TRANSPLANTUL RENAL

ISTORIC
Avand un istoric si o experienta clinica de peste 40 de ani, transplantul renal este azi cel mai bun tratament pentru
insuficienta renala cronica in stadiul terminal.
Suprvietuirea pacientilor grefati este superioara comparativ cu cea a pacientilor dializati inscrisi pe lista de
transplant: castigul in supravietuire este in medie de 9 ani pentru toate categoriile de pacienti transplantati, varstnici si
diabetici in particular.
Banalizata, grefa renala ramane o metoda terapeutica cu risc daca nu este aplicata cu o rigurozitate estrema:
evaluarea precisa a candidatilor permite identificarea pacientilor care prezinta contraindicatii temporare sau definitive.
In transplantul renal persista inca cateva necunoscute:
a) rejetul cronic nu este stapanit;
b) tratamentele imunosupresive comporta efecte secundare, pe primul loc situandu-se riscul carciogeneticsi riscul
infectios. Mai grav, pacientul plateste pretul succesului metodei: criza de organe pentru transplant si listele de asteptare
care cresc intr-o maniera ingrijoratoare.

Insuficienta renala cronica

Insuficienta renala cronica terminala ( IRCT) se defineste ca o reducere majora si permanenta a filtrarii
glomerulare ( sub 10ml/min/1,73m2 de suprafata corporala) corespunzatoare unei pierderi de peste 90% din
functia reala.
Aceasta afectare organica pune in joc prognosticul vital. IRCT beneficiaza concomitent de dezvoltarea
rinichiului atificial si a transplantului renal.

Epidemiologie
Incidenta IRCT este, in medie de 110 cazuri noi/1 milion de locuitori/an, in Franta, cu mari diferente regionale.
Incidenta deceselor la populatia cu IRCT este de 60/1 milion locuitori/an. Castigul in supravietuire ramane prin diferenta
de 50/ 1 milion locuitori/an.
Daca se considera o populatie de aproximativ 60 milioane de locutori pentru Franta, aceasta ne conduce la 6600
cazuri noi de IRCT, 3600 decese din randurile pacientilor cu IRCT si o crestere de 300 de noi cazuri de IRCT
anual.Aceste cifre ofera o idee asupra dificultatilor in tratamentul acestor bolnavi: un post de dializa permite tratamentul,
in medie , a 4 pacienti zilnic. Numarul de grefe renale realizate in Franta se apropie de 2000/an, din care 15% cazuri
iterative.

Cauze de IRCT
Acestea sunt prezentate in tabelul 8.1. Se remarca o crestere a nefropatiilor diabetice ( glomerulscleroza diabetica)
prin cresterea numarului cazurilor de diabet zaharat tip II si a nefropatiilor vasculare secudare hipertensiunii arteriale
(nefro-angioscleroza). Aceste doua cauze reprezinta aproape 50% din etiologia IRCT.
In conditiile unor servicii eficiente de nefrologie, cazurile de IRCT de cauza nedeterminata ar trebui sa diminue
semnificativ.
Transplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi etiologia nefropatiei, in absenta unei contraindicatii. Cu
toate acestea, unele etiologii trebuie studiate cu mai multa atentie datorita riscului recidivei nefropatiei initiale pe grefon.
 Nefropatii glomerule cronice ( NGC ) 35%
NGC primare 30%
Nefropatia cu IgA (10%)
Hialinoza segmentara focala
Extramembranoase
NGC secundare 5%
Vascularite/LED
Amiloidoza, boli sistemice
Nefropatii interstitiale/ pielonefrite cronice 5%
Uropatii malformative 5%
Nefropatii vasculare secundare/ nefroangioscleroza (periferice sau proximale) 20%
Nefropatii ereditare 10%
Polichistoza renala
MaladiaAlport, altele
Nefropatii diabetice/ Glomerulscleroza diabetica 20%
IRCT de origine nedeterminata 5%

