ANUL IV Medicină Dentară PEDODONȚIE

semestrul II CURS 5

Caria simplă și tratamentul cariei simple la dinţii temporari

Definiție: Caria simpla este acel process patologic, in care se produce o alterare si o distructie
a tesutului dur dentar, dar in care se pastreaza integritatea anatomica si functionala a pulpei
dentare, cel putin din punct de vedere macroscopic.
- Caria dentară este un proces patologic distructiv, dobândit posteruptiv, de natură
infecţioasă.
- Caria este considerată un proces dinamic în care smalţul are un rol important de membrană
semipermeabilă de difuziune care permite schimburi cu mediul bucal.
- Caria dentară începe pe suprafaţa smalţului şi progresează lent spre interiorul lui fiind
caracterizată prin alternanţa proceselor de demineralizare şi remineralizare.
- Afecteză ţesuturile dentare dure în diferite grade, de la pierderea nedetectabilă de minerale,
până la distrucţia completă a coroanei dentare şi în final până la afectarea pulpei.
- Procesul distructiv este reversibil la început şi ireversibil în stadiile mai avansate.

Distribuţia şi localizarea cariei la dinții temporari

a) Distribuţia cariei
- primele leziuni apar la maxilar dar în scurt timp valorile devin mai mari pentru mandibulă
- sexele sunt afectate în mod egal
- răspânirea cariei se face simetric pentru fiecare arcadă
- grupele dentare sunt afectate diferit: I sup-M1-M2-C-I inf.

b) Localizarea cariei
- Caria din fisuri şi gropiţe
- caria ocluzală
o este prima formă care apare preponderent pe molarii 2 inferiori (morfologia accidentată)
o predomină până la 8 ani
- caria din gropiţele V la orice vârstă pe M2, caria din gropiţele P mai rar

- Caria de pe suprafeţele netede

a. caria aproximală
o caria aproximală a molarilor este a II a formă ce apare după 8 ani
- ea creşte ca frecvenţă după erupţia M1 permanent care strânge punctele de contact deci
crează zone de retenţie alimentară
- apare de obicei simetric pe dinţi omologi şi în oglindă (faţă în faţă)
- caria aproximală evoluează de obicei mai rapid decât cea ocluzală producând frecvente
deschideri pulpare.

o caria aproximală a frontalilor

- poate debuta precoce şi evolua rapid în suprafaţă şi profunzime, cu întreruperea crestei
marginale şi a unghiului incizal.

b. caria de colet
o poate apărea la orice vârstă
o incisivii inferiori sunt dinţii cei mai rezistenţi la carie deoarece sunt protejaţi de limbă, buze,
salivă.

1
Clasificarea formelor clinice de carie

Formele clinice de carie se clasifică în funcţie de mai multe criterii:

a) în funcţie de topografie
- caria sanţurilor şi fosetelor (ocluzal, vestibular şi oral);
- caria suprafeţelor netede (aproximal, vestibular, oral la colet).
b) în funcţie de structurile dure interesate
- caria superficială (în smalţ / smalţ şi limitat dentina);
- caria medie (smalţ şi mai extins în dentina). Aceasta formă apare doar la dinții
permanenți.
- caria profundă (smalţ şi foarte extins dentina).
c) în funcţie de viteza de evoluţie
- caria acută care apare la vârste mici, este frecventă, are evoluţie rapidă spre camera
pulpară pe care o deschide, prezintă bogat depozit de dentină alterată de aspect umed,
moale, are orificiu mic de deschidere.
- caria cronică mai puţin frecventă, cu evoluţie lentă, cu orificiu mare de deschidere,
cu dentină alterată neagră mai dură, apare în zonele unde apare contactul cu saliva,
mai superficiale.
- caria oprită în evoluţie (staţionară).
d) în funcţie de afectarea pulpei
- caria simplă fără afectarea pulpei;
- caria complicată cu afectarea pulpei
e) momentul apariţiei
- caria primară care apare prima dată pe un dinte înainte de tratament;
- caria secundară care apare la marginea unei obturaţii datorită nerespectarii
normelor de extenzie preventivă a pregătirii cavităţii;
- recidiva de carie care apare sub o obturaţie prin neîndepărtarea completă a dentinei
alterate care continuă evoluţia procesului de carie.
f) forme particulare de carie (caria precoce a copilăriei : caria de biberon, caria rampantă şi
caria grefată pe hipoplazia de smalţ), caria la grupele speciale (grupele de risc) la pacienţii
cu nevoi speciale pt. sănătate (DLMP, diabet, astm etc) (vezi curs 5)

Diagnosticul cariei simple la dinţii temporari

Caria simplă este procesul patologic în care se păstrează integritatea anatomică şi funcţională
a pulpei, cel puţin la nivel macroscopic.
Diagnosticul se pune prin coroborarea datelor rezultate din:
- examentul subiectiv (anamneză)
- examenul obiectiv (inspecţie, palpare,percuţie, teste complementare).

