua cauză de deces prin cancer la femeile între 35-55 de
ani, după cancerul pulmonar.

• Caracteristic pentru cancerul glandei mamare este prezenţa metastazelor


microscopice la distanţă încă din stadiile incipiente.

Factori de risc

• Vârsta – considerat cel mai important factor de risc; doar 1% din totalul
cancerelor de sân apar la femei sub 25 de ani, dar după 30 de ani se înregistrează o
creştere bruscă, pentru ca incidenţa crescută să se înregistreze între 45-50 de ani iar
maximul incidenţei se înregistrează la grupa de vârstă 55-65 de ani .

• Istoric familial şi personal – femeile ale căror mame sau surori au avut cancer de
sân bilateral în premenopauză au un risc crescut cu 40-50% în cursul vieţii, iar dacă în
premenopauză cancerul de sân a fost unilateral riscul este de 30%. Femeile cu cancer
de sân în antecedente au un risc de 50% de a dezvolta un cancer microscopic la sânul
controlateral.
• Patologia mamară

• Dieta, obezitatea şi consumul de alcool – consumul exagerat de grăsimi, proteine


animale, obezitatea în special în postmenopauză, precum şi alcoolismul cresc riscul
apariţiei cancerului mamar.

• Factori endocrini exogeni – nu s-a certificat direct că folosirea îndelungată (> 10


ani) a contraceptivelor orale creşte riscul apariţiei cancerului mamar, dar este unanim
acceptat că este prudentă evitarea utilizării prelungite a contraceptivelor orale.

• Factori endocrini endogeni – cu cât perioada reproductivă a unei femei este mai
lungă, cu atât riscul acesteia de a dezvolta un cancer de sân este mai mare.

• Hiperprolactinemia – prolactina este implicată în carcinogeneza şi în stimularea


creşterii tumorale.

• Alţi factori implicaţi – traumatisme locale, expuneri prelungite la razele solare,


stress-ul psihic.

Principiile examenului clinic

Inspecţia – iniţial se realizează în poziţie şezândă, cu braţele pe lângă corp apoi ridicate
după care se indică de către examinator aşezarea braţelor pe şolduri, apoi se trece la
inspecţia tegumentelor în decubit dorsal. Se urmăreşte prezenţa anomaliilor cutanate
(edem, retracţii tegumentare, asimetrii, inflamaţii) sau anomaliilor mamelonare (devieri,
retracţii, inflamaţii, eroziuni).

Palparea – se execută bilateral şi se explorează spaţiul delimitat de stern, marginea


anterioară a marelui dorsal, claviculă, şanţul submamar, prelungirea axilară. Mâna
palpatorie are degetele apropiate (mână plată) şi examinează fiecare cadran şi
mamelonul (pentru a evidenţia eventualele scurgeri). În cazul depistării unei formaţiuni
se precizează caracterele ei: sediul, consistenţa, dimensiunea maximă, limite,
mobilitate, eventuala dispariţie a paralelismului pliurilor cutanate. Se procedează şi la
explorarea ariilor ganglionare axilar, supraclavicular, mamar extern, scapular inferior,
subclavicular.

Tratament

• Chirurgical – de elecţie se practică mastectomia radicală modificată ce combină


mastectomia totală cu disecţia axilară păstrând marele pectoral. Alte tipuri de intervenţii
– mastectomia simplă (care îndepărtează ţesutul mamar în întregime, împreună cu
fascia marelui pectoral), mastectomia parţială (la femei ce doresc să-şi păstreze sânul)
completată cu disecţie axilară şi radioterapie. Ca regulă însă, rămâne realizarea
disecţiei axilare şi a limfadenectomiei.
• Radioterapia – dozele folosite în terapia curativă a carcinomului mamar sunt
diferite în funcţie de stadiul evolutiv, dar în general, aceasta necesită doze mari de
radiaţii. Iradierea trebuie făcută asupra sânului şi ariilor ganglionare, protejând ţesuturile
normale. Pentru creşterea eficienţei radioterapiei, în cazul tumorilor voluminoase, se
foloseşte iniţial chirurgia. Radioterapia este combinată cu chirurgia şi / sau
chimioterapia în scopul eficientizării tratamentului cancerului mamar.

• Chimioterapia – se poate utiliza monochimioterapia sau polichimioterapia (cu


rezultate superioare.

• Hormonoterapia

Tumori benigne ale aparatului genital feminin


Fibromul uterin
Etiologie, frecvenţă:

• Fibromul uterin este una din cele mai frecvente tumori benigne ale sistemului
reproductiv feminin, după vârsta de 35 de ani 20% dintre femei au această patologie, cu
incidenţa maximă la grupele de vârstă 40-50 de ani, fiind foarte rare înainte de
pubertate.

• Factorii favorizanţi în apariţia fibromului uterin sunt :

- nuliparitatea;

- rasa neagră;

- factorul hormonal – cel mai important, fiind reprezentat de hiperestrogenie.


Există practic un teren propice care permite dezvoltarea fibromului: obezitate,
hipertensiune arterială, distrofie mamară şi semne histologice şi biologice de
hiperestrogenie.

Simptomatologie

• Metroragie: este principala manifestare şi poate fi sub formă de menometroragii,


hipermenoree sau pierderi de sânge între menstruaţiile normale; se datorează
modificărilor endometrului (hiperplazie, fragilitate vasculară) şi în timp poate duce la
anemie cronică.

• Leucoree: gleroasă, filantă sau hidroree.

• Durere

• Dismenoree.

• Tulburări urinare: polakiurie

• Tulburări digestive: constipaţie, tenesme rectale.

• La examenul abdomenului se constată mărirea de volum iar în hipogastru se


poate palpa tumora (numai la fibroamele voluminoase), mobilă sau cu mobilitate
redusă. Examenul cu valvele poate evidenţia o scurgere prin colul uterin iar tactul
vaginal evidenţiază tumora care este dură, boselată sau netedă, dezvoltată la nivelul
corpului uterin sau istmului; uterul este mărit în totalitate, retroversat sau deplasat
lateral.

Investigaţii paraclinice:

• Histerometria – evidenţiază eventuala mărire a cavităţii uterine.

• Ecografia – foarte utilă în special în cazul bolnavelor obeze sau la femeile


gravide, dă relaţii privind prezenţa fibromului şi localizarea lui.

• Histeroscopia – identifică fibroamele submucoase şi intracavitare.

• Chiuretajul uterin biopsic – evidenţiază modificările endometrului şi exclude


adenocarcinomul endometrial.

• Urografia intravenoasă – evidenţiază deviaţia ureterului, compresiunea acestuia


(mai ales în cazul fibromului inclus în ligamentul larg).

• FCD, test Lahm-Schiller, colposcopia – obligatorii mai ales în cazul unor leziuni
cervicale asociate.

Diagnostic diferenţial:

• Sarcina normală în primele două trimestre.

• Tumorile de ovar – între uter şi masa tumorală ovariană exista un şanţ de


delimitare.

• Cancerul de corp uterin – se exclude prin efectuarea unui chiuretaj biopsic


fracţionat.
• Cancerul endocervical.

• Rinichi ectopic pelvin – examenul urografic sau ecografic tranşează diagnosticul.

• Uterul dublu.

• Inflamaţiile anexiale cronice cu formaţiuni tumorale anexiale cu pereţi groşi,


aderente la uter – ecografia precizează diagnosticul.

Complicaţii:

• Locale: hemoragia, infecţia, complicaţii mecanice (compresia ureterală / vezicală


/ rectală, ocluzia intestinală, torsiunea acută sau cronică), complicaţii vasculare (edem,
necrobioza aseptică), degenerescenţa grasă / edematoasă / pseudochistică / malignă
sarcomatoasă.

• Generale: obezitate, tulburări cardiovasculare (dispnee de efort, HTA), tulburări


ale echilibrului fluido-coagulant, tulburări vasculare (venoase).

Tratament:

• Medical – se adresează hemoragiei şi reducerii volumului tumoral şi utilizează


diferite preparate: progestative de sinteză administrate între ziua 14-25 a ciclului
menstrual, steroizi androgenici, analogii LHRH şi chiar estrogeni (Premarin) care are
acţiune hemostatică promptă prin refacera rapidă a endometrului. De asemeni, ca
tratament simptomatic se mai folosesc uterotonice (Ergomet, Methergin), hemostatice
simptomatice (Venostat), antianemice, tonice venoase.

