Partea a Il-a CUNOSTINTE FUNDAMENTALE IA. STRUCTURA $I FUNCTIILE OSULUI GHEORGHE PANAIT sul este un organ complex, avand o structura de rezistenté asemanatoare betonului, adaptata mecanicii aparatului locomotor, dar in permanent reinnoire. Aceasta fi rezerv un loc central in homeostazia mineral a organismului si calitatea de a fi plastic. Intelegerea structuri compozitici si vascularizajiei, mai precis a dinamicii, a modelarii si remodelarii interne si externe, prezint& astfel o im- portant major’ in aplicarea tratamentului afectiu- nilor sistemului osteoarticular. In biologia osoasé s-au acumulat multe date cu privre la mecanismele de control celular. Factori locali implicati in forma- rea si resorbtia osoasé cum sunt: factorii de cres- tere, citokinele, prostaglandinele, activitatea recep- torilor de _membrand, interactiunea celulara, in- uctia, dferentierea si réspunsul celulelor la mediul Inconjurtor biologic, dar si fzic, al solictarlor me- canice, vor contribui la ameliorarea tratamentului fracturilor, al int&rzierior de consolidare, al pseud- artrozelor, al deformérilor scheletice, precum si de crestere a stablitatii artroprotezelor. Impreun& cu datele de biomecanica, acestea pot schimba metodele tradionale ale practic cl- nie, iar interventile care vor aplica informatile ge- netice si functia de control sistemic al celulelor osoase, vor aduce solufii noi terapeutice in afec- {iuni cum sunt: osteogeneza imperfect’, osteopo- 02a, osteopetroza etc. ANATOMIA OSULUI IL Structura externa Diafiza, metafiza si epifizele, Pentru a-si inde- plini functile mecanice sau de protectie a struc- turilor vitale (creier, organe intratoracice), oasele au Diafiza Epica Fig. 14.4 ~ Extremitatea distala a unui os lung in crostre 48PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR forme diferite: tubulare (oasele lungi ale membre- lor), scurte (oasele carpului si tarsului) sau plate (oasele craniului). in structura unui os lung (fig. !l.1.1) diafiza are un cortex format din os compact cu grosimea maxim in zona medie rezistenta la for- tele de incovoiere. Diafiza se largeste spre extremi- t8ti sl formeaza metafiza alcatuita din tesut spon- gios acoperité de un tesut cortical subfire care 88 reziste la fortele de compresiune. Extremitatile oaselor lungi, epifizele, sunt cartila- ginoase in perioada de crestere si contin unul sau mai multe centre de osificare, iar la adult tesut spongios, Cartilajul dintre centrul de osificare epiizar si metafizé reprezint& cartilajul de crestere tn lungime al osului care la adult este in intregime inlocuit de 8 si fuzioneaza cu diafiza. Carilajul articular acopera in parte epifizele, restul osului este acoperit de o membrana fibroasa, eriostul, cu exceptia punctelor de insertie a ten- doanelor. La locul de insertie al unui tendon sau ligament la os se poate forma 0 apofiza. Trohan- terul mic este 0 apofiza tipica WAL Structura interna sul adult are o structurd interna lemelara. Dupa forma si dispozitia lamelelor se distinge osul ‘compact si osul spongios. Osul compact (osteonic) are o rezistenté me- canic& inalta si este constituit microscopic in spe- cial din osteoni, orientati longitudinal. Osul cortical este supus unui proces continuu de modelare prin care osteonii primari sunt inlocuiti de osteoni se- cundari. Fiecare osteon este format de lamele con- centrice centrate pe un canal Havers (fig. 1.1.2) Spatile dintre osteoni sunt ocupate de lamelele osoase interstiiale, resturile osteonilor partial re- sorbifi. Ca urmare, nu exist’ conexiuni celulare intre sistemele haversiene adiacente, exist ins& canale transversale prin care comunica sistemele longi tudinale Havers - canalele Wolkmann — continand vase si nervi. Rezultatul este un complex sistem de canale cu vase sanguine, ce au o mare important in activitatea electrica a osului, in dinamica ionilor din lichidul interstitial si in biomineralizare Osul spongios (trabecular) este localizat in epifize, oasele plate si oasele scurte. Osul trabe- cular se affé si in cavitatle medulare ale oaselor “4 sourte si in metafizele oaselor lungi. Fiecare travee este formaté din mai multe lamele suprapuse. Ele sunt