Caria smalţului

a. Caria incipientă a smalţului (pata albă cretoasă) de pe suprafeţele netede

- Caria incipientă este o etapa obligatorie în mecanismul de producerea al cariei simple
- Caria incipientă este mult mai greu de surprins la DT faţă de DP (explicaţie - este o etapă
foarte scurtă la DT la care smalţul este subţire şi de aceea este rapid penetrat de procesul
infecţios)
- Aspectele morfo-patologice sunt asemănătoare la ambele categorii de dinţi:
o zonă superficială care este cel mai puţin demineralizată (1-10%)
o corpul leziunii reprezintă zona cu distrucţia cea mai mare a smalţului (25%)
o zona întunecată se caracterizează prin prezenţa atât a unor zone de demineralizare
cât şi de remineralizare rezultate din reprecipitarea ionilor dizolvaţi din zonele cele
mai profunde ale leziunii (6%)

2
 o zona translucidă este zona cea mai avansată a leziunii cu o pierdere minerală mică.
- Aspectele clinice şi tratamentul ei sunt asemănătoare la ambele categorii de dinţi
Diagnostic:
Exament subiectiv: fără durere
Examen obiectiv:
- inspecţie
- leziunea este necavitară
- demineralizarea se manifestă prin pata albă cretoasă care este vizibilă pe dintele umed dar
este mult mai bine observată pe dintele curăţat de placă bacteriană şi tartru şi este uscat
- caria incipientă de pe suprafeţele aproximale este mai greu observată decât cea de pe
suprafeţele vestibulare sau orale; ea poate fi observată după separarea uşoară a dinţilor
- palparea cu sonda
- se foloseşte o sondă rotunjită (o sondă ascuţită şi o palpare brutală poate realiza o cavitate în
smalţ, leziune care nu mai este reversibilă)
- se simte smalţul rugos (leziune activă)
- Rx bite wing şi transiluminarea simplă sau cu fibre optice:
- sunt metode complementare pentru evidenţierea cariilor incipiente proximale
- leziunea trebuie să depăşească ½ din grosimea smalţului pentru a putea fi obsrvată pe Rx
Diagnostic diferenţial:
- caria cavitară prin palpare blândă cu sonda pt a evidenţia prezenţa lipsei de substanţă
- defectele de structură ale smalţului
- hipomineralizări ale smalţului vizibile sub forma unor opacităţi albe
- hipoplazia smalţului vizibilă sub forma lipsei de substanţă în absenţa dentinei alterate
- fluoroza uşoară

b. caria smalţului suprafeţelor accidentate (ocluzale)

- morfopatologic: caria ocluzală începe prin leziuni separate situate pe pereţii laterali ai
şanţului sau fosetei
- şanţul apare nemodificat iar versanţii şanţului apar cretoşi (demineralizare)
- când cele două leziuni confluează la nivelul JSD fundul şanţului apare demineralizat (alb) şi
atunci caria a ajuns în dentina
Diagnostic pozitiv
Subiectiv: fără dureri
Obiectiv:
- Inspecţie:
- examinare atentă pe dinte uscat, curat, bine iluminat şi cu magnificaţie (lupă)
- aspectul acestei carii diferă de cea de pe suprafeţele netede datorită modului diferit de debut
- modificări de culoare ale smalţului (marmoraţii / demineralizări) pot ascunde carii în dentină
- Palparea:
- dacă palparea cu sonda se face intempestiv smalţul superficial poate fi distrus şi sunt
inoculaţi germeni în leziune (se produce o mică cavitate care este o leziune ireversibilă)
- Rx: nu este utilă în caria incipientă ocluzală deoarece complexitatea feţei accidentate
poate masca leziunea incipientă din smalţ
Diagnostic diferenţial:
- caria cavitară a smalţului:
- inspecţie: modificări de culoare a smalţului ce înconjoară lipsa de substanţă
- palparea cu sonda relevă senzaţia de „agăţare”

CARIA AVANSATĂ ÎN DENTINĂ

1) examen subiectiv
- atât copilul cât şi însoţitorul pot denatura situaţia reală

