C1 ANATOMIE

Organele genitale externe

Organele genitale interne

 FIZIOLOGIE
Centrul funcțiilor sexuale la femei este situat în hipotalamus (un
component al creierului). Această structură eliberează ciclic un hormon –
GnRH – care la nivelul hipofizei (se află în legătură anatomică și funcțională
cu hipotalamus) asigură eliberarea următoarelor hormoni: FSH și LH, care la
rândul lor asigură menținerea ciclului ovarian.
 În cazul unui ciclu menstrual de 28 de zile: de la ziua 1. până la ziua 14.-a
acționează FSH asupra ovarului, stimulând pe aceasta să asigure maturarea
foliculelor și să producă estrogeni, care la rândul lor stimulează endometrul
în uter să crească în grosime (faza numită fază proliferativă). În ziua 14.-a
nivelul de FSH scade și crește brusc nivelul de LH, un fenomen care la
nivelul ovarelor declanșează ovulația. După acest eveniment nivelul de FSH
și LH rămân scăzute, în locul foliculului matur se formează corpul galben,
care până la ziua 28.-a secretă progesteron, care pregătește edometrul pentru
o eventuală sarcină – endometrul îmbogățiind în glande secretoare de
nutrienți pentru embrion (faza numită fază secretorie). Dacă până la ziua
28.-a nu ajunge un embrion în cavitatea uterină, corpul galben se
micșorează, nu mai produce progesteron, endometrul se decolează sub forma
unor sângerări și ciclul se reia pentru următoarea lună.

SEMNE ȘI SIMPTOME ÎN AFECȚIUNILE

GINECOLOGICE

Tulburările ciclului menstrual

Menoragia (hipermenoreea): sângerare vaginală abundentă în timpul
menstruației.
Polimenoree: sângerare vaginală frecventă (mai puțin de 21 zile între 2
cicluri menstruale).
Metroragia: hemoragii în afara menstruației.
Hipomenoreea: sângerare vaginală de cantitate redusă în timpul
menstruației.
Oligomenoreea: cicluri menstruale rare (mai mult de 35 de zile între 2
cicluri menstruale).
Amenoreea: lipsa ciclurilor menstruale.
Sindrom intermenstrual: o criză dureroasă pelvină de intensitate variabilă,
însoțită adeseori de metroragie redusă, care apare la jumătatea ciclului
menstrual indusă de estrogeni.

Hemoragia

Cauze: - generale: patologie vasculară, tulburări de coagulare, afecțiuni

hepatice, afecțiuni hematologice (ex. trombocitopenie).
 - locale: patologie genitală, hormonală sau sarcină.
Metroragii: - avort: pe lângă sâge roșu conține cheaguri în cantitate mare.
Apare după o perioadă de amenoree în urma unor contracții
uterine dureroase.
- sarcină extrauterină: apare după o perioadă de amenoree,
redusă cantitativ, cu sânge negricios, însoțită de dureri
anexiale.
- produse de polipi: sunt spontane, variabile cantitativ, însoțite
de colici uterine cu iradieri lombare.
- produse de fibromiom (tumoră benignă al peretelui muscular
al uterului) sunt uneori moderate, alteori abundente
(anemizante).
- în climax: sugerează o patologie genitală malignă
- produse de cancerul de col uterin și de corp uterin sunt mici
la început, cu sânge proaspăt, cauzate de traumatism, apoi
spontane, însoțite de leucoree sero-sangvinolentă, uneori
fetidă.
- infecții endometriale: pot fi persistente, de obicei moderate,
mai rar abundente.
Menoragii produse de tumori sau inflamații: fibromiom submucos, polipi
uterin, cancer uterin, metroanexite, endometrită (de obicei prelungirea
menstruației). Pot fi secundare și afecțiunilor neuroendocrine.
Cantitatea hemoragiei poate fi mare în plăgile vasculare, în fibromul
submucos, în avort, corioepiteliom etc. și mică în inflamațiile anexiale sau
uterine, în fibromul interstițial sau fazele incipiente ale tumorilor maligne.
Aspectul hemoragiei: sânge roșu, proaspăt în fibromiom, polipi, avort, negru
incoagulabil în sarcina extrauterină, spălăcit în cancerul uterin incipient,
sânge alterat, amestecat cu puroi în inflamațiile uterine (piometrite), în avort
sau cancerul suprainfectat.
Hemoragii funcționale la pubertate: În această perioadă hipotalamusul este
lipsit de maturitate funcțională în direcția secretării ciclice a hormonilor și de
aici rezultă dereglări în funcția ovarelor. Pot fi produse prin hiperestrogenie
prin absența ovulației și a corpului galben, prin insuficiență ovariană globală
și prin hiperandrogenie moderată.
Hemoragii funcționale din timpul vieții genitale active: sunt determinate de
perturbare a acțiunii sinergice estrogeni – progesteron, existând o
hiperestrogenie necompensată de progesteron sau se mai datorează absenței
sau insuficienței corpului galben (anovulație), persistenței foliculului ovarian
sau a corpului galben chistizat.
Durerea

Intensitate: dureri supraacute (ruptura sarcinii ectopice, torsiuni anexiale),

dureri acute (inflamații anexiale, uterine și periuterine), dureri subacute
(compresiune prin fibrom sau chist), dureri cronice (anexiale reziduale,
tumori invadante ale țesuturilor învecinate).
Ritmul durerii: permanentă (anexită reziduală), periodice (axate pe ciclul
menstrual).
Iradierea durerii: se poate face la distanță, în hipocondru, epigastru, umeri,
coapse, cefalee.
Diagnostic diferențial: durere apendiculară, colită, colecistită, cistită,
colicile renale, nevralgii.
Topografia durerii ne indică segmentul genital de unde pleacă excitația
dureroasă, se determină prin tușeul vaginal și palpare abdominală, exercitând
presiuni și mobilizări pe fiecare element al aparatului genital.

Leucoreea

Este o secreție vaginală exagerată, de culoare albă de diferite nuanțe sau

particularități, însoțită de tulburări funcționale și modificări ale stării
generale.
Leucoreea patologică:
- incolor: gleroase (endocervicită), hidroree (fibrom, adenom
endocervical)
- culoare tulbure: albă, gălbuie, verzuie (gonococică), brună,
ciocolatie
- aspect lăptos, brânzos (micoze), spumos (tricomonas)
- asociată cu: jenă locală, prurit, arsură, durere, uneori iritație
congestivă a mucoasei vulvovaginale.
Etiologic: pot fi microbiene, micotice, parazitare și neuroendocrine. Se
datorează unei descuamări celulare exagerate, de la nivelul segmentului
afectat, determinată de agentul patogen cauzal.

Dispareunie: durere în timpul – sau imposibilitatea contactului sexual. Are

cauze multiple: feminine sau masculine.
Cauze feminine
a.) anatomice
- vulvovaginale: himen fibros, absența sau atrezia vaginului, malformații
vulvovaginale (orificiul vulvar hipotrofic, infantilism genital), vagin scurt
congenital sau secundar unor intervenții chirurgicale, stenoze vulvare după
perineorafii strânse, sept vaginal, transversal, tumori vulvovaginale
- cervicale: cicatrici cervico-vaginale, după arsuri chimice sau postoperatorii
(amputații de col)
- uterine: retroversie sau retroflexie fixată, fibroame ale peretelui posterior
uterin, endometrioză pelviană.
- ovariene: ovarita sclerochistiă, prolabarea ovarului
- alte cauze anatomice: infirmități osteoarticulare ale membrelor inferioare,
cu poziții vicioase fixate, care duc la inaccesibilitatea vulvei.
b.) funcționale
- factori inflamatorii: uretrite, bartholinite, vulvovaginite, perimetrite,
celuluite pelviene cronice, leziuni de vecinătate ca fisuri, polipi uretrali,
leziuni anale (hemoroizi, fisuri anale, flebite hemoroidale)
- factori carențiali: carența de estrogeni, vitamina A și E, care duc la distrofii
cronice vulvare, vaginite stenozante, colpite distrofice, cu involuția tractului
genital.
Sunt frecvente în preclimax și climax.
c.) factori psihosomatici: vaginism (nejustificat de cauze organice), răspuns
psihoafectiv față de prezența unui corp străin (sterilet), față de intervenții pe
tractul genital, fenomene de frustrare sexuală (infidelitatea partenerului),
inexperiența sexuală, teama de maternitate etc.

C2 ETAPELE FIZIOLOGICE ALE FEMEII:

PUBERTATEA

Pubertatea este acea etapă în viață care duce la maturitate, prin schimbări
dramatice fiziologice și psihologice, caracterizată prin maturare gonadală,
apariția și dezvoltarea caracterelor sexuale secundare și dobândirea
capacității de reproducere. Declanșarea pubertății se realizează prin activarea
axului hipotalamo-hipofizo-gonadal.
Modificările fizice caracteristice pubertății feminine:
- telarha (dezvoltarea glandelor mamare)
- pubarha (dezvoltarea pilozității pubiene)
- adrenarha (dezvoltarea pilozității axilare)
- menarha (apariția menstrelor – inițial neregulate, apoi
regulate, lunare) – apare la 2-2,5 ani de la debutul pubertății.
Menstruația:
- primele cicluri nu sunt adevărate menstruații, de asemenea
ele nu sunt ovulatorii
- vârsta la care apare prima menstruație variază după rasa,
regiuni geografice, mediul urban sau rural, de asemenea
vârsta poate fi condiționată și de igiena individuală,
alimentația, surmenajul fizic și intelectual.
Vulva se orizontalizează, se dezvoltă labiile mari și mici, clitorisul, și se
hiperpigmentează. Uterul dobândește forma matură de ”pară” și poziție
anteflectată, raportul dintre corp și col devine supraunitar. Volumul ovarian
crește de la cca 1 ml în perioada pubertară la 2-10 ml în cursul pubertății. Se
observă un aspect micropolichistic al ovarelor, cu cel uțin 6 foliculi.
Comportamentul se modifică, apare interes pentru sexul opus, excitația
sexuală și autoerotismul.
În funcție de gradul de dezvoltare a glandelor mamare, a pilozității
pubiene și de aspectul organelor genitale, pubertatea se împarte în 5 stadii:

Stadii P1 P2 P3 P4 P5
pubertare
Telarha Glanda Mugure Lărgirea și Creșterea Sân matur,
mamară mamar, ridicarea ca conului formă sferică,
plată reliefarea un mic con mamar, mamelon
areolei a sânului, reliefarea evaginat,
mamelon mamelonului areolă și
invaginat mamelon
hiperpigment
ate
Pubarha Absentă Fire răzlețe Extindere Pilozitate de Dezvoltare
de-a lungul spre linia tip adult, cu cantitativă și
labiilor mari orizontală a arie mai mică distribuție a
pubelui, fir ilozității în
închis la triunghi
culoare,
gros,
ondulat
Organele Infantile Dezvoltare Dezvoltare Bine
genitale incipientă medie dezvoltate
externe:
labiile mari
Labiile mici Nedezvolt Dezvoltare Dezvoltare Bine
ate incipientă medie dezvoltate
Mucoasa Lucioasă Ușor mată Mată Mată
 vaginală
Menarha Absentă Absentă Absentă Absentă Prezentă
Vârsta medie Peste 11 11-12 12-13 13-16
coresp. (ani)

Modificările caracteristice ambelor sexe

Secreția de hormoni sexuali, favorizează maturarea osoasă. Debutul
pubertății este corelat mult mai strâns cu vârsta osoasă decât cu cea
cronologică, deci coincide cu o vârstă osoasă medie de 11 ani la fete și 12
ani la băieți.
Creșterea staturală
Pubertatea se caracterizează printr-un ritm de creștere accelerat. La fete,
accelerarea creșterii începe o dată cu inițierea pubertății. Hormonii sexuali
au efect direct asupra cartilajelor de creștere, stimulând secreția de STH.
Talia suferă influențe majore, observându-se un puseu de creștere, secreția
de estrogeni produce inhibarea creșterii care încetează la 15-16 ani. Toracele
se lărgește, inima își dublează aproape volumul, pulsul este de 80-90b/minut.
Creierul crește în volum.
Compoziția corporală
În perioada copilăriei, repartiția masei corporale, scheletice și a țesutului
adipos este identică la ambele sexe. În cursul pubertății, raportul se modifică
în favoarea băieților, în ceea ce privește masa corporală și scheletică (1,5/1)
și în favoarea fetelor, în ceea ce privește țesutul adipos (2/1).
Se produce o criză psihică generală, caracterizată printr-o emotivitate
excesivă, crize de afectivitate, fapt pentru care această perioadă a fost numită
”vârsta ingrată”.
MENOPAUZA

Menopauza înseamnă încetarea definitivă a mentruației. Este un fenomen

biologic complex, nu numai un episod hormonal de declin al funcției
ovariene, ci un fenomen pluriglandular, legat de multiple modificări
endocrine, metabolice și nervoase. Este caracterizară printr-un repaus al
ovarului și al mucoasei uterine.
Fazele menopauzei:
- primul stadiu este hiperhormonal, caracterizat printr-un exces
de estrogeni, decelabili în sânge și în urină. Acest stadiu se
exteriorizează clinic, fie printr-o rărire a menstruațiilor
(amenoree, oligomenoree, hipomenoree), fie printr-un exces
menstrual (polimenoree, hipermenoree sau stări hemoragice).
 - al doilea stadiu este caracterizat prin dispariția activității
ovariene. Acest stadiu poate să desfășuară fără nici o
manifestare clinică.
- al treilea stadiu se caracterizează prin apariția prolanuriei, a
hormonului gonadotrop în exces, fapt care constă în
eliminarea urinară a hormonilor hipofizari, care nu mai sunt
utilizați în organism.
Tulburările menopauzei
Instalarea menopauzei comportă o serie de tulburări de natură variabilă,
fapt pentru care a mai fost numită și ”vârsta critică”.
- Tulburări vasomotorii – principala și cea mai caracteristică
este apariția valurilor de căldură (bufeuri), care se observă de
obicei înainte de încetarea totală a menstruației, pot apărea
până la un număr se 20 de valuri de căldură pe 24 de ore.
Aceasta reprezintă de fapt accese de vasodilatație cutanată,
uneori generalizate, alteori localizate la față, la partea
superioară a toracelui, uneori însoțite de sudații. Se pot
întâlni crize de congestie hepatică și oculară, pusee
hemoroidale, poate apărea așa-zisa ”febră de menopauză”,
care are toate caracterele febrei endocrine, cauzată de excesul
de hormoni tireotrop. Cefaleea este destul de frecventă,
precum și vertijele. Hipertensiunea și tahicardia arată, de
obicei, o tulburare simpatică.
- Tulburări autotoxice, în acest cadru se pot enumera
tulburările psihice, care pot merge până la demență,
anxietate. În formele minore poate apărea numai o
emotivitate exagerată, cu unele schimbări de caracter, cu
hipocondrie și uneori misticism. Pot apărea și unele
dermatoze (eczema localizată la vulvă, urticarie, etc.) și
tulburări digestive (disepsii, diaree, constipație, litiază
biliară).
- Tulburări ale metabolismului grăsimilor. Tulburări trofice.
Adesea se observă în menopauză apariția obezității, dar nu
toate acestea sunt de natură endocrină. Unele sunt consecința
încetării activității fizice. Se descriu 2 tipuri de obezități de
menopauză: generalizată, care survine la femeile mai puțin
acitve, cu metabolismul bazal scăzut, și regională, care se
întâlnește la femeile agitate, cu insomnii sau hipertiroidiene.
Uneori determină o stare de slăbire generalizată, care poate
merge la cașexie. Alteori, greutatea femeii rămâne constantă,
 fără cea mai mică modificare. Mult mai rar pot apărea
tulburări trofice: kraurosisul vulvar, unele scleroze ale
organelor genitale externe (cu aspect livid și atrofie, stenoză,
prurit și ulcerații) care se întâlnesc numai în stadiul
hipohormonal al menopauzei.
Tratament
Este complex și nu se poate recomanda o schemă.
- tulburările de metabolism și tulburările trofice sunt bine
influențate de foliculina
- tulburările articulare – calciterapie
- retenție exagerată de apă – diuretice
- hemoragii – progesteron sau testosteron
- tulburări simpatice – barbiturice în doze obișnuite
- tulburări autotoxice – hormoni ovarieni, regim sărac în
colesterol, viața în aer liber, evitarea intoxicațiilor (alcool,
tutun).

INFECȚIILE APARATULUI GENITAL FEMININ

Vulvovaginite

Definiție: este afecțiunea cu care ginecologul se confruntă cel mai frecvent

(1/3 din cazuri). Infecțiile vulvare și vaginale nu sunt aproape niciodată
izolate numai la vulvă, ele coexistând. Pot apărea prin 2 mecanisme:
schimbarea relațiilor dintre speciile componente ale florei vaginale și prin
schimbarea condițiilor abiotice.

Vulvovaginita gonococică

Etiologie: Neisseria gonorrhoeae.

Este o boală cu transmitere sexuală sau în cazul fetițelor prin întrebuințarea
obiectelor de toaletă.
Simptomatologia: edem vulvar, iritația și congestionarea vaginului, colul
este edemațiat, leucoree abundentă purulentă galben-verzui, durerile pot fi
intense, localizate la vulvă și în vagin, asocierea tulburărilor vezicale ca
polakiurie și disurie este careacteristică și este expresia uretritei gonococice
asociate.
Diagnostic: se pune pe baza examenului clinic și a examenului bacteriologic
din secreția vaginală, la exprimarea uretrei se scurge puroi galben-verzui.
Complicațiile: conjunctivită, faringită gonococică, salpingite, pelvi-
peritonite, dermatita gonococică, septicemia gonococică.
Tratament: conform antibiogramei, irigații vaginale cu soluții antiseptice
și/sau ceai de mușețel (efect calmant).

Vulvovaginita nespecifică

Este una dintre cele mai frecvent întâlnite infecții vaginale. Este determinată
de un complex bacterian aerob-anaerob sau de Gardnerella vaginalis.
Simptome: secreție vaginală cu aspect caracteristic, omogenă, puțin
vâscoasă, galbenă-cenușie, adeseori cu bule, aderentă la peretele vaginal și
cu miros dezagreabil. Secreția determină prurit și arsură vaginală, vulva și
vaginul fiind hiperemiate.
Diagnostic: clinic și microscopic (din secreție vaginală).

Candidoza vulvovaginală

Boală transmisă sexual, după antibioterapie, din tubul dgestiv, prin mâini
murdare sau lenjerie. Factor favorizanți: sarcina, diabet, tratament
estrogenic, imunosupresor.
Simptomatologie: prurit și usturime la nivel vulvar și vaginal, secreție
caracteristică ( albicioasă, grunzoasă, brânzoasă), edem, congestie, disurie.
Diagnostic: clinic și frotiu vaginal.
Complicații: infecții endouterine, salpingite, afecțiuni urinare, digestive și
chiar septicemie.
Tratament: ovule vaginale cu nistatin, cremă de clotrimazol, miconazol.

Tricomoniază genitală

Boală cu transmitere sexuală, fiind o parazitoză.

Simptomatologie: sunt forme asimptomatice, edem vulvovaginal, usturimi,
leucoree abundentă cu miros specific (urină de șoarece), dispareunia,
metroragie, disurie, polakiurie, hematurie. Leucoreea este albă, fluidă,
spumoasă, aerată, abundentă.
Diagnostic: clinic și laborator: secreția vaginală se recoltează din fundul de
sac vaginal posterior optim fiind la 3-5 zile după menstruație sau din uretră.
Complicații: cervicite, carcinom cervical.
Tratament: metronidazol.
Vaginită clamidiană

Etiologie: Chlamydia trachomatis (parazit intracelular).

Simptomatologie: leucoree cu aspect specific, cantitate redusă, cervicită cu
tendință la sângerare sau poate să fie asimptomatică.

Bartholinită

Este infecția glandelor Bartholini, cel mai frecvent abcesul glandei. Apare
stare septică, durere intensă, febră. Evoluția în lipsa tratamentului este spre
fistulizare spontană.
Tratament: chirurgical – incizie, drenaj.

Cervicită cronică

Apariția cervicitelor este favorizată de infecțiile genitale, traumatisme

genitale și obstetricale.
Simptomatologie: leucoree abundentă, constantă, filantă, care nu este
iritantă. Colul este mărită ca volum, cu leziune pe suprafața sa externă.
Exocervicită: eroziuni cervicale, ulcerații, ectopia (apariția pe suprafața
externă a colului a unor zone de epiteliu de endocol), ectropionul (eversarea
epiteliului cilindric – de endocol pe suprafața externă a colului, fie prin
alunecarea mucoasei, fie prin rupturi cervicale postpartum sau postabortum).
Diagnosticul se stabilește colposcopic. Mai sunt necesare ex. bacteriologic,
onocitologic și biopsia de col.
Tratament: diatermocoagulare (vindecare în 6-8 săptămâni), irigații vaginale
antiseptice, ovule antiseptice și epitelizante

Endometrită

Infecțiile survin în special postabortum (după avort provocat empiric) sau

postpartum.
Simptomatologie: stare generală alterată, febră (38-40 grade C), frisoane,
stare septică, dureri în etajul abdominal inferior spontane, la mobilizare sau
palpare. Este caracteristică triada: febră, scurgeri purulente, dureri uterine.
Uter mărit de volum, moale, dureros, mobil, fără reacție inflamatorie
periuterină sau anexială.
Sub tratament corect simptomatologia se remite în 4-6 zile.
Complicații: extesnsie loco-regională (miometrite, abcese uterine, celuluite
pelviene, anexite, tromboflebite, pelviperitonite) și generală (septicemii,
peritonita generalizată).
Diagnostic: pa baza simptomatologiei, a ex. de laborator (VSH, leucozitoză),
ex. bacteriologic al scurgerilor uterine.
Tratament: antibioterapie, repaus la pat, regim igienodietetic, pungă cu
gheață pe abdomen, antipiretice, antiinflamatoare, irigații vaginale
antiseptice. În endometritele postartum trebuie evacuate resturile ovulare sau
placentare din cavitatea uterină prin chiuretaj, sub protecție de antibiotice.

Miometrite

Infecții ale mușchiului uterin. Se asociază de obicei cu endometrită.

Simptomatologie: aceeași ca a endometritei, dar mai gravă, predominând
starea septică (febră, frisoane, stare generală foarte alterată). Semne locale:
lohii maronii purulente, uter subinvoluat, dureros.
Abces uterin – colecție purulentă închistată în mușchiul uterin, unică sau
multiplă. Prezintă aceași tablou clinic ca miometrita. Se suspicionează atunci
când se palpează una sau mai multe formațiuni boselate care deformează
suprafața uterului, când simptomatologia unei miometrite se agravează și
tratamentul nu dă rezultate.
Infarctul uterin – survine de obicei după manevre abortive și se
caracterizează prin apariția brutală și gravitatea fenomenelor patologice:
durere puternică abdomino-pelvină, urmată de stare de șoc, cu temperatură
normală sau subfebrilități. Semnele fizice sunt neconcludente (apărare
musculară și sensibilitate în etajul abdominal inferior), examen genital
neconcludent (scurgeri vaginale sangvinolente, negricioase, echimoze ale
colului, uter mare, moale, fund de sac vaginal împăstată, dureroasă).
Insuficiența hepato-renală se instalează rapid.
Evoluția este spre gangrenă uterină, peritonită generalizată și deces.
Gangrena uterină este una din cele mai grave forme ale infecției genitale.
Este întâlnită de cele mai multe ori în cadrul complicațiilor avortului
provocat empiric, mai rar ca o formă a infecției puerperale. Tabloul clinic
este variat dar întotdeauna grav. Stare septică, șoc septic: icter (hemoliză
septică), coagulopatie de consum, insuficiență hepatorenală acută, plămân de
șoc, metastaze septice. Local plăgile vulvovaginale sau operatorii sunt
devitalizate, dureroase, edemațiate cu secreție maronie-fetidă, din cavitatea
uterină se scurg secreții brun-negricioase foarte fetide, colul uterin este
întredeschis, uterul moale, foarte sensibil, împăstare periuterină, anexială.
Aproximativ 50% este mortală.
Tratament: asemănător cu cel al endometritelor, tratamentul șocului septic,
corectarea dezechilibrelor metabolice și hematologice.
În infarctul uterin, abcesul uterin și gangrena uterină, tratamentul
conservator nu dă rezultate, impunânduă-se cel chirurgical, constând în
extirparea focarului septic (histerectomie totală și drenaj abdominal).

Anexitele

Ovarul este mărit în volum, edematos, trompa uterină are volum mărit,
congestionată, aderentă la organele vecine, lumenul conține puroi. Lumenul
se obstrucționează, se acumulează în interior puroi, putând determina abces
(abces tuboovarian).
Poate fi unilaterală sau bilaterală. Vindecarea relativă este frecventă, ducând
la proliferare de țesut conjunctiv și constituirea sechelelor: se formează
aderențe între trompe, ovar și ligamentul larg, se desființează astfel lumenul
tropmei (duce la infertilitate). În ovar această reacție duce la formarea de
chisturi foliculare (ovare polichistice).
Evoluția spre agravare duce la inflamații ale țesuturilor periuterine
(parametrite sau celulite pelviene sau pelvi-peritonite).
Simptomatologie: durerea este simptomul principal, localizată în special în
fose iliace, este intensă, exacerbată de mișcări, continuă sau intermitentă,
accentuată de efort, palpare, contact sexual. Uneori apar și semne de iritație
peritoneală (grețuri, vărsături, diaree), semne urinare, rectale. Febra mare
poate fi însoțită de frisoane, stare generală alterată, metroragie (determinată
de disfuncție ovariană, congestie pelviană și endometrita asociată).
Leucoreea poate fi prezentă, este redusă, gleroasă sau purulentă.
Tușeul vaginal constată fundurile de sac vaginale laterale foarte dureroase,
masă tumorală anexială. Douglasul poate fi dureros, ca și mobilizarea
uterului.
Diagnostic: pe baza criteriilor clasice: durere pelviană acută, febră,
formațiune anexială sensibilă, uneori metroragie, paraclinic: VSH crescută,
leucocitoză.
Tratament: de urgență: antibiotice, antiinflamatoare, repaus la pat
obligatoriu, punga cu gheață pe abdomen aplicată intermitent are efect
antialgic și antiinflamator. Tratamentul chirurgical se ia în considerare dacă
după câteva zile de tratament simptomatologia se agravează și apar semne de
iritație peritoneală (extirparea trompei sau anexei și drenajul cavității
peritoneale.
 C3 BOALA INFLAMATORIE PELVINĂ - BIP

Este una dintre cele mai importante complicații ale bolilor cu transmitere
sexuală. Din cauza complicațiilor pe care le poate da pe termen lung și scurt
diagnosticul trebuie pus rapid și tratamentul început corespunzător.
Apar la aproape 70% dintre femei cu vârsta sub 25 de ani. Incidența
maximă se întâlnește între 20 și 24 de ani.
Cauze
Deși cea mai importantă a apariției BIP este contactul sexual, germenii
mai pot pătrunde în organismul femeii și prin alte mijloace cum ar fi:
- inserarea unui dispozitiv intrauterin în scop contraceptiv
(sterilet)
- avortul spontan
- avortul terapeutic
- chiuretaj biopsic
- nașterea.
Factori de risc
- începerea foarte devreme a vieții sexuale
- multipli parteneri sexuali
- antecedente de BIP
- antecedente de boli cu transmitere sexuală
- inserarea unui DIU
- manevre invazive intrauterine (chiuretaj, biposie,
histeroscopie etc.)
- modificarea florei vaginale normale și a mucusului cervical
prin folosirea în exces a tampoanelor vaginale, spălături
vaginale, etc.
Căi de transmitere
Cea mai frecventă cale de transmitere o reprezintă contactul sexual,
respectiv infecția cu Chlamydia trachomatis și Neisseria gonorrhoeae a
vaginului, a colului uterin cu ascensionarea către uter, trompele uterine și
ovare. Mai rar poate apărea ca urmare a unui proces infecțios de vecinătate
cum ar fi o apendicită sau diverticulită.
Simptome
Paleta simptomelor poate fi de la ușoară până la severă. În cazul BIP-ului
care are ca și cauză infecția cu Chlamydia trachomatis, poate să nu existe
nici un fel de manifestare clinică.
 La examenul clinic general putem întâlni febră și dureri abdominale
joase. La examneul local (tușeul vaginal și examenul cu valve) putem întâlni
leucoree, sensibilitatea colului la atingere, zone anexiale dureroase.
Cel mai frecvent:
- leucoree purulentă, urât mirositoare
- durere abdominală localizată la nivelul organelor genitale sau
generalizată
- febră variind de la 38-40 grade C.
Alte simptome nespecifice:
- cicluri menstruale neregulate sau sângerări vaginale
intermenstruale
- dismenoree (menstruații dureroase)
- dureri pelvine la ovulație
- dispareunie
- sângerări după actul sexual
- grețuri cu sau fără vărsături
- disurie.
Investigații paraclinice
În cazul în care diagnosticul clinic este dificil de stabilit, prima metodă de
diagnostic este ecografia (vaginală, transabdominală). Alte modalități sunt
CT-ul și RMN-ul. Se folosesc mai rar, din cauza raportului nefavorabil
beneficiu/cost și a iradierii la care ar fi supuse adolescentele.
Laparoscopia exploratorie și diagnostică este metoda de ales în cazul în
care celelalte metode nu trasează diagnosticul iar simptomatologia persistă.
Avantajul constă în faptul că recuperarea este foarte rapidă și atunci când se
impune este totodată și o metodă intervențională.
Laborator:
- numărul de leucocite crescută în favoarea neutrofilelor
- VSH crescut
- PCR crescut.
Tratament
În cele mai multe cazuri tratamentul este ambulator prin administrare de
antibiotice. Se începe de obicei înaintea primirii rezultatelor la secreția
vaginală și cultura din col, doarece un rezultat negativ nu exclude BIP.
Este nevoie de spitalizare în următoarele condiții:
- incertitudinea diagnosticului
- infecția cu HIV
- imunodeficiența
- simptomatologie persistentă și de intensitate crescută
- antibioterapia orală ineficientă
 - pacientele gravide.
Pacientele vor fi reevaluate la 3 zile. În cazul eșecului terapeutic se
impune spitalizarea, cu administrare de antibiotic intravenos. Din cauza
faptului că majoritatea BIP este cauzată de germeni cu transmitere sexuală,
se impune tratarea cu antibiotic și a partenerului, precum și folosirea
prezervativului pe toată durată a tratamentului.
Evoluție, complicații
- Risc crescut de sarcină extrauterină (SEU) ruptă după un
episod de BIP.
- Infertilitatea – complicația majoră, pe termen lung a BIP, risc
de 15% după primul episod, 30% după al doilea episod și
50% după 3 sau mai multe episoade.
- Pelviperitonita (inflamația peritoneului pelvin).
Profilaxie
Este legată de managementul actului sexual prin limitarea la un singur
partener. Riscul este redus în cazul în care partenerii sexuali sunt testați
pentru boli cu transmitere sexuală, înaintea începerii relației. În cazul
depistării unei infecții, ambii parteneri trebuie să primească tratament
adecvat, iar în toată această perioadă vor utiliza prezervativul.

