Infecţia de tract urinar ( ITU), poate cel mai controversat capitol al patologiei infecţioase din

medicina pediatrică, reprezintă cea mai frecventă şi problematică afecţiune nefrologică şi una
dintre cele mai frecvente si grave boli infecţioase întâlnite în pediatrie. Dezbaterile legate de
fiziopatologie, epidemiologie, manifestări clinice, diagnostic, tratament si prognostic in ITU
la copil sunt o constantă în actualitatea medicală de specialitate. Şi nu trebuie sa ne mire acest
fapt, pentru că, şi în urmă cu mai bine de cincizeci de ani, se discutau şi se disputau probleme
asemănătoare legate de ITU la copil. Referitor la incidenţa infecţiilor întâlnite şi diagnosticate la copil,
literatura de specialitate a vremii, situează ITU în rangul doi, după infecţiile respiratorii. În acei ani,
dacă ar fi să ne referim strict la etiologia bacteriană în bolile infecţioase, ITU ocupa primul loc ( Pryles
1960, Deluca, Fisher si Swenson 1963).
Importanţa problemei se leagă în special de ITU febrilă la sugar si copilul mic, vârstă la care,
manifestarile clinice fiind nespecifice şi, deci, neconcludente pentru o ITU, această boală trebuie
considerată, evaluată şi tratată ca o pielonefrită acută (PNA).
În lipsa unui consens, deşi am trecut de prima decadă a anilor ʾ2000, în multe din principalele
aspecte ale bolii încă apar controverse, începând cu amploarea evaluării diagnostice,
continând cu tratamentul, şi monitorizarea ITU la copil. Plecând de la aceste constatări,
pacienţii pediatrici diagnosticaţi cu ITU sunt investigaţi imagistic şi trataţi în mod diferit, în
diferite părţi ale lumii, şi, chiar în părţi diferite ale aceleiaşi ţări. Diagnosticul de ITU este
uneori insuficient argumentat, alteori boala este subdiagnosticată. Controversele se leagă
frecvent de recoltarea, adesea incorectă a urinei, de modul de interpretare, diferenţiat, a
uroculturilor si de confuzia care se face, nu rareori, între bacteriuria asimptomatică şi ITU
febrilă, în special la sugarul mic.
Un alt capitol, strâns legat de diagnosticul corect şi complet al ITU, în special la copilul de
vârstă mică, priveşte absenţa unui consens în stabilirea investigaţiilor imagistice necesare, ca
şi prioritatea acestora, în cazul pielonefritelor recurente.
Încă de la început, ar fi de făcut mai multe precizări, legate de o serie de particulărităţi
embriologice, morfologice şi fiziologice ale rinichiului şi ale tractului urinar la copil.
Patologia infecţioasă a rinichiului şi a tractului urinar la copil trebuie înţeleasă, în contextul
complex al creşterii şi dezvoltării, cu toate particularităţile, şi cu tot specificul pe care le
presupune această importantă etapă a evoluţiei umane.
In ultimii ani, interactiunea dintre microbiota intestinala/microbiom si gazda atrage in mod
serios atentia clinicienilor. Tehnologiile "omice" pun bazele medicinei personalizate in
medicina prenatala, neonatala si in intreaga patologie pediatrica. Modificarile si rolul
microbiotei intestinale, analizate prin genomica si transcriptomica, arata implicarea majora a
acesteia in aparitia si evolutia diferitelor boli renale, intre care si ITU ( PNA).

INFECŢIA DE TRACT URINAR ( ITU). DEFINIŢII

ITU PRIMARĂ este prima infecţie diagnosticată şi va fi întotdeauna considerată complicată

datorită incidenţei crescute a anomaliilor reno-urinare subiacente, responsabile de sechele
renale.

PIELONEFRITA ( PN) defineşte ITU localizată în pelvisul renal ce este însoţită de obicei de
infecţia parenchimului renal. PN este sursă de sepsis, fie pe cale ascendentă, prin propagarea
infecţiei dinspre vezica urinară spre sistemul pielocaliceal, fie pe cale hematogenă, aşa cum se
întâmplă la nou născut şi la sugarul sub vârsta de două – trei luni. Orice sugar, sau copil de
vârsta mică, sub 3 – 5 ani, cu febră mai mare de 38° C, cu bacteriurie semnificativă , cu sau
fără un alt sediu precizat de infecţie, chiar în absenţa semnelor de afectare sistemică, trebuie
diagnosticat cu PN. Majoritatea episoadelor de ITU în primul an de viaţă sunt PN. Pielonefrita
la copilul de vârstă mai mare are un tablou clinic evident, foarte alarmant şi zgomotos, este o
boală severă si este mult mai uşor diagnosticată faţă de vărsta mică.
ITU RECURENTĂ se referă la bacteriuria recurentă care este de obicei rezultatul unei terapii
incorecte (doze medicamentoase inadecvate), a rezistenţei selective la antibiotice, a infecţiilor
cauzate de germeni cu sensibilitate diferită la antibiotice, a injuriei renale asociate, a unui
sindrom de malabsorbţie sau a unei litiaze renale, situaţii în care nivelele terapeutice ale
antibioticului, în mod obisnuit eficiente, devin inadecvate.

