Difteria

USMF „Nicolae Testemiţanu”

Catedră Boli infecţioase,
Galina Rusu conferenţiar universitar, dm,
medic infecţionist, categorie superioară.
Difteria
Difteria este о boală infecţioasă acută
raspândită la copii, produsa de bacili
difterici toxigeni, se transmite pe cale
aeriană şi se caracterizează clinic prin
inflamaţie fibrinoasă la poarta de intrare,
intoxicaţie şi complicaţii din partea
sistemelor cardiovascular, nervos şi
renourinar.
 Difteria
 Sec I e.n. Aretaeus – prima descriere a difteriei 1807 Napoleon –
concurs “ Un tratament eficace curativ şi preventiv al crupului”.
 Bretoneau “difterit”
 1828 Trousseau -“difterie”
 1883 Klebbs - bacilul difteric
 1884 Löffler - bacilul difteric
 1888 Roux şi Iersin – toxina difterică
 Behring – serul antidifteric
 1891 Behring tratează primul bolnav cu ser antidifteric, 1901- Premiul
Nobel
 Ramon – anatoxina difterică
 Primele imunizări (Franţa, SUA, Canada, Germania)
 Moldova (reluate în 1959)
Etiologie
 Corynebacterium diphtheriae
 Sv:
- Gravis (13 subtipuri)
- Intermedius (14 subtipuri)
- Mitis (40 subtipuri)
 Tulpini:
 Toxigene
 Atoxigene
 Exotoxina e o proteină:
– toxina clasică (factor letal)
– factor de răspândire (hialuronidaza, factor
necrotic şi hemolitic)
 Bacilii difterici sunt G+, necapsulaţi,
neflagelaţi, nesporulaţi, distribuţie – litere
chinezeşti, la capete – corpusculi Babeş
Ernst.
Sensibili la:

 raze ultraviolete
 t0 înalte
 dezinfectante
 antibiotice:
 peniciline,
 eritromicină,
 cefalosporine
Corynebacterium diphtheriae organisms from a culture (Gram stain).
Epidemiologie

Sursa de infecţie:
 Bolnavul cu difterie
 Purtătorul de bacili difterici
Modul de transmitere
 Direct – pe cale aeriană prin picături
 Indirect – prin obiecte de uz contaminate
 Prin alimente contaminate (excepţional)
Susceptibilitatea
 Indexul – 0,15 -0,20
 Mai frecvent copiii de vârstă şcolară, se pot îmbolnăvi adulţii
 Copiii sub 4-6 luni posedă imunitate transplacentară.
Sezonalitatea
 Lunile reci ale anului
Morbiditatea prin difterie în RM
Anii La 100.000 populaţie

1945 - 52 18,6 - 42,0

1953 - 57 14,7 - 27,4

1958 - 61 19,6 - 13,2

1962 - 69 3,4 - 0,7

1993-1995 9,62

1996 2,13

1997 1,13

1998 0,25

1999 0,25

2000 0,23

2001 0,11

2002 0,02
2003 - 2017 0,00
Letalitatea prin difterie în Republica
Moldova

a.1993 - 11,4%
a.1994 - 5,1%
a.1995 - 4,3%
 Programul OMS

 Eliminarea difteriei indigene către a.2000.

 Acoperirea vaccinală cu DTP a copiilor 0-2
ani – 95%, către a.1995.
 Către a.1997 nu va rămâne vre-o ţară cu
acoperire vaccinală sub 90%.
 Către a.1995 toţi şcolarii vor primi câte o
doză de vaccin antidifteric.
 Patogenie
Poarta de intrare:
 Mucoasele orofaringiană, laringiană, nazală, conjunctivală, genitală, tegumentele
lezate, urechea, plaga ombilicală.
LOCAL:
 leziuni inflamatorii
 necroză a epiteliului
 edem
 exudat fibrinos
 false membrane consistente şi aderente cu 3 straturi:
 superficial – celule necrozate şi diverşi germeni
 mediu – fibrină
 profund – detrită celulară, leucocite, bacili difterici.

