Asepsia (istoric, def., met) Asepsia reprezinta latura profilactica a dezinfectiei ce previne contaminarea plagilor operatorii cu germeni patogeni.

Metodele de asepsie reunesc doua categorii distincte de gesturi: 1.Sterilizarea = totalitatea masurilor fizice si/sau chimice care au drept obiectis distrugerea tuturor formelor de viata microbiana patologice si nepatologie si virale. Aceasta se face prin mijloace fizice sau chimice dintre care se disting: metodele clasice:flambarea, fierberea, autoclavarea, caldura uscata, formolizarea si metode moderne: cu vapori de acid de etilen, raze gamma plus sterilizarea cu ultraviolete si apa magnetica.2.Dezinfectia=ansamblul masurilor care permit scaderea numaruluigermenilor de pe suprafetele chirurgicale inerte, adresandu-se doar germenilorobijnuiti nu si formelor sporulate sau virusurilor. Antisepsia (istoric,def,met) Antisepsia=este o metoda curativa alcatuita din totalitatea mijloacelor prin care se urmareste distrugerea germenilor patogeni prezenti intr-onplaga, pe tegum. sau in mediu. Metode fizice sterilizzarea, dezinfectia, igienizarea Metode chimice - antibiotice si sulfamide + antiseptice p-z Alcoolul Antiseptic de suprafata, concentr de 70%, act bactericid dat puterii de patrundere in str prof alea epidermului si gl sebacee, este bine tolerat de tegum poate fi utiliz si in reg cu tegum subtire, coaguleaza subst organice si penetreaza mai bine cel bacteriene, nu este coroviz, nu este toxic Tinctura de iod Antiseptic de suprafata, frecv utiliz pt badijonarea tegum la niv campului op in jurul buzelor plagilor accidentale, are act puternica deezinfectanta, este bactericid, fungicid, ameboid nu este virucid, se fol sub forma de tinctura de ios sau alcool iodat fapt ca iodul liber este toxic si iritant pt tesuturi, iodul mareste puterea de permeabilitate a alcoolului = > sol eficace si-n profunzime Dezavantaje daca este aplicat pe plagi precipita albuminele pe seroase si pro aderente Solutia Lugol Preg pre op in doze crescande pe tiroida si testul land shiler Este un antiseptic, o solutie foarte eficienta impotriva bacteriilor si a fungilor, este si un foarte bun dezinfectant. Cloramina Derivat clorurat ce degaja clor, este sub forma de tablete din care se prepara o solutie, este antiseptic bun pt unele materiale, rufarie sau obiecte de sticla necesare bolnavului se poate folosii si la spalarea plagilor dar solutia este mult diluata. Antiseptice derivati ai metalelor grele Cei mai cunoscuti sunt cei organici sau anorganici ai mercurului si argintului. Sublimatul corosiv sol 1 la mie dezinf mainilor Oxicianura de mercur sol 1 la 4 mii pastrarea sondelor urologice Fenoseptul cetofilactic, caustic, antimicrobian- plagi Nitratul de Ag dezinfect bactericid distrucitv, cauterizant Se fol sub forma de creion cu act caustica => cicatreizant

