B REFLUXUL VEZICO - URETERAL

Definiție/Istoric

Se înțelege prin reflux vezico – ureteral ( RVU ) existenţa unui flux urinar anormal
direcționat dinspre vezica urinară spre rinichi. Primele observații asupra acestei patologii
datează din perioada evului mediu, omul de geniu Leonardo Da Vinci fiind primul care
intuiește şi prezintă boala intr – o gravură care se păstrează la Muzeul Regal din Londra. În
1903, Sampson şi Young descriu mecanismul funcțional de valva vezico – ureterală care se
creează prin traiectul oblic al ureterului în porțiunea intramurala a vezicii urinare. În 1929,
Gruber notează că incidenţa RVU variază în funcție de lungimea ureterului intravezical şi de
starea musculaturii detrusorului, iar Paquin precizează că raportul dintre lungimea ureterului
intramural şi diametrul orificiului ureteral trebuie să fie 5:1 pentru a preveni refluxul.
Spre sfârșitul anului 1950 Huch menționează relația dintre pielonefrita cronică şi RVU la
pacienții paraplegici, iar în 1959 Hodson descoperă că, cicatricele parenchimatoase renale
sunt mai frecvente la copiii cu RVU şi ITU. În anii 70, Stephens propune teoria conform
căreia locul de origine al mugurelui ureteral la nivelul canalului Wolf ar putea determina
prezenţa sau absenţa unui RVU, ca şi alte anomalii asociate situate la nivelul rinichiului de
aceeași parte. În ultimii ani se vorbește de severitatea RVU intrauterin responsabil de
nefropatia de reflux congenitală. Mi se pare important să subliniez faptul că, cicatrice renale
parenchimatoase identice celor descrise în relație cu RVU apar în orice altă anomalie
anatomică sau funcționala nediagnosticată/netratată, care permite staza în sistemul colector
renal, în prezenţa ITU, în special dacă acestea sunt PNF acute (nefropatia pielonefritigenă).

Clasificare / Frecvenţă

RVU este cea mai frecventa anomalie a tractului urinar intalnita la copil. Conform clasificării
efectuate de Grupul Internaţional de Studiu al RVU, există 5 grade de reflux în funcție de
umplerea retrogradă a sistemului colector renal şi de gradul de dilatare al acestuia.
Clasificarea se bazează pe imaginile oferite de uretro-cistografia micţională standard (fig. 6).

Figura 6: Clasificarea internaționala a RVU

 Gradul I : urină prezentă la nivelul ureterului, pelvis renal normal, calice normal
configurate anatomic.
 Gradul II : urină prezentă în ureter , pelvis renal şi calice, nemodificate anatomic.
  Gradul III : urina staționează în ureter şi pelvisul renal; ureterul şi pelvisul apar
moderat dilatate iar calicele aplatizate.
 Gradul IV : ureterul şi pelvisul sunt dilatate iar calicele îşi pierd configurația normală,
devin rotunjite.
 Gradul V : pelvisul renal este sever dilatat , ureterul este tortuos iar calicele profund
modificate anatomic

Gradele IV şi V de reflux poartă numele de reflux dilatant, având în vedere ectazia

impresionantă a sistemului uretero-pielo-caliceal.
La începutul secolului XXI, când ecografia fetală devine metoda de screening în întreaga
lume pentru diagnosticul anomaliilor congenitale, 17 – 34 % din hidronefrozele diagnosticate
prenatal reprezintă de fapt RVU primare congenitale. Este de menționat şi faptul că 30 – 35%
din pacienții diagnosticați antenatal ca hidronefroze şi confirmați ulterior cistografic cu
diferite grade de RVU, au deja cicatrice renale corticale. RVU suspectate intrauterin sunt de
obicei dilatante, de grad mare şi sunt mai frecvent diagnosticate la băieți.
Incidenta RVU este de 30-50% la copiii cu ITU, si de 40-50% la sugarii cu ITU febrile
(PNA). 85% din cazurile de RVU sunt intalnite la fetite insa sugarii baieti diagnosticati cu o
ITU febrile ( PNA) se afla la risc de a avea o anomalie de tract urinar subiacenta, inclusiv
RVU. Istoricul de RVU se regaseste in 40% din cazuri in etiologia CKD stadiile III-V,
cunoscut fiind faptul ca 60% dintre pacientii copii au anomalii congenitale ale rinichiului si
tractului urinar ( CAKUT). Factorii de risc pentru CKD legati de RVU sunt: varsta sub 2 ani,
primii doi ani dupa instalarea pubertatii la fete si agravarea proteinuriei determinate prin
raportul proteine/ creatinina urinara > 2, intr-un esantion de urina proaspata. Exista si cazuri
de RVU aparute in fratrii sau la descendenții celor cunoscuți cu RVU. Există o relație directă
între vârsta pacientului, incidenţa şi severitatea RVU. In categoria CAKUT nu refluxul, sau
gradul acestuia, conduce la nefropatie de reflux ( nefropatie de staza urinara intrarenala) ci, in
cele mai multe si severe cazuri, asocierea cu hipoplazii/displazii renale ca stigmat al bolii de
reflux intrauterine
Vechiul concept conform caruia RVU este direct responsabil de CKD capata recent doua
intelesuri noi:
1. CKD rezulta de fapt din tulburari de dezvoltare embrionara ( mezenchimala), cum ar fi
displazia sau hipoplazia reala, RVU aparand in acest context doar ca "insotitor" al acestor
anomalii de dezvoltare, stiut fiind faptul ca mezenchimul renal si sistemul colector renal au
aceeasi origine embrionara si ritm de dezvoltare concomitent.
2. CKD este rezultatul cicatricelor renale primare, post - pielonefritice indiferent de prezenta
sau absenta RVU. Dacă boala este diagnosticată la frați cu simptomatologie manifestă este
vorba de obicei de grade mari de RVU, asociate de obicei cu nefropatie de reflux.
Varsta mica favorizeaza incidenta RVU, procesul fiziologic de crestere si dezvoltare are rol
important in ameliorarea si vindecarea RVU de grad mic ( I-III), mai ales cand acesta este
unilateral. S-a observat totusi ca si gradele mici de RVU pot avea consecinte asupra
morfologiei si functiei renale; in acest sens urmarirea aspectelor ecografiei renale (cicatrici),
modificari ale morfologiei renale) precum si calcularea GRF, prezic boala renala progresiva
si riscul HTA in viata de adult.