3
 - pot furniza informaţii eronate, subiective din cauza componentei emoţionale
- simptomatologia este absentă sau minimă, inconstantă în timp şi de aceea pacientul se
prezintă târziu la medic.
Astfel:
- Lipsa durerii este o situaţie frecvent întâlnită în cazul cariilor simple izolate
- Jena provocată de agenţi fizici şi chimici care încetează odată cu încetarea excitantului
reflectă o carie simplă la DT; dg.dif. cu pulpite reversibile la care durerea se repetă în
timp și este prelungită după încetarea extitantului
- la cariile simple multiple: poate exista o nelinişte înaintea meselor, inapetenţă, somn
agitat, repulsie pentru alimentele ce le provoacă suferinţă prin cumularea durerii
(sindrom algic); dg.dif. cu pulpitele acute ireversibile
- în cazul sindromului de sept (care apare prin presarea alimentelor pe papilă cu
demineralizarea septului alveolar interdentar)
- pot apărea dureri mai mari, spontane şi exacerbate de masticaţie care trebuie să
fie diferenţiate de cele din complicaţiile pulpare (pulpite acute sau parodontite
apicale acute)
- papila violacee sau gri-necrotică, uneori decapitată
- durere şi sâgerare la palpare cu sonda
2) examen obiectiv (dinte curat, uscat, iluminat)
a. inspecţia dintelui şi părţilor moi vecine
Dinte
- modificări de culoare localizate (alb, brun) în şanţuri sau fosete sau în dreptul crestei
marginale ca expresie a subminării smalţului de către dentina alterată
- lipsă de substanţă (cantitatea şi calitatea dentinei alterate)
Părţi moi
- papile gingivale tumefiate, congestive, sângerări ca expresie a gingivitei sau aspecte
caracteristice sindromului de sept
b. palparea cu sonda
- cantitatea (mare, mică) şi calitatea dentinei alterate (umedă/uscată)
- de obicei camera pulpară este închisă
- mobilitatea dintelui. La caria simplă nu trebuie să existe mobilitate dentară
patologică (mobilitatea trebuie să fie concordantă cu gradul resorbţia radiculară
sau a gradului formării rădăcinii); Mobilitatea patologică anormal de mare exclude
diagnosticul de carie simplă în lipsa unor motive fiziologice
c. percuţia în ax (mai puțin utilizată la DT)
- se face comparativ cu dinţi sănătoşi
- la caria simplă este negativă
- răspunsuri eronate la copil
d. teste de vitalitate în special termice la rece (mai puțin utilizată la DT)
- răspunsuri eronate la copil
- normal pozitiv. Se face comparativ cu dinţi sănătoşi pt a stabili „normal pozitivul”
fiecărui pacient
e. radiografia
- bite wing pentru depistarea cariilor aproximale şi ocluzale.

Comparativ cu D.P., la D.T. caria simpla prezinata o serie de particularitati.

Particularitati: clinice, de diagnostic si terapeutice/de tratament.

I. Particularitati clinice: - interesarea precoce si rapida a tesutului pulpar, datorita:

• Grosimii scazute a tesuturilor dure ale dintelui (smalt, dentina , cement);

4
 • Canaliculelor dentinare numeroase si largi (cu diametru mare);
• Camerei pulpare, care este mai crescuta ( mai voluminoasa);
• Smaltului si dentinei, care sunt mai permeabile (mai poroase)

II. Particularitati de diagnostic: - se caracterizeaza prin dificultatea de a stabili cu

precizie gradul de afectare a tesuturilor pulpare, datorita:
• Impreciziei semnelor subiective furnizate de copil (limbajul si SNC insuficient
maturate), plus frica
• Discordanta dintre modificarile histo-patologice si simptomatologie
• Reactie mult mai scazuta la stimuli:
• Mai putine fibre nervoase mielinizate
• Mai putine complexe mecano-receptoare
• Complexe/plexuri subodontoblastice incomplet dezvoltate
• Capacitatea crescuta de a depune dentina secundara in stadiile fiziologice I si II (dinte
imatur, repectiv dinte matur/stabil).
Obs: in stadiul III, apar fenomene regresive pulpare (care se instaleaza odata cu rezorbtia
radiculara). !

Simptomatologie:
Subiectiv:
o Simptomatologie stearsa sau absenta, deoarece cand vin/ajung la cabinet copiii prezinta
diferite complicatii
o In cazul cariilor simple/multiple, copiii pot prezenta o stare de neliniste, inaintea/in
timplul meselor
o In cazul cariilor aproximale (zgomotoase), cu distructia crestei marginale, se produce o
durere consecutiva, datorita traumatizarii directe cu alimente a papilei interdentare -
sindrom de sept - (durere vie). Fenomenul dispare de obicei dupa indepartarea alimentelor
de pe papila.

Obiectiv:
o La inspectie, leziunile de carie se pot prezenta:

Fara lipsa de substanta:

✓ Pata alba cretoasa localizată în smalț - carie iniţială (white spot)
– Fază preclinică
– dispariţia translucidităţii
– suprafaţa smalţului intactă
– leziune nepigmentată, albă, cretoasă
– succesiune de straturi ordonate şi concentrice
– pierdere de componentă anorganică

✓ Pata bruna, care indica/denota o carie simpla oprita din evolutie

Ambele/Aceste leziuni apar de obicei pe fetele proximale, in vecinatatea unor edentatii sau
resturi radiculare
Obs: palparea se realizeaza cu latul sondei, pentru a nu genera o lipsa se substanta

Pata alba cretoasa (white spot) și pata brună (brown spot)