Coloranti acizi Derivati ai acridinei Rivanolul -> antiseptic indici largi, se aplica sub forma de sol in plagi infect sau comprese Permanganatul de potasiu -> antiseptic slab, se fol la niv mucoaselor Metoseptul -> dezinfectant, color in verde tegum sau mucoasele, se utiliz la preg camp op la pers alergice la iod Albastru de metil Violet de gentiana -> dermatologie Iodoformul -> plagi + stomatologie Antiseptice moderne actuale Alcoolul iodat Clorhexidin 0,5% in sol hibitan tinctura Izobetadina dermica Sol apoasa de clorhexidin Sol Dakin *Pt spalarea mainilor -> Betadina sapun Sterilizarea prin caldura umeda Se numeste autoclavare. Se realizeaza cu vapori de apa sub presiune, obtinuti intr-un autoclav care este de 2 tipuri : cu perete dublu sau cu cavau dublu. Se bazeaza pe princip fizic al cresterii temperaturii odata cu ridicarea presiunii Tehnica se adreseaza aseptizarii mat moale, mat de sutura, mat de cauciuc Steriliz optima pt majorit mat moi are loc la 1 si . atm si 100 C timp de 30 min Tehnica pregatirii si manipularii mat steriliz de autoclav - mat sunt asezate in casolete, peretele lat al casoletei prez orif ce permit part vaporilor, dupa steriliz o banda metalica permite astuparea acestor orif => etansarea casoletei si pastrarea mat in cond de sterilitate, dupa termin steriliz casoletele sunt sigilate cu o banderola pe care se scrie dta steriliz iar casoleta este pastrata in dulapuri inchise.Steriliz prin caldura umeda este valabila 24 h indiferent daca casoleta a fost deschisa sau nu. Sterilizarea prin caldura uscata Se face cu pupinelul si reprezinta o metoda de sterilizare a instrumentarului chirurgical metalic a obiectelor din sticla sau portelan Aparatul este o etuva cu pereti dublii izolati in azbest, sursa de caldura este o rezistenta electrica Sterilizarea se face la 160C timp de 30-40 min Flambarea precedeu vehi si imperfect, in cond de urgenta, cu trecerea prin flacara a instr metalice sau aprinzand alcool turnat peste instr Incalzirea la incandescenta steriliz rapida si sigura dar deterioreaza instrum Fierul de calcat realizeaza temper de 200-300 grade, distrug germenii de pe Tesaturi

Sterilizarea prin mijloace chimice Este de 3 tipuri : 1) prin vapori de fenol,2) prin vapori de etilen acid,3) prin imersie in produse chimice 1) se face in termostate ermetic inchise la subsolul carora se introd sol 40%aldehida formica sau tablete de 3 oxid metilen timpul de steriliz este i.p cu temp se steriliz sonde, bujii, aparate optice, material moale este mai toxic 2) etilenul este un gaz incolor, inflamabil si explozibilare penetrabilitate f mare in cauciuc, mase plastice, hartie, textile are valoare bactericida f buna , distrugand toate microorg in spital este utilizat pt sterili cateterelor, sondelor, ap optice poate da fenomene iritative poate exploda nativ pt care se amesteca cu gaze inerte sterilizarea se face in instal asem autoclavelor materialele sterilizate cu raze gama nu mai pot si resterilizate cu etilen acid deoarece form un compus greu de elimina etilen clorhidrat 3) se utilizeaza pt mat care nu rezista la tmp autoclavului sau care sunt usor deteriolabile subst utiliz sunt : glutar aldehida, cloracetil, bromacetul se pot steriliza diverse mat diin metal sau mase plastice, cauciuc, instrum sau aparatura care nu poate fi steriliz prin alte metode met pref in prezent pt steriliz instrum si aparaturii celioscopice dupa prepararea pe loc a sol de glutaraldehida, imersie si spalarea cu apa sterila pt a nu avea reac alergice sau adverse sol este activ valabila 16 zile permitand o buna steriliz in 3 ore. APENDICITA CRONIC Este reprezentat de un ansamblu de leziuni micro i macroscopice rezultate n urma unui procesinflamator apendicular acut de intensitate moderat, care, n absena interveniei chirurgicale, a evoluat spre rezoluie. Reprezint o afeciune latent apendicular, care explic o parte din suferin-ele de tip dispeptic i care se poate acutiza oricnd, genernd cel mai adesea o complicaie a apen-dicitei acute (mai ales la copii). Aceasta justific nenumratele apendicectomii efectuate la rece. Tabloul clinic:n apendicita cronic cuprinde urmtoarele simptome i semne: -dureri spontane iliace drepte intermitente sau continue, aprute la 5-6 ore postprandial,agravate de efort sau de digestie, nsoite de tulburri dispeptice diverse (indigestii cu vomismentealimentare), stri de oboseal sau astenie cronic persistent. -semn Rovsing prezent, durere produs de palparea profund la nivelul punctelor apendiculare si mai ales a zonei dureroase triunghiulare a lui Iacobovici. Manevrele clinice ce trebuiesc efectuate n evaluarea unei eventuale suferine apendiculare sunt reprezentate de:- palpare abdominal la nivelul punctelor apendiculare;- evaluarea sindromului de iritaie peritoneal;- manevra Jaworski-Lapinski (Meltzer);manevra Rovsing. Apendicita acuta este o afectiune chirurgicalac a r a c t e r i z a t a p r i n i n f l a m a t i a a p e n d i c e l u i i l i o - c e c a l . E a reprezinta una din cele mai frecvente cauze de s u f e r i n t a abdominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica. Cauza acestei afectiuni poate fi, in multe dintre cazuri, obstructia lumenului, a cavitatii organului, fie datorita unei proliferari limfatice stimulate bacterian sau a unui mic corp strain (sambure, samanta). Manifestari clinice: dureri abdominale in partea dreapta, abdomen inferior, care apar initial in capul pieptului, greata, varsaturi, lipsa pofta de mancare, constipatie, diaree, subfebrilitate.Inspectia: bolnavul este linistit, evita orice miscare, are limba saburala, halena fetida. Se observa diminuarea miscarilor respiratorii la nivelul hemiabdomenului drept sau chiar distensie abdominala. Palpare: se exacerbeaza durerea in fosa iliaca dreapta la palpare, poate exista si hiperestezie cutanata, iar uneori chiar si aparare musculara in fosa pana la contractura. TRIADA DIEULAFOY:durere in fosa iliaca dreapta, hiperestezie cutanata,aparare musculara in fosa iliaca dreapta. Puncte durereoase: - Punctul MacBurney: la 4-5 cm de spina iliaca antero-superioara pe linia spino-ombilicala - Punctul Morris: la 3-4 cm de ombilic pe linia spino-ombilicala - Punctul Sonnemburg: intersectia liniei bispinoase cu marginea externa a muschiului drept abdominal din dreapta - Punctul Lanz: unirea 1/3 externa dreapta cu 1/3 medie a liniei

