REFERAT

GINECOLOGIE

ELEV: Enache Mihai

Cristian
AMG IIIB
 TULBURARI ALE CICLULUI MENSTRUAL

Generalitati

Ciclul menstrual al femeii mature este un indicator relativ fidel al echilibrului dinamic
dintre uter, ovare,hipofiza si hipotalamus, datorita sensibilitatii receptorilor uterini la
variatia concentratiilor sangvine ale hormonilor ovarieni; astfel modificari ale ciclului
menstrual constituie un semnal de alarma usor de observat atat de catre femeie cat si
de catre medic.Dar tulburarile ciclului menstrual pot fi provocate si de o serie de
afectiuni proprii uterului sau cailor genitale, independente de secretia hormonala si care
pot afecta functia reproductiva a femeii fara alterarea celei endocrine. 

Eliminarea lunara din ovar a unui ovul matur, apt pentru fecundatie, pregatirea uterului
pentru o eventuala sarcina si declansarea menstruatiei in lipsa fecundatiei, sunt
procese care au loc ca urmare a functionarii unui sistem format din mai multe organe
numit gonadostat: sub actiunea neuro-hormonilor hipotalamici hipofiza secreta
gonadotropine care stimuleaza secretia de hormoni sexuali ovarieni, concentratie
hormonala care la randul ei influenteaza secretia hipotalamica.

Dar, pentru evolutia unui ciclu menstrual normal, pe langa integritatea morfologica si

functionala a uterului si a receptorilor endometriali si functionarea corespunzatoare a
axului hipotalamo-hipofizo-ovarian, este necesar ca si metabolismul periferic al
hormonilor steroizi ovarieni se se faca normal (poate fi perturbat in afectiuni hepatice
sau renale).

Menstruatia

Menstruatia este hemoragia uterina periodica, care are loc incepand de la

pubertate cand apare menarha – prima menstruatie si pana la menopauza.
Menstruatia apare in absenta sarcinii, ca rezultat al necrozei si descuamarii stratului
intern al uterului (endometrul), strat care, sub actiunea stimularii hormonale, creste
periodic pregatindu-se pentru o eventuala sarcina. Daca fecundatia si/sau nidatia nu se
produc, are loc o prabusire a secretiei de estrogeni si progesteron, ceea ce
declanseaza ischemia si necroza endometrului, care se elimina sub forma unei
hemoragii. 
 Durata medie a sangerarii menstruale este de 3-5 zile iar cantitatea de sange
pierduta in timpul menstruatiei variaza intre 5-100 ml, cu o medie de 25-35 ml. Ciclul
menstrual (perioada de timp dintre prima zi a unei sangerari menstruale si ziua
precedenta a urmatoarei sangerari menstruale) variaza fiziologic intre 25-35 zile, cu
medie de 28 de zile. Desi exista variatii mari in privinta lungimii ciclului si a sangerarii
menstruale, fiecare femeie normala tinde sa aiba propriul sau ritm foarte constant, care
prezinta modificari doar la inceputul vietii sexuale si cu ocazia nasterilor. 
La pubertate, in primii doi ani dupa instalarea menstruatiei, datorita imaturitatii
functionale a hipotalamusului activitatea ciclica a ovarelor, hipofizei si receptorilor
endometrului este incompleta, ceea ce poate determina aparitia unor cicluri menstruale
anovulatorii care pot fi mai lungi de 35 de zile si in care ovulatia este absenta. De
asemenea in premenopauza, ovarele devin din ce in ce mai putin sensibile la stimularea
hormonala, menstruatia instalandu-se la intervale mai mici de 28 de zile, ciclurile fiind
mai frecvent anovulatorii.
De obicei sangele menstrual este fluid, necoagulabil, dar in 50% din cazuri prezinta
mici cheaguri din cauza unui defect de fibrinoliza la nivelul endometrului. Sangele
menstrual este un amestec de sange arterial cu sange venos, continand: hematii
normale, hemolizate, uneori aglutinate, leucocite, celule endometriale necrozate, celule
vaginale descuamate, secretii ale glandelor cervicale si vulvare care-i dau mirosul fad
caracteristic, alaturi de produsi de degradare aparuti sub actiunea florei vaginale cat si
substante minerale (cobalt, magneziu, fier, clor).

