Sunteți pe pagina 1din 12

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

“Nicolae Testemiţanu”

Catedra de Endocrinologie

Foaie de observaţie clinică

Şef de catedră: profesor universitar,


d.h.ş.m. L.Vudu
Conducător: Larisa Zota
Curator: Oprea Ion M1465

2017
I. Date de paşaport
Numele. Prenumele : Ceban Foma Mihai
Data şi anul naşterii : 19.07.1953 Sexul: Masculin
Profesiunea şi specialitatea : Inginer tehnolog
Domiciliu : Raionul Dubăsari. Satul Gîrbovăţ
Diagnostic de trimitere : Diabet zaharat tip II.
Polineuropatie diabetică.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II neinsulino-dependent decompensat.
Polineuropatie diabetică senzitivă simetrică distală.
Retinopatie diabetică neproliferativă.
Maculopatie gradul III.
Hipertensiune arterială gradul III, risc adițional foarte înalt.
Stare după amputația gambei drepte.

II. Acuzele bolnavei:


Pacientul la internare (11.10.2017) prezenta următoarele acuze:
 Nicturie (+ adenom de prostată).
 Pierdere ponderala în ultimele luni.
 Parestezii în mîni timp de 1 an.
 Parestezii nocturne în picioare.
 Senzații de picioare și mîni reci.
 Xerostomie.
 Scăderea acuității vizuale.

III. Istoricul actualei boli


Pacientul în vîrstă de 64 ani, se consideră bolnav de 8 ani cînd în 2009 a fost
diagnosticat cu Diabet zaharat tip II la un control de rutină.
Glicemia la debut 17 mmol/l. Pe 14.09.2017 a avut intervenție de amputație
gambei drepte din cauza de flegmon a platei drepte.
Inital a urmat tratment cu Antidiabetice orale.
Simptoame de hipoglicemie nu prezintă.
Evidența la glicemie 1 data la 2 luni : 10-13 mmol/l.
Nu respectă alimentația cu limitarea glucidelor cu indice glicemic mare.
IV. Anamneza vieţii
1. Date biografice: Bolnavul s-a născut în raionul Dubasari, satul Coșnița . A
crescut şi s-a dezvoltat normal. Condiţiile de trai pînă în prezent au fost
satisfăcătoare.
2. Activitatea de muncă: A început să lucreze de la 20 de ani. Din factorii
profesionali dăunători putem menţiona frigul, umezeala. Gradul efortului fizic
este moderat. Gradul efortului intelectual este mediu. Nu a fost întotdeauna
respectat regimul de muncă şi odihnă.
3. Deprinderi dăunătoare: Bolnava nu respectă alimentația cu limitarea
glucidelor cu indice glicemic mare, alcool ocazional, cafea, alimente picantenu
folosește. Nu fumează.
4. Antecedente personale: HTA de mai multi ani. TA max. 180/100
mmHg. TA de lucru 120/90 mmHg.
Hepatita B, C – neagă.
Medicamente administrate în mod cronic: Metformina 1000mg, Cardiomagnil-
75mg.
5. Anamneza alergologică: Bolnavul suportă bine medicamentele,
vaccinele, serurile, produsele alimentare. Urticaria sau alte apariţii pe piele,
prurit cutanat, acces de astm- nu a avut. Contactul cu diferite substanţe chimice,
înţepături de insecte bolnava le suportă bine. În perioada de înflorire a anumitor
tipuri de plante starea nu se schimbă.
6. Anamneza de asigurare socială: Capacitatea pierdută de muncă a
bolnavului a fost confirmată prin exepertiza medicală şi i s-a determinat gradul
II de invaliditate.
7. Antecedente eredocolaterale: În familia bolnavului şi la rudele de sînge
nu există boli ale sistemului endocrin cu caracter familial şi ereditar. Prezenţa
rudelor care suferă de diabet zaharat: pacientul neagă.

V. Starea prezentă a bolnavei


1. Inspecţia generală

Starea generală a bolnavului: satisfăcătoare.