• Chirurgical – se adresează tumorilor voluminoase, celor cu hemoragii rebele la


tratament şi cu simptomatologie dureroasă intensă, fibroamelor complicate sau asociate
cu leziuni maligne (cancer de col sau cancer endometrial). Tipurile de tehnică sunt
diverse: miomectomia (extirparea tumorii păstrând uterul şi anexele), histerectomia
totală sau subtotală în funcţie de vârstă, topografie şi volumul tumorilor.

Tumori ovariene benigne


Definiţie:

Sunt formaţiuni uni sau pluricavitare ocupate de un conţinut cu caracter variabil.

Simptomatologie:

• Durere – localizată în etajul inferior abdominal, cu caracter permanent,


determinate de compresiunea tumorii asupra formaţiunilor nervoase sau asupra
organelor vecine.
• Tulburări produse prin compresiune asupra organelor vecine: constipaţie,
polakiurie şi disurie, dureri pseudocolicative renale prin compresiune pe ureter, tulburări
dispeptice prin compresiune pe diferite segmente ale tubului digestiv, edeme ale
membrelor inferioare prin compresiune (în cazul tumorilor masive) pe vasele mari.

• Tulburări menstruale induse de distonia neurovegetativă.

• Examenul local evidenţiază: în cazul tumorilor de dimensiuni reduse, tactul


vaginal relevă o formaţiune parauterină separată de uter şi independentă de el, sferică
sau ovoidală, de consistenţă elastică sau renitentă, netedă sau boselată, mobilă şi
nedureroasă, frecvent unilaterală; în cazul tumorilor de dimensiuni mari, la inspecţie se
poate observa o deformare a peretelui abdominal în hipogastru şi / sau spre regiunea
ombilicală, iar tactul vaginal relevă o formaţiune renitentă, bine delimitată, mobilizabilă
sau nu.

• Tumorile active endocrin pot induce sindroame endocrine masculinizante


(amenoree la femeile tinere, atrofia sânilor, hirsutism, hipertrofie clitoridiană) sau
feminizante (pubertate precoce, tulburări menstruale), iar la femeile în postmenopauză
metroragii.

Diagnostic paraclinic:

• Ecografia – foarte utilă în special la obeze.

• RMN.

• Celioscopia diagnostică.

• Histeroscopia.

Diagnostic diferenţial:

• Sarcina uterină normală în trimestrul I.

• Sarcina ectopică tubară, hidro / piosalpinx.

• Uter dublu, fibrom uterin pediculat subseros, fibrom în ligamentul larg.

• Rinichi ectopic.

• Chist de mezenter.

• Chist hidatic.

• Formaţiuni ovariene pseudotumorale (chist funcţional).

Complicaţii:
• Torsiunea pediculului – incompletă sau completă cu caracter clinic acut: paloare,
tahicardie, durere sincopală, greţuri, vărsături, febră, apărare musculară.

• Compresiunea: determină tulburări digestive sau urinare.

• Ruptura: evoluează lent (cu formare de aderenţe) sau acut (urmare a torsiunii,
hemoragiei intrachistice sau traumatismului).

• Hemoragia: intrachistiă sau cu revărsare intraperitoneală.

• Infecţia: calea de plecare este intestinală.

• Transformare malignă: poate ridica suspiciuni un caz ce se prezintă astfel: vârstă


peste 40 de ani, creşterea rapidă în volum a unei tumori cunoscute, fixitatea şi duritatea
tumorii, ascită.

Tratament

Cu preponderenţă se foloseşte tratamentul chirurgical, intervenţia constând în


enucleerea tumorii cu conservarea ţesutului ovarian sănătos; în cazul distrugerii
complete a ovarului se efectuează ovarectomie totală. Piesa operatorie se supune
examenului anatomopatologic iar în cazul malignizării tratamentul este similar tumorilor
maligne ovariene.

Patologia mamară benignă


Mastoza fibrochistică (MFK).
Definiţie: reprezintă un ansamblu lezional distrofic, neinflamator şi netumoral, ce
cuprinde un spectru larg de semne, simptome clinice şi modificări histologice (fenomene
de tip hiperplazic sau regresiv) ce interesează diferite elemente ale parenchimului
mamar.

Frecvenţă: MFK este cea mai întâlnită mastopatie benignă, cu incidenţă maximă la
grupele de vârstă 30-50 ani, la nulipare, la femeile cu menarha precoce şi menopauza
tardivă (la care nu se administrează terapia hormonală de substituţie) precum şi la
pacientele cu cicluri menstruale neregulate sau anovulatorii.

Etiologie:
• Dezechilibrul hormonal – este vorba despre un dezechilibru estrogeni /
progesteron, balanţa fiind înclinată în favoarea estrogenilor. Teoria este susţinută de
prezenţa ansamblului lezional frecvent bilateral, de relaţia cu menopauza şi de
receptivitatea crescută la tratamentul endocrin. Altă teorie se referă la o modificare a
răspunsului ţesuturilor mamare la acţiunea hormonilor (creşterea sensibilităţii la
estrogeni).

• Contracepţia hormonală pare a avea un rol protectiv faţă de MFK deşi acest
aspect este controversat (în funcţie de produsele utilizate, durata utilizării, factori
personali).

• Rolul prolactinei în patologia MFK este controversat.

Simptomatologie:

Modificările fibrochistice pot fi reprezentate de o formaţiune asimptomatică sau sunt


însoţite de durere sau sensibilitate şi uneori de secreţie mamelonară.

Durerea poate fi nuanţată în: senzaţie de disconfort, tensiune mamelonară sau durere
frustă. Apare premenstrual (când se constată şi o creştere în dimensiune a chisturilor),
poate ceda / diminua imediat după menstruaţie (când scad în diametru) dar reapare în a
doua jumătate a ciclului următor. Interesează frecvent sânul stâng dar, poate avea şi
manifestare bilaterală. Poate iradia la nivelul prelungirii axilare, umăr sau braţ.

Examenul fizic: prin palpare se evidenţiază arii mai consistente (chisturile sub tensiune
pot avea consistenţă foarte dură), discret neregulate, sensibile (în funcţie de tensiunea
sub care se află lichidul intrachistic), fără reacţie cutanată sau fixare pe planurile
profunde; uneori pot apare adenopatii fără caracter suspect. La exprimarea
mamelonului uneori poate o apare scurgere mamelonară de diferite culori (lactescent,
verde, maroniu) la nivelul mai multor pori galactofori, bilateral.

Diagnostic paraclinic:

• Examenul citologic şi biochimic – se realizează prin puncţie – aspiraţie cu ac fin.


Se utilizează în cazurile cu formaţiuni palpabile sau „placarde mastozice“, când se
extrage un lichid de culoare diferită sau sanguinolent. În acest caz se indică biopsie
excizională. În cazul în care rezultatul puncţiei – biopsie cu ac fin este negativ (nu
relevă un proces malign) dar formaţiunea persistă timp de câteva luni este indicată
excizia acesteia.

• Mamografia Metoda este utilă şi în cazul chisturilor „suspecte“, adică cele ce


prezintă o îngroşare parietală sau vegetaţii intrachistice.
• Ecografia – are fiabilitate mai mică decât mamografia, neputând detecta
microcalcificările, şi nu prezintă aceeaşi sensibilitate la nivelul sânilor cu conţinut adipos
crescut ca şi mamografia.

• Puncţia.

Relaţia MFK şi cancerul:

MFK nu se asociază cu un risc crescut de cancer mamar, excluzând cazurile în care


există dovezi histologice de modificări proliferative epiteliale cu sau fără atipie.

Prezenţa leziunilor chistice nu determină creşterea riscului de cancer mamar dar


asocierea între leziunile chistice şi istoricul familial de cancer mamar determina
creşterea acestui risc de aproximativ trei ori.

Tratament:

• Medical

Durerea mamară asociată cu modificările fibrochistice poate fi tratată cu Danazol, un


androgen sintetic cu acţiuni antigonadotrope şi inhibitorii ale sintezei steroizilor sexuali,
acesta reducând şi nodularitatea sânilor precum şi scurgerile mamelonare.