Consecinte ale pierderii ireversibile a tuturor functiilor renale

Este afectata functia principala ,,exocrina” ce asigura epurarea substantelor provenind din metabolismul azotat si
mentine echilibrul hidroelectrolitic, dar in acelasi timp si functia ,,endocrina” participand la reglarea tensiunii arteriale (
producerea de renina), la producerea de eritropoietina si la reglarea metabolismului fosfocalcic ( producerea de vitamina
D3 activa 1-25 dihidroxicolecalciferol).
Pana la un stadiu foarte avansat, insuficienta renala cronica este compatibila cu o viata de calitate acceptabila in
conditiile unei supravegheri clinice si biologice regulate, de preferinta intr-un serviciu de nefrologie. Obiectivele constau
in controlul perfect al HTA, al proteinuriei ( daca aceasta depaseste 1g/zi), instituirea unui regim alimentar restrictiv
pentru proteine, NaCl si K si de asemenea un control al hiperfosforemiei si al anemiei.
Cand filtrarea glomerulara, masurata prin clearence-ul de creatinina si/sau calculata prin formula lui Cockroft,
devine inferioara limitei de 10ml/min ( stadiul 5 de filtrare glomerulara), iar starea generala a pacientului se altereaza (
ceea ce corespunde unui nivel al creatinineiserice foarte valabil in functie de sex, varsta si greutate), este necesar de a se
recurge la o metoda de supleere a functiei excretorii – hemodializa cronica ( HDC ), dializa peritoneala cronica ( DPC )
– sau la inlocuirea organului ( transplantul renal).
Este posibil de a beneficia de transplant renal fara a trece prin etapa de dializa; este cazul transplantului preempativ.
Acesta este frecvent intalnit in cazul donatorului viu si foarte rar ( de exceptie) in cazul donatorului cadaveric. Aceasta
eventualitate este restransa de penuria de grefoane care incita de a grefa mai intai pacienti dializati, inscrisi pe lista de
asteptare. In consecinta, in practica, candidatul la transplant renal este un pacient dializat dupa una din modalitatile
descrise la capitolul 18.

Strategia terapeutica in IRCT

Un pacient purtator al unei IRC progresive, supravegheat de un nefrolog, trebuie sa fie informat despre posibilitatile
terapeutice de indata ce filtrarea sa glomerulara ( FG) scade sub 15 ml/min ( stadiul 5). Aceasta informare vizeaza
metodele de dializa: hemodializa cronica ( HDC), sau dializa peritoneala cronica ( DPC) si variantele acestora. Pacientul
trebuie sa participe la aceasta alegere ( importanta consultatiilor de predializa), Daca acesta este la o varsta posibila
pentru transplant ( sub 70 ani), el trebuie informat de avantajele transplantului renal: plus de supravietuire, o calitate a
vietii mai buna si de asemenea despre riscurile grefei si rezultatele sincere ale centrului de transplant.
In prezent, putem considera ca in Franta, 30% din pacienti cu IRCT sunt sunt dializati in proportie de transplantati
si au grefon functional. De cealalta parte, 70% din pacienti sunt dializati in proportie de 7% in DPC ( 10% din totalul
dializatilor) si 63% in HDC ( 90% din totalul pacientilor dializati).
In mod ideal toate competentele trebuie reunite intr-un singur centru regional. In lipsa unui asemenea centru,
colaborarea intre nefrolog si centrul de transplant trebuie sa fie foarte apropiata.
Varsta limita pentru transplant a evoluat mult in ultimile decenii: in urma cu 15 ani era de 55 ani, iar de aproximativ
10 ani limita este la 60 de ani. In prezent, aceasta este de 70 ani pentru majoritatea centrelor. Rezultatele in ceea ce
priveste supravietuirea grefonului sunt superioare la pacientii tineri, cu rezerva ca mortalitatea dupa transplant este mai
ridicata.
 Strategia tratamentului IRCT ar putea fi dupa cum urmeaza:
 Pacient >70 ani: exclusiv dializa ( HDC sau DPC).
 Pacient > 80 ani: de preferat DPC.
 Pacient 15 – 70 ani:
- Tranplant, daca pacientul este de acord;
- HDC sau DPC in asteptarea deciziei de transplant;
- Includerea pacientilor autonomi in grupuri de supraveghere.
 Pacient < 15 ani:
- Trimiterea intr-un centru de transplant pediatric.
- Transplant prioritar.
Rezultatele transplantului renal trebuie discutate in mod onest cu viitorii pacienti candidati la transplant ( potentiali
primitori):
- mortalitatea: in mod obisnuit sub 2% pentru perioada perioperatorie de la
0 la 3 luni; in continuare mortalitatea este de aproximativ 1% la fiecare an posttransplant ( in toate cazurile se
divide la 2 daca pacientii se intorc la dializa). Supravietuirea pacientilor la 10 ani posttransplant este de 85 – 90%.
- supravietuirea grefonului pentru un prim transplant ( rinichi cadaveric) este de 85 – 90% la 5 ani si > 50% la 10
ani; rezultatele se imbunatatesc constant.
- riscul infectios: infectii virale ( CMV) sau bacteriene.
- riscul carciogenetic, pe termen lung, mai ales cancerul cutanat sub actiunea favorizanta a razelor solare.