Conştiinţa bolnavului: clară.
Poziţia bolnavului: activă.
Expresia feţei: obişnuită.
Tipul constituţional: normostenic.
Conformaţia corpului: talia=172 cm, masa corpului=73 kg.
Tegumentele : roz-pale, umiditate obișnuită. Turgorul redus.
Mucoasele vizibile sunt roz, umede.
Ţesutul adipos subcutanat: slab dezvoltat.
Ganglionii limfatici: ganglionii submaxilari şi axilari, cervicali, retroauriculari,
sub- şi supraclaviculari, cubitali, inghinali, poplitei- nu se palpează.
Capul: este proporţional, nu sunt evidenţiate puncte dureroase prin apăsare în
regiunile anterioare ale feţei (maxilare şi frontale, sinusurilor şi apofizelor
mastoide).
Gîtul: este proporţional. Lipsesc deformaţii. Arterele carotide nu pulsează
patologic. Venele nu sunt turgescente.
Amigdalele palatine nu sunt mărite şi nu sunt hiperemiate.
Glanda tiroidă nu se palpează
Muşchii: mușchii gambei –supli , indolori la palpare. Tonus redus în membre.
La examenul membrelor inferioare: tegumente calde , pulsația la arterele
periferice( dorsalis pedis, tibialis posterior, poplitee) persistentă. Sensibilitatea la
testul cu monofilament-diminuată. Sensibilitatea termică pastrată.
Oasele: nu sunt prezente deformaţii, sunt puţin dureroase la apăsare şi percuţie.
Articulaţiile: configuraţia neschimbată, nu este edem şi hiperemie a ţesuturilor
ambiante. La mişcare sunt prezente crepitaţii, mobilitatea este păstrată.
2. Aparatul respirator

Acuzele
Secreţii nazale- nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la
rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Nu este
prezentă dispneea. Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa lipseşte. Dureri în
cutia toracică nu sunt.

Inspecţia
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate.
Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii,
proeminări- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile
intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent
toracic. Mişcări respiratorii cu o amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 16-
18 pe minut.

Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia
vocală păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.

Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuţia topografică:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm

Limitele pulmonare bazale după liniile topografice clasice:


Dreapta Stînga
Parasternală V -
Medioclaviculară VI -
Axilară anterioară VII VII
Axilară medie VIII VIII
Axilară posterioară IX IX
Scapulară X X
Paravertebrală XI XI

Mobilitatea bazei pulmonare pe linia axilară medie:


Dreapta Stînga
7 cm 7 cm

Auscultaţia
In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate
lipsesc.
Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
3. Aparatul cardiovascular

Acuze
Palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului: nu sunt prezente
Dureri în regiunea precordiacă: neagă.
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor
carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate.Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordiacă- absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 1.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.
Percuţie
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm
lateral de marginea dreapta a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculară
Superioară Spatiu II intercostal pe linia
parasternala
Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă
la punctul arterei pulmonare= 5 cm.
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt sonore. Contracții ritmice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.

Examinarea vaselor sangvine


La inspecţia şi palpaţia arterelor radiale, carotide, starea satisfăcătoare a pereţilor
arterelor. Pulsația la arterele periferice( dorsalis pedis, tibialis posterior,
poplitee) persistentă. Caracteristica pulsului pe arterele radiale: identic pe
ambele mîini, ritmic, frecvenţa e 65 bătăi pe minut.
Inspecţia şi palparea venelor: venele gîtului nu sunt turgescente şi nu pulsează.
Nu este notată dilatarea varicoasă a venelor, nici hiperemia tegumentelor
deasupra lor.
Tensiunea arterială la ambele mîni 140/90mm Hg.
4. Aparatul digestiv

Acuze
Icterul: lipseşte.
Apetitul:Normal.
Amărăciune, uscăciune în gură: absente.
Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: neagă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.

Inspecţia
Cavitatea bucală: mucoasa de culoarea roză, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză umedă, papilele în stare satisfăcătoare.
Inspecţia vălului palatin: culoarea roşie, starea amigdalelor satisfăcătoare.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu
sunt prezente colateralele venoase, cicatrici şi alte formaţiuni.
Palpaţie
Palpare superficială: Abdomenul suplu, depresibil,indolor la palpare. Tranzitul
intestinal fiziologic.
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: negativă.

Percuţia
Sunet percutor specific. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.
Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)- negativă.

Auscultaţie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă.

Ficatul
Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, regiunea nu
proeminează.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov: 14 cm, 11 cm, 9 cm.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal , suprafaţa netedă, marginea
rotugită.
5.Sistemul urinar

Acuzele
Micţiunile: de 3-4 ori ziua, libere. E prezenta nicturia. Nu sunt asociate de
dureri, arsuri.
Urina: culoarea galbenă,

Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme
lipsesc.

Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi
pe traiectul ureterelor nedureroasă.

Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.
6.Sistemul endocrin

Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică
e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- omogenă, indoloră, mobile cu deglutiția, fără
adenopatie laterocervicală. Nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentaţii.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.

