24.03.

2017

Aparatul digestiv

Durerea cu origine la nivelul abdomenului poate să țină de conținător sau conținut

Peretele abdominal, de cele mai multe ori, prezinta o durere care ține de elemente specifice – durere
msc. si nervoasa.

Durerea de perete: trebuie coloborata cu datele ce se obtin la anamneza si examen obiectiv al sist.
Digestiv. Poate fi cauzata si de elemente abdominale, ce depasesc peretele abdominal (hernii,
eventratii).

Durere:

- musculara
o febra musculara
- nervoasa
o herpes zoster

Durerea de continator e acuta sau cronica.

NB  organele retroperitoneale

La HPC DR:
- structura hepatica (durere – distensie capsula glisson)
- renala (poate sa nu aiba neaparat proiectie lombara)
- biliara (char.colicativ)
- cap de pancreas
- unghiul hepatic al colonului
- durere pleurala si baza plamanului drept.

La nivelul EPIGASTRULUI – durerea prezenta – epigastralgie – pot exista dureri ce tin de:

- cord
- mediastin
- nervul frenic
- esofag
- stomac
- pancreas
- duoden
- colon transvers

NB  data fiind existenta plexului solar, foarte multe dureri abdominale pot debuta la nivelul
epigastrului, pentru ca apoi sa se localizeze (deplaseze) catre cadranul corespunzator
└-> exemplu: apendicita acuta poate debuta cu durere in epigastru; de foarte multe ori,
omentul ovulator poate debuta la epigastru, ca apoi sa ajunga in fosa corescpunzatoare;

La nivelul HIPOCONDRULUI ST – tine de:

24.03.2017

- pleura
- lobul INF al plm. st.
- fundul STM
- Marea curbura a STM
- splina
- coada de pancreas
- colon transvers si (in mod deosebit) unghiul splenic al colonului

Durerea de Flanc DR:

- colon ASC
- apendic (in mod deosebit cand este un apendice retrocecal)
- rinichi

Mezogastrica

- intestinul subtire

Flancul ST:

- colonul DESC.
- rinichi

Fosa Iliaca DR:

- cec
- apendic
- ovar DR
- anexe DR
- ureterala

HIPOGASTRU:

- vezica urinara
- uter/prostata
- intestin subtire
- rect
- portiune INF uretere

Fosa iliaca ST:

- colonul DESC.
- rect
- ureter ST
- anexa ST

Exista dureri generalizate, greu de localizat intr-un cadran. Sunt de obicei:

24.03.2017

- vasculare
- colicative intestinale
- colicative renale
- iritatia mezenterului si peritoneului

Caracteristici ale diferitelor tipuri de durere:

ESOFAGIANA – epigastru; poate iradia retrosternal, uneori mergand pana la nivelul gatului; se
insoteste frecvent de odinofagie (durere la inghitire) si disfagie. Ambele sunt retrosternal.

Disfagia poate fi neselectiva sau selectiva.

- selectiva – impartita in:

o pentru solide – sugereaza mai degraba spasm esofagian si o afectare pe un teritoriu
mic
o pentru lichide – sugereaza o infiltratie ce cuprinde o zona mai mare

Undele pentru lichide sunt unde mici, la pas mic; zona infiltrativa va impiedica
peristaltica. La solide sunt mari. Trebuie verificata infiltratia neoplazica.

In afectiunile ce tin de partea INF a esofagului, prin iritatie, cu reflux G-E, odinofagia are ca
element specific calmarea de scurta durata la lichide sau dupa unele alimente solide. (ingestia de
lichide, de ex.?)

Durerea GASTRICA si DUODENALA – de obicei imbraca 2 caractere – mica periodicitate si marea

periodicitate.

- Mica periodicitate – durerea apare preprandial. Cedeaza la ingestia de alimente. Reapare la o

distanta de timp variabila in functie de localizarea leziunii. Astfel, reaparitia durerii pana la 30
minute sugereaza o localizare a leziunii pe mica curbura. O durere ce apare la 1h sugereaza o
leziune pe portiunea orizontala a STM. La 1-2h – leziune pilorica sau pe D1. Dupa 2h –
afectare de la D2 in continuare.
- Marea periodicitate – incepe sa nu mai fie atat de clar evidenta. Durerile reapar/sunt mai
frecvente in perioadele de primavara si toamna (momentul schimbarii alimentatiei) –
alimente conservate  proaspete si invers.

Durerea INTESTINALA – are cel mai adesea caracter colicativ. Modifica tranzitul intestinal.
Durerile ce tin de ultima portiune a IG sunt in legatura cu actul defecatiei.

Durerea ce tine de VEZICA BILIARA – de obicei cu caracter colicativ. Se insoteste frecvent de

greata si gust amar.

Durerea HEPATICA – tine de distensia capsulei, ceea ce face sa se accelereze la palpare.

24.03.2017

Durerea PANCREATICA – are de obicei un caracter numit durere in bara. De obicei iradiaza in
etajul abdominal SUP, aparand intr-unul din cadranele acestui etaj.