Etiologie /Clasificare

Sunt precizate cauze primare de RVU ( ureter intravezical scurt sau absent, absenţa unei
susțineri vezicale adecvate reprezentate de detrusorul vezical, deplasarea laterală a orificiului
ureteral, configurația anormală a orificiului ureteral: în formă de stadion, potcoava, gaură de
golf ) .
RVU primar ( RVUP) este cea mai frecventa anomalie mostenita a tractului urinar: pana la
45% din frati , cei mai multi fiind asimptomati; transmiterea s-ar face autosomal dominant ,
cu penetranta variabila ( Noe 1992, Buonomo 1993).RVUP este consecința unei modificări
anatomice localizate la nivelul joncțiunii uretero-vezicale.

Figura7 - Tenascin XB ( imagine web)

Recent, au fost raportate mutatii la nivelul "articulatiei" genelor tenascin XB ( TNXB) si

tenascin C ( TNC) care explica laxitatea si hipermobilitatea acestora (fig.7). In patogeneza
RVUP sunt implicate anomalii de dezvoltare datorate lipsei de concordanta semnalizata intre
dezvoltarea, de obicei concomitenta, a celor doa parti generice ale aparatului renal :
mezenchimul renal si mugurele ureteral. Acest mecanism este pluri-controlat genetic.

Exista si cauze secundare de RVU ( ITU, obstrucții subvezicale, ex: valve de uretră
posterioară, stenoze de col vezical, instabilitatea de detrusor, duplicații de sistem colector
renal, diverticuli paraureterali, vezica neurogenă – non – neurogenă .
RVU secundar ( RVUS) este consecinta obstructiei vezicale ( anatomoice/functionale) si a
presiunilor ridicate ce insotesc aceste obstructii. Identificarea/tratamentul obstructiei conduce
de obicei si la rezolutia RVUS.
In condițiile existentei unei patologii subiacente vezicale sau de col vezical, ex: vezică
neurogenă – non – neurogenă ( sindromul Hinman, disfuncția de eliminare ) sau valvele de
uretră posterioară, studii urodinamice au relevat faptul că presiuni micţionale mari sau
presiuni de stază mari, pot afecta funcționalitatea normală a joncțiunii vezico – ureterale,
cauzând RVU. Tratamentul RVUS se adresează de obicei patologiei vezicale primare. În
consecință, RVU se ameliorează dacă presiunile intravezicale se corectează.
Percepția RVU primar a evoluat în ultimii ani. Nou – născuții băieți, diagnosticați cu grade
mari de reflux erau, intr – o largă majoritate, considerați ca având modificări anatomice
joncționale vezico-ureterale severe. Studiile urodinamice au demonstrat însă că în multe
situații, este de fapt vorba de presiuni micţionale crescute direct responsabile de forța care
determină aceste tipuri de reflux. Odată cu normalizarea presiunii micţionale, refluxul
diminuă sau dispare. Anomaliile de continenţă vezicală influentează RVU. Tulburările de
micțiune manifestate prin urgenţă, frecvenţă şi enurezis diurn, sunt frecvente la copiii cu
RVU. Există studii care subliniază faptul că, diferite grade de RVU asociate cu acest tip de
simptomatologie, involuează odată cu tratamentul corect al tulburărilor de continenţă
vezicală.
Sunt si cazuri de RVU asociate cu alte anomalii precum: obstructie de jonctiune uretero-
pelvica, duplicatii ureterale, diverticuli vezicali, ureterocel, agenezie renala sau rinichi
displazic multichistic, rinichi in potcoava, nefrocalcinoza, etc.