Contraceptivele orale utilizate perioade îndelungate (3-4 ani) reduc la jumătate, după
unii autori, incidenţa modificărilor fibrochistice cu atipii ductale minime comparativ cu
cele care nu folosesc aceste preparate. Se evită însă preparatele cu conţinut mare de
estrogeni şi se preferă pilulele contraceptive combinate, cu predominanţă
progesteronică.

Administrarea progesteronului pe cale sistemică are efecte antalgice bune, însă


tratamentul trebuie urmat o perioadă îndelungată (9-12 luni) ceea ce este uneori greu
de acceptat de paciente datorită efectelor secundare (în special creştere în greutate).
Administrarea locală de preparate cu progesteron (Promastop, Progestogel,
Mastoprofen) are efecte certe dar inconstante.

O reducere şi chiar dispariţie a simptomatologiei s-a constatat după întreruperea


aportului de cafea, ciocolată, ceai negru. Administrarea vitaminei E (400 UI / zi) şi
vitaminei B6 este de asemenea utilă la unele paciente.

• Chirurgical

Caracterul evolutiv incert ca şi caracterul difuz al leziunilor face ca opţiunile chirurgicale


să fie limitate. Mastectomia parţială este indicată în cazul unei formaţiuni palpabile ce
persistă după o puncţie evacuatorie iar biopsia exereză este indicată când există o
anomalie clinică sau radiologică.
Fibroadenomul mamar
Etiologie, frecvenţă:

• Fibroadenoamele sunt cele mai frecvente tumori mamare benigne, ce apar de


obicei la femeile tinere (20-35 de ani), dar şi la adolescente (fibroadenomul juvenil
caracterizat de creştere rapidă în dimensiuni şi asociere cu dilataţii venoase la nivelul
tegumentului adiacent) când sunt mai frecvente decât chisturile. Survin rar în
postmenopauză, sub formă calcificată.

• Frecvenţa mare la adolescente şi tinere, creşterea în volum în sarcină, sunt


argumente pentru teoria influenţei estrogenice sau a unui dezechilibru E / P
(fibroadenoamele sunt hormonodependente în relaţie cu excesul estrogenic).

Clinic:

• Frecvent, pacienta descoperă prezenţa unei formaţiuni prin auto palpare.


Formaţiunea are 2-4 cm în diametru (în momentul depistării dar în timp, pot atinge
dimensiuni impresionante), consistenţă elastică (ce nu se modifică în cursul ciclului
menstrual), nedureroasă, mobilă pe planurile superficiale şi profunde (rareori fixate la
piele, peretele toracic sau ţesuturile peritumorale). Frecvent sunt bilobate iar la palpare
se poate detecta o depresiune.

Paraclinic:

• Examenul citologic al aspiratului cu ac subţire – acest procedeu este utilizat


numai în cazurile în care pacienta refuză intervenţia chirurgicală, sau leziunea fiind
considerată fără risc, cazul rămâne în supraveghere, căci restul cazurilor beneficiază de
biopsie excizională cu examen anatomopatologic extemporaneu.

• Ecografia – este utilă în diferenţierea leziunilor solide de cele chistice şi pentru


dirijarea acului de puncţie – aspiraţie în leziune.

• Mamografia – se consideră că nu este o metodă de diagnostic foarte util


deoarece fibroadenoamele sunt caracteristice vârstelor sub 30 de ani.

Tratament:

De elecţie, tratamentul utilizat este excizia tumorală, justificată de tendinţa la creştere în


volum şi de posibilitatea (redusă) transformării carcinomatoase.

Tumora filodă
Definiţie:
Este o tumoră fibro-epitelială, caracterizată printr-o celularitate mai densă a
componentei conjunctive decât fibroadenomul, evoluţie benignă, uneori recidivantă sau
metastazantă.

Etiologie, frecvenţă:

• Etiologia este necunoscută • Sunt tumori rare, ce pot apare la orice vârstă
dar, sunt mai frecvente la femeile aflate în decada a cincea sau a şasea de viaţă.

Aspecte anatomo-clinice:

• Pacientele relatează un istoric îndelungat de nodul stabil care la un moment dat


a început să crească în dimensiuni.

• Volumul tumorii este variabil (de la 1 cm la 30-40 cm diametru), sunt rotunjite,


boselate, policiclice, dure, nedureroase. Cele cu volum redus sunt mobile dar cele de
dimensiuni mai mari pot adera la fascia marelui pectoral sau la piele, unde pot provoca
ulceraţii şi necroze şi dau tegumentului aspect subţiat şi o coloraţie albastru – violaceu.

• Pe secţiune tumora are culoarea alb – cenuşie, şi nu există o capsulă veritabilă


deşi are tendinţa la enucleere.

Investigaţii paraclinice:

• Mamografia şi ecografia vor evidenţia o opacitate bine circumscrisă, foarte


densă, ovoidală sau polilobată, cu contur neted, iar în unele cazuri în interiorul tumorii
se observă calcificări.

Evoluţie:

Caracteristicile evolutive ale tumorii filode sunt reprezentate de recidiva locală (la nivelul
zonei de exereză tumorală, la intervale variabile de timp de la intervenţia chirurgicală
primară) şi de metastaze (manifeste după unul sau două episoade de recidivă locală),
ariile de metastazare fiind plămânul şi ţesutul osos.

Tratament:

Este exclusiv chirurgical şi constă în exereza largă a tumorii; în cazul tumorilor mici este
suficientă tumorectomia iar în cazul tumorilor voluminoase la nivelul unor sâni mici, se
practică mastectomia totală; excizia ganglionilor limfatici nu este indicată.

STERILITATEA SI INFERTILITATEA FEMININA


Definţie: incapacitatea unui cuplu de a concepe o sarcină după 12 luni de relaţii
sexuale normale, fără a utiliza metode contraceptive

Definiţia infertilităţii: imposibilitatea de a menţine o sarcină deja apărută.

Fertilitatea unui cuplu variază cu vârsta, astfel la grupa de vârstă 20-24 ani rata de
concepţie/12 luni este de 86% şi scade ajungând la grupul de vârstă 35-39 ani la 52%.
De aceea o sterilitate are şanse de a fi tratată cu succes cu cât este mai repede luată în
evidenţă.

Terminologie:- sterilitate primară - pacienta care nu a prezentat nici o sarcină;-


sterilitate secundară - pacienta care a mai avut sarcini anterior.

Incidenţa sterilităţii e apreciată ca fiind 10-15% din totalul cuplurilor de vârstă fertilă.

Factori determinanţi:

- factori masculini: 35-40% din cazuri;

- factori feminini;

- factori ce ţin de ovul: 10-15% din cazuri;

- factori ce ţin de tractul genital feminin: vaginali şi cervicali 10-15%, utero-tubari 25-
30%;

- sterilitate neexplicată 5-15%.

Factorii Vaginaii şi Cervicaii:

- un pH acid poate constitui un mediu ostil, spermicid;

- glera cervicală modificată din cervicite cronice, insuficienţa estrogenică sau cu


anticorpi antispermatici împiedică ascensiunea spermatozoizilor.

Factorii utero-tubari:

- pentru ca implantarea să se producă este necesar ca endometrul să fie suficient


dezvoltat, vascularizat şi receptiv

- trompele sunt sediul procesului fecundaţiei şi au rol în transportul gameţilor şi oului

- stenozele externe prin aderenţe peritoneale, obstrucţiile interne prin procese


inflamatorii cu chiamidia, mycoplasma sau alterarea motilităţii tubare în endometrioza
împiedică aceste procese ce au loc în trompe.

Factorii ovarieni:
- lipsa ovulaţiei datorită unor factori endocrine (gonadotropi scăzuţi sau crescuţi)

Factori psihogeni:

- stressul emoţional pare să fie un element important în obţinerea unei sarcini;

- cuplurile intens preocupate de acest aspect, fără o cauză de sterilitate, nu reuşesc să


obţină o sarcină după ani de încercări.

EVALUAREA CUPLULUI

Examenul partenerului

- se urmăreşte aspectul impregnării hormonale, expunerea la noxe (radiaţii Pb, căldura),


consum de medicamente

- antecedente personale patologice: criptorhidia, cura herniei, varicocel, parotidita


epidemică, boli febrile recente

Examenul pacientei

- se urmăreşte impregnarea hormonală, caracterele sexuale secundare, modificări în


greutate, caracterele ciclului menstrual, prezenţa galactoreei;

- antecedente personale patologice: avorturi, SEU, pelviperitonite, apendicite alte


afecţiuni endocrine.