Durerea cu IRITATIE PERITONEALA, indiferent de cauza, genereaza aparare musculara sau

abdomen de lemn.

Apararea musculara – abdomenul participa la miscarile resp. superficiale si apare contractura

musculara abdominala la respiratii ample sau la palparea superficiala a abdomenului.

Abdomenul de lemn – contractura musculara a abdomenului este permanenta si abdomenul

nu participa la miscarile respiratorii.

NB  atat apararea musculara, cat si abdomenul de lemn repr. o URGENTA CHIRURGICALA –

tradeaza iritatia peritoneala.

ALTE SIMPTOME DIGESTIVE

GREATA – se defineste ca repulsie fata de anumite alimente – greata de tip selectiv sau
indiferent de alimente – de tip neselectiv.

Cauzele – de tip neurologic, de tip vestibular, bucal, faringian, orice afectare a T-G si anexelor
sale. Greata – senz. de varsatura iminenta; de multe ori e completata de varsatura.

VARSATURA trebuie examinata. E de 2 tipuri: precedata de greata si neprecedata (exploziva, in

jet – sugereaza o cauza neurologica). Cel mai clasic exemplu de varsatura exploziva e la copii cu
meningita – pozitie Cocos de pusca; incerci sa-l ridici – varsa exploziv.

Varsatura precedata de greata poate fi consecinta unei afectiuni digestive sau pur si simplu
consecinta gretei (desi cauza nu e afectarea TG).

In functie de continut, daca e varsatura cu alimente nedigerate, sugereaza o cauza esofagiana inalta.
Varsatura cu alimente partial digerate – cauza esofagiana joasa. Varsatura cu alimente digerate –
cauza gastrica/duodenala. In afectiunile gastrice, varsatura e uneori numai cu suc gastric si are o
caracteristica – linistesc greata sau durerea; de aceea, de foarte multe ori, pacientii cu Ulcer isi
provoaca singuri varsaturi.

Varsatura cu continut biliar sugereaza afectare colecistica sau reflux biliar in cadrul unei suferinte
duodenale sau gastrice.

Uneori, varsatura poate avea aspectul de varsatura in zat de cafea. Sugereaza prezenta sangelui in
varsatura (n-am spus de originea lui; o sa fie discutat).

De foarte multe ori, aspectul varsaturii in zat de facea seamana cu varsatura din Staza gastrica.
Pentru a putea face diferenta dintre ele, intr-un vas de colectare punem peste varsatura Apa
oxigenata (care sa fie atunci preparata, sa nu fie veche).

EXAMENUL OBIECTIV AL APARATULUI DIGESTIV

24.03.2017

O parte din notiuni au fost deja facute: decubiturile preferentiale patologice; starea de
nutritie; aspectul tegumentelor si mucoaselor – coloratie  paloare, icter, hiperpigmentari, leziuni
elementare.

Tubul digestiv incepe de la cavitatea bucala. Examenul Cavitatii bucale are 2 timpi: inspectie si
palpare.

- inspectia – cuprinde:
o buzele
o vestibulul bucal
o dentitia
o cavitatea bucala propriu-zisa, ce cuprinde:
 palatul dur
 palatul moare
 buco-faringele
 stalpii amigdalieni
 amigdalele
 limba.
- palparea – cuprinde aceleasi etape ca si inspectia. In aceasta situatie:
o la nivelul buzelor putem observa:
 forma
 coloratia
 integritatea structurilor anatomice.

Malformatii congenitale – buza de iepure

NB  cand intalnim o buza de iepure, malformatia poate cuprinde palatul
dur si moale.

 teleangiectazii capilare si venulare – boala Rendu Osler (teleangiectazie

hemoragica ereditara) poate duce la prezenta de teleangiectazii la nivelul
intregului TG, putand explica anumite anemii de cauza digestiva.

 herpesul labial – pneumonii, meningite

 impetigo – infectii streptococice

 fisuri si cruste – cheilita – sugereaza hipovitaminoza de tip B sau existenta

unui sindrom anemic. Sa nu uitam de cea mai fr. cauza – deshidratarea. Pot fi
si dehidratari locale – pacient in coma, care respira pe gura.

Examenul VESTIBULULUI – de obicei se face cu un abeslang – cu care se indeparteaza peretele

obrazului, facand un spatiu vizibil intre gingie si peretele obrazului. Urmarim portiunea obrazului,
gingiilor si la nivelul portiunii peretelui obrazului apreciem culoarea, orificiul canalelor glandulare,
24.03.2017

existenta unor depozite la acest nivel (vezi infectiile fungice, aftele bucale).

La nivelul gingiei se urmareste:

- coloratie,
- eventuala inflamatie gingivala,
- eventualele depozite la acest nivel (nu numai depozite albicioase din candidoza sau afetele,
ci si cele din o serie de intoxicatie – saturnina  Lizereu Saturnin , margine albastra la
marginea gingiei

In cazul in care procesele inflamatorii gingivale intereseaza intreaga suprafata gingivala,

extinzandu-se spre mucoasa bucala = stomatita.

