Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
“Nicolae Testemiţanu”
Catedra de Endocrinologie
2017
I. Date de paşaport
Numele. Prenumele : Ceban Foma Mihai
Data şi anul naşterii : 19.07.1953 Sexul: Masculin
Profesiunea şi specialitatea : Inginer tehnolog
Domiciliu : Raionul Dubăsari. Satul Gîrbovăţ
Diagnostic de trimitere : Diabet zaharat tip II.
Polineuropatie diabetică.
Diagnosticul clinic: Diabet zaharat tip II neinsulino-dependent decompensat.
Polineuropatie diabetică senzitivă simetrică distală.
Retinopatie diabetică neproliferativă.
Maculopatie gradul III.
Hipertensiune arterială gradul III, risc adițional foarte înalt.
Stare după amputația gambei drepte.
Acuzele
Secreţii nazale- nu sunt. Respiraţie nazală neîngreunată. Nu sunt dureri la
rădăcina nasului, în regiunea cavităţii orbitare şi sinusului maxilar. Nu este
prezentă dispneea. Bolnava nu are accese de sufocare. Tusa lipseşte. Dureri în
cutia toracică nu sunt.
Inspecţia
Nasul: aripile nasului nu participă în actul de respiraţie. Nu este prezent herpesul
nazal. Eliminări din nas- absente. Respiraţie nazală liberă.
Vocea: neschimbată.
Cutia toracică: forma conică, fosetele supra şi subclaviculare nu sunt pronunţate.
Ambele hemitorace participă uniform în actul de respiraţie. Retracţii,
proeminări- absente. “Scapulae alatae”- nu a fost identificată. Spaţiile
intercostale în inspiraţie nu sunt retractate. Tipul respiraţiei- mixt, preponderent
toracic. Mişcări respiratorii cu o amplitudă înaltă, ritmice, cu o frecvenţă de 16-
18 pe minut.
Palpaţia
Cutia toracică rezistentă, elastică. Nu sunt evidenţiate locuri dureroase. Vibraţia
vocală păstrată pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
Percuţia
Percuţia comparativă: sunet clar pulmonar pe regiuni simetrice a cutiei toracice.
Percuţia topografică:
Limitele pulmonare apexiene
Dreapta Stînga
Anterior 4 cm superior de 4 cm superior de
claviculă claviculă
Posterior Procesul spinal VII Procesul spinal VII
Cîmpul Kronig 5 cm 5 cm
Auscultaţia
In plamini se ausculta murmur vezicular. Zgomote respiratorii supraadăugate
lipsesc.
Bronhofonia- aceeaşi pe regiuni simetrice ale cutiei toracice.
3. Aparatul cardiovascular
Acuze
Palpitaţii şi alte senzaţii neplăcute în regiunea cordului: nu sunt prezente
Dureri în regiunea precordiacă: neagă.
Inspecţie
Starea vaselor sangvine ale gîtului: nu este pulsaţie patologică a arterelor
carotide, venele nu sunt turgescente, nici dilatate.Pulsul venos negativ.
Inspecţia regiunii precordiace: bombare precordiacă- absentă.
Şocul apexian nu e vizibil. Şocul cardiac lipseşte.
Palpaţie
Şocul apexian- spaţiul V intercostal din stînga, cu 1.5 cm medial de linia
medioclaviculară, puterea şi rezistenţa sunt moderate, amplitudinea de 2 cm.
Şocul cardiac nu se palpează.
Alte senzaţii în regiunea precordiacă şi pe vasele sanguine mari (freamătul catar
diastolic pe apex şi sistolic în regiunea vaselor sanguine mari)- absente.
Percuţie
Limita relativă:
Dreaptă Spaţiul IV intercostal,cu 0.5 cm
lateral de marginea dreapta a
strenului
Stîngă Spaţiul V intercostal cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculară
Superioară Spatiu II intercostal pe linia
parasternala
Limitele pediculului vascular sunt: spaţiul II intercostal de la punctul aortei pînă
la punctul arterei pulmonare= 5 cm.
Auscultaţie
Zgomotele cardiace în punctele de auscultaţie sunt sonore. Contracții ritmice.
Turgescenţa şi pulsaţia venelor gîtului nu se evidenţiază.
Sufluri: absente.
Acuze
Icterul: lipseşte.
Apetitul:Normal.
Amărăciune, uscăciune în gură: absente.
Simptome dispeptice: eructaţie, pirozis, greaţă, vomă: neagă.