structurale intro retea tridimensional de travee orientate pe direcia linilor de tensiune pentru a se obtine maximum de rezistent& cu mini- mum de material, materializénd teoria traiectoriala ag ee Be. oe Fig. 1.4.2 - Stuctura microscopic’ a osului cortcal in lun noimala ¢ polarizaté: A. Perost 8. Os compact a organizérii trabeculare pe directa linilor de forte din legea lui Wolf (ig. 11.1.3). ILL.1.3. Periostul, endostul si cavitatea medulara Periostul este o membrana conjunctiva care ‘acopera osul cortical cu exceptia suprafetelor arti-culare si insertlor tendinoase. EI se imbin& cu capsuiele articulare, cu ligamentele si tendoanele la locul de insertie pe os, find ferm atasat la marginile cartiajului de crestere si situat extraarticular. La copil, periostul este gros si bine vasculerizat, se desprinde usor de pe os, iar la adult devine subtire si aderent, Periostul are doua straturi: extern fibros i inter osteogenic mai gros la copil si responsabil de cresterea apozitionala a diametrului transversal al osului, de .reactie periostals” mai accentuata la copil, dar existent inca si la adult. Stratul extern este format din fibre colagene, iar stratul intern din tesut conjunctiv lax cu putine fibre colagene, dar cu foarte multe celule mezenchimale. Acestea, la con- tactul cu corticala osului, se diferentiaza in osteo: blaste a céror activitate modeleazé cresterea in grosime a osului. Stratul intern al periostului nu este bine individualizat decat la copil. Periostul este usor decolabil de os unde nu se insera muschi. Din ‘contra, in zonele de insertie tendinoasa, este bine fixat la 0s, fibrele tendinoase prelungindu-se in os in extremitatea osului, periostul se continua cu capsula atticulard. Activitatea osteogenicd @ peri- ostului descreste cu varsta, dar nu dispare. Periostul are si un rol de control al cresteri fn lun- sgime prin efectul de franare al cartlajului de crestere Incizia circumferentiala a periostului la nivelul carti- Igjului, dupa Warrell si Taylor (1979) este urmata de 0 accentuare a cresterii in lungime a osulu Cavitatea medulara a oaselor lungi este margi- nit deo membrana fina conjunctiva numita endost care nu este asa bine individualizaté ca periostul si este reprezentat de stratul de celule osteogenice de pe suprafata interna a osului WALLA Vascularizatia osului Vascularizatia osului este asigurata de un sistem vascular aferent (arterial) un sistem eferent (venos) si un sistem vascular intermediar (microcirculator). Circulatia aferent la nivelul unui os lung pro- vine din patru surse: artera nutritiva, arterele meta- fizare, arterele epifizare si arterele periostale. Artera nutritivé patrunde in cavitatea medulara print-un canal al corticalei insotitaé de o vena si de fibre nervoase (Duncan si Shim, 1977). Frecvent ‘Structra si functite osu pentru femur, exist® doug artere nutritive cu canale separate (Brookes, 1971). Oasele scurte cum sunt cele ale tarsului si cele ale carpului sunt vascula- rizate de mai multe artere nutritive. In cavitatea me- dolar’, artera nutrtiva se desparte in doua ramuri ascendent’ si descendenta care, la randul lor, se ramifica dicotomic pana la cele mai fine arteriole, asigurand vascularizatia cavitati medulare si a 2/3 interne din grosimea cortexului Metafizele primesc sénge din arterele meta- fizare care au origine in anastomozele cercului periaticular si care patrund in metafizé prin mai multe orfici. Anastomozele cu artera nutritiva nu ‘au importanta functionala deosebita decat atunci Cand ciculatia diafizara este intrerupta. ‘in oasele tungi, capilarele metafizare prezinta niste dilatafii in regiunea de osificare a cartilajului de crestere, ochiuri in care hematile tree libere in lacunele din matricea osoasé si, odat cu ele, si bacterile din circulatie ce pot invada aceasta e- giune, mecanism prin care se explicé implicarea primar @ metafizelor in osteomielita copiluli Arterele epifizare ca si cele metafizare deriva din anastomozele periarticulare si sunt constante ca numar gi puncte de intrare tn zona nearticulara a fiecdrei epifize in cazul epifizelor complet acoperite cu cartilaj articular (exemplu capul femural), vasele sanguine