Examenul dintilor – se urmareste

- integritatea aparatului dentar

- sensibilitatea dentare – de foarte multe ori, in afectiunile dentare durerea poate avea alta
localizare decat cauza.
- ocluzia dentara – tipul de ocluzie.
o Prognatism mandibular.
o Cand incisivii inferiori sunt in fata – ocluzi dentara inversa.

CAVITATEA BUCALA P-zisa – cuprinda palatul dur, moale – tot cu ajutorul batului

NB  portiunea POST a palatului moale este o zona reflexogena; se termina printr-o portiune numita
Lueta. Se urmareste si mobilitatea.

Inspectia coboara catre cei 2 stalpi (de fiecare parte), glanda amigdala, bucofaringele.
La fiecare vom descrie si vom cauta coloratia, cat si eventualele depozite;

Incheiem examinarea cu examinarea LIMBII.

Limba – trebuie expusa. Il punem sa scoata limba si sa zica “A”, dupa care il punem sa ridice vf-
ul limbii, aplicandu-l pe palatul dur – examinam regiunea INF, precum si canalele gl salivare.
Examinam mobilitatea, dupa care, cu batul, rugam pacientul…

Pacientul nu sta cu limba afara cand se apasa cu batul. Litera pe care o pronunta e “E” – cand
examinam cu limba in gura. La “E” desface mai larg orificiul buco-far. Examinam mai bine buco-
faringele. Cercetam si mobilitatea limbii.

Putem observa:

- modificari de dimensiune ale limbii

o macroglosie
 acromegalie
 sd Down
24.03.2017

 mixedem

Trebuie vazuta intensitatea amprentelor dentare.

o tumori – cand avem suspiciunea ca o portiune pare infiltrata si modifica mucoasa sau
avem senzatia ca nu se misca simetric – palpam limba

o Limba saburala – cand e acoperita cu un strat albicios – in:

 stari febrile
 afectiuni digestive – mai ales la cele cu modificari de apetit (greata si
anorexie)
 igiena locala insuficienta

o Limba zmeurie – fata dorsala apare asemeni unei zmeure – rosiatica si cu mici puncte
 SCARLATINA

o Glosita Hunter
 carentele vitaminice
 B12 – rosie, cu atrofii papilare, avand aspect cutat – Limba cu aspect
Scrotal; se insoteste de arsuri ale limbii si de disfagie.

o Limba prajita – mucoasa linguala e uscata, cu papilele linguale evidente si o coloratie

albicioasa maronie
 DESHIDRATARE

o Limba sclerotica – in care mucoasa linguala e ingrosata si rigida. Se intalneste in Lues

o Depozite de tip candidozic, aftoase

o ulceratii – trebuie examinata foarte atent limba cand le observam

NB  leziunea ulceroasa are aspect specific – seamana cu varful craterului unui

vulcan – rotun, cu partea centrala mai joasa, care de obicei sangereaza.
Trebuie diferentiata de leziunile linguale posttraumatice; astea de obicei sunt lineare
sau sfacelare, cu sangerari extrem de abundente.

EXAMEN OBIECTIV AL ABDOMENULUI

cuprinde cele 4 etape.

INSPECTIA – 2 timpi – statica si dimanica

- pacientul trebuie sa stea in Decubit dorsal, cu membrele INF semiflectate si cu bratele pe

langa corp, iar capul pacientului trebuie sa fie usor intors spre umarul stang (al pacientului).
Examinatorul se situeaza in partea DR a pacientului. Examinarea din partea ST NU SE ADMITE
DECAT IN SITUATII CU TOTUL EXCEPTIONALE – cand examinarea din partea DR nu e posibila.
24.03.2017

- Inspectia STATICA – urmarim

o in primul rand forma abdomenului
o cicatricea obilicala
o tegumentul abdomenului, cu eventualele leziuni tegumentare
o desenul venos abdominal
- Inspectia DINAMICA – urmareste
o participarea abd. la miscarile respiratorii
o eventuala peristaltica abdominala
o eventualele pulsatii abdominale

Pentru a pune in evidenta peristaltica si pulsatiile, privirea examinatorului trebuie sa

fie tangentiala la peretele abdominal.

Si in prezentare, si in scriere trebuie sa rezulte clar ca am urmarit aceste obiective.

Trebuie precizate in aceasta ordine (!)

Dupa ce am examinat la modul general, trebuie sa discutam de impartirea topografica a

abdomenului. Abdomenul se imparte dupa cum urmeaza:

- o linie verticala ce trece prin ombilic – imparte abdomenul in hemiabdomenul DR si ST.

- o linie orizontala ce trece prin ombilic – imparte abdomenul in hemiabdomenul SUP si INF.
Aceste 2 linii – imparte abdomenul in 4 cadrane. SUP-DR, SUP-ST – ce formeaza etajul abd.
SUP; INF-DR, INF-ST – etajul abd. INF.