Forme clinice dupa situatia topografica: Apendice retrocecal Durere spontan in::lomba sau flancul drept,,creasta iliac dreaptcreasta iliac dreapt Durere la palpare ::deasupra crestei iliace dreptedeasupra crestei iliace drepte Frecvent::semne urinare sau modificareassedimentului urinar s Apendice mezoceliacedim Datorit poziiei profunde a apendicelui, ntre ansele intestinale, el este greu accesibil palprii Semne sugestive pentru ocluzie intestinal Apendice pelvin Durere n regiunea suprapubian Disurie i tenesme vezicale Tenesme rectale, false scaune mucoase Forme clinice in functie de varsta: La copii - Tablou clinic atipic: febr mare, vrsturi frecvente - Evoluie rapid spre gangren, perforaie , peritonit generalizat - Remisiunea spontan este posibil - !ATITUDINE! - apendicectomie atunci cnd exist dubii, riscul fiind mai mic dect al ntrzierii tratamentului chirurgical La vrstnici - Semne locale de aprare reduse - Semne generale- febr, leucocitoz- mai puin intense - Evoluia perforaie este frecvent - Forma pseudo- tumoral - apariia unei mase palpabile, sensibile, n fosa iliac dreapt, nsoit de subfebrilitate i inapeten La gravide - Frecvena este de 2 ori mai mare n primele 2 trimestre - Mortalitatea este de 5 ori mai mare n trimestrul III - La nceput, durerea poate fi atribuit unei sarcini extra- uterine rupte, iar greaa i vrsturileunei disgravidii - Ulterior, durerea i aprarea sunt percepute ntr-o poziie mai lateral i mai nalt, iar leucocitoza NU are valoare diagnostic - !RISC de natere prematur! Forme anatomopatologice: 1. apendicita cataral (congestiv): caracterizat prin edem i hipervascularizaie a seroasei i aspect congestiv al mucoasei. 2. apendicita flegmonoas (purulent, empiem apendicular): apendicele este destins de puroiul n tensiune i dispare luciul seroasei, care este frecvent acoperit de false membrane de fibrin. 3. apendicita gangrenoas: apar necroze parcelare cu ulceraii, care dau apendicelui aspectul de frunz veted; mezoul este edemaiat, iar peritoneul conine un lichid hiperseptic. 4. plastronul apendicular: este o reacie de aprare a organismului, un bloc visceral cu rol protector, care const n aderarea epiploonului i anselor intestinale la apendice, n vederea localizrii procesului inflamator. 5. perforaia apendicular: const n propagarea procesului infecios n afara cavitii apendiculare, intraperitoneal, genernd o peritonit acut secundar.