MALFORMAȚIILE CONGENITALE ALE

APARATULUI GENITAL FEMININ

Malformații vulvare
- malformații globale: absența vulvei, duplicitatea vulvei
- malformații ale componentelor anatomice ale vulvei: absența
labiilor mici, unirea labiilor mici, unirea labiilor mari, hiper-
sau hipotrofie clitoridiană, absența himenului, imperforația
himenală, deschiderea tubului digestiv în vulvă.
Malformații vaginale
- vagin septat (transversal sau longitudinal)
- aplazii vaginale (totale sau parțiale – absența vaginului)
- vagin hipoplazic (vagin mic, nedezvoltat)
Malformații uterine
- malformații cervicoistmice hipertrofia congenitală a colului
uterin, atrezia sau aplazia colului uterin
- aplazii: - aplazia uterină bilaterală completă
- aplazia uterină bilaterală incompletă
- aplazia uterină unilaterală completă (uter unicorn)
 - aplzaie uterină unilaterală incompletă (uter
pseudounicorn)
- uter bicorn bicervical
- uter bicorn unicervical
- utere septate: - uter septat total
- uter septat subtotal
- uter septat corporeal
- uter septat cervical
- utere comunicante: - uter septat total comunicant
- uter bicorn bicervical comunicant
- hipoplazii uterine
Sindromul Rokitansky-Kuster-Hauser
Este un sindrom malformativ mai complex cuprinzând atât uterul cât și
vaginul. Constă în aplazie vaginală totală (lipsa vaginului) și coarne uterine
rudimentare. Aparatul anexial este normal.
Simptomele principale sunt: amenoreea primară și dispareunie
(imposibilitatea raportului sexual).
Tratamentul malformațiilor uterine este de cele mai multe ori chirurgical.

Malformații anexiale
Anomaliile ale trompei:
- agenezii tubare totale sau parțiale
- trompe accesorii uni- sau bilaterale
- trompele duble
- absența congenitală a porțiunii mijlocii ale trompei uni- sau
bilaterală
- anomalii de lungime: lungi sau scurte
- anomalii de poziție ale trompelor.
Anomalii ovariene:
- agenezia ovariană uni- sau bilaterală (sdr. Turner)
- ovare supranumerare
- chisturi paraovariene unice sau multiple, dezvoltate între
trompă și hilul ovarian.

Malformațiile glandelor mamare

Anomaliile și viciile de conformație ale sânilor pot fi congenitale sau
dobândite și pot fi:
- anomalii de număr ale sânilor
- anomalii de volum ale sânilor
- anomalii de formă ale sânilor.
Anomalii numerice:
- amastie – lipsa glandei mamare
- athelia – absența mamelonului și/sau a areolei
- polimastia – prezența a mai multor glande
- polithelia – prezența mai multor mameloane și poate fi
extraaereolară.
Anomalii de volum:
- anizomastia – dezvoltarea inegală a sânilor și plasarea lor
asimetrică
- atrofia sânului (micromastie) – dezvoltarea subnormală a
țesutului mamar
- hipertofia sânilor – creșterea excesivă a sânilor.
Malformațiile mamelonului:
- mamelon scurt – creează dificultăți la alăptare și necesită
masaje ușoare sau aplicarea pompei de supt
- mamelon ombilicat – apare sub forma unor ridicături în
depresiunea areolei mamare
- mamelon invaginat – constă în dispariția mamelonului în
depresiunea areolocutanată.

C4 TEST

C5 TULBURĂRI DE STATICĂ GENITALĂ

Situația anatomică normală a aparatului feminin este asigurată de

integritatea structurilor de suspensie (ligamentele rotunde, lomboovarian,
sacro-recto-genito-pubian, ligamente cardinale Mackenroth) și susținere și
de calitatea țesutului conjunctiv pelvian. Integritatea acestor structuri poate
fi afectată de factori multiplii: obstetricali, traumatici-chirurgicali, mecanici,
endocrini etc., iar calitatea țesutului conjunctiv reprezintă un factor
constituțional variabil individual. Aceste structuri împreună cu mijloacele de
susținere (mușchii ridicători anali) asigură menținerea organelor genitale în
poziția anatomică (uetrul este situat în axul pelvisului, sagital și median în
ateversieflexie moderată). Uterul are o mobilitate considerabilă,
modificându-și poziția în funcție de gradul de plenitudine al rectului sau
vezicii urinare, de prezența unor procese inflamatorii sau tumorale de
vecinătate. Aparatul de suspensie și de susținere este destul de lax pentru a
permite modificările anatomice din timpul gestației.
Factori determinanți:
 - factorul gestațional
- factorul constituțional
- factorul endocrin: carență hormonală, în special estrogenică
din postmenopauză
- factorul mecanic: presiune crescută intraabdominală, eforturi
fizice mari, ortostatism prelungit, obezitate etc.
În raport cu planurile și direcțiile în care se manifestă, de caracteristicile lor
clinice, tulburările de statică pelviană pot fi clasificate după cum urmează:
I. Deviații uterine
1. Deviații în sens anteroposterior
- antedeviații: hiperanteversia (congenitală sau dobândită după procese
inflamatorii sau intrvenții chirurgicale), hiperanteflexia (congenitală – prin
cadrul infantilismului genital)
- retrodeviații: retroflexie, retroversie, retroversoflexie, retroversoanteflexie
2. Laterodeviații
- dextrodeviații: dextroversia, dextroflexia
- sinistrodeviații: sinistroversie, sinistroflexie
II. Deplasări uterine
1. În plan orizontal: ante-retro-lateropoziție
2. În plan vertical:
- elevația uterului
- descensul uterului
III. Prolapsul genital
1. Descensul (prolapsul) vaginal izolat
- colpocelul anterior
- colpocelul posterior
2. Descensul vaginal asociat
- colpocelul anterior cu uretro- și/sau cistocel
- colpocelul posterior cu rectocel
3. Prolapsul vaginal după histerectomie: prolapsul bolții vaginale sau
inversiunea vaginului
4. Prolapsul uterin: prolapsul pelvigenital, prolaps uterin asociat prolapsului
vaginal și al organelor de vecinătate.
IV. Forme clinice rare
- rotația și torsiunea uterului
- inversiunea uterului.
 INCONTINENȚA URINARĂ

Definiție: pierderea involuntară a urinei. Deși poate fi mai multe feluri,

incontinența urinară de efort brusc precum tusea, strănutul sau ridicarea de
greutăți, acțiuni care supun vezica urinară unei presiuni este cel mai
frecventă.

Cauze:
1. Apare ca urmare a unei nașteri dificile
Travaliul prelungit, nașterea dificilă în condițiile în care femeia are un
bazin mic și dă naștere unui făt mare, însoțită sau nu de incizia perineului,
pentru a permite expulzia fătului, toate acestea afectează elasticitatea
structurilor musculare din regiunea pelvină. În aceste condiții, susținerea
uretrei este afectată, motiv pentru care se deschide involuntar și permite
urinei să se evacueze din vezică.
2. Poate fi însoțită de ruptura de perineu
De cele mai multe ori, incontinența urinară de efort este o consecință a
rupturii de perineu, dar ea nu este asociată în mod obligatoriu cu aceasta. În
plus, cistita, infecțiile urinare, leziunile colului, tumorile, fibromul uterin sau
cancerul de col uterin sunt boli care se manifestă prin același simptom:
pierderile de urină, producând o ”falsă incontinență”.
3. Menopauza poate influența apariția sa
Odată cu înaintarea în vârstă, aparatul genital feminin suferă o involuție
progresivă care determină o slăbire a structurilor aponevrotice care afectează
și aparatul sfincterian al vezicii urinare. Femeile aflate la menopauză
manifestă o scădere a nivelului de estrogeni, fapt care se asociază cu slăbirea
elasticității și a troficității musculare. Studiile arată că aproximativ 18%
dintre româncele cu vârsta peste 40 de ani suferă de incontinență urinară.

Riscuri și complicații
1. Este asociată cu apariția depresiei
Pentru că are un impact major asupra calității vieții femeii, incontinența
urinară, netratată o perioadă îndelungată, poate genera apariția depresiei.
Mirosul dezagreabil, folosirea absorbantelor, precum și limitarea capacității
de relații sociale, au efecte asupra dispoziției, tonusului psihic, însoțindu-se
uneori de grade variabile ale depresiei.
2. Fumatul
Studiile epidemiologice au demonstrat faptul că există o rată mai mare de
apariție a incontinenței urinare la femeile care au un tabagism cronic din
cauza eforturilor de tuse constante care forțează vezica urinară. Mai mult
decât atât, tutunul are un efect de slăbire a musculaturii organismului.
3. Pot apărea diverse complicații dacă nu se tratează la timp
Un studiu realizat în România arată că deși 98% dintre femeile care pierd
urină constant sunt îngrozite de acest fapt, dar doar un sfert dintre ele se
adresează medicului pentru tratament. Riscurile neprezentării la medic sunt
legate de scăderea calității vieții, asupra infecțiilor, iritațiilor, inflamației sau
a pruritului local.
4. Afectează viața sexuală
Din cauza imposibilității de a menține o igienă genitală constantă,
precum și a posibilității de a pierde urină în timpul actului sexual, femeile au
tendința de a-și îndepărta partenerul și a limita cât mai mult posibil viața
intimă.

Tratament
1. Medicamentos
Nu prea este eficient.
2. Tehnicile moderne chirurgicale, eficinete în 90% din cazuri
Cel mai des folosită tehnică este cel care folosește proteze de tipul plaselor
de polipropilenă, numite bandelete. Este o metodă simplă, cu caracter minim
invaziv și cu recuperare postoperatorie rapidă. Practic, bandeleta joacă rolul
unui ”hamac” care susține uretra, o repoziționează și îi redă funcția de a
menține continența.
Operația se realizează cu anestezie rahidiană sau chial locală. După 10-15
minute, cât durează operația de montare a bandeletei, pacienta rămâne la pat
6 ore până când se remite efectul anesteziei.
Pacienta poate fi externată chiar a 2-a zi și se recomandă să-și reia
activitatea fizică regulată. Pacienta nu trebuie să revină la medic pentru
scoaterea firelor deoarece acestea sunt resorbabile. Pentru prevenirea
recidivelor se recomandă menținerea unei greutăți normale, care să nu
forțeze perineul, precum și antrenamentul mușchilor pelvini prin exerciții
musculare care să mențină tonusul (gimnastică intimă).

C6 AFECȚIUNI BENIGNE ALE ORGANELOR GENITALE

FEMININE.
FIBROMUL

Fibromul uterin (cunoscut de asemenea și ca leiomiom sau miom) este

cea mai frecventă tumoră benignă, solidă a tractului genital feminin în
rândul femeilor aflate în vârsta fertilă. Afectează până la 40% dintre femeile
cu vârste între 35 și 55 ani.

Cauze
Factorii care duc la formarea fibroamelor nu sunt cunoscute cu precizie,
dar se cunosc următoarele factori de risc:
- factori ereditari: dacă în familie (mama, sora) a fost
diagnosticat cu fibrom uterin, există un risc crescut să apară
această afecțiune
- rasa: are o incidență mai mare la rândul femeilor de culoare
decât în rândul femeilor caucaziene
- obezitatea: femeile cu un index al masei corporale peste
limită au un risc crescut să dezvolte fibrom
- sarcina și nașterea: studiile arată că sarcina și nașterea au un
efect protector și pot reduce riscul de a dezvolta fibrom.

Diagnostic
Fibroamele sunt diagnosticate prin examen pelvic sau ecografie vaginală
realizate de un ginecolog.
Există 3 tipuri de fibrom uterin, în funcție de zona în care sunt situate în
interiorul uterului
- fibrom subseros: situat la nivelul stratului extern al uterului,
pe suprafața acestuia și pot crește dinspre perete spre
interiorul cavității abdominale
- fibrom intramural: crește în interiorul peretelui uterin.
Creșterea uterului poate fi confundată cu creșterea în greutate
sau cu sarcina. Este cea mai întâlnită formă de fibrom, iar
simptomele sale includ sângerări excesive, dureri
abdominale, urinări dese și presiune pelvină
- fibrom submucos: se dezvoltă sub endometru și pot determina
sângerări excesive și prelungirea ciclului menstrual. Este cea
mai rară formă de fibrom uterin.

Semne și simptome
Este o boală determinată de mai mulți factori, cu simptome extrem de
variate care pot afecta calitatea vieții. Cele mai importante simptome sunt:
sângrerările excesive, anemia, durerile și presiunea abdominală, creșterea
frecvenței urinare și infertilitate.
Sângerările excesive, în special, pot duce la slăbirea organismului și sunt
asociate cu o serie de consecințe fizice, sociale și financiare (inclusiv o rată
scăzută a prezenței femeilor afectate în mediul profesional, absențe frecvente
la locul de muncă și pierderea venitului).

Tratament
Scopul tratamentului este să atenueze simptomele prin reducerea tumorii.
Opțiunea de tratament depinde de vârsta femeii și de dorința ei de a-și păstra
sau nu fertilitatea și să evite intervenția chirurgicală precum histerectomia.
Cel mai frecvent tratament a fibromului uterin este intervenția
chirurgicală, incluzând:
- histerectomia
- embolizarea arterei uterine
- miomectomia.

Tratament medical cu hormoni (GnRH) ajută la reducerea hormonilor de

estrogeni și progesteron pentru a induce o stare temporară de menopauză.
Odată de se incheie menstruația, fibromul se reduce și anemia se
diminuează.

ENDOMETRIOZA

Endometrioza reprezintă creșterea anormală a celulelor endometriale

(celule care se desprind de pereții uterului în fiecare lună la menstruație) în
afara uterului. Celulele endometriale se implantează cel mai frecvent pe
ovare, trompele uterine, pe suprafețele exterioare ale uterului sau ale
intestinelor și pe suprafața mucoasei din cavitatea pelvină.
Ele pot fi de asemenea întâlnite în vagin, col uterin, vezica urinară.
Rareori celulele endometriale sunt întâlnite în afara pelvisului (pe ficat, pe
cicatrici vechi ale unor operații). Deși celulele endometriale migrează în
afara uterului, acestea sunt benigne (necanceroase).
Endometrioza afectează femeile care se află între perioada pubertății și
menopauza. În timp ce cele mai multe cazuri sunt diagnosticate la femeile cu
vârsta între 25-35 ani, endometrioza a fost raportată și la fete în vârstă de 11
ani. Cu acest diagnostic ne întâlnim și în menopauză, dar foarte rar.

Cauze
Sunt necunoscute. Una dintre teorii este ca țesutul endometrial este
depozitat în locații neobișnuite prin întoarcerea fluxului menstrual în
trompele uterine sau în cavitatea abdominală în timpul menstruației.
 Transferul de celule endometriale prin sistemul sanguin sau sistemul
limfatic este cea mai probabilă explicație a cazurilor rare de endometrioza
care se dezvoltă în creier.

Simptome
Nu toate femeile care au endometrioza au și simptome. Totuși dintre cele
care prezintă simptome, acestea ar putea include dureri pelvine și
infertilitate. Durerea pelvină apare de obicei înainte de menstruație sau pe
parcursul ei, și scade după menstruație. Unele femei pot resimți dureri în
timpul actului sexual sau crampe. De asemenea durerea mai poate apărea în
timpul tranzitului intestinal sau la urinare.
Intensitatea durerii se poate schimba de la o lună la alta și variază foarte
mult în rândul femeilor. Durerea pelvină depinde parțial de locul în care
celulele endometriale s-au implantat. Implantările mai profunde și în zonele
ce au mulți nervi pot provoca durere.
Endometrioza este unul dintre cauzele infertilității. În timpul
examinărilor laparoscopice pentru infertilitate, părți ale țesutului endometrial
pot fi găsite în afara cavității uterine. Deși nu se cunoaște exact motivul
scăderii infertilității, acesta ar putea fi datorat unor factori anatomici cât și
hormonali. Endometrioza poate afecta fertilitatea prin producerea de
hormoni și alte substanțe care au efect negativ asupra ovulației, fecundației
și nidării celulei ou.
Printre alte simptome ale endometriozei se numără:
- dureri abdominale
- diaree / constipație
- dureri de spate
- sângerări menstruale neregulate
- prezența sângelui în urină.

Simptome rare de endometrioză includ dureri în piept sau tuse însoțită de

sângerare (endometrioză localizată pulmonar) și durere de cap (localizare la
nivelul creierului).

Diagnostic
Se suspectează pe baza simptomelor de durere pelvină. Ocazional în
timpul unui examen rectovaginal, medicul poate simți noduli (implanturi
endometriale) în spatele uterului. Alteori nu se simt noduli, dar examenul în
sine provoacă durere neobișnuită.
 Sigura modalitate de diagnosticare exactă a endometriozei este
intervenția chirurgicală, fie prin deschiderea abdomenului cu incizie mare
(laparotomie), fie prin incizii mici (laparoscopie).
Laparoscopia este cea mai folosită metodă de diagnosticare a
endometriozei.
Această procedură chirurgicală se face prin introducerea de CO2 în
abdomen printr-o mică incizie la nivelul ombilicului. Un instrument lung și
subțire (laparoscop) este apoi inserat în cavitatea abdominală în care se află
CO2-ul. Cu ajutorul laparoscopului este examinată cavitatea pelvină. Pe
parcursul laparoscopiei, biopsiile se poate efectua pentru un diagnostic sigur.

Tratament
Se poate trata medicamentos sau chirurgical. Obiectivele tratamentului
sunt ameliorarea durerii sau creșterea nivelului de fertilitate
Tratamentul medical
Medicamentele antiinflamatoare sunt des folosite în tratarea
endometriozei pentru a alunga durerea pelvină. De asemenea se mai folosesc
și contraceptive orale care se bazează pe întreruperea producției normale de
hormoni. Este important că diagnosticul endometriozei să fie pus în urma
unei biposii sau laparoscopii, iar tratamentul să fie rescris de un medic
specialist.
Tratamentul chirurgical
Poate fi adecvat atunci când tratamentul medicamentos nu a avut efect
sau când simptomele endometriozei sunt severe. Chirurgia este utilizată mai
mult pentru anormalitățile anatomice produse de endometrioză (anormalități
ale organelor pelvine, obstrucție a intestinului sau a tractului urinar).
Tehnicile chirurgicale pentru endometrioză pot fi clasificate ca fiind
conservatoare (uterul și țesutul ovarian se păstrează) sau definitive care
implică histerectomia cu sau fără îndepărtarea ovarelor.
Chirurgia conservatoare este de obicei realizată prin laparoscopie, însă în
cazul în care țesutul endometrial a invadat porțiuni mai mari în abdomen,
tehnica preferată este cea a laparotomiei.
În timp ce tratamentele chirurgicale pot fi foarte eficiente în îndepărtarea
durerii, rata de recurență a endometriozei este de 40%. Cei mai mulți doctori
recomandă după intervenția chirurgicală administrarea medicamentelor pe
cale orală pentru a ajuta la menținerea ameliorării simptomelor.
 CHISTURI OVARIENE

Cele mai multe chisturi sunt inofensive, dar unele pot cauza probleme,
cum ar fi ruptura, hemoragii sau durere. Mai mult decât atât, intervenția
chirurgicală poate fi necesară doar în anumite situații pentru a elimina
chistul.
Chistul ovarian este o formațiune ( o ”punguță”) plină cu lichid care se
poate dezvolta la orice vârstă a femeii. În funcție de etapa în care se află
pacienta (pubertate, tinerețe, vârsta adultă, premenopauza, menopauza),
importanța și gravitatea chistului ovarian diferă.
Ovarele, alternativ, eliberează lunar câte un ovocit care va fi fecundat și
formează un embrion. Oul este situat într-un sac, numit folicul, în care este
înconjurat de lichid folicular și de o membrană. Acest lichid folicular conține
numeroși hormoni și enzime, cei mai importanți fiind estrogenii și
androgenii. La ovulație, lichidul folicular se elimină în abdomen, odată cu
ovocitul. Semnalele hormonale eliberată odată cu ovulația inițiază modificări
uterine, care facilitează sarcina.
În imaginile ecografice, foliculii ovarieni, ca și chisturile ovariene au
aspect similar, de aceea sunt frecvent confundate. Foliculul ovarian matur,
înainte de ovulație, are diametrul de 24 mm, de aceea uneori este
diagnosticat eronat ca chist ovarian.

Tipuri de chisturi ovariene

 1. Chistul ovarian folicular
Acest tip de chist simplu se poate forma atunci când nu se produce
ovulația sau atunci când un folicul involuează spontan și devine atrofic. Un
folicul dominant apare, de obicei, la momentul ovulației și poate crește până
la aproximativ 2,4 cm în diametru. Ruptura acestei formațiuni poate crea
durere ascuțită severă în abdomen, pe partea ovarului care a funcționat în
luna respectivă. Această durere ascuțită (numită ”mittelschmerz” în germană
”durere de mijolc”, adică doare la mijlocul ciclului) apare în ziua 14-16 a
ciclului menstrual, în timpul ovulației. Aproximativ un sfert dintre femeile
cu acest tip de simptome au prezentat ovulație dureroasă. Această variantă
este normală pentru o femeie cu ciclu menstrual regulat, ovulator.
2. Chist de corp galben (luteal)
Acest tip de chist ovarian, funcțional, apare după ce un ovocit a fost
eliberat dintr-un folicul. După ce ovulația a avut loc, folicului, golit de
lichidul folicular, devine ”corp luteal” (corp galben). Acestea secretă
progesteron, hormon care ajută uterul să susțină și să dezvolte o sarcină.
Dacă nu se produce acest lucru, corpul luteal, de obicei, se descompune și
dispare. Uneori, persistă câteva săptămâni și se umplă cu fluid sangvinolent,
transformându-se într-un ”chist de corp galben / luteal”. De obicei, acest
chist se dezvoltă pe un singur ovar și nu produce nici un simptom. Cel mai
frecvent dispare spontan. De aceea, diagnosticul se stabilește după câteva
ecografii seriate, efectuate în 3 luni succesive.
3. Chist hemoragic
Acest tip de chist funcțional se produce atunci când sângerarea are loc în
cadrul unui chist. Simptomele, cum sunt durerea abdominală în zona
ovarului afectat sau senzația de balonare, se pot asocia cu acest tip de chist.
Poate să dispară spontan sau să fie nevoie de intervenție chirurgicală.
4. Chist dermoid
Acesta este un tip de tumoră benignă, numit și teratom. Este un chist
patogen, care afectează de obicei femeile mai tinere și care poate să crească
până la 6 cm în diametu. Are origine embrionară, din viața uterină. Un chist
dermoid poate conține alte tipuri de țesuturi, cum ar fi grăsime și ocazional
oase, păr, cartilaj.
Aceste chisturi pot deveni dureroase, prin inflamație sau torsiune. Când
ovarul se răsucește în jurul axului vascular (numită și torsiune de ovar),
compromite alimentarea cu sânge și conduce la dureri abdominale severe.
Torsiunea chistului ovarian este o urgență medico-chirurgicală, care necesită
operație. Mărimea chistului nu crește rata de risc pentru torsiune, dar
chisturile cu diametrul peste 6 cm au indicație operatorie, mai ales dacă au
conținut mixt (solid și lichid).
 5. Endometriomul ovarian sau chistul endometroid
Acest tip de chist se formează atunci când țesutul endometrial este
prezent pe ovare. Aceasta afectează femeile în vârstă reproductivă și poate
provoca dureri pelvine cronice asociate cu menstruația. Simptomul specific
este durerea puternică în timpul, dar mai ales după menstruație.
Chisturile endometrioide sunt de cele mai multe ori pline de conținut
”ciocolatiu”, roșu-brun și pot varia, ca mărime, de la 0,75-8 cm. Specificul
endometriozei este recidiva, cu apariția de noi chisturi după operație. De
aceea, operația este obligatorie pentru stabilirea diagnosticului de
endometrioză cu certitudine maximă, dar nu vindecă boala, care poate
recidiva.
6. Ovar polichistic
Este diagnosticat pe baza dimensiunii crescute a ovarului, măsurat
volumetric cu ajutorul examenului ecografic – de obicei are dimensiuni
duble față de cea a normalului – cu chisturi de diferite dimensiuni, dispuse
pe toată suprafața ovarului, în coroană.
Sindromul ovarelor polichistice implică simptome metabolice și
cardiovasculare legate de creșterea rezistenței la insulina. Aceste riscuri
includ: creșterea toleranței la glucoză, diabet tip 2, creștera TA, acnee,
căderea părului, teste hormonale și metabolice modificate. Acest sindrom
este asociat cu infertilitate, sângerări anormale, creșterea incidenței avortului
spontan și complicațiilor legate de sarcină. Apare la 4-7% din femeile de
vârstă reproductivă și este asociată cu un risc crescut de cancer endometrial.
Diagnosticul sindromului de ovare polichistice se stabilește prin examen
ecografic și teste hormonale.
7. Chistadenomul
Este un tip de tumoră benignă care se dezvoltă din țesut ovarian. Acestea
pot fi umplute cu un material fluid de tip mucus. Poate deveni foarte mare,
creșterea spre dimensiuni gigante fiind tipică acestui tip de chist ovarian.