- o linie orizontala ce trece la marginea rebordului costal (sub coasta 12) si o linie orizontala ce
uneste SIAS, coroborate cu 2 linii verticale ce trec de o parte si de alta a Dreptilor abdominali
--- impart abdomenul in 9 cadrane, care de la DR la ST si de SUS in JOS sunt (..)
o Hipocondrurile si epigastrul – Etajul abd. SUP
o flancurile si mezogastrul – Etajul abd. MIJ
o fosele si hipogastrul – Etajul abd. INF.

- pe linia verticala ce strabate mijlocul abdomenului (Linia alba) se disting 2 segmente:

o xifo-ombilical si pubo-ombilical.
o pe primul sunt definite mai multe puncte:
 imediat sub apendicele xifoid – Punctul Solar [imediat sub el, Punctul
Epigastric]
 la unirea dintre 1/3 SUP cu 2/3 INF a liniei X-O  Punctul Epigastric.
 la unirea dintre 2/3 SUP cu 1/3 INF  Punctul Gastric

 Pe linia ce uneste Ombilicul cu Vf.-ul axilei drepte – si luam in discutie NUMAI

segmentul intre ombilic si marginea rebordului costal – la marginea
rebordului  Punctul Colecistic
 La unirea dintre 1/3 SUP cu 2/3 INF – Punctul Coledocian
 2/3 SUP si 1/3 INF – Punctul Duodenal

Prin unirea punctului Dodenal cu Punctul Gastric si Epigastric 

Trigonul Duodenal.
24.03.2017

 pe linia orizontala ce trece prin Ombilic, la ½ din fiecare segmen (dr/st) 

punctele ureterale. Pe linia ce uneste ombilicul cu SIAS, la unirea dintre 1/3
SUP cu 2/3 INF  Punctul Ureteral MIJ.
 La unirea dintre 2/3 SUP si 1/3 INF  Punctul Apendicular.

Unind Punctul apendicular cu SIAS si SIAI  Trigonul Apendicular.

Atat punctul apendicular, cat si trigonul  pct. si trig. McBurney.

 Coborand o verticala din punctul apendicular la jumatatea distantei 

Punctul Ovarian

Unind Punctul Ovarian cu SIAS si verticala respectiva  Trigonul Ovarian

Atat punctul Cistic, cat si cel Coledocian coboara corespunzator cu distanta cu care coboara
marginea Antero-INF a ficatului. (valabila daca ficatul e la marginea rebordului. Daca Rebordul
coboara, coboara si punctul cu aceeasi distanta pe verticala.

(revenind la cadrane) – de tinut cont ca la Hipoc. DR se proiecteaza

- Lob DR hepatic
- Colecist
- duoden 2
- unghi hep. al colonului
- pol sup. rinichi
- Gl. Suprarenala

EPIGASTRU

- STM – pilor
- Duoden 1
- Pancreas – capul
- Aorta
- Lob ST. Hepatic

HIPOC. ST

- STM
- Splina
- Pancreas – coada
- Unghi splenic al colonului
- Rinich st. – pol sup.
- Gl. Suprarenala ST

Flanc DR:

- colon asc.
- rinichi DR – pol inf.
- parti din Duo. si Jj.
24.03.2017

Mezogastru

- omentul mare
- mezenter
- colon transvers
- duoden 4
- Jj. si Ileon

Flancul ST

- colon desc.
- rinichi st – pol inf.
- parti din Jj. si Ileon

Fosa Iliaca DR

- cec
- apendice
- ileon – portiune terminala
- ureter DR
- Ovar DR

Hipogastrul (suprapubiana)

- ileon
- vezica urinara
- uter gravid

Fosa iliaca S

- sigmoid
- ureter st
- ovar st

ASPECT ABDOMINAL NORMAL

- simetric, usor convex, cu pereti ce participa la miscarile respiratorii, fara zone ce sunt
deformate de peristaltica vizibila sau o serie de formatiuni.

- in momentul ridicarii, uneori, se vede o zona libera de separare in portiunea supraombilicala,

intre mm. Drepti abdominali, ce se numeste Diastazis Recti.

MODIFICARI:

- Distensia globala a peretelui abdominal

o excesul ponderal
o ascita
o meteorism abdominal
o o serie de formatiuni tumorale intraabdominale (uterul gravid)

NB  in Sd. ascitic, modificarea abdomenului poarta numele de Abdomen de

24.03.2017

Batracian – abdomen flasc, marit ca suprafata si cazut pe flancuri. (cand nu e in

catitate foarte mare. Cand e prea mult, da abdomen in tensiune)

- bombare localizata
o determina asimetrie
o organomegalie
o existanta formatiuni tumorale ce deformeaza regiunea respectiva.
- in abdomenul acut – abd. de lemn.
- stomele

Cicatricea ombilicala – pe line mediana, usor deprimata.

- uneori, cand abdomenul e in tensiune, cicatricea obilicala sa depliseaza, se intinde. Uneori se

intinde atat de mult incat se deschide.
- alteori, la nivelul abdomenului pot fi observate diferite colectii (cel mai adesea prin igiena
precara)
- lipoame
- metastaze ombilicale

TEGUMENTUL ABD.