SELECTIA PACIENTULUI
Fragilizat prin insuficienta renala cronica terminala, candidatul la transplant trebuie sa accepte riscul operator si
rigorile tratamentului imunosupresiv.
O evaluare precisa a conditiei medicale, chirurgicale, psihologice si imunologice este efectuata in cadrul unei
colaborari intre nefrolog si echipa de transplant – este vorba de bilantul pretransplant. Acesta permite aprecierea
factorilor de risc, contraindicatiile tranzitoriisau definitive si modul de pregatire pentru transplant a pacientilor selectati.

Evaluarea candidatului la transplant

Evaluarea medicala

 Istoricul insuficientei renale

Este importanta precizarea antecedentelor medicale si chirurgicale, tipul maladiei renale initiale, modalitatea de
epurare extrarenala si problemele inerente acesteia ( accesul vascular precar pentru hemodializa, complicatiile
dializei, peritonite repetate). Aceste date pot influenta gradul de urgenta a grefei. Trebuie cunoscut istoricul unei
eventuale grefe anterioare, cauzele asecului si caracteristicile imunologice ale primului donator ( tiparea HLA) si a
primului transplant ( imunizare anti – HLA, incompatibilitati HLA, tratament imunosupresor).

 Bilant cardiovascular
IRC este frecvent insotita de ateroscleroza (ateromatoza) cronica cu evolutie rapida. La aceasta se adauga o
entitate particulara: calcificarea tunicii medii vasculare. Insuficienta cardiaca este frecventa si multifactoriala:
hipertensiune arteriala, retentie hidrosodata, anemie, coronaropatie, denutritie.
Evaluarea cardiovasculara trebuie adaptata fiecarui pacient in functie de varsta, prezenta unei maladii sistemice,
a diabetului si a simptomelor descrise la anamneza. Trebuie amintit ca prima cauza de deces dupa transplant este cea
cardiovasculara ( 50%).
Evaluarea cardiovasculara comporta cel putin o radiografie toracica ECG si ecografie cardiaca cu masurarea
masei ventriculului stang raportat la suprafata corporala MVSi exprimata in g/m2 ). Dupa caz, se poate recurge la o
scintigrafie miocardica cu Thalium sub Dispiridamol IV si/sau coronografie.
Un pacient diabetic, asimptomatic, in varsta de 60 ani sau peste, trebuie sa fie supus unei scintigrafii avand in
vedere frecventa ischemiei miocardice silentioase. Un diabetic simptomatic ( angor, IM) trebuie supus unei
coronografii.
Ecografia Doppler arteriala a trunchiurilor supraaortice si a membrelor inferioare trebuie frecvent utilizata, chiar
efectuata sistematic, la pacienti peste 60 ani.
 Explorarea aortoiliaca trebuie efectuata preferential prin metode neinvazive cum ar fi angio-IRM aortorenala sau
angiotomografie ( CT spiralaaortoiliaca cu reconstructie 2D sau 3D. CT vizualizeaza mai bine placile calcificate dar
utilizeaza un produs de contrast iodat. Angio-IRM este preferata la pacientii caree nu au ajuns inca la dializa

 Bilant digestiv
Este orientat spre antecedente le pacientului. Depistarea hemoragiilor digestive prin testul hemocult ( tripla
determinare) este un examen simplu si de rutina. Cancerul de colon este unul din cele mai frecvente in populatia
generala.