C7 STĂRILE PRECANCEROASE ȘI
AFECȚIUNILE MALIGNE ALE ORGANELOR GENITALE
FEMININE

Cancerul de col uterin este a 2-a cauză de malignitate la rândul femeilor

din lume, precedat doar de cancerul de sân. În România se estimează o
incidență de 40 la 100000 de femei, reprezentând 15% din totalul tumorilor
maligne.
Displazia este o anomalie dobândită a epiteliului colului uterin, cu creșterea
numărului de celule de tip bazal. Perturbări mai mult sau mai puțin grave ale
diferențierii celulare și ale maturării se asociază cu atipii nucleare. Aceste
anomalii se produc în țesuturile adulte în faza de reparare. Ele pot fi multă
vreme reversibile, dar sunt cu potențial malign.
Gradul de displazie se identifică pe baza examenului citologic și se
clasifică conform sistemului Bethesda.
L-SIL (Low Grade Squamous Intraepithelial Lesion) leziuni de grad scăzut
(displazie ușoară), sugestiv pentru infecția cu HPV.
H-SIL (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion) – displazie moderată,
severă – leziuni de grad înalt cu proliferarea celulelor atipice ocupând
întreaga grosime a epiteliului.
ASCUS (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance)
ASCH (Atypical Squamous Cells, cannot rule out H-SIL)
AGUS (Atypical Glandular Cells of Undetermined Significance)
AGC (Atypical Glandular Cells, cannot rule out Cancer).

Factori de risc pentru apariția displaziilor / cancerului de col uterin:

- mediul socio-economic: scăzut favorizează apariția
cancerului de col uterin. Aceste femei au și un grad de
educație mai scăzută.
- igiena genitală și sexuală deficitară
- religia: absența vieții sexuale se asociază extrem de rar cu
cancerul de col uterin. Circumcizia la bărbați evrei protejează
pe ei să devină purtători de HPV și protejează pe partenerii
lor sexuali să dezvolte cancer de col (s-a atribuit smegmei un
efect cancerigen).
- promiscuitatea sexuală: abuzul sexual este un factor
favorizant al cancerului de col, debutul precoce a vieții
sexuale, vârsta mică la căsătorie, relațiile sexuale multiple
crește riscul cancerului de col cu 8-14 ori.
- factori spermatici: unele studii impută lichidului seminal
efecte cancerigene
- infecții virale sau bacteriene: Herpes simplex tip II, HPV,
Chlamydia, Mycoplasma
- antecedente obstetricale și ginecologice ale femeii: cancerul
de col se întâlnește mai frecvent la femeile cu multe nașteri,
multe avorturi, asistență obstetricală deficitară – sutură
incorectă a rupturii cervicale după naștere, sarcina și nașterea
 la adolescente prin complexul hormonal posibil co-
carcinogen
- contraceptivele orale: consumul lor pe termen lung. Aceste
femei simțind în siguranță au promiscuitate mai mare și sunt
de mai multe ori controlate ginecologic
- fumatul: contribuie la dezvoltarea imfecției persistente de
HPV cu slăbirea apărării imune locale. În mucusul cervical al
fumătoarelor activi și pasivi se poate identifica substanțe
cancerigene specifice fumatului
- factori rasiali: cancerul de col are o incidență crescută la
negrese față de populația albă.
- perioada lungă trecută de la ultimul consult ginecologic:
populația neexaminată cu metode de screening au o
mortalitate de 10 ori mai mare în cc de col uterin.
- vârsta: între 36-65 de ani se grupează marea majoritate a
cazurilor de cc de col uterin
- hipovitaminozele: niște cercetări susțin că vitamina A poate
ajuta în prevenirea sau oprirea schimbării în celulele pe
suprafața cervixului.

Metode de diagnostic precoce

- examenul oncocitologic Babeș-Papanicolau
- testarea tulpinilor HPV
- colposcopia
- biopsia cervicală
- conizația.

Tratament
- electrocauterizarea
- crioterapia
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure) – conizație
cu ansă diatermică
- conizația
- histerectomia
- tratament adjuvant: - interferonul
- Cervugid ovule
- Podofilina
- prevenție: vaccinare anti-HPV, abstinență sexuală, stil de viață monogamă,
mijloace anticoncepționale de tip barier.
 CANCERUL DE COL UTERIN

Cancerul de col este o afecțiune malignă a celulelor care căptușesc

întreaga suprafață a colului. Afecțiunea apare mai frecvent la femeile cu
vârsta peste 30 ani.
România ocupă din păcate, primul loc în Europa în ceea ce privește
mortalitatea prin cancer de col uterin. Statisticile OMS spun că în țara
noastră rata mortalității în această boală este de 6 ori mai mare decât media
țărilor din UE.

Simptome
În faza incipientă, nu produce durere sau sângerări, practic neexistând
nici un semnal de alarmă. Printre simptomele afecțiunii se numără sângerări
vaginale (ce apare după contact sexual) anormale, dureri intense și secreții
vaginale anormale, cu miros neplăcut, dureri în momentul urinării.

Diagnostic
Diagnosticarea precoce se face prin testul Papanicolau. Depistat într-o
formă incipientă a bolii, acest tip de cancer este vindecabil 100%. Infecția cu
HPV se transformă în cancer într-o perioadă cuprinsă între 10-15 ani.

Tratament
Este chirurgical – histerectomie – însoțit sau nu de radioterapie. În cazuri
rare, unele femei pot primi recomandarea de a face ședințe de chimioterapie.

Evoluție, complicații
Nedepistat la timp, cc de col uterin se poate extinde la țesuturile și
organele adiacente, putând declanșa următoarele simptome:
- prezența sângelui în urină
- dureri osoase
- umflarea unui picior
- constipație
- incontinență urinară
- dureri severe în regiunea rinichilor sau de spate
- scăderea în greutate, oboseală, lipsă de energie.
Statisticile spun că în aprox. 1 din 5 cazuri boala poate recidiva. După
finalizarea tratamentului, în primii 2 ani, este necesară o monitorizare la
fiecare 4 luni. Pentru următorii ani, monitorizările se fac la 6 apoi la 12 luni.
 CANCERUL DE ENDOMETRU

Reprezintă o creștere rapidă și haotică a celulelor endometriale care

învelesc uterul. Detectat într-o formă de început a bolii, când afectează doar
uterul, cancerul de endometru poate fi vindecat.

Cauze și factori de risc

Nu se știe exact cauza, dar există anumiți factori de risc:
- Vârsta: cu cât femeia înaintează în vârstă, cu atât crește riscul
de apariție a cc-lui endometrial. Cele mai multe cazuri au fost
constatate după împlinirea vârstei de 50 de ani.
- Dezechilibrul între nivelurile de estrogen și progesteron din
organism, determinând îngroșarea pereților uterului.
- Obezitatea: estrogenul se produce și în țesutul adipos. Cu cât
acesta din urmă crește, cu atât crește și nivelul de estrogen în
organism. Astfel, femeile care au o greutate mare sunt mult
mai predispuse la cancerul de endometru față de femeile cu
greutate normală.
 - Diabetul: femeile diabetice sunt de 2 ori mai expuse riscului
de a face cc de endometru (crescând nivelul de insulină,
crește și nivelul de estrogen)
- Femeile care nu au copii: pe perioada sarcinii, femeia
prezintă niveluri mari de progesteron și mai scăzute de
estrogeni, care are efect protector.
- Hiperplazia endometrială: dezvoltarea în exces a mucoasei
uterine, îngroșând uterul.
- Menarha înainte de 12 ani sau menopauza după 55 ani,
sindromul ovarelor polichistice, tratament cu tamoxifen
(terapia hormonală în prevenirea sau tratarea cc-lui de sân),
radioterapia la nivelul pelvisului, istoricul familial.

Simptome
Cele mai importante simptome ale cc-lui de endometru sunt: sângerare
vaginală anormală, care la început poate fi o simplă pată pe lenjerie,
ajungând să fie sângerare abundentă. Sângerarea după instalarea menopauzei
este anormală.
Alt simptom mai poate fi durerea resimțită în timpul actului sexual sau la
urinare și durere continuă în zona pelvină (și care nu poate fi asociată
perioadei de ciclu menstrual). Simptomele cc-lui de endometru pot fi
confundate cu cele ale endometriozei.

Investigații
- ecografia transvaginală
- histeroscopia
- biopsia endometrială
Dacă diagnosticul se confirmă, este necesar să fie făcute și alte teste:
radiografie pulmonară, examen CT, RMN pentru a vedea dacă celulele
canceroase s-au extins în tot corpul.
Imediat ce apa sângerări, trebuie mers la medicul specialist. Examinarea
pacientei va cuprinde observarea părților exterioare a organelor genitale,
apoi uterul și ovarelor (prin tușeu bimanual). Cu ajutorul unui specul,
medicul va vizualiza vaginul și colul uterin și eventualele modificări. Apoi,
va cere efectuarea unor teste de sânge pentru a identifica eventuale anemii,
valori anormale pentru hemoleucogramă, precum și testul pentru
identificarea antigenului canceros, CA 125. Rezultatele investigațiilor
imagistice vor ajuta la punerea diagnosticului corect.

Tratament
 Tratamentul principal îl constituie îndepărtarea prin intervenție
chirurgicală a uterului, colului, ovarelor și trompelor uterine. Procedura se
numește histerectomie cu salpingo-ovarectomie (-anexectomie) bilaterală. Se
poate ajunge la extirparea ganglionilor limfatici pelvieni și aortici. Dacă
diagnosticul este de metastază, pacienta va fi supusă radioterapiei, terapiei
hormonale și chimioterapiei pentru a distruge celula canceroasă.

Evoluție, complicații, profilaxie

Odată diagnosticat, medicul va determina pe baza investigațiilor
radioimagistice și după intervenția chirurgicală, care este gradul de evoluție
al cc-lui endometrial.
Stadiul I: cc prezent doar la nivelul uterului
Stadiul II: cc prezent la nivelul uterului și colului
Stadiul III: cc s-a extins mai departe de uter, dar fără a afecta vezica urinară
și rectul
Stadiul IV: cc extins în organism.
Efectele secundare a tratamentului: histerectomia înseamnă ca pacienta
nu mai poate avea copii (dacă se află la vârsta fertilă), poate avea dificultăți
la urinare sau de tranzit intestinal, poate fi afectata capacitatea de a avea
raporturi sexuale. În cazul chimioterapiei, pot apărea greața și voma,
pierderea părului.
Cc endometrial poate să reapară în 90% dintre cazuri în primii 5 ani de la
momentul diagnosticului, tocmai de aceea controalele regulate sunt
obligatorii.
 CANCERUL OVARIAN

În România reprezintă a 5-a formă de cancer ca frecvență la femei.

Cauze și factori de risc

Cancerul ovarian se declanșează atunci când, în ovare, celulele sănătoase
suferă o mutație genetică.
- Istoric în familie – între 10 și 20% dintre femeile care au rude
de gradul I diagnosticate cu o formă de cancer mamar sau
ovarian sunt predispuse să facă această boală.
- Vârsta avansată – cel mai frecvent, cancerul ovarian apare la
femeile cu vârstele peste 50 de ani, care au intrat în
menopauză.
 - Absența nașterilor precum și debutul menstruației la o vârstă
mică (sub 12 ani), dar și instalarea tardivă a menopauzei
- Administrarea terapiilor cu hormoni
- Sindromul ovarelor polichistice – factorul de risc crește prin
secreția crescută de hormoni de testosteron.

Simptome
Nu are simptome alarmante. Adesea, ele pot fi confundate cu schimbări
cauzate de înaintarea în vârstă, de schimbarea metabolismului, de
alimentația greșită. Din nefericire, prezența lor continuă să se agraveze în
timp, ceea ce face ca pacienta să se prezinte la medic la cel puțin un an de la
debutul bolii.
Primele simptome pot fi:
- dureri abdominale
- senzație permanentă de balonare, presiune abdominală
- indigestie continuă, gaze, greață
- modificări ale tranzitului intestinal
- pierderea poftei de mâncare și scăderea neintenționată în
greutate
- dureri în zona lombară
- sângerări vaginală
- senzație permanentă de urinare.

Iinvestigații
- hemograma pentru stabilirea nivelului de anemie, o stare
caracteristică pacientelor cu diagnostic de cc ovarian
- determinarea nivelului de antigen CA 125
- testul hCG
- ecografia transvaginală
- radiografia toracică
- CT în zona pelvină
- Biopsie percutană cu ac fin
Examenul fizic include tușeul vaginal, care poate da informații despre
sensibilizarea organelor genitale și poate palpa mase tumorale.
În funcție de gradul de avansare a bolii, se disting 4 stadii:
Stadiul I – cancerul este într-o fază incipientă, nu s-a extins mai departe de
ovare
Stadiul II – tumora s-a extins și pe organele din jurul ovarelor
Stadiul III – cancerul se extinde la alte organe și la ganglionii limfatici din
apropiata vecinătate
Stadiul IV – cc deja dă metastaze – mai des în ficat, plămâni, splină.

Tratament
Cele mai importante metode de tratament sunt intervenția chirurgicală
pentru a elimina ovarele și metastazele vizibile și chimioterapia. Pentru
femeile cu cc ovarian în stadiul inițial, intervenția chirurgicală implică
eliminarea ovarului afectat și a trompei uterine, păstrând posibilitatea
concepției.

CANCERUL DE SÂN

Tumora se dezvoltă în ductele care transportă laptele către mamelon – sau

în lobuli – glandele care produc laptele). Este cel mai frecvent tip de cc
întâlnit la femei și principala cauză de deces.

Tipuri
Cc mamar este clasificat în 2 tipuri: neinvazive și invazive. Cel neinvaziv
este localizat în ductele sânului. Nu se poate depista la palparea sânului, ci la
o mamografie. Cc mamar invaziv se extinde și în afara sânului. Cea mai
comună formă de cc mamar este cc ductal invaziv. Alte tipuri sunt: cc
mamar lobular invaziv, cc mamar inflamator, boala Paget a sânului.

Cauze și factori de risc

O cauză exactă a apariției acestui tip de cancer nu se cunoaște. Studiile
arată că vârsta înaintată și hormonii femeii au un rol important în apariția
acestui tip de cc. Este frecvent întâlnit la femeile trecute de 50 ani.
- Vârsta – 8 din 10 femei pot dezvolta cc mamar după împlinirea vârstei de
50 ani.
- Istoricul din familie
- Nodul sau diagnostic precedent de cc mamar
- Densitatea sânilor – femeile care au un țesut mamar mai dens pot avea risc
mai mare de a dezvolta această boală.
- Prima menstruație înainte de 12 ani
- Radioterapia la nivelul sânilor sau toracelui
- Tratamentul cu estrogen
- Vârsta înaintată la nașterea primului copil
- Obezitatea
- Dieta bogată în grăsimi
- Consumul băuturilor alcoolice.

Simptome
Cel mai frecvent simptom este depistarea unui nodul nedureros la nivelul
sânului sau axilei.
Alte simptome sunt modificări ale formei și mărimii sânului, modificarea
pielii de pe sâni (pată de culoare sau cute), scurgeri la nivelul mameloanelor,
modificări ale mameloanelor (fie că vorbim de retracții, fie de inversii),
apariția crustelor la nivelul mamelonului etc.

Autoexaminarea sânilor
Fiecare femeie trebuie să fie conștientă de importanța autoexaminării
sânilor, o modalitate importantă pentru a depista boala într-o fază incipientă.
Autoexaminarea sânilor trebuie să facă parte din rutina săptămânală. Se
examinează după fiecare ciclu menstrual, atunci când sânii sunt mai puțin
dureroși.

Investigații
- mamografia – se recomandă tuturor femeilor după împlinirea
vârstei de 40 de ani annual sau la doi ani
- ecografia – pentru femeile sub 40 de ani
- biopsia – din țesut mamar sau din ganglioni limfatici
- CT
- Hemoleucograma, analiza markerilor tumorali CA 15-3 și
CEA

Diagnostic
Implică 3 etape:
 - examinarea clinică (consultul medical)
- examinare radiologică
- examinare histopatologică (material bioptic).

Combinația întere dimensiunea tumorii și invadarea țesuturilor

învecinate, a ganglionilor limfatici și metastaze duce la clasificarea formei
de cc într-unul din stadii. În funcție de stadializare se evaluează riscurile și
se stabilește planul terapeutic a pacientei.

Tratament
Incude intervenția chirurgicală care poate fi mastectomie (extirparea
sânului) sau sectorectomie (extirparea nodulilor mamari cu păstrarea
sânului). Alte tratamente sunt: radioterapia, chimioterapia, terapie
hormonală.
Extirparea ambilor sâni reduce riscul de cc de sân la aprox. 90% dintre
femeile care au un istoric în familie.
 C8 SARCINA EXTRAUTERINĂ

Anamneza
Triada clasică:
- durere abdominală cu sângerări vaginale
- sângerări vaginale între menstruații
- amenorre.
Trebuie luată în considerare la toate femeile aflate la vârsta fertilă care se
prezintă cu acuze pelvine sau abdominale sau cu semne și simptome
neexplicate de hipovolemie. Durerea este cauzată de distensia sau ruptura
trompei uterine. Sângerarea este redusă cantitativ.
Factori de risc:
- boala inflamatorie pelvină
- istoric de operație a trompelor uterine
- folosirea de dispozitive intrauterine (sterilet)
- expunerea intrauterină de estrogeni
- tehnici de reproducere asistată
- sarcină extrauterină anterioară.
Diagnostic:
- ecografic
- cudlocenteză
- laparoscopie
- test de sarcină este pozitiv.
Tratament:
- laparotomia la pacientele instabile hemodinamic
- laparoscopia la cele stabile hemodinamic.

C9 CONTRACEPȚIA.
PLANIFICAREA FAMILIALĂ

Definiție
Planificarea familială înseamnă alegerea momentului potrivit de a avea copii
precum și numărul optim de copii pe care partenerii și-i doresc.
Se referă la următoarele aspecte:
- modalitatea de evitare a unei sarcini nedorite
- modul de a avea o sarcină la un moment dorit
- reglarea intervalului dintre nașteri
- prezervarea fertilității
- evitarea sarcinilor cu risc pentru mama și copil
 - creșterea stării de bine individual și social
- armonia în cuplu
- depistarea și tratarea bolilor cu transmitere sexuală.
Astăzi activitatea de planificare familială tinde să-și extindă aria,
îndeplinind și alte obiective:
- diagnosticul infertilității cuplului
- depistarea neoplasmelor genitomamare
- sfat conjugal și genetic
- consultant în tulburările sociale.

Principii de consiliere în planificare familială

Consultația de planificare familială diferă de o consultație de medicină

generală. În primul rând diferă pentru ca medicul discută cu persoane
aparent sănătoase. În al doilea rând pentru ca pacientul își alege singur
metoda contraceptivă dorită, după ce medicul i-a prezentat metodele de
contracepție care-i sunt sigure și potrivite.

Cine se adresează cabinetelor de planificare familială:

- adesea pacienta se prezintă pentru o consultație privind
alegerea unei metode contraceptive sau dacă au apărut efecte
secundare pe durata tratamentului respectiv
- pacienta care și-a autoadministrat medicație dar care a eșuat
și suspectează o eventuală sarcină
- persoane care solicită o medicație de urgență
- persoane cu boli cu transmitere sexuală.

Scopurile consiliei sunt:

- pacienții sunt încurajați să se gândească atent asupra
problemelor lor
- după ce s-a înțeles problema, se scontează trecerea la acțiune
în vederea rezolvării problemei. Acțiunea este dirijată de
medic dar decizia aparține pacientului.

Etapele consultației de planificare familială:

- întâmpinarea pacientului – medicul trebuie să i se adreseze
deschis și respectuos, să facă o prezentare a serviciilor
medicale pe care le oferă acest cabinet
 - informații despre pacient: - este întrebat pacientul cu ce poate
fi ajutat - se stabilește dacă problema
pacientului intră în sfera serviciilor medicale
- se notează datele referitoare la
pacient (antecedente heredo-colaterale și fiziologice)
- noțiuni despre metodele de planificare familială – medicul
prezintă cele mai uzuale metode de planificare familială
- alegerea metodei contraceptive – medicul trebuie să ajute
pacientul în alegerea metodei potrivite în funcție de
personalitatea sa, sexualitate, stil de viață și nu în ultimul
rând de dorința pacientului
- informații privind alegerea metodei – după ce pacientul a ales
metoda i se oferă date suplimentare referitoare la această
metodă
- vizita de urmărire – la o nouă vizită este întrebat dacă este
mulțumit de metoda contraceptivă sau dacă au apărut
probleme.

Noțiuni despre contracepție

Prin contracepție se înțelege o metodă de planificare familială cu caracter

profilactic, constând în prevenirea apariției sarcinii prin utilizarea de metode
contraceptive.
Calitățile ideale ale unui contraceptive sunt:
- siguranța completă
- eficacitate 100%
- absența efectelor secundare
- reversibilitate rapidă și ușoară
- prețul scăzut
- dispariția necesității controlului medical
- independent față de momentul contactului sexual
- buna acceptabilitate.
Pentru ca nici una dintre metodele contraceptive cunoscute și utilizate nu
întrunește toate calitățile prezentate mai sus, având atât avantaje cât și
dezavantaje, aplicarea unei metode contraceptive se face cu ajutorul
consilierii în cabinetele de planificare familială.

Clasificarea metodelor contraceptive

1. Contracepția hormonală
Contraceptive orale combinate (COC)
COC sunt preparate de estrogen și progesteron sintetic cu o eficacitate
crescută în evitarea sarcinii. Există 2 tipuri de COC:
- monofazice – o concentrație fixă de hormoni estrogeni și
progesteron pe tot parcursul ciclului
- multifazice – două (bifazice) sau trei (trifazice) cu
concentrații diferite de estrogeni și progesteron pe parcursul
unui ciclu.
COC sunt disponibile sub forma de folie cu 21 sau 28 pilule.
Mecanismul de acțiune: efectul contraceptiv este datorat în principal
inhibării ovulației, ele determină de asemenea modificarea consistenței
mucusului cervical ce se constituie într-un obstacol în calea pătrunderii
spermatozoizilor în cavitatea uterină și trompele uterine și modificări ale
endometrului.
COC sunt recomandate femeilor care:
- necesită o metodă contraceptivă cu eficacitate crescută însă
reversibilă
- nu doresc ca metoda să interfere cu actul sexual și nu doresc
să depindă de partener
- au în antecedente cazuri de sarcină ectopică
- au dismenoree
- au chisturi ovariene benigne
- au antecedente sau risc de afecțiuni pelvine inflamatorii.
Administrate corect COC au o eficiență de 99%. Nu trebuie însă uitat ca
pilula combinată nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală.

Pilule numai cu progestageni (PNP)

Sunt contraceptive hormonale orale care conțin doar progestagen, într-o
doză mai mică decât pilulele combinate. Eficacitatea PNP este similară cu
cea a pilulelor combinate dacă sunt administrate corect.
Mecanismul de acțiune: produce modificări ale mucusului cervical,
devenind vâscos și redus cantitativ, inhibând penetrarea spermatozoizilor.
Progestagenii acționează la nivelul hipotalamusului și al hipofizei și suprimă
vârful de descarcerare a LH care este responsabil de producerea ovulației. În
cel puțin jumătate de cicluri nu se produce ovulație.
PNP pot fi utilizate la femei care:
- nu pot folosi sau accepta pilulele combinate
- alăptează
- fumătoare peste 35 ani
- sunt diabetice
 - sunt obeze
- au HTA
- au migrenă sau au avut migrenă în timpul utilizării pilulelor
combinate
- au prezentat complicații legate de componenta estrogenică a
pilulelor combinate.
PNP nu protejează împotriva bolilor cu transmitere sexuală.

Contraceptive injectabile numai cu progestagen (INP)

Sunt compuse din hormoni steroizi care se aseamănă cu progesteron.
Preparatul se eliberează progresiv de la locul injecției intramusculare în
curentul sanguin. O singură injecție oferă un efect contraceptiv sigur și
foarte eficient pe o perioadă de 2-3 luni.
Mecanismul de acțiune: este același ca și în cazul contraceptivelor orale
numai cu progesteron.
INP sunt recomandate femeilor care doresc să folosească o metodă
hormonală și care:
- doresc o metodă contraceptivă cu o eficiență mare
- alăptează
- au probleme cu administrarea zilnică a contraceptivelor orale
- nu trebuie să utilizeze contraceptive care să conțină estrogeni.
Pe perioada utilizării INP se pot produce modificări ale ciclului
menstrual: dereglări ale menstruației, amenoree. Revenirea la normal a
ciclului menstrual are loc într-un interval de 6 luni de la întreruperea
injecțiilor.

Contraceptivele injectabile combinate (CIC)

Conțin un estrogen cu acțiune scurtă și un progesteron cu acțiune lungă.
Preparatul este eliberat lent de la locul injecției timp de 28 de zile. În fiecare
lună se administrează o injecție.
Mecanismul de acțiune – suprimarea ovulației și modificări ale
mucusului cervical, devenind vâscos și redus cantitativ.

Implantul subdermic
Reprezintă o metodă contraceptivă cu o doză mică de progestagen,
deosebit de sigură, cu durată lungă de acțiune și reversibilă. Implantul
constă în 6 capsule moi de silastic (cauciuc siliconic) ce conține 36 mg de
levonorgestrel. Capsulele sunt inserate subdermic în zona superioară a
brațului sau în zona antebrațului femeii printr-o procedură chirurgicală
minoră efectuată sub anestezie locală. După inserție, capsulele sunt
palpabile, dar puțin vizibile. Efectul contraceptiv este dobândit printr-o
eliberare lentă și constantă a levonorgestrelului prin difuziune prin
membrana silasticului în curentul sanguin. Protecția față de sarcină se
instalează la 24 de ore de la inserție și durează aproximativ 5 ani. Fertilitatea
se redobândește aproape imediat după ce se scot capsulele.

Inelul vaginal
Este un inel mic, flexibil, transparent ce conține 2 hormoni: estrogen
(etinilestradiol) și progesteron (etonogestrel). Hormonii sunt absorbiți prin
peretele vaginal direct în circualția sanguină. Inelul contraceptiv este păstrat
în vagin timp de 3 săptămâni fiind îndepărtat în cea de-a patra săptămână,
perioada în care femeia va avea sângerarea vaginală lunară.
Modul local de administrare este benefic deoarece nu este afectată de
tulburările gastrointestinale (diaree, vărsături).

2. Dispozitivele intrauterine
Este o metodă sigură și eficientă de contracepție, constând într-un
dispozitiv flexibil care se introduce în cavitatea uterină unde acționează ca și
contraceptiv prin mai multe mecanisme, în funcție de tipul de dispozitiv
utilizat.
Există 3 tipuri:
- cu eliberare de cupru – inhibă migrarea spermatozoizilor în
tractul genital superior al femeii, inhibă transportul ovulului,
inhibă fertilizarea
- cu eliberare de progestativ (levonorgestrel) – în plus față de
mecanismele menționate mai sus, determină și modificări ale
cantității și vâscozității mucusului cervical, inhibând
penetrarea spermatozoizilor în cavitatea uterină
- inerte (nemedicamentoase).
Această metodă contraceptivă este recomandată femeilor care:
- au copii și necesită o metodă contraceptivă reversibilă, cu
durată lungă de acțiune și foarte eficientă
- preferă o metodă care nu necesită o administrare zilnică
- alăptează
- prezintă riscuri crescute pentru folosirea metodelor
hormonale
- nu mai doresc copii dar nu vor sterilizare.
Este eficientă imediat, nu afectează actul sexual și în mod normal,
fertilitatea revine imediat după extragere, nu protejează împotriva bolilor cu
transmitere sexuală.
 3. Metode chirurgicale
Sterilizarea chirurgicală feminină și masculină (ligatura tubară,
vasectomia) sunt metodele de contracepție cele mai eficiente, disponibile
femeilor și bărbaților care nu mai doresc copii. Tehnicile de sterilizare
blochează fie ductele spermatice fie trompele uterine, făcând imposibil
contactul spermatozoizilor cu ovulele.