5
 Cu lipsa de substanta: cu diferite localizari (ocluzal, aproximal, vestibular, oral), cu
sau fara intreruperea crestei marginale de smalt.
- Cand creasta de smalt nu este intrerupta, leziunea este tradata de iritarea papilei;
- Inainte de a fi intrerupta, creasta de smalt poate prezenta modificari de culoare, cu tenta
albicioasa (usor gri);
- Cand lipsa de substanta este vizibila, se pot evidentia aspectul si consistenta dentinei
alterate, precum si intinderea si profunzime a procesului carios.
Cand dentina alterata are aspect de dentina umeda, cu consistenta scazuta, de culoare galbuie,
gri-alburie si cel mai frecvent in aceasta situatie, deschiderea procesului carios este mai mic in
suprafata, dar intins in profunzime, putem caracteriza o leziune acuta de carie.
Cand dentina alterata are o consistenta mai ferma si este de culoare bruna, iar leziunea este
mai intinsa in suprafata si mai putin in profunzime putem caracteriza o leziune cronica de
carie.

Testele de vitalitate – Nu se efectueaza in mod curent, deoarece copilul se sperie si poate

exagera senzatia pe care o are in momentul aplicarii stimulului excitant.
Pentru caria simpla, specifica este durerea provocata la rece, care dispare in momentul
indepartarii excitantului.

Examenul radiologic – este util pentru depistarea cariilor incipiente pe fetele aproximale si
pentru cele care nu au interrupt creasta de smalt
Daca procesul de carie este evident si toate celalalte elemente pledeaza pentru diagnosticul de
carie simpla, nu mai este necesar Rx. Obs: In general parintii refuza Rx.

Diagnosticul pozitiv – se pune pe:

- Simptomatologie subiectiva stearsa
- Modificari de culoare (in cariile incipiente de pe suprafețele vestibulare sau orale;
- Lipsa substantei dure si prezenta dentinei alterate (leziuni cavitare);
- Camera pulpara inchisa;
- Vitalitatea pastrata in limite normale

III. Particularitati terapeutice:

Obiecive:
- Oprirea evoluției procesului carios
- Prevenirea apariției complicațiilor locale și la distanță
- Refacerea morfologiei şi funcţionalităţii dintelui
- Păstrarea vitalității dentare în vederea asigurării ritmului fiziologic de rezorbție
radiculară,, pentru menținerea dintelui pe arcadă până la exfoliere.

A. Caria fara pierdere de substanta (caria simpla incipienta):

Corectarea obiceiurilor alimentare;
Corectarea si intituirea unei igiene orale corecte, adaptând metodele și tehnicile în raport
cu vârsta copilului;
stimularea mecanismelor locale de remineralizare a smaltului, prin aplicații locale de:
- preparate topice de Fluor (F)
- derivati din caseină lactată fără fluor GC TOOTH MOUSSE (crema topica pe baza de
apa, fara zahar, cu Recaldent CPP+ACP)
- derivati din caseină lactată cu fluor GC MI PASTE PLUS (Crema topica pe baza de
apa, cu Recaldent si fluor)

B. Caria simpla cu pierdere de substanta (cavitara):

Timpii operatori ai cariei simple

6
1. Timpul chirurgical - pregatire a cavitatii (clasică / minim invazivă)
2. Timpul medicamentos - tratamentul plagii dentinare
3. timp restaurator al distrucţiei coronare: obturaţia plastică definitivă, de refacere a
morfologiei coronare

1. TRATAMENTUL DE PREGATIRE A CAVITATII (TIMPUL CHIRURGICAL) –

se prepara cavitatea conform regulilor lui Black modificate sau folosind tehnica ART
(Atraumatic Restorative Technic)
Tehnicile de tratament restaurator la DT sunt:
1. Tehnica clasică modificată : cavitatea se prepară după regulile lui Black modificate pentru
dinții temporari → amalgam
2. Tehnica minim invazivă : cavităţi restrânse cu instrumentar manual/rotativ → materiale
adezive
3. Tehnica ART (Atraumatic Restorative Technique) cavităţi restrânse preparate cu
instrumentar manual → CIS.

Pregatirea cavitatii presupune:

a) Deschiderea procesului carios/accesul:

– De cele mai multe ori, pacientul este adus cand procesul carios este evident ,iar orificiul
de deschidere rareori mai necesita largire
– Usurarea accesului este necesara doar in cazul cariilor situate aproximal si care nu au
interupt creasta marginala de smalt.

b) Exereza dentinei alterate:

- dentina alterata se indeparteaza pana in tesutul sanatos;
- se folosesc freze sferice la turatii conventionale (in piesa contraunghi);
- se folosesc excavatoare si linguri Black, dinspre suprafata spre profunzime
Obs: Exista doua exceptii:

Exereza dentinei alterate va fi partiala, doar in cazul:

coafajului natural – cand se lasa o zona de dentina alterata in dreptul unui corp pulpar
(pentru a impiedica deschiderea camerei pulpare);
tehnicii escavatiilor sucesive – cand dentina alterata se indeparteaza in totalitate de pe
peretii laterali si partial de pe peretele parapulpar.
Obs: Exereza se va face cu freze la piesa unghi (nu cu instrumente de mana), pentru a nu
disloca bucati mai mari de dentina (si deschiderea cam pulpare).
In cavitati, materialul antiseptic si neodentinogenezic (ZOE, Ca (OH)2, etc.) se lasa timp de 6-
8 saptamani (pentru a se retrage tesutul pulpar) si apoi se reintervine si se completeaza
exereza dentinara, pana in tesut sanatos.
Abia dupa acest moment dintele se va obtura definitiv, in urmatoarele conditii obligatorii:
Dinte vital;
Asimptomatic;
D.T. in stadiul I sau/si II - dinte imatur, stabil (matur). Frecvent copii mici,
necooperanti.

c) Extensia preventiva:
- Se realizeaza pentru a evita aparitia cariei secundare;
- Consta in aducerea marginilor cavitatii la nivelul zonei de autocuratire sau de curatire
artificial
Presupune:

7
Ptr. cavitati de clasa a-I-a : aducerea marginilor la nivelul pantelor cuspidiene
(mai ales in cazul obturatiilor cu amalgam)
Ptr. cavitati de clasa a-II-a: scoaterea peretilor verticali deasupra punctului de contact

Dificultati apar dupa varsta de 4 ani, cand contactele in zona laterala devin mai stranse si mai
intinse in suprafata.
Limitarea extensiei preventive se face la pacienti cu risc scazut sau mediu la carie (la care se
folosesc materiale de restaurare adezive).

d) Retentia: – se refera la acele caracteristici, care se opun deplasarii obturatiei. Se

realizeaza cu dificultate, datorita grosimii reduse a smaltului si dentinei, existand riscul
deschiderii camerei pulpare.
Materialele neaderente (amalgamul) necesita crearea unor cavitati retentive, foarte dificil de
realizat. Ca urmare, se vor face urmatoarele modificari:
- Cavitatea va fi extinsa mai mult in suprafata decat in profunzime, ingloband tot
sistemul de santuri si fosete
- Peretii dentinari se vor intalni in unghiuri rotunjite (si nu bine exprimate), pentru a
mari/creste suprafata de contact cu obturatia.
- Se creaza cavitati autoretentive (peretii Vestibulari si Orali converg spre Ocluzal) astfel
incat cavitatea sa aiba o baza mai larga decat orificiul de deschidere

e) Rezistenta: - Se refera la realizarea atat a unor pereti solizi, cat si a unor obturatii
sufficient de groase, care sa reziste le fortele si presiunile masticatorii. Acestea se obtin prin:
- Peretii laterali sa fie paraleli cu conturul extern al dintelui (pentru ca rezistenta peretilor
laterali sa nu fie salbita);
- La molari, peretii V. si O. sunt convergenti spre ocluzal, ceea ce face ca pereții cavitatii
sa fie la rândul lor convergenți spre ocluzal,
- Adancimea minima a cavitatii pentru amalgam este de 1,5 mm si se plaseaza la 0,5 mm
sub jonctiunea smalt-dentina;
- Se urmareste ca dintii antagonisti sa ocluda pe tesuturi dure/dentare sau pe obturatie,
NU pe limita obturatie-smalt;
- In procesele carioase intinse este necesara scurtarea peretilor laterali subtiri, deoarece
pericliteaza forma de retentive (se recomanda folosirea coroanelor prefabricate)

f) Finisarea cavitatii: - presupune rotunjirea unghiurilor de smalt si bizotarea.

- La D.T. nu se face bizotarea, datorita prismelor de smalt (smaltul este aprismatic)
- Se va realiza doar o netezire a marginilor anfractuoase.

PARTICULARIZARI ALE CAVITATILOR, IN FUNCTIE DE TIPUL ACESTORA

Cavitatea de clasa a-I-a

Cavitatea se va intinde pe toata suprafata ocluzala, ingloband tot sistemul de santuri si fosete
(in special in cazul obturatiei cu amalgam)
Situatii speciale: Pe suprafata ocluzala exista creste de smalt
M2 temp sup. (Creasta oblica de smalt) - Acest molar fiind copia in miniatura a M6
ani!!!
M1 temp inf. (creasta transversala de smalt)
In procesele carioase sunt situate de o parte si de alta a crestei de smalt, aceasta se
desfiinteaza ca si in cazul obturatiilor cu amalgam, sau cand creasta este subminata si rezulta
o cavitate unica pe toata suprafata

8
Aceste creste se vor conserva, doar daca pentru restaurare folosim materiale adezive
(compozite – nu si glassionomer), iar creasta nu este subminata;
Adancimea cavitatii de clasa a-I-a, va trebui sa fie situata usor sub jonctiunea smalt-dentina,
pentru a asigura retentie;
Peretii laterali vor fi convergenti spre ocluzal;
Unghirile de intalnire dintre pereti vor fi rotunjite;
Nu se bizoteaza