 Bilant pulmonar
Examenul clinic si radiografia pulmonara sunt suficiente cel mai adesea pentru aprecierea statusului respirator.
Explorarea functionala respiratorie este un examen neagresiv ce furnizeaza rezultate obiective necesare in caz de
antecedente patologice bronhopulmonare.

 Bilant neurologic
Urmareste antecedente de comitialitate in privinta riscului convulsiv sporit dat de actiunea ciclosporinei si
antecedente de polinevrita a membrelor inferioare.

 Bilant metabolic
Indicele de masa corporala ( IMC) va fi calculat plecand de la greutatea si talia pacientului. Excesul de greutate se
defineste cu un IMC cuprins intre 25 si 29,9 kg/m2 , iar obezitatea ca un IMC >/= 30 kg/m2
Depistarea diabetului zaharat se realizeaza prin glicemie a jeun ( > 1,27g/l)si hemoglobina glicozilata, HBA 1 C ( >6
%).
Dislipidemiile se depisteaza prin dozajul a jeun a colesterolului totsl, HDL-coleterol, LDL-colesterol si
trigliceridelor.
Hiperparatiroidia secundara insuficientei renale cronice este apreciata prin dozajul calcemiei, fosforemiei,
fosfatazei alcaline osoase si a parathormonului ( PTH).

 Bilant infectios
De o importanta particulara, el este efectuat pentru depistarea unui focar infectios ocult care risca sa se reactiveze
sub imunosupresie. El cuprinde:
- un examen stomatologic cu eventuale tratamente ( extractii, daca se impun). Ingrijirile pentru igiena dentara
trebuiesc repetate periodic.
- O urocultura cu numaratoare de germeni.
- Restul examenelor vor fi orientate in functie de antecedentele pacientilor.
Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare numar de agenti infectiosiva fi determinat pentru a servi ca
valoare de referinta.
 Serologia virala
Determinare de anticorpi de clasa IgG prin tehnica ELISA: HIV 1 si 2 , HTLV 1 si 2, citomegalovirus ( CMV), virus
herpex simplex ( HSV), virus herpes zoster ( HZV), virusul Ebstein-Barr ( EBV).
Determinare de virusuri cu tropism hepatic:
- Virusul hepatitei B ( HVB) cu antigenul ( Ag) HBs, anticorpi ( Ac) HBs si AcHBc. In caz de AgHBs pozitiv, se
completeaza examenele prin Ag e, Ac e, IgM anti-HBc si mai ales cuantificarea viremiei ( AND al HVB).
- Virusul hepatitei C VHC) cu Ac anti VHC, ARN al VHC, si incaz de rezultate pozitive se apreciaza cantitativ
viremia.
- Virusul hepatitei G ( VHG) – depistarea ARN viral.
Serologii pentru virusuri mai rare: parvovirus B19, HHV6, HHV8.
 Serologia parazitara:
- sifilis, toxoplasmoza, aspergillus, chlamidia.

Evaluarea chirurgicala
Implica aprecierea locului de implantare a grefonului, adica vasele iliace si aparatul urinar.

 Vasele iliace
 Aprecierea lor se realizeaza prin cautarea semnelor functionale de ischemie, palparea pulsului periferic pe tot axul
vascular, ascultatia. Explorarile imagistice vor fi realizate conform unui protocol aratat la pagina 145. O arteriografie
aortoiliaca conventionala va fi realizata la nevoie.

 Aparatul urinar

Sunt notate antecedentele chirurgicale si semnele de disurie. Tuseul pelvin este indispensabil. Ecografia pelvina
permite in caz de reziduu vezical, aprecierea volumului rezidual si golirea acesteia. Frecvent se efectueaza o
uretrocistografie (UCRM) la barbat si o cistografie simpla la femeie.
Dozajul PSA ( antigenul specific prostatic) este indispensabil la barabat.
Este foarte important de asemenea de a depista o vezica neurologica care ar putea ridica probleme dificile de
conduita terapeutica.

Evaluarea psihologica
Este importanat de testat aptitudinea pacientului de a se supune controalelor regulate, de a urma tratamentul
imunopresor, precum si depistarea eventualelor psihoze sau nevroze grave si evaluarea suportului familial.
Comportamentul prealabil in timpul dializei poate fi un element orientativ.