4. Metode de barieră
- Prezervativul este o membrană din latex destinată să acopere
penisul în erecție. El colectează lichidul spermatic și
acționează ca o barieră ce împiedică intrarea spermatozoizilor
în vagin. Reprezintă o metodă de protecție împotriva bolilor
cu transmitere sexuală.
- Diafragma este o membrană din cauciuc în formă de cupolă,
cu o margine flexibilă ce acoperă colul uterin. Înaintea
inserției, în interiorul cupolei se pune cremă sau gel
spermicid. Efectul contraceptiv al diafragmei depinde, pe de
o parte de acțiunea ca o barieră între lichidul spermatic și
colul uterin, iar pe de altă parte de funcția diafragmei ca
suport pentru spermicid. Nu protejează împotriva bolilor cu
transmitere sexuală.
- Spermicidele sunt substanțe chimice care inactivează și
distrug sermatozoizii. Suportul spermicidelor poate fi
reprezentate de creme, geluri, ovule, tablete sau spume. Au
eficiență contraceptivă mică, au eficiență sporită când se
utilizează împreună cu o altă metodă de barieră. Nu asigură
protecție împotriva bolilor cu transmitere sexuală.

5. Metode naturale
Coitus interruptus
Metoda calendarului
Metoda simptotermală
Metoda mucusului cervical
Metoda temperaturii bazale
Abstinența periodică reprezintă o metodă contraceptivă care interpune o
barieră temporală între spermatozoid și ovul, prin evitarea contactului sexual
în timpul fazei fertile a ciclului menstrual.
Din acest motiv, metoda depinde de abilitatea cuplului de a identifica fazele
fertile ale fiecărui ciclu menstrual, de motivația și disciplina cuplului de a
practica abstinența atunci când este necesar.

6. Contracepția de urgență
Este o metodă de contracepție care se folosește în situații de urgență
pentru a preveni o sarcină nedorită în urma unui contact sexual neprotejat.
Pentru contracepția de urgență pot fi folosite următoarele metode:
- pilule contraceptive de urgență – contraceptive combinate
estroprogestative și contraceptive pe bază de progestageni,
trebuie administrate în primele 3 zile după contactul sexual
neprotejat
- DIU cu cupru – poate fi utilizat în primele 5 zile după contact
sexual neprotejat.

C 10 FERTILIZAREA IN VITRO (FIV)

Spre deosebire de procedura mai simplă a inseminării artificiale în care

sperma este introdusă în uter și concepția are loc relativ natural, fertilizarea
in vitro presupune combinarea ovulelor și a spermei în afara corpului, în
cadrul unui laborator. Odată ce embrionul/embrionii se formează, aceștia
sunt introduși în uter. Din punct de vedere statistic, doar 5% din cuplurile
infertile apelează la ea, deși este în mod concret cea mai eficientă formă de
tehnică de reroducere asistată.

Cauze ale infertilității care conduc la optarea pentru FIV

Procedura poate fi o soluție pentru: endometrioza gravă, număr mic de
spermatozoizi (oligospermie), rezervă ovariană redusă, probleme cu uterul
sau trompele uterine (fibroame uterine, lipsa trompelor uterine), probleme cu
ovulația, probleme cu anticorpii care dăunează spermei sau ovulelor,
inabilitatea spermei de a penetra sau de a supraviețui în mucusul cervical,
inversarea vasectomiei/ligaturarea trompelor, vârsta maternă avansată (peste
38 de ani), probleme inexplicabile de fertilitate, 2-4 cilcuri de stimulare
ovariană cu inseminare intrauterină eșuate, boli genetice ereditare, păstrarea
fertilității după cancer sau alte efecțiuni.
Trebuie subliniat fatul că fertilizarea in vitro nu reprezintă niciodată
primul pas în tratarea infertilității. În schimb, este destinată situațiilor în care
alte metode cum sunt medicamentele pentru fertilitate, intervenția
chirurgicală și inseminarea artificială nu au funcționat.
Procedura de fertilizare in vitro

Etapa 1 – stimularea superovulației

Presupune administrarea de medicamente pentru a îmbunătăți producția de
ovule (maturarea lor, prevenirea ovulației premature, pregătirea mucoasei
uterine). În mod normal o femeie produce un ovul pe lună. Medicamentele
de fertilitate transmit ovarelor să producă mai multe ovule. Femeia va
efectua în mod regulat ecografii transvaginale pentru a fi verificate ovarele și
teste de sânge pentru a verifica nivelele hormonale (dacă corpul e pregătit
pentru prelevare).

Etapa II – recoltarea ovulelor

Presupune o intervenție chirurgicală minoră (în cabinetul medicului cu
medicație analgezică) cu durată de 30 minute – o oră, denumită aspirație
foliculară, pentru a îndepărta ovulele din corpul femeii (momentul potrivit
este cheia în această etapă). Ea se realizează cu 34-36 ore după ultima
injecție cu hormoni și înainte de ovulație. Se apelează la tehnica imagistică
pentru orientarea unui ac subțire prin vagin, în ovare și saci foliculari care
conțin ovule. Acul este conectat la un dispozitiv de sucțiune care extrage
ovulele și lichidul din fiecare folicul, câte unul pe rând, procedeul se repetă
pentru fiecare ovar. Dacă o femeie nu produce/ nu poate să producă ovule, se
poate folosi ovule donate.

Etapa III – fertilizarea ovocitelor

Presupune combinarea spermei de cea mai bună calitate donată în aceași zi
cu ovulele (amestecul celor două poarte denumirea de fertilizare) și are loc
imediat după prelevare. Amestecul este apoi depozitat într-un mediu
controlat, sperma fertilizând adesea ovulul în decurs de câteva ore. În cazul
în care medicul consideră că șansa de fertilizare este redusă (numărul de
spermatozoizi este extrem de mic), sperma (prelevată uneori chiar din
testicule) poate fi direct injectată în ovul, procedură realizată ca rutină de
unele clinici.

Etapa IV – cultura embrionară

Când ovulul fertilizat se divide devine embrion (poate dura până la 5 zile
pentru ca embrionul să ajungă în stadiul de blastocist). Personalul de
laborator va verifica embrionul în mod regulat pentru a se asigura că se
dezvoltă corespunzător. În decurs de aproximativ 5 zile embrionul normal
conține mai multe celule care se vor divide în mod activ. Cuplurile cu risc
mare de boli genetice pot lua în considerare un diagnostic genetic
preimplantare, procedură realizată cu 3-4 zile după fertilizare. Presupune
îndepărtarea unei singure celule de pe fiecare embrion și testarea
materialului pentru anumite boli genetice.

Etapa V – transferul embrionar

Presupune amplasarea embrionilor în uterul femeii la 3-5 zile după
recoltarea ovulelor și fertilizare. Procedura are loc în cabinetul medical,
nefiind necesară sedarea. Medicul inserează un tub subțire (cateter) ce
conține embrionii în vagin prin cervix și apoi în uter. Dacă un embrion se
lipește (implantează) în mucoasa uterină și crește, apare sarcina (poate fi
vorba de mai mulți în același timp – pentru șansă de reușită sporită – ce
determină sarcini multiple în procent de 20%). După procedura, femeia
trebuie să rămână în pat timp de mai multe ore (până la 6 ore), și se va face
un test de sarcină în decurs de 10 zile – 2 săptămâni. Embrionii nefolosiți
pot fi congelați și implantați / donați în funcție de necesitate.

Rate de succes pentru FIV

Depind de o serie de factori, inclusiv de cauza infertilității, locul unde are
loc procedura și vârsta maternă. Conform Societății de Tehnologii
Reproductive Asistate, șansa aproximativă de a da naștere unui bebeluș viu
după fertilizare in vitro este după cum urmează:
- 41-43% pentru femeile cu vârsta sub 35 ani
- 33-36% pentru femeile cu vârsta între 35-37 ani
- 23-27% pentru femeile cu vârsta 38-40 ani
- 13-18% pentru femeile cu vârsta de 41 ani și peste.
Un raport din SUA, anul 2009, atestă următoarele: sarcina a fost obținută în
medie în 29,4% din cazuri în toate ciclurile, procentul de cicluri care au
determinat nașteri vii fiind în medie de 22,4%.

După ce are loc transferul embrionar, femeia este sfătuită să se

odihnească în restul zilei (în cazul în care există sindromul de hiperstimulare
ovariană se impune repaus complet la pat), iar activitățile obișnuite pot fi
reluate chiar de a 2-a zi. Este necesară de asemenea urmarea unui tratament
cu administrare de progesteron (8-10 săptămâni după transfer) ce ajută la
îngroșarea mucoasei uterine (embrionul se implantează mai rapid), în cazul
în care progesteronul are un nivel prea mic poate apărea pierderea sarcinii.
Apoi, la un interval de 12-14 zile după ultima etapă a FIV se efectuează la
clinica de fertilitate un test de sarcină. Este indicat să comunice femeia
medicului dacă: temperatura corporală este mai mare de 38 grade C, apare
sângerare vaginală masivă, sânge în urină.

Aspecte pro FIV

- Este cea mai veche procedură de tehnologie de reproducere
asistată și nu au fost identificate probleme medicale asociate
ei
- Nu cauzează cancer ca urmare a tratamentului de inducere a
ovulației
- Modul în care se realizează se perfecționează constant
(crioprezervarea a condus la rate de sarcină identice cu cele
asociate embrionilor proaspeți).

Aspecte contra FIV

- Este costisitoare și necesită alocarea de timp și energie (vizite
la cabinetul medical, testări, etc.). Multe cupluri se poate
confrunta cu stres și chiar depresie.
- Deoarece mai mult de un embrion este introdus în uter, șansa
de a naște gemeni sau mai mulți copii este de 20%. Sarcinile
multiple au asociate riscuri de avort spontan sau naștere
prematură sau alte complicații.
- Risc de sarcină ectopică – embrionul se implantează într-o
trompă uterină sau în cavitatea abdominală (poate provoca
leziuni grave mamei).
- Risc de sindrom de hiperstimulare ovariană ca urmare a
modului în care răspunde corpul la medicamente de fertilitate
(un procent de 10-20% observă creștere în greutate rapidă –
4,5 kg în 3-5 zile, senzație de balonare, urinări reduse și în
unele cazuri scurtarea respirației, amețeala, durere pelviană,
greața și vărsături), ovarele mărindu-se de câteva ori față de
normal (de obicei se impune doar odihna, însă în cazuri grave
trebuie extras lichidul din ele). Mai apar uneori și simptome
ca: schimbări de dispoziție, dureri de cap și echimoze la locul
injecției.
- Recoltarea ovocitelor are și ea riscuri asociate cum sunt
reacții la anestezic, sângerare, infecție și lezarea structurilor
adiacente ovarelor (intestine și vezica urinară).
- Complicații potențiale pentru bebeluș cum sunt naștere
prematură, greutate mică la naștere și risc ușor crescut de
defecte la naștere.
 - Poate să nu funcționeze – un procent de 20% din ciclurile
FIV sunt anulate înainte de recoltare deoarece nu se dezvoltă
suficienți foliculi sau ca urmare a riscului de sindrom de
hiperstimulare ovariană.

OBSTETRICĂ

C1 NOȚIUNI FIZIOLOGICE A APARATULUI GENITAL

Gametogeneza
Definiție: reprezintă totalitatea proceselor care duc la formarea în organele
genitale specifice a unor celule apte pentru fecundație.
Celulele organismului uman sunt caracterizate genetic prin prezența a 46
cromozomi: 44 autozomi și 2 gonozomi (cromozomi sexuali). Formula
cromozomială umană este 44A+XX pentru femeie și 44A+XY pentru
bărbat. Această structură celulară caracterizată prin prezența întregii
garnituri cromozomiale poartă numele de structură diploidă. Celulele
germinative au o structură diferită, caracterizată prin prezența doar a
jumătate din numărul de cromozomi fiind celule haploide (23 cromozomi).
Caracteristica fundamentală a gametogenezei o constituie diviziunea celulară
reducțională sau meiotică ce duce la formarea de celule sexuale specifice
având o structură celulară haploidă: 22A+X pentru ovul și 22A+X sau
22A+Y pentru spermatozoizi.

Ovogeneza
Se definește ca totalitatea proceselor biologice care duc la formarea unei
celule germinative feminine, apte pentru fecundație (ovul), cu caracteristici
morfologice, biochimice și funcționale specifice.
Ovogeneza se desfășoară la nivelul ovarului în trei faze principale. Ea
prezintă un proces îndelungat, începe o dată cu embriogeneza: din primele
săptămâni de dezvoltare ale oului (4-5 săptămâni) la embrionul de sex
feminin. La pubertate procesul de maturizare se continuă cu maturizarea
lunară a câte uneia din aceste celule de la pubertate, pe parcursul întregii
perioade fertile a femeii, cu ocazia fiecărui ciclu menstrual, sub influențe
multiple neuro-hormonale.
Maturizarea celulelor sexuale feminie se desfășoară la nivelul foliculului
ovarial, care suferă împerună cu ovocitul modificări morfologice și
funcționale, controlate hormonal și enzimatic.
 Celulele germinative primare (ovogoniile) sunt conținute în foliculi primar,
care sunt alcătuite dintr-un ovocit și câteva straturi concentrice de celule
foliculare. Acest aspect rămâne neschimbat până la pubertate când se
continuă lunar maturizarea mai multor foliculi primari, dar numai unu
ajunge la maturizare completă, acest proces este influențat de hormonul
hipofizar FSH. În interiorul foliculului apare o cavitate care se umple cu
lichid folicular. Din acest stadiu, foliculul se numește secundar sau cavitar.
În continuare evoluția se face spre folicul matur de Graaf. Acumularea
lichidului folicular duce la împingerea ovocitului spre periferia foliculului.
Din acest stadiu, volumul foliculului crește rapid și devine complet matur,
fiind pregătit pentru ovulație. Foliculul matur are aproximativ 10-20 mm.

Ovulația
Definiție: este un proces biologic ciclic, care constă în eliberarea ovulului
apt pentru fecundație, de la nivelul foliculului matur de Graaf împreună cu
lichidul folicular.
După ovulație, foliculul se transformă în corpul galben având rol de secreție
de progesteron. După încheierea ciclului menstrual sau gestațional, se
transformă prin atrezie în corpi albicans.
Reglarea ovulației: Ovulația este un proces complex în care procesele de
reglare nervoasă și endocrină joacă un rol fundamental, fiziologia ovulației
fiind dominată de interacțiunea concordantă dintre sistemul nervos și cel
endocrin. Componenta nervos-centrală și hormonală se maturizează
funcțional la pubertate, asigurând coordonarea fenomenelor biologice care
determină ovulația. Hormonii hipofizari au următoarele acțiuni: FSH
determină maturizarea foliculilor ovarieni, iar creșterea bruscă a secreției de
LH la jumătatea ciclului menstrual determină ovulația.

Fecundația
Definiție: reprezintă mecanismul prin care se produce unirea a celor 2
gameți maturi (spermatozoidul și ovocitul) având ca rezultat formarea unui
zigot. Fecundația se produce de obicei în zona ampulară a trompei uterine.
Premergător fecundației au loc 2 procese:
- captarea oului de către trompă și deplasarea lui în lungul
trompei
- progresiunea spermatozoizilor din vagin în cavitatea uterină
și în trompe, progresiunea este posibilă datorită mișcării lor
proprii.
Durata de conservare a capacității de fecundare a spermatozoizilor este de 24
de ore. Condiția esențială a reușitei fecundației constă în maturarea completă
a celor 2 gameți prin fenomenul de capacitație: capacitația spermatozoizilor
se face în tractul genital feminin, conferindu-i proprietăți care fac posibilă
penetrarea ovulului, și capacitația ovulului constă în maturizarea lui deplină
prin terminarea celei de a doua diviziuni de maturație numai în condițiile
penetrării spermatice.
După procesul de fecundație care are loc la nivelul joncțiunii ampulo-
istmice, în continuare se produce segmentația și migrația tubară a zigotului.

Ovoimplantația
Definiție: totalitatea proceselor biologice care contribuie la penetrarea și
fixarea zigotului în endometrul transformat decidual, de la stadiul de zigot
liber în cavitatea uterină până la pătrunderea zigotului în endometru,
acoperirea zonei de pătrundere și stabilirea primelor conexiuni circulatorii.
Se mai folosește și termenul de nidație.
Începe odată cu pătrundera zigotului în cavitatea uterină (ziua a 6.-a după
fecundație) și se încheie în ziua 12-13 după fecundație.

BAZINUL OSOS

Centura pelvină este alcătuită de oasele coxale, sacru și coccigiene și are

trei funcții:
- leagă membrele inferioare de coloană vertebrală
- transmite greutatea trunchiului către membrele inferioare și
sol
- adăpostește segmentele terminale ale tractului urogenital și
digestiv.
Centura pelvină este adaptată pentru stabilitate, mișcându-se concomitent
și solidar cu trunchiul. Piesele componente ale centurii pelviene, oasele
iliace, se mișcă față de sacru în anumite condiții fiziologice (mers, fugă,
salturi), dar aceste mișcări sunt foarte limitate, oasele în ansamblul lor
formând un cilindroid rezistent. Sacrul poate avea față de oase iliace mișcări
de basculare ventrală (anterioară) sau dorsală (posterioară).

Anatomia bazinului osos

Bazinul osos este format din cele 2 oase iliace, unite anterior prin simfiza
pubiană, osul sacru, unit cu oasele iliace prin cele 2 articulații sacroiliace, și
coccisul, unit cu sacrul prin articulația sacro-coccigiană.
 Cavitatea pelviană este despărțită de strâmtoarea superioară în pelvis
major situat deasupra acestei strâmtori între aripile coxale și în pelvis minor,
sau escavația pelviană, situat sub strâmtoarea superioară, între restul
coxalelor și sacru, caudal fiind delimitat de strâmtoarea inferioară. Din punct
de vedere obstetrical prezintă interes pelvisul minor sau escavația pelviană,
care se mai numește și bazinul obstetrical.
Bazinul obstetrical este delimitat posterior de sacru și coccige, anterior de
simfiza pubiană, iar lateral de oasele coxale situată sub nivelul strâmtorii
superioare. Are forma unui canal curb, cu pereții inegali. El reprezintă
elementul mecanic cel mai important al nașterii.

Bazinului obstetrical i se descriu strâmtori, axe și diametre

Cranial bazinul obstetrical este delimitat de strâmtoarea superioară, caudal
de strâmtoarea inferioară, iar între acestea se află strâmtoarea mijlocie.
Strâmtoarea superioară are forma unui trifoi, dată de proeminența
promintoriului, care coresunde angulației dintre coloana lombară și sacru
(110-150 de grade).
Strâmtoarea superioară este delimitat de promontoriu, liniile nenumite,
crestele pectinee (ale ileoanelor) și de marginea superioară a simfizei
pubiene. Strâmtoarea superioară nu este un plan (formațiunile constituente
sunt situate la nivele diferite, promontoriul și simfiza fiind situate mai
cranial decât liniile nenumite), ci un canal.
Diametrele strâmtorii superioare sunt:
Diametrele sagitale:
- diametrul promonto-supraubian, care unește promontoriul cu
marginea superioară a simfizei pubiene, măsoară 11 cm
(conjugata anatomica).
- diametrul promonto-pubian minim sau promonto-rertopubian
(conjugata vera), unește promontoriul cu punctul retropubian
cel mai proeminent, are 10,5-10,8 cm
- diametrul promonto-subpubian (conjugata diagonală), de la
promontoriu la marginea inferioară a simfizei, măsoară 12
cm
Diametrele oblice sunt în număr de 2, și unesc eminențele iliopectinee cu
articulațiile, sacroiliace contralaterale. Ele măsoară 12 cm și se numesc
diametrul oblic stâng și drept.
Diametrele tranversale
- diametrul transversal maxim, unește punctele cele mai
îndepărtate ale liniilor arcuate, măsoară 13,5 cm
 - diametrul transversal median, este situat la egală distanță
între promontoriu și simfiză, unind punctele corespunzătoare
ale liniilor nenumite, măsoară 12,8 cm
- diametrul transversal anterior, unește cele două eminențe
iliopectinee, măsoară 12 cm.
Planul strâmtorii superioare este înclinat ventral față de planul orizontal cu
45-60 de grade. Axul perpendicular pe centrul acestui plan întâlnește
superior ombilicul, iar inferior coccisul. Forma și dimensiunile strâmtorii
superioare sunt variabile indiviual, pecum și prin influența anumitor stări
patologice.
Escavația pelviană: este delimitată proximal de strâmtoarea superioară, iar
distal de cea inferioară. Ea reprezintă un canal curb și constituie unitatea
morfologică obstetricală, fiind elementul mecanic matern principal al
desfășurării nașterii.
Strâmtoarea mijlocie. Escavația pelviană prezintă o parte mai strâmtă numită
strâmtoarea mijlocie, situată la nivelul spinelor sciatice (aproximativ la
jumătatea distanței dintre strâmtoarea superioară și cea inferioară).
Diametrele strâmtorii mijlocii:
- sagitale: 11-11,5 cm (subsacro-subpubian)
- transversale: bispinos, de 10-11 cm și transversal maxim de
11-12 cm
- oblice: 11-11,5 cm.
Strâmtoarea inferioară: reprezintă delimitarea caudală a escavației pelvine.
Ea este delimitată de muchia inferioară a simfizei pubiene, ramurile ischio-
pubiene, marginea caudală a tuberozităților ischiatice, ligamentele sacro-
ischiatice, marginile și vârful coccisului. Aceste repere nu sunt situate în
același plan, formând de fapt un canal.
Diametrele strâmtorii inferioare:
- sagitale: - cocci-subpubian, măsoară 9,5 cm, ajunge la 12,5
cm prin retropulsia coccisului
- subsacru-subpubian: 8,5 cm
- transversale: diametrul biischiadic, de 11-11,5 cm, între cele
două tuberozități ischiadice
- oblice: 12 cm.

BAZINUL MOALE

Canalul osos pelvian este tapetat de formațiuni musculo-aponevrotice și

ligamentare, care îi micșorează puțin dimensiunile, făcându-l în schimb mai
elastic și funcțional, permițând alunecarea mobilului fetal, căruia îi imprimă
printr-un complicat joc de reliefuri și rezistențe elastice, mișcările
caracteristice biomecanicii nașterii.

Anatomia topografică a perineului feminin

Escavația pelviană este îmbrăcată într-o pâlnie moale, musculo-
aponevrotică. În special pereții laterali sunt tapetați de aceste formațiuni,
care delimitează în special fosele obturatoare. Aceste formațiuni sunt
reprezentate de mușchii și fascia obturatoare. În zonă se găsesc vasele iliace
interne și nervul obturator. În raport cu peretele anterior al escavației se
găsește vezica urinară și uretra, iar cu cel posterior, rectul.
Ieșirea din pelvis este acoperită de planșeul pelvi-perineal. El este o
formațiune musculo-aponevrotică romboidală, delimitată anatomic de cele
două tuberozități ischiadice lateral, de vârful coccisului posterior și de
muchia inferioară a simfizei pubiene anterior.
Linia biischiadică împarte această formațiune romboidală în 2 triunghiuri
perineale, numite perineul anterior și cel posterior.
Planșeul pelvi-perineal reprezintă un diafragm incomplet, având ca puncte
slabe orificiile celor 3 organe care îl străbat: uretra, vaginul și rectul.
De la exterior la profunzime, topografia perineului este formată din
următoarele straturi:
- tegumentele, la care se deschid meatul uretral, vulva și anusul
- țesutul celular subtegumentar, conține glandele perineale
Skene și glandele Bartholin
- aponevroza perineală superficială
- planul muscular superficial: mușchii bulbocavernoși,
ischiocavernoși, transversul superficial și profund, sfincterul
striat al uretrei și sfincterul anal extern
- aponevroza perineală mijlocie
- planul muscular profund, alcătuit din mușchii ridicători anali.
Ei se inseră pe fețele interne ale arcadei pubiene, pe fețele
laterale ale ileoanelor, pe arcurile tendinoase ale fasciei
mușchilor obturatori interni și pe coccige.
- aponevroza perineală profundă.

DATE MORFOLOGICE A FĂTULUI LA TERMEN

Capul fătului este elementul fetal cel mai important al biomecanicii

nașterii, indiferent dacă acesta este partea cu care fătul se prezintă la
strâmtoarea superioară (prezentația craniană) sau dacă este elementul
anatomic expulzat ultim în cadrul nașterii (prezentație pelviană).
Capul fetal are forma unui ovoid alcătuit din calota craniană și masivul
facial. Craniul fetal i se descriu următoarele diametre:
Diametrele antero-posterioare (unesc elementele anatomice menționate):
- diametrul occipito-frontal: 12 cm
- diametrul occipito-mentonier: 13 cm
- diametrul suboccipito-frontal: 10,5-11 cm
- diametrul supraoccipito-mentonier: 13,5 cm
- diametrul suboccipito-bregmatic: 9,5 cm
- diametrul submento-bregmatic: 9,5 cm
Diametrele transversale:
- diametrul biparietal: 9,5-9,7 cm
- diametrul bitemporal: 8 cm
Circumferința craniană maximă trece prin extremitățile diametrului
biparietal și la termen este 35-38 cm.
Circumferința craniană minimă trece prin extremitățile diamterului
suboccipito-bregmatic și măsoară 32-33 cm.
Craniul fetal – calota craniană – este alcătuită din oase late, unite între ele
prin suturi largi, incomplet osificate, lăsând între ele două spații mai mari,
numit fontanele: fontanela mare anterioară (bregmatică), de formă
romboidală și fontanela mică (lambdoidă).
Atât fontanelele, cât și suturile incomplete permit o oarecare adaptare
dimensională a craniului în timpul travaliului prin reducerea dimensiunilor
acestuia.
În timpul nașterii, la trecerea prin filiera pelvi-genitală, craniul fetal își
orientează dimensiunile sale în raport cu cele ale bazinului, suferind diferite
mișcări (orientare, flexie, rotație, coborâre, etc.), care reprezintă timpii
biomecanicii nașterii. O tulburare a biomecanicii nașterii modifică adaptarea
dimensională cap-bazin, ducând la apariția distociilor mecanice.

C2 MODIFICĂRILE ORGANISMULUI ÎN TIMPUL

SARCINII

Sistemul cardiovascular
Frecvența cardiacă crește în medie cu 15%, Creșterea începe după 8-10
săptămâni și este maximă la 32-34 săptămâni.
Viteza de circulație a sângelui crește progresiv până în luna a VIII-a când se
stabilizează.
Presiunea arterială scade ușor între lunile a IV-a și VIII-a. Presiunea sistolică
este puțin interesată, cea diastolică însă scade cu 15 mmHg în trimestrul 2 de
sarcină. Creșterea presiunii venoase este explicată de compresiunea
exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare ducând în multe
situații la apariția sau accentuarea varicelor. Circulația capilară se
caracterizează printr-o creștere a permeabilității și o reducere a rezistenței
capilare mai ales în ultimul trimestru de sarcină.
Modificări hematologice
Elementele figurate cresc numeric în sarcină, hematiile cresc într-un procent
de 10-15%. Cu toată creșterea numărului de eritrocite, investigațiile
hematologice în sarcină (trim. II, III) arată o anemie relativă care este numai
aparentă înrucât există o creștere neproporțională între volumul plasmatic și
cel eritrocitar rezultând scăderea numărului de hematii și a cantității de
hemoglobină în sarcină prin hemodiluția realizată.
Adaptarea aparatului respirator în sarcină
Necesitățile metabolice crescute în sarcină și creșterea consumului de oxigen
impun o serie de modificări adaptative a aparatului respirator. Diafragmul
este ascensionat la termen cu aprox. 4 cm. Excursiile diafragmului sunt mai
ample, respirația gravidelor este de tip costal inferior. Frecvența respiratorie
crește ușor în sarcină la 16-18 resp/min.
Modificările aparatului urinar în sarcină
Aparatul reno-ureteral suferă în sarcină o serie de modificări morfologice și
funcționale necesare pentru a elimina din organism produșii de degradare
rezultați din acitivatea metabolica mult crescută. Cavitățile pielo-caliceale și
ureterale sunt dilatate. Mișcările peristaltice ureterale sunt diminuate.
Dilatația arborelui urinar antrenează staza urinară ceea ce explică incidența
mare a bacteriurilor asimptomatice și a infecțiilor urinare la gravide.
Modificările aparatului digestiv
Gustul și mirosul sunt adeseori pervertite, mai ales în primul trimestru, fiind
adesori asociate cu creșterea secreției salivare, pirosis precum și grețuri și
vărsături. Modificările anatomice ale tubului digestiv sunt puțin importante,
apar numai în ultimul trimestru și constau într-o ușoară relaxare a tuturor
segmentelor. Vezica biliară este atonă are dimensiuni mai mari, se evacuează
mai lent. Formarea de calculi ar fi favorizată prin creșterea nivelurilor
colesterolului și trecerea lui în bilă în cantități crescute.
Adaptarea aparatului genital la condițiile de gestație
Uterul crește în greutate de la 50-70 g la 800-1200 g la termen. Fluxul
sanguin uterin crește progresiv la parcursul sarcinii adaptânu-se la
solicitările progresiv crescânde de la 50 ml/min până la 500-700 ml/min la
termen.
Sânii se măresc în sarcină, devin hemisferici iar mameloanele proemină.
Survin modificări pigmentare, formarea areolei secundare. Din luna a 3-a de
sarcină la comprimarea mameloanelor apare o secreție mamară de culoare
gălbuie. Peretele abdominal se îngrașă, dar în același timp este supus
distensiei. Datorită acestea apar vergeturi, uneori diastaza recților
abdominali, alteori apar hernii ombilicale în special la multipare.
Modificări generale în sarcină
Creșterea în greutate se datorează retenției hidrice, surplusului de greutate
legat de creșterea uterului și a conținutului sau precum și a depunerilor
lipidice în țesutul celular subcutanat (în mod normal 12-20 kg).