ajung la epifiza prin marginile sinovialei. Traseul mai lung si aderenfa la pericondrul cartilajului de crestere le fac vuinerabile la fracturi si decolari epifizare, urmate de necroza avascularé a epifizel In timpul cresteri, cartilgjul de crestere separa cir- culatia epiizard de circulatia metafizard dar dupa fu- Zionare, vasele epifizare si metafizare comunica si pot suplini artera nutrtiva c&nd aceasta este lezata. Arierele periostale patrund in periost la nivetul seplului muscular, iar in os la nivelul zonelor de insertie musculara. Ele asiguré circulatia treimi externe a corticalei tn zonele care patrund in os (Rhinelander, 1980) si in caz de lezare a vaselor medulare capaté o important major& (exemplu, th osteosinteza cu tia centromedularé dupa alezarea osului medular). Existé o diferenta intre importanta Circulaliei periostale permanente si circulatia osoas tranzitorie care se dezvolta in jurul unui focar de fractura (Rhinelander, 1974) in sensul unei cresteri a circulatiei sanguine periostale de mai multe ori in jurul focarului de fracturd 4PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR Vasele intermediare. Arterele cavititi’ medulare (artera nutrtva si arterele metafizare) dau nastere la 0 relea de sinusoide care reprezinté structura vascu- lard a maduvei osoase. Peretii acestor sinusoide sunt formati dintr-un singur rand de celule endote- liale care nu au o membrana bazala (Brookes, 1971). Capilarele corticale care se affd in centrul sis- temelor osteonice se formeaza din ramuri ale arte- rei nuttive si arterelor metafizare, dar pot lua nastere si din arterele periostale. Peretele capilar este consiituit din unul sau mai multe randuri de celule endoteliale marginite de o membrana bazala (Cooper, 1966). Drengjul venos aferent al osului se realizeazé pe mai multe cai. Caplarele cortcalel dreneaz contri- fug in venele periostale. Drenajul venos al metafize- lor si epifizelor este realizat prin venele care inso- tesc arterele metafizare si epiizare (Brookes, 1971), Sinusurile medulare dreneazd centrifug in ve- nele metafizare si epitizare si centripet in sinusul venos central care se varsa in vena ce insoteste artera nutrtiva (Lopez-Curto, 1980), Din cauza complexitati’ anatomice vasculare a fost dificil de masurat volumul sanguin si rata fiuxului la nivelul osului, Fara s8 existe metode satisfac&toare, fluxul sngelui in osul cortical a fost apreciat la 3-12 mil100 g os viulmin si fluxul sanguin scheletal la 7,5-12% din debitul cardiac (Miligram, 1980). Prin prezenta unui sistem canalicular in os, fui dele tisulare asigura nutrta oricdrei celule osoase. Dar circulatia nu se poate face decat pe distante mici, find datoraté atat capilaritati, ct si efectulul de .pompa metabolics" al osteositului si prelun- irilor sale. In osul spongios trabeculele mai groase sunt prevazute cu un capilar central cares asigure hrnirea celulelor osoase profunde. Exist o dis- tanta limité (aproximativ 100 1) intre osteoctt si vasul de sénge care fi asigur& un aport nutrtiv co- respunzaitor. Dezvoltarea oaselor 1. Cresterea in lungime a oaselor lungi (longitudinala) Sediu! alungii la extremitati a oaselor lungi a fost mentionat mai intai de Hales (1727) si apoi de 46 Duhamel (1742) care a prezentat un memoriu in acest sens la Academia de Stlinte din Paris cu un secol inainte de aparitia microscopului si obser- vatilor microscopice asupra tesutului osos. Prin metoda reperelor, ei au demonstrat cA alungirea diafizaré se face numai la nivelul plac cartla- ginoase a osului in crestere, la nivelul cartiajului de ‘conjugare. In secolele urmatoare, aceste date au fost confirmate de observatii mai precise de cétre Latarget (1912) si Dubreuil (1933), Dupa ce Humphry (1861) si Ollier (1876) au precizat tot prin metoda reperelor c& marimea alungiritdiferd de la o extremitate la alta a diafizei considerate, observatii radiologice au stabilit cu precizie valorile aproximative, exprimate in centi- metri % alungirea diafizar& totala (Bisgard, 1935; Gill si Abbott, 1942) meen [Jeers [eas [ett [Pe Te Emre | we [a | m | wo | os aro | mw |e |» | « La alungirea ciafizar& se adauga si cresterea epifizelor, daca