Peritonita reprezint o inflamaie asociat sau nu cu o infecie la nivelul cavitii peritoneale, acea cavitate virtual dintre peritoneul parietal i cel visceral. Peritonitele primare sunt reprezentate de formele de peritonite care apar n absena unei afeciuni abdominale preexistente. Cea mai frecvent form de peritonit primar este peritonita bacterian spontan asociat cirozei hepatice. Peritonita bacterian spontan reprezint infecia lichidului de ascit din ciroza decompensat. O alt form de peritonit primar este cea observat la pacienii sub dializ peritoneal continu. Cateterul de dializ poate favoriza infecia, prin introducerea germenilor n cavitatea peritoneal, apariia peritonitei putnd necesita chiar nlocuirea cateterului. Cei mai frecveni germeni implicai n apariia peritonitei asociate dializei peritoneale sunt cei din specia Staphylococcus (S. aureus, S. epidermidis). Primul semn n peritonita asociat dializei peritoneale l reprezint turbiditatea lichidului dializat, care sugereaz prezena bacteriilor n cavitatea peritoneal. Peritonita tuberculoas este o form de peritonit primar aprnd n contextul unei infecii bacilare extrapulmonare. Peritonitele secundare reprezint formele cel mai des ntlnite. Acestea apar n contextul unor infecii primare intraabdominale (apendicit, colecistit acut, volvulus intestinal, megacolon toxic, ulcer gastric perforat, pancreatit acut, diverticulit). n majoritatea cazurilor acestea necesit intervenie chirurgical de urgen, cu rezolvarea procesului infecios primar i drenajul cavitii peritoneale (uneori cu montarea de tuburi de dren), n asociere cu tratament antibiotic. n lipsa interveniei chirurgicale, peritonitele secundare evolueaz cu oc septic i ulterior deces. Cu excepia cauzelor infecioase, peritonitele pot aprea i ca urmare a iritaiei peritoneale produse de snge (prin ruptura unor anevrisme arteriale), bil sau suc gastric (prin perforaii ale organelor intraabdominale). Peritonitele teriare reprezint o categorie separat de peritonite, n acestea ncadrndu -se peritonitele secundare neresponsive la terapia antibiotic administrat (inclusiv cele nozocomiale cu germeni considerai cu patogenicitate mic), dar i peritonitele fungice. Peritonitele nozocomiale apar la pacienii spitalizai pe perioade lungi de timp fiind cauzate de germeni rezisteni al antibiotice, cum sunt speciile de Psuedomonas, Enterococcus, Staphylococcus, Candida. Din cauza lipselor resurselor de aprare (att a pacienilor, acetia fiind de cele mai multe ori tarai, cu patologii multiple dar i a tratamentului antibiotic limitat) muli pacieni dezvolt difsfuncie multipl de organ necesitnd intervenii chirurgicale de mare amplitudine i terapii antibiotice agresive, cu un prognostic prost.