SEMIOLOGIA ȘI DIAGNOSTICUL SARCINII

Semnele prezumptive de diagnostic

Amenoreea – este un semn important, dar neconcludent, putând apare și în
alte circumstanțe (tulburări hormonale, lactație, climax, etc.).
Modificările sânilor: creșterea lor în volum, hiperpigementarea mamelonului
și areolei.
Tulburări neurovegetative: grețuri, vărsături matinale, sialoree, modificări
psihoafective sunt sugestive, dar neconcludente, putând apare și în alte
circumstanțe (ex. afecțiuni digestive).
Modificări ale colorației tegumentelor și mucoaselor în anumite zone
caracteristice (linia mediană a abdomenului, areolele mamare, vagin,
perineu).
Apariția vergeturilor abdominale – sunt inconstante și apar și în alte
circumstanțe (obezitate, boala Cushing, etc.).
Tulburări de micțiune – polakiurie în special.

Diagnosticul sarcinii în primul trimestru

1. Diagnosticul clinic pozitiv al sarcinii

Sarcina devine posibil după o întârziere menstruală de aprox. 10 zile (5-6
săptămâni de amneoree), el rămânând totuși în limitele unui diagnostic de
suspiciune, care trebuie confirmat prin teste paraclinice. Pentru o femeie
în perioada de activitate sexuală, sarcina reprezintă cauza cea mai
frecventă de amenoree. La unele femei poate exista o sângerare redusă la
data presupusă a ciclului până în luna a IV-a de sarcină, putând duce la
erori în stabilirea clinică a vârstei gestaționale. Aceste sângerări sunt mai
reduse cantitativ. Sângerările apărute în cadrul amenințărilor sau
iminenței de avort la începutul sarcinii creează de asemenea dificultăți de
diagnostic. Ele sunt mai reduse sau mai abundente decât menstruația
normală, nu respectă ciclicitatea menstruală, au alt aspect macroscopic și
sunt însoțite de dureri lombo-abdominale.
Modificările funcționale sunt frecvente, dar neobligatorii și
necaracteristic. Ele constau în manifestări digestive ca: modificarea
apetitului, sialoree, grețuri, vărsături. Apar la aprox. 30% din femei
gravide și nu stânjenesc activitatea cotidiană, manifestări urinare:
polakiurie, neuropsihice (emotivitate, irascibilitate, fatigabilitate etc.).
Uneori apare o senzație particulară ”de bine”, probabil datorată efectelor
psihologice ale unei sarcini dorite.
Creșterea temperaturii bazale în primul trimestru și menținerea ei la 37,2-
37,5 grade C este datorată activității progesteronului.
La nivelul sânilor apar: furnicături, senzație de tensiune mamară,
creșterea lor în dimensiuni, hiperpigmentația areolei.
Modificările locale uterine apar în mod eșalonat și progresiv. Gravida
poate prezenta o senzație de balonare, ușoară creștere în volum a
abdomenului, fundul uterului depășește simfiza pubiană la sfârșitul lunii
a III-a de sarcină. Palparea transabdominală permite palparea uterului
(sub forma unei tumori pelvine păstoase situate sub nivelul simfizei
pubiene) după 8 săptămâni de gestație.
Examenul clinic genital evidențiază următoarele modificări:
- examenul cu valve: colorația violacee a mucoasei vaginale și
exocervicale, orificiul cervical extern închis.
2. Diagnosticul vârstei gestaționale se stabilește pe baza datelor
anamnestice (data ultimei menstruații), calculând perioada de
amenoree de la prima zi a ultimei menstruații, exprimarea vârstei
sarcinii făcându-se în săptămâni de amenoree.
Diagnosticul paraclinic al vârstei gestaționale este numai ecografic și se
bazează pe biometria ovulară și pe măsurarea lungimii cranio-caudale a
embrionului.
3. Diagnosticul evolutivității sarcinii
Poate fi suspicionat clinic și stabilit cu certitudine paraclinic.
Clinic sarcina poate fi considerată în evoluție atunci când mărimea
uterului și caracteristicile acestuia sunt concordante cu perioada de
amenoree, gravida prezintă eventualele semne neurovegetative sau alte
semne generale, nu pierde sânge sau alte produse patologice pe cale
vaginală.
 Paraclinic diagnosticul de viabilitate a sarcinii se stabilește prin ecografie
în timp real, care evidențiază ecouri embrionare în mișcare, activitate
cardiacă embrionară, precum și creșterea progresivă a sacului gestațional.
Testele de sarcină pot rămâne pozitivă 12-14 zile după întreruperea
evoluției sarcinii, de aceea nu sunt concludente pentru diagnosticul de
evolutivitate al sarcinii.

Diagnosticul sarcinii în trimestrul al doilea

1. Diagnosticul pozitiv
În trimestrul al II-lea diagnosticul clinic diferă după cum vârsta
gestațională este mai mică sau mai mare de 20 săptămâni. Până la 20
săptămâni predomină semnele clinice de prezumție și de probabilitate ale
sarcinii, astfel încât diagnosticul clinic se suprapune peste cel arătat
pentru trimestrul I. După 20 săptămâni diagnosticul se bazează pe
apariția semnelor de certitudine (semne fetale).
Acestea sunt:
- perceperea mișcărilor active ale fătului de către examinator și
gravidă (la primipare la 20 săptămâni, la multipare la 18
săptămâni).
- palparea de părți fetale (craniu, pelvis, etc.).
- prezența de bătăi cardiace fetale după 27-28 de săptămâni de
gestație.
Diagnosticul paraclinic al sarcinii în trimestrul II se bazează pe examenul
ecografic, care evidențiază fătul cu toate elementele anatomice, precum și
anexele fetale.
2. Diagnosticul de vârstă gestațională
Diagnosticul clinic în trimestrul II are aceleași elemente ca și în
trimestrul I, iar cel paraclinic se bazează pe ecografie, prin biometrie
fetală, măsurarea lungimii craniu-pelvis, a lungimii femurului fetal,
măsurarea diametrului biparietal. Biometria ecografică trebuie coroborată
cu datele anamnestice (data ultimei menstruații și a primelor mișcări
fetale) și cu mărimea uterului, cu care trebuie să fie concordante.
La femei cu amenoree preexistentă sau cu cicluri neregulate,
determinarea vârstei gestaționale se face numai cu ecografie.
3. Diagnosticul de evolutivitate
Se stabilește prin examen ecografic (evidențierea activității cardiace a
fătului și a mișcărilor acestuia), precum și prin ascultația cordului fetal
(care poate fi auzit numai după 26-28 săptămâni).
 Diagnosticul de sarcină în trimestrul al III-lea

În această vârstă a gestației se pune un diagnostic obstetrical complet,

care se referă la următoarele elemente:
1. Diagnosticul gradului de gestație și de paritate. Gradul gestației se
referă la numărul total de sarcini avute, inclusiv acutala, iar cel al
parității la numărul total al nașterilor, inclusuv actuala sarcină.
Evaluarea gradului de gestație și de paritate se face numai după 28
săptămâni de gestație.
2. Diagnosticul de sarcină – pus pe semne de certitudine.
3. Diagnosticul vârstei gestaționale, exprimate în săptămâni de
amenoree. În trimestrul III al sarcinii parametrii biometrici oferă date
mai puțin precise în evaluarea vârstei gestaționale, cel mai precis
parametru fiind lungimea femurului fetal. O sarcină este considerată
”la termen” dacă are vârsta gestațională egală cu 280 zile de amenoree
+/- 14 zile, sau de 40 săptămâni de amenoree +/- 14 zile.
4. Diagnosticul de viabilitate fetală prin ascultația bătăilor cardiace
fetale.
5. Diagnosticul de sarcină unică sau multiplă clinic (palpare, ascultație,
aprecierea mărimii uterului) sau ecografic.
6. Diagnosticul prezentației și a poziției fătului se face clinic prin
palpare și tușeu vaginal, apreciindu-se tipul prezentației (palparea
unui pol fetal cu caracteristicile craniului sau pelvisului), a poziției și
a varietății de poziție, prin evidențierea poziției spatelui fetal.
7. Diagnosticul stării membranelor amniocoriale care pot fi intacte sau
rupte. Integritatea membranelor se stabilește anamnestic și clinic prin
constatarea prezenței lichidului amnionic în vagin la examenul cu
valve.
8. Diagnosticul stării bazinului (eutocic sau distocic, prezența sau
absența unor anomalii ale bazinului, etc.) se face prin pelvimetrie
externă și mai ales prin cea internă uneori prin pelvimetrie ecografică.
9. Diagnosticul de prezență sau absență a declanșării travaliului (stadiu
evolutiv), gravida se poate prezenta în stadiul de travaliu nedeclanșat,
debut de travaliu sau travaliu declanșat.
10. Diagnosticul bolilor materne coexistente sau asociate sarcinii (dacă
există), sau afecțiunii proprii gestației (HTA indusă de sarcină,
izoimunizare, etc.)
11. Aprecierea factorilor și gradului de risc obstetrical.

Investigații paraclinice în sarcină

Teste de laborator minim:
- determinarea grupului sanguin și Rh (și pentru soț)
- examenul secreției vaginale (citologic, bacteriologic,
parazitologic)
- determinarea hematocritului, hemoglobinei, leucocitelor,
ureei și glicemiei
- teste pentru depistarea sifilisului și HIV-lui
- examen sumar de urină.
Teste imunologice: constă în dozarea radioimunologică a hormonilor
placentari în sângele și urina gravidei. Au ca principiul ca gonadotropina
corionică umană (beta-HCG) injectată la un animal de experiență determină
apariția în sângele acestuia a anticorpilor antigonadotropici. Ele se
pozitivează precoce (la 10-11 zile după fecundație) având o acuratețe de 95-
97%.
Aminocenteza: pentru determinarea diferitelor elemente din lichidul
amniotic care pot arăta gradul de maturitate fetală.
Diagnosticul ecografic al sarcinii: constituie la ora actuală cea mai precisă
metodă, rapidă și precoce pentru stabilirea diagnosticului de sarcină,
ascultație Doppler pot fi puse în evidență zgomotele cordului fetal, din
săptămânile 8-9 de gestație cu sonde vaginale și din săptămânile 10-12 cu
transductori abdominali.

C3 CONSULTAȚIA PRENATALĂ ȘI LUAREA ÎN

EVIDENȚĂ

Trebuie să cuprindă toate cele 3 etape ale profilaxiei:

- primară: de evitare a apariției îmbolnăvirii
- secundară: de stabilire a diagnosticului și tratamentului cât
mai precoce și corect
- terțiară: de evitare și agravare a complicațiilor.
Depistarea sarcinii și luarea în evidență trebuie să fie realizate, cât mai
precoce, dacă este posibil, din primele săptămâni.
Consultația prenatală, în baza indicațiilor Ministerului Sănătății și
Familiei, se realizează în mod obișnuit: lunar între săptămânile 12 și 28, și
bilunar între săptămânile 29 și 40.
Obiective:
1. depistarea și tratarea bolilor coexistente: cardiopatii, tbc, nefropatii,
sifilis, SIDA, diabet etc. – evaluarea stării de sănătate a femeii
 2. depistarea și tratamentul precoce al complicațiilor sarcinii: disgravidii
precoce și tardive, amenințare de avort sau naștere prematură,
placenta previa, anemii, hidramnios
3. depistarea și luarea unor măsuri corespunzătoare pentru evitarea unor
complicații posibile ale travaliului: disproporțiile cefalo-pelvine,
prezentații distotice, sarcini multiple
4. depistarea și trtatamentul unor boli care pot afecta fătul:
incompatibilitatea Rh, insuficiența placentară
5. puericultura intrauterină pentru nașterea unor copil eutrofic
6. depistarea unor factori de peristază: pregătirea fizică și psihică pentru
naștere și pentru creștera armonioasă a copilului.
Consultația prenatală se aplică la 2 niveluri, care se stabilesc după prima
consultație prenatală:
- standard – pentru toate gravidele
- diferențiat – pentru gravide cu risc, care necesită, pe lângă
supravegherea sarcinii și o strânsă colaborare cu rețeaua de
pediatrie, șu cu celelalte sectoare, în funcție cu riscul
identificat.

Prima consultație prenatală urmărește: verificarea diagnosticului de

sarcină, stabilirea bilanțului de sănătate și cunoașterea condițiilor individuale
legate de locuință, de locul de muncă ale femeii.
Interviul urmărește:
- identificarea unei boli genetice, în vederea unui eventual
consult genetic, dacă există motive și nu s-au făcut în
prenupțialitate
- depistarea în antecedentele heredocolaterale a cazurlior de
gemelaritate, a unor: malformații, boli vasculo-renale, flebite,
diabet, obezitate, care pot avea uneori predispoziție familială
- identificarea unor factori de risc: căsătorie/cuplu stabil,
profesia, dacă este fumătoare, consumatoare de alcool sau
droguri, condiții de locuit și muncă, resurse materiale
- identificarea unor antecedente obstetricale/ginecologice,
sterilitate primară sau secundară tratată (eventuală intervenție
chirurgicală), numărul nașterilor, sarcinilor, modul de
desfășurare a nașterilor, anomalii de durată a sarcinii,
avorturi, disgravidii precoce sau tardive, prezentații vicioase,
intervenții obstatricale.
Examenul clinic
1. Examenul medical general evidențiază:
 - tipul constituțional, modificări de postură și ale aparatului
locomotor
- starea de nutriție, greutatea (creșterea în timpul sarcinii nu
trebuie să depășească 12-12,5 kg)
- starea aparatului cardiovascular: TA trebuie să rămână sub
130/80 mmHg (să nu depășească limitele maxime admise)
- vor fi cercetate minuțios aparatul digestiv, urinar și respirator
- se face examen stomatologic.
2. Examenul genital și obstetrical identifică:
- modificări de formă și volum ale uterului în raport cu sarcina,
starea colului, configurația bazinului (bazine viciate) și a
părților moi
- anomalii a vulvei și vaginului, ale organelor genitale interne.
Examene paraclinice
Se efectuează la început și pe parcursul supravegherii, ritmul fiind stabilit de
către medic în funcție de evoluția sarcinii:
- determinarea hemoglobinei și hematocritului, în scopul
depistării unei anemii, care este frecvent întâlnită în sarcină.
Se repetă în săptămânile 30-32
- determinarea grupei sanguine și a Rh-ului (inclusiv pentru
soț). Dacă este Rh negativ, se determină aglutininele anti-D,
pentru realizarea profilaxiei specifice. La femeile cu Rh
negativ cu soț Rh pozitiv, titrul de anticorpi se determină
lunar. În săptămânile 22-24 se face o evaluare a stării fătului
prin ecografie, eventual amniocenteză și, dacă este cazul, se
grăbește nașterea
- examenul serologic pentru sifilis (VDRL) se face la luarea în
evidență și se repetă în săptămânile28-32
- examenul bacteriologic al secreției vaginale, eventual
antibiograma pentru depistarea și tratarea gonoreei
- examenul sumar de urină se efectuează la fiecare consultație,
pentru identificarea proteiunriei și glicozuriei, eventual
urocultura
- determinarea glicemiei, pentru depistarea diabetului
- teste serologice pentru boli infecțioase (toxoplasmoză,
rubeolă, etc.), o atenție deosebită se acordă femeilor care au
prezentat herpes genital.
După bilanțul stării de sănătate se va putea aprecia dacă sarcina poate fi
dusă la termen fără amenințarea sănătății sau a vieții mamei și a produsului
de concepție (sarcina fiziologică) sau necesită îngrijire și supraveghere
specială (gravidă cu probleme). Este necesar ca asistenta medicală
generalistă să cunoască gravidele cu risc obstetrical, pentru a asigura:
urmărire și educație permanentă, echilibrul și sprijnul de care aceasta are
nevoie.

IGIENA SARCINII

Sarcina, încă de la început produce multe modificări în organismul

mamei, iar acesta trebuie să se adapteze acestor schimbări încă din primul
trimestru. Trebuie înțeles faptul că femeie gravidă nu este o ”femeie
bolnavă”, astfel lucrurile trebuie privite ca fiind fiziologice atât timp cât se
încadrează în tipariul normalității. Totuși, de câteva aspecte trebuie să se
preocupe viitoarea mămică pentru a evita unele dezechilibre ce pot afecta
atât mama cât și fătul.

Igiena alimentației la femeia gravidă

Are în vedere necesitățile crescute ale sarcinii dar nu se vor face abuzuri de
nici un fel. Regimul alimetar va urmări în primul rând să fie sănătos:
- să respecte obiceiurile alimentare ale gravidei
- să fie complex, să conțină principii energetice (săruri,
vitamine, lichide, etc.). Un regim vegetarian complet este
contraindicat
- să asigure un aport caloric de 2400-2800 calorii.
Un astfel de regim alimentar va asigura o creștere normală în greutate a
gravideide 10-12 kg:
- 1 kg în primul trimestru
- 4-5 kg în al doilea trimestru
- 5-6 kg în trimestrul trei.
Cu excepția acidului folic din perioada preconcepțională respectiv a primului
trimestru sau a preparatelor de fier din partea a doua a sarcinii Colegiul
America de Obstetrică și Ginecologie consideră inutilă orice suplimentare de
nutrienți sau vitamine pentru gravidele fără risc. În cazurile defavorizate
social, cu alimentație deficitară preparatele polivitaminice și poliminerale
(tip Prenatal, Centrum, Materna) sunt totuși considerate ca utile și
recomandate pe toată durata sarcinii.
Alimentația în cursul travaliului
În cursul travaliului tubul digestiv este caracterizat prin hipokinezie și
diminuarea absorbției, ceea ce face ca în cursul travaliului alimentația să fie
redusă la minimum, ea constă în lichide zaharate și vitamine.
 Vărsăturile care apar în perioada de dilatație pot determina complicații
anestezice, dacă aceasta este necesară în rezolvarea nașterii. De aceea
alimentația gravidei în travaliu, în special cu alimente solide, este
periculoasă.
Necesitățile energetice vor fi asigurate în travaliu în special prin perfuzii
glucozate și vitaminizate.
Alimentația în cursul lactației
În cursul alăptării necesitățile calorice ale organismului matern cresc cu
aproximativ 800-1000 calorii/zi. Această creștere globală a necesarului
caloric atrage după sine o creștere corespunzătoare a conținutului în principii
alimentare fundamentale (proteine, glucide, lipide, vitamine, minerale).
Aportul de lichide în cursul sarcinii și alăptării trebuie să fie de
aproximativ 1500-2000 ml/zi.

Igiena corporală este importantă având în vedere că unele patologii

(infecții) por să apară în timpul sarcinii și pot să determine apariția unei
nașteri premature sau a unor infecții ale fătului la trecerea prin filiera
pelvină.
- îmbrăcămintea să fie lejeră și adaptată la anotimp. Se vor
evita hainele ce comprimă abdomenul.
- îngrijirea pielii presupune păstrarea curățeniei prin băi în
cadă și dușuri (în trimestrul III) cu condiția să nu fie foarte
fierbinți. Sunt permise expunerile la aer și soare, se
recomandă masaje.
- pregătirea sânilor pentru alăptare, presupune fricționarea
mameloanelor cu un prosop aspru pentru tăbăcirea
tegumentelor, trecțiuni pe mameloane ombilicate. Sânii
voluminoși vor fi susținuți în sutiene lejere.

Igiena sexuală și genitală are în vedere creșterea secrețiilor vaginale și

riscul declanșării unor contracții uterine. De aceea viața sexuală nu este
contraindicată în primele 2 trimestre iar la gravidele fără risc obstetrical
(naștere prematură, placenta previa) nici în trimestrul III. Igiena genitală
presupune toaletă locală după fiecare micțiune sau scaun, fără irigații
vaginale. Nu sunt recomandate tampoanele vaginale sau vulvare zilnice.

Activitatea fizică
- gimnastica și exercițiile fizice sunt benefice întreținerii
condiției fizice a gravidei și dezvoltării fătului (mai ales
exercițiile respiratorii). Dintre sporturi se recomandă cele cu
 solicitări fizice moderate: excursiile, tenisul, doar în primele
2 trimestre de sarcină. Gimnastica urmărește să crearea
condițiilor somato-psihice necesare evoluției normale ale
sarcinii, travaliului și lăuziei. Ea se va rezuma la o serie de
exerciții fizice, care pot fi executate individual sau în grup ½-
1 oră, de 2 ori pe săptămână. Se vor executa exerciții pentru
antrenarea mișcărilor respiratorii, întărirea mușchilor
abdominali și ai coapselor.
- activitatea profesională este permisă până la 33 de săptămâni
de sarcină, cu evitarea eforturilor fizice mari, a
suprasolicitărilor de concentrare, a turelor de noapte și a
locurilor de muncă cu expuneri la noxe.

Călătoriile lungi sunt de evitat pentru că sunt obositoare, expuse

accidentelor și sunt dependente de îngrijiri medicale.Călătoriile cu avionul
sunt interzise în trimestrul III de sarcină.

Medicamentele în sarcină
Pentru a avea un efect asupra dezvoltării fetale medicamentele trebuie să
depășească bariera placentară în doze suficient de mari pentru un efect direct
sau în doze care să altereze metabolismul matern sau placentar cu un efect
indirect nefavorabil. Perioada embrionară (până la 8 săptămâni) este cea mai
susceptibilă pentru un efect teratogen (risc de malformație) al
medicamentelor. Administrarea medicamentelor în timpul sarcinii se face
sub stricta recomandare a medicului specialist.

Tratamentul simptomelor minor ale sarcinii

- grețurile și vărsăturile sunt considerate simptome de sarcină
până la un număr de 5-6/zi. Ele beneficiază de un regim
alimentar cu micul dejun luat mai târziu, mese dese și
neîncărcate. La nevoie se poate apela și la un antiemetic
(Emetiral, Metoclopramid).
- cariile dentare se evită printr-o igienă a cavității bucale
corespunzătoare și pot fi tratate stomatologic în timul
sarcinii.
- constipația explicată prin relaxarea musculaturii
gastrointestinale beneficiază de o alimentație bogată în
reziduuri vegetale, de laxative ușoare (supozitoare de
glicerină, uleiul de parafină). Sunt contraindicate uleiurile
 minerale care perturbă asimilarea vitaminelor solubile în
grăsimi.
- varicele la membre inferioare beneficiază de folosirea
ciorapilor elastici doar pentru diminuarea durerilor. Orice
tratament al lor este contraindicat în sarcină.
- hemoroizii se manifestă prin prurit, arsuri anale și sângerări.
Frecvent se inflamează. Tratamentul lor presupune măsuri
conservative ca: combaterea constipației, repunerea delicată
manuală, băi de șezut, topice locale anestezice și
antiinflamatoare.
- durerile lombare se datorează accentuării curburii lombare
prin creșterea abdomenului. Se recomandă evitarea
ortostatismului prelungit, a încălțămintei cu toc înalt și
beneficiază de o medicație miorelaxantă și de aplicații locale
de căldură.
- edemele gambiere sunt frecvente, se accentuează spre
sfârșitul sarcinii și reprezintă un semn înșelător de
preeclampsie. Cu toate acestea, o accentuare bruscă a
edemelor justifică evaluarea atentă și urmărirea îndeaproape
a TA și a analizelor urinare, dacă sunt edeme asociate cu
preeclampsie, degetele și chiar fața sunt și ele afectate.
Edemele benigne pot fi combătute prin repaus prelungit în
decubit dorsal.
- crampele musculare afectează 30% dintre gravide. Nu există
tratamente curative, dar se poate încerca administrarea de
tablete de Ca și Mg.
- vaginitele, urmarea unor candidoze, sunt comune în sarcină și
dificil de tratat. Semnele sunt reprezentate de prurit și
escoriații asociate cu o leucoree albă/gri. Pentru infecțiile
simptomatice este folosit Clotrimazol intravaginal.
- oboseala este de asemenea des întâlnită și asociată uneori cu
anemia, atunci când trebuie să se suplimenteze aportul de
fier.

INVESTIGAȚII PARACLINICE ÎN SARCINĂ

În urma interviului luat gravidei, la examenul clinic este posibil să se

întrevadă o evoluție complicată a sarcinii, ceea ce presupune examene
paraclinice complexe. Explorările sunt alese de către medic în funcție de
informațiile care trebuie obținute.

Examene de laborator
1. Teste imunologice
Se bazează pe identificarea de beta-hCG, prin reacția antigen-anticorp. Se
folosește urina femieii gravide, ser antigonadotrofinocorionic uman, latex
sensibilizat. Urina și serul se pun în contact direct, apoi se adaugă latex.
Dacă femeia este gravidă, hCG este fixată de ser și picătura rămâne
omogenă (reacție pozitivă). Dacă se produce aglutinarea = reacție
negativă, urina nu conține hCG.
2. Teste radio-imunologice
Evidențiază sarcina din a 7.-10. zi de la fecundație, înainte ca femeia să
observe absența menstruației. Sunt folosite în depistarea sarcinii
extrauterine, molei hidatiforme și iminenței de avort. Pot apărea reacții
fals pozitive.
3. Teste biologice
Sunt dificil de realizat, din cauza procurării animalelor de laborator. Nu
sunt edificatoare.

Investigații ultrasonice
1. Ascultația Doppler
Pentru depistarea activității cardice fetale și pentru măsurarea fluxului
sanguin în vasele ombilicale și în arterele fetale mari. Se folosește în
săptămânile 12-20, când nu este posibilă ascultația clinică, și după
săptămâna a 20.-a, în caz de hidramnios, obezitate.
2. Ecografia
Este netraumatizantă, furnizează informații pe tot parcursul sarcinii.
În trimestrul I: evidențiază sacul ovular după a 4-a săptămână de
amenoree și prezența embrionului în cea de a 7-a săptămână, stabilește
vârsta sarcinii, confirmă viața embrionului prin activitatea cardiacă spre a
8-a săptămână sau oprirea în evoluție a sarcinii. Confirmă existența unor
sarcini ectopice sau a unei sarcini multiple. Gravida consumă înainte de
examen o cantitate mai mare de lichide, vezica urinară trebuie să fie plină
atunci când examenul se face în primele 4 săptămâni.
În trimestrul al II-lea: stabilește vârsta gestațională, depistează: lacenta
jos inserată, sarcini multiple, întârzieri de creștere intrauterină, anomalii
congenitale.
În trimestrul al III-lea: stabilește vârsta fetală cu o aproximație de 3
săptămâni, măsoară diametrul biparietal, lungimea femurului, apreciază
 greutatea, diametrul toracic și abdominal, localizează placenta, determină
sarcinile gemelare, sexul fetal, malformații congenitale, stabilește
prezența oligoamniosului sau hidramniosului.