 Bacilii difterici nu pătrund în sânge!

Se multiplică la nivelul porţii de intrare şi secretează exotoxină.
 Toxemie:

 Toxina difterică rapid se fixează pe diverse

celule
 Blochează ireversibil sinteza proteică
 Determină leziuni degenerative în organe
 Posedă afinitate faţă de miocard, ţesutul
nervos, rinichi.
 Determină tulburări de microcirculaţie şi
metabolistice
Morfopatologie
Miocardita toxică:
 edem
 infiltraţie celulară
 leziuni de degenerescenţă a fibrelor miocardice
 leziuni de degenerescenţă a sistemului de conducere
Nevtita toxică:
 modificări degenerative în neuroni şi fibrele nervoase,
 pareze şi paralizii periferice
Nefroza toxică:
 leziuni tubulare
Alte organe:
 leziuni de degenerescentă
Local:
 membrane false
Clasificarea formelor clinice în difterie
 În funcţie de tip:
1. Tipice
2. Atipice
 În funcţie de localizare:
1. Forme mai frecvente:
– orofaringiană;
– laringiană;
– nazală.
2. Forme rar întâlnite:
– congunctivală;
– tegumentară;
– genitală;
– auriculară.
 Clasificarea formelor clinice în difterie
 În funcţie de severitatea bolii:
– Uşoară.
– Medie.
– Severă.
 În funcţie de evoluţia bolii:
1. Ciclică fără complicaţii.
2. Cu complicaţii.
 Clasificarea difteriei faringoamigdaliană
(orofaringiană, angina difterică)
Forme clinice:
1. Localizată:
– membranoasă;
– insulară;
– eritematoasă;
2. Difuză (extinsă, răspândită);
3. Toxică:
– subtoxică;
– gr.I, II, III;
2. Hipertoxică (fulgerătoare);
3. Hemoragică.
4. Difteria faringoamigdaliană asociată cu alte localizări.
 Clasificarea difteriei
faringoamigdaliene MCB -10
A 36.0 Difteria faringiana:
Angina difterică membranoasă
Difteria tonzilară
A36.1 Difteria nazală
A36.2 Difteria laringieană. Laringotraheita
difterică
A36.3 Difteria cutanată
A36.8 Difteria alte forme. Difteria conjunctivală
(H13.1)
Miocardita difterica (141.0), polinvrita
(G63.0)
A36.9 Difteria neconfirmată
Difteria faringoamigdaliană
este cea mai frecventă formă de prezentare clinică.

 Incubaţia durează 2-6 zile (maxim 10 zile).

 Debutul:
– Febră moderată
– Cefalee
– Dureri în gât discrete
Локализованная дифтерия зева.
Perioada de stare
Modificări locale:
Semne generale:
 Eritem faringian
 Membrane alb-surii, consistente,  Febră
extrem de aderente, încercaree de  Cefalee
detașare se soldează cu sângerare  Astenie
locală
 Dureri în gât
 După îndepărtare membranele se
refac rapid
 Ganglionii regionali tumefiați,
sensibili
Pharyngeal diphtheria with membranes
covering the tonsils and uvula.
Evoluția difteriei faringoamigdaliene

infecția rămâne
localizată, sau

infecția se
extinde rapid, sau

evoluție
fulminantă
 Evoluția poate fi stadializată:

I săptămână –
semne locale și de toxemie

II săptămână –
complicații cardiovasculare

III săptămână –
complicații nervoase
În cazul în care serul antidifteric
a fost întrodus precoce, febra
scade în 24 de ore, falsele
membrane dispar după 3-4 zile.
 Difteria faringoamigdaliană toxică