se ia tn consideratie ansambiul scheletulul. In centrul epifizei cartlaginoase a embrionului apare un nucleu de osificare care se intinde mai int&i egal, urmand toate razele, apoi alura de crestere se schimba progresiv, extensia sa urmand numai razele unui fel de emisfera, al cdrui plan de sectiune raspunde cartljului de crestere sau de conjugare. Cresterea in lungime se face deci prin inter- ‘mediul cartlajului de conjugare. De la epifizé spre diafiza, din punctul de vedere histologic, in cartilajul de conjugare se evidentiazé mai multe zone (fg. 14.4): = cartlajul hialin nediferentiat (stratul germi- natiy); ~ cartlajul seriat de proliferare celulara; celulele cartilaginoase sunt dispuse in coloane al caror ax este paralel cu cel al diafizei; ~ cartilajul hipertrofic - celulele precedente se mresc (prin prezenta glicogenului si fosfatazei) se clatificd si degenereazd; cartilajul calcficat ~ la degenerescenta colu- lara se asociaza o caleificare in spirala a substantel fundamentale;Sete de case re SU piven Carta] hipertrofic Carta califat ~wepvenes a conjunctive vasculara Fig. 14.4 ~ Cartajl de crestre cu cele 4 statu do origine @ reste ongitudnale a osulu, = zona de osificare ~ cu burgeoni conjunctivo- vasculari si formare de os. Primele dou staturi de proliferare intereseaz cresterea osoasa propriu-zisd, celelalte doud permit maturarea si osificarea prin mineralizarea matricel proteice, In stratul germinativ al matricei cartilaginoase, celulele au un aranjament nesistematizat si se gasesc in asociere cu ansele vaselor epifizare care asigura suportul cresterii celulelor. In zona de proli- ferare (cartilgjul seriat) celulele se divid si formeaz coloane nefegulate separate de septuri longitu- dinale. Celulele nu se misc tn jos in coloand in directia zonei de osificare, pozitia lor ramane fix, dar prolferarea lor langa epifizé determina ca epifiza s8 se indeparteze de diafizé si astfel osul 's4 creasca in lungime. in circumstante normale, cartilajul de conjugare nu crest in grosime deoarece procesele de prolferare si osificare sunt perfect echilibrate prin modelarea adaptativa me- canica. In zona de maturare (cartilajul hipertrofic), condrocitele creso In marime si acumuleazé gli- ‘cogen. In matricea acestei regiuni, fosfataza alcalina poate fi identiicata prin tehnici de_histochimie. Hipertrofia condrocitelor este cauza ingustarii ma- tricei care separa coloanele calulare. Aceasta face a regiunea sa fie slab structurat& comparativ cu restul placil de orestere si aici apar decolarile epi- ‘Structura si fonetile osu fizare traumatice. Cum celulele primelor dou’ zone de crestere nu sunt afectate de aceasta separare (decolare) epifizara si daca aportul sanguin epifizar (care hraneste condrocitele stratului germinativ si de proiiferare) nu a fost distrus, cresterea poate continua normal Prin moartea condrocitelor hipertrofiate tn zona de osificare adiacent’ metafizei, apar in matrice lacune care sunt apoi invadate de anse capilare derivate din circulatia metafizar’ si septurile ori zontale care separa lacunele se resorb. Septurile longitudinale, acoperite de tesut osteoid de catre celulele osteogenice se calcifica, iar mineralizarea acestui osteoid formeaz’ os trabeculr. In perioada copilariei proliferarea celulelor din placa cartlajului de crestere, prin bol, taumatisme si mainutrite poate fi incetinité, dar poate s& revin& fa normal dupa recuperare. Un astfel de episod tsi fas amprenta printr-un disc subtire, transversal, de 8 compact, cunoscut ca linia lui Harris (1926), ce se poate observa radiografic in metafiza Nutrtia cartilajului de conjugare se face prin sisteme vasculare separate din vasele epifizare si metafizare care hranesc partile respective ale placii de crestere si care nu comunica tntre ele. Ambele circulatii sunt necesare pentru functia normal a placii de crestere. Dacéi vasele epifizare sunt oclu- Zionate, exista o subtiere a placil de crestere da fata unei scaderi_ a proliferarii condrocitare. In contrast, daca vasele metafizare sunt ocluzionate, placa de crestere se ingroasa, deoarece exist’ o pauza in osificare (0 incetinire) in timp ce prol- ferarea condrocitelor