Cavitatea de clasa a-II-a

Sunt foarte dificil de realizat, deoarece grosimea smaltului si a dentine la D.T. este subtire si
procesul de carie evolueaza rapid
- proces de carie aproximal pe molari şi premolari
- se pregăteşte peste 4-5 ani
Aceste cavitati sunt alcatuite din:
- O cavitate verticală, care reprezinta corpul leziunii
- O cavitate orizontală, care reprezinta retentia ocluzală
- Un istm, care reprezinat zona de intalnire dintre cele doua cavitati
a) Cavitatea verticala: realizare:
Exereza partială a dentine alterate (cu freze sferice la piesa unghi)
Se scot peretii verticali din punctul de contact (cu freza fissure)
Peretii verticali vor fi construiti convergenti catre ocluzal (retenţie) si divergenţi spre
dintele vecin (extenzie preventivă)
Unghiuri dentinare interne rotunjite (retenţie),
Peretele gingival se face concav spre ocluzal pentru (retenţie) şi îngust pt a nu se
deschide camera pulpară. !!!! cornul pulpar MV
Peretele parapulpar va fi finisat ultimul (conform principiului exerezei)
b) Cavitatea orizontala - se realizeaza imediat dupa cavitatea vertical
Daca vom folosi amalgam, cavitatea orizontala se va intinde pana la creasta marginala
opusa (extensie pe toata suprafata ocluzala)
Vom realize o cavitate orizontala mai mica daca: Folosim materiale adezive, daca
leziunea proximala este mai mica, nu avem leziune ocluzala
Molarul are o suprafata mare (ca si conformatie, in cazul M2 temp sup. si M1 temp inf.)
astfel, cavitatea orizontala se va realiza numai pana la nivelul crestelor ocluzale
Retentia ocluzala poate avea forma de coada de randunica sau de “S” inversat
Adancimea cavitatii sub jonctiunea smalt-dentina
Marginile nu se bizoteaza
c) Istmul: este zona de intalnire dintre cavitatea verticala si cea orizontala
lăţime: 1/3-1/2 din distanţa intercuspidiană V-O
rotunjirea unghiului dintre peretele pulpar şi parapulpar (rezistenţă)
unghiul de intalnire dintre peretele pulpar si parapulpar se va tesi (altfel joaca rol de pana
si obturatia se va fractura la acest nivel)

9
 Cavitatea de clasa a-III-a
- procesele de carie de pe suprafeţele aproximale ale frontalilor cu păstrarea unghiului incizal.
Această cavitate este modificată datorită dimensiunii mici a dinţilor frontali.
- de obicei unghiul incizal se pierde şi dintele rămâne ca un rest radicular.
- se pregătesc mai ales pe canini care sunt mai voluminoşi dar şi pe incisivi
- se pregăteşte peste 4-5 ani
- caracteristici recomadate:
formă de casetă, rotundă, ovalară în funcţie de forma care rezultă după îndepărtarea
dentinei alterate cu pereţi laterali convergenţi spre dintele vecin,
extinderea spre gingival a cavităţii se face prin depăşirea punctului de contact cu
vecinul pentru a asigura extenzia preventivă
unghiuri dentinare interne rotunjite
retenţii palatinale la maxilar sau vestibulare la mandibulă în formă de coadă de
rândunică pentru obturaţii de amalgam (canini)
marginile externe ale cavităţii se îngroaşă pentru a rezista la demineralizările acide
(timp dublu de demineralizare-smalţ amorf)
zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează
În cazurile în care cavitatea este puțin extinsă, se pot utiliza pentru obturație CIS sau
compozite.

Cavitatea de clasa a-IV-a

- procesele de carie de pe suprafeţele aproximale ale frontalilor fără păstrarea unghiului
incizal. De obicei acesta este pierdut şi dintele rămâne ca un rest radicular. Se pregătesc rar,
sunt greu de realizat.

10
- se pregăteşte peste 4-5 ani
- caracteristici:
se folosesc cavităţi suplimentare de retenţie pe palatinal pentru superior şi pe
vestibular pentru inferior pe mijlocul acestor feţe,
istm între aceste două cavităţi puţin mai îngust
unghiuri dentinare interne rotunjite
pereţii laterali convergenţi spre suprafeţele libere (freza pară)
pereţii se îngroaşă prin scurtare pentru a rezista la demineralizările acide
zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează
se vor folosi benzi de celuloid ţinute cu mâna

Cavitatea de clasa a-V-a

Este foarte rar intalnita in conditzii normale.
Apare frecvent in cazul cariilor de biberon
- procesele de carie de pe suprafeţele V sau O la coletul tuturor dinţilor.
- se pregăteşte la orice vârstă
- caracteristici recomandate de Ireland:
Formă de casetă, rotundă, ovalară în funcţie de forma care rezultă după îndepărtarea dentinei
alterate cu pereţi laterali convergenţi spre suprafeţele libere
unghiuri dentinare interne rotunjite
!!! la peretele gingival unde sângerează
!!! la colet să nu se deschidă camera pulpară
marginile de smalţ anfractuoase se netezesc
zonele de smalţ pigmentate se îndepărtează.
Se obtureaza cu glassionomer (deoarece se afla in imediata apropiere a marginii gingivale,
unde este greu de izolat)