 Se declanşează ca formă primitivă sau secundară (din cea

localizată sau difuză).
 Forma primitivă are un debut brusc, brutal cu hiperpirexie,
greţuri, vărsături, anorexie, cefalee, astenie, adinamie (bolanvii
nu se pot ridica în pat), uneori apar convulsii, tulburări de
conştienţă, semne meningiene.
 Durerile la deglutiţie pot fi slabe. Respiraţia nazală este
îngreunată, zgomotoasă. Apare edem cervical moale, nedureros,
pielea fiind nemodificată.
 Se marchează paliditate cutanată foarte pronunţată.
Распространение пленки при токсической
дифтерии зева.
Difteria faringoamigdaliană toxică
Tablou faringian.
 Se constată un edem bilateral (rareori asimetric) al
mucoaselor faringelui şi al amigdalelor, congestie
slabă cianotică,membrane false compacte, dure,
fibrinoase pe amigdale (situate plus ţesut), stâlpii
palatini, luetă, faringe, uneori pe laringe şi
mucoasa nazală.
 Aceste membrane false apar şi se răspândesc rapid.
 Ganglionii limfatici amigdalieni sunt tumefiaţi,
duri, dureroşi, neaderenţi, uniformi.
 Difteria faringoamigdaliană toxică
Criterii de gravitate:
 gradul de intoxicare şi nivelul de răspândire a
edemului cervical care în forma subtoxică este
periglandular sau unilateral,
 în forma toxică de gradul I este răspândit până la
plica cutanată medie cervicală,
 de gradul II - până la clavicule
 de gradul III - sub clavicule, luând în considerare şi
răspândirea edemului pe obraji şi spre ceafă,
 Complicații: hepatita toxică, nefrita toxică,
insuficienţă cardiovasculară.
Bull neck appearance of diphtheritic cervical
lymphadenopathy
Бычья шея при токсической дифтерии зева. Токсическая
дифтерия зева сопровождаются припухлостью шеи из-за увеличения
лимфоузлов и отека окружающих тканей. Из-за уплотнения
окружающих тканей пропальпировать увеличенные лимфоузлы
бывает трудно.
Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice

 Evolutia difteriei faringoamigdaliene toxice

depinde de începutul seroterapiei şi a
tratamentului complex. În cazul
administrării serului antidifteric în prima zi a
bolii intoxicaţia cedează, edemul cervical şi
faringian, membranele false dispar la a 6-8-a
zi. În caz contrar, boala progresează, apar
complicaţii, survine decesul.
Difteria nazală

 Poate fi primară sau secundară prin extinderea

procesului din faringe.
 Poate fi localizată, difuză (pe sinusuri nazale)
şi toxică.
 Prezintă о rinită cu exsudat seros sau
serosanguinolent, cruste hemoragice şi
membrane false, cu erodarea narinei şi a
tegumentului învecinat.
Дифтерия носа. Появление у ребенка кровянистых выделений из одной
ноздри позволяет заподозрить дифтерию. При дифтерии носа на коже вокруг
ноздри и верхней губе может отмечаться шелушение, а на слизистой носа —
корки или пленчатый налет.
Nasal diphtheria.
Nasal membrane of diphtheria in a preschool-
aged white male.
Clasificarea difteriei laringiene
Forme clinice:
primară;
secundară;

localizată;
răspândită;

izolată;
combinată.
Difteria laringiană
I.Primară – singura manifestare
a infecției
II.Secundară – prin extinderea
infecției de la angina difterică
 Difteria laringiană (stadii)
•febră;
I.Disfonic: •tuse aspră;
•vocea răgușită;
•laringoscopia: congestie și
edem, membrane false
•respirație șuieratoare;
•afonie;
II.Dispneic: •tiraj suprasternal,
supraclavicular, intercostal
•somnolență;
•cianoza,acrocianoză;
•pulsul slab, neregulat,
III.Asfixic: paradoxal;
•extremități reci;
•asfixie
Difteria laringiană