Evaluarea imunologica
Comporta determinarea urmatorilor parametri:
- grup sanguin ABO cu fenotip si cercetarea aglutininelor neregulate.
- grup tisular HLA cu determinarea antigenelor de clasa I ( HLA-A si HLA-B) prin reactii serologice si
antigenele de clasa II ( HLA-DR si HLA-DQ) prin biologie moleculara.
- Anticorpi anti-HLA de clasa I si/sau II prin reactii serologice ( Ac citoxici) sau alte metode (ELISA, FACS,
etc). In caz de rezultat pozitiv, acesti anticorpi trebuie caracterizati pe categorii de clasa (IgM sau IgG), de tinta (clasa
I sau clasa II), de specificitate, sau de titru serologic.
Amintim ca transplantul renal nu se realizeaza decat cu un grefon izogrup in sistemul ABO, dupa realizarea probei
cross-match verificand absenta in sangele potentialului primitor, anticorpi dirijati contra antigenelor HLA din grefon.
Anticorpii citotoxici anti-HLA, aparuti in urma transfuziilor, sarcinii sau a transplantelor anterioare, sunt
clasificati in functie de numarul limfocitelor distruse in panel. Panelul este constituit din 40 (sau mai multe) tipuri
diferite de limfocite acoperind majoritatea antigenelor populatiei franceze. Un ser de receptor care distruge 10
limfocite din 40 are un nivel de imunizare de 25% (PRA=Panel Reactive Antibody). Un ser este considerat negativ daca
PRA este inferior de 5%. Un subiect este considerat neimunizat daca toate serurile au un titru cuprins intre 0 si 5%.
Dincolo de aceasta valoare, pacientul este considerat imunizat. Receptorii sunt considerati hiperimunizati daca titrul
anticorpilor din cel putin doua seruri depasesc 80%, in absenta autoanticorpilor (dirijati contra propriilor limfocite).

Contraindicatii
In cursul bilantului pretransplant este posibila identificarea unor pacienti ce prezinta contraindicatii absolute,
relative sau factori de risc.

Contraindicatii absolute
 Cancerele evolutive sau recente: intervalul minim dupa un cancer tratat aflat in urmarire este de 3 ani, cel
mai frecvent de 5 ani pentru ca grefarea sa fie acceptata.
 SIDA sau infectia cu VIH; pe viitor insa, se intrevede ca o infectie cu VIH tratata si cu evolutie controlabila ar
putea sa nu mai fie o contraindicatie absoluta.
 Alte infectii evolutive cu evolutie necontrolabila sau care nu au beneficiat de un tratament adecvat.
 Conditie psihosociala improprie si deficiente mentale grave.

Contraindicatii relative
 Varsta >70 ani; varsta biologica primeaza totusi fata de varsta cronologica.
 Status cardiovascular precar: insuficienta coronariana cu angor instabil, stenoza coronariana tritronculara,
insuficienta cardiaca cu fractie de ejectie scazuta.
 Ateromatoza aortoiliaca importanta sau anevrism de aorta abdominala cu exceptia cazului de corectie
chirurgicala prealabila.
 Insuficienta respiratorie cronica severa cu VEMS < 1l.
  Pacienti infectati cu VHB si/sau VHC in stadiul de ciroza evidenta clinic sau confirmata histologic (stadiul de
fibroza > 3 la biopsia hepatica).
 Pacienti grefati anterior care au dezvoltat rapid rejet fata de doua grefoane (in mai putin de 6 luni
posttransplant). Acestia au tot riscul de a rejeta si un al treilea grefon; se recomanda prudenta fata de un al treilea
transplant.