Explorări paraclinice

- investigarea stării generale de sănătate a cuplului: RBW, infecţia HIV,hepatita B, C;

- investigaţii de bază specifice pentru sterilitate;

- evaluarea factorului masculin - spermograma;

- evaluarea factorului cervical - testul postcoital Sims-Huhner;

- evaluarea factorilor utero-tubari - histerosalpingografia HSG;

- evaluarea ovulaţiei - curba termică, foliculometrie, dozarea progesteronului, biopsie de


endometru, evidenţierea peak-ului de LH acestea se pot completa ulterior cu
laparoscopie, histeroscopie şi alte dozări hormonale.

Evaluarea ovulaţiei

Se face în general prin metode indirecte care cuprind:


* Curba termică bazală

Urmăreşte detectarea creşterii temperaturii ce apare ca urmare a apariţiei


progesteronului în urma ovulaţiei (efectul termogenic al progesteronului).

Se face dimineaţa la trezire înainte de orice altă activitate, cu acelaşi termometru şi în


acelaşi loc (oral, vaginal, rectal) timp de mai multe luni consecutive (minim 3 luni).
Datele se înregistrează într-un grafic iar dacă ovulaţia se produce are loc o creştere a
temperaturii cu 0,3-0,5°C temperatură ce se menţine până la menstruaţia următoare
(curba bifazică) dacă activitatea corpului galben e eficientă,

* Foliculometria- este o metodă ecografică ce urmăreşte creşterea şi dezvoltarea


foliculului dominant şi dispariţia acestuia după ovulaţie. Se face cu sonda vaginală şi
pentru o mai bună acurateţe se poate asocia şi dozarea estradiolului seric.

Foliculul matur are 18-22 mm diametru.

* Dozarea progesteronului seric - se face între zilele 20-25 a ciclului menstrual de obicei
în ziua 21.

Valorile semnificative pentru ovulaţie cu corp galben cu funcţie bună sunt peste 15
ng/ml.

* Determinarea serică a LH-ului- urmăreşte evidenţierea peak-ului preovulator şi se


realizează prin determinări succesive. Valoarea peak-ului este de trei ori mai mare
decât media ultimelor zile de dozări seriate. Ovulaţia are loc la 38-42 de ore de la peak-
ul de LH.

Dozarea urinară se realizează cu ajutorul baghetelor (dip-stick) şi se face din urină de


dimineaţă.

* Biopsia de endometru- evidenţiază transformarea secretorie a endometrului şi se face


între ziua 24-28 cu ajutorul sondei Novak sau Pipelle sau cu chiureta. Materialul extras
se examinează imediat.

Tratamentul

1. Factorii vaginali şi cervicali - tratament antibiotic conform antibiogramei în cervicite,


corticoterapie în cazul existenţei anticorpilor antispermatici, sau inseminarea
intrauterină.

2. Factorii uterini- beneficiază de tratament pe cale histeroscopică a polipilor, sinechiilor,


septurilor urmată de cicluri artificiale 3 luni consecutiv.
3. Factorii tubari- intervenţie laparoscopică, ablaţia focarelor de endometrioză sau
fertilizare in vitro.

4. Factorii ovarieni- corectarea disfuncţiilor la nivelul axului hipotalamo-hipofizoovarian,

corectarea unei hiperprolactinemii prin bromocriptină sau cabergolină,

tratamentul chirurgical al adenoamelor hipofizare, inductori de ovulaţie sau drilling

ovarian laparoscopic în sindromul ovarelor polichistice.

TEHNICILE DE REPRODUCERE ASISTATA

Sunt reprezentate de:

- inducerea ovulaţiei;

- inseminarea intrauterină;

- fertilizarea in vitro;

- tehnici de micromanipulare a gameţilor şi embrionilor.

1. inducerea ovuiaţiei este o stimulare controlată a ovarelor cu scopul de a obţine unul


sau doi foliculi maturi. Se face cu inductori de ovulaţie care sunt: citratul de clomifen,
gonadotropine urinare, FSH recombinat sau GnRH.

2. Inseminarea intrauterine se indică în cazurile în care din diferite cauze anatomice


raportul sexual nu poate avea loc, oligoastenospermie, deficit calitativ al mucusului
cervical sau prezenţa anticorpilor antispermatici.

Poate fi realizată cu sperma de la soţ (inseminare homologă) sau de la donator


(inseminare heterologă) atunci când soţul este cu oligospermie severă sau
azoospermic.

3. Fertilizarea in vitro- este o metodă indicată în cazul absenţei trompelor, sau modificări
ireversibile ale funcţiei tubare în principal dar şi în cazurile de sterilitate neexplicată,
sterilitate imunologica sau sterilitate masculină tratate convenţional fără succes (mai
mult de 6-7 inseminări intrauterine fără rezultat)

Principalele etape sunt:

- supresia hipofizară:

- hiperstimulare controlată a ovarelor cu scopul de a obţine mai mulţi foliculi;

- prelevarea ovocitelor;
- fertilizarea lor în laborator şi transferul embrionilor în uterul matern.

CONTRACEPTIE SI PLANIFICARE FAMILIALA

Principiile contracepţiei

Contracepţia reprezintă totalitatea metodelor prin care este împiedicată întâlnirea


spermatozoidului cu ovulul, fecundaţia , deci concepţia.

Contracepţia poate fi realizată pe mai multe căi.

Contracepţia hormonală

Contracepţia prin Dispozitivul intrauterin (sau sterilet)

Contracepţia prin metode de barieră

Contracepţia prin metode naturale

Sterilizarea masculină şi feminină

Aprecierea eficienţei metodelor contraceptive

Pentru aprecierea eficienţei metodelor contraceptive cel mai utilizat este indicele PearI
care reprezintă practic rata de eşec a acestora prin numărul de sarcini survenite în
timpul folosirii unei metode contraceptive de către 100 de femei timp de 12 luni.Astfel se
consideră indicele PearI pentru:

- contracepţia hormonală - 0,5 - 1;

- contracepţia prin sterilet - 0,5 - 2;

- metode de barieră - 3 - 20;

- metode naturale - 1 - 20;

- sterilizarea - 0,5.

A. Contracepţia hormonală

Contracepţia hormonală se poate realiza pe două căi:

a. Contracepţia orală;

b. Contracepţia hormonală injectabilă, de lungă durată.

a. Contracepţia orală hormonaiă


Aceasta se poate realiza folosind în preparatul contraceptiv asocierea în tablet între
estrogeni şi progestative - Contracepţie Orală Combinată - COC sau folosind tablete
care conţin numai progestative.

Contracepţia Orală Combinată.

COC pot fi împărţite după cantitatea de hormon pe tabletă în:

- mono dozate, care au aceeaşi cantitate de hormoni în fiecare tabletă. Acesta este cel
mai frecvent folosit tip de COC.

- secvenţiale, care imită profilul hormonal al ciclului menstrual având în primele tablete
mai mult estrogen şi în celelalte mai mult progestativ dar care dau sângerări
intermenstruale motiv pentru care sunt puţin folosite.

- fazice, care au la început mai mult estrogen decât progestativ, apoi progestativul
creşte cantitativ, iar în faza a 3-a scade mult concentraţia de estrogen, crescând
progestativul. Acest tip de COC se mai numesc şi trifazice.

* Modul de prezentare - tabletele sunt prezentate pe plachete cu 21 sau 28 de tablete.


Pachetele cu 28 tablete conţin ultimele 7 tablete, inactive, fără hormoni, conţinând de
obicei placebo, fumarat fieros şi glucoza sau fructoza, rolul lor fiind de a întări reflexul
de a lua tableta în fiecare zi.

* POP - aceste tablete care conţin numai progestativ sunt tabletate în alte cantităţi decât
21 sau 28, de obicei 35, deoarece ele se iau fără întrerupere, fără pauza de 7 zile.