ITU PERSISTENTĂ este caracterizată prin prezenţa aceluiaşi germene în culturile de urină
repetate; asociază adesea anomalii de tract urinar ce acţionează ca un scut împotriva unei
antibioticoterapii adecvate.Reinfecţia tractului urinar apare de obicei pe cale perineală -
uretrală la fete şi prin colonizare periuretrală la baieţi ( in special in perioada de sugar).

BACTERIURIA ASIMPTOMATICĂ se referă la culturile de urină pozitive. În cazul unei

anamneze atente, relevă uneori semne legate de tractul urinar inferior. Poate fi vorba de mici
pierderi urinare în timpul zilei sau de enurezis nocturn, urgenţă micţională sau istoric de ITU.
Situaţia este frecventă la fetite, iar mai multe studii arată că, indiferent dacă sunt tratate sau
nu, bacteriuriile devin persistente sau recurente. Recomandarea generală este ca prima
manifestare de acest tip sa fie evaluată şi tratată ca orice altă primă ITU la copil. Dacă
evaluarea tractului urinar nu va evidenţia însă modificări, tratamentul în cazul recurenţelor
este discutabil. În aceste situaţii este vorba de obicei de o susceptibilitate a organismului
gazdă, riscul de afectare renală fiind foarte scăzut, iar tratamentul nu schimbă, de obicei,
istoria naturală a bacteriuriilor asimptomatice.

MORBIDITATE. INCIDENŢĂ

Infecţia de tract urinar, în forma ei cea mai severă de boală, PNA, poate fi întâlnită la toate
vârstele. La nou născut este de 1,5 ori mai frecventă la băieţi şi este adesea asociată cu
anomalii renourinare. Colonizarea prepuţială, foarte abundentă, la sugar, creşte incidenţa ITU
la băieţii la care nu se efectuează circumcizie sau o toaletă riguroasă preputiala prin
decalotare. Peste vârsta de un an, fetele au o predispoziţie mai mare de îmbolnăvire, având în
vedere atât particularităţi anatomice cât şi o serie de particularităţi legate de dezvoltare
( pubertatea, adolescenţa, activitatea sexuală, etc.) pregătind viaţa adultă, unde frecvenţa ITU
este mult mai mare la femei. Totuşi, după vârsta de 65 ani incidenţa ITU la bărbaţi o
depăşeste pe cea înâlnită la femei .

EPIDEMIOLOGIE ŞI FACTORI DE RISC

Epidemiologia ITU la copil depinde de vârstă. Incidenţa ITU febrile este mai mare la sugar,
unde are semnificaţie clinică importantă, şi constituie un factor de risc considerabil pentru
cicatrici renale reziduale, hipertensiune arterială si boală renală progresivă. Începând de la
naştere şi pană la vârsta de două – trei luni, in mod obisnuit, se ajunge la diagnosticul de PNA
în cursul evaluării clinice a unui sepsis. Incidenţa ITU este de aproape 4%, egală pentru
ambele sexe în primul an de viaţă. Totuşi, ITU la băieţi sunt mult mai frecvente în primele
doua - trei luni de viaţă. Numeroase studii menţionează că, circumcizia scade cu de până la
de 10 ori incidenţa ITU la sugarul mic. Creşterea riscului apariţiei unei ITU la sugarul mic
este consecinţa colonizării tractului gastro-intestinal şi a zonei genitale cu tulpini de E coli, de
origine non-maternă, în perioada petrecuta în maternitate. Faţă de astfel de tulpini, sugarul nu
are imunitate pasivă. Se pare că ITU la sugarul necircumcis ar fi secundare aderenţei Ecoli la
mucoasa scuamoasă, necheratinizată a prepuţului.
După primul an de viaţă, incidenţa ITU la băieți scade la 0,08%, în timp ce, fetiţele sunt
afectate de această boală în proporţie de 3 - 4% până la vârsta de şase ani. Incidenţa mai
crescută a ITU la fete a fost atribuită uretrei relativ scurte. Diagnosticul unei prime ITU între
şapte şi unsprezece ani este relativ rar, iar incidenţa anuală a ITU este de 3/1000 fete.