DINU(VASILE)MARIANA

CLS 1K

STUDIU DE CAZ

Pacientul Bratu E in vârsta de 53 de ani , de sex masculin ,din Bucuresti cu

adresa in Fabrica de gheață ,bl..sc..ap...tel 07....angajat al firmei .....cu sediul in
Bucuresti,in functia de tehnician.
Se internează la data 19/03/2020 la spitalul Prof.Dr.Dorin Hociota.
Acuzele pacientului se dateaza de acum 4 luni cuprinazând.-
regurgitatie,disfagie-initial pentru solide,ulterior si pentru lichide—tuse cronica –
ragușeala,Dispnee,Disfonie,Durere.
Diagnostic la internare: disfagie pentru solide ,ulterior pentru lichide,tuse
cronica,raguseala.HTA,durere,disfonie,oboseala
Investigatii clinice si paraclinice: pacientul se prezinta cu aceste acuze la
spital,unde i se prelevă biopsie , iar examenul histopatologic descrie.
Microscopic .Ganglion cu metastaza de carcinom slab diferențiat G3 cu schițe de
adenocarcinom.
In aceasi zi este supus unui examen CT efectuat-gat+torace+contrast i.v cu rezultat
de proces inlocuitor de spatiu laterocervical stang cu pol inferior cce 2cm
intratoracic dimensiuni axiale maxime cca 6,4/5/5.8cm cu structura neomogena.
Nu exista mase focale pulmonare si nici colectii pleurale. Pancreas,ficat,splina in
limite normale. si i se ataseaza sonda nazogastrica.
T.A=170/65mmHg/ puls= 80/min
Probleme de dependenta.
-Alterarea circulatiei
-Deficit de hidratare
-Alterarea nutritiei
-Deficit de volum sanguin
-Comunicare deficitara
Diagnosting de nursing:
1-Disconfort cauzat de paralizia nervului recurent,manifestat prin disfonie.
2-Alterarea circulatiei din cauza HTA
3-Intoleranta la efort din cauza nealimentarii manifestata prin scadere ponderata
4-Alterarea starii de bine din cauza bolii manifestata prin durere
In urma analizei si sintezei culegerii de date au fost depistate urmatoarele nevoi
perturbate:
Nevoia de a respira si de a avea o buna circulatie
Manifestari de dependenta—Alterarea respiratiei
Probleme de dependenta—Alterarea circulatiei
---Alterarea functiei respiratorii

Obiectiv 1.Pacientul sa aibe o T.A in valori normale.

Obiectiv 2. Pacientul sa aibe o respiratie buna.
Interventii proprii:
-Asigura un regim hiposadat
-Administreaza medicamente pentru scaderea T.A la indicatiile medicului
(Nifidipin,captoprin)
-Administreaza medicamente pentru scaderea durerii_Algocalmin,Tramadol IV)
-Aseaza pacientul in pozitie antalgica
-Aeriseste salonul
-Ridica pacientul in pat la 45/0
-Efectueaza tapotaj toracic
Interventii delegate:
-Asistentul medical la indicatia medicului va administra medicatia prescrisa
-Evaluare:
-Pacientul prezinta T.A=140/50 mHg durere controlata
-Pacientul are o respiratie buna
2.Nevoia de a se alimenta si hidrata
Manifestari de dependenta.-Deficit de hidratare
Probleme de dependenta: Deficit de hidratare
-Alterarea nutritiei

Obiectiv 1. Pacientul sa fie hidratat corespunzator si sa nu prezinte semne de

deshidratare
Obiectiv 2. Pacientul sa fie alimentat corespunzator.
Interventii proprii:
-In pozitia semisezand pacientul este hidratat pe sonda nazogastrica
-Hidratare parenterala cu SF 0,9%500-1000ml/24
-Pacientul este alimentat pe sonda cu alimente semi solide
-Alimentare parenterala cu SG 5% 1000/24h
Interventii delegate
-Asistentul medical la indicatia medicului va administra medicatia prescrisa.
Evaluare
-Pacientul prezinta semne de deshidratare diminuate
-Pacientul prezinta o stare de nutritie ameliorata.
Nevoia de a dormi si a se odihni
Nevoia de a comunica
Manifestari de dependenta-comunicare deficitara
-oboseala,epuizare
-Probleme de dependenta
-Alterarea somnului
-Comunicare defectuasa
-Sentiment de inferioritate si modificarea imaginii de sine
Obiectiv 1.Pacientul sa doarma cateva ore pe noapte,sa prezinte un somn linistit
fara durere
Obiectiv 2.Pacientul sa fie inteles si incurajat
Obiectiv 3. Pacientul sa-si recapete increderea in sine
-Interventii proprii
-A.M creeaza conditii de mediu,
-Scoate pacientul la aer,aeriseste salonul,schimba lenjeria de pat si corp
-Ajuta pacientul sa stea intr-o pozitie confortabila antalgica
-A.M asculta cu atentie pacientul
-Incurajez pacientul
-Acord timp suficient pacientului pentru a se exprima datorita disfoniei
-Sustin psihic pacientul
-Ajut pacientul sa comunice suficient sa primeasca consiliere si ii aratam ca este
inteles de cei din jur.
-Ii explic pacientului necesitatea purtarii sondei nazogastrice
-Interventii delegate
-A.M administreaza la indicatia medicului sedative(Algocalmin,Diazepam)
Evaluare
-Pacientul prezinta un somn linistit
-Pacientul comunica cu personalul cu mai multa incredere in el
-Pacientul comunica cu cei din jur mai mult ca pana acum si accepta sa fie
alimentat prin sonda nazo gastrica