Senzaţie de greutate în abdomen după mese este prezentă.
Inspecţia
Cavitatea bucală: mucoasa de culoarea roză, fără ulceraţii.
Limba: culoarea roză umedă, papilele în stare satisfăcătoare.
Inspecţia vălului palatin: culoarea roşie, starea amigdalelor satisfăcătoare.
Abdomenul: formă şi volum normale, participă slab în actul de respiraţie. Nu
sunt prezente colateralele venoase, cicatrici şi alte formaţiuni.
Palpaţie
Palpare superficială: Abdomenul suplu, depresibil,indolor la palpare. Tranzitul
intestinal fiziologic.
Simptome de iritare a peritoneului (Blumberg) nu au fost evidenţiate.
Hernii (liniei albe, ombilicale, inghinale, femurale)- lipsesc.
Palpare profundă după Obrazţov-Strajesco: negativă.
Percuţia
Sunet percutor specific. Nu a fost evidenţiat lichid liber în cavitatea abdominală.
Proba de fluctuaţie (cu obstacol şi fără el)- negativă.
Auscultaţie
Peristaltism intestinal prezent. Frotaţie peritoneală absentă.
Ficatul
Inspecţia: nu se evidenţiază pulsaţie în hipocondrul drept, regiunea nu
proeminează.
Percuţia: limitele ficatului şi dimensiunile după Curlov: 14 cm, 11 cm, 9 cm.
Ficatul este mărit cu 3-4 cm de la rebordul costal , suprafaţa netedă, marginea
rotugită.
5.Sistemul urinar
Acuzele
Micţiunile: de 3-4 ori ziua, libere. E prezenta nicturia. Nu sunt asociate de
dureri, arsuri.
Urina: culoarea galbenă,
Inspecţia
Nu e prezentă tumefiere sau hiperemie a pielii în regiunea lombară. Edeme
lipsesc.
Palpaţia
Rinichii neaccesibili palpării. Nu sunt mobili. Palparea regiunii suprapubiene şi
pe traiectul ureterelor nedureroasă.
Percuţia
Simptomul Giordani negativ din ambele părţi.
Percuţia vezicii urinare- vezica goală.
6.Sistemul endocrin
Inspecţia
Se observă depunerea uniformă a ţesutului adipos subcutanat. Dezvoltarea fizică
e completă. Acromegalia, faţa “în lună plină”, exoftalmie- absente. Simptomele
Groefe, Moebius, Stelewag-negative.
Inspecţia glandei tiroide- omogenă, indoloră, mobile cu deglutiția, fără
adenopatie laterocervicală. Nu sunt prezente vergeturi, hiperpigmentaţii,
depigmentaţii.
Auscultaţie
Deasupra glandei tiroide nu se auscultă zgomote, sufluri.
Conştiinţa: clară.
Dispoziţia: echilibrată. Somnul superficial, se trezeşte des pe parcursul nopţii.
Prezintă cefalee moderată, vertij. Variaţiile barometrice le suportă relative bine.
Dureri pe traiectul trunchiurilor nervoase- neagă.
Convulsii nu prezintă. Acuză parestezii şi crampe musculare ale membrelor
superioare şi inferioare.
Sensibilitatea tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a
membrelor superioare şi inferioare este redusă. Acuitatea vizuală este scăzută.
Auzul şi mirosul sunt păstrate.
VI. Diagnosticul prezumtiv
Luînd în consideraţie:
- acuzele pacientului la momentul curaţiei: micţiuni frecvente şi indolore,
apetit sporit, scăderea acuităţii vizuale, parestezii şi crampe musculare ale
membrelor superioare şi inferioare.
- datele din istoricul actualei boli: stabilirea în anul 2009 a diagnosticului
clinic de Diabet zaharat tip II, insulin-independent, tratament cu
hipoglicemiante orale cu scopul scăderii glicemiei
- datele examenului obiectiv: Amputația gambei drepte. Sensibilitatea
tactilă, dureroasă, senzaţia temperaturii în regiunea distală a membrelor
superioare şi inferioare - redusă. Acuitatea vizuală - scăzută.
Se poate presupune diagnosticul prezumtiv de Diabet zaharat tip II,
insulino-nedependent, cu complicaţii: Polineuropatie diabetică senzitivă
simetrică. Retinopatie diabeticp neproliferativă. Maculopatie gradul III.
Hipertensiune arterială gr. III.