Clasificarea tulburarilor menstruale

Tulburari ale ciclului menstrual prin deficit:

- oligomenoree sau spaniomenoree: scaderea frecventei menstruatiilor, cu cicluri de
peste 35 de zile (intarzieri ale aparitiei menstruatiei);
- amenoree: absenta sangerarii menstruale;
- hipomenoree: diminuarea cantitativa a fluxului menstrual; reprezinta de obicei o etapa
evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cele de cauze uterine.
Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:
-polimenoree: cresterea frecventei menstruatiilor, cu scaderea duratei ciclurilor sub 21
de zile. 
-hipermenoree: cresterea cantitativa a fluxului menstrual
-menoragie: este cresterea duratei sangerarii peste 8 zile.

Tot in cadrul tulburarilor in exces pot fi incadrate si:

-hemoragiile uterine disfunctionale: sunt tulburari prin exces ale menstruatiei, fara cauze
organice decelabile si aparute in cadrul ciclurilor anovulatorii (cand ovulatia este
absenta)
-metroragiile: hemoragii de cauza locala uterina, aparute in afara perioadei de
menstruatie.
Sindroame asociate ciclului menstrual:
-sindromul premenstrual
-sindromul intermenstrual
-dismenoree.

Tulburari ale ciclului mesntrual prin deficit:

Hipomenoreea
Hipomenoreea este diminuarea cantitativa a fluxului menstrual si este de obicei o etapa
evolutiva care preceda oligomenoreea si amenoreea, in special cand acestea sunt de
cauza uterina.
Hipomenoreea poate fi:
- primara: cand fluxul menstrual este redus incepand de la primele menstruatii, fiind
determinata de o hipoplazie uterina (uter mic) sau de insuficienta ovariana (secretia
hormonala a ovarului este scazuta)
- secundara: cand femeia a avut menstruatii normale si la un moment dat fluxul
menstrual scade cantitativ; poate apare dupa avort, dupa nastere sau in conditii de
stres
Oligomenoreea si amenoreea
Oligomenoreea sau spaniomenoreea , reprezinta scaderea frecventei menstruatiilor, cu
cresterea consecutiva a lungimii ciclurilor peste 35 de zile (sau altfel spus menstruatia
intarzie). Etiologia , diagnosticul si tratamentul oligomenoreei sunt similare cu cele ale
amenoreei secundare.
Amenoreea este absenta sangerarii menstruale si poate fi:
- primara: cand menarha (prima menstruatie din viata femeii) nu apare pana la varsta
de 16 ani, fiind intarziata si cresterea si aparitia caracterelor sexuale secundare
(pilozitate axilara, pubiana, glande mamare); daca cresterea este corespunzatoare si
sunt prezente caracterele sexuale secundare atunci se considera amenoree primara
daca menarha nu apare pana la varsta de 18 ani
- secundara: cand menstruatia a fost prezenta dar a incetat de un interval de timp
echivalent cu lungimea a trei cicluri (3 luni).
Amenoreea este considerata fiziologica (normala) in urmatoarele situatii: in copilarie
pana la varsta de 12-14 ani cand apare menarha, la pubertate dupa instalarea
menarhei o amenoree de 2-6 luni este normala, in timpul sarcinii, alaptarii si la
menopauza.
Din punct de vedere practic, este mai utila clasificarea amenoreei in functie de etiologie
in:
- amenoree uterina: cand cauza este la nivelul organului de executie (uterul)
- amenoree ovariana: cand cauza este la nivelul organului de transmisie (ovarul)
- amenoree neuro-hipotalamo–hipofizara: cand cauza este la nivelul centrului de
comanda (hipotalamus, hipofiza, sistem nervos)
- amenoree endocrina extragonadica, determinata de boli ale altor glande endocrine
decat ovarele sau hipofiza
- amenoree de cauze generale.
Amenoreea trebuie diferentiata in primul rand de criptomenoree sau falsa amenoree,
cand procesul de descuamare endometriala are loc dar sangele menstrual nu se poate
elimina, datorita unor obstructii vaginale, cervicale sau vulvare, sangele acumulandu-se
fie in uter (hematometrie), vagin (hematocolpos) sau peritoneu (hemoperitoneu).
Amenoreea uterina
Cauze:
- malformatii congenitale cu absenta uterului, a cavitatii uterine sau doar a
endometrului, hipoplazia uterina (uter mic), extirparea chirurgicala a uterului; aici poate
fi incadrat si sindromul de feminizare testiculara (46 XY) in care desi persoana
respectiva are caractere feminine, genetic este barbat si organele genitale interne sunt
de tip masculin
- sinechia uterina – care reprezinta coalescenta (alipirea) peretilor uterini, care poate
apare dupa infectii de tipul tuberculoza genitala schistosomiaza, gonoree etc. si dupa
chiuretajul cavitatii uterine dupa nastere sau avort
- metroza de receptivitate: cand uterul nu mai raspunde la stimularea hormonilor
ovarieni.
Caracteristic amenoreei de cauza uterina este lipsa de raspuns la administrarea
de progestageni (menstruatia nu apare nici dupa administrarea de preparate
hormonale).
Amenoreea ovariana
Sunt determinate de o insuficienta a secretiei hormonilor sexuali de catre ovar si se
caracterizeaza prin aparitia menstruatiei la administrarea exogena de preparate
hormonale.
Cauze:
- conditii fiziologice: inainte de pubertate, dupa menopauza, dupa nastere si dupa avort,
cand secretia hormonala ovariana este scazuta
- disgenezii sau agenezii gonadale: sunt anomalii congenitale caracterizate prin lipsa
sau formarea incompleta a ovarelor (sindrom Turner)
- hipoplazia ovariana, care poate fi congenitala sau dobandita: menopauza precoce sau
indusa, estro-progestativi in doze mici si prelungite, dupa radioterapie 
- distrofii ovariene: ovarul polichistic
- tumori ovariene endocrine, care secreta fie estrogeni fie androgeni
- asinergia hipofizo-ovariana: sindromul ovarului nefunctional si sindromul ovarelor
rezistente la gonadotrofine; in acest caz ovarele sunt de aspect normal dar nu raspund
la stimulare hormonala sau raspund doar la doze foarte mari.
Amenoreea neuro-hipotalamo-hipofizara
Se caracterizeaza prin hormoni gonadotropi scazuti in sange si urina (FSH, LH) si cu
raspuns pozitiv la administrate de LRH sau clomifen.
Aceste forme de amenoree sunt consecinta unei anomalii morfo-functionale a hipofizei
sau neurohipotalamuslui, izolat sau de cele mai multe ori asociate si dependente unele
de altele. 
Cauze hipofizare:
- insuficienta hipofizara
- sindromul Sheenan, determinat de necroza hipofizei ca urmare a unei hemoragii
masive in timpul nasterii
- tumori hipofizare, cel mai frecvent prolactinoame.
Amenoreea neuro-hipotalamica are o etiologie polimorfa si complexa:
- oligofrenie, epilepsie, depresie, anorexia
- tulburari psihoafective, stres, socuri emotive
- dupa administrarea unor medicamente: clorpromazina, rezerpina, fenotiazinele,
administrarea prelungita de estro-progestative.