* Indicaţiile contraceptivelor orale

Contraceptivele orale combinate (COC) sunt o opţiune atractivă prin faptul că nu


interferează cu actul sexual şi pot fi folosite fără supraveghere medicală. În principiu,
ele sunt indicate:

- femeilor tinere active sexual;

- cuplurilor care doresc evitarea sarcinii nedorite;

- în cazul în care este necesară o contracepţie de scurtă durată;

- lăuzelor care nu alăptează;

- imediat după avort;

- în caz de acnee, în dismenoree accentuată;

- în chist ovarian;
- în caz de antecedente familiare de cancer ovarian.

* Preparatele POP sunt indicate:

- femeilor care alăptează deoarece nu au efect negativ asupra lactaţiei;

- femeilor începând din decada a 4-a de vârstă;

- femeilor care nu pot folosi estrogeni din diverse motive medicale.

* Contraindicaţiile COC

1. Contraindicaţii absolute:

- boli cardio şi cerebrovasculare şi migrene severe;

- stări cu risc crescut de tromboză;

- cardiopatii valvulare;

- suferinţe ale ficatului sau hepatita acută în trecutul apropiat;

- cancere ale sferei genitale;

- sângerări genitale de etiologie neprecizată;

- sarcină sau suspiciune de sarcină;

- hipertensiunea arterială cu valori mai mari de 140/90 mmHg la 8 consultaţii succesive.

2. Contraindicaţii relative:

factori de risc cardiovasculari: marile fumătoare (> 15 tigari/zi), hipertensiune sub


tratament, vârsta înaintată şi fumătoare, obezitate, diabet, antecedente familiale cu
accidente vasculare cerebrale sau infarct la vârste tinere; hiperprolactinemie;
oligomenoree; cu 4 săptămâni înainte de o intervenţie chirurgicală şi la mai puţin de 2
săptămâni după o intervenţie chirurgicală, mai ales dacă este urmată de imobilizare; la
femei cu activitate sexuală redusă; folosirea medicamentelor care pot interfera cu
contraceptivul oral.

* Efecte secundare

1. Efecte secundare certe - reduc protecţia antiaterogenă

- favorizează creşterea coagulării, efect cu risc tromboembolic la marile fumătoare, la


sedentare supraponderale şi obeze, hipertensive, diabetice peste 50 de ani, la femei cu
nivelul colesterolului şi al lipidelor crescut.
2. Efecte necontraceptive. Practica arată că folosirea CO are mai multe efecte benefice
pentru starea de sănătate a pacientelor, ceea ce face ca ele să fie folosite şi în
tratamentul unor afecţiuni. Folosirea COC reduce durerile premenstruale şi durerile de
ovulaţie, reduc cu 40% pierderea de sânge menstrual, scade incidenţa chistelor
ovariene, reduce simptomele premenstruale, reduce frecvenţa bolii inflamatorii pelviene
şi a sarcinii extrauterine.

* Modul de folosire a COC

în principiu, administrarea tabletelor contraceptive începe cu prima zi a ciclului


menstrual, la menstruaţie. Tabletele se administrează zilnic, iar după epuizarea celor 21
de tablete se face o pauză de 7 zile în care în mod obişnuit la 4 zile după întreruperea
tratamentului se declanşează sângerarea menstruală. în ziua a 7-a se începe
administrarea plachetei următoare de contraceptive.La preparatele care au 28 de
tablete pe plachetă, trecerea la placheta următoare se face fără pauza de 7 zile,
ultimele 7 tablete neavând în compoziţia lor hormoni.În cazul folosirii tabletelor POP
tratamentul se începe tot în prima zi de menstruaţie, cu precizarea că aceste tablete se
iau fără întrerupere şi trebuiesc luate la oră fixă, întârzierea cu peste 2 ore în
administrarea tabletelor făcând ca glera cervicală să se lichefieze, iar efectul
contraceptiv să dispară. De aceea, este bine ca tabletele să fie administrate la ora
micului dejun asigurând o bună protecţie contraceptivă în a doua jumătate a zilei.

* Incidente în folosirea COC

Aceste situaţii apar de obicei când pacienta uită să ia la timp tabletele. Astfel: dacă este
omisă o tabletă, aceasta va fi administrată în momentul când pacienta realizează
omisiunea, tableta zilei respective fiind luată la ora obişnuită. Dacă sunt omise două
tablete, acestea se administrează în ziua a treia, iar la ora obişnuită se vor mai
administra două tablete. Dacă sunt omise trei tablete sau mai multe, atunci se
încetează administrarea contraceptivului, aşteptându-se declanşarea menstruaţiei,
folosirea contraceptivului fiind reluată din prima zi de menstruaţie.

b. Contracepţia hormonală injectabilă, de lungă durată

Acest tip de contracepţie, se efectuează practic prin: preparate injectabile lunar sau
trimestrial, implante subdermice, inele vaginale cu hormoni şi sterilete cu progestative.
în principiu substanţele active folosite sunt numai progestative.

Preparate injectabile

Aceste preparate au la bază medroxi progesteronul acetat depozit (MPAD) sau

nor-ethisteronul - enanthat (NET-EN). Ambele grupe de preparate se administrează în


ziua a 5-a de ciclu, în doză de 150 mg. pentru MPAD şi 200 mg. pentru NET-EN.

* Indicaţii: aceste preparate sunt recomandate de obicei în situaţii în care pacientele nu


suportă COC sau prezintă un factor de risc.

Implantele subdermiceSunt în principiu mici rezervoare confecţionate din silastic, o


masă plastic poroasă, în număr de 6 la preparatul Norplant, sau unic la preparatul
Implanon.Marele avantaj al acestor preparate este faptul că eliberează o cantitate
constant de hormoni, asigurând o contracepţie de lungă durată, de 5 ani, respectiv 3
ani.Se introduc subcutanat de obicei pe faţa internă a braţului, deasupra articulaţiei
cotului, folosind un trocar special.

Inele vaginale cu hormone Sunt de fapt, nişte inele cofecţionate de obicei din silastic
cu diametrul de 6 cm, care conţin în interior substanţă activă care poate fi:
Levonorgestrel, progesterone natural sau estroprogestative. Inelele cu progestative se
păstrează în vagin timp de trei luni, putând fi păstrate după ce pacienta se obişnuieşte
cu ele, chiar şi în timpul contactului sexual. Inelele cu estroprogestative se scot din
vagin la trei săptămâni pentru o săptămână, pentru a permite apariţia menstruaţiei.

B. Contracepţia prin Dispozitivul Intrauterin (sau Steriletul)

Steriletul poate fi aplicat imediat după menstruaţie sau în cursul acesteia, după avort
sau după naştere.

* Contraindicaţii: Sarcină sau suspiciunea de sarcină, sângerări genitale de cauze


neprecizate, neoplasm de corp uterin, boala inflamatorie pelviană, infecţii genitale, boli
cardiace valvulare, uter cu malformaţii.

* Complicaţiiie folosirii steriletului: perforarea uterului la introducerea lui, reactivarea bolii


inflamatorii pelviene, sarcina extrauterină.

C. Contracepţia prin metode de barieră

Metodele de barieră, pot fi împărţite din punct de vedere didactic, în metode fizice,
chimice, sau mixte, putând fi masculine şi feminine.

* Metode de barieră masculine

Prezervativul.

Avantajele folosirii prezervativului -înainte de toate el constituie cea mai eficientă


metodă de protecţie împotriva bolilor cu transmisie sexuală. Nu necesită reţetă pentru
procurare, este ieftin, uşor de folosit, şi măreşte durata erecţiei.
Dezavantajele sunt - interferează cu mersul spontan al actului sexual, întrerupându-l
pentru momentul aplicării lui. De asemenea, reduce sensibilitatea glandului la bărbat,
reducând plăcerea sexuală, iar dacă este confecţionat din cauciuc, poate crea alergie
sau jenă prin fricţiune.

* Metode de barieră feminine

1. Metode de barieră mecanice

a. Diafragmul vaginal. Acesta este o emisferă confecţionată dintr-un material elastic


similar cu cel folosit la prezervative, care este întins pe un inel elastic.Dimensiunile
diafragmelor vaginale, variază de la 50 mm diametru, până la 105 mm, măsurile cele
mai comune sunt între 65-80 mm. Diafragmui vaginai este o barieră mecanică, obturând
vaginul fixându-se cu marginea anterioară în spatele simfizei pubiene, iar cu marginea
posterioară în fundul de sac vaginai posterior. Pentru sporirea eficienţei sale, este bine
să se folosească o pomadă sau un gel spermicid, care se aplică pe ambele feţe ale sale
înainte de aplicare.