continua (Young, 1966). data cu apropierea maturitatii scheletale, ba- lana intre producerea condrocitelor si osificare devine inegala, cartilajul dispare si tot ce mai mane din placa de crestere este 0 cicatrice osoasé (Becks, 1948). Anastomozele dintre circulata epif- zara si metafizara strabat aceasta placa osoasd. Din cercetarile efectuate de Pauwels (1979), {esutul cartilaginos este rezultatul actiunil tensiu- nilor de tip hidrostatic. Tensiunile hidrostatice favo- fizeaz’i aparitia tesutului condral. Tensiunile de cerestere (datorita numeroaselor mitoze) favorizeaz’ formarea si orientarea fibrelor colagene. Formele de tranzitie dintre presiunea_hidro- static pura, ca urmare a compresiunii exterioare uniforme si tractiunea pura ca urmare a tensiuniior de crestere pure, cu predominanta uneia sau alteia vor produce fie cartila, fie tesut tendinos, precum si 47PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR toate varietatile de tesut dintre carta) si tendon, Tesutul conjunctiv si tesutul cartlaginos — ca t suturi de sustinere primare ~ rezulté din stimulari mecanice diferite calitativ, iar pentru ca ele s& se mentina ca alare trebuie s& fie supuse la deformari prin solicitar intermitente. Lipsa acestor deformari intermitente duce la inlocuirea lor prin tesut osos. Acest fapt demon- streazd c osul este un tesut secundar, dezvol- tandu-se totdeauna pe baza unui fesut preexistent care suport solictérile mecanice si care poate fi tesut conjunctiy, cartlaj sau chiar osul deja existent (fig. 111.5). Singura conditie pentru aparitia proce- sului de osificare este ca structura primara 8 nu fie supusa la 0 deformare prea mare. Din contd, deformafile elastice minimale, care insofesc orice solicitare static8, care s& nu depaseasea magnitu- dinea de 1000 unitati microstrain, sunt favorabile Pentru formarea tesutului osos si ramane mai putin important daca ele sunt produse prin compresiune, prin tractiune sau prin forfecare. Transformarea cartilajului in fesut conjunctiv este explicata prin deformari ce depasesc ,valoarea Athy peace a28 0s primar Osicare condrals Inindere optima de deformatie", iar transformarea cartlajului spre osificare condrala este explicaté prin defor- matii sub valoarea optima, ce duc la turgescenta celulelor cartlaginoase, la cresterea presiuni hidro- statice sila aparitia cartilajului veziculos (fig. 1.1.6). Nucleil de osificare apar numai in locul unde actio- rneaza presiunea hidrostaticé pura. Cresterea activa este explicata de Pauwels in functie de valoarea localé a tensiunii, aceasta find rezultatul unei solicitéri duble de incovoiere si de compresiune axiald. Cresterea simetrica este po- sibilé fi conditile in care axul tensiunii mecanice trece exact prin centrul secliunii transversale a cartilgjului de conjugare, cresterea scheletului urmand 0 ditectie perpendiculara planului carti- lajului de conjugare. Dirjarea oblicd a fortel pe axa osului determina tensiuni asimetrice si cresterea in lungime a osului va fi asimetrica pana cénd curbura axei se apropie de linia de actiune a fortel so- lictante, Aceasta este legea adaptarii functionale prin cresterea asimetrica" a lui Pauwels, care are un rol important in dezvoltarea formei caselor lungi N\\ Tendon structorat \\pe alanecre Tendon Fig. IL4.§ ~ Dezvolarea osului ca fesut secundar (dupa Pauwels F). 48sub DEFORMARE fo 9 08 valoarea optimal ‘Siructura si fnefite osu Fate inaare suprapuse intermitont une, tensiune, fortacara) ou, 98,88 004 Se sh int“9_ peste’ 11h i hy hatin Fig. 1.1.6 ~ Mecanismul evolu de transformare 2 cartajului sub actiunea presiuni hidrastatce. si in revenirea la normal @ axelor la oasele frac- turate si consolidate in pozitie vicioasa (fig. 1.1.7). Fig. 11.7 ~ Remodelarea calusulul Intro fractura consoliata vidios. 