UMF “Carol Davila” București Student/Rezident....................................................................

Facultatea de Medicină Dentară

Disciplina Odontoterapie Restauratoare Cadru didactic .......................................................................

FIȘĂ DE DIAGNOSTIC ȘI TRATAMENT STOMATOLOGIC

Nr....................... Data.....................

Nume ..................................... Prenume..................................Vârsta........Gen F/M, Adresa.............................................

Localitatea.........................................Ocupatia.............................................CNP_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Grupa sanguină...................................Tip constituțional........................................Condiții de viață...................................
Antecedente heredo-colaterale.........................................................................................................................................
Antecedente personale fiziologice...................................................................................................................................
Antecedente personale patologice: Alergii.....................................Afecțiuni cardiovasculare..........................................
Boli infecto-contagioase.............................................Boli ale sistemului nervos................................................................
Boli hepatice..................................................Boli hematologice.......................................Anticoagulante..........................
Afecţiuni endocrine.................................................................Boli pulmonare....................................................................
Tratamente generale în curs...........................................................................Alte boli.......................................................
Accidente/Incidente stomatologice.....................................................................................................................................
Motivul prezentării...............................................................................................................................................................

DECLAR PE PROPRIE RĂSPUNDERE CĂ DATELE REFERITOARE LA STAREA MEA DE SĂNĂTATE

SUNT REALE ȘI COMPLETE

Nume în clar/Semnătura pacient...................................................................................

EXAMENUL CLINIC ODONTAL

18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28

55 54 53 52 51 61 62 63 64 65

85 84 83 82 81 71 72 73 74 75

48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38

11 21 31 41
12 22 32 42
13 23 33 43
14 24 34 44
15 25 35 45
16 26 36 46
17 27 37 47
18 28 38 48

Diagnostic ODONTAL
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Tratament

Data Dinte Tratament și evoluție