Indicaţii: Când femeia doreşte o metodă de contracepţie de barieră, când femeia nu


poate sau nu vrea să folosească contracepţia hormonală, sau ca metodă alternativă
pentru protecţie contraceptivă de scurtă durată.

Contraindicaţii: în cazul prolapsului genital, în caz de uter în retroversie, în caz de


infecţii urinare repetate, sau când femeia nu doreşte să efectueze manopere cu degete
în vagin.

Avantajeie folosirii diafragmului vaginal: poate fi introdus înaintea actului sexual, deci nu
îl întrerupe, are puţine efecte secundare, reduce riscul de afectare malignă a colului, nu
interferează cu lactaţia.

Dezavantaje şi efecte secundare: necesită fixarea de către un personal calificat la


primele aplicări, folosirea spermicidului poate crea senzaţia de murdărie, nu protejează
împotriva SIDA, reduce sensibilitatea colului şi poate produce infecţii urinare prin
comprimarea uretrei.

Tehnică de folosire: Se comprimă diafragmul între degete, până ia forma unei scoici şi
apoi se introduce cu capătul anterior în vagin până în fundul de sac vaginal posterior,
apoi se împinge cu degetul marginea anterioară cât mai sus retrosinfizar.

Pentru scoatere, se va retrage întâi marginea anterioară. După folosire, diafragmul se


spală cu apă călduţă şi un săpun neutru, fiind ulterior uscat la temperatura camerei.

Pentru conservare, nu se foloseşte talcul deoarece alterează elasticitatea cauciucului.


Din acest motiv, diafragmul poate fi pudrat cu amidon şi va fi păstrat în cutia lui
originală.

b. Cupolele sau diafragmele cervicale. Diafragmele cervicale sunt o varianta de


dimensiuni mai reduse a diafragmuiui cervical care se aplică pe col. În principiu există
trei dimensiuni, mărimile fiind crescătoare din 5 în 5 mm. Ele acţionează ca bariere
mecanice şi nu permit accesul spermatozoizilor în cavitate, eficienţa lor contraceptivă
putând fi sporită prin folosirea unui spermicid. În momentul introducerii şi fixării sale pe
suprafaţa colului diafragmul reluându-şi forma se va aspira fixându-se pe col.

Indicaţii: Diafragmele pot fi folosite ca metodă de barieră alternativă la diafragmul


vaginal, de către femeile cu musculatura planşeului pelvian slăbită, care prezintă
prolaps sau cistorectocel.

Contraindicaţii. Colul conic sau cu leziuni, colul cicatricial deformat, colul sus situat care
nu poate fi atins cu degetele.

Tehnica de folosire: înainte de introducere, se aplică un spermicid pe ambele feţe ale


cupolei cervicale, apoi acesta este introdus în vagin între index şi police până la col,
unde este aplicat iar în momentul eliberării dintre degete se va crea o aspiraţie care îl
fixează de col. Pentru extragere, diafragmul va fi desprins de col şi va fi extras cu
indexul.

c. Prezervativul feminin. Este o invenţie a anilor noştri şi a apărut pe piaţă în 1992


fiind comercializat sub diverse nume- Femidom în Anglia, Reality în SUA, Femy în
Spania. Modelul american Reality este confecţionat dintr-o folie de poliuretan de 0,05
mm grosime, are 7,8 cm în diametru şi 17 cm în lungime. El este practic similarul
prezervativului masculin şi este o metodă de contracepţie folosită de către femeile care
doresc să aibă control asupra contracepţiei.

Ca şi tehnică de folosire, inelul superior se introduce în vagin la fel ca diafragmul


vaginal cât mai sus, iar inelul extern se păstrează lipit de vulvă.

După consumarea actului sexual prezervativul se retrage din vagin.

2. Metode de barieră chimice (Substanţele spermicide)

Ca definiţie, spermicidele sunt substanţe care imobilizează şi distrug spermatozoizii.

După tipul de substanţă folosit ca şi vehicol spermicidele pot fi:

- creme - care au substanţă activă liposolubilă.

- geluri - cu substanţă activă hidrosolubilă.


- supozitoare vaginale - conţin spermicidul înglobat în glicerina, gelatin sau ceară.

- tablete spumante, aerosoli (spume în spray) filme solubile.

* Modul de acţiune

- aplicate în vagin înaintea actului sexual spermicidele vor lubrefia vaginul, iar după
ejaculare substanţa vehicol va imobiliza sprmatozoizii, iar substanţa activă va altera
membrana capului spermatozoidului, distrugându-l.

În principiu, dată fiind rata de eşec ca şi contraceptiv (20 şi peste) spermicidele nu sunt
indicate a fi folosite singure ci asociate metodelor de barieră mecanice cărora le măresc
eficienţa.

* Modul de utilizare

Pentru folosire, spermicidul va fi aplicat în vagin înaintea contactului sexual ţinând cont
că are nevoie de un interval de 10-15 minute pentru a se topi şi omogeniza, ceea ce
face să interfereze cu actul sexual. Pentru o eficienţă mai mare este bine ca
spermicidele să fie folosite cu metodele de barieră mecanice crescându-le eficienţa
contraceptivă.

3. Metode de barieră mixte (buretele contraceptiv)

- dispozitiv ocluziv (mecanic) care este îmbibat cu un spermicid (bariera chimică).

Buretele contraceptiv ( modelul Today, SUA ) are forma unei pălării de ciupercă
confecţionată din poliuretan, cu diametrul de 6 cm care conţine 1 g de nonoxynol 9.

Este conceput pentru o singură utilizare; pentru folosire, se scoate din ambalaj, se
umezeşte cu o lingură de apă şi apoi se introduce în vagin, cu concavitatea spre col.
Are avantajul ca poate fi introdus din vreme, fără a interfera cu mersul spontan al actului
sexual, poate fi păstrat pe loc 24 de ore, indiferent de numărul contactelor sexuale.
Pentru extragere, (aceasta se face la cel puţin 6 ore după ultimul contact sexual)
buretele contraceptiv are o bentiţă textilă prinsă de margine; o dată extras, buretele nu
se refoloseşte.

* Eficienţa contraceptivă în indici PearI este între 9 şi 27.

D. Metode naturale de contracepţie. Aceste metode contraceptive au caracteristic


faptul că nu folosesc nici un fel

de substanţe sau dispozitive; majoritatea acestor metode asigură efectul contraceptiv

prin dirijarea contactelor sexuale spre perioadele de infertilitate fiziologice ale femeii.
Aceste metode sunt:

1. Coitul interrupt Metoda aceasta, una dintre cele mai vechi folosite, este amintită
chiar şi în Vechiul Testament şi este una dintre puţinele metode contraceptive acceptate
de către biserică.

Metoda constă din finalizarea contactului sexual prin ejaculare în afara căilor genitale
feminine; pentru a fi eficientă necesită un bun antrenament al bărbatului în a sesiza
iminenţa ejaculării.

* Eficienţa contraceptivă depinde de abilitatea cuplului în a folosi metoda, rata de eşec


fiind relativ ridicată, între 10 şi 20%.

2. Metoda calendarului Pentru început, se vor monitoriza ciclurile menstruale timp de


6-12 luni, înregistrând ciclul cel mai scurt şi ciclul cel mai lung; pentru a afla prima zi de
ciclu probabil fertilă vom scădea din numărul de zile al ciclului cel mai scurt cifra 20, iar
pentru a afla ultima zi fertilă, scădem din ciclul cel mai lung cifra 10. Astfel dacă ciclul
cel mai scurt este de 24 de zile, iar cel mai lung de 28 de zile, abstinenţa este
recomandată între zilele 4 şi 18.

Metoda corespunde femeilor care au ciclurile regulate, dar perioada de abstinenţă este
mare.

* Eficienţa contraceptivă este relativă cu o rată de eşec de 9-28%.