Examene radiologice
Sunt contraindicate datorită riscului iradierii. Se pot face, în cazuri
excepționale, după luna a 6-7-a de sarcină. Se pot aprecia dimensiunile
micului bazin (radio-pelvimetrie), identificarea punctelor de osificare.

Examenul lichidului amniotic

1. Amnioscopia
Presupune col uterin permeabil.
Constă în vizualizarea polului inferior al oului, utând traversa chiar
membranele, apreciind cantitatea și culoarea lichidului amniotic. Normal,
acesta este clar, transparent, cu flocoane de vernix. Patologic acesta poate
fi:
- galben sau verde, în suferință fetală
- brun-roșu, când fătul este mort, macerat.
Nu se face înainte de a 36-a săptămână, deoarece declanșează travaliul!
Indicații: în suspiciunea de sarcină depășită (nu e periculoasă dacă
lichidul este clar).
2. Amniocenteza
Principiul: lichidul amniotic poate fi studiat punând în evidență celule de
origine fetală, compoziție chimică și enzimatică.
Indicații: supravegherea sarcinii cu Rh negativ (prezența bilirubinei
aratăun prognostic rezervat) și depistarea semnelor de suferință fetală în
sarcniă patologică, rin cercetarea meconiului sau dozarea
gonadotrofinelor.

C4 SEMNELE DECLANȘĂRII TRAVALIULUI

Stabilirea cu certitudine a momentului începerii travaliului este dificilă.

Semnele clinice minore: eliminarea dopului gelatinos (semn valoros, dar
inconstant), bombarea membranelor solicitând orificiul cervical intern.
Semnele clinice majore: contracțiile uterine și modificările colului uterin.
Contracțiile trebuie să aibă caracteristicile pentru fiecare perioadă a
travaliului. La debut, ele sunt mai rare, la 15-20 de minute, cu durată de 15-
20 secunde. Aceste contracții se intensifică progresiv. Acest tip de contracții
este specific perioadei de latență. Debutul travaliului poate fi considerat
atunci când contracțiile uterine sunt regulate, având o frecvență de cel puțin
o contracție la 10 minute.
La primipare ștergerea colului precede dilatația, la multipare ștergerea și
dilatarea evoluează concomitent.
În raport cu elementele clinice de diagnostic ale travaliului, acesta poate
fi definit ca:
- travaliu nedeclanșat = contracții uterine absente sau rare
neregulate, fără modificări ale colului uterin
- debut de travaliu = contracții uterine ritmice, la interval de 5-
10 minute, durata 20-30 secunde și intensitate 25-30 mmHg,
modificări reduse ale colului uterin. Această fază se
suprapune de obicei peste perioada de latență a travaliului
- travaliu declanșat = atunci când contractilitatea uterină este
ritmică și intensă, având un gradient crescător de frecvență,
intensitate și durată, iar colul este șters și orificiul uterin
dilatat la 2 sau mai mulți cm.
Starea membranelor nu se ia în considerare în stabilirea acestor momente ale
travaliului.
Falsul travaliu reprezintă apariția contractilității uterine cu caracteristicile
fazei de latență sau de debut al travaliului, însă neurmată de modificări ale
colului uterin, iar după o perioadă de timp (3-4 ore) contracțiile uterine
dispar spontan.
În raport cu vârsta gestațională, travaliul sau nașterea se instalează la
gravide cu sarcină mai mare de 28 SG, el putând fi un travaliu instalat
prematur (29-36 SG), un travaliu la termen (37-42 SG) sau un travaliu
instalat postmatur (după 42 SG).

EXAMENUL GRAVIDEI LA TERMEN

Gravida la termen (38-40 săptămâni) să se prezinte pentru internare în

vederea asistenței la naștere acuzând semne premergătoare declanșării
travaliului în urma sfatului medical.
Examenul gravidei la termen se face de către medic și cuprinde:
interogatoriul, examenul clinic general, examenul obstetrical (inspecție,
palpare, ascultație, tușeu vaginal, măsurarea abdomenului și bazinului).
Asistenta culege informații utile pentru supravegherea travaliului și asistența
la naștere.

Scop
 - evaluarea stării materno-fetale
- punerea unui diagnostic obstetrical corect și complet
- evaluarea prognosticului nașterii
- urmărirea corectă a evoluției nașterii.

Culegerea datelor
- ușurarea respirației, uterul coboară sub apendicele xifoid
- polakiurie
- constipație sau diaree
- pot apărea contracții uterine dureroase (CUD), ritmice, rare
(ora și data apariției, intensitate, durata, intervalul între
contracții)
- eliminarea dopului gelatinos
- pierdere de lichid amniotic (data și ora, aspect, cantitate)
- modificări la nivelul colului
- sângerare (momentul debutului, cantitate, aspect, asociere sau
nu cu contracții uterine)
- prezența sau absența mișcărilor fetale active (MFA)
- antecedente heredo-colaterale (AHC): gemelaritate,
malformații congenitale, cancere, diabet, hipertensiune
- antecedente personale fiziologice (APF): menarha, DUM
(data ultimei menstruații), caracteristicile ciclurilor:
regularitate, interval, durata
- antecedente obstetricale: - avorturi spontane (la ce
săptămână) sau la cerere, complicații
- sarcini oprite în evoluție
- nașteri (an), complicații pe
parcursul sarcinii / travaliului / lăuziei, paciente cu Rh - și soț Rh
+ (imunoprofilaxie anti D la sarcinile anterioare)
- conracepție: tip, perioada de
utilizare.
Se consideră ca o pacientă care a născut un copil în prezentație
craniană peste 3000 g, are un prognostic favorabil pentru o
naștere ulterioară.
- antecedente personale patologice (APP): - boli ai bazinului
osos, traumatisme la acest nivel, intervenții chirurgicale pe
sfera pelvină, boli cronice: cardiace, pulmonare, renale,
operații plastice pe abdomen sau pe perineu, HTA anetrioare
sarcinii, boli autoimune cu afectare vasculară, miopie rapid
progresivă, diabet zaharat, insuficiență cardiacă.
 În principiu orice boală asociată sarcinii constituie un factor de
risc suplimentar, sarcina modificând evoluția bolii, iar aceasta
modificând evoluția sarcinii.
- istoricul sarcinii actuale: DUM (data ultimei menstruații),
PMF (prima mișcare fetală), detalii privind dispensarizarea –
corectă / incorectă, data luării în evidență (important – prima
ecografie trebuie efectuată în primul trimestru), analize de
sânge la luarea în evidență – rezultat Rh!, dispensarizarea
sarcinii se face de către ginecolog +/- MF, vitamine, ATPA nu
se mai recomandă, examinări ecografice și alte examinări
paraclinice efectuate pe parcursul sarcinii, afecțiuni apărute
pe parcursul sarcinii.

Examenul obiectiv general

- se examinează gravida în ortostatism și în mers
- TA, AV, T
- înălțime (sub 145 cm = bazin chirurgical)
- greutate
- examen clinic pe aparate și sisteme.

Examenul obstetrical propriu-zis

Urmărește evaluarea celor 3 componente implicate în mecanismul
nașterii:
1. bazinul matern
2. poziția fătului în uter și relația sa cu bazinul matern (fiecare poziție al
fătului are alt mecanism de naștere
3. caracteristicile contracțiilor uterine.
Inspecția: trebuie să fie completă, să cuprindă întreg corpul gravidei
(morfotip, dispunerea pilozității, etc.), insistând asupra sânilor, abdomenului
și organelor genitale externe. Prin această metodă pot fi apreciate: edemele,
obezitatea, rahitismul, volum exagerat al abdomenului, etc. Se pune în
evidență modificările tegumentelor și mucoaselor (hiperpigmentarea
mameloanelor și areolei mamare, a liniei nenumite, masca gravidică, etc.).
Mersul gravidei constituie un element important, analiza lui oferind date
despre eventuala prezență a bazinului de șchiopătare.

Palparea: reprezintă o metodă de explorare clinică foarte importantă,

permițând obținerii unor date privind vârsta gestațională, numărul feților,
prezentația, poziția, raportul cu strâmtoarea superioară, etc.
Cea mai importantă metodă de palpare obstetricală a abdomenului gravid
este metoda Leopold, compusă din 5 timpi:
1. constă în acomodarea gravidei cu mâna exploratoare peste toată
suprafața a abdomenului.
2. constă din delimitarea fundului uterin.
3. în timpul al 3.-lea se examinează segmentul inferior.
4. în timpul 4 se cercetează bimanual conținutul extremității craniale a
uterului
5. constă în palparea flancurilor uterine.
Palparea obstetricală permite stabilirea tipului de prezentație, a poziției și
mai puțin a varietății de poziție.

Ascultația: reprezintă o metodă de bază în explorarea clinico-obstetricală și

se execută cu ajutorul stetoscopului obstetrical sau prin ascultația ecografică.
Ascultația furnizează date asupra viabilității fetale, și în mai mică măsură
asupra orientării sale în cavitatea uterină, precum și asupra stării fătului, în
special în travaliu. Permite și ascultarea BCF (bătăilor cardiace fetale).

Tactul vaginal: se va efectua numai după luarea de măsuri riguroase de

asepsie și antisepsie (mai ales în travaliu). Este o manevră combinată
bimanuală, combinând palparea transabdominală cu tactul vaginal propriu-
zis. Furnizează date asupra poziției, prezentației, stării colului și a
membranelor, precum și a bazinului. În timpul travaliului reprezintă
explorarea de bază, care permite aprecierea evoluției nașterii,
compatibilității făt-bazin, progresiunea dilatației, evoluția prezentației, etc.

Pelvimetria externă: cuprinde aprecierea prin măsurare (cu pelvimetrul) a

următoarelor diametre ale bazinului:
- diametrul bitrohanterian = distanța dintre punctele cele mai
depărtate ale marelui trohanter femural, normal: 31-32 cm.
- diametrul bicrest = distanța cea mai mare dintre crestele
iliace, normal: 27-28 cm.
- diametrul antero-posterior (conjugata externa) = distanța între
fața anterioară a simfizei pubiene și apofiza spinoasă a
vertebrei L5, normal 19-20 cm.
Măsurarea rombului lui Michaelis, cuprins între articulația sacro-lombară,
vârful coccisului (în sens vertical) și cele 2 articulații sacroiliace (în sens
orizontal). Dimensiuni normale: 11/10 cm. I se apreciază simetria, precum și
micșorarea lui dimensional pe anumite direcții.
Măsurarea circumferinței abdominale maxime. În sarcină ea este situată
aproximativ la nivelul ombilicului. Se măsoară cu centimetrul de croitorie,
normal la termen: 92-96 cm.
Măsurarea înălțimii fundului uterin, în raport cu simfiza pubiană, arată în
funcție de vârsta gestațională următoarele valori medii:
- în luna III-a: 5-7 cm
- în luna IV-a: 12-15 cm
- în luna V-a: 16-18 cm
- în luna VI-a: 20-22 cm
- în luna VII-a: 24-26 cm
- în luna VIII-a: 28 cm
- în luna IX-a: 32 cm.
Obstetrica modernă folosește parametri biometrici fetali – mult mai preciși
(determinați ecografic).

Probleme
- alterarea confortului datorită durerii
- anxietate legată de naștere
- deficit de cunoștințe privind desfășurarea nașterii.

Obiective
Gravida
- să colaboreze cu personalul, să aibă încredere
- să cunoască desfășurarea nașterii, durata travaliului.

Intervenții
Asistenta
- ajută gravida să înțeleagă ca durerea nu poate fi calmată și ca
intensitatea va crește pe măsură ce expulzia se apropie
- pregătește gravida pentru naștere, asigură igiena,
îndepărtează pilozitatea, efectuează clismele evacuatorii,
asigură golirea vezicii
- amplasează gravida într-un salon liniștit, o supraveghează
permanent, asigură odihna
- ascultă bătăile cordului fetal, urmărește ritmicitatea
contracțiilor, informează medicul.
Masca gravidică
 Stetoscop obstetrical

Pelvimetru

C5 NAȘTEREA NORMALĂ

Perioadele nașterii

În desfășurarea normală a travaliului se întâlnesc o serie de fenomene

succesive etichetate drept perioadele nașterii.
Pretravaliul dau perioada de latență
- este intervalul de timp care precede travaliul propriu-zis, pe
parcursul căruia apar primele contracții uterine, la început
neregulate și spațiate (15-20 minute), care ulterior se
regularizează și devin din ce în ce mai frecvente și cu durata
mai mare ( 1-2 contracții în 10 minute, cu durată de 20-25
secunde și intensitate de 25-30 mmHg)
- durata este de 5-7 ore la primipare și 4-5 ore la multipare. În
această perioadă are loc scurtarea și ștergerea colului uterin.
Perioada I-a sau de dilatație a colului uterin
- începe în momentul în care colul s-a șters și are o dilatație de
2 cm și se încheie la dilatația completă (10cm). Durata
dilatației este 6-8 ore la multipare și 9-12 ore la primipare.
 - pe parcursul acestei perioade se înregistrează în medie 3
contracții în 10 minute cu durata de 30-40 secunde și
intensitate de 50-60 mmHg.
Perioada a II-a sau de expulzare a fătului
- continuă perioada I-a și se încheie imediat ce fătul a fost
expulzat. Ea începe în momentul în care dilatația colului este
completă, craniul fetal angajat sau coborât pe planșeul
pelvian, cu sau fără membrane rupte, și apar primele
contracții expulzive. Durata acestei perioade este de 30-45 de
minute la primipare și 15-30 minute la multipare.
- în această perioadă frecvența contracțiilor uterine este în
medie de 5 în 10 minute, durata de 50-65 secunde și
intensitatea de 100-120 mmHg.
Perioada a III-a sau de delivrență
- constă în dezlipirea și eliminarea placentei și a anexelor
fetale.
- durata acestei perioade este de 10-15 minute (nu trebuie să
depășească 30 minute).
Perioada a IV-a sau de postpartum imediat
- cuprinde primele 2-4 ore imediat următoare delivrenței.
- în această perioadă se efectuează consolidarea hemostazei,
prin retracție și contracție miometrială și mecanismele uzuale
ale hemostazei.
- În această peioadă se supraveghează hemostaza uterină
(pierderile de sânge pe cale vaginală), starea generală,
valorile pulsului și TA).

Parametrii clinici principali de urmărit în cursul travaliului

1. Contracțiile uterine
2. Progresiunea dilatației
3. Prezentația și raporturile sale cu strâmtoarea superioară a bazinului
4. Starea membranelor și aspectul lichidului amniotic
5. Cordul fetal
6. Biomecanica nașterii.

1. Contracțiile uterine sau dinamica uterină poate fi urmărită prin

mijloace clinice (tocometrie manuală) sau paraclinice (tocografie
instrumentală). Se urmăresc frecvența, intensitatea, durata
contracțiilor uterine, precum și tonusul uterin între contracții.
 La debutul travaliului contractilitatea se urmărește la intervale de 20-
30 minute, în fazele mai avansate ale dilatației mai frecvent (la 10-15
minute pe perioade de 5-10 miute), iar în expulzie se urmăresc
caracteristicile fiecărei contracții.
2. Progresiunea dilatației. Studiul dilatației și întocmirea unei curbe
(grafic) a dilatației și compararea cu un grafic normal dă indicații
prețioase asupra evoluției nașterii.
Evoluția dilatației se urmărește prin examen cu valve și tușeu vaginal
(care constată dimensiunile în cm ale orificiul uterin). Aprecierea
dilatației trebuie făcută numai în timpul contracției uterine. În timul
travaliului aceste examinări vaginale trebuie făcute la intervale de 3-4
ore, sau mai des dacă intervin anomalii ale acestor procese.
3. Prezentația și raporturile sale cu strâmtoarea superioară a bazinului
- prezentație mobilă: este situația când punctul cel mai decliv
al prezentației se află deasupra planului strâmtorii superioare,
prezentația neavând contact cu strâmtoarea superioară sau
având un contact foarte superficial.
- prezentație aplicată: atunci când zona cea mai declivă a
prezentației se află în contact superficial cu strâmtoarea
superioară, circumferința de angajare a prezentației situându-
se deasupra planului superioare
- prezentație fixată: atunci când circumferința de angajare a
prezentației se află în planul strâmtorii superioare, iar punctul
cel mai decliv al prezentației atinge planul spinelor sciatice
(deci lanul strâmtorii mijlocii)
- prezentație angajată: când circumferința de angajare a
prezentației a coborât sub planul strâmtorii superioare
- prezentație coborâtă: când circumferința de angajare se află
sub nivelul spinelor sciatice, iar partea cea mai declivă a
prezentației a atins planșeul pelvi-perineal.
Din punct de vedere clinic aceste raporturi dintre prezentație și
elementele anatomice ale bazinului se constată prin palpare și mai ales prin
tușeu vaginal.
4. Constatarea stării membranelor. Starea membranelor se urmărește
prin examenul cu valve și prin tușeu vaginal când se simte prezența
sau absența pungii amniotice, stabilindu-se astfel diagnosticul de
membrane intacte sau rupte.
Ruperea membranelor poate fi spontană sau artificială, și echivalează
cu deschiderea oului, având drept consecință scurgerea de lichid
amniotic.
 Ruperea membranelor poate fi: prematură, dacă survine înaintea
instalării travaliului, precoce, dacă se produce în fazele incipiente ale
travailului (la începutul perioadei I), sau tempestivă, dacă ruperea lor
are loc la o dilatație de 5-6 cm sau mai mare.
Ruperea membranelor are ca rezultat accentuarea contractilității
uterine și a dilatației.
Ruperea artificială a membranelor este bine să fie făcută când
prezentația este fixată sau cel puțin aplicată. În caz contrar scurgerea
lichidului amniotic poate antrena prolabarea de cordon ombilical.
Aspectul lichidului amniotic poate fi opalescent (aspect normal),
verzui (în sarcina depășită cronologic, rezentație pelviană sau
suferință fetală), sau brun-roșu (făt mort intrauterin de mai multe zile).
5. Ascultația bătăilor cardiace fetale pot fi ascultate clasic cu
stetoscopul obstetrical sau pot fi înregistrate cu cardiotocograful în
afara contracțiilor uterine. Ascultația urmărește evidențierea frecvenței
cordului fetal în timpul travaliului, atât în contracții cât și în afara
acestora. Modificările frecvenței cordului fetal pot furniza relații
asupra bunăstării sau suferinței fătului.
6. Biomecanica nașterii, progresiunea mobilului fetal.
Angajarea prezentației semnifică posibilitatea efectuării nașterii prin
căi naturale.
Fazele funcționale ale nașterii:
- faza pregătitoare sau perioada de latență
- faza de dilatație
- faza pelvică se referă la parcurgerea canalului pelvian de
către mobilul fetal, suprapunând peste ultima parte a
perioadei de dilatație și perioadei de expulzie.
Orice anomalie apărută în realizarea biomecanicii nașterii trebuie
corectată în timp util prin mijloace de dirijarea farmacodinamică sau
obstetricală a nașterii, iar când acestea eșuează, se trece la rezolvarea nașterii
prin operație cezariană.
Degajarea craniului fetal se produce în câteva etape:
- destinderea perineului de către craniul coborât, perineul
bombează în timpul contracțiilor, iar fanta vulvară se
deschide și tinde să se orizontalizeze
- traversarea orificiului vulvar: primul care apare în vulvă este
occiputul, între contracții craniul execută mișcări reduse de
revenire înspre interiorul escavației, după care începe
deflexia craniului, după care craniul traversează inelul vulvar
 - după ce s-a degajat complet craniul fetal, execută o mișcare
de lateralizare – rotație externă de 45 grade – deplasându-se
cu occiputul spre coapsa stângă a mamei
- restul trunchiului se degajă apoi cu ușurință, având
dimensiuni mai mici și compresibile.
Orientarea în spațiu a fătului față de punctele de reper ale bazinului
matern este codificată obstetrical ca: prezentație, poziție și varietăți de
poziție.
Prezentația (așezarea) reprezintă partea voluminoasă a fătului care ia
primul contact cu strâmtoarea superioară a bazinului pentru a se angaja. Sunt
descrise 2 tipuri de prezentații:
- longitudinale: la care axul longitudinal al fătului coincide cu
axul longitudinal al uterului. Ele includ prezentația craniană
și cea pelviană.
- transversale (și oblice): axul longitudinal al fătului este
perpendicular pe axul longitudinal al uterului.

Poziția reprezintă raportul dintre un element de reper al corpului fetal

(spatele) și suprafața internă a uterului sau a canalului pelvigenital,
jumătatea dreaptă sau stângă. Astfel poziția poate fi:
- stângă (spatele orientat spre stânga)
- dreaptă (spatele orientat spre dreapta)
- anterioară (spatele orientat anterior)
- posterioară (spatele orientat posterior).
Varietate de poziție reprezintă raportul dintre un element obstetrical
convențional de reper al fiecărui tip de prezentație și punctele de reper ale
jumătății drepte sau stângi ale bazinului (ale strâmtorii superioare).
 Strâmtoriile bazinului (superior, mijlociu, inferior)

Principalele tipuri de prezentații

1. Prezentația craniană
Reprezintă aproximativ 94% din totalul prezentațiilor.
Este tipul de prezentație longitudinală în care partea fetală care ia prima
contact cu strâmtoarea superioară este craniul fetal. În raport cu gradul de
flectare a craniului față de coloana vertebrală, prezentațiiloe craniene se
împart în:
- prezentație craniană flectată sau occipitală
- prezentații craniene deflectate: bregmatică, frontală, facială.
 2. Prezentația pelviană
Frecvența acestei prezentații este de 4-5%.

3. Prezentația transversă
Este acea prezentație în care fătul este dispus cu axul său longitudinal în
axul transversal al uterului. Frecvența este de 1-1,5%. Este o prezentație
distocică, nașterea pe căi naturale fiind imposibilă.
ASISTENȚA LA NAȘTERE

Asistența nașterilor în maternități permite:

- monitorizarea clinică și/sau paraclinică a travaliului
- practicarea intervențiilor obstetricale în timp util atunci când
ele se impun
- practicarea neîntârziată a intervențiilor chirurgicale atunci
când sunt necesare
- acordarea îngrijirii specializate nou-născuților
- posibilitatea investigării complexe a mamei sau nou-
născutului
- instituirea promptă a măsurilor terapeutice și de reanimare
într-o serie de complicații dacă au apărut (hemoragii, rupturi
uterine, eclampsie, embolii amniotice, etc.).
Mijloacele de asigurare a desfășurării în parametrii optimi ai nașterii
trebuie să fie adaptate fiecărei perioade a travaliului, și se referă la 3 mari
modalități de realizare a acestui obiectiv:
- dirijare farmacodinamică a travaliului
- dirijare obstetricală: folosirea diferitelor manevre obstetricale
(ajutor manual, versiune, ruperea artificială a membranelor,
forceps, etc.)
- dirijare chirurgicală (operație cezariană).

Asistența gravidelor la internare în maternitate

 Cu excepția cazurilor de gravide cu risc obstetrical crescut, restul
gravidelor se internează de obicei odată cu apariția contracțiilor uterine
dureroase sau la ruperea membranelor. La internare gravida va fi pregătită
pentru naștere: duș, toaletă locală, raderea părului pubian, îmbrăcare în
lenjerie de spital, efectuarea unei clisme evacuatorii.
Examenul medical la internare va consta în anamneză, examenul clinic
general și examenul obstetrical. În urma acestor examinări se va stabili
diagnosticul obstetrical complet, se vor stabili eventuale elemente de risc
obstetrical, se va stabili cu mare probabilitate calea de naștere, precum și
conduita în travaliul respectiv (monitorizare, examinări de laborator sau
paraclinice necesare etc.)

Conduita în perioada de latență și dilatație

Mamei i se va asigura un climat de liniște, calm și încredere.

Pe parcursul acestei perioade conduita se va rezuma la:
- supravegherea clinică a stării mamei (stare generală, TA,
puls, temperatura, echilibrul psihic, pecepția contracțiilor
dureroase)
- supravegherea evoluției travaliului: a dinamicii uterine, a
progresiunii dilatației și mobilului fetal
- supravegherea stării fătului: ascultarea BCF la 20-30 minute
la începutul perioadei și la 5-10 minute în fazele avansate.
Examinările vaginale pentru supravegherea acestori parametri se fac la
intervale de 3-4 ore, cu respectarea măsurilor de asepsie și antisepsie. Dacă
se constată anomalii examinările pot fi efectuate mai des (1-2 ore).
Dinamica uterină va fi urmărită pe perioade de câte 10 minute, la
intervale de 30 minute în perioada incipientă a dilatației, iar în fazele mai
avansate se va urmări mai des. Cu monitorizarea cardiotocografică se vor
urmări caracterele contracțiilor: tonus, frecvența, intensitatea, durata,
regularitatea.
Dilatația colului va fi supravegheată prin examinări vaginale repetate la
intervale amintite. Orice stagnare a dilatației va trebui corectate în raport cu
cauza (dinamica insuficientă – corectarea acesteia prin perfuzie ocitocică, fie
prin rezistența cervicală crescută – antispastice, infiltrații cervicale cu xilină,
masaj cervical, etc.).
Progresiunea prezentației se va urmări prin aprecierea raporturilor
acesteia cu reperele bazinului obstetrical, și prin urmărirea realizării
biomecanicii nașterii. Anomaliile vor fi corectate.
1. Metode de dirijare farmacodinamice a travaliului
 Medicamente folosite în susținerea forței de contracție a mușchiului
uterin sunt ”energeticele”, reprezentate de perfuzii de glucoză 5-10% sau
hipertonă – 33% intravenos, împreună cu o serie de vitamine (B1, B6,
vitamina C) și calciu.
2. Metode de dirijare obstetricală a travaliului
- ruperea artificială a membranelor: se face la o dilatație de 5-6 cm, și atunci
când craniul fetal este fixal sau cel puțin aplicat (pentru evitarea de prolabare
de cordon ombilical).
- manevre obstetricale manuale (ajutor manual la naștere, veriunea internă,
marea extracție pelviană, etc.) sau instrumentale (aplicațiile de forceps sau
vacuumextractorul nu se mai utilizează).
3. Dirijarea chirurgicală a travaliului
Se referă la utilizarea operației cezariene ca metodă de dirijare a
travaliului în cazurile la care tulburările travaliului (dinamice, mecanice sau
de dilatație) sau apariția suferinței fetale nu permite efectuarea nașterii pe căi
naturale. În condițiile actuale operația cezariană finalizează aproximativ
10% din nașteri.

Conduita pe parcursul perioadei II-a a nașterii (expulzia)

Durata optimă a expulziei este considerată ca fiind de 15-30 minute la

multipare și 30-45 minute la primipare. Depășirea acestei durate este nocivă,
ducând în primul rând la traumatism fetal mecanic (prin prelungirea
conflictului acestuia cu părțile musculare și osoare ale bazinului) sau chimic
– hipoxia, și uneori matern. De aceea obstetrica modernă impune o conduită
activă de dirijare a expulziei.
Dezideratele în conducerea fiziologică a expulziei:
- reducerea componentei dureroase
- reducerea duratei conflictului dintre prezentație și bazinul
osos și moale, dar și împiedicarea expulziei precipitate
- prevnirea suferinței fetale.
În timpul expulziei vor fi urmărite aceleași elemente ca și în perioada de
dilatație: starea mamei, starea fătului și progresiunea travaliului.
BCF vor fi urmărite după fiecare contracție pentru a depista suferința
fetală. Orcie element ce indică acest lucru (bradicardie) impune terminarea
rapidă a nașterii. Se va urmări și dinamica uterină, orice anomalie, în special
hipodinamica va fi corectată (perfuzie ocitocică).
Mama va fi instruită în utilizarea presei abdominale în timpul
contracțiilor expulsive.
Pregătirile pentru asistența nașterii: pregătirea mamei, a celui care asistă
nașterea și pregătirea mesei și a instrumentarului necesar.
- pregătirea mamei constă în: plasarea pe masa ginecologică de
expulzie, asigurarea unui câmp operator: dezinfecție cu
alcool iodat a regiunii vulvo-vaginale și perineale, a
coapselor și feselor, ciorapi sterili pe picioare
- pregătirea operatorului cu echipament steril: halat, mască,
bonetă, mănuși sterile
- pregătirea mesei și instrumentarului: câmp steril, pense,
foarfeci, material de sutură, valve, cleme pentru clamparea
cordonului ombilical, sondă de aspirație pentru nou-născut
etc.
 Metodele de analgezie în timpul perioadei de dilatație și a expulziei
măresc numărul intervențiilor obstetricale de terminare a nașterii.
Reducerea rezistenței perineale se efectuează prin epiziotomie, ori de câte
ori este necesar. Se execută după infiltrare prealabilă cu xilină 1%. Cel care
asistă nașterea va interveni doar în momentul degajării craniului fetal, cu o
mână va proteja perineul (pentru a împiedica ruperea lui sau prelungirea
inciziei de epiziotomie), iar cu cealaltă mână va modera expulzia craniului
fetal (care dacă este prea rapidă produce rupturi ale părților moi).
După degajarea craniului, acesta execută o rotație externă de 45 grade,
care poate fi ajutată de cel care asistă nașterea. Degajarea umerilor este
făcută printr-o tracțiune făcută în jos și înainte până la degajarea umărului
anterior sub simfiză, apoi se schimbă sensul tracțiunii, în sus și înspre
operator, degajându-se prin încurbarea corpului fetal și umărul posterior.
Restul corlupui se degajă cu multă ușurință, printr-o tracțiune înspre
operator.