Stadiile se succed rapid, în absența

tratamentului.
Falsele membrane se pot extinde
descendent, realizând
traheobronșita difterică cu caracter
obstructiv.
Дифтерия гортани. Дифтерия гортани может развиться как
самостоятельно, так и на фоне дифтерии зева. Всасывание токсина
незначительное, в клинической картине преобладают симптомы обструкции
дыхательных путей (истинный круп). Включается вспомогательная
мускулатура, появляются инспираторные втяжения межреберий и
надключичных ямок.
Diphtheritic tracheobronchial membranes at autopsy.
 Complicaţiile difteriei

 Cardiovasculare (20-65%):
– Miocardita precoce (33% din cazuri)
– Miocardita tardivă (66% din cazuri)

 Nervoase (20-75%):
– precoce (paralizia vălului palatin)
– tardive (paraliziile de nervi oculomotori cu slăbirea sau pierderea
reflexelor de acomodare (n.ciliaris); paralizii de n.abducens (strabism),
n. facialis, paralizii ale muschilor faringieni, laringieni, respiratorii.

 Alte complicaţii:
– Nefroza toxică (necroza tubulară)
– hemoragii suprarenale,
– suprainfecţii bacteriene
DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Group A streptococcal pharyngitis with localized erythema and
edema of the tonsils and soft palate.
Group A streptococcal pharyngitis with
inflammation of the tonsils and uvula.
Катаральная ангина. Катаральная ангина может иметь как вирусную, так
и стрептококковую природу, поэтому без лабораторной диагностики
судить об этиологии трудно.
Лакунарная ангина. У детей старшего возраста и взрослых заболевание
начинается остро и проявляется болью в горле, недомоганием, лихорадкой,
головной болью. Зев воспален, миндалины отечные, более чем в половине
случаев покрыты белым или желтоватым налетом. Шейные и подчелюстные
лимфоузлы увеличены и болезненны.
Фолликулярная ангина. Выраженность гиперемии
слизистой. Бывает различна, ткани вокруг нагноившихся
фолликулов иногда почти не изменены.
Ангина при инфекционном мононуклеозе.
Ангина Венсана. Иногда Borellia vincentii и Fusibacterium fusiforme
в небольших количествах обнаруживают на здоровых деснах. Заражение,
как правило, развивается после травмы, на фоне инфекционного
заболевания, недоедания или агранулоцитоза. На миндалинах и
слизистой глотки образуются язвы, покрытые пленкой, появляется
неприятный запах изо рта. Общее состояние нарушается незначительно.
Процесс может распространяться на небо.
Вторичный сифилис: поражение слизистых. Сифилиды могут возникать на слизистой
рта, глотки, гортани и половых органов. Обычно они имеют вид поверхностных эрозий,
изредка - папул. Пятнистые сифилиды на слизистой имеют круглую, овальную форму;
они тускло-красного цвета или покрыты сероватым налетом. Слюна таких больных
очень заразна.
Кандидоз рта - воспаленная эрозированная слизистая
рта с участками, покрытыми желтовато-белым налетом.
Group A streptococcal nasopharyngitis in toddlers often is
associated with tender anterior cervical lymphadenopathy.
Ангина Людвига: вид спереди. Флегмона подчелюстной области
(ангина Людвига) — очень опасное осложнение ангины, кариеса или
лимфаденита. Чаще всего ангина Людвига вызвана
стрептококками, реже — смешанной анаэробной
Dozele de ser antidifteric (antitoxină difterică) în diverse forme
clinice ale difteriei (în mii de unităţi antitoxice)

Forma clinică Doza pentru prima Doza pentru cura

administrare de tratament
Difteria
faringoamigdaliană
localizată:
-insulară 10-15 10-20
-membranoasă 15-20 30-50
Difteria
faringoamigdaliană 30-50 50-70
difuză
 Forma clinică Doza pentru prima Doza pentru cura de
administrare tratament
Difteria
faringoamigdaliană 60 60-100
subtoxică