3. Metoda temperaturii bazale La momentul ovulaţiei, în locul foliculului ovarian se va


dezvolta corpul galben secretor de progesteron.Progesteronul are un efect
hipertermizant la nivelul hipofizei, ceea ce face ca temperatura bazală a femeii să
crească, fenomen care poate fi ilustrat pe înregistrarea acesteia prin trecerea
temperaturii în ziua 14-a de ciclu peste 37 de grade, fiind numit defazaj termic.

În scop contraceptiv, contactele sexuale sunt permise după a 3-a zi de la momentul


defazajului termic, însă înregistrarea TB nu poate da informaţii despre fertilitate în restul
ciclului. Această metodă de contracepţie poate fi folosită de femeile care au cicluri
regulate şi o viaţă sexuală care ie permite abstinenţa până în ziua a 3-a după defazajul
termic.

* Eficienţa contraceptivă Q metodei este între 6 si 10% indice Pearl.

4. Metoda glerei cervicale (Billings) Această metodă de contracepţie se bazează pe


conştientizarea de către femeie a modificărilor fiziologice la nivelul glerei cervicale.
Pentru aceasta, în fiecare zi, pacienta va testa calitatea glerei cervicale, respectiv filanţa
acesteia între degete sau între două foi de hârtie igienică; imediat după menstruaţie
glera va fi puţină şi vâscoasă, iar apoi, progresiv ea devine apoasă şi filantă pentru ca,
după momentul ovulaţiei să devină densă şi puţină. Perioadele fără secreţii se definesc
ca şi zile uscate, fiind considerate infertile, iar cele cu secreţii abundente, zile umede
sunt considerate fertile cu cât glera este mai multă şi mai filantă. Contactele sexuale vor
fi dirijate spre zilele uscate, creşterea secreţiilor impunând abstinenţa.Succesul metodei
este limitat de faptul că multe femei au oroare de manevrarea zilnică a glerei cervicale
şi apoi şi rata de eşec de până la 20% este relativ mare.

5. Metoda simpto-termală Este practic obţinută prin asocierea metodei temperaturii


bazale cu metoda glerei cervicale, reducând perioada de abstinenţă până la apariţia
secreţiilor vaginale abundente şi permiţând contactele sexuale din a treia zi după
momentul defazajului termic.

6. Palparea colului uterin Această metodă se bazează pe constatarea că imediat după


menstruaţie, în perioada infertilă colul poate fi atins fără dificultate cu degetul în vagin şi
are consistenţă cartilaginoasă asemănătoare cu a nasului. Cu cât ne apropiem de
perioada fertilă, colul se ramoleşte şi ascensionează în vagin pentru ca apoi, după
ovulaţie să devină în scurt timp din nou ferm şi uşor accesibil.

7. Controlul fertilităţii prin alăptareSe poate realiza datorită faptului că, în perioada în
care mama alăptează, stimularea mecanică a mamelonului de către nou-născut
menţine un nivel înalt al secreţiei de prolactina, care inhibă ovulaţia. Studii statistice
ample arată că această protecţie este redusă de reducerea ritmului alăptării ca urmare
a diversificării alimentaţiei şi că efectul contraceptiv scade drastic după luna a 4-a de
alăptare.

E. Sterilizarea feminină şl masculine În momentul în care partenerii dintr-un cuplu


consideră că au copii suficienţi şi că nu mai doresc alţii pot să solicite limitarea
capacităţii lor de reproducere prin sterilizare.

* Selecţia pacienţilor are o seamă de reguli care trebuiesc respectate. Astfel cuplul
trebuie să fie stabil, să aibă cel puţin doi copii şi dacă se poate de sexe diferite, cel mai
mic copil să aibă cel puţin 2 ani, femeia să aibă peste 30 de ani, ambii soţi să fie de
acord cu sterilizarea, sub semnătură. De asemenea, cuplul trebuie să cunoască toate
metodele alternative de contracepţie şi să fi avut suficient timp de gândire înainte de a
lua decizia.Partenerii trebuie să fie conştienţi că această metodă de contracepţie este
definitivă, iar posibilitatea de reversibilitate este limitată. Sterilizarea se poate face atât
femeii cât şi bărbatului, pe cale chirurgicală sau nechirurgicală.

a. Sterilizarea feminină

l.Sterilizarea chirurgicală

Poate fi realizată:
- în timpul intervenţiilor chirurgicale pe micul bazin, de tradiţie la a doua secţiune
cezariană pentru a nu risca o ruptură uterină la o eventuală a treia sarcină;

- prin minilaparatomie, printr-o incizie de 2-3 cm;

- pe cale celioscopică.

* Sterilizarea prin minilaparatomie

Minilaparatomia se poate efectua imediat post menstrual, după efectuarea unui avort
sau în a doua zi după naştere.

* Sterilizarea pe cale celioscopică

Folosind accesul celioscopic pentru vizualizarea trompelor, sterilizarea se poate face


prin mai multe mijloace:

1. Ligatura Pomeroy cu ajutorul ansei de catgut (loop).

2. Diatermocoagulare cu cauterul electric urmată de secţionarea trompei.

3. Aplicarea de clipuri sau agrafe.

4. Aplicarea de inele elastice (Yoon).

II. Sterilizarea nechirurgicală

Se face transcervical folosind mijloace fizice sau chimice.

Mijloacele fizice folosite sunt: diatermocoagularea electrică a orificiilor intrauterine ale


trompelor cu electrozi curbi, metoda oarbă sau la vedere folosind histeroscopul.

Mijloacele chimice sunt în principiu substanţe chimice care au efect sclerozant şi care
sunt introduse în uter prin col. Acestea au fost tetraciclină, pasta de fenolatebrină iar
cea mai controversată este Quinacrina sau Mepacrinul după nomenclatorul nostru,
folosit în tratarea malariei.

b. Sterilizarea masculină

La fel ca sterilizarea feminină, aceasta se poate face chirugical sau nechirurgical.

I. Sterilizarea chirurgicală

Se relizează prin vasectomie, ligaturarea şi secţionarea canalului deferent, izolat din


funiculul spermatic.

II. Sterilizarea nechirurgicală


Studiile în acest domeniu s-au făcut cu substanţe sclerozante- pastă de fenol atebrină
injectată în canalul deferent, sau cu dispozitive ocluzive introduse în canalul deferent
printr-o mică incizie.

* Eficienţa contraceptivă a sterilizării este deosebit de bună, eşecurile fiind sub 1% şi se


datoresc repermeabilizarilor spontane.

.Contracepţia de urgenţă

Se defineşte ca totalitatea metodelor prin care se poate preveni sarcina, în situaţia unui
contact sexual neprotejat contraceptiv în perioada fertilă, sau în cazul unui incest sau
viol.Acest deziderat se poate realiza prin folosirea de tablete contraceptive, a steriletului
sau a antiprogesteronicelor.

MENOPAUZA

Tranziţia dintre etapa reproductivă a femeii şi senescenţă reprezintă o perioadă de


declin a funcţiei genitale, cunoscută sub numele de Climacterium ("coborârea pe scara
vieţii").

Menopauza naturală este evenimentul central al acestei perioade şi se defineşte ca o


amenoree definitivă datorată lipsei de dezvoltare a foliculilor ovarieni în prezenţa unui
stimul gonadotrofinic normal. Scăderea funcţiei ovariene este un proces gradat ce
începe la vârsta de 35 de ani, când ovarul începe să îşi reducă dimensiunile.

În raport cu momentul menopauzei, climaxul se împarte în trei perioade:

* Premenopauza. caracterizată prin reducerea progresivă până la dispariţia fertilităţii


(începe cu 5 -10 ani înaintea opririi menstrelor), în jurul vârstei de 38 – 40 ani.

* Menopauza, oprirea menstrei, momentul putând fi stabilit ulterior, retrospectiv după 6


- 12 luni de la ultima sângerare menstruală.
* Postmenopauza. perioada cea mai îndelungată care conduce la încetarea completă
a funcţiei sexuale.

Se vorbeşte despre postmenopauza precoce (primii 3 ani după oprirea menstrelor) şi


tardivă (până în jurul vârstei de 60 ani, continuată apoi cu senescenţă).

* Perimenopauza. este o perioadă mai comprimată în timp decât climacteriul


precedând imediat menopauza şi urmând-o cu 1 - 2 ani.