- culoare
o echimozele pe flancuri – sugereaza hemoragie retroperitoneala – semnul Grey-
Turner
o echimoza periombilicala – hemoperitoneu – semnul Cullens

De foarte multe ori, cicatricile abdominale sugereaza o interventie chirurgicala pe abdomen,

iar localizarea cicatricii poate da informatii de zona in care s-a intervenit chirurgical.

- incizia McBurney

NB daca un pacient are incizie McBurney – INDIFERENT de cauza pentru care s-a intervenit,
scoaterea apendicului e obligatorie.

VENELE ABDOMENULUI – de obicei nu sunt vizibile

- existenta unui desen venos acc. pe flancuri sugereaza Sunturi Cavo-cave, iar existenta unui
desen venos vizibil periombilical ce mai poarta numele si de Cap de Meduza sugereaza
fortarea sunturilor porto-cave. Ambele sunt expresia HTPo.
- alteori e vizibil intreg desenul venos  distensia abdominala mare. De multe ori la gravide,
spre final.
24.03.2017

PERISTALTICA vizibila se intalneste mai ales la copii sau la varstnici ce au pierderea tonusului
abdominal (daca sunt subponderali). Totdeauna e vizibila la emaciati. Putem stimula peristaltica
lovind usor abdomenul.

Miscarile de frecare abdominala stimuleaza peristaltica. Daca un copil are colica, nu-l frecam pe burta
sa-i treaca – am stimula-o.

PALPAREA abdomenului

- cuprinde 2 timpi: superficiala si profunda

- superficiala:
o se face in sens invers acelor ceasornicului, incepand din fosa iliaca ST, cadran cu
cadran. (fosa – flanc –hpc – epg – flanc dr – cosa – hipg. – mezg.)

NB  in cazul in care la nivel abdominal exista zone dureroase, se va incepe din

regiunea cea mai indepartata de zona dureroasa, apropiindu-ne treptat de zona
dureroasa, ce va fi examinata ultima. (durere HpcDR  fosa st, hipg, fosa DR, flanc
st…)
o scopul este unul DUBLU:
 de a obisnui pacientul cu mana examinatoare. De obicei, mana rece
impiedica examinarea corecta. Se aplica toata mana, se exercita o osoara
presiune cu varful degetelor.
 de a cerceta continatorul (peretele). Intai terminam toate cadranele si apoi
ne intoarcem la zona in care avem formatiunea/elementul anatomic de
cercetat.
- profunda
o se face in aceeasi ordine ca si palparea superficiala. Se aplica mana in totalitatea ei
pe abdomen si apoi, cu degetele, se executa o miscare de apasare, se executa o
miscare circulara de cercetare si dam drumul.
o se continua cu PALPAREA FICATULUI si SPLINEI.
o palparea profunda cerceteaza continutul abdomenului.
o tinem cont de
 sensibilitate
 rezistenta la palpare
 localizata
 generalizata
 eventualele zone de aparare musculara (avem mai multe manevre:)
 manevra/semnul Bloomberg
o se apasa profund (cum s-a descris) si apoi se ridica brusc
mana. Decompresia brusca provoaca durere peritoneala (din
cauza durerii nu putem sa repetam de prea multe ori)
o durerea trebuie sa fie concordanta cu momentul distensiei
peritoneale (cand iei mana)
 manevra/semnul Mendel
o percutia usoara care declanseaza aparare musculara in zona
percutata.
24.03.2017

o palparea profunda poate fi COMPLETATA cu ceea ce se numeste tehnica BIMANUALA

(cand vreau sa intru cu mana mai adanc – sprijin cu mana stanga, crescand
presiunea, si intru cu dreapta).

Palparea FICATULUI

- se recunosc 3 tehnici de palpare

o monomanuala
o bimanuala
o tehnica acrosarii (unimanuala)

(!) NICIODATA palparea ficatului nu se incepe cu Hpc. DR

- se incepe totdeauna din Fosa iliaca DR.
- MONOMANUAALA: se apasa, se patrunde si apoi se intind degetele in profunzime (ca si la
inot), pana cand se ajunge la marginea INF a Ficatului. Apoi pui pacientul sa execute un inspir
profund, tinand mana pe loc. In timpul inspirului, Ficatul coboara, si degetele scapa peste
margine si ne dam seama de cum este ficatul
- BIMANUALA: la fel, dar mainile se asaza in paralel una fata de alta
o in hepatomegalie importanta, pentru a diferentia egalitatea/inegalitatea de lobi,
pentru a decela mai usor anumite formatiuni tumorale.
- TEHNICA ACROSARII: [decubit dorsal, picioare semiflectate…] [ pana acum am stat in DR.
pacientului, acum ajung in dr, in regiunea toracica]
o plecand tot din fosa iliaca  miscare de inainteare, cu o rotatie. Tot la fel il punem sa
inspire. Sesizam mai atent sensibilitatea, consistenta, forma marginii inferioare.
- Dupa, se cerceteaza suprafara INF ? a ficatului – palpare profunda circulara

- La HEPATOMEGALIE se descrie daca Marginea ANT e ascutita/rotunjita, daca suprafata ANT

este regulata/neregulata [se dau dimensiuni], sensibilitatea, consistenta.