Tehnica ART (tratament restaurator atraumatic)

– Aceasta tehnica foloseste pentru curatirea cavitatilor doar instrumente de mana si ca
material de obturatie glassionomer (este sdeziv si elibereaza Fluor)
o Indicatii legate de pacientii carora le este recomandata tehnica ART:
– Copiii foarte mici, care abia isi dobandesc experienta stomatologica (pentru copiii aflati
la primul contact cu cabinetul, nu trebuie sa existe durere - deloc);
– Pacientii anxiosi, cu teama crescuta fata de manoperele stomatologice si fata de
instrumentarul rotativ.
– Pacientii cu handicap fizic/psihic
– Pacientii in varsta si/sau nedeplsabili (un escavator, un glassionomer auto-polimerabil –
care nu necesita conditii de izolare deosebita)
– Pacientii care prezinata risc crescut la carie, utilizand aceasta tehnica drept etapa
intermediara de tratament pana la stabilizarea evolutiei (pacient cu carii multiple – toate cu
aspect acut si reclamand un tratament imediat).
o Indicatii legate de conditiile locale ale acestei tehnici:
– Orice carie simpla, care a afectat dentina si la care avem acces cu intrumentul de mana
– Leziunile de carie trebuie sa fie limitate la una-doua suprafete
o Contraindicatiile tehnicii ART:

11
– Cariile simple necavitare, incipiente, fara lipsa de substanta
– Atunci cand accesul este dificil sau imposibil
– Cariile complicate (inflamatie pulpara, necroza, gangrena)

2. TRATAMENTUL PLAGII DENTINARE (TIMPUL MEDICAMENTOS) –

Se face in functie de profunzimea cavitatii si decurge numai sub izolare.
La D.T. exista doar doua tipuri de cavitati: superficiala si profunda
Nu exista si cavitate medie (ca la D.P.)

Caria simpla superficiala: se intinde pana la Jonctiunea smalt dentina (J.S.D.) sau
pana la 0,5mm sub acesta JSD si dupa izolare, se adopta urmatoarea atitudine:
Se face toaleta cavitatii (cu H2O2 , cu alcool)
Se aplica apoi in cavitate: un lac, un sigilant sau sistemul bonding folosit la aplicarea
compozitului sau direct obturatia (fara a mai aplica nimic) Unii autori recomanda (la caria
simpla superficiala) aplicarea in cavitate a unui Ca (OH)2 in suspensie.
Obs: Acest lucru nu este si nu se numeste coafaj !!!
Aplicarea obturatiei definitive.

Caria simpla profunda: Exista doua orientari cu privire la atitudinea terapeutica:

Scoala Engleza: - (dupa care ne orientam si noi), recomanda pastrarea vitalitatii dintelui,
in vederea pastrarii unui ritm normal de rezorbtie radiculara.
Conditiile de pastrare a vitalitatii dintelui sunt:
– Dintele trebuie sa se afle intr-unul dintre cele doua stadii fiziologice (dinte imatur sau
matur);
– Modificarile pulpare trebuie sa fie absente sau limitate (subiectiv - dintele trebuie sa fie
asimptomatic sau cu simptomatologie foarte stearsa);
– Verificarea periodica a vitalitatii pulpei, dupa efectuarea tratamentului
Obs: Tratamentul cariei simple profunde la un dinte, cu aplicare de Ca(OH)2 pe peretele
pulpar sau parapulpar se numeste coafaj.
Exista trei tipuri de coafaj : indirect, natural si direct.

Etapele terapeutice pentru coajaj sunt:

Se izoleaza obligatoriu;
Se face toaleta cavitatii (in cavitatile profunde NU se foloseste alcool sau H2O2, ci doar
ser fiziologic sau clorhexidina;
Se aplica Ca(OH)2 - de fapt, acesta manopera reprezentand coafajul in sine

Coafajul Natural - se realizaeza atunci cand peretele pulpar/parapulpar este alcatuit din
dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, dar care prezinta o zona punctiforma de
dentina alterata in dreptul unui corn pulpar si care, prin indepartare, ar duce la deschiderea
camerei pulpare.

Terapeutic: - Se aplica Ca(OH)2 , apoi peste, se aplica o baza: din ZOE sau din FOZ (cel mai
utilizat FOZ = Adhesor) sau din CIS (un glassionomer de baza), iar peste, se aplica obturatia
definitiva.
Acest coafaj se poate face intr-un timp (ca cel descris mai sus) sau in doi timpi:
In prima sedinta, dupa izolare, toaleta si degresare, se pune o buleta de vata cu antibiotic
pentru 24-48 h;
In sedinta ulterioara, tot sub izolare, se indeparteaza antibioticul, se degreseaza iarasi
cavitatea, si se pune din nou Ca (OH)2 , apoi o baza si obturatie definitiva.