În perioada de tranziţie - perimenopauza - producţia de estradiol şi progesteron scade


uşor dar progresiv. În timp, încetarea producţiei de hormoni sexuali ovarieni determină
modificări importante ale organismului.

În perimenopauza şi la începutul menopauzei apar bufeurile, modificări ale stării de


spirit, depresie, uscăciune a mucoaselor şi uneori probleme mai supărătoare cum sunt
reducerea înălţimii, modificări cutanate, simptome vezicale, pierderi de memorie. După
aproximativ 10 ani de carenţa estrogenică, modificările sistemice descrise anterior
încep să devină probleme medicale serioase.

Menopauza chirurgicală determină pierderea bruscă a producţiei de hormoni ovarieni


şi este adesea responsabilă de o simptomatologie serioasă legată de deficitul
estrogenic, de creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate prin patologie cardio -
vasculară, fracturi pe teren osteoporotic şi demenţă.

Principalele simptome sistemice legate de deficitul estrogenic sunt:

Modificări ale cicluiui menstrual.


Cicluri mai scurte sau mai lungi

Sângerări mai uşoare sau mai abundente

Cicluri neregulate

Amenoree ,

Modificări sau simptome somatice


Creşterea frecvenţei sau a gravităţii cefaleei

Accentuarea hemicraniei menstruale

Vertij

Scăderea colagenului cutanat


Dureri articulare

Redistribuţia ţesutului adipos de pe coapse pe burtă

Accentuarea arteriosclerozei

Creşterea pierderii osoase

Instabilitate vasomotorie
Transpiraţii nocturne abundente

Tulburări psihice şi cognitive


Depresii de la uşoare la moderate

Iritabilitate şi schimbări comportamantale- perimenopauza şi menopauză

Accentuarea sindromului premenstrual- perimenopauza

Scăderea memoriei şi a capacităţii cognitive - postmenopauză

Disfuncţii sexuale şi ale sistemului genital

Scăderea lubrifierii vaginaie - perimenopauza şi menopauză

Scăderea libidoului şi dispareunie - perimenopauza şi menopauză

Atrofie vaginală, incontinenţă urinală, infecţii ale tractului urinar - postmenopauză

Modificări uro - genitale şi vulvo - vaginale

- subţierea mucoaselor vaginale, uretrale şi vezicale

- atrofie vaginală, vaginită atrofică însoţită de prurit, arsură, dispareunie; durere,


senzaţie de tensiune, mici sângerări vaginale.

- micţiuni imperioase, incontinenţă urinară, disurie şi polachiurie, frecvente infecţii ale


tractului urinar.

.Vaginita atrofica postmenopauzală este însoţită adesea de infecţii vaginale superficiale


cu Coli,

Streptococi, Stafilococi.

Valurile de căldură (bufeurile)


Sunt cele mai frecvente tulburări ale climaxului (75%). Apar cu 6 - 12 luni înainte de
momentul menopauzei, dar după castrarea chirurgicală se instalează la câteva zile şi
sunt severe. Maxim de intensitate îl ating după 1 - 3 ani, se reduc şi dispar progresiv
după 10 - 15 ani.

Bufeurile apar spontan sau declanşate de factorii emoţionali, ca o senzaţie de căldură


în zona claviculei, extinzându-se spre torace şi spre faţă, însoţite de înţepături.

Apare congestia feţei şi a toracelui, urmată de transpiraţii si de palpitaţii, dureri


precordiale, leşin, cefalee, ameţeli, acroparestezii, tulburări digestive şi urinare.

Transpiraţiile nocturne sunt echivalente bufeurilor din timpul zilei.

Tulburările nervoase din menopauză

* Sindromul neurovegetativ şi sângerările neregulate amplifică neliniştea;

* Insomnia duce la oboseală permanentă şi iritabilitate;

* Modificarea imaginii corporale prin îngrăşare, hirsutism, transpiraţii, piele umedă şi


grasă, apariţia plicilor cutanate pe faţă şi gât, modificările atrofice ale sânilor constituie
substratul unor tulburări psihosomatice frecvent întâlnite în această perioadă. La
acestea se adaugă scăderea libidoului şi dispareunia, mai ales în postmenopauza
tardivă.

* Alterarea stării de sănătate mintală se întâlneşte în 15% din cazuri şi cuprinde:


depresie, anxietate, neurastenie, tulburări fobice, obsesive, psihoză, alcoolism.

Ateroscleroza şl bolile cardiovasculare

Cele mai frecvente sunt bolile cardiovasculare consecutive arterosclerozei şi acestea


cuprind: infarctul miocardic, boala coronariană, accident vascular cerebral, boala
trombembolică.

Modificări tegumentare şi osteo tendinoase

Colagenul

După menopauză grosimea pielii şi conţinutul ei în collagen scad cu timpul rezultând o


piele subţire, transparentă, scuamoasă, fragilă.

Pierderea osoasă şl osteroporoza

Osteoporoza este definită ca o stare ce se caracterizează printr-o masă osoasă scăzută


cu o deteriorare a microarhitecturii ţesutului osos fapt ce duce la creşterea fragilităţii
osoase şi creşterea riscului de fractură.
În postmenopauză, absenţa estrogenilor provoacă o accelerare a acestor procese.

Caracteristici clinice ale osteoporozei:

- fracturi fără nici un alt semn iniţial;

- pierderea graduală a înălţimii datorată unor fracturi vertebrale prin simpla


compresiune;

- cifoză dorsală;

- dureri cronice de spate;

- abdomen inferior protuberant;

- probleme respiratorii; disfuncţii pulmonare;

- fracturi de coapsă.

Examenul clinic în menopauză

Este necesar un examen complet şi minuţios. Se vor palpa cu atenţie sânii în ideea
depistării unui cancer sau a unei distrofii. Se vor examina vulva şi perineul, se va
aprecia gradul lor de atrofie.

Examenul cu valve al colului va fi urmat obligatoriu de recoltarea pentru un frotiu


Papanicolaou. Tuşeul vaginal va avea ca scop aprecierea volumului şi consistenţei
corpului uterin şi căutarea unei mase tumorale anexiale.

Tratamentul menopauzei

Tratamentul premenopauzei

- perioadă în care predomină deficitul în progesteron, deci vom indica un progestativ


administrat ziua 15 - 25 a ciclului.

- în cazul în care există o patologie (hiperplazie de endometru, miom, mastopatie


benignă) progestativul poate fi administrat ziua 5 - 25 cel mai utilizate fiind Orgametrilul
(5 mg/zi) sau Norluten (10 mg/zi).

Tratamentul se va efectua până la apariţia amenoreei în perioadele de pauză sau


uneori chiar în cursul tratamentului.

Tratamentul menopauzei confirmate - În principiu există două situaţii:

1. Considerarea menopauzei ca o etapă normală a vieţii genitale şi deci să ne abţinem


de la orice tip de tratament.
2. Efectuarea unui tip de tratament substitutiv estro - progestativ în idea evitării
complicaţiilor datorate deficitului estrogenic.

- se vor administra estrogeni, dar administrarea lor sistemică trebuie să fie


contrabalansată prin utilizarea la intervale regulate a unui progestativ.

- valurile de căldură: - Abufene - 2 - 4 comprimate/zi:

- nervozitatea: sedative: Distonocalm - 1 - 2 comprimate/zi;

* Pentru tulburările trofice locale se pot utiliza preparate estrogenice cu aplicare


vaginală: Colpotrophine, Vagifem, Ovestin.

* Tratamntul osteoporozei

- Utilizarea terapiei estrogenice de substituţie reduce riscul de fractură de şold cu circa


50%.

- exerciţiile fizice pentru menţinerea greutăţii sunt o combinaţie eficace în prevenirea şi


tratarea osteoporozei.

- Aportul de vitamina D este scăzut- trebuie să fie luat în consideraţie la femeile în


vârstă şi care au o expunere scăzută la soare. Alendronatul este un inhibitor selectiv al
activităţii osteoblastice,

eficace şi poate fi utilizat atât în tratament cât şi în prevenţie. Tratamentul cu Alendronat

creşte densitatea minerală osoasă cu 3 - 5% pe an şi reduce semnificativ pierderea

de înălţime şi frecvenţa fracturilor vertebrale.

Alte tratamente antiresorbţie sunt vitamina D, bifosfonaţi, progestativele şi calcitonina.