Ulcerul gastric este o boal cronic digestiv caracterizata prin apariia de eroziuni la nivelul mucoasei gastrice. -semne si simptome: 1. Durerea : Localizat: epigastru, retroxifoidian, retrosternal Form : cramp, torsiune Apariie : postprandial precoce(30min- 2ore) Iradiere : obinuit nu 2. Vrstura este inconstant 3. Pirozisul postprandial (inconstant)pot s precead durerea sau pot s coexiste cu ea. 4. Hemoragia = complicaie acut i major, evolutiv a ulcerului gastric. Poate fi microscopic, (testul Weber, Meyer, Adler, ), sau macroscopic 5. Examenul fizic nu ofer date eseniale. -explorari: 1. Examen radiologic este esenial n diagnosticul UG, nia fiind semnul direct. Localizat cel mai ades pe mica curbur este vzut din profil n afara conturului gastric, ceea ce o difereneaz de nia malign, (ncastrat, dispus n conturul gastric) 2. Examenul secreiei gastrice interes mic dg. UG nu puternic secretant, totui pot face dg. dif benignmalign ( hipoanaciditatea histamino rezistent = malign) 3. Endoscopia indispensabil : Examinare direct Prelevarea biopsiilor multiple Explorarea ntreag a stomac -forme clinice: Evolutiv, UG acute , recent instalate , simptomatologie clasic, dureaz 1-4 sptmni apoi suferina dispare urmat de acalmie total. Nia este mai uor evideniabil radiologic i perforeaz cel mai frecvent. UG cronice vechi ulcere caloase, scleroase terebrante, penetrante modificarea caracterului durerii: mai intens uneori transficsiant , cu iradiere n bar, continu fr s cedeze la ingestie de alimente sau alcaline; radiologic permanentizarea niei. Dup localizare UG nalte (subcardiale) simptomatologie marcat de un sindrom pseudoesofagian cu dureri retoxifoidiene i regurgitaii precoce i disfagie intermitent pentru solide. UG prepilorice morfologic UG mici sau medii fr tendin la vindecare, reacie inflamatorie antral accentuat cu aspect de gastrit hipertrofic, adenomatoz brunnerian i proliferare de tip schwanomatos n submucoas = aspect pseudoneoplazic clinic durerea este mai tardiv, mai intens i respect ritmicitatea clasic, vrstura apare mai frecvent, este tardiv (noaptea sau a doua zi dimineaa). Denutriia consecin a durerilor i vrsturilor amplific i mai mult suspiciunea unei leziuni maligne.pliuri anarhice,rigiditatea peretelui sau a amputatiei antrale -complicatii: A.Hemoragia: este cea mai frecvent complicaie a UG-D (15-20%) -clinic : 1) Melena = exteriorizarea HDS prin scaun, care devine negru ca pcura, lucios, pstos, cu miros fetid datorit putrefaciei suferite n colon. 2) Hematemeza = exteriorizarea HDS prin vrstur cu snge rou, proaspt i cu cheaguri; hemoragiile mici dau aspectul de vrstur n za de cafea prin digestia sngelui.

3) Rectoragia = exteriorizarea de snge proaspt prin scaun, este mai puin specific HDS i apare n formele cataclismice prin stimularea peristaltismului intestinal 4) Dispariia brusc a durerii este pus pe seama efectului tamponant al sngelui 5) Semne de hipovolemie i anemie acut : lipotimie, agitaie, sete, tegumente i mucoase palide, transpirate i reci, tahipnee, puls tahicardic i filiform, hipotensiune pn la colaps, oligoanurie. -paraclinic : 1) Hemoleucograma : anemie acut 2) Rx. Gastroduodenal cu Ba : poate preciza sediul ulcerului 3) Endoscopia -diagnostic : vas erodat n craterul ulceros -prognostic : -sngerare activ -vas vizibil sau cheag n craterul ulceros -crater ulceros situat n preajma unui vas mare -terapeutic : termo-, electro-, fotocoagulare, injectare local a unor substane factori de coagulare, cianacrilat, etc.), tamponad cu balona. 4) Angiografia selectiv n trunchiul celiac evideniaz sediul sngerrii B.Perforatia: revrsarea coninutului gastric n cavitatea peritoneal -Inspecie: Abdomen imobil i retractat n primele ore, destins dup instalarea ileusului -Palpare: Contractur muscular generalizat (abdomen de lemn), se amelioreaz treptat, pentru a disprea complet n peritonitele vechi, neglijate. -Percuie (genereaz o exacerbare a durerii) : Matitatea deplasbil pe flancuri dat de prezena revrsatului peritoneal poate alterna cu hipersonoritate la instalarea ileusului. -Tueu rectal: fundul de sac Douglas bombeaz i este dureros (iptul Douglas-ului) -Puncia abdominal confirm prezena lichidului liber n marea cavitate. 1) Hemoleucograma : leucocitoz, hemoconcentraie 2) Rx abdominal pe gol n ortostatism : pneumopritoneu, nivele hidro-aerice (ileus) Tranzitul baritat i endoscopia sunt contraindicate 3) Ecografia: diagnosticheaz lichidul peritoneal liber acumulat decliv n Douglas