Asistența în perioada de exulzie a placentei (delivrența)

După nașterea fătului, cordonul ombilical este secționat și clampat. El

atârnă la vulvă și poate fi pensat cu o pensă razant cu vulva. Se așteaptă
decolarea placentei apoi expulzarea acesteia în afara organelor genitale. În
acest timp uterul se retractă, apoi se reiau contracțiile uterine la 5-10 minute,
astfel încât majoritatea placentelor se expulzează la 10-15 minute, după
expulzia fătului.
În această perioadă mama trebuie supravegheată pentru a observa
cantitatea de sânge pierdută prin vagin, care nu trebuie să depășească 200-
300 ml. După expulzie se controlează pulsul și TA, iar uterul trebuie să fie
contractat, realizând ”globul de siguranță”.
După cca. 10-15 minute de la expulzia fătului se verifică dacă placenta
este decolată sau nu prin observarea coborârii pensei aplicate pe cordonul
ombilical. Cel care asistă nașterea poate să facă o tracțiune ușoară asupra
cordonului.
După extragerea placentei și a membranelor acestea se examinează
notându-se: aspectul și lungimea cordonului ombilical, inserția lui, orificiul
de rupere a membranelor, dimensiunile și greutatea placentei, aspectul
macroscopic al ambelor fețe, în special a celei materne, lipsa unor
cotiledoane placentare etc.
Utilizarea delivrenței dirijate farmacodinamic are avantajul realizării mai
rapide a acestei perioade, precum și cel al evitării complicațiilor hemoragice
majore.
Conduita în perioada a IV-a

Este perioada primelor 2-4 ore după realizarea delivrenței. Este perioada
complicațiilor majore hemoragice.
Se verifică integritatea părților moi ale canalului de naștere al mamei:
vulvă, perineu, vagin, col și corp uterin. Dacă se constată leziuni sau s-au
făcut epiziotomie acestea se suturează.
Dacă mama pierde sânge în cantitate mare sau chiar moderată dar
continuă sau există suspiciunea resturilor de membrane sau de placentă, se
efectuează controlul manual sau instrumentar al cavității uterine pentru
evacuarea acestora.
În această perioadă se consolidează hemostaza prin cele 3 componente
principale ale sale: musculare, vasculare și mecanismele de coagulare.
Se vor verifica starea generală a mamei, pulsul, TA.
Scopul atenției crescute în aceasă perioadă asigură evitarea complicațiilor
majore (sau tratarea lor în timp util) și anume: cele hemoragice, care uneori
sunt dramatice.
În această perioadă lăuza este liniștită dar epuizată fizic în urma efortului
efectuat. TA este normală, pulsul normal sau bradicardic, uterul este
contractat – ”globul de siguranță”, iar sângerarea vaginală este minimă sau
redusă (150-200 ml).

LĂUZIA NORMALĂ

Definiție: reprezintă perioada de timp în care se produce retrocedarea

modificărilor generale și locale înduse de starea de gestație în organismul
femeii, cu revenire la starea morfofiziologică anterioară sarcinii.
Lăuzia începe imediat după terminarea perioadei a treia a nașterii și
durează până la 6-8 săptămâni postpartum (după naștere). Lăuzia poate fi
considerată ca terminată în momentul în care aparatul genital redevine apt
pentru un nou ciclu gestațional.
În lăuzie se produc o serie de fenomene regresive în toate sectoarele
organismului, având totodată loc și importante modificări ale glandelor
mamare, necesare apariției fenomenului de alăptare.
Lăuzia poate fi împărțită în mai multe etape:
- lăuzia imediată – o primă fază de modificări rapide, evidente,
care se desfășoară în primele 10-12 zile după naștere. Această
etapă se subîmparte la rândul ei în 2:
 - postpartumul imediat – primele 24 de ore care urmează
delivrenței
- lăuzia imediată propriu-zisă – durează din ziua 2-a după
naștere până în ziua 10-12 postpartum
- lăuzia tardivă – durează până la 6-8 săptămâni după naștere.
Se caracterizează prinn modificări lente progresive, și
revenirea treptată la parametri preexistenți sarcinii.

Clinica și supravegherea medicală a lăuziei

În postpartumul imediat, după terminarea nașterii, aspectul lăuzei este

caracterizat prin oboseală evidentă, pulsul este plin, bradicardic, revenind la
normal după 2-3 zile. Temperatura este normală în decursul travaliului
corect condus, crescând cu 0,2-0,5 grade C în cursul travaliilor laborioase.
Orcie creștere termică în jurul 38 grade C persistentă pest 24 de ore, apărută
în primele 14 zile ale lăuziei trebuie interpretate la ”febră puerperală” și
trebuie elucidată cauza ei.
Diureza
În primele 24-48 ore variațiile diurezei sunt mici, pe primul plan se situează
tulburările micționale consecutive traumatizării vezicii urinare în timpul
travaliului, sau labilității terenului neurovegetativ. După 24-48 ore de la
naștere se produce o creștere semnificativă a diurezei, pentru ca apoi să
revină la normal.
Scăderea ponderală
Este mai evidentă în cursul primelor zile, mai ales la femeile care nu
alăptează.
Transpirația
Este mai abundentă în cursul primelor 2 săptămâni după naștere, în special la
femeile care alăptează.
Tranzitul intestinal
Se reia după un interval de 48-96 de ore, în funcție de starea părților moi,
alimentație, intervenții chirurgicale, etc.
Colicile uterine
Pota apărea în cursul lăuziei immediate mai ales la multipare și constau în
dureri lomboabdominale cu caracter colicativ și sunt mai intense în timpul
alăptării.
Elemente clinice care trebuie urmărită cu deosebită atenție în lăuzie
sunt: cantitatea de sânge pierdut (în primele 24 de ore), involuția uterină,
cicatrizarea colului uterin și a diferitelor suturi, cantitatea și aspectul lohiilor,
temperatura, diureza, scăderea ponderală, starea generală a lăuzei (eventual
afecțiunile preexistente sarcinii).
Un aspect deosebit de important este mobilizarea lăuzei care trebuie
făcută cât mai precoce, în primele 24 de ore, avân următoarele avantaje:
lăuza resimte ameliorarea stării generale, previne complicațiile urinare,
constipația și boala trombembolică.
Involuția uterului se supraveghează zilnic, în fiecare zi înălțimea fundului
uterin va trebui să scadă cu 1-1,5 cm. După expulzie fundul uterin se află la
nivelul ombilicului. În ziua 6-a după naștere se află la jumătatea distanței
dintre ombilic și simfiza pubiană, la 10-12 zile devine organ pelvian. Lipsa
involuției uterine normale poate arăta o retenție de lohii, fie o infecție
puerperală. Multiparele pot uneori prezenta o subinvoluție uterină (”uter
obosit” cu musculatura deficitară).
Aspectul și cantitatea lohiilor
Lohiile reprezintă secrețiile organelor genitale care apar după naștere, fiind
caracteristice acestei perioade. Aspectul și cantitatea lor se schimbă în timp.
Cantitativ în primele 3-4 zile se elimină 50-75 g/zi, entru ca zilele următoare
să se reducă la 10-20 g/zi. Aspectul lor se schimbă de asemenea: în primele
3-4 zile ele sunt sangvinolente, apoi ele devin serosangvinolente, pentru ca
după ziua 10-a să devină seroasă. Se reduc cantitativ foarte mult după
aproximativ 2-3 săptămâni și se păstrează reduse până la 6 săptămâni.
Mirosul lohiilor este fad. Orice schimbare a mirosului și aspectului lohiilor
poate semnifica prezența unei infecții puerperale.
Urmărirea lohiilor se va face zilnic, apreciindu-se cantitatea, aspectul și
mirosul lor.
Retenție urinară poate apărea datorită traumatizării vezicci urinare în
timpul nașterii. Micțiunile vor trebui să se reia spontan la câteva ore după
naștere. În caz de retenție urinară se sondează vezica pentru câteva zile (se
pune în repaus), se administrează dezinfectante urinare pentru evitarea
infecției și miostimulante pentru combaterea parezei vezicale.
Primul scaun apare de obicei în primele 24-36 ore. Dacă după 48 de ore
lăuza nu a avut scaun se recomandă administrarea unui laxativ ușor, la fel ca
și la lăuzele cu epiziotomie (pentru a proteja sutura).
Temperatura
Senzația de frig și ”frisonul fiziologic” apărute imediat după naștere nu au
semnificație patologică, dacă nu sunt însoțite de febră și stare generală
alterată (stare septică). Se datorează oboselii în urma travaliului, pierderii de
căldură, hemoragiei și activității musculare intense din timpul nașterii.
În primele zile după naștere pot apărea ascensiuni febrile care se datorează
instalării lactației – ”furia laptelui”.
Febra cu caracter septic (vesperală, urmată de scăderi matinale cu 2-3 grade)
însoțită de alterarea stării generale, tahicardie, lohii modificate, purulente,
fetide sunt semne principale ale infecției puerperale.
Îngrijirile vulvei și perineului
În timpul expulziei pot apărea leziuni (rupturi) ale vulvei, perineului sau
vaginului, fie se execută epiziotomia. Aceste rupturi sau incizii trebuie
suturate. În primele zile se va urmări cicatrizarea acestora. Se va face toaleta
antiseptică a acestora de 2 ori pe zi, și se va aplica un tampon steril. Torșonul
trebuie să fie păstrat uscat, de aceea trebuie schimbat de 3-4 ori pe zi. Firele
tegumentare se vor scoate în general la 4-5 zile dacă procesul de cicatrizare
decurge normal.
Lactația și îngrijirea sânilor
Sânii trebuie examinați zilnic și îngrijiți cu atenție deoarece pot constitui o
poartă de intrare pentru unii germeni care pot determina complicații septice
la acest nivel.
Laptele uscat are un efect eroziv, determinân ragade și fisuri. Este indicată
spălarea sânilor și înainte și după alăptare. Spălarea se face cu apă caldă și
cu săpun, urmată de uscare prin tamponare. Nu trebuie lăsată copilul la sân
mai mult decât este necesar, suptul putând duce la apariția fisurilor și
ragadelor mamelonare. Ele vor fi tratate prompt cu unguente cu antibiotice,
balsam de Peru, întreruperea alăptării pentru câteva zile la sânul respectiv.
Evacuarea periodică a sânului prin supt reprezintă un stimul fiziologic
pentru întreținerea lactației.
În timpul furiei laptelui sânii sunt turgescenți, foarte dureroși, existând și o
ascensiune termică (37,5-38 grade C), uneori asociate cu frisoane. Se
tratează prin administrare de diuretice, analgetice, antipiretice, sedative și
evacuarea sânului.
Alimentarea lăuzei
Alimentația poate fi reluată la câteva ore după naștere pe căi naturale.
Suplimentarea cantitativă și calitativă, în special proteică și vitaminică este
necesară. Se interzice consumarea unor alimente care schimbă gustul
laptelui, sau al unor medicamente care trec în lapte.
Imunizarea
Lăuzele cu Rh negativ, după prima naștere dacă nu au prezentat
izoimunizare în timpul sarcinii și dacă au un făt Rh pozitiv vor trebui să fie
imunizate prin administrare de imunoglobulină anti-D în primele 72 ore
după naștere.
Contracepția
Contracepția hormonală sau cu sterilet nu este indicată în perioada lăuziei și
în primele 3-5 luni după naștere dacă femeia alăptează.
 Reluarea activității sexuale
În mod clasis se permite după 6 săptămâni.
Externarea lăuzei
Se face de obicei la 4-5 zile după naștere, dacă evoluția este fiziologică,
după nașterea pe căi naturale. Condițiile de externare sunt: involuția uterină
și aspectul lohiilor normale, lactație prezentă, cicatrizarea suturilor perineale.

Lactația

Instalarea lactației este determinată de către prolactină și cortizol.

Lactația apare la 3-5 zile după naștere cantitatea de lapte produsă crește
progresiv, (800-1000 ml/zi), modificându-se și compoziția, colostrul se
transformă îm lapte.
În afară de reflexul de supt, un rol important în menținerea lactației
revine reglării nervoase – corticala cerebrală. S-a demonstrat că factori
psihici negativi diminuă secreția lactată, iar cei pozitivi (vederea, atingerea
sau auzul țipătului sugarului) stimulează secreția lactată prin creșterea
secreției de prolactină.

C6 SARCINA PATOLOGICĂ 1
PATOLOGIE MATERNĂ ASOCIATĂ

I. Bolile infecțioase
II. Afecțiunile cardiovasculare
III. Infecția urinară
IV. Anemia
V. Bolile aparatului digestiv
VI. Bolile endocrine
VII. Obezitatea
VIII. Afecțiunile maligne
IX. Patologie ginecologică
X. Afecțiunile stomatologice

I. Bolile infecțioase
Sarcina se caracterizează prin imunosupresie (scăderea imunității). Infecțiile
pot induce efecte negative asupra embrionului sau fătului, de la malformații
până la moartea sa intrauterină.
Sindromul TORCH (toxoplasma, oreion, rubeola, citomegalovirus, virusul
herpetic), HIV, varicela, hepatita, gripa, gonorreea, salmonela, chlamydia,
candida, tricomonas, sifilisul străbat cu ușurință placenta și sunt răspunzători
de majoritatea malformațiilor.

II. Bolile cardiovasculare

Sarcina reprezintă un factor agravant pentru majoritatea cardiopatiilor.
Gravida cardiopată este din start o gravidă cu risc crescut. Bolile cardiace
pot induce:
- avort
- naștere prematură
- moarte fetală intrauterină.
Boala varicoasă este determinată de predispoziție genetică, fiind exagerat de
împiedicarea întoarcerii venoase de către uterul gravid.

III. Infecțiile urinare

Sarcina este un factor de risc și favorizant al patologiei infecțioase reno-
urinare prin:
- dilatarea căilor urinare și stază urinară (hipotonie,
hipomotilitate)
- staza și creștera presiunii în căile urinare
- refluxul vezico-ureteral: deschiderea orificiilor ureterale
(compresiune vezicală) și prin creșterea volumului rezidual
vezical
- imunodepresia gestativă.

IV. Anemia
Gravida are nevoie în plus de 800 microg de Fe elementar – 300 microg/zi
pentru nevoile fătului și 500 microg/zi pentru creșterea masei eritrocitare
materne. Necesarul crește în a doua parte a sarcinii la 6-7 mg/zi. Fătul este
capabil să extragă fierul în cantități suficiente independente de statusul
matern.

V. Bolile aparatului digestiv

Sarcina la debut se însoțește de aucze digestive care pot determina confuzii
de diagnostic și tratament. Odată cu expansiunea uterului gravid în cavitatea
abdominală se modifică poziția organelor intraabdominale.
Pica – dorințe alimentare paradoxale compulsive de substanțe fără (sau
mică) valoare nutritivă: gheață, pământ, amidon, etc.
Grețuri, vărsături – probabil induse de hCG
Întârzierea golirii stomacului
Hipotonia vezicii biliare, risc de formare de calcului
Ptialism – hipersalivație.
Pirosis – de obicei ușor, apare și devine deranjant în trimestrul II-III de
sarcină, prin refluxul conținutului gastric acid în esofagul inferior.
Constipație – determinată sau agravată de sarcină prin fenomene de
compresie ale uterului gravid cât și prin hipomotilitatea intestinelor indusă
de progesteron.
Hemoroizi.

VI. Bolile endocrine

Gestația se însoțește de o hiperactivitate în tot sistemul endocrin.
Fenomenul, de altfel necesar pentru realizarea adaptării femeii la statusul de
gestație, poate decompensa funcția unor glande endocrine. Gravida
endocrinopată este o gravidă cu risc crescut.
Diabetul zaharat
Sarcina poate agrava un DZ preexistent sau induce DZ gestațional. DZ
crește ricul de macrosomie fetală, polihidramnios. În timpul sarcinii DZ se
tratează întotdeauna cu insulină.

VII. Obezitatea
Este un parametru important în urmărirea sarcinii și este legat de bunăstarea
fetală/neonatală. Valorile normale ale creșterii ponderale pe toată durata
sarcinii: 11-13 kg.

VIII. Afecțiunile maligne

Toate afecțiunile maligne sunt cu o evoluție cert nefavorabilă în cursul
gestației. Imunosupresia de sarcină crează condițiile propice creșterii
agresivității tumorilor. Tratamentul lor prezintă prioritate, mai ales dacă
sarcina este în primele 2 trimestre.

IX. Patologie ginecologică

Colpita – vulvovaginita
Tumori ovariene
Anomalii congenitale
Anomalii de poziție
Incompetența cervico-intmică – lipsa de închidere a uterului în cursul
sarcinii prin funcția deficitară a zonei cervico-istmice. Cauze: traumatism
cervical postavort sau poatpartum, anomalii congenitale ale cervixului,
idiopatic. Evoluția fără tratament este de regulă spre avort sau naștere
prematură. Tratament: repaus, cerclajul colului la o vârstă de gestație optimă
– 12-15 săptămâni.
Patologie mamară – tumori benigne, infecții/abces (este majoritar apanajul
perioadei de alăptare). Evacuarea abcesului și tratamentul antibiotic este
conduita adoptată.

X. Afecțiunile stomatologice
Sângerare gingivală – este frecventă, de obicei asociată periajului dentar.
Este nesemnificativ.
Pe durata sarcinii gravida trebuie sfătuită să efectueze controale
stomatologice aproximativ la 3 luni, mai ales dacă prezintă antecedente de
gingivita sau periodontită.

C7 SARCINA PATOLOGICĂ 2
DISGRAVIDIA PRECOCE

Disgravidia precoce (hiperemeza gravidei)

Grețurile și vărsăturile din sarcină sunt observate în general în primele 12
săptămâni ale sarcinii și afectează 60-80% din gravide. Majoritatea cazurilor
sunt ușoare.
Grețurile și vărsăturile severe sunt cunoscute sub numele de hiperemeza
gravidei, definită ca vărsături netratabile cu pierdere în greutate, depleția
volemică.
Tratamentul constă în reechilibrare hidro-electrolitică, pacienta putând fi
externată după ce se alimentează și consumă lichide peroral. De obicei la
externare este necesară prescierea unui medicament antiemetic (ex.
Osetron).

DISGRAVIDIA TARDIVĂ

Hipertensiunea
Este definită ca TA mai mare de 140/90 mmHg și poate să pună în pericol
sarcina.
Tratament: metildopa.

Preeclampsia
Este combinația de HTA și proteinurie, cu sau fără edeme patologice care
apare în a doua jumătate al sarcinii. Fluxul sanguin placentar este redus cu
aprox. 50% în momentul în care pacienta începe să dezvolte simptome.
Preeclampsia severă este TA mai mare de 160/110 mmHg, proteinurie de cel
puțin 5 g/24 ore, hemoliză, trombocitopenie, nivel crescut al transaminazelor
serice, limitarea creșterii uterine sau simptome ce implică organele țintă:
cefalee, tulburări de vedere sau durere abdominală.
Tratamentul pentru preeclampsia este nașterea fătului.

Eclampsia
Reprezintă suprapunerea de crize convulsive (epileptice) peste preeclampsie
sau HTA agravată.

Sindromul HELLP
Constă în: hemoliză, creșterea nivelul enzimelor hepatice în sânge,
trombocitopenie, fiind o variantă clinică importantă a preeclampsiei, cu
incidență mai mare la pacientele multipare. TA este variabilă și pare să nu fie
ridicată inițial. Simptome obișnuite sunt: dureri epigastrice sau în cadranul
dr. superior.
Tratament: administrare de sulfat de magneziu.
Complicații: hemoragie hepatică sau splenică spontană, insuficiența
organelor, ruptură placentară, sângerarea intracraniană și moartea fătului.

C8 SARCINA PATOLOGICĂ 3
HEMORAGIILE ÎN SARCINĂ

Avortul spontan: pierderea sarcinii înainte de 20 de săptămâni sau

pierderea unui făt mai mic de 500 g.
Iminența de avort: scurgere vaginală sanguină legată de sarcină în prima
jumătate al perioadei de sarcină fără dilatare cervicală.
Avortul inevitabil: sângerare vaginală cu dilatare cervicală.
Avort incomplet: eliminarea doar a unei părți a produsului de concepție.
Avort complet: eliminarea întregului țesut fetal cu anexele.
Cauzele cele mai frecvente a pierderii fătului:
- anomalii cromozomiale
- vârsta maternă avansată
- istoric obstetrical anterior cu probleme
- afecțiuni medicale concomitente
- avort anterior
- anumite infecții (sifilis, HIV)
- anomalii anatomice ale tractului genital superior.
Teste paraclinice obligatorii:
- hemogramă
 - grupa sanguină cu Rh
- sumar de urină
- test de sarcină (beta-HCG cantitativ).
Imunoglubulina Rh poate fi administrat în 72 ore.

Placenta previa

Placenta reprezintă un organ tranzitoriu, ce se diferențiază precoce în

cursul sarcinii, constituind un sistem complex de conexiune materno-fetală,
ce asigură creșterea și metabolismul fetal, protecția fătului împotriva
agresiunilor toxice-infecțioase, imunologice și este sursa secretoare de
hormoni indispensabilă evoluției normale a sarcinii.
Placenta previa este o problemă a sarcinii în care placenta crește în partea
inferioară a uterului și acoperă total sau parțial din deschiderea colului
uterin. Localizarea placentară normală este la nivelul fundului uterin, are
formă circular-discoidă cu diametru de 20 cm la termen. Grosime 3-4 cm și
reprezintă 1/6 din greutatea fătului, deci la un făt de aprox. 3000 g cântărește
500 g.
Există 4 variante anatomo-clinice ale acestei localizări:
- placenta previa centrală – este adevărata placenta previa,
acoperă în totalitate locul cel mai decliv al segmentului uterin
inferior – orificiul cervical intern
- placenta previa parțial centrală – acoperă o parte a
orificiului cervical intern
- placenta previa marginală – ajunge cu inserția la marginea
orificiului cervical intern
- placenta previa laterală – ajunge cu marginea la 2-3 cm de
orificiul cervical intern.

Cauze, factori de risc

Nu se cunosc cauzele reale dar există o serie de factori favorizanți:
- incidența este aproape 80% la paceientele cu nașteri multiple
- avorturile repetate urmate de chiuretaje uterine determină
cicatrizări ale endometrului, cu frecvența de 20-40% a
localizărilor joase placentare
- alte cicatrici uterine dobândite după operații pentru fibroame,
cezariene în antecedente favorizează aceași localizare
- placenta este mare și poate să ajungă la nivelul polului
inferior al uterului în sarcinile gemelare, în cazul
 incompatibilităților de Rh cu izoimunizare și la pacientele cu
diabet
- pacientele cu antecedente de placenta previa au risc crescut la
o viitoare sarcină
- se pare că fumatul este un factor de risc prin tulburările
vasculare ce le determină la nivelul mucoasei uterine și fără o
explicație plauzibilă, s-a constatat frecvența crescută la
sarcinile cu feți masculini.

Simptome
Variază în funcție de forma anatomo-clinică. În general, în localizările
parțial centrale, marginale, laterale, apare sângerarea pe cale vaginală
”capricioasă”, fără o cauză aparentă, de obicei nocturnă, fără durere (uter
calm, liniștit).
Sângele poate fi roșu închis sau cu cheaguri, dar în cantitate mică și
repetabilă. În varianta cea mai gravă de placenta previa centrală, evoluția
este tăcută pe parcursul sarcinii, sângerarea se declanșează brusc, odată cu
primele contracții uterine sau are caracter provocat (contact sexual,
traumatism, tușeu vaginal). Sângele este roșu, în cantitate de multe ori mare
încât poate determina șocul hemoragic și deces în absența intervenției
chirurgicale de urgență.
În cadrul investigațiilor ce se efectuează în cursul sarcinii, un loc central
îl ocupă ecografia – efectuată în trimestrul 3 (după 28 de săptămâni) care
stabilește localizarea placentară cu acuratețe de 95%.

Diagnostic
Orice sângerare pe cale vaginală, nedureroasă, apărută în trimestrul 3, ar
trebui să ridice suspiciunea de placenta previa, cu atât mai mult dacă gravida
este multipară, are vârstă înaintată, sarcina e gemelară sau fătul este situat în
poziție anormală (prezentație transversă sau pelviană).
Ecografia de sarcină precizează diagnosticul. Examinarea gravidei este
bine a se face în spital, deoarece ea oricând poate deveni urgență, necesitând
intervenție chirurgicală.

Tratament
În variantele parțial central, lateral, marginal, din cauza sângerărilor
repetate și persistente care impun spitalizare și tratament medicamentos, rar
se ajunge la termen.
Se recurge întotdeauna la temporizare, deoarece fătul este prematur. În
cazul în care travaliul nu s-a declanșat, fătul nu este în suferință și hemoragia
nu este mare, evoluția este favorabilă. Deciziile cu privire la naștere țin cont
de vârsta sarcinii, starea fătului și cantitatea de sânge pierdut.
Se poate tenta o naștere pe cale vaginală, deși în practică 80% se
finalizează prin operație cezariană. În varianta centrală a inserției placentare
cu sângerare abundentă, se impune operația cezariană în scopul salvării
mamei indiferent de vârsta gestațională și dimensiunile fătului.

Evoluție, complicații
Privesc atât mama cât și fătul:
- în afara travaliului, sângerările pe cale vaginală pot duce la
anemie, infecție, șoc hemoragic
- în timpul travaliului și în postpartum, hemoragia rămâne de
temut deoarece segmentul inferior uterin este sărac în
musculatură și contracția lui în scop hemostatic rămâne
ineficientă.
În plus, există riscul de ruptură uterină pe un segment inferior friabil și
riscul existenței unei forme particulare de dezvoltare a placentei previa și
anume – placenta accreta. Această formă apare prin dezvoltarea anormală a
placentei în musculatura uterină și extracția ei devine imposibilă necesitând
histerectomie totală în scopul salvării mamei.
Mortalitatea maternală a scăzut în țările dezvoltate, dar rămâne crescută
în țările cu nivel socio-economic scăzut, cauza fiind hemoragia maternă.
Fătul este frecvent afectat de hamoragie maternă. El se naște frecvent
prematur, are retard de creștere intrauterină, anemie sau se poate produce
decesul intrauterin.

Decolarea de placentă (abruptio placentae)

Definiție: este starea patologică determinată de decolarea accidentală

(patrială sau totală) a placentei normal inserate, în orice moment al sarcinii
(înainte de naștere).