- [in ICC am vorbit de hep.meg. de staza  margine rotunjita, supr. ANT regulata, ficat moale,
sensibil la palpare, reflux hepato-jugulara| Hepatomegalia din procesele hepatitice 
margine ascutita, consistenta ferma/dura, nedureros la palpare, cu suprafata ANT
regulata/nereglata (neregularitatile – noduli de regenerare, fie transformare plastica, fie
diferite formatiuni)]

*** am un pacient care are margine hepatica ascutita, consistenta dura, suprafata este regulata, este
sensibil la palpare.| diagnosti? nimeni nu impiedica un pac. cu Hep.CR sa faca ICC|
MANEVRAOBLIGATORIE este: reflux hep-jug.

Palparea SPLINEI

- se poate face atat din DR pacientului, cat si din ST.

- cea din DR ?? este de preferat a se executa in cazul splenomegaliilor semnificative.
- pacientul se asaza (in splenomegaliile semnificative) in dec. LAT DR, cu mana DR sub cap, cu
mana ST pe cap, cu mb INF DR intins, cu cel ST semiflectat. Mergi in ST pac., mana ta ST
24.03.2017

sustine regiunea lombara. Mana DR  aplicata in hipoC ST, cu podul pe partea INF a cutiei
toracice; pacientul inspira profund, apoi expira profund. In timpul expirului profund, mana
examinatoare se insinueaza in loja splenica, pe care o exploreaza.
- in cazul in care tonusul peretelui abd. e unul crescut, mana examinatoare devine mana ST, in
timp ce mana DR impinge musculatura toraco-abd. pentru a permite insinuarea mainii in loja
splenica.
- pentru examinarea din DR – pacient in decubit dorsal; se vine spre loja splenica la fel ca la
palparea monomanuala a marginii ANT-INF a ficatului. Daca splina e mai mica, intorc in
decubit DR, mana ST impinge toracele, cu DR se exploreaza.

PERCUTIA

in mod normal, percutia abdomenului se realizeaza radiar, de la ombilic. Zonele de

sonoritate/matitate variaza in functie de proiectia elementelor anatomice descrisa la impartirea pe
cadrane.

Daca se suspicioneaza prezenta lichidului de ascita sau abdomenul este destins, percutia se
realizeaza radiar, de la apendicele xifoid. In cazul in care distensia abdominala a fost provocata de
prezenta lichidului, vom intalni o matitate cu convexitatea in jos. In cazul in care distensia a fost
produsa de o formatiune tumorala, matitatea e cu convexitatea in sus.

Lichidul liber in cavitatea abdominala mai realizeaza o caracteristica in timpul percutiei, respectiv a
faptului ca este matitate deplasabila pe flancuri.
**am vazut in decubit dorsal o matitate cu convexitatea in jos. Intorc in decuit lat st.; percut din
flancul st in flancul dr; vad ca partea INF e mata, aia suparioara are sonoritate; intorc in decubit lat.
dr. si percut de jos in sus(..);

Uneori, in cantitatile mari si medii, deasupra zonei de matitate apare o zona de timpanism (ansele
intestinale plutesc in masa de lichid)

Prezenta lichidului se pune in evidenta (si) prin semnul VALULUI.

Pacientul sta in DECUBIT DORSAL. In decubit punem pacientul sa apese cu o mana, chiar ambele pe
linia mediana. Noi executam o miscare de apasare, cu mainile una in fiecare fland. Executam o
miscare de apasare in DR si mana ST o sa fie ridicata concordant cu apasarea. E nevoie ca pacientul sa
apese suficient de energic pentru ca valul sa nu se transmita prin peretele abdominal.

*Se greseste frecvent: “apasam cu o mana si cu cealalta tinem la jumate”

Alt SEMN care se cauta in ascita (mai ales aia din HTPo cu hepatomegalie)  Semnul Sloiului de
Gheata:

- pacientul are abdomenul destins si hepatomegalie

- pe suprafata INF a ficatului executam o miscare usoara de baleaj, de miscare. In momentul
asta ai aceeasi senzatie ca si cu incerci sa scufunzi un cub de gheata intr-un pahar.
24.03.2017

CLAPOTAJUL = un zgomot “de glu-glu” – zgomotul pe care-l face un lichid intr-o punga pe care nu o
umple in totalitate, cand se loveste de pereti. Se intalneste in STAZA gastrica.
Pacientul e in decubit dorsal, in regiunea Epigastrului se executa o miscare de apasare (chiar se apuca
putin de tegumentul abdomenului). Prezenta clapotajului are semnificatie patologica daca este
prezent la cel putin 8h de la ingestia de alimente sau lichide. De aceea e bine sa cautam clapotajul
dimineata, pe nemancate. Prezenta clapotajului in conditiile astea e semn de stenoza pilorica.