4--Dezvoltarea Ontopedie i Traumatologei Disparitia numai in mod treptat a cartlajului de conjugare este explicaté prin mentinerea_unei tensiuni de tip hidrostatic in centrul acesteia si prin existenta deformatilor spre suprafata epifizara si spre centrul diafizar ce favorizeaza osificarea diaf- zometafizara si mentinerea unui strat neosificat spre epifiz’ 2. Cresterea in grosime (transversala) a oaselor lungi Cresterea diametrelor transversale ale diafizel este asiguratii de activitatea osteoformatoare a structurilor profunde ale periostului si se face prin depunerea de tesut osos lamelar circular. Aceasté crestere in totaltate a osului comport in acelasi timp extensia in sens transversal a cavitai medulare prin resorbtie intema si prin eroziunea peretilor ososi care o limiteazé (Flourens, 1840), In mod echivalent Pentru a explica dezvoltarea completa a oaselor in sensul diametrelor lor trebuie s& se ia in consideratie si resorbtia periferica a metafizei din perioada de crestere pana la 18 ani Metafiza tibiala tn cursul perioadei de crestere ‘nu numai ca nu se ingroasa, dar isi reduce dia- metrele sale. Gratie acestei reducer, tibia tsi pas- ryPATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR treaz@ de-a lungul perioadei de crestere conturul caracteristic si evazarea extremitatilor sale. Redu- cerea diametrelor este rezultatul unui proces de resorbtie periferica efectuat de osteoclaste, locul resorbtiei fiind luat de un tesut conjunctiv bogat in fibre ce se continua cu periostul (fg. 1.1.8). Fig. 1.8 - Trasee seriate ale repiunl metafizare a caselor lungl in eestere. Se poate aprecia cum procesui de modelare 0s0asa insojeste crestorea Concomitent, diafiza trabecular, constitu’ din os encondral, suferé 0 reducere de calibru prin adaugarea la suprafata interna de travee cu origine medulara care se disting net de traveele encon- drale vecine, In continuare, diafiza se restrange la o crestere regulata a diametrelor sale sub influenta factorilor mecanici prin modelare, aga cum vom vedea in capitolele urmatoare, prin imagini discrete de apozitie periferic& subperiostalé si de resorbtie echivalent’ centrala. Se ajunge astfel treptat, cu varsta ca regiunea millocie a diafizei s& fie in fntregime de origine periostics si s& nu mai prezinte nici 0 incluziune de os encondral, datorté largiri cavitati’ medulare. 0 FORMAREA TESUTULUI OSOS Formarea, cresterea, mentinerea structuri, ca si vindecarea leziunilor osoase, implica formarea de tesut pe tot parcursul viet intr-o mare varietate de situati: dezvoltarea embrionara, cresterea si remo- delarea osoas’, osificarile heterotopice, fracturi, boli neoplazice, infectioase. In plus, grefele osoase, matricea osoasa demineralizata, factor de crestere osoas’, stimularea electric8, osteogeneza stimulat& prin elongatie, activitatea fizicd pot s& stimuleze formarea de tesut osos. Desi exist diferente apa- rente intre aceste situati, procesul de formare osoasa ramane acelasi Initial se recunoaste 0 activtate intensa a celu- lelor mezenchimale nediferentiate sau preosteo- blaste care isi asuma rolul de osteoblaste si incep 8 secrete matricea extracelulara, Aceasta matrice se mineralizeaza iar osteoblastele devin osteocite Aparitia osteoclastelor reprezinté inceputul proce- sului de remodelare osoasa care inlocuieste tesutul sos imatur cu tesut osos lamelar matur sau care remaniazé osul lamelar matur osteonic. Formarea osului este diferité si de calciicarea fesuturilor moi sau din méiduva osoasa care apare ca rezultat al traumatismelor sau bolilor. Ambele procese sunt rezultatul depunerii de minerale la nivelul fesutului moale, dar formarea calusului, osificarea heterotopicd, miozita osificata traumatica urmeaza aceleasi seovente care sunt responsabile de dezvoltarea, cresterea si mentinerea scheletului osos. Desi exist& un singur_mecanism al formari osoase, el poate aparea in interiorul cartilajului (encondral), in. interiorul_membranei_matriceale ‘organice (intramembranos) sau prin depunerea de ‘08 nou pe un os preexistent (apozitional). Coloana vertebrala, baza craniului si oasele lungi sunt for- mate prin osificare encondralé. Majoritatea oaselor fefei, bolta oraniand si oasele pelvisului sunt for- mate prin osificare intramembranoas’. Unele oase se pot forma prin ambele mecanisme. De exemplu, Clavicula este formata prin osificare intramembra- noasé in zona central iar in ambele capete prin osificare encondralé. Formarea osului periostal, modelarea si remodelarea osoasd depind de un proces de formare osoasé apozitionala,