Factori de risc
Acestia nu contraindica transplantul dar implica precautii in a incuraja pacientul si anturajul acestuia.
 Varsta extrema la care riscurile sunt mult sporite: varsta <5ani ridica probleme tehnice si risc de tromboze
vasculare; la varsta >65ani se ia in considerare perioada (ani) de hemodializa care antreneaza complicatii
cardiovasculare si osoase.
 Diabetul zaharat cu tot cortegiul sau de complicatii: micro- si macroangiopatie, ischemie miocardica
silentioasa, riscul crescut de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard si moarte subita.
 Hepatopatii cronice:
-- riscul este majorat de tratamentele imunosupresoare (azatioprina, ciclosporina, micofenolat mofetil, tacrolimus,
etc.) prin toxicitatea lor proprie dar mai ales prin sporirea replicarii virale.
-- Infectia cu VHB si/sau VHC constituie o indicatie de punctie biopsie hepatica inainte de transplantul renal (mai
ales la pacientii cu citoliza, ALAT crescuta si/sau replicare virala); in functie de leziunile obiectivate se va institui un
tratament antiviral in timpul dializei.
Infectia cu VHB beneficiaza de un tratament foarte eficace cu Lamivudina (Zeffix).
Infectia cu VHC are un tratament mai dificil si limitat pentru un subiect cu IRC. Pentru pacientul in dializa
Ribavirina nu este indicata; acesta poate beneficia insa de Interferon alfa. Dupa transplantul renal situatia se
inverseaza, insa dozele de utilizabile de Ribavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este inca demonstrata.
 Antecedente de infectii specifice precum tuberculoza: un tratament antituberculos preventiv este instituit
sistematic. Aceste tratamente sunt activatoare ale citocromului P450, 3A4 si in consecinta, tratamentul imunosupresor
va fi dificil de echilibrat.
 Anumite afectiuni renale pot ridica unele probleme de tratament, cazuri in care este recomandata prudenta:
-- este cazul particular al anumitor glomerulonefrite (GN) cronice precum si GN cu hialinoza segmentara si focala
(HSF): recidiva apare cel mai frecvent sub forma unei proteinurii masive la cateva ore de la declampaj sau la cateva
zile dupa realizarea transplantului. Cazul evolueaza spre constituirea unui sindrom nefrotic finalizand cu pierderea
grefonului in cateva luni sau ani.
-- alte GN primitive precum glomerulopatia mezangiala cu depozite de IgA (maladia Berger), GN
extramembranoase (GNEM), GN membranoproliferative (GNMP) si GN cu anticorpi anti-membrana bazala
glomerulara, pot de asemenea recidiva pe grefon. Pentru acestea nu exista veritabile contraindicatii pentru transplant.
Recidiva este foarte frecvent histologica si mai putin manifesta clinic. Incidenta cumulativa la 10 ani posttransplant a
pierderii grefonului datorita recidivei GN este de 8,4% in medie, cu valori particulare de: 14,4% pentru GNMP, 12,7%
pentru HSF, 12,5% pentru GNEM si 9,7% pentru boala Berger.
-- alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul grefonului: sindromul hemolitic si uremic (SHU),
microangiopatia trombotica (MAT), vascularite si afectiuni metabolice precum oxaloza.
-- recidiva este constanta in cazul oxalozei – boala metabolica ereditara ce se manifesta mai ales la copii. Oxalatul
se depune quasiconstant la nivelul grefonului renal. Acesti copii au o evolutie dificila si pe parcursul dializei. Dubla
grefa ficat-rinichi, acceptata azi unanim, aduce speranta unei vindecari definitive prin corectarea viciului enzimatic la
nivel hepatic.
-- nefropatia diabetica secundara diabetului insulinodependent (tip I) este o buna indicatie de grefa combinata
rinichi-pancreas, dar nu este aplicata in prezent decat la 5% din nefropatiile diabetice. Aceasta permite, cel putin
teoretic, reglarea glicemiei protejand grefonul renal de o noua afectare diabetica. Nefropatia secundara diabetului tip
II este o buna indicatie pentru transplantul renal. Rezultatele sunt mai slabe fata de alte indicatii de transplant renal
dar asigura o supravietuire superioara celei prin dializa.Comorbiditatea constituie un element important in adoptarea
deciziei de a transplanta un pacient cu IRC.
In concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu IRC terminala care doreste transplantul, are varsta <
70ani si care nu prezinta contraindicatii sau factori de risc importanti. Toate aceste aspecte trebuie discutate cu viitorul
primitor de grefon renal.
Absenta caii de abord vascular pentru hemodializa poate constitui o forma de urgenta pentru realizarea
transplantului renal.