Amenoreea endocrina extragonadica

Este amenoreea care apare in afectarea unor glande endocrine, altele decat hipofiza
sau ovarul:
- boli tiroidiene: hipertiroidism, hipotiroidism
- boli ale corticosuprarenalei: sindrom Cushing, hiperplazie congenitala de
corticosuprarenala, tumori suprarenale, Boala Addison.
Amenoreea de cauza generala
Este amenoreea asociata unor cauze generale:
- boli metabolice: subnutritie, diabet zaharat, obezitate, hemocromatoza
- origine nervoasa: schimbarea modului de viata sau a climei, emotii puternice negative
sau chiar pozitive (soc psihic), anorexie mintala.
Oligomenoreea sau amenoreea de origine nervoasa este relativ frecventa; daca
stresul a actionat o perioada scurta de timp si n-a fost puternic, revenirea ciclului
menstrual la normal se face spontan. Uneori stresul poate antrena si o secretie
de prolactina, in acest caz amenoreea asociindu-e si cu galactoree.

Tulburari ale ciclului menstrual prin exces:

 Polimenoree
Polimenoreea este scaderea duratei ciclurilor menstruale sub 21 de zile si ea poate fi
determinata de:
- cauze ovariene: congestie ovariana din anexite, inflamatii
pelviene, endometrioza ovariana etc.
- dereglarea sistemului ovare-gonadostat.
Menoragie si hipermenoree
Hipermenoreea reprezinta o menstruatie cu un flux foarte abundent si este de obicei
asociata cu menoragia - cresterea duratei sangerarii (peste 8 zile).
Cauze:
- cauze uterine, tumori (fibrom, polipi), hiperplazie de endometru, descuamare
neregulata a endometrului ca urmare a unei tulburari functionale ovariene
- cauze generale care afecteaza coagularea sangelui: tulburari cantitative sau calitative
ale trombocitelor, ale factorilor coagularii.
Hemoragiile uterine disfunctionale
Sub acest nume se inteleg toate hemoragiile ginecologice, care depasesc limitele
fiziologice sau care apar in afara perioadei de menstruatiei si nu sunt produse de o
leziune organica decelabila. Asadar aceste hemoragii disfunctionale pot apare sub
forma de menoragii sau metroragii. Ele sunt expresia alterarii mecanismelor fiziologice
care stau la baza ciclului menstrual: dezvoltarea endometrului, ovulatia, declansarea si
oprirea menstruatiei. Apar frecvent in cadrul ciclurilor anovulatorii.
Metroragiile:
Metroragia este sangerarea aparuta in afara perioadei de menstruatie.
Cauze:
- avortul, sarcina ectopica
- modificari de pozitie a uterului (retroversia fixa) care pot determina sangerare prin
fenomene inflamatorii locale
- leziuni provocate de contact sexual sau de corpi straini intrauterini: dispozitive intra-
uterine contraceptive, manevre endouterine, corpi straini introdusi accidental sau in
scop erotic
- inflamatii acute sau cronice: metrite, salpingite, anexite, cervicite cronice, infectii post-
partum si post-abortum, tuberculoza genitala etc.
- tumori benigne ulcerate (fibrom, adenomiom, polipoza uterina) sau maligne (cancer de
corp sau col uterin).