7. Starea neuro-psihică şi organele de sensibilitate

Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a
membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută.
Auzul şi mirosul sunt păstrate.
VI. Diagnosticul prezumtiv
Luînd în consideraţie:
- acuzele pacientului la momentul curaţiei: micţiuni frecvente şi indolore,
apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi crampe musculare ale
membrelor superioare şi inferioare.
- datele din istoricul actualei boli: stabilirea în anul 2009 a diagnosticului
clinic de Diabet zaharat tip II, insulin-independent, tratament cu
hipoglicemiante orale cu scopul scăderii glicemiei
- datele examenului obiectiv: Amputația gambei drepte. Sensibilitatea
tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor
superioare şi inferioare - redusă. Acuitatea vizuală - scăzută.
Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de Diabet zaharat tip II,
insulino-nedependent, cu complicaţii: Polineuropatie diabetică senzitivă
simetrică. Retinopatie diabeticp neproliferativă. Maculopatie gradul III.
Hipertensiune arterială gr. III.
VII. Examenul de laborator, instrumental si
suplimentar
LDL- 4.8 mmol/l. TG- 2.4 mmol/l- hiperlipidemie mixtă.
Creatinină-64.4 mmol/l. RFG CKD-EPI- 98 ml/min/1.72m2-funcția renală
păstrată.
Albuminuria <5mg/l- se recomandă screeningul nefropatiei diabetice o data la
un an.
09.10.2017 Duplex artere MI bilateral pe dreapta permeabile la toate nivelele ,
pe stînga arterele magistrale permiabile la toate nivelele. Flux sadisfăcător.
Peretele arterial indurat și îngroșat moderat preponderent la nivelul bifurcației.
Se determină plăci ateromatoase hiperecogene, calcificate mici : hemodinamic
neimportante, preponderent la nivelul arterelor femurale.
Profil glicemic: 10.10.2017: 18:00-11.2 mmol/l, 21:00-9.1 mmol/l
IX. Diagnosticul diferenţial:

Semne Diabet zaharat tip I Diabet zaharat tip II


Vîrsta la momentul Copii, adolescenţi, tineri Persoane mai mari decît
îmbolnăvirii pîna la 30 ani 35-40 ani
Masa corpului Normală sau scăzută Excesivă ( obezitate )

Debutul bolii Acut Lent , treptat


Bine pronunţat cu Frust , cu simptome
Tabloul clinic
simptome majore minore
Evoluţie Labilă Stabilă

Ereditate Nu se manifestă Este frecventă


B8, B15, Dw3, Dw4,
Marcherii genetici (HLA) Lipsesc
DRw3, DRw4
Analiza urinei Glucoza si acetona Glucoza
Predispunere la
Frecvent Lipseşte
cetoacidoza
Nivelul insulinei si
Scăzut Normal sau mărit
peptidei C
Anticorpi contra celulelor
Prezenţi Lipsesc
β
Complicaţii vasculare Microangiopatii Macroangiopatii
Dieta, hipoglicemiante
Tratamentul Insulinoterapie , dieta
orale
Argumentarea diagnosticului clinic
Din datele obţinute din acuzele bolnavei avem: xerostomie, scăderea acuităţii
vizuale, cefalee de intensitate moderată, astenie generală. La examenul
membrelor inferioare: tegumente calde , pulsația la arterele periferice( dorsalis
pedis, tibialis posterior, poplitee) persistentă. Sensibilitatea la testul cu
monofilament-diminuată. Sensibilitatea termică pastrată
Din datele obţinute din anamneza bolii putem stabili că este vorba de o
patologie endocrinologică şi chiar diabet zaharat.
Primele simptome au aparut in a.2009, astenie generală, scăderea acuităţii
vizuale. S-a determinat hiperglicemia – 17 mmol/l.
Tratementul primit cu antidiabetice orale
Din datele obţinute din investigaţiile clinice şi paraclinice LDL- 4.8 mmol/l.
TG- 2.4 mmol/l- hiperlipidemie mixtă.
Creatinină-64.4 mmol/l. RFG CKD-EPI- 98 ml/min/1.72m2-funcția renală
păstrată.
Albuminuria <5mg/l- se recomandă screeningul nefropatiei diabetice o data la
un an.
09.10.2017 Duplex artere MI bilateral pe dreapta permeabile la toate nivelele ,
pe stînga arterele magistrale permiabile la toate nivelele. Flux sadisfăcător.
Peretele arterial indurat și îngroșat moderat preponderent la nivelul bifurcației.
Se determină plăci ateromatoase hiperecogene, calcificate mici : hemodinamic
neimportante, preponderent la nivelul arterelor femurale.
Profil glicemic: 10.10.2017: 18:00-11.2 mmol/l, 21:00-9.1 mmol/l
Hiperglicemia pina la 17,0 mmol/l, prezenta complicatiilor cronice (
microangiopoatia diabetica , polineuropatia, retinopatia diabetica,) ne sugereaza
urmatorul diagnostic: Diabet zaharat tip II forma gravă subcompensata.
Angiopolineuropatie diabetică.
XI. Evoluţia zilnică
Data 12.10.2017
Stare generala sadisfăcatoare , cu ameliorarea în membrul inferior sting.
Obiectiv: tegumente curate, calde, fără erupții.
Aparatul respirator: Ascultativ-murmur vezicular simetric. Raluri absente.
Aparatul cardio-vascular: contracții cardiace sonore, ritmice. FCC 70/min. TA
180/100 mmHg.
Aparatul digestiv: Limba umedă. Abdomen suplu, depresibil, indolor.
Perisaltizm present.
Aparatul uro-genital: Semnul topotamentului negative. Micțiuni indolore libere.
Sistemul nervos : orientat temporo-spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
Data 8.00 11.00 14.00 16.00 18.00 21.00 03.00
Glicemia 11.10 10.6 9.3 10.6
Metformina 850mg 850mg