Factori de risc
- HTA maternă (cronică sau indusă de sarcină) – 50% din
cazuri, femeile cu HTA cronică au risc de 9 ori mai mare
decât cele normotensive
- Traumatismele materne, în special accidentele auto dar și
căderile. Monitorizarea fetală trebuie efectuată 24 de ore
după accident.
 - Consumul de droguri mai ales cocaina, dar și alcoolul și
tutunul.
- Decompresiunea uterină bruscă (după nașterera primului făt
din gemelară, polihidramnios)
- Vârsta maternă – risc crescut pentru gravidele sub 20 și cele
peste 30 de ani
- Carențele alimentare: acid folic, vitamine, proteine
- Crodon ombilical scurt
- Antecedente de decolare prematură de placentă
- Afecțiuni medicale asociate sarcinii care determină afectarea
deciduei și a vaselor uteroplacentare (diabet zaharat).

Diagnostic clinic
- formă ușoară: dureri abdominale de intensitate redusă, tonus
uterin ușor crescut, starea fătului nemodificată
- formă medie: debut brutal, dureri abdominale intense,
anxietate, dispnee, puls accelerat, TA inițial crescută, apoi în
scădere progresivă, tonus uterin crescut până la duritate
lemnoasă, BCF alterate sau absente, hemoragie externă
- formă gravă: dureri abdominale violente, stare sincopală,
șoc, paloare, duritate lemnoasă a abdomenului, absența
contractilității uterine, hemoragie externă redusă, oligurie,
hematurie, BCF absente.

Examene paraclinice
- hemoleucogramă, grup sanguin, Rh
- electroliți, funcția renală și hepatică
- teste de coagulare
- ecografia – fiind indicată în toate cazurile de sângerare
- monitorizare fetală clinică sau electronică (cardiotocografia)
- pH-ul sanguin fetal

Tratament
- reanimare hidro-electrolitică maternă
- administrare de corticoizi
- administrarea de oxitocină – în formele ușoare
- adminisrare de imunoglobulina anti-D
- tratamentul șocului, coagulopatiei, atingerii organice multiple
- operație cezariană și în funcție de leziunile uterine,
histerectomie
Complicații
- șocul hemoragic
- coagulare intravasculară diseminată (CID)
- IRA
- întârzierea de creștere intrauterină și malformații congenitale
- crește incidența nașterii premature
- afectarea neurologică a copiilor la 2 ani se întâlnește
frecvent.

Prognostic
- maternă: în formele medii și grave este rezervat. Mortalitatea
atinge 5% și se produce prin: anemie acută gravă, IRA și
insuficiență hepatică
- fetal: prognosticul este grav. Mortalitatea este foarte ridicată.

Prevenție
- portul corect al centurii de siguranță de către gravide
- renunțarea la fumat, alcool
- regim alimentar adecvat
- tratamentul dependenței de cocaină
- monitorizarea corectă a sarcinii și controlul corect al HTA,
diabetului zaharat
- conduita corectă în asistența la naștere
- screening pentru trombofilie congenitală sau dobândită
- orice suspiciune necesită spitalizare de urgență și
monitorizare atentă materno-fetală.

Concluzii
- HTA este cel mai frecvent factor predispozant
- Trebuie luată în considerare după 20 de săptămâni de gestație
- Determină mortalitate și morbiditate maternă și fetală
crescută
- Sângerarea în trimestrul III cu dureri este asociată cu
decolarea placentei, iar cea fără dureri cu placenta previa
- Tratamentul constă în stabilizarea stării mamei, evaluarea
stării fătului și evacuarea de urgență a sarcinii.

Ruptura uterină
Definiție: reprezintă o potențială catastrofă obstetricală și o cauză majoră de
mortalitate maternă.
Pot apare în cursul sarcinii sau nașterii. Rupturile uterine în cursul
sarcinii sunt excepționale și pot fi:
- provocate: sunt foarte rare. Pot fi întâlnită la vârste de sarcină
avansate. Se însoțesc de leziunile altor organe și constituie
urgențe obstetricale. În privința leziunilor uterine, și în
funcție de importanța lor și vârsta sarcinii, se practică: sutura
uterină, cu sau fără evacuarea conținutului sau histerectomie.
- spontane: sunt excepționale și survin pe utere cu cicatrici
consecutive intervențiilor de tip: cezariană, miomectomie,
histeroplastie.
Rupturile în cursul nașterii poate fi:
- spontane: 15% (fără intervenția obstetricianului)
- provocate: 85% (în timpul manevrelor obstetricale)

Cauze:
- materne: - multiparitatea, 70% la femei cu cel puțin 4 copii
sau la primipare în vârstă
- cicatricile uterine, mai ales distanță mică între o
cezariană și o sarcină ulterioară
- vârsta între 35-40 de ani
- mediul social – 71% din mediul rural
- cicatricile colului, rupte și propagate
- inserții vicioase ale placentei
- tumori previa
- bazin patologic 20-75%
- fetale: - prezentații patologice neglijate
- hidrocefalie
- exces de volum total.

Diagnostic clinic
- tabloul rupturii spontane, formă clasică, se întâlnește rar
- contracții de tip hiperkinetic și hipertonic, cu relaxare
insuficientă
- col gros, edemațiat, inextensibil
- gravida este agitată, anxioasă

Iminența de ruptură uterină

 - uterul ia forma unei cupole, așezat pe polul superior al
fătului, fătul este împins în segmentul inferior foarte destins
și subțiat, mai larg decât cavitatea uterină
- la palpare, segmentul este destins, împăstat, iar deasupra lui
se găsește corpul, mai mic și de duritate lemnoasă
- colul uterin este de culoare roșie-albastră, dur, edemațiat, cu
marginile prinse și comprimate între prezentație și pereții
bazinului
- dilatarea colului și progresia prezentației stagnează
- uterul cu aspect de ”ceas de nisip”
- BCF absente

Simptome
- durere abdominală ”în lovitură de pumnal”, paloare,
tahicardie, stare sincopală
- urmează o perioadă în care contracțiile dispar, durerile se
opresc, bolnava ”se simte mai bine”
- apare iritație peritoneală, alături de șocul cu tulburări
hemodinamice și hipoxice
- prin vagin se poate scurge lichid amniotic, meconiu, sânge
- conturul uterin se anulează, fătul poate fi palpat în abdomen
- bolnava este cu TA prăbușită, puls la radială abia perceptibil
sau inexistent, dispneică, cianotică la buze, transpirată și
extremități reci.

Prognostic
- fetal: - foarte grav în rupturile spontane, de cele mai multe
ori fătul moare. Mortalitatea variază între 50-75%.
- singura șansă pentru făt este extragerea prin
laparotomie.
- matern: - prognosticul vital poate fi interesat (depinde unde
se petrece accidentul) prin: hemoragie și șoc, embolie
amniotică, CID, leziuni asociate
- sunt mai grave rupturile incomplete față de cele
complete - prognosticul tardiv poate fi influențat de
compromiterea organică a fertilității

Tratament
- profilaxia se realizează printr-o consultație prenatală de
calitate (aprecierea canalului, tumori previa, prezentații
 distocice, hidrocefalie, exces de volum fetal, fixarea corectă a
prognosticului de naștere)
- respectarea indicațiilor, condițiilor și tehnicilor manevrelor
obstetricale
- sesizarea și apoi tratamentul corect a sindromului de
preruptură uterină, urmărire atentă, administrarea cu prudență
a ocitocicelor, corectare cu antispastice puternice, chiar până
la anestezie generală.
- la tratamentul chirurgical (laparotomie, histerorafie,
histerectomie, cura leziunilor asociate) se adaugă tratamentul
șocului și tratamentul aniinfecțios
- rezultatele depind de rapiditatea cu care se intervine și de
calitatea echipei
- tactica constă în introducerea unui cateter vezical,
inventarierea leziunilor, este preferabilă histerectomia totală
- se instituie drenaj larg, se face profilaxia tromboflebitei
- dacă se rezolvă cazul prin histerorafie, următoarea naștere va
avea loc prin operație cezariană.

C9 ANOMALIILE DE DURATA GESTAȚIEI: NAȘTEREA

PREMATURĂ / PRELUNGITĂ

NAȘTEREA PREMATURĂ

Majoritatea sarcinilor se încheie în jurul a 40 de săptămâni, cu câteva

săptămâni mai devreme sau cu câteva zile mai târziu. Prin definiție, o
naștere este declarată prematură atunci când a avut loc cu cel puțin 3
săptămâni mai devreme decât termenul stabilit, iar acest lucru oferă fătului
șanse mai mici de a se dezvolta complet.

Semnele nașterii premature

Recunoașterea promptă a travaliului prematur poate ajuta la prevenirea
nașterii premature.
- contracții uterine care apar mai mult de 8 ori pe oră
- dureri de spate ușoare
- presiune sau durere pelvină
- diaree
- apariția sângerărilor vaginale
 - scurgeri vaginale apoase – acest lucru putând fi lichid
amniotic.

Factori de risc
- nașteri premature anterioare
- sarcină gemelară
- un interval de mai puțin de 6 luni între sarcini
- conceperea prin fertilizarea in vitro
- complicații ce cuprind forma uterului, colului uterin sau
placentei
- fumatul, consumul de alcool sau consumul de droguri
- alimentația deficitară
- unele infecții, în special ale tractului genital inferior
- unele boli cronice, cum ar fi HTA sau diabet zaharat
- subponderalitatea sau supraponderalitatea înainte de sarcină
- evenimente stresante de viață, cum ar fi moartea unei
persoane dragi sau a violenței în familie
- pierderi de sarcină sau avorturi multiple
- vătămare fizică sau traumatisme.
Travaliul prematur și nașterea prematură se poate întâmpla oricui. De fapt,
multe femei care dau naștere unui copil prematur nu prezintă factori de risc
cunoscuți.

Complicații
Pentru mame
În afara de începutul contracțiilor timpurii, travaliul prematur seamănă cu cel
al unei nașteri duse la termen. Din păcate, tratamentele folosite pentru a
amâna dilatația și contracțiile nu au avut foarte mare succes și au și efecte
adverse. Însă sunt medicamente care au un efect pozitiv asupra dezvoltării
fătului predispus la o expulzare timpurie. Medicul poate administra
medicamente, care vor face mai rapidă maturizarea copilului în uter. Acestea
pot avea un impact benefic în mai puțin de 48 de ore.
Pentru copii
Riscurile nașterii premature variază în funcție de cât de devreme se naște
bebelușul. Deși șansele de supraviețuire sunt mari, pentru copii născuți mai
devreme de 24-26 săptămâni, șansele scad.
Complicațiile nașterii premature pot include:
- dificultăți de repsirație
- episoade în care se oprește respirația (apnee)
- sângerare la nivelul creierului (hemoragie intracraniană)
 - acumulare de lichid în creier (hidrocefalie)
- paralizie cerebrală și alte probleme neurologice
- probleme de vedere
- probleme intestinale
- întârziere mintală
- probleme de auz.
Complicații mai puțin grave pot include:
- icter tegumentar și scleral
- anemie
- scăderea TA.
În schimb, nu toți bebelușii născuți prematur prezintă probleme medicale sau
de dezvoltare. La cei născuți între 28 și 30 de săptămâni de sarcină, riscul de
a suferi complicații grave este mult mai mic. Și pentru copii născuți între 32
și 36 săptămâni de sarcină, cele mai multe probleme medicale legat de
naștere prematură au loc pe termen scurt.

Metode de prevenire și forme de tratament

Pentru mame
Tratamentul depinde de stadiul sarcinii și cât de mult a progresat travaliul.
Având în vedere situația medicul poate recomanda:
- odihna: uneori odihna și consumul de multe lichide este
suficient pentru a opri contracțiile premature.
- cerclaj de col uterin: dacă totuși cervixul se deschide fără
contracții, procedura aceasta chirurgicală poate ajuta pentru
prevenirea nașterii premature. În timpul acestei proceduri,
colul uterin este cusut cu suturi puternice. Suturile pot fi
îndepărtate în ultima lună de sarcină.
- medicație: unele medicamente pot opri contracțiile prin
relaxarea musculaturii netede a uterului. Altele opresc
producerea de substanțe care stimulează contracțiile uterine.
Aceste medicamente pot fi administrate intravenos. Din
păcate, aceste medicamente opresc de obicei contracțiile doar
pentru scurt timp – poate suficient de lung pentru a realiza
alte obiective, cum ar fi transferul bebelușului către un spital
echipat cu aparate de îngrijire a unui copil prematur.
- O injecție cu steroizi: pentru maturizarea plămânilor
bebelușului. Dacă sarcina se află între săptămânile 23 și 34,
se poate recomanda o injecție cu steroizi pentru a accelera
puternic dezvoltarea funcțiilor pulmonare ale fătului. După
 săptămâna 34, steroizii nu sunt necesari, deoarece
dezvoltarea pulmonară fetală este mult mai avansată.
Pentru nou-născuți
Fiecare maternitate este dotată cu unități de terapie intensivă neonatală și
sunt concepute pentru a oferi asistența permanentă nou-născuților prematuri.
Asistența de specialitate pentru bebeluș poate include:
- plasarea într-un incubator. În unitatea de terapie intensivă
nou-născutul va fi plasat într-un incubator – un coșuleț din
plastic închis, încălzit electric, pentru a-l ajuta pe bebeluș să-
și mențină temperatura corpului normală.
- monitorizarea semnelor vitale ale copilului. Senzorii
aparatelor vor monitoriza TA, ritmul cardiac, respirația și
temperatura bebelușului. Persoanele care îl îngrijesc pot
utiliza, de asemenea, ventilatoare pentru a ajuta copilul să
respire.
- sondă nazogastrică. La început, copilul poate primi lichide și
nutriente printr-un tub iv. Laptele matern poate fi dat ulterior
pe SNG. Când copilul ajunge să fie suficient de puternic
pentru a suge, va fi posibilă alăptarea sau hrănirea cu
biberonul. Anticorpii din laptele matern sunt deosebit de
importanți pentru copii născuți prematuri.

SARCINA SUPRAPURTATĂ

Definiție: Sarcina prelungită cronologic reprezintă sarcina care depășește

durata normală de 42 săptămâni de gestație sau 280 +/- 14 zile. În mod
clasic se consideră ca depășită cronologic orice sarcină care depășește 40 de
săptămâni de gestație. Frecvența sarcinii suprapurtate este de aproximativ
10%.

Riscurile materno-fetale
Prelungirea sarcinii nu comportă riscuri directe pentru mamă. În schimb
pentru făt ea comportă o serie de riscuri – sindromul postmaturității.
Morbiditatea maternă poate fi totuși crescută, în special prin complicații
ale morții fetale intrauterine, infecție corioamniotică, tulburări de coagulare,
manevre de extragere a fătului mort, travalii diskinetice, complicații ale
metodelor de declanșare a travaliului.
Riscuri fetale sunt preponderente, sarcina suprapuratată fiind în principal
o sarcină cu risc fetal. Mortalitatea perinatală la feții născuți la 43 SG este
dublă față de cei născuți la termen, și triplă la cei născuți la 44 SG. Cauzele
mortalității sunt hipoxia, traumatismele fetale, anomaliile congenitale,
întârziere în creșterea intrauterină și chiar metodele de declanșare a
travaliului. Copii din sarcinile suprapurtate par să aibă o incidență mai mare
a întârzierilor mentale, a tulburărilor de comportament, precum și o
predizpoziție la îmbolnăviri.

Modificări fetale
După 42 SG creșterea fetală este foarte mult încetinită.
- grăsimea subcutanată se reduce sau dispare
- întârzie în creșterea intrauterină
- pielea este ridată, uscată, cu tentă verzuie, tegumentele
trunchiului se descuamează, iar unghiile sunt lungi și părul
abundent
- vernixul caseosa este aproape complet dispărut.

Modificări placentare
- micșorarea diametrului și lungimii vilozităților coriale
- necroza fibrinoidă
- leziuni ateromatoase ale vaselor uteroplacentare
- infarcte placentare.
Senescența placentară poate fi evaluată prenatal ecografic. Funcționalitatea
placentară este și ea modificată, apărând insuficiența placentară cronică, care
determină suferință fetală cronică.

Modificările lichidului amniotic

Cantitativ, lichidul amniotic după termen scade la aproximativ 400-500 ml la
42 SG și la 100-150 ml la 44 SG. Oligoamniosul (lichidul amniotic sub 200
ml) se asociază frecvent cu hipoxia fetală, indicând faptul că sarcina trebuie
întreruptă.
Modificările calitative constau în: lichidul amniotic devine lăptos, tulbure
prin concentrația mai mare de vernix cazeosa. Culoarea verde a lichidului
amniotic este dată de eliminarea meconiului în cavitatea amniotică.

Conduita obstetricală în sarcina suprapurtată

Se consideră că evoluția în continuare a unei sarcini care a depășit 42 de
SG este riscantă pentru făt, necesitând declanșarea travaliului:
- reducerea marcată a cantității de lichid amniotic
- apariția semnelor de hipoxie fetală
- gravidele prezintă HTA sau diabet gestațional.
Travaliul va fi declanșat și în condițiile:
- existenței unor malformații fetale grave
- existenței feților macrosomi.
Profilaxia sarcinii suprapurtate nu este posibilă.
Depășirea sigură a termenului de naștere (42 SG) impun o atitudine
activă care poate consta în:
1. Declanșarea travaliului prin perfuzie ocitocică în următoarele situații:
- colul uterin este matur
- nu sunt elemente de suferință fetală
- nu sunt elemente obstetricale supraadăugate
- gravida este o multipară.
2. Operație cezariană în următoarele situații:
- prezentație pelviană
- prezența semnelor de suferință fetală (test de non-stres
nereactiv, test de contracție pozitiv)
- colul este nematurat (lung, dur, închis, etc.)
- declanșările repetate ale travaliului au fost ineficiente
- se asociază indicații obstetricale sau de altă natură (primipară
vârstnică, viciații de bazin, HTA, etc.)
- gravida are în antecedente o naștere cu făt mort, sau suferință
fetală prin sarcină prelungită.
3. Așteptarea sub o urmărire atentă a evoluției sarcinii dacă:
- datele obținute sunt dubioase (data ultimei menstruații
incertă, cicluri neregulate, dispensarizare incorectă, lipsa
examenului ecografic în primul trimestru al sarcinii)
- examenele obstetricale și ultrasonice arată o dezvoltare în
continuare a fătului, lipsa scăderii lichidului amniotic,
amnioscopia nu decelează modificări ale lichidului amniotic
- testele non-stres și stres la contracție arată o reactivitate bună
a fătului (au valoare 48 de ore).
Testul de non-stres va fi repetat la 2-3 zile, în cazul testului nereactiv sau
dubios se va face testul de stres la contracție, care dacă este pozitiv indică
terminarea nașterii

Conduita la naștere
Nașterea spontană sau indusă în sarcina prelungită este grevată de 4 condiții
particulare:
- anomalii de travaliu (frecvente)
- suferință fetală, adesea prezentă în diferite grade
- macrosomia sau hipotrofia fetală
 - detresa nou-născutului.
Asistența la naștere trebuie să țină cont de riscul fetal crescut, impunând
existența condițiilor de reanimare la naștere și prezența medicului
neonatolog și anestezist-reanimator.
O complicație frecventă este sindromul de aspirație de meconiu. Pentru
prevenirea lui se impune aspirația orofaringiană a nou-născutului după
degajarea craniului, apoi aspirație controlată sub laringoscop ori de câte ori
lichidul amniotic este meconial, înainte deci de realizarea primei respirații.
În concluzie se poate spune că sarcina suprapurtată, deși rară, reprezintă o
sarcină și mai ales o naștere cu risc crescut, în special fetal, dar și matern
prin creșterea morbidității, care impune un diagnostic precis și adoptarea
unei conduite corecte mai ales în travaliu.

C10 DISTOCIILE

Distocia de dinamică

Definiție: sunt anomalii ale evoluției travaliului care se datoresc unor

tulburări ale activității contractile uterine.

Etiologie:
Disfuncțiile de tip hipotonie se caracterizează prin scăderea frecvenței
(contracțiile apărând sub 2 contracții la 10 minute) și intensității (sub 25
mmHg) contracțiilor uterine. Pot fi primare, dacă sunt cauzate de o
insuficiență intrinsecă a musculaturii uterine, sau secundare, dacă apar ca
urmare a sedării excesive sau anesteziei regionale.
Disfuncțiile de tip hipertonie se caracterizează prin activitate contractilă
excesivă (frecvență crescută la 6-10 contracții în 10 minute sau/și intensitate
crescută peste 50 mmHg) și creșterea tonusului uterin, fără a produce
dilatația colului sau ștergerea acestuia. Apar ca urmare a existenței unor
viciații ale bazinului, prezentații distocice, feți voluminoși, folosirea în exces
a ocitocicelor.
Disfuncțiile de tip diskinezie se caracterizează prin contracții de
intensități inegale la intervale de timp neregulate și cu durată de timp
variabilă. Apar ca urmare a existenței mai multor centri ai automatismului
uterin.

Distocia prin exces de volum fetal

Definiție
Excesul de volum fetal se referă fie la mărirea globală a fătului (fătul
macrosom – greutate peste 4000 g), fie la mărirea unui segment al fătului
(craniul, trunchiul sau pelvisul).
Macrosomia fetală reprezintă creșterea dimensiunilor trunchiului fetal în
comparație cu craniul fetal.

Distocia prin mărirea globală a fătului

Etiologie
Sunt implicați mai mulți factori: multiparitatea, diabetul matern, obezitatea
maternă, sarcină prelungită, factorul ereditar.
Caracteristicile feților voluminoși sunt următoarele: lungimea peste 54 cm,
diametrul biparietal uneori mai mare de 10 cm, diametrul biacromial crescut.
La feții voluminoși distocia apare, craniul fiind mai mare și mai rigid.

Complicații
Macrosomia este asociată cu un risc crescut de apariție a unor complicații:
fractură de claviculă, distocia umerilor, leziuni ale plexului brahial,
traumatismul părților moi materne.

Distocia prin exces de volum fetal localizat

Excesul localizat de volum fetal poate afecta: extremitatea cefalică

(hidrocefalia – acumularea excesivă de lichid cefalorahidian în ventriculii
cerebrali), gâtul în cazul chisturilor congenitale, trunchiului și abdomenului
în cazul ascitei, vezicii urinare destinse, rinichiul polichistic.

Complicații
Ruptura uterină este o complicație majoră care poate apare înainte de
dilatația completă.

Distocia de părți moi materne

Anomaliile vulvare
- atrezia vulvară incompletă
- abcesul de glandă Bartholin
- condilomatoză
Anomalii vaginale
- septurile și stricturile
 - atrezia incompletă
Anomalii cervicale și uterine
- stenoza cervicală
- hiperanteflexia și retroflexia uterină
- fibromul uterin
Tumori ovariene benigne

Distocia osoasă

Definiție
Micșorarea diametrului bazinului mic osos (bazin obstetrical), cu
scăderea capacității acestuia, constituie un bazin distocic. Acesta poate
determina anomalii ale travaliului, urmate de traumatisme fetale și materne
severe.

Distocia de prezentație

Definiție: sunt acele prezentații care fac imposibilă nașterea pe cale naturală,
sau nașterea este urmată de traumatisme fetale sau materne severe.
Prezentațiile potențial distocice sunt acele prezentații în care nașterea pe
căi naturale este posibilă, dar apar frecvent anomalii ale mecanismului de
naștere urmate de incidente și accidente materne și fetale. Prezentațiile
distocice sunt: transversală și frontală. Prezentațiile cu potențial distocic
sunt: facială, bregmatică, pelviană.

INCOMPATIBILITATE Rh

Boala hemolitică a nou-născutului are loc atunci când hematiile fetale ce

posedă un antigen care lipsește de pe hematiile materne traversează placenta
în circulația maternă și stimulează producția de anticorpi. Acești anticorpi se
întorc în circulația fetală și determină distrugerea hematiilor fetale.

Cauze: Antigenul Rh este prezent pe suprafața hematiilor fetale de la 8

săptămâni de gestație. Rh pozitiv înseamnă prezența acestuia pe suprafața
hematiilor (AgD).
Factori de risc: Boala afectează numai nou-născuții Rh pozitivi născuți din
mame Rh negative în cazul în care acestea au avut sarcini sau avorturi cu feți
Rh pozitivi sau care au primit transfuzii cu sânge Rh pozitiv în antecedente.

Etapele procesului de imunizare:

- hematiile fetale Rh pozitiv trec în circulația mamei Rh
negativ. De obicei acest proces are loc în momentul nașterii și
primul copil nu este afectat
- sistemul imun al mamei sintetizează anticorpi specifici anti
D. Organismul matern a devenit sensibilizat la antigenul D
- ulterior, anticorpii sintetizați de mama trec în circulația fetală
și determină distrugerea hematiilor fetale. Hemoliza
(distrugerea) imună a hematiilor fătului începe încă din viața
intrauterină și persistă la nou-născut timp de 6 săptămâni.
Hemoliza intrauterină antrenează anemie hemolitică (în cazuri severe duce la
insufuciența cardiacă, focare de eritropoieză extramedulare, hepato-
spenomegalie, eritroblastoză) și creșterea bilirubinei indirecte. Cu toate
acestea, nou-născutul nu este icteric la naștere, bilirubina fetală fiind
metabolizată de organismul mamei.

Simptome
Manifestările clinice depind de intensitatea izoimunizării, fiind mai grave la
fiecare copil următor și adesea acestea sunt absente în cazul primului născut.
Formele grave de incompatibilitate de Rh pot duce la avorturi tardive, deces
fetal în ultimele luni de sarcină.
Postnatal, manifestările variază de la icter moderat și anemie până la hidrops
fetal (edeme generalizate inclusiv serozite, manifestări hemoragice cutanate,
hepatosplenomegalie, facies de lună plină, placenta edemațiată, friabilă) cu
evoluție rapidă către deces în câteva ore. Icterul nu este prezent însă la
naștere, acesta debutează precoce în primele ore de viață și se identifică
rapid. Uneori, tabloul clinic este dominat doar de anemie severă, fără icter.
Creșterea nivelului de bilirubină la valori de peste 20 mg/dl pentru nou-
născutul la termen se asociază cu neurotoxicitate (icter nuclear).

Investigații paraclinice
Diagnosticul prenatal se realizează prin determinare de Rh la părinți (mama
Rh negativ, tata Rh pozitiv), dozare de anticorpi anti Rh la mama.
Pentru orice nou-născut cu risc de imunizare se recoltează sânge din
cordonul ombilical pentru determinarea valorilor hemoglobinei și a
bilirubinei indirecte, ce vor fi repetate în dinamică pe parcursul orelor
următoare.

Tratament
Tratamentul profilactic constă în extracția fătului prin operație cezariană,
transfuzia fetală intrauterină, administrarea de imunoglobuline iv la femeile
cu feți cu hidrops fetal în antecedente, prevenirea izoimunizării prin
administrare de imunoglobuline anti D.
Tratamentul curativ constă în metode preventive a neurotoxicității
bilirubinei, acest lucru se realizează prin fototerapie și exsangvinotransfuzie.
Decizia asupra intervenției terapeutice depinde de ritmul de creștere a
valorilor bilirubinei, greutatea la naștere, potențialul risc în balanță cu
beneficul.

Evoluție, complicații – profilaxie

Evoluția depinde de intensitatea hemolizei: unii nou-născuți prezintă doar
icter moderat în timp ce nou-născutul cu hidrops poate avea o evoluție
fulminantă către deces în câteva ore.
Complicațiile constau în anemie ce se poate agrava în următoarele 2 luni de
viață, sindrom de bilă groasă caracterizat prin icter persistent, icter nuclear.
Icterul nuclear se instalează atunci când bilirubina liberă atinge valori
crescute în sânge, traversează bariera hemato-encefalică și se depune în
diverse structuri ale creierului. În lipsa tratamentului adecvat, aproximativ
75% din nou-născuți mor în prima săptămână de viață în timp ce
supraviețuirea se asociază cu sechele neurologice permanente.
Profilaxia se adresează mamei pentru a proteja copilul următor și constă în
administrarea de preparate de imunoglobulină anti-D la 72 ore după naștere
sau intervenție chirurgicală, respectiv transfuzie.
Indicații:
- prima sarcină la termen cu mama Rh- și copii Rh +
- avort, sarcini ectopice, amniocenteză, biopsie placentară cu
aceași incompatibilitate de grup sanguin
- accident transfuzional.