Sindroame asociate ciclului menstrual

Sindromul premenstrual
Sindromul premenstrual, cunoscut inca din antichitate, este un ansamblu de tulburari
functionale care apar cu 5-6 zile inainte de menstruatie si dispar in prima zi a
menstruatiei sau dupa terminarea acesteia. Factorii favorizanti sunt: varsta (intre 18-35
de ani), sedentarismul, inflamatii pelvine si factori psihici: emotii puternice, conflicte
conjugale sau familiale etc. Etiologia este inca incomplet cunoscuta, existand diferite
teorii: insuficienta progesteronica, hipersecretie hormonala in hipotalamus si
adenohipofiza sau teoria alergica.
Simptomele pot fi grupate astfel:
- mamare: cresterea in volum a sanilor, dureri mamare spontane si accentuate de
atingere sau de miscarea bratelor; la palpare se pot simti noduli fara adenopatie
axilara; 
- abdomino-pelvine: balonare, senzatie de greutate in pelvis, dureri difuze cu iradiere
lombara, vezicala si rectala, accentuate de efort si ortostatism
- neuro-psihice: iritabilitate, anxietate sau
depresie, insomnie sau somnolenta, migrene, melancolie, astenie etc.
La acestea se adauga simptome neuro-vegetative de intensitate diferita si care pot
determina tulburari la diverse organe:
- aparat cardiovascular: dureri precordiale, palpitatii, extrasistole, edeme
- aparat digestiv: greturi, varsaturi, dischinezie biliara, pusee hemoroidale 
- tulburari urinare: polachiurie, disurie, durere vezicala
- tulburari respiratorii (crize de astm, laringita), 
- manifestari cutanate:acnee, seboree, herpes, prurit anal sau vulvar
- manifestari alergice: prurit, urticarie, rinita alergica, edem Quincke, crize astmatice.
Tratamentul sindromului premenstrual poate cuprinde: dieta hiposodata, diuretice,
tratament hormonal (contraceptive orale combinate sau progestative de sinteza),
antihistaminice (antialergice), sedative si psihoterapie.
Sindromul intermenstrual
Sindromul intermenstrual este o criza dureroasa de intensitate si durata variabila
insotita de o metroragie redusa, care apare la jumatatea ciclului menstrual, fiind
determinat de procesul ovulatiei: ruptura exploziva a unui folicul ovarian supradestins cu
eliberarea ovulului si a unei mici hemoragii. Apare la femei tinere , varsta medie de
aparitie fiind de 30 ani. Durerile pelvine pot fi acute, de cateva ore sau surde, durand 1-
2 zile. Metroragia urmeaza durerii si poate fi sub forma de secretie vaginala
sangvinolenta, cateva picaturi de sange de culoare inchisa sau ca durata si cantitate
asemanatoare menstruatiei. Uneori se pot asocia si alte simptome: greturi, varsaturi,
cefalee, vertij, agitatie, palpitatii, tensiuni mamare etc. Aceste simptome sunt explicate
atat prin iritatia peritoneala provocata de eliminarea in peritoneu a unei mici cantitati de
sange cat si prin congestia si imbibitia apoasa determinata de estrogeni. De asemenea
existenta unor leziuni asociate precum: infectii genitale, tumori benigne (fibromul
uterin, polipii cervicali), endometrioza, retroversia uterina pot favoriza aparitia
sindromului intermenstrual.
Tratamentul in formele cu simptomatologie discreta se rezuma la repaus fizic; in
formele medii se recomanda antialgice, sedative si mai rar este necesara inhibarea
ovulatiei prin administrarea estro-progestativelor de sinteza. Se vor trata de asemenea
leziunile inflamatorii, tumorile si endometrioza.
Dismenoreea
Dismenoreea este ansamblul de fenomene locale si generale din timpul menstruatiei,
manifestate in principal prin durere pelvina si lombara. Dismenoreea poate fi primara –
cand se instaleaza la pubertate si este de obicei functionala, si secundara – cand se
instaleaza mai tarziu, in cursul vietii femeii (25-30 ani), avand frecvent o cauza
organica. Etiologia dismenoreei primare este inca incomplet cunoscuta, fiind implicata si
o hiperproductie de prostaglandine alaturi de factori neuro-psihici si neuro-vegetativi; in
dismenoreea secundara este prezenta frecvent o patologie organica: fibromul uterin,
polip cervical, stenoza cervicala, chist ovarian, retroversie uterina, endometrioza,
inflamatie pelvina cronica etc.
Tratamentul simptomatic, care are ca scop reducerea durerii si disconfortului, consta
in administrarea de: antiinflamatoare, antialgice, antispastice. Instituirea unei terapii cu
progestative de sinteza sau estro-progestative poate diminua sau inlatura
dismenoreea. In dismenoreea secundara, tratamentul trebuie sa fie etiologic: extirparea
tumorilor, tratamentul infectiilor, inflamatiilor, endometriozei etc. In plus, psihoterapia,
masurile igienice (exercitii fizice regulate, activitati in aer liber, evitarea fumatului,
alcoolului, alimentatia sanatoasa, evitarea sedentarismului) si administrarea de calciu si
vitamine amelioreaza circulatia la nivel pelvin si ajuta la reducerea dismenoreei.