Data 13.10.2017
Stare generala sadisfăcatoare , cu ameliorarea în membrul inferior sting.
Obiectiv: tegumente curate, calde, fără erupții.
Aparatul respirator: Ascultativ-murmur vezicular simetric. Raluri absente.
Aparatul cardio-vascular: contracții cardiace sonore, ritmice. FCC 70/min. TA
160/90 mmHg.
Aparatul digestiv: Limba umedă. Abdomen suplu, depresibil, indolor.
Perisaltizm present.
Aparatul uro-genital: Semnul topotamentului negative. Micțiuni indolore libere.
Sistemul nervos : orientat temporo-spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
Din rezultatele analizelor: C peptid 0.56(1.1-4.4) pe fundal de tratament cu
secretagoge, se recoandă control pentru a decide despre necesitatea insulinei
prandiale.

Data 17.10.2017
Stare generala sadisfăcatoare , cu ameliorarea în membrul inferior sting.
Obiectiv: tegumente curate, calde, fără erupții.
Aparatul respirator: Ascultativ-murmur vezicular simetric. Raluri absente.
Aparatul cardio-vascular: contracții cardiace sonore, ritmice. FCC 65/min. TA
150/90 mmHg.
Aparatul digestiv: Limba umedă. Abdomen suplu, depresibil, indolor.
Perisaltizm present.
Aparatul uro-genital: Semnul topotamentului negative. Micțiuni indolore libere.
Sistemul nervos : orientat temporo-spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
LDL- 4.8 mmol/l. TG- 2.4 mmol/l- hiperlipidemie mixtă.
Creatinină-64.4 mmol/l. RFG CKD-EPI- 98 ml/min/1.72m2-funcția renală
păstrată.
Albuminuria <5mg/l- se recomandă screeningul nefropatiei diabetice o data la
un an.
XII. Tratamentul
1. Inițierea insulinoterapiei.
2. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale)
3. Sol. Dipiridamol 2.0 ml i/m pentru mărirea fluxului sanguin în miocard şi
dilatarea vaselor mici, în asociere cu Aspirina pentru a diminua evoluţia
complicaţiilor diabetului zaharat.
4. Aspirina 0.325g dupa masă
5. Sol. Penilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml pentru ameliorarea circulaţiei
sanguine, angioprotector .
6. Sol. Riboxin 5 %- 10 ml pentru ameliorarea microcirculaţiei sanguine şi
scăderea agregabilitaţii sanguine.
7. Carsil 1comp. de 3 ori pe zi ( hepatoprotector)
8. Sol. Vit. B12 1ml/zi
9. Sol. Vit. C 5%- 2ml de 2 ori/zi
10. Sol. Vit. E 1ml/zi

Recomandări:
 Școlarizarea pacientului referitor la alimentație, tratamentul cu insulină,
ajustarea dozelor, simptoamele de hipoglicemie și corijarea acestora,
complicațiile diabetului.
 Instalarea insuliinoterapiei.
 Cantinuarea Metforminei
 Determinarea HbA1c, peptidul C, profilul glicemic.
 Screening-ul complicațiilor cronice ale diabetului : creatinina+RFG,
albuminuria , FO.
 Aprecierea lipidogramei, enzimelor hepatice.
 Corajarea tratamentului antihipertensiv.