NB  in cazul in care clapotajul coboara la nivelul regiunii Ombilicale sau sub linia orizontala ce trece
prin ombilic, este totdeauna patologic, indiferent de distanta dintre ingestia de alimente si cautarea
clapotajului. Prezenta clapotajului in felul asta semnifica STOMAC IN “J” – semn de staza pilorica
prelungita.

AUSCULTATIA abdomenului

Se pot ausculta diferite zgomote. Cele mai cumune – suflurile (sau TRILURILE) – suflul are un discret
caracter piolant. Este expresia fie a compresiei cu stenoze vasculare (de obicei stenoza de Aorta abd.,
desi poate si pe cele iliace sau renale).

Arterele Renale se ausculta se la jumatatea distantei pe linia orizontala ce trece prin ombilic (in jurul
regiunii, nu ne oprium la un punct).

Uneori se pot ausculta sufluri venoase; spre deosebire de cele aerteriale, care sunt mai ales in timpul
pulsului, astea au caracter continuu.

Se mai ausculta zgomotele abdominale – expresia peristalticii intestinale.

Ocluzie intestinala  INCOMPLETA – avem 2 elemente:

- zgomote intestinale foarte intense; mai frecvente decat normal, aproape permanente.
Realizeaza din cand in cand cate un sunet de aspiratie (cam cum face chiuveta) (sucusiunea
Hipocratica)
 COMPLETA – silentium abdominal = paralizia intestinala, ca in infarctul
mezenteric, dupa o perioada.

Mai pot fi transmise sunete din cutia toracica, cum pot aparea FRECATURI PERITONEALA, care
seamana cu cea pleurala (aceleasi caractere), dar se produce in functie de miscarea abdomenului.
Frecturile sunt calare pe miscarile abdominare

SLIDE – poza cu locuri de electie pentru artere

TUSEUL RECTAL

Pacientul e in pozitie genu-pectorala (in genunchi si coate) sau in Decubit LAT, cu membrele puternic
flectate pe abdomen sau in Decubit DORSAL, cu coapsele complet flectate pe abdomen si gambele
flectate pe coapse.

Manusi, vaselina/subs. uleioasa; Degetul examinator – INDEXUL  patrunde NU cu varful, ci cu

pulpa, venind dinspre POST  in orificiu. Odata patruns, se executa o usoara miscare de rotatie si de
revenire. Se cerceteaza peretele ANT. Apoi – POST, peretii LAT-I, se scoate degetul.
24.03.2017

La examinarea ANT, este tehnica pentru palparea Prostatei – ne ajutam de mana ST ce apasa (sau
uter)

Apreciem forma, dimensiune, consistenta.

La extragerea degetelui se examineaza obligatoriu degetul.

Uneori si psihiatrii sunt obligati sa faca asta (accidente medicamentoase).

SINDROMUL DE INSUFICIENTA HEPATICA

se defineste ansamblul de simp si/sau semne clinice si/sau biologice ce sunt generate de reducerea
acuta sau cronica a numarului si/sau functiei hepatocitare, avand drept consecinta imposibilitatea
mentinerii homeostaziei corpului.

TABLOUL CLINIC in sd. de Insuf. Hep. este influentat de rapiditatea instalarii cauzelor si consecintelor
sd-lui de IH. Astfel, daca procesul de afectare hepatica se instaleaza f. lent, este posibil sa nu apara
nicio manifestare clinica/biologica de IH, desi procesul poate afecta pana la 70% din str. hepatica.

Cele 5 functii hepatice de baza:

- metabolica
- detoxifierea
- sinteza
- depozitarea
- producerea si excretia bilei

De altfel, cand cercatam IH, va trebui sa grupam atat simptomele si semnele biologice, cati si
semnele de laborator pe aceste functii.

IH acuta – o necroza rapida, masiva a parenchimului hepatic si/sau disfunctie severa hepatocitara.

- istoricul afectiunii hepatice nu exista

- evolutie rapida – zile/saptamani (uneori chiar ore)

- cauze:
o hepatita acuta (toxica, virala)
o medicamente (aia cu IH cr – paracetamol)
o intoxicatii acute (mercur, plumb, substante cu pasaj hepatic)
o ischemica
o autoimuna
o sarcina (toxica), boli metabolice, neoplasm hepatic, sepsis.
o criptogena

- de obicei nu debuteaza cu smp. specifice: greata, varsaturi, anorexie, febra. Fatigabilitate

extrema, dupa care relativ rapid, in evolutie, asociaza afectari ale starii de constienta  pana
la coma.
- MANIFESTARI OBIECTIVE:
24.03.2017

o pe primul plan: icterul (hepatocelular), frecvent se insoteste de fetor hepatic

(miroase respiratia a ficat crud)
o dimensiunile SCAD, uneori ficatul fiind nedecelabil la percutie
o alteori, hepatomegalie rapid instalata, cu sensibilitate la palpare
o lipsa sintezei factorilor coagularii  petesii, echimoze, gingivoragii, epistaxis,
hematemeza, melena.
o starea gen. se altereaza, se produce hipoTensiune, detresa respiratorie, oligurie, CID.