-forme clinice de ulcer perforat: 1.perforatia in peritoneu liber 2.perforatia in peritoneu blocat:debut epigastric violent,simpt localiz la niv epigastrului/hipocondru dr. 3.perforatia acoperita:obliterarea imediata a orif de perforatie de catre organele din jur care adera la zona perforata prin intermed unei pelicule de fibrina.debut brusc,durerea nu se generaliz,contractura musc in epigastru,hiperestezie cutanata in epigastru,pneumoperitoneu absent,tuseu rectal normal,hiperleucocitoza moderata 4.perforatia in bursa omentala:evol ca un abces subfrenic. Ulcerul DUODENAL este o boal cronic digestiv caracterizata prin apariia de eroziuni la nivelul mucoasei duodenale -clinic: Durere in zona epigastrica mediana/paraombilical dr,sub forma de crampa,arsura sau torsiune;intensitate variabila,ritmata la ingestia de alimente;durere matinala,senzatie de foame dureroasa,durere nocturna care trez bolnavul din somn;se amelioreaza prin ingestie de alim sau med alcaline;sezoniera cu pusee primavara si toamna Varsaturile la persoanele cu hiperaciditate mare calmeaza durerea;sunt abundente,semn de instalare a stenozei ulceroase

Tulburari de tranzit, apetit, scadere ponderala

-paraclinic: Examen radiologic semn direct : nisa(expresia edemului preilezional semn indirect: convergenta pliurilor de mucoasa ingrosata,deformarea bulbului duodenal si rigiditatea segmentara,aspect de trefla sau ciocan a bulbului dd si hipermobilitate Endoscopie : permite atat biopsia cat si dg infect cu helicobacter pylori

Studiul secr gastrice nu are val dg absoluta -forme anatomo-clinice: 1. Postbulbar situat distal pe bulb,pe portiunea fixa a sg D1 sau in regiunea supravateriana a sg D2;apar lez retractile cu penetrare in pancreas si interesarea ampulei Vater si chiar a pediculului hepatic (varsaturi,icter,angiocolita,fistula bilio-digestiva de cauza dd);det complicatii:hemoragie,stenoza si penetreaza de regula in pancreas;exam radiologic da o imag pe fir,staza in genunchiul inf al dd sau stenoza postbulbara 2. Gigant situat pe peretele post al bulbului sau postbulbar,poate evolua in dimens de la 36cm;penetreaza adanc in pancreas dand dureri continue f intense cu iradiere in spate + varsaturi si scadere ponderala;endoscopic se obs un crater gigant; exam radiologic baritat se obs o nisa giganta. 3. Multiple : dublu dd, dublu gastric si dd, sdr zollinger-ellison: durere intensa,intervale scurte de acalmie,iradiaza frecvent dorsal;varsaturi abundente,diaree,scadere ponderala marcata;exam rad si endoscopic : localizari multiple si atipice cu edem si hipertrofia mucoasei gastrice;arteriografia selectiva,eco si ct depisteaza gastrinomul pancreatic