Investigatii si diagnostic

Pentru tratamentul tulburarilor menstruale, indiferent ca este vorba despre tulburari

prin exces sau deficit al menstruatiei, ca e vorba despre sindroame asociate
menstruatiei sau despre metroragii, este necesara stabilirea cauzelor ce au determinat
aceste tulburari. 
In acest scop, se incepe prin stabilirea unui diagnostic clinic prin:
- anamneza atenta, care trebuie sa releve circumstantele aparitiei sangerarii,
caracterele sangerarii (durata, culoare, abundenta), sarcini, nasteri, avorturi anterioare,
afectiuni ginecologice in trecut, interventii obstetricale in antecedente sau alte afectiuni
generale
- examen clinic general: care poate releva si alte semne clinice determinate de o
perturbare a secretiei hormonale sau semne ale altor afectiuni care pot influenta si
functiile organelor sexuale (hipotiroidism, hipertiroidism)
- examen clinic al aparatului genital: cuprinde inspectia organelor genitale externe,
tuseul vaginal si/sau rectal cat si examenul cu valve. 
In functie de datele obtinute astfel, medicul poate selecta care sunt investigatiile
paraclinice necesare in continuare:
- examen cito-bacteriologic al secretiei vaginale
- test Babes-Papanicolau
- ecografie endovaginala
- colposcopia, histeroscopia, histerosalpingografia
- biopsia 
- testari hormonale
- examenul urinei
- examene hematologice in vederea diagnosticului unei boli generale.

Tratament

Tratamentul tulburarilor menstruale se face in functie de etiologie si variaza de

la repaus si masuri igieno-dietetice, tratament hormonal, antiinfectios si pana la
tratament chirurgical.
Formele usoare de dismenoree, sindrom premenstrual si intermenstrual ca si
amenoreea sau oligomenoreea de cauza nervoasa pot necesita doar repaus fizic si
emotional, modificarea regimului de viata, cu includerea exercitiilor fizice regulate,
petrecerea timpului in aer liber, corectarea alimentatiei, mentinerea unei greutati
corporale normale, renuntarea la fumat, alcool, un regim de somn corespunzator etc.
Tratamentul cu preparate hormonale este utilizat in cazul in care cauza tulburarii
menstruale este o afectare a mecanismelor hormonale responsabile de functionarea
normala a ciclurilor menstruale. Afectiunile in flamatorii si infectioase beneficiaza de
tratament etiologic. 
Chiuretajul  cavitatii uterine poate fi necesar atat ca tratament hemostatic, pentru
oprirea hemoragiilor abundente cat si in scop diagnostic, permitand recoltarea de
produs patologic pentru biopsie. Tratamentul chirurgical este necesar pentru
extirparea unor tumori, corectarea unor malformatii sau indepartarea unor aderente
(sinechii).