VII. Examenul de laborator, instrumental si
suplimentar
LDL- 4.8 mmol/l. TG- 2.4 mmol/l- hiperlipidemie mixtă.
Creatinină-64.4 mmol/l. RFG CKD-EPI- 98 ml/min/1.72m2-funcția renală
păstrată.
Albuminuria <5mg/l- se recomandă screeningul nefropatiei diabetice o data la
un an.
09.10.2017 Duplex artere MI bilateral pe dreapta permeabile la toate nivelele ,
pe stînga arterele magistrale permiabile la toate nivelele. Flux sadisfăcător.
Peretele arterial indurat și îngroșat moderat preponderent la nivelul bifurcației.
Se determină plăci ateromatoase hiperecogene, calcificate mici : hemodinamic
neimportante, preponderent la nivelul arterelor femurale.
Profil glicemic: 10.10.2017: 18:00-11.2 mmol/l, 21:00-9.1 mmol/l
IX. Diagnosticul diferenţial:
Data 13.10.2017
Stare generala sadisfăcatoare , cu ameliorarea în membrul inferior sting.
Obiectiv: tegumente curate, calde, fără erupții.
Aparatul respirator: Ascultativ-murmur vezicular simetric. Raluri absente.
Aparatul cardio-vascular: contracții cardiace sonore, ritmice. FCC 70/min. TA
160/90 mmHg.
Aparatul digestiv: Limba umedă. Abdomen suplu, depresibil, indolor.
Perisaltizm present.
Aparatul uro-genital: Semnul topotamentului negative. Micțiuni indolore libere.
Sistemul nervos : orientat temporo-spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
Din rezultatele analizelor: C peptid 0.56(1.1-4.4) pe fundal de tratament cu
secretagoge, se recoandă control pentru a decide despre necesitatea insulinei
prandiale.
Data 17.10.2017
Stare generala sadisfăcatoare , cu ameliorarea în membrul inferior sting.
Obiectiv: tegumente curate, calde, fără erupții.
Aparatul respirator: Ascultativ-murmur vezicular simetric. Raluri absente.
Aparatul cardio-vascular: contracții cardiace sonore, ritmice. FCC 65/min. TA
150/90 mmHg.
Aparatul digestiv: Limba umedă. Abdomen suplu, depresibil, indolor.
Perisaltizm present.
Aparatul uro-genital: Semnul topotamentului negative. Micțiuni indolore libere.
Sistemul nervos : orientat temporo-spațial. Răspunde adecvat la întrebări.
LDL- 4.8 mmol/l. TG- 2.4 mmol/l- hiperlipidemie mixtă.
Creatinină-64.4 mmol/l. RFG CKD-EPI- 98 ml/min/1.72m2-funcția renală
păstrată.
Albuminuria <5mg/l- se recomandă screeningul nefropatiei diabetice o data la
un an.
XII. Tratamentul
1. Inițierea insulinoterapiei.
2. Dieta 9 (alimentaţie de 4-5 ori, prezenţa fibrelor alimentare, grăsimi de
origine vegetală 40-50% din lipidele totale)
3. Sol. Dipiridamol 2.0 ml i/m pentru mărirea fluxului sanguin în miocard şi
dilatarea vaselor mici, în asociere cu Aspirina pentru a diminua evoluţia
complicaţiilor diabetului zaharat.
4. Aspirina 0.325g dupa masă
5. Sol. Penilin 5.0 + sol NaCl 0.9 %- 200 ml pentru ameliorarea circulaţiei
sanguine, angioprotector .
6. Sol. Riboxin 5 %- 10 ml pentru ameliorarea microcirculaţiei sanguine şi
scăderea agregabilitaţii sanguine.
7. Carsil 1comp. de 3 ori pe zi ( hepatoprotector)
8. Sol. Vit. B12 1ml/zi
9. Sol. Vit. C 5%- 2ml de 2 ori/zi
10. Sol. Vit. E 1ml/zi
Recomandări:
Școlarizarea pacientului referitor la alimentație, tratamentul cu insulină,
ajustarea dozelor, simptoamele de hipoglicemie și corijarea acestora,
complicațiile diabetului.
Instalarea insuliinoterapiei.
Cantinuarea Metforminei
Determinarea HbA1c, peptidul C, profilul glicemic.
Screening-ul complicațiilor cronice ale diabetului : creatinina+RFG,
albuminuria , FO.
Aprecierea lipidogramei, enzimelor hepatice.
Corajarea tratamentului antihipertensiv.