o ENCEFALOPATIA HEPATICA – are mai multe grade:

o Gradul 0 – minima
 nu apar tulburari de personalitate/comportament
 sunt mici modificari de memorie, de concentrare, de functie intelectuala si
de coordonare.
 semnul asterixului – absent
o Gradul 1
 tulburari evidente de concentrare, tlb. cognitive si coordonare
 are perioade de hipersomnie si insomnie
 inversarea ritmului somn-veghe
 MARI oscilatii emotionale – euforie, depreie, iritabilitate.
 pacientul devine confuz, dizartric
 semnul asterixului – pozitiv (bratele asterixului sunt tremurate si nu trec prin
acelasi punct)
o Gradul 2
 pacientul devine Letargic, apatic  somnolenta extrema
 dezorientat in principal Temporal
 Bradilalie, bradipsihie severa (nu raspunde, raspunde cu dificultate)
 apar tulburari importante de comportament
 apare Flapping-tremor evident.
└-> pacientul face extensia mainilor pe antebrat. Degetele incep sa bata ca
aripile pasarilor.
o Gradul 3
 somnolenta extrema – reactioneaza cand vorbim foarte tare, cand il
scuturam
 complet dezorientat
 confuz
 foloseste expresii fara legatura cu subiectul/neinteligibile
o Gradul 4
 coma – superficiala  profunda

ANALIZE CE TREBUIE DETERMINARE SI APOI GRUPATE pe sindroamele hepatice.

Hemoleucograma: trombocitopenie

Biochimie

- hipoglicemie
- cr. creatina
- sc. Na, K, PO4
- Alcaloza respiratorie  acidoza met.
- cr. AST, ALT, Fosfaaza Alcalina
24.03.2017

- cr. BT, proteine serice totale – N sau sc.

- cr. amoniac seric
- prelungirea timp. de protrombina

**scaderea amoniacului seric – capcana; scadere transaminaze

TESTE SPECIFICE

- serologie virala
- markeri autoimuni
- teste toxicologice

IH CRONICA

- distrugere lenta, progresiva, ireversibila a parenchimului hepatic

- secundara unei afectiuni sau lezari hepatice cronice
- dureaza luni/ani, pana cand modificarile anatomo-pat. pot fi evidentiate

- CAUZE:
o hepatitele cronice [(virale, autoimune) ]
o ciroza
o toxica
o vasculara
o metabolica
o afectiuni infiltrative (bng/mlg.)

Man.-I clinice:

- fatigabilitate
- anorexie; mai rar –scadere ponderala
- dispepsie, flatulenta, meteorism abdominal
- edemul hepatic (hipoproteinemic)
- feto hepatic

- stari febrile/subfebrile prelungite

- Tegumentele  piele fina, calda, uscata, cu eritem palmar (consta in aparitia unei rosete pe
eminenta tenara, hipotenara, la baza degetelor, cu pastrarea centrului palmei libe )
- buze carminate, rosii; roseata bine conturata
- stelute vasculare – semnificatie patologica daca sunt mai mult de 6 pe ½ sup a trunchiului. (?)
- icter hepatocelular, de obicei de intensitate mica/medie; accentuarea icterului are legatura
cu o cauza ce a precipitat agravarea IH

- unghiile Terry (2/3 prox. albe, 1/3 dist – rosii)

- reducerea pilozitatii pubiene si axilare (semn Chvostek)
- pentru barbati – reducerea pilozitatii faciale
- retractia aponevrozei palmare (boala Dupuytren) (= semnul paharului)
24.03.2017

- expresia coagulopatiilor: echimoze, petesii, purpura, gingivoragii, epistaxix, hem. dig. sup/inf,
mai ales daca se combina cu sd de HTPo

- disfunctia ENDOCRINA
o cauzata de scaderea sintezei hormonale la nivel hepatic
o cauzata si de inactivarea suficienta a estrogenului.

o afectarea ciclului menstrual si fertilitatea; atrofie testiculara, disfunctie erectila,

scaderea spermatogenezei, aparitia semnelor de feminizare, dintre care cel mai
pregnant e GINECOMASTIA (care mai apare si in intoxicatia cu spironolactona si
digoxina – str. asemanatoare)
- disfunctii CV si RESP.
o sd. Hiperkinetic:
 tahicardie
 vasodilatatie periferica (cel mai adesea cu hipoTensiune)
 respiratii cu amplitudine mica
 eventuale hemoptizii (stelutele vasculare pot aparea la diferite nivele)

- la nivelul mainii – unghii si degete Hipocratice.

- manifestari neurologice
o simpla astenie fizica si psihica  afectarea starii de constienta, pana la coma.

INVESTIGATII:

- anemie, leucopenie, trombocitopenie

- sd. inflamator nespecific
- cresterea transaminazelor
- hiperbilirubinemie
- hipoalbuminemie cu hpergamaglob.
- sc. fibriongen, sc. colesterol
- anomalii de coagulare: creste INR, PT
- intoleranta la Glu
- hiperinsulinism, rezistenta la insulina
- hiperglucagonemie
- hopoK+, hipoNa+
- alcaloza metabolica.