12
 Coafajul indirect Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar este alcatuit
din dentina dura, normal colorata sau usor pigmentata, iar camera pulpara este inchisa
Terapeutic: Se pune Ca (OH)2 , o baza si obturatia definitiva.

Coafajul direct: - Se realizeaza atunci cand peretele pulpar sau parapulpar prezinta o
zona punctiforma de deschidere a camerei pulpare (Atentie!! -NU una larga)
Terapeutic: in cazul D.T. acest cofaj este recomandat a se realiza doar in cazul deschiderilor
accidentale in tesut sanatos.

Scoala Germana: -Recomanda, pentru tratamentul cariei simple profunde, tehnica

devitalizarii, argumentand prin faptul ca:
– in cazul cariilor simple profunde la D.T. sigur exista un grad de inflamatie pulpara,
– prin faptul ca nu se poate pune un diagnostic exact,
– prin lipsa de reactivitate a pulpei in stadiul III fiziologic (cand incepe rezorbtia
radiculara),
– prin faptul ca oricum, d.T are viata limitata in timp pe arcada.
Terapeutic: atitudinea este de:
amputatie
devitalizare sau chiar extirpare

3. TIMPUL III – TRATAMENTUL DE REFACERE A MORFOLOGIEI

CORONARE

Alegerea materialului pentru aceasta etapa, se face de obicei in functie de:

Topografia cavitatii - daca este necesara rezistenta sau daca primeaza cerintele
fizionomice. Amalgamele sunt cele mai rezistente (comparativ cu materialele compozite sau
cu glassionomerii, in special la D.T.)
Marimea distructiei coronare
Gradul de cooperare cu copilul
Varsta dentara

Amalgamul – este materialul de electie pentru cavitatile de clasa a-I-a si a-II-a, in special daca
dintele urmeaza sa supravietuiasca mai mult de 3 ani pe arcada. Dezavantajul este ca nefiind
un material aderent, necesita cavitati retentive (sta pe dinte prin retentie mecanica), dar poate
fi folosit si pe canini sup., in cavitati de clasa a-III-a situate distal.

Materialele compozite – sunt atractive d.p.d.v. fizionomic, dar sunt pretentioase d.p.d.v. al
aplicarii, deoarece necesita o izolare perfecta si multa atentie (iar in cazul unui copil, aplicarea
de diga, matrice, portmatrice, etc. este foarte dificila), de aceea se foloseste doar in cazul
copiilor de varsta mai mare in care este posibila cooperarea. In plus, compozitele necesita
protectie pulpara cu Ca(OH)2 sau CIS si nu este compatibil cu ZOE. Avantajul sau consta in
faptul ca nu necesita cavitati retentive.

Glassionomerii – reprezinta o optiune, pentru ca se pot aplica in mediu umed si elibereaza

Fluor. Au dezavantajul ca nu prezinta rezistenta mare (in special pentru zonele posterioare –
fata de amalgam dar sifata de compozite). Din acest motiv sunt recomandate cand leziunea
este limitata sau atunci cand viata dintelui pe arcada este scurta (si cand urmeaza exfolierea
dintelui).
Sunt de avut in vedere CIS-urile de generatie noua, cu particule de Ag (care le confera o
rezistenta crescuta), dar desi CIS-urile sunt materiale aderente, necesita totusi cavitati
retentive – avand un grad de aderenta mai scazut decat materialele compozite.

13
Coroanele prefabricate – sunt comercializate in seturi mari, in truse special pedodontice, cate
7 pentru fiecare dinte si concepute pentru molarii temporari Se folosesc atunci cand exista
distructii dentare intinse (care nu mai permit realizarea unor cavitati retentive in dinte). Se
aleg prin masurarea distantei M-D a dintelui si apoi se adapteaza. Sunt metalice subtiri si
obtinute prin stantare, realizate din Cr-Ni sau/si fizionomice, din policarbonat, pentru zona
frontala. Prezinta avantajul ca pot fi apliacte dupa slefuiri mari ale dintelui, dar necesita mare
atentie la adaptarea marginala, deoarece pot produce iritatii gingivale. Nu prezinta tuberculul
Carabelli pentru m2superior deci necesita slefuire la acest nivel si deasemenea slefuiri din
inaltimea dintelui, pentru adaptare ocluzala, dar nu necesita slefuiri mari la exterior, fiind
foarte subtiri (! risc de penetrare la adaptarea ocluzala). Cel mai indicate sunt pentru m2 , in
vecinatatea M1 sau cand se realizeaza in aceeasi sedinta (sub anestezie generala) mai multe
leziuni de carie (in special la copiii cu carioactivitate crescuta - datorita consumului de
dulciuri si a igienei deficitare).

14