Difteria
faringoamigdalian
ă toxică: 60-80 120-180
-gr. I 80-100 250
-gr. П 100-150 450
-gr.III
 Forma clinică Doza pentru prima Doza pentru cura de
administrare tratament

Difteria
faringoamigdaliană 150-250 500
hipertoxică
Difteria nazală 10-15 20-30
localizată

Crup localizat 15-20 30-40

Crup difuz 30-40 60-80 (120)
 METODA DE ADMINISTRARE A SERULUI ANTIDIFTERIC (a/d)
(ANTITOXINA DIFTERICĂ). Intradermoreacţia (idr) – ser antidifteric diluat
(1:100) - 0,1ml i/c. După 20-30′
Reacţia negativă Reacţia pozitivă
Ser a/d concentrat 0,1 ml s/c Ser a/d diluat 0,5 ml s/c;
↓ 1-1,5 oră; ↓ 20-30′
Ser a/d concentrat doza Ser a/d diluat 2,0 ml s/c;
recomandată i/m ↓ 20-30′
P.S. Ser a/d diluat 5,0 ml s/c;
Idr negativă – reacţie ↓ 20-30′
absentă, sau papulă de 9 Ser a/d concentrat 0,1 ml i/m;
mm în diametru cu congestie ↓ 20-30′
limitată. toată doza de ser recomandată i/m.
Remarcă:

 În difteria localizată amigdaliană, laringiană,

nazală serul a/d se administrează o dată, dacă
bolnavul a fost internat în primele 1-2, max. 3
zile şi se va repeta în cazul tratat tardiv.
 În difteria toxică a/d se administrează la
intervale de 12 ore, iar în forma hipertoxică – la
intervale de 8 ore.
 Durata seroterapiei - 3-4 zile.
 Terapia cu antibiotice - are ca scop distrugerea
bacilului difteric însă nu înlocuieşte terapia specifică cu ser.

 Se preferă eritromicina parenteral cate 40-50

mg/kg (maximum 2 g pe zi) sau per os în 4 doze pe
zi.
 Penicilina se administrează intramuscular câte 50-
100 mii U/kg pe zi în 2 prize.
 Antibioterapia durează 10-14 zile, se referă şi la
suprainfecţiile bacteriene din formele severe.
 PROFILAXIE
Profilaxia specifică:
 primovaccinarea cu trivaccinul DTP la vârstă de 2,4 şi
6 luni, revaccinarea cu DTP la 22-24 luni; celelalte
revaccinări cu Td la 6-7 ani şi la 14-15 ani, apoi la
fiecare 5 ani până la 40 şi la fiecare 10 ani până la 60
ani.
 În focare de difterie vor fi imunizate persoanele de
contact, copiii şi adulţii, în primul rând acei care au
atins vârstă de imunizare şi care nu posedă anticorpi în
titre de protecţie (0,03-0,06 U/ml).
 Profilaxia nespecifică include:

 depistarea precoce a bolnavilor cu difterie, examinarea la difterie a

bolnavilor cu angină, laringite, laringotraheite şi alte boli suspecte,
examinarea la difterie a persoanelor de contact din focare, spitalizarea
provizorie a bolnavilor cu angine, instalarea carantinei în colectivităţi de
copii (7 zile), examinarea clinică şi bacteriologică a persoanelor de
contact, depistarea printre ei a copiilor neimuni şi imunizarea lor urgentă,
depistarea în focare a purtătorilor de bacili difterici şi bolnavilor cu forme
atipice şi tratarea lor.
 Chimioprofilaxia difteriei la persoanele de contact apropriate se face cu
penicilină prolongată (bicilină-3-5, benzatinpenicilină 600000 U copiilor
până la 6 ani şi 1,2 mln U copiilor mai mari de 6 ani şi adulţilor) sau cu
eritromicină (40 mg/kg/24 ore pentru copii şi 1 g/zi pentru adulţi) în
decurs de 7-10 zile.